Socialudvalget 2014-15 (1. samling)
SOU Alm.del
Offentligt
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
Enhed:
Sagsbeh.:
Sags nr.:
Dok. Nr.:
Dato:
Sundhedsjura og lægemiddelpolitik
SUMDRA
1405285
1557297
24. oktober 2014
TALEPAPIR
Det talte ord gælder
Tale til samråd i SOU den 31. oktober 2014.
Samrådsspørgsmål A lyder:
”Ministeren bedes redegøre for baggrunden for, at brugen af
morfika er så udbredt i behandlingen af plejehjemsbeboere, om
ministeren er tilfreds med at forbruget i Danmark er langt højere
end i lande, hvis velfærdssystemer vi normalt sammenligner os
med, og hvad ministeren i givet fald vil gøre for at nedbringe
brugen af morfika?”
Samrådsspørgsmålet har tidligere været stillet i folketingsåret
2013, som samrådsspørgsmål W.
[Indledning]
Først vil jeg gerne sige helt klart, at der ikke skal være nogen
tvivl om, at vi i regeringen har som mål at værne om de svageste
patienter og sikre, at de får den hjælp, der er behov for. Det
gælder i særdeleshed også for borgere med demenssygdomme.
Derfor skal både vi politikere og det samlede sundhedsvæsen
have fokus på området og understøtte, at borgere med demens
får behandling af høj kvalitet. Så de får mulighed for at have en
god livskvalitet på de præmisser, som sygdommen giver. Jeg
håber i dette samråd at gøre det klart, at der allerede er regler,
retningslinjer og initiativer, som netop sikrer og understøtter
behandlingen af bl.a. demente.
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 2
[Om samrådsspørgsmålet]
Spørgsmålet som er stillet i dag omhandler for mig at se tre ting.
For det første omfanget af brugen af morfin blandt beboere på
plejehjem – uanset om de er demente eller ej.
For det andet brugen af morfin i Danmark sammenlignet med
de øvrige nordiske lande. Og for det tredje om brugen af morfin
skal nedbringes og i givet fald hvordan.
[Undersøgelsen]
Jeg vil indlede min besvarelse af spørgsmålet med at gå lidt
nærmere ind i den undersøgelse, der – som jeg har forstået det
– ligger til grund for spørgsmålet. Og som også er årsagen til, at
jeg allerede har relateret spørgsmålet til demente borgere. Det
vil forhåbentlig også nuancere det indtryk, som udmeldingerne i
pressen har efterladt.
I pressen er det bl.a. anført, at der er et overforbrug af morfin til
demente, og at formålet med brug af morfin skulle være at
berolige urolige og udadreagerende demente.
I den forbindelse vil jeg for det første sige, at vi skal bruge den
medicin, som er nødvendig - hverken mere eller mindre. For det
andet vil jeg gerne fremhæve, at morfin virker smertestillende,
og brug af morfin kan give bivirkninger som bl.a. kvalme,
søvnighed, svimmelhed og forvirring. Men morfin giver ikke
som sådan rolige og dermed mere passive ældre, medmindre
der er tale om betydelig overdosering. [De lægemidler, som kan
benyttes til at hjælpe ældre demente til en mindre konfliktfyldt
hverdag, er oftest anti-psykotika, ikke morfin].
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
1434440_0003.png
Side 3
Undersøgelsen om ældres brug af morfin, hvor der er en
delmængde af ældre med demens, er lavet af forskere på
Videnscenter for Demens.
De forskere kender til demente og behandling af demente, og
ved derfor også, at demente ifølge udenlandske studier typisk er
underbehandlede, når det gælder smertelindring i forhold andre
borgere. Dette blandt andet fordi det kan være svært at
afdække behovet for smertebehandling hos demente.
Også derfor havde undersøgelsen til formål at afdække om
demente i Danmark var underbehandlede for smerter i forhold
til ældre uden en demenssygdom.
Det nye, og for forskerne på Videnscenter for Demens
overraskende var, at undersøgelsen viste, at demente oftere
end forventet havde fået morfin og morfinlignende stoffer.
Undersøgelsen viste også, at demente i eget hjem hyppigere var
i behandling med morfin end ikke-demente i eget hjem. Dog var
det omvendt for demente på plejehjem. Her fik demente
sjældnere morfin set i forhold til ikke-demente på plejehjem.
Undersøgelsen viser også, at forbruget af morfin og
morfinlignende stoffer har været stigende for ældre borgere og
for ældre demente. Men forbruget har ifølge Sundhedsstyrelsen
også været stigende for borgere, som ikke er ældre eller er
ældre med en demenssygdom.
Derfor ja. Der har været en stigning af forbruget af morfin
blandt ældre, og også for ældre med demenssygdomme.
Spørgsmålet er imidlertid, om der er rettet op på den tidligere
underhandling af demente, eller om der er sket et skred, som
betyder et for stort forbrug af morfin til demente.
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 4
Det giver undersøgelsen ikke svar på. Og derfor skal man være
påpasselig med at tage undersøgelsen til indtægt for for meget.
[Andre nordiske lande og medicintilskud]
Ifølge undersøgelsen er forbruget af morfin for demente ældre
højere i Danmark end i andre nordiske lande, bl.a. Finland. Til
det vil jeg gøre rede for medicintilskud til smertestillende
lægemidler i Danmark, som kan være en saglig, økonomisk
faktor i valget af morfin kontra andre smertestillende
lægemidler. Og oplyse om de nærmere regler og forhold læger
skal iagttage ved ordination af lægemider, bl.a. morfin.
Sundhedsstyrelsen iagttager løbende, hvilke lægemidler der via
medicintilskudssystemet skal ydes offentligt tilskud.
Styrelsen ændrede i marts 2013 tilskuddet til visse
smertestillende lægemidler. Ændringen betød, at tilskud gives til
morfin og morfinlignende stoffer, og ikke til dyrere lægemidler
mod stærke smerter. Dette fordi det er Sundhedsstyrelsens
opfattelse – og det er der også generelt enighed om blandt
læger – at der bør behandles med de billigste stærke
smertestillende lægemidler. Fordi der som udgangspunkt kan
opnås en lignende smertestillende effekt med de billige såvel
som de dyre. Ved stærke smerter er lægemidler med morfin og
morfinlignede stoffer derfor en faglig relevant behandling, og
også økonomisk det bedste valg.
Forklaringen på forskelle landene i mellem kan derfor muligvis
være, at de andre nordiske lande yder økonomisk tilskud til de
dyrere lægemidler mod stærke smerter. Det kan give det
indtryk, at ældre i de øvrige nordiske lande i mindre grad
benytter smertestillende lægemidler, men der er måske snarere
tale om at de benytter en bredere vifte af produkter. I tillæg til
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 5
den økonomiske forklaring kan der muligvis også være forskelle i
behandlingstraditioner, ikke bare i forhold til morfin, men også i
behandlingen af demente. Og der har Sundhedsstyrelsen for et
år siden sat standarden for behandling af demente, som også
adresserer smertelindring, i en national klinisk retningslinje. Den
kommer jeg tilbage til senere.
[Om morfin(plastre), bivirkninger og tvang]
Som med al anden behandling er det i forhold til
smertebehandling en lægelig vurdering, hvornår en behandling
til lige præcis den specifikke patient er relevant og nødvendig –
ældre med demens eller ikke-demente. Og derfor kan det ikke
angives, hvor behandlingsniveauet bør ligge.
Men der er nogle regler, som læger skal iagttage, når de
ordinerer morfin og morfinlignende stoffer, og retningslinjer for
behandling af demente.
Morfin og morfinlignede stoffer skal bruges til at behandle
stærke smerter, fx smerter ved kræftlidelser. Til kroniske
smerter er morfinpræparater ikke gode, fordi de sjældent vil
give smertefrihed. Her skal anvendes andre lægemidler.
For ældre gælder generelt, at der ved brug af morfin skal udvises
forsigtighed i forhold til dosering. Det skal man, for ældre kan
have nedsat lungefunktion eller bruger andre lægemidler, som
medfører en risiko for, at morfinen påvirker på deres
vejrtrækning.
Vurderer lægen, at det for en patient er relevant at modtage
behandling med morfin, er det også samtidig lægen, der
vurderer lægemiddelformen – plastre eller tabletter.
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 6
Uanset lægemiddelformen skal patienten give samtykke til
behandling ved lægens vurdering af, om behandling med morfin
er relevant og nødvendig.
Kan patienten ikke give samtykke – som det kan være tilfældet
for demente – vil den dementes pårørende skulle tage stilling til,
om de kan give samtykke til behandlingen.
Har den demente ikke pårørende at inddrage, vil lægen med
tilslutning fra en anden læge, kunne iværksætte behandlingen.
Efter lægens ordination af morfin vil plejepersonalet – i
hjemmet eller på plejehjemmet – skulle hjælpe den demente i
medicinhåndteringen. Modsætter den demente sig behandling i
ord eller handling, må plejepersonalet ikke fortsætte, men skal
kontakte lægen om behandlingsophør. Og det skal
plejepersonalet være meget bevidste om. Ældre og ældre
demente kan ikke fysisk tvinges til behandling, selv om fx de
pårørende har givet samtykke til behandlingen, bl.a. med
morfinplastre.
[Regler for lægers ordination af morfin]
Når lægen ordinerer morfin skal der ske en faglig vurdering af
lægemidlets virkning, bivirkninger og risikoen for bivirkninger.
Fordi morfin og morfinlignende stoffer som nævnt har en række
bivirkninger og kun bør anvendes til visse smerter, har
Sundhedsstyrelsen en vejledning, som fortæller lægerne,
hvordan de skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed, når de
ordinerer morfin og andre afhængighedsskabende lægemidler.
Hovedbudskabet i vejledningen er, at lægerne skal være
tilbageholdende med at ordinere morfin. Ordineres morfin, bør
det kun ske til en patient, lægen kender i forvejen. Og morfin
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 7
bør kun ordineres ved en personlig konsultation, hvor lægen har
mulighed for at undersøge patienten, og derfor ikke efter
telefonisk kontakt. Tilsvarende skal receptfornyelse – det vil sige
hvor behandlingen skal fortsætte – ske ved en personlig
konsultation.
Når der er fastsat særlige regler for lægers virke i forhold til
ordination af morfin og morfinpræparater, er det selvfølgelig
vigtigt, at der følges op. Sundhedsstyrelsen modtager derfor
løbende oplysninger om alle lægers ordination af morfin og
andre afhængighedsskabende lægemidler til brug for styrelsens
tilsyn. Sundhedsstyrelsen fører et risikobaseret tilsyn på
området. Oplysningerne om lægeres ordination af morfin kan
derfor bruges til at se nærmere på en læge, som har mange
ordinationer på morfin sammenlignet med andre læger.
[God behandling af demenssygdom]
Udover de forhold, som jeg netop har nævnt, hvor læger skal
være særligt opmærksomme på, når de ordinerer morfin, har
Sundhedsstyrelsen også i 2013 lavet en national klinisk
retningslinje for udredning og behandling af demens.
I en national klinisk retningslinje angiver Sundhedsstyrelsen
standarden for god sundhedsfaglig behandling. Kliniske
retningslinjer angiver, hvad lægen bør gøre, hvilke forhold lægen
kan overveje og andre relevante forhold, som for udredning og
behandling af demens omfatter involvering af pårørende og den
kommunale sociale indsats.
Retningslinjer er derfor et redskab som lægen kan støtte sig til i
vurderingen af borgere, hvor der er mistanke om demens, og i
behandlingen af borgere med demenssygdomme. Således er
formålet med retningslinjen at sikre, at demente får passende
og relevante sundhedsfaglige tilbud. Endelig kan lægerne med
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 8
retningslinjen også finde støtte i de forskellige faser af
patientforløbet.
Men retningslinjen indeholder ikke kun gode råd til lægen – det
skal i patientjournalen begrundes, hvis der i udredningen eller
behandlingen afviges væsentligt fra god klinisk praksis.
Den kliniske retningslinje for demens indeholder bl.a.
anbefalinger i forhold til smerter hos demente og om kontakt
med demente og de pårørende. For det er vigtigt at have en god
dialog med både patienten og de, der står patienten nær, for at
vide, hvordan patienten har det.
Svært demente patienter kan nemlig have vanskeligt ved at give
udtryk for, om de har ondt, også fordi demente kan have svært
ved at kommunikere. I det tilfælde demente ikke kan give udtryk
for, om de har smerter, kan personer med godt kendskab til den
demente observere for smerter. Det samme gælder i forhold til
bivirkninger ved brug af morfin eller anden medicin.
[Pårørendes omsorgsindsats]
Det bringer mig videre til de pårørendes betydning for den
dementes livskvalitet og vigtigheden af en god social indsats.
At være pårørende til demente er ikke let. For det første ser den
pårørende sin ægtefælle, mor, onkel eller ven, at den, de holder
af, har ændret sig. For det andet bliver forholdet mellem den
pårørende og den demente et helt andet, når den pårørende
skal være den dementes omsorgsperson.
Sygdommen griber dybt ind i familielivet, og det slider på
følelserne at være pårørende til en dement. Ikke alene fordi det
kan være hårdt at se sin nærmeste få det sværere, men også
fordi der følger et stort ansvar med rollen som omsorgsperson.
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 9
At være omsorgsperson indebærer bl.a. at skulle forstå og
aflæse den dementes behov. Det er ikke altid let.
Derfor er de pårørendes behov og evne til at håndtere den
demente også en del af Sundhedsstyrelsens retningslinje.
[Satspuljeinitiativer for demente og deres pårørende]
Det leder mig tilbage til, om der er behov for at gøre noget i
forhold til ældre dementes brug af morfin.
Demente borgere og deres pårørende har brug for fagligt
velfunderede og sammenhængende initiativer i en bred indsats
på tværs af sundheds- og socialområdet. Det understøtter
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for demens.
Og i de netop indgåede statspuljeaftaler er det også lykkedes at
støtte fem initiativer for i alt 121,4 mio. kr., der styrker
indsatsen for demente.
Af de fem initiativer kan jeg kun tage æren for ét initiativ. Det er
støtte til at Videnscenter for Demens kan videreføres, så de
også fremover vil kunne lave undersøgelser om forhold for
demente, som den analyse, som er baggrunden for samrådet i
dag. Udover analyser skal centret også udvikle og formidle
sundhedsfaglige behandlings- og plejetilbud til demente.
De øvrige fire initiativer er forankret i Ministeriet for Børn,
Ligestilling, Integration og Sociale Forhold.
Der er tale om uddannelse af demensnøglepersoner via et
demensrejsehold, redskaber til målrettet pleje af demente på
plejehjem, aflastning af pårørende til demente i egen bolig, og
udvikling mod at få flere demensegnede plejeboliger.
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 10
Uddannelse af nøglepersoner og målrettet pleje af demente skal
bl.a. gøre plejehjemmene bedre i stand til at give de demente
den rette indsats ved at opnå øget viden om demens og
behandling og pleje af demente.
De sidste to initiativer retter sig meget konkret mod demente og
deres pårørende.
Pårørende, der bor sammen med hjemmeboende demente,
yder ofte en meget stor indsats. Derfor er det også en del af den
øgede demensindsats, at skabe bedre og mere fleksible
muligheder for aflastning. Endelig er der behov for flere
demensegnede plejeboliger, så de fysiske rammer for demente
også medvirker til at øge livskvaliteten.
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for
udredning og behandling af demens er kun et år gammel og med
statspuljeaftalerne er der afsat et betydeligt beløb – 121,4 mio.
kr., som skal forbedre behandling af demente på flere områder.
Indsatsen vil også kunne skabe opmærksomhed på medicinering
af demente – ikke bare med morfin, men også via øget viden om
behandling og pleje af demente. Og også muligvis kunne
medvirke til et faldende forbrug af morfin blandt ældre
demente.
[Opsamling]
En reduktion af ældre dementes forbrug af morfin bringer mig
dog også til at sige, at demente også fremover skal have den
bedste mulige livskvalitet trods deres demenssygdom.
Livskvalitet handler også om at være fri for smerter. Og derfor
skal demente lige såvel som andre borgere have den
smertebehandling, som er nødvendig og relevant.
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Side 11
Der er stor opmærksomhed på lægernes ordination af morfin.
Med god forudgående vejledning til lægerne og et risikobaseret
tilsyn fra Sundhedsstyrelsen.
Om morfin skal gives som plaster eller tabletter er en lægelig
vurdering, hvor synspunkter fra patient og pårørende naturligvis
også tages i betragtning. Brug af plaster er relativt udbredt, og
den lægemiddelform kan være en fordel at anvende, da det
letter medicinhåndteringen både for ikke-demente og i det
daglige i forhold til demente.
[Afslutning]
Man kan indimellem høre patienter, selv med alvorlige
sygdomme sige, at så længe de har deres forstand, så går det
nok. Men det er jo netop forstanden, hukommelsen og
personligheden som demenssygdom rammer. Og derfor tror jeg,
mange frygter at blive ramt af demenssygdom eller at se et
familiemedlem blive ramt. Det er – med rette – med til at
skærpe opmærksomheden på, om der er noget som ikke er i
orden for en patientgruppe, som ikke kan tale deres egen sag.
Jeg vil gerne understrege, at sundhedstilbuddene til borgere
med demenssygdom skal være af høj kvalitet, og at der skal
være en god sammenhæng til den sociale indsats. Det, synes
jeg, Sundhedsstyrelsens retningslinjer for demens
imødekommer. Og med statspuljemidlerne målrettes nu flere
midler til konkrete forbedringer til gavn for demente og deres
pårørende – det er jeg og satspuljepartierne meget tilfredse
med.