PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 513
Offentligt

plejehjemstilsynet 2013

2014

Plejehjemstilsynet 2013

Sundhedsstyrelsen

Axel Heides Gade 1

2300 København S

URL:

http://www.sundhedsstyrelsen.dk

Emneord: Plejehjem, embedslægeinstitutioner, tilsyn, medicinhåndtering, sundhedsfaglig

dokumentation, journalføring

Sprog: Dansk

Version: 1.0

Versionsdato: 02.07.2014

Format: pdf

Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juli 2014.

Elektronisk ISBN: 978-87-7104-042-5

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

2 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Forord

Sundhedsstyrelsen fører tilsyn med de sundhedsmæssige forhold på plejehjem og

lignende boliger. Formålet med tilsynet er at forbedre den sundhedsmæssige ind-

sats over for de svage ældre på plejehjem mv.

Ved tilsynet i 2013 har der generelt set været forbedringer inden for en række af

tilsynets områder. Dermed er den positive udvikling fra de seneste år fortsat. Der er

bl.a. færre plejehjem, som ved tilsynet har fået konklusionen ’fejl og mangler’, ple-

jehjemmene er blevet bedre til at følge op på de krav tilsynet stiller og personalet

følger i højere grad de sundhedsfaglige instrukser, der stilles krav om. Til gengæld

kan der ikke generelt set konstateres forbedringer i forhold til medicinhåndtering

og dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser, som er væsentlige for patient-

sikkerheden.

Det er kommunalbestyrelsen i den enkelte kommune, der har ansvaret for at tilret-

telægge indsatsen for beboere på plejehjem mv. Tilsynet gennemføres af Sund-

hedsstyrelsens regionale embedslægeinstitutioner. Tilsynet omfatter udelukkende

de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmet, og omfatter fx ikke en vurdering af,

om beboerne får den rette behandling af egen læge eller under indlæggelse på sy-

gehus. Vurderingen omfatter heller ikke beboernes generelle trivsel.

Som udgangspunkt udfører Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med plejehjemmene.

Tilsynet på et plejehjem kan dog undlades det følgende år, hvis der ved et tilsyns-

besøg ikke konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn har ringe

patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Der går aldrig mere end to år mellem, at

et plejehjem får tilsyn. I 2013 blev 205 plejehjem fritaget for tilsyn i forlængelse af

deres gode resultater fra 2012. Det betyder, at resultaterne fra disse 205 mest vel-

fungerende plejehjem ikke indgår i landsrapporten for 2013. Resultaterne fra denne

rapport stammer altså alene fra de plejehjem, der ikke opfyldte kravene for at blive

undtaget.

Der blev i 2013 gennemført 795 plejehjemstilsyn og i alt indsamlet 2.456 stikprø-

ver hovedsageligt hos beboere med komplekse plejebehov. På de 795 plejehjem,

hvor Sundhedsstyrelsen var på tilsyn i 2013 var der 33.464 beboere, hvorfra stik-

prøverne blev udtaget. Hver stikprøve indeholder 49 målepunkter, som sammen

med 34 målepunkter for det enkelte plejehjem omhandler de fleste af tilsynets om-

råder.

Lovgrundlaget for plejehjemstilsynet er sundhedslovens § 219, stk. 1 og 2, lovbe-

kendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010. Regler vedrørende tilsynet kan findes på

Sundhedsstyrelsens hjemmeside:

www.sst.dk

Anne Mette Dons

Chef for Tilsyn & Patientsikkerhed

Henrik Trykker

Ledende embedslæge

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

3 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Indhold

Erfaring fra tilsynet 2013

Sundhedsadministrative forhold

Sundhedsfaglige instrukser

Personalerelaterede forhold; Ansvarsområder og kvalifikationer

Sundhedsfaglige forhold

Sygeplejefaglige optegnelser

Medicinhåndtering

Adgang til sundhedsfaglige ydelser

Patientrettigheder

Sundhedsrelaterede forhold

Hygiejne

Ernæring

Aktivering og mobilisering

Bygnings- og indeklimaforhold

Bilagsfortegnelse

Tabeloversigt

Figuroversigt

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

4 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Erfaring fra tilsynet 2013

I 2013 blev der gennemført plejehjemstilsyn på

795

plejehjem, se tabel 1.1. Det var

de plejehjem, kommunerne meddelte, skulle have tilsynsbesøg, og som ikke var

undtaget for tilsyn på baggrund af tilsynet i 2012

. I forbindelse med tilsynene

blev den sundhedsfaglige dokumentation hos

2.456

beboere med komplekse pleje-

behov gennemgået i form af stikprøver af bl.a. de sygeplejefaglige optegnelser og

medicinhåndteringen.

Tabel 1.1. Antal gennemførte plejehjemstilsyn, 2013

Region Midt- og

Nordjylland

346

Region Hoved-

staden og Sjæl-

land

253

Region Syddan-

mark

196

I alt

795

Der har gennem årene været forbedringer inden for tilsynets områder, og dette

kunne også konstateres ved tilsynene i 2013. Dette medførte, at stigningen i antal

af plejehjem, hvor tilsynet det kommende år blev udeladt, fortsatte fra 2012.

Af figur 1.1 ses, at andelen af plejehjem, hvor tilsynet fandt fejl og mangler, som

indebar patientsikkerhedsmæssige risici, fortsat er faldende. Der er stadig kun få

plejehjem, hvor tilsynet slet ikke giver anledning til bemærkninger, og en mindre

andel (6 %) hvor der blev fundet alvorlige fejl og mangler. Der var to tilsyn med

konklusionen alvorlige fejl og mangler, der gav anledning til væsentlig kritik i

2013. For nærmere beskrivelse af de konklusionskategorier, som bruges ved pleje-

hjemstilsynene, og de forhold og vurderinger, der indgår som baggrund for disse

kategorier, henvises til bilag 4.

De overordnede konklusioner ses i tabel 1.2.

Med ændring af Sundhedsloven i 2008 blev der vedtaget mulighed for såkaldt

graduering af tilsynene. Dvs. at hvis der ved tilsynet et år ikke findes fejl og mang-

ler, eller hvis der kun findes få fejl og mangler, som ikke har patientsikkerheds-

mæssige konsekvenser, kan tilsynet undlades det efterfølgende år.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

5 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Figur 1.1. Overordnet konklusion på plejehjemstilsynene, 2011 til 2013

600

500

400

300

200

100

2011

2012

2013

Tabel 1.2. Overordnet konklusion på plejehjemstilsynene, 2011 – 2013

Konklusion

2013

2012

2011

Antal

Ingen bemærk-

ninger

Mindre fejl og

mangler

Fejl og mangler

Alvorlige fejl og

mangler

Væsentlig kri-

tik

Totale antal til-

syn

334

387

795

Antal

280

436

812

Antal

309

491

882

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

6 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

De alvorlige fejl og mangler blev især fundet inden for områderne dokumentation i

de sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. I enkelte tilfælde var den

sundhedsfaglige dokumentation så mangelfuld og ustruktureret, at det var vanske-

ligt at få overblik over behandling og pleje og at vurdere kvaliteten af den. I flere

tilfælde var opfølgningen på de anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen havde givet

ved tilsynet de foregående år, ikke tilfredsstillende.

Kun på to plejehjem fandt tilsynet så alvorlige fejl og mangler, at det gav anledning

til væsentlig kritik, og til at kommunerne blev kontaktet samme dag. Der blev fore-

taget opfølgende tilsyn på plejehjemmene, og Sundhedsstyrelsen konstaterede, at

der var sket en væsentlig forbedring af patientsikkerheden ved genbesøgene.

Det kunne ved hovedparten af tilsynene konstateres, at plejehjemmene havde ar-

bejdet med at efterkomme de krav, som Sundhedsstyrelsen havde stillet ved tilsy-

net året før. På 77 % af plejehjemmene var der fulgt op på alle krav i 2013, mod 67

% i 2012. På 17 % af plejehjemmene var der kun fulgt delvist op (28 % i 2012).

Som det ses af tabel 1.3, var andelen af plejehjem, hvor de sundhedsfaglige forhold

var så tilfredsstillende, at de kunne undtages fra tilsyn, steget fra 23 % i 2012 til 26

% i 2013.

Tabel 1.3. Antal plejehjem undtaget for tilsyn året efter, 2011 – 2013

2013

2012

2011

Antal

Undtaget fra tilsyn

Antal udførte tilsyn

205

795

Antal

186

812

Antal

118

882

Sundhedsstyrelsen foretog i 2013 tilsyn på 178 plejehjem, som jf. reglerne om gra-

dueret tilsyn var undtaget for tilsyn i 2012 og dermed ikke havde modtaget tilsyn

siden 2011. Oprindelig var 186 plejehjem undtaget for tilsyn i 2012, men 8 af disse

var i mellemtiden blevet lukket.

Sundhedsstyrelsen skal modtage oplysninger fra de plejehjem, der er undtaget for

tilsyn det følgende år, hvis der sker væsentlige ændringer mellem tilsynene, f.eks.

ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende, som kan indebære pa-

tientsikkerhedsmæssige risici, jf. bilag 4.

Sundhedsstyrelsen har ikke konsekvent modtaget disse oplysninger.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

7 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Tabel 1.4. Overordnet konklusion på de plejehjemstilsyn, hvor plejehjemmet

havde været undtaget fra tilsyn året før i perioden 2011 - 2013

Konklusion

2013

2012

2011

Antal

Ingen bemærkninger

Mindre fejl og mangler

Fejl og mangler

Alvorlige fejl og mang-

ler

Væsentlig kritik

Totale antal tilsyn

178

Antal

131

116

Der var i 2013 lidt flere af de tilsyn, der var undtaget i 2012, som i 2013 blev pla-

ceret i konklusionen Mindre fejl og mangler. Andelen, hvor der blev fundet Alvor-

lige fejl og mangler, var uændret fra de tidligere år, og på samme niveau som for de

samlede tilsyn for året.

I det følgende sammenfattes tilsynene indenfor de forskellige dele af tilsynsområ-

derne.

Sundhedsadministrative forhold

Sundhedsfaglige instrukser

Instrukser er et væsentligt arbejdsredskab til at styrke patientsikkerheden. Ved til-

synet vurderer Sundhedsstyrelsen, om der i det fornødne omfang findes skriftlige

instrukser inden for følgende områder:



personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling

personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling

personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom

føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser

medicinhåndtering

I 2013 havde 99 % af plejehjemmene instrukser for alle områder mod 98 % i 2012

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

8 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

og 91 % i 2011. Formkrav til instrukserne, så som dato for ikrafttræden og seneste

ajourføring samt angivelse af, hvem instruksen er skrevet til, og hvem der har skre-

vet den, var overholdt på 98 % af plejehjemmene.

På næsten alle plejehjem (99 %) var instrukserne let tilgængelige for alle medar-

bejdere. Ved interview med personalet blev det vurderet, om instrukserne var kendt

af personalet, og om de blev anvendt i det daglige arbejde.

På 9 % af plejehjemmene var instrukserne enten ikke kendte, eller de blev ikke

fulgt i det daglige arbejde, hvilket var en forbedring fra 2012, hvor instrukserne en-

ten ikke var kendte eller ikke blev fulgt i det daglige arbejde på 28 % af pleje-

hjemmene.

Personalerelaterede forhold; Ansvarsområder og kvalifikati-

oner

Sundhedsstyrelsen vurderer ikke personalets normering, uddannelse og faglige

sammensætning. Såfremt de sundhedsfaglige opgaver ikke synes at blive varetaget

på forsvarlig vis, påpeger Sundhedsstyrelsen de personalerelaterede forhold i for-

bindelse med ansvarsområder og kvalifikationer, herunder delegation.

Ved tilsynet undersøges det, om der er en instruks for personalets kompetence samt

ansvars- og opgavefordeling. På 99 % af plejehjemmene havde man en sådan in-

struks, som på 97 % af plejehjemmene opfyldte Sundhedsstyrelsens krav, hvilket er

uændret fra 2012, se bilag 2.

Sundhedsfaglige forhold

Sygeplejefaglige optegnelser

Formålet med ordnede sygeplejefaglige optegnelser er at sikre kontinuitet, kvalitet

og sikkerhed i forbindelse med pleje og behandling af patienter. Sundhedsstyrel-

sens vejledning

indeholder regler for dokumentation af pleje og behandling, som

bl.a. omfatter dokumentation på plejehjem. Kravene indebærer, at der er pligt til at

føre ordnede optegnelser på en række områder, og disse krav til dokumentation er

udtrykt i målepunkterne for plejehjemstilsynet.

De sygeplejefaglige optegnelser blev vurderet ved stikprøver med 21 målepunkter.

Målepunkterne omhandler dels kravene til dokumentation af beboernes fysiske og

psykiske helbredstilstand samt pleje og behandling, dels krav til opbevaring af do-

kumentationen og til personalets måde at dokumentere på.

Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, VEJ nr 9019 af 15/01/2013

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

9 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Der stilles endvidere krav til dokumentation af information og samtykke i forbin-

delse med pleje og behandling (se afsnit Patientrettigheder), til dokumentation af

medicinhåndteringen (se afsnit Medicinhåndtering) og til dokumentation af ernæ-

ring og træningsaktiviteter (se afsnit Ernæring og Aktivering og mobilisering).

Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser præciserer, at der skal foreligge en ak-

tuel beskrivelse af beboernes sundhedstilstand og eventuelle problemer f.eks. ved-

rørende syn, hørelse, hukommelse, balance, kommunikation, vejrtrækning, kreds-

løb mv. (jf. bilag 2, målepunkter vedrørende sygeplejefaglige optegnelser, punkt

2111- 2119 + 21110 - 21111). Det skal fremgå af dokumentationen, om der er ak-

tuelle problemer eller ej. Der er ligeledes krav om, at der skal foreligge dokumenta-

tion for den sundhedsfaglige pleje og behandling af de aktuelle problemer, samt at

der skal være dokumenteret opfølgning og evaluering af indsatsen.

Der har på plejehjemmene været en stigende opmærksomhed på nødvendigheden

af, at samtlige 11 problemområder skal beskrives. Antallet af stikprøver, hvor de

enkelte områder var beskrevet, kan ses af bilag 2. I 2013 var alle problemområder

beskrevet i 70 % af stikprøverne. I 2012 var alle områder beskrevet i 60 % af stik-

prøverne og i 2011 var samtlige problemområder vedrørende beboernes helbreds-

tilstand beskrevet i 68 % af stikprøverne.

Figur 3.1. Andelen af stikprøver hvor alle de 11 sygeplejefaglige problemom-

råder var beskrevet, 2010 – 2013

Alle 11 problemområder

dokumenteret, i %

År 2010

År 2011

År 2012

År 2013

Andel i %

Det er en forudsætning for at kunne udføre den nødvendige pleje og behandling

hos beboerne, at problemområderne er vurderet.

Manglende og usystematisk dokumentation medfører fare for tab af information og

dermed en risiko for, at beboerne ikke får den korrekte behandling og pleje.

Det skal fremgå af dokumentationen, hvilke sygdomme og handikap beboeren har,

samt hvilke aftaler der er indgået med den behandlingsansvarlige læge om kontrol

og opfølgning på disse. Andelen af stikprøver, hvor det fremgik af journalmateria-

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

10 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

let, hvilke sygdomme og handicap beboeren havde, var 78 %, i 2012 var andelen

på 79 %. I 2013 blev det registreret i 73 % af de relevante stikprøver, hvilke aftaler

der var truffet med den behandlende læge om kontrol og behandling af beboernes

kroniske sygdomme. Oplysningen fremgik i 74 % af stikprøverne i 2012.

Der var en aktuel beskrivelse af den sundhedsfaglige indsats i forhold til alle bebo-

ernes sundhedsfaglige problemer i 83 % af beboernes journaler, hvilket er en for-

bedring fra 76 % i 2012. Resultatet af den pleje og behandling, beboerne modtog,

fremgik af beboernes journaler i 62 % af stikprøverne, i 2012 var andelen 65 %.

Indikationen for den sundhedsfaglige indsats fremgik af 95 % af stikprøverne i be-

boernes journaler, andelen var i 2012 93 %.

De formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser såsom opbevaringen og den

måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer,

dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var som sidste år opfyldt i

næsten alle stikprøver. Der var fortsat enkelte kommuner og plejehjem, der ikke

havde elektronisk journalføring.

Der var kun få plejehjem, hvor de sygeplejefaglige optegnelser blev ført i flere

journaler. I 2013 var andelen, hvor optegnelserne blev ført i mere end én journal, 3

% af stikprøverne hvilket var uændret fra 2012.

Medicinhåndtering

Kravene til medicinhåndteringen fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning

og er

ved tilsynet præciseret i en række målepunkter. Målepunkterne omhandler dels

krav til dokumentationen vedrørende den enkelte medicinordination, dels krav til

opbevaring af medicinen. Endvidere er der krav til ophældning af medicin i dose-

ringsæsker, til mærkning af beholdere med medicin og til identifikation af beboer-

ne i forbindelse med medicingivning.

Ved tilsynene blev medicinhåndteringen vurderet ved stikprøver hos beboere med

komplekse plejebehov. Medicinhåndteringen blev vurderet ved 17 målepunkter for

hver stikprøve.

I 6 % af stikprøverne var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter i

doseringsæskerne og antallet af tabletter angivet på medicinskemaet, i 2012 var der

uoverensstemmelse i 5 % af stikprøverne , se figur 3.2. Der var opmærksomhed på

området, og flere plejehjem havde indført egenkontrol for at sikre, at doseringsfejl

blev opdaget. En forskel mellem antallet af tabletter angivet på medicinskemaet og

antallet af tabletter i doseringsæskerne kan betyde, at beboeren ikke får den rette

medicin.

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler,

VEJ nr 9429 af

30/06/2006

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

11 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Figur 3.2. Andelen af stikprøver hvor der er overensstemmelse mellem antal-

let af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/-

poserne, 2010 - 2013

Overensstemmelse mellem

medicinliste og antal tabletter, i %

År 2010

År 2011

År 2012

År 2013

Andel i %

Det blev i 2013 også registreret, om der var overensstemmelse mellem den ordine-

rede medicin og den medicin, der var anført i medicinskemaet, hvilket der var i 92

% af stikprøverne. Dette var uændret fra 2012.

Dokumentation af dato for ordination og seponering, hvem der havde ordineret

medicinen, dosis og tidspunkt for indgift og enkelt og maksimal døgndosis var til

stede i mellem 97 % og 98 % af stikprøverne. Dokumentation for behandlingsindi-

kation med medicinen var opfyldt i 89 % af stikprøverne, og dokumentation af me-

dicinens handelsnavn, dispenseringsform og styrke var opfyldt i 79 % af stikprø-

verne.

Medicinen blev i stort set alle tilfælde opbevaret utilgængeligt for uvedkommende,

og de enkelte beboeres medicin blev opbevaret adskilt fra de øvrige beboeres me-

dicin.

Doseringsæsker og andre beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt med

beboerens navn og personnummer i 94 % af stikprøverne mod 91 % af stikprøver-

ne i 2012. Mærkning af ophældt p.n. medicin (medicin givet efter behov), var

overholdt i 73 % af tilfældene mod 68 % af tilfældene i 2012. Der blev set ophældt

p.n. medicin i 402 af de 2456 stikprøver.

I 2011 registreredes det for første gang, hvorvidt aktuel medicin blev opbevaret ad-

skilt fra ikke aktuel medicin. I 2013 blev medicin opbevaret adskilt i 88 % af stik-

prøverne, i 2012 var det tilfældet i 90 % af stikprøverne. Den ordinerede medicin

var at finde i beboerens medicinbeholdning i 93 % af stikprøverne, hvilket var

uændret fra 2011.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

12 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Der blev fundet medicin med overskredet holdbarhedsdato i 7 % af stikprøverne. I

78 % af stikprøverne var der påført en anbrudsdato på medicinske salver, dråber

mv. med begrænset holdbarhed, hvilket er næsten uændret fra 2012, hvor andelen

var på 80 %.

Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge

havde gennemgået beboerens medicin i 91 % af stikprøverne. Dette var næsten

uændret fra 2012, hvor andelen var 90 %.

Ved tilsynene blev det indskærpet, at det er vigtigt, at det personale, som varetager

medicinhåndteringen, har kompetence hertil og kender instrukserne. Anbefalinger-

ne om, at plejehjemmene jævnligt og systematisk foretager kontrol af medicin-

håndteringen og registrerer og bearbejder fejl og utilsigtede hændelser, så erfarin-

gerne herfra kan anvendes i arbejdet for at forbedre patientsikkerheden, blev oplyst

at være fulgt. Det er kommunens og ledelsens ansvar, at medicinhåndteringen fore-

går forsvarligt, så der ikke er risiko for patientsikkerheden.

Adgang til sundhedsfaglige ydelser

Sundhedsstyrelsen vurderer, om beboernes behov for sundhedsfaglig undersøgelse

og behandling af både akutte og kroniske tilstande bliver tilgodeset. De fleste be-

boere, der i forvejen modtager omfattende pleje, vil ofte ikke selv være i stand til at

kontakte læge mv., og det vil derfor være plejepersonalet, som formidler og vareta-

ger kontakten.

Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at en del af grundlaget for god praksis vedrø-

rende pleje og behandling er, at plejepersonalet og de praktiserende læger efter

indhentet samtykke fra beboerne udveksler relevante oplysninger om beboernes

pleje og behandling, herunder indgår aftaler om kontrol af beboernes kroniske syg-

domme. På mange plejehjem var der et struktureret samarbejde vedrørende status-

besøg hos beboerne. Plejepersonale og ledelser oplyste, at de praktiserende læger

havde fokus på denne gruppe af patienter og deres kompleksitet. En del lægehuse

havde aftaler om faste møder med sygeplejepersonalet med henblik på aftaler ved-

rørende faglig sparring samt patientsamarbejde. Plejepersonale oplyste endvidere,

at muligheden for elektronisk kommunikation havde medført et bedre samarbejde

med de praktiserende læger.

Ved gennemgang af instrukser, interview med personale og gennemgang af den

sundhedsfaglige dokumentation undersøges det, om personalet har kendskab til

retningslinjer for tilkald af læge eller anden relevant sundhedsperson ved f.eks.

akut opstået sygdom, forværring i kroniske tilstande eller ved tilskadekomst. Det

belyses, hvorvidt beboernes behov for adgang til speciallæge, omsorgstandpleje og

lokale gerontopsykiatriske team tilgodeses, og hvordan samarbejdet med almen

praksis, lægevagten, sygehuse m.v. er tilrettelagt. Resultatet af tilsynet viser samlet

set, at der ikke konsekvent var de nødvendige og relevante oplysninger med ved

udskrivelse fra sygehus. Personalet måtte ofte kontakte den udskrivende afdeling

og indhente disse.

Patientrettigheder

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

13 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Beboere, der modtager sundhedsfaglig behandling, pleje mv., er omfattet af sund-

hedslovens bestemmelser om patienters retsstilling. Loven, som indeholder regler

om informeret samtykke, aktindsigt, tavshedspligt og videregivelse af helbredsop-

lysninger mv., skal sikre respekten for det enkelte menneske, dets integritet og

selvbestemmelse.

Sundhedsstyrelsen undersøger, hvordan man på plejehjemmet sikrer det fornødne

informerede samtykke til behandling. Det gælder også beboere, der varigt mangler

evnen til at give informeret samtykke. Det præciseres, at information og samtykke

skal dokumenteres.

Det bliver undersøgt, hvordan beboernes ret til at kræve fortrolighed fra sundheds-

personalets side sikres, og hvordan retten til at bestemme over helbredsoplysninger

forvaltes.

I 83 % af stikprøverne var det dokumenteret, hvem der varetager beboernes hel-

bredsmæssige interesser, og det var en fortsættelse af den fremgang, som blev set i

2012, hvor oplysningen fremgik af 79 % af stikprøverne, se figur 3.3. Fremgangen

vedrørende dokumentation af, at der var indhentet informeret samtykke, var fortsat

til 69 % i 2013 fra 65 % i 2012, se figur 3.4. Oftest oplyste personalet, at samtykke

var indhentet, men det var ikke altid blevet dokumenteret.

Figur 3.3. Andelen af stikprøver hvor det er dokumenteret, hvem der vareta-

ger beboerens helbredsmæssige interesser, 2010 - 2013

Dokumenteret varetagelse, i %

År 2010

År 2011

År 2012

År 2013

Andel i %

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

14 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Figur 3.4. Andelen af stikprøver hvor det er dokumenteret, at der er indhentet

informeret samtykke til sundhedsfaglig behandling og pleje, 2010 - 2013

Dokumenteret informeret samtykke,

År 2010

År 2011

År 2012

År 2013

Andel i %

Sundhedsrelaterede forhold

Hygiejne

Sundhedsstyrelsen vurderer, om den generelle hygiejniske standard mv. er tilfreds-

stillende og tilstrækkelig til at forebygge helbredsmæssige problemer, herunder

smitsomme sygdomme. Det drejer sig især om, hvilke procedurer der anvendes for

at forhindre spredning af smitsomme sygdomme, og hvilke hjælpemidler pleje-

hjemmet anvender hertil.

Kravene til hygiejne er konkretiseret i 6 målepunkter (bilag 2), der omhandler in-

strukser for arbejdsgange i forbindelse med smitsomme sygdomme, procedurer for

håndhygiejne og hjælpemidler til opretholdelse af almindelig anerkendt hygiejnisk

standard.

På 99 % af plejehjemmene var der en skriftlig instruks for, hvordan de ansatte skal

forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme. Dette var uændret fra 2012.

På alle plejehjem var der en procedure for instruktion af personalet i håndhygiejne,

og der var næsten alle steder (99 %) mulighed for at vaske og eventuelt afspritte

hænderne i beboernes bolig i forbindelse med pleje af beboerne.

Der var fortsat personale, som bar smykker og ure på hænder og underarme i for-

bindelse med pleje af beboerne og dermed risikerede at overføre smitte. Andelen

var mindre, idet dette forhold blev observeret på 3 % af plejehjemmene mod 5 % i

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

15 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

både 2010, 2011 og i 2012. Der er fortsat brug for fokus på området fra kommuner,

personale og ledelse på plejehjemmene.

Ved tilsynene blev der gjort opmærksom på Statens Seruminstituts e-learning pro-

gram om håndhygiejne, som kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj

kvalitet af håndhygiejne og dermed forebyggelse af smittespredning.

Ernæring

Ved tilsynene vurderer Sundhedsstyrelsen, om beboernes behov for ernæring tilgo-

deses. Kost, kostplaner og måltidernes tilrettelæggelse m.m. indgår i det kommuna-

le tilsyn og er ikke omfattet af Sundhedsstyrelsens tilsyn. Personalet og beboere

spørges, om beboerne får tilbudt tilstrækkelig mad og væske, og om de får til-

strækkelig hjælp til at spise og drikke. Desuden undersøges det, om beboerne bliver

vejet, om vægten registreres, og om beboere med særlige behov for ernæring får

lagt en kost- eller ernæringsplan. En del af kravene til sikring af beboernes ernæ-

ring er konkretiseret i en række målepunkter, se bilag 2.

I 2011 viste stikprøverne, at 90 % af de beboere, der ønskede og havde mulighed

for at blive vejet, blev vejet ved indflytningen på plejehjemmene. Dette spørgsmål

besvares ikke specifikt i målepunkterne fra 2012 og 2013, idet vejning fra 2012

indgår som element vedrørende ernæring i de 11 problemområder. Det blev under-

søgt, hvorvidt det var dokumenteret i journalerne, at der var foretaget en faglig

vurdering af beboernes ernæringsbehov, herunder vejning. Det fremgik af de syge-

plejefaglige optegnelser, at beboernes ernæringsbehov var vurderet og beskrevet i

92 % af stikprøverne. Dette var en forbedring fra 2012, hvor det fremgik af journa-

lerne i 87 % af stikprøverne.

Hos 83 % af de beboere i stikprøverne, som havde særlige ernæringsmæssige be-

hov, var det dokumenteret, at der var udarbejdet en ernæringsplan, mod 76 % i

2012, se figur 4.1. I de tilfælde, hvor der var dokumentation for, at der var lagt en

ernæringsplan, var denne blevet evalueret i 87 % af stikprøverne, se figur 4.2.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

16 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Figur 4.1. Andelen af relevante stikprøver hvor der er dokumenteret ernæ-

ringsplan, 2010 - 2013

Dokumenteret ernæringsplan, i %

År 2010

År 2011

År 2012

År 2013

Andel i %

Figur 4.2. Andelen af relevante stikprøver hvor det er dokumenteret, at ernæ-

ringsplanen er evalueret, 2010 - 2013

Evaluerede ernæringsplaner, i %

100

År 2010

År 2011

År 2012

År 2013

Andel i %

Aktivering og mobilisering

Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet set på dokumentationen af beboernes fysiske

funktionsniveau og dokumentation af beboernes behov for træning. Det er en for-

udsætning for at kunne foretage en faglig vurdering af beboernes behov for træ-

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

17 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

ning, at deres fysiske funktionsniveau er beskrevet. Beboernes behov for træning

var vurderet og beskrevet i 87 % af stikprøverne, hvilket var uændret fra 2012.

Blandt de beboere, der havde et behov for træning, forelå der et dokumenteret til-

bud i 86 % af stikprøverne, hvilket var uændret fra 2012, se figur 4.3. Effekten af

træningen var beskrevet i 78 % af de tilfælde, hvor beboerne modtog træning, hvil-

ket er fortsættelse af den stigning til 75 %, som blev set i 2012, se figur 4.4. Mang-

lende dokumentation giver risiko for tab af information og hermed risiko for for-

ringet eller forkert behandling.

Det blev i 2011 og 2012 påpeget, at den manglende dokumentation nogle steder

skyldes, at terapeuterne dokumenterer træningen i deres egne optegnelser. Det er

fortsat et problem flere steder, men der er opmærksomhed på forholdet, samt på

personalets ansvar for at sikre sig fyldestgørende og opdateret viden om den sam-

lede sundhedsfaglige indsats, der pågår hos beboerne.

Figur 4.3. Andelen af relevante stikprøver hvor der er dokumenteret en træ-

ningsplan, 2010 - 2013

Dokumenteret træningsplan, i %

100

År 2010

År 2011

År 2012

År 2013

Andel i %

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

18 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Figur 4.4. Andelen af relevante stikprøver hvor det er dokumenteret, at træ-

ningsplanen er evalueret, 2010 – 2013

Dokumenteret evaluering, i %

År 2010

År 2011

År 2012

År 2013

Andel i %

Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår var doku-

menteret i 85 % af stikprøverne i 2013 mod 84 % i 2012.

Bygnings- og indeklimaforhold

Såfremt Sundhedsstyrelsen ved tilsynene konstaterede bygnings- og indekli-

mamæssige forhold, som ud fra en sundhedsfaglig vurdering skønnedes at kunne

medføre konkrete helbredsmæssige problemer for beboerne, f.eks. om der var for-

hold, som medførte særlig risiko for ulykker, herunder faldulykker, blev dette på-

peget i tilsynsrapporten.

På de fleste plejehjem gav bygnings- og indeklimaforholdene ikke anledning til

bemærkninger.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

19 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Bilagsfortegnelse

Bilag 1:

Bilag 2:

Bilag 3:

Bilag 4:

Målepunkter

Tilsynets gennemførelse

Grundlaget for overordnet konklusion på tilsynet

Kriterier for at undlade plejehjemstilsyn

Tabeloversigt

Tabel 1.1:

Tabel 1.2:

Tabel 1.3:

Tabel 1.4:

Antal gennemførte plejehjemstilsyn, 2013

Overordnet konklusion på plejehjemstilsynene, 2011-2013

Antal plejehjem undtaget for tilsyn året efter, 2011 – 2013

Overordnet konklusion på de plejehjemstilsyn, hvor tilsynet hav-

de været undtaget for tilsyn året før i perioden 2011-2013

Figuroversigt

Figur 3.1:

Andelen af stikprøver hvor alle de 11 sygeplejefaglige problem-

områder var beskrevet, 2010-2013

Andelen af stikprøver hvor der var overensstemmelse mellem an-

tallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i dose-

ringsæskerne/-poserne, 2010-2013

Andelen af stikprøver hvor det er dokumenteret, hvem der vare-

tager beboerens helbredsmæssige interesser, 2010-2013

Andelen af stikprøver hvor det er dokumenteret, at der er indhen-

tet informeret samtykke til behandling og pleje, 2010-2013

Andelen af stikprøver hvor der er dokumenteret ernæringsplan,

2010-2013

Andelen af relevante stikprøver hvor det er dokumenteret, at er-

næringsplaner er evalueret, 2010-2013

Andelen af relevante stikprøver hvor der er dokumenteret en

træningsplan, 2010-2013

Andelen af relevante stikprøver hvor det er dokumenteret, at

træningsplanen er evalueret, 2010-2013

Figur 3.2:

Figur 3.3:

Figur 3.4:

Figur 4.1:

Figur 4.2:

Figur 4.3:

Figur 4.4:

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

20 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Bilag 1: Målepunkter

Generelle data 2013

Antal gennemførte tilsyn

Antal undladte tilsyn i 2013

Antal indsamlede stikprøver

Antal kommuner

Hele landet

795

205

2.456

Gennemførte plejehjemstilsyn i 2013

Embedslægeinstitutio-

nen Nord

(Region Nordjylland og

Region Midtjylland)

Embedslægeinstitutio-

nen Syd

(Region Syddanmark)

Embedslægeinstitutio-

nen Øst

(Region Hovedstaden og

Region Sjælland)

I alt

346

196

253

795

Overordnet konklusion på tilsynet fordelt på antal plejehjem (%)

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

Antal

Tilsynet har ikke fundet anledning til

bemærkninger

Tilsynet har fundet fejl og mangler,

som samlet kun indebærer meget

ringe risiko for patientsikkerheden

Tilsynet har fundet fejl og mangler,

som indebærer patientsikkerheds-

mæssige risici, men ikke alvorlige

fejl og mangler

Tilsynet har fundet alvorlige fejl og

mangler

Tilsynet har fundet anledning til al-

vorlig kritik

2012

N = 812

Antal

2011

N = 882

Antal

2010

N = 892

Antal

334

280

309

244

387

436

491

565

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

21 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

I alt

795

812

882

891

Tallene i venstre side af nedenstående tabeller er identifikationsnumre, svarende til

målepunkterne i det afrapporteringsskema, som udfærdiges i forbindelse med tilsy-

nene.

Opfølgning på tidligere tilsyn fordelt på antal plejehjem (%)

2013

1010

Der er fulgt op på tidligere

tilsyn

Delvist

Nej

Ikke aktuelt (Nye plejehjem)

I alt

Antal

2012

Antal

2011

Antal

609

138

795

100

548

233

812

100

543

306

882

100

Krav fordelt på antal plejehjem (%)

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

Antal

1011

1012

1013

1014

1015

1016

1017

1018

Instrukser

Sygeplejefaglige optegnelser

Medicinhåndtering

Adgang til sundhedsfaglige

ydelser

Patientrettigheder

Hygiejne

Ernæring

Fysisk aktivitet og mobilise-

ring

155

687

678

2012

N = 812

Antal

326

712

675

2011

N = 882

Antal

316

757

785

494

297

343

549

355

322

626

359

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

22 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

1019

Bygningsforhold og indekli-

Kvalitetssikring og egenkon-

trol

1020

Nedenstående tabeller angiver antallet af svaret JA på de anførte spørgsmål. De

enkelte spørgsmål kunne besvares med ja, nej eller ikke aktuelt. Tallene i venstre

side af tabellerne er identifikationsnumre, svarende til målepunkterne i det afrap-

porteringsskema, som udfærdiges i forbindelse med tilsynene.

Antal plejehjem, hvor der blev foretaget tilsyn, var 812 i 2012, 882 i 2011, 892 i

2010 og 1040 i 2009.

Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - In-

struks

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

Der er en skriftlig instruks for per-

sonalets kompetence, ansvars- og op-

gavefordeling

Den skriftlige instruks beskriver per-

sonalets kompetence, ansvar og opga-

ver

Den skriftlige instruks beskriver vika-

rers kompetence, ansvar og opgaver

2012

N = 812

2011

N = 882

2010

N = 892

414

790

803

866

868

411

791

781

860

862

412

783

794

841

811

413

Den skriftlige instruks beskriver regler

for delegation af sundhedsfaglige op-

gaver

791

794

850

833

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

23 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for

behandling - Instruks

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

Der er en skriftlig instruks for perso-

nalets opgaver i forbindelse med be-

boernes behov for behandling

Den skriftlige instruks beskriver,

hvordan personalet skal forholde sig i

forbindelse med akut opstået sygdom

eller ulykkestilfælde, herunder tilkald

af læge

Den skriftlige instruks beskriver,

hvordan personalet skal forholde sig i

forbindelse med kronisk sygdom og i

forbindelse med døende, herunder til-

kald af læge

Den skriftlige instruks beskriver,

hvordan personalet skal forholde sig i

forbindelse med terminal behandling

af beboerne, herunder tilkald af læge

2012

N = 812

2011

N = 882

2010

N = 892

513

787

807

859

838

511

788

802

851

841

512

781

784

837

808

514

769

793

819

811

Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom -

Instruks

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

Der er en skriftlig instruks for, hvor-

dan personalet skal forholde sig ved

smitsomme sygdomme

2012

N = 812

2011

N = 882

2010

N = 892

611

788

806

845

D. Hygiejne – Generelt

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

24 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

612

Der er procedurer for instruktion af

personalet i håndhygiejne

Personalet undlader at bære smykker

/ure på hænder/underarme

Der er mulighed for at vaske og af-

spritte hænderne

Der er engangshåndklæder til rådig-

hed

Der er engangshandsker til rådighed

794

100

2012

N = 812

807

2011

N = 882

876

2010

N = 892

884

613

768

772

840

839

617

789

796

872

883

615

616

792

795

100

803

809

871

877

872

891

100

Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige opteg-

nelser – Instruks

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

Der er en skriftlig for føring, opbeva-

ring og adgang til de sygeplejefaglige

optegnelser

Den skriftlige instruks beskriver per-

sonalets opgaver og ansvar i forbin-

delse med dokumentation i de syge-

plejefaglige optegnelser

Den skriftlige instruks beskriver krav

til indhold og systematik i de sygeple-

jefaglige optegnelser

Den skriftlige instruks beskriver op-

bevaring af de sygeplejefaglige op-

tegnelser

2012

N = 882

2011

N = 882

2010

N = 892

244

790

801

861

832

241

788

800

854

826

242

789

800

844

774

243

787

799

851

816

Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige opteg-

nelser – Generelt

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

25 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

221

De sygeplejefaglige optegnelser føres

ét sted (i én journal)

Personale, der deltager i observation,

behandling og pleje, har adgang til at

indføre notater i de sygeplejefaglige

optegnelser

774

2012

N = 812

783

2011

N = 882

828

2010

N = 892

806

227

795

100

807

876

873

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

26 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Medicinhåndtering - Instruks

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

168

Der er en skriftlig instruks for medi-

cinhåndtering

Den skriftlige instruks beskriver ple-

jepersonalets kompetence i forbin-

delse med medicinhåndtering

Den skriftlige instruks beskriver do-

kumentation af medicinordinationer,

herunder telefonordinationer, ordi-

nationsændringer, receptfornyelse

og ophør med medicin

Den skriftlige instruks beskriver,

hvordan medicin dispenseres

Den skriftlige instruks beskriver

medicinadministration, herunder in-

strukser for identifikation af beboe-

ren og beboerens medicin

Den skriftlige instruks beskriver

modtagelse af medicin, herunder

kontrol og dokumentation af at me-

dicinen er i overensstemmelse med

ordinationen

Den skriftlige instruks beskriver

håndtering af dosisdispenseret medi-

cin

De skriftlige instrukser beskriver

samarbejdet med de behandlende

læger vedr. medicinordinationer

794

100

2012

N = 812

808

2011

N = 882

878

100

2010

N = 892

883

161

793

100

807

877

880

162

794

100

807

869

864

165

788

807

874

871

163

794

100

805

873

875

164

791

100

802

870

868

166

779

787

842

815

167

792

100

807

863

870

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

27 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Medicinhåndtering - Generelt

2013

N = totale antal tilsyn

N = 795

123

Reglen om, at der ikke må forefindes

fælles medicin, bliver overholdt

Udlevering af medicin sker på grund-

lag af identifikation af beboeren enten

ved navn og personnummer eller fød-

selsdato og -år eller ved sikker gen-

kendelse

Personalet sikrer, at beboerens identi-

tet er i overensstemmelse med angi-

velse af navn og personnummer på

doseringsæsken eller anden medicin-

beholder

793

100

2012

N = 812

808

2011

N = 882

872

2010

N = 892

880

141

794

100

808

879

100

892

100

143

794

100

805

874

886

Sundhedsfaglige instrukser - Generelt

N = totale antal tilsyn

2013

N = 795

2012

N = 812

806

2011

N = 882

863

2010

N = 892

867

311

De skriftlige instrukser er let tilgæn-

gelige for alle medarbejdere

De skriftlige instrukser er kendte og

følges af personalet

De skriftlige instrukser er daterede,

signerede og forsynet med dato for

ikrafttrædelse og seneste ajourføring,

samt indeholder en præcisering af den

personalegruppe, instrukserne er

skrevet for

785

312

725

580

670

804

313

781

798

856

871

Stikprøver

Nedenstående tabeller angiver antallet af svaret JA på de anførte spørgsmål. De

enkelte spørgsmål kunne besvares med ja, nej eller ikke aktuelt. Procenterne er ud-

regnet alene ud fra det antal sager, hvor spørgsmålet var relevant. Tallene i venstre

side af tabellerne er identifikationsnumre, svarende til målepunkterne i det afrap-

porteringsskema, som udfærdiges i forbindelse med tilsynene.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

28 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Antal stikprøver var 2535 i 2012, 2729 i 2011, 2821 i 2010, 3226 i 2009 og 3282 i

2008.

Sygeplejefaglige optegnelser

De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse

af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for

følgende problemområder

2013

n = det totale antal stikprøver

n = 2456

2111

2112

2113

2114

2115

2116

2117

2118

2119

21110

Aktivitet (ADL)

Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse

Kommunikation, inkl. hukommelse

og sprogfunktion

Smerter

Bevægeapparat, inkl. balance og

faldtendens

Vejrtræning og kredsløb

Søvn og hvile

Psykosociale forhold, inkl. stimula-

tion og intellektuel funktion

Hud og slimhinder

Udskillelse af affaldsstoffer, herun-

der inkontinens og obstipation

2374

2195

2362

2232

2306

2113

2334

2304

2279

2260

2274

2012

n = 2535

2331

2194

2316

2210

2303

2067

2259

2238

2231

2214

2011

n = 2729

2557

2417

2535

2325

2529

2331

2394

2524

2358

2457

2521

2010

n = 2821

2452

2370

2429

2124

2464

2215

2244

2399

2183

2395

2413

21111 Ernæring, inkl. vægt

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

29 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sygdomme, pleje og behandling

2013

n = det totale antal stikprøver

n = 2456

De sygeplejefaglige optegnelser inde-

holder en beskrivelse af beboernes

sygdomme og handikap

Hos beboere med kroniske sygdomme

er det beskrevet, hvilke aftaler der er

med den behandlende læge om kon-

trol af de kroniske sygdomme

De sygeplejefaglige optegnelser inde-

holder en aktuel beskrivelse af pleje

og behandling

De sygeplejefaglige optegnelser inde-

holder en beskrivelse af resultatet af

pleje og behandling

Indikation for behandling fremgår af

de sygeplejefaglige optegnelser

2012

n = 2535

2011

n = 2729

2010

n = 2821

216

1909

1997

2066

1829

217

1804

1807

1870

212

2032

1924

2134

1655

214

1523

1580

1766

213

2343

2365

2526

2499

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

30 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Formelle krav til de sygeplejefaglige optegnelser

2013

n = det totale antal stikprøver

n = 2456

Beboerens navn og personnummer er

anført på alle ark i de sygeplejefaglige

optegnelser

Der er dato (dag, måned, år) på alle

notater i de sygeplejefaglige opteg-

nelser

Alle notater i de sygeplejefaglige op-

tegnelser er signerede

Rettelser i de sygeplejefaglige opteg-

nelser foretages således, at den oprin-

delige tekst fremgår, og rettelserne er

signerede

De sygeplejefaglige optegnelser op-

bevares utilgængeligt for uvedkom-

mende

Nej

2012

n = 2535

2011

n = 2729

2010

n = 2821

222

2439

2494

2687

2737

223

2435

2481

2673

2644

224

2445

100

2501

2668

2637

225

1568

1407

2092

2264

226

2454

100

2475

2684

2758

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

31 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Medicinhåndtering

Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal føl-

gende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser

2013

n = det totale antal stikprøver

n = 2456

1112

Dato for ordinationen (dag, måned,

år) og/eller seponering

Den ordinerende læges

navn/sygehusafdeling

Præparatets navn, dispenserings-form

(f.eks. tabletter, mikstur) og styrke

Dosis, herunder tidspunkt for indgift

Enkeltdosis og maksimal døgndosis

for p.n. medicin

Behandlingsindikation

2405

2012

n = 2535

2480

2011

n = 2729

2666

2010

n = 2821

2688

1113

2412

2493

2624

2650

1114

1115

1116

1117

1938

2383

2233

2193

2094

2414

2258

2193

2163

2580

2363

2302

2485

2559

2395

2348

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

32 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Ledelsen sikrer, at medicinen opbevares forsvarligt. Personalet sikrer, at

der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinor-

dinationerne, og at medicinen ikke er for gammel

2013

n = det totale antal stikprøver

n = 2456

121

Medicinen opbevares utilgængeligt

for uvedkommende

Hver enkelt beboers medicin opbeva-

res adskilt fra de øvrige beboeres

medicin

Doseringsæsker, og andre beholdere

med ophældt medicin, er mærket med

beboerens navn og personnummer

Aktuel medicin opbevares adskilt fra

ikke aktuel medicin

Den ordinerede medicin findes i be-

boerens medicinbeholdning

Ophældt p.n. medicin er doseret i or-

dinerede doser og mærket med bebo-

erens navn, personnummer, præpara-

tets navn, styrke og dosis samt dato

for ophældning

Holdbarhedsdatoen på beboerens

medicin er i orden

Der er anbrudsdato på medicinske

salver, dråber mv. med begrænset

holdbarhed

2436

100

2012

n = 2535

2512

2011

n = 2729

2720

100

2010

n = 2821

2782

100

122

2438

100

2513

2715

100

2768

124

2282

2289

2533

2570

125

126

2014

2272

2133

2403

2296

2563

127

402

359

512

636

128

2259

2363

2501

129

726

810

967

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

33 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Plejepersonalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede

og den ophældte medicin

2013

n = det totale antal stikprøver

n = 2456

Der er overensstemmelse mellem den

ordinerede medicin og den i medicin-

skemaet anførte medicin

Der er overensstemmelse mellem an-

tallet af tabletter på medicinskemaet

og antallet af tabletter i doserings-

æskerne

Det fremgår af de sygeplejefaglige

optegnelser hvornår den behandlende

læge har gennemgået beboerens me-

dicin

2012

n = 2535

2011

n = 2729

2010

n = 2821

130

2261

2345

2487

131

2289

2375

2500

2503

132

2218

2262

2163

Patientrettigheder

De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information

til beboerne eller til de pårørende om planlagt pleje og behandling af

beboeren og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse herpå (in-

formeret samtykke)

2013

n = det totale antal stikprøver

n = 2456

Det fremgår af de sygeplejefaglige

optegnelser, i hvilket omfang beboe-

ren er i stand til at varetage sine hel-

bredsmæssige interesser, eller om dis-

se varetages af pårørende eller værge

Det fremgår af de sygeplejefaglige

optegnelser, at der er indhentet infor-

meret samtykke til behandling og ple-

2012

n = 2535

2011

n = 2729

2010

n = 2821

911

2045

1993

1975

1611

914

1649

1586

1562

1314

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

34 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Ernæring

Beboeren sikres tilstrækkelig ernæring

2013

n = det totale antal stikprøver

n = 2456

Beboerne bliver vejet ved indflytnin-

gen, under forudsætning af beboernes

samtykke

Det fremgår af de sygeplejefaglige

optegnelser, at beboerens ernærings-

behov er vurderet og beskrevet

Hvis beboeren har særlige ernæ-

ringsmæssige behov, er der lagt en

kost- eller ernæringsplant

Kost- eller ernæringsplanen bliver

evalueret regelmæssigt, herunder kon-

trol af beboerens vægt

2012

n = 2535

2011

n = 2729

2010

n = 2821

711

2401

2183

714

2249

2180

2316

712

1154

1131

1294

1315

713

1078

1051

1154

1129

Målepunkt 711 er udeladt i 2012 og 2013, idet det forudsættes i målepunkt 21111 (se tabel

side 28), at dette kun er opfyldt, hvis der er oplysning om vægt eller tilbud om vejning.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

35 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Fysisk aktivitet og mobilisering

Der forligger en vurdering af beboernes behov for vedligeholdelsestræ-

ning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved trænings-

behov

2013

n = det totale antal stikprøver

n = 2456

811

Beboernes aktuelle funktionsniveau er

beskrevet

Beboerens behov for træning er vur-

deret og beskrevet

Hos beboere med behov for træning

foreligger der et dokumenteret tilbud

herom

Effekten af træningen er dokumen-

teret

Vurdering og behandling af beboere

med risiko for udvikling af tryksår er

dokumenteret

2012

n = 2535

2011

n = 2729

2565

2010

n = 2821

2511

812

2133

2197

1979

813

818

900

1033

871

814

591

581

763

539

815

906

1000

1098

837

Målepunkt 811 er udeladt i 2012 og 2013, idet det forudsættes vurderet under må-

lepunkterne 2111 om aktivitet (ADL) og målepunkt 2115 om beboernes bevæge-

apparat (se tabel XX), hvor oplysninger om f.eks. balance og faldtendens skal være

inkluderet.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

36 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Bilag 2: Tilsynets gennemførelse

Tilsynet omfatter udelukkende de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmet og

omfatter således ikke en vurdering af, om beboerne får den rette behandling af egen

læge eller under indlæggelse på sygehus.

Tilsynet indledes med en samtale med lederen af plejehjemmet eller dennes sted-

fortræder. Herunder gennemgås de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmet, og

det afklares i hvilket omfang, der er fulgt op på anbefalingerne fra sidste års tilsyn.

Skriftligt materiale i form af plejehjemmets instrukser vedrørende sundhedsfaglige

forhold gennemgås ved behov. Herefter besigtiger Sundhedsstyrelsen plejehjemmet

og interviewer beboere, plejepersonale og evt. pårørende. Der tages stikprøver hos

mindst tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejeproblemer med det

formål at undersøge, om de sundhedsmæssige forhold er i orden.

Sundhedsstyrelsens Vejledning om tilsyn med plejehjem mv. beskriver, hvilke for-

hold der skal vurderes, og ved tilsynet gennemgås:

Sundhedsadministrative forhold:

•

Vejledninger og instrukser for personalet, så plejen og behandlingen kan

foretages sundhedsmæssigt forsvarligt.

Sundhedsfaglige forhold:

•

Medicinhåndtering

Den sygeplejefaglige dokumentation

Beboernes adgang til sundhedsfaglige ydelser

Plejehjemmets håndtering af beboernes patientrettigheder

Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor

Sundhedsrelaterede forhold:

•

Hygiejne

Ernæring

Aktivering og mobilisering

Bygnings- og indeklimaforhold, der kan medføre helbredsmæssige pro-

blemer for beboerne

For de fleste af tilsynets områder er der udarbejdet målepunkter, som undersøges

ved interview og ved stikprøver.

Med anvendelsen af målepunkterne tilstræber Sundhedsstyrelsen en standardise-

ring af tilsynets vurderinger. Formålet er at konkretisere de gældende krav, for der-

igennem at tydeliggøre kravene og sikre en ensartet vurdering af de sundhedsmæs-

sige forhold.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

37 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Ved afslutningen af besøget bliver lederen af plejehjemmet, eller dennes stedfor-

træder, underrettet om Sundhedsstyrelsens foreløbige konklusioner. Såfremt Sund-

hedsstyrelsen finder anledning til at komme på genbesøg, orienteres lederen om

tidsrammen for dette. Hvis der ved tilsynet findes meget kritisable forhold, oriente-

res tillige de kommunale myndigheder umiddelbart efter besøget.

Tilsynene foretages af embedslæger og afdelingslæger, af fastansatte oversygeple-

jersker samt af specielt kvalificerede sygeplejekonsulenter, som er ansat med hen-

blik på at varetage denne opgave.

Efter tilsynet udarbejder Sundhedsstyrelsen en rapport, som sendes til plejehjem-

met med henblik på eventuelle bemærkninger. Herefter sendes rapporten til de

kommunale myndigheder med kopi til plejehjemmet.

Vurderingen af, om der foreligger fejl og mangler, bygger på en faglig vurdering

af, om gældende vejledninger, retningslinjer mv. vedrørende de sundhedsmæssige

forhold er overholdt. Eksempelvis vurderes om kravene til medicinhåndtering og

sygeplejefaglige optegnelser er opfyldt, om gældende hygiejniske retningslinjer

følges mv.

Såfremt der ved tilsynet findes fejl og mangler, indeholder rapporten et antal krav.

Det forventes, at plejehjemmet følger kravene.

Sundhedsstyrelsen følger op på, om kravene er fulgt, f.eks. ved at anmode pleje-

hjemmet om at fremsende handleplaner, der beskriver, hvordan og hvornår kravene

bliver imødekommet. Foreligger der alvorlige fejl og mangler, foretages genbesøg

efter nogle måneder. I de fleste tilfælde foretages opfølgningen ved det efterføl-

gende uanmeldte besøg året efter.

Tilsynets overordnede konklusion udtrykkes i rapporterne i 2012 som:

•

Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger

Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe ri-

siko for patientsikkerheden

Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige

risici, men ikke alvorlige fejl og mangler

Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler

Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik

Tilsynets overordnede konklusion er fra 2013 ændret i formuleringen til:

•

Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger

Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe ri-

siko for patientsikkerheden

Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerhe-

den

Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patient-

sikkerheden

Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patient-

sikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik

Hvis tilsynet konkluderer, at der foreligger alvorlige fejl og mangler eller meget

kritisable forhold, kan det dreje sig om enkelte alvorlige fejl og mangler, men ofte

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

38 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

drejer det sig om en kombination af flere fejl og mangler. Hvis de samme fejl og

mangler er påvist flere år i træk, og der ikke er gjort en kvalificeret indsats for at

rette forholdene, indgår det ligeledes i vurderingen. I nogle tilfælde medfører det,

at Sundhedsstyrelsen henvender sig direkte til kommunen. Se Bilag 4, Grundlag for

konklusionen.

Oprindelig foretog Sundhedsstyrelsen et årligt sundhedsfagligt tilsyn på alle pleje-

hjem. Med ændring af Sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at tilsyn kan undla-

des det efterfølgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl eller

mangler, eller hvis der alene konstateres få fejl og mangler, som efter Sundhedssty-

relsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Siden 2009 er det

således blevet vurderet hvilke plejehjem, der ikke skal have tilsyn det følgende år.

De nærmere regler for at undlade tilsyn findes i bilag 5.

Der er siden 2003 hvert år valgt et tema, hvor der ud over det vanlige årlige tilsyn

sættes særligt fokus på et område. I 2003 blev der gennemført et tema om medicin-

håndtering, i 2004 et tema om dokumentation, i 2005 et tema om hygiejne og smit-

teforebyggelse og i 2006 et tema om aktivering og mobilisering. Med indførelsen

af nye målepunkter i tilsynsåret 2007 fandt Sundhedsstyrelsen det hensigtsmæssigt

at undlade at gennemføre et særligt tema sideløbende hermed. I 2008 handlede te-

maet om plejehjemmets samarbejde med den praktiserende læge, i 2009 var temaet

registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen, og

i 2010 omhandlede temaet den sundhedsfaglige dokumentation. I 2011 handlede

temaet om genoptræning og vedligeholdelsestræning, og i 2012 plejehjemmenes

sikring af oplysninger om beboernes sygdomme og handikap. Der var ikke et tema

i 2013.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

39 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Bilag 3: Grundlag for overordnet kon-

klusion på tilsynet

Sundhedsstyrelsen konkluderer efter hvert tilsyn, hvilken af de beskrevne fem

kategorier det enkelte plejehjem tilhører. Nedenstående danner udgangspunkt

for vores vurdering. Der er i sidste ende altid tale om et samlet skøn.

Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger

Konklusionen anvendes, hvis alle krav fra sidste års tilsyn er blevet fulgt, og der

ikke bliver stillet nogen krav.

Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget

ringe risiko for patientsikkerheden.

Konklusionen anvendes, hvis følgende 4 punkter er opfyldt:

•

der kun er stillet få krav, dvs. normalt ikke over fem krav

der er fulgt op på sidste års tilsyn, dvs. plejehjemmet har konstruktivt ar-

bejdet med alle kravene, men er ikke nødvendigvis nået i mål med enkelte

af dem

de fundne fejl og mangler er som hovedregel lokaliseret på forskellige til-

synsområder. Fejlene skal ikke være gennemgående i alle stikprøver

fejlene/manglerne kan umiddelbart korrigeres, normalt indenfor tre uger

F.eks. er det et patientsikkerhedsmæssigt problem, hvis personalet bærer smykker

eller ure på hænder og underarme. Derfor vil et sådant krav normalt medføre, at

konklusionen bliver fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risi-

ci. Drejer det sig om, at et enkelt personalemedlem ved en fejl har glemt at tage

ringen af og straks fjerner den, i det øjeblik de bliver gjort opmærksomme på fej-

len, behøver det ikke i sig selv at medføre, at konklusionen bliver fejl og mangler,

som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici.

Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikker-

heden

Der er fundet fejl og mangler, ofte flere, men det drejer sig ikke om alvorlige fejl.

Også enkelte fejl med stor betydning for patientsikkerheden kan medføre denne

konklusion.

Hvis medicinen er doseret forkert, vil plejehjemmet altid komme i denne kategori,

eller i kategorien alvorlige fejl og mangler. Det har betydning, om plejehjemmets

kontrol med medicinen ved udleveringen ville have opfanget fejlen. Hvis det er til-

fældet, vil plejehjemmet sandsynligvis tilhøre denne kategori. Hvis fejlen ikke ville

blive opfanget i forbindelse med udlevering, vil det altid blive kategoriseret under

alvorlige fejl og mangler.

Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for pati-

entsikkerheden

Alvorlige fejl og mangler forekommer, hvis fejlene kan medføre fare for beboerens

helbred. F.eks.:

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

40 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

•

hvis der mangler vigtige oplysninger som grundlag for pleje og behandling

hvis ordineret pleje og behandling ikke er blevet udført

hvis der ikke bliver reageret på væsentlige ændringer i beboernes tilstand

hvis der ikke bliver reageret på manglende effekt af en given behandling

eller pleje

•

hvis der stilles krav på alle eller næsten alle tilsynets områder

•

hvis de samme krav er stillet to år i træk eller mere, og der på tidspunktet

for tilsynet ikke er iværksat tiltag, der skal sikre, at kravene opfyldes.

Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for pati-

entsikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik

Der er fare for patientsikkerheden i en sådan grad, at det er nødvendigt, at der om-

gående gribes ind. Kommunen bliver derfor straks orienteret.

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

41 / 42

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Bilag 4: Kriterier for at undlade pleje-

hjemstilsyn

Lov nr. 538 af 17. juni 2008 om ændring af sundhedsloven m.v. vedrørende bl.a.

gradueret plejehjemstilsyn blev vedtaget den 12. juni 2008.

Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen fremover kan undlade tilsyn hvert andet år

på de bedst fungerende plejehjem, såfremt det ikke giver anledning til patientsik-

kerhedsmæssige problemer. De herved frigjorte ressourcer anvendes til et intensi-

veret tilsyn på de dårligst fungerende plejehjem.

Kriterier for at undlade tilsyn:

1. Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger og alle anbefalinger fra sid-

ste års tilsyn er blevet fulgt

•

der blev ikke givet nogen anbefalinger

2. Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet indebærer meget ringe risiko for

patientsikkerheden og

•

der er kun givet få anbefalinger og

alle anbefalinger fra sidste års tilsyn er blevet fulgt og

de fundne fejl og mangler er som hovedregel lokaliseret på forskellige til-

synsområder

Fejlene/manglerne skal herudover korrigeres indenfor de næste 3 uger, og pleje-

hjemslederen bekræfter skriftligt overfor embedslægerne, at fejlene/manglerne er

rettet.

Såfremt fejlen/manglen undtagelsesvis ikke kan rettes indenfor denne frist, skal

plejehjemmet angive en tidsfrist, som Embedslægerne skal kunne tiltræde.

Herudover skal følgende altid være opfyldt:

•

der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af

åbenlys grundløs karakter/bagatelagtige (ingen patientsikkerhedsmæssige

risici)

der har ikke været faglige tilsynssager

kommunen har ikke meddelt Embedslægerne, at der er fundet alvorlige

problemer, som kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold

kommunen har ikke meddelt Embedslægerne, at der er sket væsentlige æn-

dringer siden sidste tilsyn, f.eks. ny daglig ledelse, større personaleudskift-

ning eller lignende, som kan indebære patientsikkerhedsmæssige risici.

•

Plejehjemstilsynet – landsrapport 2013

42 / 42