Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del
Offentligt
NOTAT
Sygehusapoteker har færdigtilberedt Jevtana�fejlagtigt og har derved fejlmedicineret patienter
1. BaggrundMinisteriet har anmodet om et notat, der redegør forsagen om sygehus-apotekernes fejl ved færdigtilberedning af kemoterapi-produktetJevtana�.2. Ny bekendtgørelse om færdigtilberedning af lægemidler på syge-husapotekerI sommeren 2013 fik vi en ny bekendtgørelse om færdigtilberedning aflægemidler på sygehusapoteker, som Sundhedsstyrelsen har udarbejdet isamarbejde med sygehusapotekerne og Amgros I/S. Denne bekendtgørel-se gør det nu muligt for sygehusapotekerne i et vist omfang at masse-fremstille færdigtilberedt Jevtana� og anden kemoterapi med videre.Dette giver derfor også en særlig udfordring ved omfangen af en fejl, dadet kan komme til at berøre mange patienter.Det fremgår blandt andet af bekendtgørelsen, at der på sygehusapoteketskal foreligge fremstillingsforskrifter for færdigtilberedning af lægemid-ler. Sådanne fremstillingsforskrifter skal naturligvis have baggrund i dentil enhver tid gældende indlægsseddel, og alle sygehusapoteker skal haveet system, som sikrer at dette er tilfældet. Uden sådan et system risikerespotentielt alvorlige fejlmedicineringer.3. Om lægemidlet Jevtana� og præciseringer i indlægssedlen omfærdigtilberedningLægemidlet Jevtana� er godkendt efter central procedure i EU. Det vilsige at EMA varetager sagsbehandlingen af godkendelsesansøgningen ogat markedsføringstilladelsen og efterfølgende beslutninger om variationermed mere træffes af Kommissionen. Produktresumé og indlægsseddelsamt mærkning fastlægges samtidig ved Kommissionens afgørelse.Jevtana� består af to hætteglas, hvor den ene indeholder det aktive stof ikoncentrat og det andet indeholder solvensen, som det aktive stof skalopløses i for at frembringe et brugsklart lægemiddel i den rette styrke.Der har i produktresumeet været en angivelse af hvorledes lægemidletskal blandes for at opnå en brugsfærdig blanding, idet det er vigtigt atbruge hele solvensen for at opnå den korrekte styrke. Den samme infor-mation har også fremgået af den indlægsseddel, der ligger i lægemiddel-
Side 227-01-2013Sundhedsstyrelsen
pakningerne og hvoraf et særligt afsnit er rettet mod den professionellebruger, der skal tilberede lægemidlet til et færdigt produkt.Det er denne information, som sygehusapotekerne skal anvende, når deudarbejder forskrifter for færdigtilberedning på sygehusapoteket.I 2011 indsendte Sanofi, der er indehaveren af markedsføringstilladelsen(MAH), en variationsansøgning til EMA vedrørende en præcisering afinformationerne om blanding af det færdige produkt og at hætteglasseneindeholder et overskud af væske, da det viste sig at denne information ik-ke fremstod klart nok. Denne variationsansøgning blev godkendt septem-ber 2012 og ifølge EMA er den ændrede indlægsseddel implementeret ipakningerne i Danmark medio januar 2013.I september 2013 blev et signal rejst af Holland og sendt til Frankrig somrapporteur for Jevtana� på grund af 11 sager om overdosering i Hollandsom følge af opblandingsfejl i perioden juni 2012 til august 2013. En mu-lig årsag kunne være manglende klarhed i den tidligere version af pro-duktresuméet vedrørende information om overfyldning i glassene.På et møde i PRAC (PharmacovigilanceRisk Assessment Committee)istarten af oktober 2013 blev MAH bedt om yderligere information ogvurderingen af dette blev færdigbehandlet i december 2013. Udover denyderligere information blev MAH bedt om at udsende et lægebrev(DHPC) til sygehusapoteker, onkologer og urologer for klart at beskriveden korrekte metode til opblanding. DHPC blev udsendt i Danmark den7. november 2013 og samtidig lagt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.Sundhedsstyrelsen blev kontaktet af Sanofi i Danmark i november 2013på grund af et nyt aspekt af klargøringsfejlen, der omhandler indtastningaf forkert mængde (den nominelle værdi 60 mg) i sygehusapotekets soft-waresystem og ikke den faktiske mængde (73,2 mg). Dette fremgår ikkedirekte af DHPC’et og Sanofi bekræftede at alle sygehusapoteker, deropblander Jevtana� i Danmark var blevet direkte informeret omkringdette, samt at EMA ville blive orienteret i en opfølgende rapport. Dan-mark informerede endvidere Frankrig (rapporteur landet) om dette.I november 2013 orienterede Sundhedsstyrelsen Patientombuddet. Isamme måned udsendte Sundhedsstyrelsen et nyhedsbrev –Nyt om Bi-virkninger nr. 10,hvor der generelt blev oplyst under overskriften:”Klargøringsfejl skyld i overdosis af cabazitaxel (Jevtana)”. Sundheds-styrelsen gjorde i den forbindelse opmærksom på doseringen ved klargø-ringen af Jevtana�, da der var modtaget indberetninger af hændelser påEU-plan med overdosis.Sanofi blev også af PRAC bedt om at ændre ordlyden i produktresuméetigen samt opdatere Risk Management Planen for Jevtana�. Desuden blevSanofi bedt om at informere myndighederne om muligheden for at re-formulere produktet for at undgå fortyndingsfejl. MAH har indsendt vari-ationsansøgning om opdatering af produktinformationen, bl.a. om blan-ding af det færdige lægemiddel og den er under behandling i EMA og hos
Side 327-01-2013Sundhedsstyrelsen
rapporteur for lægemidlet (Frankrig). Der forventes en vurdering fraCHMP (Committeefor Medicinal Products for Human Use)i løbet af denæste 1-2 måneder og herefter skal Kommissionen træffe beslutning i sa-gen.På trods af disse præciseringer i indlægssedlen/produktresume for Jevta-na� er det Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ikke på noget tidspunkthar været oplysningerne til den professionelles færdigblanding af Jevta-na�, der har været urigtig og derved umuliggjort en korrekt færdigblan-ding. Et sygehusapotek forudsættes således at have den fornødne særligeprofessionelle ekspertise til at udarbejde korrekte forskrifter på baggrundaf den til enhver tid gældende produktinformation (produktresume ogindlægsseddel).
4. Bivirkningsindberetninger på Jevtana�Sundhedsstyrelsen har modtaget 10 bivirkningsindberetninger pr. 23. ja-nuar 2014:15. marts 2012 blev der modtaget to indberetninger på bivirkningen hy-persensitivitet (kendt bivirkning, der står i produktresumeet).30. april 2012 blev der modtaget en fatal indberetning på febril neutrope-ni og sepsis (bivirkninger, der står i produktresumeet). Der var ingen op-lysninger vedr. overdosering i indberetningen.18. november 2013 blev der modtaget to indberetninger på febril neutro-peni hvor patienterne var blevet overdoseret. Indberetningerne vedrørtefejl der var sket i september 2013.20. januar 2014 blev der modtaget i bivirkningsafdelingen 5 nye indbe-retninger, som alle vedrørte medicineringsfejl og overdosis – to af dissevar fatale. Indberetningerne vedrørte fejl der var sket i 2012 og 2013.Derudover blev der modtaget follow up information til indberetningen,der blev modtaget 30. april 2012, hvor der blev tilføjet info omkring me-dicineringsfejl og overdosis.5. Fejl i færdigtilberedning af Jevtana� på danske sygehusapotekerI november 2013 fik Sundhedsstyrelsen en henvendelse fra Sygehusapo-teket i Vejle, Hospitalsapoteket i Aarhus og Sygehusapotek Fyn om fejl-medicinering med færdigtilberedt Jevtana�, da sygehusapotekerne ikkehavde færdigtilberedt Jevtana� korrekt i henhold til indlægssedlen. Sy-gehusapotekerne indsendte i den forbindelse deres korrigerende handlin-ger.Sundhedsstyrelsen skrev derfor til de tre berørte sygehusapoteker, at detil enhver tid skal sikre, at alle deres produktionsforskrifter løbende er ioverensstemmelse med den til enhver tid gældende indlægsseddel. I for-bindelse med korrespondancen med sygehusapotekerne indskærpedeSundhedsstyrelsen, at sygehusapotekerne ikke blot kan gennemgå deresforskrifter for færdigtilberedning af Jevtana� periodisk, men løbende
Side 427-01-2013Sundhedsstyrelsen
skal sikre, at de afspejler den til enhver tid gældende indlægsseddel.Sundhedsstyrelsen bad dem samtidig gennemgå alle deres øvrige produk-tionsforskrifter for at sikre, at de afspejler de gældende indlægssed-ler/produktresumeer.For at udelukke at der kunne være sket fejl i færdigtilberedningen hos deresterende fire sygehusapoteker, der færdigtilbereder Jevtana�, badSundhedsstyrelsen dem om at redegøre for, om de havde tilsvarende pro-blemer med ikke at have færdigtilberedt Jevtana� korrekt. De øvrige sy-gehusapoteker, der havde modtaget Jevtana� (Sygehusapotekerne påRigshospitalet, Herlev Sygehus, Næstved Sygehus og Aalborg Sygehus)svarede, at de ikke har begået doseringsfejl ved færdigtilberedning af Jev-tana�.I december 2013 modtog Sundhedsstyrelsen som opfølgning en henven-delse fra Hospitalsapoteket Aarhus om, at de efter gennemgang af pro-duktionsjournaler for Jevtana� havde afdækket, at der havde været fejlved færdigblandingen til i alt 123 behandlinger med overdosering på 16-20 procent til følge. Det blev oplyst, at onkologerne på sygehuset havdevurderet, at 6 patienter havde fået værre bivirkninger end forventet, og at3 var afgået ved døden, idet det ikke kunne afvises, at overdoseringenhavde haft indflydelse på dødsfaldet. Disse 6 patienter er også omtalt iafsnit 4.Herefter vurderede styrelsen ved en fornyet gennemgang af svarene frasygehusapotekerne, at det ikke kunne udelukkes, at der var tale om en sy-stematisk fejl i forhold til manglende efterlevelse og eventuel opdateringpå ændringer i indlægssedler/produktresumeer i konkrete produktionsfor-skrifter – og ikke blot en fejl i forhold til Jevtana�. I det lys kunne Sund-hedsstyrelsen ikke acceptere sygehusapotekernes første forslag til korri-gerende handlinger. Sundhedsstyrelsen skrev til sygehusapotekerne i År-hus, Vejle og Fyn, og meddelte, at sygehusapotekerne løbende skal sikre,at alle sygehusapotekernes produktionsforskrifter afspejler det til enhvertid gældende indlægsseddel/produktresume for alle de lægemidler, derfærdigtilberedes.I januar 2014 sendte styrelsen desuden et brev til alle regionsledelser(med kopi til sygehusapotekerne) med indskærpelse af, at sygehusapote-kerne i forbindelse med færdigtilberedning af lægemidler skal sikre, atderes produktionsforskrifter afspejler den til enhver tid gældende ind-lægsseddel/produktresume.Sundhedsstyrelsen vil ved fremtidige inspektioner hos sygehusapotekernevære særligt opmærksomme på, om de overholder kravene i bekendtgø-relsen om færdigtilberedning af lægemidler.