PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 469
Offentligt

Oppegående tvangsfiksering

- evaluering

5. maj 2014

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Indhold

1. Baggrund .......................................................................................... 3

2. Oppegående tvangsfiksering ............................................................... 3

3. Ordningen med oppegående tvangsfiksering ......................................... 4

3.1 Formål og målgruppe .................................................................... 4

3.2. Procedure vedr. ansøgning, godkendelse og anvendelse af ordningen . 5

4. Sikringen som institution .................................................................... 7

5. Patienterne og deres dagligdag............................................................ 8

6. Vurdering af ordningen med oppegående tvangsfiksering ....................... 9

7. Patienternes vurdering af oppegående tvangsfiksering .......................... 11

8. Anbefalinger..................................................................................... 12

Side 2

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

1. Baggrund

I forbindelse med en revision af lov om tvang i psykiatrien

(herefter psykiatrilo-

ven) blev det fra 1. oktober 2010 muligt at anvende oppegående tvangsfiksering

overfor særligt udvalgte patienter på Afdeling for Retspsykiatri, Sikringsafdelin-

gen, Nykøbing Sjælland (herefter Sikringen).

Baggrunden for lovændringen var, at der i 2008 var fornyet fokus på anvendel-

sen af tvang i psykiatrien. Samme år bemærkede Europarådets Torturforebyg-

gelseskomité ved sit besøg på Sikringen, at der blev anvendt oppegående

tvangsfiksering

, en tvangsform der ikke var hjemmel til i henhold til psykiatri-

loven. I forlængelse af dette anmodede Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Sundhedsstyrelsen om at udarbejdede en undersøgelse af anvendelsen af tvang

i psykiatrien i Danmark og sammenlignelige lande.

Sundhedsstyrelsen konkluderede i sin udredning i 2009, at anvendelse af oppe-

gående tvangsfiksering ikke havde nogen berettigelse i almen- og retspsykiatri-

en, men at det i forhold til Sikringen skulle overvejes, om der var behov for al-

ternative tvangsforanstaltninger overfor en særlig gruppe af farlige patienter,

som var indlagt her. Ved revision af loven 1. oktober 2010 blev det derfor mu-

ligt at anvende oppegående tvangsfiksering til visse ekstraordinært farlige pati-

enter på Sikringen. Oppegående tvangsfiksering er et meget begrænsende ind-

greb i den enkeltes bevægelsesmuligheder og frihed, og selv på Sikringen vil det

kun være relevant overfor de mest farlige og psykisk syge patienter. I alt fem

patienter har fra ordningens ikrafttrædelse og indtil december 2013 været om-

fattet af ordningen.

Virkningerne af lovændringen om oppegående tvangsfiksering er siden loven

trådte i kraft den 1. oktober 2010 fulgt tæt af Sundhedsstyrelsen, som i forbin-

delse med dette arbejde har nedsat en bredt sammensat følgegruppe, der be-

står af deltagere fra Bedre Psykiatri, SIND, LAP, Danske Regioner og Dansk Psy-

kiatrisk Selskab.

Det er fastlagt i lovgrundlaget, at Sundhedsstyrelsen efter perioden 2010-2013

skal udarbejde herværende redegørelse for ordningens virkning til Folketingets

Sundhedsudvalg og Tilsynet i henhold til grundlovens § 71. Redegørelsen skal

bl.a. indgå som grundlag for eventuelle justeringer af psykiatrilovens § 18 c, når

loven skal revideres i folketingsåret 2014-2015.

2. Oppegående tvangsfiksering

I henhold til psykiatrilovens § 18 c stk. 2 må oppegående tvangsfiksering alene

ske med anvendelse af mavebælte, fikseringsremme, håndremme og fodrem-

me.

Lovbekendtgørelse nr. 1729 af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien.

Analog til den nuværende oppegående tvangsfiksering.

Tvangsforanstaltninger i psykiatrien

–

en udredning. Sundhedsstyrelsen 2009.

Side 3

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

I praksis påsættes remmene, når patienten ligger på en seng eller sidder på en

stol. Patienten fastholdes på arme ved pålægning af remme til håndled. Benene

fastholdes under pålægning af remme ved anklerne. Der benyttes HTF-remme

(hånd til fod remme). Disse remme er forbundet via et mavebælte med forlæn-

gerne til håndremmene.

Modelfoto fra Sikringen

Når remmene er påsat på denne måde (se fotos) har patienten svært ved at slå

når han/hun står op, men har bevægefrihed i armene når han/hun sidder ned.

Det er fortsat mulig, at gøre udfald mod personale og medpatienter, men som

det fremgår af foto tre fra venstre, vil slagstyrken blive begrænset. Ved et slag

f.eks. med højre arm vil højre ben yde modstand

–

da det samtidig skal trækkes

op i slaget. På tilsvarende vis vil et spark begrænses af samme sides arm samt

remmens længde.

Hvis en patient kun skal have håndremme på, kan en forlænger påsættes til

hver håndrem for at udvide patientens bevægelsesfrihed– eksempelvis kan pati-

enten spise uden problemer samt gå på toilettet.

Remmene, der benyttes, er CE mærkede (godkendt til brug i EU). Remmene er

letvægtsremme og er konstrueret således, at alle kropsberørte dele er foret med

blødt velouragtigt stof. Remmene benyttes typisk i kortere perioder af 15-60

min ad gangen. Ved badning benyttes specielle vandfaste remme.

3. Ordningen med oppegående tvangsfiksering

3.1 Formål og målgruppe

Formålet med oppegående tvangsfiksering er at forebygge negative legemlige,

sociale og adfærdsmæssige følger af langvarig isolation eller tvangsfiksering for

visse ekstraordinært farlige patienter på Sikringen. Formålet er tillige at styrke

psykiatriske patienters retssikkerhed og at medvirke til at reducere anvendelsen

af anden tvang, herunder især antallet og udstrækningen tvangsfikseringer.

Antallet af patienter i behandling med oppegående tvangsfiksering på Sikringen

har i hele perioden omfattet fem patienter. Det har ikke været muligt at be-

Side 4

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

handle disse patienter på almenpsykiatriske eller retspsykiatriske afdelinger. Det

er kendetegnende for patienterne, at deres sygdom og adfærd ofte ikke kan be-

handles tilstrækkelig effektivt med medicin, miljøterapi og træning i at etablere

relationer. Det er derfor ofte nødvendigt at anvende tvangsforanstaltninger især

tvangsfiksering og isolation. Alle patienter er idømt anbringelse efter Justitsmi-

nisteriets udstedelse af farlighedsdekret. Patienterne lider af enten svær be-

handlelig paranoid skizofreni eller kataton skizofreni.

3.2. Procedure vedr. ansøgning, godkendelse og anvendelse af ordningen

Sundhedsstyrelsen træffer afgørelse i sagerne om oppegående tvangsfiksering

efter indstilling fra et særligt sagkyndigt råd (Rådet) nedsat af Sundhedsstyrel-

sen. Rådet består af en speciallæge i psykiatri udpeget af Sundhedsstyrelsen, fi-

re speciallæger i psykiatri udpeget efter indstilling fra Dansk Psykiatrisk Selskab

samt et medlem udpeget efter indstilling fra Danske Handicaporganisationer.

Sundhedsstyrelsen varetager formandskabet og sekretariatsfunktionen for Rå-

det.

Før en patient på Sikringen kan blive behandlet med oppegående tvangsfikse-

ring skal Sikringen ansøge Sundhedsstyrelsen om tilladelse i henhold til psykiat-

riloven § 18 c.

I henhold til psykiatriloven

kan den ledende overlæge (eller stedfortræderen)

på Sikringen ansøge Sundhedsstyrelsen om tilladelse til, at en patient kan

komme i oppegående tvangsfiksering såfremt mindst ét af kriterierne i § 14,

stk. 2

, er opfyldt, og:

1. langvarig isolation på patientstue vurderes at have negativ effekt på patien-

tens samlede psykiske, legemlige og sociale tilstand, eller

2. langvarig tvangsfiksering til en seng vurderes at have negativ effekt på pati-

entens samlede psykiske, legemlige og sociale tilstand.

Sikringen udarbejder for hver patient, der opfylder lovens krav, en ansøgning,

der indeholder en faglig vurdering af patienten. Ansøgningen sendes til Sund-

hedsstyrelsen. Ansøgningen skal være bilagt en erklæring fra en uvildig special-

læge i psykiatri, som på grundlag af sin undersøgelse af patienten og de mod-

tagne oplysninger vurderer, at anvendelse af oppegående tvangsfiksering er

nødvendig.

Ud over Sikringens ansøgning og erklæringen fra en uvildig speciallæge i psyki-

atri skal en af rådets speciallæger i psykiatri også have tilset patienten og kom-

Bekendtgørelse nr. 1729 af 2. december 2010 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien

§ 18 c og § 21 stk. 7 og 8.

§ 14. Som midler til tvangsfiksering må alene anvendes bælte, hånd- og fodremme samt hand-

sker.

Stk. 2. Tvangsfiksering må kun anvendes, i det omfang det er nødvendigt for at afværge, at en pati-

ent:

1) udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred,

2) forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller

3) øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.

Side 5

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

met med sin vurdering af patienten. I forbindelse med hver ansøgning er patien-

ten således vurderet af tre speciallæger i psykiatri.

Før selve rådsmødet starter, kan Rådet stille uddybende faglige spørgsmål til en

inviteret overlæge fra Sikringen, som supplement til det fremsendte ansøg-

ningsmaterialet. Overlægen deltager ikke i mødet i øvrigt.

På rådsmødet vurderes det fremsendte materiale, og den/de enkelte ansøgnin-

ger drøftes. Rådet har et omfattende kendskab til de enkelte patienters syg-

domsforløb, patienternes behandling og pleje, patienternes udvikling over tid

(næsten tre år) samt, hvordan forholdene er for patienterne på Sikringen.

Rådet indstiller herefter til Sundhedsstyrelsen, om der kan gives tilladelse til at

anvende oppegående tvangsfiksering overfor den enkelte patient.

Rådet kan give tilladelse til at anvende oppegående tvangsfiksering i op til 6

måneder ad gangen.

Rådet skal afgive sin vurdering hurtigst muligt, dog senest 14 hverdage dage ef-

ter, at Sundhedsstyrelsen har modtaget ansøgningen fra Sikringen.

Umiddelbart i forlængelse af rådsmødet træffer Sundhedsstyrelsen endelig afgø-

relse i sagen, og beslutter om der skal gives tilladelse til oppegående tvangsfik-

sering.

Når Sikringen har fået Sundhedsstyrelsens tilladelse til at anvende oppegående

tvangsfiksering overfor en patient, skal Sikringen i henhold til psykiatriloven

overholde en række krav.

Så længe en patient er underlagt oppegående tvangsfiksering på Sikringen, skal

den behandlingsansvarlige overlæge (eller dennes stedfortræder) én gang i

døgnet vurdere, om den oppegående tvangsfiksering fortsat kan anvendes. Ved

fortsat anvendelse skal den behandlingsansvarlige overlæge (eller dennes sted-

fortræder) lægge en observationsplan for de følgende 24 timer.

Hvis en oppegående tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end én uge, skal

en speciallæge i psykiatri, som ikke har haft ansvaret for patientens behandling,

og som ikke er ansat på Sikringen, foretage fornyet vurdering af spørgsmålet

om fortsat anvendelse af oppegående tvangsfiksering. Denne vurdering genta-

ges herefter én gang om ugen, så længe foranstaltningen pågår.

Beslutning om ophævelse af den oppegående tvangsfiksering træffes af den be-

handlingsansvarlige overlæge på Sikringen (eller dennes stedfortræder).

Sundhedsstyrelsen har givet tilladelse til oppegående tvangsfiksering i forbindel-

se med alle de ansøgninger, der er indkommet i forsøgsperioden.

Sundhedsstyrelsen har givet fire patienter hver seks tilladelser til oppegående

tvangsfiksering og én patient har fået to tilladelser. I alt har Sundhedsstyrelsen,

Side 6

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

fra starten af ordningen den 1. oktober 2010 til og med sommeren 2013, be-

handlet 26 ansøgninger, som omhandlede fem patienter.

4. Sikringen som institution

Sikringen er en højsikret psykiatrisk afdeling med landsfunktion på højt speciali-

seret niveau. Organisatorisk er den en del af Afdeling for Retspsykiatri, Psyki-

atrien i Region Sjælland. Sikringen blev oprettet i 1918, men ligger aktuelt i et

nyere byggeri fra 1981 tæt på de gamle bygninger. Det er planlagt, at Sikringen

sammen med den øvrige retspsykiatri og almenpsykiatri flytter til et nyt stort

psykiatrihospital 1. mart 2015 i Slagelse.

Regulativ af 1. juni 1994 for Sikringen indeholder nærmere regler om optagelse

på Sikringen. Det følger af regulativets punkt 2, at Sikringen optager sindssyge

personer, om hvem det ved dom, kendelse eller administrativ resolution i med-

før af § 40 i psykiatriloven (farlighedsdekret) bestemmes, at der bør træffes

sikkerhedsforanstaltninger over for dem. Der optages dog kun personer, som af

Justitsministeriet skønnes egnede dertil. Desuden modtages varetægtsfængsle-

de efter kendelse til hospitalsmæssig mentalobservation.

Det fremgår endvidere af regulativet, at Sikringen udadtil bør yde fængsels-

mæssig sikkerhed og indadtil tilbyde hospitalsmæssige forhold, hvad angår be-

handling, pleje og fysisk miljø i overensstemmelse med de til enhver tid gæl-

dende normer for god psykiatrisk sygehusstandard.

Sikringen har 30 pladser, der er fordelt på tre afsnit, P1, P2 og P3. Sikringen

rummer de farligste og mest psykisk syge patienter i Danmark. Et mindre antal

af disse patienter er ekstraordinært farlige og psykisk syge og oppegående

tvangsfiksering er målrettet denne sidste gruppe patienter.

Der i alt ansat omkring 120 medarbejdere på Sikringen. Den største gruppe af

medarbejdere er social- og sundhedsassistenter/ plejere og sygeplejersker. Øv-

rige faggrupper er overlæger, sikkerhedsmedarbejdere, pædagoger, sekretærer,

psykiatri-medhjælpere samt ergoterapeuter. Retspsykiatriens tre psykologer, fi-

re idrætslærere og en socialrådgiver dækker på forskellige måder og i større el-

ler mindre grad Sikringen sammen med Afdeling for Retspsykiatris to øvrige af-

snit, der ligger på området.

Der er en døgnbemandet portner- og overvågningsfunktion af indgangsforhol-

dene, og der er tilknyttet en vagthavende læge, der dækker de to retspsykiatri-

ske afsnit samt Sikringen aften, nat og i weekender.

Alle ansatte i Psykiatrien i Region Sjælland modtager grundkurser i psykofysisk

træning. Kurserne er en blanding af kommunikation, sygdomsforståelse og fri-

gørelsesteknikker til brug for forebyggelse og håndtering af konfliktsituationer.

Regulativet er optrykt som bilag 1 i Rigsadvokatens meddelelse nr. 5/2007.

Side 7

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Udover de psykofysiske grundkurser har mange medarbejdere fra de forskellige

faggrupper gennemført andre målrettede uddannelser og efteruddannelse såle-

des, at medarbejderne er velkvalificerede til at behandle, pleje og udvikle pati-

enterne. Da arbejdet på Sikringen stiller særlige krav til medarbejdernes sikker-

hed modtager personalet på Sikringen en særlig sikkerhedsuddannelse, som de

er forpligtede til at vedligeholde.

5. Patienterne og deres dagligdag

Siden lovens ikrafttrædelse 1. oktober 2010 og frem til juni 2013 har fem pati-

enter fået tilladelse til oppegående tvangsfiksering. Patienterne har opholdt sig

på Sikringen mellem 1�½ og 12 år.

Generelt er de patienter, som er underlagt oppegående tvangsfiksering i veks-

lende grad plaget af hallucinationer, tankeforstyrrelser og vrangforestillinger.

Deres oplevelsesverden kan være præget af skræmmende trusler, der er meget

pinefulde og uhyggelige eller der kan være somatiske vrangforestillinger, der

driver patienterne mod omfattende selvskadende adfærd. Hallucinationerne kan

også diktere patienterne til pludselige uventede aggressive udfald mod andre, fx

personale eller medpatienter

–

nogle gange er udfaldene livstruende for perso-

nerne i omgivelserne.

Fire af de fem patienter er uændret farlige, hvorfor de ikke kan være sammen

med medpatienter uden oppegående tvangsfiksering. For to patienter har oppe-

gående tvangsfiksering især været anvendt for at skabe mulighed for at vareta-

ge en tilstrækkelig og nødvendig personlig hygiejne

Der er tale om patienter, som er meget vanskelige at behandle medicinsk, da de

ikke responderer sædvanligt på behandling med antipsykotiske lægemidler. Det

kan generelt om patienternes medicinering anføres, at alle fem patienter får en

kompleks og omfattende medikamentel behandling, der for hver enkelt patient

drøftes indgående i Rådet, ligesom Sikringen har indhentet en lægelig second

opinion af medicineringen for to af patienterne.

Patienternes dagligdag er præget af en fast struktur og forudsigelighed. Stør-

stedelen af patienternes dagligdag tilbringes på aflåst stue, hvor de kan læse/se

blade, se TV, høre musik, evt. skrive mv. De dårligste patienter læser ikke, men

kan evt. se visse film, høre musik eller få læst historier højt. Når patienterne er

alene på stuerne tilser personalet patienterne hver time i 10 minutter.

Patienterne kan komme i gårdhaven alene eller sammen med medpatienter op

til ca. �½ time daglig, såfremt de er i oppegående tvangsfiksering.

Som regel spiser patienterne alene på stuerne, men nogle deltager i fællesspis-

ning et par gange om ugen.

Side 8

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Patienterne kan, med oppegående tvangsfiksering, komme i fællesskab sammen

med medpatienter i dagligstuen én time to gange dagligt, hvis de kan magte

det, og ikke er inde i en periode med speciel udadreagerende voldelig adfærd.

Ud over at være sammen med medpatienter i opholdsstuen kan patienterne, så-

fremt de er i oppegående tvangsfiksering også deltage i andre fælles aktiviteter

(grillaftner, julefrokost, kortspil mv.). Oppegående tvangsfiksering har tillige gi-

vet mulighed for at få besøg af familiemedlemmer, som patienterne tidligere har

gjort udfald mod.

Andre aktiviteter i patienternes hverdag udgøres af ugentlige støttesamtaler

med kontaktperson, lægesamtaler og løbende miljøterapi.

Som udgangspunkt opholder alle fem patienter sig på aflåst stue og kan til tider

være bæltefikserede som følge af deres uforudsigelighed og farlighed. Oppegå-

ende tvangsfiksering har ikke erstattet patienternes ophold på aflåst stue eller

bæltefiksering, men er en supplerende tvangsforanstaltning, der giver mulighed

for et brud på isolationen og en forbedring af plejen og behandlingen.

De mest syge patienter har kun i mindre grad været i stand til at benytte sig af

oppegående tvangsfiksering, da de ofte er for psykotiske eller for voldelige. Op-

pegående tvangsfiksering anvendes således i varierende grad af patienterne og

maksimalt i nogle timer om dagen.

6. Vurdering af ordningen med oppegående tvangsfiksering

I det følgende vurderes ordningen med oppegående tvangsfiksering ud fra de

erfaringer der er gjort med ordningen og i relation til de overvejelser, man hav-

de i forbindelse med indførelse af ordningen.

Erfaringerne med ordningen bygger på indhentede oplysninger fra Sikringen,

udtalelser fra Rådets speciallæger og patienternes oplysninger (se afsnit 7).

Selv om oppegående tvangsfiksering er en tvangsforanstaltning, er det også et

middel, der kan anvendes til at bedre forholdene for patienten på forskellig vis.

Det er forskelligt, i hvor høj grad der gøres brug af oppegående tvangsfiksering

til patienterne. Det afhænger bl.a. af, hvor meget den enkelte patient kan mag-

te i forhold til sin psykiske tilstand. Før ordningen var det, pga. patienternes

uforudsigelighed og farlighed, meget vanskeligt at have patienterne uden for

deres aflåste stue i nærheden af andre patienter. Især tre patienter har haft

glæde af oppegående tvangsfiksering. Det er også de patienter, der har anvendt

ordningen mest. Disse patienter har med oppegående fiksering haft mulighed

for gradvist at bryde den isolation, de ellers var henvist til på grund af deres far-

lighed. Dette synes at have haft en gunstig virkning på deres psykiske tilstand.

Disse tre patienter har selv givet udtryk for tilfredshed med ordningen.

Side 9

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Oppegående tvangsfiksering har som middel også haft en væsentlig indflydelse

på patienternes somatiske tilstand. Generelt har det været lettere at forebygge

obstipation, blodpropdannelse, sårdannelser, mm. Når patienterne tidligere var

længevarende bæltefikserede på stuen skulle de have blodfortyndende medicin

og større mængder afførende medicin. For én patient har oppegående tvangs-

fiksering været med til at forebygge komplikationer i form af tarmslyng. For en

anden patient med KOL har oppegående tvangsfiksering været med til at fore-

bygge en forringelse i patientens lungefunktion.

Oppegående tvangsfiksering har været væsentligt medvirkende til at forebygge

skader og udfald både mod personale og medpatienter. Endvidere giver ordnin-

gen også mulighed for, at personale kan behandle og pleje patienten uden at

komme til skade

–

dels behandlere, der kommer til Sikringen og dels behandlere

uden for Sikringen (f.eks. somatiske læger, tandlæger, fodterapeuter, bioanaly-

tikere mf.)

Oppegående tvangsfiksering indgår som en væsentlig del af den miljøterapeuti-

ske behandling. For én patient har oppegående tvangsfiksering været et vigtigt

hjælpemiddel i behandling og træning til senere at kunne komme i fællesskab

uden remme. For en anden patient har oppegående tvangsfiksering gjort det

muligt at komme på gåture på hospitalets terræn.

To af patienterne har primært anvendt oppegående tvangsfiksering i forbindelse

med pleje og hygiejne for at forebygge somatiske komplikationer som sårdan-

nelse som følge af svært forringet personlig hygiejne. Ordningen har bl.a. givet

mulighed for, at de to patienter, under trygge rammer, kan komme i bad frem

for vask på stuen i bæltefikseret tilstand. Generelt har disse patienters psykiske

tilstand været så ustabil og uforudsigelig, at man kun har fundet det forsvarligt

at anvende oppegående tvangsfiksering i sparsomt omfang.

Samlet vurderer Sundhedsstyrelsen, at oppegående tvangsfiksering har haft en

gavnlig effekt på patienternes legemlige, psykiske og sociale tilstand, samt at

fællesskab med medpatienter for fire af de fem patienter i næsten alle tilfælde

ville være uforsvarlig uden oppegående tvangsfiksering.

I Sundhedsstyrelsens udredning fra 2009

forud for ordningens indførelse, blev

der anført nogle mulige ulemper ved oppegående tvangsfiksering. Disse er dis-

kuteret nedenfor i lyset af erfaringerne med ordningen.

Man vurderede forud for ordningens indførelse, at oppegående tvangsfiksering

kunne være en uværdig og gammeldags foranstaltning, der udstillede patienten

over for medpatienter og besøgende. De tre patienter, der især har kunnet ud-

tale sig om oppegående tvangsfiksering, har ikke anført, at det har været ned-

værdigende at bære remmene i forbindelse med oppegående tvangsfiksering.

Patienterne har ikke forsøgt på eller bedt om at få remmene skjult, når de skulle

i fællesskab med medpatienter, eller i de tilfælde, hvor Sundhedsstyrelsen har

været på besøg på Sikringen. En af patienterne har fået tilladelse til udgang på

Tvangsforanstaltninger i psykiatrien

–

en udredning. Sundhedsstyrelsen 2009.

Side 10

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

hospitalsterræn udenfor Sikringen med følgeskab. I den sammenhæng vil pati-

enten have tøj på, der tildækker remmene, så fremmede ikke kan se dem.

Et andet forbehold var bekymring for, at en patient med remme på ikke ville

kunne tage for sig, hvis vedkommende faldt. Der er ikke rapporteret om fald-

skader for nogen af patienterne, mens de har benyttet oppegående tvangsfikse-

ring siden ordningens start. Det er oplyst, at én af patienterne er meget fysisk

aktiv med oppegående tvangsfiksering. Patienten er i stand til at løbe og spille

fodbold samt hoppe.

Det blev vurderet, at patienter med oppegående tvangsfiksering ikke vil være i

stand til at forsvare sig mod angreb fra medpatienter. Der har i forsøgsperioden

imidlertid ikke været tilfælde af overfald på patienter i oppegående tvangsfikse-

ring. Der er altid personale tilstede i opholdsstuen/på gangen mv., der kan gribe

ind og forebygge optræk til konflikt. Patienter med oppegående tvangsfiksering

færdes aldrig alene uden for deres stue.

Endelig blev det anført i udredningen, at oppegående tvangsfiksering kunne

skade det relationelle forhold mellem patient og personale. Det har i praksis vist

sig at være omvendt. Sikringens personale har anført, at de har en opfattelse

af, at relationen til patienterne er styrket. Dette hænger angiveligt sammen

med, at patienterne opfatter oppegående tvangsfiksering som et gode fra per-

sonalets side.

7. Patienternes vurdering af oppegående tvangsfiksering

Som led i evalueringen har Sundhedsstyrelsen tilstræbt at inddrage patienternes

vurdering af ordningen i det omfang det har været muligt. Til dette har Sund-

hedsstyrelsen brugt interview, løbende udtalelser til personale og Rådets psykia-

tere samt indhentet udtalelser fra patienternes patientrådgivere/bistands-

værger.

Tre af patienterne på Sikringen har udtalt sig kort om deres syn på anvendelsen

af oppegående tvangsfiksering. Den ene patient benytter ikke oppegående

tvangsfiksering længere, idet patientens tilstand er bedret så meget, at fiksering

ikke længere er nødvendig. Denne patient, kan fortælle, at vedkommendes hu-

mør blev bedre af muligheden for at komme ud fra stuen. Oppegående tvangs-

fiksering gav muligheder for at gøre flere ting, og det blev muligt at være sam-

men med medpatienter. Patienten følte sig ikke generet af remmene i den op-

pegående tvangsfiksering.

Den anden patient har gennem årene givet klart udtryk for at været meget til-

freds med at kunne benytte oppegående tvangsfiksering. Patienten har før ord-

ningen følt sig meget alene og isoleret på stuen. Patienten har med oppegående

fiksering kunnet deltage i flere aktiviteter, herunder miljøterapien, og har været

på terrænudgang på hospitalets arealer med oppegående fiksering.

Side 11

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Den tredje patient værdsætter ligeledes at kunne være sammen med medpati-

enter i opholdsrum og i haven, hvilket kun har været muligt med oppegående

fiksering.

De to sidste patienter har ikke kunne give udtryk for, hvad de mener om brugen

af oppegående fiksering, da de ikke har et forståeligt sprog.

De patienter, der kan give deres mening til kende opfatter alle oppegående fik-

sering som en positiv foranstaltning. Ingen patienter har udtrykt, at de følte, at

oppegående tvangsfiksering var en begrænsende tvangsforanstaltning eller har

klaget over behandlingen. Tværtimod opfattes oppegående tvangsfiksering som

en mulighed for mere fællesskab og øget aktivitet.

Fire af de fem patienter har haft samme patientrådgiver, der også fungerer som

patienternes bistandsværge, og vedkommende har fremsendt en udtalelse til

brug for redegørelsen.

Patientrådgiveren/bistandsværgen har mange års erfaringer med patienter på

Sikringen også fra før indførelsen af oppegående tvangsfiksering. Vedkommende

har vurderet, at brugen af oppegående tvangsfiksering har været til gavn for

både for patienter og personale, og at oppegående tvangsfiksering har givet pa-

tienterne mere frihed, og gjort det lettere for patienterne at komme i fællesskab

med andre patienter. Det er vedkommendes vurdering, at oppegående tvangs-

fiksering har bidraget til, at de dårligste patienter i mindre grad udsættes for

langvarige bæltefikseringer. Tillige har oppegående tvangsfiksering været gavn-

ligt, for patienternes pleje og hygiejne. Patientrådgiverens/bistandsværgens

vurdering er, at oppegående tvangsfiksering er en mere human måde at be-

handle patienterne på.

8. Anbefalinger

På baggrund af de beskrevne erfaringer og viden samt drøftelser i følgegruppen

har Sundhedsstyrelsen opstillet tre modeller, der kan tænkes anvendt i forbin-

delse med en fortsat ordning med oppegående tvangsfiksering på Sikringen. De

tre modeller beskrives hver for sig med inddragelse af de fordele og ulemper,

der knytter sig til modellerne. Herefter begrundes det, hvilken model Sundheds-

styrelsen vil anbefale.

Model 1. Den nuværende model fortsætter uændret

Denne model svarer til den gældende ordning. Sikringen ansøger Sundhedssty-

relsen om tilladelse til, at en patient kan anvende oppegående tvangsfiksering.

Ansøgningen skal være bilagt en erklæring fra en uvildig speciallæge i psykiatri.

En psykiater fra Rådet skal tilse patienten, før rådsmødet og udarbejde en er-

klæring. På rådsmødet vurderes patienten og Rådet indstiller herefter til Sund-

hedsstyrelsen, om der kan gives tilladelse til oppegående tvangsfiksering.

Sikringen skal dagligt vurdere en patient, der er underlagt oppegående tvangs-

fiksering og lægge en plan for de følgende 24 timer. Hver uge skal patienten til-

Side 12

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

ses af en ekstern speciallæge i psykiatri, hvis en oppegående tvangsfiksering

udstrækkes i længere tid end én uge.

Den enkelte patient bliver med denne model grundigt og løbende vurderet dels

af afdelingens psykiatere og dels af eksterne, uvildige psykiatere (den ene fra

Rådet).

Modellen forudsætter, at et højt forbrug af lægetimer anvendes på procedurer,

som ikke er sundhedsfagligt begrundet. På Sikringen skal læger dagligt vurdere

om den oppegående fiksering er begrundet, selvom det er patienter, hvis til-

stand over tid kun i beskeden grad ændrer sig. I forsøgsperioden har fire af de

fem patienter været kronisk syge med velkendte gode og dårlige udsving i deres

sygdomsintensitet og patienternes dagligdag har været fast struktureret og

planlagt. Hvert halve år sender Sikringen omfattende ansøgninger til Sundheds-

styrelsen, når der ansøges om ny tilladelse til oppegående tvangsfiksering.

I lyset af, at ændringerne i patienternes tilstand er beskeden, forekommer det

ikke ud fra et sundhedsfagligt perspektiv nødvendigt, at en ekstern psykiater

vurderer patienterne hver uge, samt at rådets psykiater i forbindelse med halv-

årlige rådsmøder også vurderer patienten. Patienterne vurderes tillige af Rådet i

forbindelse med hver ansøgning to gange årligt.

Samlet set vurderer Sundhedsstyrelsen, at det forbrug af lægetimer, som denne

model forudsætter til bl.a. vurdering af patienten, ud fra et sundhedsfagligt per-

spektiv, kunne anvendes mere hensigtsmæssigt i direkte patientbehandling.

Model 2. Rådet nedlægges

Med denne model nedlægges Rådet. Når Sikringen vurderer, at en patient vil

kunne anvende oppegående tvangsfiksering, skal Sikringen ikke søge om tilla-

delse til dette. Der vil i denne model heller ikke være et krav om, at en ekstern

uvildig psykiater skal tilse og vurdere patienten inden der anvendes oppegående

tvangsfiksering. Sikringen kan selv ud fra en konkret lægelig vurdering beslutte,

at patienten kan anvende oppegående tvangsfiksering analogt til, at overlægen

på psykiatrisk afdeling kan foranstalte, at en patient bæltefikseres.

Hver måned skal patienten tilses af en ekstern speciallæge i psykiatri, hvis en

oppegående tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end én måned.

På baggrund af erfaringerne fra forsøgsperioden vurderes det, at Sikringen selv

kan iværksætte oppegående tvangsfiksering. Oppegående tvangsfiksering opfat-

tes af både patienter og personale som en mindre indgribende tvangsforanstalt-

ning end f.eks. bæltefiksering. Oppegående tvangsfiksering er en tvangsforan-

staltning, men den giver patienterne frihedsgrader i modsætning til den gængse

bæltefiksering. En bæltefiksering iværksættes også typisk overfor en patient,

der er akut psykotisk syg eller er i en lignende sygdomstilstand. Oppegående

tvangsfiksering derimod iværksættes typisk overfor patienter, der selv ønsker

det eller vurderes at have behov for flere frihedsgrader eller mobilisering i situa-

tioner, der er mere stabile, og hvor der evt. kan igangsættes træning. Ingen pa-

tienter har klaget over oppegående tvangsfiksering, og alle ansøgninger fra Sik-

Side 13

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

ringen om oppegående tvangsfiksering er imødekommet af Rådet. Da patienter-

nes sygdom ofte er af kronisk karakter med mindre udsving i sygdomsintensitet

synes det at være berettiget, at den eksterne psykiater kun ser patienten én

gang om måneden.

Denne model sidestiller oppegående tvangsfiksering med f.eks. bæltefiksering

og andre tvangsforanstaltninger, hvor Sikringen alene vurderer om der er indi-

kation for oppegående tvangsfiksering. Da oppegående tvangsfiksering er en

tvangsforanstaltning skal Sikringen foretage revurderinger efter passende inter-

valler dog som minimum én gang ugentligt.

Den skitserede model forudsætter i forhold til den gældende model 1, at væ-

sentlig mindre lægetid anvendes til aktiviteter, hvor der ikke finder patientbe-

handlings sted. Sikringen skal ikke udarbejde ansøgninger til Rådet. Patienten

vil ikke blive tilset af to eksterne uvildige psykiatere (den ene fra det nuværende

Råd), før der iværksættes oppegående tvangsfiksering. Efter iværksat oppegå-

ende tvangsfiksering vil patienten efter denne model blive tilset sjældnere af

psykiatere uden for Sikringen.

Model 3. Rådet vurderer ansøgninger på nye patienter og fører årlige tilsyn

Med denne model bibeholdes Rådet, men Rådets arbejde ændres. Første gang

en patient vurderes at kunne få iværksat oppegående tvangsfiksering, skal Sik-

ringen ansøge Rådet om tilladelse. En psykiater fra Rådet skal tilse patienten før

rådsmødet som det sker i henhold til den nuværende model 1. Herefter kan Sik-

ringen hvert halve år selv forlænge ordningen et halvt år ad gangen uden at an-

søge Rådet.

Oppegående tvangsfiksering anvendes ikke konstant af patienterne, men an-

vendes som supplement til øvrige foranstaltninger op til nogle timer dagligt til at

bryde isolationen, i forbindelse med fysisk aktivitet, ved terapi og ved socialt

samvær mv. Som anført i afsnit 5 opholder patienterne sig for det meste på af-

låst stue. Når patienterne anvender oppegående tvangsfiksering har de fast

vagt, og når patienterne opholder sig alene på aflåst stue tilses de i 10 minutter

hver time. Patienterne er under tæt daglig overvågning, og lægerne kan hurtigt

underrettes, hvis patienternes tilstand forværres. Sundhedsstyrelsen giver Sik-

ringen tilladelse til at anvende oppegående tvangsfiksering overfor den enkelte

patient for �½ år ad gangen. Det er Sikringens læger, der ud fra patientens til-

stand vurderer, hvordan og hvor ofte oppegående tvangsfiksering kan anven-

des. På baggrund af dette og da patienternes sygdom ofte er af kronisk karakter

med mindre udsving i sygdomsintensitet, er der ikke en faglig begrundelse for,

at Sikringens læger dagligt skal vurdere, om der er indikation for, at patienten

kan anvende oppegående tvangsfiksering.

Derfor forslås det, afhængig af patientens tilstand, at Sikringen med passende

intervaller (dog minimum én gang om måneden) vurderer, om der fortsat er in-

dikation for at anvende oppegående tvangsfiksering.

Denne model rummer ikke, som i nuværende model 1, krav om, at en ekstern

psykiater skal tilse patienter før et Rådsmøde, eller at patienten skal tilses af en

Side 14

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

ekstern psykiater, hvis oppegående tvangsfiksering har varet i længere tid end

én uge. Modellen rummer i modsætning til gældende ordning heller ikke krav

om, at Sikringen skal vurdere indikationen for oppegående tvangsfiksering én

gang i døgnet.

En gang om året vil Rådet besøge Sikringen og tilse de patienter, der i året for-

ud er, eller har været underlagt oppegående tvangsfiksering.

Patienternes tilstand har gennem årene stort set været uændret for de fire pati-

enters vedkommende og Rådet har kunnet give tilladelse til oppegående tvangs-

fiksering i forbindelse med alle Sikringens ansøgninger hvert halve år. Sikrin-

gens gentagne ansøgninger, hvert halve år, vurderes ikke at bidrage med væ-

sentlig nyt i forhold til, hvad der registreres løbende i forbindelse med patient-

behandlingen. Der har gennem årene været sammenfald i patientvurderingerne

fra de eksterne psykiatere og fra Rådets psykiatere. Disse vurderinger svarer

også til Sikringens egne vurderinger. På den baggrund er det Sundhedsstyrel-

sens opfattelse, at der ikke er behov for, at patienterne vurderes så ofte og af

så mange forskellige psykiatere.

Denne model er mindre administrativt krævende end model 1, og i forhold til

model 2 sikrer den samtidig, at der føres et grundigt tilsyn med patienterne.

Sikringen skal kun ansøge Rådet om tilladelse én gang pr. patient og der vil ikke

være krav om at Sikringen én gang daglig vurderer patienten med mindre pati-

entens kliniske tilstand kræver det.

I modellen skal patienterne ikke vurderes af en ekstern psykiater uden for Rå-

det, men udelukkende af eksterne psykiatere fra Rådet. Det vurderes, at Rådet

med model 3 vil komme til at fungere mere effektivt i vurderingen af patienter-

ne.

Modellen sikrer, at patienterne tilbagevendende tilses af både eksterne psykia-

tere, et Råd samt af Sundhedsstyrelsen. Ved tilsynet skal det vurderes, om pa-

tientbehandlingen er gennemført med omhu og samvittighedsfuldhed og om

psykiatriloven er overholdt.

Anbefaling af model

Sundhedsstyrelsen anbefaler på det foreliggende grundlag, at model 3 tages i

anvendelse. Model 3 tilgodeser, at tilladelse til at anvende oppegående tvangs-

fiksering vurderes af et uvildigt Råd med forskellige kompetencer. Samtidig er

det væsentligt, at den samlede ressourceanvendelse i form af personaletimer er

mere hensigtsmæssig, da evalueringen har vist, at det administrative arbejde

samt omfanget og formen af patientvurdering i den nuværende ordning ikke er

nødvendig ud fra et sundhedsfagligt eller patientrettighedsmæssigt perspektiv.

Det vurderes derfor, at der med model 3 vil kunne frigøres personaletid til akti-

viteter med mere sundhedsfaglig relevans for patienterne. På samme måde vur-

deres det, at administrationen af ordningen med fordel kan gøres mere effektiv

ved at ændre Rådets praksis som beskrevet, samt ved at ophøre med vurderin-

gen fra en ekstern psykiater, da vurderingen ikke har bidraget med væsentligt

nyt.

Side 15

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Oppegående tvangsfiksering har vist sig som et vigtigt middel til at vedligeholde

og udvikle patienternes fysiske og psykiske helbred, men det er en tvangsforan-

staltning, hvorfor der er behov for, at ordningen vurderes af en uvildig instans

med forskellige kompetencer. I forsøgsperioden har det været muligt for Rådet

at drøfte patientbehandlingen med Sikringen undervejs i forløbet. Især den me-

dicinske behandling har løbende været drøftet. Rådet har også initieret, at pati-

enter er blevet vurderet på ny af neurologer samt, at to patienter fik foretaget

en medicinsk second opinion. Derfor vurderer Sundhedsstyrelsen, at der fortsat

er behov for, at Rådet og Sundhedsstyrelsen vurderer ordningen med oppegå-

ende tvangsfiksering. På den baggrund kan Sundhedsstyrelsen ikke anbefale

model 2.

For Sikringen vil model 3 betyde, at de uændret skal ansøge om at kunne an-

vende oppegående tvangsfiksering overfor en patient første gang. For at fore-

bygge, at en patient evt. kan være bæltefikseret i ventetiden på Rådets beslut-

ning foreslås det, at Sikringen kan iværksætte oppegående tvangsfiksering, hvis

der findes indikation for det samtidig med, at Sikringen ansøger Sundhedssty-

relsen om tilladelse. Rådets behandling af Sikringens ansøgninger skal som nu

foregå ved fremmøde, men der bør være mulighed for, under særlige forhold, at

kunne gennemføre skriftlige voteringer.

Sundhedsstyrelsen anbefaler samlet, at anvendelsen af oppegående tvangsfik-

sering på Sikringen bør fortsætte på baggrund af de positive erfaringer, der er

indhentet i forsøgsperioden samt, at ordningen fortsætter som beskrevet i mo-

del 3.

Side 16