SUU, Alm.del - 2013-14 - Endeligt svar på spørgsmål 464: Spm. om, hvordan proceduren har været for læring af utilsigtet hændelse, for de sygehuse der ikke er en del af Patientsikkert Sygehus, til ministeren for sundhed og forebyggelse

Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg har den 5. februar 2014 stil-let følgende spørgsmål nr. 464 (Alm. del) til ministeren for sundhed og fore-byggelse, som hermed besvares. Spørgsmålet er stillet efter ønske fra LiselottBlixt (DF).Spørgsmål nr. 464:’’Ministeren bedes oplyse, hvordan proceduren har været for læring af utilsigtethændelse, for de sygehuse der ikke er en del af Patientsikkert Sygehus?”Svar:Det ligger mig og regeringen meget på sinde, at det skal være trygt og sikkertfor alle borgere at modtage behandling i det danske sundhedsvæsen. Derforer patientsikkerhed et helt grundlæggende element i vores sundhedsvæsen,som der også fremover skal være fokus på.Indberetningerne af utilsigtede hændelser spiller en vigtig rolle for patientsik-kerheden, fordi de gør det muligt for sundhedspersonalet at lære af de fejl, dersker. Det er i den forbindelse vigtigt, at personalet kan bevare den fortrolighed,som systemet bygger på. Systemet er oprettet for at skabe læring – det er ikkeet sanktionerende system.Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsik-kerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændel-ser, og dermed skabe en systematisk læring. Det fremgår af sundhedslovens§ 198, at regionsrådet og kommunalbestyrelsen modtager, registrerer og ana-lyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser, til brug for forbedring af pati-entsikkerheden. Dette vedrører således alle sygehuse i alle regioner, ogsådem, der ikke har været en del af Patientsikkert Sygehus.Læringen skal først og fremmest ske lokalt på sygehuse og i kommuner ved atder følges op på indberetningerne og udveksles viden, for på den måde at fo-rebygge, at de samme fejl gentager sig. Jeg kan også forstå, at fx regionernehar en række initiativer i gang på området, herunder omkring medicineringsfejl.Patientombuddet har også en rolle i forbindelse med at understøtte læringen isundhedsvæsenet af de utilsigtede hændelser på bl.a. sygehusene, og analy-serer og videreformidler viden til sundhedsvæsnet på baggrund af rapporterin-gerne af utilsigtede hændelser. Dette sker bl.a. i form af såkaldte OBS-meddelelser, temarapporter, undervisning og temadage.Der blev i 2013 indberettet over 180.000 utilsigtede hændelser i det danskesundhedsvæsen. Selvom det nuværende indberetningssystem er en succes,skal vi hele tiden være parate til at forbedre det. Patientombuddet har derfor i