URU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 144: Dansk resumé af fællesevaluering af støtten til den nationale indsats mod hiv/aids i Uganda 2007-2012, fra udenrigsministeriet

EvaluEringrEsuméForekomsten af hiv-smittede falderendnu ikke i Uganda. Dette skyldesblandt andet at Uganda i de senereår har nedtonet forebyggelsesindsat-sen til fordel for støtten til behandlingmed livsforlængende medicin forhiv-smittede. Især forbyggendeaktiviteter blandt udsatte grupperprioriteres ikke tilstrækkeligt.En evaluering af bistanden til ind-satsen mod hiv/aids fra Danmark,Irland og USAID viser, at de tre donorerpolitisk og i praksis er gået imodstrømmen og fortsat har arbejdetfor fokus på forebyggelse og særligtblandt de udsatte grupper.Evalueringen understreger, at hvisUganda atter skal knække hiv/aids-kurven, så forekomsten af hiv-smittedefalder, så skal indsatsen til forebyg-gelse styrkes, Ugandas regeringskal tage lederskab, og der skaløget opmærksomhed på de særligtudsatte grupper for epidemien.

2014.01Fra 2005 blev det muligt også at tilbydeeffektiv, antiretroviral behandling (ART)til Ugandas aids-patienter, og siden er350.000 kommet i behandling primærtpå grund af massiv økonomisk støttefra den amerikanske præsidents planfor aids-støtte (PEPFAR). I perioden 2004til 2011 steg de hiv-positives andel afbefolkningen fra 6,4 pct. til 7,2 pct. Det erder flere årsager til: Den nye behandling

Overordnede konklusionerUganda har de seneste år haft enenestående mulighed for at begrænsehiv/aids-epidemien, men ikke formået atudnytte den. I perioden 1992 til 2004/5lykkedes det at nedbringe de hiv-positivesandel af befolkningen fra 18,5 pct. til6,4 pct. Det skete ved en målbevidstindsats på oplysning og forebyggelse.

EVALUERING AF STØTTEN TIL DENNATIONALE INDSATS MOD HIV/AIDSEvalueringen analyserer den ugandiske regerings, donorernes og civilsamfundetsindsats mod hiv/aids i Uganda i perioden 2007-2012 med særligt fokus på tredonorer: Danmark, Irland og United States Agency for International Development(USAID). Formålet med evalueringen har været at tilvejebringe et godt beslutnings-grundlag for den fremtidige indsats mod hiv/aids i Uganda, ikke blot for de tredonorer, men også for Ugandas regering, civilsamfund og for andre donorer.Evalueringen blev foretaget af det svenske konsulentfirma Indevelop i 2013 medfeltbesøg i Uganda fra maj til juni 2013. Den danske støtte til indsatsen mod hiv/aids i Uganda udgør 90 mio. kr. i perioden 2007-10 og 200 mio. kr. i perioden2010-15, hvilket svarer til omkring 2 pct. af støtten til hiv/aids-indsatsen i Uganda.

betyder, at de smittede lever længere;men især har satsningen på behandlingført til at forebyggelse er blevet under-prioriteret, såvel økonomisk som politisk,så antallet af nye infektioner har væretstigende i en årrække indtil 2012.Evalueringen konkluderer, at Ugandaikke har knækket hiv/aids-kurven. En afde vigtigste grunde til dette er at fore-byggelse ikke er blevet tilstrækkeligtprioriteret, såvel økonomisk som politisk,og at især forebyggelsen blandt risiko-grupper er blevet nedtonet. Evalueringenunderstreger, at Danmark, Irland ogUSAID alle har prioriteret forebyggelsehøjt – både igennem støtte til en særligcivilsamfundsfond, gennem politik-dialogog gennem konkrete partnerskaber medugandiske NGO’er. Det er alt sammenrelevante tiltag i den ugandiske kontekst.Men dialogen med den ugandiskeregering om prioriteterne i hiv/aids-indsatsen har været præget af, at denstørste donor, PEPFAR, som bidragermed mere end 80 pct. af al støtte påhiv/aids-området i Uganda, prioritererbehandling. Evalueringen konkluderer,at Ugandas regering skal tage hånd ommanglerne i den nationale strategi ogprioritere forebyggelsen, hvis antallet afhiv-smittede igen skal falde.

HOVEDAKTØRERNE I HIV/AIDS-INDSATSENThe Uganda AIDS Commission (UAC) blev etableret i 1992 af Ugandas regeringfor at stå i spidsen for og koordinere Ugandas indsats mod hiv/aids på centraltog decentralt niveau. Mere end 20 donorer bidrager til hiv/aids-indsatsen i Uganda.De fleste af dem er medlemmer af the Uganda AIDS Partnership, som har en særligfond, the AIDS Partnership Fund (PF), der er den største bidragyder til UAC. Firedonorer bidrager til Partnership Fund, med Danmark og Irland som de to største.I 2007 blev en civilsamfundsfond, the Civil Society Fund (CSF), etableret i etpartnerskab mellem UAC, donorer og civilsamfundet. Også her er Danmark ogIrland blandt de største donorer. Også USAID støttede CSF indtil for nyligt.De tre donorer stod i perioden tilsammen for mere end 70 pct. af støtten til CSF.Den absolut største hiv/aids-donor, PEPFAR, bidrager ikke til de to fonde.

BaggrundHiv/aids i UgandaUganda er et af de lande, der tidligstblev hårdt ramt af hiv/aids-epidemien.Det første tilfælde blev diagnosticereti 1982, og i starten af 1990’erne varnæsten hver femte voksne uganderhiv-positiv. Regeringen reagerede hurtigtog håndfast med en målrettet forebyg-gelses- og oplysningsindsats med aktivog meget synlig politisk opbakning frapræsident Museveni. Resultatet var,at hiv-prævalensen i 2004/05 var bragtned til 6,4 pct. fra de 18,5 pct. i 1992.Det er blevet kaldt en af de første ogstørste succeshistorier i kampen modhiv/aids.

Behandlingen betyder også en væsentligtreduceret risiko for, at hiv-positive smitterandre med hiv.Den danske støtte til hiv/aids-indsatseni Uganda var i perioden 2007-2010 påi alt 90 mio. kr. og i den efterfølgendefase fra 2010-2015 på 200 mio. kr.Langt den største del af det danske bidraggives til CSF, resten til PF og til strategiskepartnerskaber med udvalgte NGOer, derarbejder med udsatte grupper.Manglende lederskabfra den ugandiske regeringDen ugandiske regerings tidlige ogstærke engagement i kampen mod hiv/aids er de seneste år aftaget. Formelt erdet den ugandiske regering, der koordine-rer den nationale hiv/aids-strategi og-indsats, og regeringen sætter pris påde tre donorers støtte til den nationalestrategi. Men regeringen har ifølgeevalueringen ikke vist politisk lederskabog vilje til at gøre forebyggelse til encentral del af den nationale strategi ogheller ikke til selv at bruge tilstrækkeligemidler til hiv/aids-indsatsen. Ugandasregering finansierer selv omkring10 pct.af de samlede omkostninger til hiv/aids-indsatsen i landet. Mere end 20forskellige donorer betaler resten.

I hele denne periode var det ikke muligtat behandle aids. Effektiv behandling afhiv-positive i form af antiretroviralmedicin (ART) blev ganske vist udvikleti 1990’erne, men var i mange år så dyr,at den var uden for de fleste uganderesrækkevidde. Det ændrede sig fra 2004,dels fordi medicinen faldt i pris, dels fordiUganda siden 2005 har modtaget massivfinansiering til aids-medicin, primærtfra den amerikanske præsidents planfor aids-støtte (PEPFAR). ART betyderikke blot, at hiv-positive nu kan levemed infektionen uden at udvikle aids.

Målrettet indsats til koordineringog støtte til civilsamfundetDanmarks, Irlands og USAIDs støttetil Partnership Fund var i høj grad medtil at sætte Uganda AIDS Commissioni stand til at koordinere hiv/aids-responsen, blandt andet igennemformuleringen af den nationale hiv/aids-strategi. De tre donorer har ogsåforsøgt at påvirke denne strategi ogblandt andet talt for mere vægt påforebyggelse og på en mere aktiv rollefor civilsamfundet. De tre donorersstøtte var ikke designet som en fællesstøtte med en fælles strategi, men dehar koordineret imellem sig og tagetdel i politik-dialogen om og med UACog Civilsamfundsfonden og densudmøntning.

Evalueringen angiver flere muligeårsager til den udvikling: Civilsamfunds-organisationerne er meget afhængige afdonorer, hvoraf flere – og især dem medflest penge – ikke prioriterer direkteforebyggelsesbudskaber højt. Desudenkommer civilsamfundsfondens midlersom projektstøtte for korte perioder,og det gør det svært for organisationerneat udvikle deres kapacitet og egne mål.Forebyggelsen og destrukturelle årsager oversetDe seneste års fokus på medicinskbehandling har haft en positiv effekt,men er samtidig gået ud over de indsats-områder, der tidligere har vist sigeffektive til at bekæmpe hiv/aids-epidemien: Oplysning, forebyggelseog en målrettet indsats over for særligerisikogrupper. Over halvdelen af pengenetil hiv/aids-bekæmpelse går nu tilbehandling, blot 18 pct. til forebyggelse.Resten går til koordinering, administra-tion og lignende.

Den allerstørste enkelte risikogruppebestår af ca. 3 mio. mennesker i de lokalefiskersamfund langs Ugandas store søer.Her anslås det, at hver tredje er hiv-positiv. Det svarer til en hiv-prævalens,der er fire gange så stor som i befolknin-gen som helhed. Blandt årsagerne eret lavt uddannelsesniveau, udbredtprostitution, seksuel vold og tvang samthøj mobilitet og dermed ringe adgangtil sundhedsydelser og -oplysning.Men heller ikke denne store og kendterisikogruppe er der særligt fokus på elleren særlig plan for i den nationale strategi.Generelt er forebyggelsesindsatsen iovervejende grad rettet mod at bearbejdeholdninger hos enkeltindivider, menmangler at fokusere på særlige risiko-grupper og på de strukturelle årsagertil risikoadfærd. Evalueringen fremhæver,at de tre donorer, og særligt Danmark,er gået mod strømmen og har støttetcivilsamfundsorganisationer, der arbejdermed udsatte grupper og med mereinnovative tilgange til forebyggelse somet supplement til støtten igennemCivilsamfundsfonden.ART – store omkostninger forudePå ét punkt overopfylder Uganda målenei den nationale hiv/aids-strategi: I 2012nåede antallet af hiv-positive i antiretro-viral behandling op på 356.000, og det ernæsten 50 pct. flere end målsætningen.Hiv-positive, der følger behandlingen,har nu en forventet levealder tæt på detnationale gennemsnit. Men der er flereforhold, der ifølge evalueringen giveranledning til bekymring: Først og frem-mest har den øgede adgang til behandlingikke ført til en lavere hiv-prævalens.Behandling alene er altså ikke nok til atskabe en generation uden aids.

Udover den fælles støtte gennem CSFog PF har Danmark i adskillige år støttetnogle af de mest markante, nationalecivilsamfundsorganisationer, herunderbl.a. Straight Talk Foundation, somevalueringen tilskriver en del af æren for,at hiv-prævalensen blandt Ugandas ungeer faldet dramatisk. For at støtte særligtudsatte grupper er Danmark fortsat medat give øremærkede bidrag til innovativeprogrammer og civilsamfundsorganisa-tioner, der arbejder med udsatte grupper.Der er flere eksempler på, at sådanmålrettet støtte har gjort en mærkbarforskel. Flere modtagere gav til evalue-ringen udtryk for, at de værdsætterden løbende og personlige kontakt meddanske ambassade-ansatte, der kenderde lokale forhold.Civilsamfundsorganisationernesrolle i hiv/aids-bekæmpelsenAktive og åbenmundede civilsamfunds-organisationer spillede en central rollei den succes, Uganda havde med atbekæmpe hiv/aids fra 1990’erne ogfrem til midten af 00’erne. De talte medklar røst imod stigmatisering af hiv-positive og for alle dele af forebyggelses-strategien. I dag spiller civilsamfunds-organisationerne ikke mere den rolle,de gjorde tidligere.

I praksis er der meget begrænset fokuspå de mange forskellige underliggendefaktorer, som driver aids-epidemieni Uganda: Det er almindeligt at havemere end én sex-partner, at brugeseksuelle ydelser som betalingsmiddel,at ældre mænd har sex med yngre kvinder(og piger), at bruge vold mod kvinder –også i hjemmet og ofte i forbindelse medmisbrug af alkohol og andre rusmidler.Det har svækket effekten af de forebyg-gelsesindsatser, der er gennemført.Risikogrupper stigmatiseresDet er almindelig kendt, at hiv-prævalen-sen især er høj i bestemte risikogrupper,og at disse grupper bærer smitten videretil den brede befolkning. Alligevel er derikke i den ugandiske indsats tilstrække-ligt fokus på at nå de kendte risiko-grupper med forebyggelse og oplysning.Tværtimod er risikogrupper kriminaliseretog stigmatiseret, eksempelvis sex-arbejdere og mænd, der har sex medmænd, med det resultat, at disse grupperbliver endnu sværere at nå med oplysningog forebyggelse.

• Ugandas regering og donorerne skalenes om en balance imellem støtten tilhenholdsvis forebyggelse, behandlingog støtte.• Ugandas regering bør selv finansieremindst 10 pct. af hiv/aids-indsatseni den næste fase, og herefter skal eget-bidraget stige kraftigt.• Donorerne bør fortsætte deres støttetil partnerskab- og civilsamfundsfon-dene og sikre mere langsigtet støtte tilcivilsamfundsorganisationer gennemisær Civilsamfundsfonden.• Donorerne bør fortsætte og intensiverederes dialog med Ugandas regeringmed henblik på at presse på for enmere effektiv forebyggelsesindsats.

DaniDas kommentarerDanida hilser evalueringen velkommen,særligt dens fokus på de to emner, Danidaogså har lagt vægt på i sin politiske ogøkonomiske støtte til hiv/aids-indsatseni Uganda, nemlig særligt udsatte grupperog forebyggelse. Især på de to områderkan evalueringen være med til at styrkedonorernes fremtidige bidrag til Ugandasnationale hiv/aids-strategi.Evalueringen analyserer de grundlæg-gende problemer i hiv/aids-indsatseni Uganda meget klart: At der manglernationalt lederskab; at den tiltagendevægtning af de religiøse/moralskeværdier på bekostning af menneske-rettighederne blokerer for særligt udsattegruppers ret til forebyggelse og behand-ling; og at den stigende behandlings-indsats er sket på bekostning af fore-byggelsen.På alle disse centrale områder harDanmark – og de to andre donorer –arbejdet aktivt for en mere afbalanceretindsats på alle niveauer, og Danida havdegerne set, at evalueringen havde gjortmere ud af den del af indsatsen og densresultater. F.eks. konstaterer evalueringenganske korrekt, at den nationale forebyg-gelsesstrategi fra 2011 har sine svag-heder, men ikke, at der formentlig sletikke var kommet en forebyggelsesstrategi,hvis ikke donorerne havde skubbet påfor en sådan strategi.Danida havde også gerne set, atevalueringen havde fokuseret mere påden politiske dialog og på den kontekst,støtten fungerede i, men er i øvrigtoverordnet enig i evalueringens anbe-falinger.