PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del
Offentligt

Holbergsgade 6

DK-1057 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

[email protected]

sum.dk

Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg

Dato: 30. september 2014

Enhed: Sygehuspolitik

Sagsbeh.: DEPKNI

Sags nr.: 1405163

Dok nr.: 1539014

Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg har den 8. september 2014

stillet følgende spørgsmål nr. 1097 (Alm. del) til ministeren for sundhed og fo-

rebyggelse, som hermed besvares. Spørgsmålet er stillet efter ønske fra Lise-

lott Blixt (DF).

Spørgsmål nr. 1097:

’’Kan

ministeren oplyse, hvor mange utilsigtede hændelser der er indberettet

om patienter, der er sendt for tidligt hjem fra sygehus, og derfor må genind-

lægges, i de forskellige regioner fordelt på de enkelte kommuner de sidste 2

år?”

Svar:

Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser er et vigtigt redskab til læring

i sundhedsvæsenet. Rapporteringerne fra personale, patienter og pårørende

skal således medvirke til at mindske risikoen for fremtidige fejl og utilsigtede

hændelser og dermed understøtte arbejdet med at forbedre kvalitet og pati-

entsikkerhed i sundhedsvæsenet. Patientombuddet varetager den centrale

administration af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. Til brug for

min besvarelse har ministeriet derfor anmodet om bidrag fra Patientombuddet,

som oplyser følgende:

” ”For tidlig udskrivelse” indgår ikke i klassifikationen (de prædefinerede hæn-

delseskategorier) i rapporteringssystemet i Dansk Patientsikkerhedsdatabase

(DPSD). Det bemærkes, at tidspunktet for udskrivelse af en patient altid vil

være en konkret faglig vurdering.

Patientombuddet kan oplyse, at der i årerne 2012 og 2013 tilsammen er rap-

porteret 464 utilsigtede hændelser fra kommuner og regioner med relation til

genindlæggelser. Herudover er der rapporteret 62 `nærved` hændelser, hvor

rapportøren oplyste, at der var risiko for genindlæggelse, men at der ved en

ekstra indsats fx med inddragelse af egen læge eller ekstra hjælp, lykkedes at

løse problemet i kommunen. Årsagen til genindlæggelse dækker over flere

forskellige typer af hændelser, fx uoverensstemmelser i medicin ved udskrivel-

sen, kirurgiske smerter og blødning, manglende hjælpemidler mm.

For at identificere hændelser, der vedrører genindlæggelse, er der foretaget

en fritekstsøgning i DPSD for 2012/13 med forskellige kombinationer af ordet

`genindlæggelse`. Ved søgningen blev der identificeret 621 utilsigtede hæn-

delser. Alle hændelser er gennemlæst, og hændelser vedrørende planlagte

genindlæggelser, fx patienter til gentagne sårskift og kvinder der blev genind-

lagt på fødeafdelinger forud for fødslen, er frasorteret.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 2

Alle utilsigtede hændelser sendes til sagsbehandling på den afdeling, hvor

hændelsen er sket. Hændelsesstedet bliver derfor altid registreret. Det regi-

streres ikke, om hændelsen er rapporteret fra en kommune eller et sygehus,

med mindre rapportøren har oplyst det i hændelsesrapporten. Det ses i tabel-

len herunder, at rapportøren i 413 hændelser har angivet hændelsesstedet

som et sygehus i regionen. I 51 hændelser er kommunen eller andre angivet

som hændelsessted, som et udtryk for, at indsatsen i kommunen er årsagen til

hændelsen.

Tabellen herunder viser antallet af rapporterede hændelser med relation

til genindlæggelser fordelt på hændelsessteder

Rapporteret hændelsessted

Region Hovedstaden

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Region Sjælland

Region Syddanmark

Kommuner og andre

I alt

2012

198

2013

266

I alt

159

464

Note: Det bemærkes, at ”for tidlig udskrivelse” ikke indgår i klassifikationen (de prædefinerede

hændelseskategorier) i rapporteringssystemet i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Tids-

punktet for en patients udskrivelse vil altid være en konkret faglig vurdering. Tallene i tabellen er

fundet ved en fritekstsøgning i DPSD med forskellige kombinationer af ordet ’genindlæggelse’.

Tallene i tabellen dækker således over flere forskellige typer af utilsigtede hændelser med relation

til genindlæggelse (som nævnt ovenfor). Det bemærkes ydermere, at en sammenligning mellem

hændelsessteder ikke umiddelbart er meningsfuldt (jf. afsnit nedenfor).

Om anvendelse af tal fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD

Dansk Patientsikkerhedsdatabase er alene designet til at identificere risikoom-

råder, som sundhedspersonale og ledelser bør være særligt opmærksomme

på og lære af.

DPSD er generelt ikke et statistisk anvendeligt system. Antal hændelser i

Dansk Patientsikkerhedsdatabase afspejler ikke det sande antal af utilsigtede

hændelser. Antallet er påvirkeligt af en række faktorer, eksempelvis periodevi-

se fokusområder i sundhedsvæsenet, omfanget af rapporteringspligten er for-

skellig i sundhedssektorerne, visse typer hændelser er underrapporteret, og

kan derfor ikke anvendes til statistisk analyse. Det er på baggrund heraf ikke

meningsfuldt umiddelbart at sammenligne de enkelte regioner i ovenstående

tabel.”

Jeg kan henholde mig til Patientombuddets oplysninger. Det er vigtigt at have

en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået. Med

mulighed for anonymitet og med sanktionsfrihed for rapportøren spiller rappor-

teringssystemet en vigtig rolle i den forbindelse.

Et serviceeftersyn fra sommeren 2014 viste et generelt velfungerende og an-

vendeligt rapporteringssystem. Med serviceeftersynets anbefalinger vil der nu

fremadrettet blive arbejdet med at gøre systemet endnu bedre, således der

fortsat kan opnås læring af fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet til

gavn for kvaliteten og patientsikkerheden.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 3

Med venlig hilsen

Nick Hækkerup

Kasper Østergaard Nielsen