UUI, Alm.del - 2013-14 - Bilag 48: Henvendelse af 27/1-14 fra Forskningsenheden for Global Sundhed og Indvandrermedicin vedr. ny rapport fra Indvandrermedicinsk klinik om hjemsendelse af psykisk syge til Irak

ResumePsykisk syge med behandlingsbehov er ilde stedt i Irak. Psykiatrien i Irak er præget af stigma, korruption,udbredt medicinsvindel, vilkårlighed i leverancer, manglende politisk interesse og alvorlig mangel påpsykiatere (1 per million indbyggere). Der er eet psykiatrisk hospital i landet. Hvis patienterne overvinderden udbredte stigma i familien og blandt venner, og dermed får lov til at søge behandling, vil de sjældenthave adgang til læger med psykiatrisk uddannelse, og en del ”læger” har ingen lægelig uddannelse. Dertilbydes ikke psykoterapeutiske behandling, der er ikke distriktspsykiatriske eller psykologisk kyndige til atstøtte behandlingsforløbet. Den eventuelle medicin, som under en tiendedel af patienterne vil have adgangtil, er med 20 -30 % sandsynlighed enten uvirksom falsk medicin eller udløbet medicin. Det vil ikke væremuligt for lægen at foretage de nødvendige blodprøvekontroller til patienter som er i behandling med anti-psykotisk medicin eller depression, der alvorligt kan påvirke knoglemarven, hjernens temperaturregulationog hjerte aktivitet. Uforudsigelighed i medicin leverancer udbredt pga. korruption, mange konkurrerendeinternationale interesser og risiko ved transport. I store områder af Irak er der stort set ingen læger pga.sikkerhedsrisikoen. Der er for praktiske formål ingen standard psykiatriske behandlingsmuligheder i Irak, selvpå et minimumsniveau. Præmisserne for den politiske beslutning om at basere hjemsendelse af Irakiskeflygtninge, i behandling med psykofarmaka, på tilgængeligheden af deres medicin i hjemlandet (gennemMEDCOI) er forkerte, da de savner et lægefagligt grundlag: Medicinen er med foruroligende sandsynlighedforfalsket og behandlingen kan ikke kontrolleres med blodprøver. Forskere tøver ikke med at kalde forfalsketmedicin salg for mord. Tilgængeligheden af psykofarmaka på apoteker I Irak er sporadisk og uforudsigelig.Der er i praksis ikke adgang til psykiatriske speciallæger og den ledsagende psykoterapeutiske behandling ogstøtte, som er lige så vigtig som psykofarmaka, tilbydes ikke i Irak. De internationale menneskerettigheder,gældende for krigsofre, siger spcifikt, at det ikke er tilladt, at sende patienter til et område med ringerebehandlingsmæssig standard end den allerede startede behandling. Det er, set på et lægefagligt grundlag,ikke forsvarligt for nuværende, at sende psykiatrisk syge flygtninge til Irak.

Psykiatri i IrakPsykiatriske lidelser er et af Iraks største helbredsproblemer, hvor mere end hver 3. har betydendepsykiatriske problemer uden adgang til behandling [1, 2]. Iraks psykiatriske behandlingssystem er ikke i standtil at opfylde de enorme behandlingsmæssige behov, der er i landet [3]. Systemet er hospitalsbaseret ogbygger på at psykiatere leverer behandling af indlagte patienter og ambulant tjenesteydelser, selv om derkun er et psykiatrisk sygehus, der varetager længerevarende hospitals behandling i landet (Al RashidHospitalet i Bagdad) [4]. Tidligere rapporter har anslået, at der er færre end 100 psykiatere i hele Irak og defleste af dem har kun lidt eller ingen formel psykiatrisk uddannelse[5]. Andre fagfolk på området, såsomkliniske psykologer, sygeplejersker eller socialrådgivere, findes ikke [6]. Der ydes ikke psykoterapeutiskbehandling i landet og hvis der er tale om behandling er der udelukkende tale om u-superviseret behandlingmed anti-psykotisk medicin med mange bivirkninger.Irak har en massiv mangel på psykiatrisk ekspertise, udtaler den tidligere psykiatriske rådgiver for denirakiske sundhedsminister, nu national chef for sundhedsuddannelser Sabah Sadik bekymringer i et interviewi The Lancet i 2011[7]. Halvdelen af landets læger har forladt landet og halvdelen af sundhedscentrene harikke læger tilknyttet [4]. Læger er migreret til sikre områder af Irak og det er nu meget svært, at få læger tilat arbejde bestemte steder, f.eks. i Baghdad [8]. Den irakiske sundhedsminister udtalte i 2013, at mange

læger slet ikke er uddannet som læger, men udskriver recepter og undersøger patienter [9]. Psykiatriskbehandling og psykiatriske speciallæger mangler altid i Irak, bemærker han, med kun én psykiater per 300000 mennesker før 2003, er tallet nu nede på mellem én og fire psykiatere pr million indbyggere[10]. Der eringen lokale psykiatriske behandlingstilbud udenfor Bagdad. "I 1990'erne udvandrede et stort antal ledendepsykiatere," forklarer han. "Det sidste strå var volden i 2006 og 2007." Sundhedsministeren mener det erurealistisk, at de flygtede psykiatere vil vende tilbage til Irak.Der mangler stabile medicin leverancer, selv på de store hospitaler [11, 12]. Der er ingen strategi fordistribution af medicin og der er ikke enighed mellem krigs koalitionens medlemmer om strukturen (privateller offentlig) og det har alvorligt begrænset distribution af medicin, som anses for kaotisk og uforudsigelig[7, 13]. Korruption og mangel på kontrol med medicin giver hyppige og langvarige huller i medicinleverancerne [14].

I et helt nyt survey er det dokumenteret, at kun 1 ud af 5 (20 %) med alvorlig psykose får medicinskbehandling i august 2013 [6, 15]. Et andet studie fra 2013 fandt at kun 10 % med alvorlig psykisk lidelsehavde adgang til medicinsk behandling [10]. Fordelingen af medicin og hospitals udstyr er stadig en høj risikoaktivitet som af samme grund kun udføres sporadisk og medicinen når sjældent frem [4]. 67 % af irakiskelæger svarer i en interview undersøgelse, at essentiel medicin (basal livsnødvendig medicin defineret afWHO) mangler i over halvdelen af tiden [16]. Irakiske læger siger deres største problem er at der hele tidenmangler medicin og at de ikke kan planlægge behandling [17]Stigma i forhold til psykiatriske lidelser er betydelige i Irak og betyder at det ofte er svært for patienter, at fålov til at modtage behandling fordi familien ikke giver tilladelse. Psykiatriske lidelser er et svaghedstegn ogen selvforskyldt tilstand [18]. Der er af samme årsag ingen lovgivning om psykiatrisk behandling i Irak, fordidet aktivt nedprioriteres [19]Forfalsket medicin er et omfattende og globalt problem, hvis betydning ikke kan overvurderes [20]. Falskmedicin er blevet kaldt ”Mord med forfalsket medicin” af en gruppe anerkendte forskere sidste år i et anset

uafhængigt sundhedsvidenskabeligt tidsskrift og der er nu dokumenterede dødsfald pga. udbredt svindelmed medicin i Østen og Mellemøsten [21, 22]. Falsk medicin er et omfattende og særligt alvorligt problem iIrak. Problemet er rapporteret af mange uafhængige kilder og medicinen stammer fra andre Mellemøstligelande og fra Fjernøsten [23-25]. I eet tilfælde kunne man med sikkerhed påvise at andelen af falskvirkningsløs medicin i Kurdistan var 18 % [26]. Problemet er så udbredt at det udgør en betydelig risiko forpatienter. Medicinen sælges ikke kun til private apoteker, men også til de offentlige hospitaler, herunderpsykiatriske hospitaler. I et interview i 2012, sagde en repræsentant for de Kurdiske sundhedsmyndighederat der var ”ubegribeligt store mængder af falske medicin produkter på apoteker og sygehuse”. Sammerepræsentant bemærkede at der også var stor mængder udløbet medicin [27]. I en nylig fangst af medicinsmuglere fandt man medicin for millioner af dollars, med originalt udseende pakninger fra alle de størstemedicinal firmaer i verden, men ingen af pakningerne indeholdt aktiv medicin [28]. I Kurdistan f.eks. er over90 % af ”apotekerne” uregistrerede medicinudsalgssteder, som sælger udgået medicin uden overvågning ogde er ikke en del af det normale informationssystem hvor medicin trækkes tilbage eller ændres afhængigt afden nationale kvalitetskontrol. Dvs. at 9 ud af 10 butikker er helt uden for kontrol hvad angår salg af falsk,uvirksom eller udløbet medicin og prisfastsættelse[26].

Irakisk KurdistanEt nyt studie påviser at der er udbredt mangel på medicin og læger i Kurdistan [29]. Kurdistan har efterirakiske forhold en særligt dårlig medicin forsyning og medicin opbevares under skadelige forhold visersamme studie. Undersøgelsen i Kurdistan fandt, at læger vælger ofte den dyreste medicin importeret fravesten da den anses for at være bedre, men også langt dyrere og hyppigere virkningsløs kopi medicin. Dersælges desuden ofte medicin, der er forældet. Essentiel medicin sælges af ansatte i sundhedsvæsenet til detsorte marked, som patienterne derfor er tvunget til at anvende med højere medicin priser til følge. Det nyesurvey fandt ingen fungerende blodprøve laboratorier [29]. Moderne medicinsk behandling medpsykofarmaka kræver blodprøve kontroller for bivirkninger og for at kunne styre dosis efterkoncentrationsmålinger af medicin i blodet. Det er ikke muligt i Irak.

Konklusion:Samlet set er psykisk syge med behandlingsbehov meget ilde stedt i Irak. Psykiatrien i Irak er præget afstigma, korruption, udbredt medicinsvindel, vilkårlighed i leverancer, manglende politisk interesse og alvorligmangel på psykiatere (1 per million indbyggere). Der er eet psykiatrisk hospital i landet. Hvis det lykkespatienterne at overvinde den udbredte stigma i familien og blandt venner, og dermed får lov til at søgebehandling, vil de sjældent have adgang til læger med psykiatrisk uddannelse, og en del ”læger” har ingenlægelig uddannelse. De vil ikke kunne modtage den psykoterapeutiske behandling, der er standard i andrelande og der er ikke distriktspsykiatriske eller psykologisk kyndige til at støtte dem i behandlingsforløbet.Den eventuelle medicin, som under en tiendedel af patienterne vil have adgang til, er med 20 -30 %sandsynlighed enten uvirksom falsk medicin eller udløbet medicin. Det vil ikke være muligt for lægen atforetage de nødvendige blodprøve kontroller til patienter som er i behandling med anti-psykotisk medicineller depression, der alvorligt kan påvirke knoglemarven, hjernens temperatur regulation og hjerte aktivitet.Uforudsigelighed i medicin leverancer udbredt pga. korruption, mange konkurrerende internationaleinteresser og risiko ved transport. I store områder af Irak er der stort set ingen læger pga. sikkerhedsrisikoen.Der er for praktiske lægelige og patientmæssige formål ingen psykiatriske behandlingsmuligheder i Irakbedømt på eksisterende videnskabelig litteratur og medie rapporter. Præmisserne for den politiskebeslutning om at basere hjemsendelse af Irakiske flygtninge, i behandling med psykofarmaka, påtilgængeligheden af deres medicin i hjemlandet (gennem MEDCOI) er forkerte, da de savner et lægefagligtgrundlag: Medicinen er med foruroligende sandsynlighed forfalsket og behandlingen kan ikke kontrolleresmed blodprøver. Tilgængeligheden af psykofarmaka på apoteker I Irak er sporadisk og uforudsigelig. Der er ipraksis ikke adgang til psykiatriske speciallæger og den ledsagende psykoterapeutiske behandling og støtte,som er lige så vigtig som psykofarmaka, tilbydes ikke i Irak. Der er således intet lægefagligt grundlag for atsende psykiatrisk syge flygtninge til Irak. . De internationale menneskerettigheder, gældende for krigsofre,siger specifikt, at det ikke er tilladt, at sende patienter til et område med ringere behandlingsmæssigstandard end den allerede startede behandling. Det er tilfældet ved hjemsendelse til fortsat behandling afdenne patient gruppe til Irak.

Kilder1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.MSF.Report Medicin sans Frontiere Iraq: Mental healthcare helps Iraqis rebuild their lives2013;Available from:http://www.msf.org/sites/msf.org/files/english_iraq_mental_health_final_report.pdf.Girma, S., et al.,Iraq Family Health Survey 2006/7.Ethiopian Journal of Health Development, 2013.21(3):p. 216-231.IRIN.Iraq 10 years on: War leaves lasting impact on healthcare.2013.Sadik, S. and A.-M. Al-Jadiry,Mental health services in Iraq: past, present and future.Editorial board,2006: p. 1.Al-Obaidi, A., B. Budosan, and L. Jeffrey,Child and adolescent mental health in Iraq: current situationand scope for promotion of child and adolescent mental health policy.Intervention, 2010.8(1):p. 40-51.Bolton, P.,Mental health in Iraq: issues and challenges.The Lancet, 2013.381(9870):p. 879-881.Webster, P.C.,lraq's health system yet to heal from ravages of war.The Lancet, 2011.378(9794):p.863-866.Fernandez Gustavo, B.P.,Where confl ict’s medical consequences remain unchanged.The Lancet,2013.381:p. 1.Laura, G.A healthy shape.2013; Available from:http://www.zenithonline.de/english/home/business/healthcare-in-iraq/.Themedicalindependent,Toxic fallout of war in forgotten Iraq,inthemedicalindependent.com.2013.Rudaw.net,Insufficient medication at major hospital in Iraq's Kurdistan capital, Erbil,inKurdnet.2012.Shabila, N., et al.,Iraqi health system in kurdistan region: medical professionals' perspectives onchallenges and priorities for improvement.Conflict and Health, 2010.4(1):p. 19.Lewytzkyj|, M.,Rebuilding Iraq - confronting access to quality healthcare, providers and medicine,inExaminer.com.2009, Examiner.com.Reilly, C.,Iraq's once-envied health care system lost to war, corruption.2009, McClatchyDC:Washington DC.Al Hilfi, T.K., R. Lafta, and G. Burnham,Health services in Iraq.The Lancet, 2013.381(9870):p. 939-948.Burnham, G., et al.,Understanding the impact of conflict on health services in Iraq: information from401 Iraqi refugee doctors in Jordan.The International Journal of Health Planning and Management,2012.27(1):p. e51-e64.Khalil, M.A.,Toward More Humane and Effective Economic Sanctions: With Special Reference to Iraq.Southwestern Economic Proceedings, 2012.31(2):p. 13-26.Sadik, S., et al.,Public perception of mental health in Iraq.International journal of mental healthsystems, 2010.4(26):p. 1-11.Sharma, S. and J. Piachaud,Iraq and mental health policy: a post invasion analysis.Intervention,2011.9(3):p. 332-344.Caudron, J.M., et al.,Substandard medicines in resource-poor settings: a problem that can no longerbe ignored.Tropical Medicine & International Health, 2008.13(8):p. 1062-1072.Newton, P.N., et al.,Manslaughter by fake artesunate in Asia—Will Africa be next?PLoS Medicine,2006.3(6):p. e197.Newton, P.N., M.D. Green, and F.M. Fernández,Impact of poor-quality medicines in the‘developing’world.Trends in pharmacological sciences, 2010.31(3):p. 99-101.

Bate, R.The deadly world of fake medicine.2012 17 Jul 2012.Miller, H.I.,Fake And Flawed Medicines Threaten Us All,inForbes.2012, Forbes.Bate, R.,Phake: the deadly world of falsified and substandard medicines.2012: Rowman & Littlefield.Mohammad, M.,Iraqi Kurds Suffering From Counterfeit Drugs,inAlMonitor.2012, Almonitor.AlsumariaTV.Counterfeit medications in Iraqi markets, an alarming occurrence2012 8 May 2012;Available from:http://www.alsumaria.tv/mobile/news/56380/iraq-news.Benoit, F.,No cure for fake drugs,inThe Wall Street Journal.2010, The Wall Street Journal: NewYork.Tawfik-Shukor, A. and H. Khoshnaw,The impact of health system governance and policy processes onhealth services in Iraqi Kurdistan.BMC international health and human rights, 2010.10(1):p. 14.