Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 7
Offentligt
En moderne, åbenog inkluderendeindsats formennesker medpsykiske lidelser
RAPPORT FRA REGERINGENS UDVALG OM PSYKIATRIOKTOBER 2013
1
En moderne, åbenog inkluderendeindsats formennesker medpsykiske lidelser
RAPPORT FRA REGERINGENS UDVALG OM PSYKIATRIOKTOBER 2013
Indhold
122.12.22.32.42.533.13.1.13.23.2.13.2.23.33.3.13.3.23.3.33.3.43.3.53.3.6455.15.25.2.15.2.25.2.3
ResuméBaggrundPsykiatriudvalgets nedsættelsePsykiatriudvalgets opgaveUdvalgets medlemmerUdvalgets arbejdeRapportens strukturIndsatsen for mennesker med psykiske lidelserOm psykiske lidelserForekomst af og udviklingen i psykiske lidelserOpgavefordeling og sammenhæng i indsatsenTværgående samarbejde i indsatsenTiltag med det formål at skabe sammenhængOpgaver og kapacitet i indsatsenFremme af mental sundhed og forebyggelse af psykiske lidelserBørne-, undervisnings- og uddannelsesområdetBeskæftigelsesområdetDet sociale områdeDen regionale psykiatri og praksissektorenSammenfattende bemærkningerUdfordringer i indsatsenRamme og retning for indsatsenDet hidtidige grundlagDen fremtidige retning og rammeRettigheder, selvbestemmelse og respektÅbenhed – inddragelse, dialog og samarbejdeRecovery, rehabilitering og fleksibilitet
93838384142454747485354555656576163697376929394949596
4
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
5.2.45.366.16.1.16.1.26.1.36.1.46.26.2.16.2.26.2.3
Inklusion og deltagelseForudsætninger for at det lykkesForebyggelse og tidlig indsatsForebyggelse og tidlige indsatser for børn og ungeForebyggelse og tidlig indsats for spæd- og småbørnForebyggelse og tidlig indsats i dagtilbuddeneForebyggelse og tidlig indsats for skolebørnForebyggelse og tidlig indsats for ungeForebyggelse og tidlig indsats for voksne og ældreSundhedsfremme og fastholdelse på arbejdsmarkedetForebyggelse af psykiske lidelser hos borgeremed begyndende psykiske vanskelighederNedbringelse af overdødelighed og ulighed i sundhed:Forebyggelse og behandling af somatisk sygdom hosmennesker med psykiske lidelserForebyggelse af mistrivsel og ensomhed blandt ældreStyrket sammenhæng i indsatsenRammerne for en sammenhængende indsatsSammenhæng og samarbejde på tværs af sektorerfor mindre komplekse forløb – shared careSammenhæng og samarbejde på tværs af sektorer forkomplekse forløb – en generisk model for samordnet indsatsNye samarbejds- og organisationsformer: Integrated careSamarbejde i et helhedsorienteret forløbSammenhæng i indsatsen internt i kommunerSamarbejde internt i den regionale psykiatriSammenhæng i forløbet på tværs af sektorerTværfaglige teams og koordinerende funktionMentorer og brug af frivillige i indsatsenSamtidige og koordinerede indsatserSamarbejdet i forhold til børn og ungeSammenhæng i indsatsen på tværs af sektorerSammenhæng i indsatsen på børne- og ungeområdeti kommunerneOvergang fra barn til voksenRådgivning, støtte mv. til implementering af inklusionsmetoderSamarbejde om indsatsen for personermed psykisk lidelse og samtidigt misbrugOpgavefordelingSammenhæng i indsatsenHøj kvalitet i den faglige indsatsKvalitet i indsatsen på børne-, undervisnings-og uddannelsesområdetKvalitetsarbejdet på børne- og undervisningsområdetKvalitet i beskæftigelsesindsatsenKvalitetsarbejdet på beskæftigelsesområdetKvalitet i den socialfaglige indsatsKvalitetsarbejdet på det sociale område
979799104105107108111114115117
6.2.477.17.1.17.1.27.1.37.27.2.17.2.27.2.37.2.47.2.57.2.67.37.3.17.3.27.3.37.3.47.47.4.17.4.288.18.1.18.28.2.18.38.3.1
118121124126129130133134135136137138140141145145146148149149150151154157157163164169170
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
5
8.48.4.18.58.68.799.19.29.31010.110.1.110.1.210.1.310.210.2.110.2.210.310.3.110.3.21111.111.211.311.3.111.3.211.3.311.411.511.611.71212.112.21313.113.1.113.1.213.1.313.213.2.113.2.213.2.313.313.3.1
Kvalitet i den sundhedsfaglige indsatsKvalitetsarbejdet på sundhedsområdetDokumentation og monitorering på tværs af områderForskning på tværs af områderKompetenceudvikling på tværs af områderRetspsykiatriUdviklingenSamarbejde om retspsykiatriske patienterVurdering og forslagInddragelse af borgere, pårørende og civilsamfundBorgerinddragelseRammer for borgerinddragelseMuligheder for øget inddragelse af borgerenFokus på borgerens egne ressourcerPårørendeinddragelseRammer for pårørendeinddragelseMuligheder for øget pårørendeinddragelseCivilsamfundetFrivillige foreninger og organisationerNetværk, inklusion og deltagelseAnvendelse af tvang og magt – indsats og lovreguleringUdviklingen i anvendelsen af tvang i den regionale psykiatrifra 2001-2012Overordnede områder med betydning for tvangsanvendelseForebyggelse af tvangSærlige områder med betydning for forebyggelse af tvangNationale og internationale erfaringerOpsamling vedrørende tvangsforebyggende tiltagLovgivningBehov for afprøvning af nye metoder medhenblik på at nedbringe tvangForebyggelse af vold og magtanvendelse påbotilbud for mennesker med psykiske lidelserAfslutningDigitalisering på psykiatriområdetStatus på området i DanmarkPotentialer i anvendelse af digitale løsningerBedre styring og ressourceanvendelseRegional indsats for mennesker med psykiske lidelserStyringsmæssige rammerMuligheder og barrierer for bedre ressourceanvendelseForslag og vurderingerKommunal indsats for mennesker med psykiske lidelserStyringsmæssige rammerMuligheder og barrierer for bedre ressourceanvendelseForslag og vurderingerRessourceanvendelse på tværs af regioner og kommunerStyringsmæssige rammer
178179187189191195196198200202203205207211214214215219220221227231233235236239243243249251252253254257261265265268271273273274276277277
6
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
13.3.213.3.313.413.4.113.4.2
Barrierer for bedre ressourceanvendelse på tværs af sektorerForslag og vurderingerEn tæt opfølgning på indsatsenPsykiatrien frem mod 2020Forslag og vurdering
278280281281282284
Appendix 1 Medlemmer af nedsatte arbejdsgrupper
FigurerFigur 1Figur 2Figur 3Figur 4TabellerTabel 1Tabel 2Tabel 3Tabel 4Tabel 5Tabel 6Tabel 7Tabel 8
Forskellige typer af data til vurdering af forekomstenaf psykiske lidelserAnsvar for indsatsen over for mennesker med psykiskevanskeligheder eller lidelserParter i det sammenhængende forløbBorgerinddragelse i udvikling, i organisation og i mødet
4954126205
Antal voksne med psykiske vanskeligheder,som modtager ydelser efter servicelovenUdvikling i aktivitet i psykiatrien blandt voksneUdvikling i aktivitet i børne- og ungdomspsykiatrienOversigt over planerEksempler på forskellige kontaktpersoner i borgerens forløbEvidensbaserede familieprogrammerEksempler på henholdsvis faglige, organisatoriskeog økonomiske styringselementerTakster for behandlingen af psykiatriske patienter, der behandlespå hovedfunktions- eller regionsfunktionsniveau i 2012 og 2013
657171138139173264267
BokseBoks 1Boks 2Boks 3Boks 4Boks 5Boks 6Boks 7Boks 8Boks 9Boks 10Boks 11Boks 12
Væsentlige udfordringer i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser 12Støttemuligheder på børne-, undervisnings- og uddannelsesområdettil børn og unge med psykiske vanskeligheder58Tilbudstyper i den kommunale sociale indsats for voksne medpsykiske vanskeligheder64Tilbudstyper i den kommunale sociale indsats for børn og ungemed psykiske vanskeligheder67De væsentligste udfordringer i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser77Leksand-modellen106Brobygning til uddannelse for unge kontanthjælps-og dagpengemodtagere112Redskaber til samarbejde og koordination127Collaborative care130Eksempler på redskaber til beskrivelse af det sammenhængendeforløb132Personligt Ombud141Metoder for tværfagligt samarbejde147
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
7
Boks 13Boks 14Boks 15Boks 16Boks 17Boks 18Boks 19Boks 20Boks 21Boks 22Boks 23Boks 24Boks 25Boks 26Boks 27Boks 28
Begrebet pårørendeBegrebet borgerinddragelseBrugerstyrede sengeErfaringer fra ”Projekt Pårørende i Psykiatrien”Netværksfamilier skaber socialt netværk og reducererbehandlingsbehovPartnerskaber om udvikling af indsatsen for sårbare ungeEtablering af socialøkonomiske virksomhederProjekt udskrivningsguideProjekt Head SpaceMetoden ”Etisk refleksion”: Erfaringer fra Holland og NorgeDeeskaleringsrum: Erfaringer fra EnglandNedbringelse af tvang gennem anvendelse af kognitiv miljøterapiInddragelse af borgere i udviklingen af fremtidens psykiatriiPads til unge med skizofreniInddragelse af borgere i udvikling af teknologiLEAN-projekt i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Sjælland
203204208216222222223224225230236241255258259269
8
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
1Resumé
Regeringen nedsatte i april 2012 et udvalg, der ”skal komme med forslag til, hvordanindsatsen for personer med psykisk sygdom tilrettelægges og gennemføres bedstmuligt”.Med dette resumé præsenteres den moderne, åbne og inddragende ramme og retning,udvalget finder, der skal være for indsatsen på psykiatriområdet. På baggrund af sinkortlægning og analyse af udviklingen på området har udvalget fundet 10 væsentligeudfordringer for indsatsen og har identificeret 6 fokusområder, hvor en styrket indsatser nødvendig. Udvalgets forslag imødegår udfordringerne, er indenfor de nødvendigefokusområder og bidrager til en samlet og langsigtet plan for den fremtidige udviklingog udbygning på området. Det er udvalgets vurdering, at den nye ramme og retning forpsykiatrien ikke kan gives indhold uden, at de forslag, som skal bidrage hertil, tilføresressourcer. Som led i en langsigtet plan finder udvalget, at der frem mod 2020 skalprioriteres midler til at understøtte en udvikling af indsatsen for mennesker med psykiskelidelser, som tager afsæt i den nye ramme og retning og i udvalgets forslag.En forudsætning for en styrket indsats er en ny holdning og tilgang til mennesker medpsykiske lidelser. Mennesker med psykiske lidelser må ikke opfattes som ”værende sinlidelse”, men skal først og fremmest mødes som mennesker, der – som alle andre – harforskellige ressourcer, muligheder og problemer og en psykisk lidelse. Det er væsentligt,at mennesker med psykiske lidelser ikke som udgangspunkt ses som kronisk syge.Derfor skal indsatsen i højere grad have fokus på mulighederne for at komme sig oghave en almindelig hverdag med uddannelse eller arbejde. De mange nye behandlings-muligheder, og udviklingen i de kommunale indsatser, gør det i stigende grad muligtfor mennesker med selv sværere psykiske lidelser at komme sig, og have et aktivt ogdeltagende liv.1Dette stiller samtidig krav om højere faglig kvalitet, i såvel den regionalepsykiatri, i praksissektoren, som i den kommunale indsats på sundheds-, social-,beskæftigelses-, og uddannelsesområdet.
1
Jørgensen P, Bredkjær S, Nordentoft M. 2012.Psykiatriens udfordringer.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
9
Det er vigtigt, at værdier som selvbestemmelse, inddragelse, recovery og inklusionudgør en væsentlig del af grundlaget for indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.Derfor er det udvalgets anbefaling, at den nye ramme og retning, baseret på disseværdier, udgør fundamentet i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser, ogsåledes indgår både i det daglige arbejde for og med mennesker med psykiske lidelserog deres netværk, og i planlægning, tilrettelæggelse og samarbejdet om indsatserog forløb.Den nye ramme og retning skal understøtte den gradvise ændring af holdningen tilmennesker med psykiske lidelser i samfundet, i medierne, på arbejdspladser mv.,så mennesker med psykiske lidelser ikke stigmatiseres og der kommer fokus på denenkeltes muligheder fremfor begrænsninger. En holdningsændring i samfundet erafhængig af tilslutning fra beslutningstagere, interesseorganisationer, fagpersonerog enkeltpersoner, der deltager i den offentlige debat m.fl.Udvalget anerkender den store indsats, som ledere og personale på jobcentre, ifolkeskolen, på bosteder, på sygehuse, i den ambulante psykiatri, hos praktiserendelæger mv., hver dag udfører for og sammen med mennesker med psykiske vanskelighedereller lidelser. Både regioner og kommuner har i stigende grad fokus på forebyggelse,recovery og inklusion, hvilket er en udvikling, der i høj grad er båret af det professionellepersonale. Men der er fortsat store forskelle på værdier, kulturer og tilgange til menne-sker med psykiske lidelser, og der er i udvalget et ønske om, at dette skal være ander-ledes. Den nye ramme og retning skal gælde, uanset om behovet er en sundhedsfaglig,socialfaglig, beskæftigelsesmæssig, uddannelsesmæssig eller pædagogisk indsats.Psykiske lidelser berører mange danskere hver eneste dag; enten fordi man har enpsykisk lidelse eller fordi man er pårørende. Psykiske lidelser udgør i dag årsagen tilen betydelig del af det samlede sygefravær. Herudover er der en stigende andel ungemennesker, der aldrig får fodfæste på arbejdsmarkedet som følge af mentale helbreds-problemer eller psykiske lidelser. Der er dermed ikke nogen tvivl om, at mentalehelbredsproblemer og psykiske lidelser er forbundet med store menneskelige ogsamfundsøkonomiske konsekvenser.En tidlig og helhedsorienteret indsats kan gøre en forskel, så psykiske vanskelighederikke udvikler sig til en svær behandlingskrævende lidelse eller medfører unødvendigtkomplicerede sociale problemer.Der er i litteraturen fundet evidens for, at en forbedring af behandlingsindsats effektivtkan forebygge visse arbejdsmæssige konsekvenser af mentale helbredsproblemer.Behandlingsindsatsen skal både være koordineret, for at sikre effektiv behandling,og følge evidensbaserede retningslinjer, dvs. give adgang til både medicinsk ogpsykoterapeutisk behandling2.Psykiske lidelser udgør en bred gruppe af tilstande, og der er en glidende overgang franaturlige reaktioner på livets mange udfordringer til egentlig psykisk sygdom. Afgræns-ningen af, hvad der er henholdsvis ”normalt” og ”afvigende”, er således både tids-og kulturbestemt.3Der er stor forskel på behovet for behandling, støtte og omsorg hosde mange mennesker, der på et tidspunkt i livet oplever psykiske problemer eller enegentlig psykisk lidelse. For nogle er der behov for både medicinsk behandling, terapi,støtte og omsorg fra speciallæge, psykolog, egen læge, sygeplejerske, socialrådgiver,23Det Nationale Forskningscenter for arbejdsmiljø. 2010.Hvidbog om mentalt helbred, sygefraværog tilbagevenden til arbejde.Sundhedsstyrelsen. 2009.National Strategi for Psykiatri.
10
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
pædagog osv. Andre vil med mere begrænset støtte selv kunne håndtere alle ellerde fleste problemer, evt. sammen med pårørende og netværk.Der har i de seneste år været en stor vækst i antallet af mennesker med psykiskelidelser, som kommer i behandling. Kortlægningen af psykiatrien har samtidig vist,at der er store regionale og kommunale forskelle i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser.De professionelle i praksissektoren, på sygehuset og i kommunen yder en god ogmeget betydningsfuld indsats. På såvel det kommunale, regionale som statslige niveauhar forebyggelse og behandling af psykiske lidelser gennem de senere år fået stigendepolitisk opmærksomhed. Dermed er der et godt afsæt for at tænke nyt, udvikle ogfå opbakning til en endnu bedre indsats.Udviklingen i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser er generelt gået fra mereindgribende til mindre indgribende indsatser.I den regionale psykiatri er udviklingen gået fra stationær behandling (indlæggelser) tilmere ambulant behandling, og fra længerevarende indlæggelser til korte intensive forløbmed opfølgning i ambulant regi. I den kommunale, sociale indsats er der også fokuspå, at borgeren får mindre indgribende og mere forebyggende indsatser i nærmiljøet ogtypisk i egen bolig. Fælles for udviklingen i både den kommunale og regionale indsatser, at den afspejler et øget fokus på forebyggelse, rehabilitering og recovery. Og påborgeren mere end på patienten.Samtidig diagnosticeres flere med en psykisk lidelse. Det gælder særligt for børnog unge og for ikke-psykotiske lidelser. Der ses endvidere en stigning i antallet afretspsykiatriske patienter, som behandles i psykiatrien. Psykiske lidelser tegner sigfor i alt 25 pct. af den totale sygdomsbyrde efterfulgt af kræft og kredsløbssygdomme,som hver står for henholdsvis 17 pct. og 15,2 pct. Psykiske lidelser som depression,angst og adfærdsforstyrrelser er årsag til 50 pct. af alle langtidssygemeldinger og48 pct. af alle førtidspensioner. Når unge under 30 år tildeles en førtidspension,skyldes det i 4 ud af 5 tilfælde psykiske lidelser4.Der opleves således i flere sammenhænge en stigende efterspørgsel efter udredning,behandling, støtte og rådgivning. Og der er i stigende grad en erkendelse af, atsammenhæng og samtidighed er nødvendig, hvis den samlede indsats for menneskermed psykiske lidelser skal have kvalitet og effekt. Det gælder først og fremmest forde borgere, hvor sygdom og andre problemstillinger skal tackles af flere i samarbejdemed borgeren, f.eks. retspsykiatriske patienter og mennesker med en psykisk lidelseog samtidigt misbrug. For patienter i retspsykiatrien understreges behovet for ensammenhængende og koordineret behandlings- og rehabiliteringsindsats. Måletfor indsatsen for disse borgere er støtte til at kunne begå sig i samfundet, samt atforebygge ny kriminalitet.En forudsætning for, at der sker en væsentlig forbedring i kvaliteten og omkostnings-effektiviteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser er, at forskning ogudvikling prioriteres. Det er således væsentligt, at der sker en løbende evalueringog opfølgning i forhold til de projekter og metoder, som afprøves i kommuner, praksis-sektor, regioner og civilsamfund, så de metoder og indsatser, der virker, fortsættes ogudbredes, mens indsatser med lille eller uden effekt stoppes. Internationale erfaringerviser, at synlighed om resultater er en central drivkraft for forbedringer af indsatsen,4Sundhedsstyrelsen. 2012.Forebyggelsespakke om mental sundhed.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
11
fordi det giver mulighed for diskussion og refleksion om forbedringspotentialer ogsikrer, at ledelse og fagpersonale kan blive opmærksomme på og prioritere kvalitets-fremmende indsatser. Synligheden giver med andre ord institutioner og personalemulighed for at fokusere på kvaliteten af deres indsats.Udover synlighed er forandringsvilje i regioner og kommuner samtidig en forudsætningfor reel udvikling af kvaliteten, ligesom det er vigtigt, at det der måles på giver meningi en faglig og klinisk sammenhæng. Det er i den sammenhæng vigtigt, at målenetilpasses behovene på de forskellige ledelsesniveauer i regioner og kommuner.Og endelig er løbende fokus på personalets kompetencer en væsentlig forudsætningfor at øge kvaliteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.Udvalget ser på baggrund af sine kortlægninger 10 udfordringer som væsentligejf. boks 1.
BOKS 1
Væsentlige udfordringer i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser••
Utilstrækkeligt fokus på tidlig indsats og rehabilitering.Behov for et ligeværdigt, åbent og inkluderende arbejdsmarkedog uddannelsessystem.Ulighed i sundhed og levetid.Begrænset inddragelse af borger og pårørende som ressource i borgerens forløb.Utilstrækkelig sammenhæng mellem sektorer og fagområder.Begrænset (tvær-)faglig konsensus og tendens til fokus på den medicinskebehandling.Behov for fokus på kompetencer og efteruddannelse.Manglende brug af evidensbaserede metoder og utilstrækkelig forskning,dokumentation og effektmåling af indsatser.Manglende reduktion i tvangsanvendelse.Mangelfuld planlægning og styring og grundlag for bedre ressourceanvendelsei regioner og kommuner.
••••
••
••
I lyset af disse udfordringer, men også i lyset af nye krav til psykiatrien – f.eks. indførelseaf nye udrednings- og behandlingsrettigheder, øget inklusion i folkeskolen, fastholdelses-reformer på beskæftigelsesområdet og mangel på speciallæger i psykiatrien og børne-og ungdomspsykiatrien – er der behov for fortsat at udvikle og forbedre indsatsen.En forudsætning for en forbedret indsats er faglig udvikling i regioner, praksissektor ogkommuner, større ligeværdighed og bedre inklusion af mennesker med psykiske lidelseri uddannelser, på arbejdsmarkedet og i samfundet i det hele taget. Mennesker medpsykiske lidelser har som alle andre en forventning og et ønske om at leve et såalmindeligt hverdagsliv som muligt. Samtidig har tilknytning til uddannelse og arbejde
12
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
stor betydning for muligheden for at komme sig og dermed for at kunne forsørgesig selv.Mødet med fordomme og følelsen af at være udenfor kan føre til mindreværd, usikker-hed og forværring af symptomer oven i de konkrete symptomer, som følger af enpsykisk lidelse. Stigmatisering kan betyde, at psykiske lidelser opdages for sent, ogat den rette indsats i forhold til beskæftigelse, støtte og evt. behandling derfor ikkesættes i værk i tide. Stigmatisering kan således ses som ”en ekstra sygdom”5, der førertil eksklusion og til selvstigmatisering, hvor symptomer og vanskeligheder fornægtes,og tidlig diagnostik og effektiv behandling forhindres6.Tvivl, uvidenhed, fornægtelse og fordomme hos de pårørende kan ligeledes medvirketil stigmatiseringen. Ligesom de pårørende selv stigmatiseres og også kan oplevedet skamfuldt at have et menneske med en psykisk lidelse i familien.At bekæmpe stigmatisering er derfor et centralt mål i relation til at ligestille menneskermed psykiske lidelser med andre og skabe mulighed for, at de kan mestre egen sygdomog livssituation. Det er i den forbindelse helt centralt, at borgeren inddrages og med-virker i indsatsen, i forhold til at sikre respekt for selvbestemmelsen og i forhold til atunderstøtte borgerens recoveryproces. Derudover vil de pårørende i langt de flestetilfælde være værdifulde samarbejdspartnere i borgerens forløb. De pårørende ognetværket kan være en væsentlig faktor i forhold til den enkeltes muligheder for atkomme sig helt eller delvist fra en psykisk sygdom og for at fungere i et meningsfyldthverdagsliv.Overordnet set bør indsatsen bygge på åbenhed, herunder inddragelse, dialogog samarbejde, både med den enkelte og med dennes familie og øvrige netværk.Inddragelsen af familie og det øvrige netværk bør i alle dele af indsatsen ske medafsæt i den enkeltes ønsker, behov og ressourcer.Herudover kan inddragelse af frivillige, foreninger og organisationer udgøre en vigtigog væsentlig ressource i recoveryprocessen, for mennesker med psykiske vanskelig-heder, og for deres pårørendes vilkår og muligheder. Civilsamfundet og de frivilligeindsatser udmærker sig ved at kunne noget andet end de offentlige forvaltninger,ikke mindst i forhold til at skabe ligeværdige, sociale relationer mellem borgere, rumme-lighed i forhold til sårbare grupper, netværk og fællesskaber på tværs af baggrund osv.Derfor er også civilsamfundet en væsentlig samarbejdspartner i indsatsen både i forholdtil konkret støtte, men også i forhold til afstigmatisering, hvilket f.eks. ses at være etresultat af ”En af os” kampagnen, hvor myndigheder, organisationer og frivillige arbejdersammen om at afstigmatisere psykisk sygdom i Danmark.Udvalget har identificeret 6 områder, hvor et styrket fokus vil imødegå de 10 væsentligeudfordringer, jf. boks 1, og bidrage til at sikre, at indsatsen tilrettelægges og gennem-føres bedst muligt. Fokusområderne, der tager afsæt i den fremtidige, fælles rammeog retning for indsatsen for mennesker med psykiske lidelser, er:
56
En af os– væk med tavshed, tvivl og tabu om psykisk sygdom. http://www.en-af-os.dk/Sundhedsstyrelsen. 2009.National Strategi for Psykiatri.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
13
••••••
Forebyggelse og tidlig indsats.Styrket sammenhæng i indsatsen.Høj kvalitet i den faglige indsats.Inddragelse af borgere, pårørende og civilsamfund.Nedbringelse af tvang.Bedre styring og ressourceanvendelse.
Udvalgets forslag til en styrket indsats inden for disse fokusområder vil møde debeskrevne udfordringer.Herudover har udvalget valgt at give indsatsen på det retspykiatriske område etselvstændigt fokus, og digitalisering af psykiatrien som en afgørende mulighed forat understøtte sammenhæng, kvalitet, patientinddragelse og recovery.
Udvalgets forslagDet fremgår af kommissoriet for udvalgets arbejde, at udvalget skal komme med forslagtil, hvordan indsatsen for personer med psykisk sygdom tilrettelægges og gennemføresbedst muligt. Forslagene skal falde i to dele.Del I skal indeholde konkrete forslag, der indebærer en bedre udnyttelse af deneksisterende kapacitet på det psykiatriske område. Det omfatter bl.a. forslag, derindebærer en bedre organisering og tilrettelæggelse af psykiatrien, og forslag til en merefokuseret indsats og prioritering baseret på nyeste viden. Hertil kommer tiltag til bedrestyring og omkostningseffektivitet. Disse forslag vil kunne indgå i den løbende priorite-ring i kommuner og regioner.Udvalget noterer, at eventuelle effektiviseringsgevinster i regionerne skal ses i sammen-hæng med, at den regionale psykiatri i de kommende år skal realisere nye patientrettig-heder til hurtig udredning og behandling, som indgår i aftalen om regionernes økonomifor 2014.Del II skal indeholde nye forslag på området, der efter udvalgets opfattelse kanprioriteres, baseret på den nyeste viden/evidens for tiltaget og et generelt krav omomkostningseffektivitet.Det fremgår af kommissoriet for udvalgets arbejde, at regeringen med afsæt i udvalgetsovervejelser og forslag vil udarbejde en samlet, langsigtet plan for den fremtidigeudvikling og udbygning på området.Udvalgsarbejdet og forslagene i rapporten skal ses i lyset af den økonomiske situation7.En række forslag fra udvalget bidrager derfor til omprioriteringer, bedre ressource-anvendelse og nye organiseringer af indsatsen. Det er samtidig udvalgets vurdering, atden nye ramme og retning for psykiatrien ikke kan skabes uden, at de forslag, som skalbidrage hertil, tilføres ressourcer. I kapitel 13 foreslås det, at der sker en tæt opfølgningi psykiatrien, der har fokus på klare mål for indsatsen, samt monitorering, som skal sikresynlighed om resultaterne. Som bidrag til regeringens samlede og langsigtede plan forden fremtidige udvikling og udbygning på området finder udvalget, at der frem mod7Kommissoriet for regerings udvalg om psykiatri.
14
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
2020 skal prioriteres midler til at understøtte en udvikling af indsatsen for menneskermed psykiske lidelser, som tager afsæt i den nye ramme og retning og i udvalgetsforslag:
Del IForslag der indebærer en bedre udnyttelse af den eksisterendekapacitet på det psykiatriske områdeForslagene i del I bygger på en anerkendelse af, at der er mange gode og effektiveindsatser i gang i kommuner og regioner. Disse forslag vil med fordel kunne gennem-føres som en del af kvalitetsudviklingen og den løbende prioritering og planlægning afen effektiv indsats for mennesker med psykiske lidelser. Forslagene handler overordnetdels om initiativer, der skal understøtte en tidlig og forebyggende indsats i de sammen-hænge, hvor der i forvejen er kontakt med borgerne, f.eks. via sundhedspleje, jobcenterog ældrepleje. Men også på arbejdspladser, uddannelsessteder, hos egen læge og i detregionale sundhedsvæsen i øvrigt. Dels om initiativer, der skal understøtte kvalitet, sam-menhæng og koordination i indsatsen, f.eks. ved hjælp af sundhedsaftaler og tværfagligorganisering, kompetenceudvikling og inddragelse af borgere og pårørende i indsatsen.Hertil kommer en række konkrete forslag til styringstiltag, som kan understøtte en bedreressourceanvendelse på området.Der er således i høj grad tale om forslag, der forstærker fokus på udvikling, udbredelseog styrkelse af indsatser, der er hensigtsmæssige ud fra en faglig og økonomisk vinkel,og forslag som ligger inden for den værdimæssige ramme om forebyggelse, inklusionog recovery.
Del IIForslag, der efter udvalgets opfattelse kunne prioriteres,baseret på den nyeste viden/evidens for tiltaget og et genereltkrav om omkostningseffektivitetDet er særligt disse forslag, udvalget vurderer, bør prioriteres på kortere sigt i forholdtil tilførsel af nye ressourcer.Forslagene i del II handler overordnet dels om initiativer, der skal understøtte ensammenhængende indsats af høj kvalitet ved hjælp af faglige retningslinjer, integreredeindsatser, tværsektorielle forløbsbeskrivelser, bedre styringsredskaber og dokumen-tation. Dels om initiativer til nedbringelse af tvang, såvel gennem lovgivning og fagligevejledninger, som gennem kompetenceudvikling med fokus på forebyggelse af tvang.Herudover er der i del II forslag, som handler om at afprøve metoder, opsamle ogudbrede viden og erfaringer fra såvel nye, som allerede igangsatte forsøgsprojektermed henblik på at øge viden og evidens på området. Evidens- og vidensgrundlagetfor disse forslag er således ikke tilstrækkeligt til, at udvalget umiddelbart kan anbefaleudbredelse, men forslagene vurderes at indeholde potentiale for en eventuel videre-udvikling og udbredelse. Forslagene handler overordnet dels om initiativer, derforudsætter, at digitale løsninger bliver etableret, dels om initiativer, som bygger påmetoder og modeller, som mangler at blive afprøvet og/eller evalueret i dansk kontekst,f.eks. en model for ansættelse af brugere i psykiatrien (peer-to-peer), ”Borgerens plan”og mentorordning med inddragelse af civilsamfundet.Der er i forslagene fokus på bæredygtighed, effektivitet og høj kvalitet i den indsats, derleveres på psykiatriområdet. For at sikre en bæredygtig og effektiv indsats af høj kvaliteter det væsentligt, at der er fokus på såvel den tidlige og forebyggende indsats, som
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
15
på sammenhængende og samtidige indsatser for mennesker med psykiske vanskelig-heder og begyndende psykisk sygdom. Det vil sige, at der er fokus på den recovery-orienterede og rehabiliterende indsats, som har fokus på muligheden for at komme sigog vende tilbage til en hverdag med uddannelse eller arbejde og socialt netværk.Udvalgets forslag er i dette resumé gengivet under hvert fokusområde. Forslag, dertilhører del I (bedre udnyttelse af eksisterende kapacitet) fremgår af de blå bokse, mensde forslag, der tilhører del II (forslag der kan prioriteres) fremgår af de grønne bokse.Nedenfor gennemgås de 6 fokusområder og udvalgets anbefalinger.
1 Forebyggelse og tidlig indsatsMistrivsel i barndommen er forbundet med øget risiko for udvikling af psykiske ogfysiske lidelser, sociale problemer samt indlæringsproblemer, som kan fortsætte og havekonsekvenser for ungdomsårene og voksenalderen. Mistrivsel kan medføre, at det ersvært for den enkelte at gennemføre skole og uddannelsesforløb og i sidste ende opnåog fastholde en plads på arbejdsmarkedet.Der er specielt dokumentation for sammenhængen mellem dårlig mental sundhed,bl.a. forårsaget af stressende belastninger, og udvikling af ikke-psykotiske lidelser somdepression og angst8. Herudover har dårlig mental sundhed vist sig at have betydningfor udvikling af misbrug samt somatiske sygdomme, herunder åreforkalkning ogblodpropper mv.9.I mange tilfælde opdages psykiske vanskeligheder og lidelser for sent, dvs. først, nårvanskelighederne/lidelsen har udviklet sig til en sværere behandlingskrævende lidelseog måske har medført flere, komplekse sociale problemer.Fremme af mental sundhed, forebyggelse og tidlig indsats er derfor et væsentligtfokusområde for en bæredygtig og effektiv indsats for mennesker med psykiskeproblemer.Kommunerne har særlig mulighed for at fremme mental sundhed og forebygge udvik-lingen af psykiske lidelser blandt kommunens borgere i de sammenhænge, hvorkommunen møder borgeren f.eks. via sundhedsplejen, daginstitutioner, skoler, jobcen-tre, sundhedscentre, hjemme(syge-)plejen. Fremme af mental sundhed og forebyggelseaf psykiske lidelser har i de senere år da også fået mere fokus i kommunerne særligti forhold til børne- og ungeområdet10, bl.a. i den kommunale sundhedspleje i forhold tilfødselsdepressioner og på skoler i forhold til forebyggelse af mobning. Kommunernesindsatser til fremme af mental sundhed og forebyggelse er dog i mange kommunerfortsat i en udviklingsfase. Øget opmærksomhed i jobcentrene i forhold til borgere medpsykiske vanskeligheder og viden om handlemuligheder, f.eks. henvisning til egen lægeeller visitation til kommunale trivselsfremmende tilbud som ”lær at leve med program-mer11”, kan understøtte en tidlig indsats. Derudover er der potentiale i, at arbejdsplads-erne spiller en større rolle i forhold til sundhedsfremme og den forebyggende indsats.Hver femte dansker i den arbejdsdygtige alder har psykiske vanskeligheder, og hvertBorg V., Nexø M.A., Kolte I.V., Andersen M.F. 2010.Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevendentil arbejdet.Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø Dalgard O.S., Mathisen K.S., Nord E., Ose S.,Rognerud M., Aarø L.E. 2011.Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger.Norskefolkehelseinstituttet Madsen H.M., Hvenegaard A., Fredslund E.K. 2011. Opgaveudvikling på psykiatriområdet.Dansk Sundhedsinstitut.9 Sundhedsstyrelsen. 2008.Fremme af mental sundhed – baggrund, begreb og determinanter.10 Cowi. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.11 44 kommuner tilbyder ”lær at tackle angst og depression”.8
16
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
år sygemeldes mange danskere af skadelig stress, mentale vanskeligheder og belast-ninger på arbejdspladsen12.Brug af kommunale arenaer, af nye teknologier og kommunikationsmuligheder, oginddragelse af frivillige og civilsamfund, herunder ikke mindst arbejdspladser, vil bl.a.medvirke til at udbygge den borgernære, forebyggende indsats på det psykiatriskeområde.Herudover har almen praksis, som behandler den største andel af mennesker medpsykiske lidelser13, en central forebyggelsesopgave, som består i at forebygge ogopspore psykiske vanskeligheder hos borgere, f.eks. i forbindelse med sygemeldinger,graviditets- og børneundersøgelse mv. Det vurderes, at omkring 500.000 menneskerhvert år henvender sig til sin praktiserende læge pga. af symptomer på f.eks. angstog depression. Derfor har almen praksis en nøglerolle i forhold til den forebyggende ogtidlige indsats. Samtidig har almen praksis mulighed for at være opmærksom på tidligeindsatser – også over for familiemedlemmer til den syge, som ofte er tilknyttet sammepraktiserende læge.Med den seneste ændring af sundhedsloven14, som trådte i kraft den 1. september2013, har regionerne fået flere muligheder for planlægning og styring af almen praksis,samarbejdet mellem kommuner, borgere, regioner og almen praksis er styrket, oglægerne er blevet tættere knyttet sammen med den overordnede sundhedsplanlæg-ning, herunder i forhold til sundhedsaftaler og forløbsprogrammer. Denne lovændringunderstøtter udviklingen i retning af forpligtende samarbejder.Udover forebyggelse af psykisk sygdom er der en vigtig opgave i at reducere ulighedi sundhed og levetid for mennesker med psykiske lidelser. Undersøgelser viser, atmennesker med alvorlige former for psykiske lidelser, som f.eks. skizofreni, affektivlidelse eller psykisk lidelse, og samtidigt misbrug, lever mellem 15 og 20 år kortereend befolkningen som helhed. Den øgede dødelighed skyldes en kombination af flerefaktorer som højere forekomst af selvmord og ulykker, livsstilsfaktorer, som kan for-værres af komplikationer og bivirkninger ved nogle psykofarmakologiske lægemidler,men også højere forekomst af kroniske sygdomme, f.eks. diabetes og nogle formerfor kræft.Reduktion af ulighed og overdødelighed kræver derfor en flerstrenget og bred indsats,bl.a. sikring af somatisk kompetence i psykiatrien, selvmordsforebyggende indsatser,flerstrenget behandling og forebyggelse af livstilsbetingende sygdomme.Undersøgelser viser, at mennesker med psykiske lidelser er motiverede for at ændresundhedsvaner. Der er således både behov og grundlag for forebyggelse af livsstils-sygdomme. Kommuner og regioner har derfor en vigtig opgave i at forebygge udviklingog forværring af somatisk sygdom hos mennesker med psykiske lidelser, bl.a. gennemlivsstilsinterventioner, udredning og behandling for somatiske sygdomme som f.eks.diabetes og hjertekarsygdomme, tidlig opsporing af kræft, f.eks. via de eksisterendescreeningsprogrammer mv. I de regionale pakkeforløb indgår bl.a. somatiske under-søgelser og systematisk screening for KRAM-faktorer.
12 OECD. 2012.Mental Health and Work – Denmark.13 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.14 Lov nr. 904 af 4. juli 2013 om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadganginden for sundhedsvæsenet.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
17
For beboere på botilbud har kommunerne en oplagt mulighed for at skabe sunderammer, fremme at beboeren benytter relevante sundheds- og behandlingstilbudog støtte borgerens sunde valg, f.eks. med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsensforebyggelsespakker.Almen praksis spiller ligeledes en vigtig rolle i forhold til forebyggelse, opsporing,diagnostik og behandling af somatisk sygdom hos mennesker med psykiske lidelser,fordi den praktiserende læge typisk følger patienten igennem længere tid og på denmåde kan være opmærksom på udvikling af f.eks. livsstilssygdomme, vægtøgning mv.For nogle mennesker med psykiske lidelser er det imidlertid vanskeligt selv at væreopsøgende, og det kan derfor kræve et tæt samspil med den øvrige regionalebehandling og kommunale medarbejdere.En forudsætning for at reducere overdødeligheden er endvidere, at der opbygges mereviden om årsagerne hertil og viden om effektfulde indsatser. Der er derfor behov formere viden gennem forskning og kortlægning af overdødelighed.
18
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Udvalgets forslag om forebyggelse og tidlig indsatsBørn og unge•
Den kommunale sundhedspleje har i sit arbejde med nybagte forældre øget fokuspå psykiske problemstillinger og mistrivsel, samtidig med at det tværsektoriellesamarbejde om børns mentale sundhed mellem sundhedsplejen, dagtilbudog almen praksis styrkes og beskrives i regi af sundhedsaftalerne. (side 114)Den løbende kompetenceudvikling hos sundhedsplejersker, dagplejere, pædagogerog lærere bør have fokus på udbredelse af metoder til koordineret, tværfagligopmærksomhed på børn med psykiske vanskeligheder. (side 114)Kommuner og ungdomsuddannelser samarbejder om at understøtte udsatte ungesmentale sundhed og inklusion samt forebygge frafald, mistrivsel, misbrugsbrugspro-blemer og risiko for at udvikle psykiske lidelser, f.eks. i form af adgang til psykologiskrådgivning og støtte. (side 114)
•
•
Sundhedsfremme på arbejdspladser og jobcentre•
Arbejdspladserne sætter øget fokus på sundhedsfremme og forebyggelse af psykiskelidelser og stress og får øget adgang til information og rådgivning f.eks. lettilgængeligtog kortfattet evidensbaseret oplysningsmateriale om redskaber til fremme af mentalsundhed og fastholdelse på arbejdsmarkedet. (side 122)Særlig opmærksomhed på mistrivsel og dårlig mental sundhed i jobcentrene.(side 122)
•
Voksne og ældre•
Der samles op på forsøg med fleksibel, udgående sagsbehandling og fremskudteindsatser i forhold til bl.a. unge på ungdomsuddannelser, udsatte borgere i bolig-områder og hjemløse med henblik på udbredelse af erfaringerne. (side 122)Øget opmærksomhed i regioner og kommuner på at forebygge udvikling og undgåunderbehandling og underdiagnosticering af somatisk sygdom hos mennesker medpsykiske lidelser med henblik på reduktion af ulighed i sundhed og levetid. (side 123)Kommunerne har særlig fokus på opsporing af psykisk mistrivsel i de forebyggendehjemmebesøg hos ældre, der skal finde sted efter serviceloven. (side 123)
•
•
Udvalgets forslag om forebyggelse og tidlig indsatsOverdødelighed•
Der fastsættes nationale mål for nedbringelse af overdødeligheden for menneskermed psykiske lidelser. Målene skal understøtte fokus på, og prioritering af, atoverdødeligheden reduceres. (side 123)
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
19
2 Styrket sammenhæng i indsatsenFor mennesker, som rammes af en psykisk lidelse, foregår den sundhedsfagligebehandling i praksissektoren eller i den stationære eller ambulante, regionale psykiatri.Særligt sårbare mennesker med psykiske lidelser vil ofte have brug for en socialrehabiliteringsindsats i form af ophold på et botilbud i kortere eller længere perioder ellerstøtte til at blive boende i egen bolig i form af bostøtte. Ofte har særligt sårbare menne-sker også en række andre sociale udfordringer, som f.eks. et begrænset netværk, dårligøkonomi, hjemløshed mv. og har derfor behov for andre sociale indsatser og tilbud.Disse indsatser varetages typisk af kommunens socialforvaltning. En stor gruppeborgere har udover deres psykiske problemstillinger problemer med ledighed ellerer sygemeldt. I de tilfælde vil indsatser og støtte i forhold til at komme i beskæftigelseeller tilbage i arbejde typisk foregå i kommunens jobcenter. Hvis borgeren er i ambulantbehandling og samtidigt har et misbrug, varetages behandlingen for misbruget afkommunen, typisk forankret i sundhedsforvaltningen. Det er således indlysende, at derfor nogle mennesker med psykiske lidelser er et væsentligt behov for sammenhængog koordination mellem den indsats, der sker i sygehusregi og praksissektor, ogi kommunernes forvaltninger.Med kommunalreformen i 2007 blev regioner og kommuner efter sundhedslovenforpligtet til at samarbejde om indsatser på sundhedsområdet og om indsatsen forsammenhæng mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer. Indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser er et obligatorisk aftaleområde.Organiseringen i de respektive sektorer understøtter imidlertid ikke altid en samtidigog integreret indsats for borgere med komplekse problemstillinger. Hvor samarbejdetog aftalerne mellem kommuner og regioner hidtil primært har fulgt en ”stafetmodel”,der tager udgangspunkt i et lineært forløb, og indsatsen foregår i én sektor ad gangen,vil der for borgeren med komplekse problemstillinger ofte være behov for fleresamtidige indsatser.En samtidig og sammenhængende indsats for borgere med psykiske lidelserudfordres af, at ansvaret ligger hos to myndigheder, og at indsatsen og tilbuddeneleveres af mange aktører i kommunerne, på sygehusene og i praksissektoren, deragerer efter forskellige incitamenter, hensyn og mål. Begrænset indsigt i hinandensfaglige kompetencer og tilbud, manglende inddragelse af borgeren og pårørende,uklarhed om placering af ansvar for indsatsen, og forskellige regelsæt og kulturerkan virke som barrierer for sammenhængende forløb. Incitamenterne i de forskelligesektorer understøtter heller ikke nødvendigvis et sammenhængende forløb.Hertil kommer, at borgere med komplekse problemstillinger og tværgående forløbkan opleve mange forskellige kontakter, der vanskeliggør en helhedsorienteret indsatsmed borgerens ønsker og behov som omdrejningspunkt. Borgere med komplekseproblemstillinger, f.eks. psykisk lidelse og samtidigt misbrug, kan opleve at der mangleren fælles plan, hvor den medicinske behandling hos egen læge eller i ambulatorietunderstøtter og er koordineret med misbrugsbehandlingen, støttetilbuddene og denbeskæftigelsesrettede indsats i kommunen. Også for retspsykiatriske patienter er deret særligt behov for sammenhæng og samarbejde, ikke mindst om den indsats, derskal ske efter indlæggelse for at forebygge ny kriminalitet, og som kræver en koordineret
20
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
indsats fra flere samarbejdsparter, herunder i nogle tilfælde, f.eks. Kriminalforsorgen.Når region og kommuner indgår sundhedsaftale om indsatsen for mennesker medsindslidelser skal alle relevante aktører i både region og kommune derfor inddrages,hvis det skal lykkes at aftale og implementere en koordineret og samtidig indsats forog med borgeren.Udvalget har i sin kortlægning af området identificeret mere end 80 igangværendesamarbejdsprojekter mellem kommuner og regioner, der har til formål at skabe bedresammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Hertil kommer, at derbl.a. i lovgivningen er indført forskellige planer for indsatser i den enkelte borgers forløb.I den regionale psykiatri arbejdes med behandlingsplaner, kommunernes socialforvalt-ning arbejder med sociale handleplaner, og jobcentre har jobplaner mv. Der er endvidereetableret forskellige kontaktpersonordninger, bl.a. som følge af lovgivning f.eks. støtte-kontaktpersonordning (socialområdet), mentor (beskæftigelsesområdet) og kontakt-person på sygehuset (sundhedsområdet), samtidig med, at der er etableret mangelokale tiltag som f.eks. case-managere, forløbskoordinatorer mm. Med indførelse afrehabiliteringsteams og ressourceforløb, som led i reformen om førtidspension ogfleksjob, er der fra 1. januar 2013 skabt mulighed for en tværfaglig, koordineret indsatsmed henblik på at fremme, at borgeren fastholdes på arbejdsmarkedet. Og fra 1. januar2014 vil det efter beskæftigelseslovgivningen være muligt for borgeren at få en udskriv-ningskoordinator, når borgeren udskrives fra sygehus. Kommuner og regioner har medandre ord fået og udviklet en række redskaber, samt har indgået aftaler om forskelligemetoder og modeller, i forsøget på at sikre borgere en sammenhængende og koor-dineret indsats.Alligevel er det i udvalgsarbejdet konstateret, at borgere,og pårørende ofte opleveren usammenhængende indsats. Det opleves f.eks., at man skal forholde sig til mangeforskellige kontaktpersoner, og at ansvaret for indsatserne ikke er entydigt placeret.Der er således behov for at fokusere brugen af redskaber til koordination og sammen-hæng, så der ikke opstår parallelle og overlappende redskaber, og så alene de red-skaber, man ved virker, anvendes.Det er i høj grad en ledelsesmæssig opgave at sikre samarbejde og sammenhængmellem sektorer og internt i sektorerne – og at sikre, at aftaler og initiativer rent faktiskimplementeres i den konkrete indsats og hos alle relevante aktører.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
21
15
Udvalgets forslag om styrket sammenhængBørn og unge•
Kommuner og regioner styrker samarbejdet mellem socialforvaltningen, PPRog børne- og ungdomspsykiatri. (side 148)Socialforvaltningen og PPR får efter aftale med regionen, mulighed for at trækkepå de faglige kompetencer i regioner med henblik på at styrke inklusion. (side 149)Kommuner og regioner prioriterer samarbejdet om en fleksibel overgang fra børne-til voksenområdet for at understøtte, at sårbare unge i risiko for at falde ud afuddannelse eller arbejdsmarked fastholdes eller kommer i job eller uddannelse.(side 149)
•
•
Voksne•
Styrket samarbejde mellem den regionale psykiatri (herunder almen praksis)og kommunen om patienter/borgere med ikke-psykotiske lidelser bl.a. angstog depression f.eks. i en shared care organisering. (side 134)Det undersøges om og i hvilken form et stratificeringsredskab kan bidrage tilen mere klar afgrænsning af, hvilke borgere/patienter, der skal have et tilbud påhvilket specialiseringsniveau for at sikre, at de rette patienter/borgere får den rettebehandling på det rette tidspunkt. (side 145)Kommuner og regioner understøtter tæt tværsektorielt samarbejde for borgere medkomplekse og tværgående problemstillinger f.eks. gennem udbredelse og brug afteamorganisering, netværksmøder mv. (side 144)Kommuner opfordres til at sikre match mellem borger og mentor og sikre længere-varende forløb med samme mentor til borgeren på tværs af sektorer og lovgivning.(side 144)Der sker en mere integreret indsats mellem regioner og kommuner, f.eks. i deopsøgende og udgående teams.15(side 144)
•
•
•
•
Patient/borger, pårørende og civilsamfund•
Det tværsektorielle samarbejde om og med borgeren og evt. dennes pårørendestyrkes og beskrives i sundhedsaftalerne. (side 134)
15 Forslaget skal ses i sammenhæng med forslaget i kapitel 8 om, at der udbredes opsøgende og udgående teams,hvor kommunen inddrages.
22
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Udvalgets forslag om sammenhæng og kontinuitetMennesker med sværere psykiske lidelser og/eller komplekse problemstillinger•
Der udarbejdes en generisk model for samordnede og tværsektorielle forløb formennesker med psykiske lidelser, som regioner og kommuner kan tage udgangs-punkt i til lokalt tilpassede forløbsbeskrivelser. (side 134)Der etableres en model for ”Borgerens plan” for borgere med psykiske lidelserog komplekse problemstillinger. (side 144)Kommuner afprøver i samarbejde med regioner metoder med koordinerende kontakt-person f.eks. case-managers metoder med dokumenteret effekt for socialt udsatteborgere. (side 144)
•
•
Mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug•
Region og kommune udarbejder en koordineret indsatsplan for borgere med psykisklidelse og samtidigt misbrug. (side 153)Ved komplicerede forløb udpeges en tværgående koordinerende kontaktperson.(side 153)Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen udarbejder i fællesskab en vejledning omindholdet i den koordinerende indsatsplan. (side 153)Der udarbejdes faglige anbefalinger på det sociale område for behandlingog rehabilitering af personer med psykiske lidelser og samtidigt misbrug. (side 153)Der gennemføres en planlægning af den specialiserede indsats for mennesker medpsykiske lidelser og samtidigt misbrug i regi af den nye nationale koordinationsstrukturpå socialområdet. (side 153)
•
•
•
•
Mentor•
Der udarbejdes et review af nationale og internationale erfaringer med tilbud ommentorer til udsatte borgere med psykiske lidelser, herunder særligt i forhold til borgere,der er i risiko for at miste tilknytning til arbejdsmarked eller uddannelse. (side 144)
3 Kvalitet i indsatsenKvalitet handler grundlæggende om at opnå det ønskede resultat af behandling,pleje, støtte og rehabilitering. Målet med indsatsen fastlægges i et samarbejde mellemborgeren og de fagprofessionelle – og resultatet kan ikke vurderes uden måling.Kvalitetsarbejdet sker med forskellige mål, metoder og niveauer på henholdsvis børne-og undervisningsområdet, uddannelsesområdet, beskæftigelsesområdet, socialområdetog sundhedsområdet.For barnet eller den unge med psykiske vanskeligheder er målet at få den støtte ellerindsats, der sikrer trivsel og en god uddannelse med størst mulig personlig og socialudvikling. Målet for den ledige er at få et arbejde. Målet for beboeren på botilbuddet erat styrke sin egenmestring og samfundsdeltagelse. Målet for patienten i praksissektoreneller den regionale psykiatri er at få god behandling i rette tid for at blive rask ellermindske symptomerne mest muligt.Høj kvalitet i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser handler med andre ord om,at indsatsen er effektiv og fagligt god, og om at der tages hensyn til borgerens behovEn moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
23
og ønsker. Kvalitet handler således om at forene borgerens individuelle behov ogforventninger med de professionelles faglighed og den organisatoriske og samfunds-økonomiske ramme. Og selvom målet er forskelligt afhængigt af område, har indsatsenalligevel samme overordnede sigte, nemlig at borgeren får den rette støtte, omsorgog behandling, så borgeren oplever udvikling, øget mestringsevne, selvhjulpenhedog aktiv deltagelse i samfundslivet. Målet med indsatsen bør altså – uanset, hvor denforegår – være rehabilitering med fokus på recovery. Dette fordrer, at der i indsatsenarbejdes ud fra en helhedsorienteret tilgang, og der f.eks. i behandlingen arbejdesud fra en flerstrenget behandlingsstrategi, hvor der sikres samspil med sociale ogbeskæftigelsesrettede indsatser.For at sikre borgerne den bedst mulige indsats, er det vigtigt, at indsatsen så vidt muligttager udgangspunkt i metoder med dokumenteret effekt, og i det omfang sådannemetoder ikke findes, at der er fokus på at skabe den nødvendige dokumentation.En udfordring i den kommunale, sociale indsats er, at der især på voksenområdet findesfå evidensbaserede og omkostningseffektive metoder afprøvet i en dansk kontekst,samt at udbredelsen af effektfulde metoder på borgerniveau er varierende16. Selvombehandling i den regionale psykiatri, ligesom det øvrige sundhedsvæsen, bygger påpatientforløb struktureret efter nationale kliniske retningslinjer (hvor de findes) og fagligevejledninger, har den regionale psykiatri samtidig været præget af manglende fagligkonsensus. Konsekvensen er, at der i dag er stor utilsigtet variation i behandlingspraksisi den regionale psykiatri i forhold til diagnosticerings- og behandlingsmetoder, mulighedfor somatisk undersøgelse mv.17. Den igangværende udrulning af ambulante pakke-forløb skaber en højere grad af ensartet behandlingspraksis for samme diagnoser påtværs af landet. Og faglige og kliniske retningslinjer kan understøtte, at der i den dagligepraksis arbejdes ud fra samme dokumenterede metoder.At udvikle og sikre kvaliteten kræver – også på det psykiatriske område – et systematiskarbejde med metode- og kompetenceudvikling, monitorering, dokumentation ogforskning, og en mere fælles tilgang til dette arbejde på tværs af de fagligheder ogsektorområder, som bidrager til den samlede indsats for og med den enkelte borgermed psykisk lidelse. Personalet på sundheds-, social-, uddannelses- og beskæftigelses-området er en afgørende og væsentlig ressource i løsningen af opgaverne på et højtkvalitetsniveau. Mulighed for opgaveglidning og sikring af kvalitet i indsatsen hængerderfor tæt sammen med personalets kompetencer og ledelsens fokus herpå.Endvidere er det nødvendigt, for at kunne vurdere kvaliteten, at indsatsen dokumente-res, gøres synlig og målbar. Der er fortsat stort behov for dokumentation af den indsats,som mennesker med psykiske lidelser modtager. Der mangler særligt viden fra praksis-sektoren, den kommunale, sociale indsats, samt indsatsen på beskæftigelses- oguddannelsesområdet.Endelig er generering af ny viden nødvendig. Forskning i behandlingers effekt, i socialetiltags effekt, i sygdommes forekomst og fremtrædelsesform mv. er en forudsætningfor viden og dokumentation, og dermed for kvalitetsudvikling og -sikring af indsatsen.Forskningen på psykiatriområdet bør være på niveau med forskningen på det somatiskeområde, og bør kunne måle sig med det internationale niveau. Forskning på psykiatri-området skal således have høj prioritet bl.a. ved prioritering af forskningsbevillinger.16 Rambøll. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser”Social- og Integrationsministeriet.17 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.
24
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Udvalgets forslag om kvalitetBørn og unge•
Kommunerne anvender effektfulde pædagogiske metoder til at inkludere børnog unge i folkeskolen. (side 163)Der er, som en del af den almindelige (efter-)uddannelse løbende fokus på lærerneskompetencer til inklusion af børn og unge med psykiske vanskeligheder. (side 163)
•
Beskæftigelse og arbejdsmarked•
Løbende fokus på medarbejdernes viden i jobcentre i forhold til hjælp og støttetil arbejdsfastholdelse af personer med psykiske lidelser. (side 168)Kendskabet til og mulighederne for rimelig tilpasning af arbejdspladsen for menneskermed psykiske lidelser formidles på offentlige og private arbejdspladser”. (side 168)Regioner og kommuner opfordres til at arbejde med en strategi for rehabiliterings-indsatser for mennesker med ikke-psykotiske lidelser som f.eks. angst og depressionmed henblik på bl.a. at nedbringe sygefraværet, fastholdelse og tilbagevenden tilarbejdet. Løbende fokus på medarbejdernes viden i jobcentre i forhold til hjælpog støtte til arbejdsfastholdelse af personer med psykiske lidelser. (side 168)Der tages initiativ til et nationalt partnerskab med arbejdsmarkedets parter og frivilligeforeninger m.fl. med henblik på øget inklusion af mennesker med psykiske lidelserpå arbejdsmarkedet evt. knyttet til trepartsdrøftelserne. Løbende fokus på med-arbejdernes viden i jobcentre i forhold til hjælp og støtte til arbejdsfastholdelseaf personer med psykiske lidelser. (side 169)
•
•
•
Den sundhedsfaglige indsats•
Den regionale psykiatri opfordres til at prioritere differentierede behandlingsmulighederog en flerstrenget behandling, hvor der anvendes eksisterende evidensbaseredepsykoterapeutiske tilbud og psykosociale tilbud, der tager udgangspunkt i enrecovery-orienteret tilgang. Løbende fokus på medarbejdernes viden i jobcentrei forhold til hjælp og støtte til arbejdsfastholdelse af personer med psykiske lidelser.(side 185)Ordningen med tilskud til psykologhjælp i praksissektoren gennemgås medhenblik på en faglig vurdering af relevante målgrupper, kriterier for henvisningog tidsbegrænsning. (side 185)Data fra den nationale monitorering på psykiatriområdet skal anvendes bedre bl.a.i forhold til at sikre kvalitet i anvendelsen af medicin, behandling i retspsykiatrienog behandling af somatiske sygdomme. (side 189)
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
25
Kompetenceudvikling•
Kompetenceskemaer, der understøtter kvalitet i kommunernes sundhedsfagligeopgaver, f.eks. medicinadministration, udbredes bl.a. som led i kommunale syge-plejerskers opgave med at instruere øvrige personalegrupper i sundhedsfagligeopgaver, som medicinhåndtering. (side 187)Der arbejdes systematisk med kompetenceudvikling af alle faggrupper på psykiatri-området f.eks. gennem efteruddannelse, kompetencekrav og kompetenceskemaer.(side 194)Kommuner og regioner opfordres til at sætte fokus på tværfaglig kompetence-udvikling med fokus på større forståelse for forskellige faggruppers viden og funktionpå tværs af forvaltninger og sektorer f.eks. via ”fælles skolebænk”. (side 194)National platform for recovery og brugerinddragelse med henblik på indhentningog formidling af viden om recovery, udvikling af metoder, formidling af best practice,kompetenceudvikling mv. (side 194)
•
•
•
Retspsykiatri•
Kommuner og regioner opfordres til at have fokus på en tidlig og tilstrækkelig indsatsmed henblik på forebyggelse af kriminalitet f.eks. ved hjælp af en sund arbejdskulturog udvikling af kompetencer med henblik på at forebygge voldsepisoder og håndterekonflikter. (side 201)Relevant personale informeres om reglerne vedrørende arbejdsskade- og volds-offererstatning.(side 201)
•
Udvalgets forslag om kvalitetDokumentation, evidensbaserede metoder, ny viden og forskning•
Dokumentation af og viden om beskæftigelsesindsatsen for mennesker medpsykiske lidelser øges.(side 168)Effekterne af eksisterende modeller for Supported Employment i en danskkontekst undersøges og afprøves. Det danske forskningsprojekt Inklusion følgesog resultaterne formidles til kommunerne, når de foreligger. (side 168)Der udvikles og udbredes evidensbaserede metoder målrettet familier med børnog unge med psykiske vanskeligheder f.eks. metoder målrettet familier med børnmed angst eller ADHD. (side 174)Udvikling af evidensbaserede metoder med et rehabiliterende sigte i den socialeindsats på botilbud og bostøtte (side 177)Der foretages evaluering og opsamling af erfaringer fra igangsatte udviklingsprojekterpå socialområdet, som samler erfaringer med effekt og omkostningseffektiveløsninger til brug for kommunernes prioritering. (side 178)Der fastsættes nationale rehabiliteringsmål/målsætninger for den socialfagligeindsats for mennesker med en psykisk lidelse. (side 177)
•
•
•
•
•
26
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
18
•
Mere systematisk brug af kliniske databaser samt udvikling af nye inden for børne-og ungdomspsykiatri, voksenpsykiatri og praksissektoren. (side 189)Udviklingen på det retspsykiatriske område skal løbende monitoreres til brug fortilrettelæggelse af den forebyggende, behandlende og opfølgende indsats. (side 201)En bredt sammensat ekspertgruppe udarbejder en national strategi for forskning påpsykiatriområdet i regioner og kommuner, og kan fungere som et rådgivende forumi forhold til fremadrettet prioritering af forskning på området i forhold til recovery,pædagogiske metoder, sygdomsårsager, sygdomsmekanismer, behandlingsmetoderog i forhold til effekt af tilrettelæggelse af forskellige psykiatriske indsatser mv.(side 191)Der igangsættes en strategisk planlægning med fokus på uddannelse ogkompetenceudvikling i forhold til rekruttering af personale til psykiatrien.Relevante parter inddrages i arbejdet. (side 194)
•
•
•
Retningslinjer, faglige anbefalinger og rådgivning•
Der udarbejdes nationale og landsdækkende kliniske retningslinjer for udvalgtesygdomme på psykiatriområdet. (side 183)Der udarbejdes en fælles national beskrivelse af den regionale psykiatri samt børne-og ungdomspsykiatri, hvor betegnelser, enhedstyper og tilbud beskrives ensartet.(side 183)Regionerne sikrer en tværfaglig rådgivning om medicinering herunder i forhold tildosernes størrelser, polyfarmaci, interaktion mellem lægemidler, medicingennemgangsamt en forstærket indsats i forhold til at tilbyde ned- og udtrapning af medicinunder professionel vejledning. (side 187)Der udarbejdes faglige anbefalinger for den sociale indsats for mennesker medpsykiske lidelser. (side 177)Der sker et øget sundhedsfagligt tilsyn på botilbud (side 187)
•
•
•
•
Akut og opsøgende indsats•
Kommuner udbreder sociale akuttilbud til mennesker med psykiske vanskeligheder,som koordineres med den regionale indsats. (side 177)Fortsat udbredelse af opsøgende og udgående teams i den regionale psykiatri medinddragelse af den kommunale sociale indsats i teamet med henblik på at inddragerelevant socialfaglig, beskæftigelses- og uddannelsesrettet indsats og dermedunderstøtte en mere integreret indsats mellem regioner og kommuner.18(side 183)Afprøvning og udbredelse af AAT-teams i den akutte indsats i psykiatrien formennesker med psykiske lidelser i akut behov for behandling og/eller udredningi samspil med de sociale akuttilbud. (side 183)
•
•
18 Forslaget skal ses i sammenhæng med forslaget i kapitel 7 om, at der sker en mere integreret indsatsmellem regioner og kommuner, f.eks. i de opsøgende og udgående teams.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
27
4 Inddragelse af borgere, pårørende og civilsamfundInddragelse af borgeren i indsatsen er afgørende i forhold til at sikre, at borgerensselvbestemmelse respekteres, men også i forhold til at understøtte, at den samledeindsats planlægges med udgangspunkt i den enkeltes behov og ressourcer, og dermedunderstøtter den enkeltes recoveryproces. Hvis recovery og aktiv borgerinddragelsefor alvor skal blive implementeret, er der behov for at rette fokus på hverdagens møderog interaktioner. Det er i det konkrete møde med borgeren, at personalet skal sikreinddragelse, dialog og fokus på borgerens egne ressourcer. Det kan også betyde,at behandlings- og støttetilbud tilrettelægges mere fleksibelt efter borgerens behovog understøtter øget selvbestemmelse. Indførsel af brugerstyrede senge19er et godteksempel på dette.Det er i høj grad en ledelsesmæssig opgave at sikre en kultur, hvor borgere ses somen samarbejdspartner og fra start inddrages som en ligeværdig partner i forløbet.En sådan kultur vil derfor kræve lederskab fra direktionsniveau, såvel som fra mellem-lederniveau og fra praktikerne, der dagligt behandler og støtter patienterne. I erkend-elsen af, at det kan være svært for systemer at omstille sig, er man i flere lande begyndtat inddrage tidligere brugere af psykiatrien mere systematisk i tilbuddene. ”Peer-worker’s” eller ”medarbejdere med brugererfaring” kan være agenter for øget fokuspå borgerens ressourcer, ønsker og behov.Endvidere rummer brug af digitale løsninger store muligheder for øget inklusion og etmere selvstændigt liv, bl.a. gennem hjælp til at få struktur på hverdag, selvmonitoreringog adgang til sociale netværk via nettet. Derudover rummer teknologien en rækkepotentialer for mere fleksibel behandling og støtte, f.eks. ved muligheden for at fåbehandling i hjemmet, og i forhold til samarbejdet mellem borger og professionelle,f.eks. ved Shared Decisionmaking. Anvendelse af digitale løsninger rummer såledesen række potentialer for empowerment og understøtter borgerens recovery.Derudover rummer øget pårørendeinddragelse en række potentialer for en styrketindsats. Pårørende er vigtige samarbejdspartnere, der kan give uvurderlig hjælp, idetde på grund af deres særlige tilknytning har et særligt engagement i forhold til borgeren.Pårørende kan spille en væsentlig rolle i forhold til borgerens opnåelse af recovery.En befolkningsundersøgelse viser, at 37 pct. af danskerne anser sig som pårørendetil et menneske med psykisk lidelse, svarende til ca. 1,5 mio. danskere20. Forskningdokumenterer, at de pårørende er værdifulde samarbejdspartnere, og at informationog støtte til familien kan forbedre forløbet af den psykiatriske lidelse21. Pårørende-inddragelse og undervisning bidrager endvidere til reduktion af den belastning, deti perioder kan være at være pårørende. Og endelig viser undersøgelser, at målrettetpårørendeinddragelse kan gøre sygdomsbehandlingen mere omkostningseffektiv.Det fordrer personalets aktive og opsøgende interesse for pårørendes livsbetingelserog vilkår, hvis pårørende skal have mulighed for at udfylde rollen som en ressource ogsamarbejdspartner i behandlings- og rehabiliteringsforløbet. Der skal øget opmærk-somhed på at imødekomme pårørendes behov for hjælp, støtte, kontakt, informationog vejledning. Det fordrer ikke blot interesse, men også kompetence til at inddragepårørende i en ressourceorienteret netværkstilgang, som f.eks. Åben Dialog.
19 Med satspuljeaftalen for 2012-2015 blev der afsat ca. 64,4 mio. kr. til, at regionerne kan afprøve projektermed brugerstyrede senge i psykiatrien.20 Epinion. 2008. Befolkningsundersøgelse. Udarbejdet for Bedre Psykiatri.21 Pharoah et al. 2010.Family intervention for schizophrenia,Petersen, L. et al. 2005.A randomized multicentretrial of integrated versus standard treatment for patients with a first episode of psychotic illness.BMJ 331:602.
28
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Derudover kan inddragelse af frivillige foreninger og frivillige organisationer udgøreen vigtig og væsentlig ressource i recoveryprocessen for mennesker med psykiskelidelser/problemstillinger og for deres pårørendes vilkår og muligheder. Det gælderfrivillige foreninger, som f.eks. bruger- og pårørendeforeninger, men også foreninger,som samles om en fælles interesse for sport, kultur, politik mm. Civilsamfundet ogfrivillige indsatser udmærker sig ved at kunne noget andet end det offentlige, herunderi forhold til at skabe ’myndighedsfri’ sociale relationer mellem borgere, rummelighedi forhold til sårbare grupper, netværksskabelse og etablering af fællesskaber på tværsaf baggrund, område og tema. Derfor er også civilsamfundet en væsentlig samarbejds-partner i indsatsen både i forhold til konkret støtte, men også i forhold til afstigmatiseringog inklusion generelt i samfundet.
Udvalgets forslag om inddragelse af borgere, pårørende og civilsamfundPatient/borgerinddragelse•
Borgeren inddrages aktivt i tilrettelæggelse af behandlings- og rehabiliteringsforløb,hvor der sættes særlig fokus på borgerens ressourcer. (side 225)Regionerne opfordres til systematisk at arbejde med kvalitetssikring af journal-skrivningen og øge den enkelte patients indsigt i og mulighed for kommenteringpå journalens indhold. (side 225)Løbende opmærksomhed på, at incitamenter understøtter brug af digitaleløsninger på psykiatriområdet. (side 260)
•
•
Børn som pårørende•
Øget fokus på indsatsen for børn som pårørende til forælder med psykisk lidelsei regioner og kommuner. (side 226)Øget fokus på indsatsen for søskende til børn med psykiske lidelser i regionerog kommuner. (side 226)
•
Pårørendeinddragelse•
Regioner og kommuner opfordres til at udarbejde en plan for udvikling af systematiskinddragelse af pårørende, der tager udgangspunkt i best practice, såsom ProjektPårørende i Psykiatrien. (side 226)Personalet skal sikres tilstrækkelig viden om tavshedspligten, således at tavsheds-pligten ikke per automatik opleves som en forhindring for samarbejdet med depårørende. (side 226)
•
Civilsamfund•
Regioner og kommuner opfordres til at styrke samarbejdet med civilsamfundet f.eks.i form af samarbejdsaftaler og partnerskaber i forhold til indsatsen for menneskermed psykiske lidelser. (side 226)
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
29
Udvalgets forslag om inddragelse af borgere, pårørende og civilsamfundPartnerskaber•
Metoder til aktiv borgerinddragelse videreudvikles i samarbejde med borgereog/eller i partnerskab med civilsamfundet. (side 225)Socialstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, KL og Danske Regioner og andre relevanteparter udvikler i partnerskab med brugerorganisationer en model for peer-to-peeri dansk kontekst på baggrund af eksisterende nationale og internationale erfaringer.(side 225)Aktivitets- og ydelsesregistreringen i psykiatrien skal understøtte og synliggørepårørendeinddragelse. (side 226)
•
•
Digitalisering•
Afprøvning og udbredelse af digitale løsninger til at forbedre indsatsen for menneskermed psykiske lidelser med særligt fokus på at understøtte patient-empowermentog recovery. (side 260)
5 Nedbringelse af tvang i psykiatrienDet følger af sundhedsloven, at ingen sygdomsbehandling må ske uden patientensinformerede samtykke. Denne grundregel gælder alle patienter og kan kun fravigesundtagelsesvist og efter reglerne i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Tvangi den psykiatriske behandling er et særligt vigtigt område for udvalget. Det er afgørende,at der kontinuerligt er fokus på området, herunder at der sker en målrettet indsats,i forhold til at få anvendelsen af tvang bragt ned på et absolut minimum.På trods af flere nationale projekter om nedbringelse af tvang er der i de seneste10 år ikke set et nævneværdigt fald i andelen af indlagte patienter på de psykiatriskeafdelinger, som udsættes for tvang. Projekterne har imidlertid vist, at anvendelsen aftvang kan nedbringes, når der er fokus på tvangsanvendelse, men de gode resultaterer ikke blevet fastholdt efter projekternes ophør. Erfaringerne fra projekterne, hvor derer dokumenteret en nedgang i anvendelsen af tvang og en større tilfredshed medkvaliteten af den anvendte tvang, viser, at det er en forudsætning for et godt resultat,at der arbejdes målrettet med 4 centrale områder på samme tid. Disse er:1. Øget patientinddragelse.2. Varierede og målrettede aktivitetstilbud.3. Optimering af personalets faglige kompetencer i forhold til at foretage fagligvurdering, forebygge behovet for tvang, observation og dokumentation.4. Etablering af organisatoriske forhold, der understøtter disse indsatserog kontinuerlig ledelsesmæssig opmærksomhed.Der vil imidlertid være nogle helt særlige tilfælde, hvor det kan være nødvendigtat anvende tvang af hensyn til patienten selv og/eller af hensyn til andres sikkerhed.Sundhedsloven, psykiatriloven og de menneskeretlige konventioner, herunder FN’sHandicapkonvention, lægger op til, at den enkelte skal have en høj grad af selvbestem-melse, og at tvang derfor kun undtagelsesvist må anvendes i særligt afgrænsedetilfælde. Således er ”det mindste middels princip” lovfæstet i psykiatriloven. Det fremgår
30
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
her, at tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientensfrivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passendebetænkningstid. Derudover skal anvendelse af tvang stå i rimeligt forhold til det, somsøges opnået med tvangsanvendelsen. Hvis mindre indgribende foranstaltninger ertilstrækkelige, skal disse anvendes. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og medstørst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelseeller ulempe.Ved anvendelse af tvang over for mennesker, der har en psykisk lidelse, er der flerehensyn, der skal afvejes. Det kan derfor være en svær balancegang. På den ene sideskal den enkeltes selvbestemmelsesret respekteres i videst mulige omfang. På denanden side er det også et grundlæggende princip i vores samfund, at der bliver dragetomsorg for de mennesker, der er ude af stand til at varetage deres egne interesser.Balancegangen er her dels at undgå, at respekten for selvbestemmelsesretten førertil, at en borger omsorgssvigtes, dels at undgå, at adgangen til at anvende tvang førertil, at der ikke forud for en eventuel tvangsanvendelse sker de nødvendige overvejelserom tvangens berettigelse set i forhold til borgerens selvbestemmelsesret.Det kan ud fra udviklingen i anvendelsen af tvang konstateres, at det der er gjortpå området indtil nu ikke har virket i det ønskede omfang. For at understøtte et kontinu-erligt fokus på nedbringelse af tvang er der behov for, at der sættes et ambitiøst mål fornedbringelse af tvang på de psykiatriske afdelinger, herunder aftales hvordan regionernevil nå målet.
Udvalgets forslag om tvangLedelsesfokus og personalets kompetencer•
Regionerne har i det løbende arbejde med kompetenceudvikling fokuspå nedbringelse af tvang. (side 235)Regionerne sikrer et kontinuerligt ledelsesmæssigt fokus på nedbringelseaf tvang. (side 235)I den kommunale sociale indsats er der øget fokus på at reducere magtanvendelseog forebygge vold på botilbud for mennesker med psykiske lidelser. (side 252)
•
•
Udvalgets forslag om tvangMål for reduktion af tvang•
Der fastsættes ambitiøse nationale mål for markant og varig nedbringelseaf tvang. (side 235)Psykiatriloven gennemgås med henblik på en modernisering, herunder i forhold tilformålsbestemmelser og overensstemmelse med den nye ramme og retning.(side 248)På udvalgte lukkede/intensive afsnit i regionerne afprøves forskellige tiltag,herunder fikseringsfrie afsnit og tvangsfrie afsnit. (side 250)
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
31
6 Bedre ressourceanvendelse og styringEn fortsat udvikling af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser forudsætteren mere effektiv ressourceanvendelse og prioritering i både regioner og kommuner– samt på tværs af sektorer. Forslag til en bedre udnyttelse af den eksisterendekapacitet på det psykiatriske område, bl.a. gennem bedre organisering og tilrette-læggelse af indsatsen, øget fokusering og prioritering samt bedre styring ogomkostningseffektivitet, har derfor indgået i udvalgets arbejde.Begrebet ”ressourcer” eller ”kapacitet” anvendes som udtryk for penge, personale,pladser, senge, konsultationer mv. Begrebet ”styring” anvendes om den indsats, der istat, region og kommune skal gøres for at sikre, at ressourcerne på området anvendeshensigtsmæssigt. Formålet med styringen er således at få mest mulig faglig kvalitetog effekt af indsatsen for de penge, personaleressourcer, tid mv., der er til rådighed.Styring foregår på alle niveauer – centralt i stat/Folketing og lokalt i regioner ogkommuner.Der kan overordnet skelnes mellem tre former for styring; faglig styring, organisatoriskstyring og økonomisk styring. Faglig styring handler om tiltag, der sigter mod at påvirkeindholdet i og resultaterne af de aktiviteter, ressourcerne på området anvendes til.Organisatorisk styring handler om tiltag, der sigter mod effektiv koordinering af, hvemder udfører hvilke aktiviteter for hvem og hvornår. Mens økonomisk styring handlerom tiltag, der sigter mod at fordele og prioritere ressourceforbruget. Den økonomiskestyring vil altid skulle ses i sammenhæng med den faglige og organisatoriske styring.Der vil ofte i forbindelse med vurderingen af de forskellige styringstiltag være et behovfor at balancere forskellige hensyn mellem henholdsvis kvalitet og fokus på at nedbringeressourceforbruget. De hensyn, der ønskes understøttet, kan være modsatrettede ogkan variere over tid og på tværs af områder. Borgeroplevet kvalitet vedrørende tilgænge-lighed og nærhed kan være i modstrid med hensynet til omkostningseffektivitet og fagligeffekt, hvis tilgængeligheden betyder, at det tilbud, der efterlever ønsket om nærhedog tilgængelighed i en region eller kommune, til gengæld har relativt få borgere tilknyttet,og dermed hverken fagligt eller økonomisk er bæredygtigt.Det skal understreges, at personalet i den regionale psykiatri og i den kommunalesektor naturligvis er motiveret af faglige normer, som handler om, at den indsats,de udfører og bliver målt på, er meningsfuld og i overensstemmelse med den enkeltemedarbejders faglige kodeks. Derfor skal ressourceanvendelse og -styring også sesi sammenhæng med den generelle ledelsesopgave i kommuner og regioner, samtfaglige og etiske normer, værdier og standarder hos personalet.Der er i forbindelse med udvalgets arbejde foretaget analyser af kapaciteten i denregionale psykiatri og i den kommunale sociale indsats. Analyserne viser overordnetet potentiale for bedre ressourceanvendelse og styring i den regionale psykiatri ogkommunale sociale indsats, men også en række barrierer herfor.
32
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
I forhold til den regionale psykiatri er der en række barrierer i forhold til at realisere enbedre styring og dermed en bedre ressourceanvendelse, herunder på tværs af regionalpsykiatri og praksissektor. Barriererne er bl.a. manglende faglig konsensus, mangelfuldtdatagrundlag, manglende samtænkning og koordination mellem sygehusbaseretpsykiatri og praksissektor, og stor efterspørgsel på udredning og behandling, særligtfor børn og unge.Barriererne i forhold til at sikre en bedre styring, og dermed bedre ressourceanvendelsei den kommunale sociale indsats er bl.a. utilstrækkelig national dokumentation,manglende viden om effekt af indsatsen, manglende gennemsigtighed af indholdi tilbud og svage incitamenter til en effektiv drift af tilbud.Det kan i forhold til de identificerede udfordringer i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser overordnet fremhæves, at fokus på sammenhængende forløb,forebyggende indsatser, og effektiv ressourceanvendelse på tværs af sektorer, ervæsentligt, ligesom det er vigtigt at sikre incitamenter til et hensigtsmæssigt forløbfor den enkelte borger, hvor indsatsen sker på det mest effektive niveau. Af konkreteudfordringer, som vanskeliggør en sammenhængende og omkostningseffektiv indsatsaf høj kvalitet på tværs af den regionale psykiatri, den kommunale sociale indsats ogpraksissektoren, kan der bl.a. peges på stor variation i henvisningsmønstre til børne-og ungdomspsykiatrien, og begrænset samarbejde om kapacitetsplanlægningenpå tværs af sektorer, samt manglende gennemsigtighed og synlighed i forhold til denindsats, der leveres.For at sikre en samlet og langsigtet plan for den fremtidige udvikling og udbygning påområdet finder udvalget, at der frem mod 2020 skal prioriteres midler til at understøtteen udvikling af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser, som tager afsæt i deidentificerede udfordringer og i udvalgets forslag. Samtidig kan en realisering af flere afudvalgets forslag indebære en bedre ressourceanvendelse og styring, der kan brugestil en løbende videreudvikling af indsatsen i kommuner og regionerVed en prioritering af psykiatrien, i en kommende handlingsplan, vil der være behov foren opfølgning, hvor de af stat, regioner og kommuner økonomisk prioriterede indsatserkobles med mål for resultater af og synlighed om indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
33
Udvalgets forslag om styring og ressourceanvendelseStyring i regionerne•
Regionerne opfordres til at styrke den lokale ledelsesinformation med fokuspå sammenkoblinger af aktivitet, økonomi og kvalitet. (side 272)Incitamenter til kvalitetsudvikling gennem synlighed opprioriteres. (side 272)Regionerne opfordres til at øge fokus på planlægning af den samlede behandlings-kapacitet i forbindelse med tilrettelæggelse af psykiatri- og praksisplaner. (side 272)Regionerne øger det ledelsesmæssige fokus på rekruttering og fleksibel opgave-varetagelse mellem faggrupperne i den regionale psykiatri. (side 272)Der udarbejdes et inspirationskatalog med forslag til redskaber, som kan understøttebedre styring, kvalitetsudvikling og ressourceanvendelse på psykiatriområdet.(side 272)
••
•
•
Styring i kommunerne•
Der arbejdes videre med at forbedre datagrundlaget på det sociale område.(side 277)Der udarbejdes en analyse af mellemkommunal refusion på sundhedsområdet.(side 277)
•
Styring på tværs af regioner og kommuner•
Der udarbejdes visitationsretningslinjer på det psykiatriske område for børn,unge og voksne. (side 281)Regioner og kommuner opfordres til at afprøve nye styringsmodeller for sammen-hængende forløb f.eks. i form af integrerede indsatser med fælles budgetter ogledelse. (side 281)Regioner og kommuner drøfter løbende en sammenhængende kapacitetsplanlægningi regi af Sundhedskoordinationsudvalget (side 281).Der sker en løbende og tæt opfølgning på de politisk og økonomisk prioriteredeindsatser i en kommende handlingsplan for psykiatrien. (side 282)
•
•
•
34
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Langsigtet planlægning af psykiatrienfrem mod 2020Kortlægningen22af psykiatrien har vist, at der over en ti-årig periode er sket en omlæg-ning af den regionale psykiatri med en kraftig udbygning af den ambulante kapacitet ogsamtidig reduktion i sengetallet. I den kommunale indsats ses en tilsvarende udviklingfra mere indgribende til mindre indgribende indsatser. Kortlægningen har desuden vist,at der er sket en markant vækst i antallet af børn og unge, der modtager støtte og/ellerbehandling for psykiske lidelser, særligt i børne- og ungdomspsykiatrien samt i antalletaf retspsykiatriske patienter. Samtidigt er der sket en stigning i antallet af børn og ungemed psykiske vanskeligheder, der modtager specialundervisning eller får foretageten pædagogisk psykologisk vurdering.Udvalget har i udvalgsarbejdet udpeget en række væsentlige udfordringer i indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser, hvor bl.a. overdødelighed, tvang, inklusion ogligeværdighed, manglende systematisk anvendelse af metoder med dokumentereteffekt, sammenhæng og inddragelse af borgere/pårørende samt forskning og mangel-fuld planlægning og styring indgår jf. ovenfor.Det er udvalgets vurdering, at en imødegåelse af disse udfordringer forudsætterprioritering af ressourcer til området. Udvalget har opstillet 89 forslag til en imødegåelseaf disse udfordringer. Udvalget anerkender udfordringerne ved den økonomiskesituation og har med del II af forslagene peget på, hvilke af udvalgets forslag, som børprioriteres på den korte bane. Udvalget vurderer herudover, at der frem mod 2020 vilvære behov for at prioritere midler til at understøtte øvrige forslag og temaer i rapportensamt den nye ramme og retning.På den baggrund, og som bidrag til regeringens samlede og langsigtede plan for denfremtidige udvikling og udbygning på området, finder udvalget således, at midler tilpsykiatrien frem mod 2020 herudover bør prioriteres med fokus på:•
Et borgernært recovery-baseret kvalitetsløft i en sammenhængende indsats – til gavnfor alle, såvel borgere som pårørende. Et sådant løft skal bygge på øget udviklingog anvendelse af metoder med dokumenteret effekt i den regionale og kommunaleindsats, et tæt og forpligtigende samarbejde mellem kommuner og regioner, enstærkere inddragelse af arbejdsmarkedet og civilsamfundet.Løft af viden og kompetencer på tværs af det kommunale og regionale område, viaen prioriteret og fokuseret efteruddannelses- og forskningsindsats, samt et forstærketfokus på forebyggelse, behandling, psykosociale og rehabiliterende indsatser over foralle med psykiske vanskeligheder og lidelser, herunder også angst og depressions-ramte.
•
Udvalget gør samtidigt opmærksom på, at en del af anbefalingerne i rapporten erfinansieret gennem bedre ressourceanvendelse og bedre organisering af den samledeindsats. Udvalget bemærker herudover, at der også kan være offentlige, økonomiskegevinster ved styrket behandlings- og rehabiliteringsindsats for mennesker medpsykiske lidelser bl.a. i form af sparede udgifter til førtidspension, sygedagpenge,kontanthjælp mv.22 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012. Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
35
Endelig vurderer udvalget, at der er behov for sikring af en tæt, systematiskog formaliseret opfølgning på de politisk og økonomisk prioriterede indsatser i enkommende langsigtet handlingsplan for psykiatrien, som det er nærmere beskreveti udvalgets kapitel 13. Udvalget forudsætter, at de prioriterede indsatser drøftesog følges op på politisk niveau, f.eks. i de årlige økonomiforhandlinger mellem staten,regioner og kommuner.
Rapportens terminologiRegeringens udvalg om psykiatri gør brug af følgende terminologi i rapporten.Det er centralt i udvalgets arbejde, at et menneske med en psykisk lidelse ikke opfattessom værende sin lidelse eller sin funktionsnedsættelse. Derfor anvender udvalget ikketerminologien ”psykisk syge” og omtaler ikke mennesker med en bestemt psykisklidelse med afsæt i deres diagnose f.eks. ”skizofrene”.I stedet anvendes:•
Mennesker med psykiske lidelserog/ellerpsykiske vanskeligheder(psykiskevanskeligheder anvendes især i den kommunale indsats, hvor diagnosticering ikkeer afgørende for indsatsen).Patientogborgeranvendes alt efter hvilken sammenhæng mennesket med denpsykiske lidelse indgår i.
•
Ofte anvendes begreberne ”behandlingspsykiatri” og ”socialpsykiatri”, når indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser skal beskrives. Udvalget vurderer, at denneterminologi ikke er hensigtsmæssig.For det første består indsatsen i varierende grad af både sundhedsfaglige og social-faglige elementer – uanset om den foregår i den regionale psykiatri, praksissektoren elleri kommunerne. For det andet adskiller terminologien sig fra indsatsen for andre patienter/borgere med fysisk sygdom, hvor man aldrig ville tale om ’behandlingsonkologi’og ’socialonkologi’. Udvalget finder det afgørende med en ligestilling af psykiatrien medde øvrige sundhedsfaglige specialer og områder, ikke mindst for at fremme ligestilling afpatientgrupper og afhjælpe stigmatisering. For det tredje har terminologien udelukkendeværet anvendt i en dansk kontekst og kendes ikke i international sammenhæng.Udvalget har valgt at anvende følgende begreber:•
Regional psykiatri,der dækker over sygehusbaseret psykiatri, både i indlagtog ambulant regi, lokalpsykiatri, distriktspsykiatri mv.Praksissektor,der dækker over alment praktiserende læge, speciallæge i psykiatri/børne- og ungdomspsykiatri, praktiserende psykolog.Den kommunale sociale indsats,der dækker over tilbud til voksne med nedsatpsykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer, herunder tilbud i formaf bostøtte, støtte- og kontaktpersonordning, botilbud mv.
•
•
36
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
Indsatsen på undervisningsområdet,der dækker over tilbud til børn og ungemed formål at skabe de nødvendige forudsætninger for trivsel, udvikling og læring,herunder tilbud om støttepersoner, pædagogisk-psykologisk rådgivning, special-undervisning mv.Beskæftigelsesindsatsen,der dækker over indsatser med formål at unge og voksneskal ud på arbejdsmarkedet, herunder beskæftigelsesrettede indsatser udbudt afjobcentre.Yderligere anvendes begrebetcivilsamfundetsom dækkende over den bredegruppe af ikke-offentlige og ikke-profit-drevne organisationer, herunder patient-og pårørendeorganisationer, frivillige indsatser, idrætsklubber mv.
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
37
2Baggrund
2.1
Psykiatriudvalgets nedsættelseDet fremgår af regeringsgrundlaget ”Et Danmark, der står sammen” fra oktober 2011,at regeringen vil:”(…) nedsætte et udvalg, som får til opgave at komme med anbefalinger til, hvordanbehandlingen af mennesker med sindslidelse tilrettelægges og gennemføres bedstmuligt. Regeringen vil med afsæt i udvalgets anbefalinger udarbejde en samlet lang-sigtet plan for den fremtidige udvikling og udbygning af indsatsen over for menneskermed psykiske sygdomme, herunder om samarbejdet mellem kommuner og regioner,og forskellige forvaltninger i kommunerne kan gøres mere smidigt for at undgå brudi behandling og tilbud.”Psykiatriudvalget blev nedsat april 2012 og påbegyndte sit arbejde i maj 2012.
2.2
Psykiatriudvalgets opgaveDer blev for psykiatriudvalgets arbejde fastlagt følgende kommissorium:
BaggrundMange danskere rammes af en psykisk sygdom, hvilket kan have alvorlige konsekvenserfor den enkelte og dennes familie. Ligesom med somatiske sygdomme er det for mangemuligt at komme sig helt eller delvist efter en psykisk sygdom – også en alvorlig, psykisksygdom.Ansvaret for indsatsen for mennesker med psykiske sygdomme er delt mellem regionerog kommuner. Den regionale indsats omfatter bl.a. diagnostik og behandling påsygehusafdelinger, i distriktspsykiatri og i praksissektoren. Den kommunale indsats
38
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
omfatter sociale støtteordninger og botilbud samt sygepleje, fremme af mental sundhedog indsatser i regi af folkeskole mv.En kvalificeret indsats, som resulterer i helbredelse eller et acceptabelt, stabilt funktions-niveau kræver derfor – udover en veludbygget og differentieret indsats i de involveredesektorer – koordination og samarbejdepå tværsaf sektorer og fag bl.a. med henblikpå at sikre sammenhæng i forløbene og bedst mulig udnyttelse af de samlede kom-petencer.For at skabe et solidt grundlag for, at regeringens fremtidige indsats for personer medpsykisk sygdom tilrettelægges og gennemføres bedst muligt, nedsættes et udvalg.Rammerne for udvalgsarbejdet skal ses i lyset af den økonomiske situation. Detbegrænser det økonomiske råderum for den offentlige forbrugsvækst, hvorfor forbed-ringer i den offentlige service primært skal sikres gennem omprioriteringer og effek-tiviseringer.Det stiller krav til, at kapaciteten i sundhedsvæsenet, herunder psykiatriområdet,anvendes så effektivt som muligt, og at der skabes mest mulig sundhed for de samlederessourcer. I den forbindelse gælder, at kapaciteten på det psykiatriske områdeer øgetgennem særskilt prioritering af over 8 mia. kr. fra satspuljen i perioden 2003-2015 tilområdet, hvoraf langt hovedpartener permanente midler. Midlerne er bl.a. gået til øgetkapacitet i børne-, voksen- samt retspsykiatrien, udvidede patientrettigheder ogsikring af bedre og sammenhængende behandling.
OrganiseringUdvalget består af repræsentanter fra:•••••••
Det Sociale NetværkSINDLAP (Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere)Bedre PsykiatriDe Lægevidenskabelige SelskaberDanske RegionerKL
Herudover indgår Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Finansministeriet, Økonomi-og Indenrigsministeriet, Social- og Integrationsministeriet23, Ministeriet for Børnog Undervisning24, Beskæftigelsesministeriet, Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen.Ministeren for sundhed og forebyggelse udpeger op til 5 medlemmer med henblik pårelevant faglig repræsentation, f.eks. psykiatri-, psykolog-, sygepleje- og socialfaglig.Formandskabet for udvalget varetages af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.Udvalget nedsætter underarbejdsgrupper med henblik på at løse afgrænsede, konkreteopgaver (delanalyser), og skal i den forbindelse i relevant omfang inddrage eksterne,herunder udenlandske eksperter samt evt. andre interessenter med særlig viden omdet psykiatriske område.
23 Det nuværende Social-, Børne- og Integrationsministerium24 Det nuværende Undervisningsministerium
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
39
Sekretariatsfunktionen for udvalget varetages af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelsei samarbejde med Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Social- ogIntegrationsministeriet, Ministeriet for Børn og Undervisning og Beskæftigelses-ministeriet. Sekretariatet inddrager andre fagministerier, når dette er relevant.
OpgavebeskrivelseUdvalget skal komme med forslag til, hvordan indsatsen for personer med psykisksygdom tilrettelægges og gennemføres bedst muligt.Udvalgets forslag skal falde i to dele.Del I skal indeholde konkrete forslag, der indebærer en bedre udnyttelse af deneksisterende kapacitet på det psykiatriske område. Det omfatter bl.a. forslag, derindebærer en bedre organisering og tilrettelæggelse af psykiatrien, og forslag til merefokuseret indsats/prioritering baseret på den nyeste viden. Hertil kommer tiltagtil bedre styring og omkostningseffektivitet.Del II skal indeholde nye forslag på området, der efter udvalgets opfattelse kunneprioriteres, baseret på den nyeste viden/evidens for tiltaget og et generelt krav omomkostningseffektivitet.Regeringen vil med afsæt i udvalgets overvejelser og forslag udarbejde en samlet,langsigtet plan for den fremtidige udvikling og udbygning på området. Planen vil byggepå en prioritering af de i del II fremkomne forslag.For alle udvalgsforslag skal de økonomiske konsekvenser vurderes.Udvalgets arbejde skal ses i sammenhæng med andre relevante analyser igangsataf regeringen, herunder evalueringen af kommunalreformen.Udvalgets arbejde falder i 3 hovedfaser.Fase 1er en indledende fase, hvor problemstillingen afdækkes og indsnævres.Udvalget skal i denne fase:•
Kortlægge og vurdere den nuværende struktur, kapacitet og gennemførte aktivitet ibehandlingspsykiatrien og i den kommunale sektor, herunder forebyggelsesaktiviteter.Kortlægge og vurdere indsatser for sammenhæng i patientforløb, der går på tværsaf myndigheder, sektorer og forskellige forvaltninger.Beskrive og vurdere udviklingen i psykiatriske diagnoser med særlig fokus på:– Børn og unge.– Diagnoser, der har oplevet den største stigning de seneste 10 år.– Udviklingen i antallet af retspsykiatriske patienter.
•
•
•
Beskrive og vurdere udviklingen i behandlingsmuligheder bl.a. anvendelsenaf medicin.
Fase 2er analysefasen, hvor udvalget skal:•
Vurdere mulighederne for at forebygge udvikling og forværring af psykiske sygdommeog for at fremme recovery gennem f.eks. rådgivning, tidlig indsats, rehabilitering mv.Vurdere mulighederne for at fremme kvalitet i behandlingen og indsatsen, herundernedbringe behovet for tvangsforanstaltninger.
•
40
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
Vurdere mulighederne for aktiv patient/borger- og pårørendeinddragelse i indsatsenfor personer med psykiske sygdomme.Vurdere mulighederne for at optimere og tilpasse den samlede kapacitet i forhold tilpersoner med psykiske sygdomme, herunder bl.a. se på forholdet mellem stationærog ambulant kapacitet i behandlingspsykiatrien og i sammenhæng hermed forholdetmellem døgntilbud og andre tilbud i den kommunale sektor.Vurdere mulighederne for at sikre yderligere sammenhæng og kontinuitet i indsatsenfor personer med psykiske sygdomme.Vurdere behovet for tiltag, som kan bidrage til at sikre en god styring og effektivressourceanvendelse på området.
•
•
•
Fase 3er afrapporteringsfasen, hvor udvalget sammenskriver den samlede afrappor-tering og fremlægger forslag til, hvordan behandlingen af mennesker med sindslidelsetilrettelægges og gennemføres bedst og mest effektivt. Udvalgets forslag skal faldei to dele, jf. ovenfor.Udvalget skal med halvårlige intervaller holde debatmøder med inddragelse af interes-senter med henblik på at sikre en bred afdækning af synspunkter i udvalgsarbejdet.Udvalget kan nedsætte arbejdsgrupper i både den indledende fase (fase 1) ogi analysefasen (fase 2).Fordi der er tale om et bredt dækkende analysearbejde, som samtidig forventes atbehandle spørgsmålene grundigt med inddragelse af ekspertise og ny viden, vil dervære behov for deltagelse af personer med forskellige baggrunde og faglige profileri de forskellige arbejdsgrupper.
TidsplanUdvalgets samlede afrapportering skal foreligge medio 2013. Udvalget kan undervejsafgive delafrapporteringer.”
2.3
Udvalgets medlemmerRegeringens udvalg om psykiatri har været sammensat af følgende 21 personer:••••••
Anders Møller Jakobsen25, kontorchef i Social-, Børne- og IntegrationsministerietEbbe Henningsen, landsformand i Bedre PsykiatriHelle Rasmussen, vicedirektør i ArbejdsmarkedsstyrelsenHelle Schnedler, kontorchef i Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseJeanett Bauer, formand for Dansk Psykiatrisk Selskab26Karl Bach Jensen, udviklingskonsulent i Landsforeningen Af nuværendeog tidligere Psykiatribrugere (LAP)
25 Anders Møller Jakobsen blev udpeget som nyt medlem af udvalget som følge af Mikkel Boje Nielsens udtrædelsei januar 2013.26 Siden marts 2013 har ledende overlæge, ph.d. Thomas Middelboe været formand for Dansk Psykiatrisk Selskab.Jeanett Bauer fortsatte med at repræsentere Dansk Psykiatrisk Selskab i udvalget.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
41
••••••••••
Klaus Müller-Nielsen27, ledende overlæge (uafhængig psykiatrifaglig repræsentant)Knud Kristensen, landsformand i SINDLone Christiansen, social- og sundhedspolitisk direktør i Danske RegionerLotte Groth-Andersen28, kontorchef i UndervisningsministerietMargit Asser, vicecenterchef, sygeplejerske (uafhængig sygeplejefaglig repræsentant)Marie Munk, afdelingschef i Økonomi- og IndenrigsministerietNicole K. Rosenberg, chefpsykolog (uafhængig psykologfaglig repræsentant)Niels Damsbo, lektor, Cand. Med. (uafhængig repræsentant for almen medicin)Niels Würgler Hansen, kontorchef i FinansministerietPer Holm, direktør i Socialt Udviklingscenter SUS(uafhængig socialfaglig repræsentant)Poul Nyrup Rasmussen, formand for Det Sociale NetværkSteffen Bohni29, kontorchef i SocialstyrelsenSøren Brostrøm, enhedschef i SundhedsstyrelsenTina Wahl30, kontorchef i KLVagn Nielsen, direktør i Sundhedsstyrelsen (formand for udvalget)
•••••
Der har været nedsat et tværministerielt sekretariat, som har arbejdet under formandenfor udvalget. I overensstemmelse med kommissoriet var sekretariatsbetjeningenforankret i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. I det tværministerielle sekretariat hardeltaget repræsentanter fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Social-, Børne-og Integrationsministeriet, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Under-visningsministeriet, Arbejdsmarkedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen.
2.4
Udvalgets arbejdeUdvalget har i perioden fra 1. maj 2012 til 16. september 2013 afholdt i alt 12 møder.På udvalgets møder har der været eksterne oplæg af:•••••
Uffe Juul Jensen, Aarhus UniversitetMichael Bech-Hansen og Lone Johansen, Distrikt KøgeElinor Kyhnauv, Gladsaxe kommuneKristen Kistrup, Psykiatrisk Center FrederiksbergSteen Daugaard og Allan Kirk, Deloitte Consulting
27 Ledende overlæge Klaus Müller-Nielsen blev udpeget som nyt medlem af udvalget som følge af vicedirektørPeter Treufeldts udtrædelse den 31. oktober 2012.28 Lotte Groth-Andersen blev udpeget som nyt medlem af udvalget som følge af Jacob Hess’ udtrædelse i marts2013.29 Steffen Bohni blev udpeget som nyt medlem af udvalget som følge af Kirsten Brøndums udtrædelse i juni 2013.30 Kontorchef Tina Wahl blev udpeget som nyt medlem af udvalget som følge af vicekontorchef Kurt HjortsøKristensens udtrædelse den 1. maj 2013.
42
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Derudover har i alt 14 mindre arbejdsgrupper, nedsat under udvalget, været inviterettil at præsentere deres arbejdspapirer og deltage i drøftelsen af de respektive emner,jf. beskrivelsen senere i dette afsnit.Endelig har udvalget med henblik på en bred afdækning af synspunkter afholdt todebatmøder. Ved debatmøderne har en række centrale aktører, foreninger og fagligeorganisationer med viden om og interesse i psykiatriområdet været inviteret og haftmulighed for at komme med synspunkter og input til udvalgsarbejdet. Ved beggedebatmøder medvirkede omkring 100 deltagere.Det første debatmøde blev afholdt den 27. november 2012, hvor udvalgets arbejdeovergik fra fase 1 (kortlægning) til fase 2 (analyse). Debatmødet havde fokus på bl.a.forebyggelse, recovery, kvalitet, inddragelse af patient/borger og pårørende, sammen-hængende indsatser og internationale erfaringer. Der var på det første debatmødeoplæg af:••••
Camilla Krogh, psykiatribrugerLene Falgaard Eplov, Region Hovedstadens PsykiatriLotte Hvas, Det Etiske RådPeter Emmerich, Implement
Det andet debatmøde blev afholdt den 22. maj 2013, hvor udvalgets arbejde overgikfra fase 2 (analyse) til fase 3 (afrapportering). Debatmødet havde fokus på civilsamfundetog inklusion af mennesker med psykiske lidelser på arbejdsmarkedet. Til sammen harde to debatmøder involveret et bredt udsnit af interessenter på psykiatriområdet.Der var på det andet debatmøde oplæg af:••••••••
Vibe Klarup Voetmann, PsykiatrifondenBettina Post, HeadspaceAndreas Kilden31, SINDLone Petersen, Region Hovedstadens PsykiatriLene Falgaard Eplov, Region Hovedstadens PsykiatriMette Nicolaisen Jundiyeh, Odense KommuneThomas Q. Christensen, Dansk IndustriChristian Sølyst, LO
I den første fase af udvalgets arbejde (kortlægningsfasen) har der været nedsat to storearbejdsgrupper.•
Arbejdsgruppe 1har kortlagt og vurderet struktur, kapacitet og sammenhængi indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.
Kontorchef i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Helle Schnedler, var formand forarbejdsgruppe 1. Arbejdsgruppen blev sekretariatsbetjent af Ministeriet for Sundhedog Forebyggelse.•
Arbejdsgruppe 2har beskrevet og vurderet udviklingen i psykiatriske diagnoserog behandlingsmuligheder.Andreas Kilden var dog nødsaget til at melde afbud til debatmødet.
31
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
43
Enhedschef i Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm, var formand for arbejdsgruppe 2.Arbejdsgruppen blev sekretariatsbetjent af Sundhedsstyrelsen.De to arbejdsgrupper var sammensat af repræsentanter fra Dansk Psykiatrisk Selskab,Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Distriktspsykiatri, DanskSelskab for Psykosocial Rehabilitering, Danske Regioner, KL, Dansk Psykolog Forening,FOA, Lægeforeningen, Sundhedskartellet, faglige repræsentanter fra regionerne, fagligerepræsentanter fra kommunerne, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundheds-styrelsen, Social-, Børne- og Integrationsministeriet, Undervisningsministeriet, Finansmi-nisteriet, Statens Serum Institut/Sundhedsdata, Socialstyrelsen, Dansk Sundhedsinstitut(DSI), Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI), Dansk Selskab for AlmenMedicin, Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker, SIND, LAP samt PsykiatriFonden.I udvalgets anden fase (analysefasen) har der været nedsat 14 mindre og hurtigtarbejdende arbejdsgrupper med 5-7 medlemmer i hver. Hensigten med arbejdsgrup-perne har været at opnå korte og operationelle arbejdspapirer om udvalgte områderindenfor de overskrifter, der følger af kommissoriet. Hvert medlem har selv bidragettil arbejdspapirerne, som reflekterer relevante synsvinkler på problemstillingerne, ogarbejdspapirerne har dannet grundlag for udvalgets diskussion af de konkrete emner.Arbejdsgrupperne blev sammensat af formanden ud fra det kriterium, at forskelligefagligheder skulle repræsenteres. En liste over arbejdsgruppernes medlemmer fremgåraf rapportens appendiks. Bidragsyderne har som udgangspunkt repræsenteret sig selvog egne fagligheder, men enkelte (herunder deltagerne fra patientforeningerne) harværet udpeget af organisationer. Nogle udvalgsmedlemmer har deltaget i en ellerflere arbejdsgrupper. Der har været tilknyttet 1-2 tovholdere fra sekretariatet til hverarbejdsgruppe.De 14 nedsatte arbejdsgrupper i analysefasen havde følgende emneområder:••••••••••••••
OverdødelighedBrugen af medicinRetspsykiatriTvang i den regionale psykiatriInklusion og civilsamfundRehabilitering og recoveryTelepsykiatri og velfærdsteknologiPatient/borger- og pårørendeinddragelseForebyggende og tidlig indsats for børn og ungeForebyggende og tidlig indsats for voksneSammenhæng og kontinuitet på tværs af sektorerKvalitet og sammenhæng i den kommunale indsatsKvalitet og sammenhæng i den regionale indsatsRessourceanvendelse og styring
44
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Udvalget har haft sin egen elektroniske postkasse, hvortil alle, der måtte have interesseherfor, har kunnet sende rapporter, overvejelser, kommentarer mv. med relevans forudvalgets arbejde. Udvalget har modtaget en lang række henvendelser fra borgere,fagpersoner, organisationer og virksomheder.Endelig har udvalget gjort brug af eksterne konsulenter til kortlægning af indsatsenover for mennesker med psykiske lidelser, samt til at facilitere udvalgets debatmøder.
2.5
Rapportens strukturRapporten består af i alt 13 kapitler og 2 bilagsrapporter, hvoraf bilagsrapporterneafspejler det arbejde, der har fundet sted i henholdsvis arbejdsgruppe 1 og arbejds-gruppe 2 under udvalget.Kapitel 1 indeholder rapportens resumé. Af kapitlet fremgår rapportens overordnedeindhold, det vil sige de af udvalget udpegede væsentlige udfordringer og forslag tilløsninger indenfor de områder, hvor udvalget finder, et forstærket fokus vil bidrage til,at indsatsen for mennesker med psykiske lidelser tilrettelægges og gennemføres bedstmuligt.I kapitel 3 beskrives indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Dette belysesbl.a. ved forekomsten af og udviklingen i psykiske lidelser og på opgavefordelingen,sammenhængen og kapaciteten i indsatsen i og mellem regioner og kommuner.I kapitel 4 præsenteres de af udvalget udpegede udfordringer for indsatsen for menne-sker med psykiske lidelser. Udfordringerne er bl.a. utilstrækkeligt fokus på tidlig indsatsog rehabilitering, utilstrækkelig inklusion på arbejdsmarkedet og i uddannelsessystemet,ulighed i sundhed og levetid og manglende reduktion i anvendelsen af tvang.I kapitel 5 peger udvalget på en ny ramme og retning for indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser, der skal være fundamentet for den fremadrettede udvikling ogudbygning af indsatsen. Den nye ramme og retning skal understøtte en gradvis ændringaf holdninger til mennesker med psykiske lidelser i samfundet, medierne, på arbejds-pladser mv.I kapitel 6 beskrives den forebyggende og tidlige indsats for børn, unge, voksne ogældre i kommunen, praksissektoren og den regionale psykiatri. Anbefalingerne i kapitlethar fokus på, at fremme af mental sundhed og forebyggelse af psykisk sygdom sker tætpå borgerens netværk, arbejdsplads og daglige liv, samt på forebyggelse af somatisksygdom og overdødelighed hos mennesker med psykiske lidelser.I kapitel 7 belyses barrierer og muligheder for en mere sammenhængende indsatsi og mellem sektorer. Der er undervejs i psykiatriudvalgets arbejde afdækket over 80samarbejdsprojekter i regioner og kommuner. Udvalgets anbefalinger tager derfor afsæti de mange erfaringer, der er på området – herunder brug af eksisterende redskabersom f.eks. sundhedsaftaler og afprøvning af nye samarbejdsmodeller med fokus på atsikre, at indsatsen i højere grad sker samtidigt og koordineret med udgangspunkti borgerens behov.Kapitel 8 handler om kvaliteten i den indsats, mennesker med psykiske lidelser tilbydespå undervisnings-, beskæftigelses-, social- og sundhedsområdet. Der er i udvalgetsanbefalinger fokus på, at en indsats af høj kvalitet skal understøtte et rehabiliterende sigtemed fokus på den enkeltes recovery og bygge på metoder med dokumenteret effekt.En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
45
I kapitel 9 beskrives udviklingen i og indsatsen for mennesker med psykiske lidelseri retspsykiatrien. I udvalgets anbefalinger er der lagt vægt på at sikre tilstrækkeligforebyggelse, behandling og opfølgning i retspsykiatrien og på at få afdækket årsagernetil udviklingen.Kapitel 10 beskriver, hvordan inddragelse af borgeren, de pårørende og civilsamfundethar afgørende betydning for den enkeltes recovery-proces. Udvalgets anbefalinger tiltilrettelæggelse af en mere aktiv borger- og pårørendeinddragende indsats skal sikre,at der er fokus på den enkeltes og netværkets ressourcer hos såvel personale somledelse og på mulighederne for inddragelse af civilsamfundet.Kapitel 11 handler om anvendelse af tvang i psykiatrien og magtanvendelse i densociale indsats for mennesker med psykiske lidelser. Udvalget har i kapitlet fokus på,at anvendelse af tvang og magt skal ske i mindst muligt omfang og med størst muligrespekt for og hensyn til den enkelte og personalet. Udvalgets anbefalinger i kapitlethar en væsentlig reduktion i anvendelse af tvang og magtanvendelse som mål.Kapitel 12 belyser digitalisering på psykiatriområdet og potentialerne herfor i indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser. Digitale løsninger er i hastig udvikling på sund-heds- og socialområdet. Udvalget anbefaler, at digitale løsninger aktivt understøtterfleksibilitet i indsatsen og øger mulighederne for den enkeltes selvbestemmelse ogrecovery-proces.Kapitel 13 beskriver mulighederne for bedre styring og ressourceanvendelse, derunderstøtter høj faglig kvalitet, effektivitet og sammenhæng i indsatsen. Udvalget læggeri anbefalingerne vægt på, at incitamenter, der understøtter sammenhæng og kvalitetog synlighed om effekt, bidrager til en bedre anvendelse og prioritering af ressourcernei regioner og kommuner. I kapitlet peger udvalget desuden på, at der ved en langsigtet,økonomisk prioritering af psykiatrien også vil være behov for en tæt opfølgning på målfor, resultater af og synlighed om indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.Bilagsrapport 1er sammensat af tre dele, herunder 1) en kortlægning af kapaciteteni indsatsen over for mennesker med psykiske lidelser, 2) en kortlægning af sammen-hængen i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser og 3) en afrapporteringom evaluering af kommunalreformen på psykiatriområdet.Bilagsrapport 2består af en kortlægning af indsatsen over for mennesker medpsykiske lidelser med afsæt i udviklingen i diagnoser og behandling.Appendix 1udgør en oversigt over de medlemmer, der indgik i de nedsatte arbejds-grupper under udvalget, herunder medlemmer af arbejdsgrupper nedsat i henholdsvisudvalgets kortlægningsfase og analysefase.
46
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
3Indsatsen for menneskermed psykiske lidelser
Dette kapitel har til formål at give en introducerende beskrivelse af indsatsen formennesker med psykiske lidelser. Kapitlet beskriver kort sygdomsbilledet, ansvars-fordelingen, organiseringen og kapaciteten på området. Kapitlet bygger primært påto kortlægningsrapporter fra udvalgets arbejde, herunder en kortlægning af udviklingi diagnoser og behandling, og en kortlægning af kapaciteten i indsatsen over formennesker med psykiske lidelser. Begge rapporter indgår i de to bilag til denne rapport.Hertil kommer øvrige bilag brugt under arbejdet i form af konsulentrapporter, hvilkeer at finde på hjemmesiden for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Beskrivelseni dette kapitel er ikke udtømmende og kan suppleres ved læsning af de nævntekortlæggende rapporter.
3.1
Om psykiske lidelserMange danskere rammes på et tidspunkt i livet af psykiske vanskeligheder eller lidelser.Det vil i nogle tilfælde kræve professionel behandling eller støtte fra den regionalepsykiatri, praksissektoren og/eller kommunen. I andre tilfælde vil det menneske, somoplever psykiske vanskeligheder, selv kunne håndtere dette, evt. sammen medpårørende eller netværk.Der er en glidende overgang fra naturlige reaktioner på livets mange udfordringer tilegentlige psykiske lidelser. Og der er stor forskel på, hvor udbredte de forskellige lidelserer. Mens lidelser som f.eks. depression og angst er relativt udbredte, får kun en mindredel af befolkningen stillet psykiske diagnoser som f.eks. skizofreni. Derudover er detvæsentligt at fremhæve, at en psykisk lidelse kan optræde i mange forskellige svær-hedsgrader, hvilket, sammen med eventuelle andre problemstillinger i borgerens livog situation, har betydning for, hvilken indsats der er behov for.Det er vanskeligt at komme med et præcist tal for, hvor mange danskere der haren psykisk lidelse. Følgende giver et omtrentligt billede på et overordnet niveau32:32 Sundhedsstyrelsen. 2009.National strategi for psykiatri.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
47
•
10-20 pct. af den danske befolkning skønnes på et givet tidspunkt at haveen psykisk lidelse af varierende sværhedsgrad.10 pct. af befolkningen er i større eller mindre grad præget af psykisk sårbarhed/mistrivsel.Godt 2 pct. af befolkningen oplever at have haft en langvarig psykisk lidelse.Ca. 30 pct. af denne gruppe opfatter sygdommen som meget hæmmende.
•
••
Historisk set har der været en opfattelse af, at mennesker med psykiske lidelser ikkekunne helbredes. Denne opfattelse har bl.a. betydet, at mennesker med psykiskelidelser blev opfattet som kronisk syge og/eller handicappede, der ikke var i stand tilat tage kontrol over eget liv og komme sig33. Denne opfattelse er imidlertid ikke korrekteller tidssvarende. Undersøgelser viser, at selv mennesker med svære psykiatriskediagnoser kan komme sig (recovery). Der er dog forskelle i forskningsresultaternei forhold til graden af recovery. En Ph.d.-afhandling fra Stockholm Universitet viser, at60 pct. af de, som får de sværeste psykiatriske diagnoser, kommer sig. Ca. 25 pct.kommer sig helt, og ca. 35 pct. kommer sig i en grad, så de med den relevante støttefår mulighed for at komme i arbejde, uddanne sig og leve et familieliv34. En nyligmetaanalyse af recovery hos mennesker med skizofreni peger på, at 15 pct. af patientermed skizofreni opnår fuld recovery35. I en dansk kontekst pågår der pt. en størreregisterbaseret undersøgelse af recovery hos alle, der har debuteret med en psykose.Her ses bl.a. på uddannelse og beskæftigelsesgrad. Undersøgelsen forventesoffentliggjort i 2013.Der ses en betydelig overdødelighed hos mennesker med psykiske lidelser. Overdøde-ligheden er størst blandt mennesker med mere alvorlige former for psykiske lidelser sombl.a. skizofreni, men gør sig også gældende blandt patienter med affektive lidelser ogmennesker med psykisk lidelse, der samtidigt har et misbrug. I perioden 2002-2006 varden forventede levetid blandt kvinder og mænd, der har været indlagt for en psykisklidelse, henholdsvis 17,1 år og 21,9 år kortere end for den øvrige befolkning. Herudoverer forskellen i forventet levetid mellem mennesker med psykiske lidelser og menneskeruden psykiske lidelser større i Danmark end i eksempelvis Finland og Sverige36.3.1.1
Forekomst af og udviklingen i psykiske lidelserForekomsten af psykiske lidelser kan beskrives på de forskellige dataniveauer,som illustreret i figur 1.
33 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.34 Topor, A., et al .2011.Not just an individual journey – social aspects of recovery.International journal of SocialPsychiatry. 57:90 Topor, A.2011.Managing the contradictions – recovery from severe mental disorders.Ph.Dafhandling, Stockholm Universitet.35 Jääskeläinen, E., Juola, P., Hirvonen, N., McGrath, J.J., Saha, S., Isohanni, M., Veijola, J., Miettunen, J. 2012 Nov20.A Systematic Review and Meta-Analysis of Recovery in Schizophrenia.SourceDepartment of Psychiatry,University of Oulu and Oulu University Hospital, Oulu, Finland.36 Wahlbeck et al. 2011.Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders.The British Journal of Psychiatry 2011;199(6): 453-458.
48
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
FIGUR 1
Forskellige typer af data til vurdering af forekomsten af psykiske lidelser
Lægemiddel-statistikregisteret
Sygehus/lokal psykiatri
Landspatientregisteret(LPR) KliniskekvalitetsdatabaserAlmen praksis:Dansk AlmenmedicinskDatabase (DAMD)Praktiserende speciallægerog psykologer: Ydelseskoder,sygesikringen
dle
r
ge
PraktiserendespeciallægePsykologerPraksissektoren
Læ
mi
Befolkningen
Epidemiologiske studier/befolkningsundersøgelser
Kilde: Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012. Kortlægning af indsatsen for menneskermed psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling.
Øverst i pyramiden findes de oplysninger, der bliver registreret i sygehusregi – stationærteller ambulant – det vil sige det, der i udvalgets rapport benævnes ”den regionalepsykiatri”. Hvis udviklingen i diagnoser udelukkende analyseres ud fra data på detteniveau, vil det give en snæver fortolkning af forekomsten af psykiske lidelser, idet kunpersoner, der modtager sygehusbehandling, vil tælle med. Dermed vil personer, somfår behandling i praksissektoren og/eller støtte i kommunen, ikke tælle med. Tallene vilsåledes ikke nødvendigvis være et udtryk for forekomsten af psykiske lidelser i befolk-ningen som helhed – især ikke ikke-psykotiske lidelser, som ofte behandles i praksis-sektoren. Til gengæld er oplysningerne på dette niveau relativt valide.I midten af pyramiden findes de oplysninger, der bliver registreret i praksissektoren,dvs. hos alment praktiserende læger, praktiserende psykologer og praktiserendespeciallæger. Data fra almen praksis stammer fra sygesikringsregistret, dvs. afregnings-data vedrørende konkrete ydelser som konsultation og samtaleterapi, og fra de praksis,som selv har valgt at kode henvendelsesårsagerne. Ingen af disse datakilder beskriverspecifikke diagnoser. Fra 2013 er det blevet obligatorisk for almen praksis at kode bl.a.ikke-psykotiske lidelser. Disse kommende oplysninger om diagnoser fra almen praksisvil formentlig give et mere retvisende billede af forekomsten af psykiske lidelser ibefolkningen generelt. Data fra praktiserende psykologer og praktiserende speciallægerstammer udelukkende fra sygesikringsregistret og kan derfor ikke bruges til at beskriveudviklingen i diagnoser. Herudover kan udviklingen i forbruget af lægemidler ogsåanvendes som et indirekte estimat på forekomsten af psykiske lidelser i befolkningen.Nederst i pyramiden findes de oplysninger, som frembringes via epidemiologiskeundersøgelser og befolkningsundersøgelser. Dette kan ske i form af interviews ogspørgeskemaer, hvor deltagerne selv rapporterer om sygdomme og symptomer, elleri form af indkaldelse til undersøgelser ved professionelle. Estimater fra disse studiervarierer ofte, bl.a. fordi de beskriver forskellige grader af psykiske lidelser, og fordi
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
49
grænsen mellem mentale sundhedsproblemer og psykiske lidelser i nogle tilfældekan være vanskelig at definere.Der findes ligeledes data om mennesker med psykiske lidelser fra kommunerne,ligesom der foretages målinger af trivsel, mental sundhed mv. Idet opgaven ifølgeudvalgets kommissorium er at kortlægge udviklingen i diagnoser, er disse tal ikkeinddraget her.Nedenfor er udviklingen i forskellige diagnoser søgt beskrevet for perioden 2001-2011.Med mindre andet er angivet i særskilt reference, bygger beskrivelsen påKortlægningaf indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling,som er udarbejdet som en del af udvalgsarbejdet, og som er vedlagt denne rapportsom bilag. For en mere uddybende beskrivelse henvises til denne rapport.Forekomsten afdepressioni befolkningen vurderes på baggrund af tilgængelige dataat være ca. 5-7 pct. over et år, svarende til mellem 280.000-392.000 personer37.Forekomsten af depressive lidelser er i perioden 2001 til 2011 formentlig ikke steget.Der er dog fra 2001 til 2011 sket en fordobling i forbruget af antidepressiv medicin.Stigningen kan forklares med, at lægemidlerne bruges i længere tid af den enkelteperson, at SSRI-præparaterne også bruges til patienter med andre psykiske lidelsersom angst, OCD mv., og at præparaterne muligvis i stigende grad bruges til menneskermed lettere depressioner. Andelen af den danske befolkning, som har fået recept på etantidepressiva i 2011, er 8 pct. i Danmark og Sverige, hvor det ligger på 6 pct. i Norge,som dog har et højere forbrug af benzodiazepiner (beroligende medicin). Hovedpartenaf mennesker med depression behandles i almen praksis, men der findes ingen præcisetal herfor. Kun en mindre del af mennesker med depression behandles i den regionalepsykiatri, men data tyder på, at antallet er stigende. Det samlede antal voksne meddepression i den regionale psykiatri har været stigende fra 13.600 i 2001 til knap 17.000patienter i 2011. Antallet af børn og unge, der får behandling for affektive lidelser38i den regionale psykiatri, er steget fra knap 450 i 2001 til 1.250 i 2011.Forekomsten afangstlidelservurderes på baggrund af tilgængelige data at væreca. 6-15 pct. svarende til mellem 336.000-840.000 personer39over en et års periode.Forekomsten af angst og stressrelaterede tilstande er meget vanskelig præcist atopgøre, idet kun et mindretal vil have behov for behandling i den regionale psykiatri.En større gruppe vil have behov for behandling i praksissektoren, men en del vil ikkegøre brug af sundhedsfaglige behandlingstilbud og vil derfor ikke blive registreret.Der har fra 2001 til 2011 været en stigning i antallet af voksne med angsttilstande i denregionale psykiatri fra ca. 2.900 til ca. 4.700 i 2011, hvor den største vækst er at findeblandt de ambulante patienter. Udviklingen i angsttilstande blandt børn og unge harværet tilsvarende stigende over perioden fra ca. 200 til ca. 450 personer i 2011.ADHDer den hyppigst registrerede, psykiatriske diagnose blandt børn og unge. Studieraf forekomsten viser en stor spredning, men der er konsensus om, at diagnosen kanstilles hos 3-5 pct. af en børneårgang. En mindre del af børn og unge vil have ADHDi svær grad, ca. 1-2 pct. Det er formentlig denne patientgruppe, der vil have størstbehov for medicinsk behandling. Der er en markant stigning i antallet af børn og voksnemed ADHD, som får behandling i den regionale psykiatri. ADHD blev tidligere opfattetsom primært en børne- og ungdomspsykiatrisk diagnose, men er nu også en diagnose,37 Ved en befolkning på 5,6 mio. indbyggere.38 Affektive lidelser omfatter psykiske lidelser og tilstande, hvor den fundamentale forstyrrelse er en forandring istemningslejet, enten i retning af depression eller opstemthed. Det drejer sig bl.a. om depressioner og manier.39 Ved en befolkning på 5,6 mio. indbyggere.
50
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
der stilles hos voksne. For børn og unge er der fra 2001 til 2011 sket en stigningi antallet af personer, der får diagnosen ADHD i den regionale psykiatri, fra ca. 1.000 tilca. 8.000 personer. Hos voksne var der stort set ingen med diagnosen ADHD i 2001,mens der i 2011 var næsten 3.000. Stigningen i antallet af personer med ADHDafspejles ligeledes i forbruget af ADHD-medicin, som er steget i Danmark over de sidste5 år. Den kraftige stigning i medicinforbrug svarer til den stigning, der har fundet stedi Sverige og Norge, og andelen af brugere per 1.000 indbyggere var i 2011 den sammei de øvrige skandinaviske lande.Forekomsten afspiseforstyrrelservurderes på baggrund af tilgængelige data frabefolkningsundersøgelser at være henholdsvis 0,3 pct. for anoreksi, 2 pct. for bulimiog 3 pct. for overspisning ihøjrisikogruppen”unge kvinder”, og altså væsentlig laverei befolkningen som helhed. Antallet af voksne med en spiseforstyrrelse, der får ambulantbehandling i den regionale psykiatri, er i perioden 2001 til 2011 stigende fra ca. 1.200 tilca. 1.800 personer. Antallet af børn og unge med spiseforstyrrelser, der får behandlingi den regionale psykiatri, er ligeledes stigende i perioden fra ca. 500 i 2001 til knap1.000 personer i 2011. Antallet af indlagte patienter er forholdsvist stabilt, mens antalletaf ambulante kontakter var stigende stort set hele perioden.Forekomsten afskizofrenivurderes at være 0,5 pct. i befolkningen, svarende til ca.28.000 personer40. Størstedelen af behandlingen foregår i den regionale psykiatri,hvorfor data herfra fortæller noget om forekomst af sygdommen. I 2001 var antallet afvoksne med skizofreni i den regionale psykiatri 11.600, mens det i 2011 var steget til14.500. For børn og unge var 113 med skizofreni i kontakt med den regionale psykiatrii 2001. I 2011 var antallet 269 børn og unge. Forekomsten af skizofreni i befolkningenvurderes forholdsvist stabilt i perioden.Forekomsten afbipolar affektiv lidelse(maniodepressiv lidelse) vurderes på baggrundaf befolkningsdata at være mellem 20.000-40.000 personer i Danmark, og der skønnesingen stigning i antallet. En stor del af mennesker med bipolar, affektiv sindslidelse vil pået tidspunkt i løbet af sygdomsforløbet modtage behandling i den regionale psykiatri.Forekomsten af mennesker med en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug af rusmidler,er på baggrund af en spørgeskemaundersøgelse skønnet til at udgøre omkring 22.000personer i Danmark41, men tallet vurderes usikkert. Tallet vedrører endvidere kunmennesker med psykiske lidelser og et samtidigt misbrug kendt i kommunerne. IfølgeLPR42er antallet af mennesker med psykiske lidelser og et samtidigt misbrug steget fraknap 3.000 i 2001 til ca. 5.500 personer i 2011. Stigningen behøver dog ikke at væreudtryk for en reel stigning i antal sygdomstilfælde, men kan være udtryk for, at der erstigende opmærksom på at få diagnosticeret en eventuel underliggende psykisk lidelsehos mennesker med misbrug eller at få registreret misbruget hos mennesker, der fårbehandling for psykiske lidelser.For så vidt angår udviklingen inden forretspsykiatrien,så ses der en ikke ubetydeligstigning i antallet af patienter og indlæggelser fra 2007 til 2011. Denne udviklingudfoldes i kapitel 9.Ses der på udviklingen i diagnoser på tværs af landets regioner, bemærkes regionaleforskelle i antallet af diagnosticerede inden for forskellige diagnosegrupper. Blandtvoksne er der eksempelvis i Region Midtjylland flere per 1.000 indbyggere, der får40 Ved en befolkning på 5,6 mio. indbyggere.41 Socialt Udviklingscenter (SUS). 2011.Vidensbase. Indsatsen for mennesker med sindslidelse og misbrug.42 Landspatientregistret, 10. oktober 2012
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
51
diagnoser inden for adfærds- og følelsesmæssig forstyrrelse opstået i barndom/tidligungdom sammenlignet med andre regioner. Ligeledes er der i Region Syddanmark flere,der får diagnosen mental retardering, organiske psykiske lidelser og forstyrrelser ogforandringer af personlighedsstruktur og adfærd, mens der i Region Hovedstaden erflere, der får diagnosen skizofreni og adfærdsændringer forbundne med fysiologiskeforstyrrelser og fysiske faktorer, herunder spiseforstyrrelser.Tilsvarende er der på børne- og ungeområdet i Region Nordjylland færre per 1.000indbyggere, der får diagnoser inden for adfærds- og følelsesmæssig forstyrrelse,sammenlignet med andre regioner. Ligeledes er der i Region Syddanmark flere, der fårdiagnoser inden for nervøse og stressrelaterede tilstande samt tilstande med nervøstbetingede, legemlige symptomer, mens der i Region Sjælland er flere, der får diagnoser,der omfatter forandringer af personlighedsstruktur og adfærd.
Sammenfattende bemærkningerSammenfattende er der sket en stigning i antallet af børn og unge, som får behandlingi den regionale psykiatri, eksempelvis for diagnoser som angst, spiseforstyrrelser ogisær ADHD. Det er ikke muligt på det foreliggende grundlag at pege på en enkelt-stående forklaring på stigningen i diagnoser hos børn og unge, idet der formentliger flere forhold, som bidrager til udviklingen.Et forhold kan være, at der i perioden er sket en ændring i sygdomsopfattelsen, såledesat indikationskriteriet har flyttet sig, og flere børn og unge dermed vurderes at afvige fra”det normale” og som havende et behandlingsbehov. Et andet forhold, der formentlighar betydning, er, at kapaciteten i den regionale børne- og ungdomspsykiatri i periodener udvidet betydeligt. Dermed har man kunnet udrede og behandle flere børn og ungemed behov herfor. Et tredje forhold kan være øget opmærksomhed på opsporing ogdiagnostik. På socialområdet er der eksempelvis sket en omlægning af kapaciteten tilforebyggende og tidlige indsatser, hvilket kan være med til at sætte øget fokus påopsporing af psykiske lidelser. Et øget fokus på forebyggelse og tidlig indsats kansåledes på den ene side indebære en risiko for skred i indikationerne for henvisning oget yderligere pres på udredning og behandling i regionalt regi, fordi indsatsen i kommu-nerne ”afventer” en diagnose. På den anden side kan dette fokus på forebyggelse ogsundhedsfremme, som del af en tidlig indsats, betyde, at børn og unge ikke udviklerpsykiske problemer, der kræver yderligere udredning og behandling, herunder behand-ling i den regionale psykiatri. Endvidere kan samfundsudviklingen, f.eks. i form af øgedekrav og øgede forventninger til egne og andres præstationer, også til børn og ungei en tidlig alder, have betydning for stigningen.Endeligt bemærkes det, at der på nogle områder ses væsentlige, regionale variationerinden for diagnosticering af psykiske lidelser. Variationen kan være udtryk for varierendesygelighed i regionerne, eksempelvis er det almindeligt kendt, at skizofreni er oftereforekommende i storbyer. Variationen vurderes dog også at være udtryk for forskelligbrug af diagnoser på tværs af regioner. Der er betydelige forskelle mellem regionerne,hvad angår indholdet i udredningen, herunder hvor stor en andel af patienter, derudredes ved speciallæge, brugen af diagnostisk interview, forskelle i brug af spørge-skemaer og mulighed for somatiske undersøgelser. Idet analysen er foretaget påbaggrund af data fra den regionale psykiatri, kan variationen imidlertid også væreudtryk for forskelle i organiseringen af indsatsen i den enkelte region. Eksempelvis kanopgavefordelingen mellem den kommunale sektor, praksissektoren og den regionalepsykiatri have betydning og medføre forskel på, hvor stor en andel af befolkningen,som bliver udredt og dermed får en diagnose i den regionale psykiatri.52En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
3.2
Opgavefordeling og sammenhæng i indsatsenMed kommunalreformen i 2007 overtog kommunerne det samlede myndigheds- ogfinansieringsansvar for sociale indsatser til mennesker med psykiske lidelser. Derudoverovertog kommunerne ansvaret for specialundervisning, beskæftigelsesindsatsen43,genoptræning og misbrugsbehandling. Yderligere fik kommunerne ansvaret for borger-rettet forebyggelse og sundhedsfremme, mens ansvaret for den patientrettede fore-byggelse er delt mellem kommuner og regioner.Regionerne har ansvaret for sygehusvæsenet, herunder psykiatrien, praktiserendespeciallæger, almen praksis, praktiserede psykologer m.fl. De enkelte regioner harsåledes til opgave at tilrettelægge kapaciteten og varetage behandlingsforløb og-praksis. Heri ligger ansvaret for at sikre, at der er de nødvendige og relevante behand-lingstilbud til mennesker, der lider af en psykisk sygdom. Regionerne har endvidereen lovhjemlet forsyningsforpligtigelse på social- og specialundervisningsområdet.Regionerne leverer således sociale indsatser til mennesker med psykiske lidelser.I forbindelse med kommunalreformen blev sundhedsaftaler lovpligtige. Aftalerne er etvæsentligt koordinationsredskab mellem regioner og kommuner i forhold til at afklarearbejdsdelingen og samarbejdet om indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.Bl.a. skal det aftales, hvordan det sikres, at relevant information formidles mellemparterne, og at der ved udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurderingaf borgerens samlede behov. Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser eret obligatorisk indsatsområde i sundhedsaftalerne.På socialområdet indgår kommunalbestyrelserne i regionen og regionsrådet årligt enrammeaftale om faglig udvikling, styring og koordinering af de kommunale og regionaletilbud, som er beliggende i regionen.Det er dog fortsat en central udfordring at få sundhedsaftalerne implementeret pådet udførende niveau, og der er en række udviklingspunkter i forhold til at understøtteen sammenhængende indsats på tværs af sektorer. Sundhedsstyrelsens evalueringaf sundhedsaftalerne44viser:•
At sundhedsaftalerne i mindre grad understøtter samtidige indsatser. Aftalerne harprimært fokus på overgange.Praksissektoren (dvs. i denne sammenhæng almen praksis, praktiserende psykologerog praktiserende speciallæger) er sjældent beskrevet og forpligtet i sundheds-aftalerne.Samarbejdet omkring borgerens samlede rehabiliteringsforløb, dvs. også de socialeog beskæftigelsesrettede indsatser, er sjældent beskrevet i sundhedsaftalerne.Der er fortsat udfordringer i forhold til at sikre kenskab og ejerskab til aftalerneskonkrete indhold hos medarbejderne i de udførende led. Manglende ledelsesmæssigtfokus kan være en årsag.
•
•
•
43 Kommunerne overtog dog først det fulde ansvar for beskæftigelsesindsatsen pr. august 2009, som følge af ”Aftaleom enstrenget kommunalt beskæftigelsessystem” indgået mellem V, K, DF og LA af 10. november 2008.44 Sundhedsstyrelsen. 2011.Evaluering af sundhedsaftalerne – sammenfatning og perspektivering.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
53
3.2.1
Tværgående samarbejde i indsatsenDet er væsentligt at understrege, at selvom to mennesker har den samme diagnose,har de ikke nødvendigvis det samme behov for en tværgående indsats. Behovet,sværhedsgraden og kompleksiteten i lidelsen afhænger altså ikke alene af diagnosen,men også af f.eks. funktions- og arbejdsevne, netværk og tilstede- eller fravær af socialeproblemer. Forskellige borgere har altså forskellige behov, for så vidt angår samtidigeog tværgående indsatser. Det stiller store krav til koordination og samarbejde mellemforskellige indsatser, således at den enkelte borger modtager et hensigtsmæssigt,koordineret tilbud og oplever forløbet som sammenhængende og relevant, jf. ogsåkapitel 7 om styrket sammenhæng i indsatsen.Figuren nedenfor illustrerer, at der i forløbet for en borger med psykisk lidelse i forskelliggrad vil være behov for en eller flere indsatser. De fleste borgere med psykisk lidelse vilhave behov for et udsnit af indsatserne, mens andre vil have behov for en koordineretog samtidig indsats i flere regi.
FIGUR 2
Ansvar for indsatsen over for mennesker med psykiske vanskeligheder ellerlidelser
Regional indsats
PraksissektorPraktiserende lægePraktiserende psykologPraktiserende speciallæge
SygehuspsykiatriPsykiatrisk skadestuePsykiatriske sengeafdelingerÅbne/lukkede afdelingerAmbulant psykiatriUdgående teams
FORLØB – den rette kombination af tilbud med udgangspunkt i den enkeltes liv
Kommunal indsats
Forebyggende tiltag/tidlig opsporing mv,Psykologhjælp påuddannelsesinstitutioner mv.FamilierådgivningPædagogisk psykologiskrådgivning (PPR)Misbrugsbehandling
Beskæ igelsesindsatsJobcenterArbejdsmarked-rettede tiltag
Social indsatsBotilbud og bostøtteAktivitets- og samværs-tilbud/netværksaktiviteterAkutilbud, fx akuttelefonStøtte- og kontaktpersonDag- og døgntilbud
På et organisatorisk niveau er der behov for samarbejde både mellem sektorer,dvs. mellem kommunen, praksissektor og regional psykiatri, og internt i sektorerne,
54
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
dvs. internt i regionen mellem psykiatriske sengeafsnit og ambulant psykiatri, herunderlokalpsykiatri, mellem psykiatri og somatik, og internt i kommunen mellem forvaltninger,f.eks. den sociale indsats, jobcentrene, børne- og ungeområdet, misbrugsområdet mv.Hertil kommer borgerens personlige netværk og aktører i civilsamfundet, som frivilligeorganisationer, patient- og pårørendeforeninger og den private sektor.På det udførende niveau foregår samarbejdet mellem fagområder og indsatser, dvs.den behandlingsmæssige del, den socialfaglige del, den uddannelsesmæssige del ogden beskæftigelsesrettede del. Fagområderne varetages af forskelligt personale medforskellig tilgang, brug af metoder, uddannelse og træning.Indsatsen for borgeren bør være fleksibelt tilrettelagt i forhold til borgerens individuellesituation og i forhold til målet med indsatsen, både internt i den enkelte sektor og påtværs af sektorer. Det er væsentligt, at de enkelte enheder og sektorer formår at seudover egne indsatser og fokusere på det hele menneske og på den samlede indsats.Kompetenceudvikling i forhold til tværfaglig indsats og fælles skolebænk mellemforskellige faggrupper kan understøtte dette. Der henvises til kapitel 8 om kvalitet.3.2.2
Tiltag med det formål at skabe sammenhængDer er gjort en række forskellige tiltag både i praksis og på lovgivnings- og forvaltnings-plan i forhold til at sikre koordinering og samarbejde mellem sektorerne og internti sektorerne.Ud over sundhedsaftaler kan bl.a. nævnes følgende redskaber til at sikre arbejdsdelingog samarbejde på tværs af sektorer og i sektorer:••
Tværsektorielle forløbsprogrammer.Faste tværsektorielle udvalg (sundhedskoordinationsudvalg og andresamarbejdsudvalg).Tværfaglige og tværsektorielle teams (f.eks. rehabiliteringsteams, PSP).Lovpligtige rammeaftaler på social- og specialundervisningsområdet.
••
Hertil kommer andre planer for indsatsen i den enkelte borgers forløb, f.eks. udskriv-nings- og koordinationsplaner, behandlingsplaner, sociale handleplaner og jobplanermv. Endelig er der etableret forskellige kontaktpersonordninger som følge af lovgivning,f.eks. støtte- og kontaktpersonordning (social indsats) og kontaktperson på sygehuset,samtidig med, at der er etableret mange lokale tiltag som f.eks. case-managere,forløbskoordinatorer, udskrivningskoordinatorer m.m.Endelig er der som led i satspuljeprojekter igangsat forsøg med forskellige samarbejds-modeller, ligesom regioner og kommuner selv har igangsat talrige, forskellige lokaleprojekter og tiltag med henblik på at styrke samarbejdet. Udvalget har kortlagt mereend 80 igangværende samarbejdsprojekter mellem kommuner og regioner, der har tilformål at skabe bedre sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.Projekterne foregår ofte mellem et mindre antal kommuner i samarbejde med en region.En kortlægning af eksisterede tiltag for at skabe sammenhæng i borgerens forløbfremgår af rapportenRapport om sammenhæng i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser,som er bilag til denne rapport.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
55
3.3
Opgaver og kapacitet i indsatsenNedenfor gennemgås udviklingen i opgaver og kapacitet i indsatsen på forebyggelses-området, børne- og undervisningsområdet, beskæftigelsesområdet, det sociale områdeog i den regionale behandlingspsykiatri. De generelle tendenser trækkes frem, mensamtlige udviklinger gennemgås ikke. For en mere uddybende beskrivelse af udviklingeni opgaver og kapacitet henvises til rapportenKortlægning af kapaciteten i indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser,som er udarbejdet under udvalget og er bilag tildenne rapport, samt til et antal konsulentrapporter, som ligeledes har indgået i arbejdet.Disse fremgår af hjemmesiden for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.3.3.1
Fremme af mental sundhed og forebyggelseaf psykiske lidelserDen lovgivningsmæssige ramme for forebyggelsesindsatsen er sundhedslovens § 119,stk. 1 og 2, der omhandler den borger- og patientrettede forebyggelse og sundheds-fremme generelt og dermed også mental sundhedsfremme og forebyggelse af psykisksygdom. Dertil kommer opgaver og tilbud efter en række øvrige lovgivninger, der harrelevans for mental sundhed. Dette omfatter arbejdsmiljø-lovgivning, loven om under-visningsmiljø, loven om en aktiv beskæftigelsesindsats, naturbeskyttelseslovgivning,dagtilbudslovgivning, folkeskoleloven, lov om social service, lov om forebyggendehjemmebesøg til ældre etc. Disse tilbud varetages af forskellige kommunale for-valtninger.Kommunen har kontakt med et bredt udsnit af borgerne, f.eks. via sundhedspleje,dagtilbud, skoler, jobcentre, ydelsesafdeling, misbrugsbehandlingscenter, kommunalearbejdspladser, plejecentre og hjemmepleje. Herudover har kommunen også kontakttil borgerne via boligselskaber, kultur- og foreningslivet, Ungdommens Uddannelses-vejledning (UU) m.fl. Disse kontakter giver en særlig mulighed og platform for at fremmeborgernes mentale sundhed – borgernes trivsel.I udvalgets arbejde er det forsøgt at afdække indsatser, udgifter og kapacitet i denforebyggende indsats. Kommunerne har imidlertid vanskeligt ved at estimere det årligeantal ydelser, udgifter, personaleforbrug og i flere tilfælde antallet af borgere, dermodtager tilbuddene. De færreste kommuner registrerer disse oplysninger på indsats-niveau, og i de få tilfælde, hvor det er angivet, er det ikke meningsfuldt at sammenligneindsatserne, da de eksempelvis varierer i varighed, personalesammensætning, mål-gruppe og indhold. Årsagen hertil er bl.a., at den forebyggende og sundhedsfremmen-de indsats sker som en integreret del af løsningen af andre kommunale opgaver.Den afdækning, der er foretaget af de kommunale tilbud45viser overordnet, at fremmeaf mental sundhed og forebyggelse af psykiske lidelser over de senere år har fået merefokus. Dette fremgår bl.a. af de nye, kommunale sundhedspolitikker, som i højere gradinddrager mental sundhed som selvstændigt indsatsområde. Øget dokumentationpå området, såsom sundhedsøkonomiske beregninger og sundhedsprofiler, bidragerendvidere til en prioritering af mental sundhed.
45 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.
56
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Kortlægningen af udvalgte, kommunale indsatser for sundhedsfremme viser, at fremmeaf mental sundhed og forebyggelse af psykiske lidelser i kommunerne særligt koncen-trerer sig om børne- og ungeområdet. Eksempelvis sker systematisk opsporing affødselsdepressioner i den kommunale sundhedspleje i næsten 80 pct. af kommunerne,ligesom næsten 80 pct. af kommunerne har iværksat evidensbaserede programmer, deromhandler trivsel og forebyggelse af mobning, på en eller flere af kommunens skoler.Omkring halvdelen af kommunerne angiver, at alle kommunens skoler har iværksatprogrammerne. Endelig viser kortlægningen, at kommunernes indsats er i en udviklings-fase – særligt i jobcentrene og i hjemmeplejen – hvor ca. en fjerdedel har mere ellermindre systematisk opsporing af mentale helbredsproblemer.Regionernes patientrettede forebyggelsesindsatser i form af psykoedukation, tilbudi regi af PsykInfo46og tilbud i regi af de regionale centre for selvmordsforebyggelse erforsøgt kortlagt. Kortlægningen viser, at alle regioner har sygdomsspecifik psykoeduka-tion til mennesker med skizofreni, affektive lidelser og spiseforstyrrelser. For de øvrigesygdomsområder varierer udbuddet af sygdomsspecifik psykoedukation. Undervisningenvarierer i form (dog primært gruppeundervisning), længde og indhold. Det samme gørsig gældende for antallet af patienter, der modtager undervisning. Alle regioner levererendvidere foredrag/temaaftener i PsykInfo-regi. Alle regioner tilbyder gruppebaseretundervisning (Region Nordjylland leverer dog undervisningen i andet regi) og telefon-rådgivning, og alle regioner på nær Region Midtjylland tilbyder personlig rådgivning.I regi af de regionale centre for selvmordsforebyggelse tilbyder alle regioner informationog undervisning. De regionale centres ressourcer og antallet af behandlede patientervarierer.3.3.2
Børne-, undervisnings- og uddannelsesområdetPå børne- og undervisningsområdet er udgangspunktet, at alle børn og unge skaltilbydes den nødvendige støtte for at kunne trives, udvikles og lære samt gennemførevidere uddannelse. Børn og unge med psykiske vanskeligheder er en del af målgruppenfor den støtte, der skal gives, men der er ikke i lovgivningen på børne- og undervis-ningsområdet særskilte indsatser målrettet børn og unge med psykiske vanskeligheder.Det gælder generelt, at lovgivningen giver frie rammer for, hvordan støtten kan tilrette-lægges og gives, medmindre der er tale om økonomisk støtte. Det betyder, at deenkelte kommuner og institutioner kan anvende og anvender en lang række metoder,undervisningsformer, organiseringsformer og ressourcepersoner for at understøttebørn og unge med psykiske vanskeligheder.De lovgivningsmæssige rammer omfatter dagtilbudsloven, folkeskoleloven, love omde enkelte ungdomsuddannelser, lov om specialpædagogisk støtte ved videregåendeuddannelser og lov om statens uddannelsesstøtte, jf. boksen nedenfor.
46 PsykInfo er navnet på regionernes Psykiatriske Informationscentre. Centrenes formål er at tilbyde information ogrådgivning om psykiske lidelser og psykiatrien.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
57
BOKS 2
Støttemuligheder på børne-, undervisnings- og uddannelsesområdettil børn og unge med psykiske vanskelighederDag-, fritids- og klubtilbud•
Støtte i form af støttepædagoger, særlige ressourcepersoner,særligt efteruddannede personale i institutionen eller kommunalt korpsPædagogisk-psykologisk rådgivning (PPR)
•
Folkeskolen•••
Styrket almenundervisning (inklusion)SpecialundervisningPædagogisk-psykologisk rådgivning (PPR)
De frie grundskoler••••
Individuelle lærertimerHoldundervisningPædagogisk medhjælp, praktisk medhjælp, hjælpemidlerBefordring
Ungdomsuddannelser•••••
Specialpædagogisk støtteSocial, personlig eller psykologisk rådgivningSærlig tilrettelagt ungdomsuddannelse for unge med særlige behov (STU)Ungdommens Uddannelsesvejledning (UU)Træningsskolens Arbejdsmarkedsuddannelser (TAMU)
Videregående uddannelser•••
Specialpædagogisk støtteHandicaptillægStudenterrådgivningen
Støttemulighederne omfatter i dagtilbud bl.a. støttepædagoger og særlige ressource-personer. I folkeskolen gives støtten gennem en styrket almenundervisning (inklusion),inddragelse af pædagogisk-psykologisk rådgivning og andre ressourcepersoner samtspecialundervisning. Specialundervisning omfatter også specialundervisning på interneskoler i dagbehandlingstilbud og på anbringelsessteder, hvor børn og unge er anbragtaf sociale årsager som følge af psykiske lidelser47. På ungdomsuddannelserne og devideregående uddannelser omfatter støttemulighederne bl.a. specialpædagogisk støtte
47 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.
58
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
og personlig og psykologisk rådgivning i forskelligt regi48. På området for erhvervsud-dannelser tilbydes endvidere en række uddannelser, der bl.a. kan opfylde behov hosde unge for at blive mere afklaret f.eks. om mere praktik frem for teori. Der tilbydesendvidere ungdomsuddannelser for unge med særlige behov.Pådagtilbudsområdetforeligger der ikke centrale tal for, hvor mange ressourcerkommunerne anvender til pædagogisk støtte for børn i dagtilbud eller PPR. Imidlertidindikerer en analyse, at antallet af børn, som har modtaget pædagogisk støtte idagtilbud ligger på ca. 7.000 børn i 2011, hvilket er en stigning på godt 10 pct. siden2007. Støtten gives dog ikke kun til børn med psykiske vanskeligheder. Antallet afpædagogiske-psykologiske vurderinger af børn i dagtilbud var i 2011 på ca. 12.000,hvoraf 36 pct. vurderes at vedrøre børn med psykiske vanskeligheder. Det er en stigningpå 5 pct.point siden 2007, hvor ca. 31 pct. vurderedes at vedrøre børn med psykiskevanskeligheder49.Ifolkeskolenmodtog ca. 84.000 elever eller 14,3 pct. af alle elever specialundervisningi skoleåret 2008/2009. Der anvendes ca. 13 mia. kr. årligt på specialundervisning,hvilket svarer til knap 30 pct. af de samlede udgifter til folkeskolen. Sammenlignet medSverige og Finland udskilles der forholdsvis mange elever i Danmark til specialklasserog specialskoler. Dog arbejdes der i Danmark i stigende omfang med inklusion. Enundersøgelse påpeger, at andelen af elever med udviklingsforstyrrelser og psykiskeproblemer udgør hen ved 15 pct. af de elever, der får specialundervisning, mensandelen af ”andet” og ”uoplyst” er næsten lige så stor50. Der er dog usikkerhed for-bundet med tallene. En analyse foretaget for psykiatriudvalget indikerer, at andelenaf børn og unge med psykiske vanskeligheder, som modtager specialundervisningi 2011 udgjorde ca. 34 pct., hvilket er en stigning på 4 pct.point siden 200751.Udgifterne til PPR udgjorde i 2011 1,2 mia. kr., hvoraf 0,4 mia. kr. vurderes at vedrørebørn og unge med psykiske vanskeligheder. Der var i kommunerne ansat 2.468årsværk i pædagogisk psykologisk rådgivning i 2011, hvilket er en stigning på 5 pct.i perioden siden 2007. Antallet af psykologer er dog steget med 23 pct. i perioden. Detskønnes, at knap halvdelen af psykologernes årsværk er allokeret til indsatser over forbørn og unge med psykiske vanskeligheder. Det skønnes endvidere, at omkring 35 pct.af alle henvendelser til PPR i 2011 vedrørte børn og unge med psykiske vanskelig-heder52.Påungdomsuddannelsernevar antallet af modtagere af socialpædagogisk støtte,begrundet i psykiske problemer eller udviklingsforstyrrelser, godt 960 personer i 2011,hvilket svarer til en betydelig stigning i antallet af modtagere over en årrække. Udgifternetil specialpædagogisk støtte udgjorde i 2011 ca. 11,6 mio. kr., sammenholdt med ca.1,3 mio. kr. i 200753. At der de seneste år har været en målsætning om, at 95 pct. af enungdomsårgang skal gennemføre en ungdomsuddannelse, har øget fokus på at få flerei gang med en uddannelse og på at mindske frafaldet på uddannelserne. Dette udgøren del af forklaringen på stigningen i antallet af elever med behov for støtte.
48 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.49 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats over for mennesker med psykiske vanskeligheder.50 KL, Undervisningsministeriet og Finansministeriet. 2010.Specialundervisning i folkeskolen – veje til en bedreorganisering og styring.51 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats over for mennesker med psykiske vanskeligheder.52 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats over for mennesker med psykiske vanskeligheder.53 Kvalitets- og Tilsynsstyrelsen. 2012.Årsrapport 2012.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
59
Gruppen af elever, der påbegyndte en Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse for ungemed særlige behov (STU), udgjorde 5.086 elever i 2011, sammenholdt med ca. 700elever i 2007. I de seneste tre år blev omkring to tredjedele af de unge med en igang-værende STU henvist på grund af indlæringsvanskeligheder, mens den resterende delblev henvist grundet udviklingsforstyrrelser. Siden uddannelsens start i 2007 harca. 800 elever afbrudt uddannelsen.Ungdommens Uddannelsesvejledning (UU) har til opgave at give vejledning om valg afungdomsuddannelse og erhverv til alle unge i folkeskolens 7. – 10. klasse samt til alleunge under 25 år i kommunen, der ikke er i gang med eller har fuldført en ungdoms-uddannelse eller en videregående uddannelse. Der er ikke fastsat nærmere retningslinjerfor, hvem der tilhører målgruppen af udsatte unge, der er i risiko for ikke at påbegyndeeller færdiggøre en ungdomsuddannelse, men det skønnes, at ca. hver fjerde af deunge, der afbryder uddannelsen, gør det på grund af personlige problemer, herunderproblemer af psykisk karakter54.Elevbelægningen på Træningsskolens Arbejdsmarkedsuddannelser (TAMU), der hartil formål at opruste uddannelsessvage unge i alderen 18-30 år med erhvervsrettedekompetencer, udgjorde i 2011 knap 500 årselever. Antallet af elever på TræningsskolensArbejdsmarkedsuddannelser var stort set konstant i perioden fra 2007 til 2011.På devideregående uddannelserer der forskellige støttemuligheder for studerende,hvor den mest anvendte støtteform er en faglig støtteperson og/eller mentor. Gruppenaf modtagere af socialpædagogisk støtte, begrundet i psykiske problemer og udvik-lingsforstyrrelser, udgjorde 535 personer i 2011 på de videregående uddannelser,hvilket svarer til en stigning på ca. 300 pct. siden 2007, hvor samme opgørelse viste129 personer. Udgifterne til socialpædagogisk støtte udgjorde knap 9 mio. kr.i 2011, hvilket svarer til en firdobling i udgifterne siden 2007.Studerende med psykisk funktionsnedsættelse kan desuden få handicaptillæg som etsupplement til deres uddannelsesstøtte, hvis deres funktionsnedsættelse betyder, at deikke har mulighed for at passe et job ved siden af deres studier. Antallet af modtagere afhandicaptillæg med psykisk funktionsnedsættelse steg fra ca. 640 i 2007 til ca. 2.000i 2011. De administrative udgifter til SU-handicaptillæg udgjorde i 2011 ca. 5,4 mio. kr.,hvilket omfatter alle typer af funktionsnedsættelser. Stigningen i antallet af modtagereaf SU-handicaptillæg må bl.a. ses i lyset af, at støtten i de videregående uddannelserendnu var under indfasning, og at der i perioden gradvist kom større kendskab tilordningen.For så vidt angår studenterrådgivningen, der har til formål at hjælpe studerende medpsykiske og sociale vanskeligheder, så de bliver bedre i stand til at gennemføre deresuddannelse og undgå unødig forlængelse eller frafald fra uddannelsen, så har dennerådgivning oplevet et stigende antal årlige henvendelser over de sidste 10 år. Antalletaf nye henvendelser skønnes at have udgjort ca. 5.000 i 2012. Studenterrådgivningenshjælp til de studerende består af individuelle samtaler eller samtaleforløb, gruppebe-handlingstilbud og telefonrådgivning. De individuelle samtaler udgør langt størstedelenaf Studenterrådgivningens ydelser svarende til ca. 75 pct. I de tilfælde, hvor Studenter-rådgivningen finder det relevant, henvises der f.eks. til egen læge.Overordnet set viser kortlægningen af indsatser på uddannelsesområdet, at der harværet en kraftig stigning i specialpædagogisk støtte på såvel ungdomsuddannelserne54 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.
60
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
og de videregående uddannelser55samt i ydelsen af handicaptillæg og Studenterråd-givningens ydelser. Årsagerne til disse stigninger vurderes bl.a. at udspringe af en størreopmærksomhed på skolerne og uddannelsesinstitutionerne på mulighederne for atansøge om specialpædagogisk støtte. Der peges endvidere på, at stigningen kanskyldes, at der er kommet flere elever og studerende på de forskellige uddannelses-niveauer, hvilket vurderes at være afspejlet i antallet af støttemodtagere.3.3.3
BeskæftigelsesområdetPå beskæftigelsesområdet er der ikke i lovgivningen defineret særlige indsatser, derspecifikt retter sig mod personer med psykiske lidelser. Den aktive indsats på beskæf-tigelsesområdet omfatter det individuelle kontaktforløb, løntilskud, virksomhedspraktik,vejledning og opkvalificering og andre indsatser, herunder f.eks. mentorstøtte, personligassistance mv.Målet med mentorstøtte er at hjælpe den enkelte tættere på job og uddannelse.Mentorer kan, efter lov om aktiv beskæftigelsespolitik, varetage mange forskelligartedeopgaver, afhængigt af behovet hos den person, som modtager mentorstøtte. Jobcen-trene vurderer, på baggrund af en konkret vurdering, hvilke personer, der har behov foren mentor. Unge under 30 år, der er omfattet af en indsats efter loven, kan få støttetil mentor, hvis de påbegynder et ordinært uddannelsesforløb.En mentor kan f.eks. hjælpe i gang med en virksomhedspraktik eller et ordinærtarbejde. For unge, som skal i gang med en uddannelse, kan mentor endvidere drøfteuddannelsesønsker, gå med til studievejledningen, hjælpe med at søge ind på uddan-nelsen og hjælpe med at finde relevant hjælp og støtte. For mennesker med sammen-satte problemer – f.eks. misbrugsproblemer, psykiske problemer og økonomiskeproblemer – vil flere forvaltninger og institutioner typisk være involveret i indsatsen.Mentors opgave kan i disse tilfælde være at sikre, at forskellige besluttede aktiviteterbliver realiseret. For mennesker med meget få ressourcer kan en mentors opgave væreat hjælpe med at få struktur på hverdagen og overkomme dagligdags udfordringer.Det kan f.eks. være støtte til at komme op om morgenen, møde til aftalte aktiviteter,kontakt til offentlige instanser og hjælp til at forstå breve o.l.Målet medfleksjober at fastholde personer med nedsat arbejdsevne på arbejdsmarke-det, og at undgå, at personer med lille arbejdsevne, overgår til førtidspension.For denenkelte borger med nedsat arbejdsevne giver fleksjob mulighed for at bevare tilknytningentil arbejdsmarkedet. Personer, hvis arbejdsevne er varigt og væsentligt nedsat, og hvordet vurderes, at personen aktuelt har en meget lille arbejdsevne, kan blive visiteret til etfleksjob, såfremt det vurderes, at den pågældendes arbejdsevne kan udvikles, såledesat personen kan øge sin arbejdsindsats indenfor en rimelig periode.Det ersom udgangspunkt ikke muligt at opgøre hvor stor en del af udgifterne til densamlede beskæftigelsesindsats, der går til indsatsen for mennesker med psykiskelidelser.Her ses derforpå de samlede udgifter til beskæftigelsesindsatsen – altsåuanset om borgeren har en psykisk lidelse eller ej.Til aktiveringsindsatsen, dvs. vejledning og opkvalificering, virksomhedspraktik og løn-tilskud, er der på finansloven for 2013 budgetteret med en merudgift på ca. 5,6 mia. kr.55 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
61
Udgifterne omfatter først og fremmest jobcentrenes udgifter til køb af uddannelsestilbud(herunder seks ugers selvvalgt uddannelse til forsikrede ledige) og gennemførelse afvejlednings- og opkvalificeringsforløb for ledige. Udgifterne omfatter også aktive tilbud tilsygedagpengemodtagere mv. I den forbindelse er det væsentligt at være opmærksompå, at f.eks. drift af jobcentrene og puljebevillinger ikke er en del af denne opgørelse.Til forsørgelse til ledige, dvs. f.eks. a-dagpenge, kontanthjælp og sygedagpenge, erder på finansloven for 2013 budgetteret med en udgift på 68,2 mia. kr., hvilket giverforsørgelse til omkring 450.000 helårspersoner. Omfanget er angivet i helårspersoner,men dækker over et væsentligt større antal berørte personer, da varigheden af deforskellige forløb varierer meget. Af de 68,2 mia. kr. forventes ca. 21,4 mia. kr. i udgiftertil dagpenge, ca. 17,5 mia. kr. til kontanthjælp, ca. 11,7 mia. kr. til sygedagpengeog ca. 9,4 mia. kr. til fleksjob og skånejob.For at få et billede af beskæftigelsesindsatsen for mennesker med psykiske lidelser, erder i regi af udvalgets arbejde foretaget en registeranalyse, som viser de beskæftigelses-rettede ydelser og tilbud til mennesker med psykiske lidelser56. Kriteriet for at tælle medi opgørelsen er, at personen i 2011 har haft mindst to kontakter til den regionalepsykiatri57, speciallæge i psykiatri eller almen praksis (kun ydelsen samtaleterapi) ellerhar besøgt psykiatrisk skadestue efterfulgt af mindst en ambulant kontakt. I analysenindgår dermed mennesker med psykiske lidelser, der modtager behandling, men ikkepersoner, der alene er i medicinsk behandling hos alment praktiserende læge. Somdet også vil kunne udledes af afsnit 3.1.1 om udviklingen i diagnoser, er afgrænsningenrelativt snæver, hvorfor tallene formentlig vil ligge i underkanten af de reelle tal.Analysen viser, at der blandt de ca. 682.000 personer, som per 1. januar 2012 modtogen offentlig forsørgelsesydelse (dvs. dagpenge, kontanthjælp, sygedagpenge, fleksjobog ledighedsydelse samt førtidspension), var der knap 94.000, der havde en psykisklidelse, svarende til 13,8 pct. Endvidere var der godt 69.000 mennesker med en psykisklidelse, som ikke modtog offentlig forsørgelse, som dermed må antages at væreselvforsørgende. Det vil alt i alt sige, at 58 pct.58af de mennesker, som i henhold til denovennævnte afgrænsning har en psykisk lidelse, er at finde på en offentlig forsørgelses-ydelse.Ses der på, hvilke ydelser mennesker med psykiske lidelser modtager, så er største-delen (ca. 35.000) på førtidspension. Det svarer til 37 pct. af alle ydelsesmodtageremed psykiske lidelser. Herefter følger kontanthjælp med ca. 28.500 personer ogsygedagpenge med godt 16.000 personer.Ses der på, hvor stor en andel mennesker med psykiske lidelser udgør i forhold til deforskellige ydelser, er vægten størst blandt kontanthjælpsmodtagerne og sygedagpenge-modtagerne, hvor godt 20 pct. af alle ydelsesmodtagere har en psykisk lidelse. Hosførtidspensionisterne er andelen 14,3 pct.Analysen har vist, at den aktive indsats i beskæftigelsessystemet over for menneskermed psykiske lidelser ikke på det overordnede niveau synes at adskille sig markant fraden aktive indsats, der gives til andre ydelsesmodtagere. Mennesker med psykiskelidelser får dog en smule mere opfølgning og mentorstøtte, men samtidig i mindre grad56 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.57 Enten ambulant kontakt eller minimum to indlæggelsesdage.58 Dvs. andelen af borgere med en psykisk lidelse i offentlig forsørgelse, ud af den samlede gruppe af borgere meden psykisk lidelse, herunder både borgere i offentlig forsørgelse og selvforsørgede. Udregningen er som følger:(94.000)*100 pct. / (94.000 + 69.000) = 58 pct.
62
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
en virksomhedsrettet indsats. Aktiveringsgraden for ydelsesmodtagere med psykiskelidelser er dog kun marginalt lavere end for alle ydelsesmodtagere set under ét. Dettekan bl.a. skyldes, at borgere med psykiske lidelser i højere grad fritages for aktivering,da de i mindre grad end øvrige ydelsesmodtagere erklæres for jobklare.Der er en vis variation mellem kommunerne i andelen af ydelsesmodtagere, som harpsykiske lidelser. Endvidere er kommunernes brug af aktive tilbud til ydelsesmodtagereforskellig både over for ydelsesmodtagere med psykiske lidelser og generelt for alleydelsesmodtagere.3.3.4
Det sociale områdeDen kommunale, sociale indsats er primært reguleret efter serviceloven. Målgruppenfor den socialfaglige indsats er bred og omfatter både borgere med meget komplekseog svære problemstillinger, og borgere med mere entydige og enkle problemstillinger.Derfor er der behov for, at kommunerne har en bred vifte af forebyggende, lette og mereintensive indsatser. De lettere indsatser tilbydes oftest som støtte i det ordinære system(dagtilbud, skole, uddannelse og jobcenter), mens de mere intensive indsatser er støtteudover det ordinære system.Den socialfaglige indsats tager udgangspunkt i menneskets funktionsniveau samtindividuelle færdigheder, kompetencer og ressourcer. Det betyder, at den socialfagligeindsats over for mennesker med psykiske vanskeligheder og psykiske lidelser tagerudgangspunkt i menneskets muligheder og potentialer, og hvordan disse kan realiseres.En diagnose er såledesikkeafgørende for den socialfaglige indsats, men kan bidragetil at kvalificere indsatsen. Den socialfaglige rehabilitering kan f.eks. inddrage metoderog modeller som social færdighedstræning (ADL), miljøterapi, National AcupunctureDetoxication Association (NADA), musikterapi, livshistoriefortælling, den motiverendesamtale, mv. Hertil kommer, at der i indsatsen er fokus på netværksarbejde, personligemestringskompetencer, medicinpædagogik og medicinhåndtering. Enkelte steder erder de senere år påbegyndt et arbejde med metoder som Individual Placement Support(IPS), Illness Management and Recovery (IMR), Åben Dialog mv. I tilknytning til detsocialpædagogiske og kommunale, sociale arbejde ydes sundhedsfaglige indsatsersåsom sundhedsfremme, hjemmesygepleje samt misbrugsbehandling. Den samlederehabiliteringsindsats omfatter således såvel social- som sundhedsfaglige indsatser.
VoksenområdetOverordnet er det målet med den sociale indsats på voksenområdet, at:•
Understøtte en recovery-orienteret rehabiliteringsproces, herunder den enkeltesmulighed for at komme sig og leve et liv på egne præmisser og i overensstemmelsemed egne valg.Sikre inklusion i samfundet og støtte den enkeltes mulighed for et liv med størstmulig grad af mestring f.eks. i egen bolig, uddannelse og et aktivt familie-, fritids-og arbejdsliv.Hjælpen sker på borgerens præmisser og efter princippet om mindste indgriben samti respekt for den enkeltes integritet.Kommunerne skal, ifølge servicelovens § 81, tilbyde en særlig indsats til voksne mednedsat psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. I den kommunale,63
•
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
sociale indsats over for voksne med psykiske vanskeligheder er der fire overordnedetilbudstyper. Hver tilbudstype rummer en række handlemuligheder, som kommunernekan anvende, jf. boksen nedenfor.59
BOKS 3
Tilbudstyper i den kommunale sociale indsats for voksne medpsykiske vanskeligheder59Forebyggende tilbud angående mental sundhed•••
PsykoedukationRådgivning og oplysningNetværksaktiviteter
Opsøgende indsats•
Støtte- og kontaktpersoner
Tilbud til borgere i eget hjem•••••••
Personlig pleje og praktisk hjælp (hjemmepleje)Individuel bostøtteGruppebaseret bostøtteEfterværn efter udflytning fra § 110- boformSocial vicevært el. lign. i ”skæve boliger” eller opgangsfællesskaberBeskyttet beskæftigelseAktivitets- og samværstilbud
Døgndækkede botilbud•••
Midlertidige ophold på botilbudLængerevarende ophold på botilbudOphold på botilbudslignende boform.
Alle kommuner skal i henhold til serviceloven tilbyde opsøgende arbejde, socialpæda-gogisk bistand (bostøtte), rådgivning, dagtilbud og botilbud, men den enkelte kommunefastlægger et kommunalt serviceniveau for tilbuddenes omfang og karakter. De størrekommuner vil typisk selv have etableret flere, mere varierede og mere specialiseredetilbud sammenlignet med de mindre kommuner. Kommunerne har mulighed for atsamarbejde om tilbuddene, således at en kommune f.eks. kan købe en plads i etbotilbud i en anden kommune eller etablere tilbud sammen med andre kommuner.Endvidere samarbejder kommuner med regioner og private udbydere om tilbud.
59 På nær de tilbud, der er oplistet under ”Forebyggende tilbud angående mental sundhed”, så har alle tilbudstyper,nævnt i boksen, lovhjemmel i serviceloven. Dertil kommer bl.a. tilbud, der er beskrevet i anden lovgivning herunderomsorgs- og specialtandpleje til borgere med ”vidtgående psykisk handicap”, sygepleje og genoptræning(sundhedsloven) og særlige støttetilbud til personer med ”nedsat psykisk funktionsevne” (i kapitel 14 af Lov omen aktiv beskæftigelsesindsats).
64
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Den kommunale indsats i forbindelse med boliger til mennesker med psykiske vanske-ligheder spænder vidt og omfatter såvel selve boligen som den støtte, der skal til, forat mennesker med psykiske vanskeligheder kan bo i egen bolig. Indsatsen på bolig-området omfatter således:•••
Indsatser med henblik på at fremme, at hjemløse flytter i bolig.Døgnbemandede, længerevarende (SL § 108) eller midlertidige (SL § 107) botilbud.Socialpædagogisk støtte/bostøttte (SL § 85) i egen bolig elleri opgangsfællesskaber, bofællesskaber (§ 105, alm. boligloven) mm.Personlig og praktisk hjælp (SL § 83).Akuttilbud bl.a. med henblik på at undgå brud med hverdagslivet jf. nedenfor.
••
I kommunerne er der sket en mindre stigning i antallet af mennesker med psykiskelidelser i midlertidige og længerevarende botilbud (§§ 107 og 108 i Lov om socialservice), trods et fald fra 2010 til 2011. Antallet af mennesker med psykiske vanskelig-heder med en støtte- og kontaktpersonordning (§ 99 i Lov om social service) eller somer i aktivitets- og samværstilbud (§ 104 i Lov om social service) er steget over periodenfra 2007 til 2011, selvom stigningen dækker over et fald i antallet fra 2010 til 2011.Endelig er antallet af mennesker med psykiske vanskeligheder i beskyttet beskæftigelse(§ 103 i Lov om social service) steget over perioden, trods et fald fra 2009 til 2010,mens tildelingen af socialpædagogisk støtte (§ 85 i Lov om social service) viser sig atvære steget markant i perioden fra 2007 til 201160. Der henvises til tabellen nedenfor.Hertil kommer boliger, der er etableret efter almenboligloven, samt borgere, dermodtager opsøgende støtte ved støtte- og kontaktpersoner, borgere der er visiterettil aktivitetstilbud og beskæftigelsestilbud m.fl.
TABEL 1
Antal voksne med psykiske vanskeligheder,som modtager ydelser efter servicelovenYdelseBostøtte (SEL § 85)Midlertidige og længerevarendebotilbud (SEL §§ 107 og 108)Antal personer med en støtte-og kontaktpersonordning(SEL § 99)Antal sindslidende i aktivitets-og samværstilbud (§ 104)Antal sindslidende i beskyttetbeskæftigelse (§ 103)20077.614–20089.719–200911.9344.886201013.5015.512201114.7324.960
4.213*7.0481.557
4.7987.0651.208
5.2217.6721.727
5.6389.3751.649
5.0438.0772.180
*Fra 2007 omfatter ordningen også hjemløse, stof- og alkoholmisbrugere.Kilde: Danmarks Statistik
60 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats over for mennesker med psykiske vanskeligheder.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
65
Der har dog vist sig at være betydelig forskel på udviklingen på tværs af landet.Desuden er aldersfordelingen uens i de forskellige tilbudstyper. Hvor botilbud benyttesaf den ældste gruppe, har brugen af socialpædagogisk bistand ifølge SFI ændretkarakter over en fireårig periode fra at have været benyttet af den ældste gruppe afbefolkningen i 2007 til i højere grad at blive benyttet af den yngre gruppe i 201161. SFIvurderer dog, på baggrund af en undersøgelse baseret på registerdata og kommunaleregistreringer af aktiviteten, at opgørelserne fra Danmarks Statistik over antallet afpersoner med psykiske vanskeligheder, der modtager ydelser efter serviceloven, atantallet underestimeres. Hertil kommer, at opgørelserne formentlig ikke konsekventinddrager borgere med ADHD eller ADHD-lignende problemstillinger, som i mangekommuner kan forventes registreret under en anden målgruppe. Kapacitetsanalysenpå socialområdet viser, at ADHD placeres som enten et handicap (en kognitivudviklingsforstyrrelse) eller en sindslidelse62.En undersøgelse foretaget af KL tegner ligeledes et billede af, at der er en omstillingspro-ces i gang. 46 pct. af respondentkommunerne svarede, at døgntilbud til mennesker medsindslidelse var blevet erstattet med selvstændige boenheder i alment boligbyggeri, og37 pct. svarede, at døgntilbud var erstattet med socialpædagogisk støtte i eget hjem63.Derudover har flere kommuner etableret andre tilbud som f.eks. døgnåbne akuttilbud,der har til formål at yde en hurtig social indsats og afhjælpe en konkret opstået situationenten i tilknytning til eksisterende tilbud, som botilbud eller støtte- og kontaktperson-ordninger, eller som selvstændige tilbud. Tilbuddene kan bl.a. bestå af akuttelefon/mail,rådgivning i akuttilbuddet, udgående rådgivning og overnatningsmulighed. Samtidig erakutte sociale tilbud forebyggende for, at tilstanden forværres, så der bliver behov foren mere omfattende og indgribende indsats, typisk i form af indlæggelse.
Børne- og ungeområdetDen sociale indsats på børne- og ungeområdet skal være tidlig og helhedsorienteret,så problemer så vidt muligt kan forebygges og afhjælpes i hjemmet eller i det næremiljø. Indsatsen tager udgangspunkt i almenområdet med det sigte at sikre optimaleudviklings- og læringsmiljøer således, at flest mulige børn og unge trives i det almindeli-ge institutions- og skolemiljø. Målet er bl.a., at flest mulige børn og unge blive såselvhjulpne og selvstændige som muligt, når de bliver voksne. Der arbejdes ud fraen bredere tilgang til børn og unge, hvor man ikke opdeler i specifikke målgrupper,men ser det enkelte barns situation i sammenhæng med familie, skoleforhold mv.De overordnede mål for den socialfaglige indsats på børne- og ungeområdet er ifølgeservicelovens § 46, at indsatsen overordnet opfylder fem kriterier:1. Sikrer kontinuitet i opvæksten og et trygt omsorgsmiljø, der tilbyder nære og stabilerelationer til voksne, bl.a. ved at understøtte barnets eller den unges familiemæssigerelationer og øvrige netværk.2. Sikrer barnets eller den unges muligheder for personlig udvikling og opbygningaf kompetencer til at indgå i sociale relationer og netværk.
61 SFI.Social indsats for mennesker med sindslidelse 2007-2011.62 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats over for mennesker med psykiske vanskeligheder.63 KL.Notat: Resultater af spørgeskemaundersøgelsen vedrørende faglig udvikling på området for voksenhandicap.Undersøgelsen er besvaret af 87 kommuner svarende til en svarprocent på 89 pct. og gennemført i december2011.
66
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
3. Understøtter barnets eller den unges skolegang og mulighed for at gennemføreen uddannelse.4. Fremmer barnets eller den unges sundhed og trivsel.5. Forbereder barnet eller den unge til et selvstændigt voksenliv.I den kommunale, sociale indsats over for børn og unge med psykiske vanskeligheder,og deres familier, er der tre overordnede tilbudstyper, hvorunder der er en rækkehandlemuligheder, jf. boksen nedenfor.
BOKS 4
Tilbudstyper i den kommunale sociale indsats for børn og unge med psykiskevanskelighederRådgivningstilbud•••••
Opsøgende tilbud om rådgivning.Åbne og anonyme, familieorienterede rådgivningstilbud.Konsulentbistand til børn, unge og familier.Rådgivning om familieplanlægning.Familievejlederordning.
Støttetilbud (forebyggende foranstaltninger)•••••••
Ophold i dagtilbud, fritidshjem, ungdomsklub, uddannelsessted el.lign.Praktisk, pædagogisk støtte i hjemmet.Familiebehandling.Dagbehandlingstilbud.Døgn- og aflastningsophold for barnet/den unge samt familiemedlem(-mer).Fast kontaktperson for barnet/den unge eller familien.Praktiktilbud for den unge.
Anbringelser uden for hjemmet•••
Anbringelse hos plejefamilie.Anbringelse på opholdssteder.Anbringelse på døgninstitution.
Sagsbehandleren afdækker gennem en børnefaglig undersøgelse, hvilke behov barneteller den unge har for særlig støtte efter servicelovens § 52. Støtten i kommunalt regi tilbørn og unge med psykiske vanskeligheder kan eksempelvis være pædagogisk støttei hjemmet, aflastning i en netværksplejefamilie, på et opholdssted eller lignende ellerfamiliebehandling. Gruppen af børn og unge med psykiske lidelser indgår i den samledemålgruppe for denne afdækning.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
67
Generelt gælder det, at de fleste af tilbuddene på det sociale område anvendes af enbredere målgruppe end mennesker med psykiske lidelser, f.eks. mennesker med nedsatfysisk og/eller psykisk funktionsevne (handicap), misbrug eller sociale problemer. Påisær børne- og ungeområdet, men til dels også på voksenområdet, er det derfor enudfordring at opgøre udgifter, personale, aktivitet mv. for mennesker med psykiskelidelser for sig.
Udgifter til den sociale kommunale indsatsDet specialiserede socialområde (hvis målgrupper er bl.a. børn og unge, voksnehandicappede (udviklingshæmmede, fysisk handicappede, samt mennesker medautisme og hjerneskade), voksne med psykiske vanskeligheder, personer med misbrug),hvor psykiatriindsatsen udgør en væsentlig del, har historisk været præget af udgift-svækst frem til 2009. Det har affødt behov for fokus på økonomistyring i kommunerne,og dette har bl.a. været prioriteret i økonomiaftaler. Udgifterne til området er årligt faldetfra 2009, om end i mindre omfang end stigningen frem mod 2009.De følgende opgørelser af udgifter på det sociale område bygger på en analyse,som Social-, Børne- og Integrationsministeriet har fået gennemført i forbindelse medpsykiatriudvalgets arbejde64. Oplysningerne om tilbud for mennesker med psykiskelidelser er søgt udskilt på baggrund af tilgængelige registerdata og spørgeskema-undersøgelser til kommunerne.På voksenområdet skønnes det, at kommunerne bruger omkring 5,8 mia. kr. til udsattevoksne med psykiske vanskeligheder, hvilket udgør omkring 1/3 af de samlede udgiftertil voksenområdet.Det fremgår af Rambøllsanalyse af kapaciteten i den kommunale indsats over formennesker med sindslidelser,at de samlede udgifter på området for udsatte voksneog handicappede er steget med 3 pct. fra 2007-2011. Denne vækst dækker over enstigning frem til 2009, hvorefter udviklingen er vendt, så der i 2011 er sket et mindrefald. Det samlede udsatte- og handicapområde består af kontaktperson- og ledsage-ordninger, beskyttet beskæftigelse, aktivitets- og samværstilbud, botilbud til midlertidigtophold samt botilbud til længere ophold. Det skal bemærkes, at tallene ikke omfatterforebyggende indsatser for ældre og handicappede, herunder socialpædagogisk§ 85-støtte til personer med psykiske vanskeligheder.Ses der isoleret på området for voksne med psykiske vanskeligheder, vurderes derat være sket en stigning i udgifterne på ca. 14 pct., svarende til ca. 0,8 mia. kr. Dettehænger sammen med en betydelig stigning i udgifterne til socialpædagogisk bistand(efter servicelovens § 85) på ca. 0,7 mia. kr. Udgifterne til botilbud efter §§ 107 og108 var stort set uændret i samme periode.Den største aktivitetsstigning på tværs af tilbud, målrettet personer med psykiskevanskeligheder, er sket i forhold til socialpædagogisk støtte (efter servicelovens § 85),hvor aktiviteten er steget med 93 pct. fra 2007-2011.Det skønnes, at kommunerne har ansat omkring 8.900 personaleårsværk på tilbud,der beskæftiger sig med voksne med psykiske vanskeligheder, og antallet af personaleer steget med ca. 15 pct. fra 2007-2011. Hovedparten af personalet er pædagoger ogpædagogmedhjælpere, og det er også hos disse personalegrupper, at der er sket en
64 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats over for mennesker med psykiske vanskeligheder.
68
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
stor vækst. Den største procentvise stigning er sket i personalegruppen af psykologer,dog fra et lavt udgangspunkt.På børne- og ungeområdet skønnes det, at kommunerne bruger omkring 6,3 mia. kr.til udsatte børn og unge med psykiske vanskeligheder, hvilket udgør omkring 50 pct. afde samlede udgifter til udsatte børn og unge. Det må dog bemærkes, at disse udgiftertil udsatte børn og unge også omfatter udgifter til børn og unge, hvor deres psykiskevanskeligheder ikke udgør det primære problem. Dette betyder, at de nævnte udgifterikke nødvendigvis går til indsatser, som er rettet udelukkende mod psykiske vanskelig-heder, men at de går til børn og unge, som blandt andre udfordringer også har psykiskeproblemer.Udgifterne til det samlede område for udsatte børn og unge er steget med 4 pct. fra2007-2011, når der korrigeres for pris og lønudvikling. Det dækker over en vækst fra2007-2009 og et fald fra 2009-2011. Denne udvikling skal dog ses i sammenhæng medden omfattende udgiftsvækst, der har været på området fra 2001-2010. Det vurderes,at udgifterne til forebyggende foranstaltninger for unge med psykiske lidelser er stegetfra 2007-2011.Det skønnes, at kommunerne har omkring 4.800 personaleårsværk ansat på tilbud,der beskæftiger sig med børn og unge med psykiske vanskeligheder. Der er ikke et1:1-forhold mellem kommunernes udgifter på området og kommunernes personale-kapacitet, bl.a. på grund af køb af pladser hos private leverandører. Hovedparten afpersonalet er pædagoger og pædagogmedhjælpere, og 1 pct. af medarbejderne erpsykologer (650 årsværk på landsplan). Der er sket en vækst i antallet af psykologeri kommunernes tilbud med 65 pct. fra 2007-2011.I 2011 anbragte kommunerne omkring 1.500 børn og unge, hvor psykiske vanskelig-heder blev angivet som en årsag til anbringelsen – heraf ca. 300, hvor ADHD blevangivet som årsag. Det svarer til 58 pct. af kommunernes samlede nyanbringelser.Der er sket et fald i nyanbringelser for børn og unge med psykiske vanskeligheder på26 pct., hvilket svarer til den genelle udvikling på anbringelsesområdet. Det skønnes,at omkring 3.900 børn og unge med psykiske vanskeligheder modtog forebyggendeforanstaltninger i 2011, og omkring 9.100 modtog familierettede, forebyggendeforanstaltninger. Det skønnes, at niveauet stort set er stabilt fra 2007 til 2011.Der er generelt store forskelle på kommunernes udgifts- og aktivitetsniveau på områdetfor børn og unge med psykiske vanskeligheder. Forskellene kan ikke direkte henførestil omfanget af børn og unge i kontakt med den regionale psykiatri, kommunestørrelse,demografi eller regionalt tilhørsforhold.3.3.5
Den regionale psykiatri og praksissektorenDen regionale psykiatri er en del af det samlede sundhedsvæsen, jf. sundhedsloven.Det betyder, at psykiatriens ydelser og personale er underlagt sundhedslovens regelsætom patientrettigheder, behandlingsansvar, krav om kvalitet, dokumentation, forskning,uddannelse mv. F.eks. er den regionale psykiatri underlagt kvalitetskravene i ”DenDanske Kvalitetsmodel” og akkrediteres i henhold hertil.Den sundhedsfaglige indsats omfatter sundhedsfremme og patientrettet forebyggelse,diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering af patienter med psykiske lidelser.Indsatsen består af udredning af både psykiske samt evt. somatiske lidelser. I behand-
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
69
lingen kan indgå medicinsk behandling, psykoterapi og psykosociale metoder samtpsykoedukation, miljøterapi, støtte, omsorg og rehabilitering. Den regionale psykiatri harherudover forskellige særlige opgaver, eksempelvis i forhold til retspsykiatri, som belysesi kapitel 9, og selvmordsforebyggelse, som indgår i kapitel 6.De regionale psykiatrihospitaler omfatter både akutfunktioner (skadestuer), stationæreåbne og lukkede sengeafdelinger samt ambulante og udgående funktioner. I denregionale psykiatri arbejdes der på samme måde som indenfor somatikken ud fra ennational strategi om specialisering og samling af ydelser i større og fagligt mere bære-dygtige enheder, jf. Sundhedsstyrelsen specialeplan.I regionspsykiatrien er flere specialistfunktioner samlet og udbygget de senere år. Der erbl.a. sket en kraftig udbygning af de retspsykiatriske specialfunktioner samt en oppriori-tering af den ambulante psykiatri. De ambulante og lokalpsykiatriske enheder udgørkrumtappen i den psykiatriske behandling og skal som sådan sikre kontinuitet ogsammenhæng mellem indlæggelse og ambulant behandling.Endvidere er der skabt en samling og integration af den stationære og ambulantebehandling, så enhederne udgør integrerede dele af samme system, hvor flest muligebehandles ambulant. Indlæggelse understøtter den ambulante behandling og skertypisk i korte intensive behandlingsforløb med tæt ambulant opfølgning.Som led heri varetages en meget stor del af den specialiserede diagnosticering samtden medicinske og terapeutiske, sundhedsfaglige behandling ambulant. Tilsvarendeudgår den opsøgende behandling og hospitalsbaserede rehabilitering i forhold tilmålgruppen i meget vid omfang fra de ambulante enheder. Endelig varetages udslus-ning fra intensiv, stationær behandling af et ambulant tilbud med professionel sundheds-faglig indsats. Omkring � af behandlingsaktiviteten for målgruppen af patienter medpsykiske vanskeligheder og psykiske lidelser er ambulant, og gennem årene er enstadig større del af indsatsen blevet omlagt fra stationære til ambulante tilbud.De ambulante og lokale funktioner har mulighed for at modtage sundhedsfagligkonsulentbistand fra speciallæger og specialuddannet personale i de etablerederegionsfunktioner og højt specialiserede funktioner fra psykiatriske hospitaler afhængigtaf patientens diagnose og komplikationer, f.eks. patienter med skizofreni, bipolærelidelser, dobbeltdiagnoser mv.Kortlægningen65viser, at antal unikke patienter, der indlægges, er faldet fra 2001 til2007, men at det herefter stiger igen. Antal patienter, der ses ambulant, har væretstigende med 33 pct. fra 2001-2011.I tabellen nedenfor vises med nogle nøgletal udviklingen i kapaciteten i voksenpsykia-trien. Som det fremgår, er der et stigende antal patienter, der modtager behandling.Antallet af sengedage er faldende, men antal udskrivninger er stigende, hvilket viser,at indlæggelserne er blevet kortere. Antal ambulante besøg er stigende.
65 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.
70
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
TABEL 2
Udvikling i aktivitet i psykiatrien blandt voksneYdelsePatienter*SengedageUdskrivningerAmbulante besøg200786.4641.081.39138.153732.950200887.4601.063.36838.769718.694**200991.7421.160.08338.675788.436201093.2161.021.30039.399808.756201195.571950.44840.168842.711
Kilde: Tabellen er udarbejdet af Danske Regioner på baggrund af rapporterne Regionernes Økonomi og nøgletalog Benchmarking af psykiatrien.*Antal patienter er unikke patienter i ambulant og/eller stationær behandling.** Aktivitetsfaldet i 2008 dækker over, at sundhedsområdet var ramt af overenskomstmæssig konflikt
I 2011/2012 udgjorde antallet af normerede sengepladser i voksenpsykiatrien, inkl.de retspsykiatriske sengepladser, således 2.746 senge, hvor antallet af psykiatriskeheldøgnspladser i 2004 var ca. 3.500 samt ca. 1.500 deldøgnspladser.Indenfor børne- og ungdomspsykiatrien blev ca. 93 pct. af børn og unge behandlet iambulant regi, og kun 7 pct. under indlæggelse, ifølge Danske Regioners Benchmarkingaf psykiatrien fra 2009.I tabellen nedenfor vises med nogle nøgletal udviklingen i kapaciteten i børne- ogungdomspsykiatrien. Der ses samme tendenser i udviklingen som i voksenpsykiatrien.
TABEL 3
Udvikling i aktivitet i børne- og ungdomspsykiatrienYdelsePatienter*SengedageUdskrivningerAmbulante besøg200714.60864.1201.39395.703200816.50362.3081.61998.686200918.78860.9481.466102.436201021.05060.7781.450113.765201122.78853.0671.427125.400
Kilde: Tabellen er udarbejdet af Danske Regioner på baggrund af rapporterne Regionernes Økonomi og nøgletalog Benchmarking af psykiatrien. Antal patienter er unikke patienter i ambulant eller stationær behandling.*Antal patienter er unikke patienter i ambulant og/eller stationær behandling.
Der skal gøres opmærksom på, at økonomi og personaleressourcer indenfor denregionale psykiatri i det følgende er opgjort for perioden efter kommunalreformen, mensfremstillingen af den regionale behandlingsaktivitet afspejler perioden 2001-201166.I den regionalebørne- og ungdomspsykiatriudgjorde udgifterne i 2011 godt 1,1 mia. kr.Udgifterne har været stigende med 4,7 pct. per år i gennemsnit siden 2008, hvilket isærkan forklares med øgede og permanentgjorte satspuljemidler. Alene satspuljeforligetfor 2008 har øget bevillingen i 2011 med godt 200 mio.kr.
66 Opgørelsen af udgifter og personaleressourcer er kun opgjort efter kommunalreformen, med den begrundelse,at det er vanskeligt at sammenligne opgørelsesmetoder på tværs af regionerne før og efter reformen.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
71
Det samlede personale udgjorde i 2011 ca. 1.700 årsværk og tegner et billede af atvære uændret over en treårig periode. Den relative fordeling af personalegrupper harværet meget konstant. Antallet af læger steg noget fra 2009 til 2010 og var omtrentuændret i 2011. Antallet af sygeplejersker er steget gennem perioden, mens antalletaf pædagoger og socialrådgivere er faldet. Antallet af psykologer og fysio- og ergo-terapeuter har været stort set uændret.Antallet af patienter udgjorde i den regionale børne- og ungdomspsykiatri godt 21.000i 2011. Det er en stigning på 165 pct., svarende til en gennemsnitlig årlig vækst på ca.15 pct. fra niveauet i 2001, hvor knap 8.000 patienter blev set i den regionale børne-og ungdomspsykiatri. Hovedparten af behandlingsaktiviteten består af ambulantebesøg, og kun ca. 5 pct. af patienterne indlægges. Der er sket en fordobling i antalletaf ambulante besøg fra 2001 til 2011.I den regionalevoksenpsykiatriudgjorde udgifterne i 2011 godt 5,4 mia. kr. (ekskl.udgifter til retspsykiatriske specialafdelinger). Der er en overvægt af udgifter til statio-nære behandlingstilbud, som udgør 66 pct. Udgifterne er siden 2008 kun voksetbegrænset med 0,5 pct. årligt, og skal ses i lyset af, at der bl.a.er sket en udvidelseaf de specialiserede retspsykiatriske afsnit, som nu behandler patienter, der før blevbehandlet i den almene voksenpsykiatri.I perioden har der været stigende satspuljemidler øremærket psykiatrien, hvor bl.a.satspuljeaftalen fra 2009 løftede voksenpsykiatrien med 50 mio. kr., stigende til over400 mio. kr. i 2012 som permanent tildeling. KREVI har ved brug af nøgletalsanalyserbelyst sammenhængen imellem tilførte ressourcer, udviklingen i udgifter og aktiviteti den regionale behandlingspsykiatri i perioden fra 2003-2010, med særligt fokus påperioden fra 200767. KREVIs analyse af regionernes økonomi- og aktivitetsstyring viserbl.a., at formålene i satspuljeaftalerne på det psykiatriske område i overvejende gradstemmer overens med de mål og prioriteringer, der fremgår af regionernes psykiatripla-ner. Undersøgelsen viser også, at de udmøntede satspuljebevillinger har virket somløftestang for prioriterede indsatser, som efterfølgende er videreført af regionerne.Det samlede personale udgjorde i 2011 lige under 8.000 årsværk (eksklusiv retspsykia-triske specialafdelinger). Der er sket et svagt fald i den samlede personalemæssigekapacitet siden kommunalreformen, svarende til et fald på ca. 3 pct. (277 årsværk)siden 2009. Dette skal formentlig ses i sammenhæng med udvidelse af retspsykiatriskeafsnit. Faldet er størst blandt social- og sundhedsassistenter, men der er også sket etfald i antallet af socialrådgivere, pædagoger og fysio- og ergoterapeuter. Der har væreten mindre stigning i antallet af læger, psykologer og sygeplejersker i perioden.Antallet af patienter udgjorde knap 93.500 i 2011. Det er en stigning på knap 25 pct.fra niveauet i 2001, hvor der var knap 75.000 patienter i den regionale voksenpsykiatri.Siden 2007 har væksten i antallet af patienter været lidt højere (9,8 pct. fra 2007 til2011) end i den foregående fireårsperiode (7 pct. fra 2003 til 2007).Hospraktiserende speciallæger i voksenpsykiatriudgjorde udgifterne i 2011ca. 220 mio. kr., hvilket er en stigning på 67 pct. siden 2001. I 2011 blev der behandletca. 57.700 voksenpsykiatriske patienter. Det samlede antal besøg i speciallægepraksisudgjorde i 2011 ca. 235.000, hvilket kan sammenlignes med godt 750.000 ambulantebesøg i den regionale psykiatri – forholdet mellem antal besøg i de to sektorer er
67 Krevi. 2011.Fra satspulje til psykiatri. Sammenhængen mellem satspuljebevillinger, udgifter og aktivitet.
72
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
således ca. 1:3. Siden 2001 er der sket en stigning på godt 50 pct. i antallet af ydelserog godt 30 pct. i antallet af besøg. Der er dog igennem de seneste år sket en udflad-ning, og i nogle regioner et fald.Hospraktiserende speciallæger i børne- og ungdomspsykiatriudgjorde udgifternei 2011 ca. 30 mio. kr., hvilket er en stigning på 180 pct. siden 2001. I 2011 blev godt4.000 børn og unge behandlet i speciallægepraksis. I antallet af besøg af børn og ungei speciallægepraksis har der særligt været en kraftig stigning frem til 2009, hvorefterder er sket et samlet fald i antal besøg på næsten 20 pct.Det har ikke været muligt at kortlægge kapaciteten og ressourceforbruget for menne-sker med psykiske lidelser ialmen praksis,da der ikke registreres diagnoser. Dog erudgifterne til samtaleterapi opgjort til ca. 100 mio. kr. i 2011. Ydelsensamtaleterapianvendes ikke kun til mennesker med psykiske lidelser, ligesom en del menneskermed psykiske lidelser må formodes at få andre ydelser i almen praksis. Samtaletera-pi-ydelsen kan dog anvendes som indikator på omfanget, men vil formentlig under-vurdere niveauet. En dansk auditundersøgelse viser, at mindst 500.000 mennesker årligthenvender sig til deres praktiserende læge med psykiske problemer af ikke-psykotiskkarakter68.Udgifterne til offentligt tilskud til hjælp hosprivatpraktiserende psykologermedoverenskomst med regionerne udgjorde i 2011 godt 210 mio. kr. I 2011 fik ca. 75.500personer tilskud til psykologhjælp. Antallet af mennesker, som får tilskud til psykolog-hjælp, er vokset fra godt 43.000 i 2007, og der er sket en stigning i antallet af psykolo-ger, der behandler efter overenskomst med regionen. Stigningen skyldes bl.a. indførelseaf nye målgrupper for tilskudsordningen, herunder bl.a. personer med let til moderatangst og depression, der blev indført som følge af satspuljeaftaler. En evaluering hardog vist, at en stor del af patienterne ikke opfylder visitationskriteriet for let til moderatdepression. Sundhedsstyrelsen har derfor i 2012 udsendt faglige retningslinjer forhenvisning til psykologbehandling for angst og depression.Antallet af patienter (børn og voksne), som får offentlig betalt behandling påprivat-hospitaler vokset fra 12 i 2007 til godt 1.500 i 2011, hvilket må formodes at hængesammen med indførelsen af undersøgelses- og behandlingsrettigheder i psykiatrien.3.3.6
Sammenfattende bemærkningerBåde i den regionale psykiatri og den kommunale indsats ses en udvikling modmindreindgribende indsatser,som f.eks. ambulant behandling, udgående funktioner, støttei eget hjem og inklusion i dagtilbud, folkeskole og fritidstilbud. Dvs. at udviklingenbevæger sig væk fra de mere indgribende tilbud som f.eks. indlæggelse, anbringelseog permanente botilbud, specialundervisning i særlige skoleformer mv.Udviklingen skal ses i sammenhæng med den faglige udvikling på området, hvor bl.a.behandlingsteknologi- og metoder har udviklet sig, og muliggør en effektiv anvendelseaf kapaciteten på alle niveauer for indsatserne. Udviklingen understøtter en recovery-orienteret tilgang, men kræver samtidig, at personalets kompetencer følger den fagligeog kapacitetsmæssige udvikling.
68 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
73
Denne udvikling stiller samtidig krav om, at den recovery- og inklusionsrettede tilgangi indsatserne, og deres organisering, suppleres med et fastholdt både centralt ogdecentralt fokus på tilbud til den gruppe af mennesker med psykiske lidelser, somfortsat har brug for de mere indgribende og stationære indsatser.På børne-, undervisnings og uddannelsesområdeter der sket en kraftig stigningi specialpædagogisk støtte på såvel ungdomsuddannelserne og de videregåendeuddannelser, samt i ydelsen af handicaptillæg og Studenterrådgivningens ydelser.På beskæftigelsesområdetskønnes det, at ydelsesmodtagere med en psykisklidelse udgør ca. 13,8 pct. af alle ydelsesmodtagere, og primært er modtagere afførtidspension, kontanthjælp og sygedagpenge. Det er vanskeligt at opgøre, hvor storen del af udgifterne til den samlede beskæftigelsesindsats, der går til indsatsen formennesker med psykiske vanskeligheder.Udgifterne på det sociale områdetil indsatser for udsatte børn og unge er stegetmed 4 pct. fra 2007-2011. Dette dækker over en stigning frem til 2009 og et faldi udgifterne herefter. Det vurderes, at stigningen i de samlede udgifter bl.a. skal sesi lyset af en stigning i udgifter til forebyggende foranstaltninger. På det kommunaleområde er udgifterne til indsatsen over for voksenhandicappede mv., herunder ogsåborgere med psykiske vanskeligheder, ligeledes steget frem til 2009, hvorefter der seset fald i udgifterne. Udgifterne er forsøgt opgjort specifikt for gruppen af voksne medpsykiske vanskeligheder, og der ses en stigning på 14 pct. fra 2007-2011, til trods for atder ses et mindre fald i udgifterne fra 2010-2011. Stigningen i de samlede udgifter skalhovedsageligt ses i lyset af en vækst i modtagere af socialpædagogisk støtte og tilbudefter støtte- og kontaktpersonsordningen.Udgifterne til den regionale psykiatrier vokset over en årrække. Udgifterne i børne-og ungdomspsykiatrien er i gennemsnit steget med 4,7 pct. om året siden 2008,og udgjorde godt 1,1 mia. kr. i 2011. Denne stigning kan bl.a. forklares med øgedepermanentgjorte satspuljemidler. Udgifterne på voksenområdet er vokset med 0,5 pct.årligt siden 2008 og udgjorde godt 5,4 mia. kr. i 2011. I perioden har der været stigendesatspuljemidler til området, hvor bl.a. satspuljeaftalen fra 2009 løftede voksenpsykiatrienmed 50 mio. kr. i 2009, stigende til over 400 mio. kr. i 2012 som permanent tildeling.Den begrænsede udgiftsudvikling skal dog ses i lyset af, at der er sket en udvidelseaf de specialiserede retspsykiatriske afsnit, som nu behandler patienter, der før blevbehandlet i den almene voksenpsykiatri.Der er endviderevariation i regioners og kommuners tilrettelæggelse af indsatsenog dermed udnyttelse af kapaciteten.Denne variation skal ses i henhold til forskellei befolkningsstørrelse og -sammensætning, antallet af patienter i behandling, priorite-ringsmæssige forskelle, for så vidt angår økonomi til psykiatrien, behandlingens forløb,aktiviteten, herunder fordeling mellem ambulant og indlagt regi, arbejdstilrettelæggelsen,produktiviteten og brug af speciallægepraksis, hvor der f.eks. ses en skæv fordelingaf praksisser på tværs af landet. Regionerne har dog i de seneste år arbejdet medlandsdækkende pakkeforløb på det psykiatriske område.Mellem kommunerne er der også store forskelle på både udgiftsniveau og sammensæt-ning af tilbud. Forskellene skyldes til dels forskellige behov for indsatser og behandling,bygningsmasse, geografi mv., men også forskelle i serviceniveau og lokale – ogsåpolitiske – prioriteringer mv.
74
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Det er søgt analyseret, om der er en sammenhæng mellem regionernes og kommuner-nes kapacitet, således at f.eks. en stor kapacitet i den regionale psykiatri afspejler enmindre kapacitet i den kommunale sociale indsats og omvendt, men det har ikke væretmuligt at se nogen entydig sammenhæng.Endelig har der været en markant vækst i antallet afbørn og unge,der udredes ogbehandles i den regionale psykiatri, mens der ses en stigning i antallet af børn og ungemed psykiske vanskeligheder, der modtager specialundervisning eller får foretaget enpædagogisk, psykologisk vurdering. Det bemærkes, at der er en meget stor forskelmellem regionerne i, hvor stor en andel af børn og unge, som ses i den regionalepsykiatri. Forskellen spænder fra 0,9 pct. af alle børn og unge i Region Nordjylland til2,7 pct. i Region Syddanmark. Sundhedsstyrelsen har vurderet, at det må forventes,at ca. 2 pct. af en børne- og ungeårgang kan have behov for et tilbud i børne- ogungdomspsykiatrien.Det fremgår af udvalgets analyse af kapaciteten i den kommunale indsats, at børne- ogungdomsforvaltningerne og PPR efterspørger en lettere adgang til psykiatrisk konsulent-bistand med henblik på at kvalificere henvisningen til udredning i den regionale psykia-tri69. Hermed sikres det, at ressourcerne i børne- og ungdomspsykiatrien målrettesde børn og unge, der har behov for sygehusets specialiserede indsats.I forhold til kapaciteten til retspsykiatriske patienter bemærkes det, at udviklingen desenere år har været båret af kapacitetsudvidelse og øget specialisering. Denne udviklinggælder for samtlige regioner. Der henvises til kapitel 9 om retspsykiatri.
69 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
75
4Udfordringer i indsatsen
Livet med en psykisk lidelse kan være forbundet med en række problemer og risici,bl.a. stigmatisering, risiko for ikke at gennemføre en uddannelse, sygemelding, arbejds-løshed, høj dødelighed mv. Stigmatisering, fordomme og oplevelse af udelukkelse frasociale netværk, uddannelse, arbejdsmarked og fritidsliv udgør – oven i de konkretesymptomer, der følger af en psykisk lidelse – alvorlige barrierer for, at mennesker medpsykiske lidelser kan bevare eller genvinde deres plads i samfundet. En undersøgelsefra 2012 viser, at 87 pct. af den danske befolkning mener, at det er mere accepteretat have en fysisk sygdom end en psykisk sygdom70.Der er over de seneste ti år sket en stigning i antallet af personer, der er diagnosticeretmed en psykisk lidelse. Dette gælder særligt for børn og unge og personer medikke-psykotiske lidelser som angst og depression. Herudover er der sket en kraftigstigning i antallet af retspsykiatriske patienter. Udviklingen i sygdomsbilledet og denteknologiske udvikling betyder, at der udredes og behandles flere sygdomme, herunderogså psykiske lidelser. Dette indebærer en stor løbende udfordring i forhold til at sikreen effektiv prioritering og implementering af nye behandlingsmuligheder og indsatser,der skal ses i lyset af et begrænset økonomisk råderum. Hertil kommer udfordringermed knaphed på personaleressourcer, særligt speciallæger, på det psykiatriske område.Den offentlige indsats for mennesker med psykiske lidelser på tværs af kommunerog regioner sigter, set i et bredt perspektiv, mod at forebygge, behandle og yde støtte,således at mennesker med psykiske lidelser så vidt muligt kan komme sig og leve etgodt og meningsfuldt liv.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser er blevet styrket og udbygget igennemde senere år. På sundhedsområdet har regionerne igangsat en omstilling af psykiatrienmed henblik på at øge kvaliteten i indsatsen, bl.a. med fokus på indførsel af pakkefor-løb, centraliseret visitation og introduktion af øget styring. Endvidere er der i psykiatriengennemført specialeplanlægning, som er med til at sikre grundlaget for en fagligtbæredygtig psykiatri. Herudover får mennesker med psykiske lidelser med aftalen70 Sundhedsstyrelsen. 2012.Én af os.
76
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
om regionernes økonomi for 2014 samme rettigheder til hurtig udredning og behand-ling, som andre patienter i sygehusvæsenet.I den sociale, kommunale indsats er der ligeledes gjort en række tiltag, som styrkerindsatsen for mennesker med psykiske lidelser f.eks. i satspuljeaftaler om tilbud ompsykologhjælp for børn og unge, efteruddannelse og støtte til botilbud71. Samtidig erder som følge af de årlige økonomiaftaler mellem regeringen og kommunerne gjort enrække tiltag for at styrke den faglige og økonomiske styring på det specialiseredesocialområde. Kommunerne har desuden øget fokus på inklusion og har i stigende gradomlagt kapaciteten i tilbud til mennesker med psykiske lidelser fra længerevarendedøgntilbud til mere fleksible og nære tilbud tæt på den enkeltes dagligdag med skole/uddannelse, venner, familie og fritidsaktiviteter.På trods af, at indsatsen for mennesker med psykiske lidelser er under udvikling, er derfortsat centrale udfordringer forbundet hermed og således et grundlag for at fokusereog forbedre den. Med dette kapitel beskrives de udfordringer i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser, som udvalget ser som væsentlige. Udfordringerne er udvalgt medudgangspunkt i kommissoriet og efter drøftelser i udvalget. Der er udvalgt 10 udfordrin-ger, som naturligvis ikke dækker alle udfordringerne på området.
BOKS 5
De væsentligste udfordringer i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser••
Utilstrækkeligt fokus på tidlig indsats og rehabilitering.Behov for et ligeværdigt, åbent og inkluderende arbejdsmarkedog uddannelsessystem.Ulighed i sundhed og levetid.Begrænset inddragelse af borger og pårørende som ressource i borgerens forløb.Utilstrækkelig sammenhæng og kontinuitet i indsatsen mellem sektorerog fagområder.Begrænset (tvær-)faglig konsensus og tendens til fokus på medicinsk behandling.Behov for fokus på kompetenceudvikling og efteruddannelse.Manglende brug af evidensbaserede metoder og utilstrækkelig forskning,dokumentation og effektmåling.Manglende reduktion i tvangsanvendelse.Mangelfuld planlægning og styring og grundlag for bedre ressourceanvendelsei regioner og kommuner.
•••
•••
••
I det følgende beskrives og udfoldes de 10 udfordringer. Rapportens øvrige kapitlerbeskriver udfordringerne mere indgående og indeholder forslag til, hvordan de bedstimødegås.
71 Regeringen. 2009.Styrket indsats for sindslidende – handlingsplan for psykiatri.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
77
Utilstrækkeligt fokus på tidlig indsats og rehabilitering•
Utilstrækkeligt fokus på forebyggelse, tidlig indsats, inklusion og recovery øgerrisikoen for en stigning i antallet af borgere med psykisk lidelse og kompleksesociale problemstillinger.
Langvarig mistrivsel og psykiske vanskeligheder er medvirkende til udvikling af egentligepsykiske lidelser. Psykiske vanskeligheder i barndommen er forbundet med øget risikofor udvikling af psykiske og fysiske lidelser, sociale problemer samt indlæringsproblemer,som kan fortsætte i ungdomsårene og voksenalderen. Børn og unge med psykiskevanskeligheder oplever oftere mistrivsel i deres skoleforløb og har sværere ved atgennemføre skolegang og uddannelsesforløb72.En ny dansk undersøgelse viser, at omkring 8 pct. af piger og 4 pct. af drenge i alderen11-15 år har mere end fem tegn på mistrivsel (f.eks. at børnene angiver at være kede afdet mere end én gang om ugen, at de ikke kan lide at gå i skole, og at de er pressedeaf skolearbejdet), hvilket ifølge undersøgelsen afspejler meget alvorlige trivselsvanske-ligheder.Der er endvidere dokumentation for sammenhængen mellem dårlig mental sundhed,bl.a. forårsaget af stressende belastninger, og udvikling af ikke-psykotiske lidelser somdepression og angst73.I mange tilfælde opdages psykiske vanskeligheder og lidelser for sent, dvs. først, nårvanskelighederne/lidelsen har medført en forringet tilværelse, sygemelding, frafald fraskolen m.m.En tidlig og helhedsorienteret indsats kan gøre en forskel, så psykiske vanskelighederikke udvikler sig til en svær behandlingskrævende lidelse. En tidlig indsats fordrer bl.a.,at de personer, der er i berøring med barnet og den unge i dagligdagen f.eks. i skolen,griber ind, hvis der er tegn på mistrivsel. Også sundhedsplejersken, der er i kontakt medfamilien og samtidig er placeret på skolerne, spiller en vigtig rolle i den forebyggendeog tidlige indsats.Almen praksis er i berøring med en stor del af befolkningen. Det vurderes, at omkring500.000 mennesker hvert år henvender sig til sin praktiserende læge pga. symptomerpå f.eks. angst og depression. Derfor har almen praksis en nøglerolle i forhold til denforebyggende og tidlige indsats.Der er flere eksempler på indsatser, der har vist sig omkostningseffektive. Sundheds-økonomiske analyser peger på, at forskellige indsatser kan betale sig på både kortereog længere sigt, og i særdeleshed når parametre udenfor sundhedssektoren, somuddannelse og beskæftigelse, medtages i beregningen74. Det tyder på, at der f.eks.er særligt stort potentiale i indsatser som forældreuddannelse, stressforebyggelse på
72 Sundhedsstyrelsen. 2011.Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.73 Borg V., Nexø M.A., Kolte I.V., Andersen M.F. 2010.Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevendentil arbejdet.Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø. Dalgard O.S., Mathisen K.S., Nord E., Ose S.,Rognerud M., Aarø L.E. 2011.Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger.Norskefolkehelseinstituttet. Madsen H.M., Hvenegaard A., Fredslund E.K. 2011. Opgaveudvikling på psykiatriområdet.Dansk Sundhedsinstitut.74 Knapp M., McDaid D., Parsonage M. 2011.Mental health promotion and mental illness prevention:The economic case,London School of Economics.McDaid D., Park A. 2011.Investing in mental health and well-being: findings from the DataPrev project,Health Promotion International. Vol. 26, No. S1.McDaid D., Zechmeister I., Kilian R., Medeiros H., Knapp M., Kennelly B., the MHEEN Group. 2008.Making the economic case for the promotion of mental well-being and the prevention of mental health problems,MHEEN II Policy Briefing.
78
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
arbejdspladsen samt opsøgende indsatser blandt ældre75. Sundhedsstyrelsen har i2012 udarbejdet en forebyggelsespakke om mental sundhed, der indeholder konkreteforslag til sundhedsfremmende indsatser, som erfaringer viser, virker, og indsatser tilforebyggelse af mere udbredte psykiske symptomer. Formålet med forebyggelses-pakkerne er at øge kvaliteten i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejdei kommunerne og understøtte, at kommunerne anvender metoder, der virker.Samtidig kan en tidlig, rehabiliterende indsats for mennesker med psykiske lidelsermedvirke til, at man kan fastholde tilknytning til uddannelse eller arbejdsmarked samtidigmed, at man er i behandling.
Behov for et ligeværdigt, åbent og inkluderende arbejdsmarkedog uddannelsessystem•
Mennesker med psykiske lidelser og dårlig mental sundhed har stor risiko forat blive ekskluderet fra uddannelse, arbejdsmarked og samfundsliv, hvilket isidste ende kan betyde et liv på offentlig forsørgelse og med ringere livskvalitet.Stigmatisering kan betyde, at psykiske lidelser opdages for sent, og dermedat den rette indsats i forhold til beskæftigelse, støtte og evt. behandling ikkesættes i værk i tide.
•
For at forebygge udvikling og forværring af psykisk lidelse er der behov for et stærkerefokus på ligeværdighed, tidlig indsats, recovery og inklusion af mennesker med psykiskelidelser i uddannelses-, arbejds- og hverdagsliv.Mennesker med psykiske lidelser har som alle andre forventning og ønske om at kunneleve et så almindeligt hverdagsliv som muligt. Fastholdelse i uddannelse og arbejde harstor betydning for muligheden for at komme sig og muligheden for at kunne forsørgesig selv. Mennesker med psykiske lidelser har imidlertid stor risiko for at glide ud afuddannelse og arbejdsmarked. Således kan psykisk lidelse, som ikke bliver opdagetog behandlet i tide, føre til lidelse for den enkelte og de pårørende og kan samtidigindebære store direkte og indirekte tab i form af tabt arbejdsevne, sygemeldinger ogpensioneringer.Frafaldet på erhvervsuddannelser som f.eks. kok, mekaniker eller tømrer er betydeligtstørre end frafaldet fra de gymnasiale uddannelser. Frafaldet på ungdomsuddannelserneog særligt erhvervsuddannelserne kædes ofte sammen med elevernes psykiske ogsociale problemer og generelle trivselsproblemer blandt eleverne, men kan dog ogsåhænge sammen med bl.a. lærepladssituationen, organiseringen af uddannelserne ogdynamikken mellem lærere og elever76. Initiativer for at nedbringe frafaldet på uddannel-serne forventes at være et centralt element i en kommende reform af erhvervsuddannel-serne. Regeringen vil i efteråret 2013 komme med et udspil til reform af erhvervs-uddannelse med henblik på efterfølgende politiske forhandlinger.I forhold til arbejdsmarkedet peger den eksisterende viden på, at arbejde genereltfremmer bedring eller helbredelse, og at både personer med lettere og sværerepsykiske lidelser kan få det væsentligt bedre, når de kommer ud på det ordinærearbejdsmarked77. Psykiske lidelser er imidlertid fortsat et tabu på mange arbejds-75 McDaid D., Park A. 2011.Investing in mental health and well-being: findings from the DataPrev project,Health Promotion International. Vol. 26, No. S1.76 Psykologisk Institut. 2013.Fastholdelse af erhvervsskoleelever i det danske erhvervsuddannelsessystem,http://psy.au.dk/frafald/ Psykiatrifonden. 2011.Psykiske problemer er den primære årsag til frafald på erhvervsuddannelserne.77 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
79
pladser78. Begrænset opmærksomhed og viden om, hvordan der kan ydes rimeligtilpasning af arbejdspladsen over for ansatte med psykiske lidelser, kan endvideremedføre, at den enkelte mister tilknytningen til arbejdsmarkedet i forbindelse medet sygdomsforløb.Ankestyrelsens statistik om tilkendelser og afslag på førtidspensionsområdet viser bl.a.,at næsten 50 pct. af de 16.000 personer, der i 2011 blev tilkendt en førtidspension,havde en psykisk lidelse. I 2003 var det knap 40 pct. For personer under 40 årvar andelen steget til 75 pct. i 2011 fra 60 pct. i 2003. Blandt de 19-29 årige udgørandelen, som får tilkendt førtidspension, 82 pct., og en stor andel af disse har ikkeværet i forudgående, beskæftigelsesrettede aktiviteter79.Omkring to tredjedele af alle de pensioner, der tilkendes på baggrund af en psykisklidelse, vedrører ikke-psykotiske lidelser, dvs. lidelser det ofte er muligt at behandleså effektivt, at sygdommen ikke skulle begrænse funktions- og arbejdsevne80 81. Enundersøgelse peger på, at omkring 50 pct. af alle langtidssygemeldte har en psykisklidelse, mens langtidssygemeldinger sker på baggrund af en psykiatrisk diagnosei godt hvert fjerde tilfælde, svarende til 25,6 pct.82Regeringen har igangsat en række initiativer, der skal medvirke til, at især færre ungemed f.eks. psykiske og sociale problemstillinger ender på førtidspension eller kontant-hjælp. Det følger bl.a. af regeringens reformer på førtidspensions- og kontanthjælps-området, at borgere under 40 år skal tilbydes en helhedsorienteret, tværfaglig indsatsi ressourceforløb med det formål at hjælpe den pågældende videre i livet og reducerebehovet for førtidspension, kontanthjælp mv.Stigmatisering kan få mennesker med psykiske lidelser til at benægte og skjule deressymptomer og problemer, til skade for tidlig diagnostik og effektiv behandling83.Samtidig kan stigmatisering medvirke til social eksklusion og kan have konsekvenser fortilknytningen til uddannelsessystemet og arbejdsmarkedet. Der er iværksat en rækkeindsatser for at bekæmpe stigmatisering og øge inklusion af mennesker med psykiskelidelser. For eksempel medvirker kommunernes øgede fokus på inklusion i dagtilbud,i folkeskolen og i den sociale og beskæftigelsesmæssige indsats til at integrere menne-sker med psykiske lidelser og vanskeligheder i samfundet. I regionerne holdes deråbent-hus-arrangementer på psykiatriske afdelinger, og regionernes PsykInfo’erdeltager aktivt i indsatsen for oplysning og afstigmatisering. Satspuljepartierne harendvidere støttet landsdækkende informationskampagner bl.a. ”En af os”-kampagnen,som er finansieret i samarbejde med Danske Regioner og Trygfonden, og som vilfortsætte til 2015.
78 Sundhedsstyrelsen. 2012.Én af os.79 Ankestyrelsen, 2012.Ankestyrelsens statistik om tilkendelser og afslag på førtidspensionsområdet.80 Ankestyrelsens nøgletalsdatabase refereret i ”Psykisk sygdom og arbejdsmarkedet – Et debatoplæg” fra DanskeRegioner m.fl.81 Dog sammenligner et nyt, stort randomiseret forskningsforsøg (”Inklusion”) det globale funktionsniveau (GAF, GlobalAssessment of Functioning) mellem mennesker med diagnosen angst eller depression og mennesker med skizofreniog viser, at for patienter med henholdsvis angst og depression, der er behandlet i sygehusregi, er funktionsniveauetlige så lavt (en GAF Score på 40-50), som hos unge med skizofreni i behandling i den regionale psykiatri.82 Søgaard H.J. 2007.Psykisk sygelighed hos langtidssygemeldte.83 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder. ”En af os”-kampagnen.2013. http://www.en-af-os.dk/Om%20kampagnen.aspx
80
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Ulighed i sundhed og levetid•
Der er behov for en styrket indsats for at mindske risikoen for somatiskesygdomme som følge af usund livsstil og bivirkninger fra medicin samt mindskerisikoen for selvmord og ulykker. Disse faktorer medvirker til, at mennesker medpsykiske lidelser har større risiko for at dø tidligere end andre mennesker.
Mennesker med psykiske lidelser har en betydelig højere dødelighed end menneskeruden, jf. kapitel 3. Og overdødeligheden er større i Danmark end i eksempelvis Finlandog Sverige84. Selvmordsforekomsten blandt mennesker med psykiske lidelser er 20gange højere end i baggrundsbefolkningen, og mindst halvdelen af de, som dør vedselvmord, har tidligere været indlagt på en psykiatrisk afdeling85. Ca. en tredjedel afoverdødeligheden blandt mennesker med psykiske lidelser skyldes selvmord og ulykker,mens de øvrige to tredjedele skyldes naturlig død, hvor hjerte-kar-sygdomme udgør opmod halvdelen.Størstedelen af de tabte leveår skyldes overdødelighed på grund af fysiske sygdomme.Dels har mennesker med vedvarende psykiske lidelser oftere en usund livsstil, særligti form af rygning og alkohol, dels får de i flere tilfælde ikke tilstrækkelig behandling forfysiske sygdomme. Endelig er der bivirkninger til den medicinske behandling, somkan øge risikoen for hjertekarsygdomme, diabetes, hjertearytmi og pludselig død86.Mange mennesker med psykiske lidelser får medicinsk behandling, som gives i kombina-tion med andre former for behandling som samtaleterapi, psykoedukation, adfærds-mæssige og miljømæssige tiltag samt aktiv inddragelse af pårørende. Forskning viser,at tilbagefaldsrisikoen for skizofreni inden for 6 måneder er 65 pct., hvis der ikke givesmedicinsk behandling, 41 pct. hvis medicinsk behandling kombineres med samtaleterapi,og 9 pct. hvis pårørende inddrages hensigtsmæssigt, og der samtidig gives medicin87.Visse former for psykofarmakologisk behandling har mange bivirkninger, herunderalvorlige bivirkninger. En væsentlig bivirkning til antipsykotika er vægtøgning og erdermed en risikofaktor, der giver behov for bl.a. at følge vægten hos patienter i anti-psykotisk behandling nøje. Trods risikoen for bivirkninger ved medicinen er der ikkealtid tilstrækkeligt fokus på ikke-medicinske behandlingstilbud i både primær- ogsekundær-sektoren88. Undersøgelser viser, at over 80 pct. af pårørende finder,at den medicinske behandling fylder for meget i forhold til andre behandlingsformer(psykoterapi, fysisk aktivitet og lignende) og sociale tiltag89.Overdødelighed har store konsekvenser ikke alene for mennesket med psykisk lidelse,men også for de pårørende. For pårørende kan det være svært at være vidne tilbivirkninger, herunder vægtøgning, træthed og metabolisk syndrom hos en nærtstående.Derfor er både den enkelte med psykisk lidelse og de pårørende interesserede i at sikreet godt helbred fysisk og psykisk trods medicinsk behandling.Der er i Danmark allerede fokus på overdødelighed, forebyggelse af selvmord ogbivirkninger ved medicinsk behandling. I de nye sygehusbyggerier lægges der stor vægt
84 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder..85 Nordentoft M., Madsen T. 2011.Høj selvmordsrisiko blandt psykiatriske patienter,Ugeskrift for læger,26. september 201186 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.87 McFarlane W.R.2002.Multiple family groups in the treatment of severe psychiatric disorders.Guilford Press88 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.89 Jørgensen P., Bredkjær S.R., Nordentoft M. 2012.Psykiatriens udfordringer.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
81
på, at psykiatrien ligger tæt forbundet med den somatiske del af sygehusene medhenblik på at lette samarbejdet om de psykiatriske patienters fysiske sundhed. Til-svarende indgår somatisk udredning og systematisk screening for KRAM-faktorer ide pakkeforløb, der er indført for den ambulante behandling af en række psykiatriskediagnoser. Med forskellige satspuljeaftaler og også med den seneste finanslovsaftaleer der afsat midler henholdsvis til undersøgelse af bl.a. medicinske bivirkninger oglivsstilens betydning for overdødelighed, til styrkelse af den forebyggende indsatsi forhold til selvmord og til udvikling og formidling af metoder, der understøtterborgerens involvering i egen medicinsk behandling.I specialevejledningerne for psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri har Sundheds-styrelsen fastsat selvmordsforebyggelse som en regionsfunktion, og alle regionertilbyder en specialiseret behandlingsindsats over for selvmordstruede børn, ungeog voksne – herunder hurtig opfølgning ved selvmordsforsøg90. Endvidere er deren række frivillige organisationer, som har tilbud til selvmordstruede f.eks. Livslinien.I forhold til forebyggelse af livsstilsrelaterede sygdomme peger undersøgelser på,at mennesker med psykiske vanskeligheder i lige så høj grad som den øvrige del afbefolkningen er motiverede for livsstilsændringer. Den nationale sundhedsprofil fra 2010viser, at syv ud af ti borgere med psykiske vanskeligheder ønsker at kvitte cigaretterne,mens tre ud af fire med psykiske vanskeligheder ønsker at være mere fysisk aktive,og over halvdelen ønsker at spise sundere91. Kommunerne har ifølge sundhedslovenansvaret for at skabe sunde rammer og etablere sundhedsfremmende tilbud. Sund-hedsfremme- og forebyggelsesarbejdet fordrer en tværfaglig indsats og opmærksom-hed. Det gælder også i forhold til den kommunale sociale indsats, hvor der kanarbejdes med sunde rammer i botilbud og væresteder.
Begrænset inddragelse af borger og pårørende som ressourcei borgerens forløb•
Manglende inddragelse af borgeren og pårørende kan betyde, at indsatsenikke tager udgangspunkt i borgerens behov, og at pårørende ikke anvendessom en ressource i indsatsen.Behov for en inddragende og moderne psykiatri med udgangspunkt i det helemenneske
•
Aktiv inddragelse er afgørende for, at borgerens selvbestemmelse respekteres, menogså i forhold til at understøtte, at den samlede indsats planlægges med udgangspunkti den enkeltes behov og ressourcer og dermed understøtter den enkeltes recovery-proces.Både danske projekter og større udenlandske undersøgelser har vist, at inddragelseaf borgeren er med til at skabe god kvalitet i indsatsen for mennesker med psykiskelidelser. Bedre informerede borgere udviser bedre efterlevelse af behandling, størretilfredshed med behandlingen samt bedre behandlingsresultater, og mennesker, somhar en opfattelse af at have begivenhederne under egen kontrol, responderer bedrepå behandling92. Derudover kan inddragelse af borgerens egne ressourcer i indsatsen,f.eks. i forhold til sygdomshåndtering, være med til at forbedre borgeres mulighed forat handle i eget liv og dermed understøtte recovery.90 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser.91 Socialstyrelsen. 2013.Det gør en forskel – om livstilsændringer i psykiatrien.92 Sundhedsstyrelsen. 2008.Patientinddragelse – Mellem Ideal og Virkelighed.
82
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Kortlægningen af indsatsen i regioner og kommuner viser, at der er en udviklingi gang mod øget fokus på borgerinddragelse og recovery93. Der er i såvel regioner somkommuner udviklet politikker for borgerinddragelse. Der er dog stor lokal variationmellem kommuner og regioner i anvendelse af metoder, tilbud m.m.Af den seneste landsdækkende undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelseri psykiatrien (LUP-psykiatri), som blev offentliggjort den 30. april 2013, fremgår det, atmellem 90 og 95 pct. af borgerne svarer positivt i forhold til deres samlede oplevelse afforløbet i psykiatrien, herunder at borgerne generelt set føler sig tilstrækkeligt inddrageti eget behandlingsforløb.Det er en positiv udvikling. Det er dog vurderingen, at der fortsat vil være behov forudbredelse af inddragelsesmetoder og inddragelsesformer, der kan understøtte aktivborgerinddragelse og recovery.Pårørende er vigtige samarbejdspartnere, der kan give uvurderlig hjælp og sompå grund af deres særlige tilknytning har et stort engagement i forhold til borgeren.Pårørende kan spille en signifikant rolle i forhold til borgerens opnåelse af recovery.En befolkningsundersøgelse viser, at 37 pct. af danskerne anser sig som pårørendetil et menneske med psykisk lidelse, svarende til ca. 1,5 mio. danskere94.Forskning dokumenterer, at de pårørende er værdifulde samarbejdspartnere, ogat information og støtte til familien kan forbedre forløbet af den psykiatriske lidelse.Et Cochrane Review fra 2010, der bygger på 53 randomiserede, kontrollerede under-søgelser, viser, at mennesker med psykiske lidelser har en reduceret risiko for tilbagefaldpå 45 pct. og en reduceret risiko for genindlæggelse på 22 pct., når de pårørendeinddrages95. Pårørendeinddragelse og undervisning bidrager endvidere til reduktionaf den belastning, det i perioder kan være at være pårørende. Og endelig viser under-søgelser, at målrettet pårørendeinddragelse kan gøre patientbehandlingen mereomkostningseffektiv.De landsdækkende tilfredshedsundersøgelser (LUP) indikerer, at der er mulighed forbedre inddragelse af og samarbejde med pårørende, særligt i voksenpsykiatrien.Af den landsdækkende undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelser i den regionalepsykiatri (LUP-psykiatri), fremgår det, at 94 pct. af forældre til patienter i børne- ogungdomspsykiatriens ambulatorier vurderer, at det samlede forløb for både deres barnog dem selv er enten godt eller virkelig godt.De pårørende til voksne patienter vurderer ikke den samlede oplevelse af deres kontaktmed den regionale psykiatri nær så positivt. Mellem 62 og 73 pct. af pårørende tilvoksne patienter, svarer positivt.Der skal således fortsat prioriteres og arbejdes aktivt med at implementere regionernespårørendepolitikker i praksis, herunder undervejs evalueres i forhold til eksempelvisbarrierer og effekter af de konkrete tiltag.Det Etiske Råd er flere gange præsenteret for det synspunkt, at tavshedspligten eren hæmsko både i forhold til at inddrage de pårørende af hensyn til borgeren og for atstøtte den pårørende selv. Bl.a. er det blevet nævnt, at de pårørende i mange tilfælde
93 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.94 Epinion. 2008.Befolkningsundersøgelse.Udarbejdet for Bedre Psykiatri95 Pharoah et al. 2010.Family intervention for schizophrenia.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
83
ikke kan få oplyst, om den person, de er knyttet til, er indlagt på et givent hospitaleller i hvilken tilstand personen er i.En særlig udsat, men ofte tavs, gruppe af pårørende, er børn af forældre med enpsykisk lidelse. Særligt for denne gruppe gør forholdet mellem at være en ressourceog i risiko for selv at mistrives eller udvikle en psykisk lidelse en forebyggende oginddragende indsats nødvendig.
Utilstrækkelig sammenhæng og kontinuitet i indsatsen mellemsektorer og fagområder•
Udviklingen i psykiatrien med øget specialisering og fokus på rehabiliteringog inklusion stiller øgede krav om, at de involverede parter samarbejder omden enkelte borgers forløb.Indsatsen leveres i forskellige sektorer og indenfor forskellige fagområder, somikke nødvendigvis arbejder efter samme metoder og mål for indsatsen. Det kanbetyde, at der ikke ses helhedsorienteret på borgerens situation. En ukoordine-ret og usammenhængende indsats kan have negative konsekvenser forsygdomsforløbet og medføre, at borgeren ikke får den nødvendige støtte.
•
Psykiske lidelser kan have en række sundhedsmæssige, sociale, uddannelsesmæssigeog beskæftigelsesmæssige konsekvenser for den enkelte, der giver behov for en bredog tidlig indsats på tværs af fagområder og sektorer.Det stiller store krav til koordination og samarbejde, at ansvaret ligger hos to myndig-heder, og at indsatsen og tilbuddene leveres af mange aktører i kommunerne, påsygehusene og i praksissektoren. Begrænset indsigt i hinandens faglige kompetencerog tilbud, manglende inddragelse af borgeren og evt. pårørende, uklarhed om placeringaf ansvar for indsatsen, forskellige regelsæt og kulturer kan virke som barrierer foret sammenhængende forløb96. For eksempel kan uklar arbejdsdeling og manglendesamarbejde mellem den regionale lokalpsykiatri og den kommunale, sociale indsatsskabe usikkerhed om, hvem der har ansvar og kompetence i den konkrete situation97.Herudover kan der være en udfordring forbundet med, at mennesker med psykiskelidelser har forskelligartede behov, også i løbet af et behandlingsforløb, f.eks. i forholdtil behovet for en tværfaglig, koordineret indsats. For borgere med sværere psykiskelidelser, mindre stærke sociale netværk og andre sociale problemstillinger vil der oftevære behov for flere indsatser på tværs af sektorer, f.eks. den regionale psykiatri, denpraktiserende læge, den kommunale, sociale indsats og beskæftigelsesindsatsen.For disse borgere er koordination, sammenhæng og samarbejde særdeles vigtigt forkvaliteten af indsatsen. I dag er der ikke en systematisk tilgang til samarbejdsmodellerfor forskellige typer forløb. En gradueret indsats kan understøtte, at en omfattendeindsats gives til de patienter, som har de mest komplekse tilstande og det størstebehov.I forlængelse heraf kan borgere med komplekse problemstillinger og tværgående forløbopleve mange forskellige kontakter og adskilte indsatser i deres forløb, uden at der erén, som har det helhedsorienterede overblik. Der kan således for de komplekse forløbmangle en fælles plan for den tværgående indsats, hvor tilbuddene er tilrettelagt, såde understøtter hinanden og hænger sammen.96 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser.97 KORA. 2012.Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien.
84
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Herudover understøtter organiseringen ikke altid, at indsatserne gives samtidigt, selvomder er behov for det. Den såkaldte ”stafetmodel”, der tager udgangspunkt i overgangei et lineært forløb, hvor indsatsen foregår i én sektor ad gangen, er i dag udbredti bestræbelserne på at sikre sammenhæng og koordination. Modellen er imidlertidmindre velegnet i forhold til koordinering af indsatsen for borgere med komplekseproblemstillinger, der ofte vil have behov for flere samtidige indsatser.Der er introduceret mange tiltag, forskellige metoder og samarbejdsmodeller for at løseudfordringen med sammenhæng. De er ofte opstået spredt og indenfor enkelte fag-områder og sektorer, og dokumentation af samarbejdsmodellerne varierer. De mangeforskellige tiltag giver risiko for parallelle og overlappende løsninger og tilbud, der f.eks.betyder, at borgeren i et forløb kan have mange kontaktpersoner og koordinatorer. Påtrods af mange bestræbelser på at forbedre rammerne og metoderne for en sammen-hængende indsats oplever mange borgere og pårørende ikke en tilstrækkelig sammen-hængende og koordineret indsats.Behovet for et bedre samarbejde i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser harværet et gennemgående tema i udvalgets arbejde, på udvalgets debatmøder og i detre konsulentundersøgelser, der er foretaget af kapaciteten i henholdsvis forebyggelses-indsatsen, den kommunale sociale indsats og den regionale psykiatri, hvor regionerog kommuner i alle tre undersøgelser påpeger, at kapaciteten kunne anvendes mereeffektivt, såfremt samarbejdet mellem kommuner, regioner og praksissektor fungeredebedre98.Udvalget har endvidere i sit bidrag til evaluering af kommunalreformen peget på, at derfortsat er udfordringer med at få intentionerne i sundhedsaftalerne implementeret fuldtud på det udførende niveau, og at praksissektoren ikke er tilstrækkelig integreret i etsammenhængende sundhedsvæsen. Derudover er der peget på fire fokusområdermed særlige snitfladeproblematikker99:1. Sammenhæng i indsatsen mellem den regionale psykiatri og den kommunalesociale indsats bl.a. mangelfuld kommunikation i overgangen fra sygehus tilkommune, uhensigtsmæssige arbejdsgange på sygehus og i kommuneog forskelle i opfattelse, terminologier og mål for indsats.2. Samarbejde og sammenhæng om børn og unge mellem kommune og børne- ogungdomspsykiatri særligt i forbindelse med udredningsforløb, herunder uklarhederog forskel i opfattelse af henvisningskriterier og opgavefordeling ml. kommune,almen praksis og børne- og ungdomspsykiatri. Herudover manglende koordineringpå tværs af forvaltninger og fagområder i kommunerne.3. Samarbejde om patienter med psykiske lidelser og samtidigt misbrug, hvor der erudfordringer med at skabe en klar arbejdsdeling og sikre tilstrækkelig koordinationog samarbejde.4. Samarbejde vedrørende beskæftigelsesindsatser for mennesker med psykiskelidelser mellem jobcentre og psykiatri, hvor ventetid til udredning i den regionalepsykiatri og manglende fokus på psykiatriske lidelser i jobcentre giver udfordringerfor samarbejdet. Endvidere en manglende inddragelse af praksissektoren.
98 Deloitte. 2012.Analyse af kapaciteten i psykiatrien.Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale socialeindsatsCOWI. 2012. Kortlægningaf udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykisk sygdom.99 Økonomi- og Indenrigsministeriet. 2013.Evaluering af kommunalreformen.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
85
I forhold til den mest specialiserede, sociale indsats – herunder for mennesker medpsykiske lidelser – er der med evalueringen af kommunalreformen på socialområdetpeget på et behov for en styrket koordination mellem kommunerne for at sikre, at derer det fornødne udbud af specialiserede, sociale tilbud og kompetencer.Endelig er det i forbindelse med evaluering af kommunalreformen blevet påpeget, atder mangler incitamenter til understøttelse af en sammenhængende indsats, herundermangler forpligtelse til samarbejde særligt i forhold til almen praksis.
Begrænset (tvær-)faglig konsensus og tendens til fokus på medicinskbehandling•
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser i regioner og praksissektor erkendetegnet af en utilsigtet variation i udredning, behandling og organisering.Det betyder, at borgeren kan opleve at få behandling af forskellig kvalitet altefter, hvor i landet borgeren er bosiddende.Endvidere har psykiatrien været præget af en tendens til at have fokus påmedicinsk behandling.
•
Behandling i den regionale psykiatri bygger ligesom på andre behandlingsområder påpatientforløb med udgangspunkt i kliniske retningslinjer og faglige vejledninger. Denregionale psykiatri har dog samtidig været præget af en decentral styringskultur, hvorledelserne for de enkelte afdelinger har haft en udstrakt frihed til at tilrettelægge metodeog indhold i opgavevaretagelsen selvstændigt. Dette har bl.a. været muliggjort af enbegrænset faglig og økonomisk styring og, sammenlignet med det somatiske sygehus-væsen, en begrænset evidens på området. Blandt læger og andre sundhedsfagligeog på tværs af organisatoriske enheder i den regionale psykiatri har der således væretvarierende opfattelser af, hvilken behandling der er den rette for sammenligneligepatienter. Konsekvensen er, at der i dag er stor utilsigtet variation i behandlingspraksisi den regionale psykiatri. For eksempel er der regionale forskelle i tilrettelæggelsenaf indsatsen i forhold til metoder, økonomi, antallet af patienter i behandling, aktivitet,produktivitet mv.100Ligeledes er der forskel på, hvor stor en andel af patienterne, derudredes ved speciallæge, brugen af diagnostiske interviews, forskelle i brug af spørge-skema og mulighed for somatisk undersøgelse101.Der er i øjeblikket en udvikling i gang mod en mere ensartet, høj kvalitet i behandlingenvia fælles visitation, fælles regionalt udviklede pakkeforløb samt forberedende arbejdeomkring udrednings- og behandlingsretten. Dertil er der igangsat udvikling af nationale,kliniske retningslinjer mv., hvilket udvalget finder positivt. Forskellene er dog stadig store,og den hidtidige begrænsede faglige styring er i udvalget nævnt som en væsentligudfordring i forhold til at opnå en omkostningseffektiv behandling af høj og ens kvalitetover hele landet. Endelig kan manglende dokumentation i praksissektoren pegespå som en udfordring i forhold til at sikre en god, effektiv og integreret behandlingaf patienterne – der er dog også her taget initiativer i retning af øget dokumentation.Specifikt i forhold til kvaliteten i behandlingen er der i udvalget fremhævet et behovfor en bredere behandlingstilgang, hvor der i behandlingsindsatsen er et helhedssynpå patienten, og hvor en bred vifte af behandlingsmetoder bringes i spil. Der hargennem de seneste 10 år været en tendens til, at psykiatrisk behandling har været100 Deloitte. 2012.Analyse af kapaciteten i psykiatrien.101 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.
86
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
set som enten psykoterapi eller medicinsk behandling, hvilket ikke vurderes hensigts-mæssigt102. Psykoterapi anvendes kun i begrænset omfang til patienter med psykoserpå trods af, at der findes flere forskellige, evidensbaserede psykoterapeutiske meto-der103. I de faglige miljøer, særligt inden for voksenpsykiatri, har der været bekymring for,om denne tendens samtidigt har reduceret fokus på udvikling af basale færdighederinden for samtaleteknik, kommunikation, empati og evnen til at opnå samarbejde ogbehandlingsalliance med patienten, som er nødvendige færdigheder inden for alleaspekter af psykiatrisk behandling104.
Manglende brug af evidensbaserede metoder og utilstrækkelig forskning,dokumentation og effektmåling•
Mangel på metoder med dokumenteret effekt i en dansk kontekst og varierendeanvendelse af de metoder, der findes, udgør en udfordring i særligt denkommunale indsats, idet der er risiko for, at der utilsigtet bruges ressourcerpå mindre effektfulde indsatser.Der er generelt behov for øget viden om effekten af indsatserne på det psykia-triske område, der kan sikre, at indsatsen er baseret på aktuelt bedste viden.Forskning i årsagsforhold, sygdomsmekanismer og recovery kan være medtil at skabe bedre muligheder for kvaliteten i forebyggelse og behandlingaf psykiske lidelser og understøtte, at indsatserne tilrettelægges med fokuspå borgerens recovery.
•
Den kommunale, sociale indsats omlægges i stigende omfang fra mere indgribendetil mindre indgribende tilbud, dvs. med øget fokus på forebyggende og midlertidigeindsatser, der har til formål at sikre rehabilitering, så borgeren får mulighed for at leve etselvstændigt liv med mindre eller helt uden støtte. Der er dels tale om en kulturudvik-lingsproces, hvor omsorg og behandling tager udgangspunkt i et recovery-paradigme,dels en proces, hvor kommuner i stigende grad anvender effektfulde metoder med etrehabiliterende sigte i deres indsatser for mennesker med en psykisk lidelse.En udfordring for den kommunale, sociale indsats er, at der især på voksenområdetkun findes få evidensbaserede og omkostningseffektive metoder afprøvet i en danskkontekst, samt at udbredelsen af effektfulde metoder er varierende105. I ca. halvdelen afkommunerne arbejder man systematisk med inklusion og recovery, men i flere kommu-ner er der ikke tale om brug af stringente, vidensdokumenterede metoder106. Kommu-nerne bevæger sig i stigende grad mod større brug af evidensbaserede metoder i detsocialfaglige arbejde, i det omfang de findes. I den forbindelse kan det være en særligudfordring at skabe større fokus på virkningsfulde indsatser og borgeres udviklings-perspektiv hos leverandørleddet.Der er mellem regeringen og KL løbende drøftelse af udviklingen på socialområdet medfokus på klare mål for indsatsen, øget vidensopbygning og udbredelse af metoder, dervirker i forhold til voksne og familier med børn og unge med psykiske vanskeligheder,ligesom der i kommunerne er en udvikling i gang mod øget dokumentation.
102 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.103 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.104 Jørgensen P., Bredkjær S.R., Nordentoft M. 2012.Psykiatriens udfordringer.105 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale sociale indsats.106 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale sociale indsats.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
87
Yderligere findes kun begrænset national dokumentation om målgruppen af borgeremed psykiske lidelser, som modtager en social indsats, selvom der er en udvikling igang mod øget dokumentation. I den kommunale, sociale indsats foretager den enkeltekommune registreringer til eget brug i sagsbehandlingen og til styring af tilbuddeneskapacitet og tildeling af hjælp til borgerne. De nationale registre indeholder imidlertidi dag udelukkende overordnede data af mere summarisk karakter, som ikke kananvendes til monitorering. Der er således på nuværende tidspunkt et begrænsetoverblik over de konkrete indsatser og tilbud i kommunerne, idet der ikke indsamlesindividbaserede data i et centralt register.Regeringen og KL blev i december 2011 enige om en aftale om dokumentation påhandicapområdet. Aftalen indebærer bl.a., at kvaliteten og validiteten af den nationaledokumentation styrkes via opgørelser på individniveau, og at det fælles begrebsapparat,der er udviklet i regi af Digitaliseringsprojektet på handicap og udsatte voksenområdet,udbredes. Ifølge aftalen vil der bl.a. blive indberettet på målgrupper, herunder i forhold tilmennesker med psykiske lidelser, samt for flere af de ydelser, der normalt gives tilmennesker med psykisk lidelse, f.eks. §§ 85, 107 og 108.Hvis kommunerne skal lykkes med at flytte fokus fra meget indgribende til mindreindgribende og forebyggende indsatser, så er det centralt, at der sker en prioriteringaf indsamling og formidling af viden og igangsættelse af ny, praksisnær forskning,herunder følgeforskning, som kan understøtte kommunernes arbejde i takt med,at kommunerne (videre-)udvikler deres tilbudsvifte.På børne- og ungeområdet er der midler til rådgivning, igangsættelse og implemente-ringshjælp fra Socialstyrelsen til de kommuner, der ønsker at implementere ét af pt.seks udvalgte evidensbaserede familieprogrammer.Det kommunale sundhedsområde har ligesom den sociale indsats været kendetegnetaf mangel på evidens og begrænset anvendelse af den evidens, der findes. Sundheds-styrelsen har udgivet en forebyggelsespakke om mental sundhed, som samler deneksisterende, evidensbaserede viden. Forebyggelsespakken er under implementeringi kommunerne107.Viden om effekten af indsatserne på psykiatriområdet, gældende både på sundheds-,social-, undervisnings- og beskæftigelsesområdet, kan bidrage til, at indsatserne erbaseret på den bedste, aktuelle viden. Der mangler forskning fokuseret på effekt afforskellig tilrettelæggelse af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser (sundheds-tjenesteforskning), forskning om forebyggelse og forskning i omsætning af indhentetviden til anvendelse i praksis (implementeringsforskning). Forskning i og viden om dekomplekse sygdomsmekanismer, der er involveret i udviklingen af de psykiske sygdom-me (grundforskning), er endvidere en forudsætning for bedre og mere effektive fore-byggelses- og behandlingsmetoder.Forskning kan samtidig højne psykiatriområdets anseelse, f.eks. må det antages atkunne stimulere rekrutteringen af bl.a. speciallæger til specialerne. Specialeplanlægnin-gens vægt på fagligt stærke og bæredygtige miljøer understreger yderligere behovetfor forskning.
107 COWI.2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykisk sygdom.
88
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Behov for fokus på kompetenceudvikling og efteruddannelse•
Kompetencer hos personalet er afgørende for sammenhæng og kvaliteti indsatsen for og med mennesker med psykiske lidelser.
Medarbejdere på psykiatriområdet er den vigtigste ressource. Personalets faglige,personlige og etiske kompetencer er afgørende for, at den samlede indsats medborgeren i centrum lykkes bedst muligt.Det er afgørende, at en bred sammensat personalestab bidrager til den samledeopgaveløsning med hver deres specifikke kompetencer, men også at personaletbesidder tværfaglig kompetencer og kan samarbejde på tværs.Løbende kompetenceudvikling og faglig opkvalificering gennem efteruddannelse medafsæt i nyeste viden vil gavne det psykiatriske område som arbejdsfelt og ikke mindsthøjne kvaliteten i indsatserne for patienten – herunder i forhold til omstilling tilrecoveryorienteret rehabilitering.Kompetenceudvikling og efteruddannelse er vigtigt både i forhold til at sikre bedst muliganvendelse af specialiserede kompetencer f.eks. speciallæger, men også i forhold til atløfte kvaliteten generelt i indsatsen, bl.a. i forhold til nedbringelse af tvang.Manglen på speciallæger er en udfordring. Mangelsituationen skærper således kravenetil en effektiv tilrettelæggelse af patientforløbene og til en vurdering af mulighederne foropgaveglidning. En forudsætning for opgaveglidning er, at der gennemføres dennødvendige opkvalificering af de involverede faggrupper med henblik på at sikre højkvalitet i opgaveløsningen. Opgaveglidningen kan bl.a. ske til yngre læger, special-psykologer og specialuddannede sygeplejersker.Social- og sundhedsassistenter udgør den næststørste personalegruppe i voksenpsyki-atrien, og det er således vigtigt, at der også er fokus på kompetenceudvikling af dennegruppe, bl.a. uddannelsesmuligheder som en del af ansættelsen eller specialkurser iforhold til recovery, så målsætningen om en mere recoveryorienteret psykiatri kan indfris.
Manglende reduktion i anvendelse af tvang•
På trods af flere nationale projekter om nedbringelse af tvang er det ikkelykkedes at nedbringe andelen af indlagte patienter, som udsættes for tvang.Det er en væsentlig udfordring, at de gode resultater fra projekterne ikke erfastholdt, idet tvang er yderst indgribende for den enkelte patient og for detpersonale, som skal udøve tvangen.
Andelen af indlagte patienter i psykiatrien, som udsættes for tvang, har de seneste 10 årværet nogenlunde konstant på trods af, at der har været introduceret flere nationaleprojekter om nedbringelse af tvang. Disse projekter har vist, at anvendelsen af tvangkannedbringes, når der er fokus på tvangsanvendelse, men fokus og dermed de goderesultater er ikke blevet fastholdt. Det kan dog være nødvendigt at anvende tvang ibehandlingen af patienter med psykiske lidelser – både for at sikre den relevantebehandling og for at beskytte patienten eller andre mod fare.Det er vigtigt at påpege, at en meningsfuld drøftelse af nedbringelse af tvang forudsæt-ter, at der skelnes mellem de forskellige typer af tvang. Eksempelvis er indikationerne forat anvende de forskellige tvangsforanstaltninger ikke ens, hvilket bl.a. kan betyde, at detikke er givet, at de samme indsatser nedbringer de samme former for tvangsanvendelse,ligesom nedbringelse af én type tvang ikke nødvendigvis fører til nedbringelse af andretyper af tvang. For eksempel kan nedbringelse af bæltefikseringer føre til øget brug affastholdelse eller tvangsmedicinering.En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
89
Inden for servicelovens rammer er der mulighed for undtagelsesvist og under vissenærmere angivne betingelser at anvende magt over for personer med betydelig ogvarigt nedsat psykisk funktionsevne, samt over for børn og unge, der er anbragt udenfor hjemmet.Regeringen og regionerne har igennem en årrække haft fokus på nedbringelse afanvendelse af tvang gennem metodeafprøvning og kvalitetsprojekter med fokus pånedbringelse af tvang. Regionerne har desuden sat et mål om at reducere brugenaf tvang med 20 pct. over tre år i perioden 2011-2013. Også kommunerne arbejdermed nedbringelse af magtanvendelse i den kommunale, sociale indsats.
Mangelfuld planlægning og styring og grundlag forbedre ressourceanvendelse i regioner og kommuner•
De økonomiske udfordringer, udviklingen i behandlingsmuligheder og udviklin-gen i efterspørgslen efter behandling og støtte betyder, at der kontinuerligt erbehov for at anvende ressourcerne i indsatsen bedst muligt – såvel indenforsektorer og myndigheder som mellem sektorer og myndigheder. Der er grund-lag for en bedre planlægning, styring og ressourceanvendelse i indsatsen formennesker med psykiske lidelser.Der er behov for, at incitamenter i højere grad understøtter sammenhængendeforløb, god faglig kvalitet og patientinddragelse.
•
Både regioner og kommuner skal i de kommende år kunne skabe bedre og tilstrække-lige ydelser i en situation med økonomiske udfordringer og et stigende behov for ogforventning om sundheds- og velfærdsydelser. I de seneste 10 år er der sket enmarkant vækst i antallet af børn og unge, der modtager støtte og/eller udredning/behandling for psykiske lidelser. Dette gælder særligt i forhold til behandling i børne-og ungdomspsykiatrien med en årlig vækst på omkring 15 pct. de seneste 10 år108. Påvoksenområdet viser udviklingen også en stigende tendens, der dog ikke er så markantsom på børne- og ungeområdet med undtagelse af det retspsykiatriske område, hvorder er en kraftig vækst.Udviklingen stiller krav til en bedre anvendelse af ressourcerne på området og etkontinuerligt ledelsesmæssigt fokus på styring. Det er i udvalgsarbejdet blevet belyst,at der både i kommuner og regioner er et godt grundlag for en bedre udnyttelse afressourcer og kapacitet på området. Det kan bl.a. ske gennem forebyggende og tidligeindsatser, hvor behandling og støtte gives på det laveste, effektive omsorgs- ogbehandlingsniveau, omlægning til mindre indgribende og ambulante indsatser, øgetfleksibilitet i opgavevaretagelsen generelt og mellem faggrupper samt øget borger-og pårørendeinddragelse mv.109En tidlig og fleksibel indsats kan eksempelvis reducere behovet for sygehusbehandlingog sikre, at borgerne får tilbud, der ikke er mere specialiserede end nødvendigt også tæt som muligt på borgerens hverdag. Dette kan samtidig medvirke til at understøtteborgerens recoveryproces. På samme måde kan pakkeforløb og forløbsprogrammer,som regioner og kommuner i nogen grad allerede arbejder med, fremme sammenhængog effektivitet i borgerens forløb.
108 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.109 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.
90
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Det har i den forbindelse været drøftet i udvalget, hvorvidt arbejdsdelingen mellemkommuner, praksissektor og regioner er klar nok, og hvorvidt kapaciteten tilrettelæggeshensigtsmæssigt, og om samarbejdet mellem sektorerne er godt nok. Det er i udvalgetpåpeget, at planlægningen af kapaciteten i højere grad kunne koordineres og tænkessammen. Det gælder både i forholdet mellem kommuner og regioner, mellem praksis-sektor og regioner og kommuner, internt i regioner og internt kommuner mv. Samtidiger det væsentligt, at de kommunale og regionale forvaltninger har fokus på økonomiskog faglig styring i forhold til decentrale enheder og leverandører og har redskaber ogtilskyndelse til at sikre effektive indsatser.En væsentlig kapacitetsmæssig udfordring er knaphed på speciallæger særligt i voksen-psykiatrien, og den seneste prognose viser, at manglen på speciallæger i psykiatrienvil fortsætte i de kommende år110. Derfor står regionerne over for en udfordring med atrekruttere kvalificeret personale og har bl.a. på den baggrund oprettet en uddannelse tilspecialpsykolog i psykiatri og taget initiativer mod øget fleksibilitet i opgavevaretagelsenmellem faggrupper.Endvidere er der fortsat en ventetid på landsplan mellem 40-50 dage til behandlingi den regionale psykiatri111, mens ventetid til specialiseret behandling i psykiatrien f.eks.OPUS, som er et tidligt interventionstilbud for unge med debuterende skizofreni, kanvære væsentligt længere112. Også i speciallægepraksis er ventetiden betydelig113. Der eri udvalget peget på, at ventetiden udfordrer samarbejdet mellem bl.a. jobcentre og denregionale psykiatri, ligesom der er peget på, at der er risiko for en ineffektiv anvendelseaf ressourcerne, hvis borgere uden for psykiatriens målgruppe bliver henvist.Der er i forbindelse med udvalgets arbejde endvidere peget på, at det er en udfordring,at incitamenterne ikke i høj nok grad understøtter ønsket om bedre sammenhæng iindsatsen og øget borger- og pårørendeinddragelse. I en gennemgang af incitamenterpå sundhedsområdet114påpeges en række incitamentsmæssige udfordringer med dennuværende aktivitetsstyring i sundhedsvæsenet generelt, herunder at honoreringssyste-merne i almen praksis og på sygehusområdet ikke tilskynder tilstrækkeligt til sammen-hængende forløb og kvalitet. Selvom den statslige, økonomiske styring på psykiatriom-rådet ikke på samme måde som i somatikken har et aktivitetsmæssigt element, hardisse udfordringer også en relevans i forhold til den lokale styring på psykiatriområdet.Svag dokumentation af effekt på det sociale område vanskeliggør endvidere kommu-ners muligheder for at styre og tilrettelægge opgaver og ydelser på en omkostnings-effektiv måde samtidig med, at den samlede viden om kvalitet og mulighederne forat sammenligne tilbud og ydelser begrænses. Det betyder bl.a., at der kan være storforskel i kvaliteten og effekten af den indsats, der leveres, hvilket igen kan betyde, atborgeren ikke får den støtte, der er behov for, eller at kommunerne utilsigtet brugerressourcer på metoder og indsatser, der er mindre virkningsfulde. Den begrænsedeviden om kvalitet og indhold kan ligeledes være en barriere for at skabe optimale,sammenhængende forløb.
110111112113114
Sundhedsstyrelsen. 2013.Lægeprognose. Udbuddet af læger og speciallæger 2012-2035.Tal fra Statens SeruminstitutJørgensen P., Bredkjær S.R., Nordentoft M.2012.Psykiatriens udfordringer.Jørgensen P., Bredkjær S.R., Nordentoft M. 2012.Psykiatriens udfordringer.Udvalget for bedre incitamenter i sundhedsvæsenet. Maj 2013.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
91
5Ramme og retningfor indsatsen
Udvalget har drøftet de værdier, der bør danne retning og ramme for hele tilgangen tilpsykiatriområdet. I dette kapitel beskrives de værdier, som bør udgøre den nye rammeog retning for indsatsen. Kapitlet giver dermed det værdimæssige udgangspunkt for deøvrige kapitler i rapporten, hvor udvalget kommer med forslag til, hvordan indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser tilrettelægges og gennemføres bedst muligt.Der er i udvalget lagt særlig vægt på, at mennesker med psykiske lidelser ikke måopfattes som ”værende sin lidelse”, men i alle sammenhænge og på tværs af sektorerog fag er og opfattes som etmenneskemed en psykisk lidelse. Herudover er detvæsentligt, at mennesker med psykiske lidelser ikke betragtes som kronisk syge, menat der i højere grad fastholdes fokus på muligheden for at komme sig og have et aktivtliv med deltagelse i det ”almindelige” samfundsliv.Det er målet, at den nye ramme og retning vil komme til at udgøre et nyt fundament iindsatsen og således vil indgå i det daglige arbejde med mennesker med psykiskelidelser og deres netværk og i tilrettelæggelsen af samarbejdet om og med den enkelteom dennes forløb. Indsatsen over for mennesker med psykiske lidelser manglerdesværre ofte sammenhæng og helhedssyn på borgeren og de pårørende. At ændredette stiller store krav til, at der i den offentlige indsats på alle niveauer og med storledelsesmæssig fokus og prioritet arbejdes aktivt indenfor denne samlende rammeog fælles retning.Den nye ramme og retning skal understøtte en gradvis ændring af holdningen tilmennesker med psykiske lidelser i samfundet, i medierne, på arbejdspladser mv.Mennesker med psykiske lidelser har typisk ikke samme vilkår som mennesker medandre lidelser, fordi de – udover at have de udfordringer, selve lidelsen forårsager – stig-matiseres på grund af tabu, uvidenhed og tavshed omkring psykiske lidelser. En generelholdningsændring i samfundet stiller bl.a. krav til beslutningstagere, interesseorganisati-oner, fagpersoner og enkeltpersoner, der deltager i den offentlige debat.Udvalget finder det væsentligt, at den faglighed, som ledere og personale på jobcentre,i folkeskolen, på bosteder, på sygehuse, hos praktiserende læger mv. udviser hver dag
92
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
respekteres, og at den store indsats der ydes, for og sammen med mennesker medpsykiske vanskeligheder eller lidelser, anerkendes. Både i regioner og kommuner har detprofessionelle personale i stigende grad fokus på recovery som retningsgivendeudgangspunkt for deres indsats.I dag er der dog stadig store forskelle på værdier, kulturer og menneskesyn i tilgangentil mennesker med psykiske lidelser, og der er i udvalget et ønske om, at dette skal væreanderledes. For at beskrive grundlaget for et fælles udgangspunkt for indsatsen harudvalget undervejs i arbejdet drøftet den værdimæssige ramme og retning for denfremtidige tilrettelæggelse af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – bådeinternt på udvalgets møder og eksternt bl.a. på udvalgets to debatmøder. Det erresultatet af disse drøftelser, der præsenteres i dette kapitel.Den nye ramme og retning er relevant, uanset om behovet er en sundhedsfaglig,socialfaglig, beskæftigelsesmæssig, uddannelsesmæssig eller pædagogisk indsats.
5.1
Det hidtidige grundlagDer har tidligere været arbejdet med at beskrive værdier, kulturer og menneskesyni indsatsen over for mennesker med psykiske lidelser. I 2005 kom det fælles nationaleværdigrundlag for indsatsen for mennesker med psykiske lidelser115. Brugere, pårørendeog professionelle blev dengang enige om, at følgende tre værdier skulle være gennem-gående i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser i Danmark:•••
RespektFaglighedAnsvar
Sundhedsstyrelsen udgav i 2009 rapporten ”National Strategi for Psykiatri”, som bl.a.satte fokus på:••
At styrke muligheden for at blive helbredt eller så rask og velfungerende som muligt.At sikre let tilgængelig, tilstrækkelig og effektiv diagnostik, behandling, rehabiliteringog opfølgning af høj kvalitet og med højst mulig inddragelse af og respekt for detenkelte menneskes autonomi og selvbestemmelse.
Myter og fordomme i forhold til psykiske lidelser har en selvstændig stor betydning iforhold til at forringe bedringsmuligheder, livskvalitet og inklusion for personer, der rammesaf sygdom, og kan forsinke, at personer opsøger og/eller får den rette hjælp i tide.Det er af stor betydning, at både de professionelle, borgeren selv og de pårørende ermeget bevidste om at undgå, at sygdomsidentiteten bliver altdominerende. Erfarings-mæssigt rummer dette en oplagt risiko for selvstigmatisering som en yderligereekskluderende faktor med tilbagetrækning fra social kontakt og anden aktiv deltagelsei samfundslivet til følge.Landskampagnen for afstigmatisering ”EN AF OS” har netop til formål at skabe mindrefrygt, færre tabuer og fordomme, samt fremme mulighederne for inklusion og bekæmpe115 ”Fælles værdier i indsatsen for mennesker med sindslidelse” er udarbejdet på baggrund af en folketingsbeslutningog blev udgivet af Socialministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet. En bred vifte af interessenter fra densociale sektor og sundhedssektoren var involveret i udarbejdelsen af det fælles værdigrundlag.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
93
diskrimination. Kampagnen arbejder med fem indsatsområder: Arbejdsmarked,personale, unge, befolkning og medier samt brugere og pårørende. I regi af ”EN AF OS”kampagnen vil regionerne, ultimo 2013, sætte en kampagne i gang målrettet denregionale psykiatris medarbejderne, som skal mindske stigmatisering i indsatsen116.Det forventes, at en lignende kampagne skal igangsættes i forhold til medarbejderei den kommunale sociale indsats.
5.2
Den fremtidige retning og rammeDen nye retning og ramme for den fremtidige indsats for mennesker med psykiskelidelser tager afsæt i det hidtidige arbejde med værdier, kultur og menneskesyn.Alle mennesker har behov for at have indflydelse på eget liv og mulighed for at forbedreog ændre på praktiske, fysiske, sociale og personlige forhold i tilværelsen. Indsatsenbør derfor altid tage udgangspunkt i den enkelte og fokusere på den enkeltes mulig-heder frem for begrænsninger og på det hele menneske frem for på lidelsen alene.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser skal ligestilles med indsatsen formennesker med fysiske lidelser. Medmenneskelighed, åbenhed, dialog og inddragelseaf borgeren, pårørende og netværk samt fokus på borgerens samlede forløb, ogsåpå tværs af sektorer, skal således være bærende elementer i den indsats, der ydes.I det følgende beskrives de centrale elementer, som skal indgå i den nye retning ogramme for indsatsen for mennesker med psykiske lidelser:••••
Rettigheder, selvbestemmelse og respekt.Åbenhed – inddragelse, dialog og samarbejde.Recovery, rehabilitering og fleksibilitet.Inklusion og deltagelse.
5.2.1
Rettigheder, selvbestemmelse og respektSelvbestemmelse og respekt er fundamentalt for alle mennesker – også menneskermed psykiske lidelser. Indsatsen bør i så vid udstrækning som muligt bero på lydhørhedover for den enkeltes ønsker og behov. Indsatsen skal også tage hensyn til den enkeltesautonomi og mulighed for at leve så selvstændig en tilværelse som muligt på egnepræmisser og med vægt på egen oplevelse af livskvalitet.FN’s Handicapkonvention har til formål at sikre, at personer med et handicap kan fåfuldt udbytte af alle menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder samtat fremme respekten for selvbestemmelse hos personer med et handicap, herunderpersoner med langvarig, psykisk funktionsnedsættelse. Danmark ratificerede konven-tionen i 2009.Handicapkonventionen fastlægger bl.a., at deltagerstaterne skal tage alle passendeskridt til at sikre, at der tilvejebringes rimelig tilpasning for at fremme lighed og afskaffediskrimination. I dansk ret er det et fundamentalt princip, at alle mennesker er lige for116 Strategi for EN AF OS, http://www.en-af-os.dk/Om%20kampagnen.aspx
94
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
loven, hvorfor personer med et handicap eller langvarig sygdom har samme rettighederog beskyttelse efter loven som andre borgere. Der er eksempelvis i lov om forbud modforskelsbehandling på arbejdsmarkedet mv. en bestemmelse om, at mennesker medet handicap har ret til ”rimelig tilpasning”, hvilket vil sige, at arbejdsgiveren er forpligtettil at træffe de hensigtsmæssige og rimelige foranstaltninger og tilpasninger, der ernødvendige for, at medarbejderen kan fungere på arbejdspladsen.I forholdet mellem mennesker med psykiske lidelser og det professionelle personale erdet væsentligt, at der er fokus på samarbejde, selvbestemmelse og gensidig respekti en rehabiliterende indsats. Det er i denne sammenhæng vigtigt, at de professionelleoplever at have indflydelse på egen arbejdssituation og at have de nødvendige kompe-tencer for at kunne håndtere de faglige og personlige udfordringer, som forudsættesfor at kunne arbejde rehabiliterende.Dét at have ansvar for en indsats for mennesker med psykiske lidelser er noget særligt,og det kræver relevante, faglige kompetencer og ansvarlighed, hvilket igen stiller storekrav til etiske og faglige standarder. De professionelle, som formår at yde denne indsats,har ligeledes krav på at opleve respekt – i arbejdssituationen, i samfundslivet genereltog i den offentlige debat. Ledere og professionelle på tværs af de forskellige sektorerog fagligheder bør også opleve respekt for deres indsats.Der må gøres op med en tankegang, hvor der tales om ”dem” og ”os”. Indsatsen i énsektor er ikke bedre for det involverede menneske end den samlede indsats og detsamlede forløb. Der bør være respekt for og tillid til arbejdsmetoder og tilgange i såvelden sundhedsfaglige, den socialfaglige, den beskæftigelsesrettede og den uddannel-sesrettede del af forløbet. I de forskellige faser er der forskellige behov, og det er derfornaturligt, at professionelle på tværs af sektorer ikke har helt samme fokus. Men det ervigtigt, at der er respekt for hinandens arbejde, tillid til de forskellige fagligheder, ogat alle gør en dyd ud af at binde forløb sammen og arbejde ud fra det samme udgangs-punkt og med fælles mål, sammen med borgeren.5.2.2
Åbenhed – inddragelse, dialog og samarbejdeIndsatsen for mennesker med psykiske lidelser bør altid bygge på åbenhed, det vil sigeinddragelse, dialog og samarbejde i forhold til både den enkelte og dennes familie ogøvrige netværk.En tilgang i forhold til dette udgangspunkt er eksempelvis ’Åben Dialog’, som er enaktivt inkluderende, ligeværds- og dialogbaseret tilgang til indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser. Præmissen er, at mødet mellem mennesket, netværket og de professi-onelle skal ske tidligt i forløbet og i øjenhøjde. Det enkelte menneske og dets netværker udgangspunktet og af stor betydning for planlægningen af indsatsen.Inddragelse af familie og det øvrige netværk bør i alle dele af indsatsen ske med afsæti den enkeltes ønsker og behov. Netværket bør forstås meget bredt, og den enkeltedefinerer selv, hvem der er vedkommendes netværk, og om det skal inddrages. En delaf netværket kan f.eks. også være den enkeltes kontaktperson og andre professionelle,f.eks. i psykiatrien eller på et kommunalt bosted. Et helhedsperspektiv på borgeren ogdennes omgivelser er således også i forhold til identifikation af netværk helt centralt.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
95
5.2.3
Recovery, rehabilitering og fleksibilitetIndsatsen bør til enhver tid ske med blik for menneskets ressourcer og muligheder.Uanset sværhedsgraden af den psykiske lidelse bør der være fokus på, at mennesketkan leve et udfoldet, selvstændigt og meningsfuldt liv, hvor der tages udgangspunkti den enkeltes ressourcer og mulighed for at komme sig. Alle indsatser bør såledeshave et klart sigte på borgerens recovery.Recovery omfatter flere dimensioner:1.Den personlige recovery,som er den personlige proces, der handler om at kommevidere i livet og leve et meningsfuldt liv. Den personlige recovery bør være detgrundlæggende mål med al indsats for mennesker med psykiske lidelser.2.Den recovery-orienterede rehabilitering,som tager afsæt i at hjælpe mennesketvidere i livet ved at fokusere på selvbestemmelse, involvering og håb. Denrecovery-orienterede rehabilitering forudsætter et bredt udgangspunkt, hvor derudover et biomedicinsk fokus også er fokus på psykologiske og sociale aspekter.Dermed inddrages det enkelte menneskes eget perspektiv og samspil medomgivelserne. En recovery-orienteret rehabilitering handler således ikke kun ombehandling og støtte, men også om mange andre faktorer, der har afgørendebetydning for muligheden for at komme sig og komme videre i livet.Det er vigtigt at understrege, at recovery ikke nødvendigvis betyder, at borgeren bliverhelt symptomfri eller helbredt. Mennesker med psykiske lidelser kan godt komme sigog have livskvalitet, selvom der fortsat optræder symptomer eller vanskeligheder.Det handler om, at den enkelte selv oplever at have et meningsfuldt liv. Det betyder,at der i den rehabiliterende indsats er fokus på:•
At bidrage til, at mennesket med psykisk lidelse bliver så fri for symptomerog vanskeligheder som muligt og opnår højst mulig funktionsevne.At bidrage til forebyggelse af tilbagefald, senfølger eller yderligere forværringaf lidelsen eller af funktionsevnen.At mennesket med psykisk lidelse og dets pårørende inddrages som samarbejds-partnere i forløbet, og at mennesket med psykisk lidelse understøttes i at mestreat leve med sin sygdom.At mennesket med psykisk lidelse opnår at være så mentalt og fysisk sund sommuligt og ligestillet med andre mennesker med hensyn til frihed i hverdagslivetog deltagelse i samfundet.At mennesket med psykisk lidelse allerede fra begyndelsen af indsatsen oplever,at der er et specifikt fokus på fastholdelse i hverdagslivet herunder tilbagevendentil uddannelse eller arbejde.
•
•
•
•
Det betyder også, at indsatsen bør være fleksibelt tilrettelagt, på tværs af både enhederog sektorer. Det skal i alle sektorer og enheder prioriteres højt at se udover egneindsatser og fokusere på det hele menneske og den samlede indsats.Det er vigtigt, at mennesker med psykiske lidelser oplever et fleksibelt, sammenhæn-gende forløb. Det bør derfor være muligt at tilrettelægge og sammensætte tværgåendeindsatser målrettet den enkeltes behov, f.eks. tilbud på tværs af den stationære ogambulante psykiatri på samme tid eller i en overgangsfase eller tilbud på tværs af96En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
involverede sektorer på samme tid. Manglende fleksibilitet kan medføre, at vedkommen-de ikke kan bo i sit eget hjem eller få et arbejde eller uddannelsesforløb, selvomvedkommende egentlig ønsker det, og selvom den tætte tilknytning til eget nærmiljøer en indbygget del af rehabiliteringen og vejen til recovery.5.2.4
Inklusion og deltagelseInklusion handler om at sikre, at alle har lige muligheder og ikke oplever væsentligebarrierer for deltagelse i samfundslivet, herunder på arbejdsmarkedet, i skole ogdagtilbud, fritidsliv mv. Det handler om at kunne deltage og høre til – uanset om manhar en psykisk lidelse eller ej.Inklusion og deltagelse i samfundslivet kan medføre, at der skabes bedre mulighederfor medborgerskab, øget selvbestemmelse, respekt for forskellighed og ligebehandling.Her viser nyere forskning117, at netop hverdagslivet og støtte til at fastholde ellergenvinde et positivt tilhørsforhold til netværk, arbejde, skole, uddannelse og lokal-samfundets fællesskaber spiller en afgørende rolle for en persons recovery, trivsel,udvikling, læring mv.Alle mennesker har et behov for at høre til, og mange ønsker at være aktive deltagerei fællesskabet. Inklusion rummer således et handlingsaspekt, som handler om del-tagelse, og et oplevelsesaspekt, som handler om oplevelsen af at høre til.Reel inklusion forudsætter, at det enkelte menneske har indflydelse på og ansvar foregen tilværelse, og at det enkelte menneske sammen med sit netværk er involvereti beslutninger om eget liv.Yderligere forudsætter inklusion også udvikling af kultur og kompetencer i de profes-sionelle tilbud, herunder en balance i forholdet mellem borger og professionel somindebærer, at borgerens perspektiv inddrages på lige fod med øvrige perspektiver, nårindsatser tilrettelægges. ”Inkluderende praksis” afspejler et grundlæggende menneske-syn og er ikke blot en metode.
5.3
Forudsætninger for at det lykkesDet er ikke ligetil at ændre på den fundamentale tilgang til mennesker med psykiskelidelser. En ændring eller videreudvikling af værdier, kulturer og menneskesyn kan sessom et paradigmeskifte. Det sker ikke efter en beslutning, man træffer, og gennemføresikke på én gang. Det kræver en fokuseret, dedikeret og langsigtet indsats. Implemente-ring og fastholdelse af den nye ramme og retning bør således være helt central i denfremadrettede indsats. Det forudsætter bl.a. følgende:•
Klar prioritering og vilje fra ledere og ansatte på nationalt, regionalt og kommunaltniveau samt i den private og frivillige sektor.Sidestilling af psykiatrisk og somatisk sygdom.
•
117 Socialstyrelsen. 2013.Det gør en forskel – om betydningsfulde faktorer i social inklusion.Faghæfte om inklusion,deltagelse og bedring.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
97
•
Vedvarende fokus på at reducere tavshed, tvivl og tabu om psykisk sygdom for atminimere stigmatisering og selvstigmatisering af mennesker med psykisk sygdom.En indretning af administrative rammer og strukturer, der understøtter øget fokuspå den rette indsats til det enkelte menneske, bl.a. med fokus på øget inddragelseaf borgeren, de pårørende og det øvrige netværk, civilsamfundet samt relevantesamarbejdspartnere, involveret i indsatsen.
•
Rapportens forslag udspringer og bør ses i lyset af den nye ramme og retning forindsatsen over for mennesker med psykiske lidelser. Og den nye ramme og retning børmedtænkes ved implementeringen af forslagene i rapporten, også lokalt.
98
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
6Forebyggelseog tidlig indsats
Pejlemærker for den forebyggende og tidlige indsats for menneskermed psykiske lidelser:•
Kommunerne skaber gode rammer for alle borgeres mentale sundhed – med særligtfokus på fremme af børns og unges trivsel, læring og udvikling. Indsatsen sker tætpå borgerens netværk, arbejdsplads og i de sammenhænge, hvor borgeren møderkommunen f.eks. sundhedsplejen, daginstitutioner, skoler, jobcentre, sundhedscentre,hjemmeplejen mv.Ulighed i sundhed og overdødelighed for mennesker med psykiske lidelser reduceres.Forebyggelsesindsatsen styrkes gennem opsporing og tidlige indsatser medhenblik på færre menneskelige omkostninger og bedre ressourceudnyttelse.Kommuner og regioner anvender fortrinsvis forebyggende indsatser meddokumenteret effekt.Arbejdsmarkedet medvirker aktivt til at skabe gode rammer for sundhedsfremmeog inklusion.
••
•
•
Fremme af mental sundhed og forebyggelse af psykiske vanskeligheder og lidelserhar de seneste år været et prioriteret indsatsområde. Der ses en tendens til, at kommu-nernes sundhedspolitikker siden 2009 har haft et øget fokus på mental sundhed somselvstændigt indsatsområde. Øget dokumentation på området, såsom sundheds-økonomiske beregninger og sundhedsprofiler, samt øget viden om sammenhængenmellem mental sundhed og risikofaktorer for både psykiske og fysiske vanskelighederog lidelser har bl.a. været medvirkende til en prioritering af mental sundhed118.Ligeledes har Sundhedsstyrelsen i 2012 udgivet en forebyggelsespakke om mental
118 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
99
sundhed, som bl.a. samler den eksisterende evidensbaserede viden om indsatser påområdet119. Forebyggelsespakken er under implementering i flere kommuner. Det ervigtigt, at implementeringen i kommunerne fortsættes.Ved mental sundhed forstås en tilstand af trivsel, der rummer to elementer; delsoplevelsen af at trives, være overvejende glad og tilfreds med livet; dels evnen til atklare dagligdagens gøremål, som f.eks. at købe ind, lave mad, varetage et skole- ellerarbejdsliv, samt indgå i sociale relationer.Langvarig mistrivsel og psykiske vanskeligheder er medvirkende faktorer til udvikling afegentlige psykiske lidelser. Der er specielt dokumentation for sammenhængen mellemdårlig mental sundhed, bl.a. forårsaget af stressende belastninger, og udvikling afikke-psykotiske lidelser som depression og angst120. Herudover har dårlig mentalsundhed vist sig at have betydning for udvikling af såvel misbrug som somatiskesygdomme. Op mod 50 pct. af mennesker med psykiske vanskeligheder udviklerlangvarig sygdom i form af diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), hjerte-karsygdom eller muskelskeletlidelser121.Litteraturen bekræfter, at miljømæssige og individrelaterede faktorer ikke nødvendigviser direkte årsager til psykiske lidelser, men bidrager til en forøget risiko. Eksempelvis erder evidens for, at sundhedsfremme på arbejdspladsen kan være med til at reduceresymptomer på depression og angst i et vist omfang122. Det tyder på, at fokus på trivselog tidlig indsats f.eks. i forhold til stress kan modvirke udvikling af psykiske symptomer.Der er dog, for så vidt angår forebyggelse af psykiske lidelser, generelt behov for mereviden om, hvordan trivsel og mental sundhedsfremme kan forebygge udviklingen afpsykiske helbredsproblemer og lidelser.EU-kommissionens charter for mental sundhed fra 2008 fastslår, at mental sundhedi resten af livet grundlægges i de tidlige år, og at omkring halvdelen af alle psykiskelidelser viser sig allerede i ungdommen. Derfor er et særligt fokus på fremme af børnsog unges trivsel, læring og udvikling yderst relevant. Det ser ud til, at mentale sundheds-problemer i barndom og ungdom følger personen ind i voksenlivet og fører til enoverrisiko, ikke blot for dårlig mental sundhed i voksenlivet, men også for at begåselvmord. Enkelte undersøgelser har vist, at psykosomatiske symptomer såsomhovedpine og mavepine i barndom og ungdom fører til overrisiko for dårligt helbred ivoksenlivet.123Statens Institut for Folkesundhed har beregnet de samfundsmæssige omkostninger ogkommunale udgifter specifikt forbundet med henholdsvis psykisk arbejdsbelastning ogsvage sociale relationer, som er en del af konsekvenserne af dårlig mental sundhed124.I undersøgelsen estimeres det, at kommunernes udgifter til medfinansiering af sygehus-væsenets behandling af sygdom som følge af psykisk arbejdsbelastning (dvs. stortarbejdspres kombineret med lav indflydelse på tilrettelæggelsen af arbejdet) samlet
119 Sundhedsstyrelsen. 2012.Forebyggelsespakke om mental sundhed.120 Borg V., Nexø M. A., Kolte I. V., Andersen M. F. 2010.Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden tilarbejdet; Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø.Dalgard O.S., Mathisen K.S., Nord E., Ose S., Rognerud M., Aarø L.E. 2011.Psykisk helse: Helsefremmende ogforebyggende tiltak og anbefalinger.Norske folkehelseinstituttet.Madsen H.M., Hvenegaard A., Fredslund E.K. 2011.Opgaveudvikling på psykiatriområdet.Dansk Sundhedsinstitut.121 Sundhedsstyrelsen. 2012.Forebyggelsespakke om mental sundhed.122 Borg V., Nexø M.A., Kolte I.V, Andersen M.F. 2010.Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden tilarbejdet.Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø.123 Sundhedsstyrelsen. 2011.Psykisk mistrivsel blandt 11-15 årige – bidrag til belysning af skolebørns mentalesundhed.124 Sundhedsstyrelsen. 2012.Forebyggelsespakke om mental sundhed.
100
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
udgør 265 mio. kr. per år, og at førtidspensioner grundet psykisk arbejdsbelastningkoster kommunerne 376 mio. kr. per år. Svage sociale relationer estimeres til at medføreudgifter for kommunerne på 57 mio. kr. per år i kommunal medfinansiering af regionalbehandling og 22,5 mio. kr. per år i førtidspensioner.De samfundsøkonomiske omkostninger ved psykiske arbejdsbelastninger giver hvert åranledning til 500.000 ekstra kontakter til praktiserende læger, 1 mio. fraværsdage samttildeling af 2.800 førtidspensioner125. Ifølge OECD koster psykiske vanskeligheder dendanske økonomi omkring 5,9 mia. euro, svarende til 3,4 pct. af BNP om året, hvilketskyldes tabt produktivitet, sociale udgifter og omkostninger til sundhedsvæsenet126.Psykiske vanskeligheder kan herudover have store menneskelige konsekvenser for den,der rammes, og for dennes pårørende og øvrige netværk.Der er flere eksempler på indsatser, der har vist sig omkostningseffektive. Sundheds-økonomiske analyser peger på, at forskellige indsatser kan betale sig på både kortereog længere sigt, og i særdeleshed når parametre udenfor sundhedssektoren medtagesi beregningen, som f.eks. uddannelse og beskæftigelse127. Det tyder på, at der f.eks.er særligt stort potentiale i indsatser som forældreuddannelse, stressforebyggelse påarbejdspladsen samt opsøgende indsatser blandt ældre128.
ForebyggelsesbegreberForebyggelse og sundhedsfremme vil overordnet sige, at der arbejdes mod at undgå,at sygdom opstår og videreudvikler sig, samt mod at styrke de individuelle ressourcer,sociale handlemønstre og samfundsmæssige rammer, der påvirker vores sundheds-tilstand og -adfærd129.Der kan skelnes mellem sundhedsfremme, primær forebyggelse og sekundær forebyg-gelse.Sundhedsfremmehandler om at skabe rammer og muligheder for at mobilisereraske borgeres og patienters handlekompetence.Primær forebyggelsehandler omat hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå, menssekundærforebyggelsehar til formål at opspore og begrænse vanskeligheder, sygdom ogpsykosociale problemer samt risikofaktorer tidligst muligt130. I dette kapitel omtalessekundær forebyggelse ofte som opsporing og tidlig indsats. I sundhedsloven anvendestermerne borgerrettet og patientrettet forebyggelse. De svarer stort set til henholdsvisprimær og sekundær forebyggelse.
125 Sundhedsstyrelsen. 2007.Langvarig stress. Aktuel viden og forslag til stress-forebyggelse – Rådgivning til almenpraksis.126 OECD. 2013.Mental Health and Work: Denmark, OECD Publishing.127 Knapp M., McDaid D., Parsonage M. 2011.Mental health promotion and mental illness prevention: The economiccase,London School of Economics.McDaid D., Park A. 2011.Investing in mental health and well-being: findings from the DataPrev project,HealthPromotion International. Vol. 26, No. S1.McDaid D., Zechmeister I., Kilian R., Medeiros H., Knapp M., Kennelly B., the MHEEN Group. 2008.Making theeconomic case for the promotion of mental well-being and the prevention of mental health problems,MHEEN IIPolicy Briefing.128 McDaid D., Park A. 2011.Investing in mental health and well-being: findings from the DataPrev project, HealthPromotion International.Vol. 26, No. S1.129 Sundhedsstyrelsen. 2009.Regionernes forebyggelsesopgaver – en vejledning til sundhedslovens § 119, stk.3.130 Sundhedsstyrelsen. 2005.Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
101
Indsatsen i kommuner og regionerKommuner og regioner har en fælles opgave i at forebygge, at sygdom både opstårog udvikler sig, samtidig har den enkelte borger ansvar for eget liv og for de valg oghandlinger, som er afgørende for den mentale sundhed131.Sundhedsloven udgør, som beskrevet i kapitel 3, den overordnede ramme for indsatserinden for sundhedsfremme og forebyggelse i landets kommuner og regioner. Detfremgår af sundhedslovens § 119, at kommunalbestyrelsen, ved varetagelsen afkommunens opgaver i forhold til borgerne, har ansvar for at skabe rammer for sundlevevis og sikre forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Det følger af§ 119, stk. 3, at regionsrådet skal tilbyde patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenetog i praksissektoren mv. samt rådgivning i forhold til kommunernes indsatser132.Kommunerne iværksætter mange forskellige indsatser, der direkte eller indirektefremmer borgernes mentale sundhed. Sådanne indsatser er ofte en integreret del afkommunens indsatser på børne- og undervisningsområdet, uddannelsesområdet,beskæftigelsesområdet og på ældreområdet. Indsatserne kan derfor – udover at øgeinklusion i dagtilbud, skole- og fritidstilbud, samt eksempelvis støtte udsatte unge i atopnå en uddannelse – have direkte gavnlig effekt på den mentale sundhed133. Centraleaktører i den kommunale indsats er fagprofessionelle som pædagoger, skolelærere,ansatte i Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR), UU-vejledere, sundhedsplejersker,hjemmeplejen m.fl. Kommunerne møder således borgerne i forskellige aldersgrupperi deres dagligdag.Ifølge den sociale lovgivning har fagpersoner i kommunerne underretningspligt, hvis etbarn eller en ung vurderes at have behov for særlig støtte eller har været udsat for voldeller andre overgreb. Kommunerne skal på baggrund af en underretning tage stilling til,hvorvidt der skal gennemføres en børnefaglig undersøgelse, som bl.a. omfatter enundersøgelse af barnet, eller den unges sundhedsforhold, under inddragelse afrelevante fagfolk. På baggrund af udredningen i den børnefaglige undersøgelse kander igangsættes foranstaltninger for barnet eller den unge og familien.Regionerne har ansvaret for den psykiatriske behandling i sygehusregi og i praksis-sektoren, og for den patientrettede forebyggelse, der finder sted i dette regi, dvs. førstog fremmest de indsatser, der retter sig mod at forebygge, at eksisterende sygdomudvikler sig, samt begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. Forebyggelsenskal bidrage til at optimere behandlingen og sætte den enkelte borger i stand til at tagebedst muligt vare på sig selv.Almen praksis, som behandler den største andel af mennesker med psykiske lidelser134,har en central forebyggelsesopgave, som består i at forebygge og opspore psykiskevanskeligheder hos borgere, herunder i forbindelse med sygemeldinger, graviditets-og børneundersøgelse mv. Samtidig har almen praksis mulighed for tidlige indsatser –også over for familiemedlemmer til den syge, som ofte er tilknyttet samme praktiserendelæge.Hovedparten af borgere med en psykisk lidelse, som behandles i almen praksis, ervoksne med lettere, ikke-psykotiske lidelser, særligt angst og depression. Disse lidelser131 Sundhedsstyrelsen. 2012.Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker.132 Bekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven.133 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykisk sygdom.134 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.
102
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
er imidlertid underdiagnosticerede135. Det hænger bl.a. sammen med, at borgere medangst og depression i overvejende grad henvender sig med fysiske symptomer, og atden psykiske lidelse ikke erkendes. Den første barriere i forhold til behandling af lidelsener således erkendelse af dens eksistens, men også en vurdering af, om det drejer sigom en egentlig psykisk lidelse.Dansk Selskab for Almen Medicin har i 2010 udgivet kliniske vejledninger for unipolardepression og angsttilstande. Af disse fremgår bl.a. diagnostiske kriterier og behand-lingsstrategier.I samtlige regioner er der igennem de seneste år gennemført efteruddannelseskurser forpraktiserende læger i håndtering af angst, depression og stress. Formålet med kurserneer at formidle den nyeste viden til praktiserende læger om opsporing, behandling ogarbejdsfastholdelse for borgerer med stress, depression og angst, og at sikre, at depraktiserende læger i samarbejde med regionerne kender og bruger de regionale ogkommunale handlemuligheder i forhold til de nævnte grupper.Derudover spiller almen praksis en vigtig rolle, for mennesker med en psykisk lidelse,i forhold til opsporing og behandling af somatiske lidelser, samt i forhold til rådgivningom sund livsstil mm.Med den seneste ændring af sundhedsloven136, som trådte i kraft den 1. september2013, har regionerne fået flere muligheder for planlægning og styring af almen praksis;styrket samarbejde mellem kommuner, borgere, regioner og almen praksis; og lægerneer blevet tættere knyttet til den overordnede sundhedsplanlægning, herunder i forhold tilsundhedsaftaler og forløbsprogrammer. Denne lovændring understøtter udviklingen iretning af forpligtende samarbejder.Der er i udvalget, ud over de konkrete forslag som indgår i kapitlet, lagt vægt på, atden løbende kompetenceudvikling blandt sundhedsplejersker, dagplejere, pædagogerog lærere bør have fokus på forebyggelse og udbredelse af metoder til systematiskog koordineret opmærksomhed på børn med psykiske vanskeligheder. Mindre psykiskevanskeligheder hos børn bør håndteres i samarbejde med familie og fagfolk fra f.eks.PPR, almen praksis og børne- og ungdomspsykiatri, og udvikling af senere alvorligepsykiske problemer forebygges. Ligeledes bør den løbende kompetenceudvikling afpersonale i almen praksis, hjemmeplejen, de forebyggende medarbejdere, demens-koordinatorer, sygehusvæsenet mv. have fokus på forebyggelse og tidlig indsatsi forhold til psykiske vanskeligheder blandt voksne og ældre.Udover de nævnte faggrupper er civilsamfundet, herunder patient- og pårørende-organisationer, frivillige foreninger, organisationer samt erhvervsliv også centrale aktøreri det forebyggende arbejde.
Dokumenteret effekt og etiske overvejelserDer er, jf. kapitel 3, stor variation i de kommunale og regionale indsatser, både i indhold,systematik og volumen af indsatser137. Det vurderes, at der er potentialer for en mereeffektiv og systematisk forebyggende indsats, som Sundhedsstyrelsens forebyggelses-pakke om mental sundhed må forventes at skabe et fagligt grundlag for. Bl.a.
135 Sundhedsstyrelsen. 2012.Kortlægning af udviklingen af diagnoser og behandlingsmuligheder.136 Lov nr. 904 af 4. juli 2013 om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden forsundhedsvæsenet.137 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
103
indeholder pakken forslag til konkrete sundhedsfremmende indsatser, som der ererfaringer for virker, og indsatser til forebyggelse af mere udbredte psykiske symptomer.Formålet med forebyggelsespakkerne er at øge kvaliteten i det forebyggende ogsundhedsfremmende arbejde i kommunerne og understøtte, at kommunerne anvendermetoder med god dokumenteret effekt. Det er således forventningen, at implementeringaf pakkerne vil reducere variationen og øge kvaliteten i de kommunale indsatser138.Stigende dokumentation for virksomme metoder til mental sundhedsfremme, forebyg-gelse blandt risikogrupper, samt reduktion af risikoadfærd kan medvirke til at styrke detfaglige grundlag for at iværksætte indsatser af sundhedsfremmende og forebyggendekarakter indenfor mental sundhed og psykiske vanskeligheder139.Sundhedsfremmende, forebyggende og opsporende indsatser fordrer dog visse etiskeovervejelser. Der kan være risiko for sygeliggørelse og stigmatisering af borgere, der eri risiko for eller allerede lever med psykiske lidelser, hvilket bør være et væsentligtopmærksomhedspunkt i og forud for indsatser.I de følgende afsnit redegøres der for problemstillinger vedrørende mental sundhed,samt forebyggelse og opsporing af psykiske vanskeligheder og psykiske lidelser igruppen af henholdsvis børn, unge, voksne og ældre. Udvalgets forslag står samletunder afsnittene om henholdsvis børn og unge (afsnit 6.1) og voksne og ældre(afsnit 6.2).
6.1
Forebyggelse og tidlige indsatser for børn og ungePsykiske vanskeligheder i barndommen er forbundet med øget risiko for udviklingaf psykiske og fysiske lidelser, sociale problemer samt indlæringsproblemer, somkan fortsætte i ungdomsårene og voksenalderen. Derfor oplever børn og unge medpsykiske vanskeligheder oftere mistrivsel i deres skoleforløb og har sværere ved atgennemføre skolegang og uddannelsesforløb, sammenlignet med andre børn140.En særlig udsat gruppe er børn af forældre med en psykisk lidelse. Særligt for dennegruppe er der risiko for at barnet mistrives eller selv udvikler en psykisk lidelse. Derforer der behov for en forebyggende indsats for denne gruppe. I kapitel 10 om borger-og pårørendeinddragelse kommer udvalget med specifikke forslag.Undersøgelser af psykisk trivsel viser generelt, at de fleste danske børn og unge trivesgodt, men at der er et mindretal, som har psykiske vanskeligheder og lidelser, mistrivseleller problemer med at fungere i hverdagen. En undersøgelse fra 2010 viser således,at 88 pct. af danske 3-15-årige er inden for normalområdet for psykisk trivsel, 6 pct.er på grænsen til normalområdet, og 6 pct. er uden for normalområdet.141Yderligere viser en ny dansk undersøgelse, at omkring 8 pct. af piger og 4 pct. afdrenge i alderen 11-15 år har mere end fem tegn på mistrivsel (f.eks. at børnene angiverat være kede af det mere end en gang om ugen, at de ikke kan lide at gå i skole, og atde er pressede af skolearbejdet), hvilket ifølge undersøgelsen afspejler meget alvorligetrivselsvanskeligheder. Det vurderes i undersøgelsen, at danske børn ikke ligger
138 Sundhedsstyrelsen. 2012.Forebyggelsespakke om mental sundhed.139 Sundhedsstyrelsen. http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Stress%20og%20mental%20sundhed/Fremme%20af%20mental%20sundhed.aspx.140 Sundhedsstyrelsen. 2011.Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.141 Ottesen M.H. et al. 2010.Børn og unge i Danmark. Velfærd og trivsel 2010. København: Socialforskningsinstituttet.
104
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
systematisk lavt eller højt i forekomsten af tegn på psykisk mistrivsel set i forhold til deøvrige nordiske lande142. Blandt de mindre børn i alderen 1-5 år viser en undersøgelse,at 12-18 pct. har psykiske vanskeligheder143. Der er således potentiale for forebyggelseog tidlige indsatser på børne- og ungeområdet. Det er vigtigt, ikke mindst for dennemålgruppe, at psykiske vanskeligheder opdages og behandles tidligt, før vanskelig-hederne har nået et betydeligt omfang og ført til komplikationer med hensyn til indlæringog psykosociale funktioner.144For at reducere udviklingen af psykiske lidelser anbefaler WHO’s Global Health Reporten generel forebyggende indsats, hvor forebyggelse af psykiske vanskeligheder ibefolkningen gavner børn og unge både med og uden psykiske vanskeligheder. I dentidlige indsats for børn og unge er det væsentligt, at fagpersoner som lærere, pædago-ger og dagplejere samarbejder med forældrene. Det kan dels medvirke til en forståelsefor barnets og den unges adfærd i sociale sammenhænge i f.eks. familien, skolen oginstitutionen og dels bidrage til løsningen af vanskelighederne. Indsatserne omfatterbl.a. individuel træning af sociale færdigheder og arbejde med de betydelige følger affamilietraumer samt programmer rettet mod alle børn og unge, f.eks. ved at arbejde forat reducere mobning i skolen.Det fremgår af sundhedsloven, at kommunalbestyrelsen skal bidrage til at sikre børnog unge en sund opvækst og skabe gode forudsætninger for en sund voksentilværelse.De kommunale tilbud skal tilrettelægges, så der dels ydes en generel forebyggendeog sundhedsfremmende indsats, der retter sig mod alle børn og unge, dels en individ-orienteret indsats, der specielt tager sigte på børn og unge med særlige behov145.Kommunerne har iværksat flere sundhedsfremmende og forebyggende indsatservedrørende mental sundhed målrettet børn og unge. Dog er der stor forskel på indsat-serne i indhold og udbredelse kommunerne imellem146.6.1.1
Forebyggelse og tidlig indsats for spæd- og småbørnForebyggelse af psykiske lidelser blandt børn skal iværksættes under barnets tidligeudvikling, og forudsætter således også et fokus på de gravide og kommende forældre.Dette skyldes, at graviditet og barsel kan være præget af både fysiske og psykiskebelastninger for begge forældre, og hvis disse er sårbare, kan deres vanskelighederforstærkes, når de får et barn. De psykiske belastninger kan være i form af psykisksårbarhed hos kvinden og-/eller manden under graviditeten, eller i form af fødsels-depressioner hos moderen og/eller faderen. Disse belastninger kan få stor betydningfor barnets psykiske udvikling, barnets mentale sundhed og for hele familiens trivsel.147Undersøgelser viser, at 3-5 pct. af en forældreårgang er sårbare forældre, og for dennemålgruppe er der forøget risiko for, at børnene udvikler tilknytningsproblemer ogtilknytningsforstyrrelser148. Hjælp og støtte i graviditeten, i barselsperioden og i barnets142 Holstein B.E., Damsgaard M.T., Henriksen P.W., Kjær C., Meilstrup C., Nelausen M.K., Nielsen L., Rayce S.B.,Due P. Sundhedsstyrelsen. 2011.Psykisk mistrivsel blandt 11-15-årige.København.143 Sundhedsstyrelsen. 2011.Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.144 Sundhedsstyrelsen. 2011.Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.145 Bekendtgørelse af sundhedloven nr. 913 af 13. juli 2010146 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykisk sygdom.147 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykisk sygdom.148 Sundhedsstyrelsen. 2011.Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
105
første levetid, i form af bl.a. tidlige tværfaglige og tværsektorielle indsatser, støttersårbare forældre og styrker tilknytningen mellem forældre og barn. Det er derfor vigtigt,at psykisk mistrivsel hos både spæd-, småbørn og forældre forebygges, opspores ogbehandles tidligt, før eventuelle vanskeligheder har ført til komplikationer for bådeforældre og barn.Såvel den praktiserende læge som jordemødre, sundhedsplejersker, dagplejere ogpædagoger har en væsentlig opgave i forhold til at arbejde systematisk med fremmeaf mental sundhed og tidlig indsats ved psykiske vanskeligheder hos småbørn, dengravide og forældre, samt at henvise ved mistanke om psykiske vanskelighederi familien og/eller begyndende udviklingsforstyrrelser hos barnet149. F.eks. kan jordmødrehave fokus på psykiske problemstillinger hos vordende forældre i forbindelse medjordmoderundersøgelser og fødselsforberedelse og den praktiserende læge kan havefokus på psykiske problemstillinger i forbindelse med de årlige børneundersøgelserog i forbindelse med, at de vaccinerer børn i forbindelse med børnevaccinations-programmet.Generelt tages der i kommunerne tidligt kontakt til forældre, bl.a. gennem sundheds-plejens besøg. Kommunerne har stort fokus på børneområdet og mangeårig erfaringmed sundhedsfremme for denne målgruppe, og personalet består i høj grad af sund-hedsprofessionelle, som bl.a. sundhedsplejersker, kommunallæger og psykologer150.Et af de nyere tiltag er et større fokus på forældrerollen, hvor forældre allerede indeneller lige efter fødslen tilbydes kurser i at understøtte barnets behov og vise omsorg.Kurserne tilbydes alle forældre, uanset om forældrene er velfungerende eller har behovfor støtte før, under og efter graviditeten. Som eksempel kan nævnes Odense Kommu-ne, som er én ud af ti kommuner, der afprøver forældrekurser udviklet af Sundheds-styrelsen. Også den såkaldte Leksand-model er under afprøvning i Danmark.
BOKS 6
Leksand-modellenLeksand-modellen stammer fra Sverige og fokuserer på udvikling af forældrekompeten-cer, opbygning af netværk blandt førstegangsforældre, og fungerer som én indgang tilandre sociale og sundhedsrelaterede tilbud til førstegangsforældre. Alle førstegangs-forældre tilbydes et kursusforløb med en sundhedsplejerske, der fungerer som fastmødeleder fra graviditetens 22. uge, til barnet er fyldt halvandet år. I satspuljeaftalen for2010 blev der afsat i alt 78 mio. kr. over fire år til en målrettet indsats over for sårbare,unge mødre, hvor bl.a. Leksand-inspirerede familiehuse (Familiens Hus) afprøves i tokommuner, henholdsvis Esbjerg og Høje Taastrup, og i et partnerskab med Mødre-hjælpen. Effekterne af Leksandmodellen er endnu ikke dokumenteret i en dansksammenhæng.
Den tidlige opsporing af mistrivsel blandt spædbørn sker med afsæt i kommunernestidlige kontakt til forældre gennem sundhedsplejerskens hjemmebesøg.151Sundheds-plejersken har særlig opmærksomhed på tilknytningen mellem barn og forældre149 Sundhedsstyrelsen. 2011.Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.150 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykisk sygdom.151 Sundhedsstyrelsen. 2012.Forebyggelsespakke om mental sundhed.
106
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
ved to-månedersbesøget, og vurderer forældrenes mentale tilstand med henblik påat opspore og evt. henvise til diagnosticering og behandling for f.eks. fødselsdepressioneller angst.79 pct. af kommunerne angiver, at de gennemfører en systematisk opsporing afnybagte forældre for fødselsdepression, som en integreret del af sundhedsplejensforebyggende hjemmebesøg. Blandt de kommuner, der har systematisk opsporingaf fødselsdepression, er målgruppen hovedsageligt mødre. 24 pct. af kommunerneshenvisningsmuligheder angives at være samtalegrupper for forældre med fødselsde-pression, mens 9 pct. af kommunerne tilbyder samtale ved psykolog. Flere kommunerangiver, at de har kompetenceudviklet sundhedsplejerskerne, så de kan opsporementale helbredsproblemer blandt forældrene. Familieambulatorier nævnes som enressource i kommunernes og regionernes samarbejde om at give misbrugeres børnen god start på livet152.Kommunernes indsats er vigtig i arbejdet med at forebygge og opspore psykiskevanskeligheder tidligt, og derfor er det relevant, at det forebyggende og opsporendearbejde hos spæd- og småbørn fortsat prioriteres. Det er her vigtigt, at den kommunalesundhedstjeneste har retningslinjer for sundhedsplejerskens indsats og for henvisningved mistanke om f.eks. fødselsdepression eller angst hos nybagte forældre samt, at detsundhedsfaglige personales indsats er koordineret.153Hermed sikres et godt sam-arbejde og en tydelig ansvarsfordeling mellem forskellige faggrupper (læger, jordemødre,sundhedsplejersker, pædagoger og dagplejere).6.1.2
Forebyggelse og tidlig indsats i dagtilbuddeneStort set alle børn i Danmark går i almindelige dagtilbud efter dagtilbudsloven. Der erderfor gode muligheder for at sætte tidligt ind og via et tæt samspil med den øvrigesociale indsats, herunder sundhedsplejersker, psykologer og socialrådgivere, at hjælpealle børn til en god start i livet.Forebyggelsen af negativ social arv er et af de helt centrale formål i dagtilbudsloven.Dette indebærer, at dagtilbuddene i det pædagogiske arbejde skal have fokus påudvikling af børns potentialer og kompetencer, så alle børn får gode muligheder ogforudsætninger for at få et godt børne-, ungdoms- og voksenliv. Dette gælder f.eks.stimulering af børnenes kognitive udvikling i form af sprog og tænkning, samt udviklin-gen af børnenes evner til at indgå i fællesskaber og til at løse konflikter.Dagtilbuddene og det pædagogiske personale har en central rolle i indsatsen over forsocialt udsatte børn og over for børn, der er i risiko for at blive udsatte. Tidlig opmærk-somhed i forhold til de udsatte børn i dagtilbud er en væsentlig forudsætning for atkunne sætte ind med en målrettet indsats i tide og på den måde undgå, at problemerneomkring barnet vokser sig store. Personalet i et dagtilbud skal efter dagtilbudslovenbåde være opmærksomme på, om et barn og dets familie har problemer, der kræversærlig opmærksomhed og/eller støtte efter dagtilbudsloven, og om et barn eller en ungkan have et behov for særlig støtte efter serviceloven.
152 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykisk sygdom.153 Sundhedsstyrelsen. 2011.Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge 2011.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
107
Dagtilbuddene har ligeledes en rolle i forhold til at ruste børn til en god skolestart. I noglefamilier kan det være vanskeligt at finde de ressourcer, der skal til for at hjælpe barnet tilen god skolestart. Her kan dagtilbuddene give noget af den støtte til barnet, som nogleforældre ikke har de fornødne ressourcer til154.I den sammenhæng er Institut for Uddannelse og Pædagogik (DPU) ved AarhusUniversitet ved at afslutte forskningsprogrammet ”Vidensbaseret indsats over forudsatte børn i dagtilbud” (VIDA), som har til formål at undersøge hvilke pædagogiskeindsatser, der kan sikre udsatte børn en bedre tilværelse.Endvidere er der udarbejdet forskellige metoder til at arbejde med at identificere ogsætte målrettet ind over for de udsatte børn – både i dagtilbud og på skoler. Enundersøgelse fra Socialforskningsinstituttet (SFI)155fra september 2005, foretaget blandt3000 pædagoger, viste, at over 90 pct. af pædagogerne i hverdagen oplevede åbenlysetegn på mistrivsel fra socialt udsatte børn, men kun 15 pct. af dem handlede på det udfra veldefinerede strategier156. Bl.a. på den baggrund blev der i satspuljeaftalen for 2008afsat 20 mio. kr. over 4 år til, at der i den kommunale, sociale indsats i et samarbejdemellem forskningsinstitutionen KORA157og Det Kommunale og Regionale Evalueringsin-stitut (KREVI), UdviklingsForum og 5 af landets kommuner blev udviklet en model forsystematisk opsporing af mistrivsel hos 3-10 årige børn. Modellen består af syvmetoder, som bygger på følgende værdier:••••••
Barnets adfærd ses i den sociale kontekst, hvori barnet indgår.Fokus på barnets ressourcer og ikke dets mangler.Forældre skal være aktive samarbejdspartnere.Forældre skal ses som en ressource.Det tværfaglige professionelle samarbejde og de tværfaglige ressourcer vægtes højt.Der skal skabes fælles begreber og forståelse af hinandens praksis.
Modellen giver de professionelle voksne omkring børnene (dvs. sundhedsplejersker,dagplejere, pædagoger og lærere) et redskab, der hjælper med at opspore børn medproblemer, og redskabet sikrer de fagprofessionelle et godt og solidt grundlag forhandling.6.1.3
Forebyggelse og tidlig indsats for skolebørnPædagoger og lærere, som er bekymrede for, at et barn eller en ung har psykosocialevanskeligheder, har mulighed for bl.a. at kontakte psykologer, AKT konsulenter (Adfærd,Kontakt og Trivsel), inklusions- og specialundervisningskonsulenter på skolen og andetpersonale i PPR eller i kommunen i øvrigt (f.eks. sundhedsplejen). Disse fagpersoner harsærligt kendskab til de forskellige vanskeligheder hos et barn, og kan vurdere, hvilkenhjælp der er behov for.
154 Indenrigs- og Socialministeriet. 2009.Vejledning om dagtilbud, fritidshjem og klubtilbud 2009.155 Det nuværende Nationale forskningscenter for velfærd.156 Grøndahl, M. F. 2011.Hvornårer Signe for stille og Viggo for vild?BUPL: Marts 2011.157 Det tidligere Anvendt KommunalForskning (AKF), Dansk Sundhedsinstitut (DSI) og Det Kommunale og RegionaleEvalueringsinstitut (KREVI).
108
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Sammenhængen mellem skolemiljø og elevernes sundhed og trivsel er beskreveti flere rapporter og artikler158. 79 pct. af kommunerne på skoleområdet angiver,at de arbejder med programmer til fremme af trivsel og forebyggelse af mobning.Af disse kommuner angiver 52 pct., at programmer er iværksat på alle skoler i kom-munen159. Der er derfor mulighed for yderligere udbredelse af evidensbaseredeskoleprogrammer.Skolerne er forpligtede til at udarbejde et værdiregelsæt, som bl.a. skal indeholde enoverordnet anti-mobbestrategi. Samtidig skal skolerne indberette skolefravær, som ofteer et tegn på mistrivsel, hvilket flere kommuner har en strategi for at identificere samtfølge op på160.79 pct. af kommunernes skoler har iværksat programmer, der omhandler trivsel ellerforebyggelse af mobning. 73 pct. af kommunerne har tilbud målrettet psykisk sårbareunge161. Kommunernes tilbud er mangeartede, men koncentrerer sig især om rådgiv-ning, f.eks. i form af telefonlinjer til de unge og udgående tilbud som familiekonsulentereller støttepersoner. Omfanget af indsatserne er særligt stort i storbykommunerne,hvor også misbrugsproblematikker og sociale vanskeligheder er koncentreret.Selvom det er en grundlæggende værdi for folkeskolen, at der skal være plads til allebørn i fællesskabet, så er der over en årrække udskilt et stort antal elever fra denalmindelige undervisning til specialundervisning. Undervisningsministeriet har igangsaten række initiativer, der skal støtte op om en fagligt stærk folkeskole for alle. Der er bl.a.i samarbejde med Det Centrale Handicapråd, Skole og Forældre, og Danske Handi-caporganisationer igangsat holdningskampagner, der skal styrke forældresamarbejdetog give forældrene en aktiv og konstruktiv rolle i udviklingen af den inkluderende skole,og der er etableret den udgående enhed ”Inklusionsudvikling” i samarbejde medSocial-, Børne- og Integrationsministeriet. Enheden samarbejder med kommuner, omat skabe stærke børnefællesskaber for alle i både dagtilbud, skoler og fritidstilbud.I aftalen om et fagligt løft af folkeskolen indgår, at elevernes trivsel skal øges, og atfolkeskolen skal mindske betydningen afsocial baggrundi forhold til faglige resultater,som to af tre centrale mål for folkeskolens udvikling. Tredje og overordnede målsætninger, at folkeskolen skal udfordre alle elever, så de bliver så dygtige, de kan.Der skal bl.a. udvikles klare og obligatoriske indikatorer for elevernes undervisningsmiljø,trivsel samt ro og orden som grundlag for, at kommuner og skoler kan arbejde syste-matisk og målrettet med at styrke elevernes trivsel i sammenhæng med den fagligeudvikling. Indikatorerne skal danne grundlag for et nyt måltal for trivsel i folkeskolen,hvor løbende målinger bl.a. skal skabe åbenhed om trivsel.Endvidere skal en national indsats, med det formål at styrke klasseledelse og mindskeuro i klassen, understøtte et godt læringsmiljø, og et nyt korps af læringskonsulenterskal, som en del af deres indsats, styrke samarbejdet med forældrene og deresinddragelse i folkeskolen.
158 Sundhedsstyrelsen. 2011.Psykisk mistrivsel blandt 11-15 årigeSaab H, Klinger D. 2010.School differences in adolescent health and wellbeing: Findings from the Canadian HealthBehaviour inSchool-aged Children Study in Social Science & Medicine 70 (2010), p. 850–858.159 COWI. 2012. Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.160 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.161 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
109
Flere og flere kommuner anvender evidensbaserede programmer med henblik på atfremme den psykiske og sociale trivsel blandt børn og unge. Kommunerne anvenderendvidere modeller for forebyggelse og opsporing, som understøtter tværfaglig sparring,vidensdeling og samarbejde. Opsporingen af børn med psykiske vanskeligheder skereksempelvis af sundhedsplejersker, dagplejere, pædagoger og lærere. Kortlægningen afeksisterende indsatser indenfor folkeskoleområdet viser, at der er mange forebyggendeindsatser for denne målgruppe, som bør fastholdes.Programmerne til bl.a. folkeskoler er udbredte, da de har vist at have en positiv effekt påbørns mentale trivsel. Skoleprogrammerne understøtter tværfaglig sparring, vidensde-ling og samarbejde, og har en række specifikke kendetegn.De omfatter psykoedukation i form af uddannelse og information til elever, forældre ogpersonale om psykiske vanskeligheder; støtter oprustning af forældrekompetence;støtter træning af elevernes sociale færdigheder.••
De er langvarige og indbygget i skolens hverdag.De har fokus på social og følelsesmæssig trivsel og psykisk funktionsevne snarereend sygdom og problemer.De arbejder med social inklusion af alle børn og kan f.eks. rumme indsatser modmobning samt udvikling af empowerment.De skaber et positivt og støttende socialt klima i skolen.De er rettet mod alle børn, syge som raske.
•
••
Programmet ”Positiv Adfærd i Læring og Samspil” (PALS) er et eksempel på et evidens-baseret skoleudviklingsprojekt. Formålet med PALS er at styrke samværskulturen påskolerne. Opgaven er at styrke børnenes faglige og sociale kompetencer, samt forebyg-ge og reducere problemadfærd. PALS initiativer bygger på at være retningsanvisendepå en måde, hvor børnene får positive i stedet for negative beskeder. I eksempelvisHerning Kommune arbejder seks skoler med PALS, og kommunen har erfaret, atindførelsen af PALS har medført roligere børn og gladere lærere. Initiativerne i PALShjælper også unge, som har svært ved at finde ud af, hvordan de skal ændre uheldigadfærd, og giver dermed kommunen mulighed for at forebygge marginalisering.Ud over forebyggelse og tidlig opsporing i skoleregi, i form af skolebaserede program-mer, er evidensbaserede familieprogrammer en anden indsats, der har dokumentereteffekt for børnenes trivsel. Socialstyrelsen har i samarbejde med danske kommunerafprøvet målrettede familieprogrammer med dokumentation for effekt for borgeren – desåkaldte evidensbaserede forældreprogrammer162. De foreløbigt seks evidensbaseredeprogrammer er ”Parent Management Training” (PMTO), PALS, ”Multisystemisk Terapi”(MST), ”Multidimensional Treatment Foster Care” (MTFC), ”MultifunC” og ”De UtroligeÅr” (DUÅ). Flere af programmerne har vist sig bl.a. at have gode effekter i relation til børnog unge med ADHD. Der er afsat 10 millioner kroner årligt til rådgivning, startstøtte ogimplementeringshjælp fra Socialstyrelsen til de kommuner, der ønsker at implementereét af de omtalte, udvalgte familieprogrammer. Indsatserne uddybes i kapitel 8.Kommunerne har endvidere opprioriteret den forebyggende indsats i forbindelse medinklusion ved bl.a. at styrke almenområdets mulighed for rådgivning og vejledning.Dette varetages af PPR, sundhedsplejen, konsulenter og andre, der rådgiver og vejleder162 Socialstyrelsen. 2011.Inspirationskatalog om Forældreprogrammer – 18 evidensbaserede indsatsertil familiebehandling.
110
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
direkte eller indirekte på såvel organisationsniveau som individniveau. Det vil i praksissige, at der arbejdes med organisationens muligheder for at skabe læringsmiljøer, dersikrer, at børn ikke kommer i mistrivsel, men får mulighed for at udvikle sig, lære, trivesog være en del af fællesskabet – chancerne for eksklusion mindskes.På individniveau vil det være børn/unge og familier, der har brug for rådgivning og støtte.PPR, og i nogle tilfælde kommunens familieafdeling, vil kende barnet/den unge, og dervil være et tæt samarbejde mellem forældre skole/dagtilbud og de fagprofessionelle.PPR arbejder i tæt samspil med andre fagprofessionelle, herunder familieafdeling ogskole samt forældre, med henblik på at sikre fortsat inklusion af barnet eller den unge.Indsatsen skal give både den enkelte og omgivelserne redskaber til at forstå, håndtereog afhjælpe vanskeligheder, samtidig med, at der er fokus på den enkeltes ressourcerog kompetencer, så vanskeligheder ikke overskygger ressourcer.6.1.4
Forebyggelse og tidlig indsats for ungeIfølge lov om erhvervsuddannelser udarbejder skolen, i samråd med eleven og eneventuel arbejdsgiver, en personlig uddannelsesplan, og skolen vejleder eleven i forholdtil planen. Til elever, der har behov for det, gives der specialundervisning og andenspecialpædagogisk bistand.For at understøtte elevernes mentale trivsel og forebygge udvikling af psykiske vanske-ligheder og sociale problemer, som f.eks. kan føre til frafald fra ungdomsuddannelsen,skal skolerne, når det vurderes relevant, formidle social, personlig eller psykologiskrådgivning til elever med behov. Formålet er, at skolen hurtigt skal kunne tage hånd omeventuelle problemer. Skolens kernekompetence er at uddanne eleverne, hvorfor elevermed behov for social, personlig eller psykologisk rådgivning skal henvises til de instan-ser, der har kompetence på området. En tidlig og forebyggende indsats medvirkerligeledes til større inklusion af unge på ungdomsuddannelserne.Som nævnt i kapitel 4 er frafaldet på erhvervsuddannelser som f.eks. til kok, mekanikereller tømrer betydeligt større end frafaldet på de gymnasiale uddannelser. Frafaldetpå ungdomsuddannelserne, og særligt erhvervsuddannelserne, kædes ofte sammenmed elevernes psykiske og sociale problemer, samt generelle trivselsproblemer blandteleverne, men kan dog også hænge sammen med bl.a. lærepladssituationen, organise-ringen af uddannelserne og dynamikken mellem lærer og elever.163Derfor er det centralt med støtte til sårbare unge på ungdomsuddannelser. Her harkommunen imidlertid langt mindre berøring med de unge end i kommunalt folkeskole-regi. For at understøtte, at flere unge fastholdes på ungdomsuddannelserne, er derbehov for faglige støttepersoner, der kan rumme kompleksiteten i unges vanskeligheder,herunder både de psykosociale og generelle vanskeligheder forbundet med f.eks. kravpå ungdomsuddannelsen, stof- eller alkoholmisbrug og/eller oplevelsen af mistrivsel ifamilien. Et eksempel på et projekt, som sætter fokus på udfordringen med at fastholdeudsatte unge er ”Brobygning til uddannelse” for unge kontanthjælps- og dagpenge-modtagere.
163 Jf. forskningsprojektet:”Fastholdelse af erhvervsskoleelever i det danske erhvervsuddannelsessystem”,http://psy.au.dk/frafald/Psykiatrifonden. 2011.Psykiske problemer er den primære årsag til frafald på erhvervsuddannelserne”.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
111
BOKS 7
Brobygning til uddannelse for unge kontanthjælps- og dagpengemodtagereBrobygning til uddannelse er et udviklingsinitiativ, hvor unge kontanthjælps- ogdagpengemodtagere, som led i kommunens aktive beskæftigelsesindsats, støttes oghjælpes i overgangen fra offentlig forsørgelse til ordinær uddannelse. Indsatsen foregårpå ordinære uddannelsesinstitutioner, og målgruppen er unge under 30 år, som ikke hargennemført en erhvervskompetencegivende uddannelse, men som forventes at kunnepåbegynde og gennemføre en uddannelse, hvis de støttes og hjælpes i overgangen,herunder unge med psykiske lidelser. Forløbet kan bestå af flere elementer, f.eks.:•
Faglig undervisning, f.eks. basal dansk- og matematikundervisningeller fagspecifikke fag.Arbejde med den unges motivation, selvværd og selvtillid.Uddannelsesafklarende aktiviteter, f.eks. virksomhedspraktik eller snusepraktikpå relevante uddannelser.Mentorstøtte.
••
•
Der er afsat ca. 130 mio. kr. til udviklingsinitiativet. Der er iværksat 12 udviklings-projekter, som er forankret på 12 erhvervsskoler i hele landet. Det forventes, at i altknap 3.000 unge skal igennem brobygning til uddannelse i perioden medio 2013til udgangen af 2014. Projektet evalueres ved en midtvejsevaluering primo 2014og en endelig evaluering medio 2015.
Der kan arbejdes med inklusion af sårbare og udsatte unge på ungdomsuddannelserneved at tilrettelægge et inkluderende fællesskab og undervisningsmiljø, svarende tilarbejdet inden for folkeskolen. Synlige kommunale ungerådgivninger (herunder UUvejledninger), og en styrkelse af den fælles faglige indsats med inddragelse af unge-rådgivninger, psykologer, psykiatere og misbrugskonsulenter, bl.a. med det formålat opspore og hjælpe sårbare unge, både på og udenfor en ungdomsuddannelse,vil ligeledes bidrage til fastholdelse af sårbare unge på ungdomsuddannelserne.Landets kommuner indgår allerede i dag i et tæt samarbejde med uddannelsesinstitu-tioner og særlige unge-organisationer om at koordinere sårbare unges overgang frabarn til voksen.164Institutioner med erhvervsuddannelser skal, for at fastholde eleverne i uddannelse,yde vejledning og stille kontaktpersoner til rådighed for eleverne samt formidle social,personlig eller psykologisk rådgivning til elever, der har behov for det. Formålet er,at skolen hurtigt skal kunne tage hånd om eventuelle problemer. På de gymnasialeuddannelser er der i de respektive uddannelseslove en bestemmelse om, at skolerne,for at fastholde elever/kursister i uddannelse, i samarbejde med Ungdommens Uddan-nelsesvejledning skal yde bistand til de elever/kursister, der har behov herfor. Skolerneskal udarbejde retningslinjer for fastholdelsesarbejdet, herunder om nedbringelse affrafald og procedurer ved omvalg eller frafald. Af bekendtgørelsen for den enkelteuddannelse fremgår det, at skolens leder skal sikre, at der udarbejdes retningslinjerfor fastholdelsesarbejdet, hvilket bl.a. kan omfatte psykologordninger.164 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mentalsundhed og forebyggelse af psykisk sygdom.
112
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Der er gennemført en række udviklingsprojekter, med formål at samle erfaringer ogudvikle metoder til at yde bistand til sårbare elever på ungdomsuddannelserne, somuddannelsesinstitutionerne kan lade sig inspirere af i deres arbejde med fastholdelseaf elever i uddannelse. Det gælder f.eks. Psykiatrifondens ungdomsprojekt, der tilbyderpsykologordning på seks erhvervsuddannelser og to produktionsskoler i København.Projektet tilbyder, ud over psykologisk rådgivning, elevundervisning om psykiske lidelser,opkvalificering af lærere og vejledere, og åben, anonym rusmiddelrådgivning. Denløbende evaluering af projektet har vist positive resultater i forhold til fastholdelse afde unge i uddannelserne165.Tilsvarende har et 4-årigt satspuljeprojekt med forskellige psykologordninger påungdomsuddannelser, vist, at behov for mere specialiserede indsatser kan nedbrin-ges166. To tredjedele af de unge, der har modtaget tilbuddet om psykologordning,har forbedret deres trivsel og situation i forhold til begyndende psykiske vanskeligheder,og der ses endvidere en effekt i form af et lavere frafald. I forlængelse heraf blev deri satspuljeaftalen for 2011 på socialområdet også afsat en pulje på 37 mio. kr. til atudbrede erfaringer med psykologhjælp på ungdomsuddannelserne med henblik pået geografisk bredt dækkende rådgivningstilbud.Et satspuljeprojekt i regi af Sundhedsstyrelsen vedrørende fremme af mental sundhedhos unge på erhvervsuddannelser og produktionsskoler, gennemføres på nuværendetidspunkt. Projektets langsigtede formål er at fremme mental sundhed blandt dissegrupper af unge, og herigennem mindske risikoen for udvikling af angst og depression,samt at reducere behovet for mere indgribende behandlingsindsatser.Tidlig opsporing af psykiske lidelser hos unge er endvidere en del af satspuljeprojektet”Fokus på overgangen fra barn til voksen” under Social-, Børne- og Integrationsmini-steriet. Projektet har fokus på overgangen fra barn til voksen, for unge med psykiskevanskeligheder, både i relation til sammenhængen i indsatsen, når de unge ”skifter”forvaltning i kommunerne, og i relation til skiftet i samarbejdsflader i den regionalepsykiatri, og i relation til en tidlig indsats, som sætter fokus på mestring og ansvar samtuddannelse og job. Et led i projektet er at udvikle materiale, der kan klæde skoler,fritidsklubber, arbejdspladser mv. på i forhold til tidlig opsporing af mistrivsel blandtde unge.Endelig sætter den nationale handleplan for ADHD-området, som blev offentliggjorti maj 2013, særligt fokus på betydningen af tidlige og forebyggende indsatser over forbørn og unge med ADHD og lignende vanskeligheder, og giver en række konkreteforslag til, hvordan kommunerne kan arbejde for at fremme denne dagsorden. Handle-planen skal ses som et katalog af aktuelt bedste viden, med en række anbefalingertil kommunerne, om organisering af indsatsen, arbejdet med målgruppen, konkretemetoder og implementeringen af disse. Handleplanen fokuserer på vigtigheden af tidligeog målrettede indsatser, der kan mindske risikoen for sociale problemer, og giver bådede berørte børn, unge, voksne og samfundet som helhed sociale og økonomiskegevinster.
165 Psykiatrifonden. 2009.Psykiatrifondens Ungdomsprojekt. Midtvejsevaluering 2009.166 Rambøll. 2011.Evaluering af pulje til psykologhjælp.Afsluttende evaluering. Servicestyrelsen 2011
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
113
Udvalgets forslagFor at sikre gode rammer, der fremmer børns og unges trivsel, udvikling og læring medfokus på inklusion og tidlig indsats, anbefaler udvalget:•
Den kommunale sundhedspleje har i sit arbejde med nybagte forældre øgetfokus på psykiske problemstillinger og mistrivsel, samtidigt med at det tvær-sektorielle samarbejde om børns mentale sundhed mellem sundhedsplejen,dagtilbud og almen praksis styrkes og beskrives i regi af sundhedsaftalerne.Formålet er at opspore og evt. henvise til diagnosticering og behandling af fødsels-depression eller angst hos forældre, samt skabe bedre rammer for forebyggelseog tidlig indsats for børn og sårbare familier i regi af sundhedsplejen.Den løbende kompetenceudvikling hos sundhedsplejersker, dagplejere,pædagoger og lærere bør have fokus på udbredelse af metoder til koordineret,tværfaglig opmærksomhed på børn med psykiske vanskeligheder.Hermedstyrkes muligheden for at håndtere mindre psykiske vanskeligheder i samarbejdemed familie og fagfolk fra f.eks. PPR, sygehusvæsenet og almen praksis og dermedforebygges senere alvorlige psykiske problemer.Kommuner og ungdomsuddannelser samarbejder om at understøtte udsatteunges mentale sundhed og inklusion samt forebygge frafald, mistrivsel,misbrugsbrugsproblemer og risiko for at udvikle psykiske lidelser, f.eks. i formaf adgang til psykologisk rådgivning og støtte.Formålet med forslaget er atfremme tidlig indsats og dermed bidrage til inklusion på ungdomsuddannelserne.
•
•
6.2
Forebyggelse og tidlig indsats for voksne og ældreKommunernes sundhedsfremmende og forebyggende indsatser vedrørende mentalsundhed varierer for så vidt angår både indhold og udbredelse, og der ses en tendenstil, at de kommunale indsatser primært er koncentreret på børne- og ungeområdet.27 pct. af kommunerne opsporer mentale helbredsproblemer hos voksne i jobcentrene,mens 26 pct. af kommunerne systematisk anvender de forebyggende hjemmebesøgtil opsporing af mentale helbredsproblemer blandt ældre167.Arbejdspladsen er en vigtig arena for fremme af mental sundhed. Det moderne arbejds-marked giver gode muligheder for at fremme trivsel gennem udviklende og tilfredsstillendejobs, men øger også risikofaktorer for udvikling af stress og andre psykiske vanskelig-heder og lidelser. Af arbejdsmiljøloven fremgår det, at arbejdet skal planlægges,tilrettelægges og udføres således, at det sikkerheds- og sundhedsmæssigt er fuldtforsvarligt. Desuden skal anerkendte normer eller standarder, som har sikkerheds- ellersundhedsmæssig betydning, følges168.Manglende beskæftigelse, sygefravær og for tidlig tilbagetrækning pga. arbejdsrelateretstress og psykiske lidelser er generelt øget i Europa, og koster mest i form af fravær,tidlig tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet og træk på velfærdsydelser.Samtidig går den demografiske udvikling i Europa i retning af flere pensionister ogældre, hvor i blandt nogle former for mistrivsel, dårlig mental sundhed og psykiske167 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhed ogforebyggelse af psykisk sygdom.168 Arbejdstilsynet. Bekendtgørelse om arbejdets udførelse. http://arbejdstilsynet.dk/da/regler/bekendtgorelser/a/sam-arbejdets-udforelse-559.aspx
114
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
lidelser er mere udbredte sammenlignet med i den øvrige befolkning; det drejer sigf.eks. om ensomhed, mangel på sociale relationer og depression.Mange indsatser har dokumenteret effekt i forhold til at fremme mental sundhed blandtældre, hvor det ser ud til, at interventioner, der både adresserer mentale, sociale ogfysiske faktorer, har størst sandsynlighed for at forbedre sundhedstilstanden blandtældre og dermed modvirke psykiske vanskeligheder og lidelser i at opstå169.6.2.1
Sundhedsfremme og fastholdelse på arbejdsmarkedetOECD’s rapportMental Health and Work – Denmarkafdækker antallet af personer i dennormalt arbejdsdygtige alder med psykiske vanskeligheder. OECD viser, at hver femtei den arbejdsdygtige alder i Danmark har psykiske vanskeligheder. Endvidere ses,at omkring en femtedel af alle med en langtidssygemelding har en uopdaget psykisklidelse, og at der blandt personer på dagpenge ses en overhyppighed af psykiskevanskeligheder. Især for yngre voksne er ledighed og dermed understøttelse, på grundaf en psykisk lidelse, stigende170. OECD fremhæver, at det danske velfærdssystembesidder et godt udgangspunkt, men også stort potentiale for at blive bedre til at tackleudfordringerne med at få flere mennesker med psykiske vanskeligheder i job. I Danmarker der ifølge OECD f.eks. et stærkt fokus på det psykiske arbejdsmiljø, på ungdomsvej-ledning, tilbud fra jobcenter til alle ledige, fleksjobordning, tilgængeligt sundhedsvæsenmv. Imidlertid er systemerne ikke gode nok til at opdage og håndtere psykiske lidelser171.Skadelig stress, mentale vanskeligheder og belastninger på arbejdspladsen kanimidlertid i vid udstrækning forebygges, og i denne forebyggende indsats spiller landetsjobcentre og arbejdspladser som omtalt en vigtig rolle. Gennem de kommunalejobcentre har kommunerne berøring både med deyngrevoksne, og med de voksneborgere, der enten allerede har eller er i risiko for at udvikle psykiske vanskeligheder.Jobcentrene har derfor mulighed for at være opmærksomme på psykiske problemstil-linger og henvise til relevant indsats. Det er væsentligt, at jobcentrene har fokus påmentale vanskeligheder, specielt i forbindelse med sygemeldinger. Nogle kommunerhar gode erfaringer med, at jobcentre, som led i den beskæftigelsesrettede indsats,i samarbejde med sundhedscentre tilbyder fysisk aktivitet og kurser til håndteringaf stress som sundhedsfremmende eller forebyggende tilbud til borgere udenforarbejdsmarkedet172.Kommunerne har generelt et stadig tættere, tværgående samarbejde mellem sund-hedsafdelingerne og jobcentrene. Flere kommuner beskriver en konsulentordning, hvorjobcentrene, som led i deres beskæftigelsesfremmende indsats, køber komponenter,eller hele pakker, til brug for aktiveringsindsatsen hos sundhedsafdelinger173. Desudeninddrages eksterne partnere som f.eks. det lokale fitnesscenter i indsatsen.169 Sundhedsstyrelsen. Fremme af mental sundhed blandt ældre. http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Stress%20og%20mental%20sundhed/Fremme%20af%20mental%20sundhed/Viden_om_indsatser/Aeldre.aspxNICE. 2008. Occupational therapy interventions and physical activity interventions to promote the mental well-beingof older people in primary care and residental care. NICE public health guidance.170 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.171 OECD. 2012.Mental Health and Work – Denmark172 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.173 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
115
På landets arbejdspladser har ledelsen et ansvar for at tilrettelægge et sundhedsfrem-mende og stressforebyggende arbejdsliv for deres medarbejdere, samt at fremme videnom og håndtering af skadelig stress og mentale vanskeligheder. Kommunerne spillerhermed også en central rolle, som arbejdsgivere for knap 10 pct. af danskerne. Syge-fraværet er forholdsvist højt i kommunerne (12,7 dage årligt per medarbejder i 2011),og der er derfor i de senere år blevet arbejdet målrettet med nedbringelse af syge-fraværet.174Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) har i sin forskning om arbejdspladserssociale engagement påvist, at kendskab til psykiske vanskeligheder, samt ansættelseaf medarbejdere med psykiske vanskeligheder, er forbundet med en forebyggende ogafstigmatiserende effekt. På arbejdspladsen skabes der en øget rummelighed og lyst tilat ansætte og arbejde sammen med kolleger med psykiske vanskeligheder175. Desudenhar internationale studier påvist en øget beskæftigelsesgrad for den enkelte ved ordinæransættelse kombineret med støtte og integration af psykiatrisk behandling, hvilket erpåvist ved brug af metoden IPS (Individual Placement and Support). Se også kapitel 8om høj kvalitet i indsatsen.Arbejdstilsynet gennemfører tilsyn med landets virksomheder med henblik på atkonstatere, om der sker overtrædelser af arbejdsmiljøloven. Arbejdstilsynet fører bl.a.tilsyn med det psykiske arbejdsmiljø ved at undersøge tilstedeværelsen af en rækkerisikofaktorer, samt ved at have for øje hvordan virksomheden har forebygget disse.Som følge af den politiske aftale fra 2011, om en arbejdsmiljøindsats frem mod 2020,bliver alle virksomheder i Danmark, med mere end to ansatte, besøgt af Arbejdstilsyneti perioden 2012 til og med 2019. Derudover gennemfører Arbejdstilsynet en rækkesærlige tilsynsindsatser i nedslidningstruende brancher, hvor der er særligt fokus påbl.a. det psykiske arbejdsmiljø. I perioden 2013-2015 gennemfører Arbejdstilsynetdesuden tilsynsindsatser, hvor der udelukkende er fokus på virksomhedernes psykiskearbejdsmiljø. Denne indsats retter sig mod forskellige brancher og jobgrupper, hvor vold,trusler om vold og høje følelsesmæssige krav er væsentlige problemer. Endelig gennem-fører Arbejdstilsynet detailtilsyn vedrørende psykisk arbejdsmiljø, f.eks. når Arbejds-tilsynet modtager klager.Sundhedsfremme og forebyggelse på arbejdsmarkedet ved en aktiv indsats, kan sikreet bedre psykisk arbejdsmiljø for medarbejderne, forebygge psykisk nedslidning ogvære medvirkende til at undgå udvikling af arbejdsbetingede, psykiske lidelser. Derlægges i denne sammenhæng vægt på, at arbejdspladser udarbejder politikker ogprocedurer med henblik på at inkludere medarbejdere med mentale vanskeligheder,og for at sikre en skånsom tilbagevenden til arbejdet efter sygefravær grundet mentalevanskeligheder. Ligeledes lægges der vægt på oprustning af lederkompetencervedrørende psykisk arbejdsmiljø, og på forebyggelse af stress hos medarbejdere,herunder brug af redskaber til opsporing og håndtering af stress og mentale vanskelig-heder. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en 5-trinsmodel for sundhed og trivsel påarbejdspladsen176, der giver inspiration til systematisk og strategisk arbejde medsundhedsfremme i virksomheder. Der vurderes et behov for, at virksomhederne yderlige-re får adgang til lettilgængelige og hurtige, evidensbaserede oplysninger om sammen-hænge mellem psykisk sårbarhed og arbejdsevne, og øget muligheder for rådgivning.
174 KORA. 2013.Sygefravær i kommunerne.175 SFI. Virksomheders sociale engagement – årbog 2010 og årbog 2011.176 Sundhedsstyrelsen. 2010.Sundhed og trivsel på arbejdspladsen.
116
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Herudover har alle landets kommuner, som en del af reformen af førtidspension ogfleksjob, siden 1. januar 2013, skulle etablere tværfaglige rehabiliteringsteams. Formåletmed disse teams er at give en bedre hjælp til de mest udsatte borgere, så de fårmulighed for at være en del af arbejdsfællesskabet via en koordineret og tværfagligindsats. Disse teams skal behandle sager om ressourceforløb, fleksjob eller førtidspen-sion, og skal forebygge, at borgere, der kan arbejde, ender på førtidspension. Rehabili-teringsteamet skal med udgangspunkt i den enkelte borgers situation sikre en tværfagligkoordinering og en helhedsorienteret indsats på tværs af forvaltninger og myndighedermed fokus på beskæftigelse og uddannelse, så den enkelte borger så vidt muligt fårfodfæste på arbejdsmarkedet. Der henvises til kapitel 8 om høj kvalitet i indsatsen.6.2.2
Forebyggelse af psykiske lidelser hos borgeremed begyndende psykiske vanskelighederEn tidlig, opsøgende og kontaktskabende indsats er essentiel i forsøget på at forebyggeen forværring af den psykiske tilstand for borgere med psykiske vanskeligheder.Der ses en tendens til, at mennesker både med begyndende og mere omfattendepsykiske vanskeligheder og/eller sociale problemer isolerer sig mere end andre, og oftehar det svært med kontakten til offentlige myndigheder. Dermed modtager de heller ikkealtid den tilstrækkelige helhedsorienterede indsats, som kan tilvejebringes at dissemyndigheder. Hermed er der en risiko for, at borgerens problemer bliver mere omfattendeog komplekse, da der ikke rettidigt sættes ind med relevant behandling eller indsatser.For at komme i kontakt med disse borgere, og få iværksat den rette behandling og/ellerandre relevante indsatser, kan der gøres brug af fremskudte indsatser. Fremskudteindsatser er indsatser, hvor sagsbehandlingen flyttes fra forvaltningen og ud til borgeren.Sagsbehandlerne møder borgere med psykiske vanskeligheder og psykiske lidelser”der, hvor de er” – i hjemmet, på væresteder, på uddannelsen, på behandlingsstedeteller på gadeplan. Ved en fremskudt indsats flyttes fokus fra det administrative arbejdetil det personlige og opsøgende arbejde, og derved iværksættes en hurtigere og meremålrettet indsats.Der er i flere kommuner gennemført forsøg med forskellige former for fremskudteindsatser. F.eks. i forhold til at placere socialrådgivere på folkeskoler, have opsøgende(fremskudte) sagsbehandlere i boligområder, samarbejde med den regionale psykiatrii forhold til at kontakte borgere, der ikke kan indgå i f.eks. OPUS forløb, etablering afsociale viceværter mv. Fælles for projekterne er, at den sociale indsats rykkes tætterepå almentilbuddene. Borgerne opsøges, og der vil i nogle tilfælde være mulighed forat gennemføre sagsbehandlingen på stedet. Målsætningen er, at borgeren på sigt kanindgå i den almindelige sagsbehandling og opfølgning.Der er gjort erfaringer med fremskudte indsatser i forhold til unge på uddannelsesinstitu-tioner, udsatte borgere i boligområder, hjemløse, gældsplagede mv., og resultaternefra de iværksatte, fremskudte indsatser er positive. Som led i handlingsplanenStyrketindsats for sindslidende,satspuljen 2010, blev der endvidere igangsat et projekt omfremskudt sagsbehandling. Formålet med initiativet er dels at udvikle konkrete metoder,således at sagsbehandlere i højere grad kan møde mennesket med psykiske vanskelig-heder på deres præmisser, og dels at udvikle organisatoriske modeller, som gør dettemøde muligt i praksis. Borgeren skal opleve kontinuitet, sammenhæng, let adgang ogøget forståelse fra de kommunale myndigheder. De foreløbige erfaringer fra projektetEn moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
117
tyder på, at den fremskudte sagsbehandling har bidraget til hurtigere sagsbehandlingfor borgeren, og at den fremskudte sagsbehandler i nogle tilfælde også har ageretsom case manager, og har hjulpet borgeren med at overholde aftaler mv. Noglesagsbehandlere oplever, at borgeren hurtigere rehabiliteres i forhold til at kunne leveuden støtte, deltage på arbejdsmarkedet, i uddannelse mv. Den endelige evalueringaf projekt ”Fremskudt sagsbehandling” forventes at foreligge i december 2013.Med udgangspunkt i de erfaringer, der hidtil er gjort med fremskudte indsatser, samti de kommende resultater fra projekt ”Fremskudt sagsbehandling”, anbefaler udvalget,at kommunerne fortsat har fokus på at videreudvikle og anvende fremskudte indsatsersom led i indsatsen over for borgere med psykiske vanskeligheder.6.2.3
Nedbringelse af overdødelighed og ulighed i sundhed:Forebyggelse og behandling af somatisk sygdom hosmennesker med psykiske lidelserUndersøgelser viser, at mennesker med mere alvorlige former for psykiske lidelser,som f.eks. skizofreni, affektiv lidelse og misbrug, lever mellem 15 og 20 år kortereend befolkningen som helhed177.Den øgede dødelighed skyldes en kombination af flere faktorer, herunder:•••
Højere forekomst af selvmord og ulykker.Komplikationer og bivirkninger til nogle psykofarmakologiske lægemidler.Højere forekomst af livstilsbetingede risikofaktorer for mange kroniske sygdommeog nogle former for kræft.
Overdødeligheden skyldes altså både en øget risiko for ulykker og selvmord, og en øgetrisiko for at dø af somatiske sygdomme, som yderligere kan forstærkes af bivirkningerneved særligt antipsykotisk medicin.Forskning viser, at selvmord og selvmordsforsøg udspringer af mange forskelligeforhold. Der er tale om komplekse problemstillinger, som skal håndteres i flere sektorerog på forskellige måder og niveauer. Hvis antallet af selvmordshandlinger skal nedbrin-ges, er det nødvendigt, at der sættes ind med såvel forebyggende indsatser, som meddiagnostik, behandling og hurtig opfølgning, når dette er relevant. I nogle tilfælde er derbehov for en akut indsats, hvorfor let adgang til psykiatriske vurderinger, intensiveretambulant behandling eller indlæggelse er væsentligt. I andre tilfælde vil der være behovfor en længerevarende, mindre intensiv indsats med fokus på f.eks. sociale problemer.Sundhedsstyrelsen udgav i 2007 publikationenVurdering og visitation af selvmordstruede– rådgivning til sundhedspersonale.Målet med rådgivningsmaterialet er opkvalificeringaf sundhedspersonalets identifikation, vurdering og visitation af selvmordstruede, bl.a.som støtte til udarbejdelse af lokale instrukser, samt i relation til sundhedsaftaler mellemregion og kommuner på området. I specialevejledningerne for psykiatrien på både
177 Sundhedsstyrelsen. 2009.National Strategi for psykiatri.
118
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
voksen- og børne- og ungeområdet er selvmordsforebyggelse fastsat som specialfunk-tion/regionsfunktion med henblik på en styrkelse og udvidelse af indsatsen i relationtil selvmordstruede.Der foregår både i den regionale og kommunale sektor et stort arbejde med selvmords-forebyggelse i form af observation, behandling og pleje af patienter med psykiskelidelser i kritiske faser, hvor der er selvmordsrisiko. Der arbejdes med efteruddannelseog træning af personalet med henblik på bedre at kunne identificere personer, der er isærlig risiko samt kunne iværksætte relevante tiltag af praktisk, støttende og terapeutiskart.Social-, Børne- og Integrationsministeriet har til brug for kommunernes arbejde udar-bejdet pakker for selvmordsforebyggelse blandt børn, unge og ældre. Pakkerne anviser,hvordan kommunerne kan sikre beredskab, organisering og samarbejde om indsatsensamt opkvalificering af relevante personalegrupper. Pakkerne er sendt til alle landetskommuner.Overdødeligheden betinget af somatiske sygdomme, skyldes bl.a. type 2 diabetes oghjertekarsygdomme. Disse kan skyldes livsstilsfaktorer som uhensigtsmæssig kost,rygning og for lidt motion, men den psykofarmakologiske behandling kan også væremedvirkende, hvor nogle præparater øger risikoen for udvikling af det såkaldte ”meta-boliske syndrom”, som igen øger risikoen for type 2 diabetes og hjertekarsygdomme.Herudover kan nogle former for psykofamakologisk behandling give hjerterytmefor-styrrelser i form af forlænget QT-interval178, der måles på hjertekardiogrammet, hvilketkan forårsage øget risiko for pludselig hjertedød. Samtidig brug af antipsykotika ogbenzodiazepiner resulterer ligeledes i øget dødelighed.Litteraturen er dog ikke entydig i forhold til sammenhængen mellem anvendelse aflægemidler og overdødelighed. I en ny meta-analyse fra august 2013, har forskeregennemgået data for 92.000 patienter i de første 3-4 måneders behandling medpsykofarmaka, og undersøgt om medicinen medførte forhøjet dødelighed. Studiet pegerpå, at brug af lægemidler i op til tre-fire måneder ikke forhøjer risikoen for at dø tidligt.Forskerne peger i øvrigt på, at der er behov for yderligere undersøgelse af lægemidler-nes langtidseffekt for at understøtte resultaterne179.Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab har i fællesskab i 2011udgivet en vejledning om risiko for hjerte-rytmeforstyrrelse ved behandling med psyko-farmaka. Denne vejledning giver en oversigt over risikoen ved de fleste psykofarmakaog giver vejledning om forebyggelsen af den medicinrelaterede hjertesygdom. Herud-over har Sundhedsstyrelsen udgivet en vejledning om behandling med antipsykotiskelægemidler fra 2007, der pålægger den ansvarlige speciallæge at lægge en plan forovervågning af effekt, bivirkninger og komplikationer. Dette omfatter regelmæssigeundersøgelser med foretagelse af hjertekardiogram, så man tidligt kan afsløre hjerte-rytmeforstyrrelser. Det er vigtigt, at disse retningslinjer implementeres.Undersøgelser viser, at der en forhøjet forekomst af metabolisk syndrom hos menneskermed alvorlige psykiske lidelser i Danmark, og der er studier, der tyder på, at patienterneikke i tilstrækkelig grad bliver undersøgt herfor, og som følge heraf ikke modtager
178 Langt QT betyder, at der er øget afstand mellem Q-takken og T-takken på hjertekardiogrammet. Det kan medførealvorlige rytmeforstyrrelser som f.eks. hjertekammerflimren og hjertestop.179 Karif Khan M. D. et al. 2013.Comparative Mortality Risk in Adult Patients With Schizophrenia, Depression,Bipolar Disorder, Anxiety Disorder, And Attention-Deficit/Hyperactive Disorder Participating in PsychopharmacologyClinical Trials, Jama Psychiatri.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
119
rådgivning og behandling180. Herudover er der en øget forekomst af livsstilsrisikofaktorerhos mennesker med psykisk lidelser. Undersøgelser viser, at mennesker med psykiskelidelser er motiverede for at ændre sundhedsvaner, og der er således behov for, at derbliver taget de rette initiativer til forebyggelse af livsstilssygdomme181.Årsagerne til den forhøjede forekomst af somatisk sygdom kan endvidere skyldes,at mennesker med psykiske lidelser kan være længere tid om at opsøge læge ellerslet ikke opsøger læge i det somatiske sundhedsvæsen. Det kan også skyldes, atsundhedsprofessionelle, herunder egen læge, ikke er opmærksomme på somatiskesygdomme, og ikke tilbyder patienter med psykisk sygdom tilstrækkelig udredningog behandling. Herudover kan nogle mennesker med psykiske lidelser have sværtved at følge et længerevarende behandlingsforløb, hvis ikke de får tilstrækkelig støtte.Der tegner sig således et billede af, at der blandt borgere med psykiske lidelser er enøget forekomst af forskellige somatiske lidelser, men at disse ikke bliver tilstrækkeligtudredt, behandlet og monitoreret.Ovenævnte problemstillinger fordrer tæt samarbejde og sammenhæng mellem psykia-trien og såvel almen praksis, det øvrige sygehusvæsen som hjemmesygeplejen ogindsatsen på botilbud. Det er væsentligt, at personalet f.eks. på botilbud er opmærk-somt på somatisk sygdom og livstilsfaktorer, og har en helhedsorienteret tilgang tilborgeren.I Sundhedsstyrelsens specialevejledning for psykiatri fra 2010 beskrives, at samarbejdetmed det somatiske sygehusvæsen og almen praksis, om patienter med både somati-ske og psykiske problemstillinger, forventes styrket i de kommende år med henblik på atsikre sammenhængende, koordinerede patientforløb. Der er allerede et arbejde i gangmed shared care mellem almen praksis og psykiatri. Samtidig er det vigtigt, at borgeremed psykiske lidelser får samme adgang til sundhedstilbud, motion og genoptræningsom andre borgere. F.eks. skal behovet for genoptræning vurderes ved udskrivning frasygehus, herunder også fra psykiatriske afdelinger.En sundhedspolitik på bostederne vil kunne skabe bedre rammer for en sund livstil.Implementeringen af Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker, om bl.a. fysisk aktivitet,tobak og overvægt i kommunerne, vil kunne medvirke til et større fokus på forebyggelseaf livsstilssygdomme på f.eks. botilbud, sundhedscentre og øvrige kommunale tilbud tilmennesker med psykiske lidelser mv.Der er således behov for både en sundhedsfaglig indsats og kommunal social indsatsfor at nedbringe uligheden i sundhed og levetid.Der er endvidere behov for forskning i overdødelighed. Der er i Finanslovsaftalen for2013 afsat 4 mio. kr. til at undersøge pludselige og uventede dødsfald i psykiatrien.Midlerne er udmøntet til det retsmedicinske forskningsprojekt ”SURVIVE”, der baserersig på retsmedicinske obduktioner og har til formål, via tværfagligt samarbejde, atundersøge relationerne mellem død og faktorer som livsstil, medicinbrug og genetik.Det vurderes, at der vil være behov for yderligere forskning i faktorer, der kan reducereoverdødelighed.
180 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.181 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.
120
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
6.2.4
Forebyggelse af mistrivsel og ensomhed blandt ældreIfølge Danmarks Statistik forventes andelen af 65-årige eller derover at stige fra15,9 pct. af befolkningen i 2009 til 25,0 pct. i 2035. Denne stigning i andelen af ældrei befolkningen vil påvirke efterspørgslen i forhold til behandling, men også i forhold tilindsatser fra en række andre forvaltningsområder, som f.eks. det sociale område, detkulturelle område og beskæftigelsesområdet. I takt med denne udvikling er fremme afmental sundhed og forebyggelse af psykiske vanskeligheder og lidelser blandt ældrevæsentlig at have fokus på.Ældre, der selv oplever sygdom eller ensomhed, og ældre, som tager sig af syge ogsvækkede pårørende, udvikler oftere psykiske vanskeligheder og psykiske lidelser,i form af f.eks. depression og angstlidelser, sammenlignet med andre ældre. Herudoverer det påvist, at ældre mænd (85+) har den højeste selvmordsrate i Danmark, bl.a.begrundet i større fysisk skrøbelighed, at de oftere lever alene, samt udviser færresignaler og advarsler til omgivelserne om mistrivsel.Omfanget af ensomhed blandt ældre er belyst i en stor spørgeskemaundersøgelse fra2012182, der fastslår, at ældre borgere, der modtager meget hjemmehjælp, er betydeligtmere ensomme end andre ældre. Dette skyldes formentlig deres relativt dårlige funkti-onsniveau, der gør dem mindre mobile. Således viser undersøgelsen, at 50 pct. af deældre, der modtager personlig pleje, oplever at føle sig uønsket alene, og at 25 pct.oplever at føle sig alene sammen med andre. For ældregruppen generelt gælder detfor henholdsvis 20 pct. og 13 pct.183.Det er vigtigt at anerkende, at negative sociale, psykiske og somatiske faktorer erforbundet således, at én faktor kan være udløsende for en anden. Eksempelvis kanet funktionstab medføre tab af sociale relationer og hermed mistrivsel hos den ældre.Sundhedsfremmende og forebyggende indsatser hos ældre skal (som hos den reste-rende befolkning) derfor bygge på et samarbejde mellem de forskellige faglige aktørerog frivillige, der indgår i den ældre borgers tilværelse. Kommunerne, almen praksis,hjemmeplejen, de forebyggende medarbejdere, demenskoordinatorer, sociale vicevær-ter, sygehusvæsenet og de frivillige er alle relevante aktører at inddrage i det sundheds-fremmende og forebyggende samarbejde, hvor hver aktørs faglighed bringes i spil.F.eks. har en række kommuner gode erfaringer med at samarbejde med patientorgani-sationer184om indsatsen for ensomme ældre, hvor Ældresagen og Dansk Røde Korsf.eks. organiserer besøgsvenner på plejehjem, hospitaler og i eget hjem.Der er store forskelle kommunerne imellem, når det kommer til indsatser vedrørendeopsporing af psykiske vanskeligheder i den ældre befolkning. F.eks. anvender 26 pct.af kommunerne de forebyggende hjemmebesøg til systematisk opsporing, 44 pct. afkommunerne anvender andre tiltag, mens 30 pct. af kommunerne ikke har nogle tiltagtil opsporing af psykisk mistrivsel blandt ældre185.Forebyggelse, opsporing og tidlige indsatser kan forbedre den ældre borgers trivselog kan bl.a. motivere borgeren til at deltage i sociale arrangementer, hvilket mindsker182 Hjemmehjælpskommissionen. 2013.Fremtidens hjemmehjælp – ældres ressourcer i centrumfor en sammenhængende indsats.183 Hjemmehjælpskommissionen. 2013.Fremtidens hjemmehjælp – ældres ressourcer i centrum for ensammenhængende indsats.184 Sundhedsstyrelsen. 2012.Forebyggelsespakke om mental sundhed.185 COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
121
risikoen for at udvikle psykiske lidelser. Sundhedsfremmende og forebyggende indsatserfor ældre borgere mindsker endvidere risiko for selvmordsadfærd.Nuværende og relevante forebyggelsesinitiativer på ældreområdet er bl.a. satspulje-projekterne ”Forebyggelse af selvmordsadfærd blandt ældre” og ”Forebyggelse affunktionsevnetab hos ældre”. Puljeprojekterne har både til hensigt at opspore oghåndtere tidlige tegn på mistrivsel hos ældre, og give kommunerne konkrete anbe-falinger og redskaber til at forbedre forebyggelsesindsatsen på området. Beggeforebyggelsesprojekter varetages af Socialstyrelsen og løber indtil 2016. Som led i deto projekter udarbejdes en håndbog til landets kommuner, som behandler forskelligeindsatsområder, hvor social isolation, ensomhed og selvmordsadfærd er nogle afområderne186. Håndbogen forventes offentliggjort i efteråret 2013, hvorefter kom-munerne tilbydes processtøtte til implementeringen.Endvidere har Sundhedsstyrelsen i 2013 udgivet publikationenVærktøjer til tidligopsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsevne og underernæring – sammen-fatning af anbefalinger,hvor depression hos ældre indgår. Sundhedsstyrelsen anbefaler,at hjemmesygeplejen anvender screeningsværktøjet ”Mini Geriatric Depression Scale”(GDS5) i deres vurdering af, om der er behov for henvisning til almen praksis. Der erafsat 3 millioner kr. til formidling af information om de forskellige værktøjer anbefaleti publikationen med henblik på at fremme anvendelsen af værktøjerne.
Udvalgets forslagFor at sikre gode rammer for alle borgeres mentale sundhed, og at indsatsen sker tætpå borgerens netværk, arbejdsplads og i de sammenhænge, hvor borgeren møderkommunen f.eks. sundhedsplejen, daginstitutioner, skoler, jobcentre, sundhedscentreog hjemmeplejen anbefaler udvalget følgende:•
Særlig opmærksomhed på mistrivsel og dårlig mental sundhed i jobcentrene.Kommunerne opfordres til i regi af jobcentrene, at der er særlig opmærksomhed påat borgeren udredes i almen praksis, og at beskæftigelsesindsatsen efter behovtilrettelægges i samarbejde med sundhedsforvaltningen f.eks. visitation til kommunaletrivselsfremmende tilbud.Arbejdspladserne sætter øget fokus på sundhedsfremme og forebyggelse afpsykiske lidelser og stress og får øget adgang til information og rådgivning.Der udarbejdes et lettilgængeligt og kortfattet, evidensbaseret oplysningsmaterialemålrettet virksomhedernes ledere, medarbejdere og HR-funktion om redskaber til atfremme mental sundhed og fastholdelse på arbejdsmarkedet. Og arbejdspladsernesadgang til rådgivning styrkes f.eks. ved oprettelse af hotline for rådgivning, Opgavenplaceres f.eks. i et nationalt partnerskab jf. forslag i kapitel 8.Der samles op på forsøg med fleksibel, udgående sagsbehandling og frem-skudte indsatser med henblik på udbredelse af erfaringerne.De foreløbigeerfaringer med fremskudte indsatser i forhold til unge på uddannelsesinstitutioner,udsatte borgere i boligområder, hjemløse, gældsplagede mv. er positive og viserbl.a., at indsatsen kommer ud i nærmiljøet, og at socialarbejderen i teamet bør havemyndighed til at træffe afgørelser.
•
•
186 Servicestyrelsen. Forebyggende arbejde på ældreområde.http://www.socialstyrelsen.dk/aeldre/forebyggelse-og-sundhed/forebyggelse-1
122
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
Der fastsættes nationale mål for nedbringelse af overdødeligheden for menne-sker med psykiske lidelser. Målene skal understøtte fokus på, og prioriteringaf, at overdødeligheden reduceres.Der opstilles nationale mål for reduktion afoverdødelighed blandt mennesker med psykiske lidelser. Udvalget vurderer, at dervil være behov for en nærmere faglig vurdering af måltallene, da overdødelighedenskyldes et kompleks samspil mellem mange forskellige faktorer. Reduktion af over-dødelighed kræver en bred indsats med fokus på:– Forskning i og kortlægning af overdødelighed.– Obduktioner af mennesker med psykiske lidelser ved pludselig død og videre-formidling af retsmedicinske obduktionsresultater til psykiatrien.– Sikring af somatiske kompetencer i psykiatrien.– Monitorering af metaboliske forstyrrelser og hjertearytmi.– Selvmordsforebyggende indsatser.– Flerstrenget behandling.
•
Øget opmærksomhed i regioner og kommuner på at forebygge udviklingog undgå underbehandling og underdiagnosticering af somatisk sygdomhos mennesker med psykiske lidelser med henblik på reduktion af ulighedi sundhed og levetid.Der er behov for både en psykosocial og sundhedsfagligindsats til at nedbringe ulighed i sundhed og levetid. Derfor er det vigtigt, at borgeremed psykiske lidelser får lige adgang til sundhedstilbud, motion og genoptræning,som somatiske patienter. Udvalget anbefaler på den baggrund:– At der sættes fokus på sundhedsfaglig rehabilitering.– Tilbud om fysisk aktivitet f.eks. med sundhedsfagligt personale.– Øget opmærksomhed på livsstilssygdomme ved kontakt til sundhedsvæsenet.– At der er fokus på at fremme sundhed på botilbud i kommunernes sundheds-politikker.– At der er fokus på, at gældende regler for genoptræning efterleves på linjemed somatikken.
•
Kommunerne har særlig fokus på opsporing af psykisk mistrivsel i de fore-byggende hjemmebesøg hos ældre, der skal finde sted efter serviceloven.Kommunerne har særlig fokus på ældre i risiko for mistrivsel bl.a. ældre, der harmistet en ægtefælle eller er socialt isoleret med henblik på henvisning til kommunaleog frivillige tilbud og/eller udredning og behandling.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
123
7Styrket sammenhængi indsatsen
Pejlemærker for en sammenhængende indsats:•
Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde om indsatsen for borgeren skermed udgangspunkt i borgerens behov og ønsker og med fælles fagligt fokuspå recovery og inklusion.Der er fokus på fælles mål om tidlige indsatser, rehabilitering og inklusion.De eksisterende rammer og koordinationsredskaber udnyttes bedre og mere effektivt,og nye samarbejdsmodeller understøtter en fælles indsats i regioner, praksissektorog kommuner.Indsatserne på sundheds-, social-, børne-, undervisnings- og beskæftigelsesområdetsker i et bedre samspil med udgangspunkt i kendte modeller for koordination ogsamordning af indsatser (jf. bl.a. de nye tværfaglige rehabiliteringsteams).Udbredelse af dokumenterede metoder og bedste praksis for tværfagligt ogtværsektorielt samarbejde på landsplan med fokus på generiske/almene løsningeri indsatsen på tværs af sektorområde og målgruppe.
••
•
•
Psykiske lidelser kan have konsekvenser for evnen til at strukturere hverdagen, samværmed andre mennesker og muligheden for at passe et arbejde. Derfor kan menneskermed psykiske lidelser have brug for flere former for indsatser. Der kan være brug forindsatser, der reducerer symptomer, støtte til at strukturere daglige gøremål, støtte iboligen og familien, hjælp til at genvinde sociale kompetencer, genvinde arbejdsevnenog forsørgelse. I de tilfælde hvor mennesker med psykiske lidelser har et misbrug,vil der også være behov for hjælp til afvænning.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser kan – afhængig af kompleksitet – beståaf en sundhedsfaglig, en socialfaglig og beskæftigelsesrettet indsats og er som følgeheraf kompleks med mange aktører, overgange og tilbud. Ansvaret for indsatsen for
124
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
mennesker med psykiske lidelser er, som beskrevet i kapitel 3, delt mellem regionerog kommuner. Derudover er tilrettelæggelsen og ansvaret for de konkrete indsatser ofteplaceret i forskellige afdelinger og forvaltninger. Fordelingen af det offentlige ansvarmellem flere sektorer stiller derfor store krav til koordination og samarbejde.Sammenhæng og kontinuitet i indsatsen er af betydning for borgerens proces med atkomme sig. Ved manglende sammenhæng i indsatserne er der risiko for, at den enkeltefår en ufuldstændig indsats, som ikke tager udgangspunkt i den enkeltes behov ogønsker. Måske får borgeren overlappende eller modstridende tilbud. Måske får borgerenikke den nødvendige støtte og hjælp. En usammenhængende indsats kan resultere igenindlæggelse eller tab af funktionsevne. Hertil kommer, at en bedre planlægning ogsammenhæng i indsatsen bidrager til en bedre ressourceudnyttelse af kapaciteten i deforskellige sektorer, mindre ventetid og mindre risiko for, at borgeren får overlappendetilbud. Konsulentundersøgelser, der er foretaget af kapaciteten i henholdsvis forebyg-gelsesindsatsen, den kommunale, sociale indsats og den regionale psykiatri, påpegeralle, at kapaciteten kunne anvendes mere effektivt, såfremt samarbejdet mellemkommuner, regioner og praksissektor fungerede bedre187.Samtidig er det velkendt, at en usammenhængende indsats kan have konsekvenserfor borgerens/patientens oplevelser af forløbet. De landsdækkende tilfredshedsunder-søgelser i psykiatrien viser, at særligt i børne- og ungdomspsykiatrien oplever borgere/patienter og pårørende mangel på sammenhæng mellem den regionale psykiatri ogden kommunale, sociale indsats188.På den måde spiller planlægning, sammenhæng, kvalitet og effektivitet tæt sammen,hvor sammenhæng i høj grad er en forudsætning for sikring af både den faglige kvalitet,den patientoplevede kvalitet og den organisatoriske kvalitet, herunder i forhold til eneffektiv udnyttelse af ressourcer i indsatsen.Det er vigtigt at understrege, at der er stor forskel på den enkeltes behov for samtidigeog tværgående indsatser. For en stor gruppe af mennesker med lettere psykiske lidelserog uden sociale problemstillinger vil der ikke være behov for en tværfaglig og tværsek-torielt koordineret indsats. Her vil behovet ofte begrænse sig til at se den praktiserendelæge og måske modtage en beskæftigelsesindsats i det kommunale jobcenter.Herudover er der mennesker med psykiske lidelser, som er kommet sig så meget, atde alene, og måske kun i perioder, har brug for en behandlingsindsats i psykiatrien elleri almen praksis. Disse borgere har typisk ikke behov for en social eller beskæftigelses-rettet indsats og har derfor heller ikke behov for en koordineret indsats. Derimod vil derfor mennesker med sværere psykiske lidelser og komplekse, sociale problemstillingerofte være behov for flere og tværfaglige indsatser fra den regionale psykiatri, denpraktiserende læge, den kommunale, sociale indsats og en beskæftigelsesindsats.Nedenstående figur 3 viser de parter og samarbejdsrelationer, der kan være involvereti et forløb, som går på tværs af forskellige sektorer og myndigheder.
187 Deloitte. 2012.Analyse af kapaciteten i psykiatrien;Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale, socialeindsats;COWI. 2012.Kortlægning af udvalgte kommunale og regionale indsatser til fremme af mental sundhedog forebyggelse af psykisk sygdom.188 Danske Regioner. 2012.Patienterne og deres forældre har ordet – undersøgelse på børne- og ungdomspsykiatriskedag- og døgnafsnit 2010-2011.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
125
FIGUR 3
Parter i det sammenhængende forløb
Tværsektorieltsamarbejde
Samarbejde internt iden kommunale sektor
Samarbejde mellemregionale og kommunalesektor
Patientogpårørende
Samarbejde mellemkommunale sektorog praksissektor
Samarbejde internti den regionale sektorSamarbejde mellemregionale sektorog praksissektor
Samarbejde internti praksissektor
Civilsamfund
7.1
Rammerne for en sammenhængende indsatsRegioner og kommuner har forskellige redskaber til rådighed i forhold til at sikresammenhæng og koordination i indsatsen afhængigt af, om indsatsen går på tværs afforvaltninger og afdelinger internt i kommune eller region eller på tværs af regionaleog kommunale sektorer.Der er udviklet forskellige projekter og metoder med henblik på at sikre en sammen-hængende indsats for mennesker med psykiske lidelser. Nogle er fastsat gennemlovgivning, mens andre er besluttet på forvaltnings- og organisationsniveau og endeligter nogle fastsat lokalt til at sikre arbejdsdeling og samarbejde i og på tværs af sektorer.Nedenstående tabel viser eksempler på disse tre niveauer for indsats. De overordnedelovgivningsmæssige rammer beskriver, hvordan forskellige sektorer overordnet skalsamarbejde, ansvarsfordeling og indbyrdes forpligtigelser. På det organisatoriske niveauindgår forløbsbeskrivelser og samarbejdsmodeller, der skal understøtte samarbejdet,mens redskaber til brug for det konkrete forløb anvendes til at sikre koordination,samarbejde og sammenhæng i det konkrete forløb.
126
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
BOKS 8
Redskaber til samarbejde og koordinationNiveauOverordnede lovgivnings-mæssige rammerOrganisatorisk påforvaltningsniveauRedskaber i det konkreteforløbRamme/redskabSundhedsaftaler, rammeaftaler, udskrivningsaftaler og koordinations-planer, sociale handleplaner, national koordinationsstruktur ogrehabiliteringsteams på beskæftigelsesområdet.Forløbsbeskrivelser, herunder forløbsprogrammer, pakkeforløb,shared care og integrated care, it-understøttet kommunikation mv.Stratificering, forløbskoordinering, koordinatorer,tværfaglige og tværsektorielle teams mv.
Der er vurderingen, at der inden for eksisterende organisatoriske og styringsmæssigerammer er mulighed for at forbedre indsatsen.
SundhedsaftalerI forhold tilde overordnede lovgivningsmæssigerammer har udvalget i forbindelsemed evaluering af kommunalreformen påpeget, at sundhedsaftalerne overordnet set eret godt styringsværktøj til at skabe rammerne for sammenhængende patientforløb.For at det tværsektorielle forløb kan lykkes, er det nødvendigt, at alle parter har klarhedover hinandens tilbud/opgaver og ansvar i forløbet. Det er samtidigt væsentligt, atpraksissektoren, som behandler hovedparten af patienter med psykiske lidelser særligtaf ikke-psykotisk karakter, fremadrettet i højere grad indgår som en forpligtendesamarbejdspartner i sundhedsaftalerne. Regeringen har som led i den politiske opfølg-ning på evaluering af kommunalreformen og som led i regeringens sundhedspolitiskeudspil ændret sundhedsloven. Et formål med ændringen har bl.a. været at knyttealmen praksis tættere sammen med den overordnede sundhedsplanlægning, herunderi forhold til sundhedsaftaler og forløbsprogrammer. At styrke sundhedsaftalerne somredskab til koordinering, samarbejde og sammenhæng på det psykiatriske områdekræver endvidere, at relevante kommunale forvaltninger (f.eks. socialforvaltning ogbeskæftigelsesforvaltning) indgår i den kommunale del af tilrettelæggelsen og sam-arbejdet med regionen.Udvalget vurderer på den baggrund, at der er en række udviklingsmuligheder i sund-hedsaftalerne i forhold til at få skabt bedre rammer for borgerens samlede rehabiliteringog recovery:•
Der er behov for et øget fokus på samarbejde om samtidige indsatser i forløbet.Sundhedsaftalerne har primært fokus på overgangsfaser.Der er behov for, at der i sundhedsaftalerne er større fokus på samarbejde omborgerens samlede rehabilitering, hvor der er mere fokus på de sociale, uddannelses-og beskæftigelsesrettede indsatser, der har snitflader til den sundhedsrettede indsatsi almen praksis og den regionale psykiatri.Der er behov for, at indsatsen for mennesker med psykiske lidelser på de øvrigeindsatsområder, som bl.a. handler om forebyggelse, indlæggelse og genoptræning,ligestilles med patienter med fysiske sygdomme.
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
127
På detorganisatoriske niveauer indsatsen på det somatiske område kommet langti forhold til etablering af samarbejdsstrukturer og opgavetilrettelæggelse, f.eks. ved-rørende indlæggelses- og udskrivningsforløb og den patientrettede forebyggelse –typisk i form af forløbsprogrammer – mens aftalerne om indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser ikke i samme omfang er formaliseret, systematisk og udbredt. Årsagener muligvis, at sundhedsaftalearbejdet hidtil er sket mellem regionen og kommunenssundhedsforvaltning, hvor den kommunale indsats på det psykiatriske område i højgrad også er ansvarsplaceret i andre kommunale forvaltninger.Det er samtidigt vigtigt, at der sættes rammer for en sammenhængende indsats f.eks.i sundhedsaftalerne, der understøtter den udvikling, der sker i psykiatrien og denkommunale indsats mod mindre indgribende indsatser. En øget mulighed for kommu-nerne til at trække på rådgivning fra sygehus og praksissektor er relevant i forhold til atunderstøtte dette, fordi flere børn, unge og voksne med psykiske problemstillinger påden måde vil kunne få en bedre støtte og indsats i kommunernes pædagogisk-psyko-logiske rådgivning (PPR) og i den sociale og beskæftigelses rettede indsats. Pårørendeog netværk er en vigtig ressource i forhold til borgerens behandlingsforløb og rehabilite-ring og en anerkendt forudsætning for en god sundhedsfaglig indsats og et godtbehandlingsresultat. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, hvis sundhedsaftalerneunderstøtter et godt samarbejde med borgerens pårørende og netværk, og hvorcivilsamfundet ligeledes inddrages med henblik på særligt at sikre fokus på rehabilite-ring, recovery og inklusion i indsatsen for personer med psykiske lidelser.Regionerne og kommunerne kan i valget afredskaber og arbejdsmetoder i tilrette-læggelsen af de konkrete forløbsikre et fremadrettet større fokus på implementeringaf sundhedsaftalerne i det udførende led. Tværfaglige og tværsektorielle teams kan sikrekoordination og sammenhæng på tværs af sektorer i borgerens forløb, mens stratifice-ring kan sikre, at de rette patienter/borgere behandles og får støtte på det rette specia-liseringsniveau. Endeligt kan koordinatorer være med til at understøtte tidsmæssigkontinuitet i indsatsen.Det er væsentligt, at der er ledelsesmæssig opbakning og prioritering på alle niveauer,og regeringens udspil til en øget monitorering af sundhedsaftalernes effekt, bl.a.genindlæggelser i psykiatrien, kan være med til at fastholde dette fokus.
RammeaftalerKommunerne har i 2011 overtaget ansvaret for rammeaftalerne fra regionerne. Ramme-aftalerne har til mål at sikre en bedre styring og koordinering af det specialiserede social-område og specialundervisningsområdet. Rammeaftalerne omfatter faglig udvikling,kapacitet og økonomi. Udgangspunktet for rammeaftalerne er det kommunale sam-arbejds- og koordinationsbehov.Rammeaftalerne består af en udviklingsstrategi og en styringsaftale. I forhold til udvik-lingsstrategi skal kommunalbestyrelserne i høj grad selv bestemme, hvilke tilbudstyper,temaer og målgrupper som skal være i fokus for den årlige drøftelse. Derudover harsocialministeren mulighed for at udmelde særlige temaer.Styringsaftalerne har til formål at lægge rammerne for kapacitets- og prisudvikling af detilbud, som styringsaftalen omfatter. Styringsaftalen skal sikre, at der tages stilling til destyringsmæssige og kapacitetsmæssige behov i forhold til, at kommunerne køber ogsælger pladser hos hinanden (og i regionen).
128
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Rammeaftalerne har en politisk tværkommunal forankring i de fem kommunekontaktråd(KKR), som varetager kommunernes interesse på det regionale område. Rammeaftalernekan være forskellige fra år til år og fra region til region og kan med fordel koordineresi forhold til de kommende fem sundhedsaftaler.7.1.1
Sammenhæng og samarbejde på tværs af sektorerfor mindre komplekse forløb – shared careI forbindelse med evaluering af kommunalreformen har udvalget konstateret, at derer snitfladeproblemer i forhold til de kommunale jobcentre og den regionale psykiatriomkring udredning og behandling, og at der er en udfordring i at få sygemeldte hurtigttilbage på arbejdsmarkedet. Dette skyldes også, at koordinationen mellem almenpraksis og kommune om indsatsen for sygemeldte ikke altid er velfungerende.Den primære udfordring er at sikre tidlig indsats ved en sygemelding på grund af stress,angst eller depression, fordi jobcentrene typisk først får kendskab til den sygemeldte,når denne har været sygemeldt i otte uger. Borgerens risiko for at miste tilknytning tilarbejdsmarkedet vil være større efter otte uger i forhold til ved sygemeldingens start.Hertil kommer, at der ofte er forskellige opfattelser hos henholdsvis almen praksisog jobcentre af, hvornår det vil være hensigtsmæssigt at påbegynde aktivitet, hvilketkomplicerer forløb og samarbejde med og om borgeren. Undersøgelser viser, at hvispersoner med psykiske lidelser skal i job eller tilbage i job, er det afgørende, at deriværksættes en koordineret sundhedsmæssig og beskæftigelsesmæssig indsats189. Deneksisterende litteratur peger endvidere på et behov for arbejdsmarkedsrettede indsatsertil personer med affektive sindslidelser eller angstsygdomme i tillæg til den behandlings-mæssige indsats for at sikre, at flest mulige bevarer en arbejdsmarkedstilknytning190.Der har gennem de senere år været en stærk stigning i tilkendelser af førtidspensionmed årsag i psykisk lidelse. Ca. halvdelen af de psykiatriske diagnoser, der ligger tilgrund for tilkendelse af førtidspension findes inden for ikke-psykotiske lidelser somangst og depression. For gruppen af borgere med lettere, ikke psykotiske lidelser oguden sociale problemstillinger som f.eks. arbejdsløshed, vil der typisk ikke værebehov for en tværfaglig og tværsektoriel indsats.Den store gruppe af mennesker med ikke-psykotiske lidelser som angst og depressionvaretages af forskellige aktører, henholdsvis almen praksis, praktiserende psykolog ogspeciallæge i psykiatri. Almen praksis behandler en væsentlig del af primært voksnemed ikke-psykotiske lidelser. Derudover er den praktiserende læge en gennemgåendeaktør, som over tid har berøring med stort set alle borgere med psykiske lidelser, letteresom sværere. Derfor er det også centralt, at den praktiserende læge forpligtes isamarbejdet om det sammenhængende patientforløb. Udover almen praksis behandleset stigende antal mennesker med let til moderat depression eller angst med offentligttilskud hos praktiserende psykologer, og speciallægepraksis behandler ligeledes enmeget stor gruppe med lettere til moderate psykiske lidelser.Tilstrækkelig og kvalificeret behandling af mennesker med psykiske lidelser i almenpraksis kan understøttes gennem muligheder for samarbejde og supervision mellem189 Høgelund, J. 2012.Effekter af den beskæftigelsesrettede indsats for sygemeldte.190 Eplov, L., Korsbek, L. 2012.Review om effekter af arbejdsmarkedsrettede indsatser for personer med affektivesindslidelser eller angstsygdomme.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
129
f.eks. almen praksis og speciallægepraksis, børne- og ungdomspsykiatrien og voksen-psykiatrien. Shared care i form af collaborative care har i international sammenhæng visteffekt i behandlingen af mennesker med ikke-psykotiske lidelser som angst og depressi-on. Shared care er en evidensbaseret model for behandlingen af mennesker med enikke-psykotisk lidelse og er et aftalt og struktureret samarbejde mellem den praktiseren-de læge, psykolog og/eller speciallæge i psykiatri. Behandlingen er forankret i almenpraksis og bygger på et tæt samarbejde mellem psykiatrien og almen praksis.191
BOKS 9
Collaborative careCollaborative care indeholder følgende tiltag:a. Undervisning og retningslinjer for den praktiserende læge.b. Case-managers, der sikrer en aktiv opfølgning.c. Undervisning af patienten og evt. kortidsterapi ved case-manager.d. Konference/fælleskonsultation med speciallæge i psykiatri.e. Patientindflydelse på behandling191.
Shared care er under udrulning i Danmark bl.a. som led i satspuljen for 2012-2015, hvorder er afsat 100 millioner kr. til forsøg med shared care i alle regioner. Der er afsat 8 mio.kr. til en omfattende evaluering af de danske forsøg, som vil foreligge ved udgangen af2015. I den danske model er praktiserende psykologer dog i mindre omfang indtænkti shared care.For at sikre et bedre samspil og koordination mellem den kommunale beskæftigelses-indsats og almen praksis om mennesker med ikke-psykotiske lidelser og/eller syge-meldte med stress kan kommunernes tilbud, f.eks. jobcentrene, tænkes ind i de sharedcare projekter, som er under udrulning i regionerne. Samtidigt har mange kommunerudrullet ”lær at tackle angst og depression”-kurser, men kommunerne oplever, atde praktiserende læger i begrænset omfang henviser til sådanne kommunale tilbud.Der er derfor behov for, at indsatsen for mennesker med psykiske lidelser indgår i etstyrket samarbejde mellem almen praksis og kommunerne, herunder i forhold tilbeskæftigelsesindsatsen og i forhold til brug af/henvisning til kommunale tilbud. Enstyrkelse af samarbejdet kan f.eks. ske ved brug af det kommunalt-lægelige udvalgog ved brug af praksiskonsulenter.7.1.2
Sammenhæng og samarbejde på tværs af sektorer forkomplekse forløb – en generisk model for samordnet indsatsUklar ansvars- og opgavefordeling og manglende viden om hinandens indsatserog kompetencer udgør en barriere for samarbejdet mellem sektorerne.
191 Eplov, L.F, Lundsteen M., Birket-Smith, M. Udgivet af Danske Regioner. 2009.Shared Care for ikke-psykotiskesygdomme. Anbefalinger på baggrund af en systematisk litteraturundersøgelse.
130
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Det er vurderingen, at der er behov for en generisk model for en samordnet indsats,der beskriver organisering samt den generelle opgave- og ansvarsplacering mellem deforskellige sektorer, dvs. den regionale psykiatri, praksissektoren og den kommunaleindsats. For at sætte borgeren i centrum for samarbejde og koordinering er det vigtigt,at der er fokus på indsatserne i et samlet rehabiliteringsforløb, dvs. på sundhedsområ-det, beskæftigelsesområdet, undervisningsområdet og socialområdet, og at der tagesafsæt i et borger-/patientperspektiv. Indsatserne på socialområdet, beskæftigelsesom-rådet og undervisnings- og uddannelsesområdet skal beskrives og indgå som enligeværdig del af modellen. Modellen skal endvidere beskrive metoder til borger-/patient- og pårørendeinddragelse.Derudover bør en sådan model beskrive, hvordan de enkelte indsatser kan differentie-res, således at den enkelte kan få et tilbud tilpasset vedkommendes funktionsevne ogbehov. Det er i udvalget fremhævet, at det er centralt, at forløbsbeskrivelser holder sigpå et overordnet niveau, således at indsatsen for borgeren individuelt kan tilpasses.Der er i udvalget peget på, at man med fordel kan lade sig inspirere af tankegangeni forløbsbeskrivelser på sundhedsområdet i forhold til at få tilrettelagt samarbejdetmellem kommuner og regioner om en tværfaglig og tværsektoriel indsats, men at derpå psykiatriområdet er en række udviklingspunkter i forhold til det somatiske områdemed henblik på at sikre en helhedsorienteret indsats.Der er udviklet en række redskaber inden for sundhedsområdet til at sikre sammen-hængende patientforløb, herunder forløbsprogrammer og pakkeforløb.Sundhedsstyrelsen192har udarbejdet en generisk model for forløbsprogrammer, somregioner og kommuner kan tage udgangspunkt i forbindelse med udvikling af lokalttilpassede forløbsprogrammer. Den generiske model er i december 2012 opdateret bl.a.i forhold til mennesker med psykiske lidelser. Det lokale forløbsprogram beskriver densamlede tværfaglige, tværsektorielle, koordinerede og evidensbaserede sundheds-faglige indsats samt opgavefordeling og samarbejde mellem involverede aktører medudgangspunkt i en given patientgruppe. Forløbsprogrammer indeholder en præcisbeskrivelse af opgavefordeling, koordinering og kommunikation mellem de involveredeparter og indeholder stratificering til at graduere indsatsen. Herudover er et væsentligelement i forløbsprogrammet inddragelse af borgerens/patientens egne ressourcer tilegenomsorg.Enkelte regioner og kommuner193har udarbejdet forløbsprogrammer for psykiskelidelser, herunder i forhold til skizofreni og depression med udgangspunkt i Sundheds-styrelsens generiske forløbsprogram.Sundhedsstyrelsen har udarbejdet to specifikke forløbsprogrammer i forhold til rehabili-tering på kræftområdet194og hjerneskadeområdet195. Disse forløbsprogrammer omfatterindsatser på social-, beskæftigelses- og/eller uddannelsesområdet, hvor disse ercentrale for den sundhedsfaglige indsats og det samlede forløb.De konkrete forløbsbeskrivelser, som er beskrevet ovenfor, indeholder en lang rækkeredskaber, der anvendes til at beskrive det sammenhængende forløb og som ofteer udviklet til bestemte problematikker.192 Sundhedsstyrelsen. 2012.Forløbsprogrammer for kronisk sygdom – den generiske model.193 Region Sjælland har udarbejdet et forløbsprogram for skizofreni. Region Midtjylland har udarbejdetet forløbsprogram for depression.194 Sundhedsstyrelsen. 2012.Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft.195 Sundhedsstyrelsen. 2011.Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskadesamtSundhedsstyrelsen. 2011.Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
131
196
BOKS 10
Eksempler på redskaber til beskrivelse af det sammenhængende forløbCollaborative care indeholder følgende tiltag:•
Forløbstiderbeskriver den tid, de enkelte undersøgelser, procedurer og behandlingertager, ligesom tiden mellem disse beskrives.Stratificeringforetages for at sikre, at forskellige grupper tilbydes relevante indsatseraf tilstrækkelig kvalitet under hensyntagen til effektiv ressourceudnyttelse og sammen-hæng i forløbene. Stratificeringen kan tage afsæt i demografi, borgerens helbreds-tilstand, funktionsevne og andre faktorer i omgivelserne eller hos personen.Forløbskoordineringkan bl.a. have til formål at sikre sammenhæng i forløbet ogundgå unødig ventetid. Forløbskoordinering kan varetages på mange forskelligemåder, men operationaliseringerne og erfaringerne er endnu ikke entydige196.Multidisciplinærtteam består af fagpersoner, som i fællesskab træffer beslutningerom især udredning og indsats. Det er væsentligt, at alle relevante fagpersoner errepræsenteret i det multidisciplinære team.Monitoreringforetages for at give et grundlag for at planlægge indsatserne.Faglige visitationsretningslinjerer fagligt begrundede retningslinjer for diagnostikog behandling for en given sygdom baseret på faglig evidens og faglig viden påområdet. Visitationsretningslinjer kan anvendes til at sikre, at det er de retteborgere, der modtager specialiseret behandling.
•
•
•
••
En ny generisk model tager udgangspunkt i allerede udviklede redskaber som f.eks.forløbsprogrammer og forløbskoordinering, men tilpasses således, at den kan favnebredere end blot sundhedsområdet. Der kan være behov for nytænkning og udviklingaf nye redskaber. Derfor bør både beskæftigelses-, uddannelses-, social- og sundheds-området være repræsenteret i udviklingen af modellen.Den generiske model på psykiatriområdet danner grundlag for regioners og kommunerssamarbejde i forhold til behandling og rehabilitering af personer med psykiske lidelser,f.eks. gennem en konkret forløbsbeskrivelse.Der er i udvalget peget på, at der f.eks. for nedenstående målgrupper er særligt behovfor en samordnet indsats.•••••
Mennesker med psykiske lidelser og komplekse sociale problemstillinger.Mennesker med ikke-psykotiske lidelser, der er i risiko for langtidssygemelding.Mennesker med svære spiseforstyrrelser.Retspsykiatriske patienter.Mennesker med en psykisk lidelse og samtidigt misbrug.
196 Buch, M.S. DSI. 2012.Forløbskoordination for patienter med kronisk sygdom. Erfaringer fra Region Syddanmarksmodelprojekt om udvikling af forløbskoordination på kronikerområder.
132
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
7.1.3
Nye samarbejds- og organisationsformer:Integrated careÆndringer i den organisatoriske opbygning eller understøttelse af etablering afsamarbejdsstrukturer internt i sektorer og på tværs af sektorer kan være med til atunderstøtte, at indsatserne hænger sammen.I international sammenhæng er der eksempler på, at sektorer samler myndigheds-funktioner og der etableres fælles budgetter og ledelse. Denne model benævnes”integrated care model”. Formålet med modellen er, at skabe rammerne for ensammenhængende tværsektoriel indsats.I England i Torbay har man etableret en samarbejdsmodel, der er baseret på følgendeprincipper:•••••••
Udgangspunktet er befolkningens/den enkelte borgers/patients behov.Én indgang til sundheds- og socialvæsenet.Én organisation, fælles faglig ledelse og fælles budget.Forankring i sundhedssektoren.Reelt samarbejde mellem sektorer – ikke kun arbejdsdeling.Omfattende deling af data og informationer mellem parterne.Omfattende brug af koordinatorer og teams.
En del af modellen har også været at styrke samarbejdet mellem primær- og sekundær-sektor. For at styrke samarbejdet har man ansat sundheds- og socialkoordinatorerpå bestemte afdelinger på hovedhospitalet Torbay Hospital. Disse koordinatorer haradgang til Torbay Care Trusts IT system og arbejder tæt sammen med deres koordina-torkolleger i de enkelte zoner for at facilitere sikre udskrivninger.I en svensk kontekst er pilotprojektet TioHundra implementeret i Stockholms Län, somen model, der gensidigt forpligter samarbejdet mellem Norrtälje Kommune og Stock-holm Läns Landsting. I modellen lægger kommune og län (region) deres budgetter tilalle former for sundhedsindsatser og sociale indsatser sammen. Modellen blev evaluereti 2011 af Karolinska Instituttet197som værende perspektivrig i den forstand, at modellenletter forløbs- og koordinationsmekanismer mellem kommunale sundhedsindsatserog sygehusindsatser. Inden for psykiatriens område blev der fundet bl.a. reduktioni døgnbehandling, øget inddragelse af brugere i behandlings- og rehabiliteringsplanerog realisering af overordnet vision om, at ingen ”falder mellem to stole”.I en dansk kontekst er der igangsat et forsøg med integrated care i Odense Kommunei forhold til sygemeldte borgere. Det er et partnerskabsprojekt mellem regioner, almentpraktiserende læger og frikommunen, hvor alle parter indgår et forpligtende samarbejdepå flere niveauer med bl.a. fælles ledelse og decentrale tværsektorielle teams.Det er vurderingen, at projekter mellem kommune og regioner med fælles ledelseog budgetter vil kunne forbedre rammerne for mere sammenhængende forløb. Derhenvises til udvalgets anbefaling i kapitel 13 om styring og bedre ressourceanvendelse.197 Karolinska Instituttet. 2011.Från Två till TioHundra – Utvärdering av Norrtäljeprojektets genomförande,effekter och ekonomiska utfall.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
133
Udvalgets forslagMed henblik på at understøtte rammerne for en styrket sammenhængende indsatsfor såvel komplekse som mindre komplekse forløb anbefaler udvalget følgende:•
Det tværsektorielle samarbejde om og med borgeren og dennes pårørendestyrkes og beskrives i sundhedsaftalerne.Regioner og kommuner sætter i næstegeneration af sundhedsaftalerne i 2014 øget fokus på indsatsen for personer medpsykiske lidelser, herunder fokus på implementering på det udførende niveau.Bekendtgørelse og vejledning for sundhedsaftaler om mennesker med sindslidelserskal understøtte dette fokus.Der udarbejdes en generisk model for samordnet og tværsektorielle forløb formennesker med psykiske lidelser, som regioner og kommuner kan tageudgangspunkt i til lokalt tilpassede forløbsbeskrivelser.Modellen tager udgangs-punkt i allerede udviklede forløbsbeskrivelser og erfaringer, og ved behov udviklesnye redskaber til en koordineret indsats. Modellen beskriver indsatser på sundheds-området, socialområdet, undervisnings- og uddannelsesområdet og beskæftigelses-området, og centrale parter inddrages i arbejdet. Modellen afprøves i regioner ogkommuner i forhold til en eller flere udvalgte målgrupper, som f.eks. mennesker medpsykiske lidelser og et samtidigt misbrug eller svær spiseforstyrrelse eller menneskermed psykiske lidelser, som er i risiko for at falde ud af arbejdsmarkedet, retspsykia-triske patienter mv.Styrket samarbejde mellem den regionale psykiatri (herunder almen praksis) ogkommunen om borgere med lettere ikke-psykotiske lidelser, bl.a. angst ogdepression f.eks. i en shared care organisering.Erfaringer fra shared careprojekterne skal anvendes med henblik på at styrke samarbejdet mellem almenpraksis og sygehuspsykiatrien og som udgangspunkt for inddragelse af kommunernesindsatser på socialområdet og beskæftigelsesområdet. Som opfølgning på sharedcare forsøgene i 2015 bør inddragelse af social- og beskæftigelsesområdet indgå.Initiativet skal endvidere styrke muligheden for almen praksis til at få specialistråd-givning og supervision af speciallæger i psykiatri, herunder mulighed for at sende enpatient til sub-akut vurderingssamtale hos praktiserende psykiater eller den regionalepsykiatri. Endelig skal forslaget styrke samarbejdet mellem almen praksis og kom-munerne om den beskæftigelsesrettede indsats, herunder i forhold til lægerneshenvisning til kommunale, sundhedsfremmende og rehabiliterende tilbud. Detstyrkede samarbejde kan f.eks. ske gennem de kommunalt-lægelige udvalg ogved brug af praksiskonsulenter.
•
•
7.2
Samarbejde i et helhedsorienteret forløbSom beskrevet i det foregående afsnit skal de organisatoriske og styringsmæssigerammer understøtte et sammenhængende forløb, men forudsætningen for at borgerenmed komplekse problemstillinger får et helhedsorienteret og sammenhængende forløber, at der sker en koordineret og sammenhængende indsats i de konkrete forløb. I detfølgende ses på forskellige metoder og redskaber til at styrke det konkrete tværfagligeog tværsektorielle samarbejde om borgere med komplekse problemstillinger, som bådeer relevant i forhold til samarbejdet internt i kommunerne, internt i regionen og mellemsektorerne.
134
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
7.2.1
Sammenhæng i indsatsen internt i kommunerMange borgere har behov for en koordineret kommunal indsats på tværs af de kommu-nale forvaltninger og lovgivninger. Det stiller krav til kommunerne om at sikre et helheds-orienteret og sammenhængende forløb, hvor borgeren er i centrum og hvor de forskel-lige tiltag f.eks. på beskæftigelsesområdet, socialområdet og uddannelsesområdetkombineres og tilrettelæggelses i forhold til et fælles mål for borgeren.Behovet for et tættere samarbejde på tværs af forvaltningerne internt i kommunen harbetydet, at der er kommet et øget fokus måder at organisere samarbejdet bedst muligt.Det gælder både på tværs af fagområder, men også i overgangen fra barn til voksen,så der ikke sker brud i forløbet, når udsatte unge overgår fra børne- og ungeforvaltnin-gen til voksenområderne.Et af de nyeste og mest omfattende tværgående initiativer forankret i kommunerne eretableringen af rehabiliteringsteams, som er indført som led i reformen af fleksjobordnin-gen og førtidspension. Kommunernes tværfaglige rehabiliteringsteam behandler sagerom ressourceforløb, fleksjob og førtidspension. Det skal sikre, at alle relevante kom-petencer i samspil med borgeren arbejder ud fra et helhedsorienteret perspektiv for deborgere, der er i risiko for at komme på førtidspension. I teamet er der repræsentanterfra beskæftigelsesområdet, socialområdet, sundhedsområdet og undervisningsområ-det. Regionen skal være repræsenteret i rehabiliteringsteamet ved den såkaldtesundhedskoordinator. Der skal for den enkelte borger, der modtager et ressourceforløb,udpeges en koordinerende sagsbehandler.Rehabiliteringsteamet er et dialog- og koordineringsforum. Teamet skal afgive enindstilling til kommunen om, hvorvidt borgeren skal gives ressourceforløb, fleksjob,anden beskæftigelsesrettet indsats, f.eks. mentorstøtte, eller førtidspension, herunderhvilken tværfaglig indsats og opfølgning, der skal gives, hvis der indstilles til et ressour-ceforløb. Den nye samarbejdsmodel skal sikre samarbejde mellem kommunenssagsbehandlere, praktiserende læger og det øvrige sundhedsvæsen. Den praktiserendelæge udarbejder en lægelig vurdering, som indgår i det samlede materiale, der forelæg-ges rehabiliteringsteamet.Anvendelse af netværksmøder, hvor fagfolk sammen med borgeren koordinerer detkonkrete forløb, og hvor der udpeges en koordinator, vil kunne understøtte en forbedretindividuel og fleksibel støtte til de sværest stillede borgere med mange problemstillingerog mange kontakter til forskellige indsatser. Det er centralt, at borgeren får mulighedfor at deltage i netværksmøderne med henblik på at sikre, at indsatsen tager udgangs-punkt i borgerens behov.Det er væsentligt, at der ved anvendelse af en koordinatorfunktion for borgerens forløber fokus på erstatning og forenkling af de eksisterende kontaktpersonsordninger – såder ikke bliver tale om, at borgeren møder endnu en fagperson. Målet er at forenkle ogat samle allerede eksisterende kontaktpersonsordninger med henblik på at give en mereentydig og overskuelig indgang for borgeren og at sikre sammenhæng mellem indsat-serne fra de professionelle, der yder en indsats for borgeren.Alle deltagere i borgerens rehabiliteringsproces kan principielt fungere som koordinator,men det er afgørende, at det er en person, borgeren og de pårørende har tillid til, ogsom har kendskab til borgerens situation og netværk. Det koordinerende ansvar kanflyttes sig over tid i takt med, at borgerens behov ændrer sig. I et længerevarende forløbkan der f.eks. i perioder være behov for særligt fokus på f.eks. koordinering af syg-En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
135
domsbehandling eller misbrugsbehandling eller særligt fokus på koordination i forhold tilet beskæftigelsesforløb. Der bør således være fleksibilitet i forhold til, hvem der har detkoordinerende ansvar. Det centrale er, at ansvaret for den overordnende koordinering eraftalt og entydigt. Procedurer og aftaler for udpegning af koordinator kan aftales i regiaf sundhedsaftalerne198.Derudover kan særligt udsatte borgere have behov for en kontaktperson eller mentor,der kan fungere som brobygger i forhold til de øvrige forvaltninger og sagsbehandlere,der er involveret i borgerens sag, og som kan sikre en koordineret og samtidig indsats.Det er vigtigt, at det er en person, som kender borgeren og borgerens situation godt,og som borgeren har tillid til. På socialområdet er der i regi af Hjemløsestrategienafprøvet forskellige case-manager metoder, som har vist effekt i forhold til udsatteborgere.Critical Time Intervention (CTI) er et tidsafgrænset forløb for borgere, der har brug forbostøtte i en kritisk overgangsfase ved udflytning fra f.eks. herberg til egen bolig –og Individual Case Management (ICM) er en case-manager, der yder social og praktiskstøtte til borgere med et betydeligt og langvarigt støttebehov og hjælp til at benytteøvrige sociale og behandlingsmæssige indsatser. ICM leveres typisk af et team afcase-managere, hvor hver borger er tilknyttet en bestemt case-manager eller evt. tocase-managere. ICM er således henvendt til borgere, som er i stand til at benytte øvrigesociale og behandlingsmæssige indsatser, men som har brug for betydelig støttedertil og i en længerevarende periode.Evalueringen af Hjemløsestrategien viser særdeles gode erfaringer med at få hjemløseborgere ud af hjemløshed. Således formår 90-95 pct. af borgerne, der har indgået iarbejdet med Housing First bostøttemetoderne, at fastholde boligen i projektperioden,hvilket skal ses i lyset af, at der er tale om en meget udsat gruppe.7.2.2
Samarbejde internt i den regionale psykiatriIndsatsen i den regionale sektor skal være af høj kvalitet, helhedsorienteret, individuelog effektiv. Dette kræver, at den også er velkoordineret, at der er klare arbejdsdelinger,og at udgangspunktet er, at behandlingen varetages på laveste, effektive omsorgs-og behandlingsniveau. En kapacitetsanalyse199viser, at der ikke altid er systematiki, hvilke patienter der behandles i almen praksis, speciallægepraksis og i sygehusregi,og at der er store regionale variationer.Grundlæggende er det vigtigt, at regioner, almen praksis og speciallægepraksissammen får etableret en klar målgruppeafgrænsning og bedre mulighed for almenpraksis til at få supervision. Et stratificeringsredskab beskriver, hvilke patienter/borgereder skal udredes eller behandles i hvilket regi, dvs. hos praktiserende læge, prakti-serende psykolog, praktiserende (børne- og ungdoms)psykiater eller regional(børne- og ungdoms)psykiatri.Mangelfuld sammenhæng og samarbejde optræder ikke kun imellem sektorer, menogså inden for den enkelte sektor. Udfordringen for et tæt samarbejde mellem stationærog ambulant psykiatri kan være, at tilbuddene mange steder er beliggende på forskellige198 Det bemærkes, at der er fastsat regler om den koordinerende sagsbehandler i beskæftigelseslovgivningen, som ikkekan fraviges ved aftale. Reglerne er fleksible, dog kan myndighedsansvaret for denne koordinatorfunktion ikke flyttesud af beskæftigelsessystemet.199 Jf. bilag 1.
136
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
matrikler. Problemer ved overgange og manglende samstemmighed i beslutningerer velkendte og løser ikke sig selv. Fra behandling af andre lidelser, eksempelvis kræft,har man gode erfaringer med at udarbejde patientforløbsbeskrivelser, hvor man kanbeskrive en entydig ansvarsplacering ved overgange, og hvordan beslutninger træffesomkring behandlingsstrategi i veldefinerede multidisciplinære team. Patientforløbs-beskrivelser på de områder, hvor der er behov for at sikre mere hensigtsmæssigorganisatorisk tilrettelæggelse, kan bl.a. indeholde:•
Entydig ansvarsplacering, eksempelvis etablering af stafetmodel, hvoransvarsplaceringen er klar ved overgange fra en enhed til en anden.Multidisciplinære teams, hvor beslutninger om behandlingsstrategier drøftes(MDT-konferencer).Planlagt samarbejde integreret mellem stationær og ambulant psykiatriog børne- og ungdomspsykiatri.
•
•
Behandlingsplaner udarbejdes allerede i dag i den regionale psykiatri og udgør et godtredskab til koordinering og planlægning af patientens forløb. Behandlingsplanen kangøres til et endnu bedre instrument ved, at patienten og alle øvrige involverede deltageri drøftelsen af den langsigtede behandlingsplan, således at planen går på tværs af denstationære og ambulante psykiatri. Med den kommende indførelse af en udrednings-og behandlingsgaranti på psykiatriområdet får patienter ret til at blive udredt i førsteomgang inden for to måneder – senere inden for en måned. Kan det ikke lade sig gøreskal patienten have en plan for udredningen.7.2.3
Sammenhæng i forløbet på tværs af sektorerMennesker med psykiske lidelser kan have mange forskellige karakteristika, problem-stillinger og behov. Der er stor variation også inden for de enkelte diagnosegrupper.Behovet, sværhedsgraden og kompleksiteten afhænger ikke alene af diagnosen, menogså af f.eks. funktionsevnen og tilstedeværelsen af sociale problemer. Nogle menne-sker med psykiske lidelser, f.eks. mennesker med svære spiseforstyrrelser, har oftebehov for langvarig lægefaglig behandling og samtidig eller efterfølgende social reha-biliteringsindsats i kommunalt regi. En mindre del af mennesker med svære psykiskelidelser og komplekse problemstillinger kan desuden have behov for et opfølgende,særligt specialiseret rehabiliteringstilbud, hvor medarbejderne har specifikke kom-petencer og viden om rehabilitering.
7.2.3.1 En samlet koordinerende planIndsatserne på sundhedsområdet, socialområdet og beskæftigelsesområdet er oftefastlagt i planer. I psykiatrien arbejdes med behandlingsplaner, på det sociale områdeanvendes sociale handleplaner og jobcentre har ligeledes jobplaner og rehabiliterings-planer. Det kan betyde, at den enkelte borger og pårørende får forskellige planer, derikke nødvendigvis har samme mål med indsatsen.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
137
TABEL 4
Oversigt over planerPlanBehandlingsplanUdskrivnings- ogkoordinationsplanGenoptræningsplanRehabiliteringsplanSocial handleplanPædagogisk handleplan(Supplement til social handle-plan/institutionsniveau)Behandlingsplan (misbrug)JobplanUddannelsesplanRegiPsykiatri (region)Psykiatri (region)Region/kommuneKommuneKommuneKommuneLovgivningSundhedsområdetSundhedsområdetSundhedsområdetBeskæftigelsesområdetSocialområdetSocialområdet
KommuneKommuneKommune
SundhedsområdetBeskæftigelsesområdetUndervisningsområdet
Der efterspørges af både fagfolk og patientforeninger en mere samlende plan forindsatsen på forskellige sektorområder, særligt for borgere med tværgående ogkomplekse forløb. Udarbejdelse af en samlet plan skal ske i dialog mellem de fag-professionelle, borgeren og evt. pårørende og skal have fokus på det samlede behand-lings- og rehabiliteringsforløb. De forskellige instanser skal fortsat være ansvarlige forhver sin del i det samlede forløb, og de forskellige involverede skal kende såvel borge-rens som øvrige parters vurdering og indstilling til borgerens fremtid og differentieredetilbud og støtte.For at understøtte, at planen bliver let tilgængelig, praktisk anvendelig og fleksibelfor såvel borgeren som de involverede fagfolk, er det væsentligt, at planen erit-understøttet.7.2.4
Tværfaglige teams og koordinerende funktionDer er peget på, bl.a. af patientforeninger og kommuner, at der er behov for en meresystematisk koordinering af borgerens forløb mellem de forskellige involverede fagper-soner og med inddragelse af borgeren. Dette gælder både i forhold til samarbejdet påtværs af sektorer, men også samarbejdet internt i kommunen. Der peges endviderepå, at for borgere med komplekse forløb kan der være behov for en egentlig koordinatormed henblik på at sikre mere kontinuitet i kontakten.Der er etableret forskellige kontaktpersonsordninger bl.a. som følge af lovgivning, f.eks.kontaktperson på sygehuset, samt sagsbehandlere i de kommunale forvaltninger ogstøttekontaktpersoner samt social pædagogisk støtte (bostøtte) i den sociale indsats.Derudover er der allerede i kommuner og regioner taget flere lokale tiltag, f.eks.case-managere, forløbskoordinatorer, udskrivningskoordinatorer (fra januar 2014)m.m. Ofte står kontaktpersonen/koordinatoren kun for koordinering af en delindsatsi borgerens forløb, f.eks. den sociale indsats, den beskæftigelsesrettede indsats ellerden sundhedsfaglige indsats. Den koordinerende sagsbehandler koordinerer dog densamlede rehabiliteringsindsats i ressourceforløb.138En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Nedenfor er eksempler på forskellige kontakter som borgeren kan møde i sit forløb.
TABEL 5
Eksempler på forskellige kontaktpersoner i borgerens forløbKontaktpersonKontaktperson i opsøgende teamsDen behandlingsansvarligeSygehuslægeAlmen praktiserende lægePrivat praktiserende læge/psykologPatientrådgiverStøtte- og kontaktperson (SKP)BostøttePersonale på botilbudSagsbehandler i de kommunale forvaltningerMentorordninger på beskæftigelsesområdetUU vejleder på uddannelsesområdetSærligt for børn- og ungdomsområdetSagsbehandlere i PPRKontaktperson til børn og ungeSagsbehandler i børne- og familieafdelingStøttelærer/personlig assistancekommunekommunekommuneKommune (skolen)RegiPsykiatri (region)SundhedsområdetPsykiatri (region)PraksissektorPraksissektorRegionKommuneKommuneKommunekommunekommuneKommune
Ovenstående viser, at nogle borgere møder rigtig mange personer i sit forløb og kanopleve et behov for at kontakten samles i højere grad.At borgeren oplever kontinuitet i kontakten og i højere grad oplever én indgang tilsystemet udfordres imidlertid af behovet for at tilbyde borgeren mere specialiseredetilbud, som baserer sig på en grad af ekspertise. Dette kan løses ved at anvende enteamtilgang, hvor forskellige fagpersoner mødes med borgeren og drøfter og tilrette-lægger den enkeltes forløb, og hvor der alt efter kompleksitet i borgerens behovudpeges en koordinatorfunktion blandt de fagpersoner, som i forvejen er involvereti borgerens forløb. En koordinatorfunktion kan understøtte, at borgeren i højere gradoplever én indgang til støtte og kan sikre, at de mange involverede aktørers indsatserhænger sammen. Samtidigt skal koordinatorfunktionen sikre, at indsatsen kan skefleksibelt og med udgangspunkt i borgerens ønsker, så borgeren oplever størst muligindflydelse på eget forløb.Der afprøves allerede forskellige modeller for tværsektorielt teamsamarbejde ognetværksmøder f.eks. i Region Midtjylland, hvor der er etableret ”Barnets Team”, der
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
139
består af PPR-psykologen og en fast tilknyttet sygeplejerske, lægeeller psykolog, dersammen træffer beslutning om udrednings- og behandlingsforløbet200.I Odsherred Kommune har man indført netværksmøder mellem sektorerne med brugaf Åben Dialog, hvor udsatte borgere får tilknyttet en kommunal tovholder. Erfaringen er,at koordinationsmøder og netværksmøder med borgeren og forskellige fagpersoner påtværs af sektorer med brug af Åben Dialog som metode kan medvirke til, at der i højeregrad arbejdes om fælles mål og forløbet tilrettes smidigt og helhedsorienteret. Erfaringener endvidere, at velplanlagte og velgennemførte netværksmøder kan mindske risikoenfor dobbeltarbejde, og for at fagpersonerne arbejder i forskellige retninger, der kanmedvirke til at komplicere borgernes situation yderligere201.7.2.5
Mentorer og brug af frivillige i indsatsenBrug af mentorordninger, hvor borgeren får én – både personlig og professionel – spar-ringpartner, som ikke har ”myndighedsfunktion”, er peget på som relevant for borgeremed psykiske lidelser, herunder i forhold til fastholdelse i beskæftigelse og uddannelse.På beskæftigelsesområdet er der, jf. kapitel 8, indført lovgivning om mentorordning.Mentorer kan, efter lov om aktiv beskæftigelsespolitik, varetage mange forskelligartedeopgaver afhængig af behovet hos den person, som modtager mentorstøtte. Det kanvære fra karriererådgivning til intensiv og personlig støtte i hverdagen.I 2007-2010 blev der i regi af Arbejdsmarkedsstyrelsen i 3 kommuner afprøvet forsøgmed sociale mentorer i jobcentrene for borgere med midlertidig, psykisk lidelse.Erfaringerne fra projektet var, at sociale mentorer hjælper en række borgere, somjobcentret ellers har svært ved at fastholde eller bringe tættere på arbejdsmarkedet medde eksisterende kommunale tilbud. Halvdelen af de i alt 142 borgere, der afsluttede etforløb med mentorstøtte, fastholdt deres job, fik job eller påbegyndte uddannelse202.Der er endvidere i 2011 igangsat forsøg med at undersøge effekten af to målrettedebeskæftigelsesindsatser –IPS(Individuelt Planlagt job med Støtte) ogSherpa– i etrandomiseret design, hvor der i begge metoder anvendes mentorer. Projektet hedderInklusion. Der henvises til kapitel 8 for en uddybning.Det kan være hensigtsmæssigt at samarbejde med den frivillige verden om mentorstøtteog -hjælp til udsatte borgere. Civilsamfundet og de frivillige indsatser udmærker sigved at kunne noget andet end det offentlige, herunder i forhold til at forebygge socialudsathed, forebygge ensomhed og etablering af ”myndighedsfri” sociale relationermellem borgere. Fordelen ved at anvende frivillige mentorer er bl.a., at borgeren fårhjælp af en person, der er drevet af personligt engagement. Det givergode forud-sætninger for et samarbejde ogstyrker relationen mellem mentor og borgeren. Flerekommuner gør brug af frivillige mentorkorps i integrationsindsatsen eller på unge-området.
200 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af sammenhæng i indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser.201 Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. 2012.Samarbejdet omde svageste borgere i Odsherred Kommune.202 Discus. 2010.Evaluering af forsøgsprojekt med sociale mentorer til personer medmidlertidig sindslidelse.
140
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
203204205206207
BOKS 11
Personligt OmbudDet Personlige Ombud er en svensk ordning, der henvender sig til ikke-indlagtepersoner med langvarige – eller risiko for langvarige – psykosociale handicap, derindebærer store vanskeligheder for et rimeligt hverdagsliv203, 204. Denne gruppe harkomplekse behov for behandling og støtte og har derfor kontakt med mange forskelligedele af social- og sundhedssystemet. Ordningens formål er at forbedre denne gruppespsykiske og sociale situation. Tilbuddet gælder personer over 18 år og omfatter bl.a.personer på bosteder og personer med psykisk lidelse og mennesker med psykiskelidelser og et samtidigt misbrug. Ordningen er et frivilligt tilbud til den enkelte om at blivetilknyttet en professionel og lønnet person (ombud), som kan støtte, rådgive samtsamordne indsatserne over for den pågældende borger uafhængigt af myndighederne.Det personlige ombud er organiseret forskelligt fra kommune til kommune, men der erflere eksempler på, at det er bruger-/pårørendeorganisationer, der driver tilbuddet, somfinansieres af stat og kommuner. Der er dokumentation for at andelen af klienter, derkommer i beskæftigelse, stiger, når de får tilknyttet et personligt ombud. Derudover skerder mere end en fordobling af klienternes sociale kontakter, en reduktion af deressymptomer på psykisk sygdom og et markant fald i antallet af indlæggelser. Klienterneoplever desuden, at det personlige ombud medvirker til, at den hjælp og støtte, de får,bedre svarer overens med deres behov og ønsker, hvilket er med til at øge deressamlede livskvalitet. Derudover har undersøgelser vist, at de personlige ombud kanvære med til at påpege brister i systemet og dermed undgå, at den enkelte brugertabes mellem forskellige myndigheder, og at ombuddets arbejde er med til at skabeen bedre ressourceudnyttelse ved, at der sker en forskydning af klienterne fra passiveog omkostningsfulde indsatser til aktive indsatser som rehabilitering, beskæftigelse,hjemmepleje mv.205, 206, 207.
7.2.6
Samtidige og koordinerede indsatserFor borgere med mere komplekse problemstillinger vil der være behov for parallelleindsatser og for nogle en egentlig integreret indsats.Løsninger kan være, at der i højere grad bruges metoder og samarbejdsmodeller,hvor de to sektorer arbejder sideløbende eller arbejder med integration.I forlængelse af Sundhedsstyrelsens nationale strategi for psykiatri i 2009208og handle-planen for psykiatri209blev der igangsat udviklingsprojekter med henblik på i højere grad203 PO-Skåne. www.po-skane.org; Personligt ombud. www.personligtombud.se; Björkman, T. 2009.Personligt ombudför psykiskt funktionshindrade. En undersökning av tillfredsställelse med personligt ombud förmedlat av PO-Skåne.En utvärdering av Tommy Björkman, Lunds universitet på uppdrag av PO-Skåne.204 Socialstyrelsen, Sverige. 2011.Meddelandeblad vedrørende statsbidrag till kommuner som inrättat verksamhetmed personliga ombud till vissa personer med psykisk funktionsnedsättning.205 Socialstyrelsen, Sverige. 2004.Personligt ombud för personer med psykiska funktionshinder. En sexårsuppföljningav tio försöksverksamheter.206 Socialstyrelsen, Länsstyrelsen i Skåne Län. 2006.Det lönar sig – ekonomiska effekter av verksamheter medpersonligt ombud.207 Björkman, T. 2009.Personligt ombud för psykiskt funktionshindrade. En undersökning av tillfredsställelse medpersonligt ombud förmedlat av PO-Skåne. En utvärdering av Tommy Björkman, Lunds universitet på uppdragav PO-Skåne.208 Sundhedsstyrelsen. 2009.National strategi for psykiatri.209 Regeringen. 2009.Styrket indsats for sindslidende.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
141
at arbejde med integrerede forløb, herunder bl.a. etablering af en fremskudt socialindsats på psykiatriske afdelinger. Der er tale om en samarbejdsmodel, som ogsåanvendes i somatikken, f.eks. for ældre medicinske patienter. Modellen går ud på,at kommunale visitatorer tidligt i forløbet kommer på sygehusafdelingerne for atplanlægge, hvilke kommunale indsatser der skal iværksættes sideløbende medbehandlingen, og om der skal ske en opfølgende indsats, f.eks. i form af bostøtteved udskrivning.Samarbejdsmodellen på det psykiatriske område sker på projektplan og evalueringenaf projektet om integrerede forløb foreligger ved udgangen af 2013. Erfaringsgrundlagetfor fremskudt visitation for sårbare ældre er imidlertid større. KORAs midtvejsevalueringaf Region Sjællands Sundhedsaftale210viser, at fremskudt kommunal visitation megetkonsistent af aktørerne bliver fremhævet som en løsning, der forbedrer alle parternesoplevelse af udskrivningssamarbejdet. Dels på grund af muligheden for et meremålrettet samarbejde om de sårbare patienter, dels fordi de mere faste samarbejds-relationer skaber grobund for gensidig forståelse og respekt for hinandens arbejdsvilkårog behov.Det er vurderingen, at et tidligt samarbejde om indlagte patienter mellem kommuneog region f.eks. gennem fremskudt visitation vil kunne medføre mere smidige overgangeog forebygge, at patienten tabes i overgangen. Samarbejdet kan aftales i regi afsundhedsaftalerne211.Der er i en gennemgang af forskningslitteraturen på området fundet dokumentation for,at større grad af integration af psykiatrisk behandling og social indsats for patienter medsværere psykiske lidelser er bedre end indsats med mindre grad af samordning212. Dettegælder i forhold til nedbringelse af genindlæggelser, reduktion af symptomer, reduktionaf samtidigt stofmisbrug, øget tilknytning til behandlingen og øget tilfredshed medbehandlingen. Der er også evidens for, at pårørende til mennesker med psykiske lidelseri integrerede indsatser føler sig mindre belastet og er signifikant mere tilfredse medbehandlingen end pårørende til mennesker med psykiske lidelser i standardbehandling.I øjeblikket afprøves i det satspuljefinansierede projekt ”Unge med psykiske vanskelig-heder – overgang fra barn til voksen” en samarbejdsmodel med en åben, dialoginspirerettilgang mellem de forvaltninger, der er i kontakt med de unge. Det gælder bådesocialforvaltningen, jobcentret, UU-vejledningen mv. Formålet er bl.a. at styrke en kulturfor samarbejde på tværs af forvaltninger, hvor den unge og dennes private netværker i centrum for indsatsen. Den unge er en aktiv medspiller både i forhold til eget liv ogi forhold til den støtte, som den unge skal modtage. Den unges netværk, både privatenetværk og professionelle aktører, skal være personer, den unge har tillid til og som kanvejlede den unge.Samtidig arbejdes der med aktiv ledelses- og medarbejderinvolvering fra de områder,som skal arbejde sammen. Det gælder både kommuner og regioner. Til at understøttedette arbejde giver modellen en række redskaber, som omfatter et struktureret møde-forløb, overblik over netværk, indsatser og mål og aftaler samt konkrete udviklingsmålfor den unge. Samarbejdsmodellen afprøves i Odsherred, Furesø, Åbenrå og ViborgKommuner med inddragelse af regionerne.
210 KORA. 2012.Midtvejsevaluering af sundhedsaftale 2010-2014 i Region Sjælland – Status på den foreløbigeevaluering.211 Vejle kommune har i sundhedsaftalen med regionen aftalt brug af fremskudt visitation på voksenpsykiatriskesengeafsnit.212 Bengtsson og Gregersen, SFI. 2012.Integrerede indsatser for mennesker med psykiske lidelser.
142
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Den bedst belyste metode til integration af behandling og social indsats er opsøgendeteams,Assertive Community Teams (ACT),som er en amerikansk model, som i Europaofte kaldes Assertive Outreach (AO). Metoden har ganske stærk evidens. Indsatsen fraet Assertive Community Treatment-team (ACT-team) er en helhedsorienteret tværfagligindsats, hvor fokus er på borgeren, og hvor det er borgerens behov og ønsker, der erstyrende for indsatsen. Det centrale i ACT-metoden er dermed, at borgeren tilknytteset tværfagligt team, som leverer den samlede indsats til borgeren. Målet er, at teametså vidt muligt skal yde en direkte indsats til borgeren, så borgeren har færrest muligekontakter på tværs af afdelinger og sektorer. De mest afgørende egenskaber ved dennemetode er, at teamet rummer en socialarbejder med myndighed til at træffe afgørelser,og at teamet kommer ud til borgeren. Andre vigtige egenskaber er, at det er en ægtetværfaglig arbejdsform, at en psykiater deltager i teamet og at personalenormeringer på mindst 1:20.Der er i Danmark indført ACT gennem opsøgende psykoseteams og OPUS i alleregioner. Disse teams er forankret i regionen og yder ambulant og opsøgende behand-ling ud fra et sundhedsfagligt perspektiv. OPUS er et tilbud om intensiv psykosocialbehandling til unge med psykoselignende symptomer og, hvis den unge ønsker det,også til de nærmeste pårørende. OPUS sikrer gennem tilknytning af et fast team afbehandlere kontinuitet mellem den ambulante, den sygehusbaserede og den socialeindsats. OPUS-teamet består af psykiater, psykiatrisk sygeplejerske, psykolog, social-rådgiver, ergoterapeut eller afspændingspædagog og erhvervskonsulent. Det er teametsopgave at forestå behandlingen og undervisningen af den unge og de pårørende.Erfaringer har vist, at en tidlig indsats har en gunstig effekt på forløbet for de flestepatienters vedkommende. Og en tidlig indsats giver større tilfredshed med behandlingenbåde hos patienter og pårørende. Kommunerne er ikke repræsenteret i teamet og densociale indsats er dermed ikke integreret.ACT-metoden er også afprøvet i kommunerne bl.a. i regi af Hjemløsestrategien, hvormetoden har vist gode resultater – over 90 pct. af målgruppen fastholder boligen udover observationsperioden. På landsplan har knap 47 pct. af de hjemløse en psykisklidelse. ACT-indsatsen er henvendt til borgere med komplekse støttebehov, som harvanskeligt ved at benytte øvrige sociale støtteindsatser. ACT-teamet i Hjemløsestrate-gien består af et tværfagligt udgående team, der både rummer medarbejdere (social-pædagoger), der giver social og praktisk støtte i dagligdagen samt en række fag-personer, som kan yde en behandlingsmæssig indsats. Endelig indgår administrativemedarbejdere som f.eks. socialrådgiver fra socialcenter og en jobcentermedarbejder.Evalueringen af Hjemløsestrategien viser, at den socialpædagogiske indsats gør detmuligt at støtte borgeren både socialt og praktisk i hverdagen, og ved at tilknytte enmisbrugsbehandler, en psykiater, en psykolog og en sygeplejerske til teamet, er detmuligt at yde en specialiseret indsats direkte til borgeren, og at bistå borgeren vedkontakt til det almindelige sundhedsvæsen. Endelig har tilknytningen af medarbejderemed myndighedskompetence fra henholdsvis socialcenter og jobcenter til teametbetydet, at administrative forhold vedrørende f.eks. bolig, ydelser, aktivering mv.kunne håndteres smidigt og tæt på borgeren213.Det er vurderingen, at en kobling mellem den sociale indsats og den sundhedsfagligeindsats i de opsøgende og udgående teams vil kunne styrke en sammenhængendeindsats.
213 Rambøll. 2012.Evaluering og erfaringsopsamling. Projekter med tilskud fra puljen 19M 2009-2012.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
143
Udvalgets forslagMed henblik på at styrke sammenhæng og kontinuitet i den konkrete indsats forborgere med psykiske lidelser og komplekse problemstillinger anbefaler udvalgetfølgende:•
Der etableres en model for ”Borgerens plan” for borgere med psykiske lidelserog komplekse problemstillinger.Der igangsættes et arbejde i nationalt regi i forholdtil at vurdere, hvordan man kan etablere en model for ”Borgerens plan” for borgeremed komplekse psykiske problemstillinger. Planen er it-understøttet og indeholderet samlet overblik over relevante oplysninger om den tværgående indsats. Planen eret redskab til borgeren, som samtidigt kan fungere som koordinations- og kommuni-kationsredskab mellem borger, faggrupper og sektorer involveret i det konkrete forløb.Kommuner og regioner understøtter tæt tværsektorielt samarbejde for borgeremed komplekse og tværgående problemstillinger f.eks. gennem udbredelseog brug af teamorganisering, netværksmøder mv.Der kan i forbindelse hermedudpeges en koordinator blandt de fagpersoner, der i forvejen er involveret i borgerensforløb, og kan således forankres såvel kommunalt som regionalt. Der skal løbendefølges op på effekten heraf.Kommuner afprøver i samarbejde med regioner metoder med koordinerendekontaktperson, f.eks. case-managers metoder med dokumenteret effekt forsocialt udsatte borgere.I forhold til særligt socialt udsatte borgere, der ud overen psykisk lidelse har en række komplekse problemstillinger, afprøver kommuneri samarbejde med regioner metoder med koordinerende kontaktpersoner(case-manager), som kan fungere som brobygger for borgeren i forhold til forskelligemyndigheder og koordinere borgerens sag på tværs af forvaltninger og sektorer.Det anbefales, at koordinatoren samtidig med, at han/hun fungerer som case-manager, også fungerer som bostøtte eller mentor for borgeren, således at heleden sociale indsats understøtter den samlede målsætning for borgeren.Der udarbejdes et review af nationale og internationale erfaringer med tilbudom mentorer til udsatte borgere med psykiske lidelser, herunder særligt iforhold til borgere, der er i risiko for at miste tilknytning til arbejdsmarkedeller uddannelse.Der vil i reviewet være fokus på frivillige mentorordninger tilborgere. Der skal bl.a. ses på den skånske model ”Personligt ombud”, somadministreres af civilsamfundet og som er offentlig finansieret. Reviewet kan dannegrundlag for en vurdering af, om der er behov for øget udbredelse af mentorstøttemed udgangspunkt i dokumenteret effekt, f.eks. frivilligt mentorkorps.Kommuner opfordres til at sikre match mellem borger og mentor og sikrelængerevarende forløb med samme mentor til borgeren på tværs af sektorerog lovgivning.Formålet er at understøtte øget kontinuitet i borgerens forløb, såledesat der kan etableres en længerevarende relation, som ofte er en forudsætning fortillid mellem mentor og borger.Der sker en mere integreret indsats mellem regioner og kommuner, f.eks.i de opsøgende og udgående teams214.Kommuner og regioner udbreder brug afintegrerede indsatser i forhold til at sikre samspil på tværs af sundheds-, beskæftigel-ses-, social- og uddannelsesområdet i indsatsen for mennesker med kompleksepsykiske lidelser og sociale problemstillinger, f.eks. gennem fælles lokalitet og
•
•
•
•
•
214 Forslaget skal ses i sammenhæng med forslaget i kapitel 8 om, at der udbredes opsøgende og udgående teams,hvor kommunen inddrages.
144
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
tværsektorielle opsøgende og udgående teams, hvor den sociale og sundheds-mæssige indsats er koordineret f.eks. for mennesker med psykiske lidelser og etsamtidigt misbrug.•
Det undersøges om og i hvilken form et stratificeringsredskab kan bidrage tilen mere klar afgrænsning af, hvilke borgere/patienter, der skal have et tilbudpå hvilket specialiseringsniveau.Formålet er fremadrettet at få udviklet redskaberi regioner og kommuner til en bedre og mere ensartet afgrænsning af målgruppeog behandling til borgere/patienter med samme behov med henblik på at opnå enbedre kvalitet og mere sammenhængende indsats for den enkelte borger/patientpå tværs af sektorer.
7.3
Samarbejdet i forhold til børn og ungeI evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdet er indsatsen for børnog unge udpeget som et område med udfordringer i samarbejdet.7.3.1
Sammenhæng i indsatsen på tværs af sektorerDer henvises stadigt flere børn til udredning og behandling i børne- og ungdoms-psykiatrien. Mange henvisninger afvises i den regionale psykiatri på grund af manglededokumentation, eller fordi henvisningen vurderes ubegrundet. Bedre samarbejde omhenvisninger vil formentlig kunne reducere unødig ventetid, ressourcespild samt givemere sammenhængende forløb for den enkelte. Herudover kan visitationsretningslinjerfor børne- og ungdomspsykiatrien sikre en mere klar arbejdsdeling og viden om deenkelte sektorers handlemuligheder og indsatser. Endeligt er det væsentligt, at børn ogunge får den rette støtte og vejledning, mens de venter på undersøgelse og behandling,fra egen læge og ikke mindst fra kommunen.Kapacitetsundersøgelsen på det sociale område215viser tydeligt, at kommunerneefterspørger specialiseret rådgivning fra børne- og ungdomspsykiatrien i forløb vedrø-rende børn og unge med psykiske problemstillinger. I mange tilfælde vil et mereintegreret samarbejde mellem børne- og ungdomspsykiatrien og kommunerne kunneforbedre forløb for de børn og unge med psykiske problemstillinger, som skal henvisestil psykiatrien. Formålet med et styrket samarbejde er både, at de rigtige børn og ungehenvises til børne- og ungdomspsykiatri, at den faglige kvalitet af henvisningen højnes,og at børn og unge med lette eller moderate psykiske problemstillinger kan modtagerelevante tidlige indsatser i kommunalt regi.Aalborg Kommune og børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland har iperioden 2009-2011 inden for den eksisterende budgetramme afprøvet et forsøg medfælles visitation af børn og unge med psykiske problemstillinger. Hovedelementer isamarbejdet har været fælles visitationsmøder, hvor behandlingsbehovet for det enkeltebarn er blevet vurderet. Lette problemstillinger imødekommes i kommunalt regi medingen/begrænset konsultativ bistand fra behandlingspsykiatrien, moderate behov
215 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale, sociale indsats.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
145
imødekommes med begrænset konsultativ bistand, mens børn og unge med sværeproblemstillinger henvises til regional behandling.Samarbejdet bliver evalueret, og de foreløbige erfaringer indikerer, at det styrkedesamarbejde har medført en markant forbedring af henvisningerne til børne- og ung-domspsykiatrien, hvorved det undgås, at børn afvises fra psykiatrien på baggrund afen mangelfuld henvisning fra enten kommune eller almen praksis. Samtidig er der skabtbedre betingelser for rådgivning fra behandlingspsykiatrien til kommunen i forbindelsemed borgerforløb, hvor det med en mindre indgribende indsats i kommunalt regi kanforebygges, at barnets eller den unges problemstillinger forværres.Den kommunale indsats over for børn og unge med psykiske vanskeligheder styrkesfagligt, når kommunerne kan trække på børne- og ungdomspsykiatrisk rådgivning,bl.a. i forbindelse med udredning af barnet eller den unge. Et tættere samarbejde medbørne- og ungdomspsykiatrien kan desuden understøtte en mere kvalificeret og tidligstøtte til barnets eller den unges udvikling i dagtilbud/skole/fritid/uddannelse – ogsåefter udredning. Det vil f.eks. betyde, at en børnefaglig § 50-undersøgelse kan igang-sættes tidligt i et forløb eller mens barnet eller den unge er indskrevet i psykiatrien,så den ikke først igangsættes, når barnet eller den unge har været igennem en psykia-trisk udredning og er ude af sygehusregi.7.3.2
Sammenhæng i indsatsen på børne- og ungeområdeti kommunerneUdover at det er vigtigt, at der samarbejdes mellem sektorerne om børn og unge, erdet væsentligt, at der internt i kommunen arbejdes tværfagligt. Vigtigheden af tværfag-ligt samarbejde skal bl.a. ses i lyset af, at der i den sociale indsats er sket en udvikling,hvor fokus er flyttet fra at se på det enkelte barns vanskeligheder til at se på denkontekst barnet eller den unge befinder sig i. På tværs af kommunale fagpersoner eropgaven at sikre optimale udviklings- og læringsmiljøer således, at flest mulige børnog unge trives i det almindelige institutions- og skolemiljø med henblik på at blive såselvhjulpne og selvstændige som muligt, når de bliver voksne.Interviews med kommunale medarbejdere tegner et billede af, at målgruppen af børnog unge med psykiske vanskeligheder sjældent ses som en selvstændig målgruppe,men oftere i sammenhæng med den mere generelle sociale indsats med inddragelseaf PPR216. Det betyder også, at en sag i børne- og ungeforvaltningen sjældent alenedrejer sig om barnet eller den unge, men også involverer familie eller øvrigt netværk.Organiseringen af den kommunale indsatsDen kommunale organisering i forhold til skoleområdet, socialområdet og sundheds-området kan være forskellig, men typisk vil der være tre forskellige faglige rådgivnings-systemer: PPR, rådgivningsgruppe med sagsbehandlere på børne- og familieområdetsamt den kommunale sundhedstjeneste. De forskellige faggrupper rådgiver og vejlederdirekte eller indirekte på såvel organisationsniveau som individniveau. På individniveau vildet være børn, unge og familier, der har brug for rådgivning og støtte. PPR, sundheds-plejen og i nogle tilfælde kommunens familieafdeling vil kende barnet eller den unge, ogder vil være et tæt samarbejde mellem forældre skole/dagtilbud og de fagprofessionelle.216 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale, sociale indsats.
146
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
PPR arbejder i tæt samspil med andre fagprofessionelle, herunder familieafdeling, skoleog forældre med henblik på at sikre fortsat inklusion af det enkelte barn og den unge.Metoder for tværfagligt samarbejdeDa indsatsen for børn og unge med psykiske vanskeligheder tilrettelægges efterbehovet for sociale foranstaltninger og ikke er baseret på diagnoser, er det centralei relation til at understøtte det tværfaglige samarbejde ikke, om der findes sygdoms-specifikke modeller for det tværfaglige samarbejde. I stedet er det relevant, at der i deenkelte kommuner er implementeret metoder for samarbejdet, så der eksempelvist eren tovholder, der kan inddrage relevant fagpersonale i en sag eller i det forebyggendearbejde.217
BOKS 12
Metoder for tværfagligt samarbejdeSocialstyrelsen har i 2006 igangsat projektet ”Bedre tværfaglig indsats”, som omhandle-de den koordinerende indsats over for børn og unge af forældre med psykiske vanske-ligheder eller misbrug. På baggrund af det projekt har Gentofte Kommune og Guld-borgsund Kommune udviklet egne modeller for det tværfaglige samarbejde vedrørendeudsatte børn og unge, som begge har fokus på tidlig opsporing, koordineret indsats,systematisk samarbejde, barnet i centrum, inddragelse af forældre og rette hjælp tilrette tid217.En anden form for tværfagligt samarbejde er at flytte specialiserede kompetencer fra endel af den kommunale indsats til en anden, således at en specialiseret indsats kan løsesi almenområdet. Det kan eksempelvist være i form af rådgivningsvirksomhed på skolerog i dagtilbud, hvor psykologer, socialrådgivere, sundhedsplejersker m.fl. står tilrådighed for børn og forældre.Københavns Kommune har med gennemførslen af ’Projekt Socialrådgivere på Skolerne’erfaret:•
Kvaliteten af skolernes underretninger til børnefamilieenhederne er øget, fordisocialrådgiveren kan vejlede lærerne i forhold til den enkelte underretning.Elevernes fraværsprocent er på de 29 skoler faldet – mere end på de skoler, som ikkevar med i projektet.Skolernes muligheder for at arbejde forebyggende er forbedret.Samarbejdet mellem skoler, børnefamilieenheder og familier er forbedret.
•
••
Københavns Kommune afprøvede skolesocialrådgiverordningen fra 2007 til 2010 på i alt29 skoler. Skolerne blev udvalgt på baggrund af antallet af elever, der har forældre sommodtager kontanthjælp eller førtidspension. Københavns Kommune har efterfølgendevalgt at bevillige midler til en permanent skolesocialrådgiverordning på alle kommunensskoler. Ordningen er foreløbig finansieret frem til og med 2014.
217 Socialstyrelsen. Bedre tværfaglig indsats. http://www.socialstyrelsen.dk/born-og-unge/misbrug-og-psykisk-syg-dom/bedre-tvaerfaglig-indsats.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
147
Udvalgets forslag•
Kommuner og regioner styrker samarbejdet mellem socialforvaltningen,PPR og børne- og ungdomspsykiatrien.Kommuner og regioner indgår som ledi sundhedsaftalen aftale om samarbejdet mellem den kommunale socialforvaltning,PPR og børne- og ungdomspsykiatrien. Hermed skabes der også større sammen-hæng i indsatsen mellem de kommunale forvaltninger.
7.3.3
Overgang fra barn til voksenDen kommunale organisering på børne- og unge- samt voksenområdet gør, at forvalt-ningerne både lovgivningsmæssigt, fysisk, kulturelt og økonomisk oplever at være delt ifagområder med hver deres ansvar. Det manglende kendskab, både fagligt og person-ligt, på tværs af børne- og unge- samt voksenområdet udfordrer samarbejdet og ståri vejen for at give den unge en sammenhængende og helhedsorienteret indsats iovergangen til voksenområdet.Sammenhængende forløb i overgangen fra børne- og ungeforvaltningen til voksenfor-valtningen kan skabes ved at gøre brug af samarbejdsmodeller for jobcenter, densociale indsats for voksne/familier, misbrugscenter samt distriktspsykiatrien. Det kanvære i form af nedsættelse af et permanent tværgående team i kommunen, der mødesregelmæssigt og som forelægges alle sager, hvor unge over 15 år ikke kan betegnessom job- eller uddannelsesparate, men må betegnes ”indsatsklare”. Dermed under-støttes et konstruktivt samarbejde mellem beskæftigelses- og socialområdet uansetaldersgruppe.For at få mere viden om metoder til sikring af gode overgange fra barn til voksen er der igangsat et såkaldt efterværnsprojekt ”Bedre overgange for udsatte unge”218. I projektethar fire kommuner – Fredericia, Gentofte, København og Roskilde – med en ny samar-bejdsmodel styrket det koordinerende, tværfaglige samarbejde om den støtte, de givertil udsatte unge, når de fylder 18 år og skal afslutte deres anbringelse. Projektet består i,at der etableres en tværfaglig samarbejdsgruppe, når den anbragte unge er 15 år, somkan bestå af sagsbehandler, jobkonsulent, ungdomsuddannelsesvejleder, anbringelses-sted og en person fra den unges eget netværk. Den unges sagsbehandler er koordina-tor med ansvar for den løbende kontakt med den unge og for det faglige samarbejdepå tværs af forvaltninger. Arbejdsgruppen – det tværfaglige team – følger den unge tilhan eller hun er 23 år og fastlægger i fællesskab med den unge mål for fremtiden medsærlig fokus på uddannelse og job.Også overgangen mellem børne- og ungdomspsykiatrien til voksenpsykiatri sker somudgangspunkt, når patienten fylder 18 år. Men det kan være en brat overgang, dabehandlingstilbuddet i børne- og ungdomspsykiatrien ofte er mere intensivt endi voksenpsykiatrien. Nogle unge kan således have behov for at fortsætte i børne- ogungdomspsykiatrien i en overgangsperiode, og andre unge kan have behov for et mereintensivt behandlingstilbud i voksenpsykiatrien. Det er ikke muligt alle steder i dag.Det er centralt, at overgangen forberedes i meget god tid, og at både den unge og depårørende inddrages og informeres om, hvordan overgangen skal finde sted. Skift afbehandlere skal ikke ske pludseligt, men planlagt, fleksibelt og velovervejet, og skiftet
218 Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI). 2013.Bedre overgange for udsatte unge – Midtvejsevalueringaf efterværnsinitiativet ’Vejen til uddannelse og beskæftigelse’.
148
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
må afstemmes i forhold til, hvornår den enkelte er klar hertil. Derfor kan der med fordeli den regionale psykiatri etableres samarbejde mellem børne- og ungdomspsykiatrienog voksenpsykiatrien omkring de sygdomsgrupper, hvor det er sandsynligt, at patientenskal følges gennem mange år. Det gælder f.eks. diagnosegrupperne ADHD, skizofreni,bipolar lidelse og spiseforstyrrelser med henblik på at sikre gode overgange for børne-og ungdomspsykiatri til voksenpsykiatri.
Udvalgets forslagFor at sikre bedre sammenhæng og understøtte inklusion for unge, der skal i uddannel-se eller job, anbefaler udvalget følgende:•
Kommuner og regioner prioriterer samarbejdet om en fleksibel overgang frabørne- til voksenområdet.Formålet er bl.a. at understøtte, at unge – i risiko forat falde ud af arbejdsmarked eller uddannelse – kommer i job eller uddannelse,f.eks. med inspiration fra erfaringerne fra efterværnsprojektet ”Bedre overgangefor udsatte unge”.
7.3.4
Rådgivning, støtte mv. til implementering af inklusionsmetoderPå børne- og ungeområdet arbejder mange kommuner med strategier for inklusion,som skal sikre et tværfagligt samarbejde om at løse den specialiserede indsats indenfor almenområdets rammer. Til at understøtte omstilling til inklusion er Undervisningsmi-nisteriet sammen med Social- Børne-, og Integrationsministeriet, som nævnt i kapitel 6,gået sammen om at etablere Inklusionsudvikling, der via en række aktiviteter skalunderstøtte kommunernes omstilling til øget inklusion på dagtilbuds-, skole- ogfritidstilbudsområdet. Inklusionsudviklingsarbejdet omfatter både flerårige samarbejds-aftaler med i alt 20 kommuner og en række landsdækkende indsatser, der dels giverkonkret rådgivning og sparring til landets kommuner, dagtilbud, skoler og fritidstilbud,dels indsamler, udvikler og spreder erfaringer og viden om, hvordan inklusionen kanlykkes i hverdagen. Bl.a. tilbydes alle kommuner at indgå i et inklusionspartnerskab.Hvert partnerskab skal som udgangspunkt bestå af tre kommuner, der finder sammenom et specifikt udviklingsønske.
Udvalgets forslag•
Socialforvaltningen og PPR får efter aftale med regionen, mulighed for attrække på de faglige kompetencer i regioner med henblik på at styrke inklusion.
7.4
Samarbejde om indsatsen for personermed psykisk lidelse og samtidigt misbrugUdvalget har i sit bidrag til evalueringen af kommunalreformen på psykiatriområdetpeget på, at der er udfordringer i samarbejdet mellem kommune og region i forhold tilindsatsen for mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug.Mangel på samarbejde mellem den regionale psykiatri, praksissektor og de kommunalemisbrugscentre om personer med psykiske lidelser og samtidigt misbrug kan resulterei underbehandling af den psykiatriske lidelse eller af misbruget.En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
149
Opgørelser i forhold til genindlæggelser viser bl.a., at for patienter med misbrugsbetin-gede psykiatriske lidelser er en stor andel af indlæggelserne genindlæggelser (21pct.)219. En undersøgelse udarbejdet af Social Udviklingscenter (SUS) om kommunernesindsats for mennesker med sindslidelse og misbrug fra 2011220estimerer på baggrundaf en spørgeskemaundersøgelse i kommunerne, at 28 pct. af borgere med sindslidelseog misbrug ikke modtager behandling for den psykiatriske lidelse og 33 pct. ikke modta-ger misbrugsbehandling. Størstedelen af disse er borgere med sværere psykiske lidelser.7.4.1
OpgavefordelingKommunerne har ansvaret for misbrugsbehandlingen, og regionerne har ansvaret forbehandling af den psykiatriske lidelse, som kan foregå ved praktiserende læge, prakti-serende psykolog, praktiserende speciallæge i psykiatri og i sygehusvæsenet.Kommunernes ansvar for behandling af alkoholmisbrugere følger af sundhedslovens §141. Heraf fremgår, at kommunerne har pligt til at tilbyde alkoholbehandling senest 14dage efter, at misbrugeren har henvendt sig til kommunen med ønske om at komme ibehandling. Yderligere skal kommunerne tilbyde lægelig behandling med euforiserendestoffer (substitutionsbehandling) til stofmisbrugere.Den sociale stofmisbrugsbehandling er reguleret efter serviceloven § 101 om behand-lingsgaranti, og den lægelige stofmisbrugsbehandling er reguleret efter sundhedsloven§ 142 om lægelig behandling for stofmisbrug. Behandlingen omfatter både ambulant-,dag- og døgnbehandling (med undtagelse af den behandling, der finder sted i fængslerog arresthuse). Kommunerne har ansvaret for at sikre den fornødne sammenhængmellem den sociale behandling og den lægelige behandling samt øvrige socialestøttetilbud.Det er den enkelte kommunes ansvar at tilrettelægge behandlingsindsatsen på alkohol-og misbrugsområdet. Kommunen har valgfrihed til selv at etablere behandlingspladser,træffe aftale med region/en anden kommune eller træffe aftale med private udbydere afbehandlingstilbud. Kommunen skal sikre, at der er et tilstrækkeligt udbygget behand-lingstilbud, som også tilgodeser udsatte grupper – herunder tilbud som særligt retter sigmod misbrugere med en psykisk lidelse. Det kommunale behandlingssystem må derforikke afvise at udrede eller behandle personer med et misbrug med den begrundelse,at de har en psykisk lidelse.Det fremgår af Sundhedsstyrelsens publikation ”Kvalitet i alkoholbehandlingen” fra 2008,at det er væsentligt, at døgninstitutioner på alkoholområdet råder over de særligebehandlingsmiljøer og behandlingsmetoder, der kan håndtere personer med psykiskelidelser og samtidigt misbrug.I Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 42 af 1. juli 2008 om den lægelige behandling afstofmisbrugere i substitutionsbehandling er der bl.a. fastsat retningslinjer for udredningaf psykisk sygdom hos stofmisbrugere i substitutionsbehandling, jf. vejledningenskapitel 7 med tilhørende bilag. Heraf fremgår bl.a., hvordan læger, der behandlerstofmisbrugere i kommunalt regi, skal forholde sig, herunder i forhold til vurdering afden eventuelle forekomst af psykisk sygdom hos alle stofmisbrugere i behandling.
219 Danske Regioner. 2009.Benchmark af psykiatrien220 Social Udviklingscenter (SUS). 2011.En tværfaglig udfordring – undersøgelse af kommunernes indsats formennesker med sindslidelse og misbrug.
150
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Regionen har efter sundhedsloven ansvaret for behandling i sygehusvæsenet og ipraksissektoren. Det gælder også patienter med misbrug. Det regionale behandlings-system må derfor ikke afvise at udrede eller behandle personer med en behandlings-krævende lidelse med den begrundelse, at de har et misbrug.Hvis en person med et misbrug har en sindslidelse, som kræver indlæggelse påsygehus, skal sygehuset under indlæggelse behandle patientens misbrug. Behandlingaf misbruget vil ofte være en forudsætning for, at patienter kan profitere af denpsykiatriske behandling og omvendt.Påbegyndes behandling for misbruget under indlæggelse på sygehus, skal der medmisbrugerens samtykke etableres forbindelse til det kommunale misbrugsbehandlings-system med henblik på at sikre videreførelse af behandlingen efter udskrivning frasygehus, såfremt misbrugeren måtte ønske det. Det gælder også i de tilfælde, hvorpatienten efter udskrivning fortsætter behandling for sin sindslidelse i f.eks.ambulatorium, distriktspsykiatrien eller hos egen læge.Regioner og kommuner er forpligtet i sundhedsaftalerne til at indgå aftale om indsatsenover for mennesker med en kendt sindslidelse, som tillige har et misbrug.Sundhedsaftalen skal medvirke til at sikre klarhed over de enkelte aktørers rolle ogopgaver og over de samarbejdsflader, der findes mellem de regionale aktører i sygehus-væsenet og praksissektoren samt de kommunale aktører i de forskellige forvaltnings-områder. I forbindelse med dette skal aftalen i forhold til sindslidende med samtidigtmisbrug medvirke til at sikre samarbejdet mellem den regionale psykiatriske behandlingog den kommunale misbrugsbehandling.Ligeledes skal aftalen medvirke til at sikre, at indsatsen over for det sindslidendemenneske på ethvert tidspunkt i et forløb er tilstrækkeligt koordineret, bl.a. med henblikpå at undgå uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser, og at relevante aktører, herunder densindslidende selv og dennes pårørende, ved, hvem der har ansvaret for at varetagekoordinationen. I forbindelse med dette skal aftalen medvirke til at sikre, at relevanteaktører har de informationer, der er nødvendige for den fortsatte opgavevaretagelse,herunder at den sindslidende og de pårørende ved, hvor de kan få svar på spørgsmålom sygdomsforløbet og det videre forløb.7.4.2
Sammenhæng i indsatsenMennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug er ikke en homogen gruppe,og det kan være vanskeligt præcist at angive antallet. Mange mennesker med psykiskelidelser og samtidigt misbrug har udover misbrugs og psykiske problemer også socialeproblemer af forskellig karakter221. Der er således tale om en bred gruppe af mennesker– fra personen med angsttilstand og alkoholmisbrug, som klarer sig selv, til personenmed svær psykisk sygdom og blandingsmisbrug, der også har massive socialeproblemer, fysiske helbredsproblemer og kriminalitet. Herudover kan misbruget væremere eller mindre erkendt, og nogle mennesker med misbrug vil have en underliggendeikke-erkendt psykisk lidelse.Der er sket en stigning i antallet af mennesker med psykiske lidelser og samtidigtmisbrug, der er i behandling i den regionale psykiatri. Der ses en stigning fra 2.683221 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– udvikling i diagnoser og behandling.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
151
personer i 2001 til 5.677 personer i 2011222. Der er ikke nødvendigvis tale om en reelstigning i forekomsten af personer med psykiske lidelser og samtidigt misbrug, men kanogså være udtryk for øget opmærksom på at få diagnosticeret en eventuel underliggendepsykiatrisk lidelse hos mennesker med misbrug og omvendt.Behandlingen af mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug stiller store kravtil koordination og samarbejde mellem den regionale psykiatri og den kommunalemisbrugsbehandling og psykosociale indsats. Der er tale om en patientgruppe, der ersærlig skrøbelig og hvor man ikke kan forvente, at de selv kan varetage koordinationen.Litteraturen anbefaler en integreret behandlingsindsats for mennesker med svær psykisklidelse og misbrug223. SUS beskriver, at litteraturen peger relativt entydigt på, at isærmennesker med svær sindslidelse og misbrug har behov for en indsats, hvor misbrugs-behandling og psykiatrisk behandling er integreret og tæt koordineret med en socialindsats, og hvor der tages udgangspunkt i en grundig udredning af personens livssitua-tion. Den sociale støtte skal have særligt fokus på borgerens boligsituation og på støttetil praktiske gøremål i hverdagen. Endvidere skal borgeren også støttes i kontaktenmed andre offentlige myndigheder224.Personer med psykiske lidelser og samtidigt misbrug bør derfor være en eksplicitmålgruppe for de generelle tiltag vedrørende styrkede rammer for indsatsen, herundersundhedsaftaler, generisk model for samordnet indsats og forsøg med integrated careog et tæt og tværfagligt samarbejde om personer med komplekse problemstillinger, jf.forslag i afsnit 7.3.Integrerede samarbejdsmodeller, herunder f.eks. ACT-teams med integration afbehandling og socialfaglig indsats, vil også kunne styrke en mere sammenhængende ogsamtidig indsats. I regi af Socialstyrelsen er der igangsat projekt ”Integreret indsat forsindslidende med misbrug”, der involverer fire kommuner og to regioner og gennemfø-res i samarbejde med Deloitte. Projektet skal sikre og videreudvikle indsatsen over formennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug ved at udvikle metoder til atintegrere indsatsen på tværs af behandlingspsykiatrien, den kommunale misbrugs-behandling (såvel social- som sundhedsfaglig behandling) og den kommunale, socialeindsats, beskæftigelsesindsats mv. I tilknytning til tilbuddet etableres udgående tværfag-lige teams, der har mulighed for at yde indsatsen dér hvor borgeren befinder sig – entenpå gaden, i egen bolig eller i et botilbud. Der er tale om tværfaglige teams, som er opsø-gende, kontaktskabende og behandlende. Evalueringen af projektet foreligger primo2015. I regi af såvel ”Projekt bedre udredning” i Aarhus og Fredericia samt ”VistaBalboa” i Odense er der igennem flere år skabt gode resultater på brugerniveau vedat integrere psykiatrisk behandling i den kommunale misbrugsbehandling.En undersøgelse om koordinering og samarbejde for mennesker med psykiske lidelserog samtidigt misbrug viser, at de eksisterende koordinationsredskaber som udskriv-nings- og koordinationsplaner og sociale handleplaner ikke anvendes konsekvent ellersystematisk på tværs af sektorer, og at planerne ikke koordineres. Det gælder f.eks.den psykiatriske behandlingsplan og plan for misbrugsbehandling225.
222 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser.223 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– udvikling i diagnoser og behandling.224 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– udvikling i diagnoser og behandling.225 Hagensen, P. et. al. Socialt Udviklingscenter (SUS). 2011.En tværfaglig udfordring – undersøgelse af kommunernesindsats for mennesker med sindslidelse og misbrug.
152
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
En koordineret indsatsplan, der omfatter behandling for både den psykiske sygdomog misbruget samt tager hånd om patientens øvrige sociale problemstillinger, vil kunneunderstøtte, at indsatserne sammentænkes, således at patientens misbrug og psykiatri-ske lidelse håndteres samtidigt. Målgruppen bør være patienter med en behandlings-krævende psykiatrisk lidelse samtidig med et behandlingskrævende misbrugsproblem.Den nærmere konkrete tilrettelæggelse af planens udarbejdelse aftales mellem regionog kommune i regi af sundhedsaftalerne. Det er væsentligt, at sundhedsaftalensimplementering følges og den samlede indsats for målgruppen dokumenteres.Det er endvidere væsentligt, at både kommune og regioner har fokus på kvalitet iindsatsen over for personer med psykiske lidelser og samtidigt misbrug. Regeringen vilsom led i den politiske opfølgning på evalueringen af kommunalreformen på socialom-rådet etablere en ny dialogbaseret, national koordinationsstruktur for den højt speciali-serede sociale indsats. Socialstyrelsen får kompetence til at udpege målgrupper ellersærlige indsatser, hvor der er behov for øget koordination eller planlægning mellemkommuner for at sikre udbuddet af specialiserede indsatser og videreudvikle området.De første målgrupper for den nationale koordination vil være personer med komplekshjerneskade og personer med svær spiseforstyrrelse. Personer med kompleksepsykiske lidelser med samtidig misbrug ville efter udvalgets vurdering være en oplagtmålgruppe for en national koordination og for udarbejdelse af faglige retningslinjer,jf. kapitel 8 om kvalitet.
Udvalgets forslag•
Region og kommune udarbejder en koordineret indsatsplanfor borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug.Planen udarbejdes isamarbejde med borgeren og med inddragelse af relevante kompetencer fra regionog kommune. Planen har til formål at afstemme de enkelte indsatser i et forløb,herunder behandling af den psykiatriske lidelse og misbruget samt øvrige socialeog beskæftigelsesrettede indsatser. Planen skal være forpligtende og har til formålat afstemme og koordinere de enkelte indsatser i forløb, herunder behandling af denpsykiatriske lidelse og misbruget samt øvrige sociale indsatser.Ved komplicerede forløb udpeges en tværgående koordinerende kontaktpersonblandt de aktører, som indgår i forløbet.Det aftales i de konkrete forløb, hvem derhar det overordnede koordinerende ansvar.Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen udarbejder i fællesskab en vejledningom indholdet i den koordinerede indsatsplan.Den konkrete arbejdstilrettelæggelsei forbindelse med udarbejdelse af den koordinerede indsatsplan aftales mellemregioner og kommuner i sundhedsaftalerne, herunder i forhold til almen praksis rolle.Planen skal indeholde en klar arbejdsdeling og ansvarsfordeling mellem aktørernefra region og kommune.Der udarbejdes faglige anbefalinger på det sociale område for behandlingog rehabilitering af personer med psykiske lidelser og samtidigt misbrug.Der gennemføres en planlægning af den specialiserede indsats for menneskermed psykiske lidelser og samtidigt misbrug i regi af den nye nationalekoordinationsstruktur på socialområdet.
•
•
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
153
8Høj kvalitet i denfaglige indsats
Pejlemærker for kvaliteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser:•
Indsatsen har – uanset regi – grundlæggende et rehabiliterende sigte, der under-støtter den enkeltes recoveryproces.Indsatsen er effektiv og faglig god, og der tages udgangspunkt i borgerens behovog ønsker.Indsatsen tager udgangspunkt i metoder med dokumenteret effekt, og i det omfangsådanne metoder ikke findes, baseres indsatsen på faglig enighed om, hvad der er denbedste praksis. Samtidig fokuseres der på at skabe den nødvendige dokumentation.Forskning på psykiatriområdet skal prioriteres, herunder grundforskning.Øget fokus på kompetenceudvikling, herunder kompetencer til tværfagligtsamarbejde.
•
•
••
Kvalitet handler grundlæggende om at opnå det ønskede resultat i den behandling,pleje, støtte og rehabilitering, borgeren får. Kvalitetsarbejdet sker med forskellige mål,metoder og niveauer på henholdsvis børne- og undervisningsområdet, uddannelses-området, beskæftigelsesområdet, socialområdet og sundhedsområdet, hvilket vilfremgå af kapitlet. Forskelligheden er på samme tid en styrke og en udfordring. Det eren styrke, fordi indsatserne på de forskellige områder har forskellige mål, og forskelligemål kræver forskellige metoder, så målene kan nås. Og det er en udfordring, fordi detkan betyde manglende kvalitet og sammenhæng oplevet både af borgeren og af deaktører, der skal arbejde sammen om at nå det mål, der er sat i enighed med borgeren.For barnet eller den unge med psykiske vanskeligheder er målet at få den støtteog indsats, der sikrer trivsel og en god skolegang med størst mulig faglig og socialudvikling og giver grundlag for at gennemføre videre uddannelse. For den ledige
154
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
er målet at få et arbejde. For beboeren på botilbuddet er målet at sikre udviklingog fastholdelse af et funktionsniveau, der gør det muligt at udfolde livet og deltagei samfundet. For patienten er målet at få god behandling i rette tid for at blive raskeller mindske symptomerne mest muligt.Høj kvalitet i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser handler med andre ord om,at indsatsen er effektiv, faglig god, og at der tages udgangspunkt i den enkeltes behovog ønsker. Kvalitet handler således om at forene borgerens individuelle behov ogforventninger, med de professionelles faglighed og systemets krav om effektivitet.Og selvom målet er forskelligt afhængigt af fagområde, har indsatsen alligevel sammeoverordnede sigte, nemlig at den enkelte får den rette støtte, omsorg og behandling,så borgeren oplever udvikling, øget mestringsevne, selvhjulpenhed og aktiv deltagelsei samfundslivet. Målet med indsatsen bør altså – uanset, hvor den foregår – værerehabilitering med fokus på recovery.Psykiatriudvalget har i sit arbejde analyseret både faglig kvalitet og styring i indsatsen.Disse elementer hænger i høj grad sammen. Den styring, der sker fra stat, regionerog kommuner skal gerne understøtte, at kvaliteten i indsatsen er høj, og at målene nås.Styringen skal ses i sammenhæng med den generelle ledelsesopgave i kommunerog regioner og personalets faglige og etiske normer, værdier og standarder.
Rehabilitering og recoveryRehabiliteringsarbejdet skal understøtte borgerens proces i forhold til at skabe etmeningsfuldt liv. Forandringen drejer sig om at give borgere med psykisk funktions-nedsættelse mulighed for at blive i eller hurtigt returnere til lokalsamfund, uddannelse,job og netværk. Det stiller bl.a. krav om høj kvalitet af den sundhedsfaglige behandlingog til uddannelsesinstitutioner, den sociale indsats og beskæftigelsesindsatsen.Det stiller desuden krav om rummelighed på arbejdsmarkedet.Som beskrevet i kapitel 5 er det centralt, at alle indsatser målrettet mennesker medpsykiske vanskeligheder har et klart sigte på recovery. Det betyder bl.a., at indsatsen frafagpersoner skal have et fokus på recovery-orienteret rehabilitering226og dermed hjælpemennesket videre i livet ved at fokusere på selvbestemmelse, ressourcer, person-orientering og -involvering, og håb. Den recoveryorienterede rehabilitering forudsætteret bredt udgangspunkt, hvor der udover et biomedicinsk fokus også er fokus påpsykologiske og sociale aspekter. Dermed inddrages det enkelte menneskes egetperspektiv og samspil med omgivelserne. En recovery-orienteret rehabilitering handlersåledes ikke kun om behandling og støtte, men også om mange andre faktorer, derhver for sig og sammen har afgørende betydning for muligheden for at komme sigog komme videre i livet.Det recoveryorienterede, rehabiliterende sigte gælder alle indsatser, uanset om deer leveret af socialområdet, beskæftigelsesområdet, børne- og undervisningsområdet,uddannelsesområdet eller sundhedsområdet og på alle tidspunkter i forløbet.Det betyder, at indsatsen bør være fleksibelt tilrettelagt, både internt i den enkeltesektor og på tværs af sektorer. Det er væsentligt, at de enkelte enheder, forvaltningerog sektorer formår at se udover egne indsatser, og i stedet fokusere på det helemenneske og den samlede indsats.226 WHO definerer rehabilitering som en række indsatser, der støtter det enkelte menneske, som har eller er i risikofor at få nedsat funktionsevne, i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne, herunder at fungere i samspilmed det omgivende samfund. WHO. 2011.World Report on Disability, 2011 – World Health Organization &The World Bank.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
155
KvalitetsbegrebetKvalitetsbegrebet indeholder ifølge WHO flere elementer, som tilsammen udtrykker densamlede kvalitet ved en indsats: 1) høj professionel standard, 2) høj patienttilfredshed, 3)helhed i patientforløbet, 4) minimal patientrisiko og 5) effektiv ressourceudnyttelse. Medudgangspunkt i denne definition er kvalitetsbegrebet blevet operationaliseret i følgendeelementer227, der er relevante i de forskellige indsatser, som er beskrevet i dette kapitel:•
Faglig kvaliteti indsatsen for mennesker med psykiske lidelser indenfor sundheds-,social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet handler overordnet om at sikre, atindsatsen sker på (mest mulig) evidensbaseret grundlag, og at de metoder ogmodeller, der anvendes, skaber størst muligt effekt. Hvis evidens ikke foreligger,baseres indsatsen på faglig enighed om, hvad der er bedste praksis.Borger/patientoplevet kvalitetomfatter borgerens tilfredshed og oplevelse af effektenaf indsatsen (livskvalitet, job, sygdomsmestring) herunder tilfredshed med og oplevel-sen af sammenhæng og koordination i indsatsen og oplevelse af at blive inddraget.Organisatorisk kvalitetomfatter arbejdets tilrettelæggelse, samarbejdsrelationer,sammenhæng i indsatsen og effektiv ressourceudnyttelse, herunder koordinationog samarbejde på tværs af myndigheder og forvaltninger, bedre ressource- ogkapacitetsudnyttelse indenfor og på tværs af afdelinger/forvaltninger, effektiviseringaf arbejdsgange, forbedret videndeling omkring målgrupper og problemstillinger mv.
•
•
Recoveryorientering giver fire kvalitetsparametre for den faglige indsats:•
Personorientering:Borgeren mødes som en unik person, som har konkrete proble-mer, forhåbninger og drømme.Personinvolvering:Indsatsen inddrager borgerens egne erfaringer og ønsker.Selvbestemmelse:Borgeren inddrages i beslutninger og tilbydes valgmuligheder.Potentiale for udvikling:Borgeren mødes med et recoveryperspektiv – alle harmulighed for at komme sig228.
•••
Den danske hvidbog om rehabilitering opstiller kvalitetsparameteret, at indsatsen skalvære borgerorienteret, dvs. der arbejdes på grundlag af borgerens forståelse afsituationen, vedkommendes betingelser og forudsætninger, og alle beslutninger tagesaf borgeren i samråd med de involverede fagpersoner229.I dette kapitel er der primært fokus på den faglige og borgeroplevede kvalitet. Kapitel 7om sammenhæng og kapitel 13 om bedre styring og ressourceanvendelse har fokus påden organisatoriske kvalitet.Der er en forudsætning for høj kvalitet i indsatsen, at der er et kontinuerligt ledelses-mæssigt fokus på og styring af kvalitetsarbejdet, så det resulterer i blivende positiveforandringer og udvikling. Kvalitetsudviklingen skal derfor forankres og indarbejdesi det daglige arbejde.For at sikre kvalitet og fortsat udvikling er også dokumentation, forskning og kompe-tenceudvikling afgørende. Dokumentation kan give viden om, hvorvidt indsatserne,der leveres, giver god effekt. Forskning kan bidrage til ny viden, der kan sikre udvikling
227 Udvalget for Kvalitetsmåling i Sygehusvæsenet, Sundhedsstyrelsen. 2000. http://www.sst.dk/publ/publ2000/kvalitetsmaaling/kap05.html.228 Anthony, Boston University, Aarhus kommune, Topor, Jensen m.fl.229 MarselisborgCentret. 2004.Rehabilitering i Danmark – Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet.
156
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
af de bedre indsatser. Kompetenceudvikling er vigtigt i forhold til, at f.eks. dokumente-rede metoder anvendes i praksis.Nedenfor følger en analyse af kvalitetsarbejdet på henholdsvis børne- og undervisnings-og uddannelsesområdet, beskæftigelsesområdet, det sociale område og sundheds-området. Dermed gives et billede af kvalitetsarbejdet i de konkrete indsatser på hvertområde. Kapitlet afsluttes med afsnit om dokumentation, forskning og kompetence-udvikling på tværs af alle områder, som vigtige elementer for at sikre en indsats af højkvalitet.
8.1
Kvalitet i indsatsen på børne-, undervisnings-og uddannelsesområdetPejlemærker for kvaliteten i indsatsen på børne-, undervisnings-og uddannelsesområdet for børn og unge med psykiske vanskeligheder:••
Der er fokus på inklusion i dagtilbud, skoler og i uddannelsestilbud.Der er på alle niveauer fokus på medarbejderes kompetencer til at fremme elevernestrivsel og fremme inklusion, herunder i forhold til børn og unge med psykiske vanske-ligheder.Der udbredes og anvendes dokumenterede metoder til inklusion af børn og ungei dagtilbud og i uddannelsestilbud.Øget fokus på inklusion på ungdomsuddannelserne.
•
•
Det grundlæggende udgangspunkt på børne- og undervisningsområdet er, at alle børnog unge skal tilbydes den nødvendige støtte for at kunne trives, udvikles og lære samtgennemføre videre uddannelse. Dette mål gælderalle,også børn og unge medpsykiske vanskeligheder. Uddannelse er helt centralt for, at man senere hen kan få etarbejde og forsørge sig selv. Derfor er det vigtigt, at skolerne og ungdomsuddannelser-ne inkluderer børn og unge med psykiske vanskeligheder. Dette forudsætter bl.a., at derarbejdes med at udvikle et inkluderende læringsmiljø, hvor der anvendes effektfulde,pædagogiske metoder til inklusion af børn og unge med psykiske vanskeligheder.8.1.1
Kvalitetsarbejdet på børne- og undervisningsområdetDagtilbudStort set alle børn i Danmark benytter (almindelige) dagtilbud. Arbejdet med den fagligekvalitet i dagtilbuddene er overordnet funderet i dagtilbudslovens formål for dagtilbud,hvoraf det fremgår, at børnene skal have et fysisk, psykisk og æstetisk børnemiljø,som fremmer deres trivsel, sundhed, udvikling og læring, samt at dagtilbuddene isamarbejde med forældrene skal give børn omsorg og understøtte det enkelte barnsalsidige udvikling og selvværd samt bidrage til, at børn får en god og tryg opvækst.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
157
Det konkrete arbejde med at understøtte den faglige kvalitet sker bl.a. i arbejdetmed børnenes sproglige udvikling og de pædagogiske læreplaner.
FolkeskolenSelvom det er en grundlæggende værdi for folkeskolen, at der skal være plads til allebørn i fællesskabet, er der over en årrække udskilt et stort antal elever fra den alminde-lige undervisning til specialundervisning. Imidlertid er der ikke dokumentation for, atelever, som udskilles til specialskoler og specialklasser, klarer sig bedre fagligt, end deville have gjort i den almindelige folkeskole.Statistikken viser, at udsatte børn og unge ikke gennemfører folkeskolen på sammeniveau som andre børn og unge. Undersøgelser viser, at en stor andel af de anbragtebørn og unge ikke afslutter deres skolegang med den obligatoriske afgangsprøve ogikke får videre uddannelse end grundskolen230.Regeringen og kommunerne er med kommuneaftalen for 2013 blevet enige om enmålsætning for inklusion af elever i den almindelige undervisning. Målsætningen er atøge andelen af elever i den almindelige undervisning fra 94,4 pct. til 96,0 pct. i 2015,at forbedre det faglige niveau samt at fastholde elevernes trivsel.En repræsentativ undersøgelse i 12 kommuner fra 2013 viser, at det er lykkedes forkommunerne at vende udviklingen med stigende eksklusion af elever til specialskoler ogspecialklasser. Der peges både på positive tendenser og en række udfordringer.Samtlige kommuner har iværksat kompetenceudviklingsprogrammer, hvor der arbejdesmed udvikling af den pædagogiske, psykologiske rådgivning (PPR), ligesom der på flereniveauer bliver arbejdet med at skabe opbakning og ejerskab til inklusion231.Samtidig viser undersøgelsen, at opbakningen til inklusion er størst i kommunernesforvaltninger og blandt skolelederne, mens den er mindst blandt lærere og forældre.Lærerne oplever i mindre grad, at de har deltaget i kompetenceudvikling, og overhalvdelen af lærerne mener, at de slet ikke, eller kun i mindre grad, er fagligt rustet tilinklusionsopgaven. Skolelederne er generelt tilfredse med samarbejdet med PPR.Skolelederne efterspørger, at medarbejderne i PPR kan yde en direkte støtte til lærernei forbindelse med undervisningsmodeller for elever med særlige behov. Lærerne erderimod generelt mindre tilfredse med PPR, og der efterspørges bl.a. rådgivning omtilrettelæggelse af undervisningen.Udvalgte fakta fra undersøgelsen232:•85 pct. af skolelederne svarer, at de har taget initiativer i forbindelse med arbejdetmed pædagogiske metoder.•
LP modellen (læringsmiljø og pædagogisk analyse) anvendes i høj grad som metodetil evaluering og udvikling af læringsmiljøet. Metoden anvendes i syv af de tolvkommuner, og i de øvrige fem kommuner, er der mange skoler, der anvender LPmodellens tilgang.En ud af tre lærere svarer, at de har deltaget i en pædagogisk dag om inklusion,bestemte diagnoser eller undervisningsbehov.
•
230 Børn- og Undervisningsministeriet. 2012.Afrapportering fra den tværministerielle arbejdsgruppe om anbragtebørn og unges undervisning på interne skoler.231 Årlig afrapportering af status for kommunernes omstilling til øget inklusion i perioden frem til 2015 jf.Aftalen om kommunernes økonomi for 2013.232 Årlig afrapportering af status for kommunernes omstilling til øget inklusion i perioden frem til 2015 jf.Aftalen om kommunernes økonomi for 2013.
158
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
Under 10 pct. af lærerne svarer, at de i høj grad eller meget høj grad erblevet tilbudt kompetenceudvikling.PPR’s arbejdsområde afhænger af lederens initiativ, samarbejdet medforvaltningen og skolelederne samt kompetenceprofilerne i PPRPPR anvender i gennemsnit 25 pct. af tiden på udredning af elever meden variation på mellem 7 og 60 pct.PPR anvender i gennemsnit 30 pct. på konsultative opgaver meden variation på mellem 10 og 45 pct.Arbejde med familier udgør i gennemsnit 10 pct. med en variationpå mellem 4 og 23 pct.Alle kommunerne har før en fokuseret omstilling til øget inklusion brugtressourcepersoner i form af vejledere fra special- og kompetencecentre,AKT vejledere og læsevejledere.
•
•
•
•
•
PPR har en central placering i samarbejdet om det sårbare og udsatte barn eller denunge, når det handler om tidlig indsats og forebyggende arbejde, idet PPR skalmedvirke til sikring af gode udviklingsbetingelser for børn og unge.I rapporten ”Pejlemærker for fremtidens pædagogiske-psykologiske rådgivning”,peges der på en række pejlemærker for PPR-områdets mulige udvikling233.I forhold til den organisatoriske kvalitet peges på, at inklusionsarbejdet i dagtilbud ogskoler bør bygge på en fælles model, som skaber en ensartet tilgang til inklusion ikommunen. Der peges endvidere på, at kompetenceudvikling på tværs af kommunensdagtilbud og skoler kan skabe et fælles grundlag for inklusionsarbejdet, herunderfælles værktøjer og klarhed om ansvar og sagsgange.I den førnævnte rapport om pejlemærker for fremtidens PPR peges på, at dialogen omdet enkelte barn er ændret, så fokus i højere grad er på den udvikling, barnet og detsomgivelser skal opleve. På tværs af en række interviews er der enighed om, at et fællesgrundlag for inklusion i dagtilbud og skole skal bygge på en udviklingsorienteret tilganghellere end en fejl- og diagnoseorienteret tilgang, idet der skal fokuseres på mulighederfrem for svagheder og mangler hos det enkelte barn.Endvidere viser en undersøgelse fra Danmarks Evalueringsinstitut (EVA’s) af folkeskoler-nes inklusionsindsats fra 2012234, at arbejdet med inklusion er en bred indsats, deromfatter forskellige typer af tiltag. 84 pct. af lærerne anvender forskellige koncepter somf.eks. LP (Læringsmiljø og Pædagogisk analyse) og PALS (Positiv Adfærd i Læring ogSamspil).Lærerne peger særligt på, at målrettet arbejde med elevernes trivsel, målrettet arbejdemed undervisningsdifferentiering og styrkelse af elevernes sociale kompetencer fremmerinklusion i den almindelige undervisning.
233 KL. 2013.Pejlemærker for fremtidens pædagogiske-psykologiske rådgivning..234 Danmarks Evalueringsinstitut. 2011.Undersøgelse af skolens indsatser for inklusion
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
159
Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning ved Aarhus Universitet har i et reviewkortlagt den internationale forskning om inklusion235. Der peges på, at inklusion kanhave en positiv effekt ikke blot for elever med særlige behov, men for alle elevers fagligeog sociale udvikling.236Resultatet giver ny viden om, hvilke pædagogiske metoder derhar størst effekt. Overordnet viser reviewet, at der er behov for at lærere instrueres ogefteruddannes i interventionstiltag for elever med særlige behov. Lærerne skal kunnetrække på ressourcepersoner som ledere, psykologer og konsulenter, der kan ydesupervision eller direkte støtte i undervisningen.Tydelige målsætninger og en klar struktur for inklusionstiltag over for elever med særligebehov er essentielle. Resultaterne viser, at det har en positiv effekt på elevernesaktivitetsniveau, faglige udvikling, selvtillid og selvsikkerhed i forhold til deres klasse-kammerater, når de har en målsætning for deres egen læring, der gør det muligt at følgemed i egen fremgang.I forhold til at inkludere elever med ADHD, ADHD-lignende adfærd eller sociale ogemotionelle vanskeligheder giver det en positiv effekt, når lærerne har kendskab tilevidensbaserede undervisningsmetoder og interventionstiltag, som specifikt gavnerelever med denne type vanskeligheder. Det viser bl.a. en ph.d. afhandling, der har fulgt323 elever fra 1. – 6. klassetrin med fokus på adfærdsvanskeligheder. Det konkluderes,at børn med adfærdsproblemer risikerer negative relationer samt udvikling af yderligeretilpasningsproblemer, og at de negative effekter er tiltagende med alderen. Kendskab tilevidensbaserede strategier og tidlige indsatser er afgørende for at påvirke elevernesudvikling positivt.Et effektivt interventionstiltag er at lære eleverne at benytte selvregistreringsinterven-tioner, hvor de bliver i stand til gradvist at korrigere deres egen adfærd. Flere studierfremhæver, at adgang til ressourcepersoner, f.eks. AKT-lærere (Adfærd, Kontakt, Trivsel)og speciallærere, både i og uden for klassen, er afgørende i denne sammenhæng.Den nationale ADHD-handleplan237giver bud på, hvordan primært den sociale indsatsover for børn, unge og voksne bedst kan tilrettelægges. Der peges på en række forhold,der kan overføres til børne- og undervisningsområdet, og som også må forventes athave betydning for børn og unge med andre psykiske vanskeligheder. Det påpegesbl.a., at vanskelighederne skal ses i samspil med risikofaktorer og beskyttende faktorerhos den enkelte og i omgivelserne, behovet for en tværfaglig indsats, at der arbejdeshen mod at medarbejderne opkvalificeres fagligt, og at specialiseret viden og rådgivninger til rådighed for sagsbehandlere og fagpersoner.Det er aftalt som led i kommuneaftalen for 2011, at kommunerne skal have fokus påstrategisk kompetenceudvikling og gøre pædagogisk psykologisk rådgivning mereefterspørgselsstyret, så PPR i højere grad leverer de ydelser, skolerne efterspørger.Det er som led i kommuneaftalen for 2013 aftalt, at der skal ske en årlig afrapporteringaf status på omstillingen til øget inklusion. Omstillingen følges foreløbigt i en periodepå tre år.
235 Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning – Aarhus Universitet . 2013.Effekt og pædagogisk indsats ved inklusion af børn med særlige behov i grundskolen.Systematisk review . Målgruppen i forskningskortlægningen er børn med udviklingsforstyrrelser, psykiske lidelsersamt sociale og miljøbetingede vanskeligheder.236 Undersøgelsen giver ingen entydig konklusion på, hvorvidt et inkluderende skoletilbud eller et specialskoletilbudmest effektivt styrker den faglige og sociale udvikling hos elever med særlige behov.237 Socialstyrelsen. 2013.National ADHD-handleplan.
160
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
UngdomsuddannelserFastholdelse i uddannelse og arbejde har stor betydning for muligheden for at kommesig og muligheden for at kunne forsørge sig selv. Mennesker med psykiske lidelser harimidlertid risiko for at glide ud af uddannelse og arbejdsmarked.Derfor skal ungdomsuddannelser også kunne rumme og inkludere unge med psykiskevanskeligheder.ErhvervsuddannelserDer er iværksat to initiativer i regi af Undervisningsministeriet, ”Kvalitetspatruljen”og ”Fastholdelses Taskforce”, der skal være med til at øge fastholdelsen og kvalitetenpå erhvervsuddannelserne238.En bred politisk aftale indgået i november 2012 skal bidrage til at realisere målsætnin-gen om, at 95 pct. af en ungdomsårgang skal gennemføre mindst én ungdomsuddan-nelse i 2015. Aftaleparterne lægger vægt på, atikke-motiveredeunge og ungeudentilstrækkelige faglige, personlige eller sociale kompetencer fremover sikres de rettetilbud. Konkret blev aftaleparterne enige om følgende:•
12 initiativer skal sikre eleverne en styrket uddannelsesgaranti med praktik og skalbidrage til en bedre udnyttelse af praktikpladskapaciteten. Initiativerne tager udgangs-punkt i de anbefalinger, som arbejdsmarkedets parter gennem Erhvervsuddannelses-udvalget har afgivet til regeringen om en styrket uddannelsesgaranti.Kvaliteten i erhvervsuddannelserne skal øges gennem en målrettet videreførelse af demidlertidige takstforhøjelser samt en reserve afsat til bedre kvalitet i erhvervsuddannel-serne. De afsatte midler kan bl.a. sikre et kompetenceløft for lærere og ledere og envidereførelse af mentorordning, kontaktlærerordning, praksisnære grundforløb mv.
•
GymnasieuddannelserDe gymnasiale uddannelser aftager langt størstedelen af en ungdomsårgang, og denbrede elevprofil sætter fokus på skolernes forpligtelse til, i samarbejde med Ungdom-mens Uddannelsesvejledning, at yde bistand til de elever, for hvem bistand er enforudsætning for fastholdelse på uddannelsen. Skolens leder skal sikre, at der udarbej-des retningslinjer for fastholdelsesarbejdet, som bl.a. kan omfatte tilbud om egentligpsykologbistand, mentorordning mv.Fokus i fastholdelsesarbejdet er i henhold til lovgivningen at fastholde eleverne”i uddannelse”, men ikke nødvendigvis i den uddannelse der er påbegyndt. Det vilvære en succes for fastholdelsesarbejdet, hvis en elev – i stedet for at falde helt ud afuddannelse – vejledes over i en uddannelse, hvor den pågældende har større udsigttil at få et godt forløb.Der er mulighed for, at skolerne, når de tildeler støtte til elever med psykiske vanskelig-heder i form af specialpædagogisk bistand, kan få særlige tilskud hertil.Det er en central udfordring, at skolerne skal rumme alle elever, herunder elever medforskellig socioøkonomisk baggrund samt elever med særlige forudsætninger ogsærlige behov. Det gælder også elever, der har psykiske vanskeligheder, men i øvrigter uddannelsesparate.
238 Undervisningsministeriet. 2008. www.uvm.dk/Aktuelt/~/UVM-DK/Content/News/Udd/Erhvervs/2008/Okt/0081030-Fastholdelseskaravane-vil-hjaelpe-tosprogede-gennem-erhvervsuddannelsenUndervisningsministeriet. 2013. http://uvm.dk/Uddannelser/Erhvervsuddannelser/Kvalitetspatruljen
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
161
I forbindelse med en igangsat ”Udviklingsplan for de gymnasiale uddannelser” er detmuligt at søge om forsøg og tilskud til skoleprojekter samt udvikling af efteruddannel-seskurser i de gymnasiale uddannelser. Fra udmeldingen af anden fase i planen239er der berørt forskellige aspekter vedrørende håndtering af elevdifferentiering.I beskrivelsen af indsatsområdet ”Faglig overgang fra grundskolen til de gymnasialeuddannelser”240sættes der bl.a. fokus på at udvikle metoder til at håndtere spredningi elevforudsætninger, så alle elever kan få det bedst mulige udbytte af den indledendegymnasiale undervisning, mens der i beskrivelsen af indsatsområdet ”Klasserumsledelseog elevinddragelse”241peges på, at stigende søgning til de gymnasiale uddannelser ogudviklingen i ungdomskulturen (bl.a. i forhold til brugen af medier og it) har ført til størrespredning i elevernes forudsætninger og i deres tilgang til undervisningen. Det har givetlærerne nye udfordringer, når de tilrettelægger elevernes arbejde. I beskrivelsen afindsatsområdet ”Styrket formativ evaluering og udvikling af evalueringskulturen”242sættes fokus på at sikre, at den enkelte elev løbende er orienteret om eget fagligestandpunkt og udviklingsproces med udgangspunkt i en erkendelse af, at (e)n styrketløbende evaluering kan give et mere kvalificeret grundlag for den afsluttende stand-punktskarakter og pege på de tilrettelæggelsesformer, der bedst tjener de enkelteelever. Behovet gælder ikke mindst de gymnasiefremmede elever, som ifølge afsluttedeforsøg og undersøgelser har brug for en tæt opfølgning på mål og resultater.Som det fremgår, er elever med psykiske vanskeligheder ikke et selvstændigt fokus-punkt i udviklingsplanen, men de er dog i det praktiske liv en væsentlig udfordring forskolerne i arbejdet med elevdifferentiering.
Videregående uddannelserSom det gælder på ungdomsuddannelserne, kan der ved særlige behov for støtte, forat kunne gennemføre en videregående uddannelse, tages specialpædagogisk kontakttil uddannelsesstedet. Uddannelsesstedet afgiver indstilling om støtte til Kvalitets- ogTilsynsstyrelsen under Undervisningsministeriet, der administrerer ordningen. Ordningenskal sikre, at unge med psykisk eller fysisk funktionsnedsættelse kan uddanne sig pålige fod med alle andre. De typiske støtteformer til elever med psykiske vanskelighederpå de videregående uddannelser er støttetimer, hvor der arbejdes med planlægningog struktur i studieforløbet, samt mentortimer, hvor støtten har til formål at opruste denunge i at indgå i studie/uddannelsesmiljøet, deltage i gruppearbejde, læsegrupper mv.243
Udvalgets forslagUdvalget finder, at der skal være fortsat fokus på inklusion og en helhedsorienteretindsats for børn og unge med psykiske vanskeligheder. Med henblik på at øgekvaliteten i indsatsen for inklusion og fastholdelse af børn og unge med psykiskevanskeligheder i uddannelse anbefaler udvalget følgende:
239 Ministeriet for Børn og Undervisning. 2013.Indbydelse til at deltage i 2. fase af Udviklingsplanen for de gymnasialeuddannelser.http://cms.uvm.dk/sitecore/shell/Controls/Rich%20Text%20Editor/~/media/UVM/Filer/Udd/Gym/PDF13/130129%20Forsoegsudmelding%20januar%202013.ashx.240 Ministeriet for Børn og Undervisning. 2013.Udviklingsplan for de gymnasiale uddannelser.241 Ministeriet for Børn og Undervisning. 2013.Udviklingsplan for de gymnasiale uddannelser.242 Ministeriet for Børn og Undervisning. 2013.Udviklingsplan for de gymnasiale uddannelser.243 Ministeriet for Børn og Undervisning. Kvalitets og tilsynsstyrelsen. http://www.spsu.dk/.
162
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
Kommunerne anvender effektfulde, pædagogiske metoder til at inkludere børnog unge i folkeskolen.Kommunerne opfordres til at anvende metoder til inklusion,som Socialstyrelsens nationale handleplan for ADHD og Århus Universitets review,som gennemgår den internationale forskning om inklusion, bl.a. peger på.Der er, som en del af den almindelige (efter-)uddannelse løbende fokus pålærernes kompetencer til inklusion af børn og unge med psykiske vanskelig-heder.Kommunerne opfordres til at sættes fokus på sikring af lærernes kompetencertil inklusion, herunder i forhold til børn og unge med psykiske lidelser, og sikring af dennødvendige støtte og rådgivning fra ressourcepersoner, herunder PPR, til skolerne.
•
8.2
Kvalitet i beskæftigelsesindsatsenPejlemærker for kvaliteten i den beskæftigelsesrettede indsatsfor mennesker med psykiske lidelser:••••
Fokus på inklusion på arbejdsmarkedet og varig beskæftigelse.Fokus på den enkeltes behov og beskæftigelsesindsatsen er differentieret.Sammenhæng mellem indsatser på beskæftigelses-, social-, og sundhedsområdet.Fokus på systematisk opsamling af evidens og viden om, hvad der virker i forholdtil inklusion og tilknytning til arbejdsmarkedet.
Det overordnede formål med beskæftigelsesindsatsen er, at unge og voksne skali job. For nogle er den korteste vej en uddannelse. Det gælder uanset, om man haren psykisk lidelse eller ikke.I forhold til arbejdsmarkedet peger den eksisterende viden på, at arbejde genereltfremmer bedring eller helbredelse, samt at både personer med lettere og sværerepsykiske lidelser kan få det væsentligt bedre, når de kommer ud på det ordinærearbejdsmarked244. Arbejde og uddannelse er således vigtige faktorer i recovery-processen.Personer med psykiske lidelser har en lavere beskæftigelsesfrekvens end personer udenpsykiske lidelser, og OECD skønner, at psykiske problemer koster den danske økonominæsten 45 mia. kroner eller 3,4 pct. af BNP årligt i tabt produktivitet, udgifter til sund-hedsvæsen og sociale udgifter245. Det er vanskeligt at vurdere, i hvilken grad beskæf-tigelsesindsatsen er tilstrækkeligt tilpasset og effektiv for personer med psykiske lidelser.En kortlægning af området har vist en vis variation i indsatsen kommunerne imellem246.Dette kan bl.a. skyldes, at der er mangel på et fælles evidens- og datagrundlag for,hvad der virker for personer med psykiske lidelser.
244 Høgelund, J. 2012.Effekter af den beskæftigelsesrettede indsats for sygemeldte.245 OECD. 2013.Mental health and Work – Denmark.246 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiskelidelser.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
163
Den eksisterende litteratur peger på, at en kombineret sundheds- og beskæftigelses-indsats kan have stor effekt for personer med lettere psykiske lidelser247. Der er doggenerelt behov for et bedre empirisk grundlag for at vurdere, hvad der virker i denbeskæftigelsesrettede indsats for mennesker med psykiske lidelser.8.2.1
Kvalitetsarbejdet på beskæftigelsesområdetSom beskrevet i kapitel 3 findes der ikke indsatser på beskæftigelsesområdet, der erforbeholdt borgere med psykiske lidelser. Indsatsen for borgere med psykiske lidelsertilrettelægges, som for andre borgere, ud fra en konkret individuel vurdering af, hvilkekonkrete tilbud, der er brug for. I vurderingen tages udgangspunkt i den enkeltes behovog forudsætninger, og borgeren inddrages i vurderingen.Den faglige kvalitet på beskæftigelsesområdet handler overordnet om at sikre, at detilbud, der stilles til rådighed, gør vejen tilbage til arbejdsmarkedet så kort som mulig.Endvidere er det afgørende, at indsatsen sker (mest muligt) evidensbaseret. Denaktuelle beskæftigelsesindsats omfatter bl.a. individuelle kontaktforløb, løntilskud,virksomhedspraktik, vejledning og opkvalificering samt andre indsatser, herunder f.eks.mentorstøtte. Blandt de nuværende indsatser kan mentorstøtte, ressourceforløb ogfleksjob fremhæves som særligt relevante for personer med mere komplekse problemer,herunder for personer med psykiske lidelser jf. beskrivelsen i kapitel 3.Det er helt afgørende for at fremme arbejdsmarkedstilknytningen for mennesker mednedsat arbejdsevne, f.eks. mennesker med psykiske lidelser, at der hos virksomhederneer vilje til at fastholde og ansætte medarbejdere, for hvem der skal tages andre hensyn,end virksomheden tager over for de øvrige ansatte. Det er vigtigt, at virksomhederne påden måde påtager sig et socialt engagement og fremmer et rummeligt arbejdsmarked.Opmærksomhed og viden om, hvordan der kan ydes rimelig tilpasning af arbejdsplad-sen over for ansatte med psykiske lidelser, kan desuden forhindre, at den enkelte mistertilknytningen til arbejdsmarkedet i forbindelse med et sygdomsforløb. Det fremgår aflov om forbud mod forskelsbehandling på arbejdsmarkedet mv.248, at mennesker medet handicap har ret til ”rimelig tilpasning”, hvilket vil sige, at arbejdsgiveren er forpligtettil at træffe de hensigtsmæssige og rimelige foranstaltninger og tilpasninger for, atmedarbejderen kan fungere på arbejdspladsen. En interviewundersøgelse finansieret afArbejdsmarkedsstyrelsen viser, at mennesker med psykiske lidelser ofte selv er i standtil at formulere deres behov for rimelig tilpasning, og at dette kan dreje sig om tilpasningaf mange forskellige forhold, f.eks. af arbejdspladsens indretning, fleksibilitet vedrørendearbejdstider, -opgaver og –intensitet, relationer og forpligtelser i forhold til kolleger ogkunder mv.249.
Nye tiltag til styrkelse af kvaliteten i beskæftigelsesindsatsenPå beskæftigelsesområdet er der igangsat en række initiativer, som skal fremme dentværfaglige og helhedsorienterede indsats over for udsatte borgere, herunder personermed psykiske lidelser. Der er således taget en række initiativer, med både reform afførtidspension og fleksjob, som delvist trådte i kraft den 1. januar 2013, og med den
247 Høgelund, J. 2012.Effekter af den beskæftigelsesrettede indsats for sygemeldte.248 LBK nr. 1349 af 16/12 2008 af lov om forskelsbehandling på arbejdsmarkedet.249 LAP. 2008.Mere end almindelig hensynstagen? Borgere med psykiske lidelser– en udfordring for arbejdsmarkedet. En undersøgelsesrapport.
164
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
kontanthjælpsreform, som skal træde i kraft den 1. januar 2014. Begge reformerrummer klare forbedringer af indsatsen over for personer med psykiske lidelser.Med reformen af førtidspension og fleksjob er der i alle kommuner etableret et tværfag-ligt rehabiliteringsteam. Disse teams har til formål at sikre en tværfaglig koordinering ogen helhedsorienteret indsats på tværs af forvaltninger og myndigheder med fokus påbeskæftigelse og uddannelse, så den enkelte borger så vidt muligt får de bedstebetingelser for at få fodfæste på arbejdsmarkedet. Med reformerne har kommunernedesuden fået et nyt redskab i beskæftigelsesindsatsen i form af ressourceforløb, somer målrettet mennesker med komplekse problemer ud over ledighed, f.eks. psykiskelidelser. Fra januar 2014 vil personer, der har været indlagt på grund af psykiske lidelser,endvidere efter beskæftigelseslovgivningen få ret til en udskrivningskoordinator i for-bindelse med deres udskrivelse. Formålet er at hjælpe personen med at få overgangentilbage til hverdagen og mod job eller uddannelse til at foregå så smidigt som muligt.Endelig er regeringen kommet med et udspil til en sygedagpengereform, som ligeledesindeholder forbedringer i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Med udspilletforeslås en ny ydelsesmodel, der betyder, at sygemeldte, der ikke opfylder betingelsernefor forlængelse efter de gældende forlængelsesregler, og som dermed er i risiko for atmiste retten til forsørgelse, i stedet vil kunne overgå til det nyetablerede ressourceforløb.Dette indebærer en tværfaglig, helhedsorienteret og længerevarende indsats, derindeholder såvel beskæftigelses- og uddannelsesrettede tilbud, som sociale og sund-hedsmæssige tilbud. Ydelsen vil svare til satsen under ressourceforløb (kontanthjælps-niveau) uden formue- eller ægtefælle-afhængighed. Derudover indeholder udspilletforslag om, at den enkelte borger får ret til at få forelagt sin sag for en klinisk funktioni regionen i de tilfælde, hvor kommunen overvejer at stoppe sygedagpengene som følgeaf manglende deltagelse i behandling. Den enkelte sygemeldte får således mulighedfor at fastholde sit forsørgelsesgrundlag, selv om borgeren har fravalgt en behandling.
Kvalitet i beskæftigelsesindsatsen for mennesker med psykiske lidelserNye undersøgelser viser, at hvis personer med lettere psykiske lidelser skal i job ellertilbage i job, er det afgørende, at der iværksættes en koordineret sundheds- ogbeskæftigelsesmæssig indsats250. Den eksisterende litteratur peger endvidere på etbehov for arbejdsmarkedsrettede indsatser til personer med affektive sindslidelser ellerangstsygdomme, i tillæg til den behandlingsmæssige indsats, for at sikre, at flestmulige bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet251.Det påpeges, at Danmark har en særlig udfordring i forhold til at koordinere indsatsenover for mennesker med psykiske lidelser pga. arbejdsdelingen, hvor behandlingenforegår i regionerne, og den sociale- og beskæftigelsesrettede indsats er i kommunerne.Derudover er der i Danmark, og generelt i Europa, et stort behov for evidensbaseredestudier af tværfaglige indsatser, da den eksisterende evidens for effekten hovedsagligtdokumenteres i amerikanske studier252 253.Dokumenterede metoderSupported Employment (SE) er tiltag, hvor personen med det samme, eller med kortforberedelse, inkluderes på det ordinære arbejdsmarked med sideløbende støtte.250 Høgelund, J. 2012.Effekter af den beskæftigelsesrettede indsats for sygemeldte.251 Eplov, L., Korsbek, L. 2012.Review om effekter af arbejdsmarkedsrettede indsatser for personer med affektivesindslidelser eller angstsygdomme.252 Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI). 2013.Integrerede indsatser for mennesker med psykiske lidelser– en forskningsoversigt.253 Der er i Danmark gode erfaringer med, at tværfaglige OPUS-team medvirker til øget uddannelse eller beskæftigelse.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
165
Støttende foranstaltninger omfatter hjælp til den jobsøgende før, under og efter ansæt-telse og tilsvarende støtte til arbejdsgiveren. Undersøgelser viser, at mennesker med ensvær psykisk lidelse foretrækker job på det ordinære arbejdsmarked frem for beskyttetbeskæftigelse254.Der er evidens for, at Supported Employment og Individual Placement and Support (IPS)er de mest effektive metoder i forhold til at skabe ansættelse på det ordinære arbejds-marked blandt personer med svær psykisk sygdom. Randomiserede, kontrolleredeforsøg, systematiske reviews og metaanalyser har vist klar effekt sammenlignet medandre typer af interventioner. Den bedst definerede og mest undersøgte metode indenfor SE er IP.Et review viser, at IPS-indsatser, hvor personer med svære psykiske lidelser kommeri et ordinært job hurtigst muligt og efterfølgende får støtte til at beholde jobbet, øgerjobsandsynlighederne signifikant mere end andre indsatser, og det er uden, at indsatsenfører til øget stress, opblussen af symptomer eller andre negative følgevirkninger255.Der er i 2011 blevet igangsat et kontrolleret forsøg – INKLUSION – med IPS i Danmark.Projektet er et samarbejdsprojekt mellem Region Hovedstadens Psykiatri og Psykiatrieni Region Syddanmark. Deltagere i projektet er personer med tilknytning til psykiatriskecentre og afdelinger, og i alt skal ca. 1.360 personer deltage i forsøget. Forsøgetforventes gennemført i 2017.Den overordnede filosofi i IPS er, at personer med svær sindslidelse kan arbejde på detordinære arbejdsmarked uden forudgående træning, og at ingen, der er motiveret forat arbejde, skal udelukkes herfra. Der er således ingen, der ekskluderes på baggrundaf diagnose, symptomer eller misbrug, da undersøgelser har vist, at gode effekter kanopnås uafhængigt heraf.Deltagerne får hjælp af en IPS-konsulent til at undersøge jobmuligheder, og jobsøgnin-gen starter umiddelbart efter inkludering i programmet. Jobsøgningen tager udgangs-punkt i deltagerens egne præferencer, da det giver større tilfredshed og længerejobforløb, når jobbet matcher deltagerens interesser. IPS-konsulenten fortsætter medat yde støtte, efter at deltageren er kommet i job, og så længe der er behov for det.Støtten ydes også i forhold til arbejdsgiver og kolleger.Der er et tæt samarbejde mellem IPS-konsulenten og de psykiatriske behandlere,både for at sikre behandlernes støtte og opbakning, og for at IPS-konsulenten kanfå kendskab til de kliniske faktorer, som f.eks. bivirkninger af medicin, der kan værerelevante i forhold til job og arbejdstid.Det danske IPS-forsøg skal både afdække, om IPS har god effekt på det danskearbejdsmarked, samt teste indsatsen i forhold til personer med f.eks. depressionog angst. Forsøget skal desuden teste, om der kan opnås bedre effekt ved at tilføjetræning af sociale og kognitive færdigheder til IPS-programmet.Der er stærk evidens for, at indsatser som inddrager arbejdspladsen, har en positivbeskæftigelseseffekt for sygemeldte med muskel- og skeletbesvær. Der er desudenindikationer af, at arbejdspladsbaserede indsatser ligeledes øger beskæftigelses-muligheder for sygemeldte med mentale helbredsproblemer256. Gradvis tilbagevenden254 Christensen, T., Nordentoft, M. 2011.Review om effekter af beskæftigelsesrettede indsatser til personer med svær psykisk sygdom.255 Christensen, T., Nordentoft, M. 2011.Review om effekter af beskæftigelsesrettede indsatser til personer med svær psykisk sygdom.256 Høgelund, J. 2012.Effekter af den beskæftigelsesrettede indsats for sygemeldte.
166
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
er et eksempel på en arbejdspladsbaseret indsats. Med en delvis raskmelding kan ensygemeldt vende gradvist tilbage i arbejde og på den måde fortsætte med at arbejde,sideløbende med eventuel behandling.Vurdering i forhold til en bedre indsatsDer har i de seneste år været en række større initiativer/reformer, der støtter fastholdel-sesindsatser for personer med psykiske lidelser. Initiativerne i de to reformer af førtids-pension og fleksjob samt kontanthjælp rummer nogle klare forbedringer af indsatsenover for personer med psykiske lidelser. Det samme gør udspillet til en sygedagpenge-reform. Der er imidlertid behov for nytænkning af den samlede indsats til borgere medpsykiske lidelser, og beskæftigelsesindsatsen skal indgå som ét vigtigt element i denneindsats. I forlængelse heraf bør kompetenceudvikling, i forhold til at sikre en målrettetbeskæftigelsesindsats for borgere med psykiske lidelser, være et fokusområde.I forhold til de ikke-jobklare unge med psykiske vanskeligheder peger kommunernebl.a. på, at medarbejderne efterspørger større viden om psykiske lidelser, og at det ervæsentligt at beskrive, hvordan denne viden kan anvendes af sagsbehandlerne i deresrolle som myndighedspersoner. Sagsbehandlerne har ikke behov for viden på behand-lerniveau. De har behov for at vide, om de f.eks. skal håndtere samtalen på en bestemtmåde, og hvilke relevante tilbud og aktører, de kan henvise til257.I KL’s undersøgelse peger kommunerne på, at klarhed omkring sagsbehandlerens rolle,viden om hvordan man håndterer personer med psykiske problemer og viden ommetoder til at håndtere relationen og samtalen er vigtige for at bringe den unge medpsykiske problemer tættere på arbejdsmarkedet258.Det bemærkes, at regeringen har nedsat en ekspertgruppe, som skal gennemføre enudredning af den aktive beskæftigelsesindsats bl.a. med fokus på, hvordan de ledigehurtigst muligt hjælpes i meningsfuld, varig beskæftigelse med udgangspunkt i denenkelte lediges behov. Desuden sættes der i udredningen fokus på, hvordan sam-arbejdet mellem jobcentre og virksomheder kan styrkes259.Ikke-psykotiske lidelser som angst og depression er i høj grad medvirkende til sygefra-vær og førtidspension. Kortlægningen viser, at 500.000 mennesker årligt henvender sigtil den praktiserende læge med psykiske problemer af ikke-psykotisk karakter. Disselidelser er imidlertid underdiagnosticerede, og mange er ikke i behandling herfor, jf.kapitel 6260. Der bør sættes stærkere fokus på, hvordan forebyggelse, diagnosticering,behandling og rehabilitering i forhold til denne gruppe forbedres med henblik på at sikretilknytning til arbejdsmarkedet. Dette forudsætter ikke kun en forbedret indsats inden forsundhedsvæsenets rammer, men også i den sociale sektor, på beskæftigelsesområdet,på den enkelte arbejdsplads, samt gennem et bedre samarbejde mellem sektorerne.I forlængelse heraf er der behov for viden om effektive samarbejdsmodeller i forholdtil at skabe sammenhæng i den sundhedsfaglige indsats og beskæftigelsesindsatsen.I England har man i 2008 etableret et program for Improved Acces PsychologicalTreatment, der har til formål at øge adgangen til psykoterapi baseret på evidensbase-rede retningslinjer, bl.a. med henblik på at sikre fastholdelse til arbejdsmarkedet. Her harman bl.a. uddannet sygeplejersker til at foretage samtaleterapi, og der gives adgang257 KLs Videnslaboratorium 1. 2012.De ikke-jobklar unge med psykiske problemer.258 KLs Videnslaboratorium 1. 2012.De ikke-jobklar unge med psykiske problemer.259 Christensen, T., Nordentoft, M. 2011.Review om effekter af beskæftigelsesrettede indsatsertil personer med svær psykisk sygdom.260 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
167
til beskæftigelsesrådgivning hvis man er arbejdsløs, sygemeldt eller i risiko for at mistesit arbejde. Programmet har vist gode resultater i forhold til beskæftigelse261.Arbejdsmarkedets parter indtager endvidere en vigtig rolle i arbejdsmarkeds- ogbeskæftigelsespolitikken og har afgørende indflydelse på mulighederne for, at menne-sker med psykiske lidelser kan komme i job eller tilbage til job. Arbejdsmarkedets parterhar indflydelse på overenskomstaftaler og er med til at opstille rammevilkår for med-arbejdere, der rammes af psykiske vanskeligheder og lidelser.Arbejdsmarkedets parter kan spille en mere aktiv rolle i forhold til bedre rammer og vilkårfor mennesker med psykiske lidelser, herunder både i forhold til at fremme mentalsundhed og sikre tilknytning til arbejdsmarkedet.
Udvalgets forslagMed henblik på at øge kvaliteten i indsatsen for inklusion og fastholdelse af menneskermed psykiske vanskeligheder på arbejdsmarkedet foreslår udvalget følgende:•
Dokumentation af og viden om effekt af beskæftigelsesindsatsen for menneskermed psykiske lidelser øges.Det anbefales, at afprøvning af nye metoder ogværktøjer, hvor der ikke på forhånd foreligger dokumentation for effekt, så vidt muligtevalueres med henblik på at kvalitetsudvikle indsatsen. Herudover bør eksisterendeviden om metoder og indsatser med god effekt i højere grad systematisk gørestilgængeligt for kommunerne. Forslaget har til formål at opbygge mere viden omeffektfulde indsatser i beskæftigelsesindsatsen for mennesker med psykiske lidelserog understøtte, at dokumenterede metoder udbredes.Effekterne af eksisterende modeller for Supported Employment i en danskkontekst undersøges og afprøves.Det danske forskningsprojekt, Inklusion, børfølges, og resultaterne heraf bør formidles til kommunerne, når de foreligger. Forslagethar til formål at understøtte, at mennesker med psykiske lidelser får tilknytning tildet ordinære arbejdsmarked.Løbende fokus på medarbejdernes viden i jobcentre i forhold til hjælp og støttetil arbejdsfastholdelse af personer med psykiske lidelser.Kommunerne opfordrestil at sætte fokus på medarbejdernes viden i jobcentrene i forhold til hjælp, rådgivning,viderehenvisning og støtte til mennesker med psykiske lidelser. Formålet medforslaget er at understøtte kvaliteten i beskæftigelsesindsatsen og i højere grad sikre,at indsatsen tilrettelægges ud fra borgerens behov og situation.Kendskab til mulighederne for rimelig tilpasning af arbejdspladsen for menne-sker med psykiske lidelser formidles på offentlige og private arbejdspladser.Formålet er, at rimelige foranstaltninger og tilpasninger så vidt muligt sikres medhenblik på at stille mennesker med psykiske lidelser i samme situation som andremedarbejdere.Regioner og kommuner opfordres til at arbejde med en strategi for rehabilite-ringsindsatser for mennesker med ikke-psykotiske lidelser som f.eks. angstog depression.Formålet er bl.a. at nedbringe sygefraværet samt sikre fastholdelseog tilbagevenden til arbejdet.
•
•
•
•
261 Department of Health, UK. 2013. IAPT- three-year report – the first million patients.
168
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
Der tages initiativ til et nationalt partnerskab med arbejdsmarkedets parterog frivillige foreninger m.fl. med henblik på øget inklusion af mennesker medpsykiske lidelser på arbejdsmarkedet, evt. knyttet til trepartsdrøftelserne.Deretableres et nationalt partnerskab mellem relevante ministerier, kommuner, regioner,arbejdsgiver- og arbejdstagerorganisationer samt frivillige foreninger mv. med henblikpå at sætte fokus på konkrete initiativer/redskaber, der kan anvendes til at øgeinklusionen af mennesker med psykiske lidelser på arbejdsmarkedet. Formålet erat etablere et mere forpligtende samarbejde mellem parterne der skal bidrage tilafstigmatisering og inklusion på arbejdsmarkedet.
8.3
Kvalitet i den socialfaglige indsatsPejlemærker for kvaliteten i den sociale indsats for menneskermed psykiske lidelser:•
Tidlige og forebyggende indsatser for udsatte borgere, der er i risiko for at udviklepsykiske problemstillinger.Et helhedsorienteret fokus på den enkeltes og familiens samlede problemstillingerog ressourcer.Understøttelse af udviklingen mod mindre indgribende indsatser i takt med,at borgeren får det bedre.Øget fleksibilitet i indsatsen, f.eks. gennem udbredelse af let tilgængeligeog døgndækkende tilbud til mennesker med psykiske vanskeligheder.Øget kvalitet i den mest specialiserede indsats gennem øget faglig styringog planlægning, faglige anbefalinger, dokumentation samt dataindsamling.Anvendelse af dokumenterede metoder, herunder til udredning.
•
•
•
•
•
Formålet med den sociale indsats over for mennesker med psykiske vanskelighederer at skabe den nødvendige ramme for, at den enkelte kan leve et så normalt liv sommuligt. Derfor er målet at fastholde mennesker med psykiske vanskeligheder i deresnærmiljø, herunder i forhold til fastholdelse af egen bolig og arbejde.Som nævnt i kapitel 4 er det en udfordring, at der i den kommunale, sociale indsatsfindes få evidensbaserede metoder afprøvet i en dansk kontekst, og udbredelsen afmetoder derfor generelt er varierende. Ca. halvdelen af kommunerne arbejder meden inklusions- og recoverybaseret tilgang, men i flere kommuner er der ikke tale omen ensartet, vidensbaseret metode262.Dertil kommer, at der findes begrænset national dokumentation om målgruppen afborgere med psykiske lidelser, som modtager en social indsats.Et øget fokus i den kommunale myndighedsfunktion på evidensbaserede og omkost-ningseffektive metoder, der har effekt på borgerniveau, kan både bidrage til et fagligtløft af indsatsen og sikre en mere effektiv ressourceanvendelse.262 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale, sociale indsats.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
169
8.3.1
Kvalitetsarbejdet på det sociale områdeDer er inden for de seneste år sat øget fokus på kvalitetsudvikling på det socialeområde. Det gælder i kommunerne, som har ansvaret, men også hos de regionale ogprivate leverandører af tilbud. Kommunerne har myndigheds- og forsyningsansvaret,og det er derfor kommunerne, der stiller krav til leverandørerne om kvaliteten – uansetom leverandørerne er kommunale, regionale eller private.Der er sat fokus på at øge kvaliteten i den sociale indsats ved, at kommunerne anven-der metoder med dokumenteret effekt i de sociale indsatser og tilbud til borgerne.Det er vigtigt, at borgerne får en indsats, der virker.Der foregår løbende drøftelser mellem KL og Social-, Børne- og Integrationsministerietom udviklingen af socialområdet med fokus på klare mål for indsatser, øget videns-opbygning og udbredelse af metoder med dokumenteret effekt.Med aftalen om kommunernes økonomi for 2012 er regeringen og KL enige om enomstilling af indsatsen for udsatte børn og unge med fokus på uddannelse og brug afeffektfulde metoder, herunder målrettede, familiebaserede indsatser, der kan forebygge,at barnet kommer i mistrivsel og skal have større og længerevarende støtte. Udviklingenpå området følges i regi af en Partnerskabsaftale mellem Social-, Børne- og Integrations-ministeriet og KL på socialområdet.Kommunerne samarbejder endvidere med hinanden om tilbud, hvor kommunerne kankøbe og sælge pladser på tillbud og institutioner af hinanden samt hos regionerne og fraprivate leverandører bl.a. for at kunne sikre, at kommunerne kan tilbyde et tilbud medfaglig bæredygtighed. Det gælder særligt i forhold til målgrupper, der kræver enspecialiseret indsats og dermed et vist befolkningsgrundlag.I forlængelse heraf indgår det i den brede politiske ”Aftale om justering af rammernefor kommunalreformen”, at der skal etableres en national koordinationsstruktur, derskal sikre, at de fornødne specialiserede tilbud og kompetencer er til rådighed, og atvidensgrundlaget udvikles til gavn for kvaliteten. Den nationale koordinationsstrukturer inspireret af sundhedsvæsenets specialeplanlægning med respekt for de væsentligeforskelle, der er mellem socialområdet og sundhedsområdet. Socialstyrelsen får medden nationale koordinationsstruktur til opgave at skabe et nationalt overblik over denspecialiserede indsats samt en systematisk vidensopbygning om indsatsen for demålgrupper, der har behov for en højt specialiseret indsats. Den nationale koordinations-struktur skal understøtte, at kommunerne har adgang til det fornødne udbud af højtspecialiserede tilbud og hermed har grundlaget for at yde en indsats af høj kvalitet forde mennesker, herunder mennesker med psykiske lidelser, som har behov herfor.I foråret 2013 er der endvidere blevet vedtaget en ny tilsynsreform på det socialeområde. Reformen understøtter bl.a. bedre kvalitet på anbringelsessteder, botilbud ogandre sociale døgntilbud for udsatte børn og voksne samt en whistleblower-ordning tilborgere og pårørende. Med loven sker der grundlæggende ændringer af godkendelsenaf og tilsynet med de tilbud, der huser de mest udsatte børn og voksne, herundermennesker med en psykisk lidelse.Der etableres ét socialtilsyn i hver geografisk region. Socialtilsynene placeres i femkommuner og får ansvar for at godkende og føre driftsorienteret tilsyn med de socialedøgntilbud og ambulante stofmisbrugsbehandlingstilbud, som er beliggende i regionen,samt tilbud i form af hjælp og støtte under visse betingelser. Derudover oprettes en
170
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
national ’audit-funktion’ i Socialstyrelsen, der bl.a. skal sikre, at ny viden kontinuerligtanvendes i socialtilsynenes arbejde.Med den nye tilsynsreform stilles der fra centralt hold højere krav til den faglige kvaliteti tilbuddene, hvormed der sikres en højere faglighed og en større professionalisme samtuafhængighed i tilsynet.Dertil arbejdes med øget digitalisering af metoder, der skal understøtte sagsbehandlin-gen, herunder voksenudredningsmetoden (DHUV), og med at skabe øget dokumentati-on af området. Effektiv sagsbehandling og øget dokumentation er med til at understøttekvaliteten i den faglige sociale indsats for mennesker med psykiske lidelser. Detteudfoldes nærmere i kapitel 13, hvor de forskellige styringsinstrumenter gennemgås.Det er vigtigt, at det arbejde, der er sat i gang med at forbedre kvaliteten på social-området, fortsættes. Den sociale indsats for mennesker med psykiske lidelser børfortsat have fokus på at arbejde efter dokumenterede metoder og på sikring af fagligbæredygtighed i tilbuddene.
Den sociale indsats for børn og ungeKvaliteten i den sociale indsats over for børn og unge med psykiske lidelser skal sesi sammenhæng med sigtet med indsatsen: at flest mulige børn og unge trives i detalmindelige institutions- og skolemiljø med henblik på at blive så selvhjulpne og selv-stændige som muligt, når de bliver voksne. Det er således ikke blot selve indsatsenmen effekten af indsatsen på børnenes og de unges trivsel, der er centralt i vurderingenaf kvaliteten af den sociale indsats.Kvaliteten udfordres dog, ifølge bl.a. kapacitetsanalysen på det sociale område, afflere forhold263. Eksempelvis svækkes den faglige kvalitet af, at der i kommunerne ikkeanvendes evidensbaserede metoder, og at der ikke er bevidsthed om, hvilke evidens-baserede metoder, som kommunen arbejder med. Ligeledes peges der på, at denorganisatoriske og faglige kvalitet kan styrkes gennem et mere systematisk samarbejdemellem kommunerne og børne- og ungdomspsykiatrien.Det er samlet set vigtigt for kvaliteten i den sociale indsats på børne- og ungeområdet,at den tager udgangspunkt i følgende:•
Sammenhængende og tværfaglige forløb internt mellem forvaltninger samt mellemsektorer.Inddragelse af barnet eller den unge, samt forældrene og andet tæt netværk, med hen-blik på at sikre de rette løsninger for barnet eller den unge og opbakning til indsatsen.Brug af metoder, der er evidens for, virker.
•
•
Tværfagligt samarbejdeSom nævnt i kapitel 3 om sammenhæng i indsatsen, så tilrettelægges indsatsen forbørn og unge med psykiske vanskeligheder efter behovet for sociale foranstaltningerog ikke efter diagnoser. Det er helt centralt, at de rette faglige kompetencer er til stedei de enkelte indsatser. Det forudsætter, at der i de enkelte kommuner er en systematisktilgang til tværfagligt samarbejde mellem de forskellige forvaltninger. Der er udvikletforskellige modeller til at understøtte det tværfaglige samarbejde internt i kommunerne,jf. kapitel 7.263 Rambøll. 2013.Kortlægning af kapaciteten i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
171
Endvidere er samarbejdet mellem den kommunale og regionale sektor vigtigt for enindsats af høj kvalitet. Det vurderes, at bistand fra børne- og ungdomspsykiatrien tilkommunerne vil kunne øge kvaliteten i udredningsfasen, hvor bl.a. PPR skal vurdere,hvorvidt et barn eller en ung skal henvises til psykiatrien. Derudover vurderes det, atbørnepsykiatrisk bistand kan øge kvaliteten af den generelle indsats i forhold til generelfaglig sparring og i akutte situationer.Inddragelse af barnet eller den unge og familienEndvidere sikres den borgeroplevede kvalitet i høj grad via inddragelse af barnet ellerden unge, samt dennes nære miljø. Inddragelse er med til at sikre valget af den retteforanstaltning for barnet eller den unge og opbakning fra det nære miljø, så kontinuite-ten i indsatsen understøttes. Derudover er inddragelse af familie og netværk vigtigt– både for at sikre, at kommunen får kendskab til de ressourcer i familie og netværk,som kan inddrages aktivt, og for at understøtte, at familie og netværk bakker op omden indsats, der iværksættes.Der findes forskellige metoder til at inddrage barnet eller den unge og familien, nårder skal træffes beslutninger om indsatsen. Socialstyrelsen arbejder med at udbredekendskabet til både familierådslagning og andre inddragende metoder gennemprojektet ”Inddrag.nu”264, hvor der tilbydes konkrete værktøjer til inddragende metodersamt kurser og konsulentstøtte til institutioner og kommuner, der vil arbejde medfamilierådslagning eller netværksmøder.I forhold til forældrenes rolle i relation til barnet eller den unge med psykiske vanskelig-heder, blev der i Psykiatriaftalen for 2007-2010 afsat midler til netværksgrupper forforældrene. Formålet med netværksgrupperne var at skabe erfaringsudveksling mellemforældrene med henblik på at øge deres viden, redskaber og forståelse for børnenessygdom og situation. Projektet viste gode effekter i forhold til at styrke forældrenesstøtte til barnet eller den unge. Evalueringen viste, at netværksgrupperne har en positivvirkning i forhold til, at forældrene i højere grad får en forståelse for barnets/den ungesvanskeligheder og derved får bedre mulighed for at støtte barnet/den unge265. Der vardog ikke i evalueringen fokus på konkret effekt for børnene og de unge. Der blev derformed psykiatriaftalen 2011-2014 afsat midler til at fortsætte eksisterende netværks-projekter, etablere nye netværksprojekter og samtidig igangsætte en evaluering, der harfokus på effekten for børnene og de unge, herunder en vidensopsamling af, hvordannetværkssammensætningen skal være, og hvilke temaer, der er vigtige for forældrene.Evidensbaserede metoderEndelig afhænger kvaliteten af indsatsen af, at indholdet så vidt muligt baserer sig påmetoder med evidens for, at de har effekt for barnet eller den unges trivsel. Børn ogunge, der har lettere psykiske vanskeligheder, har ikke nødvendigvis behov for psykia-trisk udredning og behandling indenfor børne- og ungdomspsykiatrien. Forskningenpeger i stedet på, at gode forældrekompetencer og gode forløb i skole og dagtilbudi væsentlig grad beskytter børn og unge mod tidlig mistrivsel. Med brug af evidens-baserede metoder er det muligt at forebygge problemer og dertilhørende høje udgiftertil sociale indsatser senere i livet.På børne- og ungeområdet er der i en årrække arbejdet med udbredelsen af evidens-baserede metoder, herunder f.eks. i relation til børn og unge med ADHD. Socialstyrelsen
264 http://www.inddrag.nu.265 Oxford Research. 2012.Evaluering af netværksgrupper for forældre til psykisk syge og unge.
172
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
har således i samarbejde med danske kommuner afprøvet målrettede familieprogram-mer med en høj grad af dokumentation for effekt for borgeren. De foreløbigt seksevidensbaserede programmer er Parent Management Training (PMTO), Positiv Adfærdi Læring og Samspil (PALS), Multisystemisk Terapi (MST), Multidimensional TreatmentFoster Care (MTFC), MultifunC og De Utrolige År (DUÅ). Tabellen nedenfor giver et kortoverblik over programmernes indhold.
TABEL 6
Evidensbaserede familieprogrammerProgramDUÅDe Utrolige År består af forældre- programmer, børneprogrammer og ét program tilpersonalet i skole og børnehave. Målgruppen er børn i alderen 0-12 år, der enten er irisiko for at udvikle eller har udviklet begyndende/alvorlige adfærdsvanskeligheder.Inden for målgruppen er børn med ADHD, samt deres familier.Parent Management Training er et forældretræningsprogram, der sigter mod atændre adfærdsmønstre og bryde negative samspilsformer. PMTO er målrettetforældre med børn i alderen ca. 4 – ca. 12 år, der har udadrettet problemadfærd.Multisystemisk Terapi er et behandlingstilbud til unge mellem 12 og 17 år, der er ialvorlige adfærdsproblemer, f.eks. kriminalitet, misbrug, aggressivitet eller truendeadfærd. MST inddrager både den unges forældre og øvrige netværk. Forældrenehjælpes til at finde forældrerollen igen og herefter fastholde den. Forældrene harderfor en central rolle i behandlingen, som foregår i den unges eget hjem.Multidimensional Treatment Foster Care Eer udviklet for at forbedre effekten afbehandling af anbragte unge med udadreagerende adfærd. MTFC indebærer enmidlertidig anbringelse i en træningsfamilie, hvorefter behandlingen udfolder sigmellem et MTFC-team, træningsfamilien, den biologiske familie og den ungei centrum.MTFC er målrettet børn og unge i alderen 12-18 år med store følelsesmæssige ogadfærdsmæssige vanskeligheder.MultifunCMultifunC er et behandlingstilbud for unge 14-18 årige med meget svære adfærds-vanskeligheder. Programmet indebærer et midlertidigt institutionsophold, hvor dersamtidig arbejdes med familien, samt et efterværnsforløb.Positiv Adfærd i Læring og Samspil er en udviklingsmodel, hvis hensigt er atudvikle, styrke og støtte operationaliseringen af en positiv, inkluderende og proaktivskolekultur. PALS omfatter hele skolen, og for at opnå den ønskede effekt kræverdet, at alle, der er tæt på børnene i hverdagen, deltager aktivt: lærere, pædagoger,forældre, rengøringspersonale, skolesekretær, pedel samt behandlersystem.PALS er proaktivt og forebyggende, så skolens ansatte er på forkant med, hvordande handler over for børnene og forebygger, at bekymringer udvikler sig til alvorligeproblemer.
PMTO
MST
MTFC
PALS
kilde:www.socialstyrelsen.dk/born-og-unge/programmer-med-evidens information
Der er afsat 10 millioner kroner årligt til rådgivning, opstartsstøtte og implementerings-hjælp fra Socialstyrelsen til de kommuner, der ønsker at implementere ét af pt. seksudvalgte familieprogrammer. Nogle evidensbaserede familieprogrammer såsom PMTOog DUÅ har eksempelvist vist sig også at have effekt over for børn og unge med ADHD.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
173
Halvdelen af landets kommuner har flere års erfaring med de evidensbaserede familie-programmer DUÅ, PMTO, MST og MTFC266. Kommuner, der har arbejdet med familie-programmerne, fremhæver, at familieprogrammerne267:••
Giver øget trivsel blandt børn, unge og deres familier.Giver et fælles sprog blandt forskellige faggrupper, hvilket også medfører et mereeffektivt og positivt tværfagligt samarbejde.Giver øget tilfredshed blandt involverede medarbejdere.
•
Der er således gode erfaringer med evidensbaserede metoder til fremme af mentalsundhed samt forebyggelse og tidlig opsporing af psykosociale vanskeligheder.Samtidig vurderes det, at der er potentiale for udbredelse af eksisterende og nyefamilierettede metoder specifikt målrettet familier med børn og unge med psykiskelidelser såsom angst og ADHD med henblik på en forebyggende indsats.For at styrke indsatsen på ADHD-området præsenterede regeringen en nationalADHD-handleplan i maj 2013. Handleplanen fokuserer primært på den sociale indsatsover for børn, unge og voksne med ADHD og lignende vanskeligheder, som har brugfor støtte til at tackle de udfordringer, de møder.Handleplanen skal ses som et katalog af aktuelt bedste viden med en række anbefalin-ger til kommunerne om organisering af indsatsen, arbejdet med målgruppen, konkretemetoder og implementeringen af disse. Handleplanen fokuserer på vigtigheden af tidligeog målrettede indsatser, der kan mindske risikoen for sociale problemer og give bådede berørte børn, unge, voksne og samfundet som helhed sociale og økonomiskegevinster.
Udvalgets forslagMed henblik på at understøtte kvalitet i den tidlige og forebyggende indsats for børnog unge og et helhedsorienteret fokus på den enkeltes, og dennes families, samledeproblemstillinger, forslår udvalget følgende:•
Der udvikles og udbredes evidensbaserede metoder målrettet familier medbørn og unge med psykiske vanskeligheder, f.eks. metoder målrettet familiermed børn med angst eller ADHD.Det anbefales, at der i den sociale indsatsudvikles og udbredes nye familierettede metoder specifikt målrettet familier med børnog unge med psykiske vanskeligheder eller lidelser, f.eks. metoder målrettet familiermed børn og unge med angst eller ADHD.
Andre eksisterende metoder til opsporing og forebyggelse af mistrivsel hos udsatte børnog unge er beskrevet i kapitel 6 om forebyggelse og tidlig indsats.
Den sociale indsats for voksneKapacitetsanalysen på det sociale voksenområde peger på, at der endnu er et uudnyt-tet potentiale i øget inddragelse af borgerens ressourcer og personlige mål i indsat-sen268. Derudover ser kommunerne store muligheder i at sikre en større fleksibilitet itilbudsviften, så tilbuddene i højere grad er tilpasset borgerens aktuelle behov. Dette vil266 På Socialstyrelsens hjemmeside findes information om de evidensbaserede programmer.www.socialstyrelsen.dk/born-og-unge/programmer-med-evidens.267 På Socialstyrelsens hjemmeside findes information om de evidensbaserede programmer.www.socialstyrelsen.dk/born-og-unge/programmer-med-evidens.268 Rambøll. 2013.Kapacitetsanalysen på Socialområdet.
174
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
samtidig understøtte en udvikling mod mindre indgribende indsatser. Det fremgårendvidere af kapacitetsanalysen, at der efterspørges større fokus på virkningsfuldeindsatser og borgernes udviklingsperspektiver.Det er samlet set vigtigt for effekten af indsatserne, at de sociale indsatser på voksen-området tager udgangspunkt i:•
En fortsat udvikling fra et omsorgsparadigme til et recoveryparadigme med høj gradaf brugerinvolvering og samskabelse.269En udvikling mod mere fleksible og mindre indgribende indsatser i takt med, atborgerens situation forbedres.Større viden om, hvad der virker, og øget brug af metoder med dokumenteret effekt.Forsat fokus på udvikling af virksomme løsninger til borgere med de mest komplekse/sammensatte problemstillinger.
•
••
Fra omsorgsparadigme til recoveryparadigmeRecovery-fokus i indsatsen stiller et øget krav om samarbejde med borgeren, hvorborgeren tildeles en mere betydningsfuld rolle i definitionen af indsatsens mål. Dette eren skærpet udfordring i samarbejdet med de mest udsatte grupper – både for persona-let og for borgeren selv. Der er derfor behov for udbredelse og udvikling af metoder ogtilgange, som kan understøtte samarbejde med mennesker med komplekse problem-stillinger, misbrug, længerevarende forløb mm. Herunder er der brug for fokus på,hvordan borgernes nære netværk kan inddrages i samarbejdet i den udstrækning,borgerne selv ønsker det.Både i længerevarende og midlertidige botilbud sættes der i stigende grad fokus på atarbejde recovery-understøttende, og på at såvel botilbuddet som de enkelte beboereindgår i tættere interaktion med nærmiljøet. Der er altså generelt en tendens til, at flereaktiviteter flyttes fra botilbuddets rammer ud i ordinære rammer i lokalsamfundet somled i en samlet kommunal strategi for udvikling af området.SFI har foretaget en analyse af bostøtten, offentliggjort i 2012270. Rapporten viser bl.a.,at nogle kommuner bruger socialpædagogisk støtte (efter § 85 i lov om social service)udviklingsorienteret, mens andre kommuner har mere fokus på en omsorgsorienterettilgang. Der peges på et behov for øget fokus på at støtte borgeren i at styrke relationtil netværk og omgivelser. § 85-støtten ydes både individuelt og – i stigende grad– gruppebaseret.Forskning viser desuden, at brugerorganiseret støtte (peer-to-peer support) kan bidragetil at bane vejen for deltagelse i det bredere samfundsliv271. Der henvises til kapitel 10om borger- og pårørendeinddragelse for nærmere uddybning. Endelig kan metoder,der aktivt understøtter inklusion på arbejdsmarkedet, i uddannelse og i fritidslivet værerelevante – også for beboere på botilbud. Her er IPS et eksempel på en metode meddokumenteret effekt i forhold til inklusion af mennesker med selv alvorlige psykiatriskediagnoser på arbejdsmarked og i uddannelser, jf. afsnit om kvalitet i beskæftigelses-indsatsen.
269 Frivilligrådet bruger ”samskabelse” om den situation, hvor det offentlige, erhvervslivet og civilsamfundetsammen skaber velfærd.270 Bengtsson S., Røgeskov M. 2012.Et Liv i egen bolig – Analyse af bostøtte til borgere med sindslidelser.271 Seebohm P., Gilchrist A. 2008.Connect and Include. An exploratory study of community development and mentalhealth. National Inclusion Program.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
175
Udvikling mod mindre indgribende og mere fleksible indsatserDer har gennem en årrække været fokus på at skabe mulighed for, at borgere i mereindgribende tilbud, som f.eks. botilbud, kan bevæge sig mod mindre indgribende tilbudgennem recoveryunderstøttende indsatser. Dette er i tråd med rehabiliteringsperspek-tivet, og der bør sættes yderligere fokus på at bidrage til denne udvikling for at under-støtte borgerens recovery-proces. Målet er at øge borgerens egenmestring, livskvalitetog deltagelsesmuligheder i samfundet. Og målet er, at færre skal bo i varige tilbud, damange kan klare sig med og har større gavn af en anden, mindre omfattende støtte.Som beskrevet i kapitel 3, har udviklingen båret præg af et faldende antal pladser pålængerevarende botilbud og en stigning i antallet af midlertidige botilbud og bofælles-skaber. Der tegnes et billede af, at døgntilbud er erstattet både af selvstændigeboenheder og af socialpædagogisk støtte i eget hjem.Denne udvikling gør det nødvendigt med bedre viden om, hvordan botilbuds- ogbostøtteområdet i højere grad kan gøre brug af en rehabiliterende og recoveryorienterettilgang i arbejdet med de mennesker, som udover deres psykiske lidelse ofte lever et livpræget af f.eks. misbrug og omfattende sociale problemer. Målet er at skabe mulighedfor mere fleksible tilbud og dermed understøtte en bevægelse mod mindre indgribendetilbud i takt med borgerens udvikling og ønsker. I mange kommuner er det en udfordringat finde boliger til en husleje, som borgerne kan finansiere, og der er således en rækkeudfordringer i at sikre de nødvendige fleksible tilbud til borgerne.I snitfladen mellem den sociale, psykosociale og sundhedsfaglige indsats kan deropstå situationer, hvor mennesker med psykiske vanskeligheder, der er for dårlige til atopholde sig i eget hjem, men som samtidig enten ikke er dårlige nok til at blive indlagteller ikke ønsker indlæggelse, kommer ”i klemme” og mangler et tilbud.Af evalueringen af forsøg med døgnåbne akuttilbud, en indsats der er nærmerebeskrevet i kapitel 3, fremgår det, at akuttilbuddet skaber en tryghed, og betyder, atman kan tilbyde den enkelte borger et mindre indgribende tilbud med større fleksibilitet,mere frihed og større selvstændighed og livsglæde til følge. Evalueringen af forsøg medakuttilbud i otte kommuner viser, at tilbud om akut social hjælp til mennesker medpsykiske lidelser giver bedre livskvalitet272. Der kan således være grundlag for, at andrekommuner også gør sig erfaringer med akuttilbud, og mange kommuner har alleredeudviklingstiltag på vej i forhold til tilrettelæggelse af tilgængelige, døgndækkendeindsatser. Der er behov for at beskrive og evt. yderligere styrke metoderne i den akutte,sociale indsats og beskrive, hvordan der kan etableres et tæt samarbejde med almenpraksis og den regionale psykiatri, så samarbejde med relevante behandlingskompe-tencer kan skabe sikre omkostningseffektive indsatser til forskellige målgrupper.Viden om hvad der virker og brug af evidensbaserede metoderI den kommunale, sociale indsats findes der evidensbaserede metoder, men udbredelsenaf disse er varierende. Kapacitetsanalysen på det sociale område viser i forlængelseheraf, at ca. halvdelen af kommunerne arbejder systematisk med en recoverybaserettilgang, men at der i flere kommuner ikke er tale om en ensartet veldokumenteretmetode273. Dette skyldes bl.a., at der mangler dansk evidensbaseret viden på området.Kommunerne har i kraft af deres myndighedsfunktion via visitering, kontraktindgåelse,tilsyn og opfølgning, en vigtig funktion i forhold til at understøtte den faglige og omkost-
272 Socialstyrelsen. 2013.Evaluering af akuttilbud til mennesker med psykiske vanskeligheder.273 Rambøl. 2013.Kapacitetsanalysen på Socialområdet.
176
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
ningseffektive udvikling i tilbud og indsatser til borgeren. Det er derfor hensigtsmæssigt,at kommunerne i højere grad, som led i deres aftaler med eksterne leverandører ogegne tilbud, kræver anvendelse af evidensbaserede, omkostningseffektive metoder,i det omfang disse findes.I takt med at dokumentationen og vidensgrundlaget på området udbygges, vil det værerelevant og muligt at give kommunerne adgang til et mere struktureret overblik overeksisterende viden om effektfulde metoder i indsatsen for mennesker med psykiskevanskeligheder. Det kan f.eks. være i form af faglige anbefalinger fra Socialstyrelsenog KL om anvendelse af bestemte metoder med dokumenteret effekt og omkostnings-effektivitet. Det kan give kommunerne et styrket grundlag for tilrettelæggelsen ogudviklingen i tilbud og indsatser for borgeren og dermed for styring af området.
Udvalgets forslagMed henblik på at understøtte kvaliteten i den sociale indsats, og dermed mindst muligindgribende indsatser, og øget brug af dokumenterede metoder, foreslår udvalgetfølgende:•
Udvikling af evidensbaserede metoder i den sociale indsats på botilbud ogbostøtte med et rehabiliterende sigte.Udvalget anbefaler, at der i den social- ogsundhedsfaglige indsats på botilbud og i bostøtten arbejdes videre med udvikling,afprøvning og erfaringsopsamling af metoder, der understøtter borgerensrecovery-proces og hermed bevægelse mod mindre indgribende tilbud og aktivdeltagelse i samfundslivet i takt med, at borgeren får taget hånd om sine udfordringer.Der arbejdes videre med en omstilling til recoveryorienteret rehabilitering.Kommuner udbreder sociale akuttilbud til mennesker med psykiske vanskelig-heder som koordineres med den regionale indsats.Udvalget anbefaler, aterfaringer, for så vidt angår kommunale akuttilbud til borgere med psykiske vanske-ligheder, samles og videreformidles med henblik på, at virkningsfulde modellerudbredes til hele landet. Formålet er, at alle kommuner selv, eller i samarbejde medandre kommuner, etablerer akuttilbud med overnatningsmuligheder. Etableringen skalkoordineres med de regionale akuttilbud, f.eks. via sundhedskoordinationsudvalget,jf. anbefaling i kapitel 13 om en sammenhængende kapacitetsplanlægning.Der fastsættes nationale rehabiliteringsmål/målsætninger for den socialfagligeindsats for mennesker med en psykisk lidelse.Udvalget anbefaler, at der opstillesnationale rehabiliteringsmål som et fælles pejlemærke i forhold til en prioritering ogorganisering af indsatsen med fokus på anvendelse af mindst muligt indgribendeindsatser samt en mere konsistent brug af evidensbaserede og omkostningseffektivemetoder mv. Derudover kan målsætningerne understøtte en løbende monitorering afeffekten på socialområdet med fokus på at få mest mulig effekt for pengene. Arbejdetmed målene kan f.eks. forankres i det eksisterende partnerskab på socialområdetmellem KL og Social-, Børne- og Integrationsministeriet.Der udarbejdes faglige anbefalinger for den sociale indsats for mennesker medpsykiske lidelser.For at understøtte kommunernes opfyldelse af nationale rehabilite-ringsmål vil det i takt med, at dokumentationen og vidensgrundlaget på socialområdetudbygges, være relevant og muligt at give kommunerne adgang til et mere strukture-ret overblik over eksisterende viden om virksomme metoder i indsatsen for menne-sker med psykiske lidelser. Der udarbejdes anbefalinger om anvendelse af bestemtemetoder med dokumenteret effekt og omkostningseffektivitet. Det kan give kommu-nerne et styrket grundlag for styring og prioritering i udviklingen af tilbud og indsatser177
•
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
for borgeren. Anbefalingerne udarbejdes af Socialstyrelsen i samarbejde med KLog med inddragelse af relevante parter, herunder Danske Regioner med henblik påat medtage erfaringer fra regionale, sociale tilbud.•
Der foretages evaluering og opsamling af erfaringer fra igangsatte projekterpå socialområdet vedrørende effekt og omkostningseffektive løsninger til brugfor kommunernes prioritering.Udvalget anbefaler, at der inden for 2-3 år sker ensamlet evaluering og opsamling af erfaringer med de igangsatte udviklingsprojektersamt undersøgelse af effekten af forsøg med tidsbegrænsede indsatser. Der erløbende afsat midler via satspuljen til udviklingsprojekter, der har fokus på udviklingaf høj faglig kvalitet via metodeudviklingsprojekter samt fokus på at skabe bedresammenhæng via samarbejdsprojekter. Evalueringen skal så vidt muligt samleerfaringer med effekt og omkostningseffektive løsninger til brug for kommunernesprioritering. En samlet evaluering vil kunne styrke den sociale, kommunale indsatsover for mennesker med psykiske lidelser.
8.4
Kvalitet i den sundhedsfaglige indsatsPejlemærker for kvaliteten i den sundhedsfaglige indsats for menneskermed psykiske lidelser:•
Kvaliteten i indsatsen er ensartet og høj, uanset hvor i landet den tilbydes, og dersikres sammenhæng i den samlede indsats på tværs af regioner og kommuner.Indsatsen tager afsæt i anvendelse af et bredt behandlingsperspektiv, som supplerermedicin med såvel psykoterapeutiske som psykosociale tilbud, der tager udgangs-punkt i en recovery-orienteret tilgang.Udredning og behandling af høj kvalitet sikres ved brug af evidensbaserede indsatserog personale, der besidder de relevante kompetencemæssige forudsætninger forhåndtering af bl.a. medicinering og udadreagerende adfærd.
•
•
Målet med indsatsen på sundhedsområdet er at gøre mennesker med psykiske lidelserså raske og velfungerende som muligt. For at opnå dette skal der være let tilgængelig,tilstrækkelig og effektiv udredning, behandling, rehabilitering og opfølgning. Indsatserneskal være af høj kvalitet og udføres med højest mulig inddragelse og respekt for detenkelte menneskes autonomi og selvbestemmelse. Indsatsen skal desuden ske medinddragelsen af familie og netværk, hvis borgeren ønsker det, og med afsæt i denenkeltes ønsker og behov.Mennesker med psykiske lidelser skal behandles med samme høje faglige standardsom mennesker med somatiske sygdomme. Det er vigtigt, at indsatsen sker i sammen-hæng med den somatiske indsats og med indsatsen i andre sektorer.
178
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
8.4.1
Kvalitetsarbejdet på sundhedsområdetSom berørt både i kapitel 3 om indsatsen og kapitel 7 om sammenhæng, modtagermennesker med psykiske vanskeligheder og psykiske lidelser ofte en kombination aftværfaglige tilbud. I den regionale psykiatri går udviklingen, som i det øvrige sundheds-væsen, mod mere specialisering, og stadig flere tilbud målrettes særlige patientgrupper.Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning har understøttet denne udvikling, idetstyrelsens specialevejledninger for psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri fastsætterplacering af og krav til en række specialfunktioner i de to specialer. Formålet medspecialeplanlægningen er at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen bl.a. med sikring affaglig bæredygtighed, helhed i patientforløbene og den bedste udnyttelse af ressour-cerne. Den øgede specialisering stiller større krav til koordination og samarbejde ompatientforløbene.Samtidig med, at behovet for specialisering tilgodeses, er det afgørende, at den brede,almene psykiatriske indsats rettet mod forskellige mennesker med mindre komplekselidelser og behov ikke taber opmærksomhed og prestige. Der er således behov for enbred vifte af behandlingstilbud til mennesker med psykiske lidelser uanset, hvorbehandlingen finder sted.Det følger af sundhedsloven, at regioner og kommuner skal sikre kvalitet i ydelser efterloven. På sundhedsområdet har man således igennem en lang årrække arbejdet medkvalitetsudvikling og -sikring.Det er afgørende, at der følges op på det kvalitetsudviklingsarbejde, der har fundetsted på sundhedsområdet, og at viden herfra anvendes til at forbedre både den faglige,den organisatoriske og den patientoplevede kvalitet. Det er vigtigt, at det gode arbejde,der er sat i gang med at forbedre kvaliteten fortsættes. Indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser bør derfor fortsat have fokus på:••
At befolkningen i videst muligt omfang sikres den samme høje kvalitet i tilbuddene.At der arbejdes målrettet med at sikre evidensbaseret udredning og behandling afhøj kvalitet.At patienten inddrages i eget forløb.
•
Den samme høje kvalitet til alle, på rette tid og stedMed ”Den Danske Kvalitetsmodel” er der indført rammer og procedurer, der skal sikreen løbende udvikling af kvaliteten i indsatsen med fokus på bedre og mere sammen-hængende patientforløb og forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser.Kliniske kvalitetsdatabaser er afgørende for at kunne følge kvaliteten af de forskelligeindsatser. Udover registreringer i Landspatientregistret og i registret for anvendelse aftvang i psykiatrien har regionerne en række kliniske kvalitetsdatabaser, som er relevantei forhold til det psykiatriske område. Det drejer sig om ADHD databasen for børn ogunge, Dansk Depressionsdatabase og Den nationale Skizofrenidatabase, mens det påpraksisområdet drejer sig om Dansk Almenmedicinsk Database.Herudover vægtes patienters og pårørendes oplevelser af undersøgelse og behandlingvia landsdækkende undersøgelser af patient- og pårørendeoplevelser (LUP-psykiatri).Kortlægningen af den sundhedsfaglige indsats for personer med psykiske vanskelig-heder og psykiske lidelser, desuden omtalt i kapitel 3, viser store forskelle inden for
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
179
diagnosticering og behandling på tværs af landet. Som beskrevet, skyldes forskelleneformentlig ikke kun forskelle i befolkningens sammensætning og sygdomsmønster, menogså forskellig diagnostisk tradition.En måde at imødegå forskelle i behandlingspraksis er udvikling og implementeringaf kliniske retningslinjer. Der er aktuelt udviklet evidensbaserede, kliniske retningslinjerindenfor nogle områder med henblik på at løfte kvaliteten af den konkrete behandling,men der mangler fortsat at blive udviklet retningslinjer på flere områder. Hertil kommer,at retningslinjerne i et vist omfang mangler et tværfagligt fokus. Praksis omkringudredning og behandling risikerer dermed at blive uensartet, fordi valg af metoderafhænger af de enkelte behandlingssteders præferencer, vaner og kulturer, samt afi hvor høj grad behandlerne er opdaterede og har implementeret ny viden, herunderom samarbejde med andre fagligheder.Med finansloven for 2012 er der afsat 20 mio. kr. årligt i perioden 2012-2015 til atudarbejde nationale kliniske retningslinjer. Sekretariatet for udarbejdelsen af retnings-linjerne varetages af Sundhedsstyrelsen. Der er nedsat en styregruppe for arbejdetmed deltagelse af KL, Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen og Ministeriet for Sundhedog Forebyggelse, der har til opgave at udvælge områder, hvor der skal udarbejdesnationale kliniske retningslinjer.Regeringen og Danske Regioner har endvidere i aftalen om regionernes økonomi for2014 aftalt, at der skal sættes fokus på det psykiatriske område, når der skal træffesbeslutning om udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer. Der udarbejdes pånuværende tidspunkt en retningslinje for diagnostik og behandling af børn med ADHD.I 2014 vil der blive udarbejdet en klinisk retningslinje for voksne med ADHD. Endvidereer udarbejdelse af en national klinisk retningslinje for medicinsk behandling af bipolarlidelse igangsat. Dertil udarbejder faglige selskaber og regioner egne kliniske retnings-linjer. F.eks. har Dansk Selskab for Almen Medicin udarbejdet kliniske vejledninger omdiagnostik og behandling af depression i almen praksis, og senest har regionerneudarbejdet en retningslinje for angstlidelser.Regionerne har iværksat et større landsdækkende, tværregionalt arbejde med udarbej-delse og implementering af pakkeforløb. Med henblik på at sikre en mere ensartetudredning og behandling af høj kvalitet er man i gang med at indføre pakkeforløb forudredning og behandling af mennesker med psykiske lidelser. Pakkeforløbene erinspireret af erfaringerne fra behandlingen af kræft- og hjertesygdomme. Regionerne harindtil videre udarbejdet og implementeret ti pakkeforløb for ikke-psykotiske diagnoserpå det voksenpsykiatriske område. På det børne- og ungdomspsykiatriske område erder godkendt og implementeret tre udredningspakker, der skal sikre en ensartet rammefor udredningsforløbene samt bedre mulighed for planlægning af de enkelte forløb.Udredningspakkernes formål er diagnostisk afklaring samt stillingtagen til, og eneventuel anbefaling om, behandling eller andre tiltag.I forlængelse af udredningspakkerne er behandlingspakker for diagnoserne ADHD,depression, anoreksi, autisme og OCD under udarbejdelse. Behandlingspakkerneforventes implementeret inden udgangen af 2013.I tilknytning til udrednings- og behandlingspakkerne i både voksenpsykiatrien ogbørne- og ungdomspsykiatrien etableres et monitoreringssystem. Monitoreringen skervia registreringer i Landspatientregistret. Med monitoreringen sikres indblik i implemen-teringen af pakkerforløbene, samt indblik i om patienterne får de ydelser, som erdefineret i pakkerne. Monitoreringen giver med andre ord viden om, hvorvidt denønskede kvalitet i udredning og behandling rent faktisk leveres.180En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Organisering af indsatsen og graduerede indsatserIndsatsen for mennesker med psykiske lidelser har ændret sig i de sidste 10 år.En stadig større andel af patienter med psykiske problemstillinger behandles ambulant.Omkring � af aktiviteten er ambulant, og gennem årene er en stadig større del afindsatsen blevet omlagt fra stationære til ambulante tilbud.Kortlægningen viser, at antallet af unikke patienter, der indlægges, er faldet fra 2001til 2007, men at det herefter stiger igen274. Antallet af patienter, der ses ambulant, harværet stigende med 33 pct. fra 2001-2011.At der ses en variation i diagnosticering og behandling af patienter med psykiske lidelserregionerne imellem kan, udover varierende sygelighed i befolkningen og forskelle idiagnostisk praksis, være udtryk for forskelle i organiseringen mellem praksissektor ogden regionale psykiatri, og mellem voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrienpå tværs af landet.Kortlægningen viser, at regionerne har organiseret sig meget forskelligt. Nogle regioneropererer med en del lukkede afdelinger/afsnit, hvor andre regioner har åbne afdelinger/afsnit, der kan lukkes, hvis der er behov herfor. Nogle stationære tilbud inden forvoksenpsykiatrien er målrettet specifikke patientgrupper, mens andre ikke er.De ambulante tilbud i psykiatrien har ligeledes udviklet sig over en årrække. Således erder i dag en kombination af forskellige ambulante tilbud på tværs af regionerne. Ogsåterminologien for de ambulante tilbud er uensartet på tværs af regionerne. Eksempelvisanvendes begrebet ’distriktspsykiatri’ nogle steder, og andre steder bruges begrebet’ambulant behandling’.Herudover viser kortlægningen, at den ambulante behandling er organiseret forskelligti de enkelte regioner, både på tværs af regionerne og indenfor den enkelte region. Disseforskelle i organisering kan være velbegrundede ud fra f.eks. et geografisk hensyn,målgruppe mv. Det gør det imidlertid vanskeligt at få overblik over behandlingstilbudde-ne, hvilke målgrupper, der dækkes, samt hvor der evt. mangler tilbud. Fordelingenmellem distriktspsykiatri/lokalpsykiatri og andre ambulante tilbud er forskellig mellemregionerne. I nogle regioner findes der en stor lokal-/distriktspsykiatri, og i andreregioner er alt organiseret som ambulant behandling. Der findes mange ambulantetilbud, der er målrettet specifikke målgrupper, eksempelvis spiseforstyrrelser, angst ogpersonlighedsforstyrrelser, og desuden ambulante tilbud med en særlig organisations-form, eksempelvis daghospital med udgående funktion eller psykoterapeutiske afsnit.Endvidere har afgrænsningen, i forhold til hvornår børn og unge overgår til voksen-psykiatrien, over årene varieret mellem regionerne. Aldersafgrænsningen er nu i defleste regioner fra 0-17 år, men i Region Syddanmark er aldersafgrænsningen 0-19 år.Dette kan have betydning for forskelle i antal patienter i henholdsvis børne- og ung-domspsykiatri og voksenpsykiatri.Organiseringen af børne- og ungdomspsykiatrien er udfordret af et stigende antal børnog unge med behov for behandling samt et stadigt voksende antal henvisninger.Sundhedsstyrelsen har igennem en lang årrække overvåget udviklingen på det børne-og ungdomspsykiatriske område, bl.a. på baggrund af kapacitetsproblemer og venteti-der, og har i den forbindelse vurderet, at det må forventes, at ca. 2 pct. af en børne-årgang kan have behov for et tilbud i børne- og ungdomspsykiatrien i sygehusvæsenet.274 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
181
Ifølge Danske Regioners Benchmarkingrapport fra 2011 var 1,9 pct. af en børnepopula-tion i behandling i børne- og ungdomspsykiatrien. Ifølge en analyse af kapaciteteni psykiatrien var 1,8 pct. af en børnepopulation i behandling i børne- og ungdoms-psykiatrien, dog var der mellem regionerne stor variation – fra 0,9 pct. til 2,7 pct. afen børnepopulation275.Også i praksissektoren er der forskel på hvilken indsats, der ydes. Således er ikke allepraktiserende læger uddannede i samtaleterapi. Det betyder, at det ikke er alle borgere,der kan tilbydes samtaleterapi hos egen læge. Praktiserende speciallæger i psykiatri serforskellige målgrupper, og der mangler solide opgørelser af, hvilke patienter, der sesi speciallægepraksis. Herudover har mange praktiserende speciallæger i psykiatri langventetid – hos 31 pct. er ventetiden 26 uger eller længere276.En mere ensartet og gennemskuelig organisering af den regionale psykiatri vil gøre detlettere at sikre det rette tilbud på rette tid og sted. Samtidig er det væsentligt, at derer en bred vifte af differentierede tilbud med henblik på at kunne afhjælpe de mangeforskellige problemstillinger og behov, som mennesker med psykiske lidelser kan have.Differentierede tilbud vil også muliggøre behandling på laveste, effektive omsorgs-og behandlingsniveau.Nogle mennesker vil kunne hjælpes ved en tidlig indsats, og dermed undgå at udvikleen egentlig psykisk lidelse, andre vil have behov for en mere omfattende indsats frapraktiserende læge, praktiserende psykolog eller praktiserende speciallæge i psykiatri/børne- og ungdomspsykiatri. En væsentlig gruppe vil have behov for indsats i detregionale sundhedsvæsen og samtidig indsats i kommunen.Indsatsen skal således omfatte alle faser af et forløb fra tidlig intervention over denakutte sygdomsbehandling til langvarig behandling og rehabilitering. Tilbuddene skalvære mindst muligt indgribende og tage hensyn til patientens integritet, selvbestem-melse og skiftende behov for støtte.Det er endvidere vigtigt, at der i organiseringen af psykiatrien er fokus på at sikre denrette specialiserede indsats til mennesker med psykiske lidelser, der er i en særligskrøbelig fase, eksempelvis i den akutte fase eller i perioden efter indlæggelse. FraEngland og Norge har man gode erfaringer med en model med ambulante akutteam(AAT), der kan tilbyde akut behandling i hjemmet i alle døgnets timer. De foreløbigeerfaringer fra Norge viser, at AAT giver øget kvalitet i akuttjenesten, færre indlæggelserog større patienttilfredshed. Fordelene ved akut hjemmebehandling er større tryghed,og at patienten opleves i sin rette sammenhæng, hvilket giver en bedre vurdering afpatientens problemer, ressourcer samt mestringsstrategier- og muligheder. I Norge er detplanen at indføre en model med Akutte Ambulante Team (AAT) i hele landet fra 2013277.Modellen med akutte interventionsteams har været kendt internationalt i en langårrække, og der findes velunderbyggede studier, der dokumenterer effekten påparametre såsom forbrug af service- og sundhedsydelser, brugertilfredshed, socialfunktionsevne og bedring af sygdomsparametre278.I Region Hovedstaden er der etableret en psykiatrisk udrykningstjeneste, som er etsupplement til de psykiatriske skadestuer, når der er brug for akut psykiatrisk hjælp275 Danske Regioner. 2011.Benchmarkingsrapport.276 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.277 Akerhus Universitetssykehus.Anbefalinger for ambulante akutteam i psykiatrisk helsevern for voksne i Norge.278 Acute Network, Akerhus Universitet. 2012.Recommendations for ambulant acute teams in mental healthcarefor adults.
182
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
i hjemmet eller på botilbud. Årsagen til udrykning fra teamet er i 40 pct. af tilfældenemedicinsvigt. Teamet havde i 2011 650 kontakter, hvoraf ca. 100 var ukendte i detpsykiatriske behandlingssystem.Psykiatrisk Center Frederiksberg har afprøvet modellen med akutteam, hvilket har givetøget patienttilfredshed, og patienterne har oplevet sig mere trygge ved udskrivelsen, dade kunne få støtte fra et akutteam ved behov. Efterfølgende er modellen udvidet til ogsåat være et alternativ til indlæggelse.Der er endvidere fundet evidens for, at opsøgende team-modellen (ACT279) er effektfuld,bl.a. i forhold til nedbringelse af genindlæggelser, øget patienttilfredshed og fastholdelsei behandling. Der er i dag målrettede tilbud til nogle grupper af patienter, eksempelvistidlig indsats (OPUS) til unge med en førstegangspsykose inden for det skizofrenespektrum. Der er evidens for, at denne indsats har en god effekt, og det er såledesvigtigt, at sådanne tilbud sikres i tilstrækkeligt omfang. Endvidere har en intensiv,opsøgende indsats for mennesker med bipolar sindslidelse vist sig effektiv i forhold til,at yderligere depressioner og manier forebygges.Det er væsentligt, at nye målrettede indsatser afprøves og evalueres, og at disseimplementeres nationalt, hvis der findes evidens for deres effekt.
Udvalgets forslagFor at sikre en høj kvalitet i behandlingen for mennesker med psykiske lidelser i helelandet foreslår udvalget følgende:•
Der udarbejdes nationale og landsdækkende kliniske retningslinjer for udvalgtesygdomme på psykiatriområdet.F.eks. for samtidig psykiatrisk lidelse og misbrug,spiseforstyrrelser mv. Landsdækkende kliniske retningslinjer kan udarbejdes i regi afde faglige selskaber (Dansk Psykiatrisk Selskab og Børne- og ungdomspsykiatriskSelskab, Dansk selskab for Almen Medicin m.fl.). Retningslinjerne kan endvidereudarbejdes af Sundhedsstyrelsen i regi af de nationale kliniske retningslinjer som aftalti økonomiaftalen med regionerne for 2014. De nationale kliniske retningslinjer skal somudgangspunkt være tværfaglige og tværsektorielle og udarbejdes i samarbejde medrelevante faglige selskaber og parter f.eks. Socialstyrelsen, KL og Danske Regioner.Der udarbejdes en fælles national beskrivelse af den regionale psykiatri samtbørne- og ungdomspsykiatri.Det anbefales, at der udvikles en national beskrivelseaf den regionale psykiatri samt børne- og ungdomspsykiatri, hvor både betegnelser,enhedstyper og tilbud beskrives ensartet. Modellen udarbejdes af Sundhedsstyrelseni samarbejde med regionerne og andre relevante parter, herunder KL.Fortsat udbredelse af opsøgende og udgående teams i den regionale psykia-tri280.Udvalget anbefaler, at regionerne fortsætter udviklingen med at udbrede brug afopsøgende og udgående teams, herunder OPUS, der kan sikre tidlig og mindst muligindgribende indsats. Dette kan med fordel ske i samarbejde med kommunerne medhenblik på at sikre en helhedsorienteret indsats.Afprøvning og udbredelse af AAT-teams i indsatsen for mennesker med psyki-ske lidelser i akut behov for behandling og/eller udredning.Udvalget anbefaler, atambulante akutteams udbredes for patienter i en særlig skrøbelig fase, eksempelvis
•
•
•
279 Assertive Community Treatment.280 Forslaget skal ses i sammenhæng med forslaget i kapitel 7 om, at der sker en mere integreret indsats mellemregioner og kommuner, f.eks. i de opsøgende og udgående teams.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
183
i den akutte situation eller i perioden efter indlæggelse. Initiativet skal koordineresmed kommunernes sociale, akutte indsats og evalueres. Koordineringen kan ske isundhedskoordinationsudvalget, jf. anbefaling i kapitel 13 om en sammenhængendekapacitetsplanlægning.
Et bredt behandlingsperspektivDe fleste regioner har forskellige behandlingstilbud, men det er indtrykket, at omfangeter varierende både mellem afdelinger, mellem ambulante tilbud og på tværs af regioner-ne. Samtidig er data på området behæftet med usikkerhed, da registreringspraksisvarierer281.Der har gennem en årrække været en tendens til, at psykiatrisk behandling har beståetaf enten psykoterapi eller psykofarmakologi. Der er med indførslen af pakkeforløb øgetfokus på psykoterapi og medicin som kombinationsbehandling.Der er behov for, at behandlingsbegrebet udvides både i forhold til den enkelte patient,men også i forhold til den indsats, der generelt ydes. Det kan i den forbindelse frem-hæves, at kvaliteten i indsatsen øges, hvis mennesker med psykiske lidelser sikres enflerstrenget behandling, som er andet og mere end medicinering282,283. Den regionalepsykiatri skal råde over og benytte sig af eksisterende evidensbaserede, psykoterapeu-tiske og psykosociale tilbud, der tager udgangspunkt i en recoveryorienteret tilgang,herunder tilbud som kognitiv adfærdsterapi, social færdighedstræning, familieinterven-tion, den motiverende samtale, psykoedukation og netværksopbygning. Derudover børder anvendes en dialog- og netværksbaseret tilgang, f.eks. brug af Åben Dialog. Andrebehandlingsmetoder, hvor der er dokumentation, men endnu ikke stærk evidens,kan også overvejes anvendt, f.eks. musikterapi.Samtidigt er det vigtigt, at behandlingsmiljøet også rummer mulighed for aktivitet,herunder fysisk aktivitet og rekreativ beskæftigelse samt sund kost og andre almenesundhedsfremmende og forebyggende tilbud bl.a. med henblik på generel forbedringaf patienternes trivsel og somatiske helbred. I Det nationale implementeringsprojektom fysisk aktivitet i behandlingspsykiatrien peger 68 pct. af respondenterne på, at fysiskaktivitet har bidraget til forbedring af patienternes psykiske tilstand, og 65 pct. på, atden fysiske aktivitet har ført til reduktion i afdelingernes medicinforbrug284. Evalueringenviser desuden, at fysisk aktivitet kan integreres i behandlingsmiljøet.Der er ligeledes brug for øget borger- og pårørendeinddragelse mv., og at borgeren kanvære sammen med besøgende, som også skal opleve, at de er velkomne.I forhold til indsatsen for mennesker med ikke-psykotiske lidelser i praksissektoren erder ligeledes behov for en flerstrenget behandlingsindsats, hvor medicin ikke står alene.Almen praksis har mulighed for at yde samtaleterapi. Mange kommuner tilbyder her-udover psykoedukation i form af ”lær at leve med”-programmer, f.eks. målrettet angstog depression. Derudover kan patienter med let til moderat depression eller angsthenvises til behandling ved privatpraktiserende psykolog med tilskud. En evaluering afpsykologordningen viser god effekt af behandlingen af let til moderat depression285.
281 Der pågår pt. et arbejde i regionerne med at ensarte registreringspraksis.282 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.283 Danske Regioner. 2013.Værdier og mål i psykiatrien – En regional vinkel.284 Sundhedsstyrelsen. 2009.Fysisk aktivitet i psykiatrien – erfaringer fra et landsdækkende implementeringsprojekt.285 Fjelsted, Christensen. Forskningsenheden for Almen Praksis. 2011.Evaluering af ordning med psykologbehandlingaf personer med let til moderat depression.
184
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Der er således brug for, at både kommuner og regioner arbejder på at sammensætteen bred behandlingsindsats i kommunen, praksissektoren og den regionale psykiatri,ligesom der bør gøres brug af de aktiviteter, der foregår via patient- og pårørende-foreninger.
Udvalgets forslagFor at understøtte høj kvalitet i behandlingen af mennesker med psykiske lidelser medet rehabiliterende sigte, og hvor medicinsk behandling ikke står alene, foreslår udvalgetfølgende:•
Den regionale psykiatri opfordres til at prioritere differentierede behandlings-muligheder og en flerstrenget behandling.Den regionale psykiatri prioriterer enflerstrenget behandlingsstrategi, hvor der anvendes eksisterende, evidensbaseredepsykoterapeutiske og psykosociale tilbud, der tager udgangspunkt i en recovery-orienteret tilgang, herunder tiltag som kognitiv adfærdsterapi, social færdigheds-træning, familieintervention, den motiverende samtale, psykoedukation og fysiskaktivitet. Der anvendes en dialog- og netværksbaseret tilgang, f.eks. brug af ÅbenDialog. I tilrettelæggelsen af indsatserne skal der sikres sammenhæng med dekommunale indsatser.Ordningen med tilskud til psykologhjælp i praksissektoren gennemgås medhenblik på en faglig vurdering af relevante målgrupper, kriterier for henvisningog tidsbegrænsning.Den faglige vurdering skal basere sig på evidensbaseret videnog tage hensyn til henholdsvis ordningens økonomiske rammer og sammenhængentil øvrige behandlingstilbud.
•
Kompetent og sikker brug af medicinMange mennesker med psykisk lidelse oplever en næsten symptomfri tilværelse påbaggrund af en kombination af medicinsk behandling, samtaleterapi, psykoedukation,adfærdsmæssige og miljømæssige tiltag samt aktiv inddragelse af pårørende.Der er dog en mindre andel af patienter, som er vanskelige at behandle, og someksempelvis har brug for medicin i højere doser end vanligt eller brug for flere forskelligetyper medicin samtidig. Nogle patienter vil have behov for kombinationsbehandling medflere psykofarmaka samtidig med medicinsk behandling af komplicerede somatiskesygdomme (f.eks. epilepsi eller patienter i dialyse), ligesom der kan være patienter medkompliceret misbrug.Kortlægningsfasen har vist, at der er variation i regionernes forbrug af psykofarmaka.Behandling med flere antipsykotika på samme tid (polyfarmaci) er udbredt og stort setuændret over en 10-årig periode, hvilket står i kontrast til Sundhedsstyrelsens vejled-ning, som anbefaler monoterapi. Samtidig brug af den problematiske kombination afantipsykotika og benzodiazepiner er faldet lidt, men der er fortsat bekymrende mange,der behandles hermed286.Der er sket en stigning i forbruget af visse typer af psykofarmaka, hvilket kan giveanledning til bekymring. Det gælder bl.a. den store stigning i forbruget af SSRI-præpa-rater og ADHD-medicin. Forbruget af benzodiazepiner er dog tydeligt nedadgående287.
286 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for menneskermed psykiske lidelser – Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.287 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for menneskermed psykiske lidelser – Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
185
Langt størstedelen af recepter på psykofarmaka udstedes af praktiserende lægerog speciallæger, men ansvarsfordelingen med hensyn til hvem der følger op på, ommedicin skal fortsætte eller justeres, er uklar288. Den praktiserende læges manglendeviden og erfaring med at håndtere patienter i komplekse behandlinger med f.eks. flereantipsykotika kan gøre det vanskeligt at vurdere og foretage nødvendige ændringeri behandlingen i almen praksis, hvilket f.eks. har konsekvens for behandlingen efterdelegation – særligt i botilbud.Patienter med kompleks medicinering kan have særlige behov for opfølgning ogmonitorering af effekt og bivirkninger. De sundhedsprofessionelle, der varetagersådanne behandlinger, kan have brug for at få specialiseret rådgivning, således at debedst muligt hjælper patienten. Nogle sygehuse har gode erfaringer med tværfagligeteams, der rådgiver eksempelvis praktiserende læger og sygehuslæger vedrørendekompleks medicinering. Dette er tilfældet på bl.a. psykiatrisk afdeling på OdenseUniversitetshospital, ligesom der er gode erfaringer fra samarbejder mellem regions-psykiatri og kommunale botilbud (f.eks. det regionalt drevne botilbud Tangkær).Behandlingen eller medicinadministrationen af disse patientgrupper er karakteriseretved, at der ofte er flere aktører involveret samtidig (regional psykiatri, praktiserendelæge/speciallæge, somatiske sygehusafdelinger/-ambulatorier, hjemmesygepleje ogbotilbud), hvormed det samlede overblik og ansvar for den medicinske behandling tiltider kan opleves uklart. Det bevirker også, at opfølgningen på den medicinske behand-ling i nogle tilfælde kan være mangelfuld, ligesom den enkelte patient ikke altid blivermonitoreret i forhold til bivirkninger og komplikationer ved den medicinske behandling.40 pct. af medicinen på landets botilbud udleveres af personale, der ikke er sundheds-fagligt uddannet289. Ikke-sundhedsfagligt personale kan have utilstrækkeligt kendskabtil medicinens effekter, bivirkninger m.m., med mindre, der er taget højde for tilstrækkeliggrad af kompetenceudvikling samt de fornødne instrukser og retningslinjer. Derved kander opstå risiko for, at sundhedsloven undviges, og øget risiko for medicineringsfejl ogderaf manglende virkning eller bivirkninger. Ansvarsfordelingen i forhold til opmærksom-hed på effekt og bivirkninger mellem ordinerende læge og personalet på landetsbotilbud er ikke altid tilstrækkelig klar, og der er derfor behov for tættere samarbejde ogklarere aftaler.Medicinadministration er en sundhedsfaglig opgave, og kommunerne har ansvaret for atsikre, at det personale, der udfører sundhedsfaglige opgaver, har den fornødne instrukti-on og det rette kendskab til løsning af den konkrete opgave. Det er den kommunalehjemmesygepleje, der har ansvaret for løsningen af de sygeplejefaglige opgaver ikommunen, men i en kommunal hverdag vil sundhedsfaglige opgaver290ofte blive løstaf andre faggrupper som f.eks. social- og sundhedsassistenter samt socialfagligtpersonale på botilbud.I nogle kommuner har man arbejdet medfælles kompetenceprofilerfor alle faggruppernepå området. De kan være med til at skabe overblik over, hvilke kompetencer derbør være til stede ved løsning af sygepleje- og sundhedsfaglige opgaver og synliggørede forskellige faggruppers respektive styrker. I mange kommuner er der på nuværendetidspunkt kun udarbejdet faglige kompetenceprofiler for sygeplejerskerne. Ved også
288 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.289 Sundhedsstyrelsen. 2009.Tilsynstema 2009 – Behandling med antipsykotiske lægemidler på bosteder ogplejeboliger.290 KL. 2013.Delegation og brug af faglige kompetenceprofiler.
186
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
at udarbejde faglige kompetenceprofiler for øvrige faggrupper, beskrives faggruppersansvarsområder samt hvilke kompetencer en given medarbejder skal besidde for at løseopgaven.Nogle kommuner i Region Hovedstaden har en aftale med embedslægerne om at føretilsyn med botilbud til mennesker med psykiske lidelser. Erfaringerne viser, at proaktivetilsyn kan forbedre patientsikkerheden, bl.a. i form af færre medicineringsfejl, bedredokumentation, øget fokus på hygiejne og generel større andel, som bliver behandleti overensstemmelse med gældende vejledninger.
Udvalgets forslagFor at sikre kvalitet, sikkerhed og bedre rammer for en kompetent og sikker brug afmedicin anbefaler udvalget følgende:•
Der skal ske et øget sundhedsfagligt tilsyn på botilbud.Formålet er at sikre etsystematisk, lovpligtigt og proaktivt tilsyn på botilbud for mennesker med psykiskelidelser svarende til det eksisterende embedslægetilsyn med plejeboliger.Regionerne sikrer en tværfaglig rådgivning om medicinering, herunder i forholdtil dosernes størrelser, polyfarmaci, interaktion mellem lægemidler, løbendemedicingennemgang samt en forstærket indsats i forhold til at tilbyde ned-og udtrapning af medicin under professionel vejledning.Mulighederne for generelog tværfaglig rådgivning om medicinering øges med henblik på at sikre en sikker ogkompetent medicinering. Der er gjort erfaringer med tværfaglige, regionale teams medeksempelvis farmakologer, farmaceuter, psykiatere, børne- og ungdomspsykiaterog somatiske læger, der kan yde rådgivning om kompleks medicinering. Teamet kanbl.a. foretage en årlig medicingennemgang af patienter med farmakologisk risikoprofil,herunder at der tages stilling til evt. nedtrapning af medicin og rådgivning herom.Herudover kan teamet yde telefonrådgivning af personale på botilbud, praktiserendelæger og læger på sygehus vedrørende farmakologisk behandling af mennesker medpsykiske lidelser.Kompetenceskemaer, der understøtter kvalitet i kommunernes sundhedsfagligeopgaver, f.eks. medicinadministration, udbredes.Kommunerne opfordres til atfortsætte arbejdet med lokale, faglige kompetenceskemaer og kompetenceprofiler,som på et overordnet niveau beskriver, hvilke kompetencer den enkelte faggruppesamlet set skal besidde for at håndtere sundhedsfaglige opgaver som medicinadmini-stration. Kompetenceskemaer kan indgå i den kommunale arbejdsplanlægning ogdelegation af sundhedsopgaver og medvirke til klarhed over de forskellige faggrup-pers kvalifikationer. Sygeplejersker i kommunerne har en væsentlig opgave i atinstruere de øvrige personalegrupper, der i det daglige bidrager til løsningen afsundhedsfaglige opgaver som f.eks. medicinhåndtering.
•
•
8.5
Dokumentation og monitoreringpå tværs af områderEt vigtigt element i at sikre kvaliteten i den faglige indsats er at have overblik overog viden om den indsats, der ydes.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
187
Kortlægningen af den faglige indsats peger på, at nogle dele af indsatsen er merevelbelyste end andre. Der er således i dag områder, hvor der findes detaljerede dataaf høj kvalitet, mens der på andre områder ikke eksisterer detaljeret viden, overvågningog monitorering.I forhold til den sundhedsfaglige indsats er der i 2013 udarbejdet en rapport omkortlægning og analyse af registrering til og formidling af data fra nationale registre ipsykiatrien291. Rapporten beskriver, at der på nuværende tidspunkt ikke er tale omoverflødig registrering af særligt omfang i forhold til de nationale registre. Derimod er derefterspørgsel på yderligere relevante data især inden for kvalitetsudvikling. Rapportenpeger på områder som medicinsk behandling, somatisk sygdom og retspsykiatri.Samtidig peges på, at registreringen og monitoreringen skal være kliniskmeningsfuld.Kortlægningen viser endvidere, at det kan være vanskeligt at få overblik og viden omden samlede indsats i den kommunale sektor. I speciallægepraksis og psykologpraksisfindes ingen form for systematisk monitorering, hvilket ligeledes vanskeliggør mulighe-den for at følge kvaliteten på området. Der er et behov for at få flere og mere komplettedata fra almen praksis.På det retspsykiatriske område har registreringspraksis været uensartet, hvilket harresulteret i usikkerhed om udviklingen i retspsykiatriske domme.Kliniske kvalitetsdatabaser udgør et centralt instrument i forskning og kvalitetsudviklingpå psykiatriområdet. En klinisk kvalitetsdatabase er et register, der indeholder udvalgte,målbare indikatorer, som med udgangspunkt i det enkelte patientforløb kan belyse deleaf eller den samlede kvalitet af sundhedsvæsnets indsats og resultater for en afgrænsetpatientgruppe. De indsamlede data anvendes til at overvåge behandlingskvaliteten forløbende at kunne vurdere mulighederne med formål at forbedre kvalitetsniveauet.I psykiatrien er der erfaringer med kvalitetsdatabaser samt registrering i Landspatient-registret og tvangsregisteret, og det er muligt i en vis udstrækning at sammenlignepatientbehandlingen på tværs af landet. Den Nationale Skizofrenidatabase målerkvaliteten af den behandling, som landets fem regioner tilbyder patienter med skizofreni.En videreudvikling og udrulning af de eksisterende systemer kan give grundlag for enbedre løbende monitorering og mulighed for bedre behandlingsindsats, fordi mere videnopsamles og kan udnyttes til kvalitetsudvikling.På socialområdet og beskæftigelsesområdet findes kun begrænset national dokumen-tation om målgruppen af borgere med psykiske lidelser, som modtager en social ellerbeskæftigelsesrettet indsats. I den kommunale, sociale indsats foretager den enkeltekommune registreringer til eget brug i sagsbehandlingen og til styring af tilbuddeneskapacitet og borgernes tildeling af hjælp. De nationale registre indeholder imidlertidudelukkende overordnede data af mere summarisk karakter, som ikke kan anvendestil monitorering. Der er således på nuværende tidspunkt et begrænset overblik over dekonkrete indsatser og tilbud i kommunerne, idet der ikke indsamles individbaserededata i et centralt register. Som led i en aftale mellem regeringen og KL vil kommunernefra 2013 foretage indberetning til Danmarks Statistik af oplysninger på individniveau.Herefter vil der være mulighed for at få opgørelser om f.eks. målgrupper og brug aftilbudstyper samt udviklingen heraf.
291 Implement Consulting Group. 2013.Kortlægning og analyse af registreringen til og formidling af data fra nationaleregistre i psykiatrien.
188
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
En bedre dokumentation og monitorering af målgruppen og de sociale indsatser påaggregeret niveau kan bidrage til, at kommunerne får et bedre vidensgrundlag fortilrettelæggelse og målretning af indsatser og kapacitet. Endvidere vil det give en bedremulighed for kommunerne i forhold til at beskrive deres tilbud, og dermed øge mulig-heden for sammenhæng i borgerens forløb, når også den regionale psykiatri ogpraktiserende læger får viden om kommunernes tilbud.
Udvalgets forslagUdvalget finder, at dokumentation af indsats og effekt skal styrkes, så mere videnom indsatsen på psykiatriområdet kan bidrage til kvalitetsudvikling. Udvalget foreslårfølgende:•
Data fra den nationale monitorering på psykiatriområdet skal anvendes bedrebl.a. i forhold til at sikre kvalitet i anvendelsen af medicin, behandling i retspsy-kiatrien og behandling af somatiske sygdomme.Der sikres en bedre brug af dennationale monitorering af den sundhedsfaglige indsats, f.eks. i forhold til medicinfor-brug, retspsykiatri og behandling af somatiske sygdomme. I praksissektoren priorite-res kortlægning af henvendelsesårsager samt behandlingseffekt. I de kommunaletilbud prioriteres bl.a. registrering af misbrugsbehandling. Dokumentationen kanbl.a. bruges til vidensdeling og forskning inden for ovenstående områder.Mere systematisk brug af kliniske kvalitetsdatabaser i børne- og ungdomspsy-kiatri, voksenpsykiatrien og praksissektoren.Forslaget har til formål at understøtte,at kliniske data anvendes til forskning og til udviklingen af nye behandlingsformer tilgavn for patienterne.
•
8.6
Forskning på tværs af områderFor at øge kvaliteten i indsatsen for mennesker med psykiske sygdomme er genereringaf ny viden til stadighed nødvendig.Forskningen på psykiatriområdet bør være på niveau med forskningen på det somatiskeområde og kunne måle sig med det internationale niveau. Forskning på psykiatri-området skal således have høj prioritet bl.a. ved prioritering af forskningsbevillingerne.Der er derfor behov for strategiske overvejelser omkring fokus for og prioritering af denfremadrettede forskning inden for hele det psykiatriske område, herunder det psykoso-ciale område og de relevante aspekter som knytter sig til recovery.Forskningen skal i endnu højere grad end nu være tværfagligt funderet med inddragelseaf både psykiatriske, somatiske og pædagogiske forskningsfelter og med inddragelseaf både lægevidenskabelig og ikke-lægevidenskabelig forskningstradition. Nogleforskningsspørgsmål kan med fordel besvares inden for et traditionelt, biomedicinskforskningsparadigme, f.eks. afprøvning af medicinske interventioner i lodtrækningsfor-søg (randomiserede studier). Andre spørgsmål kan og skal ikke besvares inden for dettesnævre, metodologiske paradigme, men skal f.eks. udforskes ved at studere befolk-ningsdata, mens andre spørgsmål skal undersøges ved hjælp af kvalitative forsknings-metoder (f.eks. afdækning af barrierer til at søge hjælp eller undersøgelse af værdienaf pårørendeinddragelse). Der er også behov for sundhedstjenesteforskning, herunderforskning i organisering, tilrettelæggelse og sammenhæng. Styrket evidensbaseretpsykiatri kræver således forskning i bred forstand, hvilket indebærer, at hele palettenEn moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
189
af forskningsmetoder tages i brug. Dette må gælde for såvel den sundhedsfaglige somden socialt faglige indsats. Forskningsmiljøer på tværs af vidensgrene bør derfor i højeregrad samarbejde.Forskning kan samtidig højne psykiatriområdets anseelse. F.eks. må det antages atkunne stimulere rekrutteringen af bl.a. speciallæger til specialerne. Specialeplanlægnin-gens vægt på fagligt stærke og bæredygtige miljøer understreger også forskningensmuligheder for dette.
Forskning med fokus på recoveryEn grundlæggende forudsætning for at udviklingen mod større recoveryorienteringog mindre indgribende indsatser kan fortsætte er, at forskning prioriteres på området.Derfor er det vigtigt, at der igangsættes – parallel og samtidig – ny forskning med fokuspå recovery.Viden om metoder til arbejde med psykosocial rehabilitering og recovery er heltafgørende for, at medarbejdere i den kommunale, sociale psykiatri og øvrige aktørerfremadrettet kan levere den optimale indsats for borgere med sindslidelser.For så vidt angår forskning på det psykiatriske område kan der eksempelvis sættesfokus på:•
Tværsektoriel og tværfaglig funderet implementeringsforskning i forhold til indsatserog metoder, som har dokumenteret effekt.Forskning og effektmåling i nye metoder, f.eks. implementering og effekt af ÅbenDialog, shared desicion making, kognitiv remediering292, selvværdsgrupper m.m.Tværfaglig forskning, f.eks. med fokus på hvordan man kan styrke inklusion, såmennesker med psykiske vanskeligheder kan deltage i, og være en ressource for, defællesskaber de færdes i. Forskning i indsatser, der retter sig direkte mod samfunds-deltagelse, er væsentlig.
•
•
Der vil være behov for en nærmere analyse af, hvilke forskningsområder der fremad-rettet bør prioriteres i forhold til øget viden om recovery.Socialstyrelsen har, med afsæt i frigjorte midler fra satspuljen 2012, initieret to nyeforskningsprojekter, som sætter fokus på opvækstens betydning i forhold til ADHD ogeffekten af forebyggelse. Det ene forskningsprojekt har til formål at belyse sociale faktoreri barnets opvækstmiljø, der henholdsvis øger eller mindsker de funktionelle vanskelighe-der, der kendetegner ADHD. Det andet forskningsprojekt har til formål at belyse effektenaf konkrete, sociale indsatser målrettet unge og voksne med ADHD, herunder hvilkekomponenter i indsatserne der virker for hvem og under hvilke forudsætninger.
Psykiatrisk forskningForskning i psykiatriske sygdomme, forebyggelse, årsager og behandling er en for-udsætning for bedre og mere effektive forebyggelses- og behandlingsmetoder.Der er flere områder, hvor ny viden er nødvendig. Der vil eksempelvis være behovfor grundforskning, der kan bidrage til viden om årsager og sygdomsmekanismer forpsykiske lidelser. Der er endvidere behov for mere viden inden for brugen af medicinsamt årsagerne til den store overdødelighed blandt mennesker med psykiske sygdomme.292 Målet for kognitiv remediation er at styrke de specifikke kognitive færdigheder og kapaciteter.
190
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Der vil også kunne være behov for forskning med henblik på at udvikle mere effektivebehandlingsmetoder. Traditionelt har der været meget forskning i medicinsk behandlingog mindre i andre behandlingsformer. Der er behov for forskning inden for områder sompsykoterapi, miljøterapi mv., som også vil kunne understøtte en flerstrenget behand-lingsindsats.Overdødelighed og de forskellige forhold, som har betydning herfor, er et andet område,hvor forskningen bør prioriteres. Der mangler forskning, som kan kortlægge den relativebetydning af de forskellige forhold, som spiller en rolle for den store overdødelighedblandt mennesker med psykiske sygdomme.Der er endvidere generelt behov for øget viden om effekten af indsatserne i psykiatrien.Der er behov for forskning fokuseret på effekt af forskellig tilrettelæggelse af denpsykiatriske indsats (sundhedstjenesteforskning) og forskning i omsætning af indhentetviden til anvendelse i praksis (implementeringsforskning).Samlet set er der behov for nærmere strategiske overvejelser af, hvilke områder oghvilken type forskning der bør prioriteres.
Udvalgets forslagUdvalget finder, at forskning er et væsentligt element i forhold til kvalitetsudvikling påpsykiatriområdet. Med henblik på at understøtte, at forskning prioriteres i forsknings-bevillingerne foreslår udvalget følgende:•
En bredt sammensat ekspertgruppe udarbejder en national strategi for forsk-ning på psykiatriområdet og kan fungere som et rådgivende forum i forhold tilfremadrettet prioritering af forskning på området i forhold til recovery, pæda-gogiske metoder, sygdomsårsager, sygdomsmekanismer, behandlingsmetoder,samt i forhold til effekt af tilrettelæggelse af forskellige psykiatriske indsatsermv.Det strategiske arbejde skal bidrage til, at der kommer øget bevågenhed ogprioritering af forskning på psykiatriområdet og skal bringe fokus på implementeringaf forskningsresultater.
8.7
Kompetenceudvikling på tværs af områderKvalitetsudvikling hænger tæt sammen med kompetencer hos både ledelse ogpersonale på hele psykiatriområdet, herunder såvel i regioner som i den kommunale,sociale indsats. Medarbejdere på psykiatriområdet er den vigtigste ressource. Persona-lets faglige, personlige og etiske kompetencer er afgørende for, at den samlede indsatsmed borgeren i centrum lykkes bedst muligt. Det er således en væsentlig ledelses-mæssig opgave at sikre, at personalet har de nødvendige kompetencer til pleje,behandling og rehabilitering af høj kvalitet, og at personalet er i stand til at omlæggederes arbejde, således at en recoveryorienteret rehabilitering understøttes.Løbende kompetenceudvikling og faglig opkvalificering gennem efteruddannelse er etcentralt fokusområde for en indsats af høj kvalitet.Der bør kontinuerligt arbejdes med udvikling af personalets kompetencer, viden, indsigtog handlemuligheder, herunder i forhold til anvendelse af dokumenterede metoder ogredskaber. I den regionale psykiatri skal der bl.a. være fokus på evidensbaseret diagno-stisk og behandlingsmæssig viden, der kan være med til at løfte kvaliteten i indsatsen.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
191
Tilsvarende bør der i den kommunale sociale indsats i kommunerne være fokus påviden om anvendelse af dokumenterede metoder, der understøtter recovery. I DenDanske Kvalitetsmodel er der en standard for systematisk arbejde med kompetence-udvikling af ledere og medarbejdere. Formålet er, at ledere og medarbejdere til enhvertid har de nødvendige kompetencer til at udføre deres opgaver.Tværfaglighed og tværsektorielt fokusArbejdsformen på det psykiatriske område er tvær- og flerfaglig, dette både i denregionale psykiatri og i den kommunale indsats. Personalet omfatter bl.a. speciallægeri psykiatri og speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri, læger, sygeplejersker, psyko-loger, socialpædagoger, socialrådgivere, ergo- og fysioterapeuter, social- og sundheds-assistenter og plejere.Det er afgørende, at en bredt sammensat personalestab bidrager til den samledeopgaveløsning med hver deres specifikke kompetencer, men også at personaletbesidder tværfaglige kompetencer og kan samarbejde på tværs.Fælles for kompetenceudviklingen blandt de forskellige personalegrupper bør der bl.a.være fokus på viden og indsigt i de særlige etiske udfordringer i psykiatrien og på degrundlæggende værdier i borgerkontakten, herunder indsatsen på andre sektorområ-der. Der bør i den sammenhæng være fokus på detheleforløb, således at medarbej-derne har kendskab til og forståelse for arbejdsform og metoder på andre områder.Det kan sikre en bedre praktisk håndtering af relationen til borgeren, dennes pårørende,netværk og samarbejdspartnere. Samtidig vil det give mere tryghed og tillid hos denenkelte borger, når der er indbyrdes kendskab og gensidig forståelse for den indsats,der sker på de forskellige områder.Der bør derfor i højere grad være fokus på, at der i kompetenceudviklingen fokuserespå kommunikation og samarbejde med henblik på at opnå større forståelse for deforskellige faggruppers viden og funktion. En konkret måde at gøre dette på, er atetablere efter- og videreuddannelse mellem faggrupper, ligesom mulighederne for”fælles skolebænk” på tværs af sektorer kan udnyttes i højere grad. Der er genereltgode erfaringer med fælles undervisning, som samtidig i sig selv kan medvirke til atskabe bedre overgange og sammenhænge, fordi de forskellige aktører opnår et størrekendskab til hinanden, herunder til sprog, metoder og mål for indsatsen. Flere regionerog kommuner har projekter med ”fælles skolebænk”, hvor der gøres brug af kompe-tenceudvikling på tværs af sektorer på psykiatriområdet.Derudover bør kompetenceudvikling på tværs af området sætte fokus på rehabilitering,recovery og borgerinddragelse, således at realiseringen af ny ramme og retning kanfinde sted.Uddannelse og rekrutteringDet giver en særlige udfordring, at den stigende specialisering i regionspsykiatrien stillerekstra og særlige krav om indsigt i fagområdernes problemstillinger og arbejdsmetoder.Visse opgaver varetages bedst af den faggruppe, der alene har den grundlæggende,solide, uddannelsesmæssige baggrund og kompetence, mens andre opgaver vil kunnevaretages af flere forskellige faggrupper med den fornødne efteruddannelse, erfaring ogsupervision.Manglen på speciallæger er som nævnt en udfordring. Mangelsituationen skærpersåledes kravene til en effektiv tilrettelæggelse af patientforløb og til en vurdering afmulighederne for opgaveglidning. En forudsætning for opgaveglidning er, at der
192
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
gennemføres den nødvendige opkvalificering af de involverede faggrupper med henblikpå at sikre høj kvalitet i opgaveløsningen. Opgaveglidning er med til at sikre, at med-arbejdernes kompetencer og ressourcer bruges bedst muligt.Under forudsætning af, at der altid sikres en højt kvalificeret lægefaglig vurdering afborgerens tilstand, kan de speciallægelige ressourcer udnyttes bedre, f.eks. veddelegering af arbejdsopgaver inden for autorisationslovens rammer. Det kan ske til bl.a.yngre læger, specialpsykologer og specialuddannede sygeplejersker vedrørende f.eks.visitation, indledende vurdering og lettere behandling. Endvidere kan nogle opgaverdelegeres til andre faggrupper og til administrativt personale.Siden 1996 har sygeplejersker haft mulighed for at tage en 1-årig videreuddannelsetil specialsygeplejerske i psykiatrisk sygepleje med det formål, at løfte kvaliteten i denpsykiatriske sygepleje, samt sikre den nødvendige fastholdelse og rekruttering afkvalificeret arbejdskraft til området.Af Deloittes kapacitetsanalyse fremgår det, at specialsygeplejersker i dag i højere gradinddrages i visitationen til behandlingen. Flere specialuddannede sygeplejersker vilkunne afhjælpe noget af manglen på speciallæger i psykiatrien. En forudsætning herforer bl.a., at der er fokus på tilstrækkelig uddannelseskapacitet.I 2010 er der oprettet en specialuddannelse for psykologer i henholdsvis børne- ogungdomspsykiatri og (voksen)psykiatri. Uddannelsen er fastlagt af Sundhedsstyrelsen,der har udstedt en bekendtgørelse, som beskriver specialuddannelsens indhold. Formå-let med uddannelsen er, at psykologer fremover kan varetage flere opgaver i psykiatrien,bl.a. begrundet i den stigende speciallægemangel inden for området.Der er tale om enpost-graduateuddannelse af 4 års varighed for psykologer, der hardansk autorisation fra Psykolognævnet under Social-, Børne- og Integrationsministeriet.Deloittes kapacitetsanalyse viser, at der er potentiale for opgaveglidning fra læger til psy-kologer. Flere specialuddannede sygeplejersker vil kunne øge kvaliteten for patienten ogoptimere opgaveløsningen. En forudsætning herfor er bl.a., at der er fokus på tilstræk-kelig uddannelseskapacitet.Social- og sundhedsassistenter udgør den næststørste personalegruppe i voksen-psykiatrien, og det er således vigtigt, at der ligeledes er fokus på kompetenceudviklingaf denne gruppe. Ved at have fokus på bl.a. uddannelsesmuligheder, som en del afansættelse, eller specialkurser i forhold til recovery kan målsætningen om ny rammeom retning understøttes. I nogle områder af landet er der endvidere ansat ergotera-peuter og fysioterapeuter i døgnbemanding, og i børne- og ungdomspsykiatrien er deransat pædagoger i døgnbemanding. Også for disse faggrupper bør kompetence-udvikling være i fokus.Der er ikke formelle krav til kompetenceudvikling af personale inden for psykiatrien.I Den Danske Kvalitetsmodel er der krav om, at der er et introduktionsprogram tilnyansatte. Introduktionsprogrammer er baseret på, hvad der kan lade sig gøre, sundfornuft og best practice.For at den nye ramme og retning bliver implementeret, skal der på tilsvarende vis værefokus på kompetenceudvikling i kommunerne, herunder i forhold til recovery.For at styrke rekrutteringen til psykiatriområdet bør der være fokus på at sikre godearbejdspladser og stærke læringsmiljøer, og dermed gøre området til et attraktivtarbejdsområde. Muligheder for efter- og videreuddannelse er et element heri.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
193
Udvalgets forslagUdvalget finder, at kompetenceudvikling på tværs af fagområder og sektorer, baseretpå nyeste viden og dokumentation, er væsentlig for at øge kvaliteten i indsatsen.Derudover finder udvalget det vigtigt, at der løbende er fokus på rekruttering af perso-nale. Udvalget foreslår følgende:•
Der arbejdes systematisk med kompetenceudvikling af alle faggrupper påpsykiatriområdet, f.eks. gennem efteruddannelse, kompetencekrav og kompe-tenceskemaer.Regioner og kommuner opfordres til – gerne i samarbejde – at havefokus på kompetenceudvikling og opgaveglidning, f.eks. gennem specifikke kompe-tencekrav og tilbud om relevant uddannelse i overensstemmelse hermed, såledesat der prioriteres kompetenceudvikling og efteruddannelse for social- og sundheds-assistenter, sygeplejersker og øvrige faggrupper, f.eks. pædagoger, fysioterapeuter,læger, psykologer mv.Kommuner og regioner opfordres til at sætte fokus på tværfaglig kompetence-udvikling.Det anbefales, at regioner og kommuner etablerer tværfaglige læringsforamellem faggrupper, ligesom mulighederne for ”fælles skolebænk” på tværs af sektorerudnyttes. I dette arbejde er det relevant at inddrage brugere af psykiatrien medhenblik på at understøtte recovery i indsatsen.National platform for recovery og brugerinddragelse.Der er et stort potentialei at fokusere på det enkelte menneskes mulighed for at komme sig (recovery) vedhjælp af en moderne, borgernær og inddragendeindsats. Indhentning og formidlingaf viden om recovery, udvikling af metoder, formidling af best practice og kompetence-udvikling inden for dette område bør derfor sikres som en central funktion. Platformenskal sikre, at viden om metoder, indsatser og forskning vedrørende forebyggelse,behandling og rehabilitering, der har fokus på recovery, empowerment, dialog,inddragelse af pårørende m.m., styrkes blandt de professionelle i regioner ogkommuner. Det er væsentligt, at ansvaret for realisering af den nationale platformfor recovery og brugerinddragelse placeres i et eksisterende udviklingsmiljø, somer anerkendt af relevante involverede parter, herunder ministerier, styrelser, regioner,kommuner og patient- og pårørendeforeninger. Platformen skal understøtte og styrkeen målrettet udvikling af indsatser og metoder til at fremme recovery i regioner ogkommuner.Der igangsættes en strategisk planlægning med fokus på uddannelse ogkompetenceudvikling i forhold til rekruttering af personale til psykiatrien.Relevante parter inddrages i arbejdet.
•
•
•
194
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
9Retspsykiatri
Pejlemærker for indsatsen for retspsykiatriske patienter•
Rette behandling, kompetencer, kultur og beredskab kan forebygge, at menneskermed psykiske lidelser dømmes for kriminalitet.Ikke mindst for retspsykiatriske patienter er tværgående samarbejde om forebyggelse,behandling og opfølgende indsats afgørende.
•
Dette kapitel omhandler indsatsen i forhold til mennesker, der har en foranstaltnings-dom.Efter straffeloven kan lovovertrædere, der er omfattet af enten § 16 (sindssyge mv.),§ 69 (andre psykisk afvigende) eller § 73 (personer som udvikler en psykisk abnormtil-stand efter gerningstidspunktet, men før dommen) idømmes psykiatriske særforanstalt-ninger, det vil sige dom til behandling eller anbringelse i den regionale psykiatri. Rets-psykiatriske patienter er således en særlig gruppe, som regionerne i henhold til lov omretspsykiatrisk behandling har pligt til at modtage.Personer med en foranstaltningsdom udgør ca. 80 pct. af de retspsykiatriske patienter,som også omfatter personer, der er indlagt i varetægtssurrogat293eller skal haveforetaget en mentalundersøgelse.Retssikkerheden for personer med en foranstaltningsdom er fastlagt i straffeloven.Det følger heraf, at der i dommen fastsættes en længstetid på fem år med mulighedfor under helt særlige omstændigheder at fastsætte en ny længstetid på to år.Der fastsættes i almindelighed ikke længstetid for foranstaltningsdømte, der har begåetalvorlig personfarlig kriminalitet. For disse personer gælder, at der gennemføres en293 Retten kan bestemme, at en varetægtsfængslet person skal anbringes i surrogat på psykiatrisk afdelingmed henblik på psykiatrisk behandling.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
195
regelmæssig domstolskontrol med den idømte foranstaltning. Det påhviler endvidereanklagemyndigheden at påse, at en foranstaltning ikke opretholdes i længere tid ogvidere omfang end nødvendigt, heri ligger også en pligt til efter omstændighederne atindbringe spørgsmålet for retten før udløbet af længstetiden. Den foranstaltningsdømteeller bistandsværgen kan hvert halve år få spørgsmålet om ophævelse af foranstalt-ningen prøvet ved domstolene.Som det fremgår af kapitel 11 fører Ombudsmanden tilsyn med de psykiatriskeafdelinger, herunder de retspsykiatriske afdelinger.Retspsykiatriske patienter har forskellige diagnoser, men der er i gruppen en over-repræsentation af patienter med en diagnose inden for skizofrenispektret294.Retspsykiatriske patienter varetages i psykiatrien på flere specialiseringsniveauer.Flertallet behandles på hovedfunktionsniveau i almenpsykiatrien, mens en mindre – menstigende – gruppe behandles på regionsfunktionsniveau. I Sundhedsstyrelsens speciale-vejledning for psykiatri er retspsykiatrisk behandling af patienter med svær sygdoms-grad og/eller høj farlighed en regionsfunktion295.I forhold til kvalitet og patientrettigheder er der for retspsykiatriske patienter, som forandre mennesker med psykiske lidelser, de samme udfordringer, fokusområder ogbehov for løsninger, som beskrevet i denne rapport.De generelle forslag om at sikre kvalitet i behandlingen, herunder i forhold til selvbe-stemmelse, der ikke omhandler den retslige foranstaltning, inddragelse af netværk,aktivitetsmuligheder mv. i behandlingen gælder således også for retspsykiatriskepatienter. Dette skal selvsagt ses i lyset af de særlige restriktioner, der for disse patienterkan gælde i henhold til den enkelte patients dom.For de retspsykiatriske patienter – såvel som for andre patientgrupper – er koordinationog samarbejde i forbindelse med udskrivning fra sygehuset vigtigt. Behovet for ensammenhængende og koordineret behandlings- og rehabiliteringsproces inden for denrecoveryorienterede og inddragende ramme understreges yderligere af, at målet fordisse borgere er socialiseringen til at kunne begå sig i samfundet igen samt at fore-bygge, at de begår ny kriminalitet.
9.1
UdviklingenI 2001 blev der i den regionale psykiatri registreret knap 1.300 personer med enretspsykiatrisk foranstaltning. I 2011 var tallet vokset til ca. 3.900 personer – altså entredobling. Registreringen er imidlertid usikker, hvorfor den må tages med forbehold.Stigningen kan primært henføres til et stigende antal domme for voldskriminalitet,herunder vold og trusler om vold mod tjenestemænd. Alvorligere kriminalitet udgør enbegrænset andel. Langt de fleste foranstaltningsdomme lyder på ambulant behandlingeller behandling med mulighed for indlæggelse (538 domme i 2011), hvorimod enmindre del lyder på anbringelse på psykiatrisk afdeling (39 domme i 2011), heraf tretil Sikringsafdelingen296,297.294 Danske Regioner. 2011.Retspsykiatri – kvalitet og sikkerhed.295 Sundhedsstyrelsen. 2010.Sundhedsstyrelsens speciale plan 2010.www.sst.dk/Planlaegning.296 Justitsministeriets Forskningskontor.297 Sikringsafdelingen er en landsdækkende retspsykiatrisk afdeling, der yder psykiatrisk behandling samtidig medat opretholde fængselsmæssig sikkerhed. Afdelingen har 30 pladser.
196
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Stigningen i antallet af mennesker med psykiske lidelser, der kommer i berøring medretspsykiatrien, herunder især mennesker med skizofreni, genfindes i nogle lande, iandre ikke. Det er dog vanskeligt at sammenligne data om retslige patienter fra forskelli-ge lande, da gruppen af retslige patienter opspores, defineres og behandles forskelligt,ligesom den generelle kriminalitetsudvikling og generelle tilgængelighed i behandlings-systemet for mennesker med psykisk lidelse varierer298.Fra 2007 til 2011 er antallet af retspsykiatriske patienter steget med mere end 50 pct.,og i forhold til 2001 er der sket mere end en tredobling. Den gennemsnitlige årligestigning har således igennem mere end 10 år været på næsten 12 pct. Registreringener, som tidligere nævnt, dog usikker.Det samlede antal indlæggelser af retspsykiatriske patienter er i perioden steget fraknap 1.400 i 2001 til næsten 4.300 i 2011. Det svarer til en gennemsnitlig årlig stigningpå knap 12 pct. Antallet af ambulante besøg er fra 2001 til 2011 steget fra knap 14.000til godt 48.000, også svarende til en gennemsnitlig årlig stigning på knap 12 pct.Der var i 1992 134 senge i retspsykiatriske specialfunktioner. I 2011 var der 316. Hertilkommer i størrelsesordnen 260-280 sengepladser i den almene voksenpsykiatri, somanvendes til patienter med foranstaltningsdomme. Det vil sige en samlet kapacitet på opmod 600 senge til retspsykiatriske patienter. Stigningen i antallet af senge i retspsykiatri-ske specialfunktioner er af relativt nyere dato. I perioden 1992-2011 er den samledesengekapacitet i psykiatrien næsten halveret.Udgifterne til retspsykiatriske specialfunktioner i den regionale psykiatri udgjorde i 2011knap 800 mio. kr. Størstedelen af behandlingen i de retspsykiatriske specialfunktionersker i stationære behandlingstilbud, der lægger beslag på 92 pct. af udgifterne.I 2011 udgjorde det samlede antal årsværk 1.022. Antallet af årsværk er øget medomkring 20 pct. over en treårig periode, svarende til 180 årsværk. Stigningen har væretsærlig kraftig fra 2010 til 2011.I forhold til kapaciteten på det retspsykiatriske område bemærkes det, at regionernehar tilrettelagt arbejdsdelingen mellem retspsykiatriske specialafdelinger og den almenevoksenpsykiatri forskelligt.Hvorvidt udviklingen afspejler en reel vækst i antallet af mennesker med psykiskelidelser, som begår kriminalitet, f.eks. fordi de ikke er blevet behandlet i tide, eller omudviklingen afspejler en anden holdning blandt personale og/eller praksisændring,herunder ved domstolene, vides ikke, men der peges i flere sammenhænge særligtpå sidstnævnte.Eksempelvis fremgår det af en rapport fra 2011299, at flere hændelser registreres ogpolitianmeldes tilsyneladende som følge af en lavere tolerancetærskel over for vold ogtrusler. Det betyder måske, at hændelser, der tidligere blev negligeret, i dag politianmel-des. Det er således sandsynligt, at anmeldelser fra offentligt personale, herunderskadestuepersonale, personale i den regionale psykiatri, kommunale sagsbehandlere,personale på bosteder, politi mv., af patienters vold eller trusler om vold bidrager til, atantallet af foranstaltningsdomme stiger. Det har været drøftet i udvalget, at der tilsynela-dende blandt de offentlige myndigheder er en opfattelse af, at anmeldelse er nødvendigi eventuelle erstatningssager i forbindelse med ansattes sygemelding eller lignende.Det kan i den forbindelse konstateres, at der hverken efter arbejdsskadesikringsloven298 Larsen, T. G. et al. 2006.Retspsykiatriske patienter i Danmark.Ugeskrift for læger 168/23, 5. juni 2006.299 Danske Regioner. 2011.Retspsykiatri – kvalitet og sikkerhed.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
197
eller efter Arbejdsskadestyrelsens praksis er krav om politianmeldelse som forudsætningfor f.eks. at opnå arbejdsskadeerstatning. Voldsoffererstatning kræver dog anmeldelsetil politiet seneste 72 timer efter hændelsen.Arbejdet med at udvikle det psykiske arbejdsmiljø på kommunale og regionale arbejds-pladser spiller tæt sammen med bestræbelsen på at forebygge vold og dermed dehændelser, der kan føre til anmeldelse og dom til behandling. Nogle regioner, kommunerog tilbud er nået relativt langt i arbejdet med at forebygge vold og magtanvendelse, bl.a.gennem arbejdspladsvurderinger (APV), kompetenceudvikling, borgerinddragelse ogfokus på at øge borgeroplevet trivsel.Men også kulturen på arbejdspladsen og personalets kompetencer har betydning forforebyggelse af episoder, der kan føre til aggression og vold og dermed til anmeldelseaf kriminalitet, jf. kapitel 11.Det fremgår af en undersøgelse, at knap en ud af fem patienter med kontakt til behand-lingspsykiatrien har en tidligere historie med lovovertrædelse, hvilket er vigtigt forklinikere at inddrage i vurderingerne af en patients nuværende og fremtidige risiciog sårbarheder. En tidlig opsporing og indsats kan derfor have betydning i forhold tilforebyggelse af kriminalitet, der fører til den første foranstaltningsdom300.
9.2
Samarbejde om retspsykiatriske patienterRetspsykiatriske patienter med en foranstaltningsdom adskiller sig fra andre menneskermed psykiske lidelser ved, at de er dømt til behandling eller anbringelse for derespsykiske lidelse. Formålet med en foranstaltningsdom er gennem behandling atforebygge, at personen på grund af sin lidelse begår yderligere kriminalitet. Dommenindebærer ofte, at der er tilsyn af kriminalforsorgen efter udskrivelse fra psykiatriskafdeling, når patienten skal fortsætte i ambulant behandling. Der vil derfor være behovfor tæt kontakt mellem den behandlingsansvarlige overlæge og kriminalforsorgen bådefør udskrivelse og gennem det ambulante forløb.I forhold til andre mennesker med psykiske lidelser er der således for denne målgruppeen ekstra samarbejdspart og derfor også her et stort behov for at sikre sammenhængi den samlede indsats. Hertil kommer, at der er behov for et tæt samarbejde medkommunerne i det omfang, der er tale om mennesker, der er visiteret til kommunaletilbud som følge af deres funktionsniveau.PSP-samarbejdeter centralt for en sammenhængende, forebyggende indsats for deretspsykiatriske patienter. PSP omfatter politi, sociale myndigheder og den regionalepsykiatri. Også Kriminalforsorgen, som har tilsynsforpligtelsen med bl.a. psykisk sygekriminelle, deltager i samarbejdet i flere politikredse. Formålet med PSP-samarbejdet erat koordinere politiets, de sociale myndigheders og den regionale psykiatriindsats.Samarbejdet sikrer, at borgerne får bedst mulig hjælp og forebygger, at udsatte borgereudvikler eller fortsætter en kriminel adfærd.Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) udgav i 2011 en kvalitativ evaluering afPSP-samarbejdet i Frederiksberg, Odense, Amager og Esbjerg301. Undersøgelsen fandt300 Stevens, H., Agerbo, E., Dean, K., Nordentoft, M., Nielsen, P. R., Mortensen, P. B. 2012.Offending prior to firstpsychiatric contact: a population-based register study.Psychol Med. Dec.;42(12):2673-84.301 SFI. 2011.Kortlægning af PSP-Frederiksberg, Odense, Amager og Esbjerg.
198
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
sted i 2008-2010. Blandt konklusionerne er, at PSP-samarbejdet giver opmærksomhedpå udsatte borgergrupper og medvirker til forebyggelse af social deroute og kriminalitet.Aktørerne oplever generelt, at samarbejdet har skabt positive forandringer i indsatsenfor borgeren og har givet grundlag for væsentlige erfaringsudvekslinger og nye kon-struktive samarbejdsrelationer myndighederne imellem.Undersøgelsen viser også, at et vellykket PSP-samarbejde kræver, at ledelsen vedva-rende giver samarbejdet opmærksomhed, medvirker til at give samarbejdet legitimitetsamt medvirker til at tage stilling til, hvordan man bedst indretter samarbejdet efterlokale forhold. Endelig fordrer et godt PSP-samarbejde, at man træffer klare valg iforhold til, hvor bred eller smal en definition af PSP-brugere man ønsker at målrettesamarbejdet mod.Det fremgår af Danske Regioners rapport om retspsykiatri fra 2011, at halvdelen af alleretspsykiatriske patienter har et diagnosticeret misbrug. Det fremgår også af rapporten,at blot 25 pct. af de retspsykiatriske patienter med et diagnosticeret misbrug er ibehandling for misbruget, og det påpeges, at dette er ensbetydende med en markantunderbehandling. Det konkluderes, at bedre sammenhæng og kontinuitet mellem denpsykiatriske behandling og misbrugsbehandlingen også for disse patienter er vigtig.Sundhedsstyrelsen udgav i 2011 rapportenPsykisk syge kriminelles forløb 2005-2009302,der vedrører en undersøgelse af 50 behandlingsforløb for personer, der blev idømt enforanstaltning for alvorlig personfarlig kriminalitet, og som inden for 6 måneder før detstrafbare forhold fandt sted, havde været i kontakt med det psykiatriske behandlings-system.Der blev i de undersøgte sager fundet en række gennemgående problemstillingervedrørende tilbuddene til psykisk syge, dels inden for de enkelte instanser, delsvedrørende samarbejde og koordination mellem de involverede instanser.Det fremgår bl.a. af rapporten, at sagerne viste, at det ofte var uklart hvad ansvars-forholdet for borgeres videre behandlingsforløb var i forbindelse med overlevering fraden stationære behandlingspsykiatri til distriktspsykiatri, opfølgning ved egen læge, etbosted eller anden anbringelse samt at der i forhold til opfølgningen på den psykiatriskebehandling i mange sager ikke var udarbejdet udskrivningsaftaler og koordinations-planer303, at den psykiatriske behandling ikke blev fulgt op i ambulant regi efter udskriv-ning samt at socialpsykiatriske botilbud manglede viden om patientens behandlings-plan. I mange sager var der også uklarhed om grænsen mellem personaletsomsorgspligt og borgerens selvbestemmelse. Derudover var borgere med megetalvorlige psykiske lidelser efter ganske kort indlæggelse blevet udskrevet og visiteret tilbosteder, som ikke havde tilstrækkelig mulighed for eller kompetence til at imødekom-me patientens behov for behandling og støtte. I mange tilfælde havde bostedetspersonale ikke nogen form for sundhedsfaglig eller psykiatrisk kompetence til rådighedi hverdagen.
302 Sundhedsstyrelsen. 2010.Psykisk syge kriminelles forløb, 2005-2009.http://www.sst.dk/publ/Publ2011/EFT/Psykiatri/PsykiskSygeKrimForloeb2005-2009.pdf.303 Når en borger udskrives fra psykiatrisk sygehus, kan det være nødvendigt at indgå en udskrivningsaftale mellemborgeren og den psykiatriske afdeling samt de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl.om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til borgeren. Aftalen giver parterne mulighed for at udveksleoplysninger og på den måde søge at holde borgeren i behandling. Det er overlægen, der er ansvarlig for at derindgås en udskrivningsaftale, og det skal ske i de tilfælde, hvor borgeren efter udskrivning må antages ikke selv atville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige, jf. psykiatrilovens § 13a. Såfremt borgeren ikkevil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale skal der opstilles en koordinationsplan, jf. § 13 b i psykiatriloven.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
199
Med hensyn til samarbejde og koordination mellem forskellige instanser blev der bl.a.peget på en uklar ansvars- og arbejdsfordeling mellem region og kommune, væsentligttab af viden ved skift mellem instanser – f.eks. sygehus og botilbud, manglende fokusi de kommunale handleplaner på borgerens fortsatte behandlingsbehov mv. Der blevogså peget på, at reglerne vedrørende tavshedspligt i nogle tilfælde var blevet misfor-stået, og i nogle tilfælde er der ukendskab til, at der kan være pligt til at videregiveoplysninger om en patient uden samtykke ved udskrivningsaftaler og koordinations-planer, jf. psykiatrilovens § 13c.I rapporten anbefales det bl.a., at de psykiatriske afdelinger og distriktspsykiatrienudarbejder behandlingsplaner, samt at der ved udskrivelse af patienter gives instruktiontil personale på de sociale tilbud om, i hvilke situationer der skal rettes henvendelse tilden behandlingsansvarlige læge. Endvidere anbefales en øget opmærksomhed på atfå udarbejdet udskrivningsaftaler og koordinationsplaner til de retspsykiatriske patienter.Det anbefales videre, at kommunerne sikrer, at de borgere, som har alvorlige, komplek-se eller vanskeligt behandlelige psykiske lidelser, visiteres til bosteder mv., hvor der erpersonale, der har viden om psykisk lidelse, at patienter med alvorlig psykisk sygdomikke uden videre opfølgning eller kontakt til den behandlingsansvarlige læge afsluttes,at de praktiserende læger får mere støtte fra den regionale psykiatri, f.eks. i form af enformaliseret supervisionsordning, samt at anklagemyndigheden og de sociale myndig-heder har øget opmærksomhed på at søge psykiatrisk bistand med henblik på under-søgelse af personer, der har gentagne domme og evt. påfaldende adfærd.En del af anbefalingerne fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om den behand-lingsansvarlige overlæges ansvar i forhold til samarbejde mellem sektorerne304.
9.3
Vurdering og forslagSom det fremgår, tilhører retspsykiatriske patienter gruppen af mennesker med kom-plekse problemstillinger, hvor en koordineret og sammenhængende indsats er særligvigtig.I flere sundhedsaftaler mellem regioner og kommuner er der fokus på samarbejdet ommennesker med psykiske lidelser, der har en behandlingsdom og er i risiko for at begåkriminalitet, samt borgere med psykiske lidelser og et samtidigt misbrug305.Antallet af udarbejdede koordinationsplaner og udskrivningsaftaler er steget306. I 2007blev der på landsplan udarbejdet 147 udskrivningsplaner, i 2012 var det steget til 460.I 2007 blev der udarbejdet 37 koordinationsplaner, i 2012 var det steget til 297.Udvalget lægger vægt på, at indsatsen for retspsykiatriske patienter beskrives isundhedsaftalerne og samtidigt omfattes af de redskaber, udvalget generelt harbeskrevet i forhold til indsatsen for borgere, hvis forløb kræver involvering af flerefaggrupper og flere myndigheder, dvs. forløbsbeskrivelser, integreret samarbejdsmodel,tværfaglige teams og koordinationsfunktion, som nævnt i afsnit 7.2 og 7.3. Men ogsået fortsat fokus på brugen af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i medfør af
304 Sundhedsstyrelsen. 2012.Vejledning om behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar for patienter,der er idømt en behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behandling.Vejledning nr. 9614 af8. november 2010.305 Se bl.a. http://www.psykiatri-regionh.dk/menu/Sygdom+og+behandling/Kommunesamarbejde/Sundhedsaftaler/.306 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2012.Evaluering af kommunalreformen på psykiatriområdet.
200
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
psykiatriloven for denne patientgruppe vil bidrage til sammenhæng i den behandlendeog rehabiliterende indsats mellem den regionale psykiatri og den kommunale, socialeindsats.Samtidig bør det etablerede samarbejde i PSP-regi have høj prioritet i den forebyggendeindsats for mennesker med psykisk lidelse, sociale problemstillinger, risiko for at begåkriminalitet og – for en stor dels vedkommende – et misbrug.Som nævnt vides det ikke, hvad stigningen i antallet af retspsykiatriske patienter skyldesog dermed heller ikke, hvorledes den gennem forebyggelse og behandling bedstvendes. En række af problemstillingerne på det retspsykiatriske område kræver efterudvalgets vurdering således et arbejde, hvor relevante ministerier, organisationer mv.følger op med henblik på fremtidig sikring af viden som grundlag for en forebyggelses-og behandlingsindsats, der virker.I forhold til foranstaltningsdomme har udvalget drøftet spørgsmålet om forholdet mellemen kriminel handlings alvorlighed og den foranstaltning, der idømmes. Det er vigtigt,at der er proportionalitet mellem den kriminelle handling og sanktionen.
ForslagFor at sikre en tilstrækkelig forebyggelse, behandling og opfølgning i retspsykiatrienog med henblik på at få afdækket viden om årsagerne til udviklingen i retspsykiatrienanbefaler udvalget, at:•
Udviklingen på det retspsykiatriske område skal løbende monitoreres til brugfor tilrettelæggelse af den forebyggende, behandlende og opfølgende indsats.Monitoreringen skal bidrage med viden om, hvordan indsatsen kan tilrettelæggesforebyggende for borgere med psykiske lidelser i risiko for at begå kriminalitet samtviden om tilrettelæggelse af indsatser, der sikrer tilstrækkelig behandling og opfølg-ning for retspsykiatriske patienter. Herudover undersøges lovgivningen og rammernefor fastsættelse af sanktioner, klagemuligheder, øget tilsyn med det lægefaglige skønog mulighederne for at reducere antallet af borgere, der idømmes en retspsykiatriskforanstaltning. Endelig undersøges det, om intentionen med lovgivningen bliverefterlevet, herunder i forhold til proportionalitet mellem den kriminelle handling ogsanktionen.Kommuner og regioner opfordres til at have fokus på en tidlig og tilstrækkeligindsats med henblik på forebyggelse af kriminalitet f.eks. ved hjælp af ensund arbejdskultur og udvikling af kompetencer med henblik på at forebyggevoldsepisoder og håndtere konflikter.Regioner og kommuner opfordres tilat sætte fokus på, at relevante medarbejdere i den regionale psykiatri, herunderretspsykiatrien, og i kommunen, f.eks. på bosteder, har de rette kompetencerog mulighed for opbakning i tilspidsede situationer.Relevant personale informeres om reglerne vedrørende arbejdsskade-og voldsoffererstatning.
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
201
10Inddragelse af borgere,pårørende og civilsamfund
Pejlemærker for indsatsen•
Fokus på borgerens egne ressourcer, ønsker og behov. Udgangspunktet er,at borgeren kan komme sig og få et godt og aktivt liv.Forpligtende og systematisk fokus på pårørende som en ressource samt fokuspå pårørendes vilkår og betingelser.Inddragelse af brugere og pårørende som en grundlæggende del af en inddragende,åben og moderne psykiatri.Udbredelse af metoder til aktiv borger- og pårørendeinddragelse i indsatsen ogi alle sektorer. Ledelsesmæssigt fokus på aktiv borger- og pårørendeinddragelsei indsatsen.Brug af peer to peer (medarbejdere med brugerbaggrund) i indsatsen.Øget inddragelse af frivillige organisationer og foreninger i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser. Etablering af partnerskaber med frivillige foreninger ogorganisationer i indsatsen.
•
•
•
••
Inddragelse af borgeren i indsatsen er afgørende i forhold til at sikre, at borgerensselvbestemmelse respekteres, men også i forhold til at understøtte, at den samledeindsats planlægges med udgangspunkt i den enkeltes behov og ressourcer, og dermedunderstøtter den enkeltes recoveryproces. Indsatsen skal i videst muligt omfang byggepå inddragelse af og dialog med den enkelte samt respekt for den enkeltes ønsker ogbehov.Dette betyder også, at den enkelte skal have øget indflydelse på tilrettelæggelse afindsatsen. Projektet med brugerstyrede senge er et godt eksempel på, at man organi-
202
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
satorisk har sikret rammerne for øget grad af inddragelse og selvbestemmelse og fokuspå, at borgeren selv har ressourcer til at træffe valg.Derudover skal udgangspunktet for synet på de pårørende være, at de er værdifuldesamarbejdspartnere og en væsentlig ressource og støtte i forhold til den enkeltesmuligheder for at komme sig helt eller mest muligt. Indsatsen skal bygge på åbenhed,herunder inddragelse, dialog og samarbejde, både med den enkelte og med dennespårørende. Inddragelsen af pårørende bør i alle dele af indsatsen ske med afsæt i denenkelte patients ønsker og behov.
BOKS 13
Begrebet pårørendeBegrebet pårørende skal i denne sammenhæng tænkes bredt. I sundhedslovenanvendes en bred pårørendedefinition, hvor det retlige familieforhold ikke er afgørende.Også en person, som borgeren er nært knyttet til, vil i det konkrete tilfælde kunne ansesfor nærmeste pårørende. Pårørendes relation til den syge, karakteren (belastningen,tætheden, relationstype) samt hvilken livsfase, den pårørende befinder sig i, har såledesindflydelse på den pårørendes situation og rolleopfattelse.
Det fordrer personalets aktive og opsøgende interesse for pårørendes livsbetingelserog vilkår, hvis pårørende skal have mulighed for at udfylde rollen som en ressource ogsamarbejdspartner i behandlings- og rehabiliteringsforløbet. Der skal øget opmærksom-hed på at imødekomme pårørendes behov for hjælp, støtte, kontakt, information ogvejledning. Det kræver ikke blot interesse, men også kompetencer at inddrage pårørendei en ressourceorienteret netværkstilgang som f.eks. Åben Dialog.Derudover kan inddragelse af frivillige foreninger og frivillige organisationer udgøre envigtig og væsentlig ressource i recoveryprocessen for mennesker med psykiske lidelser/problemstillinger og for deres pårørendes vilkår og muligheder. Det gælder både frivilligeorganisationer, hvis aktiviteter retter sig mod målgruppen, f.eks. patientforeninger, og defrivillige som samles om en fælles interesse for f.eks. sport, kultur, politik m.m. Civilsam-fundet og frivillige indsatser udmærker sig ved at kunne noget andet end det offentlige,herunder i forhold til at skabe ’myndighedsfri’ sociale relationer mellem borgere,rummelighed i forhold til sårbare grupper, netværksskabelse og etablering af fællesska-ber på tværs af baggrund osv. Derfor er også civilsamfundet en væsentlig samarbejds-partner i indsatsen både i forhold til konkret støtte, men også i forhold til afstigmatiseringog inklusion generelt i samfundet.I dette kapitel vurderes mulighederne for at styrke aktiv borger- og pårørendeinddragelsei den konkrete indsats for mennesker med psykiske lidelser og mulighederne for atinddrage civilsamfundet i højere grad i indsatsen.
10.1
BorgerinddragelseBåde danske projekter og større udenlandske undersøgelser har vist, at inddragelseaf borgeren er med til at skabe god kvalitet i indsatsen for mennesker med psykiskelidelser. Bedre informerede borgere udviser bedre efterlevelse af behandling, større
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
203
tilfredshed med behandlingen samt bedre behandlingsresultater, og mennesker,som har en opfattelse af at have begivenhederne under egen kontrol, respondererbedre på behandling307. Derudover kan inddragelse af borgerens egne ressourceri indsatsen, f.eks. i forhold til sygdomshåndtering, være med til at forbedre borgeresmulighed for at handle i eget liv og dermed understøtte recovery. Borgerinddragelse erderfor væsentligt i forhold til at forbedre kvaliteten i den faglige indsats og understøtteborgerens recovery.308
BOKS 14
Begrebet borgerinddragelseWHO definerer borgerinddragelse således:»En proces, gennem hvilken borgerne bliver i stand til aktivt og reelt at involvere sig i atdefinere hvilke områder, der har interesse for dem, at tage beslutning om hvilke faktorer,der har indflydelse på deres liv, at formulere og implementere politikker, at planlægge,udvikle og udføre indsatser og aktiviteter samt at tage initiativer til at opnå forandring«308
Af ovenstående definition fremgår det således, at borgerinddragelse skal ses på toniveauer:1.Individniveau:Individuel borgerinddragelse er borgerens inddragelse og indflydelsepå eget forløb i det konkrete møde med professionelle. Det er videndeling mellemborgeren og fagprofessionelle, så man sikrer, at der bliver lyttet til borgerens ønsker,behov og kendskab til egen situation, og at denne viden bliver anvendt i behand-lings- og rehabiliteringsforløbet. Denne form for inddragelse giver borgeren mulighedfor at få indflydelse i beslutninger omkring eget forløb samt mulighed for at kunnehandle aktivt i forhold til behandling og håndtering af egen sygdom. De organisato-riske rammer skal understøtte, at borgeren/pårørende i højere grad får indflydelseog medbestemmelse.2.Samfundsniveau (organisatorisk):Dvs. borgernes mulighed for at få indflydelsepå organisering og udvikling af de offentlige tilbud både på regionalt og kommunaltniveau. Borgere og pårørende indtager en aktiv rolle og indgår i samarbejdet omkontinuerligt at forbedre kulturen, fagligheden og indsatserne. Dette kan ske vedat etablere nye arenaer og muligheder for aktiv borger- og pårørendeinddragelsepå både individuelt og organisatorisk niveau.Nedenstående figur viser de forskellige niveauer for borgerinddragelse, der dels vedrørerat udvikle indsatser, at få skabt rammerne for aktiv borgerinddragelse og det konkretemøde mellem borger og professionelle.
307 Sundhedsstyrelsen. 2008.Patientinddragelse – Mellem Ideal og Virkelighed.308 Sundhedsstyrelsen. 2004.Borgerinddragelse som metode I sundhedsfremme.
204
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
FIGUR 4
Borgerinddragelse i udvikling, i organisation og i mødet
UdviklingBrugerne inddrages systematiski udviklingen af psykiatrien
OrganisationRammer for mødet
MødetPatient, beboer,professionel,pårørende
10.1.1
Rammer for borgerinddragelseI forhold til inddragelse på individniveau er der i lovgivning på både sundheds-, social-og beskæftigelsesområdet sat rammer herfor. På sundhedsområdet er der først ogfremmest tale om sundhedslovens regler om patientens medinddragelse i beslutninger.Det følger af disse regler, at behandling som hovedregel ikke kan indledes eller fort-sættes uden borgerens informerede samtykke.I forhold til borgerinddragelse i det konkrete forløb fremgår det af psykiatriloven, atoverlægen har ansvaret for, at der opstilles en behandlingsplan for alle borgere, derindlægges på psykiatrisk afdeling. Overlægen har endvidere ansvaret for, at borgerenvejledes om planens indhold, samt at borgerens samtykke til dens gennemførelse tilstadighed søges opnået. Derudover har borgeren krav på at få en kopi af behandlings-planen.Formålet med bestemmelsen er at have dialog med borgeren om behandlingsplanenog dermed øge mulighederne for borgerens samtykke til planen.Endvidere fremgår det af vejledningen til psykiatriloven, at borgeren har mulighed forat afgive forhåndstilkendegivelser. Dvs., at borgeren har ret til forud for og i forbindelsemed indlæggelsen at fremsætte sine personlige ønsker med hensyn til behandlingensform og indhold309.Som udgangspunkt har mennesker med psykiske lidelser frit sygehusvalg på ligefod med somatiske patienter, dog kan adgangen til at vælge ifølge sundhedslovenbegrænses, hvis hensynet til den pågældende taler herfor.
309 Sundhedsstyrelsen. 2011.Vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfiksering og tvungenopfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger.Vejledning nr. 9427 af 20. januar2011.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
205
På samfundsniveau er sundhedslovens generelle regel om, at regioner og kommuneri et samspil med de statslige myndigheder og i dialog med borgerne skal sikre en stadigudvikling af kvaliteten og en effektiv ressourceudnyttelse i sundhedsvæsenet gennemuddannelse, forskning, planlægning og samarbejde310. Med den seneste ændring afsundhedsloven skal regionerne herudover etablere et patientinddragelsesudvalg, somsystematisk og i relevant omfang inddrages i drøftelser om tilrettelæggelse og samarbejdeom indsatsen på sundhedsområdet og tilgrænsende områder. Patientinddragelses-udvalget skal bestå af repræsentanter fra patient- og pårørendeorganisationer på bådedet somatiske og det psykiatriske område. Patientinddragelsesudvalget skal inddragesi de drøftelser, som føres i sundhedskoordinationsudvalget og praksisplanudvalget.I henhold til lovgivning på socialområdet skal kommunerne sørge for, at borgere, derfår et tilbud (social indsats) efter Lov om social service, får mulighed for at få indflydelsepå tilrettelæggelsen og udnyttelsen af tilbuddene. Kommunalbestyrelsen fastsætterskriftlige retningslinjer for brugerindflydelsen, jf. SEL § 16. Derudover skal kommunensamarbejde med frivillige sociale organisationer og foreninger samt afsætte et årligtbeløb til støtte af frivillig social indsats (SEL § 18). Rammerne for samarbejdet fastlæg-ges af den enkelte kommunalbestyrelse. På børne- og ungeområdet er inddragelse afbarnet eller den unges familie og/eller det nære miljø en helt central del af den socialeindsats, som bygger på en helhedsorienteret tilgang til barnet eller den unge. I kapitel 8beskrives, hvordan inddragelse af pårørende understøtter kvaliteten af den socialeindsats for udsatte børn og unge.Borgerens rettigheder og indflydelse, når de sociale myndigheder behandler sager,reguleres i Lov om retssikkerhed. Heraf fremgår det, at borgeren skal have mulighed forat medvirke ved behandlingen af sin sag, og at kommunen tilrettelægger behandlingenaf sagerne på en sådan måde, at borgeren kan udnytte denne mulighed, jf. retssikker-hedsloven § 4. Bestemmelsen gælder endvidere på beskæftigelsesområdet.Der er endvidere fremlagt forskellige udspil til en øget inddragelse af borgere ogpårørende fra regeringen, regioner og kommuner. Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner,KL og Danske Patienter har i 2013 udarbejdet en vision for borgerinddragelse. Afregeringens sundhedspolitiske udspil311fremgår det, at regeringen vil indgå partner-skaber med patientforeninger og afsætte 20 mio. kr. til en strategi for inddragelse afborgere og pårørende.På det regionale niveau har Danske Regioner i februar 2013 udarbejdet et udspil,”Patienten som Partner”, som indeholder konkrete initiativer til en styrket patientinddra-gelse i sundhedsvæsenet. Udspillet sætter fokus på, at kultur og organisering i sund-hedsvæsenet skal omlægges, så systemet bedre kan leve op til borgernes ønsker ogforventninger om at blive hørt og inddraget. Det skal bl.a. ske gennem øget fokus på ITog telemedicinske løsninger og udvikling af konkrete redskaber, der kan fremme fællesbeslutninger, dialog og borgernes feedback til sundhedsvæsenet.På det kommunale niveau har KL i sit socialpolitiske udspil ”Invester før det sker”opfordret til nytænkning i forhold til inddragelse, involvering og samskabelse medborgere på socialområdet. Udgangspunktet i strategien er, at borgeren er ekspert i egetliv, og der sættes fokus på, hvordan der kan skabes et bedre samspil mellem kommu-nerne, borgeren, netværket og civilsamfundet, bl.a. ved brug af velfærdsteknologiskeløsninger.
310 Sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010.311 Regeringen. 2013.Mere borger mindre patient – Et stærkt fælles sundhedsvæsen.
206
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Også inden for beskæftigelsesområdet er der sat organisatoriske rammer for øgetborgerinddragelse. Et eksempel på øget borgerindflydelse i beskæftigelsesindsatsenses i den aftalte kontanthjælpsreform fra juni 2013, hvor der f.eks. er taget konkretetiltag for at øge borgernes indflydelse på deres egen sag. Der er som en del af reformeniværksat et forsøg i 2014, som inddrager viden om empowerment, og som derigennemskal understøtte jobcentrenes arbejde med at sikre borgeren indflydelse på sin egensituation. Et andet eksempel er, at borgeren skal deltage i rehabiliteringsteamets møderog efterfølgende inddrages ved udarbejdelse af rehabiliteringsplan, så borgerensmedejerskab til planlagte ressourceforløb sikres.Der er således både politisk og på forvaltningsmæssigt niveau sat fokus på styrketborgerinddragelse. I disse initiativer bør inddragelse på det psykiatriske område indgåligeværdigt.10.1.2
Muligheder for øget inddragelse af borgerenKortlægningen af indsatsen i regioner og kommuner viser, at der er en udvikling i gangmod øget fokus på borgerinddragelse og øget fokus på at understøtte recovery312. Derer i såvel regioner som kommuner udviklet politikker for borgerinddragelse. Der er dogstor lokal variation mellem kommuner og regioner i anvendelse af metoder, tilbud m.m.Det er vurderingen, at udviklingen hen mod en recovery-vision med aktiv borgerind-dragelse og øget fokus på borgerens ressourcer vil betyde en kulturændring og ændringi praksis. Det vil, jf. kapitel 5 om ramme og retning for indsatsen, forudsætte klarprioritering og vilje fra det politiske og ledelsesmæssige niveau og indretning af struk-turer og administrative rammer, der understøtter recovery.I forhold til at indfri visionen om aktiv inddragelse af borgeren, herunder pårørende,er det vurderingen, at det vil betyde ændret praksis i forhold til involvering af borgerei udvikling af tilbud, ændret praksis i forhold til organiseringen af tilbud og ændringeri praksis i det konkrete møde med borgeren, jf. figur 4.I forhold tilinvolvering af borgere i udvikling af tilbudvil det betyde en højere grad afinddragelse af borgere, f.eks. i forbindelse med det løbende planlægningsarbejde.Som et eksempel har Vejle Kommune etableret et Borger- og Netværksråd, hvor flereinteresseorganisationer er repræsenteret. Borger- og Netværksrådet er et rådgivendeog debatskabende forum, som forholder sig til den sociale, psykiatriske indsats i VejleKommune. Flere kommuner har styrket borgerinvolveringen i enten det strategiske ellerpraktiske arbejde i forhold til deres sociale indsats på psykiatriområdet. Med henblik påat forbedre både arbejdsmiljøet og kvaliteten i relationsarbejdet pågår der f.eks. i flereaf landets kommuner bestræbelser på at øge den såkaldte resonans eller samklangmellem borger og kontaktperson ved hjælp af matching mellem borgeren og kontakt-personen, hvor borgeren i høj grad har indflydelse på valg af kontakt- eller støtte-person313.Det kan også betyde, at borgere involveres, når en psykiatrisk afdeling udvikler enpatient/pårørende politik. I projekt ”Pårørende i Psykiatrien” er der gode erfaringer med312 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for menneskermed psykiske lidelser – Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.313 Socialt Udviklingscenter (SUS). http://www.sus.dk/projekter/matchning-som-metode/.Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.dk/handicap/socialpsykiatri/udgivelser/bladet/2007/nr.-3-tema-lov-og-praksis/valg-af-egen-kontaktperson.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
207
at inddrage borgerne i udviklingen af politikken. Projektet handlede bl.a. om at få tænktpårørende ind i psykiatriens normale arbejdsgange, så de kunne indgå som en ressourceog hjælpe personalet til at se borgeren i et helhedsperspektiv.I forhold tilorganisatorisk niveauvil det betyde, at organiseringen i højere grad under-støtter, at borgeren inddrages i mødet med de professionelle, og at der dermed skabesbetingelser for øget indflydelse på eget forløb. I reformen om førtidspension og fleksjober det f.eks. besluttet, at borgeren skal inddrages i forberedelsen af sagen til forelæggel-se for rehabiliteringsteamet, deltage i mødet i teamet og inddrages i tilrettelæggelse afressourceforløb.Det kan også betyde, at behandlingstilbuddene tilrettelægges mere fleksibelt efterborgerens behov og understøtter øget selvbestemmelse.
BOKS 15
Brugerstyrede sengeMed satspuljeaftalen for 2013-2016 er der afsat midler til etablering af 21 brugerstyredesenge fordelt i alle regioner. Initiativet er igangsat på baggrund af gode erfaringer fraNorge med såkaldte ”brugerstyrede senge”, hvor visiterede patienter på eget initiativkan lade sig indlægge i kortere tid og på den måde forebygge, at sygdommenforværres med evt. behov for beroligende medicin eller tvangsforanstaltninger til følge.Formålet med initiativet er bl.a. at styrke patientens autonomi, sikre bedre patient-og pårørendeoplevelse og nedbringe anvendelsen af tvang.
Hvis recovery og aktiv borgerinddragelse for alvor skal blive implementeret, er derendvidere behov for at rette fokus på hverdagens møder og interaktioner. Det er i detkonkrete møde med borgeren, at personalet skal sikre inddragelse, dialog og fokus påborgerens egne ressourcer.Det er i høj grad en ledelsesmæssig opgave at sikre en kultur, hvor borgere ses som ensamarbejdspartner og fra start inddrages som en ligeværdig partner i forløbet. En sådankultur vil derfor kræve lederskab fra direktionsniveau såvel som fra mellemlederniveauog fra praktikerne, der dagligt behandler og støtter patienterne. I erkendelsen af, at detkan være svært for systemer at omstille sig, har man i flere lande begyndt at inddragetidligere brugere af psykiatrien mere systematisk i tilbuddene. ”Peer-worker’s” eller”medarbejdere med brugererfaring”, som kan være agenter for øget fokus på borgerensressourcer, ønsker og behov.Af den seneste landsdækkende undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelser ipsykiatrien (LUP-psykiatri), som blev offentliggjort den 30. april 2013, fremgår det, atmellem 90 og 95 pct. af borgerne svarer positivt i forhold til deres samlede oplevelse afforløbet i psykiatrien, herunder at borgerne generelt set føler sig tilstrækkeligt inddrageti eget behandlingsforløb.Det er en positiv udvikling. Det er dog vurderingen, at der fortsat vil være behov forudbredelse af inddragelsesmetoder og inddragelsesformer, der kan understøtte aktivborgerinddragelse, herunder øget fokus på recovery.I det følgende afsnit gennemgås forskellige metoder til aktiv borgerinddragelse i detkonkrete møde.
208
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Fælles BeslutningstagenEn af de konkrete metoder til inddragelse af borgeren er metoden Fælles Beslutningsta-gen (shared decision making). Fælles Beslutningstagen er en behandlingsbeslutnings-model, der foreskriver, hvordan beslutninger bør træffes. Formålet er, at skabe grundlagfor, at mennesker med en behandlingskrævende sygdom aktivt kan bidrage til og øveindflydelse på behandlingsmæssige beslutninger. Fælles Beslutningstagning sigter modat etablere et partnerskab mellem behandler og borger. Det vil bl.a. sige, at behandlerog borger gennem dialog skal finde frem til, hvilken behandling der er bedst, og hvilkenbehandling der skal gennemføres. Udveksling af viden og information er en af devigtigste forudsætninger for at kunne gennemføre modellen om Fælles Beslutnings-tagning.Undersøgelser af Fælles Beslutningstagen viser, at det gør borgerne mere tilfredse medbeslutningen om deres behandling og mere aktive i forbindelse med behandlingen314.Der findes forskellige værktøjer på forskellige niveauer i forhold til at kunne praktisereFælles Beslutningstagen. Værktøjerne strækker sig fra almindelig konsensus om, hvadder er god praksis mht. information og tilvejebringelse af dialog over specifikke retnings-linjer for borgerdeltagelse til brug af konkrete redskaber (decision aids). De konkreteredskaber udformes, så de er umiddelbart anvendelige for borgeren, der med brug afdem kan klæde sig selv på til dialog, indflydelse og beslutningstagen. De består bl.a. afskemaer og i nogle tilfælde af web-baserede procedurer, der muliggør en forudgåendeinteraktion315. For at Fælles Beslutningstagen skal fungere, bør der udvikles redskaber,som støtter personalet i klinikker i at anvende Fælles Beslutningstagen, f.eks. dialog-guide.Sprog og journalSom en del af Fælles Beslutningstagen ligger også en præmis om, at fagpersonaletinformerer i et sprog, som er tilpasset borgeren.Derudover kan adgang til oplysninger, herunder fra egen journal, være et vigtigt redskabfor borgeren i forhold til at opleve indsigt i og ”kontrol” over eget sygdomsforløb. Enforudsætning herfor er, at der sker en kvalitetssikring af journalskrivningen, således atbeskrivelserne er forståelige og genkendelige for borgeren.I forlængelse heraf kan de enkelte afdelingsledelser opstille en lokal instruks for foreta-gelsen af journalføringen og sikre, at en sådan instruks om indholdet af journalføringen,så vidt det er muligt, afspejler og understøtter den ret, som patienterne allerede har vedanmodning om aktindsigt i journalerne – nemlig at hvis der er grund til at antage, atborgeren har behov for hjælp til at forstå oplysningerne i journalen, så skal der tilbydeshjælp og vejledning.Inden for de gældende regler har borgeren mulighed for at få indført tilføjelser i journalenefter anmodning. Et sådant ønske kan imødekommes ved et større fokus på ogudnyttelse af mulighederne for, at borgeren kan få foretaget tilføjelser til journalen. For atdenne mulighed skal være reel, bør der fra afdelingsledelsernes/lægens side være fokuspå journalens kvalitet, således at beskrivelserne er forståelige og genkendelige forborgeren.
314 Sundhedsstyrelsen. 2008.Patientinddragelse – mellem ideal og virkelighed315 Eplov, L. 2011.Et liv i bevægelse, en helhedsorienteret psykiatri-indsats med den sindslidende i centrum.Helsefondens prisopgave.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
209
Det vil dog være i overensstemmelse med god forvaltningsskik og det offentligesforpligtelse til at behandle borgerne hensynsfuldt, at læger mv. i det offentlige sygehus-væsen efterkommer saglige anmodninger fra borgere om at få foretaget en tilføjelsetil journalen. Det kan eksempelvis være et ønske om at føje til journalen, at han/huner uenig i den stillede diagnose og hvad dette begrundes med.De grundlæggende patientretlige principper i sundhedsloven understøtter, at sundheds-personer i både det offentlige og private som udgangspunkt skal imødekomme enborgers ønske om at få foretaget tilføjelser til journalen. I den henseende må der læggesvægt på hensynet til borgerens værdighed, integritet og selvbestemmelsesret, menogså at dette må anses for at være med til at fremme tillidsforholdet mellem borgerenog sundhedspersonalet, ligesom tilføjelserne kan indgå som en integreret del afsundhedspersonernes vurdering af den aktuelle og evt. fremtidige behandling.Journalen er dog først og fremmest et arbejdsredskab for de sundhedspersoner, somdeltager i behandlingen, og borgeren har derfor ikke ubetinget krav på at få indflydelsepå sundhedspersonernes journalføring. Det skal ske i balance i forhold til andregrundlæggende krav til journalen som arbejdsredskab – herunder krav om overskuelig-hed, praktisk anvendelighed i den kliniske hverdag osv. I praksis skal den ansvarligesundhedsperson skønne ud fra kontakten med borgeren, hvilke oplysninger som børtilføjes journalen. I sidste ende kan et sådant skøn påklages til Patientombuddet, hvisborgeren mener, at der er sket en utilstrækkelig eller forkert journalføring.Ud over den nævnte ret til tilføjelser i journalen anbefales, at de enkelte sygehuse mv.desuden indretter deres journalsystem, så eventuelle bemærkninger fra borgere kanindføres i sin helhed i journalen, men således at disse bemærkninger samles i enseparat del af journalen for at sikre dennes overskuelighed.Derudover er der udviklet og skabt erfaring med forskellige redskaber og muligheder fordialog og feedback mellem borgere, pårørende og sundhedsvæsenet i form af dagbøger,dialogmøder mv. – redskaber som hjælper borgere med at få stillet de spørgsmål, somligger dem på sinde. Udviklingen af nye informationsteknologier, bl.a. i Sundhed.dk,giver flere muligheder for at styrke borgerens viden og oplevelse af et forløb og syste-matiske muligheder for at give og anvende feedback i forhold til indsatserne.PCOMS og WRAPI den kommunale indsats kan metoden Partners for Change Outcome ManagementSystem (PCOMS) anvendes til at sikre dialog og feedback mellem borger og sagsbe-handler. I Lyngby-Taarbæk Kommune anvendes PCOMS, der måler borgerens oplevel-se af effekten af en indsats og borgerens oplevelse af samarbejdsrelationen til denprofessionelle. Med udgangspunkt i sådanne målinger kan der skabes et relevant matchmellem den enkelte borger og den ydede indsats316. Også Wellness Recovery ActionPlanning (WRAP), der er et undervisningsbaseret selvhjælpsprogram, hvor borgerenmed sindslidelse arbejder med at afdække ”personlige trivselsressourcer” og såarbejder med at bruge disse aktivt i sit hverdagsliv, øger borgerens mulighed for atdeltage i beslutningsprocesser. Programmet oversættes oftest med ”personlig arbejds-bog”. Forløbet bygger på undervisning fra ligesindede instruktører og har vist sig atreducere angst og depression samt øge den selvoplevede recovery317.
316 Socialstyrelsen. 2013.Mennesker med psykiske vanskeligheder. Sociale indsatser, der virker.317 Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.dk/handicap/socialpsykiatri/metoder-og-tilgange/metoder-og-tilgan-ge#wellness-recovery-action-planning--wrap-.
210
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
MedicinpædagogikMedicinpædagogik er en metode til selv at tage ansvar for egen behandling og ermålrettet borgerens anvendelse af medicin. Medicinpædagogik drejer sig om at støtteen proces, hvor brugen af medicin bliver et middel til at komme sig, frem for et mål i sigselv. Dvs., at der i det medicinpædagogiske arbejde er fokus på at støtte en proces,hvor borgeren anvender medicin på en måde, der giver mulighed for at leve et godthverdagsliv på egne betingelser, og hvor brugen af medicin bliver en hjælp til at kunneopnå egne mål for tilværelsen318.Åben Dialog og netværksbaseret behandlingÅben Dialog og netværksbaseret behandling er eksempler på tilgange, som forudsæt-ter, at behandling af mennesker med sindslidelser sker på en aktiv, inkluderende,ligeværds- og dialogbaseret måde, og at mødet mellem borger, netværk og behandlerskal ske tidligt i behandlingsforløbet og i øjenhøjde med borgeren.Behandlingen og indsatsen består primært i samtaleterapi, herunder reflekterendesamtale med borgeren og dennes netværk, men der inddrages også andre former formere traditionel behandling, herunder medicinsk behandling. Behandlerne stiller deresviden til rådighed for borgeren, men det er borgeren, der træffer beslutningen sammenmed dennes netværk og behandlerteamet319. Åben Dialog kan både anvendes i denregionale indsats og i den kommunale indsats samt som fælles metode.Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) har foretaget en systematisk litteratur-gennemgang af Åben Dialog320. SFI finder, at brugen af Åben Dialog kan medvirke tilfærre sengedage, færre psykotiske symptomer og nedsættelse i brugen af antipsykotiskmedicin samt flere i arbejde. Der er dog fortsat behov for mere viden og klarere evidensfor brugen af Åben Dialog.I en dansk kontekst er der stor interesse for brug af metoden, der bl.a. anvendes iHerning Kommune (Skiftesporet), Odsherred Kommune, i hospitalspsykiatrien i Svend-borg, i ungdomspsykiatrien i Sønderjylland og som en del af Sundhedsstyrelsenssatspuljeprojekt for ”Den gode psykiatriske afdeling” i Distrikt Køge i Region Sjælland321.10.1.3
Fokus på borgerens egne ressourcerForskning dokumenterer, at inddragelse og understøttelse af borgerens egne ressourcertil egenmestring af symptomer kan understøtte borgerens recovery322.Psykoedukation er betegnelsen for systematisk undervisning af borgere og/ellerpårørende i emner relateret til konkrete psykiske lidelser. Formålet er, at borgeren opnårøget forståelse af symptomer, forløb samt årsagssammenhænge og formår at samar-bejde med pårørende og behandlere om at opnå så gode livsvilkår som muligt. Psyko-edukation af borgeren og dennes netværk reducerer tilbagefald og genindlæggelse323.318 Socialstyrelsen.Hvad er medicinpædagogik.http://medicinpaedagogik.socialstyrelsen.dk/desktop/pdf/medicinpaedagogik/Informationsark.pdf.319 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.320 Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI). 2012.Integreret indsats i forhold til mennesker med psykiske lidelser.321 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.322 Arbejdsgruppe 2 under psykiatriudvalget. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser– Udvikling i diagnoser og behandlingsmuligheder.323 Den Svenske Socialstyrelse / Centrum for Evidensbaserede Psykosociale Indsatser (CEPI). 2011.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
211
Komitéen for Sundhedsoplysning har som en del af udmøntningen på satspuljeaftalenfra 2011 til 2014 udviklet et ”lær at leve program” for mennesker med angst og depres-sion324. Kurset er i 2013 blevet udbredt til 40 kommuner.”Lær at tackle angst og depression” er målrettet borgere med symptomer på angst og/eller depression samt deres pårørende. Underviserne er frivillige og har selv erfaringermed angst og/eller depression. Kurset har en recovery-orienteret tilgang og borgerind-dragelse samt hjælp til selvhjælp som omdrejningspunkt. Kurset har til formål at styrkeborgernes helbred, mestring og netværk. Dette gøres ved, at man arbejder med at øgedeltagernes self-efficacy og kompetencer i forhold til at tage vare på eget liv og mentalesamt fysiske sundhed. Dermed opnår borgeren mere kontrol og indflydelse på eget liv.Efter kurset mødes kursisterne i et netværk. Erfaringerne viser, at kun 2-3 borgere frahvert kursushold ikke deltager i netværket.Kurset er en videreudvikling af et evidensbaseret kursus til borgere med langvarig fysisksygdom, der er implementeret i 71 kommuner. En netop gennemført evaluering af enpilotafprøvning325af ”Lær at tackle angst og depression” i fire kommuner viser, at 50-70pct. af deltagerne oplever forbedring på en række områder: Genkendelse af risiko-faktorer, kognitive teknikker, problemløsning, handleplaner og håndtering af symptomerpå angst og depression. 40-60 pct. er begyndt at bevæge sig mere, kommunikererbedre med sundhedspersonale samt familie og venner og har planlagt en forebyg-gelsesstrategi mod tilbagefald. Kun meget få oplever ikke forbedringer på de fleste afområderne. Kursisterne udtrykker en meget høj grad af tilfredshed med instruktører,indhold og medkursister. 86 pct. vil fortælle andre, at kurset er godt.Også IT- og telemedicinske løsninger har potentiale i forhold til at engagere borgernei eget forløb i højere grad, f.eks. gennem selvmonitorering af symptomer. Brug af digitaleløsninger som en del af psykoedukation beskrives nærmere i kapitel 12 om teknologi.
Peer-to-peerDer er voksende forskningsmæssigt belæg for, at mennesker, der har gennemlevetpsykiske vanskeligheder og recoveryprocesser, kan udgøre en unik og virksom ressour-ce i indsatsen over for andre mennesker med psykiske lidelser. Internationalt omtalesdenne form for støtte som peer-support (støtte fra ligesindede). Støtte fra ligesindedekan opdeles i forskellige typer: (1) Selvorganiserede selvhjælpsgrupper, (2) brugerdrevnetiltag/tilbud, (3) medarbejdere med brugerbaggrund i professionelle tilbud326og (4)bruger/professionelle partnerskaber327.Der er forskningsmæssigt belæg for at peer-støtte i særlig grad bidrager til recovery-processen med håb, adgang til rollemodeller, erfaringsbaseret empati og adgang tilerfaringsbaseret viden om mestringsstrategier328. Kvalitative såvel som kvantiativestudier viser, at mennesker med brugerbaggrund kan løfte opgaven som støtteperson324 Kursets teoretiske grundlag er baseret på teorien om self-efficacy, der er udviklet af psykolog og professor AlbertBandura. Self-efficacy handler om troen på egne evner til at gennemføre handlinger relateret til et mål. På kursetarbejdes der systematisk med at styrke borgerens tiltro til egne evner til at mestre sit liv samt mentale og fysiskesundhed.325 COWI. 2013.Pilottest af program for mennesker med symptomer på angst og depression. Kommiteen forsundhedsoplysning.326 Davidson, L., et al. 2005.Peer Support Among Individuals with severe Mental Illness: A review of the evidence.I: Larry Davidson et al.:Recovery From Severe Mental Illness.Research Evidence and Implications for Practicevol 1. Boston: Centre for Psychiatric Rehabilitation.327 Walker, G., Bryant, W. 2013.Peer Support in adult mental health services: a metasynthesis of qualitative findings.Psychiatric rehabilitation Journal, vol. 36, no.1, 28-34.328 Davidson, L., et al. 2012.Peer Support among persons with severe mental illnesses: a review of evidenceand experience.World psychiatry 2012, 11: 123-128.
212
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
på linje med professionelt personale, og at deres indsats har samme eller bedreoutcome end fagprofessionelle kollegaers329, herunder bedre evne til at nå menneskerder ellers er vanskelige at få kontakt til, reduktion i brugernes indlæggelsesgrad ogindlæggelsesvarighed, reduktion af misbrug, styrkelse af sociale netværk og oplevettilhørsforhold til lokalsamfundet, øget oplevelse af håb, trivsel og magt over egensituation m.m.330. Der er også forskningsmæssige indikationer på, at støtte- og selv-hjælpsgrupper kan udgøre en trædesten til bredere samfundsdeltagelse – især hvisderes aktiviteter placeres blandt andre lokalsamfundsaktiviteter331. Endelig pegerforskningen på, at også de mennesker, der arbejder med peer-støtte, kan styrkesi deres trivsel og recoveryproces, ligesom professionelles kompetencer og tro pårecovery kan styrkes af samarbejdet med medarbejdere med brugerbaggrund332.Af samme grund er man i mange lande begyndt at inddrage tidligere brugere afpsykiatrien mere systematisk i tilbuddene. ”Peer-worker’s” eller ”medarbejdere medbrugererfaring”, som det indtil videre kaldes herhjemme, har i bl.a. England, Skotland,USA og Australien vist sig at være en effektiv måde at flytte medarbejdernes syn på,hvad sindslidende kan, og dermed fremme en anden tilgang til mennesker med psykisklidelse – med troen på, at det er muligt at komme sig. Samtidig har peer-workers vist sigafgørende for den indlagte patient, i erkendelsen af at det er muligt at komme sig, dapeer-workeren netop er et eksempel på dette.I Danmark er der gjort erfaringer med peer-støtte gennem MB uddannelsen og Skolenfor Recovery. MB uddannelsen uddanner mennesker, der har en faglig relevant uddan-nelse og har oplevet psykisk sygdom. MB står for Mennesker med Brugerbaggrund.Uddannelse og ansættelse af mennesker med brugerbaggrund er både en jobskabel-sesmodel og en måde at omsætte levede erfaringer til en erfaringsekspertise, der kanbruges i arbejdet med at understøtte andres recovery-processer inden for rammenaf de professionelle tilbud.I Lyngby-Taarbæk Kommune uddannes medarbejdere med brugererfaring (MB’ere).MB’erne har en sundhedsfaglig eller socialfaglig grunduddannelse og har desudengennemlevet psykisk sygdom og recovery. MB’erne er særdeles værdsatte og efter-spurgte som arbejdskraft i forhold til det rehabiliterende arbejde i den sociale indsatsi kommunerne og i den regionale indsats.I Region Hovedstaden ansættes medarbejdere med brugerbaggrund i psykiatrien.Til at starte med sker ansættelse af medarbejdere med brugerbaggrund som etpilotprojekt på fire døgnafsnit. Projektet evalueres inden udgangen af 2013, og der vilblive taget stilling til eventuel fremtidig udbredelse.I kommunalt regi anvendes peer-to-peer metoden også. Herlev Kommune har udvikletet netværk af unge, som har en psykiatrisk diagnose som har gennemlevet en recovery-proces. Netværket fungerer som tilbud om personlig rådgivning i forhold til andre ungesom indlægges på psykiatrisk afdeling. Bl.a. har dette netværk udarbejdet en udskriv-329 Davidson, L., et al. 2012.Peer Support among persons with severe mental illnesses: a review of evidence andexperience.World psychiatry 2012, 11: 123-128: Walker, G., Bryant, W. 2013.Peer Support in adult mental healthservices: a metasynthesis of qualitative findings.Psychiatric rehabilitation Journal, vol.36, no.1, 28-34.330 Davidson, L., et al. 2012.Peer Support among persons with severe mental illnesses: a review of evidence andexperience.World psychiatry 2012, 11: 123-128: Walker, G., Bryant, W. 2013.Peer Support in adult mental healthservices: a metasynthesis of qualitative findings.Psychiatric rehabilitation Journal, vol.36, no.1, 28-34.331 Seebohm, P., et al. 2008.Connect and Include. An exploratory study of community development and mental health.National Inclusion Programme.332 Seebohm, P., et al. 2008.Connect and Include. An exploratory study of community development and mentalhealth. National Inclusion Programme:Walker, G., Bryant, W. 2013.Peer Support in adult mental health services:a metasynthesis of qualitative findings.Psychiatric rehabilitation Journal, vol.36, no.1, 28-34.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
213
ningsguide. Randers Kommune har udviklet noget lignende, de såkaldte “frivilligefølgesvende”.I Københavns Kommune ansættes borgere med brugererfaring som mentorer og bliverderved et tilbud for indlagte. Disse mentorer med brugererfaring fungerer samtidig somundervisere omkring recovery i forhold til det sundhedsfaglige og socialfaglige perso-nale. I Skolen for Recovery (udsprunget af LAP’s Projekt Vendepunkter) underviserborgere, der er kommet sig, andre borgere, som er i en recoveryproces.Et udbredt eksempel på inddragelse af personer med egen sygdomserfaring er ”lær attackle angst og depression-kurserne”, hvor frivillige instruktører med egen erfaring medangst og depression lærer andre ligesindede at tackle symptomer.Det er dog ikke lykkedes at etablere landsdækkende og systematiske programmer forudvikling af peer-støtte som recoveryunderstøttende ressource, ligesom vidensudviklin-gen på området står svagt i en dansk sammenhæng. Internationalt findes der nationalepeer-programmer i en række lande så som Canada, USA, New Zealand, Australien,England og Skotland333. Wellness Recovery Action Planning (WRAP) er et eksempelpå en metode med dokumenteret effekt, hvor mennesker med brugerbaggrund ernøglemedarbejdere334.
10.2
PårørendeinddragelsePårørende er vigtige samarbejdspartnere, der kan give uvurderlig hjælp og som pågrund af deres særlige tilknytning har et stort engagement i forhold til borgeren.Pårørende kan spille en signifikant rolle i forhold til borgerens opnåelse af recovery.En befolkningsundersøgelse viser, at 37 pct. af danskerne anser sig som pårørende tilet menneske med psykisk lidelse, svarende til ca. 1,5 mio. danskere335.Forskning dokumenterer, at de pårørende er værdifulde samarbejdspartnere, og atinformation og støtte til familien kan forbedre forløbet af den psykiatriske lidelse. EtCochrane Review fra 2010, der bygger på 53 randomiserede, kontrollerede undersøgel-ser, viser, at mennesker med psykiske lidelser har en reduceret risiko for tilbagefald på45 pct. og en reduceret risiko for genindlæggelse på 22 pct., når de pårørende ind-drages336. Pårørendeinddragelse og undervisning bidrager endvidere til reduktion af denbelastning, det i perioder kan være at være pårørende. Og endelig viser undersøgelser, atmålrettet pårørendeinddragelse kan gøre patientbehandlingen mere omkostningseffektiv.10.2.1
Rammer for pårørendeinddragelseSamtlige regioner har bruger- og pårørendepolitikker. Det følger af psykiatriloven, atpatient- og pårørendepolitikker er en integreret del af god psykiatrisk sygehusstandard.Region Hovedstadens Psykiatri har eksempelvis udarbejdet vejledning for pårørende-samarbejde og -inddragelse i voksenpsykiatrien. Vejledningen er opdelt i forhold til333 Walker, G., Bryant, W. 2013.Peer Support in adult mental health services: a metasynthesis of qualitative findings.Psychiatric rehabilitation Journal, vol.36, no.1, 28-34.334 Socialstyrelsen.Metoder og tilgange.http://www.socialstyrelsen.dk/handicap/socialpsykiatri/metoder-og-tilgange.335 Epinion. 2008.Befolkningsundersøgelse.Udarbejdet for Bedre Psykiatri.336 Pharoah, F., et al. 2010.Family intervention for schizophrenia.
214
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
forskellige sygdomsfaser og gør opmærksom på behovet for særlig opmærksomhedi forhold til børn (4-17 år) af forældre med psykiske lidelser.I Den Danske Kvalitetsmodel er der opsat standard for pårørendeinddragelse i patient-behandling, og regionerne måles i audits på baggrund af De Landsdækkende Psykiatri-undersøgelser (til pårørende) vedrørende spørgsmålet: ”Blev du medinddraget afpersonalet på sengeafsnittet/i distriktspsykiatrien?”.Det er ikke lovpligtigt for kommuner at udarbejde pårørendepolitikker, men flere kommu-ner har formuleret en. Kommunale pårørendepolitikker tager udgangspunkt i, at depårørende inddrages i det socialfaglige og pædagogiske arbejde i det omfang, det gavnerborgeren, og gøres med borgerens fulde viden og accept. I visse tilfælde kan borgerenvælge, at de pårørende skal være meget inddraget i deres sag og ønske at konsulteredem om vigtige beslutninger. I andre tilfælde kan borgeren i stedet have et ønske om,at de pårørende blot orienteres eller holdes ude af en given situation eller problemstilling.I praksis anvender flere kommuner metoder såsom netværkskort med henblik på at øgeinddragelsen af pårørende eller øvrigt netværk i borgerens liv.Pårørende til alvorligt psykisk syge personer er én af de 11 henvisningsgrupper, derkan opnå tilskud til behandling ved privatpraktiserende psykolog. Der ydes til allehenvisningsgrupperne et tilskud på 60 pct. Der er efter den sociale lovgivning mulighedfor at få hjælp til at dække egenbetalingen.Det gælder for hovedparten af henvisningsgrupperne (hændelseskategorier), der bl.a.indbefatter voldsofre, voldtægtsofre, personer der har forsøgt selvmord, personer ramtaf alvorligt invaliderende sygdom og pårørende, at der er en tidsbegrænsning, såledesat en henvisning til psykologhjælp med tilskud normalt ikke kan udstedes senere endseks måneder efter den begivenhed, der er årsag til henvisningen, indtrådte.Bestemmelsen om tidsgrænserne for disse henvisningsgrupper er fastsat ud frahensynet til ordningens formål om krisehjælp i umiddelbar forlængelse af den begiven-hed, som udløser henvisningen, og dermed formålet om at virke forebyggende i forholdtil udvikling af egentlig psykisk lidelse. Henvisningen for pårørende til personer medalvorlig psykisk lidelse skal ikke nødvendigvis ske senest 6 måneder efter diagnosetids-punktet. Der kan også være tale om, at der sker ændringer i den sindslidendes adfærdsom følge af den psykiske lidelse og en forværring, som kan berettige en henvisning afden pårørende. Vurderingen af, hvorvidt den pårørende er omfattet af tilskudsordningen,foretages af den praktiserende læge.Antallet af pårørende til mennesker med psykiske lidelser, der modtog tilskud tilpsykologhjælp var 6.809 personer i 2011 og har været stigende over årene.I forbindelse med satspuljeaftalen for 2012-2015 er der afsat midler til en størreevaluering af ordningen, som påbegyndes i efteråret 2013. Her vil man bl.a. kunnese på tidsbegrænsningerne i ordningen.10.2.2
Muligheder for øget pårørendeinddragelseDe landsdækkende tilfredshedsundersøgelser (LUP) indikerer, at der er mulighed forforbedring af inddragelse af og samarbejde med pårørende særligt i voksenpsykiatrien.Af den landsdækkende undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelser i den regionalepsykiatri (LUP-psykiatri), som blev offentliggjort den 30. april 2013 fremgår det, atEn moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
215
94 pct. af forældre til patienter i børne- og ungdomspsykiatriens ambulatorier vurderer,at det samlede forløb for både deres barn og dem selv er enten godt eller virkelig godt.De pårørende til voksne patienter vurderer ikke den samlede oplevelse af deres kontaktmed den regionale psykiatri nær så positivt. Mellem 62 og 73 pct. af pårørende tilvoksne patienter svarer positivt.Der skal således fortsat prioriteres og arbejdes aktivt med at implementere regionernespårørendepolitikker i praksis, herunder at der undervejs evalueres i forhold til eksempel-vis barrierer og effekter af de konkrete tiltag.Et vellykket forsøg med styrket pårørendeinddragelse er ”Projekt Pårørende i Psykiatri-en”. Dette projekt blev igangsat af Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed ogForebyggelse i 2009. Projektet omfattede 15 voksenpsykiatriske sengeafsnit og seksambulante centre fordelt over hele landet og Færøerne. I 15 måneder arbejdedeprojektdeltagerne målrettet på at forbedre pårørendes tilfredshed med kontakt, informa-tion og samarbejde, samt at forbedre den faglige og organisatoriske kvalitet af pårøren-dearbejdet i psykiatrien.De deltagende psykiatriske enheder oplevede store forbedringer uden at blive tilført flereøkonomiske midler. Der var kun tale om praktiske ændringer i behandlingsforløbet og enny tilgang til de pårørende. Tilfredsheden blandt de pårørende tilknyttet sengeafsnittenesteg med 64 pct. Tilfredsheden steg tilsvarende 34 pct. ved ambulante enheder. Fraprojektet foreligger meget konkrete best practices mv. om, hvordan medarbejdernei psykiatrien meget enkelt kan sikre bedre pårørendeinddragelse og skabe en mereligeværdig dialog med de pårørende.Nedenstående boks 16 opsummerer erfaringerne fra projektet i forhold til, hvilkeindsatser der var afgørende for god pårørendeinddragelse.
BOKS 16
Erfaringer fra ”Projekt Pårørende i Psykiatrien”Indsatser rettet mod pårørende•••
Tidlig kontakt – personale tager initiativ.Information – pjecer og pårørendemapper.Inddragelse af pårørende i kvalitetsudvikling.
Indsatser rettet mod patienter•••
Motivationsskabende samtaler.Ordlyden i 1. indkaldelsesbrev i ambulatoriet.Samtykkeerklæring/tavshedspligt.
Indsatser rettet mod personale•••
Dialogguide – sikrer pårørendeinddragelse.Temadage, undervisning og supervision.Tjeklister.
216
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Som det fremgår, er bl.a. tidlig kontakt og et opsøgende personale afgørende for, atde pårørende føler sig inddraget. Der bør derfor tilstræbes en kvalificeret og struktureretinddragelse fra starten. Endvidere er det vigtigt, at der er informationsmateriale omsygdommen og om, hvordan man som pårørende bedst håndterer det. Projektet viserendvidere, at de pårørende er en værdifuld ressource i kvalitetsudviklingsarbejdet iforhold til pårørendepolitik. Erfaringerne er også, at det er vigtigt at få signaleret alleredei indkaldelsesbrevet, at det er en god idé at tage en pårørende med. I forhold tilindsatser rettet mod personalet er det vigtigt med undervisning og supervision.Inddragelse af pårørende i borgerens behandlingsforløb kan gennemføres på fleremåder, f.eks. som uddannelse af de pårørende, som familieintervention eller ÅbenDialog-inspirerede netværksmøder.For de pårørendes vedkommende er formålet at få større indsigt i den psykiske lidelsesårsag og fremtrædelsesform således, at de mere hensigtsmæssigt kan forvalte dennødvendige støtte til at fremme borgerens recovery. Samtidig tilstræbes at give depårørende mulighed for at forholde sig til det svære livsvilkår, det kan være, når ennærtstående får en psykisk lidelse.De fleste psykoedukative familieinterventioner inkluderer:••••••
Undervisning i psykiske lidelsers årsager, forløb og behandling.Etablering af en alliance med de pårørende.Vurdering af familiens ressourcer.Hjælp til problemløsning.Hjælp til at sætte rimelige krav og forventninger til den syge.Træning i struktureret problemformulering og -løsning.
Sundhedsstyrelsen anbefaler i ”Referenceprogrammet for Skizofreni”337, at så snartdiagnosen er stillet, skal pårørende tilbydes klar og velfunderet information om skizofreniog om familiens muligheder for at påvirke sygdomsforløbet i gunstig retning. Detanbefales videre, at de pårørende tilbydes at deltage i et psykoedukativt familieprogram,der løber over mindst ni måneder med mindst én månedlig session.Det er vurderingen, at der skal sættes øget fokus på at sikre gode rammer og strukturerfor pårørendeinddragelse. Pårørendesamarbejdet skal i højere grad anerkendes somen del af behandlingstilbuddet. Dette kan f.eks. afspejles i registrering/ydelseskoderaf pårørendekontakt, og at pårørendekontakt fast indgår og registreres i patientensbehandlingsplan. Desuden er det vigtigt at sikre, at alt personale med patientkontaktmodtager supervision og undervisning i pårørendesamarbejde som en basal forud-sætning for optimering og fastholdelse af kvalitet.TavshedspligtDet Etiske Råd er flere gange præsenteret for det synspunkt, at tavshedspligten eren hæmsko både i forhold til at inddrage de pårørende af hensyn til borgeren og for atstøtte den pårørende selv. Bl.a. er det blevet nævnt, at de pårørende i mange tilfældeikke kan få oplyst, om den person, de er knyttet til, er indlagt på et givent hospital elleri hvilken tilstand personen er338. Dette skyldes ofte personalets manglende kendskab
337 Sundhedsstyrelsen. 2004.Referenceprogram for Skizofreni.338 Det Etiske Råd. 2012.Magt og Afmagt i psykiatrien.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
217
til mulighederne for at gå i dialog med de pårørende uden at komme i strid med reglerneom tavshedspligt339,340.Sundhedsstyrelsen har i en vejledning redegjort nærmere for de muligheder ogbegrænsninger, der er for dialog og samarbejde mellem sundhedspersoner og pårøren-de som følge af reglerne om tavshedspligt341. I Sundhedsstyrelsens publikation ”Anbe-falinger til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge” fra 2012 er detpræciseret, at sundhedspersoner – uden at overtræde tavshedspligten – kan informerepårørende om ”generelle forhold vedrørende en sygdom og behandlingsmulighederneog om de pårørendes muligheder for at yde og få støtte generelt”. De kan også gåi dialog med de pårørende om disses oplevelse af situationen og de problemer,de pårørende oplever.342Det er centralt, at borgerens ret til at frabede sig, at pårørende informeres og inddrages,respekteres, men det kan også i nogle tilfælde være relevant at motivere borgeren tilat arbejde med relationen til pårørende. Der er i forbindelse med ”Projekt Pårørendei Psykiatrien” afprøvet ”en motiverende samtale”. Formålet med denne samtale er, ”atarbejde motiverende med de borgere, der i udgangspunktet ikke ønsker inddragelse afpårørende i behandlingsforløbet”. Samtalen tages løbende med borgeren og ikke kunved start eller afslutning af sygdomsforløb. Erfaringerne fra gennembrudsprojektet viste,at fem ud af syv patienter besluttede, at de alligevel gerne ville have, at deres pårørendeblev inddraget i behandlingsforløbet efter, at de har været igennem en proces med denmotivationsskabende samtale343.Børn som pårørendeEn særlig udsat, men ofte tavs, gruppe af pårørende er børn af forældre med en psykisklidelse. Særligt for denne gruppe gør forholdet mellem at være en ressource ogi risiko for selv at mistrives eller udvikle en psykisk lidelse en forebyggende og ind-dragende indsats nødvendig.Børn, hvis forældre rammes af psykisk lidelse, oplever ofte, at deres livssituation ermeget utryg. De er en særlig udsat gruppe i forhold til selv at udvikle en psykisk lidelsesenere i livet og i risiko for mistrivsel og socialt udsathed på grund af skolefravær,koncentrationsbesvær, ubearbejdet sorg mv.Mange børn formår at skjule de følelsesmæssige belastninger og mærker dem måskenæsten ikke. Andre har ikke denne evne til usynlighed. De reagerer med en adfærd, derudløser en reaktion eller en indsats relateret til netop adfærden344. For mange forældreog børn og unge kan det være svært at have åbenhed omkring sygdommen. Forældre-ne informerer sjældent barnet af frygt for at øge barnets bekymring og utryghed, ogbarnet kan forstå forældrenes tavshed om sygdommen som et signal om, at forældreneikke kan holde til at tale om det svære. På den måde bliver barnet ladt alene med sinespørgsmål, bekymringer og sin utryghed345.
339 Center for kvalitetsudvikling – Region Midtjylland. 2007-2009.Pårørende i Psykiatrien. Nationalt kvalitetsprojekt tiludvikling af pårørendearbejdet i psykiatrien.340 Det Etiske Råd. 2012.Pårørende i psykiatrien – Magt og afmagt i psykiatrien.341 Sundhedsstyrelsen. 2002.Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde medpatienterspårørende.Vejledning nr. 9494 af 4. juli 2002.342 Sundhedsstyrelsen. 2012.Anbefalinger til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge.343 Center for Kvalitetsudvikling – Region Midtjylland. 2007-2009.Pårørende i psykiatrien. Nationalt kvalitetsprojekttil udvikling af pårørendearbejdet i psykiatrien.344 Glistrup, K., 2006.Spørg til børnene… Og fortæl! – Familiesamtaler kan styrkekontakten mellem børn og voksnei’Når børn er pårørende’, www.barn-i-fokus.dk.345 Brøndum, L. H. 2013.Patienternes børn er vores ansvar,pp. 18-19, Indsigt og Udsyn.
218
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Netop mange børn og unges evne til at holde deres bekymring skjult af hensyn til deresforældre betyder, at der for sjældent bliver reageret tidligt på deres utryghed og begyn-dende mistrivsel346. Derfor er det vigtigt, at børnene ’bliver set’, involveret, informeret ogstøttet i det nødvendige omfang. Med en styrket opmærksomhed, klare retningslinjerog de fornødne kompetencer kan ansatte i voksenpsykiatrien spille en vigtig rolle, nårmistrivsel hos børn og unge skal opdages og/eller forebygges.Derfor kan den helt tidlige opsporing med fordel ske i forbindelse med en forældersindskrivning i psykiatrien, hvor børnene og de unge og deres familier kan tilbydesfamiliesamtaler, børnesamtaler mv. ved siden af behandlingen. I dag er familiesamtalersåledes mange steder knyttet til behandlingen i psykiatrien som et tilbud. I RegionNordjylland har man gode erfaringer med en forebyggende indsats for børn af forældremed psykisk lidelse. Her er der i psykiatrien oprettet et team for børn af sindslidende,hvor familien inddrages i indsatsen til barnet.I den kommunale indsats har mange kommuner også tilbud til børn og unge, som erpårørende til sindslidende, bl.a. i form af familie- og børnesamtaler, gruppeforløb forbørn og unge, oplæg i vuggestuer, børnehaver, børnehuse, fritidshjem og ordningerom børn og unge med psykiske syge forældre mv. I forhold til den sociale indsats viserforskningsprojekter dog, at flere forældre er tilbageholdende med at tale med de socialemyndigheder om, hvordan deres lidelse påvirker og bliver opfattet af børnene. Detskyldes frygten for, at de vil blive vurderet uegnede som forældre med den konsekvens,at børnene fjernes, også selvom deres børn ikke har udækket behov, er truet i deresudvikling eller andet, der peger i retning af, at der er behov for en underretning347.Den tidlige opsporing i den kommunale indsats og handling i forhold til mistanke ompsykiske vanskeligheder hos barnet forudsætter derfor bl.a. et tæt samarbejde mellemsocialforvaltningen, den pædagogisk-psykologiske rådgivning (PPR) og børne- ogungdomspsykiatrien.Socialstyrelsen igangsatte i 2006 projektet ”Bedre tværfaglig indsats” (BTI). Projektethavde til formål at skabe overblik over eksisterende viden og erfaringer om indsatsenover for børn af psykisk syge og misbrugende forældre og på baggrund heraf udvikleen generel model for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde om en tidlig ogsammenhængende indsats. Regioner og kommuner kan med afsæt i bl.a. Sundhedss-styrelsens og Netværk af Forebyggende Sygehuses348anbefalinger styrke indsatsenfor børn, der har en forælder med psykisk lidelse.
10.3
CivilsamfundetInklusion i samfundslivet, på arbejdsmarkedet og i uddannelsessystemet er et vigtigtelement i at have et godt liv – også når man har psykiske vanskeligheder. For menne-sker med psykiske lidelser, såvel som for andre, er det at have et netværk og deltageen betydningsfuld faktor, som fremmer recovery.Civilsamfundet og samarbejde mellem professionelle og civile aktører kan spille en langtstørre rolle, end det gør i dag. Der er to forskellige perspektiver, som især er vigtige i den346 Glistrup, K. 2006.Spørg til børnene… Og fortæl! – Familiesamtaler kan styrkekontakten mellem børn og voksnei ’Når børn er pårørende’, www.barn-i-fokus.dk.347 Brøndum, L. H. 2013.Patienternes børn er vores ansvar.pp. 18-19, Indsigt og Udsyn.348 Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. 2007.Anbefalinger til god praksis i psykiatrien og det tværsektoriellesamarbejde;Sundhedsstyrelsen. 2012.Anbefalinger til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
219
udvikling, der allerede er på vej på området. Det ene er samspil om udvikling af tilbud tilmålgruppen og nye løsningsmodeller, hvor frivillige, foreninger og organisationer kanspille en endnu større rolle i løsningen af opgaver og som samarbejdspartnere med detoffentlige om indsatsen over for mennesker med psykiske vanskeligheder. Det andetperspektiv handler om at sætte fokus på styrkelse af den enkeltes netværk og inklusioni samfundet. Det gælder både i forhold til sociale relationer, lokalsamfundet, arbejdsmar-kedet og uddannelsessystemet. Her kan samarbejde med civilsamfundet bidrage til atskabe større mangfoldighed og inkluderende praksisser, hvor flere får mulighed for atvære en del af civilsamfundets fællesskaber.Civilsamfundet kan desuden bidrage til at bygge bro mellem de specialiserede indsatserog de almene tilbud som uddannelse, arbejdsmarked, sundhedstilbud m.m., så denenkeltes mulighed for deltagelse styrkes og støttes.10.3.1
Frivillige foreninger og organisationerI en dansk kontekst er civilsamfundet ofte synonymt med frivillige foreninger, organi-sationer og netværk. Frivillige foreninger/organisationer kan defineres som privateforeninger/organisationer, der hviler på et frivilligt grundlag (som minimum med en frivilligbestyrelse), og derfor kan oprette og nedlægge sig selv. Ofte har foreningerne frivilligindsats som en betydningsfuld del af deres virke, og foreningerne er ikke profit-skabende.Frivillige samt frivillige foreninger og organisationer kan udgøre en vigtig og væsentligressource i recoveryprocessen for mennesker med psykiske vaskeligheder og for derespårørendes vilkår og muligheder. Det gælder både dem, hvis aktiviteter retter sig modmålgruppen, og dem, som samles om en fælles interesse for f.eks. sport, kultur, politikm.m. Civilsamfundet og de frivillige indsatser udmærker sig ved at kunne noget andetend det offentlige, herunder i forhold til at forebygge social udsathed, forebyggeensomhed, etablering af ’myndighedsfri’ sociale relationer mellem borgere, rummelighedi forhold til sårbare grupper, netværksskabelse og etablering af fællesskaber på tværsaf baggrund osv. Civilsamfundet og aktivt medborgerskab bidrager med en merværditil velfærdssamfundet, som supplerer det offentliges levering af kerneydelser.Overordnet kan der peges på fem centrale udviklingstendenser i den frivillige indsats,som bevirker, at der er gode muligheder for inddragelse og samarbejde med frivilligeindsatser:1. Flere danskere er frivillige. I 2012 bidrog 43 pct. af den danske befolkning meden frivillig indsats – de fleste i forbindelse med fritids- og kulturaktiviteter.2. Flere organisationer arbejder med sociale og sundhedsmæssige aktiviteter.Andelen af sociale, forebyggende og inkluderende aktiviteter i de almene fritids-og kulturforeninger stiger.3. Lokal velfærdsfrivillighed vokser. En stigende andel af befolkningen er nu velfærds-frivillige og bidrager med at øge kvaliteten og brugerinddragelsen i kommunaleinstitutioner og aktiviteter.4. Frivillighed med brugererfaring er på vej frem. Der er i stigende grad fokus påudviklingen af tilbud, hvor mennesker med egne erfaringer med at komme sig støtterandre i deres recoveryproces (peer to peer).
220
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
5. Flere steder i især kommunerne sker et øget strategisk samarbejde mellem denfrivillige verden og det offentlige, og enkelte steder sker en reel samproduktionaf sociale og sundhedsmæssige løsninger.10.3.2
Netværk, inklusion og deltagelseDet offentlige arbejde med at skabe indsatser, der har inklusion og deltagelse i centrum,og samarbejdet med de frivillige foreninger, organisationer og netværk om at gøre dettemuligt, er endnu relativt nyt og videnssvagt i en dansk kontekst. Der findes en del videnom, at netværk, sociale relationer og deltagelse i samfundslivet spiller en afgørende rollefor menneskers recoveryprocesser349. Der findes dog endnu ikke tilstrækkelig forskningog dokumentation, der kan udpege konkrete metoder eller modeller for, hvordan dettebedst gøres i praksis. Dette skal skabes i de kommende år gennem tæt samarbejdemellem civilsamfundet og de frivillige, det offentlige og forskere.Der findes dog tilstrækkelig viden om, hvad der er væsentlige elementer eller faktoreri udviklingen af en indsats, hvor civilsamfundets frivillige foreninger, organisationerog netværk og det offentlige sammen styrker muligheden for deltagelse og inklusion.En ny oversigt over aktuel forskning350udpeger seks virksomme elementer i en indsats,der bidrager til at styrke sociale relationer og deltagelsesmuligheder for menneskermed psykiske vanskeligheder:•
Inddrag dem, det handler om (borgere, pårørende osv.): Involvering af de levedeerfaringer.Skab social bæredygtighed sammen: Sociale netværk og lokale partnerskaberskal være omdrejningspunkt.Styrk den enkeltes netværk: Der er brug for at bygge varige støttende og gensidigerelationer.Understøt deltagelse: Positive roller og deltagelse i interessefællesskaber skaberbedring.Der er brug for brobyggere og netværkere: Aktiv støtte til at få adgang til og fati sociale fællesskaber.Koordiner på tværs af livsovergange: Fokus på livssammenhænge frem fororganisationer når der koordineres.
•
•
•
•
•
SFI har i 2009 gennemført en evaluering af 22 kommunale netværksprojekter vedrørendemennesker med sindslidelse351. Her peges på vigtigheden af sociale netværk forlivskvalitet og recovery for mennesker med psykiske vanskeligheder. Rapporten skelnermellem tre forskellige netværksunderstøttende og netværksskabende strategier:At fastholde eksisterende netværk, etablere nye netværk eller genetablere brudterelationer. De mest virkningsfulde indsatser ser ifølge rapporten ud til at være at forsøgeat fastholde eksisterende netværk eller at skabe nye kontakter, hvorimod genetableringaf brudte forbindelser ser ud til at udgøre en større udfordring i de evaluerede projekter.Her har bl.a. erfaringer med at etablere kontakt til frivillige netværksfamilier vist sig athave en positiv effekt.349 Socialstyrelsen. 2013.Inklusion, deltagelse og bedring – unge med psykosociale vanskeligheder i lokalsamfundet.350 Socialstyrelsen. 2013.Inklusion, deltagelse og bedring – unge med psykosociale vanskeligheder i lokalsamfundet.351 Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI). 2009.At skabe netværk – Evaluering af 22 socialpsykiatriskeprojekter i 15M-puljen.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
221
BOKS 17
Netværksfamilier skaber socialt netværk og reducerer behandlingsbehov”Projekt Netværksfamilier” blev igangsat i syv kommuner i Danmark i 2007: Jammer-bugt, Aalborg, Aarhus, Haderslev, Middelfart, Lolland og Lyngby-Taarbæk, hvor engruppe borgere med svær psykisk lidelse fik tilbudt at få en frivillig netværksfamilie.Det var for mange givende, fordi de fik et fællesskab med mennesker, der bekymredesig og havde lyst til at være sammen med borgeren uden at diskutere ’planer forbehandling’ og ’psykisk sygdom’. Borgerne oplevede dog også udfordringer, somimidlertid ofte blev overvundet på grund af ønske om at beholde relationen. En evalue-ring indikerer, på baggrund af beregninger af sparede udgifter til behandling, at tilbuddeter omkostningseffektivt.
BOKS 18
Partnerskaber om udvikling af indsatsen for sårbare unge”Lokalsamfundsprojektet” er et udviklings- og forskningssamarbejde mellem Social-styrelsen, universiteter og en række lokalsamfundspartnerskaber. De lokale partner-skaber dannes på tværs af offentlige, private og civilsamfundsaktører, som spiller enrolle i unges liv i lokalsamfundet. Projektet har overordnet til formål at udvikle viden ogpraksis, som styrker psykisk sårbare unges muligheder for at fastholde eller genvinderetten til og muligheden for et liv med positivt tilhørsforhold til fællesskaber uden forde professionelle støttesystemer. Målet er at skabe viden om faktorer, der gør en forskel,om konkrete modeller for inklusionsfremmende praksis på tværs af sektorer samt omde processer, der kan være med til at styrke partnerskaber og samskabelse af nyeløsninger.
En måde, hvorpå man også kan styrke inklusion og deltagelse for mennesker medpsykiske vanskeligheder, er igennem arbejde i socialøkonomiske virksomheder. Ensocialøkonomisk virksomhed er en virksomhed, der er karakteriseret ved, at den har etsocialt, almennyttigt formål og fungerer inden for det almindelige marked, men geninve-sterer et evt. overskud i virksomheden og det sociale formål. De socialøkonomiskevirksomheder kan spille en væsentlig rolle for en særligt udsat gruppe af menneskermed psykiske vanskeligheder, som ikke har mulighed for et job på ordinære vilkår, meni stedet kan arbejde i en virksomhed, der tager hensyn til de særlige behov, dennegruppe kan have. Socialøkonomiske virksomheder tilbyder dermed et mere rummeligtarbejdsliv, hvor der tages mere hensyn til det enkelte menneske med psykiske vanske-ligheder med mulighed for at blive en aktivt deltagende medborger i samfundet undervilkår, som er baseret på den enkeltes funktionsevne. Udviklingen af socialøkonomiskevirksomheder, der løfter et socialt ansvar, er således vigtig, ikke mindst i forhold til detrummelige arbejdsmarked.
222
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
BOKS 19
Etablering af socialøkonomiske virksomhederKolding Kommune har udarbejdet en strategi på området. Kommunen har et mål omat skabe 10 Socialøkonomiske virksomheder, og det skal et internationalt samarbejdebidrage til. Kolding Kommune er tovholder for et samarbejde mellem Danmark,Belgien og England. Samarbejdet skal udvikle og afprøve ideer til, hvordan man lokaltkan hjælpe borgere, der står på kanten af arbejdsmarkedet, og skabe flere jobs tilmennesker, der ikke passer ind på de gængse arbejdspladser. Målet er at skubbe detoffentlige, konventionelle virksomheder og socialøkonomiske virksomheder tætterepå hinanden.
Styrkelse af samspillet mellem civilsamfundet og det offentligeDet er særligt i kommunerne, at der er et stort potentiale i at inddrage lokale aktører fraden frivillige verden i forskellige typer indsatser.Samarbejdet på det sociale område sker allerede i dag som følge af bl.a. servicelovens§ 18, der lægger op til samarbejde mellem de frivillige, sociale foreninger og organisa-tioner og kommunerne. Kommunerne har igennem de senere år haft stigende fokus påat støtte frivilligt socialt arbejde og samarbejde med frivillige og frivillige foreninger ogorganisationer. Således inddrager godt en tredjedel af kommunerne frivillige, socialeforeninger og organisationer i den kommunale politikudvikling. Samarbejdet mellemkommuner og frivillige foreninger, organisationer og indsatser har udviklet sig de senereår mod i større omfang at have en mere formaliseret og forpligtende karakter, f.eks.i form af partnerskaber.Der udarbejdes en årlig redegørelse for kommunernes samarbejde med frivilligeforeninger og organisationer lokalt, benævnt § 18-redegørelsen. I 2010 blev 5.161frivillige, sociale aktiviteter støttet efter servicelovens § 18. 4 pct. af aktiviteterne varrettet mod mennesker med psykiske lidelser – bl.a. blev der givet støtte til motions-arrangementer, besøgsven-ordninger osv.Men også i den regionale psykiatri er der et potentiale for at skabe udvikling og nyska-belser i indsatserne i samspil med civilsamfundets aktører. På det regionale niveauinddrages civilsamfundet primært inden for somatikken, eksempelvis på kræftområdet.Der er således allerede kendskab og vilje til at inddrage civilsamfundet, som i højeregrad bør spredes til den regionale psykiatri. Der er på nuværende tidspunkt gjort fleretiltag for, at dette sker. Alle regioner har eller er i gang med at formulere principper forfrivilligt arbejde. Som eksempel kan nævnes, at Region Midtjylland netop har formulereten række principper og anbefalinger vedrørende samarbejdet med de frivillige ogfrivillige foreninger og organisationer. Intentionen er at sætte en overordnet rammefor samarbejdet med frivillige på Region Midtjyllands arbejdspladser og give mulighedfor at drage nytte af andres erfaringer. Principper vedrørende samarbejde med frivilligeomfatter socialområdet og sundhedsområdet, herunder også psykiatrien. Et andeteksempel på inddragelse af frivillige i psykiatrien er ”Udskrivningsguiden”, jf. boks 20,som er et informationsmateriale om udskrivning fra en psykiatrisk afdeling. Udskriv-ningsguiden understøtter borgerinddragelse, sammenhæng og recovery ved udskriv-ning. Guiden anvendes i Region Hovedstadens Psykiatri og er skrevet af tidligereindlagte samt pårørende. Den distribueres i et samarbejde mellem Foreningen Outside-
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
223
ren, Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden og Region HovedstadensPsykiatri352.Alle regioner gør desuden brug af frivillige i forhold til ”EN AF OS-kampagnen”, hvorambassadører (mennesker med nuværende eller tidligere psykisk sygdom) skaberdialog om tabuer og stigmatisering af psykisk sygdom og behandlingen af den.
BOKS 20
Projekt udskrivningsguide”Udskrivningsguiden” er et klinisk- og internetbaseret redskab (www.udskrevet.dk),der støtter borgeren i sin udskrivning fra en psykiatrisk afdeling. Projektet blev initieretaf en gruppe frivillige fra brugerbevægelsen, som i 2010 etablerede, som i 2010etablerede en samarbejdsaftale med Region Hovedstadens Psykiatri. Siden juni 2011har ”Udskrivningsguiden” været i brug på psykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden.”Udskrivningsguiden” er udviklet med deltagelse fra psykiatribrugere, pårørende,psykiatere, socialrådgivere, psykologer, sygeplejersker og mange flere, der er involvereti borgerens udskrivning. Dette samarbejde har været medvirkende til, at Region Hoved-stadens Psykiatri har iværksat et projekt om patient-, bruger- og pårørendeinddragelse.
Selvom samarbejdet generelt fungerer godt mange steder, er der i udvalget nævnt etbehov for, at flere kommuner og regioner bliver endnu bedre til at inddrage, støtte oganerkende den frivillige indsats lokalt. Omvendt er der også behov for, at de frivilligeforeninger og organisationer bliver bedre til at gøre opmærksom på sig selv, byde indmed, hvad de gerne vil indgå et samarbejde om og ikke mindst selv samarbejde medhinanden herom.Regeringen har netop offentliggjort et nyt charter for samspil mellem den frivillige verdenog det offentlige, som indeholder overordnede rammer og visioner for samarbejdet. Enrække ministre, repræsentanter for foreninger, organisationer, faglige organisationer ogråd, borgmestre, KL og Danske Regioner har i fællesskab formuleret det nye charter. Iefteråret 2013 danner charteret udgangspunkt for en dialog om det lokale samarbejdemed henblik på at udarbejde retningslinjer eller lokale charters for samarbejdet.Forskning viser, at samarbejde mellem de specialiserede indsatser, de almene tilbudog civilsamfundets aktører kræver kontinuerlig dialog på tværs af ofte meget forskelligeerfaringer, hovedopgaver og perspektiver på dem, indsatsen retter sig mod. Kommu-nerne kan således i deres indsats i forhold til frivillige med fordel have fokus påfacilitering af dialogen353.
352 Se mere på www.udskrevet.dk.353 Socialstyrelsen. 2013.Inklusion, deltagelse og bedring – Unge med psykosociale vanskeligheder i lokalsamfundet.
224
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
BOKS 21
Projekt Head Space”Headspace Danmark” er i september 2013 åbnet i seks kommuner. Det er et tilbud tilbørn og unge i alderen 12-25 år, som tumler med problemer, som de synes gør livetsvært, og som de gerne vil tale med et fornuftigt menneske om. Headspacecentreneer tilgængelige fra gaden og er bemandet med ganske få professionelle og en majoritetaf frivillige, som enten er unge, der selv har haft svære problemer inde på livet, studer-ende fra relevante uddannelser og pensionerede psykologer, socialrådgivere, lærere,pædagoger og andre, som har et helt arbejdslivs erfaring med området.Headspace samarbejder indgående med hele byens øvrige tilbud til børn og ungei målgruppen om at hjælpe dem, der kommer ind i Headspace, godt på vej ud igen.Der er desuden placeret en kommunal medarbejder i hvert center, ligesom der er eni kommunen, som er en handlekraftig kontaktperson, når de børn og unge, som træderind hos Headspace, viser sig at have problemer, som ligger ud over, hvad Headspacekan hjælpe med.
Udvalgets forslagUdvalget finder, at inddragelse af borgere og pårørende er et grundlæggende aspektaf en inddragende, åben og moderne psykiatri. Det er endvidere udvalgets opfattelse,at det vil bidrage på afgørende vis til fremtidens psykiatri, hvis frivillige foreninger ogorganisationer inddrages konstruktivt i udviklingen af psykiatrien. Med henblik på atunderstøtte rammerne for aktiv borger- og pårørendeinddragelse samt øget inddragelseaf civilsamfundet i indsatsen anbefaler udvalget:•
Borgeren inddrages aktivt i tilrettelæggelse af behandlings- og rehabiliterings-forløb, hvor der sættes særlig fokus på borgerens ressourcer.Dette betyderbl.a., at borgeren som udgangspunkt skal inddrages i tilrettelæggelse af indsatsenved udarbejdelse af behandlingsplan og social handleplan m.m. Som led i borger-inddragelsen bør der endvidere arbejdes på at fremme den enkeltes mulighed forat foretage frit sygehusvalg.Metoder til aktiv borgerinddragelse videreudvikles i samarbejde med borgereog/eller i partnerskab med civilsamfundet.Videreudviklingen skal understøtteudbredelse af dokumenterede metoder til borgerinddragelse, f.eks. Fælles Beslut-ningstagen og psykoedukation. Med henblik på udbredelse af tilgangen Åben Dialogog udvikling af kompetencegivende og tværfaglig uddannelse i at anvende tilgangenbør der ske en effektevaluering i dansk kontekst i et tværsektorielt samarbejde, hvorbrugerne involveres. Anvendelse af metoder til aktiv borgerinddragelse skal under-støttes af kompetenceudvikling.Socialstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, KL, Danske Regioner og andre relevanteparter udvikler i partnerskab med brugerorganisationer en model for peer-to-peer i dansk kontekst på baggrund af eksisterende nationale og internationaleerfaringer.Modellen afprøves i regioner og kommuner, herunder i forhold til atansætte personer med brugererfaring. Projekterne følges med henblik på vidensop-samling og udbredelse af viden.Regionerne opfordres til systematisk at arbejde med kvalitetssikring af journal-skrivningen og øge den enkelte patients indsigt i og mulighed for kommenteringpå journalens indhold.225
•
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
Regioner og kommuner opfordres til at udarbejde en plan for udvikling afsystematisk inddragelse af pårørende. Arbejdet tager udgangspunkt i bestpractice, f.eks. fra kommunale og regionale pårørendepolitikker og fra ”ProjektPårørende i Psykiatrien”.Formålet med en plan er bl.a., at regioner og kommunersinddragelse af pårørende styrkes, f.eks. gennem familieintervention, psykoedukationog individuelle samtaler for pårørende, således at pårørende i højere grad anerkendesog indgår som en ressource i indsatsen.Øget fokus på indsatsen for børn som pårørende til forælder med psykisklidelse i regioner og kommuner.Det er vigtigt, at børn og unge får aldersrelevantinformation om forælderens psykiske lidelse, og at der sker en konkret vurdering af,om barnet eller den unge har brug for støtte.Øget fokus på indsatsen for søskende til børn med psykiske lidelser i regionerog kommuner.Der skal endvidere også være opmærksomhed på information ogstøtte til søskende til børn med psykiske lidelser.Aktivitets- og ydelsesregistrering skal understøtte og synliggøre pårørende-inddragelse.Det anbefales, at der ses på, hvordan pårørendesamtaler og familie-behandling gøres til regionale aktivitetsmål/ydelsesregistrering.Personalet skal sikres tilstrækkelig viden om tavshedspligten, således attavshedspligten ikke per automatik opleves som en forhindring for samarbejdetmed de pårørende.Det anbefales, at der sker en styrket informationsindsats omSundhedsstyrelsens anbefalinger til sundhedspersoners møde med pårørende tilalvorligt syge fra 2012. Disse skal implementeres i pårørendepolitikker. Patienter, derikke giver tilladelse til samarbejde med deres pårørende, skal med mellemrumspørges igen for at undersøge, om de har ændret mening og evt. motiveres. Detforeslås, at regionerne gennemgår vejledninger vedrørende tavshedspligt med henblikpå at sikre øget pårørendeinddragelse i samtidig respekt for patientens egne ønsker.Her kan tages udgangspunkt i best practice fra f.eks. gennembrudsprojektet”Projekt Pårørende i Psykiatrien”.Regioner og kommuner opfordres til at styrke samarbejdet med civilsamfundetf.eks. i form af samarbejdsaftaler og partnerskaber i forhold til indsatsen formennesker med psykiske lidelser.Formålet hermed er bl.a. at skabe en meredifferentieret indsats og inddragelse af borgerens perspektiv med henblik på at udviklekvaliteten i indsatsen. Endvidere vil et styrket samarbejde bidrage til en helhedsorien-teret indsats, der også har fokus på netværk, deltagelse og inklusion i samfundslivet.Det er en væsentlig samfundsmæssig opgave løbende at vurdere og sikre, at frivillige,sociale foreninger og organisationers arbejde er bedst muligt understøttet fra detoffentliges side, for så vidt angår de økonomiske vilkår.
•
•
•
•
•
226
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
11Anvendelse af tvang og magt– indsats og lovregulering
Pejlemærker for nedbringelse af tvang i den regionale psykiatri:••
Anvendelse af tvang skal altid være den sidste udvej.Anvendelsen af tvang skal nedbringes betydeligt. Der opstilles mål for nedbringelseaf tvang.Frihed og sikkerhed er en menneskeret, herunder frihed til at træffe egne valg.Der tages i høj grad hensyn til patienters selvbestemmelsesret.Personalet i psykiatrien har de rette kompetencer i forhold til såvel forebyggelseaf tvang som høj kvalitet i den anvendte tvang.
•
•
Dette kapitel vedrører anvendelse af tvang i den regionale psykiatri, som er regulereti lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (psykiatriloven). Psykiatriloven finder anvendelsefor patienter, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, samt for borgere, der skal tvangs-indlægges eller er undergivet tvungen opfølgning efter udskrivning.Der skelnes i psykiatriloven mellem forskellige typer af tvang. Disse er i loven inddeltsåledes:354Frihedsberøvelse:omfatter tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse og tvangstilbage-førelse.Tvangsbehandling:omfatter tvangsmedicinering, tvangsbehandling med ECT,tvangsernæring og tvangsbehandling af somatisk lidelse.Opfølgning efter udskrivning:omfatter tvungen behandling efter udskrivning.354 I Sundhedsstyrelsens udredning fra 2009, ”Tvangsforanstaltninger i psykiatrien”, gennemgås lovgivning ogtvangsanvendelse i Danmark og nogle udvalgte europæiske lande. Se: http://www.sst.dk/publ/Publ2009/EFT/Psykiatrien/Tvang_i_psyk.pdf.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
227
Fiksering mv.:omfatter tvangsfiksering (med mavebælte og evt. med fod- og hånd-remme og handsker), anvendelse af fysisk magt (fastholdelse), personlige alarm- ogpejlesystemer og særlige dørlåse, anvendelse af beroligende medicin, beskyttelsesfikse-ring og personlig skærmning og aflåsning af døre i afdelingen, personlig hygiejne underanvendelse af tvang.Undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisitation samt beslaglæggelseog tilintetgørelse af genstande.Særlige tvangsforanstaltninger på Sikringsafdelingen: omfatter aflåsning af døre tilpatientstuer samt oppegående tvangsfiksering.Kapitlet vedrører endvidere den magt, der indenfor servicelovens rammer er mulighedfor, undtagelsesvis og under visse nærmere angivne betingelser, at anvende over forpersoner med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne, hvis indgrebet ernødvendigt – hovedsageligt for at undgå personskade. Mange af de indsatser, derbeskrives nedenfor, og som anvendes i den regionale psykiatri, vil også gøre siggældende på de socialpsykiatriske botilbud. På begge områder er der øget fokuspå nedbringelse af henholdsvis tvang og magtanvendelse, og der arbejdes med enseller lignende redskaber til forebyggelse af tvang og magtanvendelse.Udvalget præsenterer i kapitlet de områder, som efter udvalgets vurdering er relevantei forhold til det videre arbejde med at få anvendelsen af tvang, herunder magt, bragtned og derefter fastholdt på et lavt niveau.Kapitlet skal ses i sammenhæng med kapitel 5 om en ny ramme og retning for ind-satsen, herunder i forhold til selvbestemmelse, inddragelse, dialog, recovery, inklusionog deltagelse. Disse områder er også relevante i forhold til at arbejde hen mod entvangsfri kultur i psykiatrien.På trods af flere nationale gennembrudsprojekter om nedbringelse af tvang er der,som beskrevet i kapitel 4, de seneste 10 år ikke set et nævneværdigt fald i andelen afindlagte psykiatriske patienter, som udsættes for tvang. Projekterne har imidlertid vist,at anvendelsen af tvang kan nedbringes, når der er fokus på tvangsanvendelse, men degode resultater er ikke blevet fastholdt efter projekternes ophør. Kapitlet har til formål atpege på faktorer, der kan bidrage til at få nedbragt anvendelsen af tvang i psykiatrien.
Generelle overvejelser om tvangsanvendelseAnvendelse af tvang i den regionale psykiatri er et særligt vigtigt område for udvalget.Det er afgørende, at der kontinuerligt er fokus på området, herunder at målretteindsatsen i forhold til at få anvendelsen af tvang bragt ned på et absolut minimum. Detkan ud fra udviklingen i anvendelsen af tvang konstateres, at de tiltag, der indtil nu harværet iværksat og anvendt, ikke har virket i det ønskede omfang. Derfor er der behovfor et ambitiøst mål for nedbringelse af tvang på de psykiatriske afdelinger, og der erbehov for en forpligtende plan for regionernes arbejde med at nå målet.Udvalget erkender samtidig, at det i nogle helt særlige tilfælde kan være nødvendigtat anvende tvang af hensyn til patienten selv og/eller af hensyn til andres sikkerhed.I sådanne situationer er det vigtigt, at der er den størst mulige kvalitet i den tvang,der udøves, herunder at tvangen udøves i overensstemmelse med det mindste middelsprincip, som er lovfæstet i psykiatrilovens § 4. Det fremgår af denne bestemmelse,at tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientensfrivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende
228
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
betænkningstid. Derudover skal anvendelse af tvang stå i rimeligt forhold til det, somsøges opnået med tvangsanvendelsen. Hvis mindre indgribende foranstaltninger ertilstrækkelige, skal disse anvendes. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og medstørst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelseeller ulempe. Endelig må tvang ikke anvendes i større udstrækning, end hvad der ernødvendigt for at opnå formålet med tvangsanvendelsen.Ved anvendelse af tvang over for mennesker, der har en psykisk lidelse, er der flerehensyn, der skal afvejes, og balancegangen kan være svær. På den ene side skal denenkeltes selvbestemmelsesret respekteres i videst mulige omfang. På den anden sideer det også et grundlæggende princip i vores civiliserede samfund, at der bliver dragetomsorg for de mennesker, der af den ene eller anden grund er ude af stand til atvaretage egne interesser. Balancegangen er her dels at undgå, at respekten for selv-bestemmelsesretten fører til, at en borger omsorgssvigtes, dels at undgå, at adgangentil at anvende tvang fører til, at der ikke forud for en eventuel tvangsanvendelse sker denødvendige overvejelser om tvangens berettigelse set i forhold til borgerens selv-bestemmelsesret.I den forbindelse er det relevant at påpege, at sundhedsloven, psykiatriloven, service-loven og de menneskeretlige konventioner, herunder især FN’s Handicapkonvention,lægger op til, at den enkelte borger skal have en høj grad af selvbestemmelse, ogat tvangs- eller magtanvendelse derfor kun må anvendes undtagelsesvist i særligtafgrænsede tilfælde.Der er imidlertid også grund til at påpege, at det ifølge gældende lovgivning i vissetilfælde kan være udtryk for en sundhedspersons manglende omhu og samvittigheds-fuldhed ikke at anvende tvang med henblik på at udøve omsorg for mennesker medsvære psykiske lidelser med begrænset sygdomsindsigt, når psykiatrilovens betingelseri øvrigt er opfyldt.Det bemærkes, at Danske Regioner for perioden 2011-2013 har opstillet et mål om atreducere anvendelsen af fysisk tvang med 20 pct.355, samt at der er i satspuljeaftalenpå sundhedsområdet for 2011-2014 er afsat 18,6 mio. kr. i perioden 2011-2014 tilet nyt projekt om nedbringelse af tvang i psykiatrien, der skal understøtte dette mål.Der er ingen enkle løsninger i forhold til at få anvendelsen af tvang bragt ned. Der erderfor behov for en bred indsats, som også omfatter forskning og kvalitetsudvikling.Derudover er det helt afgørende, at der er et stærkt ledelsesmæssigt fokus pånedbringelse af tvang, herunder udvikling af en kultur, der understøtter dette mål.
Etiske overvejelserI spørgsmål om anvendelse af tvang vil der altid være behov for at inddrage etiskeaspekter, fordi anvendelse af tvang er et voldsomt indgreb i den enkelte patientsfrihedsrettigheder og selvbestemmelsesret. Sådanne indgreb skal altid være denallersidste udvej – en undtagelse til hovedreglen om, at indlæggelse og behandlingalene må ske med patientens samtykke.Som nævnt i kapitel 5 blev der i 2005, på baggrund af en folketingsbeslutning, udført etstort arbejde med henblik på at vedtage et fælles værdigrundlag i indsatsen for menne-sker med psykiske lidelser. I værdigrundlaget er respekt, faglighed og ansvar fremhævetsom overordnede temaer.355 Danske Regioner. 2010.Mindre Tvang i Psykiatrien.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
229
I forhold til temaet respekt, påpeges det, at det er en særlig opgave at arbejde medrespekt i relationen, når individets selvbestemmelse tilsidesættes, og der anvendestvang. I forhold til temaet faglighed påpeges det, at etisk bevidsthed er en vigtig del affagligheden. Den etiske faglighed er et særligt krav i forhold til at foretage beslutningerom at anvende tvang, fordi der altid vil være et element af skøn i beslutningen om atanvende tvang. Dette skøn skal baseres på faglig viden og diskussion.Etisk faglighed er i en dansk sammenhæng ofte forbundet med etiske, kliniske komitéerunder de faglige organisationer eller hospitaler, der har en faglig ekspertviden påområdet, men er i mindre grad forankret i det kliniske personales daglige praksis.Der kan derfor være et behov for at styrke den etiske faglighed blandt det kliniskepersonale på sengeafsnit, der anvender tvang.356
BOKS 22
Metoden ”Etisk refleksion”: Erfaringer fra Holland og NorgeI Holland og Norge er der f.eks. udviklet metoder til at styrke det kliniske personalesetiske faglighed i forbindelse med anvendelse af tvang i psykiatrien. Metoden kaldes”etisk refleksion”, og har til formål at få personalet til systematisk at reflektere overcases/begivenheder omkring anvendelse af tvang i deres arbejde, og dermed højnederes etiske faglighed356.
Det Etiske Råd udsendte i 2012 en udtalelse om tvang i psykiatrien357, hvori rådetpræsenterer sine synspunkter på området. Rådet peger på, at tvang ikke kan sessom et isoleret fænomen, men derimod er tæt sammenvævet med andre aspekteraf psykiatrien. For eksempel peger rådet på, at det både er en samarbejds- og enledelsesmæssig opgave at fremme en kultur, hvor patienten mødes og behandles somen ligeværdig person. Rådet udtaler også, at brugen af tvang altid udgør en krænkelse,samt at der skal være fokus på at forebygge tvang. Der er efter rådets opfattelsefortsat et stort potentiale for forebyggelse af tvang.Der er i udvalget tilslutning til rådets udtalelse.
Tilsyn med de psykiatriske afdelingerDer er flere instanser, der fører tilsyn med de psykiatriske afdelinger, herunder i forholdtil anvendelsen af tvang.Sundhedsstyrelsens tilsynHvis styrelsen konstaterer, at der på en afdeling, et hospital eller i en region sker envæsentlig stigning i anvendelsen af tvang, anmoder styrelsen afdelingen, hospitalet ellerregionen om at gøre rede for dette. Hvis redegørelsen er tilfredsstillende, foretagerstyrelsen sig ikke yderligere. Hvis redegørelsen ikke er tilfredsstillende, opretter styrelsenen tilsynssag for at gennemgå, hvorvidt behandlingen har været udtryk for tilstrækkeligomhu og samvittighedsfuldhed.
356 Moljevijk et al. 2008.Implementing moral case deliberation in Dutch health care; improving moral competencyof professionals and the quality of care.Bioethica Forum vol 1. no.1.357 Det Etiske Råd. 2012.Det Etiske Råds udtalelse om tvang i psykiatrien.
230
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Folketingets Ombudsmands tilsynFolketingets Ombudsmand fører to forskellige former for tilsyn med de psykiatriskeafdelinger, herunder de retspsykiatriske afdelinger.Efter ombudsmandsloven har ombudsmanden en særlig forpligtelse til at væreopmærksom på de forhold som personer, der er anbragt et bestemt sted mere ellermindre mod deres vilje, bydes, herunder på de psykiatriske afdelinger. I den forbindelseforetager ombudsmanden jævnligt tilsynsbesøg på psykiatriske afdelinger.Ombudsmanden er også blevet udpeget til at besøge steder, hvor borgere er friheds-berøvet, for at sikre, at FN-reglerne vedrørende forbud mod tortur og anden grusom,umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf bliver opfyldt. Ombudsmandensamarbejder med Institut for Menneskerettigheder og Rehabiliterings- og Forsknings-centret for Torturofre om disse tilsynsbesøg.Ombudsmanden rapporterer om sine tilsynsbesøg og underretter Folketinget ogrelevante internationale organer.Folketingets tilsyn i henhold til grundlovens § 71Folketingets tilsyn i henhold til grundlovens § 71 fører tilsyn med behandlingen af bl.a.tvangsindlagte psykiatriske patienter. Tilsynet aflægger både uanmeldte og anmeldtebesøg. Nogle af besøgene sker på baggrund af tilsynets behandling af en konkret sag.Efter hvert tilsynsbesøg offentliggør tilsynet en rapport med tilsynets vurdering af sagen.Europarådets Torturforebyggelseskomité (CPT)CPT fører tilsyn med, at bl.a. Danmark overholder sine forpligtelser i henhold til DenEuropæiske Menneskerettighedskonvention. CPT har senest besøgt Danmark i 2008,hvor CPT aflagde besøg på Sikringsafdelingen i Region Sjælland og Psykiatrisk CenterBispebjerg i Region Hovedstaden. CPT aflagde også besøg i Danmark i 2002. Eftersådanne besøg offentliggør CPT en rapport med komitéens kommentarer og vurderin-ger. I rapporterne vedrørende besøgene i 2002 og 2008 kritiserer CPT brugen aflangvarige tvangsfikseringer og udtaler, at fikseringer i dagevis ikke har nogen behand-lingsmæssig berettigelse og i komitéens øjne er at ligestille med mishandling358.
11.1
Udviklingen i anvendelsen af tvang i den regionalepsykiatri fra 2001-2012Den nedenstående gennemgang af udviklingen i anvendelsen af tvang i psykiatriener baseret på en opgørelse fra Statens Serum Institut359. Opgørelsen, der vedrørerperioden 2001-2012, omfatter ikke anvendelsen af tvang på Sikringsafdelingen iNykøbing Sjælland. Det skyldes, at patienterne på Sikringsafdelingen er en helt særligpatientgruppe (i alt 30 patienter), der er skønnet at være ekstraordinært farlige, og derforikke er repræsentative i forhold til patienterne i psykiatrien generelt.I 2012 var i alt 26.739 personer indlagt i psykiatrien mod 25.859 i 2011, heraf var 1.408personer i 2012 indlagt i børne- og ungdomspsykiatrien mod 1264 året før. I 2001 var i358 European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT).2008.Report to the Government of Denmark on the visit to Denmark.http://www.cpt.coe.int/documents/dnk/2008-26-inf-eng.pdf oghttp://www.cpt.coe.int/documents/dnk/2002-18-inf-eng.pdf.359 Statens Serum Institut. 2013.Anvendelse af tvang i psykiatrien 2001 til 2012.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
231
alt 25.135 personer indlagt i psykiatrien. I perioden fra 2001-2012 var antallet af indlagtepatienter lavest i 2007, hvor i alt 24.113 personer var indlagt.Andelen af indlagte patienter i psykiatrien, som udsættes for tvang, har i de sidste 12 årligget mellem 20 og 22 pct. Andelen var lavest i 2003 (20,2 pct.) og højst i 2011 (22,7pct.). I 2012 faldt andelen til 21,8 pct. I voksenpsykiatrien er andelen 22,2 pct. i 2012,og i børne- og ungdomspsykiatrien er den 18,8 pct.I 2012 blev 4.529 personer frihedsberøvet (tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt), hvilketstort set svarer til antallet i 2011 (4.533 personer). Heraf blev 166 personer friheds-berøvet i børne- og ungdomspsykiatrien. I 2001 blev i alt 1.833 personer tvangsindlagt.I 2012 var der i alt 3.564 tvangsindlæggelser, heraf 149 i børne- og ungdomspsykiatrien,mod 3.343 i 2011. I 2001 var der i alt 2.190 tvangsindlæggelser.I alt 928 personer, heraf 41 i børne- og ungdomspsykiatrien, blev i 2012 tvangsbehand-let mod 977 året før. I 2001 blev i alt 715 personer tvangsbehandlet. Der blev iværksati alt 1.331 tvangsbehandlingsforløb i 2012, heraf 91 i børne- og ungdomspsykiatrien,mod 1.277 i 2011. Af de tvangsbehandlede personer i 2012 blev flest tvangsmedicine-ret (562 i voksenpsykiatrien og 19 i børne- og ungdomspsykiatrien) mens færrest blevtvangsernæret (20 i voksenpsykiatrien og 28 i børne- og ungdomspsykiatrien).En del tvangsbehandling foregår i somatisk regi. I 2012 blev 289 personer såledestvangsbehandlet for en fysisk lidelse. I sådanne tilfælde vil der ofte være tale ompatienter, der er tvangsindlagt på en psykiatrisk afdeling, men er udstationeret på ensomatisk afdeling.Antallet af personer, der har fået ECT-behandling (elektrostimulationsbehandling) medtvang, lå i 2012 på det laveste niveau i de sidste 12 år, idet 73 personer fik ECT-be-handling med tvang mod 105 året før. I 2001 blev i alt 91 personer tvangsbehandletmed ECT. I 2012 blev der iværksat i alt 88 ECT-behandlingsforløb med tvang mod106 året før. Der blev i 2012 ikke givet ECT-behandling med tvang i børne- ogungdomspsykiatrien, mens der i 2011 blev iværksat ét enkelt behandlingsforløb.Det gennemsnitlige antal ECT-behandlinger med tvang per person var 6,1 behandlingeri 2011 sammenlignet med 4,9 ECT-behandlinger i 2001. Det gennemsnitlige antalECT-behandlinger i den samlede voksenpsykiatri per år per person var 11 i 2011og 10,7 i 2001360.Der ses en lille stigning i antallet af personer, der fik beroligende medicin med tvang fra1.992 i 2011 til 2.007 i 2012, heraf 59 i 2011 og 68 i 2012 i børne- og ungdomspsykia-trien. I 2001 fik 1.605 personer beroligende medicin med tvang. I 2012 blev der givetberoligende medicin 7.027 gange, heraf 430 i børne- og ungdomspsykiatrien, mod6.842 gange i 2011, heraf 203 i børne- og ungdomspsykiatrien. I 2001 blev der givetberoligende medicin med tvang 4.410 gange.I 2012 blev i alt 1.993 personer tvangsfikseret, heraf 78 i børne- og ungdomspsykiatri-en, mod i alt 1.981 i 2011, heraf 95 i børne- og ungdomspsykiatrien. I 2001 blev 1.941personer tvangsfikseret. I perioden 2001-2012 blev færrest personer (i alt 1.749)tvangsfikseret i 2004. Antallet af tvangsfikseringer er steget fra 2011 til 2012. Der vari 2012 i alt 5.657 tvangsfikseringer, heraf 482 i børne- og ungdomspsykiatrien, mensder i 2011 var i alt 5.223 tvangsfikseringer, heraf 407 i børne- og ungdomspsykiatrien.Det højeste antal tvangsfikseringer i perioden var i 2002, hvor der blev foretaget i alt6.753 tvangsfikseringer. Det laveste antal (i alt 5.035) var i 2010. Med hensyn til360 Der foreligger ikke tal for variationen i antallet af ECT-behandlinger.
232
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
varigheden af tvangsfikseringer ses der i perioden 2008-2012 et fald i antallet affikseringer, der har varet i op til 48 timer – 5.295 i 2008 og 4.853 i 2012. Der var i 2008643 fikseringer med en varighed på over 48 timer og 715 i 2012.Der ses et større fald i anvendelsen af beskyttelsesfiksering. I 2012 blev i alt 146personer beskyttelsesfikseret, heraf én i børne- og ungdomspsykiatrien, mod 190 åretfør og mod 498 i 2001. Beskyttelsesfikseringer blev i 2012 anvendt i alt 206 gange mod258 i 2011 og 807 i 2001.Som det fremgår af ovenstående gennemgang, er der igennem de seneste 11 år ikkesket fremskridt i forhold til at få reduceret anvendelsen af tvang generelt.
11.2
Overordnede områder med betydningfor tvangsanvendelseUdover konkrete tiltag, der har et tvangsforebyggende perspektiv og som vil bliveadresseret i det følgende afsnit, har udvalget drøftet, hvordan de mere overordnedeområder som fysiske rammer, organisering, specialisering og personalets kompetencerkan påvirke anvendelsen af tvang.De fysiske rammerDer er i dag øget opmærksomhed på, hvordan de fysiske rammer, herunder udearealer,kan bidrage til at minimere anvendelsen af tvang. Naturlige rum kan virke beroligende,og konflikter kan forebygges, hvis den enkelte patient kan trække sig tilbage til ”sitpersonlige rum”, og hvis der er sociale rum, hvor patienter kan trænes i relationer.Det har også betydning, hvis der er uhindret adgang til uderum og rekreative aktiviteter.Fysisk aktivitet er vigtig, og det er derfor en fordel, hvis der er inde- og/eller udearealer,der inviterer til aktivitet.Ved nybyggerier gøres der i dag stor brug af denne viden. På Psykiatrisk CenterKøbenhavn på Frederiksberg er der bl.a. udarbejdet en motionshave, hvor uderummeter inddelt i både aktivitets- og stillezoner361. Region Sjælland har i forhold til nybyggerieti Slagelse en foreløbig hensigtserklæring om, at bæltefiksering kun må finde sted i to”højindsatsrum”. Disse rum er under udvikling, og der udvikles aktuelt modeller forberoligende rum362. Den nye retspsykiatriske afdeling på Sct. Hans, som efter planenskal være færdig i 2018, er også præsenteret som havende ”en helende arkitektur i pagtmed naturen”. Den nye afdeling vil således få en aktivitetshave, motionssal, sansehave,køkkenhave, bibliotek, terapibassin mv. Derudover vil afdelingen få en høj grad afsikkerhed uden brug af pigtråd og hegn, idet bygningerne vil blive placeret på en måde,så de tilsammen danner en effektiv indhegning. Samtidig vil patienterne få udsigt tilRoskilde Fjord363.En undersøgelse af anvendelsen af tvangsfiksering på 183 lukkede afsnit i Danmarkog Norge viste, at størrelsen på patientens stue og adgangen til enestuer kan havebetydning i forhold til forebyggelse af tvangsfikseringer364.
361 Region Hovedstadens Psykiatri. www.psykiatri-regionh.dk/menu/.362 Region Sjælland. www.regionsjaelland.dk.363 Region Hovedstadens Psykiatri. www.psykiatri-regionh.dk.364 Bak, J., Brandt-Christensen, M., Sestoft, D. M., Zoffmann, V. 2012.Mechanical Restraint – Which InterventionsPrevent Episodes of Mechanical Restraint? – a systematic review.Perspectives in Psychiatric Care. 48(2):83-94.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
233
Organisering og specialiseringGruppen af mennesker med en psykisk lidelse dækker et bredt spektrum af personer.I den ene ende er der personer, som i kort tid pådrager sig en psykisk sygdom, dersvinder fuldstændig efter behandling. I den anden ende af spektret findes personer,der lider af sygdomme, der er meget gennemgribende og langvarige, og som kan givevæsentlige begrænsninger i personernes livsudfoldelse. Det er derfor af betydning, atafdelingerne organiseres således, at personalet har de relevante specialiserede kom-petencer i forhold til patientgruppen på afdelingen, ligesom det har betydning, at der erden rette bemanding på afdelingerne. De rette kompetencer til den rigtige målgruppevil bidrage til kvalitet i behandlingen, og vil samtidig give et grundlag for, at der skabessammenhæng i indsatsen for målgruppen mellem den regionale behandling og denopfølgende kommunale indsats.Patienter, der udsættes for tvang, behandles oftest i lukkede/intensive afsnit, der entenhar en akutfunktion, en langtidsfunktion eller et specialiseret retspsykiatrisk afsnit. Detkan f.eks. være svært syge patienter i den tidlige fase af et indlæggelsesforløb. Niveaueter svarende til intensive afsnit på de somatiske afdelinger. Undersøgelser viser, at enspecialiseret indsats afværger krisesituationer, reducerer tvang og dermed forbedrerbehandlingen365,366.I forhold til de situationer, hvor der gentagne gange anvendes tvang over for patienter,f.eks. ved langvarige fikseringer eller andre kritiske situationer, kan det være en fordel, atder er mulighed for sparring med sundhedspersoner med særlige kompetencer i forholdtil tvangsudøvelse og tvangsforebyggelse. Dette kan være med til at øge personaletskompetencer på området.Det er en ledelsesmæssig opgave at udstikke visioner, strategier og mål, samt atskærpe de ansattes blik for etiske og værdimæssige problemstillinger. Ledelsen skalsikre en kultur, der fremmer en recovery-orienteret og patientinddragende tilgang, ogledelsen skal sikre, at der skabes rum for kritisk eftertanke og evalueringsprocesseri forhold til tvangsanvendelse.Personalets kompetencerDet er i udvalget blevet anerkendt, at personalet i psykiatrien generelt yder en stor indsats iforhold til at give patienterne den bedst mulige behandling under indlæggelse på psykia-trisk afdeling, herunder i forhold til at minimere anvendelsen af tvang. Samtidig anerkendesdet, at personalet i psykiatrien også har krav på, at det skal være trygt at gå på arbejde.Det er vigtigt, at det personale, der udøver tvang, har et kvalificeret og specialiseretkompetenceniveau i forhold til at forebygge og udøve tvang. Derfor er det også vigtigt,at personalet har en uddannelse, der giver dem den faglige forudsætning for den viderekompetenceudvikling, som vil være en forudsætning for at kunne håndtere de megetkomplekse forløb, der kendetegner patientgruppen på de lukkede/intensive afsnit.Det kan sammenlignes med den højt specialiserede indsats, der ydes på de intensiveafsnit på de somatiske afdelinger. Her varetages behandling, pleje og diagnostik primærtaf fagpersoner med specialuddannelse indenfor intensiv terapi.Ifølge en metaanalyse fra 2012 er interaktionen mellem personale og patienter denhyppigste faktor (39 pct.) blandt de hændelser, der går forud for vold eller aggression pålukkede afdelinger. Metaanalysen viser, at interaktioner, hvor der opstår vold og aggre-365 Bahora, M. et al. 2008.Preliminary Evidence of Effects of Crisis Intervention Team Training on Self-Efficacy andSocial Distance. Adm Policy Ment Health.35(3):159-67. Epub 2007 Nov 27.366 Vaaler, A. E. 2007.Effects of a Psychiatric intensive Care Unit in an Acute psychiatric Ward. Thesis for the degreeof doctor medicine.NTNU, Trondheim.
234
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
sion, oftest (25 pct.) er relateret til situationer i forbindelse med f.eks. grænsesætningeller kontrol, herunder f.eks. afslag på anmodninger om at ryge, forlade afdelingen mv.367Der er også dokumentation for, at vold påvirker personalets psykiske arbejdsforholdog medfører en øget udskiftning af personale368,369. Forebyggelse af både vold og tvanger derfor et vigtigt led i uddannelsen af personalet, og det kan medvirke til at forbedresåvel personalets arbejdsmiljø som forholdene for patienterne.
Udvalgets forslagDer er i udvalget blevet lagt afgørende vægt på, at anvendelsen af tvang nedbringesmarkant og derefter fastholdes på et lavt niveau. Der er derfor behov for at sætteambitiøse mål for nedbringelse af tvang. Samtidigt er det vigtigt, at de overordnederammer, herunder tilstedeværelsen af relevante specialiserede kompetencer og be-manding, understøtter en reduktion i anvendelsen af tvang. Udvalget foreslår følgende:•
Der fastsættes ambitiøse nationale mål for markant og varig nedbringelse aftvang.Der skal sættes fælles mål for en markant og varig reduktion af tvang fremmod 2020. De fælles mål og den løbende opfølgning indgår i de årlige forhandlingerom regionernes økonomi. Samtidig aftales der en forpligtende plan for en reduktion ianvendelsen af tvang bl.a. med udgangspunkt i erfaringerne fra gennembrudsprojek-terne. Udvalget vurderer, at der vil være behov for en nærmere vurdering af præcisemål, f.eks. for antallet og varigheden af tvangsfikseringer. I vurderingen inddragesrelevante parter. Der skal samtidigt følges op på, at målet om f.eks. en reduktion ibrugen af tvangsfikseringer ikke medfører en stigning i øvrige former for tvang,herunder f.eks. tvangsbehandling og anvendelse af beroligende medicin. Et mål skalvære, at en tvangsfiksering som udgangspunkt ikke må udstrække sig over 48 timer,med mindre helt specielle hensyn taler herfor, herunder patientens, personalets ellerandres sikkerhed. For at følge op på de nationale mål om reduktion af tvang foreslårudvalget, at området monitoreres tæt og løbende.Regionerne har i det løbende arbejde med kompetenceudvikling fokus pånedbringelse af tvang.Den løbende kompetenceudvikling af sundhedspersonalehar særlig fokus på personale, der arbejder med patientgrupper, hvor der erfarings-mæssigt anvendes tvang, og hvor der dermed er behov for kompetencer i forhold tilforebyggelse af vold, håndtering af udadreagerende adfærd og tvangsanvendelse.Regionerne sikrer et kontinuerligt ledelsesmæssigt fokus på nedbringelse aftvang.Der skal være særlig fokus på at sikre, at der kontinuerligt er ledelsesmæssigfokus på nedbringelse af tvang, herunder sikre at der er en konkret og forpligtendeplan for nedbringelse af tvang i den enkelte region.
•
•
11.3
Forebyggelse af tvangDer er i udvalget blevet arbejdet med at identificere eventuelle tiltag, der kan medvirketil at nedbringe anvendelsen af tvang. Det er vigtigt at afprøve forskellige metoderog at indhente data på, hvad der virker, herunder hvad der virker bedst.367 Papadopoulos, C., Ross, J., Stewart, D., Dack, C., James, K., Bowers, L. 2012.The antecedents of violence andaggression within psychiatric in-patient settings.Acta Psychiatr. Scand. 125, 425–439.368 Björkdahl, A., Olsson D., Palmstierna, T. 2006.Nurses’ short-term prediction of violence in acute psychiatricintensive care.Acta Psychiatr. Scand. 113, 224–229.369 Stirling, G., Higgins, J.E., Cooke M.W. 2001.Violence in A&E departments: a systematic review of the literature.Accid. Emerg. Nurs. 9, 77–85.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
235
Der er en del evidens for, hvad der virker i forhold til nedbringelse af tvang, jf. ogsånedenfor. Der mangler imidlertid evidens med hensyn til fastholdelse af gode resultater.11.3.1
Særlige områder med betydning for forebyggelse af tvangI det følgende peges på nogle udvalgte områder, der er relevante at inddrage i arbejdetmed at forebygge tvangsanvendelse.DeeskaleringEt vigtigt område i forhold til forebyggelse af tvang er anvendelse af deeskalering,som betyder ”at dirigere patienten mod et roligere, personligt (fysisk, psykisk og socialt)rum”370. Det er et forebyggende system af principper, strategier og teknikker, der eregnede til at reducere forekomsten af vold eller anden alvorlig udfordrende adfærd.Gode analytiske og praktiske færdigheder på disse områder, som er afgørende forsikkerhed og tryghed, kan reducere anvendelse af tvang og nedsætte stressniveaueti miljøer, hvor aggressiv og voldelig adfærd kan forekomme.
BOKS 23
Deeskaleringsrum: Erfaringer fra EnglandI bl.a. England har man erfaringer med deekskaleringsrum. Dette er rum med roligeomgivelser og lavstimuli, hvor patienten og personalet kan gå hen i tilspidsede situatio-ner. Der er tale om et ulåst rum med sparsom møblering, der ikke kan løftes eller f.eks.er lavet af skum, afslappende farver på væggene og uden telefon og TV.https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/215623/dh_126177.pdfRisikovurderingRisikovurdering efter validerede risikovurderingsredskaber, som f.eks. Brøset ViolenceChecklist (BVC), nedbringer vold på psykiatriske afdelinger, fordi personalet bliver bedretil at forudse og dermed til at forebygge vold371,372. Brøset har videreudviklet risiko-vurderingssystemet (START), så også patientens ressourcer indgår i vurderingen.Desuden kan patienter også deltage i vurderingerne, såfremt de ønsker det.Fysisk aktivitetDet er alment kendt, at fysisk aktivitet øger menneskers fysiske og psykiske ressourcer,hvilket er særligt vigtigt for mennesker med en psykisk lidelse, og det har vist sig, atfysisk aktivitet kan nedsætte og forkorte anvendelsen af tvang373. Målet med fysiskeinterventioner er at styrke kroppens ressourcer og øge evnen til at håndtere og mestre370 NICE clinical guidelines. 2005.Violence: The Short-Term Management of Disturbed/Violent Behaviour in In-PatientPsychiatric Settings and Emergency Departments.National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance.Royal College of Nursing (UK), London.371 Björkdahl, A., Hansebo G., Palmstierna, T. 2012.The influence of staff training on the violence preventionand management climate in psychiatric inpatient units.J. Psychiatr. Ment. Health Nurs.372 Björkdahl, A., Heilig, M., Palmstierna, T., Hansebo, G. 2007.Changes in the Occurrences of Coercive Interventionsand Staff Injuries on a Psychiatric Intensive Care Unit.Arch. Psychiatr. Nurs. 21, 270–277.373 Jf. også Danske Fysioterapeuters pjece fra februar 2013:Det er lettere at slippe de negative tanker,når man bruger kroppen.
236
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
det kropslige ubehag, man som patient kan opleve i tilknytning til psykisk sygdom.Fysisk aktivitet kan forebygge angst, aggression, anspændthed og fysisk og psykiskuro; faktorer der er konfliktoptrappende374. Desuden kan fysisk aktivitet virke afledende,skabe struktur og glæde, give bedre søvn, træne sociale færdigheder og ikke mindstforebygge og behandle livsstilssygdomme og depression.Patienter, der er tvangsfikserede, skal tilbydes aktiviteter i det omfang, det er muligt.Erfaringerne fra de nationale gennembrudsprojekter viser, at det kan forkorte den tid,en patient er tvangsfikserede. Desuden er det afgørende for at forebygge tilstødendesomatiske komplikationer, at en patient, der er tvangsfikseret, bevæger kroppen i detomfang, det er muligt375.Som tidligere nævnt, har det nye satspuljeprojekt om nedbringelse af tvang, der eri gang i regionerne, fokus på at arbejde med forskellige former for målrettede aktiviteterfor at nedbringe anvendelsen af tvang.Berøring/massageBerøring kan være et middel til at give ro og velvære. Massage kan gives på mangemåder og med direkte berøring såvel som berøring med f.eks. massagebold. Gennemberøring stimuleres kroppens fysiologiske ro-hvile-system. Det er påvist, at massageaktiverer hormonet oxytocin, som fremmer ro, nærvær, indlæring og søvn samt dæmperangst og anspændthed376.Aktivitetstilbud og flerstrenget behandling mv.Som det fremgår ovenfor er fysisk aktivitet vigtigt for mennesker med en psykisk lidelse.Der er derfor behov for at kunne tilbyde en bred vifte af målrettede og meningsgivendeaktiviteter på de psykiatriske afdelinger i dag- og aftentimerne. På de lukkede afsnit ogde retspsykiatriske afdelinger har en stor del af patienterne ikke mulighed for at forladeafsnittet, hvorfor disse aktiviteter skal kunne tilbydes i afdelingerne. Det kan f.eks. værefysisk aktivitet, spil, musik, afspænding etc.Behandlingstilgangen er endvidere af betydning for forebyggelse af tvang. I de nationalegennembrudsprojekter er der blevet arbejdet systematisk med komplementærestrategier, som kan anvendes som alternativ til f.eks. beroligende medicin. Det kanf.eks. være at lytte til musik (MusiCure), anvendelse af ballstick-massage, male- ogtegneøvelser, gåture, mindfullness etc. Behandlingen har i høj grad taget udgangspunkti patientens egne erfaringer og ønsker, som er blevet italesat allerede ved indlæggelses-samtalen. Enkelte afsnit har gode erfaringer med at anvende ’Åben Dialog’ og net-værket som en del af behandlingsformen (f.eks. Køge, Roskilde, Svendborg ogAugustenborg).Fokus på psykologiske, kropslige og musiske/kreative elementer kan være medtil at bedre patientens tilstand og velbefindende og mindske aggressionsniveau samtforebygge tvangsanvendelse.Desuden er det vigtigt, at alle patienter, af hensyn til deres helbred og velbefindende,har adgang til frisk luft og sollys.
374 Jørgensen, P. et al. 2011.Psykiske sygdomme og kroppen.Munksgaard Danmark, Kbh.375 Region Midtjylland – Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (CFK). 2011.Tvang i psykiatrien– håndtering og forebyggelse. Idékatalog.376 Moberg, K. U. 2006.Afspænding, ro og berøring.Akademisk Forlag København.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
237
Patient- og pårørendeinddragelseSom nævnt i kapitel 5 er patient- og pårørendeinddragelse vigtig. Derfor kan det væreaf stor betydning for et patientforløb, at det systematisk dokumenteres, hvilke erfaringersåvel patient som personale har fra tidligere indlæggelser, og at denne erfaring anven-des og er let tilgængelig i journalen. Det kan bidrage til, at patienten får medindflydelse,medansvar, større handlekraft og konkrete værktøjer til at agere hensigtsmæssigti svære situationer.Det er også vigtigt, i videst muligt omfang, at være i dialog med pårørende og inddragederes erfaringer med patienten i behandlingen. Flere studier i Norge har beskæftiget sigmed brugerinddragelse og anvendelse af tvang. Der er dokumenteret en sammenhængmellem, at afsnit med høj grad af brugerinvolvering også anvender mindre tvang377.Studierne fra Norge viser, at patienter ønsker mere dialog og medinddragelse, samt atde bliver taget alvorligt og respekteret af personalet. De ønsker at blive hørt og inklu-deret i beslutninger, hvilket også ser ud til at mindske oplevelsen af krænkelse vedanvendelse af tvang378. Der er lignende erfaringer fra de nationale gennembrudsprojekteri Danmark.Under indlæggelsen er det vigtigt at sikre, at patienten understøttes i opretholdelseaf kontakt med sit netværk, herunder i form af besøgsmuligheder.ForskningDer er mangel på forskning på området, så der kan indhentes viden om, hvordantvangen kan nedbringes permanent.I Norge er der etableret et nationalt forskningsnetværk (www.tvangsforskning.no),der har styrket indsigten i og den faglige udvikling af, hvordan der kan arbejdes for atnedbringe brugen af tvang i psykiatrien.Et lignende initiativ kunne etableres i Danmark. Forskningen kan med fordel tilrettelæg-ges som et større tværvidenskabeligt netværk, der inddrager både sundhedsvidenskab,samfundsvidenskab, humaniora og retsvidenskab. Målrettet forskning vil kunne bidragetil udvikling af en evidensbaseret praksis i forhold til at vejlede institutioner, fagprofessio-nelle og interessegrupper i at arbejde med reduktion af tvang i psykiatrien. Danmark kanendvidere drage nytte af, eller indgå i, nogle af de internationale forskningsnetværkog EU-forskningsprojekter, der eksisterer omkring anvendelse af tvang.Evaluering af tvangsanvendelseDer er udviklet mange retningslinjer om tvangsanvendelse, og der er formelle krav tilregistrering af tvangen. Hvis disse registreringer skal anvendes til læring om nedbringel-se af tvang, er der behov for at lægge vægt på implementering og planer for audit ogfeedback på anvendelsen af tvang. Evalueringer i forhold til tvangsanvendelse bør ogsåinddrage deltagerne, herunder patienterne. Både kvantitative og kvalitative data ervigtige i denne sammenhæng. Audit eller kerneårsagsanalyser af indsats og kvalitetkan f.eks. foretages over en afgrænset periode.Hvilke målinger, der er relevante, afhænger af afdelingernes resultater. Eksempler pårelevante områder er:
377 Norvoll, R., Hatling, T., Hem K-G. 2008.Det er nå det begynner!: Hovedrapport fra prosjektet.Brukerorientterte alternativer til tvang i sykehus (BAT).Trondheim: SINTEF.378 Norvoll, R., Lossius Husum, T. 2011.Som natt og dag? – Om forskjeller i forståelse mellom misfornøydebrukere og ansatte om bruk av tvang.AFI-notat 9/2011.
238
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
I de vagter, hvor tvangsanvendelsen er størst, skal der muligvis arbejdes medpersonalets kompetencer, bemandingen, den ansvarshavendes arbejdspresog kompetencer?Hvad har ført frem til en tvangsanvendelse, er der en læge til stede før tvangs-handlingen, er mindste middels princip anvendt, overholdes tilsynet af en lægeunder fikseringen, udfyldes papirerne korrekt efter tvangshandlinger?Er der en klar rollefordeling under tvangshandlingen, anvendes der den rette teknik,så hverken patient eller personale kommer til skade?Arbejdes der kontinuerligt med faglig udvikling og med en konfliktreducerende kultur?Dokumenteres det om personalet deltager i undervisning i kommunikation,konflikthåndtering, kollegahjælp, frigørelses- og fastholdelsesteknikker?Foretages der kerneårsagsanalyser af specielt de vanskelige situationer eller somstikprøver?Er der opfølgning på resultater, og kan personalet kontinuerligt følge målingerog analyser og eventuelle handleplaner for det videre forløb?
•
•
•
•
•
I det følgende gennemgås resultater fra nationale og internationale undersøgelserog projekter vedrørende nedbringelse af tvang.11.3.2
Nationale og internationale erfaringerDe nationale gennembrudsprojekter om nedbringelse af tvangAndelen af indlagte patienter i psykiatrien, som udsættes for tvang, har – som tidligerenævnt – de seneste 10 år været nogenlunde konstant på trods af flere nationalegennembrudsprojekter om nedbringelse af tvang. Disse projekter, som blev gennemførti 2004-2007379, har vist, at anvendelsen af tvang kan nedbringes, når der er fokus påtvangsanvendelse. De har også vist en større patienttilfredshed med kvaliteten af denanvendte tvang.De gode resultater fra gennembrudsprojekterne er imidlertid ikke blevet fastholdt.Det kan der være forskellige årsager til, f.eks. organisatoriske ændringer, et genereltstort personaleflow og manglende vedvarende ledelsesopmærksomhed og prioritering.Erfaringerne fra projekterne viser også, at det er en forudsætning for et godt resultat,at der arbejdes målrettet med fire centrale områder på samme tid. Disse er:1. Øget patientinddragelse.2. Varierede og målrettede aktivitetstilbud.3. Optimering af personalets faglige kompetencer i forhold til at foretage fagligvurdering, observation og dokumentation.4. Etablering af organisatoriske forhold, der understøtter disse indsatser og kontinuerligledelsesmæssig opmærksomhed.Et nyt landsdækkende satspuljeprojekt om nedbringelse af tvang i psykiatrien, der løberfra 2011-2015, bygger på denne viden.379 Region Midtjylland – Center for folkesundhed og kvalitetsudvikling (CFK).Kvalitetsprojekt om tvang i psykiatrien2004-2007.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
239
I projektet forsøges der taget højde for det manglende fokus på og ejerskab til imple-menterings- og spredningsprocesser af projekterne. Derudover er implementerings-indsatsen forsøgt styrket både teoretisk og i praksis. Der er i hver region etableretregionale implementeringsgrupper og særlige sessioner, der er målrettet ledelsen påforskellige niveauer. Ligeledes er inddragelse af brugere og pårørende prioriteret højtpå både lokalt, regionalt og nationalt plan.Endvidere er der i projektet fokus på at arbejde med forskellige former for målrettedeaktiviteter for at nedbringe anvendelsen af tvang. Aktiviteter defineres bredt som bådefysiske aktiviteter, for eksempel gåture, boldspil, dans etc., men også sociale aktivitetersom madlavning, sang og endelig mere mentale former for aktiviteter, f.eks. mindful-ness, musikterapi etc. Desuden bygger projektet i høj grad på tiltagene og erfaringernefra de tidligere projekter.En vigtig erfaring fra de tidligere gennembrudsprojekter er, at der må arbejdes medmange forskellige tiltag på samme tid, og reduktionen af tvangen kan ikke isoleres tilet enkelt tiltag. Der er mange forskellige faktorer, der kan spille ind i forbindelse medanvendelse af tvang.Dansk oversigt/review om mulige interventioner i forholdtil forebyggelse af tvangsfikseringerDer er udarbejdet en dansk systematisk oversigt, der beskriver mulige sygeplejefagligetiltag til forebyggelse af tvangsfikseringer380. Oversigten identificerede 27 tiltag, hvoraf14 er underbygget af svag evidens og 13 er underbygget af lidt bedre evidens. Neden-under beskrives de bedst underbyggede tiltag prioriteret i forhold til den størstevirkningsgrad:1. Implementering af kognitiv miljøterapi reducerer antallet af tvangsfikseringer,bl.a. gennem patientinvolvering og patient-empowerment.2. Kombinerede interventionsprogrammer er effektive til at undgå tvangsfikseringerf.eks. patientdeltagelse, patientuddannelse, personaleuddannelse, ændringer afprocedurer og handleplaner, administrativ og ledelsesmæssig støtte fra topledere,kulturelle ændringer, dataanalyse mv.3. Implementering af patientcentreret pleje med en høj grad af positiv patientinvolveringi egen pleje, reducerer antallet af tvangsfikseringer.4. Hvis der tidligt i indlæggelsesforløbet sker en identifikation af, hvad der triggerpatientens kriser eller aggressioner, anvendte unikke beroligelsesteknikker ogbeslutning om specifikke interventioner, reduceres antallet af tvangsfikseringer.5. Indførelse af validerede risikovurderingssystemer med plejeinterventionsforslagnedsætter antallet af tvangsfikseringer.6. Effektiv behandling af misbrug og psykoser nedsætter antallet af tvangsfikseringer.7. Obligatorisk review (a la kerneårsagsanalyser) udført af kvalificerede kliniskeeksperter som et post-hændelses review, nedsætter antallet af tvangsfikseringer.8. Bedre træning og undervisning medfører færre tvangsfikseringer (flere forskelligeog involverende undervisningsmetoder, større bredde i emnerne, herunder f.eks.lovgivning, krisehåndtering, fysiske interventionsstrategier, advarselstegn, risiko-faktorer, kommunikativ deeskalering mv.).380 Bak, J., Brandt-Christensen, M., Sestoft D.M., Zoffmann, V. 2012.Mechanical Restraint – Which InterventionsPrevent Episodes of Mechanical Restraint? – a systematic review.Perspectives in Psychiatric Care.;48(2):83-94.
240
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
9. Positive personaleholdninger som f.eks. respekt, samarbejde, kommunikation,empati, mindre kontrol og ufrivillige procedure, nedsætter antallet af tvangs-fikseringer.10. Højere patient-personale ratio nedsætter antallet af tvangsfikseringer.11. Grunduddannelsesniveau: Jo højere uddannet plejepersonalet er, jo færre tvangs-fikseringer.12. Hvis sygeplejersker ændrer deres fokus vedrørende grænsesætning fra at sepatienten som afvigende til at være en ressource i deres egen pleje, vil det nedsætteantallet af tvangsfikseringer.De udpegede tiltag giver nogle gode pejlemærker i forhold til det videre arbejde medat nedbringe anvendelsen af tvang.381
BOKS 24
Nedbringelse af tvang gennem anvendelse af kognitiv miljøterapiGennem indførelse af kognitiv miljøterapi i behandling og pleje undersøgte afdeling M påPsykiatrisk Center, Sct. Hans brugen af tvang i behandling og pleje af indlagte patientermed en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug. Undersøgelsen løb fra 2002 til 2005381.I 2007 fik afdeling M tilført 20 patienter fra en anden afdeling, som var ved at indførekognitiv miljøterapi.Resultaterne viste, at der i afdelingen i 2002 var 19 patienter, der i alt blev tvangsfiksereti 127 dage, og i 2012 var der 3 patienter, der i alt blev tvangsfikseret i 3 dage.I 2002 blev 5 patienter i alt tvangsmedicineret 446 gange, og i 2012 blev én patienttvangsmedicineret én gang.Resultaterne viser, at der er sket et signifikant fald i anvendelsen af tvangsfikseringerefter ændringer i behandlings- og plejemiljøet til kognitiv miljøterapi, og at dette fald ikkeblev opvejet af stigninger i tvangsmedicinering.Målrettet projekt i PennsylvaniaPennsylvania State Hospital System i USA, som omfatter ni hospitaler, igangsattegennem 1990’erne (1990-2000) en række tiltag med det mål at reducere anvendelseaf isolation (seclusion) og tvangsfiksering til 0382,383. Det lykkedes stort set, og det erogså lykkedes at fastholde de gode resultater i perioden 2001– 2009.På trods af, at der kan være vanskeligheder ved at sammenligne på tværs af lande-grænser, peger deres opgørelser på en imponerende indsats, hvor de alvorligstetvangsindgreb er reduceret markant. For eksempel faldt anvendelse af isolation fra 4,2episoder per 100.000 indlæggelsesdage i 1990 til 0,3 episoder i 2000, og anvendelseaf tvangsfiksering faldt fra 3,5 episoder i 1990 til 1,2 episoder i 2000. Det konkluderes,
381 Lykke, J., Austin S. F., Mørch, M. M. 2008.Kognitiv miljøterapi og tvang i behandling af dobbeltdiagnose.Ugeskrift for læger 170/5, 28. januar 2008.382 Barton, S. A., Johnson, M. R., Price, L. V. 2009.Achieving restraint-free on an inpatient behavioral health unit.Journal of psychosocial nursing and mental health services.47(1):34.383 Smith, G. M., Davis, R. H., Bixler, E.O., Lin, H. M., Altenor, A., Altenor, R. J., et al. 2005.Special section onseclusion and restraint: Pennsylvania State Hospital System’s seclusion and restraint reduction program.Psychiatric Services. 56(9):1115.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
241
at mange faktorer har bidraget til de gode resultater. De har fulgt seks kernestrategierfor at reducere anvendelsen af isolation og tvangsfiksering384.1.Ledelse med henblik på organisatoriske ændringerInkluderer en defineret vision, værdier og filosofi, der indeholder en forventetreduktion af tvangsanvendelsen. Udvikling og implementering af en afsnitsbaseret,præstationsbaseret forbedringsplan, samt sikring af, at den bliver fulgt. Detteindebærer en daglig gennemgang af alle tvangsepisoder (24/7) af den øversteledelse.2.Registrering af data i praksisIndebærer indsamling og analyse af tvangsdata på afsnitsniveau. Data skalindeholde information om afsnit, tid, dato, involverede personale, patientensdemografiske data, medicinering, skader på både patienter, personale, andre/andet, osv. Afsnittene opsætter mål for kvalitetsforbedringer og evaluerer i forholdtil ændringerne over tid.3.PersonaleudviklingForslag om at skabe et behandlingsmiljø hvor politikker, procedurer og praksiser baseret på viden og principperne om recovery og ”trauma informed”385plejeog behandling.4.Anvendelse af tvangsforebyggende redskaberDer anvendes et mangfoldigt udvalg af metoder og redskaber til at nedbringetvangsanvendelsen. Disse er integreret i politikker og procedurer og den enkeltepatients recovery-plan. Også her er konceptet om individuel pleje og behandlinghelt centralt.5.Brugerroller i afdelingerDenne strategi handler om fuld og formel inklusion af patienten, børn, familieog eksterne støttepersoner i forskellige roller og alle niveauer af organisationen forat hjælpe med at reducere anvendelsen af tvang.6.DebriefingteknikkerDenne strategi handler om vigtigheden af en grundig analyse af alle tvangsepisoder– for både patienter og personale umiddelbart efter tvangen er ophørt, samtkerneårsagsanalyser.Huckshorn peger på, at en meget synlig, pålidelig og effektiv ledelse ser ud til at væredet vigtigste i en succesfuld reduktion af tvangsanvendelsen.Office of Mental Health & Substance Abuse Services i Pennsylvania mener selv, at deresreduktion skyldes en kulturændring, hvor ledelserne understøttede ændringerne, højerepersonale/patient ratio, mål for effekt/performance, øget personaleuddannelse, samt enholdningsændring, gav udslag i en mere sikker og mindre traumatiserende sygepleje.
384 Huckshorn, KA. 2004.Reducing seclusion restraint in mental health use settings: core strategies for prevention.J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 42(9):22-33.385 “Trauma informed care” betyder, at der blandt de professionelle er en grundlæggende forståelse for, hvordantidligere traumer påvirker livet for de mennesker, der arbejdes med, således at behandlingen og plejen er støttendemed henblik på dels at undgå re-traumatisering, dels at lette personens recovery. Se f.eks.: http://www.samhsa.gov/nctic/trauma.asp.
242
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
11.3.3
Opsamling vedrørende tvangsforebyggende tiltagDet er et problem, at der er betydelige regionale variationer i indsatsen i forhold tiltvangsanvendelse. Det er vigtigt, at der på alle niveauer er de relevante personaleres-sourcer, herunder at personalet har de rette kompetencer med hensyn til etik, tvangs-forebyggelse og kvalitet i den udførte tvang, samt at der er et stærkt ledelsesmæssigtfokus på nedbringelse af tvang.Der er derfor behov for i højere grad at sikre en ensartet behandlings- og plejeindsatsmed mangeartede tiltag, således at der skabes de bedste muligheder for de enkeltepatienter. I dag er valg af metoder op til den enkelte afdeling og afhænger bl.a. afpræferencer, muligheder og kultur. En større enighed om, hvilke metoder og kompeten-cer, der kan bidrage til at nedbringe tvang, vil kunne medvirke til en mere homogenog evidensbaseret tilgang på landsplan.De interventioner, der har været anvendt i det tidligere gennembrudsprojekt, og som harvist sig effektive i USA, og også er identificeret i det danske review, har vist sig effektivetil nedbringelse af tvang. Der synes at være god effekt af kognitiv terapi og miljøterapi,som bl.a. har en meget samarbejdende og respektfuld tilgang i relationen mellempatient og fagperson. Desuden ses det, at et ledelsesfokus er af væsentlig betydningi såvel projektperioder som vedligeholdelsesperioder.
11.4
LovgivningUdvalget har drøftet eventuelle behov for ændringer i psykiatriloven med henblik påat forbedre psykiatriske patienters retsstilling, øge selvbestemmelsesretten og patient-inddragelsen samt nedbringe tvangsanvendelsen. I den forbindelse har udvalgetudpeget nedenstående områder:Eftersamtaler – psykiatrilovens § 4, stk. 5I forbindelse med revision af psykiatriloven i 2006 indførtes eftersamtaler efter ophør afen tvangsforanstaltning, idet brugen af eftersamtaler i de nationale gennembrudsprojek-ter om nedbringelse af tvang havde vist at kunne nedbringe antallet af tvangsfikseringer.Alle patienter, der udsættes for tvang skal efterfølgende tilbydes en eller flere eftersam-taler. Eftersamtaler skal gennemføres systematisk af en kvalificeret sundhedspersonpå den afdeling, hvor tvangsforanstaltningen har fundet sted og snarest efter ophør aftvangen. Samtalen er et tilbud, som patienten kan afslå. I Den Danske Kvalitetsmodeler der indføjet en indikator, hvor der skal laves halvårlige journalaudit af 20 journaler frapatienter, der har været udsat for frihedsberøvelse eller anden form for tvang, jf.standard om frihedsberøvelse og anden form for tvang.Et studie fra Region Hovedstaden afdækker en række problemstillinger i forhold til atafholde samtalerne386. Disse problemstillinger omfatter:a. Patienten er indlagt i så kort tid, at personalet ikke kan nå at afholde eftersamtalenpå afsnittet, hvor tvangen er anvendt.
386 Wang, A.G. et al. 2013.Psykiatrilovens krav om samtaler efter tvang efterleves ikke.Ugeskrift for Læger,22. april 2013.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
243
b. Samtalerne blev tilbudt snarest efter tvangens ophør jf. loven, men mange patientervar ikke i stand til at gennemføre samtalen pga. psykotiske symptomer, hvorforsamtalen blev usammenhængende og svær at tolke.c. Nogle patienter var omfattet af flere og forskellige tvangsepisoder, og der opstoduklarhed for patient og kontaktperson om, hvilken type og episode af tvangsamtalen drejede sig om.Forfatterne foreslår, at eftersamtaler på længere sigt afskaffes, idet de bør være enintegreret del af behandlingsplanen og behandlingsarbejdet med patienten. Der pegesendvidere på, at undersøgelsen er med til at understrege vigtigheden af mere forskningi psykiatrilovens betydning for patienttilfredshed og klinisk praksis.Udvalget kan på den baggrund konstatere, at der mangler viden om omfanget afanvendelsen af eftersamtaler, deres indhold og gennemførelse, samt den systematiskeanvendelse af den viden, der indhøstes i forbindelse med eftersamtalen mv.Indgivelse af beroligende medicin med tvang – psykiatrilovens § 17, stk. 2Under udvalgets arbejde er spørgsmålet om et behov for yderligere regulering afanvendelsen af akut beroligende medicin blevet rejst. Spørgsmålet vedrører psykiatril-ovens § 17, stk. 2, der giver hjemmel til i akutte, enkeltstående tilfælde at indgive etberoligende middel, hvis det er af afgørende betydning for en meget urolig patientstilstand. Konkret betyder det, at beroligende medicin efter § 17, stk. 2 ikke kan anven-des som en del af behandlingsplanen, dvs. f.eks. ordineret som en fast del af behand-lingen eller efter behov. Der er i udvalget peget på, at der kan være usikkerhed omkringbalancen mellem akut beroligende medicin og medicinering i henhold til behandlings-planen. Det fremgår ikke af reglerne, hvilke midler der må anvendes som beroligendemedicin, men Det Psykiatriske Ankenævn forudsætter i en praksissammenfatningvedrørende psykiatriske ankesager387, at depotpræparater falder uden for bestemmel-sen på grund af sådanne præparaters lange virkningstid. Endelig registreres det ikkei tvangsprotokollen, hvilken medicin der anvendes i forbindelse med indgivelse afberoligende medicin.Udvalget finder, at det er vigtigt at sikre, at anvendelsen af beroligende medicin skeri overensstemmelse med lov og nævnspraksis.Mindreåriges retsstilling – psykiatrilovens kapitel 1I forhold til mindreåriges retsstilling er der i forskellige lovgivningsmæssige sammenhæn-ge forskel på, hvor gammel en mindreårig skal være for at få selvstændige kompetencer.Ved anvendelse af tvang over for børn og unge i forbindelse med indlæggelse ogbehandling på psykiatrisk afdeling er der flere love, der finder anvendelse – sundheds-loven eller psykiatriloven, alt efter om en tvangsforanstaltning sker med eller udensamtykke fra forældremyndighedens indehaver. Derudover har forældremyndighedsin-dehavere i henhold til forældreansvarsloven pligt til at varetage deres børns interesser.Sundhedsloven sikrer til en vis grad hjemmel til at anvende tvang over for mindreårigemed samtykke fra forældremyndighedens indehaver, men regulerer ikke spørgsmåletom egentlig tvangsanvendelse, herunder de tvangstiltag, der er omfattet af psykiatril-oven. Forældremyndighedens indehaver har beslutnings- og klageretten for så vidtangår de 0-14-årige og de umodne 15-17-årige. I f.eks. den sociale lovgivning har
387 Det Psykiatriske Ankenævn. 2012.Praksissammenfatning vedrørende Psykiatriske ankesager 1997-2011.
244
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
mindreårige ret til at udtale sig om egne anliggender, og mindreårige, der er fyldt 12 år,har ret til at klage over myndighedernes afgørelser. Sundhedsstyrelsen har i en vejled-ning388nærmere beskrevet mindreåriges retsstilling. Det fremgår heraf,”at der ved tvangforstås anvendelse af foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger et informeretsamtykke, jf. kapitel 5 i sundhedsloven.Det følger af sundhedsloven, at forældremyndighedens indehaver kan give informeretsamtykke til behandling for patienter under 15 år samt for 15-17-årige patienter, der ikkebesidder den fornødne modenhed til at varetage sine egne interesser. Den behandlings-ansvarlige overlæge skal sørge for, at mindreårige patienter informeres og inddrages idrøftelserne om behandling, i det omfang patienten forstår behandlingssituationen,medmindre dette kan skade patienten. Den mindreåriges tilkendegivelser skal, i detomfang de er aktuelle og relevante, tillægges betydning.Såfremt lægen vælger at ordinere en behandling som barnet modsætter sig, skal lægen,selvom forældrene samtykker, altid opveje fordele og ulemper og vælge den til enhvertid for barnet mest skånsomme løsning. Mindste middels princip skal altid følges.Ligeledes må overvejelser om forholdet mellem forældre og barn inddrages i lægensbeslutning.Forældremyndighedens indehaver skal informeres om, at denne har mulighed for atfrasige sig stillingtagen til anvendelse af magt over for den mindreårige. Såfremtforældremyndighedens indehaver ikke ønsker at tage stilling, vil den mindreårige væreomfattet af psykiatriloven, hvis de øvrige betingelser for anvendelse af de enkeltetvangsforanstaltninger er opfyldt. Dette indebærer beskikkelse af patientrådgiver ogklagemuligheder mv.Psykiatrisk behandling, herunder andre foranstaltninger omfattet af psykiatriloven, afpatienter under 15 år og umodne 15-17-årige patienter, der iværksættes med forældre-myndighedens samtykke, betragtes således ikke i psykiatrilovens forstand som tvang”.Udvalget er orienteret om, at det i psykiatrien opleves som uklart, hvordan de tre lovespiller sammen, og hvilken lov, der så gælder i forhold til tvangsanvendelse. Derudoverer udvalget opmærksom på, at det er blevet kritiseret, at mindreårige patienter under15 år ikke har klagemuligheder, hvis de bliver udsat for tvang, som forældrene har givetsamtykke til.Undersøgelse af patienters stue og ejendele samt kropsvisitation– psykiatrilovens § 19 aDet fremgår af Danske Regioners rapport om retspsykiatri fra 2011, at tilstedeværelsenaf rusmidler er et stort problem på de psykiatriske afdelinger; ikke mindst i retspsykia-trien. Det kan lede til farlige situationer på afdelingerne389.Det er i psykiatriloven fastsat, at overlægen kan beslutte, at kontrol af patientens post,undersøgelse af patientens stue og ejendele samt kropsvisitation af patienten kanforetages ved begrundet mistanke om, at medikamenter, rusmidler eller farligegenstande aktuelt er blevet eller vil blive forsøgt indført til patienten.I rapporten om retspsykiatri anbefales det, at adgangen til at gennemføre undersøgelseaf patientstuer ændres således, at kravet om ”begrundet mistanke” bortfalder.
388 Vejledning nr. 9427 af 20. januar 2011 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfiksering og tvungenopfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger.389 Danske Regioner. 2011.Retspsykiatri – Kvalitet og sikkerhed,side 41.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
245
I England og Wales er der blevet forsket i forekomsten af rusmidler på psykiatriskeafdelinger og mulige løsninger. Det fremgår af en artikel om rusmiddelmisbrug påpsykiatriske afdelinger i tidsskriftet The Psychiatrist390, at rusmidlerne kan have alvorligtskadelige virkninger for de enkelte patienter og have foruroligende konsekvenser forafdelingerne som helhed. Det kan føre til konflikter mellem såvel personale og patientersom mellem patienterne, og det kan skade den fysiske sikkerhed for patienter ogpersonale.Der peges i artiklen på følgende konsekvenser af psykiatriske patienters misbrug(i forhold til de patienter, der alene har en psykiatrisk diagnose):••••••
Det kan medføre, at den medicinske behandling ikke gavner.Der er markant øget risiko for, at behandlingen ikke overholdes.Der er markant øget risiko for tilbagefald.Der er øget risiko for aggressiv og asocial adfærd.Det kan fordoble antal indlæggelsesdage.Det øger patientens risiko for at begå drab.
Udvalget finder, at det af hensyn til sikkerheden for såvel patienter som personale eret problem, at der er stor forekomst af rusmidler på de psykiatriske afdelinger.Menneskerettigheder, selvbestemmelse og forhåndstilkendegivelserDanmark ratificerede i 2009 ”FN´s Konvention om rettigheder for personer med handi-cap” (Handicapkonventionen). Konventionen skal sikre grundlæggende menneskerettig-heder for personer med handicap.Udvalget har drøftet, om ratificeringen af Handicapkonventionen medfører et behov forændringer i psykiatriloven. I den forbindelse har udvalget indhentet en udtalelse fraInstitut for Menneskerettigheder. Det fremgår af udtalelsen, at der er flere bestemmelseri konventionen, der har betydning for spørgsmålet om anvendelse af tvang i psykiatrien.Det fremgår af udtalelsens konklusion, at Handicapkonventionen forbyder diskriminationpå grund af handicap og stiller krav om en betydelig respekt for den enkeltes personligefrihed og selvbestemmelse til at vælge eller fravælge behandling for psykisk sygdom.Det fremgår endvidere, at selvom der savnes en detaljeret stillingtagen fra FN’s handi-capkomité, så antager Institut for Menneskerettigheder, at FN’s Handicapkonventionpeger i retning af en afskaffelse af særlovgivning på det psykiatriske område, som gørdet muligt at frihedsberøve og anvende tvang over for psykisk syge personer på etandet grundlag end personer, som ikke er psykisk syge.Med FN´s Handicapkonvention understreges det, at borgere med et handicap, herunderpsykisk sygdom, skal have en høj grad afselvbestemmelse,herunder friheden til at fore-tage egne valg, og det følger af konventionen, at denne selvbestemmelsesret skalrespekteres bortset fra i helt særlige tilfælde.I dansk lovgivning er hovedreglen, at indlæggelse, ophold og behandling på sygehuseneer frivillig. Det vil sige, at det er forudsat, at en borger skal give informeret samtykke til atblive indlagt og til at modtage behandling.
390 Williams, R., Cohen, J. 2000.Substance use and misuse in psychiatric wards. A model task for clinical governance?The Psychiatrist, 24:43-46.
246
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Psykiatriloven er en særlov, der giver hjemmel til at anvende tvang i særligt afgrænsedetilfælde over for borgere, der vurderes ikke at kunne varetage egne interesser pga.sindssyge (psykose).Der er i psykiatriloven opstillet nogle overordnede principper, der skal sikre, at der ikkeskrides ind med tvang, før alle muligheder for at opnå patientens samtykke er udtømt.Det følger også af reglerne, at patienter uden for akutte situationer skal have enpassende betænkningstid til at tage stilling til en given indlæggelse eller behandling.I betænkningstiden har lægen/sundhedspersonen pligt til at motivere patienten til f.eks.at lade sig indlægge frivilligt, til frivilligt at undergive sig behandling, eller til frivilligt atafholde sig fra at udvise en bestemt adfærd.Det følger også af principperne, at der ved tvangsanvendelse altid skal vælges detmindst indgribende tvangsmiddel. Det fremgår imidlertid ikke af bestemmelserne, hvemder definerer, hvad det mindste middel er. I udgangspunktet må det antages, at detprimært er patienten, der kan foretage denne vurdering. Netop dette spørgsmål errelevant i forhold til selvbestemmelsesretten og patienters mulighed for at have størstmulig indflydelse på eget behandlingsforløb. Derfor er det vigtigt, at personalet påafdelingen, hvor patienten er indlagt, er bekendt med patientens ønsker til indlæggelsenog behandlingen, herunder til eventuelle tvangstiltag.Sundhedsstyrelsen har i vejledning 9427/2011 nærmere beskrevet patienters mulighedfor at afgive forhåndstilkendegivelser. Det fremgår heraf, at:”Patienten har ret til forudfor og i forbindelse med indlæggelsen at fremsætte sine personlige ønsker til behandlin-gens form og indhold. Dette gælder også behandling uden samtykke. Den endeligetilrettelæggelse af behandlingstilbuddet kan nødvendigvis kun finde sted efter denkliniske vurdering ved indlæggelsen og i forbindelse med udformning af behandlingspla-nen. Patientens tilkendegivelser skal indføres i journalen og skal så vidt muligt inddragessom vejledende for overlægens overvejelser om behandling, også i tilfælde hvorbehandling uden samtykke kommer på tale. Patienten skal informeres om, at der kanopstå situationer, hvor det kan være nødvendigt at fravige forhåndstilkendegivelsen.Ved tilrettelæggelse af behandlingstilbuddet skal det inddrages, hvad der kunne haveforebygget anvendelse af tvang i et tidligere indlæggelsesforløb”.En forhåndstilkendegivelse er ikke juridisk bindende i Danmark, men skal, som detfremgår ovenfor:”Så vidt muligt inddrages som vejledende for overlægens overvejelserom behandling, også i tilfælde hvor behandling uden samtykke kommer på tale”.Udvalget har drøftet muligheden for at indføre regler, der gør forhåndstilkendegivelser/psykiatriske livstestamenter juridisk bindende. Udvalget er i den sammenhængopmærksom på, at sådanne juridisk bindende forhåndstilkendegivelser er gældendei Tyskland, jf. den tyske civillov. Det er på den baggrund udvalgets opfattelse, at det vilvære relevant at undersøge mulighederne for at indføre juridisk bindende psykiatriskelivstestamenter/forhåndstilkendegivelser i psykiatrien i Danmark for så vidt angår denenkeltes holdninger til behandlingen, herunder behandling med tvang. Udvalget menerderudover, at forhåndstilkendegivelser vedrørende de øvrige former for tvang kan havekarakter af en gensidig kontrakt mellem personale og patient, der skal respekteresunder indlæggelsen.Det Psykiatriske Patientklagenævns behandling af klager over tvangi den regionale psykiatriPer 1. juli 2013 skete der en ændring i organiseringen af statsforvaltningerne, således atde tidligere fem statsforvaltninger nu er organiseret som én myndighed. Det medfører, atder ved Statsforvaltningen er oprettet ét psykiatrisk patientklagenævn i modsætning tilEn moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
247
de tidligere fem psykiatriske patientklagenævn. Baggrunden for ændringen er ifølgebemærkningerne til lovforslaget bl.a., at der i de fem statsforvaltninger var uensartedesagsbehandlingstider og uensartet kvalitet i afgørelserne.Det Psykiatriske Patientklagenævn behandler klager over anvendelse af tvang i psykia-trien som 1. instans. I behandlingen af en klage vurderer nævnet, om lovens betingelserfor at anvende tvangsindgrebet er opfyldt, og om tvangsindgrebet er sket i overens-stemmelse med psykiatrilovens mindste middels princip.Det lægelige medlem i Det Psykiatriske Patientklagenævn er ikke speciallæge i psykiatri.I andre klagenævn på sundhedsområdet anvender man fagligt udpegede medlemmer(udpeget ud fra sagens fagområde). Der er således forskel på tilstedeværelsen aflægefaglig ekspertise i klagesagsbehandlingen af henholdsvis klager over behandlingenpå det somatiske område og klager over tvangsanvendelse.Klager over tvangsbehandling har opsættende virkning, medmindre omgående gen-nemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbredfor væsentlig fare eller for at afværge, at patienten udsætter andre for nærliggende farefor at lide skade på legeme eller helbred. Det Psykiatriske Patientklagenævn har pligt tilat behandle en klage over tvangsbehandling, der er tillagt opsættende virkning, indensyv hverdage efter klagens modtagelse.Udvalget har drøftet, at det kan være uhensigtsmæssigt, at der, fra en klage omtvangsbehandling sendes til Det Psykiatriske Patientklagenævn, kan gå en uge (ellermere), inden klagen behandles. I mellemtiden kan behandlingen af patienten ikkeiværksættes, og patienten kan befinde sig i en unødigt svært forpint tilstand. Derudoverkan det øge patientens indlæggelsestid.
Udvalgets forslagMed henblik på at styrke psykiatriske patienters rettigheder, øge selvbestemmelses-retten og patientinddragelsen samt nedbringe tvangsanvendelsen foreslår udvalgetfølgende:•
Psykiatriloven gennemgås med henblik på en modernisering, herunder i forholdtil formålsbestemmelser og overensstemmelse med den nye ramme og retning.– I forbindelse med udarbejdelse af en ny formålsparagraf lægges der vægt pårespekt for patienters rettigheder og selvbestemmelse, samt mulighed for aktiviteterog mulighed for at opretholde kontakt med netværk mv.– Der følges op på virkningerne af indførelsen af eftersamtaler, herunder omordningen har den ønskede effekt og bør justeres.– Sundhedsstyrelsen præciserer i vejledningen om tvang:∙ At det i tvangsprotokollen skal registreres, hvilken medicin, der anvendes somberoligende medicin efter § 17, stk. 2.∙ At anvendelse af beroligende medicin efter § 17, stk. 2, ikke kan være en delaf behandlingsplanen.∙ At depotpræparater pga. sådanne præparaters lange virkningstid ikke kananvendes som beroligende medicin efter § 17, stk. 2.– Mindreåriges retsstilling præciseres i psykiatriloven, således at mindreårige eromfattet af psykiatrilovens bestemmelser, herunder i forhold til klageadgang mv.
248
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
– De psykiatriske afdelinger får den nødvendige hjemmel til at sikre, at rusmidlerog farlige genstande holdes ude af afdelingerne. Dette skal ske på en respektfuldmåde, således at der ikke sker en unødig krænkelse af patienten og dennesrettigheder.– Der er fokus på forhåndstilkendegivelser, herunder:∙ At der indhentes forhåndstilkendegivelser fra patienter i forbindelse medindlæggelse og udskrivelse.∙ At det nærmere undersøges, hvordan forhåndstilkendegivelser gennem lovgiv-ning evt. kan blive juridisk bindende med hensyn til behandling/medicinering,og hvordan forhåndstilkendegivelser kan udformes som en form for gensidigkontrakt, hvad angår andre former for anvendelse af tvang og andre forholdunder indlæggelse.– Det undersøges, hvordan patienters rettigheder kan styrkes, herunder i forhold tilaktivitetsmuligheder, opretholdelse af kontakt med netværk og besøgsmuligheder.– Det undersøges, om der er behov for, at det lægelige medlem i de psykiatriskepatientklagenævn er fagligt udpeget.– Det undersøges, hvilke muligheder der er for at nedbringe sagsbehandlingstidernei Det Psykiatriske Patientklagenævn i forhold til behandling af klager over tvangs-behandling.
11.5
Behov for afprøvning af nye metoder medhenblik på at nedbringe tvangDer skal arbejdes målrettet på at få anvendelsen af tvang bragt ned, herunder især denfysiske tvang. Brugen af langvarige tvangsfikseringer har flere gange givet EuroparådetsTorturforebyggelseskomité anledning til at kritisere Danmark. Der er ikke sket nogenmarkant vedvarende nedgang i anvendelsen af tvang i mange år, heller ikke efter flereårs arbejde med de tidligere omtalte landsdækkende projekter om nedbringelse aftvang. Der må og skal derfor tænkes nyt på området.Som tidligere nævnt har regionerne et mål om at reducere antallet af fikseringer,fastholdelser, samt længden af fikseringer med 20 pct. Det har imidlertid ikke væretmuligt at nå dette mål. Udvalget mener, at der også inden for lovgivningens rammer ermulighed for at afprøve forskellige tiltag for at undersøge, om det er muligt at nedbringeanvendelsen af tvang. Det kan f.eks. ske på udvalgte lukkede afsnit.Herudover har udvalget drøftet spørgsmålet om alternativer til tvangsfiksering, herunderanvendelse af deeskaleringsrum.I det følgende giver udvalget nogle bud på forskellige forsøgsordninger, der evt. kanafprøves med henblik på at give alternative valgmuligheder med hensyn til tvangsformer,eller med henblik på at forebygge og nedbringe anvendelsen af tvang.Som det fremgår af kapitel 8, skal der anvendes den form for behandling, der hardokumenteret effekt, og i det omfang sådanne metoder ikke findes, skal der fokuserespå at skabe den nødvendige dokumentation. Det gælder også i forhold til anvendelseaf tvang.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
249
Tvangsfrie afsnit, hvor tvangsfriheden er baseret på en skriftlig kontraktmellem patient og afsnitDet kan overvejes at indføre tvangsfrie afsnit, hvor tvangsfriheden er baseret på enskriftlig kontrakt mellem patient og afsnit. Kontrakten indeholder aftaler og forpligtelsermellem patienten og behandlings- og plejepersonalet. Kontrakten, der udarbejdes, skalvære sundhedsfaglig forsvarlig. Kontrakterne skal være individuelle og tilpasses denenkelte patients ønsker. Såfremt kontrakten ikke overholdes fra patientens side, kanaftalen tages op til revision eller bringes til ophør.Det er således kontrakter, hvori afsnittet forpligter sig til ikke at anvende nogen formerfor tvangshandlinger, og patienten forpligter sig til ikke at opføre sig truende ellervoldelig. Det aftales også, hvad der er de bedste midler til at deeskalere situationen, hvisder er optræk til en ikke acceptabel adfærd. Patienten kan både indlægges direktei afsnittet eller overflyttes fra lukkede afsnit.Fikseringsfrie afsnitUdvalgte lukkede/intensive afdelinger kan i en forsøgsperiode have fikseringsfrie afsnit.Der bør i sådanne afsnit være særlig fokus på personalets kompetencer i forhold tildeeskalering og konflikthåndtering og forebyggelse af tvang og/eller normering.På disse afsnit vil der være behov for en særlig opmærksomhed på samspillet mellemsituationen og personen, samt i den forbindelse at fokusere på patientens sårbarhed.De vigtigste sammenhænge for øget sårbarhed drejer sig om: Fysisk kontakt, kommuni-kationsproblemer (kan ofte hænge sammen med psykotiske forstyrrelser), omstillinger(f.eks. ændrede forhold i afsnittet, flytninger mv.), i forhold til personer (f.eks. konflikteri afsnittet, nye vikarer), risikokontakt (f.eks. ved syn af knive) og ved indtagelse af stoffer.Sandsynligheden for, at der sker noget kan variere hos den samme person alt efter,hvilken situation han eller hun er i391.Generelt kræver det ledelsesmæssig involvering med en stærk understøtning afændringen for at kunne opnå en bedre forebyggelse og kunne nedtrappe tilspidsedesituationer. Det kæver endvidere, at der er et højt kvalificeret tværfagligt personale, deruddannes kontinuerligt, at der samarbejdes med patienter på en anerkendende måde,og at patienternes ressourcer er udgangspunktet, hvor dialogen er et vigtigt kerne-område, samt hvor der samarbejdes med pårørende/netværk. Endvidere vil der værebehov for forskellige aktivitetsmuligheder og fysiske rammer, der virker afstressende,samt forskellige fysioterapeutiske indsatser.Det vil være relevant at vurdere, om der bør indgås bindende aftaler om, hvad man gør,hvis forudsætningerne brister.
Udvalgets forslagMed henblik på at undersøge og udbrede metoder, der egner sig til at styrke patienter-nes selvbestemmelse og inddragelse, og til at nedbringe anvendelsen af tvang, foreslårudvalget følgende:•
På udvalgte lukkede/intensive afsnit i regionerne afprøves forskellige tiltag,herunder fikseringsfrie afsnit og tvangsfrie afsnit.Tiltagene baseres på kontraktmellem patient og personale og evalueres systematisk med henblik på udvikling afekspertise og evidensbaseret best practice.
391 Bjørkly, S. 1997.Aggresjon og vold – teori, analyse og terapi.Oslo: Cappelen Akademisk Forlag.
250
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
11.6
Forebyggelse af vold og magtanvendelse påbotilbud for mennesker med psykiske lidelserForskning viser, at problemskabende adfærd med fordel kan forstås som borgerensmanglende evne til at kommunikere med sin omverden. Reaktionsmønstrene har enbestemt funktion for borgeren dvs., at vedkommende ønsker at opnå eller kommunikerenoget med sin adfærd. Modsat kan en manglende forståelse for den problemskabendeadfærd som udtryksform føre til, at adfærden opfattes som en provokation, og denmanglende forståelse, den enkelte borger dermed vil blive mødt med, kan forstærkeog fastholde den problemskabende adfærd. Hvis borgeren kan bringes i stand til atudtrykke sig på anden vis end gennem den problematiske adfærd, kan omfanget afforanstaltningen formentlig sættes ned på et lavere normeringsniveau392.Socialstyrelsen har i 2010 gennemført en kortlægning og litteraturstudie samt indsamletpraksiseksempler i forhold til socialfaglige særforanstaltninger (foranstaltninger i forholdtil problemskabende adfærd). Undersøgelsen viser, at når medarbejderen vælgerinterventionsform, så skal den metodiske tilgang vælges ud fra borgerens individuelleforhold, de pågældende problemstillinger de fysiske rammer borgeren befinder sig i,samt de personlige og faglige kompetencer medarbejderen besidder.Socialstyrelsen gennemfører aktuelt et projekt, hvor der gøres forsøg med et øget fokuspå nedbringelse af magtanvendelse og forebyggelse af vold i botilbud for menneskermed psykiske lidelser m.fl. på det sociale område. I arbejdet mod at sikre mere selv-bestemmelse, respekt, dialog og recovery i indsatsen for mennesker med en psykisklidelse, bliver det vigtigt at udvikle indsatsen i retning mod et fokusskifte fra restriktivmagtanvendelse og individuel risikovurdering mod forebyggelse. Det kan ske gennemtilpasning af omgivelserne og fokus på den enkelte borgers trivsel, ønsker og forståelseaf et godt liv.Forebyggelse af vold og magtanvendelse på botilbud for mennesker med en psykisklidelse har to niveauer, et politisk/forvaltningsmæssigt niveau og et tilbuds/praksisniveau. Fokus på arbejdsmiljø og forebyggelse af vold finder sted på begge niveauer.Arbejdet med at udvikle det psykiske arbejdsmiljø på kommunale og regionale arbejds-pladser spiller tæt sammen med bestræbelsen på at forebygge vold og mindskebehovet for magtanvendelse. Nogle regioner, kommuner og tilbud er nået relativt langti arbejdet med at forebygge vold og magtanvendelse, bl.a. gennem arbejdspladsvurde-ringer (APV), borgerinddragelse og fokus på at øge borgeroplevet trivsel. Forskningviser, at anvendelsen af metoden ’Low Arousal’ kan få omfang og sværhedsgrad afvold og magtanvendelse til at falde393. ’Low Arousal’ er en ikke-konfronterende tilgangtil udfordrende adfærd. Hovedprincippet i ’Low Arousal’ er at søge fredelige løsningermed borgeren i centrum og i kontrol. I Danmark implementeres metoden ’Low Arousal’systematisk flere steder i den kommunale og regionale psykosociale indsats. Danskepraksiserfaringer viser, at konfliktmægleruddannelse, som tilbydes samtidigt til beboereog fagprofessionelle, skaber lavere konfliktniveau.Den australske psykologforening har samlet den dokumenterede viden omkringforebyggelse af vold inden for handicapsektoren, herunder bl.a. også området for392 Servicestyrelsen. 2010.Særforanstaltninger for børn, unge og voksne med sociale vanskeligheder,sindslidelser og handicap – kortlægning og litteraturstudie.393 Uhrskov, T. 2012.Low Arousal metodens teoretiske grundlag og de mulige implikationer for den professionellepraksis.Kandidatspeciale, Institut for Psykologi, Københavns Universitet.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
251
psykisk sundhed. Konklusionerne er flere, herunder at borgerens selvbestemmelsereducerer nødvendigheden af udfordrende adfærd. Personaleuddannelse, tværfagligeteams, supervision og aktiv ledelsesopbakning, kan reducere det oplevede behovfor restriktiv praksis. Udvikling af kommunikative færdigheder hos både personaleog beboere, samt styrkelse af deres indbydes samarbejde kan imødegå udfordrendeadfærd. Det har betydning, i hvilket omfang fagprofessionelle formår at reflektereover kontekstens betydning for en borgers adfærd394.
Udvalgets forslagMed henblik på at forebygge vold og magtanvendelse på botilbud for mennesker medpsykiske lidelser forslår udvalget følgende:•
I den kommunale sociale indsats er der øget fokus på at reducere magt-anvendelse og forebygge vold i botilbud for mennesker med en psykisk lidelse.
11.7
AfslutningDer er i dette kapitel peget på forskellige nye initiativer, som kan være et led i bestræ-belserne på at nedbringe anvendelsen af tvang. Der er peget på, at der ikke er nogleenkle løsninger i forhold til at få tvangsanvendelsen bragt ned, men at der derimod vilvære tale om en bred vifte af indsatser, herunder f.eks. forskning, kvalitetsudvikling,kompetenceudvikling og et stærkt ledelsesfokus. Særligt sidstnævnte kan understøttesaf nationale mål for nedbringelse af tvang. Der er endvidere peget på, at det er vigtigtat afprøve forskellige metoder, så der kan indhentes data på, hvad der virker, herunderikke mindst hvad der virker bedst. Derudover er der en beskrivelse af resultaternefra såvel nationale som internationale undersøgelser, der kan give nogle pejlemærkeri forhold til det videre arbejde med at nedbringe anvendelsen af tvang. Udvalget harligeledes givet nogle bud på forskellige forsøgsordninger, der kan afprøves med henblikpå at nedbringe tvang, og som også kan øge patienternes selvbestemmelse oginddragelse.
394 The Australian Psychological Society. 2011.Evidence-based guidelines to reduce the need for restrictivepractices in the disability sector.
252
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
12Digitalisering påpsykiatriområdet
Pejlemærker for anvendelse af teknologi i indsatsen for menneskermed psykiske lidelser:•
Øget fokus på teknologiens muligheder for at understøtte recovery og patient-empowerment.Implementering af IT-løsninger i de regionale og kommunale indsatser til menneskermed psykiske lidelser til at understøtte sammenhæng i indsatsen.Prioritering af psykiatriområdet i nationale og fælles offentlige strategier fordigitalisering.Central indsamling af viden og vidensdeling af teknologier under afprøvning.
•
•
•
Anvendelse af digitale løsninger på sundheds- og socialområdet er i hastig udviklingi Danmark, herunder på det psykiatriske område.Digitale løsninger kan anvendes til at levere ydelser på en ny måde. Telepsykiatriog velfærdsteknologi kan anvendes til at involvere borgeren som aktiv medspilleri indsatsen. Teknologien i apps, smartphones og tablets gør det muligt at strukturerehverdagen bedre, huske medicinen, selvmonitorering af symptomer mv.Digitale løsninger som brug af f.eks. videokonferencer og virtuelt samarbejde mellemf.eks. voksenpsykiatriske afdelinger og distriktspsykiatriske afdelinger kan være med tilat spare transporttid og dermed sikre bedre anvendelse af knappe speciallægeressourcer,men kan også fremme adgang til ekspertvurderinger fra specialiserede sygehusfunk-tioner til frontlinjemedarbejdere på sundheds- og socialområdet.Derudover er velfungerende IT-løsninger et helt centralt redskab til at sikre en sikkerog sammenhængende indsats af høj kvalitet på tværs af sektorer gennem effektiv ogIT-understøttet kommunikation mellem sektorer om f.eks. medicin, borgerens funktions-niveau, udskrivning m.m.En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
253
Dette kapitel indeholder vurderinger af og forslag til, hvordan teknologi kan forbedreindsatsen for mennesker med psykiske lidelser både i forhold til at understøtte borge-rens recovery, øge kvaliteten og sammenhængen i indsatsen og sikre mere effektivressourceanvendelse.
12.1
Status på området i DanmarkPå psykiatriområdet er der igangsat en række projekter i regioner, kommuner, styrelserog interesseorganisationer i forhold til at få afprøvet og udbredt brugen af telepsykiatriog velfærdsteknologi. Der findes i dag ikke et samlet nationalt overblik over, hvilkeprojekter der er iværksat inden for telepsykiatrisk behandling af borgere/patienter,og hvilke resultater projekterne har affødt. Medcom er, som led i udmøntningen af dentelemedicinske handlingsplan, i gang med at lave en kortlægning (”Danmarkskort”) overtelemedicinske løsninger, hvor psykiatrien indgår. Kortlægningen foreligger ultimo 2013.Udvalgets egen afdækning af området har vist, at der aktuelt afprøves flere forskelligenye teknologier i indsatsen over for mennesker med psykiske lidelser395, herunder bl.a.•
Telepsykiatri: Videokonference i patientbehandling eller som et kommunikations-redskab mellem behandlerne, hvor der er ikke er patientkontakt.Internetpsykiatri: Kognitiv adfærdsterapi leveres via internettet i stedet for vedpatientens fremmøde i konsultationen.Specialudviklede apps til selvmonitorering, kognitive redskaber, app-assisteretpsykoterapi, kalenderfunktion mv.
•
•
Viden om hvilke digitale løsninger, der virker i behandlingen, er dog fortsat relativtbegrænset i dansk kontekst, og der mangler dokumentation for forskellige teknologiskeløsningers effekt i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser. Dette gælder ogsåfor telepsykiatri, der ellers betragtes som et af de mere veldokumenterede telemedicin-ske koncepter. DSI udgav i 2009 en rapport, der, baseret på en litteraturgennemgang,gennemgår udenlandske erfaringer med anvendelse af videokonference i psykiatrien396.På baggrund af resultaterne af en række studier blev det konkluderet, at brugen afvideokonferencer i behandlingsøjemed gav høj patienttilfredshed og der ikke kunnefindes dokumentation for at brug af videokonference påvirkede behandlingsresultatetnegativt.Endvidere gennemførte DSI i 2012 en litteraturgennemgang i forhold til anvendelse afIT-baserede løsninger til behandling af lettere angst og depression, herunder internet-psykiatri397. Litteraturgennemgangen viste, at effekten af den IT-baserede behandlings-form afhænger af, hvorledes IT-løsningen forankres. Der er god og dokumenteret effektfor IT-tiltag, der forankres i klinikker, hvor patienter benytter behandlingstilbuddet underbesøg i klinikken. Men med denne forankring når tiltaget dog ikke så bredt ud. En langtstørre udbredelse opnås, hvis man benytter internetbaserede IT-løsninger, da patienter-ne kan benytte dem på tidspunkter og steder, der individuelt kan tilpasses. DSI fandt
395 Sundhedsstyrelsen. 2012.Kortlægning af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoserog behandling.396 DSI. 2009.Telepsykiatri i Danmark – Hvad ved vi fra udlandet?397 DSI. 2012.Erfaringer med anvendelse af IT-løsninger til behandlingen af lettere angst og depression– Hvad er der gjort? Og hvordan virker det?
254
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
endvidere, at de udenlandske erfaringer viser, at der kan opnås god klinisk effekt vedat udvikle centrale internetbaserede IT-løsninger398.I Region Nordjylland har man spurgt patienter om deres behov for viden, forventningerog ønsker til psykiatrien, se evt. nedenstående boks.
BOKS 25
Inddragelse af borgere i udviklingen af fremtidens psykiatriRegion Nordjylland har forud for udvikling af en app identificeret patienternes behov forviden om deres sygdom og behandling med henblik på at kunne tilvejebringe denneinformation til patienterne på en app. App’en udvikles i direkte samspil med patienterneog giver patienterne mulighedfor selvmonitorering, hvorved der tilvejebringes data, sompatient og behandler kan anvende i det kliniske forløb. Samtidig giver app’en mulighedfor, at patienterne indrapporterer tidstrodata vedrørende forløbet i sundhedsvæsenet.De foreløbige danske erfaringer fra et antal igangværende projekter viser, at patienterkan have gavn af telepsykiatrisk behandling og oplever, at behandlingen er merefleksibel, samtidig med at de føler sig bedre inddraget og selvhjulpne. Derudover visererfaringer, at teknologien med fordel kan bruges i samarbejdet mellem behandlerepå tværs af forskellige matrikler og sektorer samt til at få specialistvurderinger, menat det tager tid at implementere teknologien i den daglige praksis399.Der foregår i dag ikke en systematisk og løbende erfaringsudveksling af f.eks. nyeteknologiske projekter, udvikling af produkter, apps m.m. mellem kommuner ogregioner. Dette vanskeliggør udveksling og implementering af væsentlige teknologiskeerfaringer mellem aktørerne.Derudover har en kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser400vist, at manglendeIT-understøttet kommunikation og standardiseringpå tværs af praksissektoren, sygehuse og kommuner udgør en væsentlig barriere forsammenhæng i indsatsen. Oplevede problemer blandt fagpersoner er bl.a. manglendeoplysninger om medicin ved indlæggelse og udskrivning f.eks. til botilbud, manglendeudsendelse af advis og begrænset viden om den indlagte borgers funktionsniveau401.MedCom vurderer i ”Kortlægning af psykiatrien og MedCom standarder”, at der eret stort uopfyldt behov for kommunikation på tværs af sektorerne i forhold til psykiatri-området402. Dette er ét af fokusområderne i fælles offentlige strategi for digitaliseringaf sundhedsvæsenet.
398 DSI. 2012.Erfaringer med anvendelse af IT-løsninger til behandlingen af lettere angst og depression – Hvad er dergjort? Og hvordan virker det?399 De foreløbige erfaringer er bl.a. fra Region Midtjyllands iPad-projekt for unge med skizofreni og Region Midtjyllandserfaringer med anvendelse af videokonference mellem voksenpsykiatri og distriktspsykiatri og til behandling afpsykiatriske patienter på Samsø, Københavns Kommunes projekt ”Min vej”, Det tværkommunale projekt ”MemoActive”, Region Hovedstandes pilotprojekt ”Monarca”, Region Syddanmarks projekt ”telepsykiatrisk nabohjælp”.400 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser.401 Arbejdsgruppe 1 under psykiatriudvalget. 2013.Kortlægning af sammenhæng i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser.402 MedCom. Februar 2013.Kortlægning af psykiatri og Medcom standarder.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
255
Fælles offentlig strategi for digitalisering af sundhedsvæsenetRegeringen, Danske Regioner og KL lancerede i juni 2013 en national strategi fordigitalisering af sundhedsvæsenet 2013-2017403, der faslægger en fælles og for-pligtende kurs for det videre arbejde. I august 2012 lancerede parterne ligeledes ennational handlingsplan for udbredelse af telemedicin.Strategien indeholder konkrete mål og initiativer for indførelse af digitale løsningeri sundhedsvæsenet. De digitale løsninger har både fokus direkte på borgeren ogpå at understøtte arbejdsgange og processer i sundhedssektoren, der skal sikremere sammenhængende patientforløb og bedre brug af data.Strategien sætter en fælles kurs for det videre arbejde med digitalisering af sundheds-væsenet og indeholder 22 konkrete initiativer, der skal realiseres frem mod 2017.Initiativerne er målrettet både det somatiske sundhedsvæsen og det psykiatriskesundhedsvæsen og vil derfor også have betydning i forhold til psykiatrien. Oveni deneksisterende finansiering fra parterne vil regeringen afsætte knap 80 mio. kr. tilstrategien, heraf 75 mio. kr. til nye investeringer i telemedicin.Blandt de centrale mål på kort sigt er:•
Fuld anvendelse af IT-arbejdspladser (EPJ) i regionerne inden udgangen af 2014 samtmål for IT-understøttelse af centrale arbejdsgange i kommunerne inden udgangenaf 2014, baseret på klare indikatorer.Fuld anvendelse af Fælles Medicinkort i regionerne i 2013 og fuld udbredelse i allekommuner i 2014 med henblik på fuld anvendelse på ældreområdet medio 2015.Understøttelse af digital kommunikation mellem sundhedsvæsenets partergennem fuld anvendelse af MedCom-beskeder inden udgangen af 2014.Fortsat udbredelse af telemedicin med afsæt i et samlet nationalt program.Udbredelse af Fællessprog III i alle kommuner frem mod 2017.
•
•
••
Strategien forpligter parterne til et forsat forpligtende samarbejde om udbredelse aftelemedicin og bygger således videre på den nationale handlingsplan for telemedicinfra 2012404. I forbindelse med handlingsplanen for telemedicin blev der igangsat tokonkrete telemedicinske initiativer på psykiatriområdet:••
TelepsykiatriInternetpsykiatri
InitiativetTelepsykiatrihar til formål at understøtte det tværfaglige og tværsektoriellesamarbejde i bestræbelserne på at understøtte satsningen på ambulant psykiatrii borgerens nærmiljø, at sikre en effektiv udnyttelse af de knappe speciallægeressourcersamt at sikre kontinuitet og høj kvalitet i patientforløbene. Initiativet er forankreti MedCom.Konkret er det målsætningen i perioden 2012-2014:•
At udbrede videokonference i samarbejdet mellem voksenpsykiatriske afdelingerog ambulante psykiatriske enheder.
403 Regeringen, KL og Danske Regioner. 2013.Digitalisering med Effekt – National strategi for digitaliseringaf sundhedsvæsenet 2013-2017.404 Regeringen, KL og Danske Regioner. 2012.National Handlingsplan for udbredelse af telemedicin.
256
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
At afprøve videokonference i samarbejdet mellem voksenpsykiatriske afdelingerog kommunale botilbud for mennesker med sindslidelse.
InitiativetInternetpsykiatri,forankret i Region Syddanmark, har til formål, i perioden2012-2014, at afprøve brugen af internetbaseret psykiatrisk behandling for patientermed let til moderat depression. Den internetbaserede behandling muliggør, at patientenikke er afhængig af at befinde sig i fysisk nærhed af et givent behandlingssted, ogbehandlingen er endvidere tidsuafhængig. Dette skaber en stor fleksibilitet til fordel forbåde patienter og behandlere.Der lægges med den nye digitaliseringsstrategi op til, at initiativer for den nationalehandleplan for telemedicin skal følges og sikres fuld implementering. Derudover skalstorskalaprojekter modnes til national udbredelse i det omfang projektresultaternetilsiger det. I strategiperioden skal der også afprøves nye teknologier i mindre skala, sånye løsninger modnes til senere national udbredelse. Dette gælder både projekter, somsættes i værk i regi af strategien, og lokale projekter, som kommuner, regioner og andreaktører ønsker at følge med henblik på læring og eventuel udbredelse. Som ramme forde telemedicinske initiativer etableres et nationalt program for telemedicin, der forankresi en koordinationsgruppe for telemedicin.I sidste halvdel af strategiperioden påbegyndes modningen af de næste telemedicinskeområder, herunder gennemføres flere storskalaprojekter med henblik på senere nationaludbredelse. Parterne skal i fællesskab udpege disse områder, og storskalaprojekterbeskrives og gennemføres.Et væsentligt element i strategien er fremadrettet at sikre god digital understøttelseaf kommunikation, samarbejde og opgaveløsning mellem sektorerne, hvor der bl.a.skal arbejdes hen imod fuld udbredelse og anvendelse af medicinkort og udbredelseaf beskedbaseret kommunikation. I strategien er psykiatrien nævnt som et særskiltindsatsområde, men i første omgang er der ikke udarbejdet en forpligtende aftale forudbredelse på det psykiatriske område.Regeringen, kommunerne og regionerne arbejder endvidere sammen om, i 2013, atudarbejde en strategi for digital velfærd, der dækker sundhedsområdet, socialområdetog undervisningsområdet og som præsenteres i efteråret 2013405. Flere af strategiensinitiativer understøtter initiativerne i den fælles offentlige strategi for digitalisering afsundhedsvæsenet, som beskrevet ovenfor. Der er bl.a. tale om initiativer, som skalstyrke den digitale kommunikation på tværs af myndigheder.
12.2
Potentialer i anvendelse af digitale løsningerAnvendelsen af digitale løsninger herunder telepsykiatri inden for det psykiatriskeområde rummer en række potentialer, der kan understøtte bedre sektorovergangegennem mere smidig informationsudveksling, og samtidig kan anvendelsen være medtil at sikre bedre ressourceanvendelse, f.eks. gennem sparet transporttid. Derudoversynes de digitale løsninger lovende som et redskab til at bedre borgeres håndtering afegen sygdom, dvs. de digitale løsninger kan fremme patient-empowerment og recovery.Brug af digitale løsninger rummer store potentialer for øget inklusion og et mere405 Regeringen, kommunerne og regionerne arbejder sammen om, i 2013, at udarbejde en strategi for digitalvelfærd, der dækker sundhedsområdet, socialområdet og undervisningsområdet og varetages i regiaf Digitaliseringsstyrelsen.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
257
selvstændigt liv, bl.a. gennem hjælp til at få struktur på hverdag, selvmonitorering ogfå adgang til sociale netværk via nettet. Derudover rummer teknologien en række poten-tialer for mere fleksibel behandling og støtte, f.eks. ved muligheden for at få behandlingi hjemmet og i forhold til samarbejdet mellem borger/patient og professionelle, f.eks. vedShared Decision Making. Særligt bør teknologiens muligheder i forhold til at understøttepatient-empowerment og recovery fremadrettet have større fokus, herunder i forholdtil inklusion, udvikling/vedligeholdelse af sociale netværk og deltagelse. Endelig kanteknologien understøtte kriseplaner, der kan hjælpe borgeren med at holde fast iaktiviteter, der afleder selvmordstanker, hallucinationer m.m.I Region Midtjylland køres der forsøg med brug af iPad som supplement til behand-lingen af unge med skizofreni og ældre med depression.
BOKS 26
iPads til unge med skizofreniDer er opstartet et projekt i Region Midtjylland, hvor man tilbyder unge skizofrene at fåambulant behandling virtuelt ved brug af iPad. Projektet er opstartet på regionens femOPUS klinikker. Mange OPUS-patienter magter på grund af deres lidelse ikke at benyttesig af offentlige transportmidler, og det resulterer bl.a. i, at hvert fjerde ambulante besøgaflyses. Projektet går ud på at afprøve nye behandlingsmetoder som supplement tilden eksisterende. Den virtuelle behandling skal ikke erstatte face-to-face behandling.På iPad’en er der lagt et selvhjælpsprogram, som viser en række hjælpemidler, hvispatienten oplever symptomer, f.eks. en SOS knap, hvor der ligger gode råd og øvelsertil, hvad man kan gøre, hvis tankerne presser sig på. Derudover kan patienten løbende”rate sig” om, hvordan det går. Patienten kan også ringe op til behandleren og få støtteover videokonference. I stedet for at patienten kommer én gang om ugen til en timessamtale, kan patienten løbende i ugen kontakte personalet, hvis der er akut behov forhjælp. Personaler mener, at det giver en mere fleksibel behandling for patienten. Oftester det kun 10 minutters støtte, der skal til for, at patienten kommer tilbage på sporet.De foreløbige resultater peger på, at patienterne føler sig mindre stigmatiserede, nårde bruger iPad’en, at skemaerne i app’en hjælper patienterne med at få mere strukturi hverdagen, og at de bliver mere selvhjulpne. Behandlerne oplever øget patientinvolve-ring og mulighed for kortere kontakter. Som en ældre patient med depression udtaler:”Jeg har været glad for iPad-konsultationerne, fordi der ikke er noget tidsspild medtransport. Derfor er det heller ikke så anstrengende”.
Som skitseret ovenfor er digitalisering af ydelser og kommunikation inden for detpsykiatriske område et felt i hastig udvikling. Derfor bør der fremadrettet sikres koordina-tion og vidensopsamling med henblik på at undgå, at der sker parallel udvikling ogmodning af samme type digitale løsninger i kommuner eller regioner. Det er vurderingen,at implementeringen af den nationale digitaliseringsstrategi for sundhedsvæsenet ogfælles offentlig strategi for digital velfærd vil kunne understøtte bedre koordination ogvidensopsamling.Den strategi for digital velfærd, som udarbejdes i samarbejde mellem regeringen,kommuner og regioner, samt den nye nationale strategi for digitalisering af sundheds-væsenet vil endvidere understøtte anvendelse af digitale løsninger på det psykiatriskeområde og vil sikre en mere systematisk udbredelse af virksomme teknologier. Når258En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
erfaringerne for initiativerne på det psykiatriske område, i regi af den nationale handle-plan (internetpsykiatri og videokonferencer), foreligger i 2014, bør der tages stilling tilhenholdsvis udbredelse af teknologiske løsninger på storskala og nationalt niveau.Samtidig er det væsentligt, at nye initiativer udformes i overensstemmelse med Sund-hedsstyrelsens specialeplaner for psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri samthensigten bag specialeplanlægningen. Derudover bør der, i regi af den nationale strategifor digitalisering af sundhedsvæsenet, påbegyndes afprøvning af nye teknologier imindre skala – særligt med fokus på teknologier, som kan understøtte borgerens aktivemestring af egen sygdom og hermed recovery. En høj grad af brugerinddragelse iudvikling og afprøvning af nye teknologiske løsninger vil kunne understøtte, at tekno-logien får den tilsigtede effekt i forhold til at understøtte egenmestring.
BOKS 27
Inddragelse af borgere i udvikling af teknologiI Københavns Kommune har man startet et projekt ”Min vej”, hvor borgeren får ensmartphone med en specialudviklet app, der giver borgeren en række redskaber,som det enkelte menneske med en psykisk lidelse kan bruge i sin hverdag.Bag udviklingen af app’en står en række borgere med sindslidelser, IT-virksomhedenBridgeIT, og forskningsenheden i Københavns Kommunes Socialforvaltning.App’en ”minvej” er en kriseplan/forebyggelsesplan omsat til et individuelt recovery-understøttende værktøj og er en åben skabelon, som udfyldes af den enkelte borger.Den indeholder de elementer en kriseplan sædvanligt indeholder (beskrivelse af tidligeadvarselstegn, risikosituationer, kortlægning af netværk, ideer til handlemuligheder etc.)samt en række features og muligheder, der i særlig grad understøtter den enkelteborger i at leve et godt hverdagsliv. Det kan f.eks. være at måle på omfanget af socialkontakt eller ens humør.
Det bør parallelt med igangsættelse af telepsykiatriske implementerings- eller demon-strationsprojekter altid tilstræbes at påbegynde kliniske forskningsaktiviteter for løbendeat tilvejebringe ny viden om de langsigtede kliniske effekter af de nye teknologiskemuligheder.Det anbefales generelt, at velafprøvede og veldokumenterede løsninger udbredesnationalt. Det er dog væsentligt at være opmærksom på, at digitale løsninger ikke i alletilfælde kan erstatte den personlige kontakt.Endelig er det vurderingen, at såfremt digitale løsninger skal anvendes i højere gradi indsatsen, så er der behov for kompetenceudvikling af personale, men også økonomi-ske incitamenter, der understøtter brugen heraf.Manglende honorering af telemedicinske ydelser fremhæves ofte som en barriere forstorskala ibrugtagning af telemedicinske løsninger. Med rapporten ”Bedre incitamenteri sundhedsvæsenet” fra maj 2013 har regeringen, KL og Danske Regioner fremlagt enløsning på problemet i form af flere telemedicinske takster og muligheder for at fåfinansieret telemedicinske ydelser, der endnu ikke er takstbelagte via korrektioner af denstatslige aktivitetspulje.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
259
Udvalgets forslagUdvalget finder en række potentialer for at anvende de teknologiske mulighedertil at forbedre indsatsen for mennesker med psykiske lidelser og foreslår:•
Afprøvning og udbredelse af digitale løsninger til at forbedre indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser med særligt fokus på at understøttepatient-empowerment og recovery.Det anbefales, at psykiatrien prioriteres i udmøntningen af den nationale digitalise-ringsstrategi i sundhedsvæsenet 2013-2017 og i den nationale strategi for velfærd.Herunder foreslår udvalget:– I afprøvning og udbredelse af digitale løsninger bør der rettes særligt fokus pådigitale løsninger, der understøtter borgerens egenmestring og recovery. Der skalfokus på IT-løsninger og sociale medier, der kan hjælpe mennesker med psykiskelidelser til at skabe og fastholde kontakt med venner, familie og netværk, herunderunderstøtte borgerens recovery og empowerment gennem social deltagelseog inklusion.– Udviklingen af nye teknologiske løsninger, afprøvning, evaluering og udbredelse,bør foregå med en høj grad af brugerinddragelse.– Der skal endvidere følges op på initiativerne i den nationale handlingsplan fortelemedicin vedrørende internetpsykiatri og telepsykiatri i 2014 med henblik på enstillingtagen til udbredelse på storskala/national udbredelse i regi af den nationalekoordinationsgruppe for telemedicin.– Psykiatrien bør prioriteres i modningen af de næste telemedicinske områder.– Der bør sikres en central indsamling af viden og vidensdeling af teknologier underafprøvning med henblik på at undgå parallel udvikling. Dette kan ske i regi af dennationale bestyrelse for sundheds-IT og andre relevante fora, herunder denkommende koordinationsgruppe for telemedicin. Der bør samtidigt ske en vurde-ring af effekt.– Der er i implementeringen af de nationale digitale strategier fokus på den digitalekommunikation mellem sektorer. Der skal sikres fuld implementering af fællesmedicinkort (FMK) og standardiseret IT-understøttet kommunikation mellemsektorer, således at der sikres mere smidig kommunikation mellem sektorerne ogdermed grundlag for en mere sammenhængende indsats. Derudover kan der medfordel sættes fokus på, hvordan borgeren kan få bedre adgang til information ogoplysninger om sit eget forløb, f.eks. viden om kontaktpersoner, journal m.m. Detskal ses i sammenhæng med forslaget om borgerens plan.
•
Løbende opmærksomhed på, at incitamenter understøtter brug af digitaleløsninger på psykiatriområdet.Der bør løbende være fokus på, om de økonomiske incitamenter understøtter brugenaf digitale løsninger i praksissektoren, sygehusvæsenet og kommunalt regi i forholdtil indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.
260
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
13Bedre styring ogressourceanvendelse
Pejlemærker for en bedre styring og ressourceanvendelse i indsatsenfor mennesker med psykiske lidelser:•
En fortsat udvikling af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser fordrer en mereeffektiv ressourceanvendelse og prioritering i både regioner og kommuner – samt påtværs af sektorer.Formålet med styringen i regioner, kommuner og stat er at få mest mulig faglig kvalitetog effekt af indsatsen ved brug af færrest mulige ressourcer.Synlighed om aktiviteter, effekter af indsatsen og produktivitet er en forudsætning foren bedre og mere sammenhængende ressourceanvendelse såvel internt i kommunerog regioner, som på tværs af sektorer.
•
•
Psykiske lidelser berører mange danskere hver eneste dag, enten fordi man har enpsykisk lidelse eller som pårørende, og udgør en stor udgift for samfundet406. Samtidigter det et område, som danskerne vægter højt. I en undersøgelse peger danskerne på,at psykiske lidelser er en af de allervæsentligste sundhedsudfordringer for Danmarkde kommende år407. Herudover kan der være økonomiske gevinster for samfundetved styrket behandling og rehabiliteringsindsats for mennesker med psykiske lidelserbl.a. i form af sparede udgifter til førtidspension, sygedagpenge, kontanthjælp mv.Psykiatrien trænger til et løft. En samlet indsats på højt fagligt niveau fordrer et markantpolitisk fokus på både retning, indhold og prioritering af ressourcer. Det er en afgørendeforudsætning for en reel ligestilling, recovery og inklusion af mennesker med psykiskelidelser, at der fra politisk side er fokus på langsigtet planlægning.406 Borg, V., Nexø, M. A., Kolte, I. V., Andersen, M. F. 2010.Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevendentil arbejde. Det Nationale Forskningscenter for arbejdsmiljø.407 Bedre Psykiatri. 2011.Danskernes syn på psykiatrien.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
261
Det er udvalgets vurdering, at der i forbindelse med prioritering af psykiatrien i enkommende handlingsplan er behov for tæt opfølgning, som direkte sammenkoblerøkonomi og realisering af faglige og politiske mål for psykiatrien som prioriteret iregeringens langsigtede handlingsplan. Opfølgningen skal bl.a. have fokus på bedretværfagligt og tværsektorielt samarbejde og opfyldelse af opstillede mål. Der kan i denforbindelse henvises til Kræftplan III408, hvor der var indlagt en tæt opfølgning på deprioriterede initiativer.Samtidig er der generelt i psykiatrien behov for i højere grad at understøtte incitamentertil kvalitetsudvikling af indsatsen ved at skabe synlighed om resultater af indsatserne påalle niveauer. Det vil understøtte den nye ramme og retning for området og bidrage tilløsning af de væsentligste udfordringer i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser,som udvalget har udpeget.Både regioner og kommuner skal herudover i de kommende år kunne skabe tilstrække-lige og mere effektive ydelser i en situation med begrænset økonomisk råderum og endemografisk udvikling, som betyder, at der de næste mange år vil blive flere ældre ogflere med kronisk sygdom, der har behov for og forventning om sundheds- og velfærds-ydelser. Derudover betyder udviklingen i sygdomsbilledet og den teknologiske udvikling,at der udredes og behandles flere sygdomme, herunder også psykiske lidelser, hvilketindebærer en stor løbende udfordring i forhold til at sikre en effektiv prioritering iimplementeringen af nye behandlingsmuligheder. Hertil kommer udfordringer medknaphed på personaleressourcer, særligt speciallæger, på det psykiatriske område.En fortsat udvikling af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser fordrer altså enmere effektiv ressourceanvendelse og prioritering i både regioner og kommuner – samtpå tværs af sektorer. Det indgår derfor i udvalgets kommissorium, at udvalget skalkomme med konkrete forslag til en bedre udnyttelse af den eksisterende kapacitetpå det psykiatriske område, bl.a. gennem bedre organisering og tilrettelæggelse afindsatsen, øget fokusering og prioritering samt bedre styring og omkostningseffektivitet.Udvalget har på den baggrund fået gennemført analyser af henholdsvis den regionalepsykiatri og den kommunale, sociale indsats for mennesker med psykiske lidelser.Analyserne viser, at der er potentialer for at forbedre ressourceanvendelsen på området.Realiseringen af potentialerne vil forudsætte et stærkt fremadrettet fokus på bedrestyring på både nationalt, kommunalt og regionalt niveau – samt styrket fokus på atforbedre ressourceanvendelse på tværs af sektorerne og sikring af indsatsen på detmest omkostningseffektive niveau. En række af udvalgets forslag kan således ogsåfinansieres ved at omprioritere i indsatsen, bedre ressourceanvendelse samt bedreorganisering af den samlede indsats.I kapitlet belyses på den baggrund, hvordan styringen på statsligt, regionalt og kom-munalt niveau kan understøtte en bedre ressourceanvendelse bl.a. ved at udnyttepotentialerne i de styringsredskaber, der allerede anvendes, samt i forhold til en tættereopfølgning på området.Begreberne ”ressourcer” og ”kapacitet” anvendes som udtryk for penge, personale,pladser, senge, konsultationer mv. Begrebet ”styring” anvendes i kapitlet som et middelfor stat, region og kommune til at sikre, at ressourcerne på området anvendes hensigts-mæssigt. Formålet med styringen er således at få mest mulig faglig kvalitet og effekt af408 I forbindelse med udmøntning af Kræftplan III blev der oprettet en Task Force for patientforløb på kræft-og hjerteområdet samt nedsat en faglig rådgivende kræftstyregruppe og en referencegruppe for inddragelseaf patienter og pårørende.
262
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
indsatsen ved brug af færrest mulige ressourcer. Styring foregår på alle niveauer– centralt i staten og lokalt i regioner og kommuner.Der skelnes i kapitlet overordnet mellem tre former for styring: faglig styring, organisato-risk styring og økonomisk styring.1) Faglig styringFaglig styring er tiltag, der sigter mod at påvirke indholdet i og resultaterne af de aktivite-ter, ressourcerne på området anvendes til. Det kan bl.a. ske gennem centralt eller lokaltfastsatte krav til anvendte metoder, resultatmål, gennem indretningen af uddannelsen afdet relevante frontpersonale samt gennem monitorering og synlighed om resultater.Faglig styring kan understøtte en bedre ressourceanvendelse ved at bidrage til priorite-ring og fokusering af indsatsen mod aktiviteter med effekt. Den skal ses i tæt sammen-hæng med den økonomiske styring, som sætter rammerne for, hvor mange ressourcerder kan anvendes på et givent område.Den faglige styring er belyst i kapitel 8 om kvalitet i indsatsen, som indeholder forslagtil en bedre faglig styring, herunder gennem nationale, kliniske retningslinjer, fagligeanbefalinger og øget dokumentation og monitorering. Det er vurderingen, at disse tiltagvil forbedre styringen på psykiatriområdet.2) Organisatorisk styringOrganisatorisk styring er tiltag, der sigter mod at koordinere hvem, der udfører hvilkeaktiviteter, for hvem og hvornår. Det kan konkret ske gennem fastlæggelse af organisa-toriske rammer og procedurer. Organisatorisk styring kan bl.a. understøtte en mereeffektiv ressourceanvendelse ved, at der tages hensyn til LEON-princippet – at opgaverskal varetages på det laveste, effektive omsorgs- og behandlingsniveau – samt ved atskabe en klar ansvarsfordeling og faste rammer for samarbejde i de processer, hvor derer behov for et samspil mellem flere organisatoriske enheder.Eksempler på organisatorisk styring, som er centralt fastsat, er bl.a. specialeplaner,visitationsretningslinjer og lovgivning om sundhedsaftaler og sociale rammeaftaler.En stor del af den organisatoriske styring vil imidlertid foregå decentralt i kommunerog regioner. Et eksempel herpå er regionernes arbejde med pakkeforløb, jf. kapitel8 om høj kvalitet i den faglige indsats.Der er i kapitel 7 beskrevet en række forslag til nye tiltag, som kan understøtte bedrekoordination af indsatserne med fokus på at sikre sammenhæng for borgeren. I dettekapitel rettes et mere snævert fokus på, hvordan en bedre organisatorisk styringsamtidig kan understøtte en bedre og mere effektiv ressourceanvendelse med udgangs-punkt i LEON-princippet.3) Økonomisk styringØkonomisk styring er tiltag, der sigter mod at fordele og prioritere ressourceforbruget.Det kan ske gennem fastsættelse af økonomiske rammer, budgetfordelingsmodeller,takster og økonomiske incitamenter. Økonomisk styring foregår overordnet på nationaltplan gennem centralt fastsatte udgiftslofter, økonomiske rammer, finansierings- ogtakstregler – og ved den lokale prioritering, økonomistyring og opfølgning i kommunerog regioner. Den økonomiske styring ses i sammenhæng med særligt den fagligestyring.De tre former for styring, som ligeledes er illustreret i tabellen nedenfor, skal sesi sammenhæng, hvis målet om mest mulig kvalitet og effekt for ressourcerne skal nås.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
263
TABEL 7
Eksempler på henholdsvis faglige, organisatoriske og økonomiskestyringselementerFAGLIG STYRINGTiltag, der sigter modat påvirke indholdeti og resultaterne af deaktiviteter, ressourcernepå området anvendes til.ORGANISATORISKSTYRINGTiltag, der sigter modat koordinere hvem, derudfører hvilke aktiviteter,for hvem og hvornår.ØKONOMISK STYRINGTiltag, der sigter modat fordele og prioritereressourceforbruget.Det kan ske gennemfastsættelse af økono-miske incitamenter.
Styrings-elementeri den regionalepsykiatri
••
•
•
•
Kliniske retningslinjerKliniske kvalitetsdata-baser (synlighed)Målsætninger ogindikatorer vedrørenderesultater (synlighed)Offentliggørelse afindikatorer, ventetid,tvang mv. (synlighed)Den Danske Kvalitets-modelForløbsprogrammer
•••••
••
•
PsykiatriplanerPraksisplanerVisitationsretningslinjerCentraliseret visitationFleksibel anvendelseaf personalePakkeforløb og LEANMonitorering afpakkeforløb (synlighed)Undersøgelses-og behandlingsretSundhedsaftaler ogmonitorering herafSammenhængendekapacitetsplanlægningIntegrerede indsatser
•
•
•
Rammer ogudgiftslofterMålsætningerog indikatorervedrørende resultateri produktivitetRegionale måltal,budgetter og takst-styringsmodeller
Styrings-elementerpå tværsaf kommunerog regioner
•
•
•
•
•
•
•
Kommunal medfinan-sieringTakster for patienter,der er færdigbehandleti sygehusregiRegler om mellemkom-munal-refusion
Styrings-elementeri denkommunale,sociale indsats
•
••
•
•
•
Faglige anbefalingerom metoderPartnerskabsaftaleNationale rehabili-teringsmålsætningerDigitaliseringaf socialområdetTilsyn med socialetilbudDen Danske Kvalitets-model
••
•
RammeaftalerNational koordinationaf specialiseredeindsatserKKR-samarbejde omsundheds- ogsocialområdet
•
•
•
Takstregler for socialetilbudServiceramme ogudgiftslofterLokale, kommunalebudgetter og budget-opfølgning
Der vil ofte i forbindelse med vurderingen af de forskellige styringstiltag være et behovfor at balancere forskellige hensyn f.eks. mellem kvalitet og ressourceforbrug. Dehensyn, der ønskes understøttet, kan være modsatrettede og kan variere over tid ogpå tværs af områder. F.eks. kan borgeroplevet kvalitet vedrørende tilgængelighed ognærhed være i modstrid med hensynet til omkostningseffektivitet, produktivitet og fagligeffekt, hvis tilgængeligheden betyder, at de tilbud, der efterlever ønsket om nærhedog tilgængelighed i en region eller kommune, til gengæld har relativt få borgere tilknyttet
264
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
og dermed hverken fagligt eller økonomisk er bæredygtigt. Omvendt er der ikkenødvendigvis modstrid mellem produktivitet og forbedret kvalitet. Ved at forbedretilrettelæggelsen af behandlingsforløb kan man ofte på én og samme tid opnå forbedretkvalitet og produktivitet. Øget produktivitet kan samtidig frigøre ressourcer, der kan givebedre muligheder for at prioritere fortsatte forbedringer af de offentligt finansieredesundhedstilbud.Herudover skal styringen ses i sammenhæng med den generelle ledelsesopgave ikommuner og regioner samt faglige og etiske normer, værdier og standarder blandtpersonalet. Herunder er personalet i den regionale psykiatri og kommunale sektor ogsåmotiveret af faglige normer, som handler om, at den indsats, de udfører og bliver måltpå, er meningsfuld.I det følgende beskrives henholdsvis styringen af den regionale, sygehusbaseredepsykiatri og praksissektoren, kommunerne og den tværgående styring, og der sættesfokus på muligheder for at understøtte en bedre ressourceanvendelse gennemforbedringer af den nuværende, centrale og decentrale styring.
13.1
Regional indsats for menneskermed psykiske lidelser13.1.2
Styringsmæssige rammerRegional psykiatriDen statslige, faglige styring af sundhedsvæsenet – herunder psykiatrien – er i høj gradkendetegnet ved Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Alle offentlige sygehuse og alleprivathospitaler og klinikker, der har indgået aftale med regionerne om behandling afpatienter, er omfattet af modellens fælles kvalitetsudviklings- og akkrediteringssystem,der fokuserer på systematisk kvalitetsarbejde og patientforløb på tværs af sundheds-væsenets sektorer, mellem institutioner og internt i institutionerne.Staten og regionerne benytter sig herudover af en række forskellige styringsinstrumentermed det formål at sikre kvalitet og effekt af indsatsen i den regionale psykiatri ogpraksissektor, f.eks. nationale, kliniske retningslinjer og monitorering af indsatsen.Kliniske retningslinjer understøtter ved hjælp af faglige anbefalinger den faglige priorite-ring og kvalitet i forhold til diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkretepatientgrupper baseret på evidens og bedste praksis. Retningslinjerne understøtterdermed en større ensartethed og evidensbaseret tilgang i indsatsen for mennesker medpsykiske lidelser og bidrager desuden til en løbende prioritering på sundhedsområdet,med fokus på at sikre mest mulig sundhed for pengene.Sundhedsstyrelsen er i gang med at udvikle og udarbejde nye kliniske retningslinjer bl.a.inden for psykiatrien, og der er i regionerne taget vigtige skridt, der kan bidrage til øgetbrug af kliniske retningslinjer i den regionale psykiatri og praksissektor. Samtidigt førerSundhedsstyrelsen tilsyn med det arbejde, som sundhedsfaglige personer udfører.Rammerne for tilsynet er fastsat i sundhedsloven og formålet med tilsynet er at sikrepatienternes sikkerhed. Som led i dette arbejde udsteder Sundhedsstyrelsen bekendt-
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
265
gørelser og vejledninger til det sundhedsfaglige personale med henblik på at opnåen bedre patientsikkerhed. Indholdet i vejledningerne og bekendtgørelserne vedrørergenerelle forhold, der kan medføre en patientrisiko, f.eks. i forhold til medicinering.Herudover stilles der fra statens side forskellige krav til både den faglige og organisa-toriske tilrettelæggelse af den regionale indsats f.eks. i forbindelse med speciale-planlægning og udarbejdelse af sundhedsplaner, herunder psykiatriplaner. Endelig erborgere, som henvises til psykiatrien, omfattet af forskellige patientrettigheder, somindeholder krav til regionernes organisatoriske tilrettelæggelse af indsatsen i form aftidsfrister for påbegyndelse af udredning og/eller behandling.De overordnede økonomiske rammer for regionernes løsning af opgaver på sundheds-området, herunder størrelsen på bloktilskuddet, fastlægges i de årlige økonomiaftalermellem regeringen og Danske Regioner. Økonomiaftalen er ikke juridisk bindende, mener baseret på en politisk forpligtigelse. Samtidig er aftalerne fastlagt inden for rammerneaf de bindende udgiftslofter for henholdsvis stat, regioner og kommuner, der fra 2014fastsættes for fire år ad gangen, og som er tilknyttet økonomiske sanktioner, hvis deoverskrides. Udgiftslofterne skal sikre en klar ansvarsplacering for udgiftsstyringeni den enkelte sektor.Den statslige, økonomiske styring af den regionale psykiatri kan således overordnetbetegnes som rammestyring, idet hovedparten af midlerne kommer fra bloktilskuddetpå sundhedsområdet, som ikke er direkte afhængigt af den leverede aktivitet. I mod-sætning til det øvrige sygehusvæsen, indgår der ikke på psykiatriområdet et aktivi-tetselement i den statslige rammestyring. Det betyder, at der på det psykiatriske områdeikke i samme omfang som på det somatiske, er en økonomisk tilskyndelse for regioner-ne til at øge produktiviteten. Herudover indebærer den kommunale medfinansieringpå området også et aktivitetsmæssigt finansieringselement i den regionale finansiering,jf. afsnit 13.4.1.Regionerne har dog selv etableret forskellige lokale incitamentsstrukturer i deresfordeling af budgettet mellem sygehuse og afdelinger. I alle regionerne er det praksis,at der årligt sammen med budgettildelingen formuleres måltal for aktiviteten, f.eks.udtrykt som antal udskrivninger, antal behandlede, antal ambulante besøg mv. RegionSyddanmark har som eneste region indført en mekanisme, hvor budgettet reguleresi forhold til målopfyldelse. Region Midtjylland har dog også fra 2013 indført en koblingmellem aktivitet og økonomi. I Region Sjælland arbejdes med en model, hvor en delaf afregningen skal kobles til mål vedrørende kvaliteten/effekten af behandlingen.Det er hovedreglen, at der i regionerne er indbygget krav om årlige produktivitets-forbedringer, typisk i størrelsesordenen 2-3 pct. årligt409.Afregningen fra region til sygehus for behandling af psykiatriske patienter på hoved-funktions- eller regionsfunktionsniveau er som hovedprincip fastsat efter de landsdæk-kende sengedags- og besøgstakster. Taksterne for 2012 og 2013 er gengiveti nedenstående tabel.
409 Deloitte. 2012.Analyse af kapaciteten i psykiatrien.
266
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
TABEL 8
Takster for behandlingen af psykiatriske patienter, der behandlespå hovedfunktions- eller regionsfunktionsniveau i 2012 og 2013TaksterSengedageAmbulantSkadestueFærdigbehandlet20123.3741.6881.6881.87120133.4211.7121.7121.897
Der er endvidere udarbejdet vejledende DRG- og DAGS-takster for psykiatrien.Psykiatriske patienter, der behandles på højt specialiseret funktionsniveau afregnes tillokalt fastsatte takster, der tager udgangspunkt i omkostningerne ved behandlingenpå det enkelte sygehus, hvor behandlingen har fundet sted.
PraksissektorenPraksissektoren udgør et tilgængeligt supplement i nærmiljøet til den mere specialisere-de behandling i sygehusregi og er et væsentligt element i at sikre, at behandlinger kanplanlægges og tilbydes efter LEON-princippet, dvs. på det laveste, effektive omsorgs-og behandlingsniveau. De praktiserende sundhedspersoner er ikke ansat af regionerne,men er selvstændigt erhvervsdrivende, der overvejende udøver deres virksomhed ihenhold til overenskomster. Praksissektoren adskiller sig således afgørende fra densygehusbaserede psykiatri, eftersom styringsmulighederne er reguleret via overens-komster med private aktører.Den overordnede økonomiske og organisatoriske styring af praksissektoren skergennem udarbejdelse af praksisplaner, som har til formål at tilrettelægge sundheds-indsatsen i forhold til regionens samlede sundhedsplanlægning, den regionale økonomisamt til en geografisk hensigtsmæssig fordeling af den sundhedsfaglige betjeningi regionen. I overenskomsterne reguleres bl.a. krav til ejerskab og nedsættelse ogdermed til tildeling af et såkaldt ydernummer, som er forudsætningen for at kunneafregne med regionen. Dette ydernummersystem skal understøtte, at regionen kanpåvirke antallet af f.eks. læger og psykologer i praksissektoren og kontrollere udgifternetil og brugen af forskellige typer behandling, hos den enkelte læge eller psykolog.Praksissektoren dækker over forskellige typer behandlingsfunktioner fraalmen praksis,som har en væsentlig rolle i forhold til at opspore, udrede og behandle psykiske lidelser,og som desuden har en tovholderfunktion for patientens forløb, tilspeciallægepraksis,som har en central rolle som det nære, ambulante behandlingstilbud. I 2011 var der147 aktive ydernumre i voksenpsykiatri og 15 i børne- og ungdomspsykiatri410. Der ydesvederlagsfri behandling i speciallægepraksis og almen praksis. Herudover bestårpraksissektoren også afpraktiserende psykologer,som varetager opgaver indenforpsykologisk behandling, dvs. psykoterapi, samtaleterapi, psykoedukation, rådgivningog vejledning samt et bredt spektrum af psykologiske behandlingsopgaver, som rettersig mod lettere psykiske problemer til egentlige psykiske lidelser. For visse særligt udsat-te persongrupper gives et tilskud på 60 pct. til behandling efter lægehenvisning tilpsykologer, der har overenskomst med Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN).
410 Deloitte. 2012.Analyse af kapaciteten i psykiatrien.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
267
Der er i alt ca. 1.400 praktiserende psykologer i Danmark, hvoraf 851 per 1. september2012 har overenskomst med RLTN.Der er med den seneste overenskomst med Foreningen af Speciallæger aftalt, atregionerne kan råde over 20 pct. af kapaciteten i speciallægepraksis til sygehusopgaver.I takt med at monitoreringen af aktiviteten i speciallægepraksis udvikles, forbedres regio-nernes muligheder for økonomisk styring samt muligheder for at gøre brug af speciallæ-gepraksis både som supplement og som alternativ til sygehusbehandling.Med den seneste ændring af sundhedsloven, som træder i kraft den 1. september2013 har regionerne fået flere muligheder for planlægning og styring af almen praksis,samarbejdet mellem kommuner, borgere, regioner og almen praksis er styrket, oglægerne er blevet knyttet tættere sammen med den overordnede sundhedsplanlæg-ning, herunder i forhold til sundhedsaftaler og forløbsprogrammer.13.1.2
Muligheder og barrierer for bedre ressourceanvendelsePsykiatriudvalget har fået gennemført en analyse af kapaciteten i den regionalepsykiatri411. I analysen vurderes det, at den regionale psykiatri styringsmæssigt harværet præget af en decentral styringskultur, hvor ledelserne i de enkelte afdelinger harhaft en udstrakt frihed til at tilrettelægge opgavevaretagelsen, og hvor de enkelte lægeri høj grad har været selvledende. Det har givet grundlag for en stor, utilsigtet variationi behandlingspraksis samt for store forskelle i produktivitet (målt som antal ambulanteydelser/sengedage per sundhedsfagligt årsværk per dag) og kapacitetsudnyttelseregionerne i mellem412. Det vurderes på den baggrund, at der er et potentiale foren bedre ressourceanvendelse. Dog indgår der ikke en vurdering af kvalitet og effekti analysens beregning.Analysen peger samtidigt på, at den regionale psykiatri i disse år gennemgår enmarkant styringsmæssig udvikling, hvor styringen i højere grad tilnærmes principper fradet somatiske område og kan bidrage til at indfri potentialerne. Udviklingen indebærerbl.a. en tættere kobling af økonomi og aktivitet i styringen, som kan bidrage til at sikreet fortsat fokus på produktivitet på de enkelte afdelinger. Hertil kommer introduktionaf centraliseret visitation og pakkeforløb. Centraliseret visitation er desuden med tilat skabe et samlet overblik og bedre udnyttelse af kapaciteten i regionen på tværsaf afdelingerne.Pakkeforløb har til formål at mindske forskelle i diagnosticering og behandling afpsykiatriske patienter på tværs af landet ved at operationalisere referenceprogrammerog god klinisk praksis. Pakkeforløbene er inspireret af principperne i LEAN-tanke-gangen, som flere regioner allerede arbejder med, og som indebærer en optimeringaf processer og arbejdsgange, jf. eksempel i boksen nedenfor.
411 Deloitte. 2012.Analyse af kapaciteten i psykiatrien.412 Deloitte. 2012.Analyse af kapaciteten i psykiatrien.
268
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
BOKS 28
LEAN-projekt i børne- og ungdomspsykiatrien i Region SjællandI 1. halvår af 2008 havde Region Sjælland omkring 7-800 børn og unge på ventelistetil børne- og ungdomspsykiatrien. Indførelsen af undersøgelses- og behandlingsrettig-heder i børne- og ungdomspsykiatrien betød, at regionen til afdelingerne knyttedeeksterne LEAN-konsulenter, der skulle udvikle konkrete effektiviseringsmål og kom-petencer blandt afdelingens ledere og nøglepersoner, så de fremtidigt selv kunneimplementere driftsoptimeringer. Resultatet er en markant reduktion i antallet af børnog unge, der venter mere end 60 dage på undersøgelse i børne- og ungdomspsykiatri-en – fra 166 i 2009 til 24 i 2012.
De mange nye tiltag skaber, hvilket også erfaringer fra somatikken viser, et godtgrundlag for en bedre ressourceanvendelse og styring i den regionale psykiatri. Detvurderes imidlertid bl.a. på baggrund af rapporten fra Deloitte, at der fortsat er følgendebarrierer i forhold til at realisere en bedre styring og hermed sikre en bedre ressource-anvendelse i den regionale indsats for mennesker med psykiske lidelser, herunderpå tværs af regional sygehuspsykiatri og praksissektor:•
Manglende faglig konsensus.Standardisering og optimering af processer gennempakkeforløb forudsætter, at der kan opnås konsensus om, hvad der er den rettebehandling. I den forbindelse er det en stor udfordring, at der fortsat blandt læger ogpå tværs af organisatoriske enheder i den regionale psykiatri er varierende opfattelseraf, hvilken behandling der er den rette for sammenlignelige patienter – en følge bl.a.af manglende evidens på området, jf. kapitel 4.Mangelfuldt datagrundlag.Den regionale psykiatri har ligesom resten af sundheds-væsenet en mangeårig tradition for registrering og dokumentation bl.a. vedrørendediagnoser, udredninger og behandlinger i Landspatientregistret og Tvangsregistret,kliniske kvalitetsdatabaser og landsdækkende patient- og pårørendeundersøgelser.Som beskrevet ovenfor, er der i mange regioner introduceret styringsmekanismer,som i højere grad kobler aktivitet og økonomi, svarende til styringen på det somatiskeområde, og hermed understøtter et ledelsesmæssigt fokus på produktivitet. Deloittevurderer, at aktivitetsstyringen i psykiatrien har et forholdsvist lavt modenshedsniveaubl.a. på grund af utilstrækkeligt overblik over, hvad ressourcerne anvendes til. Depraktiserende lægers og speciallægers indsats er endvidere ikke hidtil dokumentereti samme grad som den regionale psykiatri, for så vidt angår systematisk viden og dataom, hvad patienterne bliver behandlet for (herunder data om diagnoser), hvordande behandles og kvaliteten i behandlingen.
•
•
Aktivitetsstyring og incitamenter.I rapporten fra ”Udvalget for bedre incitamenteri sundhedsvæsenet” fra maj 2013 påpeges en række incitamentsmæssige udfordrin-ger med den nuværende aktivitetsstyring i sundhedsvæsenet generelt, herunderat honoreringssystemerne i almen praksis og på sygehusområdet ikke tilskyndertilstrækkeligt til sammenhængende forløb og kvalitet. Det skal ses i sammenhængmed, at den aktivitetsbaserede afregning giver et incitament til at øge den enkeltepatients antal af kontakter/besøg, hvilket både kan være ineffektivt omkostnings-mæssigt og til hindring for et kort og sammenhængende patientforløb.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
269
I rapporten anbefales det derfor bl.a., at der fremadrettet arbejdes videre med mereforløbsbaserede takster, samt at man giver institutioner og ledelse et incitament til atfokusere på kvaliteten af deres indsats ved at skabe synlighed om resultaterne heraf.Internationale erfaringer viser, at synlighed om resultater er en central ”driver” forforbedringer af sundhedsvæsenets indsats til gavn for patienterne413.Selv om den statslige, økonomiske styring på psykiatriområdet ikke har et aktivitets-mæssigt element, har disse anbefalinger også en relevans i forhold til den lokalestyring på psykiatriområdet, hvor der på forskellig vis arbejdes med aktivitetsstyring,jf. ovenfor. Herudover indebærer den kommunale medfinansiering på området ogsået aktivitetsstyrende finansieringselement i den regionale finansiering, jf. afsnit 13.4.1.I forhold til den lokale aktivitetsstyring specifikt på psykiatriområdet, kan det endvidereudgøre en udfordring, at de ydelser, der registreres, ikke omfatter en række fagligtbegrundede indsatser, herunder f.eks. tværfaglige besøg, netværksdeling, fagliguddannelse, pårørendesamtaler samt kontakt med praktiserende læger, kommunerog civilsamfund m.fl. Hvis aktivitetsstyringen alene rettes imod de aktiviteter, derindeholder direkte patientkontakt, kan der opstå et ikke-tilsigtet incitament til atnedprioritere sådanne andre aktiviteter414.•
Mangel på speciallæger.Manglen på speciallæger udgør én af de væsentligstebarrierer for udbygning og opkvalificering af tilbuddene til de psykisk syge. Sundheds-styrelsens prognose viser således, at antallet af speciallæger i psykiatri vil falde fra denuværende 808 til 786 i 2025. Herefter forventes antallet at stige. Situationen er bedrei børne- og ungdomspsykiatrien, hvor antallet af speciallæger forventes at stige jævntfra de nuværende 166 til 467 i 2035415.Under forudsætning af, at der altid sikres en højt kvalificeret lægefaglig vurderingaf patientens tilstand, kan de speciallægelige ressourcer udnyttes bedre, f.eks. veddelegering af arbejdsopgaver. Det kan ske til bl.a. yngre læger, specialpsykologerog specialuddannede sygeplejersker og vedrøre f.eks. visitation, indledende vurderingog lettere behandling. Endvidere kan forskellige opgaver delegeres til andet herunderadministrativt personale.Plejegruppen udgøres af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter samt enkelteplejere. I nogle områder af landet er der også ansat ergoterapeuter og fysioterapeuteri døgnbemanding, og i børne- og ungdomspsykiatrien er der ansat pædagoger idøgnbemanding.
•
Behov for bedre styringsmuligheder i forhold til praksissektoren.Analysen pegerpå, at den regionale psykiatri og speciallægepraksissektoren fungerer som parallellesystemer, hvor der kun er meget begrænset samspil. Det understreges af, at derkun er et overlap på 2 pct. mellem de patienter, der behandles i speciallægepraksisog i den regionale psykiatri. Henvisning af patienter til speciallægepraksis sker viade praktiserende læger, hvor der ikke foretages registrering af diagnoser eller henvis-ningsårsager. Det er én af grundene til, at det er dårligt belyst, hvilken aktivitet derfinder sted i speciallægepraksis. Samtidig har overenskomsten mellem regionerneog speciallægerne ikke hidtil givet regionerne indflydelse på aktiviteten i speciallæge-praksis udover beslutningen om antallet af ydernumre, og der har således ikke været
413 Rambøll, Implement Consulting Group, KORA. 2013.Analyse af internationale erfaringer med kvalitetsinitiativerpå sundhedsområdet.OECD. 2013.OECD Reviews of Health Care Quality: Denmark 2013.414 Deloitte. 2012.Analyse af kapaciteten i psykiatrien.415 Sundhedsstyrelsen. 2013.Lægeprognose: Udbuddet af læger og speciallæger 2012-2035.
270
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
en tilstrækkelig tværgående planlægning af anvendelse af speciallægekapacitetenpå tværs af behandling i sygehusregi og praksissektor.OECD416har foretaget en analyse af kvalitetsudviklingen i det danske sundheds-væsen, hvor det bl.a. påpeges, at der er behov for reformer, så praksissektoreni højere grad bliver en integreret del af det samlede sundhedsvæsen. Der pegesbl.a. på, at der mangler mekanismer, der understøtter kvalitet og sammenhængi behandlingen, og at der mangler tilstrækkelig viden om kvaliteten i praksissektoren– ligesom de data, der rent faktisk findes, ikke nyttiggøres i tilstrækkeligt omfang.I august 2012 udgav Rigsrevisionen en beretning om aktivitet og udgifter i praksis-sektoren. Statsrevisorerne har i deres beretning kritiseret, at styringen af aktivitetenog udgifterne i praksissektoren har været mangelfuld. Statsrevisorernes kritik handlersåledes om manglende muligheder for at kontrollere, hvilke ydelser borgerne mod-tager, og om det honorar læger mv. i praksissektoren modtager, modsvarer denydelse, borgeren har fået i forhold til kvalitet og effekt. Den begrænsede viden omdiagnoser og kvalitet i praksissektoren indebærer således, at der er en informations-asymmetri mellem regioner og praktiserende sundhedspersoner, idet regionerneikke har mulighed for at følge op på, hvad der leveres til patienterne. Samtidig erder ikke indlagt krav om produktivitetsforbedringer i overenskomsterne, hvorfor deløbende honorarstigninger har medført en fordyrelse af de enkelte ydelser.Det bemærkes, at regionerne og kommunerne med ændringen af sundhedsloven417har fået større indflydelse på planlægningen af almen praksis i det såkaldte praksis-planudvalg, hvilket vil medvirke til at sikre sammenhæng i indsatsen, herunder formennesker med psykiske lidelser. Ændringen vil samtidig kunne understøtte en bedreressourceanvendelse, når almen praksis tænkes sammen med kommunale ogregionale sundhedstilbud, herunder også ved fysisk nærhed, f.eks. i sundhedshuse.Konkret vil rammen for de opgaver, som ønskes løst af almen praksis, blive definereti praksisplanen.13.1.3
Forslag og vurderingerDet er generelt vurderingen, at den igangværende styringsmæssige udvikling i region-erne, hvor styringen af psykiatrien i højere grad tilnærmes somatikken, vil bidrage tilen bedre ressourceanvendelse. Det er samtidig centralt at understøtte incitamentertil kvalitetsudvikling, sammenhængende forløb og effektivisering af behandlingspraksis.Der er i kapitel 8 beskrevet en række tiltag for at sikre en mere ensartet kvalitet ibehandlingen. Kliniske retningslinjer er f.eks. et centralt element i forhold til at sikreen bedre ressourceanvendelse i psykiatrien.I takt med at monitorering af aktiviteten i speciallægepraksis udvikles, som følge af denseneste overenskomst, forbedres regionernes muligheder for økonomisk styring samtmuligheder for at gøre brug af speciallægepraksis som et alternativ til sygehusbehand-ling. Samtidigt vil den økonomiske styring af speciallægepraksis kunne styrkes ved, atder aftales krav om produktivitetsforbedringer i overenskomsten på lige fod medregionernes krav om øget produktivitet i den regionale sygehuspsykiatri. De samme mål416 OECD. 2013.OECD Reviews of Health Care Quality: Denmark 2013.417 Ændring af rammerne for almenmedicinske ydelser mv. i praksissektoren, herunder styrkelse af regionernesplanlægnings- og styringsmuligheder, ensartet kvalitet, systematisk patientinddragelse, erstatningspligt mv.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
271
om bedre styring af ressourceanvendelsen forfølges i dag også på de øvrige overens-komstområder.
Udvalgets forslagFor yderligere at understøtte en forbedret styring i regionerne og imødegå de beskrevnebarrierer for god ressourceanvendelse anbefaler udvalget følgende:•
Regionerne opfordres til at styrke den lokale ledelsesinformation med fokus påsammenkoblinger af aktivitet, økonomi og kvalitet.Formålet er at øge kvalitetenog omkostningseffektiviteten i indsatsen gennem udvikling og forbedring af grund-laget for relevant ledelsesinformation og benchmarking på området. Som led heriskal sygehusenes ledelsesinformation forbedres med relevante indikatorer for bl.a.produktivitet, kvalitet og effekt samt kapacitetsanvendelse, herunder med henblikpå at forbedre regionernes grundlag for den lokale aktivitetsstyring.Incitamenter til kvalitetsudvikling gennem synlighed prioriteres.Synlighedi forhold til indsats og resultater skal forbedres på lige fod med det somatiske område.Det skal give ledelse og personale et incitament til at videreudvikle kvaliteten afbehandlingen. Tidstro kliniske data kan bidrage til kvalitetsudvikling og forbedringaf behandlingen.Regioner opfordres til at øge fokus på planlægning af den samlede behand-lingskapacitet i forbindelse med tilrettelæggelse af psykiatri- og praksisplaner.Formålet er at sikre en mere sammenhængende indsats og hensigtsmæssig ressource-anvendelse baseret på LEON.Regionerne øger det ledelsesmæssige fokus på fleksibel opgavevaretagelsemellem faggrupperne i den regionale psykiatri.F.eks. ved at øge indsatsen forat få uddannet flere specialpsykologer og specialsygeplejersker. Det skal understøtte,at disse grupper vil kunne varetage flere opgaver i psykiatrien, end det er tilfældeti dag.Der udarbejdes et inspirationskatalog med forslag til redskaber, som kanunderstøtte bedre styring, kvalitetsudvikling og ressourceanvendelse påpsykiatriområdet.Der igangsættes en belysning af konkrete redskaber, derkanunderstøtte en bedre ressourceanvendelse ogstyrket regional styring på detpsykiatriske område. Belysningenvil herunder kunne se på udfordringerne omkringydelsesregistreringer, afregningsmodeller, ledelsesinformation og synlighed afindsatsen, fastsættelse af måltal samt monitorering samt belyse best practicei regionerne i forhold til optimering af arbejdsgange på psykiatriske afdelinger.På baggrund af undersøgelsen udarbejdes et inspirationskatalog med henblikpå vidensdeling mellem regionerne omkring konkrete styringselementer, somunderstøtter en god decentral styring.
•
•
•
•
272
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
13.2
Kommunal indsats for menneskermed psykiske lidelser13.2.1
Styringsmæssige rammerKommunernes virke er reguleret i ’Lov om kommunernes styrelse’ (Lov nr. 223 af 31.maj 1968) også kaldet styrelsesloven. Styrelsesloven danner det juridiske grundlagfor de pligter og rettigheder, som borgmesteren, kommunalbestyrelsen, byrådet ogudvalgene har.Ligesom på det regionale område, har Folketinget for kommunerne fastsat et samletudgiftsloft, der skal sikre, at der er placeret et klart ansvar for udgiftsstyringen i denenkelte sektor. De kommunale budgetter, der omfatter kommunernes serviceudgifter,skal hvert år holdes inden for udgiftsloftet, som indgår i økonomiaftalerne. Med virkningfra 2011 blev 3 mia. kr. af bloktilskuddet til kommunerne gjort betinget af, at kommunerneoverholder den aftalte ramme for serviceudgifterne. Der er ligeledes indført sanktionerved overskridelse af de aftalte rammer i regnskaberne.Kommunernes varetagelse af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser ernærmere reguleret i forskellig lovgivning på tværs af social-, sundheds-, folkeskole-og beskæftigelsesområdet, jf. kapitel 3.På børne-, undervisnings- og uddannelsesområdet er der bl.a. på ungdomsuddannel-serne indført takstregulering, således at der kun gives tilskud til uddannelsesinstitutionerper gennemført uddannelsesforløb. Som det fremgår af kapitel 8, er dette en måde,hvorpå fastholdelse på ungdomsuddannelserne understøttes fra centralt hold.På beskæftigelsesområdet har regeringen nedsat et ekspertudvalg, som skal gennem-føre en udredning af beskæftigelsesindsatsen, herunder med fokus på at sikre denbedst mulige anvendelse af ressourcerne på området418.På socialområdet er der i de seneste års økonomiaftaler med kommunerne og i diverseudvalgsarbejder sat fokus på at undgå en fortsat udgiftsvækst på området bl.a. vedat sikre et tydeligt fokus på sammenhæng mellem faglige og økonomiske hensyn.Bl.a. indberettes kvartalsvise oversigter over udgiftsudviklingen på området.I det følgende afsnit rettes særligt fokus på den sociale indsats for mennesker medpsykiske lidelser, som udvalget har fået belyst i en analyse gennemført af Rambøll,jf. nedenfor.Den kommunale, sociale indsats adskiller sig fra det regionale sundhedsområde iforhold til styring. På socialområdet gives ydelser på baggrund af en fysisk og/ellerpsykisk funktionsnedsættelse og ikke alene på baggrund af diagnoser. Det betyder,at det er vanskeligt at afgrænse målgruppen, da der arbejdes ud fra et helhedssynpå borgeren, hvor borgerens psykiske vanskeligheder kun udgør et enkelt elementi borgerens samlede situation.
418 Kommissorium for udredning af den aktive beskæftigelsesindsats.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
273
I forbindelse med kommunalreformen blev myndigheds- og forsyningsansvaret påsocialområdet samlet i kommunerne sammen med betalingsansvaret for den socialeindsats. Der er ikke grundlag for egne, bæredygtige tilbud til alle målgrupper i hverenkelt kommune, hvorfor der med kommunalreformen er indført en markedslignenderamme, hvor kommunerne kan købe og sælge pladser på tilbud hos hinanden, hosregionerne og fra private leverandører.Markedet understøttes bl.a. gennem regler om omkostningsbaserede takster, somindebærer, at priserne på pladser skal fastsættes med udgangspunkt i det enkeltetilbuds gennemsnitlige, langsigtede omkostninger. Reglerne er indført for at understøttesammenlignelighed mellem private, regionale og kommunale tilbud samt sikre fri og ligekonkurrence. Samtidig er der oprettet en Tilbudsportal, som giver en landsdækkendeoversigt over kommunale, regionale og private tilbud på det sociale område, herundermed oplysninger omkring takster for tilbuddets ydelser.Markedsmekanismerne understøtter i princippet, at sælgere har et incitament tilomkostningseffektiv og afdæmpet prisudvikling. Markedet for sociale tilbud er imidlertidkendetegnet ved en række særlige forhold, som betyder, at der ikke er den fleksibilitetog allokering af tilbud og ydelser, som er en forudsætning for priskonkurrence. Detskyldes bl.a., at der i høj grad er tale om individuelt tilrettelagte tilbud/ydelser, hvilket gørdet vanskeligt at skabe gennemsigtighed i forholdet mellem pris og indhold på tværs aftilbud. Det sociale område kan være kendetegnet af langsigtede og stabile indsatser,som begrænser kommunernes muligheder for at vælge alternative leverandører, såfremtder f.eks. er prisstigninger.Kommunerne har i stedet, i kraft af deres myndighedsfunktion via visitering, kontrakt-indgåelse, tilsyn og opfølgning, en vigtig funktion i forhold til at understøtte den fagligeog omkostningseffektive udvikling i tilbud og indsatser til borgeren f.eks. ved at stillekrav til leverandører omkring sammenhæng mellem indhold og pris samt krav tilanvendelse af evidensbaserede, omkostningseffektive metoder i indsatsen for menne-sker med psykiske lidelser, hvor sådanne metoder er til stede.Derudover indgår kommunalbestyrelserne i regionen og regionsrådet årligt en ramme-aftale om den faglige udvikling, styring og koordinering af de kommunale og regionaletilbud, som er beliggende i regionen. Rammeaftalerne fungerer som et redskab forkommunalbestyrelserne i regionerne til at styre faglig udvikling, kapacitet og økonomi– herunder takstudvikling. Koordinationsarbejdet i forbindelse med udarbejdelse aframmeaftalerne er knyttet op på kommunekontaktrådet (KKR).13.2.2
Muligheder og barrierer for bedre ressourceanvendelseRambøll har for Social-, Børne- og Integrationsministeriet i forbindelse med arbejdeti psykiatriudvalget gennemført en analyse af ressourceanvendelsen i den kommunale,sociale indsats for mennesker med psykiske lidelser419.Analysen viser, at udgiftsniveauet er meget forskelligt på tværs af kommunerne. En delaf forskellene kan henføres til forskelle i kommunernes behov for indsatser, hvilket deri analysen er søgt taget højde for ved at korrigere for visse sociale og demografiskebaggrundsforhold ved hjælp af en statistisk model.
419 Rambøll. 2013.Analyse af kapaciteten i den kommunale indsats over for mennesker med psykiske vanskeligheder.
274
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Hovedparten af de målte forskelle kan dog ikke forklares af disse baggrundsforhold ogskyldes således andre forhold, herunder forskelle i serviceniveau, kommunale forskellei tilgangen til opgaveløsningen eller forskelle i tyngden af de enkelte borgeres samledeproblemkompleks.Analysen af de kommunale udgiftsforskelle har på børne- og ungeområdet afdækketen uforklaret udgiftsvariation, hvilket kan indikere et uudnyttet potentiale for bedreressourceanvendelse.Analysen giver herudover ikke grundlag for at fastslå, i hvilket omfang udgiftsvariationenreelt er udtryk for et effektiviseringspotentiale eller for forskelle i serviceniveau, ellerhvorvidt det afdækkede potentiale i realiteten kan effektueres.Det er vurderingen, at en væsentlig barriere for at styrke styringen på området er etmangelfuldt vidensgrundlag på området, herunder både i forhold til grunddata ogdokumentation samt evidens for indsatser. Samtidig er der bl.a. i forbindelse medevalueringen af kommunalreformen blevet peget på en række generelle udfordringerfor kommunernes styring af udgifterne til sociale tilbud. Disse barrierer uddybesnærmere herunder:•
Mangel på national dokumentation og overblik.Der findes kun begrænset nationaldokumentation om målgruppen af borgere med psykiske lidelser, som modtager ensocial indsats. Den enkelte kommune foretager registreringer til eget brug i sags-behandlingen og til styring af tilbuddenes kapacitet og borgernes tildeling af hjælp.De nationale registre indeholder imidlertid udelukkende overordnede data af meresummarisk karakter, som ikke kan anvendes til monitorering. Der er således pånuværende tidspunkt et begrænset overblik over de konkrete indsatser og tilbudi kommunerne. Med udviklingen af et nyt begrebsapparat til dokumentation på detsociale område (DHUV og DUBU) er der igangsat et arbejde til at sikre bedre doku-mentation på området. Svag dokumentation af effekt vanskeliggør kommunersmuligheder for at styre og tilrettelægge opgaver og ydelser på en omkostningseffektivmåde samtidigt med, at viden om effekt og mulighederne for at sammenligne tilbudog ydelser begrænses.Manglende viden om effekt af indsatsen.Som beskrevet i kapitel 8 om kvalitet,findes der i forhold til den sociale indsats kun få evidensbaserede metoder, ogudbredelsen af disse er varierende. Kapacitetsanalysen på det sociale område viseri forlængelse heraf, at ca. halvdelen af kommunerne arbejder systematisk med enrecovery-baseret tilgang, men at der i flere kommuner ikke er tale om en ensartet,vidensbaseret metode. Dette skyldes bl.a., at der mangler dansk evidensbaseretviden på området.Manglende gennemsigtighed vedrørende sammenhæng mellem pris og indholdi tilbud.I evalueringen af kommunalreformen peges der på, at nuværende regler forberegning af takster for sociale tilbud ikke i tilstrækkelig grad understøtter gennem-sigtighed for køberen. Det skyldes, at takstberegningen er bundet op på de enkleydelsesparagraffer, men at aftale om levering af en konkret ydelse i højere gradbaserer sig på en samlet vurdering af, hvad den pågældende borger har behov forgennem en matchning af borger og indsats. I evalueringen anbefales det på denbaggrund, at taksterne i højere grad bør fastsættes ved beskrivelse af grundydelserog ydelsesenheder evt. kombineret i ”ydelsespakker”.Incitament til effektiv drift af tilbud.Det er i forbindelse med flere analyser af detspecialiserede socialområde blevet påpeget, at der kan være en række udfordringer
•
•
•
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
275
i forhold til at sikre, at driftsherrer har incitamenter til effektiv drift, når det drejer sigom tilbud, hvor driftsherren ikke selv finansierer en stor del af pladserne og dermedikke selv skal bære eventuelle takststigninger. Det skal ses i sammenhæng med,at de eksisterende regler for takster indebærer, at en driftsherre af permanente tilbud(§ 108) på det sociale område i princippet altid er sikker på at få dækket eventuelleudgifter gennem takststigninger, såfremt driftsherren ikke kan overholde sit budget420.En tilsvarende problemstilling kan ligeledes gøre sig gældende for private og regionaltdrevne tilbud, idet driftsherren ikke selv er aftager af tilbuddet. Kommunerne har dogmulighed for at overtage driften af de regionale tilbud, hvilket kan indebæreet særligt pres for en afdæmpet udgiftsudvikling. Det bemærkes, at incitaments-problemet gælder tilbud, der er sikret en relativ stabil efterspørgsel i lyset af debeskrevne udfordringer ved markedet, jf. ovenfor. Således gælder problemstillingeni mindre omfang tilbud målrettet en korterevarende, midlertidig indsats, hvor drifts-herren i højere grad er afhængig af at kunne sælge nye ydelser til kommunerne.•
Regler vedrørende mellemkommunal refusion.Kommunale sundhedsydelserafholdes som udgangspunkt af bopælskommunen. Det betyder, at kommunen, hvorandre kommuners borgere tager ophold som følge af placering f.eks. på et botilbud,skal afholde udgiften til disse borgeres sundhedsudgifter, f.eks. hjemmesygepleje,misbrugsbehandling og genoptræning. Dette er til forskel fra reglerne på det socialeområde, hvor det er den kommune, som har visiteret borgeren til tilbuddet, som skalafholde udgiften til borgerens ydelser på tilbuddet.De manglende regler om refusion i forhold til visse kommunale sundhedsudgifter kanføre til en tilbageholdenhed i den enkelte kommune i forhold til at drive botilbud, hvorman skal sælge pladser til andre kommuners borgere. Det kan således hindre denfagligt ’rigtige’ udvikling af den samlede tilbudsvifte og dermed være en hindring forat sikre de nødvendige, specialiserede sociale tilbud til borgere med psykiske lidelser.
13.2.3
Forslag og vurderingerDet indgår i ”Aftale om justering af rammerne for kommunalreformen” fra juni 2013,at der på socialområdet etableres en ny national koordinationsstruktur og koordineringaf den mest specialiserede sociale indsats. Den nye koordinationsstruktur bygger ovenpå de eksisterende, sociale rammeaftaler mellem kommuner og region, og vil ogsåomfatte den mest specialiserede sociale indsats for mennesker med psykiske lidelser,herunder f.eks. mennesker med spiseforstyrrelser. Det er vurderingen, at en ny nationalkoordinationsstruktur på socialområdet understøtter gennemsigtighed i udviklingenog omfanget af særligt specialiserede indsatser, herunder for mennesker med psykiskelidelser.Det indgår samtidig i ”Aftale om justering af rammerne for kommunalreformen”, at derskal gennemføres en række konkrete justeringer af reglerne for beregning af takster forsociale tilbud. Forslaget om revision af takstreglerne for de sociale tilbud i evalueringenaf kommunalreformen på det sociale område kan forbedre incitamenterne til effektiv driftsamt sikre gennemsigtighed og sammenlignelighed på tværs af private, kommunale ogregionale tilbud, herunder øget sammenhæng mellem ydelsesbeskrivelser og takst/pris.420 Økonomi- og Indenrigsministeriet. 2013.Evaluering af kommunalreformen.KORA. 2013.Takster i kommunalebotilbud, 2007-2011.BDO. 2012.Undersøgelse af grundlag for takstberegning og takststyring.Danske Regioner, KL, Socialministeriet, Finansministeriet. 2010.Analyse af takstudviklingen og incitaments-strukturer på det specialiserede socialområde.
276
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Øget gennemsigtighed omkring indholdet i tilbuddene vil samtidig blive understøttetaf den igangsatte reform af sociale tilsyn.I forhold til udfordringerne i relation til dokumentationsgrundlaget er der taget en rækkeinitiativer med bl.a. digitaliseringsprojekterne på det sociale område (DHUV og DUBU),jf. kapitel 8 samt udviklingen af et fælleskommunalt ledelsesinformationssystem, FLIS.Med henblik på at styrke datagrundlaget på det sociale område har regeringen ogKL i økonomiaftalen for 2014 aftalt at analysere mulighederne for at skabe et samletdokumentations- og analysegrundlag – et datavarehus – for indsatserne på det socialeområde bl.a. med udgangspunkt i FLIS.Der kan endvidere henvises til forslagene i kapitel 8 omkring faglige anbefalinger for densociale indsats, som vil give kommunerne et bedre grundlag for styringen af udviklingeni tilbud og indsatser for borgeren, samt forslaget om nationale rehabiliteringsmål, somkan understøtte en fortsat udvikling i retning af brug af mindre indgribende indsatser.Herudover foregår der, som beskrevet i kapitel 8 om kvalitet, en digitalisering af social-området, hvor forskellige monitoreringssystemer vedrørende kapacitet og udgifter tilforskellige målgrupper indgår. Det har bl.a. til formål at forbedre benchmark kommunerneimellem og skabe et bedre grundlag for styring og gennemsigtighed i indsatsen på detsociale område. En øget synlighed vil kunne bidrage til en bedre tilrettelæggelseaf indsatsen og bedre opfølgning på resultatet af indsatsen i kommunerne, mens enløbende monitorering af udviklingen i de sociale indsatser for mennesker med psykiskelidelser vil sætte fokus på indsatser med mest mulig effekt for pengene.
Udvalgets forslagFor yderligere at understøtte en forbedret styring i kommunerne og imødegå debeskrevne barrierer for god ressourceanvendelse anbefaler udvalget følgende:•
Der arbejdes videre med at forbedre datagrundlaget på det sociale område.Arbejdet skal bl.a. analysere mulighederne for at etablere et samlet dokumentations-og analysegrundlag på det sociale område bl.a. med udgangspunkt i det fælles-kommunale ledelsesinformationssystem (FLIS). Elementer fra ny ramme og retningjf. kapitel 5, vil kunne indtænkes i dette arbejde.Der udarbejdes en analyse af mellemkommunal refusion på sundhedsområdet.Det undersøges, om der er behov for at ændre på reglerne vedrørende mellem-kommunal refusion i forhold til visse sundhedsydelser.
•
13.3
Ressourceanvendelse på tværs af regionerog kommuner13.3.1
Styringsmæssige rammerDer blev i forbindelse med kommunalreformen centralt fastsat en række strukturerog rammer, som skal understøtte sammenhæng og koordination mellem kommunerog regioner, herunder i forhold til indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
277
Det er således lovpligtigt for regioner og kommuner at etablere sundhedskoordinations-udvalg og indgå sundhedsaftaler, jf. også kapitel 8. Sundhedskoordinationsudvalgetsdrøftelser tager bl.a. udgangspunkt i den regionale sundhedsplanlægning, herundersundheds-, psykiatri- og praksisplaner, den kommunale tilrettelæggelse af sundheds-opgaver og tilgrænsende opgaver samt de indgåede sundhedsaftaler mellem regions-råd og kommunalbestyrelser. Sundhedskoordinationsudvalget skaber således enramme og mulighed for drøftelse af kapacitet, prioritering og koordination af denindsats, der foregår i den regionale psykiatri, på praksissektorområdet og i den kommu-nale indsats. Samtidigt skal sundhedsaftalerne sikre en sammenhængende og koordi-neret indsats i de forløb, der går på tværs af sygehuse, almen praksis og kommune.Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser indgår som ét af i alt seks obligatoriskeområder, som kommuner og regioner skal indgå aftale om.Herudover medfinansierer kommunerne en del af det regionale sundhedsvæsen,herunder psykiatrien. Princippet i den kommunale medfinansiering er, at kommunernefinansierer en del af regionens udgifter til borgernes sygehusforbrug og forbrug afpraksissektorydelser med henblik på at tilskynde kommunerne til øget fokus på atforebygge borgernes forbrug af sygehus- og praksissektorydelser, f.eks. ved effektivkommunal pleje, støtte og forebyggende indsats. På psykiatriområdet udgør denkommunale medfinansiering for stationær behandling 60 pct. af sengedagstaksten (dogmaksimalt 8.227 per indlæggelse) og 30 pct. af besøgstaksten ved ambulant behand-ling. Med økonomiaftalen på sundhedsområdet for 2014 har regeringen og regionerneindgået aftale om at evaluere den kommunale medfinansiering i 2014.For at understøtte og udnytte flere af potentialerne i sundhedsaftalerne, er det i aftalenom henholdsvis regionernes og kommunernes økonomi for 2014 aftalt at prioriteremidler til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet. Formålet er at understøtteen mere sammenhængende indsats, et bedre samarbejde og bedre samlet ressource-anvendelse mellem kommuner og regioner, gennem fælles finansiering af projekter omsammenhængende forløb.13.3.2
Barrierer for bedre ressourceanvendelse på tværs af sektorerI forhold til de identificerede udfordringer i indsatsen for mennesker med psykiskelidelser er det væsentligt, at der er fokus på at sikre sammenhængende forløb ogeffektiv ressourceanvendelse på tværs af sektorer, ligesom det er vigtigt at sikreincitamenter til effektive forløb for den enkelte borger. Der er peget på følgende centraleudfordringer, som vanskeliggør en sammenhængende og omkostningseffektiv indsatsaf høj kvalitet på tværs af den regionale psykiatri, den kommunale sociale indsatsog praksissektoren:•
Variation i henvisningsmønstre og risiko for indikationsskred.I de seneste 10 årer der sket en markant vækst i antallet af børn og unge, der modtager støtte ogudredning/behandling for psykiske lidelser. Udviklingen kan skyldes flere forhold,men der kan ikke peges på entydige forklaringer. Udviklingen blandt børn og ungekan muligvis hænge sammen med den øgede kapacitet på området og en øgetopmærksomhed på opsporing og diagnostik af psykiske lidelser. Udviklingen kanimidlertid også afspejle en ændret sygdomsopfattelse, hvor indikationskriteriet forsygdom har flyttet sig, jf. også kapitel 3. Det understreger behovet for en størrekonsensus omkring diagnosticering samt en afklaret arbejdsdeling mellem henholds-
278
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
vis praksissektor og den sygehusbaserede psykiatri i forhold til, hvor forskellige typeraf patienter skal behandles i overensstemmelse med LEON-princippet.Psykiatriudvalget har i evaluering af kommunalreformen bl.a. peget på, at mangehenvisninger til børne- og ungdomspsykiatrien afvises i den regionale psykiatri pågrund af manglende dokumentation, eller fordi henvisningen vurderes ubegrundet.I 2012 var andelen af henvisninger, som blev afvist i børne- og ungdomspsykiatrienmellem 25 og 30 pct. i Region Hovedstaden, Region Sjælland og Region Nordjylland.Region Syddanmark og Region Midtjylland har siden henholdsvis januar 2011 ogfebruar 2013 en praksis, hvor ingen patienter afvises på baggrund af papirhenvisnin-gen. Det er især henvisninger fra de praktiserende læger, der bliver afvist i børne-og ungdomspsykiatrien. De mange afviste henvisninger af børn og unge vurderesat være en udfordring for en effektiv ressourceanvendelse. I den regionale psykiatrigår der ressourcer til vurdering af henvisninger, som ender med at blive afvist. Hospraktiserende læger og kommuner går der ressourcer til at udforme henvisninger,som ender med at blive afvist. Ligeledes kan det ske, at den rette indsats i f.eks.kommunalt regi iværksættes for sent, fordi der afventes en vurdering i psykiatrien.Og ikke mindst risikerer barnet eller den unge at få en senere eller dårligere behand-ling og støtte som følge heraf.•
Begrænset kapacitetsplanlægning på tværs af sektorer.Udviklingen mod mindreindgribende tilbud stiller krav om, at kvaliteten og kapaciteten i de ambulante behand-lingstilbud og kommunale støttemuligheder tilpasses. Det vurderes, at manglendekoordination og inddragelse i hinandens planlægning udgør en barriere for enhensigtsmæssig ressourceanvendelse. Eksempelvis er det væsentligt, at en region,som etablerer et udgående team i et område, som et naturligt led i samarbejdetog planlægningen efter sundhedsloven inddrager de relevante kommuner, idetomlægningen må forventes at have betydning for tilrettelæggelsen af deres indsats.Tilsvarende er det relevant at inddrage regionen, når kommunen planlægger ændrin-ger/omlægninger i sin sociale/rehabiliterende indsats, da det kan få betydning bl.a.for borgernes henvendelsesmønster i den regionale psykiatri.Det samme gælder i forhold til praksissektoren, hvor ændringer/omlægninger i såvelden regionale og kommunale indsats kan have betydning for praksissektorensmuligheder for henvisning til f.eks. behandling og støtte. I dag fungerer den regionalepsykiatri og praksissektoren overvejende som parallelle systemer, og det er dårligtbelyst, hvilken aktivitet, der finder sted i speciallægepraksis. Det har betydning forsammenhæng og kvalitet i den enkelte patients forløb, men også for udnyttelsen afden samlede kapacitet i en region. Der henvises i øvrigt til de beskrevne udfordringermed at skabe sammenhæng i indsatsen på tværs af sektorer i kapitel 7.
•
Manglende sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.Sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser udfordres af,at indsatsen er fordelt mellem tre aktører i form af regioner, kommuner og praksis-sektor, der agerer efter forskellige hensyn og mål. Ændringer i den organisatoriskeopbygning eller understøttelse af etablering af samarbejdsstrukturer internt i sektorerog på tværs af sektorer kan understøtte, at indsatserne hænger sammen.Internt i den regionale psykiatri arbejder regionerne hen imod, at de ambulante tilbudog de stationære tilbud tænkes sammen under en fælles ledelse. Herudover er dereksempler på, at der etableres fælles akutfunktioner for somatik og psykiatri medhenblik på at sikre samtidig og koordineret indsats for de patienter, der har brug forbegge dele. Også internt i kommunerne er der eksempler på, at man samler
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
279
funktioner og myndighedsansvar i centre eller enheder med henblik på at sikre størresammenhæng.I forhold til det tværsektorielle samarbejde ses både inden for somatikken og psykia-trien, at kommuner og regioner arbejder tættere sammen gennem samling affunktioner. Inden for psykiatrien er der igangsat enkelte projekter med henblik på atsamle en række fælles funktioner fra den regionale psykiatri og kommunen, herunderfunktioner på socialområdet og beskæftigelsesområdet. I en international sammen-hæng er der eksempler på, at sektorer samler myndighedsfunktioner, og der etable-res fælles budgetter og ledelse. Denne model benævnes ”integrated care model”.Formålet med modellen er, at skabe rammerne for en sammenhængende tvær-sektoriel indsats.13.3.3
Forslag og vurderingerAf kapitel 7 fremgår forslag, som understøtter en forbedret styring på tværs af regionerog kommuner i forhold til koordination og sammenhæng i indsatsen.Særligt relevant forekommer det, at kommuner og regioner udbreder brugen af integre-rede samarbejdsmodeller i forhold til at sikre samspil på tværs af sundhed, beskæftigel-se, social og uddannelsesområdet for indsatsen for mennesker med psykiske lidelserog komplekse problemstillinger. Det anbefales, at regioner og kommuner prioritererprojekter om sammenhængende forløb for mennesker med psykiske lidelser f.eks. medfokus på integrated care i forbindelse med udmøntning af midlerne fra økonomiaftalernefor 2014 til projekter med fælles finansiering mellem kommuner og regioner.Der beskrives en række styringsredskaber til understøttelse af sammenhæng, samarbej-de og koordination på tværs af sektorer, der er særligt relevante for de barrierer, der erfremhævet ovenfor. I forhold til barrieren om variation i henvisningsmønstre og manglen-de samarbejdsstrukturer om kapacitet kan udvalgets forslag om en styrket mulighed for,at almen praksis kan modtage specialistrådgivning og supervision af speciallæger ipsykiatrien, være relevant.Herudover er forslaget om et styrket samarbejde mellem praksissektoren og kommu-nerne om den beskæftigelsesrettede indsats og i forhold til henvisning til kommunaletilbud relevant i forhold til at understøtte en bedre sammenhæng i kapacitet på tværsaf praksissektor og kommune. I dette forslag lægges der bl.a. vægt på, at der i dekommunalt-lægelige udvalg og ved brug af praksiskonsulenter er fokus på de psykiatri-ske områder.Endelig er der forslag om, som led i at opruste kapacitetsplanlægningen på tværs afsektorer, at aftaler om samarbejdet mellem den kommunale PPR og børne- og ung-domspsykiatrien indgår i sundhedsaftalen mellem region og kommune. Hermed får PPRmere systematisk, og efter aftale med regionen, mulighed for at trække på de fagligekompetencer i almen praksis og sygehusregi med henblik på at styrke deres faglighed.
Udvalgets forslagFor at understøtte mulighederne for en bedre styring og planlægning af kapaciteteni regioner og kommuner anbefaler udvalget følgende:
280
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
•
Der udarbejdes visitationsretningslinjer på det psykiatriske område for børn,unge og voksne.Det skal understøtte, at det er de rette borgere/patienter, dermodtager specialiseret behandling samt understøtte regionernes arbejde med atcentralisere visitationen. Visitationsretningslinjer bør særligt prioriteres på områder,hvor der har været en stor stigning i antallet af patienter eller på områder, hvordiagnosticeringen er meget forskelligartet på tværs af regioner. Retningslinjerneudarbejdes i samarbejde mellem primær og sekundær sektor.Regioner og kommuner drøfter en sammenhængende kapacitetsplanlægningi regi af sundhedskoordinationsudvalget.Formålet er gennem bedre samarbejdeat sikre rammerne for en tværgående styring og planlægning af kapaciteten på tværsaf den regionale psykiatri, praksissektor, kommunale sociale indsats, PPR og denbeskæftigelsesrettede indsats. Samarbejdet forankres i sundhedskoordinations-udvalgene og implementeres via sundhedsaftalerne og de kommunale rammeaftaler.Regioner og kommuner opfordres til at afprøve nye styringsmodeller forsammenhængende forløb f.eks. i form af integrerede indsatser med fællesbudgetter og ledelse.Formålet er, at regioner og kommuner gennem fællesbudgetter og ledelse samarbejder om en mere sammenhængende indsats forborgere med psykiske lidelser jf. økonomiaftalerne for 2014, der prioriterer midlertil at understøtte sammenhæng på indsatsområderne i sundhedsaftalerne f.eks.i forhold til borgere med forløb, der går på tværs af sektorgrænserne.
•
•
13.4
En tæt opfølgning på indsatsenI de foregående afsnit er det belyst, hvordan styringen på statsligt, regionalt og kom-munalt niveau kan understøtte en bedre ressourceanvendelse bl.a. ved at udnyttepotentialerne i de styringsredskaber, der allerede anvendes.Udvalget vurderer imidlertid, at der ved en prioritering af psykiatrien i en kommendehandlingsplan vil være behov for et nyt opfølgningsparadigme, som systematisk koblerøkonomisk prioriterede indsatser fra centralt hold med mål for, resultater af ogsynlighed om indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.13.4.1
Psykiatrien frem mod 2020Et opfølgningsparadigme skal have fokus på klare mål for indsatsen, som kan følges tætog hermed sikre synlighed om resultaterne. Internationale erfaringer viser, at synlighedom resultater og monitorering er en central drivkraft for forbedringer af sundhedsvæse-nets indsats. Senest har OECD anbefalet, at den nuværende åbenhed og synlighed omresultater i Danmark bør øges bl.a. gennem systematiske sammenligninger.Åbenhed og gennemsigtighed giver mulighed for diskussion og refleksion om forbed-ringspotentialer og sikrer, at ledelse og fagpersonale kan blive opmærksomme på ogprioritere kvalitetsfremmende indsatser. Synligheden giver med andre ord institutioner ogpersonale et redskab til at fokusere på kvaliteten af deres indsats. Det er i den forbindelsevæsentligt, at det, der måles på, giver mening i en faglig sammenhæng, samt at målenetilpasses behovene på forskellige ledelsesniveauer.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
281
Samtidig bidrager åbenhed og gennemsigtighed til, at dem, der klarer sig mindre godt,kan identificere, hvem de med fordel kan tage ved lære af for også at opnå de goderesultater. Synlighed kan således være et middel til at forbedre og forandre arbejdspro-cesser til det bedre for mennesker med psykiske lidelser.Det er udvalgets vurdering, at den nye ramme og retning for psykiatrien ikke kan skabesuden, at de anbefalinger som skal bidrage hertil, tilføres ressourcer. Som bidrag tilregeringens samlede og langsigtede plan for den fremtidige udvikling og udbygning påområdet finder udvalget, at der frem mod 2020 skal prioriteres midler til at understøtteen udvikling af indsatsen for mennesker med psykiske lidelser, som tager afsæt i dennye ramme og retning med fokus på:•
Et borgernært recovery-baseret kvalitetsløft i en sammenhængende indsats – til gavnfor alle, såvel borgere/patienter som pårørende. Et sådant løft skal bygge på et tætog forpligtigende samarbejde mellem kommuner og regioner og en stærkere ind-dragelse af arbejdsmarkedet og civilsamfundet.Løft af viden og kompetencer på tværs af det kommunale og regionale område viaen prioriteret og fokuseret efteruddannelses- og forskningsindsats samt et forstærketfokus på forebyggelse, behandling, psykosociale og rehabiliterende indsatser over foralle med psykiske vanskeligheder og lidelser, herunder også angst og depressions-ramte.
•
Udvalget lægger herudover til grund, at en realisering af en række af udvalgets forslagvil kunne indebære en bedre ressourceanvendelse og styring. Der er således grundlagfor at skabe mere mental sundhed for pengene gennem en løbende videreudvikling afindsatsen i kommuner og regioner og sammenhængen herimellem. Der er således imange af udvalgets forslag lagt vægt på, at der skabes en mere bæredygtig psykiatri,hvor indsatsen sker tidligt, i de omgivelser den enkelte befinder sig i, og med fokus påat være mindst mulig indgribende. Det skal bl.a. understøtte, at flere mennesker medpsykiske lidelser vil komme sig, og at indsatsen sker recovery-orienteret og med fokuspå, at den enkelte hurtigst muligt kan komme tilbage i arbejde, uddannelse eller egenbolig afhængigt af den samlede kompleksitet i forløbet.I lyset af de udfordringer som psykiatrien står over for i forhold til knaphed på special-læger og mulighed for yderligere stigninger i efterspørgslen vil realiseringen af udvalgetsforslag skulle ses i et langsigtet perspektiv. Det betyder bl.a., at udbygningen ogudviklingen af området skal prioriteres i takt med, at der kommer flere speciallægerpå området. Det skal også ses i sammenhæng med, at den regionale psykiatri i dekommende år skal realisere nye patientrettigheder til hurtig udredning og behandling,som indgår i aftalen om regionernes økonomi for 2014.13.4.2
Forslag og vurderingDe politisk og økonomisk prioriterede indsatser i en kommende handlingsplan skalkobles sammen med en opfølgning i forhold til pejlemærker og målbare resultater forindsatsen, som løbende følges på relevante niveauer. På den baggrund foreslår udvalgetfølgende:•
Der sker en løbende og tæt opfølgning på de politisk og økonomisk prioriteredeindsatser i en kommende handlingsplan for psykiatrien.Formålet med en tætopfølgning med inspiration fra bl.a. kræftområdet er, at koble de prioriterede indsatser,
282
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
resultater og synlighed tættere sammen. Opfølgningen skal desuden understøtteen national koordination af området, f.eks. ved en tværgående task force. I regiaf task forcen kan der formuleres udmøntningsplaner i forhold til de prioriteredeindsatser, og fremdrift og resultater i forhold til initiativerne kan løbende følges.– De mere operative planer for realisering af målsætningerne aftales mellem derelevante parter f.eks. i sundhedsaftalerne, praksis- og psykiatriplaner og kommu-nale rammeaftaler. Der bør således til brug for opfølgning og udmøntning påstatslig, regionalt og kommunalt niveau formuleres klare, specifikke og konkretemålsætninger for indsatsen, som kan monitoreres f.eks. med fokus på recovery,anvendelse af tvang, ventetider og patientoplevet kvalitet.– Synlighed om resultater skal desuden understøtte incitamenter til og fokus pårealisering af målsætningerne på det politiske og ledelsesmæssige niveau i regionerog kommuner.– Udvalget forudsætter, at der på politisk niveau følges op på resultaterne f.eks.i de årlige økonomiforhandlinger mellem staten, regioner og kommuner, og atpsykiatrien – som led i realisering af regeringens handlingsplan – indgår i disseaftaler.
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
283
Appendix 1Medlemmer af nedsattearbejdsgrupper
Medlemmer af nedsatte arbejdsgrupper i den indledende kortlægningsfaseaf udvalgets arbejde:
Arbejdsgruppe 1: Struktur, kapacitet og sammenhæng i indsatsenRepræsentantKontorchefHelle SchnedlerFormandThomas MiddelboeFormandJan JørgensenFormandKristen KistrupFormandMogens SeiderKontorchefTommy KjelsgaardVicekontorchefKurt Hjortsø KristensenMedlem af hovedbestyrelsenKaren ThomsenChefpsykolog Birgitte Bechgaard/Sektionsleder Lotte FensboSektorformand Karen Stæhr/Chefkonsulent Mie AndersenOrganisationMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse (Formand)Dansk Psykiatrisk SelskabBørne- og Ungdomspsykiatrisk SelskabDansk Selskab for DistriktspsykiatriDansk Selskab for Psykosocial RehabiliteringDanske RegionerKLLandsforeningen SINDDansk Psykolog ForeningPPR og SpecialpædagogikFOA
284
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
RepræsentantSpeciallæge i psykiatriNiels SiebuhrProfessionschefTine LyngholmCheflægePer JørgensenSocial- og SundhedsdirektørYvonne BarnholdtChefkonsulent Bjørn West/Fuldmægtig Pernille SkafteSpecialkonsulentUlla SkallKontorchefJens Erik ZebisChefkonsulentCharlotte Hougaard Møller/Kontorchef Søren Varder/ChefkonsulentAnders Møller JacobsenChefkonsulentCharlotte HosbondSpecialkonsulentAnders Jørgen JensenFuldmægtig Helle Strunge/Konsulent Joan HansenProjektchefCharlotte Bredahl JacobsenSeniorforsker Steen Bengtsson
OrganisationLægeforeningenDansk SygeplejerådFaglig repræsentant fra regionerneFaglig repræsentant fra kommunerneSocial- og Integrationsministeriet*Ministeriet for Børn og Undervisning**Beskæftigelsesministeriet***Finansministeriet
Fortsat
SundhedsstyrelsenStatens Serum InstitutSocialstyrelsenKORASFI
* Senere ændret til Social-, Børne- og Integrationsministeriet.** Senere ændret til Undervisningsministeriet.*** Repræsentant fra Arbejdsmarkedsstyrelsen.Dansk Selskab for Almen Medicin var inviteret, men var ikke repræsenteret.
Arbejdsgruppe 2: Udvikling i diagnoser og behandlingRepræsentantEnhedschefSøren BrostrømFg. klinikchef, psykiaterMette Brandt-ChristensenFormandJan JørgensenOverlægePhuong Le Quach ReisiniaOrganisationSundhedsstyrelsen (Formand)Dansk Psykiatrisk Selskab/Psykiatrisk Center GlostrupBørne- og Ungdomspsykiatrisk SelskabDansk Selskab for Distriktpsykiatri
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
285
RepræsentantLedende oversygeplejerskeInge VoldsgaardSpeciallæge i almenmedicinAnnette DavidsenNæstformandPernille JensenUdviklingschefNiels Aagaard NielsenLedende psykologGunvor BrandtPraktiserende speciallægei psykiatri Poul-Erik CarlsenSundhedsfaglig konsulentUlla RosenkvistFormandAnne LindhardtUdviklingskonsulentKarl Bach JensenAfdelingschefElinor KyhnauvVicedirektørSøren BredkjærVicekontorchefKurt Hjortsø KristensenChefrådgiverMikkel LambachChefkonsulentJesper Lihn/FuldmægtigLouise AvnstrømFuldmægtigPernille SkafteSpecialkonsulentUlla SkallFuldmægtigNils Raahauge/FuldmægtigCamilla Østerballe PedersenFaglig lederSanna Dragholm
OrganisationFagligt Selskab for Psykiatriske SygeplejerskerDansk Selskab for Almen MedicinDansk Selskab for Psykosocial RehabiliteringDansk SygeplejerådDansk Psykolog ForeningLægeforeningenFOAPsykiatrifondenLAPFaglig repræsentant for kommunerneFaglig repræsentant for regionerneKLDanske RegionerMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse
Fortsat
Social- og Integrationsministeriet*Ministeriet for Børn og Undervisning**Statens Serum Institut
Socialstyrelsen
* Senere ændret til Social- Børne- og Integrationsministeriet** Senere ændret til Undervisningsministeriet.
286
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Medlemmer af nedsatte arbejdsgrupper i analysefasen af udvalgets arbejde:
Arbejdsgruppe om overdødelighedRepræsentantKlinisk professor, overlægeMerete NordentoftDirektør, ph.d. dr.med.Morten GrønbækProfessorJytte BannerProfessorAnders Fink-JensenAnalytikerJens Peter Dam Eckhardt JensenOrganisationPsykiatrisk Center KøbenhavnSIFInstitut for Retsmedicin,Aarhus UniversitetPsykiatrisk Center København,Region HovedstadenBedre Psykiatri
Arbejdsgruppe om brugen af medicinRepræsentantLektor, praktiserende lægeNiels DamsboKlinikchefLars Martin NielsenTidl. psykiatridirektørAgnete PhilipsenFormandThomas MiddelboeCheflægePer JørgensenFuldmægtigHelle StrungeEmbedslægeTroels Frølund ThomsenOrganisationSyddansk UniversitetBispebjerg hospital,Region HovedstadenRegion Syddanmark/Det Sociale NetværkDansk Psykiatrisk SelskabFaglig repræsentant fra regionerneSocialstyrelsenEmbedslægerne
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
287
Arbejdsgruppe om retspsykiatriRepræsentantLedende overlægeTina Gram LarsenLandsformandKnud KristensenFg. klinikchef, psykiaterMette Brandt-ChristensenEnhedschef, overlægeTorben HærslevChefrådgiverMikkel LambachOrganisationRetspsykiatrien i Region NordjyllandLandsforeningen SINDPsykiatrisk Center GlostrupSundhedsstyrelsenDanske Regioner
Arbejdsgruppe om tvang i den regionale psykiatriRepræsentantVicecenterchef, sygeplejerskeMargit AsserUdviklingskonsulentKarl Bach JensenProjektleder, AntropologHelle HøeghFg. klinikchef, psykiaterMette Brandt-ChristensenFysioterapeutMaria Holst AndersenUdviklings- og forskningssyge-plejerske Lene BerringAss. læge Helene Probst/Overlæge Torben HærslevOrganisationPsykiatrisk Center Sct. HansLAPCenter for Kvalitetsudvikling, Region MidtjyllandPsykiatrisk Center GlostrupRegion MidtjyllandRegion SjællandSundhedsstyrelsen
Arbejdsgruppe om inklusion og civilsamfundRepræsentantDirektørTrine LindahlForskerJens Tølbøll MortensenDirektør fmd.Vibe Klarup VoetmannOrganisationSherpaÅrhus UniversitetPsykiatrifonden/Frivilligrådet
288
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
RepræsentantDirektørBettina PostPsykologBirgitte Madsen
OrganisationHeadspace Danmark(Det Sociale Netværk)Odense Kommune
Arbejdsgruppe om rehabilitering og recoveryRepræsentantForskningsoverlæge, ph.d.Lene Falgaard EplovRehabiliteringskonsulentPernille JensenLeder faglig udviklingMarianne CohenKredsformandKirsten Elise HoveFaglig konsulentFinn Blickfeldt JuliussenOrganisationPsykiatrisk Center BallerupDansk Selskab for Psykosocial RehabiliteringSocialpsykiatri og Udsatte Voksne, Århus KommuneLandsforeningen SINDSocialstyrelsen
Arbejdsgruppe om telepsykiatri og velfærdsteknologiRepræsentantDirektørPer HolmProjektlederHanne Boll OvergaardProjektlederMarianne de LemosSpecialkonsulentTina HusbondSpecialkonsulentAnita LercheChefkonsulentLars HulbækOrganisationSUSODA’s VidenscenterRegion MidtjyllandSocialstyrelsenRegion SyddanmarkMedCom
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
289
Arbejdsgruppe om patient/borger- og pårørendeinddragelseRepræsentantLedende overlægeKlaus Müller-NielsenAnalytikerJens Peter Dam Eckhardt JensenAnsvarshavende redaktørKlavs Serup RasmussenFormandErna PoulsenJurist og Ph.d., specialkonsulentUlla HybelForstanderEsper SørensenSeniorprojektkoordinatorLea DunkerleyOrganisationBørne- og ungdomspsykiatri, Koldingog Augustenborg, Region SyddanmarkBedre PsykiatriBrugerbladet OutsiderenPS LandsforeningDet Etiske RådSkiftesporet, Herning KommuneKomiteen for Sundhedsoplysning
Arbejdsgruppe om forebyggende og tidlig indsats for børn og ungeRepræsentantCand.psych, aut., sektionslederLotte FensboFormandJette MyglegaardOverlægeAnne Mette SkovgaardProfessorBjørn HolsteinProgramlederJill MehlbyePsykologfaglig gruppelederGurli JakobsenOrganisationPPR og Special Pædagogik,Århus KommuneADHD-foreningenBørne- og ungdomspsykiatrisk center, GlostrupSIF/SDUKORAFaaborg-Midtfyn Kommune
290
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
Arbejdsgruppe om forebyggende og tidlig indsats for voksneRepræsentantChefpsykologNicole RosenbergFormand forDepressionsForeningenKaren Margrethe NielsenProfessorLars Vedel KessingKonsulentElise Lyhne HansenLektor, praktiserende lægeNiels DamsboSocial- og psykiatrichefBirgit HolmOrganisationKlinik for OCD og angstlidelser,Århus UniversitetshospitalODA
Psykisk Center KøbenhavnSocialstyrelsenSyddansk UniversitetVejle Kommune
Arbejdsgruppe om sammenhæng og kontinuitet på tværs af sektorerRepræsentantLandsformandKnud KristensenUdviklingskonsulentKarl Bach NielsenCheflægePer JørgensenSocial- og psykiatrichefBirgit HolmProjektkonsulentJeanette JensenSeniorforskerSteen BengtssonKonsulentTina LevysohnChefrådgiverMikkel LambachOrganisationLandsforeningen SINDLAPFaglig repræsentant fra regionerneVejle KommuneMedComSFIKLDanske Regioner
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
291
Arbejdsgruppe om kvalitet og sammenhæng i den kommunale indsatsRepræsentantJobcenterchefAnne HaarløvBørn- og familiechefAne StallknechtKontorchefMette SvarreChefkonsulentBo JensenDirektørBettina PostForsknings- og udviklingslederFrank EbsenOrganisationRoskilde KommuneKalundborg KommuneSocialpsykiatri og Udsatte Voksne, Århus KommuneSocialstyrelsenHeadspace Danmark(Det Sociale Netværk)Metropol
Arbejdsgruppe om kvalitet og sammenhæng i den regionale indsatsRepræsentantFormand, psykiaterJeanett BauerFormandErik RavnVicedirektørSøren BredkjærCenterchefAnne-Rose WangFormandKristen KistrupSpeciallæge i psykiatriNiels SiebuhrSygeplejerske, forskningsassistentMarianne MelauPraktiserende lægeMerete LundsteenOrganisationDansk Psykiatrisk SelskabBedre PsykiatriFaglig repræsentant for regionerneBørne- og Ungdomspsykiatrisk Center BispebjergDansk Selskab for DistriktspsykiatriLægeforeningenMental Health Centre CopenhagenRegion Hovedstaden
292
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser
293
En moderne, åben og inkluderende indsats for menneskermed psykiske lidelserRegeringens udvalg om psykiatri, 2013.Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.Publikationen er elektronisk tilgængelig via hjemmesiden forMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse: www.sum.dkPublikationen kan bestilles hosschultzboghandel.dkHerstedvang 102620 AlbertslundTlf. 43 22 73 00Fax 43 63 19 69www.schultzboghandel.dkSprog: DanskVersion: 1.0Versionsdato: Oktober 2013Design: BGRAPHICTryk: Rosendahls – Schultz GrafiskISBN: 978-87-7601-344-8 (trykt udgave)ISBN: 978-87-7601-345-5 (elektronisk udgave)
Regeringens udvalg om psykiatri har udarbejdet
hovedrapporten ’En moderne, åben og inkluderende
indsats for mennesker med psykiske lidelser’ med
tilhørende to bilagsrapporter. Såvel hovedrapport
som bilagsrapporter er at finde på hjemmesiden
for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
– www.sum.dk
