Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg har den 10. december 2013stillet følgende spørgsmål nr. 289 (Alm. del) til ministeren for sundhed og fore-byggelse, som hermed besvares. Spørgsmålet er stillet efter ønske fra LiselottBlixt (DF).Spørgsmål nr. 289:”På baggrund af ministerens svar på SUU alm del - spørgsmål 177, ønskes enkort redegørelse over omstændighederne ved de 28 tilfælde af utilsigtedehændelser.”Svar:Jeg har fra Patientombuddet modtaget en liste over årsager til de 28 utilsigte-de hændelser, som spørgsmålet vedrører:

Årsag

Lægebil skulle tankes.Manglende læge på skade-sted ved hjertestop.112 vejleder datter til selv atkontakte en låsesmed til pati-ent, der ikke lukker døren op.Moderen har telefonisk med-delt, at hun har taget piller forat begå selvmord.Utilstrækkelige hjælpemidler tiltunge patienter >150 kg.Vagtcentral sender lægebilmed en køretid på 25 minuttertil hjertestop, der var en ledigparamediciner med en køretidpå 4 minutter.Genoplivet patient må vente totimer på overflyttelse til syge-hus med hjerteafdeling.Personale på botilbud afviser,at der har været et 112 op-kald, som faktisk havde fundetsted.

Uenighed mellem ambulance-personale og helikopter om,hvor det er sikrest at yde hjer-testop behandling undertransport.112 opkald modtages i en an-den region (overløb), der kanikke sendes en ambulancepga. teknisk fejl i primærregio-nen.Lægehelikopter kan ikke rekvi-reres pga. pilotens ”duty” tid.

Vagtcentralen sender en am-bulance uden udrykning, somer 20 minutter undervejs.Ambulance - ved ankomst tilplejehjem kan beboerens stueikke findes. De to eneste per-sonaler er hos beboeren ogyder førstehjælp. Der kunneikke ringes til personalet.Genoplivet patient må vente totimer på overflyttelse fra nær-hospital til specialsygehuse pågrund af flere omprioriteringeraf ambulancer og helikopter.Uklarhed om ambulance ellerhelikopter kan være hurtigstpå en ø, hvor der ydes hjerte-lunge-redning.Uklar dokumentation i journalfor, om der er indikation for in-tubation under ambulance-transporten.Tekst på radioknapper i ambu-lance slidt af. Svært at få ra-diosystemet til at virke.Til patient der ringer 112 efterat have taget piller ifm. selv-mordsforsøgTastet forkert postnummer ivagtcentral.Vagtcentral sender ambulancetil forkert by.Retningslinjer for traumer føl-ges ikke, patient flyttes til for-kert hospital.

Behandlersygeplejerske kanikke få kontakt med visiteren-de læge. Der køres til hospital,hvor intensivafsnittet var opta-get.GPS viste forkert rute.Symptomer på blodprop ihjernen overses.Patient, som er faldet i enbrønd, forsøges ikke genopli-vet.Ung patient ikke meldt til sy-gehus af læge før kørsel tilsygehus. Havde udposning påblodåre som springer i hove-det.Akut lungesygdom overses.Lægevagt bestilt forkert kør-selsform.Uenighed mellem politi og læ-ge om selvmordstruet skaltvangsindlægges

Jeg har anmodet Danske Regioner om bidrag til brug for besvarelsen. DanskeRegioner har i den anledning oplyst, at indberetningen af utilsigtede hændel-ser er et læringssystem, som er under opbygning på det præhospitale område.Hvis patientsikkerhedsarbejdet skal kunne udvikle sig på det præhospitale om-råde, er det vigtigt, at personalet kan bevare den fortrolighed, som systemetbygger på. Systemet er oprettet for at skabe læring – det er ikke et sanktione-rende system.Jeg kan henholde mig til oplysningerne fra Patientombuddet og Danske Regi-oner, idet jeg afslutningsvis finder anledning til endnu engang at påpege, atder ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i for-bindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller iforbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hæn-delser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikkeskyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne haveværet skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf pågrund af andre omstændigheder..Med venlig hilsen

Overordnet

problem

Årsag

Opfølgning på baggrund

af lokal analyse