PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Transportudvalget 2013-14
TRU Alm.del Bilag 421
Offentligt

Sikkerhedsrapport

for jernbanen 2013

September 2014

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Forord

Sikkerhedsrapporten giver hvert år en

samlet analyse af udviklingen i antallet

af ulykker og hændelser og en

gennemgang af Trafikstyrelsens

aktiviteter ift. jernbanesikkerhed.

Der er sket store forandringer i

jernbanesektoren siden den første

sikkerhedsrapport blev udgivet i 2005.

I dag har alle jernbanevirksomheder og

infrastrukturforvaltere godkendte

sikkerhedsledelsessystemer – altså

systemer, som sikrer styring og retning

af sikkerhedsarbejdet i

virksomhederne.

Selv om der i nogle virksomheder er

problemer med, at

sikkerhedsledelsessystemerne ikke alle

steder helt stemmer overens med den

måde, som arbejdet reelt foregår på i

virksomhederne, så bliver meget af det

centrale arbejde alligevel båret af

sikkerhedsledelsessystemerne.

Virksomhederne er også blevet bedre

til at arbejde med de nye EU-metoder

til risikovurdering. Også her er der

fortsat udfordringer, men i betragtning

af, at anvendelsen af de nye metoder

er en relativt ny disciplin i branchen, så

er virksomhederne også på dette

område kommet et godt stykke vej.

Indførelsen af krav om godkendte

sikkerhedsledelsessystemer og krav om

anvendelsen af nye metoder til

risikovurdering er en del af

jernbanebranchens transformation til et

nyt, fælleseuropæisk regelgrundlag.

Denne transformation er sket uden at

jernbanesikkerheden er blevet

dårligere. Sikkerheden er tværtimod en

smule bedre end den var for 10 år

siden.

Det er trafikstyrelsens håb, at

rapporten kan bidrage til at udbrede

gode erfaringer i den danske

jernbanesektor. Rapporten anvendes i

øvrigt til erfaringsudveksling i EU-

landene og forelægges for Det

Europæiske Jernbaneagentur (ERA).

God læselyst!

Jesper Rasmussen

Vicedirektør

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Indhold

Resumé

Summary

Kapitel 1: Udvikling i jernbanesikkerheden

Ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder

Væsentlige ulykker – færre end sidste år

Sikkerhedsmål for jernbanen – er overholdt for 2013

Selvmord på jernbanen

Mindre ulykker – flest kollisioner

Jernbanesikkerhed i andre lande – Danmark ligger godt

Kapitel 2: Trafikstyrelsens opfølgning på rekommandationer fra

Havarikommissionen

Personpåkørsel i overgang på station

IC4-togsæt passeret signal i ”stop” ved Marslev

Kapitel 3: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2013

Tilsynsstrategi og tilsynsplaner

Resultater fra modenhedsvurderingen

Øvrige resultater fra tilsynet

Kapitel 4: Certificering og godkendelse af

sikkerhedsledelsessystemer i virksomhederne

Trafikstyrelsens vejledning af virksomhederne

Ændringer i, hvordan Trafikstyrelsen udsteder sikkerhedsgodkendelser og

sikkerhedscertifikater

Feedback

Kapitel 5: Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet

Kapitel 6: Erfaringer med anvendelsen af

risikovurderingsforordningen

Erfaringer på infrastrukturområdet

Erfaringer på køretøjsområdet

Erfaringer fra virksomhederne

Bilag A: Jernbanen i tal

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2013

Bilag C: Anvendte definitioner

Bilag D: Trafikstyrelsens tilsynsplanlægning og – prioritering i 2013

Bilag E: Matrix over modenhedsniveauer ift. indikatorer

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Resumé

Der er meget få ulykker på den

danske jernbane…

at resultere i flere jernbaneulykker på

sigt.

Virksomhederne følger løbende op på,

om der er steder, hvor der sker mange

hændelser, og undersøger, om der kan

være en årsag til dette i form af f.eks.

et hul i et hegn eller lignende.

Året har for Trafikstyrelsen været

præget af mange fornyelsestilsyn..

For ca. fem år siden fik

virksomhederne efter krav i

Jernbanesikkerhedsdirektivet

godkendte sikkerhedsledelsessystemer.

Der har været en del udfordringer med

disse sikkerhedsledelsessystemer. Bl.a.

har Trafikstyrelsen ofte konstateret, at

der er uoverensstemmelser mellem de

processer, der er beskrevet i

sikkerhedsledelsessystemerne, og det

reelle arbejde, som foregår i driften.

Samtidig er det Trafikstyrelsens

oplevelse, at mange virksomheder ikke

udnytter det potentiale, som der er i

sikkerhedsledelsessystemerne for at

arbejde med og forbedre sikkerheden.

… som har medført ændringer i

Trafikstyrelsens måde at godkende

sikkerhedsledelsessystemer

I forbindelse med, at mange

virksomheder i 2013 skulle have

fornyet deres certifikat eller

sikkerhedsgodkendelse har

Trafikstyrelsen benyttet lejligheden til

at holde individuelle møder med

virksomhederne for at fortælle om,

hvad sikkerhedsledelsessystemet kan

bruges til, hvis det konstrueres og

anvendes på den rigtige måde.

Trafikstyrelsen har også tilrettet sin

måde at godkende virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystemer.

Lovgivningen er blevet ændret, så det

er muligt at udstede godkendelser af

mindre end fem års varighed. Den nye

mulighed er blevet brugt i de tilfælde,

hvor TS har vurderet, at der er brug for

en mere tæt opfølgning på

virksomhedens

sikkerhedsledelsessystem.

2013 var det første år, hvor den

nye modenhedsmodel blev anvendt

Trafikstyrelsen har udviklet en

modenhedsmodel, som fra 2013 bliver

anvendt til at vurdere

Danmark har som mål, at det høje

sikkerhedsniveau (målt med

udgangspunkt i 2004) skal opretholdes.

Der må maksimalt være 0,3 dræbte

eller alvorligt tilskadekomne personer

pr. mio. tog-km. Målsætningen har

karakter af et loft over det antal af

personskader på jernbanen, der er

acceptabelt.

Danmark har i alle årene siden 2004

opfyldt målsætningen og også i år

ligger sikkerhedsniveauet væsentligt

under de 0,3 pr. mio. tog-km. I 2013

er antallet af væsentlige personulykker

0,14 pr. mio. tog-km. Dette er på

niveau med de bedste lande i Europa.

I 2013 er 10 personer blevet dræbt på

jernbanen, mens seks personer er

kommet alvorligt til skade. Tallene

ligger en smule lavere end sidste år, og

er på niveau med det femårige

gennemsnit.

Den største andel af ulykkerne med

alvorligt tilskadekomne eller dræbte er

personpåkørsler

overkørselsulykker,

som står for hhv. 6 og 5 af de 13

alvorlige ulykker med personskade. De

fleste ulykker, hvor nogen kommer til

skade, sker dermed i situationer, hvor

personer krydser sporene. Det er da

også oftest personer udenfor toget,

som kommer til skade i

jernbaneulykker. Passagerer og ansatte

kommer meget sjældent til skade.

… dog er der sket en stigning i

antallet af registrerede nærved-

personpåkørsler

Antallet af indberettede hændelser,

hvor lokomotivføreren observerer

uautoriserede personer i sporet, er

stigende.

Ofte kan lokomotivføreren nå at advare

med tyfonen, og en ulykke kan dermed

undgås, men episoden kan have store

omkostninger for lokomotivførerens

arbejdsmiljø og et skred i respekten

omkring banens arealer kan ikke undgå

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

modenhedsniveauet af

virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystemer i forhold

seks indikatorer. Årets resultat viser, at

virksomhederne generelt er gode til at

registrere hændelser, men at de har

problemer med at lave årsagsanalyser i

forbindelse med ulykker og hændelser.

Anvendelsen af

risikovurderingsforordningen er

blevet mere sikker…

Både infrastrukturforvaltere og

jernbanevirksomheder er generelt

blevet bedre til at anvende de krævede

EU-risikovurderingsmetoder i. 2013 var

da også sidste år, hvor Trafikstyrelsen

skulle se alle infrastrukturforvalternes

signifikansvurderinger.

Trafikstyrelsen oplever, at der er stor

forskel på, hvor mange

ændringsaktiviteter virksomhederne

har, og at der derfor også er forskel på,

hvor meget erfaring virksomhederne

har med at anvende forordningen og

hvor sikre de er i at anvende

metoderne.

… der er dog stadig udfordringer

Det er Trafikstyrelsens vurdering, at

upræcise systemdefinitioner;

manglende eller upræcist formulerede

opgavebeskrivelser for assessors

arbejde og manglende afklaring af

”forslagsstillers” rolle, fører til upræcise

konklusioner i assessors rapport. Det

medfører, at Trafikstyrelsen må bruge

mere tid til at vurdere sagerne, med

deraf følgende forlænget

sagsbehandlingstid.

Ansvaret for en præcis

opgaveformulering ligger først og

fremmest hos ansøger. En tidlig dialog

mellem ansøger, assessor og

Trafikstyrelsen kan være med til at

sikre, at der ikke opstår problemer

med gennemførelsen af risikovurdering

og assessering.

Trafikstyrelsen vil i 2014 arbejde videre

med at vejlede virksomheder og

assessorer i, hvornår og hvordan

risikovurderingsforordningen skal

anvendes.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Summary

There are very few accidents on

the Danish railway…

The Danish safety target is that the

high level of safety (based on the

safety performance of 2004) is

maintained. In order to do so, the total

number of fatalities or severely injured

people per million train-km (FWSI)

should not rise above 0.3. This target

functions as a cap on the acceptable

number of injuries and fatalities on the

Danish railway.

Since 2004 Denmark has complied with

the cap and in 2013 the safety level is

once again considerably below the 0.3

per million train-km. In 2013 the

number of fatalities and severely

injured people per million train-km

reached 0.14. This places Denmark

among the best performing countries in

Europe.

10 people were killed on the railway in

2013, while six people were severely

injured. These figures are slightly lower

than the year before, and they are in

line with the five-year average.

The largest share of accidents that

cause serious injuries and fatalities are

accidents to persons caused by rolling

stock in motion and level-crossing

accidents, which account for

respectively six and five of the 13

serious injuries this year. Most

accidents with people involved are the

result of people crossing the rails.

It is mainly people outside the train

that are injured in railway accidents.

Passengers and staff are very rarely

injured.

… however, there has been an

increase in the number of near-

accidents

The number of incidents reported

where the driver observes

unauthorized people on the track has

increased

Often the driver is able to avoid an

accident by using his horn, but the

episode can be very burdensome on

the driver and a decline in respect of

the railway premises might lead to

more rail accidents in the future.

Infrastructure managers and railway

undertakings identify “hot spots” where

there are unusually many incidents and

examine whether there is a reason for

this, e.g. a hole in a fence or similar.

For the Danish Transport Authority

this year was marked by many

renewal audits…

Five years ago, many companies had

their safety management system

approved by The Danish Transport

Authority. These safety management

systems have been faced with some

challenges. Among other things, the

Danish Transport Authority often finds

that there are differences between the

processes described in the safety

management systems, and the real

work that takes place in the

companies.

It is also the assessment of the Danish

Transport Authority, that many

companies do not exploit the potential

that the safety management systems

offer for improving safety.

... this has resulted in changes to

the Danish Transport Authority’s

way of approving safety

management systems

Because many companies in 2013 had

to renew their safety certification or

safety authorization, the Danish

Transport Authority took the

opportunity to meet individually with

the companies, to share with them,

what safety management systems can

be used for, if constructed and used in

the proper way.

The Danish Transport Authority has

also restated its way of approving

safety management systems in

companies. There has been a change in

legislation so that it is now possible to

issue safety certificates with duration

of less than five years. The new option

has been used in situations where the

Danish Transport Authority has

assessed that a safety management

system needs closer monitoring.

The new maturity evaluation model

was used for the first time in 2013

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

The Danish Transport Authority has

developed a maturity model, which

from 2013 and onwards will be used to

assess the maturity levels of the safety

management systems against six

indicators. The results from 2013 show

that the companies generally are good

at recording accidents and incidents,

but that they encounter difficulties

when they have to perform the

required analysis of accidents and

incidents.

The use of the common safety

method for risk evaluation and

assessment has become more

confident...

Both the infrastructural managers and

the railway undertakings have

generally improved the way they use

the European common safety methods

for risk evaluation and assessment in

2013. 2013 was also the last year

where the Danish Transport Authority

saw all the significance evaluations

performed by the infrastructure

managers.

The Danish Transport Authority has

observed that there are big differences

in how many changes the companies

perform and therefore also big

differences in how much experience the

companies have with the common

safety method for risk evaluation and

assessment.

... there are still challenges though

It is the observation of the Danish

Transport Authority that inaccurate

system definitions; missing or

imprecise scopes of work for the

assessment bodies and failure to

resolve the role of the “proposer”,

leads to inaccurate conclusions in the

assessment reports. This results in the

Danish Transport Authority spending

more time on evaluating the

applications for placing into service.

First and foremost the task of

describing the wanted change lies with

the applicant. An early dialogue

between the applicant, the assessment

body, and the Danish Transport

Authority can help ensure that no

problems arise when using the risk

management process.

The Danish Transport Authority will in

2014 continue to guide companies and

assessment bodies on when and how to

use the common safety methods on

risk evaluation and assessment.

Om data i rapporten:

Data i sikkerhedsrapporten er for 2013. Årsagen til det relativt sene

udgivelsestidspunkt er, at Trafikstyrelsen først modtager de sidste data fra

virksomhederne i juni måned og, at det er en omfattende proces at validere de

oplysninger om hændelser og ulykker på jernbanen, som indrapporteres af

virksomhederne.

Trafikstyrelsen er forpligtet til at udgive sikkerhedsrapporten og indsende den til Det

Europæiske Jernbaneagentur, men Trafikstyrelsen har valgt at udforme rapporten, så

den også er interessant for danske aktører som infrastrukturforvaltere,

jernbanevirksomheder, Havarikommissionen, politikere og pressen.

Rapporten omfatter derfor data fra hele det danske jernbanenet inklusiv afgrænsede

bybaner som metro og S-bane, som ellers ikke er omfattet af de europæiske

indberetningskrav. Læseren skal derfor være opmærksom på, at data i denne rapport

vil være forskellig fra data, som indberettes til brug til europæisk statistik.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Kapitel 1: Udvikling i jernbanesikkerheden

En gang om året indberetter infrastrukturforvalterne og

jernbanevirksomhederne alle sikkerhedsrelaterede hændelser til

Trafikstyrelsen. Trafikstyrelsen analyserer udviklingen i

jernbanesikkerheden på landsplan, og fremlægger resultaterne

her.

Ulykker, forløbere til ulykker

og sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder

Hændelserne opgøres i ulykker

(herunder væsentlige ulykker),

forløbere til ulykker og

sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder.

Figur 1: Oversigt over fordelingen af

indberettede hændelser i 2013

Jernbanevirksomheder og

infrastrukturforvaltere er forpligtede til

løbende at følge op på de hændelser og

ulykker, der forekommer på deres

område.

Det er en del af virksomhedernes

sikkerhedsledelse at gennemføre en

undersøgelse, når noget går galt. I de

mest alvorlige tilfælde bidrager

Havarikommissionen for Civil Luftfart

og Jernbane (HCLJ) med at klarlægge

hændelsesforløbet og mulige årsager til

fejl i systemet.

Der er ca. 2700 km. banestrækning i

Danmark. En stor del er udstyret med

effektive togkontrolsystemer, der

sammen med kompetent

driftspersonale væsentligt reducerer

risikoen for alvorlige ulykker. Udstyret

findes primært på de strækninger, hvor

der er mest trafik (se også tallene for

jernbanesystemet i bilag A).

Hændelserne er opgjort i

overensstemmelse med

”indberetningsbekendtgørelsen”

Anvendte definitioner fremgår af bilag

For at mindske den statistiske

usikkerhed ved opgørelser af relativt

små datamænger anvendes der

femårige gennemsnit til at vurdere

udviklingen i jernbanesikkerheden.

301

585

2619

Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder

Foreløbere til ulykker

Ikke væsentlig ulykke

Væsentlig ulykke

Kun en lille del af de indberettede

hændelser er ulykker. 10 ud af 11 af

de hændelser, som virksomhederne

indberetter, er brister i sikkerheden,

som ikke har udviklet sig til en ulykke.

(se figur 1).

Bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010, om

indberetning af data vedrørende ulykker, forløbere

til ulykker og sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder mv. til Trafikstyrelsen

med

senere ændringer

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Figur 2:

Væsentlige ulykker 1999 – 2013

0,6

Pr år

0,5

5-årigt

gennemsnit

0,4

0,3

0,2

0,1

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Væsentlige ulykker er togulykker, hvor der enten er sket skade for mere end 1,2 mio. kr., personer er kommet

alvorligt til skade eller blevet dræbt, eller der er sket mere end seks timers forsinkelse af togdriften. De

væsentlige ulykker vises per år og mio. tog kilometer.

Væsentlige ulykker – færre

end sidste år

Der er sket 14 væsentlige ulykker i

2013. Antallet af væsentlige ulykker er

lavere end sidste år, hvor der skete 25

væsentlige ulykker. Som det ses på

figur 2, er der sket et lille fald i det

femårige gennemsnit.

Jernbaneulykker opgøres i

kategorierne: kollision, afsporing,

ulykke i en jernbaneoverkørsel,

personpåkørsel, brand og andre

ulykker. Selvmord, som sker på banen,

betragtes således ikke som en

jernbaneulykke.

Der sker omkring 300-400

jernbaneulykker i Danmark om året.

Langt størsteparten af disse ulykker

har heldigvis kun få eller ingen

skadelige følger. F.eks. vil kollisionen

mellem et tog og et rådyr eller et tog

og en indkøbsvogn, som er blevet

efterladt på skinnerne, kun sjældent

have konsekvenser for materiel og

passagerer.

For at adskille ulykker med og uden

større konsekvenser anvendes

begrebet

væsentlige ulykker.

Væsentlige ulykker betegner de

ulykker, som har medført alvorlige

personskader, dræbte, skader for mere

end 1.2 millioner kroner eller mere end

seks timers forsinkelse af togdriften.

Mellem 5 og 10 % af

jernbaneulykkerne i Danmark er

såkaldte væsentlige ulykker.

I 2013 har den største andel af de

væsentlige ulykker været

personpåkørsler eller

overkørselsulykker. Der har ikke været

væsentlige ulykker af typen:

Kollisioner, brande eller afsporinger –

som er de ulykker, som er de typer af

ulykker, som har størst potentiale for

at forårsage mange personskader.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Figur 3.

Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestype

Personpåkørsel

Ulykke i overkørsel

Anden væsentlig ulykke

Brand

Afsporing

Kollision

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

5-årigt

gennemsnit

2013

Ulykkestyper er opgjort pr. mio. tog-km for 2013 og som femårigt gennemsnit i perioden 2009-2013. Selvmord

er ikke medtaget.

Som det kan ses på figur 3 skyldes

faldet i antallet af væsentlige ulykker i

2013 et fald i antallet af

personpåkørsler.

Udsvinget i de forskellige ulykkestyper

er et resultat af, at der er tale om en

lille datamængde. De årlige udsving

svarer til et fald eller en stigning på ca.

en til to væsentlige ulykker i forhold til

gennemsnittet.

tilskadekomne (vægtes 1/10) over året

på jernbanen

Det nationale sikkerhedsmål er, at

antallet af væsentlige personulykker på

jernbanen i Danmark skal ligge under

0,3 pr. mio. tog-km i 5-årigt

gennemsnit.

Målet er opretholdt i

2013.

Vurderingen af, om sikkerhedsmålet

overholdes, foretages ud fra

udviklingen i antallet af væsentlige

personulykker samlet for alle

jernbanestrækninger i Danmark.

Væsentlige personulykker opgøres som

et 5-årigt gennemsnit og skaleres op

imod kørte tog-km. Figur 4 viser, at

det 5-årige gennemsnit har ligget

nogenlunde stabilt og meget lavt i de

sidste tre år.

Antallet af væsentlige personulykker i

perioden 2009-2013 ligger på 0,14 pr.

mio tog-km. Det er på niveau med de

foregående år og også et godt stykke

Sikkerhedsmål for jernbanen

– er overholdt for 2013

Det det danske sikkerhedsmål er

fastlagt i forhold til alvorlige

personulykker, det vil sige med

baggrund i antal dræbte og alvorligt

tilskadekomne.

Mens

væsentlige ulykker

er et mål for

antallet af ulykker med større

konsekvenser, er

væsentlige

personulykker

et mål for antallet af

ulykker med større personskade, hvor

ulykken vægtes ift. konsekvenser.

Væsentlige personulykker er en

sammenvejning af antal dræbte

(vægtes 1/1) og alvorligt

Enheden

antal dræbte og vægtet alvorligt

tilskadekomne

forkortes på engelsk FWSI:

fatalities and weighted serious injuries

Det danske sikkerhedsmål er fastsat i ”Den

fælleseuropæiske jernbane. En strategi for høj

sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark”

Februar 2009. Trafikstyrelsen. Strategien kan

findes på Trafikstyrelsens hjemmeside.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Figur 4.

Væsentlige personulykker 1999-2013

0,5

0,45

0,4

0,35

0,3

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Pr år

5-årigt

gennemsnit

”Væsentlige

personulykker” er en sammenvejning af antal dræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne

(vægtes 1/10). Statistikken omfatter alle persongrupper. Den sorte linje markerer det danske sikkerhedsmål

under det nationale sikkerhedsmål på

0,3 væsentlig ulykke pr. mio. tog-km.

Fordelingen af personulykker -

flest personpåkørsler

De persongrupper, der er mest udsatte

for jernbaneulykker, er dem, der

befinder sig uautoriseret på jernbanens

arealer. Dernæst følger brugere af

overkørsler. Medarbejdere og

passagerer kommer meget sjældent til

skade i forbindelse med

jernbaneulykker.

Antallet af personskader ved

jernbaneulykker i Danmark er meget

lavt.

I alt har der været 13 ulykker med

dræbte eller alvorligt tilskadekomne i

2013. Dette dækker over fem

overkørselsulykker. Seks

personpåkørsler og to ”andre ulykker”.

De fleste ulykker var soloulykker, hvor

en enkelt person blev dræbt eller kom

alvorligt til skade.

Der var dog i 2013 to ulykker med flere

tilskadekomne/dræbte. Det drejer sig

om én ulykke, hvor to personer kom

alvorligt til skade, da de kravlede op på

et tog og kom i forbindelse med

kørestrøm, og en anden ulykke, hvor

tre personer i en bil blev dræbt i en

overkørselsulykke.

Dræbte og tilskadekomne fordelt

på persongrupper

I 2013 blev 10 personer dræbt ved

jernbaneulykker, mens seks personer

kom alvorligt til skade. Til

sammenligning blev 11 personer dræbt

og 12 kom alvorligt til skade i 2012.

Selv om antallet af væsentlige ulykker

er faldet fra 25 væsentlige ulykker til

væsentlige ulykker mellem 2012

og 2013 er antallet af dræbte og

alvorligt tilskadekomne nogenlunde det

samme.

Det skyldes, at der i 2013 har været

færre ulykker, men at ulykkerne har

været mere alvorlige med flere dræbte.

Ud af de 10 personer, der i 2013 blev

dræbt ved jernbaneulykker, var seks

personer brugere af overkørsler, én

person ”andre personer

”, mens de

Bemærk, at

væsentlige

ulykker udover

personulykker også tæller ulykker, som har

forårsaget materielle skader for mere end 1,2 mio.

kr. eller omfattende forsinkelser. En enkelt ulykke

har i 2013 været skyld i væsentlige materielle

skader. Den har ikke medført personskade.

”Andre personer” er personer der kommer til

skade i en jernbaneulykke, men som ikke falder

ind under nogen af de andre kategorier:

medarbejder, passager, bruger af overkørsel eller

uautoriseret. Andre personer kan f.eks. være

personer der står på perronen eller personer der

anvender en perronovergang.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

resterende tre personer befandt sig

uautoriseret på jernbanens arealer.

Af de seks personer, som kom alvorligt

til skade ved en jernbaneulykke i 2013,

var én person passager, én person var

”andre”, mens tre personer befandt sig

uautoriseret på jernbanens arealer. Se

tabel 1.

Tabel 1: Fordelingen af ulykker i 2013 med dræbte eller alvorlig personskade ift. persongruppe og

ulykkestype.

Passagerer

Medarbej-

dere

Brugere af

overkørsler

Uautori-

serede

Andre

I alt

alv.tilskade

Kollision

Afsporing

Ulykke i

overkørsel

Personpåkørsel

Brand

Anden ulykke

Farligt gods

i alt

I 2013 blev 10 personer dræbt og 6 personer kom alvorligt til skade ved jernbaneulykker. Bemærk, at

kategorien: ”personpåkørsler” omfatter alle ulykker med rullende materiel i bevægelse som ikke sker i en

overkørsel. De fleste af disse ulykker vil være personpåkørsler, men kategorien omfatter også f.eks.

passagerer, som falder i toget pga. togets bevægelse. Af hensyn til overskuelighed kaldes de alle for

”personpåkørsler” i sikkerhedsrapporten.

Selvmord på jernbanen

Selvmord betragtes ikke som en

jernbaneulykke i traditionel forstand.

Det skyldes, at årsagerne til selvmord

ikke er direkte relateret til måden,

hvorpå der drives jernbane. Selvmord

på jernbanen adskiller sig ikke fra

selvmord, der foregår andre steder og

bør forebygges på lige fod med

selvmord andre steder.

Alligevel er det interessant at overvåge

antallet af selvmord på jernbanen. Ud

over, at selvmord og selvmordsforsøg

selvfølgelig har meget store

konsekvenser for dem, der vælger at

tage livet af sig, og deres pårørende,

så har selvmord også alvorlige

konsekvenser for lokomotivførerne

samt eventuelle tilskuere til

selvmordet, og en generel negativ

effekt på jernbanen.

Der er derfor mange grunde til, at det

er vigtigt i videst muligt omfang at

forebygge selvmord.

I EU har antallet af selvmord på

jernbanen været stigende siden 2008,

hvor omkring 2500 mennesker begik

selvmord og frem til 2012 hvor antallet

af selvmord på jernbanen var steget til

næsten 3000.

Også i Danmark er der set en stigning i

antallet af selvmord. I 2012 var

antallet af selvmord på jernbanen

usædvanligt højt. 44 personer begik

selvmord på jernbanen i 2012 mod 26

selvmord i 2011.

I 2013 er antallet af selvmord igen

nede på et niveau, der svarer til de

foregående år. I 2013 begik 29

personer selvmord på jernbanen. Se

figur 5.

alv.tilskade

dræbte

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Figur 5. Selvmord på jernbanen i perioden 1999-2013

1998

Dræbte pr år

Dræbte 5-årigt

gennemsnit

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Selvmord som har resulteret i en dræbt person. Selvmord registreres på baggrund af vidneforklaringer og

politiets afgørelser.

Antallet af selvmord på jernbanen i

Danmark er, når det sættes i forhold til

antallet af kørte kilometer på

jernbanen, dog stadig forholdsvis lavt

sammenlignet med andre europæiske

lande.

Pga. det høje antal selvmord i 2012 har

Trafikstyrelsen i 2013 diskuteret

forebyggelsesinitiativer med branchen.

Trafikstyrelsen har desuden indledt en

dialog med Livslinjen, en

hjælpeorganisation for

selvmordstruede.

Det høje antal selvmord fik

Banedanmark og DSB til i samarbejde

med Livslinjen til at lave en kampagne

mod selvmord. Kampagnen hed ”Livet

tur-retur” og fandt sted tre uger i

oktober og november.

Resultatet af kampagnen blev en

tredobling i antallet af henvendelser til

Livslinjen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Figur 6.

Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper 2013.

Kollision

Anden ikke væsentlig ulykke

Brand

Personpåkørsel

Ulykke i overkørsel

Afsporing

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1,6

1,8

5-årigt

gennemsnit

2013

Ved mindre ulykker kan der være sket mindre skade i form af lettere tilskadekomne personer og materielle

skader under 1,2 mio. kr. Ulykkestyperne er opgjort pr. mio. tog-km og som femårigt gennemsnit for perioden

2009-2013.

Mindre ulykker – flest

kollisioner

I 2013 blev der registreret 301 mindre

ulykker. En ulykke betragtes i denne

statistik som ”mindre”, når der ikke er

væsentlige materielle skader eller

alvorlige personskader. Antallet er

nogenlunde konstant i forhold til de

foregående år.

Kollisioner udgør stadig den største del

af de mindre ulykker. Der er dog de

sidste par år sket et fald i antallet af

mindre kollisioner – sandsynligvis pga.

ændret registreringspraksis

Antallet af brande i rullende materiel er

faldet. En årsag kan være, at der i flere

virksomheder er kommet mere fokus

på at overvåge hændelser med brand

og røgudvikling.

I år er antallet af anden ikke-væsentlig

ulykke en del højere end det femårige

gennemsnit. Se figur 6. Forklaringen på

dette skal sandsynligvis også findes i

den måde ulykkerne registreres på

Ulykker og hændelser med

farligt gods

Der er ikke i 2013 indrapporteret

hændelser eller ulykker med farligt

gods.

Trafikstyrelsen identificerede i

Sikkerhedsrapporten for 2011, at der lod til at

være en udbredt misforståelse om, hvad der skal

registreres som en kollision. Idet årsagerne til

kollisionerne ofte skyldes hærværk, har der været

en tendens til, at begivenhederne fejlagtigt er

registreret som hærværk. Man blander derved

årsagen sammen med den primære begivenhed,

ulykken. Trafikstyrelsen vil fremover rette særlig

opmærksomhed på denne kilde til usikkerhed. De

indberettede data for 2012 og 2013 er derfor

blevet gennemgået og rettet til for denne

misforståelse.

Ulykkestyperne: kollision og afsporing har meget

forskelligt potentiale for ødelæggelse afhængigt af,

om de foregår på et område, hvor der kommer

passagerer, eller et område, hvor der ikke

kommer passagerer

(rangerområde/klargøringsområde eller lignende).

For at skelne mellem de ulykker med et stort

farepotentiale og dem med et lille farepotentiale

kategoriseres afsporinger og kollisioner, som

foregår på rangerområder eller

klargøringsområder eller lignende som ”anden

ulykke”.

Det har været en fejlkilde i indberetningen, at et

stort antal ulykker på rangerområder og

klargøringsområder er blevet kategoriseret forkert,

så de har talt med som kollisioner eller afsporinger

i statistikken. I de sidste par år er virksomhederne

dog blevet mere opmærksomme på denne

fejlkategorisering og det er sandsynligvis derfor vi

ser en stigning i antallet af ulykker i kategorien

”anden ulykke” og et fald i antallet af ulykker i

kategorierne: ”afsporinger” og ”kollisioner”.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Figur 7.

Forløbere til ulykker fordelt på typer 2013.

Signalforbikørsler

Skinnebrud

Signalfejl

Solkurver

Defekte hjul og aksler

0,5

1,5

2,5

5-årgt

gennemsnit

I alt

Forløbere til ulykker er opgjort i forhold til mio. kørte tog-km. og som femårigt gennemsnit for perioden 2009-

2013. Forløbere til ulykker medfører ikke skade

Forløbere til ulykker og

sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder

Der blev registreret 283 forløbere til

ulykker i 2013. En forløber til en ulykke

er en sikkerhedsbrist, der ikke har

medført skade. Forløbere til ulykker

opdeles i fem typer: skinnebrud,

solkurver, signalforbikørsler, signalfejl,

defekte hjul og aksler på tog.

Signalforbikørsler udgjorde igen i 2013

langt den største andel af forløberne til

ulykker (176 tilfælde), som det kan ses

i figur 7. Antallet ligger dog et godt

stykke under det femårige gennemsnit.

Igen i 2013 opgør Trafikstyrelsen to

typer signalforbikørsler:



signalforbikørsler som foretages

med et tog

signalforbikørsler som foretages

med rangerende materiel eller med

arbejdskøretøjer.

De to typer signalforbikørsler vil ofte

have meget forskelligt farepotentiale,

da signalforbikørsler med rangerende

materiel og arbejdskøretøjer ofte

foretages i et område, hvor der ikke

køres med passagerer og hvor

hastigheden er lavere.

I figur 7 er kun medtaget

signalforbikørsler som er foretaget med

et tog, i alt 176 signalforbikørsler. I

2013 blev der derudover foretaget 318

signalforbikørsler med rangerende

materiel eller arbejdskøretøjer

Skinnebrud udgjorde den næststørste

andel af forløberne til ulykker (44) i

2013 og dernæst fulgte signalfejl (43).

Sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder

Udover forløbere til ulykker indberetter

virksomhederne også

sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder til Trafikstyrelsen.

Sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder opgøres i følgende

kategorier: risiko for personpåkørsel,

uregelmæssighed i en overkørsel, ikke

tekniske signalfejl, problemer med

profilforhold, bremsefejl,

spordeformation, profilforhold,

hærværk og anden uregelmæssighed.

Sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder er ofte mindre

alvorlige end forløbere til ulykker eller

er af en natur, så de er vanskelige at

undgå for virksomhederne, fordi de

skyldes uhensigtsmæssig adfærd fra

tredjepart.

Antallet af hændelser af typen: ”risiko

for personpåkørsel” er stigende fra 433

i 2012 til 612 i 2013.

Vær opmærksom på, at i Trafikstyrelsens

sikkerhedsrapporter for 2011 og bagud er det

samlede antal signalforbikørsler opgjort samlet for

tog og rangerende materiel/arbejdskøretøjer.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Flere jernbanevirksomheder skriver da

også, at de i stigende grad oplever, at

folk uautoriseret krydser banen.

En virksomhed skriver i sin

sikkerhedsrapport:

Den gennemgående trend er

manglende respekt for overgange og

spor. Folk løber over spor eller

overgange, hvis de er ved at komme

for sent til toget, eller den letteste fra

A til B, netop er over et spor. Det ser

ud til at folk ikke mener, der er nogen

fare forbundet med at krydse spor,

eller en overgang der ”blinker”.

Ud over den store fare, som folk

udsætter sig selv for i disse situationer,

er det også ganske hårdt psykisk for

lokomotivførerne, hver gang de bliver

udsat for disse hændelser. Ofte bliver

de nød til at lade sig afløse, da de er

for rystede til at fortsætte kørslen. Der

arbejdes på en oplysningskampagne,

som skal synliggøre den store fare, folk

udsætter sig selv og andre for.

Stigningen kan skyldes, at antallet af

personer, der krydser sporrene på

steder eller tidspunkter, hvor de ikke

må, er stigende. En del af årsagen til

det stigende antal registreringer kan

dog også være, at lokomotivførerne er

blevet mere opmærksomme på at

registrere det, når de ser en person i

sporet.

tallene i resten af dette kapitel

omhandler hele det danske

jernbanenet, så indeholder tallene i

opgørelsen i figur 7 det danske

jernbanenet undtagen metroen og S-

banen. Det skyldes, at metroer samt

baner, der i funktionsmæssig

henseende er adskilt fra resten af

jernbanenettet, og som kun anvendes

til persontrafik i lokalområder,

byområder og forstadsområder, ikke

indgår i den officielle europæiske

statistik.

I perioden 2007 – 2012 var der dog

ikke den store forskel i

sikkerhedsniveauet for det samlede

danske jernbanenet inklusiv metroen

og S-banen, og sikkerhedsniveauet for

den danske jernbane eksklusiv S-

banen og metroen.

For den samlede jernbane er

sikkerhedsniveauet i perioden 0,14

dræbte og vægtede alvorligt

tilskadekomne pr. mio. tog-km i den

femårige periode, mens

sikkerhedsniveauet for nettet eksklusiv

metroen og S-tog var 0,16 dræbte og

vægtede alvorligt tilskadekomne pr.

mio. tog-km i den femårige periode.

Figur 8 viser også det europæiske

gennemsnit, som ligger på 0,34

væsentlige personulykker pr. mio. tog-

km i opgørelsesperioden. Dette er ca.

dobbelt så højt som det danske

gennemsnit i perioden.

Fælles sikkerhedsmål for hele EU er

blevet vedtaget i 2010 og revideret i

2012

. Sikkerhedsmålene bygger på

de første fire års indsamling af data på

fællesskabsplan (2004-2009).

Formålet med de europæiske

sikkerhedsmål er at sikre et højt niveau

for jernbanesikkerheden i hele EU. EU’s

indsats vil de kommende år i stigende

grad være fokuseret på de lande, som

har de største udfordringer.

Jernbanesikkerhed i andre

lande – Danmark ligger godt

EU's sikkerhedsmål

Det europæiske jernbaneagentur (ERA)

offentliggør sikkerhedsindikatorer og

sikkerhedsniveauer for EU’s

medlemslande

. Sammenligningen

mellem landene viser, at Danmark har

en meget høj sikkerhed, der ligger på

niveau med de nabolande, vi normalt

sammenligner os med.

Tallene i figur 8 er fra perioden 2007-

2012. Vær opmærksom på, at hvor

Railway Safety Performance in the European

Union 2014, European Railway Agency.

www.era.europa.eu

De fælles sikkerhedsindikatorer (CSI)

rapporteres jf. Sikkerhedsdirektivets bilag I.

Bekendtgjort i Danmark i Bekendtgørelse nr. 1293

af 23. november 2010

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Figur 8.

Væsentlige personulykker i EU 2007-2012

Storbritannien

Irland

Holland

Tyskland

Danmark

Frankrig

Sverige

Spanien

Italien

Tjekkiet

Finland

Østrig

Belgien

EU gennemsnit

Slovenien

Portugal

Ungarn

Kroatien

Bulgarien

Letland

Estland

Grækenland

Slovakiet

Polen

Rumænien

Litauen

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

0,34

0,16

Antal pr. mio. tog-km

Sikkerhedsniveauet er opgjort som antallet af dræbte og vægtede alvorligt tilskadekomne for en femårig

periode. Kilde: Railway Safety Performance in the European Union 2014, European Railway Agency.

www.era.europa.eu.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Kapitel 2: Trafikstyrelsens opfølgning på

rekommandationer fra

Havarikommissionen

For at sikre mest mulig læring fra ulykker eksisterer

Havarikommissionen som et uafhængigt undersøgelsesorgan.

Den undersøger ulykker og hændelser og giver anbefalinger til

Trafikstyrelsen og andre myndigheder

Havarikommissionen for Civil Luftfart

og Jernbane har i 2013 offentliggjort

én redegørelse/rapport med

rekommandationer til Trafikstyrelsen.

Derudover har Trafikstyrelsen i 2013

lavet opfølgning på redegørelsen

Personpåkørsel i overgang på station

fra 2012. Se tabel 4.

I det følgende gennemgås

Trafikstyrelsens opfølgninger på de to

redegørelser.

Sikringsanlægget er konstrueret, så

rødt lys i varslingsanlæggets signaler

er en forudsætning for, at tog kan få

signal til det aktuelle spor.

Det lampekontrolrelæ, som skulle

forhindre, at toget kunne få signal, hvis

en af lamperne i varslingsanlægget var

defekt, var af den forkerte type,

hvorfor toget alligevel kunne få signal.

Signalgivning var altså mulig selv om

de sikkerhedsmæssige betingelser ikke

blev opfyldt.

Rekommandationer:

Det forekommer uhensigtsmæssigt at

overgange i niveau, der giver adgang

til offentlig færdsel på tværs af sporene

på stationer, ikke sikres på samme

måde som andre offentlige overgange

(overkørsler).

1: Havarikommissionen anbefaler at

Trafikstyrelsen vurderer om sikringen

af overgange der generelt benyttes til

Personpåkørsel i overgang

på station

Ulykken skete den 13. februar 2012 på

Tølløse Station. Under passage af

perronovergangen ramte toget en

cyklist, der døde. Personen opholdt sig

på ulykkestidspunktet indenfor togets

profil. Varslingsanlægget bestod af et

lydsignal og to lyssignaler (vendt mod

personen). Varslingsanlægget var

aktivt på ulykkestidspunktet, men en af

de to pærer, der skulle advare mod

passage, var defekt.

Tabel 4. Rapporter fra Havarikommissionen, som Trafikstyrelsen i 2013 har lavet opfølgning på

Rapportdato

30-08-2013

11-12-2012

Hændelse

IC4-togsæt passeret signal i ”stop” ved

Marslev

Personpåkørsel i overgang på station

Hændelsesdato

07-11-2011

30-02-2012

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

anden offentlig færdsel end adgang til

og fra togene, er tilstrækkelig med de

nuværende foranstaltninger.

Banedanmark har oplyst hvorledes

erstatning af komponenter

kontrolleres, men dels er der sket

udskiftning med forkerte komponenter,

og dels har det ikke været muligt at

oplyse hvornår og med hvilken kontrol

dette er sket.

2: Havarikommissionen anbefaler at

Trafikstyrelsen sikrer at Banedanmark

har og anvender procedurer for

udskiftning og kontrol af

sikkerhedskritiske komponenter i

sikringsanlæg.

Trafikstyrelsens opfølgning

1: Trafikstyrelsen har gennemført en

landsdækkende undersøgelse for at

identificere de perronovergange, der

ligesom den i Tølløse generelt benyttes

til anden offentlig færdsel end adgang

til og fra togene. Trafikstyrelsen har

vurderet Banedanmarks forslag til

supplerende sikkerhedsforanstaltninger

ved enkelte perronovergange. I

forbindelse med dette arbejde har

Trafikstyrelsen offentliggjort en

rapport, som kan findes på

Trafikstyrelsens hjemmeside

Trafikstyrelsen anser rekommandation

1 for efterlevet.

2: Trafikstyrelsen har tidligere

konstateret, at Banedanmark har og

anvender procedurer i forbindelse med

udskiftning af komponenter. På Tølløse

station havde Banedanmark dog ikke

efterlevet disse procedurer. Styring af

ændringer er en fast del af

Trafikstyrelsens tilsyn med

virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystemer, og

Trafikstyrelsen vil derfor følge op i

forbindelse med disse.

Trafikstyrelsen anser rekommandation

2 for efterlevet.

IC4-togsæt passeret signal i

”stop” ved Marslev

Hændelsen skete 7. november 2011,

da et IC4-togsæt ikke bremsede som

forventet, men passerede et rødt signal

og standsede 374 meter bag ved et

holdende godstog.

Som følge af hændelsen i Marslev trak

Trafikstyrelsen

ibrugtagningstilladelserne for IC4 og

IC2

tilbage, indtil der forelå

tilstrækkelig dokumentation for

togtypernes bremseegenskaber og

bremseevner.

Den 1. juli 2012 udstedte

Trafikstyrelsen en tidsbegrænset

ibrugtagningstilladelse til IC4, der blev

fornyet d. 27. september 2012 bl.a.

med vilkår om hastighedsbegrænsning

i løvfaldperioden. Den fornyede

ibrugtagningstilladelse var

tidsbegrænset til et år, da

havarikommissionens endelige rapport

om Marslevhændelsen dengang ikke

forelå.

Tilsvarende udstedte Trafikstyrelsen

den 25. juli 2012 en tidsbegrænset

ibrugtagningstilladelse til IC2, der blev

fornyet d. 2. oktober 2012 også bl.a.

med vilkår om hastighedsbegrænsning

i løvfaldperioden. Også denne fornyede

ibrugtagningstilladelse var

tidsbegrænset til et år, da

Trafikstyrelsen afventede

havarikommissionens endelige rapport

om Marslevhændelsen.

Permanente ibrugtagningstilladelser til

IC4 og IC2 blev udstedt hhv. den 30.

november 2013 og den 20. september

2013. Tilladelserne inkluderer fortsat

vilkår om hastighedsbegrænsning i

løvfaldsperioden indtil der er fremsendt

dokumentation for, at IC4 og IC2

bremser i henhold til gældende

international norm.

En medvirkende årsag til

Trafikstyrelsens fornyede tilladelse til

anvendelse af IC4 og IC2 i kommerciel

drift er således afledt af følgende

IC2 er et togsæt produceret af AnsaldoBreda for

DSB. Togsættet, der består af to vogne, er i

samme serie som IC4. Bremsekonceptet for IC2 er

det samme som IC4.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

rekommandationer fra

Havarikommissionen i 2013 til

Trafikstyrelsen.

Rekommandationer:

Ved jernbanedrift kan der under daglig

drift forekomme områder med meget

lav adhæsion. Havarikommissionen har

ikke kunne påvise gældende nationale

eller internationale standarder for test

af bremsesystemers funktionalitet

under forhold med adhæsion under

0,03. Test af WSP-systemerne blev kun

foretaget i en del af materiellets

anvendelsesområde - ved typetest med

hastighed op til 120 km/t og ved

serietest med hastighed op til 160

km/t.

1: Havarikommissionen anbefaler, at

ERA sikrer, at gældende internationale

normer for godkendelse af

bremsesystemer på jernbanemateriel

revideres, således at bremsesystemets

samlede funktionalitet dokumenteres

inden for materiellets samlede

anvendelsesområde, herunder ved de

adhæsionsforhold som må kunne

forventes at optræde i daglig drift.

2: Havarikommissionen anbefaler, at

Trafikstyrelsen sikrer, at gældende

nationale normer for godkendelse af

bremsesystemer på jernbanemateriel

revideres, således at bremsesystemets

samlede funktionalitet dokumenteres

inden for materiellets samlede

anvendelsesområde, herunder ved de

adhæsionsforhold, som må kunne

forventes at optræde i daglig drift.

IC4 materiellets bremsesystem kunne

ved kørsel ved lav adhæsion ikke

levere den bremseeffekt ved kørsel

under givne driftsbetingelser, som var

nødvendig for at kunne standse inden

for signalsystemets sikkerhedsmæssige

krav.

3: Havarikommissionen anbefaler, at

Trafikstyrelsen sikrer, at IC4 togtypens

bremseevne bliver dokumenteret inden

for materiellets samlede

anvendelsesområde, herunder ved de

adhæsionsforhold, som må kunne

forventes at optræde i daglig drift.

IC4 materiellets WSP system kunne

ved bremsning under de ved Marslev

forekommende driftsforhold ikke hindre

vedvarende hjulblokering, hvorved den

korrekte hastighed og tilbagelagte

afstand ikke kunne identificeres og

registreres.

4: Havarikommissionen anbefaler, at

Trafikstyrelsen sikrer, at IC4 togtypen i

daglig drift under alle forhold

registrerer korrekte data om den

faktiske tilbagelagte strækning og

faktiske hastighed.

Trafikstyrelsens opfølgning

1: Anbefalingen er rettet mod Det

Europæiske Jernbaneagentur (ERA).

2: De normer og standarder, der ligger

til grund for typegodkendelserne, er de

normer og standarder, der var

gældende ved kontraktindgåelsen

mellem AnsaldoBreda og DSB i 2000.

Siden da er standarderne revideret og

foreligger i nye forbedrede udgaver,

hvor der er taget højde for kørsel på

glatte skinner. Trafikstyrelsen ser ikke

noget behov for, at der i Danmark er

nationale særregler for

bremsesystemer og finder de

reviderede internationale normer

tilstrækkelige, når de muligheder for

supplerende krav, som findes i

normerne, anvendes

3: Godkendelsen af IC4 og IC2

bremsesystemer er sket efter en formel

sikkerhedsproces, der bl.a. inkluderer

en uafhængig vurdering af togets

design i henhold til kravsatte

standarder og efterfølgende test af, om

toget bremser som forskrevet. Denne

dokumentation ligger til grund for de

typegodkendelser af IC4 og IC2,

Trafikstyrelsen hidtil har udstedt.

Trafikstyrelsen har, på baggrund af

hændelsen i Marslev og efterfølgende

anbefalinger fra Havarikommissionen i

2013 til Trafikstyrelsen, sat følgende

vilkår for den generelle

ibrugtagningstilladelse til IC4:

”Togsættene må maksimalt

fremføres med 140 km/t i perioden

1. oktober til 30. november.”

Hvilket begrundes således:

”Hastighedsbegrænsningen til

maksimalt 140 km/t i

løvfaldsperioden kan bortfalde, når

der til Trafikstyrelsen er fremsendt

dokumentation der viser, at

togsættet bremser i henhold til

gældende international norm inden

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

for materiellets anvendelsesområde,

herunder ved de adhæsionsforhold

som må kunne forventes at optræde

i normal drift.”

Ovenstående betyder således, at IC4

skal testes i henhold til de seneste

gældende internationale normer for

igen at opnå tilladelse til at køre med

maksimal hastighed i perioden 1.

oktober til 30. november.

4: Analyser af hændelsen i Marslev

viste, at den aksel, der anvendes til at

give ATC systemet korrekte

oplysninger, kunne blokere og dermed

ikke altid give toget korrekt

information om hastighed og

tilbagelagt afstand. Denne

kendsgerning hænger sammen med

observationerne gjort på WSP

systemet, og ind til videre har DSB

besluttet, at trykluftbremsen på aksel 5

(hvor ATC måler hastighed) ikke må

være indkoblet i drift (SIN DSB

Cirkulære 128/2012). Dette gælder

fortsat og indtil der foreligger ny

dokumentation, for at WSP ikke

blokerer akslen, er anbefalingen fra

Havarikommissionen imødekommet på

den måde.

I øvrigt betyder udkoblingen af trykluft

til aksel 5, at toget automatisk

reducerer sin bremsevægt (kraft), som

medfører, at toget får en længere

bremsevej og starter nedbremsning før

end hvis aksel 5 var indkoblet. Det er

derfor ikke en sikkerhedskritisk

tilstand.

Trafikstyrelsen anser på denne

baggrund rekommandation 1 og 2 for

efterlevet. DSB har opsat

sikkerhedsmæssige barrierer til at

imødegå de risici, som ligger til grund

for havarikommissionens

rekommandation 3 og 4.

Trafikstyrelsen vurderer, at disse

barrierer er tilstrækkelige indtil

rekommandationerne 3 og 4 er

efterlevet.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Kapitel 3: Tilsyn med jernbanesikkerheden

i 2013

Trafikstyrelsen har udviklet en metode til at vurdere

modenheden af virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer. I

2013 blev metoden anvendt for første gang. Den viser, at

virksomhederne generelt har fået en større forståelse for

sikkerhedsledelsessystemer, men at der stadigvæk er en række

udfordringer

Trafikstyrelsen fører tilsyn med

virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystemer og at

relevante sikkerhedskrav efterleves.

Tilsyn planlægges på baggrund af en

risikobaseret vurdering af

virksomhederne, således at indsatsen

koncentreres der, hvor risikoen

vurderes at være størst.

Det er Trafikstyrelsens vurdering, at

virksomhederne gennem det seneste år

har opnået en større forståelse for

sikkerhedsledelsessystemer, deres

formål og anvendelse. Der er dog

stadig en række områder, hvor

virksomhedernes niveau bør løftes.

Derfor har Trafikstyrelsen i sin

tilsynsstrategi identificeret et kortsigtet

effektmål:

Det kortsigtede effektmål for

tilsynsaktiviteterne er at opretholde og

gerne øge virksomhedernes evne til at

styre egne risici.

Trafikstyrelsen har i 2012 og 2013

arbejdet med at opstille og

videreudvikle en metode for at kunne

måle på dette effektmål.

Trafikstyrelsen har taget udgangspunkt

i, at en virksomheds evne til at styre

egne risici kan vurderes ud fra to

parametre: Deres evne til

regelefterlevelse og deres evne til at

lære.

På baggrund heraf har Trafikstyrelsen

identificeret seks indikatorer på

regelefterlevelse/læring i

virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystemer



Implementering af lovkrav

Mål og handlingsplaner

Hændelsesregistrering

Håndtering af korrigerende og

forebyggende handlinger

Intern revision

Ledelsens evaluering

Tilsynsstrategi og

tilsynsplaner

Trafikstyrelsens tilsynsstrategi

Trafikstyrelsen udarbejdede i 2011 en

tilsynsstrategi

I strategien beskrives

de kriterier, som Trafikstyrelsen

anvender ved prioriteringen af sin

tilsynsindsats. Kriterierne er fastsat ud

fra to effektmål – et langsigtet og et

kortsigtet:

Det langsigtede effektmål for

tilsynsaktiviteterne er, at det nationale

sikkerhedsmål (jf. kapitel 1)

overholdes.

Det langsigtede mål er dog for

overordnet til, at det kan anvendes til

at prioritere tilsynsindsatsen år for år.



For hvert område har Trafikstyrelsen

formuleret fem modenhedsniveauer

(Niveau 1 til 5), som virksomhederne

vurderes ud fra. Det laveste niveau (1)

betyder, at virksomheden ikke har

implementeret sikkerhedsledelse. Det

mellemste niveau (3) betyder, at

Strategi og praksis for tilsyn med

jernbanesikkerhed, Version 2, december 2011. Se

www.trafikstyrelsen.dk

Se også bilag E for en fuld oversigt over

modellen

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

virksomheden har implementeret

sikkerhedsledelse, der netop

modsvarer Trafikstyrelsens krav. Det

højeste niveau (5) betyder, at

virksomheden via sit

sikkerhedsledelsessystem proaktivt

forbedrer sikkerheden i hele

organisationen. Se tabel 2.

Gennem årlige tilsyn vil Trafikstyrelsen

fra 2013 vurdere udviklingen i

virksomhedernes evne til at styre egne

risici og dermed også vurdere effekten

af Trafikstyrelsens tilsyn

Tabel 2: Oversigt over modenhedsniveauer for virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer

Modenhedsniveau

Kort definition

Tilfældigt

Uddybning

Virksomheden har ikke implementeret

sikkerhedsledelse

Virksomheden har implementeret

sikkerhedsledelse, men det er ikke

systematiseret og dokumenteret (sporadisk og

udelukkende baseret på enkeltpersoners

erfaringer)

Virksomheden har implementeret systematisk

og dokumenteret sikkerhedsledelse, som lige

akkurat opfylder kravene i bekendtgørelserne

om sikkerhedscertifikat hhv.

sikkerhedsgodkendelse

Virksomheden har implementeret et

sikkerhedsledelsessystem, som sikrer

kontinuerlig forbedring af sikkerhedsniveauet

på baggrund af systematisk analyse af

registrerede data.

Sikkerhedsledelsessystemet bliver kontinuerligt

udviklet med udgangspunkt i virksomhedens

risikoprofil

Virksomheden har implementeret et

sikkerhedsledelsessystem, som proaktivt sikrer

forbedring af sikkerhedsniveauet via

forebyggelse. Sikkerhed ”udspringer” fra

ledelsen, og sikkerhedsledelsessystemet er

implementeret ud i alle relevante dele af

virksomheden

Tingene gøres uden

procedurer

Procedurer / system er

implementeret

Forbedring pba. analyse

af data (fortid / nutid -

reaktiv) / Læring

Forbedring pba. hvor

man vil hen (fremtid /

proaktiv), hele

organisationen

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Resultater fra

modenhedsvurderingen

Der er i 2013 gennemført den første

modenhedsvurdering af

jernbanevirksomheders og

infrastrukturforvalteres evne til at styre

risici i eget sikkerhedsledelsessystem.

Det er Trafikstyrelsens indtryk, at

virksomhederne normalt har forståelse

for den vurdering, som Trafikstyrelsen

foretager af virksomhedernes

modenhedsniveau.

Vurderingen er foretaget i forbindelse

med tilsynsbesøg hos virksomheden

(enten ved opfølgning eller fornyelse af

certifikat / godkendelse). Følgende

virksomheder er inkluderet i

vurderingen for 2013

Arriva Tog

CFL Cargo Danmark

DB Schenker Rail Scandinavia

DSB Øresund

Lokalbanen

Metro Service

Midtjyske jernbaner

Nordjyske jernbaner

Regionstog

Figur 9: Baseline for modenhedsvurdering

2013

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

3,1

2,7

2,6

3,7

3,1

DSB, Banedanmark og Øresundsbron

er ikke vurderet 2013. Disse

virksomheder vil indgå i vurderingen i

forbindelse med fornyelsesforløb i

2014-15.

Det samlede billede for 2013 opgjort

på de i alt 6 indikatorer kan ses på

figur 9

Figuren viser gennemsnittet af, hvordan

Trafikstyrelsen har vurderet de 9 virksomheder i

modenhedsvurderingen. Virksomheder som er

både infrastrukturforvaltere og operatører tæller

kun med én gang.

Alle virksomhederne har A-certifikat som

jernbanevirksomhed og/eller

sikkerhedsgodkendelse som infrastrukturforvalter.

I denne opgørelse er hver virksomhed medtaget

én gang, også selvom den både er

jernbanevirksomhed og infrastrukturforvalter.

Bemærk, at ”implementering af lovkrav” vurderes

på en skala fra 1-4. Det skyldes at

”implementering af lovkrav” ikke på samme måde

som de andre indikatorer kan siges at nå et

modenhedsniveau 5, som er det niveau, hvor

virksomheden er proaktiv ift. emnet.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Mens virksomhederne generelt er gode

til at registrere hændelser (i

gennemsnit et modenhedsniveau på

3,7 jf. figur 9), så oplever

Trafikstyrelsen, at mange

virksomheder har udfordringer med to

områder. Det drejer sig om:



Håndtering af korrigerende og

forebyggende handlinger

Intern revision

Virksomhederne skal sikre, at

igangsatte initiativer gennemføres, og

ikke mindst at effekten af dem

vurderes.

Intern revision

Forståelsen af formålet med - og

metoden for - intern revision er øget

gennem det seneste år. Imidlertid er

det et område, der fortsat kalder på

forbedringer. Det er især

virksomhedernes evne til at planlægge

og gennemføre tilsyn med hele

sikkerhedsledelsessystemet, der skal

styrkes. Det konstateres i flere tilfælde

at der føres tilsyn med arbejdets

udførelse og ikke med, at

ledelsessystemet fungerer.

Helt centralt er det endvidere at

virksomhederne videreudvikler deres

risikoprofiler, og anvende disse som en

integreret del af en forbedringscyklus.

Andre aktiviteter

Trafikstyrelsen har i årets løb

samarbejdet med andre landes

myndigheder, når sagerne har haft

grænseoverskridende karakter.

Håndteringen af korrigerende og

forebyggende handlinger

Der er generelt behov for, at

virksomhederne arbejder med at

forbedre metoderne til årsagsanalyse.

Virksomhederne skal blive bedre til at

identificere de bagvedliggende

problemer som er skyld i en hændelse

eller afvigelse og opstille handlinger for

netop at løse de bagvedliggende

problemer.

Der er endvidere behov for at flere

virksomheder forbedrer systematikken

omkring opfølgning på afvigelser,

handlingsplaner og tilsvarende.

Faktaboks:

Samarbejde med andre landes myndigheder vedr. tilsynsaktiviteter

Danmark havde i 2013 indgået en mundtlig aftale med sikkerhedsmyndighederne i

Sverige og Norge, om gensidig orientering i forbindelse med eventuelle problemer

med fælles operatører.

Danmark afholder ligeledes årlige møder med sikkerhedsmyndighederne i Sverige og

Norge. Formålet med disse møder er at udveksle gensidig information om aktuelle

emner vedr. fx jernbaneoperatører, ny lovgivning eller andet samt opnå en fælles

forståelse for eksempelvis EU-lovgivningen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Øvrige resultater fra tilsynet

Trafikstyrelsen har i 2013 udstedt 7

fornyede sikkerhedscertifikater med 5

års løbetid og 4

sikkerhedsgodkendelser med 5 års

løbetid til i alt 7 virksomheder, hvoraf 4

både er jernbanevirksomhed og

infrastrukturforvalter.

Hos 5 af virksomhederne var der

udeståender i forhold til

implementering af

sikkerhedsledelsessystemet ved

fornyelsen. Det drejer sig om:



manglende risikoprofil

dele af dokumentationen

(procedurer / instruktioner) er

ikke implementeret i

sikkerhedsledelsessystemet

manglende implementering af

ændringsstyring i henhold til

CSM RA

manglende kontraktstyring

Generel vurdering

Når man sætter sig ind i et tog i

Danmark, kan man gøre det med en

viden om, at togdriften er sikker.

Som identificeret i Trafikstyrelsens

sikkerhedsrapport for 2012 er der dog

generelt et problem med

sammenhængen mellem

implementeringen af virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystemer og det

reelle arbejde i driften.

Skal jernbanesikkerheden opretholdes

på det høje niveau, som vi har i dag,

skal sikkerhedsledelsessystemerne i

højere grad anvendes til at styre risici.

Det går dog den rigtige vej.

Trafikstyrelsen vurderer, at

virksomhederne får større og større

forståelse for deres

sikkerhedsledelsessystemer,

systemernes formål og anvendelse.

Årsagen til dette skal findes i

virksomhedernes forståelse for

sikkerhedsledelsessystemerne og deres

arbejde for at forbedre disse.

Trafikstyrelsen har i 2013 forsøgt at

understøtte dette arbejde med

individuelle undervisningssessioner

som supplement til den løbende dialog

med virksomhederne.

Et af de områder, hvor flere

virksomhederne fortsat har

vanskeligheder (udover de ovenfor

omtalte) er styring af kompetencer for

personer med sikkerhedsmæssige

opgaver.

I mange af virksomhederne har

medarbejderne været ansat gennem

mange år. Derfor er stillingerne ofte

formet på baggrund af disse

medarbejderes uddannelse og erfaring.

En del virksomheder har således ikke

gjort sig klart, hvilke krav til

kompetencer, der reelt bør stilles til de

forskellige sikkerhedsmæssige

opgaver, de har i organisationen.

I 2014 vil tilsynet således fortsat

fokusere på:



Styring af kompetencer

Styring af ændringer i henhold

til CSM RA

Kontrakthåndtering og

Evaluering af virksomhedernes

modenhed



For alle udeståenderne har

virksomhederne udarbejdet

handlingsplaner. Trafikstyrelsen følger

op på gennemførelsen af disse.

Afvigelser i 2013

Trafikstyrelsen har i 2013 sammenlagt

givet virksomhederne 27 afvigelser.

Generelt er virksomhederne blevet

bedre til at følge op på afvigelserne, og

flere håndterer dem i de samme

systemer som deres egne afvigelser fra

intern revision.

Et andet generelt træk er, at

virksomhederne opstiller korrigerende

handlinger for at lukke afvigelserne,

men at de korrigerende handlinger ikke

i tilstrækkelig grad er baseret på en

tilbundsgående årsagsanalyse af

problemet. Dette kan medføre, at kun

symptomerne bliver afhjulpet og ikke

de bagvedliggende årsager til

problemerne.

Trafikstyrelsen søger at afhjælpe dette

via dialog med virksomhederne, og den

skriftlige kommunikation, så det

tydeligere fremgår, at virksomhederne

både skal udarbejde en årsagsanalyse

og en handlingsplan, hvor de tidligere

blot besvarede med en handlingsplan.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Faktaboks:

Trafikstyrelsens reaktionsmuligheder

Trafikstyrelsen fører tilsyn med, at virksomhederne overholder lovgivningen

Hvis Trafikstyrelsen vurderer, at en virksomhed ikke opfylder kravene til gældende

love og regler mv., har Trafikstyrelsen forskellige reaktionsmuligheder, som afhænger

af forholdets karakter og omfang. Bl.a. afhænger reaktionen af, om forholdet kan

have konsekvenser for jernbanesikkerheden.

Afvigelser

Trafikstyrelsen benytter sig af afvigelser, når det konstateres, at virksomheden ikke

overholder enten egne procedurer eller gældende regler og krav.

Afvigelser benyttes, når sikkerheden ikke umiddelbart er truet.

Afvigelser er et dialogværktøj, hvor virksomheden inden for en given periode skal

fremsende dokumentation til Trafikstyrelsen om at forholdene er bragt i orden samt

en handlingsplan for, hvordan virksomheden vil sikre, at en lignende afvigelse ikke

opstår i fremtiden.

Afvigelser dokumenteres i en såkaldt afvigelsesskabelon, hvorpå virksomheden

kvitterer med dato for fremsendelse af handlingsplan til afhjælpning af afvigelsen.

Denne type afvigelser, hvor Trafikstyrelsen alene skal have fremsendt fornyet eller

revideret dokumentation, er ikke en myndighedsafgørelse men et procesledende

skridt til at sikre, at virksomheden har et sikkerhedsledelsessystem, der sikrer, at

gældende regler og bestemmelser overholdes.

Påbud og forbud

Hvis afvigelsen kan have konsekvenser for jernbanesikkerheden, har Trafikstyrelsen

beføjelser til at udstede påbud eller forbud.

F.eks. kan Trafikstyrelsen udstede påbud om, at en virksomhed straks eller inden for

at fastsat tidsfrist skal foretage de nødvendige foranstaltninger for, at virksomheden

opfylder gældende sikkerhedskrav. Trafikstyrelsen kan nedlægge forbud mod drift på

en nærmere angivet strækning eller forbud mod drift med nærmere angivet rullende

materiel.

Derudover kan forbud eller påbud i særlige tilfælde føre til tilbagekaldelse af

sikkerhedscertifikat hhv. sikkerhedsgodkendelse eller politianmeldelse.

Påbud og forbud gives i første omgang mundtligt, men følges op af et skriftligt påbud

hhv. forbud senest 14 dage efter udstedelse, såfremt det ikke er imødekommet inden.

Kravene til virksomhederne er formuleret i ”Bekendtgørelse 13 af 04/01/2007 om sikkerhedsgodkendelse af

jernbaneinfrastrukturforvaltere” samt i ”Bekendtgørelse 14 af 04/01/2007 om sikkerhedscertifikat til

jernbanevirksomheder”. Trafikstyrelsens hjemmel til at føre tilsyn med virksomhederne er fastlagt i Lov on

Jernbane.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Kapitel 4: Certificering og godkendelse af

sikkerhedsledelsessystemer i

virksomhederne

Nogle virksomheder har udfordringer med at udnytte det

potentiale, som der er i deres sikkerhedsledelsessystemer for at

forbedre sikkerheden. Trafikstyrelsen har derfor i 2013 - som

optakt til en større mængde fornyelsestilsyn - afholdt møder for

at vejlede virksomhederne i, hvordan

sikkerhedsledelsessystemet ideelt set skal opbygges og

anvendes

I 2008 og 2009 blev en lang række

jernbanevirksomheder og

infrastrukturforvaltere i Danmark

sikkerhedscertificeret eller

sikkerhedsgodkendt.

Da et sikkerhedscertifikat

/sikkerhedsgodkendelse

normalt har

en løbetid på 5 år, har 2013 været

præget af fornyelser af

sikkerhedscertifikater og

sikkerhedsgodkendelser.

Trafikstyrelsen lægger vægt på

gensidig dialog med virksomhederne.

Igennem dialogen med virksomhederne

og gennem generelle erfaringer med

tilsynet med virksomhederne er

Trafikstyrelsen blevet opmærksom på,

at mange virksomheder ikke anvender

potentialet i

sikkerhedsledelsessystemerne til at

forbedre sikkerheden.

Det har givet anledning til, at

Trafikstyrelsen har tilrettet den måde

fornyelser håndteres – bl.a. har

Trafikstyrelsen tilbudt virksomhederne

individuelle introduktionsmøder, hvor

formålet med og potentialet i

sikkerhedsledelsessystemet er blevet

gennemgået. Det har også i nogle

tilfælde været nødvendigt at udstede

sikkerhedscertifikater eller

sikkerhedsgodkendelser med en

kortere løbetid end 5 år.

Trafikstyrelsens vejledning

af virksomhederne

Skriftlig vejledning

Trafikstyrelsens har en offentligt

tilgængelig hjemmeside, hvor

Trafikstyrelsen overordnet har

beskrevet betingelser og

fremgangsmåde for opnåelse af et

sikkerhedscertifikat og en

sikkerhedsgodkendelse.

Her kan virksomhederne finde skemaer

med tilhørende vejledninger til

ansøgning om henholdsvis

sikkerhedscertifikat og

sikkerhedsgodkendelse. Det samme

skema anvendes ved nyudstedelse,

fornyelse og ændring af certifikat eller

godkendelse.

Trafikstyrelsen har i 2013 udgivet en

ny vejledning i sikkerhedsledelse:

”Vejledning i Sikkerhedsledelse

”

Formålet med vejledningen er at

beskrive, hvorledes kravene til et

Jernbanevirksomheder og

infrastrukturforvaltere skal kunne dokumentere og

demonstrere, at have indført og implementeret et

sikkerhedsledelsessystem. Dette gøres ved at

ansøge om en sikkerhedsgodkendelse, hvis man er

infrastrukturforvalter og et sikkerhedscertifikat,

hvis man er jernbanevirksomhed.

Efter bekendtgørelse 13 og 14 af 4. januar 2007

og Kommissionens Forordning (EU) Nr.

1078/2012.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

sikkerhedsledelsessystem kan

opfyldes

Endvidere indeholder vejledningen en

beskrivelse af, hvorledes

virksomhederne kan opfylde kravene i

”Kommissionens Forordning (EU) Nr.

1078/2012 om en fælles

sikkerhedsmetode for overvågning, der

skal anvendes af

jernbanevirksomheder og

infrastrukturforvaltere efter modtagelse

af et sikkerhedscertifikat eller en

sikkerhedsgodkendelse m.fl.”.

Introduktionsmøder

Trafikstyrelsen har i 2013 gennemført

10 virksomhedsrettede sessioner af 1

dags varighed for at afstemme

Trafikstyrelsens forventninger til

virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystemer med

virksomhedens forventninger.

På disse sessioner har Trafikstyrelsen

haft en dialog med hver enkelt

virksomhed og har her synliggjort,

hvorledes et sikkerhedsledelsessystem

bør opbygges med udgangspunkt i

virksomhedens aktiviteter og

risikoprofil.

Der er særligt fokuseret på emnerne:



systemdefinition

risikovurdering og risikoprofil

sikkerhedsledelsessystemets

dokumentation

sikkerhedsmål

intern revision

overvågning, årsagsanalyse og

korrigerende handlinger

ledelsens evaluering

introduktionsmøde, således at alle

virksomheder med et

sikkerhedscertifikat A og/eller en

sikkerhedsgodkendelse i Danmark blev

tilbudt et møde.

Ændringer i, hvordan

Trafikstyrelsen udsteder

sikkerhedsgodkendelser og

sikkerhedscertifikater

Trafikstyrelsen har dokumenteret sin

strategi og sine arbejdsprocesser for

tilsyn og udstedelse af

sikkerhedscertifikater hhv.

sikkerhedsgodkendelser. I forhold til

disse processer har der været nogle

ændringer og overvejelser i 2013.

Sikkerhedscertifikaters og

sikkerhedsgodkendelsers løbetid

I 2013 blev lovgivningen ændret, så

det er muligt at udstede

sikkerhedscertifikater og

sikkerhedsgodkendelser med kortere

løbetid end 5 år. Dette har betydet, at

nogle virksomheder har fået udstedt

sikkerhedscertifikater med kun 1 til 2

års løbetid.

Trafikstyrelsen har vurderet, at det var

nødvendigt med den korte løbetid, fordi

der har været behov for øget

overvågning af disse virksomheders

sikkerhedsledelsessystemer, som i

perioden har undergået større

ændringer.

Fornyelse af sikkerhedscertifikater

og sikkerhedsgodkendelser før tid

I forbindelse med udstedelse af

fornyede sikkerhedscertifikater og

sikkerhedsgodkendelser har

Trafikstyrelsen i nogle tilfælde fornyet

certifikatet eller godkendelsen inden

udløb af de gældende certifikater hhv.

godkendelser.

Denne praksis har været anvendt i

tilfælde, hvor virksomheden har et

sikkerhedscertifikat og en

sikkerhedsgodkendelse med forskellige

udløbsdatoer, og hvor Trafikstyrelsen

har vurderet det hensigtsmæssigt at

synkronisere disse. En sådan

synkronisering vil potentielt give færre

tilsynsbesøg og dermed færre

omkostninger for Trafikstyrelsen og

virksomheden.

Endvidere har praksissen været

anvendt, hvor alle udeståender efter

Sessionerne blev som udgangspunkt

afholdt som introduktionsmøder,

umiddelbart inden hver virksomhed

skulle i gang med tilsynsforløbet

omkring fornyelse af

sikkerhedscertifikat og/eller

sikkerhedsgodkendelse.

De virksomheder, der ikke stod overfor

en umiddelbar fornyelse af deres

sikkerhedscertifikat/sikkerhedsgodkend

else, blev også inviteret til et

Kravene er dokumenteret i henholdsvis

”Bekendtgørelse 13 af 04/01/2007 om

sikkerhedsgodkendelse af

jernbaneinfrastrukturforvaltere” samt i

”Bekendtgørelse 14 af 04/01/2007 om

sikkerhedscertifikat til jernbanevirksomheder”.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

endt fornyelsestilsyn har været

afsluttede, og virksomheden således er

klar til fornyelse af sikkerhedscertifikat

hhv. sikkerhedsgodkendelse tidligere

end planlagt i forhold til den

oprindelige plan, som er baseret på de

eksisterende udløbsdatoer.

Fornyelse af sikkerhedscertifikater

og sikkerhedsgodkendelser med

vilkår

Som tidligere omtalt har Trafikstyrelsen

i 2013 udstedt 7 fornyede

sikkerhedscertifikater og 4

sikkerhedsgodkendelser til i alt 7

virksomheder, hvoraf 4 både er

jernbanevirksomhed og

infrastrukturforvalter. Hos 5 af

virksomhederne var der udeståender i

forhold til implementering af

sikkerhedsledelsessystemet ved

fornyelsen.

Disse udeståender har været givet som

afvigelser i forbindelse med tilsynene,

hvor virksomhedens handlingsplaner /

korrigerende handlinger ikke har

kunnet gennemføres inden udløb af de

gældende sikkerhedscertifikater og

sikkerhedsgodkendelser.

Trafikstyrelsen har i disse tilfælde

vurderet det nødvendigt at udstede

certifikaterne eller godkendelserne med

vilkår om, at virksomhederne skal følge

deres handlingsplaner, og

regelmæssigt – efter anvisning fra

Trafikstyrelsen – skal rapportere status

til Trafikstyrelsen.

Trafikstyrelsen følger således

virksomheden tæt i disse situationer,

og efter gennemført handlingsplan

fjernes vilkåret, og der følges op på

resultatet gennem fremtidige

opfølgningstilsyn.

Det er en relativt stor andel af

virksomhederne, som har haft

udeståender i implementeringen af

deres sikkerhedsledelsessystem.

Trafikstyrelsen vurderer, at årsagen til

det høje antal skal findes i

virksomhedernes udfordringer med at

beskrive deres egen risikoprofil.

Anvendelse af CSM RA ved

ændringer i certifikater /

godkendelser

Siden juli 2012 har det været et krav

at CSM-RA også bliver anvendt i

forbindelse med ændringer indenfor

drift og organisation.

Dette kan f.eks. dreje sig om

ændringer i hvilke strækninger, som

virksomheden kører på, eller ændringer

i organisationens størrelse eller

sammensætning.

Overvejelserne er ikke afsluttet ved

udgangen af 2013, men fortsætter i

2014. Anvendelse af CSM-RA i

forbindelse drift og organisation er

fortsat et udviklingsområde, herunder

hvornår en ændring i drift og

organisation medfører, at der skal ske

en ændring eller fornyelse af

sikkerhedscertifikatet eller

sikkerhedsgodkendelsen.

Feedback

Klager

Trafikstyrelsen har i 2013 modtaget én

skriftlig klage i forbindelse med

fornyelse af en virksomheds

sikkerhedsgodkendelse. Klagen

vedrørte et vilkår givet i forbindelse

med fornyelse af

sikkerhedsgodkendelsen.

Trafikstyrelsen gav virksomheden

medhold i klagen, og trak vilkåret

tilbage.

Jernbanenævnet i har 2013 ikke

modtaget klager fra virksomhederne

vedrørende sikkerhedscertificering eller

sikkerhedsgodkendelse.

Øvrig tilbagemelding

En række virksomheder har udtrykt

tilfredshed med Trafikstyrelsens tilsyn,

og den dialog, der har fundet sted.

Virksomhederne har følt at dialogen

har været positiv, og at Trafikstyrelsen

har kunnet tilføre virksomhederne

viden omkring

sikkerhedsledelsessystemer.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Kapitel 5: Implementering af

Jernbanesikkerhedsdirektivet

Det skal være billigere og nemmere at køre tog på tværs af

Europa uden at der gås på kompromis med sikkerheden. Det er

formålet med ”Jernbanesikkerhedsdirektivet”, som er den

europæiske lovgivning, som udgør rammen for harmoniseringen

af sikkerhedsregulering på tværs af Europa

Traditionelt har landene i Europa

udviklet egne nationale regler og

standarder for jernbane. Det har gjort

det vanskeligt og dyrt at køre tog på

tværs af grænserne i Europa.

Formålet med

Jernbanesikkerhedsdirektivet

, som

blev vedtaget i 2004, er at sikre, at

jernbanesikkerheden i EU opretholdes,

og at adgangen til markedet forbedres.

Sikkerhedsdirektivet udgør en ramme

for harmoniseringen af nationale

sikkerhedsregler, sikkerhedscertifikater

til jernbanevirksomheder, opgaver og

roller for den nationale

sikkerhedsmyndighed og den nationale

undersøgelsesmyndighed.

Formålet med at harmonisere disse

regler er, at den administrative byrde

for virksomhederne lettes og det bliver

nemmere og billigere at køre på tværs

af Europa i tog.

I det følgende beskrives de

implementeringstiltag og erfaringer,

der har været med retsakter i 2013,

som er afledt af Sikkerhedsdirektivet.

Følgende retsakter fra 2013

implementerer Sikkerhedsdirektivet:



Forordning om den Fælles

sikkerhedsmetode til

risikoevaluering og – vurdering

(Common Safety Method for

Risk Analysis) – forordning nr.

402/2013/EU

Bekendtgørelse nr. 691 af 14.

juni 2013 om ændring af

bekendtgørelse om

sikkerhedscertifikat til

jernbanevirksomheder.



Ny forordning om den fælles

sikkerhedsmetode til

risikoevaluering og – vurdering

Den nye risikoevalueringsforordning

CSM RA (forordning nr. 402/2013/EU)

erstatter den eksisterende CSM RA

(forordning nr. 352/2009/EF), som blev

udstedt af Kommissionen i 2009.

Den nye forordning trådte i kraft den

23. maj 2013. Forordningen skal

anvendes fra 21. maj 2015.

Forordningen retter sig mod

jernbanevirksomhederne og

infrastrukturforvalterne samt enheder

med ansvar for vedligehold (ECM), og

skal give virksomhederne fælles

retningslinjer for at foretage

ændringer, som kan være af teknisk,

driftsmæssig eller organisatorisk art.

For så vidt angår organisatoriske

ændringer, tages der kun hensyn til de

direktiv 2004/49/EF som ændret ved direktiv

2008/110/EF og 2009/149/EF

CSM-RA 402/2013/EU

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

ændringer, som kunne få indflydelse på

driftsvilkårene.

De væsentligste ændringer i

forordningen er:



Nyt krav om, at assessorer

skal være enten

akkrediterede eller

anerkendte (art. 6).

Nye krav til, hvad der skal

med i assessors

sikkerhedsvurderingsrappor

En udbygning af de

eksisterende krav til

assessors kompetencer

fremsende yderligere oplysninger i

forbindelse med Trafikstyrelsens

behandling af sagen, skal ansøger

fremsende disse oplysninger

omgående. Derudover er det

præciseret at jernbanevirksomhederne

også har ansvaret for og kontrollen

med risici, som følger af andre parters

aktiviteter, når det er relevant og

rimeligt.

Endeligt blev der foretaget

småpræciseringer såsom

gyldighedsperioden for et

sikkerhedscertifikat ikke altid behøver

at være 5 år, idet

jernbanesikkerhedsdirektivet giver

mulighed for en kortere periode.

Bekendtgørelsen trådte i kraft den 1.

juli 2013.



I 2013 har Trafikstyrelsen især

arbejdet med det nye krav om at

assessor enten skal være akkrediteret

eller anerkendt, herunder hvilken

ordning der skal gælde i Danmark.

Trafikstyrelsen har udstedt en

bekendtgørelse herom i 2014.

I 2012 er der blevet arbejdet med

signifikansvurderinger på

jernbaneinfrastrukturområdet. Dette

arbejde har medført, at

overgangsperioden for meddelelse af

signifikansvurderinger til

Trafikstyrelsen er blevet forlænget til

udgangen af år 2013. Se næste kapitel.

Ændring af sikkerhedscertifikat-

bekendtgørelsen

I 2012 foretog Kommissionen en

undersøgelse af EU landenes

implementering af

jernbanesikkerhedsdirektivet – et

såkaldt pilotprojekt. I den forbindelse

vurderede Kommissionen, at Danmark

ikke havde implementeret

jernbanesikkerhedsdirektivet præcist

nok i bekendtgørelse om

sikkerhedscertifikat til

jernbanevirksomheder.

På den baggrund blev

sikkerhedscertifikatbekendtgørelsen

ændret bl.a. således at det direkte

fremgår, at ansøgning om et

sikkerhedscertifikat kan indsendes på

dansk, svensk, norsk og engelsk, og at

hvis ansøgeren anmodes om at

CSM-RA art. 7 og bilag III

bilag II

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Kapitel 6: Erfaringer med anvendelsen af

risikovurderingsforordningen

Der er forskel på, hvor meget erfaring de enkelte virksomheder

har med risikovurdering. Det skyldes store forskelle i

virksomhedernes størrelse og omfang af ændringsaktiviteter.

Trafikstyrelsen har i 2013 vejledt branchen differentieret

afhængigt af virksomhedernes behov. Både

jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere er generelt

blevet bedre til at anvende metoderne i

risikovurderingsforordningen (CSM-RA). Der er dog stadig

udfordringer både for virksomhederne og for assessorerne.

Trafikstyrelsen oplever, at kvaliteten af

branchens anvendelse af metoderne i

CSM-RA varierer. Nogle – typisk større

– virksomheder har opnået mere

erfaring end andre – typisk mindre –

virksomheder.

De virksomheder, som har mange

ændringsprojekter, oplever i højere

grad end andre virksomheder, at

anvendelsen af CSM-RA tilfører

risikovurderingsarbejdet noget positivt,

mens de virksomheder som kun har få

signifikante ændringer generelt har

større udfordringer med anvende

forordningen.

Anvendelsen af CSM-RA må derfor ses

som en fortløbende læringsproces. Det

kræver tid og ressourcer for

virksomhederne at opnå ekspertise i

CSM-RA.

Trafikstyrelsen arbejder for at

understøtte branchens

omstillingsproces. Det sker gennem

generel vejledning, tilsyn og løbende

dialog med konkrete projekter, såvel

som dialog med assessorerne.

Styrelsen har bl.a. etableret et

assessorforum, der giver assessorerne

mulighed for at mødes og dele

erfaringer, såvel som at drøfte forhold

af fælles interesse med styrelsen.

Dette har givet mulighed for mere

præcist at fastlægge, hvad der skal

betragtes som signifikante ændringer

hos infrastrukturforvalterne. Derudover

har Trafikstyrelsen haft dialog med

assessor igennem tilsyn, hvor

eventuelle udeståender/misforståelser i

forbindelse med assessors arbejde har

været drøftet.

I 2013 er mange af de store

infrastrukturprojekter

(megaprojekterne) blevet mere

konkrete, forstået på den måde at

mange af dem er påbegyndt

anlægsaktiviteter. Det være sig

København-Ringsted, Ringsted-

Femern, Elektrificeringsprogrammet,

Signalprogrammet, Metro Cityringen og

Aarhus Letbane.

Grundet kompleksiteten og det lange

projektforløb, har det været

nødvendigt med en tæt forhåndsdialog

med megaprojekterne, hvilket har

resulteret i en gensidig god forståelse

mellem projekterne og styrelsen. Den

fælles indsigt tjener også til at

foregribe eventuelle senere problemer i

projekterne.

Trafikstyrelsen har kunnet observere

en stadig større forståelse for de

forskellige termer og processer, der

følger med CSM-RA hos

infrastrukturforvalterne i 2013. Det er

især

fareidentifikationen,

som er blevet

bedre, og anvendelsen af de tre

risikoacceptprincipper

(anerkendt

praksis, referencesystemer og eksplicit

risikoestimering).

Erfaringer på

infrastrukturområdet

Trafikstyrelsen modtog i 2012 og 2013

alle infrastrukturforvalternes

signifikansvurderinger til vurdering.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

En af de største udfordringer i løbet af

2013 i relation til CSM-RA har været, at

få de rette kompetencer ind i

projekterne igennem hele processen

fra signifikansvurderingen til påvisning

af sikkerhedskrav.

Signifikansvurderinger

2013 var det sidste år, hvor

signifikansvurderinger på

infrastrukturområdet blev indsendt til

vurdering i Trafikstyrelsen.

Trafikstyrelsen vurderer, at forståelsen

af, hvordan en signifikansvurdering

skal udarbejdes og hvordan

signifikansvurderingskriterierne skal

fortolkes, er blevet større hos

infrastrukturforvalterne.

I tabel 3 ses, hvordan hhv.

Trafikstyrelsen og

infrastrukturforvalterne har vurderet

signifikansvurderingerne i 2012 og

2013. Bemærk at opgørelsen kun

indeholder de signifikansvurderinger,

som ansøger har vurderet ikke er

signifikante.

Tabel 3 Opgørelse over infrastrukturforvalternes signifikansvurderinger indsendt til Trafikstyrelsen

i 2012 og 2013

Overensstemmelse i signifikansvurderinger 2012 - 2013, antal

1. halvdel 2012

Nej

I alt

2. halvdel 2012

1. halvdel 2013

2. halvdel 2013

i alt

140

164

Overensstemmelse i signifikansvurderinger 2012 - 2013, procent

1. halvdel 2012

Nej

I alt

100

2. halvdel 2012

100

1. halvdel 2013

100

2. halvdel 2013

100

Gennemsnit

100

Signifikansvurderingerne er opgjort ift. hvorvidt der var overensstemmelse i Trafikstyrelsens og ansøgers

vurdering af ændringens signifikans. Alle ændringerne i opgørelsen var vurderet ikke-signifikante af ansøger.

Ændringer, som var vurderet signifikante af ansøger, blev oftest ikke sendt til vurdering i Trafikstyrelsen.

Opgørelsen viser, at Trafikstyrelsen og

infrastrukturforvalterne i perioden er

blevet mere enige om, hvilke

ændringer der er signifikante

Den største andel af

signifikansvurderingerne har været

indsendt af Banedanmark og til disse

signifikansvurderinger, har styrelsen

sædvanligvis kun stillet relativt få

opklarende spørgsmål.

De mindre infrastrukturforvaltere har

haft færre ændringer og dermed færre

signifikansvurderinger. De mindre

infrastrukturforvaltere har derfor i

mindre grad fået erfaring med at lave

signifikansvurderinger og der har været

længere procestid og uenighed om

resultatet af signifikansvurderingerne.

I løbet af året har især

megaprojekterne argumenteret for, at

dele af projekterne kan betragtes som

særskilte ikke-signifikante ændringer

og dermed være undtaget assessors

vurdering. Denne principielle diskussion

er startet op i 2013 og fortsat i 2014.

F.eks. har Trafikstyrelsen været i

dialog med en infrastrukturforvalter om

en større mængde

ledningsunderføringer, som skal

omlægges fem år før resten af arbejdet

på en strækning planlægges udført.

Infrastrukturforvalteren har

argumenteret for, at underføringerne

skal betragtes som særskilte

Infrastrukturforvalterne valgte at trække 13

signifikansvurderinger tilbage i 2013 – disse er

ikke medtaget i oversigten. Trafikstyrelsen valgte

at indhente yderligere oplysninger i knap 30 sager

for at kunne vurdere ændringernes signifikans.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

ændringer, fordi de er så adskilte fra

resten af projektet i tid.

Trafikstyrelsens generelle holdning har

været, at det ikke er muligt at tage

enkelte aktiviteter ud af et signifikant

projekt og vurdere dem særskilt. I de

konkrete tilfælde i 2013 har

Trafikstyrelsen dog været i dialog med

projekterne for at kunne vurdere

ansøgers forespørgsel med

udgangspunkt i den specifikke

ændring.

Godkendelser og anvendelse af

assessor

Trafikstyrelsen har i forbindelse med

alle godkendelser af assessor bedt

infrastrukturforvalteren om at orientere

styrelsen på det tidspunkt, hvor

sikkerhedskravene forligger. Denne

information bruges til at starte et tidligt

tilsyn med assessor.

Det tidlige tilsyn med assessor, dvs. før

ansøgningen om ibrugtagningstilladelse

er fremsendt til Trafikstyrelsen, har

flere gange resulteret i, at forhold som

senere ville forsinke sagsbehandlingen

er blevet afklaret i god tid. Det har dog

været erfaringen i 2013, at ikke alle

projekter har valgt at orientere

styrelsen om at sikkerhedskravene

foreligger - med det resultat, at tilsynet

først er sket efter ansøgningen om

ibrugtagningstilladelsen er modtaget.

Udover tilsynet med assessor i de

konkrete projekter, har Trafikstyrelsens

i 2013 fortsat haft kontakt til

assessorerne i regi af assessorforum.

Her har flere generelle og principielle

forhold været diskuteret.

signifikante ændringer

. Tilsyn er

gennemført hos 4

jernbanevirksomheder.

Det er Trafikstyrelsens generelle

indtryk, at virksomhederne på

tilfredsstillende vis har implementeret

CSM-RA i deres ledelsessystem, og at

der forefindes procedurer, som i

princippet sikrer, at ændringer som kan

påvirke sikkerheden bliver identificeret

og signifikansvurderet.

Det har i imidlertid vist sig vanskeligt

præcist at definere, hvornår en

ændring påvirker sikkerheden – og

dermed skal signifikansvurderes. I flere

tilfælde anvender virksomhederne en

så generel og overordnet definition, at

vurderingen reelt afhænger af, hvem

som laver den.

Desuden er der gennemført en dialog

med DSB, om hvorledes CSM-RA skal

anvendes i forhold til udskiftning af

togkomponenter med

”erstatningskomponenter”. DSB SOV

har udarbejdet en mere detaljeret

beskrivelse for, hvornår der er tale om

”erstatningskomponenter” – dvs.

udskiftning med en tilsvarende

komponent som er så lig den

oprindelige komponent, at man kan

sige, at sikkerheden ikke påvirkes ved

dette. DSB’s tjekskemaer bliver

”prøvekørt” af DSB vedligehold i løbet

af 2014.

Godkendelser og anvendelse af

assessor

Virksomheder, som foretager

signifikante ændringer af tekniske

delsystemer, skal forelægge ændringen

for Trafikstyrelsen med henblik på en

afgørelse om, hvorvidt der skal

udstedes en ny

ibrugtagningstilladelse

. Ved

Erfaringer på

køretøjsområdet

På køretøjsområdet har

virksomhederne hverken i 2012 eller

2013 skulle indsende

signifikansvurderinger til vurdering i

Trafikstyrelsen.

Trafikstyrelsen har i løbet af 2013 ført

tilsyn med, om virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystem på

tilfredsstillende vis håndterer ikke-

Jf. paragraf 12, i bekendtgørelse nr. 56, om

godkendelse af køretøjer på jernbaneområdet, kan

virksomheder med et sikkerhedscertifikat eller en

sikkerhedsgodkendelse gennemføre ”ikke

signifikante ændringer” i regi af eget

sikkerhedsledelsessystem, uden at involvere

Trafikstyrelsen. Spørgsmålet om signifikans skal

vurderes og afgøres af forslagsstiller i

overensstemmelse med CSM-RA, og

dokumenteres i køretøjets levetid, uanset om en

ændring er signifikant eller ej.

Jf. paragraf 13, i bekendtgørelse nr. 56, om

godkendelse af køretøjer på jernbaneområdet.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

ansøgning om tilladelser og

godkendelser skal der desuden

anvendes en assessor, som skal

udarbejde en

sikkerhedsvurderingsrapport i

overensstemmelse med CSM-RA. Ved

forelæggelse af ændringen, skal der

fremsendes en projektbeskrivelse, som

indeholder forslagsstillers

signifikansvurdering; en foreløbig

systemdefinition og en foreløbig

risikoanalyse.

I løbet af 2013 har Trafikstyrelsen

behandlet 11 ændringsforelæggelser.

Disse grupperer sig på følgende måde:



Ændring af

vedligeholdsdokumentation

Ændringer af

veterantogsmateriel

Genopbygning af IR4 efter

brand

Testkørsler med IC2 og MR

togsæt

Opgradering af EA lokomotiver

projektets sikkerhedsstyring efter CSM-

RA. Det har i et enkelt tilfælde ført til

en længere forsinkelse af projektet.

Trafikstyrelsen anbefaler derfor, at

assessor involveres så tidligt i

ændringsprojektet som muligt.

Kvaliteten af de udarbejdede

sikkerhedsvurderingsrapporter er

generelt tilfredsstillende, om end

Trafikstyrelsen i nogle tilfælde kunne

ønske sig, at assessors konklusioner

om eventuelle identificerede tilfælde af

manglende opfyldelse af

bestemmelserne i CSM forordning og af

assessors egne henstillinger oplistes

mere entydigt.

Det er Trafikstyrelsens vurdering, at

upræcise systemdefinitioner;

manglende eller upræcist formulerede

opgavebeskrivelser (SoW) for

assessors arbejde og manglende

afklaring af ”forslagsstillers” rolle, fører

til upræcise konklusioner i assessors

rapport. Det medfører, at

Trafikstyrelsen må bruge mere tid til at

vurdere sagerne, med deraf følgende

forlænget sagsbehandlingstid. Ansvaret

for en præcis opgaveformulering ligger

først og fremmest hos ansøger. En

tidlig dialog mellem ansøger, assessor

og Trafikstyrelsen kan være med til at

sikre, at der ikke opstår problemer

vedrørende processen for

gennemførelse af risikovurdering og

assessment.

Trafikstyrelsen må således konkludere,

at der er behov for yderligere dialog

med branchen om, hvornår og hvordan

CSM-RA skal anvendes.

Dertil kommer en række ændringer af

IC4/IC2 togsættene, indbygning af

GSM-R og CBTC i S-tog og indbygning

af ETCS/STM i et MR togsæt.

Trafikstyrelsen kan konstatere en

meget varierende kvalitet i det

fremsendte materiale.

I 2013 udgav Trafikstyrelsen en

revideret vejledning i udformning af

systemdefinitioner, inkl. et bilag som

udførligt vejleder i hvorledes

systemdefinitioner for testkørsel skal

udformes. Det er Trafikstyrelsens

vurdering, at der er behov for et

generelt løft af kvaliteten af

systemdefinitioner. Dette forventes at

ske løbende, efterhånden som

virksomhederne får mere erfaring i at

arbejde med CSM-RA. Generelt er der

problemer med at identificere, hvilke

TSI-krav og nationale krav, der skal

anvendes ved en ændring, og dermed

hvornår der skal benyttes NoBo og

DeBo.

Nogle af de nævnte sager er så

fremskredne, at Trafikstyrelsen også

har modtaget en

sikkerhedsvurderingsrapport,

udarbejdet af assessor. I nogle tilfælde

er assessor blevet involveret for sent i

projektet, og har derfor haft mange

kommentarer til systemdefinition – og

Erfaringer fra

virksomhederne

Virksomhederne indsender årligt

sikkerhedsrapporter til Trafikstyrelsen.

Sikkerhedsrapporterne indeholder bl.a.

virksomhedernes overvejelser om

håndtering af metoderne i CSM-RA.

Trafikstyrelsen har behandlet 16

sikkerhedsrapporter. Fem

virksomheder skriver i deres rapport,

at de ingen erfaring har med CSM-RA,

idet de ikke har gennemført nogen

ændringer med

jernbanesikkerhedsmæssig indflydelse.

Blandt de resterende 11 virksomheder

er der delte erfaringer med anvendelse

af forordningen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Enkelte vurderer, at forordningen har

resulteret i en bedre ændringsproces,

hvor virksomheden har fået bedre

indsigt i de forhold, der skulle afklares i

forbindelse med ændringen.

De fleste vurderer dog, at processen er

for tung og ufleksibel, og at processen

kan være svær at gennemskue. Tre

virksomheder har valgt at anvende

ekstern bistand i forbindelse med

håndtering af ændringer.

I forbindelse med tilsyn har

Trafikstyrelsen endvidere vurderet, at

enkelte virksomheder ikke har de

fornødne kompetencer til selv at

håndtere ændringer. Derfor skal disse

virksomheder fortsat indsende alle

påtænkte ændringer til vurdering hos

Trafikstyrelsen.

Otte virksomheder anfører, at de har

opdateret deres processer for

håndtering af ændringer, eller at de er

i gang med at opdatere disse.

De større virksomheder har opnået

erfaring med anvendelse af assessorer.

Disse virksomheder påpeger, at

assessoropgaven ikke synes defineret

klart nok, samt at der kan være stor

forskel på den enkelte assessors

tilgang til - og detaljeringsgrad i

arbejdet. Endvidere vurderes, at der er

manglende kapacitet i branchen.

Endelig anføres, at der i branchen

generelt set savnes en struktureret

erfaringsopsamling og dialog omkring

risikovurderingsforordningen og dennes

anvendelse.

Trafikstyrelsen vil i 2014 fortsætte

arbejdet med at vejlede

virksomhederne i brugen af

risikovurderingsforordningen.

Vejledningen sker dels i forbindelse

med tilsyn med virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystemer og dels i

forbindelse med tilsyn med assessor.

Trafikstyrelsen vil desuden undersøge

mulighederne for i samarbejde med

DTU at udvikle mere

vejledningsmateriale, som kan bruges

af virksomhederne til at supplere

metoderne beskrevet i

risikovurderingsforordningen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Bilag A: Jernbanen i tal

Tabel 3. Oplysninger om jernbaneinfrastruktur

Jernbaneinfrastruktur

2012

2013

Antal infrastrukturforvaltere

Total banelængde *

Total sporlængde

Elektrificeret banelængde *

Km. bane med ATC, ATC-togstop/HKT udstyr

Samlede antal overkørsler**

Automatisk overkørsel med

advarselsanlæg, halv- eller helbomme og

beskyttelse på banesiden i form af

detektering i vejen eller lignende

Automatisk overkørsel med advarselsanlæg

og halv- eller helbomme

Automatisk overkørsel med advarselsanlæg

Manuelt betjent overkørsel med

advarselsanlæg

Manuelt betjent overkørsel med bomanlæg

Overkørsel uden beskyttelse

2649

4070

642

1438

1362

237

2636

4070

642

1438

1372

463

661

196

168

452

439

Opgørelser fra jernbaneinfrastrukturforvaltere. Kilde: infrastrukturforvalternes sikkerhedsrapporter for 2011 og

2012. Data markeret med * er dog fra Danmarks Statistik. **Bemærk, at 2012-tallene for overkørsler

indeholder fejl.

Tabel 4. Oplysninger om jernbanevirksomhed

Jernbanevirksomhed

Antal jernbanevirksomheder

Antal lokomotiver*

Antal togsæt (Persontransport)*

Antal lokomotivførere

Omfang passagertransport (mio. passager-

km.)*

Omfang af passagertransport (mio passager-

tog-km.)*

Omfang af godstransport (mio. ton-km.)*

Samlede antal kørte kilometer (mio. tog-km.)*

2012

133

681

2399

7020

2013

130

700

3031

7076

79,8

81,00

2278

83,4

2448

84,6

Opgørelser fra jernbanevirksomheder. Kilde: jernbanevirksomhedernes sikkerhedsrapporter for 2012 og 2013.

Data markeret med * er dog fra Danmarks Statistik.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2013

Datamateriale

De statistiske data i bilaget er registreret af jernbanevirksomheder og

jernbaneinfrastrukturforvaltere i perioden 2009-2013. Nogle af rapportens figurer

bygger på data, der går tilbage til 1999, mens data for privat- og lokalbanerne kun

findes i begrænset omfang før 2003.

Data er rapporteret i overensstemmelse med indberetningsbekendtgørelsen

Anvendte definitioner fremgår af bilag C og er nærmere beskrevet i vejledning om

indberetning af ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder, som kan findes på Trafikstyrelsens hjemmeside.

Nogle kategorier af data indeholder forholdsvis små datamængder, og kan give

anledning til store udsving i statistikken fra år til år. Derfor anvendes beregninger af

femårige løbende gennemsnit til sammenligning med de årlige opgørelser.

Oversigt over nationale sikkerhedsindikatorer

Tabel 5. Sikkerhedsindikatorer for 2013

Indikatorer

Total i 2013

Total i 2013/mio.

tog-km

Femårigt

gennemsnit/mio.

tog-km.

Væsentlige ulykker

0,17

0,26

Mindre ulykker

301

3,56

4,78

Forløbere til ulykker

256

3,03

4,03

Sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder

Dræbte*

2619

30,97

30,53

0,12

Alvorligt tilskadekomne

0,07

0,13

Selvmord

0,34

0,37

Sikkerhedsindikatorer for jernbanen. Væsentlige ulykker er ulykker, hvor der er sket alvorlig personskade,

skader for mere end 1,2 mio. kr. eller væsentlig trafikforsinkelse. * Opgørelsen af ”dræbte” er excl. selvmord,

da selvmord opgøres separat.

Bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010 med senere ændringer

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Tabel 6. Indikatorer vedrørende væsentlige ulykker

Væsentlige ulykker

Total i

2013

Total i 2013/mio.

tog-km.

Femårigt gennemsnit/mio.

tog-km.

Togkollision

0,00

0,01

Afsporing

0,00

0,01

Ulykker i

jernbaneoverkørsler

Personpåkørsel

0,06

0,07

0,16

Brand

0,00

Andre væsentlige

ulykker

Væsentlige ulykker i

alt

0,04

0,03

0,17

0,26

Væsentlige ulykker er ulykker, hvor der er sket alvorlig personskade, skader for mere end 1,2 mio. kr. eller

væsentlig trafikforsinkelse.

Tabel 7. Indikatorer vedrørende dræbte

Dræbte

Total i

2013

Total i 2013/mio.

tog-km.

Femårigt

gennemsnit/mio. tog-km.

Passagerer

0,00

0,00*

Personale

0,00

0,00*

Brugere af

jernbaneoverkørsler

Personer der uautoriseret

befinder sig på

jernbanearealer

Andre

0,07

0,04

0,08

0,01

0,00*

Dræbte i alt

0,12

Opgørelsen af antallet af dræbte indeholder ikke selvmord. *nulværdien er udtryk for at det femårige

gennemsnit er meget lille (værdi < 0,01).

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Tabel 8. Indikatorer vedrørende alvorligt tilskadekomne

Alvorligt tilskadekomne

Total i

2013

Total i

2013/mio. tog-

km.

Femårigt

gennemsnit/mio. tog-

km.

Passagerer

0,01

0,03

Personale

0,00

0,01

Brugere af jernbaneoverkørsler

0,01

0,03

Personer der uautoriseret befinder

sig på jernbanearealer

Andre

0,04

0,05

0,01

Alvorligt tilskadekomne i alt

0,07

0,13

Opgørelsen af alvorligt tilskadekomne indeholder ikke selvmordsforsøg.

Tabel 9. Indikatorer vedrørende mindre ulykker

Mindre ulykker

Total i

2013

Total i 2013/ mio.

tog- km.

Femårigt gennemsnit/mio.

tog-km.

Togkollision

122

1,44

1,72

Afsporing

0,00

0,35

Ulykker i

jernbaneoverkørsler

Personpåkørsel

0,11

0,12

0,32

0,64

Brand

0,67

1,14

Andre mindre ulykker

1,02

0,80

Mindre ulykker i alt

301

3,56

4,78

Mindre ulykker er ulykker, der ikke har medført alvorlige tilskadekomne eller dræbte, og hvor eventuelle

materielle skader udgør mindre end 1,2 mio. kr.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Tabel 10. Ulykker og hændelser med farligt gods

Ulykker og hændelser

med farligt gods

Ulykker med farligt gods

Total i

2013

Total i 2013/

mio. tog- km.

Femårigt gennemsnit/mio.

tog-km.

0,00

0,02

Hændelser med farligt gods

0,00

0,03

Her opgøres enhver hændelse eller ulykke, der skal opgøres ifølge 1.8.5 i RID/ADR

Tabel 11. Indikatorer vedrørende forløbere til ulykker

Forløbere til ulykker

Total i

2013

Total i 2013/

mio. tog- km.

Femårigt

gennemsnit/mio. tog-

km.

Skinnebrud

0,52

0,51

Solkurver og andre fejl i den

relative sporbeliggenhed

Signalfejl

0,04

0,03

0,51

0,58

Signalforbikørsel

165

1,95

2,76

Defekte hjul og aksler

0,01

0,15

Forløbere til ulykker i alt

Forløbere til ulykker har ikke skadelige følger.

256

3,03

4,03

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Tabel 12. Indikatorer vedrørende sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder

Sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder

Total i

2013

Total i 2013/

mio. tog- km.

Femårigt

gennemsnit/mio. tog-

km.

Risiko for personpåkørsel

612

7,24

4,76

Bremsetekniske fejl

0,35

0,61

Uregelmæssighed i

jernbaneoverkørsel

Deformation af sporene

1,03

1,27

0,11

Ikke-tekniske signalfejl

302

3,57

2,99

Profilforhold

165

1,95

2,04

Hærværk

149

1,76

2,63

Anden uregelmæssighed

1265

14,96

16,12

Sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder i alt

2619

30,97

30,53

Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder har ikke skadelige følger.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Bilag C: Anvendte definitioner

Ulykker

– Ved

ulykke

forstås en uønsket eller utilsigtet pludselig hændelse eller en specifik

kæde af sådanne hændelser, der har skadelige følger. Ulykker opdeles i følgende

kategorier: togsammenstød, togafsporinger, ulykker i jernbaneoverkørsler,

personskade som følge af rullende materiel i bevægelse, brand og andet

– Ved

togsammenstød

forstås togsammenstød, herunder sammenstød med

forhindringer inden for fritrumsprofilen (kollision), frontalt sammenstød mellem to tog

eller sammenstød mellem front og bagende af to tog eller et sideværts sammenstød

mellem en del af et tog og en del af et andet tog, eller et tog i sammenstød med

rangerende rullende materiel eller genstande, som er fast anbragt eller midlertidigt

befinder sig på eller nær sporet, undtagen ved jernbaneoverkørsler, hvis genstande er

tabt af krydsende køretøjer eller personer.

– Ved

afsporing

forstås enhver hændelse, hvor mindst ét af et togs hjul løber af

sporet.

– Ved

ulykker i jernbaneoverkørsler

forstås ulykker i jernbaneoverkørsler, der

involverer mindst ét jernbanekøretøj og et eller flere krydsende køretøjer, andre

krydsende brugere, f. eks. fodgængere, eller genstande der midlertidigt befinder sig på

eller nær sporet, hvis de er tabt af krydsende køretøjer eller brugere.

– Ved

personskade forårsaget af rullende materiel i bevægelse

forstås skader på en

eller flere personer, som enten rammes af et jernbanekøretøj eller af en genstand, der

er fastgjort til eller har løsrevet sig fra køretøjet. Definitionen omfatter også personer,

som falder ud af jernbanekøretøjer, og personer, som falder eller rammes af løse

genstande under befordring i jernbanekøretøjer.

– Ved

brand i rullende materiel

forstås brande og eksplosioner, inklusive deres last,

undervejs mellem afgangsstation og bestemmelsessted, herunder når de holder på

afgangsstationen, bestemmelsesstedet eller ved mellemstop samt under omrangering.

– Ved

andre typer ulykker

forstås alle andre ulykker end togsammenstød, afsporinger,

ulykker i jernbaneoverkørsler, personskader forårsaget af rullende materiel i

bevægelse samt brand i rullende materiel.

Væsentlige ulykker

– Ved

væsentlig ulykke

forstås enhver ulykke, hvori der er involveret mindst ét

jernbanekøretøj i bevægelse, og som resulterer i mindst én dræbt eller alvorligt

tilskadekommet person, eller i omfattende ødelæggelser af materiel, spor eller andre

anlæg eller miljøet eller i omfattende forstyrrelser af trafikken. Ulykker i værksteder,

lagre og depoter medregnes ikke.

– Ved

omfattende ødelæggelse af materiel, spor eller andre anlæg eller miljøet

forstås

ødelæggelser for mindst 1,2 mio. kr.

– Ved

omfattende forstyrrelse af trafikken

forstås, at togtrafikken er indstillet i 6 timer

eller mere på en hovedbanestrækning.

§3 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, forløbere for

ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv..

med senere ændringer

Kommissionens direktiv 2009/149/EF af 27. november 2009. bilag 1. Gennemført ved BEK nr. 1293 af

23/11/2010.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Selvmord

– Ved

selvmord

forstås handling, hvormed en person forsætlig tager livet af sig selv,

og som registreres som sådan af de kompetente myndigheder.

Farligt gods

– Ved

farligt gods

forstås stoffer og genstande, som ikke må transporteres i henhold til

RID, eller kun må transporteres i henhold til betingelser, der er fastsat i RID.

– Ved

ulykker i forbindelse med transport af farligt gods

forstås enhver ulykke eller

hændelse, der skal indberettes i henhold til kapitel 1.8.5 i RID/ADR.

Forløbere til ulykker

– Ved

forløbere til ulykker

forstås skinnebrud, solkurver, signalfejl, forbikørsel af

stopsignal, defekte hjul og aksler på rullende materiel i drift.

– Ved

skinnebrud

forstås enhver skinne, som er gået i to eller flere stykker, eller

enhver skinne, hvorfra der løsriver sig et stykke metal, der efterlader et hul på mere

end 50 mm længde og mere end 10 mm dybde på kørefladen.

– Ved

solkurver eller andre fejl i den relative sporbeliggenhed

forstås fejl i

sporkontinuum eller – geometri, som af sikkerhedshensyn kræver omgående lukning

af sporet eller nedsættelse af den tilladte hastighed.

– Ved

signalfejl

forstås enhver fejl i signalsystemet, enten på infrastrukturen eller på

det rullende materiel, som medfører et mindre restriktivt signal end krævet.

– Ved

forbikørsel af stopsignal

forstås enhver situation, hvor en hvilken som helst del

af toget kører længere frem end tilladt.

– Ved

defekte hjul og aksler

forstås brud, der påvirker hjulets eller akslens

væsentligste dele, og dermed skaber risiko for ulykker i form af afsporing eller

sammenstød.

Personskade

registreres efter fem forskellige persontyper (passager, personale,

brugere af jernbaneoverkørsler, personer, der uretmæssigt befinder sig på

jernbanearealer og andre) samt efter skadens alvorlighed (dræbte, alvorligt

tilskadekomne og lettere tilskadekomne).

– Ved

passager

forstås enhver, der foretager en rejse med jernbane, eksklusiv

togpersonale. I ulykkesstatistikker omfatter dette også personer, der prøver at stige

på eller af et tog i bevægelse.

– Ved

personale, herunder kontrahenters personale

forstås enhver person, der er

beskæftiget i tilknytning til en jernbane, og som er på arbejde på ulykkestidspunktet.

Definitionen omfatter togpersonalet og personer, der betjener rullende materiel og

infrastrukturanlæg.

– Ved

brugere på jernbaneoverkørsler

forstås enhver, der bruger en

jernbaneoverkørsel til at krydse jernbanen ved hjælp af et transportmiddel eller til

fods.

§3 stk.2 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, forløbere

for ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv..

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

– Ved

personer, der uretmæssigt befinder sig på jernbanearealer,

forstås alle, der

opholder sig på en jernbanes område, hvor det er forbudt, undtagen brugere af

jernbaneoverkørsler.

– Ved

andre personer

forstås alle, der ikke er omfattet af definitionen på passager,

personale, brugere af jernbaneoverkørsler eller personer, der uretmæssigt befinder sig

på jernbanearealer.

– Ved

dræbt

forstås en person, der dræbes på stedet eller dør inden for 30 dage som

følge af en ulykke. Selvmord medregnes ikke.

– Ved

alvorligt tilskadekommen person

forstås en person, som har været indlagt på

sygehus i mere end 24 timer som følge af en ulykke. Selvmordsforsøg medregnes

ikke.

– Ved

lettere tilskadekommen person

forstås personer, der er påført skade. Dræbte og

alvorligt tilskadekomne medregnes ikke.

Omkostninger

– Ved

omkostninger ved miljøskader

forstås omkostninger, der skal afholdes af

jernbanevirksomhederne og infrastrukturforvalterne, anslået på grundlag af disses

erfaringer med at føre et skadet område tilbage til tilstanden før jernbaneulykken.

– Ved

omkostninger ved materiel skade på rullende materiel eller infrastruktur

forstås

omkostningerne ved at anskaffe nyt rullende materiel eller anlægge ny infrastruktur

med samme funktionalitet og tekniske parametre som det uopretteligt beskadigede,

samt omkostningerne ved at føre rullende materiel eller infrastruktur, der kan

repareres, tilbage til tilstanden før ulykken. Begge dele skal anslås af

jernbanevirksomhederne og infrastrukturforvalterne på grundlag af deres erfaringer.

Omkostninger til leje af rullende materiel til erstatning for skadede køretøjer, der ikke

står til rådighed, er også omfattet af denne definition.

Jernbaneoverkørsler

– Ved

jernbaneoverkørsel

forstås enhver krydsning i niveau mellem jernbane og veje

og stier, der er anerkendt af jernbaneinfrastrukturforvalteren, og som er åben for

almindelig færdsel. Perronovergange og passager over spor, som kun må anvendes af

ansatte, er ikke omfattet af denne definition.

– Ved

jernbaneoverkørsel med automatisk beskyttelse eller advarselsanlæg på

brugersiden

forstås en jernbaneoverkørsel, hvor beskyttelsen eller advarselssignalet

aktiveres af det tog, der nærmer sig.

– Ved

beskyttelse på banesiden

forstås et signal eller andet driftsikringssystem, som

kun tillader tog at køre frem, hvis jernbaneoverkørslen er beskyttet på brugersiden, og

der ikke er nogen i færd med at passere den; sidstnævnte kontrolleres ved hjælp af

overvågning eller detektion af hindringer.

– Ved

jernbaneoverkørsel med manuelt betjent beskyttelse eller advarselsanlæg

forstås en jernbaneoverkørsel, hvor beskyttelse eller advarselsanlægget aktiveres

manuelt og ikke er koblet til et jernbanesignal, som kun giver toget lov til at køre

frem, hvis beskyttelsen eller advarselssignalet er aktiveret.

BEK nr. 1142 af 07/12/2011. Bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger i jernbaneoverkørsler, som

forvaltes af Banedanmark, og er åbne for almindelig færdsel

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

– Ved

usikret jernbaneoverkørsel

forstås en jernbaneoverkørsel, hvor der ikke

aktiveres nogen form for advarselssystem eller beskyttelse, når brugerne ikke kan

benytte overkørslen i sikkerhed.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Bilag D: Trafikstyrelsens tilsynsplanlægning

og – prioritering i 2013

Trafikstyrelsen har årligt siden 2010 planlagt audits baseret på en samlet, systematisk

og gennemskuelig risikovurdering af virksomhedernes forhold. Heri indgår bl.a. årets

erfaringer med virksomhederne samt virksomhedernes evne og vilje til at styre egne

risici og skabe forbedringer gennem en årrække.

Vurderingen foretages af Trafikstyrelsens Tilsynsteam (Center for Jernbane) med input

fra Center for Jernbanes godkendelsesteams.

Vurderingerne baseres på en grundlæggende vurdering af virksomhederne herunder

størrelse, kørselsomfang, kompleksitet i drift og organisation og eksponering mod 3.

mand.

Dernæst vurderes virksomhederne ud fra den erfaring Trafikstyrelsen har gjort med

virksomhederne i løbet af året. Denne vurdering baseres på hændelsesdata, erfaringer

fra tilsyn, herunder virksomhedernes evne til at styre egne risici, samt erfaringer fra

godkendelse af rullende materiel, infrastruktur og personale.

På baggrund af den samlede vurdering af den enkelte virksomhed fastlægges antallet

af auditdage for det kommende år. Tallet kan reduceres for virksomheder, der både

har sikkerhedscertifikat og sikkerhedsgodkendelse, idet der er et væsentligt overlap

mellem tilsynsemnerne for disse. Antallet af dage kan ligeledes forøges i forbindelse

med fornyelser af sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser.

Endelig kan antallet af dage justeres i forhold til de personalemæssige ressourcer,

Trafikstyrelsen har til rådighed til gennemførelse af tilsyn.

Faktaboks:

Tilsynsemner

Trafikstyrelsen fører tilsyn med

alle krav

til sikkerhedsledelsessystemet mindst én

gang i løbet af sikkerhedscertifikatets / sikkerhedsgodkendelsens løbetid

Trafikstyrelsen fører årligt tilsyn med de 6 indikatorer for

modenheden

virksomhedernes sikkerhedsledelsessystem

Trafikstyrelsen definerer endvidere en række

fokusområder

for det enkelte år.

Fokusområderne udvælges med udgangspunkt i den årlige risikoanalyse samt trends

og udvikling i branchen.

Endelig kan Trafikstyrelsen vælge at gennemføre

tematilsyn,

der er tilsyn på tværs

af branchen indenfor et specifikt emne, f.eks. farligt gods. Tematilsyn gennemføres

enten som selvstændige inspektioner eller i forbindelse med andre tilsyn. Temaerne

kan gentages flere år i træk. Fælles for tematilsynene er, at de gennemføres på tværs

af branchen indenfor et specifikt emne.

Udover planlagte tilsyn gennemfører Trafikstyrelsen

inspektioner

på baggrund af

hændelser eller kritiske forhold der løbende konstateres. Inspektionerne kan initieres

på baggrund af informationer, en begivenhed eller en henvendelse til Trafikstyrelsen

om en specifik problemstilling, og kan derfor være uvarslede og ikke planlagte. De

indgår derfor heller ikke i Trafikstyrelsens offentliggjorte tilsynsplan.

Kravene er beskrevet i henholdsvis ”Bekendtgørelse 13 af 04/01/2007 om sikkerhedsgodkendelse af

jernbaneinfrastrukturforvaltere” samt i ”Bekendtgørelse 14 af 04/01/2007 om sikkerhedscertifikat til

jernbanevirksomheder”.

”Implementering af lovkrav”, ”Mål og handlingsplaner”, ”Hændelsesregistrering”, ”Håndtering af korrigerende

og forebyggende handlinger”, ”Intern revision” samt ”Ledelsens evaluering”

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Trafikstyrelsens tilsynsplan 2013

Trafikstyrelsen offentliggør hvert år i januar måned en plan over planlagte audits af

sikkerhedsledelsessystemerne hos jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere.

Tilsynsplanen giver en oversigt over i hvilke kvartaler Trafikstyrelsen har planlagt 1)

opfølgningstilsyn i sikkerhedscertifikatet hhv. sikkerhedsgodkendelsens løbetid samt 2)

tilsyn, der skal afholdes i forbindelse med fornyelse af sikkerhedscertifikater hhv.

sikkerhedsgodkendelser.

I 2013 var der planlagt 18 opfølgningstilsyn og 13 tilsyn vedrørende fornyelse af

sikkerhedscertifikater eller sikkerhedsgodkendelser.

2013 var det første år, hvor der systematisk blev ført tilsyn med virksomhedernes

modenhed. Derfor havde Trafikstyrelsen valgt de 6 indikatorer som årets

fokusområder. (”Implementering af lovkrav”, ”Mål og handlingsplaner”,

”Hændelsesregistrering”, ”Håndtering af korrigerende og forebyggende handlinger”,

”Intern revision” samt ”Ledelsens evaluering”).

Udover gennemførelse af tilsyn har Trafikstyrelsens tilsynsteam bl.a. afholdt 10

virksomhedsrettede sessioner af 1 dags varighed. Formålet med disse sessioner har

været at sikre et gensidigt billede af forventningerne til et sikkerhedsledelsessystem.

Ændringer i Tilsynsplanen for 2013

Trafikstyrelsens tilsynsplan for jernbane 2013 blev offentliggjort den 30. januar 2013.

I februar så Trafikstyrelsen sig nødsaget til at ændre tilsynsplanen på grund af opstået

ressourcemangel

I den forbindelse prioriterede Trafikstyrelsen at gennemføre de 7 fornyelser af

sikkerhedscertifikater samt de 4 fornyelser af sikkerhedsgodkendelser, som skulle

gennemføres i løbet af 2013

Derfor blev 7 opfølgningstilsyn aflyst og 5 opfølgningstilsyn udskudt til 2014. For at

imødekomme Trafikstyrelsens risikobaserede tilgang til tilsynsplanlægningen valgte

Trafikstyrelsen kun at aflyse eller udskyde opfølgningstilsynene hos de virksomheder,

som alligevel skulle have et fornyelsestilsyn i løbet af 2013 eller i første halvdel af

2014.

Trafikstyrelsen valgte at gennemføre en række allerede planlagte møder med alle

virksomhederne. Formålet med møderne var at informere om, hvilke forventninger

Trafikstyrelsen har til virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer. Trafikstyrelsen

vurderede, at effekten af disse møder ville være større end effekten af

opfølgningstilsynene. Se også næste kapitel.

Ressourcer anvendt på tilsyn i 2013

Trafikstyrelsen har i 2013 gennemført 40 audits, der relaterer sig til virksomhedernes

sikkerhedsledelsessystem i forbindelse med sikkerhedscertificering og

sikkerhedsgodkendelser samt opfølgning på disse. Det samlede antal auditdage

andrager 89. Auditdage er de dage, hvor Trafikstyrelsen fysisk er i virksomheden –

dvs. den reelle ”konfrontationstid”.

I løbet af 2013 har der været stor udskiftning i Trafikstyrelsens tilsynsteam i Center for Jernbane. Pr. 1.

januar 2013 bestod teamet af 5 medarbejdere. Heraf var 1 medarbejder under oplæring. I løbet af året forlod 2

medarbejdere teamet og 3 nye blev ansat. Ved årets udgang bestod teamet således af 6 medarbejdere, hvoraf

3 var under oplæring.

Derudover blev et planlagt fornyelsestilsyn flyttet til starten af 2014 og et fornyelsestilsyn blev aflyst, fordi

virksomheden blev lagt ind under en anden virksomhed.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

Faktaboks:

Kompetencekrav til medarbejdere i Trafikstyrelsen

Trafikstyrelsen stiller krav om at medarbejdere, der beskæftiger sig med

tilsynsaktiviteter, er uddannet til at varetage opgaven.

Således stiller Trafikstyrelsen krav om, at medarbejdere, der varetager rollen

som Lead Auditor

, har indgående viden om – og erfaring med -

ledelsessystemer samt har bestået eksamen fra en godkendt uddannelse som

Certificeret Lead Auditor.

Endvidere har Trafikstyrelsen opstillet en kursusplan, der skal sikre lead

auditorerne grundlæggende baneviden samt juridisk kendskab, via kurser

indenfor:



færden på og ved jernbanen

normer og sikkerhedsregler

grundlæggende infrastrukturkendskab

risikovurdering

forvaltningsret og lovgivning

Trafikstyrelsen stiller endvidere krav om, at medarbejdere, der varetager

rollen som medauditor

, som minimum har et godkendt to dages kursus som

intern auditor.

Nedenstående tabel viser timer anvendt på tilsyn i Trafikstyrelsen, Center for

Jernbane. Timeantallet dækker både tid brugt på auditdage (opfølgningsaudit,

certificeringstilsyn og godkendelsestilsyn), samt tid brugt på inspektioner – begge dele

inklusiv forberedelse og opfølgning

Timer anvendt på opfølgningsaudit

Timer anvendt på certificeringstilsyn

Timer anvendt på godkendelsestilsyn

Timer anvendt på inspektioner

Timer i alt anvendt på tilsyn*

*Tilsyn: audits og inspektioner

968 timer

1470 timer

376 timer

1387 timer

4201 timer

Den ledende auditor er ansvarlig for forberedelse, gennemførelse og opfølgning på tilsynet og er

Trafikstyrelsens kontaktperson til virksomheden. Den ledende auditor leder det enkelte tilsyn og beslutter

sammensætningen af tilsynsteamet for at sikre de nødvendige kompetencer i tilsynsteamet. Den ledende

auditor sagsbehandler og gransker den nødvendige dokumentation samt sikrer, at tilsynets formål opfyldes. Jf.

Strategi og praksis for tilsyn med jernbanesikkerhed, Version 2, december 2011. Se www.trafikstyrelsen.dk

Det er medauditorens rolle at bistå den ledende auditor i alle tilsynets aspekter. Medauditor deltager i

sagsbehandlingen og granskningen af dokumentationen og er behjælpelig med notater og supplerende

spørgsmål. Jf. Strategi og praksis for tilsyn med jernbanesikkerhed, Version 2, december 2011. Se

www.trafikstyrelsen.dk

Auditdage og

timer

brugt på tilsyn kan ikke direkte sammenlignes, da en auditdag tæller for

auditdag lige

meget, om tilsynsmedarbejderne har været to timer i virksomheden eller 10 timer.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Bilag E: Matrix over modenhedsniveauer

ift. indikatorer

Evalueringsskema

Virksomhed:

Modenheds-

niveau 1

indikatorer

Tilfældigt

Modenheds-

niveau 2

Tingene gøres uden

procedurer

Modenheds-

niveau 3

Procedurer /

system er

implementeret

Modenheds-

niveau 4

Forbedring pba.

analyse af data

(fortid / nutid -

reaktiv) / Læring

Modenheds-

niveau 5

Forbedring pba. hvor

man vil hen (fremtid /

proaktiv), hele

organisationen

Mål og handlingsplaner

(§§ 12, 13.)

Virksomheden

har ikke

udarbejdet mål

der kan relateres

til

jernbanesikkerhe

den fx har de blot

overført alle

sikkerhedsindikat

orer som sine

sikkerhedsmål)

Virksomheden

har fastsat mål og

der er udarbejdet

handlingsplaner

for disse

Virksomheden

har fastsat og

dokumenteret

realistiske mål

på baggrund af

virksomhedens

risikoprofil, og

der er

udarbejdet

dokumenterede

handlingsplaner

for disse

Virksomheden

følger

handlingsplaner

ne og overvåger

løbende

målopfyldelse.

Mål og

handlingsplaner

justeres efter

behov.

Arbejdet

dokumenteres,

og resultatet

rapporteres til

ledelsen

Virksomhedens

ledelse og

sikkerhedsorgan

isation

forholder sig

proaktivt til ny

lovgivning

Virksomheden

arbejder proaktivt

med forbedring af

jernbanesikkerheden

via målstyring. Mål

nedbrydes på

afdelings- eller

funktionsniveau, og

det skal kunne

dokumenteres, at

alle relevante dele af

organisationen er

involveret

Virksomheden

identificerer ikke

relevant

lovgivning

Implementering af lovkrav

(§§ 13, 14.)

Virksomheden

identificerer

relevant

lovgivning uden

dokumenterede

procedurer og

mest på baggrund

af enkelte

personers

engagement og

viden

Virksomheden

har

implementeret

skriftlige

procedurer for

at identificere,

implementere

og overholde

gældende

lovkrav.

Implementering

af gældende

lovkrav i

virksomhedens

sikkerhedsledels

essystem kan

dokumenteres

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Registrering af

sikkerhedsmæssige forhold

(§§ 22, 23. stk 1:)

Virksomheden

har ikke et

system der

sikrer en

systematisk

registrering af

jernbaneulykk

er, hændelser

og andre

sikkerhedsmæ

ssige forhold

Virksomheden

har et

registreringssyste

m til at indmelde

jernbaneulykker,

hændelser og

andre

sikkerhedsmæssi

ge forhold

Virksomheden har

implementeret

skriftlige

procedurer, som

sikrer, at

jernbaneulykker,

hændelser og

andre

sikkerhedsmæssige

forhold registreres,

undersøges og

rapporteres

Virksomheden har

implementeret

dokumenterede

procedurer, der

sikrer årsagsanalyse

samt

gennemførelse af

og opfølgning på

korrigerende og

forebyggende

handlinger

Sikkerhedsmæssi

ge forhold bliver

vurderet og

behandlet. Data

sammenstilles, og

der foretages en

vurdering af

trends.

Eventuelle trends

analyseres og

behandles

ligeledes

Én funktion har

det samlede

overblik over

igangværende

korrigerende og

forebyggende

handlinger mhp.

at sikre

gennemførelse /

opfølgning.

Korrigerende og

forebyggende

handlingers

effektivitet

evalueres.

Egne data relateres

til relevante tal fra

hele branchen og

virksomheden

samarbejder med

andre

virksomheder for i

fællesskab at

arbejde med

udvikling af

sikkerhedsarbejdet

Håndtering af korrigerende og forebyggende

handlinger

(§§ 22, 23. stk 2)

Virksomheden

sikrer ikke

gennemførelse

afhjælpende,

korrigerende

eller

forebyggende

handlinger

Virksomheden

gennemfører

korrigerende

handlinger, og

disse er

dokumenteret

Virksomheden

bruger de

analyserede data i

hele virksomheden

proaktivt til

forebyggende

handlinger. (fx

uddannelsesplanlæ

gning).

Ved behandlingen

af korrigerende og

forebyggende

handlinger

vurderes risici, og

virksomhedens

risikoprofil

anvendes /

opdateres som en

integreret del af

arbejdet

Indsatsen for intern

revision planlægges

pba.

risikovurderingen.

Intern revision er

forankret i ledelsen

og i organisationen,

eksempelvis ved at

der er udpeget

interne revisorer

bredt i

organisationen

Virksomheden

gennemfører

ikke intern

revision af

sikkerhedslede

lsessystemet

Virksomheden

gennemfører

intern revision på

dele af

sikkerhedsledelse

ssystemet, men

det er ikke

systematisk og

udtømmende

dokumenteret

Virksomheden har

implementeret

dokumenterede

procedurer for at

gennemføre intern

revision, der sikrer,

at hele

sikkerhedsledelses-

systemet bliver

gennemgået i

sikkerhedscertifikat

ets eller

godkendelsens

løbetid.

Virksomheden har

sikret de relevante

kompetencer til

dem som udfører

intern revision

Intern revision

(§§ 23, 24)

Risikovurderingen

anvendes ved

planlægning af

intern revision.

Resultaterne af

intern revision

bliver behandlet

efter

virksomhedens

procedure for

korrigerende

handlinger.

Behandlingen af

resultaterne er

dokumenteret

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

Virksomheden

gennemfører

ikke ledelsens

evaluering

§§ 24, 25. Ledelsens evaluering

Virksomheden

gennemfører

Ledelsens

evaluering, men

det er ikke på

baggrund af et på

forhånd fastlagt

datagrundlag og

resultatet er ikke

systematisk

dokumenteret

Virksomheden

øverste ledelse

gennemfører

mindst en gang pr.

år ”ledelsens

evaluering" af

sikkerhedsledelsess

ystemet på

baggrund af interne

revisioner,

opdatering af

risikovurdering,

status på

handlingsplaner,

analyse af

hændelser samt

andre

informationer.

Datagrundlag og

resultat er

dokumenteret

Ledelsens

evaluering

anvendes aktivt til

konstant

forbedring af

sikkerhedsledelse

ssystemet.

Ledelsens

evaluering er en

integreret del af

ledelsesarbejdet

for

virksomhedens

øverste ledelse

Virksomhedens

øverste ledelse

anvender ledelsens

evaluering til

løbende proaktiv

forbedring af

jernbanesikkerhede

n i forhold til et i

forvejen fastsat mål

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2013

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Trafikstyrelsen

Edvard Thomsens Vej 14

DK-2300 København S

[email protected]

www.trafikstyrelsen.dk

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2013

ISBN Skriv ISBN her