Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 7
Offentligt
Indsatsen formennesker medpsykiske lidelser– udvikling idiagnoser ogbehandling
Bilagsrapport
AFRAPPORTERING FRA ARBEJDSGRUPPE 2UNDER REGERINGENS UDVALG OM PSYKIATRIOKTOBER 2013
2
Indsatsen formennesker medpsykiske lidelser– udvikling idiagnoser ogbehandling
Bilagsrapport
AFRAPPORTERING FRA ARBEJDSGRUPPE 2UNDER REGERINGENS UDVALG OM PSYKIATRIOKTOBER 2013
2
Indhold
11.11.21.31.41.51.6233.13.23.2.13.2.23.344.14.1.14.1.24.1.34.24.2.14.2.24.2.34.2.44.2.54.2.64.2.7
Resumé og konklusionBaggrundOverordnede overvejelserForekomst og udvikling i diagnoserDen regionale psykiatriDen sociale og psykosociale indsats i kommunernePerspektiver og ny udviklingIntroduktionIndsatsen over for mennesker med psykiske lidelserIndsatsens udvikling over tidDen samlede indsats for mennesker med psykiske lidelserDen sundhedsfaglige indsatsDen socialfaglige indsatsVærdierForekomsten af psykiske lidelser og udviklingen i diagnoserOverblikMentale sundhedsproblemerDiagnoserTyper af dataBeskrivelse af udviklingen og statusSkizofreni og det skizofrene spektrumAffektive lidelserNervøse og stressrelaterede tilstandePersonlighedsforstyrrelserSpiseforstyrrelserHyperkinetisk forstyrrelse – ADHDRegionale forskelle
131314141720212325252628293031313233353636384347495255
4
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
55.15.25.2.15.2.25.2.35.2.45.2.566.16.26.2.16.2.26.2.36.2.46.2.56.36.3.16.3.26.3.36.3.46.3.56.3.66.3.76.3.86.3.977.17.27.2.17.2.27.2.37.2.47.37.3.17.3.27.3.37.47.4.17.4.2
Kommunernes indsats omkring fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykiske lidelserOverblikBeskrivelse af udviklingen og statusKortlægning af kommunale indsatserVariation i tilbudFaggrupper og kompetencerSamarbejde og partnerskaberMuligheder for en styrket indsatsDen kommunale indsats for menneskermed psykiske vanskelighederOverblikBeskrivelse af udvikling og status – indsatsenover for voksne med psykiske vanskelighederUdredning og handleplanerOpsøgende støtte- og kontaktskabende indsatserBoligforholdUddannelse og beskæftigelseAktivitets- og samværstilbudBeskrivelse af udvikling og status – indsatsenover for børn og unge med psykiske vanskelighederPædagogisk psykologisk rådgivning (PPR)Rådgivning og psykologhjælpBarnets ReformUnderretningBørnefaglig undersøgelseSærlig støtteBørne- og undervisningsområdetNye rammer for inklusionUnderstøttende initiativer på det statslige områdePraksissektorenOverblikAlmen praksisBehandlingsmulighederBehandling af børn og ungeSamarbejde med og henvisning til andre fagpersonerSammenfatning vedrørende almen praksisPraktiserende psykologerBehandling hos psykolog med tilskudBehandling hos psykolog uden tilskudPsykologbehandling af børn og ungePraktiserende speciallægerPraktiserende speciallæger i psykiatriPraktiserende speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri
6060626263646566696972727475808283848486888888898990949495969798999999101101102102103
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
5
88.18.1.18.1.28.28.2.18.2.28.2.38.2.48.2.58.2.68.2.78.2.88.2.98.2.1099.19.29.2.19.2.29.39.3.19.3.29.3.39.49.4.19.4.29.59.5.19.5.21010.110.210.2.110.2.210.2.310.2.41111.111.1.111.1.211.1.31212.112.212.2.112.2.2
Den regionale psykiatriOverblikPsykiatrien (voksen)Børne- og ungdomspsykiatrienBeskrivelse af udvikling og statusOverordnet organiseringPatienterDen akutte indsats i psykiatrienSygehusafdelingerDe ambulante tilbudUdgående teamsOPUSForløbsprogrammer, kliniske retningslinjer og pakkeforløb i psykiatrienRecoverySammenhæng i den regionale psykiatriUdviklingen i udredning og behandlingUdredning og typer af behandlingUdredning og diagnosticeringOverblikUdredning – faglige udvikling og statusPsykofarmakologi og andre biologiske behandlingsmetoderOverblik – psykofarmakologisk behandlingUdvikling i forbruget af psykofarmakaECTPsykoterapiOverblikUdvikling og statusAndre behandlingsmetoderOverblikUdvikling og statusTvang i psykiatrienOverblikBeskrivelse af udviklingen og statusSamlede antal berørt af tvangFrihedsberøvelserTvangsbehandlingFiksering og fysisk magtanvendelseKomorbiditetOverblikGenerelt om komorbiditetMennesker med psykiske lidelser og somatisk komorbiditetMennesker med flere psykiske lidelserMennesker med dobbeltdiagnoserOverblikBeskrivelse af status og udviklingenForekomstIndsatser
107107108110111111112117121126129129130132132136136136136137139139141160162162164166166168170170171171173179182194194194195196197197198198199
6
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
1313.113.213.2.113.2.213.2.313.3.413.3.513.3.61414.114.21515.115.215.315.3.115.3.215.416
OverdødelighedOverblikBeskrivelse af status og udviklingenForventet levetid for patienter med psykiske lidelserMetabolisk syndromKomplikationer og bivirkninger til psykofarmakologisk behandlingLivsstilsrisikofaktorer hos mennesker med psykiske lidelserSelvmordUnderdiagnosticering og underbehandling af somatisk lidelseRetspsykiatriOverblikBeskrivelse af udviklingen og statusPerspektiverRehabilitering og recoveryÅben dialog – netværk og dialogbaseret behandlingCivilsamfundetEmpowermentAfstigmatiseringVelfærdsteknologiReferencer til samlet rapportBilagsfortegnelse
202202203203205206207209211213213214220220222225225226227230231232234238242244245247251252
Bilag 1 Arbejdsgruppens sammensætningBilag 2 OpgavebeskrivelseBilag 3 Mental sundhedBilag 4 Metodebeskrivelse for kortlægning af forebyggelsesindsatsBilag 5 Bekendtgørelse af lov om psykologerBilag 6 Den akutte psykiatriske indsatsBilag 7 Ambulante tilbud i børne- og ungdomspsykiatrieni de fem regionerBilag 8 Definition af det metaboliske syndromBilag 9 Katalog over Åben Dialog
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
7
FigurerFigur 3.1Figur 4.1Figur 4.2Figur 4.3Figur 4.4Figur 4.5Figur 4.6Figur 4.7Figur 4.8Figur 4.9Figur 4.10Figur 4.11Figur 4.12Figur 4.13Figur 4.14Figur 4.15Figur 4.16Figur 4.17Figur 4.18Figur 6.1Figur 6.2Figur 6.3Figur 8.1Figur 8.2Figur 8.3Figur 9.1Figur 9.2Figur 9.3Figur 9.4Figur 9.5Figur 9.6Figur 9.7Figur 9.8Figur 9.9Figur 9.10Figur 9.11Figur 9.12Figur 9.13Figur 9.14Figur 9.15Figur 9.16Figur 9.17
Indsatsen over for mennesker med psykiske vanskeligheder eller lidelserTyper af dataUdviklingen i antallet af voksne med skizofreni – indlagte og ambulanteUdviklingen i antallet af voksne med depressionUdviklingen i antallet af børn og unge med affektive sindslidelserUdviklingen i antallet af voksne med bipolar affektiv sindslidelseUdviklingen i antallet af voksne med fobisk og andre angsttilstandeUdviklingen i antallet af børn og unge med angsttilstandeUdviklingen i antallet af voksne med tilpasningsreaktionerUdviklingen i antallet af børn og unge med tilpasningsreaktionerUdviklingen i antallet af voksne med personlighedsforstyrrelserUdviklingen i antallet af børn og unge med personlighedsforstyrrelserUdviklingen i antallet af voksne med spiseforstyrrelserUdviklingen i antallet af børn og unge med spiseforstyrrelserUdviklingen i antallet af voksne med hyperkinetisk forstyrrelseUdviklingen i antallet af børn og unge med hyperkinetisk forstyrrelseHyperkinetisk forstyrrelse – antal børn og unge set ambulantper 1000 indbyggereVoksne – antal unikke personer i den regionale psykiatriper 1000 indbyggere i 2011Børn og unge – antal unikke personer i den regionale psykiatriper 1000 indbyggere i 2011Variation i kommunernes recovery-orienterede tilgangVoksenudredningsmetodeUdviklingen i tilbudDen regionale psykiatriPsykiatrien (voksne) – ambulant og indlagteper 1000 indbyggere i 2011Børne- og ungdomspsykiatri – ambulant og indlagteper 1000 indbyggere i 2011Udviklingen i forbrug af psykofarmaka, 2001-2011Forbrug af antipsykotika i skandinaviske landeAntal personer behandlet med antipsykotikaForbrug af antipsykotika per regionDe ti mest anvendte antipsykotikaForbrug af antidepressiva i skandinaviske landeForbruget af antidepressiva i forskellige aldersgrupperUdviklingen i forskellige antidepressivaForbrug af benzodiazepiner med kort og lang halveringstidForbruget af ADHD medicin i skandinaviske landeUdviklingen i varige brugere af ADHD medicinAntal nye brugere af ADHD medicinHyppigst anvendte antipsykotika hos børn og ungeAntipsykotika og samtidig brug af benzodiazepiner – alle diagnoserAntipsykotika og samtidig brug af benzodiazepiner hos menneskermed skizofreniSamtidig brug* af flere antipsykotika uafhængigt af diagnoseSamtidig brug* af flere antipsykotika hos mennesker med skizofreni***
27353740414244454647484951525354555657707378
108114117141143144145146147148149150151152152154157157158159
8
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Figur 9.18Figur 9.19Figur 10.1Figur 10.2Figur 10.3Figur 10.4Figur 10.5Figur 10.6Figur 10.7Figur 13.1Figur 13.2Figur 13.3Figur 14.1Figur 14.2TabellerTabel 4.1Tabel 4.2Tabel 4.3Tabel 4.4Tabel 4.5Tabel 4.6Tabel 4.7Tabel 4.8Tabel 4.9Tabel 6.1Tabel 6.2Tabel 6.3Tabel 6.4Tabel 6.5Tabel 6.6Tabel 7.1Tabel 7.2Tabel 7.3Tabel 7.4Tabel 7.5Tabel 8.1Tabel 8.2Tabel 8.3Tabel 8.4
Andelen af mennesker med skizofreni i behandlingmed antipsykotika og epilepsimedicinECT-behandlingAntal indlagte i psykiatrien og andelen af indlagte berørt af tvangi perioden 2001-2011Antal tvangstilbageholdelser og andelen af tvangstilbageholdelserder startede som tvangsindlæggelse i perioden 2005-2011Antal tvangsbehandlingsforløb med medicin og gennemsnit perperson i voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrienAntal bæltefikseringer hos voksneAntal bæltefikseringer i forhold til antal personer, der indlæggesi den pågældende regionBeroligende medicin med tvang hos voksneAndelen af gange der gives beroligende medicin i forholdtil antal indlagte personer i voksenpsykiatrienForventet levetid ved 15 år i Danmark, Finland og Sverige 2002-2006Risikofaktorer forbundet med livsstilSelvmord i DanmarkIndekstal for foranstaltningsdomme fordelt efter den dømtesmentale tilstandForanstaltningsdomme fordelt efter foranstaltningens art
160162172176181183186188190205208210215216
Eksempler på psykotiske og ikke-psykotiske lidelser31Oversigt over psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelserefter ICD-1034Data, skizofreni37Data, depression39Data, bipolar affektiv sindslidelse42Data, Angst43Data, personlighedsforstyrrelser48Data, spiseforstyrrelser50Data, ADHD53Antal personer med en støtte-og kontaktpersonordning75Antal beboere i midlertidige botilbud77Antal beboere i længerevarende botilbud77Antal personer som modtager socialpædagogisk støtte*80Antal mennesker med psykiske lidelser i beskyttet beskæftigelse81Antal mennesker med sindslidelse i aktivitets- og samværstilbud (§ 104) 82Antal samtaleterapi ydelser i almen praksis fordelt på år96Ventetid til praktiserende psykiatere for ikke-akutte tilstande98Udvikling i antallet af personer, som modtager psykologhjælpmed offentligt tilskud100Udvalgte ydelser fra speciallægepraksis i psykiatri103Udvalgte ydelser fra speciallægepraksis i børne- og ungdomspsykiatri 104Udvikling i antal unikke personer behandlet i psykiatrienfra 2001-2011 (voksen)108Udvikling i aktivitet i psykiatrien (voksen)109Udvikling i antal unikke personer behandlet i børne-og ungdomspsykiatrien fra 2001-2011110Udvikling i aktivitet i børne- og ungdomspsykiatrien110
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
9
Tabel 8.5Tabel 8.6Tabel 8.7Tabel 8.8Tabel 8.9Tabel 8.10Tabel 8.11Tabel 8.12Tabel 8.13Tabel 8.14Tabel 8.15Tabel 8.16Tabel 8.17Tabel 8.18Tabel 8.19Tabel 8.20Tabel 9.1Tabel 9.2Tabel 9.3Tabel 9.4Tabel 10.1Tabel 10.2Tabel 10.3Tabel 10.4Tabel 10.5Tabel 10.6Tabel 10.7Tabel 10.8Tabel 10.9Tabel 10.10Tabel 10.11Tabel 10.12Tabel 10.13Tabel 10.14Tabel 10.15Tabel 10.16Tabel 10.17
Organisering af psykiatrien (voksen) fordelt på regioner111Organisering af børne- og ungdomspsykiatrien fordelt på regioner112Psykiatrien (voksne), 2011113Børne- og ungdomspsykiatrien, 2011115Den præhospitale indsats118Oversigt over psykiatrisk skadestue/akut modtagelse, voksenpsykiatri 120Oversigt over psykiatrisk skadestue/akut modtagelse,børne- og ungdomspsykiatri121Normerede sengepladser og indlæggelser per 1.000 indbyggere(ekskl. retspsykiatri)122Gennemsnitlig indlæggelsestid i voksenpsykiatrien i dage fordeltpå regioner (ekskl. retspsykiatri)123Antal indlæggelser per person per år i børne- og ungdomspsykiatriog voksenpsykiatri123Normerede sengepladser og indlæggelser per 1.000 indbyggere124Gennemsnitlig indlæggelsestid i børne- og ungdomspsykiatrieni dage, fordelt på regioner125Ambulante besøg – voksne127Ambulante besøg – børn og unge128OPUS i de fem regioner130Patientforløbsbeskrivelser132ECT-behandling161Gennemsnitligt antal ECT-behandlinger på voksenpsykiatrisk afdeling 161Børn og unge – psykoterapi165Voksne – psykoterapi165Typer af tvang171Antal indlagte i psykiatrien og andelen af indlagte berørt af tvangi perioden 2001-2011172Antal børn og unge udsat for tvang i psykiatrien i perioden 2001-2011 173Antal personer i voksenpsykiatrien omfattet af frihedsberøvelse,tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse i 2001-2011174Gennemsnitlige antal tvangsindlæggelser per personi voksenpsykiatrien175Samlede antal tvangstilbageholdelser i voksenpsykiatrien175Tvangsindlæggelser opdelt på farlighedsindikationog helbredsindikation176Tvangstilbageholdelser opdelt på farlighedsindikationog helbredsindikation177Antal tvangsindlæggelser og tvangstilbageholdelse for børnog unge 2001-2011178Gennemsnitlige antal tvangsindlæggelser for voksenpsykiatrienog børne- og ungdomspsykiatrien178Antal voksne personer omfattet af tvangsbehandlingsforløb i psykiatrien 179Gennemsnitligt antal ECT-behandlinger med tvang i voksenpsykiatrien 180Antal tvangsbehandlingsforløb for børn og unge 2001-2011180Antal bæltefikseringer i voksenpsykiatrien182Antal bæltefikseringer for børn og unge i perioden 2001-2011184Antal bæltefikseringer per personer i voksenpsykiatrienog børne- og ungdomspsykiatrien i perioden 2001-2011184Antal og varighed af bæltefikseringer i voksenpsykiatrienog børne- og ungdomspsykiatrien185
10
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Tabel 10.18 Antal bæltefikseringer i forhold til antal personer, der indlæggesi voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien i denpågældende regionTabel 10.19 Fastholdelse af personer indlagt i voksenpsykiatrien 2001-2011Tabel 10.20 Fastholdelse af børn og unge i perioden 2001-2011Tabel 10.21 Beroligende medicin med tvang hos voksneTabel 10.22 Beroligende medicin med tvang hos børn og ungeTabel 10.23 Antal gange der gives beroligende medicin i forhold til antal indlagtei voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien i denpågældende regionTabel 10.24 Personlig skærmning i voksenpsykiatrienTabel 10.25 Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i voksenpsykiatrienTabel 10.26 Tvungen opfølgning efter udskrivningTabel 12.1 Antal personer med dobbeltdiagnoserTabel 12.2 Antal fordelt på målgrupperTabel 13.1 Forventet restlevetid ved 15 år for mænd og kvinderTabel 13.2 Risikofaktorer forbundet med livsstilTabel 14.1 Antal unikke cpr-numre med et retsligt forhold behandlet i 2001-2011Tabel 14.2 Foranstaltningsdomme (ekskl. 2009) fordelt efter kriminalitetens artTabel 14.3 Foranstaltningsdomme (ekskl. 2009) fordelt efter foranstaltningenslængste tidEksemplerEksempel 5.1Eksempel 6.1Eksempel 6.2Eksempel 6.3Eksempel 6.4Eksempel 6.5Eksempel 6.6Eksempel 6.7Eksempel 6.8Eksempel 6.9Eksempel 6.10Eksempel 8.1Eksempel 9.1Eksempel 10.1Eksempel 12.1Eksempel 12.2Eksempel 13.1Eksempel 15.1Eksempel 15.2Eksempel 15.3Eksempel 15.4Eksempel 15.5HeadspaceViborg Kommune – fra døgndækning til egen bolig med støtteog akut tilbudForebyggelsesteam i Vejle Kommune styrker borgernesegen mestringGruppeforløb til sindslidende i Gladsaxe KommuneNetværksfamilier skaber socialt netværk og reducererbehandlingsbehovBørnepsykologisk team i AalborgUngekontakter i ÅrhusForældrenetværksgrupper i HerlevOpkvalificering af den tidlige indsats i kommunerne– mere viden og bedre redskaberPsykologstøtte til unge på ungdomsuddannelser i Odense virkerPsykiatrifondens ungdomsprojekt i Københavnsog Frederiksberg kommunerPsykiatriens hus i SilkeborgDet danske stemmehørernetværkBrugerstyrede senge (Norge)Bedre psykiatrisk udredning i Århus Kommunes misbrugscenterIntegreret tilbud reducerer genindlæggelser og misbrugOvervågning af lægemidler i psykiatrienIMR i distriktspsykiatrisk center FrederiksbergRecovery i Gladsaxe kommuneÅben dialog i OdsherredSkiftesporet i HerningEn af os og Time to change
185186187188189
1891901911921991992032082142172186779798283868686879292134169193201201207222222224224227
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
11
1Resumé og konklusion
1.1
BaggrundRegeringens udvalg om psykiatri nedsatte i maj 2012 en arbejdsgruppe, der fik til formålat beskrive udviklingen i diagnoser og behandling på psykiatriområdet. Arbejdsgruppenskortlægning blev afsluttet i november 2012 og er præsenteret i denne rapport.Rapporten beskriver udviklingen over tiåret 2001-2011 i psykiske lidelser samt udviklingeni indsatsen over for personer med psykiske lidelser, herunder støtteforanstaltninger,diagnostik og behandling.I sit arbejde har arbejdsgruppen inddraget en række forskellige kilder, bl.a. data fraeksisterende publikationer, Landspatientregistret (LPR), Lægemiddelstatistikregisteret,Registeret over anvendelse af tvang i psykiatrien, kliniske kvalitetsdatabaser, samten række relevante studier, undersøgelser, artikler m.m. Til brug for arbejdet harder endvidere været foretaget en spørgeskemaundersøgelse blandt regionerne medhenblik på at afdække den regionale indsats, samt udført specifikke registeranalyserfor lægemiddelforbrug f.eks. koblet til diagnoser. Det parallelle arbejde i arbejdsgruppe1 vedrørende kapacitet har også været inddraget med brug af data fra Deloittes afdæk-ning af området og COWIs rapport om forebyggelsesindsatsen. Endelig har arbejds-gruppens medlemmer hver især på forskellig vis bidraget med viden og oplysninger.Disse forskellige anvendte kilder spænder vidt fra erfaringer over casehistorier ogklinisk praksis til evidensniveauer i lægevidenskabelig forskning. Det har været arbejds-gruppens intention at få kortlagt udviklingen så vidt muligt på baggrund af de tilgænge-lige kilder – også selvom der må tages forbehold for datakvaliteten på nogle områder.Arbejdsgruppens opgavebeskrivelse var bred og omfattende, og der har været en korttidsramme for arbejdet. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at rapporten indeholder engrundig og ekstensiv kortlægning. Men det har ikke været muligt, inden for den relativtkorte tidsramme, at foretage en vurdering af evidensen af de indsatser, der beskrivesi rapporten, ligesom det ikke i alle tilfælde har været muligt at belyse udviklingen i et
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
13
internationalt perspektiv. Arbejdsgruppen skal påpege, at nogle dele af kortlægningener mere velbelyste end andre. Det skyldes, at der inden for nogle områder findesdetaljerede data og data af høj kvalitet, mens der på andre områder ikke eksistererdetaljeret viden, overvågning og monitorering. Dette gælder eksempelvis denkommunale indsats.
1.2
Overordnede overvejelserArbejdsgruppen har i arbejdet haft nogle overordnede overvejelser, som bør medtænkesi det videre arbejde under regeringens udvalg om psykiatri:•
Der er behov og ønske om, at man i fremtiden præcisererterminologienfor indsat-serne i henholdsvis kommuner og regioner på området. Arbejdsgruppen finder, atbegreberne ’socialpsykiatri’ og ’behandlingspsykiatri’ er uhensigtsmæssige og harderfor valgt i denne rapport at anvende begreberne ’regionale psykiatri’ og ’psyko-social og social indsats i kommunerne’.Der er mange forskellige psykiske lidelser, og den samme psykiske lidelse kan havevarierende sværhedsgrad. Derfor kan der være varierende behov for behandling ogstøtte. Det er ikke klart, hvorvidt der i tilstrækkeligt omfang er sikret detrette tilbudpå rette tid og sted,og på nogle områder savnes der en afklaring af arbejdsdelingenmellem regioner, praksissektor og kommuner og internt i regioner og kommuner.Kvaliteten og effektiviteten i indsatsen hænger tæt sammen medsammenhængi patientforløbet. Det gælder både mellem sektorer og inden for den enkelte sektor.Arbejdsgruppen har peget på, at sammenhæng i indsatsen er af stor betydning forkvaliteten af det samlede forløb. Kortlægning af sammenhæng har primært væreten opgave under arbejdsgruppe 1 under regeringens Udvalg om Psykiatri.Kortlægningen har vist, at der er dele af indsatsen for mennesker med psykiskelidelser, som er meget svær at få et samlet overblik over og viden om. Der savnessåledesbedre monitoreringaf indsatsen med henblik på at skabe større gennem-sigtighed og mulighed for læring på tværs.
•
•
•
1.3
Forekomst og udvikling i diagnoserEstimater af forekomsten af psykiske lidelser varierer, hvilket bl.a. er udtryk for, at derer forskellige sværhedsgrader, og at grænsen mellem mentale helbredsproblemerog egentlige psykiske lidelser i nogle tilfælde kan være vanskelig at definere. Desudenvarierer opgørelser af psykiske lidelser både i forhold til målgruppen og metoden foropgørelsen.Forekomsten af psykiske lidelser er i kortlægningen så vidt muligt belyst ud fra data påtre forskellige niveauer: Befolkningsniveauet, primærsektoren og den regionale psykiatri.Det er vigtigt at være opmærksom på, at hvis man analyserer udviklingen i diagnoserudelukkende ud fra f.eks. data fra LPR, vil det give en snæver fortolkning af udviklingen,idet LPR kun indeholder oplysninger om personer, der modtager sygehusbehandling,og ikke om personer, der får behandling i praksissektoren eller støtte i kommunen.Udviklingen målt på diagnosekoder i sygehusvæsenet er således ikke nødvendigvis
14
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
et udtryk for forekomsten af psykiske lidelser i befolkningen generelt. Udviklingeni forbruget af lægemidler kan anvendes som et indirekte estimat på forekomstenaf psykiske lidelser i befolkningen.Arbejdsgruppen peger på følgende konklusioner:•
Forekomsten afpsykotiske lidelsersom bipolar affektiv sindslidelse og skizofreniudvikler sig forholdsvist stabilt over perioden for både børn, unge og voksne, ogdet vurderes, at der ikke har været en stigning set i forhold til befolkningstilvæksten.Dette afspejles også i lægemiddelforbruget. Det er dog vigtigt at være opmærksompå, at mennesker med disse former for sindslidelse i perioder kan have behov foren særlig behandlingsindsats og som følge heraf udgør en stor andel af dem, derhar behov for behandling i den regionale psykiatri. Antallet af indlagte voksne medskizofreni var i 2001 ca. 4.100 og i 2011 ca. 4.200. Antallet af voksne med skizofrenimed ambulant kontakt er stigende hele perioden igennem og var i 2011 på 13.300.Antal børn og unge indlagt med skizofreni i år 2011 var 107 og med ambulant kontakt280. Antal indlagte voksne med bipolar affektiv lidelse var ca. 1.900 i 2001 ogca. 2.100 i 2011, mens antallet af voksne med ambulant kontakt var 3.750 i 2001og 5.200 i 2011.Forekomsten afdepressive lidelserblandt børn, unge og voksne er over periodenformentlig ikke stigende i befolkningen. Der ses dog en fordobling af forbrugetaf antidepressiv medicin i perioden, hvoraf SSRI-præparater1udgør størstedelen.Stigningen kan forklares med, at lægemidlerne bruges i længere tid af den enkelteperson, og at SSRI-præparaterne også bruges til patienter med andre psykiskelidelser som angst, Obsessive Compulsive Disorder (OCD) mv. Hovedparten afmennesker med depression behandles i almen praksis, men der findes ingen talherfor. Kun en mindre del af mennesker med depression behandles i den regionalepsykiatri, men data tyder på, at antallet er stigende. Det samlede antal voksnepatienter har været stigende hele perioden, i 2011 var der knap 17.000. Antalletaf børn og unge indlagt med affektive lidelser steg fra 77 i år 2001 til 191 i år 2011.Det samlede antal børn og unge steg fra knap 450 i 2001 til 1.250 i år 2011. Andelenaf den danske befolkning, som har fået recept på et antidepressiva i 2011 er 8 pct.i Danmark og Sverige, hvor det ligger på 6 pct. i Norge. Forskellen i anvendelsenaf medicin tyder mest på forskellighed i ordinationspraksis og ikke i forekomst.Det er meget vanskeligt præcist at opgøre incidens og prævalens afangst ogstressrelaterede tilstande.Et mindretal vil have behov for behandling i den regionalepsykiatri, en større gruppe vil have behov for behandling i praksissektoren, menen del vil ikke gøre brug af sundhedsfaglige behandlingstilbud, og vil derfor ikkeblive registreret. Der har igennem perioden i den regionale psykiatri været en stigningi antallet af voksne med fobi og andre angsttilstande, og er i 2011 ca. 4.700. Denstørste vækst er at finde blandt de ambulante patienter med fobi og andre angst-tilstande. Udviklingen i angsttilstande blandt både børn og unge har også væretstigende over perioden og er på ca. 450 i 2011. Stigningen afspejles i et stigendeforbrug af de antidepressiva, som også anvendes til angst. En mulig forklaring påudviklingen kan være samfundsbetinget, f.eks. i form af den finansielle krise, samtøgede krav og øgede forventninger til egne og andres præstationer, også til børnog unge i en tidlig alder. Øget ambulant kapacitet i børne- og ungdomspsykiatrienSSRI er de mest anvendte lægemidler mod depression. De påvirker især signalstoffet serotonin i hjernen.SSRI er en forkortelse af den engelske betegnelse ”Selective Serotonin Reuptake Inhibitor”, som refererertil midlernes biokemiske virkningsmåde på hjernecellerne.
•
•
1
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
15
kan også være en forklaring på, at flere børn og unge med angst har kunnet modtageet behandlingstilbud.•
Antallet af voksne medspiseforstyrrelse,der behandles ambulant, er over perioden2001-2011 svagt stigende, i år 2011 var der ca. 1.800 personer. Antallet af børn ogunge med spiseforstyrrelser er ligeledes stigende og var i 2011 knap 1.000 personer.Antallet af indlagte patienter er forholdsvist stabilt, mens antallet af ambulantekontakter var stigende stort set hele perioden igennem med undtagelse af enkeltemindre fald. For børn og unge hænger stigningen formentlig sammen med den øgedeambulante kapacitet således, at flere børn og unge har kunnet modtage et behand-lingstilbud.Udviklingen i Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) har været særlig markantover perioden for både børn, unge og voksne. Det samme har forbruget af læge-midler til behandling af ADHD. Særligt bemærkelsesværdigt er det, at der i 2001stort set ikke var voksne, der fik ADHD-diagnosen i den regionale psykiatri, mensdet samlede antal i år 2011 var omtrent 3.000. Der er således en klar tendens til,at diagnosen også tages i brug blandt voksne. Blandt børn og unge er ADHD denhyppigst registrerede psykiatriske diagnose. Der er sket en stor udvikling fra ca. 1.000børn og unge med diagnosen i 2001 til ca. 8.000 i 2011. Mulige forklaringer er, at derer sket en ændring i sygdomsopfattelse, og at der er kommet øget opmærksomhedpå opsporing og diagnostik. Andelen af mennesker i behandling i Norge, Sverigeog Danmark var på samme niveau i 2011.Antallet af mennesker med en psykisk lidelse og samtidigt misbrug af rusmidler –en såkaldtdobbeltdiagnose– er næsten fordoblet i den regionale psykiatri. Der sessåledes en stigning fra 2.994 i 2001 til 5.677 i 2011. Registreringen på området erimidlertid usikker, og der er formentlig manglende registrering af misbrug.Antallet afforanstaltningsdommehar været stigende over perioden svarende tilmere end en fordobling siden 2001. Stigningen kan primært henføres til et stigendeantal domme for voldskriminalitet, herunder særligt trusler om vold og vold modtjenestemænd, samt tyveri. Registreringen på området er imidlertid usikker.Overdødelighedenfor mennesker med psykiske lidelser er høj i Danmark. Denforventede levetid blandt kvinder med psykiske lidelser er 17,1 år kortere end denøvrige befolkning og 21,9 år kortere for mænd med psykiske lidelser i perioden2002-2006. Herudover er forskellen i forventet levetid mellem mennesker medpsykiske lidelser og mennesker uden psykiske lidelser større i Danmark end i eksem-pelvis Finland og Sverige. Overdødeligheden skyldes både en øget risiko for at dø afsomatiske sygdomme og en øget risiko for ulykker og selvmord. Overdødelighedenbetinget af somatiske sygdomme kan skyldes livsstilsfaktorer, men også bivirkningeraf den psykofarmakologiske behandling. Nogle præparater øger eksempelvis risikoenfor udvikling af det såkaldte metaboliske syndrom.Mennesker med psykiske lidelser har en øget forekomst afsomatiske lidelser,herunder metabolisk syndrom, i forhold til den øvrige del af befolkningen. Det serud til, at somatiske lidelser underdiagnosticeres og underbehandles hos menneskermed psykiske lidelser, og at sundhedsprofessionelle i kommuner, praksissektor ogi sygehussektor ikke i fornødent omfang er opmærksomme på somatisk sygdomhos mennesker med psykiske lidelser. Det vurderes, at samarbejdet mellem somatikog psykiatri i sundhedsvæsenet og kommuner er utilstrækkeligt.
•
•
•
•
•
16
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
•
Der ses på nogle områder væsentligeregionale variationerinden for diagnosticeringaf psykiske lidelser. Variationen i antallet af diagnoser på tværs af regionerne kan væreudtryk for varierende sygelighed i befolkningen i regionerne. Men det er også udtrykfor forskellig brug af diagnoser på tværs af regioner. Herudover kan det være udtrykfor forskelle i organiseringen af indsatsen i den enkelte region eksempelvis opgavefordelingen mellem den kommunale sektor, praksissektoren og den regionale psykiatri.– Hosvoksne(over 18 år) er der i Region Midtjylland flere voksne per 1.000 ind-byggere, der får diagnoser inden for adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelseropstået i barndom eller adolescens herunder hyperkinetisk syndrom, end i de andreregioner. I Region Syddanmark er der flere, der får diagnosen mental retardering,organiske psykiske lidelser og forstyrrelser, samt forandringer af personligheds-struktur og adfærd, og i Region Hovedstaden er der flere, der får diagnosenskizofreni og adfærdsændringer forbundne med fysiologiske forstyrrelser og fysiskefaktorer herunder spiseforstyrrelser.– Hosbørn og unge(under 18 år) er der i Region Nordjylland færre børn og ungeper 1.000 indbyggere, der får diagnoser indenfor adfærds- og følelsesmæssigeforstyrrelser herunder hyperkinetisk syndrom, end i de andre regioner. I RegionSyddanmark er der flere, der får diagnosen nervøse og stress-relaterede tilstandesamt tilstande med nervøst betingede legemlige symptomer, og i Region Sjællander der flere, der får diagnosen forandringer af personlighedsstruktur og adfærd.
1.4
Den regionale psykiatriArbejdsgruppen peger på følgende konklusioner:•
Der er i stigende omfang fokus på udvikling afpatientforløbsbeskrivelsermedbeskrivelse af patientovergange og samarbejde på tværs af sektorer i forhold tilmennesker med psykiske lidelser. Der er eksempler på forløbsprogrammer ogreferenceprogrammer i psykiatrien. Pakkeforløb for udvalgte psykiske lidelserer under implementering i alle regioner. Der foreligger ikke endnu dokumentationfor effekten af pakkeforløbene.Der sesregionale variationeri den indsats, der ydes, herunder i tilbuddene ogomfanget af indsatsen. Det tyder på, at udredning og behandling ikke foregår ensartetpå tværs af landet.Almen praksisbehandler en meget stor gruppe med lettere og moderate sinds-lidelser, primært voksne med ikke-psykotiske lidelser, særligt angst og depression.Der har frem til 2010 været en stigning i antallet af samtaleterapiydelser i almenpraksis, men efter 2010 ses et fald. Der er tegn på, at der i almen praksis skeren underdiagnosticering af psykiske lidelser.Der ses en stor stigning over perioden i antallet af mennesker, som modtagerpsykologhjælphos privat praktiserende psykolog med offentligt tilskud, hvilketprimært skyldes, at det er blevet muligt at henvise patienter i visse aldersgruppermed let til moderat depression og angst til psykolog. Der findes ingen opgørelser overhvilke diagnoser og lidelser, som behandles i privat psykologpraksis uden offentligttilskud, men privatpraktiserende psykologer beskriver, at det drejer sig om et bredtspektrum af ikke-psykotiske lidelser og stressrelaterede tilstande fordelt på allealdersgrupper.17
•
•
•
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
•
Speciallægepraksisbehandler en meget stor gruppe med lettere til moderatesindslidelser. Der er kun få opgørelser over, hvilke patienter, der behandles i special-lægepraksis. Disse viser, at det primært drejer sig om voksne med affektiv lidelse(særligt depression), stressrelaterede symptomer og personlighedsforstyrrelser.Der findes ingen opgørelser over diagnoser hos børn og unge behandlet i special-lægepraksis, men praktiserende speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri beskriver,at der er tale om hele det diagnostiske spektrum og et stigende antal patienter medADHD. Opgørelser peger på, at antallet af mennesker med psykiske lidelser behand-let i speciallægepraksis over de senere år har været relativt konstant, men at der ersket en stigning i antallet af konsultationer.Der er en generelmangel på systematiske opgørelserover, hvilke problemstillinger/diagnoser patienterne behandles for i praksissektoren, hvilket betyder, at det ervanskeligt at beskrive udviklingen på området.I voksenpsykiatrien udgørambulant behandling– herunder ambulatorier,distriktspsykiatri/lokalpsykiatri samt akutte og opsøgende teams den altovervejendedel af behandlingen, og den stigende omlægning fra stationær til ambulant behand-ling ser ud til at forsætte. Indlæggelse foregår oftest akut, især når det gælder voksne,og kun ved meget svære lidelser.Indsatsen i den regionale psykiatri, ambulant såvel som stationær, er blevet mere ogmere målrettet til konkrete patientgrupper over årene, hvilket understøtter tilbud afhøj faglig kvalitet.Specialiseringener også blevet øget bl.a. som følge af Sundheds-styrelsens specialeplanlægning, som har til formål at sikre høj kvalitet og volumeni den specialiserede indsats. Den øgede specialisering giver flere snitflader og fleresamarbejdsrelationer såvel internt i den regionale psykiatri, som med den praktiser-ende læge og den kommunale sektor, hvilket gør det nødvendigt, at der fokuserespå tværgående samarbejde ogsammenhæng.Ibørne- og ungdomspsykiatriener antal indlagte forholdsvist stabilt over perioden.Antal patienter, der modtager ambulant behandling, stiger kraftigt. Fra 2001 til 2011er der tale om en stigning i antal unikke patienter set ambulant på 172 pct.. Det erbørn og unge med adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndomeller opvækst og de psykiske udviklingsforstyrrelser, der udgør den største andeli børne- og ungdomspsykiatrien. De patienter, der hyppigst indlægges, er børn ogunge med lidelser inden for det skizofrene spektrum, affektive lidelser og nervøseog stressrelaterede lidelser. Sundhedsstyrelsen har vurderet, at det må forventes,at ca. 2 pct. af en børneårgang kan have behov for et tilbud i børne- og ungdoms-psykiatrien i sygehusvæsenet. Ifølge Danske Regioners Benchmarkingrapport fra2010 var 1,7 pct. af en børnepopulation i behandling i børne- og ungdomspsykiatrien.Ifølge Deloittes analyse af kapaciteten i psykiatrien var 1,8 pct. af en børnepopulationi behandling i børne- og ungdomspsykiatrien i 2011, dog var der mellem regionernestor variation fra 0,9 pct. til 2,7 pct. af en børnepopulation.Der er sket meget inden for psykiatrien i perioden, og der findes mange forskelligeudrednings- og behandlingsmetoder:– Det tyder på, at der mellem regionerne er forskel på kvalitet og indhold iudredningeneksempelvis, hvor stor en andel af patienter, der udredes vedspeciallæge, brugen af diagnostiske interview, samt forskelle i brugen af spørge-skemaer og mulighed for somatiske undersøgelser.
•
•
•
•
•
18
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
– Der findes flere forskelligepsykoterapeutiske metoder.Der har gennem periodenværet en tendens til, at psykiatrisk behandling har været set som enten psykoterapieller psykofarmakologi, hvilket ikke har været hensigtsmæssigt. Psykoterapianvendes kun i begrænset omfang til patienter med psykoser.– For de enkelte lægemiddelgrupper ses større eller mindre variationer i regionernesforbrug afpsykofarmaka,hvilket i nogle tilfælde afspejler regionale (eller tidligereamtslige) indsatser på området (f.eks. benzodiazepiner og antipsykotika til ældre).Specifikt for lægemidler mod ADHD er der store regionale forskelle, hvilketunderstreger behovet for udarbejdelse og implementering af nationale kliniskeretningslinjer på området.– Behandling med flere antipsykotika på samme tid (polyfarmaci) er fortsat udbredtog stort set uændret, hvilket står i kontrast til Sundhedsstyrelsens vejledning,som anbefaler monoterapi. Samtidig brug af den problematiske kombinationaf antipsykotika og benzodiazepiner er faldet lidt, men der er fortsat bekymrendemange, der behandles hermed.– Stigningen i andelen af brugere i befolkningen afantipsykotikaer beskeden. Derhar imidlertid været en markant stigning i udgifterne til antipsykotika, som afspejleren omlægning fra ældre til nye og dyrere antipsykotika. Stigningen i brugereaf antipsykotika ses især blandt de yngre, hvorimod forbruget blandt de ældrepatienter er faldet med en tredjedel i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsensvejledninger på området. Forbruget i Danmark er stort set på linje med Norge ogSverige. Visse typer antipsykotika (bl.a. quetiapin) har været stigende over perioden,formentlig pga. indikationsudvidelse til depression og anvendelse til ikke-psykotiskeindikationer som uro, angst og søvnbesvær.– Forbruget afantidepressivahar været kraftigt stigende, hvilket svarer til udviklingenog niveauet i Sverige. Norge har et noget lavere forbrug af antidepressiva, mentil gengæld et højere forbrug af benzodiazepiner, hvilket indikerer, at angsttilstandei Danmark i højere grad behandles med antidepressiva i stedet for benzodiazepiner.Det er i overensstemmelse med retningslinjerne på området. En stigende del afbefolkningen er således i behandling med antidepressiva, men stigningen i nyebrugere er mindre end tidligere. I 2011 havde 461.000 personer indløst recept på etantidepressivum, heraf var 99.000 såkaldte nye brugere, hvilket vil sige, at de ikkehavde været i behandling i de sidste to år. Stigningen i forbruget kan forklares med,at lægemidlerne bruges i længere tid af den enkelte person, og at SSRI-præpara-terne også bruges til patienter med andre psykiske lidelser som angst, OCD mv.– I takt med stigningen i ADHD-diagnoser er forbruget afADHD-medicinvokseteksplosivt hos både børn, unge og voksne. I alle tre skandinaviske lande ertendensen den samme. Der er store regionale forskelle i forbruget af ADHD-medi-cin, og disse synes ikke at svare til de regionale variationer i diagnoser. Herudoverses der en markant stigning i den gennemsnitlige medicindosis, som hvert enkeltbarn, ung eller voksen indtager dagligt. Medicinen er ikke godkendt til voksne,hvilket betyder, at myndighederne ikke har vurderet dosis, effekt og sikkerhed afmedicinen hos denne patientgruppe. For en del af de voksne synes behandlingenat blive opstartet i almen praksis. Alt dette skal ses i lyset af, at der er mangelfulddokumentation for langtidseffekt og ikke mindst langtidsbivirkninger af ADHD-medicin hos både børn, unge og voksne.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
19
– Forbruget afbenzodiazepinerer tydeligt nedadgående, hvilket tyder på, atvejledninger og kampagner har haft en effekt på forbruget. For nye patienter medangst vælges formentlig i højere grad et SSRI i stedet for et benzodiazepin. Blandtde patienter, som er ophørt med benzodiazepiner, er der derimod meget få, somskifter til anden psykofarmakologisk behandling.– Det gælder generelt, at mange lægemidler ikke er godkendt af Sundhedsstyrelsentilbehandling af børn og unge,hvilket bl.a. skyldes, at det er svært at laveforsøg med børn og unge. Dette dilemma gør, at det i visse tilfælde er nødvendigtat behandle børn og unge med lægemidler, som ikke er godkendt hertil. Den relativtstore andel af antipsykotiske og antidepressive præparater, som ikke er god-kendthertil, bør dog følges tæt, ligesom almen praksis’ andel i udskrivning afantipsykotika til unge under 18 år bør være genstand for opmærksomhed. Endeliger den høje forekomst af samtidig brug af ADHD-medicin og andre psykofarmakahos børn bekymrende, da sikkerheden herved er mangelfuldt belyst. – Electro convulsive therapy(ECT)benyttes i dag til ca. 5 pct. af alle indlagtepsykiatriske patienter. Der foreligger landsdækkende kliniske retningslinjer påområdet. Der er regional variation i anvendelsen af ECT.– Andelen af indlagte patienter i psykiatrien, som udsættes fortvang,har overperioden været omtrent konstant mellem 20 og 22 pct., dog er den højest i 2011på 22,9 pct. Der ses en stigning i antallet af frihedsberøvelser, og der ses enstigning i antallet af personer, der får beroligende medicin med tvang. Antallet afbæltefikseringer har været faldende over perioden. Der ses regionale variationer ianvendelsen af tvang, eksempelvis svinger antal bæltefikseringer i forhold til antalindlagte mellem regionerne fra 2,2 til 3,4, ligesom antal gange der gives beroligendemedicin i forhold til antal indlagte svinger mellem regionerne fra 2,7 til 3,8.
1.5
Den sociale og psykosociale indsats i kommunerneArbejdsgruppen peger på følgende konklusioner:•
Mange kommuner har indsatser tilfremme af mental sundhed,men der er storforskel på omfanget af indsatserne og dækningsgraden af forskellige målgrupper, lige-som der ofte ikke måles og kvalitetssikres på indsatser til fremme af mental sundhed.Både opsporing og indsatser til fremme af mental sundhed og forebyggelse afpsykiske lidelser er særligtkoncentreret om børn- og ungeområdet.Den systema-tiskeopsporing af risikofaktorerog symptomer på psykiske lidelser omfatter ikkehele målgruppen og mangler særligt inden for voksen- og ældreområdet. Der er storvariation i opsporingsredskaber.Kommunernes indsats for personer med psykiske lidelser er et område i udviklingmed mangeforskellige opgaver og en bred målgruppe.Der er såledesi kommunerne i disse år mange nye indsatsområder og dermed både omstillings-og udviklingsaktivitet.Der ervariation i tilbuddenei kommunerne til borgere med psykiske lidelser. Der erikke tidligere gennemført kortlægninger på tværs af kommunerne, og der er såledesikke noget overblik over variationen i kommunerne. Alle kommuner tilbyder opsøg-ende arbejde, bostøtte, dagtilbud og botilbud i henhold til lovgivningen (enten i egen
•
•
•
20
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
kommune eller ved køb af tilbud i en anden kommune). Men der er forskelle i tilbud-denes omfang og karakter på tværs af kommunerne, ligesom der er forskel i demetoder, der anvendes. Forskelligheden er dels lokalt betinget, dels betinget af detidligere amtslige tilbud. Indsatsen er præget af mange initiativer, projekter og puljer.•
Rehabilitering og inklusioner blevet et hovedformål for den sociale indsats forborgere med sindslidelse. Kommunerne har siden år 2000 haft øget fokus på socialrehabilitering og inklusion. Samtidig har recovery-orienterede tilgange i stigende gradvundet indpas i den kommunale indsats. Det har skabt øget fokus på områder sombrugerinddragelse, inklusion og det, at psykisk lidelse ikke nødvendigvis er kroniskuden forbedringspotentiale. Samtidig specialiseres de metoder, der anvendes i dekommunale tilbud i stigende grad. Endelig er der kommet øget fokus på borgernespårørende og øvrige netværk, ligesom kommunerne fortsat giver støtte til og sam-arbejder med de frivillige organisationer.Botilbuder mange steder blevet omlagt eller erstattet af tilbud i almindelige bolig-områder, f.eks. lejlighedsfællesskaber eller andre former for bofællesskaber. Antalletaf beboere i midlertidige botilbud er dog steget fra 2001 til 2011. Antallet af beboerei længerevarende botilbud er faldet fra 2010 til 2011.Fra 2007-2010 er der næsten sket en fordobling af borgere med psykiske problemer,der modtagersocialpædagogisk støttei kommunerne. Dette tal skal ses i sammen-hæng med viden om, at flere end tidligere antaget kan komme sig helt eller delvistog som følge heraf et mål om mindre indgribende tilbud i egen bolig.Der er en svag stigning i antallet af mennesker med psykiske lidelser i såvelordinærbeskæftigelse med støtte som i beskyttet beskæftigelse.Antallet af menneskermed sindslidelser iaktivitets- og samværstilbuder noget svingende fra år til år,men ligger mellem ca. 6.500-8.500.Antallet af personer med enstøtte-kontakt-person-ordninger nogenlunde stabiltover perioden. Længden af støtte er meget varierende – i nogle tilfælde varer støtteni et par uger eller måneder, andre gange kan den strække sig over flere år. Et gennem-snitligt forløb varer ca. 130 dage.
•
•
•
•
1.6
Perspektiver og ny udviklingArbejdsgruppen har i sin kortlægning også set på perspektiver for fremtidens indsatsfor mennesker med psykiske lidelser, herunder nye udviklingstendenser. Det har ikkeværet muligt at kortlægge områderne fuldstændigt inden for den korte tidsramme.Arbejdsgruppen peger på følgende konklusioner:•
Forløbet for patienter med psykiske lidelser er meget forskelligt og går fra helbredelsetil udvikling af et mere kronisk forløb. Kortlægningen viser, at der uanset sværheds-graden af de psykiske lidelser, er et stadigt voksende ønske om, at der fokuseres på,at mennesker med psykiske lidelser kan leve så almindeligt et liv som muligt. Det ervigtigt at tage udgangspunkt i det enkelte menneske og dennes mulighed for atkomme sig, ligesom alle indsatser bør have et sigte pårecovery.Både kommunerog regioner har i stigende omfang fokus herpå.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
21
•
Kortlægningen viser, at der er et stadigt fokus på, at mennesker med psykiske lidelserskal behandles med ligeværd, åbenhed og aktivt inkluderende.Åben dialogognetværksbaseret behandlinger eksempler på tilgange, som forudsætter, atbehandling af mennesker med sindslidelser sker på en aktiv, inkluderende, ligeværds-og dialogbaseret måde, og at mødet mellem patient, netværk og behandler skal sketidligt i behandlingsforløbet og i øjenhøjde med patienten.Kortlægningen peger på, at der aktuelt i Danmark afprøves flere forskelligenyeteknologieri indsatsen over for mennesker med psykiske lidelser bl.a. telepsykiatri,internetpsykiatri og apps til smartphones. Evaluering af de nye teknologier afventes.
•
22
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
2Introduktion
Regeringens udvalg om psykiatri nedsatte i maj 2012 en arbejdsgruppe til at kortlæggeindsatsen over for mennesker med psykiske lidelser. Arbejdsgruppen har væretsammensat bredt og kan ses i bilag 1. Arbejdsgruppen har arbejdet ud fra et kom-missorium, se bilag 2.Rapporten beskriver udviklingen over tiåret 2001-2011. Hensigten med arbejdethar været at beskrive udviklingen inden for de forskellige psykiske lidelser, herunderudviklingen inden for udredning og behandling, samt inden for de konkrete tilbud, dergives til mennesker med psykiske lidelser i Danmark. Herudover har sammenligningmed internationale forhold i det omfang, det har været muligt og relevant, været etvigtigt element i arbejdsgruppens arbejde.Da området er omfattende, har det været nødvendigt at fokusere på de områder,der i øjeblikket anses som værende under størst forandring, det være sig fagligt ellerorganisatorisk. Da der i øjeblikket udarbejdes nationale kliniske retningslinjer for demens,er dette område ikke nærmere analyseret i denne rapport. Herudover er psykiskelidelser hos mentalt retarderede, seksuelle forstyrrelser og misbrugsbehandling ikkemedtaget i de specifikke analyser.Målet med rapporten er at tilvejebringe et fagligt bredt og solidt grundlag, som kandanne udgangspunkt for udvalgets anbefalinger på psykiatriområdet. Det vil værevæsentligt, at den kommende udvikling inden for psykiatrien så vidt muligt byggerpå den seneste viden og evidens.I sit arbejde har arbejdsgruppen inddraget en række forskellige kilder bl.a. data fraeksisterende publikationer, LPR, Lægemiddelstatistikregisteret, Registeret over anven-delse af tvang i psykiatrien, kliniske kvalitetsdatabaser samt en række relevante studier,undersøgelser, artikler m.m. Til brug for arbejdet har der endvidere været foretaget enspørgeskemaundersøgelse blandt regionerne med henblik på at afdække den regionaleindsats, samt udført specifikke registeranalyser for lægemiddelforbrug f.eks. koblet tildiagnoser. Det parallelle arbejde i arbejdsgruppe 1 vedrørende kapacitet har også væretinddraget med brug af data fra Deloittes afdækning af området og COWIs rapportIndsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
23
om forebyggelsesindsatsen. Endelig har arbejdsgruppens medlemmer hver især påforskellig vis bidraget med viden og oplysninger.Anvendte kilder spænder vidt fra erfaringer over casehistorier og klinisk praksis tilevidensniveauer i lægevidenskabelig forskning. Det har været arbejdsgruppens intentionat få kortlagt udviklingen så vidt muligt på baggrund af de tilgængelige kilder – ogsåselvom der må tages forbehold for datakvaliteten på nogle områder.Arbejdsgruppens opgavebeskrivelse var bred og omfattende, og der har været en korttidsramme for arbejdet. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at rapporten indeholder engrundig og ekstensiv kortlægning. Det har dog ikke været muligt, inden for den relativtkorte tidsramme, at foretage en vurdering af evidensen af de indsatser, der beskrivesi rapporten, ligesom det ikke i alle tilfælde har været muligt at belyse udviklingeni et internationalt perspektiv. Herudover omfatter rapporten ikke en beskrivelse afde forskellige faggrupper, da udviklingen i antal og fordelingen mellem faggrupperi den regionale psykiatri bliver kortlagt i arbejdsgruppe 1 under regeringens udvalgom psykiatri.Arbejdsgruppen skal påpege, at nogle dele af kortlægningen er mere velbelyste endandre. Det skyldes, at der inden for nogle områder findes detaljerede data og dataaf høj kvalitet, mens der på andre områder ikke eksisterer detaljeret viden, overvågningog monitorering. Dette gælder eksempelvis for den kommunale indsats.
24
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
3Indsatsen over formennesker medpsykiske lidelser
3.1
Indsatsens udvikling over tidPsykiatrien har i nyere tid gennemgået store forandringer, både strukturelt og fagligt.Fra 1950’erne og frem til i dag er antallet af senge på de psykiatriske sygehuse løb-
ende blevet reduceret væsentligt og kontinuerligt. Denne udvikling fortsatte,da psykiatrien i 1976 overgik fra den statslige særforsorg til det amtslige hospitals-væsen, hvor den ambulante behandling blev gradvist udbygget samtidig med, at amteruden tidligere psykiatriske hospitaler byggede amtslige sengeafdelinger, og antalletaf senge på de store statslige institutioner blev reduceret og nedlagt. Parallelt hermedreducerede man antallet af langtidsindlagte (over år) bl.a. ved at overføre patienternetil sociale boformer.Med denne udvikling væk fra årelange indlæggelser til flere og kortere indlæggelserog flere ambulante forløb opstod samtidig et behov for en øget social indsats og forstøtteforanstaltninger. Amter og kommuner fik i 1980’erne i takt med nedlæggelsenaf heldøgnssengepladser stigende ansvar for at støtte borgere med psykiske lidelseri at blive inkluderet i samfundet, herunder at tilbyde boliger, aktiviteter og beskæftigelse,samt at støtte dem til at skabe en god hverdag.Kommunerne har siden 1970’erne gradvist udbygget og udviklet den sociale indsatsfor mennesker med sindslidelse, først på lokalt initiativ og siden som følge af ændringeri serviceloven. Det er sket i takt med udlægningen og af-institutionaliseringen af destatslige og amtslige institutioner og princippet om ’glidende decentralisering’.Fra 1980’erne begyndte opbygningen af distriktspsykiatrien. Denne udvikling togisær fart i forbindelse med, at sundhedsministeriet udmeldte en temaplanrunde omdistriktspsykiatri i 1989-90. Den overordnede målsætning for den, på daværendetidspunkt, fremtidige indsats var følgende: Psykiatriske patienter skal sikres en tilværelseså nær det normale som muligt, der skal gives et differentieret psykiatrisk behandlings-tilbud, forebyggelse af indlæggelse og genindlæggelse, sikre at psykiatriske sygehus-
25
afdelinger udnyttes til undersøgelses- og behandlingsmæssige formål, integrerepatienten i samfundet og sikre at den psykiatriske patient kan gøre brug af de normalesociale tilbud.I relation hertil skete der samtidig en indsnævring af de patientgrupper, som psykiatrienskulle fokusere på til at være svære sindslidelser, primært de psykotiske patienter.Lettere tilstande og det ikke-psykotiske område (neuroser, alkoholbehandling mv.)skulle ikke længere være målgrupper for psykiatrien. Organisatorisk etableredes typiski de fleste amter selvstændige psykiatriforvaltninger evt. samlet med den amtsligesocialforvaltning eller sygesikringsområdet og generelt adskilt fra driften af det soma-tiske sygehusvæsen.I 1950-60 blev der etableret børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger i Københavnog Århus, og i starten af 1980erne var der afdelinger i hele landet.Udviklingen inden for psykiatrien har siden slutningen af 1990’erne i høj grad bygget påde 3- eller 4-årige psykiatriaftaler mellem stat og amter (senere regioner). Finansieringenaf udviklingen inden for psykiatrien er bl.a. kommet fra satspuljer, hvormed forskelligetyper af projekter har kunnet afprøves og evt. senere permanentgøres. I den kommunaledel har der været iværksat mange puljeprojekter, men der er ikke sket en systematiskopfølgning på effekterne heraf og en efterfølgende udbredelse på nationalt plan.Indtil kommunalreformen i 2007 var det primært amterne, der havde ansvaret for tilbudtil mennesker med svære psykiske lidelser. Amternes tilbud bestod udover diagnostikog behandling af bl.a. særlige botilbud, misbrugsbehandling og beskæftigelsestilbud.Med kommunalreformen i 2007 overtog kommunerne det samlede myndigheds- ogfinansieringsansvar for sociale indsatser til mennesker med sindslidelser – og desudenansvaret for specialundervisningen, beskæftigelse og misbrugsbehandling. Regionernehar ansvaret for sygehusvæsenet herunder psykiatrien, praktiserende speciallæger,almen praksis, praktiserede psykologer m.fl.
3.2
Den samlede indsats for mennesker medpsykiske lidelserPsykiske lidelser har forskellig sværhedsgrad. Psykiske lidelser giver udover de psykiskeproblemer ofte også sociale og funktionsmæssige udfordringer. Mennesker med enpsykisk lidelse har derfor ofte behov for en tværfaglig og helhedsorienteret indsats.Forløbet for patienter med psykiske lidelser er meget forskelligt og går fra helbredelsetil udvikling af et mere kronisk forløb. Der er i dag en stigende erkendelse af, at uansetsværhedsgraden af den psykiske lidelse er det vigtigt at tage udgangspunkt i denenkelte patient og dennes mulighed for at komme sig. Recovery er et forholdsvist nytbegreb i Danmark, som vinder stadig stigende indpas. Det betyder, at man ikke barefokuserer på den psykiske lidelse og de indskrænkninger, denne giver, men også påde sunde ressourcer hos mennesket og på modstandskraft og muligheder.Indsatsen over for mennesker med psykiske lidelser består af både en sundhedsfagligog en socialfaglig indsats, og er som følge heraf kompleks med mange forskellige tilbudvaretaget af forskellige aktører og med talrige overgange mellem tilbud. Det enkeltemenneske har behov for en sammenhængende indsats, hvor der kan være behov forforskellige tilbud eller forskellige kombinationer af tilbud på forskellige tidspunkter i forløbet.26Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Nedenstående figur skitserer dette. Nogle mennesker vil ved tidlig indsats, inden derer udviklet egentlig psykisk lidelse, kunne hjælpes, mens andre vil have behov for enprimær indsats hos eksempelvis en psykolog, praktiserende læge eller praktiserendespeciallæge. Andre har brug for det regionale sundhedsvæsen og/eller social ellerpsykosocial indsats i kommunerne eller for en kombination af indsatser eksempelvisgennem shared care2. Figuren illustrerer ligeledes, at der både i praksissektoren, ikommunerne og i den regionale psykiatri i nogen grad foregår både sundhedsfagligeog socialfaglige indsatser.
FIGUR 3.1
Indsatsen over for mennesker med psykiske vanskeligheder eller lidelser
Sundhedsfaglig
PraksissektorPraktiserende lægePsykologPraktiserende speciallægei børne- og ungdomspsykiatriog psykiatri
SekundærsektorPsykiatrisk skadestueAmbulant psykiatriUdgående teamsÅbne og lukkede afdelinger
FORLØB – den rette kombination af tilbud med udgangspunkt i den enkeltes livForebyggelse/tidlig opsporingSocialfagligFamilierådgivningStøtte uddannelsesinstitutionerPædagogisk psykologiskrådgivning (PPR)
Social og psykosociale indsatsBotilbud og bostøtteAktivitets- og samværstilbud/netværksaktiviteterAkutilbud, herunder akuttelefonStøtte- og kontaktpersonArbejdsmarkedsrettede tiltagTidlig rehabiliterende indsatsIndsats overfor pårørendeFrivillige indsatser
Det sammenhængende patientforløb sikres i et tværsektorielt samarbejde. Her kansundhedsaftalerne være et vigtigt redskab, hvor kommuner og regioner indgår aftalermed henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværs af sektorer.Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder, og samarbejdet mellemregioner og kommuner vil således være nærmere beskrevet i sundhedsaftalerne.Der kan indgås aftaler inden for flere områder end de obligatoriske.
2
Shared care betyder et integreret tværsektorielt indsats i et patientforløb, som f.eks. et nærmere aftalt samarbejdemellem en praktiserende læge og en hospitalsspecialist om behandling af en patient.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
27
3.2.1
Den sundhedsfaglige indsatsMennesker med psykiske lidelser kan have mange forskellige karakteristika, problem-stillinger og behov. Behovet, sværhedsgraden og kompleksiteten afhænger ikke kunaf diagnose, men vil også være bestemt af i hvilken grad funktionsevnen er kompro-mitteret. Der er stor variation også indenfor de enkelte diagnosegrupper.Psykiske lidelser er som andre sygdomme klassificeret i den af WHO udviklede ICD-10sygdomsklassifikation. ICD-10 blev indført i Danmark i 1994 og er for nuværende underrevision i regi af WHO. Som supplement til diagnosen kan anvendes WHO’s interna-tionale klassifikation af funktionsevne (ICF) til at beskrive den enkeltes funktionsevne.Psykiske lidelser kan som sagt have meget forskellige sværhedsgrader og karakter,og som led i beskrivelsen af dette, benytter man ofte en overordnet gruppering ihenholdsvis psykotiske og ikke-psykotiske lidelser. En psykose er en tilstand, der kanopstå ved nogle psykiske lidelser, hvor personen har svært ved at skelne mellem, hvadder er virkeligt eller uvirkeligt, såkaldt nedsat realitetstestning. De psykotiske symptomerkan være vrangforestillinger, hallucinationer, tankeforstyrrelser eller styringsoplevelser.Den sundhedsfaglige indsats omfatter forebyggelse, diagnostik, behandling, opfølgningog rehabilitering af patienter med psykotiske og ikke-psykotiske lidelser, samt psykiskelidelser kombineret med misbrug. For børn og unge omfatter indsatsen tillige diagnostikaf udviklingsforstyrrelser mv. Indsatsen består af udredning af både psykiske samt evt.somatiske lidelser. I behandlingen kan indgå psykofarmakologi, psykoterapi og psyko-sociale metoder samt psykoedukation, miljøterapi, støtte og omsorg og rehabilitering.Herudover kræver tilrettelæggelsen af det bedst mulige patientforløb med en helheds-og recovery-orienteret tilgang et samarbejde med og uddannelse af pårørende, samtsamarbejde med det sociale område om en psykosocial og støttende indsats i relevantetilfælde.Patientforløbene varetages af flere faggrupper, der samarbejder med patienten om atyde en målrettet og effektiv behandling. Alle patienter skal have en individuel behand-lingsplan, der justeres løbende og efter behov. Et grundlæggende princip er at tilbydeen behandling, der er effektiv, tilstrækkelig og mindst indgribende i patientens tilværelseog integritet.Den sundhedsfaglige indsats er primært en regional opgave, men der foregår ogsåen sundhedsfaglig indsats i kommunerne eksempelvis Pædagogisk PsykologiskRådgivning (PPR). En stor del af den psykiatriske behandling sker i primærsektorenhos praktiserende læger, psykologer og praktiserende speciallæger i psykiatri ogbørne- og ungdomspsykiatri og PPR. Herudover varetager kommunerne bl.a. hjemme-sygepleje, misbrugsbehandling og rehabilitering. Sekundærsektoren består af sygehusemed akut modtagelser, åbne og lukkede psykiatriske afdelinger, ambulant behandlingog udgående teams.Psykiatrien har, udover hovedopgaverne, forskellige særlige opgaver eksempelvisi forhold til retspsykiatri og selvmordsforebyggelse, som går på tværs af ovenstående.Sundhedsstyrelsen har i medfør af sundhedslovens § 208 udarbejdet en speciale-vejledning for henholdsvis specialet psykiatri og specialet børne- og ungdomspsykiatri,hvori der fremsættes anbefalinger til opgaver på hovedfunktionsniveau, samt krav tilog placering af opgaver på regionsfunktionsniveau og højt specialiseret niveau.
28
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
3.2.2
Den socialfaglige indsatsDen socialfaglige indsats kan opdeles i en tidlig indsats med forebyggelse og tidligopsporing, en indsats for begyndende psykiske vanskeligheder og en senere indsatsmed social støtte til borgere med psykiske lidelser. Social støtte benyttes her somet samlet udtryk for støtte og dækker over en bred vifte af bl.a. terapeutisk, sociale,job- og uddannelsesmæssige indsatser.Den socialfaglige indsats er primært en kommunal opgave. Indsatsen kan væreorganiseret forskelligt i kommunerne, ligesom den enkelte kommunes erfaringsgrundlager varierende. I nogle kommuner er indsatsområdet for mennesker med psykiskevanskeligheder en selvstændig enhed, mens det i andre kommuner ligger sammen meddet øvrige sundheds-, handicap- eller socialområde. Nogle kommuner havde forud forkommunalreformen ansvar for specialiserede tilbud til mennesker med psykisk lidelserog andre ikke.Målgruppen for den socialfaglige indsats er bred og omfatter både borgere medkomplekse og svære problemstillinger som følge af en psykisk lidelse, såvel somborgere der er i risiko for at udvikle en psykisk lidelse. Borgernes funktionsniveauer udgangspunktet for at tildele ydelser.Inden kommunalreformen var kommunernes sociale tilbudsvifte til borgere medsindslidelse primært kendetegnet ved opsøgende støtte-kontaktpersoner, bostøtte ogbo- og aktivitetstilbud. Hertil kom de indsatser, som frivillige organisationer ofte stod for,f.eks. væresteder eller aktivitetstilbud af forskellige karakter for mennesker medsindslidelse. De fleste længerevarende botilbud og mange beskyttede værksteder vari amtsligt regi, men der var, ligesom i kommunerne, væsentlig variation i tilbudsviftenfra amt til amt.Efter kommunalreformen har kommunerne overtaget over 90 pct. af de tidligereamtslige tilbud som undervisnings-, bo-, aktivitets- og samværstilbud på både børne-og voksenområdet. Nogle steder er de videreført uændret, andre steder er tilbuddenemoderniseret, kapaciteten er udbygget og det faglige indhold er videreudviklet i forholdtil de kommunale forhold.Nogle kommuner har desuden erstattet botilbud til voksne med etablering af støttei borgerens egen bolig i typisk alment boligbyggeri. Den sociale indsats for menneskermed sindslidelse, såvel som indsatsen til børn med psykiske problemstillinger er mangesteder samlet i integrerede kommunale løsninger, hvorved borgere med sindslidelsei langt højere grad end tidligere har fået mulighed for inklusion i nærmiljøet og for at fået sammenhængende tilbud dér, hvor de og eventuelt deres pårørende bor.Udover de ændringer i opgavevaretagelsen der fulgte med kommunalreformen, erkommunernes opgaver over for mennesker med psykiske lidelser generelt blevet flereog mere komplekse, hvilket følger af dels et stigende antal borgere med behov forsociale indsatser som følge af deres psykiske funktionsnedsættelse, og dels at psykia-trien har afkortet behandlingsforløbene, så borgerne er indlagt kortere tid på psykiatrisksygehus. Kommunerne har fået et langt større ansvar for en række borgere medkomplekse sammensatte behov, og som til tider kan være meget syge. Der er desudenkommet større fokus på unge med psykiske problemstillinger, som har vanskeligt vedat fastholde job/uddannelse, og som derfor i stigende grad modtager et supplerendetilbud via den sociale indsats for mennesker med sindslidelse eller i regi af det ordinæresystem.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
29
De primære ydelser til borgere med sindslidelse er socialpædagogisk og psykologiskstøtte, bostøtte, opsøgende arbejde, botilbud, værestedstilbud og dag- og beskæf-tigelsestilbud. Kommunerne yder også hjemmehjælp, rådgivning om bolig, forsørgelseog uddannelse.En social handleplan danner grundlag for den sammenhængende indsats. Samtidig harkommunerne ansvaret for den borgerrettede forebyggelse og deler ansvaret for denpatientrettede forebyggelse med regionerne.
3.3
VærdierBåde i den sundhedsfaglige og i den socialfaglige indsats er grundlæggende værdier,der har betydning for menneskesyn og hermed for etiske valg og prioriteringer, vigtige.Den daværende regering udgav i 2005 et fælles værdigrundlag for den samledeoffentlige indsats for sindslidende i Danmark. Baggrunden var oplevelsen af forskelligekulturer og menneskesyn, som virkede hindrede for sammenhængen i indsatsen– også over for den enkelte patient/borger.De fælles værdier er:•
Respekt mellem behandler og patient, mellem faggrupper og mellem professionelleinternt i den enkelte sektor og imellem forskellige sektorer.Faglighed omfatter kontinuerlig udvikling af de faglige kerneydelser med inddragelseaf anerkendte normer og standarder i indsatsen.Ansvarlighed indebærer, at samfundet såvel som den enkelte fagperson vedkendersig sit ansvar i indsatsen over for personer med psykiske lidelser, og at der erentydighed i den professionelle ansvarsplacering ved overgang fra et regi til et andet,og at det sikres, at ansvaret er overdraget og modtaget.
•
•
Sundhedsstyrelsen anførte i sin Nationale Strategi for Psykiatri fra 2009, at der er behovfor, at værdierne i højere grad inddrages i det daglige arbejde med patienten og dennesnetværk og i tilrettelæggelsen af samarbejdet om patientforløbet.
30
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
4Forekomsten af psykiskelidelser og udviklingeni diagnoser
4.1
OverblikDer er en glidende overgang fra naturlige reaktioner på livets mange udfordringer tilegentlige psykiske lidelser.Der vil være et relativt stort antal danskere, der på et givent tidspunkt oplever psykiskevanskeligheder eller mentale helbredsproblemer. Psykiske vanskeligheder eller mentalehelbredsproblemer kræver ikke altid professionel behandling, og vil således blivehåndteret af den enkelte selv og af dennes netværk.Nogle psykiske lidelser er mere udbredte end andre, det gælder eksempelvis depres-sion og angst, mens kun en mindre del af befolkning oplever mere alvorlige psykiskelidelser som f.eks. skizofreni. Psykiske lidelser opdeles ofte i psykotiske og ikke-psykoti-ske lidelser. I tabel 4.1 er givet eksempler på psykiske lidelser inden for de to kategorier.Det er vigtigt at være opmærksom på, at betegnelserne ikke nødvendigvis er entydige.I befolkningsundersøgelser finder man eksempelvis at 15-20 pct. af mennesker meddepression frembyder psykotiske symptomer, ligesom spiseforstyrrelser kan optrædemed psykotiske symptomer.
TABEL 4.1
Eksempler på psykotiske og ikke-psykotiske lidelserPsykotiske lidelserSkizofreniBipolar affektiv sindslidelseSvære depressionerIkke-psykotiske lidelserNervøse og stressrelaterede tilstandeSpiseforstyrrelserLette til moderate affektive tilstandePersonlighedsforstyrrelser
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
31
I Sundhedsstyrelsens nationale strategi står, at:•
10-20 pct. af den danske befolkning skønnes på et givet tidspunkt at have en psykisklidelse i varierende grad.10 pct. af befolkningen er derudover i større eller mindre grad præget af psykisksårbarhed.Godt 2 pct. af befolkningen oplyser at have en langvarig psykisk lidelse.
•
•
I det følgende indledes med et afsnit om forekomsten af mentale sundhedsproblemer,hvorefter forekomsten af psykiske lidelser beskrives, herunder udviklingen i diagnoser.4.1.1
Mentale sundhedsproblemerMental sundhed er en tilstand af trivsel, hvor individet kan udfolde sine evner, kanhåndtere dagligdagens udfordringer og stress, samt indgå i fællesskaber med andremennesker. Mental sundhed rummer dermed to elementer – dels en oplevelsesdimen-sion: At opleve at have det godt, at være overvejende glad, i godt humør og tilfredsmed livet. Og dels en funktionsdimension: At kunne klare dagligdags gøremål, somf.eks. at købe ind, lave mad, gå på arbejde eller i skole, indgå i sociale relationer og atkunne håndtere de forskellige udfordringer, som en almindelig dagligdag kan byde på.Mental sundhed er dermed et positivt begreb, som rummer mere end fravær af psykisklidelse, og som i en vis forstand går på tværs af sygdom. Det er f.eks. muligt at havegod mental sundhed, selvom man er syg. Ligesom det er muligt at være rask, selvomman har dårlig mental sundhed. Der er derfor potentiale i at fremme mental sundhed forsåvel syge som raske. Mentale helbredsproblemer anvendes som en fællesbetegnelsefor symptomer på de mere udbredte psykiske lidelser som depression, angst ogadfærdsforstyrrelser.Den Nationale Sundhedsprofil fra 2011 viste med selvrapporterede data, at 8,1 pct.af mænd og 11,9 pct. af kvinder ældre end 16 år har dårlig mental sundhed, mens 9,8pct. af mændene og 15,3 pct. af kvinderne angav, at de ofte eller meget ofte føler signervøse eller stressede. Der er social ulighed i fordelingen af dårlig mental sundhed,således at andelen er højest i gruppen uden erhvervsuddannelse (16 pct.). I gruppenmed en kort uddannelse er den 9,3 pct., og i gruppen med en lang videregåendeuddannelse er andelen 7,1 pct.Psykiske lidelser udgør den største sygdomsbyrde for både mænd og kvinder somfølge af funktionsbegrænsninger. De tegner sig således for i alt 25 pct. af den totalesygdomsbyrde efterfulgt af kræft og kredsløbssygdomme, som hver står for henholdsvis17 pct. og 15,2 pct.Der er klare sammenhænge mellem dårlig mental sundhed og faktorer som dårligtselvvurderet helbred, kroniske smerter, søvnproblemer, sygefravær, dårligt psykiskarbejdsmiljø, svage sociale relationer, rygning og fysisk inaktivitet.Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde fra 2010 vurde-rede, at helbredsproblemer er årsag til 50 pct. af alle langtidssygemeldinger og 48 pct.af alle førtidspensioner – specielt har der inden for de sidste 10 år været vækst i andelenaf førtidspensioner som følge af ”nervøse og stressrelaterede tilstande”. Når unge under30 år tildeles førtidspension, skyldes det i fire ud af fem tilfælde psykiske lidelser.
32
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Langvarig dårlig mental sundhed har konsekvenser; både for den enkeltes mulighederfor at leve et godt liv og for udvikling og forløb af sygdom (specielt hjertekarsygdom,depression og angst). Naylor et al. viste, at op mod 50 pct. af mennesker med mentalehelbredsproblemer f.eks. symptomer på angst og/eller depression, udvikler langvarigsygdom i form af diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), hjertekarsygdom ellermuskelskeletlidelser. En metaanalyse foretaget af Holt-Lundstad et al. viste, at ensom-hed har vist sig at være på niveau med alkoholisme og rygning som risikofaktor for død,og at ensomhed i denne henseende er mere skadeligt end fysisk inaktivitet og dobbeltså skadeligt som overvægt.Ældre, der oplever sygdom og funktionstab, samt tab af sociale relationer (kolleger,ægtefælle og venner), eller ældre, som tager sig af syge og svækkede pårørende, ersærligt sårbare og i særlig risiko for mentale helbredsproblemer. Den Nationale Sund-hedsprofil viste, at blandt ældre over 75 år angiver 9,7 pct., at de er ensomme, dvs.at de ofte er alene, selvom de har lyst til at være sammen med andre. Derudoverangiver 14,1 pct., at de sjældent eller aldrig træffer familie og venner.Borgere med langvarig sygdom som diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL),hjertekarsygdomme eller muskelskeletlidelser har to til tre gange så stor risiko, sammen-lignet med resten af befolkningen for at have mentale helbredsproblemer i form afdepression, angst eller demens. Dette medfører forringet livskvalitet og et dårligeresygdomsforløb. Hvis borgeren lider af flere sygdomme udover den primære, sesdesuden en markant social ulighed.Vejledningen om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge fra 2011 anslår,at 10-14 pct. af alle mødre får en fødselsdepression, mens tallet er ca. syv procentfor fædre.Rapporten ”Psykisk mistrivsel blandt 11-15-årige” viser, at én ud af fem har tre ellerflere tegn på dårlig mental sundhed i deres daglige liv. De er kede af det, nervøse, harsvært ved at falde i søvn, føler sig udenfor eller er pressede af skolearbejdet. Der er klarsammenhæng mellem antal tegn på dårlig mental sundhed og lav livstilfredshed.Psykiatrifonden fremhævede, i en rapport fra 2011, at børn og unge med sociale ogmentale problemer oftere har indlæringsproblemer og har sværere ved at gennemføreskolegang og uddannelsesforløb. Ca. 12 procent af børnene vokser op i en familie medet alkoholproblem, mens ca. otte procent af børnene vokser op i familier med psykiskelidelser. I disse familier er børnene særligt udsatte for sociale og mentale problemerpå længere sigt.Sveriges Statens Folkhälsoinstitut vurderer, at ca. 15 procent af alle børn har væreti behandling for en psykisk lidelse, inden de fylder 18 år. Samlet set udgør de mentalehelbredsproblemer den største sygdomsbyrde blandt børn og unge (fra 1-24 år),efterfulgt af allergiproblemer (astma og eksem) samt ulykker.4.1.2
DiagnoserPsykiske lidelser er sædvanligvis klassificeret i diagnosesystemer, som bruges afsundhedsprofessionelle. Psykiatriske diagnoser er baseret på kriterier, og den nuværen-de klassifikation tager udgangspunkt i tilstandenes fremtræden. Diagnoseklassifikationersom ICD-10 og DSM IV opdateres, ændres og udvides. Nogle diagnoser opfattes somkontroversielle og fortolkes forskelligt. Der er stigende fokus på stigmatisering, dvs.at en diagnose bliver en etiket for det enkelte menneske, og at denne som følge herafIndsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
33
udelukkende beskrives og behandles ud fra diagnosen, med store konsekvenserfor personens liv. En diagnose siger i sig selv ikke noget om sværhedsgraden af enpsykiske lidelse.Diagnoseklassifikationen er et professionelt sundhedsfagligt arbejdsredskab.I tabel 4.2 findes en oversigt over de vigtigste hovedgrupper inden for psykiske lidelserog adfærdsmæssige forstyrrelser i både voksenpsykiatri og børne- og ungdomspsykiatriefter WHOs diagnosekodesystem ICD-10.
TABEL 4.2
Oversigt over psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser efter ICD-10Psykiske lidelser ogadfærdsmæssige forstyrrelserF00-01 Organiske psykiske lidelserF10-19 Psykiske lidelser og adfærdsmæssigeforstyrrelser forårsaget af brug af alkoholeller andre psykoaktive stofferF20-29 Skizofreni, skizotypisk sindslidelse,paranoide psykoser, akutte og forbigåendepsykoser samt skizoaffektive psykoserF30-39 Affektive sindslidelserEksempler på DIAGNOSERog FORSTYRRELSERDemens, delirAkut intoksikation, skadeligt brug, afhængig-hedssyndrom, abstinenstilstand, psykotisktilstandSkizofreni, skizotypi, akutte og forbigåendepsykoserManisk enkeltepisode, bipolar affektiv sinds-lidelse, depressiv enkeltepisode, tilbage-vendende depressionFobiske angsttilstande, andre angsttilstande,obsessiv-kompulsiv tilstand, reaktioner på sværbelastning, tilpasningsreaktionerSpiseforstyrrelserPersonlighedsforstyrrelserMental retardering i forskellige graderAutisme, Asperger
F40-49 Nervøse og stress-relaterede tilstandesamt tilstande med nervøst betingede legemligesymptomerF50-59 Adfærdsændringer forbundne medfysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorerF60-69 Forstyrrelser og forandringer afpersonlighedsstruktur og adfærdF70 -79 Mental retarderingF80-89 Psykiske udviklingsforstyrrelser
F90-98 Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser Hyperkinetiske forstyrrelseropstået i barndom eller adolescensF99 Psykiske lidelser eller forstyrrelse,ikke på anden måde specificeretKilde: Udarbejdet på baggrund af ICD-10
Det er vigtigt, at man bruger diagnoser med stor omhu, imidlertid er sygdomsdiagnosernødvendige, når man skal klassificere forskellige symptomer og skelne mellem forskel-lige tilstande. I dette afsnit tages derfor afsæt i ICD-10’s klassifikationen af psykiskelidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser.
34
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
4.1.3
Typer af dataEstimater af psykiske lidelser varierer ofte. Det er dels udtryk for, at der som beskreveter forskellige grader af psykiske lidelser, og at grænsen mellem mentale sundheds-problemer og psykiske lidelser i nogle tilfælde kan være vanskelig at definere og dels,at opgørelser af psykiske lidelser varierer både i forhold til målgruppen og metodenfor opgørelsen. Forekomsten af sygdomme og symptomers udbredelse og betydningafhænger af, hvor og hvem man spørger.Herudover bruges forskellige epidemiologiske termer. Alle disse forhold gør det vanske-ligt at sammenligne forskellige opgørelser og estimater af forekomst. Det er imidlertidvigtigt at tegne et billede af området, og for at belyse området bedst muligt, vil dennebeskrivelse gøre brug af de forskellige tilgængelige opgørelser og datakilder og dermedogså belyse, hvorfor der er forskel i tilgængelige estimater.Forekomsten af psykiske lidelser beskrives ud fra de forskellige niveauer i sundheds-væsenet, som illustreret i figur 4.1, hvilket vil give forskelle i de tal, der angives.
FIGUR 4.1
Typer af data
Sygehus/lokal psykiatriPraktiserendespeciallægePsykologerPraksissektoren
LPR data KliniskekvalitetsdatabaserAlmen praksis:Dansk AlmenmedicinskDatabase (DAMD)Psykologer og praktiserendespeciallæger: Ydelseskoder,sygesikringen
Befolkningen
Epidemiologiske studier/befolkningsundersøgelser
I LPR registreres diagnose- og behandlingskoder på patienter, der behandles påoffentlige sygehuse under indlæggelse eller ambulant.Dansk Almen Medicinsk Database (DAMD) er en godkendt national speciale-specifikklinisk kvalitetsdatabase for almen praksis. Aktuelt (juni 2012) er der ca. 1200 tilmeldteklinikker (svarende til 59 pct. af det samlede antal), mens der er 2520 læger tilmeldt(svarende til 70 pct. af det samlede antal). Data i DAMD registeret er behæftet medstor usikkerhed, da kompletheden af data er ufuldstændig. Data herfra skal såledesstadig tolkes med stor forsigtighed, men medtages alligevel i denne rapport for at sikregennemsigtighed, men også for at gøre opmærksom på, at det vil være af stor betyd-
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
35
ning at få bedre data på området. Der er via overenskomsten sikret, at kodning skal skefra 2013.Epidemiologiske undersøgelser og befolkningsundersøgelser undersøger forekomsteni befolkningen. Dette kan ske i form af interviews og spørgeskemaer, hvor folk selvrapporterer om sygdomme og symptomer, eller i form af indkaldelse til undersøgelserved professionelle.De forskellige niveauer i pyramiden er ikke eksklusive, hvilket betyder, at det sammepatientforløb kan være registreret i både LPR og DAMD eller fanges ved en epidemio-logisk undersøgelse.Forekomst beskrives sædvanligvis ved antallet af nye tilfælde indenfor et år: incidensen,samt prævalens: det samlede antal tilfælde på et givet tidspunkt, evt. i en giventidsperiode, der kan man tale om livstidsprævalens, 12-måneders prævalens ellerpunktprævalens
4.2
Beskrivelse af udviklingen og statusI de kommende afsnit belyses forekomsten af psykiske lidelser. De psykiske lidelser,der fokuseres på, er lidelser indenfor skizofrenispektret, affektive lidelser, nervøse ogstressrelaterede tilstande, personlighedsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og hyperkinetiskeforstyrrelser (ADHD). Forekomsten af psykiske lidelser vil så vidt muligt blive belyst udfra data på de forskellige niveauer svarende til figuren ovenfor – altså befolkningen,praksissektoren og den regionale psykiatri.4.2.1
Skizofreni og det skizofrene spektrumSkizofreni er den hyppigste lidelse indenfor det skizofrene spektrum og debuterer oftesti 20-30 års alderen. Skizofreni kan forløbe meget forskelligt, i nogle tilfælde kan mankomme sig fuldstændigt, og i andre tilfælde er skizofrenien en kronisk lidelse medvedvarende eller tilbagevendende psykose. Mennesker med skizofreni kan være prægetaf gennemgribende forstyrrelser af såvel tænkning som funktionsevne og kan væreledsaget af psykoser med tab af realitetssans med vrangforestillinger samt hallucina-tioner. Ofte har vrangforestillingerne forfølgelsesindhold, og hallucinationerne optræderhos de fleste i form af stemmer, som høres inde i hovedet. I nogle tilfælde kan talenvære ulogisk og til tider usammenhængende på grund af tankeforstyrrelser. Hos nogleses såkaldte negative symptomer, hvilket bl.a. kan vise sig ved passivitet, initiativløshed,samt tendens til at isolere sig og synke ind i sig selv.Tabel 4.3 viser data for skizofreni.
36
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 4.3
Data, skizofreniMålgruppeSygehus/lokal psykiatriPraktiserendespeciallægePraksissektorenBefolkningRegister/forskning/undersøgelseSe figurEn opgørelse fra 2008-2012 blandt 14 praktiserende speciallægerviste, at 3 pct. af deres patienter har psykoser.Ud fra DAMD-registeret har DSI estimeret antal voksnemed debuterende skizofreni årligt i Danmark til 2.800 patienterIfølge Sundhedsstyrelsens referenceprogram for skizofreni fra2002 angives prævalensen til at være 0,5 pct. af befolkningen.I rapporten ”The Fundamental facts” fra Mental Health Foundationfra 2007 angives prævalensen til at være mellem 1,1 pct. og 2,4 pct.
Som det ses af figur 4.2 er antallet af indlagte voksne med skizofreni mellem 4.500og godt 4.800 på landsplan. Antallet af voksne med ambulant kontakt er stigende heleperioden igennem. I år 2001 var antallet af voksne med ambulant kontakt på godt10.000, mens samme tal var på 13.300 i 2011. Antallet af voksne med skizofreni, somenten har været indlagt og/eller behandlet ambulant er illustreret med den grønne kurve.Som det fremgår af figuren, så var antallet af voksne med denne psykiatriske lidelsevokset i den angivne periode fra 11.600 i år 2001 til 14.500 i 2011.
FIGUR 4.2
Udviklingen i antallet af voksne med skizofreni – indlagte og ambulante16.00014.00012.00010.0008.0006.0004.0002.000020012002200320042005200620072008200920102011År
DF20: Skizofreni, voksne, indlagteDF20: Skizofreni, voksne, ambulanteDF20: Skizofreni, voksne, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er 18 år eller derover. Det akkumulerede tal DF20: Skizofreni, voksne,i alt angiver antallet af unikke personer med skizofreni i et givent år, som har været indlagt og/eller registretmed en ambulant kontakt.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
37
Antal børn og unge indlagt med skizofreni i år 2011 var 107 og med ambulant kontakt280, mens det samlede antal unikke børn og unge med den psykiatriske lidelseskizofreni i år 2001 var 113 og 269 i 2011.Det samlede antal personer med skizofreni vurderes på baggrund af tilgængeligt dataat være stabilt over perioden, når der tages højde for befolkningstilvækst. Det vurderessåledes, at der er en prævalens på 0,5 pct. svarende til ca. 28.000 personer3medskizofreni. En stor del er i behandling i den regionale psykiatri, hvorfor LPR datai dette tilfælde kan bruges til at estimere forekomsten af sygdommen.4.2.2
Affektive lidelserAffektive lidelser omfatter tilstande, hvor det vigtigste symptom er forstyrrelseri stemningslejet enten i retning af depression eller i retning af opstemthed. I detteafsnit fokuseres på depression og bipolar affektiv sindslidelse.
DepressionDepression er den hyppigst forekommende lidelse i det affektive spektrum. Symptomer-ne strækker sig fra lettere nedtrykthed til svære symptomer, der hindrer et almindeligthverdagsliv. De almindelige symptomer er tristhed, nedsat lyst og interesse, nedsatenergi og øget trætbarhed, nedsat selvtillid, selvbebrejdelser eller skyldfølelse, tankerom død og selvmord, koncentrationsbesvær, motorisk uro eller motorisk hæmning,søvnbesvær og appetitforstyrrelser. En depression kan klassificeres som mild, moderateller svær alt efter antal og intensitet af symptomer. Generelt er forekomsten højere hoskvinder end hos mænd. Mere end halvdelen af dem der har oplevet en depression,vil opleve endnu en depressiv episode.Tabel 4.4 viser data for depression.
3
Ved en befolkning på 5,6 mio.
38
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 4.4
Data, depressionMålgruppeSygehus/lokal psykiatriPraktiserendespeciallægeRegister/forskning/undersøgelseSe figurEn opgørelse fra 1996-2006 fra 37 praktiserende speciallæger i psykiatriopgjorde, at 41 pct. af patienterne i speciallægepraksis har depression.Dette tal er genfundet i opgørelser fra 14 praktiserende speciallægerfra 2008-12.DSI har på baggrund af DAMD estimeret antal voksne med debuterendedepression årligt i Danmark til 61.000 patienter.Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolær depression angiver1-måneds punktprævalensen af depression for voksne mellem 2 -3 pct. .Livstidsprævalens for depression ligger på ca. 17-18 pct.. Varighedenaf en depression er oftest 3-12 måneder, og 10-30 pct. af patienternerisikerer at udvikle kronisk depression. Risikoen for nye depressiveepisoder øges med antallet af tidligere depressioner.Ifølge folkesundhedsrapporten 2007 fra Statens Institut for Folkesund-hed argumenteres for, at forekomsten af depressive lidelser over en etårig periode i Danmark vil ligge på 2-5 pct. for mænds vedkommendeog 5-8 pct. for kvinders vedkommende.Olsen et al. finder i en dansk befolkningsundersøgelse fra 2003, atpunktprævalensen af svær depression var 3,3 pct., og at kun 13 pct.af disse var i lægelig behandling.Bertelsen et al. har i bogen ”De psykiatriske diagnoser” anslået,at omkring fem procent af voksne danskere har depression.I rapporten ”The Fundamental facts” fra Mental Health Foundationfra 2007 angives forekomsten af depression indenfor et år til at væremellem 8-12 pct..
PraksissektorenBefolkning
Figur 4.3 viser udviklingen i voksne patienter med depressiv enkeltepisode og medtilbagevendende (periodisk) depression i den regionale psykiatri. Det fremgår af figuren,at der ikke er større udsving i antallet af indlagte patienter i den givne periode. Antalletaf ambulante patienter var stigende hele perioden igennem med undtagelse af år 2009og år 2011, hvor der var et mindre fald. Det samlede antal patienter har været stigendehele perioden, dog med et mindre fald i 2011. I år 2001 var der 13.600 unikke patienter,mens det samme tal i 2011 var på knap 17.000.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
39
FIGUR 4.3
Udviklingen i antallet af voksne med depression20 .00015.00010.0005.000020012002200320042005200620072008200920102011År
DF32: Depressiv enkeltepisode og DF33: tilbagevendende voksne, ambulante i altDF32: Depressiv enkeltepisode og DF33: tilbagevendende voksne, indlagte i altDF32: Depressiv enkeltepisode og DF33: tilbagevendende voksne, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose DF32 og DF33, cpr-nr., ambulante/indlagteog år. Opgørelserne gælder individer, som er 18 år eller derover. Det akkumulerede tal DF32: Depressivenkeltepisode og DF33: tilbagevendende, voksne, i alt angiver antallet af unikke personer med DF32 ellerDF33 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
Figur 4.4 viser børn og unge med affektive sindslidelser, som har været indlagt eller harhaft ambulant kontakt. Af figuren fremgår det, at der for hele perioden gengivet var enstigning i antallet af ambulante – knap en firdobling i den givne periode. Antallet af børnog unge indlagt med affektive lidelser steg med mere end det dobbelte fra år 2001 til2011, nemlig fra 77 børn og unge til 191 i 2011. Det samlede antal unikke patientersteg fra knap 450 i 2001 til 1250 i år 2011.
40
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 4.4
Udviklingen i antallet af børn og unge med affektive sindslidelser1.4001.2001.000800600400200020012002200320042005200620072008200920102011År
DF30-39: A ektive sindslidelser, børn, indlagteDF30-39: A ektive sindslidelser, børn, ambulanteDF30-39: A ektive sindslidelser, børn, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt/skadestue,region og år. Opgørelserne gælder individer, som er yngre end 18 år. Det akkumulerede tal DF30-39: Affektivesindslidelser, børn, i alt angiver antallet af unikke børn og unge med en eller flere koder for DF30-39 i et givent år,som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
På baggrund af det tilgængelige data vurderes det, at forekomsten af depressioni befolkningen over et år vil være ca. 5-7 pct. svarende til mellem 280.000-392.000personer4. Det er kun et mindre antal, der behandles i den regionale psykiatri, selvomandelen er stigende. Praksissektoren har altså et væsentligt ansvar for udredningenog behandlingen af denne patientgruppe. Der er sket en fordobling af forbruget afantidepressiv medicin fra 2001-2011 og det er SSRI præparater5, der udgør største-delen.
Bipolar affektiv sindslidelseBipolar affektiv sindslidelse er karakteriseret ved faser med store udsving i stemnings-lejet. Såvel maniske som depressive faser kan være med psykotiske symptomer. IDanmark får personer med bipolar affektiv sindslidelse kun diagnosen i godt halvdelenaf tilfældene ved første kontakt til det psykiatriske hospitalssystem, idet bipolar affektivsindslidelse forveksles med tilpasningsreaktioner, forbigående psykose eller andendiagnose. Bipolar affektiv lidelse er næsten altid tilbagevendende og så godt som allepatienter, der har haft en behandlingskrævende mani, vil udvikle flere episoder. Overen længere årrække vil mellem 10 og 15pct. af patienter med depressiv lidelse visesig at lide af bipolar affektiv lidelse.Tabel 4.5 viser data for bipolar affektiv sindslidelse.
45
Ved en befolkning på 5,6 millioner.Det mest anvendte lægemiddel mod depression, der især påvirker signalstoffet serotonin i hjernen. SSRI eren forkortelse af den engelske betegnelse ”Selective Serotonin Reuptake Inhibitor”, som refererer til midlernesbiokemiske virkningsmåde på hjernecellerne.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
41
TABEL 4.5
Data, bipolar affektiv sindslidelseMålgruppeSygehus/lokal psykiatriPraktiserendespeciallægePraksissektorenBefolkningRegister/forskning/undersøgelseSe figurIngen dataIngen dataIfølge en MTV fra Sundhedsstyrelsen om forebyggende ambulantbehandling ved svær affektiv lidelse fra 2005 skønnes det, at ca.1 pct. af den voksne befolkning, svarende til 40.000 personer i Danmarklider af bipolar affektiv lidelse.I folkesundhedsrapporten fra 2007 angives, at det på basis af europæi-ske beregninger gennemført af WHO er 20.000 personer, der har bipolaraffektiv lidelse.I rapporten ”The Fundamental facts” fra Mental Health Foundation fra2007 angives, at mellem 0,9 pct. og 2,1 pct. af den voksne befolkning pået tidspunkt i deres liv får bipolar affektiv lidelse.
I figur 4.5 er gengivet udviklingen i det samlede antal voksne med bipolar affektivsindslidelse, som har været indlagt eller med ambulant kontakt. Antal indlagte voksnevar imellem ca. 1.900 og 2.100 per år, mens antallet af voksne med ambulant kontaktvar mellem 3.750-5.200.
FIGUR 4.5
Udviklingen i antallet af voksne med bipolar affektiv sindslidelse6.0005.0004.0003.0002.0001.000020012002200320042005200620072008200920102011År
DF31: Bipolar a ektiv sindslidelse, voksne, indlagteDF31: Bipolar a ektiv sindslidelse, voksne, ambulanteDF31: Bipolar a ektiv sindslidelse, voksne, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt/skadestue, regionog år. Opgørelserne gælder individer, som er 18 år eller derover. Det akkumulerede tal DF31: ’Bipolar affektivsindslidelse, voksne, i alt’ angiver antallet af unikke voksne med koden DF31 i et givent år, som har været indlagtog/eller registret med en ambulant kontakt.
42
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
På baggrund af befolkningsdata vurderes det, at forekomsten af bipolar affektiv lidelsevil være mellem 20.000-40.000 personer. Det vurderes ikke, at der er en stigning iantallet. En stor del af mennesker med bipolar affektiv sindslidelse vil på et tidspunktmodtage behandling i den regionale psykiatri.4.2.3
Nervøse og stressrelaterede tilstandeNervøse og stressrelaterede tilstande omfatter angsttilstande, tvangstilstande, stress-relaterede reaktioner på belastninger, såsom posttraumatisk stresslidelse (PTSD) ogtilpasningsreaktioner og somatoforme tilstande, hvor symptombilledet er præget afsomatiske symptomer, men det antages, at psykiske faktorer ligger til grund for tilstanden.Angstlidelser debuterer allerede i barndommen eller ungdommen. De tidligst debut-erende lidelser er enkelfobi og socialfobi. Blandt ældre mennesker aftager forekomstenaf angstlidelser af ukendte årsager. Forløbet af angsttilstande er varierende, oftestfluktuerende i intensitet gennem livet, og hos en del personer bliver forløbet kroniskog invaliderende. De enkelte angsttilstande forekommer hyppigt sammen med andrepsykiske lidelser. Prognosen er dårligere ved komorbide lidelser.Tabel 4.6 viser data for angst.
TABEL 4.6
Data, AngstMålgruppeSygehus/lokal psykiatriPraktiserendespeciallægeRegister/forskning/undersøgelseSe figurEn opgørelse fra 1996-2006 fra 37 praktiserende speciallæger i psykiatriopgjorde, at 30-35 pct. af patienterne i speciallægepraksis har en angsteller stress-relateret lidelse. I en tilsvarende opgørelse fra 14 prakti-serende speciallæger fra 2008-2012 er der fundet, at 28 pct. har enangst- eller stressrelateret lidelse.Ud fra DAMD-registeret har DSI estimeret antal voksne meddebuterende angst årligt i Danmark til 4700 patienter.Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser for voksneestimerer forekomsten af angstlidelser i befolkninger med enlivstidsprævalens på 13-29 pct. og en 12-måneders prævalens på6-18 pct. Det er i studier af 12-måneders prævalens fundet, at 23 pct.af angstlidelserne var af stor sværhedsgrad, 34 pct. af moderat gradog 43 pct. af mild grad. Angsttilstande forekommer hyppigere hoskvinder end hos mænd (i forholdet ca. 2:1). Dette gælder især forpanikangst, enkelfobi og PTSD.Bertelsen et al. har i bogen ”De psykiatriske diagnoser” anslået,at omkring 6,5 pct. af voksne danskere har depressionCopenhagen Child Anxiety Project anslår, at mellem 60.000-100.000danske børn i alderen syv til 17 år har angstlidelser.
PraksissektorenBefolkning
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
43
I figur 4.6 er angivet antallet af voksne med fobisk angst og andre angsttilstande,som har været indlagt eller haft ambulant kontakt. Der har igennem perioden væreten stigning i antallet af voksne med angsttilstande. Den største vækst er at findeblandt de ambulante patienter med fobisk og andre angsttilstande.
FIGUR 4.6
Udviklingen i antallet af voksne med fobisk og andre angsttilstande5.0004.0003.0002.0001.000020012002200320042005200620072008200920102011År
DF40-41: Fobiske og andre angsttilfælde, voksne, indlagteDF40-41: Fobiske og andre angsttilfælde, voksne, ambulanteDF40-41: Fobiske og andre angsttilfælde, voksne, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er 18 år eller derover. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikkepersoner med DF 40-41 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
44
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Figur 4.7 viser antallet af ambulante og indlagte børn og unge med fobiske og andreangsttilstande. Der har været en stigning i antallet af børn og unge med angsttilstandei stort set hele perioden. Antallet af tilfælde ligger imellem ca. 200 og 450 per år.
FIGUR 4.7
Udviklingen i antallet af børn og unge med angsttilstande500400300200100020012002200320042005200620072008200920102011År
DF40-41: Fobiske og andre angsttilfælde, børn, indlagteDF40-41: Fobiske og andre angsttilfælde, børn, ambulanteDF40-41: Fobiske og andre angsttilfælde, børn, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er yngre end 18 år. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikke personermed DF 40-41 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
Udover angsttilstand har vi her valgt også at vise LPR data for tilpasningsreaktioner.Tilpasningsreaktioner opstår i relation til et traume eller en psykosocial belastning.Symptomerne kan være anspændthed, ulyst og nedsat social funktionsevne.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
45
Figur 4.8 viser antallet af ambulante og indlagte voksne med tilpasningsreaktioner.Der har været en stigning i antallet af voksne med tilpasningsreaktioner gennem heleperioden med undtagelse af år 2005, hvor der var et mindre fald.
FIGUR 4.8
Udviklingen i antallet af voksne med tilpasningsreaktioner12.00010.0008.0006.0004.0002.000020012002200320042005200620072008200920102011År
DF43: Tilpasningsreaktion, voksne, indlagteDF43: Tilpasningsreaktion, voksne, ambulanteDF43: Tilpasningsreaktion, voksne, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er 18 år eller derover. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikkepersoner med DF 43 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
Figur 4.9 viser antallet af ambulante og indlagte børn og unge med tilpasningsreaktioner.Der har været en stigning i antallet af børn og unge med tilpasningsreaktioner i heleperioden, med undtagelse af mindre fald fra 2005 til 2006 og fra 2008 til 2010. Antalletaf børn og unge med en ambulant kontakt var stigende i perioden 2001-2005, hvorefterantallet af ambulante kontakter fluktuerede mellem 1.200-1.300 frem til år 2011. I år2008 toppede det samlede antal børn og unge med tilpasningsreaktion med godt1.500.
46
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 4.9
Udviklingen i antallet af børn og unge med tilpasningsreaktioner1.6001.4001.2001.000800600400200020012002200320042005200620072008200920102011År
DF43: Tilpasningsreaktion, børn, indlagteDF43: Tilpasningsreaktion, børn, ambulanteDF43: Tilpasningsreaktion, børn, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er yngre end 18 år. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikke personermed DF 43 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
På baggrund af tilgængelige data vurderes det, at forekomsten af angstlidelser over enet års periode vil være ca. 6-15 pct. svarende til mellem 336.000-840.000 personer6.Det er dog vanskeligt præcist at opgøre incidens og prævalens af angst og stressrela-terede tilstande, da disse optræder med meget forskellige grader. Et mindretal vil havebehov for behandling på psykiatrisk afdeling, mens flertallet vil have behov for behand-ling i praksissektoren. Der vil formentlig være en stor del, der ikke er diagnosticeredeog som derfor ikke modtager egentlig behandling. Man taler i den forbindelse om etmørketal.Ud fra LPR-tal findes der er en stigning i antallet af børn og voksne med angst.Der er også en stigning i antallet af tilpasningsreaktioner. Mulige forklaringer på dennestigning kunne være samfundsmæssige forhold som øgede krav også i tidlig alderog finanskrise, men der kunne også være tale om øget diagnostisk aktivitet og for-bedrede tilbud.4.2.4
PersonlighedsforstyrrelserPersonlighedsforstyrrelser omfatter tilstande og adfærdsmønstre af klinisk betydning,som oftest er vedvarende og fremtræder som udtryk for patientens karakteristiske livsstilog holdning til sig selv og andre. Personlighedsforstyrrelserkan være dybt gennemgribende og vedvarende adfærdsmønstre, som manifesterersig som unuancerede reaktioner på en række personlige og sociale forhold.
6
Ved en befolkning på 5,6 millioner
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
47
Adfærdsmønstrene er oftest stabile og er hyppigt forbundne med subjektivt ubehag ognedsat social funktion. Årsagsforholdene ved personlighedsforstyrrelser er uafklarede.Tabel 4.7 viser data for personlighedsforstyrrelser.
TABEL 4.7
Data, personlighedsforstyrrelserMålgruppeSygehus/lokal psykiatriPraktiserendespeciallægeRegister/forskning/undersøgelseSe figurEn opgørelse fra 1996-2006 fra 37 praktiserende speciallægeri psykiatri opgjorde, at 10 pct. af patienterne i speciallægepraksishar personlighedsforstyrrelse. I en opgørelse fra 14 praktiserendespeciallæger fra 2008-12 var det tilsvarende tal 8 pct..Ingen dataI rapporten ”The Fundamental facts” fra Mental Health Foundationfra 2007 angives forekomsten i England til at være 4-5 pct..
PraksissektorenBefolkning
I figur 4.10 er udviklingen i antallet af voksne med personlighedsforstyrrelser gengivet,både for indlagte og ambulante. Antallet af voksne med en indlæggelse eller ambulantkontakt lå i år 2001 på knap 6000 og i år 2011 på godt 7600.
FIGUR 4.10
Udviklingen i antallet af voksne med personlighedsforstyrrelser8.0006.0004.0002.000020012002200320042005200620072008200920102011År
DF60-69: Personlighedsforstyrrelser, voksne, indlagteDF60-69: Personlighedsforstyrrelser, voksne, ambulanteDF60-69: Personlighedsforstyrrelser, voksne, skadestueDF60-69: Personlighedsforstyrrelser, voksne, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er 18 år eller derover. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikkepersoner med DF 60-69 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
48
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Figur 4.11 gengiver udviklingen i antallet af børn og unge med personlighedsforstyrrelser,både indlagte og ambulante. Antallet af børn med en indlæggelse eller ambulant kontaktligger på landsplan i 2001 på ca. 375 og i 2011 på ca. 340, mens det højeste antal varat finde i 2008 på lidt over 400.
FIGUR 4.11
Udviklingen i antallet af børn og unge med personlighedsforstyrrelser500400300200100020012002200320042005200620072008200920102011År
DF60-69: Personlighedsforstyrrelser, børn, indlagteDF60-69: Personlighedsforstyrrelser, børn, ambulanteDF60-69: Personlighedsforstyrrelser, børn, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er yngre end 18 år. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikke personermed DF 60-69 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
Internationale befolkningsundersøgelser viser en forekomst på 4-5 pct., hvilket nok erdet bedste estimat på forekomsten i befolkningen. Det vil kun være en del af menneskermed personlighedsforstyrrelser, der modtager behandling og en del vil aldrig få stilletdiagnosen.4.2.5
SpiseforstyrrelserSpiseforstyrrelser omfatter anorexia nervosa, bulimia nervosa samt atypiske spise-forstyrrelser. Anorexi er karakteriseret ved forstyrret legemsopfattelse, tilsigtet vægttab,undgåelse af fedende føde, overdreven fysisk aktivitet, selvfremkaldte opkastninger oganvendelse af slankemidler, afføringsmidler eller vanddrivende midler, samt hormonelleforstyrrelser, der kan føre til uregelmæssig eller udebleven menstruation. Bulimi erkarakteriseret ved tilbagevendende spiseanfald og efterfølgende opkastninger ellerindtagelse af afføringsmidler. Tilbagevendende opkastninger kan føre til tandskaderog forstyrrelser i salt og væskebalancen. Herudover er der en gruppe af atypiskespiseforstyrrelser, hvoraf overspisning (BED) er en del af.Tabel 4.8 viser data for spiseforstyrrelser.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
49
TABEL 4.8
Data, spiseforstyrrelserMålgruppeSygehus/lokal psykiatriPraktiserendespeciallægePraksissektorenBefolkningRegister/forskning/undersøgelseSe figurIngen dataIngen dataIfølge Sundhedsstyrelsens ”Anbefalinger til organisation og behand-ling af spiseforstyrrelser” er incidensen af anorexia nervosa mindst8,2/100.000/år, hvoraf unge kvinder udgør hovedparten. Incidensenaf bulimi og atypiske spiseforstyrrelser herunder overspisning er ikkesikkert kendt.Prævalensen af anorexi, bulimi og overspisning vurderes ud frabefolkningsundersøgelser at være henholdsvis 0,3 pct., 2 pct. og 3 pct.i højrisikogruppen unge kvinder, men væsentlig lavere i befolkningensom helhed. Indenfor selve højrisikogruppen varierer prævalensenogså med alderen.I rapporten ”The Fundamental facts” fra Mental Health Foundationfra 2007 angives 12-måneders prævalensen til 1,9 pct. af kvinderog 0,2 pct. af mænd. Punktprævalensen for bulimi hos unge kvinderer 0,5 -1 pct.
Figur 4.12 angiver antallet af ambulante og indlagte voksne med spiseforstyrrelser.Der var en stigning igennem hele perioden fra 2001 til 2011. For antallet af voksne vedskadestue og indlæggelse er der ikke større udsving at spore i den angivne periode.Hvad de ambulante kontakter angår, så var disse stigende gennem samtlige år medundtagelse af år 2010, hvor der var et marginalt fald. I år 2001 var der knap 1.200ambulante kontakter, mens samme tal i 2011 var på godt 1.800.
50
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 4.12
Udviklingen i antallet af voksne med spiseforstyrrelser2.0001.5001.000500020012002200320042005200620072008200920102011År
DF50: Spiseforstyrrelser, voksne, indlagteDF50: Spiseforstyrrelser, voksne, ambulanteDF50: Spiseforstyrrelser, voksne, skadestueDF50: Spiseforstyrrelser, voksne, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er 18 år eller derover. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikkepersoner med DF 50 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
I figur 4.13 er antallet af ambulante og indlagte børn og unge med spiseforstyrrelserangivet. I år 2005 var der 600 tilfælde af børn og unge med spiseforstyrrelser, menssamme tal i 2011 var knap 1.000 tilfælde. Antallet af indlagte patienter havde ikke størreudsving i den observerede periode, mens antallet af ambulante kontakter var stigendestort set hele perioden igennem med undtagelse af enkelte marginale fald.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
51
FIGUR 4.13
Udviklingen i antallet af børn og unge med spiseforstyrrelser1.2001.000800600400200020012002200320042005200620072008200920102011År
DF50: Spiseforstyrrelser, børn, indlagteDF50: Spiseforstyrrelser, børn, ambulanteDF50: Spiseforstyrrelser, børn, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er yngre end 18 år. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikke personermed DF 50 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
På baggrund af tilgængelige data vurderes det, at forekomsten af anorexi, bulimi ogoverspisning vurderet ud fra befolkningsundersøgelser er henholdsvis 0,3 pct., 2 pct. og3 pct. ihøjrisikogruppenunge kvinder, men væsentlig lavere i befolkningen som helhed.Antallet af voksne med spiseforstyrrelse, der behandles ambulant, er over perioden2001-2011 svagt stigende. For børn og unge er stigningen mere markant og er forment-lig sket i forbindelse med den udvidede kapacitet i børne- og ungdomspsykiatrien.4.2.6
Hyperkinetisk forstyrrelse – ADHDADHD står for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. ADHD er en diagnose iDSM-IV-kodesystemet, der bl.a. anvendes i USA, men er ikke en selvstændig diagnosei WHO’s klassifikation ICD-10, som er den officielle klassifikation i Danmark. I ICD-10er den relevante diagnosegruppe hyperkinetiske forstyrrelser, som er en snævrerediagnose end ADHD. Kernesymptomerne er hyperaktivitet, opmærksomhedsforstyrrelseog impulsivitet. Diagnosen forudsætter, at andre tilstande såsom angst og depression,gennemgribende udviklingsforstyrrelse (autisme spektrum tilstande) eller skizofreni erudelukket.Tabel 4.9 viser data for ADHD.
52
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 4.9
Data, ADHDMålgruppeSygehus/lokal psykiatriPraktiserendespeciallægePraksissektorenBefolkningRegister/forskning/undersøgelseSe figurEn opgørelse fra 2008-2012 blandt 14 praktiserende speciallæger fra2008-2012 viste, at 14 pct. af patienterne har ADHD.Ingen data.En metaanalyse fra 2007, som inkluderer mere end 100 studier fra heleverden, vurderer, at ca. 5 pct. af alle børn i skolealderen opfylderkriterierne for diagnosen. I den voksne befolkning skønnes tallet atvære ca. 3-4 pct..Et systematisk review af Seixas et al. estimerer prævalensen til at liggemellem 0,85 pct. -10 pct. i barndommen og 0,5 pct. og 4,4 pct. ivoksenalderen.
Prævalenstal for børn og unge med ADHD varierer internationalt og varierer afhængigtaf, hvilke diagnostiske kriterier man anvender.Figur 4.14 viser udviklingen i diagnosen hyperkinetisk syndrom hos voksne. Der hari det seneste årti været en markant stigning i antallet af tilfælde, der får diagnosenhyperkinetiske forstyrrelser. I år 2001 var der stort set ingen voksne med diagnosen,mens det samlede antal i år 2011 var tæt ved 3.000.
FIGUR 4.14
Udviklingen i antallet af voksne med hyperkinetisk forstyrrelse3.0002.5002.0001.5001.000500020012002200320042005200620072008200920102011År
DF90: Hyperkinetiske forstyrrelser, voksne, indlagteDF90: Hyperkinetiske forstyrrelser, voksne, ambulanteDF90: Hyperkinetiske forstyrrelser, voksne, skadestueDF90: Hyperkinetiske forstyrrelser, voksne, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er 18 år eller derover. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikkepersoner med DF 90 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
53
Figur 4.15 viser udviklingen i diagnosen hyperkinetisk syndrom hos børn og unge.Der er sket en stor udvikling fra ca. 1000 børn og unge med diagnosen i 2001 tilca. 8000 i 2011.
FIGUR 4.15
Udviklingen i antallet af børn og unge med hyperkinetisk forstyrrelse10.0008.0006.0004.0002.000020012002200320042005200620072008200920102011År
DF90: Hyperkinetiske forstyrrelser, børn, indlagteDF90: Hyperkinetiske forstyrrelser, børn, ambulanteDF90: Hyperkinetiske forstyrrelser, børn, i altKilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er yngre end 18 år. Det akkumulerede tal angiver antallet af unikke personermed DF 90 i et givent år, som har været indlagt og/eller registret med en ambulant kontakt.
Figur 4.16 viser variationen imellem antallet af ambulante tilfælde af børn og unge medhyperkinetiske forstyrrelser regionerne imellem. Færrest antal børn og unge per 1.000indbygger med hyperkinetiske forstyrrelser findes i region Nordjylland, hvor regionenhele perioden igennem ligger lavere i antal. I år 2007, 2008 og 2009 ligger regionSjælland og Syddanmark på niveau med hinanden, mens region Sjælland ligger højestbåde i 2010 og 2011. Forskellen imellem det højeste og laveste antal af tilfælde per1.000 indbygger stiger hele perioden igennem med undtagelse af år 2006, hvor der vartale om et marginalt fald. I år 2005 var forskellen 2,1 børn og unge per 1.000 indbygger,mens samme tal i 2011 var på hele 5,3 børn og unge.
54
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 4.16
Hyperkinetisk forstyrrelse – antal børn og unge set ambulantper 1000 indbyggere98765432102005200620072008200920102011År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region Syddanmark
Kilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er yngre end 18 år.*) I region Syddanmark defineres ’børn og unge’ som værende patienter der ligger i aldersintervallet 0-19 år,mens intervallet i andre regioner er 0-17 år.
ADHD er den hyppigst registrerede psykiatriske diagnose blandt børn og unge.Prævalensstudier viser stor spredning i forekomsten, men der er konsensus om, atdiagnosen kan stilles hos 3-5 pct. af en børneårgang. Der er store nationale og regionaleforskelle, der sandsynligvis snarere kan tilskrives forskelle i diagnostisk praksis end reelleforskelle i forekomsten. Dog kan der også mellem regionerne være forskel i antallet afbørn og unge, der diagnosticeres hos praktiserende speciallæger.En mindre del af børn og unge vil have ADHD i svær grad, formentlig 1-2 pct. Det erformentlig denne gruppe, der vil have størst behov for medikamentel behandling.Der er en markant stigning i antallet af børn og voksne med ADHD og samtidig enmarkant stigning i brugen af ADHD medicin. ADHD blev tidligere opfattet som primærten børne- og ungdomspsykiatrisk diagnose, men er nu også en diagnose, der stilleshos voksne. Der var stort set ingen voksne med ADHD i 2001. Mulige forklaringer påen sådan stigning er, at normalitetsbegrebet har ændret sig, at der er sket en ændringi sygdomsopfattelse, og at der er kommet fokus på en ny diagnose.4.2.7
Regionale forskelleDe data, der præsenteres her, er henholdsvis antal voksne og antal børn og unge per1000 indbyggere med forskellige diagnoser.Figur 4.17 viser den regionale variation i diagnoser hos voksne (over 18 år). I RegionMidtjylland er der markant flere voksne per 1000 indbyggere, der får diagnoser indenforadfærds- og følelsesmæssig forstyrrelse opstået i barndom eller adolescens, herunder
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
55
hyperkinetisk syndrom. I Region Syddanmark er der flere, der får diagnosen mentalretardering, organiske psykiske lidelser og forstyrrelser og forandringer af personligheds-struktur og adfærd. I Region Hovedstaden er der flere, der får diagnosen skizofreni ogadfærdsændringer forbundne med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer, herunderspiseforstyrrelser.
FIGUR 4.17
Voksne – antal unikke personer i den regionale psykiatriper 1000 indbyggere i 2011Øvrige diagnoserDF99: Psykisk lidelseuden speci kationDF90-DF98: Adfærds- ogfølelsesmæssigefors rrelser opståeti barndom eller opvækstDF80- DF89: Psykiskeudviklingsfors rrelserDF70- DF79: Mental retardering(åndssvaghed)DF60- DF69: Fors rrelser ipersonlighedsstruktur og adfærdi voksenalderDF50- DF59: Adfærdsændringerforbundne med fysiologiskefors rrelser og fysiske faktorerDF40- DF49: Nervøse og stress-relateredetilstande samt tilstande mednervøst betingede legemlige symptomerDF30- DF39: A ektive sindslidelserDF20- DF29: Skizofreni, skizo pisksindslidelse, paranoide psykoser,akutte ogforbigående psyk., skizoa ektive psyk.DF10- DF19: Psyk. lidelser og adfærds-mæssige fors rrelser forårsaget af brugaf alkohol eller andre psykoaktive sto erDF00- DF09: Organiske inkl.symptomatiske psykiske lidelse
0
1
2
3
4Region Sjælland
5
6
Region HovedstadenRegion SyddanmarkRegion Nordjylland
Region Midtjylland
Kilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er 18 år eller derover.
Figur 4.18 viser den regionale variation i diagnoser hos børn og unge (under 18 år).I Region Nordjylland er der færre børn og unge per 1000 indbyggere, der får diagnoserindenfor adfærds- og følelsesmæssig forstyrrelse opstået i barndom eller adolescens,herunder hyperkinetisk syndrom. I Region Syddanmark er der flere der får diagnosticeretnervøse og stress-relaterede tilstande, samt tilstande med nervøst betingede legemligesymptomer. I Region Sjælland er der flere, der får diagnosticeret forandringer afpersonlighedsstruktur og adfærd.56Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 4.18
Børn og unge – antal unikke personer i den regionale psykiatriper 1000 indbyggere i 2011Øvrige diagnoserDF99: Psykisk lidelseuden speci kationDF90-DF98: Adfærds- ogfølelsesmæssigefors rrelser opståeti barndom eller opvækstDF80- DF89: Psykiskeudviklingsfors rrelserDF70- DF79: Mental retardering(åndssvaghed)DF60- DF69: Fors rrelser ipersonlighedsstruktur og adfærdi voksenalderDF50- DF59: Adfærdsændringerforbundne med fysiologiskefors rrelser og fysiske faktorerDF40- DF49: Nervøse og stress-relateredetilstande samt tilstande mednervøst betingede legemlige symptomerDF30- DF39: A ektive sindslidelserDF20- DF29: Skizofreni, skizo pisksindslidelse, paranoide psykoser,akutte ogforbigående psyk., skizoa ektive psyk.DF10- DF19: Psyk. lidelser og adfærds-mæssige fors rrelser forårsaget af brugaf alkohol eller andre psykoaktive sto erDF00- DF09: Organiske inkl.symptomatiske psykiske lidelse
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Region HovedstadenRegion SyddanmarkRegion Nordjylland
Region SjællandRegion Midtjylland
Kilde: LPR. Data er trukket den 12. november 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Opgørelserne gælder individer, som er yngre end 18 år.
Variationen i antallet af diagnoser på tværs af regionerne kan være udtryk for varierendesygelighed i befolkningen i regionerne, eksempelvis bor der flere med skizofreni i RegionHovedstaden.Men det kan også være udtryk for forskellig brug af diagnoser på tværs af regionerne.Herudover kan forskelle i organiseringen af indsatsen i den enkelte region være med-virkende til at forklare forskellene, eksempelvis ved forskelle i opgavefordelingen mellempraksissektor og psykiatrien, således at diagnosticeringen i nogle regioner overvejendesker i f.eks. sygehussektoren.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
57
ReferencerBertelsen A., Munk-Jørgensen P. & Bech P. De psykiatriske diagnoser. København:PsykiatriFondens Forlag, 2010Borg V., Nexø M.A., Kolte I.V. & Andersen M.F. Hvidbog om mentalt helbred,sygefravær og tilbagevenden til arbejdet. København: Det Nationale Forskningscenterfor Arbejdsmiljø, 2010Christensen A.I., Davidsen M., Ekholm O., Hansen S.E., Holst M. & Juel K.Den Nationale Sundhedsprofil. København: Sundhedsstyrelsen, 2011Christensen A.I., Davidsen M., Kjøller M. & Juel K. Mental sundhed blandt voksnedanskere. København: Sundhedsstyrelsen, 2010Christensen A.I., Ekholm O., Davidsen M. & Juel K. Sundhed og sygelighed i Danmark2010 & udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed,Syddansk Universitet, 2012Danske Regioner. Psykisk sygdom og arbejdsmarkedet. København: Danske Regioner,2009Ekholm O. & Juel K. National Sundhedsprofil Unge. København: Sundhedsstyrelsen,2011Eplov L.F. & Lauridsen S. Fremme af mental sundhed – baggrund, begreb ogdeterminanter. København: Sundhedsstyrelsen, 2008Holstein B.E., Damsgaard M.T., Henriksen P.W., Kjær C., Meilstrup C., Nelausen M.K.,Nielsen L., Rayce S.B. & Due P. Psykisk mistrivsel blandt 11-15-årige. København:Sundhedsstyrelsen, 2011Holt-Lunstad J. et al. Social Relationships and Mortality: A Meta-analytic Review.PLoS Medicine 2010; 7(7): e1000316Juel K., Sørensen J. & Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark.København: Statens Institut for Folkesundhed, 2006Kessing, L., Psykose ved affektive lidelser, Ugeskrift for Læger, 2008Kjøller M., Juel K., og Kamper-Jørgensen F. (red.). Folkesundhedsrapporten,Danmark 2007, kap. 8. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2007Larsen F.B. & Nielsen A.L. Psykisk syges sundhed i Region Midtjylland. Aarhus:CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, 2012Madsen H.M., Hvenegaard A. & Fredslund E.K. Opgaveudvikling på psykiatriområdet.København: Dansk Sundhedsinstitut, 2011Mental Health Foundation. The Fundamental Facts. The latest facts and figures onmental health. UK: Mental Health Foundation, 2007Naylor C., Parsonage M., McDaid D., Knapp M., Fossey M. & Galea A. Long-termconditions and mental health. The cost of co-morbidities. London: The King’s Fundand Centre for Mental Health, 2012Norske folkehelseinstituttet. Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggendetiltak og anbefalinger. Oslo: Norske folkehelseinstituttet, 2011PsykiatriFonden. Psykiske problemer er den primære årsag til frafald påerhvervsuddannelserne. København: Psykiatrifonden, 201158Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Statens Folkhälsoinstitut. Barns och ungas hälsa. Kunsapsunderlag för Folkhälsopolitiskrapport 2010. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut, 2011Sundhedsstyrelsen. Betydning af fysisk aktivitet for mental sundhed blandt ældre.København: Sundhedsstyrelsen, 2010Sundhedsstyrelsen. Udviklingen i den børne- og ungdomspsykiatriske virksomhed.København: Sundhedsstyrelsen, 2011Sundhedsstyrelsen. Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.København: Sundhedsstyrelsen, 2011WHO. The World Health Report 2001 – Mental Health: New understanding, new hope.Geneve: WHO, 2001WHO. The World Health Report 2008 – Primary Health Care (Now More Than Ever).Geneve: WHO, 2008
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
59
5Kommunernes indsatsomkring fremme af mentalsundhed og forebyggelseaf psykiske lidelser
5.1
OverblikI dette kapitel beskrives mulige indsatser i kommunerne med henblik på at fremmemental sundhed og forebygge psykiske lidelser, mens kommunens indsats for borgeremed psykiske vanskeligheder beskrives i kapitel 6. Da der er et vist overlap mellemdisse indsatser, kan der ligeledes være et overlap mellem de to kapitler.Kommunen har kontakt med et bredt udsnit af borgerne, f.eks. via sundhedspleje,dagtilbud, skoler, jobcentre, kontanthjælp, misbrugsbehandling, kommunale arbejds-pladser, plejecentre og hjemmepleje. Herudover har kommunen også kontakt tilborgerne via boligselskaber, det lokale politi, Ungdommens uddannelsesvejledningm.fl. Disse kontakter giver en særlig mulighed for at fremme borgernes mentalesundhed – i dagligsprog borgernes trivsel. Det kan ske dels i form af sundhedsfrem-mende indsatser, der kan skabe rammer og forudsætninger for borgernes mentalesundhed, og dels i form af indsatser til forebyggelse af mentale helbredsproblemer.Meget tyder på, at antallet af risikofaktorer har stor betydning for dårlig mental sundhedog mentale helbredsproblemer, samt at faktorer i omgivelserne kan være med til atforme udviklingsforløb, der resulterer i funktionsnedsættelse, uarbejdsdygtighed ogsygdom.De faktorer, der påvirker den mentale sundhed i negativ retning, er:••••••
Usikker tilknytning til forældre eller omsorgspersoner.Manglende omsorg.Belastende begivenheder i nær familie.Dårlig trivsel og læring i dagtilbud/skoler.Mobning og diskrimination.Uafsluttet skolegang.
60
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
•••
Arbejdsløshed.Belastende arbejdsmiljø.Lav social kapital i boligområder og social isolation.
Dertil kommer mere sygdomsspecifikke risikofaktorer som familiær disposition ogfødselskomplikationer samt misbrug, infektioner og udsættelse for visse kemikalieri graviditeten. Omgivelserne har således betydning for mental sundhed igennem helelivsforløbet, og kommunen har netop en særlig mulighed for at sikre kvaliteten af disseomgivelser. De nævnte risikofaktorer er samtidig centrale faktorer for social ulighedi sundhed. Indsatser til fremme af mental sundhed spiller dermed en afgørende rollefor at reducere social ulighed i sundhed.Det retslige grundlag for den kommunale forebyggelse er sundhedslovens § 119, stk.1 og 2, der omhandler den borger- og patientrettede forebyggelse, og herunder ogsåmental sundhed. Dertil kommer en række speciallovgivninger, der sætter rammer fortilbud med relevans for mental sundhed. Dette omfatter arbejdsmiljølovgivning, lovenom undervisningsmiljø, loven om en aktiv beskæftigelsesindsats, naturbeskyttelses-lovgivning, dagtilbudslovgivning, folkeskoleloven, serviceloven, lov om forebyggendehjemmebesøg til ældre etc. Tilbuddene varetages derfor af en vifte af forskelligekommunale forvaltninger, evt. i et samarbejde.Med udgangspunkt i data vedrørende mental sundhed vil der i en gennemsnits-kommune med 50.000 indbyggere være:•
4.000 personer over 16 år med dårlig mental sundhed, og ca. 5.100, der følersig nervøse eller stressede.2.000 personer, som har depression, og ca. 2.600, som har angst.Ca. 500 børn og unge, som angiver, at de har lav livstilfredshed.350 ensomme mennesker ældre end 75 år, og ca. 500 ældre, der angiver,at de sjældent eller aldrig træffer familie og venner.Ca. 165 børn og unge under 18 år, som hvert år kommer i behandling foren psykisk lidelse. Blandt 0-18 årige vil ca. 1.650 have været i behandling foren psykisk lidelse, når de fylder 18 år.1.200 børn og unge under 18 år, der vokser op i en familie med et alkoholproblem.715 børn under 15 år, der vokser op i familier med psykiske lidelser.Mellem 60 og 80 kvinder, som får en fødselsdepression.
•••
•
•••
I juli 2012 udgav Sundhedsstyrelsen ”Forebyggelsespakke om mental sundhed”,som består af en række anbefalinger for den kommunale indsats for fremme af mentalsundhed baseret på den bedst foreliggende dokumentation. Anbefalingerne retter sigbl.a. mod familier, sundhedspleje, dagtilbud, skoler, ungdomsuddannelser, arbejds-pladser og hjemmepleje og bidrager til at tydeliggøre kommunernes rolle i forhold tilat fremme borgernes mentale sundhed og forebygge mentale helbredsproblemer helevejen gennem livsforløbet – se bilag 3 for en nærmere beskrivelse af anbefalingerne.At dømme ud fra de kommunale høringssvar er der stor forskel på, hvor langt kommu-nerne er i forhold til at have indsatser på alle pakkens anbefalinger. Der pågår i øjeblikketet arbejde i kommunerne med at systematisere og justere indsatsen til fremme af mentalsundhed i forhold til pakkens anbefalinger, men pakken kan give et indtryk af bredden
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
61
i feltet og karakteren af den tværfaglige og tværsektorielle indsats, der er nødvendigfor at løfte området.Der findes ikke en samlet oversigt eller database over de sundhedsfremmende ogforebyggende indsatser omkring mental sundhed, som gennemføres i kommunerne.
5.2
Beskrivelse af udviklingen og statusI det følgende beskrives udvalgte sundhedsfremmende og forebyggende indsatser,som gennemføres i kommunalt regi. Indsatserne er beskrevet i forbindelse med enkortlægning, som COWI har foretaget for Sundhedsstyrelsen, som et led i arbejdetmed at analysere kapaciteten af kommunernes indsats omkring mental sundhed ogforebyggelse af psykiske lidelser. Metoden for kortlægningen er beskrevet i bilag 4.5.2.1
Kortlægning af kommunale indsatserDen kvalitative undersøgelse af kommunerne viser, at fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykiske lidelser er et prioriteret indsatsområde, der over de senere århar fået mere fokus. Dette fremgår bl.a. af de nye sundhedspolitikker, som i højere gradinddrager mental sundhed som selvstændigt indsatsområde, sammenlignet med førstegeneration af sundhedspolitikker. Øget dokumentation på området, såsom sundheds-økonomiske beregninger og sundhedsprofiler, bidrager endvidere til en prioritering afmental sundhed.Emnet mental sundhed spænder bredt, og forebyggende indsatser i kommunerne erikke nødvendigvis iværksat for at fremme mental sundhed og/eller forebygge psykiskelidelser, men måske for at reducere kriminalitet eller sikre fastholdelse på arbejdsmarke-det eller på uddannelser. Selvom målet er et andet, kan effekten godt være forbedretmental sundhed. Den brede spændvidde for forebyggelse af psykiske lidelser ogfremme af mental sundhed søges tilgodeset ved et tværgående samarbejde. Kommu-nerne beskriver en bevægelse hen imod et fast forankret samarbejde på tværs afforvaltningerne for at sikre en koordineret indsats. Dette gælder ikke specifikt for mentalsundhed, men for hele sundhedsområdet.Både den kvalitative og kvantitative undersøgelse viser, at indsatser til fremme af mentalsundhed og forebyggelse af psykiske lidelser i kommunerne særlig koncentrerer sig ombørn- og ungeområdet. Dette gælder både i forhold til opsporing og kommunale tilbud.Tre indsatsområder i den kommunale kortlægning omfatter opsporingsindsatser:Opsporing af fødselsdepression via sundhedsplejersken, opsporing af mentaleproblemer i jobcentrene og i hjemmeplejen.Overordnet set viser spørgeskemaundersøgelsen blandt kommunerne, at det er muligtat udbrede den systematiske opsporing af risikofaktorer og symptomer på psykiskelidelser yderligere. Kommunernes indsats på området er i en udviklingsfase – særligti jobcentrene og i hjemmeplejen, hvor ca. en fjerdedel gennemfører mere eller mindresystematiske opsporinger. Ses der på systematisk opsporing af fødselsdepressioneri den kommunale sundhedspleje, er denne udbredt i næsten fire femtedele afkommunerne.
62
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Redskaberne til opsporing varierer i jobcentrene og i hjemmeplejen (i jobcentrenenævnes SCL 8-AD7, BDI II8, screeningssamtaler og særligt udvalgte spørgeskemaer;i hjemmeplejen benyttes eksempelvis redskaberne SF-129, MMSE10, WHO-511).Redskaberne benyttes til at opspore forskellige problematikker, eksempelvis generelmental helbredstilstand, depression og angst. For sundhedsplejen anvender største-parten det samme opsporingsredskab, Edinburgh Postnatal Depression Scale.12.I de kommuner, der har angivet, at de foretager systematisk opsporing, kan derendvidere ligge et potentiale i at gennemføre opsporing blandt hele målgruppen, ogikke blot individer, der skønnes at være i høj risiko på et givent område. Blandt de 45kommuner der har angivet, at de har en systematisk indsats for opsporing af fødselsde-pression angiver eksempelvis 40, at de foretager opsporingen blandt alle mødre elleralle forældre, mens fem foretager opsporing blandt mødre/forældre i risikogruppen.På ældreområdet modtager omkring halvdelen af ældre over 75 år det forebyggendehjemmebesøg. Erfaringsvist tager psykisk sårbare og udsatte ældre ikke imod tilbuddet.Endelig fremgår det af kommentarerne i spørgeskemaundersøgelsen, at det for en stordel af kommunernes vedkommende kun er udvalgte grupper i jobcentrene, der indgåri systematisk opsporing.Flere kommuner angiver, at opsporingsindsatsen foretages af personalet i sundheds-plejen/ jobcentrene/hjemmeplejen (efter mindre kompetenceudvikling) og integreresi den daglige drift uden betydelige ekstraomkostninger. Omkostningerne til opfølgendetilbud er, som nævnt tidligere, vanskelige for kommunerne at estimere.5.2.2
Variation i tilbudIndenfor de tre kortlagte indsatsområder, hvor der foretages opsporing (henholdsvisi sundhedsplejen, beskæftigelses- og ældreområdet), ses en betydelig variation i dekommunale, opfølgende tilbud og i hvilke personalegrupper, der varetager tilbuddene.På beskæftigelsesområdet omfatter det tilbud om mindfulness, psykologsamtaler,psykiatersamtaler, coach- og mentorforløb, evt. suppleret af tilbud om fysisk aktivitet.Opfølgende tilbud til forældre med risiko for/symptomer på fødselsdepression omfatterf.eks. ekstra besøg af sundhedsplejersken, psykolog- og psykoterapeutsamtaler samtfødselsdepressionsgrupper.På ældreområdet kan de kommunale tilbud være f.eks. aktivitetscentre, livsmods-grupper, rådgivning og samtale- og gruppeforløb f.eks. til pårørende og efterladte.Der drages endvidere nytte af frivillige indsatser, f.eks. besøgsvenner. Kommunernebeskriver i interviewene, at den frivillige indsats har stor betydning som supplementtil den kommunale kerneydelse (ikke bare på ældreområdet), og i flere kommunerer der afsat ressourcer til koordinering for at få det optimale ud af samarbejdet.
7
SCL 8-AD benyttes til opsporing af angst, depression og følelsesmæssige forstyrrelser. Søgaard, HJ: Psychometricanalysis of Common Mental Disorders — Screening Questionnaire (CMD-SQ) in long-term sickness absence. ScandJ Public Health November 2009 vol. 37 no. 8 855-863. http://sjp.sagepub.com/content/37/8/855.short.8 Becks Depression Inventory II.9 The 12-Item Short Form Health Survey.10 Mini Mental State Examination.11 WHO-Five Well-being Index.12 Benyttes til opsporing af fødselsdepression hos kvinder.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
63
Angivelserne af faggrupper tilknyttet opfølgningen viser, at der i flere af de kommuner,der har indført opsporing, benyttes specialiseret personale såsom psykologer ogpsykiatere.På skoleområdet har fire femtedele af kommunerne angivet, at de arbejder medprogrammer til fremme af trivsel og forebyggelse af mobning. Af disse kommunerangiver knap halvdelen, at programmerne er iværksat på alle skoler i kommunen.Der foreligger derfor stadig muligheder for at udbrede evidensbaserede skole-programmer til flere skoler.Typerne af anvendte programmer varierer. Mest udbredt er de evidensbaseredeprogrammer (Familieklasse konceptet, LP13, PALS14og PMTO15og De Utrolige År16),men der henvises dog også til almindelige mobbe-politikker, trivselsmålinger, klasse-møder med konflikthåndtering, etc.Kommunerne nævner i de kvalitative interviews, at inklusion i højere grad vinder indpasi skolerne og på fritidsområdet understøttet af ny lovgivning og en række centraleinitiativer. Inklusion stiller imidlertid krav til lærere og pædagoger. Det nævnes, at der ergode erfaringer med rådgiver- og ressourcefunktioner på skolen såsom socialrådgivere,AKT-vejledere og familierådgivere. Øvrige tiltag til fremme af trivsel på skolerne kanvære skilsmisse- og sorggrupper, stort fokus på opfølgning af fravær og løbendeundervisningsmiljøvurderinger.Den kvantitative undersøgelse viser, at tre fjerdedele af kommunerne har tilbud målrettetudsatte unge. Indsatserne er mangeartede, men koncentrerer sig især omkringrådgivning, akuttilbud, udgående tilbud eller gruppetilbud. Omfanget af indsatser ersærligt stort i storbykommunerne, hvor misbrugsproblematikker og sociale problemerer koncentreret.Det er erfaringen, at unge i overgangssituationer er særligt sårbare, og derfor nævnerkommunerne eksempler på iværksatte samarbejder med uddannelsesinstitutionerog særlige unge-organiseringer (i kommunen), der skal koordinere sårbare ungesovergang fra barn til voksen.5.2.3
Faggrupper og kompetencerFor bedst muligt at varetage de kommunale opgaver omkring mental sundhed bør detsikres, at en række medarbejdergrupper har relevant uddannelse, herunder mulighedfor relevant videreuddannelse/faglig udvikling omkring mental sundhed og forebyggelseaf psykiske lidelser. Relevante faggrupper er først og fremmest sundhedskonsulenter,sundhedsplejersker, hjemmeplejen, sagsbehandlere, tandplejere, pædagoger, læreresamt øvrige medarbejdere på beskæftigelses- og ældreområdet.Det drejer sig om at have blik for betydningen af god mental sundhed samt at værebevidst om egen betydning som fagpersoner for at løfte indsatsen på området.I tillæg til specifikke fagkompetencer, f.eks. omkring sygepleje, pædagogik og psykologi,er de relevante generelle kompetencer omkring mental sundhed følgende:
13141516
Læringsmiljø og pædagogisk analyse.Positiv Adfærd i Læring og Samspil.Parent Management Training Oregon.De Utrolige År er en række veldokumenterede indsatser, som kan hjælpe børnene og styrke deres mulighederfor et godt liv.
64
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
••
At kende betydningen af god mental sundhed.At kunne bidrage til at skabe et trivselsfremmende miljø med fokus på tilhørsforhold,handlekompetencer, kommunikation og anti-mobning.At kende tidlige tegn og reaktioner på sociale og mentale problemer ogkunne håndtere problemer, når de opstår, jf. servicelovens § 153 om skærpetunderretningspligt.At kende den handlepligt og handlevej, der bør følges i henhold til lovgivningen,når børn og unge mistrives.At være bekendt med kommunens indsatser omkring mental sundhed (rammer,tilbud, information og tidlig opsporing).At kende kommunens organisation og politik på området.At kende andre fagpersoners rolle og ansvar på området.At kende metoder til rekruttering og fastholdelse af sårbare borgere i indsatser.
•
•
•
•••
5.2.4
Samarbejde og partnerskaberI arbejdet med at fremme den mentale sundhed er det desuden relevant at samarbejdemed en lang række offentlige og private aktører:•
Almen praksis, praktiserende psykologer, praktiserende speciallæger i psykiatri ogbørne- og ungdomspsykiatri i nærområdet bør være informeret om kommunensindsatser og tilbud omkring fremme af mental sundhed, så de kan henvise borgere tilrelevante kommunale tilbud. I forbindelse med de forebyggende børneundersøgelserer der desuden mulighed for at opspore og støtte sårbare familier med særlige behov.Via det kommunalt lægelige udvalg kan kommunen afklare roller og ansvar i forholdtil almen praksis.Regionen yder et stort oplysningsarbejde omkring mentale helbredsproblemer ogpsykiske lidelser via den regionale PsykInfo. Regionen har en rådgivningsforpligtelsepå forebyggelsesområdet og dermed også omkring mental sundhed, som kommunenkan trække på i tillæg til regionens erfaringer via det tætte samarbejde med psykiatrien.Fritidssektoren/foreningslivet: En række kommuner har allerede etableret samarbejdemed frivillige for at skabe tilbud og aktiviteter med henblik på socialt samvær, f.eks.besøgstjenester eller spisenetværk. Målgrupperne for de frivillige indsatser er bl.a.ældre mennesker, pårørende til borgere med langvarig sygdom, samt børn og unge.Brugerorganisationer: En række kommuner har gode erfaringer med at samarbejdemed private arbejdsgivere og brugerorganisationer. Organisationerne stiller typisk etkoncept og eventuelt ressourcer til rådighed for borgere med langvarig eller kronisksygdom. Samarbejdet kan være formaliseret ved en samarbejdsaftale. Psykiatri-Fonden har udviklet en lang række tilbud, som kommunerne kan gøre brug af, f.eks.en informationsbus, som kører ud til skoler for at oplyse om og aftabuisere psykiskelidelser og problemer. Desuden afholder PsykiatriFonden depressionsskoler i sam-arbejde med kommunerne med fokus på at identificere og håndtere symptomer.Kræftens Bekæmpelse tilbyder sorggrupper til forskellige aldersgrupper, og ÆldreSagen organiserer besøgsvenner på plejehjem, hospitaler og i eget hjem.
•
•
•
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
65
5.2.5
Muligheder for en styrket indsatsMange kommuner har indsatser til fremme af mental sundhed, og der foregår alleredeet stort og vigtigt arbejde på området – også i form af aktiviteter i forenings- og idrætsliv.Men der er stor forskel på omfanget af indsatserne og dækningsgraden af forskelligemålgrupper, ligesom der ofte ikke måles og kvalitetssikres på mental sundhed. Følgendesammenfatter en række vigtige forudsætninger og pointer for en styrket indsats forfremme af mental sundhed i kommunen:•
Fremme af mental sundhed kan være et mål i sig selv, men det kan også væreet middel til at fremme andre målsætninger, som f.eks. at forbedre indlæring, styrkeinklusion i folkeskolen, mindske frafald på ungdomsuddannelserne, øge beskæf-tigelsen, mindske sygefravær og sikre flere selvhjulpne ældre.Mental sundhed lægger op til samarbejde på tværs af kommunens forvaltnings-områder samt mellem kommuner og frivillige/organisationer.Samarbejde mellem kommunen, regionen, almen praksis, praktiserende psykologerog frivillige organisationer er afgørende for den tidlige indsats for mentale helbreds-problemer.Det er desuden afgørende, at relevante medarbejdergrupper uddannes og kompe-tenceudvikles i forhold til at identificere symptomer på dårlig mental sundhed ogvaretage indsatser omkring mental sundhed.Den gennemførte kortlægning viser, at indsatser til fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykiske lidelser i kommunerne særlig koncentrerer sig om børn-og ungeområdet. Dette gælder både i forhold til opsporing og kommunale tilbud.Indsatsen kan med fordel udvides, så den i højere grad omfatter andre målgrupperog arenaer, f.eks. på arbejdsmarkeds- og ældreområdet.Det vil f.eks. være muligt at udbrede den systematiske opsporing af risikofaktorer ogsymptomer på psykiske lidelser yderligere. Kommunernes indsats på området eri en udviklingsfase – særligt i jobcentrene og i hjemmeplejen, hvor ca. en fjerdedelgennemfører mere eller mindre systematiske opsporinger. Ses der på systematiskopsporing af fødselsdepressioner i den kommunale sundhedspleje, er denne udbredti næsten fire femtedele af kommunerne.Der er desuden potentiale i at gennemføre opsporing af symptomer og risiko forpsykiske lidelser blandt hele målgruppen og ikke blot individer, der skønnes at værei høj risiko på et givent område. Det gælder især i forhold til målgrupper, hvor derforventes at være en betydelig underdiagnosticering af psykiske lidelser som f.eks.blandt ældre og blandt borgere udenfor arbejdsmarkedet.
•
•
•
•
•
•
66
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
EKSEMPEL 5.1
HeadspaceHeadspace består af en række lokale centre i Australien og Tasmanien, som yderen tidlig og forebyggende indsats gennem information, støtte og anden hjælp til ungemellem 12 og 25 år og deres familier. Headspace kan kontaktes af alle i målgruppen,både online, via telefon og ved direkte kontakt.Ideen er ’one stop shop’ – at de unge kun behøver at gå et sted hen for at få hjælp.I centrene arbejder psykologer, psykiatere, læger, ergoterapeuter og socialarbejdere,og der arbejdes tæt sammen med lokale tilbud rettet mod unge. Samarbejdet medeksterne parter betyder, at hvis ikke de unge kan hjælpes i selve Headspace centret,så guides de videre til den rette hjælp i andet regi. På den måde er Headspace ogsået vigtigt element i at hjælpe unge og deres pårørende med at finde vej gennemsystemet, så de får den rigtige hjælp.I Danmark arbejder Det Sociale Netværk på et Headspace-pilotprojekt i fem kommuner,som skal tilpasses danske forhold, og som involverer frivillige unge.Reference:http://www.headspace.org.au/ogwww.psykisksaarbar.dk
ReferencerArbejdstilsynet. Arbejdsbetinget stress; 2006Bertelsen A., Munk-Jørgensen P. & Bech P. De psykiatriske diagnoser. PsykiatriFondensForlag; 2010Bertelsen A., Munk-Jørgensen P. & Bech P. De psykiatriske diagnoser. PsykiatriFondensForlag; 2010Christensen A.I., Davidsen M., Ekholm O., Hansen S.E., Holst M. & Juel K.Den Nationale Sundhedsprofil. Sundhedsstyrelsen; 2011Christensen A.I., Davidsen M., Ekholm O., Hansen S.E., Holst M. & Juel K.Den Nationale Sundhedsprofil. Sundhedsstyrelsen; 2011Christiansen E. Forebyggelse af psykiske sygdomme i den kommunale sektor.Notat fra Lægeforeningen, 9/3; 2012Dalgard O.S., Mathisen K.S., Nord E, Ose S., Rognerud M. & Aarø L.E. Psykisk helse:Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Norske folkehelseinstituttet;2011. Diderichsen F., Andersen I. & Manuel C. Ulighed i sundhed – årsager ogindsatser. Sundhedsstyrelsen; 2011De Utrolige År er en række veldokumenterede indsatser, som kan hjælpe børneneog styrke deres muligheder for et godt livDen relevante lovgivning er beskrevet nærmere i Forebyggelsespakken om mentalsundhed. Sundhedsstyrelsen, 2012Diderichsen F., Andersen I. & Manuel C. Ulighed i sundhed – årsager og indsatser.Sundhedsstyrelsen; 2011. Sundhedsstyrelsen. Social ulighed i sundhed – hvad kankommunen gøre; 2011Eplov L.F. & Lauridsen S. Fremme af mental sundhed – baggrund, begrebog determinanter. Sundhedsstyrelsen; 2008Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
67
Forebyggelsespakken om mental sundhed, Sundhedsstyrelsen, 2012Harder S. & Simonsen E. Udviklingspsykopatologi i Simonsen E. & Møhl B. (red).Grundbog i psykiatri Hans Reitzel, Kbh.; 2010, s. 101-117Holstein B.E., Damsgaard M.T., Henriksen P.W., Kjær C., Meilstrup C.,Nelausen M.K., Nielsen L., Rayce S.B. & Due P. Psykisk mistrivsel blandt 11-15-årige.Sundhedsstyrelsen; 2011Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mentalsundhed og forebyggelse af psykisk sygdom. COWI /Sundhedsstyrelsen; 2012Larsen K.J. & Clausen B. Kommunepakken: Forebyggelse af selvmordsadfærd blandtbørn og unge. Center for Selvmordsforskning og Socialministeriet; 2006. StephensenI.K., Clausen T.K., Kramme A.L., Mouazzene S. & Ladegourdie A.C.L. Kommunepak-ken: Selvmordsforebyggelse blandt ældre. Center for Selvmordsforskning og Social-ministeriet; 2006. Sundhedsstyrelsen. Forslag til handlingsplan til forebyggelse afselvmordsforsøg og selvmord i Danmark. Sundhedsstyrelsen; 1998Naylor C., Parsonage M., McDaid D., Knapp M., Fossey M. & Galea A. Long-termconditions and mental health. The cost of co-morbidities. The King’s Fund andCentre for Mental Health; 2012PsykiatriFonden. Psykiske problemer er den primære årsag til frafald på erhvervs-uddannelserne; 2011Statens Folkhälsoinstitut. Barns och ungas hälsa. Kunsapsunderlag för Folkhälsopolitiskrapport 2010; 2011Sundhedsstyrelsen. Fremme af mental sundhed i kommunen – eksempler, mulighederog barrierer; 2009Sundhedsstyrelsen. Udviklingen i den børne- og ungdomspsykiatriske virksomhed;2011Sundhedsstyrelsen. Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge;2011Søgaard, HJ: Psychometric analysis of Common Mental Disorders — ScreeningQuestionnaire (CMD-SQ) in long-term sickness absence. Scand J Public HealthNovember 2009 vol. 37 no. 8 855-863.http://sjp.sagepub.com/content/37/8/855.short
68
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
6Den kommunale indsatsfor mennesker med psykiskevanskeligheder
6.1
OverblikI dette kapitel beskrives den kommunale indsats for mennesker med psykiske vanske-ligheder. Indsatser målrettet borgere med det formål at fremme mental sundhed ogforebygge psykiske lidelser er beskrevet i kapitel 5. Da der er et vist overlap mellemdisse indsatser, kan der ligeledes være et overlap mellem de to kapitler.Psykiske vanskeligheder ses i alle aldersgrupper, og der er stor forskel på, hvor sværevanskeligheder den enkelte har. For at kunne tilbyde den rette indsats for den enkelteborger, er der behov for, at kommunerne har en bred vifte af indsatser. Det gælder bådei forhold til de forebyggende indsatser (beskrevet i kapitel 5), de lettere indsatser og demere intensive indsatser. De lettere indsatser tilbydes oftest som støtte i det ordinæresystem (dagtilbud, skole, uddannelse og jobcenter), mens de mere intensive indsatserer støtte udover det ordinære system. På voksenområdet kan det f.eks. være i form afsundheds-, omsorgs- og rehabiliterende indsatser gennem bostøtte, dagsaktivitet,botilbud med døgndækning, mens det på børneområdet kan være i form af PPR,specialundervisning og forskellige former for familieprogrammer og dagbehandlings-tilbud.Rehabilitering og inklusion er blevet en kerneopgave for den sociale indsats for borgeremed sindslidelse, og med Danmarks ratificering af FN’s Handicapkonvention er retten tilinklusion og lige muligheder blevet klart formuleret. Kommunerne har siden år 2000 haftsocial rehabilitering og inklusion på dagsordenen. Samtidig har recovery-orienteredetilgange (beskrevet i kapitel 14) i stigende grad vundet indpas i den kommunale indsats.Der er dog forskel på implementeringen i kommunerne. Århus, Lyngby-Taarbæk ogOdense er blandt de kommuner, der er længst med at iværksætte indsatser, derunderstøtter en recovery-orienteret tilgang. Den generelle opfattelse er, at recovery-og rehabiliteringstilgange må fastholdes og udvikles, også selv om de udfordrer meretraditionelle opfattelser af omsorg og tildeling af kompenserende hjælp.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
69
Udover behovet for variation i indsatser, er der forskel på, hvilke tilbud de enkeltekommuner har etableret. Kommunerne overtog med kommunalreformen en del tidligereamtslige tilbud, og nogle af forskellene stammer fra forskelle i disse tilbud. Alle kommu-ner skal i henhold til lov om social service tilbyde opsøgende arbejde, bostøtte, dag-tilbud og botilbud, men den enkelte kommune beslutter selv tilbuddenes omfang ogkarakter. De større kommuner vil typisk have flere, mere varierede og mere specialiseredetilbud end de mindre kommuner. Kommunerne har mulighed for at samarbejdeom tilbuddene, således at en kommune f.eks. kan købe en plads i et botilbud i enanden kommune.Forskelligheden af tilbuddene giver sig f.eks. til udtryk i modernisering af botilbud, antalog nyetablering af tilbud, omlægning af støtten til mindre indgribende foranstaltninger,graden af recovery-orientering og desuden lokale prioriteringer (forskel i serviceniveau).Figur 5.1 viser, hvordan variationen i kommunerne kan se ud, her inden for recovery-orientering.
FIGUR 6.1
Variation i kommunernes recovery-orienterede tilgang
Støtte i nogen grad omlagttil mindre indgribendeforanstaltningerStøtte i højere gradbaseret på omsorg endhjælp til selvhjælpLav grad af bruger-inddragelseBegrænsettilbudsvi eStørre grad af borger-inddragelseVarieret, moderniserettilbudsvi e medindividuelle såvelsom gruppeforløb
Høj grad af recovery-orienteringStøtte omlagt til mindreindgribende foranstaltningerOrganisering understøtterrehabiliteringsforløbStor metodebevidsthedSystematisk e ektmålingVarieret tilbudsvi e medgenerelle og speci ktmålrettede tilbud
Der er ligeledes forskel på, hvilke metoder de enkelte kommuner anvender. Mangesteder er indsatsen baseret på socialpædagogiske og kognitive metoder, som f.eks.social færdighedstræning, miljøterapi, musikterapi, livshistoriefortælling, Åben Dialogog den motiverende samtale. Hertil kommer, at medarbejderne typisk har fokus pånetværksarbejde, personlige mestringskompetencer, psykoedukation og medicinhånd-tering. Nogle steder er der, de senere år, iværksat et arbejde med evidensbaseredemetoder, f.eks. Individual Placement Support (IPS), Illness Management and Recovery(IMR) og Critical Time Intervention (CTI).Den enkelte kommune foretager registreringer til egen brug i sagsbehandlingen og tilstyring af tilbuddenes kapacitet og borgernes tildelte hjælp. Men de nationale registreindeholder udelukkende overordnede data af mere summarisk karakter, som ikke kananvendes til monitorering. I 2007 blev der i forbindelse med kommunalreformen opretteten ’Tilbudsportal’ med henblik på at give kommunale sagsbehandlere mulighed forat søge efter og sammenligne kommunale, regionale og private tilbud på det socialeområde og derved finde de bedste tilbud til den enkelte borger. Data fra Tilbudsportalen70Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
kan ikke anvendes til monitorering, og på nuværende tidspunkt findes der således ikke ensystematisk registrering af, hvilke tilbud der gives i kommunerne til borgere med psykiskevanskeligheder. Det betyder, at der på nuværende tidspunkt er et begrænset overblikover de konkrete indsatser og tilbud i kommunerne, da området ikke monitoreres.Som led i en aftale mellem regeringen og Kommunernes Landsforening (KL) vil kom-munerne fra 2013 foretage indberetning af oplysninger. Herefter vil der være mulighedfor at få opgørelser om f.eks. målgrupper og brug af tilbudstyper, samt udviklingen heraf.Der har været en markant udvikling i den kommunale indsats de senere år. Det kommerbl.a. til udtryk i:•
Politikker og strategier med et rehabiliteringssigte for at støtte borgeren til at bliveselvhjulpen, i egen bolig og med uddannelse og job.Støttetilbud i grupper.Akuttilbud.Nye former for botilbud og øget støtte i egen bolig.Gradvist mere metodeorienterede tilbud.Mere specialiserede tilbud til flere og flere borgere med komplekse problemer.Erfaringer med nye fleksible former for tværsektorielle samarbejder (regionale psykiatriog kommunal, social indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder), tidligkommunal støtte til indlagte borgere for at forebygge genindlæggelser mv.
••••••
I snitfladen mellem den sociale og psykosociale indsats og den sundhedsfagligeindsats, kan der opstå situationer, hvor mennesker med psykiske vanskeligheder er fordårlige til at opholde sig i eget hjem, men samtidig enten ikke er dårlige nok til at bliveindlagt eller ikke ønsker indlæggelse. En del kommuner har derfor etableret døgnåbnetilbud til at håndtere disse situationer, enten i tilknytning til eksisterende tilbud sombotilbud eller støtte- og kontaktperson ordninger, eller som selvstændige tilbud.Disse tilbud, som ofte betegnes som akuttilbud, har til formål at kunne yde en hurtigsocial indsats og afhjælpe en konkret opstået situation. Samtidigt er akutte socialetilbud forebyggende for, at tilstanden forværres, så der bliver behov for en mereomfattende og indgribende indsats, typisk i form af indlæggelse.Der eksisterer i dag forskellige typer af akutte sociale tilbud til sindslidende. De variereri organisering og indhold og er typisk udsprunget af lokale forhold og prioriteringer.Dette indebærer en stor variation i udbuddet. Akutte sociale tilbud består typiskaf en eller flere af følgende grundfunktioner:•••
Akutte sengepladser tilknyttet rådgivningsfunktion.Udgående rådgivning.Telefonrådgivning.
I satspuljeaftalen for 2008 blev der afsat midler til målrettede forsøg med akutte socialetilbud til mennesker med psykiske vanskeligheder. Otte kommuner har deltageti projektet, som udløb med udgangen af 2012. De foreløbige resultater har væretpositive, og projektet blev afsluttet med en evaluering i december 2012.Udviklingen i viften af tilbud kan forventes at fortsætte i de kommende år. I en under-søgelse gennemført af KL i 2011 angav 85 pct. af de adspurgte kommuner, at de har
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
71
konkrete planer om at ændre i kommunernes samlede tilbudsvifte over for menneskermed en sindslidelse i de kommende år. Ud af disse forventer ca. halvdelen at etablerenye tilbud, og 40 pct. forventer at udvide eksisterende tilbud. Derudover har en tredjedelaf kommunerne planer om at etablere mindre omfattende støtteformer.Uanset om mange kommuner har udviklingstiltag på vej, er der behov for at styrke denkommunale indsats på en række områder, således at kommunernes mulighed forbed-res for at modtage borgere, der udskrives tidligt fra sygehus. Det gælder udbredelsenaf akutte sociale tilbud og styrkelse af kompetenceniveauet i forhold til psykiatri- ogsundhedsfaglighed. Der er også behov for at sikre anvendelse af evidensbaseredeindsatser og metoder.
6.2
Beskrivelse af udvikling og status – indsatsenover for voksne med psykiske vanskelighederDe kommunale indsatser til voksne med sindslidelse er reguleret af lovgivning fra bl.a.beskæftigelsesområdet, uddannelsesområdet, sundhedsområdet og socialområdet.Det er lov om social service (serviceloven), der danner rammen om den sociale indsatsfor voksne borgere med psykiske vanskeligheder. Kommunerne skal, ifølge service-lovens § 81, tilbyde en særlig indsats for voksne med nedsat psykisk funktionsevneeller med særlige sociale problemer. Målet med den sociale indsats for mennesker medsindslidelse er at yde støtte til at mestre et liv på egne præmisser. Det er centralt, atmennesker med psykiske vanskeligheder støttes i deres individuelle udvikling i stedetfor udelukkende at modtage indsatser fra kommunen.Den sociale indsats for mennesker med sindslidelse tager udgangspunkt i den sinds-lidendes samlede livssituation. Indsatsen skal derfor tage udgangspunkt i den enkeltesfunktionsevne, og tage højde for personens funktionsniveau, ressourcer, tidligerelivsforløb, aktuelle samlivs-, børne-, job- eller uddannelsessituation samt socialenetværk m.v. Den konkrete sociale indsats udformes og tilrettelægges ud fra en samletvurdering. Det betyder, at to borgere med samme psykiske lidelser ikke nødvendigvisfår samme sociale indsats.6.2.1
Udredning og handleplanerI dette afsnit beskrives først, hvordan borgeren udredes og udarbejdelse af eventuelhandleplan med henblik på udførelse af den enkelte indsats. Beskrivelsen af indsatserneer inddelt i opsøgende støtte- og kontaktskabende indsatser, indsatser målrettetboligforhold, indsatser i forhold til uddannelse og beskæftigelse, samt aktivitets ogsamværstilbud.Inden en social indsats bevilliges, foretages en udredning og individuel vurdering afborgerens situation og behovet for støtte. På baggrund af udredningen kan kommunenvælge at udarbejde en handleplan.Efter kommunalreformen og kommunernes overtagelse af det fulde myndighedsansvarhar der været fokus på at udvikle metoder og redskaber til systematisk socialfaglig
72
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
udredning, udarbejdelse af handleplaner, bestilling af indsatser hos udførende enheder,opfølgning m.v.KL og Social-, Børne og Integrationsministeriet har i fællesskab udviklet et it-under-støttet system til en helhedsorienteret og sammenhængende sagsbehandling påvoksenområdet (DHUV17). Systemet dækker det samlede sagsforløb.
VoksenudredningsmetodeI forbindelse med udredningen er der indført en voksenudredningsmetode (VUM),hvor borgerens samlede situation vurderes ud fra 11 temaer. VUM er inspireret af deninternationale klassifikation af funktionsevne (ICF). Elementerne i VUM fremgår af figur6.2. På baggrund af VUM kan den sociale, tværfaglige handleplan udarbejdes.
FIGUR 6.2
VoksenudredningsmetodeFysisk funktionsnedsættelseHørenedsættelseKommunikationsnedsættelseMobilitetsnedsættelseSynsnedsættelse
Psykisk funktionsnedsættelseIntellektuel/kognitivforstyrrelseDemensHjerneskadeUdviklings-forstyrrelseSindslidelseAngstDepressionForandret virkeligheds-opfatttelsePersonlighedsforstyrrelseSpiseforstyrrelseTilknytningsforstyrrelse
Socialt problemKriminalitetProstitutionUdadreagerende adfærdSelvskadende adfærdSelvmordstanker og -forsøgOvergrebMisbrugHjemløs
Praktiske opgaveri hjemmetHjælp og omsorgfor andrePraktiske opgaveIndkøbMadlavningRengøringog tøjvask
EgenomsorgAf- og påklædningVaskKropsplejeToiletbesøgDrikkeSpise
Socialt livSamspil og kontaktRelationerSociale fællesskaberRekreative aktiviteter/fritidsaktiviteterNetværk
SundhedHelbredsforholdKostvaner og livsførelseMedicinsk behandling
KommunikationForstå meddelelserFremstille meddelelserSamtaleAnvendelse af kom-munikationshjælpemidlerog -teknikkerKommunikationsmiddel
MobilitetGang og bevægelseÆndre og opretholdekropstillingBære, ytte og håndteregenstandeFærden medtransportmidler
SamfundslivBeskæ igelseBoligUddannelsePrivatøkonomi
OmgivelserHoldningerBoligområde
17 DHUV: Digitalisering Handicappede og Udsatte Voksne. Se mere om kravspecifikation af DHUV og VUM, evalueringaf systemet og dets løbende udbredelse på: http://www.servicestyrelsen.dk/dhuv. Der er udvikletet tilsvarende sagsstøttesystem på børne- og ungeområdet kaldet DUBU.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
73
Social handleplanNår borgeren er udredt, kan kommunen vælge at udarbejde en social handleplan.Servicelovens § 141 foreskriver således, at kommunalbestyrelsen som led i indsatsenskal skønne, om det er hensigtsmæssigt at tilbyde at udarbejde en handleplan forindsatsen. Kommunalbestyrelsen skal dog altid tilbyde at udarbejde en handleplantil borgere med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller borgere medalvorlige sociale problemer, der ikke eller kun med betydelig støtte kan opholde sig iegen bolig, eller som i øvrigt har behov for betydelig støtte for at forbedre de personligeudviklingsmuligheder.Handleplanen skal så vidt muligt udarbejdes i samarbejdemed borgeren og omfatte:••••
Formålet med den indsats, der iværksættes.Hvilken indsats, der er nødvendig for at opnå formålet.Den forventede varighed af indsatsen.Andre særlige forhold vedrørende boform, beskæftigelse, personlig hjælp,behandling, sociale relationer m.v.
Handleplanen sikrer således, at både borger, pårørende og professionelle har sammemål med indsatsen, ligesom handleplanen prioriterer de forskellige dele af støtten.Det er f.eks. væsentligt, at de forskellige involverede fagprofessionelle yder støtten medsigte på egenmestring.Handleplanen formidles til udføreren/-ne, der herefter ofte udarbejder en pædagogiskplan for den konkrete daglige udførelse af selve støtten.Udfordringerne består oftest i at kunne balancere mellem at sætte tilstrækkelig klare måli handleplanen og for den tildelte støtte, at det bliver retningsvisende for udførelsen hosde medarbejdere, der skal give støtten. Der skal dog stadig være mulighed for fleksibili-tet i udførelsen, således at der ikke skal foretages hyppige re-visitationer med borgeren,som kan give unødig utryghed.6.2.2
Opsøgende støtte- og kontaktskabende indsatserKommunerne skal i henhold til servicelovens § 99 yde tilbud om en støtte- og kontakt-person til borgere med en sindslidelse. Siden 2006 har støtte- og kontaktpersons-ordningen – udover sindslidende – også omfattet personer med stof- eller alkohol-misbrug og personer med særlige sociale problemer, som ikke har eller ikke kanopretholde egen bolig.Målgruppen for støtte- og kontaktpersonsordningen er borgere over 18 år, der bori egen bolig eller er hjemløse, og som ofte er belastet af psykiske vanskeligheder,misbrugsproblemer og/eller andre sværere sociale problemstillinger. Formålet medydelsen er at medvirke til, at borgeren med varigt nedsat funktionsevne og dennesfamilie kan leve et almindeligt liv som andre på samme alder og i samme livssituation.Støtten kan igangsættes på baggrund af en konkret henvendelse fra borgeren selv,borgerens nærmiljø, fra en samarbejdspartner til kommunen eller på baggrund afen opsøgende indsats i lokalmiljøet.Støtte- og kontaktpersonsstøtten er en uvisiteret, opsøgende indsats, som ydes tilnogle af de mest udsatte voksne, eventuelt som et supplement til anden støtte. I praksis
74
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
vil der dog ofte være tale om borgere, som har brug for støtte til netop at indgå i mereetablerede tilbud. Tilbuddet om støtte- og kontaktperson skal gives i dialog med og påborgerens præmisser, og borgeren har krav på anonymitet, modsat hvad der er tilfældeti andre tilbud efter serviceloven, hvor borgeren skal visiteres til en ydelse.
TABEL 6.1
Antal personer med en støtte-og kontaktpersonordning20014.97920024.91520035.09520045.05520055.33120065.64520074.213*20084.79820095.22120105.63820115.043
Kilde: Danmarks Statistik, 2010.* Fra 2007 og frem omfatter ordningen også hjemløse, stof- og alkoholmisbrugere.
Støtte- og kontaktpersoner fungerer som individuelle støtte- og kontaktpersoner.De har typisk en relevant social og/eller sundhedsfaglig uddannelse samt erfaringmed at arbejde med målgruppen af udsatte borgere.Støtte- og kontaktpersonsarbejdet baserer sig på socialfaglige metoder. Ligesom andreområder inden for det socialfaglige felt, er der i de senere år sket en udvikling i detmetodiske grundlag for at yde støtte- og kontaktpersonsstøtte. Fra 2007-2011 harSocialstyrelsen i samspil med tre store kommuner udviklet faglige metoder i forholdtil de mest isolerede sindslidende, som bor i egen bolig (Isbryderprojektet). Det harmedført, at der er sket en udvikling i det opsøgende, kontaktskabende og tværgåendesamarbejde om borgerne, samt systematisering omkring nogle af de anvendte metoder(Isolerede sindslidende i egen bolig, 2011).I nogle tilfælde varer støtten i et par uger eller måneder, andre gange kan den strækkesig over flere år (et gennemsnitligt forløb varer ca. 130 dage).I 2009 var antallet af ansatte i støtte- og kontaktpersonsordningen 440 ansatte (opgjorti årsværk). Der er i gennemsnit 15 borgere pr årsværk. Tres procent af brugerne ermænd, 40 pct. er kvinder, og ca. halvdelen af brugerne er mellem 36-55 år. Blandt deafsluttede forløb er 39 pct. afsluttet med succes i den forstand, at borgeren har opnåetkontakt til andre dele af det offentlige tilbud, eksempelvis sagsbehandler eller bo-støtte.En tidligere evaluering af støtte- og kontaktpersonsstøtten konkluderer, at bådeadministratorer, støtte- og kontaktpersoner samt brugere af ordningen generelter tilfredse med ordningen, bl.a. fordi flere borgere beholder deres egen bolig ved hjælpaf ordningen. Støtte- og kontaktpersonsstøtten kan således bidrage til, at borgerenfastholder en selvstændig tilværelse.6.2.3
BoligforholdDen kommunale indsats omkring bolig og boliv for mennesker med sindslidelsespænder vidt og omfatter såvel selve boligen som den støtte, der skal til for, at borgerekan bo i egen bolig. Nogle borgere bor i et længerevarende botilbud, fordi de forventesat have vedvarende behov for omfattende støtte hele døgnet, mens andre borgere har,som del af deres sociale handlingsplan, opstillet mål for at få egen bolig uden forIndsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
75
botilbuddets rammer. Atter andre borgere bor i almindelige lejeboliger efter almenbolig-loven, men kan i perioder have brug for, at der er kommunale akuttilbud som kan trædetil i perioder, hvor borgeren oplever en forværring i sin psykiske tilstand.Nogle borgere har på grund af deres funktionsniveau brug for meget omfattende støttefor at kunne forblive i egen bolig, mens andre har brug for mindre omfattende støtte,f.eks. i form af et par timers socialpædagogisk støtte. Støttede boformer og støtte til atbo i egen bolig omfatter ofte også støtte til andre dele af hverdagslivet. Kommunernehar i stigende grad fokus på, at tilbuddene har et udviklingsperspektiv frem for ude-lukkende et omsorgsperspektiv.Indsatsen på boligområdet omfatter derfor:•••••••
Indsatser med henblik på at fremme, at hjemløse flytter i bolig.Døgnbemandede længerevarende botilbud.Botilbud af mere midlertidig karakter f.eks. bofællesskaber med tilknyttet støtte.Socialpædagogisk støtte/bostøttte.Hjælp til sundhedsopgaver.Praktisk bistand og støtte til, at borgere kan bo i egen bolig med få timers støtte.Akuttilbud for at yde tilbud i kritiske perioder og undgå brud med hverdagslivet.
Efter kommunalreformen har flere kommuner samlet de sociale indsatser til målgruppeni integrerede kommunale løsninger, så borgerne kan få et inkluderende og sammen-hængende tilbud dér, hvor de og eventuelt deres pårørende bor. Mange steder skaltilbudsviften ses i et kontinuum, hvor tilbuddet skaleres efter borgerens aktuelle ogforventede fremadrettede behov.
BotilbudServicelovens § 107 tilbud er et midlertidigt, døgndækket tilbud målrettet menneskermed ”betydeligt nedsat funktionsevne eller særlige sociale problemer”, mens service-lovens § 108 er et længerevarende botilbud for mennesker, der ”på grund af betydeligog varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne har behov for omfattende hjælp tilalmindelige, daglige funktioner eller pleje, omsorg eller behandling, og som ikke kanfå dækket disse behov på anden vis”.Længerevarende botilbud efter servicelovens § 108 er til borgere, der har brug for etdøgnbemandet tilbud over en længere periode. De længerevarende botilbud er i mangekommuner blevet moderniseret efter kommunalreformen. Tendensen er, at relativt færreskal bo i denne type botilbud, da mange med den rette støtte og motivation, bl.a. pågrund af ændret medicin og behandling, kan klare sig med anden og mindre omfatten-de støtte, mens de der fortsat vurderes at befinde sig bedst i et længerevarende tilbud,skal tilbydes boliger, der er tidssvarende. Derfor er mange botilbud ombygget eller stårover for en ombygning.Ligeledes er de midlertidige botilbud efter servicelovens § 107 mange steder blevetomlagt eller erstattet af tilbud i almindelige boligområder, f.eks. lejlighedsfællesskabereller andre former for bofællesskaber.Tabel 6.2 viser, at antallet af beboere i midlertidige botilbud er steget fra 2001 til 2011,hvilket formentlig skyldes, at borgere, der tidligere ville have fået tildelt et længere-varende botilbud, i stedet får tildelt et midlertidigt botilbud.76Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 6.2
Antal beboere i midlertidige botilbud2001287200241120033962004344200535120063442007-**2008-**20092.219***20102.50820112.439
Kilde: Danmarks Statistik, 2010. Tallene omfatter sindslidende og personer med sociale problemer.** Tallet for 2007 og 2008 er ikke opgjort pga. omstilling i forbindelse med kommunalreformen.*** Tallet for 2009 er ikke direkte sammenligneligt med tidligere år pga. manglende indberetning.
TABEL 6.3
Antal beboere i længerevarende botilbud20012.92520023.07020033.25020043.28520053.25520063.2922007-**2008-**20092.667***20103.00420112.521
Kilde: Danmarks Statistik, 2010. Tallene omfatter sindslidende og personer med sociale problemer** Tallet for 2007 og 2008 er ikke opgjort pga. omstilling i forbindelse med kommunalreformen.*** Tallet for 2009 er ikke direkte sammenligneligt med tidligere år pga. manglende indberetning.
Beboere i almennyttige boliger har en almindelig lejelovskontrakt. For at kommunernekan have adgang til at tilbyde en almennyttig bolig til andre borgere med behov herfor,er det væsentligt, at borgere, der kan flytte i egen, selvstændig bolig ikke bliver boendei den almennyttige bolig. I nogle tilfælde ønsker borgeren ikke at flytte, og kommunenkan derfor komme i en situation, hvor der er mangel på almennyttige boliger.Figur 6.3 viser udviklingen i tilbudsviften for henholdsvis mennesker med psykiskevanskeligheder, udviklingshæmning og autisme indenfor de seneste år.Både i længerevarende og midlertidige botilbud sættes der i stigende grad fokus påat arbejde recovery-understøttende og på, at botilbuddet såvel som de enkelte beboereindgår i tættere interaktion med det omkringliggende nærmiljø. Der er altså generelten tendens til, at flere aktiviteter flyttes fra botilbuddets rammer ud i ordinære rammeri lokalsamfundet som led i en samlet kommunal strategi for udvikling af området.46 pct. af respondenterne i KL’s undersøgelse (jf. kilde under figur 6.3) svarer, atdøgntilbud til sindslidende er erstattet med selvstændige boenheder i alment bolig-byggeri, og for 37 pct. er døgntilbud erstattet med døgndækket socialpædagogiskstøtte i eget hjem.Det sker ud fra et ideal om at skabe bevægelse mod mindre indgribende tilbud i egenbolig. Flere kommuner inddrager således udflytning som perspektiv helt fra indflytning(Ramian og Ahlgreen 2010). De opretter udslusningsboliger eller afdelinger og omlæggermange botilbudspladser til tilbud om f.eks. § 85 støtte i eget hjem eller i boliger oprettetunder almenboliglovens bestemmelser.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
77
FIGUR 6.3
Udviklingen i tilbud24239102425323331374645252540
Tilbuddene benyttes uændretSamarbejdet med andre kommunerer øget, fx om fælles tilbudspalette mv.Der er oprettet støttet beskæ igelsetil borgere, som tidl. k beskyttetbeskæ igelseDer er etableret dagtilbud iegen kommuneDøgntilbud er erstattet medsocialpædagogisk støtte i eget hjem iegen kommuneDøgntilbud er erstattet medselvstændige boenheder i almentboligbyggeri i egen kommuneDer er etableret døgntilbudi egen kommune
52
77
231718
0%
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
Mennesker med SindslidelseMennesker med udviklingshæmningMennesker med autismeKilde: Spørgeskemaundersøgelse, KL 2011
Samtidig er der, i takt med at borgerne udskrives tidligere med større behov for såvelbehandling som social støtte, brug for at der etableres et tættere samarbejde med denambulante psykiatri og de praktiserende læger, både omkring medicinering og omkringmonitorering af borgerens generelle sundhedstilstand. Det kan f.eks. ske gennem størretilstedeværelse af den ambulante psykiatri på botilbuddene, både til at superviserepersonalet og til at sikre en tilstrækkelig behandlingsindsats til de enkelte borgere.Disse aftaler kan beskrives i sundhedsaftalerne på det psykiatriske område.Det er væsentligt, at udskrivninger koordineres mellem sygehuset og kommunen,således at det kan sikres, at kommunen er klar til at modtage borgeren. De overordnedeaftaler for dette bør fastlægges i sundhedsaftalerne. Ligeledes bør det beskrives,hvordan region og kommune skal håndtere en situation, hvor borgeren ikke ønskerat modtage det botilbud, som kommunen tilbyder.
78
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
EKSEMPEL 6.1
Viborg Kommune – fra døgndækning til egen bolig med støtte og akut tilbudViborg Kommune omlægger, som flere andre kommuner i disse år, sine indsatser,så de i højere grad imødekommer borgernes behov for støtte til at mestre eget liv.Omlægningerne omfatter, at der reduceres i de døgndækkede pladser, oprettessærskilte boliger til ældre med sindslidelse, etableres døgndækket akuttjenestemed gæstelejlighed med akutte problemstillinger og natydelser i eget hjem.Reference:http://www.kl.dk/ImageVault/Images/id_53139/scope_0/ImageVaultHandler.aspx
EKSEMPEL 6.2
Forebyggelsesteam i Vejle Kommune styrker borgernes egen mestringVejle Kommune etablerede i 2009, med nationale puljemidler, et forebyggelsesteam forat reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser i psykiatrien gennem intensivstøtte i en periode på tre måneder til borgere, der har været indlagt i mere end 30 dage.Teamet består af dels støttepersoner i den kommunale sociale indsats og dels afsagsbehandlere fra henholdsvis den kommunale myndighedsafdeling og den regionalepsykiatri. Med indsatsen gives der ekstra støtte under overgangen fra indlæggelsetil egen bolig. 70% af borgerne kunne efter forløbet klare sig uden støtte. Der er ikkei forsøgsperioden sket uhensigtsmæssige genindlæggelser for de omfattede borgere.På baggrund af de positive resultater af projektet besluttede kommunalbestyrelseni Vejle i efteråret 2012 at permanentgøre forebyggelsesindsatsen.Reference:http://www.kl.dk/ImageVault/Images/id_53136/scope_0/ImageVaultHandler.aspx
Bostøtte samt personlig og praktisk hjælp i egen boligBostøtte er et tilbud om socialpædagogisk støtte, som ydes efter § 85 i serviceloven.Støtten ydes som hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling affærdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelig nedsat fysisk ellerpsykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Målet med støtten er at sætteborgeren i stand til at leve et selvstændigt liv uden støtte.Som det fremgår af tabel 6.4, er der sket en markant stigning i antallet af borgere, dermodtager socialpædagogisk støtte. Fra 2007-2010 er der næsten sket en fordoblingi det samlede antal af modtagere af § 85-støtte. Stigningen er en konsekvens af,at det har været et mål at tilbyde mindre indgribende tilbud i egen bolig.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
79
TABEL 6.4
Antal personer som modtager socialpædagogisk støtte*20013.74720023.79920034.23020045.13720055.39920065.79020077.61420089.719200911.934201013.501201114.732
Kilde: Danmarks Statistik, 2010.* Tallene er usikre, da der ikke er ensartet registreringspraksis. Der skal især tages forbehold ved sammenligningfør og efter kommunalreformen.
Hvor der tidligere var tradition for at yde bostøtte som individuel støtte i borgerens egethjem, er der i stigende grad tendens til, at kommunerne sammensætter forskellige typeraf forløb af varierende periode og intensitet. Støtten anvendes:•
Som tilbud til borgere, der vurderes at have et støttebehov, men som ikke harbehov for den omfattende støtte, som et botilbud tilbyder.Som en del af en strategisk omlægning af støtten for borgere i døgntilbud.I overgangen fra indlæggelse til et liv i egen bolig.
••
Bostøtte ydes i flere kommuner såvel individuelt som i grupper eller i kombination heraf.Gruppeforløb kan være målrettet borgere med ensartede problemstillinger, kan handle ommestring af hverdage eller være specifikt målrettet f.eks. uddannelse og beskæftigelse.SFI har foretaget en analyse af bostøtten, offentliggjort i 2012. Rapporten viser, at noglekommuner bruger § 85 udviklingsorienteret, mens andre kommuner har mere fokuspå en omsorgsorienteret tilgang. Der peges på et behov for at styrke fokus på at støttebeboeren i en styrket relation til netværk og omgivelser. Der er således ifølge under-søgelsen behov for at udvikle tilgangen til bostøtten, så den i højere grad er del afen rehabiliterende tilgang. Samtidig er der behov for at støtten i højere grad ydes påbaggrund af en systematisk metodisk tilgang.Udover bostøtte, kan der gives personlig og praktisk hjælp i eget hjem efter service-lovens § 83 (hjemmehjælp). Støtten kan gives alene eller sammen med bostøtte efter§ 85. Hjemmehjælpen er den interne samarbejdspartner, der arbejdes mest sammenmed i den sociale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder. I OdenseKommune har man etableret ’hjemmehjælperkorps’, der udelukkende har med sinds-lidende at gøre, og som fungerer som almindelig hjemmehjælp, hvor borgeren får hjælptil at holde sit hjem, men dette gøres ofte i samarbejde med borgeren. I enkelte sagergives en enkeltydelse i form af hovedrengøring, og efterfølgende visiteres den enkeltetil hjemmehjælp for at hindre, at en lignende situation opstår.Hertil kommer, at en lang række borgere modtager hjemmesygepleje i eget hjem.Det gælder generelt for borgere med sindslidelse, og i særdeleshed for menneskermed svære psykiske lidelser og med misbrug, hvor der er behov for et styrket sam-arbejde mellem hjemmesygepleje, psykiatri, kommunale sociale indsats og misbrugs-behandlingen.6.2.4
Uddannelse og beskæftigelseDer er tiltagende fokus på rehabilitering af mennesker med psykiske vanskeligheder,hvorfor disse skal støttes til at opnå uddannelse eller beskæftigelse. Den beskæf-80Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
tigelsesrettede indsats gives ud fra en konkret vurdering af den enkelte borgers behovog forudsætninger, samt den enkeltes helbredssituation og ressourcer. Der givessåledes ikke en særlig indsats for borgere med psykiske lidelser.Sigtet med at yde en beskæftigelsesrettet indsats er, at borgere indsluses eller fasthol-des på arbejdsmarkedet og dermed hjælpes til at kunne forsørge sig selv og sin familie.Borgere, der modtager kontanthjælp eller sygedagpenge mv., kan modtage vejledningog opkvalificering, virksomhedspraktik og løntilskud. Borgere med begrænsninger iarbejdsevnen f.eks. på grund af psykiske vanskeligheder, og som ikke kan hjælpestilbage i job via ovennævnte tilbud, kan kommunen give tilbud om revalidering. Her-udover kan kommunen give borgere med varige begrænsninger i arbejdsevnen tilbudom fleksjob, når særlige betingelser er opfyldt, og borgeren i øvrigt ikke kan opnå ellerfastholde beskæftigelse på normale vilkår. Der kan endvidere, som led i at understøtteborgeres tilknytning til arbejdsmarkedet, gives støtte i form af mentorordning, hjælpe-midler, befordringsgodtgørelse eller personlig assistance.Som følge af det forøgede fokus på ledige borgere med psykiske vanskeligheder harflere jobcentre igangsat særlige tiltag f.eks. vedrørende screening (se kapitel 5), koordi-nation af sagsforløb, særligt tilrettelagte tilbud om f.eks. udredning, mestring, psykolog-behandling og fysisk aktivitet.På socialområdet gøres der også en række tiltag, f.eks. har en lang række kommunergjort erfaringer med særligt tilrettelagte forløb til unge med komplekse psykiskevanskeligheder for at udrede, afklare og styrke de unges sociale og faglige kompeten-cer, samt motivere dem til at søge uddannelse og arbejde. Kommunerne etablerer ogsåbeskyttede beskæftigelsestilbud på ordinære arbejdspladser, men med tilstedeværelseaf særlig støtte, hvor arbejdskraften leveres af borgere med sindslidelse. Endelig skerder enkelte steder afprøvning af den evidensbaserede metode, Individuel PlacementSupport, til beskæftigelse og rehabilitering.Kommunerne skal, efter servicelovens § 103, tilbyde beskyttet beskæftigelse tilpersoner under folkepensionsalderen, som på grund af betydelig nedsat fysisk ellerpsykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke kan opnå eller fastholdebeskæftigelse på normale vilkår på arbejdsmarkedet, og som ikke kan benyttetilbud efter anden lovgivning. Tabel 6.5 viser en svag stigning i antallet af menneskermed psykiske lidelser i beskyttet beskæftigelse.
TABEL 6.5
Antal mennesker med psykiske lidelser i beskyttet beskæftigelse20011.29820021.28620031.41920041.55120051.67820061.78020071.55720081.20820091.72720101.64920112.180
Kilde: Danmarks Statistik, 2010.
Hvis man læser på en videregående uddannelse, har man mulighed for at søge omhandicaptillæg ved siden af Statens Uddannelsesstøtte, hvis man har en varig psykiskeller fysisk funktionsnedsættelse.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
81
EKSEMPEL 6.3
Gruppeforløb til sindslidende i Gladsaxe KommuneBorgere med psykiske lidelser, som står uden for arbejdsmarkedet eller uddannelsessy-stemet, kan i Gladsaxe Kommune visiteres til korte, intensive gruppeforløb. Gruppeforlø-bene sætter fokus på de centrale temaer for hverdagslivet såsom fritid, job, pårørendeog netværk, økonomi, kost og motion for at støtte borgerens psykosociale rehabilite-ring. Særligt for unge mellem 18 og 25 år er der fokus på uddannelse og beskæftigelseog muligheder for mentorordning.Reference: Korte, intensive gruppeforløb for borgere i Gladsaxe Kommune meden psykisk lidelse, Gladsaxe, 2010.
6.2.5
Aktivitets- og samværstilbudKommunalbestyrelsen skal, ifølge servicelovens § 104, tilbyde aktivitets- og samværs-tilbud til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller medsærlige sociale problemer til opretholdelse eller forbedring af personlige færdighedereller livsvilkår. Tabel 6.6 viser, at antallet af mennesker med sindslidelser i aktivitets-og samværstilbud er nogenlunde konstant, dog med en tendens til stigning i 2010og 2011.
TABEL 6.6
Antal mennesker med sindslidelse i aktivitets- og samværstilbud (§ 104)20017.31020027.94220037.43520047.45420056.95320067.09020077.04820087.06520097.67220109.37520118.077
Kilde: Danmarks Statistik, 2010.
Rammerne for indholdet og organiseringen af indsatsen er brede. Der kan væremålrettede aktiviteter, eksempelvis med henblik på kompetenceudvikling og beskæf-tigelse, men stederne kan også tilrettelægges som et fristed, der kan give godebetingelser for personlig udvikling. Hovedfokus er på, at målgruppen kan få mulighedfor at komme hjemmefra og deltage i sociale aktiviteter. Der er i lovgivningen lagt op til,at der i videst muligt omfang skal være brugerinddragelse i forbindelse med de aktivite-ter, som tilbydes på værestederne. Der kan både være tale om tilbud med visitation ogåbne tilbud uden visitation.I de senere år er der sket en udvikling af tænkning og praksis omkring være- ogaktivitetssteder. Eksempelvis har Esbjerg, Odense og København kommuner udarbejdeten strategi for deres aktivitets- og samværstilbud, som en del af den overordnet strategifor de tre kommuners samlede sociale indsats i forhold til mennesker med psykiskeproblemstillinger. Generelt betyder det et stigende fokus på at opbygge fleksible tilbud,som bedre matcher forskellige borgeres svingende funktionsniveau. Der er imidlertidfortsat et potentiale for at styrke inddragelsen af såvel frivillige som den enkeltesnetværk i indsatser til sindslidende.
82
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Frivillige sociale indsatserKommunerne har igennem de senere år haft stigende fokus på at støtte frivilligt socialtarbejde og samarbejde med frivillige og frivillige organisationer. Således inddrager godten tredjedel af kommunerne frivillige sociale organisationer og foreninger i den kom-munale politikudvikling. Samarbejdet mellem kommuner og frivillige organisationer ogindsatser har udviklet sig de senere år mod i større omfang at have en mere formaliseretog forpligtende karakter, f.eks. i form af partnerskaber.Der udarbejdes en årlig redegørelse af kommunernes samarbejde med frivillige organi-sationer lokalt, benævnt § 18-redegørelsen. I 2010 blev 5.161 frivillige sociale aktiviteterstøttet efter servicelovens § 18. Fire procent af aktiviteterne var rettet mod menneskermed sindslidelse, og der er bl.a. givet støtte til motionsarrangementer, besøgsven-ordninger osv.
EKSEMPEL 6.4
Netværksfamilier skaber socialt netværk og reducerer behandlingsbehovProjekt Netværksfamilier blev igangsat i 7 kommuner i Danmark i 2007: Jammerbugt,Aalborg, Aarhus, Haderslev, Middelfart, Lolland og Lyngby-Taarbæk, hvor en gruppeborgere med svær psykisk lidelse fik tilbudt at få en frivillig netværksfamilie. Det varfor mange givende, fordi de fik et fællesskab med mennesker, der bekymrede sig oghavde lyst til at være sammen med borgeren uden at diskutere ’planer for behandling’og ’psykisk sygdom’. Borgerne oplevede dog også udfordringer, som imidlertid ofteblev overvundet på grund af et ønske om at beholde relationen. En evaluering indikerer,på baggrund af beregninger af sparede udgifter til behandling, at tilbuddet er omkost-ningseffektivt.Reference:http://www.cfk.rm.dk/files/Sundhed/CFK/Projekter/Netv%C3%A6rksfamilier/Netv%C3%A6rksfamilieprojektet_Abstraktbog%20-%202012-05-29.pdf
6.3
Beskrivelse af udvikling og status – indsatsenover for børn og unge med psykiske vanskelighederTal fra Danmarks Statistik viser, at godt 2,5 pct. af børnebefolkningen modtager støtte iform af forebyggende støtte eller anbringelse udenfor hjemmet i henhold til serviceloven.En undersøgelse foretaget af Socialforskningsinstituttet fra 2008 viser, at hjemmeboen-de udsatte børn og unges primære vanskeligheder ofte er psykiske problemer og fagligeskoleproblemer, samt at unges psykiske vanskeligheder ikke er diagnosticeret i sammeomfang, som det gælder for de anbragte unge. Undersøgelsen konstaterer tillige,at anbragte børn er ringere stillet end andre børn, idet de oftere end andre børn harpsykiske og sociale problemer. Kun halvdelen klarer en almindelig skolegang udenspecialforanstaltninger. Endelig viser undersøgelsen, at både udsatte hjemmeboendeog anbragte unge har meget få stabile venskaber.KL har i samarbejde med en række kommuner fra 2010 til 2011 haft et satspulje-finansieret projekt om ”Børn og unge med psykiske vanskeligheder”. Projektet havdetil formål at undersøge og afprøve nye kommunale handlemuligheder over for børn ogunge med psykiske vanskeligheder, således at kun de børn, der har brug for egentligIndsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
83
psykiatrisk udredning og behandling henvises til børne- og ungdomspsykiatrien.Kommunerne iværksatte forskellige former for delprojekter, f.eks. forældremestrings-programmer, tværsektorielt samarbejde, evidensbaseret praksis og psykologbehandlingtil børn og unge. Projektet viste, at der var behov for, at erfaringerne fra projekterneformidles bredere til kommunerne, så de kan inspirere til implementering af indsatserog ny praksis for børn og unge med psykiske vanskeligheder.6.3.1
Pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR)18Folkeskoleloven, serviceloven og lov om forebyggende sundhedsordninger for børnog unge, understreger vigtigheden af, at den enkelte kommune etablerer et tværfagligtsamarbejde omkring børn og unge med særlige behov. Den kommunale organiseringi forhold til disse tre lovgivninger kan være forskellig, men typisk vil der være tre forskelli-ge faglige rådgivningssystemer: Pædagogisk Psykologisk Rådgivning, rådgivnings-gruppe med sagsbehandlere på børne- og familieområdet samt den kommunalesundhedstjeneste.PPR er betegnelsen for den enkelte kommunes rådgivnings- og vejledningstilbud tilbørn, unge, familier, skoler og daginstitutioner vedrørende børn og unge mellem 0-18 år.Henvendelse til PPR kan ske gennem daginstitution eller skole, men også forældre ellerandre kan henvende sig direkte. Anledningen til at inddrage PPR kan f.eks. væreskoleproblemer, trivselsproblemer, familiære vanskeligheder, psykiske problemer ellerfysiske og/eller udviklingsmæssige funktionsnedsættelser. PPR rummer bredepædagogisk-psykologiske og kliniske kompetencer, og i en del kommuner har PPRmulighed for at gå ind i kortere behandlingsforløb vedrørende angst og tvangsproblema-tikker hos børn og unge.PPR har en central placering, når det handler om tidlig indsats og forebyggende arbejdei forhold til sårbare og udsatte børn og unge, idet de har til opgave at medvirke til sikringaf tilstrækkelige udviklingsbetingelser for børn og unge. PPR kan tilbyde pædagogiskog psykologisk udredning, samtaler, vejledning og/eller henvisning til behandling ellerspecialundervisningsforanstaltninger, individuel vejledning vedrørende udskoling ogovergang til uddannelser for elever med særlige behov, anonym vejledning, samtbidrage til procesorienterede indsatser i de miljøer, barnet befinder sig i. PPR spillertillige en aktiv rolle i forhold til, at videregive viden til de personer, der har ansvar forbørns læring, opdragelse og omsorg, samt at sætte fokus på problemfelter i forbindelsemed børns opvækst.6.3.2
Rådgivning og psykologhjælpKommunalbestyrelsen skal i henhold til § 11 i lov om social service sørge for, at forældreeller andre der sørger for et barn eller ung, kan få gratis familieorienteret rådgivning tilløsning af vanskeligheder i familien. Rådgivningen skal kunne gives som et åbent oganonymt tilbud. Der er ingen aldersgrænse for retten til rådgivning. Rådgivningstilbuddeter et supplement til den tidlige og forebyggende indsats, og kan indebære konsulent-bistand til børn, unge og familier, samt rådgivning om familieplanlægning.18 Organiseringen i kommunerne vil ofte være en samling af forskellige funktioner, f.eks. socialrådgivere og psykologer.Betegnelserne kan variere, f.eks. er PPR, Børne- og Unge rådgivningen, og Forebyggelse og Sundhed nogle afeksemplerne.
84
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
I Danmark lever en stor gruppe af børn og unge i familier med misbrug eller psykiskelidelser, uden at de får den støtte og hjælp, de har behov for. En af årsagerne er, at derikke i tilstrækkeligt omfang samarbejdes på tværs af de forskellige sektorer, der eri berøring med børnene, de unge og deres forældre. På den baggrund igangsatteSocialstyrelsen i 2006 projektet ”Bedre tværfaglig indsats”. Projektet resulteredei et idékatalog, der præsenterede en overordnet struktur for en samarbejdsmodel,anbefalinger til metoder og redskaber, eksempler på best practice og en vejledningtil implementeringen af samarbejdsmodellen. I forlængelse af projektet udmeldteSocialstyrelsen i 2008 en ansøgningspulje, hvorfra kommuner kunne søge midlertil at implementere samarbejdsmodellen, og 19 kommuner er aktuelt i gang medimplementering af samarbejdsmodellen.Der blev med Psykiatriaftalen for 2007 til 2010 afsat i alt 133,2 mio. kr. fra satspuljenover 4 år til at styrke indsatsen over for børn og unge med begyndende eller letterepsykiske vanskeligheder. Puljen blev bl.a. brugt til psykologbehandling i kommunerneog på ungdomsuddannelserne og havde til formål at afdække, om tidlig psykolog-bistand kan medvirke til at forebygge en eskalering af problemerne, sikre større psykisktrivsel og således mindske behovet for psykiatrisk udredning og behandling.Evaluering af satspuljeprojekterne i psykiatriaftalen 2007-2011 af Rambøll Managementviste, at antallet af børn og unge med psykiske vanskeligheder i kommunerne og påungdomsuddannelserne var højt, idet de kommunerettede projekter samlet set hargennemført behandling og/eller udredning for 1.629 børn og unge, hvoraf 1.211 harafsluttet et forløb. På ungdomsuddannelserne modtog i alt 5.278 unge behandling.En meget stor del var ikke kendte i det kommunale system i forvejen, i alt fald ikkei forhold til psykiske vanskeligheder. Resultatet af evalueringen var:•
I fem ud af syv projektkommuner er der sket et større fald i antal sengedage i børne-og ungdomspsykiatrien og en mindre stigning i antallet af patienter, sammenlignetmed landsgennemsnittet.Psykologhjælpen har reduceret ventelisterne til børnepsykiatrien, om end det ikkeer muligt at angive en præcis indikation af, hvor stor reduktionen er.Unge på ungdomsuddannelserne opnår en øget trivsel efter at have modtagetpsykologhjælp. 77 pct. af de unge har oplevet en øget trivsel.Projekter og samarbejdspartnere angiver, at man vurderer, at indsatsen har haft enbetydning i forhold til at reducere behovet for efterfølgende psykiatrisk behandling.Der opleves forbedringer i forhold til angst/bekymring, depression, mentalt vel-befindende, selvkontrol, generel sundhedsopfattelse og energi/vitalitet.Indsatsen har haft en konkret betydning i forhold til at reducere frafaldet påungdomsuddannelserne.
•
•
•
•
•
I forbindelse med Psykiatriaftalen 2011-2014 blev der afsat 51 mio. kr. til at fortsætteeksisterende og igangsætte nye projekter i kommuner, organisationer, og på uddannel-sesinstitutioner med henblik på at etablere netværksgrupper for familier til børn medpsykiske vanskeligheder, samt etableringen af en landsdækkende forebyggendepsykologisk indsats for unge på erhvervsuddannelserne.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
85
EKSEMPEL 6.5
Børnepsykologisk team i AalborgDet børnepsykologiske team i Aalborg kommune er i dag en integreret del af kommu-nens børnerådgivning, og har siden 2007, som en del af konkretiseringen af psykiatriaf-talen 2007 -2011, behandlet børn mellem tre og 13 år med lettere psykiatriske ellerpsykologiske problematikker. Det er typisk børn med angst, tvangstanker/-handlinger,udviklingsforstyrrelser og andre problemstillinger, som ikke skyldes belastende opvækst-vilkår. Det børnepsykologiske team tilbyder udredning, rådgivning og behandlingmålrettet barnets problematik, og med et bredere perspektiv end blot diagnostiskafklaring. Mange af børnene har ikke en sag hos en rådgiver eller i PPR, og forældrekan henvende sig direkte til teamet.
EKSEMPEL 6.6
Ungekontakter i ÅrhusUngekontakten i Århus rådgiver og yder vejledning omkring ungdomslivsproblemer,psykiske problemer eller misbrugsproblemer for unge mellem 14-18 år. Rådgivningener åben og anonym og unge, familie og andre personer omkring den unge, kan rettedirekte henvendelse til Ungekontakten. Formålet med rådgivningstilbuddet er atforebygge sociale problemer, og hjælpe den enkelte over øjeblikkelige vanskeligheder.Rådgivningen beskæftiger sig desuden med udredningsopgaver, krise/akutfunktion,akutanbringelser samt faglig bistand til samarbejdspartnere.
EKSEMPEL 6.7
Forældrenetværksgrupper i HerlevProjekt Forældrenetværksgrupper i Herlev er målrettet forældre til børn i alderen5-12 år med psykiske vanskeligheder. Ud over deltagelse i forældrenetværksgrupper,indebærer projektet tillige mulighed for at få individuelle rådgivningsforløb. Formålet mednetværksgrupperne er at give forældrene mulighed for at få støtte til at håndtere desærlige udfordringer, der kan opstå, når man er forælder til et barn med psykiske vanske-ligheder, og målet er således at øge den enkelte families trivsel og særlige ressourcer.
6.3.3
Barnets ReformServiceloven danner rammen om den sociale indsats for udsatte børn og unge.Formålet er, ifølge § 46, at sikre, at børn og unge har de bedst mulige opvækstvilkår, såde kan opnå de samme muligheder for personlig udvikling, sundhed og et selvstændigtvoksenliv, som deres jævnaldrende. Der lægges vægt på betydningen af, at der ydesen sammenhængende indsats, og at indsatsen sættes i værk så tidligt som muligt.Barnets Reform, som samler en række lovændringer og centrale initiativer, har til hensigtat sikre en tidlig og tværfaglig indsats for at hindre, at udsatte børn og unges problemervokser og bliver vanskelige at afhjælpe. Reformen har samlet set til formål at:86Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
•••••••
Sikre kontinuitet i en anbringelse.Sikre stabil og nær voksenkontakt for udsatte børn.Styrke hensynet til barnets tarv frem for hensynet til forældrene.Sikre udsatte børns rettigheder.Sikre en tidligere indsats.Sikre mere kvalitet både i sagsbehandlingen og i indsatsen.Sikre bedre rammer for kommunernes indsats – herunder afbureaukratisering.
I formålsbestemmelsen (serviceloven § 46) er der formuleret fem konkrete opmærksom-hedspunkter, som støtten til børn og unge i udsatte positioner skal relatere sig til:•••••
Kontinuitet.Personlig udfoldelse.Skolegang.Sundhed.Forberedelse til voksenlivet.
Med Barnets Reform er skabt nye muligheder for at styrke den tidlige indsats ogdet tværfaglige samarbejde. Reformen har bl.a. medført, at det er muligt for relevantefagpersoner at udveksle private oplysninger om et bestemt barn, hvis det vurderesat være af væsentlig betydning for den forebyggende og tidlige indsats; det såkaldteSSD-samarbejde19.
EKSEMPEL 6.8
Opkvalificering af den tidlige indsats i kommunerne– mere viden og bedre redskaberSocialstyrelsen har igangsat et satspuljeprojekt hvor tidlig indsats er i fokus. I projektet”Opkvalificering af den tidlige indsats i kommunerne – mere viden og bedre redskaber”(oktober 2009 – december 2012) samarbejder fem kommuner og et forskningsinstitutom udvikling og afprøvning af en model til tidlig opsporing af børn i alderen 0-10 år, sombefinder sig i en social udsat position. Modellen har til at formål at sikre, at der sætteshurtigt ind med støtte og hjælp for at undgå, at begyndende vanskelighederog problemer vokser sig store og alvorlige.Opsporingsmodellen bygger på tre værdier:•••
Barnets adfærd skal ses og forstås i de sociale sammenhænge, barnet indgår i.Forældrene skal være aktive i samarbejdet med de professionelle.Samarbejde på tværs af fag og faggrupper skal vægtes højt, og der skal være fokuspå at udnytte faglige ressourcer.
Reference: Socialstyrelsen.
19 Skole, skolefritidsordning, det kommunale sundhedsvæsen, dagtilbud, fritidshjem og myndigheder,der løser opgaver inden for området for udsatte børn og unge jf. serviceloven §49a.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
87
6.3.4
UnderretningEfter servicelovens § 154 har alle borgere pligt til at underrette kommunen, hvis de fårkendskab til, at et barn eller en ung udsættes for vanrøgt, vold, mishandling, seksuelleovergreb eller på anden måde lever under forhold, der bringer barnets/ den ungessundhed eller udvikling i fare. Derudover har fagpersoner en særlig udvidet under-retningspligt (jf. servicelovens § 153).Når kommunen modtager en underretning, foretager de en indledende vurderingaf sagen. Hvis kommunen skønner, at der er forhold, der giver anledning til at tro, atbarnet kan have behov for støtte, iværksættes en undersøgelse af barnets forhold efterservicelovens § 50, en såkaldt børnefaglig undersøgelse, som ligger til grund for envurdering af, hvorvidt barnet og familien har behov for støtte. Endelig kan borgere,sagsbehandlere og fagpersoner i almenområdet, der er bekymrede for, at et barn elleren ung ikke får den støtte, som det har behov for, rette henvendelse til Ankestyrelsen.Ankestyrelsen kan beslutte at gå ind i en sag om særlig støtte til børn og unge og kanpålægge kommunen at handle i en konkret sag (jf. servicelovens § 65).6.3.5
Børnefaglig undersøgelseKommunen skal i henhold til servicelovens § 50 undersøge forholdene nærmere, hvisder er grund til at tro, at et barn eller en ung har behov for særlig støtte. Undersøgelsenskal munde ud i en begrundet stillingtagen til, om der er grundlag for at iværksætteforanstaltninger i forhold til barnet og familien, og i givet fald hvilke. Ændringen i § 50med Barnets Reform, handler om, at det ikke længere er et krav om, at der skalindhentes samtykke fra forældrene eller den unge over 15 til at lave undersøgelsen.Det er dog intentionen, at alle undersøgelser udarbejdes i samarbejde med barnetog familien, hvis det overhovedet er muligt.Den børnefaglige undersøgelse inddrager viden fra flere forskellige parter dels videnfra de fagpersoner, der møder barnet og familien i dagligdagen, og dels fra barnetog barnets familie. Den børnefaglige undersøgelse understøtter det bærende elementi Barnets Reform, som sætter barnet i centrum, og reformen har gjort det lettere atigangsætte og gennemføre en børnefaglig undersøgelse, og dermed giver den mulighedfor at iværksætte en tidligere indsats.6.3.6
Særlig støtteKommunen træffer på baggrund af en vurdering af familiens samlede situation enkonkret afgørelse i den enkelte sag (serviceloven § 52, stk.2) om, hvorvidt barnets ellerden unges behov har en sådan karakter, at der kan og bør gives tilbud efter service-lovens regler. Det betyder, at det ikke er muligt at afgrænse de typer af problemstillingerog behov, som kan udløse støtte efter servicelovens regler.Tilbud om særlig støtte (serviceloven § 52 stk. 3) har til hensigt at hjælpe børn og ungei vanskeligheder med at skabe de bedst mulige opvækstvilkår, så de på trods afvanskelighederne kan opnå samme muligheder for personlig udfoldelse, udvikling ogsundhed som deres jævnaldrende. Det er et krav, at støtten gives tidligt og sammen-
88
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
hængende, og at støtten udformes i hvert enkelt tilfælde på baggrund af en konkretvurdering. Barnets eller den unges synspunkter skal altid inddrages, og vanskeligheder-ne skal så vidt muligt løses i samarbejde med familien. Der lægges afgørende vægt på,at støtten ydes ud fra barnets eller den unges bedste, samt barnet eller den unge fåren stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i opvæksten.6.3.7
Børne- og undervisningsområdetTil trods for at der i mange år har været en national politisk ambition om en inkluderendefolkeskole, modtager flere og flere elever undervisning i specialklasser og specialskoler.Denne udvikling omfatter også børn og unge med psykiske lidelser.Den stigende eksklusion er fortsat uanset, at udgangspunktet for lovgivning og andreinitiativer er og har været, at elevers læring og udvikling i videst mulig omfang skalunderstøttes i den almindelige folkeskole og i elevens nærmiljø.Rapporten ”Specialundervisning i folkeskolen – veje til en bedre organisering og styring”fra juni 2010 pegede på mulige sammenhænge mellem en høj segregeringsgrad ogkommunernes styring og organisering af området, herunder anvendelse af PPR. Enarbejdsgruppe med repræsentanter fra regeringen og KL anbefalede som opfølgningpå analysen, at kommunerne anvender inklusionsfremmende styringsmodeller, gør PPRmere efterspørgselsstyret og rettet mod skolernes behov for rådgivning og arbejderstrategisk med medarbejdernes kompetenceudvikling.Den stigende eksklusion er baggrunden for, at regeringen og KLhar aftalt at arbejdefor, at færre elever udskilles til specialklasser og specialskoler og for, at flere kommunerhar iværksat en målrettet indsats for at nedbringe andelen af elever, der henvises tilspecialundervisning i specialklasser og specialskoler.6.3.8
Nye rammer for inklusionFolketinget har i foråret 2012 vedtaget en lovændring om inklusion af elever medsærlige behov i den almindelige undervisning, der giver kommunerne friere rammer forat tilrettelægge undervisningen af elever med et støttebehov på under ni timer om ugen.Loven medfører ikke direkte, at færre elever skal henvises til specialskoler og specialklas-ser, men giver kommunerne bedre mulighed for at tilrettelægge en inkluderende undervis-ning og for at yde en forebyggende indsats, der kan betyde, at færre elever ekskluderes.Efter lovændringen er specialundervisningen: Undervisning i specialskoler og special-klasser samt undervisning i den almindelige folkeskole, der kun kan gennemføres medstøtte i mindst ni undervisningstimer ugentligt.Lovændringen betyder, at kommunerne får mere fleksible rammer til at tilrettelæggeden inkluderende støtte for elever, som modtager mindre end ni timers støtte. Dermedforventes forslaget som førnævnt at understøtte en omstilling i kommunerne i retningaf, at udskille færre elever til specialtilbud og dermed flytte ressourcer fra specialtilbudtil en styrket og mere inkluderende almenundervisning.Der er mange måder, hvorpå kommunerne kan skabe en mere inkluderende under-visning. Metoderne vil i høj grad variere efter elevens behov, lærernes kompetencer mv.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
89
Af bemærkningerne til lovforslaget fremgår, at der efter kommunens afgørelse kananvendes tolærerordninger og undervisningsassistenter, som både kan hjælpe denenkelte elev og klassen som helhed. Der kan desuden efter kommunens afgørelse givespersonlig assistance til eleven med henblik på at hjælpe eleven til at overvinde praktiskevanskeligheder i forbindelse med skolegangen.Det fremgår videre af bemærkningerne, at PPR kan understøtte omstillingen og i højeregrad arbejde konsultativt i forhold til at rådgive skolerne om en inkluderende praksis,da de ikke længere skal foretage en udredning af de pågældende elever, før der kaniværksættes støtte.Det fremgår af rapporten ”Specialundervisning i folkeskolen – veje til en bedre organi-sering og styring” fra juni 2010, at kommunerne kan overveje forskellige organisations-former for PPR herunder især, at PPR i højere grad organiseres ud fra, hvad skole-lederne har brug for. En sådan ændring vil også kunne styrke indsatsen over for elevermed særlige behov i den almindelige undervisning i folkeskolen.6.3.9
Understøttende initiativer på det statslige områdeRegeringen har igangsat en række initiativer, som skal understøtte de nye rammerpå inklusionsområdet.Der er på finansloven for 2012 afsat 6 mio. kr. om året til et nationalt ressourcecenterfor specialundervisning og inklusion, der har til formål at sikre en sammenhængendeog helhedsorienteret indsamling, formidling og rådgivning om praksisnær viden ominklusionsfremmende indsatser og specialpædagogik.Ressourcecentret skal bl.a. bidrage til, at den eksisterende viden om organiseringog pædagogisk tilrettelæggelse af specialundervisning og inklusion gøres anvendeligfor kommunerne og skolerne.Et andet initiativ er en fælles forebyggelsesstrategi på Ministeriet for Børn og Under-visning og Social-, Børne- og Integrationsministeriets område i årene 2012 – 2015,hvortil der er afsat 100 mio. kr.Strategien består af to initiativer. Det ene erinklusionshandleplansom skal understøtte,at kommunernes omstilling på dagtilbuds-, skole- og fritidsområdet til øget inklusionsker fagligt forsvarligt på baggrund af, at der sker en systematisk opbygning ogformidling af viden om inklusion og et kompetenceløft af de lokale fagfolk. Strategienskal endvidere sikre, at inklusionsopgaven løftes ved en fælles indsats på tværs afforældre, skole, dagtilbud og de sociale myndigheder. Det andet ermålrettet fore·byggelsei familien, f.eks. udvikling af forældreprogrammer mv. Inklusionshandleplanenforankres i Ministeriet for Børn og Undervisning. Der er afsat 60 mio. kr. til inklusions-handleplanen. Initiativet om målrettet forebyggelse i familien forankres i Social-,Børne- og Integrationsministeriet.
UngdomsuddannelserFra slutningen af 90’erne har der været stadig større fokus på, at flere unge skalhave en ungdomsuddannelse. I de senere år har målsætningen været, at 95 pct. afen 2015-ungdomsårgang skal gennemføre en ungdomsuddannelse. Debatten ommålsætningen har især henledt opmærksomheden på det store frafald fra ungdoms-uddannelserne. I de sidste 10 år er det gennemgående kun ca. halvdelen af dem, som90Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
påbegynder en erhvervsuddannelse, som også gennemfører den. For gymnasiernesvedkommende er det 80-90 pct.Psykiatrifonden oplyser, at ca. hver fjerde ung ophører med uddannelsen på grund afpersonlige problemer. Dette har været kendt gennem flere år, og i lærer- og vejleder-kredse er den almindelige opfattelse, at problemet er voksende.Kommunerne skal efter vejledningsloven gøre en særlig indsats for elever, der haren øget risiko for ikke at påbegynde eller gennemføre en ungdomsuddannelse, og for9. og 10. klasse skal der tilrettelægges en særlig indsats ved overgangen til ungdoms-uddannelserne, herunder etablering af en mentorordning.Der er ikke fastsat nærmere retningslinjer for, hvem der tilhører målgruppen af udsatteunge, der er i risiko for ikke at påbegynde en ungdomsuddannelse. Fra 2010 ergennemførelsesvejledningen afskaffet til fordel for en institutionsforpligtelse til atfastholde elever og studerende i uddannelse. Det er hermed blevet muligt for uddannel-sesinstitutionerne at fokusere fastholdelsesarbejdet på de unge, der er frafaldstruedeog derfor kræver en særlig indsats. Den enkelte institution kan i højere grad tilpasseindsatsen til vilkårene på den enkelte skole, således at der f.eks. kan anvendes social-rådgivere, psykologer socialpædagoger og mentorer, der ikke allerede er tilknyttetinstitutionen.Flere kommuner er involveret i samarbejder med de lokale ungdomsuddannelserom psykologordninger. Der har været nogen diskussion om de juridiske mulighederog begrænsninger for aktørernes handlemuligheder. Praksis viser, at kommunerne haren interesse i at støtte op om erhvervsskolernes arbejde på dette felt. Det sker oftei sammenhæng med en fælles indsats omkring mentorordninger.Ungdomsuddannelsesinstitutionerne kan i henhold til reglerne i bekendtgørelse nr. 873af 1. september 2008 om særlige tilskud til specialpædagogisk bistand ved ungdoms-uddannelser m.v. søge Kvalitets- og Tilsynsstyrelsen om et særligt økonomisk tilskud tilbestemte former for specialpædagogisk støtte.Specialpædagogisk støtte er støtteforanstaltninger, der iværksættes for at sikre, at denenkelte elev med særlige behov bliver i stand til at gennemføre uddannelse og dermedopnå den uddannelseskompetence og evt. videreuddannelseskompetence, somuddannelsen tager sigte på, uanset elevens handicap. Støtteforanstaltningerne iværk-sættes med det formål at kompensere elevens fysiske eller psykiske funktionsnedsæt-telse i forbindelse med uddannelsen. Støtten kan f.eks. bestå i hjælpemidler, særligtudformede undervisningsmaterialer og støttetimer.De mest anvendte støtteformer til elever med en psykisk funktionsnedsættelse erstøttetimer med en faglig støttelærer og/eller timer med en mentor. Den faglige støtte-lærer er typisk en underviser ved uddannelsesstedet. Støttelæreren yder faglig sparringog vejledning til, at eleven kan udvikle strategier, der støtter indlæring og fastholdelse affaglig viden. Mentoren kan for eksempel være en ældre medstuderende. Mentorstøttenhar til formål at støtte eleven i at indgå i studie og uddannelsesmiljøet, deltage i gruppe-arbejde, læsegrupper og i sociale sammenhænge. Samlet set har disse foranstaltningertil formål at støtte eleven med psykisk funktionsnedsættelse i at fastholde sin identitetsom studerende ved at støtte og udvikle strategier til f.eks. at planlægge og strukturerestudiehverdagen, til at skabe sammenhæng i pensum, studie- og eksamenskrav ogtil at deltage i studielivet.Der har været en stigning i antallet af støttemodtagere med psykiske vanskelighederog udviklingsforstyrrelser over de seneste år. Det hænger bl.a. sammen med en generelIndsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
91
tendens til stigning i antallet af ansøgere/modtagere af specialpædagogisk støtte.Den generelle stigning kan skyldes, at uddannelsesinstitutionerne er blevet mereopmærksomme på muligheden for at ansøge om specialpædagogisk støtte, herunderogså de muligheder der er for støtte til elever og studerende med psykiske problem-stillinger. Målsætningen om at 95 pct. af en 2015-ungdomsårgang skal gennemføreen ungdomsuddannelse, samt stigende tilgang til ungdomsuddannelserne kan væreen forklaringsfaktor. Især fordi tilgangen bl.a. kan dække over elever, der måske ikketidligere anså det som en mulighed at tage en uddannelse. Endelig er der kommetet øget fokus på unge med psykiske vanskeligheder.
EKSEMPEL 6.9
Psykologstøtte til unge på ungdomsuddannelser i Odense virkerOdense Kommune har i en flerårig projektperiode tilbudt psykologisk samtale-, råd-givnings- og vejledningstilbud til unge med begyndende eller lettere psykiske problem-stillinger, og som er i risiko for at droppe ud af en produktionsskole eller erhvervsrettetuddannelse. Formålet med projektet har været at forebygge, at unges psykiskeproblemer udvikler sig til kroniske, behandlingskrævende lidelser og i samspil meduddannelsesstederne sikre, at elever med problemer får optimeret udbyttet af ogfastholdes på uddannelsen. Med 4,5 psykologtimer i gennemsnit per elev lykkedesdet at fastholde 82 % i relevant uddannelse eller beskæftigelse sammenholdt medlandsgennemsnittet på 68 % på erhvervsuddannelserne.
EKSEMPEL 6.10
Psykiatrifondens ungdomsprojekt i Københavns og Frederiksberg kommunerI 2007 igangsatte PsykiatriFonden ’Ungdomsprojektet’, som har til formål at yde entidlig indsats for unge, som oplever mistrivsel og støtte unge med psykiske problemeri uddannelse. Ved udgangen af 2011 har 959 elever været henvist til den psykologiskerådgivning og 644 elever er – eller har været – i et forløb hos psykologerne i rådgivnin-gen. I alt er 7.400 elever blevet undervist i konceptet ’Tal om det’, ’Unge og Rusmidler’eller ’Konflikthåndtering’ og 2.328 studievejledere og lærere har deltaget i opkvalifice-rende kurser. Projektet er nu udelukkende et tilbud til erhvervsuddannelser ogproduktionsskoler i Københavns og Frederiksberg kommuner.Reference: Psykiatrifonden
ReferencerBengtsson S. & Røgeskov M. Et liv i egen bolig. København: SFI – Det NationaleForskningscenter for Velfærd, 2012Center for frivilligt socialt arbejde. Den frivillige sociale indsats – årsrapport 2010.København: Socialministeriet, 2011Esbjerg Kommune. Præsentation af Masterplanen. Borger & Arbejdsmarked.Social & Tilbud. Esbjerg: Esbjerg Kommune, 2012
92
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Folketingets Socialudvalg. Vejledning om botilbud mv. til voksne efter reglernei almenboligloven, serviceloven og friplejeboligloven. København: FolketingetsSocialudvalg, 2010Jensen T.M. SKP’ere har brug for kompetenceløft. Bladet Socialpsykiatri, nr. 5, 2006Johansen K.S. Dobbelt diagnose – dobbelt behandling. Praksisforskning i etmisbrugspsykiatrisk dagtilbud. Glostrup: KABS VIDEN, 2009Juliussen, F.B. 10 kommunale psykiatrikoordinatorer om den kommunale misbrugs-behandling. København: Videnscenter for Handicap og Socialpsykiatri (ViHS), 2012Juliussen F.B. En anderledes brik? Medarbejdere med brugererfaring – en aktiv briki rehabiliteringsarbejdet. København: Videnscenter for Socialpsykiatri, 2008KREVI. Botilbudsområdet kort fortalt, Aarhus: KREVI, 2012Københavns kommunes strategi omkring være- og samværssteder.København: Københavns Kommune, 2011Lindstad J.M. Hjemløs i egen bolig – Hverdagslivet for tidligere hjemløse.København: CASA, 2008Møller L. De unge har selv nøglen. Bladet Socialpsykiatri, nr. 3, 2011Ramian K. & Ahlgreen B. Udflytning fra socialpsykiatriske botilbud – Hvordan reducererman social udsathed. Aarhus: Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, 2010Servicestyrelsen. Lovovervågning af støtte- og kontaktpersonordningen 2007-2009.Odense: Servicestyrelsen, 2009Socialstyrelsen. Praksisudvikling baseret på aktuelt bedste viden. Eksemplerog pointer fra praksis. Odense: Socialstyrelsen, 2011Socialt Udviklingscenter & Videnscenter for Socialpsykiatri. Evaluering af Støtte- ogkontaktpersonordning (SKP) i mindre kommuner og på området sindslidende medetnisk minoritetsbaggrund. København: Socialt Udviklingscenter & Videnscenter forSocialpsykiatri, 2004Styrelsen for Specialrådgivning og Social Service. Sociale tilbud og deres naboer.Idékatalog. Odense: Styrelsen for Specialrådgivning og Social Service, 2007Vista Balboa. Vista Balboa. Integreret indsats for mennesker med sindslidelseog misbrug – et kommunalt tilbud i Odense kommune. Statusrapport 2010.Odense: Vista Balboa, 2010Wulf-Andersen TØ. Hverdagslivet efter ophold i en støttebolig.Roskilde: Roskilde Universitet, 2010Öjenhagen A. A review of systematic reviews, the effectiveness of psychosocialinterventions for persons with severe mental illness. Lund: Department of clinicalsciences, institute for evidence-based social work practice. Div. Psychiatry LundUniversity hospital, 2006Artikel: Fra værested til mødested. 2010Artikel: SKP-ordningens problemstillinger. 2009
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
93
7Praksissektoren
7.1
OverblikPraksissektoren består i denne sammenhæng af almen praksis, praktiserende psyko-loger og praktiserende speciallæger i psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri. Denærmere vilkår for praksissektoren fastlægges i overenskomster mellem den respektivefaglige organisation og Regionernes Lønnings- og Takstnævn.Almen praksiser borgernes primære indgang til sundhedsvæsenet. I Danmark har denpraktiserende læge funktioner i forhold til primær behandling og forebyggelse af sygdomog fungerer herudover som familielæge, tovholder og generalist. Derudover har almenpraksis funktionen som gatekeeper til specialiseret behandling i sundhedsvæsenet.De praktiserende læger varetager den primære og almene lægebehandling hele døgnet– udenfor almen praksis’ åbningstid varetages disse opgaver af lægevagten.Praktiserende psykologeryder individuelt tilrettelagte behandlingsforløb samtpar-, familie- eller gruppebehandling. Der varetages en række opgaver inden forpsykologisk behandling: psykoterapi, samtaleterapi, psykoedukation, rådgivning ogvejledning samt et bredt spektrum af psykologiske behandlingsopgaver – spændendefra lettere psykologiske problemer til egentlige psykiske lidelser, som kan behandlesinden for en ambulant ramme.Der er i alt ca. 1.400 praktiserende psykologer i Danmark, hvoraf 851 per 1. september2012 har overenskomst med Regionernes Lønnings- og Takstnævn. Disse psykologerkan behandle patienter indenfor praksisoverenskomstens rammer.Praktiserende speciallægeri psykiatri eller i børne- og ungdomspsykiatri yderindividuelt tilrettelagte behandlingsforløb samt par-, familie- eller gruppebehandling.Nogle patienter med særligt behov for kontinuitet vil have gavn af at blive behandleti speciallægepraksis, idet de behandles af den samme speciallæge ved hver konsulta-tion. Derimod vil patienter med behov for tværfaglig behandling ikke være velegnedetil speciallægepraksis, da tværfaglig behandling (f.eks. af psykolog, diætist, ergotera-
94
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
peut, fysioterapeut eller socialrådgiver) sjældent er en mulighed i speciallægepraksis.En formel aftale om, hvilke patienter, der bedst behandles i speciallægepraksis, kanf.eks. indgås som led i regionernes praksisplaner eller psykiatriplaner eller aftaleskonkret i forbindelse med udarbejdelse af forløbsprogrammer for psykiske lidelser.
7.2
Almen praksisAlmen praksis har en væsentlig rolle i forhold til at erkende, opspore og behandlepsykiske lidelser. Den enkelte borger har ifølge ’Faktaark om almen praksis’ gennem-snitlig syv kontakter til almen praksis i løbet af et år.På baggrund af udenlandske undersøgelser har Dansk Psykiatrisk Selskab vurderet,at der i løbet af et år er ca. 20 pct. af den danske befolkning, svarende til 700.000-800.000 personer, som opfylder kriterierne for en veldefineret psykisk lidelse afikke-psykotisk karakter, og at omkring 300.000 af disse ikke er i behandling herfor.Dette er i overensstemmelse med en dansk auditundersøgelse, der har vist, at mindst500.000 mennesker årligt henvender sig hos deres praktiserende læge med psykiskeproblemer af ikke-psykotisk karakter.Det blev i 2004 anslået, at psykiske forhold havde betydning for 10-30 pct. af hen-vendelserne til almen praksis, mens en undersøgelse fra 2008 fra Region Midtjyllandviste, at psykiske årsager medvirkede til kontakten til almen praksis i 43 pct. afhenvendelserne. Disse tal dækker dog kun over de tilfælde, hvor patientens symptomererkendes som en psykisk lidelse, hvilket ifølge Munk-Jørgensen et al. formentlig kunsker i ca. 50 pct. af tilfældene.Ifølge Goldberg behandles mere end 90 pct. af voksne patienter med psykisk lidelseudelukkende i almen praksis. I kortlægningen har der ikke kunne identificeres under-søgelser, der belyser hvor mange børn og unge, der behandles i almen praksis medpsykiske lidelser. En undersøgelse fra Region Midtjylland af Larsen har vist, at etniskdanske borgere i alderen 25-79 år med psykisk lidelse har næsten dobbelt så mangekontakter til den praktiserende læge i forhold til mennesker uden psykisk lidelse.Dette kan skyldes en samtidig høj forekomst af somatiske sygdomme.Der er således mange henvendelser til almen praksis vedrørende psykiske problem-stillinger og lidelser. Da det ikke har været obligatorisk for almen praksis at kodehenvendelsesårsagerne, er det ikke muligt at vurdere, om der er tale om en udviklingi antallet af henvendelser eller specifikke sygdomme. Fra 2013 bliver det obligatoriskfor praktiserende læger at kode henvendelser vedrørende kroniske sygdomme samtikke-psykotiske lidelser med ICPC-koder.Udover varetagelsen af den direkte patientrettede behandling har almen praksis ogsåen væsentlig opgave i forhold til de pårørende, herunder børn. Personalet i almenpraksis kender ofte hele familien, og de problemstillinger som psykisk lidelse kanmedføre for familien.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
95
7.2.1
BehandlingsmulighederBehandlingsmuligheder i almen praksis for patienter med psykisk lidelse kan beståaf medicinsk behandling, støttende samtaler og eventuelt af egentlig samtaleterapi.Den praktiserende læge kan i henhold til overenskomsten tilbyde op til syv samtale-terapikonsultationer per patient per år. Det er et krav i overenskomsten, at den praktise-rende læge deltager i supervision, hvis han/hun vil tilbyde samtaleterapi. Den praktise-rende læge skal selv arrangere og betale denne supervision. En DSI-rapport fra 2012har beskrevet, at nogle praktiserende læger oplever begrænsningen i antallet afsamtaleterapikonsultationer som en barriere i forhold til at udføre samtaleterapi, ligesomdet opleves som en barriere, at der ikke ydes særskilt honorering for deltagelse isupervision.Der er ikke nogen formel uddannelse i samtaleterapi, hverken præ- eller postgraduatfor praktiserende læger. Nogle praktiserende læger har deltaget i efteruddannelse,bl.a. i kognitiv terapi, men en engelsk undersøgelse af King fra 2002 har vist, at detsom regel drejer sig om kortere kurser, som ikke har nogen effekt på behandlingen.Herudover har en evaluering af Fjeldsted af ordningen med psykologbehandlingen tilpatienter med let til moderat depression vist, at 29 pct. af de praktiserende lægertilbyder kognitiv adfærdsterapi til deres patienter.Af tabel 7.1 fremgår antallet af samtaleterapiydelser i almen praksis fordelt på år ogantal personer. Som det fremgår af tabellen, er antallet af ydelser kun ca. dobbelt såstort som antallet af personer. Antallet af samtaleterapiydelser opgøres udelukkendeper kalenderår. Således vil en patient, der modtager fire samtaleterapiydelser i periodenoktober til december og yderligere fire samtaleterapiydelser i januar til marts ikkekomme til at fremgå af opgørelserne, som havende overskredet grænsen på syvsamtaler, selvom dette er tilfældet. Det er derfor ikke muligt at få retvisende tal for, hvormange patienter, der når eller overskrider grænsen på de syv samtaler. Frem til 2010var der en stigning i antallet af samtaleydelser, men herefter ses et fald. Dette skyldesformentligt, at der i 2011 i overenskomsten blev lavet en aftale om, at kun læger(og ikke f.eks. sygeplejersker ansat i almen praksis) kan udføre samtaleterapi samtmuligheden for at henvise patienter med depression til en psykolog.
TABEL 7.1
Antal samtaleterapi ydelser i almen praksis fordelt på år2003AntalydelserAntalpersoner(unikkecpr-numre)200420052006200720082009201020112012*
163.892 187.256 200.436 234.377 264.651 294.553 300.407 334.268 275.013 172.21181.15794.31399.521 116.070 134.867 150.006 150.262 162.438 127.10186.041
* Tallene dækker over perioden 1. januar–31. august 2012.
96
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Hovedparten af de patienter med psykisk lidelse, som behandles i almen praksis,er voksne med ikke-psykotiske lidelser, særligt angst og depression. Disse lidelserer imidlertid underdiagnosticerede. Dette hænger bl.a. sammen med, at patientermed angst og depression i overvejende grad henvender sig med fysiske symptomer,og at den psykiske lidelse ikke erkendes. Den første barriere i forhold til behandling aflidelsen er således erkendelse af dens karakter, men også en vurdering af, om det drejersig om en egentlig psykisk lidelse.Dansk Selskab for Almen Medicin har i 2010 udgivet kliniske vejledninger for unipolardepression og angsttilstande. Af disse fremgår bl.a. behandling og henvisningskriterier.Almen praksis varetager sjældent behandlingen af den psykiske lidelse hos patientermed psykotiske lidelser. Behandlingen af disse lidelser varetages oftest af sygehuseneog distriktspsykiatriske centre. I nogle tilfælde varetager almen praksis dog behandlin-gen af voksne patienter med psykotiske lidelser i stabile faser efter afslutning frasygehussektoren, ligesom det ofte er den praktiserende læge, der står for medicinud-skrivningen – også under ambulante forløb i sygehusregi. Herudover har de praktiser-ende læger en væsentlig opgave med at udfærdige erklæringer til tvangsindlæggelsei forbindelse med farlige eller helbredstruende tilstande ved psykotiske lidelser.7.2.2
Behandling af børn og ungeI forhold til børn og unge med psykiske lidelser har almen praksis ansvaret for aterkende og opspore psykisk lidelse. Almen praksis har endvidere en opgave i at fore-bygge psykiske lidelser hos børn og unge, f.eks. via de forebyggende børneundersøgel-ser. Det kan også ske via andre henvendelser direkte fra den unge, f.eks. om præven-tion. Herudover har almen praksis en opgave i at behandle de lettere psykiske lidelserhos børn og unge, f.eks. lettere OCD, angst, depression og spiseforstyrrelser.Det kan være vanskeligt for almen praksis at vide, hvornår børn og unge skal henvisestil børne- og ungdomspsykiatrien, og hvornår der i stedet bør tages kontakt til kommu-nens socialforvaltning eller PPR. Som hovedregel bør der henvises til kommunenssocialforvaltning, hvis der er tale om reaktion på psykosociale problemer i familienherunder forældres psykiske lidelser. PPR involveres, hvis der er tale om kognitiveproblemer herunder problemer med indlæring, koncentration eller begavelse.Som hovedregel skal børn og unge med psykiske lidelser ifølge Sundhedsstyrelsensvejledning henvises til børne- og ungdomspsykiatrien, når de har alvorlig psykisksygdom, eller den samlede problemstilling er for indviklet til, at barnet/den unge kan fåtilstrækkelig hjælp hos den praktiserende læge eller i kommunen. Principielt bør der altidhenvises til børne- og ungdomspsykiatrien, når der er mistanke om eller påvist psyko-ser, svære affektive lidelser, tvangstilstande, nervøs spisevægring eller gennemgribendeudviklingsforstyrrelser. Desuden skal der henvises, når børn og unge foretager alvorligeselvmordsforsøg, samt når der påtænkes behandling med psykofarmaka. Det ersåledes en børne- og ungdomspsykiatrisk speciallægeopgave at vurdere, om børnog unge under 18 år har behov for medikamentel behandling af psykisk lidelse. For atalmen praksis kan henvise til børne- og ungdomspsykiatrisk udredning, er det noglesteder et krav, at der foreligger en vurdering fra PPR.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
97
7.2.3
Samarbejde med og henvisning til andre fagpersonerAlmen praksis har mulighed for at henvise patienter med psykisk lidelse til praktiserendespeciallæger i psykiatri eller børne- og ungdomspsykiatri, praktiserende psykologer,distriktspsykiatrien samt psykiatriske sygehusafdelinger. Disse samarbejdspartnere erbeskrevet andre steder i rapporten, og i dette afsnit beskrives udelukkende samarbejdetmellem almen praksis og samarbejdspartneren.En undersøgelse af henvisningsmønstret i almen praksis fra 2008 viste, at 1,8 ud af1.000 konfrontationskontakter i almen praksis ender med en henvisning til psykolog,mens 1,5 ud af 1.000 konfrontationskontakter ender med en henvisning til praktiserendepsykiater. Herudover henvises patienter med de sværeste og mest komplekse lidelsertil de psykiatriske afdelinger og distriktspsykiatrien.Der er ofte lang ventetid til behandling hos praktiserende psykiatere. Der er mulighedfor at angive ventetid på sundhed.dk, hvilket 114 ud af 138 (83 pct.) klinikker har gjort(der kan være flere praktiserende psykiatere i den enkelte klinik). Den gennemsnitligeventetid for ikke-akutte patienter er 28 uger. Tabel 7.2 viser ventetiden.
TABEL 7.2
Ventetid til praktiserende psykiatere for ikke-akutte tilstandeVentetidAntal praksis (%)0-11 uger26 (23 %)12-25 uger36 (32 %)26-51 uger35 (31 %)Min. 52 uger17 (15 %)
Kilde: sundhed.dk d. 26. oktober 2012
Almen praksis kan således opleve, at en henvisning til praktiserende psykiater ikkeer en reel mulighed. Hvis den praktiserende læge vurderer, at patienten har behov forat blive set af en psykiater, kan det derfor være nødvendigt at henvise patienten tildistriktspsykiatrien, men dette kræver, at patienten opfylder visitationskriterierne.Lidelsens sværhedsgrad har stor betydning for, hvilken indsats patienten bør tilbydes.I referenceprogrammerne for henholdsvis angst og depression anbefales stepped care,hvor behandlingen af patienter med let og moderat angst og depression varetagesaf almen praksis, mens der ved moderat til svær lidelse henvises til henholdsvis psyko-loger, praktiserende psykiatere og sygehusvæsenets psykiatri.Udover stepped care kan der være behov for egentlig shared care, hvor der er tale omet aftalt og struktureret samarbejde mellem den praktiserende læge, psykolog og/ellerspeciallæge i psykiatri. Shared care er en evidensbaseret model for behandlingenaf mennesker med en ikke-psykotiske lidelser. Behandlingen, der er forankret i almenpraksis, bygger på et tæt samarbejde mellem psykiatrien og almen praksis. Med aftalenom satspuljen for 2012-2015 er der afsat 100 millioner kroner til forsøg med sharedcare i alle regioner. Forsøget vil bygge på en fællesregional forståelse af modellen,målgruppen og organiseringen. På baggrund heraf gennemføres en samlet evalueringud fra patientperspektiv, sundhedsøkonomi og den organisatoriske implementering.Herudover gennemføres en forskningsmæssig undersøgelse af effekten af behandlings-modellen.
98
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
7.2.4
Sammenfatning vedrørende almen praksisAlmen praksis varetager primært behandlingen af voksne med ikke-psykotiske lidelser.Behandlingen af voksne med psykotiske lidelser samt børn og unge varetages såledessjældent af almen praksis, og når almen praksis er involveret, bør det oftest ske iet samarbejde med speciallæger i psykiatri/børne- og ungdomspsykiatri. Psykiskeproblemstillinger og lidelser fylder meget i almen praksis, men på grund af manglendedata er det ikke muligt at redegøre for udviklingen.Almen praksis har fået mulighed for at henvise voksne patienter med depression ogangst til psykologbehandling, ligesom der er mulighed for, at den praktiserende lægeselv kan varetage samtaleterapi. Det er dog kun et mindretal af de praktiserede læger,der har uddannet sig i dette. Ventetiden hos praktiserende psykiatere kan medføre,at almen praksis ikke oplever henvisning hertil som en reel mulighed.Det kan i nogle tilfælde være vanskeligt for almen praksis at vide, om børn og ungeskal henvises til PPR eller til børne- og ungdomspsykiatrien.
7.3
Praktiserende psykologer7.3.1
Behandling hos psykolog med tilskudDer gives offentligt tilskud på 60 pct. af behandlingsudgiften for 11 grupper af patienterefter henvisning fra praktiserende læge. Det drejer sig dels om patienter, der har væretudsat for en række specifikke hændelser, dels om voksne patienter med let til moderatdepression og patienter mellem 18-38 år med let til moderat angst, herunder OCD. Denkomplette liste fremgår af bilag 5. Som udgangspunkt gives der tilskud til behandlings-forløb på op til 12 samtalekontakter, men patienter med depression og angst kangenhenvises og få tilskud til yderligere 12 samtalekontakter.For at en psykolog kan praktisere under overenskomsten – og dermed behandlepatienter med offentligt tilskud – skal psykologen være autoriseret og besidde dennødvendige psykologfaglige kompetence. For at opnå autorisation skal psykologenefter bestået kandidateksamen have gennemgået et 2-årigt superviseret praksisforløb.Autorisation tildeles af Psykolognævnet efter ansøgning.Tabel 7.3 angiver udviklingen i antal af personer, der har modtaget behandling hospsykolog med tilskud. Børn og unge kan ikke henvises til psykolog for angst ellerdepression, men for de øvrige henvisningsårsager udgør børn og unge under 18 år5-8 pct. af henvisningerne. Dog udgør unge kvinder under 18 år kun 2 pct. af dekvinder, der har fået foretaget abort på grund af misdannelser ved barnet, mens børnog unge udgør henholdsvis 10 pct. af røveri-, volds- og voldtægtsofre og 14 pct. afpersoner, der har forsøgt selvmord. Aldersopdelte tal er ikke vist i tabellen.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
99
TABEL 7.3
Udvikling i antallet af personer, som modtager psykologhjælpmed offentligt tilskudHenvisningsårsagRøveri- volds- ogvoldtægtsofreTrafik- og ulykkesofrePårørende til personermed alvorlig psykisksygdomPersoner ramt af eninvaliderende sygdomPårørende til personerramt af en alvorligtinvaliderende sygdomPårørende ved dødsfaldPersoner, der har forsøgtselvmordKvinder, der får foretagetprovokeret abort pga.misdannelser ved barnetPersoner under 18 år,som har været udsat forincest eller seksuelleovergrebLet til moderatdepressionLet til moderat angst,inkl. OCDIkke valid hovedgruppesom henvisningsårsag
20033.9311.7294.187
20044.0531.9664.524
20054.2802.1115.065
20064.5632.2515.681
20074.2752.0615.800
20084.7382.1236.160
20094.3391.8836.353
20104.5861.7496.728
20115.0131.7196.809
6.8565.268
7.4775.732
8.2236.483
9.224 10.059 11.397 11.721 11.656 11.7177.2467.7708.2878.6268.8378.995
10.384 10.745 11.591 12.086 11.967 11.909 11.427 11.319 11.2051.4403111.4973001.5243091.5713171.5303051.4353061.3242921.1723281.038275
583
1.711
1.935
1.896
1.811
1.846
1.974
9.616 21.944 27.273 29.5851.8985832925191.059800489325320
Total antal unikke cpr-nr.32.672 34.678 38.359 42.477 43.638 54.624 66.204 71.639 75.448Kilde: CSC Scandihealth.
Som det ses af tabel 7.3, har der været en stor vækst i antallet af patienter, sommodtager psykologbehandling med offentligt tilskud. Totalen i tabellen angiver unikkepersoner, og da en person kan henvises flere gange i løbet af et år under forskelligehenvisningsårsager, er totalen mindre end summen af alle henvisningsårsagerne.Det blev i 2008 muligt at henvise personer mellem 18 og 37 år med let til moderatdepression til psykolog, og i 2011 blev det muligt at henvise patienter mellem 18 og28 år med let til moderat angst herunder OCD til psykolog. Månedlige opgørelser overantallet af personer, der er i behandling hos psykolog pga. let til moderat angst viser, atantallet stiger jævnt fra 183 personer i juli 2011 til 2015 personer i september 2012 (ikkevist i tabellen). I 2012 blev begge ordninger udvidet, således at den øvre aldersgrænsefor patienter med depression blev ophævet, og aldersgruppen for patienter med angstblev udvidet til 18-38 år.
100
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Ordningen omkring henvisning af patienter med let til moderat depression til psykologhar været evalueret af Fjeldsted. Evalueringen viste, at kun 33 pct. af de patienter, somlægerne henviste til behandling, var omfattet af målgruppen for ordningen, mens 39 pct.ikke havde tegn på depression, og 28 pct. havde svær depression. Sundhedsstyrelsenhar på denne baggrund udarbejdet retningslinjer for henvisning af patienter med angstog depression til psykolog. Det vil blive evalueret, om henvisningsretningslinjernemedfører, at flere patienter falder indenfor målgruppen.Herudover viste evalueringen af ordningen med henvisning af patienter med let tilmoderat depression til psykolog, at der var god effekt af behandlingen (95 pct. afpatienterne beskrev effekt af psykologbehandlingen, mens 87 pct. havde effekt målt veden psykometrisk test). Det positive resultat skal dog tolkes med forsigtighed på grundaf frafald af respondenter i opfølgningen, og især fordi der ikke indgik en kontrolgruppei undersøgelsen.Psykologerne angav i evalueringen, at deres dominerende terapiform over for deprime-rede patienter var henholdsvis eklektisk terapi (kombination af flere metoder udvalgt tilden enkelte klient), kognitiv adfærdsterapi, psykodynamisk terapi, interpersonel terapiog andet. Referenceprogrammet for unipolær depression anbefaler, at”ved depressionaf let til moderat grad bør det overvejes at tilbyde patienten psykologisk behandling,der specifikt fokuserer på depression, f.eks. kognitiv terapi, problemløsningsterapi ellerinterpersonel terapi”.Det bør forventes, at praktiserende psykologer efter implemente-ring af retningslinjerne for henvisning til psykolog anvender de metoder, som der pådet pågældende tidspunkt er bedst evidens for.7.3.2
Behandling hos psykolog uden tilskudPersoner, som falder udenfor de 11 grupper af patienter, som kan henvises til psykologmed tilskud, kan selv henvende sig til en psykolog mod fuld egenbetaling. For noglepatienter vil sundhedsforsikringer eller arbejdspladsen dække egenbetalingen. For enmindre andel af patienterne betales behandlingen af kommunerne.Mange psykologer i praksissektoren varetager også opgaver for kommunerne, herundersamarbejde med jobcentre og sygedagpengekontor. En stor del af psykologernesarbejde uden for overenskomstens rammer er behandling af stressrelaterede tilstandesamt behandling af mennesker, som er sygemeldt igennem længere tid. Her er en delaf opgaven tilrettelæggelse af en plan for tilbagevenden til arbejdet ofte i samarbejdemed relevante samarbejdspartnere knyttet til f.eks. arbejdsplads, arbejdsprøvning,sygedagpengekontor eller revalidering. Herudover har psykologer en del vurderings-og testopgaver, eksempelvis vurdering af arbejdsevne.Der findes ingen opgørelser over, hvor mange personer der har modtaget behandlinghos psykolog uden tilskud.7.3.3
Psykologbehandling af børn og ungeDer er en række psykologer, som er specialister i børnepsykologi eller børneneuro-psykologi. De varetager en række behandlingsopgaver i forhold til de børn og unge,som er dækket af praksisoverenskomsten og behandlingsopgaver i forhold til sårbareog behandlingskrævende børn og unge – i samarbejde med kommuner, behandlings-Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
101
institutioner og andre relevante samarbejdspartnere. Det er som udgangspunktkommunerne, der skal sørge for adgang til psykologbehandling for patienter under18 år ved lettere psykiske lidelser som depression, angst, OCD og spiseforstyrrelseri let-moderat grad.
7.4
Praktiserende speciallægerSpeciallæger, der arbejder i speciallægepraksis, kan både være deltids- og fuldtids-beskæftigede i speciallægepraksis. For at beregne kapaciteten i speciallægepraksishar Danske Regioner opgjort dette til ’fuldtidsenheder’.7.4.1
Praktiserende speciallæger i psykiatriDer er i alt 124 ’fuldtidsenheder’ blandt speciallægepraksis i psykiatri20. Af delplanfor psykiatri fra Region Hovedstaden fremgår det, at der er stor forskel på antalletaf praktiserende speciallæger i forhold til antal indbyggere. Region Hovedstaden harsåledes 1 speciallæge per 24.023 indbyggere, mens Region Nordjylland har 1 special-læge per 57.697 indbyggere. Dertil kommer et antal praktiserende speciallægeri psykiatri, der arbejder uden for overenskomsten, og hvor patienterne (eller dereseventuelle sundhedsforsikring) betaler behandlingen selv.Behandlingen i speciallægepraksis består dels af udredning med henblik på at stilleen diagnose og udelukke somatiske sygdomme som årsag til psykiske symptomer.Herudover vurderes, om der er en eller flere psykiske lidelser (komorbiditet) såvel somsociale eller miljømæssige forhold, som kan forværre tilstanden. Behandlingen kanbestå af medicinsk behandling med samtaleterapi og/eller psykoterapi. Der kan tilbydesflere typer af psykoterapi, individuel psykoterapi, parterapi og gruppeterapi. Allespeciallæger i psykiatri modtager som led i deres speciallægeuddannelse uddannelsei psykoterapi og har kendskab til flere former for psykoterapi. En vigtig del af behandlin-gen i speciallægepraksis er inddragelse af pårørende i behandling af patienten.Speciallægen samarbejder ofte med socialcenteret om afklaring i forhold til erhverv ogsociale problemer. Afklaringen består bl.a. i at udforme statusattester og speciallæge-erklæringer.Herudover kan speciallægen give telefonisk rådgivning til den praktiserendelæge før eller efter et behandlingsforløb hos psykiateren.Der er stor forskel i antallet af konsultationer, som den enkelte patient har. Det fremgåraf en rapport fra Deloitte, at patienterne i 2011 i gennemsnit havde ni konsultationerhos speciallægen. Nogle patienter har udelukkende brug for et kort afklaringsforløb,hvor behandlingen påbegyndes, og patienten kan herefter følges i almen praksis, mensandre patienter har brug for længerevarende behandling med henblik på forebyggelseog kontrol af kronisk sygdom (f.eks. tilbagevendende alvorlig depressions- og angst-tilstand eller tilbagevendendemaniodepressive tilstande og personlighedsforstyrrelse).Nogle patienter har gavn af et længerevarende psykoterapiforløb, som kan give dembedre selvforståelse, forbedre deres kommunikation og evne til at løse konflikter,forbedre deres evne til at vælge sunde relationer samt få viden om deres lidelse ogkendskab til forebyggelse.20 Sundhedsstyrelsen har pr. 1. januar 2009 opgjort antallet af erhvervsaktive speciallægeri specialet til i alt 817 læger.
102
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Af en rapport om fremtidens speciallægepraksis fremgår det, at 56.562 patienter blevbehandlet i speciallægepraksis under overenskomsten i 2009, mens det tilsvarende tali 2011, ud fra rapporten om kapacitet i psykiatrien af Deloitte, var 57.706, hvilket er enstigning på 2 pct. Af tabel 7.4 fremgår udvalgte ydelser i speciallægepraksis. Som detfremgår af tabellen er antallet af nyhenviste patienter (1. konsultation) forholdsvis stabilt,mens antallet af senere konsultationer er let stigende. Der findes ingen opgørelser over,hvor mange personer der har modtaget behandling hos praktiserende speciallægeri psykiatri, der arbejder uden for overenskomsten.
TABEL 7.4
Udvalgte ydelser fra speciallægepraksis i psykiatriYdelse (ydelsesnr.)1. konsultation (0110)Senere konsultationer(0120, 0130 og 0140)Pårørendekonsultation (0150)Individuel terapi (0210)Par- og gruppeterapi for 2-6 personer(0222, 0232, 0233, 0234, 0235 og0236)E-mailkonsultation (0105)Telefonkonsultation (0201 og 0202)Kilde: Sygesikringsregistret.
200725.431209.54817.85473.4947.399
200824.856213.08621.24376.7447.619
200924.644218.84723.81774.8717.443
201024.643220.30926.21274.1598.061
201124.312222.33925.50767.9627.463
94581.907
2.33685.662
3.66691.501
5.59996.347
6.82593.240
Der foreligger kun få systematiske registreringer af diagnoser af patienter behandleti psykiatrisk speciallægepraksis. I perioden 1996-2006 registrerede 37 praktiserendespeciallæger diagnoser på i alt 35.205 patienter (Munk-Jørgensen). Undersøgelsenviste, at 41 pct. af patienterne havde en affektiv lidelse, 30-35 pct. havde en angst-eller stressrelateret lidelse og 10 pct. havde personlighedsforstyrrelser. Herudover haren gruppe (monitoreringsgruppen) bestående af 14 praktiserende psykiatere registreretdata på patienter, der behandles i psykiatrisk speciallægepraksis. I perioden 1. novem-ber 2008 til 1. marts 2012 er der inkluderet 4.235 patienter. Af disse har 41 pct. enaffektiv lidelse (hovedsageligt unipolære depressioner), 28 pct. har en angst- ellerstressrelateret lidelse, 8 pct. har personlighedsforstyrrelser, 14 pct. har ADHD ogandre adfærdsmæssige forstyrrelser, mens 3 pct. har psykoser, f.eks. i form af skizo-freni. Behandlingen af ADHD i speciallægepraksis er således formentlig stigende.7.4.2
Praktiserende speciallæger i børne- og ungdomspsykiatriDer er i alt 16 ’fuldtidsenheder’ blandt speciallægepraksis i børne- og ungdoms-psykiatri21. Der er stor forskel på antallet af praktiserende speciallæger i forhold til antalindbyggere. Ifølge Region Hovedstadens delplan for børne- og ungdomspsykiatri har21 Sundhedsstyrelsen har pr. 1. januar 2009 opgjort antallet af erhvervsaktive speciallægeri børne- og ungdomspsykiatri til i alt 136 læger.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
103
Region Hovedstaden således 1 speciallæge per 233.336 indbyggere, mens RegionNordjylland har 1 speciallæge per 576.942 indbyggere. Dertil kommer et antal special-læger i børne- og ungdomspsykiatri, der arbejder i speciallægepraksis uden foroverenskomsten, og hvor familierne (eller deres eventuelle sundhedsforsikring) betalerbehandlingen selv.Behandlingen i speciallægepraksis består dels af udredning med henblik på at stilleen diagnose og udelukke andre sygdomme. Herudover vurderes, om der er andresamtidige sygdomme (komorbiditet) såvel som sociale eller miljømæssige forhold,som kan forværre tilstanden. Behandlingen vil primært bestå i anbefaling af sociale oguddannelsesmæssige interventioner, rådgivning af forældre og netværk, psykoterapii form af familieterapi og/eller individuel terapi samt psykoedukation til patient ogforældre. Hertil kommer psykofarmakologisk behandling i forskelligt omfang. Hvisspeciallægen i børne- og ungdomspsykiatri vurderer, at der er behov for den medicinskebehandling, skal denne lægge en plan for behandlingen, herunder en plan for atmonitorere effekten, komplikationer og bivirkninger. Den praktiserende læge kanovertage vedligeholdelsesbehandlingen, hvis det sker efter en konkret aftale ogi samarbejde med speciallægen i børne- og ungdomspsykiatri.Der er stor forskel i antallet af konsultationer, som den enkelte patient har. I 2011 havdepatienterne gennemsnitligt, ifølge rapport af Deloitte, 12 konsultationer hos speciallægen.Ifølge rapport fra udvalg om fremtidens speciallægepraksis blev 3.760 patienterbehandlet i speciallægepraksis under overenskomsten i 2009, mens det tilsvarendetal i 2011 fra Deloittes rapport var 4.049, hvilket er en stigning på 7 pct.. Af tabel 7.5fremgår udvalgte ydelser i speciallægepraksis. Som det fremgår af tabellen, er antallet afnyhenviste patienter (1. konsultation) forholdsvis stabilt, mens antallet af senere konsul-tationer er stigende. Der findes ingen opgørelser over, hvor mange personer, der harmodtaget behandling hos praktiserende speciallæger i børne- ogungdomspsykiatri,
der arbejder uden for overenskomsten.
TABEL 7.5
Udvalgte ydelser fra speciallægepraksis i børne- og ungdomspsykiatriYdelse (ydelsesnr.)1. konsultation(0110, 0111 og 0112)Senere konsultationer(0130, 0131, 0132, 0133 og 0134)E-mailkonsultation (0105)Telefonkonsultation (0201)Kilde: Sygesikringsregistret
20071.46413.2131.47511.988
20081.46214.0742.45111.605
20091.39715.2143.47711.790
20101.57516.3443.23711.547
20111.48616.1573.18910.392
Der foreligger ingen systematisk registrering af diagnoser for patienter behandlet ibørne- og ungdomspsykiatrisk speciallægepraksis, men praktiserende speciallægeri børne- og ungdomspsykiatri beskriver, at der er tale om hele det diagnostiskespektrum og et stigende antal patienter med ADHD.
104
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
ReferencerBarnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology ofmultimorbidity and implications for health care, research, and medical education:a cross-sectional study. Lancet 2012 Jul 7;380(9836):37-43Bekendtgørelse af lov om psykologer m.v., LBK nr 229 af 08/03/2012Bekendtgørelse om tilskud til psykologbehandling i praksissektoren for særligt udsattepersongrupper, BEK nr 663 af 25/06/2012Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin. Bedre patientforløbfor patienter med psykiske lidelser af ikke-psykotisk karakter. Rapport. 2004Dansk Psykiatrisk Selskab. Behandling af psykiske lidelser af ikke-psykotisk karakter.Rapport. 2001Danske Regioner og FAS. Rapport fra Udvalg om Fremtidens Speciallægepraksis.Danske Regioner 2010Davidsen AS. Samtaleterapi ind i den praktiserende læges hverdag. Ugeskrift for Læger2010;172(27):2025-9Deloitte. Analyse af kapaciteten i psykiatrien. Kapacitetsudnyttelse. 2011DSAM. Klinisk vejledning for almen praksis. Angsttilstande. Diagnostisk og behandling.2010DSAM. Klinisk vejledning for almen praksis. Unipolar depression. Diagnostisk ogbehandling. 2010Faglige retningslinjer for henvisning til psykolog. For patienter med let til moderatdepression eller let til moderat angst. Sundhedsstyrelsen, 2012Faktaark om almen praksis. 25. september 2012.http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/P_L_O/Om%20PLO/Tal%20og%20publikationer/Stati-stik%20om%20almen%20praksisFjeldsted R, Christensen KS. Evaluering af ordning med psykologbehandling af personermed let til moderat depression. Forskningsenheden for Almen Praksis. Aarhus Universi-tet, 2011Goldberg D, Goodyer I. The Origins and Course of common Mental Disorders.East Sussex: Routeledge; 2005Goldberg D. Epidemiology of Mental-Disorders in Primary-Care Settings. EpidemiologicReviews 1995;17(1):182-90Hauge-Helgestad A, Johansen KS, Hansen J. Behandling af mennesker med angstog depression. Kortlægning af behandlingsfeltet og diskussion af perspektiverne vedindførelse af collaborative care. DSI 2012Henvisningsmønsteret i almen praksis i Danmark. Ministeriet for Sundhed ogForebyggelse. 2008King M, Davidson O, Taylor F, Haines A, Sharp D, Turner R. Effectiveness of teachinggeneral practitioners skills in brief cognitive behaviour therapy to treat patients withdepression: randomised controlled trial. British Medical Journal 2002 Apr20;324(7343):947-951B
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
105
Kontakt- og sygdomsmønsteret i almen praksis. KOS 2008. Forskningsenheden forAlmen Praksis og Afdelingen for Almen Medicin. Aarhus Universitet 2010Larsen FB & Nielsen AL. Psykisk syges sundhed i region Midtjylland. En analyse baseretpå hvordan har du det? 2006 og 2010. Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. RegionMidtjylland. Maj 2012Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Almen praksis’ rolle i fremtidens sundheds-væsen – rapport fra udvalg vedrørende almen praksis. 2008Monitoreringsgruppen.http://www.monitoreringsgruppen.dk/Munk-Jorgensen P, Allgulander C, Dahl AA, Foldager L, Holm M, Rasmussen I, et al.Prevalence of generalized anxiety disorder in general practice in Denmark, Finland,Norway, and Sweden. Psychiatric Services 2006 Dec; 57(12):1738-44Munk-Jørgensen P, Andersen BB. Diagnoses and Dropout Among Patients of DanishPsychiatrists in Private Practice. Psychiatric Service. 60: 1680-2. 2009Overenskomst om Speciallægehjælp mellem Foreningen af Speciallæger (FAS) ogRegionerenes Lønnings og Takstnævn (RLTN) FAS 2011Praktiserende lægers organisation (Organization of general practitioners). Landsover-enskomsten (Collective agreement between the Danish Regions and the Organisationof General Practitioners). Copenhagen: PLO; 2011Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. Sundhedsstyrelsen. 2007Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen. 2007Region Hovedstaden. Koncern Plan og Udvikling. Delplan for børne- og ungdoms-psykiatri. Planperiode 2008-2011. September 2008Region Hovedstaden. Koncern Plan og Udvikling. Delplan for psykiatri. Planperiode2008-2011. September 2008Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser.VEJ nr. 9415 af 01/06/2012
106
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
8Den regionale psykiatri
8.1
OverblikDen sygehusbaserede psykiatri er forankret i regionerne og varetager diagnostik,behandling og forebyggelse af psykiske lidelser. Psykiatrien består af flere forskelligetilbud, ambulante såvel som stationære.Sygehuspsykiatrien er organiseret i en voksenpsykiatri og en børne- og ungdoms-psykiatri. Voksenpsykiatrien benævnes ofte blot psykiatrien – svarende til navnetpå det lægelige speciale.Mennesker med psykisk lidelse modtager ofte en kombination af tilbud inden for denregionale psykiatri, som illustreret i figur 8.1. Et patientforløb kan således bestå af flereforskellige regionale tilbud. Det stiller store krav til den interne koordination og sam-arbejdet mellem disse forskellige tilbud, således at den enkelte patient modtageret hensigtsmæssigt koordineret tilbud og oplever forløbet som sammenhængende ogrelevant. Tendensen i psykiatrien går mod stadig flere tilbud specifikt målrettet særligepatientgrupper og mere specialisering.Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning har understøttet denne udvikling, idetstyrelsens specialevejledninger for psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri fastsætterplacering af og krav til en række specialfunktioner i de to specialer. Formålet medspecialeplanlægningen er at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen, helhed i patient-forløbene og den bedste udnyttelse af ressourcerne. Specialeplanlægningen skaldesuden fremme den nødvendige opbygning og vedligeholdelse af ekspertise, forskningog udvikling samt uddannelse med henblik på fortsat opretholdelse og udvikling afsundhedsvæsenets ydelser. Den øgede specialisering stiller større krav til koordinationog samarbejde om patientforløbene.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
107
FIGUR 8.1
Den regionale psykiatri
Sygehus
Skadestue
Modtage afsnit(åben/lukket)
Specialiseret afsnit(åben/lukket)
Sundhedsfaglig
Ambulant
Opsøgende team
Distrikts/lokalpsykiatri
Ambulantbehandling
FORLØB – den rette kombination af tilbud med udgangspunkt i den enkeltes liv
8.1.1
Psykiatrien (voksen)En stadig større andel af patienter med psykiske problemstillinger behandles ambulant.Omkring � af aktiviteten er ambulant, og gennem årene er en stadig større del afindsatsen blevet omlagt fra stationære til ambulante tilbud.I tabel 8.1 vises udviklingen i antal unikke patienter, der er henholdsvis indlagt, modtagerambulant behandling eller har skadestuebesøg. Det fremgår, at antal indlagte er faldetfrem til 2007, hvorefter det stiger igen. Fra 2009-2011 har antal indlæggelser værenogenlunde stabilt. Antal patienter, der ses ambulant, er stigende over hele perioden,og der er fra 2001 til 2011 tale om en stigning på 33 pct.
TABEL 8.1
Udvikling i antal unikke personer behandlet i psykiatrien fra 2001-2011(voksen)2001IndlagteSkadestue2002200320042005200620072008200920102011
25.864 22.844 22.766 22.406 21.967 21.886 21.630 22.001 23.533 23.490 23.67020.603 21.200 22.243 22.395 24.440 25.581 25.031 24.766 26.146 26.539 27.960
Ambulante59.038 61.849 63.983 66.380 68.411 68.921 70.148 71.210 74.796 76.845 78.651
Kilde: LPR. Data trukket den 7. august 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt/skadestue,region og år. Data er trukket på voksenpsykiatrisk afdeling.
108
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
I tabel 8.2 vises med nogle nøgletal udviklingen i kapaciteten i psykiatrien. Som detfremgår, er der et stigende antal patienter, der modtager behandling. Antallet af senge-dage er faldende, men antal udskrivninger er stigende, hvilket viser, at indlæggelserneer blevet kortere. Antal ambulante besøg er stigende.
TABEL 8.2
Udvikling i aktivitet i psykiatrien (voksen)2007PatienterSengedageUdskrivningerAmbulante besøg86.4641.081.39138.153732.950200887.4601.063.36838.769718.694*200991.7421.160.08338.675788.436201093.2161.021.30039.399808.756201195.571950.44840.168842.711
Kilde: Tabellen er udarbejdet af Danske Regioner på baggrund af rapporterne ”Regionernes Økonomi og nøgletal”og ”Benchmarking af psykiatrien”. Antal patienter er unikke patienter i ambulant og/eller stationær behandling.* Aktivitetsfaldet i 2008 dækker over, at sundhedsområdet var ramt af overenskomstmæssig konflikt.
I 2011/2012 udgjorde antallet af normerede sengepladser i voksenpsykiatrien inkl.de retspsykiatriske sengepladser således 2.746 senge, hvor antallet af psykiatriskeheldøgnspladser i 2004 var ca. 3500 samt ca. 1.500 deldøgnspladser.De ambulante tilbud består af distriktspsykiatri, ambulatorier/klinikker samt forskelligeformer for opsøgende teams. Et distriktspsykiatrisk center22er et lokalt forankretambulant tilbud, som typisk retter sig mod at varetage komplekse ambulante forløb forkroniske eller langvarigt syge patienter, der har behov for en kontinuerlig og tværfagligindsats, bl.a. patienter med svære langvarige psykoser, f.eks. skizofreni, affektive lidelsersamt evt. også svære personlighedsforstyrrelser. Nogle klinikker tilbyder dagindlæggelsetypisk målrettet til patienter med bestemte psykiske lidelser.Der er endvidere, i stigende omfang, etableret ambulatorier/klinikker for patientgruppermed særlige problemstillinger som led i den generelle udvikling i psykiatrien med merespecialiserede tilbud. Opsøgende og udgående teams retter sig mod mennesker medpsykiske lidelser, som af forskellige årsager har svært ved at fremmøde i andet tilbud,eller hvor en tæt opfølgning mhp. at undgå forværring eller indlæggelse findes hensigts-mæssig.Den stationære indsats på sygehuse består af skadestue/akutmodtagelse, modtage-afsnit samt almenpsykiatriske og specialiserede afsnit. Hovedparten af indlæggelsernesker akut. Det drejer sig sædvanligvis om patienter med svære eller kompliceredepsykiske lidelser, hovedsageligt lidelser som skizofreni, svære affektive lidelser, sværepersonlighedsforstyrrelser, svære spiseforstyrrelser eller selvmordsimpulser. Samtidigmed at der gennem årene er sket et fald i sengekapaciteten, ses en stigning i antalletaf indlæggelser og et fald i liggetiderne. Betydningen heraf for karakteren af tilbudvedrørende diagnostik, behandling, rehabilitering mv. er dårligt belyst.
22 I nogle regioner kaldes det distriktspsykiatri, i andre lokalpsykiatri og i andre ambulant behandling.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
109
8.1.2
Børne- og ungdomspsykiatrienOpgaverne i børne- og ungdomspsykiatri omfatter akut og elektiv udredning ogbehandling. Udredning og behandling foregår for størsteparten ambulant. Ifølge DanskeRegioners ”Benchmarking af psykiatrien” fra 2009 behandles ca. 93 pct. af børn ogunge i ambulant regi og kun 7 pct. under indlæggelse.I tabel 8.3 vises udviklingen i antal unikke børn og unge, der er henholdsvist indlagt ellermodtager ambulant behandling i børne- og ungdomspsykiatrien. Det fremgår, at antalindlagte er forholdsvist stabilt over perioden. Antal patienter, der modtager ambulantbehandling, stiger kraftigt over hele perioden. Der er fra 2001 til 2011 tale om enstigning i antal unikke patienter set ambulant på 172 pct..
TABEL 8.3
Udvikling i antal unikke personer behandlet i børne- og ungdomspsykiatrienfra 2001-20112001IndlagteAmbu-lante1.0938.31820029052003910200495420051.005200695820071.08920081.20720091.26820101.21520111.133
9.570 10.471 11.527 12.690 13.831 15.203 17.056 18.795 20.701 22.612
Kilde: LPR. Data trukket den 7. august 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Data er trukket på børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.
I tabel 8.4 vises med nogle nøgletal udviklingen i kapaciteten i psykiatrien. Som detfremgår, er der et stigende antal patienter, der modtager behandling. Antallet af senge-dage er faldende, men antal udskrivninger er svagt stigende. Antal ambulante besøger stigende.
TABEL 8.4
Udvikling i aktivitet i børne- og ungdomspsykiatrien2007PatienterSengedageUdskrivningerAmbulante besøg14.60864.1201.39395.703200816.50362.3081.61998.686200918.78860.9481.466102.436201021.05060.7781.450113.765201122.78853.0671.427125.400
Kilde: Tabellen er udarbejdet af Danske Regioner på baggrund af rapporterne ”Regionernes Økonomi og nøgletal”og ”Benchmarking af psykiatrien”. Antal patienter er unikke patienter i ambulant eller stationær behandling.
Aldersafgrænsning har over årene varieret mellem regionerne. Aldersafgrænsningen ernu i de fleste regioner fra 0-17 år, dog er aldersafgrænsningen i Region Syddanmark0-19 år, hvilket kan have betydning for forskelle i antal patienter i henholdsvis børne-
110
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri. Sammenligninger mellem regioner skal derfortages med dette forbehold.Antalsmæssigt fylder adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndomeller opvækst og de psykiske udviklingsforstyrrelser meget. Mindre grupper såsomspiseforstyrrelser, psykotiske tilstande og angst- og tvangstilstande kræver mangeressourcer på grund kompleksitet i tilstand og behandling.Organiseringen af børne- og ungdomspsykiatrien er således udfordret af et stigendeantal unge med behov for behandling samt et stadigt voksende antal henvisninger.Sundhedsstyrelsen har igennem en lang årrække overvåget udviklingen på det børne- ogungdomspsykiatriske område bl.a. på baggrund af kapacitetsproblemer og ventetider oghar i den forbindelse vurderet, at det må forventes, at ca. 2 pct. af en børneårgang kanhave behov for et tilbud i børne- og ungdomspsykiatrien i sygehusvæsenet. Ifølge DanskeRegioners Benchmarkingrapport fra 2010 var 1,7 pct. af en børnepopulation i behandlingi børne- og ungdomspsykiatrien. Ifølge Deloittes analyse af kapaciteten i psykiatrien var1,8 pct. af en børnepopulation i behandling i børne- og ungdomspsykiatrien, dog var dermellem regionerne stor variation fra 0,9 pct. til 2,7 pct. af en børnepopulation.
8.2
Beskrivelse af udvikling og statusI det følgende beskrives udviklingen, bl.a. med fokus på den aktuelle status for deforskellige indsatser i den regionale psykiatri. Alle fem regioner har til brug for arbejdetunder regeringens psykiatriudvalg besvaret et spørgeskema. Der tages i den forbindelseforbehold for eventuelle misforståelser i tolkningen af svar.8.2.1
Overordnet organiseringTendensen i regionerne har generelt været, at psykiatrien organisatorisk er blevetsamlet, typisk med fælles ledelse på tværs af matriklerne. Det ses af tabel 8.5, at derer flest matrikler, herunder også afdelinger/afsnit, i Region Hovedstaden. De øvrigeregioner tegner sig for omtrent lige mange matrikler og afdelinger/afsnit, RegionNordjylland har dog noget færre end de øvrige regioner.
TABEL 8.5
Organisering af psykiatrien (voksen) fordelt på regionerMatriklerRegion HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SyddanmarkRegion NordjyllandRegion Sjælland128645Afdelinger/afsnit8231341829
Kilde: Regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under regeringens psykiatriudvalgIndsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
111
Besvarelserne viser, at regionerne har organiseret sig meget forskelligt for så vidt angårtilrettelæggelsen af åbne/lukkede afdelinger/afsnit. Nogle regioner opererer med en dellukkede afdelinger/afsnit, f.eks. Region Hovedstaden, hvor godt 40 pct. af afdelingerne/afsnittene er lukkede. Andre regioner opererer ikke eller kun i begrænset omfang medåbne/lukkede afdelinger/afsnit, f.eks. Region Midtjylland, hvor kun to afdelinger/afsnit erlukkede, men hvor de åbne afdelinger/afsnit typisk kan lukkes, hvis der er behov herfor.Inden for børne- og ungdomspsykiatrien er der også en tendens til samling, typiskunder fælles ledelse. Det ses af tabel 8.6 nedenfor, at antallet af matrikler med stationærkapacitet til børn og unge med psykiske lidelser er den samme i de tre største regionerog lidt færre i Region Sjælland og Region Nordjylland. I Region Nordjylland findes derkun stationær kapacitet i Aalborg. Samme billede gør sig gældende i forhold til antalletaf afdelinger/afsnit, idet Region Hovedstaden dog tegner sig for flest afdelinger/afsnit.
TABEL 8.6
Organisering af børne- og ungdomspsykiatrien fordelt på regionerMatriklerRegion HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SyddanmarkRegion NordjyllandRegion Sjælland33311Afdelinger/afsnit95523
Kilde: Regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under regeringens psykiatriudvalg.
De regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under regeringens psykiatriudvalgviser ikke klart, hvordan regionerne har organiseret sig i børne- og ungdomspsykiatrien,for så vidt angår tilrettelæggelsen af åbne/lukkede afdelinger/afsnit.8.2.2
PatienterDe data, der præsenteres her, er trukket på henholdsvis voksenpsykiatrisk afdelingog børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Data præsenteret giver således et billede afhvilke patientgrupper, der modtages i de respektive afdelinger. Antal er unikke personer,der har været i kontakt med psykiatrien enten ved indlæggelse, ambulant kontakt ellerskadestuebesøg. Da nogle patienter eksempelvis vil modtage både behandling underindlæggelse og ambulant behandling, vil de optræde i begge kategorier.Tabel 8.7 viser patienter fordelt på diagnosegruppe i 2011 og illustrerer hvor stor enandel, hver diagnose udgør af det samlede antal diagnoser. Tabellen viser, at menneskermed diagnoser inden for det skizofrene spektrum og affektive sindslidelser er dem, derhyppigst indlægges, behandles ambulant og ses i skadestue i voksenpsykiatrien. Mentabellen viser også, at mennesker med nervøse og stressrelaterede lidelser, organiskeinkl. symptomatiske psykiske lidelser, og forstyrrelser i personlighedsstruktur og adfærdi voksenalder udgør en stor andel af dem, der behandles ambulant.
112
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 8.7
Psykiatrien (voksne), 2011Opgørelse for år 2011, voksneDiagnosekategoriDF00-DF09: Organiske inkl.symptomatiske psykiskelidelserDF10-DF19: Psyk. lidelser ogadfærdsmæssige forstyrrelserforårsaget af brug af alkoholeller andre psykoaktive stofferDF20-DF29: Skizofreni,skizotypisk sindslidelse,paranoide psykoser, akutteog forbigående psyk., skizo-affektive psyk.DF30-DF39: AffektivesindslidelserDF40-DF49: Nervøse ogstressrelaterede tilstande samttilstande med nervøst betingedelegemlige symptomerDF50-DF59: Adfærdsændringerforbundne med fysiologiskeforstyrrelser og fysiske faktorerDF60-DF69: Forstyrrelseri personlighedsstruktur ogadfærd i voksenalderDF70-DF79: Mental retardering(åndssvaghed)DF80-DF89: PsykiskeudviklingsforstyrrelserDF90-DF98: Adfærds- ogfølelsesmæssige forstyrrelseropstået i barndom eller opvækstDF99: Psykisk lidelse udenspecifikationØvrige diagnoserI altIndlagteAntal1.502Andele5%AmbulanteAntal11.212Andele13 %SkadestueAntal639Andele2%
4.144
14 %
2.199
3%
4.775
16 %
7.320
25 %
18.824
22 %
5.326
18 %
7.1444.984
25 %17 %
20.10313.705
24 %16 %
7.0153.300
24 %11 %
143
0%
1.747
2%
191
1%
1.644
6%
7.109
8%
1.275
4%
164129328
1%0%1%
2.0217222.774
2%1%3%
176170478
1%1%2%
2361.11028.848
1%4%100 %
1.2353.57385.224
1%4%100 %
2.6963.23829.279
9%11 %100 %
Kilde:LPR. Data trukket den 7. august 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Data er trukket på voksenpsykiatrisk afdeling.
I figur 8.2 ses det samlede antal ambulante og indlagte patienter på voksenpsykiatriskeafdelinger i 2011 per 1.000 indbyggere fordelt på regioner. Denne figur viser såledesden regionale variation i antal diagnoser sammenholdt med regionens størrelse.Det fremgår, at der er stor variation i, hvilke patienter der behandles i voksenpsykiatrienpå tværs af regionerne. Region Hovedstaden ser væsentlig flere patienter med skizofreni
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
113
end de øvrige regioner. Region Syddanmark skiller sig ud ved at have væsentlig flerepatienter med organiske lidelser per indbygger, og Region Syddanmark, RegionMidtjylland og Region Hovedstaden har flere patienter med affektive lidelser end deøvrige regioner per indbygger. Variationen i antallet af patienter med bestemte diagnoserpå tværs af regionerne kan være udtryk for varierende sygelighed i befolkningen iregionerne, men det kan også være et udtryk for forskellig brug af diagnoser, hvilketogså Danske Regioners benchmarking af området har peget på. Herudover kan detvære udtryk for forskelle i organiseringen mellem praksissektor og psykiatrien samtmellem psykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien.
FIGUR 8.2
Psykiatrien (voksne) – ambulant og indlagte per 1000 indbyggere i 2011Øvrige diagnoserDF99: Psykisk lidelseuden speci kationDF90-DF98: Adfærds- ogfølelsesmæssigefors rrelser opståeti barndom eller opvækstDF80- DF89: Psykiskeudviklingsfors rrelserDF70- DF79: Mental retardering(åndssvaghed)DF60- DF69: Fors rrelser ipersonlighedsstruktur og adfærdi voksenalderDF50- DF59: Adfærdsændringerforbundne med fysiologiskefors rrelser og fysiske faktorerDF40- DF49: Nervøse og stress-relateredetilstande samt tilstande mednervøst betingede legemlige symptomerDF30- DF39: A ektive sindslidelserDF20- DF29: Skizofreni, skizo pisksindslidelse, paranoide psykoser,akutte ogforbigående psyk., skizoa ektive psyk.DF10- DF19: Psyk. lidelser og adfærds-mæssige fors rrelser forårsaget af brugaf alkohol eller andre psykoaktive sto erDF00- DF09: Organiske inkl.symptomatiske psykiske lidelse
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Region HovedstadenRegion SyddanmarkRegion Nordjylland
Region SjællandRegion Midtjylland
Kilde: LPR. Data trukket den 7. august 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Data er trukket på voksenpsykiatrisk afdeling.
Tabel 8.8 viser børn og unge fordelt på diagnosegrupper i 2011, der har været i kontaktmed børne- og ungdomspsykiatrien enten ved indlæggelse eller ambulant kontakt.Tabellen viser, at det er børn og unge med adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser
114
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
opstået i barndom eller opvækst og de psykiske udviklingsforstyrrelser, der udgør denstørste andel i børne- og ungdomspsykiatrien. De patienter, der hyppigst indlægges,er børn og unge med lidelser inden for det skizofrene spektrum, affektive lidelserog nervøse og stressrelaterede lidelser.
TABEL 8.8
Børne- og ungdomspsykiatrien, 2011Opgørelse for år 2011, børn og ungeDiagnosekategoriDF00-DF09: Organiske inkl. symptomatiskepsykiske lidelserDF10-DF19: Psyk. lidelser og adfærdsmæssigeforstyrrelser forårsaget af brug af alkoholeller andre psykoaktive stofferDF20-DF29: Skizofreni, skizotypisk sindslidelse,paranoide psykoser, akutte og forbigående psyk.,skizoaffektive psyk.DF30-DF39: Affektive sindslidelserDF40-DF49: Nervøse og stressrelaterede tilstandesamt tilstande med nervøst betingede legemligesymptomerDF50-DF59: Adfærdsændringer forbundne medfysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorerDF60-DF69: Forstyrrelser i personlighedsstrukturog adfærd i voksenalderDF70-DF79: Mental retardering (åndssvaghed)DF80-DF89: Psykiske udviklingsforstyrrelserDF90-DF98: Adfærds- og følelsesmæssigeforstyrrelser opstået i barndom eller opvækstDF99: Psykisk lidelse uden specifikationØvrige diagnoserI altIndlagteAntal2036Andele2%3%AmbulanteAntal33199Andele0%1%
225
17 %
729
3%
210246
16 %19 %
1.3442.571
6%11 %
14451161111645681.296
11 %4%1%9%13 %0%5%100 %
1.5743976084.14411.05743102523.724
7%2%3%17 %47 %0%4%100 %
Kilde: LPR. Data trukket den 7. august 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Data er trukket på børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.
I statusrapporterne for børne- og ungdomspsykiatrien har det kunne konstateres, at enmeget betydelig del af børn og unge med psykiatriske diagnoser indlægges og behand-les i pædiatrisk regi. I 2010 var antallet af børn og unge, der indlægges og behandlesi pædiatrien med psykiatriske diagnoser, tilnærmelsesvis det samme som i børne-og ungdomspsykiatrien, nemlig godt 1.200 heldøgnsindlagte i hvert speciale. Arbejds-gruppen bag statusrapporten i 2010 vurderede, at ca. halvdelen af disse patienter ipædiatrien hørte til i børne- og ungdomspsykiatrien, og alene blev indlagt i pædiatrienpå baggrund af manglende børne- og ungdomspsykiatrisk akuttilbud og døgnind-
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
115
læggelseskapacitet. Trods udbygningen af aktiviteten i børne- og ungdomspsykiatrienigennem 10 år får disse således fortsat ikke et børne- og ungdomspsykiatrisk behand-lingstilbud. Specialet har i væsentligt omfang hjemtaget de 15-17-årige fra de voksen-psykiatriske afdelinger, hvilket formentlig er det, der afspejles såvel i forhold til tvangsom til forekomsten af en række diagnoser, som er sjældne blandt børn.Af overvågningen beskrevet i statusrapporten fra 2011, fremgår udviklingen i diagnose-fordelingen. Den diagnosegruppe, der er vokset mest, er gruppen af adfærds- ogfølelsesmæssige forstyrrelser i barndom og opvækst, herunder personer der har fåetdiagnosen ’hyperkinetisk forstyrrelse’. Det er samtidig bemærkelsesværdigt, at andele-ne af meget alvorlige diagnoser, trods den generelt store stigning i henvisningerne,forbliver nogenlunde konstant og afspejler således også en stigning i det absolutte antalaf disse diagnoser over tiden. Årsager og forklaringer på disse observerede ændringeri den registrerede sygelighed hos børn og unge kendes ikke, men en del af forklaringenskal formentlig søges i det øgede antal 15-17 årige med diagnoser, der typisk tilhørervoksenområdet.Figur 8.3 viser antallet af ambulante og indlagte i 2011 i børne- og ungdomspsykiatrienfordelt på diagnoser. Det fremgår, at der er betydelig variation i antallet af børn og ungepå børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger med de forskellige diagnoser på tværsaf regionerne. Særligt bemærkelsesværdigt er det lave antal af personer med adfærds-og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller opvækst, herunder personerder har fået diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse i Region Nordjylland, samt det højeantal med nervøse og stressrelaterede symptomer samt affektive sindslidelser i RegionSyddanmark. Variationen i antallet af patienter med bestemte diagnoser på tværs afregionerne kan være udtryk for varierende karakteristika i befolkningen i regionerne,men det kan også være et udtryk for forskellig brug af diagnoser, hvilket også DanskeRegioners benchmarking af området har påpeget. Det kan ligeledes være udtryk forforskelle i organiseringen mellem praksissektor og psykiatri, mellem psykiatri og børne-og ungdomspsykiatri og endelig mellem pædiatri og børne- og ungdomspsykiatri.Herudover kan henvisningspraksis fra PPR være varierende, ligesom øvrige tilbudi den enkelte kommune kan variere.
116
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 8.3
Børne- og ungdomspsykiatri – ambulant og indlagte per 1000 indbyggere i 2011Øvrige diagnoserDF99: Psykisk lidelseuden speci kationDF90-DF98: Adfærds- ogfølelsesmæssigefors rrelser opståeti barndom eller opvækstDF80- DF89: Psykiskeudviklingsfors rrelserDF70- DF79: Mental retardering(åndssvaghed)DF60- DF69: Fors rrelser ipersonlighedsstruktur og adfærdi voksenalderDF50- DF59: Adfærdsændringerforbundne med fysiologiskefors rrelser og fysiske faktorerDF40- DF49: Nervøse og stress-relateredetilstande samt tilstande mednervøst betingede legemlige symptomerDF30- DF39: A ektive sindslidelserDF20- DF29: Skizofreni, skizo pisksindslidelse, paranoide psykoser,akutte ogforbigående psyk., skizoa ektive psyk.DF10- DF19: Psyk. lidelser og adfærds-mæssige fors rrelser forårsaget af brugaf alkohol eller andre psykoaktive sto erDF00- DF09: Organiske inkl.symptomatiske psykiske lidelse
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0Region Sjælland
2,5
3,0
Region HovedstadenRegion SyddanmarkRegion Nordjylland
Region Midtjylland
Kilde: LPR. Data trukket den 7. august 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Data er trukket på børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.*) I Region Syddanmark defineres ’børn og unge’ som værende patienter, der ligger i aldersintervallet 0-19 år,mens intervallet i andre regioner er 0-17 år.
8.2.3
Den akutte indsats i psykiatrienEt bredt spektrum af mennesker med psykiske lidelser kan have brug for akut bistandmed mange, meget forskellige karakteristika og behov. Der kan være tale om delsakutte livstruende tilstande som f.eks. akut delir eller svær selvmordsrisiko, delstilstande med svær forpinthed og/eller angst som led i en psykotisk tilstand eller ensvær depression. Der kan også være tale om adfærdsændring både som følge afstofpåvirkethed og/eller psykisk lidelse, f.eks. i form af udadreagerende og aggressivadfærd eller tavs og forstenet adfærd, hvor det kan være vanskeligt at opnå en godkontakt. Tilstandsbilledet kan være skiftende inden for minutter til timer. Der kanvære tale om en forværring af en kendt psykisk lidelse eksempelvis i form af angsteller forpinthed, hvor der primært er brug for omsorg og at genskabe tryghed.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
117
Ligeledes kan behovet for akut psykiatrisk eller social indsats opstå på baggrund afnetværkets sammenbrud eller forældre og/eller pårørendes behov for akut aflastning.Den akutte psykiatriske indsats skal således kunne rumme mange forskellige akutteproblemstillinger. Det stiller store krav til såvel indretning af omgivelserne, personaletskvalifikationer og kompetencer, samt omfanget af bemanding og sikkerhed forpersonalet og andre patienter.Den akutte indsats kan opdeles i en præhospital indsats og en akut sygehusbaseretindsats. Den præhospitale indsats i psykiatrien omfatter ambulancetjeneste, udryknings-tjeneste, samarbejde med politi, praktiserende læge og vagtlæge. Den akutte sygehus-baserede indsats omfatter psykiatriske skadestuer/modtagelser, psykiatriske senge-afsnit (direkte indlæggelse f.eks. ved tvangsindlæggelse), ambulante tilbud (akuthenvendelse i dagtid), samt opsøgende/udgående mobile teams med akutfunktioner.I tabel 8.9 vises tilbud særligt for mennesker med psykiske lidelser i de fem regioner.Region Hovedstaden har som den eneste region en psykiatrisk udrykningstjeneste, somtager sig af mennesker med svære psykiske lidelser. Udrykningstjenesten er bemandetaf psykiatriske speciallæger og kan rekvireres i tidsrummet mellem kl. 16 og kl. 8 påhverdage og er døgndækkende i weekender og på helligdage.
TABEL 8.9
Den præhospitale indsatsVoksenpsykiatriRegion HovedstadenDen psykiatriskeudrykningstjenestePsykiatriens HusAkut telefonrådgivning(per 01.01.12), (PsykiatriskAfdeling Kolding-Vejle)Visitationsambulatorium,(Psykiatrisk Afdeling Odense)Akut visitationsfunktion,(Psykiatrisk AfdelingHaderslev-Augustenborg)TelefonrådgivningTOP – Tidlig opsporingaf psykoser(opstart i 2012)TelefonrådgivningTOP – Tidligopsporingaf psykoser(opstart 2012)2458 (ikkeunikke cpr. nr.)Børne- ogungdomspsykiatriAntal kontakteri 2011394 udryk-ninger 451telefonydelser443
Region MidtjyllandRegion Syddanmark
Region NordjyllandRegion Sjælland
Kilde: ”Analyse af kapacitet i psykiatrien”, Deloitte 2012, samt regionale spørgeskemaer til brug for arbejdetunder regeringens psykiatriudvalg.
118
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Mennesker med psykiske lidelser vil typisk få kontakt til den akutte psykiatri på énaf følgende måder: Henvisning fra den praktiserende læge, vagtlæge, speciallæge,sygehusafdeling, ambulant tilbud eller udrykningstjeneste. En del patienter henvendersig endvidere på baggrund af råd fra et kommunalt tilbud, og en del patienter henvendersig selv i den psykiatriske skadestue.Den konkrete akutte psykiatriske indsats bør først og fremmest afgøres af denpågældende patients sygdoms- og funktionsgrad samt akutte diagnosticerings-og behandlingsbehov, herunder sværhedsgraden af symptomer, grad af forpinthedog farlighed for både sig selv og andre.I Sundhedsstyrelsens rapport om den akutte indsats i psykiatrien fra 2009 opdeles denakutte psykiatriske indsats i tre niveauer. Niveau 1 omfatter akut psykiatrisk indlæggelsemed psykiatrisk observation, vurdering og evt. behandling døgnet rundt. Niveau 2omfatter akut psykiatrisk observation og vurdering med henblik på rådgivning, behand-ling eller viderevisitation. Den akutte psykiatriske vurdering kan foregå ved en akutambulant vurdering – evt. suppleret af observation i modtagelsen med eller udenindlæggelse i timer til døgn. I vurderingen indgår en risikovurdering. Niveau 3 omfatterambulant akut vurdering og behandling. Nogle former for subakut/akut indsats iforbindelse med patienter med psykiske tilstande af uafklaret eller lettere karakter kanforegå ambulant, f.eks. i specialiseret ambulatorium eller i distriktspsykiatri, ved hjælpaf udrykningsteams, hjemmebehandlingsteams, opsøgende psykoseteams og lignende.En uddybning af de tre niveauer findes i bilag 6.Den akutte aktivitet på psykiatriområdet er meget betydelig. Antallet af kontakter ivoksenpsykiatrisk skadestue – var 52.870 i 2011 , mens antallet for børn og unge(under 18 år) var 1773. Antallet har over årene har været stigende.Sundhedsstyrelsens rapport om den akutte indsats i psykiatrien beskriver, at ca. 90 pct.af alle indlæggelser i det psykiatriske speciale er akutte, og at ca. 65 pct. af alleindlæggelser i det børne- og ungdomspsykiatriske speciale er akutte.I tabel 8.10 vises antallet af skadestuer i regionerne. Det bemærkes, at Region Hoved-staden har det største antal skadestuer og også langt de fleste besøg per 1000indbyggere, samt det højeste gennemsnitlige antal besøg (to besøg per person). Enforklaring herpå kunne være, at det er et let- tilgængeligt tilbud, som er uvisiteret, og atder som følge heraf er en større efterspørgsel. En anden forklaring kunne være, at derer flere sårbare og mennesker med psykiske lidelser i Region Hovedstaden med behovfor hjælp. Region Nordjylland og Region Midtjylland har visiterede skadestuer og harbegge et lavere antal skadestuebesøg per 1000 indbyggere og et lavt gennemsnitligtantal besøg per person, hvor dog Region Sjælland er endnu lavere.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
119
TABEL 8.10
Oversigt over psykiatrisk skadestue/akut modtagelse, voksenpsykiatriRegionHoved-stadenAntal psykiatriskskadestue/akutmodtagelseVisitationFaglige kriterierfor indlæggelseAntal skade-stuebesøgAntal besøg per1000 indbyggere( over 18 år)Antal personeri kontakt medskadestueGennemsnitligtantal besøgper person7RegionSjælland3RegionSyd-danmark3RegionMidt-jylland4RegionNord-jylland1Helelandet13
NejNej
NejNej
NejJa,for dele afregionen10.21410,9
JaJa
Ja*Nej
28.41221,1
4.5207,1
6.6376,8
3.0876,8
52.87012,2
14.231
3.367
5.889
4.011
1.931
29.029
2,00
1,34
1,73
1,65
1,60
1,82
Kilde: ”Analyse af kapacitet i psykiatrien”, Deloitte 2012, samt regionale spørgeskemaer til brug for arbejdetunder regeringens psykiatriudvalg.* Dog ikke for aktuel patient eller inden for seneste år, i øvrigt uvisiteret rådgivning af psykiatrisk sygeplejerske.
Børn og unge modtages i dag i varierende omfang i den psykiatriske akutte modtagelse/skadestue for voksne afhængig af den lokale organisering, og derfor registreres mangebørn og unge også her. Der er ikke registeret skadestuekontakter selvstændigt forbørne- og ungdomspsykiatrien.Det beskrives i Sundhedsstyrelsens statusnotat vedrørende udviklingen i den børne-og ungdomspsykiatriske virksomhed fra 2011, at nogle børn og unge med psykiskeproblemstillinger fortsat indlægges på pædiatrisk afdeling. Antallet af akutte indlæggel-ser af børn og unge med psykiatriske problemstillinger er derfor større, end det fremgår.Af tabel 8.11 fremgår det, at Region Midtjylland er den eneste region, der har enegentlig børne- og ungdomspsykiatrisk akutmodtagelse, med eget todelt vagtlag meden speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri i bagvagt døgnet rundt. De øvrige regionerhar varierende bemanding – flere har speciallæge i bagvagt, men det fremgår ikke altidklart, om der uden for normal åbningstid benyttes samme vagtlag som for psykiatrien.Det fremgår desuden, at Region Hovedstaden samlet set har flest antal skadestue-besøg af børn og unge under 18 år, svarende til 3,8 per 1000 indbyggere.
120
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 8.11
Oversigt over psykiatrisk skadestue/akut modtagelse,børne- og ungdomspsykiatriRegionHoved-stadenAntal psykiatriskskadestue/akutmodtagelseVisitation(Uvisiteretrådgivningaf psykiatrisksygeplejerske)Faglige kriterierfor indlæggelseAntal skadestue-besøg(under 18 år)Antal skadestue-besøg (under18 år) per 1000indbyggereNej1.359Benyttervoksen-psykiatriskskadestueNejRegionSjællandBenyttervoksen-psykiatriskskadestueNejNejRegionSyd-danmarkBenyttervoksen-psykiatriskskadestueNejJa,for dele afregionenNej350RegionMidt-jylland1Region Hele landetNord-jyllandBenyttervoksen-psykiatriskskadestueJaNej
JaJa
Ja424
Ja381
Ja2752.789
3,8
2,3
1,3
1,3
2,2
2,3
Kilde: ”Analyse af kapacitet i psykiatrien”, Deloitte 2012, samt regionale spørgeskemaer til brug for arbejdetunder regeringens psykiatriudvalg.
Antallet af skadestuebesøg for børn og unge under 18 år er stigende over perioden2001-2011. I 2001 var der 889 besøg svarende til 0,8 besøg per 1000 indbyggere.8.2.4
SygehusafdelingerPsykiatri (voksen)Det psykiatriske speciale har i henhold til Sundhedsstyrelsens specialebeskrivelsefølgende hovedopgaver vedrørende voksne: Organiske psykiske lidelser, misbrugs-relaterede psykiatriske lidelser, skizofreni og andre psykoser, affektive lidelser, angst- ogtvangslidelser, psykisk betingede legemlige symptomer og belastnings- og tilpasnings-reaktioner, herunder kriser, spiseforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser, seksuelleafvigelser, psykiske lidelser hos oligofrene samt psykiske udviklings- og adfærds-forstyrrelser opstået i barndom eller ungdom. Der er desuden inden for psykiatrien(voksen) særlige opgaver i forhold til retspsykiatri og selvmordsforebyggelse.Sundhedsstyrelsens specialevejledning for psykiatri beskriver, hvilke opgaver der erhenholdsvis hoved- og specialfunktioner (herunder regions- og højt specialiseredefunktioner), og fastsætter krav til placering og varetagelse af specialfunktioner.Antallet af sengepladser i psykiatrien også per 1000 indbyggere er markant størsti Region Hovedstaden, hvilket ses af tabel 8.12 nedenfor. Tabellen viser desuden,at det samlede antal normerede sengepladser i alt udgør 2430 ekskl. retspsykiatri.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
121
Region Hovedstaden tegner sig for flest indlæggelser per 1.000 indbyggere. RegionNordjylland har derimod færrest sengepladser og har også færrest indlæggelser per1.000 indbyggere. Dette billede kan være et udtryk for, at der i Region Hovedstadener flere svært syge og indlæggelseskrævende mennesker end i de øvrige regioner, ellerdet kan være udtryk for forskelle i indlæggelsestærskel på baggrund af den til rådighedværende kapacitet.
TABEL 8.12
Normerede sengepladser og indlæggelser per 1.000 indbyggere(ekskl. retspsykiatri)Antal normeredesengepladserAntal indlæggelserper 1.000 indbyggere(over 18 år)14,98,09,76,811,4Antal normeredesengepladser per1.000 indbyggere(over 18 år)0,750,390,560,500,47
Region HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SyddanmarkRegion NordjyllandRegion Sjælland
1.015378508231298
Kilde: ”Analyse af kapaciteten i psykiatrien”, Deloitte 2012.
Rigsrevisionen vurderede i deres revisionsnotat om kapacitet i voksenpsykiatrien 2009,at tre regioner havde haft hyppig overbelægning i perioden 2007–2009, henholdsvisRegion Nordjylland med overbelægning i 36 pct. af månederne og Region Midtjyllandog Region Nordjylland, begge med overbelægning i 28 pct. af månederne. Rigsrevisio-nen fandt, at der ved overbelægning vil være et pres i retning af en hård prioritering afde enkelte patienters behov for sengebaseret behandling. Region Syddanmark tegnersig for mindst overbelægning.Rigsrevisionen opsummerer i øvrigt vedrørende overbelægning, at de ansatte vil skullebehandle flere patienter end det normerede, at overbelægning kan øge risikoen fordårligere behandlingsresultater, fordi det går ud over roen og de trygge rammer, samt atsnævre fysiske rammer øger risikoen for uro, stress og aggression og dermed risikoenfor, at personalet må anvende tvangsforanstaltninger. En del af forklaringen på deperiodevise overbelægninger kunne forklares med manglende kommunale tilbud tilfærdigbehandlede patienter.Tabel 8.13 nedenfor viser den gennemsnitlige indlæggelsestid i voksenpsykiatrienopgjort i antal dage. Det fremgår, at der er generelt siden 2001 sket en betydeligudvikling hen imod kortere indlæggelser. Mest markant er udviklingen i Region Sjælland,hvor den gennemsnitlige indlæggelsestid siden 2001 er reduceret med godt 70 pct..Udviklingen har været mindst markant i Region Nordjylland, hvor den gennemsnitligeindlæggelsestid i 2011 er noget højere end i de øvrige regioner. Udviklingen tydersåledes på, at tilbuddene i den stationære psykiatri generelt er blevet mindre omfangs-rige end tidligere, om end med nogen variation på tværs af regionerne.
122
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 8.13
Gennemsnitlig indlæggelsestid i voksenpsykiatrien i dage fordelt på regioner(ekskl. retspsykiatri)2001Region HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SyddanmarkRegion NordjyllandRegion Sjælland40,826,124,332,543,3200732,016,219,536,618,3201116,017,418,026,911,9
Kilde: ”Analyse af kapaciteten i psykiatrien”, Deloitte 2012.
I tabel 8.14 vises antallet af indlæggelser per person i voksenpsykiatrien og børne- ogungdomspsykiatrien. Tabellen viser, at antallet af personer der har én indlæggelse erfaldende, mens antallet af to eller flere indlæggelser er stigende. 42 pct. af patienternehar således behov for mere end én indlæggelse.
TABEL 8.14
Antal indlæggelser per person per år i børne- og ungdomspsykiatriog voksenpsykiatri2005123456-1011-1516-2021-30Over 301514543171594725377459133261562009154214989190693546067412554331220101498651901883938518757150345119201114406552419791083549791193614020
Kilde: LPR. Data trukket den 7. august 2012.Note: Opgørelserne dækker over kombinationen af unik diagnose, cpr-nr., ambulant/indlagt, region og år.Data er trukket på børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.
De regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under regeringens psykiatriudvalgviser, at en stor del af de stationære tilbud inden for voksenpsykiatrien er målrettetspecifikke patientgrupper. Alle regioner har almene psykiatriske afdelinger/afsnit.Herudover tegner der sig et billede af, at der i de fleste regioner er målrettede tilbud tilældre (gerontopsykiatri) samt personer med affektive lidelser, psykoser, spiseforstyrrelseog dobbeltdiagnoser. Der findes desuden generelt intensive sengeafsnit, retspsykiatriskeafsnit og akutte modtageafsnit. Nogle af de nævnte målrettede tilbud er special-funktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledning for psykiatri.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
123
Spørgeskemaundersøgelsen tyder på, at de stationære tilbud i Region Sjælland ikkeer helt så patientgruppemålrettede som i de øvrige regioner, idet afdelingerne/afsnitteneprimært målretter sig i forhold til patienternes behov for skærmning i stedet for patient-grupper (diagnosegruppe).
Børne- og ungdomspsykiatriI børne- og ungdomspsykiatrien varetages diagnostik og behandling af patienterprimært med skizofreni og andre psykoser, affektive lidelser, angst- og tvangslidelser,misbrugsrelaterede psykiske tilstande, psykisk betingede legemlige symptomer,belastnings- og tilpasningsreaktioner, spiseforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser,psykiske lidelser hos mentalt retarderede, gennemgribende udviklingsforstyrrelser ogadfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser i barndommen, herunder ADHD, adfærds-forstyrrelser, emotionelle forstyrrelser og Tourettes syndrom.Sundhedsstyrelsens specialevejledning for børne- og ungdomspsykiatri beskriver, hvilkeopgaver der er henholdsvis hoved- og specialfunktioner (herunder regions- og højtspecialiserede funktioner), og fastsætter krav til placering og varetagelse af special-funktioner.De regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under regeringens psykiatriudvalg viserikke klart, hvordan regionerne har organiseret sig i børne- og ungdomspsykiatrien, for såvidt angår tilrettelæggelsen af åbne/lukkede afdelinger/afsnit. Kun Region Hovedstadenhar angivet, at tre ud af de ni afdelinger/afsnit er lukkede, mens resten er åbne.Antallet af sengepladser i børne- og ungdomspsykiatrien er relativt ligeligt fordelt,når man ser på normerede sengepladser per 1000 indbyggere, dog ligger RegionSyddanmark højest.
TABEL 8.15
Normerede sengepladser og indlæggelser per 1.000 indbyggereAntal normeredesengepladserRegion HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SyddanmarkRegion NordjyllandRegion Sjælland694948932Antal indlæggelserper 1.000 indbyggere(under 18 år*)1,211,291,571,291,39Antal normeredesengeplader per 1.000indbyggere (under 18 år*)0,190,170,160,070,18
Kilde: ”Analyse af kapaciteten i psykiatrien”, Deloitte 2012.*) I region Syddanmark defineres ’børn og unge’ som værende patienter, der ligger i aldersintervallet 0-19 år,mens intervallet i andre regioner er 0-17 år.
Tabel 8.16 nedenfor viser den gennemsnitlige indlæggelsestid i børne- og ungdoms-psykiatrien opgjort i antal dage. Det fremgår, at indlæggelserne i Region Hovedstaden erbetydeligt længerevarende end i de øvrige regioner. Region Nordjylland har den kortestegennemsnitlige indlæggelsestid.Sammenlignet med voksenpsykiatrien, er den gennemsnitlige indlæggelsestid i børne-og ungdomspsykiatrien generelt væsentligt længere. Det kan f.eks. hænge sammen124Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
med, at indlæggelse af børn og unge for psykisk lidelse er mere begrænset, og at børnog unge som indlægges, således er svært syge.Sundhedsstyrelsens rapport om den fremtidige virksomhed i børne- og ungdoms-psykiatrien anbefalede i 2001 en betydelig og målrettet udbygning af børne- ogungdomspsykiatrien over en årrække på baggrund af ventetids- og kapacitets-problemer. I 1996 var der i alt 194 heldøgnspladser, og i 2011 var der i alt 207heldøgnspladser svarende til en vækst på i alt 13 pladser i løbet af 15 år.
TABEL 8.16
Gennemsnitlig indlæggelsestid i børne- og ungdomspsykiatrieni dage, fordelt på regioner2011Region HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SyddanmarkRegion NordjyllandRegion Sjælland63,435,634,424,143,8
Kilde: ”Analyse af kapaciteten i psykiatrien”, Deloitte 2012.
De regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under Regeringens psykiatriudvalgviser, at de stationære tilbud inden for børne- og ungdomspsykiatrien ikke er lige såmålrettede specifikke patientgrupper, som det er tilfældet inden for voksenpsykiatrien.Udvikling af målrettede tilbud forudsætter et vist patientunderlag, hvilket givetvis eren del af forklaringen.Alle regioner har almene børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger/afsnit. Herudovertegner der sig et billede af, at der i de fleste regioner er et målrettet tilbud til spisefor-styrrede. Herudover findes der akutte modtageafdelinger. Der er flere målrettede tilbud iRegion Hovedstaden end i de øvrige regioner i form af afdelinger/afsnit målrettet til børnog unge med psykoser samt børn og unge med intensivt behov. Nogle af de nævntemålrettede tilbud er specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledning forbørne- og ungdomspsykiatri.
Samarbejde med somatiske afdelingerMange mennesker med psykiske lidelser lider også af somatisk sygdom, og der sesen overdødelighed blandt mennesker med psykiske lidelser pga. somatisk sygdomi forhold til den øvrige befolkning. Sundhedsstyrelsen har i sine anbefalinger vedrørendetilrettelæggelsen af psykiatriindsatsen lagt vægt på, at sammenhængen mellem psykiatriog somatik styrkes for at sikre, at mennesker med psykiske lidelser også udredes ogevt. behandles for somatisk sygdom, f.eks. ved patienter med komorbiditet af forskelligkarakter, delir, afrusningsbehov, demens, spiseforstyrrelser eller afgiftning af patienter,der har forsøgt selvmord, herunder også fysisk, f.eks. at den akutte psykiatriske modta-gelse placeres i nær fysisk/geografisk nærhed til den somatiske fælles akutmodtagelse.I flere regioner går udviklingen også i denne retning, hvilket bl.a. ses af regionernespsykiatriplaner.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
125
Sundhedsstyrelsens specialevejledninger for psykiatri og børne- og ungdomspsykiatrifastsætter anbefalinger og krav til psykiatriens samarbejde med andre somatiskespecialer.I de regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under Regeringens psykiatriudvalgbekræfter alle regioner, at der er skriftlige regionale og lokale retningslinjer for sam-arbejdet for voksenpsykiatrien mellem somatiske og psykiatriske afdelinger. For børne-og ungdomspsykiatrien har Region Sjælland udelukkende mundtlige aftaler mellemafdelingerne og pædiatriske afdelinger og andre somatiske afdelinger, mens de øvrigeregioner har skriftlige retningslinjer. Det er dog tale om mange forskellige retningslinjer,og det er for nuværende ikke muligt at afgøre, om det relevante er tilstrækkeligt dækket.8.2.5
De ambulante tilbudPsykiatri (voksen)De ambulante tilbud i psykiatrien har udviklet sig over en årrække. Således er der i dag enkombination af forskellige ambulante tilbud på tværs af regionerne. De ambulante tilbuder ofte tværfaglige og er i mange tilfælde med til at binde den indsats, der foregår underindlæggelse i sengeafdelingerne, primærsektoren og de socialfaglige indsatser sammen.Det fremgår af de regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under Regeringenspsykiatriudvalg, at terminologien for det ambulante tilbud er uensartet. Eksempelvisanvendes begrebet ’distriktspsykiatri’ nogle steder, og andre steder bruges begrebet’ambulant behandling’ i stedet.Forskellige terminologier på dette område er ikke et nyt fænomen. Således står deri Sundhedsstyrelsens rapport om målsætninger for kvalitet i distriktspsykiatrien fra 1998,at distriktspsykiatri er et begreb, som ikke er klart defineret. I en rapport fra DSI ombehandling af mennesker med angst og depression fra 2010 anføres det, at dedistriktspsykiatriske centre er organiseret forskelligt over hele landet, og at det derforer vanskeligt at give et samlet overblik.I Sundhedsstyrelsens rapport fra 1998 beskrives distriktspsykiatri som“en organisati·onsform for psykiatrisk sygdomsbehandling (diagnosticering, behandling og pleje),som må rumme et ambulant, tværfagligt behandlingstilbud, være etableret lokalt, dvs.i det geografiske optageområde, og have et tæt samarbejde med andre berørtesektorer”.Det beskrives videre, at det er det enkelte menneskes psykiske lidelse,som den manifesterer sig til en given tid, der er afgørende for, hvor den enkelte mesthensigtsmæssigt skal behandles. Distriktspsykiatri og sygehuspsykiatri bør derfor væretæt sammenhængende og oplevet af patienten som et samlet hele. Intentionerne heromblev imidlertid kun delvis opfyldt af mange forskellige grunde.Som tidligere nævnt er der i de senere år sket en øget specialisering, og som følge herafer der opstået en del specialiserede enheder rettet mod en bestemt målgruppe, oghvor der således opbygges en særlig viden på lige netop dette fagfelt. Principperne fororganiseringen af tilbuddene til patienterne tager nu mere udgangspunkt i kompleksite-ten af patientens sygdomssituation i form af såkaldt stepped care.I tabel 8.17 præsenteres overordnede tal for ambulant behandling. Det fremgår, atRegion Hovedstaden har flest ambulante besøg, nemlig 285.348 svarende til 212 per1.000 indbyggere. Region Nordjylland har det færreste antal samlede besøg, nemlig
126
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
66.396, men det er Region Midtjylland, der har det færreste antal besøg per 1000indbyggere på 131.Det er vigtigt at være opmærksom på, at ambulante besøg kan dække over flereforskellige ambulante tilbud af varierende karakter. Der er således i opgørelsen bådetale om ambulante besøg og opsøgende besøg.Der er en variation fra 7,7 til 12,3 ambulante besøg per patient. Region Midtjyllandhar færrest besøg per patient, og Region Hovedstaden har flest besøg per patient.Det gennemsnitlige antal besøg kan dække over en stor variation i antallet af besøg,den enkelte patient får. Danske Regioners benchmarking rapport fra 2009 viste,at Region Hovedstaden var den region med den største andel af patienter med étambulant besøg og samtidig den region med den største andel af patienter, der havdeover 10 ambulante besøg om året.
TABEL 8.17
Ambulante besøg – voksneAntal ambulantebesøgRegion NordjyllandRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion HovedstadenRegion MidtjyllandHele landet66.39695.788178.573285.348128.120754.225Besøg per 1000indbyggere146150191212131173Ambulantebesøg perpatient10,29,88,512,37,710,0Antal personer(unikke cpr-nr.) ibehandling6.4839.75020.93723.23016.55075.692
Kilde: ”Analyse af kapaciteten i psykiatrien”, Deloitte 2012.Note: Tallene er eksklusiv patienter med en retspsykiatrisk diagnose.
Det fremgår af de regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under Regeringenspsykiatriudvalg, at den ambulante behandling er struktureret forskelligt i de enkelteregioner, både på tværs af regionerne og i den enkelte region. Det gør det vanskeligtud fra spørgeskemaer at få overblik over behandlingstilbuddene, hvilke målgrupperder dækkes, samt hvor der eventuelt mangler tilbud.I Region Sjælland har man en kombination af distriktspsykiatri, psykiatriske klinikker ogambulatorier. I Region Midtjylland er der en kombination af lokalpsykiatri, ambulatorier,team og klinikker. I Region Syddanmark er der en kombination af distriktspsykiatri,lokalpsykiatri og forskellige teams, herunder udredningsteam. I Region Nordjylland erder en kombination af distriktspsykiatri, klinikker, team og ambulatorier, og endelig erder i Region Hovedstaden en kombination af distriktspsykiatri og ambulatorier. Det virkersom om, at der flere steder foregår en omstillingsproces i organiseringen af det ambu-lante tilbud.Fordelingen mellem distriktspsykiatri/lokalpsykiatri og andre ambulante tilbud erforskellig mellem regionerne. I nogle regioner findes der en stor lokal-/distriktspsykiatri,og i andre regioner er alt organiseret som ambulant behandling. Der findes mangeambulante tilbud, der enten er målrettet specifikke målgrupper, eksempelvis spise-
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
127
forstyrrelser, angst og personlighedsforstyrrelser og desuden ambulante tilbud meden særlig organisationsform, eksempelvis daghospital med udgående funktion ellerpsykoterapeutisk afsnit.Alle regioner har ambulante tilbud inden for affektive lidelser, selvmordsforebyggelse,oligofreni og retspsykiatri.Herudover er der ambulante tilbud i varierende grad inden for PTSD og transkulturelpsykiatri, sexologiske forstyrrelser, militærpsykiatri, OCD og angst, gerontopsykiatri,ADHD, personlighedsforstyrrelse, dobbeltdiagnoser, organiske lidelser, somatoformelidelser og traumatiserede flygtninge.Der er flere regioner, der har psykoterapeutiske ambulatorier, og enkelte regioner hargruppeanalytisk tilbud, døgndækkende hjemmebehandling og daghospital medudgående funktion.De ambulante tilbud er som udgangspunkt tværfagligt organiseret. Sammensætningenaf teams er dog forskellig, således er der ikke altid tilknyttet eksempelvis socialrådgiver.I nogle regioner er det muligt for nye patienter at få akutte/subakutte tider i lokal-/distriktspsykiatri og i andre ikke. Det er ikke helt klart, om det er muligt i de øvrigeambulante tilbud.
Børne og ungdomspsykiatriI tabel 8.18 præsenteres overordnede tal for ambulant behandling. Det fremgår, atRegion Hovedstaden har flest ambulante besøg, nemlig 42.866 svarende til 120,6 per1.000 indbyggere. Det er dog Region Syddanmark, der har de fleste besøg per 1000indbyggere, nemlig 142,5. Region Nordjylland har det færreste antal samlede besøgpå 7.571 og også det færreste antal besøg per 1000 indbyggere, nemlig 61,1.Der er en variation fra 4,8 til 7,1 ambulant besøg per patient. Region Sjælland ogRegion Syddanmark har færrest besøg per patient, henholdsvis 4,8 og 5,4, mensRegion Hovedstaden har flest besøg per patient. Det gennemsnitlige antal besøgkan dække over en stor variation i antallet af besøg, den enkelte patient har.
TABEL 8.18
Ambulante besøg – børn og ungeAntal ambulantebesøgRegion NordjyllandRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion HovedstadenRegion MidtjyllandHele landet7.57116.72637.88542.86628.694133.742Besøg per 1000indbyggere61,192,3142,5120,6100,8110,4Ambulantebesøg perpatient7,24,85,47,15,76,0Antal personer(unikke cpr-nr.) ibehandling1.0553.4747.0766.0495.04322.199
Kilde: ”Analyse af kapaciteten i psykiatrien”, Deloitte 2012. Tal er eksklusiv patienter med en retspsykiatriskdiagnose.
128
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
I bilag 7 findes en oversigt over de ambulante tilbud i den enkelte region udarbejdetpå baggrund af de regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under Regeringenspsykiatriudvalg. Det fremgår, at alle regioner har særlige tilbud til børn og unge medspiseforstyrrelser og ADHD. Herudover er der i de forskellige regioner forskellige særligetilbud, eksempelvis inden for angst, OCD og autisme. Flere regioner har opdelt detambulante tilbud efter alder, men selve opdelingen er lidt forskellig fra region til region.8.2.6
Udgående teamsDer er over en årrække oprettet forskellige typer af behandlingstilbud, som består afsundhedsprofessionelle, der yder behandling til mennesker med psykiske lidelser i dereseget hjem, dvs. udgående teams.Der er ikke nogen entydig terminologi på området, og man taler eksempelvis omopsøgende team, akutte teams, mobile teams osv.Spørgeskemaundersøgelsen blandt regionerne lavet i forbindelse med arbejdet underRegeringens udvalg om psykiatri viser, at der for voksne findes en række udgåendeteams målrettet specifikke patientgrupper. I langt de fleste regioner er der oligofreni-teams, retspsykiatriske teams, opsøgende psykoseteams og gerontopsykiatrisketeams. Herudover er der i flere regioner forskellige akutteams og affektive teams, ogder er eksempler på teams målrettet misbrug, organiske lidelser, depression og PTSD.Omfanget af udgående teams for voksne er størst i Region Hovedstaden, RegionMidtjylland og Region Syddanmark, og de forskellige teams er således også mestmålrettede specifikke patientgrupper i disse tre regioner.Spørgeskemaundersøgelsen viser desuden, at der for børn og unge tilsvarende findesen række udgående teams, dog kun i Region Hovedstaden, Region Midtjylland og Regi-on Syddanmark. I Region Midtjylland er de forskellige teams målrettet aldersgrupper,dvs. småbørn, skolebørn og unge. I de to øvrige regioner er der også teams målrettetbørn og unge med spiseforstyrrelser og akutteam. I Region Syddanmark er derdesuden et team målrettet ADHD og et team målrettet affektive lidelser.8.2.7
OPUSOPUS er et intensivt toårigt behandlingsprogram til unge med førstegangspsykose.Behandlingen integrerer de farmakologiske, psykosociale og psykoterapeutiskeelementer af behandlingen. Der ydes bl.a. kognitiv terapi, psykoedukativ flerfamilie-gruppe og social færdighedstræning.Petersen et al. har i et dansk klinisk randomiseret forsøg fundet, at behandling afmennesker med debuterende psykoser i henhold til OPUS forbedrede kliniskeoutcomes, også ved follow-up et og to år efter afslutningen af behandlingen.I Region Syddanmark kalder man tilbuddet til unge med debuterende psykoser ’tidliginterventionsteam’, hvor det i alle andre regioner hedder OPUS. Målgruppen er beskre-vet lidt forskelligt i de fem regioner. I nogle regioner er tilbuddet til unge, der netop harfået en skizofreni-diagnose, og i andre regioner er det til unge, der for første gang fårsymptomer på en psykose. Aldersgruppen er rimeligt ensartet beskrevet og er fra18 til 30-35 år.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
129
Som det fremgår af tabel 8.19 nedenfor, er der forskellige antal teams i de fem regioner,hvilket formentlig afspejler regionernes størrelser.
TABEL 8.19
OPUS i de fem regionerOPUSRegion Nordjylland(oprettet ultimo 2011)Region SjællandRegion SyddanmarkRegion HovedstadenRegion MidtjyllandAntal team10337 (3)5Dele af regionen2231928656990Hele regionenDele af regionenDele af regionenDele af regionen0?20-25128-42Antal patienterset i 2011OptageområdeVentetid (dage)
Kilde: Regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under Regeringens psykiatriudvalg.
SelvmordsforebyggelseWHO har anbefalet en særlig indsats for selvmordsbekæmpelse. Patienter, der harforsøgt selvmord eller truer med selvmord, udgør en højrisikogruppe, især i det umiddel-bare efterforløb af behandlingen eller efter et selvmordsforsøg. Disse patienter har brugfor en selvmordsforebyggende opfølgende indsats umiddelbart og i forlængelse af denakutte situation. Et let tilgængeligt tilbud uden ventetid er væsentligt. Der er dokumenta-tion for, at en indsats efter det støttende og ledsagende princip har positiv effekt.Sundhedsstyrelsen har med specialevejledningen for psykiatri styrket området ogfastsat, at selvmordsforebyggelse for mennesker, der ikke har psykiske lidelser, ogmennesker med psykiske lidelser i lettere grad er en specialiseret opgave (regionsfunkti-on), som varetages 1-2 steder i hver region. Der findes i alle regioner ambulante tilbudtil selvmordsforebyggelse.Forebyggelse af selvmordsrisiko indgår som en standard i Den Danske Kvalitetsmodel,som er obligatorisk for offentlige sygehuse samt private sygehuse, der behandlerpatienter for offentlige midler.8.2.8
Forløbsprogrammer, kliniske retningslinjerog pakkeforløb i psykiatrienEn af de store udfordringer på psykiatriområdet er at sikre øget sammenhæng ogensartethed i indsatsen på tværs af landet. Denne kortlægning har peget på betydeligvariation i udredning og behandling af psykiske lidelser på tværs af de fem regioner,hvilket også er resultatet af Danske Regioners benchmarking fra 2011. Endviderestår psykiatrien over for en udfordring med at få skabt øget sammenhæng mellem deforskellige tilbud i psykiatrien samt i forhold til andre sektorer, så patienten opleversammenhængende og smidige patientforløb uden informationstab og brud.
130
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Der arbejdes med styrkelse af sammenhæng og ensartethed i indsatsen over formennesker med psykiske lidelser på flere forskellige måder, f.eks. i form af forløbs-programmer, kliniske retningslinjer og pakkeforløb.Dansk Psykiatrisk Selskab har udarbejdet landsdækkende kliniske retningslinjer forelektrokonvulsiv terapi (ECT-behandling), og i samarbejde med Dansk CardiologiskSelskab, desuden ”Arytmirisiko ved antipsykotisk behandling”. Herudover er DanskPsykiatrisk Selskab i gang med at udarbejde landsdækkende kliniske retningslinjerfor ADHD. Dansk Selskab for Psykofarmakologi har udarbejdet en række kliniskeretningslinjer for brug af psykofarmaka. Endvidere har Selskab for Børne- og Ung-domspsykiatri i Danmark udarbejdet landsdækkende retningslinjer for børn og ungefor depression, OCD, autisme, anoreksi og ADHD.Sundhedsstyrelsen har tidligere udarbejdet referenceprogrammer for skizofreni, unipolardepression hos voksne og angstlidelser hos voksne. Der arbejdes nu på at udviklenationale kliniske retningslinjer mere bredt, og der er i forhold til psykiatrien igangsatet arbejde med udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for ADHD. Der findesdesuden regionale kliniske retningslinjer og lokale retningslinjer. Der er ikke et overblikover, hvor dækkende disse retningslinjer er, og om de er forskellige på tværs af regioner.Patientforløbsbeskrivelser beskriver en afgrænset patientgruppes vej gennemsundheds- og sygehusvæsenet – ideelt set hele forløbet. En patientforløbsbeskrivelsebeskriver et standard-patientforløb og beskriver planlagte og koordinerede sundheds-faglige handlinger, samarbejde, information og mål for forløbet. Patientforløbsbeskrivel-ser er tværfaglige og kan omfatte forløbsprogrammer og pakkeforløb. Forløbsprogram-mer og pakkeforløb indeholder forskellige redskaber, som er målrettet en særligpatientgruppe.Sundhedsstyrelsen har i sin nationale strategi for psykiatri fra 2009 peget på behovet forstandardiserede forløbsprogrammer for udredning og behandling af relevante patient-kategorier med udgangspunkt i kliniske retningslinjer. Forløbsprogrammer beskriver densamlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for engiven tilstand og indeholder en præcis beskrivelse af opgavefordeling, koordineringog kommunikation mellem de involverede parter.Som det fremgår af tabel 8.20, findes der i dag regionale forløbsprogrammer forpsykiatrien i Region Sjælland, Region Nordjylland og Region Midtjylland, antallet afforløbsbeskrivelser er angivet i parentes.Patientforløb i pakker er af Sundhedsstyrelsen defineret som sammenhængende forløb,hvor alle trin i udredning, behandling og efterkontrol er planlagt og forhåndsbooketfor hele forløbet, fra patienten henvises, og blev udarbejdet med henblik på forløbpå kræft- og hjerteområdet på baggrund af en aftale mellem regeringen og DanskeRegioner. Pakkeforløbene fokuserer på henvisningskriterier for almen praksis ogderudover indsatsen i sekundærsektoren.Regionerne har udarbejdet pakkeforløb for ni områder inden for psykiatrien, som skalvære implementeret fra januar 2013. Pakkeforløbene har til formål at sammenkædestyring af produktivitet, service og høj kvalitet i det enkelte behandlingsforløb. Der eri første omgang udviklet ambulante pakkeforløb på hovedfunktionsniveau inden for detikke-psykotiske område (angst og social fobi, bipolar affektiv sindslidelse, depressivenkeltepisode, periodisk depression, spiseforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser,reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion samt OCD) samt en udrednings-pakke til patienter med uklare symptomer. Der er allerede implementeret pakkeforløb
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
131
i Region Hovedstaden for ikke-psykotiske lidelser. Pakkeforløbene indeholder systema-tisk screening for KRAM-faktorer, sundhedstjek og inddragelse af pårørende. Pakke-forløbene behandler ikke i den nuværende form sektorovergange og manglendesammenhæng i den regionale psykiatri.Danske Regioner planlægger, at pakkeforløbene for det ambulante område skalfærdiggøres i 2012, og at der skal udarbejdes pakkeforløb for de resterende ikke-psykotiske områder. Herefter skal der udarbejdes pakkeforløb for de psykotiskesygdomme.
TABEL 8.20
PatientforløbsbeskrivelserRegion HovedstadenRegionMidtjyllandNejJa (7)OPUS, angst,tvang,traumatiseredeflygtninge,demens,depression,ADHDRegionSyd-danmarkNejNejRegionNordjyllandNejJa (3)Almenpsykiatrisklidelse,skizofreni,affektivlidelseRegionSjællandNejJa (1)Skizofreni,demenser underudarbejdelse
PakkeforløbForløbs-beskrivelserFagområder
Ja (9)NejBipolar affektiv sindslidelse, depressivenkeltepisode,periodisk depression,OCD, belastnings- ogtilpasningsreaktio-ner, personligheds-forstyrrelser,udrednings- ogbehandlingsopstartfor ADHD, angstog social fobi,spiseforstyrrelser
Kilde: Regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under regeringens psykiatriudvalg.
8.2.9
RecoveryAlle regioner arbejder med recovery principper. Nogle regioner har indskrevet deti psykiatriplaner eller i værdigrundlag. I Region Hovedstaden har man etableret etkompetencecenter for recovery, rehabilitering og shared care. I Region Sjælland harman etableret en klinisk stabsfunktion til at arbejde med brugerstyret psykiatri ogrecovery. For en mere detaljeret beskrivelse af recovery, se kapitel 15.8.2.10
Sammenhæng i den regionale psykiatriI Sundhedsstyrelsens nationale strategi beskrives, at den psykiatriske patient skalopleve sammenhæng i indsatsen – ikke kun i form af en velplanlagt indsats i den enkelteenhed, men også på tværs, internt i sygehusvæsenet, såvel som på tværs af sektorer
132
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
og myndigheder. Koordination, kontinuitet og forpligtende klare aftaler om samarbejdeog ansvar mellem alle involverede skal foreligge og fungere i praksis. Patientensdelplaner skal hænge sammen og integreres.Målrettethed, sammenhæng og systematik gennem alle faser i behandlingssystemeter nøgleord for kvalitet i det psykiatriske behandlingsarbejde.Samarbejdet internt i sekundær sektor er således særdeles vigtigt for kvaliteten ibehandling og for det enkelte menneske med psykisk lidelse, ligesom samarbejdetpå tværs af sektorer er det.I en rapport fra Sundhedsstyrelsen fra 2011 analyseres patientforløb for mennesker medpsykisk sygdom og dom til behandling. Ved gennemgang af sagerne blev det vurderet”at der var manglende opfølgning, som i et vist omfang var forårsaget af utilstrækkeligkoordination mellem de involverede instanser. Dette skyldtes både manglende kendskabtil andre myndigheders handlemuligheder, forskellige behandlerkulturer, manglendekendskab til den enkelte patients samlede situation samt manglende generel viden ompsykiske sygdomme. Desuden var der en vis usikkerhed blandt de involverede instanserom, hvilke oplysninger der må videregives til andre og i hvilke situationer, da videre·givelsen kan ske efter flere forskellige regelsæt afhængig af konteksten: serviceloven,sundhedsloven, psykiatriloven og persondataloven. Desuden kan personalet i vissesituationer være usikre over for, om relevante tiltag over for en patient kan blive betragtetsom en tilsidesættelse af patientens selvbestemmelsesret”.Det er således klart, at ikkealle patienter i dag oplever et sammenhængende koordineret system.I rapporten ”Kritisk hændelse i psykiatrien i Region Midtjylland” fra 2012 beskriver manudover manglende sammenhæng på tværs af sektorer, også manglende sammenhængi regionen og man skriver, at”man har været langt væk fra en praksis, hvor den ambu·lante psykiatri er primær, og hvor overlægen i den stationære psykiatri naturligt lytter til,hvad der besluttes i ambulant regi. Optimalt set skal den stationære psykiatri ydeassistance til den ambulante psykiatri, når der er behov for indlæggelse”.I de regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under regeringens psykiatriudvalgspørges der til, om der findes skriftlige procedurer eller instrukser for samarbejdetmellem sygehus og lokal-/distriktspsykiatri. Kun Region Hovedstaden har svaret nejtil spørgsmålet. Flere regioner har kommentarer til spørgsmålet og svarer således:Region Hovedstaden:Distriktspsykiatrien (lokalpsykiatrien) er en del af de psykiatriskecentre (sygehuse). Ledelsen i distriktspsykiatrien er en del af ledelseslaget på depsykiatriske centre. Der er desuden et tæt løbende klinisk samarbejde mellem behand-lere i distriktspsykiatrierne og de psykiatriske centre.Region Midtjylland:Psykiatrien er et hospital, hvor ambulatorierne er organisatoriskeselvstændige enheder med høj grad af samarbejde med sengeafsnittene. Termernesygehus og lokalpsykiatrien giver således ikke mening.Region Sjælland:Spørgsmålet er uklart. Psykiatrien, herunder sygehus og distrikts-psykiatri, er under samme ledelse, og der er retningslinjer for samarbejdet.På baggrund af kommentarerne kan det konkluderes, at regionerne arbejder hen imod,at de ambulante tilbud og det sygehusbaserede tilbud tænkes sammen under en fællesledelse. Udfordringen kan være, at ambulante tilbud og sygehusbaserede tilbud mangesteder er beliggende på forskellige matrikler. Herudover stiller den øgede specialiseringnye krav til at sikre sammenhængende patientforløb.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
133
Det er uklart, om behandlingsansvaret i dag er entydigt placeret, eller om behandlings-ansvaret skifter alt efter, hvor patienten befinder sig.Rapporten ”Kritisk hændelse i psykiatrien i Region Midtjylland” fra 2012 konkluderer,at de involverede fagprofessionelle og ledere er enige i, at et større helhedssyn og bedresamarbejde vil gavne arbejdet og dermed borgeren, men peger i sammenhængen påandre aktørers manglende bidrag til samarbejdet. Det er efterfølgende bemærket, at deter afgørende, at de organisatoriske rammer understøtter koordineringen og samarbejdetomkring borgeren, således at hver enkelt aktørs faglige indsats bidrager til den fællesopgave og påpeger yderligere behovet for ledelsesfokus på koordinering.
EKSEMPEL 8.1
Psykiatriens hus i SilkeborgSilkeborg Kommune og Region Midtjylland har etableret Psykiatriens Hus i Silkeborgmed såvel seks regionale som 6sekskommunale akutpladser. Formålet med samlingenaf tilbud er at reducere forekomsten af uhensigtsmæssige indlæggelser. Det understøt-tes af daglig koordinering mellem regionale og kommunale tilbud, støttepersonerog hjemmebehandlingsteams. De foreløbige resultater er, at antallet af indlæggelser erfaldet med 21 % i perioden fra 2007-2010, og genindlæggelser er faldet med 17 %.Reference:http://www.kl.dk/ImageVault/Images/id_53137/scope_0/ImageVaultHandler.aspx
ReferencerCFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Kritisk hændelsei psykiatrien i Region Midtjylland 2012. Aarhus: CFK – Folkesundhed og Kvalitets-udvikling, Region Midtjylland, 2012Deloitte. Landspatientregistret. Analyse af kapaciteten i psykiatrien.København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2012Dansk Psykiatrisk Selskab & Dansk Selskab for Almen Medicin. Bedre patientforløbfor patienter med psykiske lidelser af ikke-psykotisk karakter. København: DanskPsykiatrisk Selskab & Dansk Selskab for Almen Medicin, 2004Danske Regioner. Benchmarking af psykiatrien 2010. København: Danske Regioner,2011Danske Regioner. Benchmarking af psykiatrien – herunder nøgletal for aktiviteten i 2009.København: Danske Regioner, 2010Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik Øst, Regionernes KliniskeKvalitetsudviklingsprogram. Skizofreni. Børn og unge. National årsrapport 2012.Aarhus: Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, 2012Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik Øst, Regionernes KliniskeKvalitetsudviklingsprogram. Skizofreni. Voksne. National årsrapport 2012.Aarhus: Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, 2012NIP (Det Nationale Indikatorprojekt)
134
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Region Hovedstaden. Psykiatriplan 2007. Hillerød: Region Hovedstaden, 2007Region Midtjylland. Opdateret Psykiatriplan for Region Midtjylland.Viborg: Region Midtjylland, 2011Region Midtjylland. Opgørelse over fald i indlæggelser og genindlæggelser, notat.Viborg: Region Midtjylland, 2012Region Midtjylland. Psykisk syge har massivt brug for sundhedsvæsnet.Viborg: Region Midtjylland, 2012Region Nordjylland. Psykiatriplan for Region Nordjylland. Aalborg: Planlægning,Kvalitet og Analyse, Region Nordjylland, 2008Region Syddanmark. Fremtidens psykiatri. Psykiatriplan i Region Syddanmark.Vejle: Region Syddanmark, 2008Sundhedsstyrelsen. Børne- og ungdomspsykiatri, specialevejledning.København: Sundhedsstyrelsen, 2008Sundhedsstyrelsen. Børne- og ungdomspsykiatrisk virksomhed – den fremtidigetilrettelæggelse, redegørelse. København: Sundhedsstyrelsen, 2001Sundhedsstyrelsen. Den akutte indsats i psykiatrien, 2009Sundhedsstyrelsen. Målsætninger for kvalitet i Børne- og ungdomspsykiatrien.København: Sundhedsstyrelsen, 1998Sundhedsstyrelsen. Rapport for specialet: Børne- og ungdomspsykiatri.København: Sundhedsstyrelsen, 2008Sundhedsstyrelsen. Rapport for specialet: Psykiatri. København:Sundhedsstyrelsen, 2008Sundhedsstyrelsen. Psykiatri, specialevejledning. København: Sundhedsstyrelsen, 2008Sundhedsstyrelsen. Udvikling i den børne- og ungdomspsykiatriske virksomhed2007-2010. København: Sundhedsstyrelsen, 2011Petersen et al. A randomised multicentre trial of integrated versus standard treatmentfor patients with a first episode of psychotic illness. BMJ 2005;331:602Regionale spørgeskemaer til brug for arbejdet under regeringens udvalg om psykiatri
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
135
9Udviklingen i udredningog behandling
9.1
Udredning og typer af behandlingUdredning og behandlingen af psykiske lidelser bygger på en bio-psyko-social syg-domsforståelse. Der er således forskellige typer af behandlingsmetoder og det vil oftevære relevant med en kombination af forskellige typer af behandling. Der vil her bliveredegjort for udviklingen og status i forhold til udredning og diagnosticering, og forbehandling med psykofarmaka og andre biologiske behandlingsmetoder, psykoterapiog andre behandlingsmetoder, herunder psykosociale metoder.
9.2
Udredning og diagnosticering9.2.1
OverblikFormålet med den psykiatriske udredning er at finde ud af, hvad patienten fejler forat kunne sikre en god behandling. Der indgår mange elementer i den psykiatriskeudredning herunder oplysninger fra patienten selv, meget gerne også fra de pårørende,blodprøver og andre somatiske undersøgelser samt eventuelt billeddiagnostiskeundersøgelser af hjernen (MR og CT scanning). Man undersøger både for psykiatriskog for somatisk lidelse, idet der ofte optræder legemlig sygdom sammen med denpsykiatriske lidelse (komorbiditet), og begge dele skal naturligvis behandles.Psykiatriske lidelser afgrænses på basis af en defineret gruppe af symptomer, som kanvariere hos den enkelte over tid. I de diagnostiske klassifikationslister er der opstilletkriterier for, hvilke symptomer der skal være til stede for at stille en diagnose. I Danmark
136
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
anvendes WHO’s diagnosesystem ICD-1023. Der arbejdes i WHO-regi løbende med atudvikle diagnosesystemet, så det er så præcist og brugbart som muligt, og så det eri overensstemmelse med ny videnskabelig viden. Det skal bemærkes, at man i USAbenytter et andet system, DSM IV24. Dette system ligner på mange måder WHO’ssystem og anvendes i Danmark indimellem til forskning. Dele af systemet indgår iDanmark til en bedømmelse af den sociale funktion.Det diagnostiske interview er et struktureret eller semistruktureret interview baseretpåvidenskabeligt anerkendte manualer. Det diagnostiske interview gennemføres medhenblik på at afdække diagnostiske og differentialdiagnostiske alternativer. Der findesforskelige systematiske metoder til at udføre et diagnostisk interview. SCAN er det, derbruges hyppigst, men der findes også OPCRIT og SCID. Der findes desuden en rækkestandardiserede skalaer – nogle, hvor vurderingen fortages af den sundhedsprofessio-nelle og nogle, hvor vurderinger foretages af én selv – såkaldte selvvurderende skalaer.Eksempelvis bruges Hamilton skalaen til vurdering af graden af depression.De ovennævnte undersøgelsesmetoder er alle relevante hos børn og unge. De diag-nostiske og funktionsmæssige metoder kræver som hovedregel, at både patient ogforældre deltager i interviews og inddrages i bedømmelser. Endvidere vurderes sam-spillet mellem barnet og forældrene. Da børne- og ungdomspsykiatrien i høj gradomhandler forskellige udviklingsbetingede lidelser, er vurderingen af udvikling særligvigtig, hvorfor undersøgelserne ofte suppleres med psykologiske undersøgelser.Den kliniske undersøgelse af børn under 12 år suppleres endvidere ofte af observationeri barnets normale miljø i hjemmet, skolen og/eller fritidsinstitution. En helt særligundersøgelse er legeobservationen, hvor barnet i et standardiseret legerum vurderesmed henblik på udvikling og evt. forstyrrelse af social kontakt, opmærksomhed, fantasiog legeevne.9.2.2
Udredning – faglige udvikling og statusI benchmarking rapporten fra Danske Regioner i 2009 beskrives, at der er relativt storeforskelle i diagnosefordelingen på tværs af regionerne, hvilket kapitlet i denne rapportom sekundærsektoren også understøtter.Det har været vanskeligt at identificere data til beskrivelse af udredningen. Der findesdog i det Nationale Indikator Projekt (NIP) indikatorer for udredning, hvorfor de ergengivet her.NIP er en klinisk kvalitetsdatabase og omhandler udvikling, afprøvning og implemente-ring af indikatorer og standarder til vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsenetskerneydelser. Såvel standarder som indikatorer er beregnet til både internt brug i deenkelte sundhedsinstitutioner med henblik på fortløbende kvalitetsudvikling, understøt-telse af rationel dialog mellem det faglige og ledelsesmæssige niveau, samt til eksternbrug i offentligheden med formidling af information om den sundhedsfaglige kvalitet tilborgere og patienter. Psykiatrien monitoreres med NIP-skizofreni og NIP-depression.NIP-Depression startede d. 1. januar 2011, og det er således et meget nyt register,og som følge heraf er datasikkerheden fortsat usikker. Resultaterne offentliggøres på
23 International classification of diseases, 10. udgave24 Diagnostic and statistical manual, 4. version
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
137
sundhed.dk og herudover offentliggøres årsrapporter med henblik på formidlingog kvalitetsudvikling.Årsrapporten for NIP-skizofreni fra januar til december 2011 viser, at:•
71 pct. afvoksnemed nyopdaget skizofreni undersøges ved hjælp af et standardise-ret diagnostisk redskab. Resultatet er forbedret i forhold til sidste år og to regionerlever op til standarden, der siger, at 80 pct. bør have en undersøgelse ved hjælpaf et diagnoseredskab. Forbørn og ungeer det 91 pct. med nyopdaget skizofreni,der undersøges ved hjælp af et standardiseret diagnostisk redskab.94 pct. afvoksnemed nyopdaget skizofreni blev på landsplan undersøgt af enspeciallæge. Resultatet er sammenligneligt med sidste års resultat, men standardender siger, at 98 pct. af patienter med nyopdaget skizofreni bør have vurderingen,er stadig ikke opfyldt på landsplan. Tre regionsresultater opfylder standarden, når dertages højde for den statistiske usikkerhed. Forbørn og ungeer det 100 pct. mednyopdaget skizofreni, der på landsplan blev undersøgt af en speciallæge.44 pct. afvoksnemed nyopdaget skizofreni får bedømt bl.a. deres hukommelse ogopmærksomhed (kognitiv funktion) ved en psykolog. Standarden siger, at 50 pct. børhave bedømt deres hukommelse og opmærksomhed ved en psykolog, og er såledesopfyldt i tre regioner, hvis man tager højde for den statistiske usikkerhed. Der ertilbagegang i opfyldelsen af standarden fra sidste års resultat. Forbørn og ungeerdet 82 pct. med nyopdaget skizofreni, der får bedømt bl.a. deres hukommelse ogopmærksomhed (kognitiv funktion) ved en psykolog.81 pct. afvoksnemed nyopdaget skizofreni får bedømt deres behov for social støtteved en socialrådgiver. Resultatet opfylder i alle 5 regioner den fastsatte standard på80 pct., men der har været en tilbagegang i opfyldelsen siden sidste års opgørelse.Forbørn og ungeer det 93 pct. med nyopdaget skizofreni, der får bedømt deresbehov for social støtte ved en socialrådgiver.40 pct. afvoksnemed nyopdaget skizofreni kom i behandling inden for seks månederefter deres første symptomer. Resultatet lever ikke op til den fastsatte standard pålandsplan, men der har været en fremgang fra sidste års resultat. To regioner opfylderstandarden. For at behandlingsenhederne kan komme hurtigere i kontakt medpatienterne, er der nødvendigt, at regionerne fokuserer på øget oplysningsindsats ibefolkningen, samt skaber let tilgængelige muligheder for behandling af patienter mednyopdaget skizofreni. Dette bør ske i et samarbejde med kommuner, praktiserendelæger og uddannelsesinstitutioner. Forbørn og ungeer det 51 pct. med nyopdagetskizofreni, der kom i behandling inden for 6 måneder efter deres første symptomer.
•
•
•
•
Årsrapporten for NIP-depression fra januar til december 2011 viser, at ingen af region-erne opfylder alle indikatorerne på udredning. I årsrapporten forklares en del af denmanglende målopfyldelse med, at der er tale om en ny registreringspraksis, men dergives også bud på andre forklaringer. Årsrapporten redegør for følgende indikatorer:•
Ingen regioner opfylder målene for indikatorenvurdering ved speciallæge vedindlæggelse/start ambulant kontaktog der ses ingen udvikling gennem året. Manglenpå psykiatriske speciallæger er den umiddelbare forklaring på den manglendeopfyldelse af indikatoren, men går man tallene nøjere efter, ses der afdelinger, hvorman har få speciallæger, men alligevel har en høj grad af målopfyldelse samtidig med,at visse afdelinger med mange speciallæger halter langt bagefter. Så anvendelsenaf ressourcer samt manglende registrering er også en del af svaret.
138
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
•
Ingen regioner opfylder målene for indikatoreninitial somatisk udredning ved indlæg·gelse/start ambulant kontakt.Syv ambulante afdelinger har dog opfyldt standarden.Forskellig registreringspraksis og forståelse af datadefinitionerne er en medvirkendeforklaring til den manglende indikator opfyldelse, ligesom mange ambulante afdelingerendnu ikke har udstyr og fysiske rammer til en somatisk undersøgelse af patienterne.Det erindres også om, at har somatisk udredning fundet sted hos egen læge og erdokumenteret i henvisningen, skal den ikke gentages på den psykiatriske afdeling.Ingen regioner opfylder målene for indikatorenudredt sociale støttebehov underindlæggelse/ambulant kontakt.Det skal understreges, at denne sociale udredningikke nødvendigvis skal foretages af en socialrådgiver. Ofte vil det være plejepersona-let, der foretager og dokumenterer udredningen. Da der mange steder er tradition for,at det er læger, der udfylder registreringsskemaer, kan sygeplejens dokumentationkomme til at mangle i opgørelserne.Ingen regioner opfylder målene for indikatorenvurdering ved HAM·D17 ved indlæg·gelse/start ambulant kontakt og vurdering ved HAM·D17 ved udskrivelse/afslutningambulant kontakt.En enkelt afdeling opfylder allerede standarden. Særligt universi-tetsafdelingerne har tradition for at anvende det interviewbaserede semistruktureredespørgeskema HAM-D17 i undersøgelsen af depressive patienter. Andre afdelingeranvender andre typer spørgeskemaer eller udelukkende almindeligt klinisk interview.Disse afdelinger skal derfor først til at implementere anvendelsen af HAM-D17,hvilket bl.a. kræver uddannelse af personalet for at undersøgelsen bliver valid.Den ekstra uddannelsesmæssige belastning af afdelingerne ved dette tiltag skal ikkeunderkendes.Ingen regioner opfylder indikatorenundersøgt for selvmordsrisiko ved indlæggelse/start ambulant kontakt og ved udskrivelse.Problematikken om manglende indberetnin-ger tydeliggøres, når man ser på indikatoren vedrørende undersøgelse for selvmords-risiko ved indlæggelse. Denne er opfyldt i mellem 13 pct. og 50 pct. af tilfældene.Disse lave tal skyldes manglende indberetning, fordi selvmordsvurdering rutinemæssigtforetages ved indlæggelse og jo ofte udgør selve indikationen for indlæggelse af endeprimeret patient. Tilsvarende viser et journalaudit fra Region Hovedstaden megethøj grad af opfyldelse af selvmordsscreening i forbindelse med indlæggelsen.
•
•
•
Såvel den regionale benchmarking, som data fra NIP tyder altså på, at der mellemregionerne er forskelle på kvalitet og indhold i udredningen, eksempelvis hvor storen andel af patienter, der udredes ved speciallæge, brugen af diagnostiske interviews,forskelle i brug af spørgeskemaer og mulighed for somatiske undersøgelser.
9.3
Psykofarmakologi og andre biologiskebehandlingsmetoder9.3.1
Overblik – psykofarmakologisk behandlingPsykofarmaka omfatter som udgangspunkt lægemidler indenfor ATC-grupperne N05og N06. Denne rapport omfatter undergrupperne: Antipsykotika inkl. lithium (N05A),benzodiazepiner mod angst (N05BA), benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
139
mod søvnbesvær (N05CD og N05CF), antidepressiva (N06A), herunder SSRI (N06AB)og psykostimulerende midler, herunder midler mod ADHD (N06BA).Når Sundhedsstyrelsen godkender et lægemiddel til markedsføring, vurderes det, omder for det enkelte lægemiddel er et positivt forhold mellem effekt og bivirkninger vedbehandling af den pågældende sygdom (indikation).I Danmark har læger fri ordinationsret. Det betyder, at lægen ikke er forpligtet til kun atanvende markedsførte lægemidler på de af Sundhedsstyrelsen godkendte indikationer.Hvis en læge ud fra sin viden og erfaring skønner, at et bestemt lægemiddel vil gavneen patient på andre indikationer (sygdomme) end det er godkendt til, må lægen gerneordinere lægemidlet i den konkrete situation. Valg af konkret behandlingstilbud til denenkelte patient er altid en konkret lægefaglig vurdering i samråd med patienten.Opgørelsen af brugen af psykofarmaka gør bl.a. brug af følgende tekniske begreber:Bruger, ny bruger, varig bruger og defineret døgndosis.Enbrugerer defineret som en person der har indløst mindst én recept på det respektivelægemiddel eller lægemiddelgruppe i løbet af et år. Brugere som udelukkende har fåetlægemidlet under indlæggelse indgår ikke, idet forbruget på sygehuse ikke registrerespå personniveau.Hvis der er tale om brugere, som er i vedvarende behandling, defineres disse somvarige brugere.Herudover anvendes begrebetnye brugeredefineret som en person,der ikke tidligere har indløst recept på det respektive lægemiddel eller lægemiddel-gruppe i en nærmere defineret periode25. I denne rapport er udvikling i brugere over tidkorrigeret for udviklingen i befolkningstallet, og angives dermed sombrugere per 1.000indbyggere,hvilket vil sige den andel af befolkningen i procent, der i et givent år harindløst recept på det aktuelle lægemiddel.Endefineret døgndosis (DDD)er en standardiseret enhed til at sammenligne og måleforbruget af lægemidler over tid. DDD fastsættes til, hvad der svarer til en gennemsnitligtdaglig vedligeholdelsesdosis af det pågældende lægemiddel anvendt på hovedindikati-onen til en voksen person26.I denne rapport anvendes begrebetDDD per 1.000 indbyggere per døgnfor forbruget,da der således korrigeres for udviklingen i befolkningstallet. Forbruget i både primær-og sygehussektor er omfattet, med mindre andet er angivet.Omsætning er i denne rapport defineret som den totale samfundsmæssige pris for detrespektive lægemiddel eller lægemiddelgruppe inkl. patientens egenbetaling, regioner-nes (sygesikringens og i nogle tilfælde sygehusenes) og kommunernes andel, momsgrossist og apoteksavance.Flere psykofarmaka anvendes i bredt omfang til andre indikationer end psykiske lidelserf.eks. nervesmerter, og det er ikke muligt at skelne, hvilken del af forbruget der anven-des på den ene eller den anden indikation, hvilket kan have betydning for fortolkning aflægemiddelforbrugsudviklingen. Relevante situationer kommenteres under de enkelteafsnit.Omvendt er der en del lægemidler, som tilhører gruppen af antiepileptika, som ogsåanvendes til behandling af psykiske lidelser, f.eks. pregabalin mod generaliseret angst,25 F.eks. inden for de seneste to år eller anden relevant periode i forhold til den aktuelle sygdom eller symptom.Se de enkelte afsnit.26 F.eks. er DDD for det antipsykotiske lægemiddel Seroquel (quetiapin) 400 mg, mens den for Zyprexa (olanzapin)er 10 mg.
140
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
lamotrigin og valproat som stemningsstabiliserende ved bipolær affektiv lidelse ogclonazepam, som ofte anvendes hos patienter med angst eller misbrug. Igen er detikke muligt at adskille, hvor stor en del af forbruget der blevet anvendt til henholdsvisepilepsi og de nævnte psykiske lidelser. Rapporten beskriver derfor ikke udviklingeni forbruget af antiepileptika.9.3.2
Udvikling i forbruget af psykofarmakaI figur 9.1 ses udviklingen i det totale forbrug (fra både apotek i primærsektor og frasygehusapotek) af de forskellige grupper af psykofarmaka.
FIGUR 9.1
Udviklingen i forbrug af psykofarmaka, 2001-2011DDD per 1.000 indbyggere per døgn908070605040302010020012002200320042005200620072008200920102011År
Antidepressive lægemidlerADHD behandlingBenzodiazepiner og benzodiazepinlignende midlerN05A (Antipsykotiske midler)Kilde: Lægemiddelstatistikregisteret, SSI.Datagrundlag: Samlet forbrug i både primær- og sygehussektor. Antipsykotika: N05A inkl. Litium. Benzodia-zepiner: N05BA, N05CD og N05CF , samt clonazepam (N03AE01). Antidepressiva: N06A på nær bupropion ,som specifikt anvendes til rygestop. ADHD behandling: Kun methylphenidat og atomoxetin.
Forbruget af antidepressiva er fordoblet i perioden, hvorimod forbruget af benzodia-zepiner er faldet med 46 pct.. Forbruget af antipsykotika er steget med 34 pct.,og forbruget af medicin mod ADHD er steget fra stort set ingenting til 7,0 DDDper 1.000 indbyggere per døgn i 2011.Med undtagelse af antipsykotika ligger stort set hele forbruget af psykofarmaka iprimærsektoren. Det vil sige, at medicinen er købt på et privat apotek, og forbruget ersåledes inklusiv ordinationer fra praktiserende speciallæger og læger på ambulatorierog sygehusafdelinger. Det er kun 1 pct. af forbruget af de antidepressive lægemidler
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
141
og af ADHD-medicinen, der bruges under indlæggelse på sygehus. For benzodiazepi-ner er det 4 pct. af forbruget.For antipsykotika er det 13 pct. af forbruget, der ligger i sygehussektoren og 87 pct.i primærsektoren. Sygehussektorens forbrug kan også være udleveret vederlagsfrit tilsærlige patientgrupper i ambulant behandling. Dette har været muligt siden 2008.Udviklingen for de enkelte lægemiddelgrupper beskrives i det følgende.
AntipsykotikaAntipsykotika er én af hjørnestenene i behandlingen af mennesker med skizofreni ogandre psykotiske tilstande, men nogle af disse lægemidler har også veldokumentereteffekt på især forebyggelse og behandling af maniske episoder ved bipolære lidelser,samt forebyggelse af nye maniske episoder. Enkelte antipsykotika er godkendt til andreindikationer såsom supplerende behandling af svær depression, hvor antidepressiva harværet uden effekt (quetiapin), kortvarigt ved vedvarende aggressiv adfærd hos børn over5 år med gennemgribende udviklingsforstyrrelser, samt til ældre med moderat til sværAlzheimers demens (risperidon). Effekten over for Tourettes syndrom er velkendt, meningen af stofferne er godkendt specifikt hertil.Herudover er der et betydeligt forbrug til behandling af angst, uro, søvnbesvær, delirøsetilstande og adfærdsforstyrrelser hos især ældre, som hverken er i overensstemmelsemed Sundhedsstyrelsens godkendte indikationer eller evidensbaseret. Antipsykotika harbåde hyppige og alvorlige bivirkninger, og er hos ældre forbundet med en markant risikofor død27.Gruppen af antipsykotika opdeles overordnet i 1. og 2. generations antipsykotika, hvorden primære forskel er grad af ekstrapyrimidale bivirkninger (bevægelsesforstyrrelser,muskelstivhed, fattig mimik, rysten), som generelt er mindre udtalt ved 2. generationsantipsykotika. Den øgede risiko for død hos ældre gælder alle antipsykotika. ATC-gruppen omfatter desuden lithium (N05AN01), som fortrinsvis anvendes somstemningsstabiliserende medicin ved bipolær lidelse.Det totale forbrug af antipsykotika (DDD/1000 inb./døgn) er steget med 34 pct. fra2001-2011, mens andelen af brugere i befolkningen kun er steget med 8 pct., hvilketbl.a. skal ses i forhold til, at andelen af befolkningen med diagnosen skizofreni har væretforholdsvis stabil. Stigning ses kun i primærsektoren. Forbruget i sygehussektoren erderimod uændret. Den umiddelbart store stigning i DDD skyldes et generelt skift fra1. til 2. generations antipsykotika, da DDD-værdien for 1. generationsantipsykotika ofteer sat for højt i forhold til den dosis som anvendes i praksis, hvorimod DDD-værdien for2. generations antipsykotika ofte er sat for lavt.Omlægningen fra billige 1. generations antipsykotika til dyre 2. generations antipsykotikahar medført en stigning på 176 pct. fra kr. 374 mio. i 2001 til over 1 milliard i 2011.Forbruget af antipsykotika er på niveau med Norge og Sverige og er illustreret i figur 9.2.Danmark og Norge har et forbrug svarende til ca. 2 pct. af befolkningen. I Sverige er det1,5 pct.28
27 http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/markant_oeget_doedelighed_ved_brug_af_antipsykotika_til_demen-te_02.htm28 Data tilbage til 2006 fra Folkehelseinstituttet. Legemiddelstatistikk 2011 og 2012 og Den svenske Socialstyrelsesstatistikdatabase.
142
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 9.2
Forbrug af antipsykotika i skandinaviske landeBrugere per 1.000 indbyggere2520151050
2006
2007
2008
2009
2010
2011
År
Danmark
Norge
Sverige
Kilde: Lægemiddelregisteret. Datagrundlag: Alle i ATC-gruppe N05A.
Andelen af nye brugere af antipsykotika, defineret som personer, som ikke har indløstrecept på et antipsykotikum inden for de sidste to år, er på 10 år steget med 14 pct..Stigningen ses fra 2008, hvor indikationen for quetiapin (Seroquel), som er det mestsolgte antipsykotikum, blev udvidet til at omfatte bl.a. depressive episoder vedbipolær lidelse.I 2011 havde ca. 121.200 personer indløst recept på et antipsykotikum, hvilket svarertil 2,2 pct. af befolkningen. Heraf var ca. 32.400 nye brugere. Figur 9.3 viser, at udviklin-gen i aldersgrupperne er forskellig. Mens forbruget hos de 18-64 årige er steget med29 pct., er forbruget hos de +65 årige faldet med 31 pct. i tråd med nye udmeldingerfra Sundhedsstyrelsen og Institut for Rational Farmakoterapi i 2004, 2005 og 2007om mere restriktiv brug af antipsykotika til ældre29. I 2011 fik 35.413 ældre over 65 året antipsykotikum (4 pct.), hvilket er på niveau med tal fra Norge (3-4 pct.) og Sverige(3 pct.). Forbruget hos de 0-17 årige er relativt lavt, men er til gengæld steget med286 pct. fra ca. 0,1 pct. af alle 0-17 årige i 2001 til ca. 0,4 pct. i 2011.
29 http://irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2004/nr_6_juni_2004.htm http://irf.dk/dk/publikationer/vejledninger/aeldre_med_demens_.htmhttp://irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2007/maanedsblad_nr_7_august_2007.htm
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
143
FIGUR 9.3
Antal personer behandlet med antipsykotikaAntal personer per 1.000 indbyggere605040302010020012002200320042005200620072008200920102011År
0 -17 år
18-64 år
65+år
Kilde: Lægemiddelregisteret. Datagrundlag: Personer som har indløst mindst en recept på et antipsykotikum(N05A) i løbet af et år.
Variationen mellem de fem regioner ses i figur 9.4, og varierer i 2011 fra 13 DDD/1000indb./døgn i Region Midtjylland til 15,7 DDD/1000 indb./døgn i Region Sjælland.Forbruget stiger fra 2005-2011 i samtlige regioner, men der er en vis variation.Det seneste år er forbruget i Region Midtjylland faldet en smule (1 pct.).Der er ikke nogen åbenlys forklaring på de regionale forskelle i ændringer over tid.Forklaringer på faldende forbrug skal dog med alt sandsynlighed findes i gruppen afældre jf. figur 9.3, men en rapport med opgørelser fra de tidligere amter viser, at dettidligere Århus Amt havde et markant lavere forbrug af antipsykotika hos ældre pga. afen intensiv indsats på dette område. I 2006 gennemførte Frederiksborg amt ligeledesen intensiv indsats målrettet de ældre, hvilket kan være en medvirkende årsag til RegionHovedstadens faldende forbrug i 2006 og 2007. Region Hovedstaden er i 2011 denregion, som har det laveste forbrug i primærsektoren, men til gengæld det højesteforbrug i sygehussektoren.
144
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 9.4
Forbrug af antipsykotika per regionDDD per 1.000 indbyggere per døgn1716151413121110982005200620072008200920102011År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region SyddanmarkHele landet
Kilde: Lægemiddelregisteret. Datagrundlag: DDD solgt fra sygehusapotek eller apotek i primærsektor korrigeretfor indbyggertal i de forskellige regioner.
Udvikling i forbruget af de enkelte stoffer viser generelt en stigning i de nyere 2. genera-tions antipsykotika (f.eks. quetiapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol) og et fald i degamle 1. generations antipsykotika (f.eks. levomepromazin, flupentixol, zuclopentixol),som ikke længere anbefales som førstevalg. Den mest markante stigning ses forquetiapin, som efter en udvidelse af den godkendte indikation til også at omfattedepressive episoder ved bipolær affektiv lidelse i 2008 og unipolær depression i 2011,har været det mest solgte antipsykotikum.Lægemiddelstatistikregisteret rummer ikke valide oplysninger om, hvilke psykiskelidelser de enkelte antipsykotika bliver brugt til. Typen af antipsykotika, brugerens alderog oplysninger om, hvem der fortrinsvis udskriver den første recept (almen praksis,sygehus eller speciallæge) kan dog give et bud på, om der er tale om skizofreni elleranden psykotisk lidelse eller en bipolær affektiv lidelse, hvor behandlingen ofte begynderpå et sygehus, eller om der er tale om tilstande som angst, uro, søvnbesvær, organiskdelir og depression, hvor behandlingen ofte begynder i almen praksis.Hos de +65 årige er det oftere almen praksis, som udskriver den første recept påantipsykotika. Hyppigst haloperidol, risperidon, quetiapin, som ofte anvendes vedadfærdsforstyrrelser eller psykotiske symptomer ved delir eller demens. Hos bådede 0-17 årige og de 18-64 årige påbegyndes behandlingen ofte med en recept fraen sygehuslæge på stofferne chlorprothixen eller quetiapin. Almen praksis udskriverogså hyppigt den første recept på quetiapin til personer mellem 18-64 år, hvilket giveren indikation af, at stoffet i vid udstrækning anvendes til ikke-psykotiske tilstande,f.eks. angst, uro og søvnbesvær.Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler tilpersoner over 18 år angiver, at højdosisstoffer (f.eks. levomepromazin, chlorprotixen)bør undgås pga. risikoen for antikolinerge og kardiovaskulære bivirkninger, der – isærhos ældre – kan medføre konfusion og udtalt sedation. Selvom antallet af personer som
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
145
anvender chlorprothixen generelt er steget, er anvendelse hos de ældre over 65 årfaldet lidt. Samtidig er forbruget af de øvrige højdosis antipsykotika faldet.
FIGUR 9.5
De ti mest anvendte antipsykotikaPersoner per 1.000 indbyggere7654321020012002200320042005200620072008200920102011År
LevomepromazinChlorprothixenOlanzapinAripiprazol
HaloperidolZuclopenthixolQuetiapin
FlupentixolClozapinRisperidon
Kilde: Lægemiddelregisteret. Datagrundlag: De 10 antipsykotika (n05A)for hvilke flest personer har indløst recepti 2011.
Antidepressiva (N06A)Hovedindikation for antidepressiva er, som navnet antyder, behandling af forskelligetyper af moderat til svær depression, herunder forebyggelse og behandling af depres-sive episoder ved bipolær lidelse. Antidepressiva anvendes også i vid udstrækning veden række andre psykiske lidelser såsom behandling af generaliseret angst, social angst,OCD og posttraumatisk stresstilstand (PTSD). Nogle få af midlerne anvendes desudenved somatiske lidelser såsom neuropatiske smerter og stressinkontinens.De forskellige antidepressiva opdeles efter deres virkningsmekanisme i de ældretricykliske antidepressiva (TCA), serotonin-reuptake hæmmerne (SSRI), serotonin-noradrenalin-hæmmerne (SNRI), samt enkelte nyere stoffer med andre virknings-mekanismer. Virkningsmekanismen har især betydning for hyppigheden og typenaf bivirkninger, og i nogle tilfælde også for effekten.SSRI er normalt førstevalg ved depression og de fleste andre psykiske lidelser pga.færre bivirkninger og oftest ligeværdig effekt med de øvrige typer af antidepressiva.Ved manglende effekt af et SSRI skiftes oftest til et SNRI eller i særlige tilfælde et TCA,såfremt de øvrige midler har været uden effekt. TCA har i antidepressive doser flerealvorlige bivirkninger og kontraindikationer end de øvrige stoffer, og frarådes generelt tilbehandling af ældre. TCA er derimod førstevalg ved behandling af neuropatiske smerter,hvor dosis ofte er mindre. Et stigende forbrug af TCA er derfor ikke nødvendigvis et146Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
udtryk for et uhensigtsmæssigt forbrug, men det er ikke muligt at se, hvor meget derbliver anvendt på de forskellige indikationer.Forbruget af antidepressiva er fra 2001 til 2011 mere end fordoblet. I samme periode erandelen af personer i befolkningen, som har indløst recept på et antidepressivum stegetmed 53 pct.. Der er tale om en forholdsvis jævn stigning frem til 2010, hvorefterstigningen er stagneret. Det vides ikke om stigningen er et udtryk for, at der reelt er flere,der diagnosticeres med en moderat eller svær depression og angstlidelse, eller om detskyldes indikationsskred, hvor flere med mild depression, stress mv. behandles. Skift afbehandlingsstrategi for angst, hvor man i dag anbefaler SSRI frem for benzodiazepiner,forklarer kun en lille del af stigningen. Kun ca. 1 pct. af forbruget ligger i sygehus-sektoren, men her er forbruget til gengæld faldet 8 pct. fra 2010-2011.Omsætningen faldt fra 2001 til 2011 med 34 pct., idet meromkostningen til nyere ogdyrere lægemidler opvejes af patentudløb på flere af de hyppigst anvendte antidepres-siva. Figur 9.6 viser, at andelen af den danske befolkning, som har fået recept på etantidepressiva i 2011 svarer til Sverige, hvor det er ca. 8 pct., hvorimod det er ca. 6 pct.af befolkningen i Norge. Til gengæld har Danmark et lavere forbrug af benzodiazepinerend både Sverige og Norge, hvilket alt i alt indikerer et mere hensigtsmæssigt forbrugs-mønster i forhold til behandling af angsttilstande.
FIGUR 9.6
Forbrug af antidepressiva i skandinaviske landeBrugere per 1.000 indbyggere9080706050403020100200620072008200920102011År
Danmark
Norge
Sverige
Kilde: Lægemiddelstatistikregisteret. Datagrundlag : Personer som har indløst mindst en receptpå et antidepressivum (N06A).
En stigende andel af befolkningen behandles med antidepressiva. Til gengæld servi ikke den samme stigning i nye brugere fra år til år, defineret som de behandledepersoner, som ikke har indløst recept på et antidepressivum de forrige to år. I 2011havde ca. 461.00 personer indløst recept på et antidepressivum svarende til 8,3 pct.af befolkningen. Heraf var 99.000 nye brugere, som ikke havde været i behandling medantidepressiva de forudgående to år. Forbruget af antidepressiva stiger generelt medalderen, hvilket illustreres i figur 9.7.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
147
FIGUR 9.7
Forbruget af antidepressiva i forskellige aldersgrupperBrugere per 1.000 indbyggere18016014012010080604020020012002200320042005200620072008200920102011År
0 -17 år
18- 64 år
65+år
Kilde: Lægemiddelstatistikregisteret. Datagrundlag: Personer som har indløst mindst en recept i løbetaf et år på N06A på nær bupropion, som specifikt anvendes til rygestop.
En nærmere analyse af data viser dog et lille fald omkring efterlønsalderen, hvorefterforbruget igen stiger30. Hos personer over 85 år fik 26 pct. et antidepressivum i 2011.I denne aldersgruppe anvendes antidepressiva hyppigt til ældre med både depressionog demens. Her viste en nylig undersøgelse, at antidepressiva ikke har klar effekt, menhyppigt gav bivirkninger i form af sløvhed eller kvalme. Institut for Rationel Farmako-terapi anbefalede på denne baggrund, at behandlingen hos denne patientgruppe blevrevurderet31.Der er næsten dobbelt så mange kvinder som mænd, der behandles med antidepressivmedicin. Der er ikke nævneværdig forskel mellem de fem regioner i udviklingen iforbruget af antidepressiva siden 2005. Region Midtjylland har i alle årene det højesteforbrug per indbygger og Region Hovedstaden det laveste.Figur 9.8 viser udviklingen i forbruget af de forskellige typer af antidepressiva. SSRIudgør den største del af forbruget. Forbruget af både SSRI og nyere antidepressiva(f.eks. mirtazepin, venlafaxin o.lign.) er steget fra 2001 til2011, hvorimod forbruget afde ældre såkaldte TCA er faldet lidt hos de +65 årige i overensstemmelse med, at mangenerelt bør være tilbageholdende med at anvende disse stoffer ved depression hosældre pga. stoffernes bivirkningsprofil.
30 http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Analyser%20og%20rapporter/Lagemiddelforbrugsanalyser/2012/Antidepressi-va.aspx31 http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/demens_og_depression_antidepressiva_er_ikke_bedre_end_placebo.htm
148
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 9.8
Udviklingen i forskellige antidepressivaBrugere per 1.000 indbyggere70605040302010020012002200320042005200620072008200920102011År
SSRI
NaSSA
SNRI
TCA
Andet
Kilde: Lægemiddelstatistikregisteret. Data forklaring:SSRI:Fluoxetin, citalopram, paroxetin, sertralin, fluvoxaminog escitalopram.NaSSA:Mianserin og mirtazapin.SNRI:Venlafaxin og duloxetin.TCA:Imipramin, clomipramin,trimipramin, lofepramin, amitriptylin, nortriptylin, doxepin, dosulepin, amoxapin og maprotilin.Andet:Reboxetin,agomelatin og nefazodon.
BenzodiazepinerBenzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler er bl.a. godkendt til behandling afangst, søvnproblemer, epilepsi og feberkramper. Da virkningsmekanismen er stort setden samme, behandles midlerne i det følgende under ét. Stofferne adskiller sig frahinanden ved at have forskellige halveringstider, dvs. hvor lang tid de bliver i kroppenefter indtagelse. Jo længere tid et benzodiazepin bliver i kroppen, jo større er risikoenfor, at medicinen også virker i dagtiden, og dermed påvirker bl.a. evnen til at køre bilog betjene maskiner. I praksis anbefaler man derfor ikke brug af midler, som har enhalveringstid på mere end 12 timer til behandling af angst og søvnbesvær.Benzodiazepiner har en god umiddelbar effekt på angst eller søvnbesvær, men veddaglig brug aftager den angstdæmpende effekt efter få måneder og den søvnfrem-kaldende effekt allerede efter få uger. Herefter er der kun bivirkningerne tilbage såsomsvimmelhed, døsighed, hukommelses- og koncentrationsbesvær. Benzodiazepinerer stærkt afhængighedsskabende, og stopper man behandlingen brat ses abstinens-symptomer som angst, uro og søvnbesvær (f.eks. kan man i en periode sove endnudårligere, end før man fik medicinen), og nedtrapning skal derfor ske over lang tid.Forbruget af benzodiazepiner har generelt været faldende efter flere intensive kampag-ner på området. Det største fald ses fra 2008 til 2009, hvor Sundhedsstyrelsen i augustudsendte en vejledning med skærpede regler for kørekort, efterfulgt af Institut forRationel Farmakoterapi’s kampagne rettet mod både læger, praksispersonale ogpatienter. De skærpede regler betyder, at man ikke kan få fornyet sit kørekort, når manfylder 70 år, hvis man er i behandling med et benzodiazepin med lang halveringstid(>12 timer). I praksis medførte Institut for Rationel Farmakoterapi’s kampagne ogsået fald i benzodiazepiner med kort halveringstid.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
149
FIGUR 9.9
Forbrug af benzodiazepiner med kort og lang halveringstidDDD per 1.000 indbyggere per døgn30252015105020012002200320042005200620072008200920102011År
T½ 12 timer
T½ 12 timer
Kilde: Lægemiddelstatitikregisteret, SSI.Datagrundlag: N05BA, N05CD og N05CFN03AE01.
I 2011 var der ca. 382.200 personer, der indløste mindst én recept på et benzodiazepin.Heraf købte 42 pct. medicin til max 30 dages behandling (max 30 DDD), som ergrænsen for fornuftig brug af midlerne jf. Sundhedsstyrelsens vejledning. Kun 45.527personer (12 pct.), købte 365 DDD eller mere, hvilket kan bruges som et groft skøn for,hvor mange personer, der er i kronisk behandling. Antallet af personer, der købte mereend 365 DDD er halveret fra 2002 til 2011, og antallet som købte mellem 31–365 DDDer reduceret med 35 pct.32En tidligere analyse fra Lægemiddelstyrelsens afdeling forStatistik og Analyse (nu Statens Serum Institut) viste, at kun få patienter skiftede tilanden psykofarmakologisk behandling. Ca. 7 pct. skiftede til et antidepressivum, menskun ca. 2,5 pct. skiftede til et antipsykotika (fortrinsvis chlorprotixen eller quetiapin)33.Forbruget i Danmark ligger generelt lavere end både Norge, Sverige, Finland og Island.Der er stor regional variation i forbruget. Region Midtjylland har igennem mange år haftdet laveste forbrug, hvilket direkte skyldes en mangeårig indsats i det tidligereRingkøbing Amt, som er videreført i regionen.
Psykostimulerende midler/ADHD medicinGruppen omfatter lægemidlerne methylphenidat, atomoxetin, modafinil, amfetamin ogdexamfetamin, som fortrinsvis anvendes til behandling af ADHD. Flere af stofferne ergodkendt til behandling af narkolepsi, men en artikel af Pottegård et al. fra 2012 skriver,at forbruget hertil i praksis udgør meget lidt.På trods af at medicinen har været anvendt mod opmærksomhedsforstyrrelser hosbørn siden 60’erne, ved man meget lidt om langtidseffekten og ikke mindst langtids-32 http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Analyser%20og%20rapporter/Lagemiddelforbrugsanalyser/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Analyser%20og%20rapporter/Laegemiddelforbrugsanaly-ser/2012/Fup%20og%20fakta%20om%20danskernes%20brug%20af%20sovemedicin%20og%20beroligende%20midler.ashx33 http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Analyser%20og%20rapporter/Lagemiddelforbrugsanalyser/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Analyser%20og%20rapporter/Laegemiddelforbrugsanaly-ser/2009/Markant%20fald%20i%20forbruget%20af%20sove.ashx
150
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
bivirkningerne. De få systematiske undersøgelser der findes har ikke kunnet påvise enlangvarig effekt af behandlingen. Medicin mod ADHD er udelukkende godkendt til børnfra 6-18 år.Methylphenidat (Ritalin) har været på markedet i Danmark i mange år, men blev stortset ikke anvendt før 2003, hvor det blev godkendt til behandling af ADHD, og den førstelangtidsvirkende formulering af methylphenidat34(Ritalin Uno) blev introduceret. Forbru-get af medicin mod ADHD er siden steget kraftigt hos både børn og voksne. Methylphe-nidat er førstevalg og udgør i praksis størstedelen af forbruget, og blev anvendt af 86pct. af brugerne i 2011. Dernæst følger atomoxetin, som kom på markedet i 2006,og i 2011 blev anvendt af 18 pct.35af brugerne. De øvrige stoffer udgør kun en lille delaf forbruget.Forbruget af ADHD medicin er steget kraftigt i både Danmark, Norge og Sverige desidste fem år, og andelen af brugere per 1.000 indbyggere er i 2011 på samme niveau.
FIGUR 9.10
Forbruget af ADHD medicin i skandinaviske landeBrugere per 1.000 indbyggere876543210200620072008200920102011År
Danmark
Norge
Sverige
Kilde: Lægemiddelregisteret. Datagrundlag: Antal personer, som har indløst mindst en recept på N06BA.
Det er ikke muligt at sammenligne de samme aldersintervaller, da der anvendesforskellige opdelinger. I 3. kvartal 2011 var der 25.287 varige brugere af ADHD medicin.Heraf var halvdelen over 17 år, og dermed uden for den godkendte indikation. I dennealdersgruppe er der også dobbelt så mange, som ophører med behandlingen alleredeefter en enkelt recept, hvilket kunne tyde på, at behandlingen i flere tilfælde ikke har haftden tilsigtede effekt, f.eks. pga. usikkerhed om diagnosen. Blandt de voksne stoppede14 pct. behandlingen allerede efter første recept. Hos de 6-12 årige var det kun 6 pct.
34 Almindelige tabletter har meget kort virkningstid, hvilket betyder, at børnene skal tage medicin i skoletiden.35 Sammee person kan godt have anvendt både methylphenidat og atomoxetin i løbet af et år. Derfor er summen ikke100 pct..
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
151
FIGUR 9.11
Udviklingen i varige brugere af ADHD medicin30.00025.00020.00015.00010.0005.0000199511996119971199811999120001200112002120031200412005120061200712008120091201012011120112År
2-5 år
6-12 år
13-17 år
18-24 år
25-29 år
50+ år
Kilde: Lægemiddelregisteret. Datagrundlag: Prævalente (varige) brugere af methylphenidat eller atomoxetin.
Antallet af nye brugere har ligeledes været kraftig stigende frem til 2011, men synesherefter at stagnere som tegn på, at brugen af ADHD-medicin har nået et stabilt niveau.
FIGUR 9.12
Antal nye brugere af ADHD medicin3.5003.0002.5002.0001.5001.000500019971200012003120061199741998319992200042001320022200342004320052200642007320082200912009420103År
IncidensKilde: Lægemiddelregisteret. Datagrundlag: Incidente (nye) brugere af methylphenidat eller atomoxetin.
152
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
I en artikel af Pottegård et al. Vises, at praktiserende læger ofte påbegynder ADHDbehandling hos især voksne patienter. Blandt de 18-49 årige udskrives op mod 18-20pct. af førstegangsrecepterne af praktiserende læger. Ifølge Sundhedsstyrelsensgældende vejledning på området er det en opgave for speciallæger i børne- ogungdomspsykiatri at vurdere, hvornår et barn eller en ung med psykisk lidelse har behovfor medikamentel behandling, og at indlede denne. Det udelukker dog ikke, at behand-lingen for patienter, hvor førstegangsrecepten er udstedt af praktiserende læge, kanvære opstartet efter samråd med en børne- og ungepsykiater.Den gennemsnitligedosis medicin der udskrives til ADHD patienter, er steget til op mod det dobbeltegennem de sidste 10 år. Stigningen ses i alle aldersgrupper.Forbruget af medicin mod ADHD viser stor regional variation med ca. dobbelt så stortforbrug i 2011 i Region Midtjylland (9,8 DDD per 1.000 indbyggere) i forhold til RegionSyddanmark (4,3 DDD per 1.000 indbyggere) og Region Hovedstaden (5,2 DDD per1.000 indbyggere), som er de to regioner, der bruger mindst. Endelig ses en markantstigning i den gennemsnitlige medicindosis, som hver enkelt barn eller voksen indtagerdaglig.
Børn og unge (0-17 årige)Hos børn og unge er det især stigningen i forbruget af midler mod ADHD, der har væreti fokus de seneste år. Endvidere ses der en stigende anvendelse af både antipsykotikaog antidepressiva. Brugen af benzodiazepiner til angst eller søvnproblemer er derimodyderst beskeden.AntipsykotikaAntallet af børn og unge, som behandles med antipsykotika, er steget markant desidste 10 år fra ca. 0,1 pct. af alle 0-17-årige i 2001 til ca. 0,4 pct. i 2011. Af Sundheds-styrelsens vejledning fremgår det, at 2. generations antipsykotika generelt er førstevalg,og der er da også et generelt skift fra 1. til 2. generations antipsykotika. Især ses et skiftfra pimozid til aripiprazol og quetiapin (se figur 9.13). Den første recept på et antipsykoti-kum lyder oftest på chlorprotixen og quetiapin, hvoraf ingen er godkendt til børn ogunge under 18 år.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
153
FIGUR 9.13
Hyppigst anvendte antipsykotika hos børn og unge
3530252015105n
0
pin
in
Lpr evoom maz e-in
iprazol
pr Chot lohi r-xen
ozid
d
ido
zap
Sulpiri
Risper
etia
Arip
2001
2011
Kilde: Lægemiddelstatistikregisteret. Datagrundlag: Alle 0-17 årige der har indløst mindst en recept påantipsykotika (N05A) i hele 2001 eller 2011. Bemærk at samme person kan have indløst recept på mereend ét antipsykotikum, hvorfor summen overstiger 100 pct.. Kategorien ’Andet’ dækker over flere forskellige1. generations antipsykotika.
Risperidon er det eneste antipsykotikum, som er godkendt til behandling af mindrebørn (kortvarigt ved vedvarende aggressiv adfærd hos børn over fem år med gennem-gribende udviklingsforstyrrelser). Aripiprazol er godkendt til skizofreni hos unge fra 15 årog opefter, mens ingen af de øvrige er godkendt til personer under 18 år. Lægemiddel-statistikregisteret rummer ikke valide oplysninger om indikationer, men en tidligereanalyse har vist, at antipsykotika ofte anvendes til børn og unge under 18 år, som eri behandling med medicin mod ADHD.I 2011 fik 3701 børn og unge under 18 år en recept på et antipsykotikum. Heraf fik1.697 (46 pct.) et middel, som var godkendt inden for det pågældende aldersinterval.Det betyder omvendt, at mindst362.004 børn og unge (over halvdelen) har fået anti-psykotikum, som ikke er børneindikation. Ser man på brugere under 15 år, hvorrisperidon er det eneste godkendte stof, anvendte godt halvdelen af brugerne risperi-don. Herefter var de hyppigst anvendte stoffer aripiprazol efterfulgt af chlorprothixenog quetiapin.For behandling med antipsykotiske lægemidler til børn og unge gælder, at både start-og vedligeholdelsesbehandling skal varetages af en speciallæge i børne- og ung-domspsykiatri. I op mod 26 pct. af tilfældene er det imidlertid en alment praktiserendelæge, som udskriver den første recept til personer under 17 år. Det udelukker ikke,at behandlingen er initieret i samråd med psykiater, men bør være genstand fornærmere undersøgelse37.
36 Samme barn kan godt have fået mere end ét antipsykotikum i løbet af et år.37 Tallet kan være overestimeret, da det er en kendt fejl, at recepter fra special- eller sygehuslæger af og til indberettes,som om de er fra patientens praktiserende læge i apotekssystemerne.
154
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Qu
Olan
Pim
And
et
BenzodiazepinerIfølge Sundhedsstyrelsens gældende vejledning skal børn og unge med psykiskelidelser kun undtagelsesvis behandles med benzodiazepiner og benzodiazepinlignendelægemidler. Brugen af benzodiazepiner hos børn og unge er da også meget beskeden.Hos de mindste børn ses et forbrug af diazepam svarende til, at det anvendes vedfeberkramper eller epilepsi. Forbruget er endvidere aftaget over de sidste 10 år. Hosde unge ses et lille forbrug af benzodiazepinlignende sovemidler (f.eks. 184 personerblandt de 17-årige), men forbruget har været aftagende siden 2005. Til gengæld seset stigende forbrug af melatonin, som ofte anvendes til søvnforstyrrelser hos børn medADHD (se dette afsnit).AntidepressivaBrugen af antidepressiva til børn- og unge har været stigende gennem de sidste 10 år.Fra 2010 til 2011 ses dog et lille fald hos de 13-17 årige parallelt med, at Sundheds-styrelsen indskærpede, at opstart af børn og unge med antidepressiva er en specialist-opgave.I 2011 fik over 6.000 børn og unge et antidepressivum fordelt med 698 personer hosde 7-12 årige (ca. 0,2 pct.). For de 13-17 årige var antallet på 5.387 (1,5 pct.). I praksisbruges ingen antidepressiva til børn under 7 år38.Kun to antidepressiva er godkendt til behandling af børn og unge. Fluoxetin er godkendttil depression hos børn fra 8 års-alderen. Sertralin er godkendt til behandling af OCDhos børn fra seks år og opefter. I 2011 fik ca. 60 pct. af de 0-17 årige brugere et afde antidepressiva, som var godkendt til de aktuelle aldersinterval. En betragtelig del(1.442 børn og unge i 2011) behandles dog fortsat med citalopram, selvom brugen afcitalopram er faldet efter, at IRF39i maj 2011 pointerede, at citalopram og andre SSRIuden børneindikation ikke er førstevalg til børn og unge.Medicin mod ADHDBlandt børn og unge er brugen af ADHD-medicin generelt eksploderet de seneste 10 år.Forbruget er stigende i alle aldersgrupper dog meget større hos drenge end hos piger.For begge køn er der flest brugere blandt de 13- 17 årige. For drengene ses detefterfølgende største forbrug hos de 6-12 årige, hvorimod det hos pigerne er blandtde 18-24 årige, hvilket tyder på, at pigerne generelt får stillet diagnosen senere i livetend drengene. I det sidste års tid synes tilvæksten i nye brugere dog at være aftagetsom muligt tegn på, at forbruget har nået et stabilt niveau.Den gennemsnitlige daglige dosis til børn og unge er samlet set fordoblet de sidste10 år. I aldersgruppen 6-12 år er den mediane daglige dosis af methylphenidat f.eks.steget fra 21 mg i 2002 til 35 mg i 2012. For de 10 pct. af børnene, der anvenderde højeste doser, er den gennemsnitlige dosis steget fra 33 mg til 62 mg daglig.
38 I medstat er registreret 41 børn under syv år, som fortrinsvis er recepter på amitriptylin og nortriptylin(ældre type af antidepressiva).39 http://irf.dk/dk/aendrede_retningslinjer/antidepressiva_til_boern_og_unge.htm
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
155
Modsat tendensen hos voksne er det hos børn og unge sjældent den praktiserendelæge, der skriver den første recept. Til gengæld er det ofte den praktiserende læge,der efterfølgende skriver de næste recepter, og de indgår således i vedligeholdelses-behandlingen.Brugere af ADHD-medicin har også en større tendens til at købe medicin mod andrepsykiatriske lidelser. Særligthar mange yngre brugere under 18 år et forholdsmæssigthøjt forbrug af antipsykotika og antidepressiva sammenlignet med børn og unge, somikke bruger ADHD-medicin. Således sås samtidig brug af antipsykotika hos brugere afADHD-medicin hos 7 pct., hvilket er 19,5 gange højere end hos børn og unge, som ikkebruger ADHD-medicin. For antidepressiva var det 5 pct., hvilket er fem gange hyppigereend hos de som ikke bruger ADHD-medicin (2). Da en del børn med ADHD samtidiglider af Tourettes syndrom, OCD eller andre psykiske lidelser kan polyfarmaci i nogletilfælde være relevant, men risici herved og ikke mindst den kardiovaskulære risikoer dårligt belyst.Samtidig ses et højt samtidigt forbrug af melatonin hos især de helt yngste (20 pct. afde 2-5 årige). Melatonin er et relativt uskadeligt middel mod søvnforstyrrelser, som ogsåhar nogen dokumenteret effekt hos børn med ADHD.
PolyfarmaciI 2006 viste en undersøgelse fra Sundhedsstyrelsen, at mennesker i behandling medbåde antipsykotika og benzodiazepiner havde en øget risiko for at dø i opgørelses-perioden i forhold til dem, der ikke var i kombinationsbehandling med disse lægemidler.Dette er genfundet i en ny undersøgelse. I øvrigt fandt man, at personer som samtidigfik antipsykotika og antidepressiva havde en nedsat risiko for at dø, end de som fikantipsykotika alene.Det er derfor interessant at se på, hvor mange mennesker der samtidig er i behandling,og hvordan dette har udviklet sig. Figur 9.14 viser, at der siden 2005 er færre personersom behandles med antipsykotika og benzodiazepiner samtidig. Fra ca. 56 pct. i 2005til 40 pct. af antipsykotikabrugerne i 2011. Det er desuden det længerevarende forbrugaf benzodiazepiner (>30 DDD), der falder. I 2011 var det 29 pct., der købte mere end 30DDD, mod 45 pct. i 2005. Den andel som kun bruger benzodiazepiner kortvarigt(mindre end 30 DDD på et år) er stort set uændret (11 pct.).En nærmere analyse viser, at mange af brugerne er de samme år efter år. Knap 50 pct.optræder i tre eller flere år. Hele 6 pct. i alle 11 år, omkring 3 pct. i henholdsvis 10, 9, 8og 7 år. En tredjedel af brugerne optræder kun et enkelt år.
156
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 9.14
Antipsykotika og samtidig brug af benzodiazepiner – alle diagnoser605040302010020012002200320042005200620072008200920102011
= 30 ddd/år
30 ddd/år
Kilde: Lægemiddelstatistikregisteret, SSI. Datagrundlag: Procent af antipsykotikabrugere (to køb af sammeantipsykotika inden for et løbende år) i alderen 18-64 år, der har købt et benzodiazepin (N05B, N05CD, ogclonazepam) og/eller et benzodiazepinlignende middel (N05CF) mindst én gang inden for 90 dage før/efterkøb af et antipsykotika (N05A).
Ses alene på mennesker med skizofreni ændres billedet ikke markant. Der er en lidthøjere andel af mennesker med skizofreni, der er i behandling med benzodiazepinerog benzodiazepinlignende midler end set i forhold til det samlede antal behandlede(alle diagnoser). Men det er helt samme udvikling.
FIGUR 9.15
Antipsykotika og samtidig brug af benzodiazepiner hos menneskermed skizofreni70605040302010020012002200320042005200620072008200920102011
Andel (%)_skizofreneKilde: Lægemiddelstatistikregisteret, SSI.
Andel (%)_alle_diag
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
157
Sundhedsstyrelsens undersøgelse fra 2006 viste, at polyfarmaci med to eller flereantipsykotika var meget udbredt. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2007 skalman som udgangspunkt kun behandle med ét antipsykotikum ad gangen. I 2011anvendte 23 pct. af de 18-64-årige mere end ét antipsykotika ad gangen. Tallet skaldog kun ses som et groft skøn, idet nogle af disse kan være i gang med et længere-varende skift fra ét middel til et andet. Til gengæld er personerne ikke talt med, hvisder er gået mere end et halvt år mellem køb af samme lægemiddel (se definitioneni figurteksten). Populationen af antipsykotikabrugere omfatter også andre og mindrealvorlige diagnoser end skizofreni, hvor der i mindre grad er behov for polyfarmaci.
FIGUR 9.16
Samtidig brug* af flere antipsykotika uafhængigt af diagnose
504540353025201510502001200220032004200520062007200820092010
Andel brugere i pct.**
2011År
0 -17 år
18- 64 år
65+år
Kilde: baseret på tal fra Lægemiddelstatistikregisteret, SSI. Datagrundlag:* Samtidig brug er defineret som dem,der har købt mere end ét ATC inden for N05A inden for en periode på 30 dage, og at dette er sket med densamme kombination af lægemidler mindst to gange inden for et halvt år (183 dage).**Andelen er beregnet ud fra brugere, der har købt samme ATC mindst to gange inden for et år. Det vil sige,at engangsbrugere er sorteret fra. Hvis man i stedet beregner andelen ud af alle brugere af N05A inkl.engangsbrugere, får man et lavere tal, f.eks. 20 pct. 18-64 årige i 2011 i stedet for 23 pct.. Det er dog densamme udvikling.
Ser man alene på personer med diagnosen skizofreni er andelen af antipsykotikabruge-re med polyfarmaci markant højere, omkring 42 pct. for de 18-64 årige, jf. figur 9.17.Hos næsten hver fjerde af disse indgik clozapin som det ene antipsykotika. De 42 pct.stemmer nogenlunde overens med, at man i NIP fandt, at 37 pct. af mennesker medskizofreni med ambulant kontakt anvendte mere en ét antipsykotikum i 2011.Ca. 9 pct. af antispykotikabrugerne med en skizofreni-diagnose var i 2011 udsat formassiv polyfamaci i form af samtidig brug af tre eller flere antipsykotika. I 2001 var detnogenlunde den samme andel. I den mellemliggende periode ses en stigning frem til2005, hvor forbruget i form af polyfarmaci topper, og herefter et lille fald frem mod 2011,hvorved vi ender på samme niveau som i 2001.Sundhedsstyrelsens indskærpelse om, at polyfarmaci er undtagelsen og ikke reglen,har kun medført et meget beskedent fald i andel brugere med polyfarmaci.
158
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 9.17
Samtidig brug* af flere antipsykotika hos mennesker med skizofreni***
504540353025201510502001200220032004200520062007200820092010
Andel brugere i %**
2011År
0 -17 år
18- 64 år
65+år
Kilde: Baseret på tal fra Lægemiddelstatistikregisteret og LPR. Datagrundlag:* Samtidig brug er defineret som dem, der har købt mere end ét ATC inden for N05A inden for en periodepå 30dage, og at dette er sket med den samme kombination af lægemidler mindst to gange inden for et halvt år(183 dage).** Andelen er beregnet ud fra brugere, der har købt samme ATC mindst to gange inden for et år. Det vil sige,at engangsbrugere er sorteret fra. Næsten alle brugere af N05A er dog flergangsbrugere, når man ser påbrugerne med en skizofreni-diagnose, så det ændrer ikke så meget.*** Mennesker, der på et eller andet tidspunkt siden 1994, har fået en skizofreni-diagnose (DF20x) i LPR.
Samtidig brug af antipsykotika og epilepsimedicin ved skizofreniNogle mennesker med skizofreni har komorbiditet. Et samtidigt forbrug af epilepsi-medicin, som også anvendes til flere psykiske lidelser, kan derfor være en indikatorherpå. Nedenfor ses, at polyfarmaci med antipsykotika og epilepsimedicin er stigendegennem hele perioden. Stigningen drives først og fremmest af pregabalin, som ergodkendt til generaliseret angst, efterfulgt af lamotrigin og valproat, der begge anvendessom stemningsstabiliserende medicin ved bipolær affektiv sindslidelse.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
159
FIGUR 9.18
Andelen af mennesker med skizofreni i behandlingmed antipsykotika og epilepsimedicin18161412108642020012002200320042005200620072008200920102011År
AndelKilde: Baseret på tal fra Lægemiddelstatistikregisteret og LPR.
9.3.3
ECTOverblikECT(electro convulsive therapy)er den engelske betegnelse for elektrokonvulsiv terapi,som består i – under bedøvelse – at fremkalde et generaliseret krampeanfald ved atlede en svag elektrisk strøm gennem hjernen. Behandlingen gives normalt i serier på8-12 behandlinger, fordelt på tre dage om ugen. ECT er en gennemprøvet og udbredtbehandlingsform, som især benyttes ved svære former for depression, mani og vissepsykotiske tilstande. ECT har forskellige bivirkninger, umiddelbart efter behandling kander forekomme hovedpine og tendens til muskelsmerter. Den hyppigste kognitivebivirkning er hukommelsesforstyrrelser. Almindeligvis fortager hukommelsespåvirkningsig efter nogle uger, men der er tilfælde, hvor hukommelsespåvirkningerne er langvarigeeller kroniske.
Beskrivelse af udviklingen og statusDansk Psykiatrisk udarbejdede i 2002 landsdækkende kliniske retningslinjer for ECT-behandlingen og retningslinjerne er blevet opdateret i 2011. I dag benyttes ECT til ca.5 pct. af alle indlagte psykiatriske patienter. I tabel 9.1.findes data fra LPR, der beskriverantallet af behandlinger med ECT. Det blev obligatorisk at registrere ECT-behandlingpr. 1. januar 2003, hvilket forklarer, at der er et stort spring i tallene fra 2002 til 2003.Fra 2005-2010 har antallet af behandlinger været mellem 18.558 og 20.911.
160
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 9.1
ECT-behandling2001RegionHovedstadenRegionMidtjyllandRegionNordjyllandRegionSjællandRegionSyddanmarkI alt99660105411.1003.23820021.1781.573108451.11920034.6364.8648141.3603.65520045.0805.1697081.5444.19920056.6735.2091.0991.4564.12120067.1205.4391.3841.7743.98320076.7895.1381.4311.7584.48220086.4385.0811.1671.8754.24120096.4785.5881.7811.8184.23620106.9985.5532.0601.8584.44220117.4965.5591.7011.8713.838
4.725 15.329 16.700 18.558 19.700 19.598 18.802 19.901 20.911 20.465
Kilde: LPR data. Antal ECT-behandlinger.
Tabel 9.2 viser antallet af ECT-behandlinger, der gives i gennemsnit per person.
TABEL 9.2
Gennemsnitligt antal ECT-behandlinger på voksenpsykiatrisk afdelingÅrAntal ECT-behandlingerper år14.91316.22918.04319.15219.06018.24219.44520.36319.950Antal personer omfattetaf ECT-behandling1.3991.5591.7751.7731.7731.6831.7851.8991.813Gennemsnitlig antalECT-behandlingerper person10,710,410,210,810,810,810,910,711,0
200320042005200620072008200920102011
Kilde: Kilde: LPR data. Antal ECT-behandlinger.
Regional variation i behandling med ECT kan ses i figur 9.19. Figuren viser antallet afECT behandlinger i forhold til befolkningen. Region Nordjylland og Region Sjællandligger noget lavere end de fem andre regioner.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
161
FIGUR 9.19
ECT-behandling5432102005200620072008200920102011År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region SyddanmarkHele landet
Kilde: LPR data. Andel af ECT-behandlinger per 1000 indbyggere.
9.4
Psykoterapi9.4.1
OverblikPsykoterapi er systematisk samtalebehandling af psyken (tanker, følelse, og kropsligeoplevelser) med det formål at fjerne eller mindske symptomer, bidrage til den psykiskeudvikling og derved bedre den psykosociale og interpersonelle funktion.Centralt i den psykoterapeutiske behandling er kommunikationen mellem terapeutog patient/klient, men til forskel fra almindelig medmenneskelig samtale og rådgivningindgår der i psykoterapi en sammenhængende teori om psykens normale og patologi-ske funktion samt nogle heraf afledte teknikker, som terapeuten behersker. Der erglidende overgange mellem medmenneskelige samtaler, coaching, vejledning, under-visning, psykoedukation, supervision og psykoterapi. Psykoterapi udføres af special-uddannede fagprofessionelle. Psykoterapeutisk behandling forestås sædvanligvis afpsykologer og psykiatere. For begge faggrupper er det muligt at opnå specialist-godkendelse som psykoterapeut, og man benytter de faglige videnskabelige selskabersuddannelseskrav og godkendelser til kvalitetssikring.I børne- og ungdomspsykiatrien har man siden 2008 intensiveret og opgraderet dengrundlæggende psykoterapiuddannelse for børne- og ungdomspsykiatere. Den nyegrunduddannelse vil være fuldt implementeret i 2020. I voksenpsykiatrien er der ikkesket en tilsvarende opgradering. Den ny specialpsykologuddannelse i henholdsvispsykiatri og børne- og ungdomspsykiatri, som er i værksat af Danske Regioner rummerogså en sikring i uddannelse og træning i psykoterapi.
162
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Psykoterapi kan foregå som individuel terapi, gruppeterapi eller par/familieterapi.Nedenfor beskrives de væsentligste former for psykoterapi.Kognitiv adfærdsterapi tager udgangspunkt i tænkningen (og dennes virkning påfølelserne) med fokus på nutiden og konkrete psykiske symptomer, f.eks. angst,tvangshandlinger eller depression. Et grundlæggende princip i behandlingen er sam-arbejdet mellem terapeut og patient og strukturerede hjemmeopgaver, som lærerpatienten at blive opmærksom på såkaldte ”automatiske negative tanker” og erstattedisse med såkaldte ”alternative tanker”, som er mere realistiske og nuancerede.Terapien består typisk af 10-20 sessioner.Interpersonel terapi tager udgangspunkt i en kortlægning af aktuelle konflikter mellempatienten og dennes nærmeste omgivelser. Målgruppen er især patienter med depres-sive tilstande, hvor patienten lærer at løse sine konflikter på konstruktiv vis. Terapienbestår typisk af 10-20 sessioner.Dialektisk adfærdsterapi tager udgangspunkt i en biosocial model om en forstyrretfølelsesregulering hos patienten. Terapien anvendes især til patienter med sværepersonlighedsforstyrrelser, hvor selvskadende adfærd er fremtrædende. Den væsentlig-ste målgruppe er patienter med svær grad af emotionelt ustabil personlighedsforstyrrel-se. Behandlingen består bl.a. af individuel terapi, færdighedstræning og mulighed fortelefonisk kontakt med terapeuten uden for behandlingssessionerne. Der er som regelbehov for længere tids behandling.Psykodynamisk psykoterapi tager udgangspunkt i en forståelse af den tidlige barndomsbetydning for personens senere udvikling. Det antages, at en medfødt sårbarhed gørnogle mennesker særligt følsomme over for visse oplevelser med tab og traumer, somen mere robust konstitution vil klare uden nævneværdige mén. Terapeuten fokuserer påsammenhænge mellem personens tidligere oplevelser og aktuelle reaktionsmønstre, forgennem belysning af de individuelle problemer at opnå en grundlæggende ændring afen skadelig og uhensigtsmæssig adfærd. Der arbejdes ud fra en forståelse af ubevidstetanker og følelsers betydning, der arbejdes med relationen mellem patient og behandlerog med at skabe forståelse og mening i de intrapsykiske processer, der udspiller sig.Systemisk terapi dækker over en temmelig bred vifte af praktiske og teoretiske retningermed det fællestræk, at der fokuseres på mellemmenneskelige relationer. En grundanta-gelse er, at menneskelige problemer opstår og vedligeholdes i sociale samspil og derforogså må behandles gennem inddragelse af større systemer. Under systemisk terapiregnes terapiformer som familieterapi og narrativ terapi.Musikterapi tager udgangspunkt i at skabe kontakt og kommunikation med mennesker,der ikke kan eller tør udtrykke sig på anden vis. Musikterapi kan anvendes uddybendesom en del af behandlingen, f.eks. hos patienter uden sprog eller med svært forstyrretkontakt til omverdenen som eksempelvis børn med autisme, mennesker med sværepsykoser og demenssygdomme eller døende patienter.Tegneterapi tager udgangspunkt i patientens tegninger eller malerier med mulighedfor at arbejde med symboler, før-sproglige oplevelser og ubevidst materiale, der påforskellig vis udtrykkes i billedet. I en dialog mellem terapeut og patient reflekteres overbillederne. Behandlingen bruges især i børnepsykiatrien, men kan også anvendes tilandre.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
163
9.4.2
Udvikling og statusDe sidste 10 år har der været en tendens til at opfatte psykiatrisk behandling som entenpsykofarmakologisk eller psykoterapeutisk. Det må betragtes som en uheldig udviklingmed afledte effekter som manglende tilbud om psykoterapi til personer med psykotisketilstande og et mindsket engagement for den lægelige videreuddannelse inden forpsykoterapi.Opsplitning er i modsætning til det teoretiske fundament for psykiatri om en integreretbio-psyko-social model. I de faglige miljøer, især inden for voksenpsykiatrien, har derværet bekymring for, om denne tendens samtidig har mindsket fokus på udviklingaf basale færdigheder inden for samtaleteknik, kommunikation, empati og evnen tilat opnå samarbejde og behandlingsalliance med patienten, som det er nødvendigtat mestre inden for alle aspekter af psykiatrisk behandling.Behandlere og personale opererer i dag i så mange forskellige kontekster, at denenkelte professionelle skal kunne anvende meget forskellige terapeutiske teknikkerafhængigt af typen af samtale. Der vil hele tiden være en glidende overgang mellemstøttende, explorerende, superviserende og reelt terapeutiske samtaler.Psykoterapi bruges også i stor udstrækning, når patienten ikke selv oplever sig belastetaf symptomer. Det ses bl.a. hos mennesker med spiseforstyrrelser.I nogle tilfælde kan den professionelle vurdere, at lidelserne har en anden årsag endpatienten, dette ses eksempelvis hos nogle patienter med psykotiske symptomer.Man har tidligere talt om, at nogle af disse typer af patienter kan være uegnede til terapi.I dag søger man at bruge den terapi, der er bedst egnet til den enkelte person ogdennes psykopatologi, inddragende personens kognitive evner, alder, sociale funktion,netværk osv.Der anvendes som oven for skitseret en række forskellige psykoterapeutiske metoder.Den kognitive adfærdsterapi er fremherskende mange steder, bl.a. fordi der er tale omkorttidsterapi, og fordi der ved randomiserede undersøgelser er påvist effekt af denneterapiform. Den dynamisk orienterede terapi kan ligeledes fremvise effekt ved randomis-erede undersøgelser dog i mindre udtalt omfang. Der arbejdes her støttende ellerindsigtsgivende, og længden af terapien varierer.Det er et tilbagevendende fund i forskning, der sammenligner forskellige psykoterapiret-ninger, at der er en positiv behandlingseffekt af de såkaldte non-specifikke faktorer, somindgår i alle psykoterapeutiske retninger, og som især omhandler følgende elementer:Patientens positive opfattelse og engagement i de terapeutiske opgaver, terapeutensaccept og empati over for patienten samt begges gensidige respekt og enighed om målog midler i terapien. På den baggrund er der en bevægelse væk fra psykoterapier, hvoranalyse og fortolkning af patientens symptomer foretages alene af terapeuten hen moden samtalebehandling, der bygger på fælles problemformulering, målformulering ogeffektevaluering.Der er i dag en stigende specialisering, hvor det enkelte behandlingssted specialiserersig i specifikke terapiformer til specifikke problemer. Der bliver større og større forskellepå terapiteknikkerne i takt med denne specialisering. Dette ses især inden for deforskellige diagnosegrupper i almenpsykiatrien og ibørne- og ungdomspsykiatrien,hvor psykoterapien udover den specifikke psykopatologi inddrager viden om barnetsudviklingstrin, symptomernes ustabilitet i barndommen og familiens resurser og netværk.
164
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Indenfor voksenpsykiatrien er tilbud om psykoterapeutisk behandling især blevetudviklet til patienter med ikke-psykotiske lidelser som depressive og angst-tilstande,samt spise- og personlighedsforstyrrelser.For patienter med psykotiske lidelser tilbydes psykoterapi ikke i samme omfang, selvomder også her er evidens for positiv effekt. En undtagelse er unge med debuterendepsykose, hvor forskningsprojektet OPUS har vist gode resultater. Det Nationale Skizo-freniprojekt påviste i et studie ligeledes effekt af dynamisk terapi ved patienter meddebuterende skizofreni. Der er etableret uddannelser i psykoseterapi, der arbejdermed såvel dynamisk som kognitive principper.I tabel 9.2 findes antal børn og unge, der modtager psykoterapi og i tabel 9.3 antallet afvoksne, der modtager psykoterapi. I perioden 2005-20066 blev der indført en registre-ringsvejledning i den regionale psykiatri, hvor en række koder herunder psykoterapi blevgjort obligatoriske at registrere. Der er derfor kun medtaget tal fra 2006-2011.
TABEL 9.3
Børn og unge – psykoterapi2006Gennemsnitligt antalbehandlinger per personunder indlæggelseGennemsnitligt antalbehandlinger per person,ambulantTotal antal behandlingerunder indlæggelseTotal antal behandlingerambulantAntal personer behandletper år under indlæggelseAntal personer behandletper år, ambulant52007620084200952010320114
7
7
8
8
8
8
16913.433321.911
27815.135462.019
17518.096392.302
22920.950502.493
8221.350252.738
5122.762142.859
Kilde : LPR. Data er trukket den 7. november 2012.
TABEL 9.4
Voksne – psykoterapi2006Gennemsnitligt antalbehandlinger per personunder indlæggelseGennemsnitligt antalbehandlinger per person,ambulant32007420083200932010420113
11
11
10
10
10
10
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
165
2006Total antal behandlingerunder indlæggelseTotal antal behandlinger,ambulantAntal personer behandletper år under indlæggelseAntal personer behandletper år, ambulant432139.73314313.179
2007789142.22618013.271
2008555141.42416113.811
2009475142.77916014.157
2010521152.41414514.943
2011465162.76715816.143
Kilde : LPR. Data er trukket den 7. november 2012.
International forskning har vist, at effekten af psykoterapi er stor – større end megenmedicinering af somatiske sygdomme. Der foregår i dag ikke rutinemæssig effektmålingaf de enkelte patienters udbytte af terapi eller den enkelte terapeuts effektivitet. Detskyldes bl.a. problemer med at måle forandringer på psyken. Der er dog i disse år fokuspå, uafhængigt af terapiretning, at udvikle instrumenter til løbende effektmålinger af denenkelte terapi, som dog i sig selv viser sig at have helbredende effekt. Dette faktum harstor betydning for, hvordan man skal forske i effekt af psykoterapi.
9.5
Andre behandlingsmetoder9.5.1
OverblikDer findes en række forskellige behandlingsmetoder i psykiatrien. Nedenfor er nogleaf de vigtigste beskrevet.
MiljøterapiMiljøterapi er en behandlingsmodel, der bevidst tilstræber at organisere behandlings-miljøet således, at det fremmer helingsprocessen og udviklingen hos patienten.Det indebærer, at man arbejder målrettet med de elementer i miljøet, der kan påvirkepatienten. Relationer, såvel mellem fagprofessionelle og patienter samt imellem patien-terne selv, er meget vigtige. De fysiske rammer, tilrettelæggelsen af hverdagen, aktivite-ter i og uden for afsnittet indgår alle i det terapeutiske miljø. Patientmøder og grup-pemøder på afsnittet, træning i sociale færdigheder, inddragelse af pårørende er alleelementer i tilrettelæggelse af et helende miljø. Patienter påvirkes såvel af de enkelteelementer, som af kulturen og etikken på afsnittet som helhed. I miljøterapi arbejderbehandlingspersonalet bevidst med begge dele. Miljøet skal tilrettelægges således,at det forholder sig til de forskellige faser i patientens sygdom og helbredelse, samtforholder sig de forskellige behov patienter med forskellige diagnoser har.Miljøterapeutiske behandlingsformer udgør en betydningsfuld del af moderne psykiatriskbehandling, og flere har forsøgt at undersøge effekten af sådanne interventioner. Under-søgelser af denne art er imidlertid forbundet med metodiske vanskeligheder. Der er dogudbredt konsensus om, at miljøterapi er god klinisk praksis, og det anbefales, at miljø-terapeutiske behandlingsformer anvendes som en integreret del af indlæggelsesforløbet.166Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
PsykoedukationPsykoedukation er betegnelsen for systematisk undervisning af patienter og/ellerpårørende i emner relateret til konkrete psykiske lidelser. Formålet er, at patienten opnårøget forståelse af symptomer, forløb og årsagssammenhænge og formår at samarbejdemed pårørende og behandlere om at opnå så gode livsvilkår som muligt.Formålet med undervisning af patienter er sekundær forebyggelse, dvs. uddannelsei at mestre den eksisterende tilstand, forebygge tilbagefald og fremme rehabilitering.Psykoedukation skal tilpasses til, om patienten er i en akut fase eller i en mere stabilfase.
Familieinterventioner herunder pårørendeuddannelseFor de pårørendes vedkommende er formålet at give en større indsigt i den psykiskelidelses årsag og fremtrædelsesform således, at de pårørende mere hensigtsmæssigtkan forvalte den nødvendige støtte til at fremme patientens recovery. Samtidig tilstræ-bes, at give de pårørende mulighed for at forholde sig til det svære livsvilkår det er, nåren nærtstående bliver psykisk syg.Psykoedukative og adfærdsorienterede familieinterventioner bygger på, at de pårørendeer værdifulde samarbejdspartnere, og at information og støtte til familien kan forbedreforløbet af den psykiske lidelse. Familieintervention er en del af den samlede behandlingog ikke et alternativ til anden behandling.De fleste psykoedukative familieinterventioner inkluderer:••••••
Undervisning i psykiske lidelsers årsager, forløb og behandling.Etablering af en alliance med de pårørende.Vurdering af familiens ressourcer.Hjælp til problemløsning.Hjælp til at sætte rimelige krav og forventninger til den syge.Træning i struktureret problemformulering og -løsning.
Fra et Cochrane-review og en metaanalyse er der god dokumentation for at psykoedu-kativ familieintervention mindsker antallet af psykotiske tilbagefald og genindlæggelseraf mennesker med skizofreni.
Social færdighedstræningSocial færdighedstræning øger evnen til at forstå og handle i sociale situationer, ogtil at håndtere problemer, konflikter og følelsesladede situationer. Det drejer sig bl.a.om konkret træning i at løse problemer, at kommunikere klart og tydeligt og samtidigforholde sig konstruktivt til eventuelle symptomer.Social færdighedstræning er træning i relevante færdigheder for mennesker, der af denene eller anden grund kan ventes at have særlige problemer med at klare sig i alminde-lig social omgang på arbejdspladser, i familier og andre steder. Der arbejdes ofte igrupper, og gruppeprocessen er en meget væsentlig aktiv komponent i behandlingen.Social færdighedstræning sigter på at udvikle de færdigheder, der sætter individet istand til at klare sig i en given social sammenhæng, dvs. at løse praktiske problemer,engagere andre mennesker i en relation, mobilisere et støttende netværk, bo selv-stændigt og klare et arbejde.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
167
Flere studier peger på, at manglende sociale færdigheder er tæt forbundet med etdårligt forløb af den psykiske lidelse målt som social isolation og dårlig livskvalitet,hvorimod graden af psykotiske symptomer ikke betyder nær så meget for det socialeudfald.
Fysisk træningMennesker med psykiske lidelser er i gennemsnit i dårligere fysik form end den øvrigebefolkning, hvilket sandsynligvis skyldes fysisk inaktivitet. Fysisk træning kan føre tilen bedring af træningstilstanden hos mennesker med psykiske lidelser og derigennemmindske risiko for somatisk overdødelighed. Ved lette til moderate former for depressioner der en vis dokumentation for effekten af fysisk aktivitet, som derfor kan supplere ellererstatte anden behandling.Ved paniklidelse, generaliseret angstlidelse, skizofreni, somatiseringslidelse og alkohol-afhængighed/misbrug foreligger tillige en vis dokumentation af behandlingseffekt.Fysisk træning kan formentligt mindske symptomer på angst og depression hos noglemennesker med psykiske lidelser. Der er mangel på store kontrollerede undersøgelser.
ErnæringsterapiFormålet med behandlingen er at genoprette og stabilisere patientens fysiske tilstand.Hvordan den konkret skal udformes afhænger af, hvilken spiseforstyrrelse der er taleom, og hvor alvorlig den er. For svært underernærede patienter med anorexia nervosadrejer det sig i første omgang om at få patienten op i vægt. Metoderne hertil varierer.Der lægges i dag vægt på at opnå en behandlingsalliance med patienten og støttedennes motivation for selv at spise og tage på i vægt, men brug af sonde og evt.tvangsbehandling kan være nødvendig.For patienter med bulimi og overspisning, samt de patienter med anorexia nervosa,der har fået stabiliseret deres vægt, består denne del af behandlingen primært ikostvejledning og pædagogisk vejledning om kroppens behov samt udarbejdelse afkostplaner til støtte for den enkelte patient i at opnå sunde spisevaner. Spisningen,som ofte er kaotisk, skal struktureres om sunde, regelmæssige måltider.9.5.2
Udvikling og statusDe fleste regioner har i varierende grad tilbud inden for de her omtalte behandlings-former. Men der er et indtryk af, at omfanget er varierende både mellem afdelinger ogmellem ambulante tilbud og på tværs af regionerne. Data på området er behæftet medstor usikkerhed, da registreringspraksis er varierende.Kommunerne tilbyder også indsatser som eksempelvis psykoedukation, ligesom derforegår psykoedukativ aktivitet i andre sammenhænge, f.eks. via patient- og pårørende-foreninger.NIP-skizofreni har nogle få indikatorer på familieinterventioner og psykoedukation:•
82 pct. af pårørende til patienter med nyopdaget skizofreni tager imod tilbud omkontakt med patientens behandlere. Regionernes resultater varierer betydeligt mellem72 pct. og 94 pct. og to regioner opfylder standarden på mindst 90 pct., når dertages højde for den statistiske usikkerhed.
168
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
•
58 pct. af pårørende til patienter med kendt skizofreni tager imod tilbud om kontaktmed patientens behandlere. Standarden, som er hævet fra 50 pct. forrige år, siger at60 pct. af pårørende til patienter med kendt skizofreni bør have kontakt med patien-tens behandlere. Tre regioner opfylder standarden, når der tages højde for denstatistiske usikkerhed.44 pct. af patienter med nyopdaget skizofreni har modtaget undervisning i deressygdom efter et aftalt forløb inden for to år. Samtlige regioner lever op til standarden,der siger, at mindst 40 pct. af patienter med nyopdaget skizofreni bør have undervis-ning i deres sygdom efter et aftalt forløb inden for to år.
•
EKSEMPEL 9.1
Det danske stemmehørernetværkStemmehørernetværket blev dannet i 2005. I dag er der omkring 80 stemmehører-grupper på landsplan i Danmark. De findes på hospitalerne, bostederne og i byerne.De findes til unge og gamle, og grupperne styres af både mennesker, der selv hørerstemmer og af ikke stemmehørere. Ideen til disse selvhjælpsgrupper stammer fra denhollandske psykiater Marius Rommes arbejde og forskning, der viser, at dét at hørestemmer ikke i sig selv er symptom på sygdom, men noget den enkelte kan læreat leve med og få kontrol over. Det danske Stemmehørernetværk er også inspireretaf ’Hearing Voices’ i England og har været med til at udvikle metoder og behandlings-strategier for at hjælpe mennesker, som har svært ved at håndtere deresstemmer, så de kan mestre dem og erobre deres liv igen. Stemmehørernetværketunderviser både i og udenfor Danmark, samt yder telefonisk rådgivning og hjælptil at starte nye grupper.Reference: Det Danske Stemmehørernetværkhttp://www.stemmehoerer.dk
ReferencerDansk Psykiatrisk Selskab. ECT-vejledning. København: Dansk Psykiatrisk Selskab,2011Glintborg D. & Bonnichsen B. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer hosældre + 65 årige brugere af antipsykotika på plejehjem og i hjemmeplejen i Allerød,Hillerød og Slangerup kommune. Region Hovedstaden: Forebyggelsesrådet,Frederiksborg Amt, 2006NIP-skizofreni, 2011NIP-depression, 2011Pottegård A., Bjerregaard B.K., Glintborg D., Kortegaard L.S., Hallas J. & Moreno S.I.The use of medication against attention deficit hyperactivity disorder in Denmark:a drug use study from a patient perspective. Eur J Clin Pharmacol 2012, July 19(online version)
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
169
10Tvang i psykiatrien
10.1
OverblikDa den personlige frihed er en grundlæggende menneskerettighed er det fastsat igrundlovens § 71, at frihedsberøvelse kun må ske med hjemmel i lov, hvilket er årsagentil psykiatrilovens særlige regler om frihedsberøvelse. Anvendelse af tvang er et megetalvorligt indgreb i selvbestemmelsesretten. Derfor er der i psykiatriloven opstillet strengebetingelser for tvangsanvendelse. Hvis disse betingelser ikke er opfyldt, er det ulovligtat iværksætte tvangsindgrebet.Frihedsberøvelse og anvendelse af anden tvang i forbindelse med indlæggelse, opholdog behandling på en psykiatrisk afdeling må kun finde sted efter reglerne i lov omanvendelse af tvang i psykiatrien, jf. LBK nr. 1729 af 02/12/2010.Psykiatrilovens mindstemiddelsprincip fastlægger, at tvang ikke må benyttes, før derer gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdenetillader det, skal patienten have en passende betænkningstid. Derudover skal anvendel-se af tvang stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribendeforanstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes. Tvang skal udøves så skånsomtsom muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldesunødig krænkelse eller ulempe. Endelig må tvang ikke anvendes i videre omfang, endhvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.I visse tilfælde vil det ifølge gældende lovgivning være udtryk for manglende omhuog samvittighedsfuldhed ikke at anvende tvang med henblik på at udøve omsorg formennesker med svære psykiske lidelser med begrænset sygdomsindsigt, når psykiatri-lovens betingelser i øvrigt er opfyldt.Fordi tvangsanvendelse er så indgribende, er der også adskillige retssikkerheds-garantierknyttet til beslutninger om tvangsanvendelse. Bl.a. skal patienter, der udsættes for tvang,have beskikket en patientrådgiver, tvangen skal protokolføres og indberettes, og patientenhar mulighed for at klage over tvangsindgrebet. Der er således, udover den rent lægefag-lige, også en juridisk tilskyndelse til kun at benytte tvang, når det er helt nødvendigt.170Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Tvangsforanstaltninger må kun anvendes på psykiatriske eller børne- og ungdoms-psykiatriske afdelinger på offentlige sygehuse.Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien indgår som en standard i Den DanskeKvalitetsmodel, som er obligatorisk for offentlige sygehuse samt private sygehuse,der behandler patienter for offentlige midler.Der er forskellige typer af tvangsanvendelse. De forskellige typer af tvangsanvendelsekan ses i tabel 10.1.
TABEL 10.1
Typer af tvangFrihedsberøvelserTvangsbehandlingerTvungen opfølgning efter udskrivningFiksering mv.Tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelseog tilbageførselTvangsmedicinering, ECT under tvang, tvangsernæringog tvangsbehandling af legemlig lidelseTvungen medicinsk behandling efter udskrivningTvangsfiksering (med bælte, med remme, med handsker),anvendelse af fysisk magt, personlige alarm- ogpejlesystemer og særlige dørlåse, behandling medberoligende medicin, beskyttelsesfiksering og personligskærmning og aflåsning af døre i afdelingen, personlighygiejne under anvendelse af tvang
10.2
Beskrivelse af udviklingen og statusI det følgende vil udviklingen inden for de forskellige typer af tvang for henholdsvisbørn/unge og voksne blive beskrevet. Det bygger på datamateriale fra tvangsregisteret.De præsenterede tal på tvangsforanstaltninger for voksne med psykiske lidelser, erforanstaltninger der er foregået på voksenpsykiatriske afdelinger. De præsenterede talfor tvangsforanstaltninger for børn og unge er trukket ud fra to aldersperioder nemlig0-14 år og 15-17 år. Trækket er udarbejdet således, fordi der i særdeleshed i begyndel-sen af perioden 2001-2011 var en større andel af børn, der var indlagt på voksen-psykiatriske afdelinger. Det skal generelt bemærkes, at registreringen for børn og ungeførst anses for komplet fra 2004. I visse tilfælde præsenteres der data for både voksen-psykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien.Der præsenteres undervejs både tal for antal personer (indlagte) berørt af den pågæl-dende tvangsforanstaltning og det samlede antal tvangsforanstaltninger. Den sammeperson kan godt omfattes af flere tvangsforanstaltninger.10.2.1
Samlede antal berørt af tvangAntallet af indlagte ivoksenpsykiatrienligger mellem ca. 23.000 og 25.000 per år i denangivne periode. Tabel 10.2 viser andelen af indlagte i voksenpsykiatrien berørt af tvangi perioden.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
171
Andelen af indlagte i voksenpsykiatrien, hvor brug af mindst én af de ovenfor skitseredetvangsforanstaltninger, har ligget imellem 20 og 22 pct. per år i perioden 2001-2010,mens der i 2011 blev benyttet tvang i 22,9 pct. af tilfældene i forbindelse med indlagtei psykiatrien.
TABEL 10.2
Antal indlagte i psykiatrien og andelen af indlagte berørt af tvang i perioden2001-2011År20012002200320042005200620072008200920102011Antal voksne indlagti psykiatrien24.50924.52424.49423.94523.53723.38923.10623.19524.91224.75124.772Antal voksne omfattetaf tvang5.0415.1304.9114.8904.9574.8954.9585.1935.4035.3895.671Andel omfattetaf tvang i procent20,6 %20,9 %20,0 %20,4 %21,1 %20,9 %21,5 %22,4 %21,7 %21,8 %22,9 %
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Antal indlagte er med unikke cpr-nr. på en voksenpsykiatrisk afdeling.
Tabel 10.2 er grafisk præsenteret i figur 10.1.
FIGUR 10.1
Antal indlagte i psykiatrien og andelen af indlagte berørt af tvang i perioden2001-201125.50025.00024.50024.00023.50023.00022.50022.00020012002200320042005200620072008200920102011 År20,620,021,120,920,420,921,522,422,9
23,5 %23,022,522,021,721,8
21,521,020,520,019,5
Antal voksne indlagt i psykiatrien
Andel omfattet af tvang pct.
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Antal indlagte er med unikke cpr-nr. på en voksenpsykiatrisk afdeling.
172
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
I Sundhedsstyrelsens redegørelse ”Børne- Ungdomspsykiatrisk virksomhed – denfremtidige tilrettelæggelse” fra 2001 indgik det som anbefaling, at de børne- ogungdomspsykiatriske afdelinger i højere grad skulle bringes i stand til selv at rummevanskelige, angste, aggressive og selvdestruktive unge, så i øvrigt uhensigtsmæssigeoverførsler til voksenpsykiatriske afdelinger kunne undgås. Udviklingen i relation hertilkan i et vist omfang vurderes via tvangsstatistikken. Tabel 10.3 viser det samledeantallet afbørn og unge,som har været berørt af tvang i perioden 2001–2011.
TABEL 10.3
Antal børn og unge udsat for tvang i psykiatrien i perioden 2001-2011Antal unge omfattetaf tvangÅr200120022003200420052006200720082009201020110-14 år444456525646556046755915-17 år125120130141137146139150175150139I alt166159182188190188193204216219191Antal unge indlagti psykiatrien0-14 år27028633132534830331434138939339215-17 år454507540585603569587713770735655I alt7147858619059408678951.0341.1501.1151.031Andel omfattetaf tvang procent.0-14 år16,3 %15,4 %16,9 %16,0 %16,1 %15,2 %17,5 %17,6 %11,8 %19,1 %15,1 %15-17 år27,5 %23,7 %24,1 %24,1 %22,7 %25,7 %23,7 %21,0 %22,7 %20,4 %21,2 %I alt23,2 %20,3 %21,1 %20,8 %20,2 %21,7 %21,6 %19,7 %18,8 %19,6 %18,5 %
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Tallene viser antal personer, der var i aldersgruppen ved datoen for start på tvangsforanstaltning. Summen af de0-14 årige og 15-17 årige er ikke nødvendigvis lig det samlede antal, da en person kan være indlagt det sammeår på begge sider af sin 15 års fødselsdag og derfor tæller med i begge aldersgrupper i det pågældende år.
Det fremgår, at det absolutte antal personer under 18 år berørt af tvang er steget fremtil 2010, men er faldet fra 219 i 2010 til 191 i 2011. Det samlede antal indlæggelser erligeledes steget frem til 2010, men faldet fra 1115 i 2010 til 1031 i 2011. Sættes antalletaf unge omfattet af tvang i relation til antallet af psykiatriske indlæggelser i perioden, sesen tilnærmelsesvis konstant andel af personer under 18 år berørt af tvang på ca. 20 pct.Den er dog faldet til 18,5 pct. i 2011, hvilket er det laveste i hele perioden.10.2.2
FrihedsberøvelserTvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse (jf. psykiatrilovens § 5 og § 10) må kunfinde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske måligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældendemed henblik på behandling, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørendebedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet (behandlingsindikation – gulepapirer), eller fordi den pågældende frembyder nærliggende og væsentlig fare for sig
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
173
selv eller andre (farlighedsindikation – røde papirer). Tilbageførsel (jf. psykiatrilovens § 10a) kan anvendes i de tilfælde, hvor en tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt person harforladt en psykiatrisk afdeling, og den pågældende ikke frivilligt er vendt tilbage.Det samlede antal personer i voksenpsykiatrien udsat for frihedsberøvelser er steget fra3.504 i 2001 til 4.396 i 2011 og tvangsindlæggelser er steget fra 1.804 i 2001 til 2.753i 2011. Den samme person kan både være tvangsindlagt og efterfølgende tvangstil-bageholdt, hvorfor antallet af personer der frihedsberøves er mindre end det samledeantal tvangsindlæggelser og tvangstilbageholdelser.Tabel 10.4 viser andelen af patienter, som er blevet tvangsindlagt ud af det samledeantal indlagte personer. Tabellen viser, at andelen har været stigende hele periodenigennem og ligger imellem 7,3-11,1 pct. Den højeste andel af tvangsindlæggelser vari 2011, hvor den var på 11,1 pct., mens samme andel i starten af perioden (år 2001)var på 7,3, pct. hvilket giver en stigning på 3,8 procentpoint i den angivne periode.
TABEL 10.4
Antal personer i voksenpsykiatrien omfattet af frihedsberøvelse,tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse i 2001-2011ÅrPersoner omfattet affrihedsberøvelser3.5043.6193.5563.5863.7383.7653.8493.9854.2224.2434.396Personer omfattet aftvangsindlæggelser1.8041.8411.8491.9942.0732.1522.1952.4072.5572.6052.753Personer omfattetaf tvangs-tilbageholdelser2.0122.0802.0421.9492.0291.9812.0712.0112.1322.1512.168Andelen aftvangsindlæggelseraf antal indlagte7,3 %7,5 %7,5 %8,3 %8,8 %9,2 %9,5 %10,4 %10,3 %10,5 %11,1 %
20012002200320042005200620072008200920102011
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Antal indlagte er med unikke cpr-nr. på en voksenpsykiatrisk afdeling. Den samme person kan væreomfattet af både tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse, hvorfor den samme person kan være i beggegrupper. Antal personer omfattet af frihedsberøvelser er altså mindre end det samlede antal personer omfattetaf tvangsindlæggelser og tvangstilbageholdelser.
Det samlede antal iværksatte tvangsindlæggelser i voksenpsykiatrien er steget fra 2.148i 2001 til 3.239 i 2011. Nogle mennesker tvangsindlægges flere gange i det samme år.Det gennemsnitlige antal tvangsindlæggelser per person er steget fra 1,11 i 2005 til1,18 i 2011.
174
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 10.5
Gennemsnitlige antal tvangsindlæggelser per person i voksenpsykiatrienÅrSamlede antaltvangsindlæggelser2.3082.9853.0273.239Antal tvangsindlagteGennemsnitlige antaltvangsindlæggelserper person1,111,171,161,18
2005200920102011
2.0732.5572.6052.753
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Antal indlagte er med unikke cpr-nr. på en voksenpsykiatrisk afdeling.
Hvis en tvangsindlagt eller frivilligt indlagt patient ønsker sig udskrevet, og overlægenvurderer ikke at kunne efterkomme dette ønske, kan patienten tvangstilbageholdes.Det samlede antal tvangstilbageholdelser i psykiatrien for voksne kan ses i tabel 10.6.I 2011 var der 3.715 tvangstilbageholdelser årligt. Andelen, der er startet som tvangs-indlæggelse, er imellem 27 pct. og 34 pct..
TABEL 10.6
Samlede antal tvangstilbageholdelser i voksenpsykiatrienÅrTvangstilbage-holdelseri voksen-psykiatrien3.2333.2693.4273.4663.6233.6773.715Herafpåbegyndtunder tvangs-indlæggelse8859441.0441.1221.1471.2381.218Andelpåbegyndtunder tvangs-indlæggelse27 %29 %30 %32 %32 %34 %33 %Herafpåbegyndt efterfrivilligindlæggelse2.3482.3252.3832.3442.4762.4392.497Andelpåbegyndtefter frivilligindlæggelse73 %71 %70 %68 %68 %66 %67 %
2005200620072008200920102011
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
I figur 10.2 er tallene fremstillet grafisk. Antal tvangstilbageholdelser er stigende fra2005 til 2011. Fra 2007 er andelen, der starter som tvangsindlæggelser, på ca. 30 pct.Det betyder, at ca. 70 pct. af tvangstilbageholdelser sker efter en frivillig indlæggelse.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
175
FIGUR 10.2
Antal tvangstilbageholdelser og andelen af tvangstilbageholdelserder startede som tvangsindlæggelse i perioden 2005-20113.8003.7003.6003.5003.4003.3003.2003.1003.0002.9002005200620072008200920102011 År
35 %302520151050Tvangstilbageholdelser i voksenpsykiatrienHeraf påbegyndt under tvangsindlæggelse (andel)
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
I tabel 10.7 og 10.8 fremgår andelen af henholdsvis tvangsindlæggelser og tvangs-tilbageholdelser der sker med begrundelsen, at udsigten til helbredelse eller en betydeligog afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet (helbredsindikation– gule papirer), eller fordi den pågældende frembyder nærliggende og væsentlig fare forsig selv eller andre (farlighedsindikation – røde papirer). Andelen, der tvangsindlæggespå farlighedsindikation, er stigende fra 47,6 pct. i 2001 til 56,2 pct. i 2011. Andelen, dertvangstilbageholdes på farlighedsindikation, er stigende fra 23 pct. i 2001 til 34,8 pct.i 2011.
TABEL 10.7
Tvangsindlæggelser opdelt på farlighedsindikation og helbredsindikationÅrAntal tvangs-indlæggelser1.8771.9501.9702.1812.3082.4042.4672.7422.986Helbreds-indikation*9829729591.0161.0901.121113712261316Farligheds-indikation**8949751.0061.1651.2181.2831.3301.5161.670Andel– Helbreds-indikation52,3 %49,8 %48,7 %46,6 %47,2 %46,6 %46,1 %44,7 %44,1 %Andel– Farligheds-indikation47,6 %50,0 %51,1 %53,4 %52,8 %53,4 %53,9 %55,3 %55,9 %
200120022003200420052006200720082009
176
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
År
Antal tvangs-indlæggelser3.0283.247
Helbreds-indikation*12981421
Farligheds-indikation**1.7301.826
Andel– Helbreds-indikation42,9 %43,8 %
Andel– Farligheds-indikation57,1 %56,2 %
20102011
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 27. november 2012.Data er det samlede antal tvangsindlæggelser på voksenpsykiatrisk afdeling.* Teksten i bekendtgørelsen er: ”Udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstandenellers vil blive væsentlig forringet”.** Teksten i bekendtgørelsen er: ”Den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv ellerandre”.
TABEL 10.8
Tvangstilbageholdelser opdelt på farlighedsindikation og helbredsindikationÅrAntal tvangs-indlæggelser2.3662.4662.4832.2732.4662.4542.5392.4922.6482.6162.677Helbreds-indikation*1.8161.8071.7411.5671.6671.7111.6541.6491.7691.7741.745Farligheds-indikation**545658740706799743885843879842932Andel– Helbreds-indikation76,8 %73,3 %70,1 %68,9 %67,6 %69,7 %65,1 %66,2 %66,8 %67,8 %65,2 %Andel– Farligheds-indikation23,0 %26,7 %29,8 %31,1 %32,4 %30,3 %34,9 %33,8 %33,2 %32,2 %34,8 %
20012002200320042005200620072008200920102011
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 27. november 2012.Note: Data er det samlede antal tvangsindlæggelser på voksenpsykiatrisk afdeling.* Teksten i bekendtgørelsen er: ”Udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstandenellers vil blive væsentlig forringet”.** Teksten i bekendtgørelsen er: ”Den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selveller andre”.
Det samlede antal frihedsberøvelser forbørn og ungeer faldet siden 2008 og var i alt127 i 2011 fordelt på 28 i aldersgruppen 0-14 år og 103 i aldersgruppen 15-17 år.I perioden har antallet af frihedsberøvelser i aldersgruppen 0-14 år ligget mellem 17og 37 i absolutte tal, og i aldersgruppen 15-17 år har det ligget mellem 78 og 131.Den samme person kan både være tvangsindlagt og efterfølgende tvangstilbageholdt,hvorfor antallet af personer der frihedsberøves er mindre end det samlede antaltvangsindlæggelser og tvangstilbageholdelser. Antallet af tvangsindlæggelser er stegetfra 2001 og frem til 2007, hvorefter det ligger nogenlunde stabilt. Antallet af tvangs-tilbageholdelser er forholdsvist stabilt.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
177
TABEL 10.9
Antal tvangsindlæggelser og tvangstilbageholdelse for børn og unge 2001-2011TvangsindlæggelseÅr200120022003200420052006200720082009201020110-14 år989789132013171915-17 år2528415046526357755566I alt3436495754617677887185Tvangstilbageholdelse0-14 år12101918151112159201415-17 år5959687064595877716954I alt7169848779707091768665Frihedsberøvelser0-14 år201726242019253321372815-17 år7881100109102103112124131107103I alt9898122132122122137155147140127
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 24. oktober 2012.Note: Tallene viser antal unikke personer, der var i aldersgruppen ved datoen for start på tvangsforanstaltning.Summen af 0-14 og 15-17 årige er ikke nødvendigvis lig det samlede antal, da en person kan være indlagt detsamme år på begge sider af sin 15 års fødselsdag og derfor tæller med i begge aldersgrupper i det pågældende år.Den samme person kan være både tvangsindlagt og efterfølgende tvangstilbageholdt, hvorfor den samme personkan være i begge grupper.
Som det ses af tabel 10.10 ligger det samlede antal tvangsindlæggelser for voksen-psykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien højere i 2011 i forhold til 2005, hvor årene2009 til 2011 ligger på niveau med hinanden. I samme periode er den gennemsnitligevarighed af tvangsindlæggelser faldet fra 25,4 i 2005 til 19,2 i 2011, hvilket svarer til enreduktion på knap 24,5 pct.. Den gennemsnitlige summerede varighed af bæltefikserin-gerne per person er faldet fra 29,9 til 23,6. Tallene viser altså, at der er flere tvangs-indlæggelser, herunder flere tvangsindlæggelser af den enkelte, men at de samtidiger blevet kortere.
TABEL 10.10
Gennemsnitlige antal tvangsindlæggelser for voksenpsykiatrienog børne- og ungdomspsykiatrienÅrAntal tvangs-indlæggelser i året2.3653.1113.1373.343Gennemsnitligeantal tvangsindlæg-gelser per person1,171,231,231,23Gennemsnitligvarighed aftvangsindlæggelser25,420,119,819,2Gennemsnitligesummeredevarighed per person29,924,824,423,6
2005200920102011
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.Tallene er for indlagte i voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien.
178
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
10.2.3
TvangsbehandlingTvangsbehandling (jf. psykiatrilovens § 12 og § 13) må kun finde sted, såfremt betingel-serne for tvangstilbageholdelse er opfyldt. Der må kun anvendes afprøvede lægemidleri sædvanlig dosis og med færrest mulige bivirkninger. Beslutning om tvangsbehandlingtræffes af overlægen, der samtidig træffer bestemmelse om, i hvilket omfang der omfornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse. En klage over over-lægens beslutning om tvangsbehandling har i almindelighed opsættende virkning.Dette betyder, at tvangsbehandlingen først må iværksættes, hvis det psykiatriskepatientklagenævn i sin afgørelse af klagesagen godkender tvangsbehandling.Afgørelse af klager over tvangsbehandling, der er tillagt opsættende virkning, skal somudgangspunkt træffes inden syv hverdage efter klagens modtagelse.Det samlede antal personer ivoksenpsykiatrien,hvor der iværksættes tvangs-behandling er steget fra 702 i 2001 til 940 i 2011, hvilket kan ses i tabel 10.11. Tvangs-behandling kan ske med medicin, med ECT, som tvangsernæring og behandling afsomatisk lidelse.Antal voksne personer, der påbegynder et tvangsbehandlingsforløb med medicin ersteget fra 566 i 2001 til 612 i 2011, mens modtagere af tvangsernæring er faldet fra50 i 2001 til 27 i 2011, og modtagere af ECT med tvang er steget fra 91 i 2001 til 104i 2011, ligesom personer som behandles for somatisk lidelse med tvang er steget fra119 i 2001 til 270 i 2011.
TABEL 10.11
Antal voksne personer omfattet af tvangsbehandlingsforløb i psykiatrienI alt20012002200320042005200620072008200920102011702724712754732747717762809826940Medicin566542514533527538523539562565612ECT91808686918674868290104Ernæring5039512924383043292827Somatisklidelse119125130150137150148177205206270
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukketden 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.Den samme person kan være behandlet med flere former for tvangsbehandling, hvorfor den samme personkan optræde i flere grupper.
Hovedparten af de voksne, der modtager tvangsbehandling med medicin, har diagnoserinden for det skizofrene og affektive spektrum.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
179
I tabel 10.12 ses det gennemsnitlige antal ECT-behandling per person med tvang.Gennemsnittet er 6,1 behandling og det er steget fra 4,9 behandlinger i 2001 til 6,1behandlinger i 2011. Tallene kan sammenlignes med det totale antal ECT-behandlingerper år per person i perioden, som var 10,7 i 2001 og 11 i 2011.
TABEL 10.12
Gennemsnitligt antal ECT-behandlinger med tvang i voksenpsykiatrienÅrAntal ECT-behandlingerper år373394340496498532596569497546637Antal personer omfattet afECT-behandling med tvang76696184908574908489104Gennemsnitligt antalECT-behandlingermed tvang per person4,95,75,65,95,56,38,16,35,96,16,1
20012002200320042005200620072008200920102011
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 27. november 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Det samlede antalbørn og unge,hvor der iværksættes tvangsbehandling, er steget fra21 i 2001 til 31 i 2011. Det laveste antal var 17 i 2002 og 19 i 2009 og de højeste var36 i 2008 og 43 i 2010.I tabel 10.13 ses tvangsbehandling af børn og unge med medicin, tvangsernæringog behandling af somatisk lidelse fra 2001-2011. ECT er ikke medtaget, da det kun erforekommet én gang i perioden.
TABEL 10.13
Antal tvangsbehandlingsforløb for børn og unge 2001-2011MedicinÅr200120022003200420050-14 år2100515-17 år836816I alt10468210-14 år10939Ernæring15-17 år888136I alt98171615Legemlig lidelse0-14 år0100215-17 år45462I alt46464
180
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
MedicinÅr2006200720082009201020110-14 år32223515-17 år10776127I alt1299815120-14 år126123127
Ernæring15-17 år88151077I alt191426121913
Legemlig lidelse0-14 år02012115-17 år4642126I alt4843147
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 24 oktober 2012.Note: Tallene viser antal unikke personer, der var i aldersgruppen ved datoen for start på tvangsforanstaltning.Summen af 0-14 og 15-17 årige er ikke nødvendigvis lig det samlede antal, da en person kan være indlagt detsamme år på begge sider af sin 15 års fødselsdag og derfor tæller med i begge aldersgrupper i det pågældende år.Den samme person kan være behandlet med flere former for tvangsbehandling, hvorfor den samme personkan optræde i flere grupper.
Det samlede antal tvangsbehandlingsforløb for voksenpsykiatrien og børne- ogungdomspsykiatrien med medicin er faldende, og det gennemsnitlige antal gangeper person ligger stabilt på ca. 1,2 fra 2005 og frem.
FIGUR 10.3
Antal tvangsbehandlingsforløb med medicin og gennemsnit per personi voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien95090085080075070065060055050020012002200320042005200620072008200920102011 År
2,01,81,61,41,21,00,80,60,40,20,0Hele landetGns. antal tvangsbehandlingsforløb
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
181
10.2.4
Fiksering og fysisk magtanvendelseTvangsfiksering(jf. psykiatrilovens § 14) må kun anvendes for at afværge, at en patientudsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme ellerhelbred, at en patient forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper med-patienter eller, at en patient øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.Det er således ikke en betingelse, at patienten er sindssyg eller i en tilstand, der ganskekan ligestilles hermed. Beslutning om tvangsfiksering træffes af en læge, efter at dennehar tilset patienten. Dog træffes beslutning om, at der foruden bælte, tillige skalanvendes hånd- eller fodremme af en overlæge. En patient, der er fikseret skal havefast vagt, jf. psykiatrilovens § 16. Tvangsfiksering kan kun ske ved at anvende bælte,hånd- og fodremme samt handsker.Det samlede antal foranstaltninger ivoksenpsykiatrienmed bæltefiksering er faldende,som illustreret i tabel 10.14. Antal personer, der er omfattet af bæltefiksering, ersvingende i perioden mellem 1.683 og 1.917.
TABEL 10.14
Antal bæltefikseringer i voksenpsykiatrienÅr20012002200320042005200620072008200920102011Antal bæltefikseringer6.0216.5146.3734.5975.1365.6025.7365.2275.5374.4814.816Antal personer omfattetaf bæltefiksering1.8981.9171.7121.6831.7101.6831.7191.8431.8661.7411.902Antal bæltefikseringerper person3,23,43,72,73,03,33,32,83,02,62,5
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
182
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Figur 10.4 viser, at det gennemsnitlige antal bæltefikseringer per voksen er faldende.
FIGUR 10.4
Antal bæltefikseringer hos voksne7.0006.5006.0005.5005.0004.5004.00020012002200320042005200620072008200920102011 År
4,03,53,02,52,01,51,00,50,0Voksen- psykiatriGns. Antal bælte k./voksen
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Det samlede antal bæltefikseringer hosbørn og ungehar siden 2004 ligget nogenlundestabilt mellem 63 og 86. Andelen af indlagte børn og unge, der oplever bæltefiksering,har ligget mellem 6-8 pct. I 2011 var den på 8 pct.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
183
TABEL 10.15
Antal bæltefikseringer for børn og unge i perioden 2001-2011År200120022003200420052006200720082009201020110-14 år5898171010159202015-17 år4839405962645363637060I alt5246486677736376708679
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Tabel 10.16 viser antal bæltefikseringer per person i voksenpsykiatrien og børne-og ungdomspsykiatrien. Det samlede antal personer i voksenpsykiatrien og børne-og ungdomspsykiatrien, der oplever én bæltefiksering, er steget fra 989 i 2005 til 1215i 2011 og to bæltefikseringer er steget fra 300 i 2005 til 326 i 2011. Antal personer,der oplever tre eller flere bæltefikseringer, er faldet fra henholdsvis 153 til 134og fra 331 til 302.
TABEL 10.16
Antal bæltefikseringer per personer i voksenpsykiatrien og børne-og ungdomspsykiatrien i perioden 2001-2011År2005200920102011I alt1.7731.9411.8251.9771 fiksering9891.1291.1121.2152 fikseringer3003292943263 fikseringer153158147134>3 fikseringer331325272302
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier. Antalpersoner med påbegyndt fiksering i det pågældende år. Tallene er for indlagte i voksenpsykiatrien og børne- ogungdomspsykiatrien.
Det gennemsnitlige antal bæltefikseringer per person i voksenpsykiatrien og børne-og ungdomspsykiatrien ses i tabel 10.17 og er faldet fra 3,3 til 2,6, hvor den gennem-snitlige varighed af en fiksering er steget fra 27 til 29,3 timer. Den gennemsnitligesummerede varighed per person er faldet fra 88,9 i 2005 til 77,4 timer i 2011.
184
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 10.17
Antal og varighed af bæltefikseringer i voksenpsykiatrienog børne- og ungdomspsykiatrienÅrAntal bæltefikse-ringer per året5.8295.9415.0355.223Gennemsnitligt antalGennemsnitligbæltefikseringer varighed af fikseringper person3,33,12,82,627,026,728,429,3Gennemsnitligsummeret varighedper person88,981,878,477,4
2005200920102011
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.Antal personer med påbegyndt fiksering i det pågældende år. Tallene er for indlagte i voksenpsykiatrienog børne- og ungdomspsykiatrien.
Det ses også af tabel 10.17, at der i 2011 var i alt 5223 antal fikseringer i voksen-psykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien – 4550 af disse havde en varighedpå under 48 timer, heraf var 2653 fikseringer under 12 timer. 673 fikseringer var over48 timer, heraf var 459 over tre døgn.Nedenfor ses i tabel 10.18 andelen af bæltefiksering i den enkelte region i forhold tilantal indlagte personer i regionen. Andelen viser de regionale forskelle i, hvor mangegange indlagte i gennemsnit bæltefikseres.
TABEL 10.18
Antal bæltefikseringer i forhold til antal personer, der indlægges i voksen-psykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien i den pågældende region2001RegionNordjyllandRegionMidtjyllandRegionSyddanmarkRegionHovedstadenRegionSjælland3,54,12,82,83,220024,03,33,03,33,920032,44,25,32,94,320042,33,43,62,52,320052,34,53,02,92,720062,05,34,02,93,020072,84,92,73,22,820084,23,73,02,72,420094,43,72,72,22,420103,83,72,32,32,220113,43,12,52,22,5
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.Tallene er for indlagte i voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien.
Figur 10.5 viser grafisk det gennemsnitlige antal bæltefikseringer per region.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
185
FIGUR 10.5
Antal bæltefikseringer i forhold til antal personer, der indlæggesi den pågældende region5,55,04,54,03,53,02,52,01,520012002200320042005200620072008200920102011ÅrRegion HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SjællandRegion NordjyllandRegion Syddanmark
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Anvendelse af fysisk magt (jf. psykiatrilovens § 17, stk. 1) kaldes ogsåfastholdelse.Fastholdelse må kun anvendes for at afværge, at en patient udsætter sig selv eller andrefor nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred, at en patient forfølgereller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller, at en patient øverhærværk af ikke ubetydeligt omfang. Det er således ikke en betingelse, at patientener sindssyg eller i en tilstand, der ganske kan ligestilles hermed.Antal personer ivoksenpsykiatrien,der har oplevet fastholdelse, er faldet fra 1228i 2001 til 833 i 2011, hvilket fremgår af tabel 10.19. Det samlede antal foranstaltningerfor voksne i form af fastholden er faldet fra 2986 i 2001 til 1948 i 2011, hvilket svarertil et fald på 35 pct.
TABEL 10.19
Fastholdelse af personer indlagt i voksenpsykiatrien 2001-2011År200120022003200420052006Antal fastholdelser i året2.9862.7652.5542.2972.5202.356Antal personer omfattet af fastholdelse1.2281.0761.0391.022981991
186
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
År20072008200920102011
Antal fastholdelser i året2.1861.8081.8281.8491.948
Antal personer omfattet af fastholdelse848887823828833
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Fastholdelse afbørn og ungekan ses i tabel 10.20 og har ligget mellem 7-12 pct.af antal indlagte i perioden. I 2010 og 2011 har det ligget på 9 pct.
TABEL 10.20
Fastholdelse af børn og unge i perioden 2001-2011År200120022003200420052006200720082009201020110-14 år322835293925252627453315-17 år5555487051686851696162I alt86818396878989739310392
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Anvendelse afberoligende lægemidler i akutte situationer(jf. psykiatrilovens § 17,stk. 2.) må kun benyttes, hvis det er af afgørende betydning for bedring af en megeturolig patients tilstand. Der stilles ved anvendelse af denne form for tvangsindgreb ikkekrav om, at personen skal være sindssyg eller farlig. Det skal bemærkes, at anvendelseaf beroligende medicin efter denne bestemmelse ikke er en tvangsbehandling i psykiatri-lovens forstand. Som beroligende medicin anvendes oftest benzodiazepin eller anti-psykotika, i særlige tilfælde kan der benyttes antipsykotika med længere virkning såsomCisordinol Acutard.Antal personer ivoksenpsykiatrien,der har fået akut beroligende medicin med tvang,er steget fra 1.570 i 2001 til 1.940 i 2011. I tabel 10.21 illustreres det samlede antalgange, der er givet akut beroligende medicin med tvang, hvor det er steget fra 4.206i 2001 til 6.639 i 2011. Herudover vises, at antallet af gange den enkelte udsættes forakut beroligende medicin ligeledes er stigende.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
187
TABEL 10.21
Beroligende medicin med tvang hos voksneÅr20012002200320042005200620072008200920102011Antal foranstaltningermed beroligende medicin4.2063.7953.8393.8724.3454.9365.0665.6805.6715.7606.639Antal personer omfattetaf fastholdelse1.5701.4691.4451.4051.5051.5631.5401.7391.7741.7701.940Gennemsnit2,72,62,72,82,93,23,33,33,23,33,4
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Tabel 10.22 er illustreret i figur 10.6.
FIGUR 10.6
Beroligende medicin med tvang hos voksne7.0006.5006.0005.5005.0004.5004.0003.5003.00020012002200320042005200620072008200920103,63,43,23,02,82,62,42,22,02011År
Hele landet
Gns. medicin/voksen
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Antalbørn og unge,der har fået akut beroligende medicin med tvang, ligger forholds-vist stabilt i perioden 2004-2011 og ses i tabel 10.22. I perioden 2008-2011 svarer dettil 5 pct. af de indlagte børn og unge.
188
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 10.22
Beroligende medicin med tvang hos børn og ungeÅr200120022003200420052006200720082009201020110-14 år543616810149171515-17 år151774241463037474337I alt2021104856544049555751
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
I tabel 10.23 præsenteres andelen af gange, der gives beroligende medicin i denpågældende region i forhold til antal indlagte personer i den enkelte region. Andelenviser de regionale forskelle i, hvor mange gange indlagte i gennemsnit gives beroligendemedicin.
TABEL 10.23
Antal gange der gives beroligende medicin i forhold til antal indlagte ivoksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien i den pågældende region2001RegionNordjyllandRegionMidtjyllandRegionSyddanmarkRegionHovedstadenRegionSjælland3,02,92,82,62,420022,92,42,72,72,120032,22,62,82,72,120042,52,82,72,92,420052,33,22,63,12,520062,03,73,13,42,820073,03,63,83,12,620082,73,83,14,32,620092,73,83,03,22,720103,03,53,13,42,720113,63,83,33,42,7
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
I figur 10.7 findes en grafisk præsentation.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
189
FIGUR 10.7
Andelen af gange der gives beroligende medicin i forhold til antal indlagtepersoner i voksenpsykiatrien4,54,03,53,02,52,01,5
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region Syddanmark
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Personlig skærmning(jf. psykiatrilovens § 18 c) kan kun anvendes for at afværge,at patienten begår selvmord eller på anden vis udsætter sit eller andres helbred forbetydelig skade eller for at afværge, at en patient forfølger eller på anden lignende mådegroft forulemper medpatienter eller andre. Ved personlig skærmning forstås foranstalt-ninger, hvor ét eller flere personalemedlemmer konstant befinder sig i umiddelbarnærhed af patienten. Denne tvangsforanstaltning blev tidligere også benævnt ’fast vagt’.Antal personer udsat for personlig skærmning ivoksenpsykiatriener opgjort fra 2006til 2011 og kan ses i tabel 10.24 nedenfor.
TABEL 10.24
Personlig skærmning i voksenpsykiatrienÅrstal200620072008200920102011Antal personer2102102907371Antal foranstaltninger2126119978481
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
190
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Antalbørn og ungeudsat for personlig skærmning fra 2006 til 2011 ligger mellem6 og 14.Aflåsning af døre i afdelingen,dog ikke af døre til patientstuer, kan foretages over forpatienter, der er frihedsberøvede, eller over for patienter for hvem der er risiko for, atde utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare eller patienter, der selv anmoder herom.Antal personer ivoksenpsykiatrien,hvor denne foranstaltning har været taget ianvendelse, var 505 i 2001 og 571 i 2011. Det laveste antal var 476 i 2006 og dethøjeste var 600 i 2004.Antalbørn og unge,hvor denne foranstaltning har været benyttet, ligger mellemca. 20 og 30.For patienter, hvor det antages, at de efter udskrivning ikke selv vil søge den behandlingeller sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred, indgås enudskrivnings-aftalemellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de relevante myndighederom de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.Hvis en patient ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale udarbejdesenkoordinationsplanaf den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevantemyndigheder.I tabel 10.25 vises antal af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i voksen-psykiatrien.
TABEL 10.25
Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i voksenpsykiatrienÅrAntal personeromfattet afudskrivningsaftaler136160194333413Samlet antaludskrivningsaftaler147183205391470Antal personeromfattet afkoordinationsplaner326258119176Samlet antalkoordinationsplaner377465151210
20072008200920102011
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
191
Tvungen opfølgning efter udskrivning(jf. psykiatrilovens §13) kan ske, hvis der påbaggrund af den aktuelle indlæggelse findes at være en begrundet formodning omog nærliggende risiko for, at patienten efter udskrivning vil ophøre med at følge denbehandling, der er nødvendig for patientens helbred, og hvis samtlige af nedenståendekriterier er opfyldt:•
Patienten i de seneste tre år forud for den aktuelle indlæggelse er blevet tvangsindlagtmindst tre gange.Patienten i de seneste tre år forud for den aktuelle indlæggelse i mindst ét tilfælde harundladt at følge den behandling, der er anført i en udskrivningsaftale eller koordina-tionsplan.Patienten i forbindelse med den aktuelle indlæggelse blev tvangsindlagt eller tvangs-tilbageholdt.Patienten inden for det sidste halve år forud for den aktuelle indlæggelse har væretordineret opsøgende behandling ved et udgående psykiatriteam, men har undladtat følge den ordinerede medicinske behandling.
•
•
•
Tvungen opfølgning efter udskrivning er indført i psykiatriloven som en 4-årig forsøgs-ordning med virkning fra d. 1. oktober 2010. Som det fremgår af tabel 10.26, har denkun været begrænset anvendt.
TABEL 10.26
Tvungen opfølgning efter udskrivningÅr20102011Hele landet118RegionNordjylland01RegionMidtjylland06RegionSyddanmark05RegionHovedstaden05RegionSjælland11
Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien. Data trukket den 8. august 2012.Note: Sikringsafdelingen i Nykøbing Sj. er ikke inkluderet i opgørelserne over de enkelte tvangskategorier.
192
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
EKSEMPEL 10.1
Brugerstyrede senge (Norge)Enkelte steder i Norge har man erfaringer med brugerstyrede krise-indlæggelser.Formålet er at give mulighed for at komme en periode med forværring/krise i forkøbet,at styrke patienternes autonomi og tryghed samt at nedbringe anvendelsen af tvang.En bærende ide ved brugerstyrede senge i hospitalspsykiatrien er at sikre organisatori-ske og faglige rammer, der kan imødekomme patientens behov, og at det er patientenselv, der bestemmer, hvornår der er behov for indlæggelse.I Norge blev sengene på en specialiseret afdeling benyttet af patienter, som var kendt iafdelingen hovedsageligt med diagnosen skizofreni. Patienterne havde i deres tidligeresygdomsforløb været udsat for tvangsforanstaltninger. Adgangen til at benyttebrugerstyrede senge blev beskrevet i en kontrakt mellem patient og afdeling, hvor detbl.a. fremgik, at patienten havde ret til at benytte sengene uden først at henvende sigtil læge, at opholdet maksimalt kunne vare fem døgn, og at der ville være en karens-periode på 14 dage mellem to kriseindlæggelser.Resultatet af det norske projekt med brugerstyrede senge viste, at indlæggelsesfrek-vensen blev øget, men at den samlede indlæggelsestid faldt med 33 %. Den samledetid for tvangsindlæggelse blev halveret. I gennemsnit brugte patienterne krisepladsenfem gange årligt og varigheden af opholdet var 2,5 døgn. Projektet konkluderede, at enkontraktmæssig patientrettighed i form af brugerstyret indlæggelse kan øge patientensautonomi og sænke tærsklen for indlæggelse og dermed øge patienten og de pårøren-des tryghed.Reference: Heskestad et al, Brukerstyrte kriseinnleggelser ved alvorlig psykisk lidelse,Tidsskrift for Den norske legeforening, 2008; 128:32-5, Hanneborg et al, Slutrapport– Brukerstyrte innleggelser i åpen DPS døgn, August 2009- desember 2010
ReferencerSundhedsstyrelsen. Anvendelse af tvang i psykiatrien.København: Sundhedsstyrelsen, 2007Sundhedsstyrelsen. Anvendelse af tvang i psykiatrien 2008.København: Sundhedsstyrelsen, 2010Sundhedsstyrelsen. Anvendelse af tvang i psykiatrien 2010 – med opgørelse afudskrivningsaftaler og koordinationsplaner. København: Sundhedsstyrelsen, 2011Sundhedsstyrelsen. Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredningKøbenhavn: Sundhedsstyrelsen, 2009
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
193
11Komorbiditet
11.1
Overblik11.1.1
Generelt om komorbiditetForekomsten af to eller flere samtidig tilstedeværende sygdomme betegnes somkomorbiditet. Udgangspunktet er et fokus på den bestemte sygdom, som medfører,at patienten bliver indlagt eller søger behandling. I den forbindelse vil andre samtidigetilstedeværende sygdomsproblemer som oftest blive benævnt som komorbiditet.I registersammenhæng vil dette typisk optræde som henholdsvis aktionsdiagnosen ogbidiagnoser. Aktionsdiagnosen vil typisk være det, der er registreret som den aktuelleårsag til indlæggelse og behandling og derfor fremstå som hoveddiagnosen. Det erimidlertid ikke nødvendigvis sådan, at aktionsdiagnosen er den væsentligste diagnosefor patienten set i et længere og bredere perspektiv.I forbindelse med kronisk sygdom har man for at imødegå dette og sikre, at alle detilstedeværende sygdomssymptomer mv. får tilstrækkelig opmærksomhed forsøgsvisindført begrebet multimorbiditet. Generelt gælder, at tilstedeværelse af komorbiditetgør både diagnostik og behandling mere kompleks.Komorbiditet, dvs. tilstedeværelse af flere forskellige sygdomme på en gang, må ikkeforveksles med det forhold, at en person igennem kortere eller længere tid kan få flereog skiftende psykiatriske diagnoser efterhånden som patientens sygdomssymptomerudvikler sig, og dermed kan give anledning til afklaring i form af såkaldte differentialdiagnostiske overvejelser – og evt. revision af den psykiatriske diagnose. Mangepsykiske lidelser kan f.eks. i deres tidlige faser mangle karakteristiske kernesymptomer.Det gælder f.eks. skizofreni, hvor de såkaldte negative symptomer bl.a. social tilbage-trækning og passivitet kan forveksles med depression.
194
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Det er også vigtigt i forbindelse med udredning af psykiske symptomer f.eks. konfusion,angstanfald etc. at afklare om disse symptomer har en somatisk sygdomsbaggrundf.eks. dehydrering, ondt i brystet, forhøjet stofskifte, CNS-lidelser/neurologisk lidelsemv., og at der dermed er et behov for en somatisk behandling. Omvendt kan tilsyne-ladende somatiske symptomer, såsom hjertebanken, vejrtrækningsbesvær og svimmel-hed have en baggrund i en psykisk lidelse såsom angstlidelser og PTSD.Tilstedeværelse af flere sygdomme eller symptomer på samme tid dvs. komorbiditet eruhyre almindeligt i psykiatrien. Der kan helt overordnet peges på nogle kombinationerog mønstre af komorbiditet, som forekommer ofte.11.1.2
Mennesker med psykiske lidelser og somatisk komorbiditetNogle psykiatriske lidelser er ofte forbundet med bestemte somatiske følgetilstande.Der kan i den forbindelse peges på, at mennesker med spiseforstyrrelser har en risikofor at udvikle en lang række somatiske komplikationer og følgetilstande.Hyppige somatiske komplikationer ved sværere anoreksi er bl.a. hormonelle forstyrrel-ser, osteoporose, kardiomyopati, infektion, hypogonadisme, væksthæmning, cerebralatrofi, hypokaliæmi og eventuelt vitaminmangelsygdomme (rakitis). Anoreksi kansåledes udvikle sig til en akut somatisk livstruende sygdom f.eks. på baggrund af væskeog elektrolytforstyrrelser. Derfor er det også væsentligt, at der for denne type patienterstilles krav, f.eks. i Sundhedsstyrelsens specialevejledning om et samarbejde mellemsomatik og psykiatri.Bulimipatienten har generelt mindre somatisk risiko, men ved hyppig opkastningsad-færd ses der risiko for elektrolytforstyrrelser samt tandskader. Ved BED dvs. overspis-ning er der en risiko for komplikationer forbundet med svær overvægt herunder: Type2 diabetes, hjertekarsygdom, forhøjet blodtryk, åndedrætsbesvær, slidgigt, galdestenog apopleksi mv.Herudover er der en stor gruppe psykiatriske patienter, som på baggrund af misbrug afalkohol eller stoffer eller pga. rygning mv., har fået en række somatiske følgetilstande.Det kan typisk dreje sig om neurologiske skader og f.eks. levercirrose samt kroniskobstruktiv lungesygdom (KOL) mv. Gruppen af psykiatriske patienter med stofmisbrugvil tillige kunne have pådraget sig karakteristiske infektionslidelser som hepatitis, HIV mv.Den psykofarmakologiske behandling kan i sig selv give anledning til udvikling af enrække somatiske lidelser, hvorfor det er vigtigt at aktivt tilbyde patienterne bådeforebyggelse og behandling.Omvendt er der også en ny og øget viden om, at nogle patientgrupper med somatisksygdom har særlig risiko for at udvikle psykiatrisk komorbiditet, f.eks. har hjertepatienterstørre risiko for at udvikle depression.Erkendelse af disse risici tillige med den påviste overdødelighed blandt psykiatriskepatienter har inden for de senere år klargjort vigtigheden af somatisk forebyggelse,udredning og behandling som en integreret del af indsatsen over for de psykiatriskepatienter. Dette område er yderligere beskrevet i kapitlet om overdødelighed.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
195
11.1.3
Mennesker med flere psykiske lidelserIsær i relation til angstlidelser og depression findes høje forekomster af komorbiditet. Forpatienter med angst- og tvangslidelser kan der peges på en særlig hyppig forekomst afdepression, samt alkohol og andet misbrug. To tredjedele af OCD- patienter vil såledesudvikle depression.Patienter med PTSD vil ofte præsentere sig med depressive klager og angst udovereventuelle somatiske symptomer bl.a. søvnproblemer. Det vides generelt, at patientermed angstlidelser har en signifikant overdødelighed af somatiske lidelser og en forhøjetrisiko for selvmordsadfærd.Det fremgår af Sundhedsstyrelsens referenceprogram for depression, at menneskermed depression almindeligvis har en comorbid psykiatrisk diagnose, f.eks. inden forangstområdet som socialfobi, panikangst eller personlighedsforstyrrelser (40-80 pct. aftilfældene). Behandlingen af depression har her førsteprioritet. Personer med personlig-hedsforstyrrelser har ligeledes en høj forekomst af depression (over 50 pct.).Definitorisk kan man ikke have akut eller kronisk psykose eller skizofreni og samtidigdiagnosen unipolar depression, men depressive symptomer kan forekomme forud(den prodromale fase) og i efterforløb. Her kan der være differentialdiagnostiskevanskeligheder i relation til de såkaldte negative symptomer, såsom inaktivitet, socialtilbagetrækning og glædesløshed.Misbrug af alkohol, benzodiazepiner, andre receptpligtige lægemidler, hash og stoffer(ecstasy, amfetamin mv.) kan være almindelig forekommende. For psykotiske ogskizofrene patienter kan stoffer indgå som en slags selvmedicinering mod negativesymptomer. Dobbeltdiagnose patienterne kan ofte have netop denne selvbehandlings-adfærd, hvilket i betydelig grad kan komplicere eller have en meget uheldig indflydelsepå mulighederne for en effektiv behandling. Generelt gælder, at misbrug også er hyppigtforekommende ved personlighedsforstyrrelser.På det børne- og ungdomspsykiatriske område gælder herudover, at en række tilstandef.eks. ADHD vil forekomme med en komorbiditet fra diagnosegruppen ’udviklingsforstyr-relse, specifikke udviklingsforstyrrelser’. I børne- og ungdomspsykiatrien vil man kunnebeskrive børnenes situation ved hjælp af en såkaldt multiaxial diagnostik, hvor F-diagno-sen suppleres med en Z-diagnose, der beskriver de livsomstændigheder som kan indgåsom en betydelig komorbiditetsfaktor, f.eks. i relation til stillingtagen til akut indlæggelseog lign. Z-diagnoser kan således beskrive vanrøgt, problemer vedrørende opdragelse mv.
ReferencerSundhedsstyrelsen. Referenceprogram for unipolar depression hos voksne 2007.København: Sundhedsstyrelsen, 2007Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for angst og tvangslidelser 2007.København: SundhedsstyrelsenSundhedsstyrelsen, Spiseforstyrrelser – anbefalinger for organisation og behandling,2005
196
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
12Mennesker meddobbeltdiagnoser
12.1
OverblikMennesker med dobbeltdiagnoser defineres af WHO som”samtidig forekomst hos densamme person af forstyrrelser forårsaget af brug af et psykoaktivt stof og andre psykiskeforstyrrelser”.Det drejer sig altså om mennesker, der samtidig med en psykisk lidelse,har et misbrug af rusmidler.Socialt udviklingscenter (SUS) beskriver i flere rapporter, at dobbeltdiagnose begrebetbenyttes forskelligt blandt fagprofessionelle, og at nogen slet ikke kender til begrebet.Mennesker med dobbeltdiagnoser er ikke en homogen gruppe, og det kan værevanskeligt præcist at angive antallet af mennesker med dobbeltdiagnoser. Afgrænsningeraf både misbrug og psykiske lidelser kan være vanskeligt. Herudover kan misbrugetvære mere eller mindre erkendt og nogle mennesker med misbrug vil have en underlig-gende ikke erkendt psykisk lidelse. Mange mennesker med dobbeltdiagnoser harudover misbrugs- og psykiske problemer også sociale problemer af forskellig karakter.SUS har i rapporten ”Vidensbase- Indsatser for mennesker med sindslidelse ogmisbrug” ud fra litteraturen beskrevet, at mennesker med sindslidelser og misbrug kanopdeles i fire målgrupper afhængig af den psykiske lidelses sværhedsgrad (svær overfor let/moderat) og typen af misbrug (alkohol/stofmisbrug). Denne opdeling kan benyttesi dels beskrivelsen af forekomst og dels i beskrivelsen af indsatsbehovet. En vigtigpointe er, at målgruppen er meget heterogen selv inden for hver af de fire målgrupper.Kommunerne fik med kommunalreformen myndighedsansvaret for misbrugsbehandlin-gen dvs. visitation og behandling af alkoholmisbrug og stofmisbrug. Regionerne haransvaret for behandling af både den psykiske lidelse og misbruget under indlæggelsepå sygehus. Ved udskrivning har sygehuset ansvaret for at kontakte det kommunalemisbrugssystem med henblik på at videreføre den iværksatte misbrugsbehandling,dette gælder også når det er distriktspsykiatrien, ambulant tilbud eller praktiserendelæge, der varetager den videre behandling.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
197
Efter servicelovens § 101 er kommunalbestyrelsen forpligtet til at tilbyde behandlingaf stofmisbrugere, herunder også stofmisbrugere med sindslidelse. Tilbuddet skaliværksættes senest 14 dage efter henvendelsen til kommunen med anmodning omat komme i behandling. Garantien indebærer en ret for stofmisbrugeren til at modtageog en pligt for kommunalbestyrelsen til at tilbyde social behandling inden for fristen.Samtidig har stofmisbrugeren en ret til at vælge mellem offentlige og private godkendtebehandlingstilbud af tilsvarende karakter som det, kommunen har visiteret til.
12.2
Beskrivelse af status og udviklingen12.2.1
ForekomstSUS beskriver i rapporten ”Vidensbase – Indsatser for mennesker med sindslidelse ogmisbrug”, at der ikke findes opgørelser over, hvor mange mennesker med sindslidelseog misbrug der findes i Danmark. Der findes estimater fra Norge og England, der dogheller ikke er entydige.Det er vigtigt at være opmærksom på, at forskellige opgørelser og estimater af målgrup-pens størrelse baseres på vidt forskellige grundlag og metoder. Derfor fremkommer derforskellige tal, der i udgangspunktet må fortolkes ud fra det perspektiv, som målgruppener undersøgt ud fra – altså kommuner, indlagte osv. Det følgende er derfor udelukkendeestimater, der forsøger at opgøre forekomsten mennesker med dobbeltdiagnoser indenfor forskellige målgrupper.En spørgeskemaundersøgelse af Bækgård et al i 2010 viser, at 0,4 pct. af indbyggernehavde psykisk lidelse og misbrug, hvilket giver et skøn på 22.000 mennesker meddobbeltdiagnoser i Danmark. Dette tal siger kun noget om, hvor mange menneskermed dobbeltdiagnoser der er kendt i kommunerne og SUS vurderer på baggrund afspørgeskemaundersøgelser, at tallet formentlig er noget større og formentligt stigende.Undersøgelserne fra SUS vurderer, at der er sket en stigning i antallet af unge medpsykisk lidelse og misbrug i løbet af de senere år, men mener ikke der er tale om enreel stigning, men et øget fokus på området.I en undersøgelse af Sønderby et al. fra 2006 estimeres, at 30-50pct. af alle indlagtepå psykiatriske afdelinger har et misbrugsproblem.De retspsykiatriske patienter udgør en særlig udfordring. Det fremgår af DanskeRegioners rapport ”Retspsykiatri og sikkerhed” fra 2011, at over halvdelen af deretspsykiatriske patienter har et diagnosticeret misbrug. Rapporten viser også,at kun 25 pct. er i behandling for deres misbrug.I en rapport fra DSI baseret på registerundersøgelser angives, at antallet af patientermed dobbeltdiagnoser er steget fra knap 8000 i 2000 til 11.000 i 2008, hvilket svarertil en stigning på 43 pct. Denne patientgruppe udgør knap 10 pct. af det samlede antalpatienter med psykiatriske diagnoser.Der er i forskellige rapporter angivet tal for dobbeltdiagnoser trukket i LPR registeret. Detfremkommer ikke altid klart, hvordan disse tal trækkes, hvilket kan give anledning til, attallene er forskellige og usammenlignelige. I tabel 12.1 ses tal for dobbeltdiagnoser. Der er
198
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
trukket på psykiatrisk diagnose og samtidig misbrugsdiagnose, som hoved- eller bidiag-nose. Det fremgår af tabel 12.1, at der er en stigning i den regionale psykiatri af menne-sker med dobbeltdiagnoser. Der ses en stigning fra 2001 på i alt 2994 til 5677 i 2011.
TABEL 12.1
Antal personer med dobbeltdiagnoser2001AlkoholNarkotikaI alt1.9701.2842.99420022.0441.4353.19820032.0611.4863.24620042.2961.7313.68020052.3401.7603.72020062.5762.1084.19420072.4992.1994.22920083.3713.0805.76620092.8292.8115.06720102.8172.9545.13920112.9863.3885.677
Kilde: LPR. Data trukket den 10. oktober 2012.Note: Både en DF* (ekskl. DF10-19) og en DF10-19* (ekskl. DF17*) skal være registreret som diagnose(aktions- eller bidiagnose).SUS har forsøgt at estimere størrelsen af de forskellige målgrupper med dobbeltdiagnoser og angiver samtidigt,at der er store usikkerheder og metodiske vanskeligheder.
TABEL 12.2
Antal fordelt på målgrupperMålgruppeSvær sindslidelse og stofmisbrugSvær sindslidelse og alkoholmisbrugLet sindslidelse og stofmisbrugLet sindslidelse og alkoholmisbrugI DanmarkIngen dataCa. 15.000Ingen dataMin. 75.000
Kilde: ”Vidensbase – indsatsen for mennesker med sindslidelse og misbrug”, SUS, 2011.
Samlet set tyder udviklingen altså på, at der er en stigning i antallet af mennesker meddobbeltdiagnoser. Det behøver ikke betyde, at der er en reel stigning, men kan i stedetvære udtryk for, at der er stigende opmærksom på at få diagnosticeret en eventuelunderliggende psykiatrisk lidelse hos mennesker med misbrug. Der er formentlig dogstadig en underdiagnosticering både i den regionale og kommunale sektor.12.2.2
IndsatserDen ambulante misbrugsbehandling er overgået til kommunerne, men behandlingaf abstinenstilstande under indlæggelse varetages oftest fortsat af de psykiatriskeafdelinger. Behandling af psykiske lidelser kompliceret af misbrug samt psykiatriskefølgetilstande til misbrug behandles fortsat i sekundærsektoren.SUS beskriver, at litteraturen peger relativt entydigt på, at især mennesker med sværsindslidelse og misbrug har behov for en indsats, hvor misbrugsbehandling og psykia-trisk behandling er integreret og tæt koordineret med en social indsats, der skal tageudgangspunkt i en grundig udredning af personens livssituation. Den sociale støtteIndsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
199
skal have særligt fokus på brugernes boligsituation og på støtte til praktiske gøremåli hverdagen. Endvidere skal brugerne også støttes i kontakten med andre offentligemyndigheder. Flere studier anbefaler, at en sådan indsats forankres i psykiatrien.Samtidig peger forskning dog også på, at andelen af brugere med dobbeltproblematiki misbrugsbehandlingssystemet er højere end i psykiatrien.Det er ikke i litteraturen entydigt, hvor indsatsen over for borgere med mindre sværepsykiske lidelser og misbrug skal forankres. Nordisk litteratur peger på, at indsatsen forpersoner med lettere psykiske lidelser kan forankres i misbrugsbehandlingssystemet.Behandlingen skal tilrettelægges fleksibelt og den skal være længerevarende. Der gøresfra SUS opmærksom på, at der ikke findes mange undersøgelser/litteratur specifiktrettet mod mennesker med sindslidelser og alkoholmisbrug til trods for, at det drejersig om en relativ stor gruppe.Sundhedsstyrelsen udgav i 2006 en MTV40om alkoholbehandlingsområdet og i 2008rådgivningsmaterialet ”Kvalitet i alkohol behandlingen”. Rapporterne peger på betyd-ningen af tilstrækkelig sundhedsfaglig ekspertise, psykiatrisk vurdering, udredning afsomatisk komorbiditet, abstinensbehandling og anden behandling herunder farmako-logisk behandling.SUS estimerer på baggrund af en spørgeskemaundersøgelse i rapporten ”En tværfagligudfordring”, at 39 pct. af mennesker med dobbeltdiagnoser er i ambulant behandlingfor misbrug, 6 pct. er i døgnbehandling for misbruget, 37 pct. er i psykiatrisk behandlingi den regionale psykiatri, 19 pct. er i behandling hos praktiserende psykiater og 6 pct.modtager et integreret tilbud med målrettet behandling. Sidstnævnte gælder især formennesker med svære psykiske lidelser og stofmisbrug. Otte procent skønnes ikke atmodtage behandling for deres psykiske lidelse, mens 33 pct. skønnes ikke at modtagebehandling for deres misbrug.Statens Institut for Folkesundhed har i rapporten ”Alkoholbehandling i kommunerne”fra 2012 konkluderet på baggrund af en spørgeskemaundersøgelse, at kvaliteten afalkoholbehandlingen fortsat varierer meget mellem kommunerne, både hvad angårfagsammensætning og behandlingsmetoder, herudover er det ikke alle kommuner,der gør brug af evidensbaserede metoder i behandlingen.Mennesker med dobbeltdiagnoser modtager i dag stærkt varierende tilbud og desudenen kombination af tilbud både i den regionale psykiatri, praksissektoren og den kommu-nale sektor.Behandlingen af mennesker med dobbeltdiagnoser stiller store krav til koordinationog samarbejde mellem den regionale psykiatri og den kommunale misbrugsbehandlingog psykosociale indsats, hvis denne komplicerede patientgruppe skal håndteres rigtigt.Der er tale om en patientgruppe, der er særlig skrøbelig og hvor man ikke kan forvente,at de selv kan varetage koordinationen. Litteraturen anbefaler en integreret behandlings-indsats, hvilket foregår få steder i dag. Der ligger således en stor opgave i at få tilrette-lagt denne behandling bedst muligt, både hvad angår indførsel af evidensbaseredemetoder og hvad angår samarbejde og koordination.
40 Medicinsk Teknologi Vurdering
200
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
EKSEMPEL 12.1
Bedre psykiatrisk udredning i Århus Kommunes misbrugscenterProjektet startede i september 2006 med et samarbejde mellem Århus Kommune ogteamet for misbrugspsykiatri i Region Midtjylland. Baggrunden var, at mange misbrugereviste sig at have psykiske lidelser uden at have været i behandling. I projektet blev i alt500 socialt udsatte borgere tilbudt en undersøgelse af en psykiater, og 84 % af demfik efterfølgende stillet en psykiatrisk diagnose. Udredningen vurderes at have sikretmisbrugerne et bedre liv og en større gavn af de sociale tilbud, og indsatsen er i dagintegreret i misbrugscentrets praksis.Reference:http://cfm.foundry.aarhuskommune.dk/
EKSEMPEL 12.2
Integreret tilbud reducerer genindlæggelser og misbrugVista Balboa i Odense Kommune er et helhedsorienteret, integreret tilbud til menneskermed svære psykiske lidelser og et samtidigt misbrug. I tilbuddet ydes koordineret socialstøtte, psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling for at fremme, at målgruppenbliver mere selvhjulpen og får en bedre livskvalitet.Vista Balboa har siden 2001 kvalitetsovervåget indsatsen i tilbuddet ved hjælp af DenDanske Kvalitetsmodel med standarder, audit og opgørelser. Herigennem er det bl.a.konstateret, at tilbuddet fastholder kontakten til så godt som 100 % af de indvisiteredebrugere, nedbringer de psykiatriske indlæggelser med 54 %, reducerer hashmisbrugog blandingsmisbrug med henholdsvis 40 % og 60 %. Senest har tilbuddet gennemførtet alkoholprojekt, der har medført markant reduktion i alkoholforbruget.Reference:www.odense.dk/vistabalboa
ReferencerBrasch et al. Vidensbase. Indsatsen for mennesker med sindslidelse og misbrug.København: Socialt Udviklingscenter SUS, 2011Christensen I., & Hagensen P. Hvad sker der nu? En forundersøgelse af indsatsen formennesker med en dobbeltdiagnose. København: Socialt Udviklingscenter SUS, 2009Hagensen et al. En tværfaglig udfordring. Undersøgelse af kommunernes indsats formennesker med sindslidelse og misbrug. København: Socialt Udviklingscenter SUS.2011Statens Institut for Folkesundhed, alkoholbehandling i kommunerne, 2012Sundhedsstyrelsen, kvalitet i alkoholbehandling – et rådgivningsmateriale, 2009
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
201
13Overdødelighed
13.1
OverblikMennesker med psykiske lidelser er som tidligere nævnt ikke en homogen gruppeog har lidelser af forskellig sværhedsgrad og dermed forskellige behandlingsbehov.Undersøgelser viser, at nogle mennesker med psykiske lidelser lever mellem 15 og 20 årkortere, sammenlignet med befolkningen som helhed. Det er især mennesker med merealvorlige former for psykiske lidelser som skizofreni, men også patienter med affektivlidelse og misbrug.Den øgede dødelighed skyldes en kombination af flere faktorer:••••
Højere forekomst af selvmord og ulykker.Komplikationer og bivirkninger ved nogle psykofarmakologiske lægemidler.Mindre adgang til somatiske sundhedsydelser end befolkningen i øvrigt.Højere forekomst af risikofaktorer for mange kroniske sygdomme og nogle formerfor kræft.
Overdødeligheden skyldes altså både en øget risiko for ulykker og selvmord og en øgetrisiko for at dø af somatiske sygdomme, som yderligere forstærkes af bivirkningerneved psykofarmaka og særligt antipsykotika.Overdødeligheden betinget af somatiske sygdomme skyldes bl.a. type 2 diabetesog hjertekarsygdomme. Disse kan skyldes livsstilsfaktorer som dårlig kost, rygningog for lidt motion, men også psykofarmakologisk behandling, hvor nogle præparaterøger risikoen for udvikling af det såkaldte metaboliske syndrom, som igen øger risikoenfor type 2 diabetes og hjertekarsygdomme. Herudover kan nogle former for psykofama-
202
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
kologisk behandling give hjerterytmeforstyrrelser i form af forlænget QT-interval41på hjertekardiogrammet, hvilket menes korreleret til øget risiko for pludselig hjertedød.Samtidig brug af antipsykotika og benzodiazepiner resulterer ligeledes i øget dødelig-hed.Hvorvidt dødeligheden ved ubehandlet skizofreni er højere, end ved medicinsk behand-let skizofreni er omdiskuteret, fordi forskningen på området ikke er entydig.Adgangen til sundhedsvæsenet kan opdeles i denformelleadgang til sundheds-væsenet, som bestemmes af forhold i systemet og denfaktiskeadgang til sundheds-væsenet, som bestemmes af en kombination af egenskaber ved systemet og detenkelte menneske. Den faktiske adgang for mennesker med psykiske lidelser erformentlig mindre end for befolkningen i øvrigt. Der forekommer som følge heraf bådeunderdiagnosticering og underbehandling.Ovenævnte problemstillinger fordrer tæt samarbejde og sammenhæng mellem psykiatrienog såvel almen praksis (shared care) som det øvrige sygehusvæsen. I Sundheds-styrelsens specialevejledning for psykiatri fra 2010 beskrives, at samarbejdet med detsomatiske sygehusvæsen og almen praksis om patienter med både somatiske ogpsykiske problemstillinger forventes styrket i de kommende år med henblik på at sikresammenhængende, koordinerede patientforløb.
13.2
Beskrivelse af status og udviklingenI det følgende beskrives overdødeligheden i Danmark og sammenlignet med udlandet.Herudover beskrives de forskellige faktorer, der medvirker til overdødeligheden oghvordan man har forsøgt at imødegå problemet.13.2.1
Forventet levetid for patienter med psykiske lidelserWahlbeck et al. har i en artikel i 2011 beskrevet forventet levetid for patienter medpsykiske lidelser i Danmark, Finland og Sverige. Tabel 13.1 er udarbejdet på baggrundaf denne artikel og viser udviklingen i forventet levetid for henholdsvis kvinder og mændi perioden 1997-2001 og 2002-2006. Tabellen viser, at kvinderne i perioden 2002-2006lever 17,1 år kortere og mændene 21,9 år kortere end den øvrige befolkningen.
TABEL 13.1
Forventet restlevetid ved 15 år for mænd og kvinder1997-2001KønSamlede risiko population (n)Kvinder38.0501997-2001Mænd34.7692002-2006Kvinder40.0022002-2006Mænd36.616
41 Langt QT betyder, at afstanden mellem Q-takken og T-takken på hjertekardiogrammet er for lang.Det kan medføre alvorlige rytmeforstyrrelser som f.eks. hjertekammerflimren og hjertestop.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
203
1997-2001Dødelighed i risikopopulation per 100.00015-2930-4445-5960-7575+TotalObserveret/forventet sygdomObserveret/forventet selvmordObserveret/forventet andenudefrakommende årsagForventet levealder, årRisiko populationGenerelle populationForskel i forventet levealder46,964,417,43.090
1997-20013.638
2002-20062.553
2002-20063.920
Fraktionen mellem observeret dødelighed og forventet dødelighed13,110,55,72,71,42,52,137,95,713,311,95,93,11,82,92,425,87,110,99,76,03,11,42,52,138,87,111,711,66,33,11,832,525,16,1
36,759,723
48,365,417,1
3960,921,9
Kilde: Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders, Wahlbeck etal., The British Journal of Psychiatry, published online May 18, 2011.
Forskellen i forventet levealder i Danmark er større for mænd end for kvinder. For mændfalder forskellen mellem perioderne 1997-2001 og 2002-2006 fra 23,0 år til 21,9 år ogfor kvinder fra 17,4 til 17,1 år.Risikoen for, at mennesker med psykiske lidelser dør sammenlignet med den øvrigebefolkning, er faldende for de 15-29 årige og de 30-44 årige, dog mest markant for denyngste gruppe. For de øvrige grupper er risikoen stigende.Risikoen for selvmord blandt mennesker med psykiske lidelser er svagt stigende forkvinder og svagt faldende for mænd.I figur 13.1 sammenlignes forventet levetid hos mennesker med psykiske lidelser ogden øvrige befolkning. Det fremgår af figuren, at levetiden for mennesker med psykiskelidelser sammenlignet med befolkningen i øvrigt er lavere i Danmark end i Finland ogSverige.
204
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
FIGUR 13.1
Forventet levetid ved 15 år i Danmark, Finland og Sverige 2002-200680706050403020100kvindermænd2002 - 2006DanmarkRisiko gruppekvindermænd2002 - 2006FinlandBefolkningenkvindermænd2002 - 2006Sverige
Kilde: Graf udarbejdet på baggrund af tal fra outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy ofpatients with mental disorders, Wahlbeck et al., The British Journal of Psychiatry, published online May 18, 2011.
Overdødeligheden i Danmark for mennesker med psykiske lidelser er således høj.Herudover er forskellen i forventet levetid mellem mennesker med psykiske lidelserog mennesker uden psykiske lidelser større i Danmark end i eksempelvis Finland ogSverige. Dette kan skyldes en højere forekomst af selvmord og ulykker, men kunneogså skyldes underdiagnosticering og underbehandling af somatiske sygdomme.13.2.2
Metabolisk syndromMetabolisk syndrom er en gruppering af risikofaktorer for udvikling af hjertekarsygdomog type 2 diabetes. Den Internationale Diabetes Foundations definition af metabolisksyndrom er forøget abdominal omfang, samt forhøjet blodtryk, forhøjede niveauer aftriglycerid og kolestorol eller forhøjet blodsukker. Den præcise definition kan ses i bilag 8.Incidensen af metabolisk syndrom i befolkningen er generelt stigende, men incidensener større hos patienter med alvorlige psykiske lidelser og i særlig grad for patienter iantipsykotisk behandling.Et dansk tværsnitsstudie af Vinberg et al. fra 2011 fandt en incidens på 26pct. formetabolisk syndrom42hos patienter med affektive lidelser, hvilket kan sammenlignesmed en anden dansk undersøgelse, hvor incidensen var 16 pct. i befolkningen generelt.En anden dansk undersøgelse af Krane-Gartiser et al. fra 2011 undersøgte forekomstenaf metabolisk syndrom i to distriktspsykiatriske centre i København. Ved gennemgang af170 patienter i antipsykotisk behandling fandt man, at 81 pct. af patienterne ikke havdefået gennemgået de fem risikofaktorer for metabolisk syndrom i de sidste otte måneder.Blodtryk var målt hos 11 pct. af patienterne, HDL-kolesterol og triglyceridniveauer varmålt hos 10 pct., fasteblodsukker hos 8,5 pct. og abdominal omfang hos 4 pct. Ved42 Anvendelse af National Cholesterol Education Programme (NCEP) kriterierne.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
205
undersøgelse af de 170 patienter fandt man, at 48,2 pct. opfyldte International DiabetesFoundation (IDF) kriterier for metabolisk syndrom sammenlignet med 29,6 pct. i enalders- og kønsmatchet almindelig befolkningsgruppe.Sundhedsstyrelsen har i vejledningen om behandling med antipsykotiske lægemidler fra2007 beskrevet hvilke undersøgelser, der skal foretages i forbindelse med antipsykotiskmedicinsk behandling.Undersøgelser viser altså, at der en forhøjet forekomst af metabolisk syndrom hosmennesker med alvorlige psykiske lidelser i Danmark, og det sidste af de omtaltestudier tyder på, at patienterne ikke i tilstrækkelig grad bliver undersøgt herfor og somfølge heraf ikke modtager rådgivning og behandling.13.2.3
Komplikationer og bivirkningertil psykofarmakologisk behandlingDet er velkendt, at antipsykotisk medicin kan medføre alvorlige bivirkninger, der i nogletilfælde kan være dødelige. Risikoen synes øget ved samtidig behandling med bezodia-zepiner, hvorimod samtidig behandling med antidepressiva ser ud til at reducere risikoenfor død.Sundhedsstyrelsen offentliggjorde primo 2012 oversigter (DAP43) over formodedebivirkninger på alle lægemidler. En DAP viser alle de formodede bivirkninger, der erindberettet til Sundhedsstyrelsen på et aktuelt præparat. Disse bliver offentliggjort forat skabe åbenhed om formodede bivirkninger ved medicin.Sundhedsstyrelsen viste i 2006 i analysen ”Forbruget af antipsykotika blandt 18-64årige patienter med skizofreni, mani eller bipolar affektiv sindslidelse”, at alt for mangepatienter var i samtidig behandling med flere antipsykotiske lægemidler (polyfarmaci).Herudover fandt man, at der var en øget dødelighed, hvis patienterne var i behandlingmed antipsykotiske lægemidler og sove- og nervemedicin.Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab har i fællesskab i 2011udgivet en vejledning om risikoen for hjerterytmeforstyrrelse ved behandling medpsykofarmaka. Denne vejledning giver en oversigt over risikoen ved de fleste psyko-farmaka og giver vejledning om forebyggelsen af den medicinrelaterede hjertesygdom.Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler fra2007 pålægger den ansvarlige speciallæge at lægge en plan for overvågning af effekt,bivirkninger og komplikationer. Dette omfatter, at der regelmæssigt bliver taget elektro-kardiogram (EKG), så man tidligt kan afsløre hjerterytmeforstyrrelser.Det ser ud til, at der er en stigning i indberetninger af bivirkninger til psykofarmakologiskbehandling.
43 DAP står for Drug Analysis Prints og indeholder alle de bivirkninger, der indberettes i Danmark. Man kan ikke dragekonklusioner om sikkerhed og risiko ved medicin udelukkende ud fra oplysningerne i DAP. At en bivirkning bliverindberettet, er ikke ensbetydende med, at der er en sikker sammenhæng mellem medicinen og bivirkningen. Nårlæger, patienter eller pårørende melder bivirkninger, behøver de blot at have en formodning om, at det er medicinen,der er skyld i bivirkningen.
206
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
EKSEMPEL 13.1
Overvågning af lægemidler i psykiatrienSundhedsstyrelsen og psykiatrien i Region Nordjylland er ved at opstille et monitore-ringsprogram, der kan give de regionale myndigheder et grundlag for at følgeudviklingen i ordinationerne af psykofarmaka. Overvågning sker med udgangspunkti overmedicinering og ordinationer, der ikke er i overensstemmelse med gældendevejledninger. Monitoreringsprogrammet vil blive tilrettelagt, så der vil kunne ses påregionale forskelle i anvendelse af psykofarmaka, ligesom der bliver set på trendsi ordinationspraksis over tid.
13.3.4
Livsstilsrisikofaktorer hos mennesker med psykiske lidelserDet er velkendt, at livsstilsfaktorer har betydning for udviklingen af metabolisk syndromog andre livsstilssygdomme.I Region Midtjylland har Enhed for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling på baggrund afselvrapporterede data fra spørgeskemaundersøgelsen ”Hvordan har du det?” fra 2006og 2010 bl.a. analyseret livsstilsrisici hos mennesker med psykiske lidelser.Undersøgelsen viser, at mennesker med psykiske lidelser har en betydelig højerebelastning med livstilsrisici end den øvrige befolkning, hvilket også er velkendt fralitteraturen. Figur 13.2 viser forskellen i livstilsrisici for mennesker med psykiske lidelserog den øvrige befolkning.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
207
FIGUR 13.2
Risikofaktorer forbundet med livsstil90807060504030201004121392622251520252815199543779
Mennesker med psykisk sygdom – 2010Øvrige befolkning – 2010Kilde: Larsen FB & Nielsen AL. Psykisk syges sundhed i region Midtjylland. En analyse baseret på”Hvordan har du det?”, 2006 og 2010.Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Region Midtjylland. Maj 2012.
Tabel 13.2 viser udviklingen fra 2006 til 2010. Andelen af mennesker med psykiskelidelser, der ryger dagligt, var faldet fra 44 pct. til 41 pct., mens andelen med tegn påalkoholafhængighedssyndrom var faldet fra 27 pct. til 25 pct. Andelen, der dyrker idræteller motion, var øget fra 35 pct. til 39 pct. Faktorer som alkoholafhængighed, højtstressniveau, søvnløshed, overvægt og usunde spisevaner var imidlertid alle stigende.
TABEL 13.2
Risikofaktorer forbundet med livsstil2006PsykiskØvrigsygdom befolkningRygningRyger dagligtFysisk aktivitetDyrker idræt elleranden regelmæssigmotion i fritidenAlkoholDrikker overgenstandsgrænserne2216626224354611395415442618412120Forskel ipct. point2010PsykiskØvrigsygdom befolkningForskel ipct. point
208
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Motgeions Anta lkond hsg olræ ovns eralerkonehola Teæ gnng pig åSuhenddskostmønsterSværovervægtHøjt stressniveausø Genvn epr retob aflemer
Rygerd
aglig
t
2006PsykiskØvrigsygdom befolkningTegn påalkoholafhængighedKostUsundt kostmønsterMiddelsundtkostmønsterSundt kostmønsterOvervægtSvær overvægtStressHøjt stressniveauSøvnMeget generet afsøvnproblemer275223778195979231310281864171465214142060202715Forskel ipct. point12
2010PsykiskØvrigsygdom befolkning2515Forskel ipct. point10
12642515199
845136028
Kilde: Larsen FB & Nielsen AL. Psykisk syges sundhed i region Midtjylland. En analyse baseret på”Hvordan har du det? 2006 og 2010”.Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Region Midtjylland. Maj 2012.
Undersøgelsen har også spurgt til motivation for at ændre sundhedsvaner. Genereltviser den, at mennesker med psykiske lidelser er mere motiverede end den øvrigebefolkning for at for at ændre sundhedsvaner. Eneste undtagelse er rygning, hvormotivationen er på linje med den øvrige befolkning.Det er vigtigt at være opmærksom på, at det er en bred målgruppe, der har besvaretspørgeskemaet. Der kan således både være tale om mennesker med lettere psykiskelidelser og patienter med mere alvorlige psykiske lidelser. Det kan således værevanskeligt at overføre data til alle patientgrupper.Der er en øget forekomst af livsstilsrisikofaktorer hos mennesker med psykiske lidelser.Hvorvidt der i dag bliver taget de rette initiativer til forebyggelse af livsstilssygdommehos mennesker med psykiske lidelser er uvist.13.3.5
SelvmordDet vides fra danske undersøgelser, at selvmordsrisikoen for patienter der indlæggesmed psykiske lidelser, er højest under indlæggelse og i den første periode efter udskri-velse. Det er endvidere påvist, at nylige tidligere selvmordsforsøg er en klar risikofaktorfor senere selvmord blandt patienter indlagt med psykiske lidelser. Patienter, der harforsøgt selvmord i ugen inden den psykiatriske indlæggelse, har således en megetforhøjet selvmordsrate.I Danmark er antallet af selvmord faldet drastisk fra over 1.600 personer i 1980 tilca. 650 i 2004, og siden har det ligget stabilt på dette niveau. I figur 13.3 kan man seudviklingen fra 2001-2010. Danmark er det land i verden, hvor faldet i antal selvmordi de seneste årtier har været størst, og i forhold til en lang række andre lande er
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
209
selvmordsraten relativt lav. Set i forhold til Norden er selvmordsraten i Danmark, Sverigeog Norge i de seneste år nogenlunde ens, hvorimod Finland har en markant højereselvmordsrate for mænd.Antal dødsfald ved selvmord per 100.000 indbyggere i 2008 var henholdsvis 12 iSverige og 11 i Danmark i henhold til LPR, dødsårsagsregisteret og oplysninger fradet svenske Nomesko-sekretariat. Patienter, som mindst én gang har været indlagtpå psykiatrisk afdeling, tegner sig for ca. halvdelen af selvmordene i Danmark.
FIGUR 13.3
Selvmord i Danmark80070060050040030020010002001200220032004200520062007200820092010År
Kilde: Center for Selvmordsforskning.
Psykiatriske lidelser er forbundet med en øget risiko for selvmord. Patienter, som mindstén gang har været indlagt på psykiatrisk afdeling, tegner sig for omkring halvdelen afselvmordene i Danmark, og selvmordsrisikoen er 20 gange større for denne gruppe endfor baggrundsbefolkningen.Fra 1981 til 1997 faldt selvmordshyppigheden med samme hastighed blandt psykiatri-ske patienter som for baggrundsbefolkningen. Der foreligger en undersøgelse fra 2011,som viser, at selvmord under indlæggelse på en psykiatrisk afdeling har været faldendefrem til 2006.Selvmordsrisikoen er forhøjet ved samtlige psykiske lidelser, men den er højst vedaffektiv lidelse og skizofreni.Årsagerne til selvmord blandt patienter med psykiske lidelser er ikke entydigt klarlagt.Et væsentligt element er selve sygdommens karakter og den belastning, dennemedfører. De ovenfor nævnte forhold peger dog på, at en let tilgængelighed, herundermulighed for indlæggelse samt en relevant og tæt opfølgning, specielt i den første tidefter indlæggelsen, vil være væsentlige tiltag til forebyggelse af gennemførte selvmord.Tilstrækkeligt personale og hensigtsmæssig indretning af afdelingerne må ogsåvurderes at have forebyggende effekt på gennemførelse af selvmord.Forskningen viser, at selvmord og selvmordsforsøg udspringer af mange forskelligeforhold og årsagsfaktorer. Der er tale om komplekse problemstillinger, som skalhåndteres i flere sektorer og på forskellige måder og niveauer. Hvis antallet af selv-mordshandlinger skal nedbringes, er det nødvendigt, at der sættes ind med såvel210Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
egentlig forebyggelse som med diagnostik og behandling og hurtig opfølgning,når dette er relevant.I nogle tilfælde er der behov for en akut indsats, hvorfor let adgang til psykiatriskvurdering, intensiveret ambulant behandling eller indlæggelse er væsentligt, i andretilfælde vil der være behov for en længerevarende, men eventuelt mindre intensiv indsatsmed fokus på f.eks. sociale problemer.Sundhedsstyrelsen udgav i 2007 publikationen ”Vurdering og visitation af selvmords-truede – rådgivning til sundhedspersonale.” Målet med rådgivningsmaterialet er enopkvalificering af sundhedspersonales identifikation, vurdering og visitation af selvmord-struede bl.a. som støtte til udarbejdelse af lokale instrukser samt i relation til sundheds-aftaler mellem region og kommuner på området.I specialevejledningerne for psykiatri og børne- ungdomspsykiatri er selvmordsfore-byggelse fastsat som specialfunktion/regionsfunktion med henblik på en styrkelse ogudvidelse af indsatsen i relation til selvmordstruede.Der foregår både i den regionale og kommunale sektor et stort arbejde med selvmords-forebyggelse i form af observation, behandling og pleje af patienter med psykiskelidelser i kritiske faser, hvor der er selvmordsrisiko. I relation til bl.a. indlagte arbejdesmed efteruddannelse og træning af personalet med henblik på bedre at kunne identi-ficere personer, der er i særlig risiko samt kunne iværksætte relevante tiltag af praktisk,støttende og terapeutisk art.13.3.6
Underdiagnosticering og underbehandlingaf somatisk lidelseDen faktiske adgang for mennesker med psykiske lidelser til sundhedsydelser i detsomatiske sundhedsvæsen er formentlig mindre end for befolkningen i øvrigt.Begrænsningen i den faktiske adgang kan både skyldes, at mennesker med psykiskelidelser kan være længere om at søge læge eller slet ikke søger læge i det somatiskesundhedsvæsen, men kan også skyldes, at sundhedsprofessionelle ikke er opmærk-somme på somatiske sygdomme eller ikke tilbyder tilstrækkelig udredning og behandling.Herudover kan nogle mennesker med psykiske lidelser have svært ved at følge etlængerevarende behandlingsforløb, hvis ikke de får tilstrækkelig støtte.I en artikel fra 2011af Thornicroft beskrives, at der er evidens for, at mennesker medpsykiske lidelser behandles mindre omhyggeligt og effektivt for deres somatiske lidelserend den øvrige befolkning. Der henvises til en artikel, hvor patienter med komplikationertil diabetes og psykiske lidelser i mindre grad blev indlagt, end patienter der udelukken-de havde komplikationer til diabetes. En dansk artikel af Laursen et al. viser, at menne-sker med svær psykisk lidelse og hjertesygdom har en øget dødelighed i forhold tilmennesker, der udelukkende har hjertesygdom, og at mennesker med psykiske lidelserog hjertesygdomme gennemgår færre invasive procedurer. Gruppen af mennesker medpsykiske lidelser og hjertesygdomme har kun marginalt flere kontrolbesøg, end gruppender udelukkende har hjertesygdom, hvilket får forfatterne til at konkludere, at behandlin-gen af denne gruppe hverken er tilstrækkelig intensiv eller tilstrækkelig effektiv. En andenartikel fra USA viser, at mennesker med psykiske lidelser og hjertesvigt modtager endårligere kvalitet i behandlingen, end indlagte der kun har hjertesvigt. Artiklen viser, at
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
211
denne gruppe har en større risiko for genindlæggelse og død i årene efter udskrivning.Der tegner sig således et billede af, at patienter med psykiske lidelser har en øgetforekomst af forskellige somatiske lidelser, men at de ikke bliver tilstrækkelig monito-reret, udredt eller behandlet for disse.
ReferencerJoukamaa et al. Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality. The British Journalof Psychiatry 2006;188(2): 122-127Larsen F.B. & Nielsen A.L. Psykisk syges sundhed i region Midtjylland. En analysebaseret på hvordan har du det? 2006 og 2010. Aarhus: CFK – Folkesundhed ogKvalitetsudvikling, Region Midtjylland, 2012Laursen et al. Somatic hospital contacts, invasive cardiac procedures, and mortalityfrom heart disease in patients with severe mental disorder. Archives of GeneralPsychiatry 2009;66(7): 713-720Liggins J. & Hatcher S. Stigma toward the mentally ill in the general hospital: a qualita-tive study. General Hospital Psychiatry 2005;27(5): 359-364Olsen L.R., Mortensen E.L., & Bech P. Prevalence of major depression and stressindicators in the Danish general population. Acta Psychiatrica Scandinavica2004;109(2): 96-103Rathore et al. Mental disorders, quality of care, and outcomes among older patientshospitalized with heart failure: an analysis of the national heart failure project.Archives of General Psychiatry 2008;65(12): 1402-1408Thornicroft G., Rose D. & Kassam A. Discrimination in health care against people withmental illness. International Review of Psychiatry 2007;19(2): 113-122Tiihonen J., Lönnqvist J., Wahlbeck K., Klaukka T., Niskanen L., Tanskanen A. &Haukka J. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11study). Lancet 2009;374:620-27Tiihonen J., Suokas J.T., Suvisaari J.M., Haukka J. & Korhonen P. Polypharmacy withantipsychotics, antidepressants, or benzodiazepines and mortality in schizophrenia.Archives of General Psychiatry 2012;69(5): 476-83Wahlbeck et al. Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patientswith mental disorders. The British Journal of Psychiatry 2011;199(6): 453-458
212
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
14Retspsykiatri
14.1
OverblikIfølge straffelovens § 16 er personer, der på gerningstidspunktet var utilregnelige pga.sindssygdom eller tilstande der må ligestilles hermed, straffrie. I stedet for straf idømmesen særforanstaltning efter straffelovens § 68 i form af én af følgende foranstaltninger:•
Dom tilambulant behandlingved psykiatrisk afdeling, som i udgangspunktet inde-bærer ambulant psykiatrisk behandling (og tilsyn fra kriminalforsorgen), men somhovedregel også giver mulighed for, at overlægen sammen med kriminalforsorgenkan træffe bestemmelse om indlæggelse.Dom tilbehandlingpå psykiatrisk afdeling som indebærer, at den behandlingsdømtesom udgangspunkt indlægges på en psykiatrisk afdeling, men herefter kan udskrivesigen efter afgørelse fra overlægen. Behandlingsdommen vil da blive udmøntet somambulant behandling (med tilsyn af kriminalforsorgen), men med mulighed forgenindlæggelse, hvis patientens tilstand forværres, eller der er risiko for ny kriminalitet.Overlægen har sammen med kriminalforsorgen adkomst til at træffe bestemmelseom, hvorvidt patienten skal genindlægges.Dom tilanbringelsei psykiatrisk afdeling, som indebærer, at den anbringelsesdømteindlægges på en psykiatrisk afdeling og ikke kan udskrives, før retten ændrerforanstaltningen til en behandlingsdom. Anbringelsesdom anvendes ved alvorligkriminalitet og betyder ofte mange års indlæggelse, som afhængig af patientenstilstand kan foregå på enten hoved- eller regionsfunktionsniveau på retspsykiatriskafdeling. I særligt alvorlige tilfælde kan retten dømme til anbringelse på Sikrings-afdelingen ved Nykøbing Sjælland.
•
•
Desuden giver straffelovens § 69 mulighed for at idømme en særforanstaltning, hvisgerningsmanden befandt sig i en tilstand, der var betinget af mangelfuld udvikling,svækkelse eller forstyrrelse af de psykiske funktioner, og det skønnes mere formåls-tjenligt end straf til at forebygge ny kriminalitet.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
213
Domme efter straffelovens § 16 og § 69 ikendes med afsæt i en mentalobservationaf personen.
14.2
Beskrivelse af udviklingen og statusIgennem den seneste årrække har regionerne samlet behandlingen af flere af deretspsykiatriske patienter på specialiserede enheder. Retspsykiatriske patienter vareta-ges i psykiatrien på flere specialiseringsniveauer. Flertallet behandles stadig på hoved-funktionsniveau i almenpsykiatrien (i samarbejde med regionsfunktion), mens en mindre,men dog stigende, gruppe behandles på regionsfunktionsniveau. I Sundhedsstyrelsensspecialevejledning for psykiatri er retspsykiatrisk behandling af patienter med sværsygdomsgrad og/eller høj farlighed en regionsfunktion.I tabel 14.1 ses udviklingen i antallet af unikke personer med et retsligt forhold i hoved-eller bidiagnose44. Det vides dog, at registreringspraksis på området er særdelesuensartet, og tallene er således behæftet med meget stor usikkerhed. Ser man alligevelpå tallene, tyder de på, at antallet af retspsykiatriske patienter i perioden 2007 til 2011er steget med mere end 50 pct., og i forhold til 2001 er der sket mere end en tredoblingaf antallet.
TABEL 14.1
Antal unikke cpr-numre med et retsligt forhold behandlet i 2001-201120011.29220021.48120031.67820041.87020052.11220062.42720072.51020083.01020093.44120103.72120113.904
Kilde: LPR., ”Analyse af kapaciteten i psykiatrien”, Deloitte, 2012.Note: Eksklusiv Sikringsanstalten i Nykøbing Sj.
Deloittes analyse af kapaciteten fra 2012 viser, at antallet af personer med en rets-psykiatrisk foranstaltning har været stigende på landsplan og i alle regioner i årene2001-2011. Ser man på år 2011 er der flest i Region Midtjylland og Region Hoved-staden og færrest i Region Sjælland (eksklusiv Sikringsanstalten).I figur 14.1 fremgår udviklingen i antal foranstaltningsdomme fra 2001 til 2011 forhenholdsvis mennesker med psykiske lidelser og dømte efter straffelovens § 69 vistsom et indeks. Det fremgår, at der er en lidt uens udvikling, men at det for beggekategorier gælder, at antallet af domme er mere end fordoblet i 2011 i forhold til 2001.I 2007 ses et fald, som formentlig skyldes færre behandlede sager i forbindelse medretsreformen. Herefter stiger antallet igen.Der er flere forskellige mulige forklaringer på denne udvikling. Hvorvidt udviklingenafspejler en reel vækst i antallet af mennesker med psykiske lidelser, som begårkriminalitet, fordi de ikke bliver opdaget eller behandlet i tide, eller om udviklingen44 Udtræk fra LPR baserer sig på koderne: DZ0460 Retspsykiatrisk undersøgelse, DZ0461 Dom til psykiatriskbehandling, DZ0462* Dom til psykiatrisk anbringelse, DZ0463 Civilretslig psykiatrisk undersøgelse, DZ0464Socialretslig psykiatrisk undersøgelse, DZ0468 Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning,DZ0469 Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikation.
214
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
afspejler en anden holdning eller praksisændring på området vides ikke, men der pegesi flere sammenhænge særligt på sidstnævnte.
FIGUR 14.1
Indekstal for foranstaltningsdomme fordelt efter den dømtes mentale tilstand3002502001501005002001200220032004§ 692005200620072008200920102001År
Psykisk syge
Kilde: Justitsministeriets Forskningskontor.Note: Der forefindes ikke tal for 2009.
I figur 14.2 er udvalgte foranstaltningsdomme til mennesker med psykiske lidelser ogdømte i henhold til straffelovens § 69 afbilledet for 2001 til 2011. Det drejer sig omforanstaltningerne ’Ambulant behandling med mulighed for indlæggelse’ og ’Behandlingmed mulighed for indlæggelse’, som dækker godt 90 pct. af samtlige foranstaltnings-domme.Som det ses af figuren, er antallet af foranstaltningsdomme til ambulant behandling medmulighed for indlæggelse steget markant og er næsten tre gange større i 2011 end i2001. Tilsvarende ses der en stigning i antallet af foranstaltningsdomme til behandlingmed mulighed for indlæggelse til over det dobbelte i 2011 i forhold til i 2001.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
215
FIGUR 14.2
Foranstaltningsdomme fordelt efter foranstaltningens art900800700600500400300200100020012002200320042005200620072008200920102001År316405476507602510745695605777
Ambulant behandling med mulighed for indlæggelseBehandling med mulighed for indlæggelseForanstaltninger i altKilde: Justitsministeriets ForskningskontorNote: Der forefindes ikke tal for 2009.
I tabel 14.2 fremgår antallet af foranstaltningsdomme til mennesker med psykiskelidelser og dømte efter § 69 fra 2001 til 2011 fordelt efter kriminalitetens art. Det sesaf tabellen, at dommene især falder inden for vold mod tjenestemænd og simpel vold,herunder også trusler i den forbindelse. Alvorligere kriminalitet ser ud til at udgøre enbegrænset del af den samlede kriminalitet blandt denne gruppe.Tabellen viser også, at der gennem årene er sket en stigning i antallet af foranstaltnings-domme. Stigningen har primært baggrund i voldkriminalitet og trusler herom. Særligter antallet af foranstaltningsdomme for vold mod tjenestemænd steget betydeligti perioden svarende til knap fire gange så mange i 2011 som i 2001. Herudover erantallet af domme for både alvorligere og simpel vold steget over perioden. Dommepga. alvorligere vold er ca. fordoblet i 2011 i forhold til i 2001. Endvidere er antallet afforanstaltningsdomme for trusler ca. tredoblet fra 2001 til 2011. Også antallet af dommefor tyveri, røveri og andre formueberøvelser er steget betydeligt i perioden.
216
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
TABEL 14.2
Foranstaltningsdomme (ekskl. 2009) fordelt efter kriminalitetens art2001IncestVoldtægt mv.Samleje medbarn mv.Blufærdigheds-krænkelseAndre sædelig-hedsforbrydelserVold modtjenestemandDrabForsøg på drabSimpel voldAlvorligere voldSærlig alvorligvoldVold i øvrigtKvalificeretbrandstiftelseBrandstiftelsei øvrigtFrihedsberøvelseTruslerTyveriRøveriAndre formuefor-brydelserAndrestraffelovs-overtrædelserSærlovs-overtrædelserI alt049905384433417039216213571520021710206254684326254519304114162003066609949696517142226494112202004075821114279542122481274830133120052106511551611155354513353844193120060789217436123791138552453842174020071957111964835609437131383911342008311093122331096221863703153601836201004972194631147501404315759461664201115566182671157641523315075772555
9316
14405
11476
21507
17602
23695
15510
19605
32746
42788
Kilde: Justitsministeriets Forskningskontor.Note: Der forefindes ikke tal for 2009.
En dansk undersøgelse beskrevet i Ugeskrift for Læger i 2010 viser, at udviklingen iforanstaltningsdomme er foregået parallelt med udviklingen i frihedsstraffe for vold modprivatpersoner. Dette tyder på, at de samme samfundsmæssige forhold, herunderanmeldelsestilbøjelighed, politimæssige prioritering og retspraksis ligger bag stigningenbåde generelt og blandt psykiatriske patienter. Der ses dog en større stigning i dommefor vold mod offentlig myndighed blandt psykiatriske patienter. Undersøgelsen peger på,
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
217
at denne stigning f.eks. kan skyldes forhold, der medfører flere konfrontationer,og ændret praksis, f.eks. i forhold til hvor ofte vold mod personale anmeldes.Undersøgelsen viser desuden, at foranstaltningsdomme udgør en meget lille del af densamlede kriminalitet i Danmark. I 2006 udgjorde foranstaltningsdomme ca. 3 pct. af detsamlede antal domme.Ved tilfælde af ikke-personfarlig kriminalitet fastsættes en længstetid for foranstaltningenpå fem år, såfremt foranstaltningen medfører eller giver mulighed for, at den dømteanbringes i institution. I sager, hvor foranstaltningen ikke giver mulighed for anbringelse(f.eks. foranstaltninger som alene indebærer tilsyn eller pligt til at følge et ambulantpsykiatrisk behandlingsforløb), skal der fastsættes en længstetid, som ikke må overstigetre år. I sager, der vedrører personfarlig kriminalitet45, fastsættes i almindelighed ikkeen længstetid. Hvorvidt en forbrydelse kan betegnes som personfarlig, afhænger af enkonkret vurdering af forbrydelsens beskaffenhed og omstændighederne, under hvilkeforbrydelsen blev begået. Tidsbegrænsningen af foranstaltningsdommen skal revurde-res i hvert enkelt tilfælde årligt.Institut for Menneskerettigheder og Rådet for Socialt Udsatte redegjorde i 2006 for, atder langt fra altid er overensstemmelse mellem arten af den begåede lovovertrædelseog den dom, som bliver idømt, når det gælder mennesker med psykiske lidelser.Redegørelsen viste, at f.eks. vold mod tjenestemænd ofte medførte dom til behandlingmed mulighed for indlæggelse med længstetid på fem år eller uden tidsbegrænsning.På den baggrund konkluderedes det i redegørelsen, at der bør sikres proportionalitet,således at en evt. foranstaltningsdom ikke kan være af længere varighed end denfrihedsstraf, lovovertrædelsen sædvanligvis ville kunne udløse. Nye tal fra Justitsministe-riets forskningskontor viser, at denne domspraksis fortsat finder sted, jf. tabel 14.3nedenfor, og der er ingen tegn på, at kurven flader ud.I tabel 14.3 fremgår antallet af foranstaltningsdomme til mennesker med psykiskelidelser og dømte i henhold til § 69 fra 2001 til 2011 fordelt efter foranstaltningenslængstetid. Det fremgår af tabellen, at der er ca. dobbelt så mange personer i 2011som i 2001, som får en foranstaltningsdom uden fastsat længstetid. Antallet af foran-staltningsdomme med en længstetid på fem år er steget markant i perioden svarendetil ca. tre gange så mange i 2011 som i 2001. Andelen af foranstaltningsdomme udenfastsat længstetid og andelen med en længstetid på fem år er nogenlunde konstantgennem årene set i forhold til det samlede antal foranstaltningsdomme. Dette erbemærkelsesværdigt set i lyset af, at de største stigninger i foranstaltningsdommeneligger i bl.a. vold mod tjenestemænd, simpel vold og tyveri.
TABEL 14.3
Foranstaltningsdomme (ekskl. 2009) fordelt efter foranstaltningens længste tid*Længstetid(§16 stk. 1 og § 69)Nej1 år2 år200113714200217410200320040200418852200523342200626922200718921200822510201025911201130450
45 Jf. § 68 a, stk. 2 og § 69 a, stk. 2: Drab, røveri, frihedsberøvelse, alvorlig vold, trusler, brandstiftelse,voldtægt eller anden alvorlig sædelighedsforbrydelse eller forsøg på en af disse forbrydelser.
218
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Længstetid(§16 stk. 1 og § 69)2 år og6 måneder3 år4 år5 årIndtil 18 årI alt
200101311591316
200201802120405
200301302581476
200402202900507
200502403390602
200602603960695
200701603020510
200801503640605
201001604690746
201111504630788
Kilde: Justitsministeriets Forskningskontor.Note: Der forefindes ikke tal for 2009.
ReferencerDanske Regioner. Fakta om retspsykiatri, notat. København: Danske Regioner, 2010Danske Regioner. Retspsykiatri. Kvalitet og sikkerhed. København: Danske Regioner,2011Deloitte. Landspatientregistret. Analyse af kapaciteten i psykiatrien. København:Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2012Institut for Menneskerettigheder. Brug af særforanstaltninger over for psykisk sygekriminelle i et menneskeretligt perspektiv. København: Institut for Menneskerettighederog Rådet for Socialt Udsatte, 2006Justitsministeriets Forskningskontor. Nye foranstaltningsdomme i 2010 samt forløbetaf domme afsagt i 2005. København: Justitsministeriets Forskningskontor, 2011Justitsministeriets Forskningskontor. Nye foranstaltningsdomme i 2011 samt forløbetaf domme afsagt i 2006. København: Justitsministeriets Forskningskontor, 2012Kramp P. & Bock C. Dansk retspsykiatri, notat, 2008Kriminalforsorgen. Behandlingsdømte:http://www.kriminalforsorgen.dk/Behandlings-d%C3%B8mte-84.aspxSorensen et al. Evaluering af tidsbegrænsning af foranstaltninger.København: Justitsministeriets Forskningskontor, 2010Stevens H. et al. Dom til psykiatrisk behandling. Ugeskrift for læger2012;172(35):2366-2370Straffeloven, LBK nr. 1062 af 17/11 2011Sundhedsstyrelsen. Psykisk syge kriminelles forløb. København: Sundhedsstyrelsen,2011Region Midtjylland. Retspsykiatriske patienter i Region Midtjylland – tendenser fratværsnitundersøgelserne 2008-2012. Viborg: Region Midtjylland, 2012Region Midtjylland. Tværsnitsundersøgelse af den retspsykiatriske patientgruppe iRegion Midtjylland, d. 24. januar 2012. Viborg: Region Midtjylland, Planlægning, 2012
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
219
15Perspektiver
Arbejdsgruppen har i løbet af arbejdet peget på nogle områder, der er værd at beskrivenærmere. Det drejer sig om rehabilitering og recovery, Åben Dialog – netværks ogdialogbaseret behandling, civilsamfundet og velfærdsteknologi.
15.1
Rehabilitering og recoveryHistorisk har der været en forståelse af, at mennesker med psykiske lidelser ikke blevraske. Denne opfattelse har været med til at give en opfattelse af, at mennesker medpsykiske lidelser ikke var i stand til at tage kontrol over eget liv og at komme sig.Det har dog vist sig, at 60 pct. af de som får de sværeste psykiatriske diagnoserkommer sig, hvor ca. 25 pct.. kommer sig helt og ca. 35 pct. kommer sig således,at de med støtte får mulighed for at indgå i arbejde, uddannelse og familieliv. Meddenne dokumentation er der kommet yderligere fokus på, at rehabilitering er relevantogså for mennesker med de sværeste psykiske lidelser.Tidligere har begrebet rehabilitering været anvendt i forskellige sammenhænge oftesynonym med genoptræning, revalidering, men i dag er der konsensus om en brederebegrebsforståelse. I hvidbogen for rehabilitering defineres rehabilitering som:”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger,pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betyde·lige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår etselvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituationog beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats”.
220
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Rehabilitering er:•
En strategi, hvor målet er at den syge opnår et så selvstændigt og meningsfuldt livsom muligt.En kompleks tværfaglig og tværsektoriel proces, hvor hver faggruppe bidrager medderes faglighed og kompetencer i et formaliseret samarbejde.En metode, idet der gøres brug af fælles metoder på tværs af faggrupper og sektorer.
•
•
Målgruppen for rehabilitering er mennesker med psykiske lidelser, som har behov foren regional, såvel som en kommunal indsats.Recovery som bedst oversættes til dansk med ’at komme sig’ er blevet en central del afrehabilitering. Recovery tager udgangspunkt i det enkelte menneske og betyder, at manarbejder bevidst med at fremme menneskers mulighed for at komme sig. Det gælderi den direkte kontakt med den enkelte uanset om det er i den sundhedsfaglige ellersocialfaglige indsats og uanset om det er i regioner eller kommuner.At komme sig betyder ikke nødvendigvis, at man bliver fuldstændig symptomfri ellerhelbredt. Man kan godt være kommet sig, selvom man fortsat har visse symptomer ellervanskeligheder, hvis disse ikke forhindrer én i at leve et liv, som man selv anser for atvære tilfredsstillende. Nogle har opdelt recoverybegrebet i en klinisk recovery og enpersonlig recovery, h Klinisk recovery forstås som fuldstændig remission af symptomerover en to-årig periode, samt et liv uafhængig af ekstern supervision, med fuldtids ellerdeltidsarbejde og med venner med hvem aktiviteter kan deles, mens personlig recoveryforstås som en personlig og unik proces, hvor det handler om for den enkelte at skabemening og formål i livet.Rehabilitering ved psykiske lidelser har således til formål at understøtte mennesker medpsykiske lidelser i vedkommendes recovery proces og at tilbyde indsatser, der giverpersonen med en psykisk lidelse størst mulighed for at:••
Være så fri for symptomer som muligt.Genvinde sit tidligere funktionsniveau eller opnå højest mulig funktionsevne, forebyggetilbagefald, senfølger eller yderligere reducering af funktionsevnen.Deltage aktivt i rehabiliteringsprocessen, lære færdigheder og få støtte, samt opnåfølelsen af at have kontrol over sygdommen.Være mental og fysisk sund og opnå ligestilling i forhold til øvrige borgere med hensyntil personlighed, frihed i hverdagslivet og deltagelse i samfundslivet.
•
•
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
221
EKSEMPEL 15.1
IMR i distriktspsykiatrisk center FrederiksbergIllness Management and Recovery (IMR) er et undervisningsbaseret systematiskrehabiliteringsprogram, der bygger på recovery-tankegangen. Hjælp til at opsætteindividuelle meningsfulde mål for tilværelsen og udvikling af mestringsstrategier.Hypotesen er, at selv om der kan findes evidens for flere psykosociale interventioner,når de betragtes isoleret, vil en mere samlet og intensiv indsats øge den samlede effekt.Stress-sårbarhedsmodel (biologisk sårbarhed, stresspåvirkning og individets mestring)samt transteoretisk model (Stages of Changes) – til at skabe mestring og ændringeri faser, bl.a. via motiverende samtaler og gruppeforløb.I distriktspsykiatrisk center på Frederiksberg undersøger man, i et randomiseret design,effekten af IMR som gruppeintervention sammenlignet med standardbehandling tilat rehabilitere mennesker med skizofreni og bipolar affektiv sindslidelse.Tidligere randomiserede forsøg viser, at IMR på gruppebasis kan implementeres medgod effekt og høj trofasthed.Der har dog væretl metodologiske begrænsninger, hvorfordet er vigtigt at fastslå, om der er effekt af IMR. Dette ph.d.-studie kan derved bidragei forhold til den samlede evidens, der foreligger om henholdsvis IMR samt omrecovery-tankegangen i forhold til psykiatrisk behandling.Reference:http://www.psykiatri-regionh.dk/menu/Centre/Psykiatriske+centre/Psykia-trisk+Center+Frederiksberg/
EKSEMPEL 15.2
Recovery i Gladsaxe kommuneI Gladsaxe Kommune arbejdes der konkret med recovery. I Gladsaxe Kommunes ’Plan2020’ står indledningsvis, at ”Borgere med psykosociale handicap kan i mødet medGladsaxe Kommune forvente, at hjælpen tager udgangspunkt i borgerens ønsker omet selvstændigt og meningsfuldt liv. Og det er vel at mærke individuelt, hvad der eret meningsfuldt liv. Ligesom et selvstændigt liv ikke nødvendigvis er det samme somat kunne klare sig selv på alle livets områder”. For at få en fælles forståelse af recoveryhar medarbejdere og brugerne gennemgået et fælles kompetenceforløb om forståelsenaf recovery.Reference:www.gladsaxe.dk
15.2
Åben dialog – netværk og dialogbaseret behandlingÅben Dialog som relations- og netværksorienteret tilgang er udviklet i Finland i1990’erne af psykolog Jaakko Seikkula og kolleger, og er efterfølgende videreudvikletbl.a. med inspiration fra psykiater Tom Andersen fra Tromsø, Norge. Seikkula et al. harpubliceret om tilgangen fra 2001 og frem. Tilgangen har inspireret andre nordiske landeog er i en dansk kontekst taget i brug og udviklet i f.eks.. Herning og OdsherredKommune, i hospitalspsykiatrien i Svendborg, i ungdomspsykiatrien i Sønderjylland og
222
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
som en del af Sundhedsstyrelsens satspuljeprojekt for ’Den gode psykiatriske afdeling’i Distrikt Køge i Region Sjælland.Åben Dialog er en aktivt inkluderende, ligeværds- og dialogbaseret tilgang til at behand-le mennesker med psykiske lidelser, og præmissen er, at mødet mellem patient,netværk og behandler skal ske tidligt i behandlingsforløbet, og i øjenhøjde med patien-ten. Patienten og dennes netværk er udgangspunktet for, og også af betydning forplanlægningen af behandlingen. Behandlingen består primært i samtaleterapi, herunderreflekterende samtale med patienten og dennes netværk, men der inddrages ogsåandre former for mere traditionel behandling, herunder medicinsk behandling. Behand-lerne stiller deres viden til rådighed for patienten, men det er patienten, der træfferbeslutningen sammen med dennes netværk og behandlerteamet.Åben Dialog er i udgangspunktet fra Finland bygget over syv principper:Hurtig hjælp:Det professionelle team sætter sig hurtigt (som udgangspunkt indenfor24 timer) i forbindelse med den kriseramte borger og dennes netværk og arrangererdet første møde. Formålet er hurtigst muligt at integrere ambulant behandling medpatientens hverdagsliv og dermed ofte at undgå indlæggelse.Socialt netværksperspektiv:Patienterne, deres familie, og andre nøglepersoneri deres sociale netværk inviteres til de første møder for at mobilisere støtte til patientog familie.Fleksibilitet og mobilitet:Indsatsen tilrettelægges fleksibelt og tilpasses de specifikkeeller foranderlige behov i hvert tilfælde og man bruger de terapeutiske metoder, derer bedst i det enkelte tilfælde.Ansvar:Den i teamet, der først er blevet kontaktet, har ansvar for at organisere detførste netværksmøde, hvor der tages beslutning om den evt. fortsatte behandling,som teamet tager vedvarende ansvar for.Psykologisk kontinuitet:Teamet tager ansvar for den integrerede behandling bådeunder indlæggelse og ambulant.Tolerance over for usikkerhed:Almindeligvis bliver der ikke lavet detaljerede behand-lingsplaner i krisefasen, men der er løbende regelmæssig kontakt. Teamet undgårforhastede beslutninger om medicinering og behandling. I stedet skræddersysindsatsen successivt og konkret til det enkelte unikke individ.Dialogbasering:Fokus er primært at fremme dialog og sekundært at skabe forandringhos patienten eller i familien. Gennem dialogen opnås nye forståelser og større handle-kraft i eget liv.Sammenfattende kan man sige, at principperne forudsætter, at indsatsen påbegyndeshurtigst muligt, og at patientens netværk – på dennes præmisser – inddrages mestmuligt heri. Der skal være fleksibilitet og bevægelighed i behandlingen, og der skalplaceres et entydigt ansvar for behandling og kontakt med patienten. Behandlingsteam-et sammensættes, så der sikres en kontinuitet i behandlingen, således at patienten ikkemøder nye behandlere hele tiden, og der skabes tryghed omkring patientens situationog i bestræbelserne på at mobilisere familiens og netværkets psykologiske ressourcer.Endelig skal der være fokus på, hvilken form for dialog der anvendes i netværket.Denne bør tage udgangspunkt i en reflekterende og ikke fortolkende forståelse af, hvadpatienten siger, ligesom der ikke tales om patienten, når denne ikke er til stede. At sætteord på de oplevelser, der ligger forud for en psykisk krise eller et psykotisk sammenbrudviser sig ofte i sig selv at skabe mening og være helende for patienten og dennes familie.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
223
Der findes i dag muligheder for uddannelse i Åben Dialog og relations- og netværks-orienteret tilgang, både nationalt og internationalt. Der tilbydes masteruddannelsei Tromsø og Finland, hvor behandlingsmetoderne oprindeligt er udviklet. I ÅrhusKommune er der etableret kurser i Åben Dialog, som kan uddanne ca. 30 personerårligt. Kurset er ikke formelt kompetencegivende. Der er fra flere steder ønske om,at der også i Danmark etableres en masteruddannelse inden for Åben Dialog. Der vilformentlig de kommende år være en stigende efterspørgsel fra kommuner og regionerom kompetenceudvikling af deres medarbejdere inden for Åben Dialog-principperne.Der har været afholdt et inspirationsmøde om Åben Dialog i 2012 i Danmark. Efter-følgende er der udarbejdet et katalog over relations- og netværksorienterede tiltagi dansk psykiatri/psykosocial indsats. Kataloget kan findes i bilag 9.
EKSEMPEL 15.3
Åben dialog i OdsherredI Odsherred kommune og i Region Sjællands distriktspsykiatri har flere medarbejderei en årrække arbejdet med afsæt i Åben Dialog og relations- og netværksarbejde. I tokommunale projekter ”Med drømme som mål” (2008-2011) og ”Et samtidigt ansvar”(2009-2012) har dette arbejde i stigende grad handlet om en helhedsorientering ogkoordinering af de fagprofessionelles indsats over for udsatte borgere.Folkesundhed og kvalitetsudvikling i Region Midtjylland har udarbejdet en analyseaf den form for Åben Dialog, der har været anvendt i Odsherred Kommune.Reference:http://www.odsherred.dk/lib/file.aspx?fileID=7364&target=blank
EKSEMPEL 15.4
Skiftesporet i HerningSkiftesporet er et psykosocialt behandlingstilbud organiseret i Herning Kommune.Et livslærested for unge og yngre voksne med psykisk sårbarhed, der har brug forhjælp og støtte til at finde og genfinde sig selv i livet. Skiftesporet tilbyder flere formerfor psykosocial behandling, alle med et livslæreperspektiv og byggende på stedetsfælles referenceramme.I alle Skiftesporets tilbud arbejdes der med netværks- og relationsforståelse ud fra ÅbenDialogs syv grundprincipper. Boenhedens målgruppe er unge med psykotiske ellernær-psykotiske oplevelser. Dagenheden tilbyder aktiviteter i forpligtende fællesskaber.Til personer med spiseforstyrrelser, unge med personlighedsforstyrrelse eller ADHDtilbydes forløb med netværksmøder, gruppe- og individuelle samtaler . Herudover harSkiftesporet et skoletilbud for Erhvervsskolerne i Herning, der via samtaler med elevenog dennes netværk forebygger frafald grundet psykiske problemer.Reference:www.skiftesporet-herning.dk
224
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
15.3
CivilsamfundetDer findes i Danmark en lang række NGO- organisationer vedrørende psykiske lidelser,som udgør væsentlige aktører i relation til oplysnings- og informationsvirksomhed,varetagelse af interesser og rettigheder og konkret rådgivning hver med deres forskelligevægtning og profilering. Nogle foreninger er brede og repræsenterer både patienterog pårørende og hele spektret af sindslidelser. Andre er mere fokuserede f.eks. påen specifik diagnose eller problematik.Der findes organisationer, hvis primære formål er oplysning, mens andre er fokuseret pårådgivning f.eks. i form af telefonrådgivning. Der findes også en række organisatorisketiltag på myndighedsniveau, f.eks. kan nævnes de regionale PsykInfo’ere, som typiskhar et tæt samarbejde med lokale brugerorganisationer mv.Brugernetværk og –organisationer varetager informations- og formidlingsopgaverofte i andre rammer og på andre måder, end hvad der kan tilbydes i professionelt regi,f.eks. i sundhedsvæsenet og yder menneskelig og evt. praktisk støtte og rådgivningtil patienter og pårørende i vanskelige situationer.Bruger-, pårørende og patientorganisationer er også en central kilde til viden om,hvorledes psykiske lidelser ytrer sig i dagligdagen, hvilke behov og udfordringer manmøder som psykisk syg og hvilken hjælp og støtte, der kan være brug for såvel sompatient som pårørende. Samtidig kan organisationerne beskrive variationen i depågældendes livssituation og behov, samt hvordan mennesker med psykisk lidelse,familien og de pårørende bedst kan støttes. Vigtigheden af dialog mellem de professio-nelle og brugernetværk og organisationer fremhæves da også i mange sammenhænge,bl.a. fra offentlige myndigheders side.Brugerperspektiv og -tilkendegivelser indgår således integreret i evalueringen afsundhedsvæsenets ydelser, f.eks. via de landsdækkende tilfredshedsundersøgelser.Foreningerne indgår typisk i løbende dialog med myndighederne i varierende omfang,f.eks. som høringspart ved fremlæggelse af lovforslag med relevans for området ogdeltager i arbejdsgrupper, styregrupper m.v. nedsat af myndighederne.15.3.1
EmpowermentBegrebet empowerment har gennem de senere år vundet stadigt større indpas ogkan beskrives som den proces at styrke handleevne og kontrol. WHO har igennemen meget lang årrække fremhævet vigtigheden af empowerment i relation til psykiskelidelser. Empowerment kan forstås på flere niveauer: Individ- og familieniveau, forenings-og paraplyniveau samt på samfundsniveau. Der er en stigende erkendelse og aner-kendelse af, at empowerment på alle disse niveauer er vigtigt og spiller en væsentligrolle for personer med psykiske lidelser.Empowerment påindividniveaustyrker patientens mulighed og evne til egenomsorg ogtil mestring af livet med en psykisk lidelse (recovery). Som væsentlige elementer indgår,at patienten deltager i beslutninger om eget liv, har adgang til netværk til andre i sammesituation, har adgang til information om psykiske lidelsers natur og mulige forløb, ogadgang til viden om støttemuligheder, rådgivning og samarbejde med fagprofessionelle.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
225
Empowerment påforeningsniveaubidrager til, at patienter og pårørende på gruppe-niveau kan formulere sig og eksempelvis rejse generelle krav, endvidere gennemnetværksdannelse og adgang til informationer kan supplere den information, der ydes iden offentlige sektor. Samtidig kan foreninger og paraplyorganisationer selv have behovfor empowerment, så de bliver i stand til at varetage deres formål og f.eks. den opgavedet er at etablere og vedligeholde netværk, arrangere forskellige typer af aktiviteter, derkan dække medlemmernes behov, og så de på adækvat vis kan fungere som talerørfor deres medlemmer.Empowerment påsamfundsniveaukan sikre muligheder og rettigheder f.eks. gennemoplysnings- og rådgivningsindsatser og gennem sikring af rammerne for egenomsorg,f.eks. ved rehabiliteringsindsatser, tildeling af relevante hjælpemidler, bosteder mv.Samfundsniveauet kan være med til at sikre rammerne for individers og foreningers virkeog udvikling, f.eks. i boligområder, på arbejdspladser og i skoler og uddannelsesinstitu-tioner. Og endelig vil samfundsniveauet i en løbende interaktion med de øvrige niveauerkunne styrke og forbedre egen indsats, herunder i psykiatrien og i sundhedsvæsenetgenerelt, samt i andre sammenhænge, hvor ’systemet’ møder mennesker med psykiskelidelser, f.eks. jobformidlinger, hjemmepleje, politi, medier, mv.Empowermentbegrebet handler om at reducere afmagt og styrke magt over egensituation for grupper eller individer, som ikke har ligeværdighed. Empowerment ersåledes også en vej og et redskab til at bekæmpe stigmatisering.15.3.2
AfstigmatiseringStigmatisering omfatter udstødning og stempling og udgør en af de alvorlige barriererfor, at mennesker med psykiske lidelser kan fungere og forblive inkluderede i samfunds-livet i bred forstand. Stigmatisering af mennesker med psykiske lidelser kan medføreøgede vanskeligheder oven i de vanskeligheder sindslidelsen medfører i sig selv.Selvstigmatisering og frygt for omgivelsernes reaktioner og fordomme kan medføre,at man ikke søger hjælp i rette tid.På et overordnet plan kan myter, fordomme og lav status også have negativ indflydelsepå f.eks. rekruttering af personale og tildeling af midler. Erkendelsen af stigmatiseringensnegative betydning for mennesker med psykiske lidelser og vigtigheden af at bekæmpedenne, er i den seneste årrække kommet mere i fokus, hvilket verden over har medførtiværksættelse af antistigmatiseringskampagner. I Danmark etableredes i 2011 såledesen bred organisation bestående af repræsentanter fra alle interessenter med henblikpå en langsigtet og gennemgribende indsats for bekæmpelse af stigmatiseringen afpersoner med psykiske lidelser.
226
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
EKSEMPEL 15.5
En af os og Time to changeDen fælles landsdækkende indsats skal imødegå stigmatisering og fremme toleranceog åbenhed over for mennesker med psykisk sygdom. Den overordnede vision er,at gøre livet bedre for alle ved at fremme inklusion og bekæmpe diskrimination for-bundet med psykiske lidelser.Indsatsen er startet i 2011 og fortsætter frem til 2015, og har bl.a. fået inspirationfra en tilsvarende engelsk kampagne ”Time to change”. Indsatsen rummer fem over-ordnede indsatsområder, hvor målgrupperne er brugere og pårørende, unge (isærunder uddannelse), arbejdsmarkedet, personale på sundheds- og det sociale område,medierne og den brede befolkning.Bag kampagnen står frivillige, organisationer og myndigheder: Det Sociale Netværk af2009, PsykiatriFonden, TrygFonden, regionerne, Danske Regioner, KL, Socialministerietog Sundhedsstyrelsen.Kampagnen ledes nationalt af EN AF OS-sekretariatet, Komiteen for Sundheds-oplysning i København.Referencer:www.en-af-os.dkogwww.time-to-change.org.uk
15.4
VelfærdsteknologiDer er stort fokus på at finde nye, effektive måder til løsning af opgaver i den offentligesektor. Begrebet velfærdsteknologi anvendes som et paraplybegreb om teknologiskeløsninger i den offentlige sektor. Her præsenteres nogle få eksempler fra psykiatrien.Et eksempel er telemedicin, som inden for psykiatrien benævnes ’telepsykiatri’.DSI har i 2009 gennemgået den internationale litteratur vedrørende telepsykiatri i form afvideokonferencer. En videokonference kan anvendes til f.eks. virtuel patientbehandling,virtuelt samarbejde mellem fagprofessionelle og fjernundervisning/-supervision. DSIpeger på, at telepsykiatri kan bidrage til 1) en bedre balance mellem specialisering ognærhed, idet patienter kan modtage f.eks. specialiseret behandling, selvom ansigt-til-ansigt konsultation ikke er mulig 2) at psykiatere m.fl. kan undgå transport og dermedbruge tiden mere effektivt og 3) en øget involvering af den praktiserende læge (sharedcare) m.fl. i behandlingen. Der pågår i Danmark en række initiativer til afprøvning ogevaluering af telepsykiatri.I august 2012 udgav regeringen, Danske Regioner og KL en national handlingsplanfor udbredelse af telemedicin. I handlingsplanen indgår bl.a. planer om udbredelse aftelepsykiatri i form af videokonference og virtuelt samarbejde samt internetpsykiatri,dvs. virtuel behandling af mennesker med psykiske lidelser i form af videokonferencemed psykiater og selvhjælpsprogrammer. Den nationale handlingsplan for telemedicinindgår i regeringens økonomiaftaler for 2012 og 2013 med både regioner og kommuner.Der afprøves aktuelt både videokonference og virtuelt samarbejde i regionerne mellempsykiatriske afdelinger og mellem psykiatriske afdelinger og kommunale botilbud for atstyrke et tværgående samarbejde. Endvidere gøres der erfaringer med internetpsykiatritil patienter med let til moderat depression, som er en patientgruppe i stor vækst.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
227
Endvidere afprøves internetpsykiatri som et tilbud til patientgrupper, som ikke profitereraf tilbud om fremmøde til ambulant behandling på klinik/ambulatorium, f.eks. unge medskizofreni, som tilbydes ambulant behandling virtuelt ved brug af Ipad’s, samt ældremed svær depression.Sundhedsstyrelsens vejledning (nr. 9719 af 09/11/2005) beskriver ansvarsforholdenemv. ved lægers brug af telemedicin. Anvendelse af telepsykiatri vil herudover skullevurderes nøje i forhold til gældende lovgivning, samt lægers pligt til at udvise omhuog samvittighedsfuldhed, herunder også i forhold til målgrupper. Telemedicin kan ikkeanvendes til mennesker med svære psykiske lidelser, og når der anvendes tvangs-foranstaltninger.Der er flere steder i landet projekter med brug af velfærdsteknologi i form af smart-phones og applikationer som hjælperedskaber for patienter med psykisk lidelse.Et eksempel er ’Monarca’ – en applikation til smartphones, som anvendes som etværktøj i behandlingen af patienter, der har bipolar affektiv lidelse. Formålet medapplikationen er, at patienten får monitoreret sin tilstand dagligt med henblik på identi-fikation af prodromale symptomer på affektive episoder (dvs. tidlige symptomer påudvikling af psykotisk tilstand), så patienten kan reguleres medicinsk eller adfærds-mæssigt i tide.Et andet eksempel er anvendelse af smartphones med f.eks. individuel kalenderfunktionog kriseplan til børn og unge med ADHD for at hjælpe dem med at få struktur påhverdagen, øge selvstændigheden og sikre indtagelse af eventuel medicin, f.eks. vedbrug af kalenderfunktion, kriseplaner m.m.
ReferencerBalleby M.S. & Søbjerg L.M. Åben Dialog i Odsherred. Aarhus: CFK – Folkesundhedog Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, 2012Bille P. & Johansen L. Åben dialog – praksisforskning om patienter og pårørendesoplevelser. Roskilde: Psykiatrien Roskilde Amt, 2005Bjerborg M (bearbejdning). En helt anden hjælp – den korte. Recovery i et bruger-og pårørende perspektiv. Odense: LAP – Landsforeningen af nuværende og tidligerepsykiatribrugere & København: Landsforeningen BEDRE PSYKIATRI, 2006Dansk Selskab for Psykosocial Rehabilitering. At implementere recovery-orientering– et nyt udgangspunkt for organisatoriske forandringer. Dansk Selskab for PsykosocialRehabilitering, 2009Deegan P. Recovery as a journey of the heart. Psychiatric Rehabilitation Journal(1996);19(3): 91-97Department of Health, UK National Health Service. The journey to Recovery:the Government’s vision for mental health care. UK: 2001Digitaliseringsstyrelsen:http://www.digst.dk/da/Velfaerdsteknologi/Telemedi-cin-og-sundheds-it/Telemedicinske-projekter/Internetpsykiatri,2012Digitaliseringsstyrelsen:http://www.digst.dk/da/Velfaerdsteknologi/Telemedi-cin-og-sundheds-it/Telemedicinske-projekter/Telepsykiatri,2012
228
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Eiterå A. Om mennesker og systemer i bevægelse. Fokus på familien 2010;4:335-35Hjortbak B.R., Bangshaab J., Johansen J.S., Lund H. Udfordringer til rehabiliteringi Danmark. Aarhus: Rehabiliteringsforum Danmark, 2011Jacoby A.S., Faurholt-Jepsen M., Vinberg M., Frost M., Bardram J. & Kessing L.V.Elektronisk monitorering af patienter med bipolar affektiv sindslidelse. Ugeskrift forLæger 2012;174(44):2707-2710Johansen L. & Weber K. Åben Dialog – nu og i fremtiden?: Erfaringer med at indføreelementer af Åben Dialog-tænkningen i sygehuspsykiatrien 2004-2006. Roskilde:Roskilde Universitet, 2007Marselisborg Centret. Rehabilitering i Danmark – Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet.Aarhus: MarselisborgCentret, 2004National handlingsplan for udbredelse af telemedicin. København: Danske Regioner,Kommunernes Landsforening, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Social- ogIntegrationsministeriet, Erhvervs- og Vækstministeriet, Økonomi- og Indenrigsministerietsamt Finansministeriet, 2012Projektbeskrivelse for satspuljeprojektet Den gode psykiatriske afdeling fra Distrikt Køge,Region Sjælland, 2010Seikkula J., Alakare B. & Aaltonen J. The Comprehensive Open-Dialogue Approachin Western Lapland: II. Longterm stability of acute psychosis outcomes in advancedcommunity care. Psychosis 2011;3(3): 192–204Seikkula J., Alakare B., Aaltonen J., Haarakangas K., Keränen J. & Lehtinen K. Fiveyears experiences of first-episode non-affective psychosis in Open Dialogue approach:treatment principles, follow-up outcomes and two case analyses. PsychotherapyResearch 2006;16: 214–228Slade M. 100 idéer til recovery-orienteret arbejde. København: Videnscenter forSocialpsykiatri, 2009Sundhedsstyrelsen. Vejledning (nr. 9719 af 09/11/2005) om ansvarsforholdene mv.ved lægers brug af telemedicin:https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10132.København: Sundhedsstyrelsen, 2005Alain Topor: At komme sig, 2000Vange B., Christensen D., Hansen A., Hansen L, Steinicke A. & Müller-Nielsen K.Fire åbne samtaler og én lukket – en ungdomspsykiatrisk praksisbeskrivelse. Fokus påfamilien 2009;37:256-270. UniversitetsforlagetVoss H. Telepsykiatri i Danmark – hvad ved vi fra udlandet? Udenlandske erfaringer medanvendelse af videokonference i psykiatrien. København: Dansk Sundhedsinstitut, 2009
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
229
16Referencer tilsamlet rapport
Der er indsat specifikke referencer efter hvert kapitel. Nedenstående referencer er brugtsom referencer til den samlede rapport.Bengtsson S. Danmark venter stadig på sin psykiatrireform. Et rids af udviklingen deseneste årtier. København: SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, 2011Christensen J. & Tybring C.D. Scenarier for bedre psykiatrisk behandling. Behandlingefter referenceprogrammerne – hvad koster det for voksne med debuterende angst-tilstande, depression og skizofreni. København: Dansk Sundhedsinstitut, 2012Dansk Psykiatrisk Selskab. Hvidbog 2012-2020. København: Dansk PsykiatriskSelskab, 2011Danske Regioner. Kvalitet i psykiatrien – ny dagsorden for diagnostik og behandling.København: Danske Regioner, 2011Kommunernes Landsforening. Den nære psykiatri – en styrket kommunal indsats.København: Kommunernes Landsforening, 2011Madsen M.H., Hvenegaard A. & Fredslund E.K. Opgaveudvikling på psykiatriområdet– opgaver og udfordringer i kommunerne i relation til borgere med psykiskeproblemstillinger. København: Dansk Sundhedsinstitut, 2011Sundhedsstyrelsen. National strategi for psykiatri. København: Sundhedsstyrelsen,2009
230
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Bilagsfortegnelse
Bilag 1: Arbejdsgruppens sammensætningBilag 2: OpgavebeskrivelseBilag 3: Mental sundhedBilag 4: Metodebeskrivelse for kortlægning af forebyggelsesindsatsBilag 5: Bekendtgørelse af lov om psykologerBilag 6: Akutniveau 1-3Bilag 7: Ambulante tilbud i Børne- og ungdomspsykiatrienBilag 8: IDF definitionBilag 9: Katalog over åben dialog
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
231
Bilag 1Arbejdsgruppenssammensætning
RepræsentantEnhedschefSøren BrostrømFg. klinikchef, psykiaterMette Brandt-ChristensenFormandJan JørgensenOverlægePhuong Le Quach ReisiniaLedende oversygeplejerskeInge VoldsgaardSpeciallæge i almenmedicinAnnette DavidsenNæstformandPernille JensenUdviklingschefNiels Aagaard NielsenLedende psykologGunvor BrandtPraktiserende speciallægei psykiatri Poul-Erik CarlsenSundhedsfaglig konsulentUlla RosenkvistFormandAnne LindhardtUdviklingskonsulentKarl Bach Jensen
OrganisationSundhedsstyrelsen (Formand)Dansk Psykiatrisk Selskab/Psykiatrisk Center GlostrupBørne- og Ungdomspsykiatrisk SelskabDansk Selskab for DistriktpsykiatriFagligt Selskab for Psykiatriske SygeplejerskerDansk Selskab for Almen MedicinDansk Selskab for Psykosocial RehabiliteringDansk SygeplejerådDansk Psykolog foreningLægeforeningenFOAPsykiatrifondenLAP
232
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
RepræsentantAfdelingschefElinor KyhnauvVicedirektørSøren BredkjærVicekontorchefKurt Hjortsø KristensenChefrådgiverMikkel LambachChefkonsulentJesper Lihn/FuldmægtigLouise AvnstrømFuldmægtigPernille SkafteSpecialkonsulentUlla SkallFuldmægtigNils Raahauge/FuldmægtigCamilla Østerballe PedersenFaglig lederSanna Dragholm
OrganisationFaglig repræsentant for kommunerneFaglig repræsentant for regionerneKLDanske RegionerMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse
Social- og Integrationsministeriet*Ministeriet for Børn og Undervisning**Statens Serum Institut
Socialstyrelsen
* Senere ændret til Social- Børne- og Integrationsministeriet** Senere ændret til Undervisningsministeriet.SekretariatAssisterende lægeHelene ProbstChefkonsulentCharlotte HosbondSpecialkonsulentZubair Butt HusseinOverlægeMarianne JespersenAfdelingslægeDorthe GoldschmidtFarmaceutDorte GlintborgKontaktdetaljerSundhedsstyrelsenSundhedsstyrelsenSundhedsstyrelsenSundhedsstyrelsenSundhedsstyrelsenSundhedsstyrelsen
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
233
Bilag 2Opgavebeskrivelse
Opgavebeskrivelse for arbejdsgruppe 2om udvikling i diagnoser og behandlingBaggrundAntallet af personer, der får en psykiatrisk diagnose, er vokset de seneste 10 år. Indenfor børne- og ungdomspsykiatrien er der sket en mærkbar stigning. Her ses f.eks. enmarkant stigning i antallet af børn, der bliver behandlet for opmærksomhedsforstyrrelserherunder primært ADHD. I 2001 fik 2.512 børn og unge således denne diagnose, mensantallet i 2010 var steget til 9.810.Der ses også en stigning i antallet af mennesker med ikke-psykotiske sygdomme somangst, depression og nervøse stresstilstande. Tilstande som bl.a. kan være årsag tilhøjt sygefravær og førtidspension. I tilknytning hertil er der i de sidste 10 år er sket enfordobling i forbruget af antidepressive lægemidler i befolkningen.Også på det retspsykiatriske område ses en markant stigning. Antallet af retspsykiatri-ske patienter er således fordoblet gennem de seneste 20 år.Årsagerne til udviklingen kendes umiddelbart ikke. Sundhedsstyrelsens følgegruppe forbørne- og ungdomspsykiatri konstaterer, for så vidt angår børne- og ungdomspsykiatri-en, at det ud fra et epidemiologisk synspunkt næppe er sandsynligt, at der i løbet afså kort en årrække kan forekomme en så øget sygelighed. Følgegruppen peger i denforbindelse bl.a. på øget opmærksomhed, bedre diagnostik, flere behandlingsmulig-heder, herunder medicinsk, mindre stigmatisering og bedre tilgængelighed i psykiatriensom mulige årsager til udviklingen.
234
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Udvalget om psykiatri har til opdrag at analysere udviklingen i diagnoser og behandling.Udvalget skal således, jf. kommissoriet: beskrive og vurdere udviklingen i psykiatriskediagnoser med særlig fokus på:– Børn og unge.– Diagnoser, der har oplevet den største stigning de seneste 10 år.– Udviklingen i antallet af retspsykiatriske patienter.•
beskrive og vurdere udviklingen i behandlingsmuligheder bl.a. anvendelsen af medicin.
Med henblik på at udarbejde en delanalyse til udvalget nedsættes enunderarbejdsgrupper med følgende repræsentanter:••••••••••••••••••••
Sundhedsstyrelsen (Formand)Dansk Psykiatrisk SelskabBørne- og Ungdomspsykiatrisk SelskabDansk Selskab for DistriktspsykiatriDansk Selskab for Almen MedicinFagligt Selskab for Psykiatriske SygeplejerskerDansk Selskab for Psykosocial RehabiliteringLAPDansk Psykolog ForeningFOALægeforeningenSundhedskartelletPsykiatriFondenFaglig repræsentant fra regionerneFaglig repræsentant fra kommunerneStatens Serum InstituttetSocialstyrelsenSocial-, Børne- og IntegrationsministerietMinisteriet for Sundhed og ForebyggelseMinisteriet for Børn og Undervisning
Opgavebeskrivelse – Udvikling i diagnoser – Del 1Arbejdsgruppen skal beskrive det psykiatriske sygdomsmønster, herunder kortlæggeudviklingen i psykiatriske diagnoser med fokus på de diagnoser, der har oplevet denstørste stigning inden for de seneste 10 år. Arbejdsgruppen skal herunder kortlæggeog beskrive:
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
235
•
Udviklingen i de diagnoser inden for børne- og ungdomspsykiatrien, der haroplevet størst stigning.Udviklingen i diagnoser inden for voksenpsykiatrien med særlig fokus påikke-psykotiske lidelser.Udviklingen i antallet af patienter med dobbeltdiagnoser (psykisk sygdom og misbrug).Udviklingen i antallet af retspsykiatriske patienter.Udviklingen i dødeligheden blandt patienter med psykisk sygdom.Udviklingen i antallet af personer med en psykisk lidelse samtidigt med en somatisklidelse.
•
••••
Arbejdsgruppen skal pege på mulige årsager til udviklingen i diagnoser og beskriveprognosen for de væsentligste diagnoser.Arbejdsgruppen skal vurdere udviklingen i forhold til viden om forekomsten af psykiskesygdomme, og skal i sin vurdering sammenholde udviklingen i Danmark med udviklin-gen i lande, Danmark normalt sammenlignes med. Arbejdsgruppen skal endviderebelyse, om der er regionale forskelle i udviklingen i diagnoser og i givet fald belyseårsagerne hertil.
Opgavebeskrivelse – Udvikling i behandling – Del 2Arbejdsgruppen skal kortlægge udviklingen i behandlingsmuligheder for menneskermed psykisk sygdom. Arbejdsgruppen skal herunder beskrive:•
Udviklingen inden for udredning, diagnosticering og behandling af patienter medpsykisk sygdom med fokus på bl.a. diagnostiske metoder og tidlig diagnosticeringsamt psykofarmakologiske, psykoterapeutiske og psykosociale behandlingsmetodersamt evidens på området. Specifikt ønskes anvendelse af ECT-behandling, forbrugetaf antipsykotisk medicin, forbruget af medicin blandt børn og unge, forbruget af SSRIpræparater i befolkningen, polyfarmaci, forbrug af afhængighedsskabende medicinog anvendelsen af telemedicinske løsninger belyst.Udviklingen i udrednings- og diagnosticeringsmuligheder og -metoder vedrørendepsykiske sygdomme blandt børn og unge samt behandlingsmuligheder, herunderevidens for og forbruget af medicin blandt børn og unge.Udviklingen i relation til rehabilitering og recovery.Udviklingen i anvendelse af tvang i psykiatrien.Udviklingen i behandlings- og støttemuligheder på det kommunale område bl.a. medfokus på indhold i misbrugsbehandling, akuttilbud, dagtilbud, støtte/kontaktordninger,specialundervisning, pædagogisk, psykologisk og psykosocial indsats og botilbud.Udviklingen i anvendelse af personale opgjort på personalegrupper i såvel behand-lingspsykiatrien som socialpsykiatrien.
•
•••
•
Arbejdsgruppen skal vurdere udviklingen de seneste 10 år og så vidt muligt sammen-holde udviklingen med lande, Danmark normalt sammenlignes med.Arbejdsgruppen skal desuden belyse, om der er væsentlige regionale forskelle idiagnosticering og behandling af personer med psykisk sygdom samt i kommunaletilbud/indsatser og pege på mulige årsager hertil.
236
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Tidsplan••
Juni – Arbejdsgruppens 1. møde.November 2012 – Endelig afrapportering til psykiatriudvalget.
Arbejdsgruppen kan afgive delrapporter til udvalget løbende.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
237
Bilag 3Mental sundhed
I det følgende beskrives de sundhedsfremmende og forebyggende indsatser somkan gennemføres i kommunalt regi. Indsatserne er inddelt under fire overskrifter,henholdsvis rammer, tilbud, information og tidlig opsporing. Dernæst beskrives, hvilkenlovgivning indsatserne sorterer under. Afsnittet er baseret på SundhedsstyrelsensForebyggelsespakke om mental sundhed, som består af en række anbefalinger for denkommunale indsats for fremme af mental sundhed baseret på den bedst foreliggendedokumentation.46Forebyggelsespakken om mental sundhed udkom juli 2012, og derpågår i øjeblikket et arbejde i kommunerne med at systematisere og justere indsatsentil fremme af mental sundhed i forhold til pakkens anbefalinger.
RammerKommunal politik for mental sundhed som en del af sundhedspolitikken:Kommunen haren tværgående politik for mental sundhed som en integreret del af sundhedspolitikken.Politikken indeholder vedtagne mål og planer for en indsats for fremme af mentalsundhed for børn og unge, voksne/ældre samt sårbare og udsatte borgere.Sammenhængende børnepolitik:På børne- og ungeområdet samordnes den kommu-nale politik for mental sundhed med den sammenhængende børnepolitik, som kommu-nen bør udarbejde i henhold til servicelovens § 19 stk. 2.Tværgående kommunal indsats:Fremme af mental sundhed foregår som en tvær-gående indsats i kommunen med en fast forankring og tydelig ansvarsplacering.
TilbudHjemmebesøg af sundhedsplejerske:Kommunen sikrer minimum fem forebyggendehjemmebesøg af sundhedsplejerske i barnets første leveår til alle familier med henblikpå at støtte den tidlige tilknytning mellem barn og forældre og understøtte barnetsgenerelle trivsel og udvikling.46 Forebyggelsespakken om mental sundhed, Sundhedsstyrelsen, 2012.
238
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Forældreuddannelse:Kommunen tilbyder forældreuddannelse til førstegangsforældrefor at styrke deres viden og færdigheder omkring betydningen af mental og fysisksundhed for barnets udvikling og hele familiens sundhed og trivsel.Tidlig indsats for sårbare familier:Kommunen sikrer en målrettet indsats for at nå ogstøtte socialt og psykisk sårbare familier, f.eks. familier med forældre, der selv har væretudsat for omsorgssvigt, der har alkohol- eller stofproblemer, som har et handicap ellerlider af langvarig eller livstruende sygdom. Sårbare forældre og børn vil ofte have brugfor en tidlig, familieorienteret, tværfaglig og tværsektoriel indsats for at sikre barnetsudvikling og trivsel.Børns trivsel i dagtilbud:I dagtilbud arbejdes målrettet med at fremme kognitiv, emotio-nel og social udvikling. Det drejer sig om at skabe fællesskaber, hvor alle børn haret tilhørsforhold, adgang til fortrolige voksne, udviklingsmuligheder, og hvor der ikkeforegår mobning. Det involverer også særlig støtte til familier med sociale og mentaleproblemer.Børns trivsel i skolen:Skoler implementerer indsatser til fremme af kognitiv, emotionelog social udvikling, opbygning af sociale fællesskaber og forebyggelse af mobning.Det bør sikres, at der sættes systematisk ind i forhold til indlæringsproblemer ogadfærdsvanskeligheder, samt at alle børn får oplevelsen af at mestre skolearbejdet.Deltagelse i fritidsaktiviteter:Udsatte børn og unge integreres i almindelige fritidsaktivite-ter, f.eks. sport, spejder eller musik, med henblik på at skabe nye sociale relationerog øget livskvalitet. Kommunerne bør samarbejde med frivillige organisationer, etablerefritidsvejledning, kompetenceudvikling og kombinere vejledningen med muligheder forøkonomisk støtte til børnene og til aktiviteter.Forebyggelse af frafald på ungdomsuddannelser:Der etableres partnerskaber mellemkommune og ungdomsuddannelser med henblik på at forebygge frafald på ungdoms-uddannelserne ved hjælp af sociale og pædagogiske indsatser, der fokuserer påfællesskab, tilhørsforhold og mestring. Desuden sikres god adgang til psykologiskrådgivning, mentorordninger og tilbud om støttegrupper.Aktivering af unge ledige:Unge ledige sikres aktivering med udgangspunkt i individuelleforløb med henblik på at opbygge kompetencer og indgå i et uddannelsesforløb.Reduktion af stress og fremme af trivsel på kommunale arbejdspladser:Der udarbejdeslokale politikker for reduktion og håndtering af stress samt fremme af trivsel på kommu-nale arbejdspladser47. Der tages højde for at sikre medarbejdere indflydelse på egetarbejde, udviklingsmuligheder i arbejdet, samt en rimelig balance mellem arbejdskravog muligheder for at løse arbejdsopgaver i form af ressourcer og kompetencer. Data fraAPV omkring det psykiske arbejdsmiljø inddrages løbende i forbindelse med implemen-tering af politikker til reduktion af stress samt fremme af trivsel.Tilbagevenden til arbejde efter sygefravær:Der etableres politikker og procedurer påkommunale arbejdspladser for at sikre en skånsom tilbagevenden til arbejdet efterperioder med længerevarende sygefravær, herunder muligheder for fleksible arbejds-krav, samt evt. adgang til forskellige typer af job med varige fleksible arbejdskrav,f.eks. fleksjob.
47 Arbejdstilsynet. Arbejdsbetinget stress; 2006.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
239
Trivselsfremme for ældre i plejecentre og i hjemmeplejen:Aktiviteter i ældrecentre ogi hjemmeplejen tilrettelægges med henblik på at fremme trivsel, sociale relationer, fysiskaktivitet, samt forebygge ensomhed, depression, demens og funktionstab. Det kanvære nødvendigt med opsøgende indsatser over for ældre borgere af anden etniskoprindelse end dansk for at imødegå sproglige og kulturelle barrierer for deltagelseog kontakt.Implementering af pakker for selvmordsforebyggelse:Kommunen implementererSocialministeriets pakker for selvmordsforebyggelse blandt henholdsvis børn og ungeog blandt ældre48. Pakkerne anviser, hvordan kommunen kan sikre beredskab, organi-sering og samarbejde om indsatsen, samt opkvalificering af relevante personalegrupper.Støtte til udsatte borgere:Kommunen etablerer indsatser til støtte af udsatte borgere,som ofte har psykiske lidelser og livsstilssygdomme. For socialt udsatte, der ikke erbrugere af sociale tilbud, er det nødvendigt med en tværfaglig, opsøgende indsats,som fungerer på de udsattes præmisser (f.eks. teams med gadesygeplejersker/socialsygeplejersker samt ordninger med støtte- og kontaktpersoner).Kursus i håndtering af langvarig stressbelastning, angst og depression:Borgere, somhar eller er på vej til at udvikle langvarig stressbelastning, angst og/eller depression,tilbydes kursus i håndtering af disse tilstande med fokus på at mestre dagligdagen,kommunikation og sociale relationer. Kurset kan ikke erstatte udredning og behandling.Kurser i håndtering af kronisk sygdom:Kommunen tilbyder kurser til borgere medkronisk sygdom og pårørende i håndtering af symptomer, mentalt helbred, dagligdagen,kommunikation og sociale relationer – gerne i samarbejde med andre kommuner ellerregionen. Kurset kan ikke erstatte udredning og behandling.
InformationFormidling af information:Kommunen informerer løbende borgerne om indsatsertil fremme af mental sundhed og sikrer information til borgerne om psykiske lidelser(f.eks. via samarbejde med den regionale PsykInfo).Formidling af information om rådgivningstjenester: Kommunen informerer unge påskoler og ungdomsuddannelser om, hvordan de kan få hurtig hjælp, f.eks. via opsæt-ning af plakater og uddeling pjecer med oplysning om hotline-telefontjenester. Materialekan rekvireres hos den regionale PsykInfo, PsykiatriFonden eller Livslinien.
48 Larsen K.J. & Clausen B. Kommunepakken: Forebyggelse af selvmordsadfærd blandt børn og unge. Centerfor Selvmordsforskning og Socialministeriet; 2006. Stephensen I.K., Clausen T.K., Kramme A.L., Mouazzene S.& Ladegourdie A.C.L. Kommunepakken: Selvmordsforebyggelse blandt ældre. Center for Selvmordsforskningog Socialministeriet; 2006. Sundhedsstyrelsen. Forslag til handlingsplan til forebyggelse af selvmordsforsøgog selvmord i Danmark. Sundhedsstyrelsen; 1998.
240
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Tidlig opsporingScreening for fødselsdepressioner:Som et led i sundhedsplejens hjemmebesøgscreenes for risikomarkører for fødselsdepression af begge forældre, når barnet erseks-otte uger. Forældre, der viser sig at være i risiko for fødselsdepression, tilbydessærlig støtte, f.eks. samtalegrupper, udredning og evt. behandling.Screening af spædbørn:Via sundhedsplejen screenes spædbørn i alderen 9-10måneder for begyndende psykiske udviklingsforstyrrelser eller helbredsproblemer.Screeningen finder sted i barnets hjem og udføres af sundhedsplejersker, dereruddannet i screeningsmetoden. Forældre til børn, som screenes positive, tilbydesrådgivning og vejledning.Tidlig indsats for børn med sociale og mentale problemer:Kommunen sikrer ensammenhængende indsats via SSD-samarbejdet (det tidlige tværfaglige samarbejdemellem Socialforvaltning, skole, sundhedspleje og dagtilbud) for at støtte børn og ungemed tidlige tegn på sociale og mentale problemer, f.eks. problematisk adfærd somfravær og rusmiddelbrug, samt unge med selvmordsrisiko.Adgang til socialrådgivere i dagtilbud og skoler:Der sikres adgang til socialrådgiverei dagtilbud og på skoler for at fremme en tidlig indsats omkring børn og familier medbehov for særlig støtte.Tidlig opsporing af dårlig mental sundhed i jobcentre:Kommunen sikrer tidlig opsporingaf dårlig mental sundhed i regi af jobcentre med henblik på visitation til kommunaletrivselsfremmende tilbud eller – ved behov – henvisning til nærmere udredning i almenpraksis for langvarig stressbelastning, angst og/eller depression.Opsporing af mistrivsel blandt ældre:De forebyggende hjemmebesøg og indsatseni hjemmeplejen målrettes til at opspore ensomhed, depression, selvmordsrisiko ogdemens med henblik på henvisning til kommunale og frivillige tilbud og/eller udredningog behandling.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
241
Bilag 4Metodebeskrivelsefor kortlægningaf forebyggelsesindsats
De kortlagte indsatser er udvalgt af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Social-,Børne- og Integrationsministeriet, Socialstyrelsen og Ministeriet for Børn og Under-visning. I udvælgelsen af indsatser til kortlægningen er der lagt vægt på:•
Forebyggelsespotentiale: dvs. at indsatserne har en stor målgruppe og indebærertidlig opsporing af symptomer og risiko for sygdom.Specificitet: dvs. at indsatserne er tilstrækkeligt velafgrænsede og specifikke til,at dataindsamlingen kan gennemføres med valide resultater inden for den afsattetidsfrist.Dækningsgrad i forhold til aldersgrupper: dvs. at indsatserne retter sig modhenholdsvis familier, børn, unge, voksne og ældre.At undgå overlap med andre kortlægninger, der udføres under regeringens Udvalgom Psykiatri, hvilket bl.a. indebærer, at f.eks. kapaciteten af kommunernes socialeindsatser for mennesker med psykiske lidelser ikke er belyst i denne rapport.
•
•
•
Kortlægningen har været centreret omkring følgende indsatsområder:•••••
Opsporing af fødselsdepression via sundhedsplejen.Skoleprogrammer til fremme af trivsel og forebyggelse af mobning.Tilbud målrettet psykisk sårbare børn og unge.Opsporing af mentale helbredsproblemer i jobcentre.Opsporing af mentale helbredsproblemer blandt ældre via de forebyggendehjemmebesøg.
242
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Via spørgeskema til alle kommunerne er der blevet spurgt til, hvorvidt indsatsen findesi kommunen, antal årlige ydelser af tilbud, antal borgere der modtager tilbuddet, antalmedarbejdere tilknyttet tilbuddet, samt skøn over årlige udgifter forbundet med tilbud-det. 62 pct. af kommunerne har besvaret spørgeskemaundersøgelsen.Derudover har COWI gennemført en fokusgruppeundersøgelse med kommunalesundhedschefer/ressourcepersoner i 10 kommuner spredt i forhold til geografi ogstørrelse med henblik på at afdække bredden i den kommunale indsats for fremme afmental sundhed og forebyggelse af psykiske lidelser, og dermed supplere kortlægnin-gen med et mere detaljeret billede af den kommunale forebyggelsesindsats omkringmental sundhed. I det følgende præsenteres en tematisk gennemgang af data fra bådeden kvantitative og kvalitative undersøgelse (for tabeller og en mere udførlig beskrivelsehenvises til COWI’s rapport).
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
243
Bilag 5Bekendtgørelse af lovom psykologer
Ifølge Bekendtgørelse af lov om psykologer m.v. (LBK nr. 229 af 08/03/2012)gives der 60 pct. offentligt tilskud til psykolog til patienter, der:1. Har været ofre for røveri, vold eller voldtægt.2. Har været ofre for trafikulykker eller andre ulykker.3. Er pårørende til alvorligt psykisk syge personer.4. Er ramt af en alvorligt invaliderende sygdom.5. Er pårørende til personer, der er ramt af en alvorligt invaliderende sygdom.6. Er pårørende ved dødsfald.7. Har forsøgt selvmord.8. Har fået foretaget provokeret abort efter 12. graviditetsuge.9. Inden de er fyldt 18 år, har været ofre for incest eller andre seksuelle overgreb.10. Har en let til moderat depression, jf. bilag 1 (i bekendtgørelsen), og på henvisnings-tidspunktet er fyldt 18 år.11. Lider af let til moderat angst, herunder let til moderat OCD, jf. bilag 1 (i bekendt-gørelsen), og på henvisningstidspunktet er i aldersgruppen 18 til og med 38 år.
244
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Bilag 6Den akutte psykiatriskeindsats
Niveau 1 omfatter akut psykiatrisk indlæggelse med psykiatrisk observation,vurdering og evt. behandling døgnet rundt.Niveau 1 omfatter f.eks. patienter med: Livstruende tilstande, herunder delir, alvorligselvmordsrisiko, svær psykotisk forpinthed, ofte med adfærdsændringer, toksiskepsykoser, svære affekttilstande, komorbiditet i form af samtidig psykisk sygdom ogsomatisk alvorligt truende tilstand, f.eks. ved spiseforstyrrelser eller svære abstinenser.Niveau 2 omfatter akut psykiatrisk observation og vurdering med henblik pårådgivning, behandling eller viderevisitation. Den akutte psykiatriske vurderingkan foregå ved en akut ambulant vurdering – evt. suppleret af observation imodtagelsen med eller uden indlæggelse i timer til døgn. I vurderingen indgåren risikovurdering.Niveau 2 omfatter f.eks. patienter med: Psykotiske tilstande – enten nydebuterende ellerrecidiverende – hvor patienten akut er præget af forpinthed og uro og har vanskeligt vedat varetage basal egenomsorg, adfærdsændring, hvor der er mistanke om en psykotisktilstand, udadreagerende adfærd, herunder selvskadende adfærd, og hvor der ermistanke om selvmordsrisiko, behov for en anden vurdering, dvs. hvor vurdering afpatienten ikke kan foregå tilstrækkeligt i ambulant regi, abstinenstilstande, herundertruende delir, tilpasningsreaktioner og affekttilstande, herunder krisereaktioner, sværaffektiv lidelse.
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
245
Niveau 3 omfatter ambulant akut vurdering og behandling. Nogle former forsubakut/akut indsats i forbindelse med patienter med psykiske tilstande afuafklaret eller lettere karakter kan foregå ambulant, f.eks. i specialiseret ambula-torium eller i distriktspsykiatri, ved hjælp af udrykningsteams, hjemmebehand-lingsteams, opsøgende psykoseteams og lign.Niveau 3 omfatter patienter med kendt psykisk sygdom, som allerede er i behandling,eller patienter med ukendt psykisk sygdom med akut behov for bistand evt. udenfor dagtid på hverdage. Patienten kan have behov for en vurdering med henblik pådiagnosticering, justering af medikamentel behandling, vurdering af behov for henvisningtil yderligere udredning eller intensivering af plejestøtte enten i eget hjem eller underindlæggelse.
246
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Bilag 7Ambulante tilbud i børne-og ungdomspsykiatrieni de fem regioner
Region HovedstadenUngdomspsykiatriskambulatorium – Hillerød,Glostrup, BispebjergBørnepsykiatriskambulatorium – Hillerød,Glostrup, BispebjergAmbulant spiseforstyrrelses-behandling samletAmbulant ADHD-behandlingsamletBornholm børn ogungdomspsykiatriskambulatoriumI altRegion Sjælland
Hvem henvender tilbuddet sig til?Alle unge med psykiatriske lidelser ellersymptomer herpå visiteret til ambulantbehandling eller undersøgelseAlle børn med psykiatriske lidelser ellersymptomer herpå visiteret til ambulantbehandling eller undersøgelseBørn og unge med DF5-diagnose ellersymptomer herpåBørn og unge med ADHD eller symptomerherpåAlle børn og unge med psykiatriske lidelservisiteret til ambulant behandling ellersymptomer herpåHvem henvender tilbuddet sig til?Beskriv målgruppe (evt. diagnoseri henhold til ICD-10)Alle børn 0-17 år inkl., se specialevejledningfor Børne- og ungdomspsykiatri, bilag 1Regionsfunktion for patienter med spise-forstyrrelser modtager alle patienter medalvorlige spiseforstyrrelsesdiagnoser i allealdersgrupper inkl. voksne.
Antal patienterset i 20111.509
3.795
2351.827300
7.666Antal patienterset i 20113.126
4 Børne- og ungdomspsykiatri-ske klinikker i Roskilde (2),Holbæk og Næstved1 klinik for spiseforstyrrelser,i Roskilde
190
I alt
3.316
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
247
Region Nord
Hvem henvender tilbuddet sig til?Beskriv målgruppe (evt. diagnoseri henhold til ICD-10)Børn i alderen 0-11 år, der har biologiske ogorganiske udviklingsforstyrrelser og dertilknyttede adfærdsforstyrrelser.Børn i alderen 0- 14 år. Mange af børnene erhenvist, fordi der er mistanke om sygdommesom udviklingsforstyrrelser (f.eks. ADHD),Aspergers Syndrom eller autisme.Unge i alderen 15-17 år med sygdommesom udviklingsforstyrrelser (f.eks. ADHD),OCD og skizofreni.Børn og unge mellem 0-17 år samt yngre voksnefra 18 til 30 år med spiseforstyrrelser (DF50).Børn og unge mellem 0-17 år med ADHD(DF90.0 DF90.1 DF90.8 og DF98.8).Patienter fra 0-17 år på hovedfunktionsniveaumed særligt fokus på lettere tilfælde inden forADHD, autisme, angst og OCD (DF84 DF42DF90.0 DF90.1 DF90.8 og DF98.8).Hvem henvender tilbuddet sig til?Beskriv målgruppe (evt. diagnoseri henhold til ICD-10)14-19 årige14-19 årige3-13 årige3-13 årige3-13 årige3-13 årige14-19 årige3-13 årige14-19 årige0-5 årige4-17 årige5-17 årige5-17 årige3-13 årige14-19 årige4-17 årige
Antal patienterset i 201162
Børne- og ungdomspsykiatriskdagafdelingBørneambulatoriet
527
Ungeambulatoriet
330
SpiseforstyrrelsesenhedenADHD-enhedenFriklinikken
2251435
I altRegion Syddanmark
1.193Antal patienterset i 20114.310
Spiseteam KoldingNeuroteam KoldingBørneteam KoldingNeuroteam KoldingAffektivt team KoldingBørnepsykiatriskteam AabenraaUngdomspsykiatriskteam AabenraaBørnepsykiatriskTeam AugustenborgUngdomspsykiatriskTeam AugustenborgBørneteam 1 OdenseADHD Team 5 OdenseAutisme Team 6 OdenseBørne- og Ungeteam2-3-4 OdenseBørneambulatorium EsbjergUngeambulatorium EsbjergTeam for selvmords-forebyggelse EsbjergI alt
1.992
1.475
7.777
248
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Region Midtjylland
Hvem henvender tilbuddet sig til?Beskriv målgruppe (evt. diagnoseri henhold til ICD-10)Afsnittet består af SmåbørnspsykiatriskAmbulatorium og SmåbørnspsykiatriskDagafsnit. I alderen 0-6 år.Afsnittet er et såkaldt alment småbørnsafsnit forbørn i alderen 0-6 år med ambulatorium og etdagafsnit med plads til 6 børn.Afsnittet er et specialafsnit for småbørn fra 0-6år og består af et ambulatorium og et dagafsnitmed plads til 9 børn. Børn med gennemgribendeudviklingsforstyrrelser/ autismespektrumforstyrrelser. Børn der har vanskelighedermed socialt samvær og kommunikation, samtbørn med specifikke og generelle indlærings-vanskeligheder.Afsnittet er et alment børnepsykiatriskambulatorium for skolebørn i alderen 7-14 år.Hovedvægt på ADHD og Autisme spektrumforstyrrelse.Børnepsykiatrisk Afsnit er et alment børne-psykiatrisk afsnit bestående af et ambulatoriumfor skolebørn i alderen 7-13 år. Hovedvægt påADHD og Autisme spektrum forstyrrelse.Afsnittet er et alment børnepsykiatriskambulatorium. Hovedvægt på børn meddepression, psykotiske reaktioner, svære tilfældeaf angst og spiseforstyrrelser. Desuden børn medudviklingsforstyrrelser både af gennemgribendekarakter (infantil autisme, Aspergers syndrom)og specifik karakter (opmærksomhedsforstyr-relser m.m.).Afsnittet er et specialafsnit og består af etambulatorium (udredning), en OCD enhed(udredning og behandling) og en ADHDklinik(behandling). Børn i alderen 7-13 år medhyperkinetiske forstyrrelser. Svære forstyrrelseraf opmærksomhed i kombination medAspergers syndrom, Tourettes syndrom,adfærdsforstyrrelser, sociale funktionsvanskelig-heder, specifikke indlæringsvanskeligheder ellerangst/depression samt obsessive kompulsivetilstande (OCD, svære tvangstanker og-handlinger) (F60-F69).Afsnittet består af et ambulatorium, dervaretager udredning og behandling. Unge ialderen 14-17 år med alle forskellige psykiatri-ske diagnoser. Hovedvægt på unge meddepression, psykotiske reaktioner, svære tilfældeaf angst. Desuden unge med udviklings- ogopmæksomhedsforstyrrelser mv.
Antal patienterset i 2011120
Småbørnspsykiatriskafsnit, HerningSmåbørnsafsnit A, Risskov
221
Småbørnsafsnit B, Risskov
323
Skolebørnspsykiatriskafsnit, Herning
495
Skolebørnspsykiatriskafsnit, Viborg
416
Skolebørnspsykiatriskafsnit C, Risskov
434
Skolebørnspsykiatriskafsnit D, Risskov
1.224
Ungdomspsykiatriskafsnit, Herning
516
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
249
Ungdomspsykiatriskambulatorium, Risskov
Alderen 14-17 år med alle forskellige psykiatri-ske diagnoser. Unge med psykose-skizofreni-former og misbrug, svære affektive lidelser,svære udviklingsforstyrrelser, svær OCDog andre angstlidelser. Desuden unge medudviklings- og opmæksomhedsforstyrrelser mv.Sværeste former for spiseforstyrrelser og beståraf ambulatorium og dagafsnit. Dagafsnittettager sig af udredningen og den opfølgendebehandling af patienten. Ambulatoriet er bådeRisskov og HerningBehandlingen af unge, hvor der er mistankeom skizofreni eller skizotypiske lidelser, indenden unge fylder 18 år.
555
Center For Spiseforstyrrelser,Risskov og Herning
673
UngdomspsykiatriskSengeafsnit Opus team,Risskov, BUCI alt
63
5.040
250
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Bilag 8Definition af detmetaboliske syndrom
The International Diabetes Federation (IDF)definition of the metabolic syndrome.According to the IDF definition, having the metabolic syndrome requires having:Central obesity(defined as waist circumference ≥94 cm for Europid men and≥80 cm for Europid women)plus any two of the following four factors:•
Raised fasting triglycerides level: ≥1.7 mmol/l (150 mg/dl) and/or treatment fordyslipidaemia.Reduced fasting high-density lipoprotein-cholesterol: <1.03 mmol/l (40 mg/dl) inmales and <1.29 mmol/l (50 mg/dl) in females and/or treatment for dyslipidaemia.Raised blood pressure: systolic blood pressure ≥130 or diastolic blood pressure≥85 mm Hg and/or treatment for hypertension.Raised fasting plasma glucose: ≥5.6 mmol/l (100 mg/dl) and/or previously diagnosedtype 2 diabetes.
•
•
•
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
251
Bilag 9Katalog over Åben Dialog
På et nyligt afholdt inspirationsmøde om Åben Dialog i Danmark pegede deltagernepå en række barrierer for videreudviklingen af den åbne dialog og derudover blev derudarbejdet et katalog over Åben Dialog.Barriererne var bl.a., at øget specialisering i psykiatrien kan vanskeliggøre kontinuiteten ibehandlingen, omstruktureringer kan betyde at velfungerende teams brydes op, ensidigdiagnostisk-medicinsk tilgang vanskeliggør relationsarbejdet, forcerede patientforløb ogsnævre pakkeløsninger mindsker tolerancen over for usikkerhed, den måde ambulanteydelser registreres på tilgodeser ikke teamarbejde og netværksinddragelse, vanskelig-heder med at få ressourcer til tværfaglig efteruddannelse af teams samt manglendeforskning på området.Dokumentation for betydningen/virkningen af en relations- og netværksorienterettilgang i dansk psykiatri/psykosocial indsats gengives her:•
Åbne samtaler i ungdomspsykiatrien (Lars Hansen og Maria Houlind, Børne- ogUngdomspsykiatri Augustenborg) i bogen: ”Perspektiver på Klinisk psykologi” erredigeret af Ask Elklit, Videnscenter for Psykotraumatologi, Institut for Psykologi,Syddansk UniversitetFire åbne samtaler og én lukket– en ungdomspsykiatrisk praksisbeskrivelseaf Birgitte Vange, Dorte Christensen, Anette Hansen, Lars Hansen, Alis Steinickeog Klaus Müller-Nielsen.http://www.psykiatrienisyddanmark.dk/wm317038”At hjælpe og møde mennesker, hvor de er”. En evaluering af UngdomspsykiatriskKriseteam i Sønderjyllands Amt. Morten Kjær Jensen og Anne Flemmert Jensen,Panopticon. April 2001 (vedhæftet)Artikler af Jaako Seikulla, se bl.a.:http://www.taosinstitute.net/jaakko-seikkula-phd– ”Åben dialog og netværksarbejde”, Jaakko Seikkula, Hans Reitzels forlag 2008– ”Sociale netværk i dialog”, Jaakko Seikkula, Tom Arnkil, Akademisk forlag 2008
•
•
•
252
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
•
Reflekterende processer samtaler og samtaler om samtalerne, Tom Andersen,Dansk psykologisk forlag 2005Lone Johansen & Kirsten Weber: Åben dialog – nu og i fremtiden. Erfaringer medat indføre elementer af Åben Dialog-tænkningen i sygehuspsykiatrien 2004-2006Pia Bille og Lone Johansen: Åben Dialog – praksisforskning om patienterog pårørendes oplevelser Psykiatrien Roskilde Amt, november 2005Projekt ”Den gode psykiatriske afdeling” Psykiatrien Øst, Region Sjælland.Se projektets hjemmeside:www.regionsjaelland.dk/dengodepsykiatriskeafdelingSe også:http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Psykiatriomraadet/Den_gode_psykiatriske_afdeling.aspxPernille Bjørk Andersens hjemmeside:www.som-et-spejl.dk”Samtale gjorde Finn stærk” i Sund i Syd 1, 2012 s. 12 – 13.http://www.e-pages.dk/sundisyd/46/”Åben dialog i Odsherred” evaluering v. CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling(Aarhus) af projektet ”Et samtidigt ansvar”Hjemmeside om Odsherred projekt: Et samtidigt Ansvar:http://www.odsherred.dk/page4762.aspxAstrid Eiterå: Om mennesker og systemer i bevægelse. Fokus på familien, år. 38,(2010) nr., 4, ss. 335-353. (vedhæftet)Ph.d. afhandling vedrørende dobbeltdiagnose-området: Birgitte Thylstrup: DualDiagnosis and Treatment Relations, Københavns Universitet, Institut for Psykologi,2009Ph.d. afhandling af Katia Dupret Søndergaard: Innovating mental health care– a configurative study in intangible, incoherent and multiple efforts(http://www.dasts.dk/wp-content/uploads/Soendergaard-2009.pdf)Eva Kjellberg (red.) Man kan inte så noga veta – Barnpsykiatriska utredningartillsammans med socialtjänsten. Praktik och forskning genom reflekterande processer.Mareld 2001Karl Bach Jensen: Skift spor! Psykosocial indsats for unge med psykiske lidelserpå Skiftesporet i Herning. VFC Socialt Udsatte, 2006Ny engelskssproget DVD: Open Dialogue: a documentary on a Finnish alternativeapproach to healingpsychosis. Daniel Mackler.http://www.iraresoul.com/dvd.html
•
•
•
••
•
•
•
•
•
•
•
•
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
253
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– udvikling i diagnoser og behandling.Bilagsrapport 2Regeringens udvalg om psykiatri, 2013.Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.Publikationen er elektronisk tilgængelig via hjemmesiden forMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse: www.sum.dkPublikationen kan bestilles hosschultzboghandel.dkHerstedvang 102620 AlbertslundTlf. 43 22 73 00Fax 43 63 19 69www.schultzboghandel.dkSprog: DanskVersion: 1.0Versionsdato: Oktober 2013Design: BGRAPHICTryk: Rosendahls - Schultz GrafiskISBN: 978-87-7601-348-6 (trykt udgave)ISBN: 978-87-7601-349-3 (elektronisk udgave)
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
Regeringens udvalg om psykiatri har udarbejdethovedrapporten ’En moderne, åben og inkluderendeindsats for mennesker med psykiske lidelser’ medtilhørende to bilagsrapporter. Såvel hovedrapportsom bilagsrapporter er at finde på hjemmesidenfor Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse– www.sum.dk
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling. Bilagsrapport 2
