PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Transportudvalget 2013-14
TRU Alm.del Bilag 300
Offentligt

11.06.2014

Side 1 af 9

Redegørel

lse

Kollis

sion m

mellem to IC4-togs på Esbje sta

sæt

erg ation

HCLJ611-2

2013-204

Dato:

Sted:

urforvalter:

Infrastruktu

Personskad

de:

Passagerer:

Personale:

overkørsel:

Personer i o

Andre:

Ulykke

09.12.2013

Esbjerg sta

ation

Banedanm

mark

Omkomne

Kollis

sion

Tidspunkt:

Jernba

anevirksomh

hed:

Alvor

rligt kvæsted

Togkørsel

10:25

DSB

Lettere kvæs

stede

Esbjerg spor 4

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side

nderretn

ning

Hav

varikommiss

sionen blev underrettet om hændelsen 09.12.2013 kl. 10.35

2.1

akta

Hæ

ændelsesforlø

øb

Man

ndag den 9. d

december 20 var tog 8

013

8802 på testk

kørsel fra Aar

rhus til Esbje Ved ank

erg.

komst til Es-

bjer skulle tog 8802 samme

enkobles me et IC4 togsæt (litra MG som hold parkeret i spor 4.

G),

Tog ankom til Esbjerg ad 1. hovedspor og standsed ved I-sign A1, der vi stop. Lokomotivfø-

get

nal

iste

rere på toget fi en tilladels til indrang

gering til belemret spor 4, hvor toget skulle kobles med et

hold

dende IC4 to

ogsæt. Toget kørte gennem sporskifte 157a til spo 3a og via s

sporskifte 127 til spor 4.

Her skulle toget have stands ca. 10 me før det ho

set

eter

oldende togsæt inden sam

mmenkobling Lokomo-

tivf

føreren bremsede toget ne men kunn ikke stand toget i tid og kollide

ed,

dse

de,

erede med det holdende

togs

sæt.

Tog personal bestod af to prøvetogsl

gets

lokomotivfør samt en tekniker fra DSB Vedlig

rere

geholdelse.

Tog 8802 bestod af 2 IC4-to

ogsæt: MG56 (forrest) og MG5663 Det parkere togsæt bestod af 1

639

rede

IC4

4-togsæt: MG 5670.

Kolllision med parker IC4 togsæt

ret

Sporskifte 127

T 8802

Tog

Sporskifte 157a

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side

Infrastrukturen og signalsystemet

Lunderskov - Esbjerg er en strækning med to vekselspor og er udstyret med togkontrolanlæg (ATC).

Esbjerg station er forsynet med sikringsanlæg type 1951 samt ATC. Kommunikation mellem loko-

motivfører og stationsbestyrer foregår på kanal D27. Samtaler på kanalen logges.

2.2

Omkomne, kvæstede og skader i øvrigt

Der var ingen tilskadekomne. Der var synlige materielle skader på fronten, koblingen og koblingsbe-

fæstelsen på forreste ankommende togsæt (MG 5639) samt synlige skader på fronten af det holdende

togsæt (MG 5670).

2.3

Ydre forhold

Vejret var ifølge DMI overskyet, med en middelvind på ca. 4,7 m/s og med en luftfugtighed på ca.

97 %. Temperaturen var 9

3.1

Undersøgelser

Tekniske undersøgelser

Prøver fra skinneoverfladen på det aktuelle spor og fra nabospor blev indsamlet umiddelbart efter

hændelsen og sendt til analyse hos Teknologisk Institut. Prøverne konstaterede rust (jernoxid). Der

kunne ikke påvises hverken olie, fedt eller salt.

Af togets logningsudstyr fremgik det, at der ikke var registreret eller konstateret tekniske fejl på tog-

sættene, som kunne have indflydelse på togets bremseevne forud for hændelsen.

Havarilog og log fra togcomputer (TC-log)

Analyser af togets havarilog sammenholdt med Banedanmarks ATC-plan viste bl.a. at:

- toget bremsede over en distance på ca. 121,5 meter

- bremsningen blev indledt ca. 121,5 meter før kollision kl. 10:19:38, og foregik over ca. 18 sekun-

der

- bremsningen foregik med kontinuerlig forøgelse af bremsetrin fra bremsningen blev indledt og

indtil farebremsning

- hastighed faldt fra ca. 30 km/t til ca. 15 km/t på de 121,5 meter

- bremsetrin 7 (fuldbremsning) blev registreret 8 sek. inden kollision

- bremsetrin 8 (farebremsning) blev registreret 7 sek. inden kollision

- magnetskinnebremsen var aktiv i 2 sek. ved en maksimal hastighed på 19 km/t fra kl. 10:19:48 til

10:19:50.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side

- magnetskinnebremsen var aktiv i 3 sek. ved maksimal hastighed på 15 km/t. fra kl. 10:19:53 til

kl. 10:19:56

- kollisionen skete kl. 10:19:56 med en hastighed på ca. 15 km/t

- fra bremsning blev indledt blev der registreret 80 meter af de tilbagelagte 121,5 meter (difference

på 41,5 meter)

- der var indikationer på hjulblokering (manglende registreringer af kørt distance og hastighed som

stiger og falder)

- der var registrering af vedvarende hjulblokering på et eller flere hjul over minimum de sidste 67

meter.

- forud for hændelsen i Esbjerg kunne der ikke (samme dag, dvs. ved kørslen fra Fredericia til Es-

bjerg) konstateres andre registreringer af hjulblokering over 2 sekunders varighed

- der var ikke i havariloggen eller TC-log registreret fejl, som vurderes at have betydning for forlø-

bet.

Andre forhold

Besigtigelse af sporene indikerede, at det holdende togsæt ved kollisionen blev skubbet ca. 6 meter.

Der var efter kollisionen ca. 3 meter mellem de to togsæt.

Efter aftale med Havarikommissionen gennemførte specialister fra DSB inspektion af hjulenes løbe-

flader. Der kunne ved inspektionen ikke konstateres synlige bremseflader.

3.2

Trafikale undersøgelser

Indkørselssignal A1 viste ”Stop” og lokomotivføreren standsede og kontaktede stationsbestyreren.

Lokomotivføreren fik via radio indrangeringstilladelse til belemret spor, spor 4.

Af Banedanmarks SR § 46 fremgår det, at lokomotivføreren ved indrangering skal køre på sigt (kør-

sel med højst 40 km/t). Ved indrangering skal lokomotivføreren kvittere (”passage stop”). ATC

overvåger den højst tilladte hastighed. ATC udregner i denne situation ingen bremsekurve.

Driftsinstrukser

I DSB´s ODI Generel var de generelle driftsinstruktioner vedrørende forhold under kørsel beskrevet,

og i ODI MG var de sikkerhedsmæssige litraspecifikke betingelser for kørsel med IC4 beskrevet.

Der var på hændelsestidspunktet ingen instrukser, som direkte omhandlede kørsel under forhold med

glatte skinner eller ved registrering af blokerede hjul.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side

Banedanmark

Banedanmark har på forespørgsel oplyst, at de kun har kendskab til en anden hændelse (den

19.10.2013, se afsnit 3.5) af tilsvarende karakter i Esbjerg fra 01.01.2012 og frem til hændelsen

09.12.2013, dvs. at Banedanmark for denne periode ikke har andre registreringer af tilsvarende hæn-

delser (ramling med sporstopper, kollision eller lignende) end disse to, heller ikke med andre materi-

eltyper.

3.3

Interview af involverede

Lokomotivføreren har forklaret, at han ikke oplevede nogen form for glatte skinner eller andre brem-

semæssige uregelmæssigheder under kørslen fra Aarhus til Esbjerg. Ved ankomst til Esbjerg fik lo-

komotivføreren tilladelse til indrangering til besat spor 4. Han forklarer, at han kørte ca. 30 km/t efter

indkørselssignalet, og mener at han påbegyndte nedbremsning 60-70 m før MG 5670; ca. 50 m før

det holdende tog følte lokomotivføreren det som om hastigheden blev forøget, og lokomotivføreren

øgede bremsningen.

Den lokomotivfører som tidligere på dagen havde rangeret med og parkeret MG 5670 havde ikke op-

levet noget usædvanligt i forbindelse med rangeringen. Han befandt sig på Esbjerg station, og så tog

8802 ankomme. Han har på forespørgsel forklaret at han syntes toget kørte normalt, dvs. stille og ro-

ligt hen mod spor 4. Lokomotivføreren så ikke selve kollisionen.

DSB har oplyst at formålet med testkørslen var test af ombyggede kabel- og stikforbindelser, som

ikke havde nogen forbindelse til bremsesystemet.

3.4

Human factors

Lokomotivføreren oplyste, at han de sidste 10 år har været tilknyttet IC4 projektet som testlokomo-

tivfører og primært har kørt med MG-materiel. Han var bl.a. lokomotivfører ved de testkørsler på

glatte skinner i Sønderjylland, der blev gennemført i forbindelse med undersøgelsen af ”IC4-togsæt

passeret signal i ”stop” ved Marslev”. Lokomotivføreren oplyste også, at han var stedkendt i Esbjerg,

og mente, at han har været i Esbjerg mindst 5 gange inden for den seneste måned forud for uheldet.

3.5

Tidligere hændelser af lignende art

Marslev den 7. november 2011

Den 7. november 2011 passerede et IC4-togsæt et signal i ”stop” med Marslev (rapport HCLJ611-

2011-23, offentliggjort den 30. august 2013). Denne rapport indeholder ud over hændelsen ved

Marslev også informationer fra to andre hændelser med bremsemæssige problemer, samt meldinger

om yderligere to hændelser, hvor der ikke kunne skaffes havarilogdata til nærmere undersøgelser.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side

Esbjerg den 19.10.2013

19.10.2013 skete en hændelse, hvor tog 3320 ved ankomst til Esbjerg station kolliderede med spors-

topper i spor 2. Toget bestod af IC4-togsæt MG 5644. Der kom ingen personer til skade, og der op-

stod mindre skader på togsættets front. Sporstopperen blev flyttet ca. 10 cm.

Lokomotivføreren har oplyst, at toget ved Bramming havde oplevet problemer med glatte skinner.

Toget havde vanskelig ved at sætte i gang ved indkørselssignalet, og havde svært ved at bremse på

Bramming station. Lokomotivføreren var derfor særlig opmærksom, da toget kørte ind på Esbjerg

station. Lokomotivføreren oplyste, at han kørte max. 15 km/t og bremsede i god tid inden S-mærket.

Lokomotivføreren oplevede, at toget ikke kunne bremse og at hjulene blokerede. Lokomotivføreren

aktiverede MG-bremsen manuelt, men nåede ikke at standse inden toget ramte sporstopperen. Der

var 11,5 m fra ”S-mærket” til sporstopperen.

Analyser af togets havarilog sammenholdt med Banedanmarks ATC-plan viste bl.a. at:

- der var gentagne registreringer af hjulblokering ved bremsning ved kørsel på strækningen Tjære-

borg - Esbjerg

- fra balise ved indkørselssignalet til Esbjerg station og frem til sporstopperen i spor 2 registrerede

havariloggen 802 meter ud af den samlede afstand på ca. 834 meter (839 meter fratrukket ca. 5 m

fra togets ATC-antenne til front) - togets havarilog manglede registrering af ca. 32 meter i forhold

til den faktiske kørte distance på ca. 834 meter

- lokomotivføreren fratog trækkraft ved en hastighed på ca. 39 km/t og indledte en let bremsning,

ca. 16 m før opdateringsbalise BFF1554h. Balisen er placeret ca. 265 meter før sporstopperen.

Der var registreret periodevis hjulblokering fra kort før (ca. 16 meter) passage af opdateringsbali-

sen, samtidig med at der blev registreret både fald og stigning i hastighedsregistreringen

- der i de sidste 8 sekunder af bremseforløbet var registreret hjulblokering

- MG-bremsen blev aktiveret ca. 4 sekunder inden kollisionen

- havariloggen registrerede 242 meter ud af den samlede afstand på ca. 260 meter (265 meter fra-

trukket ca. 5 m fra togets ATC-antenne til front) fra opdateringsbalise og frem til sporstopperen i

spor 2. Det vil sige at togets havarilog manglede registrering af ca. 18 meter i forhold til den fak-

tiske kørte distance på ca. 260 meter

- lokomotivføreren fuldbremsede mellem 27 meter og 9 meter før kollision med sporstopper

- lokomotivføreren farebremsede mellem 25 meter og 7 meter før kollision med sporstopper

- kollisionen skete ved ca. 7 km/t.

Efter aftale med HCLJ inspicerede DSB’s hjulspecialister hjulene på togsættet, uden at kunne kon-

statere tegn på længerevarende hjulblokering.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side

Analyse

Hændelsesforløb 09.12.2013.

- lokomotivføreren havde ved kørslen fra Aarhus til Esbjerg ikke oplevet glatte skinner eller andre

bremsemæssige problemer forud for kollisionen i Esbjerg

- der var ikke i havariloggen eller TC-log registreret fejl som vurderes at have betydning for forlø-

bet

- toget bremsede ikke som lokomotivføreren forventede under de givne forhold

- lokomotivføreren bremsede over en distance på ca. 121,5 meter (indledte bremsningen ca. 121,5

meter før kollision)

- lokomotivføreren bremsede med kontinuerlig forøgelse af bremsetrin fra bremsningen blev ind-

ledt og ind til fuldbremsning

- på de 121,5 meter faldt den registrerede hastighed fra ca. 30 km/t til ca. 15 km/t

- fuldbremsning (bremsetrin 7) blev foretaget 8 sekunder og farebremsning (bremsetrin 8) 7 sekun-

der inden kollision

- MG-bremsen var aktiv fra kl. 10:19:48 til 10:19:50 (maksimal registreret hastighed var ca. 19

km/t), og igen fra kl. 10:19:53 til 10:19:56 (maksimal registreret hastighed var ca. 15 km/t)

- kollisionen skete ca. kl. 10:19:56

- kollisionen skete ved ca. 15 km/t, måske en anelse lavere

- der manglede ca. 41,5 meter registrering i havariloggen

- der var indikationer på hjulblokering eller hjulkryb (delvis hjulblokering) i form af manglende re-

gistreringer af kørt distance og registrering af hastighed som stiger og falder, dvs. unøjagtig regi-

strering af faktuel hastighed

- der var registrering af vedvarende hjulblokering på et eller flere hjul over minimum de sidste 67

meter

- der var ikke konstateret nogen problemer med nedbremsning ved indkørselssignalet umiddelbart

før kollisionen

- forud for hændelsen i Esbjerg kunne der ikke (samme dag, dvs. ved kørslen fra Fredericia til Es-

bjerg) konstateres andre registreringer af hjulblokering over 2 sekunders varighed

- data fra havarilog indikerer, at der kan have været glatte skinner lokalt på Esbjerg station, men

data beviser ikke, at der har været glatte skinner.

Hændelsen i Esbjerg 19.10.2013 viste bl.a. at:

- togets havarilog manglede registrering af ca. 18 meter i forhold til den faktiske kørte distance på

260 meter på den sidste del af bremseforløbet

- der var registreret periodevis hjulblokering samtidig med at der blev registreret både fald og stig-

ning i hastighedsregistreringen

- toget bremsede ikke som lokomotivføreren forventede under de givne forhold.

Der er ikke kendskab til andre hændelser af tilsvarende karakter i Esbjerg i perioden fra 01.01.2012

og frem til hændelsen den 09.12.2013.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side

Konklusion

Havarikommissionen konkluderer, at bremsesystemet på tog 8802 bestående af MG 5639 og MG

5663 ved hændelsen i Esbjerg ikke var i stand til at bringe toget til standsning fra 30 km/t inden for

den afstand lokomotivføreren kunne forvente.

Funktionaliteten af bremsesystemet ved kollisionen i Esbjerg 09.10.2013 svarer til den funktionalitet,

som er beskrevet i Havarikommissionens rapport om Marslev-hændelsen, herunder at:

- der manglede registrering af kørt distance

- der var unøjagtig registrering af faktuel hastighed

- der var vedvarende registrering af hjulblokering

- der ikke tidligere ved hændelsen var registreret problemer med bremsning eller glatte skinner

- materiellet ikke kunne bremse som lokomotivføreren forventede

- den manglende bremseevne kunne optræde i forskellige hastighedsområder

Havarikommissionen konkluderer desuden på baggrund af hændelserne i Esbjerg, at den manglende

bremseevne kan optræde uafhængigt af hastigheden.

Allerede trufne foranstaltninger

DSB har oplyst at følgende tiltag er iværksat for IC4:

- Betjeningsprocedure for aktivering af MG-bremsen ved kørsel mod et farepunkt er ændret, så lo-

komotivføreren forlods har hånd/finger på kontakt for MG-bremsen samtidig med togets indirekte

bremsesystem betjenes.

- DSB har iværksat et testprogram vedr. bremsning i lavhastighedsområdet i kombination med glat-

te skinner, samt vurdering af MG-bremsens funktionalitet.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side

Sikkerhedsmæssige rekommandationer

På baggrund af Marslev rapporten kombineret med Esbjerg hændelserne konkluderer Havarikom-

missionen at den forringede bremseevne der blev konstateret kan optræde uafhængigt af hastigheden.

Som tilføjelse til de anbefalinger som fremgår af Marslev hændelsen (rapport HCLJ611-2011-23 af

30.08.2013: IC4-togsæt passeret signal i ”stop” ved Marslev) har Havarikommissionen følgende an-

befaling.

DK-2014 R 1 af 11.06.2014

Havarikommissionen anbefaler, at:

Trafikstyrelsen sikrer, at IC4 togtypen (litra MG) under alle forhold som må forventes i daglig drift,

har en forudsigelig bremsefunktionalitet, hvilket vil betyde at fremføringspersonalet kan forvente at

toget kan bringes til standsning efter en på forhånd kendt procedure og funktionalitet.