Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 7
Offentligt
Indsatsen formennesker medpsykiske lidelser– kapacitet,sammenhængog struktur
Bilagsrapport
AFRAPPORTERING FRA ARBEJDSGRUPPE 1UNDER REGERINGENS UDVALG OM PSYKIATRIOKTOBER 2013
1
Indsatsen formennesker medpsykiske lidelser– kapacitet,sammenhængog struktur
Bilagsrapport
AFRAPPORTERING FRA ARBEJDSGRUPPE 1UNDER REGERINGENS UDVALG OM PSYKIATRIOKTOBER 2013
1
Bilagsrapport 1
Kortlægning af kapaciteten i indsatsenfor mennesker med psykiske lidelserKortlægning af sammenhæng i indsatsenfor mennesker med psykiske lidelserRapport om psykiatriområdet til brugfor evaluering af kommunalreformen
5
249
341
Kortlægningaf kapaciteteni indsatsen formennesker medpsykiske lidelser
Indhold
11.11.21.31.3.11.3.21.3.31.3.41.3.51.3.622.12.22.2.12.2.1.12.2.1.22.2.22.2.32.2.42.2.52.2.5.12.2.5.22.2.5.32.2.5.42.2.5.5
Indledning, resumé og konklusionIndledning og baggrundOverordnet om rapportens dokumentationsgrundlagHovedfund i kortlægningenKapaciteten i dagUdviklingen i kapacitetenArbejdsgruppens bemærkninger til udviklingen i kapacitetenPotentialer for bedre kapacitetsanvendelseBarrierer for bedre kapacitetsudnyttelseTiltag til bedre kapacitetsudnyttelseIndsatser til fremme af mental sundhed og forebyggelseaf psykiske lidelserIndledningKommunale indsatserIndsatser vedrørende børnOpsporing af fødselsdepressionProgrammer til fremme af trivsel og forebyggelse af mobning i skolerIndsatser målrettet psykisk sårbare ungeOpsporing mv. af mentale helbredsproblemer blandt voksneOpsporing af mentale helbredsproblemer blandt ældreMuligheder og barrierer for bedre kapacitetsudnyttelse i kommunerneSamarbejde internt i kommunerneSamarbejde med almen praksisSamarbejde med psykiatereSamarbejde med frivilligområdetDokumentation har betydning for indsatsen
19192020202225293233363639393940424346484848494949
6
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
2.32.3.12.3.22.3.32.3.433.13.23.2.13.2.23.33.3.13.3.23.3.2.13.3.33.43.4.13.53.5.13.5.23.5.33.5.43.5.53.63.6.13.6.23.6.33.6.3.13.6.444.14.24.34.3.14.3.24.3.34.4
Regionale indsatserSygdomsspecifik psykoedukationGenerel psykoedukation/patientuddannelsePsykInfoDe regionale centre for selvmordsforebyggelseIndsatser på børne-, undervisnings- og uddannelsesområdetIndledningDag-, fritids- og klubtilbudØkonomi, personale og aktivitetMuligheder for bedre kapacitetsudnyttelseFolkeskolenØkonomi og aktivitet i specialundervisningPædagogisk-psykologisk rådgivningUdgifter, personale og aktivitet i pædagogisk-psykologisk rådgivningBarrierer og muligheder for en bedre kapacitetsudnyttelseFrie grundskoler og frie kostskolerAntal støttemodtagere på frie grundskoler og kostskolerUngdomsuddannelserErhvervsuddannelserUdgifter og aktivitet vedr. specialpædagogiskstøtte på ungdomsuddannelserUngdommens UddannelsesvejledningSærlig tilrettelagt ungdomsuddannelse for unge med særlige behovTræningsskolens Arbejdsmarkedsuddannelser – TAMUDe videregående uddannelserUdgifter og aktivitet i specialpædagogisk støttepå de videregående uddannelserHandicaptillægStudenterrådgivningenUdgifter, personale og aktivitetMuligheder og barrierer for bedre kapacitetsudnyttelsei indsatsen over for studerendeIndsatser på beskæftigelsesområdetIndledningViden om beskæftigelse og psykiske lidelserPersoner med psykiske lidelser i beskæftigelsessystemetDefinition og antal personer med psykiske lidelserKarakteristika for ydelsesmodtagere med psykiske lidelserBeskæftigelsesindsats og kontakt til psykiatrienfor ydelsesmodtagere med psykiske lidelserUdfordringer på beskæftigelsesområdet i forhold til indsatserover for personer med psykiske lidelser
50505253555858606162636365666970717272737474757676787980838484868787889397
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
7
55.15.25.2.15.2.1.15.2.25.2.2.15.2.35.2.45.2.55.2.65.35.3.15.3.25.3.35.3.45.3.55.3.65.3.766.16.26.2.16.2.26.2.36.2.3.16.2.3.26.2.3.36.2.46.36.3.16.3.26.3.36.3.3.16.3.3.26.3.3.36.3.46.46.4.16.4.26.4.36.4.46.4.8.16.4.8.26.4.8.3
Den kommunale sociale indsatsIndledningBørn og unge med psykiske vanskelighederØkonomiForskelle i udgifter mellem kommunernePersonaleForskelle i kapaciteten i årsværk mellem kommunerneAktivitetPladserBarrierer og muligheder på børne- og ungeområdetPotentialerVoksne med psykiske vanskelighederØkonomiPersonaleAktivitetPladserKapacitetsudnyttelseBarrierer og muligheder på voksenområdetPotentialerDen regionale psykiatri og praksissektorenIndledningBørne- og ungdomspsykiatrienØkonomiPersonaleAktivitetAntal patienter i behandlingStationær aktivitetAmbulant aktivitetProduktivitetVoksenpsykiatriØkonomiPersonaleAktivitetAntal patienter i behandlingStationær kapacitet og aktivitetAmbulant aktivitetProduktivitetRetspsykiatriØkonomiPersonaleForholdet mellem almen- og retspsykiatrisk kapacitet til målgruppenAktivitetsudviklingen for retspsykiatriske patienterAntal patienter i behandlingIndlæggelserAmbulante besøg
102102104107110112115115119124131137141149152157161165172177177177179180181181186188192196197198200200204208212217217218220222222224226
8
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
6.56.5.16.5.26.5.36.5.46.5.56.5.6
Barrierer og muligheder for bedre kapacitetsudnyttelseFokus på styringAnvendelse af personaleOptimering af arbejdsprocesserSamarbejde mellem den sygehusbaserederegionale psykiatri og praksissektorenSamarbejde om færdigbehandlede patienterSærligt om retspsykiatri
230230231234234236237238240240241241242243243244244245245246246
Bilag 1 Arbejdsgruppe 1’s sammensætningBilag 2 Supplerende tabeller for beskæftigelsesindsatsen– hhv. for perioden 2009-2011 og første halvår 2012Tabel 1 Beskæftigelsesindsats mv. for ydelsesmodtageremed psykiske lidelser de seneste tre årTabel 2 Beskæftigelsesindsats mv. for dagpengemodtageremed psykiske lidelser de seneste tre årTabel 3 Beskæftigelsesindsats mv. for kontanthjælpsmodtageremed psykiske lidelser de seneste tre årTabel 4 Beskæftigelsesindsats mv. for sygedagpengemodtageremed psykiske lidelser de seneste tre årTabel 5 Beskæftigelsesindsats mv. for personer i fleksjobmed psykiske lidelser de seneste tre årTabel 6 Beskæftigelsesindsats mv. for førtidspensionistermed psykiske lidelser de seneste tre årTabel 7 Beskæftigelsesindsats mv. for ydelsesmodtageremed psykiske lidelser et halvt år fremTabel 8 Beskæftigelsesindsats mv. for dagpengemodtageremed psykiske lidelser et halvt år fremTabel 9 Beskæftigelsesindsats mv. for kontanthjælpsmodtageremed psykiske lidelser et halvt år fremTabel 10 Beskæftigelsesindsats mv. for sygedagpengemodtageremed psykiske lidelser et halvt år fremTabel 11 Beskæftigelsesindsats mv. for personer i fleksjobmed psykiske lidelser et halvt år fremTabel 12 Beskæftigelsesindsats mv. for førtidspensionistermed psykiske lidelser et halvt år frem
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
9
FigurerFigur 1Figur 2Figur 3Figur 4Figur 5Figur 6Figur 7Figur 8Figur 9Figur 10
Figur 11
Figur 12Figur 13Figur 14
Figur 15Figur 16
Figur 17Figur 18Figur 19Figur 20Figur 21
Figur 22Figur 23Figur 24Figur 25
Antal nyhenvendelser per år80Antal studerende, der har fået et eller flere tilbudi Studenterrådgivningen, 2008-201281Hvad henvender de studerende sig hyppigst med?82Den procentvise andel for, hvad de studerende henvender sig om,2010 og 201282Udgifter til det samlede område for udsatte børn og ungei mia. kr., 2011108Kommunernes udgifter til det samlede område for udsatte børn og unge,opdelt på regioner og på hovedkonti per 1.000 0-17 årig i kr., 2011110Geografisk fordeling af kommuner med høje og lave udgiftertil det samlede område for udsatte børn og unge111Kommunernes udgifter til medfinansiering af børn og unge under 20 åri den regionale psykiatri, per 1.000 0-19-årige i kr., 2011112Antal årsværk på det samlede område for udsatte børn og ungeper 1.000 0-17-årige per region, 2011115Anbragte børn og unge, hvor psykiske vanskeligheder har væretudslagsgivende årsag, opdelt på anbringelsestyper og fordeltpå regioner per 1.000 0-17 årig i 2011118Geografisk fordeling af kommuner med mange og få anbringelseraf udsatte børn og unge, hvor psykiske vanskeligheder har væretudslagsgivende årsag119Barrierer, Børne- og familieforvaltninger125Muligheder på børne- og ungeområdet129Sammenhæng mellem de samlede udgifter per 0-17-årigog anbringelsesfrekvens på det samlede område for udsatte børnog unge133Takster for ydelser efter servicelovens § 66 stk. 5 og 6opdelt på kommuner i de fem regioner134Gennemsnitstakster for ydelser efter servicelovens § 66 stk. 5 og 6(opholdssteder og døgninstitutioner) opdelt på regioner samt antalborgere med psykiske vanskeligheder på disse tilbud per 1.0000-17-årige135Geografisk fordeling af kommuner med høje og lave udgiftertil det samlede udsatte voksne og handicapområde, 2011149Udfordringer på voksenområdet166Muligheder på voksenområdet169Takster for botilbudsydelser efter servicelovens §§ 107 og 108 opdeltpå regioner (voksne med psykiske vanskeligheder)173Gennemsnitstakster for botilbudsydelser efter servicelovens §§ 107og 108 opdelt på regioner samt antal borgere på botilbud per 1.00018-65-årige174Antal unikke patienter per 1.000 indbyggere i den regionalebørne- og ungdomspsykiatri, 2001-2011182Patientsammenfald mellem delsektorerne, 2011184Påbegyndte indlæggelser i børne- og ungdomspsykiatrien (under 18 år)fordelt på behandlerregion, 2001-2011186Gennemsnitligt antal sengedage per indlæggelse opgjortpå udskrivningstidspunkt fordelt på behandlerregion, 2001-2011187
10
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Figur 26
Figur 27Figur 28Figur 29Figur 30Figur 31Figur 32Figur 33Figur 34Figur 35Figur 36Figur 37
Figur 38Figur 39Figur 40Figur 41Figur 42Figur 43Figur 44TabellerTabel 1Tabel 2
Antal ambulante besøg per 1.000 indbyggere i den regionale børne-og ungdomspsykiatri (under 18 år) fordelt på behandlerregion,2001-2011Ambulante besøg og ambulante ydelser uden besøgi børne- og ungdomspsykiatrien per patient, 2011Antal besøg i speciallægepraksis (psykiatere) for børn og unge(under 18 år) fordelt på behandlerregion, 2001-2011Indikatorer for produktivitet i ambulante og stationære funktioneri børne- og ungdomspsykiatrien, 2011Patientsammenfald mellem delsektorerne, 2011Påbegyndte indlæggelser i voksenpsykiatrien (eksklusiveretspsykiatriske patienter), 2011-2011, indeks 2007=100Indlæggelser i voksenpsykiatrien per 1.000 indbyggere, 2011Ambulante besøg i alt i voksenpsykiatrien (eksklusive retspsykiatriskepatienter), 2001-2011, indeks 2007=100Ambulante besøg og antal ydelser uden besøg i voksenpsykiatrien(eksklusive retspsykiatriske patienter) per patient, 2011Antal besøg og ydelser i speciallægepraksis, 2001-2011Antal besøg i speciallægepraksis per 1.000 indbyggere, 2001-2011Indikatorer for produktivitet i ambulante og stationære funktioneri voksenpsykiatrien (eksklusive de retspsykiatriske specialafdelinger),2011Antal unikke retspsykiatriske patienter, 2001-2011Antal unikke patienter i retspsykiatrien, per 1.000 indbyggerfordelt på behandlerregion, 2001-2011Antal påbegyndte indlæggelser per 1.000 indbyggere i retspsykiatrienfordelt på behandlerregion, 2001-2011Gennemsnitligt antal sengedage per påbegyndt indlæggelse,2001-2003 og 2009-2011Antal ambulante besøg for retspsykiatriske patienter, 2001-2011Antal ambulante besøg per 1.000 indbyggere i retspsykiatrienfordelt på behandlerregion, 2001-2011Fordeling af unikke patienter på regional psykiatri, speciallægepraksis(psykiatere) og almen praksis (samtaleterapi-ydelser), 2011Illustration af ekstra produktionspotentiale ved tilpasningaf produktiviteten til gennemsnitsniveauetAndel af kommuner, der gennemfører henholdsvis systematiskopsporing af fødselsdepression, andre indsatser til opsporingaf fødselsdepression, eller ikke har indsatser til opsporing af fødsels-depression i sundhedsplejenAndel af kommuner, der gennemfører systematisk opsporingaf fødselsdepression fordelt på målgruppeAndel af kommuner, der anvender evidensbaserede programmerpå mindst én skole, fordelt på programmerAndel af kommuner, der har tilbud til psykisk sårbare unge i form afhenholdsvis rådgivning og samtaleforløb, udgående tilbud, akuttilbudog gruppetilbud rettet mod psykisk sårbare børn og unge
189190191192202205206209210211212
213222224225226226228235
30
394041
Tabel 3Tabel 4Tabel 5
42
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
11
Tabel 6
Tabel 7Tabel 8Tabel 9
Tabel 10Tabel 11Tabel 12
Tabel 13Tabel 14Tabel 15Tabel 16Tabel 17Tabel 18Tabel 19Tabel 20Tabel 21
Tabel 22
Tabel 23Tabel 24Tabel 25
Tabel 26
Tabel 27
Andel af kommuner, der gennemfører henholdsvis systematiskopsporing af mentale helbredsproblemer i jobcentrene, har andretilbud til opsporing af mentale helbredsproblemer i jobcentrene ellerhar ingen indsatser til opsporing af mentale helbredsproblemeri jobcentrene44Andel af kommuner, der gennemfører indsatser til opsporing afmentale helbredsproblemer i jobcentrene, fordelt på målgruppe44Andel af kommuner, der gennemfører indsatser til opsporing af mentalehelbredsproblemer i jobcentrene fordelt på typen af tilbud45Andel af kommuner, der henholdsvis systematisk anvenderforebyggende hjemmebesøg til at opspore mentale helbredsproblemerblandt ældre, anvender andre tiltag til at opspore mentale helbreds-problemer blandt ældre eller har ingen tiltag til opsporing af mentalehelbredsproblemer blandt ældre46Oversigt over inden for hvilke diagnoser regionerne tilbyderpsykoedukation51Antal af patienter i sygdomsspecifik psykoedukation opgjortpå regionerne52Omfanget af oplysningsarrangementer og rådgivninger,undervisningsforløb per år og antal borgere, der har modtaget tilbudfra PsykInfo per år54Årsværk og udgifter til PsykInfo55Målgrupper for det regionale center for selvmordsforebyggelse56Antal borgere, der årligt modtager rådgivning, behandlingog undervisning i de regionale centre for selvmordsforebyggelse57Årsværk og udgifter til de regionale centre for selvmordsforebyggelse57Oversigt over støttemuligheder59Antallet af børn, der fik pædagogisk støtte i dagtilbud,opregnet til landsplan, udgør for årene 2007-201162Antallet af pædagogiske-psykologiske vurderinger af børni dagtilbud i årene 2007-201162Andel af de pædagogiske-psykologiske vurderinger af børn i dagtilbudi årene 2007-2011, der vedrører børn med psykiske vanskeligheder62Andel af børn og unge, der modtager specialundervisning,der vedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder i årene2007-201164Andel af elever, der modtager specialundervisning i segregeredetilbud (specialskoler og specialklasser samt interne skoler på anbringel-sessteder) i skoleårene 2007/08-2011/1264De samlede regnskabsførte udgifter til PPR, 2007-2012, mio. kr.66Kommunernes skøn over andelen af udgifter til pædagogisk-psykologiskrådgivning, der vedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder67Indikatorer for andelen af årsværkene i pædagogisk-psykologiskrådgivning, der vedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder,baseret på skøn67Kommunernes angivelser af antal henvendelser til pædagogisk-psykologisk rådgivning i folkeskolen og frie grundskoler, opregnettil landsplan68Kommunernes angivelser af hvor stor en andel af henvendelser, dervedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder, baseret på skøn 68
12
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tabel 28Tabel 29Tabel 30Tabel 31Tabel 32Tabel 33Tabel 34Tabel 35Tabel 36
Tabel 37Tabel 38Tabel 39Tabel 40Tabel 41Tabel 42Tabel 43Tabel 44Tabel 45Tabel 46Tabel 47Tabel 48Tabel 49Tabel 50Tabel 51Tabel 52Tabel 53Tabel 54Tabel 55
Antal støttemodtagere 2007-2011Samlet antal støttemodtagere 2007-2011Udgifter til specialpædagogisk støtte på ungdomsuddannelsernei 1.000 kr. (refusion ekskl. moms), 2006-2011Antal støttemodtagere på ungdomsuddannelser, 2007-2011Antal igangværende elever (ved udgangen af året)TAMU-centrenes aktivitetUdgifter til specialpædagogisk støtte i 1.000 kr.(refusion ekskl. moms), 2005-2011Antal støttemodtagere 2007-2011Modtagere af handicaptillæg med psykisk funktionsnedsættelse,handicaptillæg og SU-stipendier i alt til modtagerne med psykiskfunktionsnedsættelseAfgjorte ansøgninger om SU-handicaptillæg 2005-2011 og andelenmed tildeling af tillæg for ansøgere med psykisk funktionsnedsættelseAntal og andel af personer med psykiske lidelser fordelt på ydelse,16-66 årKarakteristika for ydelsesmodtagere med psykiske lidelseri forhold til alle ydelsesmodtagereKarakteristika for dagpengemodtagere med psykiske lidelseri forhold til alle dagpengemodtagereKarakteristika for kontanthjælpsmodtagere med psykiske lidelseri forhold til alle kontanthjælpsmodtagereKarakteristika for sygedagpengemodtagere med psykiske lidelseri forhold til alle sygedagpengemodtagereKarakteristika for personer i fleksjob med psykiske lidelseri forhold til alle personer i fleksjobKarakteristika for førtidspensionister med psykiske lidelseri forhold til alle førtidspensionisterBeskæftigelsesindsats mv. for ydelsesmodtageremed psykiske lidelser det seneste årBeskæftigelsesindsats mv. for dagpengemodtageremed psykiske lidelser det seneste årBeskæftigelsesindsats mv. for kontanthjælpsmodtageremed psykiske lidelser det seneste årBeskæftigelsesindsats mv. for sygedagpengemodtageremed psykiske lidelser det seneste årBeskæftigelsesindsats mv. for personer i fleksjobmed psykiske lidelser det seneste årBeskæftigelsesindsats mv. for førtidspensionistermed psykiske lidelser det seneste årAndel af ydelsesmodtagere med psykiske lidelser,samt aktiveringsgrad i alle landets kommunerUdvikling 2007-2011 over udgifter til det samlede område for udsattebørn og unge, opdelt på hovedkonti, i mia. kr. (2011-PL)Personale (årsværk) på det samlede område for udsatte børn og unge,opdelt på hovedkonti, 2011 (ikke målgruppeopdelt)Udvikling i antal årsværk på det samlede område for udsattebørn og unge, opdelt på hovedkonti, 2007-2011Udvikling i antal årsværk fordelt på forskellige personalekategorierpå det samlede område for udsatte børn og unge, 2007-2011
7171737475767677
7879888989909192929394949596969810911311311413
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tabel 56
Tabel 57
Tabel 58Tabel 59Tabel 60
Tabel 61Tabel 62
Tabel 63
Tabel 64Tabel 65Tabel 66Tabel 67
Tabel 68
Tabel 69Tabel 70
Tabel 71Tabel 72Tabel 73Tabel 74Tabel 75
Antal på det samlede børne- og ungeområde, der modtagerforebyggende foranstaltninger og familierettede indsatser,samt antallet af børn og unge som er anbragte, 2010-2011Udvikling i anbragte børn og unge, hvor psykiske vanskelighederhar været udslagsgivende årsag 2007-2011, i antal og andeleaf samlet antal anbringelser samt procentvis vækst 2007-2011Antal pladser til børn og unge med psykiske vanskeligheder,2010-2012Antallet af tilbud til børn og unge med psykiske vanskeligheder,2011, per region og hele landet, per paragraf, per 1.000 0-17-årigeKommunernes angivelser af gennemsnitlige belægningsgraderpå døgninstitutioner og i plejefamilier til børn og unge med psykiskevanskeligheder, 2007-2011Kommunernes angivelser af de gennemsnitlige ventetider til forskelligeindsatser over for børn og unge med psykiske vanskeligheder, 2011Antal færdigbehandlede sengedage i den regionale psykiatriper 1.000 0-19-årige for børn og unge under 20 år, per region,2007-2011Gennemsnitligt antal færdigbehandlede sengedage i den regionalepsykiatri (børn og unge under 20 år), per region og samlet,2007-2011Udgifter til det samlede udsatte voksen- og handicapområdei mia. kr., 2011Udgifter til pleje og omsorg i mia. kr., 2011 (ikke målgruppeopdelt)Udvikling 2007-2011 i udgifter til det samlede udsatte voksen-og handicapområde, opdelt på hovedkonti, i mia. kr. (2011-PL)Udvikling 2007-2011 i udgifter til den samlede pleje og omsorg(herunder servicelovens § 85-støtte), opdelt på hovedkonti, i mia. kr.(2011-PL)Andel af udgifter der vedrører voksne med psykiske vanskelighederi 2011 samt udgiftsudvikling fra 2007-2011 for henholdsvis detsamlede område og for den del, der vedrører voksne med psykiskevanskelighederKommunernes nettodriftsudgifter i mia. kr. i 2007-2011 til indsatser,der vedrører voksne med psykiske vanskelighederDen kommunale medfinansiering og tilhørende aktivitet fordeltpå indlæggelser, ambulante besøg og speciallæger for voksneover 20 år, 2007-2011Udvikling i antal årsværk på det samlede område for udsatte voksne,opdelt på hovedkonti, 2007-2011Udvikling i forskellige personalekategorier på det samlede udsattevoksne og handicapområde (ikke målgruppeopdelt), 2007-2011Antal voksne med psykiske vanskeligheder, som modtager ydelserefter servicelovens § 85 (socialpædagogisk støtte), 2007-2011Antal af indsatser efter servicelovens § 99 (støtte og kontaktpersoner)der vedrører sindslidende i pct., 2007-2011Antal voksne med psykiske vanskeligheder, som modtager ydelserefter servicelovens henholdsvis § 103 (Beskyttet beskæftigelse)og § 104 (Aktivitets- og samværstilbud)
116
117120120
121121
122
123142142143
144
145146
147150151152153
153
14
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tabel 76
Tabel 77
Tabel 78
Tabel 79
Tabel 80Tabel 81Tabel 82Tabel 83Tabel 84
Tabel 85Tabel 86
Tabel 87
Tabel 88Tabel 89Tabel 90Tabel 91Tabel 92Tabel 93Tabel 94Tabel 95Tabel 96Tabel 97
Antal voksne med psykiske vanskeligheder, som har henholdsvismidlertidige ophold på botilbud (jf. servicelovens § 107) oglængerevarende ophold på botilbud (jf. servicelovens § 108)Antal voksne med psykiske vanskeligheder i dagtilbud(jf. servicelovens §§ 103 og 104) per 1.000 18-65-årige efteropholdskommune/-region for tilbuddet, 2007-2011Antal voksne med psykiske vanskeligheder på døgntilbud(jf. servicelovens §§ 107 og 108) per 1.000 18-65-årigeefter opholdskommune/-region for tilbuddet, 2007-2011Antal voksne med psykiske vanskeligheder, der modtager ydelserefter servicelovens §§ 85, 97 og § 99, per 1.000 18-65 årige,opdelt på region for tilbuddet, 2007-2011Antal pladser for voksne med psykiske vanskeligheder, 2010-2012Antallet af pladser i regionale tilbud til voksnemed psykiske vanskeligheder, 2007-2011Antal dagtilbud (jf. servicelovens §§ 103, 104) vedr. voksne medpsykiske vanskeligheder, der koordineres i rammeaftalerneAntal botilbud (jf. servicelovens §§ 107, 108) vedr. voksne medpsykiske vanskeligheder, der koordineres i rammeaftalerneHar kommunen omlagt botilbudspladser (jf. servicelovens §§ 107eller 108) til almene boliger/plejeboliger med omfattende støtteefter servicelovens § 85 i perioden 2007-2011?Antal pladser til voksne med psykiske vanskelighederopdelt på regioner per 18-65-årige i 2011Kommunernes vurderinger af de gennemsnitlige belægnings-procenter for aktivitets- og botilbud (efter servicelovens §§ 103og 104 samt §§ 107 og 108), 2007-2011Kommunernes vurderinger af antallet af dage fra åbning af sagtil visitation, og fra visitation til påbegyndelse af tilbud, opdeltpå typer af tilbudDe kommunale udgifter til færdigbehandlede patienter, 20-65-årige,2007-2011Sengedage til færdigbehandlede patienter, 20-65-årige,per 1.000 indbyggere, per region, 2007-2011Den forventede besparelse ved at flytte flere borgere frabotilbudspladser til eget hjem med udvidet § 85-bostøtteTilrettede driftsudgifter for børne- og ungdomspsykiatrien,1.000 kr., 2008-2011, 2011-PLPersonaleanvendelse i børne- og ungdomspsykiatrien,antal årsværk og pct., 2009-2011Antal unikke patienter i børne- og ungdomspsykiatrienper 1.000 indbyggere, 2011Antal unikke børne- og ungdomspsykiatriske patienterpå privathospitaler og -klinikker fordelt på betalerAntal unikke patienter under 18 år, som modtager psykologhjælpmed offentligt tilskud, fordelt på henvisningsårsagAntal disponible senge i børne- og ungdomspsykiatrien, 2007-2011Antal ambulante besøg i børne- og ungdomspsykiatrien,2001, 2007 og 2011 samt procentvis vækst fra 2001 til 2011
154
155
156
156157158159159
160161
162
163163164176179180183185185187188
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
15
Tabel 98Tabel 99Tabel 100Tabel 101Tabel 102
Tabel 103Tabel 104Tabel 105Tabel 106Tabel 107Tabel 108Tabel 109Tabel 110Tabel 111Tabel 112
Tabel 113Tabel 114Tabel 115Tabel 116Tabel 117Tabel 118Tabel 119
Illustration af ekstra produktionspotentiale ved tilpasningaf produktiviteten193Nøgletalsoversigt for børne- og ungdomspsykiatriske enheder, 2011194Tilrettede driftsudgifter for hele voksenpsykiatrien, 1.000 kr.,2008-2011, 2011-PL197Personaleanvendelse i voksenpsykiatrien (eksklusive dedikeretretspsykiatri), antal årsværk og pct., 2009-2011199Antal unikke patienter i voksenpsykiatrien (eksklusiveretspsykiatriske patienter), 2001, 2007 og 2011 samtprocentvis vækst fra 2001 til 2011200Antal patienter i voksenpsykiatrien (eksklusive retspsykiatriskepatienter) per 1.000 indbyggere, 2011201Antallet af unikke voksenpsykiatriske patienter på privathospitalerog -klinikker fordelt på betaler203Antal unikke patienter under 18 år, som modtager psykologhjælpmed offentligt tilskud, fordelt på henvisningsårsag203Gennemsnitlig indlæggelsestid i voksenpsykiatrien (eksklusiveretspsykiatriske patienter), 2001, 2007 og 2011 anført i ”antal dage”207Antal normerede senge i voksenpsykiatrien (inkl. retspsykiatriskesenge) per 31. december 2011, 2002-2011208Illustration af ekstra produktionspotentiale ved tilpasningaf produktiviteten214Nøgletalsoversigt for voksenpsykiatrien (eksklusive retspsykiatriskespecialfunktioner), 2011215Udgifter og udgiftsfordeling for retspsykiatriske specialfunktioner,2011 (1.000 kr.)218Personaleanvendelse i de retspsykiatriske specialafdelinger,antal årsværk og pct., 2009-2011219Påbegyndte indlæggelser og sengedage for retspsykiatriske patienterfordelt på retspsykiatriske specialafdelinger og almenpsykiatriskeafdelinger, 2011220Antal senge i retspsykiatrien, 2007-2011221Ambulante besøg for retspsykiatriske patienter fordelt på retspsykiatriskeafdelinger og almenpsykiatriske afdelinger, 2011227Antal ambulante besøg per unik ambulant patient i retspsykiatrien,2011228Nøgletalsoversigt for retspsykiatriske specialafdelinger, 2011229Antal sygeplejersker, der deltager i specialuddannelsen i psykiatri232Antal godkendte specialpsykologer, per 1. september 2012233Kommunernes udgifter til færdigbehandlede patienteri voksenpsykiatrien, mio. kr., 2007-2011 (løbende priser)236
16
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
BokseBoks 1Boks 2Boks 3Boks 4Boks 5Boks 6Boks 7Boks 8Boks 9Boks 10Boks 11Boks 12Boks 13Boks 14Boks 15Boks 16Boks 17
Opsummering af indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykiske lidelser37Rådgivere/ressourcepersoner på skoler i København og Aalborg41Eksempler på samarbejde mellem kommuner og ungdomsuddannelser 43Stigende fokus på ”hjælp til selvhjælp”-tilgange47Opsummering: Indsatser på børne-, undervisnings-og uddannelsesområdet60Forsøgsprojekt med børnepsykologisk team i Aalborg66Projekt i Odense Kommune om etablering af psykologiskbehandlingstilbud til ungdomsuddannelsen73Opsummering af indsatser på beskæftigelsesområdet85Opsummering af den kommunale sociale indsats103Tilbudstyper i den kommunale sociale indsats for børn og unge medpsykiske vanskeligheder104Opsamling af analysens væsentligste konklusioner vedr. indsatsenfor udsatte børn og unge med psykiske vanskeligheder106Positive erfaringer med brug af psykologhjælp til børn og ungemed begyndende eller lettere psykiske vanskeligheder i kommunerne 136Tilbudstyper i den kommunale indsats for voksnemed psykiske vanskeligheder137Opsamling af analysens væsentligste konklusioner vedr. indsatsentil udsatte voksne med psykiske vanskeligheder140Kapacitetsjusteringer baseret på recovery og den rehabiliterendetilgang175Opsummering af den regionale psykiatri og praksissektoren178Sammenhæng med tværsnitsundersøgelser af retspsykiatrien223
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
17
1Indledning, resuméog konklusion
1.1
Indledning og baggrundRegeringen har nedsat et udvalg om psykiatri, som har til opgave at komme medforslag til, hvordan indsatsen for mennesker med psykiske lidelser tilrettelæggesbedst muligt. Psykiatriudvalget nedsatte i maj 2012 en arbejdsgruppe – arbejdsgruppe1 – som bl.a. fik til opgave at afdække kapacitet og aktivitet i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser. Derudover har arbejdsgruppe 1 afrapporteret i forhold til evalue-ringen af kommunalreformen på psykiatriområdet og afleveret en rapport om kort-lægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.Denne rapport udgør arbejdsgruppe 1’s afrapportering til psykiatriudvalget om kapa-citeten på forebyggelsesområdet, børne-, undervisnings- og uddannelsesområdet,beskæftigelsesområdet, den kommunale sociale indsats, den regionale psykiatriog praksissektoren. Rapporten giver således et billede af kapaciteten i indsatsen formennesker med psykiske lidelser bredt set.Det ligger uden for rapportens fokus at vurdere, hvilke behandlings- og indsatsformerder bør anvendes, indsatsens kvalitet mv. Kortlægningen af udviklingen i behandlings-metoder er afdækket i arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. Kapacitetskortlæg-ningen skal således ses i sammenhæng med arbejdsgruppe 2’s rapport, der giverviden om den faglige udvikling inden for den regionale psykiatri, praksissektorenog den kommunale sociale indsats.Derudover skal nærværende afrapportering ses i sammenhæng med arbejdsgruppe1’s afrapportering om sammenhæng i indsatsen, idet sammenhæng og kapacitets-udnyttelse er tæt forbundet.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
19
1.2
Overordnet om rapportensdokumentationsgrundlagArbejdsgruppen har til brug for kortlægningen fået gennemført kvantitative og kvalitativekonsulentanalyser på forebyggelsesområdet, det kommunale sociale indsatsområde,herunder pædagogisk-psykologisk rådgivning (PPR), og på det regionale område.Endvidere har arbejdsgruppen udarbejdet en registeranalyse på beskæftigelsesområdet,og der er redegjort for indsatsen på børne-, undervisnings- og uddannelsesområdet udfra eksisterende dokumentation.Det er arbejdsgruppens opfattelse, at rapporten indeholder en grundig afdækningaf kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Arbejdsgruppenhar kortlagt områder, hvor indsatsen for mennesker med psykiske lidelser ikke før harværet kortlagt systematisk, som eksempelvis socialområdet, forebyggelsesområdetog beskæftigelsesområdet.Det har ikke i alle tilfælde været muligt at se 10 år tilbage i tiden, bl.a. på grund afstrukturændringer i forbindelse med kommunalreformen i 2007. Ligeledes har det ikkefor arbejdsgruppen været muligt at afdække kapaciteten i de lande, som Danmarknormalt sammenligner sig med.
1.3
Hovedfund i kortlægningen1.3.1
Kapaciteten i dagDer anvendes samlet set omkring 20,1 mia. kr. (2011) på den regionale psykiatri,psykologordningen, pædagogisk-psykologisk rådgivning (PPR) og den sociale indsatsi kommunerne for mennesker med psykiske vanskeligheder. Langt størstedelen afudgifterne vedrører lønudgifter med en beskæftigelse på omkring 29.000 årsværk alenei den regionale psykiatri og på det kommunale sociale område, hvortil kommer privatebotilbud mv.Hertil kommer en række indsatser for mennesker med psykiske lidelser eller vanske-ligheder hos alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger i psykiatri, detkommunale sundhedsområde, herunder bl.a. hjemmesygepleje og forebyggelse,på skole-, uddannelses- og dagtilbudsområdet samt på beskæftigelsesområdet.•
Udgifterne til denregionale børne- og ungdomspsykiatriudgjorde i 2011 godt 1,1mia. kr. Det samlede personale udgjorde i 2011 1.727 årsværk. Antal unikke patienterudgjorde godt 21.000. Herudover behandles godt 4.000 patienter i speciallægeprak-sis. Hovedparten af behandlingsaktiviteten består af ambulante besøg. Kun ca. 5 pct.af patienterne indlægges.Udgifterne til regionernesvoksenpsykiatriudgjorde i 2011 godt 5,4 mia. kr. på lands-plan (ekskl. retspsykiatriske specialafdelinger). Det samlede personale udgjordei 2011 lige under 8.000 årsværk. Antal unikke patienter udgjorde knap 93.500 i 2011.
•
20
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
I 2011 var der 2760 normerede senge i voksenpsykiatrien1. Der er en overvægtaf udgifter til stationære behandlingstilbud, som udgør 66 pct..•
Ispeciallægepraksisblev der i 2011 behandlet ca. 57.700 voksenpsykiatriskepatienter. Det samlede antal besøg i speciallægepraksis udgjorde i 2011 ca. 235.000besøg, hvilket kan sammenlignes med godt 750.000 ambulante besøg i den regionalepsykiatri – forholdet mellem antal besøg i de to sektorer er således ca. 1:3.Det har ikke været muligt at kortlægge kapaciteten og ressourceforbruget formennesker med psykiske lidelser ialmen praksis,da der ikke registreres diagnoser.I arbejdsgruppe 2’s rapport henvises bl.a. til en dansk auditundersøgelse, der viser,at mindst 500.000 mennesker årligt henvender sig til deres praktiserende læge medpsykiske problemer af ikke-psykotisk karakter.Hosprivatpraktiserende psykologermed overenskomst med regionerne fik ca.75.500 personer i 2011 tilskud til psykologhjælp, heraf var langt hovedparten voksne.Udgifterne til tilskudsordningen til psykologhjælp udgjorde i 2011 godt 210 mio. kr.Arbejdsgruppen finder anledning til at påpege, at både praktiserende psykologerog alment praktiserende læger udgør en meget væsentlig kapacitet i forhold tilbehandlingen af særligt ikke-psykotiske lidelser som angst og depression, hvorsærligt psykologerne har ekspertise i samtalebehandling. Udgifterne i deretspsykia-triskespecialfunktioner udgjorde i 2001 knap 800 mio. kr. Det samlede personaleudgjorde 1.022 årsværk i 2011. Størstedelen af behandlingen i de retspsykiatriskespecialfunktioner sker i stationære behandlingstilbud, der udgør 92 pct. af udgifterne.Antal senge i 2001 udgjorde 316, hvortil kommer i størrelsesordnen 260-280 senge-pladser i den almene voksenpsykiatri, som anvendes til patienter med foranstaltnings-domme. Det vil sige en samlet kapacitet på op mod 600 senge.Der blev i 2011 anvendt 6,3 mia. kr. på denkommunale sociale indsats for børnog ungemed psykiske vanskeligheder2. Omkring 1,5 mia. kr. gik til forebyggendeforanstaltninger og omkring 4,8 mia. kr. til anbringelser. Personale udgjorde godt9.500 årsværk, heraf 33 pct. vedr. forebyggende foranstaltninger, 6 pct. vedr.plejefamilier mv. og 61 pct. vedr. døgninstitutioner.Der var en samlet kapacitet i antallet af døgnpladser til børn og unge med psykiskevanskeligheder på omkring 5.500 pladser i 2011.Der blev i 2011 anvendt 5,8 mia. kr. på denkommunale sociale indsats for voksnemed psykiske vanskeligheder3. Heraf blev 3,4 mia. kr. anvendt til botilbudog 1,5 mia. kr. til socialpædagogiske tilbud.På voksenområdet var kapaciteten omkring 16.000 i dagtilbud (værestederog beskyttet beskæftigelse) og 7.600 pladser i botilbud i 2011.De samlede udgifter tilpædagogisk-psykologisk rådgivning(PPR) var knap1,3 mia. kr. i 2012, heraf skønnes det, at omkring 0,4 mia. vedrørte børn og ungemed psykiske vanskeligheder.Påforebyggelsesområdet og området for fremme af mental sundhedharkommunerne vanskeligt ved at estimere det årlige antal ydelser, udgifter, personale-Foreløbige tal.Tallet bygger på et gennemsnit af en række kommuners skøn over andelen af udgifter til børn og unge medpsykiske vanskeligheder.Tallet bygger på et gennemsnit af en række kommuners skøn over andelen af udgifter til voksne med psykiskevanskeligheder.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
123
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
21
forbrug og i flere tilfælde antallet af borgere, der modtager tilbuddene. De færrestekommuner registrerer disse oplysninger på indsatsniveau, og i de få tilfælde, hvor deter angivet, er det ikke meningsfuldt at sammenligne indsatserne, da de eksempelvisvarierer i varighed, personalesammensætning, målgruppe og indhold. Årsagen hertiler bl.a., at indsatserne i mange tilfælde sker i forbindelse med løsning af andrekommunale opgaver.•
Hvor det er muligt at sammenligne på tværs af regionerne, tegner der sig et over-ordnet billede af store variationer i de relative tal for henholdsvis patienter, dermodtager psykoedukation, samt i udgifter til PsykInfo og de regionale centre forselvmordsforebyggelse.Påbeskæftigelsesområdetmodtog knap 94.000 personer, som var i behandling foren psykisk lidelse, en offentlig forsørgelsesydelse per 1. januar 2012. Godt 69.000personer med psykisk lidelse modtog ikke en offentlig forsørgelsesydelse og mådermed antages at være selvforsørgende. Ydelsesmodtagere med psykiske lidelserudgør 13,8 pct. af alle ydelsesmodtagere og er primært modtagere af førtidspension,kontanthjælp og sygedagpenge.Den aktive indsats i beskæftigelsessystemet over for ydelsesmodtagere med psykiskelidelser synes ikke at adskille sig markant fra den aktive indsats, der gives til andreydelsesmodtagere. Aktiveringsgraden for ydelsesmodtagere med psykiske lidelserer kun marginalt lavere end for alle ydelsesmodtagere set under ét. Det kan bl.a.skyldes, at borgere med psykiske lidelser i højere grad fritages for aktivering, da dei mindre grad end øvrige ydelsesmodtagere vurderes jobklare.Foruden den offentlige indsats gør arbejdsgruppen opmærksom på, at der ogsågøres en stor indsats for mennesker med psykiske lidelser blandtfrivilligeorganisationer og pårørende.Denne kapacitet er ikke afdækket i rapporten.
•
•
•
1.3.2
Udviklingen i kapacitetenDer tegner sig et billede af mangfoldige indsatser for mennesker med psykiske lidelserog vanskeligheder, der i omfang er vokset markant siden 2001 – såvel udgiftsmæssigtsom i forhold til den andel af befolkningen, der omfattes af indsatsen.På det regionale område er udgifterne vokset samlet set, dækkende over en begrænsetudgiftsvækst på voksenområdet og en markant vækst på det børnepsykiatriske områdesamt i retspsykiatrien. Udgiftsvæksten skal ses i sammenhæng med, at de permanentesatspuljebevillinger er øget markant fra 2008 til 2012. På begge områder er patienttalletnæsten tredoblet siden 2001, svarende til vækstrater i hele tiårsperioden på 12-15 pct.årligt.På det kommunale område ses en vækst i udgiftsniveauet, dækkende over en relativtbegrænset vækst i de kommunale udgifter til udsatte børn og unge med psykiskevanskeligheder og en noget større vækst i udgifter til voksne med psykiske vanskelig-heder. Der er indikationer på, at selve udgiftsvæksten er vendt de seneste to år, afledtaf et skifte fra anbringelser til mindre omkostningstunge forebyggende og mere midler-tidige foranstaltninger.Udviklingen, hvor en stigende andel af befolkningen bliver omfattet af indsatser somfølge af psykiske vanskeligheder, ses ligeledes i bl.a. væksten i antallet af pædagogiske,psykologiske vurderinger af børn i dagtilbud, i antallet af henvendelser til PPR i folke-22Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
skolen og frie grundskoler og i udviklingen af modtagere af specialpædagogisk støtteog handicaptillæg afledt af psykiske problemer.Det har ikke været muligt at afdække udviklingen på beskæftigelsesområdetog området for fremme af mental sundhed og forebyggelse af psykiske lidelser.Det regionale område•Ibørne- og ungdomspsykiatriener det samlede antal patienter steget fra 7.982i 2001 til 21.189 i 2011. Det vil sige en stigning på 165 pct., svarende til en gennem-snitlig årlig vækst på ca. 15 pct.. Antallet af ambulante besøg er fordoblet fra 2001til 2011. Udgifterne har været stigende – 4,7 pct. per år i gennemsnit siden 2008– hvilket især kan forklares med øgede og permanentgjorte satspuljemidler. Alenesatspuljeforliget for 2008 har øget bevillingen i 2011 med godt 200 mio.kr.•
Den samlede personalemæssige kapacitet er stort set uændret i 2011 sammenlignetmed i 2009.For besøg af børn og unge ispeciallægepraksishar der særligt været en kraftigstigning frem til 2009, hvorefter der er sket et samlet fald på næsten en femtedel.Ivoksenpsykiatriener antallet af patienter steget fra knap 75.000 i 2001 til knap93.500 i 2011. Det vil sige en stigning på knap 25 pct. Siden 2007 har væksten væretlidt højere (9,8 pct. fra 2007 til 2011) end i den foregående fireårsperiode (7,0 pct. fra2003 til 2007). Udgifterne er siden 2008 kun vokset begrænset med 0,5 pct. årligt.I perioden har der været stigende satspuljemidler til psykiatrien, hvor bl.a. satspulje-aftalen fra 2009 løftede voksenpsykiatrien med 50 mio. kr. i 2009, stigende til over400 mio. kr. i 2012 som permanent tildeling. Udviklingen skal dog ses i lyset af, at derer sket en udvidelse af de specialiserede retspsykiatriske afsnit, som nu behandlerpatienter, der før blev behandlet i den almene voksenpsykiatri.Der er sket et svagt fald i den samlede personalemæssige kapacitet siden 2009.Sammenlignet med 2009 er der sket et fald på 3 pct. (277 årsværk). Faldet er størstblandt social- og sundhedsassistenter.Ses der på aktiviteten ispeciallægepraksis(voksenpsykiatri), har der igennem deseneste 10 år været en stigning på godt 50 pct. i antallet af ydelser og godt 30 pct.i antallet af besøg. Der er dog igennem de seneste år sket en udfladning – og i nogleregioner et fald.Antallet af voksenpsykiatriske patienter påprivathospitalerer vokset markant.Antallet af patienter (børn og voksne) betalt af det offentlige er vokset fra 12 i 2007til godt 1.500 i 2011, hvilket bl.a. hænger sammen med indførelse af undersøgelses-og behandlingsrettigheder i psykiatrien.Tilsvarende er antallet af personer (børn og voksne), som modtagerpsykologhjælpmed offentligt tilskud, vokset fra godt 43.000 i 2007 til godt 75.000 i 2011, og der erligeledes sket en stigning i antallet af psykologer, der behandler efter overenskomstmed regionen. Stigningen skyldes bl.a. indførelse af nye målgrupper for tilskuds-ordningen for psykologhjælp, herunder bl.a. personer med let til moderat angst ogdepression, som følge af satspuljeaftaler. Derudover har en evaluering vist, at en stordel af patienterne ikke opfyldte visitationskriteriet for let til moderat depression.Sundhedsstyrelsen har derfor i 2012 udsendt faglige retningslinjer for henvisningtil psykologbehandling for angst og depression.
•
•
•
•
•
•
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
23
•
Fra 2007 til 2011 er antallet afretspsykiatriske patientersteget med mere end50 pct., og i forhold til 2001 er der sket mere end en tredobling. Den gennemsnitligeårlige stigning har således igennem mere end 10 år været på næsten 12 pct. Hvorvidtudviklingen afspejler en reel vækst i antallet af mennesker med psykiske lidelser, sombegår kriminalitet, fordi de ikke får behandling i tide, eller om udviklingen afspejlerændrede holdninger eller ændret praksis på området, vides ikke, men der pegesi flere sammenhænge særligt på sidstnævnte.Det samlede antal indlæggelser af retspsykiatriske patienter er i perioden ligeledessteget fra knap 1.400 i 2001 til ca. 2.500 i 2007 og til næsten 4.300 i 2011. Detsvarer til en gennemsnitlig årlig stigning på knap 12 pct. Antallet af ambulante besøger fra 2001 til 2011 steget fra knap 14.000 til godt 48.000, også svarende til engennemsnitlig årlig stigning på knap 12 pct.Antal årsværk i retspsykiatriske specialafsnit er øget med omkring 20 pct. siden2009 (180 årsværk). Stigningen har været særlig kraftig fra 2010 til 2011.
•
•
Det kommunale områdeSocialområdet•Antallet af allebørn og unge(ikke kun med psykiske vanskeligheder) omfattetaf den kommunale sociale indsats er samlet set steget med 4 pct. fra 2007 til 2010.•
De samlede kommunale udgifter til udsatte børn og unge er vokset med 4 pct. fra2007 til 2011. Udgifterne har dog været faldende fra 2009 til 2011. Det vurderes,at de specifikke udgifter vedr. forebyggende foranstaltninger til børn og unge medpsykiske vanskeligheder også er steget fra 2007 til 2011, og at der er sket en svagstigning vedr. anbringelser.Samlet set er antallet af kommunale årsværk på børneområdet (dvs. ikke målgruppe-opdelt) stort set uforandret fra 2007 til 2011, men med en forskydning med en vækstpå over 30 pct. i forhold til forebyggende foranstaltninger og fald for døgninstitutionerpå omkring 10 pct.Antallet af pladser på opholdssteder til børn og unge med psykiske vanskelighederer steget med 28 pct. fra 2010 til 2012, mens antallet af pladser på døgninstitutionerer steget med 3 pct. Antal børn og unge på det samlede område (ikke kun børnog unge med psykiske vanskeligheder), der modtog forebyggende foranstaltninger,er øget med 12 pct. fra 2007 til 2010. Antal anbringelser af børn og unge medpsykiske vanskeligheder er omvendt reduceret med 25 pct. over perioden 2007til 2011.Påvoksenområdeter de samlede kommunale udgifter til voksne med psykiskevanskeligheder vokset med 14 pct. fra 2007 til 2011, med et mindre fald fra 2010til 2011. Det dækker over væsentlige forskydninger mellem indsatser, fra støtte-og kontaktpersonordninger (reduktion på 19 pct.) og længerevarende botilbud(reduktion på 7 pct.) til socialpædagogisk bistand (vækst på 81 pct.), midlertidigebotilbud (vækst på 13 pct.) og beskyttet beskæftigelse (vækst på 12 pct.). Antalkommunale årsværk på voksenområdet er øget fra 7.700 til 8.900 over perioden,svarende til en vækst på 16 pct.4.
•
•
•
4
Tallene bygger på et skøn foretaget i Rambøll kapacitetsanalyse på det sociale område.
24
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
•
Antal voksne med psykiske vanskeligheder i dagtilbud (beskyttet beskæftigelseog aktivitets- og samværstilbud) er øget med 18 pct. fra 2007 til 2011. Antalletaf personer på døgntilbud (botilbud efter servicelovens §§ 107 og 108) er imidlertidrelativt set holdt næsten uændret med en vækst per 1.000 18-65-årige på 3 pct.fra 2007 til 2011.Antal voksne med psykiske vanskeligheder, der får socialpædagogisk støtte ellertilbud efter støtte-kontaktpersonordningen (servicelovens §§ 85 og 99), er voksetmed 60 pct. fra 2007 til 2011.
•
Børne-, undervisnings- og uddannelsesområdet•
Kortlægningen viser en stigning i indsatsen over for børn og unge med psykiskevanskeligheder. Antallet af pædagogiske, psykologiske vurderinger af børn i dagtilbuder vokset med 6 pct. siden 2007 til i alt godt 12.000 i 2011, hvoraf en svagt stigendeandel (36 pct. i 2011) vedrører børn med psykiske vanskeligheder.Pådagtilbudsområdet og grundskoleområdethar der overordnet været en mindrestigning i indsatsen over for børn og unge med psykiske vanskeligheder.Der har været en stigning i antallet af elever, der udskilles til undervisning ispecial-klasser og specialskoler,og udgifterne på området har været i kraftig vækst. Deranvendes samlet ca. 13 mia. kr. årligt på specialundervisningsområdet, hvilket svarertil knap 30 pct. af de samlede udgifter til folkeskolen. Andelen af børn og unge medpsykiske vanskeligheder, der modtager specialundervisning, er steget siden 2007 fra30 pct. til 34 pct. i 2011.De samlede udgifter tilPPR(pædagogisk-psykologisk rådgivning) er kun øgeti begrænset omfang, fra knap 1.200 mio. kr. i 2007 til godt 1.250 mio. kr. i 2012.Det skønnes, at ca. 37 pct. af udgifterne vedrører børn og unge med psykiskevanskeligheder.Antallet af støttemodtagere med psykiske problemer og udviklingsforstyrrelser påfrie grundskoler og kostskolerer øget med henholdsvis 148 pct. og 186 pct. siden2007, svarende til godt 1.000 modtagere i 2007 til omkring 2.650 modtagere i 2011.Antal modtagere af specialpædagogisk støtte påungdomsuddannelserer øgetmed 264 pct. fra 2008 til 2011, svarende til en stigning fra 264 modtagere til 961modtagere, hvilket skal ses i sammenhæng med et stigende uddannelsesoptag.Tilsvarende er antal støttemodtagere på de videregående uddannelser øget medover 300 pct., dog fra et lavt niveau på 129 personer i 2007.Antallet af modtagere af handicaptillæg, som følge af psykisk funktionsnedsættelsepåvideregående uddannelser,steg fra knap 900 personer i 2008 til godt 2.000i 2011, hvilket svarer til en stigning på 134 pct. I samme periode steg antallet afSU-modtagere på videregående uddannelser ca. 20 pct. fra ca. 182.600 i 2008til ca. 219.800 i 2011.
•
•
•
•
•
•
1.3.3
Arbejdsgruppens bemærkninger til udviklingen i kapacitetenArbejdsgruppen finder anledning til at bemærke følgende vedrørende de overordnedeudviklingstendenser.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
25
Fra mere indgribende til mindre indgribende indsatserArbejdsgruppen bemærker, at der over en tiårig periode er sket en omlægning af denregionale psykiatri med en kraftig udbygning af den ambulante kapacitet og samtidigreduktion i sengetallet. Den samlede personalemæssige kapacitet i børne- og ung-domspsykiatrien har været stort set uændret i 2011 sammenlignet med 2009, og derer sket et svagt fald i voksenpsykiatrien. Udviklingen afspejler i høj grad den fagligeudvikling i de ambulante behandlingsmuligheder. Der anvendes i dag i højere grad endtidligere ambulant og opsøgende behandling, evt. i kombination med kortere indlæg-gelser. Reduktion i indlæggelsestiden har muliggjort, at flere kan behandles stationærtpå trods af en lavere sengekapacitet. Frem til regionsdannelsen var der en tendenstil reduktion i antallet af indlæggelser og et klart fald i antallet af normerede sengei voksenpsykiatrien. Siden 2007 er udviklingen i antallet af indlæggelser vendt tilen stigning, og faldet i antallet af normerede senge har fra 2007 til 2010 været mindremarkant, hvilket kan indikere en stabilisering af omlægningen fra stationært til ambulantregi, og at den regionale psykiatri dermed ikke længere befinder sig i en transitionsfase.Det foreløbige tal for 2011 afspejler dog et fortsat fald i sengetallet i Region Hoved-staden, men regionen har fortsat et markant højere sengetal per indbygger i forholdtil de øvrige regioner. Det kan indikere, at Region Hovedstaden endnu ikke er igennemtransitionsfasen.I den kommunale indsats ses en tilsvarende udvikling. Kommunerne omlæggeri stigende grad kapaciteten i deres sociale indsats for mennesker med psykiskevanskeligheder fra længerevarende døgntilbud til øget forebyggelse og støtte i familiensamt i eget hjem. På undervisningsområdet ses samme tendens med en klar mål-sætning om at øge inklusionen i folkeskolen og dermed nedbringe andelen af elever,der henvises til specialundervisning i segregerede skoleformer.På det sociale børne- og ungeområde er antallet af nyanbringelser faldet og antallet afforebyggende foranstaltninger er steget. Der ses altså en udvikling, hvor der ydes støttei det almene miljø med skole/uddannelse, venner, familie og fritidsaktiviteter frem for athenvise til døgntilbud. Der er således øget fokus på inklusion, og dette har, som nævntovenfor, afspejlet sig i kapaciteten på døgnpladser. Målsætningen om øget inklusioni folkeskolen forventes ligeledes at betyde en omlægning af kapaciteten fremadrettet.På det sociale voksenområde er aktiviteten på de længerevarende botilbud faldet med5 pct., mens socialpædagogisk støtte er steget med 93 pct. fra 2007 til 2011. Det erarbejdsgruppens opfattelse, at udviklingen kan afspejle dels et ønske i kommunerne omat have mere fleksible tilbud, for derved at få en mere effektiv udnyttelse af kapaciteten,dels et ønske om mindre indgribende foranstaltninger, som følge af et større udviklings-og recoveryfokus. I arbejdsgruppe 2’s kortlægning af den faglige udvikling på områdetfremgår det ligeledes, at der er kommet langt større fokus på inklusion i det almenesystem og recovery i den kommunale sociale indsats.Arbejdsgruppen vurderer overordnet, at udviklingen fra stationær sygehusbehandlingog sociale døgntilbud til øget ambulant behandling, forebyggende / socialpædagogiskstøtte og inklusion i folkeskolen skal ses i sammenhæng med den faglige udviklingpå området. Arbejdsgruppen anerkender samtidig behovet for at sikre en tilstrækkeligkapacitet til borgere/patienter med svære og komplekse psykiske lidelser.
Markant vækst på børne- og ungeområdetArbejdsgruppen finder anledning til at bemærke den markante vækst i antallet af børnog unge, der modtager støtte og/eller behandling for psykiske lidelser set over en tiårig
26
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
periode. Dette gælder særligt i forhold til behandling i børne- og ungdomspsykiatrien(med en årlig vækst på omkring 15 pct. de seneste 10 år). Ligeledes er der også seten stigning, dog inden for de sidste fem år i svagere grad, i antallet af børn og ungemed psykiske vanskeligheder, der modtager specialundervisning eller får foretaget enpædagogisk, psykologisk vurdering. På socialområdet ses en mindre stigning i antalletaf alle udsatte børn og unge (altså ikke kun dem med psykiske vanskeligheder), somer omfattet af den kommunale sociale indsats.Arbejdsgruppens kortlægning af kapaciteten er ikke opdelt på diagnoser, meni arbejdsgruppe 2’s kortlægning af udviklingen i diagnoser fremgår det, at der er sketen vækst i antallet af børn og unge, der modtager behandling i den regionale psykiatrifor angst og stressrelaterede tilstande, depression og spiseforstyrrelse. Udviklingeni ADHD har været særligt markant, hvor der i 2001 var 1.000 børn og unge meddiagnosen ADHD, var der ca. 8.000 med diagnosen ADHD i 2011.Der kan ikke peges på entydige forklaringer på denne udvikling. I arbejdsgruppe 2’srapport peges dog på, at udviklingen i diagnoser blandt børn og unge muligvis kanhave en sammenhæng til den øgede kapacitet på området, bl.a. indførelsen af under-søgelses- og behandlingsret i psykiatrien, men også en øget opmærksomhed påopsporing og diagnostik af psykiske lidelser samt en ændret sygdomsopfattelse, hvorindikationskriteriet for sygdom har flyttet sig. Arbejdsgruppe 1 deler denne opfattelse.Derudover fremhæver arbejdsgruppe 1, at den øgede omlægning af kapaciteten påsocialområdet, til forebyggende og tidlige indsatser, kan være med til at sætte øgetfokus på opsporing af psykiske lidelser, hvilket på den ene side kan indebære en risikofor yderligere flytning af indikationskriterierne, men som også på den anden side kanbetyde, at flere får hjælp i tide og dermed forebygge behandlingskrævende sygdom.Arbejdsgruppen hæfter sig endvidere ved den store regionale variation i, hvor storen del af en børne- og ungdomspopulation der er i behandling i den regionale psykiatri.Mens 0,9 pct. er i behandling i Region Nordjylland, er hele 2,7 pct. i behandling i RegionSyddanmark. De øvrige regioner ligger mellem 1,7 og 2 pct. Sundhedsstyrelsen harvurderet, at det må forventes, at ca. 2 pct. af en børn- og ungeårgang kan have behovfor et tilbud i børne- og ungdomspsykiatrien. De regionale forskelle kan skyldes flereforskellige forhold, herunder forskelle i kapacitet i børne- og ungdomspsykiatrien ogi kommunernes tilbud til gruppen, forskelle i sygdomsopfattelse, forskelle i opfattelse af,hvad den rigtige behandling er samt forskelle i visitationspraksis og måden for hånd-tering af henvisninger i psykiatrien.
Vækst på det retspsykiatriske områdeFra 2007 til 2011 er antallet af retspsykiatriske patienter steget med mere end 50 pct.,og i forhold til 2001 er der sket mere end en tredobling. Den gennemsnitlige årligestigning har således igennem mere end 10 år været på næsten 12 pct. Hvorvidtudviklingen afspejler en reel vækst i antallet af mennesker med psykiske lidelser,som begår kriminalitet, fordi de ikke får behandling i tide, eller om udviklingen afspejlerændrede holdninger eller ændret praksis på området, vides ikke, men der peges i fleresammenhænge særligt på sidstnævnte.I forhold til kapaciteten til retspsykiatriske patienter har regionerne tilrettelagt arbejds-delingen mellem retspsykiatriske specialafdelinger og den almene voksenpsykiatriganske forskelligt. Det kan ikke udelukkes, at enhedsudgifterne til de mest ressource-krævende patienter, der i dag behandles i de almene voksenpsykiatriske afdelinger,ville være lavere, hvis patienterne var placeret i en retspsykiatrisk specialafdeling.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
27
På den baggrund synes det usikkert, om fordelingen af kapacitet mellem de rets-psykiatriske specialafdelinger og de almene afdelinger er optimal.
Udvikling i personalesammensætningenArbejdsgruppen bemærker, at der er sket ændringer i personalesammensætningen,i henholdsvis den regionale psykiatri og i den kommunale sociale indsats.Den personalemæssige kapacitet i børne- og ungdomspsykiatrien har i perioden2009-2011 været stabil, og fordelingen på tværs af personalegrupper er i børne-og ungdomspsykiatrien stort set uændret. Der er sket en svag stigning i antalletaf sygeplejersker og læger samt et fald i pædagoger og socialrådgivere. Der er storeregionale forskelle i personalesammensætningen, hvor der i nogle regioner er flerepsykologer ansat end læger. Dette kan afspejle, at der er sket en opgaveglidning fralæger til psykologer. Øget brug af specialpsykologer og specialsygeplejersker indikerersamtidigt en mulighed for at øge kapaciteten på trods af lægemangel.I den regionale voksenpsykiatri er der i perioden 2009-2011 set et fald på 3 pct.i det samlede personale, men der er samtidig sket en ændring i personalesammen-sætningen. Der er sket en svag stigning i antallet af læger, sygeplejersker og psykologer,hvorimod der er sket et fald i antallet af social- og sundhedsassistenter.Udviklingen i personalesammensætningen i børne- og ungdomspsykiatrien og voksen-psykiatrien kan ses dels som udtryk for den øgede specialisering i den regionalepsykiatri, dels som udtryk for omlægningen fra stationær til ambulant behandling,hvilket mindsker behovet for plejepersonale.I retspsykiatrien er antallet af årsværk øget med omkring 20 pct. siden 2009 (180årsværk). Udviklingen afspejler, at kapaciteten i de seneste år er øget i form af enudvidelse af antallet af senge. Stigningen modsvarer – særligt for 2011 – i nogen graddet samtidige fald i personaleforbruget i den almene voksenpsykiatri, idet der er sketen konvertering fra almene til retspsykiatriske senge.På det kommunale sociale område ses ligeledes ændringer i personalesammensæt-ningen. På det samlede børne- og ungeområde (dvs. bredere end børn og unge medpsykiske vanskeligheder) ses en kraftig stigning i personale, der varetager forebyggendeforanstaltninger, og et fald i personalet på døgninstitutioner. Udviklingen er gået modansættelse af flere psykologer (fra et meget lavt niveau) og socialrådgivere i de fore-byggende foranstaltninger. Samme tendens ses på det samlede voksenområde(dvs. bredere end voksne med psykiske vanskeligheder), hvor der er sket en stigningi antallet af psykologer (fra et meget lavt niveau) og en stigning i antallet af personaler,der yder socialpædagogisk støtte. Derudover ses generelt en nedgang i sundhedsfag-ligt personale som social- og sundhedsassistenter, læger og sygeplejersker.Det stigende fokus på recovery og inklusion i kommunerne kan øge kravene til bl.a.den psykologiske, sygeplejemæssige og pædagogiske faglighed og metodebrugi kommunerne i kombination med, at kommunerne fortsat vil skulle modtagerådgivningog faglig sparring fra regionens psykiatriske eksperter på området. Kommunernespersonalesammensætning er fortsat primært præget af personer med en pædagogiskbaggrund og en omsorgstilgang. Ligeledes gør udviklingen fra stationære til ambulantetilbud i den regionale psykiatri, at behovet for og kravene til samarbejde og koordinationmellem den kommunale indsats, f.eks. på bosteder, og den regionale psykiatri skærpes.
28
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
1.3.4
Potentialer for bedre kapacitetsanvendelseArbejdsgruppen har beskrevet potentialerne for en bedre kapacitetsanvendelse i denregionale indsats og den kommunale sociale indsats, med afsæt i to konsulentrapporter,hvor potentialet ligeledes er kvantificeret. På de øvrige områder er der ikke foretaget enkvantitativ beregning af potentialerne.
Den regionale psykiatriKortlægningen har vist, at der er store regionale forskelle i, hvordan regionernetilrettelægger indsatsen i den regionale psykiatri. Såvel i forhold til økonomi, antalletaf patienter i behandling, aktivitet, arbejdstilrettelæggelse, produktivitet mv.Afdækningen konstaterer, at psykiatrien historisk har været præget af en decentralog delvist autonom styringskultur, hvor ledelserne i de enkelte afdelinger har haft enudstrakt frihed til at tilrettelægge opgavevaretagelsen selvstændigt, og hvor de enkeltelæger i høj grad har været selvledende. Der har ikke på samme måde som i somatikkenværet tradition for aktivitets- og takststyring, men dette er i alle regionerne et forhold,der er under forandring.Psykiatrien har desuden været – og er det fortsat – kendetegnet ved, at der blandtlæger, og på tværs af organisatoriske enheder, kan være varierende opfattelser af,hvilken behandling der er den rette for sammenlignelige patienter. Der er en brederkendelse blandt regionernes psykiatriledelser af, at manglende faglig konsensusi sammenhæng med en decentral styringskultur har medført, eller i hvert fald muliggjort,en stor variation i behandlingspraksis, der ikke har været tilsigtet. Dette indebærerogså, at der har været mulighed for tilsvarende forskelle i produktivitet og kapacitets-udnyttelse, jf. afsnittene om produktivitet i henholdsvis børne- og ungdomspsykiatrienog voksenpsykiatrien.I tilknytning hertil viser kortlægningen, at regionernes administrative styringsgrundlagikke – eller kun delvist – har været understøttende sikring af transparens om sådanneforskelle i planlægnings- og opfølgningssammenhæng. Dette hænger snævert sammenmed, at styringsgrundlaget ikke giver mulighed for at koble ressourceforbrug og aktivitetpå detaljeret, organisatorisk niveau.Forskelle i produktivitet regionerne imellem viser et potentiale for en bedre kapacitets-udnyttelse. Arbejdsgruppen bemærker, at opgørelserne skal tages med de forbehold,at patientsammensætning, behandlingstilbud, bygningsmasse og geografi mv. erforskellig i regionerne. Mulighederne for at realisere potentialerne er usikre, og der erikke foretaget konkrete vurderinger af mulighederne for at iværksætte og implementerede materielle ændringer i opgavevaretagelsen, som er påkrævede herfor. Beregningenillustrerer en mulig størrelsesorden, men kan ikke opfattes som et estimat, og i praksiskan potentialet være større eller mindre end det anførte.I tabellen nedenfor ses en illustration af, hvad det på landsplan ville betyde, hvis regionermed en produktivitet under gennemsnittet øgede deres produktivitet til gennemsnits-niveauet i henholdsvis børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien. I børne-og ungdomspsykiatrien er den gennemsnitlige udgift for en sengedag opgjort til 6.918kr., mens den er 3.205 kr. for en ambulant ydelse. I voksenpsykiatrien er den gennem-snitlige udgift for en sengedag opgjort til 5.233 kr., mens den er 1.747 kr. for enambulant ydelse.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
29
TABEL 1
Illustration af ekstra produktionspotentiale ved tilpasningaf produktiviteten til gennemsnitsniveauetBørne- og Ungdoms-psykiatrienStationære tilbudEkstra sengedage, antalEkstra sengedage, pct.Ambulante tilbudEkstra ambulante ydelser, antalEkstra ambulante ydelser, pct.Ekstra ambulante ydelser, pct.26.3481111106.16410107.4541433.8595Voksenpsykiatrien
Det fremgår af tabellen, at en forøgelse af produktiviteten for ambulante aktiviteterog sengedage til gennemsnitsniveauet i børne- og ungdomspsykiatrien ville betyde,at antallet af sengedage kunne øges med 14 pct., og antallet af ambulante ydelsermed 11 pct. I voksenpsykiatrien ville en forøgelse af produktiviteten for ambulanteaktiviteter og sengedage til gennemsnitsniveauet betyde, at antallet af sengedagekunne øges med 5 pct., og antallet af ambulante ydelser med 10 pct.Herudover er der generelt stor variation i den regionale indsats, hvilket der giveseksempler på nedenfor.•
Det gennemsnitlige antal indlæggelser ivoksenpsykiatrienvarierer fra næsten15 indlæggelser per 1.000 indbyggere i Region Hovedstaden mod 7-8 i RegionMidtjylland og Region Nordjylland. I 2011 havde Region Hovedstaden det højesteantal ambulante besøg per 1.000 indbyggere (med 201 besøg), omend kun marginalthøjere end Region Syddanmark (med 197 besøg) og ca. 25 pct. højere end de fireandre regioner i gennemsnit.Ibørne- og ungdomspsykiatrienvarierer det gennemsnitlige antal sengedagebetydeligt mellem regionerne – fra godt 20 dage i Region Nordjylland og RegionSjælland til over 40 dage i Region Hovedstaden. Og antallet af ambulante besøgi børne- og ungdomspsykiatrien varierer fra 61 per 1.000 indbyggere i RegionNordjylland til 143 i Region Syddanmark. At Region Syddanmark ligger højest,hænger formentlig sammen med, at regionen siden januar 2011 har visiteret allepatienter gennem en samtale, til forskel fra de øvrige regioner, der i første omgangvisiterer på baggrund af henvisningspapirerne. Eksempelvis afviser en region i dagomkring 27 pct. af henvisningerne, da de ofte er mangelfulde, eller fordi patienterneikke vurderes at have en sygdom, der skal behandles i psykiatrien.Antallet af besøg ispeciallægepraksis(børnepsykiatrien) afspejler i høj grad antalletaf ydernumre, og varierer fra et niveau på omkring 8-10 besøg per 1.000 indbyggereunder 18 år i nogle regioner, til omkring 4-6 besøg i andre regioner.
•
•
30
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
•
Også på det voksenpsykiatriske område varierer besøg i speciallægepraksis betyde-ligt mellem regionerne. Opgjort per 1.000 indbyggere er der en forskel i patient-frekvensen fra 6,9 til 19,4. Det synes ikke at være sådan, at regioner, der har forholds-vis mange patienter i den regionale psykiatri, har relativt færre patienter, der behandlesi speciallægepraksis. Tværtimod har nogle regioner forholdsvis mange patienteri begge systemer, mens andre omvendt har relativt få.På detretspsykiatriske områdeer der ligeledes væsentlige forskelle mellemregionernes aktivitet. Eksempelvis varierer antallet af ambulante besøg per patientfra 8,6 til 21,3 besøg per unik patient. Det kan ikke med sikkerhed vurderes, i hvilkenudstrækning dette afspejler forskelle i faglig praksis eller forskelle i, hvor behandlings-krævende patienterne er.
•
Den kommunale sociale indsatsI forhold til den kommunale sociale indsats er det en hovedkonklusion fra den kvantita-tive analyse af enkeltkommuner, at indsatsen er meget forskellig på tværs af kommunernebåde med hensyn til udgiftsniveau og sammensætning.En del af forskellene kan henføres til forskelle i kommunernes behov for indsatser, hvilketder i analysen er taget højde for ved at korrigere for en række sociale og demografiskebaggrundsforhold. Hovedparten af de målte forskelle kan dog ikke forklares af dissebaggrundsforhold, og skyldes således andre forhold, herunder kommunale forskellei tilgangen til opgaveløsningen.På børne- og ungeområdet har analysen af de kommunale udgiftsforskelle afdækketet potentiale i form af en uforklaret udgiftsvariation, som kan estimeres til 679 mio. kr.På voksenområdet har analysen af de kommunale udgiftsforskelle afdækket et poten-tiale i form af en uforklaret udgiftsvariation, som kan estimeres til 290 mio. kr.Analysen giver ikke grundlag for at fastslå, i hvilket omfang den uforklarede udgifts-variation er udtryk for et effektiviseringspotentiale eller for forskelle i serviceniveauog kvalitet mellem kommunerne. Beregningsteknisk er beløbene fremkommet vedat opgøre resultatet, hvis kommuner med et samlet udgiftsniveau over gennemsnittetnedbringer deres udgifter til gennemsnittet.Herudover er der generelt stor variation i den kommunale indsats, hvilket der giveseksempler på nedenfor.•
Antallet af voksne i døgntilbud var i 2011 i gennemsnit 3,6 per 1.000 indbyggere,med store regionale forskelle fra 4,9 personer per 1.000 indbyggere til 2,3 per 1.000indbyggere. Tallene viser en vækst i antallet af borgere i døgntilbud for kommunernei nogle regioner, mens kommunerne i de øvrige tre regioner samlet set har oplevet etfald. Forskellen er dog også udtryk for, at der sker køb og salg af pladser kommunerneimellem.Antal voksne med psykiske vanskeligheder, der modtog socialpædagogisk støtteeller støtte-kontaktpersonordning (servicelovens §§ 85 og 99), per 1.000 18-65-årige,varierede også opdelt på regioner fra 3,7 til 6,6 i 2011. Der var stigninger i kommu-nerne i alle de fem regioner i perioden 2007-2011 varierende fra 37 til 120 pct.
•
Kommunernes udgifter til sengedage til patienter, der er klar til udskrivning fra denregionale psykiatri, kan ses som en indikator for kommunernes evne til at koordineremed den regionale psykiatri og dermed kapacitetsstyre. Tallene viser, at udgiften på
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
31
voksenområdet i 2011 var på ca. 50 mio. kr., hvilket er et fald på ca. 40 pct. siden2007. Det største fald ses iantalletaf sengedage for denne patientgruppe, hvilketindikerer, at det på landsplan er lykkedes kommunerne at nedbringe den gennemsnitligetid, hvor en patient er indlagt efter at være erklæret parat til udskrivning. Der er dogstore forskelle mellem kommunerne i de fem regioner. I én region har kommunernei gennemsnit 13,8 sengedage per 1.000 indbyggere, mens tallet for kommunernei de øvrige regioner varierer fra 4,2-7,5.1.3.5
Barrierer for bedre kapacitetsudnyttelseSom der er redegjort for i afsnittet ovenfor, finder arbejdsgruppen, at der er et potentialefor en bedre udnyttelse af kapaciteten både i den regionale psykiatri og i den kommu-nale sociale indsats. Arbejdsgruppen vurderer dog samtidigt, at der kan være barriererfor bedre kapacitetsudnyttelse. Mange af de barrierer, der er identificeret i rapporten,går igen og er fælles for de forskellige sektorområder. En del af dem knytter sig tilbehovet for en styrket sammenhæng og koordination.
Sammenhæng mellem kommunerne og den regionale psykiatriPå alle områder fremhæves samarbejdet mellem kommunerne og den regionalepsykiatri, som en barriere for god kapacitetsudnyttelse. Dette gælder f. eks. i forholdtil begrænset indsigt i hinandens faglige kompetencer og uklarhed om, hvem der haransvaret. Den øgede specialisering i den regionale psykiatri og kommunernes forskelligeorganisering stiller større krav til samarbejdet mellem region og kommuner, idet beggesider får flere samarbejdspartnere, og da den fysiske afstand i mange tilfælde øges.Begrænset personligt kendskab gør endvidere, at det i nogle tilfælde forlænger sags-behandlingstiden i forhold til at iværksætte kommunale støtteforanstaltninger. Detmanglende kendskab til hinandens sektorer og kompetencer kan endvidere betyde,at patienter ikke kan udskrives til kommunale tilbud.
Sammenhæng internt i kommunen og mellem forvaltningerManglende udnyttelse af samarbejdet internt i det kommunale system kan udgøre enbarriere for kapacitetsudnyttelse. De mange aktører og forvaltninger opleves at resulterei uklar arbejds- og ansvarsdeling, ligesom kulturen og forskellige regelsæt på forskelligeområder kan være en udfordring for samarbejdet. Eksempelvis kan regelbundethedog tidsfrister på arbejdsmarkedsområdet kollidere med den mindre regulerede tilgangpå sundheds- og socialområdet. Resultatet kan blive, at borgeren får et usammenhæn-gende forløb, og at det samlede brug af ressourcer i kommunerne ikke sker effektivt.
Sammenhæng mellem den regionale psykiatri og praksissektorenKortlægningen viser, at den regionale psykiatri og speciallægepraksis hidtil har fungeretsom overvejende parallelle systemer uden megen samarbejde og koordination. Ifølgeoverenskomst om speciallægehjælp, skal regionerne foretage en samlet planlægningfor tilrettelæggelsen af den ambulante speciallægebetjening i regionen, med henblikpå at etablere en systematisk, gensidig tilpasning og udnyttelse af kapacitet mellemsygehusene og praksissektoren. Det har betydning for sammenhæng og kvalitet i denenkelte patients forløb, men også for udnyttelsen af den samlede ambulante kapacitet.Den manglende koordination kan udgøre en barriere for effektiv kapacitetsudnyttelsei regionerne.32Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Brug af evidensbaserede metoder og uensartet praksisKortlægningen viser, at der er stor variation i behandlingspraksis i den regionale psykiatriog i praksis i den kommunale indsats. Arbejdsgruppen vurderer, at det kan udgøreen barriere for en bedre kapacitetsudnyttelse, at der i den regionale psykiatri og i densociale kommunale indsats ikke altid arbejdes ud fra evidensbaserede og omkostnings-effektive metoder, bl.a. fordi der ikke altid findes den nødvendige evidens.1.3.6
Tiltag til bedre kapacitetsudnyttelseI kortlægningen er der afdækket mulige tiltag for bedre kapacitetsudnyttelse. Medudgangspunkt i kortlægningen noterer arbejdsgruppens sig følgende mulige tiltagfor en bedre kapacitetsudnyttelse. Nogle tiltag knytter sig til styring og organisering,andre til konkrete indsatser.
Tiltag til faglig og økonomisk styring i den regionale psykiatriI regionerne er igangsat en række initiativer for at styrke og styre den faglige ogøkonomiske udvikling. Nogle af disse initiativer er allerede indført, mens andre erunder planlægning eller indfasning. En række af de væsentligste initiativer omfatter:•••••
Aktivitetsstyring, der knytter ressourceanvendelse og aktivitet tættere sammen.Indførelse af pakkeforløb fra 1. januar 2013.Centralisering af visitationen.Større fokus på organisatorisk og faglig specialisering.Specialuddannelser for psykologer og sygeplejersker med henblikpå øget opgaveglidning.Mulighed for, at regionerne kan disponere over dele af kapaciteteni speciallægepraksis.Tættere integration af de psykiatriske behandlingstilbud med de somatiske, herunderikke mindst i tilknytning til de kommende års omfattende sygehusbyggerier.
•
•
Det skal dog bemærkes, som det også er nævnt under afsnittet om barrierer ovenfor,at organisatorisk og faglig specialisering i den regionale psykiatri ligeledes betyder,at både kommuner og den regionale psykiatri får flere samarbejdspartnere, og at denfysiske afstand i mange tilfælde øges. Dette stiller større krav til samarbejdet generelt,om planlægning af koordinerede og sammenhængende indsatser, men også til sam-arbejdet om og med den enkelte borger.
Optimering af arbejdsprocesser i den regionale psykiatriArbejdsgruppen vurderer, at indsatser til at sikre bedre it-understøttelse vil kunne frigivepersonalemæssige ressourcer. Der kan også være et potentiale i øget brug af tele-psykiatri og velfærdsteknologi. Endvidere er omfanget af aflysninger i de ambulanteaftaler stort. Med en udvikling i retning af fortsat omlægning til ambulant behandlinger en reduktion i omfanget af aflysninger et oplagt indsatsområde.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
33
Øget samarbejde mellem den regionale psykiatri og kommunerneArbejdsgruppen vurderer, at der er et potentiale i at styrke samarbejdet mellem denkommunale indsats og den regionale psykiatri. Som det også fremgår af arbejds-gruppens rapport om sammenhæng, opleves der mange udfordringer i samarbejdet.Kommunerne efterspørger i høj grad lettere adgang til psykiatrisk rådgivning og fagligsparring fra den regionale psykiatri. Arbejdsgruppen vurderer, at større grad af ledelses-mæssig prioritering af samarbejdet vil kunne skabe en bedre anvendelse af kapaciteten.
Fleksible tilbud i kommunerneArbejdsgruppen noterer sig, at kommunerne i kortlægningen peger på, at der ermuligheder i at fortsætte tendensen med i stigende grad at gøre kommunernes tilbudfleksible, så tilbuddene i større udstrækning kan håndtere skiftende behov, og dermedmere individuelt kan tilpasses den enkelte borgers behov. Samtidig anvendes længere-varende døgntilbud til både børn/unge og voksne i mindre omfang, da man søger atfrigøre den kapacitet, der er bundet i de langstrakte forløb. Over 50 pct. af kommunerneser store potentialer i at øge fleksibiliteten i tilbudsviften på voksenområdet, og øgeinklusion i det almene system på børne- og ungeområdet. Ændringer bør dog ikke føretil en udvanding af den faglige indsats for målgruppen, men skal føre til en øget differen-tiering/behovsorientering.
Tidlig indsats og forebyggelse i kommunerneArbejdsgruppen noterer sig endvidere, at kommunerne i kortlægningen peger på,at fokus på forebyggelse og fokus på mindre – frem for mere – indgribende tilbudindeholder et potentiale for at øge kapacitetsudnyttelsen og skabe bedre resultaterfor borgerne. Dette er en proces, som allerede er i gang. Den kvantitative analyse,som er baseret på et øjebliksbillede af de kommunale udgiftsniveauer, har imidlertidikke kunnet bekræfte en sammenhæng mellem kommunernes fokus på forebyggelseog deres samlede udgiftsniveau. Den manglende kobling skal dog ses i lyset af,at udgiftsvirkningerne af en sådan omlægning først kan forventes at vise sig medfuld styrke over en længere tidshorisont.
Udbredelse af evidensbaserede og omkostningseffektiveindsatser i kommunerneArbejdsgruppen finder, at det vil kunne sikre en bedre kapacitetsudnyttelse, hvisder fremover sker udbredelse af evidensbaserede og omkostningseffektive metoderi kommunerne, frem for – som hidtil – mange enkeltstående indsatser, projekter ogpuljer uden efterfølgende udbredelse. Kommunerne er i gang med at implementeredokumentationssystemer, både til børn, unge og voksne; f. eks. via DUBU- og DHUV-/VUM-systemerne5til udredning af den enkelte borger, klassifikation af målgruppe, typeog omfang af indsatser til den enkelte borger, effektmåling af indsatsen og kommunika-tion mellem sagsbehandler og udfører/tilbud. Der er ligeledes udviklet og ved at bliveudbredt effektmålingsredskaber til brug for måling/dokumentation af resultater hosden enkelte borger.
5
DUBU – Digitalisering Børn og Unge. DHUV – Digitalisering af handicap og udsatte voksne-området.VUM – Voksenudredningsmetoden
34
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Mere målrettet indsats på beskæftigelsesområdetArbejdsgruppen finder, at en mere målrettet indsats i jobcentrene til mennesker medpsykiske lidelser kan medvirke til en bedre udnyttelse af kapaciteten. Eksempelvis kander være et potentiale i at yde en mere virksomhedsrettet / arbejdspladsbaseret indsatsfor mennesker med psykiske lidelser, som der er indikationer for kan have positiveeffekter for målgruppen.Endvidere vurderer arbejdsgruppen, at etableringen af rehabiliteringsteam i kommuner-ne, i forbindelse med reformen af førtidspension og fleksjob, vil kunne sikre en bedrekapacitetsudnyttelse i både kommuner og det regionale sundhedsvæsen. Med refor-men bliver indsatsen for mennesker, der i dag vil kunne ende med tilkendelse af førtids-pension eller fleksjob i højere grad koordineret. I rehabiliteringsteamet vil der sidderepræsentanter fra de relevante forvaltninger i kommunen samt en ”sundhedskoordi-nator” med sundhedsfaglig baggrund.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
35
2Indsatser til fremme afmental sundhed og fore·byggelse af psykiske lidelser
2.1
IndledningDette kapitel er skrevet på baggrund af COWI’s kortlægning af indsatser til fremmeaf mental sundhed og forebyggelse af psykiske lidelser. Kapitlet indeholder en gennem-gang af udvalgte kommunale og regionale indsatser. Det har ikke inden for tidsfristenværet muligt at lave en total kortlægning af samtlige indsatser, da der ikke foreliggerstruktureret dokumentation af området. COWI’s fulde rapport er en del af afsættet forindeværende kortlægning, og er angivet ved titel bagerst i denne rapport.COWI har gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt alle kommuner og regioner.62 pct. af kommunerne og alle regionerne har besvaret spørgeskemaundersøgelsen.Desuden har COWI gennemført en kvalitativ interviewundersøgelse med kommunalesundhedschefer/ressourcepersoner i 10 kommuner.Mental sundhedanvendes i rapporten som en betegnelse for en tilstand af trivsel, hvorindividet kan udfolde sine evner, kan håndtere dagligdags udfordringer og evt. stresssamt indgå i fællesskaber med andre mennesker. Mental sundhed rummer dermedto elementer. Dels en oplevelsesdimension: At opleve at have det godt, at væreovervejende glad, i godt humør og tilfreds med livet. Og dels en funktionsdimension:At kunne klare dagligdags gøremål, som f.eks. at købe ind, lave mad, gå på arbejdeeller i skole, indgå i sociale relationer og at kunne håndtere de forskellige udfordringer,som en almindelig dagligdag kan byde på.Mentale helbredsproblemeranvendes somen fælles betegnelse for symptomer på de mere udbredte psykiske lidelser somdepression, angst og adfærdsforstyrrelser. Vedopsporingforstås tidlig opsporingaf symptomer på og risiko for sygdom.
36
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
BOKS 1
Opsummering af indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykiske lidelserKommunale indsatser:Mange kommuner tilbyder ikke systematisk alle de fem udvalgte indsatser. Dette gældersærligt indsatserne omkring opsporing mv. af mentale helbredsproblemer i jobcentreog i de forebyggende hjemmebesøg, mens indsatser målrettet børne- og ungeområdeter højere prioriteret. Kommunernes tilbud eller opfølgende tilbud på de fem indsats-områder varierer i forhold til karakter og omfang af tilbud.Blandt de kommuner, der udbyder de fem udvalgte indsatser, kan der være mulighedfor at nå en bredere del af borgerne i kommunen. Dette gælder skolerne, og det gælderde indsatsområder, der omfatter opsporing mv. (forebyggende hjemmebesøg, jobcen-trene og – i begrænset omfang – opsporing af fødselsdepression via sundhedsplejen).Generelt gælder det, at kommunerne har vanskeligt ved at estimere det årlige antalydelser, udgifter, personaleforbrug og i flere tilfælde antallet af borgere, der modtagertilbuddene, da opgaverne varetages sammen med øvrige opgaver, f.eks. hjemmepleje.Det er gennemgående, at størstedelen af indsatserne, der er spurgt til, er finansieretaf kommunens egne midler, i modsætning til ekstern finansiering fra eksempelvissatspuljer. Derudover er langt de fleste i drift.Kommunerne peger på muligheder for at samarbejde mere med frivillige organisationermed henblik på at supplere kerneydelsen. Derudover peger kommunerne på, atdokumentation har betydning for indsatsen, f.eks. sundhedsprofiler og forebyggelses-pakker.Regionale indsatser:Hvor det er muligt at sammenligne på tværs af regionerne, tegner der sig et overordnetbillede af store variationer i de relative tal for henholdsvis patienter, der modtagerpsykoedukation, samt i udgifter til PsykInfo og de regionale centre for selvmordsfore-byggelse.Alle regioner harsygdomsspecifik psykoedukationtil mennesker med skizofreni,affektive lidelser og spiseforstyrrelser (for Region Hovedstaden som en integreret del afpakkeforløbene i ambulatorierne). For de øvrige sygdomsområder varierer udbuddet afsygdomsspecifik psykoedukation. Undervisningen varierer i form (dog primært gruppe-undervisning), længde og indhold. Det samme gør sig gældende for antallet af patienter,der modtager undervisning.Alle regioner leverer foredrag/temaaftener iPsykInfo-regi.Alle regioner tilbyder gruppe-baseret undervisning (Region Nordjylland leverer dog undervisningen i andet regi)og telefonrådgivning, og alle regioner på nær Region Midtjylland tilbyder personligrådgivning.I regi af de regionalecentre for selvmordsforebyggelsetilbyder alle regioner informationog undervisning. De regionale centres ressourcer og antallet af behandlede patientervarierer.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
37
Kortlægningen af kommunale indsatser er centreret omkring følgende5 indsatsområder:•••••
Opsporing af fødselsdepression via sundhedsplejen.Skoleprogrammer til fremme af trivsel og forebyggelse af mobning.Tilbud målrettet psykisk sårbare børn og unge.Opsporing af mentale helbredsproblemer i jobcentre.Opsporing af mentale helbredsproblemer blandt ældre via de forebyggendehjemmebesøg.
Desuden beskrives på baggrund af den kvalitative interviewundersøgelse den bredereramme for kommunernes arbejde på området og deres samarbejdsrelationer for atkomme nærmere muligheder og barrierer for bedre kapacitetsudnyttelse på området.Kortlægningen af regionale indsatser fokuserer på følgende 4 indsatsområder:••••
Tilbud om sygdomsspecifik psykoedukation.Tilbud om generel psykoedukation/patientuddannelse.Tilbud i regi af PsykInfo.Tilbud i regi af de regionale centre for selvmordsforebyggelse.
Indsatserne på de kommunale og regionale områder er udvalgt af Sundhedsstyrelseni samarbejde med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, KL, Danske Regioner,Social- og Integrationsministeriet, Socialstyrelsen og Ministeriet for Børn og Under-visning. I udvælgelsen af indsatser til kortlægningen er der lagt vægt på:•
Forebyggelsespotentiale:Dvs. at indsatserne har en stor målgruppe og indebærertidlig opsporing af symptomer og risiko for sygdom.Specificitet:Dvs. at indsatserne er tilstrækkeligt velafgrænsede og specifikke til,at dataindsamlingen kan gennemføres med valide resultater inden for den afsattetidsfrist.Dækningsgradi forhold til aldersgrupper: Dvs. at indsatserne retter sig mod henholds-vis familier, børn, unge, voksne og ældre. At undgå overlap med andre kortlægninger,der udføres under regeringens psykiatriudvalg, hvilket bl.a. indebærer, at kapaciteteni kommunernes sociale indsatser for mennesker med psykiske lidelser ikke er belysti dette kapitel.
•
•
Områder, som blev fravalgt fra afdækningen, er f.eks. telefonlinjer og akutte over-natningspladser målrettet sindslindende, ligesom spørgsmål vedrørende demens-koordinatorer og familieambulatorier blev fravalgt.
38
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
2.2
Kommunale indsatser2.2.1
Indsatser vedrørende børnVedrørende målgruppen børn er opsporing af fødselsdepression i sundhedsplejenog skoleprogrammer til fremme af trivsel og forebyggelse af mobning udvalgt tilkortlægningen.2.2.1.1
Opsporing af fødselsdepressionBørn, hvis forældre har specifikke sundhedsproblemer, har større risiko for selv at fåsamme form for problemer. Eksempelvis har børn hvis mødre har psykiske problemer,forøget risiko for også selv at have en dårlig mental helbredstilstand, herunder adfærds-problemer6. Forekomsten af fødselsdepression er ca. 10 pct. hos mødre op til et halvtår efter fødslen og ca. 6 pct. hos fædrene7.79 pct. (48 ud af 61) af de deltagende kommuner angiver, at de gennemfører ensystematisk opsporing af nybagte forældre for fødselsdepression som en integreretdel af de forebyggende hjemmebesøg af sundhedsplejersker, jf. Tabel 2.
TABEL 2
Andel af kommuner, der gennemfører henholdsvis systematisk opsporingaf fødselsdepression, andre indsatser til opsporing af fødselsdepression,eller ikke har indsatser til opsporing af fødselsdepression i sundhedsplejenFødselsdepression (n=61)Systematisk opsporing af fødselsdepressionAndre indsatser*Ingen indsatser til opsporing af fødselsdepressionI altAndel79 %13 %8%100 %
* F.eks. åben rådgivning, mødregruppetilbud for psykisk sårbare, tilbud til unge mødre under 23 år med særligebehov, fokus på det det gode samspil hos alle forældre og børn med udgangspunkt i ICDP8, som sundheds·plejerskerne er efteruddannet i.
Blandt de kommuner, der har en systematisk opsporing af fødselsdepression,er målgruppen hovedsagligt mødre, jf. nedenstående oversigt.
678
Johansen A mfl. Danske børns sundhed og sygelighed. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet,februar 2009.Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for Svangreomsorgen, 2009.International Child Development Program.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
39
TABEL 3
Andel af kommuner, der gennemfører systematisk opsporingaf fødselsdepression fordelt på målgruppeMålgruppe (n=48)Alle forældreAlle mødreForældre i særlig risikoMødre i særlig risikoAndre* Bemærk at pct.erne ikke summer til 100, da det var muligt at angive flere valgmuligheder.
Andel*31 %58 %8%10 %25 %
24 pct. af kommunernes henvisningsmuligheder angives at være samtalegrupperfor forældre med fødselsdepression, mens 9 pct. af kommunerne tilbyder samtaleved psykolog.
PersonaleBlandt de kommuner, som gennemfører en systematisk opsporing af nybagte forældrefor fødselsdepression, foregår indsatsen som en integreret del af de forebyggendehjemmebesøg af sundhedsplejersker. Flere kommuner angiver i de kvalitative interviews,at de har kompetenceudviklet sundhedsplejerskerne, så de kan opspore mentalehelbredsproblemer blandt forældrene.
ØkonomiAlle kommunerne finansierer opsporingen vha. egne midler, og 95 pct. af indsatserneangives at være i drift. Blandt de kvalitative kommentarer angives det flere steder,at arbejdet med at opspore forældre/mødre for fødselsdepression er omkostnings-neutralt, idet det indgår i sundhedsplejerskens servicetilbud.2.2.1.2
Programmer til fremme af trivselog forebyggelse af mobning i skolerSkolerne er forpligtede til at udarbejde mobbestrategier eller -politikker i henhold tillovgivningen9. Derudover er det lovpligtigt at indberette fravær i folkeskolen10. Fraværer ofte et symptom på dårlig trivsel, og flere af de interviewede kommuner nævner,at de har en strategi for identifikation af bekymrende fravær i skolerne og for opfølgningpå dette.
Skolerne er i henhold til Folkeskoleloven § 52, pkt. 1 og Bekendtgørelse nr. 320 af 26/03/2010 om fremme af godorden i folkeskolen forpligtede til at udarbejde et værdiregelsæt. Værdiregelsættet skal indeholde en antimobbe-strategi og være retningsgivende for god adfærd og respektfulde relationer mellem eleverne og mellem eleverneog lærerne.Det er skolebestyrelsen på den enkelte skole, der skal fastsætte skolens værdiregelsæt i samarbejdemed skolelederen.10 Jf. § 39, stk. 1, i lov om folkeskolen og Bekendtgørelse nr. 822 af 26/07/2004 om elevers fravær fra undervisningeni folkeskolen.
9
40
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Derudover kan skolerne implementere programmer, der omhandler trivsel og fore-byggelse af mobning. 79 pct. (48 ud af 61) af de deltagende kommuner angiveri spørgeskemaundersøgelsen, at én eller flere af kommunens skoler har iværksatsådanne programmer.Nedenstående oversigt viser, hvor stor en del af kommunerne, der anvender hvilkeevidensbaserede programmer på minimum én skole.
TABEL 4
Andel af kommuner, der anvender evidensbaserede programmerpå mindst én skole, fordelt på programmerMålgruppe (n=48)FamilieklassenLPPALSPMTODe Utrolige ÅrICDPMSTPATHS* Bemærk at pct.erne ikke summer til 100, da det var muligt at angive flere valgmuligheder.
Andel*42 %29 %21 %10 %10 %6%4%0%
52 pct. af kommunerne angiver, at alle skolerne i kommunen har iværksat programmerne.Flere angiver dog, at de har (lovpligtig) mobbepolitik på alle skolerne, hvorfor den reelleandel, der har særlige programmer til fremme af trivsel og forebyggelse af mobning,formentlig er mindre. 13 pct. af kommunerne angiver, at mellem halvdelen og alle skolerhar iværksat programmer, og 13 pct. angiver, at mellem 1 og halvdelen af skolerne hariværksat programmer.
BOKS 2
Rådgivere/ressourcepersoner på skoler i København og AalborgFlere kommuner har beskrevet, at de har gode erfaringer med forskellige ressourcer/rådgivere tilknyttet skolerne: Familierådgiver, ressourcepersoner, AKT-vejleder, trivsels-grupper (der består af sundhedsplejerske, PPR , SFO ) og tilknyttede socialrådgivere.I Københavns Kommune har man med succes afprøvet et projekt med tilknytning afsocialrådgivere til skolerne, hvilket nu udbredes til alle skolerne. En anden kommune,Aalborg, har iværksat et omfattende trivselsprojekt, der omhandler eksempelvistrivselspersonale på alle skoler, skilsmisse- og sorggrupper, klasseledelse, fasttilknyttede socialrådgivere, en ansvarlig skoleledelsesrepræsentant, stort fokus påfravær og løbende undervisningsmiljøvurderinger.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
41
PersonaleI spørgeskemaundersøgelsen angives det, at de faggrupper, der typisk er ansvarlige forskolernes indsatser omkring fremme af trivsel og forebyggelse af mobning, er AKT-lærereog skoleledere. Derudover angiver en del kommuner, at en række andre faggrupperligeledes er ansvarlige for indsatsen i kommunerne. Eksempler på andre faggrupperer SSP11-koordinatorer, lærere og pædagoger, familiekonsulenter, vejledere fra familie-rådgivningen og inklusionsvejledere.
ØkonomiSamtlige kommuner, som angiver at have en eller flere skoler med programmer, deromhandler trivsel og forebyggelse af mobning, finansierer programmerne ved hjælpaf egne midler (i modsætning til ekstern finansiering, der eksempelvis kan være centralepuljemidler), og at 84 pct. af programmerne er i drift.2.2.2
Indsatser målrettet psykisk sårbare ungeUnge fremhæves i de kvalitative interviews som en målgruppe, der er særlig sårbar.Når de unge påbegynder en ungdomsuddannelse, har kommunen en langt mindre gradaf berøring med dem, end mens de er i kommunalt skoleregi, og der stiftes måske førstbekendtskab med disse unge, når de opsøger kommunen for at få økonomisk hjælp.Dette gælder særligt de unge, som mistrives og er utilpassede, men som ikke nød-vendigvis har en psykiatrisk diagnose. Det kan være unge, der har svært ved at indrettesig efter kravene på en ungdomsuddannelse, typisk på erhvervsskole eller teknisk skole.Det kan også være unge, der har et begyndende misbrug af alkohol eller hash, er på kantmed loven, eller unge der bliver hjemløse, når de ikke længere kan bo hos forældrene.Det er kommunernes erfaring, at unge i overgangssituationer er særligt sårbare,og derfor nævnes der i interviewene eksempler på samarbejder med uddannelses-institutioner og særlige unge-organiseringer (i kommunen), der skal koordinere sårbareunges overgang fra børn til voksne.Den kvantitative undersøgelse viser, at 73 pct. af kommunerne har tilbud målrettet psykisksårbare unge. Indsatserne er mangeartede, men koncentrerer sig især om rådgivning,akuttilbud, udgående tilbud eller gruppetilbud. Omfanget af indsatser er særligt stort istorbykommunerne, hvor misbrugsproblematikker og sociale problemer er koncentreret.
TABEL 5
Andel af kommuner, der har tilbud til psykisk sårbare unge i form af henholds-vis rådgivning og samtaleforløb, udgående tilbud, akuttilbud og gruppetilbudrettet mod psykisk sårbare børn og ungeTilbud (n=40)Rådgivning og samtaleforløbUdgående tilbudAkuttilbud, væresteder, midlertidige boligerAndel*75 pct.28 pct.38 pct.
11 Skole, Socialforvaltning og Politi.
42
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tilbud (n=40)Gruppetilbud* Bemærk at pct.erne ikke summer til 100, da det var muligt at angive flere valgmuligheder.
Andel*33 pct.
BOKS 3
Eksempler på samarbejde mellem kommuner og ungdomsuddannelserI Aarhus Kommune udarbejdes uddannelsesplaner for de unge i folkeskolen, samtopfølgning ved uddannelsesvejleder til de unge er 20 år. I Sønderborg er der udvikletet undervisningskoncept for 10. klasse og første årgang på ungdomsuddannelsernetil at understøtte overgangen, og lærerne er blevet kompetenceudviklet via et særligtundervisningsprogram.
PersonaleI spørgeskemaundersøgelsen angiver 77 pct. af kommunerne, der har tilbud til sårbareunge, at de anvender socialrådgivere i tilbuddene. 67 pct. anvender psykologer, og 64pct. anvender pædagoger i deres tilbud. Derudover angiver 61 pct. af kommunerne,at de anvender andre faggrupper og institutioner såsom sundhedsplejersker, uddannel-sesvejledere, lærere, familiebehandlere, psykiatere, psykoterapeuter mm.
ØkonomiSamtlige 72 pct. (44 ud af 60) af kommunerne, som har indsatser målrettet psykisksårbare unge angiver, at de selv finansierer indsatserne, og at størstedelen af tilbuddeneangives at være i drift12.2.2.3
Opsporing mv. af mentale helbredsproblemer blandt voksneBlandt personer, der er ledige, ses en overhyppighed af psykiske problemer13, ogomkring en femtedel af alle langtidssygemeldte har en uopdaget psykisk lidelse14.Kommunen har derfor i jobcenteret kontakt med voksne borgere, der er udsattei forhold til at udvikle mentale helbredsproblemer. Det nævnes i interviewene, at derer stigende fokus på indsatser til fremme af mental sundhed og forebyggelse afpsykiske lidelser i jobcentrene. Dette forklares ved det øgede politiske fokus påat øge beskæftigelsen.Generelt set beskriver kommunerne i interviewundersøgelsen et stadig tættere, tvær-gående samarbejde mellem sundhedsafdelingerne og jobcentrene. Flere kommunerbeskriver en ”konsulentordning”, hvor jobcentrene køber enten komponenter eller helepakker til brug for aktiveringsindsatsen, hos sundheds/forebyggelsescenteret. Ogsåeksterne parter inddrages i tilbuddene, f.eks. det lokale fitnesscenter.12 Fordi der kunne være flere tilbud omfattet af spørgsmålet, var det muligt for kommunerne både at angiveat tilbuddene var i drift, var tidsbegrænsede eller var begge dele. 69 % angav at de var i drift, 3 % angavat de var tidsbegrænsede, 28 % angav at de havde tilbud der både var i drift og som var tidsbegrænsede.Se evt. spørgeskema i bilag 1.13 Diderichsen, F. Et al. Ulighed i Sundhed – årsager og indsatser. Sundhedsstyrelsen, 2011.14 Danske Regioner mfl. Psykisk sygdom og arbejdsmarkedet. Debatoplæg.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
43
Indsatser i jobcentrene73 pct. af kommunerne i spørgeskemaundersøgelsen svarer, at de ikke har en syste-matisk opsporing af mentale helbredsproblemer i jobcentrene. Blandt dem, der har,angiver 80 pct. af kommunerne, at indsatserne er finansieret ved egne midler, og73 pct. at indsatserne er i drift. 54 pct. af kommunerne har andre indsatser, og 19 pct.angiver, at de ikke har indsatser på området, jf. Tabel 6.
TABEL 6
Andel af kommuner, der gennemfører henholdsvis systematisk opsporingaf mentale helbredsproblemer i jobcentrene, har andre tilbud til opsporingaf mentale helbredsproblemer i jobcentrene eller har ingen indsatser tilopsporing af mentale helbredsproblemer i jobcentreneJobcentre (n=59)Systematisk opsporing af mentale helbredsproblemer i jobcentreneAndre indsatserIngen indsatser til opsporing af mentale helbredsproblemer i jobcentreneI altAndel*27 %54 %19 %100 %
”Andre indsatser” består af særlige kursusforløb målrettet personer, der er sygemeldtaf psykiske årsager, samarbejde med praktiserende læger og speciallæger, coaching/mindfulness, afklarende samtale med psykolog/psykiater og tilbud målrettet stress,angst og depression evt. hos private aktører.Målgruppen for indsatserne varierer afhængigt af jobcenteret. Nedenfor er kategoriseretde forskellige grupper: Sygemeldte, matchgruppe II15og III16og andre. Størstedelenaf indsatserne er målrettet sygemeldte.
TABEL 7
Andel af kommuner, der gennemfører indsatser til opsporing af mentalehelbredsproblemer i jobcentrene, fordelt på målgruppeMålgruppe (n=16)SygemeldteMatchgruppe IIMatchgruppe IIIAndre*I alt* Andre inkluderer kontanthjælpsmodtagere, personer med stress, smerter o.a., unge psykisk sårbare.
Andel50 %19 %12 %19 %100 %
15 Matchgruppe II er de indsatsklare borgere, som ikke er parate til at tage et ordinært arbejde, men som kan deltagei en beskæftigelsesrettet indsats med aktive tilbud (www.ams.dk).16 Matchgruppe III er de midlertidigt passive borgere, som har så alvorlige problemer, at de p.t. hverken kan arbejdeeller deltage i en beskæftigelsesrettet indsats eller aktive tilbud (www.ams.dk).
44
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
For størstedelen af indsatserne gælder det dog, at indsatserne ikke er målrettet alle,men kun – på forskellig vis – udvalgte grupper inden for den pågældende kategori.Kommunerne har forskellige tilbud, som de kan henvise borgerne til. En del aftilbuddene omfatter stresshåndteringskurser og psykoedukation. I spørgeskemaetsfritekstfelt har 93 pct. (14 ud af 15) kommuner angivet, at de har andre tiltag. Dernævnes eksempelvis coachforløb, mentorforløb, samtaleforløb, kurser i håndteringaf angst, motionstilbud. Flere af tilbuddene leveres af det kommunale sundhedscentereller af eksterne leverandører.
TABEL 8
Andel af kommuner, der gennemfører indsatser til opsporing af mentalehelbredsproblemer i jobcentrene fordelt på typen af tilbudTilbud (n=15)Kommunal/regional psykoedukationKurser i mindfulnessStresshåndteringForløb med kommunal psykologI altAndel*27 %20 %33 %13 %93 %
* Bemærk at pct.erne ikke summer til 100, da det kun er 93 pct. af kommunerne, der angiver at have andre tilbud.
PersonaleSpørgeskemaundersøgelsen viser, at de faggrupper, der primært anvendes i kommu-nernes indsatser, er fysioterapeuter, ergoterapeuter, psykologer, psykiatere og social-rådgivere.
ØkonomiBlandt de kommuner, der har en systematisk opsporing af mentale helbredsproblemeri jobcentrene, angiver 80 pct., at indsatserne er finansieret ved egne midler, og 73 pct.,at indsatserne er i drift.
Indsatser over for arbejdsrelateret stressArbejdsgruppen har ønsket, at forebyggelse af arbejdsrelateret stress inddrages i dennerapport. Forebyggelse af arbejdsrelateret stress ligger primært i regi af den enkeltearbejdsplads, da indsatsen er tæt knyttet til den konkrete arbejdstilrettelæggelse. Derkan henvises til NFA (Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø) for informationom konkrete metoder og erfaringer. Hvis der i forbindelse med arbejdsrelateret stressoptræder symptomer på angst og depression, skal det nævnes, at der er iværksaten afprøvning af patientuddannelsesprogrammet ”Lær at tackle angst og depression”i en række kommuner. Dette sker gennem et satspuljeprojekt, som administreres afSundhedsstyrelsen.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
45
2.2.4
Opsporing af mentale helbredsproblemer blandt ældreBlandt ældre mellem 65-74 år er 5 pct. ofte alene, selvom de havde lyst til at væresammen med andre, og blandt ældre over 74 år er andelen 10 pct.17. 5 pct. af de ældremellem 65-84 år lider af kronisk angst eller depression, og 3 pct. lider af anden psykisklidelse/”dårlige nerver”18.De mentale helbredsproblemer hos ældre, som er særligt relevante for kommunensarbejde, knytter sig til ensomhed, depression, demens og selvmord.Arenaen for forebyggelse og opsporing ligger primært i hjemme- og sygeplejen. Deter lovpligtigt at tilbyde alle borgere over 75 år et forebyggende hjemmebesøg en gangårligt. Formålet er at vurdere ældre borgeres aktuelle livssituation uden at fokusere pået bestemt problem eller en bestemt lidelse. Besøget skal afdække, om der er behovfor sociale eller sundhedsmæssige foranstaltninger.Flere kommuner angiver i både interview- og i spørgeskemaundersøgelsen, at de ogsåtilbyder enke- og enkemandsbesøg samt særlige besøg til ældre med anden etniskbaggrund end dansk.
Indsatser til opsporing blandt ældre26 pct. af kommunerne angiver i spørgeskemaundersøgelsen, at de systematiskbenytter de forebyggende hjemmebesøg til at opspore mentale helbredsproblemerblandt ældre. Herudaf finansierer 93 pct. af kommunerne tiltagene ved egne midler(resten er eksterne midler såsom puljemidler), og alle kommunerne angiver, at tiltageneer i drift.44 pct. angiver, at de ikke bruger de forebyggende hjemmebesøg til systematiskat opspore mentale helbredsproblemer, men at de har andre tiltag. 30 pct. angiver,at de ikke har tiltag til opsporing af mentale helbredsproblemer blandt ældre.
TABEL 9
Andel af kommuner, der henholdsvis systematisk anvender forebyggendehjemmebesøg til at opspore mentale helbredsproblemer blandt ældre, anven-der andre tiltag til at opspore mentale helbredsproblemer blandt ældre ellerhar ingen tiltag til opsporing af mentale helbredsproblemer blandt ældreÆldre (n=54)Kommunen anvender systematisk de forebyggende hjemmebesøgtil at opspore mentale helbredsproblemer blandt ældre.Har andre tiltagHar ingen tiltag til opsporing af mentale helbredsproblemer blandt ældre.I altAndel26 %44 %30 %100 %
17 Sundhedsprofil2010.dk18 Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark – analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen2005 og udvalgte registre. Sundhedsstyrelsen, 2010.
46
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Det forebyggende hjemmebesøg er et tilbud. I de tre kommuner i spørgeskema-undersøgelsen, der angiver hvor mange hjemmebesøg, der foretages, er pct.delenaf ældre over 75 år, der modtager et hjemmebesøg henholdsvis 39, 49 og 54.Meget få af kommunerne i spørgeskemaundersøgelsen har statistik på, hvor mangeældre med mentale helbredsproblemer de har identificeret i opsporingen, og hvilketilbud de ældre tilbydes eller henvises til.Den opfølgende indsats afhænger af den ældres behov og spænder fra lokale aktivitets-centre, caféer og netværksgrupper (f.eks. “enkegruppen”) til henvisning til Center forSelvmordsforebyggelse eller psykiatriske hospitalsafdelinger.Blandt de kommuner, der angiver, at de ikke har nogle systematiske indsatser tilopsporing af mentale helbredsproblemer i forbindelse med de forebyggende hjemme-besøg, svarer 60 pct., at de har andre tiltag. De fleste heraf angiver, at en vigtig delaf samtalens fokusområde er mental sundhed (som f.eks. er angivet i en kommunalsamtaleguide). Hvis der er mistanke om problemer med mental sundhed, orienteres derom netværksgrupper, aktivitetscentre, frivillige besøgsvenner etc., og der iværksætteskommunale indsatser eller henvises til regionale tilbud.
BOKS 4
Stigende fokus på ”hjælp til selvhjælp”-tilgangePå det kommunale ældreområde er den tilgang, der benævnes “hjælp til selvhjælp”,fremtrædende blandt de interviewede kommuner. Kommunerne beskriver i forskelligetermer bevægelsen mod et øget fokus på selvstændighed og selvhjulpenhed, eksem-pelvis “hjælp til selvhjælp”, “længst tid i eget liv”, “længst tid i eget hjem”. Essensen erat skabe større livskvalitet og uafhængighed ved at give borgerne handlekompetenceog redskaber til at klare sig selv. Erfaringen er, at gennem dialog og inddragelse kankommunen identificere de specifikke behov, hver enkelt borger har, behov som kanvære vidt forskellige, men som kan gøre stor forskel for den enkeltes mulighed for atmestre tilværelsen.Denne ændring i holdning til borgere og velfærdsydelser er kilde til diskussion i kom-munerne, hvor der flere steder pågår innovations/forandringsprojekter, der skal sikre,at kommunen mestrer overgangen til den nye tilgang. Som udviklingsområder nævnesudvikling af personalets kommunikationsegenskaber, således at alle medarbejdere harkompetence til at få borgerens stemme frem.
PersonaleSpørgeskemaundersøgelsen viser, at de faggrupper, der anvendes i de kommunaletilbud for størstedelens vedkommende omfatter sygeplejersker og kommunallæger.Af øvrige faggrupper nævnes også pædagoger, ergo- og fysioterapeuter, socialrådgivereog social- og sundhedsassistenter.
ØkonomiIngen af kommunerne har angivet en skønnet årlig udgift til opsporing og tilbud påområdet. Én kommune angiver i spørgeskemaundersøgelsen, at opsporingen ikkebetyder ekstraudgifter i forhold til hjemmebesøgene.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
47
2.2.5
Muligheder og barrierer for bedrekapacitetsudnyttelse i kommunerneDen kommunale forebyggende og sundhedsfremmende indsats er i høj grad afhængigaf, at indsatsen er tværgående internt i kommunerne og til en vis grad sker i samarbejdemed det regionale sundhedsvæsen. Barrierer for bedre kapacitetsudnyttelse påområdet, hænger således tæt sammen med samarbejdet mellem kommunale forvalt-ninger og med det regionale sundhedsvæsen.De interviewede kommuner angiver, at den tværgående tankegang vinder mere og mereindpas i kommunernes tilrettelæggelse af forebyggende indsatser. Nogle kommuner hartilbage fra kommunalreformen arbejdet målrettet med en tværgående tilgang til fore-byggelse. Derudover nævnes det i interviewene, at der fra centralt hold har været etklart fokus på tværgående samarbejde i form af publikationer og krav i puljemiddel-opslag. Endelig er der gode erfaringer med, at tværgående samarbejde har en rækkesynergieffekter, og at det f.eks. er muligt at udnytte kontakten med borgerne bedre.2.2.5.1
Samarbejde internt i kommunerneEt parameter, der nævnes at have betydning for samarbejdet, er forskellige forvaltnings-kulturer og rammer. Eksempelvis kolliderer regelbundenhed og tidsfrister på arbejds-markedsområdet med den mindre regulerede tilgang på sundheds- og socialområdet.Det angives i flere interviews, at der tilskyndes til tværgående samarbejde mellemkommunale forvaltninger og områder fra ressortministerier samt styrelser. Med henblikpå at understøtte de kommunale indsatser påpeges det af flere kommuner, at der medfordel kunne gennemføres en højere grad af tværgående samarbejde på nationalt niveau.2.2.5.2
Samarbejde med almen praksisDen kommunale indsats for fremme af mental sundhed og forebyggelse af psykiskelidelser sker til dels i samarbejde med almen praksis. Samarbejdet er særligt relevant,når almen praksis opsporer patienter, der er i målgruppen for et kommunalt tilbud.Desuden samarbejdes der om mennesker med psykiske lidelser, som ud over denpsykiske diagnose ofte har en oversygelighed pga. livsstilssygdomme såsom diabetes,KOL, hjerte-kar-sygdom eller muskelskeletlidelser19. Det beskrives i interviewene,at samarbejdet med de praktiserende læger kan være præget af forskellige incitaments-strukturer. Det kan være vanskeligt for kommunerne at etablere et nært samarbejdemed de praktiserende læger, der skal forlade deres praksis, hvis de skal mødes. Flerekommuner påpeger dog, at de har et godt samarbejde, der er baseret på målrettede,længerevarende indsatser fra begge parters side. Det angives endvidere, at det kommu-nalt lægelige udvalg, som beskrevet i lægernes overenskomst20, har revitaliseretsamarbejdet.19 Naylor C., Parsonage M., McDaid D., Knapp M., Fossey M. & Galea A. Long-term conditions and mental health.The cost of co-morbidities. The Kings’s Fund and Centre for Mental Health; 2012.20 Med den nye overenskomst for almen lægegerning af 1. april 2011, er det blevet fastsat, at der i alle kommuner skaletableres kommunalt lægelige udvalg (KLU), bestående af lokale praktiserende læger og repræsentanter forkommunen.
48
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
2.2.5.3
Samarbejde med psykiatereDer er ikke nogen entydighed om samarbejdet med psykiatere fra privat eller regionaltregi. Respondenterne i interviewundersøgelsen repræsenterer i høj grad den primæreforebyggelse, dvs. den forebyggelse, der finder sted blandt raske borgere (herunderrisikogrupper) med henblik på at fremme sundhed og forhindre sygdom. Respon-denterne har således i mindre grad kontakt med psykiatere i regionalt eller privat regi.Billedet er derfor fragmenteret.Som en følge af ventetiden på udredning hos privatpraktiserende psykiatere – særligtpå børneområdet – peger nogle af kommunerne på, at deres fokus i forhold til sår-bare borgere i højere grad er blevet skærpet og målrettet. Det angives i interviewene,at borgere, der er psykisk sårbare, så vidt det er muligt, søges hjulpet i kommunalt regifør henvisning til psykiatrisk udredning. Flere kommuner angiver endvidere som enkvalitativ kommentar i spørgeskemaundersøgelsen, at de benytter sig af psykiaterei kommunale tilbud til forebyggelse af psykiske lidelser.2.2.5.4
Samarbejde med frivilligområdetDe interviewede kommuner ser muligheder i mere samarbejde med frivillige organisatio-ner med henblik på at supplere kerneydelsen. Kommunerne giver talrige eksemplerpå frivillige indsatser, der omhandler eksempelvis besøgsvenner, lokale idrætsforeninger,patientforeninger, netværksgrupper, etc.Samtidig nævnes vigtigheden af at overveje omfanget og indholdet af den frivilligeindsats. Flere kommuner har en frivillighedspolitik, hvor der er foretaget overvejelserom karakteren og afgrænsningen af opgaverne, om administration og organisering,ansvar og evt. aflønning. Flere større kommuner angiver i interviewene, at de hardedikerede ressourcer på området. Disse beskæftiger sig eksempelvis med kortlægningaf de mange og foranderlige tilbud, hjælp til at udarbejde vedtægter samt formidlingaf kontakt.2.2.5.5
Dokumentation har betydning for indsatsenFokus på forebyggelse nævnes af de interviewede kommuner at være øget på grundaf de menneskelige og ikke mindst økonomiske konsekvenser, som mentale helbreds-problemer og psykiske lidelser har. Selvom det nævnes, at sundhedsområdet ikke er såhårdt ramt af lavkonjunkturer og besparelser som andre områder, angiver kommunerne,at deres økonomi er under pres. Samtidig peges der på, at der er et konstant behov forat synliggøre besparelsespotentialet for forbyggende indsatser på området.En øget synliggørelse af omfang og konsekvenser af mentale helbredsproblemer ogpsykiske lidelser angives desuden at have været med til at sikre et politisk fokus påmental sundhed. Det gælder eksempelvis de nationale sundhedsprofiler, skolebørns-undersøgelsen (HBSC21) og sundhedsøkonomiske beregninger. Dokumentation for21 Health Behaviour in School-aged Children, en international undersøgelse af skolebørns sundhed, foretaget af WHO,som Danmark bidrager til (Forskningsprogrammet for Børn og Unges Sundhed ved Statens Institut for Folkesund-hed, Syddansk Universitet).
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
49
sammenhængen mellem indsats og fremtidig besparelse bidrager til at legitimereigangsætningen af nye tiltag på området.Endelig har Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om mental sundhed skærpetopmærksomheden på, hvilke indsatser der skal fokuseres på inden for mental sundhed.Pakken er baseret på den bedst foreliggende evidens og nævnes i interviewene somværende med til at legitimere forebyggende og sundhedsfremmende indsatser påområdet. Desuden anføres det, at den bidrager til at sikre retning i de kommunaleydelser. Blandt de 10 interviewede kommuner havde to kommuner systematiskgennemgået indsatserne i forebyggelsespakken. Her vurderede man, at omtrenthalvdelen eller flere af indsatserne var tilfredsstillende implementeret i kommunen.For de øvrige kommuners vedkommende var der på interviewtidspunktet kun et fåtalaf indsatserne i forebyggelsespakken, der vurderedes at være implementeret.
2.3
Regionale indsatserKapitlet præsenterer data indsamlet ved den kvantitative spørgeskemaundersøgelse.Formålet med kapitlet er at give et billede af regionernes indsatser på de fire udvalgteindsatsområder.Regionerne har til dels samme udfordring som kommunerne i forhold til opgørelsenaf kapaciteten af indsatserne. Det har dog i højere grad været muligt at opgøre udgifter,medarbejdertimer/årsværk, antal borgere/forløb for indsatserne. For en række afindsatserne har det ikke været muligt at udskille data fra driften, idet indsatsen varintegreret i behandlingsforløbene.2.3.1
Sygdomsspecifik psykoedukationSygdomsspecifik psykoedukation indebærer undervisning i en særlig diagnose medhenblik på at øge deltagernes viden og handlekompetence i forhold til deres sygdom.Undervisningens indhold varierer afhængigt af diagnose, målgruppe og individuellehensyn, men består af en række faste komponenter: sygdomslære, behandling,mestringsstrategier, love og rettigheder, sundhed/livsstil og familie/netværk.
IndsatserAlle regionerne tilbyder sygdomsspecifik psykoedukation. Region Midtjylland og RegionSjælland tilbyder på nuværende tidspunkt psykoedukation for alle nedenståendediagnoser, mens de øvrige regioner i varierende grad har sygdomsspecifikke tilbud.Mest udbredt er psykoedukation inden for affektive lidelser, spiseforstyrrelserog skizofreni-området.
50
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 10
Oversigt over inden for hvilke diagnoser regionerne tilbyder psykoedukationHvilke diagnosertilbyderregionernepsykoedukationinden for?HovedstadenSjælland***SyddanmarkMidtjyllandNordjyllandSkizofreniog detskizofrenespektrum(a)JaJaJaJaJaAffektivelidelser(b)Nervøseog stress-relateredetilstande (c)Ja**JaNejJaNejPersonlig-hedsfor-styrrelser(d)Ja**JaJaJaNejSpisefor-styrrelser(e)Hyper-kinetiskforstyrrelse(f)NejJaNejJaJa
Ja**JaJaJaJa
Ja**JaJa*JaJa
* Psykoedukation til patienter med spiseforstyrrelser opstartes i 2013.** For affektive lidelser, nervøse og stressrelaterede tilstande, personlighedsforstyrrelser og spiseforstyrrelseindgår sygdomsspecifik psykoedukation som en integreret del af pakkeforløbene i ambulatorierne.*** Ad a) Regional manual udarbejdet. Ad b) og d) og g): Regional manual udarbejdes inden udgangen af 2012.Ad c) Manual for psykoedukation til angst og ADHD udarbejdes foråret 2013.
I Region Syddanmark tilbydes endvidere psykoedukation til demente i tidligt stadie,og i Region Nordjylland tilbydes psykoedukation inden for demens, selvmordsfore-byggelse og autisme.Alle regioner tilbyder psykoedukation til henholdsvis voksne og børn med de pågælden-de diagnoser, for børn dog kun udvalgte diagnoser i Region Hovedstaden. Alle regionertilbyder psykoedukation til pårørende.
Antal patienterI Region Midtjylland og Region Syddanmark var der henholdsvis 4.57322og 6.782patienter i forløb. Region Sjælland havde i alt 1.68123forløb, heraf 580 forløb i børne- ogungdomspsykiatrien. Alle tal er fra 2011. I Region Nordjylland og i Region Hovedstadenhar man ikke opgjort antal patienter.Relativt set leverer Region Syddanmark 5,6 psykoedukationer per 1.000 borgere,mens Region Sjælland leverer 2,1 per 1.000 borgere.Hvor det nævnes, er det primært affektive lidelser, angst og fobier samt hyperkinetiskeforstyrrelser, der undervises i.
22 Tallet dækker kun over ambulante gruppeforløb, som er de eneste regionen har mulighed for at måle.23 Bestående af 8091 besøg.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
51
TABEL 11
Antal af patienter i sygdomsspecifik psykoedukation opgjort på regionerneAntal patienter i sygdoms-specifik psykoedukationHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjylland* Heraf 580 forløb i børne· og ungdomspsykiatrien.
Antal patienter i forløbpr. 1.000 borgere–2,15,63,6–
Registreres ikke1.681*6.7824.573Ikke opgjort
Region Midtjylland angiver at have et formaliseret samarbejde med mere end halvdelenaf kommunerne omhandlende patientedukation i PsykInfo regi. For Region Syddanmark,Region Sjælland og Region Hovedstaden angives samarbejdet at være uformelt,eksempelvis i form af gensidig assistance ved undervisning. Region Nordjylland angiverikke at have samarbejde med kommunerne.
PersonaleI alle regioner er der tilknyttet psykologer, psykiatere og sygeplejersker til den sygdoms-specifikke psykoedukation. Socialrådgivere er i fire ud af fem regioner tilknyttet psyko-edukationen. I varierende omfang tilknyttes ergoterapeuter og fysioterapeuter, diætister,social- og sundhedsassistenter og pædagoger. I Region Syddanmark inddragespatient- og pårørendeorganisationer efter behov.Region Syddanmark angiver, at der bruges 4,2 årsværk24på sygdomsspecifik psyko-edukation. Region Nordjylland anslår, at der bruges 1,3 årsværk25årligt. De øvrigeregioner har ikke registreret personaleforbruget. Region Sjælland angiver, at timetalog udgifter ikke registreres særskilt, da psykoedukationen er integreret i patient-behandlingen i afdelingerne.
ØkonomiRegion Syddanmark angiver, at udgiften til sygdomsspecifik psykoedukation er lidtover to mio. kr. omfattende de årlige lønudgifter. Region Nordjylland angiver, at udgiftenudgør de årlige lønudgifter svarende til estimeret 1,3 årsværk. De øvrige regioner harikke opgjort udgifterne.2.3.2
Generel psykoedukation/patientuddannelseDen generelle psykoedukation omfatter undervisning, der er målrettet psykiske lidelsergenerelt, herunder sygdomslære og håndtering af sygdom. Formålet med generelpsykoedukation/patientuddannelse er at styrke deltagernes personlige ressourcertil egenomsorg og håndtering af hverdagen i lyset af den kroniske sygdom.
24 8.137 medarbejdertimer.25 2.500 medarbejdertimer.
52
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
IndsatserTre ud af fem regioner – Midt, Syd og Nord – tilbyder patienter med psykiske lidelsergenerel psykoedukation eller generel patientuddannelse. I Region Midtjylland og RegionSyddanmark sker uddannelsen i regi af PsykInfo. Region Hovedstaden og RegionSjælland angiver, at de ikke tilbyder generel psykoedukation/generel patientuddannelse,dog tilbydes der gruppebaseret undervisning i begge regioners PsykInfo, jf. næsteafsnit. Der henvises derfor til dette afsnit for information om undervisningens kapacitetog ressourcer.Region Nordjylland tilbyder generel psykoedukation til voksne, børn og pårørende.Der gennemføres omkring 40 forløb årligt i regi af de relevante afdelinger. Uddannelsenestimeres at koste regionen ca. 500 medarbejdertimer årligt fordelt på psykologer,sygeplejersker, pædagoger, psykiatere og socialrådgivere.2.3.3
PsykInfoPsykInfo er navnet for de regionale Psykiatriske Informationscentre. Centrenes formåler at tilbyde information og rådgivning om psykiske lidelser og psykiatrien. Kommunernenævner PsykInfo, som havende stor nytteværdi i forhold til at sikre information ompsykiske lidelser og til at sikre nødvendige tiltag til afstigmatisering af psykiske lidelser.
IndsatserRegionerne tilbyder alle foredrag/temaaftener i regi af PsykInfo. Derudover tilbydestelefonrådgivning og gruppebaseret undervisning i alle regioner, på nær RegionNordjylland hvor gruppebaseret uddannelse tilbydes i afdelingsregi. Alle regionerpå nær Region Midtjylland tilbyder personlig rådgivning.Ud over de ovenstående nævnte aktiviteter angives en række andre funktioner, bl.a.arbejdes der med afstigmatiseringskampagnen ”EN AF OS”. PsykInfo fungerer ogsåsom udgående undervisningsfunktion, f.eks. nævnes i Region Syddanmark og RegionSjælland undervisning til uddannelsesinstitutioner, arbejdspladser, kommunale job-centre, daginstitutioner, sundhedsplejersker og lærere.Målgruppen for PsykInfos aktiviteter i regionerne er meget bred og omfatter alleborgere, herunder patienter, pårørende, kommuner, patientforeninger og virksomheder.Desuden angives uddannelsesinstitutioner som målgruppe.
Antal borgere og undervisningsforløbSamlet set leverer PsykInfo i Region Midtjylland, Region Syddanmark og RegionSjælland ydelser til henholdsvis 5.600, 8.142 (inkl. borgere i undervisningsforløb) og2.515 borgere, jf. nedenfor. Størstedelen af borgerne deltager i oplysningsarrangemen-ter. Antallet af undervisningsforløb eller -sessioner i de tre regioners PsykInfo’er liggermellem 10 (Region Sjælland) og 72 (Region Syddanmark), det bemærkes af RegionSjælland, at man forventer en stigning i tallet. Region Hovedstaden har, grundet nyligopstart af PsykInfo, ikke oplyst antallet af forløb, og Region Nordjylland leverer somfør nævnt undervisningen i andet regi. For de øvrige aktiviteter registreres ikke antalletaf borgere.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
53
TABEL 12
Omfanget af oplysningsarrangementer og rådgivninger, undervisningsforløbper år og antal borgere, der har modtaget tilbud fra PsykInfo per årOplysningsarrange-menter ogrådgivningerHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandIkke opgjort20 arrangementer395 rådgivninger118 arrangementer3.520 rådgivninger50Ikke opgjortUndervisningsforløb/årligtIkke opgjort107230Ikke opgjortAntal borgere i alt, derhar modtaget tilbud fraPsykInfo/årligtIkke opgjort2.515***8.142**5.600*Ikke opgjort
* heraf 600 borgere i undervisningsforløb, 5.000 til arrangementer,** heraf 3.250 rådgivninger, 4.892 til offentlige foredrag. Hertil kommer deltagere i de 72 undervisningsforløb:mellem 10·100 i hvert forløb, samt naturvejledning til 1.667 borgere og offentlige medarbejdere,*** heraf 120 borgere i undervisning, 395 i rådgivning, 2.000 til arrangementer. Region Sjælland har angivet,at tallene er fra 2011, de øvrige har ikke angivet tal.
Både Region Midtjylland og Region Syddanmark har formaliseret samarbejde med mereend halvdelen af kommunerne om generel psykoedukation /patientuddannelse. RegionSyddanmark samarbejder formelt med alle kommuner via de lokale PsykInfo styre-grupper. Region Midtjylland har formaliseret samarbejde med alle kommunerne omoplysningsarrangementer og med halvdelen af kommunerne om weekendseminarog netværksgrupper for pårørende. For Region Sjælland gælder samarbejdet underhalvdelen af kommunerne. Samarbejdet består fortrinsvist i, at repræsentanter frakommunernes socialfaglige indsats for mennesker med psykiske lidelser deltageri PsykInfo’s baggrundsgrupper tre gange om året, at PsykInfo og kommunerne laverarrangementer og deltager i events sammen og at kommunernes netværk deltageri “EN AF OS”-kampagnen. Region Hovedstaden og Region Nordjylland har et uformeltsamarbejde med kommunerne. Region Nordjylland etablerer fra 1. december 2012et formaliseret samarbejde med Aalborg Kommune.
Personale og økonomiNedenfor er opgivet PsykInfos forbrug af årsværk. Desuden er angivet den årlige udgifttil PsykInfo. Opgørelsen viser en betydelig variation i udgifter per 1.000 borgere, hvorPsykInfo i Region Sjælland anvender 6.200 kr. per 1.000 borgere, mens PsykInfoi Region Hovedstaden anvender 1.500 kr. per 1.000 borgere.
54
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 13
Årsværk og udgifter til PsykInfoÅrsværkHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjylland* 10.000 medarbejdertimer,** 10 medarbejdere 173 timer/uge
Kroner2.600.0005.100.0006.085.0004.000.0001.532.280
Udgift pr. 1.000 borgere1.500 kr.6.200 kr.5.100 kr.3.200 kr.2.600 kr.
34,1**9,55,2*3,2
Alle regionerne har ansat sygeplejersker i PsykInfo. Derudover nævnes eksempelvissocialrådgivere og socialpædagoger, lærere, bibliotekarer, administrativt, akademisksamt økonomi- og kommunikationsfagligt personale.2.3.4
De regionale centre for selvmordsforebyggelseI specialevejledningerne for psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri har Sundheds-styrelsen fastsat selvmordsforebyggelse som en regionsfunktion med henblik påat styrke og udvide indsatsen i relation til selvmord, hvormed der stilles særlige kravtil forebyggelse og behandling af selvmordsforsøg for ikke-psykisk syge eller letterepsykisk syge patienter.
IndsatserAlle regioner tilbyder en specialiseret behandlingsindsats for selvmordstruede børn,unge og voksne, herunder hurtig opfølgning ved selvmordsforsøg. Tilbuddene omfatterderudover information og undervisning om selvmordsforebyggelse og der angivesdesuden opgaver inden for forskning og evaluering (Region Hovedstaden og RegionSyddanmark), pårørendesamarbejde, rådgivning af samarbejdspartnere samt satellit-funktion i yderområder (Region Nordjylland).Målgrupperne er for hovedparten både voksne og mindreårige selvmordstruede ellervoksne og mindreårige, der har forsøgt selvmord. For Region Syddanmark, RegionNordjylland og Region Hovedstaden er målgruppen endvidere efterladte/pårørendeog relevant fagpersonale.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
55
TABEL 14
Målgrupper for det regionale center for selvmordsforebyggelseVoksneselv-mord-struedeHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandxxxxVoksne,der harforsøgtselvmordxxxXxSelv-mord-struedebørnXX**XXXBørn, derharforsøgtselvmordxX**XXxxX***xxX*Efter-ladte/pårør-endexRelevantfagper-sonalexAndre
* Selvmordstruede unge / Unge der har forsøgt selvmord** Målgruppen er børn fra 15 år og opefter. Børn under 15 år behandles i børne· og ungdomspsykiatrien*** Obligatoriske, opkvalificerende kurser for psykiatriens personale (regionalt og kommunalt).
Centrene i Region Syddanmark og Region Sjælland angiver at have et formaliseretsamarbejde med mere end halvdelen af kommunerne, centeret i Hovedstaden medmindre end halvdelen. Region Syddanmark angiver, at de enkelte teams i regionensamarbejder med kommunen via generel information og undervisning, men også i formaf konkret samarbejde omkring patienter og tværsektorielle samarbejder. RegionSjællands formaliserede samarbejde med kommunerne omhandler unge i alderen15-17år. Derudover er der et generelt, ikke-formaliseret samarbejde med kommunerneom information om selvmordsforebyggelse og om centeret. Region Sjælland angiver,at samarbejdet med kommunerne omkring ydelser til voksne er individuelt tilpasset denenkelte patient, f.eks. vedr. arbejdsforhold og andre sociale forhold. For ydelser til børnog unge er der et formaliseret samarbejde med de tre kommuner i BUC Bispebjergsoptageområde, København, Frederiksberg og Bornholm. Region Nordjylland og RegionMidtjylland angiver at have et uformelt samarbejde med kommunerne.
Antal borgere tilknyttetDer er regionale forskelle i, hvordan borgere tilknyttet centeret er opgjort. For hoved-parten er der ikke sondret mellem behandling, undervisning og rådgivning. Tabel 15viser antallet af tilknyttede borgere til centrene.
56
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 15
Antal borgere, der årligt modtager rådgivning, behandling og undervisningi de regionale centre for selvmordsforebyggelseBorgere der modtager rådgivning, behandling og undervisning per årHovedstadenSjællandSyddanmark520 (ca. 450 voksne, 50-70 børn) er knyttet til centeret161Behandlingsforløb 625 (heraf ca. 125 børn og unge og 500 voksne)Undervisningsforløb 1.600Rådgivningsforløb 900I alt 500-600 borger tager årligt imod rådgivning, undervisningog behandling – der skelnes ikkeCa. 190 behandlingsforløb
MidtjyllandNordjylland
Personale og økonomiDer er stor variation i centrenes ressourcer. Eksempelvis har Region Syddanmark knap21 årsværk til driften, mens Region Sjælland har ca. 2,5. Dette afspejles endvidere i denårlige udgift, der er angivet at være forbundet til centrene. Opgjort per 1.000 borgereanvender Region Syddanmark 8.200 kr. per 1.000 borgere, mens Region Sjællandanvender 1.000 kr. per 1.000 borgere.
TABEL 16
Årsværk og udgifter til de regionale centre for selvmordsforebyggelseAntal årsværkHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjylland7,952,520,79Ca. 5*4,5**Årlig udgift forbundetmed centeret4,4 mio.0,82 mio.9,85 mio.3,7 mio.Ikke angivetUdgift per1.000 borgere2.600 kr.1.000 kr.8.200 kr.2.900 kr.–
* Der er 3 fuldtidsansatte psykologer (herunder 1 daglig leder) 2 deltidsansatte psykologer (30 timer)og 1 deltidsansat socialrådgiver (30 timer), **4 fuldtidsansatte psykologer, 1 fuldtidsansat lægesekretær,1 konsulterende psykiater/overlæge.
Alle centre har ansat psykologer og socialrådgivere. Desuden angives psykiatereat være ansat i Region Syddanmark og Hovedstaden, i Region Nordjylland i form afen konsulterende psykiater. Region Sjælland har en vakant psykiaterstilling, der er besatper 1. januar 2013. Øvrige medarbejdergrupper omfatter pædagoger, akademikereog administrativt personale.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
57
3Indsatser på børne·,undervisnings· oguddannelsesområdet
3.1
IndledningKortlægningen af indsatser på børne- og undervisningsområdet samt på de videregåendeuddannelser målrettet børn og unge med psykiske vanskeligheder er gennemført påbaggrund af tilgængelige data samt Rambølls analyse af kapaciteten i den kommunaleindsats for mennesker med psykiske vanskeligheder. Herudover er inddraget relevanterapporter på området.På børne- og undervisningsområdet er det grundlæggende udgangspunkt, at alle børnog unge skal tilbydes den nødvendige støtte for at kunne trives, udvikles og lære samtgennemføre videre uddannelse. Børn og unge med psykiske vanskeligheder er en delaf målgruppen for den støtte, der skal gives, men der er ikke i lovgivningen på børne-og undervisningsområdet særskilte indsatser målrettet børn og unge med psykiskevanskeligheder. Der er derfor på børne- og undervisningsområdet en række udfordrin-ger i forhold til at identificere den del af indsatsen, der vedrører denne målgruppe.Det gælder generelt, at lovgivningen giver frie rammer for, hvordan støtten kan tilrette-lægges og gives, medmindre der er tale om en økonomisk støtte. Det betyder, at deenkelte kommuner og institutioner kan anvende og anvender en lang række metoder,undervisningsformer, organiseringsformer og ressourcepersoner for at understøtte børnog unge med psykiske vanskeligheder. På ungdomsuddannelserne og de videregåendeuddannelser er der en række specifikke støttemuligheder.
58
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
De lovgivningsmæssige rammer omfatter dagtilbudsloven, folkeskoleloven, love omde enkelte ungdomsuddannelser, lov om specialpædagogisk støtte ved videregåendeuddannelser og lov om statens uddannelsesstøtte, jf. tabellen neden for.
TABEL 17
Oversigt over støttemulighederStøttemuligheder efter lovgivningenDag-, fritids- og klubtilbudStøtte i form af støttepædagoger, særlige ressourcepersoner, særligt efteruddannet personalei institutionen eller kommunalt korpsFolkeskolenStyrket almenundervisning (Inklusion)SpecialundervisningPædagogisk-psykologisk rådgivningFrie grundskolerSpecialundervisning evt. med specialpædagogisk støtte til institutionenPædagogisk-psykologisk rådgivningFrie kostskolerSpecialundervisning evt. med specialpædagogisk støtte til institutionenPædagogisk-psykologisk rådgivningUngdomsuddannelserneSpecialpædagogisk støtteSocial, personlig eller psykologisk rådgivningSærlig tilrettelagt ungdomsuddannelse for unge med særlige behov (STU)Ungdommens Uddannelsesvejledning (UU)Træningsskolens Arbejdsmarkedsuddannelser (TAMU)Videregående uddannelserSpecialpædagogisk støtteHandicaptillægStudenterrådgivningen
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
59
BOKS 5
Opsummering: Indsatser på børne-, undervisnings- og uddannelsesområdet•
Kortlægningen viser, at der har været en stigning i indsatsen over for børn og ungemed psykiske vanskeligheder. På dagtilbudsområdet og folkeskoleområdet har derværet en mindre stigning i støtten i dagtilbud og specialundervisning i folkeskolen.På ungdomsuddannelserne og de videregående uddannelser har der været enkraftigere stigning i specialpædagogisk støtte, og på de videregående uddannelserhar der været en væsentlig stigning i ydelsen af handicaptillæg og Studenter-rådgivningens ydelser.På dagtilbudsområdet og grundskoleområdet foreligger der ikke forklaringer påstigningen i aktiviteter, der går udover de forklaringer, der generelt gives for udvik-lingen på sundhedsområdet. På ungdomsuddannelserne og de videregåendeuddannelser vurderes det, at stigningerne er begrundet i et større optag påuddannelserne og et bedre kendskab til de forskellige støtteordninger.I forhold til muligheder for en bedre kapacitetsudnyttelse er de centrale temaer tidligopsporing og forebyggelse, inklusion og bedre samarbejde og/eller koordineringmellem sektorer og fagpersoner.På folkeskoleområdet har regeringen og kommunerne en fælles målsætning om øgetinklusion. Det vurderes, at en styrkelse af den almindelige undervisning til at væremere inkluderende vil være til gavn for alle elever, og at det vil give en bedre ressource-udnyttelse. Kommunerne er i fuld gang med at implementere inklusions-tilgangeni folkeskolen, som også omfatter tidlig og forebyggende indsats for børn og unge,der mistrives, har adfærds- og psykiske problemer m.v.Det vurderes, at der på børne- og undervisningsområdet er et potentiale i at styrkesamarbejde mellem PPR og den regionale psykiatri. Det vil dels kunne kvalificerehenvisningerne til udredning i den regionale psykiatri. Dels vil det kunne styrkesamarbejdet mellem kommunerne og den regionale psykiatri i forhold til forståelse forde forskellige faglige tilgange og kommunernes myndighedsansvar i forhold til at givebørn og unge med psykiske vanskeligheder et fyldestgørende undervisningstilbud.
•
•
•
•
3.2
Dag·, fritids· og klubtilbudKommunen skal tilbyde den nødvendige støtte i dag-, fritids- og klubtilbud, for at etbarn kan trives, udvikles og lære. Den støtte, der tildeles børn og unge i almene dag-,fritids- og klubtilbud efter dagtilbudslovens § 4, har en bred målgruppe og kan f.eks.gives til børn og unge med adfærdsproblemer, langsomt udviklede børn, børn medpsykisk nedsat funktionsevne, børn med motoriske vanskeligheder og børn med socialeproblemer.Støtten tildeles efter en konkret faglig vurdering af det enkelte barns behov for støtte.Ved tildeling af støtte skal kommunen foretage en kvalificeret afdækning af barnets ellerden unges behov for støtte, så den mest hensigtsmæssige og effektive form for støtteopnås i forhold til barnets behov og barnets bedste. Der skal ved tildeling af støtte
60
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
lægges vægt på barnets eller den unges mulighed for et udviklende, stabilt og trygtbarndoms- eller ungdomsliv med mulighed for kontakt og inkluderende samvær medandre børn og unge samt voksne i tilbuddene.Støtten kan tilrettelægges på mange måder, f.eks. som støttepædagoger, der er fasttilknyttet dagtilbuddet, som særlige ressourcepersoner eller særligt efteruddannedepersoner i dagtilbuddet eller som en del af et kommunalt korps.Børn, som på grund af betydeligt og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne,har et særligt behov for støtte, behandling mv., der ikke kan dækkes gennem opholdi almene tilbud, skal modtage en plads i et særligt dagtilbud efter servicelovens regler.Til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegangen, tilbydes der specialpædagogiskbistand, hvis børnenes udvikling kræver en særlig hensyntagen eller støtte. Denspecialpædagogiske bistand omfatter specialpædagogisk rådgivning til forældreog andre, der udøver daglig omsorg for barnet, særlige hjælpemidler samt træningaf barnet. Formålet med den specialpædagogiske bistand er så tidligt som muligtat fremme udviklingen hos børn med særlige behov, således at de på lige fod medandre børn kan påbegynde skolegangen.
Pædagogisk-psykologisk rådgivningEfter samråd med forældrene sørger kommunalbestyrelsen for, at der foretages enpædagogisk, psykologisk vurdering af barnet med fornøden bistand fra andre sag-kyndige. Det kan være sagkyndige fra andre kommuner, og i de mest specialiseredeog komplicerede tilfælde kan der indhentes bistand fra VISO.3.2.1
Økonomi, personale og aktivitetDer foreligger ikke centrale data for, hvor mange ressourcer kommunerne anvendertil støtte til børn i dagtilbud, da udgifterne ikke hidtil været konteret særskilt i kommu-nernes regnskaber. Det samme gælder antallet af personale. Udgiften til støtte eri kommunernes budgetindberetninger blevet ændret fra 2012, således at der fremoversker indberetning af, hvor meget kommunerne anvender til støtte samlet set efterdagtilbudsloven. Disse tal forventes at foreligge primo 2013.I den analyse, som Rambøll har gennemført for Social- og Integrationsministeriet afkommunernes indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder, indgår kommuner-nes angivelser af hvor mange børn, der fik pædagogisk støtte i dagtilbud efter dag-tilbudsloven. Kapacitetsanalysen omfatter også det samlede antal pædagogiske, psyko-logiske vurderinger og kommunernes angivelse af, hvor mange der vedrører børn medpsykiske vanskeligheder.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
61
TABEL 18
Antallet af børn, der fik pædagogisk støtte i dagtilbud,opregnet til landsplan, udgør for årene 2007-20112007Antal6.35920087.07120096.87420107.38020117.083Udvikling11 %
Kilde: Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder,Rambøll 2013
TABEL 19
Antallet af pædagogiske-psykologiske vurderinger af børni dagtilbud i årene 2007-20112007Antal11.385200812.581200912.209201012.004201112.028Udvikling6%
Kilde: Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder,Rambøll 2013
TABEL 20
Andel af de pædagogiske-psykologiske vurderinger af børn i dagtilbudi årene 2007-2011, der vedrører børn med psykiske vanskeligheder2007Andel31 %200832 %200933 %201035 %201136 %Udvikling16 %
Kilde: Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder,Rambøll 2013
3.2.2
Muligheder for bedre kapacitetsudnyttelseDet Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning gennemførtei 2009 en undersøgelse for Indenrigs- og Socialministeriet om indsatser over for socialtudsatte børn i dagtilbud og effekten heraf.Undersøgelsen viste bl.a., at kommunerne i stigende grad prioriterer den tidlige indsatsog inklusion af de socialt udsatte børn i normalmiljøet. Det gælder også i stigende gradindsatsen til børnegruppen som helhed og til det udsatte barns forældre. Sideløbendemed denne udvikling er den traditionelle støttepædagogordning rettet mod det enkeltebarn imidlertid fortsat den hyppigst anvendte.Undersøgelsen viste yderligere, at dagtilbuddene især har et tæt samarbejde medpædagogisk-psykologisk rådgivning, som også yder konsulentbistand i forhold til desocialt udsatte børn, mens der ikke er det samme tætte samarbejde med kommunernesfamilieafdelinger. Samtidig sås det, at kun få kommuner udarbejder en fælles handleplan
62
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
for indsatsen over for det socialt udsatte barn, inden indsatsen iværksættes. Yderligereat der kun er begyndende tegn på effektmåling af de enkelte indsatser i kommunerne.Forfatterne opstillede på baggrund af undersøgelsen bl.a. anbefalinger om en øgetopmærksomhed på sammenhængen mellem indsatsen og virkningen heraf, så der kanopnås systematisk viden om, hvilken indsats der er passende over for socialt udsatte børn.Anbefalingerne gik yderligere på at sikre, at de professionelle i højere grad føler sig forpligtettil et reelt samarbejde om det enkelte barn, og at der udformes en fælles handleplan forarbejdet med et barn. Samtidig opstillede undersøgelsen en anbefaling om en styrkelse afdet tværfaglige samarbejde organiseret i handle- og beslutningsdygtige fora.
3.3
FolkeskolenAlle elever i folkeskolen skal have et relevant og fyldestgørende undervisningstilbud.Elever, hvis udvikling kræver en særlig hensyntagen eller støtte, gives specialunder-visning og anden specialpædagogisk bistand.Ved en lovændring, der trådte i kraft ved begyndelsen af skoleåret 2012/2013,er specialundervisning fremover afgrænset til at være undervisning i specialskolerog specialklasser samt undervisning, hvor eleven modtager støtte i mindst 9 ugentligetimer. Før lovændringen omfattede specialundervisning også støtte i mindre end9 ugentlige timer.Målet med lovændringen er at give kommunerne mulighed for større fleksibiliteti forbindelse med tilrettelæggelsen af undervisningen af elever med særlige behovog mulighed for at tilrettelægge en tidlig og forebyggende indsats som led i denalmindelige undervisning. For at understøtte, at elevernes læring og udvikling i videstmuligt omfang finder sted i den almindelige undervisning, kan der anvendes f.eks.holddannelse, tolærerordninger og undervisningsassistenter.Af rapporten ”Specialundervisning i folkeskolen – veje til en bedre organisering ogstyring” fra juni 2010 fremgår, at undersøgelser af effekten af specialundervisningenindikerer, at en stor del af de elever, der i dag segregeres i specialklasser og special-skoler, også vil kunne modtage støtte inden for rammerne af den almindelige folkeskolemed en mere hensigtsmæssig indretning og udnyttelse af folkeskolen. Rapportenpegede generelt på, at der kan være behov for en ændret indsats for elever medadfærds-, kontakt- og trivselsproblemer (AKT).3.3.1
Økonomi og aktivitet i specialundervisningRapporten »Specialundervisning i folkeskolen – veje til en bedre organisering og styring«viser, at udviklingen i Danmark er gået i retning af, at flere og flere elever udskilles tilundervisning i specialklasser og specialskoler, og at udgifterne på området er i kraftigvækst.Det fremgår således af rapporten, at ca. 84.000 elever eller 14,3 pct. af alle eleveri folkeskolen i skoleåret 2008/09 modtog specialundervisning. Der anvendes ca. 13 mia.kr. årligt på specialundervisningsområdet, hvilket svarer til knap 30 pct. af de samledeudgifter til folkeskolen. Ca. 33.000 elever af de ca. 84.000 elever modtog special
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
63
undervisning i specialklasser og specialskoler, svarende til 5,6 pct. af alle eleveri folkeskolen. I tallet indgår også børn og unge i interne skoler i dagbehandlingstilbudog på anbringelsessteder.Der anvendes ca. 7,9 mia. kr. årligt til specialklasser og specialskoler. Sammenlignetmed Sverige og Finland udskilles der forholdsvis mange elever i Danmark til special-klasser og specialskoler.Undersøgelsen af folkeskolens specialundervisning viste, at langt den største del af denalmindelige specialundervisning (elever der før lovændringen fik specialpædagogiskstøtte i op til 9 ugentlige timer) vedrører elever med læse- og skrivevanskeligheder.En anden stor henvisningsårsag er generelle indlæringsvanskeligheder, hvilket typiskkarakteriserer børn og unge med forsinket intellektuel udvikling.En væsentlig del af eleverne med generelle indlæringsvanskeligheder vurderes iundersøgelsen at være elever med adfærds-, kontakt- og trivselsproblemer (AKT-elever).Kommunebesøgene i forbindelse med undersøgelsen viste, at der opleves en særligudfordring i forhold til såkaldte AKT-elever (adfærds-, trivsel- og kontakt-problemer).Andelen af elever med udviklingsforstyrrelser og psykiske problemer udgjorde i under-søgelsen hen ved 15 pct., mens andelen af ”andet” og ”uoplyst” er næsten lige så stor.Det er ikke muligt gennem den øvrige dataindsamling at oplyse, hvor stor en andel,der henvises til specialundervisning som følge af psykiske vanskeligheder.I Rambølls analyse af kapaciteten i den kommunale indsats for mennesker medpsykiske vanskeligheder indgår kommunernes angivelser af, hvor stor en andel af børnog unge, der modtager specialundervisning, der vedrører børn og unge med psykiskevanskeligheder.
TABEL 21
Andel af børn og unge, der modtager specialundervisning, der vedrørerbørn og unge med psykiske vanskeligheder i årene 2007-20112007Andel30 %200830 %200928 %201032 %201134 %Udvikling13 %
Kilde: Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder,Rambøll 2013
TABEL 22
Andel af elever, der modtager specialundervisning i segregerede tilbud(specialskoler og specialklasser samt interne skoler på anbringelsessteder)i skoleårene 2007/08-2011/122007/08Andel5,0 %2008/095,4 %2009/105,6 %2010/115,8 %2011/125,4 %Udvikling8%
Kilde: Danmarks Statistiks Integrerede Elevregister og egne beregninger baseret på udtrækfra Ministeriet for Børn og Undervisnings databank, 2013
64
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Sammenholdt med udviklingen i andelen af elever, der modtager specialundervisningi segregerede former, indikerer Rambølls analyse af kapaciteten i den kommunaleindsats, at andelen af elever, der modtager specialundervisning som følge af psykiskevanskeligheder, har været svagt stigende.3.3.2
Pædagogisk·psykologisk rådgivningFolkeskoleloven indeholder få bestemmelser om pædagogisk-psykologisk rådgivning.Den fastlægger, at henvisning til specialundervisning skal ske efter pædagogisk-psyko-logisk rådgivning. De øvrige bestemmelser vedrører inddragelse af pædagogisk-psykologisk rådgivning i specifikke situationer som f.eks. fritagelse for fag.Skolelederen kan anmode om en pædagogisk-psykologisk vurdering af elever, der harbehov for støtte i mindre end 9 undervisningstimer ugentligt. Det skal ske, hvis skole-lederen efter en faglig vurdering finder, at der er behov for en pædagogisk-psykologiskvurdering for at kunne tilrettelægge et fyldestgørende undervisningstilbud til detpågældende barn. Forældrene har også mulighed for at henvende sig til skolelederen,hvis de mener, at der er behov for at indhente en pædagogisk-psykologisk vurderingaf deres barn.Herudover fremgår det af folkeskoleloven, at kommunalbestyrelsen bestemmer, hvilkearbejdsopgaver der ud over de lovbestemte arbejdsopgaver skal varetages af pædago-gisk-psykologisk rådgivning.Rapporten ”Specialundervisning i folkeskolen – veje til en bedre organisering og styring”indikerede, at der er en række forhold omkring styring og ressourceanvendelse på detpædagogisk-psykologiske område, som kan forbedres26. På baggrund af rapportensanbefalinger har regeringen og kommunerne bl.a. aftalt, at PPR skal arbejde mereefterspørgselsstyret og i højere grad ud fra, hvad skolerne har behov for. Det gældersærligt i forhold til kommunernes opgave med at inkludere flere elever med særligebehov i den almindelige undervisning.Der er stor variation i PPR’s rolle og organisatoriske placering på tværs af kommunerne.Således er der stor forskel på, om PPR’s arbejdsopgaver er afgrænset til skoleområdeteller tænkes bredere i forhold til en tidligere indsats.Det fremgår af Rambølls analyse af kapaciteten i den kommunale indsats, at case-studierne i kommunerne har vist, at det er de psykisk sårbare unge, der anses somden mest udfordrende gruppe at nå, og at kommunerne har en opfattelse af, at derer kommet flere af denne målgruppe.Et forsøgsprojekt i Aalborg Kommune målrettet denne gruppe har gode erfaringer medet børnepsykologisk team med tre psykologer, og det er besluttet at videreføre teamet.
26 Specialundervisning i folkeskolen – veje til en bedre organisering og styring«, juni 2010.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
65
27
BOKS 6
Forsøgsprojekt med børnepsykologisk team i Aalborg27•
Målgruppen er børn mellem tre og 13 år med lettere psykiatriske eller psykologiskeproblematikker. Det er børn med angst, tvangstanker/-handlinger, udviklings-forstyrrelser og andre problematikker, der ikke skyldes belastende opvækstforhold.I de fleste tilfælde begynder behandlingen med en undersøgelse af barnet, og denefterfølgende behandling kan foregå alene med barnet, med barn og forældresammen eller alene med forældrene.Teamet har deltaget i et etårigt forsøgsprojekt om visitation, der er etablereti fællesskab med psykiatrien i Region Nordjylland.En forvisitation giver psykologteamet lejlighed til at rådgive involverede kollegaerandre steder i kommunen.De tre psykologer er specialpsykologer i klinisk børnepsykologi, og teamet vurderer,at det er en forudsætning for, at de har kunnet fungere.Den organisatoriske placering og opbakningen i kommunen er også en vigtigforudsætning.
•
•
•
•
•
Ydermere kan det nævnes, at KL i januar 2013 har udgivet rapporten ”Pejlemærkerfor fremtidens pædagogisk-psykologiske rådgivning”.3.3.2.1
Udgifter, personale og aktiviteti pædagogisk·psykologisk rådgivningDe samlede udgifter til PPR fremgår af tabellen nedenfor.
TABEL 23
De samlede regnskabsførte udgifter til PPR, 2007-2012, mio. kr.2007Hele landet1.18520081.18020091.22820101.24020111.2382012 (B)1.255
Kommunerne skønner, at ca. 37 pct. af udgifterne vedrører børn og unge med psykiskevanskeligheder, jf. tabel 24.
27 Psykolog Nyt nr. 6, 2012
66
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 24
Kommunernes skøn over andelen af udgifter til pædagogisk-psykologiskrådgivning, der vedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder2007Andel34 %200835 %200933 %201036 %201137 %Udvikling8 % / 3 % point
Kilde: Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder,Rambøll 2013
I Rambølls kapacitetsanalyse indgår en kortlægning af den del af den kommunaleindsats for børn og unge med psykiske vanskeligheder, som omhandler pædago-gisk-psykologisk rådgivning. Af analysen fremgår, at der i kommunerne i 2011 varansat 2.468 personaleårsværk i pædagogisk-psykologisk rådgivning. Antallet af årsværker steget med 5 pct. i perioden fra 2007 – 2011, mens antallet af psykologer er stegetmed 23 pct. i samme periode. Det skønnes, at knap halvdelen af psykologernesårsværk er allokeret til indsatser over for børn og unge med psykiske vanskeligheder,jf. tabellen nedenfor.
TABEL 25
Indikatorer for andelen af årsværkene i pædagogisk-psykologisk rådgivning,der vedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder, baseret på skøn2007Andel45 %200845 %200942 %201044 %201145 %Udvikling0%
Kilde: Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder,Rambøll 2013
Antallet af henvendelser til pædagogisk-psykologisk rådgivning fremgår af tabellennedenfor. Der er tale om en opregning til landsniveau ud fra en spørgeskemaunder-søgelse. Det fremgår, at antallet af henvendelser i 2011 var godt 36.000. Ministeriet forBørn og Undervisning vurderer dog, at antallet af henvendelser er højere. Ifølge denseneste statistik for omfanget af specialundervisning i 2011/2012, der endnu ikke eroffentliggjort, fik knap 70.000 elever specialundervisning. Deloitte skønnede i Analysenaf folkeskolens specialundervisning fra 2010, at der i skoleåret 2008/2009 blev udarbej-det i alt 40.000 pædagogiske-psykologiske vurderinger på landsplan.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
67
TABEL 26
Kommunernes angivelser af antal henvendelser til pædagogisk-psykologiskrådgivning i folkeskolen og frie grundskoler, opregnet til landsplan2007Antal27.722200828.414200928.852201034.319201136.285Udvikling31 %
Kilde: Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder,Rambøll 2013
Kommunernes angivelser af, hvor stor en andel af henvendelser, der vedrører børnog unge med psykiske vanskeligheder i årene 2007-2011, jf. tabellen nedenfor,svarer stort set til kommunernes angivelser af, hvor stor en andel af børn og unge,der modtager specialundervisning.
TABEL 27
Kommunernes angivelser af hvor stor en andel af henvendelser, der vedrørerbørn og unge med psykiske vanskeligheder, baseret på skøn2007Andel35 %200834 %200932 %201034 %201135 %Udvikling0%
Kilde: Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder,Rambøll 2013
Det samme gælder i forhold til kommunernes skøn over udgifterne til pædagogisk-psykologisk rådgivning, der også ligger på omkring 30-40 pct., mens andelen afårsværkene i pædagogisk-psykologisk rådgivning, der vedrører børn og unge medpsykiske vanskeligheder, baseret på skøn, ligger på 45 pct. I kapacitetsanalysennævnes, at det svarer til andelen af psykologer i PPR. Det stemmer mindre godt med,at kommunerne angiver at anvende mellem 34 og 37 pct. af udgifterne til PPR til børnog unge med psykiske vanskeligheder. En mulig forklaring kan være, at PPR anvenderen del årsværk ressourcer fra andre personalegrupper, der kan være lavere lønnedeend psykologerne, ansat i PPR.Danmarks Evalueringsinstitut gennemførte i 2009 en undersøgelse blandt psykologeransat i pædagogisk-psykologisk rådgivning. Undersøgelsen havde bl.a. til formål atafdække praksis i forbindelse med visitation til specialundervisning og kommunal-reformens betydning for inklusion.Undersøgelsen viser, at der er relativ stor spredning på, hvor stor en andel af deresårlige arbejdstid den enkelte psykologer bruger på visitationsprocessen i forbindelsemed henvisningen af elever til specialundervisning. 46 pct. svarer, at de bruger mellem21 og 40 pct. af deres arbejdstid på visitationsprocesser, mens 29 pct. svarer, at debruger under 20 pct. af deres arbejdstid herpå. 20 pct. svarer, at de bruger mellem41 og 60 pct. af deres arbejdstid herpå.
68
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Der er også relativ stor spredning i psykologernes tidsforbrug på vejledning og råd-givning af lærere og pædagoger på skolerne. 51 pct. svarer, at de bruger mellem 21og 40 pct. af deres arbejdstid på vejledning og rådgivning, mens 15 pct. svarer, at debruger under 20 pct. af deres arbejdstid herpå. 25 pct. svarer, at de bruger mellem41 og 60 pct. af deres arbejdstid herpå.Der henvises i øvrigt til boks 12 om positive erfaringer med brug af psykologhjælptil børn og unge med begyndende eller lettere psykiske vanskeligheder i kommunerne.3.3.3
Barrierer og muligheder for en bedre kapacitetsudnyttelseRambølls analyse af kapaciteten i den kommunale indsats peger på en række mulig-heder på børne- og ungeområdet i forhold til det sociale område. Der peges bl.a. påi stigende grad at arbejde med fleksible tilbud på børneområdet f.eks. om øget fokuspå tidlig opsporing og inklusion.I Rambølls analyse peger 53 pct. af kommunerne på, at der er et stort potentialei afklaring af roller og ansvar i forhold til tidlig indsats og inklusionsarbejde i dagtilbudog skoler, og i svarene fra PPR er inklusion af børn og unge i almene dagtilbud ogalmen undervisning et af de to største potentialer.På folkeskoleområdet er den gennemførte ændring af folkeskoleloven med henblikpå inklusion af elever med særlige behov i den almindelige undervisning udtryk for enudvikling i den samme retning. Lovændringen giver kommunerne mulighed for størrefleksibilitet i forbindelse med tilrettelæggelsen af indsatsen over for børn med særligebehov, herunder for at tilrettelægge en tidlig og forebyggende indsats som led i denalmindelige undervisning.Der er i det hele taget sammenfald mellem en række af de barrierer/muligheder, derfremhæves på det sociale område og de muligheder, der arbejdes med i forbindelsemed målsætningen om øget inklusion i folkeskolen. Det gælder et øget fokus påbørnenes ressourcer frem for deres vanskeligheder og eventuelle diagnoser, og detgælder i forhold til at give kommunerne og skolerne incitamenter til at visitere til mindreindgribende undervisningstilbud.I forhold til anbragte børn og unges undervisning på interne skoler på anbringelses-steder er der gennemført en lovændring, der skal understøtte, at børn og unge, derer anbragt på anbringelsessteder, i højere grad inkluderes i den almindelige folkeskole.Lovændringen styrker bl.a. samarbejdet mellem den anbringende kommune ogskolekommunen (den kommune, der har ansvar for skolegangen) og giver denanbringende kommune større indflydelse på skoletilbuddet.Målsætningen om en succesrig omstilling til øget inklusion i folkeskolen indebærer,at andelen af elever, der henvises til segregerede tilbud i specialskoler og specialklasserskal nedbringes fra 5,6 pct. til 4 pct. i 2015. I samme periode er det endvidere målet,at elevernes faglige niveau skal forbedres, og at elevernes trivsel skal fastholdes28.I kommunernes omstillingsproces til øget inklusion indgår en lang række indsatser,der skal understøtte et mere inkluderende læringsmiljø i den almindelige folkeskole.I forarbejderne til lovændringen om inklusion af elever i den almindelige undervisning
28 Aftalen om kommunernes økonomi for 2013.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
69
nævnes, at skolerne kan anvende holddannelse, tolærerordninger og undervisnings-assistenter.Inklusionsarbejdet kan også omfatte arbejdet med klasserumsledelse, social inklusionog relationsarbejde. Det forventes, at disse indsatser vil understøtte, at elever medpsykiske vanskeligheder i højere grad kan inkluderes i den almindelige undervisning.I Rambølls analyse af kapaciteten i den kommunale indsats nævnes, at kommunernepeger på, at forandringerne på skoleområdet, bl.a. i retning af større skoler, udfordrerinklusionen. Andre undersøgelser, herunder analysen af folkeskolens specialunder-visning fra 201029, peger på, at store skoler er bedre til at inkludere elever med særligebehov, da skolerne bl.a. har mulighed for at tilknytte flere faglige ressourcepersoner.Det fremgår af Rambølls analyse af kapaciteten i den kommunale indsats, at børne-og ungdomsforvaltningerne og PPR ser store potentialer i at øge samarbejdet medden regionale psykiatri, herunder bl.a. at øge mulighederne for en lettere adgang tilpsykiatrisk konsulentbistand med henblik på at kvalificere henvisningen til udredningi den regionale psykiatri.Hvis det kan betyde en nedbringelse af ventetiden for børn og unge med psykiskevanskeligheder, der kræver en udredning i børne- og ungdomspsykiatrien og/elleriværksættelse af behandling, vil det kunne betyde, at de pågældende børn og ungehurtigere vil kunne få tilbudt et fyldestgørende undervisningstilbud i folkeskolen.Et tættere samarbejde mellem kommunerne og den regionale psykiatri vil endviderekunne understøtte en fælles forståelse af, at det er kommunerne, der har ansvaret for atgive børn og unge med psykiske vanskeligheder et fyldestgørende undervisningstilbud.Der peges i kapacitetsanalysen på, at adgangen til supervision og faglig sparring medden regionale psykiatri kan danne grundlag for at kunne yde nye og anderledesindsatser, og det gælder også i forhold til at tilrettelægge fyldestgørende undervisnings-tilbud til børn og unge med psykiatriske diagnoser.Rambølls analyse af kapaciteten i den kommunale indsats peger endvidere på, at entidligere og mere systematisk inddragelse af fagpersoners faglige viden og kompetencerpå tværs af sektorer er til gavn for borgerne.
3.4
Frie grundskoler og frie kostskolerFrie grundskoler skal give specialundervisning eller anden specialpædagogisk bistandtil de elever, der har behov for det. Er der elever, som i en kortere periode har brug forekstra undervisning eller anden faglig støtte, skal skolen tilbyde det.Skolerne kan søge tilskud til specialundervisning. Uanset om skolen får økonomiskstøtte, skal skolen give eleverne den undervisning og støtte, som de har brug for.Støtten består primært i ekstra lærertimer.En fri grundskole kan søge rådgivning om specialundervisning hos den kommune,skolen ligger i. Kommunen skal give skolen pædagogisk-psykologisk rådgivning.
29 Specialundervisning i folkeskolen – veje til bedre organisering og styring, 2010.
70
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Skolen kan for eksempel få bistand til pædagogiske-psykologiske udredninger af elevermed vanskeligheder og vejledning i undervisning af elever med særlige behov. Elever påen fri grundskole skal modtage samme støtte som kommunens øvrige elever. Alle friegrundskoleelever har ret til rådgivning fra den kommune, skolen ligger i, også selvomde bor i en anden kommune.Frie kostskoler kan tilbyde specialundervisning og anden specialpædagogisk bistandtil elever på skolen. Elevens tidligere skolekommune skal yde vederlagsfri pædago-gisk-psykologisk rådgivning for elever på efterskoler.3.4.1
Antal støttemodtagere på frie grundskoler og kostskolerNedenstående tabel viser antallet af støttemodtagere med psykiske problemerog udviklingsforstyrrelser i perioden fra 2007 til 2011.
TABEL 28
Antal støttemodtagere 2007-20112007Frie grundskolerPsykiske problemerUdviklingsforstyrrelserI altFrie kostskolerPsykiske problemerUdviklingsforstyrrelserI altKilde: Kvalitets· og tilsynsstyrelsen
2008
2009
2010
2011
Stigning2007-2011314 %142 %148 %145 %190 %186 %
2260262433354387
5383088362491553
791.0491.12827615642
881.3261.41447835882
911.4541.545811.0251.106
Nedenstående tabel viser det samlede antal støttemodtagere i samme periode:
TABEL 29
Samlet antal støttemodtagere 2007-20112007Frie grundskolerFrie kostskolerKilde: Kvalitets· og tilsynsstyrelsen
200856997925
200969657606
201077028353
201183428322
Stigning2007-2011104 %8%
40807718
For de frie grundskoler og frie kostskoler vurderes det, at den generelle stigning i antalletaf børn, der får en diagnose, har betydning for det øgede antal støttemodtagere medpsykiske vanskeligheder og udviklingsforstyrrelser i de frie grundskoler og de frie
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
71
kostskoler. En anden forklaring på stigningen i antallet af elever, der modtager støttemed baggrund i psykiske problemer og udviklingsforstyrrelser, kan være, at flere af deelever, der tidligere blev placeret i andre kategorier i systemet for specialpædagogiskstøtte, da der ikke nødvendigvis har været en diagnose, i stigende grad bliver diagnos-ticeret og dermed fremgår under kategorien udviklingsforstyrrelser.På efterskolerne og husholdnings- og håndarbejdsskolerne kan en forklaring påstigningen i antallet af støttemodtagere med udviklingsforstyrrelser bl.a. være, at en delskoler opretter særlige tilbud for denne gruppe af elever, hvilket kan betyde, at demåske i højere grad end tidligere benytter sig af muligheden for et efterskoleophold.
3.5
UngdomsuddannelserInstitutionerne på området kan få særlige tilskud til elever og kursister, der skal havetilbud om specialpædagogisk bistand.Specialpædagogisk støtte på ungdomsuddannelserne er støtteforanstaltninger, deriværksættes for at sikre, at elever med særlige behov bliver i stand til at gennemføreuddannelse og dermed opnå den uddannelseskompetence og evt. videreuddannelses-kompetence, som uddannelsen tager sigte på, uanset elevens handicap eller psykiskefunktionsnedsættelse.De mest anvendte støtteformer til elever med psykisk funktionsnedsættelse er fagligstøttelærer og/eller mentor. Støtten har til formål at støtte eleven med psykisk funktions-nedsættelse i at fastholde sin identitet som studerende ved at støtte og udvikle strategi-er til f.eks. at planlægge og strukturere studiehverdagen og at skabe sammenhæng ipensum, studie- og eksamenskrav.3.5.1
ErhvervsuddannelserErhvervsskoler skalformidlesocial, personlig eller psykologisk rådgivning, som eftersundhedslovgivning og sociallovgivningen mv. påhviler kommunen, regionsrådet ellerandre. Skolen skal i relation til undervisningenydeeleverne vejledning og stille kontakt-personer til rådighed for elever, der har behov herfor.I rapporten ”Evaluering af pulje til psykologhjælp – Afsluttende evaluering” fra 2011,som er udarbejdet af Rambøll i samarbejde med Region Midtjylland, er nævnt en rækkeprojekter, der er finansieret af erhvervsskolerne eller af andre i sammenhæng med etlokalt forankret projekt om at nedbringe frafaldet.
72
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
BOKS 7
Projekt i Odense Kommune om etablering af psykologisk behandlingstilbudtil ungdomsuddannelsenMålgruppen for projektet er elever på erhvervsfaglige og erhvervsgymnasiale ungdom-suddannelser, der har lettere psykiske lidelser. Overordnet har de elever, der kommeri kontakt med projektet det til fælles, at de anses for frafaldstruede. Derudover harprojektet opstillet seks kategorier, omfattende bl.a. forældre og familie, selvskadendeadfærd, sorg og misbrug. Projektet samarbejder med PPR, den kommunale forvaltning,Ungdommens Uddannelsesvejledning m.fl.Kilde: ”Evaluering af pulje til psykologhjælp – afsluttende evaluering, Rambøll, 2011”
3.5.2
Udgifter og aktivitet vedr. specialpædagogiskstøtte på ungdomsuddannelserUdgifterne til tilbud om specialpædagogisk støtte i perioden 2006-2011 til personer påungdomsuddannelser fremgår af tabellen nedenfor.
TABEL 30
Udgifter til specialpædagogisk støtte på ungdomsuddannelserne i 1.000 kr.(refusion ekskl. moms), 2006-20112006Psykiske problemerUdviklingsforstyrrelserI altKilde: Kvalitets· og tilsynsstyrelsen
20072211.0531.275
20087612.6323.393
20099754.7215.695
20108846.6477.531
20111.52310.11711.640
415444859
I de senere år har målsætningen om, at 95 pct. af en ungdomsårgang skal gennemføreen ungdomsuddannelse, øget fokus på at få flere i gang med en uddannelse, og atfå mindsket frafaldet på uddannelserne. Dette kan have en betydning for det stigendeantal elever på ungdomsuddannelserne og kan samtidig være medvirkende til,at der opleves et øget antal af elever med særlige behov. Samtidig kan mulighedenfor at modtage specialpædagogisk støtte være medvirkende til, at flere ser det somen mulighed at gennemføre en uddannelse og rent faktisk gør det.Nedenstående tabel viser antallet af støttemodtagere med psykiske problemer ogudviklingsforstyrrelser i perioden fra 2007 til 2011.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
73
TABEL 31
Antal støttemodtagere på ungdomsuddannelser, 2007-2011UngdomsuddannelserPsykiske problemerUdviklings-forstyrrelserI altKilde: Kvalitets· og tilsynsstyrelsen
200871193264
200983340423
201075519594
2011156805961
Stigning2008-2011120 %317 %264 %
En SPS-støttemodtager er en person, der har fået udbetalt et støttebeløb i et giventår. En studerende, der alene har fået bevilget it-hjælpemidler på grund af ordblindhed,vil kun optræde som støttemodtager i det år, hvor hjælpemidlet tildeles. Også selvomhjælpemidlet er til udlån i hele studietiden. Mens en studerende, der modtager støtte-timer på grund af psykiske vanskeligheder, optræder hvert år. Tallene er således ikkeudtryk for bestanden af ’SPS-brugere’.Som nævnt tidligere kommer flere i dag i gang med en ungdomsuddannelse. Det kanvære nogle af dem, der måske ikke tidligere fik en uddannelse, bl.a. pga. deres psykiskevanskeligheder. Endvidere er der kommet et øget fokus på, at elever med AspergersSyndrom kan tage en ungdomsuddannelse, og der er blevet gjort nogle erfaringerhermed rundt omkring i landet.3.5.3
Ungdommens UddannelsesvejledningUngdommens Uddannelsesvejledning har til opgave at give vejledning om valg afungdomsuddannelse og erhverv til alle unge i folkeskolen 7. – 9. klasse og til elever, derfølger 10. klasse samt til alle unge i kommunen, der ikke er i gang med eller har fuldførten ungdomsuddannelse eller en videregående uddannelse. Der findes 53 centre.3.5.4
Særlig tilrettelagt ungdomsuddannelsefor unge med særlige behovUngdomsuddannelse for unge med særlige behov henvender sig til unge udviklings-hæmmede og andre unge med særlige behov, herunder blandt andre unge medautisme, unge med ADHD og andre psykiske lidelser.Ungdomsuddannelsen er kun for de unge, der ikke har mulighed for at gennemføreen anden ungdomsuddannelse, selv om der ydes specialpædagogisk støtte. Ifølgelovgivningen har unge med særlige behov krav på en 3-årig ungdomsuddannelse, efterde har afsluttet grundskolen, uanset hvor i landet de har bopæl. Ungdomsuddannelsener et kommunalt ansvarsområde.
Aktivitet5.086 elever var med udgangen af 2011 i gang med en ungdomsuddannelse for ungemed særlige behov.
74
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 32
Antal igangværende elever (ved udgangen af året)2007736Kilde: UNI·C
20081.831
20093.246
20104.397
20115.086
Antallet af elever på STU er steget med 700 fra 2010 til 2011. 1.726 elever påbegyndteuddannelsen i 2011. Det er på niveau med antallet af elever, som startede på en STUi 2009 og 2010. I perioden 2007-2011 har i alt 1.300 elever fuldført en STU, heraf har57 pct. fuldført i 2011.De seneste tre år er omkring to tredjedele af de unge, som er i gang med en STU,henvist på grund af generelle indlæringsvanskeligheder. Lidt under en tredjedel afde unge er henvist grundet udviklingsforstyrrelser.Siden uddannelsens start i 2007 har 824 elever afbrudt uddannelsen. De væsentligsteårsager til afbrud er personlige årsager, samt at eleven er begyndt på en andenuddannelse.3.5.5
Træningsskolens Arbejdsmarkedsuddannelser – TAMUTAMU er en landsdækkende uddannelse, der giver erhvervsrettede kompetencer.Uddannelserne gennemføres under lov om arbejdsmarkedsuddannelser. Det eri lovgrundlaget forudsat, at det er en særlig tilrettelagt uddannelse, som gennemførespå grundlag af en konsekvenspædagogisk holdning og metode og under arbejds-pladslignende vilkår.Målgruppen er uddannelsessvage unge på 18-30 år, hvis gennemsnitlige grundskole-forløb ligger på ca. 8 år. De har typisk været igennem tidligere uddannelses-og aktiveringsforløb, som ikke har resulteret i en afsluttet uddannelse eller arbejde.En betydelig andel af TAMU’s elever har alvorlige, sociale problemer, der inkludererkriminalitet og stofmisbrug. Ca. to tredjedele af eleverne har begået kriminellehandlinger, og knap halvdelen af disse unge har på et tidspunkt modtaget en dom.Der er således tale om en socialt meget tungt belastet gruppe, som i flere henseenderbefinder sig på kanten af samfundet. Gruppen er præget af manglende besiddelse afde sociale kompetencer eller/og arbejdsmæssige erfaringer, som skal danne grundlagfor at opnå og fastholde et job. Det er en gruppe af unge, som står til rådighed forarbejdsmarkedet, da de hverken har fysiske eller psykiske lidelser, som forhindrerdem i at få et job eller gennemføre en uddannelse. Ifølge TAMU’s statistik fra 2010havde 56 pct. af eleverne anden etnisk baggrund end dansk, hvoraf de 33 pct. var1. generationsindvandrere.
AktivitetElevbelægningen udgjorde 113.419 elevdøgn (499,6 årselever) i 2011 i forhold tilfinanslovsgrundlaget på 117.600 elevdøgn (518 årselever). Der er således tale om enmålopfyldelse på 96,4 pct. Aktivitetsoplysninger for TAMU fremgår af tabellen nedenfor.I perioden 2007-2011 har aktiviteten stort set været konstant på 500 årselever,svarende til ca. 110.000 elevdøgn.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
75
TABEL 33
TAMU-centrenes aktivitet2007Elevdøgn i alt110.2932008120.0412009110.6502010114.8092011113.419
Kilde: Træningsskolernes Arbejdsmarkedsuddannelse, Forstanderforeningen
3.6
De videregående uddannelserPå de videregående uddannelser kan studerende få specialpædagogisk støtte, hvis depå grund af en psykisk funktionsnedsættelse har behov for støtte til at gennemføreuddannelsen. Den mest anvendte støtteform er, som på ungdomsuddannelser, fagligstøttelærer og/eller mentor.Studerende med psykisk funktionsnedsættelse kan få handicaptillæg som et supple-ment til deres uddannelsesstøtte, hvis deres psykiske handicap betyder, at de ikke harmulighed for at passe et job ved siden af deres studier.3.6.1
Udgifter og aktivitet i specialpædagogisk støttepå de videregående uddannelserUdgifterne til tilbud om specialpædagogisk støtte i perioden 2005-2011 til personerpå videregående uddannelser fremgår af tabellen nedenfor.
TABEL 34
Udgifter til specialpædagogisk støtte i 1.000 kr.(refusion ekskl. moms), 2005-20112005Psykiske problemerUdviklings-forstyrrelserI alt7082873620069562191.17520071.5995542.15320081.9016812.58220093.8581.0814.93920105.7251.8877.61220116.3932.3038.696
Kilde: Kvalitets· og tilsynsstyrelsen.
Nedenstående tabel viser antallet af støttemodtagere med psykiske problemerog udviklingsforstyrrelser i perioden fra 2007 til 2011.
76
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 35
Antal støttemodtagere 2007-2011VideregåendeUddannelserPsykiske problemerUdviklingsforstyrrelserI alt2007973212920081264016620092086427220102751213962011365170535Stigning2007-2011276 %431 %315 %
Den rammestyrede bevilling til specialpædagogisk støtte har gennem årene været underpres som følge af det stigende antal støttemodtagere. De gennemsnitlige udgifter tilstøtte under ét er dog generelt reduceret. Dog er der indikationer på, at de gennem-snitlige udgifter til bestemte typer aktiviteter i de seneste år er steget, herunder udgifter-ne til læse- og skrivevanskeligheder og bevægelse. Uddannelsesministeriet er til enhvertid forpligtet til ved et stigende antal støttemodtagere at prioritere ressourcerne indenfor den rammestyrede bevilling. Uddannelsesministeriet har altid pligt til at yde denbilligst mulige støtte, som støttemodtageren har et retskrav på at få opfyldt.De videregående uddannelser adskiller sig ved, at det her er studerende med psykiskeproblemer, der er den største gruppe. Det kan hænge sammen med, at flere af depsykiatriske diagnoser først stilles i ungdomsårene.Endvidere går over halvdelen af støttemodtagerne med udviklingsforstyrrelser i ungdoms-uddannelserne på en erhvervsrettet ungdomsuddannelse, der ikke i lige så høj grad somf.eks. de gymnasiale uddannelser lægger op til en efterfølgende videregående uddannelse.Der kan nævnes flere grunde til, at der er blevet flere støttemodtagere. Dels er detsandsynligt, at skolerne og uddannelsesinstitutionerne er blevet mere opmærksommepå muligheden for at ansøge om specialpædagogisk støtte. Dels er der kommet flereelever og studerende på de forskellige uddannelsesniveauer30, hvilket højest sandsynligtogså afspejles i antallet af støttemodtager.I forhold til stigningen i antallet af støttemodtagere i perioden 2007-2011 står elever ogstuderende med psykiske problemer og udviklingsforstyrrelser relativt set for den størstestigning.Tallene kan ikke tages som et udtryk for antallet af elever og studerende med psykiskevanskeligheder og udviklingsforstyrrelser. Der er netop tale om støttemodtagere. Derkan være elever og studerende med en psykisk problemstilling, der ikke modtagerspecialpædagogisk støtte; enten fordi de ikke føler et behov, eller fordi de måske ikkeer opmærksomme på muligheden. Ligeledes vil der være elever og studerende, dermodtager en anden form for støtte, enten på uddannelserne (f.eks. mentorordning forfrafaldstruede på erhvervsskolerne, psykologbistand på gymnasierne eller bistand fraStudenterrådgivningen på de videregående uddannelser) eller i behandlingssystemet.En af forklaringerne på stigningen kan være, at skolerne og uddannelsesinstitutionerneer blevet mere opmærksomme på behovet for og muligheden for at tilbyde special-pædagogisk støtte til denne gruppe af elever og studerende.30 På efterskolerne er elevtallet steget 5 pct. i perioden 2007-2011, mens der på de frie grundskoler er sket enstigning i elevtallet på 10 pct. i perioden 2007- 2011. På ungdomsuddannelserne har der i perioden været en øgettilgang til de gymnasiale uddannelser, således var der ca. 30 pct. flere, der påbegyndte en gymnasial uddannelsei 2011 i forhold til 2007. Endelig har der også været en øget tilgang til de videregående uddannelser, således at deri 2011 var ca. 34 pct.flere, der påbegyndte en videregående uddannelse i forhold til 2007 (tal fra UNI-C ogDanmarks Statistik.)
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
77
En anden faktor, der kan have en betydning, er den stigning, der har været i de senesteår i antallet af børn og unge med diagnoser.Det samlede antal patienter i børne- og ungdomspsykiatrien var i 2001 7.982. I 2011var antallet steget til 21.189 – det vil sige en stigning på 165 pct., svarende til engennemsnitlig årlig vækst på ca. 15 pct.Med en diagnose følger en større opmærksomhed om muligheden for at søge støtte.Der er derfor stor sandsynlighed for, at stigningen i antallet af børn og unge i psykiatriensmitter af på antallet af SPS-støttemodtagere. Det kan diskuteres om den måde,støttesystemerne er indrettet på, også er med til at generere flere diagnoser, dadiagnoser bliver en ”adgangsbillet” til støtte.3.6.2
HandicaptillægStuderende på videregående uddannelser har mulighed for at få handicaptillæg,hvis de opfylder følgende betingelser:Den studerende modtager SU eller slutlån på en videregående uddannelse.Den studerende har en varig fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, som gør denstuderende ude af stand til at påtage sig et studiejob.I alt udgjorde de administrative udgifter til SU-handicaptillæg ca. 5,4 mio. kr. i 2011(foreløbigt tal). Dette omfatter alle typer af funktionsnedsættelser.
TABEL 36
Modtagere af handicaptillæg med psykisk funktionsnedsættelse, handicap-tillæg og SU-stipendier i alt til modtagerne med psykisk funktionsnedsættelse20041)200520062007AntalModtagere afhandicaptillæg medpsyk. fkt. neds.SU-stipendium tilmodtagerne afhandicaptillæg medpsyk. fkt. neds.Heraf handicaptillægved psyk. fkt. neds.372114236418931.3221.7872.0882008200920102011
Mio. kr.1,214,333,957,882,9136,0193,1245,6
0,7
8,0
18,9
32,3
46,3
79,6
113,3
144,3
1) Perioden fra 1. august 2004 og året ud.Kilde: Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelser.
78
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 37
Afgjorte ansøgninger om SU-handicaptillæg 2005-2011 og andelen medtildeling af tillæg for ansøgere med psykisk funktionsnedsættelseAnsøgere med psykiskfunktionsnedsættelseAnsøgningen blev afgjort i2006114812007261612008AntalAntal ansøgereAndelen af ansøgerne medtildeling af handicaptillæg479%657659635746131.089200920102011
Anm.: I tabellen indgår for en ansøger den først afgjorte ansøgning.Kilde: Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelser
Antallet af modtagere af handicaptillæg steg fra ca. 1.900 i 2008 til ca. 3.700 i 2011,hvilket svarer til en stigning på ca. 92 pct. I samme periode steg antallet af SU-mod-tagere på videregående uddannelser ca. 20 pct. fra ca. 182.600 i 2008 til ca. 219.500i 2011.Stigningen i antallet af modtagere af SU-handicaptillæg afspejler altså til dels dengenerelle stigning i antallet af SU-modtagere på videregående uddannelser.Andelen af modtagere af handicaptillæg i videregående uddannelser steg dog fra1,0 pct. i 2008 til 1,7 pct. i 2011. Stigningen i antallet af modtagere af handicaptillægkan således ikke alene forklares med stigningen i antallet af SU-modtagere på videre-gående uddannelser generelt.Da SU-handicaptillæg blev indført i 2004, og støtterammen i de videregående uddan-nelser er næsten 6 år, har handicaptillægget fortsat været under indfasning også efter2008, hvilket har medvirket til stigningen i antallet af modtagere af SU-handicaptillæg.Den gradvise indfasning skyldes, at få studerende, der allerede havde påbegyndt deresstudier med revalidering, overgik til SU som levegrundlag. Det antages, at der ligeledesgradvist er kommet et større kendskab til ordningen blandt studerende, kommunerne,læger, socialrådgivere på hospitaler mv., der også har været med til at øge antallet afmodtagere af handicaptillæg.3.6.3
StudenterrådgivningenStudenterrådgivningen har til formål at yde social, psykologisk og psykiatrisk rådgivningog behandling til studerende i forbindelse med deres studiemæssige situation. Måleter at hjælpe studerende med psykiske og sociale vanskeligheder, så de bliver bedre istand til at gennemføre deres uddannelse uden unødig forlængelse og frafald. Studenter-rådgivningen har endvidere til opgave at opsamle og formidle viden til studerende ogsamarbejdspartnere samt styrke videndeling i forhold til uddannelsesinstitutionerne.Studenterrådgivningens hjælp til de studerende består af individuelle samtaler ellersamtaleforløb, gruppebehandlingstilbud og telefonrådgivning. De individuelle samtalerudgør langt den største andel af Studenterrådgivningens ydelser med ca. 75 pct.Studenterrådgivningen har et tæt samarbejde med uddannelsesinstitutionerne, bl.a.i form af dialog med studievejledere og studiechefer omkring de studerendes problemer,Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
79
og er dermed medvirkende til at styrke den samlede vejledningsindsats og sætte fokuspå studiemæssige udfordringer og mulige problemløsninger.I de tilfælde hvor Studenterrådgivningen finder det relevant, henvises til et mere speciali-seret tilbud i offentligt regi, f.eks. et behandlingstilbud i psykiatrien, egen læge ellerandet.3.6.3.1
Udgifter, personale og aktivitetStudenterrådgivningen har på Finansloven for 2012 en bevilling på 23 mio. kr.Rådgivningen har 43 fastansatte medarbejdere. Dertil kommer fem psykiatriskespeciallægekonsulenter og en økonomikonsulent.De 43 medarbejdere fordeler sig således:••••
27 rådgivere (psykologer og socialrådgiver).11 administrativt personale.4 afdelingsledere (der også har samtaler med studerende).1 direktør.
Tabellen neden for viser antallet af nyhenvendelser til Studenterrådgivningen i perioden2008-2012. 2011 er ikke talt med i opgørelsen pga. midlertidige problemer meddatabasen som følge af et nyt journal- og statistiksystem. Hvis den studerendehenvender sig til Studenterrådgivningen igen efter 3 måneder fra sidste aftale, tællergenhenvendelsen som en ”ny sag”.
FIGUR 1
Antal nyhenvendelser per år6.0005.0004.0003.0002.0001.00002008200920102012År4.0564.2624.8933.8775040
* Tallet for 2012 er et forventet antal beregnet på baggrund af tidligere års tilvækst.* Genhenvendelser tælles som en “ny” sagKilde: Studenterrådgivningen.
80
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Figuren nedenfor viser antallet af studerende, der i et af de pågældende år har fået eteller flere tilbud i Studenterrådgivningen. En henvendelse til Studenterrådgivningen kansåledes resultere i flere tilbud: telefonrådgivning, visiterende samtale, henvisning tilanden instans, individuelt forløb og/eller gruppebehandlingsforløb.
FIGUR 2
Antal studerende, der har fået et eller flere tilbud i Studenterrådgivningen,2008-20126.0005.0004.0003.0002.0001.00002008200920102012År4.3454.5674.9794.4335600
* Tallet for 2012 er et forventet antal beregnet på baggrund af tidligere års tilvækst.
Kilde: Studenterrådgivningen.
Antallet af studerende, der modtager ydelser fra Studenterrådgivningen, har væretstigende siden 2000. I 2012 er der optaget rekord mange studerende på de videre-gående uddannelser. Mere end 61.000 studerende blev optaget på en videregåendeuddannelse. Optaget på de videregående uddannelser er dermed ca. 20.000 højereend for blot 5 år siden ifølge tal fra UddannelsesministerietMed afsæt i Studenterrådgivningens erfaringer og tilbagemeldingen fra samarbejds-partnerne på uddannelsesinstitutionerne må det formodes, at der med det øgede optagvil være et større antal unge end ved tidligere optag, der får brug for mere og andenhjælp, end uddannelsesinstitutionerne med afsæt i den nuværende lokale prioriteringhar ressourcer til at bistå med.De to næste figurer viser, hvad de studerende typisk henvender sig med i Studenter-rådgivningen for henholdsvis 2010 og 2012. Kønsfordelingen i forhold til antallet afhenvendelser har gennem årene fordelt sig således, at ca. 75 pct. af henvendelserneer fra kvinder og 24 pct. fra mænd. Procentandelen kan svinge 1-3 pct.point, men eroverordnet stabil.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
81
FIGUR 3
Hvad henvender de studerende sig hyppigst med?SpecialeproblemerStudietvivlProblemer i relation til opvækst i familieAngstsymptomerPræstationsproblemerSelvværdsproblemerStressEksamensproblemerKoncentrationsproblemerTristhed og depressive symptomer
02010
52012
10
15
20
25 %
Kilde: Studenterrådgivningen.
FIGUR 4
Den procentvise andel for, hvad de studerende henvender sig om,2010 og 2012MotivationsproblemerSpecialeproblemerStudietvivlProblemer i relation til opvækst i familieAngstsymptomerPræstationsproblemerSelvværdsproblemerStressEksamensproblemerKoncentrationsproblemerTristhed og depressive symptomer7,18,510,310,812,215,818,722,115,218,418,718,421,520,220,823,712,1
11,612,513,8
02010
52012
10
15
20
25 %
Kilde: Studenterrådgivningen.
82
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
3.6.4
Muligheder og barrierer for bedre kapacitetsudnyttelsei indsatsen over for studerendeStudenterrådgivningens rådgivningskapacitet er i de fleste af rådgivningens afdelingerlavere end efterspørgslen. Ventetiden varierer dog en del henover året, ligesom detafhænger af den enkelte afdeling31.Studenterrådgivningen oplyser, at de har en udfordring i forhold til at være tilstrækkeligtkendt hos mange studerende og uddannelsesinstitutioner. Det vurderes således, atbehovet for Studenterrådgivningens ydelser i perioder er noget større end den nuværen-de tilstrømning er et udtryk for, og at antallet af studerende, der i dag modtager hjælpog ydelser, er bestemt af rådgivningskapaciteten og ikke af behovet.Den ambitiøse målsætning om, at 60 pct. af en ungdomsårgang skal gennemføreen videregående uddannelse, og at de studerende skal bedre igennem uddannelserne,betyder en større og mere differentieret gruppe af studerende. Herunder vil der værestuderende fra mere eller mindre studievante miljøer samt studerende med øvrigevanskeligheder.Det fremgår af finanslove, at Studenterrådgivningen for egen bevilling varetager opgaverrettet mod enkeltstuderende.Studenterrådgivningen kan efter aftale med uddannelsesinstitutioner varetage andreopgaver, der kan medvirke til at forbedre de studerendes forhold og studiegennemførelse.Studenterrådgivningen kan aftale med uddannelsesinstitutionerne, at disse opgaverløses mod betaling. Studenterrådgivningen peger her på følgende områder, hvor de kanbidrage:•
Studenterrådgivningen har de nødvendige psykiatriske kompetencer inden forudredning forud for tildeling af SPS på psykiatrisk indikation og kan således bidragetil hurtigere afklaring i forhold til SPS-ansøgninger, såfremt der ikke i forvejen foreliggerpsykiatrisk dokumentation.Studenterrådgivningen kan bidrage til den nødvendige opkvalificering og meresystematisk supervision af mentorer og kan løse mentoropgaven, hvor behovetfor særlige kompetencer fordres.Studenterrådgivningen vil kunne bidrage til opkvalificeringen af og støtten til uddannel-sesinstitutionernes vejledere samt indgå som konsulenter på området mere generelt.Studenterrådgivningens socialrådgivere har et godt kendskab til den sociale lov-givning og udfordringerne i kommunerne og vil kunne bistå i uddannelsesinstitu-tionernes øgede samarbejde med kommunerne.
•
•
•
Brugerundersøgelser fra Studenterrådgivningen indikerer, at Studenterrådgivningenbidrager til at øge gennemførslen og reducere studietiden for de studerende, dermodtager rådgivningens ydelser. Dermed bidrager Studenterrådgivningen til, at destuderende kommer bedre igennem uddannelserne. Den øgede studenterbestandog det stigende behov for rådgivning hos de studerende kan betyde, at der fremadrettetvil være en øget efterspørgsel efter Studenterrådgivningens ydelser.
31 Ventetiden i Københavnsområdet svinger mellem 4 og 10 uger, I Odense og Esbjerg er der 2 til 9 ugers ventetid,I Kolding svinger ventetiden mellem 4 og 12 uger. I Aalborg er der 0- 10 ugers ventetid.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
83
4Indsatser på beskæftigelses·området
4.1
IndledningI dette kapitel kortlægges beskæftigelsesindsatsen i forhold til personer med psykiskelidelser. Først skitseres rammerne for den aktive indsats i beskæftigelsessystemet. Hereftergennemgås viden om sammenhængen mellem beskæftigelse og psykiske lidelser.Dernæst er der, på baggrund af en sammenkørsel af data fra Arbejdsmarkedsstyrelsenog Statens Seruminstitut, foretaget en kortlægning af omfanget, karakteristikaog indsatsen for personer med psykiske lidelser i beskæftigelsessystemet.Sidst i kapitlet peges der på en række udfordringer på beskæftigelsesområdet i relationtil indsatsen over for personer med psykiske lidelser.På beskæftigelsesområdet findes ikke indsatser i lovgivningen, der specifikt retter sigmod personer med psykiske lidelser. Personer med psykiske lidelser, der modtageren beskæftigelsesrettet aktiv indsats, har således mulighed for at få de samme typeraf indsatser som personer, der ikke har psykiske lidelser. Den aktive indsats påbeskæftigelsesområdet omfatter:•
Det individuelle kontaktforløb – som består af en række jobsamtaler og aktiviteter,der alle sigter mod at få ledige i job så hurtigt som muligt. Hvis det ikke er realistisk,at den ledige kommer i job på helt kort sigt, skal kontakten sigte mod at få planlagtjobrettede aktiviteter.Løntilskud – hvor jobcentret giver løntilskud til en ansættelse i en privat eller offentligvirksomhed.Virksomhedspraktik – som kan foregå på både offentlige og private virksomhederog ofte bruges til at afklare mulighederne for at bestride et givet job.Vejledning og opkvalificering – som kan være korte vejlednings- og afklaringsforløb,særlige projekter og uddannelsesforløb, herunder praktik under uddannelsesforløbetog danskundervisning.
•
•
•
84
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
•
Andre indsatser – herunder f.eks. mentorstøtte til udsatte borgere. Eller personligassistance, hvor personer, der – på grund af en varig og betydelig fysik eller psykiskfunktionsnedsættelse – kan få personlig bistand til at varetage deres job. Herudoverkan personer på førtidspension komme i job med løntilskud (tidligere kaldet skånejob).
BOKS 8
Opsummering af indsatser på beskæftigelsesområdet•
I alt modtog knap 94.000 personer med en psykisk lidelse en offentlig forsørgelses-ydelse per 1. januar 2012. Godt 69.000 personer med en psykisk lidelse modtog ikkeen offentlig forsørgelsesydelse og må dermed antages at være selvforsørgende.Ydelsesmodtagere med psykiske lidelser udgør 13,8 pct. af alle ydelsesmodtagereog er primært modtagere af førtidspension, kontanthjælp og sygedagpenge. 37 pct.af de ydelsesmodtagere, som har psykiske lidelser, er på førtidspension og modtagerderfor, som udgangspunkt, ikke nogen aktiv indsats i beskæftigelsessystemet.Den aktive indsats i beskæftigelsessystemet over for ydelsesmodtagere med psykiskelidelser synes ikke på det overordnede niveau at adskille sig markant fra den aktiveindsats, der gives til andre ydelsesmodtagere. Målgruppen får dog en smule mereopfølgning og mentorstøtte samt lidt mindre virksomhedsrettet indsats. Aktiverings-graden for ydelsesmodtagere med psykiske lidelser er kun marginalt lavere end foralle ydelsesmodtagere set under ét. Det kan bl.a. skyldes, at borgere med psykiskelidelser i højere grad fritages for aktivering, da de i mindre grad end øvrige ydelses-modtagere erklæres jobklar.Der er en vis variation mellem kommunerne i andelen af ydelsesmodtagere, somhar psykiske lidelser. Det fremgår endvidere, at kommunernes brug af aktive tilbudtil ydelsesmodtagere er forskelligt både over for ydelsesmodtagere med psykiskelidelser og generelt for alle ydelsesmodtagere.Der synes at være et potentiale for en mere målrettet indsats for mennesker medpsykiske lidelser, herunder mere målrettet at give disse personer en virksomheds-rettet/arbejdspladsbaseret indsats, som der er indikationer for, kan have positiveeffekter for personer med psykiske lidelser.Med reformen af førtidspension og fleksjob skal kommunerne fra 1. januar 2013behandle komplekse sager, hvor borgeren har problemer ud over ledighed, i etrehabiliteringsteam. Målgruppen er de sager, der i dag vil kunne ende med tilkendelseaf førtidspension eller fleksjob, og vil dermed ofte omhandle borgere med psykiskelidelser. I rehabiliteringsteamet vil der sidde repræsentanter fra de relevante forvalt-ninger i kommunen samt en ’sundhedskoordinator’ med sundhedsfaglig baggrund,som kan yde rådgivning og/eller henvise til den rette sundhedsfaglige rådgivning.Det vil alt andet lige medføre en bedre koordineret indsats på tværs af de kommunaleforvaltninger for personer med psykiske lidelser samt en mere effektiv brug af delægefaglige ressourcer, bl.a. i psykiatrien.
•
•
•
•
•
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
85
4.2
Viden om beskæftigelse og psykiske lidelser
32
Der findes en del undersøgelser og viden om, hvad der virker i forhold til, at personermed psykiske lidelser kan opnå en stærkere tilknytning til arbejdsmarkedet. Denneviden peger på, at arbejde generelt set er godt for helbredelsen af personer med letterepsykiske lidelser. Personer med lettere psykiske lidelser kan få det væsentlig bedre,når de kommer ud på det ordinære arbejdsmarked.Der er samtidig viden, der viser, at hvis personer med lettere psykiske (dvs. ikke-psykotiske) lidelser skal i job eller tilbage i job, er det afgørende, at der iværksættes enkoordineret sundhedsmæssig og beskæftigelsesmæssig indsats. Der er dokumentationfor, at det for personer med depression eller psykiske lidelser generelt er hensigts-mæssigt at kombinere en behandlingsindsats, en indsats på arbejdspladsen og enindsats, der fokuserer på at øge personens arbejdsevne. Den eksisterende litteraturpeger endvidere på et behov for arbejdsmarkedsrettede indsatser til personer medaffektive sindslidelser eller angstsygdomme i tillæg til den behandlingsmæssige indsatsfor at sikre, at flest mulige bevarer en arbejdsmarkedstilknytning.Der er stærk evidens for, at indsatser, som inddrager arbejdspladsen, har en positivbeskæftigelseseffekt for sygemeldte med muskel- og skeletbesvær. Der er desudenindikationer for, at arbejdspladsbaserede indsatser ligeledes øger beskæftigelses-chancen for sygemeldte med mentale helbredsproblemer.Gradvis tilbagevenden er et eksempel på en arbejdspladsbaseret indsats. Med endelvis raskmelding kan en sygemeldt vende gradvist tilbage i arbejde og på den mådefortsætte med at arbejde sideløbende med eventuel behandling. Der er studier derunderstøtter, at delvise raskmeldinger har en positiv beskæftigelseseffekt for sygemeldtegenerelt. Der er således en positiv effekt for personer med somatiske lidelser, menseffekterne er mere usikre for personer med psykiske lidelser.Endvidere viser et review, at Individual Place and Support-indsatser, hvor personer medsvære psykiske lidelser kommer i et ordinært job hurtigst muligt og efterfølgende fårstøtte til at beholde jobbet, øger jobsandsynlighederne signifikant mere end andreindsatser, uden at indsatsen fører til øget stress, opblussen af symptomer eller andrenegative følger.Personer med psykiske lidelser udgør en stigende andel af de personer, som tilkendesførtidspension. Ankestyrelsen opgør statistik om tilkendelser og afslag på førtidspensi-onsområdet. Denne statistik viser bl.a., at knap 50 pct. af de 16.000 personer, der i2011 tilkendtes førtidspension havde en psykisk lidelse som hoveddiagnose. I 2003 vardet knap 40 pct.. For personer under 40 år var andelen steget til 75 pct. i 2011 fra 60pct. i 2003.Men selv en svær psykisk lidelse er ikke nødvendigvis ensbetydende med et liv påoverførselsindkomst. Undersøgelser af personer med længerevarende psykoser i det32 Dette afsnit baseres primært på resultater fra: Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (2008):“Hvidbog om sygefravær og tilbagevenden til arbejde ved muskel- og skeletbesvær”.Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (2010): “Hvidbog om mentalt helbred, sygefraværog tilbagevenden til arbejde”.Christensen, Thomas og Merete Nordentoft (2011) ”Review om effekter af beskæftigelsesrettede indsatsertil personer med svær psykisk sygdom”.Eplov, Lene og Lisa Korsbek (2012) ”Review om effekter af arbejdsmarkedsrettede indsatser for personermed affektive sindslidelser eller angstsygdomme”.Høgelund, Jan (2012), ”Effekter af den beskæftigelsesrettede indsats for sygemeldte”.
86
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
skizofrene spektrum har vist, at ca. 55 pct. af gruppen efter en periode ikke længerehar psykosesymptomer. 20 pct. af gruppen er kommet sig i en sådan grad, at de klarersig i egen bolig, går på arbejde, ikke har symptomer og klarer sig uden hospitalsindlæg-gelser, mens 35 pct. ikke har psykosesymptomer, men kan have andre problemer ogdermed brug for hjælp til at få fodfæste på arbejdsmarkedet. 30 pct. har psykose-symptomer, men klarer sig uden at være langvarigt indlagt eller på institution. 15 pct.har vedvarende behov for enten hospitalsindlæggelser eller ophold på institution, hvorder er god personaledækning.En ny analyse fra Rockwollfonden viser, at personer med skizofreni mister tilknytningentil arbejdsmarkedet længe før diagnosen stilles og de behandles første gang. Det vidnerom en sårbarhed hos personer med psykiske lidelser, der stiller krav til et rummeligtarbejdsmarked og en beskæftigelsesindsats, der kan tage hånd om personer, somallerede er i job.
4.3
Personer med psykiske lidelseri beskæftigelsessystemetPå baggrund af data fra Statens Serum Institut sammenkørt med Arbejdsmarkeds-styrelsens data om offentlige ydelser og aktiv indsats kan omfanget af personer medpsykiske lidelser i beskæftigelsessystemet kortlægges, herunder hvilke karakteristikapersoner med psykiske lidelser i beskæftigelsessystemet har samt hvilken indsats dehar fået i beskæftigelsessystemet og sundhedssystemet.4.3.1
Definition og antal personer med psykiske lidelserUdformningen af data betyder, at definitionen af personer med psykiske lidelser i dennesammenhæng er: Personer der inden for 1 år (2011) har haft minimum to ambulantekontakter til hospital, speciallæge eller privatpraktiserende læge (samtaleterapi) og/ellerminimum to indlæggelsesdage eller et skadestuebesøg efterfulgt af mindst en ambulantkontakt. Populationen består dermed af personer med psykiske lidelser, der er såalvorlige, at de modtager behandling (og ikke blot medicin) i psykiatrien. Populationener således et underkantsskøn af antallet af personer med psykiske lidelser, da f.eks.personer, som alene har kontakt til praktiserende læge, ikke er medregnet (med mindrede her mindst to gange har modtaget den konkrete ydelse ’samtaleterapi’). Populationenopgøres 1. januar 2012.Det ses af Tabel 38, at der den 1. januar 2012 var knap 94.000 personer i alders-gruppen 16-66 år, som modtog en offentlig forsørgelsesydelse og samtidig havde haftmindst to kontakter til psykiatrien det forudgående år, svarende til 13,8 pct. af alleydelsesmodtagere.Godt 69.000 personer i aldersgruppen 16-66 år havde en psykisk lidelse, jf. ovenståen-de definition, men modtog ikke en offentlig forsørgelsesydelse den 1. januar 2012. Detkan således udledes, at 57 pct. af de i alt godt 163.000 personer, som har en psykisklidelse i henhold til ovenstående definition, er at finde i beskæftigelsessystemet på enoffentlig forsørgelsesydelse.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
87
TABEL 38
Antal og andel af personer med psykiske lidelser fordelt på ydelse, 16-66 årAntal personer medpsykiske lidelserYdelser i altA-dagpengeKontanthjælp mv.SygedagpengeFleksjob ogledighedsydelseFørtidspensionIngen ydelse93.8477.45728.50916.2356.65234.99469.372Antal personerpå ydelse682.188150.697140.48078.32167.969244.721-Andel af personer påydelse med psykiskelidelser, pct.13,85,020,320,79,814,3-
Kilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Kontanthjælp mv. indeholder revalidering.
Det fremgår at størstedelen – ca. 35.000 – af de personer, som har en psykisk lidelseog modtager en offentlig forsørgelsesydelse, er på førtidspension. Det svarer til 37 pct.af alle ydelsesmodtagere med psykiske lidelser. Herefter følger kontanthjælp med ca.28.500 personer og sygedagpenge med godt 16.000 personer. Andelen af personer,som har en psykisk lidelse, er størst blandt kontanthjælpsmodtagerne og sygedag-pengemodtagerne, hvor godt 20 pct. har en psykisk lidelse. Hos førtidspensionisterneer det 14,3 pct., som har en psykisk lidelse.4.3.2
Karakteristika for ydelsesmodtagere med psykiske lidelserAf Tabel 39 til Tabel 44 ses fordelingen af køn, alder, etnicitet og matchkategori hosydelsesmodtagere med psykiske lidelser i forhold til alle ydelsesmodtagere.Det fremgår af Tabel 39, at 59 pct. af ydelsesmodtagerne med psykiske lidelserer kvinder, mens det er 53 pct. af alle ydelsesmodtagerne, som er kvinder. Kvinderneer således overrepræsenteret blandt ydelsesmodtagere med psykiske lidelser.Tilsvarende ses det, at personer under 50 år er overrepræsenteret blandt ydelses-modtagere med psykiske lidelser. Fordelingen på etnicitet hos ydelsesmodtageremed psykiske lidelser svarer stort set til fordelingen hos alle ydelsesmodtagere. Detfremgår endvidere af Tabel 39, at ydelsesmodtagere med psykiske lidelser i højeregrad matches indsatsklar eller midlertidigt passiv.
88
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 39
Karakteristika for ydelsesmodtagere med psykiske lidelseri forhold til alle ydelsesmodtagereYdelsesmodtagere medpsykiske lidelserKønAlderKvinderMænd16-29 år30-49 år50-66 årEtnicitetDanskereIndvandrereEfterkommereMatchJobklarIndsatsklarMidlertidigt passivUoplyst match59412151288414120231740Alleydelsesmodtagere5347164441831513914839
Kilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: De relativt høje andele med uoplyst match skyldes primært at førtidspensionister ikke matches.
Tabel 40 viser karakteristika for personer, som var dagpengemodtagere den 1. januar2012. Det fremgår af Tabel 40, at kvinderne ligeledes er overrepræsenteret blandtdagpengemodtagere med psykiske lidelser, mens fordelingen på alder og etnicitethos dagpengemodtagere med psykiske lidelser stort set svarer til fordelingen hos alledagpengemodtagere.
TABEL 40
Karakteristika for dagpengemodtagere med psykiske lidelseri forhold til alle dagpengemodtagereDagpengemodtageremed psykiske lidelserKønAlderKvinderMænd16-29 år30-49 år50-66 årEtnicitetDanskereIndvandrereEfterkommereMatchJobklar613918582486122100Alle dagpenge-modtagere495120512984142100
Kilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Dagpengemodtagere er per definition jobklar.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
89
Tabel 41 viser karakteristika for personer, som var kontanthjælpsmodtagere den1. januar 2012. Det fremgår af Tabel 41, at kvinder og unge under 30 år er over-repræsenteret blandt kontanthjælpsmodtagere med psykiske lidelser, mens fordelingenpå etnicitet hos kontanthjælpsmodtagere med psykiske lidelser stort set svarer tilfordelingen hos alle kontanthjælpsmodtagere. Blandt kontanthjælpsmodtagere medpsykiske lidelser er 8 pct. matchet jobklar, hvilket er betydeligt færre end blandt allekontanthjælpsmodtagere under ét, hvor 25 pct. er matchet jobklar.
TABEL 41
Karakteristika for kontanthjælpsmodtagere med psykiske lidelseri forhold til alle kontanthjælpsmodtagereKontanthjælps-modtagere medpsykiske lidelserKønAlderKvinderMænd16-29 år30-49 år50-66 årEtnicitetDanskereIndvandrereEfterkommereMatchJobklarIndsatsklarMidlertidigt passivUoplyst matchKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Kontanthjælp er inkl. revalideringsydelse.
Allekontanthjælpsmodtagere5050374914742332552212
574343471077212856351
Tabel 42 viser karakteristika for personer, som var sygedagpengemodtagere den1. januar 2012. Det fremgår af Tabel 42, at kvinder og personer under 50 år er over-repræsenteret blandt sygedagpengemodtagere med psykiske lidelser, mens fordelingenpå etnicitet hos sygedagpengemodtagere med psykiske lidelser svarer til fordelingenhos alle sygedagpengemodtagere. Sygedagpengemodtagere med psykiske lidelsermatches i mindre grad jobklar set i forhold til alle sygedagpengemodtagere under ét.
90
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 42
Karakteristika for sygedagpengemodtagere med psykiske lidelseri forhold til alle sygedagpengemodtagereSygedagpenge-modtagere medpsykiske lidelserKønAlderKvinderMænd16-29 år30-49 år50-66 årEtnicitetDanskereIndvandrereEfterkommereMatchJobklarIndsatsklarMidlertidigt passivUoplyst matchKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle sygedagpenge-modtagere57431253358811126262523
66341560268811122333213
Tabel 43 viser karakteristika for personer, som var i fleksjob eller på ledighedsydelse(ledige fleksjobtilkendte) den 1. januar 2012. Det fremgår af Tabel 43, at kvinder ogpersoner under 50 år er overrepræsenteret blandt personer i fleksjob med psykiskelidelser, mens fordelingen på etnicitet hos personer i fleksjob med psykiske lidelser stortset svarer til fordelingen hos alle personer i fleksjob. Personer i fleksjob med psykiskelidelser matches i mindre grad jobklar set i forhold til alle personer i fleksjob under ét.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
91
TABEL 43
Karakteristika for personer i fleksjob med psykiske lidelseri forhold til alle personer i fleksjobPersoner i fleksjob medpsykiske lidelserKønAlderKvinderMænd16-29 år30-49 år50-66 årEtnicitetDanskereIndvandrereEfterkommereMatchJobklarIndsatsklarMidlertidigt passivUoplyst matchKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Fleksjob er inkl. ledighedsydelse.
Alle i fleksjob623834650937090641
6931559369190771292
Tabel 44 nedenfor viser karakteristika for personer, som var på førtidspension den1. januar 2012. Det fremgår af Tabel 44, at personer under 50 år er overrepræsenteretblandt personer på førtidspension med psykiske lidelser, mens fordelingen på kønog etnicitet hos personer på førtidspension med psykiske lidelser stort set svarer tilfordelingen hos alle personer på førtidspension.
TABEL 44
Karakteristika for førtidspensionister med psykiske lidelseri forhold til alle førtidspensionisterFørtidspensionistermed psykiske lidelserKønAlderKvinderMænd16-29 år30-49 år50-66 årEtnicitetDanskereIndvandrereEfterkommereMatchUoplyst54469474486131100Alle førtids-pensionister54465336285151100
Kilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
92
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
4.3.3
Beskæftigelsesindsats og kontakt til psykiatrienfor ydelsesmodtagere med psykiske lidelserTabel 45 til Tabel 50 viser forsørgelsesstatus og beskæftigelsesindsats det seneste år(2011) for personer med psykiske lidelser, som modtog offentlige ydelser den 1. januar2012, samt det gennemsnitlige antal gange disse personer har været i kontakt medpsykiatrien i løbet af det seneste år.Det fremgår af Tabel 45, at ydelsesmodtagere med psykiske lidelser får lidt fleresamtaler med jobcenteret og lidt flere mentortimer sammenlignet med alle ydelses-modtagere set under ét.Den samlede gennemsnitlige aktiveringsgrad for ydelsesmodtagere med psykiskelidelser er en smule mindre end for alle ydelsesmodtagere set under ét. Det skyldes,at ydelsesmodtagere med psykiske lidelser får lidt færre virksomhedsrettede tilbud(løntilskud og virksomhedspraktik).Den gennemsnitlige ydelsesmodtager med psykiske lidelser har 7,1 indlæggelsesdageog 9,9 ambulante besøg hos psykiatrien i løbet af et år.
TABEL 45
Beskæftigelsesindsats mv. for ydelsesmodtageremed psykiske lidelser det seneste årYdelsesmodtagere medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgelsesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årAntal mentortimer pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årGennemsnitlig aktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdage pr. person i løbet af 1 årAntal ambulante besøg pr. person i løbet af 1 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle ydelsesmodtagere17,02,90,412,65,57,11,01,4
11,93,40,710,83,87,07,19,9
Tabel 46 viser beskæftigelsesindsatsen mv. det seneste år for dagpengemodtagere.Det fremgår af Tabel 46, at dagpengemodtagere med psykiske lidelser stort set fårsamme beskæftigelsesindsats som alle dagpengemodtager set under ét, dog med lidtflere samtaler og lidt færre aktive tilbud. Dagpengemodtagere med psykiske lidelserhar relativt få indlæggelsesdage og ambulante besøg i psykiatrien set i forhold tilpersoner med psykiske lidelser i de andre ydelsesgrupper.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
93
TABEL 46
Beskæftigelsesindsats mv. for dagpengemodtageremed psykiske lidelser det seneste årDagpengemodtageremed psykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgelsesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årAntal mentortimer pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årGennemsnitlig aktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdage pr. person i løbet af 1 årAntal ambulante besøg pr. person i løbet af 1 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle dagpenge-modtagere37,16,00,129,016,812,20,00,3
28,06,40,225,614,211,40,96,4
Tabellen nedenfor viser beskæftigelsesindsatsen mv. det seneste år for kontanthjælps-modtagere. Det fremgår af Tabel 47, at kontanthjælpsmodtagere med psykiske lidelserflere mentortimer end alle kontanthjælpsmodtagere set under ét, men til gengæld haren betydeligt lavere aktiveringsgrad.Den lavere aktiveringsgrad kan delvist forklares af, at kontanthjælpsmodtagere medpsykiske lidelser i højere grad matches midlertidigt passiv, jf. Tabel 41, hvormedjobcenteret har vurderet, at borgeren ikke kan deltage i en beskæftigelsesrettet indsatsmed aktive tilbud.Kontanthjælpsmodtagere med psykiske lidelser har det næststørste gennemsnitligeantal indlæggelsesdage og ambulante besøg i psykiatrien af alle ydelsesgrupperne– kun overgået af personer på førtidspension.
TABEL 47
Beskæftigelsesindsats mv. for kontanthjælpsmodtageremed psykiske lidelser det seneste årKontanthjælps-modtagere medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgelsesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årAntal mentortimer pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årGennemsnitlig aktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdage pr. person i løbet af 1 årAntal ambulante besøg pr. person i løbet af 1 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Kontanthjælp er inkl. revalideringsydelse.
Allekontanthjælpsmodtagere15,75,31,328,99,319,61,32,1
10,65,41,721,15,715,46,510,3
94
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tabel 48 viser beskæftigelsesindsatsen mv. det seneste år for sygedagpengemod-tagere. Det fremgår af Tabel 48, at sygedagpengemodtagere med psykiske lidelseri snit får lidt flere samtaler, mentortimer og aktive tilbud end alle sygedagpenge-modtagere set under ét.Sygedagpengemodtagere med psykiske lidelser har færre indlæggelsesdage ogambulante besøg i psykiatrien end kontanthjælpsmodtagere med psykiske lidelser,men flere end dagpengemodtagere med psykiske lidelser.
TABEL 48
Beskæftigelsesindsats mv. for sygedagpengemodtageremed psykiske lidelser det seneste årSygedagpenge-modtagere medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgelsesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årAntal mentortimer pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årGennemsnitlig aktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdage pr. person i løbet af 1 årAntal ambulante besøg pr. person i løbet af 1 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Allesygedagpengemodtagere467,00,211,95,56,41,01,9
35,27,30,412,95,57,44,78,7
Tabel 49 viser beskæftigelsesindsatsen mv. det seneste år for personer i fleksjob.Det fremgår af Tabel 49, at personer i fleksjob med psykiske lidelser i højere gradfår samtaler, mentortimer og aktive tilbud end alle personer i fleksjob set under ét.Det hænger formentlig sammen med, at personer, der har fået tilkendt fleksjob kunmodtager en aktiv indsats i de perioder, hvor de er ledige og derfor modtagerledighedsydelse.Personer i fleksjob med psykiske lidelser har et gennemsnitligt antal ambulante besøgog relativt få indlæggelsesdage i forhold til andre ydelsesmodtagere med psykiskelidelser.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
95
TABEL 49
Beskæftigelsesindsats mv. for personer i fleksjobmed psykiske lidelser det seneste årPersoner i fleksjob medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgelsesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årAntal mentortimer pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årGennemsnitlig aktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdage pr. person i løbet af 1 årAntal ambulante besøg pr. person i løbet af 1 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Fleksjob er inkl. ledighedsydelse.
Alle personeri fleksjob1,41,50,65,52,72,80,20,9
1,82,819,84,75,11,99,2
Tabel 50 viser beskæftigelsesindsatsen mv. det seneste år for førtidspensionister.Det fremgår af Tabel 50, at personer på førtidspension med psykiske lidelser stortset ikke har været selvforsørgende eller fået en aktiv indsats i året inden måletidspunktet– formentlig fordi de har været på førtidspension i perioden.Personer på førtidspension med psykiske lidelser har det højeste antal indlæggelses-dage og ambulante besøg i psykiatrien af alle ydelsesgrupperne.
TABEL 50
Beskæftigelsesindsats mv. for førtidspensionistermed psykiske lidelser det seneste årFørtidspensionistermed psykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgelsesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årAntal mentortimer pr. fuldtidsledig i løbet af 1 årGennemsnitlig aktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdage pr. person i løbet af 1 årAntal ambulante besøg pr. person i løbet af 1 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alleførtidspensionister0,50,200,30,10,21,61,6
0,70,30,10,50,10,411,110,9
Af bilag 2 ses de samme målinger som i Tabel 45 – Tabel 50, hvor der, i stedet for et årtilbage, ses på beskæftigelsesindsatsen henholdsvis 3 år tilbage (2009-2011) og et halvtår frem (første halvår 2012) for personer med psykiske lidelser som modtog offentligeydelser den 1. januar 2012. Det fremgår af disse bilag, at resultaterne ikke ændrer sigbetydeligt, når indsatsperioden, der måles på, ændres.
96
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Af Tabel 51 sidst i dette afsnit ses andelen af ydelsesmodtagere den 1. januar 2012,som havde en psykisk lidelse i hver af landets kommuner. Endvidere vises aktiverings-graden det seneste år for ydelsesmodtagere med psykiske lidelser og for alle ydelses-modtagere set under ét i hver kommune. Kommunerne er sorteret efter, hvilken regionde ligger i.Det fremgår af tabellen, at der er en vis variation i andelen af ydelsesmodtagere, somhar psykiske lidelser i kommunerne. Det fremgår endvidere, at kommunernes brugaf aktive tilbud til ydelsesmodtagere, er forskelligt både over for ydelsesmodtageremed psykiske lidelser og generelt for alle ydelsesmodtagere. Det skal bemærkesat aktiveringsgraden ikke kan ses som et kvalitetsmål for kommunernes indsats.Meget aktivering giver ikke nødvendigvis den bedste indsats, og behovet for aktive-ring afhænger af sammensætningen af ydelsesmodtagere i den enkelte kommune.
4.4
Udfordringer på beskæftigelsesområdeti forhold til indsatser over for personermed psykiske lidelserSom det fremgår af de ovenstående afsnit er det svært ud fra det foreliggende data-grundlag at vurdere, i hvilken grad beskæftigelsesindsatsen er tilpasset personer medpsykiske lidelser.Personer med psykiske lidelser kan være særligt udsatte på arbejdsmarkedet, og detkan være en udfordring for kommunen at skulle give den rette individuelt tilrettelagtebeskæftigelsesindsats for ydelsesmodtagere med psykiske lidelser og sikre, at denkoordineres med andre indsatser som borgeren måtte modtage, f.eks. i sundheds-systemet.Med reformen af førtidspension og fleksjob skal kommunerne fra 1. januar 2013behandle komplekse sager, hvor borgeren har problemer ud over ledighed, i et reha-biliteringsteam. Målgruppen er de sager, der i dag vil kunne ende med tilkendelse afførtidspension eller fleksjob, og vil dermed ofte omhandle borgere med psykiske lidelser,jf. tallene fra Ankestyrelsen i afsnittet om viden. I rehabiliteringsteamet vil der sidderepræsentanter fra de relevante forvaltninger i kommunen samt en ’sundhedskoordi-nator’ med sundhedsfaglig baggrund, som kan yde rådgivning og/eller henvise til denrette lægefaglige rådgivning. Det vil alt andet lige medføre en bedre koordineret indsatspå tværs af de kommunale forvaltninger for personer med psykiske lidelser samt enmere effektiv brug af de lægefaglige ressourcer, bl.a. i psykiatrien.I forlængelse af kortlægningen kan der helt konkret peges på følgende tre udfordringer:•
Særlige behov for støtte til personer med psykiske lidelser.Den aktive indsatsi beskæftigelsessystemet over for ydelsesmodtagere med psykiske lidelser adskillersig ikke på det overordnede niveau markant fra den indsats, der gives til andreydelsesmodtagere. Der synes således at være et potentiale for en mere målrettetindsats for denne særligt sårbare målgruppe. Et eksempel kunne være ved ”skrøbe-lige overgange”, som f.eks. inden en person med psykiske lidelser bliver udskrevetfra psykiatrisk afdeling og i overgangen til et liv med job og uddannelse. Erfaringer fratidligere forsøg og projekter peger på, at f.eks. mentorstøtte i en sådan situation vilkunne hjælpe udsatte borgere nærmere job eller uddannelse.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
97
•
Mangel på data for personer med lettere psykiske lidelser.En udfordring i forholdtil tilrettelæggelsen af beskæftigelsesindsatsen for personer med psykiske lidelser erdet aktuelt manglende kendskab til hvilke personer, der modtager ydelser hos almenpraksis. Eksisterende data omfatter ikke psykiatriske patienters ydelser hos almenpraksis (udover ydelsen samtaleterapi). Det kan betyde, at sagsbehandlerne ikke altidved, om borgeren har kontakt med praktiserende læge og/eller mindre psykiskelidelser, og dermed kan de ikke altid kan tage hensyn hertil i tilrettelæggelsen af enindividuel og helhedsorienteret indsats.Behov for mere omfattende viden om delvis tilbagevenden til arbejde forpersoner med psykiske lidelser.Den eksisterende viden peger på, at arbejdsplads-baserede indsatser, herunder gradvis tilbagevenden til arbejde, generelt virker forsygemeldte, men effekterne er usikre for personer med psykiske lidelser. Der synessåledes at være er behov for at få styrket vidensgrundlaget, f.eks. via data, jf.ovenstående, og metodeudvikling, når det gælder delvise raskmeldinger for personermed psykiske lidelser.
•
TABEL 51
Andel af ydelsesmodtagere med psykiske lidelser,samt aktiveringsgrad i alle landets kommunerAndel af personer påydelse med psykiskelidelser, pct.Region HovedstadenBornholmGribskovDragørHvidovreIshøjHelsingørTårnbyFrederikssundHøje-TåstrupHerlevEgedalFredensborgHalsnæsRødovreAlbertslundBrøndbyFrederiksbergBallerupVallensbæk10,712,813,313,814,214,414,514,814,814,915,715,715,915,916,116,216,316,416,510,110,95,312,18,710,36,710,37,28,712,110,79,89,210,97,510,211,06,511,311,410,013,214,011,111,212,411,310,911,210,411,213,413,910,513,610,813,4Gennemsnitligaktiveringsgrad forydelsesmodtagere medpsykiske lidelserGennemsnitligaktiveringsgrad for alleydelsesmodtagere
98
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Andel af personer påydelse med psykiskelidelser, pct.KøbenhavnHørsholmFuresøGlostrupAllerødGentofteGladsaxeRudersdalHillerødLyngby-TaarbækRegion SjællandLollandVordingborgGuldborgsundKalundborgStevnsFaxeOdsherredNæstvedSlagelseSorøRingstedHolbækLejreSolrødGreveKøgeRoskildeRegion NordjyllandLæsøFrederikshavnJammerbugtBrønderslevHjørringVesthimmerlandRebildAalborgMariagerfjord4,45,97,17,17,47,78,89,010,38,911,611,711,912,013,113,214,014,314,315,016,116,416,617,518,419,917,117,317,517,617,718,819,019,319,519,7
Gennemsnitligaktiveringsgrad forydelsesmodtagere medpsykiske lidelser11,011,29,611,111,49,58,49,010,111,06,812,510,89,210,311,310,511,615,27,110,014,19,312,48,210,49,58,58,115,910,87,57,612,810,411,7
Gennemsnitligaktiveringsgrad for alleydelsesmodtagere14,413,111,415,311,112,110,811,012,012,99,812,011,99,812,113,512,811,715,8–13,015,210,314,911,212,912,12,911,018,813,412,312,513,314,112,6
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
99
Andel af personer påydelse med psykiskelidelser, pct.MorsøThistedRegion MidtjyllandSamsøLemvigRingkøbing-SkjernHedenstedSkiveHolstebroHorsensIkast-BrandeStruerOdderHerningRandersFavrskovSyddjursSkanderborgÅrhusNorddjursSilkeborgViborgRegion SyddanmarkÆrøKertemindeLangelandAabenraaFaaborg-MidfynVardeBillundAssensNyborgNordfynsFanøMiddelfartFredericiaEsbjergOdense9,810,711,111,912,612,612,713,113,213,513,913,914,214,514,97,39,09,410,210,611,411,511,511,511,611,812,012,913,113,013,514,514,915,510,510,5
Gennemsnitligaktiveringsgrad forydelsesmodtagere medpsykiske lidelser8,67,56,010,39,719,511,713,813,012,711,78,314,710,813,613,214,112,39,911,411,24,213,76,311,48,08,79,79,47,211,310,09,011,99,99,7
Gennemsnitligaktiveringsgrad for alleydelsesmodtagere10,010,28,012,011,519,214,313,014,014,212,010,812,510,113,012,514,312,412,612,113,16,515,29,313,711,011,89,412,211,514,79,811,214,211,111,0
100
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Andel af personer påydelse med psykiskelidelser, pct.TønderSvendborgVejleHaderslevKoldingVejenSønderborgHele landet15,015,315,315,515,516,016,113,8
Gennemsnitligaktiveringsgrad forydelsesmodtagere medpsykiske lidelser9,812,016,311,011,19,68,710,8
Gennemsnitligaktiveringsgrad for alleydelsesmodtagere12,012,215,712,912,510,211,212,6
Kilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
101
5Den kommunalesociale indsats
5.1
IndledningDette kapitel er hovedsageligt skrevet på baggrund af Rambøll Management Consul-tings (herefter Rambøll) kortlægning af den kommunale indsats for menneskermed psykiske vanskeligheder. Kapitlet kortlægger kapaciteten på henholdsvis børne-og ungeområdet samt på voksenområdet.I Rambølls fulde rapport, som fremgår af bilag 4, kan findes en beskrivelse af udviklin-gen i styringspraksis og -tendenser på området og en mere dybdegående beskrivelseaf kapaciteten. Endvidere fremgår der af Rambølls rapport en række metodiskeovervejelser med betydning for opgørelserne.Kortlægningen bygger primært på registerdata fra Danmarks Statistik, Det Fælles-kommunale Løndatakontor (FLD) og Tilbudsportalen. Derudover har Rambøll gennem-ført tre spørgeskemaundersøgelser, 12 casestudier, workshops samt kortlagt en rækkeeksempler på god praksis i kommunerne (sidstnævnte fremgår af bilaget til Rambøllsrapport).
102
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
33BOKS 9
Opsummering af den kommunale sociale indsats•
Samlet set anvendes der i 2011 13,3 mia.kr. på den kommunale indsats for personermed psykiske vanskeligheder33. Heraf vedrører 6,7 mia. kr. børn- og ungeområdet(herunder PPR) og 5,8 mia. kr. voksenområdet. Dertil skal lægges kommunernesudgifter til medfinansiering i den regionale psykiatri, som er på 0,7 mia. kr. på voksen-området og 0,1 mia. kr. på børne- og ungeområdet. Det er et udgiftsniveau der, nårman tager højde for pris- og lønudviklingen, kun har ændret sig i begrænset omfangi den analyserede periode (2007-2011).Strukturen i den kommunale ressourceanvendelse er under forandring. Eksempelvisbliver ressourceanvendelsen til de forebyggende og opsøgende indsatser opprioriteretset i forhold til de øvrige indsatser på børne- og ungeområdet. Et andet eksempelherpå vedrører ressourceindsatsen på botilbud på voksenområdet efter §§ 107 og108, som udgør en faldende andel af den kommunale ressourceindsats. Således blev60 pct. af ressourcerne til voksne i 2011 anvendt på denne type af tilbud, mens dentilsvarende andel i 2007 udgjorde 68 pct. Til gengæld bruges en stigende andel afressourcerne på socialpædagogisk støtte (efter servicelovens § 85), hvor aktivitetener næsten fordoblet fra 2007 til 2011.Dette billede genfindes også, når udviklingen i aktivitet og pladser analyseres. Selvomkapaciteten har været nogenlunde stabil fra 2007 til 2011, er der sket væsentligestrukturelle omlægninger. Kommunerne omlægger således i stigende grad fralængerevarende døgntilbud til forebyggelse og støtte i familien og eget hjem. Påbørneområdet er antallet af nyanbringelser faldet med 30 pct. fra 2007 til 2011, mensantallet af forebyggende foranstaltninger er steget med 12 pct. På voksenområdet eraktiviteten på de længerevarende botilbud faldet med 5 pct., mens aktiviteten i densocialpædagogisk støtte (§ 85) er steget med næsten 100 pct. fra 2007 til 2011.Der er en samlet kapacitet i antallet af døgnpladser til børn og unge med psykiskevanskeligheder på omkring 5.500 pladser i 2011. På voksenområdet er kapacitetenomkring 16.000 i dagtilbud (væresteder og beskyttet beskæftigelse) og 7.600 pladseri botilbud i 2011. Omkring 25 pct. af pladserne drives af private leverandører, mensregionerne driver omkring 9 pct. af botilbuddene og en mindre del af dagtilbud ogdøgninstitutioner. Det er dog ikke alle pladserne på disse tilbud, der udelukkendehenvender sig til borgere med psykiske vanskeligheder.Udviklingen kan ses som udtryk for at kommunerne i stigende grad arbejder medfleksible tilbud, mindre indgribende foranstaltninger og et øget fokus på udvikling fremfor omsorg. En sådan tilgang er væsentlig mere krævende at administrere og stillerstørre krav om faglig indsigt.
•
•
•
•
33 Området dækker indsatser til udsatte børn og unge (efter serviceloven) PPR og indsatser til voksen-handicap-området (efter serviceloven). Området omfatter både forebyggende og støttende tiltag og døgntilbud somdøgninstitutioner på børne- og ungeområdet og botilbud på voksenområdet.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
103
5.2
Børn og unge med psykiske vanskelighederI dette kapitel kortlægges kapaciteten i den kommunale sociale indsats for børnog unge med psykiske vanskeligheder, hvorefter der gives en vurdering af udfordringerog potentialer for en optimering af denne kapacitet.Indsatser i kommunerne over for børn og unge med psykiske vanskeligheder er primærtreguleret efter serviceloven, men kan ikke afgrænses på samme måde som på voksen-området. Den væsentligste årsag er, at der i det kommunale praksisfelt på børne- ogungeområdet arbejdes ud fra et helhedssyn på barnet/den unge i familien, hvor barnets/den unges psykiske vanskeligheder kun udgør et enkelt element af barnets/den ungessamlede situation i familien. Kommunerne kan derfor ikke entydigt sige, om et tilbudiværksættes som følge af barnets/den unges psykiske vanskeligheder, da det ikke erdet eneste parameter, der vurderes ud fra. Dette forhold har vanskeliggjort arbejdet medden kvantitative kortlægning af kapaciteten på området, da der er brug for at inddragekommunernes skøn over andelen af børn og unge med psykiske vanskeligheder,som har modtaget det relevante tilbud.I boksen nedenfor gives et overblik over de forskellige tilbud, der udgør den samledetilbudsvifte i kommunerne i indsatsen over for børn og unge med psykiske vanskelig-heder, hvorudfra kapaciteten skal vurderes. De fleste af tilbuddene anvendes af enbredere målgruppe end den, der er fokus på i denne analyse, f.eks. børn og ungemed nedsat fysisk funktionsevne eller sociale problemer.
BOKS 10
Tilbudstyper i den kommunale sociale indsatsfor børn og unge med psykiske vanskelighederI den kommunale tilbudsvifte til indsatsen over for børn og unge med psykiskevanskeligheder er der tre overordnede tilbudstyper. Hver tilbudstype rummer en rækkehandlemuligheder, som kommunerne kan anvende i indsatsen over for børn og ungemed psykiske vanskeligheder og deres familier:•
Rådgivningstilbud.– Opsøgende tilbud om rådgivning.– Åbne og anonyme familieorienterede rådgivningstilbud.– Konsulentbistand til børn, unge og familier.– Rådgivning om familieplanlægning.– Familievejlederordning.
104
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
BOKS 10 (FORTSAT)•
Støttetilbud (forebyggende foranstaltninger).– Ophold i dagtilbud, fritidshjem, ungdomsklub, uddannelsessted el.lign.– Praktisk, pædagogisk støtte i hjemmet.– Familiebehandling.– Døgn- og aflastningsophold for barnet/den unge samt familiemedlem(mer).– Fast kontaktperson for barnet/den unge eller familien.– Praktiktilbud for den unge.
•
Anbringelser uden for hjemmet.– Anbringelse hos plejefamilie.– Anbringelse på opholdssteder.– Anbringelse på døgninstitution.
Nedenfor uddybes tilbudstyperne i den kommunale tilbudsvifte med angivelseaf lovgrundlag.Efter servicelovens § 11 skal kommunen tilbyde støttetilbud i form af f. eks. gratisfamilieorienteret rådgivning til løsning af vanskeligheder i familien til dem, der har behovfor det. Rådgivningen skal kunne gives som et åbent og anonymt tilbud og kan givessom supplement til øvrige tilbud. I den forlængelse er der gennem de seneste årallokeret penge fra satspuljen til en styrkelse af indsatsen over for børn og unge medbegyndende psykiske vanskeligheder. Puljen blev bl.a. brugt til psykologbehandlingi kommunerne og på ungdomsuddannelserne og havde til formål at afdække, om tidligpsykologbistand kan medvirke til at forebygge en optrapning af de udfordringer, barneteller den unge står over for, så behovet for psykiatrisk udredning og behandlingpotentielt kan mindskes. Med introduktionen af Barnets Reform, der trådte i krafti starten af 2011, blev der sat yderligere fokus at sikre en tidligere og mere sammen-hængende indsats (efter servicelovens § 46).Efter servicelovens § 52 skal børn og unge med psykiske vanskeligheder modtageforebyggende, støttende indsatser efter en vurdering af barnets/den unges behov samtfamiliens samlede situation. Karakteren af sådanne tilbud er mindre indgribende endanbringelser uden for hjemmet, da der lægges vægt på ydelser, som inddrager familieni løsningen. Inden for denne kategori hører også de unge med psykiske funktions-nedsættelser, der, jf. Vejledningslovens § 3, har et særligt behov for vejledning fraUngdommens Uddannelsesvejledning (UU). UU’s målgruppe dækker over unge fraog med 6. klasse til unge under 25 år, og UU vil derfor ofte indtage en rolle i forbindelsemed, at unge med psykiske vanskeligheders går fra at høre under børneparagraffernei serviceloven til voksenparagrafferne (og dermed også deres skift mellem forvaltningeri den kommunale praksis). Pædagogisk-psykologisk rådgivning (PPR) har naturligvisogså en væsentlig rolle i indsatsen.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
105
Ud over indsatser for de børn og unge, som bor i eget hjem, dækker analysen ogsåover børn og unge med psykiske vanskeligheder, der er anbragt uden for hjemmet hosenten plejefamilier, på opholdssteder eller på døgninstitutioner (efter servicelovens §§ 66og 67). Døgninstitutioner kan kræve en høj grad af specialisering (f. eks. i forhold til ungepiger med stærkt selvskadende adfærd eller børn og unge med OCD mv.), der f. eks.kan sikre de indskrevne børn og unge en forudsigelig og struktureret hverdag og evt.et specialtilpasset undervisningstilbud til udsatte børn og unge.I nedenstående boks ses en opsamling af analysens væsentligste konklusioner vedr.indsatsen til udsatte børn og unge med psykiske vanskeligheder.
BOKS 11
Opsamling af analysens væsentligste konklusioner vedr. indsatsenfor udsatte børn og unge med psykiske vanskelighederKommunerne anser indsatsen for børn og unge med psykiske vanskeligheder somen integreret del af kommunernes samlede indsats for udsatte børn og unge. Mangeaf kommunernes tilbud henvender sig til en bredere målgruppe, og opgørelsen af denpræcise kapacitet er derfor forbundet med usikkerhed.Det skønnes, at kommunerne bruger omkring 6,3 mia. kr. til udsatte børn og unge medpsykiske vanskeligheder, hvilket udgør omkring 50 pct. af de samlede udgifter til udsattebørn og unge. Hertil kommer kommunernes udgifter på 0,1 mia. kr. til kommunalmedfinansiering i den regionale børne- og ungdomspsykiatri.Udgifterne til det samlede område for udsatte børn og unge er steget med 4 pct. fra2007 til 2011, når der korrigeres for pris og lønudvikling. Det dækker over en vækst fra2007 til 2009 og et fald fra 2009 til 2011. Denne udvikling skal dog ses i sammenhængmed den omfattende udgiftsvækst, der har været i området fra 2001 til 2010. Detvurderes, at udgifterne til forebyggende foranstaltninger for psykisk syge unge er stegetfra 2007 til 2011, hvilket også skal ses i sammenhæng med en vækst i kommunalmedfinansiering af den regionale børne- og ungepsykiatri på omkring 50 pct. fra 2007til 2011.Det skønnes, at kommunerne har omkring 4.800 personaleårsværk ansat på tilbud,der beskæftiger sig med børn og unge med psykiske vanskeligheder. Der ikke er et1:1-forhold mellem kommunernes udgifter på området og personalekapacitet pga.bl.a. køb af pladser hos private leverandører. Hovedparten af personalet er pædagogerog pædagogmedhjælpere, og 1 pct. af medarbejderne er psykologer (650 årsværkpå landsplan). Der er sket en vækst i antallet af psykologer på kommunernes tilbudmed 65 pct. fra 2007 til 2011.I 2011 anbragte kommunerne omkring 1.500 børn og unge, hvor psykiske vanskelig-heder blev angivet som en årsag til anbringelsen – heraf ca. 300, hvor ADHD blevangivet som årsag. Det svarer til 58 pct. af kommunernes samlede nyanbringelser.Der er sket et fald i nyanbringelser for børn og unge med psykiske vanskelighederpå 26 pct., hvilket svarer til den genelle udvikling på anbringelsesområdet. Det skønnes,at omkring 3.900 børn og unge med psykiske vanskeligheder modtog forebyggendeforanstaltninger i 2011, og omkring 9.100 modtog familierettede forebyggendeforanstaltninger. Det skønnes, at niveauet stort set er stabilt fra 2007 til 2011.
106
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
BOKS 11 (FORTSAT)
Det vurderes, at kommunernes kapacitetsudnyttelse er relativ høj. Kommunerne hargenerelt høj belægning på deres døgninstitutioner, og samtidigt er antallet af sengedagefor færdigbehandlede i børne- og ungdomspsykiatrien faldet med 36 pct. fra 2007 til2011 på landsplan.Der er generelt store forskelle på kommunernes udgifts- og aktivitetsniveauet påområdet for børn og unge med psykiske vanskeligheder. Forskellene kan ikke direktehenføres til omfanget af børn og unge i kontakt med den regionale psykiatri, kom-munestørrelse, demografi eller regionalt tilhørsforhold. Sammenholdt med kom-munernes vurdering af potentialer vurderes der derfor at være mulighed for en mereeffektiv kapacitetsudnyttelse ved i højere grad at anvende en forebyggende og tidligindsats og i højere grad arbejde med inklusion i de almene dagtilbud eller den almeneundervisning.
5.2.1
ØkonomiSom beskrevet har der på børne- og ungeområdet været en række udfordringeri forhold til at identificere den del af indsatsen, der vedrører analysens målgruppe; børnog unge med psykiske vanskeligheder. Dette gælder også i forhold til kortlægningenaf den økonomiske kapacitet34. I det følgende belyses økonomien derfor på to niveauer:1) Overordnet set for hele gruppen af udsatte børn og unge og 2) mere specifikt påmålgruppen af børn og unge med psykiske vanskeligheder, hvor det er muligt. Igennemhele afsnittet er de præsenterede tal korrigeret for pris og lønudvikling, og tallenefremgår derfor i 2011-priser. Afsnittet baseres på tre datakilder:•••
Nettodriftsudgifter fra de kommunale regnskaber.Data vedr. kommunal medfinansiering af den regionale indsats på psykiatriområdet.Tal fra den kvantitative dataindsamling i kommunerne.
Når der ses på indsatsen på hele området – og altså ikke blot for børn og unge medpsykiske vanskeligheder – er de samlede nettodriftsudgifter i kommunerne til anbring-elser uden for hjemmet omkring to en halv gange så store som til de forebyggendeindsatser35. Således blev der samlet i 2011 anvendt 9,5 mia. kr. til anbringelser udenfor hjemmet, mens udgifterne til de forebyggende indsatser udgjorde 3,8 mia. kr.Figuren nedenfor viser, hvorledes omkostningerne fordeler sig på de fire konti, somdækker de relevante tilbud.
34 I de videre analyser tages højde for pris- og lønudviklingen (PL)35 Når der i det efterfølgende skrives udgifter menes nettodriftsdriftsudgifter
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
107
FIGUR 5
Udgifter til det samlede område for udsatte børn og unge i mia. kr., 20113%24 %29 %
Forebyggende foranstaltninger (5.28.21)Plejefamilier og opholdssteder (5.28.20)Døgninstitutioner for børn og unge (5.28.23)Sikrede døgnsnstitutioner (5.28.24)
44 %
HovedkontoForebyggende foranstaltninger(5.28.21)Plejefamilier og opholdssteder(5.28.20)Døgninstitutioner for børnog unge (5.28.23)Sikrede døgninstitutioner(5.28.24)I alt
Samlet udgift, 20113,8 mia. kr.5,9 mia. kr.3,2 mia. kr.0,4 mia. kr.13,3 mia. kr.
Relativ fordeling29 %44 %24 %3%100 %
Udgiftsvæksten på det sociale område svarer til en gennemsnitlig årlig vækst på 2�pct. fra 2001 til 201136. Ses der på området for udsatte børn og unge, er der sket engennemsnitlig årlig vækst på 0,4 mia. kr. fra 2004 til 2008, svarende til en årlig realvækstpå 2,7 pct.37. Vendes blikket mod perioden fra 2007til 2011, tyder tallene på, at dennemangeårige tendens ser ud til at vende. I nedenstående tabel ses på udgiftsudviklingenfra 2007 til 2011 til det samlede område for udsatte børn og unge.
36 Finansministeriet (2010). Finansministeriets budgetredegørelse 2010.37 Finansministeriet (2009). Det specialiserede socialområde – redskaber til styring og prioritering
108
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 52
Udvikling 2007-2011 over udgifter til det samlede område for udsattebørn og unge, opdelt på hovedkonti, i mia. kr. (2011-PL)HovedkontoForebyggendeforanstaltninger(5.28.21)Plejefamilier ogopholdssteder(5.28.20)Døgninstitutioner forbørn og unge (5.28.23)Sikrede døgninstituti-oner (5.28.24)I alt20073,620083,820094,120104,120113,8Udvikling2007-20117%
5,5
5,9
6,2
6,2
5,9
7%
3,40,312,7
3,60,313,6
3,80,314,4
3,60,314,2
3,20,413,3
-5 %35 %4%
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.Note: Omkostningerne er opgjort som nettodriftsudgifter inkl. særligt dyre enkeltsager. Priser er opgjorti 2011·PL.
Tabellen viser, at udgifterne på området for udsatte børn og unge samlet set er stegetmed 4 pct. fra 2007 til 2011. Udgifterne har dog (når der tages højde for pris- oglønudviklingen) været faldende fra 2009 til 2011. Set i sammenhæng med den ovenforbeskrevne udvikling i udgifterne fra 2001 til 2011, indikerer tallene, at tendensen tiløgede udgifter på området ser ud til være ved at vende.Der findes ikke nationale data på, hvor stor en del af udgifterne, som direkte vedrørerbørn og unge med psykiske vanskeligheder. Der er derfor anvendt en række forskelligedatakilder til at belyse, hvor stor en andel af udgifterne der specifikt vedrører børn ogunge med psykiske vanskeligheder. I beregningen tages udgangspunkt i de funktions-opdelte nettodriftsudgifter til det samlede område for udsatte børn og unge. Tallene fraden opgørelse vægtes ud fra kommunernes skøn over, hvor stor en andel af udgifterne,som vedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder. Derudover anvendesudviklingen i den kommunale medfinansiering af den regionale psykiatriske indsatsog antallet af anbringelser fra 2007 til 2011 som indikatorer for, i hvilken udstrækningudgifterne til børn og unge med psykiske vanskeligheder er vokset med samme 4 pct.som på det samlede område.Samlet set vurderer Rambøll, at omkring 40 pct. af udgifterne til forebyggende foran-staltninger kan henføres til målgruppen af børn og unge med psykiske vanskeligheder,og at der er sket en stigning i udgifterne til målgruppen fra 2007 til 2011. Det skønnesderved, at kommunerne brugte omkring 1,5 mia. kr. til forebyggende foranstaltningertil målgruppen i 2011.Samlet vurderer Rambøll, at omkring 50 pct. af udgifterne til anbringelser vedrørerbørn og unge med psykiske vanskeligheder, og at denne andel har været svagtstigende i perioden fra 2007 til 2011. Det skønnes derved, at kommunerne brugteomkring 4,8 mia. kr. til anbringelser til målgruppen i 2011.Udover de ovennævnte udgifter har kommunernes udgifter i form af medfinansiering afden regionale psykiatriske indsats. Hver gang et barn/en ung fra kommunen indlæggeseller får ambulant behandling på et psykiatrisk hospital eller modtager ydelser fraKortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
109
psykologer, psykiatere eller børnepsykiatere, betaler kommunen en del af udgiften.Jf. figuren nedenfor over kommunernes udgifter til medfinanciering af børn og ungei den regionale psykiatri.5.2.1.1
Forskelle i udgifter mellem kommunerneI dette afsnit ses der på forskellene mellem kommunerne, og der sættes fokus på,hvordan kommunerne i hver af de fem regioner fordeler sig. Idet der ikke opdeles påmålgrupper på børne- og ungeområdet tager analysen udgangspunkt i de overordnedetal på området for udsatte børn og unge. I nedenstående figur ses de samlede udgiftertil udsatte børn og unge.
FIGUR 6
Kommunernes udgifter til det samlede område for udsatte børn og unge,opdelt på regioner og på hovedkonti per 1.000 0-17 årig i kr., 2011Udgi er til udsatte børn og unge per 1.000 0 -19-årige i mio. kr., 201114121086420Kommunernei RegionHovedstadenKommunerne Kommunernei Regioni RegionSyddanmarkSjællandKommunernei RegionMidtjyllandKommunernei RegionNordjyllandHele landet
Plejefamilier og opholdssteder (5.28.20)Forebyggende foranstaltninger (5.28.21)Døgninstitutioner for børn og unge (5.28.23 + 5.28.24)Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.Note: Sikrede døgninstitutioner indgår i kategorien Døgninstitutioner for børn og unge
Figuren viser, at der er klare forskelle i kommunerne imellem de fem regioner.Kommunerne i Region Nordjylland og Region Sjælland har det højeste udgiftsniveauper indbygger, hvilket særligt kan henføres til højere udgifter til plejefamilier og opholds-steder.Kortet herunder viser, hvordan de kommuner, der har henholdsvis de 25 pct. højesteog laveste udgifter i tabellen ovenfor, er placeret. De røde kommuner er de kommuner,der ligger i 4. kvartil og dermed har de højeste udgifter, mens de grønne er de kommu-ner, der ligger i 1. kvartil og dermed har de laveste udgifter. Det ses, at der er et klart
110
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
mønster i og med, at kommunerne med høje udgifter er placeret i yderområder – isæri Region Nordjylland – og i Hovedstadsområdet. Kommunerne med lave udgifter liggerfor en stor dels vedkommende i Region Midtjylland og i Hovedstadsområdet.
FIGUR 7
Geografisk fordeling af kommuner med høje og lave udgiftertil det samlede område for udsatte børn og unge
Kommuner i 1. kvartilKommuner i 2. og 3. kvartilKommuner i 4. kvartil
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.
Kommunerne medfinansierer en del af omkostningerne i den regionale psykiatri.I figuren nedenfor ses der nærmere på kommunernes udgifter til denne medfinansieringtil den regionale psykiatri per 1.000 0-19-årige.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
111
FIGUR 8
Kommunernes udgifter til medfinansiering af børn og unge under 20 åri den regionale psykiatri, per 1.000 0-19-årige i kr., 2011Udgi er til med nansiering per 1.000 0 -19-årige i kr., 2011120.000100.00080.00060.00040.00020.0000Kommunernei RegionHovedstadenKommunerne Kommunernei Regioni RegionSyddanmarkSjællandKommunernei RegionMidtjyllandKommunernei RegionNordjyllandHele landet
Ambulant inkl. skadestueIndlagte patienterSpeciallæge. Psykiatri, børnepsykiatri, psykologhjælpKilde: Statens Serum Institut (eSundhed) og egne beregninger.
Figuren viser, at kommunerne i Region Hovedstaden har væsentligt højere udgifter tilmedfinansiering af den regionale psykiatri end de øvrige kommuner, mens kommunernei Region Midtjylland og Region Nordjylland har væsentligt lavere udgifter end lands-gennemsnittet. Sammenholdes kommunernes medfinansieringsudgifter med deresudgifter til området overordnet set, ses der dog ikke nogen signifikant sammenhæng.Idet medfinansieringsudgifterne er udtryk for omfanget af børn og unge med psykiskevanskeligheder i kommunerne, indikerer dette således, at andre faktorer, som f.eks.målgruppens behov for indsatser af mere eller mindre omfattende karakter, betingerkommunernes udgiftsniveau.5.2.2
PersonaleKommunernes kapacitet på personaleområdet består af de medarbejdere, der er ansattil forebyggende og rådgivende arbejde, samt det personale, der er ansat som pleje-familier eller på institutioner. Afsnittet baseres som udgangspunkt på opgørelser afårsværk fra Det Fælleskommunale Løndatakontor (FLD). FLD dækker kun personalepå de kommunale tilbud, og det må derfor forventes, at tallene for den samlede indsatsfor børn og unge med psykiske vanskeligheder er undervurderede, da de hverkendækker personale ansat i private tilbud eller plejefamilier (eller døgninstitutioner drevetaf regionerne).Som beskrevet tidligere vil mange af kommunens tilbud være i berøring med børnog unge med psykiske vanskeligheder, og man kan ikke entydigt opdele de præcisemedarbejdergrupper, der udelukkende arbejder med børn og unge med psykiske112Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
vanskeligheder. Tabellen nedenfor viser fordelingen i antallet af årsværk på forskelligeindsatser i kommunernes tilbudsvifte.
TABEL 53
Personale (årsværk) på det samlede område for udsatte børn og unge,opdelt på hovedkonti, 2011 (ikke målgruppeopdelt)Antal årsværkForebyggende foranstaltningerPlejefamilier og opholdsstederDøgninstitutionerfor børn og ungeI altKilde: FLD·data og egne beregninger.
Fordeling33 %6%61 %100 %
3.1965845.7659.545
Samlet ser var der 9.545 årsværk i kommunerne, der beskæftigede sig med indsatsenfor udsatte børn og unge. Omkring 33 pct. var ansat til at gennemføre forebyggendeforanstaltninger og støtte i hjemmet, mens omkring 60 pct. var ansat på døgninstitutio-ner og 6 pct. som plejefamilier eller medarbejder på opholdssteder. Der er nogenlundesamme fordeling mellem udgifter til anbringelser og forebyggende foranstaltninger ogfordelingen af årsværk. Ses der på de forskellige typer af anbringelser, er der imidlertiden forskel i fordelingen af udgifter og personaleressourcer på disse. Plejefamilier ogopholdssteder står således for 44 pct. af de samlede udgifter på området i 2011,men kun for 6 pct. af de samlede årsværk. Dette skal dog ses i sammenhæng med,at mange af deres aktiviteter købes hos private leverandører, hvis personale ikke ermedregnet i ovenstående tabel.Samlet set har antallet af årsværk været næsten uændret fra 2007 til 2011, hvilketillustreres i nedenstående tabel, som viser udviklingen i antal årsværk fra 2007 til 2011:
TABEL 54
Udvikling i antal årsværk på det samlede område for udsatte børn og unge,opdelt på hovedkonti, 2007-20112007ForebyggendeforanstaltningerPlejefamilier ogopholdsstederDøgninstitutionerfor børn og ungeI alt2.4206166.4099.44520082.5814466.6589.68520092.8565166.74310.11520103.0765716.60410.25120113.1965845.7659.545Udvikling2007-201132 %-5 %-10 %1%
Kilde: FLD·data og egne beregninger.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
113
Tabellen viser endvidere, at der er sket en stigning på 32 pct. i antal årsværk tilknyttetforebyggende foranstaltninger og et fald i årsværk i plejefamilier på 5 pct. og døgn-institutioner på 11 pct. Denne udvikling kan ses i sammenhæng med kommunernesstigende fokus på tidlig opsporing og forebyggelse frem for anbringelser, som ligeledesmodsvares af udviklingen i udgifter, hvor udgifterne til døgninstitutioner er faldet med5 pct. i samme periode.Ligesom i forhold til økonomien skønner Rambøll, at omkring 50 pct. af personalet,svarende til ca. 4.800 årsværk, kan henføres til gruppen af børn og unge med psykiskevanskeligheder. Den ovennævnte generelle udvikling på området for udsatte børnog unge vurderer Rambøll derfor ligeledes at gælde specifikt for målgruppen af børnog unge med psykiske vanskeligheder. Typen af medarbejdere er ligeledes et relevantparameter at kigge på i kapacitetsmæssig sammenhæng.I nedenstående tabel ses udvikling i antal årsværk fordelt på forskellige personale-kategorier. Pædagoger og pædagogmedhjælpere udgør de største personalegrupperefterfulgt af administrativt personale og ledelse. På døgninstitutionerne udgør pæda-goger og pædagogmedhjælpere 71 pct. af de samlede årsværk, mens det er 43 pct.i plejefamilier og 53 pct. i de forebyggende foranstaltninger. Andelen af psykologerog socialrådgivere er væsentligt højere i de forebyggende foranstaltninger end vedanbringelserne. Tilsammen er 20 pct. af årsværkende til forebyggende foranstaltningersåledes enten psykologer eller socialrådgivere, mens det på de øvrige områder ermellem 3-5 pct. I nedenstående tabel har vi set på udviklingen i personalegrupperfra 2007 til 2011.
TABEL 55
Udvikling i antal årsværk fordelt på forskellige personalekategorierpå det samlede område for udsatte børn og unge, 2007-2011PersonalegrupperPædagogerLærerePædagogmedhjælperePsykologerSocialrådgivereSocial- og sundheds-assistenter og-hjælpereFysio- og ergo-terapeuterAdministrativtpersonale/ledelseAndreSundhedspersonale(læger, sygeplejersker)I alt20074.3533541.74619637027220084.5273301.89427537223920094.7073561.91028458526920104.8383451.89931358127520114.4623631.672324552172Udvikling fra2007-20113%3%-4 %65 %49 %-58 %
1581.304629619.445
1091.245643529.685
1131.1267125410.115
1231.1137006410.251
1191.0856901049.545
-25 %-17 %10 %70 %1%
Kilde: FLD·data og egne beregninger.
114
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tabellen viser, at det samlede antal årsværk ikke er steget siden 2007, men at der ersket et skift i personalesammensætningen over perioden. Antallet af psykologer ersåledes steget med 65 pct. og antallet af socialrådgivere er steget med 49 pct., mensandelen af administrativt personale og ledelse er faldet med 17 pct. fra 2007 til 2011.5.2.2.1
Forskelle i kapaciteten i årsværk mellem kommunerneI dette afsnit ser vi på forskelle mellem kommunerne i de fem regioner i forhold tilkapaciteten i antal årsværk.
FIGUR 9
Antal årsværk på det samlede område for udsatte børn og ungeper 1.000 0-17-årige per region, 2011Antal årsværk per 1.000 0-17-årige, 2011109876543210
4,9
4,50,22,7
4,4
4,9
5,24,81,02,7
0,22,5
0,72,6
0,62,8
0,52,6
RegionHovedstaden
RegionSjælland
RegionSyddanmark
RegionMidtjylland
RegionNordjylland
Hele landet
Forebyggende foranstaltningerPlejefamilier og opholdsstederDøgninstitutioner for børn og ungeKilde: FLD·data og egne beregninger.
Figuren viser, at kommunerne i Region Nordjylland har flest årsværk per 1.0000-17-årige, mens kommunerne i Region Sjælland har de færrest årsværk per 1.0000-17-årige. Sammenholdt med udgifterne for hele området, ses der ikke nogen stærkesammenhænge, som kan indikere, at mængden af årsværk per 1.000 0-17-årigeer afgørende for udgiftsniveauet. Dog ses det, at Region Nordjylland, som har flestårsværk per 1.000 0-17-årige, også har den højeste udgift per 1.000 0-17-årige.5.2.3
AktivitetI dette afsnit beskrives aktiviteten i den kommunale indsats for børn og unge medpsykiske vanskeligheder. Aktiviteten beskrives i forhold til både børn og unge, derKortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
115
modtager enten forebyggende foranstaltninger eller familiebehandling, og anbragte børnog unge med psykiske vanskeligheder i henholdsvis plejefamilier og på døgninstitutioner.Når der i afsnittet henvises til anbragte børn og unge med psykiske vanskeligheder,er der udelukkende tale om de børn og unge, hvor psykiske vanskeligheder er angivetsom værende den udslagsgivende årsag til anbringelsen38. Herudover inddragesanbringelser, hvor ADHD har været årsagen, også separat undervejs.Som beskrevet tidligere har det også inden for aktiviteten været problematisk at opgøreden del, der vedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder. Dette gælder for deforebyggende indsatser og familiebehandling.Indledningsvist ses der på den samlede aktivitet over for udsatte børn og unge. I 2010blev omkring 12.700 børn anbragt uden for hjemmet, mens omkring 14.800 børnmodtog forebyggende støtte. Omkring 43.200 familier modtog familiebehandling.Hvor en stor del af omkostningerne går til anbringelser uden for hjemmet og en mindredel til de forebyggende indsatser, vedrører en stor del af aktiviteten de forebyggendeindsatser.
TABEL 56
Antal på det samlede børne- og ungeområde, der modtager forebyggendeforanstaltninger og familierettede indsatser, samt antallet af børn og ungesom er anbragte, 2010-20112007ForebyggendeforanstaltningerFamilierettedeforebyggendeforanstaltningerAnbragte 0-17 årAnbragte medefterværn 18-2213.23642.534200813.36541.461200914.15545.326201014.76643.1682011––Udviklinger2007-201112 %*1 %*
12.6291.596
12.8011.741
12.8931.773
12.6811.916
12.3601.900
-2 %19 %
Kilde: Særudtræk fra Ankestyrelsens anbringelsesstatistik, Danmarks Statistiks Statistikbanken og egneberegninger.Note: Nyeste tilgængelige tal for forebyggende foranstaltninger og familiebehandling er fra 2010.* Tal for udviklingen fra 2007·2010.
Tabellen viser, at der er sket en vækst i forebyggende foranstaltninger på 12 pct. fra2007 til 2010, mens familiebehandling er nogenlunde konstant i perioden, og antalletaf anbragte børn er faldet med 2 pct. Denne tendens genfindes i økonomitallene,men udgifterne til anbringelser er faldet mere end antallet, hvilket indikerer, at plads-prisen per anbringelse er faldet i perioden.
38 Følgende fire udslagsgivende årsager er medtaget i analysen: Sindslidelser, Udadreagerende adfærds- og/ellertilpasningsproblemer, Selvskadende, opmærksomhedssøgende adfærd og Indadreagerende adfærds- og/ellertilpasningsproblemer.
116
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Ligesom det er tilfældet angående økonomien, gælder det også for personaledelen, atstørstedelen af årsværkene vedrører anbringelser, men kun en mindre del af aktiviteten.Hvor 67 pct. af de samlede årsværk på området er beskæftiget på døgninstitutionerog plejefamilier, viser tabellen nedenfor, at det kun er 18 pct. af aktiviteten, der vedrørerdisse. Faldet på 2 pct. i antallet af anbragte modsvares ligeledes med et fald i antalletaf årsværk, der vedrører anbringelser på 10 pct., hvilket kan være med til at forklareet fald i pladspriser.I analysen har vi set på andelen af anbringelser, der kan henføres direkte til børn og ungemed psykiske vanskeligheder. I nedenstående tabel ses udviklingen i anbragte børn ogunge, hvor psykiske vanskeligheder og/eller ADHD har været udslagsgivende årsag.
TABEL 57
Udvikling i anbragte børn og unge, hvor psykiske vanskeligheder harværet udslagsgivende årsag 2007-2011, i antal og andele af samletantal anbringelser samt procentvis vækst 2007-20112007Antal (%)Anbringelser medpsykiske vanskelighedersom udslagsgivende årsagAnbringelser med ADHDsom udslagsgivende årsagAnbringelser medpsykiske vanskelighederog/eller ADHD somudslagsgivende årsag2008Antal (%)2009Antal (%)2010Antal (%)2011Antal (%)-25 %Udvikling2007-11
1.950 (52) 2.054 (57) 1.829 (56) 1.657 (55) 1.462 (56)
327 (9)
386 (11)
358 (11)
353 (12)
307 (12)
-6 %-26 %
2.065 (55) 2.187 (60) 1.922 (59) 1.741 (58) 1.529 (58)
Kilde: Særudtræk fra Ankestyrelsens anbringelsesstatistik og egne beregninger.* Andel af de samlede antal anbringelserNote: Det samlede antal anbringelser inkl. ADHD er ikke lig summen af anbringelser med psykiske vanskelighedsom udslagsgivende årsag og anbringelser med ADHD som udslagsgivende årsag, idet der kan angives flereanbringelsesårsager og der dermed kan være overlap mellem de to grupper.
Tabellen viser, at i alt 1.529 børn og unge blev anbragt i 2011, hvor begrundelsefor anbringelsen er en af ovennævnte årsager. Samlet set er antallet af anbringelserfor målgruppen faldet med 26 pct., hvilket svarer til den generelle udvikling i nyanbrin-gelser fra 2007 til 2011.I forhold til forebyggende foranstaltninger og familiebehandling findes der ikke ennational datakilde, der kan belyse, hvor stor en andel der vedrører børn og unge medpsykiske vanskeligheder. Nedenstående tabel viser kommunernes angivelser af, hvorstore andele af de samlede forebyggende foranstaltninger og familiebehandlingerder vedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
117
På baggrund af kommunernes vurdering skønnes det, at omkring 3.900 børn og ungemed psykiske vanskeligheder modtog forebyggende foranstaltninger i 2010, og atomkring 9.100 modtog familierettede forebyggende foranstaltninger. På baggrundaf kommunernes indberetninger skønnes det ligeledes, at niveauet stort set er stabiltfra 2007 til 2010.
Forskelle mellem kommunerI nedenstående figur ses gruppen af anbragte børn og unge, hvor psykiske vanskelig-heder har været udslagsgivende årsag, fordelt på kommunerne i hver region og pålandsplan. Tabellen er opdelt efter de to anbringelsestyper: Plejefamilier og døgn-institutioner.
FIGUR 10
Anbragte børn og unge, hvor psykiske vanskeligheder har væretudslagsgivende årsag, opdelt på anbringelsestyper og fordelt på regionerper 1.000 0-17 årig i 2011Antal anbragte børn og unge, hvor psykiske vanskelighederhar været udslagsgivende årsag, per 1.000 0-17-årige i 20111,81,61,41,21,00,80,60,20,20,0Kommunernei RegionHovedstadenKommunerne Kommunernei Regioni RegionSyddanmarkSjællandKommunernei RegionMidtjyllandKommunernei RegionNordjyllandHele landet
PlejefamilierDøgninstitutionerIkke angivetKilde: Særudtræk fra Ankestyrelsens anbringelsesstatistik og egne beregninger.Note: Kategorien Døgninstitutioner dækker over døgninstitutioner, opholdssteder og andet.
Der er forskel på kommunerne i de fem regioner i forhold til i hvor høj grad, børn ogunge med psykiske vanskeligheder anbringes i plejefamilier eller på døgninstitutioner.I kommunerne i Region Nordjylland sker over to tredjedele af anbringelserne af mål-gruppen i plejefamilier, mens det i Region Hovedstaden kun er knap en tredjedel.I nedenstående figur ses antal anbragte per 1.000 0-17-årige i kommuner, hvorpsykiske vanskeligheder har været den udslagsgivende årsag.
118
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 11
Geografisk fordeling af kommuner med mange og få anbringelseraf udsatte børn og unge, hvor psykiske vanskeligheder har væretudslagsgivende årsag
Kommuner i 1. kvartilKommuner i 2. og 3. kvartilKommuner i 4. kvartil
Kilde: Ankestyrelsens anbringelsesstatistik, Danmarks Statistik og egne beregninger.
5.2.4
PladserAlle tilbud på det sociale område er forpligtet til at fremgå af en fælles Tilbudsportal.Baseret på oplysninger derfra kan man opgøre antallet af tilbud og antallet af pladsertil forskellige målgrupper. Rambøll vurderer dog, at der er betydelige udfordringerforbundet med at anvende oplysninger fra Tilbudsportalen, da der kan sættes spørgs-målstegn ved datas validitet som følge af den svingende kvalitet i tilbuddenes indberet-ninger og opdateringer. Forbeholdet gælder således for alle beregninger i dette kapitel,hvori pladsoplysninger indgår.I Tilbudsportalen skal det enkelte tilbud angive, hvilke målgrupper tilbuddet henvendersig til. Ud fra disse oplysninger er det muligt at opgøre tal for, hvor mange tilbud oghvor mange pladser der henvender sig til børn og unge med psykiske vanskeligheder.I nedenstående tabel har vi opgjort antallet af pladser på tilbud til børn og unge medpsykiske vanskeligheder.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
119
TABEL 58
Antal pladser til børn og unge med psykiske vanskeligheder, 2010-20122010Pladser på opholdsstederPladser på døgninstitutionerHeraf pladser i regionernePladser på opholdssteder og/eller døgninstitutioner, derikke kan fordeles mellemopholdssteder og døgninstitu-tionerPladser i plejefamilier, påopholdssteder og/ellerdøgninstitutioner som ikkeentydigt kan henføres tilbørneområdet.2.1472.4531349920112.4492.3361391012820122.7442.531Udvikling2010-201228 %3%--
973
1.384
1.643
-
Kilde: Særudtræk fra Tilbudsportalen, Opgørelse fra Danske Regioner og egne beregningerNote: Alle tilbud, som har minimum en ydelse, som relaterer sig til børn og unge med psykiske vanskeligheder,medregnes i opgørelsen.
Tabellen viser, at antallet af pladser på opholdssteder er steget med 28 pct., mensantallet af pladser på døgninstitutionerne er steget med 3 pct. fra 2010 til 2012.Tabellen viser ligeledes, at kun en begrænset del af døgninstitutionspladserne fortsatdrives af regionerne.
Forskelle melle m kommunerneI nedenstående tabel ses en oversigt over antal tilbud til børn og unge med psykiskevanskeligheder i kommunerne inddelt i de fem regioner.
TABEL 59
Antallet af tilbud til børn og unge med psykiske vanskeligheder, 2011,per region og hele landet, per paragraf, per 1.000 0-17-årigeKommuneri RegionHovedstadenAntalopholds-stederAntaldøgninsti-tutioner0,69Kommuneri RegionSjælland1,56Kommuneri RegionSyddanmark3,46Kommuneri RegionMidtjylland4,47Kommuneri RegionNordjylland1,82Hele landet
1,99
1,83
2,24
1,91
1,97
1,72
1,93
Kilde: Særudtræk fra Tilbudsportalen og egne beregninger.Note: Alle tilbud, som har minimum en ydelse, hvor en af følgende anbringelsesårsager er angivet, medregnesi opgørelsen.
120
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tabellen viser, at der er betydelig forskel mellem kommunerne i de fem regioner i forholdtil hvor mange døgninstitutioner og opholdssteder, der er til børn og unge med psykiskevanskeligheder. Kommunerne i Region Midtjylland har omkring 4,47 opholdssted per1.000 indbyggere under 18 år, mens kommunerne i Region Hovedstaden kun har 0,69opholdssteder per 1.000 indbyggere under 18 år. Andelen af døgninstitutioner er dogrelativt mere stabil mellem kommunerne i de fem regioner.
Belægning og ventetidSom led i undersøgelsen er kommunerne blevet bedt om at angive belægningsgradenfor deres døgninstitutioner og de plejefamilier, de anvender. I nedenstående tabel erkommunernes svar angivet.
TABEL 60
Kommunernes angivelser af gennemsnitlige belægningsgraderpå døgninstitutioner og i plejefamilier til børn og unge med psykiskevanskeligheder, 2007-2011Belægnings-grad i pct.DøgninstitutionerKonfidens-intervallerPlejefamilierKonfidens-intervaller200790 %77-103 %83 %65-101 %200890 %80-100 %83 %63-102 %200989 %79-99 %82 %62-103 %201095 %90-101 %83 %64-101 %201195 %88-102 %83 %66-101 %0 % pointUdvikling2007-20115 % point
Kilde: Oplysninger fra kommunerne og egne beregningerNote: Nplejefamilier: 2007=9, 2008=11, 2009=11, 2010=11, 2011=12; Ndøgninstitutioner: 2007=7, 2008=7, 2009=7,2010=7, 2011=7. Belægningsprocenter på over 100 kan forekomme, idet der i så fald er flere anbragte børn ogunge end der er normeret pladser til. 95 pct. konfidensinterval.
Tabellen viser, at kommunerne i gennemsnit har en belægning på 95 pct. på deresdøgninstitutioner i 2011, og at belægningen er steget fra 90 pct. i 2007. Der er dog envis usikkerhed knyttet til dette tal, da det er baseret på en opgørelse fra få kommuner.Nedenfor ses der på kommunernes vurderinger af de gennemsnitlige ventetider påforskellige tilbud for børn og unge med psykiske vanskeligheder:
TABEL 61
Kommunernes angivelser af de gennemsnitlige ventetider til forskelligeindsatser over for børn og unge med psykiske vanskeligheder, 2011IndsatsAnbringelse i plejefamilieKonfidensintervalAnbringelse på døgninstitutionKonfidensintervalGennemsnit antal dage fra visitationtil påbegyndelse af tilbud45 dage27-62 dage42 dage25-61 dage
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
121
IndsatsAnbringelse på opholdsstedKonfidensintervalForebyggende foranstaltninger (alle)Konfidensinterval
Gennemsnit antal dage fra visitationtil påbegyndelse af tilbud43 dage26-61 dage43 dage25-60 dage
Kilde: Oplysninger fra kommunerne og egne beregningerNote: Nplejefamilie=22; Ndøgninstitution=20; Nopholdssted=21; Nforebyggende=21. 95 pct. konfidensinterval.
Tabellen viser, at kommunerne har en ventetid på omkring 40 dage til samtlige tilbud.Der er således ikke de store forskelle på tværs af forskellige tilbudstyper.
Færdigbehandlede patienterKommunernes generelle medfinansiering af den regionale psykiatri er belyst i afsnittetvedr. økonomien. Udover denne generelle medfinansiering, som kun til en vis grad kanstyres af kommunerne i form af forebyggende tilbud, er der medfinansiering på færdig-behandlede patienter efter de faste DRG-takster, der i 2011 udgjorde 1.834 kr. perdøgn for en færdigbehandlet patient, der er klar til udskrivning, men som ikke kanudskrives, før kommunen kan modtage dem.Udviklingen i udgifter til medfinansiering af færdigbehandlede patienter kan dermedses som en indikator for kommunernes evne til at koordinere med den regionalepsykiatri – og dermed kapacitetsstyre.I de nedenstående to tabeller ses antallet af færdigbehandlede sengedage perregion – både i faktiske tal og opgjort per 1.000 indbyggere i kommunerne i hver region.
TABEL 62
Antal færdigbehandlede sengedage i den regionale psykiatriper 1.000 0-19-årige for børn og unge under 20 år, per region, 2007-20112007Hoved-stadenSjællandSyddan-markMidtjyllandNordjyllandI alt6,241,423,410,311,723,0020082,752,243,790,672,422,3820094,672,763,632,523,373,5020104,383,472,360,530,322,4620113,111,711,831,390,061,902007-2011(i pct.)-48 %20 %-47 %347 %-97 %-36 %
Kilde: Statens Serum Institut (eSundhed) og egne beregninger.
Den ovenstående tabel viser, at antallet af færdigbehandlede sengedage på landsplaner faldet fra 4.013 i 2007 til 2.566 i 2011 – svarende til et fald på 36 pct. I 2011 havdekommunerne i Region Hovedstaden klart det højeste niveau med 3,11 antal sengedageper 1.000 indbyggere, mens kommunerne i Region Nordjylland kun havde 0,06 antalsengedage per 1.000 indbyggere. Generelt har kommunerne i de fem regioner oplevet122Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
en meget forskellig udvikling fra 2007 til 2011. Kommunerne i Region Midtjylland hari gennemsnit oplevet en vækst på over 300 pct., mens kommunerne i Region Syd-danmark, Hovedstaden og Nordjylland har oplevet et fald på henholdsvis 46, 50 og97 pct.I nedenstående tabel ses en oversigt over, hvor mange dage de færdigbehandledepatienter i gennemsnit er i den regionale psykiatri – fra de er færdigbehandlede, til dekommer tilbage til eget hjem og kommunens indsats.
TABEL 63
Gennemsnitligt antal færdigbehandlede sengedage i den regionale psykiatri(børn og unge under 20 år), per region og samlet, 2007-20112007HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landet5996381782512008442926303132200949383280534520104535281315342011443136408392007-2011(i pct.)-26 %-67 %-4 %144 %-90 %-23 %
Kilde: Statens Serum Institut (eSundhed) og egne beregninger.
Tabellen viser, at børn og unge i 2011 i gennemsnit var færdigbehandlede i 39 dagei den regionale psykiatri. Dette er faldet fra 51 dage i 2007 – svarende til et fald på23 pct. Tabellen viser ligeledes en markant forskellig udvikling i kommunerne i de femregioner. Kommunerne i Region Midtjylland har oplevet en stigning på 144 pct. i antaldage for færdigbehandlede patienter, mens kommunerne i Region Sjælland og RegionNordjylland har oplevet et betydeligt fald. Udviklingen i antallet af sengedage forfærdigbehandlede og udgifterne til dette hænger dermed i høj grad sammen medkommunernes evne til at reducere antallet af dage efter den enkelte patient er færdig-behandlet – og i mindre grad sammen med evnen til at reducere antallet af patienter.Det skyldes, at de patienter, der venter på et dækkende kommunalt tilbud, venteri gennemsnit 39 dage.
Brugen af evidensbaserede metoderI forbindelse med analysen er det undersøgt, hvilke evidensbaserede metoder derinternationalt har en dokumenteret effekt i forhold til børn og unge med psykiskevanskeligheder. Der er udelukkende set på metoder, hvor der er foretaget et systematiskmetareview efter de højeste forskningsmæssige standarder. Undersøgelsen peger på,at følgende metoder har dokumenteret effekt for målgruppen:
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
123
Evidensbaseret forældreprogrammer:•
Gruppebaserede evidensbaserede forældreprogrammer(MST, MTFC, De Utrolige År, PMTO).Intensive home-based crisis intervention.Shared Care.
••
På området for udsatte børn og unge er flere og flere kommuner i gang med at imple-mentere evidensbaserede metoder, og Social- og Integrationsministeriet har nedsaten taskforce, der skal understøtte den videre udbredelse af de evidensbaseredeforældreprogrammer. Samlet set anvender op imod halvdelen af landets kommuner(47 pct. – 46 kommuner) i maj 2012 én eller flere af de evidensbaserede indsatserDe Utrolige År, PALS, PMTO, MST-CM, MTFC og MultifunC. Heraf drifter 33 pct.af kommunerne selv én eller flere af indsatserne, mens yderligere 13 pct. visiterertil evidensbaserede indsatser uden for eget regi. Indsatserne er dog ikke udelukkenderettet mod gruppen af børn og unge med psykiske vanskeligheder, og det er fortsatkun en begrænset del af målgruppen, der modtager en af ovennævnte evidensbaseredemetoder. Der er ikke identificeret evidensbaserede metoder i forhold til anbringelser,som er udbredt i kommunerne.Et forsøgsprojekt, hvor syv kommuner tilbød psykologhjælp til børn og unge medpsykiske vanskeligheder, viste, at indsatsen havde en dokumenteret effekt i forhold tilat forbedre situationen for målgruppen (Rambøll, 2011). Flere af kommunerne har valgtat fortsætte indsatsen efterfølgende. Socialstyrelsen har iværksat et forsøgsprojekt for7 kommuner, som tilbyder forældrestøttegrupper til børn og unge med psykiskevanskeligheder fra 0-25 år.Der er gennemført en beskrivelse af god kommunal praksis i forhold til indsatser forbørn og unge med psykiske vanskeligheder. Det er karakteristisk for de identificeredegode eksempler, at de ikke baserer sig direkte på international evidens.Samlet set vurderes det, at kommunernes familiebehandling i stigende grad er blevetevidensbaseret, mens der mangler at blive udviklet og afprøvet evidensbaseredemetoder på kommunernes øvrige foranstaltninger.5.2.5
Barrierer og muligheder på børne· og ungeområdetI de to nedenstående afsnit præsenteres henholdsvis de barrierer og de potentialer,som spørgeskemaundersøgelsen i en kobling med de kvalitative interview peger på,er de væsentligste i forhold til kapacitetsudnyttelse.
Barrierer på børne- og ungeområdetNedenstående figur illustrerer de adspurgte kommuners svar på en række spørgsmåli forhold til graden af udfordringer, som de nedenfor oplistede punkter giver.
124
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 12
Barrierer, Børne- og familieforvaltningerKoordination og samarbejde medbørne- og ungdomspsykiatriFokus på dokumenterede evidensbaseredemetoder i indsatsenIncitamenter hos tilbud tilat reducere støttebehovRolle- og ansvarsfordeling i kommunalforvaltning ved overgang til voksenområdetKoordination og samarbejde indenfor kommunal forvaltningKoordination og samarbejde medUU-vejledningViden inden for det specialiserede områdefor børn og unge med psykiske vanskelighederhos myndighedssagsbehandlere i visitationenKoordination og samarbejde medspecialundervisningstilbudKoordination og samarbejde med PPRKoordination og samarbejde med almen praksis
2516141197722343061274530556152
48431627396648646832
251116
2
7
0
20
40
60
80
100 %
Giver store problemerGiver mindre problemerGiver ingen problemerVed ikkeKilde: oplysninger fra kommunerne.Note: N=51.
Med afsæt i de illustrerede svar ovenfor samt de kvalitative interview sætter afsnittetfokus på følgende temaer, hvor kommunerne oplever destørste barriereri forhold tilkapacitetsudnyttelse:••
Koordination og samarbejde med børne- og ungdomspsykiatri.Koordination og samarbejde inden for kommunal forvaltning, herunderrolle- og ansvarsfordeling ved overgangen til voksenområdet.Manglende fokus på dokumenterede evidensbaserede metoder.
•
Koordination og samarbejde med børne- og ungdomspsykiatrienSom det fremgår af figuren ovenfor, ser 25 pct. af kommunerne store problemerforbundet med koordination og samarbejde med børne- og ungdomspsykiatrien, mens48 pct. ser mindre problemer forbundet med samarbejdet. Samme billede gør siggældende i de kvalitative interview, hvor kommunerne som udgangspunkt synes,at der er blevet skabt et langt bedre samarbejde, end der tidligere har været, mellem
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
125
den regionale psykiatri og den kommunale indsats for børn og unge med psykiskevanskeligheder.På trods af den forbedring i samarbejdet, som kommunerne indikerer, opleves sam-arbejdet på tværs af sektorer alligevel udfordringsbetonet. Alle de interviewede kommunerhar formaliserede møder på ledelsesniveau med den regionale psykiatri, mens det påmedarbejderniveau foregår mere ad hoc-baseret fra sag til sag. Det pointerer kommu-nerne umiddelbart som hensigtsmæssigt, idet sagerne adskiller sig meget og har hverderes individuelle karakter, men det betyder også, at det for hver enkel medarbejderkræver et personkendskab i den regionale psykiatri, og at man som kommunal med-arbejder ved hvem, man skal kontakte i forbindelse med den pågældende sag.Kommunerne beskriver, at der på tværs af sektorer er manglende indsigt i hinandensfagligheder og kompetencer samt manglende respekt for hinandens faglige tilgangetil barnet og den unge, ligesom det opleves, at der sjældent eksisterer et personligtkendskab på tværs af sektorer. Der mangler altså et konkret overblik over, hvem derer involveret i barnets sag på tværs af sektorer, herunder hvem der kan kontaktes,og hvordan man kommer i kontakt med vedkommende. Både lægerne fra den regionalepsykiatri og de kommunale medarbejdere peger på, at det i nogle tilfælde forlængerprocessen, da man bruger uforholdsmæssig meget tid på at finde de rette personer,og på at komme igennem til dem både i det ene og andet system.Ligeledes peger de kommunale sagsbehandlere på, at det er udfordringer forbundetmed kommunikationen på tværs af sektorer. De oplever, at den regionale psykiatrii nogle tilfælde ikke respekterer, at kommunen har myndighedskompetencen til atvisitere barnet/den unge til et tilbud. Kommunerne giver udtryk for, at det kan givesamarbejdsvanskeligheder mellem kommune og region, fordi kommunerne oplever,at den regionale psykiatri i stedet for at beskrive barnets tilstand og behov, nærmerebeslutter indsatsens indhold uden at have kompetence til det. Kommunerne beskriverogså, at dette giver samarbejdsvanskeligheder med forældrene til barnet, hvis denregionale psykiatri ”lover” barnet/den unge en indsats, som kommunen hverken er enigi eller vil visitere til, hvilket gør, at forældrene modtager forskellige og modstridendeoplysninger fra henholdsvis det kommunale og regionale system. Som kommunernebeskriver, er det medvirkende til at skabe utryghed og skuffelse hos barnet ogforældrene.Der hersker i kommunalt regi en del uenighed om, hvorvidt diagnoser udelukkendeer stigmatiserende og uhensigtsmæssigt for barnet i forhold til barnets udvikling, ellerom det giver mulighed for tidligere at iværksætte den rette indsats.Uanset om barnet eller den unge får en diagnose eller ej, lægger de interviewede påtværs af børn- og ungeområdet, inkl. PPR, vægt på, at den kommunale indsats skalmatche den behandlingsorienterede indsats, således familien som helhed hjælpesmed at sætte de rette rammer, og at både barn og forældre tror på, at de kan gørenoget selv.
Sammenhæng internt i det kommunale systemForuden barrierer ved samarbejdet på tværs af myndigheder, tegner intervieweneet billede af, at den mest udtalte barriere på børne- og ungeområdet er samarbejdetinternt i det kommunale system.
126
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
I Figur 4.12 fremgår det, at kun 9 pct. af kommunerne svarer, at der er store problemerforbundet med koordination og samarbejde inden for kommunal forvaltning, mensammenlagt med de 52 pct. af kommunerne, der ser mindre problemer forbundet medsamarbejdet internt i kommunen, er tallet relativt højt.Ligeledes svarer 11 pct. af kommunerne, at rolle- og ansvarsfordelingen i kommunalforvaltning ved overgangen fra en børne- og ungeforvaltning til en voksenforvaltninger forbundet med store problemer, og sammenlagt med de 61 pct. af kommunerne,der svarer at der er mindre problemer forbundet hermed, afspejler dette tal også, at derer nogle barrierer forbundet med det interne kommunale samarbejde. Det underbyggesaf interviewene, hvor særligt de kommunale sagsbehandlere peger på, at samarbejdetog koordinationen er udfordret af de mange aktører, der er i sager, hvor der optræderbørn og unge med psykiske vanskeligheder.Interviewene tegner et billede af, at børn og unge med psykiske vanskeligheder sjældentdefineres som en selvstændig målgruppe, men oftere ses i sammenhæng med denmere generelle sociale indsats med inddragelse af PPR. Den væsentligste årsag er, atder i det kommunale praksisfelt på børne- og ungeområdet arbejdes ud fra et helheds-syn med et stort fokus på kontekst, hvilket betyder, at der fokuseres på barnet eller denunge i familien og/eller skolen, blandt venner o.a., hvor barnets eller den unges psykiskevanskeligheder kun udgør et enkelt element af deres samlede situation i de omgivelser,de befinder sig i. Det betyder også, at en sag i børne- og ungeforvaltningen sjældentdrejer sig alene om barnet eller den unge, men også involverer familie eller øvrigtnetværk.Særligt peger de kommunale sagsbehandlere og UU-vejledere på, at overgangen frabarn til voksen er en central udfordring. Udfordringen er som udgangspunkt forbundetmed at etablere et samarbejde på tværs af kommunens forvaltninger og mellem deøvrige involverede aktører, som jobcenteret, ungdommens uddannelsesvejledning ogPPR. På tværs af interviewpersonerne peges der på, at der mangler faste procedurerfor overgangen, og at kendskabet til de involverede parter i overgangssagen, herundertil hinandens faglighed og handlekompetencer, kan være relativt lille. Det vanskeliggørvidendeling og informationsudveksling og skaber en utydelig opgave- og ansvars-fordeling.At det er vanskeligt at skabe et overgangsforløb, der opleves glidende og sammen-hængende for de unge, skyldes som udgangspunkt, at organiseringen på området gør,at forvaltningerne både lovgivningsmæssigt, fysisk, kulturelt og økonomisk opleverat være delt i kasser, der lukker sig om hvert sit fagområde. Det manglende kendskab,både fagligt og personligt, på tværs af børne- og ungeområdet samt voksenområdetudfordrer samarbejdet og står i vejen for at give den unge en sammenhængendeog helhedsorienteret indsats i overgangen til voksenområdet.Det betyder også, at den store ungegruppe, som kommunerne oplever, har et mindresikkerhedsnet, da det i overgangsperioden lige inden den unges fyldte 18. år kan væresvært at iværksætte en indsats, fordi der kan være uenighed om, hvem der afholderudgiften og dermed også, hvem der fastlægger hvilken indsats, den unge har behov for.Konkret beskriver en kommune det som, at de unge, der får behov for en indsats ligeinden det fyldte 18. år, befinder sig i en form for ”dødvande”. Det kan både skyldes,at børne- og ungeområdet ikke vurderer at kunne nå at lave en udredning, inden denunge fylder 18 år, men det skyldes også, at børne- og ungeområdet ikke kan iværk-sætte en omfattende indsats, hvor udgiften få måneder efter skal afholdes af voksen-området, som måske ikke er enig i indsatsens indhold. Dog peger samtlige af de
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
127
interviewede kommuner på, at barrierene kan imødekommes af de såkaldte overdragel-ses- og/eller netværksmøder i perioden fra 17 til 18 år, hvor alle relevante og involveredeparter i sagen mødes med den unge og bliver enige om den fremtidige indsats.
Manglende fokus på dokumenterede evidensbaserede metoderI spørgeskemaundersøgelsen fremgår det, at 16 pct. af de kommunale børne- ogungeforvaltninger ser store barrierer forbundet med det manglende fokus på dokumen-terede evidensbaserede metoder, mens 7 pct. i PPR svarer det samme. Omkring 30pct. af kommunerne, herunder også PPR, svarer, at der er mindre problemer forbundetmed manglen på evidensbaserede metoder, mens et relativt stort antal respondenterfra de kommunale forvaltninger og PPR har svaret ”ved ikke”, henholdsvis 11 pct. og 16pct. At relativt mange respondenter svarer ”ved ikke” til spørgsmålet, sammenholdt medat det i interviewene fremgår, at flere kommunale medarbejdere har svært ved konkretat redegøre for, hvilke evidensbaserede metoder de anvender, indikerer, at der entenikke anvendes særligt mange evidensbaserede metoder, eller at der ikke er bevidsthedomkring hvilke evidensbaserede metoder, som kommunen arbejder med.Både ledere og medarbejdere fra de kommunale forvaltninger samt PPR fortæller, at dergenerelt er få målgruppespecifikke tilbud til målgruppen af børn og unge med psykiskevanskeligheder. Særligt til den yngre målgruppe mangler der specialiserede tilbud,hvilket vanskeliggør tilrettelæggelsen af den rette indsats.Målgruppen af børn og unge med psykiske vanskeligheder, der trods deres umiddelbaretrivsel og gode faglige kundskaber ikke formår at blive inkluderet i den almene undervis-ning, fylder som tidligere beskrevet relativt meget hos kommunerne i øjeblikket ogkræver derfor nye og anderledes indsatser. Det stiller samtidigt også nye krav tilmedarbejdergruppen om et bedre kendskab til et bredere spektrum af diagnoser ogen anderledes krævende målgruppe. Det betyder, at der er et behov for at være klædtfagligt bedre på, hvorfor det er afgørende at have adgang til supervision og fagligsparring.
Muligheder på børne- og ungeområdetNedenstående figur illustrerer de adspurgte kommuners svar på en række spørgsmåli forhold til graden af potentialer, som de nedenfor oplistede henseender giver.
128
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 13
Muligheder på børne- og ungeområdetØget konkretisering af samarbejdsa aler medbørne- og ungdomspsykiatri om behandlingFastholdelse af børn og unge i normalsystem(gennem inklusionsarbejde)frem for brug af specialtilbudLettere adgang til psykiatrisk konsulentbistandfra børne- og ungdomspsykiatrienUdvikling af samarbejdsmodeller mellembørne- og ungdomspsykiatrien og almenpraksis om visitation til udredning/behandlingA laring af roller og ansvar i forhold til tidlig indsatsog inklusionsarbejde i dagtilbud og skolerØget fokus på tidlig opsporing i dagtilbud og skolerFleksibel anvendelse af kompetencerpå tværs af kommunale tilbud(sundhedspleje, PPR, familieafdeling mv.)Forebyggende støtte og rådgivning,mens der ventes på psykiatriskudredning og diagnosticeringØget prioritering af åbne tilbud uden visitation(fx lettere psykologbehandling, rådgivning)Inddragelse af frivillige (fx til dri afforældrenetværk/psykoedukation mv.)Koordination og samarbejde med UU-vejledning
6360565353514949423023193147125330373542
302835333772
5292551272772
91652338
125127
Øget brug af velfærdsteknologi
0
20
40
60
80
100 %
Store potentialerMindre potentialerIngen potentialerVed ikkeNote: N=51.
Generelt ser kommunerne potentialer på flere områder. Med afsæt i svarene fra helebørne- og ungeområdet, inkl. PPR, samt de kvalitative interview sætter afsnittet fokuspå følgende temaer, som kommunerne anser for at indeholde destørste potentialeri forhold til kapacitetsudnyttelse:•
Øget konkretisering af samarbejdsaftalerne med børn- og ungdomspsykiatriom behandling og lettere adgang til psykiatrisk konsulentbistand fra børne-og ungdomspsykiatrien.Inklusion af børn og unge i almene dagtilbud og almen undervisning.
•
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
129
Øget samarbejde med regionalpsykiatrien og lettereadgang til psykiatrisk konsulentbistandBåde børne- og ungeforvaltningerne samt PPR ser store potentialer i at øge samarbejdemed den regionale psykiatri, henholdsvis 63 pct. af de kommunale børne- og ungefor-valtninger samt 49 pct. af respondenterne fra PPR svarer, at der er store potentialerforbundet hermed. Samtidigt er det også et samarbejde, der har en række iboendeudfordringer, som beskrevet ovenfor. Ligeledes svarer over halvdelen af de kommunalebørne- og ungeforvaltninger og PPR, henholdsvis 56 pct. og 66 pct., at de ser storepotentialer forbundet med at skabe en lettere adgang til psykiatrisk konsulentbistand.Det underbygges i høj grad af interviewene som på tværs af faggrupper og kommune-grænser peger på psykiatrisk konsulentbistand som en potentiel mulighed for at støttekommunerne i deres arbejde med børn og unge med psykiske vanskeligheder.Kommunerne efterspørger lettere adgang til psykiatrisk konsulentbistand. Det gælderi forhold til tre forskellige aspekter. Det gælder som udgangspunkt i udredningsfasen,hvor kommunerne ser et potentiale i at kunne inddrage afgrænset psykiatrifagligbistand. I forvejen anvender kommunerne i udbredt grad PPR’s psykologfaglighedi forbindelse med henvisninger til den regionale psykiatri, men det fokus, som detkommunale børne- og ungeområde har på kontekst, særligt familien, giver den regio-nale psykiatri en central rolle i forhold til de børn og unge, hvor der er behov for denpsykiatrifaglige viden, som kommunerne ikke altid kan levere. Kommunerne fortæller,at de er i stand til at læse psykiatriens udredninger, men at de godt kunne brugelægefaglig sparring til at vurdere, hvilken indsats der vil være den mest egnede, ogsåi den løbende vurdering af om tilbuddet er svarende til barnets behov.Derudover gælder det i forhold til selve den kommunale indsats for børn og unge medpsykiske vanskeligheder, hvor der efterspørges en større udgående faglig sparring fraden regionale psykiatri. Og til sidst gælder det også i de situationer, hvor kommunerneoplever at få en henvendelse lige op til en weekend fra et barn eller en ung medpsykiske vanskeligheder, som eksempelvis kan være selvmodstruet. Her peger kommu-nerne på, at der behov for en akutfunktion i form af eksempelvis en hotline til den børne-og ungepsykiatriske bagvagt, hvor man kan drøfte barnet eller den unges situation ogen eventuel mulighed for indlæggelse ved akutte sager.
Inklusion af børn og unge i almene dagtilbud og almen undervisningPå børne- og ungeområdet spiller inklusion en stor rolle. 62 pct. af de adspurgtekommuner har et politisk vedtaget inklusionsfokus, f.eks. i form af en strategi forinklusionsarbejde i forhold til børn og unge med psykiske vanskeligheder. I interviewenefremgår det ligeledes, at kommunerne enten har en nedskrevet formaliseret inklusions-politik for kommunen eller en italesat tilgang om, at de fleste børn og unge har gavnaf at blive søgt inkluderet i almene dagtilbud og almen undervisning.Den store rolle som inklusion spiller på børne- og ungeområdet, afspejler sig ogsåi spørgeskemaundersøgelsens svar, hvor over halvdelen af de adspurgte kommuner(60 pct.), peger på de store potentialer, der er forbundet med at inkludere børn og ungei almene dagtilbud og almen undervisning, mens kun 9 pct. svarer, at de ingen poten-tialer ser forbundet med inklusion. På samme måde ser 56 pct. inden for PPR storemuligheder forbundet med at fastholde børn og unge i almene dagtilbud og almenundervisning.Casestudierne i kommunerne har vist, at det er de psykisk sårbare unge, der ansessom den mest udfordrende gruppe at nå. Kommunerne har en opfattelse af, at der er
130
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
kommet flere af denne målgruppe, og at de kan være svære at spotte, fordi de udadtilvirker velfungerende, er veltalende og ser velsoignerede ud. Det stiller krav til kommu-nerne, både i forhold til opsporing af de psykisk sårbare unge, således den rette indsatskan iværksættes, men også fordi de ligger i en gråzone og derfor er svære at udrede.Der er en oplevelse af, at de kommunale medarbejdere er gearet til at håndtere klassi-ske psykiatriske diagnoser, hvilket gør det sværere at skulle håndtere unge, der eremotionelt ustabile, og som ofte bevæger sig i almene dagtilbud og almen undervisninguden den rette støtte med fare for pludseligt at få et større og langt mere omfattendebehov for hjælp. Kommunerne oplever, at det er vanskeligt at sammensætte de rettetilbud for gruppen af psykisk sårbare unge, fordi både fagpersoner og de unge harsvært ved at definere, hvad sårbarheden skyldes.Tendensen er den samme for de yngre børn, hvor der på tværs af interviewkommuner-ne peges på, at kommunerne oplever en stigning i børn med tilknytningsforstyrrelser ogsærligt følsomme børn. Børnene er svære at placere, fordi tilknytningsforstyrrelsen ikkehar givet sig udslag i en egentlig diagnose, og man forsøger derfor så vidt muligt atbeholde dem i almene dagtilbud og almen undervisning ud fra en inklusionstankegang.En del af denne gruppe af sensitive børn dropper ud af skolen i 12-13 års alderen og ermeget svære at få tilbage, hvilket ikke skyldes det faglige niveau, idet de ikke harproblemer med at følge med. Derimod er de angste og oplever en form for skolefobi,der stiller store krav til kommunernes indsats og ønsket om inklusion.Kommunerne peger på, at de store forandringer, som skolerne har gennemgået desenere år, har betydet flere børn i klasserne og generelt flere elever på skolerne. Det harstor betydning for gruppen af psykisk sårbare eller følsomme børn og unge, der harsvært ved at kapere de store klasser og de forandringer, det medfører. Det betyder, atinklusionen udfordres af, at skolerne ikke har forhold, der matcher gruppen af psykisksårbare børn og unge. Som kommunerne beskriver det, pålægger det lærere et endnustørre ansvar, og gør processen med at implementere inklusionen langsommelig.Kommunerne fortæller, at tendensen i øjeblikket er, at der er et stort fokus på indsatserforankret i gruppeforløb, både rettet mod børn, forældre og/eller familier, samt afgræn-sede korterevarende forløb, særligt for de unge. Et tilbud, der har haft gode erfaringermed denne tilgang med afgrænsede, målfokuserede og tidsbestemte forløb for ungei alderen 15-22 år, er Skiftesporet i Herning Kommune.5.2.6
PotentialerSom beskrevet tidligere er kommunerne i gang med en omstillingsproces i forhold til athåndtere flere opgaver i det almene system og øge den tidlige og forebyggende indsats.Derudover har kortlægningen af kommunernes kapacitet – herunder ressourceforbrugog aktivitet – vist, at der eksisterer forskelle mellem kommunerne i forhold til udgifter,aktivitet, personale og pladser.Variationen i kommunernes kapacitet kan skyldes en række forhold – herunder forskellei demografiske eller socioøkonomiske baggrundsforhold i kommunerne, der driver udgif-terne, forskelle i kvalitet eller serviceniveau på tværs af kommuner samt effektiviserings-forskelle. I dette afsnit opstilles en model, der viser, hvilke forhold der har en statistisksignifikant sammenhæng med udgiftsniveauet samt hvor stor en andel af variationenmellem kommunerne, der ikke umiddelbart kan forklares.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
131
Variation i udgiftsniveauet på tværs af kommuner – der ikke kan forklares af objektiveforskelle mellem kommuner – indikerer, at der kan være et vist potentiale for at frigørekapacitet til f.eks. øget investering og kapacitetsopbygning af forebyggelses- oginklusionsindsatser frem for anbringelser gennem ændret organisering og opgavevare-tagelse. Der tages i analysen generelt forbehold for eventuelle forskelle i problemtyngdeog kvalitet i indsatsen gennem tiden såvel som på tværs af kommunerne, da det ikkeer analytisk muligt at afdække inden for de givne analyserammer.Som nævnt, må en del af forskellene mellem kommunerne forventeligt kunne henførestil en række sociale og demografiske baggrundsforhold, der kan have betydning forkommunens udgiftsbehov på området. For at tage højde for disse baggrundsforhold erder foretaget en analyse af, hvilke forhold der statistisk har en signifikant sammenhængmed udgiftsniveauet39.Samlet set kan den statistiske model forklare 77 pct. af variationen mellem kommuner-ne. I modellen, hvor der kun er inddraget baggrundsvariable, er forklaringsgraden38 pct. De efterfølgende analyser er baseret på den samlede model, hvor de variable,som kommunen kan påvirke, også indgår. Det skyldes at disse variable kan bruges tilat vurdere mulighederne for udgiftstilpasning ved en ændret praksis i kommunerne.De målte udgiftsforskelle er således korrigeret for betydningen af forskellige baggrunds-forhold. I analysen er der lagt særlig vægt på at identificere dengenerellebetydningaf baggrundsforhold samlet set, da analysens fokus især har været rettet mod atidentificere hvilken del af den kommunale udgiftsvariation, somikkekan henføres tilsådanne baggrundsforhold. Det er vurderingen, at størrelsesordenen af den uforklaredevariation på børne- og ungeområdet ikke ændrer sig mærkbart ved inddragelse afforskellige andre baggrundsforhold, som der har været mulighed for at teste indenfor rammerne af denne analyse40.Analysen viser, at de samlede udgifter til udsatte børn og unge i kommunerne til envis grad kan forklares med kommunens anbringelsesfrekvens, hvilket er illustreretaf nedenstående figur, der ser på de samlede udgifter til området per 1.000 0-17-årigi forhold til anbringelsesfrekvensen.
39 Der er kørt en almindelig lineær regressionsmodel.40 Der har bl.a. afprøvet følgende øvrige baggrundsvariable i modellen: ø-kommune / ikke ø-kommune, stor kommune/mellem kommune / lille kommune, andel ikke-vestlige 0-17-årige, andel personer 20-64 år med indkomst under150.000 kr., andel 25-49-årige uden højere uddannelse end grundskole.
132
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 14
Sammenhæng mellem de samlede udgifter per 0-17-årig og anbringelses-frekvens på det samlede område for udsatte børn og ungeKr. Udgi er til udsatte børn og unge per 1.000 0-17-årige25.000.00020.000.00015.000.00010.000.0005.000.000005101520253035Antal anbragte per 1.000 0 -17-årigeKilde: Danmarks Statistik, Anbringelsesstatistikken og egne beregninger.
R2= 0,6343
Figuren viser en sammenhæng mellem kommunens samlede udgifter og anbringelses-frekvensen. Kommuner med en høj anbringelsesfrekvens har generelt højere samledeudgifter. Samme tendens genfindes, når man ser anbringelsesfrekvensen, der udeluk-kende vedrører børn og unge med psykiske vanskeligheder. Den statistiske analysehar vist, at denne sammenhæng er signifikant, selv når der tages højde for relevantebaggrundsforhold.Hvis vi antager, at kommuner med en høj anbringelsesfrekvens kan reducere den tilgennemsnittet, kan det ligeledes antages, at deres udgifter falder pga. den stærkesammenhæng mellem udgiftsniveau og anbringelsesfrekvens. Analysen peger på,at en tilsvarende variation kan genfindes på de specifikke udgifter til børn og unge medpsykiske vanskeligheder (hvilket udgør omkring 47 pct. af de samlede udgifter). Densamlede udgiftstilpasning for børn og unge med psykiske vanskeligheder ved en lavereanbringelsesfrekvens og øget brug af forebyggende foranstaltninger som alternativtil anbringelser vurderes derfor at være 237 mio. kr. Den statistiske analyse viser,at en lavere anbringelsesfrekvens hænger sammen med øgede udgifter til forebyggendeforanstaltninger. Det ses ved, at et fald i anbringelser fører til et fald i de samledeudgifter, der er mindre end enhedsomkostningen til anbringelser. Det kan tolkes påden måde, at kommuner med færre anbringelser i højere grad bruger forebyggendeforanstaltninger som alternativ til anbringelser.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
133
Ud over den variation, der kan forklares af ovenstående faktorer, eksisterer der fortsaten uforklaret variation mellem kommunerne svarende til 442 mio. kr. på området forbørn og unge med psykiske vanskeligheder, hvis det antages, at kommunerne overgennemsnittet kan reduceres til gennemsnittet.Analysen har ligeledes vist, at der på tværs af kommuner er forskelle i taksterne pådøgninstitutioner og opholdssteder til målgruppen. Af nedenstående figur fremgårfordelingen af takster på alle døgninstitutioner og opholdssteder, der henvender sig tilbørn og unge med psykiske vanskeligheder, fordelt på kommunerne i de fem regioner.
FIGUR 15
Takster for ydelser efter servicelovens § 66 stk. 5 og 6opdelt på kommuner i de fem regionerKr. Takster per døgn16.000.00014.000.00012.000.00010.000.0008.000.0006.000.0004.000.0002.000.0000HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjylland
Kilde: Tilbudsportalen og egne beregninger.
Af figuren ses det, at der i kommunerne i alle regioner er en tydelig variation i taksternetil døgninstitutioner og opholdssteder. Selvom der er en specialiseringsforskel mellemde forskellige institutioner, så vurderes det, at variationen i taksterne repræsentererenten et muligt effektiviseringspotentiale eller et udtryk for forskelle i serviceniveau/kvalitet i tilbuddene.I figuren nedenfor ses der på de gennemsnitlige takstpriser på ydelser på institutionernei hver af de fem regioner samt på anbringelsesfrekvensen i forhold til børn og unge medpsykiske vanskeligheder.
134
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 16
Gennemsnitstakster for ydelser efter servicelovens § 66 stk. 5 og 6(opholdssteder og døgninstitutioner) opdelt på regioner samt antal borgeremed psykiske vanskeligheder på disse tilbud per 1.000 0-17-årigeKr. Takst per døgn
4.0003.5003.0002.5002.0001.5001.0005000RegionHovedstadenRegionSjællandRegionRegionRegionHele landetSyddanmark Midtjylland NordjyllandAnbringelsesfrekvens
1,81,61,41,21,00,80,60,40,20
OpholdsstederDøgninstitutioner
Kilde: Tilbudsportalen, Ankestyrelsens anbringelsesstatistik og egne beregninger.
De lilla cirkler i figuren viser det gennemsnitlige antal anbringelser per 1.000 0-17-årigei kommunerne i hver region, mens søjlerne viser de gennemsnitlige takster på institu-tionerne i kommunerne i de fem regioner.Af figuren ses det, at der er en variation i gennemsnitstaksterne i kommunerne imellem defem regioner. Variationen er størst i forhold til takster på opholdssteder, hvor kommunernei Region Sjælland har de højeste gennemsnitstakster, mens kommunerne i RegionHovedstaden har de laveste gennemsnitstakster. Der er ikke nogen umiddelbar sammen-hæng mellem kommunernes anbringelsesfrekvens og gennemsnitstaksterne i kommunernei de fem regioner. Dog ses det, at kommunerne i Region Nordjylland, som har den højesteanbringelsesfrekvens, også har den laveste gennemsnitstakst på døgninstitutioner.Hvis det beregningsteknisk antages, at den gennemsnitlige takstpris i de kommuneri de fem regioner, som ligger over gennemsnittet, kan reduceres til gennemsnittet forde fem regioner, så vil der være et beregningsteknisk potentiale for en udgiftstilpasningpå 117 mio. kr. på opholdssteder og 46 mio. kr. på døgninstitutioner, hvilket samletgiver et beregningsteknisk potentiale på 163 mio. kr. årligt. Dette er en udgiftstilpasning,der kan dække over såvel effektiviseringspotentiale som potentiale for harmoniseringaf serviceniveauer.Beregningerne er forbundet med usikkerhed. Usikkerhederne kan dels henføres tilmåleproblemer/tilfældige udsving i data samt til risikoen for, at den statistiske modeler fejlbehæftet og har udeladt en eller flere faktorer, der systematisk har betydning forde kommunale udgiftsniveauer. For at tage højde for denne usikkerhed er de estimeredepotentialer dels opgjort på baggrund af data for gennemsnittet af de tre seneste åri analysen (2009-2011), ligesom en lang række af alternative variable er testet foreventuel forklaringskraft.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
135
Datagrundlaget har, som det er fremgået, ikke givet mulighed for at afdække i hvilketomfang den uforklarede variation i de kommunale udgiftsniveauer skyldes forskellei kommunernes serviceniveau (kapacitetsniveau) eller forskelle i kommunernes effektivitet(kapacitetsudnyttelse). Yderligere kan kapaciteten i den regionale psykiatri spille ind. Deter derfor ikke muligt at skønne over, i hvilket omfang den ovenstående beregning skalfortolkes som et effektiviseringspotentiale eller et potentiale for serviceharmonisering.Nedenfor gives et konkret eksempel på, hvordan kommuner har realiseret et potentialeved en omlægning af deres indsats.
BOKS 12
Positive erfaringer med brug af psykologhjælp til børn og ungemed begyndende eller lettere psykiske vanskeligheder i kommunerneI forbindelse med satspuljeforhandlingerne for 2007 blev der afsat 133 mio. kr. overfire år til at skabe øgede muligheder for at tilbyde psykologbehandling i kommunerne.Der blev givet tilskud til syv kommunerettede projekter, som bestod af psykologiskebehandlingstilbud til børn og unge, der ikke var i behandling inden for børne- ogungdomspsykiatrien, og syv projekter på ungdomsuddannelser, der var forebyggende,psykologiske behandlingstilbud på uddannelsesinstitutionerne.Formålet med projekterne var at finde modeller til at mindske antallet af børn og unge,som henvises til psykiatrien, samt at forebygge frafald fra ungdomsuddannelserne.Evalueringen af puljen viste, at projekterne havde en klar effekt i forhold til at øge trivslenfor de medvirkende børn og unge, at reducere kommunernes medfinansieringsudgiftertil den regionale psykiatri og mindske frafaldet på ungdomsuddannelserne.I alle syv projektkommuner var der sket en lavere stigning i antallet af psykiatriskeindlæggelser fra 2007 til 2009 end landsgennemsnittet. I fem ud af syv projektkommunervar der ligeledes sket en mindre stigning i antallet af indlæggelser i forhold til detregionale gennemsnit, hvilket er illustreret i nedenstående tabel:
Udviklingen i antallet af indlæggelse med psykiatrisk diagnosei alderen 0-24 år fra 2007 til 2009ProjektkommuneBornholmBrøndbyEsbjergHaderslevHerningÅlborgAarhusUdviklingi kommunen1,72,9-4,62,62,54,10,9Udvikling påregionalt plan6,26,22,12,11,94,61,9Udviklingpå landsplan4,34,34,34,34,34,34,3
136
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
BOKS 12 (FORTSAT)
Den gennemførte registeranalyse viste endvidere, at kontrolgruppens (børn og ungemed tilsvarende psykiske vanskeligheder, der ikke modtog psykologhjælp i projektet)brug af psykologer og privatpraktiserende psykiatere i 2009 var tre gange højere end forindsatsgruppen (børn og unge der modtog psykologhjælp i projektet). Kontrolgruppenhavde således gjort meget mere brug af speciallæger i psykiatri og lægeordineretpsykologhjælp end dem, der havde modtaget støtte fra pulje til psykologhjælp.
5.3
Voksne med psykiske vanskelighederI dette kapitel kortlægges kapaciteten i den kommunale indsats for voksne medpsykiske vanskeligheder, hvorefter der gives en vurdering af udfordringer og potentialerfor en optimering af denne kapacitet. Indledningsvist beskrives dog målgruppe og tilbudfor de enkelte indsatstyper, der indgår i analysen.I boksen nedenfor gives et overblik over de forskellige tilbud, der udgør den samledetilbudsvifte for kommunernes indsats for voksne med psykiske vanskeligheder, hvorud-fra kapaciteten skal vurderes. De fleste af tilbuddene anvendes af en bredere målgrup-pe, end den der er afgrænset for denne opgave, f.eks. personer med handicap,misbrug mv.41
BOKS 13
Tilbudstyper i den kommunale indsats for voksnemed psykiske vanskeligheder41I den kommunale tilbudsvifte til indsatsen over for voksne med psykiske vanskelighederer der fire overordnede tilbudstyper, der beskrives nedenfor. Hver tilbudstype rummer enrække handlemuligheder, som kommunerne kan anvende i indsatsen over for voksnemed psykiske vanskeligheder:••••••••
Forebyggende tilbud angående mental sundhed.Psykoedukation.Rådgivning og oplysning.Netværksaktiviteter.Opsøgende indsats.Støtte- og kontaktpersoner.Tilbud til borgere i eget hjem.Personlig pleje og praktisk hjælp (hjemmepleje).
41 De fire overordnede tilbudstyper, der er nævnt, har alle lovhjemmel i serviceloven. Dertil kommer bl.a. tilbud, der erbeskrevet i anden lovgivning herunder omsorgs og specialtandpleje til borgere med ”vidtgående psykisk handicap”(i sundhedsloven §§ 131 og 133) og særlige støttetilbud til personer med ”nedsat psykisk funktionsevne”(i kapitel 14 af Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats), som ikke indgår direkte i denne kapacitetsanalyse.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
137
BOKS 13 (FORTSAT)•••••••••••
Individuel bostøtte.Gruppebaseret bostøtte.Efterværn efter udflytning fra § 110- boform.Social vicevært el. lign. i ”skæve boliger” eller opgangsfællesskaber.Beskyttet beskæftigelse.Aktivitets- og samværstilbud.Hjemmesygeplejen (jf. §138 i sundhedsloven).Døgndækkede botilbud.Midlertidige ophold på botilbud.Længerevarende ophold på botilbud.Ophold på botilbudslignende boform.
Indsatser over for voksne med psykiske vanskeligheder er primært reguleret underserviceloven og benævnes i den kommunale praksis typisk som socialpsykiatrien.Kommunerne skal, ifølge servicelovens § 81, tilbyde en særlig indsats for voksne mednedsat psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Målet med densociale indsats for mennesker med psykiske vanskeligheder er at yde støtte til at mestreet liv på egne præmisser. Målgruppen for socialpsykiatrien dækker både over voksnemed psykiske vanskeligheder, der bor i eget hjem, og voksne med psykiske vanskelig-heder, som enten midlertidigt eller med længerevarende sigte opholder sig i et botilbud(efter servicelovens §§ 107 og 108) eller i botilbudslignende bofællesskaber eller almenelejeboliger dannet efter Almenboligloven (§ 105). Det er således en meget inhomogenmålgruppe med stor variation i funktionsevne og behov.Målgruppen for analysen rummer dog også modtagere af kommunale indsatser forfremme af den mentale sundhed på voksen-/socialområdet. Det er indsatser efterkommunernes forebyggelsesforpligtelse i Sundhedsloven og som ligger inden forrammerne af Sundhedsstyrelsens Forebyggelsespakke på området for mental sundhed.Denne dækker over en række sundhedsfremmende og forebyggende tiltag, herunderpsykoedukation, rådgivning, oplysning, netværksaktiviteter el.lign.Efter servicelovens § 85 skal personer med nedsat psykisk funktionsevne tilbydes hjælp,omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder. Bostøtte er envisiteret ydelse, hvor den enkelte borger visiteres til alt fra enkelte timer hver 14. dagtil 10-15 timer ugentligt. Formen for bostøtte kan variere betydeligt og kan bl.a. ogsådække over sociale viceværter ved skæve boliger og efterforsorg i forbindelse medudflytning fra en § 110- boform. Formålet med den opfølgende bostøtte er at styrkeborgernes evner til at opretholde en selvstændig bolig og sikre tilknytning til sociale ogsundhedsmæssige tilbud. Flere steder gives bostøtten også som deciderede gruppe-forløb, hvor borgere kan arbejde med temaer som opbygning af mestringsevne ellersociale netværk.Efter servicelovens § 83 skal mennesker med nedsat funktionsevne tilbydes personligog praktisk hjælp. Typisk dækker § 83 over hjemmehjælp på området for pleje og
138
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
omsorg, som kan gives til målgruppen af personer med psykiske vanskeligheder somsupplement og i nogle tilfælde uden relation til øvrige socialpsykiatriske tilbud. Hjemme-sygepleje (efter sundhedslovens §138) kan også spille en rolle i forhold til målgruppen,og en kvalitativ afdækning af udviklingen i hjemmesygeplejen viste i 2009, at detpsykiatriske område (særligt når det er kombineret med misbrug) fylder mere og mere.Sygeplejerskerne oplever i højere grad, at denne nye målgruppe ligger uden for deresgenerelle kompetenceområder, og de savner overblik over tilbud og relevante sam-arbejdsparter i indsatsen. Hjemmepleje og hjemmesygepleje indgår dog ikke direktei denne kapacitetsanalyse42.Inden for samme målgruppe, som modtager bostøtte, kan der også være borgere,der anvender tilbud om beskyttet beskæftigelse samt aktivitets- og samværstilbud (efterservicelovens §§ 103 og 104), men her vil typisk også være mange, som ikke bor i egethjem. Mange steder er tilbud om beskyttet beskæftigelse samt aktivitets- og samværs-tilbud organiseret som et sammenhængende tilbud. F. eks. viser en kortlægning fra2009 foretaget af Det nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI), at 46 pct. af alle§ 103-tilbud også udbyder tilbud om aktivitet og samvær (efter servicelovens § 104),og i mange tilfælde er de to tilbudstyper ikke fysisk adskilt. Beskyttet beskæftigelseligger i en gråzone mellem beskæftigelse og det sociale system, men har ifølge enSFI-kortlægning (2009) nærmet sig beskæftigelsesområdet de seneste år, fordi en delaf værkstederne har gjort en stor indsats for at få deres borgere ud på almindeligearbejdspladser43.Tilbuddene giver bl.a. borgere med psykiske vanskeligheder mulighed for at deltagei sociale aktiviteter, hvor der er mulighed for at udfolde sig sammen med andre ogdeltage i sociale fællesskaber, hvilket rummer et udviklingsperspektiv for den enkelte.Det vurderes, at næsten en femtedel af borgerne i beskyttet beskæftigelse er menne-sker med sindslidelser. Denne andel er steget betydeligt de seneste år, hvor en opgørelsefor de seneste ti år viser, at andelen er fordoblet (SFI, 2009: s. 72). Servicelovens§§ 103- og 104-tilbud kan både være visiterede og åbne uden visitation, og SFI-kort-lægningen fra 2009 viser, at der i de færreste kommuner er ventetid i forbindelse medat få plads på beskyttet værksted.Blandt tilbuddene til voksne borgere er den opsøgende, kontaktskabende indsats,som gives af støtte- og kontaktpersoner (SKP’er) efter servicelovens § 99. Det er enuvisiteret, opsøgende og kontaktskabende indsats, som typisk gives til nogle af demest udsatte voksne, som f. eks. hjemløse, dobbeltbelastede borgere eller andre,der ikke selv har ressourcerne til at opsøge og modtage anden støtte. Forløbene underSKP-ordningen er i sagens natur af varierende intensitet og varighed. Oftest vilSKP-støtten være indgangen til socialpsykiatriske tilbud, hvis borgeren kan motiveresfor dette.Den kommunale indsats for voksne med psykiske vanskeligheder dækker også overborgere, som enten midlertidigt eller med længerevarende sigte opholder sig i etbotilbud (efter henholdsvis servicelovens § 107 og § 108) eller i botilbudslignendebofællesskaber eller plejeboliger og almene lejeboliger dannet efter almenboligloven (§105). Det er borgere, som ellers ikke ville kunne have fået dækket behovene for hjælptil almindelige funktioner, pleje, omsorg eller behandling på anden vis. Borgere i§§ 107- og 108-tilbud vil typisk kræve en vis specialisering i forhold til pædagogiskindsats, medicinering mv.42 Vinge & Kilsmark, DSI (2009).Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling.43 Bengtsson & Mateu, SFI (2009).Beskyttet beskæftigelse – en kortlægning.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
139
En afdækning af området, foretaget af KREVI, viser, at det drejer sig om ca. 1.500borgere med psykiske vanskeligheder, som bor i botilbudslignende boformer organise-ret som f. eks. bofællesskaber (hvor de modtager støtte efter servicelovens § 85)44,hvilket udgør ca. 20 pct. af det samlede antal døgnpladser for målgruppen. I kapacitets-analysens afgrænsning af gruppen af borgere, der bor i botilbudslignende boformer,anvendes KREVI’s definition, der indebærer, at beboerne i de pågældende tilbud skalhave et behov, der svarer til et botilbud (defineret som mere end 15 timer ugentligbostøtte efter servicelovens § 85), samt at boformen skal være ”botilbudslignende”.Botilbudsområdet er kendetegnet ved, at kommunerne sælger og køber pladserfra hinanden og fra regioner og private aktører. De fleste botilbud drives dog typiskaf kommunerne, hvor de store kommuner – ifølge KREVIS’s kortlægning – tegner sigfor langt de fleste (og de største) af disse tilbud.I nedenstående boks præsenteres en opsamling af analysens væsentligste konklusionervedrørende indsatsen til udsatte voksne med psykiske vanskeligheder.
BOKS 14
Opsamling af analysens væsentligste konklusioner vedr. indsatsentil udsatte voksne med psykiske vanskeligheder•
Dokumentationen af indsatsen til voksne med psykiske vanskeligheder er på flereområder integreret med dokumentationen af kommunernes samlede indsats forudsatte voksne. Mange af kommunernes tilbud henvender sig til en bredere mål-gruppe, og opgørelsen af den præcise kapacitet er derfor forbundet med et skøn.Det skønnes, at kommunerne bruger omkring 5,8 mia. kr. til udsatte voksne medpsykiske vanskeligheder, hvilket udgør omkring 1/3 af de samlede udgifter til voksen-området. Hertil kommer kommunernes udgifter på 0,7 mia. kr. til kommunal med-finansiering i den regionale psykiatri på voksenområdet.Udgifterne til det samlede område for udsatte voksne (der ikke indeholder forebyg-gende indsatser for ældre og handicappede – herunder socialpædagogisk § 85-støt-te til personer med psykiske vanskeligheder – som konteres under pleje og omsorg)er samlet set steget med 3 pct. fra 2007 til 2011 – udgiftsniveauet faldt dog igen fra2010 til -2011. Denne udvikling skal ses i sammenhæng med den omfattendeudgiftsvækst, der har været i området fra 2001 til 2010.På området for voksne med psykiske vanskeligheder vurderes der at være sketen stigning i udgifterne på ca. 14 pct., hvilket svarer til ca. 0,7 mia. kr. Dette hængersammen med en betydelig stigning i udgifterne til socialpædagogisk bistand (efterservicelovens § 85) på ca. 0,7 mia. kr. Udgifterne til botilbud efter §§ 107 og 108var stort set uændret i samme periode.
•
•
•
44 KREVI (2012). Botilbudsområdet– Hvem, Hvad, Hvor. Kortlægning af området for botilbud og støtte til voksnehandicappede og sindslidende.
140
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
BOKS 14 (FORTSAT)•
Det skønnes, at kommunerne har ansat omkring 8.900 personaleårsværk på tilbud,der beskæftiger sig med voksne med psykiske vanskeligheder, og antallet af perso-nale er steget med ca. 15 pct. fra 2007 til 2011. Hovedparten af personalet erpædagoger og pædagogmedhjælpere, og det er også hos disse personalegrupper,at der er sket en stor vækst. Den største procentuelle stigning er dog sket i perso-nalegruppen af psykologer (dog fra et lavt niveau på ca. en promille af det samledeantal årsværk). Mens der er sket en stigning i antallet af socialpædagogisk støtte erder sket et fald i sundhedsfagligt personale på tværs af flere personalekategorier(social og sundhedsassistenter og -hjælpere samt læger og sygeplejersker).Den største aktivitetsstigning på tværs af tilbud målrettet personer med psykiskevanskeligheder er sket i forhold til socialpædagogisk støtte (efter servicelovens § 85),hvor aktiviteten er steget med 93 pct. fra 2007 til 2011.På tværs af alle tilbuddene målrettet personer med sindslidelser er tendensen,at udviklingen i udgifter til området har et lavere niveau end udviklingen i aktivitet,hvilket indikerer at ”pladsprisen” per borger generelt er faldet i perioden.
•
•
I de følgende afsnit vises opgørelser af nøgletal for de enkelte tilbudstyper, der er opgjortfor 2007 til 2011. Herefter afsluttes med beskrivelse af udfordringer og potentialer foroptimering af kapaciteten inden for de eksisterende rammer i kommunerne.5.3.1
ØkonomiI dette afsnit ses der nærmere på ressourceforbruget i den kommunale indsats overfor voksne med psykiske vanskeligheder. Herunder ses der nærmere på udgifter tilindsatser over for mennesker med psykiske vanskeligheder i kommunalt regi samt deaktivitetsafhængige udgifter til den kommunale medfinansiering af sundhedsydelserover for målgruppen.Afsnittet er baseret på tre datakilder:1. Samlede nettodriftsudgifter fra de kommunale regnskaber.2. Den kommunale medfinansiering af den regionale psykiatris behandlingsforløb(på ambulante klinikker og sengeafsnit).3. Tal fra den kvantitative spørgeskemaundersøgelse i kommunerne.Sidstnævnte datakilde er anvendt til at give en vurdering af, hvilken andel af netto-driftsudgifterne der relaterer sig til borgere med psykiske vanskeligheder, da nettodrifts-udgifterne i den kommunale kontoplan ikke kan adskilles fra udgifter til borgere medhandicap. I den videre analyse belyses derfor både økonomien for hele gruppen afborgere med handicap og psykiske vanskeligheder samt mere specifikt for målgruppenmed udgangspunkt i kommunernes skøn og Rambølls beregninger.Når der ses på indsatsen på hele området – og altså ikke blot for voksne med psykiskevanskeligheder – udgør nettodriftsudgifterne i kommunerne til botilbud mere endhalvdelen af de samlede udgifter. Således blev der i 2011 anvendt samlet 12,0 mia. kr.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
141
til botilbud til midlertidigt og længerevarende ophold. Beskyttet beskæftigelse ogaktivitetstilbud tegner sig for henholdsvis 1,0 mia. kr. og 2,3 mia. kr., mens kontakt-person- og ledsageordninger udgør 0,4 mia. kr.Tabellen neden for viser, hvorledes omkostningerne fordeler sig på de konti, somdækker de relevante tilbud. Nettodriftsudgifterne til forebyggende støtte (herunder§ 85-støtte) er opgivet under pleje og omsorg, hvor også hjemmepleje er placeret.I de videre analyser adskilles den del af den forebyggende indsats for pleje og omsorgog handicappede, som vedrører bostøtteindsatsen for personer med psykiske vanske-ligheder, men i de nedenstående opgørelser over de samlede udgifter er den placeretunder udgifter til området for pleje og omsorg, hvor udgifterne traditionelt konteres.
TABEL 64
Udgifter til det samlede udsatte voksen- og handicapområde i mia. kr., 2011HovedkontoKontaktperson- og ledsagerordninger(5.38.53)Beskyttet beskæftigelse (5.38.58)Aktivitets- og samværstilbud (5.38.59)Botilbud til midlertidigt ophold(5.38.52)Botilbud til længerevarende ophold(5.38.50)I altRelevant paragraf§ 97 + 99§ 103§ 104§ 107§ 108Samlet udgift,20110,41,02,34,08,015,7Relativ fordeling3%6%15 %25 %51 %100 %
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.Note: Omkostningerne er opgjort som nettodriftsudgifter inkl. særligt dyre enkeltsager.
TABEL 65
Udgifter til pleje og omsorg i mia. kr., 2011 (ikke målgruppeopdelt)HovedkontoHjemmesygepleje (5.23.004)Personlig hjælp, omsorg og pleje mv.(5.32.32)Forebyggende indsats for ældre oghandicappede (5.32.33)I altRelevant paragraf§§ 139, 264, 265*§ 83§ 85Samlet udgift20112,836,95,345,0Relativ fordeling6%82 %12 %100 %
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.Note: Omkostningerne er opgjort som nettodriftsudgifter inkl. særligt dyre enkeltsager.* Paragrafferne indgår i Sundhedsloven.
142
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Der har i årene 2001-2010 været en kraftig vækst på socialområdet, hvor udgifternesteg med 23 mia. kr., svarende til en gennemsnitlig årlig vækst på 2� pct. (Finans-ministeriets budgetredegørelse 2010). På området for udsatte voksne er der sket engennemsnitlig årlig vækst på 0,7 mia. kr. fra 2004 til 200845.De nedenstående tabeller illustrerer udgiftsudviklingen fra 2007 til 2011 på henholdsvisdet samlede område for voksne og handicappede og på området for pleje og omsorg,og her kan det ses, at udgifterne på begge områder for en femårig periode er stegetmed 3 pct. Denne vækst dækker over en større stigning frem til 2009, hvorefter udviklin-gen er vendt, så der i 2011 er sket et lille fald. Tallene viser også, at der er sket en ikkeubetydelig omfordeling inden for de enkelte områder, hvor der er allokeret flere penge tilde mindre indgribende indsatser, herunder bostøtte efter servicelovens § 85, mens derkun er sket en begrænset vækst på botilbudsområdet.
TABEL 66
Udvikling 2007-2011 i udgifter til det samlede udsatte voksen-og handicapområde, opdelt på hovedkonti, i mia. kr. (2011-PL)Hovedkonto20072008200920102011Udvikling2007-2011-13 %
(mia. kr. 2011-PL)Kontaktperson- ogledsagerordninger(5.38.53)Beskyttet beskæf-tigelse (5.38.58)Aktivitets- ogsamværstilbud(5.38.59)Botilbud til midler-tidigt ophold (5.38.52)Botilbud til længere-varende ophold(5.38.50)I alt0,50,50,50,50,4
1,12,0
1,02,3
1,12,3
1,12,4
1,02,3
-4 %12 %
3,77,9
3,98,4
4,18,6
4,28,5
4,08,0
10 %0%
15,2
16,1
16,6
16,7
15,7
3%
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.Note: Omkostningerne er opgjort som nettodriftsudgifter inkl. særligt dyre enkeltsager.Priser er opgjort i 2011·PL.
45
Finansministeriet (2009): ”Det specialiserede socialområde – redskaber til styring og prioritering” (s. 19)
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
143
TABEL 67
Udvikling 2007-2011 i udgifter til den samlede pleje og omsorg (herunderservicelovens § 85-støtte), opdelt på hovedkonti, i mia. kr. (2011-PL)Hovedkonto20072008200920102011Udvikling2007-20112%-4 %101 %-3 %
(mia. kr. 2011-PL)Hjemmesygepleje (5.23.004)Personlig hjælp, omsorg og plejemv. (5.32.32)Forebyggende indsats for ældreog handicappede (5.32.33)I alt2,838,52,643,92,638,13,344,02,839445,82,8384,945,72,836,95,345,0
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.Note: Omkostningerne er opgjort som nettodriftsudgifter inkl. særligt dyre enkeltsager. Priser er opgjort i 2011·PLNote: Der er en række andre forhold end §§ 83 og 85 indeholdt i de to konti, f.eks. er hjemmehjælp i plejeboligerogså indeholdt konto 5.32.32, ligesom udgifter til § 84 også er konteret under konto 5.32.33.
Tabel 66 angiver gennemsnittet af de skøn, som en række kommuner i undersøgelsenhar givet over andelen af udgifterne, der vedrører voksne med psykiske vanskelighederi 2011. Skønnene er endvidere ledsaget af et konfidensinterval46, der viser variationenmellem de kommunale skøn og er en indikator for usikkerheden på det beregnedegennemsnit. Gennemsnittet af kommunernes vurdering er ikke vægtet, da det forståssom et skøn – uafhængigt af øvrige kontekstforhold – baseret på en repræsentativstikprøve.Tabellen viser desuden, hvilken konsekvens kommunernes skøn har for udgiftsudviklin-gen i indsatsen over for mennesker med psykiske vanskeligheder i forhold til udviklingenpå det samlede område. Eksempelvis viser tabellen, at udgiftsudviklingen inden forsocialpædagogisk bistand, som vedrører personer med sindslidelser, er på 81 pct.mod 101 pct. på det samlede område, hvilket er udtryk for, at mennesker med psykiskevanskeligheder udgør en mindre andel af den samlede vækst end f.eks. menneskermed handicap.Beregningerne, der ligger til grund for tallene i nedenstående tabel – samt i de efterføl-gende figurer og tabeller i dette afsnit – er forbundet med visse usikkerhedsmomenter,da kun 26 kommuner har bidraget med et skøn over den andel af de samlede udgifter,som vedrører mennesker med psykiske vanskeligheder. Kommunernes skøn er dogvalideret i forhold til de eksisterende datakilder samt tidligere kortlægninger, derbeskriver, hvilken andel mennesker med psykiske vanskeligheder udgør af den samledegruppe.
46 Konfidensintervallerne er t-baserede og er på 95 pct.-niveauet.
144
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 68
Andel af udgifter der vedrører voksne med psykiske vanskeligheder i 2011samt udgiftsudvikling fra 2007-2011 for henholdsvis det samlede områdeog for den del, der vedrører voksne med psykiske vanskelighederAndel af udgiftervedrørende menneskermed psykiskevanskeligheder, 2011Socialpædagogiskbistand (§ 85)KonfidensintervalKontaktperson- ogledsagerordninger(§§ 97 & 99)KonfidensintervalBeskyttet beskæf-tigelse (§ 103)KonfidensintervalVisiterede aktivitets-og samværstilbud(§ 104)KonfidensintervalMidlertidigt botilbud(§ 107)KonfidensintervalLængerevarendebotilbud (§ 108)Konfidensinterval29 %21-37 %25 %-13 %-19 %Udvikling i udgifter,2007-2011Udvikling i udgifter,2007-2011, korrigeretfor målgruppes andelaf udgifter81 %
101 %
16-34 %19 %12-27 %21 %12 %8%-4 %12 %
14-29 %32 %25-39 %27 %22-33 %0%·7 %10 %13 %
Kilde: Oplysninger fra kommunerne og egne beregninger.Note: N2011=26, N2010=24, N2009=23, N2008=21, N2007=21.
Udviklingen i udgifterne over tid er baseret på skønnet over udviklingen i målgruppensandel af de samlede udgifter for perioden 2007-2011 og med udgangspunkt i niveauetfor 2011. Konfidensintervallerne angiver, at der er stor spredning i kommunernes svar,hvorfor de små udsving i andelens størrelse over tid ikke kan findes statistisk signifikant.Det vurderes, at andelen for det seneste år giver det mest præcise skøn for niveauet afudgifterne for det samlede voksenområde.Beregningerne viser, at der samlet set er sket en markant udgiftsstigning på densocialpædagogiske bostøttetil personer med psykiske vanskeligheder (efter service-lovens § 85), som vurderes at være ca. 0,7 mia. kr. Denne markante stigning på 81 pct.fra 2007 til 2011 bringer den samlede udgift på området op på ca. 1,5 mia. kr.Parallelt med udgiftsstigningen til den socialpædagogiske bistand vurderes det, at derover perioden fra 2007 til 2011 ikke er nogen udvikling på udgifterne tilbotilbud(efterservicelovens §§ 107 og 108). Dette dækker dog over et mindre fald i udgifterne tillængerevarende ophold på botilbud på 7 pct. og en mindre stigning i udgifter tilmidlertidige ophold på botilbud på 13 pct. Samlet set udgør udgifterne til botilbud dogstadig den største andel af udgifterne til den kommunale indsats for mennesker med
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
145
psykiske vanskeligheder i 2011, hvor der blev brugt ca. 3,4 mia. kr. på området(svarende til ca. 60 pct. af de samlede udgifter på området).Det vurderes, at udgifterne tilbeskyttet beskæftigelse(efter servicelovens § 103) ersteget med 12 pct. fra 2007 til 2011, mensvisiterede aktivitets- og samværstilbud(efterservicelovens § 104) for målgruppen er steget med 8 pct., således at de to områderi 2011 udgør henholdsvis 0,2 mia. kr. for beskyttet beskæftigelse og 0,5 mia. kr. forvisiterede aktivitets- og samværstilbud. Samlet set udgør udgifterne til de to tilbud ca.12 pct. af de samlede kommunale udgifter til indsatsen over for voksne med psykiskevanskeligheder.Endelig vurderes det, at udgiften tilkontaktperson- og ledsagerordningerne(efterservicelovens §§ 97 og 99) for målgruppen for perioden 2007-2011 er faldet fra ca.130 mio. kr. til 110 mio. kr.Vurderingen af udviklingen i kommunernes nettodriftsudgifter til indsatser, der vedrørerpersoner med psykiske vanskeligheder i perioden 2007-2011, er samlet i tabellennedenfor. Samlet set viser tallene, at der særligt i perioden 2009-2011 er sket et faldi udgiften til døgntilbuddene, hvilket kan forklares med, at det er her, kommunerne harrealiseret gevinsten i forbindelse med den igangværende større omlægningsproces,hvor der sker en øget prioritering af den socialpædagogiske bistand på bekostningaf døgntilbud.
TABEL 69
Kommunernes nettodriftsudgifter i mia. kr. i 2007-2011 til indsatser,der vedrører voksne med psykiske vanskeligheder2007Socialpædagogiskbistand (§ 85)Kontaktperson- ogledsagerordninger(§§ 97 & 99)Beskyttet beskæf-tigelse (§ 103)Visiterede aktivitets-og samværstilbud(§ 104)Midlertidigt botilbud(§ 107)Længerevarendebotilbud (§ 108)I alt0,80,120080,90,220091,10,120101,40,120111,50,1Udvikling2007-201181 %-19 %
0,20,4
0,20,5
0,20,5
0,20,5
0,20,5
12 %8%
1,12,35,0
1,22,35,3
1,22,45,6
1,32,35,9
1,32,15,8
13 %-7 %14 %
Kilde: Oplysninger fra Danmarks Statistik, oplysninger fra kommunerne samt egne beregningerNote: Omkostningerne er opgjort som nettodriftsudgifter.
146
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Udover de omkostninger, som afholdes på de konti, der er vist ovenfor, har kommuner-ne udgifter i form af medfinansiering af den regionale psykiatriske indsats. Hver gangen voksen fra kommunen indlægges eller får ambulant behandling på et psykiatriskhospital eller modtager ydelser fra psykologer eller psykiatere, betaler kommunen endel af udgiften.Tabel 70 viser de samlede kommunale medfinansieringsudgifter vedrørende voksne(fra og med 20 år) og den tilhørende aktivitet fra 2007 til 2011. Sammenlignet med deudgifter, der i øvrigt afholdes af kommunerne, udgør udgifterne til medfinansiering påi alt 0,7 mia. kr. i 2011 en mindre andel. Den kommunale medfinansiering er steget medca. 10 pct. i perioden 2007 til 2011. Udviklingen i medfinansiering er stort set ensartetpå tværs af indlæggelser, ambulante besøg og speciallægekonsultationer, om endudgiften til indlæggelser er steget lidt mere end gennemsnittet. Antallet af udskrivningerfra den regionale psykiatri er dog steget noget mere i perioden, hvor der i 2011 varca. 8.000 flere udskrivninger end i 2007 (svarende til en stigning på 22 pct.).
TABEL 70
Den kommunale medfinansiering og tilhørende aktivitet fordelt på indlæggel-ser, ambulante besøg og speciallæger for voksne over 20 år, 2007-201120072008200920102011Udvikling2007-201112 %10 %9%22 %9%22 %
Medfinansiering (mio. kr., 2011 PL)IndlæggelserAmbulante besøgSpeciallægerIndlæggelser(udskrivninger)Ambulante besøg(besøg)Speciallæger (ydelser)226,1357,172,836,9721,7672,8224,5349,478,737,1704,3754,0242,3372,083,042,0748,8856,3248,1378,483,743,7761,5889,3253,1392,679,045,2789,8820,5
Aktivitet (i 1.000)
Kilde: Statens Serum Institut (eSundhed) og egne beregninger.Note: Opgørelsen er lavet for personer mellem 20·120 år, da det ikke var muligt at opdele data ved det 18. år.Under speciallæger er der medtaget psykologer og psykiatere. Medfinansiering til færdigbehandlede patienterfremgår i et senere afsnit i Tabel 5 28.
Udviklingen i retning af flere udskrivninger og kortere indlæggelsesforløb kan væreudtryk for flere forskellige ting afhængigt af, hvilken vinkel det anskues fra. Det kanf.eks. være udtryk for, at patienter, der indgår i behandlingsforløb, er mindre behand-lingskrævende, at behandlingsteknologien har udviklet sig, at behandlingen i dagopdeles i flere delbehandlinger i den stadig mere specialiserede regionale psykiatri,at den regionale psykiatri har optimeret deres behandlingsforløb og således høsternogle effektiviseringsgevinster, eller at niveauet for, hvornår en patient vurderesudskrivningsparat, har ændret sig.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
147
Fra den kommunale vinkel, som er kommet til udtryk gennem de kvalitative casestudier,kan udviklingen især ses som et udtryk for, at niveauet for, hvornår en patient vurderesfærdigbehandlet og udskrivningsparat, har ændret sig. Ud fra den forståelse kanudviklingen ses som udtryk for et målgruppeskred, der sætter den kommunale indsatsunder pres. Derudover giver man i flere kommuner udtryk for, at regionen ikke hartilstrækkeligt kendskab til de kommunale tilbud, hvilket betyder, at de ikke udskriverdem tidligt nok. Fra den regionale vinkel, beskrevet i kortlægningen af kapaciteten i denregionale psykiatri (Deloitte, 2012), er forklaringen på, at færdigbehandlede patienter– på trods af at antallet af sengedage for færdigbehandlede borgere er faldet med22 pct. – stadig optager mange sengepladser, at kommunerne ikke har dækkendetilbud, der matcher det funktionsniveau, den regionale psykiatri vurderer, borgeren har.Derudover vurderes det i den regionale psykiatri, at kommunernes tilbud er mangelfuldei forhold til de borgere, som overgår til ambulante behandlingstilbud i den regionalepsykiatri. Denne kortlægning af kapaciteten har ikke givet noget entydigt bud på,hvad der ligger bag ovenstående udvikling.
Forskelle mellem kommunerneI dette afsnit ses der på forskellene mellem kommunerne, og der sættes fokus på,hvordan kommunernes udgifter i hver af de fem regioner fordeler sig.Kortet nedenfor viser, hvordan de kommuner, der har henholdsvis de 25 pct. højeste oglaveste udgifter i figuren ovenfor, er placeret. De røde kommuner er de kommuner, derligger i 4. kvartil og dermed har de højeste udgifter, mens de grønne er de kommuner,der ligger i 1. kvartil, og dermed har de laveste udgifter. Der ses en antydning af etmønster i og med, at kommunerne med høje udgifter er placeret i yderområder (isærkommunerne i Region Nordjylland og Sjælland – samt i kommunerne i Region Hoved-staden). Kommunerne med lave udgifter ligger for en stor dels vedkommende i RegionMidtjylland.
148
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 17
Geografisk fordeling af kommuner med høje og lave udgiftertil det samlede udsatte voksne og handicapområde, 2011
Kommuner i 1. kvartilKommuner i 2. og 3. kvartilKommuner i 4. kvartil
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.
5.3.2
PersonaleKommunernes kapacitet på personaleområdet består af de medarbejdere, der er ansattil forebyggende og opsøgende indsatser, personale i dagtilbud samt personale, der eransat på botilbud. Tallene for den kommunale kapacitet på personaleområdet kommerfra Det Fælleskommunale Løndatakontor (FLD). FLD dækker kun personale på dekommunale tilbud, og det må derfor forventes, at tallene for den samlede indsats forvoksne med psykiske vanskeligheder er undervurderede, da de ikke dækker personaleansat i private tilbud.Som et grundvilkår for analysen vil mange af kommunens tilbud være i berøring medandre målgrupper end voksne med psykiske vanskeligheder. Desværre kan det ikkelade sig gøre entydigt at opdele de præcise medarbejdergrupper, der udelukkendearbejder med voksne med psykiske vanskeligheder.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
149
Tabellen neden for viser, at i alt 32.656 årsværk i 2011 var beskæftiget i den kommunaleindsats på det samlede område for udsatte voksne47. Omkring hver fjerde var ansat til atgennemføre forebyggende eller opsøgende indsatser, mens omkring 17 pct. var ansati dagtilbud i forbindelse med beskyttet beskæftigelse eller aktivitets- og samværstilbud.De resterende 58 pct. arbejder i botilbud. Med udgangspunkt i kommunernes vurderingaf andele af indsatsen, der vedrører voksne med psykiske vanskeligheder, vurderes det,at ca. 8.900 årsværk var beskæftiget med målgruppen i 2011.
TABEL 71
Udvikling i antal årsværk på det samlede område for udsatte voksne,opdelt på hovedkonti, 2007-20112007Forebyggende indsatsfor ældre og handi-cappede (5.32.33)Kontaktperson- ogledsagerordninger(5.38.53)Beskyttet beskæf-tigelse (5.38.58)Aktivitets- ogsamværstilbud(5.38.59)Botilbud til midler-tidigt ophold (5.38.52)Botilbud til længere-varende ophold(5.38.50)I altKilde: FLD·data
20086.403
20095.945
20106.711
20117.320
Udvikling fra2007-201139 %
5.276
917
908
949
913
881
-4 %
1.6582.991
1.6783.332
1.7553.724
1.8343.870
1.6793.743
1%25 %
4.74412.869
4.97313.393
5.54713.979
5.82114.262
5.41713.615
14 %6%
28.454
30.686
31.899
33.411
32.656
15 %
Samlet set er der sket en stigning i antallet af årsværk fra 2007 til 2011 på ca. 15 pct.,hvilket illustreres i Tabel 71. Den største stigning ses hos medarbejdere involvereti den forebyggende indsats, hvor stigningen i antal årsværk er på 32 pct. I aktivitets-og samværstilbud er der kommet 25 pct. flere årsværk i perioden, mens væksteni antallet af årsværk for botilbudsmedarbejdere ligger på 8 pct. Denne udvikling kan sesi sammenhæng med udgiftsniveauet på de enkelte tilbud, hvor der er sket en markantstigning i udgiften til de forebyggende indsatser som følge af kommunernes stigenderecovery-fokus med prioritering af mindre indgribende indsatser.Det vurderes, at antallet af årsværk beskæftiget med målgruppen af voksne medpsykiske vanskeligheder for perioden 2007-2011 er steget fra et niveau på ca. 7.700til ca. 8.900 årsværk.
47 Den kommunale hjemmepleje og hjemmesygepleje indgår ikke i opgørelsen, hvorfor tallet reelt må forventes at værehøjere.
150
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tabel 72 illustrerer udviklingen i personalegrupper fra 2007 til 2011. Der har været entendens i retning af et skift i sammensætningen af personalegruppen, hvor der er sketet fald i sundhedsfagligt personale på tværs af flere personalekategorier (social ogsundhedsassistenter og -hjælpere samt læger og sygeplejersker) og en større stigningi andelen af socialpædagogisk personale.Derudover viser udviklingen fra 2007 til 2011, at antallet af psykologer er steget med89 pct., hvilket må siges at være en markant udvikling, selv om det kommer fra et lavtniveau. Andelen af socialrådgivere på tværs af tilbuddene på voksenområdet er ogsåsteget siden 2007. Udviklingen i antallet af det administrative personale og ledelsener steget på niveau med den generelle udvikling i antallet af personale på området.Uafhængigt af tendenserne i retning af et skift i personalesammensætningen, visercasestudierne, at der fortsat er behov for yderligere investering til kompetenceudviklingaf den samlede personalegruppe, hvis man ønsker at fremme brugen af evidens-baserede metoder samt systematisk dokumentation. Flere af de store faggrupper indenfor området er ikke vant til at arbejde med udgangspunkt i evidensbaserede metoder.
TABEL 72
Udvikling i forskellige personalekategorier på det samlede udsattevoksne og handicapområde (ikke målgruppeopdelt), 2007-2011PersonalegrupperPædagogerLærerePædagog-medhjælperePsykologerSocialrådgivereSocial- ogsundheds-assistenterSocial- ogsundhedshjælpereFysio- ogergoterapeuterAdministrativtpersonale/ledelseSundheds-personale (læger,sygeplejersker)AndreI alt200710.357504.70824286100200811.192465.22738312100200912.065545.8354740895201012.7161176.3765441194201112.701516.31845388100Udvikling fra2007-201123 %1%34 %89 %36 %0%
2.7843.6612.366746
2.8674.1112.567729
2.2914.3322.693718
2.2784.4732.819749
2.0754.4172.690710
-25 %21 %14 %-5 %
3.37228.454
3.49730.686
3.36131.899
3.32433.411
3.16132.656
-6 %15 %
Kilde: FLD·data. Er op gjort for følgende konti: 5.32.33, 5.38.53, 5.38.58, 5.38.59, 5.38.52, 5.38.50
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
151
5.3.3
AktivitetI dette afsnit beskrives aktiviteten i den kommunale indsats for voksne med psykiskevanskeligheder. Aktiviteten beskrives både i forhold til voksne, der modtager forebyg-gende eller opsøgende tilbud, og voksne, der bor på et botilbud eller deltageri et beskyttet beskæftigelsestilbud eller et samværs- og aktivitetstilbud.Som beskrevet tidligere i forbindelse med gennemgangen af de økonomiske aspekteraf kommunernes kapacitet på området, er det også på aktivitetsaspektet forbundetmed usikkerhed selvstændigt at opgøre den andel, der vedrører voksne med psykiskevanskeligheder.Tabellen nedenfor viser, at der fra 2007 til 2011 er sket en markant vækst på ca. 90 pct.i antallet af voksne borgere, som modtager socialpædagogisk støtte efter servicelovens§ 85. Baseret på oplysninger fra Danmarks Statistik er antallet af mennesker medpsykiske vanskeligheder, der modtager socialpædagogisk støtte, steget med 93 pct.fra 2007 til 2011. Denne tendens genfindes i økonomitallene, men udgifterne påområdet er steget mindre end antallet af personer, som modtager ydelsen. Det indikerer,at ”pladsprisen” per bostøtteforløb er faldet i perioden. Interviewene indikerer, at det kanskyldes, at kommunerne er begyndt i højere grad at arbejde med gruppebaseredeforløb, særligt i forbindelse med tilbud efter servicelovens § 85.Datagrundlaget giver imidlertid ikke mulighed for at vurdere, i hvilket omfang dettefald kan henføres til en ændret sammensætning af de kommunale tilbud eller til eneffektivisering af de forskellige tilbud.
TABEL 73
Antal voksne med psykiske vanskeligheder, som modtager ydelserefter servicelovens § 85 (socialpædagogisk støtte), 2007-2011482007Personer medsindslidelser7.61420089.719200911.934201013.501201114.732Udvikling2007-201193 %
Kilde: Særudtræk fra Danmarks Statistik og egne beregninger.
Tabel 74 viser, at der fra 2007 til 2011 er sket et lille fald på ca. 3 pct. i antallet afmennesker med psykiske vanskeligheder, som modtager en opsøgende indsats fra enstøtte- og kontaktperson (efter servicelovens § 99). Andelen af målgruppen i forhold tilden samlede gruppe af voksne, som modtager § 99-støtte, er faldet fra 2007 til 2011.Denne udvikling skal naturligvis ses i sammenhæng med udvidelsen af målgruppen for§ 99, som per 1. oktober 2006 blev udvidet til også at dække misbrugere og hjemløse,ligesom der ofte kan være et sammenfald mellem målgrupperne.
48 I Danmarks Statistiks opgørelser betegnes målgruppen for denne kapacitetsanalyse for personer med sindslidelser,hvorfor denne betegnelse er gengivet i tabellerne vedrørende aktivitet på voksenområdet. I teksten omkringtabellerne anvendes dog den valgte målgruppebetegnelse for analysen ”personer med psykiske vanskeligheder”.
152
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 74
Antal af indsatser efter servicelovens § 99 (støtte og kontaktpersoner)der vedrører sindslidende i pct., 2007-20112007Personer medsindslidelser3.71720083.55720093.40320103.67320113.599Udvikling2007-2011-3 %
Kilde: Særudtræk fra Danmarks Statistik og egne beregninger.
Tabel 75 viser, at der fra 2007 til 2011 er sket en vækst på ca. 40 pct. i antallet af borgeremed psykiske vanskeligheder, som modtager beskyttet beskæftigelse efter servicelovens§ 103. I 2011 var der 2.180 personer i målgruppen, som benyttede sig af dette tilbud,mens der i 2007 var 1.557. Denne tendens (en stigning på ca. 40 pct.) genfindes ikkei økonomitallene, hvor der er sket et lille fald i udgiften til området. Det indikerer, at”pladsprisen” per borger er faldet betydeligt i perioden. Antages det, at der er et 1:1-for-hold mellem udgifter og antal årsværk til området, betyder det, at udviklingen i antalletaf brugere per årsværk gennem de seneste fem år har været nogenlunde stabil påca. 15 brugere per årsværk. Den største stigning i antallet af brugere er ifølge Social-styrelsen sket i årene efter 2006, hvor der i gennemsnit var 8-12 brugere per årsværk49.Tabellen viser også, at antallet af personer med psykiske vanskeligheder, der modtageret aktivitets- og samværstilbud efter servicelovens § 104, er steget med 15 pct. fra2007 til 2011, hvilket svarer til stigningen i udgiften til området.
TABEL 75
Antal voksne med psykiske vanskeligheder, som modtager ydelser efterservicelovens henholdsvis § 103 (Beskyttet beskæftigelse) og § 104(Aktivitets- og samværstilbud)2007Beskyttet beskæftig-else (sindslidende)Aktivitets- ogsamværstilbud(sindslidende)1.5577.04820081.2087.06520091.7277.67220101.6499.37520112.1808.077Udvikling2007-201140 %15 %
Kilde: Danmarks Statistik Statistikbanken og egne beregninger.Note: Tal for 2009·2010 kan sammenlignes. Tal for 2009 kan ikke sammenlignes med tidligere år pga. ændretindberetning. Tallene anses for alle årene at være lidt undervurderede pga. manglende oplysninger fra enkeltetilbud.
Tabel 76 viser, at der fra 2009 til 2011 er sket en betydelig vækst på ca. 14 pct. i antalletaf voksne borgere med psykiske vanskeligheder, som bor på et botilbud med midlerti-digt ophold efter servicelovens § 107. På grund af udvikling i opgørelsespraksis kanudviklingen ikke føres tilbage til 2007, hvor tallene ikke blev opdelt mellem kategoriernesindslidelse ogpsykisk funktionsnedsættelse.
49 Socialstyrelsen (2011).Lovovervågning af støtte- og kontaktpersonordningen, 2007-2009samt VFC Socialt Udsatte,Socialstyrelsen (2006).SKP til misbrugere og hjemløse.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
153
Tallene anses dog af Danmarks Statistik for at være lidt undervurderede pga. manglendeoplysninger fra enkelte tilbud. Denne formodning bekræftes af KREVI’s kortlægning fra2012, hvor man fandt, at andelen af personer med psykiske vanskeligheder i de ”rene”§ 107-tilbud var 40 pct. mod 30 pct. i opgørelserne fra Danmarks Statistik i 2011.Tabellen viser endvidere, at der fra 2009 til 2011 er et lille fald på ca. 13 pct. i antalletaf voksne borgere med psykiske vanskeligheder, som bor på et botilbud med længere-varende ophold efter servicelovens § 108. På grund af udvikling i opgørelsespraksis kanudviklingen heller ikke her føres tilbage til 2007, hvor tallene blev opgjort på kategoriernesindslidende og psykisk funktionsnedsættelse.Tallene for aktiviteten på § 108-tilbuddene anses også her af Danmarks Statistikfor at være lidt undervurderede pga. manglende oplysninger fra enkelte tilbud. Denneformodning bekræftes ligeledes af KREVI’s kortlægning fra 2012, hvor man fandt, atandelen af personer med psykiske vanskeligheder i de ”rene” § 108-tilbud var 31 pct.mod 29 pct. i opgørelsen fra Danmarks Statistik for 2011.Sammenholdes udviklingen i antallet af beboere med udgiftsudviklingen til området,så indikerer tallene, at der fra 2009 til 2011 er kommet en lavere gennemsnitligpladspris, da udgiftsniveauet er faldet med henholdsvis 3 og 8 pct. for perioden2009-2011.
TABEL 76
Antal voksne med psykiske vanskeligheder, som har henholdsvis midlertidigeophold på botilbud (jf. servicelovens § 107) og længerevarende ophold påbotilbud (jf. servicelovens § 108)50512007Midlertidigt ophold påbotilbud (sindslidende)Midlertidigt ophold påbotilbud (sindslidendeog psykisk funktions-nedsættelse)50Længerevarende opholdpå botilbud (sindslidende)Længerevarende opholdpå botilbud (sindslidendeog psykisk funktions-nedsættelse)518.0618.215-4.0162008-4.35320091.5814.69020101.7914.81520111.8104.959Udvikling2007-2011*14 %23 %
2.5378.259
2.8508.135
2.4027.665
-5 %*-5 %
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.Note: Tal for 2009·2011 kan sammenlignes. Tal for 2009 kan ikke sammenlignes med tidligere år pga. ændretindberetning. Tallene anses for alle årene at være lidt undervurderede pga. manglende oplysninger fra enkeltetilbud. Sindslidende anvendes ikke som målgruppeopdeling før 2009. * Udviklingen for antallet af sindslidende erfra 2009·2011 pga. udvikling i opgørelsespraksis.
50 Dækker også over udviklingshæmmede og mennesker med hjerneskade, der ligger uden for analysens målgruppe.51 Samme som ovenstående note.
154
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Forskelle mellem kommunerDe nedenstående tabeller illustrerer de forskelle, der eksisterer mellem kommuner påtværs af de fem regioner, for antallet af personer på de enkelte tilbud. Den første tabelomhandler beskyttet beskæftigelse og aktivitets- og samværstilbud. Tallene for antalletaf borgere er opgjort efter opholdskommune. Antallet af personer på dagtilbud eri gennemsnit 2,9 per 1.000 indbyggere, hvor kommunerne i Region Hovedstadenstår for det laveste antal med 2,6 per 1.000 indbyggere, mens kommunerne i RegionSyddanmark har det højeste antal med 3,5 per 1.000 indbyggere. Tallene viser en storstigning i antallet af borgere fra 2007 til 2011 for især kommunerne i Region Sjælland(på 81 pct.), hvor udviklingen på landsplan er 18 pct.
TABEL 77
Antal voksne med psykiske vanskeligheder i dagtilbud (jf. servicelovens§§ 103 og 104) per 1.000 18-65-årige efter opholdskommune/-region fortilbuddet, 2007-20112007Kommuner i RegionHovedstadenKommuner i RegionSjællandKommuner i RegionSyddanmarkKommuner i RegionMidtjyllandKommuner i RegionNordjyllandHele landet2,11,63,82,32,82,520081,91,73,02,43,52,420091,82,53,63,12,82,720103,52,83,42,92,83,220112,63,03,52,83,22,9Udvikling2007-1124 %81 %-7 %23 %15 %18 %
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.
Den nedenstående tabel omhandler antallet af personer på døgntilbud (botilbud efterservicelovens §§ 107 og 108). Antallet af personer på døgntilbud er i 2011 i gennemsnit3,6 per 1.000 indbyggere, hvor kommunerne i Region Syddanmark står for det højestegennemsnitlige antal med 4,9 personer per 1.000 indbyggere, mens kommunernei Region Midtjylland har det laveste antal med 2,3 per 1.000 indbyggere. Tallene viseren vækst i antallet af borgere i døgntilbud fra 2007 til 2011 for kommunerne i RegionSjælland og Region Syddanmark (på henholdsvis 14 og 13 pct.), mens kommunerne ide øvrige tre regioner samlet set har oplevet et fald.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
155
TABEL 78
Antal voksne med psykiske vanskeligheder på døgntilbud(jf. servicelovens §§ 107 og 108) per 1.000 18-65-årigeefter opholdskommune/-region for tilbuddet, 2007-20112007Kommuner i RegionHovedstadenKommuner i RegionSjællandKommuner i RegionSyddanmarkKommuner i RegionMidtjyllandKommuner i RegionNordjyllandHele landet3,44,04,32,63,63,520083,44,04,72,73,73,620093,34,45,02,73,83,720103,74,24,62,73,63,720113,44,54,92,33,23,6Udvikling2007-20112%14 %13 %-10 %-9 %3%
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger
TABEL 79
Antal voksne med psykiske vanskeligheder, der modtager ydelserefter servicelovens §§ 85, 97 og § 99, per 1.000 18-65 årige,opdelt på region for tilbuddet, 2007-20112007Kommuner i RegionHovedstadenKommuner i RegionSjællandKommuner i RegionSyddanmarkKommuner i RegionMidtjyllandKommuner i RegionNordjyllandHele landet2,493,013,623,724,353,2820082,764,893,594,265,033,8320092,835,514,35,625,134,420103,276,284,756,155,744,9220113,696,645,156,325,965,25Udvikling2007-201148 %120 %42 %70 %37 %60 %
Kilde: Danmarks Statistik og egne beregninger.Note: * Antal ydelser efter §§ 85, 97 og 99 per 1.000 indbyggere.
156
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
5.3.4
PladserAlle tilbud på det sociale område er forpligtet til at indberette oplysninger i en fællesTilbudsportal. Baseret på oplysninger derfra kan man opgøre antallet af tilbud og antalletaf pladser til forskellige målgrupper. Rambøll vurderer dog, at der er betydelige udfordringerforbundet med at anvende oplysninger fra Tilbudsportalen, da der kan sættes spørgsmåls-tegn ved datas validitet, som følge af den svingende kvalitet i tilbuddenes indberetninger ogopdateringer. Forbeholdet gælder således for alle beregninger i dette kapitel, hvoripladsoplysninger indgår. I nedenstående tabel ses en oversigt over det samlede antalpladser på voksenområdet fordelt på kommunale, regionale og private tilbud:I Tilbudsportalen skal det enkelte tilbud angive, hvilke målgrupper de henvender sig til.I nedenstående tabel ses en oversigt over antallet af tilbud, der henvender sig tilsindslidende.I nedenstående tabel har Rambøll set på pladserne på tilbud, der er rettet mod borgeremed psykiske vanskeligheder.
TABEL 80
Antal pladser for voksne med psykiske vanskeligheder, 2010-20122010Pladser i beskyttet beskæftigelse ogvisiterede og uvisiterede aktivitets-og samværstilbud i altHeraf pladser kun i beskyttet beskæftigelseHeraf pladser kun i visiterede og uvisiteredeaktivitets- og samværstilbudHeraf pladser i beskyttet beskæftigelseog visiterede og uvisiterede aktivitets- ogsamværstilbud, som entydigt kan henførestil disse, men ikke fordeles mellem de to.Heraf pladser i beskyttet beskæftigelseog/eller visiterede og uvisiterede aktivitets-og samværstilbud, som ikke entydigt kanhenføres til dissePladser på midlertidige og længevarendebotilbud i altHeraf pladser kun på midlertidige botilbudHeraf pladser kun på længerevarende botilbud14.307201114.891201216.194Udvikling2010-201213 %
1.5517.0482.537
2.0007.6272.504
2.0708.4172.777
33 %19 %–
5.708
5.264
5.707
–
10.2002.4292.593
11.0533.0212.644
11.4123.1762.345
12 %31 %-10 %
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
157
2010Heraf pladser på midlertidige og længerevaren-de botilbud, som entydigt kan henføres tildisse, men ikke fordeles mellem de toHeraf pladser på midlertidige og/ellerlængerevarende botilbud, som ikke entydigtkan henføres til disse1.148
20111.495
20121.640
Udvikling2010-2012–
4.030
3.893
4.251
–
Kilde: Særudtræk fra Tilbudsportalen og egne beregninger.Note: Alle tilbud, som har minimum en ydelse, hvor en af følgende anbringelsesårsager er angivet,medregnes i opgørelsen.
I nedenstående tabel ses en oversigt over kapaciteten i regionernes tilbud tilsindslidende:
TABEL 81
Antallet af pladser i regionale tilbud til voksnemed psykiske vanskeligheder, 2007-20112007Pladser på beskyttetbeskæftigelse (§ 103)til sindslidendePladser på aktivitets-og samværstilbud(§ 104) til sindslidendePladser på midler-tidige botilbud (§ 107)til sindslidendePladser på længere-varende botilbud(§ 108) til sindslidende38200838200941201041201144Udvikling2007-201116 %
220
206
113
113
113
-49 %
130
131
121
125
118
-9 %
815
690
641
572
584
-28 %
Kilde: Særudtræk fra Tilbudsportalen og egne beregninger.Note: Alle tilbud, som har minimum en ydelse, hvor en af følgende anbringelsesårsager er angivet,medregnes i opgørelsen.
Tabellen ovenfor viser, at den regionale kapacitet generelt er faldet fra 2007 til 2011.På aktivitets- og samværstilbud er antallet af pladser faldet med 49 pct., og på længere-varende botilbud er antallet af pladser faldet med 28 pct.
Pladser der koordineres i rammeaftalerneI forbindelse med analysen er rammeaftalerne på social- og specialundervisningsområ-det for de fem regioner fra 2007 til 2011 gennemgået for at få et overblik over antallet afpladser, der koordineres om på området for voksne med psykiske vanskeligheder. Dethar ikke været muligt at opgøre præcise tal for målgruppen i alle regioner eller i alle år.I nedenstående tabeller ses en oversigt over antallet af døgn og dagtilbud, som derkoordineres i rammeaftalerne.
158
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 82
Antal dagtilbud (jf. servicelovens §§ 103, 104) vedr. voksnemed psykiske vanskeligheder, der koordineres i rammeaftalerneRegionRegion HovedstadenRegion SyddanmarkRegion Sjælland***Region MidtjyllandRegion Nordjylland2007---72510220083.654--720113**20093.775--707103**20103.772-291647103**201196*-250470103Udvikling2007-2011----35 %1%
Note: Udviklingen i kapacitet på voksenområdet er baseret på opgørelserne i rammeaftalerne for det special·iserede socialområde indgået mellem regioner og kommuner. Med mindre andet er angivet, viser opgørelsendet samlede antal af både kommunernes og regionens pladser.* Det markante fald i antallet af pladser i forhold til det foregående år skyldes indførelsen af et nyt og smallererammeaftalekoncept, hvormed en del af de kommunale pladser udgår af rammeaftalen.** kilde: Rammeaftalen for Region Nordjylland fra 2010, opgørelse for udviklingen i pladser fordelt på målgruppe,2008·2010 (s. 37).*** Region Sjælland har ikke opgjort pladser til målgruppen sindslidende før 2010.
TABEL 83
Antal botilbud (jf. servicelovens §§ 107, 108) vedr. voksnemed psykiske vanskeligheder, der koordineres i rammeaftalerneRegionRegion HovedstadenRegion Syddan-mark****Region Sjælland***Region MidtjyllandRegion Nordjylland2007619--81638520081.605--75638320091.584--75639120101.578-5107293732011662*-461,5699373Udvikling2007-20117%---14 %-3 %
Note: Udviklingen i kapacitet på voksenområdet er baseret på opgørelserne i rammeaftalerne for det special·iserede socialområde indgået mellem regioner og kommuner. Med mindre andet er angivet, viser opgørelsen detsamlede antal af både kommunernes og regionens pladser.* Det markante fald i antallet af pladser i forhold til det foregående år skyldes indførelsen af et nyt og smallererammeaftalekoncept, hvormed en del af de kommunale pladser udgår af rammeaftalen.** kilde: Rammeaftalen for Region Nordjylland fra 2010, opgørelse for udviklingen i pladser fordelt på målgruppe,2008·2010 (s. 37).*** Region Sjælland har ikke opgjort pladser til målgruppen sindslidende før 2010.
Ovenstående tabeller viser, at rammeaftalerne indeholder færre pladser til borgere medpsykiske vanskeligheder i kommunerne i Region Midtjylland. I kommunerne i RegionHovedstaden har man indført et nyt og smallere rammeaftalekoncept i 2011, derbetyder at man koordinerer om færre pladser.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
159
Omlægninger af pladserI den gennemførte spørgeskemaundersøgelser er kommunerne blevet spurgt, om manhar omlagt botilbudspladser til almene boliger eller plejeboliger i perioden. I nedenståendetabel ses en oversigt over kommunernes svar:
TABEL 84
Har kommunen omlagt botilbudspladser (jf. servicelovens §§ 107 eller 108)til almene boliger/plejeboliger med omfattende støtte efter servicelovens§ 85 i perioden 2007-2011?Andel i pct.JaNejI altKilde: Oplysninger fra kommunerne.Note: N=63.
2575100
Tabellen viser, at 25 pct. af kommunerne har omlagt botilbud til almene boliger ellerplejeboliger. Opgørelsen viser, at det både drejer sig om midlertidige og længerevarendebotilbud, der omlægges.
Forskelle mellem kommunerNedenstående tabel viser antallet af pladser til voksne med psykiske vanskelighederopdelt på gennemsnittet blandt kommuner i de fem regioner. Tallene viser betydeligvariation mellem de kommunale gennemsnit på tværs af de fem regioner.
160
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 85
Antal pladser til voksne med psykiske vanskelighederopdelt på regioner per 18-65-årige i 2011Kom-muner iRegionHoved-stadenPladser i beskyttet beskæftig-else, visiterede og uvisiteredeaktivitets- og samværstilbud,midlertidige og længere-varende botilbud i altPladser i beskyttetbeskæftigelsePladser i visiterede oguvisiterede aktivitets-og samværstilbudPladser på midlertidigebotilbudPladser på længerevarendebotilbud4,57Kom-muner iRegionSjælland4,27Kom-muner iRegionSyd-danmark4,30Kom-muner iRegionMidt-jylland3,78Kommu-nerne iRegionNord-jylland5,28Helelandet
4,36
0,282,65
0,581,32
0,401,95
1,141,82
0,523,16
0,572,18
0,890,76
1,351,03
0,980,96
0,440,37
0,800,80
0,860,76
Kilde: Særudtræk fra Tilbudsportalen og egne beregninger.Note: Alle tilbud, som har minimum en ydelse, hvor en af følgende anbringelsesårsagerer angivet, medregnes i opgørelsen.
5.3.5
KapacitetsudnyttelseI dette afsnit foretages der yderligere analyser af kommunernes indsats for voksne medpsykiske vanskeligheder af mere tværgående karakter. Strukturen i afsnittet er analyse-drevet, idet der er fokus på de faktorer, som bidrager til at øge forklaringskraften iforhold til, hvad der betinger og påvirker kapaciteten i den kommunale indsats forsindslidende. Analyserne tager afsæt i de allerede præsenterede grundtal i de tidligereafsnit. Der inddrages dog også yderligere tal fra bl.a. spørgeskemaundersøgelsen, somikke er blevet præsenteret i de tidligere afsnit.Kommunernes evne til at udnytte kapaciteten kan komme til udtryk på flere måder, ogi dette afsnit gennemgås nogle af de elementer, som har en betydning, f.eks. belæg-ningsprocent, ventetid i forbindelse med sagsbehandling og visitation samt manglendeflow i overgange mellem den regionale psykiatri og de kommunale tilbud. Det erafgørende for kommunernes kapacitetsudnyttelse, at der i alle led er en fleksibilitet,så der ikke opstår ”uproduktiv” ventetid, der hverken skaber værdi i sagsbehandlingeneller for borgerens forløb. Derudover er det afgørende, at pladserne er så fleksible såmuligt, så der ikke i længerevarende perioder bindes kapacitet i specialiserede tilbud.Afsnittet rundes af med en diskussion om, hvad der kan bidrage til at optimere proces-serne på voksenområdet baseret på en værdistrømsanalyse på typiske borgerforløb,som der er gennemført i udvalgte casekommuner.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
161
Belægning og ventetidI undersøgelsen har Rambøll bedt kommunerne om at angive belægningsgraden forkommunernes dag- og døgntilbud. I nedenstående tabel er kommunernes svar angivetfor perioden 2007-2011. Tabellen viser, at kommunerne i gennemsnit har en belægningpå 86 pct. på beskyttet beskæftigelse og 95 pct. på visiterede aktivitets- og samværs-tilbud for 2011. Set i forhold til belægningen i 2007 er der tale om et lille fald for beggedagtilbudstyper. For kommunerne midlertidige og længerevarende botilbud er belæg-ningsprocenterne på henholdsvis 80 og 91 pct., hvilket også er mindre end i 2007.Størst er faldet på belægningsprocenterne for de midlertidige botilbud.
TABEL 86
Kommunernes vurderinger af de gennemsnitlige belægningsprocenter foraktivitets- og botilbud (efter servicelovens §§ 103 og 104 samt §§ 107 og 108),2007-20112007Beskyttet beskæftigelse(§ 103)Konfidensinterval, pct.Visiterede aktivitets- ogsamværstilbud (§ 104)Konfidensinterval, pct.Midlertidigt botilbud(§ 107)Konfidensinterval, pct.Længerevarende botilbud(§ 108)Konfidensinterval, pct.8878-999791-1028574-969488-10020088777-989690-1028574-969588-10120098878-979791-1028474-959589-10120108879-979487-1018271-939590-10020118676-979590-1018068-929184-99-3 % point-5 % point-2 % pointUdvikling2007-2011-2 % point
Kilde: Oplysninger fra kommunerne og egne beregninger.Note: N2007=33, N2008=33, N2009=35, N2010=37, N2011=40.
Nedenstående tabel viser kommunernes vurdering af antallet af dage fra en sag bliveråbnet til selve visitationen samt fra visitationen til påbegyndelsen af tilbuddet. Opgørelsenviser, at der, hvad angår den socialpædagogiske bistand, i gennemsnit går ca.en måned i begge faser. Vurderingen ud fra de kvalitative interviews er, at ventetidener væsentlig længere i mange kommuner, men også at der i alle tilfælde bliver stilletmidlertidige tilbud til rådighed, som f.eks. gruppebaseret støtte i et dagtilbud. Der gårvæsentlig kortere tid i processen for den opsøgende § 99-indsats, mens sagsbehand-lingstiden og tiden fra ydelsen bliver visiteret, til at borgeren kan starte i tilbuddet,er længst i forbindelse med tildelingen af botilbudspladser.
162
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 87
Kommunernes vurderinger af antallet af dage fra åbning af sag til visitation,og fra visitation til påbegyndelse af tilbud, opdelt på typer af tilbudAntal dage fra åbning af sagtil afgørelse/visitationSocialpædagogiskbistand (§ 85)Støtte- og kontakt-person (§ 99)Beskyttet beskæf-tigelse (§ 103)Visiterede aktivitets-og samværstilbud(§ 104)Midlertidigt botilbud(§ 107)Længerevarendebotilbud (§ 108)Kilde: Oplysninger fra kommunerne og egne beregninger.Note: N=33.
Antal dage fra afgørelse/visitationtil påbegyndelse af tilbud3072115
35102931
4849
5552
Færdigbehandlede patienterKommunernes generelle medfinansiering af den regionale psykiatri er belyst i afsnittetvedr. økonomien. Udover denne generelle medfinansiering, som kun til en vis grad kanstyres af kommunerne i form af forebyggende tilbud, betaler kommunerne en takst,der i 2011 udgjorde 1.834 kr. per døgn for en færdigbehandlet patient, der er klar tiludskrivning, men som ikke kan udskrives, før kommunen kan modtage dem.De færdigbehandlede patienter kan dermed ses som en indikator for kommunernesevne til at koordinere med den regionale psykiatri og dermed kapacitetsstyre. I dennedenstående tabel ses antallet af færdigbehandlede sengedage og udskrivningersammen med de udgifter, som kommunerne har på området. Tallene viser, at udgifteni 2011 var på ca. 50 mio. kr., hvilket er et fald på ca. 40 pct. siden 2007. Det størstefald er i antallet af sengedage, hvilket indikerer, at det er lykkedes at nedbringe dengennemsnitlige længde på indlæggelser af færdigbehandlede patienter.
TABEL 88
De kommunale udgifter til færdigbehandlede patienter, 20-65-årige, 2007-20112007Udgifter (mio. kr.)SengedageUdskrivninger(antal patienter)86,049.050936200889,649.548978200986,046.751899201068,136.6987792011 2007-201150,727.095664-41 %-45 %-29 %
Kilde: Statens Serum Institut (eSundhed) og egne beregninger.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
163
I nedenstående tabel er tallene opdelt per region og opgjort per 1.000 indbyggerei kommunerne i hver region. Tallene viser, at der er store forskelle mellem kommunernei de fem regioner. Kommunerne i Region Hovedstaden har i gennemsnit det markanthøjeste antal af sengedage til færdigbehandlede patienter i 2011 (på 13,8 voksne per1.000 indbyggere), mens kommunerne i Region Nordjylland følger efter med et gennem-snitligt antal per 1.000. indbyggere på 7,5. I de øvrige tre regioner ligger niveauet mellem4,2 og 4,9. På tværs af alle regioner er det dog lykkedes at nedbringe antallet siden 2007.
TABEL 89
Sengedage til færdigbehandlede patienter, 20-65-årige, per 1.000 indbyggere,per region, 2007-20112007HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandI alt25,611,94,710,810,514,2200825,611,84,910,811,214,3200923,713,24,89,010,113,4201018,06,26,57,09,810,52011 2007-2011(i pct.)13,84,34,24,97,57,8-46 %-64 %-11 %-54 %-29 %-45 %
Kilde: Statens Serum Institut (eSundhed) og egne beregninger.
I nedenstående tabel er tallene for udskrivninger opdelt på regionsniveau og opgjortper 1.000 indbyggere i kommunerne i hver region. Tallene viser, at der for 2011 ermellem 0,1 og 0,3 udskrivninger per 1.000 indbyggere af færdigbehandlede voksne.Kommunerne i Region Hovedstaden har i gennemsnit det højeste antal. Samlet seter der fra 2007 til 2011 sket et fald i antallet på 30 pct., og den eneste region,som ikke har et fald i det gennemsnitlige antal, er kommunerne i Region Nordjylland.
Brugen af evidensbaserede metoderI forbindelse med analysen er det undersøgt, hvilke internationale evidensbaseredemetoder der har en dokumenteret effekt i forhold til den sociale indsats for voksne medpsykiske vanskeligheder. Ikke alle metoderne er afprøvet i Danmark, og der er ikkeforetaget vurdering af metodernes egnethed, deres omkostningseffektivitet og tilpas-ningsbehov for implementering i en dansk kontekst. Der er udelukkende set på metoder,hvor der er foretaget et systematisk metareviews efter de højeste forskningsmæssigestandarder. Dette indebærer også, at der er et stort lag af anvendte og dokumenteredemetoder med lovende resultater i praksis, som ikke indgår på nedenstående liste.Undersøgelsen peger på, at følgende metoder har dokumenteret effekt for målgruppen:•••••
Intensive Case Management (ICM).Assertive Community Treatment (ACT).Critical Time Intervention (CTI).Home treatment for mental health problems.Community pharmacy services to optimise the use of medications for mental illness.
164
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
I forbindelse med regeringens Hjemløsestrategi har 18 kommuner arbejdet med atimplementere ACT, ICM og CTI som metoder i deres bostøtteindsats for hjemløseborgere. Flere kommuner overvejer ligeledes at implementere tilsvarende metoderi forhold til en bredere gruppe af mennesker med sindslidelser.Spørgeskemaundersøgelsen af kommunerne viser, at ca. halvdelen (51 pct.) af kommu-nerne arbejder systematisk med en recovery-baseret tilgang. Det vurderes, at der i defleste kommuner dog ikke er tale om en ensartet veldokumenteret metode, men mereen generel tilgang, og der er kun enkelte steder identificeret, at der arbejdes stringentefter evidensbaserede interventioner. Det er tilfældet i forhold til f. eks. Illness Manage-ment and Recovery (IMR) i Ringbo-projektet i Københavns Kommune, Mental HealthRecovery Measure (MHRM) i Rehabiliteringshuset i Odense Kommune og IndividualPlacement and Support (IPS) OPH-projektet i Aarhus Kommune.I flere af de større kommuner har man i dag særlige rådgivende rehabiliteringsteams, ogman bevæger sig i disse kommuner i stigende grad mod større brug af evidensbasere-de metoder i det socialfaglige arbejde. Det er dog vurderingen, baseret på de kvalitativecasestudier samt dokumentstudierne og interviewene i forbindelse med eksempler pågod kommunal praksis, at der fortsat er et betydeligt potentiale i forhold til at efterleveambitionen om at arbejde evidensbaseret i de yderste leverandørled. Det gør sig i størreeller mindre grad gældende for de fleste beskrivelser af god kommunal praksis, at deikke direkte baserer sig på international evidens på trods af deres gode resultateropnået i de enkelte kommuner.I SFIs rapport, ”Et liv i egen bolig”, om brugen af § 85-bostøtte fremgår det, at kun16 pct. af leverandørerne oplever, at den kommunale myndighed lægger vægt på,at de arbejder efter evidensbaserede metoder i bostøtteindsatsen. Ligeledes svarerover halvdelen (60 pct.) af leverandørerne, at de anvender de metoder, de selv finderrelevante i de konkrete sager. Svarene kan både ses som et udtryk for, at den kommu-nale myndighed har tillid til, at leverandørerne anvender de metoder, de finder bedstegnet til målgruppen, men det kan også ses som et udtryk for, at den kommunalemyndighed ikke opstiller krav til, hvilke metoder der benyttes. Over halvdelen afkommunerne (67 pct.) mener nemlig, at det er væsentligt, at leverandørerne arbejderevidensbaseret, men alene 12 pct. af kommunerne opstiller krav til bostøtternesmetoder (SFI, 1012).Samlet vurderer Rambøll, at kommunernes indsatser i stigende grad arbejder med atimplementere evidensbaserede metoder i indsatsen på voksenområdet, men at brugenaf evidensbaserede metoder ikke på nuværende tidspunkt er fuldt ud implementeret.Dog er der i stigende grad, særligt i forhold til bostøtteindsatsen til hjemløse, hvoraf enstor del af har psykiske vanskeligheder, påbegyndt et arbejde med evidensbaseredeindsatser. Dette skal også ses som et udtryk for, at de fleste kommuner ser implemen-teringen af evidensbaserede metoder som omkostningseffektiv.5.3.6
Barrierer og muligheder på voksenområdetI de følgende afsnit beskrives de barrierer og de muligheder for optimering af kapacitets-udnyttelsen inden for de eksisterende rammer med udgangspunkt i den landsdækken-de spørgeskemaundersøgelse, kvalitative udsagn fra de udvalgte casekommuner samteksisterende forskning på området.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
165
Barrierer på voksenområdetFiguren nedenfor illustrerer de barrierer, kommunerne ser i forhold til at sikre en godplanlægning, udnyttelse og sammensætning af kapaciteten for voksne borgere medpsykiske vanskeligheder.
FIGUR 18
Udfordringer på voksenområdetSamarbejde med den regionale psykiatri vedr.ændringer i deres indsats og behandlingsmetoderKoordination og samarbejdemed behandlingspsykiatriViden om antallet af unge, der overgårfra Børne- og UngeforvaltningenKoordination og samarbejde med almen praksisFokus på evidensbaseredeog dokumenterede metoder i indsatsIncitamenter hos tilbud tilat reducere støttebehovOmsorgsfokus hos sagsbehandlere og leverandørerfrem for fokus på recovery og borgers udviklingsprocesViden inden for det socialpsykiatriske områdehos myndighedssagsbehandlere i visitationenInddragelse af borgers ressourcer ognetværk i forbindelsemed visitation af ydelser
2724231816158223050444863
505856573126
16161920
62251011
266745
323
0
20
40
60
80
100 %
Giver store problemerGiver mindre problemerGiver ingen problemerVed ikkeKilde: oplysninger fra kommunerne.Note: N=69.
Der er tre områder, som skiller sig særligt ud som barrierer i forhold til at optimerekapaciteten på voksenområdet:•
Samarbejdet med det regionale behandlingssystem – herunder praktiserendelæger samt den regionale psykiatri.Samarbejdet internt i kommunen mellem børne- og familieforvaltningen og voksen-forvaltningen, hvor det hos flere kommuner giver problemer, at man mangler videnom de børn, som overgår fra børne- og ungeområdet.Manglende fokus på evidens og dokumentation, som flere kommuner udtrykker,udgør en barriere i samarbejdet mellem myndighed og leverandør, og i mulighedenfor at skabe et større flow gennem systemet.
•
•
166
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Samarbejdet med den regionale psykiatriResultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen viser, at 24 pct. af kommunerne vurderer,at samarbejdet og koordinationen med den regionale psykiatri giver store problemer,mens yderligere 58 pct. angiver, at det giver mindre problemer.På trods af at � af kommunerne vurderer, at samarbejdet med den regionale psykiatriudgør den største barriere, så indikerer udsagnene fra casekommunerne, at der er sketen betydelig forbedring af samarbejdsrelationerne gennem de seneste år. Sundheds-aftalerne udgør rammen for samarbejdet, men derudover er der flere steder sket enlokal konkretisering på praksisniveau i forhold til overgange mellem sektorer.Tilsvarende vurderer 27 pct. af kommunerne, at samarbejdet mere konkret i forholdtil udviklingen i indsats og behandlingsmetoder giver store kapacitetsproblemer, mens50 pct. vurderer, det giver mindre problemer. Baseret på udsagn fra de kvalitativecasestudier vurderes det, at en betydelig del af udfordringerne er forbundet til forvent-ningsafstemningen af, hvilket kommunalt støttetilbud en borger skal modtage efterfærdigbehandling i den regionale psykiatri. I flere af kommunerne oplever man enmanglende forståelse for kommunernes visitationskompetence og for det øgedestrategiske fokus på at give mindre indgribende tilbud. Det giver nogle udfordringeri arbejdet med borgerens evt. pårørende, som oplever at få modstridende udmeldingerom, hvad der er et dækkende tilbud, hvilket i sidste ende kan medføre, at borgerentildeles et mindre tilbud, der er visiteret med udgangspunkt i den periode, hvor borgerenhar det allerværst.
Overgange fra børne- og ungeområdetEn barriere for kapacitetsudnyttelse, som der også er ca. en � af kommunerne,der nævner som en udfordring, er viden om, hvilke sager der kommer fra børne- ogungeområdet. Der er flere forhold, som med udgangspunkt i udsagn fra de kommunalecasestudier, der har betydning for, at overgangene fra børne- og ungeområdet tilvoksenområdet kan volde udfordringer. Den primære årsag er den organisatoriskeopdeling af de to områder, som man finder i mange kommuner, da områderne lov-givningsmæssigt er reguleret efter forskellige tilgange. Det giver nogle forskelle i kulturerog måder at se sagerne på, der kan opleves som udfordrende for borgere og depårørende, og det giver en risiko for, at der er vigtig viden, som ikke bliver overleveret.Baseret på udsagn fra de kvalitative casestudier er det dog et område, man har haftmeget fokus på, og flere steder er der aftalt helt klare arbejdsgange for, hvordan manimødekommer udfordringen med, at der dukker socialsager op på borgere, somi forvejen er kendte i børne- og familieforvaltningerne. Overgangen forberedes i flerekommuner allerede fra det 16. år, hvor sagsbehandlere fra voksenområdet inviteres medtil f.eks. netværksmøde. Overdragelses- og netværksmøder med deltagelse fra beggeforvaltningsområder vurderes generelt at kunne imødekomme de fleste udfordringer,fordi møderne mindsker tab af viden mellem forvaltninger og de øvrige involveredeparter samt bidrager til den forventningsafstemning mellem den unge (og dennesforældre) og sagsbehandlerne på voksenområdet, fordi skiftet for mange unge inde-bærer nye krav og rammebetingelser.Udover overgangen for de ”kendte” borgere fremhæves det i flere kommuner, at denstørste udfordring i forhold til kapacitetsstyring er de unge, som den almene undervis-
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
167
ning evner at inkludere og rumme, og hvor de psykiske vanskeligheder derfor først foralvor kommer til udtryk, efter de har forladt skolen. Disse unge risikerer at falde mellemto stole, fordi det kan være svært at nå den normale udrednings- og overgangsproces,og fordi man i børne- og familieforvaltninger er varsom med at sætte noget i gang,kort tid inden de overgår til voksenområdet.
Samarbejde mellem myndighed og leverandørDet tredje område, hvor der opleves udfordringer, er samarbejdet mellem myndighedog leverandør, der dækker over både de udfordringer, som en skarpt defineret BUM-model52kan give i forhold til manglende dialog og faglig sparring i forbindelse medoplysning, afgørelse og evt. revisitation af en sag, og de styringsudfordringer det giver,hvis leverandørerne ikke har tilstrækkeligt fokus på et udviklingsperspektiv i indsatsen.I de fleste kommuner anvendes varianter af den ”skarpt definerede BUM” (f.eks. i formaf ”Modificeret BUM” eller ”Dialogbaseret BUM”).I forhold til det førstnævnte aspekt af problemstillingen, så opleves det særligt hosleverandørleddet i de kommuner, der følger BUM-modellen stringent, at der kan skeet tab af faglighed og fleksibilitet i sagsbehandlingen, fordi myndighedssagsbehandlernemangler føling med tilbuddene.I den forlængelse kan det være en udfordring, at myndighedsafdelingen i flere kommu-ner dækker bredere end gruppen af borgere med psykiske vanskeligheder, og derforkan mangle viden om, hvad der er et dækkende tilbud. Den udfordring har man dogi flere kommuner overkommet ved at lave egentlige visitationsudvalg, ligesom man fleresteder har rehabiliteringsrådgivere, som kan kvalificere afgørelser – også ud fra et fagligtperspektiv om at give mindst indgribende tilbud.Det andet aspekt af problemstillingen dækker over den udfordring, at man i noglekommuner oplever, at leverandører ikke har tilstrækkeligt fokus på udviklingsperspek-tivet i indsatsen, hvilket kan medføre, at omstillingen til mindre indgribende tilbud bliverlangsommere end forventet. Konkret mener 15 pct. af de kommunale socialchefer,at det er et stort problem, at leverandørerne mangler et incitament til at reducereborgers støttebehov, fordi det vil ”undergrave” deres egen jobsituation.
Muligheder på voksenområdetAfsnit 0-5.3.5 demonstrerede, at der er betydelige forskellige på niveauet for denkommunale kapacitet og kapacitetsudnyttelse på tværs af landets kommuner. Disseforskelle kan skyldes tværkommunale forskelle i borgergruppens tyngde, kommunernesserviceniveau samt øvrige rammebetingelser. Det må dog også forventes, at en del afden variation kan tilskrives evnen til at udnytte muligheden for kapacitetsoptimering.I dette afsnit beskrives de potentialer, som kommunerne arbejder med i bestræbelsernepå at højne kapacitetsudnyttelsen.Nedenstående figur viser, hvor de ansvarlige for området i kommunerne ser de størstepotentialer inden for de eksisterende økonomiske rammer.
52 BUM-modellen (Bestiller-, Udfører-, Modtagermodellen) dækker over en organisationsmodel, hvor myndighedsfunkti-onen – med budgetansvar og visitationskompetencen – er adskilt fra udførerdelen, som har ansvar for den dagligedrift og planlægning af de leverede ydelser.
168
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 19
Muligheder på voksenområdetØget inddragelse af borgers ressourcerog personlige mål i indsatsAnvendelse af akuttilbudsfunktioner til at sikrestørre eksibilitet i bostøtte (SEL § 85)Øget involvering af civilsamfundet(netværk, pårørende, frivillige)Udviklings- og virkningsfokus hos leverandørerFleksible støttemuligheder(e er aktuelt behov hos borger)i form af fx ydelsespakkerStørre eksibilitet i organiseringen af medarbejderei socialpsykiatri til at gå på tværs af tilbudIntegration af socialfagligt forløbog behandlingsindsats(regionalt ansvarsområde)Økonomiske incitamenter hos tilbud tilat nå resultater/udviklingsmål hos borgerenNedlæggelses- og/eller hjemtagningsstrategii forhold til botilbudspladser (SEL §§ 107 og 108)Øget brug af velfærdsteknologiØget samspil med ældreområdet(fx brug af hjemmeplejeni forhold til døgndækning for borgere
635854524848473733272541485742374135314335
34
228322310133
655162111131431355
0
20
40
60
80
100 %
Store potentialerMindre potentialerIngen potentialerVed ikkeKilde: oplysninger fra kommunerne.Note: N=69.
Overordnet er der tre områder, som skiller sig ud:•
Øget inddragelse af de ressourcer, der ligger hos borgeren, borgerens netværkog det øvrige civilsamfund.At skabe en større fleksibilitet i den kommunale tilbudsvifte ved at omlægge fra”døgn” til ”dag” og etablere nye tilbud, der bedre imødekommer borgernes behov,som ikke er statisk, men ændrer sig over tid.Kommunerne ser et perspektiv i at få et øget fokus på tidsbestemte ydelser, hvorder fra myndighed til leverandør ønskes et udpræget fokus på opstilling, vurderingog evaluering af borgernes udviklingsmål.
•
•
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
169
Inddragelse af borgere, det nære netværk og civilsamfundet i indsatsenDet område, hvor flest kommuner (63 pct.) ser et stort potentiale, er øget inddragelseaf borgernes ressourcer og personlige mål i indsatsen. Grundlæggende taler flere lederei den kommunale indsats for, at der sker en overgang fra mindre rettighedstænkning tilmere behovstænkning, hvor borgerne er mere involverede i at opstille egne mål og tagestørre ansvar for eget forløb og udvikling.Dette ligger i naturlig forlængelse af den recovery- og social rehabiliteringstendens,som aktuelt kendetegner det kommunale ansvarsområde i indsatsen for borgere medpsykiske vanskeligheder. Herunder kan også ses fokus på øget involvering af civilsam-fundet, som 54 pct. af de kommunale respondenter i spørgeskemaundersøgelsen seret stort potentiale i at forøge. Konkret nævner flere kommuner, at man arbejder efteren strategi, hvor man forsøger at binde støtten op på de eksisterende ressourceri borgerens liv og nære netværk i civilsamfundet. Herunder søges der at udbyggepartnerskaber med lokale virksomheder, uddannelsesinstitutioner og frivillige.Udover de faglige argumenter for at binde indsatsen tættere op på civilsamfundet forbedre at kunne inkludere mennesker med psykiske vanskeligheder i samfundet, er mani de kommunale socialforvaltninger meget bevidste om, at det kan frigøre kapacitet påområdet, hvis man kan blive bedre til at involvere civilsamfundet. Derudover forventerflere kommunale leverandører (inden for særligt §§ 103 og 104), at et øget samarbejdemed lokale virksomheder vil kunne bidrage til at skabe et større flow. Dette underbyggesogså af SFI’s kortlægning af beskyttet beskæftigelse (efter servicelovens § 103) fra2009, der viser, at mennesker med sindslidelse er den gruppe, hvorfra flest kommervidere til ordinær beskæftigelse på støttede eller almindelige vilkår. Det vurderesi SFI-rapporten, at beskyttede værksteder udgør et vigtigt mellemled i disse personerrecoveryproces, og at deres rolle og funktion med fordel kan videreudbygges. Herunderligger der en væsentlig opgave for værkstederne selv i at sætte fokus på, hvordanborgens udvikling kan understøttes, så målet om udslusning til det almindelige job-marked kan nås for flere (SFI, 2009: 97-98).En af forudsætningerne for at kunne indfri det potentiale, som frivilligområdet rummeri forhold til at optimere kapaciteten, er, ifølge flere kommuner, at man har et kommunaltsikkerhedsnet, der kan koordinere de bidrag, som frivillige og lokale virksomheder yderog støtte op efter behov.
Fleksibilitet i tilbudDet andet område, hvor kommunerne kan se store muligheder i forhold til at opnå enhøjere grad af kapacitetsudnyttelse, er at sikre en større fleksibilitet i den kommunaletilbudsvifte, så de i højere grad tilpasses borgernes behov, der vil ændre sig fra dag tildag og uge til uge. Det konkrete tiltag, som flest kommuner kan se muligheder i,er etableringen af akutfunktioner, som udenfor ”normal åbningstid” kan give borgeremed psykiske vanskeligheder et tilbud om kriseintervention i form af enten telefoniskkontakt, personlig rådgivning, midlertidig overnatning eller lignende. 58 pct. af kommu-nerne finder, at anvendelse af akuttilbudsfunktioner har stort potentiale til at sikre størrefleksibilitet i sammenhæng med den kommunale bostøtteordning. Akutfunktionervurderes dermed at have potentiale til at kunne rumme de borgere, som ellers ville værenødsaget til at modtage et mere indgribende tilbud for at sikre dækning ved udsvingi behov.Et andet tiltag, som 48 pct. af kommunerne vurderer at give store muligheder for atoptimere kapaciteten, er fleksibilitet i de ydelser borgerne visiteres til. Det sker flere
170
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
steder i form af ydelsespakker, hvor leverandøren har frihed til at tilrettelægge indsatseninden for nogle rammer fastlagt af myndighedsafdelingen. Flere kommuner fremhæver,at man har gode erfaringer med en opblødning af BUM-modellen53, så der er tæt dialogmellem myndighed og leverandør i såvel visitationsprocessen som efter igangsættelsenaf indsatsen. Dog pointeres, at der ligger en potentiel risiko for tab af styring, som kanudgøre en kapacitetsudfordring, hvis der lægges for meget kompetence ud til leveran-dørerne til at afvige fra den på forhånd visiterede ydelse. Denne udfordring forsøges dogimødekommet af regelmæssig opfølgning samt øget fokus på resultatbaseret styring påborgerens udviklingsmål.Til støtte for udviklingen af en større fleksibilitet i de kommunale tilbud og samtidigfastholdelse af en organisationsmodel, der sikrer økonomistyring, kan også ses denmodificerede BUM-model, som KL har udviklet54. I modellen indgår tre grundelementer:1) En øget inddragelse af specialistviden i sagsbehandling 2) En samlet og integreretvisitation af ydelser, der sikrer helhedsorienteret indsats 3) Større fleksibilitet i leverancenaf ydelsen, hvor et større råderum overlades til leverandørerne, så ydelsen kan tilpassesefter behov.Kommunerne ser også muligheder for kapacitetsoptimering gennem omlægning frafaste boformer (§§ 107 og 108) til mere fleksible støtteformer (efter servicelovens § 85).Reduktionen i antallet af døgnpladser på det samlede psykiatriområde til fordel for enudbygning af støtten til at bo i eget hjem er en del af en længerevarende tendens, derfølger Folketingets intentioner for området, og som ifølge Rockwool Fondens Forsk-ningsenhed (2012) kan føres tilbage til starten af 1990’erne55. Omlægninger sker bl.a.ud fra en tro på, at de fleste borgere vil have udbytte af et mindre indgribende tilbud,og at det er fordrende for den enkeltes recoveryproces samt flowet i overgangenemellem tilbuddene at omlægge til mindre institutionsagtige og mere fleksible tilbud.Omlægningen fra ”døgn” til ”dag” sker i flere kommuner ved at ændre gamle boformertil nye botilbudslignende pladser efter Almenboligloven. Konkret kan dette komme tiludtryk ved at boligerne organisatorisk adskilles fra institutionsmiljøet, men fortsat vilhave den fysiske nærhed til stedet, eller det sker ved udflytning til andre fysiske rammer,hvor borgerne i et boligfællesskab vil blive tilbudt socialpædagogisk støtte og bistand,men efter en lavere normering.
Fra omsorgs- til udviklingsfokusDet tredje område, hvor kommunerne i deres besvarelse indikerer, at de ser et størrepotentiale for at optimere kapaciteten, er i forhold til at bringe et større udviklingsfokusind i leverandørernes støtte til borgere med psykiske vanskeligheder. 52 pct. af dekommunale socialchefer mener, at det rummer et stort potentiale i kapacitetsøjemed,hvis der kan komme mere fokus på virkningsfulde indsatser og borgeres udviklings-perspektiv hos leverandørleddet. I flere kommuner betegner man det som en kultur-udviklingsproces, hvor man forsøger at komme væk fra et omsorgsparadigme til etrecoveryparadigme. Flere kommuner er i den proces startet med at arbejde efterresultatbaserede styringsprincipper, hvor indsatsen måles og dokumenteres, så
53 BUM-modellen (Bestiller-, Udfører-, Modtagermodellen) dækker over en organisationsmodel, hvor myndigheds-funktionen – med budgetansvar og visitationskompetencen – er adskilt fra udførerdelen, som har ansvar for dendaglige drift og planlægning af de leverede ydelser.54 For yderligere beskrivelse af den modificerede BUM-model henvises til KL (2006).Den modificerede BUM-model– Nye udfordringer på social- og sundhedsområdet.55 Rockwool Fondens Forskningsenhed (2012).Psykiatri i forandring: På ti år blev antallet af psykiatriske sengepladserhalvereti Nyt fra Rockwool Fondens Forskningsenhed, dec. 2012.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
171
eventuelle justeringer af støtten kan ske i tæt dialog mellem myndighed og leverandør.Nogle af de udfordringer, der bliver nævnt for denne proces, er forskellene i fagligbaggrund hos leverandører samt vanskelighederne ved at opstille gode mål, der erkonkrete nok til at handle efter for en borgers udviklingsproces.I forlængelse af ovenstående ses også et stort potentiale for optimering af kapacitet,hvis leverandører i højere grad kan anvende evidensbaserede indsatser. Dette haropmærksomhed i bestræbelserne på at kunne skabe et større flow i den kommunaleindsats, så flere borgere kan bringes derhen, hvor de kun har behov for et mindreindgribende tilbud eller slet ikke noget tilbud. SFI’s kortlægning af den kommunalebostøtteindsats (efter servicelovens § 85) viser, at der er betydeligt potentiale for i højeregrad at anvende de evidensbaserede bostøttemetoder, som har været anvendti forbindelse med Hjemløsestrategien56. Kortlægningen viser, at kun 12 pct. af kommu-nernes myndighedsafdelinger opstiller konkrete krav til bostøtternes metoder, og detkonkluderes, at spørgsmålet om den metode, der skal anvendes i bostøtten, i de flestekommuner er et spørgsmål, der i praksis er overladt til frontpersonalet at afgøre(SFI, 2012: 17). Til støtte for denne konklusion fremhæves resultaterne fra en spørge-skemaundersøgelse blandt bostøtter, som viser, at hovedparten (86 pct.) anvenderde metoder,de selvfinder relevante i det enkelte tilfælde.5.3.7
PotentialerSom beskrevet tidligere er kommunerne i gang med en omstillingsproces i forhold tilat håndtere flere opgaver i egen bolig og skabe mere fleksible tilbud. Derudover harkortlægningen af ressourceforbrug og aktivitet vist, at der eksisterer forskelle mellemkommunerne. Det indikerer, at der fortsat eksisterer potentialer ved bl.a. at frigørekapacitet i forhold til længerevarende botilbud gennem ændret organisering ogopgavevaretagelse. Der tages i analysen generelt forbehold for eventuelle forskellei problemtyngde og kvalitet i indsatsen gennem tiden såvel som på tværs af kommu-nerne, da det ikke er analytisk muligt at afdække inden for de givne analyserammer.En del af forskellene mellem kommunerne kan dog henføres til en række socialebaggrundsforhold, der kan have betydning for kommunens udgiftsbehov på området.For at tage højde for disse baggrundsforhold er der foretaget en analyse af, hvilkeforhold der statistisk har en signifikant sammenhæng med udgiftsniveauerne57. Densamlede model kan forklare 15 pct. af variationen mellem kommunerne.De målte udgiftsforskelle er således korrigeret for betydningen af forskellige baggrunds-forhold. Der er i analysen lagt særlig vægt på at identificere den generelle betydning afbaggrundsforhold samlet set, da analysens fokus især har været rettet mod at identifi-cere, hvilken del af den kommunale udgiftsvariation, som ikke kan henføres til sådannebaggrundsforhold. Det vurderes, at størrelsesordenen af den uforklarede variation ikkeændrer sig mærkbart ved inddragelse af forskellige andre baggrundsforhold, som derhar været mulighed for at teste inden for rammerne af denne analyse.
56 Metoderne, som der er evidens for virker, er Assertive Community Treatment (ACT), Individual Case Management(ICM) og Critical Time Intervention (CTI). Metoderne er afprøvet i en række større danske kommuner gennem deseneste tre år i forbindelse med strategien for at nedbringe hjemløshed.57 Der er kørt en almindelig lineær regressionsmodel.
172
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Analysen viser, at der ikke er en direkte sammenhæng mellem medfinansieringsudgifterog kommunale udgifter til målgruppen. Det er ligeledes analyseret, hvorvidt omfangetaf støtte i eget hjem hænger sammen med det samlede udgiftsniveau, men det er hellerikke tilfældet. Vi kan således ikke underbygge sammenhængen om, at øget støtte i egethjem hænger sammen med lavere udgifter til botilbud. Dette kan dog også skyldes,at udgiftsvirkningerne af en sådan omlægning først kan forventes at vise sig med fuldstyrke over en længere tidshorisont. Analysen viser endvidere, at de demografiske ogsociale baggrundsforhold kun kan forklare en begrænset del af variationen mellemkommunerne.For voksne med psykiske vanskeligheder udgør den samlede variation mellem kommu-nerne, når der tages højde for signifikante baggrundsforhold 290 mio. kr., hvis detantages at kommunerne over gennemsnittet kan reducere deres udgifter til gennem-snittet. Analysen siger ikke noget om, hvorvidt en udjævning af den uforklarede variationudgør effektiviseringspotentiale eller en harmonisering af serviceniveauer.Analysen har ligeledes vist, at der er betydelige forskelle i taksterne på botilbud tilmålgruppen. I nedenstående figur har vi set på fordelingen af takster på alle botilbud,der henvender sig til voksne med sindslidelser, fordelt på kommunerne i de femregioner.
FIGUR 20
Takster for botilbudsydelser efter servicelovens §§ 107 og 108 opdeltpå regioner (voksne med psykiske vanskeligheder)Kr. Takster for boligtilbudsydelser e er §§ 107 og 108 opdelt på regioner10.0009.0008.0007.0006.0005.0004.0003.0002.0001.0000HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjylland
Kilde: Tilbudsportalen og egne beregninger.
Figuren illustrerer, at der er tydelig variation i taksterne – og at variationen genfindes i alletilbuddene i kommunerne i alle fem regioner. Analysen giver ikke grundlag for at fastslå,i hvilket omfang udgiftsvariationen, der lægger til grund for de videre analyser, er udtrykfor et effektiviseringspotentiale eller for forskelle i serviceniveau og kvalitet mellemkommunerne.I nedenstående tabel har vi set på den gennemsnitlige takst i kommunerne i de femregioner – og forholdt det til det samlede antal personer på botilbud.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
173
FIGUR 21
Gennemsnitstakster for botilbudsydelser efter servicelovens §§ 107 og 108opdelt på regioner samt antal borgere på botilbud per 1.000 18-65-årigeKr. Gennemsnitlig takst per døgn3.5003.0002.5002.0001.5001.0005000RegionHovedstadenRegionSjællandRegionRegionRegionSyddanmark Midtjylland NordjyllandHelelandet6543210
Midlertidige botilbudLængerevarende botilbudKilde: Tilbudsportalen og egne beregninger
Botilbudsfrekvens
De røde cirkler i figuren viser det gennemsnitlige antal borgere på botilbud per 1.00018-65-årige i kommunen, mens søjlerne viser de gennemsnitlige takster på botilbudi de fem regioner.Figuren viser, at gennemsnitstaksterne varierer mellem de fem regioner, hvor gennem-snitstaksterne i kommunerne i Region Midtjylland er væsentligt over gennemsnittet,mens taksterne i tilbuddene i kommunerne i Region Sjælland og Region Hovedstadeni gennemsnit er lavere end landsgennemsnittet. Der ser ikke ud til at være en entydigsammenhæng mellem kommunernes andel borgere på botilbud og priserne påtilbuddene i regionen. Dog ser det ud til at kommunerne i Region Sjælland – der haren høj andel borgere på botilbud – også generelt har lavere takster på deres botilbud.En forklaring på det kan være, at kommunerne i Region Sjælland anvender botilbudtil borgere med et lavere støttebehov, som i andre dele af landet ikke vil blive placereti botilbud. I givet fald hænger det fint sammen med det forhold, at den gennemsnitligetakstpris også er lavere på botilbud i disse regioner. Taksterne på botilbud beliggendei kommunerne i Region Midtjylland er væsentligt højere end landsgennemsnittet,og deres antal borgere på botilbud er kun lidt under gennemsnittet. I kommunernei Region Syddanmark er taksterne på de længerevarende botilbud væsentligt overgennemsnittet, samtidigt med at kommunerne har væsentligt flere borgere på botilbudend landsgennemsnittet.Botilbuddene skal håndtere borgere med forskellige støttebehov og plejetyngde. Derforer det naturligt med en vis variation i priserne mellem tilbuddene. Dog vurderes det,at variationen i kommunerne mellem regionerne ikke direkte kan henføres til forskellei plejebehov, og der derfor kan være et potentiale i at få reduceret takstprisernei kommunerne i nogle regioner, f.eks. gennem mere fleksible løsninger og effektivise-ringer af administration mv. på tilbuddene.
174
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Hvis det beregningsteknisk antages, at den gennemsnitlige takstpris i de kommuneri de fem regioner, som ligger over gennemsnittet, kan reduceres til gennemsnittet forkommunerne i de fem regioner, så vil der være et beregningsteknisk potentiale på153 mio. kr. på midlertidige botilbud og 124 mio. kr. på længerevarende botilbud,hvilket samlet giver et beregningsteknisk potentiale på 277 mio. kr. årligt.Disse beregninger skal fortolkes med forbehold i lyset af de mangler ved datagrund-laget, som tidligere er beskrevet samt med forbehold for, at det kan være systematiskeforklaringer på kommunernes udgiftsforskelle, som ikke er blevet afdækket i denneanalyse, jf. ovenfor. Datagrundlaget har, som det er fremgået, ikke givet mulighed forat afdække, i hvilket omfang den uforklarede variation i de kommunale udgiftsniveauerskyldes forskelle i kommunernes serviceniveau (kapacitetsniveau) eller forskellei kommunernes effektivitet (kapacitetsudnyttelse). Det er derfor ikke muligt at skønneover, i hvilket omfang den ovenstående beregning skal fortolkes som et effektiviserings-potentiale eller et potentiale for serviceharmonisering.Som tidligere beskrevet, er beregningerne ikke bedre end de data og den model, somer lagt til grund. I det omfang data er fejlbehæftede eller usikre eller der måtte væresystematiske mangler i den statistiske model, som er anvendt, vil dette påvirke detberegnede potentiale i op- eller nedadgående retning. For at tage højde for denneusikkerhed er de estimerede potentialer dels opgjort på baggrund af data for gennem-snittet af de tre seneste år i analysen (2009-2011), ligesom en lang række af alternativevariable er testet for eventuel forklaringskraft.Nedenfor er et konkret eksempel på, hvordan en kommune har realiseret et potentialeved en omlægning af deres indsats.
BOKS 15
Kapacitetsjusteringer baseret på recovery og den rehabiliterende tilgangKommunerne arbejder i stigende grad med en recoveryorienteret og rehabiliterendetilgang. Recovery betyder ”at komme sig”, og begrebet bygger på, at mennesker medpsykiske vanskeligheder kan komme sig helt eller delvist, få en reduktion af psykotiskesymptomer og vende tilbage til et funktionsniveau som før sygdommen. Recovery hari nogle kommune medført et nyt og mere udviklingsorienteret menneskesyn, en bedrestyring og en udvikling af tilbuddene til borgerne.Den recoveryorienterede og rehabiliterende tilgang betyder, at flere kommuner arbejdermed at flytte borgere fra botilbudspladser (jf. servicelovens §§ 107 og 108) til eget hjemmed bostøtte (jf. servicelovens § 85). I nedenstående afsnit ses en række konkreteeksempler på, hvordan kommunerne implementerer denne tilgang.Frederiksberg Kommuneforventer i budget 2013 at kunne nedbringe antallet afborgere i botilbud efter servicelovens §§ 107 og 108. Det vil kunne medføre en om-lægning af indsatsen til udvidet bostøtte til disse borgere. Frederiksberg Kommuneestimerer, at omlægningen medfører udgiftsreduktioner på 6,7 mio. kr. årligt, nårændringen er fuldt indfaset i 2016.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
175
BOKS 15 (FORTSAT)
Kapacitetsjusteringer baseret på recovery og den rehabiliterende tilgangEsbjerg Kommuneer i gang med at omlægge deres socialpsykiatrisk botilbud efterservicelovens § 108-døgnpladser. Botilbuddet er fra 2012 ændret fra et døgntilbud med51 pladser til et tilbud med 15 pladser. Det har betydet, at 35 borgere skal visiteres tilegen bolig med § 85-bostøtte. Omlægningen har betydet, at budgettet kan reduceresmed 6,1 mio. kr. om året ved at reducere udgifterne til botilbuddet med 16 mio. kr.årligt. Der afsættes 0,5 mio. kr. til flytteudgifter og 4,6 mio. kr. til § 85-bostøtte. EsbjergKommune mister takstindtægter fra andre kommuner ved omlægningen, hvorfor densamlede nettobesparelse er på 6,2 mio. kr. årligt.Københavns Kommuneforventer i budget 2013 at kunne få en samlet besparelse på4,4 mio. kr. årligt ved at skabe et øget flow fra botilbud til eget hjem. Der skal nedlæg-ges 70 pladser, hvor der i dag bor borgere, som på baggrund af voksenudrednings-metoden vurderes at kunne flytte i en mere selvstændig bolig. Borgerne skal i stedethave intensiv hjemmevejleder-støtte (efter servicelovens § 85), hvorfor der ansættesti ekstra hjemmevejledere.Ballerup Kommunevil med budget 2013 fuldt ud implementere den rehabiliterendemetode med udgangspunkt i recovery, som fælles arbejdsmetode i Socialpsykiatrien.Tilgangen har fokus på, at alle borgere med sindslidelser kan få det bedre, og at flerekan tage et større medansvar for eget liv og med tiden få et mindre eller slet intet behovfor støtte. Ved at foretage dette paradigmeskifte, som kommunen kalder det, forventesder at kunne ske besparelser på 0,4 mio. kr. årligt.Nedenstående tabel viser den forventede besparelse ved at flytte flere borgere frabotilbudspladser (jf. servicelovens §§ 107 og 108) til eget hjem med udvidet § 85-bostøtte.
TABEL 90
Den forventede besparelse ved at flytte flere borgere fra botilbudspladsertil eget hjem med udvidet § 85-bostøtteKommuneFrederiksbergForventet besparelse– fuldt indfaset6,7 mio. kr.Samlet budget tilområdet (2013)372 mio. kr.(dækker også hjemløseog misbrug)616 mio. kr.(dækker ogsåhandicapområdet)748 mio. kr.191,3 mio. kr.(dækker ogsåhandicapområdet)Pct.vis besparelse af detsamlede område1,8 %
Esbjerg
6,1 mio. kr.
1%
KøbenhavnBallerup
4,4 mio. kr.0,4 mio. kr.
0,6 %0,2 %
176
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
6Den regionale psykiatriog praksissektoren
6.1
IndledningDette kapitel er hovedsageligt skrevet på baggrund af Deloitte Consultings kortlægningaf den regionale psykiatri. Derudover har arbejdsgruppen tilføjet enkelte tabeller ogsuppleret med vurderinger. Kapitlet kortlægger kapaciteten i henholdsvis børne- og ung-domspsykiatrien, voksenpsykiatrien og retspsykiatrien samt praksissektoren. Til sidsti kapitlet beskrives barrierer og muligheder for bedre kapacitetsudnyttelse.I Deloittes fulde rapport, som er oplistet ved titel bagerst i indeværende rapport, kanfindes en beskrivelse af udviklingen i styringspraksis og -tendenser på området, en meredybdegående beskrivelse af kapaciteten samt en kortlægning af patientforløb medfokus på, hvilke elementer (ambulant besøg, skadestuebesøg, indlæggelse) de beståraf på tværs af regioner. Endvidere fremgår der af Deloittes rapport en række metodiskeovervejelser med betydning for opgørelserne.Opgørelserne tager så vidt muligt udgangspunkt i 10-års perioden 2001-2011. Deter dog ikke i alle tilfælde muligt, at føre tidsserierne tilbage til før kommunalreformen.Kortlægningen bygger primært på registerdata fra Landspatientregisteret (LPR),Sygesikringsregisteret og Det Fælleskommunale Løndatakontor (FLD). Derudoverhar Deloitte gennemført kvalitative interviews i samtlige fem regioner.
6.2
Børne· og ungdomspsykiatrienKortlægningen af børne- og ungdomspsykiatrien omfatter det økonomiske ogpersonalemæssige ressourceforbrug samt behandlingsaktiviteten i den regionalepsykiatri og praksissektoren.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
177
BOKS 16
Opsummering af den regionale psykiatri og praksissektorenUdgifterne til den regionale børne- og ungdomspsykiatri udgjorde i 2011 godt 1,1 mia.kr. Det samlede personale udgjorde i 2011 1.727 årsværk. Antal unikke patienter udgørgodt 21.000. Herudover behandles godt 4.000 patienter i speciallægepraksis. Hoved-parten af behandlingsaktiviteten består af ambulante besøg. Kun ca. 5 pct. af patient-erne indlægges.Udgifterne til regionernes voksenpsykiatri udgjorde i 2011 godt 5,4 mia. kr. på landsplan(ekskl. retspsykiatriske specialafdelinger). Det samlede personale udgjorde i 2011 ligeunder 8.000 årsværk. Der er en overvægt af udgifter til stationære behandlingstilbud,som udgør 66 pct. I speciallægepraksis blev der i 2011 samtidig behandlet ca. 57.700voksenpsykiatriske patienter. Det samlede antal besøg i speciallægepraksis udgjordei 2011 ca. 235.000 besøg, hvilket kan sammenlignes med godt 750.000 ambulantebesøg i den regionale psykiatri – forholdet mellem antal besøg i de to sektorer ersåledes ca. 1:3.Udgifterne i de retspsykiatriske specialfunktioner udgjorde i 2001 knap 800 mio. kr.Det samlede personale udgjorde 1.022 årsværk i 2011. Størstedelen af behandlingeni de retspsykiatriske specialfunktioner sker i stationære behandlingstilbud, der udgør92 pct. af udgifterne. Antal senge i 2001 udgjorde 316, hvortil kommer i størrelses-ordnen 260-280 sengepladser i den almene voksenpsykiatri, som anvendes til patientermed foranstaltningsdomme. Det vil sige en samlet kapacitet på op mod 600 senge.Det har ikke været muligt at kortlægge kapaciteten og ressourceforbruget for menne-sker med psykiske lidelser i almen praksis, da der ikke registreres diagnoser. Arbejds-gruppen finder dog anledning til at påpege, at almen praksis udgør en meget væsentligkapacitet i forhold til behandlingen af særligt ikke-psykotiske lidelser som angst ogdepression.Der er store regionale forskelle i, hvordan regionerne tilrettelægger indsatsen i denregionale psykiatri. Såvel i forhold til økonomi, antallet af patienter i behandling, aktivitet,tilrettelæggelse, produktivitet mv.Forskelle i produktivitet regionerne imellem viser et potentiale i, at regionerne lader siginspirere af hinanden i tilrettelæggelsen af indsatsen.Den faglige og økonomiske styring inden for psykiatrien er i opbrud – fagligt bl.a. medøget indførelse af centraliseret visitation og pakkeforløb, og økonomisk med introduktionaf styringsmodeller, der knytter aktivitet og økonomi tættere sammen.Den regionale psykiatri og speciallægepraksis har hidtil fungeret som overvejendeparallelle systemer uden megen samarbejde og koordination.
Fremstillingen af den regionale behandlingsaktivitet dækker perioden 2001-2011 og eropdelt på henholdsvis ambulante og stationære tilbud. Økonomi og personaleressour-cerne har kunnet opgøres på detaljeret niveau for perioden 2008-2011. Herefter følgeropgørelser af produktivitet opgjort for 2011 baseret på en sammenstilling af økonomiskeog personalemæssige ressourcer med aktiviteten.
178
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Den børne- og ungdomspsykiatriske aktivitet er som udgangspunkt afgrænset til atomfatte udrednings- og behandlingsydelser til 0-17-årige børn og unge. De børne-og ungdomspsykiatriske afdelinger har dog i flere af regionerne et behandlingsansvarfor indbyggere over 18 år på visse specialfunktioner som for eksempel spiseforstyrrelser.I de dele af kapitlet, hvor produktivitet og nøgletal opgøres på tværs af regionerne,anvendes derfor alle patienter.Deloittes rapport omfatter alene kapaciteten i den offentlige regionale psykiatri ogspeciallægepraksis. Hverken offentligt eller privat finansieret aktivitet på private syge-huse er således ikke med i aktivitetsopgørelserne. Arbejdsgruppen har derfor tilføjettal for, hvor mange patienter der får behandling på privathospitaler og får behandlinghos psykolog med tilskud. Antallet af patienter giver en indikation af sektorens størrelse,men giver naturligvis ikke samme dybdegående kortlægning, som der er foretaget afden regionale psykiatri.6.2.1
ØkonomiDe samlede udgifter til børne- og ungdomspsykiatrien udgjorde i 2011 godt 1,1 mia. kr.på landsplan. Udgifterne har været støt stigende gennem de seneste år – 4,7 pct. perår i gennemsnit siden 2008 – hvilket især kan forklares med øgede og permanentgjortesatspuljemidler. Opgjort i 2011-priser blev der alene i satspuljeforliget for 2008 afsatgodt 20 mio. kr. til udvidede rettigheder i børne- og ungdomspsykiatrien. I 2011 vartallet steget til godt 200 mio. kr.Som det fremgår af nedenstående Tabel 91, har den årlige vækst i driftsudgifternei perioden imidlertid været forskellig fra region til region. Mens Region Hovedstadenog Region Syddanmark har haft en årlig vækst på ca. 7 pct., har væksten i Midtjyllandværet blot 0,3 pct.
TABEL 91
Tilrettede driftsudgifter for børne- og ungdomspsykiatrien,1.000 kr., 2008-2011, 2011-PL2008200920102011Gennemsnitligårlig stigning,2008-2011, pct.7,44,27,00,35,44,7
Region HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landet
275.067139.224203.115284.24960.341961.996
323.556150.829224.338286.61171.3871.056.720
322.016158.084238.420280.33974.5971.073.455
341.085157.438248.489286.75570.7521.104.519
Kilde: Sundhedsstyrelsen, tilrettede driftsudgifter på baggrund af sygehusenes regnskabsindberetninger.Anmærkning: Tabellen viser sygehusudgifter til psykiatri, ekskl. udgifter til behandling af børn og unge under deudvidede behandlingsrettigheder i psykiatrien. De børne· og ungdomspsykiatriske afdelinger har i varierende omfangansvar for patienter, der er ældre end 18 år. For eksempel varetager B&U·psykiatrien i Region Midtjylland behandlingenaf alle patienter med spiseforstyrrelser, uanset alder. Endvidere varetager 3 af 4 afdelinger i Region Syddanmarkpatienter over 18 år.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
179
De behandlingsrettede udgifter i børne- og ungdomspsykiatrien vedrører i overvejendegrad ambulante tilbud. På landsplan er udgifterne estimeret til at være fordelt med totredjedele til ambulante funktioner, mens ca. en tredjedel vedrører stationære behand-lingstilbud. Region Midtjylland skiller sig ud ved, sammenlignet med de øvrige regioner,at have en høj udgiftsandel for de ambulante funktioner.Størstedelen (godt 80 pct.) af udgifterne vedrører lønninger. Ud fra en kapacitetsbetragtninger personalet dermed den helt afgørende ressource i børne- og ungdomspsykiatrien. Deresterende 20 pct. af udgifterne vedrører tjenesteydelser (13 pct.), hvilket omfatter eksem-pelvis køb af behandlinger mellem regionerne og eksterne vikarydelser mv., og varekøb(6 pct.), herunder køb af medicin samt materiale- og aktivitetsudgifter mv.6.2.2
PersonaleDet samlede personale i børne- og ungdomspsykiatrien udgjorde i 2011 1.727 årsværk,hvilket er lidt højere end i 2009, men lidt lavere end i 2010. Det faldende personale-forbrug i 2011 indikerer, at de besparelser og effektiviseringer, som regionerne gennem-førte dette år, også kan have haft betydning for børne- og ungdomspsykiatrien.
TABEL 92
Personaleanvendelse i børne- og ungdomspsykiatrien,antal årsværk og pct., 2009-2011Over-ordnedelægerAntal årsværk200920102011200920102011758284455161196191911112462442411414144234484652525277177754446764594432282171981312113635362223974353782324221.7051.7981.727100100100ØvrigelægerPsyko- Sygeple-SOSU- Socialrådlogerjersker assistentergiverePæda-gogerFysio-/ergotera-peuterAndetperso-naleI alt
Relativ fordeling (pct.)
Kilde: Personaleoplysninger fremsendt af regionerne baseret på udtræk fra Det Fælleskommunale Løndatakontor(FLD) og Silkeborg Data. Personaleoplysningerne er opgjort for maj 2011.Anmærkning: Opgørelsen omfatter børne· og ungdomspsykiatriske afsnit. Fordelingen af personale er forbundetmed en vis usikkerhed, da der er foretaget skøn af regionerne og/eller Deloitte i de tilfælde, hvor personale(især læger) er ansat i afdelinger med ansvar for både ambulant og stationær behandling. Usikkerheden vurderesat være størst i Region Midtjylland, hvor andelen af personale i stationære tilbud muligvis er underestimeret.
Den relative fordeling på tværs af personalegrupper har været meget konstant igennemde seneste tre år. Antallet af læger steg noget fra 2009 til 2010 og var omtrent uændreti 2011. Indtrykket fra interview med regionerne er, at der trods denne stigning fortsatopleves en forholdsvis betydelig mangel på lægefagligt personale i børne- og ung-domspsykiatrien. Antallet af sygeplejersker er steget lidt gennem perioden, mensantallet af pædagoger og socialrådgivere er faldet lidt. Antallet af psykologer og fysio-og ergoterapeuter har været stort set uændret.
180
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
I børne- og ungdomspsykiatrien anvendes størstedelen af personaleressourcerne i deambulante tilbud. Deloitte har estimeret, at 57 pct. af det samlede sundhedspersonalei den regionale psykiatri varetager ambulante funktioner. For læger og psykologer ermellem 75 og 85 pct. ansat i de ambulante tilbud, mens det for de øvrige personale-grupper typisk er halvdelen eller flere, der er ansat i sengeafsnittene.På tværs af regionerne er der en række interessante forskelle. For det første er derforskel på andelen af ansatte i henholdsvis den ambulante og stationære del. I RegionMidtjylland er knap 70 pct. af det samlede sundhedspersonale ansat i ambulantefunktioner, mens den tilsvarende andel i Region Sjælland og Region Hovedstadener under 50 pct.For det andet er der forskelle i størrelsesforholdet mellem personalegrupper på tværsaf regioner. I Region Hovedstaden udgør lægegruppen godt en fjerdedel af det samledepersonale, mens psykologerne udgør 18 pct.. I Region Midtjylland er andelen af psyko-loger større end andelen af læger. Dette kan afspejle, at der er sket en opgaveglidning,hvor regionen under indtryk af vanskeligheder med at rekruttere læger har ansat flerepsykologer. Der er kun mindre variation i andelen af sygeplejersker og andet personalepå tværs af regionerne.6.2.3
AktivitetKortlægningen af aktivitet vedrører perioden 2001 til 2011 og omfatter offentlig aktivitet.Børne- og ungdomspsykiatrien er som udgangspunkt afgrænset til at omfatte personerunder 18 år.6.2.3.1
Antal patienter i behandlingDet samlede antal patienter i børne- og ungdomspsykiatrien var i 2001 7.982. I 2011var antallet steget til 21.189 – det vil sige en stigning på 165 pct., svarende til engennemsnitlig årlig vækst på ca. 15 pct.Antallet af patienter har været stigende i alle regioner, men varierer fra en stigning på127 pct. i Region Midtjylland til en stigning på 251 pct. i Region Sjælland.Figuren nedenfor viser udviklingen i patientfrekvensen (unikke patienter per 1.000indbyggere) for de enkelte regioner. Det ses, at Region Syddanmark igennem heleperioden har haft den højeste patientfrekvens. Internt i Region Syddanmark variererpatientfrekvensen betydeligt, og det er særligt i det tidligere Sønderjyllands Amt, at dentraditionelt har været meget høj – over 4 pct. Dette niveau anses i regionen for at værefor højt, og det er en målsætning at bringe det ned. Omvendt skyldes den høje patient-frekvens i Region Syddanmark delvist også en bevidst politik gældende i hele regionenfra januar 2011 om ikke at afvise henviste patienter alene ud fra henvisningspapirerne.Store dele af regionen har dog også haft den praksis før januar 2011.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
181
FIGUR 22
Antal unikke patienter per 1.000 indbyggere i den regionalebørne- og ungdomspsykiatri, 2001-2011Antal patienter per 1.000 indbyggere2520151050
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region Syddanmark
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Børne· og ungdomspsykiatriske patienter er defineret som patienter under 18 år. Opgjortper 1.000 indbyggere under 18 år. En unik patient er defineret som en person, som har haft mindst et ambulantbesøg og/eller en indlæggelse det givne år. Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikke bopælsregion.
Region Nordjylland skiller sig modsat ganske markant ud i forhold til de andre regionerved at have den klart laveste patientfrekvens gennem hele perioden. Det ses samtidig,at både den relative og absolutte forskel mellem Region Nordjylland og de andreregioner er vokset i perioden. Der kan ikke ud fra de gennemførte interview peges påbestemte forhold, der med sikkerhed kan forklare det lavere niveau og den meremoderate udvikling i Region Nordjylland. En mulighed er, at der ikke har været detsamme efterspørgselspres som andre steder. Det kan dog også skyldes, at henvis-ningspraksis i de kommunale PPR-funktioner og hos de praktiserende læger så at sigehar indrettet sig efter, at der ikke har været kapacitet. En sådan endogen sammenhængmellem kapacitet og efterspørgsel er ifølge mange af de respondenter, der har deltageti undersøgelsen, et tydeligt og udbredt fænomen i psykiatrien – ikke kun på børne- ogungdomsområdet. Det fremgår senere i kapitlet, at Region Nordjylland har relativt højventetid, og at en forholdsvis stor andel af de henviste patienter afvises.
182
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Ud over behandlingsaktiviteten i den regionale psykiatri behandles der også børne- ogungdomspsykiatriske patienter i speciallægepraksis. I 2011 omfattede det godt 4.000patienter. Sammenlignet med voksenpsykiatrien fylder speciallægepraksis relativt lidti børne- og ungdomspsykiatrien. Tabellen nedenfor viser, at der på landsplan ses 17,5patienter per 1.000 indbyggere i den regionale børne- og ungdomspsykiatri, mens derses godt 3 patienter per 1.000 indbyggere i speciallægepraksis.
TABEL 93
Antal unikke patienter i børne- og ungdomspsykiatrien per 1.000 indbyggere,2011Regional psykiatriRegion HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landet17,819,421,915,88,417,5Speciallægepraksis3,34,92,32,54,03,2
Kilde: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter under 18 år. En unik patient er defineret som en person under 18 år,som har haft mindst et ambulant besøg og/eller en indlæggelse det givne år. Opgørelsen er opdelt på behandler·og ikke bopælsregion.
Deloitte har på basis af en samkørsel af data fra Landspatientregisteret og Sygesikrings-registeret opgjort, hvor stor en andel af patienterne der både har modtaget behandlingi regionalt regi og i speciallægepraksis og fået samtaleterapi i almen praksis. Figurennedenfor viser, at sammenfaldet mellem patientgrupperne i de tre sektorer er beskedentinden for det enkelte år. Det ses samtidig, at speciallægepraksis’ relative andel af densamlede kapacitet i børne- og ungdomspsykiatrien varierer mellem regionerne. Sam-menlignet med de andre regioner behandles der i Region Nordjylland relativt flerepatienter i speciallægepraksis i forhold til, hvor mange patienter der behandles i densygehusbaserede psykiatri.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
183
FIGUR 23
Patientsammenfald mellem delsektorerne, 2011Region HovedstadenRegion SjællandRegion Syddanmark
Region Midtjylland
Region Nordjylland
Almen praksis
Speciallæge
Psykiatrien
Kilde: Sygesikringsregisteret og Landspatientregisteret.Anmærkning: Figurerne illustrerer den relative størrelse af patientgrupperne i den regionale psykiatri,speciallægepraksis og almen praksis (kun samtaleterapi) i 2011. Størrelsen af cirklerne illustrerer størrelsenaf de respektive patientgrupper inden for de enkelte regioner.
Arbejdsgruppen har suppleret med en opgørelse over antallet af unikke patienter påprivathospitaler og -klinikker. Det har ikke været muligt at afdække antallet af psykiatere,der praktiserer uden ydernummer eller uden for privathospitaler. Det ses nedenfor, atder i 2011 var 919 unikke børne- og ungdomspsykiatriske patienter, som blev behandletpå et privathospital. Heraf var hovedparten betalt af bopælsregionen, mens relativt fåvar privat betalt (forsikring/egenbetalere) eller betalt af en anden offentlig myndighed.Stigningen i antallet af patienter, der er betalt af bopælsregionen, skyldes formentligindførelsen af den udvidede undersøgelses- og behandlingsret for børn og unge per1. august 2008 og 1. januar 2009.Ses der på den regionale variation ligger aktiviteten primært i Region Hovedstaden, hvorder i 2011 blev behandlet 693 unikke patienter, mens der i Region Midtjylland var 214og i Region Sjælland 13 unikke patienter. I Region Syddanmark og Nordjylland er deri 2011 ikke registreret nogen privat aktivitet. Opgørelsen er lavet efter, hvilken regionbehandlingen er foregået i og ikke efter hvor patienterne bor.
184
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 94
Antal unikke børne- og ungdomspsykiatriske patienterpå privathospitaler og -klinikker fordelt på betaler2007Antal unikke patienter– heraf privat finansieret– heraf betalt af bopælsregion– heraf betalt af andenoffentlig myndighed1001200813471243200968234638102010101033970920119195585318
Kilde: Minipas (private sygehuses indberetning af aktivitet til Statens Serum Institut), december 2012.Anmærkning: Børne· og ungdomspsykiatriske patienter er defineret som patienter under 18 år. En unikpatient er defineret som en person, som har haft mindst et ambulant besøg og/eller en indlæggelse detgivne år. Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikke bopælsregion.
Endvidere kan bestemte grupper af patienter efter henvisning fra praktiserende lægefå offentligt tilskud (60 pct.) til behandling hos en psykolog med overenskomst meddet offentlige. Tabel 95 viser, at 3.528 unikke patienter under 18 år har fået tilskudtil behandling hos psykolog i 2011. Der findes ingen opgørelser over, hvor mangepersoner der har modtaget behandling hos psykolog uden tilskud.TABEL 95
Antal unikke patienter under 18 år, som modtager psykologhjælpmed offentligt tilskud, fordelt på henvisningsårsag2007Røveri-, volds- og voldtægtsofreTrafik- og ulykkesofrePårørende til alvorligt psykisk syge personerPersoner ramt af en alvorligt invaliderende sygdomPårørende til personer ramt af en alvorligtinvaliderende sygdomPårørende ved dødsfaldPersoner, der har forsøgt selvmordKvinder, der får foretaget provokeret abort p.g.a.misdannelser ved barnetPersoner under 18 år som har været udsat for incesteller seksuelle overgreb.Let til moderat depression (18-37 år) efter udførtpsykometrisk testPersoner med let til moderat OCD (18 – 28 år)Ikke valid hovedgruppe til henvisningsårsagI alt672.925513.298263.422163.42945712639946441872822381462008526150448596501706234101591520094621244857595597062401015982010469117533814579653199614772011475128552837637693141516982323.528
Kilde: CSC Scandihealth.Anmærkning: Kolonnerne summerer ikke til totalen, da en enkelt person i løbet af et år kan være henvist tilpsykolog med forskellige henvisningsårsager. Årsagen til, at der er 37 personer under 18 år, der er registreret somhenvist til psykologbehandling for depression og OCD, hvor der gives tilskud til personer over 18 år ,kan ikkeumiddelbart afgøres. Der kan være tale om en fejlregistrering, eller at der er tale om en regning, somefterfølgende er afvist af regionen.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
185
6.2.3.2
Stationær aktivitetDet samlede antal indlæggelser er i perioden fra 2001 til 2011 steget forholdsvismoderat fra 1.303 til 1.581 om året, hvilket svarer til en stigning på 21 pct. Antalletaf indlæggelser svarer til 1,3 per 1.000 indbyggere under 18 år, hvilket sammenlignetmed det totale antal behandlede på 17,6 per 1.000 indbyggere understreger,at behandling ved indlæggelse fylder relativt lidt i børne- og ungdomspsykiatrien.
FIGUR 24
Påbegyndte indlæggelser i børne- og ungdomspsykiatrien (under 18 år)fordelt på behandlerregion, 2001-2011Antal indlæggelser per 1.000 indbyggere2,52,01,51,00,50,0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region Syddanmark
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter under 18 år. Opgjort per 1.000 indbyggere under 18 år.
Som det fremgår af figuren ovenfor, har særligt Region Sjælland efter regionsdannelsenhaft en afvigende udvikling, der har ført frem til, at de fra 2008 og frem på dette punktligger væsentligt over de øvrige regioner.Ser man på det gennemsnitlige antal sengedage, har der været et forholdsvis stabiltniveau siden regionsdannelsen, men niveauet varierer betydeligt mellem regionerne– fra godt 20 dage i Region Nordjylland og Region Sjælland til over 40 dage i RegionHovedstaden. Af interviewet med ledelsen i børne- og ungdomspsykiatrien i RegionNordjylland fremgik det, at der gennem de seneste år har været fokus på kortereog mere intense behandlingsforløb. Hvis der ses på nedenstående figur, tyder det på,at dette fokus er slået igennem. Regionen er således gået fra at have et af de højesteantal gennemsnitlige sengedage til at ligge lavest på denne parameter.
186
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 25
Gennemsnitligt antal sengedage per indlæggelse opgjort på udskrivnings-tidspunkt fordelt på behandlerregion, 2001-2011Gennemsnitligt antal sengedage (B&U)120100806040200
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region Syddanmark
Kilde: Landspatientregisteret..Anmærkning: Der er for Region Syddanmark et databrud i forbindelse med kommunalreformen.Opgørelsen vedrører patienter under 18 år.
Det har ikke været muligt at opstille det fulde billede af udviklingen i den disponiblesengekapacitet på det børne- og ungdomspsykiatriske område siden regionsdannelsen,men de tal, som regionerne har opgjort, viser en forholdsvis stabil udvikling med mindrejusteringer op og ned.
TABEL 96
Antal disponible senge i børne- og ungdomspsykiatrien, 2007-20112007Region HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landet--46446-200867-48-8-200967294641819520106729455182042011673244419197
Kilde: Opgørelser foretaget af regionerne.Anmærkning: Opgørelsen for Region Hovedstaden omfatter normerede senge reduceret med skønsmæssigt3 pct. efter aftale med regionen, mens det for de øvrige regioner er disponible senge. Alle senge er omregnettil syvdøgnssenge.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
187
På trods af, at sengekapaciteten har været relativt stabil gennem årene, har regionerneværet i stand til at hæve antallet af indlæggelser. At dette har været muligt skyldes,at det gennemsnitlige antal sengedage per indlæggelse er nedbragt.De psykiatriske skadestuer spiller en begrænset rolle på det børne- og ungdoms-psykiatriske område, men antallet af besøg er dog stigende over perioden. RegionHovedstaden skiller sig ud ved at ligge på et markant højere niveau end de øvrigeregioner igennem hele perioden. En forklaring på dette kan være, at der generelter flere psykiatriske skadestuer per 1.000 indbygger i Region Hovedstaden.6.2.3.3
Ambulant aktivitetHovedparten af behandlingsaktiviteten inden for børne- og ungdomspsykiatrien beståraf ambulante besøg. Kun ca. 5 pct. har været indlagt i løbet af 2011.Som det fremgår af tabel 97, er antallet af ambulante besøg fordoblet fra 2001 til 2011.Der er sket en stigning i alle regioner, men stigningen er dog varierende, hvilket ses itabellen nedenfor.
TABEL 97
Antal ambulante besøg i børne- og ungdomspsykiatrien,2001, 2007 og 2011 samt procentvis vækst fra 2001 til 20112001Region HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landet23.5655.85012.09113.5392.06557.110200729.14111.27820.75515.1444.24480.562201142.84416.06930.09020.0916.519115.6132001-2011 (pct.)8217514948216102
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter under 18 år. Opgørelsen er opdelt på behandler·og ikke bopælsregion.
Stigningen har været størst i Region Nordjylland, hvor antallet af ambulante besøg ersteget med over 200 pct. fra 2001 til 2011. Stigningen i Region Sjælland og RegionSyddanmark har ligeledes været markant. Stigningen i Region Midtjylland og RegionHovedstaden har været noget mindre, men dog stadig betydelig med stigninger påhenholdsvis 48 og 82 pct.Forskellene i stigningerne skal dog ses i forhold til niveauet af antallet af ambulantebesøg i 2001 per 1.000 indbyggere under 18 år i de enkelte regioner (dvs. de tidligereamter i regionerne). På trods af den meget markante stigning i Region Nordjylland liggerregionen stadig væsentligt lavere end de andre regioner.
188
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 26
Antal ambulante besøg per 1.000 indbyggere i den regionale børne-og ungdomspsykiatri (under 18 år) fordelt på behandlerregion, 2001-2011Antal ambulante besøg per 1.000 indbyggere140120100806040200
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region Syddanmark
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter under 18 år. Opgjort per 1.000 indbyggere under 18 år.
Selvom stigningen i Region Hovedstaden ikke har været så markant som i flere afde andre regioner, har regionen dog det højeste antal ambulante besøg per 1.000indbyggere gennem det meste af perioden.Region Syddanmark har ligeledes en høj frekvens af ambulante besøg. Det skyldesbl.a., at regionen visiterer alle patienter gennem en samtale, mens de øvrige regioner iførste visitation visiterer på baggrund af henvisningspapirerne. En anden forklaringkunne være, at man i Region Syddanmark afregner på basis af antallet af ambulantebesøg, hvilket giver et incitament til at levere flere besøg. I de øvrige regioner betydervisitationspraksis, at en del patienter bliver afvist i visitationen på baggrund af henvis-ningspapirerne og dermed ikke kommer i personlig kontakt med den regionale psykiatri.Af interviewene fremgik det eksempelvis, at Region Nordjylland i dag afviser omkring27 pct. af patienterne, og at de tidligere har afvist helt op til 45 pct. af patienterne.Forklaringen på, at patienterne afvises, er dels, at der i henvisningerne ofte mangleroplysninger til at kunne vurdere patienterne, dels at patienterne ikke vurderes at haveen sygdom, der skal behandles i psykiatrien.Oplevelsen i regionerne er, at henvisninger generelt er af svigende kvalitet. Inden forbørne- og ungdomsområdet er der stor tilfredshed med kommunernes henvisninger.De opleves som væsentligt bedre til at henvise, sammenlignet med praksissektoren,som ikke er lige så grundige til at dokumentere/begrunde henvisningerne. Der er såledespeget på en betydelig større (foreløbig) afvisning af børn og unge, der er henvist afpraktiserende læger, end af børn og unge, der er henvist af kommunerne. I eksempelvisRegion Midtjylland afvises op mod 45 pct. af de patienter, der er henvist fra de praktise-rende læger. Nogle afvisninger skyldes mangelfulde henvisninger, men hovedparten, atKortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
189
de henviste patienter falder uden for den regionale børne- og ungdomspsykiatrismålgruppe. Region Midtjylland har i en intern opgørelse fundet, at det kun er 9-10 pct.af de afviste patienter, der bliver henvist igen.Ser man på antallet af ambulante besøg per patient, er der også her væsentligeforskelle, der dog ikke i sig selv forklarer forskellene i figuren ovenfor. Som det fremgåraf figuren nedenfor, yder Region Hovedstaden og Region Nordjylland væsentligt flereambulante besøg per patient end de øvrige regioner. Det skal understreges, at figurenalene viser antallet af besøg per patient i 2011, og at flere af patienterne må antages athave haft besøg før og efter 2011.
FIGUR 27
Ambulante besøg og ambulante ydelser uden besøgi børne- og ungdomspsykiatrien per patient, 2011Ambulante besøg per patient876543210RegionHovedstadenRegionSjællandRegionRegionRegionSyddanmark Midtjylland NordjyllandHelelandet0.40.20.0Ambulante ydelser uden besøg per patient1.00.80.6
Ambulante besøg per patient
Ambulante ydelser uden besøg per patient
Kilde: Landspatientregisteret..Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter under 18 år. Opgjort på behandler· og ikke bopælsregion.
Det er i interviewene fremhævet, at den ambulante aktivitet rummer andet end blot deambulante besøg. Ydelser uden besøg er ambulante ydelser, der normalt finder steduden for ambulant besøg, hjemmebesøg eller udebesøg. Begrebet omfatter admini-strative og kliniske procedurer, hvor patienten ikke er personligt til stede58. Eksemplerpå procedurer, som det er obligatorisk at indberette, er institutionsbesøg, telefonkonsul-tation, samtale med forældre eller pårørende, kontakt med anden myndighed, netværks-møde og supervision til institution. Figuren ovenfor viser derfor både antallet af ambulantebesøg per patient og ydelser uden besøg per patient i regionerne.Figuren viser bl.a., at der for nogle regioner er en vis sammenhæng mellem antallet afambulante besøg per patient og antallet af ydelser uden besøg per patient. Eksempelvishar både Region Sjælland og Region Midtjylland færre ambulante besøg per patientend landsgennemsnittet, men et højere antal ydelser uden besøg per patient end58 Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter, Sundhedsstyrelsen 2011.
190
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
landsgennemsnittet. Der ser dog ikke ud til at være en entydig sammenhæng forsamtlige regioner.Parallelt med den generelle stigning i antallet af ambulante besøg i den regionalepsykiatri er der også sket en ganske markant stigning i antallet af besøg i speciallæge-praksis. Det samlede antal ambulante besøg på tværs af regioner er steget fra 4.365til 8.542, svarende til en stigning på godt 95 pct.Ses der på antallet af speciallægebesøg per 1.000 indbyggere under 18 år, ses det,at der særligt har været en kraftig stigning frem til og med 2009, hvorefter der faktisker sket et samlet fald på næsten en femtedel.Antallet af besøg i speciallægepraksis er generelt højere i Region Sjælland og RegionHovedstaden end i de øvrige regioner.
FIGUR 28
Antal besøg i speciallægepraksis (psykiatere) for børn og unge(under 18 år) fordelt på behandlerregion, 2001-2011Antal besøg per 1.000 indbyggere14121086420
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region Syddanmark
Kilde: Sygesikringsregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter under 18 år. Opgjort per 1.000 indbyggere under 18 år.
Forskellen i antallet af besøg i speciallægepraksis skal ses i forhold til udbuddet afpraktiserende speciallæger. Antallet af ydernumre varierer fra kun et enkelt i RegionNordjylland til syv ydernumre i Region Hovedstaden. Der er endvidere ganske storforskel i, hvor mange patienter de enkelte ydernumre behandler. Det ene ydernummeri Region Nordjylland havde hele 500 besøg, hvor gennemsnittet på tværs af ydernumreer på 259.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
191
6.2.4
ProduktivitetDer er forbundet udfordringer med opgørelsen af produktiviteten i psykiatrien. Detskyldes, at patientsammensætning, behandlingstilbud og geografi mv. er forskellig iregionerne. Hertil kommer, at det ikke analytisk er muligt at vurdere, om der er ensammenhæng mellem produktivitet og kvalitet. Altså om en højere produktivitet betyderringere kvalitet eller om en lavere produktivitet modsvares af bedre kvalitet. Med disseforbehold er der i figuren nedenfor vist indikatorer for produktiviteten på det stationæreog ambulante område – henholdsvis sengedage per årsværk og ambulante ydelserper medarbejder.
FIGUR 29
Indikatorer for produktivitet i ambulante og stationære funktioneri børne- og ungdomspsykiatrien, 2011(a) Ambulante ydelser per årsværk per dag2,52,01,5601,0400,50,020012010080
(b) Sengedage per sundhedsfagligt årsværk
Hove Rds egta iode nnSj Regæ iolla nndSydd Ran egm ionarkMid Retjy glla ionndNord Rejy giolla nnd
la Hend leet
Hove Rds egta iode nnSj Regæ iolla nndSydd Ran egm ionarkMid Retjy glla ionndNord Rejy giolla nnd
Per sundhedsfagligt personalePer læge, psykolog og sygeplejerskeKilde: Landspatientregisteret og indberetninger af personaledata fra regionerne.Anmærkning: Opgørelsen omfatter alle patienter, der bliver behandlet i børne· og ungdomspsykiatrien, uansetalder. Personale ansat i retspsykiatriske specialfunktioner indgår ikke i denne opgørelse.
Ambulante ydelser omfatter besøg med patientkontakt udført af læger, psykologer ellersygeplejersker samt ydelser uden besøg, herunder samtaler med pårørende, egen lægeog andre myndigheder mv. Ambulante besøg og ydelser uden besøg er i opgørelsenlagt sammen under en beregningsteknisk forudsætning om, at ressourcetrækket vedde to typer af aktiviteter er ens. Ambulante ydelser og sengedage er sat i forhold tilpersonaleforbruget i henholdsvis ambulante og stationære funktioner. Opgørelsen afpersonaleforbrugets fordeling baserer sig overvejende på oplysninger fra regionerne,men også i et vist omfang på skønsmæssige vurderinger. Fordelingen vurderes at være
192
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
la Hend leet
mest usikker for Region Midtjylland, hvor andelen af personale i stationære behandlings-tilbud muligvis er underestimeret.På det stationære område synes Region Hovedstaden at have den højeste produktivitetmålt som sengedage per sundhedsfagligt årsværk tæt efterfulgt af Region Midtjylland– med forbehold for de nævnte fortolkningsusikkerheder. Region Syddanmark har denlaveste produktivitet opgjort på denne måde og ligger noget under de øvrige regioner.På det ambulante område er det Region Sjælland, der fremstår med den højesteproduktivitet og Region Midtjylland med den laveste. Det ses, at antallet af ambulanteydelser per læge, psykolog og sygeplejerske varierer mellem 2,3 per dag i RegionSjælland til 1,4 per dag i Region Midtjylland. Antallet af ambulante ydelser per sundheds-fagligt personale varierer tilsvarende mellem 1,9 og 1,1 per dag. At Region Sjællandligger højest er konsistent med resultaterne af den kvalitative kortlægning, idet Sjællander den af regionerne, der synes at være kommet længst med målfastsættelse ogopfølgning i forhold til de enkelte medarbejderes mål for hvor mange patienter der skalses dagligt samt implementering af tiltag, der har haft fokus på at fremme aktiviteten.I tolkningen af indikatoren for ambulant produktivitet er det væsentligt at nævne, at såvelambulante besøg som ydelser uden besøg indgår i målet. Andelen af ambulante ydelseruden besøg (ud af alle ambulante ydelser) er 42 pct. for hele landet i børne- og ung-domspsykiatrien. I Region Syddanmark er andelen af ambulante ydelser uden besøglavest med 37 pct., mens den er højest i Region Sjælland med 48 pct. Det er vanskeligtat afgøre, om der ligger en reel forskel i den kliniske praksis bag denne variation, ellerom det skyldes forskelle i registreringspraksis. Det er Deloittes vurdering, at forskelle iregistreringspraksis er større for ydelser uden besøg end for de ambulante besøg.I tabellen nedenfor ses en illustration af, hvad det på landsplan ville betyde, hvis regionermed en produktivitet under gennemsnittet øgede deres produktivitet til gennemsnits-niveauet. Den gennemsnitlige udgift for en sengedag er opgjort til 6.918 kr., mens dener opgjort til 3.205 kr. for en ambulant ydelse.
TABEL 98
Illustration af ekstra produktionspotentiale ved tilpasning af produktivitetenTilpasning til gennemsnitlig produktivitetStationære tilbudEkstra sengedage, antalEkstra sengedage, pct.Ambulante tilbudEkstra ambulante ydelser, antalEkstra ambulante ydelser, pct.Kilde: Analyse af kapaciteten i den regionale psykiatri, Deloitte 2012.
7.4541426.34811
Det fremgår af tabellen, at en forøgelse af produktiviteten for ambulante aktiviteter ogsengedage til gennemsnitsniveauet ville betyde, at antallet af sengedage kunne øgesmed 14 pct. og antallet af ambulante ydelser med 11 pct.Mulighederne for at realisere potentialerne er usikre, og der er ikke foretaget konkrete
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
193
vurderinger af mulighederne for at iværksætte og implementere de materielle ændringeri opgavevaretagelsen, som er påkrævede herfor. Beregningen illustrerer en muligstørrelsesorden, men kan ikke opfattes som et estimat, og i praksis kan potentialet værestørre eller mindre end det anførte. Der er ligeledes ikke foretaget en vurdering af deafledte implikationer for indhold og kvalitet i ydelserne.Regionernes specialiseringsgrad kan have betydning for produktiviteten, idet regionermed mange forpligtelser på regionsfunktionsniveau og højt specialiseret niveau vil haveflere mere komplicerede patienter og større krav til opbygning og vedligeholdelse afekspertise, forskning og udvikling samt uddannelse. Det kan betyde, at disse regionerklarer sig mindre godt på de viste produktivitetsmål.Endvidere er der forskel på regionernes geografi. Regioner med store geografiskeafstande må forventes at have mere transporttid i udgående ambulante funktioner ogdermed alt andet lige have en lavere produktivitet. Endvidere er diagnoser som f.eks.skizofreni oftere forekommende i storbyer, hvorfor geografi også har betydning fortyngden i patientgruppen.Ligeledes er der forskel i bygningsmassen og forskel på antallet af matrikler, hvilket kanhave betydning for mulighederne for en effektiv ressourceanvendelse.Slutteligt kan næves forhold som regionens egen visitationspraksis og henvisnings-praksis i kommuner, praktiserende læger mv. Disse forhold må også forventes at havebetydning for, hvordan regionerne klarer sig på de enkelte produktivitetsmål. Forholdeneer dog mulige for de enkelte regioner at ændre på, evt. i samarbejde med andre parter.
TABEL 99
Nøgletalsoversigt for børne- og ungdomspsykiatriske enheder, 201159Hoved-stadenRegionale tilbudAntal personer i behandling(unikke CPR-numre)Indlagte patienterAmbulante patienterAntal personer i behandlingi pct. af antal indbyggere(under 18 år)UdgifterTilrettede driftsudgifter i alt,mio. kr.Tilrettede driftsudgifter perindbygger, kr.Tilrettede driftsudgifter perperson i behandling (unikkeCPR-numre), kr.34125455.85115724744.81624826634.88528729456.3157115563.9711.10525449.7556.1073416.0491,73.5131983.4742,07.1233277.0762,75.0922655.0431,81.1061211.0550,922.1991.16122.1991,8SjællandSyddan-markMidt-jyllandNord-jyllandHelelandet
59 Personalegruppen ”overordnede læger” er defineret ud fra FLD’s grupperinger af overenskomster.Overordnede læger består af følgende overenskomstgrupper: Afdelingslæger, lægelige chefer, overlægerog speciallægekonsulenter.
194
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Hoved-stadenLønudgifter, pct. af samledetilrettede driftsudgifterVikarudgifter i alt, mio. kr.Vikarudgifter, pct. af samledetilrettede driftsudgifterPersonaleÅrsværk i altHeraf lægerHeraf overordnede læger59Årsværk, sundhedsfagligtpersonaleHeraf i stationærebehandlingsafsnitHeraf i ambulantebehandlingsfunktionerHeraf læger, psykologerog sygeplejerskerIndlæggelserAntal indlæggelserAntal indlæggelser per 1.000indbyggere (under 18 år)Sengekapacitet – antalnormerede sengeSengekapacitet – antaldisponible sengeSengedage per 1.000indbyggere (under 18 år)Sengedage per stationærtårsværkGennemsnitligt antalsengedageAmbulante besøgAmbulante besøgAmbulante besøg per 1.000indbyggere (under 18 år)Ambulante besøg per patientAmbulante besøg per ambulantårsværkAmbulante ydelser perambulant årsværkSpeciallægepraksis – børnog ungeAntal ydernumre, der harbehandlet patienter742.866120,67,11983374321,216966,963,4100,152,55441123544222521618784,01,20,4
Sjælland78,15,83,7
Syddan-mark85,70,30,1
Midt-jylland79,83,31,2
Nord-jylland83,64,86,8
Helelandet82,415,51,4
208288165867967
3955617322132190145
4826417343106237179
9816778334537
1.727276841.349582768615
2511,39323243,892,533,0
4181,574844,134,469,332,2
3681,29494135,695,743,1
1601,299924,190,016,8
1.6291,3520719343,590,638,6
16.72692,34,8211409
37.885142,55,4199314
28.694100,85,7121226
7.57161,17,2167271
133.742110,46,0174300
3
2
2
1
15
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
195
Hoved-stadenAntal patienter (unikkeCPR-numre)Antal patienterper ydernummerAntal ydelserAntal ydelser per patientAntal ydelser per ydernummerSamlede udgifter til behandlinghos speciallæge (1.000 kr.)Gennemsnitlige udgifterper patient (kr.)1.1741684.6474,066411.1859.528
Sjælland8812942.6313,08776.4487.319
Syddan-mark6063031.3042,26523.3035.450
Midt-jylland7263632.0672,81.0344.9746.851
Nord-jylland5005009541,99542.5115.022
Helelandet3.88725911.6033,077428.4217.312
Anmærkning: Børne· og ungdomspsykiatrien er i oversigtstabellen defineret organisatorisk og ikke efterpatienternes alder.
6.3
VoksenpsykiatriVoksenpsykiatriens ressourceforbrug er blevet kortlagt i forhold til økonomi og perso-naleanvendelse inden for henholdsvis stationære og ambulante behandlingstilbud. Somudgangspunkt sker kortlægningen af økonomi og personale for den samlede almenevoksenpsykiatri, inklusive retspsykiatriske patienter, der behandles i almene afsnit ogfunktioner, men eksklusive de retspsykiatriske specialafdelinger og afsnit60. I enkeltetilfælde indgår de retspsykiatriske specialafdelinger også i opgørelserne – som såledesvil omfatte hele voksenpsykiatrien – hvilket i givet fald fremgår eksplicit.Herefter følger opgørelser af produktivitet i 2011. Her sammenstilles økonomiskeog personalemæssige ressourcer med aktiviteten.Generelt omfatter tallene fra Deloittes rapport alene kapaciteten i den offentlige regionalepsykiatri og speciallægepraksis. Arbejdsgruppen har tilføjet tal for, hvor mange patienterder får behandling på privathospitaler og får behandling hos psykolog med tilskud.Antallet af patienter giver en indikation af sektorens størrelse, men giver naturligvis ikkesamme dybdegående kortlægning, som der er foretaget af den regionale psykiatri.
60 De retspsykiatriske specialafdelinger omfatter specialiserede afsnit og afdelinger, der udelukkende behandlerpatienter med retslige foranstaltninger. Disse er angivet i metodebilaget til Deloittes rapport. Herudover bliver et stortantal øvrige patienter med retslige foranstaltninger behandlet i den almene voksenpsykiatri. Disse indgår somudgangspunkt i kortlægningen af økonomi og personale i den almene voksenpsykiatri, medmindre andet eksplicitfremhæves. De metodiske valg er truffet på grundlag af de data (herunder begrænsninger), der har værettilgængelige i analysen.
196
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
6.3.1
ØkonomiUdgifterne til den samlede voksenpsykiatri i regionerne udgjorde i 2011 godt 6,2 mia. kr.på landsplan. Heraf udgjorde udgifterne til de retspsykiatriske specialafdelinger knap800 mio. kr.Når der ses bort fra Region Nordjylland – hvor der har været en svag vækst på gennem-snitligt godt 3 pct. årligt – har de samlede udgifter (i faste priser) været næsten uændredesiden 2008. Der har således kun været en vækst på 100 mio. kr. (2011-priser) siden2008, hvilket svarer til en gennemsnitlig årlig vækstrate på 0,5 pct.Der er igennem de senere år afsat stigende satspuljemidler til psykiatrien. Sammenholdtmed den begrænsede realvækst indikerer dette, at satspuljemidler har fået en stigendebetydning som finansieringskilde. Et af de senere års mere mærkbare tiltag komeksempelvis med satspuljeaftalen 2009, hvor der (i faste priser) blev afsat godt 50 mio.kr. i 2009 til indførelse af udvidet behandlingsret i voksenpsykiatrien. Tallet er steget tilgodt 300 mio. kr. i 2011 og over 400 mio. kr. i 2012 som permanent tildeling. I for-bindelse med interviewene har flere regioner anført, at der til anvendelsen af satspulje-midlerne ofte er knyttet vilkår, der opleves at begrænse fleksibiliteten i den samledeopgavevaretagelse, for eksempel krav om deltagelse af læger i bestemte indsatser.
TABEL 100
Tilrettede driftsudgifter for hele voksenpsykiatrien, 1.000 kr., 2008-2011,2011-PL2008200920102011Gennem-snitlig årligvækst, pct.0,1-0,2-0,11,43,40,5
RegionHovedstadenRegion SjællandRegionSyddanmarkRegionMidtjyllandRegionNordjyllandHele landet
2.588.687842.9161.086.8611.136.695460.5076.115.664
2.618.608840.7231.056.5971.174.298490.0266.180.252
2.582.585839.575994.3381.154.864483.5156.054.877
2.593.126837.6911.083.9311.183.376509.5786.207.701
Kilde: Sundhedsstyrelsen, tilrettede driftsudgifter på baggrund af sygehusenes regnskabsindberetninger.Anmærkning: Tabellen viser sygehusudgifter til psykiatri, ekskl. udgifter til behandling af voksne under de udvid·ede behandlingsrettigheder i psykiatrien. Opgørelsen er for hele voksenpsykiatrien, det vil sige både almenebehandlingstilbud og dedikeret retspsykiatri. Det skal bemærkes, at opgørelsen for Region Sjælland indeholderudgifterne til Sikringsafdelingen, der er en unik specialiseret retspsykiatrisk afdeling med landsdækkendepatientoptag.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
197
Fordeler man udgifterne mellem ambulante og stationære tilbud61tegner der sig etomvendt billede i forhold til børne- og ungdomspsykiatrien. Således er der i den almenevoksenpsykiatri en overvægt af udgifter til stationære behandlingstilbud. De behand-lingsrettede udgifter til ambulante funktioner udgør således blot 34 pct., mens stationærbehandling udgør 66 pct.62.Tendensen er den samme i alle regionerne, omend Region Midtjylland – ligesom påbørne- og ungdomsområdet – har en relativt høj udgiftsandel til ambulant behandlingpå 43 pct. Det understøttes også af personalefordelingen, hvor Region Midtjylland haren tilsvarende relativt høj anvendelse af personale i ambulante funktioner. Herudoverer det i Deloittes rapport vist, at rent ambulante patientforløb (dvs. forløb uden ind-læggelser) er de relativt mest hyppige forløbstyper i Region Syddanmark og RegionMidtjylland. Tallene bekræfter indtrykket fra interviewene, nemlig at der i RegionMidtjylland har været et særligt fokus på omlægning fra stationær til ambulant aktivitetog kapacitet.Ligesom i børne- og ungdomspsykiatrien udgøres størstedelen (77 pct.) af de behand-lingsrettede udgifter af lønninger, som således er en mere end tre gange så stor udgifts-post som varekøb (7 pct.) og tjenesteydelser (16 pct.) tilsammen. Udgiftsformåleneinden for varekøb og tjenesteydelser er ligeledes meget lig indkøbene inden for børne-og ungdomsområdet og omfatter således bl.a. medicin og eksterne vikarer mv. Doger de relative udgifter til tjenesteydelser en smule højere i voksenpsykiatrien end ibørne- og ungdomspsykiatrien.6.3.2
PersonaleI 2011 udgjorde det samlede personale i voksenpsykiatrien i regionerne lige under 8.000årsværk. Sammenlignet med 2009 er der sket et fald i det samlede antal årsværk på277, svarende til godt 3 pct. En del af dette fald skyldes, at der i perioden er blevetnedlagt en række afsnit i regionerne, og/eller at afsnit er blevet konverteret til retspsykia-triske specialafdelinger/-afsnit.Det fremgår af Tabel 101, at der er sket et fald i personalegrupperne social- og sund-hedsassistenter, socialrådgivere, pædagoger, fysio-/ og ergoterapeuter samt andetpersonale. Der har derimod været en stigning i antallet af læger, psykologer og syge-plejersker. Procentvist har den relative fordeling på tværs af personalegrupper dog væretret stabil i perioden. Andelen af psykologer er steget lidt, men udgør i 2011 dog stadigkun 6 pct. af det samlede antal årsværk i voksenpsykiatrien. Andelen af sygeplejerskerudgjorde i 2011 2 pct.point mere af det samlede personale sammenlignet med 2009.Modsat er andelen af social- og sundhedsassistenter faldet tilsvarende 2 pct.point iperioden.
61 Tallene vedrører voksenpsykiatrien, eksklusive de retspsykiatriske specialafdelinger (men inklusive retspsykiatriskepatienter i almene behandlingstilbud).62 Tallene skal tolkes med en vis forsigtighed, da opgørelsesmetoden er forbundet med en vis usikkerhed. De opgjorteandele er således ikke nøjagtige opgørelser af den faktiske udgiftsfordeling – da sådanne ikke foreligger eller kanopgøres med fuldstændig sikkerhed – men er dog ifølge Deloittes vurdering retvisende indikatorer for vægtningenaf behandlingstilbuddene.
198
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 101
Personaleanvendelse i voksenpsykiatrien (eksklusive dedikeret retspsykiatri),antal årsværk og pct., 2009-2011Over-ordnedelægerAntal årsværk2009201020112009201020114414444205555445625897774174354515562.5502.5992.6603132331.7011.6491.54421201924324223433310199771113963773675551.8601.8191.6342322208.2538.2267.976100100100ØvrigelægerPsyko-logerSyge-plejer-skerSOSU-assi-stenterSocial-råd-giverePæda-gogerFysio-/ergo-tera-peuterAndetperso-naleI alt
Relativ fordeling (pct.)
Kilde: Personaleoplysninger fremsendt af regionerne baseret på udtræk fra Det FælleskommunaleLøndatakontor (FLD) og Silkeborg Data. Personaleoplysningerne er opgjort for maj 2011.Anmærkning: Opgørelsen omfatter personale ansat i voksenpsykiatriske afsnit (som også vedrører retspsykia·triske patienter i almene behandlingstilbud). Personale ansat i de retspsykiatriske specialafdelinger indgår ikkei denne opgørelse. Opgørelserne for 2009 og 2010 er forbundet med en vis usikkerhed, særligt vedrørendeandetpersonale,da det ikke har været muligt fuldt ud at henføre personaleressourcerne til et givet speciale i disse år.En del af forskellen mellem det samlede antal årsværk i 2011 i forhold til 2009 og 2010 skyldes såledesbegrænsede muligheder for at henføre personalet til et speciale i disse år sammenlignet med 2011, hvor dettei højere grad har været muligt. Det gælder dog særligt det ikke·sundhedsfaglige personale (andet personale)– men dermed også det samlede antal årsværk – hvor forskellen mellem årene derfor skal tolkes med en visforsigtighed.
En opgørelse af fordelingen af personale på stationære og ambulante tilbud viser, atgodt to tredjedele af det sundhedsfaglige personale i voksenpsykiatrien er beskæftigeti stationære tilbud og knap en tredjedel i ambulante tilbud. I Region Midtjylland ogRegion Syddanmark udgør den ambulante del af personalet63henholdsvis 44 og 39pct., hvilket er forholdsvis højt sammenlignet med de andre tre regioner, hvor det udgørunder 30 pct. Billedet af en relativt høj prioritering af ambulante funktioner i RegionMidtjylland og Region Syddanmark er konsistent med den ovenfor viste udgiftsfordeling– som er fordelt ud fra et andet grundlag end personalefordelingen. Udgifts- ogpersonalefordelingen tegner tilsvarende et overensstemmende billede af, at stationærbehandling vægter relativt meget i forhold til ambulant behandling i Region Nordjylland.Fordelingen af personale varierer betydeligt på tværs af faggrupperne. På landsplaner overordnede læger ca. ligeligt fordelt mellem de stationære og ambulante tilbud,mens 60 pct. af øvrige læger, 68 pct. af sygeplejerskerne, 56 pct. af fysio- og ergo-terapeuterne og næsten 95 pct. af social- og sundhedsassistenterne er ansat i destationære tilbud. Størstedelen (81 pct.) af psykologerne er derimod ansat i deambulante tilbud.
63 Der er en vis usikkerhed forbundet med fordelingen af personale på typerne af behandlingstilbud, idet personalet inogle tilfælde er ansat i afdelinger med både ambulant og stationært behandlingsansvar, og der foreligger ikkeregistreringer eller andre målinger af tidsanvendelsen.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
199
6.3.3
AktivitetKortlægningen af aktivitet omfatter perioden 2001-2011. Som udgangspunkt ervoksenpsykiatrien i det følgende afgrænset til almene voksenpsykiatriske patienter,det vil sige eksklusive retspsykiatriske patienter i almene behandlingstilbud såvel somi dedikerede retspsykiatriske behandlingstilbud.6.3.3.1
Antal patienter i behandlingDer er på tværs af regionerne forholdsvis stor forskel i både udviklingen og niveauet forantallet af patienter, der modtager behandling i den regionale voksenpsykiatri.Fra 2001 til 2011 er antallet af behandlede patienter i regionerne samlet set steget med24,6 pct.64. Det svarer til en gennemsnitlig årlig vækst på godt 2 pct. Siden 2007 harvæksten været lidt højere (9,8 pct. fra 2007 til 2011) end i den foregående fireårsperiode(7,0 pct. fra 2003 til 2007).
TABEL 102
Antal unikke patienter i voksenpsykiatrien (eksklusive retspsykiatriskepatienter), 2001, 2007 og 2011 samt procentvis vækst fra 2001 til 20112001Region HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landet27.2989.07918.11915.5884.91074.994200728.88511.05621.85417.1986.08385.076201130.08111.86425.24618.6787.55393.4222001-201110,2 %30,7 %39,3 %19,8 %53,8 %24,6 %
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter på 18 år og derover. Den er eksklusive retspsykiatriske patienteri såvel almene behandlingstilbud som på de retspsykiatriske specialafdelinger. En unik patient er defineret somen person, som har haft mindst et ambulant besøg og/eller en indlæggelse det givne år. Opgørelsen er opdeltpå behandler· og ikke bopælsregion.
Stigningen i antal unikke patienter varierer fra 10 pct. i Region Hovedstaden til 54 pct.i Region Nordjylland i perioden 2001 til 2011. Det skal ses i forhold til forskelligeudgangspunkter for patientfrekvens (unikke patienter per 1.000 indbyggere). RegionHovedstaden havde i 2001 en patientfrekvens på 21,1, mens den i Region Nordjyllandudgjorde 10,9. Over perioden er der dermed sket en konvergens, så disse tal i 2011 varhenholdsvis 22,4 og 16,6 unikke patienter per 1.000 indbyggere i Region Hovedstadenog Region Nordjylland, jf. Tabel 103.
64 Disse tal vedrører antallet af patienter på 18 år og derover og er eksklusive retspsykiatriske patienter, der behandles iden almene voksenpsykiatri. I nogle regioner har børne- og ungdomspsykiatrien behandlingsansvaret for vissepatientgrupper over 18 år, for eksempel spiseforstyrrede.
200
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 103
Antal patienter i voksenpsykiatrien (eksklusive retspsykiatriske patienter)per 1.000 indbyggere, 2011Regional psykiatriRegion HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landet22,418,627,019,116,621,5Speciallægepraksis19,416,19,010,06,913,3
Kilde: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter på 18 år og derover. Den er eksklusive retspsykiatriske patienteri såvel almene behandlingstilbud som på de retspsykiatriske specialafdelinger. En unik patient er defineret somen person under 18 år, som har haft mindst et ambulant besøg og/eller en indlæggelse det givne år. Opgørelsener opdelt på behandler· og ikke bopælsregion.
I speciallægepraksis blev der i 2011 behandlet ca. 57.700 patienter. Kapaciteteni speciallægepraksis varierer betydeligt mellem regionerne. Opgjort per 1.000 indbyggereer der en forskel i patientfrekvensen fra 6,9 i Region Nordjylland til 19,4 i RegionHovedstaden.Det synes ikke at være sådan, at regioner, der har forholdsvis mange patienter i denregionale psykiatri, har relativt færre patienter, der behandles i speciallægepraksis.Tværtimod har for eksempel Region Hovedstaden forholdsvis mange patienter i beggesystemer, mens Region Nordjylland omvendt har relativt få.Den kvalitative kortlægning har vist, at der generelt ikke – eller kun i meget begrænsetomfang – er et samarbejde mellem den regionale psykiatri og de praktiserende special-læger.Dette indtryk understøttes af figuren nedenfor, som viser hvor stor en andel afpatienterne i 2011, der har modtaget behandling i den regionale psykiatri, speciallæge-praksis eller samtaleterapi i almen praksis. I alle regioner er der kun et begrænsetsammenfald mellem patientgrupperne. Til gengæld er det indbyrdes størrelsesforholdmellem sektorerne ganske forskelligt. Billedet nuanceres dog, når en længere tidsperio-de betragtes. De gennemførte forløbsanalyser viser således, at de patienter, der i 2011var i den regionale behandlingspsykiatri, set over de forudgående 10 år havde 8-10besøg i speciallægepraksis i gennemsnit.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
201
FIGUR 30
Patientsammenfald mellem delsektorerne, 2011Region HovedstadenRegion SjællandRegion Syddanmark
Region Midtjylland
Region Nordjylland
Almen praksis
Speciallæge
Psykiatrien
Kilde: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.Anmærkning: Figurerne illustrerer den relative størrelse af patientgrupper i den regionale psykiatri, speciallæge·praksis og almen praksis (kun samtaleterapi) i 2011. Størrelsen af cirklerne illustrerer størrelsen af de respektivepatientgrupper.
Fortolkningen af disse forskellige observationer kan være, at de voksenpsykiatriskepatienter meget sjældent modtager sideløbende behandling i begge systemer, menat en stor del af patienterne omvendt modtager behandling begge steder set over enlængere tidshorisont. På den baggrund fremstår det relevant at overveje mulighedernefor tættere samarbejde og koordination mellem den regionale psykiatri og speciallæge-praksis fremadrettet.Med den seneste overenskomst er det aftalt, at regionerne fremadrettet kan disponereover op til 20 pct. af speciallægernes kapacitet. Kortlægningen viser, at der i alleregionerne pågår overvejelser om, hvordan denne mulighed bedst kan udnyttes.Arbejdsgruppen har suppleret med en opgørelse over antallet af unikke patienter påprivathospitaler og -klinikker. Det har ikke været muligt at afdække antallet af psykiatere,der praktiserer uden ydernummer eller uden for privathospitaler. Det ses nedenfor,at der i 2011 var 870 voksenpsykiatriske patienter, som blev behandlet på et privat-hospital. Godt 300 patienter blev betalt af bopælsregionen (f.eks. under den udvidedebehandlingsrettigheder i psykiatrien) og 180 patienter var henholdsvis privat betalt(forsikring/egenbetalere) eller betalt af anden offentlig myndighed.Ses der på den regionale variation ligger aktiviteten primært i Region Sjælland ogRegion Hovedstaden, hvor der i 2011 blev behandlet henholdsvis 609 og 259 unikkepatienter.I Region Sjælland var patienterne primært betalt af anden offentlig myndighed eller privatfinansieret, mens hovedparten af patienterne i Region Hovedstaden var betalt af
202
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
bopælsregionen. I de øvrige regioner var registreret under 5 eller ingen unikke patienter.Opgørelsen er lavet efter, hvilken region behandlingen er foregået i og ikke efter hvorpatienterne bor.
TABEL 104
Antallet af unikke voksenpsykiatriske patienter på privathospitalerog -klinikker fordelt på betaler2007Antal unikke patienter– privat finansieret– betalt af bopælsregion– betalt af anden offentlig myndighed5950832008725513102009276873516620106471091963562011870180307397
Kilde: Minipas (private sygehuses indberetning af aktivitet til Statens Serum Institut), december 2012Anmærkning: Voksenpsykiatriske patienter er defineret som patienter på 18 år og derover. En unik patient erdefineret som en person, som har haft mindst et ambulant besøg og/eller en indlæggelse det givne år. Opgørelsener opdelt på behandler· og ikke bopælsregion.
Endvidere kan bestemte grupper af patienter efter henvisning fra praktiserende lægefå offentligt tilskud (60 pct.) til behandling hos en psykolog med overenskomst meddet offentlige. Tabel 105 viser, at 71.915 unikke patienter over 18 år har fået tilskud tilbehandling hos psykolog i 2011. Regionerne havde i 2011 en samlet udgift til tilskuds-ordningen for psykologhjælp i praksissektoren på 210.444.936 kr. dækkende både børnog voksne. Udviklingen i ordningen skal ses i sammenhæng med indførelse af nyemålgrupper i ordningen, henholdsvis angst og depression, der er indført i forbindelsemed satspuljeaftaler. Der findes ingen opgørelser over, hvor mange personer der harmodtaget behandling hos psykolog uden tilskud.
TABEL 105
Antal unikke patienter under 18 år, som modtager psykologhjælpmed offentligt tilskud, fordelt på henvisningsårsag2007Røveri-, volds- og voldtægtsofreTrafik- og ulykkesofrePårørende til alvorligt psykisksyge personerPersoner ramt af en alvorligtinvaliderende sygdomPårørende til personer ramt af enalvorligt invaliderende sygdomPårørende ved dødsfaldPersoner, der har forsøgt selvmord3.8151.9335.3959.5907.34811.2321.30420084.2091.9725.70910.7947.78211.1991.19920093.8761.7585.86710.9588.06510.7201.08320104.1161.6296.19310.8398.25710.66497020114.5371.5916.25710.8798.35810.511896
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
203
2007Kvinder, der får foretaget provokeretabort pga. misdannelser ved barnetPersoner, som inden de fyldte 18 år harværet udsat for incest eller seksuelleovergreb.Let til moderat depression (18-37 år)efter udført psykometrisk testPersoner med let til moderat OCD(18 – 28 år)Ikke valid hovedgruppetil henvisningsårsagI alt2951.786
20082961.735
20092821.651
20103221.697
20112701.805
--99040.701
9.598-74751.316
21.931-46062.772
27.261-30768.201
29.5741.89628871.915
Kilde: CSC Scandihealth.Anmærkning: Kolonnerne summerer ikke til totalen, da en enkelt person i løbet af et år kan være henvisttil psykolog med forskellige henvisningsårsager.
6.3.3.2
Stationær kapacitet og aktivitetAntallet af påbegyndte indlæggelser er fra 2001 til 2011 steget med 14 pct., hvor derdog skal tages forbehold for ændret registreringspraksis, som uddybes i det følgende.Frem til regionsdannelsen var der en tendens til reduktion i antallet af indlæggelser, menfra 2007 er udviklingen vendt til en stigning. Dette er trukket af en markant forøgelsei Region Sjælland og Region Nordjylland, hvorimod antallet af påbegyndte indlæggelserhar været nogenlunde stabilt igennem de senere år i Region Syddanmark og RegionMidtjylland. Desuden kan der konstateres en markant vækst i Region Hovedstaden,hvilket dog i høj grad kan tilskrives ændret registreringspraksis fra 1. oktober 2008.Før dette tidspunkt blev overnatninger på skadestuen registreret som skadestuebesøg,men siden da er praksis ændret, så det registreres som indlæggelser. Ifølge regionensegne oplysninger har det alene medført en vækst i antallet af indlæggelser på 37 pct.
204
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 31
Påbegyndte indlæggelser i voksenpsykiatrien (eksklusive retspsykiatriskepatienter), 2011-2011, indeks 2007=100Påbegyndte indlæggelser, indeks 2007=100160
140
120
100
8020012002200320042005200620072008200920102011 ÅrRegion HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SjællandRegion NordjyllandRegion Syddanmark
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter på 18 år og derover. Den er eksklusive retspsykiatriske patienter isåvel almene behandlingstilbud som på de retspsykiatriske specialafdelinger. Opgjort per 1.000 indbyggere på 18år og derover. Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikke bopælsregion.
Antallet af sengedage per 1.000 indbyggere varierer betydeligt på tværs af regionerne.Ligeledes er der store forskelle i antallet af indlæggelser, jf. figuren nedenfor. I 2011 varder næsten 15 indlæggelser per 1.000 indbyggere i Region Hovedstaden mod kun 7-8i Region Midtjylland og Region Nordjylland.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
205
FIGUR 32
Indlæggelser i voksenpsykiatrien per 1.000 indbyggere, 20111614121086420RegionHovedstadenRegionSjællandRegionSyddanmarkRegionMidtjyllandRegionNordjyllandHele landet
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter på 18 år og derover. Den er eksklusive retspsykiatriske patienteri såvel almene behandlingstilbud som på de retspsykiatriske specialafdelinger. Opgjort per 1.000 indbyggerepå 18 år og derover. Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikke bopælsregion.
Denne variation afspejler både forskelle i patientprofiler, regionernes forskellige udbudaf behandlingstilbud (herunder specialfunktioner) og faglig praksis og tradition i forholdtil vægtningen mellem stationær og ambulant behandling, herunder tilgængelighedenaf skadestuer eller akutmodtagelser. På det foreliggende grundlag er det ikke muligtat sige, om forskellene har betydning for behandlingens effekt.Der er tilsvarende betydelige forskelle i regionernes kapacitet og aktivitet for skadestuer.På dette område har Region Hovedstaden en væsentlig større udbredelse af psykia-triske skadestuer/modtagelser og et markant højere aktivitetsniveau end de øvrigeregioner. Hvor der i Region Hovedstaden i 2011 var ca. 21 skadestuebesøg per1.000 indbyggere, var det tilsvarende tal mellem knap 7 og 11 i de øvrige regioner.Der kan således konstateres forholdsvis betydelige forskelle i regionernes stationærekapacitet, hvor Region Hovedstaden ligger væsentlig højere end de øvrige regioner.I interviewene har Region Hovedstaden anført, at dette i al væsentlighed vurderesat kunne henføres til, at patientprofilen er anderledes end i de øvrige regioner, omenddet også har (haft) betydning, at kapaciteten i det tidligere H:S var særlig høj. Regionenhar igennem de senere år foretaget en tilpasning (reduktion) af kapaciteten i dennedel af regionen. Blandt de øvrige regioner har psykiatriledelserne i særligt RegionSyddanmark og Region Midtjylland tilkendegivet, at sengekapaciteten i disse regionerud fra en faglig betragtning vurderes at være for høj, men at mulighederne for atforetage en (yderligere) tilpasning begrænses – eller forsinkes – af politiske prioriteringer.Den ovenfor beskrevne stigning i antallet af indlæggelser er muliggjort af, at der er sketen markant reduktion i den gennemsnitlige indlæggelsestid. Regionerne – og før 2007amterne – har tilstræbt at forkorte den tid, patienterne er indlagte, men til gengældudbygge de ambulante besøg. Samtidig har der været en udvikling af behandlingstilbud,så udbuddet er blevet mere granuleret. Det omfatter eksempelvis øget brug af opsø-gende team og oprettelsen af daghospitaler mv., der behandlingsmæssigt kiler sig indmellem traditionel ambulant og stationær behandling.
206
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Reduktionen i indlæggelsestid har været mest udtalt i Region Hovedstaden og RegionSjælland, hvor indlæggelsestiden er mere end halveret siden 2001, jf. Tabel 106.I Region Sjælland skete de største fald i starten af perioden, mens der de senere århar været en mere stabil reduktion i den gennemsnitlige indlæggelsestid.
TABEL 106
Gennemsnitlig indlæggelsestid i voksenpsykiatrien (eksklusiveretspsykiatriske patienter), 2001, 2007 og 2011 anført i ”antal dage”2001Region HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion Nordjylland40,843,324,326,132,5200732,018,319,516,236,6201116,011,918,017,426,9
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter på 18 år og derover. Den er eksklusive retspsykiatriske patienter isåvel almene behandlingstilbud som på de retspsykiatriske specialafdelinger. Opgørelsen er opdelt på behandler·og ikke bopælsregion.
I forhold til Region Hovedstaden kan en stor del af det markante fald mellem 2007 og2011 især tilskrives ændret registreringspraksis, som beskrevet ovenfor vedrørendeudviklingen i antal påbegyndte indlæggelser. Ændret registrering af overnatninger påskadestuerne (fra skadestuebesøg til indlæggelser) har således medført en betydeligvækst i antallet af relativt korte indlæggelser, hvilket har bidraget til at reducere dengennemsnitlige indlæggelsestid. Det kan dog ikke fuldt ud forklare det markante faldsiden 2007, da den gennemsnitlige indlæggelsestid i Region Hovedstaden eksempelvisfaldt med godt 20 pct. fra 2010 til 2011.Region Nordjylland skiller sig ud, dels ved at indlæggelsestiden først er begyndt at faldei de senere år, dels ved at den ligger på et højere niveau end i de øvrige regioner – med26,9 dage er den gennemsnitlige indlæggelsestid på samme niveau som i RegionSyddanmark og Region Midtjylland i 2001. Region Midtjylland er den eneste region,hvor den gennemsnitlige indlæggelsestid er steget fra 2007 til 2011.I Deloittes kapacitetsanalyse indgår ikke tal for udviklingen i sengekapaciteten i voksen-psykiatrien. Derfor har arbejdsgruppen suppleret med tal fra Statens Serum Institut,der belyser udviklingen i antal normerede senge i voksenpsykiatrien. Tallene er inklusiveretspsykiatrien. Som det fremgår af nedenstående tabel var der i 2011 2.760 normeredesenge (dog foreløbige tal). Med satspuljeaftalen for 2012-2015 er der afsat 140 mio. kr.ekstra over fire år til etablering af nye sengepladser i almen psykiatri.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
207
TABEL 107
Antal normerede senge i voksenpsykiatrien (inkl. retspsykiatriske senge)per 31. december 2011, 2002-20112002200320042005200620072008200920102011Udvikling2002-2011i pct.-23,7
3.690
3.550
3.368
3.246
3.129
3.089
3.011
2.955
2.961
2.760*
Kilde: Statens Serum Institut, Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning* Tallene for 2011 er foreløbige.
Tabellen viser, at der frem til regionsdannelsen årligt var et klart fald i antallet af normere-de senge i voksenpsykiatrien. Faldet i antallet af normerede senge har fra 2007 til 2010været mindre markant, hvilket kan indikere en stabilisering af omlægningen fra statio-nært til ambulant regi, og at regionerne dermed ikke længere befinder sig i en transiti-onsfase. Regionsopdelte tal (ikke vist her) viser, at der i 2011 i Region Hovedstadenfortsat ses et fald i sengetallet, hvilket afspejles i det foreløbige tal for 2011 for helelandet i tabellen ovenfor. Region Hovedstaden har fortsat et markant højere sengetalpr. indbygger i forhold til de øvrige regioner, hvilket kan indikere, at Region Hovedstadenendnu ikke er igennem transitionsfasen.6.3.3.3
Ambulant aktivitetI dette afsnit præsenteres hovedtal for udviklingen i den ambulante aktivitet i voksen-psykiatrien. Tallene er opgjort eksklusive retspsykiatriske patienter, der behandles i denalmene voksenpsykiatri.Antallet af ambulante besøg har – med Region Hovedstaden som undtagelse – væretstigende siden 2001, jf. figuren nedenfor.Det skal dog ses i lyset af forskellige udgangspunkter. Således var der i Region Hoved-staden i 2001 231 ambulante besøg per 1.000 indbyggere, hvilket var næsten dobbeltså meget som gennemsnittet i de fire andre regioner. I 2011 havde Region Hovedstadenfortsat det højeste antal ambulante besøg per 1.000 indbyggere (med 201), omend kunmarginalt højere end Region Syddanmark (med 197) og ca. 25 pct. højere end de fireandre regioner i gennemsnit. Siden 2001 er der dermed sket en konvergens mellemregionerne i det relative antal ambulante besøg. I de tre øvrige regioner var der i 2011138-144 ambulante besøg per 1.000 indbyggere.
208
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 33
Ambulante besøg i alt i voksenpsykiatrien (eksklusive retspsykiatriskepatienter), 2001-2011, indeks 2007=100Ambulante besøg, indeks 2007=10017015013011090705020012002200320042005200620072008200920102011ÅrRegion HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SjællandRegion NordjyllandRegion Syddanmark
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter på 18 år og derover. Den er eksklusive retspsykiatriske patienteri såvel almene behandlingstilbud som på de retspsykiatriske specialafdelinger. Opgørelsen er opdelt påbehandler· og ikke bopælsregion.
Siden regionernes dannelse i 2007 har især Region Nordjylland udvidet den ambulanteaktivitet betydeligt, idet antallet af besøg er steget med ca. 40 pct. Region Syddanmarkog Region Midtjylland har også øget den ambulante aktivitet – for begge regionersvedkommende i størrelsesordnen 10 pct.At Region Syddanmark har et forholdsvis højt antal ambulante besøg per 1.000indbyggere er dermed – sammenholdt med at regionen samtidig har færrest sengedageper 1.000 indbyggere – i god overensstemmelse med kortlægningen af økonomi ogpersonale tidligere i kapitlet, der viste et forholdsvis højt ressourceforbrug til ambulantbehandling i forhold til stationær behandling sammenlignet med de øvrige regioner.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
209
FIGUR 34
Ambulante besøg og antal ydelser uden besøg i voksenpsykiatrien(eksklusive retspsykiatriske patienter) per patient, 2011Ambulante besøg per patient14121086420RegionHovedstadenRegionSjællandRegionRegionRegionSyddanmark Midtjylland NordjyllandHelelandet0.00.60.40.2Ambulante ydelser uden besøg per patient0.8
Ambulante besøg per patient
Ambulante ydelser uden besøg per patient
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter på 18 år og derover. Den er eksklusive retspsykiatriske patienteri såvel almene behandlingstilbud som på de retspsykiatriske specialafdelinger. Opgørelsen er opdelt påbehandler· og ikke bopælsregion.
Figuren ovenfor viser henholdsvis antallet af besøg og antallet af ydelser uden besøg perpatient. Det skal understreges, at figuren alene viser antallet af besøg per patient i 2011og at flere af patienterne må antages at have haft besøg før og efter 2011. Antallet afbesøg per patient varierer forholdsvis meget fra ca. 12 besøg per patient i RegionHovedstaden til ca. 8 besøg i Region Syddanmark og Region Midtjylland.At Region Hovedstaden og Region Syddanmark begge har et aktivitetsniveau på ca.200 besøg per 1.000 indbyggere dækker således over, at Region Syddanmark behand-ler relativt flere patienter, men at disse i gennemsnit får færre besøg end i RegionHovedstaden. Forskellen afspejler bl.a., at Region Syddanmark modsat de øvrigeregioner har en praksis, hvorefter den første visitation i princippet altid sker på basisaf en samtale og ikke ud fra henvisningspapirerne. Det betyder, at Region Syddanmarki forhold til de øvrige regioner har relativt mange patientforløb, der alene omfatterambulant behandling og hvor behandlingen afsluttes efter første besøg.I Region Nordjylland er antallet af besøg per patient lige over gennemsnittet. Til gengælder Region Nordjylland den af regionerne, der har forholdsmæssigt færrest patienteri ambulante tilbud.Variationerne i antal ambulante besøg per patient kan desuden afspejle forskellei patientunderlaget og sammensætningen af de enkelte regioners behandlingstilbud.Dette kan belyses ved at betragte antallet af ydelser uden besøg per patient i figurenovenfor. Heraf fremgår det eksempelvis, at Region Midtjylland har det klart højeste antalydelser uden besøg per patient, hvilket kan være én af forklaringerne på, at regionen hardet laveste antal ambulante besøg per patient.
210
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Ses der på aktiviteten i speciallægepraksis, har der igennem de seneste 10 år været enstigning på godt 50 pct. i antallet af ydelser og godt 30 pct. i antallet af besøg, jf. figurennedenfor. Der er dog igennem de seneste år sket en udfladning – og i nogle regioner et fald.
FIGUR 35
Antal besøg og ydelser i speciallægepraksis, 2001-2011Antal besøg i speciallægepraksis300.000250.000200.000150.000100.00050.00002001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÅrBesøgYdelserAntal ydelser i speciallægepraksis400.000350.000300.000250.000200.000150.000100.00050.0000
Kilde: Sygesikringsregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter på 18 år og derover.
Det samlede antal besøg i speciallægepraksis udgjorde i 2011 ca. 235.000 besøg,hvilket kan sammenlignes med godt 750.000 ambulante besøg i den regionale psykiatri– forholdet mellem antal besøg i de to sektorer er således ca. 1:3.Antallet af speciallægebesøg per 1.000 indbyggere er væsentlig højere i RegionHovedstaden og Region Sjælland end i de tre øvrige regioner. Niveauet i RegionHovedstaden er således mere end dobbelt så højt som i Region Syddanmark og RegionMidtjylland og mere end tre gange så højt som i Region Nordjylland, jf. figuren nedenfor.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
211
FIGUR 36
Antal besøg i speciallægepraksis per 1.000 indbyggere, 2001-2011Antal besøg per 1.000 indbyggere908070605040302010020012002200320042005200620072008200920102011År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region Syddanmark
Kilde: Sygesikringsregisteret.Anmærkning: Opgørelsen vedrører patienter på 18 år og derover. Opgjort per 1.000 indbyggere på 18 årog derover. Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikke bopælsregion.
Forskellene i aktiviteten i speciallægepraksis mellem regionerne hænger sammen medudbuddet af praktiserende speciallæger (ydernumre) i de enkelte regioner. Det er i denforbindelse påfaldende, at eksempelvis Region Nordjylland har relativt få ydelser fraspeciallægepraksis per 1.000 indbyggere samtidig med, at antal ydelser per patientog per ydernummer er klart højest i denne region. Det vil sige, at de forholdsvis fåpraktiserende speciallæger i Region Nordjylland leverer relativt mange ydelser – bådehver især og i forhold til den enkelte patient i gennemsnit.Sygesikringsregisteret indeholder ikke oplysninger om patienternes diagnoser, ogdet er derfor ikke herudfra muligt at belyse, hvilke patientgrupper der ligger bag denstedfundne udvikling eller niveauforskellene mellem regionerne.6.3.4
ProduktivitetDer er forbundet udfordringer med opgørelsen af produktiviteten i psykiatrien. Detskyldes, at patientsammensætning, behandlingstilbud og geografi mv. er forskelligi regionerne. Hertil kommer, at det ikke analytisk er muligt at vurdere, om der er ensammenhæng mellem produktivitet og kvalitet. Altså om en højere produktivitet betyderringere kvalitet eller om en lavere produktivitet modsvares af bedre kvalitet.Med disse forbehold er der i figuren nedenfor vist indikatorer for produktiviteten på detstationære og ambulante område – henholdsvis sengedage per årsværk og ambulanteydelser per medarbejder.
212
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 37
Indikatorer for produktivitet i ambulante og stationære funktioner i voksen-psykiatrien (eksklusive de retspsykiatriske specialafdelinger), 2011(a) Ambulante ydelser per årsværk per dag5,04,54,03,53,02,52,01,51,00,50,0050100150200250
(b) Sengedage per sundhedsfagligt årsværk
la Hend leet
Hove Rds egta iode nnSj Regæ iolla nndSydd Ran egm ionarkMid Retjy glla ionndNord Rejy giolla nnd
Per sundhedsfagligt personalePer læge, psykolog og sygeplejerskeKilde: Landspatientregisteret, indberetninger af personaledate fra regionerne samt Deloittes beregninger.Anmærkning: Opgørelsen omfatter alle patienter, der bliver behandlet i voksenpsykiatrien, inklusive retspsykia·triske patienter i almene behandlingstilbud. Personale ansat i de retspsykiatriske specialafdelinger indgår ikkei denne opgørelse. Der er forudsat 212 behandlingsdage per årsværk. Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikkebopælsregion.
Ambulante ydelser omfatter besøg med patientkontakt udført af læger, psykologer ellersygeplejersker samt ydelser uden besøg, herunder samtaler med pårørende, egen lægeog andre myndigheder mv. Ambulante besøg og ydelser uden besøg er i opgørelsenlagt sammen under en beregningsteknisk forudsætning om, at ressourcetrækket vedde to typer af aktiviteter er ens.Ambulante ydelser og sengedage er sat i forhold til personaleforbruget i henholdsvisambulante og stationære funktioner. Opgørelsen af personaleforbrugets fordeling baserersig overvejende på oplysninger fra regionerne, men også i et vist omfang på skønsmæs-sige vurderinger. Fordelingen vurderes at være mest usikker for Region Midtjylland, hvorandelen af personale i stationære behandlingstilbud muligvis er underestimeret.Ud fra disse indikatorer – og med forbehold for de nævnte fortolkningsusikkerheder– synes Region Syddanmark at være den af regionerne, der har den højeste produktivi-tet på det stationære område. På det ambulante område er billedet mere varieret,men målt i forhold til det samlede sundhedsfaglige personale har Region Sjælland denhøjeste produktivitet. Omvendt fremstår produktiviteten i Region Midtjylland at væreforholdsvis lavere på det ambulante område, hvor antallet af ydelser per sundhedsfagligtpersonale er noget lavere end i de øvrige regioner. Det skal dog understreges, at
Hove Rds egta iode nnSj Regæ iolla nndSydd Ran egm ionarkMid Retjy glla ionndNord Rejy giolla nnd
la Hend leet
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
213
fordelingen af personale mellem ambulante og stationære funktioner er forbundet medstørre usikkerhed i denne region65.Det ses, at antallet af ambulante ydelser per sundhedsfagligt personale varierer mellem1,9 ydelser per dag i Region Midtjylland og 2,9 ydelser per dag i Region Sjælland.At Region Sjælland ligger højest er konsistent med resultaterne af den kvalitativekortlægning, idet Region Sjælland er den af regionerne, der synes at være kommetlængst med målfastsættelse og opfølgning i forhold til, hvor mange patienter de enkeltemedarbejdere ser dagligt samt implementering af tiltag, der har haft fokus på at fremmeaktiviteten. Regionen opererer med et mål for 4 ambulante besøg per dag per fuldtids-ansatte behandler.Det fremgår ligeledes af figuren, at hvis de tilsvarende tal opgøres per læge, psykologog sygeplejerske, er antallet af ydelser per dag noget højere, nemlig 3,0 i gennemsnit.I tolkningen af indikatoren for ambulant produktivitet er det væsentligt at nævne, at såvelambulante besøg som ydelser uden besøg indgår i målet. Andelen af ambulante ydelseruden besøg (ud af alle ambulante ydelser) er knap 30 pct. for hele landet i voksenpsyki-atrien. I Region Hovedstaden er andelen af ambulante ydelser uden besøg lavest medca. 20 pct., mens den er højest i Region Midtjylland med ca. 40 pct. Det er vanskeligtat afgøre, om der ligger en reel forskel i den kliniske praksis bag denne variation, ellerom det skyldes forskelle i registreringspraksis. Det er Deloittes vurdering, at forskellei registreringspraksis er større for ydelser uden besøg end for de ambulante besøg.I tabellen nedenfor ses en illustration af, hvad det på landsplan ville betyde, hvis regionermed en produktivitet under gennemsnittet øgede deres produktivitet til gennemsnits-niveauet. Den gennemsnitlige udgift for en sengedag er opgjort til 5.233 kr., mens dener opgjort til 1.747 kr. for en ambulant ydelse.
TABEL 108
Illustration af ekstra produktionspotentiale ved tilpasning af produktivitetenTilpasning tilgennemsnitligproduktivitetStationære tilbudEkstra sengedage, antalEkstra sengedage, pct.Ambulante tilbudEkstra ambulante ydelser, antalEkstra ambulante ydelser, pct.Kilde: Analyse af kapaciteten i den regionale psykiatri, Deloitte 2012.
33.8595106.16410
Det fremgår af tabellen, at en forøgelse af produktiviteten for ambulante aktiviteter ogsengedage til gennemsnitsniveauet ville betyde, at antallet af sengedage kunne øgesmed 5 pct. og antallet af ambulante ydelser med 10 pct.65 Den opgjorte personalefordeling mellem ambulant og stationær behandling har således en afgørende betydning forbalancen i produktivitetsmålene mellem ambulant og stationær behandling. Samtidig skal det dog fremhæves, at derhar været en høj grad af overensstemmelse mellem de kortlagte data for økonomi, personale, aktivitet ogpatientforløb, der er opgjort på forskellige grundlag.
214
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Mulighederne for at realisere potentialerne er usikre, og der er ikke foretaget konkretevurderinger af mulighederne for at iværksætte og implementere de materielle ændringeri opgavevaretagelsen, som er påkrævede herfor. Beregningen illustrerer en muligstørrelsesorden, men kan ikke opfattes som et estimat, og i praksis kan potentialet værestørre eller mindre end det anførte. Der er ligeledes ikke foretaget en vurdering af deafledte implikationer for indhold og kvalitet i ydelserne.Regionernes specialiseringsgrad kan have betydning for produktiviteten, idet regionermed mange forpligtelser på regionsfunktionsniveau og højt specialiseret niveau vil haveflere mere komplicerede patienter og større krav til opbygning og vedligeholdelse afekspertise, forskning og udvikling samt uddannelse. Det kan betyde, at disse regionerklarer sig mindre godt på de viste produktivitetsmål.Endvidere er der forskel på regionernes geografi. Regioner med store geografiskeafstande, må forventes at have mere transporttid i udgående ambulante funktionerog dermed alt andet lige have en lavere produktivitet. Endvidere er diagnoser som f.eks.skizofreni oftere forekommende i storbyer, hvorfor geografi også har betydning fortyngden i patientgruppen.Ligeledes er der forskel i bygningsmassen og forskel på antallet af matrikler, hvilket kanhave betydning for mulighederne for en effektiv ressourceanvendelse.Slutteligt kan næves forhold som regionens egen visitationspraksis og henvisnings-praksis i kommuner, praktiserende læger mv. Disse forhold må også forventes at havebetydning for, hvordan regionerne klarer sig på de enkelte produktivitetsmål. Forholdeneer dog mulige for de enkelte regioner at ændre på, evt. i samarbejde med andre parter.TABEL 109
Nøgletalsoversigt for voksenpsykiatrien (eksklusive retspsykiatriskespecialfunktioner), 2011Hoved-stadenRegionale tilbudAntal personer i behandling(unikke CPR-numre)Indlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienterUdgifterTilrettede driftsudgifter i alt, mio. kr.Tilrettede driftsudgifter perindbygger, kr.Tilrettede driftsudgifter per personi behandlingLønudgifter, pct. af samlede tilrettededriftsudgifterVikarudgifter i alt, mio. kr.Vikarudgifter, pct. af samledetilrettede driftsudgifter2.3041.71571.31776,924,61,16651.04151.21976,924,83,71.0011.07139.74883,59,91,09811.00550.84179,332,93,44621.01257.81184,215,23,35.4131.24557.38279,1107,42,032.3099.98723.23014.23112.9803.5809.7503.36725.1945.23120.9375.88919.2974.01316.5504.0117.9862.0906.4831.93194.33624.18775.69229.029SjællandSyd-danmarkMidt-jyllandNord-jyllandHelelandet
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
215
Hoved-stadenPersonaleÅrsværk i altHeraf lægerHeraf overordnede lægerÅrsværk, sundhedsfagligt personaleHeraf i stationære behandlingsafsnitHeraf i ambulantebehandlingsfunktionerHeraf læger, psykologerog sygeplejerskerAntal patienter per overordnet lægeIndlæggelserAntal indlæggelserAntal indlæggelser per 1.000indbyggere (+18 år)Sengekapacitet – antal normeredesengeSengekapacitet – antal disponible sengeSengedage per 1.000 indbyggere(+18 år)Sengedage per stationært årsværkGennemsnitligt antal sengedageSkadestuebesøgAntal skadestuebesøgAntal skadestuebesøg per 1.000indbyggere (+18 år)Ambulante besøgAmbulante besøgAmbulante besøg per 1.000 indbyggere(+18 år)Ambulante besøg per patientAmbulante besøg per ambulant årsværkAmbulante ydelser per ambulantårsværkSpeciallægepraksisAntal aktive ydernumreAntal patienter (unikke CPR-numre)– per 1.000 indbyggereAntal patienter per ydernummerAntal ydelserAntal ydelser per patient6926.14219379143.3035,5285.34821228.41221,120.03614,91.015964219,8163,917,03.2984441932.5031.802701512162
Sjælland
Syd-danmark1.558189771.3027945084063169.0319,7508471163,2192,218,510.21410,9
Midt-jylland1.540193751.2236895344412487.7688,0378362122,7173,916,76.6376,8
Nord-jylland69181275864351511432873.0816,8231230173,4181,926,93.0876,8
Helelandet7.9761.0104206.3424.2412.1021.65622447.22010,92.4302.323166,8171,117,252.87012,2
889104497295212071542547.30411,4298296123,4151,312,74.5207,1
95.788150
178.573191
128.120131
66.396146
754.225173
12,3407509
9,8462607
8,5352520
7,7240399
10,2439566
10,0359497
2510.2891641249.2934,8
188.451947050.5666,0
279.8241036461.1946,2
83.162739519.2096,1
14757.86813394323.5655,6
216
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Hoved-stadenAntal ydelser per ydernummerSamlede udgifter til behandlinghos speciallæger (1.000 kr.)– per 1.000 indbyggereGennemsnitlige udgifterper patient (kr.)2.07795.622713.658
Sjælland1.97234.207543.325
Syd-danmark2.80934.330374.062
Midt-jylland2.26643.147444.392
Nord-jylland2.40112.985284.107
Helelandet2.201220.291513.807
Anmærkning: Voksenpsykiatrien er i oversigtstabellen defineret organisatorisk og ikke efter patienternes alder.Opgørelserne er eksklusive retspsykiatriske specialfunktioner.
6.4
RetspsykiatriI dette afsnit belyses økonomi, personaleforbrug og aktivitet for retspsykiatrien.Afsnit 7.3.1.-7.3.3. beskriver den del af aktiviteten, der finder sted i de retspsykiatriskespecialfunktioner. Fokus er her først og fremmest på situationen i 2011, mens der pågrund af organisatoriske omlægninger har været begrænsede muligheder for at belyseudviklingen bagud i tid.I afsnit 7.3.4. beskrives aktivitetsudviklingen for alle retspsykiatriske patienter i etlængere tidsperspektiv. Denne del af kortlægningen vedrører både patienter i de rets-psykiatriske specialafdelinger og retspsykiatriske patienter, der modtager behandlingi den almene voksenpsykiatri.6.4.1
ØkonomiKortlægningen af økonomi omfatter de retspsykiatriske specialfunktioner. Udgifteri de almene voksenpsykiatriske afdelinger, der medgår til behandling af patientermed særforanstaltning, indgår således ikke, idet disse ikke kan opgøres særskilt.I 2011 udgjorde de tilrettede driftsudgifter66i de retspsykiatriske specialfunktioner knap800 mio. kr. Størstedelen af behandlingen af patienter med retspsykiatriske forholdfinder sted ved stationære behandlingstilbud. De stationære tilbud står således for knap92 pct. af udgifterne, mens de ambulante funktioner står for godt 8 pct. Herved adskillerretspsykiatrien sig markant fra den almene voksenpsykiatri og børne- og ungdoms-psykiatrien.
66 Analysen er baseret på de tilrettede driftsudgifter som opgjort af regionerne. I det følgende anvendes blotbetegnelsen udgifter om de tilrettede driftsudgifter.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
217
TABEL 110
Udgifter og udgiftsfordeling for retspsykiatriske specialfunktioner,2011 (1.000 kr.)Udgifter(1.000 kr.)Region HovedstadenRegion SjællandInkl. SikringsafdelingenEkskl. SikringsafdelingenRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landet172.86560.86582.524202.29747.900794.5355,314,619,56,314,08,394,785,480,593,786,091,7288.949Ambulant7,5Fordeling (pct.)Stationær92,5
Kilde: Deloittes beregninger på grundlag af tilrettede driftsudgifter på baggrund af sygehusenes regnskabs·indberetninger (Sundhedsstyrelsen) og regionernes afdelingsregnskaber i psykiatrien, 2011.Anmærkning: Opgørelsen for Region Sjælland er foretaget både med og uden Sikringsafdelingen,der er en særlig specialiseret retspsykiatrisk afdeling med landsdækkende patientoptag.
Opgørelsen for Region Midtjylland indeholder udgifterne til et sengeafsnit for patientermed retspsykiatriske foranstaltninger fra Grønland, jf. aftale med Grønlands Selvstyre.Begge de nævnte afdelinger finansieres af de rekvirerende myndigheder, det vil sige henholdsvisandre regioner og Grønlands Selvstyre.
Udgiftsfordelingen er forholdsvis ensartet på tværs af regionerne, omend udgifterne tilambulante funktioner relativt set er højere i Region Nordjylland og især Region Syd-danmark end i de øvrige regioner.I forhold til Region Sjælland skal det bemærkes, at udgifterne til Sikringsafdelingen– der er en særlig specialiseret afdeling – udgør ca. to tredjedele af regionens udgiftertil de retspsykiatriske specialafdelinger. Foruden at afdelingen har landsdækkendepatientoptag, er patienterne også forholdsvis ressourcetunge på grund af skærpedesikkerhedsmæssige foranstaltninger mv.6.4.2
PersonaleKortlægningen af personale omfatter ligeledes kun de retspsykiatriske specialfunktioner.Personaleforbrug i de almene voksenpsykiatriske afdelinger, der medgår til behandlingaf patienter med særforanstaltning, indgår således ikke, idet disse ikke kan opgøressærskilt.Det samlede personaleforbrug i disse afdelinger udgjorde i 2011 1.022 årsværk, hvilketer en stigning på godt 180 årsværk siden 2009. Stigningen har været særlig kraftig fra2010 til 201167. Udviklingen afspejler, at kapaciteten i de seneste år er forøget i form af67 Opgørelsen af personaleforbruget i de retspsykiatriske specialafdelinger har ikke kunnet opgøres med helt sammesikkerhed for 2009 og 2010 som for 2011. Det kan derfor ikke udelukkes, at en mindre del af stigningen skyldes, atantallet af årsværk er en smule undervurderet i 2009 og 2010.
218
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
en udvidelse af det normerede antal senge. Stigningen modsvarer – særligt for 2011– i nogen grad det samtidige fald i personaleforbruget i den almene voksenpsykiatri,idet der er sket en konvertering fra almene til retspsykiatriske senge.
TABEL 111
Personaleanvendelse i de retspsykiatriske specialafdelinger,antal årsværk og pct., 2009-2011Overord-nedelægerAntal årsværk20092010201120092010201121243633478181122123293331882012602223252903033023534301619262238396991011102023282331911912252322228368881.022100100100ØvrigelægerPsyko-logerSyge-plejer-skerSOSU-assi-stenterSocial-rådgi-verePæda-gogerFysio-/ergote-rapeuterAndetperso-naleI alt
Relativ fordeling (pct.)
Kilde: Personaleoplysninger fremsendt af regionerne baseret på udtræk fra Det Fælleskommunale Løndatakontor(FLD) og Silkeborg Data.Anmærkning: På grund af afrundinger summer pct.andelene i den relative fordeling ikke til 100.
Der var i 2011 54 lægeårsværk i de retspsykiatriske afdelinger, hvilket var en retbetydelig stigning fra 2010. Dette afspejler igen den nævnte udvidelse og konverteringaf kapacitet. Også lægegruppens relative andel af det samlede personale er steget lidt,men den er dog væsentlig lavere end de øvrige faggrupper (knap 6 pct.).De største faggrupper er social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker og pædagoger,der tilsammen udgør knap to tredjedele af det samlede personale i 2011. Det fremgår aftabellen ovenfor, at særligt sygeplejerskegruppen er øget i de seneste år.Langt størstedelen af sundhedspersonalet i de retspsykiatriske specialafdelinger eransat i de stationære tilbud. I 2011 drejede det sig om ca. 90 pct. af personalet.Andelen af læger såvel som antallet af patienter per læge varierer forholdsvis megetmellem regionerne. I Region Syddanmark udgjorde lægegruppen således i 2011 godt11 pct. af det samlede personale, mens det tilsvarende tal i Region Sjælland og RegionMidtjylland kun var 3-4 pct. Udgifterne til vikarer varierer endvidere betydeligt. RegionHovedstaden og Region Syddanmark har ikke – eller kun i begrænset omfang – haftudgifter til eksterne vikarer. Omvendt havde Region Sjælland vikarudgifter for 6 mio. kr.Interviewene viser, at det primært er vanskeligheder med vagtdækningen for lægerne,der giver behov for at anvende vikarer. Der er en vis samvariation mellem regionernesvikarudgifter ovenfor og andelen af læger i det samlede personale, omend dette ikkeskal overfortolkes.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
219
6.4.3
Forholdet mellem almen· og retspsykiatriskkapacitet til målgruppenEn betydelig del af de retspsykiatriske patienter befinder sig i den almene voksenpsykia-tri og ikke i retspsykiatriske specialenheder. Det gælder både for ambulante og statio-nære patienter. I 2011 blev således 40 pct. af sengedagene og 86 pct. af de påbegyndteindlæggelser afviklet i den almene voksenpsykiatri, jf. tabellen nedenfor. Omregner manden del af sengedagene, der er afviklet i den almene psykiatri, til sengepladser, svarerdet til, at der gennemsnitligt anvendes ca. 260-280 senge i den almene voksenpsykiatritil retspsykiatriske patienter, svarende til ca. 13 pct. af sengekapaciteten.At så høj en andel som 86 pct. af de påbegyndte indlæggelser sker i almenpsykiatriener bl.a. udtryk for, at kapaciteten i de retspsykiatriske specialafdelinger er fuldt udnyttet,og at den gennemsnitlige indlæggelsestid i disse afdelinger er høj, da de gennemgåendeforestår behandlingen af de mest krævende patienter. Endvidere er det relativt nyt,at regionerne generelt opretter særlige retspsykiatriske afdelinger til patientgruppen.Arbejdsdelingen betyder, at der ofte ved nyindlæggelser på retspsykiatriske special-afdelinger vil være behov for at revisitere andre patienter ud af den specialiseredeafdeling til en almen afdeling.
TABEL 112
Påbegyndte indlæggelser og sengedage for retspsykiatriske patienter fordeltpå retspsykiatriske specialafdelinger og almenpsykiatriske afdelinger, 2011PåbegyndteindlæggelserAntalSpecial-afdeling%HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandSikringenI alt1.6945198151.03420954.27114713153510014869387856508697.74819.10929.41674.77011.051-235.8275427377966-60AlmenafdelingSengedage(afsluttede indlæggelser)AntalSpecial-afdeling%4673632134-40Almenafdeling
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgjort på behandler· og ikke bopælsregion. Region Sjælland er eksklusiv Sikringen.
Som det fremgår af tabellen, er der en betydelig variation mellem regionerne, hvorRegion Midtjylland har den største andel af sengedagene68på retspsykiatriske special-afdelinger, mens Region Sjælland har den laveste andel (ekskl. Sikringen).
68 Opgjort for afsluttede indlæggelser.
220
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
For en stor del af de retspsykiatriske patienter er det uproblematisk og fagligt velbegrun-det, at behandlingen sker på de almenpsykiatriske afdelinger. Det gælder dog særligtfor patienter i ambulant behandling. Interviewene med de regionale psykiatriledelserog ledelserne af de retspsykiatriske specialafdelinger viser, at der generelt (med RegionNordjylland som undtagelse) opleves et betydeligt pres på kapaciteten, og at isærsengekapaciteten på de specialiserede afdelinger vurderes at være mindre end behovet.Region Syddanmark har i interviewene givet udtryk for, at det i regionen er en vigtigmålsætning, at retspsykiatriske patienter med behov for indlæggelse behandles på enspecialafdeling. Som det fremgår af tabellen ovenfor, afviger praksis temmelig megetherfra, idet 87 pct. af de påbegyndte indlæggelser og næsten to tredjedele af senge-dagene i 2011 blev afviklet i almenpsykiatrien. Der er dog i regionen planlagt enbetydelig udvidelse af kapaciteten i de kommende år. Region Syddanmark adskillersig desuden fra de øvrige regioner ved, at størstedelen af de ambulante besøg forretspsykiatriske patienter udføres af de specialiserede afdelinger.Det har ikke været muligt at afdække sengekapaciteten præcist i alle regionerne i hvertaf de seneste år, men skønsmæssigt er kapaciteten blevet udvidet med knap 100senge i perioden 2007-2011, jf. tabel 3 nedenfor.I 2011 er det samlede antal disponible senge opgjort til 316. I tillæg hertil anvendes der,som anført ovenfor, i størrelsesordnen 260-280 sengepladser i den almene voksen-psykiatri til retspsykiatriske patienter. Samlet anvendes der således op mod 600 sengei alt.
TABEL 113
Antal senge i retspsykiatrien, 2007-20112007Disponible sengeHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandSikringenI alt disponibleI alt normerede--305022--223113-30-22--263113203059223027428911820307122302913311282330832230316-2008200920102011
Kilde: Danske Regioner: Retspsykiatri – kvalitet og sikkerhed (2011) samt opgørelser foretaget af regionerne.Anmærkning: For Region Hovedstaden dækker opgørelsen over normerede senge. I Region Midtjylland er 17sengepladser et dedikeret afsnit til retspsykiatriske patienter fra Grønland. Region Sjælland er uden Sikringen.Regionerne har oplyst, at antallet af normerede senge i 2011 var lig med antallet af disponible senge. Det vil dogi givet fald indebære et fald i antallet af normerede senge fra 2010 til 2011, hvilket dels ville være et markantbrud med tendensen fra de foregående år, dels ikke svarer til resultaterne fra den kvalitative kortlægning.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
221
6.4.4
Aktivitetsudviklingen for retspsykiatriske patienterI dette afsnit beskrives de væsentligste træk ved aktivitetsudviklingen for retspsykiatriskepatienter i perioden fra 2001 til 2011. Hvor den primære afgrænsning i afsnittene omøkonomi og personale samt forholdet mellem almen- og retspsykiatriske kapacitet varorganisatorisk (de retspsykiatriske specialafdelinger), omfatter beskrivelserne i detteafsnitalle retspsykiatriske patienteruanset om de behandles på specialafdelinger elleri den almene voksenpsykiatri.6.4.8.1
Antal patienter i behandlingFra 2007 til 2011 er antallet af retspsykiatriske patienter steget med mere end 50 pct.,og i forhold til 2001 er der sket mere end en tredobling, jf. figuren nedenfor. Dengennemsnitlige årlige stigning har således igennem mere end 10 år været på næsten12 pct. Det vides dog, at registreringspraksis på området er særdeles uensartet,og tallene er således behæftet med meget stor usikkerhed.Der er ifølge rapporten fra arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget flere forskelligemulige forklaringer på denne udvikling. Hvorvidt udviklingen afspejler en reel væksti antallet af mennesker med psykiske lidelser, som begår kriminalitet, fordi de ikke bliveropdaget eller behandlet i tide, eller om udviklingen afspejler en anden holdning ellerpraksisændring på området, vides ikke, men der peges i flere sammenhænge særligtpå sidstnævnte.
FIGUR 38
Antal unikke retspsykiatriske patienter, 2001-20114.5004.0003.5003.0002.5002.0001.5001.00050002001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÅrKilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Eksklusive Sikringen. En unik patient er defineret som en person, som har haft mindst et ambulantbesøg og/eller en indlæggelse det givne år. Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikke bopælsregion. Omfatteralle retspsykiatriske patienter uanset om de behandles i dedikeret retspsykiatrisk afsnit eller i den almenevoksenpsykiatri.1.2921.4811.6781.8702.1122.427 2.5103.0103.4413.7213.904+56%
222
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
BOKS 17
Sammenhæng med tværsnitsundersøgelser af retspsykiatrienAmterne og siden regionerne har igennem en årrække gennemført såkaldte tværsnit-sundersøgelser af aktiviteten i retspsykiatrien. I disse undersøgelser er antallet afpatienter med særforanstaltning gjort op på en bestemt dag både i de retspsykiatriskespecialfunktioner og i de almene voksenpsykiatriske enheder.Resultater fra tværsnitsundersøgelsen fra 2010 indgik bl.a. i Danske Regioners rapportfra 2011. I denne rapport er antallet af retspsykiatriske patienter opgjort til 2.638 i 2010.I nærværende analyse er antallet af retspsykiatriske patienter baseret på data fraLandspatientregisteret (LPR) og opgjort til 3.721 i 2010, det vil sige en forskel godt40 pct. En delforklaring på forskellen er, at antallet af stationære patienter i nærværendeundersøgelse er opgjort for et helt år, mens det som nævnt i tværsnitsundersøgelserneer opgjort på en bestemt dag.De retspsykiatriske patienter omfatter i nærværende opgørelse diagnosekoderneDZ0460-64 og DZ0468-69, herunder hvor de er angivet som bidiagnoser. En mindredel af patienterne er under 18 år.
Ser man på antallet af patienter i forhold til befolkningsstørrelsen, ligger de fem regionerinden for et relativt snævert bånd med en stort set parallel udvikling. Region Midtjyllandog Region Hovedstaden ligger højest, og Region Sjælland ligger lavest med et niveau,der er ca. en fjerdedel lavere, jf. figuren nedenfor.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
223
FIGUR 39
Antal unikke patienter i retspsykiatrien, per 1.000 indbyggerfordelt på behandlerregion, 2001-2011Antal unikke, retspsykiatriske patienter per 1.000 indbyggere1,21,00,80,60,40,20,020012002200320042005200620072008200920102011ÅrRegion HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SjællandRegion NordjyllandRegion Syddanmark2011:Hovedstaden:Sjælland:Syddanmark:Midtjylland:Nordjylland:0,920,720,930,970,80
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Region Sjælland er eksklusive Sikringen. En unik patient er defineret som en person, som har haftmindst et ambulant besøg og/eller en indlæggelse det givne år. Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikkebopælsregion. Omfatter alle retspsykiatriske patienter uanset om de behandles i dedikeret retspsykiatrisk afsniteller i den almene voksenpsykiatri.
6.4.8.2
IndlæggelserDet samlede antal påbegyndte indlæggelser er i perioden ligeledes steget markant fraknap 1.400 i 2001 til ca. 2.500 i 2007 og næsten 4.300 i 2011. Det svarer – ligesom forantallet af patienter – til en gennemsnitlig årlig stigning på knap 12 pct. Stigningstaktenhar varieret mellem regionerne fra 136 pct. i Region Hovedstaden til 325 pct. i RegionMidtjylland for perioden som helhed. Ser man på det faktiske niveau for antallet afpåbegyndte indlæggelser, ligger Region Nordjylland på et markant lavere niveau endde øvrige fire regioner, jf. figuren nedenfor.
224
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 40
Antal påbegyndte indlæggelser per 1.000 indbyggere i retspsykiatrienfordelt på behandlerregion, 2001-2011Antal indlæggelser1,41,21,00,80,60,40,20,020012002200320042005200620072008200920102011ÅrRegion HovedstadenRegion MidtjyllandRegion SjællandRegion NordjyllandRegion Syddanmark
Kilde: Landspatientregisteret. Opgjort per 1.000 indbyggere på 18 år og derover. Omfatter alle retspsykiatriskepatienter uanset om de behandles i dedikeret retspsykiatrisk afsnit eller i den almene voksenpsykiatri.
Hvis antallet af påbegyndte indlæggelser sammenstilles med antallet af patienter, viserdet sig, at en retspsykiatrisk patient i 2011 i gennemsnit har været indlagt 1,1 gang.Det kan bemærkes, at dette tal har været uændret igennem de seneste 10 år, idetudviklingen i antallet af patienter og antallet af indlæggelser har været helt parallel.Den betydelige udvidelse af patientgruppen har således ikke betydet en ændretsammensætning mellem stationære og ambulante patienter.Den gennemsnitlige indlæggelsestid varierer forholdsvis meget fra år til år, hvilket gørdet vanskeligere at vurdere udviklingen igennem perioden. I figuren nedenfor er dengennemsnitlige indlæggelsestid for årene 2001-2003 sammenlignet med den tilsvarendefor de tre seneste år frem til 2011. Hovedindtrykket er her, at der – bortset fra RegionNordjylland – er sket et fald, som dog for Region Hovedstadens og Region Sjællandsvedkommende delvist afspejler en ændret registreringspraksis for skadestuepatienter,der har ført til, at der optræder flere korte indlæggelser, herunder for retspsykiatriskepatienter, der i øvrigt behandles ambulant.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
225
FIGUR 41
Gennemsnitligt antal sengedage per påbegyndt indlæggelse,2001-2003 og 2009-20119080706050403020100RegionHovedstaden2001-2003RegionSjælland2009-2011RegionSyddanmarkRegionMidtjyllandRegionNordjylland
Kilde: Landspatientregisteret. Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikke bopælsregion. Omfatter alle retspsykia·triske patienter uanset om de behandles i dedikeret retspsykiatrisk afsnit eller i den almene voksenpsykiatri.
6.4.8.3
Ambulante besøgAntallet af ambulante besøg for retspsykiatriske patienter er fra 2001 til 2011 stegetfra knap 14.000 til godt 48.000, svarende til en gennemsnitlig årlig stigning på knap12 pct., jf. figuren nedenfor.
FIGUR 42
Antal ambulante besøg for retspsykiatriske patienter, 2001-201150.00045.00040.00035.00030.00025.00020.00015.00010.0005.000020012002200320042005200620072008200920102011 År
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Omfatter alle retspsykiatriske patienter uanset om de behandles i dedikeret retspsykiatrisk afsniteller i den almene voksenpsykiatri.
226
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
På tilsvarende vis som for behandlingen ved indlæggelse foregår en meget stor del afde ambulante besøg for retspsykiatriske patienter i den almene voksenpsykiatri. Somdet fremgår af tabellen nedenfor, er der tale om næsten to tredjedele af det samledeantal ambulante besøg, dog også med en meget betydelig variation mellem regionerne.Særligt i Region Hovedstaden og Region Sjælland varetages langt størstedelen af deambulante besøg for retspsykiatriske patienter i den almene voksenpsykiatri. RegionSyddanmark skiller sig på dette punkt ud fra de øvrige regioner ved, at ca. tre fjerdedeleaf de ambulante besøg udføres af de retspsykiatriske afdelinger.
TABEL 114
Ambulante besøg for retspsykiatriske patienter fordelt på retspsykiatriskeafdelinger og almenpsykiatriske afdelinger, 2011AntalRetspsykiatriskespecialafdelinger(pct.)202875524136Almenpsykiatriskeafdelinger (pct.)807225485964
Region HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landetKilde: Landspatientregisteret.
22.2987.5407.5258.0823.01348.458
Det er kendetegnende, at Region Hovedstaden igennem hele perioden har et betydeligtstørre antal besøg i forhold til befolkningsunderlaget, hvilket understøtter, at der erstrukturelle forskelle i kriminalitetsbilledet på tværs af regionerne.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
227
FIGUR 43
Antal ambulante besøg per 1.000 indbyggere i retspsykiatrienfordelt på behandlerregion, 2001-2011Antal ambulante besøg per 1.000 indbyggere18161412108642020012002200320042005200620072008200920102011År
Region HovedstadenRegion Midtjylland
Region SjællandRegion Nordjylland
Region Syddanmark
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Omfatter alle retspsykiatriske patienter uanset om de behandles i dedikeret retspsykiatrisk afsniteller i den almene voksenpsykiatri.
Ser man på antallet af ambulante besøg per patient, er der også her væsentlige forskellemellem regionerne, som bidrager til at forklare forskellene i figuren ovenfor. Som detfremgår af tabellen nedenfor, yder Region Hovedstaden og Region Sjælland betydeligtflere ambulante besøg per unik patient end de øvrige regioner. Det kan ikke medsikkerhed vurderes, i hvilken udstrækning dette afspejler forskelle i faglig praksis eller omde retspsykiatriske patienter i de to regioner objektivt set er mere behandlingskrævende.
TABEL 115
Antal ambulante besøg per unik ambulant patient i retspsykiatrien, 2011AmbulantebesøgRegion HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landet22.2987.5407.5258.0823.01348.458Unikke ambulantepatienter1.0484048118623523.477Besøg perunik patient21,318,79,39,48,613,9
Kilde: Landspatientregisteret.Anmærkning: Opgørelsen er opdelt på behandler· og ikke bopælsregion. Omfatter alle retspsykiatriske patienteruanset om de behandles i dedikeret retspsykiatrisk afsnit eller i den almene voksenpsykiatri.
228
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
De psykiatriske skadestuer spiller en ganske begrænset rolle i forhold til de rets-psykiatriske patienter og belyses derfor ikke nærmere.
TABEL 116
Nøgletalsoversigt for retspsykiatriske specialafdelinger, 2011Hoved-stadenRegionale tilbudAntal personer i behandling(unikke CPR-numre) 1)Indlagte patienterAmbulante patienterUdgifter 2)Udgifter per indbygger, kr.Udgifter per patient, 1.000 kr.PersonaleÅrsværk i altHeraf lægerHeraf sundhedsfagligtpersonaleStationær aktivitetAntal disponible sengeAntal påbegyndte indlæggelserSengedage per 1.000 indbyggere(+18 år)Sengedage per stationært årsværkGennemsnitlig varighedaf indlæggelserAmbulante besøgAmbulante besøgAmbulante besøg per 1.000indbyggere (+18 år)Ambulante besøg/sengedage(pct.)6.6024,96,82.0913,310,95.6766,119,34.7904,96,41.2382,711,2---20.3974,78,612825173365229233430453208301103233599831587739539522762419311230---747316634543302373662029069355133151042749213735641082711.022537972155449652288902073141051591753.193183401531232379117448091611387264515954230257284353501.9805111.826Sjæl-landSyddan-markMidt-jyllandNord-jyllandSik-ringenHelelandet
Anmærkning: Tallene vedrører aktiviteten for alle patienter, der er behandlet i regionen, det vil sige ogsåpatienter fra andre regioner og for Region Midtjyllands vedkommende også grønlandske patienter, hvor udgiftenfinansieres af det grønlandske selvstyre.1) Nogle patienter modtager både stationære og ambulante tilbud, og summen af indlagte og ambulantepatienter er derfor større end det samlede antal patienter.Antallet af unikke patienter er i tabellen opgjort særskilt for de enkelte regioner. En forholdsvis stor andel afpatienterne modtog behandling i flere regioner i løbet af 2011. Det betyder, at summen af de unikke patienteri de enkelte regioner (2.546) er højere end det konsoliderede antal patienter for regionerne under ét. Dette tal eropgjort til 1.980, svarende til at 566 patienter har modtaget behandling i flere regioner.2) Tilrettede udgifter.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
229
6.5
Barrierer og mulighederfor bedre kapacitetsudnyttelseI dette afsnit gennemgås en række barrierer og muligheder for bedre kapacitetsudnyt-telse. Nogle af barriererne er særlige for ét område, men de fleste er relevante i forholdtil både børne-, voksen- og retspsykiatri.6.5.1
Fokus på styringHistorisk har psykiatrien været præget af en decentral og delvist autonom styringskultur,hvor ledelserne i de enkelte afdelinger har haft en udstrakt frihed til at tilrettelæggeopgavevaretagelsen selvstændigt, og hvor de enkelte læger i høj grad har væretselvledende. Der har ikke på samme måde som i somatikken været tradition foraktivitets- og takststyring, men dette er i alle regionerne et forhold, der er underforandring.Psykiatrien har desuden været – og er det fortsat – kendetegnet ved, at der blandtlæger og på tværs af organisatoriske enheder kan være varierende opfattelser af,hvilken behandling der er den rette for sammenlignelige patienter. Der er en brederkendelse blandt regionernes psykiatriledelser af, at manglende faglig konsensusi sammenhæng med en decentral styringskultur har medført, eller i hvert fald muliggjort,en stor variation i behandlingspraksis, der ikke har været tilsigtet.Dette indebærer også, at der har været mulighed for tilsvarende forskelle i produktivitetog kapacitetsudnyttelse, jf. afsnittene om produktivitet i henholdsvis børne- og ung-domspsykiatrien og voksenpsykiatrien. I tilknytning hertil viser kortlægningen, atregionernes administrative styringsgrundlag ikke – eller kun delvist – har været under-støttende for at sikre transparens omkring sådanne forskelle i hverken planlægnings-eller opfølgningssammenhæng. Dette hænger snævert sammen med, at styringsgrund-laget ikke giver mulighed for at koble ressourceforbrug og aktivitet på detaljeretorganisatorisk niveau.Kortlægningen viser, at der i regionerne er igangsat en række initiativer for at styrke denfaglige og økonomiske styring. Nogle af disse initiativer er allerede indført, mens andreer under indfasning eller planlægning. En række af de væsentligste initiativer omfatter:••••••
Aktivitetsstyring, der knytter ressourceanvendelse og aktivitet tættere sammen.Indførelse af pakkeforløb fra 1. januar 2013.Centralisering af visitationen.Større fokus på organisatorisk og faglig specialisering.Specialuddannelser for psykologer og sygeplejersker med henblik på opgaveglidning.Mulighed for, at regionerne kan disponere over dele af kapaciteteni speciallægepraksis.Tættere integration af de psykiatriske behandlingstilbud med de somatiske, herunderikke mindst i tilknytning til de kommende års omfattende sygehusbyggerier.
•
230
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tilsammen indebærer disse initiativer en betydelig nyorientering af den faglige ogøkonomiske styring. Såfremt initiativerne realiseres, rummer de potentiale til et opbrudi den hidtidige styringspraksis inden for psykiatrien, i stil med det der har fundet stedi andre dele af sundhedsvæsenet.Mulighederne for fremadrettet at forbedre kapacitetsudnyttelsen i psykiatrien skalsåledes ses i sammenhæng med realiseringen af bl.a. de nævnte initiativer. Kortlæg-ningen viser, at psykiatriledelserne i regionerne samstemmende har en forventningom, at bedre styring rummer et stort potentiale for faglig harmonisering og økonomiskeffektivisering. Samtidig er der stor bevidsthed om, at de intentioner, der er indlejreti initiativerne, indeholder og forudsætter et opgør med den traditionelle styringskulturbaseret på udstrakt decentralisering og selvstyring. Det er sandsynligt, at en sådankulturforandring nogle steder vil møde modstand og/eller kræve en vedholdendeledelsesmæssig indsats over en længere årrække.6.5.2
Anvendelse af personaleInterviewene i regionerne har, for så vidt angår personaleanvendelsen, især berørtto temaer, nemlig knaphed på lægeressourcer og arbejdsfordelingen mellem personale-grupperne.Mangel på speciallæger fremhæves i alle regioner som en afgørende problemstilling.Det gælder både i børne- og ungdomspsykiatrien, voksenpsykiatrien og retspsykiatrien.Interviewene viser generelt, at der blandt afdelingsledelserne er en udbredt forståelseaf, at der i voksenpsykiatrien mangler speciallæger, og at dette er en afgørende barrierefor at udnytte kapaciteten. Psykiatriledelserne deler delvist denne opfattelse, menfremhæver samtidig, at der er etableret en arbejdsdeling mellem faggrupperne, dersikrer, at opgavernes løses. Det er Deloittes vurdering, at den udbredte opfattelse afspeciallægemangel i nogen eller høj grad baserer sig på, at der har været en traditionfor normeringsstyring (som dog nu generelt er afskaffet), og at der i mange afdelingerfortsat eksisterer en form for skyggenormering. I de cirkulerende tal for hvor mangespeciallægestillinger der er ubesatte, er det typisk forskellen mellem tidligere normeringog aktuel bemanding, der refereres til. Dermed kan den oplevelse af speciallæge-mangel, som præger voksenpsykiatrien, ikke negligeres, men dog nuanceres.Sætter man antallet af overordnede læger69i forhold til antallet af patienter i voksen-psykiatrien fås en regional variation fra 162 i Region Hovedstaden til 287 i RegionNordjylland og 319 i Region Syddanmark. Speciallægekapaciteten kan således vurderesat være mere rigelig – eller mindre knap – i Region Hovedstaden end i de øvrigeregioner, og sammenlignet med Region Nordjylland er der tale om en forholdsmæssigmerkapacitet på ca. 50 pct.Interviewene med regionerne understøtter ligeledes indtrykket af, at der også i deretspsykiatriske afdelinger er knaphed på læger, hvilket bl.a. giver sig udtryk i langeventetider på udarbejdelse af mentalundersøgelser i flere af regionerne. Antallet afpatienter per læge var 37 for regionerne under ét – med en meget stor variation fra
69 Personalegruppen ”overordnede læger” er defineret ud fra FLD’s grupperinger af overenskomster.Overordnede læger består af følgende overenskomstgrupper: Afdelingslæger, lægelige chefer, overlægerog speciallægekonsulenter.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
231
22 i Region Hovedstaden til 55 i Region Midtjylland. Indtrykket fra interviewene er,at oplevelsen af lægemangel i retspsykiatrien er forskellig på tværs af regionerneog formentlig stærkest i Region Midtjylland.Interviewene viser i øvrigt, at regionerne har betydeligt fokus på rekruttering og uddan-nelse som redskaber til at sikre tilstrækkelig kapacitet og kvalificeret arbejdskraft.Særligt regionerne vest for Storebælt synes at anvende mange ressourcer og megetenergi på rekruttering og fastholdelse af speciallæger, herunder rekruttering fra andrelande. Disse regioner har i interviewene givet udtryk for, at de har vanskeligt ved at opnåstabilitet i speciallægegruppen. Det skal dog understreges, dels at disse forhold ikke erafdækket systematisk, dels at der også internt i de enkelte regioner er meget betydeligeforskelle i kapacitetssituationen på speciallægeområdet.På uddannelsessiden retter indsatsen sig ifølge interviewene bl.a. imod at få uddannetflere specialpsykologer og specialsygeplejersker med henblik på, at disse grupperfremadrettet vil kunne substituere lægerne, i højere grad end det er tilfældet i dag.Det har ikke været muligt at finde tal for hvor stor en andel af sygeplejerskerne i psykia-trien, der har en specialuddannelse. I tabellen nedenfor fremgår imidlertid hvor mangesygeplejersker, der pt. deltager i uddannelsesforløbene. Antallet af sygeplejersker iuddannelse varierer fra 5 i Region Sjælland til 21 i Region Syddanmark. Der er ikke pt.uddannelsessøgende fra kommunerne, og uddannelsesstederne har ledig kapacitet.
TABEL 117
Antal sygeplejersker, der deltager i specialuddannelsen i psykiatriAntalRegion HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandKilde: Opgørelser fra regionerne.
15 uddannelsesforløb årligt5 sygeplejersker i 201221 per 1. marts 20127 sygeplejersker per 1. september 20127 sygeplejersker i 2012/2013
Antallet af godkendte specialpsykologer var per 1. september 2012 18 i børne- ogungdomspsykiatrien og 28 i voksenpsykiatrien, jf. Tabel 8. Hertil kan oplyses, at denårlige dimensionering af specialpsykologuddannelsen, dvs. hvor mange forløb der skalopslås, er 15 i børne- og ungdomspsykiatri og 30 i voksenpsykiatri.
232
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 118
Antal godkendte specialpsykologer, per 1. september 2012Børne- og ungdomspsykiatriRegion HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandI altKilde: Regionerne.
Voksenpsykiatri10168328
4247118
Det er i forbindelse med interviewene søgt belyst, hvad regionerne har gjort for atoptimere arbejdsdelingen mellem faggrupper – i betydningen at søge opgaver flyttet fralægerne til andre grupper. Det er Deloittes vurdering, at der igennem årene er sket enudvikling i arbejdsdelingen, og at dette har været en forudsætning for at kunne håndtereflere patienter, besøg og indlæggelser. Rekrutteringsudfordringer har flere steder tvunget– fremskyndet – regionerne til at overveje og gennemføre opgaveglidning mellemfaggrupper. Hovedindtrykket fra interviewene er imidlertid, at de konkrete bagvedliggen-de initiativer fortrinsvist er taget på afdelingsniveau og i et vist omfang er overladt til denenkelte behandlingsansvarlige læge.Af konkrete eksempler på opgaveflytninger, som nogle afdelinger har nævnt i inter-viewene, kan nævnes afrusning af patienter, skrivning af basisoplysninger og anamnesei journalføringen og medicinopfølgning. Registreringsopgaver skubbes generelt nedadi systemet.Det er ligeledes i stigende grad praksis, at psykologer eller specialuddannede syge-plejersker varetager visitation og første patientmøde med reference til den behandlings-ansvarlige læge. Særligt Region Midtjylland har satset målrettet på opgaveflytning tilpsykologerne og har ansat relativt flere i denne gruppe. I 2011 var der således flerepsykologer end læger i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Midtjylland, mens dereksempelvis i Region Hovedstaden anvendes markant flere lægeressourcer endpsykologer.Den varierende opgavefordeling mellem personalegrupper i regionerne indikerer, atlægemangel ikke nødvendigvis er en barriere for øget produktion i den regionalepsykiatri. Det understreges også, at det har vist sig, at der reelt ikke eksisterer en fagligkonsensus om normeringen af læger til en given kapacitet i hverken den stationære ellerambulante behandlingsdel. Der er en grænse for, hvor meget opgaveglidning der kangennemføres, bl.a. under hensyn til at noget virksomhed er forbeholdt læger og underhensyn til kvaliteten i behandlingen. Det har ikke været muligt i denne sammenhæng atfå belyst, hvor denne grænse går.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
233
6.5.3
Optimering af arbejdsprocesserDe gennemførte interview har afdækket et betydeligt fokus på en generel optimeringaf arbejdsprocesser, såvel dem, der er knyttet til selve behandlingsforløbene, som dem,der er knyttet til omkringliggende arbejdsopgaver. Disse initiativer er i overvejende gradknyttet til en indarbejdelse af lean-tankegangen som en integreret del af de enkelteenheders arbejdsform med sigte på at understøtte en vedvarende fokusering påforbedring – og ikke blot på enkeltstående projektbaserede initiativer. Flere af deinterviewede personer har berettet om gode resultater herved, samtidig med at de harhenledt opmærksomheden på, at det vil kræve en varig indsats at fastholde de opnåe-de resultater og opnå yderligere resultater.I sammenhæng hermed er der i et par af regionerne peget på praktiske it-mæssigebarrierer i forhold til realisering af mere effektive arbejdsprocesser på området, herunderbl.a. knyttet til tværgående kalenderstyring og til individuelle kalendere, som harbetydning for planlægningen af forløb, samt understøttelse af daglig planlægning formedarbejdere, der er mobile, og som derfor ikke har adgang til fast kontorarbejdsplads.I forbindelse med interviewene er det endvidere nævnt, at omfanget af aflysninger i deambulante aftaler er stort. Et omfang på 25 pct. er nævnt i flere regioner. Det faktiskeomfang af aflysninger har ikke kunnet belyses kvantitativt i nærværende kortlægning.Med en fortsat omlægning til ambulant behandling er en reduktion i omfanget afaflysninger imidlertid en oplagt mulighed for at forbedre kapacitetsudnyttelsen.6.5.4
Samarbejde mellem den sygehusbaserederegionale psykiatri og praksissektorenDet er kendetegnende for det psykiatriske område, at delsektorerne fungerer somovervejende parallelle systemer. Det gælder ikke mindst den regionale psykiatri ogspeciallægepraksis, hvor der stort set ikke har været noget samspil hidtil. Fordelingenaf unikke patienter på tværs af sektorerne viser, at der kun er små overlap (fælles-mængder) mellem sektorerne inden for et kalenderår, jf. figuren nedenfor70. Hvorvidtdette er et billede på manglende koordinering og sammenhæng mellem sektorerneeller er udtryk for en arbejdsdeling baseret på patienttyngden er ikke afdækket.
70 Graden af overlap opdelt på voksenpsykiatri og børne- og ungdomspsykiatri samt forskellen mellem regionernefremgår af kapitel 4 og 5.
234
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 44
Fordeling af unikke patienter på regional psykiatri, speciallægepraksis(psykiatere) og almen praksis (samtaleterapi-ydelser), 2011
Almen praksis39 %5%
2%1%
Speciallæge-praksis17 %2%
Regional psykiatri35 %
Kilde: Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.
Ifølge overenskomst om speciallægehjælp skal regionerne foretage en samlet planlæg-ning for tilrettelæggelsen af den ambulante speciallægebetjening i regionen med henblikpå at etablere en systematisk, gensidig tilpasning og udnyttelse af kapacitet mellemsygehusene og praksissektoren. Det har betydning for sammenhæng og kvalitet i denenkelte patients forløb, men også for udnyttelsen af den samlede ambulante kapacitet.Regionerne har ikke hidtil øvet indflydelse på aktiviteten i speciallægepraksis ud overbeslutning vedrørende antallet af ydernumre. Kortlægningen viser, at der ikke mellemregionerne og speciallægerne på psykiatriområdet er etableret samarbejds- ellerkoordinationsfora. Henvisning af patienter til speciallægepraksis sker via de prakti-serende læger, og der foretages ikke nogen registrering af diagnoser eller henvisnings-årsager. Internt i regionerne varetages relationen til speciallægerne primært via sund-hedsafdelingerne. På den baggrund er det for de regionale psykiatriledelser – ifølgederes egne udsagn i de gennemførte interviews – dårligt belyst, hvilken aktivitet derfinder sted i speciallægepraksis.I den seneste overenskomstfornyelse med speciallægerne har regionerne taget et skridti retningen mod at sikre en samlet planlægning af kapaciteten på tværs af sektorer.I overenskomsten er der åbnet mulighed for, at regionerne fremadrettet kan disponereover op til 20 pct. af kapaciteten i speciallægepraksis til levering af sygehusydelser.Det er en mulighed, som alle regioner synes indstillet på at benytte, og det er underovervejelse, hvordan det bedst kan ske.Endvidere er det relevant at nævne, at en potentiel barriere for større grad af udvekslingaf patienter til de praktiserende speciallæger er, at de ofte har lange ventetider.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
235
6.5.5
Samarbejde om færdigbehandlede patienterEn del af sengekapaciteten i den regionale psykiatri optages af patienter, der ikkelængere har behov for behandling under indlæggelse, men som ikke kan udskrives,fordi der mangler passende tilbud i den kommunale socialpsykiatri. Kommunernebetaler en takst per sengedøgn (1.834 kr. i 2011) for færdigbehandlede patienter.De samlede kommunale udgifter fremgår for perioden 2007-2011 af tabellen nedenforfor voksenpsykiatrien. Supplerende hertil kan oplyses, at færdigbehandlede patienteri børne- og ungdomspsykiatrien og retspsykiatrien henholdsvis står for 3,1 og 1,8 pct.af sengedagsforbruget.Udgifterne har i voksenpsykiatrien frem til 2009 ligget tæt på 80 mio. kr. årligt (i løbendepriser), svarende til en årlig sengebelægning på ca. 120-130 senge med de gældendetakster i de pågældende år. Efter stabile fald i årene 2007-2009 er der sket mereomfattende fald i 2010 og 2011, idet kommunernes samlede betalinger er reducerettil knap 44 mio. kr. i 2011. Det svarer til 65 fuldt belagte sengepladser, hvilket udgør3,3 pct. af den disponible sengekapacitet. Kapacitetsbindingen fra færdigbehandledepatienter er således blevet mindre de seneste par år. Det har dermed frigjort kapacitet(omend i begrænset omfang) til, at regionerne har kunnet behandle flere patienter ogpåbegynde relativt flere indlæggelsesforløb.Trods markante fald i Region Hovedstaden er det fortsat denne region, der har detstørste omfang af færdigbehandlede patienter både absolut og set i forhold til regionensstørrelse.
TABEL 119
Kommunernes udgifter til færdigbehandlede patienter i voksenpsykiatrien,mio. kr., 2007-2011 (løbende priser)RegionHovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landetTakst per færdigbehandletdag, kr.200748,59,16,311,13,678,71.650200846,88,36,710,45,677,81.701200946,18,47,610,34,777,11.771201034,23,79,85,94,558,11.819201125,23,35,65,14,743,81.834
Kilde: Dataudtræk fra statens informationssystem for regioner og kommuner omkring kommunalmedfinansiering og kommunal finansiering.Anmærkning: Voksenpsykiatrien er her afgrænset til hele voksenpsykiatrien, eksklusive de dedikerederetspsykiatriske afdelinger/afsnit, men inklusive retspsykiatriske patienter, der er indlagt på almenevoksenpsykiatriske sengeafsnit.
236
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Det er indtrykket blandt flere interviewede respondenter i regionerne, at sengedags-taksten, som kommunerne betaler, er lavere end regionernes faktiske omkostninger.Ved interviewene er det endvidere blevet påpeget, at kommunerne ikke i alle tilfældehar kompetencen til at løse de opgaver, som har fulgt med udviklingen i den regionalepsykiatri. Det stiller sig indimellem i vejen for udskrivninger af psykiatriske patienter,som burde kunne håndteres i samspil mellem almen praksis og de kommunale tilbud.Arbejdsgruppen påpeger, at der ligeledes er tilfælde, hvor psykiatere ikke udskriverpatienter, fordi de mangler kendskab til kommunernes tilbud.6.5.6
Særligt om retspsykiatriArbejdsdelingen mellem de retspsykiatriske specialafdelinger og den almene voksen-psykiatri fremstår ganske forskellig på tværs af regionerne, for så vidt angår både destationære og de ambulante patienter. På baggrund af interviewene er det Deloittesvurdering, at der ikke foreligger et overblik over enhedsudgifterne til de mest ressource-krævende patienter, der i dag behandles i de almene voksenpsykiatriske afdelinger.Det kan ikke udelukkes, at disse er højere end, hvad patienterne ville kunne behandlesfor, såfremt de var placeret i en specialafdeling, hvis der var kapacitet hertil. På denbaggrund synes det usikkert, om fordelingen af kapacitet mellem de retspsykiatriskespecialafdelinger og de almene afdelinger er optimal. Det er endvidere hovedindtrykketfra interviewene, at de almenpsykiatriske afdelinger i et vist omfang er nødt til atanvende sengekapacitet til retspsykiatriske patienter, som formentlig – og i hvert faldefter afdelingernes egen opfattelse – mere hensigtsmæssigt kunne være indlagt på enretspsykiatrisk specialafdeling.Interviewene viser desuden ret samstemmende, at der er en særlig problemstillingomkring varetægtssurrogatfængslede, der hovedsageligt eller i vid udstrækningplaceres på almenpsykiatriske afdelinger, fordi der ikke er kapacitet på de specialiseredeafdelinger. Der synes overvejende at være enighed om, at denne praksis er mindrehensigtsmæssig.Endvidere har flere regioner peget på, at der er patienter, der af regionerne indstilles tilophævelse af den retslige foranstaltning, men som ikke – eller først efter lang sags-behandlingstid – imødekommes af domstolene. Dette må forventes at have betydningfor kapacitetsudnyttelsen.Ligeledes kan det nævnes, at stigende efterspørgsel på mentalundersøgelser ogknaphed af speciallæger har øget ventetiden på udarbejdelse af mentalundersøgelsergenerelt med undtagelse af Justitsministeriets Retspsykiatriske Klinik. Organiseringen afmentalundersøgelser kan have betydning for kapacitetsudnyttelsen, hvilket er beskreveti afrapporteringen fra Arbejdsgruppen om mentalundersøgelser under Justitsministerietfra 12. november 2012.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
237
Bilag 1Arbejdsgruppe 1’ssammensætning
RepræsentantKontorchefHelle SchnedlerNæstformandThomas MiddelboeFormandJan JørgensenFormandKristen KistrupFormandMogens SeiderKontorchefTommy KjelsgaardVicekontorchefKurt Hjortsø KristensenMedlem af hovedbestyrelsenKaren ThomsenChefpsykologBirgitte Bechgaard /SektionslederLotte FensboSektorformandKaren Stæhr /ChefkonsulentMie AndersenSpeciallæge i psykiatriNiels SiebuhrProfessionschefTine Lyngholm
OrganisationMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse (Formand)Dansk Psykiatrisk SelskabBørne- og Ungdomspsykiatrisk SelskabDansk Selskab for DistriktspsykiatriDansk Selskab for Psykosocial RehabiliteringDanske RegionerKLLandsforeningen SINDDansk Psykologforening
FOA
LægeforeningenDansk Sygeplejeråd
238
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
RepræsentantCheflægePer JørgensenSocial- og SundhedsdirektørYvonne BarnholdtChefkonsulentBjørn West /FuldmægtigPernille SkafteSpecialkonsulentUlla SkallKontorchefJens Erik ZebisChefkonsulentCharlotte Hougaard Møller /ChefkonsulentAnders Møller Jacobsen /KontorchefSøren VarderChefkonsulentCharlotte HosbondSpecialkonsulentAnders Jørgen JensenFuldmægtigHelle Strunge /KonsulentJoan HansenProjektchefCharlotte Bredahl JacobsenSeniorforskerSteen Bengtsson
OrganisationFaglig repræsentant fra regionerneFaglig repræsentant fra kommunerneSocial- og Integrationsministeriet*
Ministeriet for Børn og Undervisning**Beskæftigelsesministeriet***Finansministeriet
SundhedsstyrelsenStatens Serum InstitutSocialstyrelsen
KORASFI
* Senere ændret til Social·, Børne· og Integrationsministeriet** Senere ændret til Undervisningsministeriet*** Repræsentant fra Arbejdsmarkedsstyrelsen
Dansk Selskab for Almen Medicin var inviteret, men var ikke repræsenteret.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
239
Bilag 2Supplerende tabeller forbeskæftigelsesindsatsen– hhv. for perioden 2009·2011og første halvår 2012Nedenfor ses de samme målinger, som fremgår af kapitel 4. Tidsperioden er blotændret, således at der i det første sæt af tabeller ses på perioden 2009-2011 ogder i det andet sæt af tabeller ses på første halvår 2012.
Beskæftigelsesindsats og kontakt til psykiatrien for ydelses·modtagere med psykiske lidelser de seneste tre år (2009·2011)Tabellerne nedenfor viser forsørgelsesstatus og beskæftigelsesindsats de seneste tre årfor personer med psykiske lidelser, som modtog offentlige ydelser den 1. januar 2012,samt det gennemsnitlige antal gange disse personer har været i kontakt med psykiatrieni løbet af de seneste tre år.
TABEL 1
Beskæftigelsesindsats mv. for ydelsesmodtageremed psykiske lidelser de seneste tre årYdelsesmodtagere medpsykiske lidelserGennemsnitlig selv-forsørgelsesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 3 årAntal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 3 årGennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettet23,16,60,911,33,2Alle ydelsesmodtagere27,25,50,611,54,1
240
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Ydelsesmodtagere medpsykiske lidelserheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdagepr. person i løbet af 3 årAntal ambulante besøgpr. person i løbet af 3 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle ydelsesmodtagere7,43,14,1
8,120,524,6
TABEL 2
Beskæftigelsesindsats mv. for dagpengemodtageremed psykiske lidelser de seneste tre årDagpengemodtagere medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 3 årAntal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 3 årGennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdagepr. person i løbet af 3 årAntal ambulante besøgpr. person i løbet af 3 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle dagpengemodtagere56,913,80,225,513,611,90,21,1
50,6150,323,111,411,72,913,7
TABEL 3
Beskæftigelsesindsats mv. for kontanthjælpsmodtageremed psykiske lidelser de seneste tre årKontanthjælpsmodtagere medpsykiske lidelserGennemsnitligselvforsørgelsesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 3 årAntal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 3 år24,911,32,2Alle kontanthjælpsmodtagere2910,91,8
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
241
Kontanthjælpsmodtagere medpsykiske lidelserGennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdagepr. person i løbet af 3 årAntal ambulante besøgpr. person i løbet af 3 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Kontanthjælp er inkl. revalideringsydelse.
Alle kontanthjælpsmodtagere29,77,422,33,65,8
23,34,918,415,623,3
TABEL 4
Beskæftigelsesindsats mv. for sygedagpengemodtageremed psykiske lidelser de seneste tre årSygedagpengemodtagere medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 3 årAntal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 3 årGennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdage pr.person i løbet af 3 årAntal ambulante besøg pr.person i løbet af 3 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle sygedagpengemodtagere65,215,60,414,36,381,63,4
58,516,30,815,46,58,97,214,4
242
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 5
Beskæftigelsesindsats mv. for personer i fleksjobmed psykiske lidelser de seneste tre årPersoner med fleksjob medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 3 årAntal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 3 årGennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdage pr.person i løbet af 3 årAntal ambulante besøg pr.person i løbet af 3 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Fleksjob er inkl. ledighedsydelse.
Alle personer i fleksjob531,26,52,83,70,73,2
6,95,61,810,64,665,924,8
TABEL 6
Beskæftigelsesindsats mv. for førtidspensionistermed psykiske lidelser de seneste tre årFørtidspensionister medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 3 årAntal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 3 årGennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringAntal indlæggelsesdage pr.person i løbet af 3 årAntal ambulante besøg pr.person i løbet af 3 årKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle førtidspensionister20,601,10,20,95,85,5
2,51,10,11,70,31,437,132,7
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
243
Beskæftigelsesindsatsen for ydelsesmodtageremed psykiske lidelser, 1. halvår 2012Tabellerne nedenfor viser forsørgelsesstatus og beskæftigelsesindsats et halvt år fremfor personer med psykiske lidelser, som modtog offentlige ydelser den 1. januar 2012.
TABEL 7
Beskæftigelsesindsats mv. for ydelsesmodtageremed psykiske lidelser et halvt år fremYdelsmodtagere medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 6 mdr.Antal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 6 mdr.Gennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle ydelsesmodtagere11,41,40,513,36,46,9
6,41,60,911,34,66,7
TABEL 8
Beskæftigelsesindsats mv. for dagpengemodtageremed psykiske lidelser et halvt år fremDagpengemodtageremed psykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 6 mdr.Antal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 6 mdr.Gennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle dagpengemodtagere28,22,70,13018,511,5
22,92,80,128,717,511,2
244
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
TABEL 9
Beskæftigelsesindsats mv. for kontanthjælpsmodtageremed psykiske lidelser et halvt år fremKontanthjælpsmodtageremed psykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 6 mdr.Antal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 6 mdr.Gennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Kontanthjælp er inkl. revalideringsydelse.
Alle kontanthjælpsmodtagere6,92,41,729,210,618,6
3,82,42,421,36,814,5
TABEL 10
Beskæftigelsesindsats mv. for sygedagpengemodtageremed psykiske lidelser et halvt år fremSygedagpengemodtageremed psykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 6 mdr.Antal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 6 mdr.Gennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle sygedagpengemodtagere26,33,80,212,15,96,2
17,43,80,414,97,37,6
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
245
TABEL 11
Beskæftigelsesindsats mv. for personer i fleksjobmed psykiske lidelser et halvt år fremPersoner i fleksjob medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 6 mdr.Antal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 6 mdr.Gennemsnitligaktiveringsgrad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalifi-ceringKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.Anmærkning: Fleksjob er inkl. ledighedsydelse.
Alle personer i fleksjob1,30,60,54,322,3
1,21,117,43,24,2
TABEL 12
Beskæftigelsesindsats mv. for førtidspensionistermed psykiske lidelser et halvt år fremFørtidspensionister medpsykiske lidelserGennemsnitlig selvforsørgel-sesgrad, pct.Antal samtaler pr. fuldtids-ledig i løbet af 6 mdr.Antal mentortimer pr.fuldtidsledig i løbet af 6 mdr.Gennemsnitlig aktiverings-grad, pct.heraf virksomhedsrettetheraf vejledning/opkvalificeringKilde: Arbejdsmarkedsstyrelsen og Statens Serum Institut.
Alle førtidspensionister1,600000
0,900000
246
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Rapporten er udarbejdet på baggrund af følgende rapporter,der fremgår af hjemmesiden for Ministeriet for Sundhedog Forebyggelse (www.sum.dk):KonsulentrapportKortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremmeaf mental sundhed og forebyggelse af psykisk sygdomUdarbejdet af COWI, december 2012.KonsulentrapportAnalyse af kapaciteten i den kommunale indsats for menneskermed psykiske vanskelighederUdarbejdet af Rambøll, januar 2013.Bilagsrapport til konsulentrapportAnalyse af kapaciteten i den kommunale indsats for menneskermed psykiske vanskelighederUdarbejdet af Rambøll, januar 2013.KonsulentrapportAnalyse af kapaciteten i psykiatrienUdarbejdet af Deloitte, december 2012.
Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
247
Kortlægningaf sammenhængi indsatsenfor menneskermed psykiskelidelser
Indhold
1233.13.23.33.444.14.24.2.14.2.24.2.34.2.44.2.54.2.655.15.25.2.15.2.25.2.35.35.3.15.3.2
Opsummering – kortlægning af samarbejde og barriererIndledningHvorfor er der behov for sammenhæng i indsatsen?Udviklingen i psykiatrienDen faglige indsats for mennesker med psykiske lidelserDifferentieret behov og variation i patientforløbHvilke fordele er der ved sammenhængende forløb?Samarbejdsmodeller og evidens for integrationTeoretiske samarbejdsmodellerEvidens for integrerede indsatserHome TreatmentAssertive Outreach/Assertive Community TreatmentCare Management/Case managementShared Care/Collaborative CareDobbeltdiagnoserHousing First/Supportive housingKortlægning af indsatsen i DanmarkIværksatte projekterIntroduktion til samarbejdsmodellerneDen serielle model og uafhængige samarbejdsmodelDen parallelle samarbejdsmodelMere integrerede indsatserACT – den danske modelOpsøgende teamsOPUS
253261263263264267269271271275276276277278279279281282287287288292297297298
250
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
5.45.4.15.4.25.4.35.55.5.15.5.266.16.26.2.16.2.26.2.36.36.46.56.66.6.16.777.17.27.37.47.58
Handleplaner for borgeren/patientenUdskrivningsaftaler og koordinationsplanHandleplaner i den sociale indsats i kommunenØvrige handleplanerKontaktpersonsordninger, tovholdere m.m.Kontaktpersoner i den regionale psykiatriKontaktpersoner i kommunalt regiInternationale erfaringer med integration og nye tendenserÅben dialogErfaringer fra SverigeSödertäljemodellenTio Hundra – NorrtäljemodellenPersonligt ombudTriestePsykiatriske sygeplejersker i den kommunale psykiatriBrug af ekspertsygeplejersker til koordinationPartnerskaberCommunity Health PartnerskaberIntegrated Care PathwaysIdentifikation af barrierer for sammenhængOrganisation og uklar arbejdsdelingInformationsudveksling og ITFinansieringLedelseKultur, værdier og personlige relationerAnvendte kilder
298299300300301301301305305306306307308309309310310311311313314317318318319321324326326
Bilag 1 Arbejdsgruppe 1’s sammensætningBilag 2 Oversigt over samarbejdsmodeller og projekteri regioner, kommuner og praksissektorSamarbejdsprojekter, eksempler i regioner og kommuner
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
251
FigurerFigur 1Figur 2Figur 3Figur 4Figur 5Figur 6Figur 7Figur 8TabellerTabel 1Tabel 2Tabel 3Tabel 4BokseBoks 1Boks 2Boks 3Boks 4Boks 5Boks 6Boks 7
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelserPatientforløb i den regionale psykiatriGrafisk og numerisk fremstilling af patientforløbDen uafhængige samarbejdsmodelDen parallelle samarbejdsmodelDen serielle samarbejdsmodelDen integrerede samarbejdsmodelBrug af forskellige terminologier og metoder i sektorerAntal udskrivningsaftaler og koordinationsplanerindberettet til SundhedsstyrelsenUdviklingen i brugen af SKP-ordningenUdviklingen i brugen af bostøtte efter § 85 til menneskermed psykiske lidelserEksempler på forskellige kontaktpersonordningerOversigt over projekter iværksat fra centralt holdProjekt om telepsykiatriske udskrivningskonferencerProjekt udskrivningskoordinatorer i Aalborg KommunePSP samarbejdePsykiatriens husIntegreret tilbud – dobbeltdiagnosticeredeHalfway houses
265266268272273274274319
299302303304283289290292294295297
252
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
1Opsummering – kortlægningaf samarbejde og barrierer
Indledning og baggrundRegeringen har nedsat et udvalg om psykiatri, som har til opgave at komme medforslag til, hvordan indsatsen for mennesker med psykiske lidelser tilrettelægges bedstmuligt. Psykiatriudvalget nedsatte i maj 2012 en arbejdsgruppe, som fik til opgaveat afdække kapacitet, struktur og sammenhæng i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser. Arbejdsgruppen har afrapporteret til psykiatri-udvalget i forbindelsemed evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet.Denne rapport udgør arbejdsgruppens afrapportering til psykiatriudvalget om kort-lægning og vurdering af indsatser for sammenhæng i patientforløb i indsatsen formennesker med psykiske lidelser, der går på tværs af myndigheder, sektorer ogforskellige forvaltninger. Derudover har arbejdsgruppen identificeret barrierer i forholdtil at sikre sammenhængende forløb for mennesker med psykiske lidelser.Arbejdsgruppen finder anledning til at bemærke, at rapporten skal ses i tæt sammen-hæng med psykiatriudvalgets afrapportering i forhold til evalueringen af kommunal-reformen på psykiatriområdet. Her er der identificeret fire målgrupper og fokusområdermed særlige snitfladeproblematikker. Det er i forhold til: 1) sammenhæng i indsatsenmellem den regionale psykiatri og den kommunale sociale indsats 2) samarbejdeog sammenhæng mellem kommune og børne- og ungdomspsykiatri 3) samarbejdeom patienter med psykiske lidelser og samtidigt misbrug og 4) samarbejde vedrørendebeskæftigelsesindsatser for mennesker med psykiske lidelser.I nærværende rapport er fokus på at kortlægge tiltag/samarbejdsmodeller til at forbedresammenhængen i borgerens/patientens forløb bl.a. sammenhængen mellem denregionale psykiatri og den kommunale sociale indsats. I den sammenhæng skal detbemærkes, at udvalget i afrapporteringen om evalueringen af kommunalreformen påpsykiatriområdet har forholdt sig til sundhedsaftalerne og de kommunale rammetaler.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
253
Derfor er der i denne afrapportering ikke foretaget en nærmere analyse heraf, men derhenvises til, at psykiatriudvalget har konkluderet, at sundhedsaftalerne og de kommu-nale rammeaftaler overordnet set sætter en god ramme for samarbejde og koordineringaf indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Det vurderes imidlertid, at der fortsatudfordringer med at få intentionerne i sundhedsaftalerne implementeret fuldt ud på detudførende niveau, og der er en række udviklingspunkter, der skal arbejdes videre med.Udvalget har endvidere bemærket, at det særligt er vigtigt, at der arbejdes videre med,hvordan almen praksis kan medvirke mere integreret og forpligtende omkring sund-hedsaftalerne med henblik på en styrkelse af samarbejdet med det øvrige sundheds-væsen i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Disse konklusioner skal såledesogså tages i betragtning i forhold til vurdering af indsatser til at skabe sammenhængendeforløb på tværs af sektorer.Derudover skal rapporten ses i sammenhæng med arbejdsgruppens afrapporteringom kapacitet og arbejdsgruppe 2’s afrapportering om den faglige udvikling i indsatsenfor psykiske lidelser. Begge rapporter understreger behovet for en sammenhængendeindsats både hvad angår effektiv kapacitetsudnyttelse og i forhold til kvaliteten afindsatsen for borgere/patienter med psykiske lidelser.
Overordnende betragtninger om sammenhængArbejdsgruppen finder overordnet, at sammenhæng i borgeres/patienters forløb er etcentralt fokusområde i forhold til at forbedre indsatsen for mennesker med psykiskelidelser. Psykiske lidelser kan have en række sundhedsmæssige, sociale og beskæf-tigelsesmæssige konsekvenser for den enkelte, hvor der er behov for en bred og tidligindsats på tværs af fagområder og sektorer. F.eks. viser en større undersøgelse,at personer med skizofreni mister tilknytningen til arbejdsmarkedet 6 år før diagnosenstilles.Arbejdsgruppen vurderer, at udviklingen i psykiatrien, herunder specialisering, øgetambulant behandling og øget fokus på rehabilitering af borgere med psykiske lidelser,har øget behovet for samarbejde mellem den regionale psykiatri, praksissektorenog kommunen og inden for de enkelte sektorer, herunder imellem faggrupper (læger,sygeplejersker, psykologer, socialrådgivere, hjemmehjælper, pædagoger mv.).Arbejdsgruppen finder det vigtigt at pointere, at der i et forløb med behov for flereindsatser ofte vil være behov for samtidige og parallelle indsatser mellem fagområderog sektorer frem for indsatser i forlængelse af hinanden. Det er derfor vigtigt, at der ikkekun er fokus på overgange, men at der sker koordinering og samarbejde under heleborgerens/patientens forløb. Derudover vil der i mere komplekse forløb være behovfor en egentlig integreret indsats, hvor f.eks. et tværfagligt team samarbejder om enhelhedsorienteret indsats.Arbejdsgruppen finder anledning til at præcisere, at der er mange variationer af patient-forløb – afhængig af bl.a. lidelsens kompleksitet, borgerens funktionsniveau og borge-rens sociale problemstillinger – der giver forskel i koordinationsbehovet. Der findes ikkeopgørelser for, hvor mange borgere/patienter med psykiske lidelser, der vil have behovfor flere samtidige indsatser. Arbejdsgruppen vurderer dog, at for en stor gruppe afborgere/patienter med lettere psykiske lidelser og uden sociale problemstillinger, vil derikke være et stort koordinationsbehov. Mange af disse patienter vil følges og afsluttes
254
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
i praksissektoren. En dansk auditundersøgelse, har vist, at mindst 500.000 menneskerårligt henvender sig hos deres praktiserende læge med psykiske problemer af ikke-psykotisk karakter.For borgere med sværere psykiske lidelser vil der ofte være behov for indsatser fra bådeden regionale psykiatri, den kommunale sociale indsats og den kommunale beskæf-tigelsesindsats. Det estimeres i et større forskningsstudium, at ca. 1,6 pct. af befolk-ningen har en svær og behandlingskrævende psykisk lidelse (89.000). I kortlægningenaf kapaciteten på psykiatriområdet fremgår det, at ca. 21.800 børn og unge i 2011 vartilknyttet børne- og ungdomspsykiatri, ca. 93.000 var tilknyttet voksenpsykiatrien i 2011.Der foreligger pt. ikke opgørelser for, hvor mange af disse, der samtidigt modtagerstøtte i den kommunale indsats.Arbejdsgruppen finder anledning til at betone, at der også i høj grad er behov forkoordinering internt i kommunerne og internt i den regionale psykiatri og i mellemsektorerne. I voksenpsykiatrien er der stort behov for intern koordinering på detregionale niveau, da der i halvdelen af forløbene indgår både ambulant indsats ogindlæggelse. I børne- og ungdomspsykiatrien er koordinationsbehovet internt påregionniveau ikke så stort, da over 90 pct. af patientforløbene alene er ambulante.Over halvdelen af patienterne i voksenpsykiatrien afsluttes til videre behandling i almenpraksis. Derfor er det vigtigt, at der er et godt samarbejde mellem den regionalepsykiatri og praksissektoren.På børne- og ungeområdet er der behov for sammenhæng mellem den regionalepsykiatri og især den kommunale sociale og undervisningsmæssige indsats.Arbejdsgruppen finder endvidere anledning til at påpege, at der ikke kun bør sikressammenhæng i forhold til indsatsen relateret til den psykiske lidelse. Borgeren/patientenkan have en samtidig somatisk problemstilling, der også skal behandles. Arbejdsgruppe2 har kortlagt sammenhæng mellem den psykiatriske behandling og den somatiskebehandling.
Kortlægning af indsatser for sammenhæng i forløbArbejdsgruppen har kortlagt samarbejdsmodeller og tiltag med formål at forbedresammenhængen i borgerens/patientens forløb i Danmark. Derudover har arbejds-gruppen afdækket internationale erfaringer med forskellige organisationsmodeller.Arbejdsgruppen har, med henblik på at kunne vurdere de forskellige indsatser forsammenhæng, taget udgangspunkt i en teoretisk model for tværsektorielt og tværfagligtsamarbejde. Graden af samarbejde og koordination kan teoretisk betragtes i etkontinuum, hvor integration er den højeste grad af samarbejde. Integration er nårto eller flere behandlere samvirker om én behandling eller indsats. Der kan skelnesmellem integration på indsatsområder og integration på fagområder. Integrationpå indsatsområder handler om, hvem der har ansvaret for lovgivning, organisation,finansiering, tilbud, behandlingssted. Integration på fagområder handler om hvilkenfaglighed og viden der anvendes i behandlingen, dvs. om behandlingsmetoder,personale, uddannelse.I den serielle og uafhængige samarbejdsmodel arbejdes der med en lav grad afintegration, hvor opgaverne er horisontalt specialiserede, og hver faggruppe arbejder
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
255
med hver deres opgaver uafhængigt af hinanden. I den parallelle og integreredesamarbejdsmodel arbejdes dermed vertikal specialisering. I disse modeller arbejdesi højere grad med fælles mål for indsatsen og tæt tværfagligt samarbejde med høj gradaf kommunikation.Der er i en gennemgang af forskningslitteraturen på området fundet dokumentation for,at større grad af integration af psykiatrisk behandling og social indsats for patienter medsværere psykiske lidelser er bedre end indsats med mindre grad af samordning. Dettegælder i forhold til nedbringelse af genindlæggelser, reduktion af lidelsessymptomer,reduktion af samtidigt stofmisbrug, øget tilknytning til behandlingen og øget tilfredshedmed behandlingen. Der er også evidens for, at pårørende til mennesker med psykiskelidelser i integrerede indsatser føler sig mindre belastet, og er signifikant mere tilfredsemed behandlingen, end pårørende til mennesker med psykiske lidelser i standard-behandling.Der er i udlandet afprøvet forskellige organisatoriske modeller for integrerede indsatser.Der er fundet evidens for, at ACT teams med brugen af tværfaglighed (AssertiveCommunity Treatment) og Home Treatment er effektfuldt i behandlingen af menneskermed svære psykiske lidelser. Shared care og collaborative care har i internationalsammenhæng vist effekt i behandlingen af mennesker med ikke-psykotiske lidelsersom angst og depression. Der er i en international sammenhæng fundet evidens for,at Housing First, hvor der stilles bolig til rådighed som en del af indsatsen, har effekti forhold til mennesker med svære psykiske lidelser. Der er ikke fundet evidens for,at en integreret indsats for borgere med dobbeltdiagnoser er bedre end en parallelindsats. Det væsentlige er, at behandle borgerens lidelser samtidig.
Hovedfund i kortlægningen i Danmark•
Arbejdsgruppen finder overordnet, at der er igangsat mange tiltag og samarbejds-projekter i kommuner og regioner, der skal forbedre sammenhængen mellem denregionale psykiatri og den kommunale indsats, og internt i den regionale psykiatriog kommunen. Der er i kortlægningen identificeret over 80 samarbejdsprojektermellem regioner og kommuner. Der er flere projekter, som har fokus på børn og unge,dobbeltdiagnosticerede og sygemeldte borgere med psykiske lidelser. Udviklingener både initieret fra centralt hold bl.a. gennem satspuljen og fra lokalt hold.Der er indført og igangsat en række forskellige modeller for samarbejde bl.a. tvær-fagligt teamsamarbejde, shared care, fremskudt visitation og mobile teams, menudbredelsen varierer. Der er variation i projekterne i forhold til formål, metoder ogorganiseringsmodeller. Flere af projekterne er fortsat under afprøvning, hvor andreer mere udbredt, herunder f.eks. udskrivningskonferencer. Der vil inden for de næsteår foreligge evalueringer for mange af de igangsatte samarbejdsmodeller, som vilkunne give mere viden om samarbejdsmodellernes effekt i forhold til at sikre sammen-hæng i forløbet, kvalitet, nedbringelse af genindlæggelser, bruger-/patienttilfredshedmv.Kortlægningen viser, at der er indført mange forskellige koordinationsredskabersom f.eks. koordinationsplaner og sociale handleplaner for mennesker med psykiskelidelser. Flere af disse planer er lovbundne. Der afprøves i enkelte regioner ogkommuner forsøg med anvendelsen af en fælles lokal rehabiliteringsplan.
•
•
256
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
•
Derudover viser kortlægningen, at der er indført mange forskellige modeller for”tovholdere” eller ”støttepersoner” i borgerens/patientens forløb både i den regionalepsykiatri og i den kommunale indsats. Nogle af kontaktpersonsordningerne erlovbundne, herunder f.eks. bostøtte og støttekontaktperson-ordningen (SKP-ordning),hvor andre er indført efter lokale beslutninger, herunder f.eks. udskrivningskoordina-torer. De senere år er der sket en markant stigning i antallet af borgere, der ydesbostøtte til. En analyse af bostøtten har vist, at 98 pct. af borgerne var tilfredse medstøtten til at holde kontakt med offentlige myndigheder, og at 97 pct. var tilfredse medstøtten til at holde kontakt med praktiserende læge og regional psykiatri.Kortlægningen viser, at den serielle og uafhængige samarbejdsmodel med lavere gradaf integration er udbredt i forhold til koordineringen internt mellem sygehusafdelingerog distriktspsykiatri og mellem sektorer i patientens forløb. Fokus er i høj grad påovergange og aftalte instrukser f.eks. ved henvisning og udskrivning. Samarbejdeter bl.a. en del af sundhedsaftalerne. Derudover er der pr.1. januar 2013 i alle regionerimplementeret pakkeforløb inden for 9 psykiske lidelser med fokus på den sundheds-faglige indsats inden for den regionale psykiatri herunder intern koordinering. Kort-lægningen viser, at tværsektorielle forløbsprogrammer, der fastlægger arbejdsdelingenmellem sektorerne ikke er udbredt inden for psykiske lidelser.Kortlægningen viser også, at der forsøges med højere grad af samarbejde ogintegration mellem den regionale psykiatri og den sociale kommunale indsatsgennem øget kommunikation, tættere ledelsesmæssigt samarbejde mellem fag-grupper og sektorer f.eks. ved brug af udskrivningskonferencer, etablering af fællesteams, fremskudt visitation, og brug af fælles planer f.eks. rehabiliteringsplan.Kortlægningen viser, at der er indført ACT gennem opsøgende psykoseteamsog OPUS i alle regioner, som er et eksempel på en model, der indeholder høj gradaf integration. Teamsene er forankret i den regionale psykiatri, især distriktspsykiatrien.Den danske ACT model indeholder dog mindre grad af integration mellem et sund-hedsfagligt og socialfagligt team, end i den oprindelige ACT model. Forskningslittera-turen viser imidlertid, at det i høj grad er integrationen af det socialfaglige perspektiv,der giver god effekt.Kortlægningen viser, at der er i Danmark er igangsat projekter med shared care,herunder collaborative care i større skala i forhold til patienter med ikke-psykotiskelidelser. Shared care organiseringen er mellem almen praksis og den regionalepsykiatri. Praktiserende psykiatere og praktiserende psykologer er derimod i begræn-set omfang tænkt ind i samarbejdsmodellerne. Praktiserende psykologer og prakti-serende psykiatere er imidlertid en faggruppe som ser en stor del af patienterne medikke-psykotiske lidelser.Kortlægningen viser, at der som led i satspuljeregi er etableret socialfaglige akuttilbudmed henblik på at forebygge bl.a. genindlæggelser og sikre et bedre samarbejdemellem den kommunale sociale indsats og den regionale psykiatri. Derudover erigangsat forsøg med CTI metoden og housing first særligt i forhold til hjemløse.Desuden er enkelte regioner i gang med at udvikle såkaldte halfway houses, somer tværfaglige boformer til stabilisering af psykotiske borgere. Projekterne er påudviklingsstadiet.Kortlægningen viser, at der er etableret et landsdækkende myndighedssamarbejdemellem politi, sociale myndigheder og den regionale psykiatri (PSP) som led
•
•
•
•
•
•
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
257
i indsatsen for udsatte personer. En evaluering viser, at PSP-samarbejde giver bedrekoordinering mellem myndigheder, og kan medvirke til forebyggelse af kriminalitetog social deroute.•
Der er i kortlægningen identificeret flere projekter, der søger at integrere en sundheds-indsats med en beskæftigelsesindsats for borgere/patienter med psykiske lidelserbl.a. som led i Beskæftigelsesministeriets indsats Tilbage til Arbejde (TTA). Der erendvidere opstartet et stort randomiseret forsøg, der skal undersøge effekten afto målrettede beskæftigelsesindsatser, hvor der anvendes IPS (Individuelt Planlagtjob med Støtte) og Sherpa. I modellen tilknyttes borgeren en konsulent, der skal sikreintegration mellem den behandlingsmæssige indsats og den beskæftigelsesrettedeindsats.Der er i kortlægningen af Danmark ikke fundet eksempler på en fuldkommen inte-greret samarbejdsmodel, hvor man har samordnet den psykiatriske behandling ogde sociale støtteforanstaltninger gennem en fælles ledelsesmodel og fælles budgetter.Der er heller ikke identificeret eksempler på fælles ledelse og budgetter mellem denregionale psykiatri og praksissektoren.
•
Hovedfund i kortlægningenaf udenlandske erfaringer•
Arbejdsgruppens kortlægning af udenlandske erfaringer viser, at samarbejdsproble-matikker ikke er en særkende i den danske psykiatri, men er udtalt i andre vestligelande. Der er i udlandet gode erfaringer med indførelse af organisatoriske sam-arbejdsmodeller, der har et mere integrerende sigte mellem regional psykiatri ogden sociale indsats f.eks. gennem partnerskaber mellem den regionale psykiatriog den kommunale sociale indsats f.eks. den svenske Tio Hundra – Norrtäljemodellen. Initiativerne må vurderes i forhold til danske forhold.Der er gode erfaringer med større inddragelse af patienten og netværket som enmetode til en mere sammenhængende indsats. Studier viser, at brugen af ÅbenDialog bl.a. medvirker til færre sengedage, færre psykotiske symptomer og ned-sættelse af brugen af antipsykotisk medicin, samt flere i arbejde, mens evidensenfor Åben Dialog er begrænset.Der er i Sverige gode erfaringer med etablering af et personligt ombud for personermed svære psykiske lidelser og svære sociale problemer. Hovedopgaven for person-ligt ombud er at medvirke til at forskellige myndigheders indsatser bliver samordneti forhold til den enkelte bruger. Derudover skal det personlige ombud have en mæglerog advokatrolle for borgere. På den måde adskiller det personlige ombud sig fraSKP-ordningen ved, at der i høj grad er fokus på sikring af borgerens/patientensrettigheder.Der er endvidere i udlandet erfaringer med tværsektorielle forløbsprogrammer.Forløbsprogrammer har vist sig fordelagtige til forbedring af behandlingssamarbejderpå tværs af sektorer og faggrupper, fordi der skabes formelle rammer for kommunika-tion og informationsdeling.Der er i andre vestlige lande bl.a. USA, Storbritannien og Holland erfaringer med atanvende ekspertsygeplejersker til at koordinere borgerens/patientens forløb og skabesammenhæng i indsatserne.
•
•
•
•
258
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Identifikation af barriererArbejdsgruppen har bl.a. på baggrund af KORA’s litteraturstudium af tværsektorieltsamarbejde i Danmark og i udlandet, og evalueringen af sundhedsaftalerne, identificeret5 fokusområder for barrierer i forhold til at opnå mere sammenhængende forløb forborgere/patienter med psykiske lidelser. En del af de konstaterede barrierer er forment-ligt generelle for hele sundhedsvæsenet og ikke psykiatrien alene. Arbejdsgruppenfinder udover de 5 fokusområder anledning til at bemærke, at mangel på personale-mæssig kapacitet kan udgøre en barriere for sammenhængende forløb i psykiatrien.
1) Organisering og uklar arbejdsdeling•
Arbejdsgruppen finder, at udviklingen i psykiatrien med øget centralisering og samlingpå færre enheder, og den samtidige decentralisering af socialområdet og beskæftigel-sesområdet, udfordrer samarbejdet mellem den regionale psykiatri og kommunerne.Den regionale psykiatri oplever, at de har flere samarbejdspartnere, mens kommuner-ne oplever, at afstanden er større.Arbejdsgruppen finder, at forskellige organisatoriske grænsedragninger og usikkerhedi forhold til, hvem der tager sig af hvilke patientgrupper, kan udgøre en barriere forsamarbejdet mellem sektorerne. Dette gælder:– I forhold til arbejdsdelingen mellem almen praksis, speciallægepraksis, denambulante psykiatri særligt i distriktspsykiatrien og kommunale tilbud som f.eks.bostøtte.– I forhold til arbejdsdelingen mellem regionale kontaktpersoner og kommunalekontaktpersoner. Det kan ikke udelukkes, at de mange forskellige kontaktpersons-ordninger, der er etableret i regionalt og kommunalt regi, kan skabe uklarhed om,hvem der har ansvaret for koordineringen af borgerens/patientens forløb. Endviderekan de mange kontaktpersoner betyde, at borgeren/patienten og involveredefagfolk skal forholde sig til mange forskellige tovholdere og koordinatorer.
•
•
Arbejdsgruppen finder, at det muligvis kan udgøre en barriere, at sundhedsaftalernekun i begrænset omfang indeholder aftaler vedrørende koordinationen af indsatsen forsygemeldte/ledige borgere med psykiske lidelser. Fremadrettet vil alle kommuner fra1. januar 2013 have rehabiliteringsteams. Formålet med teamet er at sikre en tværfag-lig koordinering og en helhedsorienteret indsats på tværs af forvaltninger og myndig-heder med fokus på, at borgeren ikke mister fodfæstet på arbejdsmarkedet. Arbejds-gruppen vurderer, at dette vil understøtte, at der iværksættes en koordineret indsatspå tværs af forvaltninger og et struktureret samarbejde med det regionale sundheds-væsen, men at indsatsen kun vil vedrøre mennesker, som i dag ville kandidere til enførtidspension, altså den gruppe med de sværeste problemer.
2) Informationsudveksling og IT•
Arbejdsgruppen finder, at mangel påit-understøttet kommunikation og standardise-ringpå tværs af praksissektoren, sygehuse og kommuner udgør en væsentlig barrierefor sammenhæng i indsatsen. Oplevede problematikker blandt fagpersoner er bl.a.manglende oplysninger om medicin ved indlæggelse og udskrivning f.eks. til botilbud,manglende udsendelse af advis, og begrænset viden om den indlagte borgersfunktionsniveau.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
259
3) Finansiering•
Arbejdsgruppen finder, at finansieringsmodellerne inden for den regionale psykiatriog den kommunale sociale indsats kan være en barriere for koordination i forløbet.Arbejdsgruppen anser det som et problem, at ydelsesstrukturen i den regionalepsykiatri og den kommunale sociale indsats ikke i tilstrækkelig grad understøtterkoordination som aktivitet. Der kan således være en mulig konflikt mellem krav omproduktivitet og indsatsen for sammenhæng. Regeringen har nedsat et kulegrav-ningsudvalg, der skal analysere strukturerne og incitamenterne i sundhedsvæsenet.Arbejdsgruppen finder endvidere, at en mulig barriere for sammenhængende forløber, at der i overenskomsten på praksisområderne, herunder alment praktiserendelæger, ikke er tilstrækkelig grad af incitament til at samarbejde mellem sektorer.
•
4) Ledelse•
Arbejdsgruppen finder, at det kræver stor ledelsesmæssig opmærksomhed at skaberammerne for sammenhængende forløb. Manglende ledelsesmæssig prioritering,og manglende samarbejdsstrukturer på tværs af enhederne/forvaltningerne ogsektorer, kan udgøre en barriere for en sammenhængende indsats for menneskermed psykiske lidelser. Mål i egne organisationer kan være i konflikt med at sikresammenhæng på tværs af sektorer.Arbejdsgruppen finder endvidere, at det kan udgøre en barriere, såfremt der ikkemellem de forskellige ledelser i henholdsvis den regionale psykiatri, praksissektorenog kommunerne er samarbejde om arbejdsdeling og fælles mål for indsatsen eretableret samarbejdsfora herfor.
•
5) Kultur, værdier og personlige relationer•
Arbejdsgruppen finder, at kulturelle barrierer og manglende personkendskab tilsamarbejdspartnere er et meget væsentligt indsatsområde med henblik på at skabeen helhedsorienteret og sammenhængende indsats for borgeren/patienten. Det kanudgøre en barriere for samarbejdet mellem faggrupper, sektorer og myndigheder at:– Der er forskel i opfattelse og mål for indsatsen mellem faggrupper, sektorerog myndigheder.– Kendskabet til hinandens rammebetingelser og kompetencer generelt er begræn-sede, og at der ofte ikke er enighed om, hvordan centrale begreber anvendes.Det kan f.eks. være begreber som behandling, pleje og rehabilitering.– De konkrete medarbejdere ikke har kendskab til hinanden og ikke har nogenpersonlige relationer.
260
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
2Indledning
Med afsæt i evalueringen i kommunalreformen på psykiatriområdet, kortlægges ogvurderes i det følgende indsatser for sammenhæng i patientforløb, der går på tværsaf myndigheder, sektorer og forskellige forvaltninger. Arbejdsgruppen kortlæggerindsatsen i Danmark, men giver også eksempler på modeller anvendt i udlandet medhenblik på at opnå større sammenhæng. I rapporten vurderes udviklingen, herunderhvor langt vi er kommet i Danmark i forhold til at arbejde med integrerede indsatser.Derudover identificeres barrierer i forhold til sammenhængende forløb. Der er i evalue-ringen af kommunalreformen identificeret flere barrierer for sammenhæng.Psykiatriudvalget har i evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdetkonkluderet følgende:•
Den generelle udvikling i psykiatrien med kortere intensive indlæggelser med opfølg-ning i ambulant regi, og fokus på rehabilitering af den enkelte borger i eget nærmiljø,øger kravene til regioner og kommuner om samarbejde på området.Sundhedsaftalerne og de kommunale rammeaftaler sætter overordnet set en godramme for samarbejde og koordinering af indsatsen for mennesker med psykiskelidelser. Der er imidlertid fortsat udfordringer med at få intentionerne i sundhedsaftaler-ne implementeret fuldt ud, på det udførende niveau, og der er en række udviklings-punkter, der skal arbejdes videre med.Det er særligt vigtigt, at der arbejdes videre med, hvordan almen praksis kan med-virke mere integreret og forpligtende om sundhedsaftalerne, med henblik på enstyrkelse af samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.Den interne organisering i regioner og kommuner, med opdeling i enheder og faglige‘søjler’, og manglende ledelsesmæssig understøttelse af arbejdet på tværs af‘søjlerne’, kan udgøre en barriere for en sammenhængende indsats for menneskermed psykiske lidelser.
•
•
•
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
261
Psykiatriudvalget har identificeret fire målgrupper og fokusområder med særligesnitfladeproblematikker. Det er i forhold til følgende:1.Sammenhæng i indsatsen mellem den regionale psykiatri og den kommunale socialeindsats.Samarbejdet mellem den regionale psykiatri dvs. stationære og ambulanteenheder og den kommunale sociale indsats fungerer ikke altid tilfredsstillende, ogborgere/patienter oplever, at forløbene ikke altid er koordineret. Den manglendesammenhæng i indsatserne kan resultere i uhensigtsmæssige forløb med hyppigebehandlingsbrud, unødige (gen)indlæggelser og ressourcespild.2.Samarbejde mellem kommune og børne- og ungdomspsykiatri.Der henvises stadigflere børn til udredning og behandling i børne- og ungdomspsykiatrien. Mangehenvisninger afvises i den regionale psykiatri på grund af manglede dokumentationeller fordi henvisningen vurderes ubegrundet. Bedre samarbejde om henvisninger vilformentlig kunne reducere unødig ventetid, ressourcespild samt give mere sammen-hængende forløb for den enkelte. Herudover er det væsentligt, at børn og unge fården rette støtte og vejledning fra egen læge og ikke mindst fra kommunen, mensde venter på undersøgelse og behandling. En kvalificeret kommunal indsats kræverofte koordinering på tværs af forvaltninger og fagområder i kommunerne.3.Samarbejde om indsatsen for mennesker med psykiske lidelser og misbrug.Psykiatriudvalget konstaterer flere snitfaldeproblematikker relateret til behandlingenaf de dobbeltdiagnosticerede, der har en psykisk lidelse og et misbrug. Der pegesbl.a. på mangel på samarbejde og kommunikation mellem den regionale psykiatriog kommunale misbrugsenheder. Dette kan resultere i uhensigtsmæssige ogafbrudte forløb, og i at patienten/borgeren ikke modtager den relevante behandling.4.Samarbejde vedrørende beskæftigelsesindsatser for mennesker med psykiskelidelser.Psykiatriudvalget konstaterer snitfladeproblemer i forhold til de kommunalejobcentre og den regionale psykiatri om udredning og behandling. Hertil kommer atventetid til udredning og behandling kan udgøre en udfordring i forhold til at fåsygemeldte hurtigt tilbage på arbejdsmarkedet. Koordinationen mellem praktiseren-de læge og kommune, om indsatsen for sygemeldte, er ikke altid velfungerende.Dette kan have betydning for patientens mulighed for at bevare tilknytning tilarbejdsmarkedet. Endelig kan den interne organisering i sektorer i kommunerne,med en opdeling i faglige ‘søjler’ og manglende ledelsesmæssig understøttelse afarbejdet på tværs af ‘søjlerne’, udgøre en barriere for indsatsen.
LæsevejledningI afsnit 3 beskrives, hvorfor der er behov for sammenhæng i indsatsen.I afsnit 4 beskrives, hvordan man teoretisk kan betragte graden af samarbejde ogintegration, samt evidensgrundlaget for forskellige samarbejds-/ integrationsmodeller.I det efterfølgende afsnit 5 kortlægges, hvilke tiltag og projekter regioner og kommunerhar iværksat med henblik på at øge det tværsektorielle samarbejde og det internesamarbejde inden for egen organisation. Den generelle udvikling vurderes i forhold tilgraden af samarbejde og integration i de identificerede samarbejdsprojekter/modeller.I afsnit 6 kortlægges internationale erfaringer med samarbejdsmodeller, og der giveseksempler på nye tendenser.I afsnit 7 identificeres mulige barrierer for gode patientforløb og sammenhæng i indsatsen.262Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
3Hvorfor er der behov forsammenhæng i indsatsen?
Psykiske lidelser kan have konsekvenser for evnen til at strukturere hverdagen, samværmed andre mennesker og muligheden for at passe et arbejde. Derfor kan menneskermed psykiske lidelser have brug for flere former for indsatser. Der kan være brug forindsatser, der kan reducere symptomer, støtte til at strukturere hverdagen, støttei boligen og evt. i familien, hjælp til at genvinde sociale kompetencer, genvinde arbejds-evnen og til forsørgelse. I de tilfælde hvor mennesker med psykiske lidelser har etmisbrug, vil der også være et behov for hjælp til afvænning.
3.1
Udviklingen i psykiatrienTidligere blev psykiske lidelser behandlet gennem langvarige indlæggelser, men i takt medudviklingen i den medikamentelle behandling, er der udviklet forskellige sociale indsatserfor mennesker med psykiske lidelser. Med denne udvikling væk fra måneds- eller årelangeindlæggelser, til flere og kortere indlæggelser og flere ambulante forløb, opstod samtidiget behov for en øget social indsats og støtteforanstaltninger. Amter og kommuner fiki 1980’erne, i takt med nedlæggelsen af heldøgnssengepladser, stigende ansvar for atstøtte borgere med psykiske lidelser i at blive inkluderet i samfundet, herunder ansvar forat tilbyde boliger, aktiviteter og beskæftigelse samt ansvar for at støtte dem i at skabeen god hverdag. Fra 1980’erne begyndte opbygningen af distriktspsykiatrien.Indtil kommunalreformen i 2007 var det primært amterne, der havde ansvaret for tilbudtil de sværest psykisk syge. Amternes tilbud bestod udover diagnostik og behandlingaf bl.a. særlige botilbud, misbrugsbehandling og beskæftigelsestilbud.Med kommunalreformen i 2007 overtog kommunerne det samlede myndigheds-og finansieringsansvar for sociale indsatser til mennesker med psykiske lidelser – ogdesuden ansvaret for specialundervisningen, beskæftigelse og misbrugsbehandling.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
263
Regionerne har ansvaret for sygehusvæsenet, praktiserende speciallæger, almenpraksis, praktiserede psykologer m.fl. Der er de senere år sket en stadig større speciali-sering af den regionale psykiatri med henblik på at løfte kvaliteten. Dette er bl.a. sketsom følge af Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning.Udviklingen i psykiatrien, herunder kortere indlæggelser, mere ambulant behandling,øget specialisering og øget fokus på at rehabilitere borgere med psykiske lidelser harsåledes øget behovet for samarbejde såvel mellem sektorer som i sektorer.
3.2
Den faglige indsats for menneskermed psykiske lidelserIndsatsen over for mennesker med psykiske lidelser består af både en sundhedsfagligog en socialfaglig indsats, og er som følge heraf kompleks med mange aktører,overgange og tilbud. Den sundhedsfaglige indsats foregår både i primærsektor og isekundærsektor. Meget psykiatrisk behandling sker i primærsektoren hos praktiserendelæger, psykologer og praktiserende speciallæger i psykiatri. Særligt patienter med ikke– psykotiske lidelser behandles i praksissektoren. Sekundærsektoren består af syge-huse med akut modtagelser, åbne og lukkede psykiatriske afdelinger, distriktspsykiatri,ambulant behandling og udgående teams. Patientforløbene varetages af flere fag-grupper, der samarbejder med patienten om en målrettet og effektiv behandling.Kommunerne har ansvaret for den socialfaglige indsats. Den socialfaglige indsatskan opdeles i en tidlig indsats med forebyggelse og tidlig opsporing, en indsats modbegyndende psykiske vanskeligheder og en senere indsats med social støtte til borgeremed psykiske lidelser.Den socialfaglige indsats er organiseret forskelligt i kommunerne. I nogle kommunerer indsatsområdet for mennesker med psykiske vanskeligheder en selvstændig enhed,mens det i andre kommuner ligger sammen med det øvrige sundheds-, handicap-eller socialområde.Målgruppen for den socialfaglige indsats er bred og omfatter både borgere medkomplekse og svære problemstillinger, som følge af en psykisk lidelse, såvel somborgere, der er i risiko for at udvikle en psykisk lidelse. Borgernes funktionsniveauer udgangspunktet for at tildele ydelser. Den kommunale støtte relaterer sig også tilbeskæftigelse og uddannelse, som også kan være indsatser i en rehabiliteringsindsats.Kommunerne har igennem de senere år haft stigende fokus på at støtte frivilligt socialtarbejde og samarbejde med frivillige organisationer. Således inddrager godt en tredjedelaf kommunerne frivillige sociale organisationer og foreninger i den kommunale politik-udvikling. Samarbejdet mellem kommuner og frivillige organisationer om indsatser harudviklet sig de senere år mod en mere formaliseret og forpligtende karakter, f.eks.i form af partnerskaber.Nedenstående figur illustrerer de forskellige sektorer, enheder og fagområder, der kanlevere indsatser i borgerens/patientens forløb.
264
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 1
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser
Sundhedsfaglig
PraksissektorPraktiserende lægePsykologPraktiserende speciallægei børne- og ungdomspsykiatriog psykiatri
SekundærsektorPsykiatrisk skadestueAmbulant psykiatriUdgående teamsÅbne og lukkede afdelinger
FORLØB – den rette kombination af tilbud med udgangspunkt i den enkeltes livForebyggelse/tidlig opsporingSocialfagligFamilierådgivningStøtte på uddannelsesinstitutionerPædagogisk psykologiskrådgivning (PPR)
Social og psykosociale indsatsBotilbud og bostøtteAktivitets- og samværstilbud/netværksaktiviteterAkutilbud, herunder akuttelefonStøtte- og kontaktpersonArbejdsmarkedsrettede tiltagTidlig rehabiliterende indsatsIndsats over for pårørendeFrivillige indsatser
Kilde: Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget (2012). Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiskelidelser – Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder
Ovenstående figur skitserer, at der både er behov for samarbejdemellemsektorernemen ogsåisektorerne.
Samarbejde mellem sektorer:Her kan være en række kombinationer af tværsektorielt samarbejde. F.eks. samarbejdetmellem distriktspsykiatri og den kommunale sektor, mellem praksissektor og børne-og ungdomspsykiatri eller mellem den kommunale pædagogisk-psykologisk rådgivning(PPR) og børne- og ungdomspsykiatri, eller mellem kriminalforsorgen og den regionalepsykiatri.
Samarbejde i sektorer:Her kan samarbejdet foregå mellem f.eks. psykiatriske sengeafsnit og distriktspsykiatrieller mellem kommunale forvaltninger f.eks. den sociale indsats, jobcentrene, børne-og ungeområdet, misbrugsområdet mv.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
265
FIGUR 2
Patientforløb i den regionale psykiatri
Sygehus
Skadestue
Modtage afsnit(åbne/lukkede)
Specialiseret afsnit(åbne/lukkede)
Sundhedsfaglig
Ambulant
Opsøgende team
Distrikts/lokalpsykiatri
Ambulantbehandling
FORLØB – den rette kombination af tilbud med udgangspunkt i den enkeltes liv
Kilde: Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget (2012). Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiskelidelser – Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder
Den interne koordination er mindst ligeså vigtig som koordinationen mellem sektorer.Et patientforløb kan således bestå af flere forskellige regionale tilbud. Tendenseni psykiatrien går mod stadig flere tilbud målrettet særlige patientgrupper og merespecialisering, der derved øger behovet for samarbejde.Ovenstående viser endvidere, at der er behov for samarbejde mellem fagområder ogindsatser, dvs. den behandlingsmæssige del, den socialfaglige del og den beskæftigel-sesrettede del. Fagområderne varetages af forskelligt personale med forskel i brug afmetoder, uddannelse og træning.
266
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
3.3
Differentieret behov og variation i patientforløbMennesker med psykiske lidelser kan have mange forskellige karakteristika, problem-stillinger og behov. Der er stor variation også inden for de enkelte diagnosegrupper.Behovet, sværhedsgraden og kompleksiteten afhænger ikke alene af diagnosen menogså af f.eks. funktionsevnen og tilstedeværelsen af sociale problemer.Det samlede forløb kan derfor se forskelligt ud afhængigt af den enkeltes lidelse, ønsker,ressourcer og behov. I de enkelte forløb kan indgå en række forskellige behandlings-mæssige og sociale tilbud med forskellige kombinationer og intensitet. Nogle borgere/patienter benytter relativt mange af disse tilbud, mens andre benytter meget få. Noglestopper relativt tidligt i forløbet behandlings- og støttetilbuddene, fordi de genvinderevnen til at tage vare på egen tilværelse, mens andre indgår i meget langvarige forløb.Der findes ikke opgørelser over, hvor mange borgere/patienter med psykiske lidelser,der vil have behov for flere samtidige indsatser1. Arbejdsgruppen vurderer dog, at derfor en stor gruppe af borgere/patienter med lettere psykiske lidelser og uden socialeproblemstillinger, ikke vil være et stort koordinationsbehov. Mange af disse patienter vilfølges og afsluttes i praksissektoren. En dansk auditundersøgelse har vist, at mindst500.000 mennesker årligt henvender sig hos deres praktiserende læge med psykiskeproblemer af ikke-psykotisk karakter2.Ifølge Goldberg3behandles mere end 90 pct. af voksne patienter med psykiske lidelserudelukkende i almen praksis.Rockwool Fonden har i december 2012 udgivet en analyse af levevilkårene for sværtsindslidende, dvs. patienter der har kontakt med psykiatrien i mere end to år4. Herfremgår det, at ca. 1,6 pct. af befolkningen har en svær og behandlingskrævendepsykisk lidelse (89.000). Det er en gruppe af borgere, der oftest har behov for entværgående indsats, dvs. behandlingsindsats samtidig med kommunal støtte f.eks.bostøtte, støtte-kontaktperson, beskæftigelsesindsats mm. Rockwool Fondens analyseviser bl.a., at i forhold til mennesker med skizofreni vil 4 ud af 5 patienter ved førsteindlæggelse stå uden for arbejdsmarkedet. Derfor er der et særligt behov for sam-arbejde mellem sektorerne om indsatser i forhold til både opsporing, behandling, socialindsats og beskæftigelsesrettet indsats.Deloitte har gennemført en analyse af patientforløb inden for den regionale psykiatri5.Analysen illustrerer, hvor forskelligt forløb der kan ses fra patient til patient, herunderi forhold til kombinationen af stationær og ambulant behandling samt intensiteteni behandlingen. Nedenstående figur er en grafisk fremstilling.
12345
Socialministeriets analyse af kapaciteten på socialområdet vil afdække patienter med psykiske lidelsers forbrugaf sociale ydelser.Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin (2004).Bedre patientforløb for patienter med psykiskelidelser af ikke-psykotisk karakter.Goldberg D (1995;17(1):Epidemiology of Mental-Disorders in Primary-Care Settings. Epidemiologic ReviewsGoldberg D, Goodyer I.(2005)The Origins and Course of common Mental Disorders. East Sussex: Routeledge;Greve et al (2012)Det levede liv i periferien: Levevilkår, behandling, samfundsdeltagelse blandt danskere med sværesindslidelser.Deloittte (2012):Analyse af kapaciteten i psykiatrien.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
267
FIGUR 3
Grafisk og numerisk fremstilling af patientforløbKontakt pe:Ambulant kontakt/(del-) forløbmed mindst et amb. besøg (30)Indlæggelse (20)Skadestuebesøg (10)
Forløbs pe:(A)(B)(C)(D)(E)103020323021321020302031102031302031312034
2001
2002
2011
2012
Kilde: Deloittte (2012): Analyse af kapaciteten i psykiatrien.
Deloittes analyse viser, at ud af det samlede antal patientforløb i voksenpsykiatrieni 2011 indgår der skadestuebesøg i ca. 46.000 forløb, svarende til 49 pct.. Der indgårindlæggelser i ca. 47 pct. af forløbene og ambulante besøg i ca. 87 pct. I næsten38.000 forløb indgår både indlæggelser og ambulante besøg.Samlet set har næsten 9 ud af 10 aktive patienter i 2011 haft et ambulant besøg i denregionale psykiatri i løbet af deres forløb, og næsten halvdelen har haft både enindlæggelse og et ambulant besøg. Mere end hver fjerde af de patienter, der vari behandling i regionalt regi i 2011, har inden for de seneste 10 år også fået behandlingi speciallægepraksis. Desuden viser analysen, at op imod 10 pct. af patienterne harværet i psykiatrisk behandling i hvert af de seneste 10 år.De fleste patienter afsluttes hos almen praksis (54 pct.), og derefter følger 15 pct.,der afsluttes uden videre behandling.Deloittes analyse viser således, at der i høj grad vil være behov for koordination internti den regionale psykiatri i forhold til patientforløb i voksenpsykiatrien, dvs. mellemsengeafsnit og ambulant psykiatri. Derudover at der skal sikres god overgang vedafslutning til almen praksis, da over halvdelen af patienterne udskrives hertil.Deloittes analyse viser i forhold til børne- og ungdomspsykiatrien, at den hyppigstforekommende type patientforløb er et rent ambulant forløb. Procenten varierer påtværs af regionerne fra 75 pct. i Region Hovedstaden til 89 pct. i Region Midtjylland. Ca.13 pct. af forløbene har haft et skadestuebesøg, ca. 9 pct. har haft en indlæggelse, ogca. 8 pct. har haft både en indlæggelse og et ambulant besøg. Ca. 38 pct. af patienter-ne i børne- og ungdomspsykiatrien udskrives til almen praksis. En femtedel af patienter-ne afsluttes til videre behandling.
268
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Børne – og ungdomspsykiatrien er således i høj grad kendetegnet ved høj ambulantaktivitet, og i forhold til voksenpsykiatrien er der langt færre patientforløb, der går påtværs af sengeafsnit og skadestue i den regionale psykiatri. Koordinationsbehovetinternt i den regionale børne- og ungdomspsykiatri er således mindre end i voksen-psykiatrien. En stor del af patienterne udskrives til almen praksis, hvorfor der er behovfor koordination mellem den ambulante psykiatri og almen praksis.Derudover kan patienter have en somatisk lidelse, der også giver behov for samarbejdemellem psykiatrien og somatikken. Arbejdsgruppe 2´s kortlægning viser, at menneskermed psykiske lidelser har en øget forekomst af somatiske lidelser. Det ser ud til, atsomatiske lidelser underdiagnosticeres og underbehandles hos mennesker medpsykiske lidelser, og at sundhedsprofessionelle i kommuner, praksissektor, og i syge-hussektor ikke i fornødent omfang er opmærksomme på somatiske lidelser hosmennesker med psykiske lidelser. Det vurderes, at samarbejdet mellem somatikog psykiatri i regioner og kommuner er utilstrækkeligt.
3.4
Hvilke fordele er der ved sammenhængende forløb?Sammenhæng i indsatserne har en række fordele for kvaliteten af patientens forløb,borgerens/patientens oplevelse og for så vidt angår ressourceudnyttelse. Nedenforskitseres de fordele som sammenhæng i indsatsen giver. Sammenhæng i indsatsener således ikke et mål i sig selv, men et middel til mere kvalitet og effektivitet i forløbene.
(Sundheds-) faglig kvalitet:En sammenhængende indsats giver højere faglig kvalitet og større patientsikkerhed.En ukoordineret indsats kan medføre unødvendige genindlæggelser, medicineringsfejlog i sidste ende lidelsesforværring hos patienten. I evalueringen af kommunalreformenpå psykiatriområdet6fandt man bl.a., at personer med dobbeltdiagnose, havde enhøjere genindlæggelsesfrekvens end andre patientgrupper7. Derudover kan en sam-menhængende indsats sikre, at borgeren kan være i et behandlingsforløb samtidig medf.eks. et uddannelsesforløb. Evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdetviser, at et manglende samarbejde om patientens beskæftigelsesindsats øger risikoenfor, at borgeren/patienten mister tilknytning til arbejdsmarkedet.
Patientoplevet/brugeroplevet kvalitet:Et sammenhængende patientforløb kan øge patient-/brugertilfredsheden og skabebedre muligheder for patient-/brugerinddragelse. Det er velkendt, at en usammen-hængende indsats har konsekvenser for borgerens/patientens oplevelser af forløbet.Som skitseret i evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet, viser delandsdækkende tilfredshedsundersøgelser i psykiatrien, at særligt i børne- og ung-domspsykiatrien oplever patienter og pårørende mangel på sammenhæng mellemden regionale psykiatri og den kommunale, sociale indsats.
67
Der henvises til psykiatri-udvalgets evaluering af kommunalreformen på psykiatriområdet fra efteråret 2012.Danske Regioners Benchmark af psykiatrien fra 2009 viser, at for patienter med misbrugsbetinget psykiatriskelidelser, er en stor andel af indlæggelserne genindlæggelser (21 pct.).
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
269
Organisatorisk kvalitet/ressourceudnyttelse:Et sammenhængende forløb giver bedre ressourceudnyttelse, mindre ventetid og færreforsinkelser. Evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet viser bl.a. atmangel på samarbejde og aftaler om henvisningskriterier kan medføre ineffektiviteti form af bl.a. et stort antal afviste henvisninger til børne- og ungdomspsykiatrien.Kapacitetsanalysen på psykiatriområdet viser også, at manglende samarbejde mellemsektorerne er en barriere for effektiv kapacitetsudnyttelse.
270
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
4Samarbejdsmodeller ogevidens for integration
I det følgende beskrives hvordan samarbejde og koordination teoretisk kan betragtes,herunder evidens for organisatoriske samarbejds- og integrationsmodeller. Formålethermed er at præsentere en begrebsramme til brug for vurdering af udviklingen isamarbejdsmodeller i Danmark.
4.1
Teoretiske samarbejdsmodellerGraden af samarbejde og koordination med henblik på at skabe sammenhængendeforløb kan betragtes i et kontinuum fra lav grad af samarbejde til høj grad af samarbejdeeller integration. Der kan teoretisk opstilles fire grundlæggende modeller for, hvorledesdet tværdisciplinære samarbejde fungerer på forskellig vis og med en forskellig grad afinteraktion i samarbejdet. I modellerne er det integreret, hvilken konsekvens modellernessamarbejdsform har for det tværsektorielle samarbejde8.Modellerne er:••••
Fælles samarbejdsmodel – den uafhængige samarbejdsform.Fælles samarbejdsmodel – den parallelle samarbejdsform.Seriel samarbejdsmodel (sequential).Gensidig afhængig samarbejdsmodel/ integreret samarbejdsmodel (reciprocal).
Modellerne er arketypiske modeller, hvor der kan forekomme blandingsformer.
8
Modellerne er teoretisk beskrevet i Sundhedsstyrelsens MTV for tværfagligt samarbejde i rygbehandlingen (2010)og inspireret af Lene Eplovs præsentation på psykiatriudvalgets debatmøde den 27. november 2012.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
271
Fælles samarbejdsmodel – den uafhængige samarbejdsmodelDen fælles samarbejdsmodel – den uafhængige samarbejdsmodel, beskriver ensituation, hvor opgaverne er horisontalt specialiserede. Praktiserende læge udrederen patient inden for gældende overordnede retningslinjer. Praktiserende læge senderpatienten videre til udredning på en given afdeling på et hospital. Inden for rammerneaf retningslinjerne for udredning af denne patientdiagnose, udfører faggrupperne påhospitalet hver deres behandlingsopgaver i forhold til patienten. Der er ingen bestemtrækkefølge, og handlingerne udføres uafhængigt af hinanden. Det, som kitter sam-arbejdsmodellen sammen, er den overordnede målsætning og de enkelte faggruppersstandardisering af egen opgave og mål med egen behandlingsopgave. Samarbejds-modellen forekommer sandsynligvis ofte i en tværsektoriel kontekst.
FIGUR 4
Den uafhængige samarbejdsmodelOverordnet målfor behandlingMåldelbehandlingMåldelbehandlingMåldelbehandling
Delbehandling A
Delbehandling B
Delbehandling C
Modellen forudsætter ikke kontakt med andre faggrupper i behandlingsforløbetKommunikationen mellem faggrupperne er begrænset, og hvis den forekommer, vil denvære bagudrettet. Det gør det nemt og håndterbart i samarbejdet over sektorgrænser.For patienten er der en risiko for, at den uafhængige samarbejdsmodel kan opfattes somusammenhængende. Fagpersonernes fokus på afgrænsede dele og ikke hele behand-lingsforløbet kan betyde, at selve patientflowet ikke er tilrettelagt til gavn for patienten.Appliceret på psykiatrien kan det f.eks. være når den praktiserende læge henviser tilbørne- og ungdomspsykiatrien, og hvor der er aftalt retningslinjer for indikation forhenvisning.
Fælles samarbejdsmodel – parallel samarbejdsmodelI den parallelle samarbejdsmodel kan det tværsektorielle samarbejde forløbe sombeskrevet ovenfor i forbindelse med den uafhængige samarbejdsmodel, dog med denafvigelse, at der på et givent tidspunkt i forløbet er behov for at skifte fra en horisontalspecialisering til en vertikal specialisering. Det sker ved, at fagpersonerne sammenvurderer situationen og behandlingsbehovet for den enkelte patient. Samarbejdetkoordineres ved planer.
272
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
FIGUR 5
Den parallelle samarbejdsmodelOverordnet målfor behandling
Delbehandling A
Delbehandling B
Behandlingsmålfor patient
Delbehandling C
I denne samarbejdsform kan mere uhomogene patienter håndteres end i den uafhængigemodel. Den parallelle samarbejdsmodel forudsætter en eller anden form for teknologiskløsning, hvis den skal kunne håndteres over sektorgrænser. På hospitalet vil faggruppernekunne sætte sig sammen fysisk til f.eks. en teamkonference. Det er vanskeligt atpraktisere, når de involverede faggrupper ikke sidder fysisk sammen. En tilgang kunnevære telefon- eller videokonference.Appliceret på psykiatrien kunne det f.eks. være afholdelse af tværfaglige udskrivnings-konferencer eller fælles planer for indsatsen.
Seriel samarbejdsmodelDen serielle samarbejdsmodel arbejder med den horisontale specialisering, hvilketvil sige opdeling af arbejdsopgaverne i bredden. De enkelte delbehandlinger følgerhinanden i en kæde, hvor dèt, som den ene faggruppe gør, får indflydelse på dèt,den næste faggruppe gør. Koordination af opgaverne i processen er afgørende. I entværsektoriel kontekst betyder det, at den praktiserende læge aktivt og fremadrettetskal overlevere patienten til f.eks. hospitalet eller omvendt, når forløbet går den andenvej. Samarbejdsformen forudsætter afklaret rolle- og ansvarsfordeling mellem fag-grupperne.En ulempe ved modellen er imidlertid, at faggrupper primært har fokus på egendelbehandling og dermed begrænset udsyn og overblik over hele forløbet. Samarbejds-formen er skrøbelig. Én fejl i rækkefølgen kan få konsekvenser for hele behandlings-forløbet.Overgangene fra en delopgave til den næste er en udfordring, hvor den ”afsendende”fagperson skal foretage en handling, som sikrer overgangen, men som vedkommendemåske ikke selv får noget ud af.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
273
FIGUR 6
Den serielle samarbejdsmodel
Delbehandling A
Delbehandling B
Delbehandling C
Behandlingsmålfor patient
Den serielle samarbejdsmodel vil ikke egne sig til patienter med komplicerede behand-lingsmæssige problemstillinger, hvor det kan være nødvendigt at ændre på rækkefølgeog indhold af behandlingen. Med homogene patienttyper derimod er der mulighed for atstandardisere delopgaverne i behandlingsforløbet. For disse patienter vil denne tilgang,med gode standarder for overgange, kunne opretholde et godt serielt behandlings-forløb.I en tværsektoriel kontekst er det givet, at overgangene er en udfordring. Det skal liggeimplicit i forløbet, hvem der har ansvaret for at sikre overgangen, f.eks. fra sygehuset tilden praktiserende læge eller til kommunen. Kommunikationen skal være fremadrettet.Hvis det giver faglig mening, er det vigtigt, at alle parter anses som en del af kæden,som udgør det serielle forløb, uanset om samarbejdet strækker sig over faggrænser.Hvis det serielle forløb, f.eks. internt på et sygehus, er lykkedes ved hurtig eventuelmundtlig information fra den ene part til den anden, skal samme forekomme fra densidste part i kæden på sygehuset til f.eks. almen praktiserende læge og/eller kommune.Måske er den store udfordring tænkningen om, hvor det serielle forløb starter ogslutter, og herefter at oparbejde en adfærd som passer dertil.Appliceret på psykiatrien kunne aftalte udskrivningsprocedurer eller overleverings-procedurer være et eksempel på en seriel organisering.
Den gensidige afhængige samarbejdsmodel/ den integrerede modelDen gensidige afhængige samarbejdsmodel er yderst integreret. Den enes delopgavei behandlingsforløbet får direkte betydning for indholdet og udførelsen af den næstedelopgave og omvendt. Alle delopgaverne skal være foretaget, for at et fælles målmed behandlingen er opfyldt: der er dermed gensidig afhængighed i relationen mellemdelopgaverne i behandlingsforløbet. Sådan en samarbejdsform forudsætter et ind-gående kendskab til hinanden og stort fokus på en fælles tilgang, sprog og kommu-nikation. Samarbejdsformen forudsætter endvidere, at nærhedsprincippet overholdes.
FIGUR 7
Den integrerede samarbejdsmodelDelbehandling ABehandlingsmålfor patientDelbehandling BDelbehandling C
274
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Det kan skabe problemer i det tværsektorielle samarbejde, hvor det kan være vanskeligtat opbygge de tætte samarbejdsrelationer, som denne model foreskriver. Et tiltag derkan hjælpe i den tværsektorielle kontekst er at forsøge at skabe et fælles sprog for alleinvolverede sektorer og løse afstandsproblematikken med forskellige teknologiskeløsninger.Alle fire modeller er udtryk for tværdisciplinært samarbejde i varierende grad. I den førstemodel er samarbejdet begrænset, og i den sidste model er samarbejdet fuldt integreret.Modellerne skal anvendes til de opgaver og patienter, som modellen mest hensigts-mæssigt kan håndtere.Der er forskellige udfordringer i det tværsektorielle samarbejde inden for de fire modeller.I den uafhængige og den serielle samarbejdsmodel, handler det om, at samarbejdspart-nere over sektorgrænser skal tænkes ind i forløbet, og overgangene skal styrkes. I denparallelle og den gensidige afhængige samarbejdsmodel, er samarbejdet megetintegreret. I en integreret model er der tale om én behandling/indsats, som flerefagpersoner tager del i.Modellerne anvendes i nedenstående afsnit som referenceramme, i forhold til atkarakterisere, hvor vi i Danmark befinder os i forhold til graden af samarbejde/integrationi de indførte samarbejdsmodeller.
4.2
Evidens for integrerede indsatserDet Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) har i november 2012 udarbejdet enkort forskningsoversigt over integrerede indsatser i forhold til mennesker med psykiskelidelser9.Samarbejde sker mellem flere behandlinger eller indsatser. Integration er ensbetydendemed at to eller flere behandlere samvirker om én behandling eller indsats.SFI skelner mellem forskellige dimensioner af integration; henholdsvis integration påindsatsområder og integration på fagområder. Integration på indsatsområder handlerom, hvem der har ansvaret for lovgivning, organisation, finansiering, tilbud og behand-lingssted. Integration på fagområder handler om, hvilken faglighed og viden der anven-des i behandlingen, dvs. ansvar for behandlingsmetoder, personale og uddannelse.Der vil således være begrænset integration i at lægge funktioner sammen under sammeorganisation, såfremt det ikke afspejles i tværfagligt samarbejde.SFI konkluderer, at ser man på forskningslitteraturen om integration af psykiatrisk ogsocial indsats, siger forskningen på de fleste punkter ganske entydigt, at en integreretindsats er bedre end indsats efter de svagere grader af samordning. Evidensen forintegrationsmodellerne er i forhold til bestemte målgrupper.SFI finder, at der især er evidens for ACT (også kaldet AO) teams med ægte tværfaglig-hed, hvor alle teammedlemmer er ansvarlige for alle borgere, og hvor socialarbejderenindgår i teamet, og de sociale ydelser derfor indgår i behandlingen. Der er også gode,om end stadig ikke så mange, erfaringer med collaborative care. Erfaringerne medmetoden case management (care management) er derimod mere blandede.
9
SFI (2012):Integreret indsats i forhold til mennesker med psykiske lidelser.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
275
Meget tyder på, at det i en proces, hvor borgeren kommer sig fra en psykisk lidelse,er vigtigt, at den sociale indsats er til stede i det øjeblik, der er brug for den, og ikkeførst når den er søgt, og dage, uger eller måneder gået med sagsbehandling. Specielter manglen af en bolig eller af forsørgelse en afgørende hindring for effektiv behandling.Derimod er der ikke klar evidens for, at også misbrugsbehandling skal være integreret,når blot der er sikkerhed for, at den er med i ”pakken” af behandling, i de tilfælde hvorder også er tale om misbrug.Ifølge effektmål identificerer SFI, at der i litteraturen er evidens for, at integreredeindsatser i forhold til standard behandling (på engelsk: ”care as usual” eller ”standardtreatment”) har positiv indvirkning på lidelsessymptomer, på samtidigt stofmisbrug,på tilknytning til behandlingen og på tilfredshed med behandlingen. Der er også fundetevidens for, at pårørende til mennesker med psykiske lidelser i integrerede indsatserføler sig mindre belastet og er signifikant mere tilfredse med behandlingen, end pårørendetil mennesker med psykiske lidelser i standard behandling. Yderligere henviser SFI tilet dansk randomiseret studie, der har undersøgt, om integreret behandling reducererantallet af magtanvendelser i behandlingen af mennesker med psykiske lidelser i forholdtil standard behandling, men studiet fandt ikke evidens herfor.En række undersøgelser viser endvidere, at integreret behandling reducerer antal ogomfang af indlæggelser.SFI finder endelig, at selvom systemerne for tilbud til mennesker med psykiske lidelserer meget forskellige fra land til land, er det et generelt problem at integrere indsatser fraforskellige dele af systemet til en samlet indsats. Det problem opstår, såvel når desociale tilbud administreres af den samme myndighed som de behandlingsmæssige,som når de administreres af en anden myndighed. Der skal under alle omstændighedervisiteres, og forskelligt personale skal kommunikere indbyrdes.Nedenfor gennemgås kort evidens for forskellige samarbejdsmodeller, som SFI harkortlagt.4.2.1
Home TreatmentHome treatment indsatserne omfatter ofte multidisciplinære teams, inklusiv en psykiater.De indeholder både en behandlingsmæssig og en social side, og de har et lille antalsager pr. medarbejder. Selv om der er stor forskelligartethed, er der en tendens til, atdisse egenskaber følges ad. En metaanalyse viser, at patienter der har modtaget HomeTreatment har færre sengedage, i forhold til hvor kontrolgruppen, der har fået sygehus-behandling. Anvendelsen af regelmæssige hjemmebesøg og inddragelsen af socialindsats betyder færre efterfølgende sengedage. Reduktionen af sengedage er i øvrigtlidt større i de amerikanske end i de europæiske studier.4.2.2
Assertive Outreach/Assertive Community TreatmentACT – som i Europa ofte betegnes AO – er den ekstreme model for integration.ACT beskrives som en teambaseret og helhedsorienteret indsats, der er designet tilat yde omfattende, psykiatrisk behandling, rehabilitering og støtte til personer medalvorlige og vedvarende psykiske lidelser.
276
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Indsatsen ydes af et lille hold, der rummer alle de nødvendige fagpersoner, og som harmyndighed til at tage beslutninger på alle relevante områder. I den mest integreredeudgave, som i øvrigt ser ud til at fungere bedst, er alle medlemmer ansvarlige forbehandlingen af alle de tilknyttede borgere, og arbejdet er ægte tværfagligt – dvs., atbehandlingen af den enkelte borger regelmæssigt bliver drøftet mellem teammedlemmeraf forskelligt fag.Det afgørende er dog, at medarbejderne ikke kun udreder borgeren i forhold til afklaringaf støtte- og indsatsbehov samt koordinerer borgerens indsats, men at teamet somudgangspunkt leverer den samlede indsats for borgeren, og at alle medarbejderearbejder med alle tilknyttede borgere. For at kunne yde den optimale indsats forborgeren, anbefales det, at hver fuldtids ACT-medarbejder ikke har tilknyttet mereend 10 borgere.Blandt de tjenester, ACT-teamet yder, er: løbende opfølgning på borgerens tilstand,sagsbehandling, psykolog/psykiatrisk-, sundheds- og misbrugshjælp, hjælp medhenblik på uddannelse, beskæftigelse, at blive i egen bolig, familiestøtte og træningaf sociale kompetencer. I mange tilfælde er også case management leveret af dettværfaglige team.Tom Burns et al. har undersøgt, hvilke elementer der er særligt vigtige for ACT virkningpå baggrund af en metaregression, der bygger på 60 enkelte undersøgelser. De tovigtigste egenskaber er, 1) at der i ACT-teamet er en socialarbejder, som ikke bloter en kontakt til socialforvaltningen, men har selvstændig myndighed, og 2) at teametkommer ud til borgeren, og ikke kræver, at denne kommer ind på et sygehus eller enklinik. Andre vigtige punkter er, at der er en psykiater i teamet, som ikke blot fungerersom baggrundsekspert, men som er med i den løbende indsats.SFI finder, at der er evidens for, at ACT kan reducere antallet af hospitalsindlæggelserhos personer med alvorlige og vedvarende psykiske lidelser, fastholde mennesker medpsykiske lidelser i behandling, øge deres funktionsdygtighed, forbedre deres livskvalitetog aflaste de pårørende.4.2.3
Care Management/Case managementCare Management (CM) er overordnet en metode til at forbedre kvaliteten og koordi-neringen af de tilbud, der gives til mennesker med psykiske lidelser. Den enkelte borgertilknyttes en kontaktperson (en care manager), hvis hovedopgave herefter er at skabeoverblik og sammenhæng i den samlede støtte- og behandlingsmæssige indsats, somborgeren modtager. Care manageren har en tovholder funktion, og skal løbende holdekontakt med borgeren og støtte denne i kontakten til øvrige støtte- og behandlings-tilbud. Der er tale om en individuelt tilpasset indsats for mennesker med psykiskelidelser, som har svært ved at navigere i det komplekse system. Målgruppen for CMer personer med komplekse problemer og langvarigt behov for mangeartede indsatser.Dvs., at care managerfunktionen ikke kun anvendes i forhold til mennesker medpsykiske lidelser, men eksempelvis også til stofmisbrugere og hjemløse.De funktioner, der traditionelt ligger i care managerfunktionen, er at være ansvarlig foropbygning og vedligeholdelse af samarbejdet med det offentlige system, at optrædesom en stabil identifikationsfigur og rollemodel for borgeren, og at sikre, at en rækkeopgaver varetages bedst muligt. Det drejer sig om at medvirke til at strukturere borge-rens dagligdag, sikre fastholdelse af kontakten, afklare behovet for støttende terapi-Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
277
former til borgeren, afklare behovet for psykoedukation og anden indsats for pårørende,sikre opmærksomheden på den medicinske behandling og løbende forestå vedvurdering og kortlægning af borgerens problemer og behov. Dette gøres gennemudfærdigelse og regelmæssig vurdering af en psykiatrisk behandlingsplan og enhandleplan. Endelig er det care managerens ansvar at varetage samarbejdet medeksterne hjælpeforanstaltninger, offentlige myndigheder og borgerens øvrige personligenetværk med henblik på imødekommelse af de kortlagte behov. Care manageren erogså forpligtet til at opsøge og gen-oprette kontakt med borgeren, hvis denne af en elleranden grund, evt. på grund af forværring af sin psykiske tilstand, bryder behandlings-kontakten.Standard Care Management kan være organiseret i teams, også kaldet Care Manage-ment Teams (CMT). Egentlig er CMT det samme som nogle former for ACT, da disseteams er tværfaglige og oftest består af en leder, en psykiater, en økonomiansvarlig,en beskæftigelsesvejleder og en gruppe af personlige ydelses-koordinatorer, som hverisær er ansvarlige for 15-20 mennesker med psykiske lidelser.SFI finder, at i forhold til evidens for CM er resultaterne blandede. Litteraturgennem-gangen viser, at CM virker bedst hos mennesker med psykiske lidelser, der tidligere harhaft mange indlæggelsesdage. Når mennesker med psykiske lidelser har haft mangeindlæggelsesdage, kan CM reducere disse, men CM er mindre succesfuld over formennesker med psykiske lidelser, som ikke tidligere har haft mange indlæggelsesdage.4.2.4
Shared Care/Collaborative CareCollaborative care (CC) stammer fra Storbritannien, og er en variant af modellen ”Sharedcare” (SC). I Danmark er der indført SC inden for flere fagområder, udover områdetfor mennesker med psykiske lidelser, som eksempelvis omfatter astma-, diabetes-og demensområdet. Inden for psykiatriområdet kan SC beskrives som et samarbejdemellem almen praksis og psykiatrien. Ligesom SC kan CC ikke karakteriseres somen model med høj grad af integration. Fokus er mere et tværfagligt samarbejde ogsamarbejde med borgeren end integrationen af indsatsen fra forskellige sektorer.CC har fokus på præcis diagnosticering, overvågning af fremskridt, brug af tværfagligebehandlingsmetoder og samarbejde med borgeren, dennes familie og andre fagfolki patientplejen. Ofte varetager en psykiater medicineringen, mens psykoterapi ydesaf anden professionel, deraf navnet ”collaborative”. Det er oftest den praktiserende læge(eller en psykiater), der har ansvaret for CC og dermed også for koordineringen afindsatsen. Den praktiserende læge kan derfor, såfremt det vurderes at andres eksper-tise er nødvendig for borgeren, overdrage ansvaret til andre behandlere og klinikere.CC er især målrettet depressioner, som her opfattes som en kronisk lidelse. Indsatsenindeholder en række interventioner, herunder retningslinjer, behandlingsalgoritmer,uddannelse af personale, Care Management (kan eksempelvis være sygeplejerskermed efteruddannelse i psykiatri og supervision ved en special-læge i psykiatrien),psykoedukation (borgere og pårørende undervises i psykiatriske lidelser), korttidsterapi,samt mulighed for fælleskonsultation med specialist mv. Yderligere kan interprofessioneluddannelse nævnes som en måde at styrke integrerede fremgangsmåder og ”collabo-rative care” på.
278
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
CC er den Shared care-variant, der har vist de bedste resultater i udlandet. En af deafgørende faktorer er, om der i CC er tilknyttet en care manager, som fungerer somomsorgsperson i behandlingen. Care manageren skal hjælpe den praktiserende lægei behandlingen af den psykisk syge patient. Den praktiserende læge har det over-ordnede ansvar for behandlingen, og care manageren står for kontakten med patientenog for opfølgningssamtalerne. Dermed er care manageren med til at sikre sammen-hæng i behandlingen.SFI finder i litteraturgennemgangen, at CC er en effektiv behandlingsform med evidensfor positiv langtidseffekt op til 5 år. Der foreligger flere undersøgelser af høj kvalitet,og samlet er der evidens for bedre behandlingsdeltagelse og -effekt ved 12 månedersefterundersøgelse. Samlet set viser undersøgelser fra reviewet, at CC kan give 36 færredage med depression om året, der kan opnås lavere sygefravær, og 10-20 pct. flerekommer i arbejde. Yderligere har CC vist sig effektiv i behandlingen af angst og somato-forme tilstande.SFI henviser endvidere til et randomiseret studie fra Holland, der har undersøgt effektenaf CC sammenlignet med standard behandling for mennesker med vedvarende,medicinsk uforklarlige symptomer i almen i praksis. Resultater fra studiet viser, at allepatienter led af somatiske lidelser, og 86 pct. af patienterne led af samtidige psykiskelidelser. Intensiteten af de største, medicinsk uforklarlige symptomer faldt med 58 pct.for patienter tilknyttet CC. Samtidigt blev deres sociale funktion forbedret. Derforkonkluderer studiet, at CC er mere effektiv i behandlingen af medicinsk uforklarligesymptomer end standard behandling.4.2.5
DobbeltdiagnoserSFI konkluderer, at der trods en del forsøg og reviews gennem de sidste år, endnu ikkeer nogen klar evidens for effekten af en integreret tilgang til behandling af misbrug ogpsykiske lidelser. Der er al mulig grund til at se behandlingen af de to ting i sammen-hæng, og til at behandle begge former for lidelser hos borgere med dobbeltdiagnosersamtidig. Det kan imidlertid gøres på mange måder, og det er uklart hvilken organisa-tionsmodel, der fungerer bedst.4.2.6
Housing First/Supportive housingSFIs forskningsoversigt viser, at en af de bedste måder til at integrere mennesker medsvære psykiske lidelser i samfundet på, er at stille ordentlige, billige og stabile bolig-muligheder til rådighed. Derfor findes der også mange forskellige metoder, hvorpsykiatrisk behandling af mennesker med psykiske lidelser kombineres med det at haveen bolig til rådighed. Boligerne tilkobles den nødvendige støtte, der giver menneskermed psykiske lidelser muligheden for at bo selvstændigt og samtidig modtage støtteefter eget valg og behov.Housing First tilbyder selvstændige boliger, som ikke er betinget af deltagelse i behand-ling eller afholdenhed. Housing First lægger stor vægt på, at borgerne har mulighed forat vælge støttetjenester sideløbende med at blive huset, f.eks. behandling for misbrugog psykose, støtte til at komme i bedring og i arbejde, samt integration i lokalsamfundetog i samfundet generelt.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
279
Housing First er en helhedsorienteret tilgang, der ved hjælp af ACT-teams forsøgerat afhjælpe mange af borgernes problemer også ud over hjemløshed, psykisk helbredog afvænning. Den forsøger også at støtte borgerne i deres rehabilitering, forvaltningaf økonomiske sager, reintegrationen i samfundet og retslige sager.SFI finder, at forskning har vist, at mennesker med psykiske lidelser har højere livs-kvalitet, når de modtager lokal støtte, der har fokus på at øge medbestemmelsenog integrationen i lokalsamfundet. Undersøgelser viser også, at ambulante patienterhar højere livkvalitet end indlagte patienter, også derfor kan boligen siges at spilleen betydelig rolle.
280
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
5Kortlægning af indsatseni Danmark
Sammenhængsproblematikker har været en gennemgående udfordring de seneste30 år, bl.a. i lyset af udviklingen i behandlingsteknologi, og den ønskede omlægningaf psykiatrien, ved at denne i højere grad er baseret på ambulant behandling. Som detfremgår af evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet, var et af formålenemed reformen at skabe grundlaget for en mere borgernær og sammenhængendeindsats for borgeren, bl.a. ved at samle myndighedsansvaret for socialområdeti kommunerne.Med kommunalreformen blev der indført en række koordinationsredskaber mellemkommune og regioner, hvor de væsentligste er sundhedsaftaler, koordinationsudvalgog årlige rammeaftaler mellem kommunerne og regionerne.En konklusion i evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet er, at sund-hedsaftalerne overordnet set vurderes at være en god ramme for samarbejde ogkoordinering af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Der er imidlertid fortsatudfordringer med at få intentionerne i sundhedsaftalerne implementeret fuldt ud på detudførende niveau, og der er en række udviklingspunkter, der skal arbejdes videre med.Derudover konkluderes det i evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet,at der fortsat er udfordringer i forhold til at få sammenhængende forløb, særligt formålgrupperne: Borgere/patienter med dobbeltdiagnoser, børn og unge og borgereuden beskæftigelse/sygemeldte.I det følgende kortlægges samarbejdsprojekter og samarbejdsmodeller i regioner ogkommuner, der har til formål at skabe sammenhængende forløb for mennesker medpsykiske lidelser. Samarbejdsprojekterne vurderes, i forhold til de forskellige teoretiskesamarbejdsmodeller, med henblik på at vurdere udviklingen.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
281
Kortlægningen tager primært udgangspunkt i Danske Regioners oversigt over eksi-sterende samarbejdsprojekter mellem regioner og kommuner10. Derudover er deri forbindelse med arbejdsgruppe 2’s kortlægning af udviklingen i behandlingsmulighederforetaget en spørgeskemaundersøgelse i alle regioner, hvor der bl.a. er spurgt ind tilsamarbejdet mellem den regionale psykiatri, kommunerne og almen praksis. Derudoverer der inddraget materiale fra Socialstyrelsen vedrørende igangsatte samarbejds-projekter i regi af Socialstyrelsen, i forhold til at skabe sammenhængende forløb forborgere med psykiske lidelser.
5.1
Iværksatte projekterDanske Regioners kortlægning og Sundhedsstyrelsens spørgeskemaundersøgelserviser overordnet set, at der er rigtig mange projekter i gang i forhold til at skabe bedresamarbejde og sammenhæng i borgerens/patientens forløb. Der er identificeret over80 forskellige samarbejdsprojekter i regioner og kommuner. Projekterne fremgår afoversigten i bilag 2.Mange af projekterne er finansieret med puljemidler fra centralt hold. Som led i sats-puljeaftalen for 2012-2015 er der igangsat endnu flere projekter i forhold til shared careog for dobbeltdiagnosticerede. Derudover har Danske Regioner, KL og andre sam-arbejdspartnere været med til at igangsætte projekter, der har til formål at styrke dentværsektorielle og tværfaglige sammenhæng i forløbet. FOA, Sundhedskartellet,Socialpædagogernes Landsforening, KL og Danske Regioner gik i 2011 sammen omprojektet ”Psykiatri på Tværs”, med den ambition af få den regionale psykiatri og denkommunale sociale indsats for at blive endnu bedre til at samarbejde på tværs af fagog sektorer. Der er afsat 3,2 mio. kr., og der er givet støtte til 33 samarbejdsprojekter11.Dertil er der også flere af projekterne, som er iværksat som følge af lokale tiltag fraregionerne eller kommunerne.Nedenstående tabel viser projekter igangsat fra centralt hold, der bl.a. har til formål atsikre bedre tværgående indsatser for sindslidende. Flere af projekterne er finansieretmed satspuljemidler.
10 Danske Regioner,”Oversigt over eksisterende samarbejdsprojekter mellem regioner og kommuner”,notat af17. september 2012.11 Der er i forbindelse med puljeprojekterne udarbejdet et magasin om psykiatri på tværs, der indeholder en kortbeskrivelse af alle samarbejdsprojekterne. Projekterne er også præsenteret på konference om psykiatri på tværsafholdt 19. september 2012.
282
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
BOKS 1
Oversigt over projekter iværksat fra centralt hold
Projekter igangsatfra centralt hold19 M puljen i regiaf Socialstyrelsen
Fokusområde
Projektperiode
Forventetevaluering/opsamlingNovember2012
Bedre koordinering f.eks.udskrivningskoordinatorerBedre udredning og koordine-ring for dobbeltdiagnosticeredeForebyggelse og tidlig indsatsmhp. at undgå genindlæggelser.Etablere akutte sociale tilbudtil sindslidende, der kan ydeen hurtig indsats og dermedafhjælpe en konkret opståetsituation, og fokus på samspilmellem kommune ogdistriktspsykiatri.Bedre koordinering og tidligindsats for sygemeldte,herunder sygemeldte medpsykiske lidelser.Bl.a. til hensigt at sikre bedresamordning af behandlings-indsats og kommunalestøtteforanstaltninger.Den gode udskrivningIntegrerede forløbFremskudt sagsbehandling.Sindslidende med misbrug:Integreret indsats.Shared care ml. den regionalepsykiatri og almen praksis.Styrkelse af indsatsen fordobbeltdiagnosticeredemed fokus på bl.a. dettværsektorielle arbejde.
2009-2012
Akutte tilbud til sindslidendeSatspulje 2008-2011 på detsociale område (130 mio. kr.)
2009-2012
primo 2013
TTA-projekterne i regi afBeskæftigelsesministeriet
2010-2012
Ultimo 2012
Satspulje 2010-2013: Den godepsykiatriske afdeling i regiaf Ministeriet for Sundhedog ForebyggelseStyrket indsats for sindslidende2010-2013 i regi af Social-styrelsenPsykiatriaftalen 2011-2014i regi af SocialstyrelsenSatspulje 2012-2015 Sharedcare i regi af Ministeriet forSundhed og ForebyggelseSatspulje 2012-2015 Dobbelt-diagnoser i regi af Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse
2010-2013
Maj 2014
2010-20122010-20132011-20132011-20142012-2015
Medio 2013Ultimo 2013Ultimo 2013Efterår 2014Forventet2015Ikke planlagtevaluering
2012-2015
19M puljen19M puljen er en 3-årig ansøgningspulje under Social- og Integrationsministeriet.Formålet med puljen var at adressere de udfordringer, der opstår som følge af, at denoffentlige indsats for borgere med psykiske lidelser er delt mellem flere forskelligeaktører i både regioner og kommuner.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
283
Projekter med støtte fra puljen vedrører metodeudvikling på et eller flere af følgendeområder:•
Bedre koordinering af indsatsen, f.eks. gennem kontaktpersoner, tovholdere ellerteams, der sikrer overgang mellem kommunen og den regionale psykiatri.Bedre udredning og koordineret indsats for mennesker med dobbeltdiagnoser,herunder samarbejde og arbejdsdeling mellem kommunen og den regionale psykiatri.Forebyggelse og tidlig indsats i forhold til mennesker med psykiske lidelser, bl.a.for at undgå (gen)indlæggelser på psykiatriske afdelinger.
•
•
Der er 16 støttede projekter i puljen i denne periode. De 16 projekter ligger i Aalborg,Aarhus, Bornholm, Esbjerg, Frederikshavn, Gladsaxe, Halsnæs, Hvidovre, København,Næstved, Odense, Odsherred, Skanderborg, Skive, Vejle og Viborg kommune. Projekt-periode er fra 1. april 2009 til 31. marts 2012.Projekterne har i overvejende grad været forankret i kommunernes sociale forvaltning.Der er udarbejdet en central erfaringsopsamling12for projekterne ud fra et overvejendeorganisatorisk perspektiv. Evalueringen identificerer to overordnede modeller forkoordinering og samarbejde, henholdsvis fællesteam og koordinerende funktion.Inden for de to overordnede modeller har projekterne metodeudviklet konkrete red-skaber, som kan være inspiration eller direkte overføres til andre kommuner og regioner,som ønsker at styrke deres koordinerende indsatser i forhold til borgere med ensindslidelse.Rambølls evaluering viser, at projekterne har styrket helhedstænkning, styrket fællessprog og kultur, styrket koordinering og styrket medarbejdertilfredshed. En generelerfaring fra puljen er, at et styrket samarbejde mellem kommune og region som helhedforudsætter implementering af fælles indsatser, hvor regioner og kommuner på ligefod er forpligtet i samarbejdet. Projektet er ikke evalueret i forhold til økonomiskekonsekvenser, brugertilfredshed, genindlæggelser, forbrug af sociale- eller sundheds-ydelser mv.
Socialfaglige akuttilbudSatspuljepartierne afsatte i satspuljeaftalen for 2008-2011 130 mio. kr. til etableringaf flere akutte tilbud til sindslidende.Akutpuljens formål er at udvikle modeller, der støtter helheden og sammenhængenmellem den regionale psykiatri og kommunernes sociale indsats. På den måde nedsæt-tes risikoen for genindlæggelser ved udskrivning, hvor skridtet fra indlæggelse til egethjem kan være stort.Akutpuljen udløber med udgangen af 2012, men allerede nu viser der sig et entydigtbillede af tilbudsmodeller, der udviser bæredygtighed – også efter projektperiodensudløb. Der er to forklaringsfaktorer på konstrueringen af bæredygtige aktuttilbud, dervurderes som de væsentligste: En samtænkning med deøvrige socialpsykiatriske tilbudi kommunen, især bostøtte efter § 85 og et formaliseretsamarbejde med den regionalepsykiatri.Det er således et afgørende element, at akuttilbuddene ikke ses som etisoleret tilbud frakoblet de øvrige tilbud, både i den kommunale sociale indsats ogi den regionale psykiatri.
12 Rambøll (2012);Evaluering og erfaringsopsamling: projekter med tilskud fra Puljen 19M 2009-2012.
284
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Særligt sammentænkningen mellem akuttilbud og den regionale psykiatri har vist sig atunderstøtte muligheden for at bo i egen bolig og samtidig minimere (gen-)indlæggelser.Fleksibiliteten og tilgængeligheden vurderes af både den regionale psykiatri, kommunerneog borgerne selv som en afgørende styrke. At akuttilbuddene hele døgnet kan imøde-komme behovet for en hurtigt støttende indsats, er med til at minimere risikoen for enoptrapning af situationen, og dermed kan (gen)indlæggelser i nogle situationer undgås.I andre situationer kan akuttilbuddene være støttende i den første kontakt med psykia-trien, hvis en indlæggelse er påkrævet.
Tilbage Til Arbejde projekterne (TTA-projekterne):I 2009 blev der igangsat det store TTA- projekt i regi af Beskæftigelsesministeriet, somled i trepartsaftalen om nedbringelse af sygefravær. TTA-projektet har i høj grad relevansfor mennesker med psykiske lidelser, da undersøgelser viser, at psykiske lidelser øgerrisikoen for sygemelding og for at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet. F.eks. viserRockwool Fondens forskningsprojekt ”Et liv i Periferien”, at kun 28 pct. af mænd medsvære psykiske lidelser er i job13.TTA- projektet bygger på erfaringerne fra en række mindre danske og udenlandskeTTA-forsøg. Særligt tre tiltag har erfaringsmæssigt vist at give effekt i forhold til at sikreen hurtigere tilbagevenden til arbejdet for sygemeldte. De tre tiltag er:•••
En tværfaglig afklaring.En øget koordinering.En tidligere indsats.
TTA-Koordinatoren er omdrejningspunktet for koordination mellem de relevante aktører,herunder arbejdsgiver, sundhedsvæsenet, herunder især den sygemeldtes praktiserendelæge, fagforbund, a-kasser samt det såkaldte TTA-team og den kliniske enhed.TTA-teamet skal mindst bestå af én psykolog samt én person, der har en baggrundog erfaring med arbejdsfysiologi og rehabilitering, f.eks. en fysioterapeut eller energoterapeut. Kommunen kan vælge at ansætte personer i det enkelte jobcenter til atindgå i TTA-team-funktionen. Den kliniske enhed skal kunne levere lægefaglig rådgivningog udredninger inden for følgende specialer: Psykiatri samt enten arbejdsmedicin,socialmedicin eller almen medicin. Kommunen skal indgå aftale med en ”anden aktør”,der skal levere disse kompetencer til projektet.TTA-projektet har både inddraget borgere med somatiske og psykiske lidelser.Der er offentliggjort en evaluering af TTA- projekterne i december 201214. Evalueringenaf TTA- projekterne viser, at hvis kommunen gennemfører TTA-projektet med succes,så fører det til en reduktion i sygefraværet på 2,6 uger. TTA-projekterne har også vist enpositiv effekt på selvforsørgelse, dog i et mindre omfang sammenlignet med reduktioneni sygefraværet.Evalueringen viser endvidere, at en af forudsætningerne for et velfungerende tvær-fagligtsamarbejde synes at have været, at TTA-aktørerne har været parate til at indgå iarbejdssammenhænge, der til en vis grad kræver, at de redefinerer deres hidtidige roller.
13 Greve et al (2012)Det levede liv i periferien: Levevilkår, behandling, samfundsdeltagelse blandt danskere med sværesindslidelser.14 Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (2012):Det store TTA-projekt, proces, effekt og økonomiskevaluering.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
285
Fra 1. januar 2013 skal alle kommuner, som led i ny lovgivning på førtidspensions-området, oprette et rehabiliteringsteam.
Projekt den gode udskrivning:I forlængelse af Sundhedsstyrelsens nationale strategi for psykiatri fra 2009, og denefterfølgende handleplan fra 2009, er der endvidere igangsat et udviklingsprojekt omden gode udskrivning. Projektet skal udvikle konkrete metoder og samarbejdsmodeller,som kommuner og regioner efterfølgende kan benytte i arbejdet med at sikre godesammenhængende udskrivningsforløb. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner vilindgå som en integreret del af projektet. Formålet med projektet er at tilvejebringe denregionale psykiatri og den sociale indsats i kommunerne et operationelt grundlag – enkøreplan – for velkoordinerede og helhedsorienterede udskrivningsforløb.Projektet retter især fokus på den mest sårbare og udsatte gruppe af sindslidende, ogdækker udskrivningsforløb for henholdsvis børn og unge (0 – 17 år inkl.) samt voksne(18 – 79 år inkl.).Projektet er forankret i Socialstyrelsen og forventes afsluttet medio 2013.
Integrerede forløb:I forlængelse af Sundhedsstyrelsens nationale strategi for psykiatri i 200915og handle-planen for psykiatri16blev der igangsat udviklingsprojekter med henblik på i højere gradat arbejde med integrerede forløb, hvor der etableres en fremskudt social indsats påpsykiatriske afdelinger. Den sociale indsats kan forberedes og opstartes, mens borge-ren/patienten stadig er indlagt samt integrerede forløb, hvor selve den psykiatriskebehandling kan fortsættes eller afsluttes efter, at den sindslidende er udskrevet.SFI og konsulenthuset Implement gennemfører i samarbejde seks projekter i RegionMidtjylland og Region Syddanmark, der skal afprøve nye modeller og metoder, der giverbedre forløb for brugerne, og et mere effektivt samarbejde for de professionelle.Målgrupperne er både børn, unge og voksne sindslidende, og blandt projekterne erdriften af et fælles Psykiatriens Hus i Silkeborg, udvikling af hurtigere udredningsforløbi Randers og Kolding for børn, der mistænkes at have en psykisk lidelse, samt tiltagi Faaborg-Midtfyn til at mindske antallet af akutte indlæggelser på psykiatrisk afdeling.Der gennemføres en effektmåling af de forskellige modeller og metoder for at afgøre,hvilke der skaber bedre forløb for den sindslidende borger. Projekt Integrerede Forløbfor Sindslidende varer i tre år, fra 2011 til 2013. Lige nu er modellerne under afprøvningog en evaluering vil foreligge 2013.Der er således iværksat mange projekter, der inden for en kort årrække vil give mereviden om effekten af forskellige samarbejdsmodeller for tværsektorielle forløb forsindslidende.
15 Sundhedsstyrelsen (2009):National strategi for psykiatri.16 Regeringen (2009):Styrket indsats for sindslidende.
286
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
5.2
Introduktion til samarbejdsmodellerneKortlægningen viser, at der er stor variation, i den måde projekterne arbejder medkoordinering og integration på. Nogle projekter arbejder med fokus på direkte kontaktmed og indsats for borgeren/patienten, mens andre særligt har haft fokus på det mereorganisatoriske samarbejde mellem aktørerne på området. Andre har fokus på dettværfaglige samarbejde. Flere har kombineret de to fokusområder.Man kan overordnet skelne mellem samarbejdsmodeller/tiltag, som er:•
Systemrettede samarbejdsmodeller, som har fokus på organisering og koordineringmellem aktørerne:Tværfagligt samarbejde f.eks. i fællesteam.Borgerettede/patientrettede samarbejdsmodeller, dvs. tiltag som berører patientendirekte og handler om, at patienten tilknyttes en kontaktperson.
••
Der er forskel på graden af samarbejde og integration i de forskellige samarbejds-modeller. Projekterne forsøger at adressere forskellige problemstillinger, herunder:•••
Koordinering og kommunikation i overgange.Manglende helhed i indsatserne.Mangel på klare rolle- og ansvarsfordelinger i forhold til en helhedsindsatsog manglende fælles retning for, hvad man arbejder hen imod.Manglende fælles forståelse af faglighed og beslutninger.
•
Derudover viser kortlægningen, at der i forhold til målgrupperne børn/unge, dobbelt-diagnosticerede og sygemeldte borgere er taget flere tiltag til at sikre bedre samarbejde.F.eks. er der identificeret 14 projekter i forhold til dobbeltdiagnosticerede.I det følgende skitseres graden af samarbejde og integration, i de forskellige samar-bejdsmodeller, ud fra de teoretiske modeller for samarbejde. De forskellige samarbejds-projekter er kategoriseret ud fra en overordnet vurdering af, hvilke elementer der er mestfremtrædende.5.2.1
Den serielle model og uafhængige samarbejdsmodelKortlægningen viser, at den serielle model og den uafhængige samarbejdsmodel erudbredt inden for den regionale psykiatri i forhold til at sikre koordinering internt ogmellem sektorer, dvs. at man har velafgrænsede roller og arbejder relativt uafhængigt,og der sikres koordinering gennem instrukser og aftaler.Inden for den regionale psykiatri er der udbredt brug af udskrivningsmanualer; instrukserved overgange fra skadestue til sengeafsnit – f.eks. for selvmordstruede og-, overførseltil distriktspsykiatri. Dette er elementer i den serielle samarbejdsmodel.I de regionale spørgeskemaer, til brug for arbejdet under regeringens psykiatriudvalg,spørges der til, om der findes skriftlige procedurer eller instrukser for samarbejdetmellem sygehus og lokal-/distriktspsykiatri. Kun Region Hovedstaden har svaret nejtil spørgsmålet. Spørgeskemaundersøgelsen viser endvidere, at regionerne arbejderhen imod, at de ambulante tilbud og det sygehusbaserede tilbud tænkes sammenKortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
287
under en fælles ledelse, dvs. bliver mere integrerede. Udfordringen kan være, atambulante tilbud og sygehusbaserede tilbud mange steder er beliggende på forskelligematrikler. Herudover stiller den øgede specialisering nye krav til at sikre sammen-hængende patientforløb.Også i forhold til samarbejdet mellem sektorer er den serielle samarbejdsmodel og denuafhængige samarbejdsmodel udbredt. I forhold til udskrivning til kommunalt regi viserSundhedsstyrelsens evaluering af sundhedsaftalerne17, at koordinationssikring hoved-sageligt sker via forskellige kontaktpersonordninger kombineret med beskrevnevarslingsperioder og behandlingsplaner.Flere af regionerne har desuden udarbejdet forløbsbeskrivelser for mennesker medpsykiske lidelser, hvor arbejdsdeling og koordinering mellem sygehusene, kommunerneog de praktiserende læger beskrives.Derudover er der flere eksempler på formaliserede aftaler i forhold til distriktspsykiatrienog kommunale bosteder. Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommunehar indgået formaliserede aftaler med 4 bosteder i forbindelse med indlæggelse ogudskrivning (projekt 3 i bilag 2).Brug af nedskrevne aftaler, instrukser og fokus på overgange er således i høj gradudbredt i forhold til at koordinere indsatsen i og mellem sektorer.5.2.2
Den parallelle samarbejdsmodelI den parallelle samarbejdsmodel er der mere samarbejde om patientforløbene endi den serielle model. Der er en klar rolle- og ansvarsdeling, men der tages yderligeretiltag i retning af at sikre koordinering, f.eks. gennem fælles møder og planer. Derudoverer fokus ikke kun på at sikre gode overgange, men også på at sikre, at der igangsættessamtidige indsatser, og at der arbejdes ud fra mere fælles mål.Kortlægningen viser, at der er taget flere skridt til at arbejde mere teambaseret og udfra fælles planer og tidlig indsats. Der er identificeret mange projekter, der anvender enteamorganisering som ramme for koordineringen. Dette gælder både i forhold til dentværsektorielle og tværfaglige koordinering. Der er variation i modellerne i forhold tilpatientens og pårørendes inddragelse.
17 Sundhedsstyrelsen (2011):Evaluering af sundhedsaftalerne.
288
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
UdskrivningskonferencerDer ses en udbredt brug af udskrivningskonferencer mellem behandlere i psykiatrieni samarbejde med patienten og hans/hendes vigtige samarbejdspartnere, f.eks.sagsbehandler fra kommunen, repræsentant fra distriktspsykiatrisk team, fra værestedeller støttecenter. Brug af udskrivningskonferencer er aftalt i sundhedsaftalerne.Registrering af udskrivningskonferencer er frivillig i LPR, og den anvendes megetsjældent, hvorfor det ikke er muligt at beskrive udviklingen i antallet af udskrivnings-konferencer ved brug af registerdata.Der er eksempler på, at telepsykiatri anvendes i udskrivningskonferencerne. RegionMidtjylland og Region Syddanmark har indført brug af videokonferencer i udskrivnings-konferencer mellem psykiatrisk afdeling og distriktspsykiatri, og mellem distriktspsykiatriog kommuner f.eks. kommunale bosteder. DSI har gennemført et litteraturstudie af brugaf videokonferencer i psykiatrien, som viser, at det ikke påvirker behandlingen negativtat anvende videokonference18. Brugen af telepsykiatri i koordinering af forløb, f.eks.udskrivningskonferencer mellem psykiatri og kommune, er under udbredelse pålandsplan, bl.a. via den nationale handleplan for telemedicin19.
BOKS 2
Projekt om telepsykiatriske udskrivningskonferencerEksempel: Projekt om telepsykiatriske udskrivningskonferencer:IT-afdelingen på Odense Universitetshospital gennemførte i perioden fra den 1. april2010 til 30. november 2010 et pilotprojekt om telemedicinsk udskrivningskonference(udskrivningssamtale via videokonference) i samarbejde med Center for Kvalitet,Geriatrisk afdeling G, Odense og Svendborg, Medicinsk Afdeling M, OUH SvendborgSygehus, Kerteminde Kommune, Langeland Kommune og Faaborg-Midtfyns Kom-mune. Evalueringen viser, at udskrivningskonference via videokonference tilsyneladendeer mere ressourceeffektivt i forhold til konventionel udskrivningskonference. Dettegælder både det administrative omkring udskrivningskonferencen og selve udskrivning-skonferencen, som oftest har kunnet gennemførespå kortere tid, når der anvendesvideokonference. I forhold til konventionel udskrivningskonference kan kommunernespare transporttid, hvis de i stedet anvender videokonference.Kilde: Odense Universitetshospital (2010): Evaluering af projekt vedrørende telemedicinskudskrivningskonference – en mini·MTV.
18 DSI (2009): Telepsykiatrii Danmark – Hvad ved vi fra udlandet?19 Regeringen, KL, Danske Regioner (2012):National handleplan for udbredelse af telemedicin.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
289
BOKS 3
Projekt udskrivningskoordinatorer i Aalborg KommuneEksempel: Projekt udskrivningskoordinatorer i Aalborg KommuneProjekt Udskrivningskoordinator er et treårigt udviklingsprojekt, finansieret af puljemidlerfra So-cialministeriet i perioden fra den 1. august 2009-31. juli 2012.Det overordnede formål med ”Projekt Udskrivningskoordinator” har været at sikrepatien-ten/borgeren kvalitet og sammenhæng i overgangen fra Aalborg PsykiatriskeSygehus til socialpsykiatrien i Aalborg Kommune samt skabe en mere forenkletkontaktmulighed i borgerens overgang fra et regionstilbud til det kommunale tilbud.Udskrivningskoordinatoren er typisk tilkoblet borgeren i en periode på 3-4 uger efterudskrivelsen. Borgeren tilbydes et hjemmebesøg 1-2 uger efter udskrivning for at tilse,om de indgåede aftaler fungerer hensigtsmæssigt.Der er foretaget en erfaringsopsamling af det knap 3-årige projekt. Projektrapporten kanbl.a. på baggrund af interviews med samarbejdspartnere samt borgere konkludere, atder har været stor tilfredshed med den psykiatriske udskrivningskoordinatorfunktionsamt en dokumenteret bruttobe-sparelse i Aalborg Kommune på knap 1,7 mio. kr.på færdigbehandlingsdage fra 2010 til 2011, hvilket svarer til en reducering på 38 pct.Kilde: Aalborg Kommune (2012): Projekt udskrivningskoordinatorer – et brobygningsprojektmellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland.
Fremskudt visitationDer er flere regioner og kommuner, der har opstartet projekter med fremskudt visitationi psykiatrien (projekter 77, 84 i bilag 2). Der er tale om en samarbejdsmodel, som ogsåanvendes i somatikken, f.eks. for ældre medicinske patienter. Modellen går ud på, atkommunale visitatorer tidligt i forløbet kommer på sygehusafdelingerne for at planlæg-ge, hvilke kommunale indsatser, der skal iværksættes sideløbende med behandlingen,og om der skal ske en opfølgende indsats, f.eks. i form af bostøtte ved udskrivning.Samarbejdsmodellen på det psykiatriske område sker på projektplan, og det har ikkeværet muligt at identificere evalueringer af samarbejdsmodellen. Erfaringsgrundlaget forfremskudt visitation for sårbare ældre er imidlertid større. Her viser KORAs midtvejseva-luering af Region Sjællands Sundhedsaftale20, at fremskudt kommunal visitation megetkonsistent af aktørerne bliver fremhævet som en løsning, der forbedrer alle parternesoplevelse af udskrivningssamarbejdet. Dels på grund af muligheden for et meremålrettet samarbejde om de sårbare patienter, dels fordi de mere faste samarbejds-relationer skaber grobund for gensidig forståelse og respekt for hinandens arbejdsvilkårog behov. De sygehusansatte oplever f.eks., at de får en offensiv og pålidelig medspiller,som hjælper med at identificere sårbare patienter på afdelingen, og sætter sig godt indi, hvordan borgerens hjemlige situation og funktion er, og som altid vender tilbage somaftalt. Samtidig oplever de informanter, der har erfaring med fremskudt visitation, enmere enkel kommunikation, fordi visitatoren fungerer som koordinerende omdrejnings-punkt for forløbet.
20 KORA (2012):Midtvejsevaluering af sundhedsaftale 2010-2014 i Region Sjælland– Status på den foreløbige evaluering.
290
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Tværfaglig teamorganisering på børneområdetI Region Nordjylland er der opstartet et projekt om fælles visitation mellem børne-og ungdomspsykiatrisk afdeling og Aalborg Kommune. Formålet er at kvalitetssikreudredningen. Målgruppen er unge henvist fra forvaltningen eller PPR. Her mødessåledes personale fra den regionale psykiatri og fra kommunen for at drøfte, om barnetopfylder kriterierne for henvisning.Børne- og ungdomspsykiatrien og Kolding Kommune udvikler en ny samarbejdsmodelved mistanke om en psykiatrisk problemstilling hos børn. Modellen introducerer bl.a.det tværsektorielle Barnets Team, der i samarbejde med forældrene, står for koordineretudredning og behandling.
Tværfaglig teamorganisering på beskæftigelsesområdetSom det fremgår af afsnit 5.2.1. er der i regi af Beskæftigelsesministeriet igangsat enrække projekter med henblik på at sikre mere tværfagligt samarbejde om sygemeldte.Dette er bl.a. sket ved at oprette tværfaglige enheder i kommunen med psykolog,fysioterapeut, sagsbehandler og arbejds-, social- eller almenmediciner til at afklare densygemeldtes ressourcer og barrierer samt fastlægge individuelle planer for den syge-meldtes tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Evalueringen af TTA-projekterne viser godeeffekter på patientens sygefraværsforløb. Evalueringen viser endvidere, at det har væreten stor opgave at etablere et tværfagligt samarbejde mellem forskellige faggrupper,som er bærere af forskellige professionskulturer, lidelsesforståelser, arbejdserfaringerog sprog.En af forudsætningerne for et velfungerende tværfagligt samarbejde synes at haveværet, at TTA-aktørerne har været parate til at indgå i arbejdssammenhænge, der tilen vis grad kræver, at de redefinerer deres hidtidige roller.
PSP samarbejdePSP-samarbejdet er et systematiseret myndighedssamarbejde mellem politi, socialemyndigheder og den regionale psykiatri, som led i indsatsen over for socialt udsattepersoner. Formålet med PSP-samarbejdet er at koordinere politiets, de sociale myn-digheders og psykiatriens indsats i forhold til socialt udsatte. Initiativet skal sikre, atdisse borgere får bedst mulig hjælp. Samtidig skal PSP-samarbejdet forebygge, at deudsatte borgere udvikler eller fortsætter en kriminel adfærd. PSP-samarbejdet erderfor målrettet borgere, der har behov for hjælp, men som ikke falder klart ind underét myndighedsområde som f.eks. lovovertrædere, patienter i psykiatrien eller brugerei socialsektoren.PSP samarbejdet er organiseret på et politisk, lokalt og operationelt niveau. PSP-samarbejdet skaber et forum, hvor myndighederne kan koordinere indsatsen genereltover for socialt udsatte borgere, der ofte er i berøring med én eller flere af de involveredemyndigheder, samt drøfte løsninger i enkeltsager. Folketinget besluttede med virkningfra 2009, at alle politikredse i Danmark skal etablere samarbejde mellem politi, socialemyndigheder og psykiatri. Indførelsen skete på baggrund af gode erfaringer fra projekteti Frederiksberg Kommune.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
291
BOKS 4
PSP samarbejdeSFIs kortlægning af PSP-samarbejde på Frederiksberg, i Odense,på Amager og i Esbjerg:SFI udgav i 2011 en kvalitativ evaluering af PSP-samarbejdet i Frederiksberg, Odense,Amager og Esbjerg. Undersøgelsen har fundet sted i 2008-2010.Blandt konklusionerne er, at PSP-samarbejdet giver opmærksomhed på udsatteborger-grupper og medvirker til forebyggelse af social deroute og kriminalitet. Aktørerneoplever generelt, at samarbejdet har skabt positive forandringer i borgerservicen og hargivet grundlag for væsentlige erfaringsudvekslinger og nye konstruktive samarbejds-relationer myndighederne imellem. Det, at man i operativgruppen i PSP-Frederiksbergi fællesskab ’følger sager til dørs’, skaber både koordinering og tilbagemelding.Undersøgelsen viser også, at et vellykket PSP-samarbejde kræver, at ledelsen ved-varen-de giver samarbejdet opmærksomhed, og medvirker til, at give samarbejdetlegitimitet, samt medvirker til at tage stilling til, hvordan man bedst indretter samarbejdetefter lokale forhold. Endelig fordrer et godt PSP-samarbejde, at man træffer klare valgi forhold til, hvor bred eller smal en definition af PSP-brugere man ønsker at målrettesamarbejdet imod.Kilde: SFI (2011): Kortlægning af PSP·Frederiksberg, Odense, Amager og Esbjerg.
5.2.3
Mere integrerede indsatserI den integrerede samarbejdsmodel arbejder faggrupperne og sektorerne om fællesmål for patienten. Der er fælles metodisk tilgang, sprog, kommunikation og ledelse.I samarbejdsmodellen kan der også være fælles budgetter og fælles organisation.Som det fremgår af afsnit om evidens, er der fundet evidens i forhold til Home Treat-ment, Shared care, Casemanagement (dog kun for visse grupper) og ACT. Det ermodeller, hvor der er en højere grad af integration.Kortlægningen viser, at der i Danmark ikke er eksempler på den rene integrationsmodel,men der er igangsat flere projekter, der indeholder elementer fra den integrerede model,bl.a. projekter der har til formål at understøtte fælles sprog og fælles mål, casemanage-ment, shared care, og projekter, hvor der arbejdes mod en stærkere ledelsesmæssigtsamarbejde. Derudover er der eksempler på, at fagpersonale ”udstationeres” til andresektorer med henblik på at sikre større integration i opgaveløsningen.
Shared care og collaborative careDer er i regioner og kommuner taget forskellige initiativer til tværsektorielt samarbejdeunder en shared care organisering. Det er jf. afsnit 4.2.2. dokumenteret, at shared carehar positiv effekt i forhold til personer med ikke-psykotiske lidelser som depressionog angst21.
21 DSI (2012):Behandling af mennesker med angst og depression – kortlægning af behandlingsfeltet og diskussionaf perspektiverne ved indførelse af collaborative care.
292
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
I Region Midtjylland og Region Syddanmark foregår shared care mellem almen praksisog psykiatrien gennem etablerede mobilteams. Yderligere har Region Sjælland gjort sigerfaringer med en SC-model, hvor personalet har været ansat i distriktspsykiatrien ogikke i almen praksis.Der er foretaget en evaluering af det psykiatriske mobilteam i Horsens, der er målrettetvoksne med moderat/svær depression. En evaluering22af mobilteamet i Horsens viser,at patienternes funktionsevne bedres. De praktiserende læger er tilfredse med tilbuddetog vurderer, at mobilteamet kan forebygge genindlæggelser.Derudover er der bl.a. i Region Midtjylland startet et projekt med shared care i almenpraksis for patienter med ikke psykotiske lidelser, herunder primært depression og angst(projekt 64). 60 praktiserende læger fra Viborg, Skive og Århus Kommune deltageri projektet. Tiltaget er på projektstadiet og er ikke evalueret. Derudover er der gangsatet forsøg med collaborative care, hvor også den beskæftigelsesrettede indsats erindtænkt, og hvor der arbejdes med casemanagement.Der er ikke identificeret shared care projekter, som inddrager speciallæger i praksis-sektoren eller praktiserende psykologer.Der blev med aftalen om satspuljen på sundhedsområdet for 2012-2015 afsat 100 mio.kr. i perioden 2012-2015 til støtte af initiativer, som styrker samarbejdet mellem denregionale psykiatri og praksissektoren, om behandling af patienter med f.eks. ikke-psykotiske lidelser, inden for rammerne af shared care. Der vil således i de kommendeår ske en større udbredelse af shared care modeller i indsatsen over for menneskermed psykiske lidelser.Samarbejde i en shared care organisering i psykiatrien er således under udviklingi Danmark. Indtrykket er dog, at operationaliseringen af sådanne samarbejdsformerer meget varierende, og der er forskel på graden af integration. Mobilteams har såledesikke samme grad af integration som Collaborative Care-modellen, hvor der skercase-management, og den behandlingsmæssige indsats, den sociale indsats ogbeskæftigelsesindsatsen i højere grad søges integreret.
Fælles vidensdeling og kompetenceudviklingDer er mange eksempler på, at kommuner og regioner har igangsat projekter medhenblik på at understøtte en mere fælles referenceramme på tværs af sektorer ogfaggrænser.Som det fremgår af oversigten over samarbejdsmodeller og projekter i regioner,kommuner og praksissektor i bilag 2 til denne kortlægning, er metoden hertil kompe-tenceudvikling og vidensdeling ved fælles læring mellem hospitaler, kommuner ogden praktiserende læge, f.eks. Region Hovedstadens projekt ”Det gode patientforløbi psykiatrien” (12) mellem Psykiatrisk Center og Frederiksberg Kommune, ”Projektde gode historier” (24), ”Fælles skolebænk” (28), ”Projekt psykiatri på tværs” (42).”Faglige kurser om ADHD (82), ”Uddannelse og Kompetenceforum (88).Der er generelt gode erfaringer med fælles undervisning, som samtidig i sig selv kanmedvirke til at skabe bedre overgange og sammenhænge, fordi de forskellige sund-hedsaktører opnår et større kendskab til hinanden, herunder hinandens sprog,metoder og mål for indsatsen.22 DSI (2012):Behandling af mennesker med angst og depression – kortlægning af behandlingsfeltet og diskussionaf perspektiverne ved indførelse af collaborative care.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
293
I Region Hovedstadens psykiatri og i Frederiksberg Kommune har man den 1. oktober2011 opstartet projekt ´’Ledelse af det tværsektorielle samarbejde omkring denpsykiatriske patient”. Projektet er iværksat for at styrke tværsektorielle overgange forborgere/patienter. I projektet indgår et litteraturstudie, en kvalitativ og kvantitativundersøgelse og en fotoworkshop. Undersøgelsesresultaterne skal bidrage til atidentificere centrale fokusområder i det tværsektorielle samarbejde.mellem Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg. Fokusområdernedanner baggrund for det videre arbejde, der har til hensigt at udvikle handlemuligheder,der kan styrke det tværsektorielle samarbejde og borgere/patienters oplevelse afsammenhæng i sektorovergange.
SundhedshuseRegionerne er i samarbejde med kommuner og praksissektor inden for somatikkeni gang med at udvikle og etablere sundheds- og akuthuse – også kaldet sundhedshuseeller sundhedscentre – over hele landet. Formålet med sundhedshusene er at tilveje-bringe og samle et sundhedstilbud til borgerne i nærområdet, og sikre en bedrebehandling for patienterne gennem et organisatorisk og fagligt samarbejde på tværsaf sektorer, tilbud og faggrupper.Inden for psykiatrien er der opstartet enkelte projekter i forhold til at etablere fællesfysiske rammer for det tværsektorielle samarbejde. Region Midtjylland og SilkeborgKommune har etableret et psykiatrisk sundhedshus, der rummer regionale specialisere-de psykiatrifunktioner og kommunale tilbud.I Region Syddanmark er der etableret et ”husfællesskab” mellem den regionale lokal-psykiatri og den kommunale socialforvaltning i Fredericia Kommune med henblik på atstyrke samarbejdet mellem de to sektorer. I Haderslev Kommune arbejdes der ligeledespå at få etableret fælles fysiske rammer med lokal psykiatrien (40). jf. oversigten oversamarbejdsmodeller og projekter i regioner, kommuner og praksissektor i bilag 2 tildenne kortlægning.I Psykiatriens hus i Silkeborg har man samlet den regionale psykiatri, den sociale indsatsog den beskæftigelsesrettede kommunale indsats under samme tag. Der er ikkeetableret en fælles ledelse, men der arbejdes på et tættere ledelsesmæssigt samarbejdemellem sektorerne. Organiseringen har vist gode resultater jf. boksen nedenfor.
BOKS 5
Psykiatriens husEksempel: Psykiatriens hus i SilkeborgSilkeborg Kommune og Region Midt har etableret Psykiatriens Hus i Silkeborg medsåvel seks regionale som seks kommunale akutpladser. Formålet med samlingen aftilbud er at reducere forekomsten af uhensigtsmæssige indlæggelser. Det understøttesaf daglig koordinering mellem regionale og kommunale tilbud, støttepersoner oghjemmebehandlingsteams. De foreløbige resultater er, at antallet af indlæggelser erfaldet med 21 pct. i perioden fra 2007-2010, og gen-indlæggelser er faldet med 17 pct.Kilde: Danske Regioner, Samarbejdsprojekter og samarbejdsmodeller mellem kommer og regioner, 2012.
294
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Integrerede tilbud til dobbeltdiagnosticeredeKortlægningen viser, at regioner og kommuner har igangsat mange projekter medhenblik på at forbedre forløbene for dobbeltdiagnosticerede. Der er identificeret 14projekter. Projekterne varierer i forhold til, hvor høj graden af integrationen er. Nogle harfokus på udredning og den opsøgende indsats, f.eks. gennem teamorganisering ogscreening. Andre har fokus på iværksættelse af samtidige indsatser gennem enkonsulentfunktion, der koordinerer indsatsen. Nogle har fokus på fælles kompetence-udvikling. Der er flere projekter, der er specifikt målrettet borgere med ADHD ogsamtidigt misbrug (projekt 15,87). Derudover er der eksempler på arbejde med enhøjere grad af integration, f.eks. at der i misbrugsbehandlingen integreres psykiatriskbehandling jf. behandlingstilbuddet Vista Balboa. Der er dog ikke fundet nogen klarevidens i forskningslitteraturen, jf. afsnit 4.2., for effekten af en integreret tilgang tilbehandling af misbrug og psykiske lidelser. Det er uklart, om en integreret tilgang erbedre end en parallel tilgang.
BOKS 6
Integreret tilbud – dobbeltdiagnosticeredeEksempel: Integreret tilbud reducerer genindlæggelser og misbrugVista Balboa i Odense Kommune er et helhedsorienteret, integreret tilbud til borgeremed svære sindslidelser og et misbrug. I tilbuddet ydes koordineret social støtte,psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling for at fremme, at målgruppen bliver mereselvhjulpen og får en bedre livskvalitet. Vista Balboa har siden 2001 kvalitetsovervågetindsatsen i tilbuddet ved hjælp af Den Danske Kvalitetsmodel med standarder, auditog opgørelser fra det såkaldte ASI (Addiction Serverity Index). Herigennem er det bl.a.konstateret, at tilbuddet fastholder kontakten til så godt som 100 pct. af de indvisitere-de brugere, nedbringer de psykiatriske indlæggelser med 54 pct. og reducerer hash-misbrug og blandingsmisbrug med henholdsvis 40 pct. og 60 pct. Senest har tilbuddetgennemført et alkoholprojekt, der har medført markant reduktion i alkoholforbruget.Kilde: Arbejdspapir udarbejdet af Socialstyrelsen og KL til brug for arbejdsgruppe 2.
Inklusion: IPS og SherpamodellenDer er i 2011 opstartet et forsøg med at undersøge effekten af to målrettede beskæf-tigelsesindsatser – IPS (Individuelt Planlagt job med Støtte) og Sherpa – i et randomi-seret design. Projektet hedder Inklusion. Formålet er dels at forbedre beskæftigelses-indsatsen over for en bred gruppe af mennesker med psykiske problemer, dels at sikreat samfundet får gavn af de arbejdsmæssige ressourcer, som disse menneskerbesidder.I IPS-modellen får den enkelte borger tilknyttet én IPS- konsulent. IPS-konsulentenfølger borgeren fra første kontakt indtil borgeren er i mål. Målsætningen er, ved brugaf IPS-termer, at være kommet i arbejde eller i uddannelse, og derved ikke længerehave brug for støtte.IPS konsulenten er tilknyttet jobcentret samtidig med, at denne deltager i behandlings-konferencer i det psykiatriske behandlingstilbud, hvor borgeren er tilknyttet. På dennemåde sikres fuld indsigt og integration mellem den psykiatriske viden og debeskæftigelsesmæssige forpligtelser.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
295
Allerede på det første møde vil IPS-konsulenten spørge ind til borgeres jobkompetencerog jobmål, for herefter straks at foretage en aktiv søgning i det lokale erhvervsliv forat finde en sådan position. Når denne position er fundet og accepteret af borgeren,vil borgeren få aktiv støtte fra IPS konsulenten.En gennemsnitsberegning på tværs af alle internationale studier viser, at der blandt depersoner, der modtager IPS og psykiatrisk behandling, er 61 pct. som på et tidspunkti opfølgningsperioden er i arbejde. Det tilsvarende tal i almindelig behandling er 23 pct.IPS-projektet gennemføres i perioden fra 1. januar 2012 til 30. juni 2017.Sherpaprojektet er målrettet mennesker med affektive psykiske lidelser eller angstlidel-ser, og målsætningen er tilbagevendelse på arbejde eller i uddannelse, så tidligt ilidelsesforløbet som muligt. Grundantagelsen bag Sherpa er som nævnt, at hjælpedisse mennesker til at få både deres hverdagsliv og arbejdsliv til at fungere. Sherpatilbyder at varetage koordinatorrollen over for alle involverede. Det kan for eksempelvære over for behandlere i det psykiatriske system, sagsbehandlere og arbejdsgivere.Sherpa tilbyder følgende indsatser:•
Individualiseret mentorstøtte baseret på psykiatrisk viden, hvor hver mentor maksimalthar tilknyttet 20 brugere ad gangen.Koordinering ved Sherpa-mentor internt i Sherpa og eksternt over for andre aktører.Karriererådgivning målrettet mennesker med psykiske lidelser.Uvildig hjælp til afklaring af privatøkonomien.Virksomhedsrettet indsats for at understøtte den enkeltes mulighed for at kommei arbejde og beholde arbejde.
••••
Sherpa afprøves i perioden 1. juni 2011 – 31.marts 2016.
Housing First og CTI-MetodenBorgere med svære psykiske lidelser er mere udsatte for hjemløshed. Der er evidensfor at stabilisering af boligforhold har stor betydning for patientens forløb.CTI metoden er en case management-metode, som anvendes for at sikre en vellykketovergang for den enkelte borger, når denne går fra at have en institutionslignende bolig(herberg, hospital, fængsel eller lign.) til egen bolig. Der er tale om en intensiv ogtidsbegrænset indsats.Målgruppen for CTI er således borgere i overgang fra en institutionslignede bolig til egenbolig, hvor det vurderes, at borgeren som følge af CTI indsatsen vil blive i stand til atprofitere af og gøre brug af eksisterende tilbud til målgruppen og/eller tilbud, som erforankret i lokalsamfundet. Borgeren visiteres til indsatsen, som følge af en udredningder viser, at borgeren hører under denne målgruppe, dvs. at borgeren er i stand til atklare sig med en CTI indsats for en afgrænset periode.Formålet med CTI indsatsen er at øge borgerens muligheder for at fastholde egen boligved at:•••
Styrke borgerens sociale kompetencer og ressourcer.Styrke borgerens sociale og familiære netværk.Styrke borgerens integration i lokalsamfundet.
296
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
CTI metoden afprøves i en række kommuner, som en del af Hjemløsestrategien23.Det overordnede princip for arbejdet i Hjemløsestrategien er Housing First. I HousingFirst tilgangen ses tidlig stabilisering af den hjemløses boligsituation kombineret medindividuel social støtte som værende et vigtigt element i en recovery-proces. Der vilblandt disse borgere være borgere med svære psykiske lidelser.Derudover er der både i Region Hovedstaden og Region Nordjylland opstartet udvik-lingsprojekter, hvor tværfaglige boformer til stabilisering af psykotiske borgere etableres– såkaldte Halfway Houses. Projekterne er på udviklingsstadiet og er ikke igangsat.
BOKS 7
Halfway housesEksempel: Halfway HouseDer arbejdes på et udviklingsprojekt – såkaldt Halfway House- i Region Nordjylland,som er målrettet svært syge psykiatriske patienter, der er færdigbehandlede i psykiatriskindlæggelsesregi. Det er et samarbejdsprojekt mellem den regionale psykiatri ogsamtlige kommuner, og formålet er, at hjælpe borgere med helt særlige og meget sværesociale og psykiatriske problemstillinger fra en tilværelse som indlagt til borger i sam-fundet. Projektet er ikke igangsat. Der skal tages politisk stilling til behovet og igang-sættelse, herunder i hvilken form.Kilde: Danske Regioner, Samarbejdsprojekter og samarbejdsmodeller mellem kommer og regioner, 2012.
5.3
ACT – den danske modelSom det fremgår af afsnit 4.2.1. er der fundet evidens for, at opsøgende teams (ACT)modellen er effektfuld bl.a. i forhold til nedbringelse af genindlæggelser og fastholdelseaf patienten i behandlingen. Modellen er baseret på et tværfagligt team, der yder entværfaglig indsats, dvs. både en behandlingsindsats og en social indsats i patientensnærmiljø.5.3.1
Opsøgende teamsKortlægningen viser, at der i Danmark er størst erfaring med ACT-modellen gennemde såkaldte OP-teams eller OPUS-teams (”Opsøgende Psykoseteams” og ”Tidligopsporing og behandling af unge voksne med psykose” ). Spørgeskemaundersøgelseni regionerne viser, at der ikke er nogen entydig terminologi på området, og man talereksempelvis om opsøgende teams, akutte teams, mobile teams osv. De opsøgendeteams er målrettet specifikke patientgrupper. I langt de fleste regioner er der oligofreni-teams, retspsykiatriske teams, opsøgende psykoseteams og gerontopsykiatrisketeams. Herudover er der i flere regioner forskellige akutteams og affektive teams,og der er eksempler på teams målrettet misbrug, organiske lidelser, depression ogpost-traumatisk stress syndrom (PTSD).
23 Der henvises til Socialstyrelsens Hjemløsestrategi 2009-2012, som er udarbejde som led i satspuljeaftale påsocialområdet.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
297
Omfanget af udgående teams for voksne er størst i Region Hovedstaden, RegionMidtjylland og Region Syddanmark, og de forskellige teams er således også mestmålrettet specifikke patientgrupper i disse tre regioner.De opsøgende teams er forankret i distriktspsykiatrien og består af sundhedsprofessio-nelle, der yder en behandlingsindsats i borgerens eget hjem. Fokus er i høj grad på atsikre en sammenhængende behandlingsindsats. Der er således i den danske modelmindre fokus på den sociale indsats, og personalet i de danske OPteams er i høj gradsundhedsprofessionelle. I litteraturen er det ellers integration af både den behandlings-mæssige og sociale indsats i ACT teamet, som er væsentlig for effekten af indsatsen.I øjeblikket anvendes ACT-modellen dog også inden for hjemløseområdet, hvor denanvendes som en metode til at reducere hjemløshed blandt de mest udsatte borgere,og til at mindske disses psykiske og sociale problemer. I denne model indgår densociale indsats som en integreret del af teamet og er derfor tættere på den oprindeligeACT model24.5.3.2
OPUSDer er inden for de sidste år sket en udbredt brug af opsøgende psykoseteams forunge med skizofreni (OPUS).OPUS er et intensivt 2-årigt behandlingsprogram til unge med førstegangspsykose.Behandlingen integrerer de farmakologiske, psykosociale og psykoterapeutiskeelementer af behandlingen. Der ydes bl.a. kognitiv terapi, psykoedukativ flerfamilie-gruppe og social færdighedstræning.Der er i et dansk klinisk randomiseret forsøg fundet, at behandling af mennesker meddebuterende psykoser i henhold til OPUS forbedrede kliniske outcomes, også vedfollow-up 1 og 2 år efter afslutningen af behandlingen25.Et andet dansk studie viser, at ca. 40 pct. af de patienter, der har modtaget behandlingi OPUS, er i uddannelse, arbejde eller revalidering, mens tallet for patienter, der ikke harværet i OPUS-forløb, kun er 32 pct.26.Brug af OPUS-teams er udbredt i hele landet. I Region Midtjylland har man opstartetet pilotprojekt med brug af Ipads i patientbehandlingen, hvor patienten kan kontakteOPUS-teamet ved videokonference. Projektet er et pilotprojekt og er endnu ikkeevalueret.
5.4
Handleplaner for borgeren/patientenDer anvendes i psykiatrien og i den sociale indsats forskellige planer til at planlæggeindsatsen for borgeren/patienten, hvilke er væsentlige redskaber til at sikre en koor-dineret indsats.
24 SFI (2012):Forskningsoversigt: Integreret indsats i forhold til mennesker med psykiske lidelser.25 SFI (2012):Forskningsoversigt: Integreret indsats i forhold til mennesker med psykiske lidelser.26 Danske Regioner (2007):Opsøgende indsatser for behandling af psykotiske unge.
298
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
5.4.1
Udskrivningsaftaler og koordinationsplanI psykiatrien anvendes udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Udskrivningsaftalerog koordinationsplaner er et lovpligtigt opfølgningsredskab til brug for de patienter, somefter udskrivning ikke selv søger den nødvendige behandling, herunder de sociale tilbud,der er nødvendige for patienten.For disse patienter har overlægen pligt til at sikre, at der indgås en udskrivningsaftalemellem patienten og den psykiatriske afdeling, samt de sociale myndigheder og andrerelevante myndigheder. Vil patienten ikke medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale,skal overlægen sikre, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevantemyndigheder, praktiserende sundhedspersoner m.fl. udarbejder en koordinationsplanfor de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.Som det fremgår af evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet, erregionerne adskillige gange blevet indskærpet pligten til at anvende udskrivningsaftalerog koordinationsplaner, og der ses også en stigning i anvendelsen særligt fra 2009 til2011 fra 267 til 661. Flere regioner har i 2011 haft anvendelsen af udskrivningsaftaler ogkoordinationsplaner som et særligt fokusområde, herunder i sundhedsaftalerne. Det eroverlægen i den regionale psykiatri, der vurderer, om der er behov for en udskrivnings-og koordinationsplan. I SFI’s kortlægning af bostøtten mener 44 pct. af kommunerne,at regionen sjældent eller aldrig udarbejder udskrivnings- og koordineringsaftaler vedudskrivning af en borger fra psykiatrisk afdeling. 12 pct. oplever, at regionen altid ellernæsten altid udarbejder de nødvendige udskrivningsaftaler og koordineringsaftaler27.TABEL 1
Antal udskrivningsaftaler og koordinationsplanerindberettet til SundhedsstyrelsenUdskrivningsaftaler199920002001200220032004200520062007*2008200920102011uoplyst142908654101127100158180204386456Koordinationsplaneruoplyst51454235575229496463152205I alt25119313512889158179129207244267538661
Antallet af indberettede udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på de psykiatriske afdelinger.* Elektronisk indberetning fra 2007 Kilde: Sundhedsstyrelsen.27 Bengtsson og Røgeskov (2012):Et liv i egen bolig.Baseret på en spørgeskemaundersøgelse blandt alle kommuner.(66 kommuner besvarede spørgeskemaet).
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
299
5.4.2
Handleplaner i den sociale indsats i kommunenServicelovens § 141 foreskriver, at kommunalbestyrelsen, som led i den sociale indsatsskal skønne, om det er hensigtsmæssigt at tilbyde at udarbejde en handleplan forindsatsen. Dog skal kommunalbestyrelsen tilbyde at udarbejde en handleplan til borgeremed betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, eller borgere med alvorligesociale problemer, der ikke eller kun med betydelig støtte kan opholde sig i egen bolig,eller som i øvrigt har behov for betydelig støtte for at forbedre de personlige udviklings-muligheder.Handleplanen skal så vidt muligt udarbejdes i samarbejde med borgeren og omfatterfølgende:1. Formålet med den indsats, der iværksættes.2. Hvilken indsats der er nødvendig for at opnå formålet.3. Den forventede varighed af indsatsen.4. Andre særlige forhold vedrørende boform, beskæftigelse, personlig hjælp,behandling, sociale relationer mv.Handleplanen er med andre ord den plan, der sætter retning på støttens formål,prioriterer de forskellige dele af støtten på et givent tidspunkt, og sikrer, at forskelligemedarbejdere og pårørende ’trækker i samme retning’. Handleplanen skal dermedstyrke den helhedsorienterede indsats, så sagsbehandlere og personale i amter ogkommuner bedre kan koordinere og samarbejde om den enkelte bruger.Som delelement i den sociale handleplan kan udarbejdes faglige handleplaner f.eks.i form af pædagogiske handleplaner. Den pædagogiske handleplan bliver nogle stederkaldt den individuelle plan eller samarbejdsaftalen. Den er overskriften på et forløb, hvorborgeren og hans hjælpepersoner skal afklare, hvad der konkret skal være indholdeti det daglige samarbejde.Hvor § 141-handleplanen på et overordnet plan afklarer, hvad der skal ydes hjælp til,afklarer den pædagogiske plan, hvordan hjælpen skal tilrettelægges. Den pædagogiskehandleplan er et delelement i § 141-handleplanen, på samme måde som en jobplankan være et delelement for de borgere, der har et jobtilbud.5.4.3
Øvrige handleplanerDerudover findes der inden for beskæftigelsesområde en jobplan, som er en skriftligaftale mellem den ledige og jobcenteret. Denne skal sikre, at den ledige hurtigst muligtkommer tilbage i arbejde. På misbrugsområdet udarbejdes der ofte behandlingsplanerfor borgere i behandling.Endelig er der regioner og kommuner, der afprøver og udvikler planer til lokalt brug.F.eks. har Psykiatrisk Afdeling Kolding (det opsøgende psykoseteam) og FredericiaKommune udarbejdet, og forsøger at arbejde ud fra, en fælles rehabiliteringsplan(projekt 52). En fælles rehabiliteringsplan kan betragtes som et forsøg på at skabestørre samordning i indsatsen ud fra en fælles målsætning.
300
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Der er i kortlægningen ikke identificeret undersøgelser, der har undersøgt, omhandleplaner giver bedre sammenhæng i patientens forløb.
5.5
Kontaktpersonsordninger, tovholdere m.m.I det følgende beskrives forskellige kontaktpersonsordninger i psykiatrien og i kommu-nerne, der har et borgerrettet sigte og skal sikre kontinuiteten i borgerens/patientensbehandling og kommunale støtte.5.5.1
Kontaktpersoner i den regionale psykiatriDet er fastlagt i alle sundhedsaftaler at patienten ved indlæggelse i psykiatrien tildelesen kontaktperson eller primær behandler, som er ansvarlig for sammenhæng og støttei behandlingsforløbet.KORAs Midtvejsevaluering af sundhedsaftaler for 2010-2014 i Region Sjælland viserimidlertid, at det ikke er de kommunale medarbejderes oplevelse, at de psykiatriskepatienter har en gennemgående kontaktperson på sygehuset, som de kan koordineremed.Derudover tilknyttes patienten en kontaktperson i opsøgende psykoseteams.5.5.2
Kontaktpersoner i kommunalt regiKontaktpersoner i komplekse sagerI flere sundhedsaftaler er det aftalt, at der skal være en kommunal tovholder for borge-ren, hvis borgeren vurderes at have komplekse problemstillinger og derfor skal haveflere ydelser fra kommunen. Tovholderen har et koordinerende ansvar for sagen ogsikrer, at borgeren og samarbejdspartnere har én indgang til kommunen.KORAs Midtvejsevaluering af Region Sjællands sundhedsaftale28viser imidlertid,at distriktspsykiatrien ikke oplever, at der er kommunale tovholdere, der varetagerhelheden om borgerens/patientens problemstillinger.
Støtte- og kontaktpersonordningenKommunerne skal yde tilbud om støtte- og kontaktperson (SKP) til personer medpsykiske lidelser. Siden 2006 har SKP-ordningen – udover sindslidende – også omfattetpersoner med stof- eller alkoholmisbrug og personer med særlige sociale problemer,som ikke har eller ikke kan opretholde egen bolig (jf. servicelovens § 99).SKP-støtten er en uvisiteret, opsøgende indsats, som ydes til nogle af de mest udsattevoksne, evt. som et supplement til anden støtte. I praksis vil der dog ofte være tale omborgere, som har brug for støtte til netop at indgå i mere etablerede tilbud. Tilbuddetom SKP skal gives i dialog med og på borgerens præmisser, og borgeren har krav påanonymitet, modsat hvad der er tilfældet i andre tilbud efter serviceloven.28 KORA (2012):Midtvejsevaluering af sundhedsaftale 2010-2014 i Region Sjælland
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
301
Støtten kan igangsættes på baggrund af en konkret henvendelse fra borgerensnærmiljø, fra en samarbejdspartner til kommunen eller på baggrund af en opsøgendeindsats i lokalmiljøet. I nogle tilfælde varer støtten i uger eller måneder, andre gange kanden strække sig over flere år (et gennemsnitligt forløb varer ca. 130 dage).En tidligere evaluering af SKP-støtten konkluderer29, at både administratorer, SKP’eresamt brugere af ordningen generelt er tilfredse med ordningen, bl.a. fordi flere borgerebeholder deres egen bolig ved hjælp af ordningen. SKP-støtten kan således bidrage til,at borgeren fastholder en selvstændig tilværelse.SKP’erne fungerer som individuelle støtte- og kontaktpersoner. De har typisk en relevantsocial og/eller sundhedsfaglig uddannelse samt har erfaring med at arbejde medmålgruppen af udsatte borgere.SKP-arbejdet baserer sig på socialfaglige metoder. Ligesom på andre områder inden fordet socialfaglige felt, er der i de senere år sket en udvikling i det metodiske grundlag forat yde SKP-støtte.Fra 2007 til 2011 har Socialstyrelsen i samspil med tre store kommuner udviklet fagligemetoder ift. de mest isolerede sindslidende, som bor i egen bolig (Isbryderprojektet). Dethar medført, at der er sket en udvikling i det opsøgende, kontaktskabende og tværgå-ende samarbejde om borgerne, samt sket en systematisering af nogle af de anvendtemetoder.I 2009 var antallet af ansatte i SKP-ordningen 440 (opgjort i årsværk). Der er i gennem-snit 15 borgere pr årsværk. 60 pct. af brugerne er mænd, 40 pct. er kvinder, og ca.halvdelen af brugerne er mellem 36-55 år. Blandt de afsluttede forløb er 39 pct. afsluttetmed succes, i den forstand at borgeren har opnået kontakt til andre dele af detoffentlige tilbud, eksempelvis sagsbehandler eller bostøtte.
TABEL 2
Udviklingen i brugen af SKP-ordningen30TilbudAntalpersoner meden støtte-/kontakt-person-ordning(SEL § 99)20024.91520035.09520045.05520055.33120065.64520074.2133020084.79820095.22120105.63820115.043
Kilde: Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget (2012). Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering afkommunalreformen.
BostøtteordningBostøtte er et tilbud om socialpædagogisk støtte, som ydes efter § 85 i serviceloven.Støtten ydes som hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling affærdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelig nedsat fysisk eller29 Socialt Udviklingscenter og Videnscenter for Socialpsykiatri (2004):Evaluering af SKP-ordningen i mindre kommuner.30 Fra 2007 og frem omfatter ordningen også hjemløse, stof- og alkoholmisbrugere
302
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Sigtet med støtten er at sætteborgeren i stand til – på sigt – at leve et selvstændigt liv uden støtte.De senere år er der sket en markant stigning i antallet af borgere, der modtagersocialpædagogisk støtte til. Hvor der tidligere var tradition for at yde bostøtte i form afindividuel støtte i borgerens eget hjem, er der i stigende grad tendens til, at kommuner-ne sammensætter forskellige typer af forløb af varierende periode og intensitet.Støtten anvendes til:•
Borgere der vurderes at have et støttebehov, men som ikke har behov for denomfattende støtte, som et botilbud tilbyder.En del af en strategisk omlægning af støtten for borgere i døgntilbud.I overgangen fra indlæggelse til et liv i egen bolig.
••
En analyse af bostøtte efter servicelovens § 85 til mennesker med psykiske lidelser, somSFI udgav i 2012, viser, at 97 pct. af brugerne var tilfredse med støtten til at håndterepsykiske problemer, 98 pct. var tilfredse med støtten til at holde kontakt med offentligemyndigheder, og 97 pct. var tilfredse med støtten til at holde kontakt med praktiserendelæge og den regionale psykiatri31.
TABEL 3
Udviklingen i brugen af bostøtte efter § 85 til mennesker med psykiskelidelserTilbudAntalpersoner,som modtagerstøtte efter§ 85(social-pædagogiskstøtte)20023.79920034.23020045.13720055.39920065.79020077.61420089.719200911.934201013.501201114.732
Kilde: Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget (2012). Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering afkommunalreformen.
Endelig kan der gives praktisk hjælp i eget hjem efter servicelovens § 83. Støtten kangives alene eller sammen med bostøtte efter § 85. Den kommunale hjemmepleje er deninterne samarbejdspartner, som socialforvaltningen samarbejder mest med. I noglekommuner er der etableret ”hjemmehjælperkorps”, som f.eks. i Odense Kommune, derudelukkende har med sindslidende at gøre, og som fungerer som almindelig hjemme-hjælp, hvor man får hjælp til at holde sit hjem.Nedenstående tabel viser en oversigt over kontaktpersonsordninger i psykiatrien ogi kommunerne. Dertil kommer, at patientens/borgerens praktiserende læge også kanbetragtes som patientens faste tovholder i forhold til generelle helbredsproblemer ogpatientens sundhedstilstand.
31 SFI (2012):Et liv i egen bolig – Analyse af bostøtte til borgere med sindslidelser.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
303
TABEL 4
Eksempler på forskellige kontaktpersonordningerKontaktpersonordningerKontaktpersoner på sygehusetOP-teamOPUS-teamLokale tiltag f.eks. føl-ge-hjemordning ellerudskrivningskoordinatorKommunal tovholderStøtte og kontaktperson (SKP)BostøtteAlment praktiserende lægePrivat praktiserende psykiaterMålgruppeAlle indlagtePatienter med psykoserUnge med skizofreniPatienter uden opfølgendetiltagKomplekse sagerBorgere med betydelig nedsatfysisk og psykisk funktionsevneBorgere med betydelig nedsatfysisk og psykisk funktionsevnealleHenviste pt.RegiSygehus/psykiatrisk afdelingdistriktspsykiatridistriktspsykiatriSygehus
KommuneKommuneKommunePraksissektorenPraksissektoren
304
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
6Internationale erfaringermed integration og nyetendenser
I det følgende fremgår en række internationale eksempler på organisatoriske modellermed fokus på tværfaglighed og tværsektorielt samarbejde. Eksemplerne er udtaget bl.a.på baggrund af KORAs videns-og erfaringsopsamling for tværsektorielt samarbejdei psykiatrien32, SFIs forskningsoversigt for integrerede indsatser33og Implementskortlægning af internationale erfaringer34.
6.1
Åben dialogÅben dialog er udviklet i Finland i årene omkring 1990, og modellen er en netværks-baseret tilgang, hvor fokus er at gøre patienten selv-handlende. Derudover er der fokuspå inddragelse af pårørende. Modellen har været inspirationskilde flere steder i Skandi-navien, men der er ikke fundet publikationer om metoden uden for Finland.Åben dialog modellen indeholder 7 hovedelementer:1. Umiddelbar hjælp: Der er en 24-timers kriseservice (dvs. adgang til skadestue),og det første regulære møde i en behandling finder sted højst 24 timer efterhenvendelse.2. Et socialt netværks perspektiv: Borgeren, familien og andre nøglepersoner i detsociale netværk bliver inviteret til de første møder. Endvidere inddrages arbejdsgiver,evt. jobcenter og de sociale myndigheder.3. Fleksibilitet og mobilitet: Indsats tilrettelægges fleksibelt og tilpasses specifikke/foranderlige behov, herunder bl.a. hvor behandlingen ønskes at finde sted.32 KORA (2012):Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien – Videns og Erfaringsopsamling.33 SFI (2012):Integreret indsats i forhold til mennesker med psykiske lidelser.34 Implement (2012): Præsentation på psykiatri-udvalgets debat 27. november 2012.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
305
4. Ansvar: Den i teamet, der har den indledende kontakt til patienten, har ansvaretfor at få igangsat det videre behandlingsforløb.5. Psykologisk kontinuitet: Teamet er ansvarlig for behandling på sygehus såvel somudenfor og engagerer sig samtidig i at skabe mening for borger og pårørende.6. Tolerance over for usikkerhed: Dialog er grundlag for at opbygge tillid, og terapeu-tiske kontrakter sluttes ikke i krisefaser. Ligeledes tages der f.eks. ikke stilling til,om der skal bruges antipsykotisk medicin ved indledende møde; dette spørgsmålbruges der mindst tre møder til at afgøre.7. Dialogen: Der benyttes intet fast tilrettelagt skema, men der gøres brug af familiensmåde attalepå. Der opbygges i fællesskab en ny social realitet, som giver borgerenet alternativ til psykosen.Åben Dialog modellen er udviklet på baggrund af psykodynamisk metode, som længehar været anvendt i psykiatrien. Modellen er dog især præget af systemisk familieterapi,hvorfor der tages udgangspunkt i en socialkonstruktivistisk anskuelse af dialogen: Densociale virkelighed er noget, mennesker skaber sammen gennem interaktion.Inddragelsen af familie og netværk forbliver afgørende i behandlingen. Til trods for, atjobcenter og sociale myndigheder kun befinder sig på sidelinjen under behandlings-forløbet, lægges der i modellen vægt på sammenhæng i behandlingen – mellemdøgnbehandling og behandling ude i samfundet, mellem psykiatrisk behandling ogsocial indsats, mellem behandlingsaktiviteten og borgerens sociale omgivelser, i denmening som borgeren konstruerer i sin tilværelse.SFI finder i deres litteraturgennemgang på området, at studier viser, at brugen af Åbendialog bl.a. medvirker til færre sengedage, færre psykotiske symptomer og nedsættelsei brugen af antipsykotisk medicin, samt flere i arbejde, men evidensen for åben dialog eralt andet end stærk.Åben dialogmetoden påkalder sig stor interesse i Danmark.I skotsk kontekst erTalking Points. Personal Outcomes Approachinteressant, idet dener rettet mod at sikre fælles metoder til inddragelse af patient og pårørende i behand-lingsforløb. Modellen repræsenterer en tankegang der fokuserer mere på den enkeltesinteresser, anvendelse af egne ressourcer og behov for støtte end på standardiseredeleverancer og services35.
6.2
Erfaringer fra SverigeDer er i Sverige igangsat flere forsøg på bl.a. psykiatri- og misbrugsområdet medetablering af forpligtende samarbejder mellem landsting/regioner og kommuner.6.2.1
SödertäljemodellenI svensk kontekst er der i Södertälje realiseret en samarbejdsmodel, hvor etablering afen fælles organisation og indsatsmodel mellem landsting og kommuner har nedbrudt35 Implement (2011):Vision og strategi for det nære sundhedsvæsen. Internationalt inspirationsnotat.
306
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
barriererne mellem den regionale psykiatri og den kommunale sociale indsats36.I Södertälje indgik 3 kommuner (Södertälje, Nykvarn og Salem) i den sydlige del afStockholms Län en samarbejdsaftale med Stockholms Läns Landsting om udviklingenaf indsatsen for borgere med psykiske lidelser og varige psykiske lidelser37.Samarbejdsmodellen i Södertälje går ud på, at landsting og de involverede kommunerfortsat har ansvar for hver deres budget, men der etableres desuden en ny og fællesudviklet tilbudsvifte, omfattende såvel regional psykiatri som kommunal, social indsats–og med en række koordinerede, sammenhængende forløbstyper, hvor behandlings-psykiatriske og sociale indsatsformer er integreret.Der udføres en fysisk sammenflytning af kapacitet, hvor regionale og kommunaleindsatser udføres som led i sammenhængende forløb. Virksomheden omfatter personale-mæssigt såvel læger og sygeplejersker som fysio- og ergoterapeuter, sagsbehandlere,hjemmevejledere og socialrådgivere. Herudover arbejdes der med ”delt ledelse”, dvs.en leder fra landstinget og en leder fra kommunen, der sammen og på samme niveauudgør ledelsen for den overordnede modelorganisation. Organisatorisk og styrings-mæssigt afviges der ikke fra henholdsvis kommunernes og landstingets budget- ogaktivitetsplanlægning, men medarbejdere og ledere ”sidder sammen”.6.2.2
Tio Hundra – NorrtäljemodellenLigeledes i svensk kontekst er pilotprojektet TioHundra implementeret i StockholmsLän, som en model, der gensidigt forpligter samarbejdet mellem Norrtälje Kommuneog Stockholm Läns Landsting.I modellen lægger kommune og län (region) deres budgetter, til alle former for sund-hedsindsatser og sociale indsatser sammen, dvs. denne samarbejdsmodel er merevidtrækkende end psykiatrien. Län og kommune fungerer i fællesskab som bestil-ler-myndighed, som agerer over for en samlet driftsorganisation; TioHundra AB er dendrifts- og leverancevirksomhed der står for at sikre de aktiviteter, indsatser og resultaterder er givet penge til. Modellen er karakteriseret ved korte beslutningsveje, og igang-sættelse af aktiviteter følger anerkendte nationale retningslinjer og regionale plejepro-grammer, hvor den enkelte patient og dennes pårørende er i centrum.TioHundra modellen bliver evalueret i 2011 af Karolinska Instituttet38, som værendeperspektivrig i den forstand, at modellen letter forløbs- og koordinationsmekanismermellem kommunale sundhedsindsatser og sygehusindsatser. Der ses dog i særdeles-hed potentielle fordele ved koordinationen inden for de behandlingsområder, deropstiller klare mål for bedre pleje af deres patienter og klienter.Indenf or psykiatriens område konkluderes følgende:•••
Reduktion i døgnbehandling.reduktion i suicidalt niveau.øget inddragelse af brugere i behandlings- og rehabiliteringsplaner.
36 Implement (2011) (”Södertäljemodellen” – samverkan so startade med psykiatrireformen” 2010).37 Som led i Psykiatrireformen, der trådte i kraft januar 1995.38 Karolinska Instituttet (2011)(”FrånTvå till TioHundra – Utvärdering av Norrtäljeprojektets genomförande,effekter och ekonomiska utfall”.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
307
••
realisering af overordnet vision om, at ingen ”falder mellem to stole”.flere unikke former for sundhedsindsatser etableret, herunder ”BeroendeRådgivningen” (almen og specialiseret enhed for misbrug og dobbeltdiagnoser),”Unga Vuxna-mottagningen” og ”Psykiatrisk kort-tidsverksamhet”.
Af evalueringen fremgår det, at de samlede udgifter til sundhed og ældrepleje i Norrtäljei projektperioden har fulgt udviklingen i andre sammenlignelige norske områder. Når deter sagt, så fremgår det, at omkostningerne inden for specifikke områder er faldet, mensomkostningerne inden for bl.a. psykiatriens område er steget. Denne stigning skal dogses ift. en parallel og ikke ubetydelig stigning i antal ambulante patienter over projekt-perioden, samt en stigning i antallet af patienter i børne- og ungdomspsykiatrien, hvilketer en konsekvens af forbedret tilgængelighed.Der kan argumenteres for, at TioHundra modelkonstruktionen udgør et styringsredskab,idet implementering af modellen i dansk kontekst ville svare til, at alle indsatser for etmindre dansk sygehus og alle sundhedsaktiviteter i kommunerne i optageområdetplanlægges og styres samlet. Herved har samme organisatoriske enhed ansvaret foralle former for kommunale sundhedsindsatser og almene sygehusindsatser for borgernei de involverede kommuner.6.2.3
Personligt ombudI Sverige eksisterer en ordning med personligt ombud, der er en personlig fortaler forbrugeren. Det personlige ombud er en blanding af samordner, mægler og fortaler forbrugeren. Koordineringen sker med udgangspunkt i brugerens behov.Tilbuddet er i Sverige målrettet personer med psykiske lidelser med et omfattende oglangvarigt psykosocialt handicap, der indebærer store vanskeligheder for at opretholdeet rimeligt hverdagsliv. Det personlige ombuds arbejde tager derfor udgangspunkt ibrugerens behov og fokuserer på brugernes ressourcer. Arbejdet handler desuden omat styrke den enkelte bruger, så denne får magt og kontrol over egne beslutninger.Det fremgår af Årsrapport fra Rådet for Socialt Udsatte39, at evalueringen af Skåne-modellen for personligt ombud viser, at det personlige ombud gradvist kan erstattepassiv hjælp med mere rehabiliterende hjælp. Dermed blev brugerne i stand til atudnytte samfundets tilbud bedre og til at få opbygget et større selvværd. De positiveeffekter i forhold til sociale relationer og psykiske symptomer var tydeligst efter en lidtlængere årrække.De svenske erfaringer viser, at antallet af indlæggelser allerede faldt fra ordningensetablering. De offentlige udgifter steg i den første periode, men efter seks år varudgifterne væsentligt mindre end blandt de personer med langvarige psykosocialehandicap, der ikke havde tilknyttet et personligt ombud.
39 Rådet for Socialt Udsatte (2012)Årsrapport 2012.
308
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
6.3
TriesteI Trieste har man gennem 30 år har opbygget og udviklet lokalsamfundsbaseret psykiatrisom alternativ til sengepsykiatri40. Aktuelt er der i Trieste fire distriktspsykiatriske centre,der hver har ansvaret for � af indbyggerne i området (60.000). Hvert center har ottesenge, der er åbne og som ikke modtager tvangsindlæggelser. Herudover er der enpsykiatrisk universitetsklinik med fire senge. Tvangsindlæggelser og akutte indlæggelserforegår på en særlig afdeling med otte senge, der er tilknyttet det lokale somatiskesygehus. Ved indlæggelse modtages patienterne af lægerne ansat på sygehuset. Lægerog sygeplejersker fra distriktspsykiatrien tilser og vurderer patienten den efterfølgendeformiddag. Indlæggelsestiden er i gennemsnit 12-14 dage.Hvert center har kontakt til ca. 50 praktiserende læger i området. Disse varetager dogkun i begrænset omfang selvstændigt den psykiatriske behandling af patienter medlangvarig sygdom. Det formodes, at disse læger i mere eller mindre grad varetagerbehandlingen af patienter med depressioner, angst og alvorlige personlighedsforstyrrelser.Der er 28 psykiatere, otte psykologer og 155 sygeplejersker ansat i de fire psykiatriskecentre. Herudover er der en enhed, der administrerer rehabiliteringsprogrammer. Derer blevet oprettet kooperativer, der driver hoteller, havearbejde, rengøringsarbejde etc.I dag har disse kooperativer ca. 600 ansatte, heraf 300, der er eller tidligere har væretbehandlet for en psykisk lidelse. Rehabiliteringsvarigheden ved ansættelse i kooperati-verne er op til 2 år og der udbetales løn.Ifølge en regional lov i Trieste, skal ca. 10 pct. af alle kommunale boliger bruges tilsociale formål, dvs. til funktionshæmmede og mennesker med psykiske problemer.I Trieste by er der en regel om, at der er et eget sundhedsbudget, der følger den enkeltepatient/bruger. Beløbet er beregnet til aktiviteter – ikke til bolig og mad. Data fra Triesteer begrænset. En rapport fra 1995 (Dell`Acqua) viste et fald i antallet af tvangsindlæggel-ser fra 117 i 1978 til 11 om året i gennemsnit i de senere år. I 1977 blev 15 personer fraTrieste flyttet til retspsykiatrisk hospital sammenlignet med 25 personer i perioden 1978– 1994. Desuden var udgifterne faldet til såvel medicinbudget som til det tidligeresindssygehospital. Der foreligger ikke data fra Trieste for de sidste 14 år.
6.4
Psykiatriske sygeplejerskeri den kommunale psykiatriI Norge er iværksat en model, hvor det primære behandlingsansvar for mennesker medpsykiske lidelser placeres hos psykiatriske sygeplejersker i den kommunale psykiatri.Det er i vid udstrækning denne gruppe af sygeplejersker, der står for samarbejdet medde mere specialiserede afdelinger i hospitalsvæsenet.Det tværsektorielle samarbejde omkring patienten og faglig sparring på tværs vurderesat have afgørende betydning for, at modellen kan lykkes. Sygeplejerskernes oplevelse afsamarbejdet afspejler, at der kan opstå situationer, hvor det er vanskeligt at overbevisehospitalet om akutte indlæggelser. På trods af, at den lokale sygeplejerske tit og oftekender patienten bedst, har hospitalet tendens til at fastholde, at indlæggelser er deres40 Sundhedsstyrelsen (2009):Tvangsforanstaltninger i psykiatrien.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
309
eksklusive beslutninger. Der peges på flere forbehold i form af nødvendige behov derskal opfyldes, hvis der skal skabes en fælles forståelse for patientforløb: 1) Oprettelseaf tværfaglige teams i kommunal socialforvaltning, 2) Samarbejdsmøder mellem deforskellige instanser på tværs, 3) Formalisering af samarbejdet.41
6.5
Brug af ekspertsygeplejersker til koordinationDerudover har en række lande, heriblandt USA, Storbritannien, Irland, Canada,Singapore og Holland, systematisk arbejdet med at skabe bedre sammenhængi patientforløbene i psykiatrien ved brug af ekspertsygeplejersker der bl.a. står forat koordinere borgerens/patientens forløb og skabe sammenhæng i indsatserne42.Ud over koordinering af de komplekse forløb, har ekspertsygeplejersken uddannelsei og faglig ekspertise til at varetage patientnære komplekse opgaver som læring/uddannelse til patienter i mestring af egen sygdom og liv, udføre pleje, behandling,procedurer, kontrolmålinger, funktionsmålinger og vurderinger. Sparring og supervisionaf andre faggrupper vil ofte være aktuelt.
6.6
PartnerskaberI Canada blev partnerskabstankegangen sat på dagsordenen i forbindelse med, atdet i Quebec i Canada i midten 1980erne blev besluttet at gennemføre en betydeligreformproces på det psykiatriske område.Partnerskabdefineres i denne sammenhængsom en anerkendelse af forskelligartede tilgange, åbne kommunikationsveje og enighedom målsætninger, hvor den konkrete patient og dennes behov er i centrum. De tiltag,som blev indført i Quebec, var dels udarbejdelse af individuelle behandlingsplaner,dels etablering af regionale koordineringskommiteer med inddragelse af patient, lokaleorganisationer, den regionale psykiatri og repræsentanter fra regionen generelt. Dissekomiteer var fora for det sektorielle samarbejde, og formålet med dem var at skabeen større tværfaglighed og effektivitet i indsatser43.Målsætningen med partnerskaber er ekstensiv snarere end intensiv service og pleje, atopnå bedre koordination mellem sektorer og mellem tilbud, at mindske dobbeltarbejde,at sikre større ansvarlighed, større bevægelighed mellem tilbud og mindske organisatori-ske barrierer.
41 KORA (2012):Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien – Videns og Erfaringsopsamling.42 Nancy P. Hanrahan er al. (2011):Randomized Clinical Trial of the Effectiveness of a Home-Based.Advanced Practice Psychiatric Nurse Intervention,CHRS (2012);Better Care:An Analysis of Nursing and HealthcareSystem Outcomes.43 KORA (2012):Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien – Videns og Erfaringsopsamling.
310
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Alt tyder på, at indførelse af partnerskaber som model og tankegang har en givtig effekt,såfremt der sker en fornuftig håndtering af de magtkampe, der måtte opstå mellem deregionale partnere. Dog peges der på, at en forudsætning for modellens succes er, atsystemet ikke forankres mere, end at mindre lokale tilbud om behandling har mulighedfor at vinde indpas, og derved opfange grupper af mennesker med psykiske lidelser,som undviger de etablerede behandlingshenvisningsgange. Desuden bør det tillæggesopmærksomhed, at såvel regional psykiatri og den kommunal indsats vedbliver medat være institutioner for behandlingsadgang.6.6.1
Community Health PartnerskaberI Skotland er der anlagt et National Health Service (NHS) system, bestående af 14 NHSdistrikter, der står for alle former for sygehusaktivitet. I 2004 blev der gennemført enordning der foreskrevCommunity Health Partnerships(CHP), med formål at styrkesamarbejdet mellem NHS distrikter og kommuner (”councils”)44.Modellen går ud på, at hvert enkelt NHS distrikt (de ansvarlige NHS bestyrelser)etablerer forskellige sundhedspartnerskaber for at sikre forbedret integration mellemNHS sundhedsindsatserne og sundhedsaktiviteterne via Councils. De omhandledepartnerskaber etableres samtidig for at sikre koordineret opgave-varetagelse på tværsaf sundhedsområdet og det sociale område. Sundhedspartnerskabernes kapacitet eroftest udformet som ”distriktscentre”, hvor tilbud inden for sundheds- og socialområdet,herunder bl.a. praktiserende læger, praksis-sygeplejersker, terapeuter, apotek, øjen-klinik, skadeklinik, psykiatere og psykologer samt ambulatorier er samlet. Andre formerfor aktiviteter (f.eks. borgerservice, bibliotek, boligformidling osv.) kan ligeledes væredele af sådanne centre.Ledelsesmæssigt omfatter partnerskabernes bestyrelser repræsentanter fra NHSbestyrelserne, de relevante kommuners politiske udvalg og praksissektoren, mens ogsåfrivillige socialområder og lokale offentligt-private partnerskaber (Public Private Partners-hip Forum) er repræsenteret.Selvom der løbende arbejdes med homogenisering af standarder og serviceniveauer forCHP´erne, er der fortsat store regionale variationer i forhold til disse enheders opgave-og ansvarsvaretagelse. Det er samtidig en vurderet barriere for CHP´erne, at dekonstant, i deres planlægning og beslutningstagen er afhængige af, at bestyrelses-medlemmerne (fra NHS og fra kommuner mv.) skal tilbage i ”eget regi” for at sikreopbakning.
6.7
Integrated Care PathwaysIntegrated Care Pathways er en model, der skal ses i forlængelse af brugen afCommu-nity Mental Health Teams,som bl.a. i Skotland gør sig gældende som den primærebehandlingsmetode for mennesker med psykiske lidelser; Disse lokale teams repræsen-teres af personale fra både det sociale og det psykiatriske behandlingssystem. Brugenaf Integrated Care Pathways afhjælper de samarbejdskonflikter, der måtte opståprofessionerne imellem og den eventuelle usikkerhed, som rollefordelingen inden for44 Implement (2011):Vision og strategi for det nære sundhedsvæsen. Internationalt inspirationsnotat.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
311
teamet måtte medføre. Ideen er, at der sker en kortlægning af kliniske og administrativekriterier for det succesfulde behandlingsforløb45. Tilgangen er primært blevet brugt tiletablering af tværsektorielt samarbejde omkring homogene patientgrupper med ensog/eller forudsigelige lidelser med klare behandlingsanbefalinger, men har dog også vistsig brugbare over for patienter med skizofreni.46Modellen har vist sig fordelagtig til forbedring af behandlingssamarbejder på tværsaf sektorer og faggrupper, fordi der skabes formelle rammer for kommunikationog informationsdeling. Alligevel anerkendes det, at brugen af modellen forudsætter,at alle parter i samarbejdet bliver anerkendt. Eksempelvis har det til dels vist sigvanskeligt at omgå faggruppers ideologiske forskelle ved implementering af modelleni Skotland.
45 Modellen har en vis lighed med Allianceprogrammet i dansk kontekst, som udgør et patientforløbsprogram meddeltagelse af hospitalspsykiatrien, distriktspsykiatrien og socialpsykiatrien.46 KORA (2012):Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien – Videns og Erfaringsopsamling.
312
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
7Identifikation af barriererfor sammenhæng
Det konstateres i evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet, at dengenerelle udvikling inden for psykiatrien har forøget behovet for koordinering mellemden regionale psykiatri, kommuner og praksissektoren. Som beskrevet identificeresen række snitfladeproblematikker mellem den regionale psykiatri, praksissektorenog den sociale indsats i kommunerne.I det følgende kortlægges og identificeres barrierer, som kan være årsag til den mang-lende eller utilstrækkelig sammenhæng i borgerens/patientens forløb. Kortlægningenaf barriererne er primært baseret på KORAs videns- og erfaringsopsamling for tvær-sektorielt samarbejde i psykiatrien47, evalueringer af sundhedsaftalerne48og Deloittesanalyse af kapaciteten i psykiatrien49.KORA konkluderer i sin erfaringsopsamling, baseret på en litteraturgennemgang afdanske og internationale erfaringer med tværsektorielt samarbejde omkring borgeremed alvorlige psykiske lidelser, at de primære barrierer for samarbejdet mellem denregionale psykiatri og den kommunale socialpsykiatri er forskellige professionelleidentiteter, forskelle i synet på psykiske lidelser og behandling samt manglende ledel-sesmæssigt fokus på samarbejdet.I KORAs evaluering af sundhedsaftalen i Region Sjælland identificeres 3 overordnedebarrierer for implementering af sundhedsaftalen på det udførende niveau: 1) Mangelpå rettidig og målrettet udveksling af relevant information 2)Problemer med tilgængelig-hed og mangel på tovholdere 3) Samarbejdet er sårbart og svingende, da det bæresaf personlige relationer.
47 KORA (2012):Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien – Videns og Erfaringsopsamling.48 KORA (2012):Midtvejsevaluering af sundhedsaftale 2010-2014 i Region Sjælland.49 Delotitte (2012):Analyse af kapaciteten i psykiatrien.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
313
Arbejdsgruppen har drøftet mulige barrierer og finder fem fokusområder:•••••
Organisering og uklar arbejdsdeling.Informationsudveksling og IT.Finansiering.Ledelse.Kultur, værdier og personlige relationer.
Arbejdsgruppen konstaterer, at nogle af barriererne i forhold til at skabe sammen-hængende forløb også ses inden for somatikken. Barrierer som også er identificereti andre lande, vi normalt sammenligner os med.
7.1
Organisation og uklar arbejdsdelingDen regionale psykiatri er organiseret på henholdsvis afdelinger, ambulatorier ogdistriktspsykiatri. I praksissektoren har både den praktiserende læge, praktiserendepsykologer og praktiserende psykiatere behandlingsopgaver relateret til patienter/borgere med psykiske lidelser. Kommuner er ofte opdelt i mange forskellige forvaltnin-ger, der hver især har opgaver i forhold til forskellige indsatser og støtteforanstaltningerf.eks. beskæftigelse, social støtte eller specialundervisning.Med sundhedsaftalerne har man fået et redskab til at fastlægge en klar arbejdsdelingmellem aktørerne, men som skitseret i evalueringen af kommunalreformen på psykiatrio-mrådet, er sundhedsaftalerne endnu ikke blevet fuldt implementeret på det udførendeled, og der er identificeret en række snitfladeproblematikker.Nedenfor skitseres mulige organisatoriske barrierer for sammenhængende forløbherunder tværsektorielle forløb og forløb internt i organisationerne.
Centralisering og decentraliseringMed kommunalreformen blev den regionale psykiatri i højere grad centraliseret ogsamlet på færre enheder. Kommunerne overtog myndighedsansvaret for en rækkeopgaver, der førhen var placeret i amtslig regi eller statslig regi f.eks. misbrugsbehandlin-gen, sociale tilbud og beskæftigelsesområdet, altså en decentralisering.Kommunerne oplever, at udviklingen i den regionale psykiatri med færre enheder ogspecialisering af enhederne, gør samarbejdet vanskeligere, da de regionale enhederdels kommer længere væk fra den kommunale verden og dels medfører flere kommuneri optageområdet og flere samarbejdspartnere. Kommunerne oplever endvidere øgetopgaver på området som følge af reformen50.KORAs Midtvejsevaluering af Region Sjællands sundhedsaftale51viser, at de inter-viewede aktører i undersøgelsen oplever, at en afledt konsekvens af centraliseringenog specialiseringen er, at samarbejdet er i risiko for at blive mere upersonligt, fordi detbliver sværere at kende hinanden på tværs. Dette anses for at være et stort problem,fordi det koordinationssystem man benytter sig af, i høj grad er afhængigt af det
50 DSI (2011):Opgaveudviklingen på psykiatriområdet.51 KORA (2012):Midtvejsevaluering af sundhedsaftale 2010-2014 i Region Sjælland.
314
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
personlige ansvar og det personlige kendskab. Det påpeges endvidere, at en barrierefor at afholde udskrivningskonferencer er den geografiske afstand mellem distriktspsyki-atrien og kommunen.En problemstilling der peges på bl.a. fra den regionale psykiatri er, at misbrugsbehand-ling efter kommunalreformen er blevet spredt på mange flere enheder, der gør det sværtfor sygehuset at koordinere52.Centraliseringen af psykiatrien og decentraliseringen af misbrugsbehandlingen ersåledes én af udfordringerne i samarbejdet mellem den regionale psykiatri ogkommunerne.
Forskellige organisatoriske grænsedragninger:Forskellige organisatoriske grænsedragninger og manglende viden om, hvem der tagersig af hvilke patientgrupper, udgør en barriere for samarbejdet mellem sektorerne.Deloittes kapacitetsanalyse53viser, at regionerne har generelt begrænset indsigt iaktiviteten hos speciallægepraksis, og graden af samarbejde om patienter er meget lav.Det kommer bl.a. til udtryk ved, at blot 2 pct. af det samlede antal behandlede patienter(på tværs af sektorer) er gengangere i både regionerne og speciallægepraksis. Det kantolkes som, at der er en klar rollefordeling mellem sektorer og velafgrænsede snitflader,men det kan også tolkes som, at der er potentiale for større grad af patientudvekslingmellem sektorerne over et behandlingsforløb. Derudover varierer andelen af patienteri psykiatrien, der behandles i speciallægepraksis mellem 9 pct. i en region og til 21 pct.i en anden region. Inden for børne- og ungeområdet eksisterer der for nogle patient-grupper – eksempelvis børn og unge med ADHD – muligheder for, at praksissektoren(særligt speciallæger) kan overtage behandlingen af patienter efter et vist trin i udred-nings- og behandlingsforløbet. Det forudsætter et velfungerende samarbejdsgrundlagmed praksissektoren, hvor en potentiel barriere eksempelvis er, at de praktiserendespeciallæger kan have lange ventetider. Det reducerer mulighederne for udveksling afpatienter til de praktiserende speciallæger.I forhold til samarbejdet mellem den regionale psykiatri og kommunerne kan forskelligeorganisatoriske grænsedragninger i forhold til, hvilke koordinationsopgaver regionalekontaktpersoner og kommunale kontaktpersoner varetager, udgøre en barriere forsammenhæng i forløbet. Som det fremgår af kortlægningen, er der indført mangeforskellige kontaktpersonordninger og støtteordninger både i regionalt regi og kommu-nalt regi. Det fremgår af KORAs litteraturgennemgang, at en undersøgelse udarbejdetaf SFI og Videnscenter for Socialpsykiatri peger på, at der er en række konkurrerendefunktioner i regioner og kommuner, der kan skabe usikkerhed om, hvem der har ansvarog kompetence i den konkrete situation. Det gælder særligt for kontaktpersonen i detopsøgende psykose team og støtte-kontaktperson ordningen54. En undersøgelse af dettværsektorielle samarbejde i Frederiksberg Kommune og Region Hovedstadenspsykiatri viser, at borgere oplever at skulle forholde sig til flere forskellige sagsbehandlerepå samme tid. Mere end halvdelen af de borgere/patienter som har medvirket i under-søgelsen, giver dog udtryk for, at de er glade for det samarbejde deres kontaktpersonog behandlere har55.
52535455
Danske Regioner (2012):Et menneske – to diagnoser.Delotitte (2012): Analyse af kapaciteten i psykiatrien.KORA (2012): Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien – Videns og ErfaringsopsamlingRådgivende sociologer (2012):Tværsektorielle overgange i psykiatrien.Baseret på en spørgskemaundersøgelse,hvor 179 borgere svarede.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
315
Derudover viser Deloittes kapacitetsanalyse, at flere regioner har peget på, at derikke er en entydig arbejdsdeling mellem en række af de ambulante aktiviteter særligti distriktspsykiatrien og kommunale tilbud som f.eks. bostøtte.
Praksissektoren er ikke tilstrækkeligt integreret:Som påpeget i evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet er der potentialefor højere grad af integration af praksissektoren herunder alment praktiserende lægeri samarbejdet mellem den regionale psykiatri og kommunerne. Det understøtter ogsåDeloittes kapacitetsanalyse jf. ovenstående afsnit.En mulig barriere for sammenhængende forløb er, at praksissektoren ikke i tilstrækkeliggrad er blevet forpligtet til at understøtte sammenhængende patientforløb gennemoverenskomsten og i sundhedsaftalerne. Dette er en problemstilling, som også kendesinden for somatikken56.F.eks. oplever praktiserende læger, at det er et problem, når praktiserende psykologerikke udarbejder en epikrise til den praktiserende læge ved afsluttet behandling57. Detudgør en barriere i forhold til et sammenhængende forløb, da informationsudvekslingom patienten ikke finder sted.Deloittes kapacitetsanalyse viser endvidere, at der imellem regionerne og special-lægerne ikke er etableret samarbejds- eller koordinationsfora. Henvisning af patientertil speciallægepraksis sker via de praktiserende læger, og der foretages ikke nogenregistrering af diagnoser eller henvisningsårsager. Internt i regionerne varetages relatio-nen til speciallægerne primært via regionens sundhedsafdeling. På den baggrund er detfor de regionale psykiatriledelser – ifølge deres egne udsagn i de gennemførte interview– dårligt belyst, hvilken aktivitet der finder sted i speciallægepraksis.Derudover viser Deloittes kapacitetsanalyse, at regionernes manglende mulighed for atdisponere over aktiviteten i speciallægepraksis, ud over beslutning vedrørende antalletaf ydernumre, udgør en barriere for at integrere speciallægerne i højere grad. Ved denseneste overenskomstfornyelse med speciallægerne er der åbnet mulighed for, atregionerne fremadrettet kan disponere op til 20 pct. af kapaciteten i speciallægepraksis.Som beskrevet i afsnit 5.2.2, er der iværksat en række shared care projekter mellemden regionale psykiatri og almen praksis, men disse inkluderer sjældent praktiserendepsykiatere eller psykologer, der ellers varetager behandlingen for en stor del afpatienterne med ikke-psykotiske lidelser.
Internt samarbejde i kommunen:COWI offentliggjorde i 2010 rapporten: ”Bedre koordination mellem sundheds- ogbeskæftigelsesområdet – en analyse fra syv kommuner”58. I rapporten fremgår det,at COWIs interview med medarbejdere fra syv kommuner bl.a. viser, at den interneorganisering i sektorer i kommunerne med en opdeling i faglige ‘søjler’, manglendeledelsesmæssig understøttelse af arbejdet på tværs af ‘søjlerne’ i kommunen ogundertiden den geografiske afstand mellem enhederne i kommunen, udgør enbarrierer for effektiv koordination af indsatsen.
56 Rigsrevisionen (2012):notat til statsrevisorerne om beretning om sammenhængende forløb.57 Forskningsenheden for almen praksis (2012). ”Evalueringaf psykologordningen for depression”.58 COWI (2010):Bedre koordination mellem sundheds- og beskæftigelsesområdet – en analyse fra syv kommuner.
316
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
KORAs midtvejsevaluering af Region Sjællands sundhedsaftale viser, at mange kommu-nale aktører og manglende tilgængelighed udgør en barriere for samarbejdet internti kommunen og for samarbejdspartnere. Samarbejdspartnere oplever, at de forskelligeafdelinger i kommunen (f.eks. sygedagpengeafdelingen, pensionsafdelingen, familie-afdelingen eller jobcentret) har eksempelvis forskellige telefontider. Også aktørerne forsocialområdet i kommunerne påpeger, at de finder det svært at komme i kontakt medkommunens forskellige afdelinger.Derudover påpeges det i KORAs midtvejsevaluering, at det kan udgøre en barriere,at sundhedsaftalerne anvendes relativt snævert til at aftale arbejdsdelingen mellemsygehus og kommunal myndighedsafdeling og ikke knyttes til de forløb, som involvererandre forvaltninger i kommunen. Sundhedsaftalerne indeholder kun i begrænset omfangaftaler i forhold til koordinationen af indsatsen for sygemeldte/ledige borgere medpsykiske lidelser på trods af, at man med sundhedsloven er forpligtet til som region ogkommune at indgå sundhedsaftaler om varetagelsen af de regionale og kommunaleopgaver på sundhedsområdet, herunder også indsatsen for sammenhæng og sam-arbejde mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer, f.eks. socialsektoren,undervisningssektoren, beskæftigelsessektoren mv.
7.2
Informationsudveksling og ITInformationsudveksling om borgeren/patienten er afgørende for, at den anden instanskan følge op, og man kan tilrettelægge et sammenhængende forløb. Det er arbejds-gruppens vurdering, om det udgør en væsentlig barriere for sammenhæng i forløbet,at kommunikationen på tværs af almen praksis, sygehuse og kommuner endnu ikkeer it-understøttet og standardiseret inden for psykiatrien.KORAs Midtvejsevaluering af Region Sjællands sundhedsaftale viser, at blandt despecifikke problemer som de fagprofessionelle oplever er: Manglende oplysninger ommedicin ved indlæggelse, manglende udsendelse af indlæggelses- og udskrivnings-advis, manglende viden om den indlagte patients funktionsniveau, uoverensstemmelseri medicinen samt misforståelser og dobbeltarbejde i forbindelse med udskrivning.KORAs Midtvejsevaluering viser endvidere, at meget af kontakten mellem den regionalepsykiatri og kommunerne foregår via mails mellem samarbejdspartnere, hvilket gørsystemet sårbart, hvis en medarbejder er syg.En undersøgelse af tværsektorielle overgange i Region Hovedstadens Psykiatri ogFrederiksberg Kommune viser, at ca. 50 pct. af de ansatte i region og kommune erenige eller meget enige i, at forskellige lovgivninger kan stå i vejen for at indhentevigtige informationer om borgere/patienter. Manglende kendskab til den anden sektorslovgivning kan skabe tvivl om, hvilke informationer om borgere/patienter der måformidles videre. Et udvidet kendskab til lovgivning på tværs af sektorer kan imødegåde samarbejdsmæssige udfordringer som eksisterer59.
59 Rådgivende sociologer (2012):Tværsektorielle overgange i psykatrien.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
317
7.3
FinansieringDet er arbejdsgruppens opfattelse, at finansieringsmodellerne i sektorernes styring kanudgøre en barriere for koordinering af patientforløbene.Danske Regioner påpeger f.eks., at finansieringsreglerne ”vender den forkerte vej”60.I stedet for at understøtte, at behandlingen foregår ud fra mindstemiddelprincippet,er det typisk billigere for kommunerne, at en psykiatrisk patient er indlagt frem for atvære i ambulant behandling med kommunal støtte. KL påpeger, at der kan væreøkonomisk incitament for den regionale psykiatri til at specialisere sig i flere enhedersåledes, at borgeren kan henvises til flere regionale tilbud.KORAs Midtvejsevaluering af Region Sjællands sundhedsaftaler viser også, at aktørernebåde i den regionale psykiatri og i kommunerne anser det som et problem, at ydelses-strukturen ikke understøtter koordination som aktivitet. Det betyder, at medarbejderneføler sig presset til at have flere ansigt-til-ansigt møder med de sindslidende, selvom depå denne vis når færre sindslidende på en dag i forhold til f.eks. at anvende telefoniskkontakt. Det betyder også, at medarbejdere oplever, at det at koordinere er at ”begåcivil ulydighed”, fordi der ikke er en ydelseskode herfor. Dermed straffes deres arbejds-sted (distriktspsykiatrien og de psykiatriske afdelinger) økonomisk, når de varetager enlang række koordinationsopgaver. Der kan således være en mulig konflikt mellem kravom produktivitet og krav om sammenhæng.Arbejdsgruppen anser det endvidere som en barriere, at praksissektoren og denkommunale socialindsats ikke i tilstrækkelig grad understøtter koordination som aktivitet.Regeringen har nedsat et kulegravningsudvalg, der skal analysere strukturerne ogincitamenterne i sundhedsvæsenet. Udvalget har bl.a. til opgave at vurdere behovet forat justere incitamentsstrukturen, så den i øget omfang understøtter sammenhængendeog omkostningseffektive patientforløb, herunder via patienters egenbehandling oganvendelse af telemedicinske løsninger.
7.4
LedelseManglende ledelsesmæssig prioritering af tværsektorielt samarbejde kan udgøre enbarriere for samarbejdet. KORAs litteraturgennemgang af tværsektorielt samarbejdei psykiatrien viser, at litteraturen stort set ikke beskæftiger sig med ledelse og ledelsensrolle i forhold til det tværsektorielle samarbejde. En stor del af litteraturen peger dogsamme sted hen, når der skal søges en mulig forklaring på de fortsatte udfordringer,nemlig på manglende ledelse eller opbakning fra ledelsen. KORA anfører i forlængelseheraf, at hvis man ser på et af de store initiativer inden for sundhedsvæsenet, hvor mani de senere år har fået gennemført større behandlingsmæssige og organisatoriskeændringer – nemlig kræftpakkerne – har de i høj grad været kendetegnet ved, at manogså har taget ledelses- og standardiseringsredskaberne i brug.KORAs Midtvejsevalueringen af Region Sjællands sundhedsaftale viser også,at utilstrækkeligt ledelsesmæssigt fokus på implementering af sundhedsaftalen eren barriere for implementering på det udførende niveau. Årsagen der peges på er,60 Danske Regioner (2012):oplæg om snitfladeproblematikker på psykiatriområdet
318
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
at implementering af sundhedsaftalen kan være ét tiltag ud af mange. Derudover udgørdet en barriere, hvis der ikke er planer for, hvordan ledere af frontlinjemedarbejdere skalbibringe deres medarbejdere ”fortællingen om sundhedsaftalen” eller en forståelse for,hvordan den realistisk kan omsættes til hverdagspraksis.
7.5
Kultur, værdier og personlige relationerKORA litteraturgennemgang af tværsektorielt samarbejde viser, at der i den danskelitteratur peges på, at de centrale barrierer er kulturelle snarere end strukturelle.Dvs., at de handler om professionel identitet og om forskellige opfattelser af lidelseog behandling snarere end om organisatoriske og lovmæssige barrierer.KORA påpeger, at hvis samarbejdet mellem de to sektorer skal styrkes, så pegervidens- og erfaringsopsamlingen på, at det kræver dels et konkret samarbejde mellemsektorerne, hvor kendskab til og respekt for hinandens arbejdsområder styrkes, ognegative stereotyper aflæres og dels en stærk ledelsesmæssig fokusering, hvor dettværsektorielle samarbejde prioriteres ressourcemæssigt (opmærksomhed, økonomim.m.) og ikke kun overlades til de konkrete frontmedarbejdere.Implement skitserer forskellene i terminologier, mål og arbejdsmetoder mellem denregionale psykiatri og kommunerne i nedenstående figur.
FIGUR 8
Brug af forskellige terminologier og metoder i sektorerTættere tværgående samarbejde. Mulig løsning – men medindbyggede udfordringer.Der er et fælles felt,der rummer potentialerPatientBruger, borger
Diagnose og behandling
Rehabilitering og forbyggelse
Evidensbaserede standarder
Erfaringsbaserede værdier
Kilde: Implement (2012): Oplæg til konference om samarbejde på tværs den september 2012.
KORAs Midtvejsevaluering af Region Sjællands sundhedsaftale viser, at den regionalepsykiatri udarbejder behandlingsplaner og kommunerne udarbejder sociale handle-planer, men de kender ikke hinandens planer, og de koordineres således ikke.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
319
KORAs Midtvejsevaluering viser også, at det gode samarbejde ofte er baseret på godepersonlige relationer, samt at forudsætningerne for et godt samarbejde ofte varierer,alt efter hvilke personer det omfatter. Oplevelsen er, at koordinationsarbejdet er megetpersonafhængigt og, at det ofte er uformelle relationer, som danner grundlag forsammenhæng.En undersøgelse af det tværesektorielle samarbejde mellem Frederiksberg Kommuneog Region Hovedstadens psykiatri viser, at 41 pct. af kommunens ansatte i nogen ellerhøj grad mener, at regionens ansatte har tilstrækkelig kendskab til det arbejde deudfører. 59 pct. oplever, at dette ikke er tilfældet. 38 pct. af regionens ansatte mener,at ansatte i Frederiksberg Kommune i nogen eller høj grad har tilstrækkeligt viden omdet arbejde, de udfører. 68 pct. mener ikke, at ansatte i Frederiksberg Kommune hartilstrækkeligt kendskab til Psykiatrisk Center Frederiksbergs61.Evalueringen af TTA-projekterne viser også, at det har været en stor opgave at etablereet tværfagligt samarbejde mellem forskellige faggrupper, som er bærere af forskelligeprofessionskulturer, lidelsesforståelser, arbejdserfaringer og sprog.For nogle af lægerne fra Klinisk Enhed har det også været en udfordring, at de ikkeskulle fokusere på behandling. For andre har det været en udfordring at fralægge sig enlægekonsulentrolle, hvor de tidligere primært har vurderet de sygemeldtes helbredssitu-ation på baggrund af andres skriftlige vurderinger. Også TTA-koordinatorerne har væretnødt til at løsrive sig fra fremgangsmåder i den hidtidige sædvanlige sagsbehandling.Procesevalueringen viser, at det kræver en betydelig indsats og ofte en længerevarendelæringsproces at nå frem til et tværfagligt samarbejde, hvor alle aktører acceptererog bruger de nye roller konstruktivt i forhold til TTA-projektets ar-bejdsmarkedsrettedemålsætning.
61 Rådgivende sociologer (2012):Tværsektorielle overgange i psykatrien
320
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
8Anvendte kilder
Aalborg Kommune (2012): Projekt udskrivningskoordinatorer – et brobygningsprojektmellem Aalborg Kommune og Region NordjyllandCHRS (2012); Better Care:An Analysis of Nursing and Healthcare System OutcomesCOWI (2010): Bedre koordination mellem sundheds og beskæftigelsesområdet– en analyse fra syv kommunerDansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin (2004). Bedre patientfor-løb for patienter med psykiske lidelser af ikke-psykotisk karakterDanske Regioner (2012), ”Oversigt over eksisterende samarbejdsprojekter mellemregioner og kommuner”, notat af 17. september 2012Danske Regioner (2012): Samarbejdsprojekter og samarbejdsmodeller mellem kommu-ner og regionerDanske Regioner (2012): Et menneske – to diagnoserDanske Regioner (2012): oplæg om snitfladeproblematikker på psykiatriområdetDanske Regioner (2009): Benchmark af psykiatrienDanske Regioner (2007): Opsøgende indsatser for behandling af psykotiske ungeDelotitte (2012): Analyse af kapaciteten i psykiatrienDanske Regioner: Diverse landspatienttilfredshedsundersøgelser for psykiatri: distrikt,børn/unge, sengeafsnitDet Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (2012): Det store TTA-projekt, proces,effekt og økonomisk evaluering
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
321
DSI (2009): Telepsykiatri i Danmark – Hvad ved vi fra udlandet?DSI (2011): Opgaveudviklingen på psykiatriområdetDSI (2012): Behandling af mennesker med angst og depression – kortlægning afbehandlingsfeltet og diskussion af perspektiverne ved indførelse af collaborative careGoldberg D (1995).17(1): Epidemiology of Mental-Disorders in Primary-Care Settings.Epidemiologic ReviewsGoldberg D, Goodyer I. (2005) The Origins and Course of common Mental Disorders.East Sussex: RouteledgeGreve et al (2012) Det levede liv i periferien: Levevilkår, behandling, samfundsdeltagelseblandt danskere med svære sindslidelserImplement (2012): Tværsektorielt samarbejde: udvalgte internationale tendenserog initiativer, (slides til Danske Regioners konference om samarbejde på tværs)Karolinska Institutet, (2011). ”Från Två till TioHundra – Utvärdering av Norrtäljeprojektetsgenomförande, effekter och ekonomiska utfall”KORA(2012): Midtvejsevaluering af sundhedsaftalen 2010-2014 i Region SjællandKORA (2012): Tværsektoriel samarbejde i psykiatrienKL og Socialstyrelsen: Arbejdspapir til brug for arbejdsgruppe 2Nancy P. Hanrahan er al (2011): Randomized Clinical Trial of the Effectivenessof a Home-BasedAdvanced Practice Psychiatric Nurse Intervention,Rambøll (2012); Evaluering og erfaringsopsamling: projekter med tilskud fra Puljen 19 M2009-2012Regeringen, KL, Danske Regioner (2012): National handleplan for udbredelse aftelemedicinRegeringen (2009): Styrket indsats for sindslidendeRigsrevisionen (2012): notat til statsrevisorerne om beretning om sammenhængendeforløbRådet for Socialt Udsatte (2012) Årsrapport 2012Rådgivende sociologer (2012): Tværsektorielle overgange i psykatrienSFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2012): Et liv i egen bolig – Analyse afbostøtte til borgere med sindslidelserSFI – Bengtsson S; Gregersen S, (2012). Integreret indsats i forhold til mennesker medpsykiske lidelser. Udkast til en kort forskningsoversigtSocialt Udviklingscenter og Videnscenter for Socialpsykiatri (2004): Evaluering afSKP-ordningen i mindre kommunerSundhedsstyrelsen (2009): National strategi for psykiatriSundhedsstyrelsen (2009): Tvangsforanstaltninger i psykiatrienSundhedsstyrelsen (2011): Evaluering af sundhedsaftalerneSundhedsstyrelsen (2012) MTV for tværfagligt samarbejde i rygbehandlingen
322
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Sundhedsstyrelsens(2012): Regeringens psykiatriudvalg, udviklingen i diagnoserog behandlingsmuligheder i psykiatrien”Södertäljemodellen” – samverkan som startade med psykiatrireformen” 2010http://www.sodertalje.se/mainupload/dokument/Omsorg%20och%20social%20service/Psykiatri/Sodertaljemodellen_2010_web.pdf
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
323
Bilag 1Arbejdsgruppe 1’ssammensætning
RepræsentantKontorchefHelle SchnedlerNæstformandThomas MiddelboeFormandJan JørgensenFormandKristen KistrupFormandMogens SeiderKontorchefTommy KjelsgaardVicekontorchefKurt Hjortsø KristensenMedlem af hovedbestyrelsenKaren ThomsenChefpsykologBirgitte Bechgaard /SektionslederLotte Fensbo
OrganisationMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse (Formand)Dansk Psykiatrisk SelskabBørne- og Ungdomspsykiatrisk SelskabDansk Selskab for DistriktspsykiatriDansk Selskab for Psykosocial RehabiliteringDanske RegionerKLLandsforeningen SINDDansk Psykologforening
324
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
RepræsentantSektorformandKaren Stæhr /ChefkonsulentMie AndersenSpeciallæge i psykiatriNiels SiebuhrProfessionschefTine LyngholmCheflægePer JørgensenSocial- og SundhedsdirektørYvonne BarnholdtChefkonsulentBjørn West /FuldmægtigPernille SkafteSpecialkonsulentUlla SkallKontorchefJens Erik ZebisChefkonsulentCharlotte Hougaard Møller /ChefkonsulentAnders Møller Jacobsen /KontorchefSøren VarderChefkonsulentCharlotte HosbondSpecialkonsulentAnders Jørgen JensenFuldmægtigHelle Strunge /KonsulentJoan HansenProjektchefCharlotte Bredahl JacobsenSeniorforskerSteen Bengtsson
OrganisationFOA
Fortsat
LægeforeningenDansk SygeplejerådFaglig repræsentant fra regionerneFaglig repræsentant fra kommunerneSocial- og Integrationsministeriet*
Ministeriet for Børn og Undervisning**Beskæftigelsesministeriet***Finansministeriet
SundhedsstyrelsenStatens Serum InstitutSocialstyrelsen
KORASFI
* Senere ændret til Social·, Børne· og Integrationsministeriet** Senere ændret til Undervisningsministeriet*** Repræsentant fra Arbejdsmarkedsstyrelsen
Dansk Selskab for Almen Medicin var inviteret, men var ikke repræsenteret.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
325
Bilag 2Oversigt over samarbejds·modeller og projekteri regioner, kommunerog praksissektor
Samarbejdsprojekter, eksempleri regioner og kommunerRegion Hovedstaden1.”Sindslidende med misbrug – integreret indsats”:Er et samarbejdsprojektmellem PC Ballerup og Herlev og Ballerup kommuner. Projektets formål er at styrkeden psykiatriske udredning af borgere, der både har en sindslidelse og et misbrug.Projektet forankres i det lokale samordningsudvalg, der i aftaleperioden beskriverog igangsætter projektet.2.”Gadeplansteam”:Mellem RHP og Københavns Kommune samt projekter i forholdtil at styrke samarbejdet i forhold til dobbeltdiagnosepatienter og patienter medmistanke om alvorlig ADHD. Dertil kommer et projekt med fokus på behovet forat etablere særlige botilbud/samarbejdsformer i forhold til særligt vanskelige psykisksyge med ophold på botilbud.3.”Projekt velfærdsledelse”:Igangsat af PC Frederiksberg og FrederiksbergKommune, som skal styrke det tværsektorielle ledelsessamarbejde mellem regionog kommune, således at borgerne oplever et godt møde med det offentlige i detværsektorielle overgange. Der er lavet formaliserede aftaler om kvartalsvise mødermellem Psykiatrisk Center Glostrup og de syv kommuner i optageområdets børne-og familieafdelinger. Der er desuden lavet formaliserede aftaler med fire bocentreom samarbejde i forbindelse med indlæggelse, under indlæggelse samt vedudskrivning.4.”Projekt BRISK”:Mellem Psykiatrisk Center Bornholm og Bornholms Regions-kommune, som er en partnerskabsaftale, der har til formål at fremme de sinds-lidendes aktive deltagelse i alle beslutninger om deres egen udviklingsproces.BRISK sigter mod at forbedre koordineringen af samarbejdet mellem den enkelteborger og det professionelle system på tværs af fag og sektorer.326Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
5.”Forpligtende og sammenhængende samarbejde om borgere med sværesindslidelser og komplekse sociale problemstillinger i KøbenhavnsKommune”:Er et samarbejdsprojekt mellem Psykiatrisk Center Amagerog Københavns Kommune. Psykiatrisk Center Amager har desuden et aktueltprojekt ”Den gode psykiatriske afdeling”, der har fokus på sammenhængendepatientforløb og inddrager i den forbindelse kommunerne i optageområdet.6.”Følge-op-ordning”:Etableret af Psykiatrisk Center København, der er målrettetpatienter, som efter indlæggelse ikke er dækket af et opfølgende tilbud. Ordningenkan hjælpe særligt sårbare patienter i gang med dagligdagen efter en indlæggelse.Tilbuddet indebærer:– 1 afklarende samtale under indlæggelsen– 1 følgeskab til f.eks. egen læge, offentlig instans eller lign. tilbud– Tæt telefonisk kontakt de efterfølgende to uger efter udskrivelse– 1 afsluttende telefonisk kontakt fire uger efter udskrivelse.7.”Shared care”:RHP ansøger om satspuljemidler til et projekt, der skal gennemføresamt tilvejebringe evidens for, om shared care i form af collaborative care i forhold tilpatienter med depression og angst kan anvendes med effekt i en dansk kontekst.8.”Udviklingsprojekt vedrørende udredning og behandling af borgere medsindslidelse og misbrug”:Mellem RHP – PC Ballerup, Furesø, Ballerup, Egedal,Gladsaxe og Herlev Kommune. Projektets formål er at styrke den psykiatriskeudredning af borgere, der både har en sindslidelse og et misbrug. Projektet forank-res i det lokale samordningsudvalg, der i aftaleperioden beskriver og igangsætterprojektet.9.”Samarbejde om børn og unge med psykiatriske problemer”:Mellem RHPBUC Glostrup og/eller BUC Hillerød (fremgår ikke om, det er det ene eller det andetcenter, der deltager i opgaven), Rudersdal, Lyngby-Taarbæk og Gentofte Kommune.Projektets formål er at udvikle samarbejdet mellem kommune, region og praktise-rende læger i forhold til børn og unge med psykisk lidelse. Projektet skal bl.a.afdække behov og muligheder for en øget videndeling mellem region og kommunersamt de samarbejdsmæssige konsekvenser af udrednings- og behandlingsretteni børne- og ungdomspsykiatrien. Projektet forankres i det lokale samordningsudvalg.10.”Indsats for psykiatriske patienter, der kræver særforanstaltning”:Mellem RHP– PC Ballerup, Gentofte Kommune og Lyngby-Taarbæk Kommune. Projektet skalafklare, hvilke forhold der er væsentlige for at sikre gode patientforløb og et smidigtsamarbejde mellem parterne omkring borgere med særligt komplekse problemstillin-ger (f.eks. psykisk syge, der jævnlig ind- og udskrives fra psykiatrisk afdeling evt.med misbrug og som ikke ønsker at tage imod tilbud fra kommunen om støtte ellerbolig). Målet for projektet er at skabe grundlag for justeringer af samarbejdsformerog forretningsgange med henblik på at sikre så optimale patientforløb som muligt.Projektet forankres i det lokale samordningsudvalg for psykiatri.11.”Samarbejde om udviklingshæmmede sindslidende i botilbud”:MellemRHP – PC Ballerup og Gentofte Kommune. Gentofte Kommune ønsker udviklingaf sammenhængende og hensigtsmæssige samarbejdsrelationer mellem RHPog kommens botilbud for udviklingshæmmede med sindslidelse. Parterne er enigeom at udarbejde en beskrivelse af opgavefordelingen og samarbejdet mellemkommune og region i forhold til den psykiatriske behandling af udviklingshæmmedeKortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
327
med sindslidelser. Formålet er at sikre en kvalificeret psykiatrisk behandlingaf beboere, som tager afsæt i den enkelte beboer/patients behandlingsbehov,at sikre sammenhængende forløb for beboere og at udvikle et smidigt samarbejdemellem kommunens botilbud og de relevante behandlingssteder. Arbejdet forankresi det lokale samordningsudvalg. PC Ballerup vil sikre den nødvendige inddragelseaf specialfunktionen vedrørende oligofreni.12.”Det gode patientforløb i psykiatrien”:Mellem RHP – PC Frederiksbergog Frederiksberg Kommune. Projektet skal have fokus på sektoransvarlighedenog borgernes oplevelse af sammenhæng i indsatsen op tværs af sektorerne, nårder foregår indlæggelser og udskrivninger til PC Frederiksberg. Formålet medprojektet er at beskrive kritiske overgange mellem psykiatrien og socialpsykiatrien/eget hjem eller andre tilbud og afdelinger i kommunen. Der vil blive etableret fællesundervisning for ansatte i de berørte sektorer med inddragelse af brugerorganisa-tioner, og der vil blive udarbejdet retningslinjer for håndtering af gode indlæggelses-og udskrivningsforløb. Forankres i samordningsudvalget mellem PC Frederiksbergog Frederiksberg Kommune.13.”Opsøgende psykiatrisk team (OP-team)”:Rødovre Kommune ønsker, at deretableres et opsøgende psykiatrisk team i Rødovre Kommune. Kommunen dækkesaf OP-team under PC Glostrup.14.”Komplekse udredninger”:Mellem RHP – PC Bornholm, Bornholms Hospitalog Bornholms Regionskommune. Der skal etableres et samarbejde om optimeringaf udredning og behandling af borgere med komplekse lidelsesforløb. Det gælderbåde i forhold til komplekse somatiske lidelser og komplekse psykiatriske lidelser,hvor optimering af udredning og behandling kan forkorte lidelsesperioder. Born-holms Regionskommune vil med udgangs-punkt i rapport fra DSI ”Sygedagpenge– modtagernes forbrug af sundhedsydelser, fokus på hurtig udredning og behand-ling af personer med komplekse problemstillinger” og konkrete eksempler frakommunens hverdag identificere et antal komplekse forløb, der kan danne grundlagfor en af tale om, hvordan udredning og behandling kan optimeres både tids-mæssige og kvalitativt. Formålet er at få fastlagt en samarbejdsmodel for sådanneforløb. Projektet forankres i samordningsudvalgene for Bornholms Hospital ogPC Bornholm.15.”Udredning og behandling af voksne misbrugere og hjemløse med ikke-psykotiske lidelser, herunder ADHD”:Det er aftalt, at Københavns Kommuneog RHP igangsætter et udviklingsprojekt, som har til formål at forbedre samarbejdetmellem kommune, almen praksis og psykiatrien i forhold til udredning og behandlingaf ikke-psykotiske psykiatriske lidelser blandt hjemløse og aktive misbrugerei kommunen.16.”Etablering af midlertidige og tværfaglige boformer til stabilisering af sværtpsykotiske borgere (Halfway Houses)”:Det er aftalt, at Københavns Kommuneog Region Hovedstadens Psykiatri undersøger behovet og mulighederne for atudvikle en midlertidig og tværfaglig boform til stabilisering af svært psykotiskeborgere for at undgå indlæggelser.
328
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
17.”Optimering af udskrivningsforløb for voksne med sindslidelse i København”:Det er aftalt, at Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri i 2011sætter fokus på at optimere udskrivningsforløbene for:– Borgere med behov for en koordineret indsatsfra flere af kommunens forvaltninger– Færdigbehandlede patienter som skal udskrivestil socialpsykiatriske botilbud.18.”Konsensus om indlæggelser og udskrivelser”:mellem Fredensborg kommuneog Region Hovedstaden. Projektet skal skabe større sammenhæng i indlæggelses-og udskrivelsesforløb for beboere på Johannes Hages Hus med henblik på at undgåforekomsten af utilsigtede hændelser samt skabe højere tilfredshed blandt beboer-ne. Derudover skal projektet etablere større vidensdeling på tværs af sektorerneog større forståelse, respekt og ansvarlighed hos medarbejderne. Projektet beståraf to fælles fyraftensmøder. Derudover nedsættes to arbejdsgrupper; én som bl.a.skal udarbejde et fælles oplæg til konkretisering af samarbejdsaftalen og én medmedicinalpersoner, som skal sikre kendskab til medicinvejledninger og konkretisereprocedure ved sektorovergangene. Projektet har fået tildelt midler af projektet”Psykiatri på tværs”.19.”Borgeren i centrum i eget liv”:mellem Herlev Kommune og Region Hovedstaden.Projektet går ud på, at personalet på tværs af sektorer og afdelinger i samarbejdemed Herlevborgere med psykiske lidelser og pårørende får øget kendskabet tilhinanden for, igennem et fælles arbejde, at få forbedret samarbejdet til glædefor patienten/brugeren. Konkret skal dette foregå igennem afholdelse af en fællestemadag og derpå en række møder (fem gange) i mindre erfa-grupper, der ertværsektorielt sammensat med patient/bruger- og pårørenderepræsentation.Erfa-gruppernes respektive forslag skal fremlægges og opsamles ved en fællesdag.På baggrund af det samlede antal produkter udvælges/udarbejdes den færdigemodel, der skal danne baggrund for et praksisforløb. Projektet har fået tildelt midleraf projektet ”Psykiatri på tværs”.20.”Kropsterapi på tværs”:Fysioterapeuterne på Psykiatrisk Center Nordsjællandi Hillerød og Orion ønsker at udvikle et samarbejde på tværs af sektorer og faglig-heder, der kan bidrage borgerne med kropsterapeutisk behandling samt skabekontinuitet, overblik, opfølgning og evaluering af samme. Det skal ligeledes bidragetil videndeling og vidensudveksling mellem faggrupper og sektorer. Projektet tagerudgangspunkt i metoder og teknikker, der benyttes af fysioterapeutisk enhedi behandlingspsykiatrien på Hillerød Hospital, herunder Body Awareness Therapy.Konkret arrangeres visionsdag med det primært involverede personale, hvorvisioner, forventninger, muligheder og begrænsninger udvikles og bearbejdeshen imod en mere konkret målsætning. Derudover afholdes undervisningsdage,udviklingsdage samt udviklings- og implementeringsdage. Projektet har fået tildeltmidler af projektet ”Psykiatri på tværs”.21.”Opsøgende arbejde på tværs”:Mellem Hørsholm Kommune og Region Hoved-staden. Projektet tager udgangspunkt i oprettelse af et formaliseret samarbejdeomkring det opsøgende arbejde i forhold til sindslidende. Samarbejdet tagerudgangspunkt i en fælles oplysende indsats for nøglepersoner i lokalmiljøeti form af oplysningsmøder med f.eks. lægelavet i Hørsholm, boligforeninger, BedrePsykiatris lokalafdeling, de lokale præster. Desuden udarbejdes fælles skriftligtmateriale (pjecer) med oplysninger om de muligheder for hjælp, der er i lokal-Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
329
området, og hvor man som borger kan henvende sig, hvis man har kendskab tilen sindslidende person, der har brug for hjælp. Projektet har fået tildelt midler afprojektet ”Psykiatri på tværs”.22.”Mødet i mellemrummet”:Mellem Gentofte Kommune og Region Hovedstaden.Psykiatrisk Center Ballerup har med både Lyngby-Taarbæk Kommune og GentofteKommune indgået samarbejdsaftaler om mennesker med sindslidelser. Aftalernefølges, men i de forløb, hvor sindslidende med komplekse problemstillinger harmange fagprofessionelle inddraget, kan det være svært at sikre den bedst muligekoordinerede indsats. Projektet ønsker at synliggøre de forskellige dilemmaer hosde forskellige fagprofessionelle og derved forbedre både forståelsen for, kendskabettil og tilliden til andre handlemuligheder. Konkret interviewes relevante medarbejdere.Projektet har fået tildelt midler af projektet ”Psykiatri på tværs”.23.”Sammen kan vi mere”:Mellem Hvidovre Kommune og Region Hovedstaden.På Psykiatrisk center Hvidovre har vi erfaret, at en grundig beskrivelse af funktions-evne er af stor værdi i et forløb, hvor der skal vurderes, hvilke tilbud socialpsykiatrienskal tilbyde den enkelte borger. Projektet ønsker at udvikle og afprøve et redskab,som kan udfyldes i fællesskab i et tværfagligt team med henblik på at få så mangenuancer af patientens funktioner samt behov og ønsker frem som overhovedetmuligt. Tanken er at redskabet også skal kunne anvendes i socialpsykiatrien og følgeborgeren i en eventuel indlæggelse. Gennem projektet styrkes kendskabet tilsamarbejdspartnere og muligheder i de 2 sektorer, og dermed også grundlaget foren mere målrettet og sammenhængende rehabiliteringsplan. Projektet har fået tildeltmidler af projektet ”Psykiatri på tværs”.24.”De gode historier”:Mellem Halsnæs Kommune, Helsingør Kommune, HillerødKommune og Region Hovedstaden. Projektets omdrejningspunkt er synliggørelsenog fortællingen om ”de gode historier og samarbejdet”. Kommunikation ses bådesom midlet og målet i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Det skal imidlertidikke blive ved retorikken, men personalets og patienters/brugeres stemme skalfaciliteres til inspiration for behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien og tilhørendesamarbejdspartnere. Konkret vil projektet afholde en dialog- og inspirationsdagom den gode historie. På baggrund af dagen nedsættes en række grupper medtovholdere. Arbejdsprocessen kan foregå i lokale eller tværgående grupper afhæn-gig af hvilke temaer eller metoder, der prioriteres at arbejde videre med. Produkterfra arbejdsprocessen skal indsamles af tovholderne i september 2012. Projektethar fået tildelt midler af projektet ”Psykiatri på tværs”.25.”Akutpsykiatri på tværs”:Mellem Hvidovre Kommune og Region Hovedstaden.Projektet skal udvikle en fælles forståelse behandlingsstederne imellem for hvilkenhjælp, der kan etableres til den akutte patient for derigennem at tilbyde patientenden relevante hjælp. Desuden skal der udvikles kommunikationsveje, der enkeltkan tilgodese behandlernes behov for at komme i kontakt med hinanden. Sidstskal der udvikles redskaber til at sikre, at de data, der er relevante for de forskelligebehandlingsenheder, er til stede. Konkret gennemgår medarbejdere fra de tosektorer i fællesskab forskellige cases for at afdække behovet for akut hjælp,afdække de tre parters forståelse af, hvilken hjælp der er relevant, afklare kommuni-kationsveje samt udarbejde skabelon til registrering af informationer, der skal brugesmellem de tre parter. Projektet har fået tildelt midler af projektet ”Psykiatri på tværs”.
330
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
26.”Nye muligheder for unge med lidelser inden for psykoseområdet”:MellemAllerød Kommune, Helsingør kommune, Frederikssund kommune, HalsnæsKommune og Region Hovedstaden. Vi ved i dag, at flere unge med lidelser inden forpsykoseområdet er i særlig risiko for at ende på varig offentlig forsørgelse. Projektetønsker at styrke samarbejdet mellem de forskellige parter, som den unge kommeri berøring med, så de får øget kendskab og viden om hinandens praksis, og dermedkan rådgive den unge til at få hjælp det rette sted. Konkret afholdes et opstarts-seminar med fokus på deltagernes nuværende praksis omkring de unge og detværgående samarbejder, der allerede eksisterer. Derudover uddannes ’netværks-agenter’ inden for de forskellige samarbejdspartnere og særlige tilbud afprøves.Projektet har fået tildelt midler af projektet ”Psykiatri på tværs”.27.”Den enkeltes bedste på Nørrebro”:Mellem Københavns Kommune og RegionHovedstaden. Det er et fælles ønske at få en større viden om, hvilke forbedringeraf overgangen mellem Center Nørrebro og Psykiatrisk Center København vedindlæggelse og udskrivelse, der kan give beboeren en oplevelse af et ubesværetog sammenhængende forløb – og hvordan de implementeres. Projektet vil medafholdelse af en temadag med opfølgning ikke blot styrke samarbejdet mellemPsykiatrisk Center København og Center Nørrebro, men også styrke samarbejdetmed såvel beboer som dennes pårørende. Efter temadagen nedsættes en arbejds-gruppe, som konkretiserer forslag fra temadagen. Resultaterne fremlægges ogdebatteres på et møde for ledere og beboerrepræsentanter fra Center Nørrebroog Psykiatrisk Center København, hvorefter der træffes beslutning om, hvad deriværksættes. Projektet har fået tildelt midler af projektet ”Psykiatri på tværs”.28.”Fælles skolebænk”:Mellem Ballerup Kommune og Region Hovedstaden.En af de store udfordringer for familiernes oplevelse af sammenhæng i børne-og ungdoms-psykiatrien er, at de enkelte tilbud i henholdsvis primær og sekundærsektor ikke kender hinandens udfordringer og arbejdsfelter. Projektet vil på denbaggrund sætte medarbejdere fra de forskellige instanser på fælles skolebænk.Gennem fire faglige undervisningssessioner er målet at skabe fælles forståelse ognetværk mellem fagprofessionelle i henholdsvis børne- og ungdomspsykiatrien og ide kommunale tilbud til familier med børn med psykiske lidelser. På sigt er det målet,at den fælles skolebænk skal kapitalisere sig i skabelsen af behandlernetværk påtværs af sektorerne, som kan benytte hinanden både i forhold til enkelte familieforløbog i forhold til det løbende arbejde med at forbedre indsatsen og samarbejdet.Projektet har fået tildelt midler af projektet ”Psykiatri på tværs”.29.”Shared care på tværs”:Mellem Albertslund, Brøndby, Glostrup, Hvidovre, HøjeTaastrup, Ishøj og Vallensbæk Kommune og Region Hovedstaden. Det er veldoku-menteret, at psykiatriske patienter har en overdødelighed og øget lidelsesrisikoaf KOL og Type 2 DM. På den baggrund ønsker projektet at sikre borgere medpsykiatrisk lidelse og samtidig KOL og/eller Type 2DM (eller risiko for udvikling heraf)tilknyttet et Distriktspsykiatrisk Center, optimal diagnostik, behandling og rehabili-tering af de to lidelser ved at beskrive en forpligtigende shared care-model for almenpraksis, distriktspsykiatri og socialpsykiatrien på Vestegnen. Konkret vil projektetfølge 30 patienters behandlingsforløb og på den baggrund på fælles workshopsudvikle en model for shared care. Modellen skal herefter formidles og implemen-teres, og der uddannes udvalgte støttekontaktpersoner som opfølgning. Projektethar fået tildelt midler af projektet ”Psykiatri på tværs”.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
331
30.”Psykisk helbred hos danske skolebørn”:Mellem Rødovre Kommune, BallerupKommune, Høje Taastrup Kommune, Lyngby-Taarbæk Kommune og RegionHovedstaden. Der er behov for højere grad af samarbejde mellem medarbejderei primær- og sekundærsektoren om psykisk mistrivsel hos børn og unge. Projektetønsker at opbygge et netværk mellem skolesundhedsplejersker og læger/psykolo-ger/forskere fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) Glostrup, der løbendekan understøtte videndeling og initiere konkrete samarbejdsprojekter om tidligindsats for psykisk mistrivsel hos børn og unge. Medlemmerne i netværketskal i samarbejde afholde en række temaaftener til formidling af konkret viden ompsykiske helbredsproblemer blandt børn og unge. De aktuelle temaaftener afholdespå skoler med det formål at informere om psykiske helbredsproblemer hos danskeskolebørn. Projektet har fået tildelt midler af projektet ”Psykiatri på tværs”.31.”Styrket samarbejde mellem psykiatri og hjemmepleje”:Mellem FrederiksbergKommune og Region Hovedstaden. Borgere med psykiske lidelser, som bor i egethjem og som modtager hjælp fra hjemmeplejen, modtager ofte hjælp af personale,som ikke har stor viden og erfaring inden for det psykiatriske fagområde. Det kanpåvirke den faglige indsats. Ved at inddrage socialpsykiatrien og behandlingspsykia-trien som nye og naturlige samarbejdspartnere for personalet i hjemmeplejen,kan der opnås en større sammenhæng i samarbejdet omkring borgere medpsykiske lidelser. Konkret vil projektet arbejde med at udvikle en samarbejdsform,hvor socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien kan tilbyde supervision og vidende-ling til personalet fra hjemmeplejen. Projektet har fået tildelt midler af projektet”Psykiatri på tværs”.32. “Telefonrådgivninger til praksissektor vedrørende patienter med spiseforstyrrelser,dobbeltdiagnose”: Inden udgangen af 2012 etableres der en telefonrådgivningvedrørende psykisk syge gravide.
Region Sjælland33.”Opsøgende distriktssygeplejersker”:Formålet er at forebygge tvangsindlæg-gelser i psykiatrien, og målgruppen er patienter med gentagne tvangsindlæggelserbag sig. Det er en patientgruppe, som har brug for særlig tæt opfølgning efterudskrivning mhp. at bevare en god behandlingsalliance. Målgruppen er de vanske-ligste almenpsykiatriske patienter med skizofrenidiagnoser og patienter med bipolarlidelse, der samtidig har dårlig behandlingscompliance. Projektet henvender sigtil patienter uden dom. Der er både tale om en behandlingsmæssig men ogsåforebyggende indsats, der skal medvirke til at anvendelsen af ambulant tvangminimeres samt minimere risikoen for misbrug og kriminalitet. Patienterne visiterestil projektet ved udskrivning fra sengeafsnit. Der er ansat seks medarbejderei projektet i regionen. Det tværsektorielle samarbejder prioriteres højt, og de godeerfaringer med den koordinerende handleplan fra Retspsykiatrisk kompetencecenteranvendes i projektet.34.”Vanskelige anbringelser”:Voksne indlagte patienter med en psykisk lidelse.Har efter udskrivning behov for tilbud på det kommunale specialiserede social-område. Fokus på de særligt ressourcetunge personer.35.”Dobbeltdiagnoser”:Voksne indlagte patienter med dobbeltdiagnose (psykiatriskdiagnose og samtidigt misbrug). Satspuljeprojekt 2012-15.
332
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
36.”Udviklingsprojekt med Slagelse Kommune”:Udviklingsprojekt med Slagelsekommune om bl.a. dobbeltdiagnosticerede patienter og fysisk aktivitet for psykisksyge.37.”Psykiatrien Syd/Næstved og Vordingborg Kommuner”:Samarbejdsaftaleom dobbeltdiagnosticerede patienter.38.”Samarbejde med praktiserende læger om overtagelse af ADHD patienter”39.”Samarbejdsprojekt i Holbæk mellem børne- og ungdomspsykiatri, praktise-rende læger og kommunen”:Et samarbejdsprojekt mellem børne- og ungdoms-psykiatrien og kommunen samt de praktiserende læger om en hurtigere og koordi-neret udredning af børn og unge under 18 år.Derudover planer om:40.”Shared care satspulje” (afhænger af satspuljemidler):Shared care ordningensformål vil være at skærpe opmærksomheden på behandling af ikke-psykotiskelidelser og højne kvaliteten af arbejdet inden for dette område i almen praksis samtstyrke samarbejdet mellem psykiatrien og almen praksis.
Region Syddanmark41.”Projekt: Lokalpsykiatrien og kommunale sundhedshuse”:I Region Syddanmarker der etableret ”husfællesskab” mellem Lokalpsykiatrien og den kommunalesocialpsykiatri i Fredericia Kommune med henblik på at styrke koordineringenog samarbejdet mellem de to sektorer. Sammen med Haderslev Kommune arbejdesder ligeledes på at etablere et fælles sundhedshus rummende lokalpsykiatri ogkommunal socialpsykiatri.42.”Projekt: Psykiatri på Tværs”:FOA, Sundhedskartellet, SocialpædagogernesLandsforbund, KL og Danske Regioner er gået sammen om bl.a. at styrke sam-arbejdet på tværs af sektorer.43.”Humørhjælp nu”:Lokalpsykiatri Fredericia og Fredericia Kommune: Samarbejdetomkring ældre depressive patienter.44.”Vejen til bedre observation og behandling”:Lokalpsykiatri Fredericia og KoldingKommune: Undervisning til plejepersonalet omkring borgere med svær og udad-reagerende demens.45.”Borgere med misbrug og sindslidelser”:Psykiatrisk Afdeling Vejle og VejleKommune: Samarbejdet mellem misbrugs-, social- og behandlingspsykiatrien.46.”Unge i feltet mellem misbrug og psykiatri”:Børne- og UngdomspsykiatriAugustenborg og Haderslev, Sønderborg, Aabenraa og Tønder Kommune:Samarbejdet med og om unge i feltet mellem misbrug og psykiatri.47.”Pilotprojekt om samarbejde mellem psykiatrien og jobcentrene i Vejenog Esbjerg Kommuner”:Formålet med projektet var at give de kommunalemedarbejdere i jobcentrene øget kendskab til psykiske lidelser, så de bedre kanrådgive ledige med sindslidelser. I efteråret 2010 deltog 40 medarbejdere fraPsykiatrien i Region Syddanmark i et pilotprojekt sammen med 40 ansatte frajobcentrene i Esbjerg og Vejen Kommuner. Derudover skulle projektet give syge-husets medarbejdere bedre kendskab til arbejdsmarkedslovgivningen og til
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
333
jobcentermedarbejdernes arbejdsvilkår. Projektet følges op af lokal dialog ombedre tilrettelæggelse af samarbejdet mellem psykiatrien og jobcentrene. Budget:Selve projektet blev finansieret af midler fra Social- og Indenrigsministeriet, DetEuropæiske år for bekæmpelse af fattigdom og social udstødelse.48.”Projekt: På Sporet af en løsning”:Samarbejde mellem Faaborg-MidtfynKommune og Psykiatrisk Afdeling Svendborg. Formål: formålet er at forebyggepsykisk lidelse, (gen)indlæggelse, langvarige sygemeldinger og – forløb. Målgruppener borgere i alderen 18-70 år, som har – eller har tegn på – belastningsreaktionereller let til moderat depression. Tilbuddet skal gøre det lettere at få psykiatriskog social hjælp på et tidligt tidspunkt. Tidshorisont: 2012-2013. Budget: Projekteter finansieret af satspuljemidler.49.”Den Integrative Psykiatriske Afdeling (DIPA)”:Forskningsprojekt mellempsykiatrien i Region Syddanmark og Odense Kommune. Formål:– At forbedre samarbejdet mellem regional og kommunal psykiatri.– At inddrage pårørende i behandlingen.– At sikre evidensbaseret praksis (bruge viden fra forskning i behandlingen).– At formidle viden og erfaringer fra projektet til alle psykiatriske afdelingeri Psykiatrien i Region Syddanmark.– DIPA er forankret på Psykiatrisk Afdeling Odense, men skal løbende udbredestil alle afdelinger i psykiatrisygehuset.Målgruppe: Projektet involverer patienter med skizofreni, affektive lidelser, sværepersonlighedsforstyrrelser og ge-rontopsykiatriske patienter. Tidsperspektiv:2012-2013. Budget: Dels fondsfinansieret, dels finansieret af psykiatrieni Region Syddanmark og Odense Kommune.50.”Den gode udskrivning”:Psykiatrisk Afdeling Esbjerg (Lokalpsykiatri Brørup)og Billund Kommune: Samarbejdsmodel og procedurer for udskrivning.51.”Afpsykiatrisering”:Psykiatrisk Afdeling Svendborg og Faaborg-Midtfyn Kommune:Samarbejde om fremskudt psykiatri- og socialfaglig støtte til at håndtereegen livssituation inden en aktuel situation fører til længere ambulant forløb ellerindlæggelse.52.”Fælles rehabiliteringsplan”:Psykiatrisk Afdeling Kolding (Lokalpsykiatri Fredericia,det opsøgende psykoseteam – OPT) og Fredericia Kommune (socialpsykiatrien):Fælles rehabiliteringsplan og tilgang for brugere af OPT.53.”Kompetenceudvikling ift. selvmordstruede”:Psykiatrisk Afdeling Odense ogBørne- og Ungdomspsykiatri Odense: Efteruddannelse af nøglepersoner i psykiatri-sygehusets afdelinger. Disse skal sidenhen samarbejde med kommunerne oguddanne frontpersonalet, så de lettere kan spotte og hjælpe selvmordstruede.54.”Den Trygge Vej”:Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding og Kolding Kommune:Ny samarbejdsmodel ved mistanke om psykiatrisk problemstilling hos børn.Modellen introducerer bl.a. det tværsektorielle Barnets Team, der – i samarbejdemed forældrene – står for en koordineret udredning og behandling. Tidsperspektiv:2010-2014. Budget: Satspuljemidler.
334
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
55.”Projekt: Børn på Tværs af Grænser”:Styrke faglige og personlige kompetencerhos fagpersoner, der arbejder med tosprogede børn i Odense Kommune (Volls-mose) og Varde Kommune for derved at lave en tidlig forebyggelsesindsats overfor børn i alderen 0-6 år, der vokser op i hjem, der er præget af oplevelser relaterettil krigs- og torturtraumer. Projektet omfatter ansatte på børneområdet i Vollsmoseog Varde Kommune. Forventede resultater for projektet er at øge viden om traumer,at højne og kvalificere opmærksomheden i forhold til problemer, der relaterer tiltraumer, at styrke faglighed, kommunikation og metode i forhold til sekundærttraumatiserede småbørn samt at forankre dette via forbedret forældresamarbejde,tværfaglighed og aktiv inddragelse. Projektet evalueres derfor løbende af Teori& Meto-decentret, Professionshøj-skolen UCC, Hillerød. Budget: Finansieret afIntegrationsministeriet. Pulje: Særlig indsats for traumatiserede flygtninge og deresfamilier.56.”Projektets titel: PTSD på arbejdsmarkedet i Kolding Kommune”:formålet medprojektet er, at øge opmærksomhed, viden og kompetencer for de medarbejdereog jobfunktioner, der i deres daglige arbejde er i kontakt med borgere, der lideraf alvorlige traumer. Dertil kommer øget viden efterfølgende, der skal kunne anven-des praktisk i en tidligere, mere koordineret, målrettet og effektiv indsats for deborgere, der f.eks. skal behandles i forbindelse med sygemeldinger. Undervisningenretter sig mod de følgende tre målgrupper:– Medarbejdere i Jobcentre.– Interesserede virksomheder.– Praktiserende læger.Tidsperspektiv: 1/1 2010 – 31/3 2011. Budget: Finansieret af det lokalebeskæftigelsesråd og Jobcenter Kolding.57.”Projekt: PSP-samarbejdet”:Formålet med projektet er at sikre en hurtig, effektivog koordineret indsats og dermed at forebygge at udsatte borgere udvikler ellerfortsætter en kriminel adfærd. Siden december 2009 har politiet, Kriminalforsorgen,de sociale myndigheder og Psykiatrien i Region Syddanmark arbejdet tæt sammenom at hjælpe udsatte borgere med misbrugsproblemer, psykiske lidelser eller socialeproblemer. Tidsperspektiv: 2009 –.
Region Midtjylland58.”Mobilteam”:(intensiv behandling) Er udbredt i hele regionen. Den udgåendefunktion tager sig af de patienter, der er mere akutte. Patienten kan få besøg i egethjem eller møde op i daghospitalet, hvor der tilbydes støttende samtaler. Formåleter at forebygge eller afkorte en indlæggelse. Den udgående funktion har i øvrigtsamarbejde med de praktiserende læger (shared care). Den praktiserende lægehenviser direkte til den udgående funktion og er behandlingsansvarlig. Primærtpatienter med affektive lidelser (F30-F39), men behandler i princippet alle mål-grupper (alle ICD 10).59.”Team for Misbrug og Psykiatri”:(dækker både Vest-klyngen og Viborg-Skiveklyngen) Team for Misbrug og Psykiatri (TMP) beskæftiger sig hovedsageligt medkoordination mellem de forskellige instanser, som den enkelte patient er involvereti. En samlet indsats for patienten medfører en langt bedre prognose. Målgruppen er
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
335
dobbeltdiagnosepatienter. De forskellige samarbejdende instanser kan være såvelden regionale psykiatri som somatik, men der kan også være flere forskelligekommunale afdelinger involveret i det enkelte forløb. TMP fungerer som en kon-sulentfunktion for misbrugs- og psykiatriområdet samt det kommunale områdei forhold til koordinering af en fælles indsats. TMP informerer om behandlings-muligheder og gennemfører korte forløb med patienter. TMP afholder samtalermed henblik på motivation og vurdering af behandlingsbehovet inden for psykiatriog misbrug. TMP varetager formidling om psykiatriske lidelser og misbrug tilmålgruppens netværk.60.”Projekt Integrerede forløb for mennesker med sindslidelser”:SilkeborgKommune og Regionspsykiatrien Silkeborg:Projekt Integrerede Forløb forSindslidende kører i Psykiatriens Hus fra 1. april 2012 og vil varer til udgangenaf 2013. Målgruppe: Hjælpe personer med psykiske lidelser tilbage på arbejds-markedet. Støttet af midler fra Socialstyrelsen.Holstebro Kommune og Regionspsykiatrien Vest:Unge mellem 18 og 25 år.På start- eller kontanthjælp. Det er unge på tværs af diagnoser, som er, eller burdevære, i kontakt med den regionale psykiatri og jobcenteret og/eller socialpsykiatrien.61.”Projekt den gode udskrivning”:Herning Kommune og Regionspsykiatrien Vest:Kendte borgere, dvs. borgere der indlægges på døgnafsnit E2 i RegionspsykiatrienVest, som modtager tilbud fra socialpsykiatrien i Herning Kommune, og hvor deri forbindelse med indlæggelsen skal undersøges om tilbuddet fra socialpsykiatrienskal ændres. Ukendte borger, dvs. borgere der indlægges på døgnafsnit E2i Regionspsykiatrien Vest, som ikke i forvejen modtager tilbud fra socialpsykiatrieni Herning kommune, og hvor der i forbindelsen med indlæggelsen skal undersøgesom borgere har brug for et tilbud.Favrskov Kommune og Afd. P, AUH Risskov:Voksne borgere (over 18 år) indenfor psykoseområdet (F20-diagnose) med komplekse sociale vanskeligheder, somi forbindelse med udskrivning fra Aarhus Universitetshospital, Risskov, Afd. P, er ellerbliver tilknyttet botilbud eller bostøtte i Favrskov Kommune.62.”Fælles Team i regionspsykiatrien for dobbeltdiagnosepatienter”:Patienter,som både har en behandlingskrævende psykisk lidelse af en vis sværhedsgradog et behandlingskrævende misbrugsproblem (dobbeltdiagnosepatienter). Regions-psykiatrien har ansvaret for den psykiatriske behandlingsindsats, mens kommunenhar ansvaret for behandlingen af alkoholmisbrug og den lægelige behandling afstofmisbrug.63.”Afprøvning Collaborativ Care-modellen ift. patienter med angst ogdepression”:60praktiserende læger fra Viborg, Skive og Aarhus Kommune er medi projektet. Region Midtjylland afprøver collaborative-modellen i samarbejde medde øvrige regioner. Målgruppen er personer, der har en ikke-psykotisk lidelse,dvs. primært patienter med depression og angst. Målgruppen kan omfatte personermed lette til svære lidelser.64.”Shared care samarbejde med almen praksis”:Regionspsykiatrien Silkeborggiver rådgivning og vejledning til de praktiserende læger i Silkeborg Kommunevedrørende patienter, de praktiserende læger er i tvivl om.
336
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
65.”Lokalpsykiatriens udrykningsteam, Aarhus (LUT)”:Sindslidende eller andreborgere i Aarhus Kommune i akut krise. Alle diagnosegrupper.66.”Psykiatriens hus i Silkeborg”:Samarbejde mellem Silkeborg kommune ogRegionspsykiatrien Silkeborg om borgere med psykisk lidelse.67.Projekt ”Dobbeltdiagnose/Integreret indsats for sindslidende med misbrug”:Satspuljeprojekt under Socialstyrelsen med Deloitte som projektledelse.Lokal·psykiatrien Djursland (Regionspsykiatrien Randers) og Syddjurs Kommune:Projektet retter sig mod borgere med svære psykiske lidelser og samtidigt alkohol-eller stofsafhængighed. Der kan også forekomme borgere, som endnu ikke erdiagnosticeret, hvilket i nogle tilfælde kan skyldes manglende kontakt mellemdet etablerede system og borgeren. HedenstedKommune og lokalpsykiatriHedensted (Regionspsykiatrien Horsens):Den primære målgruppe for projekteter voksne borgere (over 18 år) med dels svær psykisk lidelse (personlighedsforstyr-relse (DF6) eller psykoser (DF2)), der samtidig har et misbrug (hash, alkohol, stoffer)fra Hedensted Kommune. Sekundært vil også borgere med anden psykisk lidelse(f.eks. ADHD, depression, angst mv.), der samtidigt har et misbrug, indgå i projektet.Borgerne kan enten være kendte i misbrugscenteret og/eller Regionspsykiatrien ellerukendte.68.”PSP-samarbejde”(Politi-Social-Psykiatri)”: i hele regionen.69.”Pilotprojekt med en it-baseret fælles handleplan for voksne med ADHD“:Mellem Regionspsykiatrien Vest og Ringkøbing-Skjern Kommune. Mennesker derlider af ADHD og er bosiddende i Ringkøbing-Skjern Kommune. Behandlere i ADHDteamet i Regionspsykiatri Vest og medarbejdere i Ringkøbing-Skjern Kommune.70.”Opsøgende Retspsykiatrisk Team”:Det opsøgende team tilknyttet retspsykiatriskambulatorium Risskov har som kerneopgave at sikre at særlig problematiskeambulante retspsykiatriske patienter fastholdes i behandling og understøttesi forebyggelse af fornyet kriminalitet. Ligeledes er teamet rådgivende og vejledendeift. kommunale bostøtter og samarbejder med almenpsykiatriens behandlere.Den koordinerende indsats ift. de mange samarbejdspartnere omkring patientenvaretages af det opsøgende team.71.”Pilotprojekt med videokonference og vejledning ift. henviste beboerepå 3 plejehjem i tre kommuner”72.”Pilotprojekt om fælles konference mellem affektivt team og et lægehus”73.”Netværksmøder med kommunale samarbejdspartnere samt barnet/denunges netværk”– enten i institution, kommune eller på BUC.74.”OPUS”:Videokonsultationer med f.eks. unge på efterskole. Planer om udvidetbrug af IT (Ipads) til konsultationer med den unge i hjemmet i efteråret 2012.75.”Indsats på tværs – psykiatrisk screening af kontanthjælpsmodtagere”:samarbejdsprojekt mellem Skive Kommune og Regionspsykiatrien Viborg-Skive.76.”Samarbejde vedrørende borgere på forsorgsinstitutioner med psykiskeproblemer”77.”Fremskudt visitation for udsatte borger i risiko for socialderoute”:Puljeprojekt.
Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
337
Region Nordjylland78.”Halfway House”:Der arbejdes pt. på at etablere et Halfway House i RegionNordjylland. Målgruppen er svært syge psykiatriske patienter, der er færdigbehand-lede i psykiatrisk indlæggelsesregi. Involverede parter: Behandlingspsykiatrienog samtlige Nordjyske kommuner. Formålet er, at hjælpe borgere med helt særligeog meget svære sociale og psykiske problemstilligner videre fra en tilværelse somindlagt psykiatrisk patient til en tilværelse som borger i det civile samfund.79.”Fællesvisitation”:Mellem Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling og AalborgKommune: Målgruppen er henviste patienter til Børne- og ungdomspsykiatriskafdeling fra forvaltningen eller PPR i Aalborg Kommune. Formål: Optimere anvend-elsen af ressourcer for både Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatriskafdeling. Sikre kvaliteten i arbejdet med børn og unge med sindslidelser ved atintensivere og udvikle samarbejdet vedrørende visitation til udredning og behandling.80.”Aftale om samarbejde på ledelsesniveau og hotlineopkald i særlige akuttesituationer”:Målgruppe: Akutte sager vedrørende børn og unge, hvor det ledelses-mæssigt vurderes, at der ikke kan tilkommes en tilstrækkelig indsats efter akutvaretagelse af sagen i henhold til normal procedure. Involverede parter: Specifikkenavngivne chefer i Aalborg Kommune og ledelsen i Børne- og ungdomspsykiatriskafdeling. Formål: Sikker ledelsesmæssig afklaring af handlemuligheder i særligtakutte situationer, hvor der er tale om en anormal kritisk situation.81.”Dobbeltdiagnoseuddannelsen ved Psykiatrien i Region Nordjylland”:Målgruppe: Behandlingspersonale, der arbejder med dobbeltdiagnosepatienter vedPsykiatrien i Region Nordjylland. Ansatte uden for Psykiatriorganisationen med fagliginteresse i emnet. Involverede parter: Behandlingspsykiatrien og samtlige NordjyskeKommuner. Formål: Øge faglige kompetencer i forhold til behandlingsarbejdet meddobbeltdiagnosepatienter, sikre bedre betingelser for integreret behandling for deimplicerede på området samt at medvirke til en organisatorisk kulturændring påde enkelte arbejdspladser.82.”Faglige kurser vedrørende Kognitiv adfærdsterapi ved ADHD”:Målgruppe:Tværfaglige medarbejdere, der arbejder med unge/voksne med diagnosen ADHD.Involverede parter: Behandlingspsykiatrien og samtlige Nordjyske kommuner.Formål: Give et grundlæggende kendskab til, hvorledes kognitiv adfærdsterapikan anvendes i behandlingen af unge/voksne med ADHD.83.”PSP-samarbejde”:Målgruppe: PSP-samarbejdet er et systematiseret myndigheds-samarbejde mellem politi, sociale myndigheder og behandlingspsykiatrien som ledi indsatsen over for socialt udsatte personer. Involverede partere: Der er etablereten lokal styregruppe med deltagere fra politi, kommune, kriminalforsorgen ogpsykiatrien. De operationelle grupper tilknyttes de enkelte lokalstationer i politi-kredsen. Psykiatrien i Region Nordjylland deltager således i fem PSP-samarbejds-fora under Nordjyllands Politi og Vestjyllands Politi (lokalpolitiet i Thisted). Formål:Det primære formål er at sikre udsatte borgere den rette støtte og reducere krimina-liteten begået af psykisk syge.84.”Projekt Fremskudt visitation”:Målgruppe: Voksne borgere fra Hjørring Kommu-ne, hvor Brønderslev Psykiatriske Sygehus vurderer, at der efter udskrivning vil væreet behov for visitation til særlig social støtte for at kunne klare hverdagen i selv-stændig bolig, midlertidig eller længerevarende botilbud, personlig pleje og/ellerpraktisk hjælp, justering i nuværende hjælp efter Serviceloven eller anden hjælp,f.eks. misbrugsbehandling. Involverede parter: Samarbejde mellem Sundheds-,338Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
Ældre- og Handicapforvaltningen i Hjørring Kommune og afdelingsledelsen påBrønderslev Psykiatriske Sygehus. Formål: Understøtte og sikre effektive ogsammenhængende patientforløb for voksne borgere med sindslidelse i HjørringKommune, der både har behov for psykiatrisk behandlingstilbud og et socialt tilbudsamt styrkelse af samarbejdet mellem Hjørring Kommune og Brønderslev Psykia-triske Sygehus. Pilotprojektet kører fra juni 2011 og evalueres i juni 2012.85.”Etablering af fælles køkken mellem Region Nordjylland og BrønderslevKommune”:Målgruppe: Psykiatriske patienter indlagt i Region Nordjylland ogbeboere på plejecentre i Brønderslev Kommune. Involverede parter: Der nedsættesen bestyrelse bestående af administrative repræsentanter fra såvel regionsom kommune, bestyrelsen ansætter en daglig leder af selskabet. Etableringenaf selskabet er principgodkendt i Sundhedsministeriet. Formål: Med virkning fra1. november 2012 planlægges det at oprettet et fælles selskab i form af et inter-essentskab til produktion af mad til psykiatriske patienter indlagt i Region Nordjyllandog beboere på plejecentre i Brønderslev Kommune. De nuværende medarbejderei de to parters køkkenfunktioner virksomhedsoverdrages til det nye selskab.86.”Nøglepersonsundervisning i forbindelse med satspuljeprojekt vedrørendeforebyggelse af selvmord blandt unge og ældre”:Målgruppe: Kommunalemedarbejdere. Involverede parter: Psykiatrien og kommunerne i Region Nordjylland.Formål: Tilbud om nøglepersonsundervisning af kommunale medarbejdere, derhar kontakt med unge og ældre med selvmordsadfærd, selvmordsforsøg ogvedvarende selvmordstanker. Hertil kommer afholdelse af årlige netværksmøderfor personale, der har gennemgået kursusforløb målrettet forebyggelse af ungesog ældes selvmordsadfærd.87.”Psykiatri på tværs – misbrug og ADHD”:Målgruppe: Ledere og medarbejderei behandlingspsykiatrien og kommunerne i Region Nordjylland. Involverede parter:Psykiatriens Sektor-MED-udvalg og kontaktudvalg inden for det voksenpsykiatriskeområde. Formål: Involvere Psykiatriens Sektor-MED-udvalg og kontaktudvalgvedrørende sundhedsaftaler i en fælles indsats, der sigter på at styrke faglighedog vidensdeling mellem behandlingspsykiatri og kommuner. Projektet indebærerafholdelse af 3 temadage med fokus på mennesker med sindslidelse og samtidigtmisbrug og to temadage vedrørende ADHD.88.”Uddannelses- og Kompetenceforum”:Målgruppe: Uddannelses- og kompetence-forummet har særlig fokus på styrkelse af kompetenceudvikling hos relevantemedarbejdere i kommune og region i forhold til patienter med dobbeltdiagnose samtbørn og unge med sindslidelse. Involverede parter: Repræsentanter fra behandlings-psykiatrien, praktiserende læger og kommunerne i Region Nordjylland. Formål:Styrke samarbejdet mellem praksissektoren, kommunerne og behandlingspsykia-trien og dels at styrke fagligheden mellem patienternes indlæggelser og udskrivelser.Derudover:Der er aktuelt igangsat et samarbejde vedrørende følgende samarbejds-projekter, hvor etablering og gennemførelse af hænger af, hvorvidt der tildelespuljemidler:89.”Satspuljeprojekt vedrørende styrkelse af den nære psykiatri”:I et samarbejdemellem Thisted Kommune og Psykiatrien i Thy/Mors. Projekt vedrørende arbejds-markedet og sårbare unge. Arbejdsgruppe vedrørende samarbejdsrelationervedrørende arbejdet med psykisk sårbare unge, herunder evt. etableringaf et projekt i samarbejde mellem behandlingspsykiatrien, Region Nordjyllandog relevante kommuner.Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Bilagsrapport 1
339
Rapport ompsykiatriområdettil brug forevaluering afkommunalreformen
Indhold
122.12.22.2.12.2.22.2.333.13.1.13.1.23.1.33.1.43.23.2.13.2.23.2.33.2.43.33.3.13.3.2
IndledningKommunalreformen og det psykiatriske områdeOverordnet opgave- og ansvarsfordelingRedskaber til koordination og samarbejdeindført med kommunalreformenSundhedsaftaler for mennesker med sindslidelserRammeaftaler på det sociale område, VISO og TilbudsportalRammeaftaler på børne- og undervisningsområdetProblemidentifikationDen generelle udviklingErfaringerne med brug af sundhedsaftalernepå det psykiatriske områdeErfaringerne med brug af rammeaftalernePatienters oplevelserErfaringer i det udførende niveauProblembeskrivelseSnitfladeproblematikker mellem den regionale psykiatriog socialpsykiatrienSnitfladeproblemer i forhold til børne- og ungeområdetSnitfladeproblematikker for dobbeltdiagnosticeredeSnitfladeproblematikker i forløb for sygemeldte med psykisk sygdomOpsummering – identificerede snitfladeproblematikkerAnvendte kilderOversigt over identificerede problemfelter
345347347350351352354355356361365365365366366372375380382383384
342
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
FigurerFigur 1Figur 2Figur 3Figur 4TabellerTabel 1Tabel 2Tabel 3Tabel 4Tabel 5Tabel 6Tabel 7Tabel 8Tabel 9Tabel 10Tabel 11BokseBoks 1Boks 2Boks 3Boks 4Boks 5Boks 6Boks 7
Aktører i forløb for mennesker med psykiske sygdommeUdviklingen i den gennemsnitlige liggetid i psykiatrienUdviklingen i antallet af patienter i den samlede psykiatri, indeks(2007=100)Tilkendelse af førtidspensioner fordelt på årsager i perioden2006-2010 i pct.Antal normerede senge i almenpsykiatrien pr. 31. december 2011,2002-2011Ambulante besøg i voksenpsykiatrienAmbulante besøg i børne- og ungdomspsykiatrienUdvikling i antal sociale tilbud til sindslidendeAntal udskrivningsaftaler og koordinationsplaner indberettettil SundhedsstyrelsenGenindlæggelser inden for 30 dage i voksenpsykiatri i 2010,opdelt på bopælsregionVentetid til psykiatrisk sygehusbehandling, 2007-2010, opgjort i dageUnikke personer registreret med dobbeltdiagnose på psykiatriskesygehuse, 2002-2011Misbrugere med psykiske problemer, der modtager psykologiskeller psykiatrisk hjælpBrugere, der oplever at have fået afslag på behandling i psykiatri pga.misbrugProblemfelter på psykiatriområdetRegionale opgaver efter kommunalreformen relateret til psykiatriKommunale opgaver efter kommunalreformen relateret til psykiatriRedskaber til koordination og samarbejde indførtmed kommunalreformenKrav til sundhedsaftale for indsatsen for mennesker meden sindslidelseDen generelle udvikling inden for psykiatrienFælles for sundhedsaftalerneHovedindhold og fokusområde i regionernes sundhedsaftaler
356357360381
357358358358369371374376377378385349349350352361363364
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
343
1Indledning
Regeringen har, jf. regeringsgrundlaget, besluttet at iværksætte en evaluering afkommunalreformen med særlig fokus på bl.a. sundhedsområdet.Det fremgår af kommissoriet for underudvalgsarbejdsgruppen for evaluering af kom-munalreformen på sundhedsområdet, at evalueringen tager udgangspunkt i en rækkefokusområder, hvor patienter krydser sektor- eller myndighedsgrænser. Et af firefokusområder for evalueringen er snitfladeproblematikker mellem regioner og kommunerpå det psykiatriske område.Det fremgår af kommissoriet for evaluering af kommunalreformen på sundhedsområdet,at dette emne analyseres i det psykiatriudvalg, som regeringen har nedsat om indsatsenfor personer med psykiske sygdomme.På den baggrund har arbejdsgruppe 1 – nedsat under udvalget om psykiatri – udarbej-det nærværende analyse om psykiatriområdet.Arbejdsgruppe 1 består af repræsentanter fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse(Formand), Dansk Psykiatrisk Selskab, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab, DanskSelskab for Distriktspsykiatri, Dansk Selskab for Psykosocial Rehabilitering, DanskeRegioner, KL, SIND, Dansk Psykologforening, FOA, Lægeforeningen, Dansk Sygepleje-råd, Faglig repræsentant fra regionerne, Faglig repræsentant fra kommunerne, Social-og Integrationsministeriet, Ministeriet for Børn og Undervisning, Beskæftigelsesminist-eriet, Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen, Statens Serum Institut, Socialstyrelsen,Dansk Sundhedsinstitut (DSI), Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI).Indledningsvis i analysens afsnit 2 beskrives den overordnede opgave- og ansvars-fordeling i forhold til personer med psykisk sygdom, som den blev fastlagt medkommunalreformen, samt intentionerne med den. Herefter beskrives de redskabertil samarbejde og koordinering af indsatsen på tværs af regioner og kommuner,som blev indført i forbindelse med kommunalreformen.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
345
Indledningsvis i det efterfølgende afsnit 2 om problemidentifikation ses på erfaringernemed de redskaber til samarbejde og koordinering af indsatsen på tværs af regionerog kommuner, som blev indført i forbindelse med kommunalreformen. Selve problem-beskrivelsen i afsnit 2 er struktureret efter følgende skabelon, som er aftalt i henholdtil den overordnede evaluering af kommunalreformen på sundhedsområdet:••••••
Overordnet beskrivelse: Hvori består problemet/problemfeltet?Overgange/snitflader: Hvor i patientforløbet opstår problemet?Objekt: Hvem oplever problemet?Væsentlighedskriterium: Hvad er omfanget af problemet?Konsekvenser: Hvordan opleves problemet, og hvad er konsekvenserne?Årsag: Hvad skyldes problemet?
Arbejdsgruppen konkluderer i forhold til identificerede snitfaldeproblematikker påpsykiatriområdet, men peger ikke på specifikke løsningsforslag i forhold til deidentificerede problemer.
346
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
2Kommunalreformen ogdet psykiatriske område
2.1
Overordnet opgave· og ansvarsfordelingMed kommunalreformen overtog de nye regioner ansvaret for den behandlendepsykiatri, dvs. sygehus- og distriktspsykiatrien, fra amterne. Som på det somatiskeområde var intentionen med reformen, at en samling af ansvaret på færre, merebæredygtige enheder ville skabe rammerne for specialisering og styrkelse af kvaliteteni den psykiatriske behandling. Som en del af reformen på sundhedsområdet blevspecialeplanlægningen styrket, og Sundhedsstyrelsen fik øgede beføjelser på området,herunder til at fastsætte krav og godkende placeringen af specialfunktioner på regionaleog private sygehuse. Sundhedsstyrelsen har inden for psykiatrien udarbejdet speciale-vejledning for børne- og ungdomspsykiatrien1og specialevejledning for voksen-psykiatrien2, der fastsætter krav og placerer de enkelte specialfunktioner.Kernen i den regionale psykiatri er udredning, diagnostik og behandling af merekomplekse psykiatriske lidelser, som kan foregå i ambulant regi f.eks. distriktspsykiatrieneller under indlæggelse.Regionerne fik også ansvaret for praksissektoren. Her spiller særligt alment praktiser-ende læger, praktiserende psykiatere og børne- og ungdomspsykiatere og praktis-erende psykologer en stor rolle i forhold til opsporing, diagnostik og behandling afpsykiatriske lidelser, ikke mindst lettere ikke-psykotiske lidelser.Kommunerne havde før kommunalreformen forskellige tilbud til borgere med sinds-lidelse. Med kommunalreformen overtog kommunerne det samlede myndigheds-,forsynings- og finansieringsansvar på det sociale område. Det betød, at kommunerneovertog det samlede ansvar for den sociale indsats for mennesker med sindslidelser.Kommunerne har således i dag det samlede ansvar for den nødvendige sociale indsats,som varetages før, under og efter den regionale psykiatriske behandling.12Sundhedsstyrelsen, specialevejledning for børne- og ungdomspsykiatri af 15. juni 2011.Sundhedsstyrelsen, specialevejledning for psykiatri af 15. juni 2011.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
347
Formålet med denne ændring var at skabe en klar og entydig ansvarsfordeling medén indgang for borgeren i kommunen samtidig med, at de sociale opgaver i højere gradløses i nærmiljøet og i tæt samspil med kommunens øvrige tilbud.Kommunerne fik ansvaret for al rådgivning af borgeren og ansvaret for at træffeafgørelse om og finansiere tilbud og ydelser efter serviceloven f.eks. bostøtte, støtte-kontaktpersonordning, botilbud og aktivitets- og samværstilbud som f.eks. væresteder.Kommunerne fik tillige tillagt forsyningsansvaret på det socialpsykiatriske områdei forhold til borgeren og kan vælge selv at oprette og drive tilbud eller indgå aftalerom brug af andre kommuners tilbud samt regionale eller private tilbud.I forbindelse med kommunalreformen blev der indført årlige rammeaftaler mellemkommunerne og regionerne, hvor regionerne efter aftale med kommunerne fik pligttil at levere en række sociale tilbud. Kommunerne overtog dog langt de fleste af desocialpsykiatriske tilbud ved kommunalreformen. Kommunerne overtog såledespr. 1. januar 2007 80 pct. af de sociale tilbud, der før blev drevet af amterne.Kommunerne fik endvidere ansvaret for andre opgaver, som eksempelvis misbrugs-behandling, specialundervisning, forsorgshjem og beskæftigelse som er tæt relateredeindsatsområder til socialpsykiatrien.På misbrugsområdet fik kommunerne med kommunalreformen myndighedsansvaretfor alkoholbehandling og for stofmisbrugsbehandling, herunder ansvar for visitationaf stofmisbrugere til sundhedsfaglig og socialfaglig behandling. Det er den enkeltekommunes ansvar at tilrettelægge behandlingsindsatsen på alkohol- og stofmisbrugs-området. Kommunen har valgfrihed til selv at etablere behandlingspladser, træffe aftalemed region/en anden kommune eller træffe aftale med private udbydere af behandlings-tilbud.Der gennemføres som led i evaluering af kommunalreformen på det sociale område enkortlægning af den specialiserede viden på det sociale område, herunder bl.a. af videnom sociale indsatser for personer med sindslidelser kombineret med misbrug og/ellerproblemskabende adfærd herunder sindslidende i særforanstaltninger.På specialundervisningsområdet fik kommunerne ansvaret for at træffe afgørelserom og finansiere den vidtgående specialundervisning, specialpædagogisk bistand tilsmåbørn, og specialundervisningen til voksne.På specialundervisningsområdet blev der etableret en ordning svarende til social-området, idet regionerne dog fik ansvaret for at videreføre og udvikle de mest specia-liserede lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbud for børn og voksne.Efter ændring af folkeskoleloven i 2007 blev kommunerne forpligtede til at sørge forspecialundervisning af de elever, der har været henvist til amtskommunernes skole-og undervisningsvæsen. Samtidig overtog kommunerne det fulde finansieringsansvarfor udgifterne ved de regionale undervisningstilbud, der bliver drevet i henhold tilfolkeskoleloven og lov om specialundervisning for voksne.Der er i alt fem regionale lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbud og tolandsdelsdækkende undervisningstilbud i Københavns Kommune.På beskæftigelsesområdet blev der etableret et enstrenget beskæftigelsessystem,hvor kommunerne fik ansvaret for både forsikrede og ikke-forsikrede ledige. Der blevetableret kommunale jobcentre, hvis formål er at hjælpe arbejdsledige borgere tilbeskæftigelse og selvforsørgelse, herunder støtte til personer med begrænsningeri arbejdsevnen. Der er ikke i beskæftigelseslovgivningen defineret særlige opgaver348Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
i forhold til borgere med psykiatriske problemstillinger, men det er blevet indskærpeti lovgivningen at, at alle ledige og sygedagpengemodtagere skal udarbejde en jobplani samarbejde med jobcentrene, hvis de vil bevare retten til dagpenge eller kontanthjælp.Det er endvidere en central del af lovgivningen på beskæftigelsesområdet, at denbeskæftigelsesrettede indsats altid skal være tilpasset den enkeltes forudsætningerog behov.
BOKS 1
Regionale opgaver efter kommunalreformen relateret til psykiatriMed kommunalreformen fik regionerne:•
Ansvaret for behandlingspsykiatrien dvs. stationær behandling (sygehuse herunderskadestue og psykiatriske sengeafsnit) og ambulant behandling (klinikker, ambula-torier, opsøgende teams, mobil teams, distriktspsykiatri etc).Ansvaret for praksisområdet dvs. praktiserende læger, speciallæger og psykologer.Efter aftale med kommunerne leverandørpligt af tilbud til udsatte grupper og gruppermed særlige behov på social- og undervisningsområdet.
••
BOKS 2
Kommunale opgaver efter kommunalreformen relateret til psykiatriMed kommunalreformen fik kommunerne:•
Det samlede finansierings-, forsynings- og myndighedsansvar for socialpsykiatrienf.eks. bostøtte, væresteder, bosteder, støttekontaktpersonordning.Ansvaret for udvalgte opgaver på sundhedsområdet, herunder myndighedsansvarfor behandling af alkohol- og stofmisbrug og den borgerrettede forbyggelse ogsundhedsfremme og delt ansvar i forhold til den patientrettede forebyggelse.Ansvaret for specialundervisning til børn og voksne.Ansvaret for beskæftigelsesindsats for alle arbejdsledige.
•
••
Med kommunalreformen blev der indført kommunal medfinansiering af regionernessundhedsydelser. Sammen med kommunernes nye sundhedsopgaver (forebyggelse,pleje og genoptræning) gav medfinansieringen kommunerne en større rolle på sund-hedsområdet. Formålet med og det politiske ønske bag indførelsen af kommunalmedfinansiering, var at give kommunerne et incitament til at etablere forebyggendeog substituerende tilbud, som kan reducere behovet for især sygehusbehandling.Det aktivitetsafhængige bidrag afhænger af borgernes anvendelse af sundheds-væsenet. Det vil primært afspejle antallet af indlæggelser og ambulant behandlingpå sygehusene og antallet af ydelser fra praksissektoren.Regeringen har nedsat et kulegravningsudvalg, der skal analysere strukturerne ogincitamenterne i sundhedsvæsenet. Udvalget har bl.a. til opgave at vurdere behovet forat justere incitamentsstrukturen, så den i øget omfang understøtter sammenhængende
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
349
og omkostningseffektive patientforløb, herunder via patienters egenbehandling oganvendelse af telemedicinske løsninger. Udvalget afrapporterer i foråret 2013.
2.2
Redskaber til koordination og samarbejdeindført med kommunalreformenMed kommunalreformen blev der indført en række samordnings- og koordinerings-værktøjer med henblik på at fastlægge arbejdsdelingen mellem de forskellige aktørerog sikre en sammenhængende service for borgeren. For at styrke samarbejdet ogkoordineringen på tværs af sektorer i sundhedsvæsenet blev det som en del af sund-hedsloven fastlagt, at regionsrådet i samarbejde med kommunalbestyrelserne i regionenskal nedsætte et sundhedskoordinationsudvalg. Det blev samtidig fastlagt, at regions-rådet og kommunalbestyrelserne i regionen i hver valgperiode skal indgå aftaler omvaretagelsen af opgaver på sundhedsområdet, såkaldte sundhedsaftaler, som skalindsendes til Sundhedsstyrelsen til godkendelse. På det sociale område blev der indførtårlige rammeaftaler mellem kommune og regioner og man etablerede VISO ogTilbudsportalen.Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal desuden årligt indgå enrammeaftale om de regionale undervisningstilbud. Rammeaftalen fastlægger regions-rådets forpligtelse til at stille et antal pladser til rådighed og taksterne for brug af dissepladser. Rammeaftalen skal efter en lovændring i 2012, der forenkler procedurenved indgåelse af rammeaftaler, indeholde en faglig udviklingsdel og en kapacitets-og økonomistyringsdel.
BOKS 3
Redskaber til koordination og samarbejde indført med kommunalreformenMed kommunalreformen blev der indført:••
Sundhedskoordinationsudvalg.Obligatoriske sundhedsaftaler på 6 obligatoriske områder herunder indsatsenfor personer med psykiske sygdomme.Rammeaftaler.VISO.Tilbudsportal.
•••
Udover de samordnings og koordineringsværktøjer, der blev indført i forbindelse medkommunalreformen, findes en række andre redskaber til at sikre sammenhæng iindsatsen for personer med psykiske sygdomme, f.eks. de lovpligtige koordinations-planer og udskrivningsaftaler.
350
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
2.2.1
Sundhedsaftaler for mennesker med sindslidelserIndsatsen for mennesker med sindslidelser blev defineret som et obligatorisk indsats-område i sundhedsaftaler med henblik på at sikre sammenhæng i patientens forløbi den regionale psykiatri og socialpsykiatrien.Sundhedsaftalerne skal sætte den overordnede ramme for indsatsen og sikre effektiveog sammenhængende patientforløb for de mennesker med sindslidelser, som både harbehov for et psykiatrisk behandlingstilbud (herunder også tilbud fra praksissektoren)og for kommunale tilbud, som kan være sundhedsfaglige, sociale, beskæftigelses-og undervisningsmæssige tilbud, botilbud samt fritidstilbud mv.For at opfylde formålet skal sundhedsaftalen således medvirke til at sikre klarhed overde enkelte aktørers rolle og opgaver, samt de samarbejdsflader, der findes mellemde regionale aktører i sygehusvæsenet og praksissektoren og de kommunale aktøreri de forskellige forvaltningsområder.Sundhedsloven forpligter dermed regioner og kommuner til at indgå aftaler, som bl.a.beskriver arbejdsdelingen og koordinationen mellem sektorerne, hvordan det sikresat relevant information formidles mellem parterne, og at der ved udskrivning foretagesen tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov.Særligt skal aftalen omfatte børn og unge, samt mennesker med kendt sindslidelse,som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter).
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
351
BOKS 4
Krav til sundhedsaftale for indsatsen for mennesker med en sindslidelseAftalen skal beskrive følgende:1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for menneskermed sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker meden kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter).2. Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og densocialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation eransvarlig for at tage et initiativ.3. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellemsygehus, almen praksis og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivningfra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål frapatienten.4. Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfagligog tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten ogrelevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivnings-betingede ydelser.5. Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forholdtil børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret forvaretagelse af disse behov fastlægges.6. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsenfor mennesker med sindslidelser.7. Hvordan parterne følger op på aftalen.
2.2.2
Rammeaftaler på det sociale område, VISO og TilbudsportalRammeaftalerRammeaftalen var tænkt som et planlægnings- og udviklingsværktøj for de tilbud, somblev varetaget af de tidligere amter, og som regionerne efter kommunalreformen har enforsynings- og udviklingspligt for. Rammeaftalerne skulle således dels sikre planlægningog udvikling af de regionale tilbud, dels regulere forholdet mellem kommunernesefterspørgsel og behov på den ene side og regionernes forsyningspligt over for kom-munerne på den anden side.Reglerne om rammeaftaler blev udformet ud fra den forudsætning, at regionerneovertog en stor del af de tidligere amtslige tilbud og skulle sælge pladser til kommu-nerne. Udviklingen har dog vist, at kommunerne i langt højere grad end forventethar overtaget tidligere amtslige eller regionale tilbud, og at de også i højere grad endforventet selv har oprettet nye tilbud, som ikke er omfattet af rammeaftalerne.Allerede få år efter kommunalreformen viste der sig derfor behov for at nytænkerammeaftalerne, så de forholder sig til denne udvikling, og i højere grad bliver et redskabfor kommunalbestyrelserne i regionerne på tværs til at styre faglig udvikling, kapacitetog økonomi – herunder takstudvikling.352Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
I foråret 2011 blev der derfor indført nye bestemmelser om rammeaftaler på det socialeområde og det almene ældreboligområde. De centrale punkter i de nye bestemmelser,som trådte i kraft medio marts 2011, er:••
At rammeaftalerne forenkles, og at koordineringen flyttes til kommunerne.At rammeaftalerne fremover indgås mellem kommunalbestyrelserne i regionenog med regionsrådet, for så vidt angår de regionale tilbud.At lovgivningen sætter nogle overordnede rammer for rammeaftalerne, som udfyldesaf de deltagende kommunalbestyrelser og regionsråd.At rammeaftalerne opdeles i en udviklingsstrategi og en styringsaftale, som skal sesi sammenhæng, men som ligger tidsmæssigt forskudt. Udviklingsdelen skal foreliggesenest 1. juni og styringsaftalen senest den 15. oktober.At rammeaftalerne styrkes som redskab for kommunerne i rollen som køber afpladser.At rammeaftalerne skal bidrage til at skabe beslutningsgrundlag for den enkeltekommunalbestyrelses tilrettelæggelse af det sociale område og det almeneældreboligområde.
•
•
•
•
Sammenfattende skal den samlede rammeaftale være med til:•
At sikre og styre den faglige udvikling af tilbuddene på tværs af kommunegrænser,så alle kommuner til stadighed er i stand til at tilbyde de rigtige tilbud af høj kvalitetogså til små målgrupper og målgrupper med komplicerede problemer.At skabe synlighed og gennemskuelighed om kapacitet, behov for pladser samttakst- og udgiftsudvikling.At sikre koordinering og udvikling af nye tilbud særligt til små målgrupper ogmålgrupper med komplicerede problemer, så ekspertise og ressourcer på særligeområder anvendes hensigtsmæssigt.
•
•
I forbindelse med fastlæggelsen af udviklingsstrategien skal kommunalbestyrelser ogregionsråd sikre indbyrdes koordinering regionerne imellem om de mest specialiseredelands- og landsdelsdækkende tilbud, dvs. de tilbud, som er omfattet af bestemmelser-ne om objektiv finansiering. Formålet er at sikre, at der til stadighed er det nødvendigeantal pladser på landsplan.Endelig giver de nye bestemmelser om rammeaftaler mulighed for, at social- ogintegrationsministeren senest den 1. januar hvert år kan udmelde særlige temaer ellertyper af tilbud, som skal behandles i rammeaftalerne.
VISOMed kommunalreformen fik kommunerne bl.a. ansvaret for al rådgivning af borgerne– både den almindelige og den specialiserede. Som et supplement hertil oprettedes ennational videns- og specialrådgivningsorganisation – VISO, jf. lov om social service § 13.Formålet med VISO er:•••
At bevare og udvikle den meget specielle viden og ekspertise.At være en stærk støttefunktion for kommunerne i de mest vanskelige enkeltsager.At sikre borgeren adgang til den bedste ekspertise, uanset hvor i landet den findes.353
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
VISO rådgiver kommuner, borgere, institutioner og tilbud – når kommunen har behov forsupplerende ekspertise, viden og erfaring. VISO’s rådgivning er landsdækkende og skalbidrage til, at den specialiserede viden kommer til gavn, hvor behovet er. VISO rådgiveri sager om:••
Udsatte børn, unge og voksne, herunder mennesker med sindslidelser.Børn, unge og voksne med handicap.
Pædagogisk pædagogisk-psykologisk rådgivning (PPR) kan desuden indhentevejledende specialrådgivning i de mest specialiserede og komplicerede enkeltsagerfra VISO til brug for sin rådgivning af skoler, forældre m.fl. Tilsvarende kan kommunenfå vejledende bistand fra VISO til kommunens udredning i de mest specialiserede ogkomplicerede enkelt-sager, hvor den fornødne ekspertise ikke kan forventes at væretil stede i den enkelte kommune eller i regionens undervisningstilbud.
TilbudsportalTilbudsportalen blev lanceret den 1. januar 2007 i forbindelse med kommunalreformen.Tilbudsportalen rummer viden om leverandører på det specialiserede socialområdeog ældreområdet.Kommunerne må kun benytte tilbud, der er registreret i Tilbudsportalen. Rammerneog reglerne for Tilbudsportalen er beskrevet i Bekendtgørelse om Tilbudsportalen.Her fastslås bl.a. hvilke tilbud, der skal indberettes til Tilbudsportalen, og hvem der haransvaret for, at indberetningerne er korrekte. Tilbudsportalen indeholder oplysningerom ca. 4.100 tilbud og 7.000 ydelser.2.2.3
Rammeaftaler på børne· og undervisningsområdetRegionsrådet har efter folkeskoleloven ansvaret for at tilpasse kapaciteten på ogsammensætningen af regionens undervisningstilbud, herunder oprettelse af nye lands-og landsdelsdækkende undervisningstilbud.Kommunalbestyrelserne er regionen er endvidere forpligtet til at samarbejde om attilvejebringe de nødvendige tilbud inden for specialundervisningsområdet. Den årligerammeaftale skal indeholde en udviklingsstrategi og en styringsaftale. Udviklings-strategien skal indeholde en række elementer som ønske- og løsningsmulighederi forhold til den faglige udvikling af undervisningstilbuddene, mulighederne for enfleksibel anvendelse af tilbuddene og et skøn over behovet for udvikling af nye tilbud.
354
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
3Problemidentifikation
Kommunalreformen medførte nye opgaver til kommunerne som fik det det samledemyndighedsansvar for socialpsykiatrien og overtog ansvaret for misbrugsbehandlingen,beskæftigelsesindsatsen og specialundervisningen. Formålet med at samle opgavernei kommunerne var bl.a. at sikre én indgang for borgeren, en indsats i borgerenslokalmiljø og at give bedre mulighed for at velfærdsydelser på tværs af lovgivningerproduceres og leveres til borgerne i sammenhæng.Nedenfor er skitseret de forskellige aktører, som kan indgå i tværgående forløb formennesker med psykiske sygdomme og de forskellige aktørers ansvarsområder. Somdet ses, kan der være mange aktører og instanser involveret i borgerens/ patientensforløb. Der kan overordnet skelnes mellem den regionale psykiatri, praksissektorenog kommunen. Den regionale psykiatri består af sygehuse herunder skadestue ogpsykiatriske sengeafsnit samt ambulante behandlingstilbud i form af klinikker, ambula-torier, opsøgende teams, mobil teams, distriktspsykiatri etc.I kommunerne er socialpsykiatrien, jobcentrene, børne- og ungeområdet, misbrugs-området mv. vigtige områder i relation til borgere med psykiske lidelser. Almen praksiser som borgerens indgang til sundhedsvæsenet en væsentlig aktør og er i berøringmed mange patienter med psykisk sygdom og varetager behandlingen af især deikke-psykotiske lidelser og vil ofte fungere som gatekeeper til den regionale psykiatriherunder den øvrige praksissektor f.eks. speciallæger eller psykologer.Borgeren med psykiske problemstillinger kan derfor være i kontakt med op til flereaktører i den regionale psykiatri og i kommunen og samtidig være i kontakt med sinpraktiserende læge. For retspsykiatriske patienter kan Kriminalforsorgen endviderevære en aktør, som er i kontakt med borgeren.Det stiller store krav til samarbejde og koordinering af indsatsen på tværs af sektorer,men også inden for de enkelte sektorer at få tilrettelagt en sammenhængende oghelhedsorienteret indsats. Derfor blev der jf. afsnit 2.2 indført redskaber med henblik påat sikre koordinationen af indsatsen på tværs af myndigheder gennem et formaliseretaftalesystem, sundhedsaftalerne.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
355
FIGUR 1
Aktører i forløb for mennesker med psykiske sygdommeRegional psykiatriSygehuse, skadestuer,psykiatriske sengeafsnit,klinikker, ambulatorier,opsøgende teams,mobile teams,distriktspsykiatri mv.
Kommunal socialpsyki-atri og anden støtteBorger/patientBotilbud, bostøtte,støttekontaktperson, job,sygedagpenge, hjemme-hjælp,misbrugsbehandling,specialundervisning,PSP, PPR mv.
PraksissektorPraktiserende læger,speciallæger i psykiatriog psykologer
I det følgende beskrives de områder, som arbejdsgruppen vurderer fortsat giveranledning til problematikker vedrørende snitflader, sammenhæng og kvalitet på trods afreformens intention om en sammenhængende indsats. I den forbindelse finder arbejds-gruppen det vigtigt at påpege, at den generelle udvikling inden for psykiatrien udgør envæsentlig faktor og rammebetingelse, som efter kommunalreformen har øget behovetfor samarbejdet væsentligt. Denne udvikling skitseres i det følgende, ligesom derredegøres for erfaringerne med brugen af sundhedsaftaler.
3.1
Den generelle udviklingDer er over en længere årrække sket et skift i behandlingsparadigmet for psykiatriskepatienter. Psykiatrien er gået fra et behandlingsregime baseret på langvarige indlæggel-ser til kortere intensive indlæggelser med opfølgning i ambulant regi. Det betyder, atmange af patienterne ved udskrivning ofte ikke er færdige med behandling, men typiskfortsat skal have behandling – ambulant, i distriktspsykiatrien eller hos egen læge evt.i kombination med en kommunal indsats. Dette øger behovet for samarbejde mellemden regionale psykiatri og den kommunale indsats for mennesker med psykiske lidelser.Også inden for socialpsykiatrien har man set et paradigmeskift med fokus på denrecoveryorienterede tilgang. Psykiske lidelser betragtes som en midlertidig situation fremfor en kronisk tilstand. I de situationer hvor borgeren har brug for en længerevarendeindsats, er det muligt at støtte borgeren i at mestre sin psykiske lidelse. En centraldel af den recoveryorienterede tilgang er, at den sociale indsats sker i borgerenseget nærmiljø, typisk i egen bolig og inddragelse af borgerens netværk i støtten.Dette bidrager til at øge behovet for samarbejde og koordinering af indsatsen internti kommunen.Tabel 1 viser udviklingen i antallet af senge i almenpsykiatrien i perioden 2002-2011.Det ses af tabellen, at udviklingen i antallet af senge i perioden har været forskellig forbørne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien. Mens antallet af senge er stegetmed godt 5 pct. i børne- og ungdomspsykiatrien, er antallet af senge faldet med godt356Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
23 pct. i voksenpsykiatrien i perioden 2002-2011. Samlet set har der været et faldi antal senge på 22 pct.Fra centralt hold er der med de senere års satspuljeaftaler afsat ekstra midler tiludvidelse af kapaciteten i psykiatrien, herunder sengekapacitet. Senest blev der medsatspuljeaftalen for 2012-2015 afsat 140 mio. kr. ekstra over fire år til etablering af nyesengepladser i almen psykiatri. Efter 2015 vil midlerne blive tilført regionerne somen permanent bevilling.
TABEL 1
Antal normerede senge i almenpsykiatrien pr. 31. december 2011, 2002-2011200220032004200520062007200820092010 2011* Udvikling2002-2011i pct.203233*5,4
Børne- ogungdoms-psykiatrienVoksen-psykiatrienI alt
221
238
226
227
219
208
201
203
3.690 3.550 3.368 3.246 3.129 3.089 3.011 2.981 2.961 2.814*3.911 3.788 3.594 3.473 3.348 3.297 3.212 3.184 3.164 3.047*
-23,7-22,1
Kilde: Statens Serum Institut, Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning.* Tallene for 2011 er foreløbige.
FIGUR 2
Udviklingen i den gennemsnitlige liggetid i psykiatrienAntal dage2827262524232221201918
2007
2008
2009
2010
År
Psykiatrien – gennemsnitlige liggetidKilde: KL problemidentifikationspapir.Kilde: Baseret på DRG·data – esundhed..
I takt med at den stationære kapacitet er reduceret, er der sket en udbygning af denambulante aktivitet. Udbygningen har medført en vækst i antallet af patienter, dertilbydes psykiatrisk behandling såvel som en stigning i antallet af ambulante ydelser.Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
357
Således er antallet af ambulante ydelser vokset med 15 pct. i voksenpsykiatrien og medmere end 30 pct. i børne- og ungdomspsykiatrien og i perioden 2007-2011.
TABEL 2
Ambulante besøg i voksenpsykiatrien2007732.9502008718.6942009744.4482010808.7562011842.711
Kilde: Danske Regioners nøgletal. Fra 2010 Landspatientregistret.Anm.: Voksenpsykiatrien er defineret som patienter i alderen fra 18 år og opefter.
TABEL 3
Ambulante besøg i børne- og ungdomspsykiatrien200795.703200898.6862009102.4362010113.7652011125.400
Kilde: Danske Regioners nøgletal. Fra 2010 Landspatientregistret.Anm.: Børne· og ungdomspsykiatrien er defineret som patienter i alderen til og med 17 år.Anm: Ambulante besøg inkluderer ambulante besøg og (ude besøg).
Udviklingen i antallet af sociale tilbud til sindslidende kan aflæses i tabel 4. Heraf fremgårbl.a., at antallet af sindslidende, som modtager bostøtte i eget hjem efter servicelovens§ 85 er steget med 93 pct. fra 2007 til 2011. Det ses desuden af tabellen, at antalletaf sindslidende, som bor i botilbud efter servicelovens §§ 107-108 har fundet et nytog højere niveau efter kommunalreformen. Samlet set er aktivitetsniveauet i social-psykiatrien, forstået som indsatser til sindslidende efter serviceloven, steget efterkommunalreformen.
TABEL 4
Udvikling i antal sociale tilbud til sindslidendeTilbudAntal beboerei botilbud efter§§ 107-108(belægning)1Antal personer,som modtagerstøtte efter § 85(socialpæda-gogisk støtte)320023.48120033.64620043.62920053.60620063.6362007–2008–20094.886220105.51220114.960
3.799
4.230
5.137
5.399
5.790
7.614
9.719 11.934 13.501 14.732
358
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
TilbudAntal personer,som modtagertilbud efterservicelovens§ 102 (tilbudaf behandlings-mæssig karakter)Antal personermed en støtte-/kontakt-personordning(SEL § 99)Antal sinds-lidende iaktivitets- ogsamværstilbud(§ 104)Antal sinds-lidende ibeskyttetbeskæftigelse(§ 103)
2002217
2003169
200429
2005101
200678
2007100
200823
200966
201064
201159
4.915
5.095
5.055
5.331
5.645
4.2134
4.798
5.221
5.638
5.043
7.942
7.435
7.454
6.953
7.090
7.048
7.065
7.672
9.375
8.077
1.286
1.419
1.551
1.678
1.780
1.557
1.208
1.727
1.649
2.180
1 Tallet omfatter sindslidende og personer med sociale problemer.2 Tallet for 2009 er ikke direkte sammenligneligt med tidligere år pga. manglende indberetning.3 Tallene er usikre, da der ikke er ensartet registreringspraksis. Der skal især tages forbeholdved sammenligning før og efter kommunalreformen.4 Fra 2007 og frem omfatter ordningen også hjemløse, stof· og alkoholmisbrugere.
Samtidigt med udviklingen i behandlings- og socialpsykiatrien er der inden for de sidsteti år sket en stigning antallet af diagnosticerede patienter med psykisk sygdom. Indenfor børne- og ungdomspsykiatrien er der sket en mærkbar stigning. Her ses f.eks. enmarkant stigning i antallet af børn, der bliver behandlet for opmærksomhedsforstyrrelserherunder primært ADHD. Der ses også en stigning i antallet af mennesker medikke-psykotiske sygdomme som angst, depression og nervøse stresstilstande. Tilstandesom bl.a. kan være årsag til højt sygefravær og førtidspension. Denne udvikling er medtil at øge efterspørgslen efter ydelser i kommuner, praksissektoren og psykiatrien.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
359
FIGUR 3
Udviklingen i antallet af patienter i den samlede psykiatri, indeks (2007=100)Antal patienter160150140130120110100902007Voksne20082009Børn og unge20102011År
Kilde: LandspatientregistretAnm.: Voksenpsykiatrien er defineret som patienter i alderen fra 18 år og opefter.Anm: Patienter i børne· og ungdomspsykiatrien defineres som patienter i aldersgruppen 0 til og med 17 år.
Også inden for retspsykiatrien ses et øget antal patienter. Antallet af retspsykiatriskepatienter er 4-doblet på 20 år. En tværsnitsundersøgelse fra 2003 opgjorde antallet afretspsykiatriske patienter til 1.527. En ny tværsnitsundersøgelse for november 2010viste, at antallet af retspsykiatriske patienter er stedet til 2.638 patienter3.Kommunerne har også oplevet aktivitets- og udgiftsstigninger på specialundervisnings-området både før og efter kommunalreformen. En analyse af folkeskolens specialunder-visning fra 2010 viste, at ca. 84.000 elever modtog specialundervisning i skoleåret2008/2009. Heraf modtog ca. 33.000 elever specialundervisning i specialskoler ogspecialklasser, svarende til 5,6 pct. af folkeskolens elever. Udgifterne til specialunder-visning udgjorde ca. 30 pct. af folkeskolens samlede udgifter.
3
Danske Regioner (2011):Retspsykiatri – Kvalitet og sikkerhed.
360
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
BOKS 5
Den generelle udvikling inden for psykiatrienDen generelle udvikling inden for psykiatrien:••
Fra stationær behandling til ambulant behandling.Fra længerevarende indlæggelser til korte intensive forløb med opfølgningi ambulant regi.Mere fokus på rehabilitering og recovery og borgerens/patientens egen mestring.Fokus på, at borgeren får indsatsen i eget nærmiljø, typisk egen bolig.Flere diagnosticerede med en psykisk sygdom særligt børn og unge og personermed ikke-psykotiske lidelser og flere retspsykiatriske patienter.Indførelse af udvidet undersøgelses- og behandlingsret i børne- og ungdomspsykiatriog udvidet behandlingsret i voksenpsykiatrien i 2008-2010.Flere elever modtager specialundervisning.
•••
•
•
I analysen af snitfladeproblematikker spiller den generelle udvikling inden for psykiatriensåledes i høj grad en rolle i forhold til opgaveudviklingen på psykiatriområde og snit-fladeproblematikker må også ses i det lys og ikke kun relateret til den opgavefordeling,som blev fastlagt med kommunalreformen.3.1.1
Erfaringerne med brug af sundhedsaftalernepå det psykiatriske områdeFørste generation af sundhedsaftaler blev godkendt af Sundhedsstyrelsen i 2008.I marts 2011 godkendte Sundhedsstyrelsen anden generation af sundhedsaftalernefor 2011-2014.Sundhedsaftalen er både en politisk aftale, som beskriver rammerne og målsætningernefor samarbejdet mellem parterne på en række indsatsområder inden for sundheds-området, samt en administrativ aftale, som fastsætter rammerne for det konkretesamarbejde mellem aktørerne på disse indsatsområder.Alle regioner har indgået sundhedsaftaler med kommunerne om indsatsen for menne-sker med psykiske sygdomme. Samtlige aftaler har særskilt beskrevet arbejdsdelingeni forhold til indsatsen for børn, dobbeltdiagnosticerede og børn til psykisk syge forældre.Nogle regioner har valgt at gøre det i en særskilt samarbejdsaftale, hvor andre harbeskrevet indsatsområdet i en generel samarbejdsaftale for børn og unge og voksne.Nogle regioner har yderligere valgt, at udarbejde særskilte samarbejdsaftaler for fleremålgrupper f.eks. demens og udviklingshæmmede med psykisk sygdomme (oligofreni).De fleste regioner har desuden til grundaftalen udarbejdet en mere detaljeret sam-arbejdsaftale for børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien, der konkretiserersnitflader og aftaler om samarbejde.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
361
Samtlige aftaler indeholder fokus for fremadrettede udviklingsområder. Fælles kompe-tenceudvikling mellem sektorer er et fokusområde i alle aftaler og fremadrettet brugaf elektronisk kommunikation.Sundhedsstyrelsen gennemførte i 2010-2011 en evaluering af første generation oganden generation af sundhedsaftalerne med henblik på at fastslå sundhedsaftalernesvirkning i praksis4. Sundhedsstyrelsen finder i forhold til sundhedsaftalerne relateret tilindsatsen for sindslidende, at koordinering mellem den sundhedsfaglige og den socialeindsats – og mellem den regionale og den kommunale indsats – generelt er i højsædeti aftalerne. Koordinering søges generelt beskrevet gennem opstilling af kriterier ogtjeklister med minimumskrav i forhold til optimale patientforløb. Der ses kriterier til brughenholdsvis før, under og efter indlæggelser, ligesom der beskrives initiativpligt ogansvarsfordeling til at sikre hensigtsmæssige forløb. I de fleste aftaler har den instans,som har den aktuelle kontakt til patienten, også forpligtelsen til at orientere, inddrageog samarbejde med andre aktører i forløbene.Koordinering i de enkelte forløb sker endvidere ved udpegning af sagsledere (kontakt-person- eller koordinatorfunktioner) samt gennem sikring af højt informationsniveaufor aktørerne. Aftalerne har i forhold til indlæggelser og udskrivninger en gennemgåendekoordinationssikring hovedsagelig via forskellige kontaktpersonordninger kombineretmed beskrevne varslingsperioder og behandlingsplaner.Flere af regionerne har desuden udarbejdet forløbsbeskrivelser for menneskermed sindslidelser til at beskrive arbejdsdeling og koordinering mellem sygehusene,kommunerne og de praktiserende læger.Der er i alle aftaler angivet ansvaret for at vurdere og sikre, at der tages hånd om børnog unge, som er pårørende til psykisk syge. Generelt lægges der vægt på, at informa-tionspligt og samarbejde skal i højsædet.Samtlige aftaler har derudover sat fokus på, at behovet hos børn og unge med psykiskelidelser skal tilgodeses, og alle relevante samarbejdspartnere forpligtes til at orienterehinanden, så børn og unge samles op og evt. henvises til relevante samarbejdspartnerei behandlingssystemet eller i kommunen.Dobbeltdiagnosepatienter, hvor psykisk syge har et samtidigt misbrug, er ofte setepatienter, og generelt er der beskrevet et organisatorisk ansvar for, at dobbeltdiagnose-patienter ikke tabes i behandlingssystemerne.Almen praksis og også praktiserende speciallæger i psykiatri indgår kun i begrænsetomfang som aktører i sundhedsaftalerne. Der er erfaring for, at nogle mennesker medpsykiske lidelser ikke får (eller henvises til) den optimale udredning og behandling, ogi en del tilfælde angiver såvel psykiatriske afdelinger som kommunale tilbud, at almenpraksis kunne være den rette behandler.
4
Sundhedsstyrelsen (2011):Evaluering af sundhedsaftalerne.
362
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
BOKS 6
Fælles for sundhedsaftalerneFælles for sundhedsaftalerne for indsatsen for mennesker med sindslidelse:•
Beskrivelse af arbejdsdeling under hele patientforløbet: før/under/udskrivning.Aftaler om det gode henvisningsforløb og udskrivningsforløb f.eks. tjeklister.Aftaler om information og initiativpligt.Aftaler om kontaktpersoner, koordinationsplaner, varsling og udskrivningskonferencer,definition af ”færdigbehandlet patient”.Særskilte beskrivelser af indsatsen for børn, dobbeltdiagnosticerede og børn tilpsykisk syge forældre.Aftaler om fremadrettet brug af elektronisk kommunikation.Aftaler om udviklingsområder og projekter (her er forskel i initiativerne).Almen praksis indgår kun i begrænset omfang som aktør i sundhedsaftalerne.
••
•
•••
Sundhedsstyrelsen konkluderer i sin evaluering af sundhedsaftalerne i forhold tilindsatsen for sindslidende, at der i de kommende sundhedsaftaler bør være fokuspå samarbejdet mellem kommunen og praksissektoren – evt. i shared care med depsykiatriske afdelinger.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
363
BOKS 7
Hovedindhold og fokusområde i regionernes sundhedsaftalerRegionHovedstadenIndhold/fokusområder fremadrettetBestår af grundaftale og en samarbejdsaftaler for børne- og ungdomspsykiatriog en samarbejdsarbejdsaftale for voksenområdet. Beskrevet særskilt aftaleom indsats for dobbeltdiagnosticerede, børn anbragt på sociale institutioner,børn til psykisk syg forælder og spiseforstyrrelser.Fokusområder/udvikling: udvikle samarbejde i ambulante forløb mellempsykiatriske centre og kommuner, det gode indlæggelses- og udskrivningsforløb,rehabilitering, medicinering, særligt udsatte grupper, beskæftigelsesindsats,tidlig opsporing, fælles videns- og kompetencedeling, fysisk sundhed, elektroniskkommunikation.SjællandBestår af en grundaftale og en værktøjskasse for samarbejde. Beskrevet særskiltaftale om indsats for dobbeltdiagnosticerede og børn til psykisk syg forælder.Fokusområder/udvikling: rehabilitering, tidlig udredning af børn, elektroniskkommunikation. Udviklingsprojekter om kompetenceudvikling, kronikerprojekt,PSP samarbejde, dobbeltdiagnosticerede og medicin.SyddanmarkBestår af grundaftale og samarbejdsaftale for børne- og ungdomspsykiatri ogvoksen-psykiatri herunder særskilte samarbejdsaftaler for specifikke målgrupperherunder dobbeltdiagnosticerede, børn og ungeområdet samt for patientermed demens.Fokusområder/udvikling: forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser/udvikling af brug af elektronisk kommunikation og brug af velfærdsteknologi.Fremadrettet samarbejdsaftaler for traumatiserede flygtninge, retspsykiatriskepatienter og patienter med oligofreni. Aftale om at udvikle forløbsprogram fordepression, kortlægge omfang af samtidig somatisk sygdom hos mennesker medpsykisk sygdom, strategi for behandling af livsstilssygdomme.MidtjyllandBestår af en politisk og generel administrativ sundhedsaftale. Beskrevet særskiltaftale for dobbeltdiagnosticerede, børn til psykisk syg forælder, traumatiseredeflygtninge, retspsykiatriske patienter, spiseforstyrrelser.Fokusområder/udvikling: kvalificere henvisningsforløb, genindlæggelser, øgetpatient-tilfredshed, flere psykisk syge i primær sektor, sammenhæng mellemregionspsykiatri og beskæftigelsesindsats.Fremadrettet samarbejdsaftaler med kommuner om oligofreni patienterog patienter med demens.NordjyllandBestår af grundaftale og særskilte samarbejdsaftaler for voksenpsykiatriskepatienter, retspsykiatriske patienter, børn og unge med sindslidelse, dobbelt-diagnosticerede, gerontopsykiatriske patienter, børn af psykisk syge forælder,og patienter med kronisk psykisk lidelse.Fokusområder/udvikling: fælles uddannelses og kompetenceaktiviteter på tværsaf sektorer, fokus på udskrivnings- og koordinationsplaner mellem sektorer,valificering af henvisninger, udviklingsarbejde i forhold til dobbeltdiagnosticerede.
364
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
3.1.2
Erfaringerne med brug af rammeaftalerneDer er ikke lavet en central erfaringsopsamling vedrørende rammeaftalerne på detsociale område efter ændringerne, som blev indført i 2011. De første tilbagemeldingerfra kommunerne tyder på, at ændringerne har medført et kvalitativt løft i rammeaftalerne,hvor kommunerne føler et større ejerskab i forhold til indhold og udmøntning afaftalerne.Der foreligger ikke undersøgelser eller lignende om erfaringerne med rammeaftalernepå børne- og undervisningsområdet.3.1.3
Patienters oplevelserDe landsdækkende tilfredshedsundersøgelser i psykiatrien udarbejdet af DanskeRegioner indikerer, særligt i børne- og ungdomspsykiatri, at patienterne oplever mangelpå sammenhæng mellem den regionale psykiatri og kommunale psykosociale indsatser.I den landsækkende undersøgelse for patientoplevelser for den ambulante børne- ogungdomspsykiatri fra 20115fremgår det, at kun 59 pct. af forældrene er tilfredse medsamarbejdet mellem den regionale psykiatri og socialpsykiatri. I patientundersøgelsenfor børne- og ungdomspsykiatriske dag- og døgnafsnit er forældretilfredsheden 57 pct.I den landsækkende undersøgelse for patientoplevelser i distriktspsykiatrien fra 20106,svarer 79 pct. af patienterne, at der er samarbejde mellem de forskellige steder,patienten er i kontakt med om sin sygdom. 50 pct. af patienterne, at de i høj grad ertilfreds med samarbejdet mellem de forskellige steder og 41 pct. svarer i nogen grad.I den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse for indlagte patienter fra 20097,svarer 73 pct. af patienterne, at der er lavet aftaler om forløbet efter udskrivning. 81 pct.svarer, at der er samarbejde mellem de steder, som patienten er i kontakt med omsygdommen. 46 pct. af patienterne, at de i høj grad er tilfreds med samarbejdet mellemde forskellige steder og 44. pct. svarer i nogen grad.En analyse af bostøtte efter servicelovens § 85 til mennesker med sindslidelser, som SFIhar udgivet i 2012, viser, at 97 pct. af brugerne var tilfredse med støtten til at håndterepsykiske problemer, 98 pct. var tilfredse med støtten til at holde kontakt med offentligemyndigheder og 97 pct. var tilfredse med støtten til at holde kontakt med praktiserendelæge og behandlingspsykiatri8.3.1.4
Erfaringer i det udførende niveauDansk Sundhedsinstitut har i juni 2012 offentliggjort en midtvejsevaluering af sundheds-aftale 2010-2014 i Region Sjælland. På det somatiske området konkluderes bl.a., atsundhedsaftalerne er en succes, og at der i udviklingen fra første til anden generation5678Patienterne og deres forældre har ordet – undersøgelse på børne- og ungdompsykiatriske dag-og døgnafsnit 2010-2011.Patienterne og pårørende har ordet – undersøgelse i distriktspsykiatrien Danmark 2010.Patienterne og de pårørende har ordet – undersøgelse på de psykiatriske sengeafsnit 2009.Et liv i egen bolig – Analyse af bostøtte til borgere med sindslidelser, SFI – Det Nationale Forskningscenterfor Velfærd, 2012.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
365
er sket væsentlige forbedringer, der understøtter fleksibelt samarbejde og kortereindlæggelser til gavn for patienterne. På det psykiatriske område konkluderes, at detudførende niveau i mindre grad har taget sundhedsaftalerne til sig. Nogle af de adspurgtei undersøgelsen peger på, at sundhedsaftalerne her først tages i brug, hvor der opstårbehov for problemløsning.COWI offentliggjorde i 2010 rapporten ”Bedre koordination mellem sundheds-og beskæftigelsesområdet – en analyse fra syv kommuner”9.Af rapporten fremgår,at COWIs interview med medarbejdere fra syv kommuner bl.a. viser, at den interneorganisering i sektorer i kommunerne med en opdeling i faglige ‘søjler’, manglendeledelsesmæssig understøttelse af arbejdet på tværs af ‘søjlerne’ i kommunen ogundertiden den geografiske afstand mellem enhederne i kommunen udgør en barriererfor effektiv koordination af indsatsen. Herudover peges på vidensmæssige barriereri form af manglende indsigt i øvrige aktørers opgaver, kompetencer og udfordringer,utilstrækkelig fælles sprog og for lille gensidig forståelse af hinandens rammebetingelser,begrænset adgang til et fælles elektronisk system samt begrænset adgang til sund-hedsfaglig viden.Blandt barrierer i forhold til samarbejdet med det regionale niveau peges på begrænsetinddragelse af praktiserende læge, indirekte og usystematisk dialog med læger,speciallæger og sygehuse, manglende sammenhæng mellem speciallægeerklæringerog manglende fælles elektronisk kommunikationssystem samt for lille gensidig videnom hinanden.
3.2
ProblembeskrivelseI det følgende beskrives de specifikke målgrupper og fokusområder, hvor arbejds-gruppen finder, at der fortsat eksisterer snitfladeproblematikker:1. Sammenhæng i indsatsen mellem den regionale psykiatri og socialpsykiatrien.2. Børn og unge – samarbejde mellem kommune og børne- og ungdomspsykiatri.3. Samarbejde om indsatsen for mennesker med psykisk sygdom og misbrug(dobbeltdiagnosticerede).4. Samarbejde om sygemeldte med psykisk sygdom.3.2.1
Snitfladeproblematikker mellem den regionale psykiatriog socialpsykiatrienOverordnet beskrivelse af problemet:Patienter med psykisk sygdom, der behandles i den regionale psykiatri kan have brugfor sociale indsatser og andre støtteforanstaltninger fra kommunen. Det kan være før,under og efter indlæggelse.
9
COWI (2010):Bedre koordination mellem sundheds- og beskæftigelsesområdet – en analyse fra syv kommuner.
366
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
Mennesker med komplekse psykiatriske lidelser og komplekse sociale problemervil ofte have behov for et støttetilbud i kommunen f.eks. bostøtte eller opsøgende hjælp.Retspsykiatriske patienter er en gruppe som ofte har komplekse problemstillingerudover deres psykiske sygdom. Det drejer sig typisk om ustabile sociale og økonomiskeforhold, samt misbrugsproblemer, hvor der er behov for et tæt samarbejde mellem denregionale psykiatri, kommunen og evt. kriminalforsorg.Derudover er mennesker med psykiatrisk lidelse samtidigt med et misbrug en gruppe,der ofte har behov for sammenhængende og koordinerede indsatser fra den regionalepsykiatri og socialpsykiatrien. Problemstillingen udfoldes nærmere i afsnit 3.2.2.Samarbejdet mellem den regionale psykiatri dvs. de stationære og ambulante behand-lingstilbud og den kommunale socialpsykiatri fungerer ikke altid tilfredsstillende ogpatienter oplever, at forløbene ikke altid er koordineret. Manglende sammenhængi indsatserne kan resultere i forværring af sygdommen, funktionstab og i uhensigts-mæssige (gen)indlæggelser.
Hvor i patientforløbet?Før, under og efter behandling. Det kan være i forbindelse med, at borgere udskrivesfra psykiatrisk afdeling og skal visiteres til kommunal opfølgning f.eks. bostøtte.Snitfladeproblematikken kan også ses forhold til borgere, der modtager et social-psykiatrisk tilbud f.eks. et botilbud og hvor der ikke er koordinering mellem de social-psykiatriske indsatser og den ambulante behandlingsindsats.
Objekt: hvem oplever problemet?Borgeren/patienten og pårørende oplever problemet gennem et usammenhængendeforløb, med brud i behandlingen og involvering af mange forskellige aktører. Særligtborgere med komplekse psykiatriske lidelser og komplekse sociale problemer opleverproblemet.Dansk Sundhedsinstitut (DSI) gennemførte i 2010/2011 en interviewundersøgelse medlæger sygeplejersker i både stationært og ambulant regi, ledere fra den kommunalesocialpsykiatri og ledere af kommunale jobcentre vedrørende opgaveudviklingenpå psykiatriområdet og oplevede udfordringer10. Undersøgelsen viste, at kommuneroplever, at borgere med svære problemstillinger udskrives på et tidspunkt, hvorpatienten fortsat kan have behov for behandling under indlæggelse. Kommuner opleverendvidere, at den regionale psykiatri ikke varsler i tilstrækkelig omfang ved udskrivningaf patienten samt tilfælde, hvor borgeren ikke ønsker at modtage den tilbudte social-psykiatriske indsats, og derfor ikke ønsker at blive udskrevet fra hospitalet. Kommuneroplever tillige, at flere borgere skal have hjælp til den medicinske behandling efterudskrivning.DSIs undersøgelsen viste desuden, at den regionale psykiatri oplever, at patienter,hvor behandling under indlæggelse ikke længere er nødvendig, ikke kan udskrives,fordi kommunerne på udskrivningstidspunktet ikke har et socialpsykiatrisk tilbud parat.Den regionale psykiatri peger desuden på behovet for den nødvendige psykiatrifagligeviden og kompetence i kommunernes socialpsykiatriske indsats.
10 DSI (2011):Opgaveudvikling på psykiatriområdet.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
367
Væsentlighedskriterium: hvad er omfanget af problemet?Som det fremgår af afsnit 3.1.4 indikerer de landsdækkende tilfredshedsundersøgelseri psykiatrien udarbejdet af Danske Regioner særligt i børne- og ungdomspsykiatri,at patienterne oplever mangel på sammenhæng mellem den regionale psykiatri ogsocialpsykiatri.Patienter med skizofreni er en patientgruppe, der ofte har behov for indsatser i social-psykiatrien. I det nationale indikatorprojekt for skizofreni11har man undersøgt, ompatienter med skizofrene udredes for sociale støttebehov ved socialrådgiver.Årsopgørelsen fra 2012 for indikatorprojektet for skizofreni viser, at andelen af nydiag-nosticerede patienter, som udredes for sociale støttebehov ved socialrådgiver (standardmindst 80 pct.) var 81 pct. i 2011 og dermed faldet en smule i forhold til 2010 og 2009,hvor andelen var henholdsvis 86 pct. og 85 pct.Den Nationale skizofreni database for børn indeholder også en indikator for andelen afpatienter med GAPD score ≥ 5 ved udskrivelse, som udskrives med botilbud eller socialstøtteforanstaltning i bolig (GADP er en skala for patientens funktionsniveau). Andelen låi 2011 på 89 pct., hvor den i 2009 og 2010 lå på henholdsvis 96 og 93 pct. Det fremgåraf den seneste årsrapport, at indikatoren knap er opfyldt på landsplan og i alle femregioner. Der er nogen interregional variation, og en vigende tendens i standardopfyldel-sen i tre regioner og på landsplan. Der skal være et helt nødvendigt fokus på at sikre, atde dårligst fungerende patienter udskrives til institution eller sikres støtte i boligen efterudskrivelse.Med henblik på at sikre sammenhængende forløb for særligt udsatte patienter medsindslidende blev det i 1998 i psykiatriloven indført regler om udskrivningsaftaler ogkoordinationsplaner. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner er et opfølgnings-redskab til brug for de patienter, som efter udskrivning ikke selv søger den behandling,herunder de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred.For disse patienter har overlægen pligt til at sikre, at der indgås en udskrivningsaftalemellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de sociale myndigheder og andrerelevante myndigheder. Vil patienten ikke medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale,skal overlægen sikre, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevantemyndigheder, praktiserende sundhedspersoner m.fl. udarbejder en koordinationsplanfor de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.Regionerne er adskillige gange blevet indskærpet pligten til at anvende udskrivningsaf-taler og koordinationsplaner, og der ses også en stigning i anvendelsen særligt fra 2009og 2011 fra 267 til 661. Flere regioner har i 2011 haft anvendelsen af udskrivningsaftalerog koordinationsplaner som et særligt fokusområde herunder i sundhedsaftalerne,hvorfor der forventes en yderligere stigning i brugen heraf fremover.
11 Den nationale skizofreni database (2012):Skizofreni voksne – national årsrapport 2012.
368
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
TABEL 5
Antal udskrivningsaftaler og koordinationsplaner indberettettil SundhedsstyrelsenUdskrivningsaftaler199920002001200220032004200520062007*2008200920102011uoplyst142908654101127100158180204386456Koordinationsplaneruoplyst51454235575229496463152205I alt25119313512889158179129207244267538661
Antallet af indberettede udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på de psykiatriske afdelinger.* Elektronisk indberetning fra 2007.Kilde: Sundhedsstyrelsen.
Sundhedsstyrelsen gennemførte i 2011 en analyse af brugen af udskrivningsaftalerog koordinationsplaner. Sundhedsstyrelsen foretog en audit på 10 patientforløb i hverregion, hvor patienten gentagne gange var blevet tvangsindlagt, men ikke havde fåetudarbejdet en udskrivningsaftale eller koordinationsplan12. Sundhedsstyrelsen fandt fremtil, at der i 65 pct. af tilfældene ikke var blevet udarbejdet udskrivningsplan eller koordi-nationsplan, da man i forvejen havde et godt og formaliseret samarbejde mellemsygehuset og socialpsykiatrien f.eks. botilbud. I ca. 33 pct. af de undersøgte patient-forløb blev det umiddelbart vurderet, at der havde været behov for at indgå enudskrivningsaftale eller koordinationsplan i forløbet. I disse forløb finder Sundheds-styrelsens at overlægerne burde have iværksat arbejde med indgåelse af en udskriv-ningsaftale eller koordinationsplan. Sundhedsstyrelsen anbefalede på baggrund afundersøgelsen, at de psykiatriske afdelinger udarbejder instrukser, der beskriveri hvilke tilfælde overlægen skal indgå udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner.Som det fremgår af afsnit 3.1. er antallet af retpsykiatriske patienter steget de seneste10 år. Sundhedsstyrelsen udgav i 2011 undersøgelsen ”Psykisk syge kriminelles forløb2005-2009”13. I undersøgelsen har Sundhedsstyrelsen i perioden 2005-2009 gennem-gået 50 behandlingsforløb. Sundhedsstyrelsen konkluderer i undersøgelsen bl.a., atopgaven med opfølgning af alvorligt psykisk syge patienter er forbundet med en rækkevanskeligheder. Der er flere årsager hertil. En del patienter med alvorlig psykisk sygdomhar ringe erkendelse af deres sygdom, hvilket kan føre til, at de ikke ønsker kontaktmed behandlingssystemet eller de sociale myndigheder. En del af patienterne vil, somled i deres sygdom, isolere sig fra omverdenen og afvise forsøg på kontakt og støtte.12 Sundhedsstyrelsen (2011):Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i psykiatrien.13 Sundhedsstyrelsen (2011):Psykisk syge kriminelles forløb 2005-2009.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
369
I mange situationer er der ikke lovmæssigt grundlag for tiltag, hvis patienten modsættersig hjælp i form af støtte eller behandling. I mange af de undersøgte sager blev dervurderet at mangle opfølgning, som i et vist omfang var forårsaget af utilstrækkeligkoordination mellem de involverede instanser. Dette skyldtes både manglende kend-skab til andre myndigheders handlemuligheder, forskellige behandlerkulturer, manglendekendskab til den enkelte patients samlede situation samt manglende generel viden ompsykiske sygdomme. Desuden var der en vis usikkerhed blandt de involverede instanserom, hvilke oplysninger der må videregives til andre og i hvilke situationer, da videregivel-sen kan ske efter flere forskellige regelsæt afhængig af konteksten: retssikkerhedsloven,sundhedsloven, psykiatriloven og persondataloven. Desuden kan personalet i vissesituationer være usikre over for, om relevante tiltag over for en patient kan blive betragtetsom en tilsidesættelse af patientens selvbestemmelsesret.Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse bør kommunerne og regionerne være opmærk-somme på de i beretningen nævnte problemer med tilbud til psykisk syge patienter.Kommunerne skal særligt være opmærksomme på, at der bør ske en tilbagemeldingtil behandlingspsykiatrien, hvis patientens tilstand forværres, eller patienten ikke følgerden planlagte behandling, således at der kan ske en ny vurdering med planlægning afen alternativ indsats. Sundhedsstyrelsen vurderer også, at det vil være af stor betydningfor behandlingskontinuiteten, at ansvaret for patientens videre behandling afklares, f.eks.ved udskrivning. Regionerne bør derfor særligt have fokus på opfølgning af udskrevnepatienter.
Konsekvenser: hvordan opleves problemet og hvad er konsekvenserne?Konsekvensen af manglende samarbejde og koordination kan være uhensigtsmæssigeforløb med hyppige behandlingsbrud, sygdomsforværring, uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og ressourcespild.Nedenfor fremgår andelen af genindlæggelser af de samlede indlæggelser i 2010.Tabellen viser, at ca. 20 pct. af alle patienter i blev genindlagt inden for 30 dage.Midtvejsevaluering af sundhedsaftale 2010-2014 i Region Sjælland viser, at genind-læggelser i somatikken er uændret, mens der ses en svag stigning i antallet af gen-indlæggelser i psykiatrien. Undersøgelsen viser desuden, at der er en betydelig variationi andelen af akutte psykiatriske genindlæggelser på kommunalt niveau.Tallene skal dog tolkes varsomt, da en genindlæggelse inden for 30 dage ikke i alletilfælde er forebyggelige og dermed uhensigtsmæssige, men kan være en konsekvensaf udviklingen i behandlingen med fokus på korte intensive forløb med henblik på atrehabilitere borgeren i borgerens nærmiljø.
370
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
TABEL 6
Genindlæggelser inden for 30 dage i voksenpsykiatri i 2010,opdelt på bopælsregionAntal genindlæggelser2009HovedstadenSjællandSyddanmarkMidtjyllandNordjyllandHele landet3.2989311.3881.5932977.50720103.3189991.5131.7703757.975Genindlæggelserper 1.000 indb.i 20102,51,61.61,80,81,8Andel genind-læggelser af samledeindlæggelser i 201021,4 %19,8 %18,4 %22,4 %14,0 %20,2 %
Kilde: Landspatientregistret per 10. marts 2011.Anm.: Genindlæggelser er defineret som en akut indlæggelse indefor 30 dage efter udskrivming.
Ifølge en opgørelse for Danske Regioner fra 2012 er genindlæggelser for børn og ungemed spiseforstyrrelse steget med 173 pct. siden 2007. Danske Regioner oplyser, atpsykiatrien oplever, at patienter udskrives til tilbud, der ikke har tilstrækkelig intensitetog ekspertise14.
Årsag: hvad skyldes problemet?En større specialisering i den regionale psykiatri kombineret med kortere og mereintensive behandlingsforløb medfører behov for et styrket samarbejde mellem denregionale psykiatri og den kommunale socialpsykiatri.Mangel på kommunikation mellem sektorer f.eks. ved udskrivning, kan resulterei manglende sammenhæng i patientens forløb. Der er ingen regioner, der på detpsykiatriske område har fået indført brug af elektronisk kommunikation. Det er doget aftaleområde i alle sundhedsaftaler.Mangel på fælles opfattelse af, hvor patienten skal behandles og hvornår en patient erfærdigbehandlet i stationært regi, manglende kendskab til hinandens rammebetingelserog kompetencer og manglende enighed om anvendelse af centrale terminologier somf.eks. behandling, pleje og rehabilitering kan udgøre barrierer for samarbejdet ompatienten/borgeren. Fælles kompetenceudvikling er dog et fokusområde i de flestesundhedsaftaler.I sundhedsaftalerne er der fokus på samarbejde om indlagte patienter og aftaler omudskrivning f.eks. kontaktpersoner, varslingsregler, udskrivningskonferencer, fokuspå brug af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner, definition af ”færdigbehandletpatient”, men der er behov for, at det implementeres helt ud i det udførende led.Dette konkluderes i Implements kortlægning medio 2010 for status for arbejdet medsundhedsaftalerne og eksempler på løsninger, udført som led i Sundhedsstyrelsensevaluering af sundhedsaftalerne15. Kortlægningen baserer sig på 39 gruppeinterviewsmed i alt 139 personer fra regioner, kommuner og almen praksis i alle fem regionerog på tværs af alle indsatsområder.
14 Danske Regioner (2012):Notat – snitfladeproblematikker i socialpsykiatrien – bidrag evaluering af kommunalreform.15 Sundhedsstyrelsen og Implement (2010):Status for arbejdet med sundhedsaftalerne og eksempler på løsninger.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
371
Implement konkluderer i rapporten, at der er indtrykket, at der er lagt et stort arbejdei at få en bedre dialog mellem parterne i psykiatrien. I forhold til omfanget af konkreteløsninger er regionerne og kommunerne kommet knapt så langt inden for detteindsatsområde som inden for somatikken. Derudover er der, ligesom inden for somatik-ken, fortsat et stort arbejde i forhold til at få implementeret de aftaler, der allerede erindgået. Der er stadig lang vej fra, at en samarbejdsmodel er beskrevet og politiskvedtaget, til den sidste frontlinjemedarbejder kender indholdet af aftalen og agererherefter.I forhold til aftale om samarbejde om retspsykatriske patienter er det kun RegionMidtjylland, der berører dette område i sundhedsaftalen. Dog er samarbejde omretspsykiatriske patienter bl.a. gennem PSP-samarbejde defineret som et udviklings-/fokusområde i sundhedsaftalen i Region Sjælland og i sundhedsaftalen for RegionSyddanmark. PSP-samarbejdet er siden 2009 indført i hele landet med inddragelseaf den kommunale socialforvaltning, den regionale psykiatri og politiet. Nogle stederindgår også Kriminalforsorgen i samarbejdet.Derudover kan de økonomiske incitamenter være et område, der bør være genstand foren nærmere analyse. Danske Regioner påpeger f.eks., at finansieringsreglerne ”venderden forkerte vej”16. Det kan være billigere for kommunerne, når psykiatriske patienterer indlagt, frem for i ambulant behandling med kommunal støtte. KL påpeger, at der kanvære økonomisk incitament for regionalpsykiatrien til at specialisere sig i flere enheder,så borgeren kan henvises til flere regionale tilbud.3.2.2
Snitfladeproblemer i forhold til børne· og ungeområdetOverordnet beskrivelse af problemet:Der henvises stadigt flere børn til udredning og behandling i børne- og ungdoms-psykiatrien. Mange henvisninger afvises i den regionale psykiatri på grund af manglededokumentation, eller fordi henvisningen vurderes ubegrundet. Den fortsatte stigningi antallet af henvisninger, betyder at der til trods for kapacitetsudbygning fortsat er langventetid til udredning og behandling i børne- og ungdomspsykiatrien.Det er samtidig væsentligt, at børn og unge får den rette støtte og vejledning, mensde venter på undersøgelse og behandling, fra egen læge og ikke mindst fra kommunenf.eks. fra PPR, sundhedsplejerske m.fl. En tidlig indsats forudsætter, at PPR har fokuspå at understøtte inkluderende institutions- og undervisningsmiljøer, og at den speciali-serede pædagogiske / psykologiske viden er til rådighed for lærere og pædagoger, somi det daglige er i kontakt med børnene.En kvalificeret kommunal indsats kræver således ofte koordinering på tværs af forvalt-ninger og fagområder og institutioner i kommunerne. Noget der i Midtvejsevalueringaf sundhedsaftale 2010-2014 i Region Sjælland peges på kan forbedres17.
16 Danske Regioner (2012):oplæg om snitfladeproblematikker på psykiatriområdet.17 Dansk Sundhedsinstitut (2012):Midtvejsevaluering af sundhedsaftale 2010-2014 i Region Sjælland– status på den foreløbige implementering.
372
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
Hvor i patientforløbet?Henvisning til udredning og behandling for psykisk sygdom i børne- og ungdoms-psykiatrien sker primært via den praktiserende læge, praktiserende speciallæge, densociale forvaltning eller pædagogisk-psykologisk rådgivning (PPR). Henvisningsprojekteti børne- og ungdomspsykiatrien gennemført af Rambøll i 2008 viste, at i 2006 kom52 pct. af henvisninger fra de praktiserende læger og 20 pct. fra PPR (16 pct.) ogsocialforvaltningen (4 pct.).
Objekt: hvem oplever problemet?Børn og unge med en psykisk problemstilling samt deres pårørende. For patienten ogde pårørende kan det betyde unødig ventetid i forhold til iværksættelse af behandlingeller kommunal støtte.Kommunerne oplever, at ventetiderne til børne- og ungdomspsykiatrien er lange og atmange af kommunernes henvisninger bliver afvist18. Enten fordi sygehuset ikke vurdererhenvisningen udfærdiget korrekt eller fordi den regionale psykiatri har øget fokus påkun at se patienter, der vurderes at have behov for udredning eller behandling i børne-og ungdomspsykiatrien.Kommunerne oplever, at psykiatrien som et led i udrednings- og behandlingsgarantienpålægger PPR at gennemføre opgaver som:•
Specifikke tests og udredninger af børn, som skal anvendes i den psykiatriskeudredning, men ikke nødvendigvis er meningsfulde i en pædagogisk, psykologisksammenhæng.Forskellige behandlings- og terapiformer til børn og unge der, som en del afudredningsgarantien, er blevet diagnosticeret med ADHD, OCD, Autisme,Asperger, Tourette mv.Foreslår en pædagogisk indsats i et specialtilbud, hvilket kan give forældreneen forventning om, at kommunerne skal yde et bestemt tilbud19.
•
•
Børne- og ungdomspsykiatrien oplever et øget antal henvisninger og manglendedokumentation og begrundelse i henvisningerne20.
Væsentlighedskriterium: hvad er omfanget af problemet?Antallet af henviste til børne- og ungdomspsykiatrien har været stigende år for år siden1996. Af Sundhedsstyrelsens statusnotat om udviklingen i den børne- og ungdoms-psykiatriske virksomhed 2007-2011 fremgår, at der i 2006 var 12.200 henvisningertil børne- og ungdomspsykiatrien. I 2009 var antallet steget til 16.049 svarende tilen stigning på ca. 33 pct.Antallet af afviste henvisninger var i 2009 på landsplan 23 pct. Antallet af afviste varierermellem regionerne. Region Midtjylland og Region Nordjylland har den højeste andelaf afviste med 35-36 pct., mens Region Syddanmark har den laveste med 14 pct.Sundhedsstyrelsen vurderer i rapporten på baggrund af de mange afviste henvisninger,at der fortsat tegner sig et billede af, at der er diskrepans mellem henvisningerne ogde børne- og ungdomspsykiatriske afdelingers opfattelse af behovet for specialiseretbørne- og ungdomspsykiatrisk undersøgelse og behandling. Sundhedsstyrelsen
18 KL (2012):Problemidentifikation på psykiatriområdet.19 KL (2012):Problemidentifikation på psykiatriområdet.20 Danske Regioner (2012):Oplæg om snitfladeproblematikker på psykiatriområdet.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
373
bemærker, at stigningen i henvisninger og afviste henvisninger bør give anledning tilfornyede lokale drøftelser af konkrete aftaler mellem regioner, kommuner og almenpraksis.I regionernes publikation ”Benchmark af Psykiatrien” fra 2010, fremgår det at antalletaf afviste henvisninger på landsplan i 2010 er steget til 26,4 pct.Samtidig ses der lange ventetider på udredning og behandling i børne- og ungdoms-psykiatrien. Den gennemsnitlige ventetid var i 2008 på 71 dage, mens den i 2010 var77 dage. I 2011 har ventetiden ligget på et niveau mellem 60 og 80 dage på landsplan.
TABEL 7
Ventetid til psykiatrisk sygehusbehandling, 2007-2010, opgjort i dage2008Børn og ungeKilde: landspatientregisteret
200967
201077
71
Ifølge Danske Regioners kvartalsvise ventelisteopgørelse stod 2.153 børn/ unge påventeliste til udredning/ behandling pr. 1. april 2012. Heraf havde 533 svarende 25 pct.ventet mere end 2 måneder.
Konsekvenser: hvordan opleves problemet og hvad er konsekvenserne?Konsekvensen kan være unødig lang ventetid for patienten på såvel sundhedsfagligudredning og/eller behandling som kommunal støtteindsats.
Årsag: hvad skyldes problemet?Uhensigtsmæssig kommunikation på tværs af sektorgrænser, forskelle i opfattelse afhenvisningskriterier i forhold til børne- og ungdomspsykiatrien og manglende kommunalindsats begrundet i afventning af diagnose.I anden generation af sundhedsaftalerne har flere regioner sat fokus på det godehenvisningsforløb til børne- og ungdomspsykiatrien og kvalificere henvisningernefra kommunerne bl.a. gennem opstilling af målgrupper, tjeklister og procedurer forsagsforberedelse i kommunen. I Region Nordjylland har man i sundhedsaftalen aftaltmulighed for åben konsultation i børne- og ungdomspsykiatrien, hvor samarbejds-partnere f.eks. PPR eller praktiserende læge kan få konsulentbistand i enkeltsager somforberedes henvist til børne- og ungdomspsykiatrien.I Region Midtjylland er det aftalt, at der skal etableres procedurer i kommunerne, derskal sikre at alle relevante instanser er inddraget i sagsbehandlingen, før der henvises tilbørne- og ungdomspsykiatrien. Derudover skal der arbejdes med en øget inddragelseaf praktiserende læger f.eks. praksiskonsulenter til ”klyngemøder”21mellem kommunerog børne- og ungdomspsykiatrien. Regionen vil udarbejde modeller herfor f.eks. etfremskudt visitationsteam. På trods af de gode intentioner i sundhedsaftalerne er derindikationer på, det endnu ikke er implementeret på det udførende niveau. F.eks. pegesder i Midtvejsevaluering af sundhedsaftale 2010-2014 i Region Sjælland på behovet for21 Kommunerne og praksislægerne i et sygehus’ optageområde.
374
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
at konkrete implementeringsstrategier, som kan understøtte realiseringen af sundheds-aftalernes intentioner på det udførende niveau.Problemet kan endvidere skyldes, det stigende antal unge med psykiske problem-stillinger, der henvender sig til kommunerne og dermed øger presset på bl.a. PPR.Det bemærkes i den forbindelse, at folkeskolelovgivningen alene indeholder regler ominddragelse af PPR ved henvisning til specialundervisning og i nogle nærmere angivnesituationer. Mange kommuner benytter imidlertid PPR bredere til rådgivning, visitationm.m. i forhold til børn og unge med udviklingsmæssige, faglige, sociale og personligevanskeligheder, herunder i forbindelse med henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien.De regnskabsførte udgifter til PPR er i perioden fra 2001 steget fra 948 mio. kr. i 2001til 1,238 mio.kr. i 2011 (2012 niveau).En undersøgelse fra 2007, der blev gennemført af Pædagogiske Psykologers Forening,viste, at antallet af psykologer i landets kommuner varierer fra 0,83 til 4,71 pr. 10.000indbyggere, og at antallet af traditionelle PPR medarbejdere (psykologer, konsulenterog talehørelærere) varierer fra 2,12 til 7,65 pr. 10.000 indbyggere.3.2.3
Snitfladeproblematikker for dobbeltdiagnosticeredeOverordnet beskrivelse af problemet:Kommunerne fik med kommunalreformen myndighedsansvaret for misbrugsbehandlingendvs. visitation og behandling af alkoholmisbrug og stofmisbrug. Det gælder også efterudskrivning af en patient fra en psykiatrisk afdeling, hvor patienten efter udskrivningfortsætter behandling for sin psykiske sygdom i f.eks. ambulatorium, distriktspsykiatrieneller hos egen læge. Regionerne har imidlertid ansvaret for behandling af både denpsykiske lidelse og misbruget, når patienter er indlagt. Påbegyndes behandling formisbruget under indlæggelse på sygehus, skal sygehuset etablere forbindelse tildet kommunale misbrugsbehandlingssystem med henblik på at sikre videreførelse afbehandlingen efter udskrivning fra sygehus. Netop samarbejdet om at sikre sammen-hæng og kontinuitet i patientforløbene er afgørende for denne patientgruppe.Retspsykiatriske patienter er en patientgruppe, der ofte har et kompliceret misbrugi form af misbrug af flere forskellige rusmidler, og en stor gruppe af disse patienter,har udført deres alvorlige personfarlige kriminalitet under påvirkning af stoffer.Skal behandlingen af misbruget være effektiv, er det en forudsætning, at den regionalepsykiatri og kommuner samarbejder og oplyser hinanden omkring udskrivning, ind-læggelse og behandlingsplan vedrørende misbruget.En undersøgelse fra SFI af den sociale stofmisbrugsbehandling i Danmark22viser, at derfortsat er udfordringer i forhold til at skabe en sammenhængende indsats for patientermed dobbeltdiagnoser og med at få implementeret en klar arbejdsdeling og et godtsamarbejde. Det gælder f.eks. i forhold til at sikre, at patienter med misbrug får udredtdet psykiatriske behandlingsbehov tilstrækkeligt.Der kan endvidere konstateres snitfladeproblematikker vedrørende samarbejde ompatienter, der modtager ambulant psykiatrisk behandling, samtidig med kommunalmisbrugsbehandling, herunder i forhold til retspsykiatriske patienter med misbrug22 SFI (2009):Den sociale stofmisbrugsbehandling i Danmark.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
375
Derudover er der eksempler på, at sygehuse ikke tilbyder relevant psykiatrisk behand-ling til patienter med den begrundelse, at patienten først skal i misbrugsbehandling førden psykiatriske lidelse kan behandles. Samme problematik er opleves af regionernei forhold til den kommunale misbrugsbehandling, hvor patienter ikke tilbydes relevantmisbrugsbehandling med den begrundelse, at de skal i psykiatrisk behandling først.
Hvor i patientforløbet?I forbindelse med at patienten udskrives fra sengeafsnit til ambulant behandling ogkommunen dermed overtager ansvaret for misbrugsbehandlingen. Eller i forbindelsemed at patienten er i kommunal misbrugsbehandling og samtidig har behov forindsatser i den regionale psykiatri.
Objekt: hvem oplever problemet?Patienten som ikke modtager relevant behandling.Kommunerne oplever, at mangel på og for lange ventetider til psykiatrisk udredningog behandling forhindrer at misbrugsbehandlingen får effekt23.Den regionale psykiatri oplever, at der er mange forskellige kommunale misbrugsen-heder, som gør det svært at koordinere indsatsen, og hvor der er store variationeri indsatsen herunder i den faglige kvalitet i tilbuddene.
Væsentlighedskriterium: hvad er omfanget af problemet?Antallet af patienter registreret med en psykiatrisk lidelse samtidigt med et stofmisbruger steget væsentligt de seneste år. Nedenstående tabel viser udviklingen for personermed registrerede dobbeltdiagnoser dvs. en kombination af en misbrugsdiagnose(alkohol- eller stofmisbrug) og en psykiatrisk diagnose.I opgørelsen indgår de personer, der har været i kontakt med det psykiatriske sygehus-væsen og er blevet registret med en dobbeltdiagnose (alkohol- eller stofmisbrug).Opgørelsen omfatter dermed ikke personer med diagnosticeret eller ikke-diagnosticeretdobbeltdiagnose, som ikke har været i kontakt med det psykiatriske sygehusvæsen.Desuden omfatter den ikke personer, som har været i kontakt med det psykiatriskesygehusvæsen, men ikke er blevet registreret med en dobbeltdiagnose.Det fremgår, at stigningen fra 2002-2011 er på i alt 23 pct., hvilket dækker over enstigning på 3 pct. for personer med en alkoholrelateret dobbeltdiagnose og 65 pct.for personer med en stofrelateret dobbeltdiagnose.
TABEL 8
Unikke personer registreret med dobbeltdiagnose på psykiatriske sygehuse,2002-20112002200320042005200620072008200920102011 Udvikling2002-2011i pct.6.4383,4
Alkohol
6.225
6.210
6.345
6.141
6.172
6.135
7.120
6.874
6.774
23 KL (2012):Problemidentifikation på psykiatriområdet.
376
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 Udvikling2002-2011i pct.5.68765,223,1
StofferI alt
3.4438.819
3.5238.844
3.7189.165
3.7058.909
4.0189.167
4.206
5.280
5.070
5.168
9.293 11.095 10.713 10.671 10.853
Kilde: Det psykiatriske Centralregister, Center for Psykiatrisk Grundforskning i Region MidtjyllandAnm.: Opgørelsen omfatter personer med F10·F19 ”Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsagetaf brug af psykoaktive stoffer” som registreret hoved· og/eller bidiagnose, dog ekskl. F18 (tobak). ”I alt” er ikkeen summation, da en person kan have registreret mere end af en de nævnte diagnoser.
Det fremgår af Danske Regioners fra 2011 ”Retspsykiatri –Kvalitet og sikkerhed”rapport, at over halvdelen af de retspsykiatriske patienter har et diagnosticeret misbrug.Rapporten viser, at kun 25 pct. er i behandling for deres misbrug.SFI gennemførte i perioden 2007- 2009 en undersøgelse af den sociale stofmisbrugs-behandling i Danmark. Undersøgelsen belyser, hvilke former for social behandlingbrugere modtager. Undersøgelsen er bl.a. baseret på en spørgeskemaundersøgelseblandt 1.013 brugere på 56 behandlingssteder i landet.Undersøgelsen har afdækket omfanget af psykiske, fysiske og sociale problemer blandtbrugerne, og om brugerne oplever at få hjælp til disse problemer. Af undersøgelsenfremgår det, 61 pct. af brugerne angiver, at de har psykiske problemer, og heraf oplever47 pct. at de i mindre grad eller slet ikke får tilstrækkelig hjælp til deres psykiskeproblemer. Det er særligt misbrugere i substitutionsbehandling og med en lav intensiteti den sociale behandling, der ikke modtager psykologisk/psykiatrisk behandling, menandelen er også forholdsvis høj i de øvrige grupper af misbrugere (hashmisbrugere).Blandt dem, som får psykologisk/psykiatrisk behandling, er det karakteristisk, at dennebehandling navnlig foregår i forbindelse med stofmisbrugsbehandlingen og kun ibegrænset omfang foregår i det psykiatriske behandlingssystem.
TABEL 9
Misbrugere med psykiske problemer, der modtager psykologiskeller psykiatrisk hjælpModtagerpsykologisk/psykiatrisk behandlingOpiaterOpiater medblandingsmisbrugCentralstimu-lerende stofferHashI altAnm.: x2=15, p = 0,002Kilde: Bruger·surveyen.
Modtager ikkepsykologisk/psykiatrisk behandling7067574764
I altpct.100100100100100
I altantal3321399753621
3033435336
Af rapporten fremgår det endvidere, at 26 pct. af behandlingsstederne angiver at havespecialiserede tilbud til psykisk syge misbrugere. 44 pct. af døgntilbuddene angiverat have tilbud målrettet psykisk syge misbrugere.Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
377
Et projekt gennemført af Fredericia Kommunes Misbrugscenter og Aarhus UniversitetsCenter for Rusmiddelforskning i 2009-10 viste, at over 80 pct. af misbrugerne mindsthavde én psykiatrisk problemstilling, der kunne relateres til en diagnose – og at de flestehavde haft disse diagnosticerbare symptomer i flere år før deres misbrugsproblemopstod. Det mest udbredte var selvmordstanker, depression og angst, ligesom mangehavde aggressiv adfærd. De var bare ikke blevet udredte for disse problemstillinger,og problemstillingerne indgik ikke i misbrugsbehandlingen.En undersøgelse udarbejdet af Social Udviklingscenter SUS om kommunernes indsatsfor mennesker med sindslidelse og misbrug fra 201124estimerer på baggrund af enspørgeskemaundersøgelse i kommunerne, at 28 pct. af borgere med sindslidelse ogmisbrug ikke modtager behandling for den psykiatriske lidelse og 33 pct. ikke modtagermisbrugsbehandling. 37 pct. af borgere med sindslidelse og misbrug skønnes at værei behandling i den regionale psykiatri. Størstedelen er borgere med sværere psykiskelidelser. SFIs undersøgelse viser endvidere, at en del brugere har oplevet at få afslagpå psykiatrisk behandling i psykiatri med henvisning til deres misbrug.
TABEL 10
Brugere, der oplever at have fået afslag på behandling i psykiatri pga. misbrugBytypeKøbenhavns KommuneKøbenhavns omegnÅrhus, Aalborg, Odense og Esbjerg>30.000 indbyggere<30.000 indbyggereI altAnm.: n=622, x2=12, p=0,014.Kilde: Bruger·surveyen.
Har oplevetat få afslag213422343428
Har ikke oplevetat få afslag796678666672
I altpct.100100100100100100
I altantal12012316712191622
Endelig har SFI undersøgelsen afdækket behandlingsstedernes oplevelse af sam-arbejdsrelationerne mellem øvrige sektorer/behandlingssteder. Her fremgår det, at denlaveste grad af tilfredshed med samarbejdet er til den regionale psykiatri. 29 pct.af behandlingslederne vurderer samarbejdet med psykiatrien som meget godt ellergodt, og 19 pct. karakteriserer samarbejdet som dårligt eller meget dårligt. 24 pct.af visitatorerne karakteriserer samarbejdet med psykiatrien som dårligt.
Konsekvenser: hvordan opleves problemet og hvad er konsekvenserne?Mangel på samarbejde mellem den regionale psykiatri og de kommunale misbrugs-centre om dobbeltdiagnosticerede, kan resultere i underbehandling af den psykiatriskelidelse eller af misbruget. Det kan betyde flere uhensigtsmæssige forløb med en højgenindlæggelsesfrekvens. Danske Regioners Benchmark af psykiatrien fra 2009 viser,at for patienter med misbrugsbetinget psykiatriske lidelser, er en stor andel af indlæggel-serne genindlæggelser (21 pct.).
24 Social Udviklingscenter SUS (2011):En tværfaglig udfordring – undersøgelse af kommunernes indsats for menneskermed sindslidelse og misbrug.
378
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
Årsag: hvad skyldes problemet?Kommunerne har ansvaret for misbrugsbehandlingen, og regionerne har ansvaret forbehandling af psykiatriske lidelser. Den regionale psykiatri er ansvarlig for behandlingaf misbruget, når en patient er indlagt herunder i retspsykiatrien.Årsagen er mangel på samarbejde og koordination i patientens forløb. På trods af, atsundhedsaftalerne har fokus på dobbeltdiagnosticerede, er der således fortsat behovfor at få aftalerne implementeret på det udførende niveau og skabe koordination ipatientens forløb f.eks. ved brug af udskrivningskonference, videregivelse af informationtil kommunen, når patienten udskrives, udarbejdelse af koordinationsplaner mv.En problemstilling som peges på bl.a. fra den regionale psykiatri er, at misbrugsbehand-ling efter kommunalreformen er blevet spredt på mange flere enheder, der gør det sværtfor sygehuset at koordinere. Efter kommunalreformen er antallet af misbrugsenhedervokset fra under 20 behandlingssteder til over 60 misbrugsenheder25. Derudover pegespå, at der er stor variation i de kommunale tilbud herunder i forhold til kvalitet.Lægeforeningens undersøgelse af alkoholbehandlingen fra 200926viser, at kun halv-delen har ansat sundhedsfagligt personale i den kommunale alkoholbehandling. En SFIundersøgelse viser27, at personalet i misbrugsbehandlingen i begrænset omfang erspecialiserede i behandling af misbrugere med psykiske problemstillinger, og at en lavandel af personaletimerne anvendes på psykologer og psykiatere.Kommunerne oplever, at udviklingen i den regionale psykiatri (såvel senge- somambulante) med øget centralisering og specialisering af enhederne, gør samarbejdetvanskeligere, da de regionale enheder dels kommer længere væk fra den kommunaleverden, og dels medfører flere kommuner i optageområdet og flere samarbejdspartnere.Der er eksempler på, at kommuner har oprettet integrerede tilbud mellem misbrugs-behandling og psykiatriske tilbud f.eks. tilkøb af konsulentbistand fra den regionalepsykiatri med henblik på at skabe mere integrerede forløb. Endvidere har flere regionerfastlagt en arbejdsdeling, hvor patienter i ambulant behandling med kompleksepsykiatriske problemstillinger, men med et stabiliseret misbrug, bliver behandlet forbegge lidelse i den regionale psykiatri. I Region Midtjylland har man i sundhedsaftalen,aftalt en organisering af fællesteam for dobbeltdiagnosticerede, der skal beskrive lokaleprocedurer og behandlingsmæssige tilbud og sociale tilbud for voksne med psykiatri.Det fremgår af flere af de regionale sundhedsaftaler, at regioner og kommuner i sam-arbejde vil igangsætte udviklingsprojekter for dobbeltdiagnosticerede inden for aftale-perioden 2011-2015.Regioner, regering og Folketing har også sat fokus på problemstillingen og senest er dermed satspuljeaftalen for 2012-2015 afsat mere end 100 mio. kr. ekstra over de næstefire år til regioner og kommuner til styrkelse af indsatsen for dobbeltdiagnosticerede.Disse midler skal bidrage til såvel kapacitetsmæssig som kvalitativ udbygning aftilbuddene i sundhedsvæsenet med fokus på styrket samarbejde mellem kommunerog regioner om indsatsen.
25 Danske Regioner (2012):Et menneske – to diagnoser.26 Lægeforeningens misbrugsudvalg, Ulrik Becker og Sverre Barfod (2009):Alkoholbehandling i kommunerne”.27 SFI (2009):Den sociale stofmisbrugsbehandling i Danmark.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
379
3.2.4
Snitfladeproblematikker i forløb for sygemeldtemed psykisk sygdomOverordnet beskrivelse af problemet:Siden 2001 har stadig flere fået tilkendt førtidspension på grund af psykiske lidelser.I dag drejer det sig om knap halvdelen. I 2001 var det ca. hver tredje. Det er især unge,som i dag får tilkendt pension på grund af en psykisk lidelse. Blandt alle under 40 årer psykiske lidelser årsag til omkring syv ud af ti tilkendelser.Mange tilkendelser af førtidspension sker på baggrund af en ikke-psykotisk lidelser somf.eks. depression og angst. Det er sygdomme, som ved tidlig opsporing kan behandlesmed god effekt. Hertil kommer, at mange langtidssygemeldes på grund af en psykisksygdom.Indsatser mod langvarig sygdom kræver en helhedsorienteret indsats, som typiskinvolverer beskæftigelsesområdet, sundhedsområdet (såvel den regionale psykiatri,almen praksis samt den kommunale), det sociale område og evt. uddannelsesområdet.Arbejdsgruppen konstaterer bl.a. på baggrund af COWIs rapport ”Bedre koordinationmellem sundheds og beskæftigelses-området, at der er snitfladeproblemer i forhold tilde kommunale jobcentre og den regionale psykiatri omkring udredning og behandling.Hertil kommer, at ventetid til udredning og behandling kan udgøre en udfordring i forholdtil at få sygemeldte hurtigt tilbage på arbejdsmarkedet. Endelig er koordinationen ellempraktiserende læge og kommune om indsatsen for sygemeldte ikke altid velfungerende.
Hvor i patientforløbet opstår problemet?F.eks. når patienten sygemeldes eller når kommunen skal vurdere om patienten skaltilkendes førtidspension.
Objekt: Hvem oplever problemet?Patienten som kan risikere at miste tilknytning til arbejdsmarkedet.Kommunerne som oplever ventetid til udredning og behandling i den regionale psykiatri.
Væsentlighedskriterium: Hvad er omfanget af problemet?Som nævnt er psykisk sygdom ofte årsag til langtidssygemeldinger og tilkendelser.F.eks. har andelen af tilkendelse af førtidspensioner pga. psykisk sygdom væretstigende i perioden 2006-2010 44 pct. til 51 pct.
380
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
FIGUR 4
Tilkendelse af førtidspensioner fordelt på årsager i perioden2006-2010 i pct.Special indikationMedfødte misdannelserSygdomme i åndedrætsorganerUlykkestilfælde, vold mv.KræftsygdommeNervesystemet og sanseorganerØvrige diagnoser samt uoplysteHjerte- og karsygdommeBevægeapparatssygdommePsykiske lidelser
02006
10
202007
302008
402009
502010
60 %
Konsekvenser: Hvordan opleves problemet, og hvad er konsekvenserne?Konsekvensen kan være unødig forlængelse af sygefraværsperiode eller i sidste endeførtidspensionering og dermed øgede offentlige udgifter.
Årsag: Hvad skyldes problemet?Med sundhedsloven er regioner og kommuner forpligtet til at indgå sundhedsaftaler omvaretagelsen af de regionale og kommunale opgaver på sundhedsområdet, herunderom indsatsen for sammenhæng og samarbejde mellem sundhedssektoren og detilgrænsende sektorer, f.eks. socialsektoren, undervisningssektoren, beskæftigelses-sektoren mv. Det er dog i begrænset omfang, at sundhedsaftalerne indeholder aftaleri forhold til koordinationen af indsatsen for sygemeldte/ledige borgere med psykiskesygdomme.Regeringen, Venstre, Liberal Alliance og de Konservative indgik den 30. juni 2012politisk aftale om at lave en reform for førtidspensionering og fleksjobordning. Et afde centrale initiativer i aftalen er indførelse af rehabiliteringsteam i alle kommuner.Teamet skal sikre, at borgere med komplekse problemer får en helhedsorienteretog tværfaglig indsats, og at indsatsen bliver koordineret på tværs af beskæftigelses-området, sundhedsområdet, socialområdet og undervisningsområdet. Desuden skal enklinisk funktion i regionen være repræsenteret i teamet ved en sundhedskoordinator ogindførelse afRessourceforløb for unge.Personer under 40 år skal som udgangspunktRapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
381
ikke have førtidspension. De skal i stedet have et individuelt tilrettelagt ressourceforløb,der kan vare op til fem år ad gangen. Målet med ressourceforløbene er at give borgere– særligt unge – en tværfaglig og sammenhængende indsats, der kan hjælpe denenkelte videre i livet – og på sigt væk fra offentlig forsørgelse.
3.3
Opsummering – identificeredesnitfladeproblematikker•
Arbejdsgruppen finder overordnet, at den generelle udvikling i psykiatrien med kortereintensive indlæggelser med opfølgning i ambulant regi og fokus på rehabiliteringaf den enkelte borger i eget nærmiljø øger kravene til regioner og kommuner omsamarbejde på området.Arbejdsgruppen finder, at sundhedsaftalerne og de kommunale rammeaftaleroverordnet set sætter en god ramme for samarbejde og koordinering af indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser. Der er imidlertid fortsat udfordringer med at fåintentionerne i sundhedsaftalerne implementeret fuldt ud på det udførende niveau,og der er en række udviklingspunkter, der skal arbejdes videre med.Arbejdsgruppen finder det særligt vigtigt, at der arbejdes videre med hvordan almenpraksis kan medvirke mere integreret og forpligtende omkring sundhedsaftalerne medhenblik på en styrkelse af samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i indsatsenfor mennesker med psykisk sygdom.
•
•
Herudover har arbejdsgruppen identificeret fire målgrupper og fokusområder medsærlige snitfladeproblematikker. Det er i forhold til:1.Sammenhæng i indsatsen mellem den regionale psykiatri og socialpsykiatrien.Samarbejdet mellem den regionale psykiatri dvs. stationære og ambulante enhederog den kommunale socialpsykiatri fungerer ikke altid tilfredsstillende og borgere/patienter oplever, at forløbene ikke altid er koordineret. Den manglende sammen-hæng i indsatserne kan resultere i uhensigtsmæssige forløb med hyppige behand-lingsbrud, unødige (gen)indlæggelser og ressourcespild.2.Børn og unge – samarbejde mellem kommune og børne- og ungdomspsykiatri.Der henvises stadigt flere børn til udredning og behandling i børne- og ungdoms-psykiatrien. Mange henvisninger afvises i den regionale psykiatri på grund afmanglede dokumentation eller fordi henvisningen vurderes ubegrundet. Bedresamarbejde om henvisninger vil formentlig kunne reduceres unødig ventetid,ressourcespild samt give mere sammenhængende forløb for den enkelte. Herudoverer det væsentligt, at børn og unge får den rette støtte og vejledning, mens de venterpå undersøgelse og behandling, fra egen læge og ikke mindst fra kommunen.En kvalificeret kommunal indsats kræver ofte koordinering på tværs af forvaltningerog fagområder i kommunerne.3.Samarbejde om indsatsen for mennesker med psykisk sygdom og misbrug(dobbeltdiagnosticerede).Arbejdsgruppen konstaterer flere snitfaldeproblematikkerrelateret til behandlingen af dobbeltdiagnosticerede. Der peges bl.a. på mangelpå samarbejde og kommunikation mellem den regionale psykiatri og kommunalemisbrugsenheder. Dette kan resultere i uhensigtsmæssige og afbrudte forløb ogat patienten/borgeren ikke modtager den relevante behandling.
382
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
4.Sygemeldte – samarbejde om sygemeldte med psykisk sygdom.Arbejdsgruppenkonstaterer snitfladeproblemer i forhold til de kommunale jobcentre og den regionalepsykiatri omkring udredning og behandling. Hertil kommer, at ventetid til udredningog behandling kan udgøre en udfordring i forhold til at få sygemeldte hurtigt tilbagepå arbejdsmarkedet. Koordinationen mellem praktiserende læge og kommuneom indsatsen for sygemeldte er ikke altid velfungerende. Dette kan have betydningfor patienten mulighed for at bevare tilknytning til arbejdsmarkedet. Endelig kanden interne organisering i sektorer i kommunerne med en opdeling i faglige ‘søjler’og manglende ledelsesmæssig understøttelse af arbejdet på tværs af ‘søjlerne’i kommunen udgøre en barriere for indsatsen.Det bemærkes afslutningsvis, at psykiatriudvalget jf. kommissoriet bl.a. har til opgave atvurdere mulighederne for at sikre yderligere sammenhæng og kontinuitet i indsatsen forpersoner med psykiske sygdomme. Psykiatriudvalgets forslag vil bygge på det samledeanalysearbejde under udvalget og specifikke forslag til at sikre ydre sammenhæng ogkontinuitet i indsatsen for personer med psykiske sygdomme vil indgå i udvalgetsendelige afrapportering medio 2013.3.3.1
Anvendte kilderCOWI:Bedre koordination mellem sundheds og beskæftigelsesområdet– en analyse fra syv kommuner, 2010Danske Regioner:Benchmark af psykiatrien 2010Danske Regioner:Et menneske, to diagnoserDanske Regioner:Oplæg om snitfladeproblematikker på psykiatriområdetDiverse landspatienttilfredshedsundersøgelser for psykiatri: distrikt, børn/unge,sengeafsnitDSI:Opgaveudviklingen på psykiatriområdetDSI:Status notat evaluering af Region Sjællands sundhedsaftaleKL:Papir om problemidentifikation på psykiatriområdetNational Indikatorprojekt SkizofreniRambøll:Henvisningsprojektet i børne- og ungdomspsykiatrien, 2008Region Hovedstadens sundhedsaftaleRegion Sjællands sundhedsaftaleRegion Midtjyllands sundhedsaftaleRegion Syddanmarks sundhedsaftaleRegion NordjyllandssundhedsaftaleRegeringens aftale for reform af førtidspension og fleksjobordningSFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd:Et liv i egen bolig– Analyse af bostøtte til borgere med sindslidelser, 2012
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
383
SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd:Den sociale stofmisbrugs-behandling i DKSundhedsstyrelsen:udviklingen i den børne-ungdomspsykiatriske virksomhed2007-2010Sundhedsstyrelsen:Evaluering af sundhedsaftalerneSundhedsstyrelsen:Evaluering af udskrivningsaftaler og koordinationsplanerImplement:Status for sundhedsaftalerne og løsningerSUS:En tværfaglig udfordring – en undersøgelse af kommunernes indsats formennesker med sindslidelser og misbrug3.3.2
Oversigt over identificerede problemfelterTabel 11 gengiver de mest centrale problemfelter i forhold til evaluering af kommunal-reformen på det psykiatriske område jf. overfor:
384
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
TABEL 11
Problemfelter på psykiatriområdetOvergange/snitfladeSamarbejde ompatienter før og efterindlæggelse.Udskrivning afpatienten fra sygehustil kommunalestøtteforanstaltninger.Indikation af problemetgennem patienttilfreds·hedsundersøgelser.
Problemfelt
Objekt
Væsentlighedskriterium
Konsekvenser
Årsag(er)
Patienter ogpårørende.
Overgang ogsamarbejde mellemden regionale psykiatriog socialpsykiatri.
Kommunerne.
Den regionalepsykiatri.
Uhensigtsmæssigeforløb med hyppigebehandlingsbrud,unødige (gen)indlæggelser ogressourcespild.
Mangelfuld kommunikation i overgangen frasygehus til kommune, uhensigtsmæssigearbejdsgange på sygehus og i kommune,forskelle i opfattelse af terminologier og mål forindsats, flere patienter med komplekse behov.Herudover manglende koordinering på tværsaf forvaltninger og fagområder i kommunerne.Uklarheder og forskel i opfattelse af henvisnings·kriterier og opgavefordeling ml. kommune,almen praksis og børne· og ungdomspsykiatri.Manglende inddragelse af praksissektoren.Manglende sammenhæng i kommunen.Mangel på samarbejde og kommunikationmellem den regionale psykiatri og kommunalemisbrugsenheder.Mangel på tilbud der kan ”rumme” patienterne.
Samarbejde om børnog unge.
Patienter ogpårørende.
Kommunerne.Unødig ventetid tiludredning og behandlingog til kommunale tilbud.Meget væsentligt.Uhensigtsmæssigepatientforløb.Underbehandling.
Den regionalepsykiatri.
Henvisning tiludredning ogbehandlingi psykiatrien.
Væsentligt. Mangehenvisninger til børne·og ungdomspsykiatrienafvises.
Uhensigtsmæssigepatientforløb, unødigventetid og ressource·spild. Manglendeindsats.
Samarbejde omdobbeltdiagnos-ticerede.Når patienter meddobbeltdiagnoser ikkemodtager relevantbehandling enten i denkommunale misbrugsbe·handling eller i denregionale psykiatri.Meget væsentligt.Halvdelen af alle dertilkendes førtidspensionhar en psykisk lidelse.Ofte ikke·psykotisk lidelse.
Patienterneog pårørende.
Kommunerne.
Rapport om psykiatriområdet til brug for evaluering af kommunalreformen. Bilagsrapport 1
Den regionalepsykiatri.
Snitfalder mellem denregionale psykiatri, denkommunale misbrugs·behandling og almenpraksis.
Samarbejde omsygemeldte medpsykiske problemer.
Patienterneog pårørende.
Førtidspensioneringog sygefravær.Patienten mistertilknytning tilarbejdsmarkedet.
Lang ventetid til udredning i den regionalepsykiatri.Manglende fokus på psykiatriske lidelseri jobcentre.Manglende inddragelse af almen praksis.Manglende samtænkning på tværs af sektorerog fagområder i kommunerne.
Kommunerne.
Den regionalepsykiatri.
Snifflade mellemjobcentrene, almenpraksis og den regionalepsykiatri i forholdtil indsatsen forsygemeldte.
385
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– kapacitet, sammenhæng og struktur.Bilagsrapport 1Regeringens udvalg om psykiatri, 2013.Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.Publikationen er elektronisk tilgængelig via hjemmesiden forMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse: www.sum.dkPublikationen kan bestilles hosschultzboghandel.dkHerstedvang 102620 AlbertslundTlf. 43 22 73 00Fax 43 63 19 69www.schultzboghandel.dkSprog: DanskVersion: 1.0Versionsdato: Oktober 2013Design: BGRAPHICTryk: Rosendahls – Schultz GrafiskISBN: 978-87-7601-346-2 (trykt udgave)ISBN: 978-87-7601-347-9 (elektronisk udgave)
Regeringens udvalg om psykiatri har udarbejdet
hovedrapporten ’En moderne, åben og inkluderende
indsats for mennesker med psykiske lidelser’ med
tilhørende to bilagsrapporter. Såvel hovedrapport
som bilagsrapporter er at finde på hjemmesiden
for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
– www.sum.dk
