SUU, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 250: Spm. om kommentar til artiklen Lif raser over RADS anbefaling, der blev bragt på Altinget.dk den 18. november 2014, til ministeren for sundhed og forebyggelse

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 (1. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Holbergsgade 6

DK-1057 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

[email protected]

sum.dk

Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg

Dato: 12. maj 2015

Enhed: Sundhedsjura og læ-

gemiddelpolitik

Sagsbeh.: SUMSAH

Sags nr.: 1407156

Dok nr.: 1631093

Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg har den 26. november 2014

stillet følgende spørgsmål nr. 250 (Alm. del) til ministeren for sundhed og fore-

byggelse, som hermed besvares endeligt.

Spørgsmål nr. 250:

”Vil ministeren kommentere artiklen ”Lif raser over RADS anbefaling”, der blev

bragt på Altinget.dk den 18. november 2014, og vil ministeren i den forbindelse

særligt belyse følgende spørgsmål:

a) Er ministeren enig i, at der med RADS’ anbefaling er ved at ske en under-

minering af en af hjørnestenene for medicinsikkerhed i Danmark?

b) Kan ministeren bekræfte, at Sundheds- og Forebyggelsesministeriet har

været vidende om, at RADS ville komme med den pågældende anbefaling?

c) Hvorfor har RADS anbefalet brug af aktivstoffet misoprostol til igangsættel-

se af fødsler via tabletter, der indtages oralt, hvis der findes andre lægemidler,

som er godkendt til præcis dette formål?

d) Hvordan forholder ministeren sig til spørgsmålet fra Lifs formand: ”Hvis der

blot skal et fagudvalg til at omgå Danmark og EU's regler for lægemiddelgod-

kendelse, hvorfor skal industrien så bruge milliarder på at skaffe dokumentati-

on for deres produkters virkning og sikkerhed”?

e) Hvilke undersøgelser har fået RADS til at anbefale brug af aktivstoffet mis-

oprostol til igangsættelse af fødsler via tabletter, der indtages oralt?

f) Kan ministeren bekræfte, at aktivstoffet misoprostol til igangsættelse af føds-

ler via tabletter, der indtages oralt, forventes indkøbt i form af præparatet An-

gusta?

g) Kan RADS efter de eksisterende regler anbefale lægemidler uden for god-

kendt indikation i de tilfælde, hvor der er et andet lægemiddel som er godkendt

til indikationen?

h) Kan ministeren bekræfte, at RADS må komme med off-label rekommanda-

tioner, og vil ministeren i bekræftende fald redegøre for regelgrundlaget her-

for?”

SUU, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 250: Spm. om kommentar til artiklen Lif raser over RADS anbefaling, der blev bragt på Altinget.dk den 18. november 2014, til ministeren for sundhed og forebyggelse

Side 2

Svar:

Jeg har i anledning af spørgsmålet indhentet udtalelser fra Danske Regioner

og Sundhedsstyrelsen, som jeg kan henholde mig til.

Vedrørende spørgsmål a) har Sundhedsstyrelsen oplyst, at lægemidler skal

godkendes, inden de må bringes på markedet. Dette er en helt grundlæggen-

de forudsætning i lægemiddelreguleringen. Sortimentet af godkendte, mar-

kedsførte lægemidler udgør det grundlæggende valg af medicinske behand-

lingsmuligheder, som en sundhedsperson kan gøre brug af i ordinationssitua-

tionen. Det er imidlertid ikke altid, at det markedsførte sortiment er tilstrække-

ligt i den konkrete patientsituation. I nogle tilfælde tilbyder det markedsførte

sortiment af lægemidler ikke den efterspurgte udgave, og i andre tilfælde er

det forhold i den konkrete patientsituation, der gør det ønskeligt at anvende et

alternativt lægemiddel.

Efter lægemiddellovens § 29 kan Sundhedsstyrelsen derfor efter ansøgning

fra en læge i særlige tilfælde tillade salg eller udlevering i begrænset mængde

af lægemidler, som ikke er omfattet af en markedsføringstilladelse eller ikke

markedsføres i Danmark (udleveringstilladelse).

Der er tale om en undtagelsesbestemmelse, der skal gøre det muligt for den

ordinerende læge efter en konkret vurdering at vælge et lægemiddel, som ikke

er en del af det godkendte, markedsførte sortiment, med henblik på at give en

tilstrækkelig eller hensigtsmæssig behandling. I alle tilfælde ligger der en kli-

nisk vurdering til grund for ansøgningen om udleveringstilladelse, ligesom an-

vendelsen af lægemidlet sker på den behandlende læges faglige ansvar.

Sundhedsstyrelsen kan give en udleveringstilladelse til en enkelt læge eller en

sygehusafdeling, hvorefter tilladelsen gælder for alle de læger, som er tilknyt-

tet denne afdeling.

Det fremgår af bemærkningerne til bestemmelsen i § 29 (lov nr. 1180 af 12.

december 2005), at udleveringstilladelse kun kan forventes meddelt, såfremt

det pågældende lægemiddel ikke kan erstattes af et her i landet tilgængeligt

lægemiddel, og der i øvrigt foreligger behandlingsmæssige grunde til at vælge

et lægemiddel, der ikke er markedsført her i landet. Bestemmelsen vil således

kunne finde anvendelse på både lægemidler, der ikke er omfattet af en mar-

kedsføringstilladelse i Danmark, samt lægemidler, der er omfattet af en mar-

kedsføringstilladelse, men som ikke er tilgængelige på det danske marked.

Sundhedsstyrelsen kan efter § 29, stk. 2, knytte vilkår til udleveringstilladelsen

og vil kunne tilbagekalde denne, hvis vilkår ikke overholdes, eller såfremt der

optræder alvorlige bivirkninger eller alvorlige problemer med lægemidlets kva-

litet, sikkerhed eller virkning.

Sundhedsstyrelsen har oplyst, at de meddelte udleveringstilladelser til Angusta

er givet på baggrund af fremlagt dokumentation for stoffet misoprostols virk-

ning og sikkerhed i en oral formulering (indgivelse gennem munden). Der fin-

des ikke godkendte lægemidler i oral form til igangsættelse af fødsel, kun til

vaginal indføring. Sundhedsstyrelsen har lagt vægt på, at oral igangsættelse

med misoprostol ifølge den fremlagte dokumentation er lige så effektiv som

vaginal igangsættelse med lægemiddelstofferne misoprostol og dinoproston

og med færre bivirkninger i sammenligning med de vaginale lægemiddeludga-

Side 3

ver af disse stoffer. Udleveringstilladelserne er givet som generelle tilladelser

således, at lægemidlet kan være parat til brug i situationen.

Da foreløbige tal viser, at anvendelsen af Angusta er ret udbredt, vil Sund-

hedsstyrelsen skrive ud til de læger, der har fået en udleveringstilladelse til

Angusta og indskærpe vigtigheden af, at det i den enkelte konkrete fødselssi-

tuation, hvor valget om anvendelse af Angusta træffes, er nøje overvejet, om

den orale formulering skal foretrækkes, og at det fremgår klart, at man ved til-

valg af Angusta anvender et lægemiddel på udleveringstilladelse og som en

undtagelse. Det oplyses endvidere i brevet til lægerne, at Sundhedsstyrelsen

ønsker at følge forbruget af Angusta tættere i den kommende periode med

henblik på at kunne vurdere udstrækningsgraden af anvendelse, og at læger-

ne derfor i 3 måneder bliver bedt om at indsende oplysninger om det præcise

forbrug af Angusta, ligesom lægerne anmodes om bl.a. at oplyse, hvilke kon-

krete forhold der er afgørende for, at en given patient behandles med Angusta

frem for de vaginale alternativer.

Vedrørende spørgsmål b) har Sundhedsstyrelsen oplyst, at styrelsens repræ-

sentant i RADS den 19. september 2014 fik tilsendt mødemateriale til RADS-

mødet den 2. oktober 2014. Af materialet fremgik det, at fagudvalget indstille-

de misoprostol som førstevalg ved medicinsk igangsættelse af fødsel. Fagud-

valget bestod – udover repræsentanter for de fem regioner – af repræsentan-

ter Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Jordemoderforeningen og Dansk

Selskab for Obstetrik og Gynækologi, som varetog formandskabet i fagudval-

get. Ved et efterfølgende møde den 23. september 2014 med formanden for

RADS´ arbejdsgruppe, blev repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen orienteret

om indholdet af den faglige indstilling til RADS. På mødet i RADS den 2. okto-

ber 2014 understregede Sundhedsstyrelsen, at en generel anbefaling om an-

vendelse af misoprostol burde afvente en eventuel markedsføringsgodkendel-

se, dvs. et godkendt lægemiddel med misoprostol til oral anvendelse på mar-

kedet.

Jeg kan endvidere oplyse, at RADS den 20. oktober 2014 udsendte en pres-

semeddelelse om, at RADS på sit seneste møde havde godkendt en behand-

lingsvejledning om lægemidlet ”misoprostol” til igangsætning af fødsler, som i

vejledningen anbefales som førstevalg.

Sundhedsstyrelsen har desuden oplyst, at styrelsen den 30. oktober 2014 blev

orienteret af Danske Regioner om, at man ikke vil udsende en lægemiddelre-

kommandation, før der findes et godkendt lægemiddel med misoprostol til oral

anvendelse på markedet.

Danske Regioner har vedrørende spørgsmål c) oplyst, at RADS anbefaler oral

misoprostol 25 mikrogram hver 2. time til medicinsk igangsættelse af fødsler

efter uge 34, hos kvinder uden ar i uterus og med levende foster i hovedstil-

ling. Anbefalingen er baseret på den foreliggende evidens, der viser, at brug af

oral misoprostol resulterer i signifikant færre kejsersnit, færre tilfælde af hy-

perstimulation med CTG-forandringer og færre børn med lav Apgar-score end

alternative lægemidler til igangsættelse af fødsler. Derudover har oral miso-

prostol en håndteringsmæssig fordel, da det ikke skal opbevares på køl eller i

fryseren. Endelig kan oral misoprostol anvendes både ambulant og under ind-

læggelse.

Side 4

Sundhedsstyrelsen har supplerende oplyst, at Dansk Selskab for Obstetrik og

Gynækologi med brev af 20. marts 2015 til Sundhedsstyrelsen bl.a. har anført,

at foreningen som bekendt har deltaget i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe i

forhold til misoprostols anvendelse til igangsættelse af fødsler, og at forenin-

gen finder, at processen har været grundig og medvirket til en omhyggelig

gennemgang af de nødvendige aspekter i forhold til en sikker og tryg anven-

delse af lægemidlet hos fødende kvinder og deres børn. Selskabet tilslutter sig

RADS’ anbefalinger af oral misoprostol til igangsættelse af fødsler og holder

sig desuden løbende orienteret om bivirkningsindberetninger på området. Sel-

skabet har i den forbindelse konstateret, at der på trods af indskærpet indbe-

retningspligt og den nylig indførte indberetningspligt for jordemødrene ikke ses

en stigning i antallet af alvorlige bivirkninger.

Vedrørende spørgsmål d) henvises der til besvarelsen af spørgsmål a) og b).

Danske Regioner har vedrørende spørgsmål e) oplyst, at undersøgelserne

fremgår af RADS´ baggrundsnotat vedrørende prostaglandiner til igangsættel-

se af fødsler. Anbefalingerne er primært baseret på de nyeste meta-analyser

(Cochrane) og enkelte randomiserede undersøgelser:



Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM & Pileggi C. Vaginal misoprostol for cer-

vical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev

2010, Issue 10. Art. No. : CD000941.

DOI:10.1002/14651858.CD000941.pub2.

Alfirevic Z, Aflaifel N & Weeks A. Oral misoprostol for induction of la-

bor. Cochrane Database Syst Reviews 2014 Issue 6. Art. No.:

CD001338. DOI: 10.1002/14651858.CD 001338.pub3.

Laxmikant DV, Avinash YK & Vandana W. Comparative Study of Effi-

cacy and Safety of Oral Versus Vaginal Misoprostol for Induction of

Labour. J Obstet Gynecol India 2013; 63(5): 321-4.

Promila J, Kumkum A & Maninder K. A Comparison of Vaginal vs.

Oral Misoprostol for Induction of Labor - Double Blind Randomized

Trial. J Obstet Gynecol India 2011; 61(5): 538-42.

Rouzi AA, Alsibani S, Mansouri N et al. Randomized clinical trial be-

tween hourly titrated oral misoprostol and vaginal dinoprostone for in-

duction of labor. American Journal of Obstetrics And Gynecology

2014; 210(1): 66.el-6.

Wing DA, Brown R, Plante LA et al. Misoprostol vaginal insert for suc-

cessful labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol

2011; 117: 533-41



RADS har imidlertid den 20. april 2015 besluttet at genindkalde fagudvalget for

igangsættelse af fødsler, da RADS er blevet gjort bekendt med, at der sand-

synligvis er en fejl i det anvendte Cochrane review, som ligger til grund for den

gældende behandlingsvejledning.

Danske Regioner har vedrørende spørgsmål f) oplyst, at Sundhedsstyrelsen

har udstedt udleveringstilladelser til flere fødeafdelinger vedr. oral misoprostol i

form af præparatet Angusta.

Side 5

Danske Regioner har vedrørende spørgsmål g) oplyst, at RADS i det konkrete

tilfælde ”anbefaler en ikke-registreret specialitet. Ikke-registrerede specialiteter

er lægemidler, som ikke findes på det danske marked, men som kan skaffes

fra et andet land (hvor lægemidlet er godkendt til indikationen) på baggrund af

en udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen.

RADS finder det veldokumenteret, at misoprostol som tablet har en forbedret

effekt og sikkerhed i forhold til alternativerne. Derudover er lægemidlet an-

vendt gennem en længere årrække i Danmark og andre vestlige lande uden at

der derved er dokumenteret alvorlige sikkerhedsbrist. RADS bestyrkes i sin

opfattelse af WHO’s anbefaling af oral misoprostol til igangsættelse af fødsler

fra 2011. Det er således RADS’ vurdering, at misoprostol som tablet er det

bedste alternativ. Det er i den konkrete situation nødvendigt at træffe et valg

mellem den bedste behandling af den fødende og regulatoriske hensyn (an-

vendelse af en ikke-registreret specialitet). Her har RADS valgt at lade hensy-

net til de fødende være tungestvejende.”

Danske Regioner har vedrørende spørgsmål h) oplyst, at der ikke er tale om

en off-label rekommandation. RADS anbefaler derimod i det konkrete tilfælde

en ikke-registreret specialitet og understreger, at anvendelse skal ske under

forudsætning af, at afdelingen har en udleveringstilladelse. Da ordination af ik-

ke-godkendte lægemidler medfører skærpet informations- og journalførings-

pligt, er det samtidig en forudsætning, at kvinden har givet informeret samtyk-

ke efter gennemlæsning af patientinformation, og at samtykket og informati-

onsgrundlaget er journalført. Kan forudsætningerne ikke imødekommes, bør

den næste gruppe af lægemidler angivet i behandlingsvejledningen vedrøren-

de prostaglandiner til igangsættelse af fødsler overvejes.

Jeg kan supplerende vedrørende spørgsmål h) og eventuelle off-label rekom-

mandationer oplyse, at jeg i juli 2014 rettede henvendelse til EU-

Kommissionen for at få Kommissionens vurdering af offentlige myndigheders

generelle anbefalinger af off-label brug af lægemidler, herunder om forholdet til

lægemiddeldirektivet. Kommissionen svarede, at der ville blive iværksat et

studie af off-label brug af lægemidler i medlemsstaterne. Undersøgelsen har til

formål at afdække to aspekter, nemlig en videnskabelig undersøgelse af de

folkesundhedsmæssige aspekter relateret til off-label brug af lægemidler og

især patientsikkerhed, samt en juridisk undersøgelse af lovgivningsrammerne

for off-label brug af lægemidler. Resultatet af Kommissionens undersøgelser

er på nuværende tidspunkt ikke offentliggjort.

Ministeriet vil følge dette arbejde tæt.

Med venlig hilsen

Nick Hækkerup

Sanne Have