FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

Udvalget for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri 2014-15 (1. samling)
FLF Alm.del Bilag 100
Offentligt

MRSA risikovurdering

Udfærdiget af MRSA-ekspertgruppen

December 2014

Fødevarestyrelsen

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

NDHOLD

Formål med ekspertgruppens arbejde

..................................................................................................................... 4

Fakta om Methicillin Resistent Staphylococcus Aureus (MRSA)

........................................................... 5

Bakterien

Staphylococcus aureus

............................................................................................................................ 5

Methicillin Resistent Staphylococcus Aureus (MRSA)

.............................................................................. 6

Husdyr-MRSA

........................................................................................................................................................................... 7

Risikovurdering for husdyr-MRSA

.............................................................................................................................. 15

Konklusion på risikovurdering af husdyr-MRSA

......................................................................................... 18

Strukturen af dansk svineproduktion

...................................................................................................................... 19

Hidtidige indsatser

.................................................................................................................................................................. 20

MRSA aktionsgruppen

..................................................................................................................................................... 20

Forum for husdyr-MRSA

........................................................................................................................................... 20

Ministerens 5-punkts plan

........................................................................................................................................... 21

Generelle antibiotikareducerende tiltag

............................................................................................................ 23

Grænseværdier og Gult kort ordningen

....................................................................................................... 23

Skærpede regler for flokmedicinering

........................................................................................................... 23

Differentierede afgifter på antibiotika

........................................................................................................... 23

Indsatser i andre lande.......................................................................................................................................................

Norge............................................................................................................................................................................................

Holland

........................................................................................................................................................................................ 25

Mulige indsatsområder

........................................................................................................................................................ 25

Introduktion af husdyr-MRSA ind i besætningen

...................................................................................... 25

Selektionspresset inde i besætningen

............................................................................................................... 28

Barrierefunktion

–

reducere risikoen for at MRSA kommer ud fra staldmiljøet

................ 31

MRSA anbefalinger fra ekspertgruppen

................................................................................................................. 33

Anbefalinger vedrørende virkemidler

................................................................................................................. 34

Introduktion af husdyr-MRSA ind i besætningen

................................................................................. 34

Selektionspresset inde i besætningen

........................................................................................................... 34

Barrierefunktion

–

reducere risikoen for at det kommer ud fra staldmiljøet

................. 35

Anbefalinger om generering af øget viden

..................................................................................................... 35

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Introduktion af husdyr-MRSA ind i besætningen

................................................................................. 35

Selektionspresset inde i besætningen

........................................................................................................... 36

Barrierefunktion

–

reducere risikoen for at det kommer ud fra staldmiljøet

................. 36

Anbefaling om øget rådgivning og information til borgere og professionelle

..................... 37

Anbefaling af gennemførelse af samfundsøkonomisk analyse

....................................................... 37

Bilag 1. Resultat af danske husdyrs-MRSA undersøgelser i 2014

.................................................... 38

Bilag 2. Norske erfaringer med MRSA i svinebesætninger

..................................................................... 39

Bilag 3. MRSA-ekspertgruppen

.................................................................................................................................... 41

Bilag 4. Kommissorium for MRSA ekspertgruppen

....................................................................................... 42

Bilag 5. Ekspertgruppens svar på opklarende spørgsmål fra fødevareministeriet

.............. 44

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

ORMÅL MED EKSPERTGRUPPENS ARBEJDE

I august besluttede Fødevareministeren i samarbejde med Sundhedsministeren, at der

skulle nedsættes en tværfaglig ekspertgruppe bestående af eksperter fra human og

veterinærsiden. Ekspertgruppen skulle have til opgave at udfærdige en fornyet

risikovurdering af husdyr-MRSA situationen set i lyset af den stigende forekomst af

humane tilfælde.

Fødevareministeren besluttede ligeledes i august 2014, at der ud over den

igangværende screeningsundersøgelse af forekomsten af MRSA i 200 tilfældigt

udvalgte slagtesvinebesætninger og den igangsatte forskning, der skal belyse mange

af de ukendte forhold omkring spredning af MRSA i besætninger og det omgivende

miljø skulle igangsættes en screening af alle svinebesætninger i avlstoppen.

MRSA ekspertgruppen blev nedsat i oktober 2014. Ekspertgruppen er sammensat af

repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, Statens Serum Institut, De

Lægevidenskabelige Selskaber, Fødevarestyrelsen, DTU Veterinærinstituttet, Den

Danske Dyrlægeforening og Norges Veterinærinstitut, der har været involveret i de

norske MRSA tiltag. Fødevarestyrelsen varetager formands- og sekretariatsfunktionen.

Ekspertgruppens opgave var på basis af eksisterende viden samt resultaterne af de to

veterinære screeningsundersøgelser afsluttet i 2014 (MRSA i slagtesvinebesætninger

og MRSA i avlstoppen) at foretage en ny vurdering af risikoen ved husdyr-MRSA. På

baggrund af risikoen skulle eksperterne udarbejde anbefalinger til eventuelle indsatser,

der kunne indføres her og nu med henblik på at reducere spredningen af MRSA fra de

afficerede besætninger til det omgivende miljø og samfund, mens man afventer ny

viden via resultaterne af de forskningsaktiviteter, der er igangsat på DTU

Veterinærinstituttet i samarbejde med Statens Serum Institut. Smitterisikoen fra kød

skulle indgå i ekspertgruppens overvejelser.

Det skal påpeges, at ekspertgruppens anbefalinger er udarbejdet efter, hvad der ud fra

eksperternes vurdering kunne medvirke til at reducere spredningen af MRSA fra

besætninger til det omgivende samfund uden stillingtagen til de samfundsøkonomiske

konsekvenser, disse eventuelt kunne have for de involverede parter.

Resultaterne af forskningsprojekterne, som vil blive gennemført i perioden 2015-2017,

vil give ny viden omkring spredning af MRSA indenfor svinebesætninger såvel som til

det omgivende miljø, som ikke eksisterer på nuværende tidspunkt. Denne viden kan

benyttes til en mere målrettet indsats mod problemet i fremtiden. Det vil derfor være

hensigtsmæssigt, at ekspertgruppen fortsætter deres arbejde og løbende vurderer

forskningsresultaterne med henblik på at komme med nye anbefalinger til

videnskabeligt dokumenterede indsatser, der kunne reducere MRSA problemet, i

fremtiden.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

AKTA OM

ETHICILLIN

ESISTENT

TAPHYLOCOCCUS

UREUS

(MRSA)

AKTERIEN

TAPHYLOCOCCUS AUREUS

Staphylococcus aureus

er en bakterie, der findes udbredt hos mennesker og mange

dyr. De er desuden i stand til at overleve i miljøet igennem længere tid.

S. aureus

er en del af den normale næse-, slimhinde- og hudbakterieflora hos ca. 50-

70 % af befolkningen, hvor den normalt ikke er forbundet med gener eller sygdom

(asymptomatisk kolonisering, bærerskab). Næsen er det primære kolonisationssted,

men bakterien findes også ofte i svælget, på huden specielt i fugtige områder som

lyske og mellemkødet. Ca. 20 % har altid

S. aureus

som en del af deres normalflora,

mens 30-50 % kun bærer

S. aureus

i perioder.

S. aureus

er et opportunistiskt

patogen, det vil sige, at den ud over at være en del af normalfloraen forårsager

infektioner,

”når lejligheden byder sig”.

S. aureus

kan give en lang række infektioner.

Mest hyppigt er betændelser i rifter, sår og andre læsioner i huden, børnesår samt

bylder.

S. aureus

kan også forårsage dybe infektioner som knoglebetændelse,

ledbetændelse, lungebetændelse, blodforgiftning og hjerteklapbetændelse. Mange

indgreb og procedurer, der foretages på sygehuse, som for eksempel anlæggelse af

katetre i blodårene, dræn samt operationer øger risikoen for stafylokokinfektioner.

S. aureus

er meget hårdføre bakterier og kan overleve i omgivelserne i flere måneder

(fx på dørhåndtag, mobiltelefoner, tastaturer og i støv).

S. aureus

kan inddeles i subtyper ved typning med fx MLST (Multi Locus Sekvens

Typning), hvor 7 gener af vital betydning for bakteriens overlevelse sekventeres og

sammenlignes. Disse gener er på grund af deres betydning for bakterien ret stabile og

kan derfor bruges til at følge udviklingen over tid. MLST subtyperne (ST typer) kan

samles i relaterede familier kaldet klonale komplekser (forkortet CC). Desuden

anvendes typning af

spa

genet. Dette gen koder for et overfladeprotein hos

S. aureus.

Det er derfor udsat for meget større påvirkning, hvilket giver en større grad af

forskellighed (diversitet). Disse typer angives som t-typer. Underinddelingen i

bestemte CC, ST eller

spa

typer er afgørende for smitteopsporing, men også for

karakteriseringen af den enkelte

S. aureus

eller udbrudsstamme, idet typerne ofte er

forbundet med bestemte karakterer som f. eks toksiner og virulensfaktorer.

Smitteforhold for S. aureus

Smitte med

S. aureus

foregår først og fremmest ved tæt direkte kontakt med

mennesker (fx husstandslignende kontakt) eller dyr, der er positive for

S. aureus.

Der er også en risiko for indirekte smitte via kontakt med omgivelser, hvor der er

aureus

(fx i sengetøj, på møbler, gulve, gelændere, tastaturer, pengesedler og

mobiltelefoner). Støv er ligeledes en smittekilde, da

S. aureus

bindes til hudceller, og

afstødte hudceller er en bestanddel af støv.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Det er imidlertid langt fra hver gang, at en person, der udsættes for

S. aureus

bliver

egentlig bærer af bakterien. Hvad der afgør, om man bliver bærer af

S. aureus

er ikke

fuldstændigt klarlagt, men afhænger af en række faktorer, herunder mængden af

bakterier man udsættes for, varighed og hyppighed af eksponering samt ens egen

modtagelighed. Den individuelle modtagelighed er desuden afhængig af en række

risikofaktorer som tilstedeværelsen af skægvækst, tobaksrygning, blodsukkerniveau,

immunologiske forhold samt sammensætningen af den eksisterende bakterielle flora

(mikrobiomet) i næse-svælget.

Overførsel via hænderne er den hyppigste smittevej, og vask / brug af hånd-

desinfektion af hænder er således den væsentligste måde at afbryde smittevejen på.

ETHICILLIN

ESISTENT

TAPHYLOCOCCUS

UREUS

(MRSA)

MRSA er

S. aureus,

der er resistente over for antibiotika tilhørende penicillin-gruppen

samt lignende antibiotika (= β-laktamantibiotika

som udgøres af penicilliner,

cefalosporinerog carbapenemer). Navnet kommer af methicillin, der var det 1.

antistafylokok penicillin, der blev udviklet i 1959. Methicillin-resistens kodes af enten

mecA

eller

mecC

genet. De to gener er ikke naturlige for

S. aureus,

men er overført fra

en anden bakterieart. Som følge af dette kræver udvikling af methicillin-resistens

import af et af disse gener. Antibiotikas påvirkning af en

S. aureus

kan således ikke i

sig selv gøre den til en MRSA, men kan fremme overlevelse af allerede eksisterende

MRSA-stammer eller andre methicillin-resistente stafylokokker (selektion) og

formentlig også fremme udveksling af genet mellem stafylokokker.

Generne mecA

mecC

sidder altid placeret i en såkaldt kassette af gener

(Staphylococcal Cassette Chromosome

mec = SCCmec).

Disse kassetter kan desuden

indeholde andre gener, som koder for resistens mod både andre antibiotika og metaller

(f.eks. zink), som igen kan fremme selektion af MRSA (co-selektion). Der er til dato

beskrevet 11 forskellige hovedtyper af disse kassetter.

MRSA blev første gang påvist i 1961 i England. MRSA har efterfølgende bredt sig til

hele verden. MRSA forekom tidligere næsten kun i hospitalsmiljøet, men i slutningen af

1990erne ændredes sygdomsmønstret sig væsentligt, da

mecA

genet i stadigt stigende

omfang er blevet overført til

S. aureus bakterier,

der trives uden for hospitalsmiljøet.

Disse bakterier kaldes samfundserhvervede MRSA. MRSA fandtes stort set kun hos

mennesker indtil midten af 2000, hvor MRSA lavede et værts spring til husdyr, hvor

der blev etableret et reservoir.

Overvågning i Danmark

I Danmark er MRSA blevet overvåget på Statens Serum Institut, siden MRSA blev

fundet 1. gang i 1961. Fra 1988 er der systematisk indsamlet en MRSA stamme fra

hver person, der er fundet positiv med MRSA. Epidemiologiske data er indhentet på

alle personer med påvist MRSA siden 1999. Siden 2006 (Vejledning om forebyggelse af

MRSA, Sundhedsstyrelsen 1. udgave) har MRSA været anmeldepligtigt både for

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

laboratorier og praktiserende læger og sygehuse. Anmeldepligten omfatter ikke alene

personer med sygdom (infektion), men også raske personer, der gennem screening

har fået påvist MRSA, fx husstandsmedlemmer til MRSA patienter.

Hustandmedlemmer til MRSA patienter medtages for at få mulighed for at behandle

(fjerne) bærertilstand og dermed stoppe videresmitte. For MRSA CC398 anbefales det

dog ikke at behandle bærertilstanden hos personer med dagligt/regelmæssigt arbejde i

en svinebesætning, da de hurtigt vil gensmittes og gentagne behandlinger har stor

risiko for at føre til resistensudvikling mod det antibiotikum (mupirocin), der anvendes

til fjernelse af bærertilstand. Personer med MRSA CC398, der

ikke

kommer

regelmæssigt i svinestalde herunder husstandsmedlemmer til positive svinepassere,

sættes derimod i behandling som andre med MRSA.

I Danmark blev det første MRSA tilfælde fundet hos en patient i 1962. I Danmark har

MRSA som i andre lande været tæt knyttet til hospitaler indtil slutningen af 1990erne,

herefter har MRSA i stadigt sigende omfang været forårsaget af samfundserhvervet

MRSA og samfundserhvervet MRSA udgør den hyppigste form for MRSA i Danmark i

dag. Også i Danmark etableredes reservoiret i husdyr i midten af 2000 tallet (se

nedenfor).

MRSA spredes på samme måde som ikke-resistente

S. aureus

og har i princippet

samme reservoirs og smittemåder. Tæt fysisk (husstandslignende) kontakt til personer

med MRSA er således den hyppigste smittevej, og håndhygiejne er den vigtigste

metode til at afbryde person-til-person smitte med MRSA. MRSA giver ligeledes samme

typer af infektioner som ikke-resistente

S. aureus,

men kan ikke

behandles med de β-

lactam antibiotika (først og fremmest anti-stafylokokpenicilliner), som er første valg til

behandling af stafylokokinfektioner. Dette vil ofte betyde, at korrekt behandling først

iværksættes efter mikrobiologisk dyrkning og resistensbestemmelse. De antibiotika,

som virker på MRSA, kan endvidere give bivirkninger, og det kan være nødvendigt

med indlæggelse for at kunne behandle infektionen.

USDYR

-MRSA

MRSA i husdyr blev først beskrevet i 1972. Indtil for ca. 10 år siden var fund af MRSA i

husdyr dog sjældent forekommende og af sporadisk karakter. Ud fra typebestemmelse

fremgår det,

at bakterierne var af ”humane” typer, og det menes, at disse fund

primært skyldtes smitte fra menneske til dyr. Dette ændrede sig i 2005, hvor der både

i Holland og Frankrig blev beskrevet en ny MRSA subtype, MRSA CC398, både hos svin

og hos mennesker, der arbejdede med svin. MRSA CC398 har efterfølgende spredt sig

til husdyr i store dele af verden, inklusive det meste af Europa, Syd- og Nordamerika,

Canada, Australien og Asien. I Asien domineres epidemiologien i husdyr af MRSA af en

anden subtype (CC9). Udover CC398 og CC9 er der beskrevet andre CC typer i svin

både i Europa (fx Italien) og i USA og Canada (CC5). Sådanne CC typer kendes fra

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

humane tilfælde i Danmark, men synes for nuværende ikke eller kun i ubetydelig grad

at stamme fra husdyr.

MRSA CC398 findes primært hos svin, men er i udlandet også fundet i en række andre

dyr, herunder slagtekalve, kyllinger, kalkuner og heste og sjældnere i malkekøer. I

Danmark er den næsten udelukkende fundet i svin (deraf tilnavnet

”svine-MRSA”),

men der er i 2013 fundet husdyr-MRSA i 2 mink, og den er desuden fundet i enkelte

prøver fra komælk. Der er fra Danmark meget sparsom viden om forekomsten af

MRSA CC398 i andre dyrearter end svin. Dyrene bliver kun meget sjældent syge af

MRSA bakterierne.

Gennemgang af både veterinære og humane databaser har ikke kunnet påvise denne

type MRSA før år 2002-2003, hverken i Danmark eller i udlandet. Derimod er der

fundet methicillin-sensitive

S. aureus

(MSSA) af denne CC-type af ældre dato. I dag er

MSSA CC398 en af de hyppigste

S. aureus

typer blandt svin.

Undersøgelser af genomet af MRSA CC398 samt methicillin-sensitive

Staphylococcus

aureus

(MSSA) CC398 viser, at MRSA CC398 i svin oprindeligt stammer fra humane

MSSA CC398. Efter overgangen fra menneske til svin blev bakterierne resistente

overfor først tetracykliner og dernæst methicillin. MRSA CC398 er desuden oftest

resistente overfor flere andre antibiotikagrupper. Endvidere er der sket flere andre

genetiske ændringer, der menes at have betydning for bakteriers evne til at modstå

det humane immunforsvar.

MRSA CC398 forsvinder i de fleste tilfælde hos mennesker af sig selv hurtigere end

andre typer af MRSA hos mennesker.

Udvikling blandt danske svinebesætninger og andre husdyr

I Danmark blev første tilfælde af MRSA CC398 hos svin fundet i 2007. Der er meget,

der tyder på, at udbredelsen i 2006-2007 var relativ beskeden, hvilket står i kontrast

til Holland, hvor mellem 60 og 80 % af besætninger allerede på det tidspunkt var

positive. En stikprøve i 2010 viste en forekomst i danske svinebesætninger på 16 %

(DANMAP 2010). De nye undersøgelser af forekomsten af MRSA gennemført i 2014

viser en forekomst på 63-70 % (Bilag 1). Forekomst af MRSA i kyllinger blev undersøgt

i 2010, hvor der ikke blev fundet MRSA. Forekomsten i andre typer af produktionsdyr

er ikke systematisk undersøgt. Det er fundet MRSA CC398 i to mink (mink fodres med

slagteaffald fra svin og udenlandsk fjerkræaffald) samt enkelte tankmælksprøver fra

malkekvæg. Fund af MRSA hos mennesker med kontakt til heste kan give mistanke

om, at også danske heste kan bære MRSA CC398.

Andre typer husdyr-MRSA end CC398 af relevans i Danmark

I 2011 er der yderligere fundet en type MRSA i England samt Danmark, der synes

associeret til kontakt med dyr, herunder køer og får. Denne type indeholder en variant

mecA

resistensgenet - det såkaldte

mecC

gen. Disse bakterier er efterfølgende vist

at forekomme i mennesker helt tilbage i 1975, men udgør fortsat kun en mindre del

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

(1-2 %) af nye MRSA tilfælde i Danmark. Disse bakterier synes ikke at være i stigning

og behandles ikke yderligere i denne tekst.

Forekomst af husdyr-MRSA hos mennesker

Første humane tilfælde med MRSA CC398 blev fundet i Danmark i 2004. Antallet af

nye tilfælde af MRSA CC398 er siden steget kraftigt, og MRSA CC398 udgjorde 31 % af

alle nye MRSA-positive personer i 2013 og er den hyppigst fundne MRSA type (blandt

270 t-typer fra 24 forskellige CC typer). Stigningen har været særlig stor fra 2013 og

frem. Dette er formentlig primært en konsekvens af den reviderede MRSA-vejledning

fra Sundhedsstyrelsen, som udkom i november 2012, med krav om aktiv udspørgen og

screening ved indlæggelse, hvis en person selv eller et husstandsmedlem dagligt

arbejder i en svinebesætning. Dette underbygges af, at en større andel af fundene i

2013 er fra raske bærere. Uagtet dette, er det absolutte antal af personer med

infektioner på diagnosetidspunktet stigende, hvilket tyder på, at der også er en reel

stigende forekomst (Figur 1). Hvis alene personer med infektion på meldetidspunktet

tages i betragtning udgjorde personer med MRSA CC398 i perioden 2007-2010: 4 %, i

2011: 9 %, i 2012: 11 % og i 2013: 17 %.

Demografiske data

Da screeningsaktiviteten er forskellig i de forskellige landsdele og har varieret over tid,

er de demografiske data opgjort for personer, der har infektioner på

diagnosetidspunktet.

I 2007-2013 registrerede Statens Serum Institut 1279 smittede personer med MRSA

CC398, og heraf var der 393 tilfælde af infektion. Der er igennem årene fundet flere

tilfælde blandt mænd (239) end kvinder (154). Hovedparten af tilfældene findes hos

personer i den erhvervsaktive alder.

De fordelte sig alders- og kønsmæssigt som vist i Tabel 1.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Tabel 1.

Alders- og kønsfordeling af personer med MRSA CC398 infektioner i

Danmark, 2007

–

2013

Alder (år)

Kvinder

Mænd

Total

1-4

5-14

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

>85

Hovedtotal

154

239

393

Geografisk er der store forskelle i forekomsten af påviste MRSA CC398 infektioner med

højest forekomst i Vestjylland, hvorefter kommer Syd- og Nordjylland efterfulgt af

Østjylland og Fyn. Der er lav forekomst i Vest

–

og Sydsjælland og Bornholm, og

infektioner er stort set fraværende på det øvrige Sjælland, herunder i København

(Tabel 2 og Figur 2). Denne fordeling afspejler, hvor svinelandbrug findes i Danmark.

Tabel 2.

Antal og incidens pr 100.000 indbyggere af MRSA CC398 infektioner

i Danmark i 2013 (total antal og incidens).

2013

Antal

Incidens

Hovedstaden

København by

0,27

Københavns omegn

Nordsjælland

Bornholm

Sjælland

Syddanmark

Midtjylland

Nordjylland

Vest- og Sydsjælland

Østsjælland

Fyn

Sydjylland

Vestjylland

Østjylland

Nordjylland

ukendt

Hovedtotal

160

0,14

2,08

4,11

5,59

7,05

4,46

5,51

2,85

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Figur 2.

Geografisk udvikling i antallet af MRSA CC398 fra 2007-2013

Risikofaktorer for smitte med husdyr-MRSA

Langt hovedparten af de personer, der findes positive for MRSA CC398 har enten

direkte kontakt til svin eller deler hustand med en person med svinekontakt (indirekte

kontakt), mens ca. 15-20 % af tilfældene ikke har kendt kontakt til svin eller andre

husdyr. I 2013 havde 87 % af de personer, som blev testet positive for MRSA CC398

enten direkte eller indirekte kontakt til husdyr (primært svin).

I 13 (2,3 %) af tilfældene med husdyrkontakt i 2013 var kontakt til mink anført på

anmeldeblanketterne. I alt er der siden 2009 oplyst kontakt til mink hos 36 personer. I

10 af de 36 tilfælde har personerne desuden oplyst, at der samtidig har været kontakt

til svin, og i 2 tilfælde var det uafklaret, om der også var kontakt til svin. De 24

personer uden kontakt til svin havde relation til mindst 15 forskellige minkfarme.

Risikoen for smitte fra miljøet

Risikoen for smitte som følge af kontakt med kontamineret miljø er uafklaret.

aureus

kan overleve i længere tid på inerte overflader. Udenlandske undersøgelser har

vist, at MRSA findes i meget højt antal i staldluft (3,5x10

–

7x10

/ m

), og MRSA er

fundet op til 300 m fra kalkun- og kyllingebesætninger og 150 m fra svinebesætninger

i vindretningen.

Erfaringer fra hospitaler viser, at smitte som følge af kontamineret miljø er begrænset

sammenlignet med smitterisikoen ved direkte human til human kontakt. I landbruget, i

stalde, samt på maskiner er støv og forureningsniveauet imidlertid meget højere end

på hospitaler, så der kan ikke drages umiddelbare paralleller.

Mennesker uden direkte kontakt til svin eller andre husdyr har større risiko for at være

positive for MRSA CC398, hvis de bor i lokalsamfund, hvor der findes MRSA positive

gårde. Stafylokoklaboratoriet på SSI er ved at færdiggøre undersøgelser, hvor der er

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

set på risikoen for at være positiv, såfremt der ikke er kontakt til svin.

Undersøgelserne viser, at personer, der bor i kommuner, hvor der bor en person med

MRSA CC398 som følge af arbejde med svin, har en 2,5 gange større risiko for at være

positiv med MRSA CC398 end personer, der bor i kommuner hvor der ikke er personer

med MRSA CC398 som følge af kontakt med svin. Undersøgelserne giver dog ikke svar

på, hvorvidt denne øgede risiko skyldes smitte via miljøet fx som følge af MRSA i

ventilationsluft fra gårde eller MRSA i gylle, der spredes ud på marker, eller om det

skyldes, at man i lokalområder har større sandsynlighed for at blive smittet af en

person positiv for MRSA CC398.

Risikoen for smitte fra kød

En række studier har vist MRSA CC398 på svinekød og andre kødtyper både i Danmark

og i udlandet. I et hollandsk studie af over 2000 kødprøver fra detailhandelen blev

MRSA fundet i 11 %, hvoraf 84 % var CC398 (kalkun 31 %; kylling 27 %; kalvekød

17 % og svinekød 10 %).

I Danmark undersøgte man i perioden 2009 til 2011 årligt ca. 1000 prøver af dansk og

importeret svine-, okse- og kyllingekød for forekomst af MRSA. Den højeste forekomst

af MRSA blev fundet i importeret kyllingekød i 2011 (31%). Den næstehøjeste

forekomst blev fundet i dansk svinekød (10%). Enkelte positive prøver blev fundet af

oksekød, mens kun en enkelt prøve af Dansk kyllingekød var positiv for MRSA. Det

blev dog ikke undersøgt om den var CC398 eller en anden type MRSA. I alle kødtyper

var MRSA overvejende CC398. Da det i de fleste tilfælde er CC398 er det mest

sandsynligt at MRSA i kødet i overvejende grad oprinder fra dyr end at det er

humankontaminering. Studierne er kvalitative og siger ikke noget om koncentrationen

af MRSA på kødet.

Kød til konsum (fødevarer)

Selvom kød fra svin og specielt udenlandsk fjerkræ kan huseMRSA CC398 på

overfladen, vurderes risikoen for smitte via kød at være begrænset. Da spredning

gennem mavetarmkanalen ikke kan anses for en naturlig smittevej for S. aureus, er

det i håndtering af det rå kød, at der kan være en risiko for enten at erhverve sig en

infektion (f.eks.ved at få bakterien i et åbent sår) eller blive bærer af bakterien (f.eks.

i næsen). Hvor mange, der bliver bærere via kødet vides ikke.

Vurderingen støttes af epidemiologien af de humane tilfælde, der viser, at der næsten

ingen MRSA CC398 findes i fx København, Nord- og Østsjælland, hvor der er stor

befolkningstæthed uden relation til landbruget.

Håndtering af kød på slagterier og hos slagtere

Et hollandsk studie undersøgte slagteriarbejdere og eksponering under slagteprocessen

og konkluderede, at slagteriarbejdere har en øget risiko for at blive bærere af MRSA

især med kontakt til levende svin. Der er ikke i Danmark foretaget tilsvarende

systematiske undersøgelser. Ud fra anmeldelserne fremgår det i enkelte tilfælde (få

om året), at håndtering af kød er mistænkt som årsag til infektion. Der er ikke

imidlertid ikke noget der tyder på, at håndtering af kød fx på slagteri eller anden

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

fødevarevirksomhed er en dominerende risikofaktor. Dog bør nævnes at der i få

tilfælde er nævnt håndtering af kød som mulig smittekilde i de kliniske anmeldelser.

Derudover har et opfølgende telefoninterview af en patient med MRSA CC398 infektion

ydermere sandsynliggjort kødhåndtering som smittekilde idet personen, der ikke havde

kontakt til husdyr, arbejdede i en slagteafdeling i et supermarked.

Smitte hos personer uden direkte eller indirekte kontakt til svin

I 2013 havde man for 82 personer, som var positive for MRSA CC398, ikke rapporteret

kontakt med svin. For disse 82 tilfælde foreligger der oplysninger om formodet

smittested/smittekilde i 29 af tilfældene baseret på de oplysninger, som den

anmeldende læge har anført på anmeldelsesblanketten eller ved en efterfølgende

opfølgning hos egen læge.

Sundhedssektorerhvervede tilfælde af husdyr-MRSA

Antallet af tilfælde erhvervet på plejehjem eller på hospital fremgår af Tabel 4. Det

skal bemærkes, at man ved indlæggelse på hospitaler eller indflytning på plejehjem

ikke har spurgt ind til svinekontakt før december 2012. Da man kan bære

stafylokokker og hermed MRSA gennem længere tid uden symptomer, kan det ikke

udelukkes, at en del af tilfældene i 2013 er erhvervet før indlæggelse/indflytning.

Tabel 3.

MRSA CC398 som følge af smitte på plejehjem eller

hospitaler, 2007-2013

Antal MRSA CC398 smittede på plejehjem

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Alle CC398

Infektioner

Antal MRSA CC398 smittede på hospital

2007

2008

2009

2010

Alle CC398

Infektioner

Som det fremgår af Tabel 3 forekommer sundhedssektor-erhvervede tilfælde af MRSA

CC398 meget sjældent.

Sygdomsbyrde ved MRSA CC398

MRSA herunder MRSA CC398 kan, som andre

S. aureus

–

nævnt indledningsvist -

forårsage en lang række forskellige infektioner. Typen og sværhedsgraden af

infektionerne er stærkt afhængig af personens immuntilstand, samt om personen er

disponeret for infektion.

For eksempel er patienter, som er ny-opererede, har knogleproteser, intravenøse

katetre eller lignende, i risiko for at få alvorlige infektioner med MRSA. Patienter, som

ikke har kronisk sygdom eller i øvrigt behandles for andre sygdomme rammes hyppigst

af infektioner i huden, og disse er oftest ikke af alvorlig karakter.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Bærere af

S. aureus

(herunder MRSA) er i øget risiko for at få infektioner

sammenlignet med personer, der ikke bærer

S. aureus.

I to store studier er det vist, at

op til 80 % af blodforgiftninger med

S. aureus

skyldes patientens egen bærerstamme -

selvinfektion.

Langt de fleste infektioner, der ses som følge af MRSA CC398 er hud og

bløddelsinfektioner. Dette passer med, at det primært er erhvervsaktive 15-64 årige

personer, der bærer MRSA CC398 og svarer i øvrigt til det billede, man ser i Danmark

for samfundserhvervet human MRSA.

I Danmark overvåges MRSA nationalt kun på diagnosetidspunktet samt ved eventuel

efterfølgende blodforgiftninger. Der er således intet kendskab (ud over for

blodforgiftninger) til den samlede sygdomsbyrde, idet sygdom, som opstår efter MRSA

er fundet første gang, ikke registreres nationalt hverken for MRSA CC398 eller for

andre MRSA typer. Andelen med infektioner og til en vis grad typen af infektioner på

diagnosetidspunktet fremgår af de kliniske anmeldelser og danner sammen med

overvågning af blodforgiftninger baggrunden for nedenstående tal.

Antallet af mennesker med infektioner som følge af MRSA CC398 på

diagnosetidspunktet har været stigende gennem perioden 2007-13 (Figur 1). Antallet

af infektioner og andelen i forhold til det samlede antal ny-diagnosticerede personer

med MRSA er betydeligt lavere for MRSA CC398 sammenlignet med andre humane

MRSA typer (Tabel 4), men dette kan i høj grad tilskrives den aktive screening for

MRSA blandt personer, der har kontakt til svineerhvervet. Blandt de 82 uden kontakt

til svin havde 51 infektion på diagnosetidspunktet (62 %) mens de tilsvarende tal for

personer med kontakt til svin var 561 i alt, heraf 106 (19 %) med infektion.

Tabel 4.

MRSA samlet antal samt kliniske infektioner, 2007 - 2014*

År

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*

Antal MRSA CC398

111

164

232

643

694

- heraf infektioner

156

infektioner %

Andre typer MRSA

647

781

775

987

1129 1334 1451 1047

- heraf infektioner

364

430

470

611

681

746

775

infektioner %

*til

30. August

Der er fundet i alt 7 MRSA CC398 positive personer med bakteriæmi i perioden 2007-

2013, heraf er 3 døde indenfor 30 dage. I de første 9 måneder af 2014 er der fundet

yderligere 6 tilfælde af bakteriæmi, heraf er 2 personer døde indenfor 30 dage (Tabel

6). De fem afdøde patienter med CC398 MRSA-bakteriæmi havde alle en række

alvorlige underliggende sygdomme. I samme periode var der 167 tilfælde forårsaget af

andre MRSA end CC398 heraf døde 39 indenfor 30 dage. Til sammenligning var der i

samme periode (2007-2013) ialt 10.426 bakteriæmi-tilfælde af S. aureus bakteriæmi

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

uanset MRSA eller ej. I alt registreres der ca. 300-350 dødsfald som følge af

stafylokoksepsis om året i Danmark.

Tabel 5.

Antal med MRSA i alt, bakteriæmi og dødelighed efter bakteriæmi af

MRSA CC398, sammenlignet med andre MRSA-typer, 2007- 3. kvartal 2014

Antal MRSA

Uanset

Med infektion

(%) med

(%) dødsfald

manifestation

bakteriæmi

inden for 30

dage

CC398

2130

553

13 (2,4)

5 (38)

8300

4657

167 (3,6)

39 (23)

Andre typer

ISIKOVURDERING FOR HUSDYR

-MRSA

Smitte fra dyr

–

dyr

Smitte mellem besætninger vides at kunne foregå ved handel med grise, hvilket er vist

fra blandt andet norske udbrud af MRSA CC398 i svinebesætninger, som i høj grad

blev spredt via flytning af grise. Grise, der bærer MRSA CC398 tager således bakterien

med til nye besætninger, og her kan bakterien sprede sig og etablere sig i den nye

besætning. Dette er også dokumenteret i hollandske undersøgelser. Der er dog også

eksempler på, at besætninger kan være fri for MRSA, selvom de har modtaget grise fra

inficerede besætninger. Dynamikken i, hvorledes MRSA smitter mellem grise indenfor

samme besætning, er endnu uklar. Der kan ske en overførsel mellem grise ved direkte

kontakt, men det er uvist, i hvilket omfang, der sker overførsel via støvpartikler i

luften eller via kontamineret inventar, redskaber og maskiner. Det er kendt, at

antibiotika og zink udøver en selektiv effekt for MRSA, men i hvilket omfang dette

betyder, at MRSA lettere etablerer sig og spredes i svinebesætninger, mangler der

konkret viden om.

Den europæiske baseline undersøgelse i 2007 viste, at der var en sammenhæng

mellem besætningens størrelse og sandsynligheden for, at den var inficeret. Store

besætninger var hyppigere inficerede end små besætninger. Generelt var

avlsbesætninger og slagtesvinebesætninger nogenlunde lige hyppigt inficerede, hvilket

blev tolket som et tegn på, smitten oftest foregik via handel med grise.

I princippet kan man forestille sig, at der kan ske introduktion af MRSA CC398 fra

andre dyr, herunder husdyr, kæledyr samt insekter, fugle og gnavere. Insekter som fx

fluer vil kunne agere som passive vektorer analogt med, at fluer og vilde fugle kan

introducere campylobacter i fjerkræbesætninger, ligesom der er fundet ESBL-bærende

bakterier i fugleekskrementer. Der er kun få data på dette område.

Smitte fra mennesker

–

dyr

Der er eksempler på, at lukkede besætninger, som ikke modtager grise fra andre

besætninger, kan være inficerede med MRSA. Der må således være andre veje, en

besætning kan blive inficeret ad, end via inficerede grise. Norske erfaringer tyder på,

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

at en sådan introduktion kan ske fra personer, der har adgang til staldene. Sådanne

personer kunne være medarbejdere, der tidligere har arbejdet i andre

svinebesætninger eller gæster, såsom dyrlæger og håndværkere.

Da husdyr-MRSA mest sandsynligt er en muteret human MRSA stamme, der har

tilpasset sig husdyr, må menneske til dyr smitte anses for en mulig smittevej. I Norge

anses det for en mulig reel smittekilde med husdyr-MRSA. Norge har også konstateret

andre MRSA bakterier end CC398 i deres besætninger.

De danske avlsbesætninger er lukkede besætninger med meget høj

smittebeskyttelsesstandard. Den danske undersøgelse af avlsbesætninger i 2014 viser,

at 63 % har MRSA. Denne observation tyder på, at andre smitteveje end handel med

svin påvirker MRSA forekomsten. Disse smitteveje forebygges ikke med eksisterende

smittebeskyttelsesforanstaltninger. Eksempler på sådanne smitteveje kan være

mennesker eller spredning via støv i luften.

Smitte fra dyr

–

mennesker der arbejder dagligt i stalden

Ophold i MRSA-positive staldmiljøer medfører en betydelig risiko for at blive positiv for

MRSA CC398. Det må ud fra udenlandske undersøgelser formodes, at mindst 70 % af

mennesker med daglig kontakt til MRSA positive dyr i stalde er positive.

Smittedynamikken fra dyr til mennesker for MRSA er ukendt, og det er uafklaret,

hvilken rolle den fysiske kontakt med dyr spiller set i forhold til forekomsten af MRSA i

støv i luften eller kontakt til de mange overflader, som kan indeholde store mængder

MRSA. Det skal tilføjes, at mængden af MRSA i støv i luften i kontaminerede

konventionelle stalde er meget høj.

Der er ikke kendskab til om brug af værnemidler, specielt støvmaske, kan nedsætte

andelen af bærere. Det er desuden uafklaret, hvorvidt tiltag til nedsættelse af MRSA i

luften kan nedsætte risikoen for kolonisering. Ventilationssystemer, der reducerer

luftens indhold af støv og dermed indholdet af MRSA i luften, må forventes at kunne

nedsætte risikoen for kolonisering.

Smitte fra dyr

–

mennesker, der jævnligt arbejder i staldmiljøet

Baseret på udenlandske erfaringer er andelen af MRSA-positive dyrlæger noget mindre

end de 70 %, formentlig 20-40% for svinedyrlæger. Svinetransportører har ligeledes

forøget risiko, men den er noget mindre ligeledes bedømt ud fra undersøgelser i

udlandet. Risikoen for at blive smittet synes at være væsentlig mindre, hvis man

arbejder med/håndterer døde svin (slagterier).

Produktionsforholdene i Danmark er mere intensive end i de fleste andre lande. Derfor

kan de udenlandske data ikke umiddelbart anvendes til en sammenligning under

danske forhold.

Smitte fra dyr

–

mennesker med enkeltstående besøg i stalden

I forbindelse med de indledende undersøgelser af husdyrassocieret MRSA blev risikoen

for at blive bærer efter kortvarigt besøg i besætninger undersøgt (i forbindelse med

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

prøvetagning). I over 90 % af tilfældene tabte personerne MRSA bakterierne spontant

efter blot 24 timer.

På denne baggrund vurderes derfor, at der i praksis kun er lille risiko for at blive bærer

ved enkeltstående besøg i en svinebesætning. Vurderingen baseres dog på få studier.

Smitterisiko fra andre husdyr end svin

I hvilket omfang andre husdyr er betydende reservoirs for MRSA i Danmark er

uafklaret. Fjerkræ er et væsentligt reservoir i flere europæiske lande, men det er

uafklaret om der er MRSA i dansk fjerkræproduktion. Det samme gælder for dansk

slagte- og malkekvæg.

Kontakt til mink synes at være en selvstændig risikofaktor om end betydeligt mindre

end for svin. Infektioner hos mink med stafylokokker er meget almindelige, men der vil

i reglen være tale om en anden art,

Staphylococcus delphini,

mens

S. aureus

mindre almindelig. Mink håndteres i forbindelse med flytning fra et bur til et andet, ved

behandling af syge dyr, og ved pelsning. Idet dyrene bider, vil sådan håndtering altid

foregå med tang, fælde eller tykke handsker. Det er kendt, at minkfoder, som

indeholder slagteaffald fra svin og fjerkræ, kan være kontamineret med MRSA CC398.

Hvorvidt de smittede personer er blevet inficeret ved kontakt med dyrene eller ved

kontakt med foder er uvist. Det vides ikke, i hvilken udstrækning MRSA findes på

minkfarme og hvilke risikofaktorer, der er forbundet med at blive MRSA positive.

Undersøgelser gennemført af Copenhagen Fur har vist, at man ikke kunne påvise

MRSA i næse-svælg fra mink.

Fund af MRSA hos dyrlæger, der primært arbejder med heste giver mistanke om, at

der er et ukendt reservoir blandt heste i Danmark.

Der er aktuelt ikke noget, hverken i Danmark eller internationalt, der tyder på at

hunde og katte udgør et væsentligt reservoir.

Smitterisiko fra miljøet

Betydningen af denne smittevej er uafklaret, og det bør undersøges om smitte via

kontamineret miljø er en betydende smittevej herunder ventilationsluft samt gylle.

Ud fra generel viden om stafylokokkers smittemåde er det overvejende sandsynligt, at

langt de fleste af mennesker uden kontakt smittes som følge af kontakt med anden

person med MRSA CC398, men smitte via miljøet kan ikke udelukkes på nuværende

tidspunkt.

Smitterisiko mennesker

–

mennesker

Smitte med MRSA CC398 mellem mennesker antages at have samme smitteveje som

andre MRSA /

S. aureus,

det vil sige først og fremmest ved tæt direkte kontakt mellem

mennesker, men indirekte smitte via kontaminerede genstande må også antages at

forekomme i et vist omfang. Det er flere undersøgelser vist, at MRSA CC398 smitter

dårligere mellem mennesker end andre humane MRSA typer.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Smitte - fremtidige scenarier

Det er Statens Serum Institut’s forventning, at der uden yderligere interventioner vil

ske en fortsat stigning af antallet af koloniserede personer med kontakt til

svineerhvervet. Da størstedelen af besætningerne allerede er smittede, og antallet af

ansatte i svineproduktionserhvervet er begrænset, vil vi i løbet af relativt få år nå et

mætningspunkt. Forekomsten vil dog vedblive med at stige en periode efter dette

mætningspunkt er nået, da personer med MRSA CC398 som dagligt arbejder i en

svinebesætning ikke behandles for bærertilstand.

Blandt mennesker, der ikke har kontakt til svin, vil der være en stigende hyppighed

også på længere sigt. Dette skyldes, dels at antallet (prævalensen) af smittede

medarbejdere i svineerhvervet fortsat vil stige, hvorfor der vil komme flere

sekundærtilfælde, dels at disse personer vil give anledning til videresmitte.

Genetiske ændringer i form af øget tilpasning af MRSA CC398 til mennesker kan øge

smittespredningen. Risikoen for, at dette sker, vil være stigende desto flere

mennesker, der bærer MRSA CC398. Det skal endvidere nævnes, at MRSA CC398 efter

en årrække kan erstattes af andre typer stafylokokker, hvilket igen kan ændre billedet.

Det er ikke muligt at forudsige, hvordan udviklingen vil blive.

Det er især stigningen i sekundærtilfælde, der forventes at bidrage til flere alvorlige

sygdomstilfælde. Jo flere smittede der er, desto flere med nedsat immunforsvar eller

andre risikofaktorer vil smittes. Udviklingen vil dog i al fald delvist modvirkes af de

gældende retningslinjer, idet sekundære tilfælde uden direkte kontakt til

svineerhvervet jf. MRSA vejledningen vil blive behandlet for bærerskab, og dermed

reducere videresmitten samt risikoen for alvorlige infektioner.

ONKLUSION PÅ RISIKOVURDERING AF HUSDYR

-MRSA

Konklusioner vedr. vurdering af sygdomsrisiko mv. ved husdyr MRSA (MRSA 398)

MRSA CC 398 udgør et sundheds- og ressourceproblem:



For syge og svagelige personer samt for personer, der skal have foretaget

operative eller lignende indgreb. Disse personer har øget risiko for at få alvorlige

behandlingskrævende stafylokokinfektioner og skyldes infektionen en MRSA-

stafylokok, herunder MRSA CC 398 vil sygdomsforløbet blive mere langvarigt og

risikoen for død være betragteligt forøget.



For de enkelte personer, der får påvist MRSA CC 398 og deres familier, der skal

håndtere smitten med MRSA, hvilket i dag i særlig grad gælder personer, der

arbejder i svinebesætninger og deres familier.



For sundhedsvæsenet, der i dag bruger stigende ressourcer på at forebygge

spredning af MRSA 398 og på at behandle patienter med MRSA 398. Hvis MRSA

398 bliver tilstrækkeligt udbredt i samfundet kan man ikke længere afgrænse

den særlige primære indsats til personer (og deres husstandsmedlemmer), der

arbejder med svin. Som konsekvens heraf kan smittespredning, ressourcer til

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

behandling mv blive stærkt forøget, ligesom der formentlig også vil ses en øget

dødelighed. Konkretisering af denne merrisiko og kvantificering af yderligere

ressourceforbrug i sundhedsvæsenet er umiddelbart en vanskelig opgave pga.

en række usikkerhedsmomenter.

For befolkningen som helhed udgør MRSA 398 et meget lille sundhedsproblem.

TRUKTUREN AF DANSK SVINEPRODUKTION

Den danske svineproduktion kan anskues som en pyramide, hvor avlsbesætningerne

er i toppen, opformeringsbesætningerne i midten og produktionsbesætningerne i

bunden.

Kort fortalt leverer avlsbesætningerne avlsdyr (orner) til KS-stationerne (KS= kunstig

sæd overførelse) samt renracede hundyr til opformeringsbesætningerne. Mange af

avlsbesætningerne er også opformeringsbesætninger.

Opformeringsbesætningerne har renracede hundyr ex. Landrace eller Yorkshire (LL el

YY) som krydses med en renracet orne. F.eks. bliver en Landrace so insemineret med

en renracet Yorkshire orne og afkommet bliver så et YL-hundyr eller YL handyr.

Hundyrene bliver så solgt til produktionsbesætningerne som sopolte. I

produktionsbesætningerne anvendes disse som moderdyr, altså almindelige søer. YL-

handyr opfedes enten i opformeringsbesætningerne eller i slagtesvinebesætninger.

Produktionsbesætningerne inseminerer så so-poltene ofte med sæd fra en Duroc orne,

hvorved afkommet bliver krydsning YLD. Krydsningsdyr er dem, der er klart flest af,

og dem der sælgers som 30 kg grise til eksport eller som slagtesvin i Danmark.

Data vedrørende antallet af dyr, der

”går ned gennem pyramiden”

for de første 10

måneder af 2014 er leveret af Dansk Svineavl.

Fra Danmark er der solgt 5.200 renracede orner. 4.846 orner (93,2 %) er eksporteret,

mens der i Danmark er solgt 354 orner (6,8 %). I Danmark sælges stort set kun Duroc

orner til de produktionsbesætninger, der har egen orne, og altså ikke indkøber sæd fra

KS-stationerne. Duroc-ornerne kommer så vidt vides kun fra én besætning.

Salget af renracede hundyr er i de første 10 måneder på 21.519 hundyr. Heraf er

16.506 hundyr (76,7 %) eksporteret, mens 5.013 (23,3 %) er solgt i Danmark. De

5.013 fordeler sig med 3.774 hundyr (75,3 %) til opformeringsbesætninger og 1.239

hundyr (24,7 %) til produktionsbesætninger.

Når man skal evaluere, hvor mange dyr, der går fra avlsbesætningerne og ned til

produktionsbesætningerne, hvor den store produktion er, er det altså kun de 1.239

hundyr (5,8 %) af de samlede 21.519 hundyr.

Den næststørste handel sker fra opformeringsbesætningerne (hundyr) og ned til

produktionsbesætninger med søer.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Langt den største handel sker mellem produktionsbesætningerne. Primært ved at

produktionsbesætninger med søer sælger 7 eller 30 kg. grise til opfedning i

slagtesvinebesætninger i lokalområdet eller i andre dele af landet. Der slagtes ca. 18,5

mio. slagtesvin i Danmark om året.

I alt er der ca. 8.900 besætninger registreret med svin.

IDTIDIGE INDSATSER

MRSA

AKTIONSGRUPPEN

I efteråret 2012 nedsatte fødevareministeren og ministeren for sundhed og

forebyggelse en MRSA CC398 aktionsgruppe, som havde til formål at foreslå initiativer

til begrænsning af MRSA CC398. Det var et krav, at initiativerne kunne sættes i gang

på kort sigt.

Aktionsgruppens anbefalinger resulterede i, at tre initiativer blev iværksat. Det drejer

sig om:



Forum for husdyr-MRSA blev etableret, som en permanent tværgående

ministeriel samarbejdsgruppe. Gruppen eksisterer endnu og afholder flere

møder årligt.

Rådgivningstjenesten vedr. husdyr MRSA blev etableret for at øge kendskabet til

husdyr-MRSA i det danske samfund. Rådgivningstjenesten eksisterer også

fortsat og rådgiver landmænd, bekymrede borgere og på sigt er det også planen

at rådgive sundhedspersonale. Se under fempunktsplan.

Hygiejneprojekt. Se under fempunktplan.



De to sidstnævnte indgår i ministerens fempunktsplan.

ORUM FOR HUSDYR

-MRSA

”Forum for husdyr-MRSA” blev etableret i august 2013 for at sikre et bedre

samarbejde mellem myndighederne. Gruppen har til formål at sikre en udveksling af

viden og erfaringer med forekomst af husdyr-MRSA i husdyr og mennesker med og

uden kontakt til dyrene. Arbejdet skal være med til at sikre, at myndighedsarbejdet på

husdyr-MRSA-området bliver mest muligt ressourceeffektivt.

”Forum for husdyr-MRSA” er sammensat af repræsentanter fra Arbejdstilsynet, DTU

Fødevareinstituttet og DTU Veterinærinstituttet, Sundhedsstyrelsen og Statens Serum

Institut. Gruppen kan indkalde eksperter ad hoc.

Fødevarestyrelsen varetager formands- og sekretariatsfunktionen. Der afholdes i

udgangspunktet 3-4 årlige møder.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

INISTERENS

PUNKTS PLAN

I juni 2014 indførte Fødevareministeren en fempunktsplan med det formål at

inddæmme husdyr-MRSA til staldene:

Punkt 1: Hygiejnetiltag

–

barriere ud af stalden

Som en barriere for at reducere risikoen for at husdyr-MRSA kommer ud af stalden, er

der indført krav om smittebeskyttelse, når mennesker forlader svinebesætninger.

Kravet vil minimere risikoen for, at der føres smitstoffer, herunder også resistente

bakterier, med ud fra stalden og videre ud i samfundet

Hygiejnereglerne trådte i kraft den 1. september 2014 via ændringsbekendtgørelse nr.

949 af 27. august 2014 om ændring af bekendtgørelse om sundhedsrådgivningsaftaler

for svinebesætninger indsat i bekendtgørelse nr. 534 af 27. maj 2014 om

sundhedsrådgivningsaftaler for svinebesætninger. Med bekendtgørelsen er der indført

krav som tøjskift, fodtøjsskift eller vask og desinfektion af fodtøj samt håndvask og

desinfektion, når en svinestald forlades.

Herudover er der i samarbejde med erhvervet igangsat et hygiejneprojekt, der skal

måle på effekten af forskellige hygiejnetiltag i forhold til at begrænse smitten fra

svine-MRSA fra staldene. I projektet indgår en praktisk del, som blandt andet omfatter

prøveudtagninger af dyr og mennesker fra svinebesætninger.

Punkt 2: Krav om en zoonotisk smittebeskyttelsesplan

Som en del af sundhedsrådgivningen for alle svinebesætninger med obligatorisk

sundhedsrådgivning er der indført krav om, at den ansvarlige for besætningen efter

rådgivning fra besætningsdyrlægen skal udarbejde en zoonotisk

smittebeskyttelsesplan. Planen har særligt til formål at reducere risikoen for, at MRSA

udføres fra svinebesætningerne. Udover krav om vask af hænder, tøjskift og

fodtøjsskift eller desinfektion af fodtøj ved udgangen fra stalden indebærer

smittebeskyttelseskravet, at landmanden og dyrlægen sammen en gang årligt skal

drøfte hvilke yderligere tiltag, der kan reducere spredningen af bakterier og sygdomme

fra stalden. Tiltagene skal fremgå af en smittebeskyttelsesplan, der udarbejdes for den

pågældende besætning.

Den ansvarlige for besætningen skal desuden påse, at ansatte og alle øvrige personer,

som har fast eller lejlighedsvist ærinde i besætningen, efterlever de

smitteforebyggende foranstaltninger, der fremgår af besætningens

smittebeskyttelsesplan. Disse krav er ligeledes trådt i kraft den 1. september 2014 via

ændringsbekendtgørelse nr. 949 af 27. august 2014 om ændring af bekendtgørelse om

sundhedsrådgivningsaftaler for svinebesætninger indsat i bekendtgørelse nr. 534 af

27. maj 2014 om sundhedsrådgivningsaftaler for svinebesætninger.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Punkt 3: Rutinemæssig flokmedicinering stoppes

For at sikre et lavt og korrekt forbrug af antibiotika er særlige krav for besætninger

med svin, hvor der anvendes flokmedicinering trådt i kraft d. 1. juni 2014. Kravene

omfatter laboratorieundersøgelser, flere dyrlægebesøg i besætningen og kortere

ordineringsperiode for medicin ordineret til flokbehandling. Kravene har til hensigt at

modvirke uhensigtsmæssig anvendelse af flokmedicinering og er et led i indsatsen for

at sikre ansvarlig anvendelse af antibiotika med fastholdelse af det lave niveau for

antibiotikaresistens. Syge dyr skal selvfølgelig behandles, men at behandle en hel

besætning med medicin er langtfra altid nødvendigt.

Kravene er indført i bekendtgørelse nr. 537 af 27. maj 2014 om sundhedsrådgivning i

svinebesætninger, samt i bekendtgørelse nr. 533 af 27. maj 2014 om dyrlægers

anvendelse, udlevering og ordinering af lægemidler til dyr.

Punkt 4: Etablering af en MRSA rådgivningstjeneste

Formålet med MRSA rådgivningstjenesten er forbedret rådgivning om husdyr-MRSA til

landmænd og ansatte i MRSA-besætninger, så de ved, hvordan de undgår at blive

bærere og dermed at viderebringe MRSA.

Rådgivningstjenesten er etableret per 1. juli 2014. Tjenesten er allerede godt i gang og

med at øge informationsniveauet omkring husdyr-MRSA i Danmark via rådgivning på

anmodning til bl.a. landmænd, dyrlæger, læger, på landbrugsskoler og i fagforeninger.

Tjenesten rådgiver om husdyr-MRSA til bl.a. landmænd og ansatte i svine-

besætninger, så de ved, hvordan de undgår at blive bærere af husdyr-MRSA og undgår

at bære husdyr-MRSA videre. Det er vigtigt med korrekt og tilstrækkelig information

for at reducere husdyr-MRSA-smitten i samfundet, og samtidig undgå utryghed på

grund af forkert eller manglende information.

Rådgivningstjenesten omfatter en ”hotline” og en ”brevkasse” til besvarelse af

disse

emner samt besvarelse af spørgsmål fra borgere og sundhedspersonale. I tillæg til

dette medvirker Rådgivningstjenesten ved udarbejdelse af informations- samt

undervisningsmateriale og afholder informations- og undervisningsmøder. Endelig

indsamler tjenesten/ Statens Serum Institut data fra smittede personer, med henblik

på overvågning af nye smitterisici for mennesker.

Punkt 5: Undersøgelse af afgiftsstrukturen på antibiotika

Der igangsættes en evaluering af afgiftsstrukturen på antibiotika, der har til formål at

finde nye løsninger, der kan styrke incitamentet til at vælge alternativer til

antibiotikabehandling, som f.eks. forebyggende vaccinationer.

Denne undersøgelse afventer, at der er indsamlet en tilstrækkelig mængde data til at

analysere om afgifterne har den ønskede effekt.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

ENERELLE ANTIBIOTIKAREDUCERENDE TILTAG

Danmark har en mangeårig tradition for en aktiv indsats for reduktion af

antibiotikaforbruget. Der er en række initiativer i gang i regi af Veterinærforlig II.

Nedenfor omtales initiativerne kort.

RÆNSEVÆRDIER OG

ULT KORT ORDNINGEN

I december 2010 indførte den daværende regering grænseværdier for

antibiotikaforbrug og den såkaldte

”Gult

kort” ordning.

Ordningen blev indført efter en årrække med stigende forbrug af antibiotika til

produktionsdyr og resulterede i et betydeligt fald i antibiotikaforbruget til svin. Faldet

var initialt på op imod 25 pct. og har sidenhen stabiliseret sig på ca. 15 pct lavere end

i 2009. Faldet i antibiotikaforbrug til svin resulterede i et samlet fald i

antibiotikaforbruget til alle dyrearter på ca. 10 % (målt i kg i forhold til forbruget i

2009).

Ordningens grænseværdier er sidenhen justeret to gange, senest med virkning fra

udgangen af november 2014.

Herudover er fastsættelsen af Animal Daily Dose (ADD), der ligger til grund for hele

ordningen, ændret til en mere solid model. Denne ændring får også virkning fra

udgangen af november 2014. Begge initiativer blev bekendtgjort i februar 2014.

KÆRPEDE REGLER FOR FLOKMEDICINERING

Som en del af Veterinærforlig II skærpede Fødevarestyrelsen i juni 2014 reglerne for

flokmedicinering i svinebesætninger. Med skærpelsen blev svinebesætninger, der

ønskede at benytte flokbehandling, pålagt en intensiveret laboratoriediagnostik og

hyppige dyrlægebesøg. Incitamentet til flokmedicinering blev derved reduceret.

IFFERENTIEREDE AFGIFTER PÅ ANTIBIOTIKA

Som en del af Veterinærforlig II blev det aftalt, at der skulle etableres en differentieret

afgiftsstruktur på antibiotika. Formålet er at styrke incitamentet til at vælge

alternativer til antibiotikabehandling som f.eks. forebyggende vaccination eller til

–

når

antibiotikabehandling er påkrævet

–

at vælge de antibiotika, der er mindst kritiske, og

som har den mindste risiko for resistensudvikling. Af forligsteksten fremgår endvidere,

at den økonomiske ramme for afgiftsstrukturen er 8,3 mio. kr. om året, og at

provenuet skal anvendes til finansiering af indsatser i forhold til en ansvarlig

anvendelse af antibiotika.

Afgiftsstrukturen blev etableret i samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og

Fødevarestyrelsen i september 2013. Sundhedsstyrelsen er ansvarlig for opkrævning

af den relevante afgift.

De aktuelle afgiftssatser fremgår af tabel 6.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Tabel 6.

Overblik over afgiftssatser på veterinære lægemidler

Lægemiddelgruppe

Vacciner

Simple, smalspektrede penicilliner

Øvrige antibiotika til dyr

Kritisk vigtige antibiotika

(3.-4. gen. cefalosporiner samt fluorokinoloner)

Øvrige lægemidler til dyr (ikke antibiotiske)

0,77 %

Afgiftssats

0,77 %

4,99 %

10,77 %

NDSATSER I ANDRE LANDE

ORGE

I Norge blev husdyr-MRSA (CC398) påvist i prøver fra svin første gang i 2011.

Undersøgelser fra 2008, 2011 og 2012 viste en meget lav forekomst af alle MRSA

typer i svinebesætninger i Norge. I 2008 fandtes kun humane stammer af MRSA i en

enkelt besætning, hvor smitten stammer fra mennesker.

I 2013/2014 blev der imidlertid påvist udbrud af husdyr-MRSA i norske

svinebesætninger. En omfattende kortlægningsundersøgelse med test af alle

besætninger med mere end 10 årssøer (986 sobesætninger plus 9 sobesætninger

undersøgt som en del af udbrudsopsporingen) blev foretaget i foråret 2014. Herved

fandt Norge én sobesætning smittet med husdyr-MRSA. Ved udbrudsopsporing fandt

nordmændenen 25 besætninger inficeret. Veterinærmyndighederne i Norge mener, at

det er sandsynligt, at der har været oprindeligt 3-4 smittede besætninger og resten er

blevet smittet ved indkøb af inficerede dyr.

Norge anvender sanering af smittede besætninger. Totalt er der saneret 26

besætninger i perioden 2013 - 2014. Opfølgningsprøver taget efter sanering indikerer

at sanering har vært vellykket i 20 besætninger ved første gangs sanering. Ud af de 26

er 3 af besætningerne dog saneret for nylig, hvorfor der endnu ikke er kendskab til om

de fortsat er negative. Af de sanerede besætninger har kun 3 besætninger indtil nu

fået husdyr-MRSA igen. For en af besætningerne er smitten genintroduceret via indkøb

af en husdyr-MRSA positiv gris. For de to andre kendes forklaringen ikke. De er alle

blevet saneret for anden gang, hvoraf en af den igen er blevet positiv med ukendt

årsag.

Norge har generelt et meget omfattende prøvetagningsprogram. Foruden prøver af

grisene udtages også miljøprøver. Norge har dog en helt anden svineproduktion end

Danmark, idet der i alt er ca. 2.000 besætninger med svin i Norge (Danmark har i alt

ca. 8.900 besætninger). Heraf er ca. 1.200 sobesætninger, som i gennemsnit har 80

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

årssøer (Danmark har et gennemsnit på 651 årssøer(2012)). For slagtesvinene er der

en årlig produktion i Norge på ca. 1.6 mio. slagtesvin (Danmark har til

sammenligningen en årlig produktion 18.5 mio. slagtesvin).

OLLAND

Holland er et af de første lande, der blev bekendt med en meget høj forekomst af

MRSA CC398 i deres svinebesætninger. På nuværende tidspunkt antages at

størsteparten af de hollandske besætninger er positive inkl. slagtekalve. De hollandske

myndigheders hovedprioritet ligger på ESBL, som de anser som et større

folkesundhedsproblem end husdyr MRSA. Der er overvågning for ESBL i husdyrene,

men ikke for husdyr MRSA.

I Holland, hvor fokus er rettet mod ESBL, har man på svine-slagterierne indført en

ekstra svideovn på slagtekæden, hvilket forventes at bidrage positivt i forholdt til at

nedsætte forekomsten af husdyr-MRSA og andre resistente bakterier på overfladen af

slagtekroppe.

ULIGE INDSATSOMRÅDER

NTRODUKTION AF HUSDYR

-MRSA

IND I BESÆTNINGEN

Introduktion via mennesker

Personer, der har opholdt sig i en MRSA positiv svinestald er i risiko for at blive bærer

af MRSA og kan derved sprede bakterien til andre besætninger eller mennesker og dyr

udenfor stalden.

Nedsættelse af kontaminationsgraden hos den enkelte medarbejder ved badning,

tøjskift og fodtøjsskift eller desinfektion af fodtøj (fra arbejdsdragt til privat tøj) samt

udførelse af omhyggelig håndhygiejne, når staldområdet forlades, kan mindske

risikoen for videresmitte. Det skal dog bemærkes, at man herved ikke fjerner de

MRSA, der bæres fx i næsehulen, og at disse bakterier efterfølgende kan give

anledning til kontaminering af hænder og føre til videresmitte på samme måde, som

man ser spredning ved andre typer MRSA.´

MRSA CC398 forsvinder i de fleste tilfælde hos mennesker af sig selv hurtigere end

andre typer af MRSA hos mennesker.

Der er i forbindelse med indførslen af ministerens 5-punkts plan indført bl.a. krav om

vask af hænder, tøjskift og fodtøjsskift ved udgang fra stalden. Nogle af de igangsatte

forskningsprojekter skal belyse effekten af disse forhold.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Introduktion via indførsel af levende svin i besætningen

Omsætning af dyr

Det kunne overvejes fremadrettet udelukkende at indsætte dyr fra husdyr-MRSA

negative besætninger og af den vej reducere smittetrykket. På den måde vil smitten

måske langsomt dø ud. Der eksisterer dog ikke umiddelbart dokumentation for at det

kan lade sig gøre. Med en MRSA forkomst på 63-70% og manglende kendskab til de

enkelte besætningers status er dette urealistisk.

I Danmark forsyner avlstoppen næste led

–

opformeringen - med dyr og så fremdeles

nedad i systemet. Der eksisterer dog stadig besætninger, som ikke køber dyr ind, men

selv har søer og selv feder smågrisene op.

Hvis man ønsker at holde MRSA negative besætninger fri for MRSA, vil det være

nødvendigt udelukkende at indkøbe dyr fra MRSA negative besætninger. En

forudsætning herfor er, at alle besætningers status skal kortlægges og de MRSA frie

skal løbende overvåges. Erfaringer fra Norge viser, at det er muligt at holde MRSA

negative besætninger fri for smitte. Hvorvidt det samme gør sig gældende under

danske forhold er uvist, eftersom antal svin per besætning er større, antallet af

smittede besætninger er væsentligt højere end i Norge, og i Danmark foregår en langt

større omsætning af dyr alene som følge af den meget større produktion.

Resultaterne af husdyr-MRSA undersøgelserne i de 200 tilfældigt udvalgte besætninger

i Danmark giver ikke klar indikation på, at der kunne være områder i Danmark , hvor

der er påvist en mindre forekomst med husdyr-MRSA end andre. Hvis der ved

fremtidige undersøgelser findes sådanne lavprævalente områder kunne man

undersøge muligheden forom lavprævalente eller frie zoner kan etableres jvf.

S. Dublin

handlingsplanen, der er udarbejdet for kvæg.

S. Dublin

handlingsplanen har opdelt landet i områder med høj og lav forekomst af

Dublin.

Det er ikke tilladt at flytte dyr fra en zone med høj forekomst til lav zone for at

undgå at sprede smitte. Efterhånden som forekomsten af

S. Dublin

falder i områder

med høj forekomst, vil området med lav forekomst blive udvidet. På den måde

vurderes det, at smitten kan presses ud område for område.

Dette kræver, at der foretages mere intensive undersøgelser af forekomsten af

husdyr-MRSA i områder, der kunne have potentiale som lavprævalente områder.

Sanering

–

fysisk

I Norge er det politisk besluttet at totalsanere MRSA positive besætninger. Saneringen

er foregået ved udsætning af alle dyr med efterfølgende rengøring og desinfektion.

Først derefter indsættes husdyr-MRSA negative dyr. Den norske stat betaler en del af

udgifterne i forbindelse med saneringen.

I Danmark er svineproduktionen som nævnt meget mere intensiv med langt større

besætninger end i Norge. Grundlaget for dansk svineproduktions succes er kvaliteten

af avlsarbejdet, der foregår i de få besætninger i avlstoppen. Fjernelse gennem

sanering af en større del af besætningerne i avlstoppen, vil få store genetiske

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

konsekvenser, og avlsarbejde vil blive sat tilbage med deraf følgende store

konsekvenser for dansk svineproduktion.

Grundet de store negative konsekvenser bør der sikres solid viden om, hvordan der

effektivt kan saneres for MRSA CC398 i danske svinebesætninger, før det eventuelt

besluttes at sanere avlsbesætninger med MRSA CC398. Derfor kan det overvejes at

undersøge saneringsmuligheder for sobesætninger i små skala studier. I Danmark

gennemføres årligt kun få totalsaneringer af so-besætninger, som følge af

produktionssygdomme. Langt de fleste saneringer gennemføres som delvise saneringer

i etaper eller

ved ”medicinsk sanering”

ved hjælp af antibiotika og/eller vacciner.

Før det besluttes at indlede en saneringsstrategi bør forhold, der kan modvirke re-

infektion med MRSA CC398 afklares gennem forskning.

På baggrund af erfaringer fra anden sygdomsbekæmpelse i svineproduktionen

vurderes sanering ikke at være realistisk på nuværende tidspunkt, da der ikke er

tilstrækkelig viden om smittevejene for husdyr-MRSA. Hvis der fremadrettet kun skal

indsættes husdyr-MRSA frie dyr, mangler der mere kendskab til smittevejen for

bakterien herunder bl.a. forekomst og overlevelse i stalden for at forhindre re-

infektion. Der er kendskab til, at bakterien findes i støvet, idet en del undersøgelser

har påvist bakterien via støv. Der mangler bl.a. viden om bakteriens overlevelse på

forskellige flader i stalden, og hvor den kan findes ud over i støv. Disse forhold vil

bliver belyst i de igangsatte forskningsprojekter.

Sanering med brug af antibiotika

Infektionssygdomme som ondartet lungesyge og lawsonia-relateret tarmbetændelse

bekæmpes lejlighedsvis gennem sanering med antibiotika. Ekspertgruppen er ikke

bekendt med, at der har været forsøgt sanering af svinebesætninger for husdyr-MRSA

ved brug af antibiotika (”medicinsk sanering”).

Skulle en sådan sanering foretages må

det forventes, at der ville skulle anvendes kritisk vigtige antibiotika. En øget brug af

denne type antibiotika vurderer ekspertgruppen ikke vil være hensigtsmæssig ud fra

risikoen for udvikling af yderligere resistens.

Introduktion via andre produktionsdyr eller hunde, katte, gnavere bl.a. rotter

og mus samt insekter og vilde dyr

Da andre dyr må formodes at kunne fungere som reservoir for husdyr-MRSA, kunne

det overvejes at anbefale, at personer med daglig kontakt med svin ikke bør håndtere

andre husdyr, såsom fjerkræ, heste, kvæg, får, geder og i muligvis også hunde og

katte. En sådan anbefaling er dog ikke hensigsmæssig, fordi viden om udbredelsen af

MRSA CC 398 hos disse dyr i Danmark er sparsom samtidig med at nogle besætninger

har flere husdyrarter. I hvilket omfang, disse dyr udgør et reservoir, vil være

væsentligt at få belyst.

Viden om dette kan opnås ved, at der igangsættes screening af forekomsten af

husdyr-MRSA i besætninger med andre arter af produktionsdyr såsom kvæg, mink,

fjerkræ og heste.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Mus og rotter kan udgøre en risiko og bør bekæmpes. Miljøministeriet har regler om

rottebekæmpelse i Danmark.

Hunde og katte bør forbydes adgang til svinestalden, som det allerede er tilfældet i de

besætninger der er tilmeldt landbrugets Specifik Patogen Fri ordning (SPF

besætninger) jf. SPF reglementet. Det gælder dog ikke staldkatte, der kun kommer i

stalden og er et redskab i bekæmpelsen af mus.

Der mangler imidlertid viden om forekomsten af husdyr- MRSA i hunde og katte,

hvilket kunne bibringes ved screeningsundersøgelser af disse.

Opsamlingspladsen for døde svin inden afhentning til destruktion kan desuden udgøre

en risiko for spredning af husdyr-MRSA til kæledyr samt vilde dyr, hvis kadaverne ikke

er forsvarligt tildækkede. Kravet om korrekt opbevaring findes allerede i den

eksisterende lovgivning. Dette bør kontrolleres af en kampagne rettet mod uforsvarlig

og ulovlig opbevaring af døde dyr.

ELEKTIONSPRESSET INDE I BESÆTNINGEN

Reduktion af antibiotikaforbrug

Brug af antibiotika og andre antimikrobielle stoffer i enhver sammenhæng vil resultere

i en uønsket udvikling af resistens.

For at undgå udvikling af resistens er det afgørende at sikre indsatser, der sigter mod

et reduceret antibiotikaforbrug under samtidig hensyn til god dyrevelfærd opretholdes.

I Danmark har der i mange år været tradition for en aktiv indsats for reduktion af

antibiotikaforbruget. Senest har Landbrug & Fødevarer bekendtgjort, at man ønsker at

halvere brugen af tetracykliner frem mod udgangen af 2015. En sådan reduktion

kunne forventes at have en gunstig effekt på udviklingen af MRSA-forekomsten.

Der er ikke videnskabelig dokumentation for i hvilket omfang en reduktion i

antibiotikaforbruget vil sænke forekomsten af husdyr-MRSA. Forskningsinitiativer bør i

fremtiden kunne dokumentere betydningen af reduktion af antibiotika for forekomsten

af husdyr-MRSA.

Følgende elementer kan bidrage til at sænke forbruget af antibiotika:

Øget anvendelse af vacciner

Når effektive vacciner anvendes, er det sandsynligt, at forbruget af antibiotika kan

sættes ned, idet dyrene ikke udvikler symptomer på den sygdom, de vaccineres mod.

Derfor kan det have en gavnlig effekt, hvis brugen af vacciner stimuleres.

Markedsføring af nye vacciner kan også bidrage til den ønskede effekt.

Flokmedicinering bør begrænses yderligere i svineproduktionen.

Når der bliver opnået erfaringer med de allerede indførte tiltag mod flokmedicinering

(jf. ministerens 5-punkts plan), bør disse evalueres med henblik på en vurdering, om

de har ført til den ønskede reduktion i forekomsten af husdyr-MRSA. Afhængig af

resultatet heraf, skal det vurderes, om der er behov for at iværksætte yderligere tiltag.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Differentieret gult kort bør indføres.

Som en del af regeringens fremadrettede antibiotikastrategi har det Nationale

Antibiotikaråd planlagt at iværksætte og finansiere et pilotprojekt, hvor en model til et

differentieret gult kort udvikles og vurderes. I gult kort vurderes en besætnings

antibiotikaforbrug i forhold til antal standarddoser (ADD), der bruges i besætningen pr.

dyr og pr. dag. Det, der ligger i ”et differentieret gult kort” er, at hvert enkelt

lægemiddel herudover vurderes afhængigt af, i hvor høj grad lægemidlet er årsag til

resistensudvikling i humansektoren.

Ophør eller begrænsning af brug af kritiske antibiotika

Kritisk vigtige antibiotika som fluorokinoloner og cefalosporiner bør undgås i

svineproduktionen, da de er specielt vigtige i behandlingen af alvorlige infektioner hos

mennesker forårsaget af resistente bakterier og kan udgøre sidste og eneste

behandlingsmulighedsmulighed.

Aktuelt er brugen af flourokinoloner stærkt begrænset via den danske regulering.

Brugen er

–

ud over enkelte kliniske afprøvninger

–

i praksis ophørt.

Forbruget af cefalosporiner i svinesektoren er stort set udfaset i 2010. Det skyldes at

svineerhvervet indførte et frivilligt stop for brug af disse lægemidler i 2010.

Zink og andre metaller

Zink er (som kobber) først og fremmest et essentielt mikromineral, og uden disse

mikromineraler kan dyr ikke overleve. Herudover anvendes zink i lægemiddelform

(zinkoxid) til forebyggelse af diarre hos smågrise indenfor de første 14 dage efter

fravænning.

Initiativer rettet mod høj brug af zink kan overvejes. For indeværende anvendes zink i

form af zinkoxid som et godkendt lægemiddel mod diarre i forbindelse med fravænning

af smågrise. Det vurderes at give relativt store problemer i dansk svineproduktion,

hvis ordination af zinkoxid som lægemiddel bliver meget restriktiv, hvilket understøttes

af, de øvrige EU medlemsstater anvender meget mindre zinkoxid, men markant mere

antibiotika i ugerne efter fravænning.

På Aarhus Universitet pågår der et treårigt projekt, der netop skal belyse de

fysiologiske forhold omkring behovet for yderligere tildeling af zink og kobber ved

forskellige fravænningsaldre. Forskningsprojektet forventes afsluttet i 2017.

Fravænningsalderen

EU’s regler foreskriver en fravænningsalder på 28 dage, dog med enkelte undtagelser

tillades en fravænningsalder på ned til 21 dage.

Det er ikke muligt at angive den nøjagtige fravænningsalder, dvs. den alder hvor

pattegrisene fravænnes fra egen so, i det mange pattegrise flyttes fra egen so til en

ammeso. Det er dog muligt at angive den gennemsnitlige diegivningslader, dvs. den

alder hvor pattegrise dier ved egen eller ammeso. Den gennemsnitlige diegivningsalder

er 31 dage ifølge Videncenter for Svineproduktions seneste produktionstal fra 2013.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Der er ingen grund til at antage, at en ændring af den alder hvor pattegrisene

fravænnes fra egen eller ammeso vil resultere i et markant fald i behovet for brug af

medicinsk zinktilskud, i det det store zinkbehov formodentlig ligger indenfor de første

10 dage efter fravænningen uanset om denne er 3 eller 4 uger.

Ovennævnte forskningsprojekt på Aarhus Universitet belyser emnet.

Fravænningsfoder

Når smågrisene fravænnes fra soen får de fravænningsfoder. Kvaliteten af det

fravænningsfoder, der er på markedet er meget forskelligt. For at give smågrisene en

god start når de fravænnes, hvor de er sårbare overfor infektioner, er det vigtigt med

et kvalitetsmæssigt sufficient foder, der sikrer optimal ernæring og opbygning af en

stabil tarmflora, hvorved behandlingskrævende diarretilstande forebygges. Det bør

derfor anbefales, at landmændene altid sikrer, at fravænningsfoderet er af høj kvalitet.

Reduktion af MRSA på svinene

Reduktion af støvmængden i staldene via overbrusningsmuligheder

Siden 1999 har der været krav om en anordning som fx muligheder for overbrusning

til polte og gylte, så de kan regulere deres kropstemperatur.

Der er ikke kendskab til erfaringer med overbrusning for at reducere støvmængden i

staldene. Det bør være en del af de interventioner, der kunne afprøves i et kommende

projekt.

Generel vask af dyr antages at være urealistisk, men det kunne undersøges om en

form for overbrusning med en desinficerende opløsning af de drægtige søer, når de

flyttes fra sostalden ind i farestalden kunne reducere forekomsten af husdyr-MRSA på

pattegrisene.

Fokus på reduktion i tildeling af antibiotika som tørstof

Opmærksomheden bør henledes på, at tildeling af antibiotika som tørstof støver.

Forholdet hænger sammen med reduktion af flokmedicinering, idet flokmedicinering

kan tildeles som tørstof. Andelen af flokmedicinering, der tildeles som tørstof er

faldende. I øjeblikket er andelen på ca. 17,5 % for 2014 til og med september. Tiltag

indenfor dette område skal ses i sammenhæng med de øvrige tiltag, der er igangsat på

antibiotikaområdet.

Reduktion af støvmængden i staldene via optimering af ventilation

Der mangler viden om om der er kvantitative forskelle i MRSA forekomsten i

besætninger med forskellige ventilationssystemer.

Reduktion af MRSA på grisene ved øget anvendelse af sektionering af stalde

Der er ikke på nuværende tidspunkt nogen specifik viden om, hvorvidt speciel

indretning af stalde vil kunne reducere mængden af husdyr MRSA CC398. En sådan

viden burde genereres ved gennemførsel af sammenlignende undersøgelser af

forskellige staldtyper.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Det, der kunne tænkes at betyde noget, er indførsel af generelle hygiejnetiltag i

forbindelse med personales skift fra én sektion til en anden, således at MRSA CC398

ikke overleveres via personer fra grise fra en sektion til en anden.

Problemet er, at grisene givetvis møder bakterien i farestalden, da soen sandsynligvis

også bærer den. Er det tilfældet, vil det ikke betyde så meget at sektionere, da grisene

vil blive bragt videre fra farestalden til klimastalden med bakterien. Det er uafklaret,

om man kan gøre så meget rent (søer, miljø, inventar mv) at man kan reducere eller

helt fjerne bakterierne ved overflytninger af dyrene mellem sektionerne.

For at få mere kendskab til bl.a. specialindretning af stalde foreslås det at udføre small

scale forsøg i praksis via MRSA ambassadører.

Management - MRSA-ambassadører

–

small scale forsøg i praksis.

Det er som led i den generelle strategi for reduktion af MRSA overvejes, at der

etableres en ”bottom up”

indsats, således, at proaktive landmænd kan gøres til talerør

for metoder, der i praksis kan reducere eller fjerne MRSA CC398 i svinebesætninger

–

såkaldte MRSA-ambassadører. For at det skal lykkedes er det vigtigt, at ideer opstået i

dyrlægepraksis og i svineproduktionen kan afprøves uden at skulle igennem en lang og

kompliceret ansøgningsproces. Der kunne eksempelvis opnås ved oprettelse af en

mindre pulje af udviklingsmidler, som kan søges af praktiserende dyrlæger i

samarbejde med landmænd.

ARRIEREFUNKTION

–

REDUCERE RISIKOEN FOR AT

MRSA

KOMMER UD FRA

STALDMILJØET

Herunder angives en række hygiejnetiltag, som forventes at kunne reducere risikoen

for at MRSA kommer ud fra stalden til det omgivende samfund.



Indførelse af krav om brusebad ved udgang fra staldområdet ved afslutning af

arbejdsdagen eller forud for indgang i stuehuset ud over skift af tøj og fodtøj

samt håndvask og hånddesinfektion.

Vask af arbejdstøj bør ske i stald og ikke i stuehus.

Korrekt opbevaring af døde dyr så kæledyr eller vilde dyr ikke får adgang til

døde grise eller affald fra stalde jvf. den eksisterende lovgivning. Dette bør

kontrolleres via kampagner rettet mod korrekt opbevaring af døde dyr, som

tidligere nævnt.



Tidligere er nævnt muligheden for at undersøge, om der er kvantitative forskelle i

MRSA forekomsten i besætninger med forskellige ventilationssystemer. Disse

undersøgelser bør også vurdere mulighederne for optimering af ventilation, således at

MRSA holdes inde i stalden. Herunder angives betragtninger, der er en del af

overvejelserne omkring ovenstående hygiejneindsatser.

For mennesker

Som allerede omtalt under

”Introduktion ind i besætningen

via mennesker” er

personer, der har opholdt sig i en MRSA positiv svinestald i risiko for at blive bærere af

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

MRSA og kan derved sprede bakterien til andre personer. Det er de samme

mekanismer, der gør sig gældende både for at forhindre smitte ind i besætningen og

ud af besætningen. Derfor er det vigtigt at holde smitten inde i stalden. Se evt. også

punktet ” Introduktion ind i besætningen

- via mennesker”.

Som følge af den høje forekomst af MRSA kontamineret støv i stalde vil personer være

betydeligt kontaminerede med MRSA både på kroppen og på tøjet efter ophold i

konventionel MRSA positiv svinestald. Det vil derfor kræve værnemidler i form af

lukket heldragt, handsker og filtreret luft (P3 masker) for helt at undgå at blive

kontamineret med MRSA. Det skønnes derfor at være urealistisk helt at hindre, at

personer, der arbejder i svinestalde, bliver temporære bærere af MRSA. De allerede

indførte hygiejnetiltag kan derimod medvirke til at reducere mængden af husdyr-

MRSA, der bringes ud fra besætningerne.

Det vides ikke om risikoen for kontamination skyldes direkte kontakt med grise i

forhold til kontamination via støvholdig luft eller om værnemidler i form af handsker,

hue og almindelig mundbind/maske kan nedsætte kontaminationsgraden.

Nedsættelse af kontaminationsgraden hos den enkelte medarbejder ved badning,

tøjskift og fodtøjsskift eller desinfektion af fodtøj (fra arbejdsdragt til privat tøj) samt

udførelse af omhyggelig håndhygiejne, når staldområdet forlades, kan mindske

risikoen for videresmitte.

Det anbefales for at minimere smitten ud af besætningen, at vask af arbejdstøj foregår

i staldområdet og ikke i stuehus eller i ansattes private hjem.

Der er ikke tilstrækkelig viden omkring forekomst af husdyr MRSA hos mennesker med

professionel kontakt med svin og det bør undersøges for at opnå kendskab til hvilken

risiko personer med mere sporadisk kontakt udgør.

Det samme gør sig gældende hos mennesker uden kontakt til svin, hvor forekomsten

også bør undersøges i land og bymiljø.

For miljøet

Smitte ved kontaminering af omgivelserne ved ventilationsluft samt evt. ved spredning

af gylle er potentielle smittekilder, hvis betydning endnu er uafklarede.

Når bakterier forlader en staldbygning med ventilationsluften vil både ultraviolet lys fra

solen og den såkaldte ”open air factor” betinge en betydelig reduktion af mængden af

bakterier i denne luft. MRSA har dog kunnet måles op til 300 m fra staldbygninger i

vindretningen. Smitte via indånding af denne luft eller via kontakt med genstande som

er kontamineret via luften er således en mulighed. Hvorvidt dette udgør en væsentlig

rolle er dog usikkert.

Tilsvarende er der en mulig risiko ved spredning af gylle fra en MRSA positiv

besætning. Også her vil der være smitterisiko ved kontakt med MRSA kontaminerede

overflader. Kæledyr kan her udgøre en smittevej ved at de snuser/slikker på

kontaminerede overflader, og derfra spreder bakterierne til mennesker.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

MRSA i Kød

Forekomsten af MRSA i kød er senest undersøgt af Fødevarestyrelsen i 2011 hvor der

blev fundet en MRSA forekomsten i dansk svinekød på ca. 10 %.

Da stafylokokker / MRSA ikke har sin naturlige niche i mavetarmkanalen i modsætning

til de andre egentlig fødevarebårne bakterier vurderes det at smitte via kød både ved

professionel håndtering og for almindelige forbrugere ikke vil udgøre nogen betydende

smittevej. Der er derfor ikke behov for yderligere tiltag for kød end de allerede

eksisterende anbefalinger vedrørende almindelig god køkkenhygiejne.

Samfundsøkonomisk analyse

Håndtering af MRSA CC 398 udgør en stor og stigende belastning for sundhedsvæsenet

–

for både hospitaler, almen praksis og kommuner, især i de områder af Danmark hvor

der er intensiv svineproduktion. Der er også behov for en betydelig rådgivningsindsats

for både at håndtere de infektionshygiejniske og menneskelige aspekter af denne

situation. De økonomiske konsekvenser af denne belastning kendes ikke i dag, men er

væsentlig at få afdækket, for at kunne perspektivere indsatserne i begge sektorer ud

fra en samfundsøkonomisk synsvinkel.

MRSA

ANBEFALINGER FRA EKSPERTGRUPPEN

Rapporten har præsenteret tilgængelig viden omkring husdyr-MRSA, beskrevet

principperne for dansk svineproduktion, beskrevet eksisterende tiltag overfor MRSA i

Danmark og inddraget erfaringer fra Norge og Holland. Herefter er der foretaget

overvejelser omkring forskellige indsatser. På den baggrund kommer ekspertgruppen

med en række anbefalinger.

Det skal igen påpeges, at ekspertgruppens anbefalinger er udarbejdet efter, hvad der

ud fra ekspertgruppens vurderinger kunne medvirke til at reducere spredningen af

MRSA fra besætninger til det omgivende samfund. De eventuelle økonomiske

konsekvenser for erhverv og det offentlige er ikke beregnet

Overordnet ses bør der indføres en husdyr-MRSA-handlingsplan med årlige milepæle,

som det kendes fra Salmonellahandlingsplanerne for svin og fjerkræ. Dette vil

indebære, at der etableres en teknikergruppe og en styregruppe, der indstiller en

samlet 4-årig plan med initiativer og mål til politisk godkendelse. I lighed med

Salmonellahandlingsplanerne bør MRSA-handlingsplanen være 4-årig. Det må

forventes, at der vil være behov for flere husdyr-MRSA handlingsplaner, da

eksempelvis vi nu er i gang med Salmonellahandlingsplan 5 for svin.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

NBEFALINGER VEDRØRENDE VIRKEMIDLER

NTRODUKTION AF HUSDYR

-MRSA

IND I BESÆTNINGEN

Introduktion via mennesker



Indtil mere viden er indhøstet, bør mennesker gennemføre de

allerede foreskrevne hygiejniske tiltag imellem kontakt med svin og

kontakt med andre dyr som kvæg, mink, heste og fjerkræ. Disse

tiltag kunne optimeres ved samtidig badning.

Introduktion via indførsel af levende svin i besætningen



Mulighed for etablering af MRSA lavprævalente områder i dele af

Danmark bør undersøges med henblik på vurdering af, om MRSA

lavprævalente eller frie zoner kan etableres jvnf.

S. Dublin

handlingsplanen.

Introduktion via andre produktionsdyr eller hunde, katte, gnavere

bl.a. rotter og mus samt insekter og vilde dyr



Forekomst af husdyr-MRSA i andre produktionsdyr end svin bør

undersøges såsom kvæg, mink, fjerkræ og heste.

Det kan overvejes af undersøge forekomsten af husdyr- MRSA i hunde

og katte. Hunde og katte (dog ikke staldkatte, der kun kommer i

stalden og bekæmper mus) bør forbydes adgang til stalden.

Mus og rotter bør bekæmpes.



ELEKTIONSPRESSET INDE I BESÆTNINGEN

Reduktion af antibiotikaforbrug



Det samlede totale antibiotikaforbrug til svin skal fortsat reduceres.

Der bør opsættes mere ambitiøse mål for det totale antibiotikaforbrug.

Følgende forslag bør overvejes:

Øget anvendelse af vacciner bør stimuleres, så

behandlingskrævende sygdom undgås.

Flokmedicinering bør begrænses yderligere i svineproduktionen.

Differentieret gult kort bør indføres.

Kritisk vigtige antibiotika som fluorokinoloner og cefalosporiner bør

fortsat undgås i svineproduktionen.

Zink bør anvendes mere restriktivt

–

anvendelse af zink fra andre

kilder end fra godkendt lægemiddel bør stoppes (f.eks. foderzink).

Kampagner bør etableres.

Fravænningsalderen bør være på minimum 28 dage i alle

besætninger.

Fokus bør øges på kvaliteten af foderet ved fravænning.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Reduktion af MRSA på svinene



Reduktion af støvmængden i staldene:

Effekten af overbrusningsmuligheder for dyrene bør undersøges.

Fokus på reduktion i tildeling af antibiotika som tørstof, idet

tildeling som tørstof støver

–

hænger sammen med reduktion af

flokmedicinering og de øvrige antibiotikareducerende tiltag.

Effekten af optimering af ventilation bør undersøges



Øget anvendelse af sektionering af stalde med effektive hygiejne eller

smittebeskyttelsesbarrierer i samråd med dyrlægen.

ARRIEREFUNKTION

–

REDUCERE RISIKOEN FOR AT DET KOMMER UD FRA

STALDMILJØET

Forbedring af hygiejne



Indførelse af krav om brusebad ved udgang fra staldområdet ved

afslutning af dagen eller forud for indgang i stuehuset ud over skift af

tøj og fodtøj samt håndvask og hånddesinfektion.



Vask af arbejdstøj bør ske i stald og ikke i stuehus.



Korrekt opbevaring af døde dyr så kæledyr eller vilde dyr ikke får

adgang til døde grise eller affald fra stalde jvf. den eksisterende

lovgivning. Dette bør kontrolleres via en kampagne rettet mod korrekt

opbevaring af døde dyr.

NBEFALINGER OM GENERERING AF ØGET VIDEN

Rapporten har vist et behov for øget viden omkring husdyr-MRSA, hvorfor MRSA-

ekspertgruppen har en række forslag til forskning, der vil generere øget viden på

området til gavn med henblik på at fremtidige indsatser kan gennemføres på baggrund

af solid videnskabelig dokumentation. Forslagene vedrører introduktion ind i

besætningen, selektionspresset i besætningen og barrierefunktion.

NTRODUKTION AF HUSDYR

-MRSA

IND I BESÆTNINGEN

Introduktion via mennesker



Det skal undersøges om personer med mere sporadisk kontakt (f.eks.

håndværkere og slagteriarbejdere) bærer MRSA, og om de udgør en

risikogruppe. Punktet er også nævnt under barriere, idet det genererer

viden begge steder.

Introduktion via indførsel af levende svin i besætningen



Overvågningsprogrammer for levende svin etableres med passende

intervaller.



Saneringsmuligheder af sobesætninger bør undersøges i småskala

studier for at undersøge om et mål om gradvis reduktion af MRSA

forekomsten via sanering er muligt og derved opnå mere kendskab til

barrierer, der kan overføres til andre niveauer i svineproduktionen.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Introduktion via andre produktionsdyr eller hunde, katte, gnavere

bl.a. rotter og mus samt insekter og vilde dyr



Undersøgelse/kortlægning af husdyr-MRSA i andre arter af

produktionsdyr såsom kvæg, mink, heste og fjerkræ.



Undersøgelse af forekomsten af husdyr-MRSA i hunde og katte bør

iværksættes.



Undersøgelse af forekomsten af husdyr-MRSA gnavere såsom mus og

rotter samt vilde fugle og insekter bør iværksættes.

ELEKTIONSPRESSET INDE I BESÆTNINGEN

Analyser af husdyr-MRSA data fra svinebesætninger bør

undersøges:



Fokus på avlsvirksomheder, der har både positive og negative gårde

og videre ud i produktionsbesætningerne.



Fokus på husdyr-MRSA negative besætninger.



Mulige relationer mellem arbejdskraft og dyr samt antibiotikaforbrug

og fravænningsalder.

Betydning af spredning gennem et kontamineret miljø bør

undersøges:



Smittemuligheder via ventilationsluft og gylle bør undersøges.



Støv,

Risiko for medarbejdere, både dem med dagligt arbejde i stalden

og personer med korttidsbesøg bør undersøges, inkl. undersøgelse

af effekten af værnemidler.

Risiko for svin bør undersøges.

Forskning i alternativer til antibiotika bør overvejes:



Probiotika



Nye vacciner



Cost-benefit analyse af brug af zink i svineproduktionen.



MRSA-ambassadører

–

small scale forsøg i praksis.

ARRIEREFUNKTION

–

REDUCERE RISIKOEN FOR AT DET KOMMER UD FRA

STALDMILJØET



Forekomst af husdyr MRSA hos mennesker med professionel kontakt

med svin bør undersøges for at opnå kendskab til om personer med

mere sporadisk kontakt (f.eks. håndværkere og slagteriarbejdere)

bærer MRSA og om de udgør en risikogruppe.

Forekomst af husdyr MRSA hos mennesker uden kontakt til svin bør

undersøges i land og bymiljø.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

NBEFALING OM ØGET RÅDGIVNING OG INFORMATION TIL BORGERE OG

PROFESSIONELLE



Styrkelse af MRSA-rådgivningstjenesten.

Hygiejnekursus for personer der håndterer svin bør indføres.

NBEFALING AF GENNEMFØRELSE AF SAMFUNDSØKONOMISK ANALYSE



Undersøgelse af de sundhedsøkonomiske omkostninger ved MRSA CC 398 for

sundhedsvæsenet (hospitaler, kommuner, almén praksis).

Undersøgelse af omkostningerne for landbruget ved at gennemføre de

foreslåede indsatser.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

ILAG

ESULTAT

AF DANSKE HUSDYRS

-MRSA

UNDERSØGELSER I

2014

Resultater af undersøgelser i 2014 af 205 tilfældigt udvalgte slagtesvinebesætninger

og 70 besætninger i dansk svineproduktions avlstop.

Tabel. MRSA CC398 resultat 2014 i 70 avlsbesætninger og 205 slagtesvinebesætninger

Antal undersøgte

besætninger

Avlsbesætninger

Slagtesvin

–

Danmark

Slagtesvin - Jylland

Slagtesvin - Fyn

Slagtesvin

–

Sjælland

205

147

Prævalens

63%

68%

70%

69%

53%

Figur. Lokalisering af MRSA CC398 undersøgte besætninger. Slagtesvinebesætninger (i alt 205) er

repræsenteret ved en blå prik. Avlsbesætninger (i alt 70) er repræsenteret ved en rød prik.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

ILAG

ORSKE

ERFARINGER MED

MRSA

I SVINEBESÆTNINGER

Norske erfaringer med LA-MRSA i svinebesetninger

Anne Margrete Urdahl og Carl Andreas Grøntvedt, Seksjon for sjukdomsforebygging og

dyrevelferd, Veterinærinstituttet, Oslo, Norge

I Norge finnes det om lag 1250 purkebesetninger og 800 slaktesvinbesetninger med en

årlig produksjon på 1.6 millioner slaktesvin i 2013. Gjennomsnittlig besetningsstørrelse

var i 2013 på 114 årspurker når purkeringene regnes med, eller 80 årspurker når

purkeringene holdes utenfor. Den norske svinepopulasjonen er organisert i en avls- og

helsepyramide, der toppen av pyramiden utgjøres av 40 foredlingsbesetninger med

renrasede avlsdyr. Produksjonen av hybridpurker foregår i 58 formeringsbesetninger.

De resterende besetningene er bruksbesetninger med enten smågrisproduksjon,

kombinert smågris- og slaktesvinproduksjon eller spesialisert slaktesvinproduksjon.

I Norge ble LA-MRSA (CC398) påvist i prøver fra svin første gang i 2011.

Overvåkingsprogrammene gjennomført i 2008, 2011 og 2012 indikerte meget lav

prevalens av MRSA-positive svinebesetninger her i landet.

I 2013/14 ble det imidlertid påvist utbrudd av LA-MRSA i norske svinebesetninger på

Østlandet og i Rogaland. Det ble også initiert et omfattende kartleggingsprogram der

alle besetninger med mer enn 10 purker (986 besetninger, pluss 9 besetninger

undersøkt som en del av utbruddsoppklaringen) ble undersøkt. Dette

kartleggingsprogrammet ble utført våren 2014, og identifiserte én positiv besetning.

Sanering av disse ble iverksatt, og bestod av fullstendig tømming av

svinebesetningene, etterfulgt av omfattende vask og desinfeksjon. Det ble gjennom

utbruddsoppklaring og kartlegging påvist LA-MRSA i totalt 26 besetninger. Imidlertid,

har det mest sannsynlig kun vært 3-4 indeksbesetninger, mens de resterende

besetningene er sekundærbesetninger som fikk introdusert LA-MRSA ved innkjøp av

dyr fra en indeksbesetning.

Prøvetakning i overvåknings/kartleggingsprogrammet har vært basert på prøver fra

både hud og miljø. Det har vært benyttet sterile kluter fuktet i sterilt vann. På huden

har et 5x5 cm stort område bak ørene av opptil 60 individer (20 purker, 20

slaktegris/rekruttpurker, 20 smågris) vært prøvetatt ved å gni med to fingre. I tillegg

har det vært tatt 30 prøver fra miljøet. Hver klut har blitt brukt på inntil 20 dyr

(poolet), eller inntil 15 miljøpunkter (poolet). Prøvetakning i kontaktbesetninger har

vært enkeltprøver av inntil 200 dyr (fra alle avdelinger), samt 30-60 prøver fra miljøet.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

I sanerte besetninger er det krav om negative miljøprøver (75 miljøprøver per rom fra

alle dyrerom og tilstøtende rom) før innsett av nye griser. Prøvetakning etter innsett

av dyr i smågrisproduserende besetninger har vært alle purker, inntil 100

slaktesvin/rekruttpurker, inntil 100 smågris, samt 30-60 miljøprøver. I

slaktesvinbesetninger har det vært tatt prøver fra inntil 400 slaktesvin, samt 30-60

miljøprøver. I kombinertbesetninger (farrow-to-finish) har det blitt prøvetatt alle

purker, inntil 100 slaktesvin/rekruttpurker, inntil 100 smågris, samt 30-60 miljøprøver.

I positive besetninger har også personell i direkte kontakt med dyrene blitt prøvetatt,

og ved bærerskap blitt tilbudt bærerskap-sanering.

Oppfølging av sanerte besetninger har vist svært lovende resultater, og per dags dato

har flere av disse testet negativt tre ganger etter nyinnsatt gris. Totalt er det blitt

sanert 26 besetninger pga påvist LA-MRSA i Norge i perioden 2013-14, hvorav 3

besetninger har hatt mislykket sanering (en besetning har hatt mislykket sanering to

ganger med ukjent årsak). For en av besetningene med mislykket sanering ble smitten

re-introdusert ved kjøp av LA-MRSA positiv gris. For de andre er årsaken til den

mislykkede saneringen mer usikker. Disse er alle sanert på nytt, og per november

2014 er det kun den besetningen som har hatt to mislykkede saneringer som fortsatt

er positiv. Det er i tillegg 3 besetninger som ble sanert relativt nylig og som derfor

foreløpig ikke er prøvetatt etter sanering.

Alle de LA-MRSA positive besetningene fra 2013 og 2014 blir fulgt opp videre. For

slaktegrisbesetninger vil det si til de har testet negativt to ganger etter å ha satt inn ny

gris, og som oppfølging i purkebesetninger har nye dyr blitt testet etter 3, 6 og 9

måneder. I årene framover er det foreslått at hele svinepopulasjonen blir undersøkt i

regi av et årlig overvåkningsprogram der foredlings- og formeringsbesetningene skal

undersøkes hvert år, mens det ellers skal alterneres mellom å undersøke

purkebesetninger og slaktegrisbesetninger.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

ILAG

3. MRSA-

EKSPERTGRUPPEN

Sundhedsstyrelsen (SST):

Søren Brostrøm ([email protected]) (Tlf.

72 22 75 46)

Tove Rønne ([email protected])

Bolette Søborg ([email protected])

Statens Seruminstitut (SSI):

Kåre Mølbak ([email protected])

Robert Leo Skov ([email protected]) (Tlf.

32 68 83 48)

Den Danske Lægeforening (De Lægevidenskabelige Selskaber):

Svend Ellermann-Eriksen ([email protected]) (Tlf.

30 92 24 01)

Fødevarestyrelsen (FVST):

Per Henriksen ([email protected])

Stig Mellergaard ([email protected])

Sten Mortensen ([email protected])

Gitte Ortved Bjerager

(

[email protected]

)

DTU Veterinærinstituttet:

Nils Toft ([email protected]) (Tlf.

30 24 11 61)

Karl Pedersen ([email protected])

Den Danske Dyrlægeforening:

Kristian Viekilde Pedersen ([email protected])

Veterinærinstituttet, Norge

Carl-Andreas Grøntvedt ([email protected])

Anne Margrete Urdahl

([email protected])

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

ILAG

OMMISSORIUM

FOR

MRSA

EKSPERTGRUPPEN

Kommissorium for MRSA ekspertgruppe

Ny risikovurdering af MRSA

Baggrund

Fødevareministeren besluttede i august 2014, at der ud over den igangværende

screeningsundersøgelse af forekomsten af MRSA i 200 tilfældigt udvalgte

slagtesvinebesætninger og den igangsatte forskning, skal igangsættes en

tilsvarende screening af alle svinebesætninger i avlstoppen. Endvidere blev det i

samarbejde med Sundhedsministeren besluttet, at der nedsættes en tværfaglig

ekspertgruppe bestående af eksperter fra human og veterinærsiden, der skal

foretage en fornyet risikovurdering af MRSA-situationen i lyset af den stigende

forekomst af humane tilfælde.

Formål og opgaver

Formålet med ekspertgruppen er på basis af blandt andet resultaterne af de to

veterinære screeningsundersøgelser at foretage en ny risikovurdering og på

baggrund heraf udarbejde forslag til en veterinær bekæmpelsesstrategi samt

foreslå eventuelle tiltag, der kan indføres her og nu, mens man afventer

resultaterne af de forskningsaktiviteter, der er igangsat på DTU i samarbejde

med Statens Serum Institut. Disse forskningsprojekter skal belyse

smittespredningen indenfor besætningerne og til befolkningen og undersøge

mulige foranstaltninger, der kan reducere smittetrykket. Smitterisiko fra kød vil

indgå i ekspertgruppens overvejelser.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

Projektgruppens

organisering

MRSA ekspertgruppen er sammensat af repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen,

Statens Serum Institut, De Lægevidenskabelige Selskaber, Fødevarestyrelsen,

DTU Veterinærinstituttet, Den Danske Dyrlægeforening og norske eksperter, der

har været involveret i de norske MRSA tiltag.

Fødevarestyrelsen varetager formands- og sekretariatsfunktionen.

Der afholdes en række møder og inden udgangen af november 2014 skal der

være udarbejdet en rapport til ministrene indeholdende en risikovurdering med

basis i forekomsten af MRSA i de undersøgte svinebesætninger og med forslag

til nye tiltag, der kan indføres her og nu.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

ILAG

KSPERTGRUPPENS

SVAR PÅ OPKLARENDE SPØRGSMÅL FRA

FØDEVAREMINISTERIET

1. Fravænningsalder for svin: Ekspertgruppen bedes præcisere anbefalingen om, at

’fravæ i gsaldere ør være på i i u 28 dage i alle esæt i ger’. A efali ge sy es ikke

umiddelbart af at finde støtte i ekspertgruppens overvejelser om fravænningsalderen på s. 29-

30 i rapporten. Mener ekspertgruppen, at fravænningsalderen bør sættes op?

"Ekspertgruppen mener, at den gennemsnitlige fravænningsalder i den enkelte besætning minimum bør

være 28 dage. Ekspertgruppen vurderer, at den bedste effekt opnås gennem positiv kommunikation og ikke

gennem regulering. Dette betyder indsats gennem rådgivning fra konsulenter og praktiserende dyrlæger og

ikke gennem lovgivning".

2. Flokmedicinering: Sammenhængen mellem anbefalingen om at flokmedicinering bør begrænses

yderligere, og argumentationen på rapportens side 28 forekommer uklar. Anbefaler

ekspertgruppen omgående nye tiltag mod flokmedicinering, eller bør en evaluering af allerede

indførte tiltag afventes, jf. rapportens s. 28

"Ekspertgruppen

e er, at flok edi i eri g ør egræ ses”.

Fødevarestyrelsen har i juni 2014 indført skærpelser på området, som først er blevet fuldt implementeret

med udgangen af november 2014. Derfor vil det være hensigtsmæssigt, at afvente en evaluering af effekten

af disse indførte tiltag, før yderligere stramninger overvejes".

3. Zink: Anbefalingen om mere restriktiv brug af zink bedes præciseret i lyset af afsnittet om zink

på

s. 29 i

rapporten. Anbefaler ekspertgruppen, at der på det aktuelle grundlag træffes

beslutning om kontrolkampagner med henblik på at sikre, at zink kun anvendes i godkendte

lægemidler samt i foder inden for godkendt maksimummængde?

"Ja, ekspertgruppen anbefaler en kampagne med det formål at reducere brugen af medicinsk zink.

Kampagnen gennemføres i kombination med en dialog med de praktiserende dyrlæger ".

Avlstoppe : Hvad e es ed ’fokus på avlsvirkso heder, der har åde positive og egative

gårde og videre ud i produktio s esæt i ger e’? A efaler ekspertgruppe her ed, at e

udredning heraf indgår i den forestående forskning i smitteveje, eller ligger der heri en særlig

indsats i forhold til avlsbesætninger?

"Ekspertgruppen anbefaler, at avlsbesætninger med både positive og negative ejendomme indgår i den

igangsatte forskning, og at der i den sammenhæng også fokuseres på de MRSA negative besætninger i

screeningsundersøgelsen med henblik på at få klarlagt årsagsforholdene omkring smittebeskyttende tiltag,

der kan forklare, hvorfor disse besætninger kan holde sig MRSA fri".

5. Separationstiltag i stalde: anbefales det at iværksætte sådanne nu, eller anbefales det at afvente

forskningsresultater?

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren

MRSA

RISIKOVURDERING

"Ekspertgruppen anbefaler, at øget sektionering bør anvendes i besætningerne, da dette alt andet lige vil

øge hygiejnen og reducere smittepresset for bakterier og andre smitstoffer. Her bør instrumentet være åget

rådgivning baseret på de kommende forskningsresultater".

6. Lavprævalente områder: det anbefales i rapporten, at det undersøges, om der er grundlag for at

etablere beskyttede zoner i lavprævalente områder. Imidlertid synes screeningsresultaterne ikke

at tyde på, at der findes sådanne områder. Kan denne anbefaling uddybes?

"Ekspertgruppen vurderer, at muligheden for etablering af lavprævalente områder bør afdækkes, da dette

kan give retning i den fremtidige reduktion af husdyr-MRSA samt vigtige forskningsresultater om

smittespredning".

7. Ekspertgruppen anbefaler en øget rådgivning og information til borgere og professionelle. Hvad

er baggrunden for, at MRSA-rådgivningstjenesten på nuværende tidspunkt bør styrkes?

”Bevillingen

til Rådgivningstjenesten er på 1 årsværk (hygiejnesygeplejerske) i 3 år. Der har siden opstarten

været meget stort pres på Rådgivningstjenesten med stor efterspørgsel af ekspertviden samt foredrag og

undervisning, dette behov har i betydelig grad oversteget det der var forventet. Det forventes, at der fortsat

er et større behov, end hvad én person kan løse i form af besvarelse af spørgsmål, undervisning og

instruktion i hygiejniske forhold”.

8. Ekspertgruppen anbefaler en gennemførelse af samfundsøkonomiske analyser? Hvad er

baggrunden for anbefalingen og formålet med en samfundsøkonomisk analyse af de

sundhedsøkonomiske omkostninger? Er aspekterne af den samfundsøkonomiske analyse

omfattet af igangværende eller kommende forskningsprojekter? Vil det være muligt at

gennemføre en retvisende samfundsøkonomisk analyse fvsa. de sundhedsøkonomiske

omkostninger ved husdyr-MRSA for sundhedsvæsenet (hospitaler, kommuner, almen praksis)?

”Ekspertgruppe

e er,

at en samfundsøkonomisk analyse af de sundhedsøkonomiske forhold er særdeles

væsentlig, da en af de store udfordringer for sundhedssektoren er håndtering af patienter, der kan være

smittet med MRSA (ud over den sygdom som MRSA forvolder). De gevinster, der kan være ved en forbedret

kontrol af MRSA i produktionen skal naturligvis ses i forhold til disse udfordringer. Derfor er der brug for at

se på samfunds- og sundhedsøkonomien i forskellige scenarier.

En samfundsøkonomisk analyse er omfattet af det planlagte forskningsprojekt.

Imidlertid tilkendegav ekspertgruppen, at man bør sikre sig at detaljerede analyser af de konkrete

omkostninger for sundhedsvæsenet i forbindelse med LA-MRSA specifikt belyses.

Den i det planlagte forskningsprojekt gennemførte samfundsøkonomiske analyse er en mere overordnet

analyse. En detaljeret sundhedsøkonomisk analyse bør indgå i den overordnede samfundsøkonomiske

analyse, og det bør sikres, at dette gennemføres som led i projektet. Hvis dette ikke kan gennemføres

indenfor forskningsprojektets økonomiske rammer ønskes dette udført som en selvstændig analyse”.

FLF, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 100: Orientering om den fornyede MRSA risikovurdering udfærdiget af MRSA-arbejdsgruppen, fra fødevareministeren