PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 (1. samling)
SUU Alm.del Bilag 39
Offentligt

Rapport

Komplicerede tolkekrævende læge-patient samtaler over video

konference system

Et tværsektorielt pilot projekt om hensigtsmæssige modeller for fælles sygehus-kommune

helbredsvurdering af flygtninge og indvandrere

Morten Sodemann, Indvandrermedicinsk klinik, afd. Q, Odense Universitetshospital

Pia Maria Nielsen, Social og Sundhed, Varde Kommune

13. oktober 2014

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Kort resumé

Tidlig udvidet helbredsvurdering af flygtninge kan bidrage til at flygtninge gennem individuelt bedre

tilpassede integrationstilbud får en mere hensigtsmæssig start på livet i Danmark. Den lægelige vurdering

kan være en tidsmæssig udfordring i geografisk udfordrede kommuner og for nogle praktiserende læger er

de kliniske erfaringer sparsomme. Fra juni 2013 er kommunerne desuden forpligtigede til at tilbyde en

udvidet helbredsvurdering af ny ankomne flygtninge. Mange flygtninge der tilbydes ophold i Danmark

placeres i kommuner der er geografisk udfordrede. Varde kommune og Indvandrermedicinsk klinik (IMK,

Afd. Q Odense Universitetshospital) gennemførte derfor i 2013-14 et pilot forsøg der sigtede mod at udligne

geografiske og kompetencemæssige uligheder i helbredsvurderingen af ny ankomne flygtninge. Modellen

bestod af to faser. I første fase tilbød IMK, arrangeret af Varde Kommune, 3 x 2 timers undervisning om

etniske minoriteters sundhed. I fase 2 udvalgte og henviste Varde Kommune i samarbejde med de

praktiserende læger særligt komplicerede patienter af anden etnisk herkomst end dansk til IMK. Varde

kommune arrangerede et ambulatorie på sundhedscenteret i Varde og stod for tolkebestilling. Samtaler

foregik over video konferencesystem, således at patient og tolk sad sammen i et rum på Sundhedscenteret,

mens IMK lægen befandt sig på et kontor med tilsvarende udstyr på Odense Universitetshospital.

Evalueringerne var positive fra alle involverede. Det var særligt overraskende, at selv svært traumatiserede

flygtninge patienter fandt systemet betryggende og i nogle tilfælde faciliterende og at patienterne oftest

ikke lagde mærke at lægen ikke var fysiske tilstede i rummet. Teknologien ser endvidere ud til at kunne

skabe et lidt mere trygt og mindre intimiderende samtale miljø til særligt vanskelige samtaler.

Modellen kan anbefales og der bør udføres undersøgelser i større skala til at belyse de kommunikative og

kompetencemæssige fordele som video teknologien har – særligt i kommuner hvor de praktiserende læger

er overbelastede og hvor der er mange ny ankomne flygtninge.

Baggrund

Kvote (UNHCR-) flygtninge placeres i integrationsperioden typisk i mindre kommuner og dermed vil også

deres evt. familiesammenførte familiemedlemmer også komme til mindre kommuner. Disse kommuner er

udfordrede på flere områder bl.a. offentlig transport, antallet af praktiserende læger og adgang til sygehus-

og rehabiliterende behandling. Varde kommune har siden 2009 arbejdet på at kvalificere modtagelsen af

flygtninge i kommunen. Erfaringer fra Indvandrermedicinsk klinik (IMK) på Odense Universitetshospital

tydede på at konsekvenserne af en del af flygtninges helbredsproblemer kunne dæmpes ved en tidligere

tværsektoriel og tværfaglig indsats. FN (kvote-) flygtninge placeres ofte i mindre kommuner med

transportmæssige og lægelige udfordringer langt fra speciallæger og højt specialiserede sygehus funktioner.

Gennem læge undervisning og i samtaler med integrationskonsulenter blev det klart at kommuner, der er

udfordret på den geografiske afstand har særlige udfordringer, der kræver særlige løsninger på tværs af

sektorer og anvendelse af ny teknologi. I samarbejde mellem IMK og Udviklingskonsulent Pia Maria Nielsen

(PMN), Social og Sundhed, Varde Kommune udarbejdedes derfor et pilot projekt med tre elementer:

1. Udarbejdelse af en fælles ramme for og indhold af en simpel helbredsmæssig lægelig og social

vurdering i almen medicinsk regi

2. Tilbud om 2 x 3 timers undervisning om etniske minoriteters sundhed for praktiserende læger i

Varde kommune

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

3. Tilbud til praktiserende læger i Varde Kommune om videokonference medieret læge samtaler med

flygtninge patienter med uafklarede helbredsklager eller compliance problemer

Efter et formøde med repræsentanter fra kommunens ledelse og de praktiserende lægers organisation og et

oplæg fra IMK godkendte Varde Kommune pilot projektet.

Samtidig blev det politisk vedtaget at afsætte kr. 100.000 pr. år i det kommunale budget til

helbredsundersøgelse af ny ankomne flygtningefamilier. Midlerne blev anvendt til honorar til de

praktiserende læger i forbindelse med helbredsundersøgelsen.

Praktisk gennemførelse

Social og Sundhed i Varde Kommune nedsatte en hurtigt arbejdende styregruppe bestående af

Jobcenterchefen, Chefen for Social og Sundhed og Sundhedschefen. Arbejdsmarkedsrådgiverne i

Jobcentret gennemgik deres sagsmasse med henblik på at finde borgere med

komplekse

problemstillinger, hvor årsagerne kunne være alt fra borgerens manglende indsigt i og forståelse af det

danske sundhedsvæsen, sprogproblemer, dårlig kommunikation med lægen og selvfølgelig også konkrete

fysiske og psykiske problemer.

PMN drøftede indstillingerne fra Jobcentret med almen praksis. Kun i 1 tilfælde var der ikke

overensstemmelse mellem almen praksis opfattelse af behovet for samtalen med Indvandrermedicinsk

Klinik.

Figur 1. Videokonference systemet set fra lægens synsvinkel

Social og Sundhed orienterede almen praksis om pilotprojektet dels i de løbende nyhedsbreve, i drøftelser

med praksiskonsulenten samt til møder i det Kommunalt Lægelige Udvalg.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Endvidere udsendtes en pjece med praktiske oplysninger og kliniske opmærksomhedspunkter, herunder

symptomer på PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) og henvisningsmuligheder:

Modellen var tænkt som en to-trins model, hvor den praktiserende læge, efter et kort kursus (2x3 timer)

skulle helbredsvurdere flygtningepatienter og hvis der derved opstod behov for en specialiseret vurdering

tilbød pilot projektet en videokonference medieret læge samtale med IMK overlæge. Rent praktisk stod

Social og Sundhed i Varde Kommune for at modtage bestilling af en videokonference samtale og lægerne

sendte på vanlig vis en henvisning til IMK, Odense Universitetshospital (med henvisning til pilot projektet og

en kort sygehistorie).

Figur 2. Vejledning udsendt til de praktiserende læger i Varde kommune

PMN stod for at arrangere de henviste patienter i et samlet program (et virtuelt ambulatorie) og for

tolkebestilling, orientering af patienternes arbejdsmarkedsrådgivere med henblik på at understøtte

patientens fremmøde og motivation til samtalerne samt opsætning af video konference udstyr på

Borgercenter Varde, hvorfra samtalerne med patient og tolk foregik.

Når der var et fuldt ambulatorieprogram sendte PMN besked til IMK. De praktiserede læger blev tilbudt en

kort henvisning samtale med overlægen fra IMK før samtalen med den henviste patient og en

afrapporterings samtale umiddelbart efter patient samtalen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Der blev afholdt 3 virtuelle video transmitterede læge ambulatorier (typisk fra kl. 9 til kl. 14), hvor patient og

tolk befandt sig i et lokale med videokonference udstyr i Borgercenter Varde og IMK lægen befandt sig i et

kontor på Odense Universitets hospital med tilsvarende udstyr. Samtalerne tog mellem 30 min og 45 min.

Diktering tog 5 minutter og afrapporteringssamtaler 3 min. I sagens natur kunne der ikke udføres fysisk

patient undersøgelse og fokus var derfor på traume-flugt historie, udarbejdelse af en fuldstændig

problemliste og en umiddelbar prioriteret plan for undersøgelser og problem løsninger til patienten, egen

læge og den kommunale sagsbehandler. Patienterne blev bedt om at godkende at egen læge og deres

sagsbehandler blev orienteret om samtalens indhold og evt. lægelige konsekvenser både før og efter

samtalen. Egen læge modtog efterfølgende kopi af IMK lægens ambulatorie notat. Patienter, der ønskede

det, fik ligeledes en kopi. Arbejdsmarkedsrådgiver blev orienteret om samtalens konklusioner via

kommunens udviklingskonsulent. Denne opfordrede endvidere arbejdsmarkedsrådgiveren til efterfølgende

at indhente en status ved egen læge i form af attesten LÆ 125 (statusattest).

For at kunne skabe ro omkring samtalen bestilte PMN fremmødetolk. Der blev anmodet om en tolk, der

havde erfaring med medicinske samtaler. Tolken blev instrueret af PMN inden samtalen.

For at kunne opnå tilstrækkelig tryghed for patienten i samtalen blev patienten indkaldt til forhallen ved

Borgercenteret Varde og afhentet der af PMN, der præsenterede sig og fremmødetolken og kort beskrev

formen for samtalen.

Efter afslutning af samtalen blev patienten ligeledes fulgt til forhallen.

Patient cases

Case 1

51 årig kvinde fra Mellemøstligt land. Fra velstillet familie, højt uddannet og arbejdede i høj stilling i

hjemlandet. Forfulgt af religiøs milits, fængslet og seksuelt ydmyget på flere måder. Måtte flygte med små

børn. Kvoteflygtning til Danmark. Ægtefællen familiesammenført til DK, men udviklede voldelig og aggressiv

adfærd på grund af PTSD. Indgivet skilsmisse begæring, men ægtefællen vil ikke underskrive. Fra en normal

og mangeårig tilknytning til arbejdsmarkedet i DK (vaskeri), sygemeldes patienten og ender i løbet af et år i

en fastlåst helbredssituation. Henvist med hovedpine, nakke-skuldersmerter, gangbesvær, søvnløshed,

depression og angst.

Fund: Ægtefællen har været fængsel af forskellige årsager, brugt deres penge og patienten har lånt

betragtelige beløb af venner og bekendte til mad og tøj. Ægtefællen har sukkersyge med store medicin

udgifter men passer ikke sin sygdom. Patienten har af menneskelige årsager ikke søgt skilsmisse før:

ægtefællen er familiesammenført og pt. Ønskede ikke at han blev smidt ud pga skilsmisse. Patienten føler sig

skyldig og skammer sig over ikke at kunne beskytte sin ægtefælle. Fik depression da hun blev fyret pga.

ryggener fra sit rengøringsjob, men det viser sig at der er tale om to regulære arbejdsskader dels i ryggen,

dels i skulderen. Der er således to u-erkendte (derfor uanmeldte-) arbejdsskader. Ønskede at begå selvmord,

forsøgte med piller uden at sige det til nogen, men opgav da hun fik tanker om at hendes torturbødler stadig

levede og de skulle ikke overleve hende. Patienten har tydelige tegn på PTSD med undvigelsesadfærd,

hukommelses og koncentrationsforstyrrelser og ukontrollerede genoplevelser. Det viser sig at patienten har

en god dansk veninde, som har arbejdet i patientens hjemland og derfor taler sproget. Patienten er meget

tryg ved denne person.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Anbefalinger: Patienten informeres om hvordan hendes symptomer hænger sammen med oplevelserne i

hjemlandet og under flugten. Egen læge foreslås at henvise patienten til traume og tortur behandling og til

arbejdsmedicinsk vurdering. Patienten anbefales at søge støtte hos veninden, som ikke kender forhistorien,

men som gerne må kende den og oplyses om at ægtefællen ikke kan smides ud af DK selvom de opnår

skilsmisse.

Case 2

53-årig mand fra et Balkan land. Henvist til udvidet helbredsvurdering pga. universelle smerter og

nedtrykthed.

Fund: Fra fattig familie, blev afleveret og efterladt 3 måneder gammel på en fremmed kvindes dørtrin. Soldat

i hæren i hjemlandet og så sine to brødre blive dræbt. Fik udpeget sin far i hæren, men denne nægtede at

tale med ham. Selv slået i fængsel mod hovedet, på ryggen og stukket med kniv i mave. Udtalt høretab efter

slagene og uspecifikke mavesmerter. Han har set ekstreme krigshandlinger mod børn som han kun kan tale

om indirekte. Han fortæller konstant om sine oplevelser til sine børn og børnebørn, han kan ikke lade være,

føler de frygtelige oplevelser giver mening gennem fortælling og skal forklare børnene at de skal holde

sammen som familie. Hans største bekymring er at ægtefællen har oplevet meget værre ting end han selv og

hun er meget plaget af det.

Anbefalinger: egen læge har, efter det initielle undervisnings program i pilot projektet, allerede henvist

patienten til traume og torturbehandling. Anbefales at motivere ægtefællen til at drøfte

behandlingsmuligheder med sin læge.

Case 3

36-årig mand fra et Balkan land henvist til udvidet helbredsvurdering.

Fund: Vokset op i meget uroligt område med hyppige beskydninger og angreb på huset. Måtte flere gange

gemme sig som barn sammen med forældrene i et meget lille hulrum under gulvet, hvor man kun kunne

ligge ned. Flygtede som 13 årig i en kugleregn og så under flugten ”mange ting man ikke skal se når man er

13 år”. Kom som FN flygtning til Danmark som 14-årig med hvad han troede var forældrene. Forældrene var

ældre og blev begge alvorligt syge efter få år i Danmark og døde begge indenfor kort tid. Kort før moderen

døde fortalte hun at de var hans bedsteforældre og at hans forældre blev dræbt i deres hjem. Han er ked af

at han ikke ved noget om dem eller hvor de er begravet. Han begyndte 2 år før at få ukontrollerede

genoplevelser af de outrerede overgreb han havde overværet under flugten og om de nætter hvor de lå

unde gulvet mens de hørte soldater gå rundt i huset. Han havde natarbejde hvor han var alene og fik

tiltagende besvær med at skelne mellem virkelighed, søvn, mareridt og flashbacks og blev så angstplaget på

arbejdet at han endte med at forlade arbejdspladsen kl. 4 om morgenen. Han vendte tilbage næste morgen

for at forklare sig overfor chefen, men blev afvist uden at blive hørt og blev i stedet fyret og derpå

sygemeldt. Blev henvist til psykiater, men fortalte ikke psykiateren om detaljerne der gav ham flashback og

blev ikke spurgt. Patienten er plaget af søvnløshed, koncentrations og hukommelses besvær, glemmer

sproget og bliver let stresset og vred – sådan har han aldrig haft det før.

Anbefaling: egen læge opfordres til at henvise patienten til traume og tortur behandling og til at starte

medicinsk behandling der kan dæmpe de meget omfattende natlige genoplevelser. Den kommunale

sagsbehandler anbefales at bede om en statusattest fra IMK, da der er særlige helbredsbetingede skåne

hensyn i forhold til arbejdsmarkedet.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Case 4

23 årig kvinde henvist fra egen læge til udvidet helbredsvurdering.

Fund: Kom til DK fra et krigshærget land i centrale Afrika i 2009 sammen med moderen og to søskende.

Svært ved at koncentrere sig i skolen, ser aldrig TV, bange for høje lyde og pludselige bevægelser, føler der

er nogen efter hende. Må ofte melde sig syg i skolen fordi hun har meget lange mareridt der påvirker

søvnen. Har det svært med uniformer og kan have tanker der forstyrrer hendes opfattelse af hvad der er

rigtigt og hvad der er mareridt.

Anbefaling: at egen læge henviser patienten til traume og torturbehandling og at sagsbehandler orienteres

om dele af patientens oplevelser så uddannelse etc. Kan tilpasses bedre.

Figur 3. Skærm og lyd er af så høj kvalitet at alle normale non-verbale signaler kan opfanges

Case 5

45 årig mand fra asiatisk land henvist til udvidet helbredsvurdering.

Fund: Kom til DK med ægtefælle i 2007 som FN flygtninge. Havde lille landbrug med ægtefællen. Soldater

opsøgte tit familien m.h.p. at han skulle betale til dem, truende, også overfor ægtefællen. Måtte tit flygte fra

hjemmet og valgte til sidst at flygte først til Thailand, hvor de boede illegalt i 3 år og måtte derpå flygte til

Malaysia, hvor de ligeledes boede 3 år illegalt. Måtte konstant skifte bolig pga. forfølgelse fra politiets side.

Fængslet og tortureret flere gange og måtte betale store summer til politi og fængselsvagter for at slippe fri

igen. Flere slag mod hovedet, én gang bevidstløs og hospitalsindlagt. De senere år tiltagende ukontrollerede

genoplevelser fra overgreb i Thailand og Malaysia, kan ikke tåle lyde, uniformer, biler der kører hurtigt, ser

ikke TV længere. Kan ikke koncentrere sig og kan ikke huske hvad han lærer i sprogskolen. Patient og

ægtefælle er begge HIV smittede og i behandling. Det viser sig at ægteparret ikke er vel informerede om

deres sygdom. Deres største bekymring er hvad der skal ske med deres, eneste søn på 7 år når de begge dør.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

De er begge af den opfattelse at er man HIV smittet, så dør man. I hjemlandet og i Thailand/Malaysia fik de

at vide at det var en dødelig sygdom og at der derfor ikke var grund til behandling. De har ikke noget

netværk i Danmark der kan tage sig af sønnen mens de har god kontakt til familien i hjemlandet. Forklares at

behandlings udsigten for HIV er god og at de ikke skal se det som en dødelig sygdom.

Anbefaling: Behandlende HIV læge anmodes om at afsætte tid til en længere bekymringsafstemmende

samtale med patienten omkring behandlingsudsigterne. Egen læge anmodes om at henvise patienten og

ægtefællen til traume og tortur behandling.

Case 6

58 årig kvinde fra asiatisk land. Gift med etnisk dansk mand i 1998 og efterlod to døtre i hjemlandet for at

flytte sammen med ægtefællen i Danmark. Ufaglært arbejde siden da, men nu kontanthjælp. Mange fysiske

og psykiske klager som egen læge ikke har kunnet finde årsagen til. Egen læge anmodes om at patienten

hjælpes med at bryde sin isolation m.h.p. bedre livskvalitet.

Fund: Kommer fra god familie, tryg opvækst. Arbejdet på plastfabrik i hjemlandet 10 timer hver dag fra hun

var 13 år gammel. Stående monotont arbejde med skulderbelastning - strakte arme ved samlebånd. Mødte

aktuelle ægtefælle ved besøg hos veninde i Danmark. Opdagede først da de var gift og flyttet sammen at han

var arbejdsløs alkoholiker. Det første år sagde han at han gik på arbejde, men gik i virkeligheden på druk.

Han er aggressiv og ondsindet, hjælper ikke i hjemmet eller i forhold til at skabe sociale kontakter, holder

hende hjemme. De har købt hus sammen som de ikke har råd til, hun er medunderskriver. Han truer med at

hun bliver smidt ud af landet hvis hun søger skilsmisse. Patienten er glad på arbejde og i sprogskolen men

bliver med det samme ked af det når hun kommer hjem. Savner sin familie og døtre og vil gerne skilles, men

tør ikke pga. trusler om at blive smidt ud af landet. Hun har ikke talt med andre om det. Forsøgte at tale med

en støtteperson fra kommunen, som imidlertid bekræftede ægtefællens trusler. Derfor turde patienten ikke

tale med nogen om det. Er glad for sin praktiserende læge, som forstår hende, men der er for lang tid

mellem de støttende samtaler og så bliver patienten mere ked af det. Hendes angst er fået et mere generelt

præg og når der er gået for lang tid uden at hun har talt med nogen får hun ret udtalt sygdoms- og

dødsangst, der har resulteret i nærbesvimelser og skadestuekontakter.

Anbefaling: Kommunen anbefales at overveje støttekontaktperson/lignende i en kort periode under

skilsmisse. Patienten oplyses om at har man en permanent opholdstilladelse kan man ikke umiddelbart

sendes ud af landet. Kan overveje at søge dansk indfødsret. Gældssanering kan blive en nødvendighed. Egen

læge anbefales at bygge på den tillid patienten har til sin læge til en kort samtale række m.h.p.. at styrke

selvværd og m.h.p. at reducere sygdomsangst, herunder arbejde med de faktorer der vedligeholder

patientens grundlæggende angst.

Evalueringer

Evalueringen bygger på tilbagemeldinger fra henholdsvis Varde Kommune, Indvandrermedicinsk Klinik,

almen praksis og patienterne.

Varde kommune

Varde Kommune vurderer, at pilotprojektet lykkedes optimalt af følgende grunde:

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

1. Almen praksis var orienteret såvel via nyhedsbrev, praksiskonsulent og det Kommunalt Lægelige

Udvalg

2. Almen praksis modtog undervisning i de særlige sundhedsforhold, der gør sig gældende for

målgruppen med komplicerede sundheds- og sociale forløb

3. Patientens arbejdsmarkedsrådgiver blev informeret både før og efter samtalen

4. Borgerens tillid til forløbet blev etableret inden den videotransmitterede samtale

5. Der blev fremskaffet en kvalificeret fremmødetolk

6. Under samtalen opnåede lægen og patienten gensidig tryghed og tillid, hvilket på forespørgsel blev

bekræftet af patienterne efter samtalen

7. IMK’s tilgang til målgruppen er baseret på professionalisme og årelang erfaring

8. IMK havde en glimrende kontakt til almen praksis i evalueringssamtalen

Varde kommune: Mulige udviklingspunkter

Det vil i fremtidige forløb være nødvendigt at kompensere almen praksis for tidsforbruget via

overenskomsten.

Det er Varde Kommunes vurdering, at der i en del almen praksis er et videns gab omkring målgruppens

særlige sundhedsforhold, hvorfor Varde Kommune endvidere finder det hensigtsmæssigt at der etableres et

nationalt undervisningsprogram til belysning af dette.

Indvandrermedicinsk klinik

Det praktiske (indkaldelse, lokaler, forplejning) omkring undervisningen af de praktiserende læger tog Varde

kommune sig af. IMK kunne derfor koncentrere sig om undervisningen og undervisningsmaterialer, herunder

at identificere og beskrive relevante kliniske patient cases. Nogle lægehuse valgte ikke at komme og det kan

være interessant at undersøge årsagerne til dette valg.

Undervisningen forekom velindiceret og baggrunden for de patienter, der blev henvist til projektet tyder på

at de praktiserende læger havde inddraget den nye viden i deres henvisnings årsager.

Evalueringen fra lægerne tyder på at oplysningerne der fremkom under samtalerne var anvendelige

baggrundsoplysninger, der ellers ikke ville være fremkommet. Flere læger gav udtryk for at det er en type af

oplysninger, som de finder svære at få frem hos indvandrerpatienter.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Figur 4. Den normale anvendelse af video tolke systemet med læge og patient i samme rum og tolk medvirkende på skærmen

Det var på forhånd frygtet at video transmitterede læge-patient samtaler ville miste intimitet og fortrolighed

samtidig med at normale læge-patient signaler som kropssprog, øjenkontakt og anden interaktion ikke ville

være mulige. At der tilmed var tale om ofte traumatiserede patienter med ofte meget følsomme

oplysninger, hvor angst og mistillid er hyppig forstærkede bekymringerne. Det største problem var på

forhånd dog at samtalerne, bortset fra én samtale, skulle foregå med tolkebistand. Stik imod

forventningerne forløb samtalerne imidlertid forbavsende ubesværet og reelt set lettere end vanligt. Det kan

der være mange årsager til, men de væsentligste faktorer synes for en umiddelbar klinisk betragtning at

være:

1. Det praktiske forhold at patienten sad alene sammen med tolken i et rum gav en mere naturlig

samtale form end vanligt, hvor patienten sidder med lægen og en tolk fysisk tilstede (eller via en

skærm over videotolkesystemet). Dermed blev læge-patient samtalen til en samtale mellem to

landsmænd, medieret af lægen der kun figurerer på en skærm og styrer samtalens indhold.

2. Vi oplevede det samme da vi overgik til videotolkning i IMK: der var én person mindre tilstedet i

rummet, fordi tolken ikke længere en ”distraherende” fysisk person, men en lidt mindre og fjernere

person på en skærm. Patienterne oplever det klart mindre intimiderende. Færre personer fører til

mere intimitet, mere fortrolighed og mindre ”støj”.

3. Video transmitterede samtaler er mere fokuserede, det er nemmest hvis der kun er én der taler ad

gangen og samtalen får et naturligt mere struktureret forløb. Teknologien disciplinerer læge, patient

og tolk. International forskning bekræfter at videosamtaler er mere fokuserede og varer kortere tid

samtidig med at de giver højere patient tilfredshed.

4. Helt ny forskning har vist at patienter er mere tilbøjelige til at være ærlige og have tillid til en

computer/virtuel ”læge” end en fysisk tilstedeværende læge. Teknologien understøtter på sin egen

måde et fortroligt og ”ufarligt” rum – også selvom lægen er fysisk tilstede i samtalen, men på en TV

skærm. Patienternes vurderinger i aktuelle projekt bekræfter at det er ”lettere” at tale om

svære/følsomme emner på denne måde.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

5. Teknologien, både billede og lyd, er i dag så god at patienterne tilsyneladende glemmer at der er tale

om en video samtale. Det bekræfter patienternes evalueringer i aktuelle projekt.

Flygtninge/indvandrere har gavn af at fortælle om deres oplevelser og livshistorie. Den giver dem (selv-)

respekten tilbage og giver læger og sagsbehandlere et helt anerledes solidt fundament at arbejde ud fra i

forhold til egenomsorg, sygdomsforståelse og ressourcer. Samtalerne i dette projekt tog mellem 30 og 40

minutter og samtlige patienter udtrykte glæde over at kunne tale om deres liv og private problemer. De

praktiserende læger gjorde det klart både under undervisningen og i evalueringen at denne type samtaler og

de oplysninger der er kommet frem, er nyttige i klinisk sammenhæng, men det er en udfordring for dem.

Fra IMK lægens synsvinkel forløb samtalerne overraskende naturligt. Det var en ny og uvant form for læge-

patient samtale, men den viste sig at være meget naturlig og den anerledes fortrolighed der var meget

tydelig ved at patient og tolk sad alene i samme rum bør overvejes til samtaler med meget følsomt eller

svært indhold. Der skal selvfølgelig være et sundhedsmæssigt og socialt professionelt back-up så evt.

overraskende oplysninger, der kræver handling, kan håndteres forsvarligt med det samme.

Feed back til lægerne før og efter samtalerne fungerede godt, men vigtigst er briefing efter samtalen. God

mundtlig briefing før samtalen er en styrke men er ofte en udfordring for praktiserende læger på visse

tidspunkter af dagen.

Det var tanken at de praktiserende læger kunne være med til video samtalerne, men det var der ingen af

lægerne der tog imod – formentlig pga. mangel på tid.

Der er derfor grund til at tage erfaringer fra aktuelle projekt alvorligt. Det er et billigt og relativt lav

teknologisk tilbud som styrker praktiserende lægers arbejde med flygtninge/indvandrere med uafklarede

helbredsklager – og dermed også styrker integrationsindsatsen i de enkelte kommuner, som I denne

sammenhæng ofte er mindre kommuner, der er udfordret på den geografiske afstand. Projektet er også et

godt eksempel på hvor meget man kan opnå ved tværsektorielt samarbejde når problemerne er

tværsektorielle i deres sammensætning.

Det er meget tydeligt at kommuner og praktiserende læger i områder hvor der placeres FN flygtninge har en

gruppe af særlige udfordringer, som er relativt usynlige for de centrale myndigheder (Geografi, logistik,

sygehusledelser, Region, ministerier). Projekter som dette kan være med til at belyse disse udfordringer,

men det ser også ud til at f.eks. video transmitterede læge-patient samtaler, sammenholdt med Region

Syddanmark’s projekt med indvandrermedicinske hospitals teams og en særlig praksis konsulent kan tage

hånd om nogle af udfordringerne. Tilbage står at de små yderkommuner har svært ved at komme til orde i

forhold til behovet for særlige sundheds og integrationsmæssige kompetence. Som casene antyder er der

meget varierende kliniske-sociale problemstillinger, som nødvendiggør et meget tættere samarbejde mellem

sygehus og kommune og mellem egen læge og kommunale sagsbehandlere end tilfældet er (og lovgivningen

tillader). Varde Kommune brugte en del tid og energi på at få de takstmæssige forhold på plads omkring den

udvidede helbreds vurdering af flygtninge både ifht. de praktiserende lægers organisation men også i forhold

til regionen. Det var et tydeligt eksempel på at det i praksis kan være svært at implementere særtilbud på

tværs af sektorer. Det lykkedes, men en mere overordnet regional-kommunal målsætning for arbejdet med

sundhed og integration som en samlet proces på tværs af sektorer er nødvendig hvis man vil arbejde på

denne måde.

Henvisende praktiserende læger

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Alle syntes godt om konceptet og var meget tilfredse med oplysningen om at der nu er udpeget

indvandrermedicinske nøglepersoner på Sydvestjysk Sygehus og at de arbejder med henvisningskriterier og

informationsstrategi

Læge 1: det var værdifulde oplysninger, som han kunne bruge. Han var, som de andre læger glade for at der

kom indvandrermedicinske nøglepersoner tættere på, da sygehistorierne kan være svære at udrede.

Lægehus 2+3: var meget tilfredse med at have resultatet af afklaringen i journalen. Var meget tilfredse med

afklaringen, som hjalp lægen i hans videre arbejde.

Figur 5. Patienterne er glade for videotolkesystemet fordi det er mindre intimiderende og mere fleksibelt (bl.a. kan kamera

slukkes)

Patienterne

Case 1: Er glad for teknikken, virker næsten ”normalt”. Næsten bedre end hvis der sad en læge i rummet.

Dejligt ikke at skulle rejse så langt for at tale med lægen. Det var godt at fortælle om mit liv.

Case 2: Jeg er glad for mit liv som menneske i Danmark. Mine læger ved nu alt og det er godt for jeg kan ikke

holde sammen på det. Det har været godt at tale om mit liv. Det er næsten normalt at tale gennem

skærmen.

Case 3: glad for at tale om sin situation og sin historie. Føler ikke noget særligt ved video samtalen, tænkte

ikke over det.

Case 5: har ikke tænkt over at samtalen foregik over video. Var mest glad for at kunne fortælle om sine

oplevelser.

Case 6: Følte det var nemt, selvom det var nyt for hende at tale om sine private problemer på den måde.

Patienten tænkte ikke over videoskærmen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Økonomi

Varde Kommune medfinansierede pilotprojektet med i alt kr. 37.650, fordelt således:

Tovholder funktion:

12 timer pr. gang a 5 gange i alt 60 timer a 350 kr. 21.000

Arbejdsmarkedsrådgiver

Indstilling og afsluttende 1 time a 12 personer a kr. 350 kr. 4.200

Tolkebistand

1 �½ time a 9 personer 13,5 time a kr. 700

Administration

Porto, tlf., Kørsel til virtuel klinik kr. 3.000

Indsatsen for Odense Universitetshospital (Indvandrermedicinsk klinik) var udgiftsneutral i forhold til

klinikkens normale arbejdsform forstået på den måde, at patienterne i dette projekt blev henvist til IMK mhp

en ambulant samtale og blev registeret og DAGS-afregnet på samme måde som andre (fysisk fremmødende)

ambulante patienter. I forsøgsperioden afholdt Varde kommune udgifter til tolk, hvilket normalt er en

sygehus udgift.

Samlet vurdering og konklusion

Projektets metode var overraskende vellykket for både Indvandrermedicinsk klinik, patienter,

integrationsmedarbejdere og de praktiserende læger. Det var, mod forventning, en uventet effektiv og

samtidig respektfuld måde at få overblik over patienters ofte komplicerede livshistorie, flugtoplevelser og

traume- og torturoplevelser. Det trygge fortrolige rum som teknologien tillader mellem tolk og patient mens

den interviewene læge kun er tilstede på en skærm er en mulighed som bør undersøges mere systematisk,

da den frembyder helt nye muligheder i det lægelige/terapeutiske arbejde med traumatiserede eller svært

angste flygtninge patienter. Metoden byder på en løsning på ofte sammensatte sociale, psykiske og

somatiske problemstillinger blandt flygtninge/indvandrere som kræver en tværfaglig og tværsektoriel

løsningsmodel. Metoden kan vise sig endnu mere anvendelig i forbindelse med den ikke uvæsentlige

udfordring som den nye udvidede helbredsvurdering af nyankomne flygtninge udgør for de praktiserende

læger og integrationsteams i kommunerne. Der er med dette projekt skabt erfaringer, der bør afprøves i

større skala og bedre tilpasset praktiserendes lægers arbejdstilrettelæggelse. Det er tydeligt at der er et

vidensgab blandt praktiserende læger på dette område, men det er også tydeligt at hvis kommunerne

sammen med regionerne skaber de tekniske rammer og sørger for korte uddannelsesprogrammer, så er en

stor del af opgaven løst for meget få midler.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Morten Sodemann

Professor, overlæge

Indvandrermedicinsk klinik

Infektionsmedicinsk Afdeling

Odense Universitetshospital

[email protected]

Mobil 3057 5143

Pia Maria Nielsen

Udviklingskonsulent, Integration og Sundhed

Social og Sundhed

Varde Kommune

[email protected]