SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 436
Offentligt

Oversigt-over-bilag-

Bilag"1."Spørgsmål"og"svar"på"S"2849"

Bilag"2."Medicintilskudsnævnets"indstilling"januar"2008"

Bilag"3."Medicintilskudsnævnets"supplerende"indstilling"september"2008""

Bilag"4."Lægemiddelstyrelsens"afgørelse"C08"og"C09"januar"2009"

Bilag"5."Blodtryksbarometer" "

Bilag"6."Medicintilskudsnævnets"indstilling"marts"2010"

Bilag"7."Lægemiddelstyrelsens"afgørelse"april"2010"

Bilag"8."IRF"–"skift"fra"A2A"til"ACE"

Bilag"9."Meddelelse"fra"Lægemiddelstyrelsen"i"forbindelse"med"revurdering"januar"2009""

Bilag"10."Meddelelse"fra"Lægemiddelstyrelsen"i"forbindelse"med"revurdering"april"2010""

Bilag"11."Prisoversigt"C08"og"C09,"år"2008"

Bilag"12."Prisoversigt"C09,"år"2009"

Bilag"13."Brev"til"patienten"vedrørende"tilskudsændring"januar"2009"

Bilag"14."Brev"til"patienten"vedrørende"tilskudsændring"april"2010"

"""""

""""""""""""

109"

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Bilag-1.-Spørgsmål-og-svar-på-S-2849-

110"

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Bilag-2.-Medicintilskudsnævnets-

indstilling-januar-2008-

113"

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

MEDICINTILSKUDSNÆVNET

SEKRETARIATET

Tlf. 44 88 95 95

AXEL HEIDES GADE 1

2300 KØBENHAVN S

Lægemiddelstyrelsen

Axel Heides Gade 1

2300 København S

Den 29. januar 2008

Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe C02, C03, C07, C08 og C09

Baggrund og indhold

Lægemiddelstyrelsen har som led i revurderingsprocessen anmodet Medicintilskudsnævnet om at revur-

dere tilskudsstatus for lægemidler i ATC-grupperne C02 (antihypertensiva), C03 (diuretika), C07 (be-

tablokkere), C08 (calciumantagonister) og C09 (ACE-hæmmere, angiotensin–II antagonister og renin-

hæmmere). Bilag

A1-A5

er grafiske oversigter over stofferne i de enkelte grupper.

Lægemidlerne i ATC-gruppe C02, C03, C07, C08 og C09 anvendes alle i vekslende omfang til behand-

ling af hypertension og en række andre hjerte-karsygdomme. Nævnet har foretaget en vurdering af til-

skudsstatus for disse lægemidler, og nærværende indstilling er en samlet indstilling for alle

lægemidler

i ovennævnte ATC-grupper, der er godkendt til markedsføring i Danmark og for hvilke, der per 13. ja-

nuar 2008 er anmeldt en pris til Lægemiddelstyrelsen.

Nedenfor følger først Medicintilskudsnævnets indstilling til lægemidlernes fremtidige tilskudsstatus.

Derefter følger en gennemgang af revurderingsforløbet, dernæst nævnets overordnede synspunkter og

begrundelser i relation til lægemidlerne og indstillingen og endelig nævnets mere konkrete kommentarer

til de enkelte lægemiddelstofgrupper og eventuelle kombinationslægemidler.

Som bilag

B1-B5,

er vedlagt en detaljeret oversigt over lægemiddelstofferne i de fem forskellige ATC-

undergrupper med angivelse af den godkendte indikation for det lægemiddel med indhold af det pågæl-

dende stof, der har været godkendt længst, lægemiddelformer, lægemiddelnavne, udleveringsgruppe,

gældende tilskudsstatus, behandlingspris per døgn, forbrug og nævnets konkrete kommentarer og ind-

stilling til tilskudsstatus for de enkelte lægemiddelstoffer og -former i gruppen.

Der findes forholdsvis mange lægemidler med kombinationer af to stoffer inden for disse grupper. Disse

behandles under den gruppe, hvor deres ATC-kode hører hjemme.

Medicintilskudsnævnets revurdering og denne indstilling omfatter dog ikke lægemidler godkendt med begrænset ud-

levering (”BEGR” og ”AP4BG”), naturlægemidler, stærke vitamin- og mineralpræparater og radioaktive lægemidler).

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Medicintilskudsnævnets indstilling

Medicintilskudsnævnet indstiller følgende til Lægemiddelstyrelsen:

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C02 (antihypertensiva)

med indhold af

enkeltstofferne:

methyldopa eller moxonidin

bevarer gældende tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C03 (diuretika) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationerne:

bendroflumethiazid, indapamid, furosemid, bumetanid, spironolacton eller eple-

renon

bendroflumethiazid og kalium, bumetanid og kalium, hydrochlorthiazid og ami-

lorid, furosemid og amilorid.

bevarer gældende tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Perorale lægemidler i ATC-gruppe C07 (betablokkere) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationerne:

pindolol, propranolol, sotalol, metoprolol, atenolol, acebutolol, bisoprolol, nebi-

volol, labetalol eller carvedilol

metoprolol og hydrchlorthiazid, atenolol og chlorthalidon, metoprolol og felodi-

bevarer gældende tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Lægemidler til injektion i ATC-gruppe C07 (betablokkere) med indhold af

enkeltstofferne:

ændrer tilskudsstatus.

Doxazosin (C02CA04) revurderes sammen med lægemidler, der anvendes til behandling af prostatahyperplasi, jf.

afsnittet om Medicintilskudsnævnets synspunkter i relation til lægemidler i ATC-gruppe C02 (antihypertensiva).

sotalol, metoprolol og labetalol

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der indledes en sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler med henblik på, at lægemidlerne ikke fremover skal oppebære generelt eller

generelt klausuleret tilskud.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C08 (calciumantagonister) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationen:

amlodipin, felodipin, israpidin, nifedipin, nitrendipin, lacidipin, lercanidipin,

verapamil eller diltiazem

verapamil og trandolapril

bevarer gældende tilskudsstatus, jf. dog pkt. 6.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der indledes en sag om ændring af tilskud til

nimodipin (C08CA06) med henblik på tildeling af generelt tilskud.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C09A og C09B (ACE-hæmmere) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationerne:

captopril, enalapril, lisinopril eller ramipril

captopril og hydrochlorthiazid, enalapril og hydrochlorthiazid, lisinopril og

hydrochlorthiazid, ramipril og hydrochlorthiazid

bevarer gældende tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes en sag om ændring af til-

skudsstatus for disse lægemidler.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C09A og C09B (ACE-hæmmere) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationen:

perindopril, quinapril, benazepril, fosinopril eller trandolapril

perindopril og indapamid

ændrer tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der indledes en sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler med henblik på, at lægemidlerne ikke fremover skal oppebære generelt eller

generelt klausuleret tilskud.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C09C og C09D (angiotensin-II antagonister) og C09X (renin-

hæmmere) med indhold af

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

enkeltstofferne:

kombinationerne:

losartan, eprosartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan, olmesartan

eller aliskiren

losartan og hydrochlortiazid, eprosartan og hydrochlorthiazid, valsartan og

hydrochlorthiazid, irbesartan og hydrochlorthiazid, candesartan og hydrochlor-

thiazid, telmisartan og hydrochlorthiazid, olmesartan og hydrochlorthiazid, val-

sartan og amlodipin

ændrer tilskudsstatus og meddeles generelt klausuleret tilskud med følgende klausul:

”Patienter med behandlingskrævende hypertension eller anden form for hjerte-kar-

sygdom, hvor behandling med generelt tilskudsberettigede billigere lægemidler

med virkning på renin-angiotensin systemet, har vist sig utilstrækkelig, eller som

ikke tåler disse lægemidler.”

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der indledes en sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Revurderingsforløb

Lægemiddelstyrelsen orienterede i brev af 13. juni 2005 samtlige virksomheder med markedsføringstil-

ladelse til humane lægemidler

om, at man ville indlede revurderingsprocessen med at revurdere til-

skudsstatus for blandt andet lægemidler i ATC-gruppe C (Hjerte og kredsløb). En række videnskabelige

selskaber og patientforeninger modtog samme orientering i brev af 20. juni 2005. De samme interessen-

ter blev i breve af henholdsvis 1. november 2006, 18. november 2006 og 21. november 2006 orienteret

om, at revurderingen ville omfatte lægemidlerne i gruppe C03 (diuretika), C08 (calciumantagonister) og

C09 (ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister).

Medicintilskudsnævnet drøftede tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe C03, C08 og C09 første

gang på møde den 17. januar 2006.

Lægemiddelstyrelsen anmodede på foranledning af Medicintilskudsnævnet ved brev af 6. marts 2006 et

antal videnskabelige selskaber om deres synspunkter på en række spørgsmål om hypertensionsbehand-

ling i Danmark og samtidig blev lægemidler i ATC-gruppe C07 (betablokkere) inkluderet i revurderin-

gen. De pågældende selskaber, som alle afgav svar, var Dansk Hypertensionsselskab, Dansk Selskab for

Intern Medicin, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Nefrologisk Selskab, Dansk Cardiologisk

Selskab, Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Medicinsk Selskab.

Herudover har Hjernesagen, Hjerteforeningen, samt Diabetesforeningen afgivet indlæg.

I meddelelse af 4. juli 2006 på Lægemiddelstyrelsens netsted blev lægemidler i ATC-gruppe C02 (anti-

hypertensiva) også inddraget, således at tilskud til alle lægemidler, der kan anvendes til hypertensions-

behandling, revurderes samtidig.

Samtlige svar og indlæg er offentliggjort på Lægemiddelstyrelsens netsted

og har været forelagt Medi-

cintilskudsnævnet. De anførte synspunkter er indgået i nævnets overvejelser.

Med undtagelse af

virksomheder med markedsføringstilladelse til lægemidler med begrænset udlevering, naturlægemid-

ler, stærke vitamin- og mineralpræparater og radioaktive lægemidler.

www.laegemiddelstyrelsen

> priser og medicintilskud > medicintilskud > generelt tilskud > revurdering af tilskudssta-

tus for lægemidler:

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/1024/visLSArtikel.asp?artikelID=10021

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Medicintilskudsnævnet har efterfølgende drøftet tilskudsstatus for disse lægemidler på sine møder den

12. december 2006, den 20. februar 2007, den 25. september 2007 og den 22. januar 2008.

Medicintilskudsnævnets overordnede bemærkninger og begrundelser

Indledning

Medicintilskudsnævnet har baseret sine drøftelser på Lægemiddelstyrelsens vejledning af den 8. juni

2005 om procedure for revurderinger af lægemidlers tilskudsstatus og Lægemiddelstyrelsens retnings-

linjer af den 4. juli 2006 for vurdering og sammenligning af lægemidler ved revurdering af lægemidlers

tilskudsstatus.

Fælles for lægemidlerne i ATC-gruppe C02, C03, C07, C08 og C09 er, at langt hovedparten i vekslende

omfang anvendes til behandling af hypertension. Nævnet har dog også lagt vægt på, at mange af læge-

midlerne anvendes til behandling af andre sygdomme, primært hjerte-karsygdomme fx hjerteinsuffici-

ens, angina pectoris, arytmi, generaliserede ødemer og mikroalbuminuri, og at mange af lægemidlerne

har forskellige bivirkningsprofiler og interaktionsmønstre. Der er således tale om en kompleks gruppe af

lægemidler.

Nævnets vurdering af anvendelsen af de forskellige lægemiddelstoffer tager udgangspunkt i nævnets

kliniske erfaring og støtter sig på de anbefalinger, der gives i kliniske vejledninger m.v., jf. litteraturli-

sten, snarere end på lægemidlernes godkendte indikationer, der kan være meget forskellige, uanset om

lægemidlerne anvendes ens i den kliniske hverdag.

Nævnets vurdering af behandlingspris per døgn for de enkelte lægemiddelstoffer er foretaget i overens-

stemmelse med ovennævnte retningslinjer for vurdering og sammenligning af lægemidler ved revurde-

ring af tilskudsstatus. Beregningerne er baseret på de ækvieffektive doser, som er anbefalet af Institut

for Rationel Farmakoterapi (IRF) i Den Nationale Rekommandationsliste for ATC-grupperne C03, C07,

C08 og C09 per den 7.februar 2005

(alternativt DDD eller andre værdier) samt tilskudspriser

for de

enkelte stoffer.

Nævnets indstilling er baseret på lægemidlernes tilskudspriser de seneste 3 måneder (6 prisperioder med

første periodestart den 22. oktober 2007 og sidste periodestart den 31. december 2007). Da nævnet har

drøftet lægemidlernes tilskudsstatus over et antal møder, jf. ovenfor, har nævnet fulgt lægemidlernes

prisudvikling over længere tid, og nævnet bemærker, at revurderingen af lægemidlernes tilskudsstatus

skal ses i lyset af, at der i Danmark er fri prissætning på lægemidler, og at virksomhederne har mulighed

for at anmelde prisændringer hver 14. dag.

Som

bilag C1-C5

vedlægges prisoversigter for samtlige lægemidler baseret på lægemidlernes tilskuds-

priser i 6 prisperioder med angivelse af de anvendte doser og styrker.

Bilag D

er en forklaring til over-

sigterne.

Medicintilskudsnævnets drøftelser og indstilling baserer sig endvidere på oplysninger om forbruget og

forbrugsudviklingen inden for ATC-grupperne C02, C03, C07, C08 og C09. Data for forbrug og om-

sætning af de enkelte lægemiddelstoffer og lægemiddelstofgrupper samt antal personer i behandling

med disse lægemidler kan ses på Lægemiddelstyrelsens netsted,

www.medstat.dk.

http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/national_rekommandationsliste.htm

For tilskudsberettigede lægemidler anvendes lægemidlernes tilskudspriser, for ikke tilskudsberettigede lægemidler

anvendes de laveste priser.

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Nævnet har i sin indstilling foreslået ændringer i lægemidlernes fremtidige tilskudsstatus, hvor nævnet

vurderer, at lægemiddelforbruget ikke er rationelt, og hvor ændringer i tilskudsstatus forventes at kunne

støtte rationel lægemiddelanvendelse. Det er samtidig nævnets indstilling, at det skal være let for læger-

ne at ordinere lægemidler rationelt.

Medicintilskudsnævnets indstilling og tilhørende begrundelser er i vidt omfang baseret på lægemiddel-

stoftyper, men det skal understreges, at nævnets vurdering omfatter en stillingtagen til de enkelte læge-

midler og deres anvendelse.

Kombinationer og god lægemiddelanvendelse

Patienter i behandling med lægemidler omfattet af denne revurdering har ofte flere behandlingskræven-

de sygdomme, herunder hjertesygdom, apopleksi, diabetes eller hypertension. Hypertension alene be-

handles med op til 4-5 forskellige lægemiddelstoffer.

Der er generelt tale om patienter med et forbrug af flere eller mange forskellige lægemidler - såvel læ-

gemidler omfattet af denne revurdering, som andre lægemidler. I overensstemmelse med svarene fra

flere af de videnskabelige selskaber har nævnet derfor i sin vurdering af kombinationslægemidler, der er

omfattet af revurderingen, lagt vægt på behovet for kombinationsbehandling og på at understøtte god

lægemiddelanvendelse/compliance.

Hypertension

Da en væsentlig anvendelse for de fleste af de omfattede stoftyper er til behandling af hypertension, har

Medicintilskudsnævnet i særlig grad fokuseret på hypertensionsbehandling, men nævnet har også lagt

vægt på, at mange af lægemiddelstofferne også anvendes til behandling af andre sygdomme.

Medicintilskudsnævnet deler den almindelige opfattelse blandt klinikere af, at hypertension er underbe-

handlet i Danmark, og at det er vigtigt at understøtte udbredt behandling af hypertension. For få perso-

ner er i behandling og af de personer, som er i behandling, når ikke alle behandlingsmålene. Flere ob-

servationer støtter dette, fx Østerbro-undersøgelsen

Det er som udgangspunkt Medicintilskudsnævnets opfattelse, at fordelingen mellem monoterapi og de

forskellige flerstofbehandlinger bør være ca. 20 pct. med et stof, ca. 30 pct. med to stoffer, ca. 30 pct.

med tre stoffer og ca. 20 pct. med fire stoffer eller flere. Dette støttes af svarene fra Dansk Hyperten-

sionsselskab og Dansk Cardiologisk Selskab. Tal fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister

viste, at i 2006 var den reelle fordeling: ca. 43 pct. med et stof, 37 pct. med to stoffer, 17 pct. med tre

stoffer og 4 pct. med fire stoffer. Bl.a. derfor er det nævnets vurdering, at der fortsat er behov for en

mere intensiv behandling, selvom den største udfordring formentlig er at få opsporet de udiagnosticere-

de hypertensionspatienter.

I almindelighed anses de forskellige typer af blodtrykssænkende lægemidler, diuretika (tiazider), be-

tablokkere, calciumantagonister, ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister for at være lige effekti-

ve til at sænke blodtrykket og til at forebygge blodtryksrelaterede sygdomme hos patienter med hyper-

tension uden anden sygdom, jf. dog afsnittet om betablokkere. Ingen af de nævnte stofgrupper kan gene-

relt siges at være et absolut førstevalg i hypertensionsbehandlingen, men de er alle mulige førstevalg -

med det nævnte forbehold for betablokkere.

I Medicintilskudsnævnets diskussioner om klasseeffekt inden for de forskellige behandlingsmodaliteter

af hypertension har nævnet lagt vægt på, at de videnskabelige selskaber i deres høringssvar ikke stiller

The Copenhagen City Heart Study (Østerbroundersøgelsen)

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

spørgsmålstegn ved klasseeffekter. Det samme gælder NICE og The Task Force for Management of

Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of

Cardiology (ESC) i deres respektive kliniske guidelines

8 9

For patienter med andre behandlingskrævende lidelser er valget af stoftyper og rækkefølgen, hvori disse

introduceres i behandlingen, afhængig af patientens øvrige diagnoser og graden af hypertension.

Selv om flere af lægemiddelgrupperne anvendes som førstevalg til hypertensionsbehandling, har nævnet

ikke sammenlignet lægemidlerne prismæssigt på tværs af de overordnede ATC-grupper. Dette skyldes

som ovenfor anført, at nævnet har lagt vægt på lægemidlernes forskellige anvendelser, interaktionsmøn-

stre og bivirkningsprofiler, såvel inden for de forskellige grupper som grupperne imellem. Til trods for

undertiden relativt store prisspænd inden for en gruppe har nævnet således ikke nødvendigvis fundet

grundlag for at foreslå ændringer i tilskudsstatus.

Lægemidler i ATC-gruppe C09 (ACE-hæmmere, angiotensin-II antagonister og renin-hæmmere) adskil-

ler sig fra lægemidlerne i grupperne C02, C03, C07 og C08, idet denne gruppe er karakteriseret ved et

snævrere anvendelsesområde og en højere grad af ensartethed i klasseeffekt end de øvrige. Lægemidler-

ne i gruppe C09 anbefales således ligeværdigt. Samtidig anerkender nævnet, at nogle patienter, som

ikke på forhånd kan identificeres, får bivirkninger fx hoste ved anvendelse af ACE-hæmmere, og at

disse patienter ofte i stedet kan behandles med angiotensin-II antagonister.

En række ACE-hæmmere: captopril, enalapril, lisinopril og ramipril er billigere end de øvrige ACE-

hæmmere og alle angiotensin-II antagonisterne og bør derfor efter nævnets vurdering være førstevalgs-

behandling. Nævnet vurderer, at en væsentlig del af forbruget i ATC-gruppe C09 ikke er rationelt, idet

46 pct. af de patienter, som i 2006 blev sat i behandling med en angiotensin-II antagonist, ikke forinden

har været søgt behandlet med en ACE-hæmmer

. Denne andel er uændret i de første 3 kvartaler i 2007.

Hertil kommer, at tal fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister for de første 10 mdr. af

2007 viser, at 20 pct. af de patienter, der behandles med en ACE-hæmmer, behandles med en af de fem

dyreste ACE-hæmmere, hvilket udgør 49 pct. af de samlede udgifter til behandling med ACE-

hæmmere. Disse forhold omtales nærmere i afsnittet om lægemidler i ATC-gruppe C09.

For at støtte rationel lægemiddelanvendelse indstiller nævnet derfor, at tilskuddet til de dyreste ACE-

hæmmere: perindopril, quinapril, benazepril, fosinopril og trandolapril samt kombinationen med perin-

dopril og indapamid fjernes, og at tilskuddet til samtlige angiotensin-II antagonister i ATC-gruppe

C09C, C09D og C09X klausuleres til patienter med behandlingskrævende hypertension eller anden

form for hjerte-karsygdom, hvor behandling med generelt tilskudsberettigede billigere lægemidler med

virkning på renin-angiotensin systemet, har vist sig utilstrækkelig, eller som ikke tåler disse lægemidler.

Indstillingen er nærmere begrundet i afsnittet om nævnets synspunkter og begrundelser i relation til læ-

gemidler i ATC-gruppe C09 (ACE-hæmmere, angiotensin-II antagonister og renin-hæmmere).

Det er Medicintilskudsnævnets opfattelse, at man ved at tilskynde til, at lægerne som udgangspunkt

anvender de generelt tilskudsberettigede (uklausulerede) billigere lægemidler i behandlingen understøt-

ter rationel lægemiddelanvendelse, og Medicintilskudsnævnet finder også, at dette er i tråd med læger-

nes forpligtelse til – i henhold til lægeloven - at ordinere økonomisk både for patienter og samfund.

Samtidig lægger nævnet vægt på, at patientbehandlingen ikke forringes.

www.nice.org: http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=10986

www.jhypertension.com

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/netpub/forbrugsanalyser/angiotensin

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Ud over de foreslåede ændringer for lægemidler i ATC-gruppe C09 rummer indstillingen forslag om

ændring i tilskudsstatus for nimodipin (C08CA06) med henblik på tildeling af generelt tilskud, jf. afsnit-

tet om nævnets synspunkter i relation til lægemidler i ATC-gruppe C08 (calciumantagonister). Desuden

indstiller nævnet, at injektionsvæsker med lægemiddelstofferne sotalol, metoprolol og labetalol i ATC-

gruppe C07 fremover ikke skal oppebære generelt tilskud, da lægemidlerne efter nævnets opfattelse

udelukkende anvendes på sygehus, jf. afsnittet om nævnets synspunkter i relation til lægemidler i ATC-

gruppe C07 (betablokkere).

Afsluttende generelle bemærkninger

Der er fra mange sider, herunder de videnskabelige selskaber, Hjernesagen, Hjerteforeningen, Diabetes-

foreningen og IRF, fokus på underbehandlingen på hypertensionsområdet. Nævnet deler som omtalt

ovenfor denne opfattelse, og dette forhold har været et væsentligt element i Medicintilskudsnævnets

overvejelser.

Når det netop også er nævnets ønske, at behandlingen med antihypertensiva udbredes, kan det fore-

komme potentielt problematisk, at nævnet anbefaler, at de dyreste ACE-hæmmere ikke skal oppebære

tilskud i fremtiden, og at det generelle tilskud til angiotensin-II antagonisterne skal klausuleres.

Det er imidlertid nævnets vurdering, at lægemidler i ATC-gruppe C09 (ACE-hæmmere, angiotensin-II

antagonister og renin-hæmmere) som udgangspunkt er ligeværdige behandlingsalternativer, og nævnet

kan derfor ikke se bort fra, at en væsentlig del af forbruget af lægemidler i denne ATC-gruppe efter

nævnets vurdering ikke er rationelt. Hensigten med de foreslåede ændringer er således at tilskynde til

mere rationel ordination af lægemidler i denne ATC-gruppe til gavn for såvel det offentlige som patien-

ten.

Flere af de videnskabelige selskaber understreger, at patienten skal have adgang til den bedst mulige

relevante behandling, og Dansk Hypertensionsselskab har foreslået, at det burde være udgiftsneutralt for

patienten, om denne behandles med et eller flere lægemiddelstoffer. Nævnet anerkender, at det varierer,

om en patient har brug for et eller flere lægemiddelstoffer for at nå behandlingsmålene i relation til hy-

pertension. Nævnet vurderer dog samtidig, at det gældende behovsafhængige medicintilskudssystem

med øget offentlig refusion af udgifterne til medicin ved øget forbrug, på tilstrækkelig vis tilgodeser

dette forslag.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at forbrugs- og ordinationsmønsteret, herunder

fordelingen mellem generelt tilskudsberettigede lægemidler og lægemidler med generelt klausuleret

tilskud, løbende monitoreres, således at det sikres, at klausuleringsordningen anvendes efter hensigten.

For at gøre det let for lægerne at ordinere rationelt, finder nævnet det vigtigt, at lægerne i ordinations-

øjeblikket har let adgang til ordlyden af klausuleringsteksten. Nævnet anbefaler endvidere Lægemiddel-

styrelsen at foretage en nøje overvågning af priserne på lægemidler omfattet af denne revurdering.

Medicintilskudsnævnets synspunkter og begrundelser i relation til lægemidler i ATC-gruppe C02

(antihypertensiva)

Disse lægemidler anvendes næppe som førstevalgsbehandling mod hypertension men primært som til-

læg til andre lægemidler mod hypertension. Gruppen omfatter 5 stoffer fordelt på 4 stoftyper. To af stof-

ferne, bosentan og sitaxentan, er forbeholdt anvendelse på sygehuse og er derfor ikke omfattet af denne

revurdering.

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Den primære anvendelse af stoffet doxazosin er til behandling af prostatahyperplasi, og nævnet indstil-

ler derfor, at tilskudsstatus for doxazosin først revurderes sammen med lægemidler, der anvendes til

behandling af prostatahyperplasi.

Det samlede antal patienter i behandling i 2006 med de øvrige lægemidler, som anvendes i primærsekto-

ren, methyldopa og moxonidin, er beskedent, ca. 1.000 i behandling med methyldopa og ca. 7000 med

moxonidin. Tendensen for 2007 er let stigende.

Behandlingsprisen per døgn opgjort i tilskudspriser ligger mellem 2,48 kr. og 3,76 kr.

Det er nævnets vurdering, at lægemidlerne hver for sig har en veldefineret plads i terapien i kombination

med andre antihypertensiva og som sådan anvendes rationelt. Nævnet indstiller derfor, at den gældende

tilskudsstatus bevares for lægemidler med methyldopa og lægemidler med moxonidin i ATC-gruppen

C02.

Bilag B1

indeholder en detaljeret oversigt over lægemiddelstofferne i C02 med angivelse af de pågæl-

dende lægemiddelstoffers lægemiddelformer, lægemiddelnavne, godkendte indikationer for det læge-

middel med indhold af det pågældende lægemiddelstof, der har været godkendt længst, udleverings-

gruppe, gældende tilskudsstatus, behandlingspris per døgn, forbrug og nævnets konkrete kommentarer

og vurdering i relation til lægemidlernes fremtidige tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnets synspunkter og begrundelser i relation til lægemidler i ATC-gruppe C03

(diuretika)

Diuretika anvendes fortrinsvis ved hypertension, hjerteinsufficiens og generaliserede ødemer. Thiazi-

derne (C03A) foretrækkes frem for de øvrige diuretika, såfremt de giver tilstrækkelig effekt. Loop-

diuretika (C03C) anvendes overvejende ved utilstrækkelig effekt af thiazider samt ved nyrefunktions-

nedsættelse. Kaliumbesparende diuretika har kun en svag diuretisk effekt og anvendes derfor normalt

kun i kombination med thiazider eller loop-diuretika. Der er kun ét eller højst 2 stoffer af de enkelte

typer af diuretika.

Gruppen af diuretika omfatter mange lægemiddelformer og priser som - bortset fra eplerenon – alle be-

finder sig i den lave del af prisskalaen for lægemidler til hypertensionsbehandling. Behandlingsprisen

per døgn for peroral behandling ligger mellem 0,23 kr. og 3,38 kr. (for eplerenon 21,35 kr.).

Furosemid og bendroflumethiazid med kalium udgør langt den overvejende del af forbruget, hvilket

nævnet finder er rationelt. Der er også et stort forbrug af spironolacton, som hovedsagelig anvendes til

behandling af hjerteinsufficiens.

Da disse lægemidler anvendes til flere andre indikationer end hypertension og har delvis forskellige

virkningsmekanismer mv., og da forbruget af bumetanid er relativt lavt, er det nævnets vurdering, at

også forbruget af de dyrere diuretika er rationelt.

Diuretikagruppen i C03 omfatter to typer af kombinationsprodukter, den ene med kalium, den anden

med et kaliumbesparende diuretikum (amilorid). Begge typer har det primære formål at spare kalium.

Derudover findes adskillige kombinationsprodukter, hvor man har kombineret et diuretikum med en

betablokker, en calciumantagonist, en ACE-hæmmer eller en angiotensin-II antagonist. Disse behandles

under de respektive stofgrupper.

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Injektionsvæskerne med furosemid og bumetanid er typisk vagtlægeprodukter, som dog undertiden or-

dineres til fx plejehjemspatienter, som ikke kan indtage stofferne peroralt, og de har derfor en veldefine-

ret anvendelse.

Ud fra en samlet vurdering af gruppen af diuretika, deres anvendelsesområder, antal patienter i behand-

ling med de enkelte stoffer samt lægemidlernes behandlingspriser per døgn er det Medicintilskudsnæv-

nets opfattelse, at forbruget er rationelt, og at der ikke er grundlag for at ændre i tilskudsstatus for disse

lægemidler.

Bilag B2

indeholder en detaljeret oversigt over lægemiddelstofferne i C03 med angivelse af de pågæl-

dende lægemiddelstoffers lægemiddelformer, lægemiddelnavne, godkendt indikationer for det lægemid-

del med indhold af det pågældende stof, der har været godkendt længst, udleveringsgruppe, gældende

tilskudsstatus, behandlingspris per døgn, forbrug og nævnets konkrete kommentarer og vurdering i rela-

tion til lægemidlernes fremtidige tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnets synspunkter og begrundelser i relation til lægemidler i ATC-gruppe C07

(betablokkere)

De beta-receptorblokerende lægemidler anvendes ved behandling af hypertension, angina pectoris, ta-

kyarytmier, sekundær forebyggelse efter myokardieinfarkt og hjerteinsufficiens. Derudover anvendes

lægemidlerne til behandling af migræne, tremor og tyreotoksikose.

Der er i nyere studier sat spørgsmålstegn ved betablokkernes rolle som førstevalg på linie med de øvrige

hypertensionsmidler i behandling af ukompliceret hypertension, og på den baggrund er der i flere guide-

lines mv. (fx NICE, Dansk Hypertensionsselskab

og The Task Force for the Management of Arterial

Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiolo-

gy (ESC)) reviderede anbefalinger for brugen af betablokkere som førstevalg til hypertension. Stoffer-

nes rolle i behandling af iskæmisk hjertesygdom og til andre indikationer er imidlertid uændret, og det

er Medicintilskudsnævnets vurdering, at denne nye viden ikke bør give anledning til ændringer i til-

skudsstatus.

Med undtagelse af sotalol anses de forskellige betablokkere for ligeværdige til hypertensionsbehandling

vurderet ud fra effekt og klinisk betydende bivirkninger.

Lægemidlernes øvrige indikationer er ikke sammenfaldende, og Medicintilskudsnævnet anser heller

ikke deres anvendelse for ligeværdig inden for de enkelte indikationer, da der er forskelle i effekt, bi-

virkninger, kardioselektivitet og egenstimulerende effekt. Der er derfor ikke belæg for at foretage eks-

trapolation.

Behandlingsprisen per døgn svinger mellem 0,23 kr. og 6,88 kr. for peroral behandling. Dog ligger be-

handlingsprisen per døgn for labetalol noget højere (3,19 kr. – 11,52 kr.). Labetalol er det eneste læge-

middelstof, som er godkendt til behandling af gravide, og forbrugstallene afspejler et rationelt forbrug til

kvinder i den fødedygtige alder.

Betablokkere findes også som kombinationspræparater sammen med diuretika og calciumantagonister.

Disse er klassificeret under de respektive stofgrupper.

http://www.hypertension.suite.dk/Guidelines.htm

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Hovedparten af forbruget af betablokkere ligger på det billige metoprolol, som er den eneste af beta-

blokkerne, som er godkendt til alle indikationer.

Ud fra en samlet vurdering af betablokkernes karakteristika, anvendelsesområder, antal patienter i be-

handling med de enkelte stoffer samt lægemidlernes behandlingspriser per døgn er det Medicintilskuds-

nævnets opfattelse, at forbruget af disse er rationelt, og at der ikke er grundlag for at ændre i tilskudssta-

tus for disse lægemidler. Dog indstiller nævnet, at injektionsvæsker med indhold af lægemiddelstofferne

sotalol, metoprolol og labetolol ikke fremover skal oppebære generelt tilskud, da disse lægemidler efter

nævnets vurdering udelukkende anvendes på sygehus eller fx i vagtlægepraksis.

Bilag B3

indeholder en detaljeret oversigt over lægemiddelstofferne i C07 med angivelse af de pågæl-

dende lægemiddelstoffers lægemiddelformer, lægemiddelnavne, godkendt indikationer for det lægemid-

del med indhold af det pågældende stof, der har været godkendt længst, udleveringsgruppe, gældende

tilskudsstatus, behandlingspris per døgn, forbrug og nævnets konkrete kommentarer og vurdering i rela-

tion til lægemidlernes fremtidige tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnets synspunkter og begrundelser i relation til lægemidler i ATC-gruppe C08

(calciumantagonister)

De forskellige calciumantagonister må indbyrdes betragtes som lige effektive til behandling af ukompli-

ceret hypertension og forebyggende symptomatisk behandling af angina pectoris, bortset fra nimodipin,

som kun er indiceret til spasmer ved subaraknoidal blødning. Derudover anvendes verapamil og diltia-

zem til behandling af takyarytmier, og nifedipin anvendes også til Raynaud’s fænomen.

Der er inden for gruppen af dihydropyridiner (C08C), amlodipin, felodipin, isradipin, lacidipin, lercani-

dipin, nifedipin og nitrendipin, et større prisspænd ved peroral behandling, 0,90 kr. – 8,90 kr. (for nimo-

dipin: 65,90 kr.). Forskelle i bivirkninger og interaktioner kan dog have indflydelse på valg af lægemid-

del, og det er Medicintilskudsnævnets vurdering, at forbruget af de dyrere calciumantagonister har et

niveau, som indikerer, at disse lægemidler primært anvendes, hvor de billigere ikke er anvendelige, idet

kun omkring 10 pct. af brugerne af dihydropyridiner fik de dyrere præparater i 2006. For de første 10

mdr. af 2007 var andelen den samme.

For såvel verapamil som diltiazem vurderer nævnet, at forbruget forekommer rationelt til behandling af

takyarytmier, forebyggelse af angina pectoris eller for verapamils vedkommende som profylakse efter

AMI, når en relevant betablokker ikke tåles.

Medicintilskudsnævnet vurderer, at det ikke tilskudsberettigede nimodipin har fundet sin plads i be-

handlingen til ”Forebyggelse og behandling af spasmer ved subarachnoidal blødning, der skyldes bristet

aneurisme”, og at der ikke er risiko for, at det bruges uden for denne indikation. Nævnet indstiller der-

for, at nimodipin tabletter får generelt uklausuleret tilskud.

Der findes kun få kombinationspræparater med indhold af calciumantagonist. Disse er klassificeret un-

der henholdsvis betablokkere (C07), calciumantagonister (C08) og angiotensin-II antagonister (C09).

Sammenfattende er det Medicintilskudsnævnets vurdering, at anvendelsen af calciumantagonisterne –

med det overvejende forbrug på de billigere amlodipin og felodipin – er hensigtsmæssigt og nævnet

indstiller derfor, at calciumantagonisterne bevarer gældende tilskudsstatus.

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Bilag B4

indeholder en detaljeret oversigt over lægemiddelstofferne i C08 med angivelse af de pågæl-

dende lægemiddelstoffers lægemiddelformer, lægemiddelnavne, godkendt indikationer for det lægemid-

del med indhold af det pågældende stof, der har været godkendt længst, udleveringsgruppe, gældende

tilskudsstatus, behandlingspris per døgn, forbrug og nævnets konkrete kommentarer og vurdering i rela-

tion til lægemidlernes fremtidige tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnets synspunkter i relation til lægemidler i ATC-gruppe C09 (ACE-

hæmmere, angiotensin-II antagonister og renin-hæmmere)

Det er Medicintilskudsnævnets vurdering, at der både inden for ACE-hæmmerne og angiotensin-II an-

tagonisterne er klasseeffekt, selv om alle stoffer ikke er lige massivt dokumenteret i kliniske ende-

punktsstudier. Nævnet skønner således, at der inden for begge grupper ikke er klinisk relevante forskelle

hverken i effekt eller bivirkninger. Hertil kommer, at anbefalingen af de to stofgrupper er ligeværdige på

alle indikationer, herunder også til diabetikere, som det fremgår af de nyligt reviderede guidelines fra

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension

(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Langt hovedparten af patienterne vil derfor

kunne behandles med de billigere ACE-hæmmere.

Når det gælder behandling af hypertension alene, er der generelt flere data vedrørende ACE-hæmmere

end vedrørende angiotensin-II antagonister. I relation til patienter med hjerteinsufficiens viser data ingen

effektforskelle på behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin-II antagonister. For så vidt angår

diabetespatienter anbefales type-1 diabetikere med mikroalbuminuri behandlet med en ACE-hæmmer.

Både ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister har dokumenteret forebyggende effekt på udvikling

af nefropati hos type-2 diabetikere.

Når det gælder progression af kronisk nyreinsufficiens, er der gavnlig virkning af ACE-hæmning ved

type 1-diabetes med nefropati samt ved ikke-diabetisk nefropati, og angiotensin-II antagonist ved diabe-

tikere med nefropati. Aktuelt er man dog nok på vej væk fra den skarpe skelnen mellem type 1 og type 2

diabetes, når det gælder behandling med lægemidler fra gruppe C09, jf. de reviderede europæiske guide-

lines.

Indstillingen om, at ACE-hæmmerne

perindopril, quinapril, benazepril, fosinopril og trandolapril

ikke fremover skal oppebære generelt tilskud eller generelt klausuleret tilskud er begrundet i lægemid-

lernes tilskudspris, som efter nævnets vurdering ikke står i et rimeligt forhold til den behandlingsmæssi-

ge værdi, når der sammenlignes med tilskudspriserne for lægemidler med indhold af de øvrige ACE-

hæmmere: captopril, enalapril, lisinopril og ramipril.

Medicintilskudsnævnet mener ikke, at forbruget af de dyrere ACE-hæmmere er rationelt, da det må for-

ventes, at kun et yderst begrænset antal patienter bør behandles med disse og ikke de 22 pct., som det

var tilfældet i 2006. Disse udgjorde 56 pct. af de samlede udgifter til behandling med ACE-hæmmere.

De tilsvarende tal for de første 10 mdr. af 2007 er 20 pct. af patienterne og 49 pct. af udgifterne.

Fælles for

angiontensin-II-antagonisterne

i ATC-gruppe C09C og C09D er, at disse lægemidlers til-

skudspriser efter Medicintilskudsnævnets opfattelse ikke står mål med lægemidlernes behandlingsmæs-

sige værdi til den store skare af patienter, som kan behandles med en af de billigere generelt tilskudsbe-

rettigede ACE-hæmmere. For de patienter, som ikke tåler ACE-hæmmere fx på grund af hoste, vil pri-

sen på angiotensin-II antagonisterne efter nævnets vurdering i højere grad stå mål med den behand-

lingsmæssige værdi, og nævnet indstiller derfor, at tilskuddet til klausuleres til netop disse patienter.

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Tal fra Lægemiddelstyrelsens lægemiddelstatistikregister viser, at der i 2006 var i alt 476.332 patienter i

behandling med ACE-hæmmere og/eller angiotensin-II antagonister. Heraf var 199.803 svarende til 42

pct. i behandling med en angiotensin-II antagonist. I de første 10 måneder af 2007 var 508.312 personer

i behandling med ACE-hæmmere og/eller angiotensin-II antagonister. Heraf var 216.089 svarende til 43

pct. i behandling med en angiotensin-II antagonist. Det antages sædvanligvis, at 5-20 pct.

. af de ACE-

hæmmerbehandlede patienter får bivirkning i form af hoste. De 42-43 pct. tyder således på, at forbruget

af angiotensin-II antagonister ikke er rationelt. Dette støttes af en undersøgelse fra Lægemiddelstyrel-

sen, der viser, at 46 pct. af de patienter, som i 2006 blev sat i behandling med en angiotensin-II antago-

nist, ikke forud have været søgt behandlet med en ACE-hæmmer

. Tallet for de første 3 kvartaler af

2007 er ligeledes 46 pct. På den baggrund finder nævnet ikke forbruget rationelt.

Den foreslåede tilskudsklausul til lægemidler med indhold af

angiotensin-II antagonisterne losartan,

eprosartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan og olmesartan

har til formål at tilskyn-

de til anvendelse af de generelt tilskudsberettigede billigere ACE-hæmmere, hvor dette er muligt.

Det er Medicintilskudsnævnets opfattelse, at man ved at fjerne tilskuddet til de dyrere ACE-hæmmere i

ATC-gruppe C09A og C09B samt klausulere tilskuddet til angiotensin-II antagonisterne i ATC-gruppe

C09C og C09D understøtter rationel farmakoterapi og tilskynder til, at lægerne som udgangspunkt an-

vender de generelt tilskudsberettigede billigere ACE-hæmmere.

Det nye stof

aliskiren

i ATC-gruppe C09X repræsenterer en ny virkningsmekanisme inden for renin-

angiotensin systemet, sammenlignet med virkningesmekanismerne for ACE-hæmmere og angiotensin-II

antagonister, der hæmmer andre trin i samme system. Aliskiren er prismæssigt på niveau med angioten-

sin-II antagonisterne.

Aliskirens plads i behandling af hypertension må efter nævnets vurdering indtil videre reserveres til

patienter med let til middelsvær ukompliceret hypertension, hvor behandlingsmål ikke kan opnås med

øvrige antihypertensiva

og aliskiren er således ikke førstevalg.

Medicintilskudsnævnet finder på den baggrund, at tilskuddet til aliskiren bør klausuleres i lighed med

angiotensin-II antagonisterne.

Bilag B5

indeholder en detaljeret oversigt over lægemiddelstofferne i C09 med angivelse af de pågæl-

dende lægemiddelstoffers lægemiddelformer, lægemiddelnavne, godkendt indikationer for det lægemid-

del med indhold af det pågældende stof, der har været godkendt længst, udleveringsgruppe, gældende

tilskudsstatus, behandlingspris per døgn, forbrug og nævnets konkrete kommentarer og vurdering i rela-

tion til lægemidlernes fremtidige tilskudsstatus.

www.Medicin.dk

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/netpub/forbrugsanalyser/angiotensin

http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/praeparatanmeldelser.htm

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Nævnets konklusioner

Langt hovedparten af de lægemidler, der er godkendt til behandling af hjerte-karsygdomme i Danmark

oppebærer i dag generelt tilskud, og det er nævnets anbefaling til Lægemiddelstyrelsen, at stort set alle

lægemidler i ATC-grupperne C02 (antihypertensiva), C03 (diuretika), C07 (betablokkere) og C08 (cal-

ciumantagonister) skal bevare generelt tilskud. Det er nævnets vurdering, at disse lægemidler generelt

anvendes rationelt, og at de offentlige midler til medicintilskud til disse lægemidler derfor også anven-

des hensigtsmæssigt. Desuden indstilles et enkelt lægemiddel (nimodipin), der ikke har generelt tilskud i

dag, til generelt tilskud.

Det er dog nævnets vurdering, at lægemidler i ATC-gruppe C09 (ACE-hæmmere, angiotensin-II anta-

gonister og renin-hæmmere) adskiller sig fra de øvrige lægemidler og i et vist omfang ikke anvendes

rationelt. De dyreste af disse lægemidler bør ikke være førstevalg i behandlingen med midler med virk-

ning på renin-angiotensin systemet. Nævnet anbefaler derfor, at de dyreste ACE-hæmmere ikke længere

skal oppebære generelt tilskud, og at det generelle tilskud til angiotensin-II antagonisterne klausuleres til

patienter, der ikke kan behandles med billigere generelt tilskudsberettigede lægemidler inden for ATC-

gruppe C09.

Nævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at forbrugs- og ordinationmønsteret, herunder fordelingen mel-

lem generelt tilskudsberettigede lægemidler og lægemidler med generelt klausuleret tilskud, løbende

monitoreres, således at det sikres, at klausuleringsordningen anvendes efter hensigten.

Såfremt Lægemiddelstyrelsen vælger at følge Medicintilskudsnævnets indstilling om, at visse lægemid-

ler i ATC-gruppe C09 ikke længere skal oppebære generelt tilskud, og at tilskuddet til andre lægemid-

ler, der i dag har generelt tilskud skal klausuleres, skal Medicintilskudsnævnet opfordre Lægemiddelsty-

relsen til at tilrettelægge disse ændringer således, at der gives patienter og læger et passende langt varsel

til at omstille patientens behandling til behandling med de billigere generelt tilskudsberettigede behand-

lingsalternativer.

På nævnets vegne

Mogens Laue Friis

Formand

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Nationale og internationale guidelines mv.

Dansk Hypertensionsselskab, Hjerteforeningen. Hypertensio arterialis. Behandlingsvejledning,

2004. (http://www.hypertension.suite.dk/Guidelines.htm).

Dansk Hypertensionsselskab. Ændrede anbefalinger vedr. brug af betablokade til arteriel hyper-

tension. Addendum til Behandlingsvejledningen 2004 fra Dansk Hypertensionsselskab.

(http://www.hypertension.suite.dk/Guidelines.htm).

IRF. Betablokkere ved hypertension. 20. december 2006.

(http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/)

IRF. National Rekommandationsliste. Rekommandation og Baggrundsnotat for Diuretica, Beta-

receptorblokkerende midler, Calciumantagonister og Midler med virkning på renin-

angiotensinsystemet (ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister). Alle af 7. februar 2005.

(http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/national_rekommandationsliste.htm)

IRF. Præparatanmeldelser. Rasilez (aliskiren) (2008), Hypoloc (nebivolol) (2007)

(http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/praeparatanmeldelser.htm)

Lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister. (www.medstat.dk)

Lægemiddelstyrelsen. Angiotensin-II antagonister: Ordineres lægemidlerne til de rigtige patien-

ter? Lægemiddelstyrelsen. 2005. Opdateringer 2007.

(http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/netpub/forbrugsanalyser/angiotensin/)

National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE. Hypertension. The management of

hypertension in adults in primary care. Nice Clinical guideline no. 34. London, 2006.

(www.nice.org:

http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=10986)

2007 guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Manage-

ment of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the Euro-

pean Society of Cardiology (ESC). J. Hypertension vol. 25(6):1105-1187, June 2007

(www.jhypertension.com).

Høringssvar fra videnskabelige selskaber

Dansk Selskab for Intern Medicin af den 27. november 2006

Dansk Selskab for Almen Medicin af den 8. oktober 2006

Dansk Nefrologisk Selskab af den 10. august 2006

Dansk Cardiologisk Selskab af den 16. juni 2006

Dansk Hypertensionsselskab af den 9. maj 2006

Dansk Endokrinologisk Selskab af den 4. april 2006

Dansk Medicinsk Selskab af den 28. marts 2006

(www.laegemiddelstyrelsen > priser og medicintilskud > medicintilskud > generelt tilskud > revur-

dering af tilskudsstatus for lægemidler (meddelelse af 15. december 2006):

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/1024/visLSArtikel.asp?artikelID=10021)

Indlæg fra patientforeninger

HjerneSagen af den 16. september 2005

Hjerteforeningen af den 24. august 2005

Diabetesforeningen af den 23. august 2005

(www.laegemiddelstyrelsen > priser og medicintilskud > medicintilskud > generelt tilskud > revur-

dering af tilskudsstatus for lægemidler (meddelelse af 15. december 2006):

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/1024/visLSArtikel.asp?artikelID=10021)

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Bilag

Grafisk oversigt over ATC-gruppe C02, antihypertensiva

Grafisk oversigt over ATC-gruppe C03, diuretika

Grafisk oversigt over ATC-gruppe C07, betablokkere

Grafisk oversigt over ATC-gruppe C08, calciumantagonister

Grafisk oversigt over ATC-gruppe C09, ACE-hæmmere, angiotensin-II antagonister og re-

nin-hæmmere

Oversigt over Medicintilskudsnævnets kommentarer og indstilling til tilskudsstatus for de

enkelte lægemiddelstoffer og -former i C02, antihypertensiva

Oversigt over Medicintilskudsnævnets kommentarer og indstilling til tilskudsstatus for de

enkelte lægemiddelstoffer og -former i C03, diuretika

Oversigt over Medicintilskudsnævnets kommentarer og indstilling til tilskudsstatus for de

enkelte lægemiddelstoffer og -former i C07, betablokkere

Oversigt over Medicintilskudsnævnets kommentarer og indstilling til tilskudsstatus for de

enkelte lægemiddelstoffer og -former i C08, calciumantagonister

Oversigt over Medicintilskudsnævnets kommentarer og indstilling til tilskudsstatus for de

enkelte lægemiddelstoffer og -former i C09, ACE-hæmmere, angiotensin-II antagonister og

renin-hæmmere

Prisoversigt for lægemiddelstoffer og -former i C02, antihypertensiva, i 6 prisperioder (peri-

odestart fra 22. oktober til 31. december 2007)

Prisoversigt for lægemiddelstoffer og -former i C03, diuretika, i 6 prisperioder (periodestart

fra 22. oktober til 31. december 2007)

Prisoversigt for lægemiddelstoffer og -former i C07, betablokkere, i 6 prisperioder (periode-

start fra 22. oktober til 31. december 2007)

Prisoversigt for lægemiddelstoffer og -former i C08, calciumantagonister, i 6 prisperioder

(periodestart fra 22. oktober til 31. december 2007)

Prisoversigt for lægemiddelstoffer og -former i C09, ACE-hæmmere, angiotensin-II antago-

nister og renin-hæmmere, i 6 prisperioder (periodestart fra 22. oktober til 31. december

2007)

Forklaring til opbygning af prisoversigterne, bilag C1-C5

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Bilag-3.-Medicintilskudsnævnets-

supplerende-indstilling-september-2008-

130"

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

MEDICINTILSKUDSNÆVNET

SEKRETARIATET

Tlf. 44 88 95 95

AXEL HEIDES GADE 1

2300 KØBENHAVN S

Lægemiddelstyrelsen

Axel Heides Gade 1

2300 København S

Den 2. september 2008

Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe C02, C03, C07, C08 og C09

Lægemiddelstyrelsen har sendt Medicintilskudsnævnets indstilling af den 29. januar 2008 vedrørende

fremtidig tilskudsstatus for lægemidler til hjerte-karsygdomme i ATC-grupperne C02, C03, C07, C08

og C09 (blodtryksmidlerne) i høring. Høringsfristen udløb den 5. maj 2008.

Lægemiddelstyrelsen har modtaget 7 høringssvar fra berørte virksomheder, 9 indlæg fra videnskabelige

selskaber, 4 fra patientforeninger og 4 fra andre. En liste over høringssvarene er offentliggjort på Læ-

gemiddelstyrelsens netsted.

Samtlige svar har været forelagt Medicintilskudsnævnet og drøftet på nævnets møder den 20. maj 2008,

den 17. juni 2008 og den 26. august 2008.

På baggrund af de indkomne høringssvar har nævnet besluttet at foreslå en ændret klausul for lægemid-

ler omfattet af pkt. 9 i Medicintilskudsnævnets indstilling af den 29. januar 2008, jf. nedenfor.

Nævnet har ikke vurderet eventuelle pris- og forbrugsændringer, der er indtrådt efter indstillingen af den

29. januar 2008, men nævnet forudsætter, at Lægemiddelstyrelsen i forbindelse med sin afgørelse fore-

tager en vurdering af eventuelle indtrufne pris- og forbrugsændringer og betydningen heraf for Læge-

middelstyrelsens afgørelse.

Nævnet fastholder i øvrigt sin indstilling af den 29. januar 2008.

Nedenfor gengives Medicintilskudsnævnets samlede indstilling for lægemidler i ATC-gruppe C02, C03,

C07, C08 og C09 med den ændrede klausul i pkt. 9. Herefter følger nævnets kommentarer til en række

af de forhold, som er rejst i høringssvarene, og nævnets begrundelse for den ændrede klausul.

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Medicintilskudsnævnets indstilling

Medicintilskudsnævnet indstiller følgende til Lægemiddelstyrelsen:

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C02 (antihypertensiva)

med indhold af

enkeltstofferne:

methyldopa eller moxonidin

bevarer gældende tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C03 (diuretika) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationerne:

bendroflumethiazid, indapamid, furosemid, bumetanid, spironolacton eller eple-

renon

bendroflumethiazid og kalium, bumetanid og kalium, hydrochlorthiazid og ami-

lorid, furosemid og amilorid.

bevarer gældende tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Perorale lægemidler i ATC-gruppe C07 (betablokkere) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationerne:

pindolol, propranolol, sotalol, metoprolol, atenolol, acebutolol, bisoprolol, nebi-

volol, labetalol eller carvedilol

metoprolol og hydrochlorthiazid, atenolol og chlorthalidon, metoprolol og felo-

dipin

bevarer gældende tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Lægemidler til injektion i ATC-gruppe C07 (betablokkere) med indhold af

enkeltstofferne:

ændrer tilskudsstatus.

Doxazosin (C02CA04) revurderes sammen med lægemidler, der anvendes til behandling af prostatahyperplasi, jf.

afsnittet om Medicintilskudsnævnets synspunkter i relation til lægemidler i ATC-gruppe C02 (antihypertensiva).

sotalol, metoprolol og labetalol

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der indledes en sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler med henblik på, at lægemidlerne ikke fremover skal oppebære generelt eller

generelt klausuleret tilskud.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C08 (calciumantagonister) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationen:

amlodipin, felodipin, isradipin, nifedipin, nitrendipin, lacidipin, lercanidipin,

verapamil eller diltiazem

verapamil og trandolapril

bevarer gældende tilskudsstatus, jf. dog pkt. 6.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der indledes en sag om ændring af tilskud til

nimodipin (C08CA06) med henblik på tildeling af generelt tilskud.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C09A og C09B (ACE-hæmmere) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationerne:

captopril, enalapril, lisinopril eller ramipril

captopril og hydrochlorthiazid, enalapril og hydrochlorthiazid, lisinopril og

hydrochlorthiazid, ramipril og hydrochlorthiazid

bevarer gældende tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der ikke indledes en sag om ændring af til-

skudsstatus for disse lægemidler.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C09A og C09B (ACE-hæmmere) med indhold af

enkeltstofferne:

kombinationen:

perindopril, quinapril, benazepril, fosinopril eller trandolapril

perindopril og indapamid

ændrer tilskudsstatus.

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der indledes en sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler med henblik på, at lægemidlerne ikke fremover skal oppebære generelt eller

generelt klausuleret tilskud.

Samtlige lægemidler i ATC-gruppe C09C og C09D (angiotensin-II antagonister) og C09X (renin-

hæmmere) med indhold af

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

enkeltstofferne:

kombinationerne:

losartan, eprosartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan, olmesartan

eller aliskiren

losartan og hydrochlorthiazid, eprosartan og hydrochlorthiazid, valsartan og

hydrochlorthiazid, irbesartan og hydrochlorthiazid, candesartan og hydrochlor-

thiazid, telmisartan og hydrochlorthiazid, olmesartan og hydrochlorthiazid, val-

sartan og amlodipin

ændrer tilskudsstatus og meddeles generelt klausuleret tilskud med følgende klausul:

”Patienter med behandlingskrævende hypertension eller anden form for hjerte-kar-

sygdom, hvor behandling med generelt tilskudsberettigede billigere lægemidler

med virkning på renin-angiotensin systemet

har vist sig utilstrækkelig eller ikke kan tolereres, eller

i helt særlige tilfælde efter lægens samlede kliniske vurdering af patientens til-

stand ikke er hensigtsmæssig.”

Medicintilskudsnævnet anbefaler Lægemiddelstyrelsen, at der indledes en sag om ændring af tilskuds-

status for disse lægemidler.

Begrundelse og kommentarer til høringssvar

De indkomne høringssvar berører en række emner, som nævnet finder anledning til at kommentere. Dis-

se er:

Klasseeffekt inden for gruppen af ACE-hæmmere henholdsvis gruppen af angiotensin-II anta-

gonister

Valg af ACE-hæmmere kontra valg af angiotensin-II antagonister

Indvendinger mod præparatskift

Forslag om ændring af den foreslåede klausul for angiotensin-II antagonister

Underbehandling i relation til de foreslåede tilskudsændringer

Økonomiske forhold

Klasseeffekt inden for gruppen af ACE-hæmmere henholdsvis gruppen af angiotensin-II antagonister

Nævnet har i sin indstilling af den 29. januar 2008 lagt til grund, at der er klasseeffekt inden for gruppen

af ACE-hæmmere og inden for gruppen af angiotensin-II antagonister. Dette anfægtes af flere af hø-

ringsparterne.

Begrebet klasseeffekt er almindeligt anvendt i behandlingsvejledninger, kliniske guidelines mv. og om-

handler en række analoge stoffers sammenlignelige effekt(er) og bivirkninger, uanset at dokumentatio-

nen for de enkelte stoffer varierer. Klasseeffekten inden for en analoggruppe er sjældent dokumenteret,

men bygger på randomiserede studier omfattende flere lægemidler inden for samme analoggruppe og

på, at stofferne ligner hinanden kemisk og har samme virkningsmekanisme.

Der er i høringssvarene refereret til en del studier, som hver for sig dokumenterer enkeltstoffers egen-

skaber i behandlingen af specifikke patientgrupper. Det er imidlertid nævnets holdning, at hvis fx far-

makologiske og kinetiske forhold skal inddrages som argument for at vælge ét stof frem for andre ana-

loge stoffer, må det være vist, at der er

klinisk betydende

fordele ved dette stof. Dette viser studierne

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

ikke. Erfaringer fra den kliniske hverdag er et af de aspekter, som indgår i revurdering af lægemidlers

tilskudsstatus.

Inden for gruppen af ACE-hæmmere og inden for gruppen af angiotensin-II antagonister finder nævnet

ikke, at der ved behandling af den store gruppe af hypertensionspatienter er grundlag for at skelne imel-

lem de enkelte stoffer i daglig klinisk anvendelse, selv om der i ganske særlige tilfælde måske kan være

begrundelse for at vælge en specifik ACE-hæmmer eller en specifik angiotensin-II antagonist. Dette

forhold er der taget højde for i den nu foreslåede tilskudsklausul for angiotensin-II antagonisterne.

Det er tilsvarende i nogle høringssvar anført, at forskelle i de godkendte indikationer skal begrunde en

forskel i tilskudsstatus. Nævnet har foretaget en individuel vurdering af de enkelte lægemidler og ind-

draget lægemidlernes godkendte indikationer, jf. bilag B5 i indstillingen af 29. januar 2008. Med hen-

visning til klasseeffekten og de kliniske erfaringer mener nævnet imidlertid ikke, at forskelle i de god-

kendte indikationer kan begrunde en forskel i tilskudsstatus.

Det er i høringssvarene anført, at captopril, som må doseres flere gange i døgnet, ikke er en hensigts-

mæssig behandling. Nævnet er enig i, at antihypertensiv behandling med en enkelt daglig dosering er at

foretrække, men fastholder sin indstilling til fortsat generelt tilskud til captopril, da antallet af personer i

behandling er faldet 44 % fra 2003 til 2007, og nævnet forventer, at denne udvikling fortsætter, og at

nye patienter næppe vil blive sat i behandling med captopril.

Valg af ACE-hæmmere kontra valg af angiotensin-II antagonister

Der er i flere høringssvar sat spørgsmålstegn ved, at Medicintilskudsnævnet behandlingsmæssigt gene-

relt sidestiller ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister i sin indstilling af den 29. januar 2008, og

at nævnet derfor med henvisning til prisen i langt de fleste tilfælde anser de billige ACE-hæmmere for

det mest klinisk rationelle valg.

Nævnet har i sin indstilling lagt stor vægt på, at der i de nyeste europæiske guidelines i relation til be-

handling af forhøjet blodtryk ikke skelnes mellem ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister. Gene-

relt anbefales ”ACE-hæmmer/angiotensin-II antagonist” eller ”behandling med en ACE-hæmmer eller

angiotensin-II antagonist”. Det betyder ikke, at der ikke kan være tilfælde, hvor den ene type kan være

at foretrække frem for den anden, eller at der kan være behov for kombinationsbehandling af ACE-

hæmmer og angiotensin-II antagonist, men det er nævnets vurdering, at der som altovervejende hoved-

regel i daglig klinisk praksis ikke er et fagligt relevant grundlag for at skelne mellem de to grupper af

lægemidler.

I de indkomne høringssvar henvises til, at der er indikationsområder (type 2 diabetikere med diabetisk

nefropati og patienter med venstre ventrikelhypertrofi), hvor man kun har videnskabelig evidens for

effekten af angiotensin-II antagonister. Det er korrekt, at der tidligere primært var evidens for brug af

angiotensin-II antagonister til behandling og forebyggelse af nefropati hos patienter med type II diabe-

tes. Imidlertid viser nyere studier

, at effekten af ACE-hæmmere synes at være ligeværdig med angio-

tensin-II antagonister med hensyn til behandling og progression af nefropati hos patienter med type II

diabetes samt forebyggelse af kardiovaskulære tilfælde hos højrisiko populationer. Disse data afspejles i

Herunder også ONTARGET fra 2008: ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. Telmisartan,

Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008;358:1547-59

(http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/15/1547).

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

de nye europæiske guidelines

, som angiver frit valg mellem ACE-hæmmer og angiotensin-II antagoni-

ster hos patienter med diabetes.

Der er vist effekt på reduktion af forøget venstre ventrikel hypertrofi hos hypertensionspatienter med

både angiotensin-II antagonister og ACE-hæmmere. Kun enkelte studier har sammenlignet angiotensin-

II antagonister og ACE-hæmmere med hensyn til denne effekt og fundet tilsyneladende ligeværdig

virkning. I de nyeste europæiske guidelines skelnes ikke mellem ACE-hæmmere og angiotensin-II anta-

gonister til behandling af patienter med venstre ventrikel hypertrofi.

Indvendinger mod præparatskift

I en del høringssvar anføres det, at et præparatskift kan indebære, at patienten i en overgangsfase bliver

dårligere reguleret og dermed får en øget risiko for kardiovaskulære events. Der henvises i høringssva-

rene til et studie fra 2004, VALUE

Nævnet mener ikke, at de præparatskift, som den foreslåede tilskudsændring kan give anledning til,

generelt udgør en risiko for patientsikkerheden. Med den ændrede klausul for generelt tilskud til angio-

tensin-II antagonister, jf. ovenfor, tages der nu højde for de helt særlige tilfælde, hvor det efter lægens

samlede kliniske vurdering af patientens tilstand ikke er hensigtsmæssigt at omstille patientens behand-

ling.

VALUE er et randomiseret, dobbelt-blindt multicenter studie af 15.245 højrisikopatienter, som har til

formål at sammenligne et regime indeholdende valsartan med et regime indeholdende amlodipin over

4,2 år i forhold til tid til første kardielle event, idet det antages, at valsartan har fordele frem for amlodi-

pin ved samme blodtryksreduktion.

I høringssvarene bruges VALUE-studiet imidlertid til at argumentere for risiko ved skift fra angioten-

sin-II antagonist til ACE-hæmmer, som man frygter, vil være til stede, hvis velregulerede patienter med

hypertension ændrer behandling fra angiotensin-II antagonist til ACE-hæmmer.

VALUE studiet rejser mistanke om, at seponering af samtlige antihypertensive lægemidler hos hyper-

tensionspatienter med samtidig høj risiko for hjertekarsygdom og påbegyndelse af behandling på ny,

hvor det tager 3-6 måneder at regulere blodtrykket, medfører flere kardielle events på et regime inde-

holdende valsartan sammenlignet med et regime indeholdende amlodipin. Dette tages i flere høringssvar

som udtryk for, at en eventuel ændring fra angiotensin-II antagonist til ACE-hæmmer hos en velregule-

ret hypertensionspatient vil medføre en tilsvarende øget risiko.

Der er efter nævnets opfattelse imidlertid flere forhold, der taler imod denne ekstrapolation, fx at patien-

terne primært blev skiftet fra ACE-hæmmer over på en angiotensin-II antagonist, og ikke omvendt, og

at forsøgspersonerne generelt set ikke var velregulerede. Desuden er det centralt, at VALUE studiet ikke

havde til formål – og dermed ikke er tilrettelagt efter at belyse en eventuel risiko ved overkrydsning

fra angiotensin-II antagonist til ACE-hæmmer.

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hyper-

tension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hyperten-

sion vol. 25(6):1105-1187, June 2007 (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/arterial-

hypertension.aspx).

Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regi-

mens based on valsartan or amlodipine: The VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022-31

(http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673604164519/abstract).

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Nævnet finder desuden anledning til at bemærke, at præparatskift altid skal foretages gradvis, hvilket

ikke var tilfældet i VALUE-studiet, og under overvågning.

Ændring af den foreslåede klausul for angiotensin-II antagonisterne

Det har fra flere sider været foreslået, at det bør bero på den behandlende læges skøn, om det vil være

hensigtsmæssigt at omstille en patient til anden behandling, og at den af nævnet foreslåede klausul for

angiotensin-II antagonisterne i nævnets indstilling af den 29. januar 2008 derfor burde opblødes.

Medicintilskudsnævnet er enig i, at hvis lægen i

helt særlige tilfælde

efter en samlet klinisk vurdering af

patientens tilstand ikke finder behandling med generelt tilskudsberettigede billigere lægemidler med

virkning på renin-angiotensin systemet hensigtsmæssig, bør omstilling ikke finde sted. Ligesom det i

ganske enkelte tilfælde kan være fornuftigt at sætte en patient i behandling med en angiotensin-II anta-

gonist uden forudgående ACE-hæmmer behandling.

Derfor anbefaler Medicintilskudsnævnet den foreslåede klausul ændret.

Underbehandling i relation til de foreslåede tilskudsændringer

Der er i flere høringssvar peget på behovet for en særlig indsats for at komme underbehandlingen på

hypertensionsområdet til livs og udtrykt bekymring for, om de af nævnet foreslåede ændringer i til-

skudsstatus for de blodtryksænkende lægemidler bidrager yderligere til underbehandlingen i Danmark.

Nævnet er som anført i indstillingen af den 29. januar 2008 opmærksom på underbehandlingsproblema-

tikken som eksisterer til trods for, at antihypertensiva altid har haft generelt tilskud, og deler opfattelsen

af, at der er behov for fokus på at komme underbehandlingen til livs.

Nævnet finder imidlertid ikke, at de foreslåede ændringer er i modstrid med en afhjælpning af underbe-

handlingen, da de foreslåede ændringer går hånd i hånd med de gældende behandlingsrekommandatio-

ner og er i overensstemmelse med rationel farmakoterapi.

Vælger Lægemiddelstyrelsen at følge nævnets indstilling, hvorefter de dyreste ACE-hæmmere ikke

længere skal oppebære generelt tilskud, og det generelle tilskud til angiotensin-II antagonisterne klausu-

leres, vil der også herefter være en bred vifte af lægemidler i disse ATC-grupper med generelt tilskud

eller generelt klausuleret tilskud.

Statistisk set er ca. en fjerdedel af i dag de behandlede hypertensionspatienter ikke tilstrækkelig regule-

ret. Medicintilskudsnævnet er af den overbevisning, at den øgede fokus på disse patienter i forbindelse

med omstilling af medicinen vil medvirke til at afhjælpe dette forhold og sikre en bedre behandling til

mål. Hertil kommer, at en lavere udgift til behandlingen efter et præparatskifte kan tænkes at bedre pati-

entens compliance.

Økonomiske forhold

Nævnet har på foranledning af Lægemiddelstyrelsen og som led i den periodiske revurderingsproces,

der blev indført med ændringen af sygesikringsloven, som trådte i kraft i april 2005, vurderet ovenstå-

ende lægemidlers behandlingsmæssige værdi over for de pågældende lægemidlers pris med henblik på

en anbefaling om lægemidlernes fremtidige tilskudsstatus.

Med de foreslåede ændringer i forhold til gældende tilskudsstatus finder nævnet, at lægemidlerne i de

omhandlede ATC-grupper vil få den tilskudsstatus, som deres effekt – og øvrige forhold berettiger til

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

vurderet ud fra en rationel farmakoterapeutisk synsvinkel. At forslaget kan betyde mindre udgifter for

såvel det offentlige som patienten vil være en positiv sidegevinst.

Det er i en række høringssvar påpeget, at omstilling af patienter fra et lægemiddel til et andet vil medfø-

re et øget antal behandlingskontroller. Det er nævnets opfattelse, at præparatskift naturligt kan finde sted

i forbindelse med disse patienters rutinemæssige kontrolbesøg hos lægen, men nævnet forventer dog, at

en omstilling typisk vil udløse ekstra konsultationer hos lægen for den enkelte patient. Da det lægemid-

del, som patienten må forventes at blive omstillet til, imidlertid er væsentligt billigere, end det patienten

er i behandling med, og da der er normalt er tale om en livslang behandling, er det nævnets vurdering, at

de ekstra udgifter i forbindelse med omstillingen hurtigt vil blive tjent ind.

På nævnets vegne

Mogens Laue Friis

Formand

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Bilag-4.-Lægemiddelstyrelsens-afgørelse-

C08-og-C09-januar-2009-

139"

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Til virksomheder der den 1. december 2008 eller tidligere

har anmeldt en pris på et eller flere lægemidler godkendt til markedsføring

i ATC-gruppe C09

Afgørelse om fremtidig tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe

C09 som følge af revurderingsprocessen

Lægemiddelstyrelsen afslutter med denne afgørelse revurdering af tilskuds-

status for lægemidler i ATC-gruppe C09 (ACE-hæmmere, angiotensin–II

antagonister og renin-hæmmere).

Afgørelsen er en samlet afgørelse om tilskudsstatus

per 13. juli 2009

for

samtlige lægemidler i alle styrker (med mindre andet er angivet) i ATC-

gruppe C09 og for hvilke, der er anmeldt en pris til Lægemiddelstyrelsen

per 1. december 2008 eller tidligere.

Sagsfremstilling

Medicintilskudsnævnet har afgivet to indstillinger indeholdende nævnets

anbefalinger til fremtidig tilskudsstatus for lægemidler i ATC-grupperne

C02 (antihypertensiva), C03 (diuretika), C07 (betablokkere), C08 (calci-

umantagonister) og C09 (ACE-hæmmere, angiotensin–II antagonister og

renin-hæmmere). Den første indstilling er dateret den 29. januar 2008. Den

supplerende indstilling er fra 2. september 2008. Nævnets indstillinger kan

ses på www.laegemiddelstyrelsen.dk > Virksomheder > Generelt tilskud >

Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler, meddelelser af 30. januar og

4. september 2008.

Medicintilskudsnævnets indstillinger har været i høring hos berørte virk-

somheder, videnskabelige selskaber, patientforeninger m.fl. Endvidere har

vi gennemført en høring med opdaterede priser og forbrug for kombinati-

onslægemidler med ATC-koderne C09BA01, C09BA02 og C09BB.

Henvisning til de væsentligste synspunkter i de indkomne høringssvar og

Lægemiddelstyrelsens bemærkninger hertil fremgår af et høringsnotat

(Bi-

lag I).

Nedenfor følger den trufne afgørelse, begrundelse, lovgrundlag og klage-

vejledning.

16. januar 2009

Journal nr:

5315-9

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Afgørelse

Perorale lægemidler i ATC-gruppe C09A (ACE-hæmmere) med

indhold af enkeltstofferne

captopril (C09AA01)

enalapril (C09AA02)

lisinopril (C09AA03)

ramipril (C09AA05)

trandolapril (C09AA10)

bevarer per 13. juli 2009 gældende tilskudsstatus (generelt tilskud).

Lægemiddelstyrelsen finder, at disse lægemidler fortsat

opfylder

kriterierne

for generelt tilskud, jf. § 1, stk. 2, i medicintilskudsbekendtgørelsen

Perorale kombinationslægemidler i ATC-gruppe C09B (ACE-

hæmmere) med indhold af

enalapril, 20 mg og hydrochlortiazid, 12,5 mg (C09BA02)

lisinopril og hydrochlortiazid (C09BA03)

ramipril og hydrochlortiazid (C09BA05)

bevarer per 13. juli 2009 gældende tilskudsstatus (generelt tilskud).

Lægemiddelstyrelsen finder, at disse lægemidler fortsat

opfylder

kriterierne

for generelt tilskud, jf. § 1, stk. 2, i medicintilskudsbekendtgørelsen.

Perorale kombinationslægemidler i ATC-gruppe C09B (ACE-

hæmmere) med indhold af

captopril og hydrochlortiazid (C09BA01)

enalapril, 20 mg og hydrochlortiazid, 6 mg (C09BA02)

ændrer per 13. juli 2009 tilskudsstatus og oppebærer ikke generelt

tilskud.

Lægemiddelstyrelsen finder, at disse lægemidler

ikke opfylder

kriterierne

for generelt tilskud, jf. § 1, stk. 2, nr. 2, i medicintilskudsbekendtgørelsen.

Det er med henvisning til § 1, stk. 4, i medicintilskudsbekendtgørelsen ef-

ter Lægemiddelstyrelsens vurdering ikke muligt at identificere dele af indi-

kationen (”bestemte sygdomme”), der selvstændigt opfylder medicintil-

skudsbekendtgørelsens kriterier for meddelelse af generelt tilskud (generelt

klausuleret tilskud).

Perorale lægemidler i ATC-gruppe C09A (ACE-hæmmere) med

indhold af enkeltstofferne

perindopril (C09AA04)

quinapril (C09AA06)

Bekendtgørelse nr. 180 af den 17. marts 2005 om medicintilskud med senere ændrin-

ger

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

benazepril (C09AA07)

fosinopril (C09AA09)

ændrer tilskudsstatus og oppebærer per 13. juli 2009 ikke generelt

tilskud.

Lægemiddelstyrelsen finder, at disse lægemidler

ikke opfylder

kriterierne

for generelt tilskud, jf. § 1, stk. 2, nr. 2, i medicintilskudsbekendtgørelsen.

Det er med henvisning til § 1, stk. 4, i medicintilskudsbekendtgørelsen ef-

ter Lægemiddelstyrelsens vurdering ikke muligt at identificere dele af indi-

kationen (”bestemte sygdomme”), der selvstændigt opfylder medicintil-

skudsbekendtgørelsens kriterier for meddelelse af generelt tilskud (generelt

klausuleret tilskud).

Perorale kombinationslægemidler i ATC-gruppe C09B (ACE-

hæmmere) med indhold af

perindopril og indapamid (C09BA04)

perindopril og amlodipin (C09BB)

ændrer tilskudsstatus og oppebærer per 13. juli 2008 ikke generelt

tilskud.

Lægemiddelstyrelsen finder, at disse lægemidler

ikke opfylder

kriterierne

for generelt tilskud, jf. § 1, stk. 2, nr. 2, i medicintilskudsbekendtgørelsen

Det er med henvisning til § 1, stk. 4, i medicintilskudsbekendtgørelsen ef-

ter Lægemiddelstyrelsens vurdering ikke muligt at identificere dele af indi-

kationen (”bestemte sygdomme”), der selvstændigt opfylder medicintil-

skudsbekendtgørelsens kriterier for meddelelse af generelt tilskud (generelt

klausuleret tilskud).

Perorale lægemidler i ATC-gruppe C09C (angiotensin-II antagoni-

ster) og C09X (renin-hæmmere) med indhold af enkeltstofferne

losartan (C09CA01)

eprosartan (C09CA02)

valsartan (C09CA03)

irbesartan (C09CA04)

candesartan (C09CA06)

telmisartan (C09CA07)

olmesartan (C09CA08)

aliskiren (C09XA02)

ændrer tilskudsstatus og oppebærer per 13. juli 2009 generelt klau-

suleret tilskud med klausulen:

”Patienter med behandlingskrævende hypertension eller anden

form for hjerte-karsygdom, hvor behandling med lægemidler med

virkning på renin-angiotensin systemet med generelt tilskud uden

klausulering

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

har vist sig utilstrækkelig eller ikke tolereres, eller

i helt særlige tilfælde efter lægens samlede kliniske vurdering af

patientens tilstand ikke er hensigtsmæssig.”

Med henvisning til medicintilskudsbekendtgørelsens § 1, stk. 2, nr. 2, fin-

der Lægemiddelstyrelsen, i relation til spørgsmålet om generelt tilskud, at

den behandlingsmæssige værdi ikke står i et rimeligt forhold til prisen, når

de pågældende enkeltstoflægemidler sammenlignes med ACE-hæmmer

enkeltstofferne captopril, enalapril, lisinopril, ramipril og trandolapril. Læ-

gemiddelstyrelsen finder endvidere, med henvisning til § 1, stk. 3, nr. 5, i

medicintilskudsbekendtgørelsen, at der er risiko for, at de pågældende læ-

gemidler anvendes som førstevalg, uanset at dette efter Lægemiddel-

styrelsens vurdering ikke bør være tilfældet.

Med henvisning til § 1, stk. 4 i medicintilskudsbekendtgørelsen finder Læ-

gemiddelstyrelsen, at disse lægemidler inden for ovennævnte klausul

op-

fylder

kriterierne for generelt tilskud, jf. § 1, stk. 2, nr. 2, i medicintil-

skudsbekendtgørelsen.

Perorale kombinationslægemidler i ATC-gruppe C09D (angionten-

sin-II antagonister) med indhold af

losartan og hydrochlortiazid (C09DA01)

eprosartan og hydrochlortiazid (C09DA02)

valsartan og hydrochlortiazid (C09DA03)

irbesartan og hydrochlortiazid (C09DA04)

candesartan og hydrochlortiazid (C09DA06)

telmisartan og hydrochlortiazid (C09DA07)

olmesartan og hydrochlortiazid (C09DA08)

valsartan og amlodipin (C09DB01)

ændrer tilskudsstatus og oppebærer per 13. juli 2009 generelt klau-

suleret tilskud med klausulen:

”Patienter med behandlingskrævende hypertension eller anden

form for hjerte-karsygdom, hvor behandling med lægemidler med

virkning på renin-angiotensin systemet med generelt tilskud uden

klausulering

har vist sig utilstrækkelig eller ikke tolereres, eller

i helt særlige tilfælde efter lægens samlede kliniske vurdering af

patientens tilstand ikke er hensigtsmæssig.”

Med henvisning til medicintilskudsbekendtgørelsens § 1, stk. 2, nr. 2, fin-

der Lægemiddelstyrelsen, i relation til spørgsmålet om generelt tilskud, at

den behandlingsmæssige værdi ikke står i et rimeligt forhold til prisen, når

de pågældende kombinationslægemidler sammenlignes med kombinations-

lægemidler med indhold af enalapril, lisinopril og ramipril eventuelt sup-

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

pleret med ACE-hæmmer enkeltstofferne captopril, enalapril, lisinopril,

ramipril og trandolapril. Lægemiddelstyrelsen finder endvidere, med hen-

visning til § 1, stk. 3, nr. 5, i medicintilskudsbekendtgørelsen, at der er risi-

ko for, at de pågældende lægemidler anvendes som førstevalg, uanset at

dette efter Lægemiddelstyrelsens vurdering ikke bør være tilfældet.

Med henvisning til § 1, stk. 4 i medicintilskudsbekendtgørelsen finder Læ-

gemiddelstyrelsen, at disse lægemidler inden for ovennævnte klausul

op-

fylder

kriterierne for generelt tilskud, jf. § 1, stk. 2, nr. 2, i medicintilskuds-

bekendtgørelsen.

Begrundelse

Med henvisning til at lægemidlerne i ATC-gruppe C09 anbefales ligevær-

digt på alle indikationer og klasseeffekt inden for hver af lægemiddelgrup-

perne ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister fandt Medicintil-

skudsnævnet i sin indstilling af 29. januar 2008, at priserne for ACE-

hæmmerne perindopril, quinapril, benazepril, fosinopril og trandolapril ik-

ke stod i et rimeligt forhold til den behandlingsmæssige værdi, når der blev

sammenlignet med priserne for lægemidler med indhold af de øvrige ACE-

hæmmere captopril, enalapril, lisinopril og ramipril. Medicintilskudsnæv-

net indstillede på denne baggrund, at det generelle tilskud til ACE-

hæmmerne perindopril, quinapril, benazepril, fosinopril og trandolapril

skulle bortfalde.

For angiotensin-II antagonisterne og reninhæmmeren aliskiren i ATC-

gruppe C09C, C09D og C09X var Medicintilskudsnævnets vurdering, at

lægemidlernes behandlingsmæssige værdi ikke står mål med prisen til den

store skare af patienter, som kan behandles med en af de billigere generelt

tilskudsberettigede ACE-hæmmere med indhold af captopril, enalapril lisi-

nopril og ramipril.

Medicintilskudsnævnet forudsatte i sin supplerende indstilling af den 2.

september 2008, at Lægemiddelstyrelsen inddrager eventuelle pris- og for-

brugsændringer, der er indtrådt efter nævnet afgav sin første indstilling den

29. januar 2008 i sit beslutningsgrundlag.

Bilag II/C09

indeholder en opdateret pris- og forbrugsoversigt for enkelt-

stoflægemidler i ATC-gruppe C09 med angivelse af de gennemsnitlige la-

veste behandlingspriser per døgn, en angivelse af forbrug på indholdsstof-

niveau samt navne og lægemiddelformer på alle lægemidler omfattet af

denne afgørelse. Behandlingspriserne per døgn er beregnet over 6 prisperi-

oder med periodestart fra den 22. september 2008 til den 1. december 2008.

Den anvendte dosis er for disse lægemidler fastsat ud fra indikationen hy-

pertension.

Bilag III/C09

indeholder en opdateret pris- og forbrugsoversigt med angi-

velse af de gennemsnitlige laveste enhedspriser beregnet over samme peri-

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

ode for kombinationslægemidler i ATC-gruppe C09 og enkeltstofferne i

tilsvarende styrke og relevant sammenlignelig lægemiddelform.

Beregningen af de behandlingspriser, der ligger til grund for afgørelsen, er

foretaget i overensstemmelse med Lægemiddelstyrelsens ”Retningslinjer

for vurdering og sammenligning af lægemidler ved revurdering af læge-

midlers tilskudsstatus” af 4. juli 2006, jf. nedenfor under Lovgrundlag.

Ændringer i priser og forbrug indtrådt efter den 1. december 2008 giver ik-

ke anledning til ændret vurdering, jf. dog nedenfor.

Ad 1, 4 og 6 - Enkeltstoffer til peroral behandling

Lægemiddelstyrelsen lægger vægt på Medicintilskudsnævnets henvisning

til, at lægemidlerne i ATC-gruppe C09 anbefales ligeværdigt på alle indi-

kationer og klasseeffekt inden for hver af lægemiddelgrupperne ACE-

hæmmere og angiotensin-II antagonister.

Ad 1 og 4 - ACE-hæmmere – Enkeltstoflægemidler

Af BilagII/C09 fremgår, at den gennemsnitlige laveste behandlingspris per

døgn for peroral behandling med enkeltstofferne captopril, enalapril, lisi-

nopril, ramipril og trandolapril udgør mellem 0,36 kr. og 1,37 kr.

Til sammenligning udgør den gennemsnitlige laveste behandlingspris per

døgn for peroral behandling med enkeltstofferne perindopril, quinapril, be-

nazepril og fosinopril mellem 3,80 kr. og 22,76 kr.

På denne baggrund finder Lægemiddelstyrelsen, at den behandlings-

mæssige værdi af lægemidler med indhold af enkeltstofferne perindopril,

quinapril, benazepril og fosinopril ikke står i et rimeligt forhold til prisen.

Med henvisning til at lægemidlerne i ATC-gruppe C09 anbefales ligevær-

digt på alle indikationer og klasseeffekt inden for ACE-hæmmerne,

er det efter Lægemiddelstyrelsens vurdering ikke muligt at identificere dele

af indikationen (”bestemte sygdomme”) for disse lægemidler, der selv-

stændigt opfylder medicintilskudsbekendtgørelsens kriterier for meddelelse

af generelt tilskud (generelt klausuleret tilskud).

Med henvisning til priserne i Bilag II/C09 finder Lægemiddelstyrelsen, at

den behandlingsmæssige værdi af lægemidler med enkeltstofferne cap-

topril, enalapril, lisinopril, ramipril og trandolapril står i et rimeligt forhold

til prisen på de pågældende lægemidler.

Ad 6 - Angiotensin-II antagonister og renin-hæmmere – Enkeltstof-

lægemidler

Af BilagII/C09 fremgår, at den gennemsnitlige laveste behandlingspris per

døgn for peroral behandling med enkeltstofferne losartan, eprosartan, val-

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

sartan, irbesartan, candesartan, telmisartan, olmesartan og aliskiren udgør

mellem 5,29 kr. og 11,22 kr.

Til sammenligning udgør den gennemsnitlige laveste behandlingspris per

døgn for peroral behandling med ACE-hæmmer enkeltstofferne captopril,

enalapril, lisinopril, ramipril og trandolapril mellem 0,36 kr. og 1,37 kr.

For den store skare af patienter, der kan behandles med en af disse billigere

generelt tilskudsberettigede ACE-hæmmere, finder Lægemiddelstyrelsen i

relation til spørgsmålet om generelt tilskud og med henvisning til medicin-

tilskudsbekendtgørelsens § 1, stk. 2, nr. 2, at den behandlingsmæssige vær-

di af angiotensin-II antagonisterne og renin-hæmmeren, aliskiren, ikke står

i et rimeligt forhold til prisen, når de pågældende lægemidler sammenlig-

nes med enkeltstoflægemidler med indhold af captopril, enalapril, lisi-

nopril, ramipril og trandolapril.

Lægemiddelstyrelsen finder endvidere, jf. nedenfor, og med henvisning til

§ 1, stk. 3, nr. 5, i medicintilskudsbekendtgørelsen, at der er risiko for, at de

pågældende lægemidler anvendes som førstevalg, uanset at dette efter Læ-

gemiddelstyrelsens vurdering ikke bør være tilfældet.

Tal fra Lægemiddelstyrelsens lægemiddelstatistikregister viser, at der i

2007 var i alt 525.096 personer i behandling med ACE-hæmmere og/eller

angiotensin-II antagonister. Heraf var 222.438 personer svarende til 42 pct.

i behandling med en angiotensin-II antagonist. I de første 6 måneder af

2008 var procentandelen den samme som i 2007: 42 pct. Tal for 2006 og de

første 10 måneder af 2007, som lå til grund for Medicintilskudsnævnets

indstilling, viste, at 43 pct. var i behandling med en angiotensin-II antago-

nist. Dette billede har således ikke ændret sig.

Medicintilskudsnævnet henviste endvidere til en undersøgelse fra Læge-

middelstyrelsen

, der viste, at 46 pct. af de patienter, som i 2006 blev sat i

behandling med en angiotensin-II antagonist, ikke forud havde været søgt

behandlet med en ACE-hæmmer. Opdaterede tal for 2007 viser, at dette

kun ændrede sig ganske marginalt i 2007 medens tal fra 2. og 3. kvartal i

2008 viser, at andelen er for nedadgående – henholdsvis 42 pct. og 37 pct.

Dette er efter Lægemiddelstyrelsens vurdering fortsat ikke rationelt.

Lægemiddelstyrelsen lægger vægt på, at Medicintilskudsnævnet henviser

til, at 5-20 pct. af de ACE-hæmmerbehandlede patienter får bivirkning i

form af hoste. Forbruget af angiotensin-II antagonister er således fortsat to-

talt set ikke rationelt. Hertil kommer jf. ovenfor, at tallene viser, at for

mange nye patienter fortsat sættes i behandling med angiotensin-II antago-

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/netpub/forbrugsanalyser/angiotensi

n/html/chapter05.htm

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

nister uden forudgående at have været søgt behandlet med en ACE-

hæmmer.

For patienter, der ikke tåler eller ikke kan behandles tilstrækkeligt med cap-

topril, enalapril, lisinopril, ramipril og trandolapril, finder Lægemiddelsty-

relsen, at den behandlingsmæssige værdi af angiotensin-II antagonister og

reninhæmmeren, aliskiren står i et rimeligt forhold til prisen for disse læ-

gemidler. I de helt særlige tilfælde, hvor lægen efter en samlet klinisk vur-

dering af patientens tilstand ikke finder behandling med captopril, ena-

lapril, lisinopril, ramipril og trandolapril hensigtsmæssig, er det ligeledes

vores vurdering, at behandlingsprisen for af angiotensin-II antagonister og

reninhæmmeren aliskiren står i et rimeligt forhold til den behandlingsmæs-

sige værdi. Disse tilfælde er omfattet af klausulen, jf. ovenfor under pkt. 6.

Ad 2, 3, 5 og 7 - Kombinationslægemidler til peroral behandling

Lægemiddelstyrelsen lægger vægt på Medicintilskudsnævnets henvisning

til, at lægemidlerne i ATC-gruppe C09 anbefales ligeværdigt på alle indi-

kationer, og der er klasseeffekt inden for hver af lægemiddelgrupperne

ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister.

Som grundlag for vores vurdering af spørgsmålet om fremtidig tilskudssta-

tus for kombinationslægemidler i ATC-gruppe C09 har vi med udgangs-

punkt i de faktisk markedsførte styrker og lægemiddelformer af de pågæl-

dende kombinationslægemidler beregnet den gennemsnitlige laveste en-

hedspris for henholdsvis kombinationslægemidlet og enkeltstof-lægemidler

i tilsvarende styrke og relevant sammenlignelig lægemiddelform. Vi henvi-

ser til

Bilag III/C09.

Ad 2 - Kombinationslægemidler med indhold af enalapril

, lisinopril og

ramipril

Med henvisning til priserne i Bilag III/C09 finder Lægemiddelstyrelsen, at

den behandlingsmæssige værdi af kombinationslægemidlerne med indhold

af enkeltstofferne enalapril, lisinopril og ramipril i kombination med hy-

drochlortiazid står i et rimeligt forhold til prisen på de pågældende kombi-

nationslægemidler.

I relation til kombinationslægemidlet med indhold af 10 mg lisinopril og

12,5 mg hydrochlortiazid lægger vi vægt på, at den gennemsnitlige laveste

enhedspris er faldende i prisperioder med periodestart efter den 1. decem-

ber 2008.

Ad 3 - Kombinationslægemidler med indhold af captopril

For kombinationslægemidler med indhold af captopril og hydrochlortiazid

finder Lægemiddelstyrelsen, at den gennemsnitlige laveste enhedspris på

Jf. dog nedenfor under Ad 3 om kombinationslægemidler med indhold af 20 mg ena-

lapril og 6 mg hydrochlortiazid

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

5,76 kr. ikke står i et rimeligt forhold til den behandlingsmæssige værdi,

henset til, at captopril alene koster 0,44 kr. Med henvisning til Medicintil-

skudsnævnets synspunkter vedrørende klasseeffekt inden for gruppen af

ACE-hæmmere, som kommer til udtryk i nævnets indstillinger af den 29.

januar 2008 og 2. september 2008 lægges endelig vægt på, at de gennem-

snitlige laveste enhedspriser på kombinationslægemidler med indhold af

hydrochlorthiazid og de ækvieffektive doser af ACE-hæmmerne enalapril,

lisinopril og ramipril er billigere, jf. Bilag III/C09.

Det er efter Lægemiddelstyrelsens vurdering ikke muligt at identificere de-

le af indikationen (”bestemte sygdomme”) for kombinationslægemidlet, der

selvstændigt opfylder medicintilskudsbekendtgørelsens kriterier for medde-

lelse af generelt tilskud (generelt klausuleret tilskud).

Ad 3 - Kombinationslægemidler med indhold af 20 mg enalapril og 6 mg

hydrochlortiazid

Af Bilag III/C09 fremgår, at den gennemsnitlige laveste enhedspris for

kombinationslægemidlet, tabletter med indhold af 20 mg enalapril og 6 mg

hydrochlortiazid, udgør 5,93 kr.

Den gennemsnitlige laveste enhedspris for kombinationslægemidler inde-

holdende 20 mg enalapril og 12,5 mg hydrochlortiazid udgør 0,32 kr. Den

gennemsnitlige laveste enhedspris for enkeltstoffet enalapril, tabletter 20

mg, udgør 0,36 kr. Hydrochlorthiazid er ikke markedsført som enkeltstof.

Lægemiddelstyrelsen er enig med Medicintilskudsnævnet i, at kombinati-

onslægemidler kan understøtte god compliance i lægemiddelanvendelsen.

Lægemiddelstyrelsen finder dog ikke, at den høje pris for kombinationen af

enalapril 20 mg og hydrochlortiazid 6 mg kan retfærdiggøres. Lægemid-

delstyrelsen finder således ikke, at den behandlingsmæssige værdi står mål

med prisen. Vi finder ikke, at der i øvrigt er særlige forhold i relation til

lægemidlet, som kan begrunde lægemidlets høje pris.

Det er efter Lægemiddelstyrelsens vurdering ikke muligt at identificere de-

le af indikationen (”bestemte sygdomme”) for kombinationslægemidlet, der

selvstændigt opfylder medicintilskudsbekendtgørelsens kriterier for medde-

lelse af generelt tilskud (generelt klausuleret tilskud).

Ad 5 - Kombinationslægemidler med indhold af perindopril og amlodipin

Af Bilag III/C09 fremgår, at den gennemsnitlige laveste enhedspris for

kombinationslægemidler med indhold af 5 mg perindopril i kombination

med henholdsvis 5 mg og 10 mg amlodipin udgør 5,42 kr. og 10 mg perin-

dopril i kombination med henholdsvis 5 mg og 10 mg amlodipin udgør

7,17 kr.

Af samme bilag fremgår, at den gennemsnitlige laveste enhedspris for en-

keltstoflægemidler indeholdende ACE-hæmmerne enalapril, lisinopril og

ramipril i de ækvieffektive doser, der svarer til perindopril 5 mg og 10 mg,

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

udgør mellem 0,31 kr. og 1,37 kr. Den gennemsnitlige laveste enhedspris

for amlodipin 5 og 10 mg udgør i samme periode 0,26 kr. – 0,32 kr., jf. Bi-

lag III/C09.

Disse oplysninger viser, at prisen på kombinationslægemidlet er væsentligt

højere end summen af priserne på de billigere ACE-hæmmere og amlodi-

pin i separate formuleringer.

Lægemiddelstyrelsen er enig med Medicintilskudsnævnet i, at kombinati-

onslægemidler kan understøtte god compliance i lægemiddelanvendelsen,

men Lægemiddelstyrelsen finder dog ikke, at dette forhold alene kan ret-

færdiggøre en pris, der væsentligt overstiger prisen for en kombination af

en billigere ACE-hæmmer og amlodipin indtaget hver for sig. Lægemid-

delstyrelsen finder ikke, at der i øvrigt er særlige forhold i relation til kom-

binations-lægemidlet, som kan retfærdiggøre prisforskellen.

Med henvisning til at lægemidlerne i ATC-gruppe C09 anbefales ligevær-

digt på alle indikationer og klasseeffekt inden for ACE-hæmmerne, samt

ovenfor anførte betragtninger om merprisen i relation til mulig bedre

compliance, er det efter Lægemiddelstyrelsens vurdering ikke muligt at

identificere dele af indikationen (”bestemte sygdomme”) for disse læge-

midler, der selvstændigt opfylder medicintilskudsbekendtgørelsens kriterier

for meddelelse af generelt tilskud (generelt klausuleret tilskud).

Ad 5 - Kombinationslægemidler med indhold af perindopril og indapamid

Af Bilag III/C09 fremgår, at den gennemsnitlige laveste enhedspris for

kombinationslægemidler med indhold af 5 mg perindopril i kombination

med 1,25 mg indapamid udgør 8,60 kr. På tidspunktet for Medicintilskuds-

nævnets første indstilling af 29. januar 2008 var beløbet 8,74 kr. Denne pris

har således kun ændret sig marginalt.

Af Bilag III/C09 fremgår, at den gennemsnitlige laveste enhedspris for læ-

gemidler indeholdende ACE-hæmmerne enalapril, lisinopril og ramipril i

de ækvieffektive doser, der svarer til perindopril 5 mg og 10 mg, udgør

mellem 0,31 kr. og 1,37 kr. Den gennemsnitlige laveste enhedspris for in-

dapamid 1,5 mg udgør i samme periode 1,85 kr., jf. Bilag III/C09.

Disse oplysninger viser, at prisen på kombinationslægemidlet er væsentligt

højere end summen af priserne på de billigere ACE-hæmmere og indapa-

mid i separate formuleringer.

Lægemiddelstyrelsen er enig med Medicintilskudsnævnet i, at kombinati-

onslægemidler kan understøtte god compliance i lægemiddelanvendelsen,

men Lægemiddelstyrelsen finder dog ikke, at dette forhold alene kan ret-

færdiggøre en pris, der væsentligt overstiger prisen for en kombination af

en billigere ACE-hæmmer og indapamid hver for sig. Lægemiddelstyrelsen

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

finder ikke, at der i øvrigt er særlige forhold i relation til kombinations-

lægemidlet, som kan retfærdiggøre prisforskellen.

Det er med henvisning til at lægemidlerne i ATC-gruppe C09 anbefales li-

geværdigt på alle indikationer og klasseeffekt inden for ACE-hæmmerne,

samt ovenfor anførte betragtninger om merprisen i relation til mulig bedre

compliance efter Lægemiddelstyrelsens vurdering ikke muligt at identifice-

re dele af indikationen (”bestemte sygdomme”) for disse lægemidler, der

selvstændigt opfylder medicintilskudsbekendtgørelsens kriterier for medde-

lelse af generelt tilskud (generelt klausuleret tilskud).

Ad 7 - Kombinationslægemidler med indhold af losartan, eprosartan, val-

sartan, irbesartan, candesartan, telmisartan, olmesartan og hydrochlortia-

zid samt kombinationslægemidler med indhold af valsartan og amlodipin

Af BilagII/C09 fremgår, at de gennemsnitlige laveste enhedspriser mellem

5,29 kr. og 16,07 kr. for peroral behandling med kombinationslægemidler

med indhold af losartan, eprosartan, valsartan, irbesartan, candesartan, tel-

misartan, olmesartan og hydrochlortiazid samt med indhold af valsartan og

amlodipin ligger på niveau med den gennemsnitlige laveste enhedspris for

peroral behandling med enkeltstofferne losartan, eprosartan, valsartan, ir-

besartan, candesartan, telmisartan og olmesartan.

Heroverfor står, at de gennemsnitlige laveste enhedspriser for peroral be-

handling med kombinationslægemidler med indhold af enalapril, lisinopril

og ramipril, er væsentligt lavere. I de tilfælde, hvor der bliver behov for at

supplere med enkeltstoffer for at opnå den ønskede dosis, er disse lægemid-

ler også så billige, at udgiften til behandling samlet set stadig er væsentligt

lavere end udgiften for behandling med kombinations-lægemidler med ind-

hold af angiotensin-II antagonister.

Vi henviser til vores begrundelse ovenfor under enkeltstoflægemidler med

indhold af de pågældende lægemiddelstoffer:

Ad 6 - Angiotensin-II anta-

gonister og renin-hæmmere – Enkeltstoflægemidler.

Der vil som nævnt være tilfælde, hvor der ikke findes et kombinationslæ-

gemiddel med indhold af enalapril, lisinopril og ramipril i tilsvarende

(ækvieffektive) doser, der kan erstatte de pågældende kombinationslæge-

midler med indhold af angiotensin-II antagonister og hvor patienten som

følge deraf skal indtage to og i ganske få tilfælde flere tabletter.

Lægemiddelstyrelsen er enig med Medicintilskudsnævnet i, at kombinati-

onslægemidler kan understøtte god compliance i lægemiddelanvendelsen,

men Lægemiddelstyrelsen finder dog ikke, at dette forhold alene kan ret-

færdiggøre en pris, der væsentligt overstiger prisen på de kombinations-

lægemidler og enkeltstoflægemidler, som kan erstatte de pågældende kom-

binationslægemidler med indhold af angiotensin-II antagonister.

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Lovgrundlag

Revurdering og tilbagekaldelse af meddelt tilskud sker med hjemmel i § 3

og 4 i bekendtgørelse nr. 180 af den 17. marts 2005 om medicintilskud og i

overensstemmelse med principperne fastsat i Lægemiddelstyrelsens ”Vej-

ledning om procedure for revurderinger af lægemidlers tilskudsstatus” af 8.

juni 2005 samt Lægemiddelstyrelsens ”Retningslinjer for vurdering og

sammenligning af lægemidler med revurdering af lægemidlers tilskudssta-

tus” af 4. juli 2006. Link til disse dokumenter findes på

www.laegemiddelstyrelsen.dk > Virksomheder > Generelt tilskud > Re-

vurdering af tilskudsstatus for lægemidlers (faktaboksen).

Revurdering

I forbindelse med indførelsen af revurdering af lægemidlers tilskudsstatus i

2005, blev det besluttet, at alle lægemidlers tilskudsstatus skal revurderes

regelmæssigt. Den tilskudsstatus, som lægemidlerne bliver tildelt med den-

ne afgørelse vil derfor blive vurderet igen som led i denne regelmæssige

revurderingsprocedure.

Lægemiddelstyrelsen kan herudover iværksætte ad hoc revurderinger fx

ved nye oplysninger om uhensigtsmæssigt forbrug, nye behandlings-

anbefalinger, ændrede priser mm. Lægemiddelstyrelsen følger udviklingen

i forbrug og priser for lægemidler omfattet af denne afgørelse.

Information

Læger og apoteker vil blive orienteret om indholdet af denne afgørelse via

artikler i fagblade mv. Øvrige interessenter vil modtage en meddelelse med

henvisning til Lægemiddelstyrelsens netsted. På netstedet findes alle afgø-

relser med tilhørende bilag for lægemidler i ATC-gruppe C02, C03, C07,

C08 og C09 sammen med en oversigt over den nuværende og kommende

tilskudsstatus for alle lægemidler omfattet af disse afgørelser.

Klagevejledning

Denne afgørelse kan indbringes for Ministeriet for Sundhed og Forebyg-

gelse, Slotholmsgade 10-12, 1216 København, der dog ikke kan vurdere

Lægemiddelstyrelsens faglige skøn.

Med venlig hilsen

Elisabeth Thomsen

SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Til virksomheder der den 1. december 2008 eller tidligere

har anmeldt en pris på et eller flere lægemidler godkendt til markedsføring

i ATC-gruppe C08

Afgørelse om fremtidig tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe

C08 som følge af revurderingsprocessen

Lægemiddelstyrelsen afslutter med denne afgørelse revurdering af tilskuds-

status for lægemidler i ATC-gruppe C08 (calciumantagonister).

Afgørelsen er en samlet afgørelse om tilskudsstatus

per 13. juli 2009

for

samtlige lægemidler i alle styrker (medmindre andet er angivet) i ATC-

gruppe C08 for hvilke, der er eller har været anmeldt en pris til Lægemid-

delstyrelsen per 1. december 2008 eller tidligere.