PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 (1. samling)
SUU Alm.del Bilag 10
Offentligt

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Holbergsgade 6,

1057 København K

24-09-2014

Sag nr. 14/2572

Dokumentnr. 49751/14

Troels Busk Hoff

Danske Regioners redegørelse vedrørende overdødelighed i weekender

m.m.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har den 21. august 2014 anmodet

Danske Regioner om en redegørelse af diskussionen om overdødelighed i

weekender m.m.

Diskussionen om overdødelighed i weekender blev aktualiseret af artiklen

”High Levels Of Bed Occupancy Associated With Increased Inpatient And

Thirty-Day Hospital Mortality in Denmark” bragt i Health Affairs. Artik-

lens konklusioner fik stor medieopmærksomhed i dagene 15. – 16. august

2014.

Ministeriet har bedt om, at der i Danske Regioners redegørelse indgår en

vurdering af undersøgelsen og dens konklusioner. På baggrund heraf bedes

Danske Regioner beskrive initiativer, der allerede er igangsat, eller som er

under forberedelse og/eller overvejelser i forhold til at adressere eventuelle

problemstillinger, som beskrevet i undersøgelsen.

I lyset af medieomtalen og de politiske udmeldinger der har været i kølvan-

det på offentliggørelsen af artiklen, har Danske Regioner lagt vægt på at

vurdere, om artiklens konklusioner har tilstrækkelig tyngde til at kunne be-

grunde tiltag udover de initiativer, der allerede er igangsat i relation til pati-

entsikkerhed og behandlingskvalitet.

Det skal indledningsvist bemærkes, at den megen medieomtale, som under-

søgelsen afstedkom, primært omhandlede en mulig overdødelighed blandt

patienter indlagt på danske hospitaler i weekender, ferier og udenfor almin-

delig arbejdstid. Hovedkonklusionen i artiklen koncentrerer sig imidlertid

om en mulig sammenhæng mellem overbelægning og overdødelighed.

Tel. 24600244

E-mail: [email protected]

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

De to problemstillinger er meget forskellige. Derfor vil redegørelsen falde i

to dele én for hver af de to problemstillinger.

Side 2

Undersøgelsens hovedkonklusioner

Undersøgelsen omfatter 2,65 millioner indlæggelser på medicinske afdelin-

ger på tværs af diagnoser og på tværs af hospitaler i perioden 1995 til 2012.

Hovedkonklusionen i undersøgelsen er, at der ved en belægningsgrad på

110 procent er en overdødelighed på 9 procent. Dette gælder uanset, om

man ser på dødsfald under indlæggelse eller dødsfald indenfor 30 dage efter

indlæggelsesdag. Forskerne bag artiklen udelukker ikke, at der kan være

andre forklaringer på overdødelighed end belægningsgraden

Undersøgelsen peger desuden på, at der er en overdødelighed blandt patien-

ter indlagt i weekender, ferier og uden for almindelig arbejdstid, herefter

benævnt weekendeffekten.

I undersøgelsen opgøres weekendeffekten på to måder; som overdødelighed

blandt patienter indlagt udenfor almindelig arbejdstid og som overdødelig-

hed blandt patienter indlagt i weekender.

Vedrørende patienter indlagt udenfor almindelig arbejdstid, peger undersø-

gelsens resultater på, at omfanget af weekendeffekten er en 10-dobling af

dødeligheden under indlæggelse og en 7-dobling af dødeligheden indenfor

30 dage efter indlæggelse.

For patienter indlagt i weekender, konkluderer undersøgelsen, at omfanget

af weekendeffekten er en fordobling af dødeligheden under indlæggelse og

en overdødelighed på 77 procent indenfor 30 dage efter indlæggelsesdag.

Forskerne peger på, at weekendeffekten kan skyldes, at der ikke er den

nødvendige tilstedeværelse af erfarent sundhedspersonale i disse tidsrum,

og at behandlingskvaliteten dermed er lavere i weekender, ferier og udenfor

almindelig arbejdstid. Denne forklaring bruges også til at forklare, hvorfor

der er en stigende dødelighed blandt patienter indlagt i vinter- og sommer-

måneder, da disse måneder er feriemåneder. Sammenhængen mellem over-

dødelig og personaletilstedeværelse er ikke datamæssigt testet

Madsen et al. (2014).

Ibid.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 3

Vurdering af undersøgelsen

På baggrund af undersøgelsens resultater, afholdt Danske Regioner møde

den 28. august 2014 med forskerne bag artiklen for at spørge nærmere ind

til undersøgelsesdesignet. Danske Regioner finder ikke anledning til at kri-

tisere selve undersøgelsesdesignet. Men tolkningen af resultaterne kan nu-

anceres på en række områder, da undersøgelsen ikke tester en række plau-

sible bagvedliggende forklaringer. Dette gælder især vedrørende weekend-

effekten.

Weekendeffekt

I weekender, ferier og udenfor almindelig arbejdstid sker der en naturlig

neddrosling af aktiviteten på hospitalerne, hvorfor indlæggelsesmønstrene

er forskellige. En analyse foretaget af Danske Regioner bekræfter dette:

Tabel 1. Fordeling af medicinske akutte og elektive indlæggelser 2013, pro-

cent.

Alle indlæggelser

Akut

Elektive

81,4

18,6

Hverdag

77,3

22,7

Fredag og weekend

89,7

10,3

Weekend

94,9

5,1

Kilde: Stationær aktivitet i 2013 opgjort i takstsystem 2013 på baggrund af

DRG-grupperet Landspatientsregistrer per 10. marts 2014.

Som det fremgår af tabel 1, er der en langt større andel akutte indlæggelser i

weekender, end der er i hverdage. Dette skyldes, at elektive indlæggelser

hovedsageligt sker indenfor almindelig arbejdstid. I undersøgelsen foretaget

af Flemming Madsen et al. er der ikke taget højde for forskelle i indlæggel-

sesmønstre i henholdsvis hverdage og weekender. Det betyder, at man

sammenligner dødelighed i weekenden for akutte indlæggelser med døde-

lighed i hverdagen for en blanding af akutte og elektive patienter. Bag

weekendens akutte indlæggelser kan ligge en pludselig tilstødende akuttil-

stand (eks. en influenzaepidemi), der ”vælter” situationen for i forvejen

sårbare patienter.

I kølvandet på undersøgelsen bragte Dagens Medicin den 20. august 2014

en artikel, hvori Aarhus Universitetshospital afviste eksistensen af en week-

endeffekt. Afvisningen skete på baggrund af en analyse af ca. 850.000 ind-

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

læggelser i perioden 1. januar 2006 til 31. juli 2014, hvor der netop var ta-

get højde for forskelle i indlæggelsesmønstre, dvs. mellem akutte og elekti-

ve indlæggelser. Efterfølgende har lignende analyser fra hospitalerne i Hor-

sens, Randers og Hospitalsenhed Vest også afvist eksistensen af en week-

endeffekt.

I artiklen testes der for sygelighed via inddragelse af diverse indeks for ko-

morbiditet, altså tilstedeværelsen af flere kroniske sygdomme for én patient,

men antallet af kroniske sygdomme, fanger ikke – som forskerne bag artik-

len også bekræftede på mødet med Danske Regioner- den form for sygelig-

hed, der kan dominere weekendens akutte indlæggelser. Hertil kræves syg-

domsspecifikke studier.

Et andet kritikpunkt af undersøgelsens konklusioner er, at det ikke fremgår,

om weekendeffekten varierer over tid. Det danske sundhedsvæsen har gen-

nemgået markante udviklinger fra 1995 til 2012, hvorfor en eventuel week-

endeffekt ikke nødvendigvis er konstant.

På baggrund af de spørgsmål der kan rejses ved undersøgelsen og analysen

fra Aarhus Universitetshospital, iværksatte Danske Regioner en litteratur-

gennemgang for at få et nuanceret billede af, hvad forskningslitteraturen si-

ger om weekendeffekten. For at sikre et nuanceret billede af problematik-

ken vedrørende weekendeffekten, har Danske Regioner søgt bistand hos en

af landets førende eksperter på området, Nina Sahlertz Kristiansen. Den an-

vendte litteratur omfatter såvel danske som udenlandske studier. De inklu-

derede artikler fremgår af litteraturlisten (Appendix A).

En væsentlig pointe, der fremtræder af litteraturen om weekendeffekten, er,

at weekendeffekten kun eksisterer indenfor nogle diagnoseområder. En un-

dersøgelse af 3,3 millioner indlæggelser i New South Wales, Australien i

perioden 2000 til 2007 konkluderer, at der blandt 430 diagnoser kun kan

identificeres en weekendeffekt på 16 diagnoseområder. Weekendeffekten

kan kun på nogle diagnoseområder tilskrives udsving i behandlingskvalite-

ten, mens den på andre diagnoseområder skyldes forskelle i indlæggelses-

mønstre i henholdsvis hverdage og weekender

. Undersøgelsen fra Austra-

lien stiller dermed spørgsmålstegn ved, om det giver mening at undersøge

weekendeffekten på tværs af diagnoseområder.

Analyser af enkelte diagnoseområder giver ikke noget klart svar på, om der

eksisterer en weekendeffekt, der skyldes udsving i behandlingskvaliteten.

Side 4

Concha et al. (2013)

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Et studie af patienter med lungeemboli identificerer en weekendeffekt

mens studier af henholdsvis traumepatienter

og patienter med hoftebrud

ikke finder nogen weekendeffekt

. Studier af patienter med blodprop i hjer-

tet kommer til forskellige konklusioner

7 8

, dette samme gør studier af pati-

enter med slagtilfælde

9 10

Litteraturgennemgangen peger desuden på, at tidsperspektivet er af betyd-

ning for, om der kan identificeres en weekendeffekt eller ej. Et tysk studie

af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde konkluderer, at indlæggelses-

året har betydning for weekendeffekten på grund af ændrede behandlings-

former. Introduktion af nye behandlingsformer kan påvirke weekendeffek-

ten, som derfor kan tage sig forskelligt ud, afhængig af om man undersøger

weekendeffekten før eller efter introduktionen af den nye behandling

. Et

dansk studie af patienter med blodprop i hjertet konkluderer desuden, at

weekendeffekten er aftagende over tid

Endelig peger et canadisk studie på, at hospitalstypen har betydning for, om

der er en weekendeffekt. Et studie af patienter med slagtilfælde identificerer

en weekendeffekt på små hospitaler i landområder og på hospitaler, hvor

der ikke foregår undervisning

Danske Regioner vurderer, at der på baggrund af litteraturgennemgangen

kan rejses betydelig tvivl om, hvorvidt der eksisterer en generel weekendef-

fekt på tværs af diagnoser, og om weekendeffekten på enkelte diagnoseom-

råder skyldes udsving i behandlingskvaliteten. Ligeledes peger litteratur-

gennemgangen på, at weekendeffekten ikke kan anskues som et konstant

fænomen over tid, men derimod er et fænomen, der varierer over tid og som

muligvis er aftagende. Endelig kan hospitalstypen have betydning for eksi-

stensen af en weekendeffekt.

Side 5

Aujesky et al. (2009)

Brendan et al. (2011)

Daugaard et al. (2012)

Sorita et al. (2014)

Hansen et al. (2012)

Palmer et al. (2012)

Albright et al. (2012)

Jauss et al. (2012)

Hansen et al. (2012)

Saposnik et al. (2007)

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sammenhæng mellem overbelægning og overdødelighed

Som nævnt finder undersøgelsen, at der ved en belægning på 110 procent er

en overdødelighed på 9 procent. Forfatterne mener, at undersøgelsens resul-

tater giver grund til bekymring for, om overbelægning medfører sundheds-

risici for patienterne. Derved problematiserer forfatterne, at der på landets

medicinske afdelinger er sket en reduktion af sengekapaciteten fra 9.688 i

1996 til 6.748 i 2011.

I den periode undersøgelsen beskæftiger sig med, er der sket en samlet re-

duktion af dødeligheden indenfor 30 dage efter indlæggelsesdag på 27 pro-

cent, hvilket også fremgår af undersøgelsens resultater. Dette markante fald

i dødeligheden nævnes ikke direkte i artiklen. Dog undersøges sammen-

hængen mellem overbelægning og overdødelig over tid, og der identificeres

en signifikant sammenhæng over hele undersøgelsesperioden.

Forfatterne nævner, at der er en relativ overdødelighed blandt ældre patien-

ter, der indlægges i vinter- og sommermåneder og knytter dette faktum

sammen med, at disse måneder er perioder, hvor en del personale holder fe-

rie.

Sammenhæng mellem overbelægning og overdødelighed kan dog skyldes

bagvedliggende årsager. Vinter- og sommermåneder er også måneder, hvor

kulde/fugt, influenzaepidemier, hedebølge (sommer) og lignende optræder.

Sådanne forhold vil typisk øge antallet af indlæggelser og derved resultere i

høje belægningsgrader. Samtidig er de patienter, der indlægges som følge af

eksempelvis en influenzaepidemi typisk ældre svagelige patienter med stør-

re risiko for at dø. En influenzaepidemi vil derfor både resultere i høje be-

lægningsgrader og en højere dødelighed blandt indlagte patienter. Undersø-

gelsen tager ikke højde for, at influenzaepidemier eller lignende kan være

den bagvedliggende årsag til sammenhængen mellem overbelægning og

overdødelighed.

I perioder med høj belægningsgrad vil hospitalerne typisk udskrive de

mindst syge patienter og undlade indlæggelser, der ikke er strengt nødven-

dige. Derfor er det sandsynligt, at indlagte patienter, i perioder med høj be-

lægningsgrad, er relativt mere syge end indlagte patienter i perioder med

lavere belægningsgrad. Dette kan resultere i en tilsyneladende sammen-

hæng mellem overbelægning og overdødelighed.

Side 6

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Den problematik undersøgelsen sætter fokus på, kan derfor ikke nødven-

digvis reduceres til en simpel sammenhæng mellem overbelægning og

overdødelighed.

Danske Regioner har konsulteret en række fagfolk med henblik på at gen-

nemføre en litteraturgennemgang med det formål at få et nuanceret billede

af sammenhængen mellem overbelægning og overdødelighed. Der findes

imidlertid ikke megen litteratur på området. Derfor har det ikke været mu-

ligt at gennemføre en litteraturgennemgang på meningsfuld vis.

Der er sandsynligvis en øvre grænse for, hvor høj belægningsgraden kan

være, før det går ud over patientsikkerheden. Men fordi sammenhængen

mellem overbelægning og overdødelighed sandsynligvis er mere kompleks,

end hvad der fremgår af undersøgelsen, vurderer Danske Regioner ikke, at

man på baggrund af undersøgelsen kan konkludere, hvorvidt den øvre

grænse for overbelægning er nået eller ej. Omvendt kan det ikke afvises, at

overbelægning har en selvstændig effekt på dødeligheden og dermed pati-

entsikkerheden og behandlingskvaliteten.

Side 7

Initiativer for at fremme patientsikkerhed og behandlingskvalitet

Der sker en konstant udvikling af det danske sundhedssystem, og en række

af de initiativer der er gennemført eller er under gennemførsel sigter blandt

andet mod at løse de problematikker, der rejses i Flemming Madsens et al.’s

artikel.

Fælles Akut Modtagelser

Akutmodtagelserne udgør en væsentlig forbedring af den patientrettede

kvalitet for de akut syge patienter. Akutmodtagelserne er etableret med ud-

gangspunkt i Sundhedsstyrelsen Rapport fra 2007 ”Styrket akutberedskab”.

Her bliver rammerne sat for akutmodtagelserne. Det gælder bl.a., hvilke

speciallæger der skal være til stede, hvilke diagnostiske undersøgelser der

skal være, hvilke patienter der skal være i akutmodtagelsen mv. Det bety-

der, at alle akutmodtagelser som udgangspunkt er ens i forhold til det plan-

lægningsgrundlag, de er lavet ud fra, men at de samtidig kan opnå resultater

på forskellig vis afhængig af deres placering og størrelse.

Kravet om speciallæger i tilstedeværelse er ofte omtalt som ”speciallæge i

front” og er et centralt kvalitetsløft for de akut syge patienter.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 8

Akutmodtagelserne adresserer direkte en eventuel weekendeffekt og må

formodes at reducere en eventuel overdødelighed i weekender, ferier og

udenfor almindelig arbejdstid.

Samling af sygehus i større enheder

Regionerne har gennem de senere år gennemført en omfattende specialise-

ring og centralisering af sygehusenes funktioner. Det er bl.a. sket som led i

Sundhedsstyrelsens specialeplanproces. Behandlingstilbuddene er blevet

samlet på færre og større enheder med det formål at styrke den faglige kva-

litet. Et større patientunderlag for de forskellige funktioner skal bl.a. bidra-

ge til, at sundhedspersonalet får større rutine og sikkerhed i forhold til pati-

entbehandlingen. Et kernepunkt i sygehusplanerne er samling af de akutte

funktioner i fælles akutmodtagelser (se ovenfor).

Regionernes sygehusplaner indebærer, at antallet af sygehusmatrikler redu-

ceres betydeligt i perioden 2007-2020. Antallet af matrikler i det somatiske

sygehusvæsen reduceres fra 80 til 52.

Som det fremgik at litteraturgennemgangen vedrørende weekendeffekten,

kan weekendeffekten i særlig grad være et problem på små sygehusenheder.

Samlingen af de somatiske sygehuse i færre men større enheder, kan derfor

have en reducerende effekt på en eventuel weekendeffekt.

Ny overenskomst med Forening af Speciallæger (FAS)

I starten af 2013 blev der indgået ny overenskomst for overlæger mellem

Regionernes Lønnings- og Takstnævn og FAS. Overenskomsten medfører

blandt andet bedre muligheder for at have overlæger til stede i akutmodta-

gelserne i weekender og udenfor almindelige arbejdstider i hverdage.

En effekt af den nye overenskomst vil selvsagt ikke kunne spores i Flem-

ming Madsen et al.’s undersøgelse, da den kun løber til og med 2012. Un-

dersøgelsen peger på manglende tilstedeværelse af højt kvalificeret læge-

og plejepersonale som en mulig forklaring på weekendeffekten. Den nye

overenskomst med overlægerne bør således reducere en eventuel weekend-

effekt.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Samarbejde mellem kommuner og regioner

Regionerne arbejder løbende på at styrke samarbejdet med kommunerne, så

der sikres en større sammenhæng i sundhedsvæsnet bl.a. med henblik på at

undgå, at patienterne falder mellem to stole. I sundhedsaftalerne aftaler re-

gioner og kommuner, hvordan de bedst muligt håndterer overgangene –

specielt med fokus på specifikke patientgrupper, som f.eks. den ældre me-

dicinske patient. Samtidig har regioner og kommuner forskellige initiativer,

som f.eks. udskrivningskoordinatorer, opfølgende hjemmebesøg, udgående

geriatriske teams, følge-hjemordninger, tele-hjemordninger mv., som alle

skal være med til at sikre en smidig overgang mellem hospital og kommune

dels til gavn for patienten og dels for at modvirke overbelægning på hospi-

talerne.

Projekt Sikkert Patient Flow

Projektet er startet i 2013 og løber til og med 2015. Projektet gennemføres

på 12 akutsygehuse som et samarbejde mellem Danske Regioner, regioner-

ne, Danske Selskab for Patientsikkerhed og Trygfonden. Formålet med pro-

jektet er at sikre den bedste patientbehandling ved at tilbyde rettidig diag-

nostik, behandling og pleje. For at opfylde dette formål arbejder man i pro-

jektet med metoden Real Time Demand Capacity management, der er en

metode til bedre at kunne forudsige antallet af patienter på forskellige tids-

punkter af døgnet, ugen, måneden mv. og at anvende forudsigelserne til at

planlægge indlæggelser, overflytninger og udskrivelser.

Projektet adresserer direkte en eventuel sammenhæng mellem overbelæg-

ning og forringet patientsikkerhed, herunder overdødelighed. Samtidig er

formålet med projektet at sikre, at patienten får den rette behandling uanset

indlæggelsestidspunkt, dermed adresserer projektet også problematikken

vedrørende weekendeffekten.

Side 9

Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP)

RKKP har iværksat en undersøgelse af en eventuel weekendeffekt. Under-

søgelsen fokuserer på akutte tilstande og elektive kirurgiske indgreb. Un-

dersøgelsen forventes færdig i oktober 2014.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Konklusion

Danske Regioner vurderer ikke, at der, på baggrund af undersøgelsens kon-

klusioner vedrørende weekendeffekten, er belæg for at iværksætte yderlige-

re initiativer til styrkelse af patientsikkerheden, end de initiativer der allere-

de er igangsat.

Litteraturgennemgangen viste, at en række forhold skal tages i betragtning,

før man kan vurdere omfanget af en eventuel weekendeffekt. Mange af dis-

se forhold inkluderes ikke i Flemming Madsens et al’s undersøgelse.

Ligeledes vurderer Danske Regioner heller ikke, at undersøgelsen belyser

sammenhængen mellem overbelægning og dødelighed i tilstrækkelig grad

til, at undersøgelsen i sig selv giver anledning til konkrete initiativer her og

nu. Konklusionen på dette punkt skal også ses i lyset af de initiativer, der

allerede er i gang.

Sammenhængen mellem overbelægning og overdødelighed er en kompleks

størrelse. Danske Regioner vurderer derfor, at artiklens konklusion vedrø-

rende sammenhængen mellem overbelægning og overdødelighed sætter fo-

kus på nødvendigheden af hele tiden at have den rette balance mellem hen-

syn til aktivitet og hensyn til patientsikkerhed og behandlingskvalitet i det

danske sundhedssystem.

Side 10

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Appendix A

Albright, Karen C., Sean I. Savitz, Rema Reman, Sheryl Martin-

Schild, Joseph Broderick, Karin Ernstrom, Andria Ford, Rakesh

Khatri, Dawn Kleindorfer, David Liebeskind, Randolph Marshall, José

G. Merino, Dawn M. Meyer, Natalia Rost, Brett C. Meyer.

Comprehen-

sive Stroke Centers and the “Weekend Effect”: The SPOTRIAS Experience.

Cerebrovasc. Dis. 2012; 34

Aujesky, Drahomir, David Jimenez, Maria K. Mor, Ming Geng, Mi-

chael J. Fine & Said A. Ibrahim.

Weekend Versus Weekday Admission

And Mortality Following Acute Pulmonary Embolism. Circulation 2009

February 24

Brendan, G. Carr, Patrick M. Reilly, William Schwab, Charles C. Bra-

nas, Juliet Geiger, Douglas J. Wiebe.

Weekend and Night Outcomes in a

Statewide Trauma System. Arch. Surg (2011)

Concha, Oscar Perez, Blanca Gallego, Ken Hillman et al.

Do variations

in hospital mortality patterns after weekend admission reflect reduced

quality of care or different patient cohorts? A population-based study. Brit-

ish Medical Journal 2013, 23 (3)

Daugaard, Cecilie Laubjerg, Henrik L. Jørgensen, Troels Riis, Jes B.

Lauritzen, Benn R. Duus & Susanne van der Mark.

Is mortality after hip

fracture associated with surgical delay or admission during weekends and

public holidays? Acta Orthopaedica 2012; 83 (6)

Hansen, Kim Wadt, Anders Hvelplund, Steen Zabell Abildstrøm, Eva

Prescott, Mette Madsen, Jan Kyst Madsen, Jan Skov Jensen, Rikke Sø-

rensen & Søren Galatius.

Prognosis and treatment in patients admitted

with acute myocardial infarction on weekends and weekdays from 1997 to

2009. International Journal of Cardiology 168, 2013

Jauss, M, H. J. Schütz, C. Tanislav, B. Misselwitz & F. Rosenow.

Effect

of daytime, weekday and year of admission on outcome in acute ischaemic

stroke patients treated with thrombolytic therapy. European Journal of Neu-

rology, 2010, no. 17

Side 11

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Madsen, Flemming, Steen Ladelund & Allan Linneberg.

High Levels Of

Bed Occupancy Associated With Increased Inpatient And Thirty-Day Hos-

pital Mortality i Denmark. Health Affairs 33, no. 7, 2014

Palmer, William L., Alex Bottle, Charlie Davie, Charles A. Vincent &

Paul Aylin.

Dying for the Weekend – A Retrospective Cohort Study on the

Association Between Day of Hospital Presentation and the Quality and

Safety of Stroke Care. Archives of Neurology 2012; 69 (10)

Saposnik, Gustavo, Akerke Baibergenova, Neville Bayer & Vladimir

Hachinski.

Weekends: A Dangerous Time for Having a Stroke? Stroke

2007; 38

Sorita Atsushi, Adil Ahmed, Stephanie R. Starr, Kristine M. Thompson,

Darcy A. Reed, Larry Prokop, Nilay D. Shah, M. Hassan Murad &

Henry H. Ting.

Off-hour presentation and outcomes in patients with acute

myocardial infarction: systematic review and meta-analysis. British Medi-

cal Journal 2014; 348

Side 12