PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Transportudvalget 2013-14
TRU Alm.del
Offentligt

MINISTEREN

Transportudvalget

Folketinget

Dato

J. nr.

2. juli 2014

2014-1599

Frederiksholms Kanal 27 F

1220 København K

Telefon

41 71 27 00

Vedrørende besvarelsen af TRU 544 om hændelsesforløbet for udle-

vering af oplysninger til Atkins om akselkasser

Den 7. Maj 2014 oplyste jeg følgende i besvarelsen af TRU 544 på baggrund af

oplysninger fra Atkins:

”Jeg har hørt Atkins, som oplyser, at der i kommissoriet for Atkins' undersøgel-

se var anført en række erkendte tekniske problemer, som skulle vurderes som

led i undersøgelsen. Problemer vedr. lejeskåle, akselkasse og bogier var ikke

angivet i dette kommissorium. Endvidere skulle Atkins behandle andre forhold,

der måtte dukke op i undersøgelsen, men problemer vedr. lejeskåle, akselkasse

eller bogier er ikke forhold, der kom frem i interviews eller i det omfattende

antal dokumenter Atkins modtog fra DSB.”

På baggrund af sagens karakter har jeg efterfølgende bedt DSB om at undersø-

ge hændelsesforløbet i forbindelse med udlevering af oplysningerne til Atkins.

På baggrund af uddybningerne fra både DSB og Atkins har jeg fundet behov for

en præcisering i henhold til besvarelsen af TRU 554. Jeg henviser til svarene fra

DSB og Atkins nedenfor.

DSB har den 18. juni 2014 oplyst følgende til Transportministeriet:

”Atkins havde adgang til al ønsket dokumentation, personale og lokaliteter, og

kunne gennemføre deres arbejde uden hindringer. Det første møde mellem

Atkins og DSB blev afholdt 29. juni 2011. Derefter havde Atkins møde med

samtlige afdelingschefer i Programmet, herunder programdirektøren, de tekni-

ske ansvarlige for kvalitet, sikkerhed, tekniske ændringer, TCMS og værksteds-

chefer.

Atkins blev endvidere introduceret til DSB’s DTO system (DSB’ s logning af alle

hændelser, inklusive hændelser, der ikke fører til forsinkelser), og Atkins fik

udleveret IC4 Programmets kvalitetsledelsesmateriale og tilsvarende sikker-

hedsledelsessystem, der begge indeholder henvisninger til DTO/SYNERGI

(DSB’s IT system, hvor alle sikkerhedsmæssige afvigelser, hændelser og ulykker

registreres).

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Revnerne i aksellejekasserne fra 2010 er registreret i DTO som sikkerhedsmæs-

sige hændelser henholdsvis den 22. februar 2010 og 3. december 2010 og efter-

følgende overført til SYNERGI systemet.

I juli 2011 udbad Atkins sig DTO rapporter tre måneder tilbage og fik derfor

udleveret DTO rapporter fra marts 2011. I den periode blev der ikke konstateret

hændelser med aksellejekasserne, og revner i aksellejekasserne er derfor ikke

nævnt i de udleverede DTO rapporter.

Som det fremgår på side 82 af Atkinsrapporten modtog Atkins imidlertid den 5

juli 2011 et dokument benævnt ”DSB - IC4 Programmet - Annex 19 Operational

experiences”, ref nr P000182692. Dokumentet er dateret 7. oktober 2010 og

vedrører “Annex to DSB's Safety Case setting out operational experiences from

before Jul 07 to Oct 10”. Denne periode dækker den først konstatererede rev-

nedannelse. Af dokumentets afsnit 5.5 fremgår følgende:

”Safety Related Reportings

As part of the general DSB Safety Mamagment System safety related incident

shall be reported to RM. RM involve DSB SMS to analyse, evaluate and take

necessary actions. Under given circumstances reporting shall take place to

Trafikstyrelsen.

IC4 is an active part of this system. A Synergi-list from 10/8-2010, ref. 6,

shows a total number of 26 incidents concerning: activated smoke/fire-

alarms, train drivers passed stations, assigned train drivers without MG spe-

cific education, broken windows, collision with bikes and a broken axle cover-

ing box.

The incidents have been reported, registered and handled by the DSB organi-

zation as for other litra types. Most incidents a not litra specific, however they

outline the need for a gentle introduction in the organization in order to avoid

incidents like e.g. assigning of train drivers without MG specific education,

which is a planning issue.

Conclusion: The incident reporting confirms the fleets as an integrated part of

DSB's general Safety Management System.”

Atkins modtog således information om sikkerhedsrelaterede hændelser frem til

oktober 2010, herunder den første lejeskålshændelse. DSB blev ikke anmodet

om yderligere dokumentation for hændelsen og DSB, der på daværende tids-

punkt betragtede revnedannelseshændelserne i 2010 for løste ved efterfølgende

at flytte de sporstoppere, som DSB vurderede var årsagen til revnedannelserne,

havde således ikke anledning til at udlevere yderligere dokumentation om rev-

nedannelserne til Atkins.

Side 2/4

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

DSB skal samtidig henlede opmærksomheden på, at lejeskålshændelsen var

offentlig kendt forud for Atkins undersøgelse, jf. bl.a. den daværende trans-

portministers besvarelse af 5. marts 2010 af spørgsmål nr. 1391 af 1. marts

2010 om revnedannelserne.”

På baggrund af svaret fra DSB, har Transportministeriet efterfølgende anmodet

DSB om at fremsende ovenstående til Atkins, som på baggrund heraf den 26.

juni 2014 er kommet med følgende bemærkninger:

”Atkins kan bekræfte DSB's fremstilling og ønsker at tilføje følgende:

Atkins har i undersøgelsesforløbet modtaget et dokument hvor "a broken axle

covering box" er nævnt i en opremsning af hændelsestyper indenfor området

"Operational experiences".

Atkins har ikke haft grundlag for at gå dybt ned i dette emne, da det ikke i mø-

der og interviews er blevet identificeret som et problemforhold, hvilket under-

streges af DSB's svar om at DSB

"på daværende tidspunkt betragtede revne-

dannelseshændelserne i 2010 for løste ved efterfølgende at flytte de sporstop-

pere, som DSB vurderede var årsagen til revnedannelserne".

Undersøgelsesmetoden i undersøgelsen var baseret på gennemgang og gransk-

ning af dokumentation forelagt af DSB eller andre parter samt strukturerede

interviews til verifikation af oplysningernes kvalitet og afdækning af om der var

andre forhold, der skulle gennemgås.

Atkins kommissorium af 26. maj 2011omfattede en samlet vurdering af projek-

tets status, muligheder for gennemførelse og tidsmæssige og økonomiske kon-

sekvenser heraf. Indenfor det tekniske område omfattede kommissoriet føl-

gende:



"review all current problems with IC4 by:

survey all major technical problems important for the passenger

experience in terms of reliability and comfort including problems

relating to:



mechanical parts of the train, e.g. gearboxes, brakes, etc



coupling of a number of train sets



computer problems, e.g. in relation to the train computer, other

computers, their interaction with other parts of the train, in-

cluding failure rate



other technical and quality-related problems

Side 3/4

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files



handling of train sets by the operator

Side 4/4

uncover all other important problematic issues"

Kommissoriet udvidedes i august 2011 med følgende:



"Task 2

Technical Problems

further investigate problems with the coupling, brake, door, and

HVAC systems

verify the current status of investigations and solutions to the axle

reversing gear, compressors, IDU, and battery chargers.

identify any other technical issues that are likely to have a high im-

pact on reliability"

Revner i aksellejeskåle er således ikke ved formulering af kommissoriet eller

opdatering heraf blevet udpeget som et relevant forhold.”

Herefter er DSB blevet bedt om at uddybe hændelsesforløbet omkring udleve-

ring af oplysninger til Atkins vedrørende 2. hændelse (3. december 2010) hvor-

til DSB har oplyst følgende den 1. juli 2014:

”DSB har gennemgået sine skriftlige kilder og kan ikke på det grundlag doku-

mentere en dialog med Atkins om 2. hændelse. Dette kan have sammenhæng

med, at DSB som nævnt på det tidspunkt var af den opfattelse, at problemet

med revnedannelserne var løst ved at flytte de relevante sporstoppere. Denne

konklusion hviler dog mere på et spekulativt - end et dokumenteret grundlag.

DSB finder således ikke at kunne oplyse sagen yderligere på grundlag af den

dokumentation, DSB er i besiddelse af.”

På baggrund af ovenstående svar fra DSB og Atkins er det således blevet af-

dækket, hvad DSB udleverede af oplysninger til Atkins om den første hændelse,

samt at DSB ikke kan dokumentere en dialog med Atkins om den anden hæn-

delse.

Med

venlig

hilsen

Magnus Heunicke