PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 (1. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

12-09-2014

Sag nr. 14/515

Dokumentnr. 47923/14

Jane Brodthagen

Tel. 35 29 82 21

E-mail: [email protected]

Rapport om mulig etablering af stamcellebank

til navlesnorsblod

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Indledning

Baggrund for arbejdsgruppens nedsættelse

Kommissorium

Sammensætning og møder

Deltagere

Papirets opbygning/læsevejledning

Resumé

Teknologiaspektet

Beskrivelse af stamcelletransplantation – herunder anvendelse i

Danmark og internationalt

Navlesnorsbanker (NSBB)

Perspektiver for udvidet brug af stamcelletransplantation

Anvendelse af stamcelletransplantation på verdensplan

Anvendelse af stamcelletransplantation i Danmark

Fordele og ulemper ved anvendelse af navlesnorsblod (NSB)

Fordele ved NSB

Ulemper ved NSB

Andre alternative transplantations muligheder

Patientaspektet

Beskrivelse af patientgruppen

Oversigt over behandlingsforløb

Organisationsaspektet

Beskrivelse af modeller for organisering af en stamcellebank

Geografi

Indsamling af NSB i forhold til svangreomsorgen

Overvejelser i forhold til henholdsvis offentlig og privat NSB

Specialeplanlægning

Overvejelser omkring en offentlig stamcellebank i Danmark

Sikkerhed og tid – betydning for kvaliteten

Behov for øget bidrag af anvendelige navlesnorsenheder

Forskning

Økonomiaspektet

Beskrivelse af omkostninger i dag ved behandling med stamceller

Vurdering af hvilke udgiftselementer, der vil indgå i etablering af

en stamcellebank i Danmark

Links

Side 2

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Indledning

Baggrund for arbejdsgruppens nedsættelse

Danske Regioners Bestyrelse har på møde den 30. august 2013 besluttet, at

der skal udarbejdes et beslutningsgrundlag vedrørende en eventuel etable-

ring af en dansk stamcellebank til navlesnorsblod.

Danske Regioners Sundhedsudvalg drøftede sagen i august 2012. Sund-

hedsudvalget konkluderede, at der var behov for et fagligt og økonomisk

grundlag for at kunne beslutte, om der er basis for at etablere en offentlig

stamcellebank. Sekretariatet orienterede Ministeriet for Sundhed og Fore-

byggelse om denne vurdering.

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i april 2012 i en besvarelse til

Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg oplyst, at der efter Sundheds-

styrelsens opfattelse vil være visse behandlingsmæssige fordele ved at etablere

en offentlig stamcellebank i Danmark.

Ved samme lejlighed har ministeren

udtalt, at det står regionerne frit for at etablere en stamcellebank inden for

de nuværende økonomiske rammer.

Side 3

Regionerne har på den foranledning nedsat en arbejdsgruppe med henblik

på at lave et beslutningsgrundlag om en eventuel dansk stamcellebank til

navlesnorsblod.

Kommissorium

Arbejdsgruppen skal udarbejde et beslutningsgrundlag til Bestyrelsen i

Danske Regioner om fordele og ulemper ved en eventuel etablering af en

dansk stamcellebank med navlesnorsblod med udgangspunkt i følgende

perspektiver:

Teknologisk

Patientrettet

Organisatorisk

Økonomisk

Arbejdsgruppen skal udarbejde en samlet afrapportering, hvor disse per-

spektiver indgår. Der kan indgå internationale erfaringer i arbejdsgruppens

vurdering af de forskellige delelementer i beslutningsgrundlaget.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sammensætning og møder

Arbejdsgruppen har bestået af klinikkere og administrationsmedarbejdere,

som har bidraget med at udarbejde de forskellige elementer i oplægget.

Sundhedsstyrelsen har deltaget som observatør.

Arbejdsgruppen har afholdt et antal møder, og der har været løbende korre-

spondance om beslutningsoplægget.

Arbejdsgruppen har været sekretærbetjent af Danske Regioner ligesom

formandskabet er varetaget af Danske Regioner

Deltagere

Thomas Larsen, MPA, Ledende overlæge, Gynækologisk-Obstetrisk Afde-

ling, Aalborg Universitetshospital

Kjeld M. Homburg, PhD, ledende overlæge, Klinisk Immunologisk Afde-

ling, Næstved Sygehus

Gitte Olesen, PhD, overlæge, Hæmatologisk afd, Århus Universitets Hospi-

tal

Mustapha Kassem, MD, PhD, DSc, Professor Endocrinology and Metabo-

lism, OUH

Thomas Pihl, chefkonsulent, Region Hovedstaden

Morten Bagge Hansen, dr.med. klinikchef, Region Hovedstaden

Anja Klinge Søndergaard, Specialkonsulent, Kvalitet og Udvikling, Region

Sjælland

Solveig Hansen, AC-fuldmægtig, Sundhedsområdet, Planlægning og Ud-

vikling, Region Syddanmark

Holger Schildt Knudsen, Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Rikke Sandorff Nielsen-Man, AC-fuldmægtig, Sundhed – Plan og Kvalitet

Janet Samuel, kontorchef, Danske Regioner

Jane Brodthagen, juridisk konsulent, Danske Regioner

Tore Ryberg, Juridisk specialkonsulent, Sundhedsstyrelsen (observatør)

Papirets opbygning/læsevejledning

Indledningsvis er et resumé af rapporten i kapitel 2.

I kapitel 3 beskrives stamcelletransplantation ud fra et teknologisk perspek-

tiv. Kapitlet indledes med en begrebsafklaring. Herefter følger beskrivelse

af patientgruppen, samt den nuværende anvendelse af stamcelletransplanta-

tion internationalt og i Danmark samt alternativer transplantationsmulighe-

der.

Side 4

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Kapitel 4 omhandler patientaspektet, hvor patientgruppen samt behand-

lingsforløb og behandlingsresultater beskrives.

I kapitel 5 behandles organisationsaspektet med beskrivelse af mulige mo-

deller for organisering af stamcellebank, og herunder hvordan man kan ind-

samle, opbevare og distribuere stamceller.

Kapitel 6 omhandler forhold, som gør sig gældende, såfremt der overvejes

at lave en national offentlig stamcellebank i Danmark.

De økonomiske aspekter behandles i kapitel 7 – både for så vidt angår om-

kostningerne i dag for anvendelse af stamceller og et skøn over udgifter ved

en eventuel etablering af en stamcellebank i Danmark.

Side 5

Resumé

Danske Regioners Bestyrelse ønsker et fagligt og økonomisk beslutnings-

grundlag til at vurdere, om der skal etableres en navlesnorsblodbank

(NSBB).

Stamceller findes i knoglemarv, perifert blod (med knoglemarvstamceller)

og i navlesnorsblod (NSB).

I Danmark udføres transplantationer med NSB på Rigshospitalet og Århus

Universitetshospital.

Allogene transplantationer (doner og patient er ikke identiske) anvendes til

behandling af overvejende maligne (ondartede) blodsygdomme, som f.eks.

akut leukæmi, og immunsygdomme. Det er en hård behandling for patien-

ten, som er nødt til at få svækket eget immunforsvar og produktion af knog-

lemarv for at kunne modtage transplantationen med raske stamceller. Be-

handlingen anvendes derfor i tilfælde, hvor patienten ellers ikke vil overle-

ve sygdommen.

Autolog transplantation (donor og patient er identiske) anvendes hovedsa-

geligt til patienter med lymfekræft og myelomatose (knoglemarvskræft). I

enkelte tilfælde til andre sygdomme for eksempel patienter med reumatolo-

giske sygdomme. Den slags sygdomme optræder hyppigst i 50-60 års alde-

ren.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

NSB kan samles ved, at moder til barnet giver samtykke og donerer navle-

snoren til en navlesnorsblodbank. NSBB er i dag etableret internationalt

som private eller offentlige banker. I Danmark findes i dag et privat tilbud.

Det er etableret som et autolog tilbud, som det også ses i internationalt

sammenhæng.

Anvendelsen af transplantationer med NSB er både i Danmark og internati-

onalt stagneret eller med trend til at være nedadgående.

Det skyldes blandt andet, at der også er andre muligheder for at finde donor

til at transplantere stamceller fra. Det ses for eksempel ved transplantationer

med anvendelse af stamceller fra en haploidentisk donor, hvilket betyder, at

det ene sæt af generne er identiske. Her kan donor for eksempel være barn

eller forældre til patienten. En anden mulighed for at finde donor at trans-

plantere fra, sker ved at man accepterer flere HLA (Humant leukocyt anti-

gen) mismatch mellem donor og patient – det vil sige, at man accepterer at

der er færre ens celler mellem donor og patient.

Etablering af en allogen NSBB i Danmark vil skulle indgå i specialeplan-

lægningen og godkendes som behandling på højt specialiseret niveau.

Argumenter for en etablering af en NSBB i offentlig dansk sundhedsvæsen

vil være, at der vil kunne sikres en hurtigere og mere pålidelig levering af

NSB. Desuden vil Danmark kunne bidrage til dansk forskning på området,

og Danmark vil dermed kunne bidrage til den internationale forskning.

Omvendt kan der argumenteres imod etablering af offentlig NSBB, fordi

der opleves et stagnerede – med en faldende trend – behov for NSB. Det

nuværende behov NSB kan dækkes ved eksisterende ordninger (alternativer

til NSB og ved køb i internationale NSBB’er).

Og endelig er der økonomiske ressourcer forbundet med at etablere en

NSBB.

Side 6

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Teknologiaspektet

Beskrivelse af stamcelletransplantation – herunder anvendelse i Danmark

og internationalt

Stamceller er umodne celler, der kan udvikle sig til de fleste af kroppens

celler, og kan derfor potentielt bruges i flere slags behandlinger, hvor stam-

celler transplanteres til patienten.

I transplantations-sammenhæng skelnes mellem ”allogen” eller ”autolog”

transplantation.

Allogen transplantation,

er donation af celler (eller væv/organer) fra et rask

individ til en syg patient. Det vil sige, når stamcellerne kommer fra en an-

den person end patienten selv.

Autolog transplantation

er, når udtagning af celler (eller væv/organer) og

indgift er fra samme individ. Det vil sige, når stamcellerne kommer fra pa-

tientens egne stamceller.

Stamceller kan udtages både fra

navlesnorsblod (NSB)

og fra

knoglemarv.

Knoglemarvs-stamceller kan også udtages fra

blodbanen,

når de ved en

forudgående behandling er mobiliseret fra knoglemarven til blodbanen.

Sidstnævnte er i dag den hyppigste måde at udtage stamceller på.

Knoglemarven producerer bloddannende stamceller livet igennem. Den

mængde knoglemarvs-stamceller, som kan udtages enten via knoglemarven

eller via blodbanen, er betydeligt større, end den mængde, som findes i nav-

lesnorsblod.

Stamceller fra navlesnorsblod anvendes kun ved allogene stamcelletrans-

plantationer. Ved de medfødte sygdomme er det netop patientens egne

stamceller, der er syge, hvorfor autolog transplantation er ikke en mulighed

i disse tilfælde.

En allogen stamcelletransplantation er en behandling, hvor der hyppigt kan

tilstøde komplikationer, der i sig selv er livstruende. Allogen stamcelle-

transplantation anvendes derfor til behandling af overvejende maligne

(ondartede) blodsygdomme, som f.eks. akut leukæmi, og immunsygdom-

me, hvor man ellers ikke vil overleve pga. sygdommen.

Side 7

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Der anvendes kun allogen transplantation med NSB, når der ikke kan findes

en søskende donor med samme nedarvede vævstype, hvorfra der kan udta-

ges knoglemarvs-stamceller - eller en tilstrækkelig forligelig fremmed do-

nor i donor-registrer indenfor en given tidsramme, da der er flere bivirknin-

ger ved anvendelse af NSB.

Der findes sygdomme, hvor egne bloddannende stamceller indgår i behand-

lingen (autolog transplantation). Den slags sygdomme optræder hyppigst i

50-60 års alderen. Den behandling gives hovedsageligt til patienter med

lymfekræft og myelomatose (knoglemarvskræft). I enkelte tilfælde til andre

sygdomme f.eks. patienter med reumatologiske sygdomme. I disse tilfælde

udtages stamcellerne fra patienten selv i behandlingsforløbet. Den behand-

ling foregår på hæmatologiske afdelinger i Ålborg, Århus, Odense, Roskil-

de samt København.

Navlesnorsbanker (NSBB)

NSB kan opbevares i offentlige og private Navlesnorsblodbanker (NSBB).

Udtrykkene ”offentlig” versus ”privat” refererer til

brugen

af bankens ned-

frosne portioner. I en offentlig NSBB er de til ”alles” brug (allogen). I en

privat NSBB er de som udgangspunkt til ”eget” brug (autolog).

En offentlig, allogen NSBB vil i princippet fungere, som en almindelig

blodbank med frivillige, ubetalte donorer. Efter informeret samtykke over-

drager den vordende moder navlesnorsblodet til banken. NSB-portionen vil

herefter blive tilmeldt til registret over den samlede beholdning af nedfros-

ne NSB-portioner, som de internationalt samarbejdende offentlige NSBB

råder over.

Internationalt set er de private NSBB autologe (evt. familiededikerede) og

tilbyder mod betaling at nedfryse og opbevare NSB til eventuelt senere

brug for barnet selv eller søskende. Den indtil nu eksisterende private

NSBB i Danmark er også autolog. Der er i Danmark nedfrosset ca. 5-6.000

enheder NSB. Der er på verdensplan brugt 10-20 enheder NSB fra privat

NSBB, og ikke nogen i Danmark.

Side 8

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Perspektiver for udvidet brug af stamcelletransplantation

Anvendelse af stamcelletransplantation på verdensplan

Der udføres på verdensplan ca. 25.000 allogene stamcelletransplantationer

årligt.

Ser man på data fra ”European Society of Blood and Marrow transplantati-

on” (EBMT) fremgår det, at fra 1988 og frem har antallet af transplantatio-

ner med navlesnorsblod hidtil været stigende. De seneste år er der en ten-

dens til, at antallet nu er stagneret – eller med en faldende trend.

Data fra EBMT viser, at antallet af transplantationer med anvendelse af

navlesnorsblod var 833 transplantationer i 2011, og at det var faldet lidt til

753 transplantationer i 2012. Det svarer til, at navlesnorsblod anvendes ved

cirka 5 % af alle allogene transplantationer i Europa.

Tal fra Center for International Blood and Bonemarrow Research

(CIBMTR) fra 2012, viser, at anvendelsen i USA er nogenlunde på samme

niveau.

Nedenstående figur fra National Marrow Donor Program afspejler den in-

ternationale udvikling i anvendelse af de forskellige typer af bloddannende

stamceller - enten knoglemarvsstamceller (udhentet fra knoglemarv (blå)

eller perifert blod (grøn)) eller navlesnorsstamceller (orange).

Side 9

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Udviklingen i den specifikke anvendelse af navlesnorsstamceller til navnlig

voksne patienter fremgår af nedenstående figur. Som det fremgår, bliver der

årligt på verdensplan anvendt ca. 4.000 enheder og 70 % af dem anskaffes

lokalt (fra egne nationale banker).

Side 10

Det et præmaturt at udtale sig om, hvor navlesnorsblod kan anvendes i kli-

nikken til behandling af andre sygdomme end blodsygdomme - non-

hæmatologiske sygdomme – også kaldet regenerativ medicin. Det er fortsat

kun på forskningsniveau og primært kun i laboratorier. Regenerativ medi-

cin går overordnet ud på at undersøge om celler fra navlesnorsblod kan ud-

differentieres til celletyper, der kan erstatte mangler eller mildne sympto-

mer hos patienter med en række sjældne sygdomme - strækkende sig fra for

eksempel neurologiske sygdomme til diabetes.

Lige nu synes antallet af stamcelletransplantationer med navlesnorsblod i

Europa og USA at være stagneret efter, at det en årrække har været stigen-

de. Aktuelt er der megen interesse i transplantationskredse vedrørende an-

vendelse af

haploidentiske donorer

– det vil sige halv-match, hvor det ene

sæt af alleller (generne) er identiske. Det kan for eksempel være, at donor er

et barn eller en forældre til en patient, men om det er bedre end navlesnors-

blod vides endnu ikke.

I det danske sundhedsvæsen vil man altid vælge det produkt med flest HLA

(humant leukocyt antigen) forlig (det vil sige, at der er flest ens celler). Af

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

hensyn til behandlingsresultatet bliver der foretrukket de bedste navlesnors

produkter til den pågældende patient uafhængigt af hvilken bank, det opbe-

vares i.

Anvendelse af stamcelletransplantation i Danmark

Transplantation med stamceller fra navlesnorsblod (NSB) blev indtil 2010 i

Danmark udelukkende udført på børn. I juni 2010 startede Transplantati-

onsafsnittet på Hæmatologisk afdeling, Rigshospitalet, transplantation af

voksne med NSB.

Årligt blev der i Danmark i 2010 og 2011 transplanteret ca. 120 patienter

med blodsygdomme. Til ca. 10-15 % af disse var det ikke muligt at finde en

egnet voksen donor pga. vævstypeuforligelighed. Disse patienter modtog

stamcellebehandling med NSB.

Side 11

Allogene stamcelle transplantationer i DK år 2013

(fra knoglemarv og NSB)

Type

Børn

Samlet

Voksne

Myeloablativ

Mini (KBH)

Mini (Aarhus)

Alternativ donorer

35-40

Ca. 45

Ca. 40

Ca. 10

Ca. 15-20

Antal

1) Inkl. navlesnorsblod transplantationer.

2) Forbehandling med højdosis kemoterapi og/eller strålebehandling

3) Forbehandling med en mindre dosis kemoterapi og eller stråleterapi – heraf navnet ”Mi-

ni”

4) Transplantation med andre donor typer end en vævstype identiske søskende eller vævs-

type forligelig fremmed donor

Hvis en patient, der kan have gavn af en allogen stamcelle transplantation,

ikke har en vævstypeidentisk søskendedonor, bliver der iværksat søgning

efter en vævstypeforligelig donor. Søgningen iværksættes altid på verdens-

plan.

I Danmark bliver der fundet en (eller flere) vævstypeforligelige donorer til

ca. 80 % af de patienter, hvortil der iværksættes søgning.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Kun hvis der ikke kan findes en fremmed donor med en forligelig vævstype

overvejes alternativ transplantation. Her er navlesnorsblod én mulighed.

Andre muligheder vil være anvendelse af en fremmed donor, hvor vævsty-

pen ikke er helt forligelig, men der optræder såkaldt ”mismatch” eller en

haploidentisk donor.

Allogene stamcelletransplantationer i Danmark fra NSB til børn udgør om-

kring et par stykker årligt.

Antallet af behandling af voksne i Danmark med stamceller fra NSB ser så-

ledes ud:

2010:

2011:

2012:

2013:

Side 12

Nedgangen i 2013, skyldes for store komplikationer til behandlingen med

dødelig udgang. Behandlingen blev sat i bero for at undersøge årsager her-

til. Behandlingen er nu genoptaget med ændringer i den forbehandling med

kemoterapi og strålebehandling, som patienten modtager inden NSB stam-

cellerne gives. Det er for tidligt at udtale sig om det bedrer behandlingen.

I Danmark er det på nuværende tidspunkt alene Hæmatologisk afdeling på

Rigshospitalet, som transplanterer med alternative donorer, og herfra er

holdningen aktuelt fremadrettet fortsat at anvende NSB til børn. Det skøn-

nes, at behovet fortsat udgør et par stykker om året.

Det er mere tvivlsomt ved behandling af voksne, hvor der overvejes at an-

vende andre stamcellekilder (se nedenstående afsnit om andre alternative

transplantations typer), hvilket skyldes de behandlingskomplikationer, der

er set i relation til NSB transplantationerne hos voksne.

Hidtil har det været muligt at finde anvendeligt navlesnorsblod til alle dan-

ske patienter, hvor der har været søgt til i udenlandske NSBB.

Fremadrettet i Danmark kan det forventes, at der vil være behov for at

transplantere et par børn om året med NSB. På voksensiden er det lige nu

tvivlsomt, om man vælger at fortsætte med at transplantere med NSB eller

vælger en anden form. Men, stadig fremadrettet hos voksne vil der være ca.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

10 patienter årligt som bør transplanteres, som ikke har en søskende eller

vævstype forligelig fremmed donor.

Fordele og ulemper ved anvendelse af navlesnorsblod (NSB)

Fordele ved NSB:

1. En afgørende fordel ved anvendelse af stamceller fra NSB er, at

vævstype-uforlig tolereres bedre end ved anvendelse af stamceller

fra knoglemarv fra en voksen donor. Det er derfor oftest muligt at

finde en egnet NSB til de patienter med transplantationsbehov, hvor

der ikke kan findes egnet voksen donor - enten beslægtet eller ube-

slægtet fra de internationale knoglemarvsdonorregistre. Mulighe-

derne for at finde en egnet donor bliver derfor større, når der anven-

des NSB.

2. En anden fordel ved anvendelse af NSB er den hurtigere tilgænge-

lighed sammenlignet med knoglemarv- eller perifere stamceller fra

en voksen ubeslægtet donor. Erfaringer fra transplantationscentre,

som har udført transplantationer med NSB i en årrække, viser at pa-

tienter som får NSB, transplanteres omkring en måned hurtigere end

patienter, som får knoglemarv eller perifere stamceller.

3. Der synes at være mindre kronisk graft versus host sygdom

(GVHD) ved anvendelse af NSB. (GVHD er en tilstand, hvor en

persons immunsystem angriber og ødelægger cellerne fra donor væv

eller organer.)

4. Der er ingen helbredsmæssige risiko for donor, når der anvendes

NSB.

Side 13

Ulemper ved NSB:

I en portion NSB findes der færre stamceller, i forhold til en portion med

stamceller høstet fra knoglemarv eller perifert blod fra søskende- eller

fremmed donor – det skaber problemer, specielt hos voksne patienter:

1) Der er større risiko for afstødning.

2) Der forekommer senere anslag af knoglemarven – hvilket betyder,

at det tager længere tid, før patienten kan producere røde- og hvide

blodlegemer samt blodplader. En af ulemperne ved anvendelse af

NSB er, at stamcellerne er længere tid om at genoprette knogle-

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

marvsfunktionen sammenlignet med stamceller udtaget fra knogle-

marv fra en donor. Blandt andet derfor vil en vævstypeidentisk sø-

skende eller en vævstypeforligelig fremmed donor være at fore-

trække som donor, frem for navlesnorsblod fra en ubeslægtet donor.

Det betyder, at en eventuel dansk navlesnorsblodbank (NSBB) ikke

vil fjerne behovet for søskende og fremmede donorer, og at stam-

celletransplantation med NSB således er et vigtigt supplement til

den eksisterende leukæmibehandling.

Der er risiko for flere infektionsproblematikker, fordi det tager

længere tid for immunapparatet at blive gendannet.

Der er forskning i gang for at forsøge at løse ovenstående – for ek-

sempel ekspansion af NSB stamcellerne in vitro (uden for organis-

men – i reagensglas) før infusion.

4) Og der er ingen muligheder for at give flere donor celler for eksem-

pel i form af donor-lymfocytter i tilfælde af, hvis der skulle ske til-

bagefald af den hæmatologiske sygdom. Hos nogle af de patienter,

som får tilbagefald af deres ondartede blodsygdom efter en allogen

stamcelletransplantation kan en del af behandlingen være at give

flere donor-lymfocytter til patienten for at forstærke det, som kaldes

”graft versus leukæmi” effekten. Graft versus leukæmi er (populært

sagt), når de raske donor-celler angriber de ondartede blodceller.

Andre alternative transplantations muligheder:

1) Accept af flere HLA (Humant leukocyt antigen) mismatch mellem

donor og patient.

Lige nu er transplantations afsnittet, Hæmatologisk Klinik på Rigs-

hospitalet med i en behandlingsprotokol, der undersøger anvendelse

af mismatch donorer ved non-myeloablative transplantationer (også

kaldet mini-transplantationer. Det beskrives i afsnittet om ”Patient-

aspektet”).

2) Transplantationer med anvendelse af stamceller fra en haploiden-

tisk donor.

Der er lige nu fremgang og positive resultater ved anvendelse af be-

handlings protokoller, hvor der anvendes haploidentiske donorer.

Hvilket også fremgår af de sidste rapporter fra European Group for

Blood and Marrow Transplantation (EBMT), hvor der anføres en

stigning i meldte transplantationer med haploidentiske donorer.

Side 14

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Det har hidtil været afhængigt af transplantationscentret, hvilken form for

transplantation man har anvendt, hvis ikke der forligger en vævstype-

identisk søskende eller vævstypeforligelig fremmed. Sammenligninger i

overlevelse mellem anvendelse af NSB og haploidentiske donorer har været

nogenlunde sammenlignelige, dog uden at være undersøgt direkte.

Lige nu er der en pågående behandlingsprotokol i USA i regi af Blood and

Marrow Transplant Clinial Trials network, hvor patienter randomiseres til

enten at blive transplanteret med navlesnorsblod eller med en haploidentisk

donor. Herfra afventes resultater.

Side 15

Patientaspektet

Beskrivelse af patientgruppen

Den første allogene stamcelletransplantation med navlesnorsblod blev ud-

ført i 1988 hos et barn, hvor navlesnorsblod stamcellerne kom fra en sø-

skende. I 1993 fik et barn navlesnorsblod stamceller fra en fremmed donor,

og i 1996 blev den første voksne transplanteret med navlesnorsblod.

En allogen stamcelle transplantation med en fremmed donor er en ”hård”

behandling med en forholdsvis stor behandlingsrelateret dødelighed. Det

betyder at patienter, som tilbydes én sådan behandling, sædvanligvis ikke

har andre helbredelsesmuligheder. Overlevelsen, blandt de patienter som

behandles er i gennemsnit ca. 50 % efter 2 år.

Andelen af overlevende er selvfølgelig varierende og afhængig af flere fak-

torer, herunder arten af den sygdom der behandles, co-morbiditet (andre

sygdomme hos patienten), donor forhold osv. Dødsårsagerne er overvejen-

de tilbagefald af sygdommen, infektioner og ”graft versus host sygdom”,

hvor graft versus host sygdom er alloimmunitet – en komplikation – hvor

donor stamcellerne går til angreb på patientens raske organer.

Behandlingsprincipperne er overordnet de samme uafhængigt af, hvilken

donor stamcellekilde der anvendes. Der skelnes mellem en

myeloablativ al-

logen

stamcelle transplantation og en

non-myeloablativ – også kaldet mini-

transplantation.

Sammensætningen af konditioneringerne er dog forskellig

afhængig af donor kilde – og generelt skal den være kraftigere og mere

immum-suprimerende (pludselig standsning af afstødning) ved anvendelse

af navlesnorsblod, da der her er tale om meget færre stamceller, og der er

større risiko for afstødning.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Ved en

myeloablativ transplantation

gives en forbehandling – også kaldet

konditionering - med højdosis kemoterapi/stråler, som fjerner hele knogle-

marvs- og immunsystemet hos patienten. Det er en behandling, som kun tå-

les af yngre patienter op til ca. 45 år og uden co-morbiditet.

Ved en

mini-transplantation

er konditioneringen mindre intensiv, og har

primært til formål at svække immunsystemet hos patienten, således at de

nye stamceller får bedre vækstbetingelser, og over tid kan ”skubbe” resten

af patientens egen syge knoglemarv ud. Den behandling tåles også af ældre

og yngre patienter med co-morbiditet. En mini transplantation tilbydes til

patienter op til en fysiologisk alder på 70 år.

Oversigt over behandlingsforløb:

Visitationsudvalget på transplantationscenteret i København eller

Århus modtager en henvisning på en mulig patient fra en behand-

lende hæmatologisk afdeling i Danmark.

Hvis patienten accepteres til en allogen stamcelle-transplantation

indkaldes patienten og familie til en 1-2 timer lang samtale, hvor he-

le behandlingsforløb inkl. risiko gennemgås.

Dernæst indkaldes patienten til en forundersøgelse under indlæg-

gelse på 3-5 døgn, hvor patienterne undersøges for, om de er ”ra-

ske” nok til at påbegynde behandlingen.

Når alt er gennemgået, og eventuelt optimeret, og patienten er vur-

deret acceptabelt til en transplantation, påbegyndes selve behandlin-

gen. Først gives den valgte konditionering – varigheden heraf af-

hænger af konditioneringstypen, men er ca. 5-7 dage. Herefter ind-

gives donor-stamcellerne ved infusion. I perioden indtil de nye

stamceller begynder at gro, undersøges patienten dagligt. Det varer

ca. 2-3 uger og enkelte gange længere. Hvis der er tale om en my-

eloablativ konditionering er patienterne i denne periode isoleret på

”speciel” enestue med kimfiltreret luft og overtryk for at nedsætte

risikoen for infektioner. Hvis der er tale om en non-myeloablativ

konditionering er isolationsstue ikke påkrævet og i nogle tilfælde vil

patienterne kunne sove hjemme, hvis de bor forholdsvis tæt på den

behandlende afdeling. Når de nye stamceller har taget over og giver

ophav til tilstrækkelige nye modne blodceller i blodbanen kan pati-

Side 16

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

enterne udskrives til ambulant opfølgning, hvis de i øvrigt er friske

nok uden komplikationer, der kræver behandling under indlæggelse.

I starten følges patienten meget tæt ambulant minimum en gang

ugentligt - og ofte mere end det. Jo længere afstand fra transplanta-

tionen desto færre ambulante besøg, hvis ingen komplikationer. Da

der er tale om en højt-specialiseret behandling varetages kontroller-

ne på transplantationscentrerne i København og Århus. Hæmatolo-

gisk afdeling i Odense kan overtage kontrollen af patienter uden

større komplikationer, og som er ca. 6 måneder efter transplantation.

Mange må indlægges i efterforløbet på grund af komplikationer.

Side 17

Hvad angår børn har navlesnorsblod været anvendt som stamcellekilde i

mange år – også Danmark, hvor ca. 2 børn, overvejende med akut leukæmi,

transplanteres årligt. Der er over årene lavet flere internationale opgørelser

om, hvordan det går disse børn – resultaterne er generelt sammenlignelige

med, hvordan det går de børn, som får stamceller (fra knoglemarv eller pe-

rifert blod) fra forligelige fremmed donorer, med en trend til lidt dårligere

overlevelse, når det kommer fra NSB – men det afhænger af mængden af

celler i navlesnorsportionen og graden af vævstype match.

Hos voksne blev navlesnorsblod taget i brug i Danmark fra sommer 2010,

og frem til udgangen af 2013 er der på Rigshospitalet behandlet i alt 33

voksne patienter med en allogen stamcelle transplantation, hvor der er an-

vendt NSB er anvendt.

I 2014 ser det ud til at i alt 10 transplanteres med navlesnorsblod. Det har

igen fortrinsvis været patienter med akut leukæmi, men der har også været

patienter med forskellige typer kronisk leukæmi, myelodysplastisk syndrom

og lymfekræft. De voksne patienter har været i alderen 21 til 67 år.

De yngre patienter er behandlet med en myeloablativ konditionering og de

ældre med mini-transplantation – eller nærmere reduceret konditionering,

som anvendes i flere transplantationscentre, når navlesnorsblod er donor-

kilde.

For alle voksne patienter gælder, at de har fået 2 navlesnors portioner for at

få et tilstrækkeligt antal celler.

I Danmark er der er tale om få patienter, og de har forskellige diagnoser, så

det er svært at lave statistik på de danske patienter, men blandt de patienter

som er behandlet med den myeloablative konditionering har resultaterne

været som forventet i sammenligning med internationale opgørelser. Der

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

har ikke været flere komplikationer, herunder dødsfald, end forventelig. Det

tager generelt længere tid med hensyn til at få anslag af de nye celler, der-

med en længere indlæggelse og større risiko for infektioner i forhold til de

patienter som får knoglemarvs stamceller eller stamceller høstet fra blodba-

nen.

Der har været én enkelt patient som ikke fik anslag af donor-cellerne og

som så måtte transplanteres med to nye navlesnors portioner.

Hvad angår de patienter, som er behandlet med mini-transplantation, har

der været flere problemer end forventelig, idet forholdsvis mange patienter

har fået svære neurologiske/cerebrale symptomer som har ført til dødsfald.

Årsagen til disse er ikke fastlagt. Det er ældre patienter, og diagnoserne me-

re heterogene, men der har været mistanke til at det kunne skyldes sammen-

sætningen af konditioneringen. Derfor er der i 2014 ændret på denne, og

hvordan det går patienterne herefter afventes.

Side 18

Organisationsaspektet

Beskrivelse af modeller for organisering af en stamcellebank

Siden 2010 er der i Danmark opnået betydelig erfaring med udvælgelse og

hjemtagelse af NSB til transplantation fra offentlige, internationale navle-

snorsbanker. På baggrund heraf er følgende. betragtninger relevante i rela-

tion til oprettelse af en offentlig navlesnorsbank (NSBB) i Danmark:

Geografi

Århus Universitetshospital og Rigshospitalet foretager de allogene trans-

plantationer med bloddannende stamceller i Danmark. Rigshospitalet er det

eneste sted, der transplanterer med NSB og køber navlesnorsblodet i udlan-

det til disse behandlinger.

En offentlig dansk NSBB kan i princippet ligge et hvilket som helst sted i

Danmark.

Indsamling af NSB i forhold til svangreomsorgen

Ved indsamling af NSB i Danmark er der behov for, at moder til barnet gi-

ver samtykke. Moder skal derfor tilbydes informationsmateriale i god tid

inden fødslen. Informationen skal oplyse, at der er tale om altruistiske mo-

tiver, hvor moder kan give samtykke til at donere NSB til den nationale

navlesnorsbank. På tilsvarende vis som man i dag informerer for eksempel

bloddonorer.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Der kan eventuelt også hentes inspiration fra Odense Børnekohorte. Kohor-

ten bruges til forskning, og alle gravide i Odense Kommune får information

og tilbud om at deltage.

Der skal også tages nogle ekstra blodprøver af moder på sygehus, og det

skal ske så tæt på fødselstidspunktet som mulig.

Selve opsamlingen af NSB er en relativ simpel procedure, der pågår lige ef-

ter, at barn og moderkage er født. Rent praktisk malkes navlesnoren med

håndkraft, så blod og stamceller kan opsamles. Det kræver blot en mindre

oplæring af medarbejderne på fødegangen. Der er allerede nogle steder er-

faring med denne procedure.

Der kan overvejes en model, hvor det er de store fødesteder, som omfattes

af muligheden for at donere NSB, da det vil være tilstrækkelig til at dække

behov for etablering og drift af en national NSBB.

Overvejelser i forhold til henholdsvis offentlig og privat NSBB

Som omtalt kan NSB i princippet opbevares i offentlige og private NSBB.

En offentlig NSBB anvender NSB til allogene behandlinger – på tilsvaren-

de vis, som man Danmark ser det fra en almindelig blodbank. Bloddonation

i Danmark sker ud fra altruistiske motiver, idet donor ikke forventer at få en

modydelse for donationen.

Eftersom stamcellerne fra en offentlig, allogen NSBB skal bruges til en højt

specialiseret behandling, hvor stamceller gives fra et individ til en ubeslæg-

tet og kritisk syg patient kræves en helt anden opsætning end den, der gæl-

der for autolog opsamling.

I lighed med transplantation af celler eller væv fra voksen allogen donor in-

kluderer dette blandt andet en klinisk sikkerhedsvurdering, follow-up af

donor, skærpede krav til dokumentation og sporbarhed såvel som udvidet

testning for smitterisiko, celletal/-funktion og vævstypebestemmelse. Der-

udover vil en akkreditering af NSBB øge markedsværdien af de enkelte

portioner.

Opsætningen i en autolog NSBB udgør således en mindre del af det, der re-

elt kræves i det allogene NSBB-set up.

Laboratoriemæssigt kræves ekspertise i processering, nedfrysning og opbe-

varing af stamcelleprodukter. Landets blodbanker nedfryser årligt flere

Side 19

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

hundreder stamcelleprodukter udtaget fra patienters blod. Disse produkter

gives tilbage til patienten i forbindelse med anden behandling, herunder

kemoterapi, og kvaliteten af disse stamcelleprodukter afspejles derfor ulti-

mativt i, at knoglemarvsfunktionen gendannes i patienten.

For at håndtere humane væv og celler skal både offentlige og private tilbud

i Danmark skulle opfylde betingelserne i ”Bekendtgørelse af lov om krav til

kvalitet og sikkerhed ved håndtering af humane væv og celler” (vævslo-

ven).

Endelig er håndtering af humane organer og væv reguleret i ”Konvention

om menneskerettigheder og biomedicin” (Bio-etisk konvention). Konventi-

onen er implementeret i dansk ret ved ”Bekendtgørelse af Europarådets

konvention af 4. april 1997 om menneskerettigheder og biomedicin”, BKI

nr. 65 af 11/12/2000. Det fremgår her, at man blandt andet ikke må indsam-

le væv med henblik på salg.

Der findes i dag et privat dansk tilbud, som mod betaling opbevarer NSB

(StemCare). Stemcare oplyser, at den opbevarede navlesnorsblod kan an-

vendes til barnet selv eller eventuelt søskende.

Tilbuddet er ikke det samme som et offentligt tilbud om opbevaring af

NSB, hvor motivet er altruistiske – doner forventer ikke at modtage en

modydelse, - og privat opbevaret NSB kan heller ikke anvendes til de sam-

me behandlinger jfr. kapitel 2.

Som vilkårene ser ud i dag vurderes det som ressourcekrævende, for et pri-

vat tilbud at kunne honorere de krav, der er til opbevaring af stamceller til

behandlingstilbud om allogen stamcelletransplantation.

Side 20

Specialeplanlægning

En dansk NSBB vil skulle indgå i specialeplanlægningen og vil skulle god-

kendes som en ny højt specialiseret funktion (i specialet klinisk immunolo-

gi), – hvis det skal kunne tilbyde stamcelleprodukter til højt specialiseret

behandling og indgå, som et led i det offentligt finansierede sygehustilbud.

I den forbindelse er det ligegyldigt om NSBB’en etableres som rent offent-

ligt, OPP eller rent privat

Anvendelsen af stamceller fremgår af ”Specialevejledning for intern medi-

cin: hæmatologi” fra Sundhedsstyrelsen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Overvejelser omkring en offentlig stamcellebank i Danmark

Sikkerhed og tid – betydning for kvaliteten

Tid og sikkerhed er af afgørende betydning for et vellykket transplantati-

onsforløb. Patienter risikerer at dø, hvis der går for lang tid, før man finder

en egnet donor, eller hvis de valgte donor stamceller ikke fungerer som

ventet, eller er blevet forbyttet eller ikke er testet korrekt. En af fordelene

ved anvendelse af navlesnorsblod er, at enhederne er hurtigt tilgængelige.

Der er imidlertid stor forskel i responstider fra de enkelte NSBB’er i verde-

nen på anmodning om rapporter, supplerende vævstypebestemmelse med

videre. Endvidere har der været forsinkende forhold relateret til transport.

For eksempel har en enhed NSB været optøet ved ankomst til Rigshospita-

let, hvilket medførte forsinkende rekvirering af ny enhed. Der har været

alarm på temperaturlogger, der først kunne aflæses efter returnering til Cali-

fornien fem dage senere, samt problemer med frigivelse i toldsystemet.

Navlesnorsenheder vælges primært ud fra vævstypeforlig og celleindhold,

men i lyset af ovenstående forhold indgår nu i mange centres kriterier også

NSBB’ens pålidelighed og hurtighed. I den udstrækning enheder fra en

dansk allogen NSBB kan anvendes, vil ovennævnte kritiske faktorer selv-

sagt minimeres.

Behov for øget bidrag af anvendelige navlesnorsenheder

En betydelig del af de navlesnorsenheder, der er registreret i internationale

NSBB’er indeholder ikke et tilstrækkeligt antal celler til at udgøre den ene

af to navlesnorsenheder til voksne. Da visse transplantationscentre endog

har øget deres krav til celleindhold for accept til transplantation, er der et

behov for yderligere bidrag af cellerige navlesnorsenheder.

Omkring højst 30 % af de opsamlede NSB portioner vil indeholde tilstræk-

keligt antal celler til at skulle nedfryses. Til en NSBB med 3.500 enheder

skal der således i etableringsfasen opsamles ca. 12.000 NSB portioner. Med

et fødselstal i Danmark på ca. 54.000 om året vil det uanset geografisk op-

sætning kun være et mindretal af fødsler, der ender med en NSB donation.

Det er i den sammenhæng vigtigt, at opsamlingsområdet 1) dækker det øn-

skede antal fødsler, 2) inkluderer et betydeligt bidrag af etniske minoriteter

med de ønskede sjældne vævstyper og 3) sikrer god transportmæssig logi-

stik.

Side 21

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Forskning

Selv om der generelt er opnået gode resultater hos NSB-transplanterede pa-

tienter, er der behov for mere forskning og udvikling på området med hen-

blik på flere og endnu bedre patientbehandlinger.

En dansk offentlig NSBB vil kunne bidrage til dansk forskning på området,

og Danmark vil dermed kunne bidrage til den internationale forskning med

de muligheder som det indebærer, hvilket vil være i overensstemmelse med

den praksis Danmark i øvrigt ynder at bidrage til det internationale samar-

bejde omkring vævs- og organdonation.

Det skal her bemærkes, at et pilotprojekt på Rigshospitalet har vist, at gra-

vide, for hvem det var relevant, var villige til at lade deres NSB indgå som

biomateriale til forskning, hvis der ikke var celler nok til at blive sat i pilot-

projektets ”bank”. Så der er en formodning om, at gravide i Danmark gerne

vil donere NSB.

Side 22

Økonomiaspektet

Beskrivelse af omkostninger i dag ved behandling med stamceller

Der indgår én til to portioner stamceller i en behandling, hvor en portion

indkøbt i udlandet i gennemsnit koster 200.000 kr. Det svarer til en årlig

udgift til køb af stamceller i udlandet ved 10 behandlinger på 4 mio. kr.

Vurdering af hvilke udgiftselementer, der vil indgå i etablering af en stam-

cellebank i Danmark

Ved etablering af en NSBB vil der være en indledende periode på omkring

4 år, hvor der indsamles NSB til bankens lager. Der vil være en relativ stor

etableringsudgift fordelt over de første 4 år, og når først bankens lager er

etableret, vil der være en relativ mindre driftsudgift efterfølgende.

Erfaringer fra udlandet tyder på, at en navlesnorsblodbank bør indeholde

omkring 6.000 enheder for at øge rentabiliteten. Udgifterne til etablering af

en navlesnorsblodbank med 6.000 højkvalitetsportioner vil skønsmæssigt

udgøre ca. 68 mio. kr. fordelt over en 4-års periode, men hvor udgiften til

etablering og apparaturindkøb i det første år udgør en relativt mindre del af

den samlede udgift.

Udgifterne til testning af de 6.000 indsamlede portioner NSB udgør næsten

27 mio. kr., og driftsudgifterne skønnes at være uændret ca. 2 mio. kr. årligt

fremover.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Der har i pressen været nævnt forskellige beløb på etablering og drift af en

offentlig NSBB. Det er i den forbindelse afgørende at få præciseret, hvad

der er inkluderet i disse beløb. Det skal her bemærkes, at sammenlignet

med privat nedfrossent navlesnorsblod, skal navlesnorsenheder, der nedfry-

ses med henblik på anvendelse i en offentlig NSBB testes på flere paramet-

re, netop fordi de skal indgives til ubeslægtede patienter.

Prisen for den samlede testning varierer mellem 2-5.000 kr. pr. nedfrossen

enhed (afhængigt af detaljeringsgraden).

Side 23

Links

Nyttige links:

www.worldmarrow.org/fileadmin/Committees/CBWG/PRES/20130406-

CBWG-PRES.pdf

www.esh.org/wp-content/uploads/2013/11/UPDATING-THE-CORD-

BLOOD-UNIT-INVENTORY-TO-MEET.pptx-Lecture-seule.pdf

http://www.esh.org/wp-content/uploads/2013/11/Session-V-State-of-the-

art.pptx-Lecture-seule.pdf