SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 6: Henvendelse af 27/9-13 fra Tandlægeforeningen vedr. nationale kliniske retningslinjer for brugerbetalingen for tandpleje

SammenfatningIndledningsvis skal Tandlægeforeningen her opsummere foreningens bemærkninger i en kort sammenfatning:• Tandlægeforeningen finder det positivt, at der p~ et veldokumenteret fagligt grundlag indføres en landsdækkende, klassificeret retningslinje p~ etfor tandplejen s~ væsentligt område som undersøgelsesintervaller.• Tandlægeforeningen bemærker, at Sundhedsstyrelsen ikke har estimeretfordelingen af patienter inden for henholdsvis grøn, gul og rød risikogruppe. Tandlægeforeningen opfordrer derfor til, at Sundhedsstyrelsen giver etsådant estimat p~ et fagligt evident grundlag, således at de igangværendeforhandlinger om Tandlægeoverenskomsten kan videreføres p~ et mere oplyst grundlag end nu, og således at kommunerne kan foretage ressourceprioritering vedr, børne- og ungdomstandplejen.•Eftersom implementeringen af den nationale kliniske retningslinje forventesat indebære skærpede krav til tandplejens tidsforbrug til undersøgelse mv.,forventer Tandlægeforeningen, at der sker en tilførsel af offentlige midlersvarende til det forøgede ressourceforbrug til Tandlægeoverenskomstensøkonomiske ramme. Det er Tandlægeforeningens vurdering, at der afhængigt at fordelingen af patienter inden for de i retningslinjen angivne trerisikogrupper skal tilføres mellem 300 og 800 mio. kr. i yderligere offentligt tilskud alene til den almene voksentandpleje, hvis patienternes egenbetaling skal fastholdes uændret. Tandlægeforeningen anbefaler, at ovenstgende økonomiske vurdering gennemgås i et samarbejde mellem Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner og Tandlægeforeningen.• Tandlægeforeningen finder det hensigtsmæssigt, at retningslinjen bliverimplementeret bedst muligt bl.a. via undervisning af alle tandlæger og omstilling af klinikkernes journalsystemer. Som følge heraf anbefaler Tandlægeforeningen, at retningslinjens ikrafttrædelsesdato fastsættes til tidligstden 1. april 2014.-—

Generelle bemærkningerOverordnet finder Tandlægeforeningen det positivt, at der indføres en nationalklinisk retningslinje p~ et for tandpiejen s~ væsentligt område som undersøgelsesintervaller. Det er positivt, at der nu p~ et veldokumenteret fagligt grundlagindføres en landsdækkende, klassificeret retningslinje for, hvor ofte patienterneskal indkaldes til undersøgelse mv.Tandlægeforeningen er parat til og ser frem til at påtage sig opgaven med atinformere foreningens medlemmer om retningslinjernes indhold og de fagligevurderinger, der ligger til grund herfor. Tandlægeforeningen har således bl.a.allerede planlagt medlemsmøder til gennemførelse i foråret 2014 med nationale kliniske retningslinjer som tema.Tandlægeforeningen vil endvidere medvirke konstruktivt til, at nye nationalekliniske retningslinjer bliver integreret i de driftsoverenskomster, der gælderfor hhv, den almene voksentandpieje (Tandlægeoverenskomsten), børne- ogungdomstandpiejen (BUT-overenskomsten) og omsorgstandplejen.Ikrafttrædelse

Det er imidlertid Tandlægeforeningens vurdering, at den nationale kliniske retningslinje vedr. undersøgelsesintervaller og den forventede nationale kliniskeretningslinje vedr, behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater tilsammen vil indebære meget store og væsentlige forandringer afudøvelsen af tandpleje, uanset sektor. Tandlægeforeningen finder det hensigtsmæssigt, at retningslinjerne bliver implementeret bedst muligt bl.a. viaundervisning af alle tandlæger. Desuden vil tandklinikkernes it-leverandør skulle bruge tid til at omstille klinikkernes journalsystemer, således at kravene i denationale kliniske retningslinjer kan opfyldes. Som følge heraf anbefaler Tand-lægeforeningen, at retningslinjernes ikrafttrædelsesdato fastsættes til tidligstden 1. april 2014.Brugerbetaling

Tandlægeforeningen har noteret sig, at det ikke er regeringens politik at øgebrugerbetalingen for sundhedsydelser. Minister for Sundhed og ForebyggelseAstrid Krag skriver eksempelvis p~ sum.dk den 21. november 2011, at hunikkeser “mere brugerbetaling som en del af løsningen”.Tandlægeforeningen forudsætter i konsekvens heraf, at indførelsen af nationalekliniske retningslinjer vil være udgiftsneutral for patienterne, og at implementeringen af nationale kliniske retningslinjer med andre ord ikke vil indebære, atpatienternes egenbetaling inden for den almene voksentandpleje forhøjes yderI igere.Fordeling af patienter i risikogrupper

Ikke-omtalte lidelser og risikofaktorerDet har skabt forundring i Tandlægeforeningen, at Sundhedsstyrelsen i retningslinjen slet ikke nævner temporomandibulær dysfunktion, generelle neurologiske lidelser samt muskel- og ledlidelser, som kan hæmme den orofacialefunktion, fx gabeevne og tyggefunktion, og influere på den orale sundhedstilstand. Undersøgelse af sådanne tilstande bør indgå i en statusundersøgelse oghave relevans for fastlæggelsen af undersøgelsesintervaller.Tandlægeforeningen udtrykker endvidere undren over, at der i forbindelse medrisikofaktorer kun i begrænset omfang omtales patienter, som har et stort ogkomplekst medicinforbrug.øvrige generelle bemærkningerDet er Tandlægeforeningens opfattelse, at klinisk fæstetab (clinical attachmentloss, CAL) i undersøgelsesøjemed er meget omfattende at bruge vedr, sygdomsaktivitet. Ved en screening vil Tandlægeforeningen anbefale, at der fortsat anvendes pochedybdemål som indikator for parodontal sygdom. Ved enscreening ses et øjebliksbillede, og CAL er mest anvendelig ved vurdering afbehandlingseffekt. En pochedybde på over 4 mm kombineret med patologi vilskulle udløse en stillingtagen til eventuel videre parodontalbehandling og derved yderligere undersøgelser, der præcist fastlægger det kliniske fæstetab.Idet Tandlægeforeningen går ud fra, at tandlægens individuelle vurdering erafgørende for undersøgelsesintervallet for den enkelte patient, finder Tandlægeforeningen det uhensigtsmæssigt, at der lægges op til et maksimalt intervalpå 6 måneder for en fokusundersøgelse. Tandlægeforeningen anbefaler, at eksempelvis en patient, der først kommer på klinikken efter 6-12 måneder, ogsåkan få en fokusundersøgelse.Tandlægeforeningen går endvidere ud fra, at brug af supplerende undersøgelser som fx røntgenoptagelser kan udføres jf. tandlægens individuelle vurderingat den enkelte patients behov.Derudover skal Tandlægeforeningen som nævnt ovenfor gøre opmærksom på,at implementeringen af nationale kliniske retningslinjer vil nødvendiggøre radikale ændringer i de journalsystemer, der benyttes på såvel offentlige som private tandklinikker.Bemærkninger vedr den almene voksentandpleje (tandpleje omfattetat Tandlægeoverenskomsten mellem Tandlægetoreningen og DanskeRegioner)Tandlægeforeningen forudsætter, at indførelsen af nationale kliniske retningslinjer gennemføres på et grundlag, der er udgiftsneutralt for privat tandlæge-praksis. Der er allerede igennem en årrække gennemført en række effektiviseringer på tandklinikker i form at bl.a. digitalisering af patientjournaler og røntgenoptagelser, hvilket har imødekommet de krav, som løbende er blevet pålagtalmen tandlægepraksis. Tandlægeforeningen anerkender, at tandlæger skalmedvirke til en fortsat effektivisering at driften med rationaliseringsgevinster tilfølge. Men Tandlægeforeningen vil ikke kunne acceptere, hvis indførelsen atnationale kliniske retningslinjer vil indebære en egentlig indkomstreduktion fortandlæger og klinikpersonale eller i yderste konsekvens afskedigelser at klinik-Side3/7

Det er Tandlægeforeningens vurdering, at indførelsen af den nye nationale kliniske retningslinje samlet set vil medføre en forøgelse af tandplejens tidsforbrug til undersøgelse af patienterne.Eksempelvis udvides ydelsesbeskrivelsen for den nye statusundersøgelse markant i forhold til den eksisterende ydelsesbeskrivelse for regelmæssig diagnostisk undersøgelse (RDU), lige som den diagnostiske grundundersøgelse i væsentlig grad vil medføre et øget tidsforbrug pr. patient, samtidig med at ydelsen forudsættes anvendt i forhold til alle nye patienter.Eftersom implementeringen af den nationale kliniske retningslinje forventes atindebære skærpede krav til tandplejens tidsforbrug til undersøgelse mv. af patienterne, forventer Tandlægeforeningen, at der sker en tilførsel af offentligemidler svarende til det forøgede ressourceforbrug til Tandlægeoverenskomstens økonomiske ramme. Det er Tandlægeforeningens vurdering, at der afhængigt at fordelingen af patienter inden for de i retningslinjen angivne trerisikogrupper skal tilføres mellem 300 og 800 mio. kr. i yderligere offentligttilskud, hvis patienternes procentvise egenbetaling skal fastholdes uændret.-—

Tandlægeforeningen anbefaler, at ovenstående økonomiske vurdering gennemg~s i et samarbejde mellem Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner og Tandlægeforeningen.Tandlægeforeningen anbefaler endvidere, at der skabes et tilskudsmæssigt r~derum til brug for den situation, hvor det evt, konstateres, at det forud for implementeringen anlagte skøn ikke matte svare til realiteterne. Dette r~derumanbefales fastholdt, indtil der kan konstateres et stabilt leje igennem en længere periode, hvad ang& fordelingen af patienter i de tre risikogrupper.Tandlægeforeningen forudsætter derudover, at der i økonomiaftalen mellemDanske Regioner og Tandlægeforeningen tages højde for nødvendige ændringer afjournalsystemer. Efter implementeringen af nationale kliniske retningslinjer m~ endvidere forventes et betydeligt ekstra tidsforbrug til registreringer,hvilket ligeledes forventes kompenseret.Det fremgår af udkastet, at tandlægen ved SU “efter behov kan diskutere patientens udgifter ved statusundersøgelse samt nødvendig behandling”. Hertil kanTandlægeforeningen oplyse, at der i Tandlægeoverenskomsten allerede er aftalte regler om prisoplysninger. Disse prisoplysninger har særligt fokus p~ situationer, hvor den samlede pris for en behandling matte overstige 2.500 kr.,eller hvor patienten skal behandles med én eller flere ydelser, som der ikkemellem overenskomstens parter er aftalt en fast pris p~. Hvis der ønskes indført yderligere krav til tandlægernes prisoplysninger, er dette et overenskomstmæssigt anliggende, som i givet fald forudsættes drøftet mellem overenskomstens parter.Det synes desuden at fremgå af udkastet, at man forventer, at patienter indenfor såvel den gule som den røde risikogruppe kan overføres til den grønne risikogruppe ved næste Statusundersøgelse. Denne del af retningslinjen synes atvære i modstrid med resten af retningslinjen, og Tandlægeforeningen opfordrerSide4/7

derfor til, at det præciseres, at denne målsætning gælder p~ langt sigt, og ikkenødvendigvis ved den førstkommende Statusundersøgelse.P~ følgegruppemødet den 23. september 2013 blev det bekræftet, at ydelsenDiagnostisk grundundersøgelse forudsættes anvendt p~ ny af samme tandlægei fornødent omfang, såfremt patienten gennem længere tid ikke overholder detaf tandlægen forudsatte indkaldeinterval. Dette opfordrer Tandlægeforeningentil, at der udtrykkeligt gøres opmærksom p~ i retningslinjen. Tandlægeforeningen vil i øvrigt opfordre Sundhedsstyrelsen til at overveje, om ikke det sammebør gøre sig gældende for det tilfælde, hvor patientens tilstand nødvendiggøren ny diagnostisk undersøgelse med henblik p~ en systematisk behovsorienteret tandpleje som følge af væsentlige helbredsmæssige ændringer, herunderalvorlig sygdom.I forhold til den almene voksentandpleje skal Tandlægeforeningen afslutningsvis bemærke, at foreningen anerkender udkastets betragtninger om, at det kanvære svært at fastsætte undersøgelsesintervallet for statusundersøgelser afnye patienter, og at dette derfor skal fastsættes efter konservativ vurdering.Tandlægeforeningen anerkender desuden, at carieslæsioner, hvor det er sværtat bedømme, om der er tale om aktiv eller inaktiv caries, fastsættes efter denalvorligste diagnose, dvs. “aktiv caries”.

Bemærkninger vedr, børne- og ungdomstandpiejenDet er afgørende for Tandlægeforeningen, at der i forbindelse med indførelsenaf nye nationale kliniske retningslinjer som minimum tilføres de ressourcer tilden kommunale tandpleje, som er nødvendige, for at børn og unge fortsat kanmodtage et tandplejetilbud, der er i overensstemmelse med lovgivningen ogintentionerne med denne.Det synes at fremgå af udkastet, at man forventer, at patienter inden for såvelden gule som den røde risikogruppe kan overføres til den grønne risikogruppeved næste Statusundersøgelse. Tandlægeforeningen skal ikke alene i forbindelse med voksentandplejen, men også i forbindelse med børne- og ungdomstandplejen bemærke, at denne del af retningslinjen synes at være i modstridmed resten af retningslinjen. Tandlægeforeningen opfordrer derfor til, at detpræciseres, at denne målsætning gælder p~ langt sigt, og ikke nødvendigvisved den førstkommende Statusundersøgelse.Som en integreret del af implementeringen af den nationale kliniske retningslinje i børne- og ungdomstandpiejen anbefaler Tandlægeforeningen desuden, atSundhedsstyrelsen mhp. en ensartet anvendelse og monitorering benytter lejligheden til at præcisere anvendelsen af SCOR-koderne 0, 1, 8 og 9.Bemærkninger vedr. sektorovergangen fra børne- og ungdomstandpiejen til voksentandplejenDet fremg& af udkastets side 6, at patienter, der er nye i den almene voksentandpleje efter netop at have forladt børne- og ungdomstandplejen, skal haveen mere omfattende undersøgelse (DU) end den almindelige statusundersøgelse (SU).

Unges manglende anvendelse af tilbuddet om regelmæssig tandpleje er såledesikke alene et individuelt problem, men kan også udvikle sig til et samfundsmæssigt ulighedsproblem over tid. Alt for mange unge kommer først ind i etfast tandplejetilhørsforhold, når tingene er gået galt.Tandlægeforeningen opfordrer derfor Sundhedsstyrelsen til at overveje muligheder for at modvirke den forventede demotiverende effekt, som indførelse afen stor og dermed dyrere undersøgelse vil have i forhold til de unge, når deskal skifte til den almene voksentandpleje efter at have været vant til at modtage tandplejeydelser uden brugerbetali ng.Tandlægeforeningen anerkender, at DU skal kunne anvendes ikke alene efteret længere dropout-forløb, men også til patienter, der går regelmæssigt tiltandlæge, hvis der er indtruffet væsentlige ændringer af helbredstilstand ellersygdomsaktivitet.Anvendelse af DU giver imidlertid unge mennesker en økonomisk udfordring iforbindelse med overgangen fra børne- og ungdomstandplejen til voksentandplejen, og økonomi anføres som nævnt ovenfor ofte som en væsentlig årsag tildropout. Tandlægeforeningen anbefaler derfor, at der i forbindelse med dekommende overenskomstforhandlinger mellem Danske Regioner og Tandlæge-foreningen drøftes en ud- og indslusningsordning.Bemærkninger vedr. omsorgstandplejenTandlægeforeningen finder det afgørende, at der i forbindelse med indførelsenaf nye nationale kliniske retningslinjer som minimum tilføres de ressourcer tilden kommunale tandpleje, som er nødvendige, for at ældre og svækkede, derikke er i stand til at benytte den almene voksentandpleje, fortsat kan modtageet tandplejetilbud, der er i overensstemmelse med lovgivningen og intentionerne med denne.Tandlægeforeningen skal endvidere bemærke, at alle patienter inden for omsorgstandplejen ud fra udkastet skal indplaceres i den med rødt angivne risiko-gruppe og ikke kan skifte til den gule eller den grønne gruppe.