PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 (1. samling)
SUU Alm.del Bilag 37
Offentligt

Ugeskr Læger 176/11

26. maj 2014

VIDENSK AB

1021

Mangel på alment praktiserende læger stiger mest

i socioøkonomisk udsatte kommuner

Mads Aage Toft Kristensen

1, 2

& Thorkil Thorsen

Der er mangel på alment praktiserende (AP)-læger i

nogle områder af Danmark. Sundhedsstyrelsen for-

venter, at antallet af speciallæger i almen medicin

fortsat vil falde frem mod år 2020 [1]. Konsekven-

serne af lægemanglen er vikarbetjente regionsklinik-

ker og patienter, som ikke kan blive tilmeldt en fast

AP-læge, såkaldte spøgelsespatienter.

Hypotesen

the inverse care law

blev introduceret i

Lancet i 1971: »The

availability of good medical care

tends to vary inversely with the need of the population

served«

[2]. Argumenterne var, at AP-læger i områder

med mest sygelighed og død havde mere arbejde, et

større antal patienter og mindre støtte fra hospitaler

end AP-læger i velstillede områder. Det tilsvarende

gjaldt områdets hospitaler med hensyn til arbejds-

mængde, udstyr, bygninger og personaleuddannelse.

The inverse care law

er stadig aktuel. I almen praksis

viste et engelsk studie fra 2002, at der i socioøkono-

misk udsatte områder var 28% flere akutte henven-

delser i dagtid og 44% flere patientkontakter i vagttid

end i de socioøkonomisk bedst stillede områder [3].

I et skotsk studie fra 2007 fandt man, at den større

byrde af psykosociale problemer og kronisk sygdom

i socioøkonomisk udsatte områder resulterede i læn-

gere ventetid for patienterne og mindre tid med læ-

gen i konsultationen, og lægerne angav at have et hø-

jere stressniveau end læger i almen praksis i bedre

stillede områder [4].

I Sundhedsstyrelsens rapport »Ulighed i sundhed

– årsager og indsatser« fra 2011 blev det konkluderet,

at den svigtende lægebemanding i lavindkomstområ-

der var et af otte særlige ulighedsproblemer i det dan-

ske sundhedsvæsen [5]. Der er ikke publiceret danske

opgørelser om mangel på AP-læger set i forhold til

socioøkonomisk udsatte områder.

forMÅl

Formålet var at undersøge, om antallet af AP-læger i

Region Sjælland fra 2010 til 2013 faldt mere i socio-

økonomisk udsatte kommuner end i resten af regio-

nen. Det blev også undersøgt, om udviklingen i læge-

dækning fulgte

the inverse care law,

således at der

blev flere patienter pr. AP-læge i socioøkonomisk ud-

satte kommuner.

Som illustrerende eksempel sammenlignedes

endvidere en socioøkonomisk udsat kommune med

en velstillet kommune i Region Sjælland.

Metode

Region Sjælland består af 17 kommuner og havde pr.

1. oktober 2010 507 AP-læger på fuld tid. Lægedæk-

ningen blev opgjort 1. oktober 2010 og 1. marts 2013

ved at beregne antallet af patienter pr. AP-læge i hver

kommune. Delepraksis blev omregnet til fuldtidsstil-

linger, og der blev ikke skelnet mellem sygesikrings-

grupper, fordi 98% af befolkningen tilhører gruppe 1.

Kommunernes befolkningstal blev indhentet for 4.

kvartal 2010 og 1. kvartal 2013 fra Danmarks Statistik.

Socioøkonomisk udsatte kommuner blev define-

ret ud fra Region Sjællands Sundhedsprofil 2010 [6],

som opdelte kommunerne i tre lige store kommune-

socialgrupper (KSG) på baggrund af tre variable:

1) andel af kortuddannede borgere, 2) andel af bor-

gere uden for arbejdsmarkedet og 3) gennemsnitlig

bruttoindkomst for alle indbyggere. For hver variabel

blev kommunerne rangordnet og inddelt i tre grup-

per, som tildeltes fra et til tre point, hvor tre point

blev givet de seks kommuner med flest kortuddan-

nede, flest uden for arbejdsmarkedet og lavest brutto-

indkomst. Summen af point afgjorde, hvilken KSG

den enkelte kommune blev placeret i. KSG 1 omfat-

tede de fem kommuner med færrest point, dvs. de

socioøkonomisk bedst stillede kommuner. KSG 3

omfattede de seks kommuner med flest point, dvs.

de socioøkonomisk mest udsatte kommuner. Opde-

lingen i KSG tog ikke højde for aldersfordelingen,

som er en vigtig variabel for forekomsten af kronisk

UdvIKlIngs

artIKel

1) Forskningsenheden for

Almen Praksis i

København og Afdeling

for Almen Medicin,

Institut for Folkesund-

hedsvidenskab,

Københavns Universitet

2) Arbejdsmedicinsk

Afdeling, Køge Sygehus

Ugeskr Læger

2014;176:V08130497

Manglen på praktise

rende læger har resulte

ret i vikarbetjente regi

onsklinikker som f.eks. i

Nykøbing Falster.

Foto:

Ingrid Riis.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

1022

VIDENSK AB

Ugeskr Læger 176/11

26. maj 2014

TABEl 1

Alment praktiserende (AP) læger og patientgrundlag i Region Sjælland.

Kommunesocialgruppe

AP-læger i 2010, n

AP-læger i 2013, n

Ændring i AP-læger 2010-2013, n (%)

Patienter pr. AP-læge i 2010, n

Patienter pr. AP-læge i 2013, n

Andel af patienter > 65 år i 2013, %

Kommuner

148

144

–4 (–2,7)

1.591

1.648

18,4

Greve

Køge

Lejre

Roskilde

Solrød

169

167

–2 (–1,2)

1.598

1.616

18,5

Faxe

Holbæk

Næstved

Ringsted

Sorø

Stevns

190

178

–12 (–6,3)

1.656

1.737

22,6

Guldborgsund

Kalundborg

Lolland

Odsherred

Slagelse

Vordingborg

Samlet

507

489

–18 (–3,6)

1.618

1.669

20,0

TABEl 2

Socioøkonomiske forhold i Lolland og Roskilde Kommuner, 2012.

lolland

Kommune

Fuldtidsledige, % af arbejdsstyrke

Ingen erhvervsuddannelse, % af

25-64-årige

Førtidspensionister,

% af 15-64-årige

Beskatningsgrundlag

pr. indbygger, kr.

Børn af enlige forsørgere,

% af 0-17-årige

Andel af borgere over 65 år, %

Andel statsborgere fra ikkevestlige

lande, %

Kilde: Danmarks Statistik.

10,9

32,2

14,2

147.716

20,5

24,5

2,6

roskilde

Kommune

4,8

17,4

5,0

185.364

15,5

17,4

3,2

Kilde: Primær Sundhed, Region Sjælland og Danmarks Statistik.

sygdom i almen praksis. Vi har til brug for denne arti-

kel derfor tilføjet andelen af borgere over 65 år for

hver KSG pr. 1. kvartal 2013.

For at teste om reduktionen i mængden af AP-

læger i perioden 2010-2013 var signifikant forskel-

lige mellem de tre KSG, brugte vi Pearsons

-test. Da

ændringerne i hver gruppe var forholdsvis små, er

p-værdien beregnet eksakt ved en permutationstest

med 2.000 permutationer.

resUltater

Fra 1. oktober 2010 til 1. marts 2013 blev der 18

færre AP-læger i Region Sjælland (Tabel

1).

Nedgan-

gen er signifikant forskellig mellem de tre KSG (p =

0,022), hvor den er signifikant størst for KSG 3 med

12 AP-læger (6,3%).

I de socioøkonomisk udsatte kommuner (KSG 3)

skete der en stigning på 4,9% patienter pr. læge,

mens stigningen i de bedst stillede kommuner (KSG

1) var på 3,6%. Andelen af borgere over 65 år var be-

tydeligt højere i KSG 3.

Som eksempel sammenlignedes Roskilde Kom-

mune fra KSG 1 med Lolland Kommune fra KSG 3

(Tabel

2).

I 2013 havde hver lollandsk AP-læge i gen-

nemsnit 1.777 patienter, mod 1.638 patienter pr.

læge i Roskilde Kommune. I 2010 var der henholdsvis

1.597 og 1.586 patienter pr. læge i Lolland og Ros-

kilde Kommuner. I Lolland Kommune var der i 2013

dobbelt så mange fuldtidsledige og kortuddannede

samt næsten tre gange så mange førtidspensionister

som i Roskilde Kommune. Desuden var der i 2013 i

Lolland Kommune over 30% flere børn af enlige for-

sørgere og over 40% flere ældre over 65 år. I Roskilde

Kommune var der procentuelt flere statsborgere fra

ikkevestlige lande, men andelen var relativt lille for

begge kommuner.

dIsKUssIon

I Region Sjælland faldt antallet af AP-læger mest i

KSG 3-kommuner, hvor der allerede i 2010 var flest

patienter pr. AP-læge. Udviklingen fulgte således

the

inverse care law,

og der er grund til at antage, at det

forholder sig på samme måde andre steder i Dan-

mark. Manglen på AP-læger i socioøkonomisk udsatte

kommuner betyder mere for arbejdet i almen praksis,

end antallet af patienter pr. læge i sig selv viser, fordi

patienterne har en betydelig højere forekomst af kro-

niske sygdomme og psykosociale problemer [4, 5].

Sundhedsprofilen for Region Sjælland 2010 viste

f.eks., at andelen af borgere med henholdsvis KOL og

artrose var signifikant højere i KSG 3- end i KSG 1-

kommuner efter korrektion for alder og køn [6].

I 2011 anbefalede et rekrutteringsudvalg nedsat

af Dansk Selskab for Almen Medicin og Praktiserende

Lægers Organisation en indsats på flere niveauer for

at løse manglen på AP-læger [7]: under studiet, i kli-

nisk basisuddannelse, i introduktions- og hovedud-

dannelse samt over for speciallæger i almen medicin,

som arbejder uden for almen praksis. Udvalget fore-

slog økonomisk kompensation for at rekruttere AP-

læger til tyndt befolkede områder, men forholdt sig

ikke til lægemangel i socioøkonomisk udsatte om-

råder.

En indsats på lægestudiet kunne måske være en

vej frem. En amerikansk oversigtsartikel fra 2002

viste, at en mere decentraliseret undervisning med

større fokus på almen medicin gav bedre rekruttering

og fastholdelse af AP-læger i socioøkonomisk udsatte

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Ugeskr Læger 176/11

26. maj 2014

VIDENSK AB

1023

og tyndtbefolkede områder. Artiklen viste også, at en

kombination af opvækst i de pågældende områder og

interesse for almen medicin inden studiestart øgede

sandsynligheden for, at lægestuderende senere ville

arbejde som AP-læge i disse områder [8].

Rekruttering af nyuddannede speciallæger i al-

men medicin til lægepraksis i socioøkonomisk udsatte

områder kan være vanskelig. En dansk undersøgelse

fra 2010 viste, at læger sidst i den almenmedicinske

hoveduddannelse forestillede sig, at der i disse områ-

der var alt for mange belastede patienter, som var

vanskelige at håndtere [9].

Uddannelseslægerne var bange for fagligt at

brænde ud, og nogle mente, at de sociale problemer

ikke var en del af lægearbejdet. Desuden havde læ-

gerne oftest en alder, hvor det pga. familiære forhold

ikke var attraktivt at skulle flytte. Både en økono-

misk kompensation og en garanti for kommunalt

medspil i håndteringen af de mest belastede patienter

blev nævnt som faktorer, der måske kunne fremme

lysten til at nedsætte sig i et socioøkonomisk udsat

område.

Undersøgelsen omfattede også interview med

AP-læger, der var nær pensionsalderen, og som ved at

fortsætte nogle år længere end planlagt kunne mod-

virke lægemanglen i socioøkonomisk udsatte områ-

der. Lægerne mente, at de kunne motiveres af en

lettere arbejdsdag f.eks. gennem færre tilmeldte pa-

tienter og en garanti for ikke at få pålagt flere patien-

ter. Der blev også foreslået en økonomisk belønning

for at udsætte pensioneringen. Man konkluderede,

at lægemangel i socioøkonomisk udsatte områder

kunne illustreres som en negativ spiral, hvor der

kunne sættes ind på et eller flere punkter.

I Sverige og England sker der en omfordeling af

resurserne i det primære sundhedsvæsen efter beho-

vet for sundhedsydelser. Det kan ske ved et differen-

tieret basishonorar på baggrund af sociodemografi.

I England forpligtes AP-lægerne mod at få et differen-

tieret basishonorar til f.eks. at foretage særlig børne-

og svangreprofylakse, sikre screening for livmoder-

halskræft, tilbyde særlig kronikerindsats samt deltage

i efteruddannelse. Siden 1980’erne er der internatio-

nalt udviklet modeller, hvormed man kan opgøre,

hvor stor en andel af en patientpopulation, der karak-

teriseres ved lav socioøkonomisk status og et øget be-

hov for en sundhedsfaglig indsats. Differentieret Al-

menmedicinsk Patientindeks er en tilsvarende dansk

model [10], som er baseret på patientlister for almen

praksis og data fra Danmarks Statistik. En ændring i

honorarstrukturen kunne tilføre almen praksis i so-

cioøkonomisk udsatte områder flere resurser til at

håndtere den højere forekomst af kronisk sygdom og

psykosociale problemer, men det har ikke umiddel-

bart været muligt at finde specifikke undersøgelser af

effekten af et differentieret basishonorar.

Antallet af speciallæger i almen medicin vil fort-

sat falde, og med den beskrevne udvikling i lægedæk-

ning forventes en yderligere skævhed, hvis der ikke

sættes målrettet ind for at bremse lægemanglen i so-

cioøkonomisk udsatte områder. I modsat fald må en

fortsat udhuling af almen praksis i disse områder

frygtes at resultere i en forværring af sundheds-

tilstanden.

Korrespondance:

Mads Aage Toft Kristensen,

Forskningsenheden for Almen

Praksis i København og Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundheds-

videnskab, Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099,

1014 København K. E-mail: [email protected]

antaget:

3. december 2013

pUblIceret pÅ UgesKrIftet.dK:

10. marts 2014

InteresseKonflIKter:

ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige

sammen med artiklen på danmedj.dk

taKsIgelser:

Volkert D. Siersma,

Forskningsenheden for Almen Praksis i

København, takkes for statistisk vejledning.

Praktiserende Lægers Uddannelses- og Udviklingsfond takkes for økonomisk støtte

til udarbejdelsen af artiklen.

lItteratUr

1. Lægeprognose 2012-2035. 2013. www.sst.dk/publ/Publ2013/02feb/

Laegeprogn2035.pdf (8. okt 2013).

2. Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971;1:405-12.

3. Carlisle R, Avery AJ, Marsh P. Primary care teams work harder in deprived areas.

J Public Health Med 2002;24:43-8.

4. Mercer SW, Watt GC. The inverse care law: clinical primary care encounters in

deprived and affluent areas of Scotland. Ann Fam Med 2007;5:503-10.

5. Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed – årsager og indsatser.

2011. www.sst.dk/publ/Publ2011/SURA/Ulighed_i_sundhed/

UlighedSundhedAarsagerIndsatser.pdf (8. okt 2013).

6. Sundhedsprofilen 2010. Region Sjælland, 2010. www.regionsjaelland.dk/

Sundhed/hvordanhardudet/sundhedsprofilen-2010/resultaterne-fuld-rapport/

Sider/default.aspx (8. okt 2013)

7. Sørensen P. Lægemangel kræver rekruttering og fastholdelse – nyt fra rekrutte-

ringsudvalget. Practicus 2011;208:196-7.

8. Brooks RG, Walsh M, Mardon RE et al. The roles of nature and nurture in the re-

cruitment and retention of primary care physicians in rural areas: a review of

the literature. Acad Med 2002;77:790-8.

9. Thorsen T, Dyhr L. Rekruttering af yngre læger og fastholdelse af ældre læger i

almen praksis i såkaldt sårbare områder. 2010. www.regionh.dk/NR/

rdonlyres/60F7CB96-A0CA-413B-BDC9-9DCB161CE51B/0/

Rapportomrekrutteringogfastholdelse_maj_2010.pdf (8. okt 2013).

10. Vedsted P, Sørensen T. Praksisscore på DAMP baseret på praksispopulationer i

2006, differentieret almenmedicinsk patientindeks (DAMP-indeks). Fagligt Ud-

valg vedrørende Almen Praksis, 2009. www.dsam.dk/files/129/differentieret_

patientpopulation.pdf (8. okt 2013)