COMISIA ELECTORALĂ CENTRALĂ
A REPUBLICII MOLDOVA
str.Vasile Alecsandri nr.119, MD 2012 Chişinău, Republica Moldova
tel. (+373 22) 251-451, fax (+373 22) 234-047
www.cec.md, e-mail: [email protected]
FORMULAR
pentru acreditarea observatorilor internaţionali
APPLICATION FORM
for the accreditation as a foreign (international) observer
Numele
Family name
2. Prenumele
First name
3. Data naşterii (ziua, luna, anul)
Date of birth (day, month, year)
4. Cetăţenia
Citizenship
5. Seria, numărul şi tipul paşaportului:
(diplomatic, oficial, ordinar)
Passport number and type:
(diplomatic, official, ordinary)
6. Data şi locul eliberării paşaportului
Date and place of issue of passport
7. Data valabilităţii (ziua, luna, anul)
Valid until (day, month, year)
8. Instituţia pe care o reprezentaţi (denumirea
completă, adresă, telefon, fax, e-mail)
Represented organization (full name, address,
phone, fax, e-mail)
9. Funcţia deţinută şi locul de lucru
Position and place of work
10. Informaţia de contact
(e-mail, număr telefon fix/mobil)
Contact information of the applicant
(e-mail, mobile, telephone)
11. Data sosirii în Republica Moldova
Arrival date in the Republic of Moldova
12. Data plecării din Republica Moldova
Departure date from the Republic of Moldova
Data
Date
Semnătura
Signature
Notă:
Vă rugăm să transmiteţi chestionarul, pînă în data de
21
noiembrie 2014, însoţit de scrisoarea
oficială, copiile paşapoartelor persoanelor care urmează să fie acreditate, pe adresa: str V. Alecsandri,
nr 119, MD 2012, Chişinău, Republica Moldova; e-mail: [email protected]; [email protected], fax:
+ 373 22 234 047.
Note:
Please send us this form along with the official letter, passport copy for each person, till
21
of
November 2014 to the following address: V. Alecsandri str., 119, MD 2012, Chisinau, Republic of
Moldova; e-mail: [email protected]; [email protected], fax: + 373 22 234 047.
Democraţia contează
1.