Udvalget for Udlændinge- og Integrationspolitik 2013-14
UUI Alm.del Bilag 97
Offentligt
1369453_0001.png
1369453_0002.png
1369453_0003.png
1369453_0004.png
1369453_0005.png
1369453_0006.png
1369453_0007.png
1369453_0008.png
1369453_0009.png
1369453_0010.png
1369453_0011.png
1369453_0012.png
1369453_0013.png
1369453_0014.png
1369453_0015.png
1369453_0016.png
1369453_0017.png
1369453_0018.png
1369453_0019.png
1369453_0020.png
1369453_0021.png
1369453_0022.png
1369453_0023.png
1369453_0024.png
1369453_0025.png
1369453_0026.png
1369453_0027.png
1369453_0028.png
1369453_0029.png
1369453_0030.png
1369453_0031.png
1369453_0032.png
1369453_0033.png
1369453_0034.png
1369453_0035.png
1369453_0036.png
1369453_0037.png
1369453_0038.png
1369453_0039.png
1369453_0040.png
1369453_0041.png
1369453_0042.png
1369453_0043.png
1369453_0044.png
1369453_0045.png
1369453_0046.png
1369453_0047.png
1369453_0048.png
1369453_0049.png
1369453_0050.png
1369453_0051.png
1369453_0052.png
1369453_0053.png
1369453_0054.png
1369453_0055.png
1369453_0056.png
1369453_0057.png
1369453_0058.png
1369453_0059.png
1369453_0060.png
1369453_0061.png
1369453_0062.png
1369453_0063.png
1369453_0064.png
1369453_0065.png
1369453_0066.png
1369453_0067.png
1369453_0068.png
MTV-rapport
Indvandrermedicinsk Klinik (IMK)Hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst end dansk
April 2014
Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV
Indvandrermedicinsk Klinik (IMK)Hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst end dansk�Odense Universitetshospital (OUH), Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Udgivet af:Odense Universitetshospital, Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV, april 2014Versionsdato: 25.04.14Rapporten kan downloades fra:http://www.ouh.dk/wm348531
For yderligere oplysninger rettes henvendelse til:
Anne Mette ØlholmOdense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTVSdr. Boulevard 29, Indgang 102, 3. sal5000 Odense CTelefon: 30 46 08 95E-mail:[email protected]
Janne Buck ChristensenOdense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTVSdr. Boulevard 29, Indgang 102, 3. sal5000 Odense CTelefon: 21 15 79 97E-mail:[email protected]
Stor tak til:••••••••Johan Wallin,Forskningsbibliotekar og læge, Syddansk Universitetsbibliotek, for hjælp tiludformning af søgestrategi.Mette Lindholm Eriksen,Ph.d.-studerende, Arbejdsmedicinsk Klinik, Hospitalsenheden Vest, ÅrhusUniversitetshospital, for hjælp til søgning og systematisk gennemgang af litteratur.Jørgen Trankjær Lauridsen,Professor, COHERE & Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi,Syddansk Universitet, for vejledning i forbindelse med registerstudiet.Iben Fasterholdt,MTV-konsulent og Ph. D-studerende, Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV,Odense Universitetshospital, for vejledning i forbindelse med registerstudiet.Anja Trudslev,Sundhedskonsulent, SAND – Sundhedsanalyse- og dokumentationsenheden, OdenseKommune, for hjælp med adgang til kommunale data.Mette Birk-Olsen,Specialkonsulent, SAND – Sundhedsanalyse- og dokumentationsenheden,Odense Kommune, for hjælp med adgang til kommunale data.Jesper Hallas,Professor og overlæge, Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet, for hjælp medadgang til data fra OPED.Ditlev Granhøj Jensen,Datamanager, Afdeling for Økonomi og Planlægning, OdenseUniversitetshospital, for hjælp med adgang til sygehusdata.
Til nærværende MTV-rapport knytter sig en bilagsrapport med diverse bilag og outputs fra registerstudiet.Bilagsrapporten kan downloades her:http://www.ouh.dk/wm348531
1. Baggrund ...................................................................................................................................................41.1 Problemstilling ................................................................................................................................................. 51.2 Introduktion til Indvandrermedicinsk Klinik (IMK) ........................................................................................ 101.3 Formål............................................................................................................................................................ 112. Evalueringstilgang....................................................................................................................................122.1 Medicinsk teknologivurdering (MTV) ............................................................................................................ 132.1.1 MTV-spørgsmål ...................................................................................................................................... 133. Metode ...................................................................................................................................................153.1 Delstudie 1: Systematisk litteraturstudie ...................................................................................................... 153.1.1 Søgestrategi og litteratursøgning ........................................................................................................... 153.1.1.1 Resultater af litteratursøgningsprocessen .......................................................................................... 183.1.2 Vurdering og sortering af litteratur ........................................................................................................ 183.1.2.1 Processen med og resultatet af litteratursøgning og -sortering ..................................................... 193.2 Delstudie 2: Registerstudie............................................................................................................................ 223.2.1 Formål .................................................................................................................................................... 223.2.2 Design og population.............................................................................................................................. 223.2.3 Data ........................................................................................................................................................ 233.2.4 Statistisk analyse .................................................................................................................................... 274. Resultater................................................................................................................................................294.1 Teknologi ....................................................................................................................................................... 294.1.1 Indvandrermedicinsk Klinik (IMK) .......................................................................................................... 294.1.2 Resultater af systematisk litteraturstudie .............................................................................................. 354.1.3 Resultater af registerstudie .................................................................................................................... 424.2 Patient ........................................................................................................................................................... 474.3 Organisation .................................................................................................................................................. 484.4 Økonomi ........................................................................................................................................................ 494.4.1 Resultater af systematisk litteraturstudie .............................................................................................. 494.4.2 Resultater af registerstudie .................................................................................................................... 525. Diskussion og metodiske overvejelser ......................................................................................................546. Konklusion og anbefalinger ......................................................................................................................57Referencer ..................................................................................................................................................59
Indhold
Resumé .........................................................................................................................................................1
Oversigt over rapportens bokse, figurer og tabellerBokse•Boks 1: Illustrative patientudsagn fra IMK (s. 5)•Boks 2: Cases fra IMK, der illustrerer forekomsten af samtidige barrierer, som medvirker til uhensigtsmæssigepatientforløb for patienter af anden etnisk herkomst end dansk (s. 8).Figurer•Figur 1: Illustration af mulige sammenhænge mellem karakteristika ved patient, behandler og system,forekomsten af barrierer og opnåede resultater for patienter af anden etnisk herkomst end dansk (s. 6).•Figur 2: Logisk model for IMKs indsats (s. 12).•Figur 3: Antal hits fordelt på faser i litteratursøgnings- og sorteringsprocessen (s. 19).•Figur 4: Illustration af længden af perioder for 3 forskellige patientforløb hos IMK (s. 23).•Figur 5: Typer og forbrug af socialrådgiver-ydelser for 267 patienter i IMK fra 2008-2013 (s. 33).•Figur 6: Den overordnede aktivitetsstruktur i IMK (s. 34).•Figur 7: Illustration af studiedesign i Goldberg et al. (32), (s. 37).•Figur 8: Patientgruppens aldersfordeling (s. 43).•Figur 9: Fordelingen af patienter på det gennemsnitlige antal af indlæggelser pr. person pr. år i registerstudietsobservationsperiode (2007-2011), (s. 47).Tabeller•Tabel 1: Anvendte søgeord og databaser fordelt på PICO-dimensioner (og MTV-elementer), (s. 16).•Tabel 2: Antal hits fordelt på databaser, PICO-dimensioner og MTV-elementer (s. 18).•Tabel 3: Anvendte registre og databaser i registerstudiet (s. 23).•Tabel 4: Indholdet i/typen af kommunale ydelser (s. 24).•Tabel 5: Gruppen af ydere i sygesikringsregisteret (s. 25).•Tabel 6: Patientgruppens offentlige forsørgelsesydelser og gruppering heraf fra DREAM-databasen (s. 26).•Tabel 7: Eksempler fra IMK på særlige helbredsmæssige (og relaterede) problemstillinger hos patientgruppen (s.31).•Tabel 8: Antallet af patienter, der påbegyndte og gennemførte behandling for latent tuberkulose før og efterintroduktion af ”Cultural Case Management” i Goldberg et al (32), (s. 38).•Tabel 9: Resultater af forskellige interne faggruppers vurdering af patienters bevægelse mellem kategorier (s. 39).•Tabel 10: Resultater af interviewundersøgelse blandt kommunale sagsbehandlere med borgere i forløb hos IMK(s. 40).•Tabel 11: Resultater af spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende læger med patienter i forløb hos IMK (s.41).•Tabel 12: Eksempler på kommentarer fra praktiserende læger, når adspurgt om IMKs indsats (s. 41).•Tabel 13: Patientgruppens kønsfordeling (s. 42).•Tabel 14: Minimum, maksimum og gennemsnitlig alder i patientgruppen (s. 42).•Tabel 15: Patientgruppens forbrug af forskellige typer af ydelser henholdsvis før, under og efter, de har været iforløb hos IMK (ujusteret), (s. 44).•Tabel 16: Patientgruppens forbrug af forskellige typer af ydelser henholdsvis før, under og efter, de har været iforløb hos IMK (justeret), (s. 45).•Tabel 17: Eksempler på patientgruppens udsagn ved henholdsvis indledende og afsluttende samtaler i IMK (s. 48).•Tabel 18: Budget og normering for IMK i 2012 (s. 50).•Tabel 19: Forventede omkostninger og økonomiske gevinster som følge af introduktionen af hospitalsbaseretforløbskoordination for 2 typiske patienter ved IMK (s. 51).
Introduktion, formål og metodeEn etnisk mere heterogen befolkning præget af forskelligartede sproglige, sociale og kulturelle forhold ogmed anderledes dødsårsags- og sygdomsmønstre, atypisk præsentation af almindelige sygdomme og ofteflere uafklarede problemer af helbredsmæssig og social karakter, stiller sundhedsvæsenet over for enrække nye udfordringer. Erfaringer viser, at de komplekse og sammensatte helbredsproblemer blandtpatienter af anden etnisk herkomst end dansk kun vanskeligt håndteres i normalsystemet, og patienternerisikerer at kuldsejle i systemet i årevis uden at få de(n) korrekte diagnose(r) og behandling.Indvandrermedicinsk Klinik (IMK) blev i 2008 etableret som et ambulatorium i tilknytning tilInfektionsmedicinsk Afdeling Q på Odense Universitetshospital (OUH). Det skete på baggrund af enstigende erkendelse af, at der eksisterer en betydelig gruppe af patienter af anden etnisk herkomst enddansk, som ikke har adgang til forebyggelse, behandling og rehabilitering på samme niveau som etniskdanske patienter. IMK udgør en mulig tværfaglig model for, hvordan en specialiseret indsats for dennesårbare patientgruppe kan etableres i sygehusregi, og med henblik på at dokumentere effekterne afklinikkens indsats gennemføres en medicinsk teknologivurdering (MTV).Med det formål at redegøre for den foreliggende evidens vedrørende de kliniske, patientmæssige,organisatoriske og økonomiske effekter af hospitalsbaseret forløbskoordination som praktiseret ved IMKfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk gennemføres et systematisk litteraturstudie (delstudie 1),mens effekten af klinikkens samlede indsats på patientgruppens forbrug af offentlige ydelser undersøgesved hjælp af et registerstudie (delstudie 2).Systematisk litteraturstudieResultaterne af det systematiske litteraturstudie viser, at IMK formentlig er den eneste af sin slags i Europa.Som konsekvens heraf er den videnskabelige evidens for effekterne af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk, som gennemført ved IMK, særdeles sparsom. Deninternationale forskning på området har primært været præget af få og begrænsede forskningsindsatsermed fokus på migranters og etniske minoriteters sundhed og sygdomsmønstre samt sundhedsvæsenetsstruktur, funktion og effekt. Undersøgelser viser, at netop holdningen til, hvori problemerne med etniskeminoritetspatienter specifikt består, hvad der bør gøres og hvorfor, varierer fra land til land og er tætknyttet til oplevelsen af konkrete praktiske problemstillinger. Afgørende herfor er landenesmigrationsmønstre og minoritetsgruppernes karakteristika, herunder deres sammensætning,sygdomsmønstre og status, hvorfor løsningsmodeller ikke ukritisk kan overføres fra en kontekst til enanden.Specifikt for Danmark gælder, at forskningen primært har været koncentreret om sygdomsmønstre ogkontaktmønstre til sundhedsvæsenet for forskellige indvandrergrupper, psykiske traumer og speciellesygdomme samt om (mangelfuld) kontakt og kommunikation mellem behandlere og patienter på tværs afsprogforskelle, værdier og holdninger. Litteraturen omkring etniske minoriteters sundhed i Danmarkdækker bredt, men der findes få evalueringer af effekten af sundhedsfremmende indsatser som IMK rettetmod etniske minoritetsgrupper.
Resumé
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
1
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Det faktum, at der formentlig ikke findes tilsvarende hospitalsbaserede klinikker forklarer – sammen medet andet fokus i den internationale og nationale forskning – det sparsomme fund af relevant litteratur i detsystematiske litteraturstudie, hvor fokus netop har været påeffektenaf indsatser sammenlignelige medIMKs hospitalsbaserede forløbskoordination. Et enkelt videnskabeligt studie af en forholdsvissammenlignelig multikulturel og mangefacetteret ’Cultural Case Management’-tilgang (CCM) til kontrol ogbehandling af latent tuberkulose blandt nyankomne flygtninge, blev inkluderet som en del afevidensgrundlaget i denne MTV. Resultaterne heraf viste, at flygtninge, der blev tilbudt CCM opnåedestatistisk signifikant bedre resultater i forhold til at påbegynde og gennemføre behandlingen sammenlignetmed før CCM blev indført. Der er imidlertid tale om et simpelt før/efter-studie, hvor ændringer i andrefaktorer end indførslen af CCM-tilgangen kan forklare de observerede forskelle over tid.En stor del af litteraturen, der omhandler Patient Navigation (PN) og Case Management (CM) stammer fraUSA, hvor sundhedsvæsenets organisering eller patientgruppens sammensætning sjældent er direktesammenlignelige med danske forhold. Litteraturen udgøres desuden typisk af mindredemonstrationsprojekter uden kontrolgruppe eller randomisering og med en lille stikprøvestørrelse. Dertilkommer, at interventionerne ofte er sammensat af en række adskilte delindsatser – nogle mere foreneligemed IMKs hospitalsbaserede forløbskoordination end andre. Disse delindsatser evalueres typisk under étsom en del af en samlet indsatspakke, hvilket umuliggør isolation af effekten af præcis de delindsatser, derer direkte sammenlignelige med elementerne i IMKs hospitalsbaserede forløbskoordination.Interne evalueringer fra IMKI erkendelse af den manglende videnskabelige evidens for effekten af hospitalsbaseret forløbskoordinationhar IMK gennemført en række små interne evalueringer af egen indsats, som generelt vidner om positiveresultater af den hospitalsbaserede forløbskoordination – både for patienternes helbredsstatus og dettværsektorielle samarbejde omkring patienter af anden etnisk herkomst end dansk. Således opnår 2/3 afpatienterne ifølge IMKs personale en forbedret helbredstilstand som følge af indsatser i IMK. Tilsvarendevurderede størstedelen af såvel kommunale sagsbehandlere og praktiserende læger med borgere/patientertilknyttet IMK, at de fik et bedre overblik over patienternes forløb og problemstillinger samt lettet deresarbejde hermed. Det skal imidlertid bemærkes, at disse interne undersøgelser er af lavt evidensniveau,inkluderer forholdsvis få respondenter eller patientforløb og for nogle er foretaget af interne medarbejderefra IMK.ØkonomiHospitalsbaseret forløbskoordination er som organisatorisk tiltag komplekst og mangefacetteret, og selveinterventionens indhold, tilrettelæggelse og involverede aktører afhænger af patientens specifikkekarakteristika og problemstillinger. Dette vanskeliggør opstillingen af et generelt og fyldestgørende billedeaf hospitalsbaseret forløbskoordination, hvor alle mulige organisatoriske forudsætninger for ogkonsekvenser af tiltaget indfanges. Tilsvarende svært er det at liste op og inkludere alle tænkelige relevanteomkostninger og gevinster, som bør inkluderes i en samfundsøkonomisk evaluering af indsatsen. Der er idet systematiske litteraturstudie ikke identificeret fulde økonomiske evalueringer af relevans forøkonomiperspektivet, men et internt notat fra IMK viser, at det i 2012 kostede ca. 2,4 mio. kr. i lønudgifterat drive klinikken. Ifølge det interne notat er klinikken som følge af en uforholdsmæssig lavaktivitetsbestemt finansiering årligt underfinansieret med 2,8 mio. kr., hvis også udgifter til udvikling ogudbredelse af erfaringer inkluderes.
2
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
RegisterstudieResultaterne af registerstudiet viser, at der for nogle ydelser sker en stigning i patientgruppens forbrugefter at have modtaget behandling ved IMK, mens der for andre ydelser sker et fald. Specifikt ses etvæsentligt statistisk signifikant fald i antallet af medicinindløsninger, og i særdeleshed i antallet af offentligeforsørgelsesydelser modtaget over tid. Tilsvarende findes et statistisk signifikant fald i patientgruppensforbrug af skadestuebesøg fra før til efter, mens der modsat ses statistisk signifikante stigninger i forbrugetaf akutte indlæggelser generelt og akutte somatiske indlæggelser specifikt.Datagrundlaget er dog forholdsvis beskedent og registerstudiet er forbundet med nogle metodiskeproblemer, hvorfor der ikke er foretaget omfattende beregninger af de økonomiske konsekvenserforbundet med IMKs samlede indsats på baggrund her af. Fordelingen af disse forbrugsdata er typisk kritiskskæv ofte med ekstreme observationer, hvilket betyder, at få patienter i mange tilfælde er ansvarlige forstørstedelen af ydelsesforbruget. Resultaterne af registerstudiet tyder dog på, at indsatsen kan væreforbundet med økonomiske gevinster for især kommunerne, idet der ses et væsentligt statistisk signifikantfald i forbruget af offentlige forsørgelsesydelser. Med forbehold for registerstudiet metodiske problemer,ser det ud til, at der med introduktionen af IMKs indsatspakke for hver patient kan spares ca. 12 ugersoffentlig forsørgelse om året.KonklusionOpsummerende kan det konkluderes, at der formentlig ikke eksisterer sammenlignelige hospitalsbaseredetilbud, og dermed er den videnskabelige evidens og interne dokumentation for sparsom ogevidensniveauet for lavt til at komme med et endegyldigt svar på spørgsmålene om effekten afhospitalsbaseret forløbskoordination på patientgruppens livskvalitet, compliance, evne til egenomsorg ogikke mindst fysiske og psykiske helbred. Ligeledes er datagrundlaget i registerstudiet for småt og usikkerttil, at der kan konkluderes noget endeligt omkring de samfundsøkonomiske effekter af klinikkens indsats.Resultaterne af registerstudiet tyder dog på, at der især for kommunerne kan være en økonomisk gevinstforbundet med IMKs indsats.IMK er formentlig den første af sin slags, og der er således behov for uafhængig og grundig videnskabeligforskning på området, herunder mere komplicerede statistiske forbrugsanalyser og økonomiskeberegninger, før der kan drages vidtrækkende konklusioner og generaliseringer omkring forudsætningernefor og konsekvenserne af at gennemføre hospitalsbaseret forløbskoordination ved IMK for patienter afanden etnisk herkomst end dansk. Klinikken er i dag mere veletableret, ydelserne mere veldefinerede, ogpatientgruppens sammensætning hvad angår etnicitet, opholdslængde og diagnosebillede væsentligtændret siden starten, hvorfor det anbefales at gentage registerstudiet på et større og bedre datagrundlag.
3
1. Baggrund
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Igennem de seneste årtier er der i Danmark blevet flere borgere af anden etnisk herkomst end dansk (1), ogde vil i fremtiden udgøre en stigende andel af patienterne i det danske sundhedsvæsen (2). IfølgeDanmarks Statistik boede der i Danmark i 2013 (3. kvartal) således 270.152 indvandrere og 125.886efterkommere fra ikke-vestlige lande1.En sådan etnisk mere heterogen befolkning stiller sundhedsvæsenet over for en række nye udfordringer.Sundhedsprofessionelle vil hyppigere end før komme i kontakt med patienter og pårørende præget afforskelligartede sproglige, sociale og kulturelle forhold, og det er ikke givet, at etniske minoriteter harsamme behov for eller udbytte af sundhedsvæsenets indsatser som etniske danskere. Det er derfor en storudfordring for regioner og kommuner at kunne imødekomme etniske minoritetsgruppers behov på enmåde, der retter sig mod deres væsentligste sundhedsproblemer og som samtidig opleves relevante,vedkommende og forståelige i målgruppen (1,3).Sygdomsmønstre og helbredsstatus blandt patienter af anden etnisk herkomst i DanmarkBlandt patienter af anden etnisk herkomst end dansk ses typisk et anderledes dødsårsags- ogsygdomsmønster, herunder en forhøjet forekomst af spædbørnsdødelighed og et ulige mønster iforekomsten af kræftsygdomme og andre kroniske sygdomme, som fx diabetes, kroniske lungesygdomme,hjertesygdomme og hiv/aids. Mange har været udsat for svære traumer og lider af posttraumatiskbelastningsreaktion2(herefter PTSD), depression og andre psykiske eftervirkninger af krig, fængslinger,voldtægter eller tortur (3, 5, 6, 7). Der tegner sig desuden et billede af, at indvandrere i alle etniskeminoritetsgrupper også har flere samtidige sygdomme af både fysisk og psykisk karakter og et dårligereselvvurderet helbred sammenlignet med etniske danskere. Således rapporterer 25-48 % af indvandrere ialle etniske minoritetsgrupper om tre eller flere langvarige sygdomme mod 11 % blandt etniske danskere(1, 8).Foruden et anderledes sygdomsmønster ses også en atypisk præsentation af almindelige sygdomme. Ipraksis betyder det, at almindelige symptomer udtrykkes på en måde, danske læger ikke umiddelbartkender, og den måde, patienterne oplever dem på, er fremmedartet for det danske sundhedsvæsen.Krigstraumer forstyrrer hukommelsen og koncentrationsevnen, så fysiske og psykiske symptomer blandessammen, og etniske minoritetspatienter er ofte vage i beskrivelsen af deres symptomer på grund afbegrænset skolegang og sproglige barrierer. Det medvirker til, at det er vanskeligt forsundhedsprofessionelle at forstå, hvad patienterne reelt fejler, og dermed finde frem til den rette diagnoseog behandling (jf. boks 1),(5, 7, 8, 9).1
http://www.dst.dk/da/Statistik/emner/indvandrere-og-efterkommere/indvandrere-og-efterkommere.aspxBesøgt07.11.13.Indvandrereer født i udlandet. Ingen af forældrene er danske statsborgere, født i Danmark. Hvis der ikke findesoplysninger om nogen af forældrene, og personen er født i udlandet, opfattes den pågældende som indvandrer.Efterkommereer født i Danmark. Ingen af forældrene er både danske statsborgere og født i Danmark.2Posttraumatisk belastningsreaktioner en tilstand, der opstår som forlænget eller forsinket reaktion på enusædvanlig belastning af katastrofeagtig eller livstruende karakter. Viser sig ved tilbagevendende episoder medgenoplevelse af traumet i form af påtrængende erindringer og mareridtsagtige drømme, og ved stærkt ubehag vedudsættelse for omstændigheder, der minder om traumet (4 s. 971).
4
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Patient 1:”Der kommer varm luft op nedefra, der klemmes ud gennem siden af halsen ligesom knive. Derer nogen, der kommer og kvæler mig om natten”(Patient henvist på mistanke om atypisk skizofreni, mensom viste sig at have astma med natlige anfald. Patienten beskyldte ægtefællen for at ville kvælepatienten).Patient 2:”Der bølger strøm op gennem maven til brystet og bagefter kommer der varme dampe i venstreside, der gør mig kraftesløs”(Patient henvist med svær obstipation, men viste sig at skyldeshukommelsessvækkelse som følge af PTSD).Boks 1: Illustrative patientudsagn fra IMK (7).
Således har mange patienter af anden etnisk herkomst end dansk uafklarede helbredsproblemer. Tal fraIndvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital viser, at 50 % af de henviste patienter medkomplekse sammensatte og langvarige forløb lider af svær, kronisk PTSD, og at 75 % af disse er uerkendtepå henvisningstidspunktet på trods af, at de har opholdt sig i gennemsnit mere end 10 år i Danmark (3, 7).
1.1 ProblemstillingEtniske minoritetspatienter oplever således en række udfordringer i forbindelse med adgang til og brug afsundhedsvæsenet, og risikerer at kuldsejle i systemet i årevis uden at få de(n) korrekte diagnose(r) ogbehandling (3, 8, 9).Ulighed i sundhed – årsager og konsekvenserÅrsagerne hertil er typisk multifaktorielle og kan tilskrives såvel karakteristika ved den enkelte patient, denenkelte behandler og sundhedsvæsenet som system. Sammenspil og interaktioner imellem disse faktorerskaber en række barrierer for patienter af anden etnisk herkomst end dansk – både hvad angår adgangentil rettidig diagnose og behandling, kvaliteten heraf samt fastholdelsen af opnåede resultater (jf. figur 1),(7,10,11).
5
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
PATIENTPATIENT•Alder•Alder•Køn•Køn•Race/etnicitet•Race/etnicitet•Livshistorie•Livshistorie•Sproglige færdigheder•Sproglige færdigheder•Socioøkonomisk status•Socioøkonomisk status•Biologi/genetik/komorbiditet•Biologi/genetik/komorbiditet•Frygt/angst/mistillid/usikkerhed•Frygt/angst/mistillid/usikkerhed•Kultur/værdier•Kultur/værdier•Social(e) kapital/ressourcer•Social(e) kapital/ressourcer•Health literacy/uddannelse•Health literacy/uddannelse•Forventninger•Forventninger•Motivation•Motivation•…•…
BEHANDLERBEHANDLER•Viden/erfaring•Viden/erfaring•Kultur/værdier•Kultur/værdier•Antagelser/stereotypier•Antagelser/stereotypier•Kulturel kompetence•Kulturel kompetence•Kommunikative færdigheder•Kommunikative færdigheder•Konkurrerende behov•Konkurrerende behov(fx komorbiditet)(fx komorbiditet)•Forventninger•Forventninger•…•…
SYSTEMSYSTEM•Planlægning•Planlægning•Organisering•Organisering•Garantier•Garantier•Retningslinjer•Retningslinjer•Tværsektorielt samarbejde•Tværsektorielt samarbejde•Specialisering•Specialisering•Brugerbetaling/forsikring•Brugerbetaling/forsikring•Tolkebistand•Tolkebistand•Politik/jura•Politik/jura•…•…
BARRIERER
PROCES:PROCES:
Patient adherencePatient adherence
Rettidig diagnose og behandlingRettidig diagnose og behandling
Kvalitet af behandlingKvalitet af behandling
PatientsikkerhedPatientsikkerhed
RESULTAT:RESULTAT:
LivskvalitetLivskvalitet
PatienttilfredshedPatienttilfredshed
HelbredHelbred
EgenomsorgsevneEgenomsorgsevne
RehabiliteringsbehovRehabiliteringsbehov
Figur 1: Illustration af mulige sammenhænge mellem karakteristika ved patient, behandler og system, forekomsten af barrierer ogopnåede resultater for patienter af anden etnisk herkomst end dansk. Inspireret af (12).
Som eksempel på patientkarakteristika kan nævnes etniske minoritetspatienters sproglige færdigheder.Sammen med kulturelt betingede sygdomsopfattelser gør sproglige problemer det svært for patienterne atforstå diagnose og behandling, og det vanskeliggør deres navigering i det danske sundhedsvæsen med enmarkant øget risiko for utilsigtede hændelser og diagnoseforsinkelser til følge (3, 5, 7, 9, 13, 14, 15). I enundersøgelse af sygeplejerskers oplevelser med pleje af patienter med indvandrerbaggrund angives netopsproglige problemer og forskellig sygdomsopfattelse som de vigtigste årsager til problemer (16). En nyrapport fra IMK på OUH belyser sammenhængen mellem sprogbarrierer og krigstraumer, og den betydningdet kan have for indlæring, helbred og evne til egenomsorg (17).Behandlerkarakteristika kan fx være behandlerens kulturelle kompetence, der kan opfattes som evnen til atgøre sig forståelig og handle passende i situationer, hvor kulturforskelle har betydning, og etablere etkonstruktivt samarbejde på tværs af kulturforskelle3(7, 18). Læger formidler ofte ubevidst ikke-lægefagligeværdier i mødet med den etniske minoritetspatient, som kan få afgørende betydning for patientenscompliance og behandlingsforløb generelt (7).Systemkarakteristika kan være karakteren af det tværsektorielle samarbejde og koordinationen på tværs afsektorer i sundhedsvæsenet. Patientgruppens sammensatte helbredsproblemer bevirker, at deralmindeligvis er tilknyttet flere forskellige aktører samtidigt, herunder blandt andre forskellige kommunaleforvaltninger og sygehusafdelinger, praktiserende læge og psykolog med flere (5, 7). Den gode indsats er3
http://www.information.dk/244138Besøgt 07.11.13.
6
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
derfor ideelt set karakteriseret ved tværsektorielt samarbejde og sparring, men ofte opleves iIndvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital et mangelfuldt samspil og utilstrækkeligkoordination – både intra- og intersektorielt4. Tilgængeligheden af veluddannet tolkebistand, som bådesprogligt og kulturelt kan oversætte mellem læge og patient, så lægen kan opfylde almindelige standardkrav til information, samtykke, accept og medinddragelse, er endnu et eksempel på en muligsystembarriere (7).Endeligt kan kommunikationsbrist nævnes som et eksempel på en barriere, der skyldes interaktion mellempatientens kultur og sproglige færdigheder, og behandlerens viden og kulturelle kompetence. Mangel påkulturelle kompetencer og rammer til at reducere betydningen af sprogbarrierer udfordrerpatientsikkerheden, og kan resultere i markant ringere behandlingskvalitet blandt etniskeminoritetspatienter (7). For yderligere evidens for og eksempler på barrierer forårsaget af disse faktorer ogsamspillet mellem dem henvises til (7).Konsekvenserne af de barrierer, der opstår som følge af samspillet mellem ovenstående faktorer, er foretniske minoritetspatienter mange og spænder blandt andet over:••Mangelfuld information (3, 13).Ulighed i adgang til og kvalitet af behandling samt fastholdelse af opnåede behandlingsresultater,herunder længere ventetid, mindre behandlingseffekt, flere alvorlige bivirkninger og hyppigereforekomst af utilsigtede hændelser (7, 8, 19, 20).Nedsat evne til egenomsorg og efterlevelse af sundhedsprofessionelles ordinationer som følge af fxlav health literacy5og mistillid til systemet (19).Uhensigtsmæssigt forbrug6af sundhedsydelser, herunder øget kontakt til skadestue/akuttemodtageafdelinger og egen læge, hyppigere (gen)indlæggelser, flere udeblivelser, laveremedicinforbrug og deltagelse i forebyggende undersøgelser (1, 2, 3, 7).
••
Der tegner sig således et billede af patienter af anden etnisk herkomst end dansk, der har en høj risiko forat blive evighedspatienter med komplicerede symptombilleder og svære, sammensatte helbredsproblemer.Disse patienter evner sjældent at transportere information mellem behandlere grundet sprogligeproblemer og manglende begrebsforståelse, og giver således et sjældent indblik i sundhedsvæsenetsskjulte svagheder. Patienterne oplever typisk endeløse forløb som kastebolde mellem forskelligekommunale afdelinger, privatpraktiserende speciallæger og forskellige sygehusafdelinger udenkoordination, en klar plan eller forsøg på endelig diagnostik. Disse barrierer og uligheder kan resultere idyrere og dårligere behandlingsforløb, mere fremskreden sygdom ved diagnose og betydelige sociale ogsamfundsmæssige virkninger på lang sigt (jf. boks 2), (3, 7, 23). Og det til trods for, at Sundhedsloven somet grundlæggende princip fastsætter, at alle – uanset race og etnisk oprindelse – skal sikres let og ligeadgang til sundhedsvæsenets ydelser7. Elementet ”Lighed i behandlingen” indgår desuden som et element iRegion Syddanmarks sundhedsvision, hvor det understreges, at ”lighed i sundhed opnås, når der i45
Personlig kommunikation med overlæge M. Sodemann, maj 2013.Health literacyforstås som individers evne til og mulighed for at tilegne sig viden om sundhed og omsætte denne tilfx adfærdsændringer (21). Ifølge Dansk Sprognævn kan det oversættes medsundhedskompetence(22).6Med ”uhensigtsmæssigt forbrug” menes både et under- og overforbrug af bestemte ydelser, der på flere måderafviger fra etniske danskeres forbrug af sundhedsydelser.7https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#K1Besøgt 11.05.13.
7
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
forebyggelse og behandling tages hensyn til, at mennesker er forskellige, har forskellige behov forforskellige ressourcer”8. Endeligt indgår sikring af hensynet til etniske minoriteters særlige behov ligeledes iflere standarder i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM 1), herunder Standard 2.1.4, som har til formål atsikre hensyntagen til patientens og pårørendes religiøse og kulturelle behov (24).Case 1:Patient med kronisk sygdom klager på sygehusafdelingen, hvor vedkommende følges, over frontalhovedpine med uklar årstidsvariation, purulent næseflåd og natlig hoste. Øre-næse-hals-afdelingen påsygehuset afviser at se patienten, der derfor rådes til selv at kontakte privatpraktiserende ørelæge. Patientenfår efter 5 måneder tid hos ørelæge, der ikke anvender tolk, og som derfor ikke forstår patientens symptomer.Patienten afsluttes fra ørelægen uden besked herom til IMK eller egen læge. Efter i alt 9 måneder kommerpatienten til rutinekontrol ved IMK og sendes til CT-scanning af bihuler, der viser svær, kroniskbihulebetændelse og tandrodsabscesser som årsag. Kæbekirurgisk afdeling anbefaler behandling hos tandlæge.Efter 3 måneder henvender patienten sig med et tilbud fra tandlægen på 120.000 kr. Efter fornyet rådgivningfra kæbekirurgisk afdeling medgives patienten en liste over de mest nødvendige indgreb og der indhentesderefter 3 tilbud på behandling (12.000-15.000 kr.). Patienten anbefales at kontakte ydelseskontoret ilokalkommunen mhp. ansøgning om støtte. Efter 3 måneder henvender patienten sig ved IMK med en rækkeskemaer omkring økonomi og kontoudskrifter, som patienten ikke forstår. Patienten oplyser, at kommunensydelseskontor har henvist patienten til en frivillig rådgivning for hjælp med udfyldelsen, men de anvender ikketolk. Der indsendes ansøgning og efter 2,5 måneder får patienten tilkendt støtte til tandbehandlingen. Imellemtiden har patienten været i 3 penicillinkure pga. feber og tandsmerter.Case 2:Gravid patient med livstruende infektionssygdom, bosiddende i landsby. Patienten skal ifølgesundhedsstyrelsens retningslinjer kontrolleres for både sygdom og graviditet på universitetshospitalet iregionen. Det er ikke muligt med offentlig transport at ankomme til sygehusets laboratorium inden for detsåbningstid. Sagsbehandler ønsker ikke at medvirke til transport med bemærkningen: ”Hvis [patienten] kankomme fra Congo til [landsby], så kan patienten også selv komme fra [landsby] til Odense”.Indvandrermedicinsk Klinik får etableret kontakt til lokal frivillig organisation, der stiller 2 kontaktpersoner tilrådighed: 1 til at køre og 1 til samtaler. Patienter med denne sygdom skal føde på universitetshospitaler afhensyn til behandling af mor og barn efter fødsel, men der kunne ikke laves aftale med Falck om dette – Falckhar ordre på at køre til nærmeste sygehus. Patienten måtte derfor indlægges på patienthotel 3 uger førforventet fødsel.Case 3:Patient med kronisk hovedpine og psykisk ændring med mange småklager henvises til egen læge, somikke finder meningsfuld sammenhæng i symptomerne. Ved nærmere udspørgen oplyser patienten, at han togange i sit liv, helt uafhængigt af hinanden, er blevet overfaldet og slået i hovedet med trækølle eller lignendebegge gange i forbindelse med røveri (ved ferierejse første gang og hjemmerøveri i Danmark anden gang). Hanbegyndte at få hukommelsesproblemer, koncentrationsproblemer og hovedpine efter det sidste overfald ogsiden da har patienten langsomt fået indskrænket sit danske ordforråd. Der anmodes om neuropsykologiskvurdering via en neuromedicinsk afdeling, som imidlertid afslår med henvisning til, at patienten, som de ikkehar set eller talt med, ikke vil være i stand til at gennemføre testen, som”fordrer et vist uddannelsesmæssigtbundniveau. Meningsfuld undersøgelse af analfabeter o.l. er ganske enkelt ikke mulig – også som følge afukendt og uberegnelig kulturel inkompatibilitet”(svar fra afdelingen). Patienten forsøges derefter henvist tildemensudredning, men her er kravet, at patienten havde afprøvet anti-depressiv behandling, og at patienten ien længere periode forsøges behandlet med anti-depressiv medicin før henvisning. Psykiatrisk vurdering oganti-depressiv behandling blev forsinket over 1 år og var uden effekt, og patienten blev derefter henvist tildemensudredning. Efter 4 år er patienten nu af demensklinikken henvist til neuropsykologisk vurdering, somp.t. har 6-8 måneders ventetid.
Boks 2: Cases fra IMK, der illustrerer forekomsten af samtidige barrierer, som medvirker til uhensigtsmæssige patientforløb forpatienter af anden etnisk herkomst end dansk (7).
8
Region Syddanmarks sundhedsvision:http://www.regionsyddanmark.dk/wm342058Besøgt 14.03.14
8
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Ny tværfaglig og specialiseret indsats i særligt komplekse tilfældeIndtil for nylig blev etniske minoriteter ikke systematisk tilbudt en helbredsundersøgelse ved ankomsten tilDanmark selvom studier dokumenterer, at flygtninge ofte har en eller flere behandlingskrævendesygdomme. 1. juli 2013 trådte en ny lov, som blandt andet sikrer tilbud om integrationsplan oghelbredsmæssig vurdering af nyankomne flygtninge9, imidlertid i kraft. Der findes endnu ingen officielleretningslinjer for praktiserende læger, der beskriver, hvilke helbredsmæssige problemstillinger, de børvære opmærksomme på og kontakten er, indtil loven trådte i kraft, typisk først blevet etableret i detøjeblik, patienterne selv rettede henvendelse. En undersøgelse viser, at netop praktiserende læger harsvært ved at opfange og sammenfatte symptomer på PTSD, og de nåede således kun frem til diagnosenPTSD ved 2 % af de patienter, som ved en efterfølgende screening viste symptomer herpå (25).Fraværet af systematik og retningslinjer på området hidtil betyder, at kommunernes sagsbehandlere oftehar været overladt et stort ansvar inden for et område, de reelt ikke er klædt på til at håndtere så længeder ikke er stillet en sundhedsfaglig diagnose (5, 7, 26). Dertil kommer, at sygehusvæsenet præges aftiltagende specialisering med tids- og diagnosestyring, som sjældent levner plads til patienternes sprog,historie eller livsvilkår i diagnostik og behandling (7).Således håndteres patientgruppens komplekse og sammensatte helbredsproblemer vanskeligt inormalsystemet og der er – ifølge en undersøgelse gennemført på vegne af Ministeriet for Flygtninge,Indvandrere og Integration (5), en rapport om etniske minoriteters sundhed gennemført af enarbejdsgruppe under Center for Folkesundhed10(1) og erfaringerne fra Indvandrermedicinsk Klinik på OUH(7) – behov for en ny tværfaglig, tværsektoriel og specialiseret indsats med fokus på sammenhæng,kontinuitet og kulturel forståelse.Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital repræsenterer en mulig model for, hvordan ensådan indsats kan etableres i sygehusregi, hvorfor der med baggrund i:•••••Anbefalingerne i en rapport omkring tværsektoriel forløbskoordination i Indvandrermedicinsk KlinikForespørgsler om screening af nyankomne flygtninge/indvandrere fra kommuner i RegionSyddanmarkForekomsten af en særlig tværfaglig og specialiseret indsats i regi af Indvandrermedicinsk Klinik, derpotentielt kan medføre besparelser i flere sektorer samtidigtStor interesse for klinikkens arbejde fra landets øvrige regionerEfterspørgsel efter lignende klinikker i andre regioner i Danmark
foretages en medicinsk teknologivurdering (MTV) af indsatserne i Indvandrermedicinsk Klinik med henblikpå at dokumentere potentielle såvel helbredsmæssige som økonomiske effekter heraf.Region Syddanmarks Afdeling for Traume- og Torturoverlevere11(ATT) udreder og behandler patienter medPTSD, herunder traumatiserede flygtninge og indvandrere, og er således en vigtig samarbejdspartner forIndvandrermedicinsk Klinik i arbejdet med deres etniske minoritetspatienter. Tal fra Indvandrermedicinskhttps://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=151994&exp=1Besøgt 25.11.13.Partnerskabet for undersøgelse af etniske minoriteters sundhed med repræsentanter fra både nationale, regionaleog kommunale instanser (1).11http://traumeogtorturoverlevere.dk/wm402611Besøgt 25. 11.13109
9
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Klinik viser, at 36 % af klinikkens patienter i august 2012, enten samtidigt eller forskudt, har været ibehandling hos ATT, og heraf kommer 28 % ikke i gang efter afdelingens indsats (27). Særligt tungepatienter med samtidig somatisk og psykisk sygdom kan således have behov for en anden specialiseretindsats end de standardiserede tilbud ved Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, som tilsyneladendeikke er tilstrækkelige i de helt komplekse tilfælde.
1.2 Introduktion til Indvandrermedicinsk Klinik (IMK)Indvandrermedicinsk Klinik (herefter IMK) på Odense Universitetshospital (OUH) blev i 2008 etableret somet ambulatorium i tilknytning til Infektionsmedicinsk Afdeling Q, til patienter af anden etnisk herkomst enddansk med særligt komplekse behov, der sjældent kan håndteres i normalsystemet. Baggrunden foroprettelsen af den specialiserede klinik var en stigende erkendelse i infektionsmedicinsk regi af, at dereksisterer en betydelig gruppe af patienter af anden etnisk herkomst end dansk, som ikke har adgang tilforebyggelse og behandling på samme niveau som etnisk danske patienter.Som beskrevet ovenfor oplever patienter af anden etnisk herkomst end dansk en række udfordringer iforhold til at få adgang til sundhedsvæsenets ydelser, og det overordnede billede er, at patienterne påhenvisningstidspunktet blandt andet er karakteriseret ved:•••••••Uklare sygdomsbilleder og ofte multisygdom (fx Post Traumatisk Stress Syndrom (PTSD), tortur- ogkrigstraumer, diabetes, anæmi, D-vitamin mangel, tuberkulose osv.)Lav eller ingen health literacyFrygt og angst over for samt mistillid til sundhedsvæsenetSvære sammensatte problemer med compliance og nedsat evne til egenomsorgSvigtende hukommelse og koncentrationsbesværSociale og/eller økonomiske problemerRodløshed, usikkert opholdsgrundlag og meningsløshed
Patienterne har ofte haft ophold i Danmark i en årrække, hvor de helbredsmæssige problemer gradvist erforværret, blandt andet grundet suboptimal udredning og behandling, afbrudte undersøgelsesforløb,mangel på information og tværsektoriel koordination, navigationsbesvær, ikke-eksisterende netværk ogsom følge heraf et uhensigtsmæssigt forbrug af sundhedsydelser.Patientgruppens komplekse helbredsproblemer fordrer en tværfaglig, specialiseret indsats, og IMK tilbyder– formentlig som de eneste i Europa – hospitalsbaseret forløbskoordination til patienter af anden etniskherkomst end dansk. Formålet med klinikken er at hjælpe patienterne med at navigere omkring isundhedsvæsenet og koordinere patienternes forløb i de mest komplicerede tilfælde med sammensattehelbredsproblemer, hvor egen læge og/eller kommunen har måttet give op, og hvor der er behov for entværfaglig, specialiseret indsats. For yderligere information om IMK og klinikkens indsats henvises til afsnit4.1.1.
10
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
1.3 FormålMed henblik på at dokumentere IMKs indsats og effekten heraf er formålet med denne rapport todelt –nemlig:1. At redegøre for den foreliggende evidens vedrørende de kliniske, patientmæssige, organisatoriskeog økonomiske effekter af hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etniskherkomst end dansk (delstudie 1).2. At undersøge effekten af Indvandrermedicinsk Kliniks (IMKs) samlede indsats på dennepatientgruppes forbrug af offentlige ydelser fra henholdsvis Odense Kommune og OdenseUniversitetshospital (OUH), (delstudie 2).Medhospitalsbaseret forløbskoordinationforstås mere specifikt den del af IMKs indsats, som blandt andetindebærer følgende (7):•••••••Afklaring af patientens baggrund og økonomiske, sociale samt familiemæssige situationTovholder på (tværsektorielle)patientforløb, herunder sagsbehandling og hjælp til ansøgning omydelserStøtte til nye og genoptagelse af afbrudte undersøgelses- og behandlingsforløb i hospitalsregiStøtte til fremmøde og bekymringsafstemningHensigtsmæssig og målrettet kommunikation, herunder rådgivning og støtteSagsbehandling og sikring af nødvendig dokumentationSamtaleforløb og kortlægning af livshistorier og problemliste
11
2. EvalueringstilgangMTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
I dette afsnit redegøres for den anvendte evalueringstilgang med henblik på både at give et overblik overde forventede resultater af IMKs indsats, sikre en fælles forståelsesramme og præcisere hvad, derevalueres på i de to delstudier.Såvel strategien for indsatsen som evalueringstilgangen kan illustreres i en Logisk Model, der er et værktøjtil at planlægge, gennemføre og evaluere projekter, programmer, interventioner m.m. Modellen kantydeliggøre, hvad der skal evalueres på og hvilken evalueringsform, der bør vælges, men angiver ikke hvilkeparametre, der skal måles på eller om eventuelle resultater kan tilskrives indsatsen (28). I nedenståendefigur 2 præsenteres den logiske model for IMKs indsats, som desuden findes i fuld størrelse i bilag 1.PROBLEMPROBLEMUlighed blandt patienter af anden etnisk herkomst end dansk iiforhold til:Ulighed blandt patienter af anden etnisk herkomst end dansk forhold til:•Adgang til behandling og forebyggende sundhedstiltag•Adgang til behandling og forebyggende sundhedstiltag•Kvaliteten og resultaterne af modtaget behandling•Kvaliteten og resultaterne af modtaget behandling•Fastholdelsen af opnåede resultater af modtaget behandling•Fastholdelsen af opnåede resultater af modtaget behandling
FORMÅLFORMÅLLevering af specialiseret, tværfaglig støtte og behandling samt tværsektorielLevering af specialiseret, tværfaglig støtte og behandling samt tværsektorielforløbskoordination iihospitalsregi til patienter af anden etnisk herkomst end dansk.forløbskoordination hospitalsregi til patienter af anden etnisk herkomst end dansk.AKTIVITETERAKTIVITETERForløbskoordineringForløbskoordinering•Tovholder på patientforløb (overblik,•Tovholder på patientforløb (overblik,brobygning, dialog)brobygning, dialog)•Sagsbehandling (ferie, pension, kommunale•Sagsbehandling (ferie, pension, kommunaleydelser)ydelser)•Ansøgninger (opholdstilladelse, statsborgerskab,•Ansøgninger (opholdstilladelse, statsborgerskab,familie-sammenføring, hjælpemidler)familie-sammenføring, hjælpemidler)•Rådgivning (gæld, bolig, forsikring, fagforening,•Rådgivning (gæld, bolig, forsikring, fagforening,klagesager)klagesager)•Støtte (undersøgelser, retssager)•Støtte (undersøgelser, retssager)•Hjemmebesøg•HjemmebesøgSomatisk udredningSomatisk udredning•Samtale og anamnese•Samtale og anamnese•Blodprøver og undersøgelser•Blodprøver og undersøgelser•Indhentning af oplysninger•Indhentning af oplysninger•Kategorisering af patienter•Kategorisering af patienter•Henvisning•HenvisningMålrettet information og undervisningMålrettet information og undervisning•Undervisning•Undervisning•Egenomsorg•Egenomsorg•Familie•Familie•Compliance•ComplianceEKSTERNE FAKTOREREKSTERNE FAKTORER
RESSOURCERRESSOURCERIndvandrermedicinsk Klinik (IMK)Indvandrermedicinsk Klinik (IMK)•Læge•Læge•Sygeplejerske•Sygeplejerske•Socialrådgiver•Socialrådgiver•Sekretær•Sekretær
OUTPUTOUTPUT•Helhedsorienteret, tværfaglig•Helhedsorienteret, tværfagligproblem-afklaring og behandlingproblem-afklaring og behandling•Optimeret tværsektorielt•Optimeret tværsektorieltsamarbejde og koordineringsamarbejde og koordinering•Kulturelt kompetent•Kulturelt kompetentinformation og kommunikationinformation og kommunikation
VIRKNINGER/MÅLVIRKNINGER/MÅLKort sigt (1-2 år)Kort sigt (1-2 år)•Bedret sammenhæng iipatientforløb•Bedret sammenhæng patientforløb•Kortere sagsbehandling iikommuner•Kortere sagsbehandling kommuner•Rettidig diagnose og behandling•Rettidig diagnose og behandling•Velinformerede patienter•Velinformerede patienter•Øget lighed iiadgang til og kvalitet af•Øget lighed adgang til og kvalitet afbehandlingbehandling•Mere hensigtsmæssigt forbrug af•Mere hensigtsmæssigt forbrug afydelserydelserMellemlang sigt (2-4 år)Mellemlang sigt (2-4 år)•Øget compliance og egenomsorg•Øget compliance og egenomsorg•Øget health literacy•Øget health literacy•Øget empowerment•Øget empowermentLang sigt (4-6 år)Lang sigt (4-6 år)•Nedsat sygelighed•Nedsat sygelighed•Øget livskvalitet•Øget livskvalitet•Tidligere arbejdsmarkeds-tilknytning•Tidligere arbejdsmarkeds-tilknytning•Bedre overlevelse•Bedre overlevelse
Figur 2: Logisk model for IMKs indsats.
Den logiske model skal illustrere hvordan IMK med dens ressourcer og aktiviteter (fx kulturelt målrettetinformation ved en sygeplejerske) kan føre til en række virkninger på henholdsvis kort (fx velinformeredepatienter), mellemlang (fx øget compliance) og lang sigt (fx nedsat sygelighed). Modellen belyser herudelukkende de forventede primære virkninger af IMKs ydelser på den patientgruppe, de målrettes, ogviser således ikke de mere sekundære effekter på fx familien (fx børnenes trivsel), klinikkens medarbejdereeller OUH som helhed (fx vækst i fagligheden gennem undervisning af andre kliniske afdelinger i kulturelkompetent formidling).
12
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Anskueliggjort i modellen ovenfor er også de eksterne faktorer, herunder fx økonomiske, politiske ogstrategiske forhold, som påvirker både IMKs indsats og dens resultater. Indsatsen påvirker i højere grad dekortsigtede og mellemlange virkninger, mens andre eksterne faktor også vil have betydning for denopnåede effekt på lang sigt. Der er alene tale om en model til at tydeliggøre deforventedevirkninger, ogaltså ikke et fuldstændigt billede af den komplekse virkelighed (28).Målet med de to delstudier er således at undersøge, hvordan IMK med dens aktiviteter påvirkerpatienternes livssituation og forløb igennem sundhedsvæsenet. Som det fremgår af såvel den indledendebeskrivelse af IMK (jf. afsnit 1.2) og den logiske model ovenfor (jf. figur 2) udgør IMKs samlede indsats enkompleks intervention, som rummer en mangfoldighed af aktiviteter og årsags-virknings-sammenhænge,der ikke alle vil kunne indeholdes i denne evaluering. Fokus i delstudie 1 – det systematiske litteraturstudie– vil således alene være på den delmængde af IMKs samlede indsats, der omhandler effekten afhospitalsbaseret forløbskoordinationi bred forstand for patientgruppen, mens fokus i delstudie 2 –registerstudiet – vil være på effekten af IMKs samlede indsats på patientgruppens forbrug afsundhedsydelser. Evalueringens resultater afrapporteres inden for rammerne af en medicinskteknologivurdering (MTV).
2.1 Medicinsk teknologivurdering (MTV)Medicinsk teknologivurdering (MTV) defineres som ”en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningernefor og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi”. Medicinsk teknologi defineres i densammenhæng bredt som ”procedurer og metoder til forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje ogrehabilitering”, herunder apparatur, lægemidler, understøttende systemer samt organisationsformer.Evaluering i MTV-perspektiv omfatter analyse og vurdering af teknologien på en række områder, der samlesi hovedelementerne:teknologi, organisation, patientogøkonomi(29).MTV baseres primært på allerede foreliggende litteratur og datamateriale, hvorfor der indledningsvistforetages et systematisk litteraturstudie af den eksisterende videnskabelige evidens omkringhospitalsbaseret forløbskoordination for denne patientgruppe (delstudie 1). Da der efter bedste videndeikke findes tilsvarende hospitalsbaserede enheder med tilbud om forløbskoordination til patienter af andenetnisk herkomst end dansk, forventes der ikke at findes megen videnskabelig litteratur på området. Derforforetages desuden et registerstudie af effekten af IMKs indsats på patientgruppens forbrug af offentligeydelser.
2.1.1 MTV-spørgsmålEvalueringen guides, i overensstemmelse med retningslinjerne for udarbejdelse af MTV (29), af fokuseredeMTV-spørgsmål, som danner rammen for valg af metodisk tilgang. Det overordnede MTV-spørgsmål lyder:Hvad er forudsætningerne for og konsekvenserne af at gennemføre hospitalsbaseretforløbskoordination til patienter af anden etnisk herkomst end dansk sammenlignet medingen forløbskoordination (nuværende scenarie)?Nedenstående MTV-spørgsmål, formuleret inden for hvert af de fire hovedelementer, skal fungere somfokuserede arbejdsspørgsmål til primært at guide litteratursøgningen og afdækningen af
13
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
problemstillingerne relateret til hvert element. For alle spørgsmål nedenfor gælder det, at der med”patientgruppen” menes patienter af anden etnisk herkomst end dansk.TeknologiHvad er effekten af hospitalsbaseret forløbskoordination sammenlignet med ingenforløbskoordination på patientgruppens fysiske og psykiske helbred? (Delstudie 1)Hvad er effekten af hospitalsbaseret forløbskoordination i forhold til ingenforløbskoordination på patientgruppens forbrug af sundhedsydelser? (Delstudie 2)PatientHvad er effekten af hospitalsbaseret forløbskoordination sammenlignet med ingenforløbskoordination på patientgruppens livskvalitet, compliance, evne til egenomsorg samtden patientoplevede kvalitet?OrganisationHvad er de organisatoriske forudsætninger for og konsekvenser af hospitalsbaseretforløbskoordination som organiseret ved IMK?ØkonomiHvad er de samfundsøkonomiske konsekvenser af hospitalsbaseret forløbskoordination somgennemført ved IMK?
14
3. Metode
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
3.1 Delstudie 1: Systematisk litteraturstudieRapportens første delstudie består af et systematisk litteraturstudie af den allerede foreliggende videnomkring effekten af hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst enddansk.
Som hjælp til formulering af ovenstående fokuserede MTV-spørgsmål anvendtes PICO-strukturen12, somdermed også har fungeret som overordnet ramme for udformning af selve søgestrategien. Der er således ihver database indledningsvist foretaget søgninger på hver af PICO-dimensionerne og disse søgninger erefterfølgende kombineret i en samlet søgning for databasen. Outcome-dimensionen er desuden opdeltefter hvilket af de fire MTV-elementer, der er i fokus (jf. tabel 1).DatabaserDer er søgt i databaser af relevans for det enkelte MTV-element (jf. tabel 1). Kun databaserne PubMed ogEmbase går igen inden for alle fire elementer. Desuden inkluderes også grå litteratur fra IMKs arkiver,herunder interne evalueringsrapporter, rapporter fra faglige sammenslutninger og andet materiale, derikke er at finde i de bibliografiske databaser.Foruden ovenstående er der også søgt efter anden relevant litteratur på følgende sider:•••••••••••••••Litteraturdatabasen: Etniske minoriteters sundhed, Statens Institut for FolkesundhedInformationsnetværket: Wiki migrant health/MighealthnetDanish Research Centre for Migration, Ethnicity and Health (MESU); Københavns UniversitetNasjonal kompetenseenhet for minoritetshelse, NorgeImmigrant Institutet: Forsknings- och dokumentationscentrum om indvandrare, flyktingar ochrasism, SverigeArkansas Minority Health CommissionAlta Bates Summit Medical CenterCalifornia Pan-Ethnic Health NetworkCDC: Eliminating racial and ethnic health disparitiesVictorian Refugee Health NetworkMigrant Clinicians NetworkHealth Disparity Solution Centre, MichiganNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)UK Centre for Evidence in Ethnicity, Health and DiversityEuropean Cooperation in Science and Technology (COST)
3.1.1 Søgestrategi og litteratursøgning
Inden for evidensbaseret praksis anvendes ofte en specialiseret struktur, kaldet PICO, til at formulere fokuseredespørgsmål og dermed lette selve processen med litteratursøgning. PICO består af følgende dimensioner:Patient/population, Intervention, Comparison og Outcome (30, 31).
12
15
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
SøgeordMed anvendelsen af PICO-strukturen ved formulering af de fokuserede MTV-spørgsmål identificeredesogså de vigtigste nøglebegreber, som går igen ved udvælgelsen af søgeord. I nedenstående tabel 1 opridsesde primære søgeord fordelt på PICO-dimensionerne, og anvendte søgeord i forhold til outcome-dimensionen er desuden fordelt på de fire MTV-elementer.PICO-dimension(og MTV-element)Indekserede emneord/søgeordEmigrants/ImmigrantsTransient/MigrantRefugeeMinority HealthMinority groupsEthnic groupsRace relationsCultural diversityImmigrationRace/RacialRacial disparityDisplaced personsMinority/ Ethnic minorityPatient care planningPatient care managementHealth services administrationHealth care administrationPatient advocateCultural mediatorCultural competenceMinority clinicMinority health clinicMigrant health clinicNuværende scenarie = ingen forløbskoordinationMortalityMorbidityPost traumatic stress disorder/PTSDQuality of LifePatient satisfactionPatient complianceMedication adherenceSelf-careHealth Attitudes, Knowledge & PracticeHealth literacyHealth behaviourCultural capitalSocial capitalDelivery of Health CareDelivery of Health Care, IntegratedHealth care disparitiesAccess to health careHealth care costsHealth care economics and organizationsOccupational status
Database
Patientgruppe (P)
Alle:•PubMed•Embase•Cochrane Library•Sociological abstracts•CINAHL
Intervention (I)
Alle:•PubMed•Embase•Cochrane Library•Sociological abstracts•CINAHL-PubMedEmbaseCochrane Library
Comparison (C)Teknologi
PatientOutcome (O)
PubMedEmbaseCINAHL
Organisation
Økonomi
PubMedEmbaseSociological abstractsPubMedEmbaseCochrane Library
Tabel 1: Anvendte søgeord og databaser fordelt på PICO-dimensioner (og MTV-elementer).
16
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Søgeperiode og sprogSøgeperioden afgrænses til perioden 2001-2011, og der søges efter litteratur på dansk, engelsk, norsk ogsvensk.StudiedesignSåvel kvalitative som kvantitative undersøgelser medtages, dog primært litteratur af højest muligeevidensniveau. Fokus er på at redegøre for de kliniske, patientmæssige, organisatoriske og økonomiskeeffekteraf hospitalsbaseret forløbskoordination, hvorfor der primært søges efter effektstudier og såledesikke efter deskriptive studier, hvor lignende interventioner blot beskrives og ikke effektevalueres.Afgrænsning på studiedesign er imidlertid kun foretaget i PubMed-søgningen, som utvivlsomt bidrager meddet største antal hits (jf. tabel 2), og det på inklusion udelukkende af følgende studiedesigns13:•••••••Clinical trialsMeta analysesRandomized controlled trialsReviewsComparative studiesControlled trialsEvaluation studies
For yderligere information om de forskellige studiedesigns/publikationstyper besøg venligst:http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial/020_245.htmlBesøgt 23.11.13.
13
17
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
3.1.1.1 Resultater af litteratursøgningsprocessenI nedenstående tabel 2 ses resultaterne af processen med litteratursøgning i form af antallet af hits fordeltpå henholdsvis databaser, PICO-dimensioner og MTV-elementer.PICO-dimension (og MTV-element)Antal hits (m. limits)Patientgruppe (PG)76.388PG+IIntervention (I)908.107 18.854PG+I+OtekTeknologi268.9982.441PG+I+OallePG+I+OorgPubMedOrganisation318.0174.1079.912Outcome (O)PG+I+OpatPatient166.4423.376PG+I+OøkoØkonomi395.9386.953Patientgruppe (PG)241.321PG+IIntervention (I)10.427 1.154PG+I+OtekTeknologi412.58459PG+I+OallePG+I+OorgEmbaseOrganisation5.23828499Outcome (O)PG+I+OpatPatient257.653142PG+I+OøkoØkonomi67.88623Patientgruppe (PG)5.450PG+IIntervention (I)79.680 2.700PG+I+OtekPG+I+Otek+økoCochrane LibraryTeknologi10.162664162Outcome (O)PG+I+OøkoØkonomi16.992541Patientgruppe (PG)69.103PG+IPG+I+Oorg699Sociological abstractsIntervention (I)1.06231Outcome (O)Organisation864Patientgruppe (PG)51.660PG+IPG+I+OpatCINAHLIntervention (I)80.085 4.488586Outcome (O)Patient96.882I alt5.672I alt – efter manuel frasortering af dubletter (= 344 hits)5.328Tabel 2: Antal hits fordelt på databaser, PICO-dimensioner og MTV-elementer.
Database
For yderligere uddybning af processen med litteratursøgning henvises specifikt til afsnit 3.1.2.1, hvor ogsåde forskellige faser i processen med vurdering og sortering af den identificerede litteratur skitseres.
3.1.2 Vurdering og sortering af litteraturEn eksplicit strategi for vurdering og sortering af den identificerede litteratur er afgørende, så det sikres, atkun referencer af relevans for problemstillingen inkluderes i vurderingen. Der blev i alt identificeret 5.32818
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
referencer (efter manuel frasortering af dubletter) og nedenfor beskrives, hvorledes disse referencer erbehandlet, og på hvilket grundlag, de inkluderede referencer i denne rapport er fremkommet.3.1.2.1 Processen med og resultatet af litteratursøgning og -sorteringI figur 3 nedenfor præsenteres en oversigt over faserne i litteratursøgnings- og sorteringsprocessen. Somdet fremgår af figuren, har der været flere sorteringsfaser og en fase, hvor litteraturen kvalitets- ogevidensvurderedes.Patientgruppe (P)Intervention (I)Outcome (O)
Fase 0: Afklaring og test af søgeord
Grå litteratur
Fase 1: Søgning
5.672
5
Fase 2: Frasortering af dubletter(-344 hits)Fase 3: Første sorteringTitel og abstracts
5.328
43
Fase 4: Anden sorteringFuldtekst
1
Fase 5: Evidens- og kvalitetsvurderingI alt:
1
6
Fase 6: Fordeling på MTV-elementer
Teknologi4
Organisation1
Patient0
Økonomi1
Figur 3: Antal hits fordelt på faser i litteratursøgnings- og sorteringsprocessen.
Fase 0: Afklaring og test af søgeordFørste fase af litteratursøgningsprocessen bestod i at identificere specifikke søgeord og brugbarekombinationer heraf.
19
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Det er ikke muligt at anvende helt den samme søgestrategi i alle databaserne, da de anvender forskelligeindekserede emneord (søgeord). Derfor er der først foretaget fritekstsøgninger med henblik påidentificering af relevante indekserede emneord for den enkelte database. For yderligere uddybning af deanvendte søgestrategier, herunder valg af specifikke indekserede emneord, henvises til bilag 2 medkomplette søgehistorikker og illustration i form af flow-charts af søgestrategier for de enkelte databaser.Fase 1 og 2: Systematisk litteratursøgning og frasortering af dubletterUd fra de i fase 0 identificerede søgeord blev der efterfølgende foretaget afgrænsede søgninger i deudvalgte databaser. Typisk blev der indledningsvist foretaget en selvstændig søgning på PICO-dimensionen”patientgruppe” (P), som efterfølgende kombineredes med en selvstændig søgning på dimensionen”intervention” (I). Endeligt blev denne sammensatte søgning kombineret med søgning på relevante”outcomes” (O) inden for hvert MTV-element. Sammenligningsgrundlaget (PICO-dimensionen C =comparison) svarer til det nuværende scenarie (= ingen forløbskoordination), dvs. måden patientgruppenog deres forløb håndteres på udenfor OUH/Odense Kommune. Da der ikke umiddelbart findes egnedesøgeord for dimensionen C, indgår denne ikke som en selvstændig del af søgestrategien.Den fundne litteratur blev efterfølgende importeret til en Reference Manager database. Søgning pånogenlunde enslydende søgeord i forskellige databaser kan resultere i, at referencer figurerer flere gange iReference Manager databasen, hvorfor dubletter efterfølgende blev frasorteret manuelt (i alt 344 hits).Fase 3: Første sorteringEfter frasortering af dubletter blev den første grove sortering af referencer udført primært på baggrund aflæsning af titel og hvis muligt/nødvendigt også abstract. Sorteringen blev foretaget med udgangspunkt irelevansen for nærværende problemstilling vurderet igen ved hjælp af PICO-dimensionerne:••••Patientgruppe (P): Patienter af anden etnisk herkomst end dansk (etnisk minoritetsbaggrund), der harkomplekse helbredsproblemer med psykosomatiske/psyko-sociale problemstillinger.Intervention (I): Hospitalsbaseret forløbskoordination (jf. afsnit 1.3).Comparison (C): Nuværende scenarie (= ingen forløbskoordination), dvs. måden patientgruppen ogderes forløb håndteres på uden for OUH/Odense Kommune.Outcome (O): Se mulige relevante outcomes fordelt på MTV-elementer i ovenstående tabel 1.
Det skal bemærkes, at det mest afgørende for vurdering af litteraturens relevans er dimensionerne”patientgruppe” (P) og ”intervention” (I), idet litteraturen godt kan blive inkluderet selvom detrapporterede outcome (O) adskiller sig fra de ovenfor nævnte og sammenligningsgrundlaget (C) er et andetend nuværende dansk praksis.Den første sortering er foretaget af to personer uafhængigt af hinanden og resulterede i inklusion af 43 hitstil næste sorteringsrunde, svarende til mindre end 1 % af de oprindelige 5.328 identificerede hits. Dettevidner om såvel problemstillingens som interventionens kompleksitet og mangfoldighed, hvilket i høj gradhar besværliggjort udarbejdelsen af en tilpas omfattende og samtidig specifik søgestrategi.Som mål for overensstemmelsen mellem de to personer, der uafhængigt af hinanden har vurderetlitteraturen beregnes en kappa-koefficient, der fortæller, hvorvidt inklusionen eller eksklusionen aflitteraturen afhænger af, hvem der vurderer den. Den tager således højde for, at en del af den observerede
20
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
overensstemmelse mellem de to vurderinger alene skyldes tilfældigheder14. Med en kappa-koefficient på0,23 opnåedes en svag overensstemmelse, hvilket igen understreger såvel problemstillingens sominterventionens kompleksitet og vanskelige afgrænsning.Ved uoverensstemmelser i vurdering af relevansen af den identificerede litteratur afklaredes dette ved enindbyrdes fælles gennemgang af de ovenfor nævnte relevanskriterier, og hvis nødvendigt inddragelse af entredje uafhængig bedømmer. I alt ekskluderedes ved første sortering således 5.285 hits, hovedsageligt fordiindholdet i interventionen eller patientgruppen ikke var sammenlignelig med hverdagen i IMK. Detteuddybes nærmere i afsnit 4.1.2.Endeligt blev den indledende sorteringsproces kvalitetssikret ved, at overlæge M. Sodemann fra IMKgennemgik en tilfældig stikprøve på 100 hits af de oprindelige 5.328 hits med henblik på vurdering afrelevans efter ovenstående forskrifter. Den observerede overensstemmelse i vurdering af relevans var 100%.Fase 4: Anden sorteringReferencerne inkluderet efter den første grove sortering blev efterfølgende gennemgået ifuldtekstversioner – igen med det formål at ekskludere dem af minimal relevans for problemstillingenog/eller som ikke opfylder de ovenfor nævnte inklusions- og eksklusionskriterier. Af de i alt 43 inkluderedereferencer blev 42 ekskluderet ved denne anden sortering, hovedsageligt fordi den nævnte interventioneller patientgruppe igen ikke har modsvaret hverdagen i IMK, eller fordi studierne udelukkende har væretdeskriptive uden egentlige metodeafsnit eller effektvurderinger (jf. afsnit 4.1.2).Fase 5: Kvalitets- og evidensvurderingJf. afsnit 3.1.1 var hensigten med det systematiske litteraturstudie at inkludere relevante artikler med såhøjt et evidensniveau som muligt, og efterfølgende at evidens- og kvalitetsvurdere de artikler, der blevendeligt inkluderet. Det eneste identificerede studie, der levede op til in- og eksklusionskriterierne, erstudiet af Goldberg et al. (32), som er et før/efter-studie uden kontrolgruppe, altså et quasi-eksperimenteltstudie.Quasi-eksperimentelle designs er mangeartede, men er generelt karakteriseret ved ikke at anvenderandomisering (33). Manglende randomisering, og i dette tilfælde manglende kontrolgruppe, gør det sværtat estimere, hvorvidt en observeret effekt udelukkende kan tilskrives indsatsen, fordi undersøgelsen pr.design tillader andre mulige forklaringer på forskellen i effekt (bias). Af denne årsag rangerer quasi-eksperimentelle studier lavt i evidenshierarkiet.I et systematisk litteraturstudie foreskrives det, at der anvendes tjeklister til kvalitetsvurdering afinkluderede artikler med henblik på vurdering af den metodiske kvalitet i den enkelte undersøgelse. Lavmetodisk robusthed (som fx i et før/efter-studie uden kontrolgruppe) medfører i reglen eksklusion, menfordi studiet af Goldberg et al. (32) er det eneste relevante studie, der er identificeret i dette systematiskelitteraturstudie, er det alligevel inkluderet her.
14
http://statnoter.biolyt.dk/index.php?pageID=144Besøgt 11.05.13.
21
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Der er imidlertid ikke identificeret tjeklister til kvalitetsvurdering af quasi-eksperimentelle studier, hvorfordenne del er udeladt her. Som konsekvens heraf skal studiets resultater tolkes med forsigtighed, daeffekten ikke med sikkerhed kan tilskrives indsatsen (33).Ved evidensvurdering af det inkluderede studie er Sundhedsstyrelsens evidenshierarki (jf. bilag 3) medangivelse af evidensniveau og -styrke på grundlag af publikationstyper anvendt.Fase 6: Fordeling på MTV-elementerI sjette fase er relevante referencer, identificeret ved det systematiske litteraturstudie, lagt sammen medrelevant grå litteratur anbefalet af eksperter, herunder interne notater og evalueringsrapporter fra IMK.Således er i alt 6 referencer medtaget som evidensgrundlag i denne rapport. Disse er efterfølgende sorteretud på de fire MTV-elementer ud fra relevans for de fokuserede MTV-spørgsmål (jf. figur 3).
3.2 Delstudie 2: RegisterstudieIfølge Sundhedsstyrelsens rapport omkring etniske minoriteters forbrug af sundhedsvæsenet fra 2006, erder store forskelle i forbruget af sundhedsydelser blandt etniske minoriteter fra ikke-vestlige lande, mentendensen er, at de benytter sundhedsydelser i større omfang end etniske danskere (34).I delstudie 2 undersøges netop forbruget af sundhedsydelser hos en gruppe af patienter fra IMK.
3.2.1 FormålMed henblik på at dokumentere effekten af IMKs indsats er formålet med dette registerstudie (delstudie2), ved hjælp af tidsseriedata, at sammenligne forbruget af sundhedsydelser blandt patienter af andenetnisk herkomst end dansk henholdsvis før og efter, de har modtaget behandling ved IMK. Hermed er detmuligt at belyse hvilke ændringer, der sker i patientgruppens træk på sundhedsydelser over tid.
3.2.2 Design og populationI registerstudiet anvendes et før/efter-design baseret på retrospektive data fra perioden januar 2007 –december 2011. Populationen udgøres af i alt 132 patienter af anden etnisk herkomst end dansk, som eropstartet i forløb i IMK i løbet af 2009 og er bosat i Odense Kommune.Før-målingen udgøres af data fra januar 2007 og indtil patientens opstart i klinikken i løbet af 2009, mensefter-målingen udgøres af data fra patientens afslutning i klinikken og indtil december 2011.Observationsperioden løber således fra januar 2007 til december 2011 (5 år), hvor interventionsperiodenudgøres af den tid, patienten er under behandling ved IMK.I nedenstående figur 4 er for forskellige patientforløb illustreret henholdsvis før- og efter-perioder samtinterventionsperiode.
22
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
TIDJan. 2007Patientforløb 1Patientforløb 2Patientforløb 3
Jan. 2009
Dec. 2009
Dec. 2011
Figur 4: Illustration af længden af perioder for 3 forskellige patientforløb hos IMK. Før-perioder er markeret med grøn og starter 1.januar 2007, interventionsperioder er markeret med blå og starter i løbet af 2009, mens efter-perioder (for de patienter, der har) ermarkeret med rød og afsluttes 31. december 2011. Observationsperioden løber fra 1. januar 2007 – 31. december 2011.
Både patientforløb 2 og 3 indgår uden en efter-periode, fordi disse patienter enten først blev afsluttet vedIMK efter observationsperiodens ophør (patientforløb 2) eller endnu ikke er blevet afsluttet ved IMK(patientforløb 3). Det gør sig gældende for 68 af de 132 (51,5 %) patienter, og der er således kun både før-og efter-målinger for 64 af de 132 (48,5 %) patienter.
3.2.3 DataIMK har leveret cpr-nr. og interventionens start- og slutdato for i alt 132 patienter, der er opstartet i forløbhos klinikken i løbet af 2009. På baggrund af cpr-nr. er hentet udtræk fra en række lokale og nationaleregistre og databaser med henblik på at belyse patientgruppens forbrug af sundhedsydelser over tid (jf.tabel 3).Register/databaseIMKs interne databaseFælles patientadministrativt system (FPAS)Odense Kommune interne databaseSygesikringsregisteretOdense Pharmacoepidemiologiske Database (OPED)DREAM-databasen (Den Registerbaserede Evaluering AfMarginaliseringsomfanget)Tabel 3: Anvendte registre og databaser i registerstudiet.
IndholdCpr-nr., start- og slutdatoSygehuskontakterSygepleje, hjemmepleje, træningm.m.SygesikringsydelserTilskudsberettiget medicinSociale ydelser
Datatilsynet har givet tilladelse til indhentning, samling og opbevaring af data. Efter indhentning og koblingaf data er de blevet anonymiseret. Nøglen til sammenkobling af data og personidentificerbare oplysningerer opbevaret adskilt fra data. Data er indhentet, sammenkoblet og anvendt i overensstemmelse med reglerfastsat af Datatilsynet. Udtagning af biologisk materiale eller behandling indgår ikke i projektet, som derforikke skal anmeldes til Videnskabsetisk Komité.
23
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
IMKs interne databaseFra IMKs egen database er, som nævnt, hentet oplysninger om de 132 patienter, der er opstartet forløb iklinikken i løbet af 2009. Foruden cpr-nr. er fra IMKs interne database også oplyst individuelle startdatoerog, hvis afsluttet inden observationsperiodens ophør, også slutdatoer.Pa baggrund af disse data udledes patientgruppens køns- og aldersfordeling, og gennemsnitligperiodelængde beregnes for henholdsvis før-, efter- og interventionsperioden.Fælles patientadministrativt system (FPAS)Fra det fælles patientadministrative system (FPAS) på Odense Universitetshospital (OUH) er udtrukketoplysninger om patientgruppens kontakt til sygehuset i observationsperioden. Følgende oplysninger erindhentet:•••Indlæggelser (indlæggelsesdato, akut/elektiv, psykiatri/somatik)Ambulante besøg (besøgsdato, psykiatri/somatik)Skadestue besøg (besøgsdato)
Disse data dækker kun patientgruppens forbrug af ydelser på OUH, og således ikke anden behandling, demåtte have modtaget på andre sygehuse i observationsperioden.Odense Kommunes interne databaseFra Odense Kommunes interne registre er indsamlet følgende oplysninger om forbrug af ydelser (foreksempler jf. tabel 4):••••Sygepleje (dato, ydelsesbeskrivelse).Hjemmepleje (dato, ydelsesbeskrivelse).Aktivitet og træning (år + uge, funktion).Handicap og psykiatri (år + måned, tilbudstype).Ydelse•••••••••••••••Indhold/Type/FunktionMedicin dosering•Undersøgelse ifm. behandlingRestdosering•Psykisk støtteMedicin givning•Omsorg andetMedicin andet•Oplæring af bruger eller pårørendeHudpleje•ErnæringSårbehandling•KalendernotatBehandling kredsløb og respiration•Udskillelse af affaldsstofferBehandling andet•HjemmebesøgPersonlig pleje•OmsorgPraktisk bistand•Grundlæggende sygeplejeGenoptræning•Genoptræning (sundhedslov)Vedligeholdende aktivitetBeskyttet beskæftigelse•Akt.- og samværstilbudLængerevarende botilbud•LedsageordningAlmen bolig
Sygepleje
HjemmeplejeAktivitet og træning (A&T)Handicap og psykiatri (H&P)
Tabel 4: Indholdet i/typen af kommunale ydelser.
Det havde været ønskværdigt med oplysninger om patientgruppens forbrug af kommunale enkeltydelser,men det var desværre ikke muligt, da systematisk registrering heraf kun forekommer fra 2010 og frem i24
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Odense Kommune. Kommunale enkeltydelser dækker økonomisk tilskud til behandling (fx medicin,tandlæge, fysioterapi) og uforudsete udgifter (fx elregning, boligindskud).SygesikringsregisteretSygesikringsregisteret under Statens Serum Institut (SSI) indeholder oplysninger om afregning afsygesikringsydelser mellem regioner og ydere under sygesikringen, herunder fx alment praktiserendelæger, speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, psykologer m.fl. Data findes fra 1990 og frem, ogopdateres hver måned. Med disse data er det altså muligt at analysere patientgruppens forbrug af ydelserstøttet af den offentlige sygesikring15.Fra sygesikringsregisteret er modtaget følgende data:•••År + ugeSpecialeGruppering af ydere (jf. tabel 5)Ydelse••••••YdelsesgrupperingAlmen læge•FysioterapeutVagtlæge•KiropraktorØjenlæge•PsykologØre-næse-halslæge•Statens SeruminstitutAnden speciallæge•Selvstændige laboratorierTandlæge•Tolke
Sygesikring
Tabel 5: Gruppen af ydere i sygesikringsregisteret.
Odense Pharmacoepidemiologiske Database (OPED)OPED er en komplet, personhenførbar database, som indeholder oplysninger om samtlige indløsninger aftilskudsberettiget medicin for alle indbyggere i det tidligere Fyns Amt. Hver receptpost indeholder cpr-nummer, dato for indløsning, apotek, ydernummer og en nøjagtig identifikation af den udleverede vare ogmængde. Registret er baseret på rutinemæssigt indsamlede oplysninger om tilskudsrefusion, som anvendesi afregningen mellem amterne og de enkelte apoteksfilialer16.Følgende oplysninger er indhentet fra OPED:•••EkspeditionsdatoATC-kode (til klassifikation af lægemidler, 7 cifre).Præparatnavn
Med disse data muliggøres en analyse af patientgruppens mønster for forbrug af tilskudsberettigedelægemidler over tid. Inkluderet er kun tilskudsberettiget medicin og opgørelserne er desuden baseret påfaktiske indløsninger af medicinen.DREAM-databasen (Den Registerbaserede Evaluering Af Marginaliseringsomfanget)DREAM er en forløbsdatabase baseret på data fra blandt andet Beskæftigelsesministeriet og Social- ogIntegrationsministeriet. I denne database samles oplysninger om samtlige offentlige forsørgelsesydelser på1516
http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre/Sygesikringsregister.aspxBesøgt 24.11.13http://www.ouh.dk/wm402676Besøgt 14.03.14.
25
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
ugebasis, således at der for hver uge siden medio 1991 findes oplysninger om, hvorvidt der til en borger erudbetalt forsørgelsesydelser17.Fra DREAM-databasen er hentet følgende data:••År + ugeYdelsesgruppering (jf. tabel 6).
I databasen er der for hver uge imidlertid kun registreret én ydelseskode. Det betyder, at hvis der i sammeuge er udbetalt forskellige ydelser registreres kun den, der er ”vigtigst” ud fra et hierarki som vist i bilag 4.YdelsesgrupperingBarselEfterlønFerieledighedFleks- og skånejobFørtidspensionYdelser•••••••••••••••LedighedLedighedsydelseLøntilskud ogvirksomhedspraktikSelvforsørgelseSygedagpengeUddannelseAndet••••••••••••BarselsdagpengeEfterlønFerieledighed fra beskæftigelseFerieledighed fra beskæftigelse (>50% i ugen)Fleksjob, offentlig arbejdspladsFørtidspensionArb. parat kth., ordinær uddannelseArb. parat kth., særligt tilrettelagteuddannelserArb. parat kth., vejledning ofopkvalificeringArb. parat kth., virksomhedspraktikArb. parat, starthjælpForrevalideringIntroduktionsydelseIntroduktionsydelse,danskundervisningIntroduktionsydelse, vejledning ogopkvalificeringFuld ledighedLedighed (>50 % i ugen)LedighedsydelseKorte vejlednings- og afklaringsforløbLøntilskud, kommunalLøntilskud, privatSelvforsørgendeSygedagpengeSygedagpenge, fra ledighedSU med ydelseDødFolkepension
•
Ferieledighed fra beskæftigelse (<50 % iugen)
••••••••
Kontanthjælp (kth.)
KontanthjælpKontanthjælp, ordinær uddannelseKontanthjælp, særligt tilrettelagteuddannelserKontanthjælp, vejledning ofopkvalificeringKontanthjælp, virksomhedspraktikOmfattet af 300-timers reglenStarthjælpStarthjælp, vejledning og opkvalficering
••••••••
Ledighed (<50 % i ugen)Ledighedsydelse, vejledning ogopkvalificeringLøntilskud, privat arbejdsplads,kontanthjælp/starthjælpVirksomhedspraktikSygedagpenge, under aktiveringSU uden ydelseIkke bosiddende i DanmarkOpkvalificering
Tabel 6: Patientgruppens offentlige forsørgelsesydelser og gruppering heraf fra DREAM-databasen.
17
http://www.dst.dk/da/TilSalg/Forskningsservice/Data/Andre_Styrelser.aspxBesøgt 24.11.13.
26
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
3.2.4 Statistisk analyseI de statistiske analyser sammenlignes et gennemsnitligt forbrug af ydelser pr. patient i henholdsvis før- ogefter-perioden og det undersøges, hvorvidt ændringen i forbruget af ydelser over tid er statistisksignifikant.Som illustreret i figur 4 er længden af henholdsvis før- og efter-perioden samt interventionsperiodenforskellig både for den enkelte patient og fra den ene patient til den anden. Det skyldes, at patienternehverken opstarter eller afslutter interventionsperioden samtidig. Observationsperioden (fra 2007-2011) erens for alle patienterne, og det er deres forbrug af ydelser indenfor denne periode, der har interesse inærværende registerstudie.Når før-perioden og efter-perioden hos en patient ikke er lige lang, er risikoen for fx at blive indlagt hellerikke den samme i de to perioder. Med henblik på at tage højde for netop dette anvendes events pr.personår som primært outcome-mål. Denne incidensrate udregnes ved at dividere det totale antal afevents i perioden med det totale antal år perioden har varet:
Med denne incidensrate måles det gennemsnitlige antal af events pr. person pr. år.Fordelingen af disse forbrugsdata er typisk kritisk skæv ofte med ekstreme observationer (såkaldteoutliers), og er dermed ikke normalfordelte. I sådanne tilfælde er medianen ofte et mere repræsentativtmål for størstedelen af data sammenlignet med middelværdien (35). Men da medianen kun baserer sig påen enkelt observation, og mere end halvdelen af patienterne typisk ikke har oplevet nogen events i deenkelte perioder, viser medianen blot, at kun medianpersonen ikke har oplevet en event i den givneperiode. Derfor rapporteres både medianen og gennemsnittet (mean) i tabel 16.Korrektion: Ydelsesdata er opgjort på ugebasis og altså ikke med samme præcision som patienternes start-og slutdatoer. Derfor konverteres de eksakte start- og slutdatoer til ugeniveau for at bestemme, hvorvidtydelserne forekommer før, under eller efter behandling ved IMK. Konverteringen medfører en risiko for, aten ydelse, der reelt forekommer i fx før-perioden, fejlagtigt registreres som forekommende iinterventionsperioden18. Denne usikkerhed får særlig betydning i de tilfælde, hvor der kun registreres énydelse pr. person pr. uge som ved DREAM-data, hvor indledende analyser viser, at tælleren i ovenståendebrøk (antal events i perioden) bliver kunstigt for højt. For at imødegå ovenstående konverteringsusikkerhedjusteres analysen af DREAM-data, så der lægges 14 dage til hver af periodelængderne (brøkens nævnerøges).Test af statistisk signifikansMed et før/efter-design måles flere gange på de samme patienter, hvorfor data er afhængige, ogantagelsen om datas normalfordeling er, som nævnt ovenfor, sjældent opfyldt i dette tilfælde. Sidstnævntekan imødekommes med henvisning til Central Limit Theorem (som siger, at fordelingen af middelværdier iEksempel: En patient opstarter forløb i IMK onsdag i uge 1. Konvertering af eksakt start-dato til ugeniveau betyder,at patienten opstarter i uge 1. Patienten modtager en ydelse mandag i uge 1, hvilket således registreres som værendeforekommet i interventions-perioden, selvom det reelt forekommer før patienten opstarter behandling hos IMK.18
27
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
en stikprøve er normal, selv når de enkelte observationer/målinger ikke er normalfordelte) (35). Endeligtforekommer der i en stor del af data ekstreme observationer, som i høj grad påvirker konklusionerne(influentielle outliers).I betragtning af det forholdsvis problematiske datamateriale rapporteres derfor ikke-parametriske test,hvor hver observation erstattes af sin rang efter outcome-variablen er blevet sorteret i stigendestørrelsesorden. De ikke-parametriske tests har ikke samme styrke i forhold til at påvise en reel forskel(ligger ofte 10-15 % under), men er til gengæld mere robuste i den forstand, at de påvirkes mindre afekstreme observationer (35).Eftersom data er parrede, og dermed afhængige, anvendes til vurdering af, om den observerede ændring iforbrug af sundhedsydelser over tid er statistisk signifikant, det ikke-parametriske alternativ til en parret t-test – nemlig en wilcoxon signed rank test. Med denne test undersøges om medianen af differencernemellem før- og eftermålinger er lig med nul (= nulhypotesen). Fordi denne test baserer sig på differencenmellem par af observationer kræver den, at patienterne er observeret både før og efter. Det betyder, at derved denne test mistes data i form af før-målingerne for de 68 patienter, som ingen efter-periode har.Derfor rapporteres også det ikke-parametriske alternativ til en uparret t-test – nemlig en wilcoxon rank sumtest. Med denne test undersøges om forskellen mellem medianen for henholdsvis før- og efter-målingen erlig med nul (= nulhypotesen) (35). Fordi denne test baserer sig på medianen for henholdsvis før- og efter-målingerne kan før-målinger for alle 132 patienter indgå, uanset om de også er observeret i efter-perioden,men der tages imidlertid ikke højde for dataenes afhængighed.
28
Resultaterne af det systematiske litteraturstudie viser, at IMK formentlig er de første og eneste i Europa,der tilbyder patienter af anden etnisk herkomst hospitalsbaseret forløbskoordination som beskrevetindledningsvist i afsnit 1.2 og uddybet nedenfor i afsnit 4.1.1. Derfor er evidensen for effekterne afhospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst end dansk særdeles sparsom(jf. figur 3), og forventningen om ikke at finde meget videnskabelig litteratur på området blev indfriet.I en undersøgelse af udenlandske erfaringer med anvendelsen af kulturelle mediatorer i sundhedsvæsenetforetaget af Sundhedsstyrelsen i 2006, understreges det, at holdningen til, hvori problemerne med etniskeminoritetspatienter specifikt består, hvad der bør gøres og hvorfor, varierer fra land til land og er tætknyttet til oplevelsen af konkrete praktiske problemstillinger. Afgørende herfor er landenesmigrationsmønstre og minoritetsgruppernes karakteristika, herunder deres sammensætning,sygdomsmønstre og status. Det munder ud i forskellige løsningsmodeller, som sjældent er direktesammenlignelige på tværs af landegrænser (20).I dette afsnit uddybes først den indledende præsentation af IMK (jf. afsnit 1.2) med beskrivelse af klinikkensbaggrund, samlede indsatspakke og patientgruppe. Dernæst gennemgås resultaterne af de to delstudierfordelt på de relevante MTV-elementer.
4. Resultater
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
4.1 TeknologiMTV-spørgsmålene, der ligger til grund for teknologiafsnittet er:Hvad er effekten af hospitalsbaseret forløbskoordination sammenlignet med ingenforløbskoordination på patientgruppens fysiske og psykiske helbred? (Delstudie 1)Hvad er effekten af hospitalsbaseret forløbskoordination i forhold til ingenforløbskoordination på patientgruppens forbrug af sundhedsydelser? (Delstudie 2)
4.1.1 Indvandrermedicinsk Klinik (IMK)BaggrundIndvandrermedicinsk Klinik (IMK) på Odense Universitetshospital (OUH) blev i 2008 etableret som etambulatorium i tilknytning til Infektionsmedicinsk Afdeling Q på grund af den voksende dokumentation forulighed i såvel adgangen til som brugen og kvaliteten af sundhedsydelser i både primær og sekundærsektor. IMK har således igennem mere end 5 år opsamlet erfaringer med udredning og behandling afpatienter af anden etnisk herkomst end dansk med langvarige og sammensatte helbredsproblemer. Dennepatientgruppe er typisk opgivet af sygehusafdelinger og praktiserende læger, og er ’parkeret’ udenhandlingsplaner i kommunalt regi pga. uafklaret sygdom (19).Idéen om hospitalsbaseret forløbskoordination som intervention opstod på baggrund af erfaringer fra IMKog drøftelser med Odense Kommune. Her stod det klart, at patienternes forløb typisk var præget af enblanding af helbredsmæssige og sociale problemstillinger, der til tider kunne skygge for hinanden ogsåledes forhindre korrekt udredning og afklaring samt iværksættelse af såvel hensigtsmæssig behandling
29
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
som socialfaglig hjælp. Et fælles tværsektorielt projekt omkring hospitalsbaseret forløbskoordination blevherefter søsat i april 2009 med ansættelse af en tværgående socialrådgiver i Odense Kommune medplacering på OUH. Hovedformålet med forløbskoordinationen var at forbedre kommunikationen ogsamarbejdet på tværs af såvel faggrænser og sektorer (36).Udover det faktum, at sprogbarrierer, lav health literacy og mangel på information om det danskesundhedsvæsen udgør kernen i den veldokumenterede ulige adgang til sygehusbehandling af sædvanligkvalitet (jf. afsnit 1.1), spiller en række uventede problemstillinger af klinisk betydning også ind – fx nårudredningsforløb stoppes, symptomer overses eller fejlfortolkes og nødvendig behandling enten ikkeopstartes eller stoppes for tidligt (jf. tabel 7). Ifølge erfaringerne fra IMK kræver følgerne af traumer ogtortur i sammenhæng med patientgruppens øvrige karakteristika særlige klinisk etniske kompetencer i ettværfagligt hospitalsbaseret behandlermiljø (7).PROBLEMSTILLINGSygehistorie, anamneseOperation af ryg, skulder, knæ osv.Samtaler med psykolog, vurderingDemensFibromyalgiArbejdsskader, arbejdsulykkerSærligt stigmatiserende symptomerAnsøgning om hjælpemidler og handicap-støttePatientforeningerHensigtsmæssige patientforløb ved sværsygdom, der involverer flereorgansystemer (og flere afdelinger),samtidig psykiatrisk lidelseGraviditetMedicin substitution og omlægning afmedicinsk behandlingReproduktiv sundhedMultifarmaciFunktionelt ensomme,familiesammenførte fraskilte, enligekvoteflygtningeLav health literacyEgenomsorgLave systemkompetencerEtniske/kulturelt betingede smerterPROBLEMKERNE OG KONSEKVENSSprogbarrierer giver besvær med at optage anamnese og årsags-virknings-sammenhænge. Det kansammen med forskellige opfattelser af kronologi med føre misvisende anamnese. Patienter medPTSD har en påvirket og forvredet hukommelse, der fejlopfattes som om patienten (bevidst) er dårligoplyser.Kan skyldes neurogene smerter ved PTSD, tortur, depression, angst, granatsplinter.Patienten skal selv finde psykolog, lave aftaler og søge ydelseskontor om tilskud.Der udføres meget sjældent test af demens hos patienter med sprogbarrierer. Ofte medfører PTSDpseudodemens med hukommelses-, orienterings- og koncentrationsbesvær.Svær kronisk PTSD er hyppigt blevet mistolket som fibromyalgi og kronisk træthedssyndrom pga.manglende klinisk-etniske kompetencer hos privatpraktiserende læger.Rapporteres/anmeldes ikke, overses eller fejlopfattes.Urin inkontinens, fæces inkontinens, fysisk handicap, psykiske problemer, medicinmisbrug ogseksuelt misbrug rapporteres kun nødtvungent af patienter.Patienterne kender ikke rettigheder, indgangsveje, patientforeninger. De har ingensystemkompetencer og skemaerne er svære at udfylde.Foreninger har ikke etnisk kompetente medarbejdere, ingen særlige tilbud ved sprogbarrierer og erikke pro-aktive i forhold til socialt udsatte.Der er ingen koordinator, ingen styrer og prioriterer ambulante tider. Patienter ved ofte ikke hvad deskal, hvor de er eller hvor de skal henvende sig ved tvivl eller problemer, og havner ofte på denforkerte afdeling. Mange familiemedlemmer involveres for at hjælpe. Patienten skifter oftekontaktlæge (og sagsbehandler), og vælger ofte én sygdom at koncentrere sig om ad gangen, mendet opfanges ikke på sygehusafdelinger.Angst, familiesituation, svage sociale netværk, bekymring for svigt af øvrige børn, skilsmisse ogmange sygehusbesøg. Eventuelle komplikationer forværres ofte af sprogbarrierer.Mangel på information om medicin og substitution tilpasset patienter med sprogbarrierer medførerfejldosering med bivirkninger og komplikationer til følge.Information om HPV-vaccine, kondom, p-piller osv. er præget af manglende klinisk-etniskekompetencer og medfører misforståelser og lav adgang.Patienter, der føler sig misforstået og afvist, opsøger hjælp flere steder, inkl. i nabo- og hjemlande,hos venner og bekendte. Dermed opstår skjult polyfarmaci, som bedst afdækkes med hjælp fratosprogede kliniske farmaceuter.Etniske minoriteter er dobbelt så hyppigt ensomme som etniske danskere, og en række andre forholdomkring flugt og opholdsgrundlag bidrager til det sparsomme netværk. Professionelle antagerfejlagtigt, at en stor familie er ensbetydende med god støtte fra pårørende.Sundhedsprofessionelle antager en vis viden om krop og sygdom, som dog ofte ikke er til stede hospatienter med lav/ingen skolegang eller fra lande, hvor detaljeret viden om kroppen ikke er socialtacceptabelt.Ingen er født med et egenomsorgsgen. I mange lande er familien mindste enhed og den enkelte tagerikke beslutninger egenhændigt. I flere lande er det ikke acceptabelt at have egen mening/vilje førman har børnebørn.Mange patienter kan ikke kende forskel på sygehuse, afdelinger, personaletyper. De kender ikkeansvarsfordelingen og ved ikke hvor, de skal henvende sig ved tvivl. De ved ikke, at dissekompetencer forudsættes, eller hvordan de skal tilegne sig dem.Overset PTSD, astma, diskusprolaps I nakken, tandbylder, spinalstenose, knogletumor, medfødteknoglemisdannelser, granatsplinter, angst.
30
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
PROBLEMSTILLINGOmfattende brug af gråzonesprogOpholdsgrundlag
PROBLEMKERNE OG KONSEKVENSGråzoneord er ord, som professionelle anvender i mødet med patienten, fordi de ikke anses for atvære forklaringskrævende (fx BMI, venflon, diabetes, egenomsorg, MR, virus, levertal). Gråzoneordudgør en skjult barrierer ved sprogproblemer og tolkeanvendelse.Opholdsgrundlaget kan ofte forstyrre egenomsorg, motivation og livskvalitet så meget, at patientenaf denne grund har lav compliance og opgives af sundhedsvæsenet.
Tabel 7: Eksempler fra IMK på særlige helbredsmæssige (og relaterede) problemstillinger, der ofte kompliceres af samtidigforekomst af sprogbarrierer, uhensigtsmæssige arbejdsgange, manglende klinisk-etniske kompetencer og tolkebrug (7).
Patientgruppens karakteristikaPatienterne i IMK er typisk svage borgere med komplekse sammensatte helbredsproblemer. De er af beggekøn, har en gennemsnitlig alder på 42 år og stammer primært fra Iran, Irak, Afrika syd for Sahara,Afghanistan, Eksjugoslavien, Somalia, Tyrkiet, Pakistan, Sri Lanka og en række østeuropæiske lande. De har igennemsnit haft ophold i Danmark i 12 år, hvor de ofte uerkendte helbredsmæssige problemer gradvist erforværret. Et utilsigtet, men ifølge IMK klart biprodukt af den stigende specialisering i sygehusbehandlingener, at etniske minoritetspatienter synes at ende som en gruppe af patienter i ’ingenmandsland’ – forkomplicerede og tidskrævende for både den praktiserende læge og den specialiserede sygehusafdeling (7,19). Det overordnede billede er derfor, at patientgruppen på henvisningstidspunktet karakteriseres ved:••Sparsomme anamneser (sygehistorier)Uklare sygdomsbilleder og ofte multisygdom (fx Posttraumatisk belastningsreaktion, PostTraumatisk Stress Syndrom (PTSD), tortur- og krigstraumer, diabetes, anæmi, D-vitamin mangel,tuberkulose m.fl.)Suboptimale udredningsforløb og uerkendt sygdomAnderledes forbrug af sundhedsydelser (fx gentagne akutte indlæggelser)MultifarmaciLav eller ingen health literacyFrygt og angst over for samt mistillid til sundhedsvæsenetSvære problemer med compliance og nedsat evne til egenomsorgSociale og/eller økonomiske problemer af varierende gradSvage sproglige færdigheder og sprogindlæringsvanskelighederSvag eller ingen arbejdsmarkedstilknytningFå eller ingen systemkompetencerMinimalt netværk og ensomhedHandlingslammelse og hjælpeløshedSygdomme hyppige i andre lande, fx laktoseintolerans
•••••••••••••
Klinikkens indsatserDet primære formål med IMK er at dokumentere, afbøde og forebygge de helbredsmæssige konsekvenseraf ulige adgang til sundhed, der opstår som følge af sprogbarrierer, minimal skolegang, stereotypier,antagelser, fordomme, mangelfulde etniske kompetencer blandt sundhedsprofessionelle samtsundhedsvæsenets organisatoriske udfordringer i forhold til særligt udsatte patientgrupper. Klinikkensindsats handler således blandt andet om at hjælpe minoritetspatienter med at navigere omkring isundhedsvæsenet og koordinere patienternes forløb i de mest komplicerede tilfælde med langvarigesammensatte helbredsproblemer, hvor egen læge og/eller kommunen har måttet givet op:
31
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
”Vier ikke en specialafdeling for alle specialer og skal ikke være det, men vi kan erfaringsmæssigt detaljereog bearbejde patienternes sygehistorie sammen med patienten, så vedkommende bliver lettere at placerespecialemæssigt og får et mere hensigtsmæssigt hospitalsforløb19”.IMK tilbyder helbreds- og problemafklarende, lægeligt styrede, tværfaglige konsultationer – i gennemsnit12 stk. pr. patient af ca. 1½ times varighed. Patienterne henvises typisk med ukarakteristiske somatiskesymptomer (fx smerter) eller diffus, ukarakteristisk ubehag og angst for alvorlig somatisk sygdom, sommedfører et stort ønske om somatisk intervention. De(n) indledende helbredsafklarende samtale(r) har tilformål at klarlægge sammenhængen mellem og betydningen af patientens klager og problemer gennempatientens livshistorie. Ofte findes betydelige psykiske og/eller sociale problemer, som projiceres somsomatiske symptomer (7, 19).I disse konsultationer kan både læge, sygeplejerske, socialrådgiver og (video)tolk indgå, og patientensforløb kan derefter fortsætte i de 4 parallelle spor nedenfor.Læge-sporetLægen er overordnet ansvarlig for patientens samlede behandlingsforløb, hvilket blandt andet indebærersammenfatning af hidtidige helbredsproblemer og genoptagelse af afbrudte undersøgelsesprogrammer,indhentning af lægefaglige oplysninger, problemafklaring, yderligere udredning og undersøgelse af bådesomatisk og psykisk karakter, kontakt til samarbejdspartnere, patientinformation, forslag til yderligereundersøgelser og socialmedicinske foranstaltninger (jf. figur 6). Lægen deltager i ca. 63 % af de ambulantebesøg, og klinikken råder over 2 overlæger og 1 afdelingslæge (19).Sygeplejerske-sporetSygeplejersken er patientens primære kontaktperson i klinikken, og varetager blandt andet træning ogstøtte i forhold til egenomsorg og compliancesvigt. Sygeplejersken har hyppigt kontakt til patienten – bådeved fremmøde og via mobil/SMS (jf. figur 6). Ved hurtige patientforløb (<1 års varighed) harsygeplejerskerne ca. 3 kontakter pr. år pr. patient, mens der typisk er månedlig kontakt ved de merekomplicerede tilfælde (>1/3 af patienterne). Sygeplejerskerne varetager selvstændigt 34 % af de ambulantebesøg, og klinikken råder over 5 sygeplejersker (19).Socialrådgiver-sporetSocialrådgiveren formidler og kvalificerer kontakt til kommuner og myndigheder, og håndterer dermed enrække sociale og økonomiske problemstillinger, der ofte i stort omfang bidrager til patienternes kompleksesituation. Socialrådgiveren tager fx på hjemmebesøg, til møder med kommunen og indgår desuden itværfaglige konferencer vedrørende den enkelte patient (jf. figur 6). Ca. � af patienterne har behov forhjælp fra klinikkens socialrådgiver, og socialrådgiveren varetager selvstændigt ca. 10 % af alle de ambulantebesøg i klinikken. Klinikken råder over 1 socialrådgiver og den sociale del af IMKs indsats kan ofte afsluttesefter ca. 4 uger. Nedenstående figur 5 viser andelen af forskellige typer af socialrådgiverydelser for 267 afklinikkens patienter, som fra 2008-2013 har modtaget socialrådgiverydelser (7, 19).
19
Personlig kommunikation med overlæge M. Sodemann, september 2013.
32
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Figur 5: Typer og forbrug af socialrådgiver-ydelser for 267 patienter i IMK fra 2008-2013 (7).
Sekretær-sporetSekretæren sørger for, at informationer indhentes fra kommuner, praktiserende læger og myndigheder, ogsikrer, at patienterne præsenteres for den relevante sagsbehandler i klinikken. Således har sekretærenprimært telefonisk kontakt, og således sjældent direkte klinisk kontakt med patienterne, men spiller encentral rolle i forhold til at sikre fremmøde og hensigtsmæssighed i patientforløb, problemløsning iforbindelse med aftaler og rekvirering af tolke (jf. figur 6), (19).
33
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Figur 6: Den overordnede aktivitetsstruktur i IMK (19).
Hospitalsbaseret forløbskoordinationSom det fremgår af såvel den indledende beskrivelse af IMK som den ovenstående gennemgang afklinikkens indsatspakke, begrænser klinikkens arbejde sig ikke til udredning og behandling af etniskeminoritetspatienter, men rummer en mangfoldighed af aktiviteter og ydelser. Det primære fokus for detsystematiske litteraturstudie er imidlertid effekten af den delmængde af IMKs samlede indsats, der
34
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
omhandler hospitalsbaseret forløbskoordination, og som primært varetages af klinikkens sygeplejersker ogsocialrådgiver. Den hospitalsbaserede forløbskoordination indebærer i hovedtræk følgende (7):•••••••Afklaring af patientens baggrund og økonomiske, sociale samt familiemæssige situationTovholder på (tværsektorielle)patientforløb, herunder sagsbehandling og hjælp til ansøgning omydelserStøtte til nye og genoptagelse af afbrudte undersøgelses- og behandlingsforløb i hospitalsregiStøtte til fremmøde og bekymringsafstemningHensigtsmæssig og målrettet kommunikation, herunder rådgivning og støtteSagsbehandling og sikring af nødvendig dokumentationSamtaleforløb of kortlægning af livshistorier og problemliste
“[Refugee and War medicine] is a specialty that is unique by the variety of disciplines itinvolves. Sociology, anthropology, and cultural psychology are as important as emergencymedicine, public health programs, and physical and psychological rehabilitation. A solidknowledge of ethnic groups, languages, and social, geographic, and climatic differencescannot be overemphasized”.C. Aguillaume (http://www.dtic.mil/docs/citations/ADA275101)
4.1.2 Resultater af systematisk litteraturstudieI Sundhedsstyrelsens antologi omkring etniske minoriteter i det danske sundhedsvæsen fremhæves det, atforskningen primært har været præget af få og begrænsede forskningsaktiviteter til trods for en stigendeefterspørgsel efter systematiseret viden fra flere kanter. Mange problemer nævnes i medierne og denpolitiske debat, men dokumentationen for deres karakter, udbredelse, årsager og ikke mindst løsninger erfortsat utilstrækkelig (3).Overordnet konstateres det i antologien (3), at den internationale forskning inden for migration og sundhedprimært fokuserer på:••Migranters og etniske minoriteters sundhed og sygdomsmønstre, ogSundhedsvæsenets struktur, funktion og effekt i forhold til migranter og etniske minoriteter.
Som anskueliggjort ovenfor knytter begge disse punkter sig til bestemte kontekster og vil i en hvis gradvære landespecifikt, hvorfor resultaterne ikke ukritisk kan overføres fra en kontekst til en anden. Specifiktfor Danmark gælder, at forskningen væsentligst har været koncentreret om sygdomsmønstre ogkontaktmønstre til sundhedsvæsenet for forskellige indvandrergrupper, psykiske traumer og speciellesygdomme samt om (manglende) kontakt og kommunikation mellem behandlere og patienter på tværs afsprogforskelle, værdier og holdninger (3). I et arbejdsnotat udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhedunderstreges det netop, at litteraturen omkring etniske minoriteters sundhed i Danmark dækkersundhedsområdet bredt, og der findes forholdsvis få evalueringer af sundhedsfremmende indsatser rettetmod etniske minoritetsgrupper (37).
35
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Dette forklarer – sammen med det faktum, at IMK formentlig er den eneste klinik af sin slags i Europa – ihøj grad vores sparsomme fund af relevant litteratur i det systematiske litteraturstudie, hvor fokus netophar været påeffektenaf indsatser sammenlignelige med IMKs hospitalsbaserede forløbskoordination.Udover interne evalueringsrapporter fra IMK resulterede det systematiske litteraturstudie kun i inklusion afet enkelt relevant studie som evidensgrundlag. Fokus i litteraturen har således typisk været et andet,hvorfor størstedelen er blevet ekskluderet af primært følgende årsager:•Usammenlignelig intervention – fx med fokus på effekten af enkeltstående behandlingstilbud (fxpsykoterapi eller psykofarmaka) snarere end en sammensat intervention mere forenelig medindholdet i og formålet med IMKs hospitalsbaserede forløbskoordination.Usammenlignelig patientgruppe – fx omhandlende romaer, latinoer, afroamerikanere elleramerikanske krigsveteraner, som adskiller sig væsentligt fra IMKs primære patientgruppe.Usammenlignelig setting – fx i form af kommunale afklaringsprojekter, hvor formålet har væretvurdering af arbejdsduelighed uden nogen form for klinisk sigte eller forløbskoordination.Forkert studiedesign – fx deskriptive studier af forskellige interventioner/programmer uden forsøgpå effektvurdering, og dermed også uden egentlige metodeafsnit.
•••
Case Management (CM) og Patient Navigation (PN)En del af den identificerede litteratur omhandler begreber somPatient Navigation(herefter PN) ogCulturalCase Management(herefter CM), der hver især defineres på flere forskellige måder. Sådanneinterventioner er langt fra entydige og spænder bredt fra at være tæt integreret i bestemte specialer isygehusregi til at være mere perifere og selvstændige enheder; fra at blive leveret af fuldtidsansattesundhedsprofessionelle til at blive leveret af frivillige medpatienter (38). De to begreber deler imidlertidtypisk en række fælles træk, herunder at de (38, 39):•••Tilbydes og målrettes patienter individueltHar til formål at reducere forsinkelser og sikre rettidig diagnose og behandlingTypisk indeholder:oIdentifikation af behov og afhjælpning af barrierer for adgang i sundhedsvæsenet, herundersproglige og økonomiske problemstillingeroSundhedsfaglig patientundervisningoForløbskoordinering, herunder papirarbejde, tværsektoriel planlægning og kommunikationoPsykosocial støtte
Disse fællestræk stemmer fint overens med principperne for IMKs hospitalsbaserede forløbskoordination,og Cultural Case Management er netop kernen i den artikel (32), der som den eneste fra det systematiskelitteraturstudie er blevet inkluderet som en del af evidensgrundlaget i denne rapport. CM beskrives i ensygdomsspecifik kontekst (latent tuberkulose), og interventionen er – nøjagtig som IMKs indsats –mangefacetteret og begrænser sig således ikke til behandling og kontrol af tuberkulose alene.Med det formål at øge antallet af nyankomne flygtninge, der bliver testet for tuberkulose og (hvis inficeret)gennemfører behandling herfor, blev der på en specialiseret tuberkuloseklinik i Washington, USA iværksaten ny og mere målrettet tilgang til håndteringen af latent tuberkulose under navnet ”Cultural CaseManagement” (32).
36
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Interventionen består i en tosproget, multikulturel CM-tilgang til kontrol og behandling af tuberkuloseblandt nyankomne flygtninge fra det tidligere Sovjetunionen, det tidligere Jugoslavien og Somalia (n = 442).Effekten af interventionen undersøges i et før/efter-studie uden kontrolgruppe 18 måneder efter indførselaf den nye intervention (jf. figur 7).TID199619987/1999CCM indført12/2000
FØRFigur 7: Illustration af studiedesign i (32).
EFTER
Tre udvalgte case managers – en somalisk, en russisk og en bosnisk – med erfaring inden for tolkning iklinisk regi blev undervist i tuberkulose, herunder processen med screening og behandling, og offentligforvaltning generelt, herunder procedurer for henvisning til offentlige ydelser.Den sædvanlige praksis består af tuberkulintests i forbindelse med generel medicinsk screening i klinikken.Ved et positivt resultat bliver patienten tilbudt generel undervisning i tuberkulose og skal møde op iklinikken til månedlige kontroller. Tolkningen foretages af professionelle tolke (ofte forskellige fra gang tilgang), tosprogede sygeplejersker eller som sidste udvej gennem et familiemedlem eller en ven af familien.Den nye CM-tilgang til kontrol og behandling af tuberkulose rummer udover sædvanlig praksis følgende:•••••Mulighed for hjemmebesøg, fx i forbindelse med tuberkulintests eller medicinforsyning, hvis merebekvemt for patienten.Mundtlig uddannelse i tuberkulose, individuelt tilpasset patienten og dennes kulturHenvisning til yderligere sundhedsydelser og sociale tilbud, herunder blandt andet hjælp tilansøgning om bolig og social støtteGenerel støtte og opbygning af netværkTo brochurer med standard information omkring tuberkulose på patientens eget sprog
Resultaterne af interventionen viser, at 88 % (= 389/442) af de 442 flygtninge, der blev tilbudtinterventionen påbegyndte behandlingen for latent tuberkulose, og af dem gennemførte 82 % (= 319/389).Blandt de 442 flygtninge, der blev tilbudt interventionen gennemførte 72 % (= 319/442) (jf. tabel 8).Ved en sammenligning af gennemførelsesprocenten i de to perioder ses, at flygtninge, der blev tilbudt CCMopnåede statistisk signifikant bedre resultater end flygtninge fra tilsvarende lande isammenligningsperioden (82 % vs. 37 % (205/557), p < .001). Tilsvarende positive resultater ses for andelenaf patienter, der opstarter behandling i de to perioder henholdsvis før og efter (73 % vs. 88 %, p < .001), (jf.tabel 8). Implementeringen af CCM var således forbundet med øget accept og gennemførsel af behandling
37
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
for latent tuberkulose i alle 3 flygtningegrupper. Især de langsigtede og kontinuerte relationer med casemanagers af samme nationalitet, kultur og etnicitet var et afgørende element (32).InkluderetAntal (%)
Påbegyndt behandling Gennemført behandlingAntal (%)Antal (%)
FØR762 (100 %)EFTER442 (100 %)
557 (73 %)389 (88 %)
205 (27 %)319 (72 %)
Tabel 8: Antallet af patienter, der påbegyndte og gennemførte behandlingen forlatent tuberkulose før og efter introduktion af ”Cultural Case Management” (32).
Personer, der ikke blev tilbudt interventionen eller takkede nej (6 %) var for få og forskellige fra dem, deraccepterede, hvorfor kun en historisk sammenligning var mulig. Et sådan studiedesign bestående af før- ogeftermålinger uden kontrolgruppe har flere ulemper, særligt at ændringer i fx sammensætningen afflygtningestrømmen eller klinikkens personale over tid delvist kan forklare de observerede forskelle. Medhenvisning til Sundhedsstyrelsens evidenshierarki (jf. bilag 3) vurderes evidensniveauet for dette før/efter-studie at være 4.Effekten af indsatser sammenlignelige med IMKs hospitalsbaserede forløbskoordination er såledessærdeles sparsomt belyst. En stor del af litteraturen omhandlende PN og CM stammer fra USA, hvorsundhedsvæsenets organisering eller patientgruppens sammensætning sjældent er direktesammenlignelige med danske forhold. Der er desuden typisk tale om mindre demonstrationsprojekter udenkontrolgruppe eller randomisering og med en lille stikprøvestørrelse. Dertil kommer, at interventionerneofte er mangefacetterede og sammensat af en række adskilte delindsatser – nogle mere forenelige medIMKs hospitalsbaserede forløbskoordination end andre. Disse indsatser evalueres imidlertid typisk under étsom en del af en samlet indsatspakke, hvilket umuliggør isolation af effekten af præcis de delindsatser, derer direkte sammenlignelige med elementerne i IMKs hospitalsbaserede forløbskoordination.Interne evalueringer af IMKs hospitalsbaserede forløbskoordinationI erkendelse af den manglende evidens for effekten af hospitalsbaseret forløbskoordination er IMK nu igang med at dokumentere resultaterne af egen indsats og opbygge et evidensgrundlag i form af en rækkemindre interne og eksterne evalueringer.Hovedformålet med det første fælles tværsektorielle projekt omkring hospitalsbaseret forløbskoordinationi 2009 (jf. afsnit 4.1.1) var at forbedre kommunikationen og samarbejdet på tværs af såvel faggrænser somsektorer, og interventionen rummede således størstedelen af de elementer, der hører underhospitalsbaseret forløbskoordination som beskrevet i afsnit 4.1.1 (36). Med henblik på at dokumentereresultaterne af IMKs indsats, herunder den hospitalsbaserede forløbskoordination primært varetaget afsocialrådgiveren, blev der i projektperioden udviklet et værktøj til kategorisering af klinikkens patienter.Hermed blev det muligt at anskueliggøre patientforløbenes kompleksitet, fastlægge en passende indsats ogfølge patienternes udvikling over tid. På baggrund af en række oplysninger om patienterne, herunder deressociale forhold og lægefaglige oplysninger, blev de ved opstart i klinikken således inddelt i 5 niveauer efterkompleksiteten af deres tilstand og problemstillinger (for yderligere beskrivelse af de 4 kategorier henvisestil bilag 5). Ved projektets afslutning blev de samme patienter igen kategoriseret med henblik på atdokumentere henholdsvis deres progression eller regression inden for kategorierne. Kategoriseringen afpatienter blev foretaget af henholdsvis en læge, en sygeplejerske og forløbskoordinatoren i IMK ved startog afslutning af projektet, og resultaterne fremgår af nedenstående tabel 9.38
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
ResultaterFaggruppeLægeSygeplejerskeForløbskoordinatorGennemsnitAntal patienter71 (100 %)72 (100 %)74 (100 %)72 (100 %)ProgressionMin. 1 niveau Mere end 1 niveau54 (76 %)15 (21 %)56 (78 %)8 (11 %)38 (51 %)13 (18 %)49 (68 %)12 (17 %)Stilstand12 (17 %)14 (19 %)33 (45 %)20 (28 %)Regression5 (7 %)2 (3 %)3 (4 %)3 (4 %)
Tabel 9: Resultater af forskellige interne faggruppers vurdering af patienters bevægelse mellem kategorier (36).
Generelt vurderes 68 % af patienterne at have flyttet sig til en mindre kompliceret helbredstilstand iprojektperioden (progression, min. 1 niveau). Forløbskoordinatoren var med sin vurdering af progressionblandt 51 % af patienterne mindre positiv i sin vurdering sammenlignet med lægen og sygeplejersken, somlå på henholdsvis 76 % og 78 % af patienterne. 17 % af patienterne blev generelt vurderet til at forbedre sigsvarende til mere end ét niveau (progression, mere end 1 niveau).I gennemsnit fik 28 % af patienterne vurderet deres helbredstilstand som uændret i projektperioden. Heradskiller forløbskoordinatorens vurdering sig igen med en vurdering af stilstand hos 45 % af patienterne iprojektperioden mod henholdsvis 17 % og 19 % hos lægen og sygeplejersken. Endeligt vurderes 4 % afpatienterne generelt at have flyttet sig til en mere kompliceret helbredstilstand i projektperioden.De interne vurderinger af resultaterne af hospitalsbaseret forløbskoordination viser, at gennemsnitligt 2/3(68 %) af patienterne ifølge klinikkens medarbejdere opnår en forbedret helbredstilstand som følge afindsatserne i IMK. Desuden konkluderes i den interne rapport, at projektet bidrog til bedre patientforløb,øget tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, kortere sagsbehandlingstid i primær sektor, merehensigtsmæssigt forbrug af ydelser og dermed økonomiske besparelser i såvel primær som sekundærsektor. Det skal bemærkes, at kategoriseringen af patienter er foretaget af interne medarbejdere ved IMK,og resultaterne skal ses i lyset heraf (36).Foruden de interne kategoriseringer blev der foretaget en interviewundersøgelse blandt sagsbehandlere iOdense Kommune (40). Over fem dage blev samtlige sagsbehandlere – tilknyttet borgere, som var bosat iOdense Kommune og i gang med et udredningsforløb i IMK i den tid projektet kørte på forsøgsbasis –kontaktet telefonisk. I alt blev den kommunale sagsbehandling for 45 borgere tilknyttet 31 sagsbehandlereevalueret og resultaterne af undersøgelsen fremgår af nedenstående tabel 10.
39
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
SPØRGSMÅL (n = 45 )Har du hos denne borger oplevet:1. Færre afbræk i sagsbehandling af denneborger2. Mindre behov for lægelige oplysninger3. Behov for lægelige oplysninger fra færrelæger/afdelinger4. At sagsbehandlingen har væretfremskyndet5. Færre borger kontakter6. Bedre overblik over sagen7. Mere sammenhængende forløb8. Hurtigere eller nemmere sagsbehandling
JAAntal (%)23 (51 %)15 (33 %)26 (58 %)25 (56 %)20 (44 %)35 (78 %)34 (76 %)29 (64 %)
NEJAntal (%)16 (36 %)27 (60 %)15 (33 %)14 (31 %)24 (53 %)8 (18 %)8 (18 %)11 (24 %)
VED IKKEAntal (%)6 (13 %)3 (7 %)4 (9 %)6 (13 %)1 (2 %)2 (4 %)3 (7 %)5 (11 %)
TOTALAntal (%)45 (100 %)45 (100 %)45 (100 %)45 (100 %)45 (100 %)45 (100 %)45 (100 %)45 (100 %)
Tabel 10: Resultater af interviewundersøgelse blandt kommunale sagsbehandlere med borgere i forløb hos IMK (40).
Overordnet set er de kommunale sagsbehandleres evaluering af IMKs hospitalsbaseredeforløbskoordination særdeles positiv. Således vurderer mere end halvdelen, at de oplever færre afbræk isagsbehandlingen (spm. 1), og at denne har været fremskyndet (spm. 4) og nemmere (spm. 8).Størstedelen svarede imidlertid også nej til at have oplevet et mindre behov for lægelige oplysninger (spm.2) og færre borgerkontakter, hvilket begrundes med, at de under alle omstændigheder, ifølge lovgivningen,skal fremskaffe nødvendig dokumentation for at kunne behandle en ansøgning, og at borgeren af sammegrund skal indkaldes til opfølgning hver 3. måned.Endeligt vurderede mere end 2/3 af sagsbehandlerne, at der med IMKs forløbskoordination blev skabt etbedre overblik over sagen (spm. 6) og mere sammenhængende forløb (spm. 7). Fra de kommunalesagsbehandleres synspunkt blev det således konkluderet, at en tværsektoriel konstruktion som IMK med ensocialrådgiveruddannet forløbskoordinator kan bidrage til mere enkel og effektiv sagsbehandling blandtetniske minoriteter med sammensatte og langvarige helbredsproblemer (40).De kommunale sagsbehandleres positive vurdering af IMKs hospitalsbaserede forløbskoordinationunderstøttes af en spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt praktiserende læger, som har henvistpatienter bosiddende i Odense Kommune til IMK. På tidspunktet for undersøgelsen var i alt 86 ydernumreansvarlige for henvisning af i alt 297 patienter til IMK. 36 læger (41,9 %) har besvaret spørgeskemaet ogresultaterne fremgår af tabel 11 og 12 nedenfor (41).
40
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
SPØRGSMÅL (n = 36 )Har du efter henvisning af dinepatienter oplevet:1. At få lettet dit arbejde ift. henvistepatienter?2. Færre besøg i din konsultation?3. Bedre compliance hos henvistepatienter?4. At få bedre overblik overpatienternes problemer?5. At få lettere ved at tale medpatienterne?
JAAntal (%)32 (89 %)25 (69 %)13 (36 %)27 (75 %)13 (36 %)
JA, men ikke foralle patienterAntal (%)2 (6 %)0 (0 %)2 (6 %)2 (6 %)2 (6 %)
NEJAntal (%)2 (6 %)7 (19 %)6 (17 %)7 (19 %)11 (31 %)
VED IKKEAntal (%)0 (0 %)4 (11 %)13 (36 %)0 (0 %)7 (19 %)
UÆNDRETAntal (%)0 (0 %)0 (0 %)2 (6 %)0 (0 %)3 (8 %)
Tabel 11: Resultater af spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende læger med patienter i forløb hos IMK (41).
Størstedelen af de praktiserende læger oplever således efter henvisning af deres etniskeminoritetspatienter med komplicerede og sammensatte helbredsproblemer både at få lettet deres arbejdehermed (spm. 1) og at få et bedre overblik over patienternes problemer (spm. 4). Op imod 1/3 af depraktiserende læger vurderer imidlertid, at de ikke får lettere ved at tale med patienterne efter henvisningtil IMK (spm. 5).Spørgsmål 6-8 havde mere karakter af åbne spørgsmål specifikt omkring klinikkens indsats, og størstedelenaf de deltagende læger havde udover de lukkede spørgsmål tilføjelser og kommentarer hertil (jf. tabel 12).Spørgsmål••
Eksempler på kommentarer fra praktiserende læger
Kort ventetid og velkvalificeret lægeHelhedssynet og patientens vished om at blive set igennem i krogene. At derbliver taget alvor omkring alle facetter i sygdomsbilledet såvel somfunktionsbilledet6. hvad har været godt ved IMKs•IMK tager sig tidtilbud?•Bredt tilbud, I opfanger mange ting•Patienten har fået en forståelse, som jeg/vi ikke kan give•Tværfagligheden – ser patienten som et hele og ikke kun en patient med smerter•I har haft tid til at lytte, tænker ikke kun medicinsk, en også socialt og kulturelt.Tilfreds: 21 læger; Forbedringspotentiale: 6 læger•Mangler en funktion, hvor jeg kan henvise patienter, som er psykiske, men ikke erPTSD.•Mere korrespondance mellem praksislægen og IMK7. Hvad mangler du i IMKs tilbud?•Mangler en direkte linje/kontakt om specifikke patienter, hvis vi ønsker nogleoplysninger•Være mere skarp i kanten – mere kontant – kald en spade for en spade•Jeg synes, I gentager mange allerede foretagne undersøgelserJa: 21 læger; Nej: 14 læger•Somatiske og genetiske sygdomme som ofte forekommer hos indvandrere, eks.Seglcelleanæmi og thalassimia – jeg har ikke nok med i min bagage.8. Har du behov for mere•Viden om tropiske sygdomme, det er vi ikke gearet til. Vi ved om PTSD ogtraumer.undervisning i etniske minoriteters•Noget mere om sundheds- og sygdomsopfattelse, og træk en snor til compliancesundhed?– hvordan griber man det an? De her patienter har jo ondt overalt og hvorbegynder man?•Kulturens indvirkning på symptomatologien – misforstår vi dem?Tabel 12: Eksempler på kommentarer fra praktiserende læger, når adspurgt om IMKs indsats (41).
41
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
OpsummeringInterne evalueringer vidner generelt om positive resultater af IMKs hospitalsbaserede forløbskoordinationfor såvel patientens helbredsstatus som det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkring patienter afanden etnisk herkomst end dansk. Således vurderedes det af IMKs personale, at 2/3 af patienterne medanden etnisk herkomst end dansk opnår en forbedret helbredstilstand som følge af indsatser i IMK.Tilsvarende vurderede langt størstedelen af såvel kommunale sagsbehandlere og praktiserende læger medborgere/patienter tilknyttet IMK, at de fik et bedre overblik over patienternes forløb og problemstillingersamt lettet deres arbejde hermed. Det skal imidlertid bemærkes, at disse interne undersøgelser er af lavtevidensniveau, inkluderer forholdsvis få respondenter eller patientforløb og for nogle er foretaget afklinikkens egne medarbejdere.Ikke desto mindre er disse interne undersøgelser den bedste dokumentation for resultaterne af IMKsindsats, der er blevet identificeret i forbindelse med dette systematiske litteraturstudie. Eftersom IMKformentlig er den første og eneste af sin slags i Europa har det ikke været muligt at identificereeffektstudier af indsatser sammenlignelige med IMKs indsats. Interne evalueringer vidner om positiveresultater af hospitalsbaseret forløbskoordination, men der er behov for uafhængig grundig videnskabeligforskning på området, for at kunne konkludere noget endegyldigt omkring effekten på det fysiske ogpsykiske helbred blandt patienter af anden etnisk herkomst end dansk.
4.1.3 Resultater af registerstudieSom nævnt i afsnit 1.1 er en af konsekvenserne af de barrierer, som etniske minoriteter møder i det danskesundhedsvæsen, et uhensigtsmæssigt forbrug af sundhedsydelser. Med det formål at dokumentereeffekten af IMKs samlede indsats, sammenlignes forbruget af sundhedsydelser over tid blandt de 132patienter af anden etnisk herkomst end dansk, som er opstartet i forløb hos IMK i løbet af 2009.Nedenfor præsenteres opgørelser af patientgruppens fordeling på køn og alder.kvindeMandKvindeTotalFreq.29103132Percent21.9778.03100.00Cum.21.97100.00
Tabel 13: Patientgruppens kønsfordeling. N = 132.
Af de 132 inkluderede patienter er 103 kvinder (78,0 %) og 29 mænd (22,0 %).
42
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
25
25
21
2119
Frequency1015
20
11108655
5
1
0
20
25
30
35
40
45age
50
55
60
65
70
Figur 8: Patientgruppens aldersfordeling. N = 132.
Variableage
Obs132
Mean42.89671
Std. Dev.9.956331
Min21.16906
Max70.37098
Tabel 14: Minimum, maksimum og gennemsnitlig alder i patientgruppen. N = 132.
De 132 inkluderede patienter er i mellem 21,2 og 70,4 år gamle, og har en gennemsnitsalder på 42,9 år.Med henblik på at dokumentere effekten af IMKs indsats sammenlignes nedenfor i tabel 15 det ujusteredeforbrug af sundhedsydelser blandt patientgruppen henholdsvis før, under og efter, de har modtagetbehandling ved IMK.
43
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end danskYDELSEAlleAlleSomatikElektivAkutIndlæggelserPsykiatriAlleElektivAkutElektivAkutAlleAmbulante besøgSomatikPsykiatriSkadestue besøgSygeplejeHjemmeplejeAktivitet og træning (A&T)Handicap og psykiatri (H&P)SygesikringsydelserMedicinindløsninger (OPED)Offent. forsørgelsesydelser (DREAM)AlleMin.000000000220000001020TOTAL(NTotal= 132)Maks.Mean5714811471468562162161061513321442961505763522552,021,610,411,200,410,010,400,421,6031,5529,721,830,9920,9936,492,722,27183,8851,98202,42N180(61 %)77(58 %)33(25 %)67(51 %)8(6 %)1(1 %)8(6 %)34(26 %)70(53 %)132(100 %)132(100 %)15(11 %)61(46 %)17(13 %)10(8 %)16(12 %)3(2 %)132(100 %)132(100 %)106(80 %)Min.00000000000000000800
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTVFØR(NTotal= 132)Maks. Mean241069161156239494541392983448433621731530,950,820,170,650,140,010,130,170,7810,719,780,930,6113,1313,811,080,6294,7726,39105,4N156(42 %)56(42 %)12(9 %)49(37 %)3(2 %)1(1 %)3(2 %)13(10 %)49(37 %)117(89 %)116(88 %)7(5 %)43(33 %)11(8 %)5(4 %)6(5 %)3(2 %)132(100 %)131(99 %)106(80 %)Min.00000000000000000000UNDER(NTotal= 132)Maks. Mean27102826026227939352540365848782981401470,840,610,210,390,230,000,230,210,6319,1918,300,890,327,4816,581,421,0258,0721,3078,38N144(33 %)40(30 %)23(17 %)27(21 %)6(5 %)0(0 %)6(5 %)23(17 %)32(24 %)126(96 %)126(96 %)11(8 %)29(22 %)10(8 %)8(6 %)11(8 %)3(2 %)127(96 %)115(87 %)106(80 %)Min.00000000000000000000EFTER(NTotal= 64)Maks. Mean6515505162929033273525481861021360,450,380,060,310,080,000,080,060,393,393,390,000,130,6412,580,441,3136,888,8838,52N112(19 %)12(19 %)4(6 %)9(14 %)1(2 %)0(0 %)1(2 %)4(6 %)9(14 %)50(78 %)50(78 %)0(0 %)5(8 %)4(6 %)5(8 %)2(3 %)3(5 %)60(94 %)47(73 %)48(75 %)
Gennemsnitlig periodelængde (alle patienter) i år
2,54 år
2,46 år
1,06 år
Tabel 15: Patientgruppens forbrug af forskellige typer af ydelser henholdsvis før, under og efter, de har været i forløb hos IMK. I tabellen ses for alle perioder henholdsvis det minimaleog det maksimale antal ydelser pr. patient i perioden, og det gennemsnitlige antal ydelser pr. patient (Mean) for alle patienterne (NTotal) i perioden. N1viser antallet af patienter (og %-andel af alle patienter (NTotal)), som har modtaget den pågældende ydelse i perioden. I sidste række ses den gennemsnitlige periodelængde i år for alle 3 perioder (jf. bilagsrapport).
44
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Som beskrevet i afsnit 3.2.4, og som det fremgår af sidste række i tabel 15 ovenfor, er længden af henholdsvis før-, under- og efter-periodenforskellig, og dermed er risikoen for at opleve en event heller ikke den samme i perioderne. For at tage højde for denne forskel i periodelængderpræsenteres i tabel 16 nedenfor et gennemsnitligt forbrug af ydelser pr. 100 personer pr. år i hver af perioderne. Hermed justeres forbruget af ydelserfor den tid, patienterne er i risiko for at modtage en sundhedsydelse.FØRUNDEREFTERFORSKELSTATISTISK SIGNIFIKANSMeanMedianNMeanMedianNMeanMedian NMeanMedian NTest 1Test 2Alle37,100,0013235,420,00132 121,720,006467,670,00640,060,01Alle32,270,0013224,250,0013244,600,0064-0,080,00640,060,01Somatik Elektiv6,370,001328,440,001325,800,0064-2,650,00640,330,51Akut25,900,0013215,810,0013238,790,00642,570,00640,020,01IndlæggelserAlle4,830,0013211,170,0013277,120,006467,750,00640,990,75Psykiatri Elektiv0,270,001320,000,001320,000,0064-0,550,00640,320,49Akut4,560,0013211,170,0013277,120,006468,300,00640,990,75Elektiv6,640,001328,440,001325,800,0064-3,200,00640,220,42Akut30,460,0013226,980,00132 115,910,006470,870,00640,020,01Alle415,40234,19 132 875,95705,96 132 432,75207,28 64-15,085,43640,790,51Ambulante besøg Somatik381,31221,92 132 840,32705,96 132 432,75207,28 644,835,43640,650,65Psykiatri34,080,0013235,630,001320,000,0064-19,910,00640,050,06Skadestue besøg23,730,0013212,000,0013210,450,0064-16,520,00640,000,000,57Sygepleje528,430,00132 408,750,0013253,820,0064-637,160,00640,16Hjemmepleje591,950,00132 765,750,00132 1085,680,0064436,600,00640,990,24Aktivitet og træning (A&T)41,440,0013259,000,0013230,690,0064-0,510,00640,650,64Handicap og psykiatri (H&P)26,750,0013246,670,00132 906,070,0064850,900,00640,080,340,89Sygesikringsydelser3731,81 3311,24 132 2930,96 2488,69 132 5586,37 3563,78 642368,04220,18 640,060,00Medicinindløsninger (OPED)1035,66 662,35 132 984,29488,37 132 828,24284,40 64-266,36-176,94 640,000,00Offent. forsørgelsesydelser (DREAM)4100,52 5102,50 132 3691,08 4794,70 132 2804,38 3786,09 64-1262,28-798,93 640,00Tabel 16: Patientgruppens forbrug af forskellige typer af ydelser henholdsvis før, under og efter, de har været i forløb hos IMK. Forbruget af ydelser er justeret for periodelængder ogderfor opgjort i antal ydelser pr. 100 personer pr. år (events PPY). I næstsidste kolonne (”Forskel”) ses forskellen i antallet af ydelser forbrugt fra før-perioden til efter-perioden (grøn =fald i forbrug, rød = stigning i forbrug). I sidste kolonne ses de statistiske signifikanstests (p-værdier) for forskellen i patienternes forbrug af ydelser fra før-perioden til efter-perioden.Test 1 er en Wilcoxon signed-rank test og Test 2 er en Wilcoxon rank-sum test (grøn = statistisk signifikant forskel, rød = ikke statistisk signifikant forskel), (jf. bilagsrapport).YDELSE
45
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Med det formål at undersøge, hvorvidt der er en signifikant forskel i patientgruppens forbrug afsundhedsydelser over tid er i tabel 16 oven for beregnet forskellen i det gennemsnitlige antal af ydelserforbrugt fra før-perioden til efter-perioden. Endeligt er rapporteret to test af, hvorvidt den observeredeforskel i patientgruppens forbrug af ydelser over tid er statistisk signifikant. Test 1 tager højde for datasafhængighed, mens test 2 gør det muligt at inkludere data for de 68 patienter, som ingen efter-periode har(jf. afsnit 3.2.4 for uddybning af valg af signifikanstests).Som det fremgår af tabel 16 ses for nogle ydelser et øget forbrug og for andre et lavere forbrug – for defleste på et statistisk insignifikant niveau. Der ses dog et væsentligt statistisk signifikant fald i antallet afmedicinindløsninger (-266 pr. 100 personer pr. år) og i særdeleshed i antallet af offentligeforsørgelsesydelser modtaget over tid (-1262 pr. 100 personer pr. år). Tilsvarende findes et statistisksignifikant fald i forbruget af skadestuebesøg fra før til efter på -17 besøg pr. 100 personer pr. år. Omvendtfindes små, men statistisk signifikante stigninger i patientgruppens forbrug af akutte indlæggelser generelt(+71 pr. 100 personer pr. år) og akutte somatiske indlæggelser specifikt (+3 pr. 100 personer pr. år) fra førtil efter patientgruppen modtog behandling ved IMK. Den observerede stigning i forbruget af akutteindlæggelser er således overvejende på det psykiatriske område (+68 pr. 100 personer pr. år), men dennestigning er imidlertid ikke statistisk signifikant.Endeligt findes ved brug af Test 2 henholdsvis en statistisk signifikant stigning i forbruget af indlæggelsergenerelt (+68 pr. 100 personer pr. år) og et lille, men statistisk signifikant fald i forbruget af somatiskeindlæggelser (-0,08 pr. 100 personer pr. år) fra før til efter. Dette genfindes ikke ved Test 1, om end p-værdierne her tenderer niveauetfor statistisk signifikans (p ≤ 0,05). Modsat findes ved brug af Test 1 etstatistisk signifikant fald i forbruget af ambulante psykiatriske besøg (-20 pr. 100 personer pr. år). Dettegenfindes ikke ved Test 2, om end p-værdien også her tenderer niveaufor statistisk signifikans (p ≤ 0,05).Overordnet ses således en statistisk signifikant effekt af IMKs samlede indsats på patientgruppens forbrugaf offentlige forsørgelsesydelser (↓), skadestuebesøg (↓), akutte (somatiske) indlæggelser (↑) samt antallet af medicinindløsninger (↓). I afsnit 4.4.2 diskuteres den økonomiske betydning af dele af detteyderligere.Desuden ses en væsentlig stigning i patientgruppens forbrug af sygesikringsydelser (+2368 pr. 100 personerpr. år) og kommunale ydelser inden for handicap/psykiatri (+851 pr. 100 personer pr. år) og hjemmepleje(+437 pr. 100 personer pr. år), mens der ses et væsentligt fald i forbruget af kommunale ydelser inden forsygepleje (-637 pr. 100 personer pr. år). Disse ændringer i forbruget af ydelser er imidlertid ikke statistisksignifikante.Som beskrevet i afsnit 3.2.4 er fordelingen af disse forbrugsdata typisk kritisk skæv ofte med ekstremeobservationer, hvilket betyder, at få patienter i mange tilfælde er ansvarlige for størstedelen afydelsesforbruget. IMK fik i starten overdraget en del tunge etniske minoritetspatienter med HIV-infektioneller kronisk leverbetændelse, som kan være en af årsagerne til den skæve fordeling. Som eksempel ses affigur 9 nedenfor, at 52 af de 132 patienter ingen indlæggelser har haft i løbet af registerstudietsobservationsperiode, mens størstedelen af de resterende patienter i gennemsnit har haft færre end 3indlæggelser pr. person pr. år. En enkelt patient har til gengæld haft mere end 11 indlæggelser igennemsnit pr. år i løbet af observationsperioden.
46
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
52
40Frequency20 25 30 3510153523
45
50
831312
5
1 11
1
0
0
1
2
3
4
765events_ppy_total
8
9
10
11
12
Figur 9: Fordelingen af patienter på det gennemsnitlige antal af indlæggelser pr. person pr. år i registerstudiets observations-periode (2007-2011).
4.2 PatientMTV-spørgsmålet, der ligger til grund for patientafsnittet er:Hvad er effekten af hospitalsbaseret forløbskoordination sammenlignet med ingenforløbskoordination på patientgruppens livskvalitet, compliance, evne til egenomsorg samtden patientoplevede kvalitet?Som angivet i figur 3 er der i det systematiske litteraturstudie ikke identificeret videnskabelig litteratur, somdirekte beskriver effekten af hospitalsbaseret forløbskoordination på hverken patientgruppens livskvalitet,compliance eller evne til egenomsorg. Fokus i litteraturen har således typisk været på patientgruppenssygdomsmønstre og kontaktmønstre til sundhedsvæsenet, og således ikke på patientnære effekter afindsatser sammenlignelige med IMKs hospitalsbaserede forløbskoordination. En stor del af denidentificerede litteratur omhandlede desuden romaer, latinoer, afroamerikanere eller amerikanskekrigsveteraner, som ikke umiddelbart er sammenlignelige med IMKs primære målgruppe.Interne vurderinger af resultaterne af hospitalsbaseret forløbskoordination foretaget af medarbejdere vedIMK viser dog, at gennemsnitligt 2/3 (68 %) af patienterne opnår en forbedret helbredstilstand som følge afklinikkens indsats (jf. tabel 9).Patientgruppens udsagn om, hvordan de oplever eget helbred og egen livssituation, er løbende blevetdokumenteret i klinikken. Disse udsagn bygger i høj grad på såkaldte metaforer, og som anskueliggjort i
47
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
tabel 17 ses for flere patienter et skift i disse billeder efterhånden som patienternes helbredsmæssige ogsocioøkonomiske problemer løses.Indledende samtaler i IMK•
Afsluttende samtaler i IMK
Selvom du gav mig alt papir i verden ville det ikke være•Tak fordi I lavede en bedre version af mig.nok til at fortælle min historie.•Før var der ingenting, nu er der håb.•Jeg lever et uægte liv.•Måske er livet værd at leve alligevel.•Jeg er træt fysisk, psykisk og økonomisk – har jeg ikke•Når jeg kommer i klinikken er mit hjerte helt krøllet sammen,ret til bare nogle små menneskerettigheder?men når vi har talt er det som om hjertet er blevet rettet ud•Det er som om min fremtid står på standby.igen.•Nogen gange sender jeg kun kroppen hen i skole –•I har lært mig, at jeg ikke er sindssyg, at jeg kan klare mig selvhovedet må blive hjemme.og I har lært mig at høre musik.•Jeg er blevet henrettet 3 gange uden at dø af det.•Nu har jeg det bedre psykisk og med kroppen og min økonomier bedre.•Mit hjerte græder og brænder hele tiden.•Nu har jeg fået mit gamle jeg tilbage.•Jeg har 30 års stress indeni.•Nu ved jeg der kun er én mig, så jeg bliver her. Jeg har ikke•Jeg har oplevet så meget, men alligevel har jeg ikkelængere lyst til at begå selvmord.levet.•Jeg smiler hele tiden, men inden i gør det ondt. Ingenkender mig inden i.•Jeg er altid bange for i morgen.•Medicinen trøster mig, men den virker ikke. Jeg tagerden for min læges og sagsbehandlerens skyld.•I mit hjemland bliver man skudt og så dør man. IDanmark tager man et lille stykke af gangen.Tabel 17: Eksempler på patientgruppens udsagn ved henholdsvis indledende og afsluttende samtaler i IMK (7).
4.3 OrganisationMTV-spørgsmålet, der ligger til grund for organisationsafsnittet er:Hvad er de organisatoriske forudsætninger for og konsekvenser af hospitalsbaseretforløbskoordination som organiseret ved IMK?IMK som teknologi kan i sig selv karakteriseres som en organisation og udgør således en model for, hvordanarbejdet med udredning og behandling af samt tværsektoriel koordinering for patienter af anden etniskherkomst end dansk kan organiseres i sygehusregi. Klinikken er som organisatorisk tiltag kompleks ogmangefacetteret, og selve karakteren af arbejdsopgaverne, deres tilrettelæggelse og involverede aktørerafhænger af patientens specifikke karakteristika og problemstillinger. Dette gør det vanskeligt at tegne etfyldestgørende og nuanceret billede af IMK, hvor alle mulige organisatoriske forudsætninger for ogkonsekvenser af tiltaget indfanges. Der henvises til afsnit 4.1.1 for en beskrivelse af organisationen IMK,herunder involverede aktører og primære indsatser.Der er i det systematiske litteraturstudie ikke identificeret videnskabelig litteratur med direkte fokus på deorganisatoriske forudsætninger for og konsekvenser af at etablere hospitalsbaseret forløbskoordinationsom organiseret ved IMK. Megen forskning viser, at mødet med etniske minoritetspatienter ofte opleves atudgøre en særlig udfordring for sundhedsprofessionelle i forskellige dele af sundhedsvæsenet.Oplevelserne afhænger typisk af individuelle forhold, herunder personlige erfaringer og arbejdsopgaver,men i høj grad også af rammerne for mødet, herunder adgang til tolk, tilstrækkeligt med tid i mødet samtom den sundhedsprofessionelle har mulighed for kontinuitet i relationen. Således eksisterer en rækkeindividuelle forhold og organisatoriske/økonomiske rammer, som påvirker de udfordringer,
48
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
sundhedsprofessionelle kan opleve i mødet med etniske minoriteter i sundhedsvæsenet. Atsundhedsprofessionelle oplever behov for at tilegne sig yderligere viden om etniske minoritetspatienter ogopnå såkaldte kulturelle kompetencer reflekteres i en stor efterspørgsel efter videreuddannelse i ogmaterialer om mødet mellem sundhedsprofessionelle og patienter af anden etnisk herkomst end dansk (3,7).Der findes således ikke videnskabelig litteratur, der direkte beskriver holdningen til hospitalsbaseretforløbskoordination blandt de sundhedsprofessionelle ansat i klinikken, men i en intern evaluering(spørgeskema) afDet Etniske Patient Koordinator Teamer erfaringerne positive. Teamet har til formål atuddanne OUHs sundhedsfaglige medarbejdere i at udføre en bedre og mere kompetent pleje og behandlingover for patienter af anden etnisk herkomst end dansk (etnisk patientkoordinator), og herigennemoptimere information, kommunikation og patientforløb. Deltagerne bliver ifølge evalueringen bedre til atudføre en omsorgsfuld og kompetent pleje og behandling, får flere kompetencer til at agere professionelt,større kulturforståelse samt mod til at afprøve nye metoder (42).Desuden evaluerer dele af klinikkens vigtigste samarbejdspartnere, nærmere betegnet de kommunalesagsbehandlere og praktiserende læger, IMK og klinikkens hospitalsbaserede forløbskoordination særdelespositivt (jf. afsnit 4.1.2).
4.4 ØkonomiMTV-spørgsmålet, der ligger til grund for økonomiafsnittet er:Hvad er de samfundsøkonomiske konsekvenser af hospitalsbaseret forløbskoordination somgennemført ved IMK?
4.4.1 Resultater af systematisk litteraturstudieI tråd med Sundhedsstyrelsens beskrivelse af forskningsindsatsen inden for etniske minoriteter i det danskesundhedsvæsen(3), (jf. afsnit 4.1.2), er det ikke lykkedes at identificere videnskabelig litteratur af relevansfor økonomielementet. Med et forskningsmæssigt fokus på primært sygdoms- og kontaktmønstre er dersåledes ikke fundet fulde økonomiske evalueringer til belysning af de samfundsøkonomiske konsekvenseraf hospitalsbaseret forløbskoordination som gennemført ved IMK.Et internt notat fra IMK (43) viser hvad klinikken koster at drive i forhold til personaleforbruget i 2012 (jf.tabel 18). Klinikkens samlede aktiviteter finansieres fra flere sider, herunder et grundbudget suppleret meddele af afdeling Q’s aktivitetsbudget, regionale pulje- og forskningsmidler samt midler fra lukning afsocialrådigiverafdelingen på OUH. Af tabel 18 fremgår det, at det koster ca. 3,4 mio. kr. i lønninger at driveklinikken hvert år.
49
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
I alt 2012Ansættelser i IMK 2012Normering
Fra OUHEtablering2009,Grundbudget0,50Lukning afSocialrådgiverafd.
Fra Afd. QAktivitetsbudget
Fra RSDKronikerpulje(2-årig)Forskningspulje(2-årig)
Overlæge, professor0,50Overlæge1,000,700,30Sygeplejerske1,000,800,20Forskningssygeplejerske0,500,50Sygeplejerske1,001,00Lægesekretær1,000,500,50Sygeplejerske1,001,00Socialrådgiver1,001,00I alt: Normeringer7,001,801,002,201,500,50I alt: Lønkroner (kr.)3.385.000927.000415.0001.033.000770.000240.000Tabel 18: Budget og normeringer for IMK i 2012 (43). Note: Bemærk, at midler fra Region Syddanmarks kroniker- og forskningspuljeer tidsbegrænsede (2-årige).
IMKs aktiviteter registreres i DAGS-systemet og afregnes med basistaksten for ambulante besøg (årligindtægt = 1,2 mio. kr.). Det skaber en stor budgetmæssig udfordring for klinikken, da det langt fra dækkerde udgifter, klinikken har i forhold til de opgaver, der varetages i de komplekse patientforløb. Et typiskforløb i klinikken tager udgangspunkt i 1-2 indledende helbreds- og problemafklarende tværfagligekonsultationer af en varighed på op til 2 timer. Som led i udredningen indhentes og gennemgås oplysningerfra tidligere forløb i både primær og sekundær sektor. Patienterne henvises ofte til andre afdelinger, hvorIMK sørger for, at patienterne møder op, forstår udredning og behandling og gennemfører den planlagtebehandling. Herefter følger ofte et længere behandlingsforløb med en varighed på typisk 0,5-3 år. Udoverdiagnosticering og behandling, herunder viderehenvisning, rummer behandlingsforløbet tillige træning,støtte til egenomsorg, hyppige kontroller og en løbende kontakt til patienten. Patientgruppens komplekseproblemstillinger, de kulturelle barrierer og det faktum, at der ved de fleste samtaler er behov fortolkebistand bevirker, at tidsforbruget ved de ambulante aktiviteter i IMK er langt større sammenlignetmed et sædvanligt ambulatorium. De nuværende DAGS-takster er således for lave og Region Syddanmarkhar på denne baggrund af flere omgange foreslået Sundhedsministeriet at oprette en ny proceduregruppefor ”kompleks compliancesvigt” i DAGS-systemet. Det er endnu ikke sket og driften af IMK er således ifølgeklinikkens interne dokument underfinansieret med 1,2 mio. kr. årligt. Lægges her til udgifter tilvidereudvikling af kliniske kompetencer og det tværfaglige samarbejde samt udbredelse af erfaringer ogviden, herunder etablering af IMK som et særligt videns- og udviklingscenter, er IMK nærmereunderfinansieret med 2,8 mio. kr. årligt (43).Resultaterne af klinikkens egne undersøgelser blandt de praktiserende læger og kommunalesocialrådgivere, som klinikken samarbejder med viser, at der potentielt er mange gevinster, der skalinkluderes i de samlede beregninger af de samfundsøkonomiske konsekvenser af hospitalsbaseretforløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst end dansk. En undersøgelse gennemført påvegne af Ministeriet for Flygtninge, Indvandrere og Integration i 2007 med det formål at belyse etniskeminoriteters sygdomsforløb og sygdomsforløbenes betydning for beskæftigelse (5), ridser en række forholdop, primært kommunale, som skal inkluderes i samfundsøkonomiske beregninger af en indsats forsygdomsramte flygtninge og indvandrere, herunder:
50
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
••
•••••
Reducerede udgifter til overførselsindkomster.Reduktion i tidsforbrug og ressourcer til denne gruppe, der oftest har befundet sig i det kommunaleforsørgelsessystem gennem mange år. Borgerne har været igennem utallige samtaler og oftegentagne og afbrudte afklarings- og kvalificeringsforløb.Reduktion i den langsigtede udgift til aktiveringstiltag.Besparelser på sociale udgifter.Langsigtede (økonomiske) gevinster ved, at børnene får bedre opvækstbetingelser og bedreintegrationsmuligheder i samfundet.Besparelser i det sundhedsfaglige system.Langsigtede gevinster i form af øgede skatteindtægter, færre tilskud til fripladser i daginstitutioner,nedsatte udgifter til boligsikring osv.
I forbindelse med etableringen af forløbskoordinatorfunktionen i 2009 estimeredes de forventedeomkostninger og økonomiske gevinster forbundet med introduktionen af hospitalsbaseretforløbskoordination for 2 typiske patienter med mange kontakter til sygehusvæsenet (36). Resultaternefremgår af nedenstående tabel 19.Patient 1FORVENTEDE OMKOSTNINGER (i kr.)Løn til forløbskoordinator2.550,00 (15timer a’ 170 kr.)Mødeudgifter1.700,00 (10timer a’ 170 kr.)Totale omkostninger4.250,00FORVENTEDE ØKONOMISKE GEVINSTER (i kr.)Kommunale besparelser:Kommunal medfinansiering-4.174,10Lønbesparelser – sagsbehandlerKendes ikkeBesparelse på ydelsesudgifter-2.675,73Total - Kommune-6.849,83Regionale besparelser:Sygehusomkostninger-3.848,70Total - Region-3.848,70Totale økonomiske gevinster-10.698,53I ALT:-6.448,53Patient 23.400,00 (20timer a’ 170 kr.)1.020,00 (6timer a’ 170 kr.)4.420,00
-533,33Kendes ikke-1.925,71-2.459,04-1.658,33-1.658,33-4.117,37302,63
Tabel 19: Forventede omkostninger og økonomiske gevinster som følge afintroduktionen af hospitalsbaseret forløbskoordination for 2 typiske patienter ved IMK (36).
De forventede omkostninger og økonomiske gevinster relaterer sig alene til forløbskoordination for denenkelte patient. Det antages, at der ikke har været nogen omkostninger forbundet med opstart afforløbskoordinationen. Forventede økonomiske besparelser for praktiserende læger og til lønning afkommunal sagsbehandler er ikke medtaget, da oplysningerne ikke er kendte.Mødeudgifter dækker de timer, som mødedeltagerne har brugt på den pågældende sag og på telefoniskkontakt. Kommunale besparelser på medfinansiering er beregnet ud fra sygehusomkostningerne ogSundhedsstyrelsens takster for kommunal medfinansiering. Besparelser på ydelsesudgifter ogsygehusomkostninger er beregnet ved at sammenligne disse for 2009 (efter), hvor den hospitalsbaserede
51
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
forløbskoordination introduceredes (patienter opstarter ved IMK i juni 2009), med gennemsnittet forhenholdsvis 2007 og 2008 (før). For yderligere oplysninger om ovenstående beregninger henvises til (36).Som det fremgår af tabel 19 er introduktionen af hospitalsbaseret forløbskoordination forbundet med enøkonomisk besparelse for den ene patient, mens det er forbundet med en økonomisk udgift for den andenpatient. Det konkluderes i rapporten, at det økonomiske overskud vil vokse i de efterfølgende år, da denfulde effekt af forløbskoordinationen ikke ses efter blot et halvt år (36). Der er imidlertid tale omforholdsvis simple opgørelser for kun 2 patienter, hvor det antages, at der ingen etableringsomkostningerer, og hvor forventelige besparelser på fx kommunale sagsbehandleres tidsforbrug ikke er inkluderet.Derfor kan der ikke på baggrund af disse to cases konkluderes noget endegyldigt omkring desamfundsøkonomiske effekter af etableringen af hospitalsbaseret forløbskoordination.OpsummeringVed belysning af de samfundsøkonomiske konsekvenser af en kompleks og tværsektoriel konstruktion somIMK, herunder den hospitalsbaserede forløbskoordination leveret af blandt andre ensocialrådgiveruddannet forløbskoordinator, findes mange omkostninger og gevinster, som potentielt børinkluderes – fx reducerede udgifter til offentlige forsørgelsesydelser og øgede skatteindtægter på lang sigt.Der er i det systematiske litteraturstudie ikke identificeret relevante økonomiske evalueringer til belysningaf sådanne samfundsøkonomiske konsekvenser af hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter afanden etnisk herkomst end dansk.Et internt notat fra IMK viser, at det koster 2,4 mio. kr. i lønudgifter at drive klinikken hvert år. Med enaktivitetsbestemt finansiering på 1,2 mio. kr., som ifølge klinikken ikke tager højde for kompleksiteten afderes patienters problemstillinger, er klinikkens drift således på nuværende tidspunkt underfinansieretmed 1,2 mio. kr. årligt. Inkluderes også udgifter til udvikling og udbredelse af erfaringer er klinikkennærmere underfinansieret med ca. 2,8 mio. kr. årligt.En estimering af de forventede kommunale og regionale omkostninger og økonomiske gevinster vedetablering af hospitalsbaseret forløbskoordination for to typiske patientforløb i 2009 viser, atforløbskoordinationen for nogle patienter vil være forbundet med en økonomisk besparelse, for andre ikke.Der er imidlertid tale om forholdsvis simple opgørelser, hvor det antages, at der ingenetableringsomkostninger er, og hvor forventelige besparelser på fx kommunale sagsbehandlerestidsforbrug ikke er inkluderet.
4.4.2 Resultater af registerstudieI overensstemmelse med ovenstående forventninger om reducerede udgifter til overførselsindkomster (jf.afsnit 4.4.1) viser resultaterne af registerstudiet et væsentligt statistisk signifikant fald i antallet afoffentlige forsørgelsesydelser fra før til efter patientgruppen modtag behandling ved IMK. Endvidere ses etstatistisk signifikant fald i antallet af medicinindløsninger og forbruget af skadestuebesøg, mens der modsatses statisk signifikante stigninger i patientgruppens forbrug af akutte indlæggelser generelt og akuttesomatiske indlæggelser specifikt. Således er introduktionen af IMKs indsatspakke ifølge resultaterne afregisterstudiet forbundet med økonomiske besparelser for nogle ydelser (fx besparelser på medicintilskud)og øgede økonomiske udgifter for andre (fx øgede udgifter til akutte indlæggelser). For yderligere resultateraf registerstudiet henvises til afsnit 4.1.3.
52
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Det forholdsvis beskedne datagrundlag og registerstudiet metodiske problemer taget i betragtning (jf.afsnit 3.2.2 og afsnit 5), er det for usikkert at foretage omfattende beregninger af de økonomiskekonsekvenser forbundet med IMKs samlede indsats på baggrund heraf. Datagrundlaget er således for småtog for usikkert til, at der kan drages vidtrækkende konklusioner og generaliseringer omkring klinikkenssamfundsøkonomiske konsekvenser på baggrund af de statistiske analyser foretaget i registerstudiet.Resultaterne tyder dog på, at IMKs indsats kan være forbundet med økonomiske gevinster for isærkommunerne, idet der ses et væsentligt statistisk signifikant fald i forbruget af offentligeforsørgelsesydelser. Bemærk, at data for forbruget af disse ydelser i DREAM-databasen er opgjort påugebasis (jf. afsnit 3.2.3 og 3.2.4), og der kun er registreret én ydelse pr. person pr. uge ud fra et fastlagthierarki (jf. bilag 4). Et fald på 1262 offentlige forsørgelsesydelser pr. 100 personer pr. år betyder, at dermed introduktionen af IMKs indsatspakke årligt kan spares ca. 12-13 ugers offentlig forsørgelse pr. patient,svarende til ca. 3 måneders forsørgelse pr. patient pr. år. Som eksempel vil de 3 måneders forsørgelse meden gennemsnitlig kontanthjælp på 10.500 kr. pr. måned for patienter uden forsørgelsespligt (2013-data20)svare til en besparelse på 31.500 kr. pr. patient om året.
20
https://www.borger.dk/Sider/Kontanthjaelp.aspxBesøgt 07.02.14.
53
Hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst end dansk, herunderhåndteringen af patientgruppens sociale og økonomiske problemer, varetages blandt andet af klinikkenssocialrådgiver. Socialrådgiver-bistand af den karakter er et eksempel på en ydelse, der – afhængigt afpolitiske og ledelsesmæssige med- og modvinde – kan gå fra at være en central kerneydelse i sygehusregi tilat være en ydelse, kommunerne alene må tage sig af. Ganske vist har kommunerne det samledefinansierings-, forsynings- og myndighedsansvar på det sociale område, men erfaringerne fraIndvandrermedicinsk Klinik (IMK) på Odense Universitetshospital (OUH) viser, at særligt sårbare patienteraf anden etnisk herkomst end dansk risikerer at ende som kastebolde mellem forskellige kommunaleafdelinger, sygehusafdelinger og privatpraktiserende læger uden tilstrækkelig koordination eller en klarplan. Det er veldokumenteret, at patientgruppens svære, sammensatte problemer af såvel helbredsmæssigsom social karakter og deres komplicerede symptombilleder kun vanskeligt håndteres i normalsystemet (7).Således overlades kommunale sagsbehandlere og praktiserende læger et stort ansvar for et område, deifølge IMK reelt ikke er klædt på til at håndtere. Dertil kommer et moderne sygehusvæsen præget aftiltagende specialisering, som sjældent levner tid eller plads til patienternes sprog, historie eller livsvilkår.Normalsystemet har således hverken rammer eller kompetencer til at håndtere disse komplekse patienter,hvilket understøtter behovet for at etablere tværfaglige, tværsektorielle og specialiserede indsatser somIMK.Netop behovet for at etablere en specialiseret, tværfaglig funktion rettet mod sårbare minoritetspatienter,som ikke passer ind i et moderne, effektivt sundhedsvæsen er dokumenteret i flere rapporter (1, 5, 7), oginteressen for IMKs eksistens og virke er voksende. Flere danske regioner har vist interesse i at få beskrevetperspektiverne for en udbredelse af klinikkens principper og indsatser21, og i Region Hovedstaden har manallerede taget skridtet, og har fra foråret 2013 etableret en Indvandrermedicinsk Klinik på HvidovreHospital. Således har erfaringerne fra IMK tilsyneladende været både fagligt og politisk anvendelige ogsåuden for Region Syddanmark, og flere anerkender, at en tværfaglig konstruktion som IMK kan være en delaf løsningen på den ulighed i sundhed, som patienter af anden etnisk herkomst end dansk oplever. Detteunderstøttes af, at det fra flere sider, herunder Institut for Menneskerettigheder og seniorforsker medspeciale i mødet mellem læge og patient Lise Dyhr, anbefales at etablere tilsvarende klinikker, som kanfølge patienterne til dørs og sikre den nødvendige kompetenceopbygning i sundhedsvæsenet landet over.Endeligt fungerer IMK som et videnscenter under Social-, Børne- og Integrationsministeriets vidensportal”Viden der virker”22, og klinikkens kompetencer og erfaringer indgår desuden i en rækkeuddannelsesmæssige aktiviteter, herunder i det sundhedsfaglige enkeltfag i tværkulturel rehabilitering ogbacheloren i tværkulturel sundhedskommunikation ved Syddansk Universitet.Metodiske overvejelserHospitalsbaseret forløbskoordination ved IMK kan karakteriseres som en organisation og udgør således enkompleks og mangefacetteret model for, hvordan arbejdet med udredning og behandling af patienter med2122
5. Diskussion og metodiske overvejelserMTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Personlig kommunikation med overlæge M. Sodemann, august 2012.http://www.integrationsviden.dk/videnscentre/AKF/IMKBesøgt 25.11.13
54
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
anden etnisk herkomst end dansk kan organiseres i sygehusregi. Netop interventionens kompleksitet gørdet vanskeligt at udarbejde en god søgestrategi, som sikrer, at al relevant litteratur inkluderes (recall)samtidig med, at informationsstøj i form af irrelevante fund begrænses (precision) (31). Det vidner denførste sorteringsproces i det systematiske litteraturstudie om, hvor mindre end 1 % af den oprindeligtidentificerede litteratur blev vurderet relevant.Der er i søgeprocessen anvendt ikke færre end 10 mere eller mindre brede søgeord for hospitalsbaseretforløbskoordination (jf. tabel 1), men ikke desto mindre havde det været ønskeligt, hvis også der var blevetsøgt direkte på begreber som ”Cultural Case Management” og ”Patient Navigation”, selvom begge dogforekommer i den identificerede litteratur. Endeligt er der ikke for alle forgreninger af de indekseredeemneord søgt på tilsvarende ord i fritekst.I registerstudiet er der taget udgangspunkt i patienter, som er opstartet i forløb i IMK i løbet af 2009. Medklinikkens etablering i 2008 havde IMK således eksisteret i mindre end 1 år, inklusive et forår præget af enoverenskomststrejke blandt klinikkens sygeplejersker, og havde dengang mere eller mindre karakter af etpilotprojekt, hvor mange ting blev prøvet af. IMK var således stadig i en udviklingsfase og var som teknologiforholdsvis umoden, da effekten af dens indsats på patientgruppens forbrug af sundhedsydelser blevundersøgt i registerstudiet. Mangel på gode data og store udsving i såvel omkostninger som gevinsterforbundet med teknologien vanskeliggør en direkte effektevaluering på dette stadie (44), og registerstudietvar i den forstand præmatur.Mere end halvdelen af de inkluderede patienter var ikke blevet afsluttet ved IMK i løbet afobservationsperioden, og indgår derfor ikke med en efter-periode i registerstudiet. Det betyder, atpatienterne med de længste behandlingsforløb hos IMK (= de tungeste patienter?) ikke indgår med enefter-periode, og dermed heller ikke i beregninger af forskellen i det gennemsnitlige antal af ydelserforbrugt fra før til efter. Det er problematisk, da de kan have et afvigende forbrugsmønster, og dermed kande statistiske analyser være behæftet med fejl grundet mangel på gode data på evalueringstidspunktet. Detvar heller ikke en mulighed at droppe de uafsluttede patienter, fordi det ville betyde tab af data ogstikprøven ikke længere ville være repræsentativ for IMKs samlede patientgruppe.Efter-perioden er for de patienter, der indgår i analyserne med en sådan, i gennemsnit ca. 1 år (jf. tabel 15),og det er sandsynligt, at de fulde konsekvenser af klinikkens indsats ikke allerede ses så hurtigt efter, atpatienterne er afsluttet ved IMK. Klinikken er i dag mere veletableret, og patientgruppens sammensætninghvad angår etnicitet, opholdslængde og sygdomsmønster væsentligt ændret siden starten. Derforanbefales det at gentage registerstudiet på et større datagrundlag af højere kvalitet. Således kunneobservationsperioden med fordel forlænges fra 2005-2014 med inklusion af en større patientgruppe oganvendelse af mere avancerede statistiske analyser, herunder separate analyser på køn, alder, diagnose-gruppe og etnicitet.Ydermere kunne det i den sammenhæng være interessant at gå et spadestik dybere end de nuværendeanalyser og se på typen af medicin, der indløses (ATC-koder), og ydelsesgrupperinger inden for forbruget afsygesikringsydelser (jf. tabel 5). Endeligt kunne patientgruppens forbrug af diagnostiske undersøgelser ogkommunale enkeltydelser, antallet af udeblivelser og varigheden af deres indlæggelser også undersøges. Etstørre og bedre datagrundlag vil desuden gøre det muligt også at foretage mere komplicerede økonomiskeberegninger på baggrund heraf.
55
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Registerstudiet rummer ikke oplysninger om patientgruppens etnicitet, da denne information ikke er tilladtat registrere i journaler, og derfor skal optælles i hånden. IMK fik det første år overdraget mange tungeminoritetspatienter med HIV-infektion eller kronisk leverbetændelse, og sidenhen har diagnosebilledetændret sig væsentligt. Desuden fik klinikken i 2010 godkendt et case-mix af specifikke IMK-diagnoser, ogdermed findes der først fra dette tidspunkt et anvendeligt og præcist diagnosebillede23. Derfor er der iregisterstudiet ikke lavet opgørelser over patientgruppens primære diagnoser.Der foreligger ikke data for patientgruppens livskvalitet og funktionsniveau, hvorfor det ikke har væretmuligt at inkludere gevinster af denne karakter i hverken registerstudiet eller økonomiske analyser.Endeligt er der med registerstudiet tale om et simpelt før/efter-studie uden kontrolgruppe baseret påretrospektive data fra perioden 2007-2011. Med et sådan design er det ikke muligt at skelne effekten afIMKs indsats fra andre forhold, der sker omkring patientgruppen i samme periode, og som lige så vel kanvære forklarende årsager til de påviste ændringer. Et sådan før/efter-design er således mere egnet til atdemonstrere de umiddelbare effekter af en kortsigtet intervention, hvor truslerne mod den internevaliditet er mindre(45). Mere endegyldige svar på spørgsmålet om effekten af IMKs indsats vil kræve enkontrolleret og helst randomiseret undersøgelse, men dette er sjældent muligt at gennemføre i praksis. Enmulighed er dog at inddrage en kontrolgruppe bestående af fx patienter af anden etnisk herkomst enddansk fra andre kommuner, som ikke på nuværende tidspunkt har ret til at modtage udredning ogbehandling ved IMK.Til trods for registerstudiets metodiske problemer bekræfter resultaterne ifølge overlæge M. Sodemannden kliniske erfaring i klinikken24. Patientgruppen er meget heterogen og billedet kan derfor virke broget –nogle patienter har brug for mere behandling, andre for mindre – og det kan være svært at måle og påviseen effekt af klinikkens indsats på patientgruppens forbrug af ydelser.
2324
Personlig kommunikation med overlæge M. Sodemann, januar 2014.Personlig kommunikation med overlæge M. Sodemann, januar 2014.
56
6. Konklusion og anbefalingerMTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
Indvandrermedicinsk Klinik (IMK) blev i 2009 etableret som et ambulatorium i tilknytning tilInfektionsmedicinsk Afdeling Q på Odense Universitetshospital (OUH) på baggrund af en stigendeerkendelse af, at der eksisterer en betydelig gruppe af patienter af anden etnisk herkomst end dansk, somikke har adgang til forebyggelse og behandling på samme niveau som etnisk danske patienter.Med det formål at redegøre for den foreliggende evidens vedrørende de kliniske, patientmæssige,organisatoriske og økonomiske effekter af hospitalsbaseret forløbskoordination som praktiseret ved IMKfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk gennemføres et systematisk litteraturstudie (delstudie 1),mens effekten af klinikkens samlede indsats på patientgruppens forbrug af offentlige ydelser undersøgesved hjælp af et registerstudie (delstudie 2).Resultaterne af det systematiske litteraturstudie viser, at IMK formentlig er den første af sin slags i Europa,og der findes således tilsyneladende ingen direkte sammenlignelige klinikker. Dermed er denvidenskabelige dokumentation for effekterne af hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter afanden etnisk herkomst end dansk, som gennemført ved IMK, særdeles sparsom. Den internationaleforskning inden for etniske minoriteter har primært været koncentreret om sygdomsmønstre,sundhedsvæsenets struktur og funktion, og specifikt for Danmarks vedkommende om kontaktmønstre forforskellige indvandrergrupper. Litteraturen udgøres primært af små demonstrationsprojekter og interneevalueringer af lavt evidensniveau, og fokus har ofte været et andet. Der findes således få evalueringer afeffekten af sundhedsfremmende indsatser som IMK rettet mod etniske minoritetsgrupper, hvorfor det ikkeer muligt at komme med et endegyldigt svar på spørgsmålene om effekten af hospitalsbaseretforløbskoordination på patientgruppens livskvalitet, compliance, evne til egenomsorg og ikke mindst fysiskeog psykiske helbred.Endeligt stammer en stor del af litteraturen fra USA, hvor sundhedsvæsenets organisering ellerpatientgruppens sammensætning sjældent er direkte sammenlignelig med danske forhold. Desundhedsfremmende indsatser er ofte sammensat af en række adskilte delindsatser, som typisk evalueresunder ét som en del af en samlet indsats pakke. Det vanskeliggør isolation af effekten af præcis dedelindsatser, der er direkte sammenlignelige med elementerne i IMKs hospitalsbaseredeforløbskoordination.IMKs interne evalueringer (af lav evidensniveau) vidner imidlertid om positive resultater af denhospitalsbaserede forløbskoordination – både for patienternes helbredsstatus og det tværsektoriellesamarbejde omkring patienter af anden etnisk herkomst end dansk. Således opnår 2/3 af patienterne ifølgeIMKs personale en forbedret helbredstilstand som følge af indsatser i IMK. Tilsvarende vurderedestørstedelen af såvel kommunale sagsbehandlere og praktiserende læger med borgere/patienter tilknyttetIMK, at de fik et bedre overblik over patienternes forløb og problemstillinger samt lettet deres arbejdehermed.Hospitalsbaseret forløbskoordination er som organisatorisk tiltag komplekst og mangefacetteret, og selveinterventionens indhold, tilrettelæggelse og involverede aktører afhænger af patientens specifikkekarakteristika og problemstillinger. Dette vanskeliggør opstillingen af et generelt og fyldestgørende billede57
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
af hospitalsbaseret forløbskoordination, hvor alle mulige organisatoriske forudsætninger for ogkonsekvenser af tiltaget indfanges. Tilsvarende svært er det at liste op og inkludere alle tænkelige relevanteomkostninger og gevinster, som bør inkluderes i en samfundsøkonomisk evaluering af indsatsen. Der er idet systematiske litteraturstudie ikke identificeret fulde økonomiske evalueringer af relevans forøkonomiperspektivet, men et internt notat fra IMK viser, at det i 2011 kostede ca. 2,4 mio. kr. i lønudgifterat drive klinikken, og at klinikken i øvrigt er væsentligt underfinansieret som følge af en uforholdsmæssiglav aktivitetsbestemt finansiering.Resultaterne af registerstudiet tyder på, at patientgruppens forbrug af nogle ydelser falder efter at havemodtaget behandling ved IMK, mens det for andre ydelser stiger. Specifikt ses et væsentligt statistisksignifikant fald i antallet af medicinindløsninger og offentlige forsørgelsesydelser modtaget over tid.Tilsvarende findes et statistisk signifikant fald i patientgruppens forbrug af skadestuebesøg fra før til efter,mens der modsat ses statistisk signifikante stigninger i forbruget af akutte indlæggelser generelt og akuttesomatiske indlæggelser specifikt. Datagrundlaget er imidlertid for småt og for usikkert til, at der kanforetages økonomiske beregninger på baggrund heraf og konkluderes noget endegyldigt omkring desamfundsøkonomiske effekter af klinikkens indsats. Resultaterne tyder dog på, at indsatsen kan væreforbundet med økonomiske gevinster for især kommunerne, idet der ses et væsentligt statistisk signifikantfald i forbruget af offentlige forsørgelsesydelser.IMK, herunder klinikkens hospitalsbaserede forløbskoordination, er formentlig den første af sin slags iEuropa, og der er således behov for uafhængig og grundig videnskabelig forskning på området, herundermere komplicerede statistiske forbrugsanalyser og økonomiske beregninger, før der kan dragesvidtrækkende konklusioner og generaliseringer omkring forudsætningerne for og konsekvenserne af atgennemføre hospitalsbaseret forløbskoordination ved IMK for patienter af anden etnisk herkomst enddansk. Klinikken er i dag mere veletableret, ydelserne mere veldefinerede, og patientgruppenssammensætning hvad angår etnicitet, opholdslængde og diagnosebillede væsentligt ændret siden starten.Derfor anbefales det at gentage registerstudiet på et større og bedre datagrundlag (inkl. kommunale data),som vil muliggøre mere komplicerede analyser af såvel de kliniske som økonomiske effekter afhospitalsbaseret forløbskoordination ved IMK.
58
Referencer
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
1:Singhammer J. Etniske minoriteters sundhed. Aarhus: Center for Folkesundhed, Region Midtjylland;2008. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.cfk.rm.dk/files/Sundhed/CFK/Projekter/HHDD%20-%20sundhedsprofil/Etnisk%20sundhedsprofil_juni%202008.pdf2:Esholdt HF, Fuglsang M, red. Etniske forskelle i patienters oplevelser. København: Enheden forBrugerundersøgelser; 2009. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/dokumenter/artikel/etniske_forskelle.pdf3:Vinther-Jensen K, Primdahl R, red. Etniske minoriteter i det danske sundhedsvæsen – en antologi.København: Sundhedsstyrelsen; 2010. [13.01.14] Lokaliseret på:http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2010/cff/etnisk/etnminoriteter_sundhedsv_antologi.pdf4:Nørby S, red. Klinisk Ordbog. 16 udg. København: Munksgaard Danmark; 2005.5:LG Insight. Helbred og integration. Erfaringer og anbefalinger fra 10 kommuner med indsatser forflygtninge/indvandrere med sygdomsoplevelser. Odense: LG Insight; 2009. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.sm.dk/data/Lists/Publikationer/Attachments/663/helbred_integration__marts09.pdf6:Villadsen SF, Mortensen LH, Nybo Andersen AM. Ethnic disparity in stillbirth and infant mortality inDenmark 1981-2003. Journal of Epidemiology & Community Health. 2009;63:106-112.7:Sodemann M, Kristensen TR, Nielsen D, Svabo A, Korsholm SBKM, Hermansen MM et al. Tak fordi Ilavede en bedre version af mig. Erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik 2008-2013. Odense: OdenseUniversitetshospital, Indvandrermedicinsk Klinik; 2013. [13.01.14] Lokaliseret på:www.ouh.dk/dwn3222078:Sodemann M. For syg til sygehus. Jyllandsposten, kronik. 10.10.2011.9:Johansen ES. Indvandrermedicinsk Klinik baner vej for lighed for alle i behandlingen. [22.05.13]Lokaliseret på:http://www.ouh.dk/wm388700.10:Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, red. Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities inHealth Care. Washington, DC: The National Academic Press, 2003.11:Holmberg T, Ahlmark N, Curtis T. Etniske minoriteters sundhed I Danmark. København: Statens Institutfor Folkesundhed & Syddansk Universitet, 2009. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.si-folkesundhed.dk/upload/state_of_the_art__etniske_minoriteters_sundhed_i_danmark__pdf.pdf12:Hendren S, Griggs JJ, Epstein RM, Humiston S, Rousseau S, Jean-Pierre P et al. Study Protocol: Arandomized controlled trial of patient navigation-activation to reduce cancer health disparities. BMCCancer. 2010;10:551.13:Cevea. Tema: Ulighed i sundhed. Vision. 2012, 01. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.cevea.dk/tidsskrift/ulighed-sundhed
59
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
14:Nielsen D, Svabo A, Korsholm K, Sodemann M. Kun en tåbe frygter ikke sproget. Tolkning – fra deprofessionelle tolkes synsvinkel. Odense: Odense Universitetshospital, Indvandrermedicinsk Klinik.[13.01.14] Lokaliseret på:www.ouh.dk/dwn13046615:Sundhedsstyrelsen. Sprogproblemer mellem sundhedspersonale og fremmedsprogede patienter.København S: Sundhedsstyrelsen; 2007. [13.01.14] Lokaliseret på:http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2007/EFT/DPSD/Sprogproblemer_temarapport.pdf16:CATINÉT Research. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund. Sygeplejersken; 2005.[13.01.14] Lokaliseret på:http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Documents/Ekstra%20materiale/Rapport__patienter__med__indvandrerbaggrund__22905.pdf17:Sodemann M. Sprog indlæring og Posttraumatisk Stress Syndrom blandt flygtninge. Enlitteraturgennemgang. Odense: Odense Universitetshospital; 2014. [14.03.14] Lokaliseret på:http://www.ouh.dk/wm26620618:Betancourt JR, Green AR, Carrillo JE, Park ER. Cultural Competence And Health Care Disparities: KeyPerspectives And Trends. Health Affairs. 2005;24(2): 499-505. [14.03.14] Lokaliseret på:http://content.healthaffairs.org/content/24/2/499.full.pdf+html19:Theodorsen M. Notat om redegørelse for Indvandrermedicinsk Klinik. Odense: OdenseUniversitetshospital; 2012.20:Jakobsen MB, Thomsen JA, Galal LP. Udenlandske erfaringer med anvendelse af kulturelle mediatorer isundhedsvæsenet. København S: Sundhedsstyrelsen; 2006. [13.01.14] Lokaliseret på:http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2006/CFF/Mediatorer/Erf_anv_kul_med_Sundhedsvaesnet.pdf21:Madsen MH, Højgaard B, Albæk J. Health literacy – Begrebet, konsekvenser og mulige interventioner.København S: Sundhedsstyrelsen; 2009. [13.01.14] Lokaliseret på:http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2009/CFF/dokumentation/HealthLiteracy_notat.pdf22:Nørgaard O, Sørensen K, Maindal HT, Kayser L. Måling af patientens sundhedskompetence kan bedrekommunikation i sundhedsvæsenet. Ugeskrift for læger. 2014;1:37-39. [14.03.14] Lokaliseret på:http://ugeskriftet.dk/videnskab/maaling-af-patientens-sundhedskompetence-kan-bedre-kommunikation-i-sundhedsvaesenet-323:Terp C. Svage borgere drukner i et hav af omsorg. Ugebrevet A4. 09.11.2012. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.ugebreveta4.dk/da/2012/201245/Fredag/Svage_borgere.aspx24:Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Den Danske Kvalitetsmodel.Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Version 1. Århus N: Institut for Kvalitet og Akkreditering iSundhedsvæsenet (IKAS); 2009.25:Taubman-Ben-Ari O, Rabinowitz J, Feldman D, Vaturi R. Post-traumatisk stress disorder in primary-caresettings: prevalence and physicians’ detection. Psychological Medicine. 2001;31:555-560. [14.03.14]Lokaliseret på:
60
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPSM%2FPSM31_03%2FS0033291701003658a.pdf&code=77395c58c50c240f968140bc4db8094326:Institut for Menneskerettigheder. Race og Etnisk Oprindelse. Status 2012. København K: Institut forMenneskerettigheder; 2012. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.menneskeret.dk/files/pdf/Publikationer/Status/dk/2012/STATUS_2012_IMR-Race_og_etnisk_oprindelse.pdf27:Sodemann M. Evaluering af RCT forløb i Indvandrermedicinsk Klinik. Odense: OdenseUniversitetshospital, Indvandrermedicinsk Klinik; 2012.28:Eriksen M. Den logiske model – et værktøj til at planlægge, gennemføre og evaluere sociale indsatser.Århus N: KREVI; 2008. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.kora.dk/media/282484/den_logiske_model_290808_0.pdf29:Kristensen FB, Sigmund HR, red. Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. København:Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering; 2007. [13.01.14] Lokaliseret på:http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2008/MTV/Metode/Metodehaandbogen_07_net_final.pdf30:Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization of the PICO framework to improvesearching PubMed for clinical questions. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2007;7:16.31:Frandsen TF, Dyrvig AK, Christensen JB, Fasterholdt I, Ølholm AM. En guide til valide og reproducerbaresystematiske litteratursøgninger. Ugeskrift for læger, 2013. [13.01.14] Lokaliseret på:http://ugeskriftet.dk/files/ugeskriftet.dk/vp02130141.pdf32:Goldberg SV, Wallace J, Jackson JC, Chaulk CP, Nolan CM. Cultural case management of latenttuberculosis infection. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2004;8(1):76-82.33:Shadish WR, Cook TD, Campbell DT. Experimental and quasi-experimental designs for generalizedcausal inference. Wadsworth, Cengage Learning 2002.34:Folmann NB, Jørgensen T. Etniske minoriteter – sygdom og brug af sundhedsvæsenet. Et registerstudie.Købehavn: Sundhedsstyrelsen; 2006. [13.01.14] Lokaliseret på:http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2006/CFF/Sufremme_etn/sygdbrugsuv_etn.pdf35:Kirkwood BR, Sterne JAC. Essential Medical Statistics. 2. udg. USA: Blackwell Science Ltd; 2003.36:Jacobsen A. Rapport om projekt forløbskoordinator. Et samarbejdsprojekt mellem Odense Kommune ogIndvandrermedicinsk Klinik på OUH. Odense: Odense Universitetshospital, Indvandrermedicinsk Klinik,2010.37:Hansen AR, Curtis T. Arbejdsnotat: Overblik over litteratur om etniske minoriteters sundhed i Danmark– type litteratur, metoder, målgrupper og emner. København: Statens Institut for Folkesundhed & SyddanskUniversitet, 2008. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.si-folkesundhed.dk/upload/arbejdsnotat.udgivelser.etniske_minoriteter.pdf
61
MTV af hospitalsbaseret forløbskoordinationfor patienter af anden etnisk herkomst end dansk
Odense UniversitetshospitalAfdeling for Kvalitet og Forskning/MTV
38:Steinberg ML, Fremont A, Khan DC, Huang D, Knapp H, Karaman D et al. Lay Patient Navigator ProgramImplementation for Equal Access to Cancer Care and Clinical Trials. American Cancer Society.2006;107(11):2669-2677.39:Wells KJ, Battaglia TA, Dudley DJ, Garcia R, Greene A, Calhoun E et al. Patient Navigation: State of theArt or Is it Science? Americal Cancer Society. 2008;113(8):1999-2010.40:Zeraiq L, Sodemann M. Interview undersøgelse om sagsbehandleres evaluering afforløbskoordinatorfunktionen i Indvandrermedicinsk Klinik. Odense: Odense Universitetshospital,Indvandrermedicinsk Klinik.41:Zeraiq L, Sodemann M. Interview undersøgelse om praksis lægers evaluering af samarbejdet medIndvandrermedicinsk Klinik. Odense: Odense Universitetshospital, Indvandrermedicinsk Klinik.42:Nielsen D, Svabo A, Sodemann M. Kompetenceudvikling og Patientkoordination i ingenmandsland.Beskrivelse og evaluering af det Etniske Patientkoordinatiorteam ved Odens Universitetshospital. Odense:Odense Universitetshospital, Indvandrermedicinsk Klinik; 2013. [13.01.14] Lokaliseret på:http://www.ouh.dk/dwn34158343:Schwartz B, Stenvang S. Indvandrermedicinsk Klinik (IMK). Finansiering af aktivitetsøgning og etableringaf særlig videns- og udviklingscenterfunktion. Odense: Odense Universitetshospital; 2012.44:Forsknings- og MTV-afdelingen. Medicinsk Teknologivurdering (MTV) og Evaluering af Udvikling ogImplementering af Nye Teknologier i Sundhedsvæsenet. Odense: Odense Universitetshospital; 2010.45:Daponte BO. Evaluation Essentials. Methods for Conducting Sound Research. 1. udg. USA: Jossey-Bass;2008.
62
Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTVv/ Anne Mette ØlholmOdense Universitetshospital og Svendborg SygehusIndgang 101, 3. sal, Sdr. Boulevard 29 5000 Odense CMail: [email protected]Tlf: 3046 0895www.ouh.dk/wm348531regionsyddanmark.dk
ID 28845 - April 2014