Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 (1. samling)
SUU Alm.del Bilag 139
Offentligt
1434158_0001.png
Notat vedrørende Dansk Almen Medicinsk Database
– foretræde for Folketingets Sundhedsudvalg, den 2. december 2014
Deltagere i deputationen
Professor Mogens Vestergaard, Aarhus Universitet (email: [email protected]; telefon: 2343 9990)
Professor Jens Søndergaard, Odense Universitet (email: [email protected]; telefon: 3137 2668)
Lektor John Sahl, Københavns Universitet (email: [email protected]; telefon: 2460 9928)
Professor Niels Bentzen, Aalborg Universitet (email: [email protected]; telefon: 6044 6765)
Om Dansk Almen Medicinsk Database
Dansk Almen Medicinsk Database (DAMD) er en fagspecifik fællesdatabase, som via modulet Sentinel
Datafangst indhenter oplysninger fra kontakter til almen praksis til brug for kvalitetsudvikling. Dansk
Almenmedicinsk Kvalitetsenhed (DAK-E) bestyrer Sentinel Datafangst-modulet og vedligeholder DAMD.
DAK-E drives for midler, som er afsat i overenskomsten mellem Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og
Danske Regioner. Målet for DAK-E er at udføre kvalitetsudvikling i Almen Praksis. Kvalitetsudviklingen finder
sted ved tilbagemeldinger fra DAMD til de praktiserende læger. Den praktiserende læge kan bruge DAMD
til at få overblik over patienterne i sin praksis og som beslutningsstøtteværktøj for derved at øge
patientsikkerheden.
DAMD har endvidere et unikt potentiale som forskningsdatabase, da det er det eneste sted, hvor data fra
almen praksis er samlet under ét. Databasen giver enestående muligheder for forskningsbaseret
kvalitetsudvikling og forbedring af patientbehandlingen i den primære sundhedssektor.
Viden om tilstande, som kun behandles i almen praksis
Praktiserende læger har 40 millioner kontakter om året med danske borgere. Ni ud af ti af disse kontakter
afsluttes i almen praksis, mens de resterende 10 % indebærer, at patienten henvises til yderligere
behandling i det specialiserede sundhedsvæsen. Den praktiserende læge fungerer som ”gatekeeper” til det
øvrige sundhedsvæsen, hvilket sikrer en effektiv udnyttelse af de danske sundhedsudgifter. Det betyder
således, at mange symptomer og sygdomme håndteres udelukkende i almen praksis. Det gælder ikke
mindst kroniske sygdomme og milde psykiske lidelser som stress, angst og depression.
Lad os komme med et eksemple. En fjerdedel af alle deltagerne i den Nationale Sundhedsprofil i 2010
havde symptomer på stress (dvs. en score på >15 point målt ved skalaen Perceived Stress Scale). Vi ved, at
personer med selvvurderet stress har en forhøjet risiko for at få førtidspension, udvikle fysisk sygdom og at
dø tidligt, men der findes kun begrænset viden om diagnostik og behandling af mennesker med stress.
Gode data og velfunderet almen-medicinsk forskning er helt afgørende for, at den kliniske behandling kan
forbedres fordi den praktiserende læge spiller en nøglerolle for disse personer. Hvis man f.eks. følger de
stressede personer fra den nationale sundhedsprofil i 12 måneder var 93 % i kontakt med deres egen læge,
mens blot 2 % blev set af en psykiater. Det landdækkende psykiatriske centralregister har siden 1968
indsamlet oplysninger om sidstnævnte gruppe (se den sorte kasse i Figur 1). Diagnoser kodes efter WHO’s
omfattende diagnosesystem International Classification of Diseases (ICD-10). Det psykiatriske
Side
1
af
5
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
1434158_0002.png
centralregister har affødt mange forskningsresultater, som har haft afgørende betydning for behandlingen
af patienter med psykiske lidelser. De personer, som indgår i dette register, er imidlertid en højt selekteret
gruppe af patienter. Derfor kan resultater, som er baseret på disse data, ikke nødvendigvis generaliseres til
de mange personer med lettere mentale lidelser som ses i almen praksis (den lyseblå kasse i figur 1). Et
lignende billede vil kunne tegnes for patienter med symptomer på fysiske lidelser. Hvis vi vil vide noget om
de sygdomme, som behandles af praktiserende læger, er det afgørende nødvendigt at indsamle data fra
almen praksis. På samme måde som at man gennem næsten 40 år har indsamlet sundhedsdata fra
patienter der har været i kontakt med sekundærsektoren (Psykiatriske Central Register og
Landspatientregisteret).
Figur
1. Lægesøgning for personer med stress 12 måneder efter deltagelse i den Nationale Sundhedsprofil 2010
Bivirkninger – en trussel mod patientsikkerheden
Præparatet thalidomid blev i 1950’erne bl.a. brugt til at behandle graviditetskvalme. I starten af 1960’erne
opdagede man, at stoffet gav alvorlige misdannelser hos det ufødte barn i form af manglende arme og ben.
Sammenhængen blev opdaget sent, fordi man ikke rutinemæssigt opsamlede data. Man regner med, at
mere end 8.000 børn dengang blev født med misdannelser. Thalidomid-skandalen har siden sat alvorlige
aftryk på hele sundhedssektoren, særligt hos lægerne. Hvis man havde indsamlet data rutinemæssigt ville
man kunne have opdaget sammenhængen tidligere og undgået at mange personer blev født med handicap.
Det er afgørende, at vi fremover undgår at behandle patienter med medicin, der senere viser sig at have
alvorlige bivirkninger. Ufordringen er, at det stort set er umuligt at opdage mønstre af sjældne bivirkninger
eller langtidsbivirkninger i den enkelte praksis, selv for den opmærksomme læge. Her er vi helt afhængige
af, at der løbende og rutinemæssigt opsamles data om alle patienter fra alle læger.
DAMD udgør en enestående ressource med hensyn til at identificere bivirkninger til medicin, som ikke fører
til indlæggelse og dermed registrering i de nationale registre. I medierne har der på det seneste været
meget fokus på, at det er uetisk at indsamle oplysninger fra de praktiserende læger om meget intime og
personlige problemer som f.eks. rejsningsproblemer. Man kan imidlertid med samme ret sige, at det er
uetisk at undlade at indsamle data om f.eks. rejsningsproblemer. Uden disse data har vi ikke mulighed for
at erkende, at nogle former for medicinsk behandling kan medfører alvorlige bivirkninger som f.eks.
rejsningsproblemer. Vi mener derfor, at det er helt afgørende, at vi løbende registrerer både positive og
negative effekter af alle indsatser i almen praksis. Uden disse data kan vi ikke vide, hvordan behandlingerne
Side
2
af
5
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
virker: Hvilke er effektive? Hvilke har ingen effekt? Hvilke har bivirkninger? Det er uetisk at behandle
titusindvis af mennesker hver eneste dag i almen praksis, endda for offentlige midler, uden at foretage
rutinemæssig og systematisk opsamling af erfaring. DAMD er en unik ressource, hvis mage kun er
tilgængelig ganske få steder i verden. En lukning af DAMD vil således udgøre en alvorlig trussel for
patientsikkerheden, som sættes 10-15 år ’tilbage’. Datasikkerheden skal naturligvis være optimal.
Forskerene skal derfor gennemføre sine statistiske analyser på anonymiserede datasæt, hvor hverken
patient eller læge kan identificeres.
Tidlig opsporing af alvorlig sygdom
Almen praksis er indgangsporten til det samlede sundhedsvæsen for langt de fleste danskere. Den alment
praktiserende læge spiller en afgørende rolle for tidlig opsporing af kræft og andre alvorlige kroniske
lidelser. Undersøgelser blandt nydiagnosticerede kræftpatienter viser, at 50 % af dem havde uspecifikke
symptomer forud for kræftdiagnosen og altså dermed symptomer, som ikke nødvendigvis giver mistanke
om kræftsygdom. Samtidig ved vi også, at tidlig opsporing af kræftsygdom, er afgørende for overlevelsen.
Almen medicinsk forskning har tidligerer vist, at kræftpatienter henvender sig hyppigere til almen praksis
end jævnaldrende, mange måneder før kræftdiagnosen stilles. Resultaterne peger således på, at de fleste
patienter har symptomer, længe før kræftsygdommen konstateres. Det er afgørende, at vi har tilgængelige
data fra DAMD, hvis vi skal identificere disse tidlige symptomer og sikre tidlig diagnosticering af kræft. Data
om sådanne symptomer registreres ikke i andre databaser eller registre i Danmark. Det betyder også, at
sletning af allerede indhentede data og forbud mod indsamling af nye vil betyde, at vi ikke får et samlet
overblik over disse tidlige advarselssignaler på meget alvorlige sygdomme, hvilket vil forsinke diagnosen og
dermed forringe patientens prognose .
Proaktiv tilgang til sårbare patienter
En hjørnesten i kampen mod social ulighed i sundhed er proaktivitet. Mennesker er forskellige. Derfor er
det også nødvendigt at behandle patienterne forskelligt, for at sikre at alle får samme mulighed for støtte
og behandling. I et proaktivt sundhedsvæsen har den praktiserende læge ansvaret for sin patientpopulation
og henvender sig aktivt til patienter, som har brug for hjælp, men ikke selv møder op i klinikken. Der er ofte
mange ressourcesvage, sårbare og mentalt svækkede patienter i denne gruppe. En forudsætning for en
proaktiv adfærd er, at lægen kan identificere patienter med særlige behov.
De fleste it-systemer vil kunne generere lister over patienter med kronisk sygdom, men det er så besværligt
at det er urealistisk for de fleste praktiserende læger at finde disse patienter i en travl klinisk hverdag.
Automatisk genererede kvalitetsrapporter, som er baseret på datafangst (Figur 2) er et meget værdifuldt
redskab til at give den praktiserende læge et samlet overblik over populationen og dermed også bedre
mulighed for en målrettet proaktiv adfærd. Samtidig kan lægen se, hvordan egen praksis klarer sig i forhold
til andre lægepraksis.
DAK-E har f.eks. tidligere tilbudt praktiserende læger kvalitetsrapporter med henblik på identifikation af
-
-
Skrøbelige patienter
Storforbrugere af medicin
Side
3
af
5
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
1434158_0004.png
-
-
Patienter, som forebyggende bør vaccineres mod influenza
Børn, som ikke har fået anbefalede vaccinationer og børneundersøgelser
Et eksempel på en kvalitetsrapport (baseret på anonymiserede data og opdigtede navne) for diabetes er
vist i Figur 2. Rapporten identificerer alle patienter, som er kodet med diabetes i den specifikke lægeklinik,
sammen med kvalitetsindikatorer, behandlingsstatus og dato for seneste konsultation. Rapporten giver
lægen mulighed for at sortere patienterne, således at det tydeligt kan ses, hvor der med fordel kan sættes
ind med kvalitetsforbedringer der bedrer patientens behandling og dermed øger hans/hendes livskvalitet
og prognose.
Figur 2.
Kvalitetsrapport for diabetes (eksempel med anonymiserede data og opdigtede navne)
Beslutningsstøtte og medicinkombination
Behandling af patienter i almen praksis er tiltagende kompliceret. Det hyperspecialiserede hospitalsvæsen
og det øgede antal ældre med flere samtidige kroniske sygdomme øger kravene til tovholderfunktionen i
almen praksis. En stor del af patienterne har behov for flere forskellige lægemidler. Det er en stor
udfordring for den enkelte praktiserende læge at sikre, at alle patienter får optimal behandling, da en
række faktorer skal tages i betragtning, herunder patientens køn, alder, ressourcer og evt. anden medicin,
da mange har flere forskellige (ofte kroniske) sygdomme.
En væsentlig del af indlæggelserne ved sygehusene kan tilskrives medicineringsproblemer. DAK-E kan
hjælpe de praktiserende læger og patienterne i beslutningsprocessen om behandling på baggrund af data
fra DAMD. Beslutningsstøtte kan gives i form af en pop-up-meddelelse på computerskærmen som f.eks.
minder lægen om, at patienter med givne diagnoser kan have gavn af visse typer medicin, eller at kombina-
tionen af specifikke medicinske præparater kan være uhensigtsmæssig for patienter med givne diagnoser.
Side
4
af
5
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Informeret samtykke
I en grundig og velskrevet leder i ’International Journal of Epidemiology’ fra 2014 (se bilag) gennemgår
professor Jørn Olsen fra Aarhus Universitet fordele og ulemper ved registerforskning i almindelighed og
informeret samtykke i særdeleshed. Her skriver Jørn Olsen blandt andet, at informeret samtykke er en
absolut forudsætning for indrullering af mennesker i kliniske forsøg, da de rummer en risiko for deltagerne.
Registerforskning omfatter imidlertid ingen klinisk risiko for deltagerne. Det er faktisk en af de mest sikre og
effektive former for medicinsk forskning. Registerforskning har afgørende betydning for identificering af
forebyggelige årsager til sygdomme og optimal behandlingen af patienter. I denne form for forskning er
patienter og læger altid anonymiserede når det endelige datasæt er etableret. Der vil således ofte være
flere etiske problemer forbundet med at afstå fra at bruge disse data til forskning end med at bruge disse
data til at give os ny forskningsbaseret viden.
Aktuelle udfordringer
I sundhedsvæsenet er der et legitimt behov for planlægning. Det er intuitivt logisk at anvende samme
datasæt til kontrol og til kvalitetsudvikling. Erfaringerne viser dog, at når de personer, der skal intaste data
er bevidste om, at data kan bruges til at kontrollere dem, vil data i højere grad blive indtastet, så de
afspejler den ideelle verden og ikke den reelle verden. Dette er dokumenteret i de tidligere østeuropæiske
lande og senest i UK.
Vi mener derfor, at det er afgørende vigtigt at myndigheder ikke benytter DAMD data til at kontrollere
praktiserende læger. Invalide data er en høj pris at betale for at kunne få et redskab til at kontrollere
individuelle medarbejdere i sundhedssektoren, et redskab som i øvrigt næppe vil være hverken godt eller
effektivt. Vi anerkender, at samfundet har behov for information om strømninger og strukturer i
sundhedsvæsnet. Man vil imidlertid sagtens kunne få tilfredsstillet dette behov ved at anvende data på
aggregeret niveau.
Det er afgørende, at både læger og patienter har tillid til, at den enkelte patients data altid behandles
fortroligt og at fortroligheden og tavshedspligten i det lukkede rum er intakt. Dette tillidsfulde forhold skal
vi værne om og sikre at datasikkerheden er optimal.
Konklusion
Bevarelse af DAMD og forsat dataindsamling fra almen praksis er helt afgørende for god forskningsbaseret
kvalitetsudvikling og optimal patient behandling. Datasikkerheden skal være optimal således at både læge
og patient har tillid til at fortroligheden og tavshedspligten i det lukkede rum er intakt. Vi vil stærkt fraråde,
at DAMD anvendes af myndigheder til kontrol af praktiserende læger.
Side
5
af
5