PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 (1. samling)
SUU Alm.del Bilag 119
Offentligt

Folketingsvalg 2015

‐ sæt

demens

på dagsordenen

Altid personale til stede

ved fastspænding af demenspatienter

Manglende opsyn med demenspatienter koster menneskeliv

Fredag den 31. oktober 2014 døde en 85 årig demenspatient på Aalborg Syge‐

hus. Hun var kort forinden fundet på et plejehjem kvalt i den stofsele, som

personalet havde brugt til at spænde hende fast til sengen med. Den efterføl‐

gende undersøgelse afslørede, at den fastspændte kvinde havde været uden

opsyn i lange perioder om natten.

I dagene efter blev det afsløret, at der tidligere har været tilsvarende dødsfald –

eller eksempler på livstruende kvælning ‐ i andre kommuner. I 2013 blev en

kvinde fra Viborg fundet i sidste øjeblik livløs og blå i hovedet viklet ind i den

stofsele, hun var spændt fast med. I 2009 døde en demenspatient i Skive kvalt i

den sele hun var spændt fast til sengen med. I 2005 blev en demenspatient

kvalt i Brønderslev, i 2000 skete det samme på Frederiksberg Hospital og i

2000 blev en nattevagt fra et plejehjem i Gentofte straffet for at have efterladt

en dement beboer i en sele på et toilet.

Fælles for disse ulykker er, at der

ikke har været fast vagt tilstede

hos

de pågældende patienter. Demenspatienterne havde derfor i længere perioder

været uden opsyn. En gennemgang af disse ulykker har endvidere afsløret, at

der hverken er klare regler om faste vagter ved magtanvendelse i forbindelse

med fastspænding med stofsele ifølge

i Serviceloven

eller beskyttelsesfik‐

sering med stofbælte i

Psykiatriloven

. Alzheimerforeningen foreslår der‐

for:



at Folketinget, om nødvendigt via ændringer i både Service‐

loven og Psykiatriloven sikrer, at der ved brug af tvangs‐

mæssig fastspænding med stofsele eller anden form for be‐

skyttelsesfiksering med stofbælte altid skal være mindst én

ansat til stede i samme rum som den fastspændte person.

Eksemplerne er dokumenteret i mails sendt til Alzheimerforeningen samt omtale i medier‐

ne. Derudover nævner Dansk Patientsikkerheds Database i artiklen: Risiko for kvælning ved

brug af bløde bælter to eksempler ‐ begge angående demenspatienter. Det fremgår dog

ikke hvornår hændelserne er forekommet.

http://dpsd.demo.privatsite.dk/Publikationer/OBS‐meddelelser/Bloede‐baelter.aspx

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Lovgivning om fiksering og fastspænding

Lovgivningen er ganske klar, når det gælder tvangsmæssig fiksering eller fast‐

spænding af urolige demenspatienter. Det må ganske enkelt ikke forekomme,

hvis personen er indlagt på et almindeligt sygehus, der hører under Sundheds‐

loven

, eller bor på et plejehjem, der hører ind under Serviceloven. I Socialmi‐

nisteriets vejledning nr. 8 om magtanvendelse står der direkte at:

”Reglerne i servicelovens §§ 124 ‐129 giver ikke mulighed for at fiksere

inden for det sociale område. Fiksering kan derfor ikke lovligt finde

sted inden for det sociale område.”

Hvis demenspatienten er indlagt på et psykiatrisk sygehus, der hører under

Psykiatriloven, kan der i helt særlige tilfælde gives tilladelse og kun hvis der

samtidigt bevilges en fast vagt så længe fikseringen foregår.

Er der tale om magtanvendelse i forbindelse med fastspænding, der handler

om at beskytte en demenspatient, som ellers risikerer at komme alvorligt til

skade, er det en helt anden sag. Serviceloven giver nemlig kommunalbestyrel‐

sen mulighed for at beslutte, at en demenspatient spændes fast med en stofse‐

le. Men fastspænding må alene ske for at forhindre at personen falder med

risiko for alvorlig personskade og ikke fordi personen er urolig eller ønsker at

gå. I Servicelovens §128 står der direkte at:

”Kommunalbestyrelsen kan træffe afgørelse om at anvende fastspæn‐

ding med stofseler til kørestol eller andet hjælpemiddel, seng, stol el‐

ler toilet for at hindre fald, når der er nærliggende risiko for, at en

person udsætter sig selv for at lide væsentlig personskade, og forhol‐

dene i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet.”

Der er ikke – hverken i Serviceloven, bekendtgørelsen eller i vejledningen –

særlige krav om fast vagt eller opsyn i forbindelse med anvendelse af stofseler

til fastspænding af en demenspatient til fx kørestol, toilet eller seng.

Beskyttelsesfiksering fx med stofbælte er tilladt på psykiatriske hospitaler.

Men heller ikke i Psykiatriloven er der – når det handler om beskyttelsesfikse‐

ring – noget lovkrav om fast vagt. I vejledningen står der således:

”Beskyttelsesfiksering med bløde stofbælter og lignende kan benyttes.

Ledelsen har ansvaret for at sikre, at patienterne ikke ved beskyttel‐

sesfiksering kommer til skade, hvorfor der skal anvendes CE‐mærkede

bælter. Ledelsen har endvidere ansvaret for at vejlede personalet om

Bekendtgørelse

nr 1202 af 14/11/2014 om sundhedsloven, §15

https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=152710

Vejledning af 15. februar 2011 om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelses‐

retten over for voksne, herunder pædagogiske principper, pkt. 33 om fiksering

(https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=135391)

Bekendtgørelse 1729 af 02/12/2010 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, §14‐16

(https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=164215)

Bekendtgørelse af 23. september 2014 lov om social service, §128, stk. 1

(https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=134497

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

brugen af stofbælter og lignende. Ledelsen har tillige ansvaret for at

vurdere, om en forsvarlig overvågning af patienten kan etableres in‐

den for afdelingens sædvanlige rutiner, eller der skal være fast vagt, så

længe fikseringen varer.”

Selvom der i mange år har været mange kritiske spørgsmål i Folketinget om

sikkerheden ved anvendelse af tvang og bæltefiksering, er det fortsat tilladt at

spænde en patient fast med bælte på plejehjem eller et psykiatrisk hospital

uden, at der samtidig er bevilget en fast vagt, så længe der er tale om fast‐

spænding med stofsele ifølge Serviceloven eller såkaldt beskyttelsesfiksering

ifølge Psykiatriloven og man i øvrigt overholder lovgivningens andre bestem‐

melser om magtanvendelse og tvang.

Praksis i kommuner og regioner

Aalborg Kommune, der har ansvaret for det plejehjem, hvor den tragiske ulyk‐

ke skete, bad umiddelbart efter dødsfaldet Revas Aps om en uafhængig under‐

søgelse. Undersøgelsen afslørede bl.a. at

”Der forefindes ikke en hverken skriftlig eller illustreret vejledning i

brug af selen eller dens anvendelsesområder.”

Aalborg Kommune meddelte efterfølgende i en pressemeddelelse at

”Retningslinjer for brug af sele skal tydeliggøres – i den forbindelse

vil adgangen til selvstændigt indkøb af seler på plejehjem blive for‐

budt.”

Det kan også hurtigt vise sig, at Aalborg Kommune får brug for nye retnings‐

linjer. For magtanvendelse i form af fastspænding med stofsele til seng sker

ofte i Aalborg. Af årsrapporten om magtanvendelse på det sociale område

fremgår det således, at der i 2011 var 212 godkendte §128 anvendelser af stofse‐

ler. De 207 alene til en enkelt person. Det fremgår ikke af redegørelsen hvor

mange ikke‐godkendte eller ulovlige anvendelser af tvangsmæssig fiksering,

der er foretaget. Men som Revas undersøgelse af det tragiske dødsfald viser,

kan det ikke udelukkes, at der har været endnu flere ikke‐godkendte anven‐

delser af tvangsmæssig fiksering af demenspatienter på plejehjem i Aalborg.

Vejledning nr 9427 af 20/01/2011 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangs‐

fiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt på psykiatriske

afdelinger, pkt. 6

Revas APS: Redegørelse vedrørende vurdering af et konkret hændelsesforløb på

plejehjemmet Lollandshus, 11. november 2014

Aalborg Kommune: Uafhængig redegørelse afslører alvorlige fejl i håndteringen af sag om

ulykkeligt dødsfald, Pr‐meddelelse 11. november 2014

Årsberetning magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten på ældreområ‐

det for perioden 1. januar 2011 ‐ 31. december 2011 – fremlagt på møde i Ældre‐ og Handi‐

kapudvalget i Aalborg Kommune 05.09.2012 pkt. 5

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Det var ikke kun i Aalborg, at den 85 årige kvindes dødsfald gav anledning til

at undersøge brugen af stofseler i forbindelse med beskyttelsesfiksering af de‐

menspatienter på plejehjem. Ifølge Nordjyske Stiftstidende er flere andre

kommuner i Nordjylland i gang med at gennemgå regler og procedurer i for‐

bindelse med brug af tvangsmæssig fiksering med stofbælter.

I Frederikshavns Kommune har man ikke brugt fastspænding med sele i

de sidste tre år, men socialudvalgsformand Jørgen Tousgaard siger: ”Ef‐

ter min opfattelse bør der sættes en fast vagt på, når man skrider til så

dybt et indgreb for et menneske som at fastspænde vedkommende.

I Mariagerfjord Kommune bruger man ifølge formanden for socialudvalget slet

ikke fastspænding, men der er ingen faste procedurer, så socialudvalget har

besluttet at skrive til alle plejecentre og præcisere, at Mariagerfjord Kommune

ikke benytter seler til at fastspænde beboere til sengen. I Vesthimmerland

kommune er fastspænding med stofsele på plejehjem ikke en praksis, der

normalt bruges og et medlem af sundhedsudvalget er ”tilbøjelig til at tro, at

sagen fra Aalborg er helt enestående.

Men som ovenstående eksempler viser,

har kommunalpolitikeren fra Vesthimmerland ikke ret i sin tro på dette punkt.

I Thisted kommune har der været en enkelt demenspatient, der blev fast‐

spændt til sengen. Kommunen vil nu gennemgå alle procedurer og retnings‐

linjer fordi ”[...] En sele må ikke bringe borgeren i fare, og vi skal være 100 pro‐

cent sikre på, at beboeren bliver tilset efter behov ”. Thisted Kommunes sund‐

heds‐ og ældrechef understreger samtidig, at når man beslutter, hvor ofte de

ansatte skal kigge ind til en fastspændt beboer, skal det ske på baggrund af

en konkret vurdering af, hvor urolig beboeren er.

Spørgsmålet om hvor ofte man skal kigge ind til en fastspændt demenspati‐

ent er centralt. Hvis en demenspatient får viklet den bløde stofbælte om bry‐

stet eller halsen, risikerer patienten at blive kvalt. Det er derfor helt afgøren‐

de, at personalet hurtigt kan opdage, om der er behov for hjælp og uden

unødig forsinkelse kan gribe ind. Ulykken i Aalborg viser, at manglende op‐

syn kan koste liv, og ulykken fra Viborg viser, at der med hurtig og resolut

indgriben kan reddes liv.

En rundspørge pr. mail blandt demenskoordinatorer i hele landet viste end‐

videre, at bløde stofseler ikke anvendes ofte og for det meste i forbindelse

med brug af kørestol og toiletbesøg. Fastspænding af demenspatienter til en

seng med stofseler sker også, men sjældent. Rundspørgen viste samtidig, at

der i mange kommuner slet ikke er faste procedurer og retningslinjer for an‐

vendelse af stofseler efter §128.

Nordjyske Stifttidende 17. november 2014

Ibid

Rundspørgen er foretaget på initiativ af en offentligt ansat demenskonsulent med ud‐

gangspunkt i en konkret hændelse i en kommune. Alzheimerforeningen er bekendt med

demenskonsulentens navn og arbejdssted, men har valgt ikke at offentliggøre disse oplys‐

ninger af hensyn til pågældende.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

I en større kommune i Jylland har man derimod i gennem et stykke tid haft

faste retningslinjer for anvendelse af stofseler. Retningslinjerne beskriver nø‐

je lovgrundlaget for anvendelse af bløde stofseler. Det understreges at be‐

skyttelsesseler i form af bløde stofseler alene kan bruges for at hindre fald.

Det præciseres endvidere at der i disse tilfælde skal være tilsyn fx i dagligstu‐

en, fællesstuen eller lignende.

I retningslinjerne er der et vejledende skema, der angiver hvor ofte, der skal

føres opsyn afhængigt af hvilken sele, der er tale om, hvor selen anvendes,

samt hvor urolig/rolig demenspatienten er. Hvis demenspatienten er psykisk

eller fysisk urolig og ikke selv kan tilkalde hjælp, skal der, når der anvendes

sengesele, være fast vagt. Hvis demenspatienten derimod befinder sig i ro i et

rum for sig selv eller i et fællesrum uden personale og stadigvæk ikke er i

stand til selv at tilkalde hjælp foreskriver den vejledende retningslinje, at der

skal være seletilsyn hver �½ time.

Retningslinje om anvendelse af sele

En demenspatient, der vågner om natten fastspændt mod sin vilje, ude af

stand til at tilkalde hjælp, og som derfor forsøger at vride sig løs af selen med

risiko for at blive kvalt, kan således risikere at ligge alene uden hjælp i op til

30 minutter. Hvis selen strammer og ilttilførslen til hjernen stopper, som det

sandsynligvis skete for den 85 årige kvinde i Aalborg, er det overvejende

sandsynligt, at demenspatienten afgår ved døden, hvis ikke der kommer en

tilfældig forbi og griber ind.

CE‐mærkning giver falsk tryghed

Der hersker både i lovgivningen og i det daglige forvirring om, hvad det er for

et redskab, demenspatienter spændes fast med. Serviceloven bruger ordet

”stofsele”. I vejledningen til Psykiatriloven benyttes ordet ”stofbælte”.

Alzheimerforeningen er bekendt med hvilken kommune, der er tale om, men har valgt

ikke at offentlige navnet

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Søger man i Socialstyrelsens Hjælpemiddelbase efter ”stofsele” kommer der

ingen resultater. Det gør der heller ikke, hvis man søger efter ”stofbælte”. Sø‐

ger man derimod på ordet ”fiksering” eller ”fastspænding” kommer der 44

produktserier op. Nogle af disse produkter henviser til, at de kan bruges ved

fiksering og henviser direkte til psykiatriloven. Der kaldes de for ”rulleseler”,

”sikkerhedsbælter”, ”badesele” eller ”fikseringsudstyr”.

Ifølge Vejledning til Psykiatrilovgivningens bestemmelser om beskyttelsesfik‐

sering skal der anvendes et CE‐mærket stofbælte, for at sikre, at patienterne

ikke kommer til skade ved beskyttelsesfiksering.

Det fremgår ikke af vejled‐

ningen hvilken specifik CE‐mærkning, der er tale om, men af en af producen‐

ternes hjemmeside fremgår det, at der er tale om ”gældende lovgivning for me‐

dicinsk udstyr”

. Der henvises således til EU‐direktiv 93/42/EØF af 14. juni

1993, der bl.a. bestemmer at:

”Anordningerne skal konstrueres og fremstilles på en sådan måde, at de

når de anvendes under de fastsatte forhold og med det fastsatte formål

for øje, ikke forværrer patienternes kliniske tilstand eller bringer ved‐

kommendes sikkerhed og sundhed i fare …”

I brugsanvisningen til et CE‐mærket mavebælte af stof står der at:

”Det er meget vigtigt at patienten centreres i sengen på det åbne ma‐

vebælte som herefter justeres og lukkes således, at en håndflade kan

komme imellem mavebælte og patientens mave … Patienten må ikke

kunne komme ud til kanten eller gavlen af sengen. Det kan medføre

kvælning eller svær fysisk skade.”

Der bruges også såkaldte soveseler til børn i dagtilbud. I Sundhedsstyrelsen

anbefalinger om soveseler til børn i dagtilbud står der:

”Vælg en sovesele med skridtstrop (skridtgjord), hvis barnet skal

sove i den”

En skridtstrop skal forhindre at barnet kan vride sig ud af selen og komme til

skade.

Ibid pkt. 6

Protra‐groups hjemmeside ‐ downloaded 24. November 2014 kl 8:00

http://protra‐group.com/da/sortiment/produktgrupper/fikseringsudstyr/

EU‐direktiv 93/42/EØF af 14. juni 1993, Bilag 1, pkt. 1

http://www.ds.dk/da/standardisering/ce‐

maerkning/produktgrupper/~/media/BD059B65B86541DEA952C98EE0D63485.ashx

Se også Sundhedsstyrelsens vejledning om vejledninger om medicinsk udstyr

http://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/medicinsk‐udstyr/lovgivning‐og‐

vejledning/sundhedsstyrelsens‐vejledninger

Protra‐group: Brugervejledning for mavebælte og sideremme mv. (Alzheimerforenin‐

gens understregning), downloaded fra Protra‐groups hjemmeside 24. november 2014 kl.

8:00 http://www.hmi‐basen.dk/blobs/brugsvejl/20455.pdf

Sundhedsstyrelsens anbefalinger til anvendelse af soveseler i dagtilbud til børn, 27. juni

2013 https://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/51B777FADCCF45BFAF778654DE3BC6A9.ashx

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

CE‐mærket mavebælte beregnet til

fastspænding ved seng

Men som man kan se af billedet ovenfor, er det CE‐mærkede mavebælte ikke

forsynet med en skridtstrop, der skal forhindre, at patienten, der fastspændes,

vrider sig ud af mavebæltet. Det fremgår heller ikke af brugsvejledning til

ovennævnte bælte, hvordan et mavebælte uden skridtstrop som ”justeres og

lukkes således, at en håndflade kan komme imellem mavebælte og patientens

mave” ‐ og patienten derfor kan vride sig løs af bæltet og risikere at blive kvalt‐

samtidig kan leve op til CE‐mærkningens krav om at være konstrueret på en

sådan måde ”[…] at de når de anvendes under de fastsatte forhold og med det

fastsatte formål for øje, ikke forværrer patienternes kliniske tilstand eller bringer

vedkommendes sikkerhed og sundhed i fare.”

Spørgsmålet er, om Sundhedsstyrelsens krav om CE‐mærkede bælter ville ha‐

ve forhindret ulykkerne i Aalborg, Viborg og Skive, når CE‐mærkede produk‐

ter uden skridtstrop, som bl.a. kan findes i Socialstyrelsens Hjælpemiddelbase,

markedsføres som velegnede til fiksering af voksne personer i en seng.

Spørgsmålet er ikke mindre relevant set i lyset af, at der intet lovgivningsmæs‐

sigt krav er om fast vagt i forbindelse med magtanvendelse i form af fastspæn‐

ding med stofsele ifølge Serviceloven eller beskyttelsesfiksering med CE‐

mærkede stofbælter ifølge Psykiatriloven.

Kravet om CE‐mærkning kan derfor risikere at give en falsk tryghed der til‐

skynder kommunerne til at slække på sikkerheden og undlade fastvagt og

dermed forsvarligt opsyn.

Alzheimerforeningen foreslår

Intet menneske med en demenssygdom skal risikere at miste livet fordi der

spares på sikkerhedsforanstaltninger ved magtanvendelse i forbindelse med

fastspænding med sele eller beskyttelsesfiksering med bælte, uanset om det er

på et psykiatrisk sygehus eller plejehjem. Og intet menneske skal risikere at

miste livet fordi sikkerhedskontrollen med det fikseringsudstyr, der anvendes,

ikke er i orden ‐ uanset om det er tale om fikseringsbælter af læder eller bløde

stofseler af bomuld.

Protra Groups hjemmeside 28. november 2014 kl. 9:00 http://protra‐

group.com/da/sortiment/produktgrupper/fikseringsudstyr/fiksering‐stof/

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Hverken lovgivning eller kommunernes praksis tager i dag højde for, at men‐

nesker med en demenssygdom kræver særlig beskyttelse især om natten.

Tværtimod er bemandingen på mange plejehjem så lav, at demenspatienter er

overladt til sig selv i timevis uden opsyn.

Det kan i sjældne tilfælde være nødvendigt at benytte en sele for at undgå, at

demenspatienten kommer alvorligt til skade – fx efter en operation. Men sik‐

kerheden skal være i orden – også om natten. Hvis der sker en ulykke, og ilttil‐

førslen til hjernen stopper, er minutterne kostbare. En halv time er alt for lang

tid, også selvom patienten som udgangspunkt er rolig.

Det er kommunerne, der har ansvaret for at sikre at det sikkerhedsniveau, som

Folketinget vedtager, overholdes. Men som de mange dødsulykker og den

lemfældige praksis viser, er hverken lovgivning eller den kommunale praksis

tilstrækkelig til at sikre, at ingen demenspatienter kommer til skade i forbin‐

delse med magtanvendelse i form af fastspænding med stofseler.

Alzheimerforeningen foreslår derfor:



at Folketinget om nødvendigt via ændringer i Serviceloven

sikrer, at der ved fastspænding med stofsele, altid skal være

mindst én ansat til stede i samme rum som den fastspænd‐

te person, så der hurtigt og uden unødig forsinkelse kan

gribes ind for at forhindre, at fastspændingen medfører al‐

vorlig skade for den fastspændte person.

at Folketinget om nødvendigt via ændringer i Psykiatrilo‐

ven sikrer, at der ved beskyttelsesfiksering fx med stofbæl‐

te, altid skal være mindst én ansat til stede i samme rum

som den beskyttelsesfikserede person, så der hurtigt og

uden unødig forsinkelse kan gribes ind for at forhindre at

beskyttelsesfikseringen medfører alvorlig skade for den

fikserede person.

at Sundhedsstyrelsen pålægges at gennemgå sikkerheds‐

godkendelse af det fikseringsudstyr, der anvendes ved fast‐

spænding og beskyttelsesfiksering, og tilse, at udstyret bå‐

de lever op til CE‐mærkningskravene og, når der er tale om

udstyr, der anvendes i forbindelse med fastspænding eller

beskyttelsesfiksering til seng, også lever op til samme krav

som Sundhedsstyrelsen anbefaler for soveseler, der anven‐

des til børn i dagtilbud

