Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 535
Offentligt
1388307_0001.png
Kommentarer til svar 810 og 811 vedrørende CFS, IBS og
fibromyalgi - som også kaldes funktionelle lidelser
Baggrund:
Svar på spørgsmål 810
1
og 811
2
er en uddybelse af spørgsmål 612
3
og 704
4
.
Der benyttes data fra to behandlingsforsøg – beskrevet i to videnskabelige artikler - for at besvare
spørgsmål 612, 704, 810 og 811. Af svar på spørgsmål 704 fremgår det, at der tilsyneladende er
foretaget en ny analyse på data fra de to forsøg fra Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser
(FFL). De statistiske analyser fra de to forsøg i artiklerne er således kun delvist anvendt svar til
folketinget. Der er også foretaget en ny analyse, som danner grundlag for svar til folketinget. Det
skaber forvirring, at der er to måder de to forsøg anvendes på, når der skal svares.
De to forsøg er her kaldet forsøg 1
5
og forsøg 2
6
. Det første forsøg er med kognitiv terapi, og det
andet er med mindfulness.
Her er antal patienter talt op:
Forsøg 1
FFL
Egen
læge
FFL
Forsøg 2
Opgørelse over antal patienter
CFS
Fibromyalgi
IBS
Patienter i alt i hver gruppe start
Patienter med data sidst i forsøget
Patienter der har leveret alle data
FFL
Treat-
ment
Kognitiv Kontrol Mindful- as
terapi gruppe ness
usual
30
38
19
54
41
40
24
66
50
42
42
48
26
59
46
51
25
60
I alt
159
177
94
239
184
166
CFS
Fibro
IBS
patienter
patienter
patienter
44
43
46
41
44
40
Patienterne kan have flere diagnoser ,
derfor er summen af antal patienter kun henholdsvis 54, 66, 59 og 60.
Dvs i alt indgår 239 patienter i de to forsøg - og det er incl.
Kontrolgruppe.
En del patienter leverer ikke data til forsøgene, så der er kun 184 patientdata til statistik
CFS = Chronic Fatigue Syndrome, IBS = Irritable Bowel Syndrome (irritable tyktarm)
Side 1 af 9
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
1388307_0002.png
Langtidsdata fra patienter fra de to behandlingsmetoder, som FLL har evalueret i de to forsøg
udgør 44 + 46 patienter. Dvs i alt 90 patienter.
Medtager man kontrolgruppen fra forsøg 2 (her er kontrolgruppen også behandlet ved FFL) er der
langtidsdata fra 44 + 46 + 44 patienter. Dvs i alt 134 patienter.
Spørgsmål 810 og 811
Spørgsmål nr. 810:
’’Vil ministeren med henvisning til SUU alm. del - bilag 424, oplyse, om den
rapporterede forbedring på henholdsvis 67% for fibromyalgi, 65% for kronisk
træthedssyndrom og 58% for irritabel tyktarm er statistisk signifikant?”
Svar:
Jeg har til besvarelsen af dette spørgsmål indhentet nedenstående bidrag fra
Region Midtjylland, som jeg henholder mig til:
”Ved statistisk signifikans menes om en videnskabelig observation er udtryk
for en tilfældighed eller ej, og dette udtrykkes ofte i en såkaldt p værdi. Det vil
sige en sandsynlighed for, om det er tilfældet. Idet der ikke er foretaget nogen
sammenligninger, og man derfor ikke kan teste, om der er en statistisk forskel, kan man
således ikke tale om statistisk signifikans.
Derimod kan der spørges til, hvorvidt der er Klinisk signifikans. Klinisk signifikans er et mål
for, om en given behandlingseffekt er af klinisk betydning. De rapporterede forbedring er
der fremgår af den pågældende undersøgelse, er klinisk signifikante”.
Spørgsmål nr. 811:
’’Vil ministeren med henvisning til SUU alm. del - bilag 424 oplyse, hvilket antal
patienter de givne procentsatser svarer til?”
Svar:
Jeg har til besvarelsen af dette spørgsmål indhentet nedenstående bidrag fra
Region Midtjylland, som jeg henholder mig til:
”Af patienterne med fibromyalgi havde 67 % (73 ud af 109) det bedre 1 år efter afsluttet
behandling. 25 % (27 ud af 109) oplevede en meget stor forbedring, yderligere 18 % (20
ud af 109) en væsentlig bedring. Af dem der modtog in- tensiv psykologisk behandling
havde 12 % (8 ud af 69) et fysisk helbred der var ens eller bedre end
befolkningsgennemsnittet 1 år efter afsluttet behandling, hvilket var tilfældet for 3 % (1 ud
af 40) hos dem, der modtog individuel rådgivning.
Af patienterne med kronisk træthedssyndrom havde 65 % (60 ud af 93) det bedre 1 år
efter afsluttet behandling. 25 % (23 ud af 93) oplevede en meget stor forbedring,
yderligere 14 % (13 ud af 93) en væsentlig bedring. Af dem, der modtog intensiv
psykologisk behandling, havde 12 % (7 ud af 57) et fysisk helbred, der var ens eller bedre
end befolknings-gennemsnittet 1 år efter afsluttet behandling, hvilket var tilfældet for 0 %
(0 ud af 36) hos dem der modtog individuel rådgivning.
Af patienterne med irritabel tyktarm havde 58 % (31 ud af 53) det bedre 1 år
Side 2 af 9
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
efter behandlingen. 21 % (11 ud af 53) oplevede en meget stor forbedring,
yderligere 15 % (8 ud af 53) en væsentlig bedring. Af dem der modtog intensiv psykologisk
behandling havde 12 % (4 ud af 34) et fysisk helbred der var ens eller bedre end
befolkningsgennemsnittet 1 år efter afsluttet behandling, hvilket var tilfældet for 0 % (0 ud
af 19) hos dem der modtog individuel rådgivning”.
Kommentar til svar på spørgsmål 810
Spørgsmål 810 er ikke besvaret. I stedet er der formuleret et nyt spørgsmål, som kan
besvares i en positiv ånd.
Naturligvis kan man spørge om et oplyst behandlingsrespons er statistisk signifikant.
I svar 810 står der, at statistisk signifikans ofte udtrykkes i en såkaldt p værdi. Helt enig.
Og i den første artikel ”Cognitive–behavioural group treatment for a range of functional
somatic syndromes: randomised trial” (som er anvendt som reference for svar 704, 810 og
811) står der:
”Results Participants receiving STreSS had a greater improvement on the primary
outcome (adjusted mean difference 4.0, 95% CI 1.4–6.6, P = 0.002) and on most
secondary outcomes.”
Og under afsnittet med oplysning om anvendt statistik står der:
“A sample size of 120 participants was estimated to provide 83% power, at the 5%
significance level, to reject the null hypothesis of no difference in improvement between
the two groups, when a difference of 5 points on the PCS was assumed and losses to
follow-up of 15% in the STreSS group and 30% in the comparison group were allowed.”
Så artiklen arbejder fint med statistisk signifikans og p-værdier. Men i den nye analyse,
der er konstrueret for at svare folketinget benytter man sig ikke af denne viden.
Kigger vi på den anden artikel som danner grundlag for svar 704, 810 og 811 ”Mindfulness
therapy for somatization disorder and functional somatic syndromes — Randomized trial
with one-year follow-up”, finder vi følgende oplysninger:
“Results: The study is negative as we could not demonstrate a different development over
time for the two groups (F(3,2674)=1.51, P=.21). However, in the mindfulness therapy
group, improvement was obtained toward the end of treatment and it remained present at
the 15-month follow-up, whereas the enhanced treatment as usual group achieved no
significant change until 15-month follow-up. The change scores averaged half a standard
deviation which amounts to a clinically significant change, 29% changed more than 1
standard deviation. Significant between-group differences were observed at treatment
cessation.”
Side 3 af 9
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Og under artiklens afsnit med statistik:
“Furthermore, we present estimates of difference in scores from baseline to follow-up in
each group with 95% confidence intervals (CI). We estimated the effect size of the
group differences as Cohen's d. For all analyses, statistical significance was set to p <
0.05.”
Også her anvendes p værdier og statistisk signifikans.
Så hvorfor vil man i svar 810 ikke anvende oplysninger fra de to artikler, hvor man henter
data fra?
Svaret er faktisk givet i teksten i 810:
”Idet der ikke er foretaget nogen
sammenligninger, og man derfor ikke kan teste, om der er en statistisk forskel, kan man
således ikke tale om statistisk signifikans.”
”Ikke er foretaget nogen sammenligning…”
Det er jo lige netop det de to artikler gør.
Man sammenligner behandlingsformer for at se, om den ene metode er bedre end den
anden. Metoder som FFL massivt udbreder til alle de lidelser, de kan få ind under
begrebet ”funktionelle lidelser”.
Så hvis tallene oplyst til folketinget ikke længere er tal fra sammenligningen, så har man
medtaget patienter andet steds fra end fra behandlingsgrupperne i de to artikler. Jeg går
ud fra, at patienterne er hentet fra kontrolgruppen i forsøg 2. Og det klart – hvis man
medtager kontrolgruppen i resultatformidlingen, så går sammenligningen og statistikken
tabt.
Svar i spørgsmål 811 støtter denne formodning om at kontrolgruppen indgår.
Kommentar til svar på spørgsmål 811
Der er et delvist svar i 811, så prøver jeg at udregne resten.
Fra de to artikler ved vi, at der er langtidsdata for henholdsvis 44 og 46 patienter. Dvs der
kan i alt være data for 90 patienter.
Imidlertid rapporteres det i svar 811 om 93 med CFS, 109 med fibromyalgi og 53 med IBS
(irritabel tarm). Hver patient kan godt have alle tre diagnose, men i princippet bør der max
være 90 patienter med hver diagnose. For at nå op på de givne antal, formoder jeg, at
man har medregnet kontrolgruppen fra forsøg 2 med mindfulness, idet kontrol-patienterne
her også blev behandlet på Forskningsklinikken for Funktionelle lidelser med ”alm
behandling”: Det forklarer også, at hermed kan man ikke længere tale om statistisk
Side 4 af 9
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
1388307_0005.png
signifikans, fordi behandlet gruppe og kontrolgruppe er slået sammen, jvf formuleringen:
”Ikke er foretaget nogen sammenliging”
Men hvordan kan det være, at man i et svar til folketinget ikke anvender resultaterne fra
artiklerne? Hvorfor laver man en ny analyse, som ikke kan dokumenteres med statistisk
signifikans?
Sætter man de oplyste tal ind i skemaet ser det sådan ud:
CFS
Fibromyalgi
IBS
har det bedre
i%
i antal
65
60
67
73
58
31
stor forbedring
i%
i antal
25
23
25
27
21
11
væsentlig forbedring
i%
i antal
14
13
18
20
15
8
Og det kan så udregnes til dette:
Forsøg 1 og
Forsøg 2
tilsammen
CFS
Fibromyalgi
IBS
Patienter i alt
uændret
eller værre
i%
i antal
35
33
33
36
42
22
har det bedre
minus stor og væsent
i%
26
24
22
i antal
24
26
12
stor
forbedring
i%
i antal
25
23
25
27
21
11
væsentlig
forbedring
i%
i antal
14
13
18
20
15
8
Men disse data er således IKKE underbygge af statistisk signifikans i forhold til en
kontrolgruppe.
Hvis man fjerner sammenligningen med en kontrolgruppe, så kan man stadig se om
patienterne fik det bedre, men man kan ikke vide, om det skyldes behandlingen eller om
det bare var naturens gang.
Hermed kan man ikke længere betragte oplysningerne, som dokumentation for
behandlingsmetoden.
Imidlertid
er
noget af sammenligningen fra forsøgene i artiklerne medtaget, idet man i svar
811 sammenligner behandlingsresultater fra
”intensiv psykologisk behandling”
med
”dem
der modtog individuel rådgivning”.
Og så har man sådan set modsagt sig selv i svaret fra
810, hvor man hævder: ”Idet
der ikke er foretaget nogen sammenligninger…”
Side 5 af 9
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Jeg skal også erindre om svaret til spørgsmål 612, hvori der står:
” I det første studie blev psykologisk behandling (kognitiv adfærdsterapi i gruppe)
sammenlignet med sædvanlig behandling ved egen læge eller henvisende læge.”
Og
” I det andet studie blev en nyere psykologisk behandling (mindfulness gruppe-behandling)
sammenlignet med en individuel korttids-behandling ved en af afdelingens læger.”
Så det ene øjeblik vælger man at benytte sammenligningen i svaret til folketinget, og
næste øjeblik fravælger man at benytte sammenligningen. Det skaber forvirring.
Side 6 af 9
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Hvad viste de to forsøg egentlig?
Hvis man skulle have henholdt sig til resultaterne fra de to forsøg, havde man fået
følgende oplysninger:
Det første behandlingsforsøg med kognitiv terapi havde efter 16 måneder data for 44
patienter. Helbreds-data er opgjort som point på en SF-36 skala. Her er 4 point en netop
mærkbar ændring i helbredstilstanden:
9 patienter får en forværring, hvoraf den er signifikant hos 3
13 har en forbedring, som er under 4 point og hermed ikke er signifikant (men er
benævnt ”positive change”)
11 har en forbedring, som er signifikant, dvs over 4 point (benævnt ”treatment
response”)
11 markant forbedring, dvs over 8 point (benævnt ”marked improvement”)
Ikke signifikante ændringer bør anses for ”uændret tilstand”. En markant forbedring er ikke
umiddelbart det samme som at være helbredt.
Det andet behandlingsforsøg er med mindfulness meditationsterapi, og her benyttes også
SF-36 skalaen, som mål for forbedringer i helbredet. Det mest interessante målepunkt på
skalaen for ME (CFS) patienter, er det der hedder ”Physical functioning”, og dækker over
aktiviteter, som at kunne gå på trapper. Denne faktor kunne ikke forbedres med
mindfulness. Der er data for 46 patienter efter 15 måneder, og i gennemsnit har point-
scoren for ”Physical functioning”, kun rykket sig med 2,6 point.
“Results: The study is negative as we could not demonstrate a different development over
time for the two groups (F(3,2674)=1.51, P=.21). However, in the mindfulness therapy
group, improvement was obtained toward the end of treatment and it remained present at
the 15-month follow-up, whereas the enhanced treatment as usual group achieved no
significant change until 15-month follow-up. The change scores averaged half a standard
deviation which amounts to a clinically significant change, 29% changed more than 1
standard deviation. Significant between-group differences were observed at treatment
cessation.”
Videre skriver forfatterne om de udeblevne behandlingsresultater:
“Another explanation of
the low response on the physical functioning scale could be that the strong focus on the
observation of the body in the mindfulness therapy group made some patients realize that
they were actually worse than they thought.”
“We might have been too optimistic about the specific benefit of meditation and the
nonspecific group effect…”
“The negative trial may speak against mindfulness therapy, but on the other hand,
mindfulness training may improve stress and emotion regulation and among other factors,
bodily symptoms may be experienced due to destructive emotions as a result of distress
Side 7 af 9
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
and/or impaired regulation of emotions, symptoms, and pain. Thus, as a theoretical model
mindfulness training in the form of mindfulness therapy may gain health.”
Side 8 af 9
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
1388307_0009.png
Referencer:
1
Svar på spørgsmål 810 Sags nr.: 1403350 Dok nr.: 1475711
http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/suu/spm/810/svar/1144129/1381232/index.htm
2
Svar på spørgsmål 811, Sags nr.: 1403350 Dok nr.: 1474999
http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/suu/spm/811/svar/1144128/1381230/index.htm
3
Svar på spørgsmål 612
http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/suu/spm/612/svar/1128294/1357753/index.htm
4
Svar på spørgsmål 704
http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/suu/spm/704/svar/1136550/1369434.pdf
5
“Cognitive-behavioural group treatment for a range of functional somatic syndromes: randomised trial”
Af Andreas Schröder, MD, PhD, Emma Rehfeld, MD, Eva Ørnbøl, MSc, Michael Sharpe, MD, Rasmus W.
Licht, MD, PhD and Per Fink, MD, PhD, DrMedSc
The British Journal of Psychiatry 1. doi: 10.1192/bjp.bp.111.098681
http://bjp.rcpsych.org/content/200/6/499.long
6
Mindfulness therapy for somatization disorder and functional somatic syndromes — Randomized
trial with one-year follow-up, J Psychosom Res (2012), af Lone Overby Fjorback ⁎, Mikkel Arendt, Eva
Ørnbøl, Harald Walach, Emma Rehfeld, Andreas Schröder, Per Fink, The Research Clinic for Functional
Disorders and Psychosomatics, Aarhus University Hospital, Denmark
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychores.2012.09.006
http://funktionellelidelser.dk/fileadmin/www.funktionellelidelser.au.dk/Publikationer/Mindfulness_therap
y_for_somatization_disorder_and_functional_somatic.pdf
Side 9 af 9