§71, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 48: Orientering om den endelige slutevaluering af det nationale gennembrudsprojekt Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-2015, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2014-15 (1. samling)
§71 Alm.del Bilag 48
Offentligt

Evaluering af satspuljeprojektet

Nedbringelse af tvang i psykiatrien - 2012-2015

Sundhedsstyrelsen

CFK



Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Region Midtjylland

Evaluering af det satspuljefinansierede gennembrudsprojekt

”Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-2015”

©CFK · Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, 2015

Helle Høgh

Jesper Buchholdt Gjørup

Dorte Brandt Svendstrup

Jon Hadsund (analyser af SEI-data)

For yderligere oplysninger rettes henvendelse til:

Region Midtjylland

CFK · Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Kvalitetsudvikling, Sundhed

Olof Palmes Allé 15

8200 Aarhus N

Tlf. 7841 4000

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.cfk.rm.dk

Rapporten kan downloades fra www.cfk.rm.dk under udgivelser

Indholdsfortegnelse

1 INDLEDNING

1.1

1.2

Evalueringens formål, definition af tvang og datakilder

Resumé af projektets resultater

2 PROJEKTETS ORGANISERING, METODE OG DESIGN

2.1

National organisering af projektet

2.1.1 Projektledelse og følgegruppe i projektet

2.1.2 Faglig referencegruppe

2.1.3 Nationalt brugerpanel

2.1.4 National arbejdsgruppe omkring SEI-data

2.2

Regional organisering af projektet

2.2.1 Regionale implementeringsgrupper

2.2.2 Regionalt ledelsesfokus på nedbringelse af tvang

2.2.3 Regionalt fokus på inddragelse af brugere og pårørende

2.3

Lokal organisering af projektet

2.3.1 Lokal teamorganisering

2.3.2 Lokal inddragelse af brugere og pårørende

2.4

Videndeling på tværs af projektniveauerne

2.4.1 VIS.dk

2.4.2 Webinar

2.5

Projektets metode, design og udvikling i 2012-2015

2.5.1 Gennembrudsmetoden

2.5.2 Projektets faser og afholdte aktiviteter i 2012-13 jf. projektplanen

2.6

Delkonklusion

3 UDVIKLING I OMFANGET AF TVANG 2012-2014

3.1

3.2

3.3

3.4

Databeskrivelse og metode

3.1.1 Metode

Anvendt tvang på voksenpsykiatriske afdelinger

3.2.1 Skift i anvendelsen af bæltefiksering på regions- og afsnitsniveau

Anvendt tvang på børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger

Delkonklusion

4 KVALITETEN AF DEN ANVENDTE TVANG

4.1

Den patientoplevede kvalitet

4.1.1 Grundlaget for anvendelse af LUP-Psykiatriundersøgelsen i projektet

4.1.2 Patienternes oplevelse af den anvendte tvang og generelle tilfredshed

4.1.3 Patienternes oplevelse af kvaliteten i øvrigt

4.2

Den faglige kvalitet og forebyggende indsats omkring tvang

4.2.1 Personalets oplevelse af kvaliteten af den anvendte tvang

4.2.2 Styrkelse af den faglige kvalitet i den tvangsforebyggende indsats

4.2.3 Faglig kompetenceudvikling af den forebyggende indsats

4.2.4 Udvikling af den faglige kvalitet vedrørende den anvendte tvang

4.2.5 Analyser af kvaliteten af den anvendte tvang

4.2.6 Eftersamtaler

4.3

Den organisatoriske kvalitet af tvang

4.3.1

4.3.2

4.3.3

4.3.4

Kvalitetsstyring af anvendelse af tvangsdata på regionalt niveau

Kvalitetsstyring af anvendelse af tvangsdata på lokalt niveau

Organisering og arbejdstilrettelæggelse

Nye retningslinjer og andre organisatoriske tiltag omkring anvendelse af tvang

4.4

Delkonklusion

5 AKTIVITETER SOM MIDDEL TIL FOREBYGGELSE AF TVANG

5.1

Øget tilbud om aktiviteter

5.1.1 Patienternes tilfredshed med aktivitetstilbud

5.1.2 Det nationale brugerpanels anbefalinger omkring anvendelse af aktivitetstilbud 55

5.2

5.3

5.4

5.5

Patientinddragelse i anvendelse af aktivitetstilbud

Forebyggelse og nedbringelse af tvang med anvendelse af aktivitetstilbud

Konkrete aktivitetstilbud med god forebyggende effekt

Faglig og organisatorisk udvikling omkring anvendelse af aktivitetstilbud i

behandlingen

5.5.1 Aktiviteter en del af afsnittes grundstruktur

5.5.2 Nyindretning af fællesarealer skal stimulere sociale og andre miljøterapeutiske

aktiviteter

5.6

5.7

Samlede erfaringer omkring aktiviteter som et redskab til at forebygge

tvang

Delkonklusion

6 SPREDNING OG FASTHOLDELSE AF PROJEKTETS RESULTATER

OG TILTAG

6.1

Projektets nationale tiltag for at sikre spredning og fastholdelse

6.1.1 Videndeling i det nationale projektnetværk mellem afsnittene i regionerne

6.1.2 Selvrapportering og inspirationskatalog

6.2

6.3

6.4

6.5

Projektdeltagernes egne forventninger til fastholdelse af resultater og

ændret praksis

Etablering af regionale implementeringsgrupper

6.3.1 Implementeringskursus

Spredning og fastholdelse via partnerskabsaftaler og andre initiativer

Delkonklusion

7 ERFARINGER FRA PROJEKTET SAMLET SET

7.1

En ændret kultur?

7.1.1 Gennembrudsmetoden som ramme for kvalitetsudvikling og ændret praksis

7.1.2 Patienternes vurdering sammenholdt med personalets vurdering

7.2

Faktorer, der af mange opfattes som vilkår i psykiatrien

7.2.1 Enkelte patienter i konkrete farlige situationer

7.2.2 Normeringen, forholdet mellem opgaven og ressourcerne

7.3

7.4

Ledelsens engagement i indsatsen om nedbringelse af tvang

7.3.1 Efteruddannelse og anden kompetenceudvikling

Delkonklusion

8 KONKLUSIONER

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

8.6

Hvordan er projektet forløbet?

Hvilke resultater kan identificeres ift. nedbringelse af tvang?

Hvordan er det gået med at sikre, at kvaliteten af den anvendte tvang er

højest muligt?

Hvilke aktiviteter og indsatser er der blevet arbejdet med?

Hvordan fastholdes og spredes resultaterne i regionerne?

Hvad er de samlede erfaringer fra projektet?

REFERENCER

Bilag 1: De deltagende snit i ”Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-2015”

Bilag 2: Oversigt over datakilder anvendt i slutevalueringen

Bilag 3: Baggrund for SEI-data i slutevalueringen

Bilag 4: Metoder anvendt til indsamling af oplevet kvalitet

§71, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 48: Orientering om den endelige slutevaluering af det nationale gennembrudsprojekt Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-2015, fra ministeren for sundhed og forebyggelse §71, Alm.del - 2014-15 (1. samling) - Bilag 48: Orientering om den endelige slutevaluering af det nationale gennembrudsprojekt Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-2015, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

1 Indledning

I Satspuljen for sundhedsområdet 2011-2014 blev der indgået politisk aftale om at afsætte

midler til at gennemføre et nationalt gennembrudsprojekt om nedbringelse af tvang i psy-

kiatrien. Et særligt fokus i projektet er anvendelse af aktiviteter som et redskab til at fore-

bygge og nedbringe anvendelsen af tvang i psykiatrien.

Projektet har bygget videre på opnåede resultater og erfaringer fra tidligere nationale gen-

nembrudsprojekter (2004-2007) og et nationalt implementeringsnetværk (2010) om tvang i

psykiatrien. De tidligere gennembrudsprojekter viste, at anvendelsen af tvang kan ned-

bringes markant, når der sker en fokuseret indsats.

I dette projekt - ”Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-2015” - er der stillet krav til et

øget regionalt engagement i forhold til implementering, fastholdelse og spredning af akti-

viteterne i projektet med henblik på at styrke fortsættelsen af initiativerne efter projektets

ophør.

Projektets formål er defineret som:



at nedbringe omfang og varighed af tvangsforanstaltninger mest muligt



at sikre at kvaliteten af den tvang, som anvendes, er så høj som muligt set fra såvel

et organisatorisk, fagligt og et patientoplevet perspektiv

at udvikle tilbud om aktivitet som redskab til at nedbringe brug af tvang. Aktivitet

defineres bredt fx undervisningsmæssige tilbud, sociale tilbud og individuelle tilbud

fx fysiske aktiviteter, musik, dans, madlavning etc.

at sikre spredning og fastholdelse af projektets tiltag og resultater



Regionerne har kunnet ansøge om penge fra en fælles pulje på 15 mio. kr., som er blevet

fordelt mellem 34 psykiatriske afsnit i hele landet, se figur 1.1.

Side 1

Figur 1.1: Geografisk fordeling af de 34 deltagende afsnit i projektet

I foråret 2014 blev der udarbejdet en midtvejsevaluering af projektet. De tilgængelige og

foreløbige tvangstal viste ingen signifikant nedbringelse af den anvendte tvang i projekt-

perioden 2013. Til gengæld var der dokumentation for en markant stigning i antallet af

aktivitetstilbud til patienterne under indlæggelse.

Midtvejsevalueringen indeholder en

række anbefalinger til indsatsen i 2014-15 vedrørende: data om tvang, inddragelse af bru-

gere og pårørende, kompetenceudvikling og videndeling og ledelsesinitiativer.

1.1 Evalueringens formål, definition af tvang og datakilder

Formålet med slutevalueringen er at gøre status på projektets indsats og resultater i peri-

oden 2012 -15. Evalueringens hovedspørgsmål er:



Hvordan er projektet forløbet set i forhold til planen for 2012-2015?



Hvilke resultater kan identificeres i forhold til nedbringelse af tvang?

Hvordan er det gået med at sikre, at kvaliteten af den anvendte tvang er højest mu-

ligt?

Hvilke aktiviteter og indsatser er der blevet arbejdet med i regionerne og har de

haft en effekt i forhold til at forebygge tvang?

Hvad er erfaringerne med projektarbejdet samlet set?

Hvordan fastholdes og spredes projektets resultater i regionerne?

1 Høgh, H og Gjørup, JB (2014): Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-2015 – midtvejsevaluering. CFK-

Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland.

Side 2

Definitionen af tvang i psykiatrien fremgår af ”Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien”

§ 1., Stk. 2.

Ved tvang forstås i denne lov anvendelse af foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger

et informeret samtykke, jf. kapitel 5 i sundhedsloven.

Det nationale projektsekretariat har efter aftale med Sundhedsstyrelsen afgrænset pro-

jektet til at omhandle nedbringelse af tvang for de mest anvendte tvangsformer. I evalue-

ringen beskrives derfor udviklingen i anvendelse af beroligende medicin, bæltefikseringer,

remme, fastholden og tvangstilbageholdelse. Der er et specielt fokus på udviklingen i brug

af bæltefiksering, idet denne tvangstype er blandt de mest indgribende tvangsformer og

samtidig fylder mest i regionernes ansøgninger til projektet.

Evalueringen benytter flere forskellige datakilder. Figur 1.2 skitseres datatyperne

. Kvanti-

tativt er der blandt andet anvendt registerdata og spørgeskemadata. Kvalitativt er der

gennemført interviews og indsamlet kvalitative kommentarer via spørgeskemaundersø-

gelserne. Desuden indeholder de deltagende afsnits slutrapporter og de regionale imple-

menteringsgruppers selvevalueringer både kvantitative og kvalitative data.

Figur 1.2: Datakilder

2 Se endvidere Bilag 2 for nærmere information om datakilder.

Side 3

1.2 Resumé af projektets resultater

På det voksenpsykiatriske område er det lykkedes for de deltagende afsnit at nedbringe

anvendelsen af bæltefiksering. Konkret er antallet af bæltefikseringer og tvangsepisoder

med remme på de deltagende voksenpsykiatriske afsnit faldet med henholdsvis 26 % og 27

% sammenlignet med baselineperioden. Samtidig er antallet af bæltefikserede patienter

på de deltagende voksenpsykiatriske afsnit 11 % lavere end i projektets baselineperiode.

Idet antal bæltefikseringer er faldet betydeligt mere end antal bæltefikserede patienter,

kan det således konkluderes, at der fra baseline til perioden efter baseline er sket den ud-

vikling, at de patienter som bæltefikseres generelt bæltefikseres færre gange.

På regionsniveau er der sket et skift mod færre bæltefikseringer i fire ud af de fem regio-

ner: Region Hovedstaden, Region Syddanmark, Region Nordjylland og Region Midtjylland. I

Region Hovedstaden og Region Syddanmark er der ligeledes sket et skift mod færre bælte-

fikserede patienter i projektperioden efter baseline.

Den samlede varighed af bæltefiksering på de deltagende voksenpsykiatriske afsnit er fal-

det med 23 % fra baseline til perioden efter. Der ses dog ikke tydelig udvikling i den gen-

nemsnitlige varighed per bæltefiksering. Udviklingen i varigheden tyder således på, at den

samlede varighed er gået ned, som følge af færre bæltefikseringer, imens de patienter der

fortsat bæltefikseres gennemsnitligt ligger i bælte lige så lang tid som ved baseline. I peri-

oden fra baseline til perioden efter ses endvidere den udvikling, at færre patienter bælte-

fikseres under otte timer, og færre patienter bæltefikseres i mere end 48 timer.

I forhold til spredningen i resultater på tværs af regioner ses der på det voksenpsykiatriske

område et positivt skift i forhold til antal bæltefikseringer og/eller den samlede varighed af

bæltefikseringerne. For Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region Nordjylland

kan faldet i antal bæltefikseringer betegnes som gennembrud. Med hensyn til bæltefikse-

ringer på tværs af afsnit ses der for 15 af de 25 (60 %) voksenpsykiatriske projektafsnit et

fald i medianen fra baseline til perioden efter. Grundet datakvaliteten på afsnitsniveau er

afsnitsresultaterne ikke testet statistisk.

I relation til anvendelse af tvangstyperne fastholden og tvangstilbageholdelse er der for

begge sket en stigning på 7 % fra baseline til perioden efter baseline. Det har ikke ligget

indenfor evalueringens rammer at undersøge årsager hertil. I flere slutrapporter beskrives

anvendelse af fastholden som et bevidst valg af mindste-middel frem for bæltefiksering.

Grundet faglig uenighed om, hvorvidt fastholden reelt er et mindste-middel uanset varig-

hed heraf, kan der på det foreliggende grundlag ikke konkluderes på, om udviklingen i fast-

holden er positiv eller negativ. Stigningen af tvangstilbageholdelser og fastholden kan evt.

ses i lyset af, at der i et eller andet omfang foregår en flytning mellem de mulige tvangs-

former hen i mod, at den type tvangsindgreb, der er mest i fokus og som generelt betragtes

som mest belastende, særligt søges nedbragt og derved erstattet af andre indgreb. Set i

det perspektiv må det anses for positivt, at anvendelsen af beroligende medicin ikke ser ud

til at være steget.

I relation til de seks børne- og ungdomspsykiatriske afsnit i projektet har det ikke været

muligt at konkludere på udviklingen ud fra registerdata/SEI-data. Det skyldes dels usikker-

hed om ensartethed af definition og registrering af tvang på tværs af de børne- og ung-

domspsykiatriske afsnit, dels omfattende omstruktureringer på afsnittene i projektperio-

den. Resultater i form af nedbringelse af tvang, kan i denne evaluering derfor alene base-

Side 4

res på afsnittenes slutrapporter. Fem ud af seks deltagende afsnit rapporterer om ned-

bringelse af antal bæltefikseringer.

Med hensyn til forbedring af kvaliteten af den anvendte tvang er tilbagemeldingerne fra

implementeringsgrupper og afsnit, at det i højere grad end før projektstart lykkes de del-

tagende afsnits personale at hjælpe patienter med at håndtere deres vrede og uro på en

måde, så tvang anvendes i mindre omfang. Personalet opnår blandt andet dette ved at gå i

dialog med patienterne om mestring af svære situationer og på baggrund af disse tilbyde

flere målrettede aktiviteter som en del af det miljøterapeutiske arbejde. Projektets særlige

fokus på anvendelse af aktiviteter, som et middel til at forebygge tvang, har bevirket, at

personalet vurderer, at de har fået opbygget flere handlemuligheder og tør afprøve flere

alternative metoder før der anvendes tvang end før projektstart. Dette er blandet andet

fremmet ved øget mulighed for kompetenceudvikling via projektet. Det kan dog ikke enty-

digt konkluderes, at øget tilbud om aktivitet på de deltagende afsnit nødvendigvis fører til

nedbringelse af tvang. Men det er med projektet dokumenteret, at det kan være én af en

række faktorer, der bidrager til det.

Den kvalitetsforbedring i anvendt tvang, som personalet oplever, skinner dog ikke igennem

i den patientoplevede kvalitet. Dette blandt andet i relation til, om tvang foregik på en or-

dentlig måde, og om patienten fik udbytte af eftersamtalen. Det kan derfor være interes-

sant at undersøge baggrunden for patienternes svar nærmere i relation til at klarlægge et

eventuelt forbedringspotentiale.

I relation til faglig kvalitet af den anvendte tvang er det kun enkelte projektteam, som be-

skriver konkrete dokumenterede kvalitetsforbedringer af den anvendte tvang. Der er dels

arbejdet med forbedring af opfølgningen eftersamtaler og reviews af analyser af tvangs-

episoder. Dels er der arbejdet med at gøre fysisk magtanvendelse mere skånsom. Enkelte

afsnit observerer bæltefikserede patienter mere systematisk med en bæltejournal eller en

særlig plejeplan. Enkelte afsnit oplyser at de tilbyder fikserede patienter aktivitetsmulig-

heder.

Der er samtidig sket forbedringer i den organisatoriske kvalitet, blandt andet ved at

tvangsdata i højre grad tilgængelige for ledelse og medarbejdere. Nogle afsnit har indført

en ny teamstruktur, etableret en fast ’aktivitetsperson’, der tages ud af dagsnormen for at

lave aktiviteter med patienterne. Et enkelt team har indført fleksibel normering, hvor antal

medarbejdere på arbejde tilpasses efter behov for en intensiv tvangsforebyggende ind-

sats.

Flere af deltagerne fra projektafsnittene konkluderer, at det vigtigste de har opnået ved at

være en del af projektet er, at de har oplevet en ændring i tilgangen til patienterne, perso-

nalets kommunikation med patienterne, måden personalet taler med hinanden om tvang

og hvor dan de agerer i konfliktsituationer. Disse ændringer karakteriseres som en ”kul-

turændring”. Den ændrede tilgang hænger i sin helhed sammen med, at personalet har

fået nye redskaber, kompetenceudvikling og nye handlemuligheder, fx flere aktiviteter at

tilbyde patienterne, i løbet af projektperioden.

Kombinationen af: systematiske risikovurderinger, kendskab til patientens mestringsstra-

tegier, målrettede aktivitetstilbud, anvendelse af deeskalerende kommunikation, registre-

ring af ’nær-ved-tvang’ og kritiske reviews af tvangsepisoder, har vist sig at være væsentli-

Side 5

ge ingredienser i forebyggelsen af tvangsepisoder på de deltagende afsnit. Det kræver dog

en målrettet organisatorisk indsats at få etableret disse strukturer, optimeret arbejdsgan-

ge på afsnittene, etableret fælles retningslinjer og etableres en datapraksis, så der kan

arbejdes målrettet med forebyggelse af tvang på forskellige organisatoriske niveauer på

samme tid. På dette punkt er der fortsat et forbedringsarbejde at fortsætte i regionerne.

Side 6

2 Projektets organisering, metode og design

I dette kapitel besvares evalueringsspørgsmålet: ”Hvordan er projektet forløbet set i for-

hold til planen for 2012-2015?”. Først redegøres i afsnittene 2.1-2.3 for projektets organi-

sering på nationalt, regionalt og lokalt niveau. Herefter beskrives i afsnit 2.4 projektets

videndeling på tværs af projektniveauerne. I afsnit 2.5 gennemgås projektets metode, de-

sign og udvikling i 2012-2015.

Projektet er jf. Satspuljeopslaget gennemført efter Gennembrudsmetoden, som også har

været anvendt i de tidligere nationale projekter. Der er imidlertid lavet om på design og

organisering i dette projekt, for at styrke det regionale ejerskab til projektet og fremme

regional og lokal implementering og spredning af projektinitiativerne. Projektet er, som

vist på figur 2.1, organiseret på tre forskellige organisatoriske niveauer: nationalt, regionalt

og lokalt, der hver især har skullet sikre optimalt fokus og fremdrift for projektet.

Figur 2.1: Projektets organisering

N a t io n a lt

n iv e a u

P a tie n t/

p å rø re n d e -

in v o lv e rin g

Bruger-

panel

F ø lg e g r u p p e

F a g lig

re fe re n c e g ru p p e

N a tio n a lt s e k re ta ria t

(C FK )

R e g io n a lt

n iv e a u

R e g io n a le

s p a rrin g s g ru p p e r

R e g io n a le

im p le m e n te rin g s -

g ru p p e r

R e g io n a le

le d e rm ø d e r

Regions-

brugerråd

A fs n it s -

n iv e a u

P a tie n t/

p å rø re n d e -

in v o lv e rin g

L o k a le p ro je k tte a m

( 5 - 1 0 p r. re g io n )

Lokale

dialogfora

Side 7

2.1 National organisering af projektet

På det nationale plan er der etableret en meget bred samarbejdsflade omkring projektet

både i forhold til de faglige, interessemæssige og administrative områder.

2.1.1 Projektledelse og følgegruppe i projektet

Den formelle projektledelse og forvaltning af satspuljen er lokaliseret i Sundhedsstyrelsen.

Den daglige ledelse af projektet har været placeret hos CFK – Folkesundhed og Kvalitets-

udvikling, Region Midtjylland (CFK), der har fungeret som nationalt projektsekretariat for

projektet.

Projektledelsen støttes af en nedsat national følgegruppe bestående af repræsentanter

fra nationale brugerorganisationer, repræsentanter fra de faglige selskaber og organisati-

oner samt Danske Regioner, Statens Seruminstitut og Ministeriet for Sundhed og Fore-

byggelse. Sundhedsstyrelsen har formandskabet for følgegruppen. Der har løbende været

afholdt følgegruppemøder i projektperioden. Deltagerne i følgegruppen og kommissoriet

for følgegruppen kan ses på CFKs hjemmeside

www.tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk.

2.1.2 Faglig referencegruppe

For at kvalificere det faglige niveau, der arbejdes med i projektet bedst muligt, har der væ-

ret nedsat en faglig referencegruppe. Referencegruppen var bredt sammensat af personer

udpeget af de faglige organisationer, samt forskere og praktikere, der har beskæftiget sig

med tvangsproblematikken samt anvendelse af aktiviteter i psykiatrien. Se

www.tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk for liste over deltagere. To af medlemmerne fra referen-

cegruppen, psykolog Tina Wøbbe og forskningssygeplejerske Jesper Bak, har bidraget til

projektet ved at udarbejde et notat vedr. effektmåling og risikovurderingsredskaber, der

anvendes i psykiatrien. Jesper Bak, oversygeplejerske og ph.d.-studerende fra Psykiatrisk

Center Sct. Hans, Region Hovedstaden har stillet sin forskning omkring nedbringelse af

bæltefiksering til rådighed i projektet. Forskningssygeplejerske og ph.d.-studerende Lene

Lauge Berring, Region Sjælland, har stillet sin forskning omkring deeskalering til rådighed

for projektet, og har lavet interventionsstudier på to af de deltagende afsnit i Region Sjæl-

land.

2.1.3 Nationalt brugerpanel

For at styrke bruger- og pårørendeinddragelse i projektet, tog det nationale sekretariat i

CFK i foråret 2013 initiativ til at samle et nationalt bruger- og pårørendepanel. I brugerpa-

nelet sidder i alt 9 personer med bruger- eller pårørendebaggrund. De fleste er organiseret

i nationale organisationer som LAP, BEDRE PSYKIATRI, SIND og LMS. Involvering af bruge-

re og pårørende er et element, der har haft høj prioritet i projektet både på det nationale,

regionale og lokale niveau. Formålet med brugerpanelet er at medvirke til at give sparring

til projektet og medvirke til at kvalificere tiltag, der øger inddragelse af brugere og pårø-

rende i behandlingen på de psykiatriske afdelinger. Der er blevet afholdt tre møder i pane-

let og budskaberne er blevet indsamlet og formidlet videre til projektdeltagerne. Flere

medlemmer af brugerpanelet har deltaget som oplægsholdere eller observatører og spar-

ringspartnere på de regionale læringsseminarer, der blev afholdt i projektet.

Side 8

2.1.4 National arbejdsgruppe omkring SEI-data

Det har siden 2005 været lovpligtigt at indberette al anvendt tvang i psykiatrien til ”Regi-

ster over anvendelse af tvang i psykiatrien”. Indberetningen sker via Statens Elektroniske

Indberetningssystem, i daglig tale kaldet SEI-databasen. Det har været et krav fra projek-

tets side, jf. satspuljeopslaget, at de deltagende afsnit har indberettet deres tvangsepiso-

der med afsnitskode til SEI. Ved at indberette med afsnitskode, kunne afsnittet trække

egne data, for løbende at kunne monitorere på udviklingen i projektet.

Det nationale sekretariat kunne ved projektstart i november 2012 konstatere, at der var

flere regioner, som ikke var systematiske i indberetning af data på afsnitskode til SEI, og at

der var forskellige problemstillinger forbundet med dette.

I 2013 tog det nationale sekretariat initiativ til at samle en national arbejdsgruppe bestå-

ende af en dataansvarlig medarbejder fra hver region og en medarbejder fra Statens Se-

ruminstitut. Formålet med arbejdsgruppen var at styrke kvaliteten af data og samarbejdet

mellem Seruminstituttet og regionerne. Forskellige problemstillinger blev drøftet på ar-

bejdsgruppens to møder, fx anvendelse og registrering af tvang på somatiske sygehuse,

også kaldet ’dobbeltindlagte’ patienter, 10 dagesreglen for indberetning til SEI og dobbelt-

registreringer.

2.2 Regional organisering af projektet

Til forskel fra tidligere nationale gennembrudsprojekter om nedbringelse af tvang i psykia-

trien, har der været et særligt fokus på projektets regionale implementering og spredning

via etablering af regionale implementeringsgrupper.

2.2.1 Regionale implementeringsgrupper

På det regionale niveau er der etableret en særlig regional implementeringsgruppe i hver

region. Denne projektorganisering udspringer dels af inspiration fra nyere litteratur om

implementeringsforskning

, men også af erkendelsen af, at implementering og spredning

af tidligere projekters initiativer og interventioner, ikke er lykkes i tilfredsstillende omfang.

Desuden har det nationale sekretariat haft væsentlig færre midler til at drive sekretariats-

funktion for end tidligere, hvorfor der ikke har kunnet tilbydes samme niveau af vejledning i

regionerne, som i tidligere projekter.

Den regionale implementeringsgruppe har haft en tværgående funktion i projektet og har

primært bestået af kvalitetsmedarbejdere, udviklingsmedarbejdere, AC-medarbejdere i de

regionale psykiatriadministrationer samt lokale mellemledere/funktionsledere på de del-

tagende afsnit. En enkelt gruppe har haft en pårørenderepræsentant med. Grupperne har

haft en noget forskellig størrelse og sammensætning i regionerne, hvilket fremgår af de

regionale selvevalueringer for deltagelse i projektet

Implementeringsgruppernes opgave i projektet har både været at vejlede og supervisere

de lokale projektteam og sikre, at de har haft fremdrift i projektet. De har skullet hjælpe de

deltagende projektteam med at få adgang til egne tvangsdata og være et koordinerende

3 Fixsen, D. et. al. (2005): Implementation Research: A synthesis of the literature. Tampa, FL. National Implemen-

tation Research Network.

4 For en detaljeret gennemgang omkring de regionale implementeringsgruppers sammensætning: se Midtvejs-

evaluering og de regionale selvevalueringer på http//.tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk.

Side 9

led i forhold til ledelsesniveauerne i regionspsykiatrien. De har haft et særligt ansvar for at

sikre lokal og regional forankring af aktiviteterne i projektet. Det har især været i 2014, at

grupperne har forestået planlægning af spredningsaktiviteter i organisationen. Det har i

denne proces været hensigten, at implementeringsgrupperne skulle forsøge at skabe en

rød tråd til andre initiativer og projekter, der arbejdes med i regionerne, fx lean, recovery,

bruger- og pårørendeindsatser, patientsikkerhed etc.

2.2.2 Regionalt ledelsesfokus på nedbringelse af tvang

For at styrke den overordnede ledelses engagement og viden om projektet, er implemente-

ringsgrupperne blevet opfordret til at deltage på ledelsesmøder for løbende at informere

og inddrage projektet i det overordnede arbejde i regionen. Det har foregået i forskellige

fora, fx kvalitetsrådsmøder eller på møder i afdelingsledelseskredsen eller centerledelses-

kredsen. I Region Hovedstaden er der blevet afholdt 2 særskilte møder om projektet for

centerledelseskredsen med deltagelse af det nationale sekretariat.

2.2.3 Regionalt fokus på inddragelse af brugere og pårørende

Flere af implementeringsgrupperne og projektteamene har i løbet af projektperioden haft

dialog og møder med etablerede regionale brugerråd eller kontaktfora, hvor de har præ-

senteret projektet og de aktiviteter, der er blevet arbejdet med. Se de regionale selvevalu-

eringer

for nærmere beskrivelse af hver regions inddragelse af brugere og pårørende i

projektet.

2.3 Lokal organisering af projektet

Hver region har sørget for, at de deltagende afsnit har været spredt både på geografi (ma-

trikler/afdelinger/centre) og specialer. Hensigten har været at lette muligheden for at

styrke nedbringelse af tvang inden for alle områder af behandlingspsykiatriens sengeafsnit

og skabe gode betingelser for spredning af gode erfaringer til de øvrige afsnit, afdelinger

og centre i psykiatrien.

De deltagende afsnit er specialiseret i ungdomspsykiatri, retspsykiatri, gerontopsykiatri,

psykoser, affektive lidelser eller er en del af almen psykiatrien. Der er både afsnit med akut

modtagefunktion, skærmede og intensive funktioner og afsnit med domsanbragte. Den

samlede oversigt over de deltagende afsnit fremgår af bilag.

2.3.1 Lokal teamorganisering

På det lokale niveau har hver region deltaget med 4 -7 projektteam. Projektteamene består

af 2-7 personer og er tværfagligt sammensat af sygeplejersker, plejere, social- og sund-

hedsassistenter, fysioterapeuter, ergoterapeuter, pædagoger og i nogle tilfælde læger.

Der er dog ikke stor lægedeltagelse i projektet. Region Hovedstaden har lægedeltagelse i

næsten hvert team, mens fx Region Syddanmark kun har et enkelt team med en læge. I

Region Midtjylland, Region Hovedstaden og til dels Region Nordjylland indgår funktionsle-

deren i både projektteam og i den regionale implementeringsgruppe. Enkelte team består

af medarbejdere fra to afsnit. Der deltager i alt 30 projektteam fordelt på 34 afsnit i hele

landet i projektet. Se figur 1.1 (Kapitel 1) for den geografiske fordeling af afsnittene.

5 http//.tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk.

Side 10

Projektdeltagerne har forpligtet sig til løbende at afholde teammøder, og aflevere korte

månedlige rapporter til det nationale sekretariat og de øvrige i projektnetværket. I rappor-

terne, har de beskrevet, hvad de har arbejdet med i månedens løb. En stor del af de lokale

projektteams opgave består i at iværksætte og afprøve nye initiativer og aktiviteter, der

kan være med til at forebygge anvendelsen af tvang, samt at motivere det øvrige personale

på afsnittene til at deltage i dette arbejde. Der har været et tæt samarbejde mellem pro-

jektteam og afsnitsledelsen, og i flere afsnit har lederen været en del af teamet.

Deltagerne i de lokale projektteam har deltaget i tre regionale læringsseminarer og to na-

tionale konferencer i løbet af projektperioden.

2.3.2 Lokal inddragelse af brugere og pårørende

Samarbejdet mellem patienten og personalet er primært foregået i det daglige kliniske

arbejde. Morgenmøder har typisk været det forum hvor indlagte patienter sammen har

haft mulighed for at tale med personalet om aktivitetstilbud og andre tiltag. På det geron-

topsykiatriske afsnit i Region Sjælland har det primært været pårørende, der har været

samarbejdspartnere omkring ældre demente patienter. På de deltagende børne- og ung-

domspsykiatriske afsnit har der været et samarbejde med forældre.

Kun meget få projektteam har inviteret tidligere patienter og pårørende ind i afsnittets

kvalitetsudviklingsarbejde. Enkelte team har afholdt dialogmøder med både patienter og

pårørende, som har givet inspirations til nye initiativer. Andre team har brugt tidligere ind-

lagte patienter som sparringspartnere, mens nogle få har inddraget medlemmer af lokal-

afdelinger af de landsdækkende bruger- og pårørendeorganisationer. Hvis der har været

etablerede lokale dialogfora med bruger- og pårørenderepræsentanter på hospitalet eller

det psykiatriske center, har disse været inddraget.

2.4 Videndeling på tværs af projektniveauerne

Som det fremgår af beskrivelsen af projektets organisering, har der været mange aktører

involveret. Cirka 250 personer har været involveret i projektet i større eller mindre omfang.

En udfordring har været at få viden, erfaringer og resultater formidlet til så stor og forskel-

ligartet en målgruppe. Der har været anvendt forskellige platforme til at udfylde denne

funktion. Dels nyhedsbreve, en elektronisk projektplatform på VIS.dk, webinarer samt nati-

onale konferencer. Den 1. nationale konference blev afholdt 6. marts 2014 som markering

af, at projektet var midtvejs, og den 2. nationale konference blev afholdt 9.-10. marts 2015.

Den 2. nationale konference var arrangeret af CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling,

Region Midtjylland, Region Syddanmark, Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen.

2.4.1 VIS.dk

Danske Regioners vidensportal VIS.dk har fungeret som en elektronisk netværksplatform i

projektet, med det formål at understøtte videndeling og spredning af erfaringer og resulta-

ter i projektet. Projektet er oprettet som et lukket netværk, og medlemmerne er godkendt

af det nationale sekretariat.

På netværkssiden

”Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-2015”,

har deltagerne kunnet

lade sig inspirere af hinanden på tværs af afsnit og regioner. I netværket deles relevant

litteratur og viden om forskellige aktiviteter, tiltag og arrangementer, og hvert team har

oploadet månedsrapporter til det nationale sekretariat, som har kvitteret med en fælles

tilbagemelding på rapporterne. Netværket havde primo februar 2015 123 medlemmer, som

Side 11

har adgang til 406 videnkort og andre forskellige dokumenter og indlæg. Der har været en

del kritik af udformningen af VIS.dk, hvilket blandt andet handler om den tekniske funktio-

nalitet og den struktur, VIS.dk er organiseret omkring.

2.4.2 Webinar

I supplement til de tre regionale læringsseminarer har det nationale sekretariat arrangeret

”webinarer”, som er virtuelle møder, baseret på kommunikation via internettet med anven-

delse af videokameraer og skærme. Her har deltagere på forskellige matrikler kunnet ople-

ve den samme oplægsholder og deltage i en dialog om et relevant emne. Webinarerne er

blevet videooptaget og efterfølgende gjort tilgængelig for de deltagere, der ikke kunne

deltage i arrangementet. Der er mange positive tilbagemeldinger på webinarformatet og

især muligheden for at kunne se video af seminaret efterfølgende. Der har dog været en

del tekniske udfordringer med kommunikere på tværs af regioner og mellem mange ma-

trikler. Der er i alt afholdt fem webinarer med temaerne: forebyggelse af bæltefiksering og

tvang generelt, kognitiv miljøterapi som middel til at nedbringe tvang, dialogmøder med

patienter og pårørende, deeskalering og patientinddragelse i behandlingsplanskonferen-

cer. Forskere og medarbejdere fra psykiatrien, med indgående kendskab til temaerne, har

været ansvarlige for det faglige indhold.

2.5 Projektets metode, design og udvikling i 2012-2015

Det har været et landspolitisk ønske at anvende gennembrudsmetoden som metodisk

ramme for projektet, og at projektet skulle bygge videre på de tidligere nationale gennem-

brudsprojekters erfaringer. I satspuljeteksten fremhæves det, at der fortsat er behov for

fokus på nedbringelse af anvendelse af tvang i psykiatrien, og der derfor afsættes midler

til:

”… et nyt projekt om brug af tvang i psykiatrien efter gennembrudsmetoden med særligt

fokus på aktiviteter herunder motion som redskab til nedbringelse af anvendelsen af

tvang.”

(Satspuljeaftalen 2011-14)

2.5.1 Gennembrudsmetoden

Gennembrudsmetoden er en velafprøvet kvalitetsudviklingsmetode, der er udviklet i star-

ten af 1990'erne af Institute for Healthcare Improvement i Boston, USA.

Metoden har som

ambition at skabe markante forbedringer på relativt kort tid, og samtidig at fastholde for-

bedringerne over tid via en god implementeringsproces. Udgangspunktet for metoden er,

at der er identificeret områder, hvor der er et erkendt forbedringspotentiale dvs. en er-

kendt forskel mellem den aktuelle situation og den situation man ønsker at opnå.

Samtidig er ambitionen, at de gode erfaringer skal spredes mest muligt, så der kan opnås

markante forbedringer i større skala. Dette understøttes blandt andet ved, at alle delta-

gerne udgør et fælles netværk, hvor viden og erfaringer skal deles med andre og spredes til

andre enheder.

Kernen i metoden er ’Forbedringsmodellen’ (Model for Improvement)

. Modellen præsente-

rer en systematisk tilgang til udviklingsarbejde ud fra tre hovedspørgsmål:

6 ”Break Through Series” er beskrevet på www.ihi.org

7 Forbedringsmodellen blev lanceret i Langley et al: ”The Improvement Guide. A practical Approach to Enhancing

Organizational Performance”, Jossey-Bass 1996. 2. udgave komi 2009

Side 12

Figur 2.2: Forbedringsmodellen

Hvad ønsker vi at opnå?

Spørgsmålet besvares ved at deltagerne formulerer ambitiøse numeriske mål for, hvad de

vil forbedre via projektet og hvor meget.

Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?

Spørgsmålet besvares ved hjælp af løbende monitorering, dokumentation og måling af nye

tiltag og af resultater.

Hvilke tiltag kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Deltagerne præsenteres for et idékatalog, der rummer let anvendelig viden og tiltag, hvor

der er dokumentation eller evidens for, at de virker. I dette projekt er der taget udgangs-

punkt i idékataloget fra de tidligere gennembrudsprojekter om nedbringelse af tvang i psy-

kiatrien.

Derudover arbejdes der i et gennembrudsprojekt kontinuerligt med afprøvning af foran-

dringstiltag via hurtige små læringscirkler, også kaldet PDSA-cirkler (Plan–Do–Study–Act).

PDSA-cirklerne er ’motoren’ i den daglige kvalitetsudvikling. Hvis vurderingen af en PDSA-

cirkel indikerer opnåede kvalitetsforbedringer, udvides afprøvningens omfang til at omfat-

te flere medarbejdere og flere patienter. Formålet er at skabe et større vidensgrundlag og

lokal tilpasning, før tiltaget implementeres. I Gennembrudsmetoden betragtes udvikling og

implementering som en integreret proces, hvor der dagligt arbejdes kontinuerligt med

motivation af patienter, engagement af medarbejdere, monitorering af data og dokumen-

tation af nye tiltags effekt i den lokale kontekst samt organisatoriske justeringer.

2.5.2 Projektets faser og afholdte aktiviteter i 2012-13 jf. projektplanen

Gennembrudsprojektet er inddelt i forskellige faser: etableringsfase, forberedelsesfase,

udviklings- og afprøvningsfase, implementeringsfase og en fastholdelses/ spredningsfase.

Side 13

Figur 2.3: Oversigt over projektets fem faser

April 2012-Marts 2013

April 2013-Marts 2014

April 2014-Marts 2015

Aktiviteterne i den stiplede linje illustrerer kerneaktiviteter i projektet.

1. Etableringsfasen

Til forskel fra de tidligere projekter om nedbringelse af tvang i psykiatrien, er dette projekt

annonceret som et satspuljeprojekt, hvor hver region har kunnet ansøge om midler i en

fælles pulje. Der har derfor været en forholdsvis lang etableringsfase af projektet, hvor

satspuljeopslag og ansøgningsprocedure blev udarbejdet. Den formaliserede ansøgnings-

procedure til satspuljen betød, at regionerne skulle beslutte, hvordan de ønskede at an-

vende midlerne før projektets start. Dette var i nogen grad en barriere i forhold til, at gen-

nembrudsmetoden er udviklingsorienteret, og at det er en del af metoden at finde ud af,

hvordan midlerne anvendes bedst muligt i forhold til, hvor forbedringspotentialet er størst.

Dette forhold fordrede, at der var mulighed for en dialogbaseret ansøgningsproces, for at

sikre en vis fleksibilitet i forhold til den regionale og lokale projektramme. I november 2012

kunne Sundhedsministeren offentliggøre deltagerne i projektet.

2. Forberedelsesfasen

Samtidig med udvælgelse af projektdeltagere blev en faglig referencegruppe udpeget. Den

faglige referencegruppe mødtes i november 2012 og drøftede forskellige indsatsområder

og forskningsresultater. En af referencegruppens centrale konklusioner var, at der ikke

umiddelbart i litteraturen foreligger en høj grad af evidens for, at patienters fysiske aktivi-

teter kan reducere anvendelsen af tvang. Referencegruppen foreslog derfor, at der arbej-

des multifaktorielt med mange forskelligartede indsatser både sansestimulerende, fysiske

og kreative aktiviteter, miljøterapi samt organisatorisk understøttende tiltag på samme tid,

hvis der skal opnås en reduktion af tvang.

I perioden november 2012-januar 2013 afholdt det nationale sekretariat opstartsmøder

med de deltagende afsnit, som alle etablerede lokale projektteam. På opstartsmøderne

informerede konsulenter fra det nationale sekretariat om tilrettelæggelsen af det nationa-

Side 14

le projekt. Hvert projektteam blev introduceret for en ’Startpakke’, der består af en række

øvelser, fx patient- og pårørendeinterview, kollegainterview, dialogmøder og etablering af

baseline for tvang ud fra tvangsdata fra 2012. Disse opgaver skulle gøre deltagerne op-

mærksomme på, hvor de lokalt, havde størst mulighed for at kunne nedbringe anvendelsen

af tvang, og hvilke indsatser de med fordel kunne starte med at fokusere på. Resultaterne

af øvelserne blev præsenteret på 1. læringsseminar.

I perioden november 2012- marts 2013 blev de regionale implementeringsgrupper etable-

ret. Implementeringsgruppernes medlemmer deltog i et kursus bestående af 3 modul ar-

rangeret af det nationale sekretariat og med indbudte gæsteundervisere. På kursets 1.

modul marts 2013 var der bl.a. oplæg om implementeringsteori og introduktion af forskel-

lige praksisnære implementeringsredskaber, der kunne anvendes i projektet. De regionale

implementeringsgrupper har løbende fået sparring fra det nationale sekretariat i deres

vejledningsarbejde og modtaget løbende tilbagemeldinger på projektteamenes måneds-

rapporter, som de har kunnet tage afsæt i.

3. Udviklings- og afprøvningsfasen

Hver region har i april - maj 2013 afholdt deres første læringsseminar, hvor alle projekt-

team fra samme region har dannet et netværk. Selve udviklingsarbejdet i projektet med at

planlægge og iværksætte nye interventioner og initiativer på afsnittene begyndte på semi-

naret, hvor deltagerne blev introduceret for Gennembrudsmetodens arbejdsredskaber og

fik inspiration til at arbejde med aktiviteter via et idékatalog.

De regionale implementeringsgrupper mødtes til 2. kursusmodul i juni 2013 og deltog i ud-

viklingen af de regionale seminarer. Det andet læringsseminar blev afholdt i september -

oktober 2013 og fokuserede primært på erfaringsudveksling samt begyndende implemen-

tering af tiltag.

Imellem læringsseminarerne har de lokale projektteam løbende afholdt teammøder, hvor

de med PDSA-cirkler har afprøvet forskellige aktivitetstilbud og andre tiltag. Projekttea-

mene haft forskellig sammensætning, vilkår og prioriteringer, og nogle team har i perioder

ikke været så aktive med at afprøve nye tiltag. De fleste team afleverede månedsrapporter

hver gang, men ikke alle. De lokale projektteam har fået støtte og sparring fra den regiona-

le projektleder eller en anden fra implementeringsgruppen og har udarbejdet månedsrap-

porter om projektets fremdrift til det nationale sekretariat, implementeringsgruppen og

den lokale ledelse. Det nationale sekretariat udarbejder efter hver deadline for måneds-

rapporter en samlet tilbagemelding på projektteamenes månedsrapporter for at fremme

videndeling mellem regionerne. Teamenes rapportering og det nationale sekretariats til-

bagemelding sker fem gange i denne fase.

4. Implementeringsfasen

I begyndelsen af 2014 udarbejdede hvert et team en statusrapport, og det nationale sekre-

tariat gennemførte en midtvejsevaluering. Midtvejsevalueringsrapporten synliggjorde

blandt andet, at der var kommet flere aktivitetstilbud til patienterne, samt at der var en

række udfordringer i relation til brug af afsnitsspecifikke tvangsdata til løbende forbed-

ringsarbejde. Midtvejsevalueringen blev præsenteret på den 1. nationale konference i

marts 2014, hvor alle de deltagende team i mødtes og udvekslede erfaringer omkring deres

forskellige indsatsområder og aktivitetstilbud. Den nationale konference bidrog til spred-

ning af god praksis blandt de deltagende afsnit, men markerede samtidig en glidende over-

Side 15

gang til et øget fokus på at få de tiltag, der havde været arbejdet med implementeret i hele

personalegruppen og forankret i organisationen.

Tredje modul af implementeringsgruppernes kursus blev holdt i april 2014 inden det tredje

og sidste regionale læringsseminar blev afholdt i maj 2014. Der var blandt andet fokus på

hvilke aktivitetstilbud og andre succesfulde tiltag de enkelte afsnit med fordel kunne im-

plementere for at forebygge og nedbringe anvendelsen af tvang. De regionale implemente-

ringsgrupper begyndte i foråret 2014 at tage stilling til hvilke tiltag der skal spredes og

implementeres i hele regionen – og hvordan. På implementeringskurset var der bl.a. dialog

med Trine Petersen fra Danske Regioners vis.dk-team. Der udarbejdes retningsgivende

dokumenter, politikker og handleplaner omhandlende nedbringelse af tvang.

5. Spredningsfasen

Fra efteråret 2014 har det nationale sekretariat især haft fokus på spredning af god prak-

sis og indsamlet succesfulde tiltag fra de enkelte afsnit. De succesfulde tiltag er i forbin-

delse med projektevalueringen samlet i et inspirationskatalog med henblik på understøt-

ning af det fremadrettede kvalitetsarbejde om nedbringelse af tvang i psykiatrien.

I regionerne har der i 2014 og primo 2015 løbende været afholdt forskellige spredningsak-

tiviteter. I Region Midtjylland, Region Sjælland og Region Hovedstaden har der været af-

holdt regionale seminarer, hvor blandt andet projektafsnittene har fortalt om deres aktivi-

tetstilbud, indsatser og opnåede resultater til andre kollegaer i den regionale psykiatri.

Samtidig har flere projektafsnit delt viden og været i dialog med andre relevante afsnit i

egen afdeling eller eget center. Se en uddybning af de forskellige aktiviteter i kapitel 6 og i

de regionale selvevalueringsrapporter

Den 9. og 10. marts 2015 afholdes den anden nationale konference om nedbringelse af

tvang som afslutning på det nationale projekt. Flere projektteam præsenterer deres resul-

tater på workshops og ved posterpræsentation. Konferencen afholdes som et åbent ar-

rangement for alle interesserede med over 400 deltagere.

2.6 Delkonklusion

Projektet er overordnet set forløbet efter den oprindelige projektplan. Der er sket små-

justeringer undervejs, men de vigtigste projektaktiviteter er gennemført; herunder er der

sket en omfattende videndeling i projektnetværket, både regionalt og nationalt. Patienter

og pårørende har på forskellig vis været involveret på alle organisatoriske niveauer.

Projektets nationale organisering har været som planlagt. Dog er Sundhedsstyrelsens føl-

gegruppe og projektets referencegruppe blev suppleret med et nationalt brugerpanel.

Desuden er udfordringerne med at tilvejebringe og anvende afsnitsspecifikke tvangsdata

søgt håndteret i en national arbejdsgruppe omkring SEI-data.

Der har derudover været flere regionale initiativer, arrangeret af de regionale implemente-

ringsgrupper. Disse initiativer har ikke været et krav for deltagelse i projektet, men kan ses

som et eksempel på, at den decentrale regionale organisering og projektledelse har funge-

8 www.tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk

Side 16

ret efter hensigten. Implementeringsgrupperne har bidraget til at understøtte videndeling

og spredning af god praksis i regionen samt skabe et regionalt ejerskab til projektet.

Det lokale projektarbejde på afsnittene har været drevet af lokale projektteam – med støt-

te fra den lokale ledelse, projektnetværket, den regionale implementeringsgruppe og det

nationale sekretariat. Trods den nationale arbejdsgruppes arbejde omkring SEI-data har

en af de store udfordringer i projektet været at stille tvangsdata til rådighed for de lokale

projektteam til deres forbedringsarbejde.

Side 17

Side 18

3 Udvikling i omfanget af tvang 2012-2014

I dette kapitel besvares evalueringsspørgsmålet: ”hvilke resultater kan identificeres i rela-

tion til nedbringelse af tvang?”. For at svare på spørgsmålet anvendes registerdata fra

”Register over anvendelse af tvang i psykiatrien” til at vise udviklingen i tvangsepisoder for

projektperioden 2012-2014. Data er indberettet via Statens Seruminstituts Elektroniske

Indberetningssystem (SEI), og benævnes i de følgende som SEI-data. Udviklingen inden for

voksenpsykiatrien opgøres i afsnit 3.2 og udviklingen i børne- og ungdomspsykiatrien op-

gøres i afsnit 3.3. Resultaterne bør læses med visse forbehold. De væsentligste er beskre-

vet i afsnit 3.1 sammen med den anvendte metode.

3.1 Databeskrivelse og metode

CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling har for de deltagende afsnit udtrukket alle af-

sluttede tvangsepisoder fra SEI-databasen i projektperioden 2012 – 2014. Data anvendt i

evalueringsrapporten dækker dog ikke hele projektperioden. Forklaringen herpå er dels

manglende registreringer på afsnitskode i opstartsfasen, og dels at ultimo november 2014

er valgt som afslutning på dataindsamlingen for at sikre bedst mulig datakomplethed

Figur 3.1 viser hvor en stor en andel af de deltagende afsnit, der på et givent tidspunkt, er

begyndt at indberette tvangsepisoder med afsnitskode. Alle voksenpsykiatriske afsnit er

begyndt at bruge afsnitskoder i maj 2012

, mens det først er fra 1. januar 2013, at alle bør-

ne- og ungdomspsykiatriske afsnit begyndt at bruge afsnitskoder. Rent organisatorisk er

det endvidere først i 2013, at alle afsnit er oprettet. Grundet fortsatte udfordringer med

registrering af afsnitskoder i maj-juni 2012 er opgørelserne i evalueringsrapporten baseret

på perioden juli 2012-november 2014 for voksenpsykiatriske afsnit og perioden januar

2013-november 2014 for de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit.

På grund af ufuldstændig registrering på afsnitsniveau har Region Hovedstaden og Region

Sjælland i forbindelse med slutevalueringen bagudrettet beriget egne data med afsnitsko-

der fra deres regionale patientsystemer.

Figur 3.1: Starttidspunkter for afsnitsregistrering i SEI-data

100%

80%

Procent

60%

40%

20%

Jan

Feb

Mar

Apr

Maj

Jun

2012

Børn- og ungeafsnit

Voksenpsykiatriske afsnit

Jul

Aug

Sep

Okt

Nov

Dec

Jan

2013

9 Se bilag 3 for uddybning af udfordringerne med datakomplethed.

10 To af de deltagende afsnit har dog haft samme afsnitskode i projektperioden og optræder derfor under ét i

tvangstallene.

Side 19

Der er udtrukket data på SEI-databasens kategori ”fiksering og/eller fysisk magt”, som

omfatter tvangstyperne: fastholden, beroligende medicin, bælte, remme, handsker, dø-

raflåsning og personlig skærmning. I tillæg hertil er der udtrukket data for tvangstilbage-

holdelse. I indeværende rapport afrapporteres der for tvangstyperne fastholden, beroli-

gende medicin, bæltefiksering, fiksering med remme og tvangstilbageholdelse.

SEI-databasen er valgt som datakilde med henblik på ensartet at kunne undersøge udvik-

lingen i anvendt tvang på landsplan. Det vil sige på tværs af de deltagende afsnit og regio-

ner. CFK– Folkesundhed og Kvalitetsudvikling har renset dataudtrækket i overensstem-

melse med Sundhedsstyrelsens vejledning

. Data er herefter valideret ved at sammenhol-

de SEI-data med data og analyseresultater fra de regionale implementeringsgruppers

selvevalueringer. Sammenligningen afslørede kun mindre forskelle, og på landsplan er de

overordnede analyseresultater og konklusioner ens. Forskellene er efterfølgende drøftet

med regionerne, hvor de forklares med en mindre omfattende datavalidering på regionalt

niveau. Graferne i indeværende afsnit bygger derfor på SEI-data, som CFK– Folkesundhed

og Kvalitetsudvikling har bearbejdet. Se bilag 3 for beskrivelse af databearbejdning og for-

behold.

3.1.1 Metode

Statistisk proceskontrol (SPC) benyttes som metode til at analysere udviklingen i anvendt

tvang. Det sker ved at organisere og præsentere data grafisk som tidsserier, opdelt på må-

neder, og studere variation. Som redskab til at vurdere om anvendelsen af tvang er blevet

reduceret i 2013 og 2014, er der valgt en statistisk test tilknyttet seriediagrammet. Seriedi-

agrammet er et kurvediagram med en indikatorværdi på y-akse, tid på x-akse samt en

vandret medianlinje. Der er flere statistiske test knyttet til seriediagrammet. I denne slut-

evaluering er fokus på, om der er sket et ”skift” ved at seks eller flere punkter i træk ligger

under/over medianen. Sandsynligheden for, at et sådan skift blot er tilfældig variation, er

meget lille. Et skift er derfor tegn på, at der med stor statistisk sikkerhed er sket en æn-

dring på den valgte kvalitetsindikator. Den valgte test er således meget enkel, og kan fore-

tages ved at se, om antallet af tvangsepisoder seks måneder i træk alle ligger under medi-

anlinjen.

I hvert SPC diagram er der indsat en baseline-median. For opgørelsen over de voksenpsyki-

atriske afsnit er baseline-medianen beregnet på data fra perioden juli 2012 – juni 2013. Juli

2012 er valgt som starttidspunkt, fordi det først er der alle voksenpsykiatriske afsnit op-

træder regelmæssigt i data, og medio 2013 fremhæves af de deltagende afsnit som væ-

rende tidspunktet, hvor de for alvor sætter fokus på nedbringelse af tvang. For de børne-

og ungdomspsykiatriske afsnit er baseline-medianen beregnet for perioden fra januar

2013 – december 2013, da det først er fra januar 2013, at alle børne- og ungdomspsykiatri-

ske afsnit er oprettet og registrerer regelmæssigt på afsnitsniveau i databasen. For begge

målgrupper sættes baseline perioden til 12 måneder, hvorved der tages højde for eventuel-

le udsving forbundet med bestemte måneder i løbet af året.

11 Se bilag 3 og ”Registerdeklaration, Register over anvendelse af tvang i psykiatrien”, opdateret januar 2015:

http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/

Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Registre/Tvang%20i%20psyiatrien/

Registerdeklaration_Tvang%20i%20 %20Psykiatrien.ashx

Side 20

SPC-analyserne er i de tilfælde, hvor der er sket et skift i forhold til baselinemedianen, sup-

pleret med en test af, hvorvidt forskelle på baselinemedianen og medianen for den efter-

følgende periode er statistisk signifikant. Som statistisk beregningsmetode er der anvendt

Mann-Whitney test, og alle statistiske test er foretaget med et signifikansniveau på 5 % (α

= 0,05). Er forskellen signifikant, er der indsat en ny median for den resterende projektperi-

ode i SPC-diagrammerne.

Den overordnede projektmodel bygger på gennembrudsmetoden. Den er oprindeligt udvik-

let af Institute for Healthcare Improvement (www.IHI.org), men anvendes i indeværende

projekt med en tilpasset europæisk tilgang. Udover SPC-tilgangen beskrives data derfor

ligeledes i relation til, om der er sket gennembrud, forstået som forbedringer på 20 % eller

mere. Forbedringer på under 20 % vurderes ikke som relevante at fremhæve særskilt, da

en forbedring i denne størrelsesorden ikke vurderes at kunne henføres til et resultat af

arbejdet efter Gennembrudsmetoden, men i højere grad må tilskrives det øgede fokus på

området

3.2 Anvendt tvang på voksenpsykiatriske afdelinger

I det følgende vises en opgørelse af de fem mest anvendte tvangstyper og en mere dybde-

gående opgørelse af udviklingen i anvendelse af bæltefiksering. Det særlige fokus på bæl-

tefiksering er valgt, fordi denne tvangstype har størst fokus i regionernes ansøgning til

satspuljeprojektet og hyppigst nævnes i de deltagende afsnits mål.

Figur 3.2 viser udviklingen på landsplan i antal tvangsepisoder 2012-2014 for tvangstyper-

ne fastholden, beroligende medicin, bæltefiksering, tvangstilbageholdelse og fiksering med

remme. Figuren viser variationen henover årene på de fem tvangstyper. Der er sket for-

bedring i form af skift til et lavere niveau for antallet af bæltefikseringer og remme fra

baseline til perioden efter baseline. Samtidig er der sket et skift til et højere niveau for an-

tallet af episoder med fastholden og tvangstilbageholdelse; med andre ord er der blevet

flere episoder med disse to tvangsformer. For beroligende medicin ses variation, men in-

gen skift. I projektet har der været mindre fokus på tvangstilbageholdelse i forhold til de

andre fire tvangsformer. Udviklingen i tvangstilbageholdelse vises i indeværende resultat-

afsnit grundet stigningen i anvendelsen heraf. Udviklinger, hvor der er sket skift, vises i

særskilte figurer nedenfor.

12 ”Quality collaboratives: lessons from research”, J. Øvretveit, P. Bate, P. Cleary, S. Cretin m.fl., Quality and Safety

in Health Care, Vol 11 no. 7, 2002. ”Improving Collaboratives. Lessons from Breakthrough Waves 1 & 2”, J. Øv-

retveit, Landstingsforbundet, Sverige, 2002.

Side 21

Figur 3.2: Udvikling i antal tvangsepisoder på de deltagende afsnit 2012 - 2014

300

250

200

Antal

150

100

Jul

Mar

Apr

Jul

Okt

Maj

Jun

Okt

Jan

Jun

Jan

Nov

Dec

Aug

Feb

Sep

Dec

2012

Beroligende medicin

2013

Bæltefikseringer

Fastholden

Remme

2014

Tvangstilbageholdelse

De fire tvangstyper bæltefikseringer, beroligende medicin, fastholden og remme er i nogen

grad overlappende. Eksempelvis anvendes remme kun som en yderligere fiksering af bæl-

tefikserede patienter, og bæltefikserede patienter får ofte beroligende medicin. Hvis fast-

holden sker som optakt til at give beroligende medicin med tvang og/eller bæltefiksering,

skal fastholden ikke indberettes som særskilt tvangsepisode.

Figur 3.3 nedenfor viser udviklingen i antal bæltefikserede patienter sammenholdt med

antal påbegyndte bæltefikseringer. I tillæg til det ovennævnte skift i antal bæltefikseringer

ses der ligeledes en forbedring, altså et skift i antal bæltefikserede patienter til et lavere

niveau end baseline. Nedbringelsen i antallet af bæltefikseringer kan betegnes som et

”gennembrud”, da medianen er faldet med 26 % fra baseline til perioden efter baseline. For

antal bæltefikserede patienter er der sket en forbedring på 11 %. Der er altså sket en posi-

tiv udvikling i projektforløbet, hvor antallet af fikseringer falder mere end antal fikserede

personer. Det betyder, at patienterne generelt fikseres færre gange end ved projektets

baseline. Udviklingen i både bæltefikseringer og antal bæltefikserede patienter er stati-

stisk signifikant.

Figur 3.3: Antal bæltefikseringer vs. antal bæltefikserede patienter 2012 - 2014

210

190

170

150

Antal

130

110

Jul

Apr

Mar

Apr

Jul

Okt

Maj

Feb

Aug

Sep

Okt

Jun

Jan

Nov

Dec

2012

Bæltefikseringer

Bæltefikseringer (median)

Bæltefikseringer (ny median)

2013

2014

Bæltefikserede patienter

Bæltefikserede patienter (median)

Bæltefikserede patienter (ny median)

Side 22

I relation til varigheden af bæltefikseringer viser Figur 3.4 et skift til et lavere niveau for

den samlede varighed. Medianen for perioden efter baseline er 23 % lavere og adskiller sig

statistisk signifikant fra baseline. Figur 3.4 viser endvidere udviklingen i den gennemsnitli-

ge varighed af bæltefikseringer, der varierer hen over projektperioden uden en tydelig ud-

vikling. Dette tyder på, at den samlede varighed er gået ned, fordi der er færre bæltefikse-

ringer, imens de patienter, der fortsat bæltefikseres, generelt ligger i bælte lige så lang tid

som ved baseline.

Figur 3.4: Samlet varighed vs. gennemsnitlig varighed pr. bæltefiksering 2012 - 2014

Gennemsnitligt antal timer

10.000

7.500

Samlet antal timer

5.000

2.500

Mar

Apr

Jul

Okt

Maj

Okt

Jan

Jun

Nov

Dec

Aug

Sep

Dec

Feb

Sep

Feb

2012

Gennemsnitlig varighed

2013

Samlet varighed

Samlet varighed (ny median)

2014

Gennemsnitlig varighed (median)

Samlet varighed (median)

I figur 3.5 vises udviklingen i antal patienter, der ligger i bælte i over 48 timer. Der ses et

skift og medianen er faldet med 16 % fra baseline til perioden efter baseline. Der er ikke

indtegnet ny median, idet medianen for perioden efter baseline ikke er (statistisk) signifi-

kant forskellig fra baseline. Det er en positiv udvikling, at de længerevarende bæltefikse-

ringer over 48 timer er blevet reduceret. Europarådets torturforebyggelseskomité (CPT)

har i sine seneste rapporter netop kritiseret Danmark på dette punkt

Figur 3.5: Udvikling i antal bæltefikserede patienter over 48 timer 2012 - 2014

Antal

Apr

Mar

Apr

Jul

Okt

Jul

Maj

Feb

Sep

Nov

Sep

Okt

Jun

Jan

Nov

Dec

Aug

Dec

2012

2013

2014

Bæltefikserede patienter > 48 timer (median)

Bæltefikserede patienter > 48 timer

13 Report to the Danish Government on the visit to Denmark carried out by the European Committee for the Pre-

vention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) from 4 to 13 February 2014,

http://www.cpt.coe.int

Side 23

Nedenfor i figur 3.6 vises udviklingen i antal bæltefikserede patienter under otte timer; det

der ofte betegnes som fikseringer af kortere varighed. Der er sket et fald på 21 %. Der er

således sket et skift til et lavere niveau i perioden efter baseline. Forskellen på baseline og

medianen for den efterfølgende periode er imidlertid ikke statistisk signifikant, hvorfor der

ikke er indtegnet en ny median.

Figur 3.6: Udvikling i antal bæltefikserede patienter under 8 timer 2012-2014

Antal

Jul

Mar

Apr

Okt

Jul

Maj

Okt

Jun

Jan

Jun

Jan

Nov

Dec

Sep

Aug

Sep

Aug

Sep

Feb

Dec

2012

2013

2014

Bæltefikserede patienter < 8 timer (median)

Bæltefikserede patienter < 8 timer

I figur 3.7 nedenfor ses udviklingen i anvendelse af remme. Der er sket en forbedring i for-

hold til brug af remme, hvilket vil sige et skift til lavere niveau end baseline. Medianen for

perioden efter baseline er faldet med 27 % og er signifikant lavere i forhold til baseline, og

der kan på den baggrund således siges at være sket gennembrud.

Figur 3.7: Remme 2012 - 2014

150

130

110

Antal

Jul

Mar

Apr

Okt

Jul

Maj

Nov

Dec

Feb

Aug

Feb

Aug

Sep

Okt

Jun

Jan

2012

Remme

2013

Remme (median)

2014

Remme (ny median)

Figur 3.8 viser samtidig, at der er sket skift til højere niveau for fastholden, hvilket vil sige

et øget brug af tvangsformen. Medianen er steget med 7 % fra baseline til perioden efter

baseline. Stigningen er statistisk signifikant. I flere slutrapporter beskriver de deltagende

afsnit, at de anvendelser fastholden, som et bevidst valg af mindste-middel frem for bælte-

fiksering. En understøtning i litteraturen af, at fastholden kan ses som mindste-middel

findes i Jesper Baks RTE-guide til review af tvangsepisoder ”

hvis patienten bliver rolig un-

Side 24

der fastholdelsen, fikseres ikke

”

. Der er faglig uenighed om, hvorvidt fastholden kan be-

tragtes som et mindste-middel, og det afhænger bl.a. af varigheden samt patientens præ-

ferencer. Der kan derfor, på det foreliggende grundlag, ikke konkluderes på, om udviklingen

i fastholden er positiv eller negativ.

Figur 3.8: Fastholden 2012-2014

110

100

Antal

Jul

Mar

Apr

Jul

Okt

Maj

Jun

Feb

Aug

Feb

Aug

Sep

Okt

Jan

Jun

Jan

Nov

Dec

2012

Fastholden

2013

Fastholden (median)

2014

Fastholden (ny median)

I figur 3.9 ses udviklingen i tvangstilbageholdelse. Der er, set på medianen, sket en signifi-

kant stigning i anvendelse af tvangsformen på 7 %. Der er således sket et skift til et højere

niveau fra baseline til perioden efter baseline. Det har ikke ligget indenfor evalueringens

rammer at undersøge årsager til stigning i fastholden og tvangstilbageholdelse.

Udviklingen tyder på, at der i et eller andet omfang foregår en flytning mellem de mulige

tvangsformer hen i mod, at den type tvangsindgreb, der er mest i fokus og som generelt

betragtes som mest belastende, særligt søges nedbragt, og derved erstattet af andre ind-

greb. Stigningen i tvangstilbageholdelser og fastholden kan evt. ses i det lys. I den sam-

menhæng må det anses for positivt, at anvendelsen af beroligende medicin ikke ser ud til

at være steget.

Figur 3.9: Tvangstilbageholdelse 2012 - 2014

Antal

Jul

Mar

Apr

Okt

Jul

Maj

Nov

Dec

Feb

Aug

Feb

Aug

Sep

Okt

Jun

Jan

2012

Tvangstilbageholdelse

2013

Tvangstilbageholdelse (median)

2014

Tvangstilbageholdelse (ny median)

14 RTE Guide til Review af Tvangsfikseringsepisoder, Jesper Bak, PC Sct. Hans, 2013

Side 25

3.2.1 Skift i anvendelsen af bæltefiksering på regions- og afsnitsniveau

I dette afsnit fremhæves udvikling og spredning i anvendelsen af bæltefiksering på regi-

ons- og afsnitsniveau. I fire regioner (Hovedstaden, Nordjylland, Syddanmark og Midtjyl-

land) er der, sammenlignet med baseline, sket et skift mod færre bæltefikseringer i den

efterfølgende projektperiode. I Region Hovedstaden og Region Syddanmark er der ligele-

des sket til skift mod færre bæltefikserede patienter i projektperioden efter baseline.

Figur 3.10 viser udviklingen i anvendelsen af bæltefiksering for Region Hovedstaden. I til-

læg til det nævnte fald i antal bæltefikseringer ses et fald i samlet varighed heraf.

Figur 3.10: Bæltefikseringer vs. samlet varighed 2012 – 2014, Region Hovedstaden

200

1.900

100

1.000

550

Jul

Mar

Apr

Okt

Jul

Maj

Nov

Okt

Jan

Jun

Jan

Nov

Dec

Aug

Sep

Dec

Sep

Feb

100

2012

Bæltefikseringer

Samlet varighed

2013

Bæltefikseringer (median)

Samlet varighed (median)

2014

Bæltefikseringer (ny median)

Samlet varighed (ny median)

I Region Sjælland er der sket et skift mod hyppigere anvendelse af bæltefiksering, men af

kortere varighed. Det øgede antal bæltefikseringer kan være udtryk for at patienter bælte-

fikseres i kortere tid. Der er sket et skift i den samlede og gennemsnitlige varighed for re-

gionen i de første 6 måneder efter baselineperioden. Men forskellen er ikke signifikant og

det ser ud til, at det har været svært at fastholde udviklingen gennem 2014. Dette er illu-

streret i figur 3.11, der viser udviklingen i anvendelsen af bæltefiksering og den samlede

varighed for Region Sjælland.

Figur 3.11: Bæltefikseringer vs. samlet varighed 2012 – 2014, Region Sjælland

Jul

Apr

Mar

Apr

Okt

Jul

Maj

Nov

Okt

Jun

Jan

Nov

Dec

Aug

Sep

Dec

Feb

Sep

Feb

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

Samlet antal timer

Antal

2012

Bæltefikseringer

2013

Bæltefikseringer (median)

Samlet varighed

2014

Samlet varighed (median)

Side 26

Samlet antal timer

150

Antal

1.450

Udvikling på regionalt niveau er opsummeret i nedenstående tabel. Analyserne er foreta-

get på SEI-data bearbejdet af CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Data er som

nævnt i afsnit 3.1 ikke fuldstændigt identiske med data fra regionernes slutrapportering,

men de nævnte skift er i overensstemmelse med data fra de regionale slutrapporter.

Gennembrud opnået på regionsniveau

Bæltefikseringer

Bæltefikserede

patienter

Region Hovedstaden

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Region Sjælland

Region Syddanmark

Samlet varighed

* Baselinemedianen er signifikant forskellig fra medianen for perioden efter baseline (p < 0,05).

I tabellen herover er skift i anvendelsen af bæltefiksering fremhævet med fed, såfremt der

er sket gennembrud. Det vil sige, at der er sket en reduktion på minimum 20 % procent i

forhold til baselinemedianen. På den baggrund kan der siges at være sket et gennembrud i

tre af de fem regioner: Region Hovedstaden, Region Nordjylland og Region Syddanmark.

På afsnitsniveau varierer datamaterialet for meget til, at det umiddelbart er meningsfuldt

at opgøre skift i anvendelse af bæltefiksering på samme måde som for regionerne. Eksem-

pelvis går der på nogle afsnit måneder mellem anvendelse af bæltefiksering, mens bælte-

fiksering på andre og ofte større afsnit anvendes hver måned.

Udvikling i anvendelse af bæltefiksering på afsnitsniveau er derfor i stedet illustreret i figur

3.12, der viser spredningen på afsnitsniveau, når baselinemedianen for antallet af bælte-

fikseringer fratrækkes medianen for den efterfølgende projektperiode.

Figuren viser, at medianen for perioden efter baseline er lavere for 15 af de 25

voksen-

psykiatriske projektafsnit i SEI-data (60 %), mens medianen er uændret for to afsnit (8 %)

og højere for de resterende 8 afsnit (32 %). Det skal dog bemærkes, at der ikke er kontrolle-

ret skift (SPC) eller foretaget signifikanstest (Mann-Whitney), ligesom beregningerne for

flere afsnit bygger på måneder med et meget begrænset antal eller slet ingen bæltefikse-

ringer.

Der har kunnet trukkes data fra 25 afsnit fra SEI-database. Men i realiteten er det alle 28 vok-

senspykiatriske afsnit, fordelingsgrafen viser idet de to afsnit i Brønderslev, PC København og PC

Hvidovre har anvendt samme afsnitskode til indberetning til SEI. Det betyder, at der i SEI-data kun

fremgår 25 afsnit som datagrundlag.

Side 27

Figur 3.12: Spredning på afsnitsniveau i forhold bæltefikseringer. Forskel på median for baseline

og den efterfølgende periode 2012-2014

-3

-6

-9

-12

3.3 Anvendt tvang på børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger

I dette afsnit præsentes udviklingen i anvendt tvang for projektets seks børne- og ung-

domspsykiatriske afsnit fra henholdsvis Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Re-

gion Sjælland. Figur 3.13 viser udviklingen i anvendelse af de fire mest anvendte tvangsty-

per beroligende medicin, bæltefikseringer, fastholden og remme, mens figur 3.14 viser

udviklingen i antal bæltefikseringer sammenholdt med antal patienter, der har været bæl-

tefikseret.

Visning af udviklingen i anvendt tvang for børne- og ungdomspsykiatriske afsnit er forbun-

det med nogle udfordringer, der gør det vanskeligt på baggrund af SEI-data at konkludere

meningsfuldt. For det første har det for Region Hovedstaden ikke været muligt at placere

et retvisende antal patienter eller tvangsregistreringer på afsnitsniveau for 2013. For det

andet har et projektafsnit i Region Syddanmark gennemgået afgørende organisatoriske

ændringer, hvor der blandt andet er sket stor ændring i antal sengepladser, og afsnittet

har samtidig fået tilføjet en ældre patientgruppe. Alene på baggrund af ovennævnte fakto-

rer vil det således være forventeligt at se en stigning i antal registrerede tvangsepisoder,

uanset om de deltagende afsnit med positiv effekt har arbejdet med at nedbringe anven-

delsen af tvang. Det bemærkes endvidere, at lovgivningen på det børne- og ungdomspsyki-

atriske område efterlader rum til fortolkning af, hvad der er tvang

. Figurerne herunder er

udarbejdet med udgangspunkt i, at afsnittenes definition og registrering af tvang er ensar-

tet. Det er ikke et lovkrav at indberette tvang over for børn, hvis forældrene har givet deres

samtykke til tvangen. Alle seks afsnit har imidlertid oplyst, at de registrerer alle tvangsepi-

soder. Derfor indbefatter Figur 3.13 og 3.14 alle tvangsepisoder

Figur 3.13 og 3.14 er medtaget for at vise udvikling, under hensyntagen til ovenstående

forbehold, samt som illustration af SEI-datas begrænsninger. Figur 3.13 viser en kraftig

stigning i anvendt tvang fra september 2013 og frem. I samme periode ses det af Figur

3.14, at der er tegn på, at de personer som udsættes for bæltefiksering får lidt flere bælte-

fikseringer pr. person..

16 ”En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser”, Rapport fra regeringens

udvalg om psykiatri, oktober 2013.

Side 28

Figur 3.13: Udvikling i antal tvangsepisoder på de deltagende B&U-afsnit 2013 - 2014

120

100

Antal

Apr

Mar

Apr

Jul

Okt

Maj

Jun

Feb

Aug

Sep

Okt

Jun

Jan

Nov

Dec

2013

Beroligende medicin

Bæltefikseringer

2014

Fastholden

Remme

Figur 3.14: Antal bæltefikseringer vs. antal bæltefikserede patienter 2013 - 2014

Antal

Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

2013

Bæltefikseringer

Bæltefikseringer (median)

2014

Bæltefikserede patienter

Bæltefikserede patienter (median)

Analyserne på børne- og ungeområdet er særligt følsomme over for ændringer, idet data-

grundlaget er meget lille. Det vil sige, at der ikke skal så mange ændringer til, førend det

påvirker analyseresultaterne. ’

I denne evalueringsrapport hviler konklusionen på udvikling i anvendt tvang derfor alene på

projektafsnittenes slutrapporter. Her konkluderer fem af de seks deltagende børne- og

ungdomspsykiatriske afsnit, at de har haft et fald i anvendt tvang, især opleves et fald i

antal bæltefikseringer

3.4 Delkonklusion

På det voksenpsykiatriske område er der i anvendelsen af bæltefiksering og remme sket

gennembrud, idet antallet er nedbragt med over 20 %. Medianen for antal bæltefikseringer

er faldet med 26 % fra baseline til perioden efter baseline, og medianen for antallet tvangs-

episoder med remme er faldet med 27 % i samme periode. Antallet af bæltefikserede patien-

ter er faldet 11 %. Idet antal bæltefikseringer er faldet betydeligt mere end antal bæltefikse-

rede patienter, kan det således konkluderes, at der fra baseline til perioden efter baseline er

17 Se selvevalueringer og slutrapporter fra Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region Sjælland

http//.tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk

Side 29

sket den udvikling, at de patienter som bæltefikseres generelt bæltefikseres færre gange.

Desuden er der færre patienter, der oplever lange bæltefikseringsepisoder på over 48 timer,

hvilket Danmark flere gange er blevet kritiseret for af Europarådets torturforebyggelsesko-

mité (CPT). Samtidig ses et fald i de korte bæltefikseringer under otte timer.

Samtidig er der på det voksenpsykiatriske område sket en stigning i antallet af fastholdel-

ser (7 %) og tvangstilbageholdelser (7 %) fra baseline til perioden efter baseline. Flere af-

snit beskriver, at fastholden bevidst er anvendt som et mindste-middel frem for bæltefik-

sering. Der er faglig uenighed om, hvorvidt fastholden er et mindste-middel uanset varig-

hed heraf. Hvorfor der på det foreliggende grundlag ikke kan konkluderes på, om udviklin-

gen i fastholden er positiv eller negativ. Det har ikke ligget inden for evalueringens rammer

at undersøge patienter oplevelse af fastholden som mindste-middel og årsager til udviklin-

gen i fastholden og tvangstilbageholdelse nærmere. Stigningen af tvangstilbageholdelser

og fastholden kan evt. ses i lyset af, at der i et eller andet omfang foregår en flytning mel-

lem de mulige tvangsformer hen i mod, at den type tvangsindgreb, der er mest i fokus og

som generelt betragtes som mest belastende, særligt søges nedbragt og derved erstattet

af andre indgreb. I den sammenhæng må det anses for positivt, at anvendelsen af beroli-

gende medicin ikke ser ud til at være steget.

I relation til spredningen i resultater på tværs af regioner ses der på det voksenpsykiatriske

område et positivt skift i forhold til antal bæltefikseringer og/eller den samlede varighed af

bæltefikseringerne. For Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region Nordjylland

kan faldet i antal bæltefikseringer betegnes som gennembrud. Med hensyn til bæltefikse-

ringer på tværs af afsnit, ses der for 15 af de 25 (60 %) voksenpsykiatriske projektafsnit et

fald i medianen fra baseline til perioden efter. Grundet datakvaliteten på afsnitsniveau er

afsnitsresultaterne ikke testet statistisk.

På det børne- og ungdomspsykiatriske område konkluderes der ikke på SEI-data på grund

af datakvaliteten, usikkerhed om ensartethed af definition af tvang på tværs af børne- og

ungeafsnittene, og organisatoriske ændringer. Fem ud af seks børne- og ungdomspsykia-

triske afsnit rapporterer imidlertid, at de ud fra egne data ser et fald i forhold til især bæl-

tefikseringer, hvilket er beskrevet i afsnittenes slutrapporter.

Side 30

4 Kvaliteten af den anvendte tvang

I dette kapitel besvares følgende evalueringsspørgsmål: Hvordan er det gået med at sikre,

at kvaliteten af den anvendte tvang er højest muligt? Dette evalueringsspørgsmål følger

direkte af formuleringen i satspuljeopslaget omkring sikring af kvaliteten i den anvendte

tvang:

”Samtidig skal det sikres, at kvaliteten af den tvang, der anvendes, er så høj som muligt set

fra et organisatorisk, fagligt og patientoplevet perspektiv”

(Sundhedsstyrelsens puljeopslag 2012)

I kapitlet beskrives, hvordan de regionale implementeringsgrupper og personalet på de

deltagende afsnit har forholdt sig til denne opgave, samt hvordan patienterne har oplevet

anvendelsen af tvang under deres indlæggelse.

Patienters oplevelse af den anvendte tvang gennemgås i afsnit 4.1 og er baseret på udtræk

fra de Landsdækkende undersøgelser af patient- og pårørendeoplevelser (LUP-psykiatri)

2012 - 2014. Personalets oplevelse af den faglige kvalitet af den anvendte tvang og den

tvangsforebyggende indsats behandles i afsnit 4.2, mens afsnit 4.3 handler om udviklingen

af den organisatorisk kvalitet. De to sidstnævnte afsnit bygger på de deltagende afsnits

slutrapporter, de regionale implementeringsgruppers selvevalueringer, telefoninterview

med lederne og spørgeskemadata fra medlemmer af de regionale implementeringsgrupper

og de lokale projektteam.

4.1 Den patientoplevede kvalitet

Der er i projektet ikke foretaget en særskilt patienttilfredshedsundersøgelse for de delta-

gende afsnit. Derfor er evalueringen af den patientoplevede tvang baseret på data fra

LUP-psykiatri

, som indeholder spørgsmål omkring tvang og patientoplevet kvalitet under

indlæggelse. Opgørelsen er udarbejdet på baggrund af svar fra indlagte patienter på 23 af

de 26 almene voksenpsykiatriske projektafsnit, og hvor det har været muligt at trække data

på afsnitsniveau fra LUP-psykiatri. De seks børne- og ungdomspsykiatriske afsnit og de to

retspsykiatriske afsnit indgår ikke i opgørelsen. Årsagen er, at disse afsnitstyper har sepa-

rate LUP-psykiatri undersøgelser.

4.1.1

Grundlaget for anvendelse af LUP-Psykiatriundersøgelsen i projektet

I denne opgørelse af LUP-psykiatridata indgår følgende antal patienter 2014 (n=409), 2013

(n=311) og 2012 (n=338). Svarprocenten i perioden er 63-66 %. Organisatoriske ændringer

gør, at der er mindre forskelle i hvilke afsnit, som indgår i undersøgelsen fra år til år. I for-

tolkningen af svarene er det vigtigt at være opmærksom på, at spørgeskemaerne er udle-

veret, udfyldt og indsendt i perioden september til oktober i henholdsvis 2012, 2013 og

2014. Spørgeskemaerne fra 2012 blev således udfyldt inden projektet gik i gang på de en-

kelte afsnit. I efteråret 2013 har de patienter, som har udfyldt spørgeskemaerne oplevet

afsnittene på et forholdsvis tidligt tidspunkt i projektperioden. LUP-psykiatri kan ikke enty-

digt måle effekten af projektet på den patientoplevede kvalitet, da der også kan være an-

dre faktorer, der påvirker tallene. LUP-data er imidlertid de bedst tilgængelige i forhold til

at se udviklingen i den patientoplevede kvalitet i projektperioden.

18 LUP-psykiatri er en forkortelse for ”landsdækkende undersøgelser af patient- og pårørendeoplevelser (LUP-

psykiatri)”. Læs mere om datagrundlaget i bilag 4.

Side 31

Den patientoplevede kvalitet med relevans for dette projekt er afgrænset til følgende ni

spørgsmål fra LUP-psykiatri:

1. Har personalet anvendt tvang i forbindelse med din indlæggelse på dette sengeaf-

snit?

2. Synes du, at personalets brug af tvang foregik på en ordentlig måde?

3. Fik du udbytte af den opfølgende samtale med personalet, efter at tvangen var op-

hørt?

4. I hvilket omfang havde du indflydelse på din behandling?

5. I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i din behandling?

6. Skabte personalet en situation, hvor du åbent kunne fortælle dem om dine vanske-

ligheder og problemer?

7. Havde du en samtale med personalet om, hvad der kan virke beroligende på dig, da

du blev indlagt?

8. Er du tilfreds med de aktiviteter, du kunne deltage i under indlæggelsen?

9. Hvad er dit samlede indtryk af din indlæggelse?

Patienternes svar på spørgsmål 8 præsenteres i kapitel 5 vedrørende aktiviteter.

Figurerne 4.1-4.3 nedenfor viser svarfordelingen for patienter, som har oplevet tvang. I

figurerne 4.4-4.8 vises både svarfordelingen for de patienter, der har oplevet tvang, og dem

som ikke har oplevet tvang under indlæggelsen. ”N” angiver antal svar på det konkrete

spørgsmål.

4.1.2

Patienternes oplevelse af den anvendte tvang og generelle tilfredshed

Alle patienter i LUP-psykiatri stilles spørgsmålet, om de har oplevet tvang under indlæg-

gelsen. Figur 4.1 viser, at knap hver fjerde patient svarer, de har oplevet tvang i forbindelse

med indlæggelse, og at denne andel er uændret i projektperioden 2012-2014.

Figur 4.1: Har personalet anvendt tvang i forbindelse med din indlæggelse på dette sengeafsnit?

2012 (N = 308)

2013 (N = 274)

2014 (N=371)

23%

24%

20%

40%

60%

77%

76%

Nej

80%

100%

Figur 4.2 viser, at en stor andel af patienterne ikke oplevede, at tvang foregik på en ordent-

lig måde. I 2014 er der fortsat 32 % af de patienter, som har oplevet tvang, der svarer, at

tvangen ”slet ikke” foregik på en ordentlig måde. Samtidig er andelen af ”i høj grad” og ”i

nogen grad” faldet fra 60 % til 52 % i perioden. Der kan således ikke dokumenteres en for-

bedring af den patientoplevede kvalitet i den anvendte tvang i projektperioden for de del-

tagende afsnit.

Side 32

Figur 4.2: Synes du, at personalets brug af tvang foregik på en ordentlig måde?

2012 (N = 65)

2013 (N = 57)

2014 (N=84)

31%

25%

32%

I høj grad

20%

40%

29%

33%

20%

I nogen grad

60%

11%

12%

15%

I mindre grad

80%

29%

30%

32%

Slet ikke

100%

Nedenstående patientkommentarer fra 2014 giver nogle eksempler på, hvad der har ligget

bag den enkelte patients oplevelse af den tvang, de har været udsat for:

”Tvangsindlæggelse. Ikke aftalen”.

”Savn af venner, som blev bortvist. Lagt i bælte. Umyndiggjort. Tilbageholdt i den lukkede

afdeling”.

”Frustration over låste døre og udgang ifølge med personale. Føler ikke der er tillid til mig

fra behandlers side. Nogle dage har jeg slet ikke haft mulighed for at komme ud, fordi per-

sonalet har haft travlt”.

Siden 2006 har en opfølgende samtale (eftersamtale) efter tvangsepisoder været et lov-

pligtigt tilbud til patienter. De patienter, der har taget imod den opfølgende samtale, har

svaret på, hvorvidt de fik udbytte af samtalen. Figur 4.3. viser, at godt halvdelen af patien-

terne svarer, at de ”i høj grad” eller ”i nogen grad” har udbytte af samtalen, mens den andel

patienter, der svarer, at de ”slet ikke” har haft udbytte af samtalen er steget fra 21 % til 28

% i perioden 2012-2014. Svarene tyder på, at der fortsat er et forbedringspotentiale om-

kring eftersamtaler, set fra et patientperspektiv, og der kan ikke dokumenteres en forbed-

ret patientoplevet kvalitet vedrørende udbytte af samtalen i projektperioden.

Figur 4.3: Fik du udbytte af den opfølgende samtale med personalet, efter at tvangen var ophørt?

2012 (N = 57)

2013 (N = 52)

2014 (N=71)

19%

30%

I høj grad

28%

20%

40%

25%

38%

25%

I nogen grad

60%

26%

12%

17%

I mindre grad

31%

28%

Slet ikke

80%

21%

100%

4.1.3

Patienternes oplevelse af kvaliteten i øvrigt

Patienternes samlede indtryk af indlæggelsen kan ses som indikator for patientens gene-

relle oplevelse af kvaliteten. Figur 4.4 viser, ikke overraskende, at de patienter, der har op-

levet tvang, ikke er helt så tilfredse som de, der ikke har oplevet tvang. Der kan dog ligge et

udviklingspotentiale i, at hver fjerde af de patienter, der oplever tvang, har en dårlig ople-

velse af den samlede indlæggelse. Der ikke sket en forbedring i projektperioden 2012-2014.

Side 33

Figur 4.4: Hvad er dit samlede indtryk af din indlæggelse?

Oplevet tvang (N = 72)

Ikke-oplevet tvang (N = 231)

Oplevet tvang (N = 62)

Ikke-oplevet tvang (N = 206)

Oplevet tvang (N = 87)

Ikke-oplevet tvang (N = 278)

15%

34%

28%

40%

Virkelig godt

Godt

44%

50%

Dårligt

20%

31%

36%

47%

57%

18%

40%

44%

54%

23%

60%

80%

18%

100%

16%

10%

Virkelig dårligt

Tvang defineres som noget, patienten ikke har givet informeret samtykke til. Derfor er

spørgsmålet, om patienter oplevede, at de havde indflydelse på deres behandling meget

relevant som en kvalitetsindikator for en indsats, der sigter mod at reducere tvang. Ikke

overraskende viser figur 4.5, at de patienter, som har oplevet tvang, i højere grad oplever at

de havde for lidt indflydelse på egen behandling. Svarfordelingerne viser dog også, at halv-

delen af de patienter, som har oplevet tvang, oplever at have ”passende indflydelse” på

deres behandling, hvilket er uændret i projektperioden.

Figur 4.5: I hvilket omfang havde du indflydelse på din behandling?

Oplevet tvang (N = 62)

Ikke-oplevet tvang (N = 214)

Oplevet tvang (N = 55)

Ikke-oplevet tvang (N = 182)

Oplevet tvang (N = 80)

Ikke-oplevet tvang (N = 265)

For meget

58%

79%

Passende

For lidt

49%

77%

40%

15%

20%

55%

74%

49%

18%

40%

60%

80%

40%

22%

100%

En del af den tvangsforebyggende projektindsats har dels handlet om at hjælpe patienter-

ne med at mestre konflikter, vrede, uro, frustration og aggressioner på en ikke-voldelig

eller selvskadende måde. Dels har den handlet om at etablere en god relation mellem pati-

ent og personale samt at tale med patienterne om deres angst, vrede og frustration. Der-

for kan spørgsmålet om personalet skabte en situation, hvor patienten kunne fortælle om

sine vanskeligheder og problemer, ses som en indikator for, om indsatsen er lykkedes. Fi-

gur 4.6. viser, at hovedparten af patienterne svarer ”i høj grad” eller ”i nogen grad”. I 2014

svarer 45 % af de patienter, der har oplevet tvang, at personalet ”i høj grad” skabte mulig-

hed for at fortælle om problemer og vanskeligheder, hvilket er lidt højere end de øvrige år.

Der ses dog ingen tydelig udvikling i perioden 2012-2014.

2014

2013

2012

2014

2013

2012

Side 34

Figur 4.6: Skabte personalet en situation, hvor du åbent kunne fortælle dem om dine vanskelighe-

der og problemer?

Oplevet tvang (N = 61)

Ikke-oplevet tvang (N = 230)

Oplevet tvang (N = 56)

Ikke-oplevet tvang (N = 203)

Oplevet tvang (N =83)

Ikke-oplevet tvang (N = 276)

I høj grad

45%

55%

I nogen grad

36%

58%

27%

20%

38%

55%

27%

40%

60%

41%

31%

21%

33%

12%

34%

I mindre grad

80%

10%

11%

16%

17%

Slet ikke

100%

Mange af de deltagende afsnit har i projektperioden arbejdet med at forebygge tvang ved

at inddrage patienternes egne erfaringer med at mestre angst, frustration og vrede mere

systematisk. LUP-spørgsmålet om en samtale angående det, der kan virke beroligende, er

derfor meget relevant som resultatindikator i projektet. Figur 4.7 viser, at 44 % af de pati-

enter, som har oplevet tvang, svarer, at de ikke deltog i en sådan samtale, da de blev ind-

lagt, og denne andel er uændret i projektperioden.

Jævnfør figur 4.7 svarer 25 % af patienter som har oplevet tvang, at de gerne ville have haft

en sådan samtale. Dette resultat er interessant, idet projektdeltagerne i deres slutrappor-

ter fremhæver, at de har sat forskellige initiativer i værk. Dette med henblik på systematisk

at inddrage patientens egne erfaringer omkring mestring af uro, så disse erfaringer kan

indgå som en aktiv del af indlæggelsesforløbet og bidrage til at forebygge tvang. Afsnitte-

nes arbejde med forebyggelse af tvang skinner dermed ikke igennem i LUP-data. Det har

dog ikke ligget inden for evalueringens rammer at undersøge nærmere, i hvilket omfang

patient og personale får talt om, samt inddraget patientens erfaringer.

Figur 4.7: Havde du en samtale med personalet om, hvad der kan virke beroligende på dig, da du

blev indlagt?

Oplevet tvang (N = 57)

Ikke-oplevet tvang (N = 210)

Oplevet tvang (N = 57)

Ikke-oplevet tvang (N = 188)

Oplevet tvang (N =79)

Ikke-oplevet tvang (N = 256)

20%

56%

60%

53%

64%

56%

63%

Nej, men jeg ville have ønsket det

40%

60%

23%

18%

33%

15%

25%

16%

80%

21%

23%

14%

21%

19%

21%

100%

2014

2013

2012

2014

2013

2012

Nej, det var ikke nødvendigt

Side 35

I patienternes forslag til forbedring af forebyggelse af tvang nævnes eksempelvis bedre

kommunikation på følgende måder:

”Bedre kommunikation og forståelse for min sygdom”

”Forsøgt at tale noget mere med mig. Måske kunne de have talt mig fra at være selvska-

dende, i stedet for at de slæbte mig afsted/holdt mig fast. De forsøgte dog også at tale

mig fra det”

”Tendenser til grænseoverskridende adfærd, man lytter for lidt, og man var IKKE klar til

modtagelse”.

De deltagende afsnit er blevet opfordret til at inddrage pårørendes viden i arbejdet med at

forebygge anvendelsen af tvang. Figur 4.8 viser, at de fleste patienter oplever, at pårøren-

de inddrages i et passende omfang. I projektperioden er der en stor andel, som oplever, at

deres pårørende inddrages for lidt (29 % i 2014). På dette spørgsmål er der ikke forskel på,

om patienterne har oplevet tvang ej.

Figur 4.8: I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i din behandling?

Oplevet tvang (N = 62)

Ikke-oplevet tvang (N = 214)

Oplevet tvang (N = 55)

Ikke-oplevet tvang (N = 182)

Oplevet tvang (N = 80) 5%

Ikke-oplevet tvang (N = 265)

For meget

11%

20%

40%

64%

74%

66%

76%

67%

69%

Passende

60%

80%

26%

23%

26%

21%

29%

For lidt

100%

Generelt oplyser de almen voksen psykiatriske og retspsykiatriske afsnit ikke, at der har

været et særskilt fokus på inddragelse af pårørende i behandlingen, som led i projektarbej-

det. For de børne- og ungdompsykiatriske afsnit har der været et særligt fokus på samar-

bejde med forældre, men det er ikke oplyst, at projektet har foranlediget særlige ændrin-

ger af praksis og indsats. Det gerontopsykiatriske afsnit har i slutrapporten været det af-

snit, der har været mest tydelige omkring værdien i, og behovet for, at inddrage pårørende

for især demente og udadreagerende ældre patienter. Her har pårørendes bidrag om pati-

entens livshistorie og særlige interesser været et positivt bidrag til at kunne målrette akti-

viteterne. Ligeledes er der tilknyttet en gruppe af frivillige pårørende, som tilbyder aktivite-

ter sammen med patienterne fx cykeltur på side-by-side cykel.

Opsummerende kan det for de udvalgte LUP-psykiatri-spørgsmål konkluderes, at patient-

tilfredsheden generelt er uændret i projektperioden 2012-2014. Projektafsnittenes arbej-

de med forbedring af kvalitet i den anvendte tvang og forbedring af dialog med patienten,

skinner således ikke igennem i form af en forbedring af patienttilfredsheden. Det har ikke

ligget inden for evalueringens rammer at undersøge nærmere, hvad der konkret ligger til

grund for patienternes svar.

2014

2013

2012

Side 36

4.2 Den faglige kvalitet og forebyggende indsats omkring tvang

Den faglige kvalitet rummer generelt en etisk forpligtelse til at yde nødvendig omsorg og

respektere patientens ret til selvbestemmelse på samme tid. Denne balance er udfordret,

når der er tale om anvendelse af tvang. For effektivt og fagligt forsvarligt at kunne ned-

bringe anvendelsen af tvang er det vigtigt, at personalet er klædt på til opgaven. Fagperso-

nalet skal have relevant viden og redskaber til at kunne forebygge opkørte situationer. De

skal samtidig kunne foretage faglige vurderinger af patientens tilstand, samt have mulig-

hed for at skabe dialog og medinddragelse af patienten i behandlingen. I afsnittet under-

søges, hvordan personalet oplever udviklingen af den faglige kvalitet omkring anvendelse

af tvang, og hvilke tiltag der er arbejdet med i projektet for at styrke denne dimension. Den

faglige udvikling ses som en samlet tværfaglig udvikling, men deltagerne giver udtryk for,

at især den sygeplejefaglige udvikling er blevet styrket i projektet.

Vurderingen af den faglige kvalitet i dette projekt bygger på data fra det personale, som

har haft ansvaret for indsatsen på de deltagende afsnit og de regionale implementerings-

grupper. Datakilderne

er to spørgeskemaundersøgelser, gennemført blandt henholdsvis

teammedlemmer fra de deltagende afsnit og medlemmerne af de regionale implemente-

ringsgrupper (december 2014), de regionale selvevalueringer, de deltagende afsnits slut-

rapporter og telefoninterview med ledere i december 2014.

4.2.1

Personalets oplevelse af kvaliteten af den anvendte tvang

Der er mange positive tilbagemeldinger fra det deltagende personale om, at kvaliteten af

den anvendte tvang er blevet bedre i projektperioden. Figur 4.9 viser at 62 % af deltagerne i

spørgeskamundersøgelsen svarer, at kvaliteten af den anvendte tvang på deres eget afsnit

”i høj grad” er blevet bedre.

Figur 4.9: Kvaliteten af den anvendte tvang på afsnittet er blevet bedre i perioden 2013-2014

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (21)

Region Syddanmark (28)

Region Sjælland (18)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (95)

I høj grad

57%

61%

56%

71%

62%

I nogen grad

I mindre grad

33%

Slet ikke

33%

29%

20%

40%

73%

38%

32%

60%

80%

27%

100%

Det at forbedre kvaliteten af den anvendte tvang er i afsnittenes slutrapporter og de regi-

onale selvevalueringer forbundet med både forebyggelsestiltag såvel som forbedret prak-

sis omkring den anvendte tvang.

”Det er implementeringsgruppens vurdering, at de mange indsatser og det vedvarende fo-

kus har løftet den faglige kvalitet i forhold til forebyggelse og anvendelse af tvang, herun-

der især den sygeplejefaglige del af behandlingen, som er gjort mere tydelig og systema-

tisk.”

(Region Midtjyllands selvevaluering)

19 Se bilag 4 for at læse en nærmere redegørelse for datagrundlaget.

Side 37

4.2.2

Styrkelse af den faglige kvalitet i den tvangsforebyggende indsats

Overordnet har forebyggelse af tvang haft størst fokus blandt deltagerne. For at under-

støtte den faglige vurdering af patientens tilstand bedst muligt i forhold til at forebygge

tvang, har de fleste afsnit afprøvet og implementeret en række forskellige faglige metoder

og redskaber, der anvendes systematisk i arbejdet med og om patienten. Alle afsnit har

implementeret flere af nedenstående redskaber eller metoder fx:



Risikovurdering – (Brøset Violence Checklist – BVC og SOARS)



Målrettede individuelle mestrings- og aktivitetsplaner

Mestringsanalyser

Strategikort

Angst- og aggressionsplaner

Aggressionsprofiler (APG)

Samarbejdsaftaler/ Kriseplaner

Registrering af ’nær-ved-situationer’ af tvang

Deeskaleringsmetoder og konflikthåndtering

Struktureret og målrettet anvendelse af aktiviteter som en del af miljøterapien

De faglige metoder og redskaber

har især været anvendt til systematisk at inddrage pati-

enterne i deres eget behandlingsforløb og i en målrettet forebyggelse af tvang. Fx foregår

udarbejdelse af mestringsanalyse, angst- og aggressionsplaner samt samarbejdsafta-

ler/kriseplaner altid i samarbejde/dialog med patienten. Som en del af dette arbejde kort-

lægges og dokumenteres patientens egne erfaringer til gavn for både patienten og perso-

nalet i indlæggelsesforløbet. Disse redskaber og faglige metoder har været anvendt på

både voksen- og børne- og ungdomspsykiatriske afsnit. Samarbejdet med patienten påbe-

gyndes hurtigst muligt i forbindelse med indlæggelse på de fleste afsnit:

”Samarbejdsaftale, mestringsplan og akut medicinplan udarbejdes ved indlæggelse

Skema udfyldes sammen med patienten og underskrives af begge parter.”

(PC Ballerup, Region Hovedstaden)

På nogle af de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit kaldes dialogredskabet en strategi-

plan, som skal udfyldes inden 48 timer. Planen består af 6 punkter, som udfyldes sammen

med kontaktpersonen.



Advarselstegn



Ting jeg selv kan gøre, for at aflede mig selv, uden at kontakte andre

Sociale situation og andet, der kan aflede mig

Følgende personer kan jeg kontakte, hvis jeg får brug for hjælp

Kontakt til professionelle

Gør dit miljø sikkert

Strategiplanen anvendes til at udarbejde et strategikort, med særligt fokus på advarsels-

tegn og strategier. Kortet er tænkt som et mindre redskab, der kan lamineres og opbevares

i den unges pung eller lomme.

” Strategikort udarbejdes med særligt fokus på advarselstegn og strategier. Kontaktper-

sonen og den unge kan sammen vurdere, hvilke øvrige punkter, der skal være tilgængelige

på kortet.”

(BUC B204+205 Glostrup, Region Hovedstaden)”

20 Se projektets Inspirationskatalog for nærmere beskrivelse af tiltag www.tvangispsykiatrien.cfk.rm.dk

Side 38

I spørgeskemaundersøgelsen er deltagerne fra afsnittene blevet bedt om at vurdere, hvor-

vidt patienterne inddrages aktivt i planlægningen af eget behandlingsforløb, når tilstand

gør det muligt. I figur 4.10 fremgår det, at 44 % mener, at patienterne inddrages ”i høj

grad”, mens 46 % mener, at patienterne ”i nogen grad” inddrages aktivt.

Figur 4.10: Patienter inddrages aktivt i planlægning af eget behandlingsforløb, når tilstand gør det

muligt

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (23)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (19)

Hele landet (102)

I høj grad

47%

44%

I nogen grad

27%

43%

37%

63%

42%

46%

I mindre grad

50%

37%

11%

10%

Slet ikke

20%

40%

55%

48%

60%

80%

18%

13%

100%

Sammenlignes deltagernes vurdering af patientinddragelse med de svar, der er afgivet i

LUP-psykiatri 2014, jævnfør afsnit 4.2.2, viser patienttilfredshedsundersøgelsen, at 40 % af

de patienter, der oplevede tvang, syntes de havde for lidt indflydelse på deres behandling

(figur 4.5). Ligeledes oplyser 25 % af patienter som har oplevet tvang, at de gerne ville have

haft en samtale med personalet om, hvad der kunne berolige dem, da de blev indlagt, men

ikke fik en sådan samtale (figur 4.7). Det er altså ikke overensstemmelse mellem persona-

lets og patienternes oplevelse af inddragelse i behandlingen. Da det er patienter, der har

oplevet tvang, er det forventeligt, at deres tilfredshed og oplevelse af inddragelse ikke er

så høj som personalets. Med henblik på kortlægning af eventuelt forbedringspotentiale,

kan det dog være interessant at få undersøgt nærmere, hvad der ligger bag det, at en fjer-

del af patienterne, der har oplevet tvang, ikke har oplevet at få en samtale ved indlæggel-

sen, som de har ønsket.

Ud over metoder til inddragelse og samarbejde med patienter er der også arbejdet med

eksempelvis faglige vurderingsredskaber så som Brøset Violence Checklist. Risiko- og

voldsvurderinger giver fagpersonalet mulighed for løbende at kunne vurdere patienterne

og i tide foretage målrettede indsatser, der kan forebygge tvang. Herudover har tilbud om

aktiviteter spillet en central rolle i den forebyggende indsats i projektet, hvilket uddybes i

kapitel 5.

Registrering af nær-ved-situationer, med henblik på læring om en enkelt patient, er især

blevet anvendt på de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit i Region Hovedstaden. Regi-

streringen er blevet gennemgået ved LEAN tavlemøder:

”LEAN tavlemøde om nærved tvang har skab fokus på forebyggendehandlinger, der und-

går tvang. Dvs. de kendte med samtale, afledning, pn medicin etc. Nye faktorer er dog ikke

identificeret”

(B104 BUC Bispebjerg, Region Hovedstaden)

I børne- og ungdomspsykiatrien i Region Syddanmark er der blevet arbejdet med case-

beskrivelser af situationer, hvor tvang blev undgået ud fra en anerkendende tilgang, hvor

fokus på problemer og placering af skyld er søgt undgået:

Side 39

”At gennemgå og diskutere sådanne cases var givende, fordi det centrale lå i at få øje på

det, der gjorde situationen virksom Det var inspirerende på en anderledes måde, og det

faglige udbytte blev mere nuanceret”

(BUP Odenses, Region Syddanmark)

4.2.3

Faglig kompetenceudvikling af den forebyggende indsats

Implementeringen af de faglige metoder og redskaber har været kombineret med faglige

kompetenceudviklingsforløb for dele af, eller hele personalegruppen, fx omkring deeskale-

ring og anvendelse af aggressionsprofiler. Flere regioner har taget initiativ til at revidere de

eksisterende psykofysiske trænings- og konflikthåndteringskurser, så det kommunikative

element bliver styrket og de psykofysiske greb bliver så skånsomme som muligt. Deeskale-

rende metoder og kommunikation har generelt haft stor interesse for mange af deltagerne,

og er blevet efterspurgt som et ønske til videre kompetenceudvikling i flere slutrapporter.

I spørgeskemaundersøgelsen har deltagerne fra afsnittene svaret på spørgsmålet, om

personalet har de relevante kompetencer til at kunne deeskalere konflikter. 93 % svarer ”i

høj grad” eller ”i nogen grad” til spørgsmålet jf. figur 4.11. Der er imidlertid stor variation i

regionernes besvarelse, hvor især deltagerne fra Region Syddanmark giver udtryk for, at

der fortsat er brug for at forbedre disse kompetencer i personalegruppen. I Region Sjæl-

land har der været et særligt fokus på deeskalering som indsatsområde, og to af regionens

deltagende afsnit har indgået i et aktionsforskningsprojekt om emnet.

Figur 4.11: Personalet har de relevante kompetencer til at kunne deeskalere konflikter

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (23)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (19)

Hele landet (102)

41%

I høj grad

I nogen grad

10%

68%

63%

52%

I mindre grad

27%

48%

70%

20%

40%

60%

73%

48%

17%

32%

37%

Slet ikke

80%

100%

De børne- og ungdomspsykiatriske afsnit oplyser at have haft glæde af konflikthåndte-

ringskurser for personale med fokus på deeskalering, low arousal og kommunikation.

”Dette har bevirket, at medarbejderne har flere redskaber til rådighed i konfliktsituationer

og det derfor i højere grad er lykkedes at undgå bæltefikseringer..”

(B204+205 BUC Glostrup, Region Hovedstaden)

4.2.4

Udvikling af den faglige kvalitet vedrørende den anvendte tvang

Selvom forebyggelsesfokusset har været dominerende blandt deltagerne, har den anvend-

te tvang også været taget op til revision og analyse. Især i forhold til bæltefikseringer, er

der blevet implementeret flere tiltag, som har skullet være med til at forbedre kvaliteten af

den anvendte tvang og bidrage til den fremadrettede forebyggelsesindsats fx.:



Bæltefikseringsjournaler



Aktiviteter under fiksering

Kritiske reviews af tvangsepisoder

Eftersamtaler

Side 40

En del afsnit har haft et særligt fokus på at arbejde målrettet med at kunne løsne patien-

ten, så snart vedkommende bliver bæltefikseret. Det opleves om en forbedring af den fag-

lige kvalitet, at længerevarende bæltefikseringer forebygges, og fikseringer gøres så korte

som muligt. Dette praktiseres på forskellig vis. Et afsnit har udviklet en ”bæltefikserings-

journal”, der hjælper personalet til systematisk at vurdere patientens tilstand under fikse-

ringen med det formål at forebygge varigheden af fikseringer. Andre afsnit tager tvangs-

episoder op på daglige konferencer og i vagterne, hvor de drøftes og gennemgås i forhold

til, hvordan patienten hurtigst muligt kan komme ud af bæltet. Nogle afsnit indtænker også

fysiske øvelser under fikseringsforløbet, som en metode til at forkorte varigheden og højne

kvaliteten af den oplevede tvang for patienten:

”..vi forsøger så vidt muligt at tilbyde alle patienter træning, idræt mv., også selvom de er

fikserede.”

(P4, Retspsyk. Region Sjælland)

Som et supplement til de faglige metoder er der blevet indført forskellige faglige reflek-

tions- og analyseredskaber, der skal understøtte fælles læring om forebyggelse og anven-

delse af tvang, samt analyse af kvaliteten af tvang.

4.2.5

Analyser af kvaliteten af den anvendte tvang

Det har været en del af projektet, at deltagerne forholder sig til kvaliteten af konkrete

tvangsepisoder. Deltagernes slutrapporter giver flere eksempler på, hvordan dette er ble-

vet implementeret som praksis i løbet af projektperioden. De anvendte begreber for prak-

sis er: ”gennemgang af alle tvangsfikseringer”, ”Review af Tvangsfikserings-Episoder -

RTE”, ”kvalitativ audit”, ”second opinion”, ”læringsmøder” og ”tavlemøder”.

Figur 4.12 viser, at deltagerne oplever, at analyser af konkrete tvangsepisoder har bidraget

til det lokale forbedringsarbejde omkring nedbringelse af tvang. I alt 95 % er ”i høj grad”

eller ”i nogen grad” enige i dette.

Figur 4.12: Analyse af konkrete tvangsepisoder har bidraget til det lokale forbedringsarbejde

Region Nordjylland (9)

Region Midtjylland (22)

Region Syddanmark (29)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (15)

Hele landet (94)

38%

I høj grad

I nogen grad

20%

33%

36%

28%

47%

53%

56%

Kun i mindre grad

40%

60%

44%

55%

72%

53%

40%

Slet ikke

80%

22%

100%

Det gælder for størstedelen af deltagerne i projektet, at der er blevet arbejdet fokuseret og

systematisk med at foretage reviews af bæltefikseringer efter hver tvangsepisode. Re-

views er en systematisk gennemgang af den bæltefikserede patients psykiske og fysiske

tilstand før, under og evt. efter bæltefikseringen. Gennemgangen foretages efter bæltefik-

seringen er påbegyndt med henblik på læring om: Hvad kan gøres for at episoden bliver så

skånsom som muligt? Hvad kan gøres for at forebygge fiksering fremadrettet?

Side 41

En gennemgang af forskningslitteraturen

viser, at review af bæltefikseringsepisoder kan

have en positiv effekt og er således en af de evidensbaserede metoder, der har været an-

vendt i projektet.

” Det er vigtigt, at der i analysen af tvangsfikseringsepisoden anlægges et helikopterper-

spektiv, således alle forholder sig åbent til episoden. Det giver mulighed for at undre sig

over, hvorfor, hvordan og hvad der er foregået, i en åben og anerkendende dialog. Via fæl-

les refleksion kan personalet generere nye indsatsområder og udvikle nye tiltag, som skal

forebygge, at patienten atter havner i en tvangssituation.”

(809+811 PC Hvidovre, Region Hovedstaden)

Det er vigtigt, at lægerne er inddraget i den kritiske gennemgang, fordi de ordinerer tvan-

gen. Dette har været en udfordring for nogle afsnit. Der har været afprøvet forskellige

fremgangsmåder i forhold til at øge lægedeltagelsen, fx ved at foretage reviewet i forbin-

delse med morgenkonferencer. Erfaringen fra projektet viser, at det er vigtigt, at der er

repræsentanter tilstede fra centerledelsen/afsnitsledelsen ved reviewet. Er der ændringer

i forhold til fremtidig praksis, beskrives disse konkret, og det er ledelsens ansvar at gen-

nemføre dette

Tilbagemeldingerne fra deltagerne understøtter dette. Figur 4.13 viser, at det især er i Re-

gion Hovedstaden og Region Sjælland, hvor ledelsen opleves at være inddraget i analysen,

samtidig med, at det også er deltagerne fra disse to regioner, der svarer mest positivt om

udbyttet af analyserne jævnfør figur 4.12.

Figur 4.13: Den overordnede ledelse (fx ledende overlæge, oversygeplejerske og/eller klinikchef)

har deltaget i analysen af konkrete bæltefikseringsepisoder

Region Nordjylland (8)

Region Midtjylland (21)

Region Syddanmark (28)

Region Sjælland (17)

Region Hovedstaden (18)

Hele landet (92)

26%

I høj grad

21%

35%

56%

36%

I nogen grad

22%

28%

I mindre grad

22%

10%

Slet ikke

13%

24%

36%

20%

40%

50%

43%

39%

60%

13%

80%

25%

29%

100%

De deltagende afsnits slutrapporter oplyser ikke om resultaterne af deres reviews og ana-

lyser, samt hvilke kvalitetsforbedringer og tvangsforebyggende tiltag de har givet anled-

ning til. Metodens effekt på kvaliteten af den anvendte tvang er ikke undersøgt i projektet.

Reviewmetoden er blevet afprøvet og implementeret på mange af de deltagende afsnit.

Det fremgår eksempelvis af selvevalueringen og partnerskabsaftalen for Regionen Midtjyl-

land og handleplanen for Region Hovedstaden, at review af alle bæltefikseringer nu er ble-

vet obligatorisk for alle afdelinger/centre i de to regioner. På baggrund af projektet er til-

taget dermed blevet spredt til i den større regionale organisation.

21 Bak, Jesper m.fl.(2011): Mechanical Restraint - Which Interventions Prevent Episodes of Mechanical Restraint?

- A Systematic Review. I: Perspectives in Psychiatric Care nr. 48, 2011, s. 83-94

Bak, Jesper: RTE - Guide til Review af Tvangsfikserings-Episoder. I: Psykiatrisk Center Sct Hans, 16.12.2013, s. 1-

Side 42

En anden metode, der har været anvendt i forhold til at forbedre den faglige kvalitet ved

anvendelse af tvang er ”tavlemøder”. Møderne er inspireret af LEAN tavlen, og møderne

afholdes som oftest som ugentlige kortvarige møder, hvor tvangsepisoder og ’nær-ved-

episoder’ drøftes.

”Midtvejs i projektet er der indført ugentlige tavlemøder vedrørende tvangsforanstaltnin-

ger, der ses på type, varighed og kvalitet. Tvangsforanstaltningerne fra foregående uge

gennemgås systematisk, erfaringer fra eftersamtalen og patientens perspektiv inddrages,

mhp. hvad der har virket og ikke virket i den opkørte situation og der sættes fokus på akti-

viteter, som vi kan planlægge fremadrettet. Det primære ved møderne er, at sætte fokus

på den tvang som vi undgik, fordi personalet handlede konfliktnedtrappende og skiftede

kontekst eller gjorde noget andet, end at anvende tvang….Tavlemødet har vist sig som et

godt ledelsesværktøj, hvor leder og personale får en positiv, anerkendende drøftelse af,

hvordan situationen blev håndteret og hvad der fungerede godt og mindre godt. Dette pe-

ger på hvilken adfærd, handlinger og kommunikationsform, som er gavnlig og ønskes styr-

ket fremover.”

(S1 Vordingborg, Region Sjælland)

Erfaringerne med tavlemøder omtales som positive i deltagernes slutrapporter og er lige-

som review et tiltag, der er blevet spredt til alle regioner i projektet.

Hvor review og tavlemøder er tænkt og anvendt som refleksions- og analysemetoder for

fagpersonale imellem, er eftersamtaler et refleksions- og læringsrum for både patient og

personale, som kan være med til at forbedre den faglige kvalitet.

4.2.6

Eftersamtaler

Tilbud om eftersamtaler blev gjort lovpligtige i 2006 via psykiatrilovens §4, stk. 5. Det skete

blandt andet på baggrund af gode erfaringer med tiltaget fra det første gennembrudspro-

jekt 2004-06. På trods af, at eftersamtaler er blevet gjort obligatoriske, viser undersøgel-

ser

og erfaringer fra regeringens psykiatriudvalg, at der mangler viden om fanget af an-

vendelsen heraf, deres indhold og gennemførelse. Der mangler også indblik i, om der er

systematisk anvendelse af den viden, der indhøstes i forbindelse med eftersamtalen i det

videre patientforløb

. Erfaringerne fra projektet er, at næsten alle afsnit har haft en særlig

opmærksomhed omkring at styrke indsatsen vedrørende eftersamtaler – både at de afhol-

des, men i særdeleshed, at viden fra samtalerne anvendes aktivt i det fremadrettede fore-

byggende arbejde sammen med patienten.

Figur 4.14 viser i hvor høj grad deltagerne fra afsnittene i spørgeskemaundersøgelsen op-

levede, at det er lykkes at anvende eftersamtalerne systematisk i arbejdet med at nedbrin-

ge anvendelsen af tvang. Svarfordelingen tyder på, at det især er lykkedes på de deltagen-

de afsnit fra Region Sjælland, hvor 79 % af deltagerne svarer ”i høj grad” på spørgsmålet.

Dette ligger en del højere end deltagerne samlet set, hvor 41 % af deltagerne, der svarer ”i

høj grad”.

23 Wang, A.G. et. al.(2013): Psykiatrilovens krav om samtaler efter tvang efterleves ikke. Ugeskrift for Læger, 22.

april .

24 Se Regeringens Psykiatriuvalgs rapport ”En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psyki-

ske lidelser, Oktober 2013 s. 244

Side 43

Figur 4.14: Eftersamtaler bruges systematisk til at få inspiration til at reducere og sikre kvaliteten

af den anvendte tvang

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (23)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (19)

Hele landet (102)

32%

41%

I høj grad

I nogen grad

30%

79%

47%

37%

I mindre grad

48%

37%

20%

40%

55%

35%

30%

21%

16%

18%

Slet ikke

60%

80%

27%

13%

100%

I Region Nordjylland er der lavet en opgørelse over, hvor mange patienter, der tager imod

eftersamtaler, og hvordan personalet anvender viden fra samtalerne. I selvevalueringen

fra Region Nordjylland står der:

”Der er mellem 25-50 % af alle patienter, der ønsker samtalen, og de resterende takker nej

til tilbuddet. Udviklingssygeplejerskerne og personalet har i projektperioden arbejdet sy-

stematisk med det output, eftersamtalerne har givet. Denne indsats har ført til en øget re-

fleksivitet både hos personalet og ved patienterne i forhold til tvangsepisoderne og belyst

vigtigheden af at anvende det output aktivt i udarbejdelsen af sygeplejeproblemer og ple-

jeplaner, der kan hindre og forebygge lignende situationer.”

(Selvevaluering, Region Nordjylland)

Deltagerne har generelt arbejdet med at forbedre kvaliteten af eftersamtaler, men ikke

alle afsnit er lykkedes med at få det til at fungere.

Da halvdelen af patienterne i LUP-Psykiatri også i 2014 svarer, at de ikke har udbytte af

samtalen (se figur 4.3 i afsnit 4.2.1), kan det være interessant at undersøge nærmere, om

der er et forbedringspotentiale i forbindelse med eftersamtaler i relation til at sikre, at kva-

liteten af den anvendte tvang er så høj som muligt.

I Region Midtjylland er der blevet udviklet og formidlet et E-læringsprogram om eftersam-

taler med henblik på at drage læring af den enkelte tvangsepisode. Programmet er tilgæn-

geligt for alle ansatte i regionen.

Analyser af data omkring tvang er ikke blot med til at styrke den faglige kvalitet, men også

den organisatoriske kvalitet omkring tvang.

4.3 Den organisatoriske kvalitet af tvang

At arbejde målrettet med forebyggelse og nedbringelse af tvang kræver, at organisering af

arbejdsgange og afsnittenes strukturer understøtter dette fokus. Den organisatoriske

kvalitet af tvang omfatter flere forskellige dimensioner bl.a., at organisationen stiller data

og overordnede analyser til rådighed for personalet i forhold til kvalitetsarbejdet omkring

nedbringelse af tvang. Men også at de ændringer, der foretages, understøttes af struktu-

rer i organisationen frem for at være personbårne. Særlige forhold omkring indsatsen for

nedbringelse af tvang bør være skrevet ind i regionale retningslinjer, regionale politikker

25 Referater fra og lokale auditresultater om eftersamtaler kan give mere konkret viden om afholdte eftersamta-

ler. Men det er ikke en del af denne evaluerings datagrundlag

Side 44

og handleplaner. Desuden bør personalets arbejdsopgaver være organiseret på en måde,

der virker befordrende for nedbringelse af tvang, uden at sikkerhed og arbejdsmiljø bliver

kompromitteret.

4.3.1

Kvalitetsstyring af anvendelse af tvangsdata på regionalt niveau

En af udfordringerne da projektet startede i november 2012 var, at mange afsnitsledere og

medarbejdere ikke kendte og aktivt forholdt sig til deres egne tvangstal. Der blev heller ikke

konsekvent indberettet tvang med brug af afnitskode til SEI-databasen i alle regioner. Der

var derfor et ringe lokalt kendskab til omfanget af den anvendte tvang. I projektets midt-

vejsevaluering er en af anbefalingerne, at regionerne laver flere analyser af mønstre og

tendenser i tvangsdata.

I løbet af projektperioden er der sket væsentlige forbedringer på dette område i flere af

regionerne.

Alle regioner formidler data om tvang til ledelsesniveauerne via elektroniske informations-

systemer. Herfra kan afsnitsledelsen trække lokale data til at monitorere på den anvendte

tvang til det fremadrettede kvalitetsarbejde om at nedbringe anvendelsen af tvang.

Der har været forskellige indsatser og regionale tiltag i forhold til at anvende tvangsdata i

kvalitetsarbejdet om at nedbringe tvang, hvilket fremgår af de regionale implementerings-

gruppers selvevalueringer og ledelsesinterview.

I Region Hovedstaden har projektet været gennemført sideløbende med et LEANprojekt og

implementering af LEAN metoder i hele psykiatrien. Tvangsdata og indsatser om forebyg-

gelse har indgået som del af LEAN-tavlen på flere afsnit, og nogle afsnit har fået hjælp af

en LEAN-konsulet til at bearbejde data. Sideløbende med tvangsdata har der været infor-

mationer omkring sygefravær og voldsindberetninger, der har givet et indblik i arbejdsmil-

jøet på afsnittene. Det er både voksenpsykiatriske og børne-og ungdomspykiatriske afsnit,

der deltager i LEAN-projektet. Målstyring og datadrevet ledelse er endvidere skrevet ind i

regionens handleplan for nedbringelse af bæltefikseringer. I den regionale implemente-

ringsgruppes selvevaluering redegøres der for, hvordan data anvendes på forskellige ni-

veauer i regionen.

”Udviklingen i tvangstallene følges ugentlig på ledelsemøder og direktionen. Formålet med

målstyringsmøderne er at understøtte, at centrene bevæger sig i den ønskede regning

gennem synlighed og løbende drøftelse af fælles mål….og forbedre styringen ved at gøre

den vidensbaseret og synlig for alle,….og forbedre læring og resultater på tværs af centre-

ne gennem gennem videndeling om udfordringer og forbedringsinitiativers effekt/kvalitet

og muliggøre iværksættelse af tværgående forbedringer”

(Selvevaluering, Region Hovedstaden)

I Region Midtjylland har den regionale implementeringsgruppe haft et særligt fokus på at

styrke datakvaliteten af indberetninger i projektforløbet og skriver i deres selvevaluering:

”Datakvaliteten er forbedret markant i perioden, og der er skabt tidstro data bandt andet

ved hjælp af datakvalitetsrapporter, som sendes til afdelingerne hver 2.måned. Rappor-

terne identificerer mulige indberetningsfejl. SEI-indberetningsskemaer er integreret i den

elektroniske patientjournal… Tidstro data er gjort tilgængelige i ledelsesinformationssy-

stemer… og data vedr. anvendelse af tvang i somatisk regi er gjort tilgængelig i ledelsesin-

formationssystemet.”

(Selvevaluering, Region Midtjylland)

Side 45

Implementeringsgruppen i Region Midtjylland har ligeledes fundet ud af, at en meget stor

andel af bæltefikseringerne iværksættes umiddelbart efter indlæggelse. Det er på den

baggrund besluttet, at alle sengeafsnit skal udarbejde planer for forebyggelse af bæltefik-

seringer i forbindelse med indlæggelse. Andre analyser, der er foretaget og realiseres i

pilotprojekter, er identifikation af patienter, hvor der anvendes meget tvang. Det oplyses,

at der er identificeret én patient, som står for 19 % af regionens tvangsforanstaltninger.

På baggrund af disse oplysninger etableres der nu en særlig indsats for patienter med me-

get høj grad af tvang. Somatisk indlagte patienter, der bæltefikseres udgør 12 % af regio-

nens samlede fikseringer, og der påtænkes et pilotprojekt, som skal have fokus på fore-

byggelse af tvang i somatikken.

I Region Syddanmark oplyser den regionale implementeringsgruppe, at tvangsdata for de

deltagende afsnit er blevet lagt på intranettet. Derudover har alle projektafsnit haft mulig-

hed for at efterspørge særlige data til analyse fra administrationen.

I Region Nordjylland har der i den afsluttende fase i projektet været fokus på, hvornår på

døgnet tvang oftest finder sted. Den regionale implementeringsgruppe oplyser, at opgø-

relser over antal episoder pr. time i døgnet, hvor fiksering eller fysisk magt anvendes, viser,

at det især er i aftentimerne. Disse analyser tages videre i kvalitetsarbejdet med at ned-

bringe anvendelsen af tvang. Regionen har også udviklet en skabelon til de deltagende

afsnit, med felter til ”antal dage siden sidste bæltefiksering” og ”længste periode uden

brug af bæltefiksering”, som fokuserer på forebyggelse af tvang, mere end på den anvend-

te tvang.

I Region Sjælland oplyser den regionale implementeringsgruppe, at det er blevet imple-

menteret som en fast praksis på personalemøder, at tvangsdata gennemgås for hele per-

sonalegruppen.

Den øgede tilgængelighed af tvangsdata fra centralt regionalt hold har været anvendt me-

get forskelligt på lokalt niveau, og der er forskellige holdninger til, hvordan data kan anven-

des.

4.3.2

Kvalitetsstyring af anvendelse af tvangsdata på lokalt niveau

I flere slutrapporter oplyses det, at de lokale og aktuelle tvangstal er gjort mere tilgængeli-

ge og drøftes på personalemøder eller tavlemøder, hvor også konkrete tvangsepisoder

drøftes. På det foreliggende grundlag er der dog ikke dokumentation for at konkludere, at

dette foregår systematisk på alle afsnit, og dermed bidrager til den lokale organisatoriske

kvalitet.

På landsplan er det kun 21 % af deltagerne på afsnittene, der ”i høj grad” er enig i, at ”ad-

gang til afsnittets egne tvangstal” har haft positiv betydning for det lokale forbedringsar-

bejde. I Region Hovedstaden, hvor de har arbejdet med tvangsdata på tavlemøder, som et

led i et LEAN-projekt, svarer godt halvdelen af deltagerne ”i høj grad”.

Side 46

Figur 4.15: Adgang til afsnittets egne tvangstal har haft en positiv betydning for det lokale forbed-

ringsarbejde

Region Nordjylland (9)

Region Midtjylland (2)

Region Syddanmark (27)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (15)

Hele landet (92)

21%

I høj grad

16%

53%

46%

I nogen grad

20%

44%

41%

56%

63%

20%

13%

25%

Kun i mindre grad

40%

60%

33%

41%

26%

16%

13%

Slet ikke

80%

22%

11%

100%

Ud fra deltagernes besvarelser ser det altså ud til, at Region Hovedstadens LEAN-tilgang

har haft en positiv effekt i forhold til det parameter, at adgang til data har haft en positiv

betydning for den indsats, der har været anvendt i tvangsprojektet. Flere af de deltagende

afsnit nævner, at LEAN-projektet har bidraget til den lokale indsats fx:

”I projektperioden har centret indført LEAN. LEAN modellen har givet personalet gennem-

sigtighed i afdelingens data hver måned.”

(M01 PC Ballerup, Region Hovedstaden)

Region Nordjyllands deltagere markerer sig også ved at 44 % ”i høj grad” mener, at data

har bidraget til det lokale forbedringsarbejde. Det oplyses ikke i de nordjyske afsnit, hvor-

dan adgangen til data har været og hvordan de har været anvendt. En mulig forklaring er

analyser af døgnrytme og tvang, som nævnes i den regionale implementeringsgruppes

selvevaluering.

For de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit er erfaringen med anvendelse af tvangsdata,

at det giver bedst mening at foretage analyser på patientniveau.

”Tvangsdata har givet bedst mening, når afsnittet har analyseret tvangstallene på individ-

niveau, og ud fra dette har tilrettelagt en individuel tilpasset behandlingsplan.”

(U1 Roskilde, Region Sjælland)

Trods forbedringer af adgang til data, er det altså ikke ensbetydende med, at data anven-

des og analyseres lokalt. Det er en forholdsvis ny praksis i nogle regioner, at data løbende

monitoreres og anvendes til at informere kvalitetsarbejdet. Flere regionale implemente-

ringsgrupper konstaterer i deres selvevaluering, at på trods af den overordnede regionale

styrkelse af datakvalitet og tilgængelighed, så har det været en udfordring at få de lokale

afsnit til at anvende data i praksis:

” På trods af de mange tiltag omkring datakvalitet, adgang til data og forskellige analyser,

har det vist sig vanskeligt at få alle deltagende afsnit til løbende at bruge de tilgængelige

data. Der vil fremadrettet være fokus på at styrke de lokale kompetence med henblik på at

hente og behandle tvangsdata.”

(Selvevaluering, Region Midtjylland)

”Desværre har det i projektperioden ikke været muligt for den enkelte funktionsleder at

trække data på afsnitsniveau, og dette er noget, der bliver arbejdet med fremadrettet i

Region Syddanmark.”

(Selvevaluering, Region Syddanmark)

Side 47

Nogle af de vanskeligheder, som projektafsnittene selv nævner i forhold til at anvende data

til kvalitetsudvikling er, at personalet ikke føler sig klædt på til at analysere data. Dette

synspunkt deles af nogle af de interviewede afsnitsledelser:

”Det store fokus på tal er en ny praksis, der har krævet tid og ressourcer at få implemente-

ret på en kvalificeret måde… Der er dog enighed om, at det større fokus på tvang er yderst

anvendeligt, da analysen af disse har givet anledning til faglig diskussion og refleksion

over praksis… Analysen bruges aktivt på tavlemøder og/eller personalemøder. Det er vig-

tigt at der er ledelsesmæssig fokus på dette.”

Implementeringsgruppen i Region Midtjylland har iværksat flere initiativer til at styrke af-

snittenes kompetencer i forhold til at anvende data. I regionens selvevaluering nævnes:



Data vises i udviklingsgrafer og fordelingsgrafer for alle typer af tvang i ledelsesin-



4.3.3

formationssystemet InfoRM.

Der er afholdt workshop om anvendelse af InfoRM for afsnit og registreringsan-

svarlige sekretærer

Der er udarbejdet videomanualer som gennemgår, hvordan tvangsdata kan hentes

og bearbejdes fra Esundhed

Udviklingen af data skal følges lokalt af alle funktions- og afdelingsledere

Organisering og arbejdstilrettelæggelse

Væsentlige elementer i den organisatoriske kvalitet handler også om, arbejdstidstilrette-

læggelse og arbejdsmiljø generelt. I projektet har de deltagende afsnit skullet være op-

mærksomme på, at nedbringelsen af tvang ikke medførte uhensigtsmæssige ”bivirkninger”

fx at vold mod personale stiger, sygefravær stiger, nedadgående trivsel, stigning af ar-

bejdsskader. Det er ikke alle afsnit der oplyser om disse faktorer i deres slutrapporter.

To af de afsnit, der har opnået en markant reduktion af bæltefikseringer på mellem 70-80

% beretter i deres slutrapporter, at der kan spores en positiv virkning på nogle af de nævn-

te parametre.

” I takt med faldende tvang, er personalets fravær grundet sygdom faldet. Fra juni 2013-

dec. 2014 er sygefraværet reduceret med over 80 %.”

(M01 PC Ballerup, Region Hovedstaden)

”Det er gennem projektets forløb blevet mere acceptabelt i personalegruppen at tale om

de følelser, der kan opstå i tilspidsede situationer.”

(U1, BUP Esbjerg, Region Syddanmark)

Den øgede refleksion omkring tvang har bevirket, at der er flere eksempler på, at afsnitte-

ne har ændret deres arbejdstilrettelæggelse og organisering, så personalet bruger mere

tid til at være sammen med patienterne. Miljøterapien er generelt blevet opprioriteret i

projektet. I flere regioner har de deltagende afsnit afprøvet en organisering med en daglig

miljøperson/aktivitetsansvarlig, som tages ud af dagnormeringen. ’Miljøpersonens’, pri-

mære opgave er at være sammen med og tilbyde aktiviteter til patienterne. Patienter og

personalet giver udtryk for, at en daglig miljøperson har en konfliktdæmpende effekt. Men

samtidig oplyses det, at funktionen er sårbar og ofte nedprioriteres ved travlhed og syge-

meldinger.

Andre afsnit har indført en fleksibel teamstruktur, hvor der kan tilkaldes ekstra personale

ved utrolige patienter.

Side 48

”Vi har i forbindelse med deltagelse i projektet fået en fleksibel normering, således at vi i

tilspidsede situationer, og hvis der er patienter på skærmet enhed, kan kaldes en ekstra

medarbejder ind. Samt modsat, når der er rolige perioder kan nedjustere normeringen på

afsnittet. Vi er af den opfattelse, at det er billigere at opnormere for at undgå tvangsfor-

anstaltninger frem for, at der f.eks. ved en bæltefiksering skal sidde fast vagt 24/7”

(U1,Børn og Unge, Esbjerg. Region Syddanmark)

”Ny teamstruktur, som bl.a. giver øget tilstedeværelse af personale i miljøet, mulighed for

både at tage sig af akut dårlige patienter og gennemføre aktivitet ud af huset.”

(M01 PC Ballerup, Region Hovedstaden)

4.3.4

Nye retningslinjer og andre organisatoriske tiltag omkring anvendelse af tvang

Flere regioner har haft fokus på at forbedre den organisatoriske kvalitet i forhold til at fo-

rebygge og anvende tvang blandt andet ved hjælp af opdaterede fælles psykiatriske ret-

ningslinjer vedrørende anvendelsen af tvang, indførelse af en politik omkring anvendelse

af tvang og handleplaner, der skal reducere bæltefikseringer.

Kombinationen af: systematiske risikovurderinger, kendskab til patientens mestringsstra-

tegier, målrettede aktivitetstilbud, anvendelse af deeskalerende kommunikation og kritiske

reviews af tvangsepisoder samt anvendelse af data til at målrette indsatsen, har vist sig at

være væsentlige ingredienser i forebyggelsen af tvangsepisoder på de deltagende afsnit.

Den væsentligste erfaring fra projektet er, at disse tiltag må kombineres i en samlet ind-

sats frem for at stå alene. Det kræver dog en målrettet organisatorisk indsats at få etable-

ret disse strukturer, optimeret arbejdsgange på afsnittene, etableret fælles retningslinjer

og etableres en datapraksis, så der kan arbejdes målrettet med forebyggelse af tvang på

forskellige organisatoriske niveauer på samme tid.

4.4 Delkonklusion

Patienttilfredsheden på de udvalgte LUP-psykiatrispørgsmål er overordnet uændret i pro-

jektperioden 2012-2014. Projektafsnittenes arbejde med forbedring af kvalitet i den an-

vendte tvang og forbedring af dialog med patienten, skinner således ikke igennem i form af

en forbedring af patienttilfredsheden. Eksempelvis er det fortsat cirka halvdelen af de pa-

tienter, som har oplevet tvang, der har svaret at det foregik på en ordentlig måde. Mens

hver tredje slet ikke syntes, at det foregik på en ordentlig måde. Det har ikke ligget inden

for evalueringens rammer at undersøge nærmere, hvad der konkret ligger til grund for

patienternes svar. Inddragelse af pårørende i behandlingen har primært været et fokus på

det gerontopsykiatriske afsnit og på de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit.

En stor del af det deltagende personale svarer imidlertid, at projektet har forbedret kvalite-

ten af den anvendte tvang på de deltagende psykiatriske afsnit. Det er især kvaliteten af

den forebyggende indsats overfor tvang, der opleves at være blevet forbedret.

Det er kun enkelte projektteam, som beskriver konkrete dokumenterede kvalitetsforbed-

ringer af den anvendte tvang i teamets slutrapport. Der er imidlertid arbejdet med forbed-

ring af opfølgningen, primært eftersamtaler og reviews. Dels er der arbejdet med at gøre

fysisk magtanvendelse mere skånsom. Enkelte afsnit observerer bæltefikserede patienter

mere systematisk med en bæltejournal eller en særlig plejeplan. Enkelte oplyser at de til-

byder fikserede patienter aktivitetsmuligheder.

Side 49

Der er sket forbedringer i den organisatoriske kvalitet, ved at tvangsdata i højre grad er

tilgængelige for ledelse og personale på afsnittene. Flere regioner har udarbejdede særlige

retningslinjer for tvang, handleplaner for nedbringelse af bæltefikseringer og politik om

tvang. Nogle afsnit har lavet ændringer i arbejdsorganiseringen og oplever en forbedret

kvalitet ved at have en fast ’aktivitetsperson’, der tages ud af dagsnormeringen til at lave

aktiviteter med patienten. Andre afsnit har indført en mere fleksibel normering og team-

struktur, så der kan være mere personale til sted i spidsbelastnings situationer.

Kombinationen af: systematiske risikovurderinger, kendskab til patientens mestringsstra-

tegier, målrettede aktivitetstilbud, anvendelse af deeskalerende kommunikation og kritiske

reviews af tvangsepisoder, har vist sig at være væsentlige ingredienser i forebyggelsen af

tvangsepisoder på de deltagende afsnit. Det kræver dog en målrettet organisatorisk ind-

sats at få etableret disse strukturer, optimeret arbejdsgange på afsnittene, etableret fæl-

les retningslinjer og etableres en datapraksis, så der kan arbejdes målrettet med forebyg-

gelse af tvang på forskellige organisatoriske niveauer på samme tid.

Side 50

5 Aktiviteter som middel til forebyggelse af tvang

Det har været et særligt formål med projektet at udvikle tilbud om aktiviteter som redska-

ber til at nedbringe anvendelsen af tvang. I kapitlet evalueres det, hvorvidt der er lykkes at

udvikle flere aktivitetstilbud til indlagte patienter på de deltagende afsnit. Desuden evalue-

res det, hvorvidt tilbuddet om flere aktiviteter har haft en effekt i form af nedbringelse af

tvang.

Kapitlet bygger primært på projektdeltagernes slutrapporter og de regionale selvevalue-

ringer samt spørgeskemaundersøgelserne for deltagerne på afsnittene og de regionale

implementeringsgrupper. Resultaterne fra LUP-Psykiatri omkring patienttilfredshed om

aktivitetstilbud indgår også i evalueringen.

Aktiviteter er i projektet defineret meget bredt som både fysiske, sansemæssige såvel som

kreative, sociale og andre miljøterapeutiske aktiviteter. Aktiviteterne er blevet tilbudt som

både gruppeaktiviteter eller som individuelt målrettede aktivitetstilbud. Det øgede fokus

på aktiviteter har medført kompetenceudvikling af dette område for primært det sund-

hedsfaglige personale, og medført ændringer i arbejdsgange og organiseringen i afsnitte-

ne.

Der er udarbejdet et Inspirationskatalog i forbindelse med afrapporteringen af projektet,

som uddyber aktiviteter, som de deltagende afsnit har fremhævet som succesfulde tiltag,

de har arbejdet med i projektet

I afsnit 5.1 beskrives de forskellige former for aktiviteter. Herefter følger afsnit, der ser på

patientinddragelse og det forebyggende sigte med at anvende aktiviteter som et middel til

nedbringelse af tvang.

5.1 Øget tilbud om aktiviteter

Der er i løbet af projektperioden sket en markant øgning af tilbud om aktivitet i alle regio-

ner på de deltagende afsnit. Både i dag og aftenvagt samt weekend er der nu i langt højere

grad tilbud om aktiviteter end før projektets start. Ligeledes er aktiviteter, der var etable-

ret før projektstart blevet kvalificeret og videreudviklet. Flere regioner har haft aktiviteter

som hovedsatsning for satspuljeprojektet:

”…hovedsatsningen i indsatsen for nedbringelse af tvang har i Region Sjælland været, at

få flere aktivitetstilbud til patienterne under indlæggelse. Og det mål er opfyldt! Alle pro-

jektafsnit har udvidet antallet og bredden af aktiviteter i projektperioden – også om afte-

nen og i weekender, hvor patienterne meddelte, at de manglede tilbud og kedede sig.”

(Selvevaluering, Region Sjælland)

”Formålet med projektet var at reducere anvendelsen af tvang via fysisk aktivitet.”

(Selvevaluering, Region Syddanmark)

Spørgeskemaundersøgelsen blandt deltagerne på afsnittene understøtter, at der i høj grad

tilbydes motion og fysiske aktiviteter som en del af den daglige praksis på afsnittene. Som

det fremgår af figur 5.1 vurderer 92 % af deltagerne, at alle patienter ”i høj grad” eller ”i

26 Høgh, H (2015): Inspirationskatalog – erfaringer fra satspuljeprojektet om nedbringelse af tvang i psykiatrien

2012-2015. CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland kan findes på hjemmesiden

http;//tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk

Side 51

nogen grad” har mulighed for motion hver dag, mens 8 % vurderer, at det kun er i mindre

grad der er mulighed for daglig motion. Der er nogen regional variation, hvor deltagerne fra

Region Hovedstaden er mindst enige i, at patienterne har mulighed daglig motion. Mens

deltagerne i Region Midtjylland er mest enige i at motion tilbydes dagligt.

Figur 5.1: Alle patienter har hver dag mulighed for fysisk aktivitet (motion)

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (23)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (19)

Hele landet (102)

I høj grad

37%

65%

I nogen grad

I mindre grad

20%

64%

78%

70%

68%

47%

27%

23%

26%

16%

Slet ikke

40%

60%

18%

80%

18%

22%

100%

I løbet af projektperioden er der samlet set blevet afprøvet og implementeret over 200 for-

skellige aktivitetstilbud, der er målrettet patienter. Aktiviteterne er blevet udviklet gennem

hele projektperioden og har været rapporteret i projektdeltagernes månedlige rapporter.

De patientrettede aktiviteter kan defineres som tiltag, hvor patienten er aktiv deltager og

direkte involveret enten i samarbejde med personale, andre patienter eller ved selvstændig

indsats. Det overordnede fælles formål med tiltagene er at styrke patientens mulighed for

inddragelse i egen behandling og finde alternative muligheder, redskaber og strategier, der

kan benyttes af patienten til at forebygge anvendelse af tvang.

De tilbudte aktiviteter kan groft inddeles i 3 underkategorier, som alle har vist sig at være

værdifulde i forebyggelsesindsatsen om nedbringelse af tvang i projektet

1. Fysisk aktivitet og motion fx: morgengymnastik, cirkeltræning, styrketræning, flue-

smækkerhockey, badminton, floorball, volleyball, danse zumba, gå- og løbeture,

mountainbike, fitness, svømning, boksning på sandsæk, motionscykling, crosstrai-

ning mv.

2. Sansemæssige aktiviteter fx: mindfullness, afspænding, yoga, ball stick massage,

kuldeterapi med isterninger, massagestol, kugledyne, kugleveste, knætæpper, stil-

lerum mv.

3. Sociale og andre miljøterapeutiske aktiviteter fx: filmaften, spilleaften, udflugter,

havearbejde, fællesspisning, Almindelig Daglig Levevis (ADL)-træning mv.

Når der i evalueringen henvises til patienternes eller projektdeltagernes vurdering af akti-

vitetstilbud, kan der således være tale om aktiviteter indenfor alle tre underkategorier, hvis

ikke andet er oplyst.

27 Se projektets Inspirationskatalog for mere information om aktiviteter (http://tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk)

Side 52

5.1.1

Patienternes tilfredshed med aktivitetstilbud

I projektet er der ikke lavet en decideret patienttilfredshedsundersøgelse af tilfredsheden

med aktivitetstilbuddene på de deltagende afsnit. Til det formål anvendes den nationale

LUP-Psykiatri undersøgelse

, der rummer spørgsmål om dette. I spørgeskemaet er det

muligt at matche tilfredshed med aktiviteter set i forhold til om patienten har oplevet

tvang eller ej under indlæggelse.

Figur 5.2: Er du tilfreds med de aktiviteter, du kunne deltage i under indlæggelsen?

20%

26%

33%

21%

29%

36%

48%

39%

31%

40%

33%

60%

23%

40%

80%

18%

13%

12%

20%

14%

23%

100%

2012

Oplevet tvang (N = 61)

Ikke-oplevet tvang (N = 230)

Oplevet tvang (N = 56)

Ikke-oplevet tvang (N = 203)

Oplevet tvang (N =83)

Ikke-oplevet tvang (N = 276)

14%

19%

12%

19%

10%

2014

2013

I høj grad

I nogen grad

I mindre grad

Slet ikke

Figur 5.2 viser, at tilfredsheden med aktiviteter er blevet højere i projektperioden 2012-

2014. Der ses en positiv udvikling i andelen af ”i høj grad” tilfredse, og det er for de patien-

ter, der har oplevet tvang, denne udvikling er tydeligst.

I undersøgelsen for 2014, er 36 % af patienterne ”i høj grad” tilfredse og 31 % ”i nogen

grad” tilfredse med aktivitetstilbuddene. Tallene er ens for patienter, som har oplevet eller

ikke oplevet tvang, så det ser altså ikke ud til at patienter, der oplever tvang er mindre til-

fredse med aktivitetstilbuddet. Det samme var ikke tilfældet i 2012 undersøgelsen, hvor 26

% af de patienter, der havde oplevet tvang, som ”i høj grad” var tilfredse, imens 33 % af

dem, der ikke havde oplevet tvang ”i høj grad” var tilfredse. Tilsvarende i 2012 var 33 % af

de patienter, der havde oplevet tvang ”i nogen grad” tilfredse, imens 40 % af dem, der ikke

havde oplevet tvang ”i nogen grad” var tilfredse. Hvor der kan spores en mindre fremgang

fra 2012-2014 i tilfredsheden omkring aktiviteter for patienter, de har oplevet tvang, er

kategorien af de mest utilfredse patienter, som har oplevet tvang, dog temmelig konstant

på 18 -19 % i alle undersøgelsesårene.

28 Se afsnit 4.1. og bilag for nærmere beskrivelse af datagrundlaget for de deltagende afsnit.

Side 53

Nogle af de kommentarer, der fremgår af LUP–psykiatriundersøgelsen fra de deltagende

afsnit på spørgsmålet om aktiviteter er:

Patientfeedback om aktiviteter i LUP-Psykiatri 2014 til de almene voksenpsykiatriske

afsnit i projektet:



At gå tur med ledsager.



Lidt mere fælles aktivitet mellem afdelinger. På det motions- og kreative område,

måske fællesrum ledsaget af behandler på diverse afdelinger.

Mere terapi uden medicin.

Mere "snakterapi". Mere gruppeterapi.

At have adgang til det åbne afsnit for at beholde det sociale med de andre. Få dyr-

ket ture ude eller motion for at mindske overvægten. En god fysik giver bedre

psyke. Dejligt med beroligende musik, når jeg er bange/urolig. Vil gerne synge og

spise med de andre, så man ikke isoleres på stuen.

Her er alle behov godt dækket ind, men der mangler et værksted til håndværkere

som mig eller lignende.

Bordtennis.

Alternativer uden medicin.

Afspænding. Yoga.



Selvom der i projektet er eksempler på afsnit, hvor disse aktiviteter praktiseres, er der alt-

så forsat et forbedringspotentiale i forhold til at styrke aktivitetstilbuddene. Der kan fort-

sat være inspiration at hente i projektafsnittenes slutrapporter og projektets inspirations-

katalog.

I flere regioner har der været indsamlet positive patienthistorier omkring anvendelse af

aktiviteter, som er blevet anvendt i formidling på personalemøder. Nogle har nedskrevet

’de gode historier’. I Region Syddanmark og Region Sjælland er der blevet udarbejdet et

positivt casekatalog, bestående af succesfulde historier om, hvordan tvang blev forebyg-

get i samarbejde med patienten. Indsamlingen af cases og analyser af, hvad der kan fore-

bygge anvendelsen af tvang i tilspidsede situationer, fremhæves som en meget brugbar

metode for børne- og ungdomspsykiatrien i Region Syddanmark.

Flere af de deltagende afsnit nævner i deres slutrapporter, at patienterne giver udtryk for,

at aktiviteter hjælper dem under indlæggelse. Disse udsagn fremkommer ofte i samtale

umiddelbart efter en aktivitet er foretaget. Afsnit P4 i Risskov, Region Midtjylland har an-

vendt VAS-scoringer som dokumentation for, at patienten oplever en positiv effekt ved

fysisk aktivitet. Patienten laver en før og eftermåling og VAS-scoringen bruges som et pæ-

dagogisk redskab til at gøre patienten bevidst om aktivitetens effekt.

I det nationale projekt er der ikke været afsat midler til at foretage en kvalitativ dataind-

samling vedrørende patienters udsagn om aktivitetstilbud.

Side 54

5.1.2

Det nationale brugerpanels anbefalinger omkring anvendelse af aktivitetstilbud

I projektet har der været nedsat et nationalt brugerpanel med deltagelse af de landsdæk-

kende bruger- og pårørendeorganisationer

. Panelets opgave har været at medvirke til at

give sparring til projektet samt kvalificere tiltag, der øger inddragelse af brugere og pårø-

rende i behandlingen på de psykiatriske afsnit. Panelet har været positivt indstillet over for

fokus på aktiviteter i projektet, men optaget af måden aktiviteterne ville blive tilbudt på. En

af deltagerne i panelet formulerede det således: ” det skal ske i et samarbejde og patien-

terne må ikke være tvangsindlagt til at skulle deltage i aktiviteter, hvis de ikke har lyst”.

Panelet har givet følgende anbefalinger til projektdeltagerne:

Det nationale brugerpanels anbefalinger omkring anvendelse af aktivitetstilbud som

forebyggelse af tvang i psykiatrien:



Det er vigtigt at aktiviteterne ikke bliver mast ned over hovedet på patienterne.

De skal være tilpasset den patient, der skal udføre aktiviteterne. Der skal være

flere individuelt tilrettelagte forløb.



Det må ikke blive for ”skematisk”. Ikke alle patienter der har brug for det samme.

Nogle har brug for aktiviteter, andre har brug for ro. Derudover er det vigtigt, at

aktiviteterne bliver en del af dagligdagen, så de gode tiltag bliver implementeret

og forsætter, når projektet engang er slut.



Det er ofte i aftentimerne at de fleste incidenter sker og det er problematisk, da

det er her, der er mindst personale på arbejde. Når man arbejder med et psykia-

trisk afsnit, kan man ikke arbejde ud fra ideen om at ”alt sker inden for normal

åbningstid”



Det er vigtigt at personalet ser patienterne som mennesker, der vil snakke om

fodbold etc.. Det skal ikke kun være kogekonen og rengøringsdamen, der har tid

til at snakke med patienterne. Ligeværdig relation mellem personale og patien-

ter – fordrer en holdningsændring.



Har man som patient brug for at snakke nu, er det ikke først når psykologen har

tid i morgen, at det skal ske. Der skal være tid til patienterne. Der skal ikke være

langt fra man beder om hjælp til handling.

Brugerpanelet har i løbet af projektet været optaget at, at der er behov for et øget fokus på

individuelle tilrettelagte forløb, hvis aktiviteter skal have en gavnlig effekt i forhold til at

nedbringe anvendelsen af tvang. Det er blevet et helt centralt fokusområde i projektet på

de deltagende afsnit, som er tæt forbundet med opmærksomheden på patientinddragelse i

anvendelsen af aktiviteter.

Se www.tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk for deltagerliste over den nationale brugergruppe.

Side 55

5.2 Patientinddragelse i anvendelse af aktivitetstilbud

Et væsentligt element i at tilbyde aktiviteter som redskab til at nedbringe tvang, har været

at inddrage patienterne aktivt i planlægningen og gennemførelsen af aktiviteter under

indlæggelse, samt at inddrage patientens egne erfaringer omkring anvendelse af aktivitet

til håndtering af svære situationer. Begge tilgange til patientinddragelse bygger på erfa-

ringer fra tidligere gennembrudsprojekter om, at aktiviteter bør tage udgangspunkt i pati-

enternes ønsker og kunne tilpasses den enkelte patient.

Aktivitet med fordel kan italesættes hurtigst muligt efter indlæggelse. Det kan være en

integreret del af en indlæggelsessamtale eller foregå som en samtale med særskilt fokus

på aktivitet og forebyggelse af tvang.

Næsten alle 34 deltagende afsnit har implementeret en fast praksis for, at der gennemfø-

res en samtale med patienten om vedkommendes egne erfaringer med aktiviteter og me-

string af svære situationer. Figur 5.3 viser, at 98 % af deltagerne på projektafsnittene vur-

derer, at personalet ”høj grad” eller ”i nogen grad” taler med patienten om egne erfaringer

med mestring.

Figur 5.3: Personalet taler med patienterne om patienternes erfaringer med at mestre uro, angst

og vrede

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (23)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (19)

Hele landet (102)

I høj grad

63%

69%

I nogen grad

I mindre grad

60%

89%

32%

27%

Slet ikke

20%

55%

74%

37%

11%

40%

60%

36%

22%

80%

100%

Som det fremgik af kapitel 4 afspejles denne vurdering afspejles ikke, i et ligende spørgs-

mål til patienterne i LUP-psykiatari undersøgelsen i 2014. Her spørges patienterne om:”

Havde du en samtale med personalet om, hvad der kan virke beroligende på dig, da du blev

indlagt?”. Svarfordelingen viser, at 25 % af de patienter, der oplevede tvang under indlæg-

gelse ikke fik tilbudt sådan en samtale, men ville have ønsket det. Der er altså ikke helt

overensstemmelse mellem personalets og patienternes oplevelse af at få tilbudt samtale

om, hvad der kan virke beroligende på patienten. Der ser ud til fortsat at være et forbed-

ringspotentiale omkring inddragelse af patienternes egne erfaringer i behandlingen via

samtale.

For at understøtte personalet i at inddrage patienternes egne erfaringer og ønsker til mål-

rettede aktiviteter under indlæggelse, er der, i lighed med tidligere gennembrudsprojekter,

blevet arbejdet med forskellige former for mestringsplaner, strategikort, kriseplaner og

patientmøder. Disse faglige metoder og redskaber fremhæves af næsten alle deltagende

afsnit som væsentlige elementer i at arbejde med patientinddragelse og forebyggelse af

tvang.

Side 56

”..de deltagende teams har arbejdet målrettet med at indføre mestringsanalyser og

-strategier. Et væsentligt element i disse er inddragelsen af patienten i valget af strategi-

er/aktiviteter med henblik på at mestre egen uro og forebygge tvang.”

(Selvevaluering, Region Midtjylland)

Der er på afsnittene blevet indført en systematik i at arbejde med disse redskaber, som

giver væsentlig information i forhold til at kunne samarbejde med den enkelte patient og

tilrettelægge en forebyggende indsats også i den akutte situation. I spørgeskemaundersø-

gelsen svarer 79 %, af deltagerne på afsnittene, at de ”i høj grad” mener, at fysisk aktivitet

har en positiv effekt og med fordel kan indgå i patientens individuelle mestringsstrategier.

21 % svarer ”i nogen grad” til spørgsmålet, men ingen er uenige i dette jf. figur 5.4.

Figur. 5.4: Fysisk aktivitet har ofte en positiv effekt og kan med fordel indgå i patienters individuel-

le mestringsstrategier

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (22)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (99)

I høj grad

73%

87%

79%

71%

79%

I nogen grad

I mindre grad

20%

40%

82%

27%

13%

21%

29%

21%

Slet ikke

60%

80%

18%

100%

I forhold til at inddrage patienter i planlægning af, hvilke aktiviteter der skal tilbydes på

afsnittet, har der været forskellige initiativer på de deltagende afsnit. Mange afsnit har

indført faste morgen- eller aftenmøder, hvor patienterne har mulighed for at komme med

forslag til aktiviteter fx filmaftner, fællesspisning, udflugter, kreativt værksted etc. såvel

som mountainbikecykling og forskellige boldspil på udendørs multibane. Fællesskabet om

at indgå i planlægning og gennemførelse af disse aktiviteter er med til at stimulere patien-

ternes medindflydelse og medansvar for deres egen dagligdag under indlæggelse.

”Patientmøder afholdes hver 14. dag, hvor alle temaer som relaterer sig til, hvordan det er

at være på afsnittet kan drøftes. Erfaringen er, at det inddrager patienternes perspektiv

på en god måde. Mange relevante forslag, som også giver patienterne ansvar for, hvordan

miljøet skal være, drøftes her.

(Afsnit 809+811 PC Hvidovre, Region Hovedstaden)

Det kan også bestå i at indgå i at opretholde almindelig daglig levevis, kaldet ADL træning,

hvor patienterne dækker bord, rydder op og foretager almindelige gøremål.

” En patient havde fastlagt, at hun stod for eftermiddagskaffen hver dag. Hun kørte sit

helt eget show, og personalet kunne sådan set overlade det til hende. Hun udtrykte selv:

”Det her, det er simpelthen bare så dejligt. Fantastisk, at man kan få lov til at være et al-

mindeligt menneske”.

(Afsnit 41 Augustenborg, Region Syddanmark )

Patientinddragelse på forskellige niveauer, både individuelt og i fællesskab med andre, er

begge vigtige forhold til at kunne tilbyde relevante og vedkommende aktiviteter under ind-

læggelse, og som en integreret del af behandlingen. Begge former for inddragelse kan vir-

ke forebyggende i forhold til anvendelse af tvang.

Side 57

5.3 Forebyggelse og nedbringelse af tvang med anvendelse af aktivitets-

tilbud

I projektet kan arbejdet med patientinddragelse i aktiviteter kobles med forskellige niveau-

er for forebyggelse af tvang. Dels generelle tilbud om aktiviteter for alle patienter som kan

være en del af den faste grundstruktur på afsnittet, fx morgengymnastik. Formålet med

disse aktiviteter er at forebygge, at uro og konflikter opstår i al almindelighed. Dels indivi-

duelt målrettede aktivitetstilbud til patienter, der viser tegn på urolig, selvskadende eller

konfliktfyldt adfærd. Her har formålet været at understøtte den konkrete patient i me-

string af sin tilstand, skabe afledning og stabilisering uden anvendelse af tvang. Disse akti-

viteter kan ikke skemalægges men må tilbydes ad hoc, når patienten efterspørger dem

eller personalet vurderer et behov.

I spørgeskemaundersøgelsen har projektdeltagerne fra afsnittet vurderet, hvorvidt de me-

ner generelle tilbud om aktivitet kan være et middel til at reducere konfliktniveau og uro på

afsnittet. Der er en ret entydig vurdering af dette spørgsmål, hvor 71 % svarer ”i høj grad” og

27 % svarer ”i nogen grad”. Kun 2 % af deltagerne svarer ”i mindre grad” jf. figur 5.5.

Fig. 5.5: Aktivitetstilbud kan reducere konfliktniveauet og uro på afsnittet

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (22)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (99)

I høj grad

63%

76%

71%

I nogen grad

I mindre grad

20%

64%

73%

37%

24%

27%

Slet ikke

40%

60%

80%

36%

18%

27%

100%

Det er i lige så høj grad projektdeltagernes vurdering, at de individuelt målrettede aktivi-

tetstilbud, der bygger på patientens viden om egne reaktionsmønstre og hvad der kan

’trigge’ dem, kan omsættes til målrettede aktiviteter, der kan være med til at forebygge

bæltefikseringer. I alt 93 % af alle deltagerne på afsnittene er ”i høj grad” eller ”i nogen

grad” enige i dette jf. figur 5.6.

Figur 5.6: På mit afsnit, er der i perioden 2013-2014 eksempler på, at målrettede aktivitetstilbud

sandsynligvis har forebygget at konkrete patienter er blevet bæltefikseret

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (20)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (97)

I høj grad

40%

57%

63%

59%

55%

I nogen grad

38%

I mindre grad

20%

55%

50%

33%

32%

41%

Slet ikke

10%

40%

60%

36%

80%

100%

Side 58

Besvarelserne viser, at der er behov for begge former for aktivitetstilbud på de psykiatriske

afdelinger i forhold til at kunne arbejde forebyggende med anvendelse af tvang.

For de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit er der også gode erfaringer med at anvende

både generelle og individuelt målrettede aktiviteter. På Ungdomspsykiatrisk afsnit i Roskil-

de, Region Sjælland har der været gode erfaringer med at tilrettelægge individuelle ske-

maer med aktiviteter, som tilpasses den unges aktuelle tilstand. På ungeafsnittet i Esbjerg

Region Syddanmark er der også fokus på begge former for aktiviteter, men der er især fo-

kus på at arbejde med kreativitet i personalegruppen ift. at nedbringe tvang og fokus på at

gøre noget anderledes som fx at bestille pizza i opkørte situationer eller have en ”akutbak-

ke” med cigaretter. I Odense arbejder det ungdomspsykiatriske afsnit med kreative team-

building aktiviteter for at træne samvær og samarbejde blandt de unge.

5.4

Konkrete aktivitetstilbud med god forebyggende effekt

I projektdeltagernes slutrapporter er der især et tiltag: ball stick-massage, som fremhæves

med positiv forebyggende effekt. Projektteam i Region Syddanmark, Region Sjælland og

Region Midtjylland vurderer alle, at ball stick er anvendt med god effekt for urolige patien-

ter. Ball stick-massage har været meget populært blandt patienterne. Der findes flere ek-

sempler på, at ball stick massage har erstattet anvendelse af PN medicin, fordi patienter

har efterspurgt det. I Region Sjælland er der ligefrem blevet indført et begreb, der kaldes

”PN ball stick”, på et retspsykiatrisk afsnit. I spørgeskemaundersøgelsen er der spurgt spe-

cifikt til projektdeltagernes vurdering af, hvorvidt ball stick med fordel kan tilbydes urolige

patienter på afsnittet jf. figur 5.7. I alt 90 % af deltagerne svarer ”i høj grad” eller ”i nogen

grad” og bekræfter tiltagets positive effekt.

Figur 5.7: Ball stick-massage har ofte en positiv effekt og kan med fordel tilbydes urolige patienter

på afsnittet

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (22)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (13)

Hele landet (95)

I høj grad

31%

57%

I nogen grad

58%

38%

33%

I mindre grad

20%

45%

55%

73%

40%

60%

45%

32%

20%

42%

23%

Slet ikke

80%

14%

100%

” Der opleves god effekt ved at tilbyde ballstick massage til patienterne. De oplever større

grad af ro, bliver mere afspændt/afslappe og har lettere ved at falde i søvn. Der er eksem-

pler på, at pt. beder om PN-medicin, og i stedet modtager ballstick massage, hvorefter der

ikke er behov for medicin.”

(Afsnit P4 Risskov, Region Midtjylland)

Et andet simpelt redskab, der har vundet udbredelse i de fleste regioner, er anvendelse af

is som sansesimulation. Kuldeterapien består af isterninger, der findes i afsnittets akut-

kasse i fryseren. Tiltaget kan med fordel anvendes i den akutte fase, hvor der er overhæn-

gende fare for, at tvang kan blive en mulighed. Patienten skal holde isterninger i hænderne

eller knuse dem i munden. Isen bevirker et kuldechok, som hjælper med at fjerne fokus fra

Side 59

stemmer, negative og selvskadende tanker. Initiativet med kuldeterapi blev opstartet i

ungdomspsykiatrien, men har i løbet af projektperioden også spredt sig til de voksenpsyki-

atriske afsnit.

Andre sansestimulerende aktiviteter og redskaber, der nævnes i slutrapporterne med god

effekt er anvendelse af kugledyne, sensitstole mm. Figur 5.8 viser, at de deltagende afsnit

vurderer, at der ofte er positiv effekt af forskellige former for sansestimulerende redska-

ber, der tilbydes til urolige patienter og virker forebyggende på anvendelse af tvang. I alt 97

% af projektdeltagerne svarer ”i høj grad” eller ” i nogen grad” til spørgsmålet og vurder, at

de nævnte sansestimulerende tiltag har en positiv effekt i forhold til urolige patienter.

Figur 5.8: Andre former for sansestimulation (fx is, sensitstol, kugledyner og -veste) har ofte en

positiv effekt og kan med fordel tilbydes urolige patienter på afsnittet

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (21)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (98)

I høj grad

74%

71%

68%

I nogen grad

I mindre grad

20%

55%

48%

83%

43%

13%

26%

29%

Slet ikke

40%

60%

80%

45%

10%

100%

Kendskab til anvendelse af fx ball stick-massage, sansestimulation og forskellige former

for fysisk aktivitet har bevirket, at der har været et behov for kompetenceudvikling hos det

faglige personale. Den praktiske anvendelse af aktivitetstilbuddene har også betydet, at

der har skullet foretages nogle organisatoriske ændringer og etablering af nye strukturer.

5.5 Faglig og organisatorisk udvikling omkring anvendelse af aktivitets-

tilbud i behandlingen

På samtlige afsnit har der været fokus på kompetenceudvikling af det sundhedsfaglige

personale i at kunne tilbyde patienter aktiviteter. Især i Region Sjælland, Syddanmark og

Nordjylland har der været et stort fokus på at kunne tilbyde fysiske aktiviteter og motion.

Satspuljemidler har været anvendt til efteruddannelse af personale som fysiske aktivitets-

konsulenter (Region Syddanmark), kurser i bevægelse i psykiatrien på LaSanta Sport (Re-

gion Sjælland) samt et internt fysisk aktivitetskursus over 3 dage (Region Nordjylland). I

Region Midtjylland har der været uddannelse i NADA-akupunktur og kognitiv miljøterapi i

Region Hovedstaden har der været kurser i deeskalering og konflikthåndtering.

Udover formelle kursus- og uddannelsesaktiviteter har der været afholdt lokale temadage,

intern undervisning af fysio- eller ergoterapeuter og anvendt sidemandsoplæring. Disse

initiativer har alle bidraget til deltagernes vurdering af, om personalet har de relevante

kompetencer til at kunne tilbyde patienterne målrettede aktiviteter, se figur 5.9.

Side 60

Figur 5.9: Personalet har de relevante kompetencer til at kunne tilbyde patienterne målrettede

aktiviteter

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (23)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (19)

Hele landet (102)

21%

30%

I høj grad

I nogen grad

23%

53%

47%

56%

I mindre grad

18%

35%

20%

40%

73%

52%

67%

42%

21%

11%

12%

Slet ikke

60%

80%

13%

10%

100%

I alt 86 % af projektdeltagerne vurderer, at de ”i høj grad” eller ”i nogen grad” har opnået

relevante kompetencer til at tilbyde pateinterne målrettede aktiviteter.

I de tre regioner (Sjælland, Syddanmark og Nordjylland), hvor der har været målrettet kur-

susaktivitet og efteruddannelse omkring fysisk aktivitet, ser der ud til at være flest medar-

bejdere, der enige i dette spørgsmål. Hvorimod der er 11 % af deltagerne i Region Hoved-

staden, der slet ikke mener de har de relevante kompetencer.

Det har ofte krævet en holdningsbearbejdning i den samlede personalegruppe at tage op-

gaven omkring aktivitetstilbud ind i det daglige arbejde. Især for det sundhedsfaglige per-

sonale, som måske ikke har betragtet aktiviteter som en del af deres kerneopgaver:

”I starten af projektet havde personalegruppen markante forbehold så som” ikke mere

nyt”, ”hvordan skal vi nå det også?”, ”skal vi nu lave mere igen?” osv. Disse bekymringer er

nu ikke længere en del af dagligdag, men det er fortsat nødvendigt, at minde hinanden om,

at tænke og handle anderledes i projektets retning.”

(Afsnit E31+E32, Vejle, Region Syddanmark)

Der er enkelte afsnit, der oplyser, at det har været svært at motivere og involvere hele per-

sonalegruppen i at lave aktiviteter med patienterne. I disse afsnit er det primært projekt-

teamet, der er kommet til at være bærer af udførelsen og tilbuddet om aktiviteter. I andre

afsnit har der været ansat flere terapeuter i projektperioden til at stå for at iværksætte

flere aktiviteter til særligt dårlige patientgrupper.

Flere afsnit udtrykker i deres slutrapporter, at de oplever en større arbejdsglæde ved at

lave aktiviteter sammen med patienterne.

”Aktiviteter er blevet en naturlig og integreret del af behandlingen for alle patienter. Vi op-

lever det ligeledes positivt for egen arbejdsgælde og stolthed, at vi efterhånden har man-

ge succeser med diverse aktiviteter og, at vi har mange flere forskellige tilbud til patien-

terne.”

(Afsnit P4 Risskov, Region Midtjylland)

I slutrapporterne fra de deltagende afsnit vurderes det generelt, at projektet har været

med til at styrke personalets faglighed i forhold til at forebygge anvendelse af tvang. Per-

sonalet har fået opbygget flere handlemuligheder og tør afprøve flere alternative metoder

før der anvendes tvang end før projektstart.

Side 61

5.5.1

Aktiviteter en del af afsnittes grundstruktur

Aktiviteter er blevet anvendt som en fast del af afsnittets grundstruktur, hvor fysisk aktivi-

tet og motion, eller sansestimulerende aktiviteter bliver tilbudt under ledelse af en medar-

bejder eller fysioterapeut efter en dags- eller ugeplan.

For at understøtte det daglige fokus på tilbud om aktiviteter har flere afsnit haft gode erfa-

ringer med at ændre på deres organisering ved at udpeget en særlig ’aktivitetsperson’ eller

’miljøperson’. Aktivitetspersonen er typisk til rådighed for patienterne i dagvagten og kan

have et særligt fokus på at planlægge aktiviteter ved vagtskifte, så der opleves mindre uro

for patienterne. Aktivitetspersonen tages ud af dagsnormeringen, og beskæftiger sig kun

med patienterne, hvilket både patienter og øvrig personale oplever som positivt, fordi det

skaber mere ro og færre afbrydelser.

For at optimere udnyttelsen af aktivitetsmedarbejdere, og engagere flere patienter, har

flere afsnit organiseret især de fysiske og sociale tilbud om fx løbeture og udflugter ud af

huset, med andre afsnit eller afdelinger. Der er også gode erfaringer med at kombinere

motion med psykoedukationsgrupper på tværs af afdelinger, så flere patienter bliver moti-

veret til bevægelse og samtidig får mere indsigt i deres egen behandlingssituation og mu-

ligheder. I Region Syddanmark og Region Nordjylland samarbejder den regionale psykiatri

med kommunale idrætstilbud, som er målrettet mennesker med en psykiatrisk lidelse.

5.5.2

Nyindretning af fællesarealer skal stimulere sociale og andre miljøterapeutiske

aktiviteter

Flere afsnit har gjort deres fællesmiljø mere indbydende og ’hjemligt’ med nye møbler,

malerier, blomster touch and play-skærme med forskellige app’s med musik og spil. Nogle

afsnit er gået radikalt til værks. Fx har et enkelt afsnit helt omstruktureret deres fysiske

miljø ved at rive personalestuen ned og lave et såkaldt ’front-office’ og ’back office’. Front-

office er ude i fællesarealet, hvor der er bygget nogle særlige arbejdsstationer, hvor det

meste af det sygeplejefaglige arbejde og samtale med patienten foregår. Back-office er et

lille kontor med 3 arbejdsstationer, hvor personalet kan behandle personfølsomme oplys-

ninger og foretager forskellige dokumentationsopgaver. Erfaringerne er:

”Det gamle personalekontor indeholdt mange funktioner, samt var opholds- og gennem-

gangstue for personalet. Det var ofte i døråbningen til kontoret, at patienterne henvendte

sig og modtog evt. afslag på ønsker. Dette gav anledning til en del konflikter. Det nye front

office giver patienterne en tættere dialog med personalet i et mere neutralt område. ”

(M01 PC Ballerup, Region Hovedstaden),

Flere afsnit har eksperimenteret med at indrette såkaldte ’stillerum’, også kaldet ’time-out

rum’ eller ’komfortrum’. Tanken er at have et rum, der kan indrettes efter patientens be-

hov. Der kan være dæmpet og farvet belysning, musik, beroligende naturlyde, billeder af

natur fx grønne træer eller bølgende kornmarker. Det fysiske rum giver patienten mulighed

for at falde til ro og føle sig tryg.

Side 62

5.6 Samlede erfaringer omkring aktiviteter som et redskab til at fore-

bygge tvang

Der er blevet afprøvet og implementeret over 200 forskellige aktivitetstilbud i projektet,

hvilket betyder, at målet om at øge tilbuddene om aktiviteter i psykiatrien er nået. I spørge-

skemaundersøgelsen oplyser 92 % af deltagerne, at patienterne har mulighed for fysisk

aktivitet hver dag. Spørgsmålet er, om de mange aktiviteter forebygger anvendelsen af

tvang? Det kan der ikke gives et entydigt svar på.

I spørgeskemaundersøgelsen giver en stor del af projektdeltagerne udtryk for, at aktivi-

tetstilbud generelt, og mere specifikt målrettet enkelte patienter, kan være med til at ska-

be ro og reducere konfliktniveauet på afsnittet. Disse tal svar tyder på, at aktiviteter har et

stort forebyggelsespotentiale og kan være med til at reducere anvendelsen af tvang.

Men erfaringerne fra godt to års projektarbejde er, at det ikke er nemt at nedbringe an-

vendelsen af tvang markant. Selvom afsnittene har indført mange nye aktivitetstilbud har

det ikke ført til en markant reduktion af tvangsanvendelsen.

I slutrapporter fra deltagerne i projektet findes vurderingen, at det er kombinationen af:

systematiske risikovurderinger af patienterne, kendskab til patientens mestringsstrate-

gier, målrettede aktivitetstilbud, anvendelse af deeskalerende kommunikation, tværfaglig

refleksion og kritiske reviews af tvangsepisoder, som kan forebygge tvangsepisoder.

Den væsentligste erfaring fra projektet er, at disse tiltag må kombineres i en samlet ind-

sats frem for at stå alene. Det kræver derfor en målrettet organisatorisk indsats at få etab-

leret disse strukturer og optimeret arbejdsgange på afsnittene, så der kan arbejdes mål-

rettet med forebyggelse af tvang på forskellige niveauer på samme tid.

Det kan derfor ikke entydigt konkluderes, at øget tilbud om aktivitet på de deltagende af-

snit nødvendigvis fører til nedbringelse af tvang. Men det er med projektet dokumenteret,

at det er én af faktorerne, der kan bidrage til det.

De individuelt målrettede aktiviteter, bliver ofte anvendt som led i patientens mestrings-

strategi og dermed med et direkte forebyggende sigte. Denne individuelle indsats fremhæ-

ves ofte som succesfuld i forhold til at undgå tvang i deltagernes månedsrapporter. Her

findes er der mange enkeltstående eksempler på, at målrettede aktiviteter kan føre til, at

der ikke bliver anvendt fx bæltefiksering. Det individuelle fokus har også været en af anbe-

falingerne fra det nationale brugerpanel i forhold til at anvende aktivitet som et middel

mod tvangsanvendelse.

Men deltagerne fra afsnittene giver også udtryk for, at de ikke mener, at alle bæltefikserin-

ger vil kunne forebygges alene ved aktivitetstilbud og kommunikation. I spørgeskemaun-

dersøgelsen svarer 36 % af deltagerne, at de ” i høj grad” er enige i spørgsmålet om, at nog-

le bæltefikseringer ikke kan forebygges med målrettede aktiviteter eller kommunikation.

50 % er ”i nogen grad” enige i dette, jf. figur 5.10. Det betyder, at 86 % af deltagerne faktisk

mener, at aktivitet og kommunikation alene ikke kan nedbringe antallet af bæltefikserin-

ger. Region Hovedstaden er den eneste region, hvor der er deltagere, der er uenige i, at

bæltefikseringer ikke kan forebygges med kommunikation og målrettede aktiviteter.

Side 63

Figur 5.10: Nogle bæltefikseringer kan ikke forebygges med kommunikation og målrettede aktivi-

teter

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (22)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (16)

Hele landet (98)

27%

45%

40%

32%

25%

36%

I høj grad

I nogen grad

47%

56%

50%

I mindre grad

20%

40%

60%

64%

41%

50%

21%

13%

Slet ikke

80%

14%

10%

100%

Kompetenceudvikling omkring aktiviteter har ikke stået alene i projektet. Relativt hurtigt i

projektet blev deltagerne opmærksomme på, at træning i deeskalerende kommunikation,

træning i anvendelse af Bröset Violence Checklist (BVC), undervisning i at lave aggressi-

onsprofiler mv. var kompetencer, der var nødvendige, hvis anvendelsen af tvang skulle re-

duceres jf. kapitel 4. BVC scoringen anvendes konstruktivt til at arbejde med patientens om

vedkommendes mestringsstrategier og virkningsfulde aktivitetstilbud, og er fuldt imple-

menteret på de fleste afsnit. Forebyggelsen af tvang må altså betragtes ud fra et bredere

perspektiv, hvor anvendelsen af aktivitet kan være en særdeles brugbart middel i den sam-

lede indsats, hvilket er beskrevet meget godt af et af de deltagende afsnit.

”Vi er af den klare overbevisning, at det er en meget kompleks størrelse at nedbringe

tvang i psykiatrien, hvorfor det ikke kan kobles op på enkle initiativer i sig selv. Vores erfa-

ring er, at det kræver en gennemgående holdning blandt både ledelse, læger og personale,

så alle initiativer i afsnittet er tænkt ind i samme forståelse ramme. Vi forsøger således at

koble vores initiativer sammen, så hvert tiltag ikke står alene, men hænger sammen i det

daglige arbejde, uanset om det handler om mestringsarbejde, deeskalerende kommunika-

tion, evaluering af tvangsepisoder, systematik omkring vurdering af den bæltefikserede pt

m.v. Det er derfor vores klare opfattelse, at sammenhængen og implementeringen af di-

verse tiltag er det vigtigste i projektet”

(Afsnit M3 Risskov, Region Midtjylland)

5.7 Delkonklusion

Det er i høj grad lykkes at iværksætte mange forskelligartede aktiviteter, af både fysisk,

sansemæssige og social karakter, på de deltagende afsnit i løbet af projektperioden. Trods

de mange aktivitetstilbud tegner der sig ikke et entydigt billede af, at aktiviteter kan stå

alene i indsatsen omkring nedbringelse af tvang. Men via projektet er det blevet dokumen-

teret, at aktivitetstilbud er et væsentligt element i en mangefacetteret indsats mod at fo-

rebygge tvangsanvendelse. Det er især de individuelt målrettede aktiviteter, der har været

anvendt med et direkte forebyggende sigte via samarbejde med patienten om mestring af

svære situationer. Dette gælder for alle de deltagende psykiatriområder og fremhæves

især af de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit i projektet..

Samlet set er erfaringerne fra projektet, at tilbud om fysiske, sansestimulerende og sociale

aktiviteter redskaber er vigtige i det forebyggende arbejde med at nedbringe tvang. Flere

afsnit har oplevet, at sansestimulerende og sanseintegrerende tiltag kan fungere som et

alternativ eller supplement til PN medicin og har god effekt i forhold til at dæmpe uro,

angst og selvskadende adfærd. Erfaringerne fra projektet er generelt, at inddragelse af

Side 64

patienter i planlægningen, udførelsen og opsamling af sociale arrangementer og aktivite-

ter fører flere sociale aktiviteter med sig, arrangeret af patienterne selv fx spille- eller film-

aften. Både personale og patienter giver udtryk for, at det er vigtige tilbud at have på et

psykiatrisk afsnit. Det kræver, at medarbejderne er indstillede på, og har mulighed for at

opholde sig meget i miljøet sammen med patienterne.

Den faglige kvalitet omkring anvendelse af aktiviteter er blevet styrket for især det syge-

plejefaglige personale i projektet. Flere har været på forskellige former for kurser i at tilby-

de og anvende aktiviteter som en del af behandlingsarbejdet. Desuden har forskellige or-

ganisatoriske elementer styrket den fællesfaglige refleksion og læring omkring anvendelse

af aktiviteter, og hvordan tvang kan forebygges. Via øget kendskab til nye metoder og

handlemuligheder giver projektdeltagerne udtryk for, at de har opnået en større sikkerhed

og tryghed i at håndtere komplekse og konfliktende situationer, så tvang i højere grad kan

forebygges.

De væsentligste erfaringer fra projektet er, at aktiviteter og andre forebyggende tiltag må

kombineres i en samlet indsats frem for at stå alene. Det kræver derfor en målrettet orga-

nisatorisk indsats at få etableret disse strukturer og optimeret arbejdsgange på afsnitte-

ne, så der kan arbejdes målrettet med forebyggelse af tvang på forskellige niveauer på

samme tid.

Side 65

Side 66

6 Spredning og fastholdelse af projektets resultater og tiltag

Der har været et særskilt formål med projektet at sikre spredning og fastholdelse af pro-

jektets tiltag og resultater.

I projektets afsluttende fase har de deltagende afsnit og de regionale implementerings-

grupper haft til opgave at bidrage til at sprede deres erfaringer og gode praksis til andre

dele af psykiatrien.

Dette kapitel sætter fokus på udfordringen med at fastholde tiltag og resultater efter pro-

jektperioden og sprede den gode praksis til andre psykiatriske afsnit. Kapitlet skal ses i

sammenhæng med beskrivelsen af projektets organisering og forløb i kapitel 2, og de op-

nåede resultater i kapitel 3-5.

Datagrundlaget er primært de regionale implementeringsgruppers selvevalueringer og de

30 slutrapporter, som indeholder oplysninger om regionale og lokale sprednings- og fast-

holdelsestiltag. Der er desuden brugt oplysninger fra telefoninterview med ledere og spør-

geskemaerne til de deltagere fra afsnittene.

I afsnit 6.1 redegøres for projektets nationale tiltag for at sikre spredning og fastholdelse

Afsnit 6.2 ser på projektdeltagernes egne forventninger til at kunne fastholde ændret

praksis og nye tiltag. Afsnit 6.3 ser på resultaterne af projektets decentrale organisering i

regionale implementeringsgrupper i forhold til at styrke spredning og fastholde den ny

praksis og det fremadrettede perspektiv for indsatsen.

6.1 Projektets nationale tiltag for at sikre spredning og fastholdelse

Det nationale sekretariat har haft som opgave at understøtte regionernes spredning og

implementering af god praksis. Som det fremgår af kapitel 2 er dette sket på en række må-

der. I dette afsnit diskuteres de nationale tiltag for at afklare deres bidrag til spredning og

fastholdelse.

6.1.1

Videndeling i det nationale projektnetværk mellem afsnittene i regionerne

Der har været fokus på erfaringsudveksling og videndeling i det nationale netværk i projek-

tet. Dette er bl.a. foregået ved månedlige rapporteringer fra de deltagende afsnit. I rappor-

ten har afsnittene defineret mål, indsatser og erfaringer med den lokale forbedringspro-

ces, herunder hvilke nye tiltag de har afprøvet implementeret i eget afsnit.

Det nationale sekretariat har lavet sammenfattende tilbagemeldinger og perspektiverin-

ger på alle månedsrapporter med det formål at stimulere til spredning af idéer og god

praksis på tværs af regioner, helt fra projektets start. Målgruppen har også været andre

ledere i psykiatrien, herunder især de afdelingsledelser og regionale psykiatriledelser, som

har det ledelsesmæssige ansvar for spredning af god praksis. 46 % af deltagerne fra afsnit-

tene vurderede, at det nationale sekretariats tilbagemeldinger har bidraget positivt til det

lokale forbedringsarbejde. En af udfordringerne har været prioritering af tid til at læse af-

rapporteringerne.

Webinar og video har været en anden videndelingsmetode, der har været afprøvet i projek-

tet til foredrag og dialog med og mellem projektdeltagerne. Webinar er en sammentræk-

ning af web og seminar, hvilket betyder at det har karakter af at være et virtuelt møde, hvor

Side 67

deltagerne har fået fagligt input samt mulighed for drøftelse med kompetence fagperso-

ner og forskere. Alle webinarer er videooptagede og gjort tilgængelige for deltagerne på

Youtube. Så deltagere, der ikke havde mulighed for at være med online, efterfølgende har

kunnet se indhold og diskussion af webinaret. Nogle afsnit har anvendt videooptagelserne

til personalemøder, som fagligt input. Der har været varierende deltagelse fra afsnittene

på webinarerne, hvilket deltagerne har begrundet med travlhed og optagede videokonfe-

rencerum. Hver 3. deltager oplyser, at webinar ”i høj grad” eller ”i nogen grad” har bidraget

til det lokale forbedringsarbejde i spørgeskemaundersøgelsen.

Der er afholdt to nationale konferencer i projektet med det formål at stimulere erfarings-

udveksling og spredning af god praksis. Den nationale konference i marts 2014 havde pri-

mært teammedlemmer fra de deltagende afsnit og medlemmer af de regionale implemen-

teringsgrupper som deltagere. Herudover deltog repræsentanter fra Sind, LAP og Bedre

Psykiatri og ledere fra psykiatrien, som potentielt kan bidrage til at sprede de gode erfarin-

ger fra de deltagende afsnit.På konferencen blev projektets midtvejsevaluering præsente-

ret med de foreløbige nationale resultater. Projektdeltagerne præsenterede deres arbejde

for hinanden med henblik på at skabe inspiration. Den afsluttende konference i 2015, som

det nationale sekretariat arrangerer i samarbejde med Region Syddanmark, Sundhedssty-

relsen og Danske Regioner blev afholdt i marts 2015 som en åben konference med over 400

tilmeldte deltagere, hvor af mange er ansat på andre afdelinger og afsnit end de deltagen-

de i dette projekt. Herudover har der været afholdt 3 læringsseminarer i hver region, som

har været med til at stimulere den regionale videndeling og spredning af gode tiltag.

Danske Regioners vidensportal VIS.dk har fungeret som en elektronisk netværksplatform i

projektet, med det formål at understøtte videndeling og spredning af erfaringer og resulta-

ter i projektet. Projektet er oprettet som et lukket netværk, og medlemmerne er godkendt

af det nationale sekretariat. På netværkssiden

”Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-

2015”,

har deltagerne kunnet lade sig inspirere af hinanden på tværs af afsnit og regioner. I

netværket deles relevant litteratur og viden om forskellige aktiviteter, tiltag og arrange-

menter, og hvert team har oploadet månedsrapporter. Der har været en del kritik af ud-

formningen af VIS.dk, hvilket blandt andet handler om den tekniske funktionalitet og den

struktur VIS.dk er organiseret omkring. Effekten af denne del af spredningsindsatsen er

formentlig ikke stor i sig selv. Hver 4. deltager svarede i spørgeskemaundersøgelsen, at

VIS.dk havde bidraget positivt til det lokale forbedringsarbejde.

6.1.2

Selvrapportering og inspirationskatalog

Det nationale sekretariat har indsamlet beskrivelser af deltagernes egne vurderede suc-

cesfulde tiltag. Omkring 100 tiltag er blevet samlet i et inspirationskatalog, hvor de forskel-

lige tiltag er organiserede i forskellige kategorier, men det er primært deltagernes egne

beskrivelser, der søges dokumenteret. Et væsentlig udfordring er her resultaternes evi-

densniveau og manglende reference til forskningslitteraturen. Der har ikke været foreta-

get følgeforskning af projektets indsatser og resultater. I Region Hovedstaden har Jesper

Bak, fra den faglige referencegruppe, udarbejdet et regionalt inspirationskatalog. Flere af

redskaberne bygger på evidensbaserede metoder, der er fundet via systematiske littera-

turreviews. Kataloget findes i rapporten med selvevalueringen fra Region Hovedstaden.

Inspirationskataloget kan indgå i arbejdet med at nedbringe anvendelsen af tvang på an-

dre sengeafsnit, psykiatriske afdelinger og centre, samt regionernes videre arbejde med at

nedbringe anvendelsen af tvang.

Side 68

Som afslutning på projektet har de deltagende afsnit udarbejdet slutrapporter, hvor de

selv evaluerer på projektforløbet og deres opnåede resultater. Ligeledes har de regionale

implementeringsgrupper foretaget en selvevaluering af regionens opnåede resultater og

erfaringer i projektet samt perspektiveret projektets resultater i den fortsatte indsats og

strategi.

Slutrapporterne og selvevalueringerne er samlet i en fælles rapport fra hver region. Rap-

porterne kan ses som et redskab til spredning af viden omkring projektet i både og en regi-

onal og national sammenhæng.

I Region Hovedstaden er der blevet udviklet et selvstændigt Idékatalog med alle udarbej-

dede og relevante redskaber, der er afprøvet og implementeret i regionen via projektet.

Idékataloget indgår som en del af Selvevalueringsrapporten fra Region Hovedstaden

6.2 Projektdeltagernes egne forventninger til fastholdelse af resultater

og ændret praksis

I forhold til fokus på fasthoIdelse af de opnåede resultater og tiltag i projektet, er de delta-

gende afsnit i spørgeskemaundersøgelsen, blevet bedt om at forholde sig til i hvor høj grad

de er enige i to udsagn om forventninger til det videre forløb. Det ene er ”Jeg tror, at de

tiltag, som er afprøvet med succes i 2013 og 2014 er daglig praksis i 2015”. Det andet er

”Jeg tror, at mit afsnit kan fastholde de resultater vi allerede har opnået”. Figur 6.1. og 6..2

viser, at cirka 2/3 af deltagerne svarer ”i høj grad”, mens hver tredje svarer ”i nogen grad”.

Der er ikke store regionale forskelle, når det gælder troen på at fastholde tiltag og resulta-

ter. Deltagerne i Region Syddanmark tager lidt mere forbehold, idet kun omkring halvdelen

benytter svarmuligheden ”høj grad”.

Figur 6.1: Jeg tror, at de tiltag, som vi har afprøvet med succes i 2013 og 2014, er daglig praksis i

2015

Region Nordjylland (10)

Region Midtjylland (22)

Region Syddanmark (29)

Region Sjælland (18)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (96)

I høj grad

52%

67%

65%

63%

I nogen grad

I mindre grad

20%

70%

68%

45%

33%

29%

34%

Slet ikke

40%

60%

80%

30%

27%

100%

Svarfordelingerne i figur 6.1 skal ses i forhold til de opnåede resultater. Det er ikke alle af-

snit, der har nedbragt antallet af tvangsepisoder.

30 Se rapporten på www.tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk

Side 69

Figur 6.2: Jeg tror, at mit afsnit kan fastholde de resultater, vi allerede har opnået

Region Nordjylland (10)

Region Midtjylland (21)

Region Syddanmark (29)

Region Sjælland (18)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (95)

I høj grad

60%

I nogen grad

I mindre grad

41%

61%

71%

37%

Slet ikke

67%

52%

33%

29%

20%

40%

80%

33%

60%

80%

20%

100%

De fleste deltagere ser ud til at forholde sigt positivt til forventningerne om at fastholde

deres nye praksis og de opnåede resultater. Det er dog en moderat tilkendegivelse, da der

også er to regioner, hvor deltagerne mener, at det slet ikke kan lade sig gøre at fastholde

resultaterne jf. figur 6.2. Den moderate optimisme skal også ses i lyset at, at 36 % af delta-

gerne mener, at nogle bæltefikseringer ikke kan forebygges med kommunikation og mål-

rettede aktiviteter. Jf. kapitel 5 figur 5.10. Det kunne være hensigtsmæssigt at få under-

søgt dette forhold nærmere i forhold til fremtidige indsatser omkring tvang og fastholdelse

af de etablerede tiltag.

En af udfordringerne omkring fastholdelse er, at der i projektafsnittenes slutrapporter

oplyses om stor personaleudskiftning og anvendelse af vikarer pga. vakante stillinger. Dis-

se forhold kan virke som en barriere for fastholdelse. Imidlertid oplyser mange projektaf-

snit samtidigt, at de har fået implementeret tavlemøder som en fast praksis. Tavlemøder

kan være et redskab, der kan have stor betydning for, at alt personale bliver aktivt involve-

ret i faglige refleksioner samt nye handlingsorienterede initiativer i forhold til patienterne..

Tavlemøder vurderes derfor som et redskab, der kan bidrage positivt til at fastholde fokus-

set på indsatsen om nedbringelse af tvang og det kontinuerlige kvalitetsarbejde omkring

indsatsen.

6.3 Etablering af regionale implementeringsgrupper

På det regionale niveau har der været et særligt fokus på implementering og spredning af

projektdeltagernes resultater og erfaringer. Til at varetage denne opgave regionalt er der

ved projektstart etableret en implementeringsgruppe i hver region. Denne projektorgani-

sering udspringer dels af inspiration fra nyere litteratur om implementeringsforskning

men også af erkendelsen af, at implementering og spredning af tidligere projekters initiati-

ver og interventioner, ikke er lykkes i tilfredsstillende omfang.

Den regionale implementeringsgruppe har haft en tværgående funktion i projektet og har

primært bestået af kvalitetsmedarbejdere, udviklingsmedarbejdere, AC-medarbejdere i de

regionale psykiatriadministrationer samt lokale mellemledere/funktionsledere på de del-

tagende afsnit. En enkelt gruppe har haft en pårørenderepræsentant med. Grupperne har

31 Fixsen, D. et. al. (2005): Implementation Research: A synthesis of the literature. Tampa, FL. National Implemen-

tation Research Network.

Side 70

haft en noget forskellig størrelse og sammensætning i regionerne, hvilket fremgår af de

regionale selvevalueringer for deltagelse i projektet

Implementeringsgruppernes opgave i projektet har været at sikre fremdrift i projektet.

Herunder at bistå de deltagende afsnit med data omkring tvang. De har desuden haft en

vejlederfunktion i forhold til at hjælpe de deltagende projektteam med at formulere mål for

indsatsen og bidrage til inspiration og videndeling mellem de forskellige projektafsnit om-

kring anvendelse af aktiviteter og andre tiltag om nedbringelse af tvang. De har herudover

haft et særligt ansvar for at sikre lokal og regional forankring af aktiviteterne i projektet på

det mere overordnede niveau.

Det har også været hensigten med etablering af implementeringsgrupperne, at de skulle

forsøge at skabe en rød tråd til andre initiativer og projekter, der arbejdes med i regioner-

ne, fx lean, recovery, bruger- og pårørendeindsatser, patientsikkerhed etc..

I spørgeskemaundersøgelsen for de deltagende afsnit er der blevet spurgt om projekttea-

mene har haft glæde af, at projektet var organiseret med en regional implementerings-

gruppe. Figur 6.1 viser, at ca. 80 % af deltagerne i spørgeskemaundersøgelsen svarede, at

de ”i høj grad” eller ”i nogen grad” har haft glæde af den regionale implementeringsgruppe.

Figur 6.3: Vi har haft glæde af, at projektet har været organiseret med en regional implemente-

ringsgruppe

Region Nordjylland (11)

Region Midtjylland (23)

Region Syddanmark (29)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (99)

I høj grad

47%

46%

I nogen grad

27%

39%

59%

37%

29%

34%

I mindre grad

18%

16%

Slet ikke

20%

40%

45%

30%

34%

16%

22%

60%

80%

27%

100%

Af deltagernes slutrapporter fremhæves vejledning og især hjælp til fremskaffelse af data

om tvang som en hjælp.

I implementeringsgruppernes egne selvevalueringer af projektet, nævnes at de især har

haft glæde af at være en gruppe, der har kunnet fremme koordinering mellem psykiatriad-

ministrationen og ledelsesniveauerne og de enkelte afsnit. Implementeringsgrupperne har

også stået for formidling af de regionale resultater i nyhedsbreve og på fx kvalitetsråds-

møder.

32 For en detaljeret gennemgang omkring de regionale implementeringsgruppers sammensætning: se Midtvejs-

evaluering og de regionale selvevalueringer på http//.tvangipsykiatrien.cfk.rm.dk.

Side 71

6.3.1

Implementeringskursus

For at understøtte medlemmerne af de regionale implementeringsgrupper i deres indsats,

har det nationale sekretariat udviklet et implementeringskursus bestående af tre moduler,

som implementeringsgrupperne har gennemført. På kurset har der været indføring i dels

Gennembrudsmetoden og derudover generel indføring implementerings- og diffus-

sionsteori, metoder og redskaber. Kurserne har også fungeret som netværkssted, hvor de

regionale implementeringsgrupper har kunnet udveksle erfaringer omkring barrierer og

drivkræfter for implementeringsarbejdet..En kompetenceafdækning før kursusstart viste,

at kun 3 ud af 27 deltagere på kurset oplyste, at de havde stor erfaring med gennem-

brudsmetoden, mens 10 havde meget erfaring med spredning af god praksis. 17 havde selv

erfaringer med at anvende tvang i psykiatrien.

Kurset har været med til at give kompetenceudvikling og viden omkring implementering og

spredning som et selvstændigt vidensfelt, der har betydning for at tilrettelægge organisa-

toriske forandringer i et større regionalt perspektiv. Flere af de præsenterede implemente-

ringsredskaber er blevet anvendt i gruppernes arbejde.

6.4 Spredning og fastholdelse via partnerskabsaftaler og andre initiati-

ver

Sundhedsministeriet har i 2014 indgået partnerskaber med den enkelte region om at hal-

vere omfanget af tvang. I partnerskabsaftalerne formuleres bl.a. målet om at halvere an-

tallet af patienter, der bæltefikseres inden 2020.

Partnerskabsaftalerne indeholder beskrivelser af, hvordan indsatsen videreføres omkring

nedbringelse af tvang. I de regionale selvevalueringer oplyses det, at erfaringerne fra pro-

jektet er indskrevet i aftalerne. Herunder, at en række af de tiltag der har været arbejdet

med bliver gjort obligatoriske og skal implementeres på alle psykiatriske afdelinger, fx sy-

stematiske reviews efter bæltefiksering, plan for forebyggelse af konflikter ved indlæggel-

se/modtagelse af akutte patienter, systematisk patientinddragelse i mestringsanalyser og

behandlingsplaner, systematisk anvendelse af data fra ledelsesinformationssystemer.

Det er ikke oplyst om der er et særskilt fokus, eller særlige indsatsområder på de børne- og

ungdomspsykiatriske afsnit i regionernes selvevaluering.

I flere regioner har implementeringsgruppens bidrag været helt centralt i forhold til udvik-

ling af regionale politikker eller handleplaner omkring tvang og de fleste grupper har været

aktivt involveret i udformningen af regionens Partnerskabsaftaler med ministeriet.

I nogle regioner fortsætter implementeringsgruppen efter projektafslutning med koordi-

nering af indsatsen omkring nedbringelse af tvang i dette regi. I Region Midtjylland videre-

føres gruppen i udvidet form under betegnelsen Vidensgruppe. Alle regionens sengeafde-

linger er nu repræsenteret i gruppen og formandskabet overtages af en fra afdelingsledel-

seskredsen. I Region Sjælland fortsætter og udvides implementeringsgruppen med en tov-

holder for hver af de seks afdelinger/ledelsesområder. Den regionale implementerings-

gruppens medlemmer indgår fremover i et permanent udvalg vedr. nedbringelse af tvang

med reference til kvalitetsrådet og med repræsentanter for hver afdeling og en brugerre-

præsentant.

Side 72

Tre af de deltagende afsnit fortsætter med indsatsen for at nedbringe anvendelsen af

tvang i satspuljeprojektet om bæltefri afdelinger. Et af de deltagende afsnit deltager i pro-

jekt Sikker Psykiatri, hvor nedbringelse af fysisk tvang er et emne. I begge projekter er det

hensigten at gøre brug af erfaringerne fra dette projekt.

6.5 Delkonklusion

Det er et af projektets formål at sikre spredning og fastholdelse af projektets tiltag og re-

sultater. Det nationale projekt har via den decentrale organisering i regionale implemente-

ringsgrupper været med til at skabe en øget koordinering af indsatsen omkring nedbrin-

gelse af tvang i regionerne. På forskellig vis har implementeringsgruppe formidlet tiltag og

resultater, der har kunnet fastholdes og spredes i fx de udarbejdede partnerskabsaftaler

og regionale handleplaner eller politikker.

Fremadrettet vil det være partnerskabsaftalerne, der kommer til at være det primære ele-

ment i at fastholde og sprede projektets erfaringer og indsatser i regionerne. Regionernes

selvevalueringer oplyser, at aftalerne omtaler projektet og indeholder konkrete initiativer

fra projektforløbet.

Udover partnerskabsaftalen kan projektets initiativer og resultater også fastholdes og

spredes i andre igangværende projekter omkring emnet fx satspuljeprojektet Bæltefrit

afsnit og patientsikkerhedsprojektet Sikker Psykiatri.

Side 73

Side 74

7 Erfaringer fra projektet samlet set

I dette kapitel besvares evalueringsspørgsmålet: Hvad er erfaringerne med projektarbejdet

samlet set?

Kapitlet opsummerer nogle af projektets vigtigste erfaringer baseret på en kvalitativ ana-

lyse og syntese af faktorer, som er fremhævet i deltagernes slutrapporter, de regionale

selvevalueringer, spørgeskemaundersøgelser og ledelsesinterview.

I kapitel 4 og 5 har der været fokus på udviklingen af den patientoplevede, faglige og orga-

nisatoriske kvalitet, samt aktiviteter som et middel til forebyggelse af tvang. De væsentlig-

ste erfaringer nævnt i disse kapitler er, at aktiviteter og andre forebyggende tiltag må kom-

bineres i en samlet indsats frem for at stå alene. Det kræver derfor en målrettet organisa-

torisk indsats at få etableret disse strukturer og optimeret arbejdsgange på afsnittene, så

der kan arbejdes målrettet med forebyggelse af tvang på forskellige niveauer på samme

tid. Men det har været mindst lige så vigtig at involvere, motivere og træne personalet i at

tænke og handle anderledes, bryde vaner og rutiner, være undersøgende og reflekterende

omkring tvang.

7.1 En ændret kultur?

Flere af de deltagende afsnits slutrapporter benytter betegnelsen ”kulturændring” eller

”holdningsændring” til at beskrive det samlede resultatet af den lokale projektindsats. Kul-

turbegrebet bruges til at karakterisere flere forhold:



personalets tilgang til patienterne,



personalets kommunikation med patienterne,

måden personalet taler med hinanden om tvang,

hvordan personale agerer i konfliktsituationer

de øgede handlemuligheder, via aktiviteter og øgede kompetencer, deltagerne op-

lever at have fået gennem projektforløbet.

I spørgeskemaundersøgelsen er deltagerne fra projektafsnittene blevet bedt om at beskri-

ve, hvad de synes, er det vigtigste de har opnået på afsnittet i projektperioden.

I den åbne svarkategori fremgår følgende vurderinger:

Eksempler på hvad deltagerne nævner i spørgeskema som det vigtigste opnået på afsnittet i 2013-2014



Rummelig tilgang til patienterne

Der tales åbent om tvangen. Episoder kan drøftes. Mere fokus på etikken

Kulturændring

Holdningsændring i personalegruppen

Ændre personalets mentalitet omkring tvang

Holdningsændring i personalegruppen ifm. tvang

Fælles forståelse for tvang og hvordan det kan mindskes

Mere fokus på tvangsepisoder

Bedre rummelighed, mere kreative tanker

Kulturen i afdelingen

En ændret kultur

Øger fokus på nedbringelse af tvang

Målet at undgå tvang gennemsyrer kulturen

En generelt ændret tænkning omkring anvendelse af tvang

En bedre kultur ift. nedbringelse af tvang

Side 75



Udsagnene peger på ændringer af både patient og behandlerrelationen, en øget tværfaglig

forståelse og refleksion i personalegruppen, samt nye kompetencer. Alle faktorer, der vur-

deres som vigtige resultater.

Udsagnene underbygges i slutrapporterne fra de deltagende afsnit. Kulturændring og

holdningsændring er beskrevet i resultatfeltet af mange projektdeltagere i deres rappor-

ter. Det gælder for alle områderne af psykiatrien både børne- og ungdomspsykiatrien, al-

men voksenpsykiatri, retspsykiatri og gerontopsykiatrien. Eksempler fra to af områderne

er:

”Generelt i personalegruppen, er der sket en holdningsændring gennem personaledage,

undervisning og supervision kontinuerligt… Holdningsændringen viser sig ved den måde,

som personalet agerer på, når vi skal modtage en ny patient, som beskrives med høj ag-

gressionsniveau. Før projektet ville vi straks havde opstillet en masse regler og forbehold

og grænsesættende aftaler, hvor vi nu i langt højere grad møder patienten, inddrager pa-

tientens perspektiver og sammen med patienten udarbejder en plan for behandlingen. Der

opleves ikke længere en negativ for-forståelse, som sætter en stemning i personalegrup-

pen, men der opleves, at personalet er roligere og planlægger bedre og oplever en tryghed

i, at de nu har redskaber til at styre situationen”

(S1, Vordingborg, Region Sjælland)

”Vi er lykkedes med at implementere en kultur for at arbejde med børn og unge uden at

anvende tvang… Det menneskesyn vi har til den unge indlagte pt., samt relationen mellem

personale og den unge er med til at skabe tryghed og nærhed, så der skabes ligeværdig-

hed i relationen. Kulturen i afdelingen er altafgørende for at nedbringe og forebygge

tvang... bærer præg af kreativitet og at gøre noget anderledes.”

(Esbjerg U1, Region Syddanmark)

Meget af kulturændringen forbindes med det øgede fokus på læring og forebyggelse af

tvang. Dels at uddrage læring af den anvendte tvang, og anvende den viden aktivt i det fo-

rebyggende arbejde. Dels at turde afprøve nye alternativer og deeskalerende metoder for

at aflede patienten og undgå tvangsanvendelse. Fokus på individuel pleje og behandling

spiller også en central rolle, hvor der arbejdes systematisk med samarbejdsaftaler,

mestringsstrategier og individuelle aktivitetsplaner i det forebyggende arbejde, som be-

skrevet i kapitel 4 og 5.

Kulturændringen forbindes også med kvaliteten af den anvendte tvang, og hvordan fx

tænkningen og praksis omkring bæltefikseringer har ændret sig:

”Vi har i løbet af projektperioden oplevet, at vi har gennemgået en kulturændring… Vi har i

personalegruppen oplevet og drøftet, at vi tænker anderledes om tvangsfikseringer nu,

end vi gjorde tidligere. Når en patient bliver tvangsfikseret, tænker vi mere målrettet på,

hvad der skal til, og hvad der kræves, for at patienten kan blive løsnet igen hurtigst muligt.

Arbejdsgangen vedr. løsning fra bæltet er også blevet ændret således, at vi nu er mere

opmærksomme på hurtigere at forsøge at løsne patienten gradvist fra tvangsfikseringen.

På den måde får vi hurtigere et indblik i, hvordan patienten klarer sig uden bæltet – og der-

med også hurtigere se, om patienten kan samarbejde, holde aftaler osv.”

(P4 Risskov, Region Midtjylland)

Udover en ændret tilgang til at anvende tvang fremhæves også en ændret tilgang i forhold

til at tænke læringsorienteret og i kontinuerlig kvalitetsudvikling. I slutrapporter og selv-

evalueringer nævnes tavlemøder og PDSA-cirkler som nogle af de redskaber, der har været

understøttende for denne udvikling i projektet.

Side 76

7.1.1

Gennembrudsmetoden som ramme for kvalitetsudvikling og ændret praksis

I satspuljeaftalen har der været krav om, at projektet har skullet gennemføres efter Gen-

nembrudsmetoden jf. kapitel 2. Metoden har introduceret nogle redskaber, der har kunnet

understøtte projektdeltagerne på afsnittene i, at skabe forandringer og monitorere på om

forandringerne førte til forbedringer. De kontinuerlige små prøvehandlinger PDSA-cirkler

og kreativ idégenerering på tavlemøder (LEAN-møder) fremhæves især af deltagerne i

Region Hovedstaden, der har integreret projektet om nedbringelse af tvang, som en del af

implementeringen af LEAN-metoden. Tavlemøder, PDSA-cirkler og tænkningen omkring at

prøve nye tiltag af i lille skala har vundet indpas i det faglige og organisatoriske arbejde på

mange af de deltagende afsnit i projektforløbet. Denne tilgang har også bidraget til tvær-

faglig videndeling, refleksion og implementering af ny praksis.

I Region Midtjylland fremhæves implementeringen af tavlemøder, som et redskab, der har

været med til at udvikle og forbedre den organisatoriske og faglige kvalitet af tvang.

”Implementeringsgruppen har løbende drøftet betydningen af kultur og holdninger i for-

hold til tvang. Det er gruppens vurdering, at det vedvarende og styrkede fokus på tvang

har rykket kultur og holdninger i forhold til tvang i projektperioden… på tavlemøderne kan

medarbejdere komme med ideer til forbedring af kvalitet, og der iværksættes løbende

prøvehandlinger på baggrund af møderne”

(P4 Risskov, Region Midtjylland)

På det gerontopsykiatriske afsnit i Region Sjælland fremhæves PDSA-tænkningen, som en

”automatisk tænkning” i det daglige arbejde med at fokusere på nedbringelse af tvang.

”PDSA: Denne kvalitetscirkel er med til at gøre processen overskuelig og tilgængelig. Vi

tænker automatisk i PDSA cirkler uden nødvendigvis at have dem nedskrevet. Opfølgning

og justering i forhold til metoden foregår kontinuerligt på vores teammøder,”

(G2 Vordingborg, Region Sjælland)

Nedbringelse af tvang i psykiatrien forudsætter altså ændringer i personalets adfærd og

deres holdninger til både tvang, men også til forandringer generelt. Derfor er personalets

holdninger til ændringerne et vigtigt parameter for om det lykkes. Figur 7.1 viser, at et fler-

tal af deltagerne oplever, at personalegruppens parathed har bidraget positivt til det lokale

forbedringsarbejde. 59 % af deltagerne fra afsnittene svarer i spørgeskemaundersøgelsen

svarer ”i høj grad” til dette.

Figur 7.1: Personalegruppens parathed til at afprøve nye tiltag

Region Nordjylland (10)

Region Midtjylland (22)

Region Syddanmark (27)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (95)

I høj grad

59%

Inogen grad

45%

52%

68%

71%

31%

Kun i mindre grad

20%

70%

45%

37%

21%

18%

11%

12%

Slet ikke

40%

60%

80%

20%

100%

10%

Side 77

Den positive vurdering af kollegernes bidrag genfindes i mange af de deltagende afsnits

slutrapporter i afsnittet om hvilke faktorer, der har været med til at fremme det lokale pro-

jektarbejde.

”Personalegruppen har været meget omstillingsparat, de har taget godt i mod de nye til-

tag. Der har været en lyst til faglig udvikling, og udfordre den vante sygepleje. Dette har

givet stor faglig stolthed…”

(M01 PC Ballerup, Region Hovedstaden)

Det er dog ikke et entydigt billede. Der er i slutrapporterne såvel som i spørgeskemaerne

tilkendegivelser af, at der fortsat er kolleger, der er skeptiske overfor den nye praksis og

ikke selv aktivt deltager i nye aktivitetstilbud og andre nye tiltag.

Generelt er deltagerne i deres slutrapporter reflekterede og balancerede omkring både

positive såvel som negative faktorer, der har påvirket deres projektarbejde og resultat.

Nogle af de oplevede hæmmende faktorer i forhold til at nå målet om reduktion af tvang er

vilkår, som personalet ikke oplever de har indflydelse på.

7.1.2

Patienternes vurdering sammenholdt med personalets vurdering

Det er ikke systematisk undersøgt om patienterne oplever, at der sker en ”kulturændring”

eller holdningsændring på de deltagende afsnit. Det kunne være interessant at undersøge

nærmere. De gennemførte analyser af data fra LUP-psykiatriundersøgelserne fra 2012-

2014 giver ikke belæg for at hævde at patienterne har oplevet en kulturændring fra pero-

nalets side.

7.2 Faktorer, der af mange opfattes som vilkår i psykiatrien

I slutrapporterne er projektdeltagerne fra afsnittene blevet bedt om at beskrive, om der

har været faktorer, der har været med til at hæmme deres projektarbejde. Dvs. faktorer,

deltagerne vurderer har haft betydning for, om det lykkes at nedbringe anvendelsen af

tvang. De identificerede faktorer beskrives ofte som nogle, der ligger udenfor personalets

kontrolsfære.

7.2.1

Enkelte patienter i konkrete farlige situationer

Mange deltagere i projektet har tilkendegivet, at konkrete patienter har en stor betydning

for om det lykkes at nedbringe anvendelsen af tvang. Der er eksempler på, at en tredjedel

af alle bæltefikseringer på et afsnit handler om én enkelt patient.

Anvendelse af tvang er blandt andet begrundet i hensynet til personalets sikkerhed og ar-

bejdsmiljø. Udfordringen er at nedbringe anvendelsen af tvang uden at sætte personalets

sikkerhed over styr. Konkrete episoder, hvor enkelte patienter har haft en meget truende

og voldelig adfærd har flere steder været oplevet som en barriere for at nå målet om at

nedbringe anvendelsen af tvang.

Denne vurdering understøttes af spørgeskemaundersøgelsen blandt projektdeltagerne

hvor kun hver tredje deltager tilslutter sig udsagnet ”Det er muligt og hensigtsmæssigt

helt at afskaffe bæltefiksering på mit afsnit”, mens 40 % svarer ”slet ikke”.

Side 78

Figur 7.2: Det er muligt og hensigtsmæssigt helt at afskaffe bæltefiksering på mit afsnit

Region Nordjylland (10)

Region Midtjylland (22)

Region Syddanmark (30)

Region Sjælland (18)

Region Hovedstaden (15)

Hele landet (95)

I høj grad

6% 6%

27%

23%

10%

23%

30%

44%

13%

27%

I nogen grad

I mindre grad

27%

20%

50%

23%

27%

40%

60%

10%

50%

37%

44%

33%

40%

Slet ikke

80%

30%

100%

Kun 9 % af deltagerne vurderer, at det ”i høj grad” er muligt og hensigtsmæssigt helt at

afskaffe bæltefiksering på eget afsnit. Det kan sammenholdes med, at tre af de deltagen-

de afsnit deltager i satspuljeprojektet ”bæltefri afdeling”, hvor det er det eksplicitte mål.

43 % af deltagerne i spørgeskemaundersøgelsen er ”i høj grad” enige i udsagnet om, at

”Nogle patienter er så farlige, at vi er nødt til at bæltefiksere dem”. Kun 2 % er ”slet ikke”

enig i udsagnet.

I flere slutrapporter fremgår det, at det forebyggende arbejde omkring tvang kræver sær-

lig opmærksomhed fx:

”Arbejdet med at undgå fikseringer har affødt farlige situationer, samt til tider givet mere

uro i hele afsnittet… Vi oplever at miljøet er blevet mere råt, idet flere patienter er stofpå-

virkede og dermed sværere at nå via relationsarbejde og miljøaktiviteter...”

(P1 AUH Risskov, Region Midtjylland)

Et afsnit beskriver, at det kan være svært at sprede god praksis til andre afsnit, fordi der

kan mangle relevante kompetencer og parathed til at arbejde med indsatsen i det konkrete

tilfælde:

” Voldsomme situationer i organisationen har medført, at det har været vanskeligt, at

sprede erfaringerne fra S1 til de øvrige afsnit, spørgsmålet har rejst sig, om det kunne væ-

re rigtigt, at tvang, ved nedtrappende kommunikation og aktiviteter, skulle medføre at

personalet oftere vil blive slået ned, fordi man skulle undgå tvangsforanstaltninger...”

(S1 Vordingborg, Region Sjælland)

Det ser altså ud til, at der til trods for beskrivelserne af en ændret tilgang og holdning til

tvang, ikke nødvendigvis er sket en markant ændring i personalets opfattelse af, at fx bæl-

tefikseringer helt kan afskaffes eller at det vil være hensigtsmæssigt. Denne vurdering

understøttes af, at næsten halvdelen af projektdeltagerne fra afsnittene oplever, at nogle

patienter er så farlige, at de må bæltefikseres. Det kan bl.a. være misbrug, som gør patien-

ten utilregnelig, så vedkommende vurderes som farlig. Som nævnt i citaterne ovenfor, ser

det ud til, at der er patienter, hvor personalet finder det vanskeligt at finde alternativer til

tvang. Som del af den fremadrettede indsats kunne det være relevant at have et særligt

fokus på denne gruppe af patienter, og hvordan der kan tilrettelægges en særlig målrettet

indsats om tvangsundgåelse. En enkelt region (Midtjylland) nævner i selvevalueringen, at

der er identificeret en patient, som står for ca. 19 % af bæltefikseringerne i regionen. På

baggrund af analyser af tvangstallene, vil regionen som en del af partnerskabsaftalen

iværksætte fire pilotprojekter målrettet udvalgte grupper af patienter.

Side 79

Flere af projektdeltagerne forklarer den manglende reduktion af tvang med et spørgsmål

om ressourcer og udfordringer i organisationen omkring vakante stillinger og omstruktu-

reringer.

7.2.2

Normeringen, forholdet mellem opgaven og ressourcerne

Spørgsmålet om psykiatrien har de nødvendige ressourcer til at løse opgaven er et løbende

tema, som også regeringens psykiatriudvalg drøftede.

Regeringens handleplan (maj 2014) anerkender, at en markant nedbringelse af tvang for-

mentlig også forudsætter flere ressourcer.

Både i lederinterviewene, spørgeskemaundersøgelsen blandt deltagere, og i de deltagende

afsnits slutrapporter gøres der opmærksom på tidspres og begrænsede ressourcer som en

hæmmende faktor for indsatsen. Det har gjort det sværere for projektdeltagerne at mødes

og har gjort det vanskeligere at få personalet til at tilbyde - og deltage i - patientaktiviteter

og andre tvangsforebyggende tiltag. Flere af de deltagende afsnit har afskediget persona-

le og gennemført besparelser i projektperioden. I slutrapporterne er der flere tilkendegi-

velser om, at aktivitetstilbud er blevet aflyst på grund af travlhed og akutte opgaver eller

større omstruktureringer i organisationen:

”…svære tider …med store omstruktureringer. Organisatoriske forandringer i regionen ta-

ger tid, men er ikke nødvendigvis en hæmsko på længere sigt…, men det tager ekstra res-

sourcer på kort sigt, og vi må så vente med at høste frugterne af vores indsats.”

(Ø1 Roskilde, Region Sjælland)

De fleste af de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit har været præget af omstrukturerin-

ger. Det gælder både i Region Hovedstaden, Sjælland og ikke mindst Region Syddanmark. I

slutrapporten beskriver BUP Odense, at afsnittet har gennemgået markante ændringer,

der vurderes, som en af årsagerne til at tvangen ikke har kunnet reduceres i projektforlø-

bet:

”Afsnittet har siden 2013 – og er fortsat i en stor forandringsproces …omkring den nye op-

gave med stort modtage afsnit og nye årgange …massive forandringer …meget turbulent

periode …” fra 8 til 22 sengepladser. ”Ledelsesskift på næsten samtlige poster”, ”massiv

udskiftning i personalegruppen”, ”Massiv omstrukturering”, ”besparelser”, ”ombygninger”,

”nye fysiske rammer.”

(BUP Odense, Region Syddanmark)

Lægerne er, som den faggruppe der ordinerer anvendelse af tvang, helt centrale aktører i

projektet. Manglen på speciallæger i psykiatrien og travlhed med andre opgaver har gjort,

at mange af de deltagende team ikke har haft en psykiater som medlem. Heller ikke i de

fem regionale implementeringsgrupper har lægerne været repræsenteret. Dette nævnes i

nogle slutrapporter som en barriere i det lokale forbedringsarbejde. Omvendt svarer halv-

delen af deltagerne i spørgeskemaundersøgelsen at overlægen/overlægerne tilknyttet

afsnit har bidraget positivt til det lokale forbedringsarbejde. 23 % svarer at der er sket ”i

høj grad”.

Det er ikke et entydigt billede, der tegnes af sammenhængen mellem ressourcer og mang-

lende resultater. Nogle afsnit er lykkes med at nedbringe tvang uden få tildelt flere res-

sourcer. Det er sket ved at prioritere tid og personaleressourcer på en anden måde.

Side 80

”Vi har i forbindelse med deltagelse i projektet fået en fleksibel normering, således at vi i

tilspidsede situationer, og hvis der er patienter på skærmet enhed, kan kaldes en ekstra

medarbejder ind. Samt modsat, når der er rolige perioder kan nedjustere normeringen på

afsnittet. Vi er af den opfattelse, at det er billigere at opnormere for at undgå tvangsfor-

anstaltninger frem for, at der f.eks. ved en bæltefiksering skal sidde fast vagt 24/7”

(U1, Børn og Unge, Esbjerg. Region Syddanmark)

Denne evaluering har ikke systematisk undersøgt om deltagernes arbejdsvilkår har haft

betydning for muligheden for at nedbringe anvendelsen af tvang. Der er således ikke fore-

taget analyser af ressourcer og kapacitet.

De ovennævnte faktorer hænger i en vis grad sammen med ledelsens rolle i forhold til at

prioritere indsatsen om at nedbringe tvang.

7.3 Ledelsens engagement i indsatsen om nedbringelse af tvang

Ledelsens engagement i indsatsen omkring nedbringelse af tvang er bl.a. fremhævet som

en af de helt centrale faktorer i Kevin Ann Huckshorns meget anvendte kernestrategier

studiet påpeges det, at en meget synlig, pålidelig og effektiv ledelse ser ud til at være det

vigtigste i en succesfuld reduktion af tvangsanvendelse.

Den vurdering giver projektets deltagere også udtryk for i spørgeskemaundersøgelsen.

Figur 7.4 viser, at halvdelen af deltagerne vurderer at nærmeste leders aktive deltagelse ”i

høj grad” har fremmet det lokale forbedringsarbejde. 86 % svarer at den lokale leder har

bidraget positivt.

Figur 7.3: Den lokale afsnitsleder/afdelingssygeplejerske har bidraget positivt til det lokale forbed-

ringsarbejde

Region Nordjylland (10)

Region Midtjylland (22)

Region Syddanmark (29)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (16)

Hele landet (96)

I høj grad

48%

I nogen grad

24%

63%

75%

38%

Kun i mindre grad

20%

50%

45%

55%

40%

60%

40%

50%

37%

13%

Slet ikke

14%

80%

100%

10%

I Region Hovedstaden har afsnitslederen/funktionslederen været en del af det lokale pro-

jektteam. Af figur 7.4 fremgår det, at 75 % af deltagerne svarer ”i høj grad” til om ledelsen

har bidraget positivt. 20 % af deltagerne i spørgeskemaundersøgelsen er selv ledere, og

har dermed vurderet deres eget bidrag til det lokale forbedringsarbejde. Men den positive

vurdering af nærmeste leders betydning bekræftes af telefoninterviewene med den over-

ordnede ledelse i regionerne.

33 Huckshorn, KA (2004): Reducing seclusion and restraint in mental helath settings: core strategies for preven-

tion. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 42(9):22-33. Er også nævnt i rapporten fra regeringens psykiatriudvalg s.

242

Side 81

I mange slutrapporter nævnes ledelse, som noget der har fremmet det lokale projektarbej-

de fx:

”Det har været en fordel, at afsnittets ledelse har været en del af teamsammensætningen,

idet beslutningskompetencen har været til stede.”

(G2 Vordingborg, Region Sjælland)

En afdelingsleder, der står bag udarbejdelsen af afsnittets slutrapport kommer med be-

tragtninger om sin egen rolle i forhold til at stimulere en ændring af personalets holdning

og praksis omkring tvang:

”Den ledelsesmæssige opbakning og fokus på at kompetenceudvikling af personalet er en

nødvendighed, når man ændrer en kultur og forlanger, at personalet skal handle anderle-

des via konfliktnedtrappende kommunikation i stedet for at anvende de traditionelle

tvangsforanstaltninger. Det er nødvendigt at lederen hele tiden er tilgængelig og står bag

ved projektet, både når succeser skal spredes og når modellen til forandringer viser sig ik-

ke, at være en forbedring og der skal justeres ind. Mottoet har været tillid og plads til af-

prøvning”

(S1, Vordingborg, Region Sjælland)

I selvevalueringen fra Region Sjælland nævner den regionale implementeringsgruppe

ovenstående afsnit S1, som et afsnit, der har knækket tvangskurven i løbet af projektperi-

oden:

”Når vi analyserer tiltagene på det pågældende afsnit kan alle Huckhorns 6 kernestrategi-

er ”vinges af” (1): 1. Ledelsesinvolvering og -opbakning, 2. Brug af data (bl.a. BVC), 3. Ud-

dannelse af personale, 4. Anvendelse af diverse forebyggende redskaber, 5. Brugerinddra-

gelse og 6. Debriefing af tvangsepisoder. Særlig markant for det pågældende afsnit har

været ledelsens engagement gennem hele projektperioden”

(Selvevaluering, Region Sjælland)

I vurdering af afdelingens/centrets/klinikkens overordnede ledelse, er deltagerne knap så

positive. Som det fremgår af figur 7.5 vurderer 18 % af deltagerne at den ”i høj grad” har

bidraget til det lokale forbedringsarbejde, men over halvdelen anerkender dog ledelsens

bidrag. Dette vurderes at hænge sammen med den overordnede ledelses større perspektiv

på den samlede mænge af forskellige projekter og initiativer, der arbejdes med i organisa-

tionen.

Figur 7.4: Afdelingsledelsen/centerledelsen/klinikledelsen har bidraget til det lokale forbedrings-

arbejde

Region Nordjylland (10)

Region Midtjylland (21)

Region Syddanmark (29)

Region Sjælland (18)

Region Hovedstaden (17)

Hele landet (95)

18%

I høj grad

10%

17%

11%

35%

39%

I nogen grad

20%

38%

50%

41%

25%

Kun i mindre grad

40%

30%

29%

24%

33%

12%

60%

80%

30%

24%

21%

12%

18%

Slet ikke

100%

Ledelse fremhæves af projektdeltagerne som en faktor, der kan fremme indsatsen om

nedbringelse af tvang positivt. Ligesom fravær af ledelse, mange ledelsesskift og andre

ledelsesmæssige prioriteringer end projektet, på flere af de deltagende afsnit har gjort det

lokale arbejde sværere.

Side 82

En af de ledelsesprioriteringer, der har virket positivt i projektet, har været at give persona-

let mulighed for kompetenceudvikling og efteruddannelse.

7.3.1

Efteruddannelse og anden kompetenceudvikling

Mange af de deltagende afsnit har brugt satspuljemidler på kurser. Figur 7.3 viser at 43 %

af deltagerne svarer, at kurser/efteruddannelse ”i høj grad” har bidraget til det lokale for-

bedringsarbejde.

Figur 7.4: Kurser/efteruddannelse for plejepersonale

Region Nordjylland (8)

Region Midtjylland (20)

Region Syddanmark (26)

Region Sjælland (19)

Region Hovedstaden (15)

Hele landet (88)

I høj grad

13%

40%

54%

47%

40%

43%

I nogen grad

20%

40%

50%

45%

23%

32%

47%

36%

Kun i mindre grad

17%

Slet ikke

60%

25%

23%

21%

13%

80%

13%

10%

100%

Slutrapporterne har også mange tilkendegivelser af, at kompetenceudvikling har bidraget

til det lokale projektarbejde.

”Kompetenceudvikling er en nødvendighed, når man ændrer en kultur og forlanger at per-

sonalet skal handle anderledes … APG kurset for personalet på S1 har skabt en fælles for-

ståelse for patienters reaktioner og mønstre og har udviklet en fælles faglig platform, hvor

relationen til patienten er udgangspunktet… der er sket en holdningsændring gennem

personaledage, undervisning og supervision…”

[S1 Vordingborg, Region Sjælland)

Flere af disse initiativer er beskrevet i kapitel 4 og 5 i afsnittene omkring udvikling af den

faglige og organisatoriske kvalitet.

7.4 Delkonklusion

De væsentligste erfaringer fra projektet er, at aktiviteter og andre forebyggende tiltag må

kombineres i en samlet indsats frem for at stå alene. Det kræver derfor en målrettet orga-

nisatorisk indsats at få etableret disse strukturer og optimeret arbejdsgange på afsnitte-

ne, så der kan arbejdes målrettet med forebyggelse af tvang på forskellige niveauer på

samme tid.

I spørgeskemaundersøgelsen oplyser projektdeltagerne i en åben svarkategori, at det vig-

tigste de har opnået på afsnittet i projektperioden er en ”kulturændring” eller ”holdnings-

ændring” blandt personalet omkring anvendelsen af tvang. Kulturbegrebet bruges til at

karakterisere personalets tilgang til patienterne, personalets kommunikation med patien-

terne, måden personalet taler med hinanden om tvang og hvordan personalet agerer i kon-

fliktsituationer, samt de øgede handlemuligheder, de oplever at have fået gennem projekt-

forløbet.

Side 83

Udsagnene underbygges af slutrapporter fra mange af de deltagende afsnit, hvor kultur-

ændring og holdningsændring er nævnt som et resultat. Dette gælder både børne- og ung-

domspsykiatriske, voksenpsykiatriske, retspsykiatriske og gerontopsykiatriske afsnit.

Gennembrudsmetoden har som ramme for projektet været med til at introducere nogle

redskaber, der har kunnet understøtte projektdeltagerne på afsnittene i at skabe foran-

dringer og monitorere om forandringerne førte til forbedringer. Især de kontinuerlige små

prøvehandlinger (PDSA-cirkler), samt kreativ idégenerering og faglig refleksion på tavle-

møder fremhæves af deltagerne.

Evalueringen har ikke systematiske data om patienter har oplevet en ”kulturændring” eller

holdningsændring på de deltagende afsnit. Dette kunne have været interessant at under-

søge nærmere. LUP-psykiatriundersøgelserne fra 2012-2014 indikerer ikke, at der er sket

en væsentlig ændring af patienternes tilfredshed jf. kapitel 4.

Til trods for beskrivelserne af personalets ændrede tilgang og holdning til tvang, er der

heller ikke nødvendigvis sket en markant ændring i personalets opfattelse af at bæltefikse-

ringer helt kan afskaffes, eller at det vil være hensigtsmæssigt. Næsten halvdelen af pro-

jektdeltagerne fra afsnittene oplever således, at nogle patienter er så farlige, at de må

bæltefikseres. Det ser ud til, at der er patienter, hvor personalet finder det vanskeligt at

finde alternativer til tvang. Som del af den fremadrettede indsats kunne det være relevant

at have et særligt fokus på de patienter, og hvordan der kan tilrettelægges en særlig mål-

rettet indsats for hver af dem.

De deltagende afsnit, team og implementeringsgrupper har haft forskellige vilkår, fx fysi-

ske rammer, forskellige patientgruppe, forskellig historie, personaleforhold og ledelse. En

del projektdeltagere oplyser, at normering, ressourcefordeling og større organisatoriske

ændringer vurderes at have været en barriere for indsatsen om at nedbringe tvang.

Det har ikke været en del af evalueringen at efterprøve deltagernes oplevelser af og tilken-

degivelser om deres daglige arbejdsvilkårs betydning for muligheden for at nedbringe an-

vendelsen af tvang. Der er afsnit, der er lykkes med at nedbringe tvang uden at få tildelt

flere ressourcer, men ved at organisere sig på nye måder med fx fleksibel normering.

Erfaringerne med de nævnte faktorer illustrerer betydningen af ledelse, der kan bidrage til

at sikre og udvikle gode rammer for opgaveløsningen, relevante kompetencer, og andre

ressourcer -

samt

sikre effektiv anvendelsen af de givne rammer og ressourcer. Især den

lokale funktions/afsnitsledelse vurderes som en vigtig aktør, i forhold til at kunne bidrage

til det lokale forbedringsarbejde omkring nedbringelse af tvang.

Side 84

8 Konklusioner

I dette kapitel opsummeres projektets resultater og erfaringer og de seks evaluerings-

spørgsmål besvares.

8.1 Hvordan er projektet forløbet?

Projektet er overordnet set forløbet efter den oprindelige projektplan. Der har været en del

udfordringer og småjusteringer undervejs.

Patienter og pårørende har været involveret på alle organisatoriske niveauer, men på for-

skellig vis. Det nationale brugerpanel har bidraget med patient- og pårørendeperspektiver

på indsatsen – blandt andet ved at deltage i regionale læringsseminarer.

Det lokale projektarbejde har været drevet af de lokale projektteam – med støtte fra den

lokale ledelse, projektnetværket, den regionale implementeringsgruppe og det nationale

sekretariat.

En af de store udfordringer i projektet har været at gøre tvangsdata tilgængelige for de

lokale projektteam og anvende data aktivt i det lokale forbedringsarbejde. Problemerne

med at tilvejebringe og bruge afdelingsspecifikke tvangstal blev bl.a. søgt håndteret i en

national arbejdsgruppe omkring SEI-databasen i Statens Seruminstitut.

De regionale implementeringsgrupper har taget flere initiativer, som har ikke var et krav

for national deltagelse i projektet. Det kan ses som et tegn på, at den decentrale regionale

organisering og projektledelse har fungeret efter hensigten. De har været med til at un-

derstøtte videndeling og spredning af god praksis i regionen samt skabe et regionalt ejer-

skab til projektet..

8.2 Hvilke resultater kan identificeres ift. nedbringelse af tvang?

På det voksenpsykiatriske område er der i anvendelsen af bæltefiksering og remme sket

gennembrud, idet antallet er nedbragt med over 20 %. Medianen for antal bæltefikseringer

er faldet med 26 % fra baseline til perioden efter baseline, og medianen for antallet

tvangsepisoder med remme er faldet med 27 % i samme periode. Desuden er antallet af

bæltefikserede patienter nedbragt med 11 %. Tallene tyder på, at færre patienter bæltefik-

seres over 48 timer. Samtidig er der sket en mindre stigning i antallet af fastholdelser (7 %)

og tvangstilbageholdelser (7 %). På regionalt niveau er der i alle regioner sket et fald i an-

tallet af bæltefikseringer og/eller i den samlede varighed af bæltefikseringerne, og i tre af

regionerne kan det betegnes som et gennembrud.

På det børne- og ungdomspsykiatriske område konkluderes der på grund af datakvaliteten

og organisatoriske ændringer ikke på tvangstallene på landsplan. Fem ud af seks børne- og

ungdomspsykiatriske afsnit rapporterer fald i forhold til især bæltefikseringer, hvilket er

beskrevet i afsnittenes slutrapporter.

Side 85

8.3 Hvordan er det gået med at sikre, at kvaliteten af den anvendte

tvang er højest muligt?

I LUP-psykiatriundersøgelsen svarer cirka halvdelen af de patienter, som har oplevet tvang,

at det foregik på en ordentlig måde, mens hver tredje slet ikke syntes, at det foregik på en

ordentlig måde. Patienter, der har oplevet tvang, har generelt en mere kritisk vurdering af

deres ophold på psykiatrisk sengeafsnit end de patienter, som ikke har oplevet tvang. Der

er ikke sket dokumenterbare forbedringer målt på andelen af positive svar på udvalgte

spørgsmål i perioden 2012-2014.

En stor del af det deltagende personale svarer imidlertid, at projektet har forbedret kvalite-

ten af den anvendte tvang på de deltagende psykiatriske afsnit. Det ser især ud til at være

kvaliteten af den forebyggende indsats overfor tvang, som opleves forbedret.

Kun enkelte projektteam rapporterer om konkrete dokumenterede kvalitetsforbedringer af

den anvendte tvang. Men der er arbejdet med at forbedre opfølgningen (eftersamtaler og

analyser af tvangsepisoder) gøre fysisk magtanvendelse mere skånsom. Enkelte afsnit

observerer nu bæltefikserede patienter mere systematisk med en bæltejournal eller en

særlig plejeplan. Enkelte oplyser, at de tilbyder fikserede patienter aktivitetsmuligheder.

Der er sket forbedringer i den organisatoriske kvalitet, men der er fortsat flere afsnit, der

tilsyneladende ikke arbejder systematisk med at nedbringe anvendelsen af tvang ved hjælp

af PDSA-cirkler og databaseret kvalitetsarbejde.

Kvaliteten af patientforløbene synes især at være blevet bedre ved, at patienter i højere

grad tilbydes fysiske, sociale og sanseintegrerende aktiviteter, der kan hjælpe dem til at

mestre deres egen kropslige uro og tanker og falde til ro – i nogle tilfælde uden brug af pn

medicin.

8.4 Hvilke aktiviteter og indsatser er der blevet arbejdet med?

Det er i høj grad lykkes at iværksætte mange forskelligartede aktiviteter på de deltagende

afsnit i løbet af projektperioden. Trods de mange aktivitetstilbud tegner der sig ikke et en-

tydigt billede af, at aktiviteter kan stå alene i indsatsen omkring nedbringelse af tvang. Men

via projektet er det dokumenteret, at aktivitetstilbud er et væsentligt element i en mange-

facetteret indsats mod at forebygge tvangsanvendelse.

Samlet set er erfaringerne fra projektet, at tilbud om fysiske, sansestimulerende og sociale

aktiviteter redskaber er vigtige i det forebyggende arbejde med at nedbringe tvang. Flere

afsnit har oplevet, at sansestimulerende og sanseintegrerende tiltag kan fungere som et

alternativ eller supplement til PN medicin og har god effekt i forhold til at dæmpe uro,

angst og selvskadende adfærd. Erfaringerne fra projektet er generelt, at inddragelse af

patienter i planlægningen, udførelsen og opsamling af sociale arrangementer og aktivite-

ter fører flere sociale aktiviteter med sig, arrangeret af patienterne selv. Både personale og

patienter giver udtryk for, at det er vigtige tilbud at have på et psykiatrisk afsnit. Mange

aktivitetstilbud kræver, at medarbejderne opholder sig meget i miljøet sammen med pati-

enterne.

Den faglige kvalitet er blevet styrket for især det sygeplejefaglige personale i projektet.

Flere har været på forskellige former for kurser i at tilbyde og anvende aktiviteter som en

Side 86

del af behandlingsarbejdet. Desuden har forskellige organisatoriske elementer styrket den

fællesfaglige refleksion og læring omkring anvendelse af aktiviteter, og hvordan tvang kan

forebygges. Via øget kendskab til nye metoder og handlemuligheder giver projektdeltager-

ne udtryk for, at de har opnået en større sikkerhed og tryghed i at håndtere komplekse og

konfliktende situationer, så tvang i højere grad kan forebygges.

8.5 Hvordan fastholdes og spredes resultaterne i regionerne?

Det er et af projektets formål at sikre spredning og fastholdelse af projektets tiltag og re-

sultater. Det nationale projekt har via den decentrale organisering i regionale implemente-

ringsgrupper været med til at skabe en øget koordinering af indsatsen omkring nedbrin-

gelse af tvang i regionerne. På forskellig vis har implementeringsgruppe formidlet tiltag og

resultater, der har kunnet fastholdes og spredes i fx de udarbejdede partnerskabsaftaler

og regionale handleplaner eller politikker.

Fremadrettet vil det være partnerskabsaftalerne, der kommer til at være det primære ele-

ment i at fastholde og sprede projektets erfaringer og indsatser i regionerne. Regionernes

selvevalueringer oplyser, at aftalerne omtaler projektet og indeholder konkrete initiativer

fra projektforløbet.

8.6 Hvad er de samlede erfaringer fra projektet?

De væsentligste erfaringer fra projektet er, at aktiviteter og andre forebyggende tiltag må

kombineres i en samlet indsats frem for at stå alene. Det kræver derfor en målrettet orga-

nisatorisk indsats at få etableret disse strukturer og optimeret arbejdsgange på afsnitte-

ne, så der kan arbejdes målrettet med forebyggelse af tvang på forskellige niveauer på

samme tid. Men det har været mindst lige så vigtigt at motivere og træne personalet i at

tænke og handle anderledes, bryde vaner og rutiner, være undersøgende og reflekterende

omkring tvang.

I spørgeskemaundersøgelsen oplyser projektdeltagerne i en åben svarkategori, at det vig-

tigste de har opnået på afsnittet i projektperioden er en ”kulturændring” eller ”holdnings-

ændring” blandt personalet omkring anvendelsen af tvang. Kulturbegrebet bruges til at

karakterisere personalets tilgang til patienterne, personalets kommunikation med patien-

terne, måden personalet taler med hinanden om tvang og hvordan personalet agerer i kon-

fliktsituationer, samt de øgede handlemuligheder, de oplever at have fået gennem projekt-

forløbet.

Udsagnene underbygges i slutrapporterne fra de deltagende afsnit, hvor kulturændring og

holdningsændring er beskrevet i resultatfeltet. Dette gælder for alle områderne af psykia-

trien både børne- og ungdomspsykiatrien, almen voksenpsykiatri, retspsykiatri og geron-

topsykiatiren.

Gennembrudsmetoden har som ramme for projektet været med til at introducere nogle

redskaber, der har kunnet understøtte projektdeltagerne på afsnittene i at skabe foran-

dringer og monitorere på, om forandringerne førte til forbedringer. De kontinuerlige små

prøvehandlinger - PDSA-cirkler, kreativ idégenerering samt faglig refleksion på tavlemøder

fremhæves især af deltagerne.

Side 87

Det er ikke systematisk undersøgt om patienterne oplever, at der sker en ”kulturændring”

eller holdningsændring på de deltagende afsnit. Analyserne af data fra LUP-

psykiatriundersøgelserne fra 2012-2014 tyder ikke på det.

Til trods for beskrivelserne af en ændret tilgang og holdning til tvang, er der heller ikke

nødvendigvis sket en markant ændring i personalets opfattelse af, at fx bæltefikseringer

helt kan afskaffes eller at det vil være hensigtsmæssigt. Denne vurdering understøttes af,

at næsten halvdelen af projektdeltagerne fra afsnittene oplever, at nogle patienter er så

farlige, at de må bæltefikseres. Det ser ud til, at der er patienter, hvor personalet finder det

vanskeligt at finde alternativer til tvang. Som del af den fremadrettede indsats kunne det

være relevant at have et særligt fokus på denne gruppe af patienter, og hvordan der kan

tilrettelægges en særlig målrettet indsats.

De deltagende afsnit, teams og implementeringsgrupper har haft forskellige vilkår, fx fysi-