Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 436
Offentligt
1374723_0001.png
Titel:"
Konsekvensen" af" en" revurdering" med" fokus" på" ændret" tilskudsstatus" til" kardiovaskulær" medicin:"
Analyser" af" sammenhænge" mellem" ændret" tilskudsstatus" og" medicin" compliance," blodtrykskontrol" og"
kontakter"til"almen"praksis/sygehus"
&
Ansvarlige:&
Maja"Skov"Paulsen"(ph.d.,"seniorforsker,"kvalitetsE"og"forskningskonsulent,"læge)"
Jens"Søndergaard"(professor,"forskningsleder,"ph.d.,"klinisk"farmakolog,"praktiserende"læge)"
Morten"Andersen"(professor"i"farmakoepidemiologi,"ph.d.,"klinisk"farmakolog,"læge)"
&
Projektgruppe:"
Janus"Laust"Thomsen"(konstitueret"chef"for"DAKEE,"lektor,"ph.d.,"praktiserende"læge)"
Mogens"Lytken"Larsen"(dr.med.,"professor,"kardiolog,"ledende"overlæge)"
Bo"Christensen"(ph.d.,"professor,"praktiserende"læge)"
Pia"Veldt"Larsen"(ph.d.,"statistiker)"
Dorte"Ejg"Jarbøl"(ass."forskningsleder,"lektor,"ph.d.,"praktiserende"læge)"
&
Bevilling:&Projektet"er"udført"på"bestilling"fra"Ministeriet"for"Sundhed"og"Forebyggelse.&
Korrespondance:&Jens"Søndergaard:"[email protected]&
1"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Indholdsfortegnelse-
Sammenfatning"................................................................................................................................................."5
"
Baggrund"og"formål"......................................................................................................................................."5
"
Formål"..........................................................................................................................................................."6
"
Metode".........................................................................................................................................................."6
"
Kohorter"...................................................................................................................................................."7
"
Medicin"adherence"...................................................................................................................................."7
"
Analyser"....................................................................................................................................................."8
"
Resultater"......................................................................................................................................................"8
"
Behandling"og"karakteristika"før"en"revurdering"......................................................................................."8
"
Behandling"og"karakteristika"under"en"revurdering".................................................................................."9
"
Blodtrykskontrol"som"konsekvens"af"en"revurdering".............................................................................."10
"
Kontakter"til"almen"praksis"og"sygehus"som"konsekvens"af"en"revurdering"..........................................."10
"
Økonomisk"udvikling"som"konsekvens"af"en"revurdering"......................................................................."11
"
Konklusion"..................................................................................................................................................."12
"
Baggrund"........................................................................................................................................................."14
"
Medicintilskudsnævnet"..............................................................................................................................."15
"
Revurdering"af"tilskudsstatus"af"kardiovaskulær"medicin"pr."13."juli"2009"................................................."15
"
Ad"hoc"revurdering"af"kardiovaskulær"medicin"pr."15."november"2010"....................................................."18
"
Medicinsk"behandling,"blodtrykskontrol"og"kontakter"til"almen"praksis"for"patienter"behandlet"med"
kardiovaskulær"medicin".............................................................................................................................."20
"
Mulige"konsekvenser"af"et"medicinskift"......................................................................................................"22
"
Betydning"for"adherence"........................................................................................................................."22
"
Betydning"for"sygdomskontrol"................................................................................................................"23
"
Forskelle"i"uddannelsesE"og"indkomstniveau"og"medicinskift"................................................................."23
"
Formål"............................................................................................................................................................."24
"
Metode"............................................................................................................................................................"25
"
Studie"design.".............................................................................................................................................."25
"
Datakilder"...................................................................................................................................................."25
"
Lægemiddelstatistikregisteret"(LMDB)"...................................................................................................."25
"
Landspatientregisteret"............................................................................................................................"25
"
Socioøkonomiske"registre"......................................................................................................................."25
"
Dansk"AlmenMedicinsk"Database"(DAMD)"............................................................................................."26
"
2"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Patientkohorter"..........................................................................................................................................."26
"
Patientkohorte"i"DAMD.".........................................................................................................................."28
"
Mål"for"medicin"adherence"........................................................................................................................."28
"
Adherence"..............................................................................................................................................."30
"
Persistens"................................................................................................................................................"30
"
Switching"................................................................................................................................................."31
"
Kort"definition"af"variable" ..........................................................................................................................."32
"
.
Socioøkonomi".........................................................................................................................................."33
"
Comorbiditet.".........................................................................................................................................."33
"
Kontakter"til"praksis"................................................................................................................................."34
"
Blodtryk"..................................................................................................................................................."34
"
Analyser"......................................................................................................................................................."35
"
Tilladelser"...................................................................................................................................................."38
"
Resultater"–"oversigt"......................................................................................................................................."39
"
Incidente"brugere"........................................................................................................................................"43
"
Lægemiddel"adherence"og"persistens"inden"en"revurdering"......................................................................"44
"
Oversigt"over"medicinskift"før,"under"og"efter"revurderingerne"................................................................."47
"
Forløb"for"ACE"”dyr”"og"for"skift"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"....................................................................."49
"
Behandling"og"karakteristik"inden"revurdering"juli"2009"........................................................................"49
"
Patientkarakteristika"af"patienter"behandlet"med"ACE"”dyr”"................................................................."50
"
Karakteristika"for"patienter,"som"skifter"medicin"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”,"før"en"revurdering"......."52
"
Karakteristika"for"patienter,"som"skifter"medicin"under"en"revurdering"................................................"54
"
Kontakter"til"almen"praksis"i"forbindelse"med"et"skift/ikke"skift"............................................................."58
"
Blodtrykskontrol"før/efter"revurdering"..................................................................................................."59
"
Forløb"for"A2A"og"for"skift"fra"A2A"til"ACE"”billig”"......................................................................................."62
"
Patientkarakteristika"af"patienter"behandlet"med"A2A" .........................................................................."63
"
.
Karakteristika"for"patienter,"som"skifter"medicin"fra"A2A"til"ACE"”billig”"før"en"revurdering"................."65
"
Karakteristika"for"patienter,"som"skifter"fra"A2A"til"ACE"”billig”"i"revurderingsperioden"........................"66
"
Kontakter"til"almen"praksis"i"forbindelse"med"et"skifte/ikke"skifte"fra"A2A"til"ACE"”billig”"....................."70
"
Blodtrykskontrol"før/efter"revurdering"for"patienter"i"behandling"med"A2A"........................................."71
"
Forløb"for"Revurdering"II"–"skift"fra"”dyr”"A2A"til"losartan".........................................................................."74
"
Kontakter"til"almen"praksis"i"forbindelse"med"et"skift/ikke"skift"fra"A2A"til"losartan".............................."77
"
Blodtrykskontrol"før/efter"revurdering"for"patienter"i"behandling"med"”dyr”"A2A/skiftet"til"losartan".."78
"
3"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Samlet"revurdering"I"og"II"................................................................................................................................"81
"
Compliance"og"Persistens"efter"et"skifte"....................................................................................................."81
"
Kontakter"til"sygehuset"i"forbindelse"med"et"skift/ikke"skift"......................................................................."81
"
Henvisninger"til"sygehus"i"forbindelse"med"revurderingerne" ....................................................................."85
"
.
Forekomsten"af"død"blandt"patienter"behandlet"med"revurderingsmedicin" ............................................."88
"
.
Prisudvikling"................................................................................................................................................"90
"
Omkostninger"forbundet"med"revurdering"I"og"II"......................................................................................."94
"
Ambulante"kontakter"til"sygehusvæsenet"..............................................................................................."94
"
Kontakter"til"almen"praksis"......................................................................................................................"95
"
Samlet"økonomisk"vurdering"......................................................................................................................."96
"
Opsummering"af"resultater"............................................................................................................................."98
"
Forskelle"i"uddannelses"og"indkomst"niveau"..............................................................................................."98
"
Compliance".................................................................................................................................................."99
"
Blodtrykskontrol".........................................................................................................................................."99
"
Kontakter"til"praksis"og"sygehus"................................................................................................................"100
"
Generaliserbarhed" ........................................................................................................................................"100
"
.
Styrker/svagheder"........................................................................................................................................."103
"
Oversigt"over"bilag"........................................................................................................................................"109
"
Bilag"1."Spørgsmål"og"svar"på"S"2849"........................................................................................................"110
"
Bilag"2."Medicintilskudsnævnets"indstilling"januar"2008".........................................................................."113
"
Bilag"3."Medicintilskudsnævnets"supplerende"indstilling"september"2008".............................................."130
"
Bilag"4."Lægemiddelstyrelsens"afgørelse"C08"og"C09"januar"2009" ..........................................................."139
"
.
Bilag"5."Blodtryksbarometer"......................................................................................................................"159
"
Bilag"6."Medicintilskudsnævnets"indstilling"marts"2010"..........................................................................."165
"
Bilag"7."Lægemiddelstyrelsens"afgørelse"april"2010" ................................................................................."173
"
.
Bilag"8."IRF"–"skift"fra"A2A"til"ACE".............................................................................................................."177
"
Bilag"9."Meddelelse"fra"Lægemiddelstyrelsen"i"forbindelse"med"revurdering"januar"2009"......................"180
"
Bilag"10."Meddelelse"fra"Lægemiddelstyrelsen"i"forbindelse"med"revurdering"april"2010"......................."186
"
Bilag"11."Prisoversigt"C08"og"C09,"år"2008"................................................................................................"191
"
Bilag"12."Prisoversigt"C09,"år"2009"............................................................................................................"199
"
Bilag"13."Brev"til"patienten"vedrørende"tilskudsændring"januar"2009"......................................................"203
"
Bilag"14."Brev"til"patienten"vedrørende"tilskudsændring"april"2010"........................................................."206
"
"
4"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Sammenfatning-
Baggrund-og-formål-
Medicintilskudsnævnet" revurderede" kardiovaskulær" medicin" med" atckode" C02EC03" og" C07EC09" i"
løbet" af" 2007" og" indgav" deres" første" indstilling" i" jan." 2008." Nævnet" indstillede" til"
lægemiddelstyrelsen," at" tilskudsstatus" for" nogle" lægemidler" skulle" ændres." Lægemiddelstyrelsen"
fulgte" nævnets" indstilling" og" med" frist" pr." 13." juli" 2009" blev" tilskuddet" til" fem" CA" (isradipin,"
nifedipin," nitrendipin," lacidipin" og" lercandipin)" ændret" fra" generelt" tilskud" til" klausuleret" tilskud."
Det"samme"gjorde"sig"gældende"for"alle"lægemidler"i"A2A"gruppen."Fire"forskellige"præparater"af"
ACE" (perindopril," quinapril," benazepril," fosinopril)" gik" fra" generelt" tilskud" til" ingen" tilskud."
Ændringen" var" primært" baseret" på," at" der" indenfor" gruppen" af" ACE" og" A2A" som" udgangspunkt"
anses"klasseeffekt,"dvs."lægemidlerne"i"gruppe"C09"anses"som"ligeværdige."Med"frist"pr."I5."nov."
2010"ændrede"Sundhedsstyrelsen"igen"tilskudsstatus"indenfor"ATC"gruppen"C09,"idet"en"enkel"A2A"
med" indhold" af" losartan" (atckode" C09C" og" C09D)" opnåede" generelt" tilskud" d.16." april" 2010."
Årsagen" til" denne" ad" hoc" revurdering" og" tilskudsændring" var" primært" baseret" på" et" væsentlig"
prisfald"efter"patent"udløb"på"losartan,"som"gjorde"at"prisniveauet"på"losartan"var"det"samme"som"
lægemidler" med" indhold" af" ACE," som" var" tilskudsberettiget." Alle" andre" lægemidler" indenfor" A2A"
(C09C+D)"samt"renin"hæmmer"(C09X)"ændrede"tilskud"fra"klausuleret"tilskud"til"ingen"tilskud.""
Normalt"er"et"medicinskifte"udtryk"for"utilfredsstillende"behandling,"fx"pga."manglende"opnåelse"af"
behandlingskontrol" eller" pga." uacceptable" bivirkninger." Forvirring" og" problemer" med" opstart" af"
anden" slags" medicin," kan" ved" et" medicinskifte" pga." ændret" tilskudsstatus," påvirke" patientens"
compliance." Viden" om" danske" patienters" compliance" overfor" kardiovaskulær" medicin" er"
mangelfuld"og"derfor"nødvendig"at"analysere"forud"for"revurderingen,"for"at"kunne"udtale"sig"om"
en"ændring"i"compliance"som"konsekvens"af"revurderingen."
Patienter" med" lav" indkomst/kort" uddannelse" vil" formentlig" have" mere" brug" for" et" medicinskifte,"
hvis"tilskuddet"til"deres"medicinske"behandling"fratages/klausuleres,"idet"deres"udgifter"til"medicin"
ellers" vil" være" for" høje." Man" kunne" derfor" antage," at" det" er" de" kort" uddannede/lav" indkomst"
patienter," der" oftere" sættes" til" at" skifte" medicin" pga." ændret" tilskudsstatus" sammenlignet" med"
patienter"med"lang"uddannelse/højEindkomst."Hvorledes"et"medicinskifte"tåles"henholdsvis"bedre"
eller"dårligere"af"patienter"med"lav"indkomst/kort"uddannelse"er"uvist.""
5"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Tidligere"studier"har"vist,"at"manglende"blodtrykskontrol"øger"risikoen"for"kardiovaskulær"sygdom"
betydeligt"
1, 2
"og"at"behandlings"ophør"hos"patienterne"er"en"helt"afgørende"faktor"for"manglende"
blodtrykskontrol."
1, 3
" Det" er" imidlertid" uvist," i" hvor" stort" et" omfang" medicinskifte" pga." ændret"
tilskudsstatus" har" påvirket" blodtrykskontrollen." En" ønsket" gevinst" ved" revurderingen" var," udover"
økonomisk" besparelse," at" flere" patienter," som" ikke" havde" blodtrykskontrol" ville" henvende" sig" til"
praksis." Dermed" kunne" læge" og" patient" få" mulighed" for" at" justere" behandlingen" ind," således" at"
flere" patienter" opnåede" velreguleret" blodtryk" og" dermed" nedsatte" deres" risiko" for" at" udvikle" et"
CVD" event" senere" i" livet." Om" andelen" af" patienter" med" velreguleret" blodtryk" øges" i" relation" til"
revurderingen"er"ligeledes"uvist."
Et" medicinskifte," som" forårsages" af" ændret" tilskudsstatus" til" kardiovaskulær" medicin," vil" kunne"
medføre" flere" kontakter" til" den" praktiserende" læge," som" er" udover" de" almindelige" kontroller" og"
kontakter" til" den" praktiserende" læge." Hvis" udgifterne" til" de" praktiserende" læger" for" ekstra"
opfølgninger" i" forbindelse" med" et" medicinskifte" overstiger" besparelserne" ved" revurderingen," vil"
samfundet" som" helhed" ikke" havde" sparet" udgifter" til" sundhedsvæsenet." Hvor" mange" flere"
kontakter" danske" patienter" har" haft" til" deres" praktiserende" læge" eller" hvor" mange" kontakter" de"
har"haft"til"sygehuset"pga."revurderingerne"er"imidlertid"uvist."Naturlige"årsager"til"øget"kontakt"til"
praksis" i" forbindelse" med" revurderingerne" er" dels," at" patienterne" er" nødt" til" at" henvende" sig" til"
lægen,"for"enten"at"få"udskrevet"en"recept"på"et"nyt"lægemiddel"eller"for"at"få"lov/klausuleret,"at"
de"kan"fortsætte"med"deres"oprindelige"behandling.""
Formål-
At" beskrive" konsekvensen" af" en" revurdering," herunder" positive" samt" negative" samfundsmæssige"
effekter" forårsaget" af" en" ændring" af" medicintilskudsstatus." Hovedvægten" ligges" på"
medicintilskudsændringen"indenfor"kardiovaskulær"medicin"i"juli"2009"og"nov."2010,"hvor"mulige"
konsekvenser"analyseres"i"et"større"samfundsmæssigt"perspektiv
"
Metode-
Overordnet" anvendes" der" en" kohorte" af" patienter" fra" lægemiddelstatistik" registret," som"
sammenkøres" med" en" patientkohorte" fra" Dansk" Almen" Medicinsk" Database" og" med" data" fra"
relevante" registre" i" Danmarks" Statistik." Patienterne" identificeres" på" baggrund" af" en"
6"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
receptindløsning"af"et"lægemiddel"indenfor"det"kardiovaskulære"system"(atckode"C02E04;"C08E09)"
i"perioden"2005E2012.""
Kohorter-
Der"anvendes"opdelte"kohorter"til"at"belyse"patient"karakteristika,"lægemiddelforbrug"og"skift"af"
medicin"i"perioderne"før,"under"og"efter"en"revurdering:""
•
Inden"en"revurdering"
o
"Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"ACE"(atc:"C09A;"C09B),"A2A"(atc"C09C;"
C09D)"eller"CA"(atc"C08C;"C08D;"C09DB01)"i"årene"2005E2007"
•
Under"første"revurdering"
o
Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"ACE"og"A2A"i"2008"og"2009"
o
Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"CA"i"2008"og"2009"
•
Under"anden"revurdering"
o
Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"ACE"og"A2A"i"2009"og"2010"
•
Samlet"for"revurderingsmedicin"
o
Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"ACE,"A2A"og"CA"i"2005E2012"
En" patient" inkluderes" i" kohorterne/analyserne," når" patienten" har" indløst" sin" første" recept" på"
kardiovaskulær" medicin" eller" ACE/A2A/CA" medicin" (første" receptEdato)" og" ekskluderes" igen," hvis"
patienten" ikke" har" indløst" en" recept" på" aktuelle" medicin" i" over" 3" år" (censurdato)." Censurdatoen"
defineres"som"datoen"for"ingen"recept"i"3"år"efter"indløsning"af"forrige"recept."Patienter"der"dør"
undervejs," censureres" fra" patientkohorten" på" datoen" for" død." Hvis" der" anvendes" tidsvinduer"
retrospektivt"for"at"definere"fx"comorbiditet"anvendes"samme"tidsvindue"for"alle"patienter."
Medicin-adherence-
I"analyser"af"medicin"adherence"anvendes"1"tablet/dag"eller"1"DDD/dag"for"at"beskrive"forbruget."
Adherence" måles" vha." ”proportion" of" days" covered”" metoden." Ved" persistence" undersøges"
varighed" af" behandlingen," hvor" tiden" mellem" den" første" receptindløsning" og" tiden" indtil" et"
uacceptabelt" tidsrum" mellem" to" receptindløsninger" opstår" (receptens" forsyning" +100" dage)." Et"
præparat"antages"at"være"udskiftet"med"et"andet"(switch),"hvis"der"kommer"en"receptindløsning"
for" et" andet" kardiovaskulært" lægemiddel" i" stedet" for" indexElægemidlet" –" som" patienten" ikke" i"
forvejen" var" i" behandling" med.& Dvs." der" ikke" længere" er" flere" receptindløsninger" på" indexE
7"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
lægemidlet"og"der"i"stedet"indenfor"en"periode"på"200"dage"efter"”end"of"supply”"optræder"et"nyt"
lægemiddel.""
Analyser-
Associationen"mellem"medicinskifte"og"henholdsvis"socioøkonomi"og"comorbiditet"analyseres"vha."
logistisk" regression," justeret" for" relevante" faktorer" og" stratificeret" på" køn." Dødeligheden"
klassificeres" efter" Standardiseret" Mortalitets" Ratio" (SMR)," som" udregnes" for" hver" måned" i" årene"
2008E2012."Studiekohorten"til"SMR"defineres"ud"fra"de"personer,"som"er"i"live"pr."den"første"dag"i"
indeværende"måned"og"som"defineres"i"et"behandlingsforløb"med"C08;"C09"i"indeværende"måned"
(første"
receptEdato" er" dateret" før" den" første" i" indeværende" måned," censurEdato" ligger" efter" den"
første" i" indeværende" måned)."
Antal" døde" i" løbet" af" måneden" registreres." Ændring" i" andelen" af"
patienter"med"velreguleret"blodtryk"analyseres"vha."McNemar's"test."I"udregningen"af"udgifter"til"
medicin" anvendes" summen" af" DDD" solgt" pr." atcEgruppe" pr." periode" og" der" anvendes" den"
gennemsnitslige" laveste" behandlingspris" pr." patient" pr." døgn." For" at" se" på" omkostninger" til"
medicinudgifter," som" konsekvens" af" revurderingen," anvendes" en" tidsperiode" efter" første"
revurdering," hvor" effekten" af" revurdering" 1" forventes" at" indtræffe." Perioderne" juliEdec." i" årene"
forud"for"revurdering"1"(2005E2006E2007E2008)"sammenlignes"med"perioden"juliEdec."2009"og"de"
efterfølgende" år" for" at" analysere" omkostninger" og" dermed" beregne" besparelser" til" medicin"
relateret" til" revurderingen.!
I" omkostninger" til" sygehus/almen" praksis" udregnes" antal" ambulante"
kontakter" (kun" medtagende" første" ambulante" kontakt)" i" perioden" dec.Eaug." de" pågældende" år" i"
henhold" til" tidsforløbet" for" revurderingerne." Antallet" af" forventede" kontakter" i" perioderne" for"
revurderingerne"estimeres"ud"fra"antal"af"kontakter"de"forgående"år"vha."lineær"regression
"
Resultater-
Der"var"i"alt"1.611.394"patienter"over"18"år,"som"indløste"en"recept"på"medicin"med"ATC"kode"C02E
04;"C07E09"i"perioden"1.jan."2005"til"31.dec."2012."Heraf"var"55,2"%"kvinder."Gennemsnitsalderen"
var"60,53"år"(SD"±15.7)."Antallet"af"patienter,"som"indløser"en"recept"på"et"lægemiddel"i"perioden"
juli" til" december" det" pågældende" år," stiger" fra" en" prevalens" på" 15,1%" " af" den" samlede" danske"
befolkning"i"år"2005"til"en"prevalens"på"18,2"%"i"2012.""
Behandling-og-karakteristika-før-en-revurdering-
Før" revurderingerne" bruges" behandling" med" ACE" ”dyr”" primært" til" patienter" med" comorbiditet,"
som"CVD,"CVD"+"diabetes,"hypertension,"atrieflimren"og"hjerteinsufficiens."Der"er"kun"marginalle"
8"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
socioøkonomiske"forskelle"i"behandlingen"mellem"ACE"”dyr”"og"ACE"”billig”"inden"en"revurdering."
Flere" mænd" med" kort" uddannelse" og" mellem" indkomst" skifter" fra" ACE" ”dyr”" til" ACE" ”billig”" i"
perioden" inden" revurderingen," når" man" sammenligner" med" mænd" med" lang" uddannelse/høj"
indkomst." For" kvinder" er" der" ingen" socioøkonomiske" forskelle" mellem" dem," som" skifter" fra" ACE"
”dyr”"til"ACE"”billig”"og"dem"som"fortsætter"med"ACE"”dyr”."Comorbiditet"har"ingen"indflydelse"på"
et"skifte"fra"ACE"”dyr”"til"”billig”.""
Behandling"med"A2A"bruges"især"til"patienter"med"hypertension,"men"sjældnere"til"patienter"med"
sygdomme"som"CVD"og"diabetes."I"perioden"inden"en"revurdering,"er"det"især"patienter"med"høj"
indkomst"og"lang"uddannelse,"som"modtager"behandling"med"A2A."Færre"mænd"og"kvinder"med"
lang" uddannelse" og" høj" indkomst" skifter" fra" A2A" til" ACE" ”billig”" inden" en" revurdering." Patienter"
med"hjerteinsufficiens,"CVD,"CVD"+"diabetes"og"hypertension"har"større"sandsynlighed"for"at"skifte"
fra"A2A"til"ACE"”billig”."
Behandling-og-karakteristika-under-en-revurdering-
I"alt"25,2"%"af"patienter"i"behandling"med"ACE"”dyr”"i"2008"fortsatte"deres"ACE"”dyr”Ebehandling"i"
2009"på"trods"af"revurderingen."I"alt"52,4"%"af"patienter"i"ACE"”dyr”"behandling"i"2008"skiftede"til"
ACE"”billig”"i"2009"under"revurderingen."Patienter,"der"fortsætter"med"deres"ACE"”dyr”"behandling"
hen" over" revurderings" perioden," har" højere" indkomst" og" lang" uddannelse," end" dem" som" skifter."
Comorbiditet" som" CVD," CVD" +" diabetes," hypertension," atrieflimren," hjerteinsufficens" og" KOL" har"
ikke"indflydelse"på"et"skifte."Patienter"med"lav"indkomst/kort"uddannelse"har"større"sandsynlighed"
for"at"skifte"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"end"pt."med"høj"indkomst/lang"uddannelse"har"og"denne"
forskel"er"signifikant"øget"med"op"til"60"%"i"revurderingsperioden.
"
I"alt"71"%"af"patienter"i"behandling"med"A2A"i"2008"fortsatte"deres"A2AEbehandling"i"2009"på"trods"
af"revurderingen."Der"var"12"%"af"patienterne"i"A2A"behandling"i"2008,"som"skiftede"til"ACE"”billig”"
i" 2009" under" revurderingen." Patienter," der" fortsatte" med" A2A" behandling" hen" over" revurderings"
perioden"havde"høj"indkomst"og"lang"uddannelse."Uddannelse"og"indkomstmæssige"forskelle"i"et"
skifte" fra" A2A" til" ACE" ”billig”" er" vedvarende" fra" før" revurderingen" til" under" revurderingen" for"
kvinder" og" ændres" ikke" som" konsekvens" af" revurderingen." Forskellen" mellem" kort/lang"
uddannelse" og" lav/høj" indkomst" for" mænd" er" faldet" med" op" til" 22" %" som" konsekvens" af"
9"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
revurderingen." Der" er" dog" fortsat" markant" flere" mænd" med" lav" indkomst/kort" uddannelse" som"
skifter"fra"A2A"til"ACE"”billig”"
I" alt" 61,7" %" af" patienterne" i" ”dyr”" A2A" behandling" i" 2009" skiftede" til" losartan" i" 2010" under"
revurdering"II."Patienter,"der"fortsatte"med"deres"”dyr”"A2A"behandling"hen"over"revurderings"II"
perioden" havde" højere" indkomst" og" lang" uddannelse," end" dem" som" skiftede" fra" ”dyr”" A2A" til"
losartan." Der" er" forskelle" i" uddannelses" og" indkomst" niveau" i" et" skifte" fra" ”dyr”" A2A" til" losartan"
under"revurdering"II"for"både"mænd"og"kvinder."Det"er"uvist"om"denne"forskel"i"uddannelses"og"
indkomst"niveau"allerede"eksisterede"før"revurdering"II."
Samlet"set"har"patienter,"som"skiftede"fra"A2A"til"ACE"”billig”"under"revurdering"1"lavere"medicin"
compliance" end" patienter," som" er" i" behandling" med" ACE" ”billig”." MedicinEcompliance" bliver" ikke"
påvirket"af"et"skifte"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”."
Blodtrykskontrol-som-konsekvens-af-en-revurdering-
Andelen"af"patienter"med"blodtrykskontrol"er"uændret"henover"revurderingen,"både"for"patienter,"
som"skifter"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"og"dem"som"fortsætter"med"ACE"”dyr”."Det"betyder,"at"for"
patienter"i"behandling"med"ACE"”dyr”"og"for"patienter"som"skifter"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”,"er"
der"hverken"er"flere"eller"færre"der"opnår"blodtrykskontrol.""
Andelen"af"patienter"med"blodtrykskontrol"stiger"med"5,1"%"henover"revurderingen"for"patienter,"
som"fortsætter"deres"behandling"med"A2A."For"patienter,"der"skifter"fra"A2A"til"ACE"”billig”"stiger"
andelen" af" patienter" med" blodtrykskontrol" med" 2,8" %," men" først" efter" anden" efterfølgende"
blodtrykskontrol"ved"lægen."
Andelen"af"patienter"med"blodtrykskontrol"er"uændret"henover"revurdering"II"for"patienter,"som"
fortsætter" deres" behandling" med" ”dyr”" A2A." For" patienter," der" skifter" fra" ”dyr”" A2A" til" losartan"
falder" andelen" af" patienter" med" velreguleret" blodtryk" med" 4,1" %" ved" 1." blodtryksmåling" efter"
skiftet."Andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"når"op"på"samme"andel"fra"før"et"skifte"ved"
2.blodtryksmåling"efter"skiftet."
Kontakter-til-almen-praksis-og-sygehus-som-konsekvens-af-en-revurdering-
Patienter,"som"skifter"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”,"har"et"øget"antal"kontakter"til"praksis"omkring"
skiftetidspunkt"sammenlignet"med"patienter,"som"fortsætter"deres"behandling"med"ACE"”dyr”."For"
10"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
patienter,"der"skifter,"er"der"et"øget"antal"kontakter"i"op"til"5"måneder"efter"et"skifte."Patienter,"
som" skifter" fra" A2A" til" ACE" ”billig”" og" patienter," som" fortsætter" med" A2A," har" et" øget" antal"
kontakter" til" praksis" omkring" skifteEtidspunkt/receptfornyelsen" for" fortsat" behandling." For"
patienter,"der"skifter,"er"der"et"øget"antal"kontakter"i"op"til"8"måneder"efter"et"skifte.""
Patienter," som" skifter" fra" A2A" til" losartan," har" et" øget" antal" kontakter" til" praksis" omkring" skifteE
tidspunkt"sammenlignet"med"patienter,"som"fortsætter"med"”dyr”"A2A."For"patienter,"der"skifter,"
er"der"et"øget"antal"kontakter"i"op"til"8"måneder"efter"et"skifte."
Økonomisk-udvikling-som-konsekvens-af-en-revurdering-
For" AMI," Stroke," Hypertension" og" IHD" gør" sig" gældende," at" der" er" en" stigning" i" ambulante"
kontakter"til"sygehusene"i"perioden"for"revurdering"I"og"for"hypertension"tillige"for"revurdering"II."I"
revurdering"1"har"der"været"en"stigning"i"antal"henvisninger"for"hypertension"og"IHD,"herunder"i"
perioden"okt."2008"til"jan."2009"–"og"igen"fra"juli"2009"til"okt."2009."Der"er"ligeledes"en"lille"stigning"
i" henvisninger," hvor" den" ambulante" kontakt" fører" til" diagnosen" stroke," hypertension" eller" IHD" i"
revurdering" II" perioden" fra" juli" 2010" til" dec." 2010." Andelen" af" patienter" henvist" fra" henholdsvis"
sygehusafdeling"og"almen"praksis"holder"sig"forholdsvis"konstant"gennem"hele"2008E2010,"hvorfor"
revurderingerne" ikke" umiddelbart" har" medført" en" forskydning" i" henvisninger" fra" henvisende"
instans."Alt"i"alt"indikerer"kontaktmønsteret"til"sygehuset"(ambulante"kontakter"og"indlæggelser)"
en"øget"belastning"af"sygehusene,"som"konsekvens"af"revurderingerne."
Besparelsen"på"medicinEudgifterne"til"ACE,"som"konsekvens"af"revurdering"I,"estimeres"at"være"på"
ca." kr.28" mill." årligt." For" A2A" estimeres" besparelsen" på" medicinEudgifter," som" konsekvens" af"
revurdering"I"til"42"mil."Kr."årligt."og"til"kr."50"mill."årligt,"som"konsekvens"af"revurdering"II."Samlet"
estimeres"den"årlige"besparelse"på"medicinudgifter"fremadrettet"fra"2011"og"frem"på"kr.120"mill.,"
som"konsekvens"af"revurderingen"af"kardiovaskulær"medicin."
Baseret"på"antagelsen,"at"en"stigning"i"antal"ambulante"kontakter"og"kontakter"til"praksis"alene"er"
relateret"til"revurderingerne,"vil"der"have"været"en"meromkostning"i"forhold"til"hvad"man"kunne"
forvente" for" kontakter" til" sygehuset" på" kr." 29,1" mill." (ambulant)" og" kr." 12,4" mill." (almen" praksis)"
under"revurdering"I"og"steget"med"kr."9,6"mill."(ambulant)"under"revurdering"II,"mens"udgifterne"til"
almen"praksis"er"faldet"med"kr."22,0"mill"under"revurdering"II."Dertil"kan"der"havde"været"udgifter"
relateret"til"indlæggelser"i"forbindelse"med"revurderingen,"som"ikke"kan"analyseres"i"herværende"
11"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
rapport." En" vurdering" af" mulige" helbredsmæssige" og" økonomiske" konsekvenser" af" medicinophør"
eller"medicinskift"i"forbindelse"med"revurderingerne"kræver"et"avanceret"epidemiologisk"studie"og"
en"kompliceret"sundhedsøkonomisk"analyse,"der"falder"uden"for"denne"rapports"rammer.
"
Konklusion--
Inden"revurdering"I"var"der"mange"patienter,"som"var"opstartet"i"dyr"medicinsk"behandling"uden"at"
have" prøvet" det" billige" alternativ" først." Hvis" vi" antager," at" der" klasseeffekt," dvs." at" ACE" og" A2A"
virker" lige" godt," kan" det" ikke" betragtes" som" rational" farmakoterapi" at" opstarte" patienten" i" dyr"
medicinsk"behandling"uden"først"at"prøve"det"billige"alternativ."
Der"var"ca."25"%"af"patienterne"i"behandling"med"ACE"”dyr”"som"fortsatte"behandling"med"”dyr”"
ACE"henover"revurdering"I,"mens"der"var"70"%"af"patienter"i"behandling"med"A2A,"der"fortsatte"på"
trods"af"revurderingen."Efter"udløb"af"patent"på"losartan"og"under"revurdering"II"var"der"imidlertid"
ca."61"%"som"skiftede"til"det"billige"alternativ"losartan"i"2010.""
De" socioøkonomiske" forskelle" i" kardiovaskulær" medicinsk" behandling" eksisterede" allerede" forud"
for"revurderingerne."Flere"med"lang"uddannelse/høj"indkomst"var"i"behandling"med"dyr"medicin."
Overordnet" set" øges" disse" forskelle" som" konsekvens" af" revurderingen." Det" kan" anskues" fra" to"
vinkler."Hvis"der"er"klasseeffekt,"så"ACE"og"A2A"virker"lige"godt,"er"det"en"fordel"af"patienter"med"
færre" midler" og" ressourcer" til" rådighed" er" i" behandling" med" billigere" medicin." Der" må" imidlertid"
være" en" årsag" til" at" flere" patienter" med" høj" indkomst/lang" uddannelse" er" i" behandling" med" dyr"
medicin."Hvis"det"skyldes,"at"læge"eller"patient"mener"at"”dyr”"ACE/A2A"tåles"bedre/virker"bedre,"
eksisterede"problemet"forud"for"revurderingerne"og"øges"som"konsekvens"af"revurderingen."
MedicinEcompliance"er"forholdsvis"ens,"når"man"ser"på"behandling"med"”dyr”"eller"”billig”"medicin."
Det"ser"ud"til"at"et"medicinskifte"mellem"samme"gruppe"fx"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"er"lettere"
for"patienterne,"målt"ud"fra"deres"compliance,"end"et"skifte"mellem"to"forskellige"præparatgruppe"
(fra"A2A"til"ACE)."
Andelen"af"patienter"med"blodtrykskontrol"har"holdt"sig"rimelig"uændret."Et"enkelt"skift"fandt"et"
stigning"i"andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"efter"et"skifte"("på"ca."4%),"mens"et"andet"
skifte"fandt"at"andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"faldt"ved"første"måling"efter"skiftet"
for"at"normalisere"sig"igen"ved"2."måling."Den"ønskede"effekt"af"revurderingen,"hvor"man"ønskede"
12"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
at" flere" patienter" ville" komme" til" kontrol" for" deres" blodtryk" ved" den" praktiserende" læge," og"
dermed"blive"velreguleret,"udeblev.
4, 5
"
Der"var"i"perioden"op"til"et"skifte"flere"kontakter"til"almen"praksis,"for"de"patienter,"som"skiftede"
medicin,"sammenlignet"med"de"patienter,"der"fortsatte"deres"behandling"med"”dyr”"medicin."Det"
var" ventet" og" lignede" er" set" i" internationale" undersøgelser." Der" har" ligeledes" været" flere"
ambulante" kontakter" til" sygehuset" end" ventet" i" perioden" for" revurderingerne." Analyserne" af"
kontakter" baserer" sig" på" en" regressionsmodel," der" alene" kan" belyse" en" eventuel" tidsmæssig"
sammenhæng"og"ikke"en"årsagsEvirkningssammenhæng.""
"
-
13"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0014.png
Baggrund-
I"2004"besluttede"Folketinget,"at"alle"lægemidlers"tilskudsstatus"regelmæssigt"skal"revurderes."Det"
skyldes,"at"de"forudsætninger,"som"ligger"til"grund"for"den"oprindelige"beslutning"om"bevilling"eller"
ikke" bevilling" af" lægemidlers" tilskud," kan" ændre" sig" over" tid." Revurderingen" foretages" af"
Medicintilskudsnævnet," som" efterfølgende" laver" en" indstilling" til" Sundhedsstyrelsen" (tidligere"
Lægemiddelstyrelsen)."I"revurderingen"vurderes,"om"den"faktiske"anvendelse"af"et"lægemiddel"har"
bidraget"til"rationel"farmakoterapi,"og"om"de"forudsætninger,"som"lå"til"grund"for"den"oprindelige"
beslutning" om" bevilling" eller" ikke" bevilling," fortsat" er" gældende." Alle" lægemidler" gennemgås"
således," at" det" undersøges," om" de" lægemidler," som" har" generelt" tilskud," stadig" opfylder" de"
kriterier,"der"gælder"for"tilskud,"og"det"undersøges,"om"der"er"lægemidler"uden"generelt"tilskud,"
som"opfylder"kriterierne"for"at"få"tilskud."Første"lægemiddelgruppe,"som"blev"revurderet,"var"de"
lipidsænkende" lægemidler" med" ATCEkode" C10." Revurderingen" førte" til" en" ændret" tilskudsstatus,"
således" at" de" billigste" statiner" fik" generelt" tilskud," og" de" dyreste" statiner" fik" klausuleret" tilskud."
Ændringerne" trådte" i" kraft" den" 23." april" 2007." Herefter" fulgte" revurdering" af" flere"
lægemiddelgrupper,"hvor"en"oversigt"frem"til"dags"dato"fremgår"af"nedenstående"Tabel"1:""
Tabel&1.&Oversigt&over&lægemiddelgrupper&med&revurdering&
Lægemiddelgruppe&
Lipidsænkende&lægemidler&
Kardiovaskulær&medicin&
Antiemetika&og&midler&mod&kvalme&
Kardiovaskulær&medicin*&
Syrerelaterede&forstyrrelser&
Glucosamin&
Depression&og&angst&
Hjerteterapi&
Stærke&Smertestillende&
Antibiotika&til&systemisk&brug&
Orale&antidiabetika&
Antiepileptika&
""""*Ad"hoc"revurdering"
"
14"
"
ATCkode&
C10"
C08,"C09"
A03F"
C09"
A02"
M01AX"
N03,"N05,"N06"
C01"
N02,"N07,"R05"
J01"
A10"
N03A,"N05B+C"
Dato&for&ikrafttræden&&
23."april"2007"
13."juli"2009"
14."dec."2009"
15."nov."2010"
15."nov."2010"
28."nov."2011"
5."marts"2012"
11."juni"2012"
4."marts"2013"
4."marts"2013"
11."nov."2013"
12."maj"2014"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
I" april" 2012" fik" ministeren" for" sundhed" og" forebyggelse" et" spørgsmål" i" folketingssalen" (S2849)"
(Bilag" 1)," der" resulterede" i," at" ministeren" ønskede" udarbejdet" en" analyse" af" revurderingernes"
bredere"samfundsmæssige"konsekvenser."Herværende"rapport,"udfærdiget"af"forskergruppen"på"
bestilling"af"Sundhedsministeriet,"beskriver"konsekvensen"af"en"revurdering"med"fokus"på"ændret"
tilskudsstatus" til" kardiovaskulær" medicin" og" dets" indflydelse" på" medicin" compliance,"
blodtrykskontrol"og"kontakter"til"almen"praksis/sygehus.""
Medicintilskudsnævnet-
Medicintilskudsnævnet" er" Sundhedsstyrelsens" lægefaglige" rådgivende" nævn" og" har" til" opgave" at"
rådgive"Sundhedsstyrelsen"i"sager"om"tilskud"til"lægemidler."Et"lægemiddel"tildeles"tilskud"inden"
for"fastsatte"rammer,"som"blandt"andet"er"baseret"på,"om"det"enkelte"lægemiddel"har"en"sikker"
terapeutisk"effekt"på"en"velafgrænset"indikation,"og"at"lægemidlets"pris"står"i"rimeligt"forhold"til"
den"behandlingsmæssige"værdi."Et"lægemiddel"kan"ikke"tildeles"tilskud,"hvis"specielle"forhold"gør"
sig" gældende" –" fx" at" lægemidlet" kræver" en" klinisk" undersøgelse" for" den" enkelte" patient" for" at"
kunne"bruges"som"behandling,"hvis"der"er"risiko"for,"at"et"lægemiddel"vil"blive"anvendt"uden"for"
den" godkendte" indikation," eller" hvis" det" anvendes" som" førstevalgspræparat" på" trods" af," at"
Lægemiddelstyrelsen" anbefaler," at" det" ikke" anvendes" som" førstevalg." Medicintilskudsnævnet"
består"af"højst"otte"personer,"hvoraf"seks"er"læger,"og"heraf"er"minimum"to"praktiserende"læger."
Der" er" desuden" en" repræsentant" for" patientE" og" forbrugerinteresser" og" en" repræsentant" fra"
Danske" Regioner" i" Tilskudsnævnet." Medlemmerne" udpeges" for" en" fireårig" periode" af" ministeren"
for"sundhed"og"forebyggelse"efter"indstilling"fra"Sundhedsstyrelsen.""
Revurdering-af-tilskudsstatus-af-kardiovaskulær-medicin-pr.-13.-juli-2009-
Medicintilskudsnævnet"revurderede"kardiovaskulær"medicin"med"atckode"C03"og"C07EC09"i"løbet"
af" 2007" og" indgav" deres" første" indstilling" i" jan." 2008" (Bilag" 2)" og" deres" supplerende" indstilling" i"
sept." 2008" (Bilag" 3)." Nævnet" indstillede" til" Lægemiddelstyrelsen," at" tilskudsstatus" for" nogle"
lægemidler" skulle" ændres." Lægemiddelstyrelsen" fulgte" nævnets" indstilling," og" følgende"
lægemiddelgrupper" ændrede" tilskudsstatus:" calcium" antagonister" (C08CA)," ACEEhæmmere"
(C09A+B)" og" angiotensinEII" receptor" antagonister" (C09C+D)" (Bilag" 4)." Specifikke" ATCEkoder" med"
ændret"tilskudsstatus"fra"generelt"tilskud"til"klausuleret"tilskud"pr."13."juli"2009"fremgår"af"Tabel"2,"
mens"lægemidler"med"ændret"tilskudsstatus"fra"generelt"tilskud"til"intet"tilskud"fremgår"af"Tabel"3."
"
15"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0016.png
&
Tabel&2.&Lægemidler&med&ændret&tilskud&fra&generelt&tilskud&til&klausuleret&pr.&13.&juli&2009&
Ændret&tilskud&
Lægemiddelgruppe&
Calcium&antagonister&
&
&
&
&
&
&
A2A"
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
Renin&hæmmer&
&
Navn"
"
Isradipin"
Nifedipin"
Nifedipin"komb."
Nitrendipin"
Lacidipin"
Lercanidipin"
"
Losartan"
Eprosartan"
Valsartan"
Irbesartan"
Candesartan"
Telmisartan"
Olmesartan"
Losartan"komb."
Eprosartan"komb."
Valsartan"komb."
Irbesartan"komb."
Candesartan"komb."
Telmisartan"komb."
Olmesartan"komb."
ATCkode"
"
C08CA03"
C08CA05"
C08GA01"
C08CA08"
C08CA09"
C08CA13"
"
C09CA01"
C09CA02"
C09CA03"
C09CA04"
C09CA06"
C09CA07"
C09CA08"
C09DA01"
C09DA02"
C09DA03"
C09DA04"
C09DA06"
C09DA07"
C09DA08"
Valsartan/Amlodipin" C09DB01"
"
Aliskiren"
"
C09XA02"
16"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0017.png
Tabel&3.&Lægemidler&med&ændret&tilskud&fra&generelt&tilskud&til&intet&tilskud&pr.&13.&juli&2009&
Lægemiddelgruppe& Navn&
ACELhæmmer&
&
&
&
&
&
"
&
&
&
"
De"godkendte"indikationer"for"behandling"med"calcium"antagonister"(CA),"ACEEhæmmere"(ACE)"og"
angiotensinEII" receptor" antagonister" (A2A)" er" flere," men" de" bruges" alle" hovedsagligt" som"
førstevalgspræparat" til" patienter" med" ukompliceret" hypertension" på" lige" fod" med" diuretika." CA"
bruges"bl.a."også"til"behandling"af"hjertekramper"(angina),"hvor"ACE"og"A2A"endvidere"bruges"til"
behandling" af" diabetikere" med" proteinuri" og/eller" hypertension" og" enkelte" er" godkendt" til"
forebyggelse" og" behandling" af" symptomatisk" hjerteinsufficiens." Af" Tabel" 2" fremgår" det," at" med"
frist" pr." 13." juli" 2009" blev" tilskuddet" til" fem" CA" (isradipin," nifedipin," nitrendipin," lacidipin" og"
lercanidipin)"ændret"fra"generelt"tilskud"til"klausuleret"tilskud."Det"samme"gjorde"sig"gældende"for"
alle" lægemidler" i" A2AEgruppen." Fire" forskellige" præparater" af" ACE" (perindopril," quinapril,"
benazepril,"fosinopril)"gik"fra"generelt"tilskud"til"intet"tilskud."Ændringen"var"primært"baseret"på,"at"
der"inden"for"gruppen"af"ACE"og"A2A"som"udgangspunkt"anses"klasseeffekt,"dvs."lægemidlerne"i"
gruppe"C09"anses"som"ligeværdige."Ønsker"man"derfor"at"opstarte"behandling"med"et"lægemiddel"
inden" for" reninEangiotensin" systemet," skelnes" der" ikke" i" nationale
6E9
" eller" internationale"
guidelines
10E12
"for"hypertension,"diabetes"og"hjerteEkarEsygdomme"mellem"de"enkelte"lægemidler"
(ACE" og" A2A).
6,
7, 11
ATCLkode&
"
C09AA04"
C09AA06"
C09AA07"
C09AA09"
C09BA01"
C09BA02"(kun"20+"6"mg)"
C09BA04"
C09BB""""""
C08DA51"
"
Perindopril"
Quinapril"
Benazepril"
Fosinopril"
Captopril"komb."
Enalapril"komb."
Perindopril"og"Indapamid"
Perindopril"og"Amlodipin"
Verapamil"og"Trandolapril"
" En" opgørelse" over" lægemiddelforbruget" i" 2006" viste" imidlertid," at" inden" for"
ATCEgruppen" C09" var" 46" %" af" alle" patienter," som" blev" sat" i" behandling" med" A2A," ikke" forsøgt"
behandlet"med"ACE"forinden"(Bilag"5)."Det"anså"man"ikke"som"rationel"farmakoterapi,"idet"ACE"på"
17"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
daværende" tidspunkt" var" væsentlig" billigere" end" A2A" og" at" idet" de" to" lægemiddelgrupper" som"
udgangspunkt" var" lige" effektive." En" større" andel" af" patienter" var" ligeledes" i" behandling" med" de"
dyre"ACE."
"
Ad-hoc-revurdering-af-kardiovaskulær-medicin-pr.-15.-november-2010-
Med" frist" pr." I5." november" 2010" ændrede" Sundhedsstyrelsen" igen" tilskudsstatus" indenfor" ATCE
gruppen" C09," idet" en" enkel" A2A" med" indhold" af" losartan" (ATCEkode" C09C" og" C09D)" opnåede"
generelt" tilskud" den" 16." april" 2010" (Bilag" 6+7)" Baggrunden" for" denne" ad" hoc" revurdering" og"
tilskudsændring" var" primært" et" betydeligt" prisfald" efter" patentudløb" på" losartan," som" gjorde," at"
prisniveauet" på" losartan" var" det" samme" som" lægemidler" med" indhold" af" ACE." Alle" andre"
lægemidler" inden" for" A2A" (C09C+D)" samt" reninhæmmere" (C09X)" (Tabel" 2)" ændrede" tilskud" fra"
klausuleret"tilskud"til"intet"tilskud."
Figur" 1" nedenfor" illustrerer" det" tidsmæssige" forløb" af" revurderingen" inden" for" kardiovaskulær"
medicin"med"indsatte"afgørende"tidspunkter:"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
18"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0019.png
Figur&1."Det"tidsmæssige"forløb"af"revurdering"I"og"revurdering"II"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
19"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Medicinsk-behandling,-blodtrykskontrol-og-kontakter-til-almen-praksis-for-
patienter-behandlet-med-kardiovaskulær-medicin-
Opfølgning," behandling" og" sygdomskontrol" for" en" kardiovaskulær" sygdom" er" en" hyppig" årsag" til"
konsultation" i" almen" praksis," og" den" praktiserende" læge" ser" i" gennemsnit" 1E2" patienter" dagligt"
med" et" sådan" sygdomsbillede.
13, 14
" På" trods" af," at" disse" patienter" har" hyppige" kontakter" i" almen"
praksis,"har"flere"studier"vist,"at"fx"kun"21E43"%"af"alle"patienter"behandlet"for"deres"hypertension"
opnår"et"blodtryk"under"de"anbefalede"blodtryksgrænser"på"<"140/90"mmHg"eller"<"130/80"mmHg"
for" patienter" med" diabetes.
15E17
" Fra" et" nyligt" dansk" studie" baseret" på" 37.651" patienter" med"
hypertension"fra"almen"praksis"ved"vi,"at"kun"33,2"%"af"alle"patienter"opnår"blodtrykskontrol,"hvor"
patienter" med" diabetes" sjældnest" opnår" kontrolleret" blodtryk" (16.5" %).
15
" Den" antihypertensive"
behandling" af" de" 37.651" patienter" fordelte" sig" således," at" patienterne" var" kompliante" til"
henholdsvis"monoterapi"(29,1"%),"2EstofsE"(32,3"%)"eller"3EstofsE"(18,5"%)"behandling,"mens"13,1"%"
af"patienterne"ikke"havde"antihypertensiv"medicin"til"rådighed,"den"dag"deres"blodtryk"blev"målt"
ved" lægen." Fra" et" andet" dansk" studie" fra" almen" praksis" ved" vi," at" ud" af" 5.413" patienter" med"
hypertension" blev" henholdsvis" 42" %" behandlet" med" ACE" og" 24,6" %" med" A2A.
18
" Prævalensen" af"
hypertension"er"25,7"%"i"Danmark.
16
"Det"medfører,"at"en"ændret"tilskudsstatus"for"ACE"og"A2A"og"
et" deraf" følgende" medicinskift" formodentlig" påvirker" mange" patienter," uanset" om" de" er" i" enkelt"
eller"flerstofsbehandling."I"forbindelse"med"ændret"tilskudsstatus"i"juli"2009"anbefalede"Institut"for"
Rationel" Farmakoterapi" (IRF)," at" lægen" ved" skift" fra" en" A2A" (med" klausuleret" tilskud)" til" en" ACE"
(med"tilskud)"opstartede"patienten"i"det"halve"af"den"ækvieffektive"dosis"(Bilag"8)."Efter"kontrol"af"
blodtrykket"og"evt."blodprøvestatus"2E3"uger"efter"kunne"lægen"optitrere"dosis"til"måldosis."Dette"
er" en" almindelig" procedure" for" skift" mellem" A2A" til" ACE." Det" kan" medføre" at" patienterne" ved" et"
medicinskift" grundet" ændret" tilskudsstatus" til" deres" medicin" får" flere" kontakter" til" lægen" med"
henblik"på"blodtrykskontrol"udover"de"almindelige"kontroller."Hvis"udgifterne"til"de"praktiserende"
læger" for" disse" ekstra" kontroller" i" forbindelse" med" et" medicinskift" overstiger" besparelserne" ved"
revurderingen/medicinomlægningen," vil" samfundet" som" helhed" ikke" havde" sparet" udgifter" til"
sundhedsvæsenet."Et"studie"fra"Sverige"fra"2009"viste"imidlertid,"at"da"Sverige"omlagde"tilskud"til"
ACE"og"A2A,"således"at"de"dyre"lægemidler"ikke"opretholdt"tilskud,"sparede"Sverige"som"helhed"3,6"
mio." Euro" (ca." 378" mio." svenske" kroner)" på" medicinudgifter" inden" for" ACE" og" A2A" i" perioden"
septemberEdecember" året" før" revurderingen" sammenlignet" med" perioden" septemberEdecember"
året"efter"revurderingen.
19
"I"det"svenske"studie"var"medicin"udgiften"til"almen"praksis"og"sygehuse"
20"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
ikke" modregnet" besparelsen" inden" for" medicin." Sveriges" sundhedsvæsen" adskiller" sig" fra" det"
danske" sundhedsvæsen" på" flere" punkter," herunder" er" det" væsentligste" deres" tilskudsordning" til"
medicin" generelt," hvorfor" det" er" uvist," om" disse" resultater" ubetinget" kan" overføres" til" danske"
forhold.
19
"I"et"studie"fra"Canada"har"Sebastian"Schneeweiss"og"forfattere"fundet,"at"de"sparede"i"alt"
6" mio." $" (ca." 30,5" mio." kr.)" på" omlægning" af" tilskud" inden" for" ACE" og" A2A," idet" de" modregnede"
udgifter" til" sygehus" og" kontakter" til" almen" praksis.
20,
21
" Deres" analyser" inkluderede" ca." 33.300"
patienter."De"fandt,"at"både"de"patienter,"som"skifter,"og"de,"som"ikke"skifter"medicin"på"trods"af"
revurderingen,"havde"et"signifikant"øget"antal"kontakter"til"praksis"omkring"skiftet"og"efter"skiftet."
De" fandt" ligeledes," at" der" var" flere" kontakter" til" sygehus" i" forbindelse" med" revurderingen" både"
måneden" inden" et" skift," men" ligeledes" de" første" 2" måneder" efter" et" skift.
20
" Hvor" mange" flere"
kontakter"danske"patienter"har"haft"til"deres"praktiserende"læge,"eller"hvor"mange"kontakter"de"
har"haft"til"sygehuset"pga."revurderingerne,"er"imidlertid"uvist."Naturlige"årsager"til"øget"kontakt"til"
praksis" i" forbindelse" med" revurderingerne" er" dels," at" patienterne" er" nødt" til" at" henvende" sig" til"
lægen"for"enten"at"få"udskrevet"en"recept"på"et"nyt"lægemiddel"eller"for"at"få"lov"til"(klausuleret),"
at"de"kan"fortsætte"med"deres"oprindelige"behandling."
En"revurdering"kan"teoretisk"forårsage"en"stigning"i"antal"ambulante"kontakter"til"sygehuset"med"
diagnoser" som" fx" hypertension," stroke" og" AMI." Hvis" den" praktiserende" læge" fx" vurderer," at" et"
medicinskift"ikke"er"helt"uproblematisk"for"den"enkelte"patient,"kan"den"praktiserede"læge"henvise"
til"ambulant"kontrol"på"sygehuset."Hvis"patienten"har"kontakt"til"sygehuset"af"andre"årsager,"kan"
de"respektive"sygehusafdelinger"også"henvise"til"kardiologisk"afdeling/hypertensionsEambulatorie"
mhp." ambulant" kontrol" af" ændring" i" kardiovaskulær" medicinsk" behandling." Et" øget" antal"
indlæggelser" for" diagnoserne" stroke," AMI" og" hypertension" vil" teoretisk" også" kunne" ses" i"
forbindelse" med" medicinskift" eller" Eophør" som" følge" af" revurderingen," især" blandt"
højrisikopatienter.
1, 2, 22E24
"
Hvis"en"patient"går"fra"at"være"velreguleret"i"blodtryk"til"at"have"faretruende"højt"blodtryk,"kan"det"
have"flere"årsager"–"bl.a."hvis"patienten"stopper"med"at"tage"sin"medicin,"fordi"han"ikke"ønsker"at"
skifte" til" ny" medicin." Det" kan" også" skyldes," at" patienten" ikke" tager" sin" medicin" korrekt" pga."
forvirring"omkring"skiftet"–"herunder"at"patienten"enten"tager"for"meget"eller"for"lidt"medicin."Det"
kan"også"skyldes,"at"patienten"fx"opstarter"i"det"halve"af"den"ækvieffektive"dosis"i"forhold"til"den"
21"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
oprindelige"medicinske"behandling"og"først"efter"2E4"uger"reguleres"op"i"optimal"dosering"igen."I"
løbet"af"de"2E4"uger"kan"patienten"godt"udvikle"et"stroke/AMI,"hvis"blodtrykket"i"mellemtiden"når"
at"blive"faretruende"højt."Hvilke"elementer,"der"har"haft"størst"betydning"ved"et"skift,"og"om"det"
har"ført"til"et"øget"antal"indlæggelser/ambulante"kontakter,"er"endnu"ikke"analyseret"
Mulige-konsekvenser-af-et-medicinskift-
Når"tilskuddet"til"et"lægemiddel"ændres"fx"fra"generelt"tilskud"til"klausuleret"eller"intet"tilskud,"vil"
det" betyde" skift" af" medicin" for" mange" patienter." Hvis" patienten" bliver" usikker" på" hvordan" og"
hvilken" medicin," der" skal" indtages" ved" et" medicinskift," kan" det" måske" medføre" manglende"
medicinindtagelse." Et" medicinskift" grundet" ændret" tilskudsstatus" kan" derfor" have" flere" mulige"
konsekvenser.&
Betydning-for-adherence-
Normalt"er"et"medicinskift"udtryk"for"utilfredsstillende"behandling"fx"pga."manglende"opnåelse"af"
behandlingskontrol" eller" pga." uacceptable" bivirkninger.
25
" For" patienter," der" er" nyopstartet" i"
behandling," har" studier" vist," at" mellem" 16,5E44,2" %" af" alle" patienter" opstartet" i" behandling" med"
ACE"skifter"til"anden"behandling.
26E28
"Heriblandt"har"et"studie"af"Vegter"et"al"vist,"at"24,2"%"af"alle"
patienter" behandlet" med" ACE" havde" skiftet" til" anden" behandling" efter" 3" år," og" 13,1" %" af" alle"
patienter"behandlet"med"A2A"havde"skiftet"behandling.
26
"Af"de"patienter,"der"skiftede"fra"en"ACE,"
skiftede"mellem"66E75"%"til"en"A2A.
26, 28
"Dette"skyldes"bl.a.,"at"den"hyppigste"bivirkning"ved"ACE"er"
hoste," hvilket" oftest" ophører" ved" skift" til" en" A2A." I" perioderne" med" ændret" tilskudsstatus" til"
kardiovaskulær"medicin"vil"der"derfor"være"en"blanding"af"medicinskift"pga."ændret"tilskudsstatus"
samt" naturlig" medicinskift" pga." bivirkninger" og" manglende" effekt" af" behandlingen.
19
" Ved" et"
generisk" præparatskift" har" man" vist," at" på" trods" af" at" dosering" og" hyppighed" af" medicin" ikke"
ændres,"så"medfører"det"utryghed"for"patienten.
29
"Selv"om"lægen"giver"grundig"information"om"ny"
medicin,"vil"et"medicinskift"mellem"to"forskellige"medicinklasser"med"forskellig"dosis"og"hyppighed"
formodentlig" også" påvirke" patientens" medicin" compliance." Hvis" det" fører" til," at" patienten" helt"
ophører" med" sin" medicinske" behandling," øges" risikoen" for" følgevirkninger" af" grundsygdommen"
betydeligt." Udenlandske" studier" af" medicin" compliance" har" vist," at" mange" patienter" med" nyligt"
diagnosticeret" hypertension" i" forvejen" ophører" med" deres" medicinske" behandling," således" at" fx"
20,3"%"af"patienterne"i"ny"behandling"er"ophørt"deres"behandling"efter"6"måneder,"mens"28,5"%"er"
ophørt"efter"et"år.
27, 30E32
"Forvirring"og"problemer"med"opstart"af"anden"slags"medicin"kan"ved"et"
22"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
medicinskift" pga." ændret" tilskudsstatus" ligeledes" påvirke" patientens" compliance." Problemer" med"
compliance"i"almindelighed"kendes"allerede"fra"behandling"af"mange"kroniske"sygdomme"og"er"i"
Danmark" bl.a." undersøgt" for" kolesterolsænkende" behandling."
33,
34
" Der" foreligger" også"
udenlandske" undersøgelser" af" compliance" ved" kardiovaskulær" behandling
35E39
," men" problemets"
omfang" og" årsager" er" ikke" tidligere" specifikt" belyst" i" danske" undersøgelser." Viden" om" danske"
patienters"compliance"over"for"kardiovaskulær"medicin"vil"derfor"være"nødvendig"basisviden"for"at"
kunne"udtale"sig"om"en"ændring"i"compliance"pga."ændret"tilskudsstatus.""
Betydning-for-sygdomskontrol-
Hvis"den"praktiserende"læge"har"fulgt"IRF´s"anbefaling"ved"skift"af"en"A2A"(med"klausuleret"tilskud)"
til"en"ACE"(med"tilskud),"vil"mange"patienter"være"opstartet"i"det"halve"af"den"ækvieffektive"dosis."
Selv"om"dosis"formodentlig"vil"være"optitreret"efter"4E6"uger,"vil"et"sådant"medicinskift"kræve"en"
vis"opstartsperiode,"hvor"det"for"mange"patienter"kan"betyde,"at"deres"blodtryk"ændrer"sig"fra"at"
være"velreguleret"(<"140/90"mmHg)"til"ikke"længere"at"være"velreguleret,"da"patienten"reelt"ikke"
er" i" optimal" medicinsk" behandling." Tidligere" studier" har" vist," at" når" patienter" ikke" opnår" et"
velreguleret" blodtryk" øges" risikoen" for" kardiovaskulær" sygdom" betydeligt,"
1,
2
" og" at"
behandlingsophør" hos" patienterne" er" en" helt" afgørende" faktor" for" manglende" velreguleret"
blodtryk."
1, 3
"Det"er"imidlertid"uvist,"i"hvor"stort"omfang"medicinskift"pga."ændret"tilskudsstatus"har"
påvirket" andelen" af" patienter" med" velreguleret" blodtryk" i" en" population" af" patienter" behandlet"
med"kardiovaskulær"medicin.""
Lægemiddelstyrelsen" (Sundhedsstyrelsen" i" dag)" anerkendte," at" der" var" en" underbehandling" af"
hypertensions"patienter"inden"revurderingen"(Bilag"9+10).
4, 5
"Lægemiddelstyrelsen"påpegede"i"en"
meddelelse,"at"en"ønsket"gevinst"ved"revurderingen"var"E"udover"økonomisk"besparelse"–"at"flere"
patienter," som" ikke" var" velregulerede" blodtryksmæssigt," ville" henvende" sig" til" praksis." Dermed"
kunne" læge" og" patient" få" mulighed" for" at" justere" behandlingen" ind," således" at" flere" patienter"
opnåede"velreguleret"blodtryk"og"dermed"nedsatte"deres"risiko"for"at"udvikle"et"CVDEevent"senere"
i"livet."En"sådan"gevinst"kan"umiddelbart"måles"ved"at"undersøge,"om"der"er"en"stigning"i"andelen"
af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"efter"en"revurdering.""
Forskelle-i-uddannelsesL-og-indkomstniveau-og-medicinskift-
Fra" en" dansk" undersøgelse" vedrørende" hypertensionspatienter" fra" almen" praksis" vides," at"
uddannelsesniveauet" har" betydning" for" blodtrykskontrol" for" patienter" under" 65" år.
40
" Patienter"
23"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
med" kort" uddannelse" opnår" sjældnere" blodtrykskontrol" sammenlignet" med" patienter" med" lang"
uddannelse."For"de"ældre"patienter"(>"65"år)"har"uddannelse"og"indkomst"ikke"så"stor"betydning,"
men"til"gengæld"har"civilstand"betydning"–"fx"om"man"er"gift/samboende"eller"single."Social"status"
kunne" også" have" en" betydning" for" hvilke" patienter," der" vurderes" af" lægen" til" at" være" i" stand" til"
håndtere" et" medicinskift" –" fx" fra" en" A2A" med" klausuleret" tilskud" til" en" billig" ACE" med" generelt"
tilskud." Patienter" med" lav" indkomst/kort" uddannelse" vil" formentlig" have" mere" brug" for" et"
medicinskift," hvis" tilskuddet" til" deres" medicinske" behandling" fratages/klausuleres," idet" deres"
udgifter"til"medicin"ellers"vil"være"for"høje."Man"kunne"derfor"antage,"at"det"er"patienter"med"kort"
uddannelse/lav" indkomst," der" oftest" sættes" til" at" skift" medicin" pga." ændret" tilskudsstatus"
sammenlignet" med" patienter" med" lang" uddannelse/høj" indkomst." Hvis" vi" antager," at" der" er"
klasseeffekt," dvs." at" ACE" og" A2A" har" samme" behandlingseffekt," er" det" problematisk," at" det" er"
patienter" med" kort" uddannelse/lav" indkomst," der" skifter." Hvis" vi" derimod" antager," at" læger" og"
patienter"betragter"”dyr”"ACE"og"A2A,"som"et"bedre"produkt,"der"fx"tåles"bedre"mht."bivirkninger,"
og"hvis"der"er"opfattelse"af,"at"det"giver"bedre"behandlingskontrol,"er"der"et"problem"i,"at"det"mest"
er" patienter" med" kort" uddannede/lav" indkomst," som" sættes" til" at" skifte" medicin." Hvorledes" et"
medicinskift"tåles"henholdsvis"bedre"eller"dårligere"af"patienter"med"lav"indkomst/kort"uddannelse"
er" ligeledes" relevant." Forskelle" i" uddannelsesE" og" indkomstniveau" inden" for" blodtrykskontrollen"
kan" risikere" at" forøges," hvis" et" medicinskift" pga." ændret" tilskudsstatus" forbeholdes" de" kort"
uddannede/lavindkomst" patienter." Disse" patienter" har" måske" i" forvejen" dårligere" compliance" og"
blodtrykskontrol,"hvilket"kan"gøre"et"medicinskift"problematisk."
Yderligere" kan" faktorer" som" comorbiditet," polyfarmaci," alder" og" køn" have" indflydelse" på," hvilke"
patienter"der"sættes"til"at"skifte"medicin."Har"patienten"fx"comorbiditet,"kan"lægen"vurdere,"at"det"
ikke" er" hensigtsmæssigt" at" skifte" medicin" pga." interaktioner" mellem" forskellige" medicintyper,"
problemer"med"polyfarmaci"eller"risiko"for"alvorlige"bivirkninger."Ligeledes"kan"lægen"forbeholde"
medicinskift"til"den"yngre"population"af"patienter,"da"ændring"i"medicin"ofte"skaber"mere"forvirring"
og"compliance"problemer"hos"de"ældre."
Formål-
At" beskrive" konsekvensen" af" en" revurdering," herunder" positive" samt" negative" samfundsmæssige"
effekter" forårsaget" af" en" ændring" af" medicintilskudsstatus." Hovedvægten" lægges" på"
24"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
medicintilskudsændringen" inden" for" kardiovaskulær" medicin" i" juli" 2009" og" november" 2010," hvor"
mulige"konsekvenser"analyseres"i"et"større"samfundsmæssigt"perspektiv."
Metode-
Studie-design.-
Overordnet" anvendes" der" en" kohorte" af" patienter" fra" Lægemiddelstatistikregistret" (LMDB)," som"
sammenkøres"med"en"patientkohorte"fra"Dansk"AlmenMedicinsk"Database"(DAMD)"og"med"data"
fra" relevante" registre" i" Danmarks" Statistik." Patienterne" identificeres" på" baggrund" af" en"
receptindløsning"af"et"lægemiddel"inden"for"det"kardiovaskulære"system"(ATCEkode"C02E04;"C08E
09)"i"perioden"2005E2012.""
"
Datakilder-
Lægemiddelstatistikregisteret-(LMDB)-
Alle" danske" apoteker" har" siden" 1994" sendt" information" til" LMDB," hver" gang" en" recept" på" et"
receptpligtigt" medicinsk" produkt" er" blevet" solgt" til" individuelt" forbrug.
41
" Hver" recept" indeholder"
oplysninger"om"patientens"cprEnummer,"dato"og"lægemiddel"(ATCEkode,"navn,"pakningsstørrelse,"
styrke"og"mængde)."LMDB"har"tidligere"været"styret"af"Lægemiddelstyrelsen,"men"er"siden"2012"
blevet" lagt" ind" under" Statens" Serums" Institut" ved" Sundhedsstyrelsen." Dataudtræk" fra" LMDB" for"
herværende"studie"er"dog"udtrukket"og"koblet"til"andre"relevante"registre"i"Danmarks"Statistik."
"
Landspatientregisteret-
Landspatientregisteret" indeholder" alle" kontakter" til" sygehusvæsnet" i" Danmark" siden" 1977" og"
inkluderer"alle"diagnoser,"procedurer,"ambulante"kontakter,"skadestuekontakter"og"indlæggelser."
Siden"1994"er"diagnoserne"klassificeret"ifølge"ICDE10"(International"Classification"of"Diseases)
42
""
Socioøkonomiske-registre-
Da"alle"danskere"har"et"unikt"identifikations"nummer"(cprEnummer)"kan"deres"oplysninger"kobles"
på" tværs" af" mange" registre." Information" om" uddannelse" findes" i" registeret" for" uddannelse," og"
uddannelsesinstitutionerne" har" siden" 1981" automastik" sendt" oplysninger" om" igangværende" og"
afsluttede" uddannelser" samt" uddannelsesniveau" for" alle" danskere" til" uddannelsesregisteret.
43
"
Information" om" uddannelsesniveau" før" 1981" er" indsamlet" via" en" landsdækkende"
25"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
spørgeskemaundersøgelse," som" går" tilbage" til" 1970." Tilflyttere" skal" selv" oplyse" deres"
uddannelsesniveau"ved"tilflytning"til"landet.""
Indkomst"registreres"i"familieE"og"indkomstregisteret."Disponibel"ækvivalent"familieindkomst"(famE
ekvivEdisp)" er" en" økonomisk" parameter," der" anvendes" til" at" sammenligne" indkomster" mellem"
familier,"der"har"forskellig"størrelse.
44
"FamEekvivEdisp"for"et"enkelt"familiemedlem"inkluderer"alle"
former"for"indkomster"(løn,"salær,"legater,"SU,"pension)"efter"skat"for"hele"hustanden"og"justerer"
derefter"for"antal"af"personer"i"hustanden,"hvor"voksne"over/under"18"år"vægtes"forskelligt."
Civilstand" udtrækkes" ligeledes" fra" familieE" og" indkomstregisteret." Civilstanden" er" her" baseret" på"
borgerens" aktuelle" civilstand," hvor" borgere," som" bor" sammen," registreres" som" samboende," selv"
om"de"ikke"juridisk"er"gift."I"Danmark"bor"mange"par"sammen"uden"at"være"gift."
Dansk-AlmenMedicinsk-Database-(DAMD)-
Dansk"AlmenMedicinsk"Database"(DAMD)"har"eksisteret"siden"2006"og"indeholder"data"fra"Dansk"
Almenmedicinsk" KvalitetsEnhed" (DAKEE)," som" opsamler" data" fra" almen" praksis" vha." Sentinel"
Datafangst.
15,
45
" I" begyndelsen" kunne" de" praktiserende" læger" frivilligt" tilmelde" sig" Sentinel"
Datafangst." Sentinel" Datafangst" er" et" program," der" installeres" i" lægens" EDBEsystem" og" derfra"
opfanger" data." Ved" hver" eneste" kontakt" sender" Datafangst" automatisk" følgende" data" tilbage" til"
DAMD:" diagnoser" (ICPC" E" International" Classification" of" Primary" Care" system
46,
47
)," medicin"
(receptudskrivelser),"laboratorietal"og"ydelser.""DAKEE"sørger"for"at"udvikle"kvalitetsrapporter,"som"
opdateres" løbende" og" kan" tilgås" af" de" praktiserende" læger," så" de" kan" skabe" sig" et" overblik" over"
deres" egen" patientpopulation" og" behandlingskvalitet" inden" for" udvalgte" sygdomme." For" at" opnå"
det" fulde" udbytte" af" disse" kvalitetsrapporter" er" det" nødvendigt," at" lægen" giver" hver" personlig"
kontakt" en" ICPCEdiagnose." " Overenskomsten" fra" 2011" mellem" Danske" Regioner" og" Praktiserende"
Lægers" Organisation" (PLO)" forpligtede" alle" praktiserende" læger" til" at" være" tilmeldt" Datafangst"
senest" 1." april" 2013." Pr." 31." december" 2012" sendte" 80" %" af" alle" ydernumre" i" Danmark" data" til"
DAMD"(1.580"ydernumre"af"i"alt"1.983)."""
Patientkohorter-
I" LMDB" definerede" vi" kohorten" af" patienter" ud" fra" følgende" kriterier:" Alle" patienter" med" en"
indløsning"af"en"recept"på"et"kardiovaskulært"lægemiddel"inden"for"ATCEgruppe"C02E04;"C07E09"i"
perioden"1."januar"2005"til"31."december"2012"identificeres."For"denne"patientkohorte"udtrækkes"
26"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
alle"informationer"om"medicin"(år"1995E2012),"diagnoser"(ICDE10;"år"1994E2012),"ydelser"(år"2005E
2012)"og"socioøkonomiske"variable"(år"2005E2012)"fra"Danmarks"Statistik.""
Der"anvendes"følgende"opdelte"kohorter"til"at"belyse"patient"karakteristika,"lægemiddelforbrug"og"
skift"af"medicin"i"perioderne"før,"under"og"efter"en"revurdering:""
•
Inden"en"revurdering"
o
"Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"ACE"(ATC:"C09A;"C09B),"A2A"(ATC:"C09C;"
C09D)"eller"CA"(ATC:"C08C;"C08D;"C09DB01)"i"årene"2005E2007"
•
Under"første"revurdering"
o
Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"ACE"og"A2A"i"2008"og"2009"
o
Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"CA"i"2008"og"2009"
•
Under"anden"revurdering"
o
Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"ACE"og"A2A"i"2009"og"2010"
•
Samlet"for"revurderingsmedicin"
o
Patienter,"som"har"indløst"en"recept"på"ACE,"A2A"og"CA"i"2005E2012"
For" at" undgå" immortal" time" bias" gør" det" sig" generelt" gældende," at" en" patient" først" inkluderes" i"
kohorterne/analyserne,"når"patienten"har"indløst"sin"første"recept"på"kardiovaskulær"medicin"eller"
ACE/A2A/CA" medicin" (første" receptdato)" og" ekskluderes" igen," hvis" patienten" ikke" har" indløst" en"
recept"på"aktuelle"medicin"i"over"3"år"(censurdato)."Censurdatoen"defineres"som"datoen"for"ingen"
recept" i" 3" år" efter" indløsning" af" forrige" recept." Patienter," der" dør" undervejs," censureres" fra"
patientkohorten" på" datoen" for" død." Herunder" ses" studiepopulationen" månedsvis" i" henhold" til"
inklusion/eksklusion"(første"receptdato/censurdato/død),"stratificeret"på"alder."
"
27"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0028.png
Figur&2."Inklusion/eksklusion"af"patienter"i"studiepopulationen,"afhængig"af"dato"for"første"recept,"censurdato"og"alder"
Studiepopulation"
"
Hvis" der" anvendes" tidsvinduer" retrospektivt" for" at" definere" fx" comorbiditet," anvendes" samme"
tidsvindue"for"alle"patienter"(fx"13"år"for"comorbiditet),"selv"om"nogle"patienter"har"information,"
der"ligger"længere"tilbage."
Patientkohorte-i-DAMD.-
Ved"hjælp"af"DAMD"identificeres"en"kohorte"af"patienter,"som"har"fået"udskrevet"kardiovaskulær"
medicin" med" ATCEkode" C02E04;" C07E09" i" perioden" 1." januar" 2005" til" 31." december" 2012." Denne"
kohorte" sammenkøres" med" patientkohorten" fra" LMDB" og" patienter," som" er" registreret" i" både"
LMDB"og"DAMD,"anvendes"til"analyser"af"blodtrykskontrol."Dvs."patienter,"som"har"fået"udskrevet"
medicin"fra"deres"læge,"men"som"aldrig"har"indløst"en"recept"på"det"(og"dermed"være"registreret"i"
LMDB),"vil"ikke"indgå"i"analyserne.
"
Mål-for-medicin-adherence-
I" analyser" af" medicin" adherence" kan" man" anvende" 1" tablet/dag" eller" 1" DDD/dag" for" at" beskrive"
forbruget."DDD"udtrykker"”Daily"Defined"Dosis”"og"er"et"internationalt"fastsat"mål."Det"defineres"
som" ”den!
forventede! gennemsnitlige! vedligeholdelsesdosis! pr.! dag! for! et! lægemiddel,! der!
anvendes! til! dets! primære! indikation! til! voksne”."
DDD" anvendes" i" herværende" rapport" til" at"
beskrive"det"overordnede"forbrug"af"de"enkelte"lægemidler."For"at"beskrive"medicin"adherence"i"
rapporten" har" vi" kvalificeret" valget" mellem" 1" DDD" (pr.dag)" kontra" en" tablet" pr." dag" vha."
sensitivitets"analyser."I"figur"3"ses"det"gennemsnitlige"forbrug"mellem"to"recepter"udtrykt"i"DDD."
28"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0029.png
Figuren" illustrerer," at" størstedelen" forbruger" mellem" 1" og" 2" DDD" pr." dag," mens" forbruget" af"
lisinopril"og"captopril"er"de"eneste,"hvor"forbruget"samler"sig"om"1"eller"2"DDD."
"
Figur&3."Gennemsnitligt"forbrug"af"ACE"lægemiddelgrupper"mellem"2"recepter"udtrykt"i"DDD"pr."dag"
captopril
0 .5 1 1.5 2
enalapril
lisinopril
perindopril
0 .5 1 1.5 2
ramipril
quinapril
Density
benazepril
0 .5 1 1.5 2
fosinopril
trandolapril
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Average DDD
Graphs by ace_atc
"
Hvis"vi"derimod"ser"på"det"gennemsnitlige"forbrug"mellem"2"recepter"udtrykt"i"tabletter/dag,"ses"
der"større"præcision"omkring"1"tablet/dag"og"2"tabletter/dag"for"alle"lægemiddelgrupper.""
Figur&4."Gennemsnitligt"forbrug"af"ACE"lægemiddelgrupper"mellem"2"recepter"udtrykt"i"tabletter"pr."dag"
captopril
2
3
enalapril
lisinopril
0
1
perindopril
ramipril
quinapril
Density
0
1
2
3
benazepril
2
3
fosinopril
trandolapril
0
1
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Average Tablet
Graphs by ace_atc
"
29"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0030.png
Det"samme"billede"gør"sig"gældende"for"A2A"og"CA."
I" herværende" rapport" anvendes" derfor" 1" tablet/dag" i" analyserne" af" compliance," mens" DDD"
anvendes"til"illustration"af"det"overordnede/samlede"forbrug.""
Adherence-
Adherence"måles"vha."proportion"of"days"covered"(PDC)"metoden
26, 30
,"hvor"patientens"indexEdato"
defineres"som"datoen,"hvor"den"første"recept"indløses"på"det"pågældende"stof"i"et"bestemt"år"–"fx"
2005" eller" 2008." Fra" indexEdatoen" kigges" 1" år" frem" til" slutdatoen," som" er" datoen" på" den" sidste"
recept"i"det"bestemte"interval."Forsyningen"(antal"tabletter)"fra"den"sidste"recept"tæller"derfor"ikke"
med" i" udregningen" af" PDC." I" det" øjeblik" en" patient" skifter" til" et" andet" præparat" (switch)" eller"
ophører"med"behandling"(discontinued),"censureres"de"fra"adherence"analyserne,"da"de"herefter"
indgår" i" analyser" af" persistence/switching.
26,
48
" Der" undersøges" PDC" inden" for" følgende"
lægemiddelgrupper:" CA," ACE" og" A2A." En" grænseværdi" på" PDC" på" 80" %" betragtes" som" god"
adherence.
49
" Kombinationspræparater" inkluderes" i" analyserne," således" at" de" splittes" op" i" de"
enkelte"indholdsstoffer."
Persistens--
Ved" persistens" undersøges" varighed" af" behandlingen," hvor" tiden" mellem" den" første"
receptindløsning"og"tiden"indtil"et"uacceptabelt"tidsrum"mellem"to"receptindløsninger"opstår.&
26, 30
"
Der"må"derfor"maksimalt"være"100"dage"mellem"datoen,"hvor"dækningen"af"en"recepts"forsyning"
ophører,"frem"til"der"sker"indløsning"af"en"ny"recept."Hvis"patienten"fx"har"indløst"en"recept"på"60"
tabletter,"må"der"derfor"maksimalt"være"160"dage"mellem"datoen"for"indløsning"af"denne"recept,"
og"indtil"patienten"indløser"næste"recept."(Figur"5).""
Figur&5."Illustration"af"persistence"og"dato"for"receptindløsning,"end"date"og"gap"date"
"
"
30"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Hvis" patienten" overskrider" denne" tidsperiode" (gap)," betragtes" patienten" som" ophørt" med" sin"
behandling." Hvis" recepterne" inden" for" samme" lægemiddel" overlapper" hinanden," tilføjes" den"
forriges"recepts"forsyning"til"den"næste"recept,"så"der"tillades"”stockpilling”."Patienten"censureres"
ved"død,"ved&switching"eller"ved"slut"af"perioden.""
Switching-
Et" præparat" antages" at" være" udskiftet" med" et" andet" (switch)," hvis" der" kommer" en"
receptindløsning"for"et"andet"kardiovaskulært"lægemiddel"i"stedet"for"indexElægemidlet"–"og"som"
patienten" ikke" i" forvejen" var" i" behandling" med.
26,
30
&
Dvs." at" der" ikke" længere" er" flere"
receptindløsninger"på"indexElægemidlet,"og"at"der"i"stedet"inden"for"en"periode"på"200"dage"efter"
”end"of"supply”"optræder"et"nyt"lægemiddel"(Figur"6).""
Et"missed"switch"er"defineret"som"et"skift,"hvor"patienten"reelt"skifter"til"et"andet"præparat,"men"
så" opgiver" behandling" med" det" nye" præparat," og" skifter" tilbage" til" det" oprindelige" præparat."
Forsyningen"af"det"oprindelige"præparat"strækker"sig"derfor"udover"en"periode"på"200"dage"efter"
indløsning" af" en" recept" på" det" nye" præparat" –" og" det" nye" præparat" ophører" igen" inden" for" en"
periode"på"200"dage"(Figur"6)."
Ved"en"addition"vil"et"skift"ikke"fremstå"som"et"skift,"fordi"både"det"oprindelige"præparat"og"det"
nye"præparat"fortsætter"parallelt"i"behandlingsforløb"(Figur"6)."
Ved"et"sent"skift"ses"det,"at"patienten"ophører"behandling"med"det"oprindelige"lægemiddel"i"
perioden"for"revurderingen,"men"patienten"opstarter"medicinsk"behandling"med"et"andet"
kardiovaskulært"lægemiddel"inden"for"365"efter"ophør"af"det"oprindelige"lægemiddel."
"
"
"
"
"
"
31"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0032.png
"
"
"
Figur&6."Illustration"af"skift,"missed"switch"og"addition"
-
32"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Kort-definition-af-variable--
Alderen"inddeles"i"10Eårs"intervaller"og"udregnes"i"forhold"til"de"enkelte"patientkohorter,"fx"alder"
pr."1."januar"2005"eller"alder"pr."1."juli"2009,"hvortil"det"er"passende."Patienter"under"18"år"er"ikke"
inkluderet."Alderskategorierne"er"som"følger:"<"40"år,"40E49;"50E59;"60E69;"70E79;"≥"80"år."I"Figur"2"
ses" fordelingen" af" patienter" i" henhold" til" alder" og" inklusion" i" studiet" med" henholdsvis"
inklusionsdatoen" svarende" til" datoen" for" indløsning" af" første" recept" og" eksklusionsdatoen"
svarende"til"datoen,"hvor"der"ikke"har"været"indløst"en"recept"på"kardiovaskulær"medicin"i"3"år."
Patienter,"der"dør"undervejs,"ekskluderes"derved"også"fremadrettet"for"analyser"efter"deres"død."
Socioøkonomi-
Uddannelse"defineres"ud"fra"højst"fuldførte"uddannelse."Uddannelse"kategoriseres"efter"varighed"i"
<" 10" år," 10E12" år" og" >" 12" år." Indkomst" defineres" ud" fra" den" ækvivalente" disponible"
familieindkomst,"og"kategoriseres"i"kvartiler"efter"lav"(1."kvartil),"mellem"(2."og"3."kvartil)"og"høj"(4."
kvartil)." Civilstand" kategoriseres" som" gift/samlevende" og" single" (enke," fraskilt," single).""
Kategoriseringen" af" arbejdsmarkedstilknytning" er:" i" arbejde," pensionister," efterløn," og" ikke" i"
arbejde"(førtidspensionister,"arbejdsløse,"studerende,"kontanthjælpsmodtagere).
40, 50
""
Comorbiditet.-
Patienten"defineres"som"havende"diabetes"ud"fra"følgende"2"kriterier:"Hvis"patienten"har"fået"en"
ICDE10"diagnose"på"diabetes"forud"for"de"respektive"indexEdatoer,"afhængig"af"hvilke"delstudie"der"
anvendes,"eller"hvis"patienten"har"indløst"medicin"(ATCEkode:"A10)"fra"lægemiddeldatabasen"i"en"
periode" på" op" til" 15" år" før" den" aktuelle" indexEdato." En" patient" defineres" som" havende" en"
risikoprofil," der" giver" anledning" til" lipidsænkende" behandling" (omtales" lipidsænkende" beh.)," hvis"
patienten"har"indløst"en"recept"på"ATCEkode"C10"i"op"til"15"år"forud"for"indexEdatoen.""
Fra" Landspatientregistret" defineres" anden" comorbiditet" som" følgende:" Kardiovaskulær" sygdom"
(CVD)" inkluderer" iskæmisk" hjertesygdom," cerebrovaskulær" sygdom" og" perifer" vaskulær" sygdom."
Anden"alvorlig"comorbiditet"defineres"som"cancer,"psykisk"lidelse,"kronisk"obstruktiv"lungelidelse"
(KOL),"atrieflimren,"hypertension"og"hjerteinsufficens."Data"fra"Landpatientregistret"udtrækkes"for"
en" periode" på" op" til" 15" år" før" den" aktuelle" indexEdato," således" at" alle" patienter" har" samme"
retrospektive" tidsinterval," hvori" der" defineres" comorbiditet." Af" comorbiditet" med" relation" til"
kardiovaskulær" medicinsk" behandling" defineres" hypertension," stroke," AMI" og" anden" iskæmisk"
hjertesygdom." Varighed" af" kardiovaskulær" behandling" defineres" ud" fra" tid" siden" patientens"
33"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
allerførste" receptindløsning" af" et" kardiovaskulært" lægemiddel" siden" 1995." Dvs." varighed" af"
medicinsk"kardiovaskulær"behandling"inddeles"i"intervallerne"<"1"år,"1E2"år,"2E5"år,"5E8"år,"8E10"år"
og"≥"10"år"siden.""
Kontakter-til-praksis-
En" kontakt" til" almen" praksis" beskrives" ud" fra" ydelsesregisteret," hvor" en" konsultation" (0101),"
telefonkonsultation" (0201)," eEmailEkonsultation" (0105)" og" en" forebyggende" konsultation" (0106)"
anses" som" kontakter." For" at" undersøge" kontaktmønsteret" til" praksis" i" perioden" op" til" et" skift,"
bruges"datoen"for"medicinskift."Det"er"datoen,"hvor"indløsning"af"det"nye"lægemiddel"fremtræder"
første" gang," og" hvor" patienten" defineres" som" ophørt" med" det" oprindelige" lægemiddel." For" de"
patienter," der" beslutter" sig" for" at" fortsætte" med" deres" oprindelige" behandling" på" trods" af" en"
revurdering,"defineres"en"indexEdato"til"at"være"datoen"for"første"indløsning"af"en"recept"på"det"
oprindelige"lægemiddel"i"perioden"for"et"skift"(januarEjuli"2009"for"revurdering"I"og"juninovember"
2010"for"revurdering"II).""
De"respektive"indexEdatoer"anvendes"til"at"analysere"kontaktmønsteret"til"praksis"ved"at"bruge"det"
gennemsnitlige" antal" kontakter" til" praksis" for" de" patienter," som" skifter," og" for" de" patienter," som"
fortsætter" behandling" med" det" oprindelige" lægemiddel" (oftest" benævnt" det" ”dyre”" medicin)."
Perioden," der" er" anvendes," er" 10" måneder" før" og" 10" måneder" efter" et" skift" i" intervaller" à" en"
måneds"varighed."En"måned"defineres"her"som"30"dage.""
Blodtryk-
Til"analyser"af"andelen"af"patienter"med"blodtrykskontrol"henholdsvis"før"og"efter"et"skift"anvendes"
samme" indexEdato" som" ovenfor" beskrevet" ved" ”kontakter!
til! praksis”.!
Det" sidst" målte" blodtryk,"
som" patienten" har" fået" registreret" før" indexEdatoen," inkluderes." Fra" indexEdatoen" udtrækkes"
systolisk"og"diastolisk"blodtryk"(mmHg)."Hvis"der"er"1"blodtryk"registreret"på"indexEdatoen,"antages"
det"at"være"gennemsnittet"af"patientens"sidste"2"blodtryksmålinger"i"henhold"til"guidelines.
51
"Hvis"
der"er"2,"3"eller"4"målinger"registreret"for"samme"indexEdato,"bruges"gennemsnittet"af"de"2"laveste"
målinger."Optimal"blodtrykskontrol"defineres"som"blodtryk"<"140/90"mmHg"uden"hensyntagen"til"
en"evt."diagnose"af"diabetes,"som"på"daværende"tidspunkt"ville"kræve"et"blodtryk"<"130/80"mmHg"
for"at"være"velreguleret."Ved"at"anvende"et"sådant"mål"for"blodtrykskontrol"vil"blodtrykskontrollen"
formentlig" være" overestimeret." Da" der" i" herværende" rapport" analyseres" for" kontraster" og"
forskelle," bør" dette" overordnet" set" ikke" have" betydning" for" blodtrykskontrollen," sådan" som" den"
34"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0035.png
anvendes" i" denne" rapport." For" at" analysere" andelen" af" patienter" med" blodtrykskontrol" efter" et"
skift"anvendes"henholdsvis"første"og"anden"blodtryksmåling"målt"efter"et"skift"(eller"indexEdatoen"
for"fortsat"behandling)."
Analyser-
Grundet"interaktion"mellem"køn"og"flere"faktorer"(comorbiditet,"socioøkonomi"og"i"nogle"modeller"
alder),"stratificeres"alle"modeller"på"køn."
Socioøkonomi."
Til" analyse" af" associationen" mellem" medicinskift" og" socioøkonomiske" parametre"
anvendes"logistisk"regression,"hvor"baseline"er"patienter,"som"forud"for"revurderingsperioden"var"i"
behandling" med" ”dyr”" medicin," og" som" efter" revurderingsperioden" fortsatte" med" ”dyr”" medicin."
Ifølge" nedenstående" simplificerede" oversigt" over" mulige" lineære" sammenhænge" mellem"
uddannelse," indkomst," arbejde" og" outcome" (medicinskift)," har" vi" anvendt" de" socioøkonomiske"
parametre"separat"i"de"enkelte"logistiske"modeller,"således"at"indkomst"og"uddannelse"analyseres"
hver"for"sig.""
"
"
Figur&7."Simplificeret!sammenhænge!mellem!socioøkonomiske!faktorer!og!muligt!outcome"
"
I" crude" odds" justeres" der" for" alder." I" de" multivariable" analyser" justeres" der" for" alder," kategorien"
CVDEdiabetes" (0;" ingen" CVD/diabetes," 1;" CVD," 2;" Diabetes," 3;" CVD+Diabetes)," atrieflimren,"
hjerteinsufficiens," varighed" af" kardiovaskulær" behandling" og" civilstand," således" at" indkomst" og"
uddannelse"analyseres"hver"for"sig."Denne"model"er"anvendt"i"tidligere"socioøkonomiske"analyser."
40 52 53
" " "For"at"undersøge"en"stigning/et"fald"i"associationen"mellem"socioøkonomiske"faktorer"og"
medicinskift," udtrykt" ved" odds" ratio" (OR)," henholdsvis" før" og" under" revurderingen," anvendes"
interaktionsleddet"mellem"periode"for"skift"(skift"i"2005E2007;"kontra"skift"i"revurdering"1"(2009))"
og"et"medicinskift,"hvor"der"justeres"for"clusterEeffekt"på"individniveau.""
35"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Blodtryk.!For"at"se"om"andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"henholdsvis"før"og"efter"et"
medicinskifte/”indexEdato" for" fortsat" behandling”" ændrer" sig" signifikant" anvendes" McNeimars"
test." McNeimar’s" test" er" en" ikkeEparametrisk" test" for" parrede" binære" data," som" sammenligner"
andelen," der" ændres" fra" for" højt" til" velreguleret" blodtryk," med" andelen," der" ændres" fra"
velreguleret"til"for"højt"blodtryk.
"
Comorbiditet."Der"anvendes"logistik"regression"til"at"undersøge"associationen"mellem"medicinskift"
og" comorbiditet." Der" justeres" for" henholdsvis" alder," varighed" af" kardiovaskulær" behandling,"
civilstand"og"henholdsvis"uddannelse/indkomst"i"hver"deres"model."
Compliance."
I" complianceEanalyser" for" forskelle" i" PDC" og" persistens" efter" 1" eller" 3" år" mellem" de"
enkelte" ATCEgrupper" inden" for" ACE" eller" A2A" anvendes" det" hyppigst" anvendte" præparat" som"
baseline" (ACE:" enalapril," A2A:" losartan)," og" der" sammenlignes" med" PDC/persistens" for" de" andre"
præparater"inden"for"hver"ATCEgruppe"ved"hjælp"af"logistisk"regression.""
Ambulante! kontakter/indlæggelser."
Antallet" af" ambulante" kontakter/indlæggelser" bestemmes"
månedsvis"baseret"på"de"kontakter/indlæggelser,"patienterne"har"haft"de"pågældende"måneder."
Der"
anvendes"
indlæggelsesdato/”første"
ambulante"
kontaktdato”"
som"
dato"
for"
indlæggelse/kontakt." Når" både" biE" og" aktionsdiagnoser" anvendes" i" en" figur," kan" en" indlæggelse"
bidrage"med"flere"diagnoser"på"samme"dato."I"de"økonomiske"estimater"kan"en"indlæggelse"kun"
indgå" en" gang." Når" procentandelen" af" patienter" indlagt" med" en" diagnose" udregnes," anvendes"
månedsvis" andelen" af" patienter," som" opfylder" betingelserne" for" at" være" i" kohorten" (første"
receptdato" er" dateret" før" den" første" i" indeværende" måned," censurdato" ligger" efter" den" første" i"
indeværende"måned)."
Henvisninger."
Der" er" udtrukket" data" på" henvisninger," som" førte" til" ambulante" kontakter" og"
indlæggelser"for"studiepopulationen."For"hver"enkel"henvisning"er"der"en"henvisningsdato,"hvem"
som"henviser"(speciallæge,"praktiserende"læge,"andet,"sygehusafsnit,"ingen"henvisning"(akut"112)),"
og" en" henvisningsdiagnose." Endvidere" er" hver" enkel" henvisning" koblet" til" den" efterfølgende"
kontakt" og" de" aktionsE" og" bidiagnoser," der" blev" givet" ved" den" første" kontakt," som" henvisningen"
resulterede"i."Når"andelen"af"henvisninger"opgøres,"udregnes"de"månedsvis"ud"fra"det"totale"antal"
henvisninger" i" indeværende" måned" og" herefter" hvor" stor" en" andel," der" er" henvist" fra" almen"
praksis," sygehus," speciallæge" etc.," hvor" henvisningen" har" ført" til" en" kontakt," som" er" kodet" med"
enten" stroke," IHD," AMI" eller" hypertension." Henvisninger" fra" et" sygehusafsnit," der" fører" til"
36"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0037.png
ambulante"kontakter,"inkluderer"også"”tilsyn”."En"læge"fra"fx"en"endokrinologisk"afdeling"(hvor"en"
diabetes"patient"er"indlagt),"kan"bestille"et"tilsyn"fra"en"kardiologisk"afdeling,"hvis"lægen"vurderer,"
at"patienten"i"sit"indlæggelsesforløb"for"diabetes"har"brug"for"en"kardiologisk"vurdering"til"fx"skift"
af"sin"kardiovaskulære"medicin"under"hensyntagen"til"patientens"grundsygdom,"polyfarmaci"etc.""
SMR."Standardiseret"Mortalitets"Rate"(SMR)"i"studiepopulationen"udregnes"for"hver"måned"i"årene"
2008E2012." Studiekohorten" defineres" ud" fra" de" personer," som" er" i" live" pr." den" første" dag" i"
indeværende"måned,"og"som"er"i"et"behandlingsforløb"med"C08;"C09"i"indeværende"måned"(første"
receptdato" er" dateret" før" den" første" i" indeværende" måned," censurdato" ligger" efter" den" første" i"
indeværende" måned)."
Antal" døde" i" løbet" af" måneden" registreres." Der" defineres" ligeledes" en" ny"
aldersvariabel"månedsvis,"således"at"patienten"efter"sin"fødselsdag"kan"ændre"alderskategori"–"fx"
når" patiententen" ændrer" alder" fra" 69" år" (alderskategori" 60E69" år)" til" 70" år" (alderskategori" 70E79"
år)." Antal" levende" og" døde" fra" resten" af" den" danske" befolkning" opgøres" ligeledes" månedsvis" i"
årene" 2008E2012," således" at" antal" levende" i" befolkningen" fratrækkes" antal" levende" i"
studiepopulationen" for" at" få" det" præcise" antal" personer" i" restEbefolkningen." Det" samme" gør" sig"
gældende"for"antal"døde."
Økonomi."I"udregningen"af"udgifter"til"medicin"anvendes"summen"af"DDD"solgt"pr."ATCEgruppe"pr."
periode." Den" gennemsnitslige" laveste" behandlingspris" pr." patient" pr." døgn" udtrækkes" fra"
”Prisoversigt!
for! ATCGgruppe! C09! og! C08”!
(Bilag" 11+12)," som" Medicintilskudsnævnet" anvendte" i"
deres" beslutning" om" tilskud/ikke" tilskud" ved" revurdering" 1" og" 2.
*
" Den" gennemsnitslige" laveste"
behandlingspris"er"tilskudspriser,"dvs."det"er"et"mål"for"den"omkostning,"der"er"ved"er"at"have"en"
patient" i" den" pågældende" behandling" pr." dag." Ved" at" anvende" disse" priser" sikrer" vi," at"
forudsætningerne" for" vores" beregninger" i" herværende" rapport" er" de" samme," som"
Medicintilskudsnævnet" anvendte" i" deres" beslutning." Ydermere" ved" at" anvende" den"
gennemsnitslige" laveste" behandlingspris" kan" de" reelle" udgifter" havde" været" højere," men" i" nogle"
tilfælde"kan"de"reelt"også"havde"været"lavere"(forudsætninger"for"et"gennemsnit).""
For" at" se" på" omkostninger" til" medicinudgifter" som" konsekvens" af" revurderingen" anvendes" en"
tidsperiode" efter" første" revurdering," hvor" effekten" af" revurdering" 1" forventes" at" indtræffe."
Perioderne" juliEdecember" i" årene" forud" for" revurdering" 1" (2005E2006E2007E2008)" sammenlignes"
*
Fodnote
:"
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2008/~/media/D3C0C120D81B477893506C2F9410D0AD.ashx"og"
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2010/~/media/2248E77D48A8495599B0C28D5763CC2C.ashx"
"
37"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
med"perioden"juliEdecember"2009"og"de"efterfølgende"år"for"at"beskrive"omkostninger"og"dermed"
beregne"besparelser"til"medicin.
19, 20
"
Omkostning!til!ambulante!sygehuskontakter/almen!praksis."Ifølge"figur"R24E26"ses"det,"at"det"især"
er"i"perioden"december"2008"til"august"2009,"hvor"antallet"af"kontakter"til"sygehuset"er"markant"
øget," hvilket" også" følger" den" naturlige" tidslinje" for" revurdering" I." For" at" beregne" udviklingen" i"
udgifter" til" denne" patientpopulation" hen" over" revurderingen" opgøres" antal" kontakter" i" perioden"
decemberEaugust"de"pågældende"år"for"revurdering"I"jf."andre"internationale"undersøgelser"inden"
for"området.
19E21, 54
"Antallet"af"kontakter"i"perioden"decemberEaugust"i"årene"2005E2008"samles"i"
en" lineær" regressionsmodel" med" året" for" kontakt/indlæggelse" som" variabel." Forudsætninger" for"
modellen"testes"(lineære"sammenhænge)."Ved"hjælp"af"lincom"(Stata!Statistical!Software:!College"
Station,"TX:"StataCorp"LP)"estimeres"ud"fra"regressionsmodellen"det"forventede"antal"ambulante"
kontroller"i"december"2008"til"august"2009"inklusive"på"baggrund"af"udviklingen"i"kontakter"set"i"
årene"2005E2008."I"de"økonomiske"estimater"kan"en"kontakt"kun"indgå"en"gang."Hvis"der"er"givet"
flere"diagnoser"inden"for"stroke,"AMI,"hypertension"og/eller"IHD,"prioriteres"aktionsdiagnosen"før"
bidiagnoser" (uagtet" at" alvorligheden" af" bidiagnosen" kan" være" højere" end" aktionsdiagnosen," fx"
aktionsdiagnose" hypertension," bidiagnose" stroke)." Hvis" aktionsdiagnosen" ikke" er" relateret" til"
stroke,"hypertension,"AMI"eller"IHD,"prioriteres"bidiagnoserne"i"følgende"rækkefølge"(begrundet"i"
diagnosens"alvorlighed):"stroke,"AMI,"IHD"og"hypertension.""
Der"anvendes"gennemsnitlige"DRGEtakster"i"beregningen"af"omkostninger"for"ambulante"kontakter"
eller" konsultationshonorarer" til" almen" praksis" for" de" respektive" ydelser" på" tidspunktet" for"
kontakten." I" de" ambulante" kontakter" er" kun" medregnet" omkostninger" til" første" ambulante"
kontakt,"da"de"efterfølgende"besøg/ambulante"kontroller"efter"første"kontakt"ikke"var"inkluderet"i"
dataudtrækket."
Tilladelser-
Der" er" tilladelse" fra" Datatilsynet" (j.nr.:" 2012E41E1406)" og" fra" KvalitetsE" og" Forskningsudvalget" til"
DAMD"(projekt"50E13)."Rapporten"er"baseret"på"registerdata,"hvorfor"tilladelse"fra"Etisk"nævn"ikke"
er"relevant.""
38"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0039.png
Resultater-–-oversigt-
Der"var"i"alt"1.611.394"patienter"over"18"år,"som"indløste"en"recept"på"medicin"med"ATCEkode"C02E
04;"C07E09"i"perioden"1."januar"2005"til"31."december"2012."Heraf"var"55,2"%"kvinder,"mens"44,8"%"
var" mænd." Gennemsnitsalderen" var" 60,53" år" (SD" ±" 15,7)." Antallet" af" patienter," som" indløser" en"
recept"på"et"lægemiddel"i"perioden"juli"til"december"det"pågældende"år,"steg"fra"818.522"patienter"
i"år"2005"til"1.016.850"patienter"i"år"2012."Det"svarer"til"en"prevalens"på"15,1"%""af"den"samlede"
danske"befolkning"i"år"2005,"som"stiger"til"en"prevalens"på"18,2"%"i"2012.""
"
Figur&R1."Prevalensen"af"kardiovaskulær"medicinsk"behandling"i"Danmark"i"juli"til"december"år"2005E2012"
%"
"
Det"hyppigst"anvendte"lægemiddel"er"diuretika"med"en"prevalens"på"8,2"%"i"2005,"som"dog"falder"
til" 7,4" %" i" 2012." Prevalensen" af" ACE" stiger" kraftigt" fra" 5,89" %" i" 2008" til" 7,08" %" i" 2009," hvor"
revurdering"1"trådte"i"kraft."Herefter"falder"prevalensen"af"ACE"til"6,74"%"over"de"sidste"3"år"(2009E
2012)"(Figur"R1)."
Prevalensen" af" A2A" er" 3,12" %" i" 2005." Den" stiger" til" 4,14" %" i" 2008," året" inden" revurderingen."
Herefter" falder" den" kortvarigt" til" 3,72" %" i" år" 2009," men" stiger" så" til" tidligere" værdier" og" endda"
højere"i"årene"2010E2012"(4,11E4,87"%)(Figur"R1).""
Tilsvarende" ses" forbruget" i" mio." DDD" af" ACE" at" stige" hen" over" årene" 2009E2010," for" derefter" at"
stagnere."Forbruget"af"A2A"falder"i"2009E2010"for"i"2011"og"2012"at"overstige"tidligere"års"forbrug"
(Figur"R2)."
"
39"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0040.png
Figur&R2."Forbrug"i"mio."DDD"inden"for"den"pågældende"lægemiddelgruppe"år"2005E2012"
mio."DDD"
"
Hvis" man" kigger" på" de" enkelte" lægemidler," der" blev" revurderet," kan" der" indenfor" ACEE"
lægemiddelgruppen" ses," at" forbruget" af" enalapril" og" ramipril" (bevaret" tilskud)" er" fortsat" deres"
stigning" i" forbruget" af" mio." DDD" gennem" perioden," mens" forbruget" af" lægemidler," der" blev"
revurderet,"er"faldet"kraftigt"efter"juli"2009."Her"er"det"især"forbruget"af"perindopril,"der"er"faldet"
kraftigt"(figur"R3"+"R4)."
"
Figur&R3."Forbrug"i"mio."DDD"inden"for"ACE"år"2005E2012"
mio."DDD"
"
"
40"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0041.png
Figur&R4."Forbrug"i"mio."DDD"inden"for"ACE"lægemidler"år"2005E2012,"undtaget"enalapril"og"ramipril"
mill."DDD"
"
Antal" af" patienter," som" indløste" en" recept" på" ACE" ”billig”," steg" med" 34" %" i" juliEdecember" 2009"
sammenlignet"med"juliEdecember"2008"(fra"294.781"til"393.859"patienter
)
."Fra"2009E2010,"2010E
2011" og" 2011E2012" holdt" antallet" af" patienter" i" behandling" med" ACE" ”billig”" sig" konstant." Antal"
patienter" i" behandling" med" ACE" ”dyr”" faldt" derimod" med" 58" %" fra" 2008" til" 2009" (fra" 38.818" til"
16.360
)
"og"fortsatte"med"at"falde"med"henholdsvis"56"%"(2009E2010),"29"%"(2010E2011)"og"21"%"
(2011E2012)"efterfølgende."
For"A2A"faldt"det"samlede"antal"af"patienter"i"behandling"med"10"%"fra"juliEdecember"2008"til"juliE
december"2009."Efterfølgende"steg"antallet"af"patienter"i"behandling"med"losartan"fra"2009E2010"
med"130"%"og"efterfølgende"43"%"og"10"%"i"årene"2010E2011"og"2011E2012."Forbruget"af"de"andre"
A2A,"som"alle"mistede"tilskud"i"november"2010,"faldt"i"årene"efter."Det"største"fald"sås"i"forbruget"
af" irbesartan" med" henholdsvis" 14" %" (2008E2009);" 22" %" (2009E2010);" 88" %" (2010E2011)" og" 9" %"
(2011E2012)."Figur"R5"illustrerer"det"samlede"forbrug"i"mio."DDD"for"A2A"i"årene"2005E2012."Heraf"
ses"det"stigende"forbrug"af"losartan"efter"april"2009"samt"det"faldende"forbrug"af"alle"andre"A2A"
lægemidler.""
"
41"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0042.png
Figur&R5."Forbrug"i"mio."DDD"inden"for"A2A"lægemidler"år"2005E2012"
mio."DDD"
&
&
For"CA"sås,"at"forbruget"af"de"5"lægemidler,"som"mistede"tilskud"i"juli"2009,"faldt"drastisk"efter"
2009,"mens"forbruget"af"de"andre"CAElægemidler"steg"tilsvarende"i"årene"efter."
"
Figur&R6."Forbrug"af"CA"i"årene"2005E2012"i"mio."DDD"undtagen"amlodipin"
mio."DDD"
"
*"Lægemiddel"revurderet"
"
42"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0043.png
Forbruget"af"amlodipin"var"upåvirket"af"revurderingerne."
"
Figur&R7."Forbruget"af"amlodipin"var"upåvirket"af"revurderingerne"(forbrug"af"CA"i"årene"2005E2012"i"mio."DDD)"
mill."DDD"
"
*"Lægemiddel"revurderet"
"
Incidente-brugere-
En" af" årsagerne" til" revurderingen" af" kardiovaskulær" medicin" og" til," at" bl.a." A2A" ændrede"
tilskudsstatus"fra"generelt"til"klausuleret"i"juli"2009"og"fra"klausuleret"til"intet"tilskud"i"november"
2010" (undtagen" losartan)" var" bl.a.," at" mange" patienter" var" sat" i" behandling" med" ”dyr”" ACE" eller"
A2A"uden"først"at"prøve"”billig”"ACE"(Bilag"5)."Det"anså"man"ikke"som"rational"farmakoterapi,"da"
den"laveste"behandlingspris"pr."døgn"for"en"”billig”"ACE"varierede"fra"kr."0,36"til"kr."1,37,"mens"den"
laveste" behandlingspris" pr." døgn" for" A2A" varierede" fra" kr." 5,29" til" kr." 11,01" (single" præparater)."
Figur" R8" illustrerer" andelen" af" patienter" som" forud" for" indløsningen" af" deres" første" A2A" recept" i"
perioden"2000E2012"har"været"forsøgt"behandlet"med"ACE"i"en"periode"på"1"år,"5"år"eller"10"år."
"
43"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0044.png
Figur&R8."Incidente"brugere"af"A2A"og"andelen,"der"har"indløst"en"recept"på"ACE"før"opstart"af"behandling"på"A2A"
%"
*"Prisnedsættelse"på"losartan"efter"patentudløb"
"
I"perioden"fra"information"om"Medicintilskudsnævnets"indstilling"om"ændret"tilskudsstatus"(januar"
2008)"og"hen"over" første"revurderingsperiode"(januarEjuli"2009)" stiger"andelen"af"patienter,"som"
har"været"forsøgt"behandlet"med"ACE"året"før"deres"A2A"fra"57"%"i"januar"2009"til"81"%"i"august"
2009."Efter"generelt"tilskud"til"losartan"i"april"2010"falder"andelen"igen.""
&
Lægemiddel-adherence-og-persistens-inden-en-revurdering-
Når"man"ser"på"patienter,"som"i"2005"var"i"behandling"med"enten"ACE"eller"A2A,"og"hvordan"deres"
compliance"til"medicin"er,"finder"vi,"at"for"ACEEpræparater"veksler"PDC,"dvs."andelen"af"patienter,"
som"har"tabletter"til"rådighed"af"det"pågældende"lægemiddel"i">"80"%"af"dagene"på"1"år,"fra"81,1"til"
90"%"for"lægemidler"i"gruppen"ACE"”dyr”,"mens"det"for"ACE"”billig”"varierer"mellem"82,4E93,5"%."
Enkelte" præparater" skiller" sig" ud," herunder" trandolapril" (ACE" ”billig”)," som" har" den" højeste" PDC,"
højeste"persistens"efter"3"år"(69,8"%),"og"som"især"bruges"til"patienter"i"lipidsænkende"beh.(med"
hjerteinsufficiens," atrieflimren" og" CVD)." Endvidere" ses" det," at" captopril" især" bruges" til" patienter"
med" diabetes" og" til" patienter" i" lipidsænkende" beh." Inden" for" præparaterne" ACE" ”dyr”" adskiller"
quinapril," fosinopril" og" benazepril" sig" ikke" væsentlig" fra" den" samlede" gruppe" af" ACE" eller" fra" fx"
lisinopril,"ramipril"og"enalapril,"som"er"i"gruppen"ACE"”billig”."
44"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0045.png
Perindopril,"som"er"en"”dyr”"ACE,"har"dog"en"højere"andel"af"patienter"med"hjerteinsuffiens"(24,5"
%)," atrieflimren" (18,8" %)" og" CVD" (56,0" %)" end" den" samlede" gruppe" af" ACE" og" end" de" fleste" ACE"
”billig”"præparater."Af"tabel"R1"ses"endvidere,"at"enalapril"må"betragtes"som"værende"førstevalg"af"
alle"ACEEpræparater,"idet"væsentlig"flere"patienter"er"i"behandling"med"dette"lægemiddel"i"2005."
"
Tabel&R1."
Adherence,"persistence"og"karakteristika"af"patienter"i"behandling"med"ACE
"
Tabel"R1"E"ACE"
"
Samlet&ACE&L&alle*&
ACE&“billig”&L&single&
Captopril""
Enalapril"
Lisinopril"
Ramipril"
Trandolapril"
ACE&“dyr”&L&single&
Perindopril"
Quinapril"
Benazepril"
Fosinopril"
"
No&
182.378"
"
6135"
108.552"
10.439"
43.690"
22.437"
"
27.880"
1448"
378"
740""
Compliance"
%&M
#&
PDC& 3&års&persist&
52,5"
"
54,1"
50,4"
50,0"
57,2"
59,4"
"
55,8"
47,8"
49,2"
48,5"
86,6"
"
93,5"
84,3"
82,4"
88,0"
91,7"
"
81,4"
86,9"
90,0"
81,1"
64,8
§
"
"
65,3"
58,4"
61,9"
65,9"
69,8"
"
62,0"
67,3"
67,6"
19,6"
Comorbiditet"
DM&
25,5"
"
40,4"
24,9"
24,8"
28,6"
25,5"
"
23,3"
22,7"
17,5"
21,5"
Lipidbeh.& CHF&
48,4"
"
51,7"
44,6"
45,1"
55,2"
56,4"
"
53,7"
44,4"
42,1"
42,0"
16,2"
"
20,8"
9,1"
8,7"
20,7"
37,6"
"
24,5"
11,8"
6,1"
6,9"
Atrief.&
13,9"
"
14,8"
8,8"
9,2"
16,2"
24,5"
"
18,8"
13,1"
10,1"
9,3"
CVD&
44,1"
"
48,3"
35,1"
35,6"
50,4"
63,0"
"
56,0"
41,4"
34,4"
32,6"
*"Samlet"alle"ACEEmidler,"herunder"både"”billig”"og"”dyr”"–"og"kun"for"single"præparater."Kombinationspræparater"er"
ikke"illustreret"i"tabellen."
"
§"3"års"persistens"er"beregnet"uden"at"tage"3"års"persistens"for"fosinopril"med,"da"den"adskiller"sig"væsentlig"fra"de"
!
andre"ACEEpræparater."
#"Andelen"af"mandlige"patienter"
"
"
"
I" justerede" analyser" (justeret" for" køn," alder," comorbiditet" og" socioøkonomi)," hvor" enalapril" (ACE"
”billig”)"bruges"som"baseline,"ses"det,"at"inden"for"gruppen"af"ACE,"er"der"enkelte"præparater,"der"
har" statistisk" signifikant" højere" PDC" end" enalapril," herunder" captopril" (OR:" 2,72" CI:" 2,39E3,09),"
ramipril" (OR:" 1,34" CI:" 1,29E1,40)," trandolapril" (OR:" 1,96" CI:" 1,84E2,08)" og" benazepril" (OR:" 1,63" CI:"
1,11E2,39),"hvor"benazepril"er"en"ACE"”dyr”.""Derimod"har"lisinopril"(”billig”,"OR:"0,87"CI:"0,82E0,92)"
og"perindopril"(”dyr”,"OR:"0,78"CI:"0,75E0,81)"signifikant"lavere"PCD,"mens"quinapril"(p"="0,082)"og"
fosinopril"(p"="0,317)"må"betragtes"som"ligeværdige"i"PDC"med"enalapril."Persistens"efter"3"år"er"
lavere"for"enalapril"(58,4"%)"end"for"de"andre"ACEEpræparater"(undtagen"fosinopril,"19,6"%)."Denne"
tendens"ses"også"som"statistisk"signifikant"i"de"justerede"analyser."
45"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0046.png
"
Tabel&R2."
Adherence,"persistence"og"karakteristika"af"patienter"i"behandling"med"A2A
"
Tabel"R2E"A2A""
"
Samlet&A2A&L&single"
Losartan&
Eprosartan&
Valsartan&
Irbesartan&
Candesartan&
Telmisartan&
Olmesartan&
"
No&
177.045"
77.689"
3400"
19.595"
21.478"
41.501"
12.496"
886"
Compliance"
%&M
#&
PDC& 3&års&persist&
44,4"
44,1"
38,4"
46,1"
48,2"
43,0"
47,0"
44,2"
83,8"
84,4"
85,4"
85,0"
84,6"
79,0"
82,8"
85,2"
68,4"
73,0"
65,2"
73,8"
72,2"
69,3"
69,6"
55,5"
Comorbiditet"
DM&
20,7"
20,8"
18,8"
19,0"
32,1"
17,9"
18,6"
17,7"
Lipidbeh.& CHF&
45,4"
44,7"
45,8"
44,9"
49,5"
42,4"
45,1"
45,4"
6,1"
9,5"
6,9"
6,2"
5,9"
6,6"
4,8"
3,1"
Atrief.&
7,8"
10,0"
9,5"
7,5"
7,5"
7,7"
6,8"
5,9"
CVD&
32,9"
36,5"
36,9"
32,5"
33,2"
32,6"
30,5"
28,0"
"
"
*"Samlet"alle"A2AEmidler,"men"kun"for"single"præparater."Kombinationspræparater"er"ikke"illustreret"i"tabellen."
#"Andelen"af"mandlige"patienter."
"
Inden" for" gruppen" af" A2AElægemidler" varierer" PDC" fra" 79,0" %" til" 85,4" %." Med" undtagelse" af"
olmesartan"adskiller"persistens"efter"3"år"sig"fra"65,2"til"73,8"%"mellem"de"enkelte"grupper."Her"må"
losartan" betragtes" som" det" umiddelbare" førstevalg," da" flest" patienter" er" i" behandling" med" dette"
stof."Når"man"sammenligner"PDC"for"de"andre"A2A"med"losartan"i"justerede"analyser,"finder"vi,"at"
lægemidler" som" valsartan" (OR:" 1,07" CI:" 1,02E1,13)" og" olmesartan" (OR:" 1,30" CI:" 1,05E1,63)" har"
statistisk" signifikant" højere" PDC" end" losartan," når" vi" justerer" for" køn," alder," comorbiditet" og"
socioøkonomi"(henholdsvis"uddannelse"og"indkomst)."Derimod"er"PDC"for"candesartan"(OR:"0,69"
CI:"0,66E0,71)"og"telmisartan"(OR:"0,92"CI:"0,87E0,98)"signifikant"lavere"end"PDC"for"losartan,"mens"
eprosartan"(p"="0,203)"og"irbesartan"(p"="0,146)"er"ligeværdige"med"losartan."Persistens"efter"3"år"
er"for"losartan"en"af"de"højeste"inden"for"gruppen"af"A2A"(73,0"%),"og"statistisk"er"den"signifikant"
højere"end"de"andre"A2AEpræparater"undtagen"valsartan"(p"="0,692)."
Da" revurdering" I" opfordrede" til" et" skift" fra" A2A" til" ACE" ”billig”," har" vi" sammenlignet" PDC" og"
persistens"for"A2A"og"ACE"”billig”."Hvis"man"undersøger"PDC"for"A2A"sammenlignet"med"PDC"for"
ACE" som" samlet" gruppe," ses" det," at" PDC" for" A2A" er" 83,8" %" mod" 86,6" %" for" ACE." I" de" justerede"
analyser"er"denne"forskel"uden"statistisk"signifikant"styrke"(p"="0,592)."Det"er"værd"at"bemærke,"at"
3"års"persistens"for"A2A"(68,4"%)"er"højere"end"for"ACE"samlet"(64,8"%)(p"<"0,001),"og"hvis"vi"for"
46"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0047.png
den"gennemsnitlige"3"års"persistens"for"A2A"fjerner"olmesartan,"da"den"er"væsentligt"lavere"end"
de"andre,"vil"3"års"persistens"være"7"procentpoint"højere"for"A2A"end"for"ACE"(p"<"0,001)."
Faktaboks"1"
Compliance"ved"behandling"med"A2A"og"ACE"”dyr”"
ACE&&
PDC"for"ACE"varierer"fra"81,1"til"93,5"%.&
En"ACE"”dyr”"–"benazepril"–"har"statistik"højere"PDC"end"det"foretrukne"ACE"
”billig”"alternativ,"mens"en"ACE"”dyr”"E"perindopril"E"har"statistik"lavere"PDC.""
"
Persistens"for"ACE"efter"3"år"er"samlet"på"64,8"%."
Persistens"efter"3"år"for"det"foretrukne"ACE"”billig”"er"statistik"lavere"end"ACE"
”dyr”"–"benazepril,"perindopril"og"quinapril,"men"højere"end"fosinopril."
"
A2A&
PDC"for"A2A"varierer"fra"79,0"til"85,4"%.&
Der"er"variation"af"PDC"inden"for"de"enkelte"A2AElægemidler,"hvor"nogle"har"
højere"eller"lavere"PDC"end"det"foretrukne"(losartan)."
"
Persistens"efter"3"år"er"samlet"på"68,4"%."
Persistens"for"losartan"er"væsentlig"højere"end"for"de"andre"A2A"(undtagen"
valsartan)."
&
PDC"er"ens"for"A2A"og"ACE,"som"samlet"gruppe."
Persistens"efter"3"år"er"højere"for"A2A"end"for"ACE."
"
Oversigt-over-medicinskift-før,-under-og-efter-revurderingerne-
Der" er" flere" naturlige" årsager" til" et" medicinskift," herunder" manglende" effekt" af" behandling" eller"
bivirkninger"af"behandling."I"perioden"frem"til"revurdering"I"holdt"antal"medicinskift"sig"kvartalsvist"
konstant,"hvor"der"med"medicinskift"menes"skift"fra"”dyr”"(ACE,"CA"eller"A2A)"til"”billig”"behandling"
(ACE"eller"CA)."Figur"R9"illustrerer,"at"et"skift"fra"”dyr”"til"”billig”"ikke"var"hyppigt"forekommende"
inden" revurdering" I," mens" det" under" revurderingen" ses" at" stige" kraftigt." Her" er" det" især" skift" fra"
ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"og"skift"fra"A2A"til"ACE"”billig”,"der"dominerer."
"
47"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0048.png
Figur&R9."Antal"medicinskift"i"kvartalet"for"skift"fra"”dyr”"ACE/CA/A2A"til"”billig”"ACE/CA"i"årene"2005E2012"
Antal"
"
*"Prisnedsættelse"på"losartan"efter"patentudløb"
"
Et" skift" fra" især" ACE" ”billig”" eller" ACE" ”dyr”" til" A2A" kan" være" begrundet" med" en" bivirkning" som"
hoste." Antallet" af" skift" fra" ACE" ”billig”" til" A2A" holder" sig" konstant" fra" 2005" og" frem" til" perioden"
aprilEnovember" 2010," hvor" antallet" af" sådanne" skift" stiger" (figur" R9)." Det" skyldes," at" losartan"
opnåede" generelt" tilskud," og" derfor" er" flere" patienter" end" normalt," skiftet" fra" ACE" ”billig”" til"
losartan"i"den"periode."
Figur&R10."Antal"medicinskift"i"kvartalet"for"skift"fra"”billig”"ACE/CA"til"”dyr”"ACE/CA/A2A"i"årene"2005E2012"
Antal"
"
48"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0049.png
Forløb-for-ACE-”dyr”-og-for-skift-fra-ACE-”dyr”-til-ACE-”billig”-
Behandling-og-karakteristik-inden-revurdering-juli-2009--
I" perioden" 2005E2007" var" der" i" alt" 410.661" patienter," som" indløste" en" recept" på" en" ACE." Heraf"
indløste" 33.968" patienter" kun" en" enkelt" recept," og" 48.991" patienter" foretog" et" medicinskift" i"
perioden"E"enten"fra"A2A"til"ACE"”billig”"eller"omvendt,"eller"de"skifter"fra"ACE"”billig”"til"ACE"”dyr”."
Der"er"derfor"i"alt"327.702"patienter,"som"indløser"over"2"ACEErecepter"i"2005E2007"på"det"samme"
ACE–lægemiddel," og" som" ikke" foretager" et" medicinskifte." De" defineres" som" værende" i" et"
behandlingsforløb"med"enten"ACE"”billig”"(283.116"patienter)"eller"ACE"”dyr”"(44.586"patienter)"og"
repræsenter" den" population," som" af" deres" behandlende" læge" sættes" enten" i" ”dyr”" eller" ”billig”"
behandling,"og"hvor"adfærden"hos"patienten"betyder,"at"patienten"tager"på"apoteket"og"køber"det"
pågældende"lægemiddel."
Figur&R11.&Flowchart&for&patienter&i&behandling&med&ACE&i&2005,&2006&eller&2007"
"
&
49"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0050.png
Patientkarakteristika-af-patienter-behandlet-med-ACE-”dyr”-
Inden" for" de" enkelte" ACEElægemidler" er" det" værd" at" bemærke," at" patienter" behandlet" med" ACE"
”dyr”"har"væsentlig"mere"comorbiditet"end"patienter"behandlet"med"alternativet"ACE"”billig”."Det"
gør"sig"gældende"for"både"mænd"og"kvinder."Fx"har"45,7"%"af"kvinderne"i"ACE"”dyr”"behandling"
hypertension" mod" kun" 34,4" %" af" kvinderne" i" behandling" med" ACE" ”billig”." De" samme" kontraster"
ses" for" CVD" (36,0" %" ”dyr”/24,7" %" ”billig”)," lipidsænkende" beh." (45,8" %" ”dyr”/40,1" %" ”billig”),"
atrieflimren" (14,5" %" ”dyr”/8,7" %" ”billig”)" samt" for" hjerteinsufficiens," KOL," cancer" og" psykisk"
diagnose" jf." tabel" R3." Eneste" undtagelse" er" patienter" med" diabetes," hvor" flere" –" både" mænd" og"
kvinder"–"er"behandlet"med"ACE"”billig”"i"forhold"til"ACE"”dyr”."
Tabel&R3."Forekomsten!af!comorbiditet!for!patienter!behandlet!i!2005G2007!med!ACE!”billig”!eller!
ACE!”dyr”,!stratificeret!på!køn!
Tabel"R3"
Comorbiditet,"%"
CVD&
CVD&+&diabetes&
Hypertension&
Lipidsænkende&beh.&
Atrieflimren&
Hjerteinsufficiens&
KOL&
Cancer&
Psykisk&diagnose&
&
Diabetes&
Mænd&
ACE&”billig”&
31,2"
11,4"
33,9"
49,3"
11,6"
13,6"
6,7"
9,8"
8,6"
Kvinder"
ACE&”billig”& ACE&”dyr”&
24,7"
7,3"
34,4"
40,1"
8,7"
9,9"
6,7"
10,7"
8,4"
36,0"
9,1"
45,7"
45,8"
14,5"
16,6"
9,2"
12,3"
10,8"
ACE&”dyr”&
44,0"
13,0"
42,4"
56,8"
18,1"
22,5"
9,1"
10,8"
10,3"
"
13,7"
"
9,4"
"
12,2"
"
9,7"
"
Der"er"væsentlig"flere"mandlige"pensionister,"som"er"behandlet"med"ACE"”dyr”"sammenlignet"med"
ACE"”billig”,"mens"der"ikke"er"forskelle"på"uddannelsesE"eller"indkomstniveau."
"
&
&
50"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0051.png
Tabel&R4."Socioøkonomi!for!patienter!behandlet!i!2005G2007!med!ACE!”billig”!eller!ACE!”dyr”!!
Tabel"R4"
Socioøkonomi,"%"
<&10&års&uddannelse&
Lav&indkomst&
Pensionister&
Alder&(gennemsnit)&
Mænd&
ACE&”billig”&
37,3"
19,6"
54,2"
62,4"(12,6)"
Kvinder"
ACE&”billig”& ACE&”dyr”&
53,4"
27,4"
42,3"
65,5"(13,9)"
57,9"
30,1"
47,4"
68,2"(13,5)"
ACE&”dyr”&
38,5"
21,8"
62,1"
64,2"(12,4)"
"
I" analyser," hvor" der" justeres" for" alder," comorbiditet," varighed" af" kardiovaskulær" medicinsk"
behandling" og" de" specifikke" socioøkonomiske" variable," ses," at" patienter" i" behandling" med" ACE"
”dyr”" har" statistisk" signifikant" højere" odds" for" at" have" CVD," CVD" +" diabetes," hypertension,"
atrieflimren"og"hjerteinsufficiens"sammenlignet"med"patienter,"som"er"behandlet"med"ACE"”billig”."
Det"gør"sig"gældende"for"både"mænd"og"kvinder."Mænd"med"diabetes"har"derimod"lavere"odds"for"
at"være"i"behandling"med"ACE"”dyr”"sammenlignet"med"ACE"”billig”."
Tabel&R5."Odds"ratio"for"comorbiditet"for"patienter"i"behandling"med"ACE"”dyr”"sammenlignet"
med"ACE"”billig”!!
Tabel"R5"
Comorbiditet"
Ingen&CVD/diabetes&
CVD&
Diabetes&
CVD&+&diabetes&
Hypertension&
Atrieflimren&
Hjerteinsufficiens&
&
*&Odds"ratio"for"behandling"med"”dyr”"ACE"sammenlignet"med"”billig”"ACE"justeret"for"alder,"comorbiditet,"varighed"af"
medicinsk"behandling"og"de"enkelte"socioøkonomiske"variable"stratificeret"på"køn.
&
Mænd&
OR*&
1.00"
1.63"[1.57E1.69]"
0.89"[0.84E0.94]"
1.22"[1.16E1.29]"
1.34"[1.30E1.39]"
1.33"[1.27E1.39]"
1.53"[1.46E1.60]"
Kvinder"
OR*&
1.00"
1.51"[1.45E1.57]"
0.97"[0.91E1.02]"
1.20"[1.12E1.29]"
1.46"[1.41E1.52]"
1.33"[1.25E1.41]"
1.50"[1.41E1.59]"
"
De"justerede"analyser"viser,"at"færre"kvinder"med"erhvervsuddannelse"(10E12"år)"er"behandlet"
med"”dyr”"ACE"sammenlignet"med"patienter"med"kort"uddannelse."Ligeledes"er"færre"mænd"med"
51"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0052.png
mellem"indkomst"behandlet"med"”dyr”"ACE"sammenlignet"med"mænd"med"kort"uddannelse."Der"
er"ingen"forskel"mellem"patienter"med"henholdsvis"kort/lang"uddannelse"eller"mellem"patienter"
med"høj/lav"indkomst."
Tabel&R6."Odds"ratio"for"behandling"med"”dyr”"ACE"sammenlignet"med"”billig”"ACE!!
Tabel"R6"
Socioøkonomi"
<10&år&
10L12&år&
>12&år&
Lav&indkomst&
Mellem&indkomst&
Høj&indkomst&
Mænd&
OR*&
1.00"
0.99"[0.96E1.03]"
1.05"[1.00E1.10]"
1.00"
0,94"[0,91E0,98]"
0,95"[0,91E1,00]"
Kvinder"
OR*&
1.00"
0.93"[0.89E0.97]"
0.99"[0.94E1.04]"
1.00"
1,00"[0,96E1,04]"
0,98"[0,94E1,04]"
&
Opsummeringen"for"patienter"behandlet"med"ACE"”dyr”"sammenlignet"med"ACE"”billig”"inden"en"
revurdering"viser,"at"patienter"behandlet"med"ACE"”dyr”"har"betydelig"mere"comorbiditet"end"
patienter"behandlet"med"ACE"”billig”."De"socioøkonomiske"parametre"antydede"en"forskel,"men"
de"justerede"analyser"viste"kun"marginale"forskelle"i"forhold"til"de"enkelte"socioøkonomiske"
parametre."
Faktaboks"2"
Karakteristika"ved"behandling"med"ACE"”dyr”"inden"en"revurdering"
"
ACE"”dyr”"
1."Bruges"til"patienter"med"comorbiditet"som"CVD,"CVD"+"diabetes,"hypertension,"atrieflimren"og"
hjerteinsufficiens.""
2."Der"er"kun"marginalle"socioøkonomiske"forskelle"i"behandlingen"mellem"ACE"”dyr”"og"ACE"”billig”"
inden"en"revurdering."
"
&
"
Karakteristika-for-patienter,-som-skifter-medicin-fra-ACE-”dyr”-til-ACE-”billig”,-før-en-
revurdering-
I" perioden" 2005E2007" var" der" i" alt" 44.586" patienter," som" blev" defineret" til" at" være" i" et"
behandlingsforløb" med" ACE" ”dyr”" (≥" 2" recepter," intet" skift)." Derudover" var" der" 3.571" patienter,"
52"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0053.png
som" skiftede" fra" ACE" ”dyr”" til" ACE" ”billig”" i" perioden." Patientpopulationen," der" foretager" det"
ønskede"skift"under"en"revurdering,"beskrives"her:""
Størstedelen"af"patienterne,"som"skifter"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”,"har"kort"uddannelse,"lav"eller"
mellem"indkomst"og"er"pensionister."Halvdelen"har"hypertension"og"er"i"lipidsænkende"beh.,"mens"
comorbiditet"som"atrieflimren,"hjerteinsufficiens"og"KOL"ikke"er"så"hyppigt"forekommende"(Tabel"
R7)."
Tabel&R7."Socioøkonomi!for!patienter,!som!skifter!fra!ACE!”dyr”/A2A!til!ACE!”billig”!i!2005G2007!!!
Tabel"R7"
Socioøkonomi,"%"
<&10&års&uddannelse&
&&&10L12&years&
&&&>&12&years&
&
Lav&indkomst&
Mellem&indkomst&
Høj&indkomst&
&
Pensionister&
ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”&
Mænd&
38,8"
45,0"
16,2"
"
20,1"
50,1"
29,8"
"
46,2"
Kvinder&
56,4"
30,3"
13,3"
"
31,6"
45,1"
233"
"
59,6"
&
Tabel&R8."Comorbiditet!for!patienter,!som!skifter!fra!ACE!”dyr”/A2A!til!ACE!”billig”!i!2005G2007!!!
Tabel"R8"
Comorbiditet,"%"
&CVD&
&Diabetes&
CVD&+&Diabetes&
Atrieflimren"
Hjerteinsufficiens"
KOL"
&
Hypertension"
Lipidsænkende&beh."
ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”&
Mænd&
38,1"
11,2"
13,6"
15,4"
21,1"
8,5"
"
47,1"
56,1"
Kvinder&
32,3"
9,8"
8,9"
13,1"
15,0"
7,4"
"
49,0"
45,6"
&
53"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0054.png
De"justerede"analyser"viser,"at"der"er"flere"mænd"med"kort"og"mellemlang"uddannelse"og"mænd"
med" mellem" indkomst," som" skifter" fra" ACE" ”dyr”" til" ACE" ”billig”" sammenlignet" med" mænd" med"
lang" uddannelse/høj" indkomst." For" kvinder" er" der" ingen" socioøkonomiske" parametre," som" har"
betydning"for"et"skift."Comorbiditet"har"ingen"indflydelse"på"et"skifte,"undtagens"for"mænd,"hvor"
der"er"en"højere"forekomst"af"hypertension"blandt"mænd,"som"skifter."
Tabel&R9."Odds!ratio!for!socioøkonomi!for!patienter,!som!skifter!fra!ACE!”dyr”!til!ACE!”billig”!i!
2005G2007!!!
Tabel"R9:"Skift"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"
Socioøkonomi"
<10&år&
10L12&år&
>12&år&
&
Lav&indkomst&
Mellem&indkomst&
Høj&indkomst&
Mænd&
OR*&
1.19"[1.02E1.38]"
1.25"[1.08E1.44]"
1.00"
"
0.99"[0.85E1.16]"
1.21"[1.07E1.36]"
1.00"
Kvinder"
OR*&
1.00"[0.84E1.19]"
1.01"[0.84E1.22]"
1.00"
"
1.18"[0.99E1.41]"
0.98"[0.85E1.15]"
1.00"
"
Faktaboks"3"
Karakteristika"ved"medicinskifte"inden"en"revurdering""
"
ACE"”dyr”"skifte"til"ACE"”billig”""
Flere"mænd"med"kort"uddannelse"og"mellem"indkomst"skifter"end"mænd"med"lang"uddannelse/indkomst.""
For"kvinder"er"der"ingen"socioøkonomiske"forskelle"mellem"de,"der"skifter,"og"de,"der"fortsætter."
Comorbiditet"har"ingen"indflydelse"på"et"skifte"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”."
"
&
Karakteristika-for-patienter,-som-skifter-medicin-under-en-revurdering-
I"perioden"2008E2011"er"der"i"alt"21.862"patienter,"som"skifter"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig."Heraf"
forekommer"de"fleste"skift"i"perioden"martsEdecember"2009,"som"er"perioden"for"første"
revurdering."Nedenstående"figur"viser"antal"skift"pr."måned"over"tid"(figur"R12),"hvor"figuren"
topper"i"august"2009"med"3.496"patienter,"som"foretager"et"skift."
54"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0055.png
Figur&R12."Antal"medicinskift"pr."måned"for"skift"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"i"årene"2008E2011"
"
For"at"beskrive"patienterne,"som"skifter"i"perioden"januar–december"2009"anvendes"en"kohorte"af"
patienter,"som"i"2008"defineres"som"værende"i"et"behandlingsforløb"med"ACE"”dyr”."Samtidig"må"
de" ikke" ophøre" deres" medicinske" behandling" med" ACE" ”dyr”" i" over" 100" dage," og" de" skal" enten"
fortsætte"deres"ACE"”dyr”"behandling"i"2009"eller"skifte"til"ACE"”billig”."
I"figur"R13"ses"forløbet"for"de"37.592"patienter,"som"var"i"et"vedvarende"behandlingsforløb"med"
ACE"”dyr”"i"2008"i"henhold"til"ovenstående"definition.""
"
Figur&R13."Forløb"for"patienter"i"behandling"med"ACE"”dyr”"i"2008""
"
55"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0056.png
Der"var"25,2"%"af"patienterne,"som"fortsatte"deres"behandling"med"ACE"”dyr”"ind"i"2009"på"trods"
af"revurdering"I,"mens"52,4"%"skiftede"til"ACE"”billig”."3,7"%"forsøgte"at"skifte"til"ACE"”billig”,"men"
skiftede"tilbage"til"ACE"”dyr”."I"alt"2,1"%"holdt"en"pause"med"ACE"”dyr”,"men"opstartede"så"ACE"
”billig”"inden"for"et"år"efter"ophør"af"deres"ACE"”dyr”"forsyning."&
Patienter,"der"fortsatte"med"deres"ACE"”dyr”"hen"over"revurderingsperioden,"har"højere"indkomst"
og"længere"uddannelse"end"de,"der"skiftede"(tabel"R10).""
Tabel&R10."Socioøkonomi!for!patienter,!som!fortsætter!ACE!”dyr”!i!revurderingen!og!for!dem!som!
skifter!fra!ACE!”dyr”!til!ACE!”billig”!i!2009!!!
Tabel"R10"
Socioøkonomi,"%"
>&12&års&uddannelse&
Høj&indkomst&
&
Pensionister&
Mænd&
Fortsat&”dyr”&
23,4"
33,2"
"
43,8"
Kvinder"
Skiftet&
17,9"
25,5"
"
48,9"
Fortsat&”dyr”&
17,1"
22,2"
"
61,3"
Skiftet&
12,6"
17,3"
"
62,3"
"
For"både"kvinder"og"mænd"er"der"flere"pensionister,"der"skifter"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”."
Vedrørende"comorbiditet"er"der"ikke"umiddelbart"de"store"forskelle"mellem"de,"der"fortsætter"
med"ACE"”dyr”"hen"over"revurderingen,"og""de,"der"skifter"til"ACE"”billig”.""
Tabel&R11."Comorbiditet!for!patienter,!som!skifter!fra!ACE!”dyr”!til!ACE!”billig”!i!2009!!!
Tabel"R11"
Comorbiditet,"%"
CVD&
CVD&+&Diabetes&
Hypertension"
Lipidsænkende&beh."
Atrieflimren"
Hjerteinsufficiens"
KOL"
Mænd&
Fortsat&”dyr”&
44,1"
12,9"
45,7"
62,6"
17,7"
21,6"
6,7"
Kvinder"
Skiftet&
Fortsat&”dyr”&
35,9"
8,9"
48,8"
52,2"
13,0"
15,3"
7,3"
Skiftet&
31,9"
8,5"
43,9"
53,0"
11,5"
12,7"
7,2"
41,7"
13,1"
42,6"
63,5"
15,9"
19,4"
6,9"
"
56"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0057.png
Inden"første"revurdering"havde"de"socioøkonomiske"parametre"ingen"indflydelse"på,"om"kvinder"
fortsatte" med" ACE" ”dyr”" behandling," eller" om" de" skiftede" til" ACE" ”billig”" (Tabel" R13)." Under"
revurderingen" ses" imidlertid," at" kvinder" med" kort" og" mellemlang" uddannelse" har" statistisk"
signifikant"øgede"odds"for"at"skifte"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"sammenlignet"med"kvinder"med"
lang" uddannelse." Denne" forskel" er" statistisk" signifikant" forøget" fra" før" revurderingen" til" under"
revurderingen"(p"<"0.001)"–"fx"fra"en"ikke"signifikant"OR"på"1.00"før"revurdering"for"kort"uddannede"
kvinder"til"en"OR"på"1.60"(CI:"1.42E1.80)"under"revurderingen."Ligeledes"har"kvinder"med"lav"eller"
mellem"indkomst"signifikant"større"sandsynlighed"for"at"skifte"sammenlignet"med"kvinder"med"høj"
indkomst."Begge"dele"er"effekter,"som"ikke"sås"forud"for"revurderingen"(Tabel"R12)."For"mænd"har"
de"kort"uddannede"stadig"større"sandsynlighed"for"at"skifte,"men"sandsynligheden"er"steget"fra"18"
%"til"55"%"som"konsekvens"af"revurderingen"(forskel"før/efter"revurdering;"p"<"0.001)(Tabel"R12)."
For" mænd" med" 10E12" års" uddannelse" er" sandsynligheden" for" at" skifte" steget" fra" 25" %" til" 39" %"
under"revurderingen"(forskel"før/efter"revurdering;"p"<"0.001).""
Tabel&R12."Odds!ratio!for!socioøkonomi!for!patienter,!som!skifter!fra!ACE!”dyr”!til!ACE!”billig”!i!
2009!!!
Tabel"R12:"
Skift"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"
Socioøkonomi"
<10&år&
10L12&år&
>12&år&
&
Lav&indkomst&
Mellem&indkomst&
Høj&indkomst&
*"p"<"0.05"
"
Mænd"
Før&revurd.&
Under&revurd.&
Før&revurd.&
1.00"[0.84E1.19]"
1.01"[0.84E1.22]"
1.00"
"
1.18"[0.99E1.41]"
0.98"[0.85E1.15]"
1.00"
"
Kvinder"
Under&revurd.&
1.60"[1.42E1.80]*"
1.26"[1.11E1.42]*"
1.00"
"
1.72"[1.53E1.94]*"
1.35"[1.22E1.49]*"
1.00"
1.19"[1.02E1.38]*" 1.55"[1.41E1.71]*"
1.25"[1.08E1.44]*" 1.39"[1.27E1.52]*"
1.00"
"
1.00"
"
0.99"[0.85E1.16]"" 1.52"[1.37E1.68]*"
1.21"[1.07E1.36]*" 1.48"[1.37E1.60]*"
1.00"
1.00"
Før" den" første" revurdering" havde" mænd" med" mellem" indkomst" øget" sandsynlighed" for" et" skift."
Under"revurderingen"ses"det,"at"mænd"med"lav"indkomst"har"52"%"øget"sandsynlighed"for"et"skift"
sammenlignet"med"mænd"med"høj"indkomst"(forskel"før/efter"revurdering;"p"<"0.001)."For"mænd"
med"mellem"indkomst"er"sandsynligheden"steget"fra"21"til"48"%"(p"<"0.001).""
57"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0058.png
For" både" mænd" og" kvinder" er" forskellen" mellem" kort" uddannede" og" langt" uddannede" derfor"
forøget" markant" som" konsekvens" af" revurderingen," da" OR" for" et" skift" stiger" signifikant" fra" før" til"
efter."
I"de"justerede"analyser"ses"mænd"med"diabetes"at"have"en"lille"øget"sandsynlighed"for"et"skift"med"
en" OR" på" 1.14" (CI:" 1,01E1,29)," om" end" det" kun" er" marginalt" signifikant." Anden" comorbiditet" har"
ikke"indflydelse"på"et"skift."
Faktaboks"4"
Skift"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"under"en"revurdering""
25,2"%"af"patienterne"i"behandling"med"ACE"”dyr”"i"2008"fortsætter"deres"ACE"”dyr”"behandling"i"
2009"på"trods"af"revurderingen."
"
52,4"%"af"patienterne"i"ACE"”dyr”"behandling"i"2008"skifter"til"ACE"”billig”"i"2009"under"revurderingen."
"
Patienter,"der"fortsætter"med"deres"ACE"”dyr”"behandling"hen"over"revurderingsperioden,"har"højere"
indkomst"og"længere"uddannelse"end"de,"der"skifter."
"
Comorbiditet"som"CVD,"CVD"+"diabetes,"hypertension,"atrieflimren,"hjerteinsufficens"og"KOL"har"ikke"
indflydelse"på"et"skift."
"
De"sociale"forskelle"er"øget"som"konsekvens"af"revurderingen,"når"man"kigger"på"parametrene"
indkomst/uddannelseslængde."Det"betyder,"at"patienter"med"lav"indkomst/kort"uddannelse"har"
større"sandsynlighed"for"at"skifte"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”,"end"patienter"med"høj"indkomst/lang"
uddannelse"har"–"og"at"denne"forskel"er"signifikant"forøget"med"op"til"60"%"i"revurderingsperioden."
&
Kontakter-til-almen-praksis-i-forbindelse-med-et-skift/ikke-skift-
Hvis"patienten"indløste"en"recept"på"en"ACE"”dyr”"efter"januar"2009"fik"patienten"udleveret"et"brev"
fra" apoteket," hvorpå" det" var" anført," hvilke" lægemidler" der" ændrede/mistede" tilskud" pr." 13." juli"
2009,"og"patienten"var"derfor"nødt"til"at"henvende"sig"til"egen"læge"for"at"planlægge"den"videre"
medicinske" behandling" (Bilag" 13)." Brevet" med" opfodringen" og" almindelige" procedurer" ved" at"
medicinskift" kunne" derfor" give" et" øget" antal" kontakter" til" almen" praksis" i" perioden" med"
revurdering."Nedenfor"er"opstillet"det"gennemsnitlige"antal"kontakter"til"praksis"for"patienter,"som"
skiftede" fra" ACE" ”dyr”" til" ACE" ”billig”," i" perioden" 10" måneder" før" og" 10" måneder" efter" et" skift."
Ligeledes" er" illustreret" antal" kontakter" til" praksis" for" patienter," der" fortsætter" deres" behandling"
med"ACE"”dyr”,"da"disse"patienter"også"var"nødsaget"til"at"kontakte"egen"læge"for"at"”få"lov"til”"at"
fortsætte" med" ACE" ”dyr”" på" trods" af" revurderingen." IndexEdatoen," der" anvendes," er" enten" dato"
58"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0059.png
for,"hvornår"patienten"skifter,"eller"datoen"for"den"efterfølgende"receptindløsning"på"ACE"”dyr”"for"
de,"der"fortsætter."
"
Figur&R14."Kontakter"til"almen"praksis"for"patienter"i"behandling"med"ACE"”dyr”"i"2008""
"
Af"figuren"ses,"at"der"er"et"øget"antal"kontakter"til"almen"praksis"omkring"et"skift"både"for"de,"der"
skifter,"og"de,"som"fortsætter"deres"behandling"med"den"dyre"medicin."For"gruppen"af"patienter,"
som"skifter,"går"der"5E6"måneder,"inden"antallet"af"kontakter"til"praksis"er"tilbage"på"det"tidligere"
niveau.""
Blodtrykskontrol-før/efter-revurdering-
Nedenfor"ses"andelen"af"patienter"med"blodtrykskontrol"henholdsvis"før"og"efter"et"medicinskift"
samt" velreguleret" blodtryk" før" og" efter" for" de," der" fortsatte" med" ACE" ”dyr”" medicin" på" trods" af"
revurderingen" (figur" R15)." Inden" revurderingen" havde" 49,5" %" af" patienterne" som" fortsatte"
behandling" med" ACE" ”dyr”" et" velreguleret" blodtryk," mens" 53,7" %" af" dem," som" skiftede" til" ACE"
”billig”"havde"velreguleret"blodtryk."
59"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0060.png
Figur&R15."Andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"for"patienter"i"behandling"med"ACE"”dyr”"i"2008""
%"
"
For" patienter," der" fortsatte" med" ACE" ”dyr”," ændrede" andelen" af" patienter" med" blodtrykskontrol"
sig"fra"49,5"%"før"revurderingen"til"henholdsvis"51"%"ved"første"blodtryksmåling"efter"patienten"er"
fortsat"med"sin"ACE"”dyr”"medicin"og"til"47,4"%"ved"2."blodtryksmåling"efter"fortsættelsen"af"ACE"
”dyr”." Dvs." initialt" er" der" en" lille" stigning" i" blodtrykket," som" er" faldet" igen" til" lige" under"
udgangsniveauet"ved"2."måling.""
For"patienter,"som"skifter"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”,"har"flere"patienter"blodtrykskontrol"inden"
et"skifte"(53,7"%)"sammenlignet"med"de"patienter,"der"fortsatte"med"ACE"”dyr”"(49,5"%)."Det"kan"
skyldes," at" lægen" har" vurderet," at" disse" patienter" både" fysiologisk" og" behandlingsmæssigt" var" i"
stand"til"at"tåle"et"skift."Efter"skiftet"er"andelen"med"blodtrykskontrol"steget"til"henholdsvis"57,0"%"
og"58,6"%"ved"1."og"2."blodtryksmåling."""
De"angivne"ændringer"er"ikke"statistisk"signifikante,"hverken"stigningen"i"andelen"af"patienter"med"
blodtrykskontrol"fra"53,7"%"til"57,0"%"(p"="0,2018)"for"de,"der"er"skiftet"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”,"
eller"stigningen"fra"49,5"%"til"51,0"%"(p"="0,8151)"for"de,"som"fortsatte."Der"er"derfor"hverken"flere"
eller" færre" patienter" i" ACE" ”dyr”" behandling" med" blodtrykskontrol" som" konsekvens" af" en"
revurdering.""
"
"
"
60"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0061.png
Faktaboks"5"
Kontakter"til"almen"praksis"og"blodtrykskontrol"ved"skift"under"en"revurdering"
Skift"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”""
"
Kontakter"til"almen"praksis"
Patienter,"som"skifter,"har"et"øget"antal"kontakter"til"praksis"omkring"skiftetidspunktet/receptfornyelsen"
sammenlignet"med"patienter,"som"fortsætter"deres"ACE"”dyr”."
"
For"patienter,"der"skifter,"er"der"et"øget"antal"kontakter"i"op"til"5"måneder"efter"et"skift."
"
Blodtrykskontrol"
Andelen"af"patienter"med"blodtrykskontrol"er"uændret"henover"revurderingen"både"for"patienter,"som"
skifter,"og"for"patienter,"som"fortsætter"ACE"”dyr”."
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
61"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0062.png
Forløb-for-A2A-og-for-skift-fra-A2A-til-ACE-”billig”-
Der"var"i"alt"255.909"patienter,"som"indløste"en"recept"på"A2A"i"årene"2005E2007."Af"dem"har"i"alt"
198.519"indløst"over"2"recepter"og"været"foruden"et"medicinskift"i"perioden."I"analyserne"af"A2A"
kan"der"inden"perioden"for"revurdering"I"ikke"vælges"en"”billig”"A2A"som"alternativ,"idet"samtlige"
A2AEpræparater"klassificeres"som"”dyr”"medicin."Ved"revurdering"I"i"juli"2009"blev"det"imidlertid"
vurderet," at" det" billige" alternativ" til" en" dyr" A2A" var" ACE" ”billig”," da" man" antog," at" der" var"
klasseeffekt."A2A"sammenlignes"derfor"med"ACE"”billig”."
"
Figur&R16."Flowchart"for"patienter"i"behandling"med"A2A"i"2005,"2006"eller"2007""
"
&
&
&
62"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0063.png
Patientkarakteristika-af-patienter-behandlet-med-A2A-
Tabel&R13."Forekomsten!af!comorbiditet!for!patienter!behandlet!i!2005G2007!med!A2A!eller!ACE!
”billig”,!stratificeret!på!køn!
Tabel"R13"
Comorbiditet,"%"
CVD&
Diabetes&
CVD&+&diabetes&
Atrieflimren&
Hjerteinsufficiens&
KOL&
Cancer&
Psykisk&diagnose&
&
Ingen&CVD/diabetes&
Hypertension&
Lipidsænkende&beh.&
Mænd&
ACE&”billig”&
31,2"
13,7"
11,4"
11,6"
13,6"
6,7"
9,8"
8,6"
Kvinder"
A2A&
27,5"
13,6"
10,0"
9,2"
7,6"
5,7"
10,0"
7,0"
ACE&”billig”&
24,7"
12,2"
7,3"
8,7"
9,9"
6,7"
10,7"
8,4"
A2A&
23,4"
11,0"
6,2"
7,2"
6,1"
6,2"
11,2"
6,9"
"
48,9"
33,9"
49,3"
"
43,7"
40,6"
47,4"
"
59,4"
41,6"
40,1"
"
55,8"
40,5"
40,5"
"
Af"tabel"R13"ses"karakteristika"for"patienter"behandlet"med"A2A"inden"en"revurdering."Patienter"
behandlet"med"A2A"har"væsentlig"mindre"comorbiditet"end"patienter"behandlet"med"ACE"”billig”,"
hvilket" gælder" for" både" mænd" og" kvinder." Der" er" dog" flere" mænd" med" hypertension," der" er" i"
behandling"med"A2A"(40,6"%)"end"mænd,"der"er"i"behandling"med"ACE"”billig”"(33,9"%)"."Tallene"
for"kvinder"med"hypertension"er"henholdsvis"A2A:"40,5"%"og"ACE"”billig”:"41,6"%)."
Der"er"en"større"andel"af"patienter,"der"er"behandlet"med"A2A,"som"har"en"høj"indkomst"eller"en"
lang" uddannelse" sammenlignet" med" patientgruppen" behandlet" med" ACE" ”billig”."
Gennemsnitsalderen"for"patienter"behandlet"med"A2A"er"også"lavere"(Tabel"R14)."
&
&
&
&
63"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0064.png
Tabel&R14."Socioøkonomi!for!patienter!behandlet!i!2005G2007!med!A2A!eller!ACE!”billig”!!!
Tabel"R14"
Socioøkonomi,"%"
>&12&års&uddannelse&
Høj&indkomst&
Alder&(gennemsnit)&
Mænd&
ACE&”billig”&
18,6"
33,7"
62,4"(12,6)"
Kvinder"
A2A&
22,9"
38,6"
ACE&”billig”&
14,6"
25,7"
65,5"(13,9)"
A2A&
17,1"
27,9"
65,6"(13,1)"
62,2"(11,7)"
"
Af"tabel"R15"fremgår"det"ligeledes,"at"mænd"med"lang"uddannelse"har"38"%"statistisk"signifikant"
højere"sandsynlighed"for"at"være"behandlet"med"A2A"sammenlignet"med"ACE"”billig”,"og"ligeså"har"
mænd" med" høj" indkomst" 34" %" højere" odds" for" behandling" med" A2A." Samme" forskel" ses" for"
kvinder." Ligeledes" viser" analyserne," at" patienter" behandlet" med" A2A" har" statistisk" signifikant"
lavere" forekomst" af" comorbiditet" som" CVD," diabetes," CVD" +" diabetes," atrieflimren" og"
hjerteinsufficiens," hvilket" gælder" for" både" mænd" og" kvinder." Til" gengæld" har" de" en" højere"
forekomst"af"hypertension."
Tabel&R15."Odds"ratio"for"behandling"med"A2A"sammenlignet"med"”billig”"ACE!
Tabel"R15"
Socioøkonomi"
<10&år&
10L12&år&
>12&år&
&
Lav&indkomst&
Mellem&indkomst&
Høj&indkomst&
Mænd&
OR*&
1.00"
1.16"[1.13E1.18]"
1.38"[1.34E1.42]"
"
1.00"
1.08"[1.05E1.11]"
1.34"[1.30E1.38]"
Kvinder"
OR*&
1.00"
1.17"[1.15E1.20]"
1.34"[1.30E1.37]"
"
1.00"
1.11"[1.09E1.14]"
1.32"[1.29E1.36]"
&
"
"
"
64"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0065.png
Faktaboks"6"
Karakteristika"ved"behandling"med"A2A"inden"en"revurdering"
"
A2A"
1. Bruges"især"til"patienter"med"hypertension,"men"sjældnere"til"patienter"
med"sygdomme"som"CVD"og"diabetes.""
2. Det"er"især"patienter"med"høj"indkomst"og"lang"uddannelse,"som"
modtager"behandling"med"A2A"
"
Karakteristika-for-patienter,-som-skifter-medicin-fra-A2A-til-ACE-”billig”-før-en-revurdering-
I"perioden"2005E2007"var"der"i"alt"198.519"patienter,"som"fortsatte"deres"behandlingsforløb"med"
A2A"(≥"2"recepter,"intet"skift),"mens"der"var"8.572,"som"skiftede"fra"A2A"til"ACE"”billig”.""
Størstedelen"af"patienterne,"som"skiftede"fra"A2A"til"ACE"”billig”,"havde"kort"uddannelse"(mænd:"
36,5" %," kvinder:" 54,6" %)" havde" mellem" indkomst" (mænd:" 47,6" %," kvinder:" 47,7" %)" eller" var"
pensionister" (mænd:" 39,5" %," kvinder:" 56,6" %)." De" justerede" analyser" viser," at" både" mænd" og"
kvinder" med" kort" og" mellemlang" uddannelse," lav" og" mellem" indkomst" har" statistisk" signifikant"
større"sandsynlighed"for"at"være"blandt"de,"som"skifter"medicin"sammenlignet"med"patienter"med"
lang"uddannelse/høj"indkomst"(fra"33"til"41"%"større"sandsynlighed)."Her"er"de"socioøkonomiske"
forskelle"betydelige"allerede"inden"revurderingen."
Tabel&R16."Odds!ratio!for!socioøkonomi!for!patienter,!som!skiftede!fra!A2A!til!ACE!”billig”!i!2005G
2007!!!
Tabel"R16:"
Skift"A2A"til"ACE"”billig”"
Socioøkonomi"
<10&år&
10L12&år&
>12&år&
Lav&indkomst&
Mellem&indkomst&
Høj&indkomst&
Mænd&
Kvinder"
OR*&
1.37"[1.24E1.51]"
1.25"[1.14E1.37]"
1.00"
1.41"[1.27E1.56]"
1.25"[1.16E1.35]"
1.00"
OR*&
1.33"[1.20E1.47]"
1.14"[1.02E1.27]"
1.00"
1.33"[1.20E1.48]"
1.18"[1.08E1.28]"
1.00"
&
65"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0066.png
Især"patienter"med"hjerteinsufficens"skiftede"fra"A2A"til"ACE"”billig”"med"en"OR"på"1,84"[1,64E2,07]"
for"mænd"og"1,59"[1,39E1,83]"for"kvinder."Patienter"med"CVD,"CVD"+"diabetes"og"hypertension"har"
også"statistisk"større"sandsynlighed"for"at"skifte"fra"A2A"til"ACE"”billig”.""
Faktaboks"7"
Karakteristika"ved"medicinskifte"inden"en"revurdering""
"
Skift"fra"A2A"til"ACE"”billig”""
"
Færre"mænd"og"kvinder"med"lang"uddannelse"og"høj"indkomst"skifter.""
Patienter"med"hjerteinsufficiens,"CVD,"CVD"+"diabetes"og"hypertension"har"
større"sandsynlighed"for"at"skifte."
Karakteristika-for-patienter,-som-skifter-fra-A2A-til-ACE-”billig”-i-revurderingsperioden-
I" perioden" 2008E2011" er" der" i" alt" 41.889" patienter," som" skifter" fra" A2A" til" ACE" ”billig." Heraf"
forekommer"de"fleste"skift"i"perioden"for"første"revurdering"(januarEjuli"2009),"mens"der"ses"en"lille"
stigning" under" 2." revurdering" (juniEnovember" 2010)." Nedenstående" figur" viser" antal" skift" pr."
måned"over"tid"(figur"R17)."Figuren"topper"i"august"2009"(revurdering"I)"med"3.882"patienter,"som"
foretog" et" skift," og" der" ses" en" lille" top" pr." 1." december" 2010," hvor" 533" patienter" skiftede"
(revurdering"II)."
"
Figur&R17."Antal"skift"pr."måned"for"skift"fra"A2A"til"ACE"”billig”"i"perioden"2008E2011"for"41.889"patienter"
"
66"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0067.png
Antal"patienter,"som"skifter"i"perioden"januar–december"2009"fra"A2A"til"ACE"”billig”,"kommer"fra"
en"kohorte"på"229.300"patienter,"som"i"2008"var"i"et"behandlingsforløb"med"A2A."Heraf"fortsatte"
71"%"deres"behandling"med"A2A"hen"over"revurderingsperioden"i"2009,"mens"12"%"skiftede"til"ACE"
”billig”"(figur"R15)."I"alt"6,9"%"forsøgte"at"skifte"til"ACE"”billig”,"men"skiftede"tilbage"til"A2A."Under"1"
%"holdt"en"pause"med"A2A"og"startede"så"ACE"”billig”"op"igen"inden"for"1"år"efter"udløb"af"deres"
A2A" forsyning." Der" var" i" alt" 9,1" %" ud" af" de" 229.300" patienter," som" helt" stoppede" medicinsk"
behandling.""
Figur&R18."Forløb"for"patienter"i"behandling"med"A2A"i"2008""
"
Karakteristika"for"patienter,"som"skifter"fra"A2A"til"ACE"”billig”"ses"i"tabel"R17."Heraf"fremgår"det,"at"
flere"patienter"med"lang"uddannelse"og"høj"indkomst"fortsætter"med"A2A"under"revurderingen."
&
&
&
&
&
&
67"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0068.png
Tabel&R17."Socioøkonomi!for!patienter,!som!fortsætter!A2A!i!revurderingen!og!for!de,!der!skifter!
fra!A2A!til!ACE!”billig”!i!2009!!!
Tabel"R17"
Socioøkonomi,"%"
>&12&års&uddannelse&
Høj&indkomst&
Mænd&
Fortsat&A2A&
24,0"
36,3"
Kvinder"
Skiftet&
21,4"
32,9"
Fortsat&A2A&
18,2"
25,4"
Skiftet&
16,2"
23,3"
&
Der" er" ikke" de" store" forskelle" i" forekomsten" af" comorbiditet" blandt" de" patienter," der" fortsætter"
deres" A2A," og" de," der" skifter" til" ACE" ”billig”," om" end" der" generelt" er" en" lille" tendens" til," at"
forekomsten"af"comorbiditet"er"større"blandt"de,"som"fortsætter"med"A2A"(tabel"R20)."
Tabel&R18."Comorbiditet!for!patienter,!som!skifter!fra!A2A!til!ACE!”billig”!i!2009!!!
Tabel"R18"
Comorbiditet,"%"
CVD&
Diabetes&
CVD&+&Diabetes&
Hypertension"
Lipidsænkende&beh."
Atrieflimren"
Hjerteinsufficiens"
KOL"
Mænd&
Fortsat&A2A&
26,0"
14,4"
9,5"
39,9"
53,2"
8,3"
6,6"
4,5"
Kvinder"
Skiftet&
24,3"
13,0"
7,5"
34,3"
48,6"
6,5"
3,6"
4,0"
Fortsat&A2A&
21,4"
11,9"
5,6"
39,7"
47,0"
6,0"
4,7"
5,2"
Skiftet&
20,2"
11,0"
4,3"
35,0"
43,2"
4,5"
3,1"
4,6"
"
Inden" første" revurdering" var" der" uddannelsesE" og" indkomstmæssige" forskelle" mellem" patienter,"
der" fortsatte" deres" A2A" behandling" og" patienter," der" skiftede" til" ACE" ”billig”" (Tabel" R19" ”Før"
revurd.”)."Under"revurderingen"persisterer"denne"forskel,"således"at"både"mænd"og"kvinder"med"
kort" uddannelse/lav" indkomst" har" statistisk" signifikant" øgede" odds" for" at" skifte" fra" A2A" til" ACE"
”billig”"sammenlignet"med"patienter"med"lang"uddannelse/høj"indkomst.""
&
&
68"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0069.png
Tabel&R19."Odds!ratio!for!socioøkonomi!for!patienter,!som!er!skiftet!fra!A2A!til!ACE!”billig”!i!2009!!!
Tabel"R19:"
Skift"fra"A2A"til"ACE"”billig”"
Socioøkonomi"
<10&år&
10L12&år&
>12&år&
&
Lav&indkomst&
Mellem&indkomst&
Høj&indkomst&
*"p"<"0.05"
"
Mænd"
Før&revurd.&
1.37"[1.24E1.51]"
1.25"[1.14E1.37]"
1.00"
"
1.41"[1.27E1.56]"
1.25"[1.16E1.35]"
1.00"
"
Kvinder"
Før&revurd.&
1.33"[1.20E1.47]"
1.14"[1.02E1.27]"
1.00"
"
1.19"[1.13E1.26]"
1.19"[1.14E1.24]"
1.00"
"
1.33"[1.20E1.48]"
1.18"[1.08E1.28]"
1.00"
Under&revurd.&
1.24"[1.18E1.31]"
1.14"[1.08E1.20]"
1.00"
Under&revurd.&
1.29"[1.22E1.37]"
1.13"[1.07E1.19]"
1.00"
"
1.28"[1.21E1.35]"
1.17"[1.11E1.22]"
1.00"
"
Af"tabel"R19"fremgår"det"ligeledes,"at"under"revurderingen"er"forskellen"mellem"mænd"med"kort"
og"lang"uddannelse"blevet"13"%"mindre"(fald"i"OR"fra"1.37"til"1.24,"p"<"0.001"for"test"i"forskellen)."
Ligeledes"er"forskellen"mellem"de"mandlige"patienter"i"gruppen"med"lav"og"høj"indkomst"reduceret"
fra"før"revurderingen"(OR:"1.41)"til"under"revurderingen"(OR:"1.19)"med"22"%"(p"<"0.001)."Begge"
disse"ændringer"fra"før"revurderingen"til"under"revurderingen"er"statistisk"signifikante"for"mænd"(p"
<"0.001)"og"indikerer,"at"de"uddannelsesE"og"indkomstmæssige"forskelle,"som"eksisterer"i"et"skifte"
fra" A2A" til" ACE" ”billig”" er" blevet" mindre" under" revurderingen," om" end" der" stadig" er" flere" mænd"
med"kort"end"med"lang"uddannelse,"der"skifter.""
Det"samme"gælder"for"kvinder,"idet"sandsynligheden"for"et"skift"jf."kort/lang"uddannelse"og"lav/høj"
indkomst"falder"med"henholdsvis"4"og"5"%"fra"før"revurderingen"til"under"revurderingen."Disse"fald"
er"dog"ikke"statistisk"signifikante."Det"indikerer,"at"uddannelsesE"og"indkomstmæssige"forskelle"for"
kvinder," som" skifter" fra" A2A" til" ACE" ”billig”," er" mere" eller" mindre" uændrede" og" således" hverken"
faldet"eller"steget"som"konsekvens"af"revurderingen."
"
"
69"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0070.png
Faktaboks"8"
Skift"fra"A2A"til"ACE"”billig”"under"en"revurdering""
71"%"af"patienterne"i"behandling"med"A2A"i"2008"fortsætter"deres"A2AE
behandling"i"2009"på"trods"af"revurderingen."
"
12"%"af"patienterne"i"A2A"behandling"i"2008"skifter"til"ACE"”billig”"i"2009"under"
revurderingen."
"
Patienter,"der"fortsætter"med"deres"A2AEbehandling"hen"over"
revurderingsperioden,"har"høj"indkomst"og"lang"uddannelse."
"
UddannelsesE"og"indkomstmæssige"forskelle"ved"et"skift"fra"A2A"til"ACE"”billig”"er"
uændrede"fra"før"revurderingen"til"under"revurderingen"for"kvinder"og"ændrer"
sig"ikke"som"konsekvens"af"revurderingen.""
"
Forskellen"mellem"kort/lang"uddannelse"og"lav/høj"indkomst"for"mænd"er"faldet"
med"op"til"22"%"som"konsekvens"af"revurderingen."
Der"er"dog"fortsat"markant"flere"mænd"med"lav"indkomst/kort"uddannelse,"som"
skifter"fra"A2A"til"ACE"”billig”."
Kontakter-til-almen-praksis-i-forbindelse-med-et-skifte/ikke-skifte-fra-A2A-til-ACE-”billig”-
Hvis"patienten"indløste"et"lægemiddel"på"A2A"efter"januar"2009"fik"patienten."udleveret"et"brev"fra"
apoteket,"hvorpå"det"var"anført,"hvilke"lægemidler"der"ændrede/mistede"tilskud,"og"patienten"var"
derfor"nødt"til"at"henvende"sig"til"egen"læge"for"at"planlægge"den"videre"medicinske"behandling"
(bilag"13)."Brevet"med"opfodringen"og"almindelige"procedurer"for"medicinskift"kunne"derfor"give"
et" øget" antal" kontakter" til" almen" praksis" i" perioden" med" revurdering." Nedenfor" er" opstillet" det"
gennemsnitlige" antal" kontakter" til" praksis" for" patienter," som" skiftede" fra" A2A" til" ACE" ”billig”," i"
perioden" 10" måneder" før" et" skifte" og" 10" måneder" efter." Ligeledes" illustreres" antal" kontakter" til"
praksis" for" patienter," der" fortsætter" deres" behandling" med" A2A," da" disse" patienter" også" var"
nødsaget" til" at" kontakte" egen" læge" for" at" ”få" lov”" til" at" fortsætte" med" A2A" på" trods" af"
revurderingen." IndexEdatoen" er" enten" dato" for," hvornår" patienten" skifter," eller" datoen" for" den"
efterfølgende"receptindløsning"på"A2A"for"de,"der"fortsætter."
"
"
70"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0071.png
Figur&R19."Gennemsnitligt"antal"kontakter"til"almen"praksis"for"patienter"i"forløb"med"A2A""
"
Af"figuren"ses"det,"at"patienter,"som"skifter"fra"A2A"til"ACE"”billig”,"har"haft"et"øget"antal"kontakter"
til" praksis" –" dels" 4" måneder" før" et" skift" og" dels" månederne" efter" skiftet" E" sammenlignet" med"
patienter,"som"fortsætter"behandling"med"A2A."At"antal"kontakter"første"måned"efter"et"skifte"er"
øget"kan"dels"skyldes,"at"lægerne"opregulerer"dosis"og"kontrollerer"blodtryk"samt"elektrolytstatus"
på"patienterne"ved"skift"fra"A2A"til"ACE."Det"giver"flere"kontakter"til"praksis,"når"patienterne"skifter"
medicin,"end"de"ellers"ville"have"haft"mhp."almindelige"blodtrykskontroller."
Blodtrykskontrol-før/efter-revurdering-for-patienter-i-behandling-med-A2A-
Nedenfor" ses" andelen" af" patienter" med" velreguleret" blodtryk" henholdsvis" før" og" efter" et"
medicinskifte" samt" velreguleret" blodtryk" før" og" efter" for" de," der" fortsætter" med" A2A." Inden"
revurderingen" havde" 47,3" %" af" patienterne," som" fortsatte" med" A2A" over" revurderingen," et"
velreguleret"blodtryk,"mens"49,3"%"af"de,"der"skiftede"til"ACE"”billig”,"havde"velreguleret"blodtryk."
"
71"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0072.png
Figur&R20."Andelen"af"patienter"med"
velreguleret"blodtryk
"for"patienter"i"forløb"med"A2A""
%"
"
For"patienter,"der"fortsatte"med"A2A,"ændrede"andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"sig"
fra"47,3"%"før"revurderingen"og"steg"til"henholdsvis"49,9"%"(p"="0.0013)"ved"1."blodtryksmåling"og"
til"52,4"%"ved"2."blodtryksmåling."Dvs."der"samlet"var"en"stigning"fra"47,3"til"52,4"%."For"patienter,"
som" skiftede" fra" A2A" til" ACE" ”billig”" havde" 49,3" %" af" patienterne" velreguleret" blodtryk" inden"
skiftet."Efter"skiftet"steg"andelen"med"velreguleret"blodtryk"til"henholdsvis"49,6"%"(p"="0,9231)"og"
52,1"%"(p"<"0.001)"ved"1."og"2."blodtryksmåling"efter"skiftet."""
Stigningen"i"andelen"af"patienter"med"blodtrykskontrol"henholdsvis"før"og"efter"revurderingen"er"
signifikant," dvs." i" gruppen" af" patienter," som" fortsatte" deres" A2A" behandling" på" trods" af"
revurderingen,"resulterer"revurderingen"således"i"en"øget"andel"af"patienter"med"blodtrykskontrol."
For" patienter," der" skiftede" fra" A2A" til" ACE" ”billig”," ses" der" først" en" statistisk" signifikant" stigning" i"
blodtrykskontrol,"når"patienten"kom"til"den"2."kontrolmåling"efter"sit"medicinskift."
"
"
"
"
"
72"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0073.png
Faktaboks"9"
Kontakter"til"almen"praksis"og"blodtrykskontrol"ved"skift"under"en"revurdering"
Skift"fra"A2A"til"ACE"”billig”""
"
Kontakter"til"almen"praksis"
Både"patienter,"som"skifter,"og"patienter,"som"fortsætter"med"A2A,"har"et"øget"antal"kontakter"til"praksis"
omkring"skiftetidspunkt/receptfornyelse."
"
For"patienter,"der"skifter,"er"der"et"øget"antal"kontakter"i"op"til"8"måneder"efter"et"skift."
"
Velreguleret"blodtryk""
Andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"stiger"med"5,1"%"henover"revurderingen"for"patienter,"
som"fortsætter"deres"behandling"med"A2A."
For"patienter,"der"skifter"fra"A2A"til"ACE"”billig”,"stiger"andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"med"
2,8"%,"men"først"efter"den"2."blodtryksmåling"ved"lægen."
&
&
&
&
&
&
&
&
73"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0074.png
Forløb-for-Revurdering-II-–-skift-fra-”dyr”-A2A-til-losartan-
I"2009"var"der"i"alt"125.199"patienter,"som"blev"defineret"til"at"være"i"et"behandlingsforløb"med"
A2A," som" ikke" indeholdt" losartan." I" april" 2010" fik" losartan" generelt" tilskud," og" pr." 10." november"
2010" mistede" de" andre" A2AElægemidler" deres" klausulerede" tilskud" og" fik" dermed" intet" tilskud"
(Bilag"6+7)."Det"medførte,"at"125.199"patienter"var"nødt"til"enten"at"skifte"til"losartan"eller"et"andet"
alternativ"–"fx"ACE"”billig”"–"eller"søge"enkelttilskud."I"perioden"juni"2010"–"maj"2011"var"der"en"
øget"forekomst"af"skift"fra"”dyr”"A2A"til"losartan."I"alt"var"der"77.292"af"de"125.199"patienter"(61,7"
%),"som"skiftede"fra"A2A"til"losartan"i"perioden"fra"14."juli"2009"frem"til"1."april"2011."Af"figur"R17"
ses" det," at" kun" et" fåtal" skiftede" fra" ”dyr”" A2A" til" ACE" ”billig”," hvorfor" hovedvægten" lægges" på"
analyserne"af"skiftet"fra"”dyr”"A2A"til"losartan.""
"
Figur&R21."Antal"skift"pr."måned"for"skift"fra"”dyr”"A2A"til"losartan"i"perioden"2009E2012""
"
"
Nedenfor"ses"karakteristika"for"patienter,"der"henholdsvis"fortsatte"med"deres"”dyr”"A2A"på"trods"
af"revurdering"II,"og"for"de,"der"skiftede"fra"”dyr”"A2A"til"losartan"i"revurdering"II"perioden."Som"
tabellen"viser,"var"der"flere"med"høj"uddannelse"og"høj"indkomst,"som"fortsatte"med"”dyr”"A2A"på"
74"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0075.png
trods" af" revurdering" af" deres" medicintilskud," mens" der" var" flere" med" kort" uddannelse/lav"
indkomst,"som"skiftede"fra"”dyr”"A2A"til"losartan."
Tabel"R20"
Socioøkonomi,"%"
Uddannelse&
"""<10"years"
"""10E12"years"
""">"12"years"
Indkomst&
"""Lav"(1
st"
quartile)"
"""Medium"(2
nd
+3
rd
"quartile)"
"""Høj"(4
th
"quartile)"
Mænd&
Fortsat&A2A&
"
28,2"
44,4"
27,4"
"
18,3"
46,0"
35,6"
Kvinder"
Skift&til&losartan& Fortsat&A2A& Skift&til&losartan&
"
30,5"
47,0"
22,4"
"
18,4"
50,6"
31,1"
"
41,6"
36,1"
22,3"
"
26,7"
47,8"
25,5"
"
48,0"
35,1"
17,0"
"
29,8"
49,0"
21,2"
"
For" comorbiditet" ses," at" der" er" lidt" flere" patienter" med" comorbiditet" såsom" hypertension,"
atrieflimren" og" hjerteinsufficiens," der" fortsatte" med" A2AEbehandling" hen" over" revurdering" II"
perioden,"mens"flere"med"diabetes"skiftede"til"losartan."
Tabel"R21"
Comorbiditet,"%"
Diabetes&
Hypertension"
Atrieflimren"
Hjerteinsufficiens"
Mænd&
Fortsat&A2A&
15,1"
40,8"
9,0"
7,5"
Kvinder"
Skift&til&losartan& Fortsat&A2A& Skift&til&losartan&
17,0"
38,6"
7,7"
5,6"
11,8"
40,3"
6,7"
5,2"
13,8"
38,5"
5,6"
3,8"
"
I"analyser,"hvor"der"justeres"for"alder,"comorbiditet,"varighed"af"kardiovaskulær"medicinsk"
behandling"og"de"specifikke"socioøkonomiske"variable,"ses,"at"patienter,"der"skifter"til"losartan,"har"
statistisk"signifikant"større"sandsynlighed"for"at"have"kort"uddannelse,"lav"indkomst"samt"have"
diabetes."Dette"gør"sig"gældende"for"både"mænd"og"kvinder."
"
"
75"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0076.png
Tabel"R22"
Socioøkonomi"
Højst&fuldførte&uddannelse&&"
"""<10"years"
"""10E12"years"
""">"12"years"
Indkomst&&&"
"""Lav"(1
st"
quartile)"
"""Medium"(2
nd
+3
rd
"quartile)"
"""Høj"(4
th
"quartile)"
Mænd&
OR*&
"
1.34"[1.27E1.40]"
1.30"[1.24E1.36]"
1.00"
"
1.21"[1.15E1.28]"
1.29"[1.24E1.34]"
1.00"
Kvinder"
OR*&
"
1.49"[1.43E1.56]"
1.27"[1.21E1.32]"
1.00"
"
1.40"[1.33E1.47]"
1.26"[1.21E1.31]"
1.00"
"
Om" forskellen" mellem" patienter" med" kort/lang" uddannelse" og" lav/høj" indkomst" eksisterede" før"
revurderingen" kan" ikke" undersøges," da" et" skift" fra" en" A2A" til" losartan" var" meget" sjældent"
forekommende"inden"revurdering"II,"og"antallet"af"patienter"i"analyserne"ville"derfor"blive"for"lille"
til"at"opnå"statistisk"styrke."For"comorbiditet"ses,"at"blandt"patienter,"som"skifter"fra"”dyr”"A2A"til"
losartan,"har"flere"diabetes,"mens"færre"har"hypertension,"atrieflimren"og/eller"hjerteinsufficiens."""
Tabel&R23."Odds"ratio"for"patienter,"der"skifter"fra"”dyr”"A2A"til"losartan"ved"revurdering"II!
Tabel"R23"
Comorbiditet"
Ingen&CVD/diabetes&
CVD&
Diabetes&
CVD&+&diabetes&
Hypertension&
Atrieflimren&
Hjerteinsufficiens&
&
*&Odds"ratio"for"skift"fra"”dyr”"A2A"til"losartan,"justeret"for"alder,"comorbidetet,"varighed"af"medicinsk"behandling"og"
de"enkelte"socioøkonomiske"variable,"stratificeret"på"køn."
Mænd&
OR*&
1.00"
1.01"[0.96E1.05]"
1.14"[1.08E1.20]"
1.03"[0.97E1.10]"
0.93"[0.89E0.96]"
0.89"[0.83E0.95]"
0.75"[0.70E0.81]"
Kvinder"
OR*&
1.00"
0.95"[0.91E0.99]"
1.17"[1.11E1.23]"
1.00"[0.92E1.07]"
0.94"[0.91E0.97]"
0.88"[0.82E0.95]"
0.78"[0.72E0.85]"
&
&
&
76"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0077.png
Faktaboks"10"
Skift"fra"”dyr”"A2A"til"losartan"under"revurdering"II"
61,7"%"af"patienterne"i"”dyr”A2A"behandling"i"2009"skifter"til"losartan"i"2010"
under"revurdering"II."
"
Patienter,"der"fortsætter"med"deres"”dyr”"A2A"behandling"hen"over"
revurderingsperioden,"har"højere"indkomst"og"længere"uddannelse"end"de,"der"
skifter."
"
Der"er"forskelle"i"uddannelsesE"og"indkomst"niveau"ved"et"skifte"fra"”dyr”"A2A"til"
losartan"under"revurdering"II"for"både"mænd"og"kvinder.""
"
Det"er"uvist,"om"denne"forskel"i"uddannelsesE"og"indkomstniveau"eksisterede"
forud"for"revurdering"II."
"
Kontakter-til-almen-praksis-i-forbindelse-med-et-skift/ikke-skift-fra-A2A-til-losartan-
Hvis"patienten"indløste"en"recept"på"”dyr”"A2A"efter"11."juni"2010,"fik"patienten"udleveret"et"brev"
fra"apoteket,"hvorpå"det"var"anført,"hvilke"lægemidler"der"ændrede/mistede"tilskud,"og"patienten"
var" derfor" nødt" til" at" henvende" sig" til" egen" læge" for" at" planlægge" den" videre" medicinske"
behandling" (Bilag" 14)." Det" kunne" derfor" give" et" øget" antal" kontakter" til" almen" praksis" i" perioden"
med"revurdering."Nedenfor"er"opstillet"en"graf"med"det"gennemsnitlige"antal"kontakter"til"praksis"
for" patienter," som" skiftede" fra" ”dyr”" A2A" til" losartan," i" perioden" 10" måneder" før" et" skifte" og" 10"
måneder"efter."Antal"kontakter"til"praksis"for"patienter,"der"fortsætter"deres"behandling"med"”dyr”"
A2A,"er"ligeledes"illustreret,"da"disse"patienter"også"var"opfodret"til"at"kontakte"egen"læge"for"at"
”få"lov"til”"at"fortsætte"behandling"med"”dyr”"A2A"–"fx"ved"hjælp"af"ansøgning"om"enkelttilskud.""
IndexEdatoen" er" enten" dato" for," hvornår" patienten" skifter," eller" dato" for" den" efterfølgende"
receptindløsning"på"”dyr”"A2A"for"de,"der"fortsætter."
"
77"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0078.png
Figur&R22."Antal"kontakter"til"almen"praksis"for"patienter"i"forløb"med"”dyr”"A2A""
"
Af"figuren"ses,"at"patienter,"som"skiftede"fra"”dyr”"A2A"til"losartan,"havde"et"øget"antal"kontakter"
til" praksis," dels" 4" måneder" før" et" skifte," dels" i" måneden" op" til" skiftet," sammenlignet" med" de"
patienter,"som"fortsatte"med"”dyr”"A2A.""Modsat"skiftet"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"(Figur"R14)"og"
fra"A2A"til"ACE"”billig”"(Figur"R19)"under"revurdering"I,"så"topper"antal"kontakter"til"praksis"her"i"
måneden"op"til"skiftet"og"ikke"måneden"efter.""
Blodtrykskontrol-før/efter-revurdering-for-patienter-i-behandling-med-”dyr”-A2A/skiftet-til-
losartan-
Nedenfor"(Figur"R23)"ses"andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"henholdsvis"før"og"efter"
revurderingen,"og"velreguleret"blodtryk"før"og"efter"for"de,"der"fortsætter"med"”dyr”"A2AEmedicin."
Inden" revurderingen" havde" 54,9" %" af" patienterne," som" fortsatte" med" ”dyr”" A2A" over"
revurderingen," et" velreguleret" blodtryk," mens" 55,0" %" af" de," der" skiftede" til" losartan" havde"
velreguleret"blodtryk."
"
78"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0079.png
Figur&R23."Andelen"af"patienter"med"
velreguleret"blodtryk
"for"patienter"i"forløb"med"”dyr”"A2A""
"
For" patienter," der" fortsatte" med" ”dyr”" A2A," ændrede" andelen" af" patienter" med" velreguleret"
blodtryk"sig"fra"54,9"%"før"revurderingen"for"–"under"revurderingen"–"at"falde"til"henholdsvis"54,5"
%"(p"="0.8211)"ved"1."blodtryksmåling"og"igen"stige"til"55,4"%"(p"="0.4317)"ved"2."blodtryksmåling."
For"patienter,"som"skiftede"fra"A2A"til"losartan,"havde"55,0"%"af"patienterne"velreguleret"blodtryk"
inden" skiftet." Efter" skiftet" falder" andelen" med" velreguleret" blodtryk" til" henholdsvis" 50,9" %" (p" <"
0,001)"ved."1."blodtryksmåling"og"stiger"så"igen"til"55,6"%"(P"<"0,9108)"ved"2."blodtryksmåling."""
For"patienter,"der"skiftede"fra"”dyr”"A2A"til"losartan,"er"der"signifikant"flere"patienter,"der"flytter"
sig"fra"at"have"haft"velreguleret"blodtryk"inden"skiftet"til"ikke"at"have"velreguleret"blodtryk"ved"1."
blodtryksmåling" efter" deres" skifte." Patienterne" opnår" velreguleret" blodtryk" igen" ved" 2." måling,"
men"deri"ligger"implicit,"at"de"kan"have"gået"i"op"til"3"måneder"mellem"1."og"2."blodtryksmåling"
uden"at"have"et"velreguleret"blodtryk"(mean"days"mellem"1."og"2."måling:"107"dage"(CI:"106E108)).""
"
"
"
"
""
79"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0080.png
Faktaboks"11"
Kontakter"til"almen"praksis"og"velreguleret"blodtryk"ved"skift"under"en"revurdering"
Skift"fra"”dyr”A2A"til"losartan""
"
Kontakter"til"almen"praksis"
Patienter,"som"skifter"til"losartan,"har"et"øget"antal"kontakter"til"praksis"omkring"skiftetidspunktet"
sammenlignet"med"patienter,"som"fortsætter"med"”dyr”"A2A."
"
For"patienter,"der"skifter,"er"der"et"øget"antal"kontakter"i"op"til"8"måneder"efter"skiftet."
"
Velreguleret"blodtryk""
Andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"er"uændret"henover"revurderingen"for"patienter,"som"
fortsætter"deres"behandling"med"”dyr”"A2A."
"
For"patienter,"der"skifter"fra"”dyr”"A2A"til"losartan"falder"andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"
med"4,1"%"ved"1."blodtryksmåling"efter"skiftet."Andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"når"op"på"
værdien"fra"før"et"skifte"ved"2."måling."
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
80"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0081.png
Samlet-revurdering-I-og-II-
Compliance-og-Persistens-efter-et-skifte-
Nedenfor"ses"en"oversigt"over"compliance"og"3"års"persistens"for"A2A"samlet"og"for"ACE"”dyr”"og"
ACE"”billig”"henholdsvis"før"og"efter"revurdering"I.""
Tabel"R24"
Før&en&revurdering"
A2A"
ACE"“billig”"
ACE"“dyr”"
Efter&en&revurdering"
Skiftede"fra"A2A"til"ACE"“billig”"
Skiftede"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"
”billig”"
29,841"
20.481"
&
N&
175.123"
199.135"
60.387"
"
86,2"
85,4"
Persistens"
1y&persist&
90,3"
85,9"
83,2"
"
68,7"
72,8"
2y&persist&
80,8"
72,8"
70,4"
"
3y&persist&
74,8"
64,7"
62,7"
"
60,4"
64,7"
"
De" patienter," som" skiftede" til" ACE" ”billig”" fra" A2A" har" lidt" lavere" persistens" efter" 3" år" (60,4" %"
sammenlignet"med"64,7"%"før"en"revurdering)."Til"gengæld"er"3"års"persistens"for"de"patienter,"der"
skiftede"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”"det"samme,"som"persistens"er"generelt"for"ACE"”billig”"fra"før"
revurderingen"(64,7"%)"
Samlet"set"har"patienter,"som"skiftede"fra"A2A"til"ACE"”billig”"inden"revurdering"I,"lavere"medicin"
compliance" end" patienter," som" generelt" er" i" behandling" med" ACE" ”billig”." Medicin" compliance"
bliver"således"ikke"påvirket"af"et"skift"fra"ACE"”dyr”"til"ACE"”billig”."
Kontakter-til-sygehuset-i-forbindelse-med-et-skift/ikke-skift-
I" henhold" til" de" samlede" samfundsmæssige" omkostninger" for" denne" patientgruppe" har" vi"
undersøgt"deres"kontaktmønster"til"sygehuset"i"forbindelse"med"revurderingen."Når"man"kigger"på"
den"samlede"population"af"patienter,"som"har"været"i"behandling"med"ACE"”dyr”/”billig”,"A2A"og"
CA" ”dyr”/”billig”," ser" vi," at" der" hen" over" begge" revurderingsperioder" har" været" et" øget" antal"
kontakter"til"sygehuset."Det"drejer"sig"dels"om"indlæggelser,"men"er"især"ambulante"kontakter."Det"
kunne"indikere,"at"der"har"været"behov"for"et"øget"antal"henvisning,"både"fra"sygehusafdelinger"og"
fra" almen" praksis," og" at" patienten" derfor" er" henvist" til" ambulant" kontrol." Det" kan" også" være"
patienten"selv,"der"har"taget"kontakt"til"ambulatoriet"for"at"fremrykke"en"allerede"fastsat"ambulant"
81"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0082.png
kontrol," fordi" de" skulle" ændre" deres" medicinske" behandling" eller" opnå" klausulering" for" at" kunne"
fortsætte" deres" behandling." En" tredje" mulighed" er" desuden," at" ambulatorierne" selv" har" taget"
kontakt" til" patienterne" for" at" omlægge" deres" medicinske" behandling" på" baggrund" af" ændrede"
tilskudsregler."Fjerde"årsag"til"øget"ambulant"kontakt"kan"være,"at"patienterne"under"indlæggelse"
eller"ved"ambulant"kontakt"for"anden"sygdom"end"kardiovaskulær"sygdom,"er"blevet"henvist"fra"en"
sygehusafdeling/Eambulatorie" til" ambulant" kontrol" ved" kardiologisk" afdeling/hypertensionsE
ambulatorie."
Nedenfor"illustrerer"Figur"R24"i"fire"grafer"det"totale"antal"diagnoser,"som"patienterne"har"fået"ved"
kontakt"til"sygehus"omkring"revurderingerne."I"figurerne"tælles"både"aktionsE"og"bidiagnoser""
Figur&R24."Alle"ambulante"kontakter"og"indlæggelser"for"patienter"i"behandling"med"ACE,"A2A"eller"CA."
"
Stroke&
Hypertension&
""
AMI&
""
IHD&
"
"
""
"
82"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0083.png
givet"ved"en"indlæggelse"med,"og"en"indlæggelse"bidrager"derfor"med"flere"diagnoser"i"figurerne"–"
fx"en"indlæggelse"med"en"aktionsdiagnose"for"AMI"og"biEdiagnoser"i"form"af"fx"hypertension"og"
diabetes."I"alt"1.142.774"patienter"over"18"år"er"behandlet"med"ACE,"A2A"og"CA"medicin"i"perioden"
2005E2012."Ud"af"de"1.142.774"patienter"har"439.888"(38"%)"haft"over"1.6"mio."kontakter"til"
sygehus"i"perioden"2005E2012,"hvor"minimum"en"af"diagnoserne"AMI,"stroke,"hypertension"eller"
IHD"indgik."
Figur& R25."
Fordeling! af! aktionsG! og! bidiagnoser! givet! ved! indlæggelser! og! ambulante! kontakter,!
hvor!diagnosen!er!stroke.!
"
A."Antal"stroke"diagnoser"
B."Procentandel"af"populationen,"som"har"fået"stroke"diagnose"
""""""
"
"
Figur"R25"viser"fordelingen"af"aktionsE"og"bidiagnoser"for"stroke"givet"ved"ambulante"kontakter"og"
indlæggelser" i" perioden" 2008E2011." Her" kan" en" indlæggelse" pr." person" kun" bidrage" med" en"
diagnose." Figur" R25" viser" en" let" stigning" af" indlæggelser" med" aktionsdiagnosen" stroke" henover"
revurderingsperioderne." Der" har" i" alt" været" over" 91.000" indlæggelser" med" aktionsdiagnosen"
stroke" i" perioden" 2005E2011," fordelt" på" 65.771" personer," som" var" i" behandling" med" ACE," A2A"
og/eller"CA."
I"de"følgende"grafer"(Figur"R26)"ses"fordelingen"af"aktionsE"og"bidiagnoser"givet,"hvor"diagnosen"er"
henholdsvis" hypertension," AMI" eller" IHD." For" aktionsE" og" bidiagnosen" hypertension" har" der"
primært"været"tale"om"et"øget"ambulante"kontakter,"mens"der"ikke"har"været"en"stigning"i"antal"
indlæggelser"med"diagnosen"hypertension.""
83"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0084.png
Figur&R26."Fordeling!af!kontakter!med!aktionsG!og!bidiagnoserne!hypertension,!AMI!eller!IHD.!
"
Hypertension&
AMI&
""
"
IHD&
"
"
For" AMI" har" antallet" af" indlæggelser" været" faldende" gennem" årene" op" til" revurderingen" (figur"
R24),"mens"den"stiger"fra"november"2009"til"maj"2010samt"fra"oktober"2010"til"januar"2011,"for"
igen" at" falde" til" niveauet" for" revurderingen" i" slutningen" af" 2011" (Figur" R24+R26)." Der" var" i" alt"
100.346"indlæggelser"i"2005E2012,"hvor"aktionsdiagnosen"var"AMI"for"over"57.000"patienter,"mens"
der" var" 35.647" indlæggelser" for" hypertension" og" 43.943" indlæggelser" for" IHD." For" alle" 3" grafer" i"
Figur" R26" gør" sig" gældende," at" der" er" en" stigning" i" antal" ambulante" kontakter" til" sygehusene" i"
perioden"for"revurdering"I"og"for"hypertension"tillige"for"revurdering"II."I"Figur"R24"ses"det,"at"det"
især" er" revurdering" I" (januarEjuli" 2009)," der" gav" anledning" til" kontakt" for" alle" 4" kategorier" af"
sygdomme," mens" der" for" revurdering" II" (juniEnovember" 2010)" ses" en" mindre" stigning" i" antal"
kontakter" end" under" første" revurdering." Her" er" kontakter" med" diagnosen" stroke" dog" undtaget,"
idet"den"gav"anledning"til"lige"så"mange"kontakter"til"sygehuset"under"revurdering"I"og"II.""
84"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0085.png
Figur" R24E26" indikerer" en" øget" belastning" af" sygehusene" som" konsekvens" af" revurderingerne" i"
form" af" et" øget" antal" ambulante" kontakter" og" indlæggelser" på" de" respektive" afdelinger," som"
varetager"behandling"af"patienter"behandlet"med"medicin,"som"indgik"i"revurderingerne."
Faktaboks"12"
Kontakter"til"sygehus"før"og"under"revurderingen""
"
Af"de"1.142.774"patienter,"som"er"behandlet"med"ACE,"A2A"og"CA"medicin,"har"439.888"(38"%)"haft"
over"1.6"mill."kontakter"til"sygehuset"i"perioden"2005E2012,"hvor"min."en"af"diagnoserne"AMI,"
Stroke,"Hypertension"eller"IHD"indgår."
"
For"AMI,"Stroke,"Hypertension"og"IHD"gør"sig"gældende,"at"der"er"en"stigning"i"ambulante"
kontakter"til"sygehusene"i"perioden"for"revurdering"I"og"for"hypertension"tillige"for"revurdering"II.""
"
Kontaktmønsteret"til"sygehuset"(ambulante"kontakter"og"indlæggelser)"indikerer"en"øget"
belastning"af"sygehusene"i"samme"periode"som"revurderingerne.""
"
-
Henvisninger-til-sygehus-i-forbindelse-med-revurderingerne-
"
kont&
Figur&R27."Antal!henvisninger!til!ambulant!kontrol!på!sygehus,!hvor!diagnosen!ved!!den!ambulante!
kontrol!bliver!stroke,!hypertension,!IHD!eller!AMI.!
"
"
Figur" R27" illustrerer" antallet" af" henvisninger" til" ambulant" kontrol" fra" 2005" til" 2011," den" stillede"
diagnose"er"enten"stroke,"hypertension,"IHD"eller"AMI"(uagtet"hvad"henvisningsdiagnosen"måtte"
være"fra"henvisende"instans)."Der"har"i"alt"været"ca."62.000"henvisninger,"hvor"aktionsdiagnosen"
var" stroke," ca." 30.000" var" AMI," ca." 88.000" var" hypertension" og" ca." 52.000" var" IHD." Figur" R27"
illustrerer," at" der" i" perioden" for" revurdering" I" har" været" en" stigning" i" antal" henvisninger" for"
85"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
hypertension"og"IHD,"herunder"i"perioden"oktober"2008"til"januar."2009"–"og"igen"en"stigning"fra"
juli" 2009" til" oktober" 2009." Tidsmæssigt" er" der" sammenfald" med" Medicintilskudsnævnets"
supplerende" indstilling" i" september" 2008" sammen" med" informationen" givet" fra"
Lægemiddelstyrelsen" (Sundhedsstyrelsen" d.d.)" om" indkomne" høringsvar" i" slutningen" af" oktober"
2008.""Det"øgede"antal"henvisninger"i"perioden"juli"2009"til"oktober"2009"er"første"periode"efter"
ikrafttrædelse" af" tilskudsændringerne," hvorfor" patienter," der" har" haft" problemer" med"
medicinskiftet,"henvises"efter"ophør"af"tilskud"til"deres"medicin."Der"er"ligeledes"en"lille"stigning"i"
antal" henvisninger," hvor" den" ambulante" kontakt" fører" til" diagnoserne" stroke," hypertension" eller"
IHD"under"revurdering"II"fra"juli"2010"til"december"2010."
""
En"henvisning"kan"registreres"som"kommende"fra"almen"praksis,"fra"speciallæger,"fra"”andet”"(fx"
udlandet)"eller"fra"sygehuset"(eget"eller"anden"afdelings"ambulatorie/sengeafsnit"–"herunder"tilsyn"
gået" under" indlæggelser)." Der" kan" også" være" kontakter" uden" henvisning" (fx" kald" 112)." Herunder"
ses"fordelingen"af"henvisninger"sendt"fra"almen"praksis,"sygehus,"speciallæger"og"andet/ingen"for"
de" respektive" måneder" i" 2008" og" 2009," hvor" henvisningen" resulterede" i" en" kontakt" med"
henholdsvis"diagnosen"stroke,"hypertension,"AMI"eller"IHD."
"
"
"
"
"
"
"
"
86"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0087.png
Figur&R28."Fordeling!af!henvisninger!de!respektive!måneder!fra!almen!praksis,!speciallæger,!sygehus!og!
andet/ingen,!hvor!diagnosen!for!kontakten!bliver!stroke,!hypertension,!AMI!eller!IHD.!
Stroke&
Hypertension&
&&&&&
&
AMI&
IHD&
&
&&&
&
&
Størstedelen" af" henvisningerne" stammer" fra" sygehusafdelingerne" –" enten" fra" egen" afdeling" eller"
fra" anden" sygehusafdeling." Denne" klassifikation" dækker" også" henvisninger" fra" andre"
sygehusafdelinger" på" samme" sygehus," hvor" der" ønskes" tilsyn" mht." kontrol" for" enten" stroke,"
hypertension," AMI" eller" IHD" under" indlæggelsen." Andelen" af" henvisningerne" fra" almen" praksis"
holder"sig"forholdsvis"konstant"gennem"hele"2008E2009,"hvorfor"revurderingerne"ikke"umiddelbart"
har"medført,"at"en"større"andel"af"de"patienter,"der"er"henvist,"er"henvist"fra"almen"praksis."
"
Faktaboks"13"
Henvisning"til"sygehus"før"og"under"revurderingen""
I"revurdering"1"har"der"været"en"stigning"i"antal"henvisninger"for"hypertension"og"IHD,"herunder"i"
perioden"okt."2008"til"jan."2009"–"og"igen"fra"juli"2009"til"okt."2009."
"
Der"er"ligeledes"en"lille"stigning"i"henvisninger,"hvor"den"ambulante"kontakt"fører"til"diagnosen"
stroke,"hypertension"eller"IHD"i"revurdering"II"perioden"fra"juli"2010"til"dec."2010."
"
Andelen"af"henvisningerne"fra"almen"praksis"holder"sig"forholdsvis"konstant"gennem"hele"2008E
2010,"hvorfor"revurderingerne"ikke"umiddelbart"har"medført,"at"en"større"andel"af"de"patienter,"
der"er"henvist,"er"henvist"fra"almen"praksis."
87"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0088.png
Forekomsten-af-død-blandt-patienter-behandlet-med-revurderingsmedicin-
Figuren" nedenfor" illustrer" dødelighed" blandt" patienter" i" alderen" 30E80" år," som" har" indløst" en"
recept"på"medicin"med"ATCEkode"C08"eller"C09"i"perioden"2005E2012.""
"
Figur&R29."SMR"for"patienter,"som"indløste"en"recept"på"C08"eller"C09"medicin"i"perioden"2005E2012""
"
"
"
Dødeligheden"i"patientpopulation"i"forhold"til"dødeligheden"i"resten"af"den"danske"befolkning"er"
gennemgående"højere"i"hele"perioden"på"trods"af,"at"SMR"(Standard"Mortalitets"Ratio)"er"justeret"
for" alder" og" køn." Denne" øgning" i" dødelighed" generelt" ville" imidlertid" være" at" forvente" i" en"
risikopopulation"som"den"aktuelle."Patienterne"er"i"behandling"med"medicin"inden"for"C08"og"C09,"
enten"fordi"de"har"en"sygdom,"der"skal"behandles,"og"som"gør,"at"deres"risiko"for"død"fortsætter"
med"at"stige"med"tiden,"eller"fordi"deres"risikoprofil"giver"så"stor"en"risiko"for"CVDEevent"eller"død,"
at" det" kræver" medicinsk" behandling" med" C08" og" C09." Ved" inklusion" i" januar" 2005" bestod"
populationen" af" 18" %" patienter" i" alderen" 70E79" år" og" 12" %" i" alderen" >80" år." Mange" af" disse"
patienter" vil" i" løbet" af" en" periode" på" 7" år" (2005E2012)" opnå" en" alder/fysisk" tilstand," hvor"
forekomsten"af"død"er"naturlig"høj,"hvilket"der"dog"er"justeret"for"i"modellen."""
Der"ses"en"stigning"i"SMR"fra"en"ratio"på"1,68"(CI:"1,59E1,78)"i"juni"2009"til"1,99"(CI:"1,89E2,10)"i"juli"
2009."I"august"2009"falder"SMR"igen"til"1,67"(CI:"1,58E1,76).""
88"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Denne"stigning"på"18"%"i"dødelighed"fra"juni"2009"til"juli"2009"er"sammenfaldende"med"sidste"frist"
for"revurdering"I"i"juli"måned"2009"og"det"største"antal"medicinskift"i"juli"og"august"måned"2009."I"
andre" år" (2005E2011)" ses" ikke" en" øget" dødelighed" i" juli" måned." Ligeledes" ses" en" øgning" i"
dødelighed"i"forhold"til"kurvens"tidligere"udvikling"i"november"og"december"2009."
Det"skal"bemærkes,"at"der"også"ses"relativt"store"udsving"i"SMR"på"andre"tidspunkter,"og"der"er"
ikke" tale" om" nogen" permanent" ændring" i" dødeligheden." Hvorvidt" den" forbigående" forøgede"
dødelighed" er" tilfældig," eller" om" den" kan" relateres" til" det" øgede" antal" indlæggelser" med"
aktionsdiagnoserne" stroke" og" AMI" i" oktoberEnovemberEdecember" 2009" (Figur" R24E26)" kan"
ovenstående"analyse"af"SMR"ikke"vise,"og"data"til"at"belyse"en"sådan"sammenhæng"i"herværende"
rapport" er" ikke" tilgængelige." Der" er" tale" om" et" tidsmæssigt" sammenfald," og" det" kan" ikke" af"
ovenstående" konkluderes," at" de" forbigående" stigninger" i" dødeligheden" er" en" konsekvens" af"
revurderingerne."
En" mere" avanceret" tidsafhængig" analyse" i" registerdata" ville" yderligere" kunne" belyse" en" mulig"
association" mellem" ændringer" i" medicineringen" og" mortalitet" med" justering" for" andre" faktorer"
såsom" patienternes" øvrige" sygdomme" (comorbiditet)," men" en" vurdering" af" årsagsE
virkingssammenhæng" er" ikke" mulig," og" en" sådan" analyse" falder" uden" for" rammerne" af" denne"
rapport." Et" registerstudie" baseret" på" diagnoser" for" indlæggelse" i" Landspatientregistret" eller"
dødsårsager" i" Dødsårsagsregistret" rummer" ikke" fyldestgørende" information" om" dynamik" og"
hændelser" forud" for" indlæggelsen." Selv" med" avancerede" analyser" og" en" journalgennemgang" på"
patienter,"der"døde"i"perioderne"for"revurderingen,"ville"man"dog"ikke"kunne"udtale"sig"sikkert"om"
en"årsagssammenhæng."
Når" patienten" dør," skal" lægen" udfylde" en" dødsattest," og" dødsårsagen" indberettes" til"
Dødsårsagsregisteret." Der" er" kun" benyttet" en" dødsårsag" som" diagnose" i" herværende" analyse,"
hvorfor"patientens"grundsygdom"kun"er"med,"såfremt"det"er"denne,"der"er"årsag"til"død.""
Herunder" ses" i" figur" R30" dødsårsagerne" for" dødsfald" i" de" respektive" måneder" for" patienter" i"
behandling"med"ACE,"A2A"og/eller"CA"i"alderen"30E80"år.""
Fordelingen"af"dødsårsager"holder"sig"relativ"konstant"hen"over"månederne,"hvor"der"specielt"ikke"
i"juli"2009"ses"en"øget"forekomst"af"dødsfald"forårsaget"af"CVD,"hypertension"eller"atrieflimren."
89"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0090.png
"
Figur&R30."Dødsårsag"for"patienter,"som"indløste"en"recept"på"C08/C09Emedicin"i"perioden"2005E2012""
"
Havde" der" været" en" øget" procentandel" af" patienter," som" var" død" af" CVD" i" juli" måned" 2009"
sammenholdt"med"den"registrerede"overdødelighed"på"18"%"for"denne"patientpopulation,"havde"
det"været"bekymrende."Det"ser"dog"ikke"ud"til"at"en"større"andel"af"patienter"er"død"af"sygdomme"
relateret"til"kardiovaskulær"medicin"i"juli"2009"sammenlignet"med"de"foregående"måneder."
Prisudvikling-
En"tablet"af"ACE"”billig”"kunne"i"2008"fås"helt"ned"til"kr."0,36"i"døgnet,"som"gennemsnitlige"laveste"
behandlingspris." Derimod" kostede" en" ACE" ”dyr”" mellem" kr." 3,80" og" 22,76" i" døgnet" (laveste"
behandlingspris)"og"A2A"mellem"kr."5,29"og"11,01"(Bilag"11+12)."Udgifterne"til"den"dyre"medicin"
(ACE"”dyr”"og"A2A)"er"dog"også"høje"i"2008"set"i"lyset"af,"at"der"er"færre"patienter"i"behandling"med"
disse"midler"end"med"ACE"”billig”"samlet."Fx"er"der"i"juli"til"december"2008"ca."108.561"patienter"i"
behandling" med" enalapril" (forbrug" 316,7" mio." DDD)," hvilket" giver" en" samlet" omkostning" på" 11,4"
mio." kr." vurderet" ud" fra" den" laveste" gennemsnitlige" behandlingspris." Når" den" gennemsnitlige"
laveste"behandlingspris"anvendes,"betyder"det,"at"de"faktiske"udgifter"kan"være"højere,"men"ikke"
nødvendigvis" at" de" er" det." For" de" 37.287" patienter," som" indløste" en" recept" på" perindopril" (ACE"
”dyr”,"laveste"gennemsnitlige"behandlingspris"er"kr."3,8E7,60)"i"juliEdecember"2008,"var"udgifterne"
på"i"alt"kr."24,68"mio."(DDD"forbrug:"64,9"mio.)."Dvs."behandling"med"perindopril"alene"kostede"i"
90"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0091.png
juliEdecember"2008"kr."13"mio."mere"end"behandlingen"med"enalapril"trods"det,"at"der"var"70.000"
flere"patienter"i"behandling"med"enalapril."
Udgifter"til"medicin"inden"for"ACE"var"i"juliEdecember"2008"i"alt"kr."86,5"mio.,"mens"det"i"2009"faldt"
til"kr."71,8"mio."Af"nedenstående"figur"ses"det,"at"udgifterne"til"perindopril"var"knap"kr."25"mio."i"
juliEdecember" 2008," men" det" falder" til" kr." 8,3" mio." i" 2009" og" fortsætter" med" at" falde" til" kr." 2,83"
mio."i"juliEdecember"2012."Tilsvarende"steg"udgifterne"til"ramipril"med"kr."6"mio."fra"2008"til"2009,"
hvorefter"niveauet"har"holdt"sig"konstant."
&
Figur&R31.&Udvikling"i&udgifter"til"ACEElægemidler"i"juliEdecember"for"årene"2007E2012"i"mio."kr.""
"
For"A2A"var"udgifterne"på"i"alt"kr."343,54"mio."i"juli–december"2008,"og"de"faldt"til"kr."301,5"mio."i"
juliEdecember"2009."Den"største"ændring"i"udgifter"ses"fra"2009"til"2010,"hvor"patent"på"losartan"
udløber,"og"prisen"derfor"falder"væsentlig."Her"reduceres"udgifterne"til"losartan"med"godt"kr."95"
mio."(115,80–20,35"mio.)."Figur"R32"nedenfor"illustrerer"udgifterne"over"tid"for"single"præparater"
med"A2A"(dvs."kombinationspræparater"med"diuretika"ikke"er"taget"med)."
"
"
91"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0092.png
Figur&R32.&Udvikling"i&udgifter"til"A2AElægemidler"i"juliEdecember"for"årene"2007E2012"i"mio."kr.""
"
De"samlede"omkostninger"til"medicin"med"ATCEkode"C08"og"C09"er"fra"juli"2008"til"–december"
2012"faldet"fra"kr."477,31"mio."til"kr."168,98"om"året."
"
Tabel&R25.&Udvikling"i&udgifter"til"ACE,"A2A"og"CA"i"juliEdecember"for"årene"2007E2012"i"mio."kr.""
"
År&
2005&
2006&
2007&
2008&
2009&
2010&
2011&
2012&
"
Fra"2008"til"2009,"hvor"effekten"af"revurdering"I"trådte"i"kraft,"faldt"medicinudgifterne"med"i"alt"kr."
56,87"mio."
Fra"2009"til"2010,"hvor"effekten"af"revurdering"II"trådte"i"kraft,"og"patent"på"losartan"udløb,"faldt"
udgifterne"med"kr."150"mio."
ACE&
63,09"
68,75"
75,24"
86,47"
71,84"
58,61"
56,80"
55,13"
A2A&
242,52"
270,7"
308,32"
343,54"
301,5"
159,58"
56,81"
59,15"
CA&
41,20"
42,50"
45,00"
47,30"
47,10"
52,30"
53,00"
54,7"
&i&alt&
346,81"
381,95"
428,56"
477,31"
420,44"
270,49"
166,61"
168,98"
92"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0093.png
Besparelsen"på"udgifterne"til"ACE"som"konsekvens"af"revurdering"I"må"ud"fra"ovenstående"Tabel"
R25"konkluderes"at"være"på"ca."kr."28"mio."årligt"(86,5E58,6"mio.)."Besparelsen"må"også"forventes"
fremadrettet,"idet"udgifterne"til"ACE"uden"revurdering"I"må"antages"at"havde"holdt"sig"på"de"kr."
86,5"mio."årligt.""
For" A2A" er" besparelsen" som" konsekvens" af" revurdering" I" på" kr." 42" mio." årligt" (343E301" mio.
).
"
Denne"besparelse"forventes"også"fremadrettet."Hvor"stor"en"indflydelse"revurdering"II"har"haft"på"
udgifterne" til" A2A" er" umiddelbart" sværere" at" vurdere," idet" patentet" til" losartan" udløb," og" det" er"
den"væsentligste"årsag"til"faldet"i"udgifterne"til"A2A."Imidlertid"er"udgifterne"til"de"andre"A2A"faldet"
med" kr." 50" mio." fra" 2010" til" 2012," hvorfor" dette" må" betragtes" som" værende" den" besparelse,"
revurdering"II"som"minimum"har"resulteret"i."
Samlet"estimeres"den"årlige"besparelse"fremadrettet"fra"2011"til"at"være"omkring"kr."120"mio."(28"
mio.+"42"mio.+"50"mio.)."
Faktaboks"14"
Udvikling"i"omkostninger"til"medicin""
De"samlede"omkostninger"til"medicin"med"atckode"C08"og"C09"er"faldet"fra"kr."477,31"mill."i"juliE
dec."2008"til"kr."168,98"mill."i"2012."
"
Fra"2008"til"2009,"hvor"effekten"af"revurdering"I"trådte"i"kraft"faldt"medicinEudgifterne"(C08;"C09)"
med"i"alt"56,87"mill.kr."
Fra"2009"til"2010"hvor"effekten"af"revurdering"II"trådte"i"kraft"og"patent"på"losartan"udløb"faldt"
medicinEudgifterne"(C08;"C09)"med"150"mill."kr."
"
Besparelsen"på"udgifterne"til"ACE,"som"konsekvens"af"revurdering"I,"estimeres"at"være"på"ca."kr.28"
mill."årligt."For"A2A"estimeres"besparelsen,"som"konsekvens"af"revurdering"I,"til"42"mil."Kr."årligt."og"
til"kr."50"mill."årligt,"som"konsekvens"af"revurdering"II.""
"
Samles"estimeres"den"årlige"besparelse"fremadrettet"fra"2011"og"frem"på"kr.120"mill."som"
konsekvens"af"revurderingen"af"kardiovaskulær"medicin."
-
"
-
93"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Omkostninger-forbundet-med-revurdering-I-og-II-
Ambulante-kontakter-til-sygehusvæsenet-
Prisen" for" et" ambulant" besøg" på" sygehuset" afhænger" af" flere" faktorer" –" bl.a." besøgets" form" og"
diagnose"samt"procedurer,"der"foretages"etc."Et"ambulant"kontrolbesøg"anslås"til"at"koste"ca."kr."
2.000" for" en" gennemsnitlig" person" (mand," 60" år)" for" diagnoserne" hypertension" og" IHD," mens" et"
ambulant"besøg"for"stroke"koster"2.500"kr.,"når"der"anvendes"DRGEtakster."Hvis"patienten"samtidig"
har"flere"lidelser,"der"kræver"yderligere"procedurer,"kan"taksten"stige"alt"efter"kompleksiteten"af"
sygdomsbilledet"
Af" figur" R24E26" ses" det," at" det" især" er" i" perioden" december" 2008" til" august" 2009," at" antallet" af"
kontakter"er"markant"forøget,"hvilket"følger"den"naturlige"tidslinje"for"revurdering"I."Hvis"man"skal"
se" udviklingen" i" de" samlede" udgifter" til" denne" patientpopulation" hen" over" revurdering" I" og" II,"
analyseres" kontakterne" i" perioden" decemberEaugust" de" pågældende" år" jf." andre" internationale"
undersøgelser" foretaget" inden" for" området.
19E21,
54
" Ud" fra" regressionsmodellen" estimeres" det"
forventede" antal" ambulante" kontroller" i" december" 2008" til" august" 2009" ud" fra" udviklingen" set" i"
decemberEaugust" i" årene" 2005E2008." I" de" økonomiske" estimater" kan" en" ambulant" kontakt" kun"
indgå"en"gang."Hvis"der"er"givet"flere"diagnoser"inden"for"stroke,"AMI,"hypertension"og/eller"IHD,"
prioriteres" aktionsdiagnosen" før" bidiagnoser" (uagtet" at" alvorligheden" af" en" bidiagnose" kan" være"
højere" end" aktionsdiagnosen," fx" aktionsdiagnose" hypertension," bidiagnose" stroke)." Hvis" ikke"
aktionsdiagnosen" er" relateret" til" stroke," hypertension," AMI" eller" IHD," prioriteres" bidiagnoser" ved"
samme"indlæggelse"i"følgende"orden"(begrundet"i"alvorligheden"af"sygdommen):"stroke,"AMI,"IHD"
og"hypertension.""
For" diagnosen" stroke" var" der" en" stigning" på" 1.659" ambulante" kontakter" (DRGEtakst" kr." 2.500)" i"
2009"i"forhold"til"det"forventede"antal"kontakter,"mens"der"var"henholdsvis"1.348,"3.671"og"7.471"
flere" kontakter" for" AMI" (DRGEtakst" kr." 2.000)," IHD" (DRGEtakst" kr." 2.500)" og" hypertension" (DRGE
takst" kr." 2.500)." Omregnet" giver" det" en" merudgift" for" ambulante" kontakter" på" 29,1" mio." kr."
Udgiften"for"ambulante"kontakter"er"således"forøget"med"kr."9,6"mio."i"forhold"til"den"forventede"
udgift"i"aprilEdecember"2010"sammenlignet"med"omkostningerne"i"2005E2008."""
94"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0095.png
Tabel&R26.&Udvikling"i&merudgifter"(mio."kr.)"til""ambulante"kontakter"i"forhold"til"forventet"for"patienter"behandlet"med"
ACE,"A2A"og"CA."
"
År&
2009&
2010&
Kontakter-til-almen-praksis-
Ambulant&
29,1"mio."
9,6"mio."
Der" er" et" øget" antal" kontakter" til" almen" praksis" i" perioden" 3E4" måneder" før" et" skifte," måneden"
omkring" skiftet" og" op" til" 8" måneder" efter" et" skifte/beslutning" om" fortsat" behandling" med" ”dyr”"
medicin."For"revurdering"I"foregik"de"fleste"medicinskift"i"juli"og"august"måned"2009,"men"der"var"
generelt" et" øget" antal" præparatskift" fra" marts" 2009" frem" til" december" 2009" sammenlignet" med"
tidligere"år."Da"patienten"er"nødt"til"at"kontakte"egen"læge,"inden"patienten"fx"skifter"i"marts"2009,"
undersøges" udviklingen" i" udgifter" til" almen" praksis" ved" at" sammenligne" perioden" februarE
november"2009"med"samme"periode"de"foregående"år."
"
Når"man"ser"på"kontakter"til"almen"praksis"for"patienter"behandlet"med"revurderingsmedicin,"er"
der" en" stigning" i" antallet" af" konsultationer" og" eEmailEkontakter" til" praksis" i" forhold" til," hvad" man"
ville"have"forventet."Der"ses"ca."158.000"flere"konsultationer"og"71.000"flere"eEmailEkontakter"end"
vanligt." Fra" 2006" kunne" de" praktiserende" læger" benytte" en" ydelseskode" for" planlagte"
forebyggelseskonsultationer." Honoraret" for" en" forebyggelseskonsultation" var" højere" end" for" en"
almindelig"konsultation"(kr."214,31"mod"kr."128,77)."Da"honoraret"for"forebyggelseskonsultationer"
var" nyt" i" 2006," vil" modellen" estimere" en" fortsat" stigning" i" forebyggelseskonsultationer" i" 2009" og"
senere"i"2010,"hvilket"dog"ikke"skete."Derfor"er"meromkostningen"til"almen"praksis"på"12,4"mio."kr."
i" 2009" sammenholdt" med" estimatet" på" baggrund" af" perioden" 2005E2008." Tages"
forebyggelseskonsultationerne" ud" af" modellen," vil" meromkostningen" til" almen" praksis" være" på"
20,8"mio."kr."i"perioden"februarEnovember"2009."
For"2010"er"antal"konsultationer,"telefonkonsultationer"og"planlagte"forebyggelseskonsultationer"
lavere"end"forventet."Udgifterne"til"almen"praksis"for"denne"patientpopulation"er"derfor"22,0"mio."
kr."lavere"i"perioden"for"revurdering"II"end"forventet."""
95"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0096.png
Faktaboks"15"
Udvikling"i"omkostninger"til"ambulante"kontakter"og"almen"praksis""
Baseret"på"antagelsen,"at"en"stigning"i"antal"kontakter"til"sygehuset"alene"er"relateret"til"revurderingen,"vil"der"
have"været"en"meromkostning"i"forhold"til"hvad"man"kunne"forvente"for"kontakter"som"følger:"
"
Under"revurdering"I"på"kr."29,1"mill."(ambulant)"i"perioden"dec.08.Eaugust"2009.""
Under"revurdering"II"på"kr."9,6"mill."(ambulant)"i"perioden"aprilEdec."2010,"
&
Udgifterne"til"almen"praksis"er:"
Steget"med"kr."12,4"mill."under"revurdering"I"
Faldet"med"kr."22,0"mill."under"revurdering"II""
Samlet-økonomisk-vurdering-
Der" er" metodemæssigt" kun" medregnet" første" ambulant" kontakt" for" de" respektive" diagnoser," da"
data"oprindeligt"ikke"indeholdt"datoer"for"efterfølgende"ambulante"besøg."Det"betyder,"at"udover"
den" første" ambulante" kontakt," vil" der" i" reglen" være" efterfølgende" kontroller/besøg" i" samme"
ambulatorie" for" at" monitorere" behandlingen" af" sygdommen." Så" hvis" hver" enkelt" ambulante"
kontakt" medfører" i" gennemsnit" 4E5" ekstra" ambulante" kontroller," skal" udgifterne" til" ambulant"
kontakt"ganges"med"en"faktor"4E5."Derfor"kan"den"reelle"udgift"til"ambulante"kontakter"til"sygehus"
være"væsentlig"højere"end"aktuelle"beregning"viser."
Besparelserne"til"medicinudgifter"kan"reelt"også"være"højere,"idet"effekten"af"revurdering"II"og"tab"
af" patent" på" losartan" på" samme" tid" kan" være" vanskelige" at" skille" ad." Hvis" vi" medregner" den"
samlede" effekt" af" både" revurdering" I" og" II" samt" losartans" patentudløb," vil" den" samlede" årlige"
besparelse"fra"år"2011"og"frem"være"på"300"mio."kr."årligt."Det"giver"en"samlet"besparelse"på"800"
mio."kr."fra"2008"til"2012."
I"ovenstående"er"alene"medtaget"besparelser"til"medicinudgifter"samt"udgifter"i"forbindelse"med"
øget" kontakt" til" almen" praksis" og" ambulante" sygehuskontakter," herunder" tilsyn." Analyserne" er"
foretaget"ud"fra"en"regressionsmodel,"der"rummer"den"antagelse"at"der"ikke"er"andre"faktorer"end"
revurderingen" samt" en" tidsmæssig" trend" der" har" betydning." Alle" kontakter" er" medtaget," hvilket"
svarer" til" at" patienter" kan" have" en" ekstra" kontakt" uanset" om" den" resulterer" i" ændringer" i"
medicineringen"eller"ej."
En" samlet" sundhedsøkonomisk" vurdering" burde" ideelt" også" medtage" mulige" helbredsmæssige"
konsekvenser" af" medicinskift" eller" medicinophør" i" forbindelse" med" revurderingerne." I" figurerne"
R24ER26"ses"også"ændringer"i"antallet"af"indlæggelser"for"stroke,"AMI"og"IHD"under"perioderne"for"
96"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
revurderingerne"og"disse"hændelser"kan"sundhedsøkonomisk"være"forbundet"med"omkostninger."
En" simpel" regressionsmodel," der" anvender" udviklingen" af" indlæggelser" over" tid" i" den" samlede"
population"vurderes"imidlertid"ikke"egnet"til"at"undersøge"denne"sammenhæng."For"at"belyse"en"
sammenhæng"mellem"indlæggelser"og"ændringer"i"den"enkelte"patients"medicinering"(og"dermed"
revurderingen)" er" det" nødvendigt" at" gennemføre" en" individbaseret" epidemiologisk" analyse," som"
rummer"betydelige"metodeproblemer."Dels"er"det"vanskeligt"at"definere"behandlingsophør"og"dels"
skal" der" justeres" for" en" række" faktorer," såsom" patienternes" kardiovaskulære" risiko," andre"
samtidige" sygdomme" og" anden" medicinanvendelse" (comorbiditet" og" comedicinering)." Endelig" vil"
de"sundhedsøkonomiske"konsekvenser"være"afhængige"af,"om"der"er"tale"om"nyopstået"sygdom"
(incidente" tilfælde)," sværhedsgraden" af" sygdommen" (f.eks." stroke)" og" hvilken" behandling," der" er"
udført"(f.eks."koronarinterventioner"ved"IHD"og"AMI)."En"kompliceret"sundhedsøkonomisk"analyse"
som"tager"højde"for"disse"faktorer,"falder"derfor"uden"for"denne"rapports"rammer."
"
-
97"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Opsummering-af-resultater-
Forskelle-i-uddannelses-og-indkomst-niveau--
Før"revurderingerne"fandt"vi"forskelle"i"uddannelsesE"og"indkomstniveau"inden"for"behandlingen"af"
patienter"med"kardiovaskulær"medicin."Der"var"flere"patienter"med"lang"uddannelse/høj"indkomst,"
som" var" i" behandling" med" dyr" ”ACE”" eller" A2A" sammenlignet" med" patienter" med" kort"
uddannelse/lav"indkomst."
Uanset" om" vi" antager," at" der" er" klasseeffekt" eller" ej," så" må" det" vurderes" som" et" problem," der"
eksisterede" allerede" forud" for" revurderingerne." Hvis" der" er" klasseeffekt" inden" for" ACE" og" A2A,"
virker"behandlingen"lige"godt."Dvs."vi"må"forvente,"at"patienter"med"kort"og"lang"uddannelse"rent"
medicinsk"er"behandlet"lige"godt,"og"at"der"derfor"ikke"er"forskelle"i"den"reelle"behandling,"men"
kun"i"de"uddannelsesE"og/eller"indkomstmæssige"forhold."At"patienter"med"lav"indkomst"ikke"er"i"
behandling" med" dyr" medicin," må" vurderes" som" samfundsøkonomisk" hensigtsmæssigt," da"
patienter," som" ikke" har" råd" til" dyr" medicin," i" stedet" køber" et" billige" ligeværdigt" alternativ." Hvad"
skulle" så" være" begrundelsen" for," at" patienter" med" længere" uddannelse/højere" indkomst" skulle"
behandles" med" dyr" medicin?" Måske" fordi" de" ønsker" det," har" råd" til" at" betale," mener" det" virker"
bedre"eller"fordi"det"har"færre"bivirkninger?."Hvis"lægen"imidlertid"mener,"at"det"billige"produkt"er"
lige"så"godt"som"det"dyre,"så"er"der"ud"fra"et"samfundsøkonomisk"perspektiv"umiddelbart"ingen"
grund"til"at"behandle"med"det"dyre."
Et"argument"for"at"bruge"den"dyre"medicin"kunne"dog"være,"at"læge"og/eller"patient"mener,"at"der"
fx" er" færre" bivirkninger" eller" bedre" effekt" af" det" dyre" lægemiddel." Hvis" dette" er" årsagen" til"
indkomstE" og" uddannelsesmæssige" forskelle" i" behandlingen," er" der" et" problem." Således" vil"
patienter" med" lav" socioøkonomisk" status" blive" behandlet" med" produkter," som" har" flere"
bivirkninger"og"dårligere"effekt."
Hvad"der"er"årsagen"til"indkomstE"og"uddannelsesmæssige"forskelle"inden"revurderingen,"kan"data"
i"herværende"rapport"ikke"beskrive."
De" indkomstE" og" uddannelsesmæssige" forskelle" inden" for" kardiovaskulær" medicinsk" behandling"
stiger" formentlig" som" konsekvens" af" revurderingen." Der" er" flere" patienter" med" kort"
uddannelse/lav" indkomst," som" skifter" til" det" billige" produkt," og" denne" forskel" øges" signifikant"
98"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
under"revurderingen."Umiddelbart"betragtet"er"det"godt,"at"patienter,"som"ikke"har"mange"penge"
til" rådighed," skifter" til" et" billigere" præparat." Men" hvis" medicinskiftet" har" helbredsmæssige"
konsekvenser," eller" hvis" holdningen" er," at" det" dyre" produkt" er" bedre" end" det" billige," så" er"
problemet" øget" under" revurderingen." Det" er" også" et" problem," at" et" medicinskifte" ser" ud" til" at"
”ramme”"de"patienter,"som"i"forvejen"har"færrest"ressourcer."Der"skal"ressourcer"til"for"enten"at"
fortsætte"med"at"købe"den"dyre"medicin"eller"til"fx"at"søge"om"enkelttilskud."Selv"om"det"inden"for"
et"enkelt"skift"(A2A"til"ACE"”billig”)"så"ud"til,"at"forskellen"mellem"lang/kort"uddannelse"eller"lav/høj"
indkomst"blev"mindsket"henover"revurderingen"(op"til"22"%"E"kun"for"mænd),"forøges"de"indkomstE"
og"uddannelsesmæssige"forskelle"(op"til"60"%)"inden"for"de"andre"medicinskift."
Compliance-
Medicin" compliance" faldt" under" revurderingen." Det" var" mere" problematisk" at" skifte" fra" en"
lægemiddelgruppe" til" en" anden" (A2A" til" ACE" ”billig”)" end" at" skifte" inden" for" samme"
lægemiddelgruppe" (ACE" ”dyr”" til" ACE" ”billig”)." Det" kunne" man" tage" højde" for" ved" fremtidige"
revurderinger."Derudover"kan"man"ved"compliance"analyser"inden"en"revurdering"få"et"indtryk"af,"
hvilke"patienter"der"bliver"behandlet"med"hvilke"lægemiddelgrupper."Fx"kunne"analysen"i"tabel"R1"
fortælle,"at"patienter"behandlet"med"perindopril"havde"en"anden"profil"mht."comorbiditet"end"de"
fleste" andre" lægemidler" inden" for" ACE." Der" var" flere" patienter" behandlet" med" perindopril," som"
havde"hjerteinsuffiens"(24,5"%),"atrieflimmer"(18,8"%)"og"CVD"(56,0"%)"end"den"samlede"gruppe"af"
ACE"og"end"de"fleste"ACE"”billig”"præparater."Det"kunne"have"begrundet"en"mulig"klausulering"af"
behandlingen" af" sådanne" patienter," da" de" ud" fra" et" klinisk" perspektiv" ikke" er" nemme" at" skifte" i"
kardiovaskulær"medicinsk"behandling.""
Compliance" analyser" sammen" med" patientkarakteristika" forud" for" en" revurdering" kan" kvalificere"
beslutningerne" omkring" en" revurdering" og" understøtte" en" mulig" klausulering" for" at" forebygge"
problemer"i"forbindelse"med"et"medicinskift."
Blodtrykskontrol-
Der"var"en"højere"andel"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"blandt"de"patienter,"som"skiftede"
medicin."Dermed"har"lægerne"formentlig"nøje"udvalgt"de"patienter,"som,"de"mente,"var"i"stand"til"
at"tåle"et"skift"rent"behandlingsmæssigt.""
99"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
I" vores" data" var" der" ikke" flere" patienter," der" opnåede" velreguleret" blodtryk," som" konsekvens" af"
revurderingen."I"en"kort"periode"(op"til"3"måneder)"efter"et"skifte"var"der"flere"patienter,"der"gik"fra"
at"have"haft"velreguleret"blodtryk"til"ikke"at"have"det"i"intervallet"mellem"1."og"2."kontrol."Det"er"
problematisk,"hvis"blodtrykket"stiger"til"faretruende"værdier"selv"i"kortere"perioder,"da"patienten"
som"konsekvens"kan"få"et"CVDEevent."Andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"nåede"op"til"
samme" niveau" som" før" revurderingen" ved" 2." blodtryksmåling," og" der" var" ingen" vedvarende"
forværringer"af"andelen"af"patienter"med"velreguleret"blodtryk"som"konsekvens"af"revurderingen."
Kontakter-til-praksis-og-sygehus-
Der" var" væsentlig" flere" kontakter" til" almen" praksis" og" ambulante" kontakter" til" sygehuse" (heri"
medregnet"tilsyn)"end"forventet."Det"har"givet"en"øget"arbejdsbelastning"–"både"i"almen"praksis"og"
på"sygehusene"og"økonomiske"konsekvenser.""
Der" var" væsentlig" flere" henvisninger" til" ambulant" kontrol" for" stroke," AMI," IHD" og" hypertension" i"
perioden"op"til"og"under"revurderingen."Umiddelbart"er"de"fleste"henvisninger"på"patienter,"som"
allerede" følges" i" sygehusregi," da" de" fleste" henviste" patienter" kommer" fra" sygehusafdelingerne."
Fordelingen" af" henvisende" instans" er" dog" uændret" hen" over" revurderingen," det" totale" antal"
henvisninger"er"blot"forøget."Det"ser"ikke"ud"til,"at"de"praktiserende"læger"har"henvist"en"større"
andel"patienter"end"vanligt,"hvorfor"både"almen"praksis"og"sygehuse"må"vurderes"til"at"have"løftet"
opgaven" med" medicinskift" i" forbindelse" med" revurderingen," som" de" plejer" –" dog" med" et" større"
flow"af"patienter."
Generaliserbarhed-
Der" har" ligeledes" været" revurderinger" inden" for" områder" som" syrerelateret" medicin," angst" og"
depressionsmedicin,"stærke"smertestillende"og"senest"antidiabetika"(november"2013)."Den"nyeste"
revurdering," der" netop" er" sendt" ud" til" de" praktiserende" læger," er" antiepileptika" med" frist" pr." 12."
maj"2014.""
Ovenstående" analyser" er" baseret" på" revurderingen" af" kardiovaskulær" medicin." Kardiovaskulær"
medicin"bruges"til"behandling"af"kroniske"sygdomme"som"hypertension,"hjerteinsufficiens,"angina"
(brystkramper)" o.l." Disse" sygdomme" kræver" vedvarende" medicinsk" behandling" og" regelmæssige"
besøg" i" almen" praksis" til" kontrol" og" optimering" af" behandlingen." Har" sygdommen" en" vis"
100"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
sværhedsgrad," kan" patienten" også" kontrolleres" regelmæssig" i" ambulatorieregi" på" sygehuset." De"
fleste"patienter"i"behandling"med"kardiovaskulær"medicin"har"hypertension."Det"kliniske"effektmål"
for" optimal" behandling" af" hypertension" er" blodtrykket" i" form" af" blodtryksreduktion" og"
blodtrykskontrol." Mange" andre" kroniske" sygdomme" har" tilsvarende" kliniske" effektmål." Fx" har"
diabetes" effektmålet" HbA1c," mens" depression/angst" har" bestemte" depressionsscorer" etc." I"
herværende" rapport" vurderes," hvordan" revurdering" af" tilskudsstatus" inden" for" kardiovaskulær"
medicin"påvirker"compliance,"blodtrykskontrol"og"kontakter"til"sygehus/almen"praksis."Analyserne"
viser" påvirkning" af" disse" parametre" som" konsekvens" af" ændret" tilskudsstatus." Inden" for" andre"
kroniske" sygdomme" vil" der" sandsynligvis" være" tilsvarende" sammenhænge," da" compliance" og"
sygdomskontrol"primært"er"associeret"med"personkarakteristika"og"ydre"omstændigheder"fremfor"
med" den" enkelte" sygdom." Der" foreligger" ikke" undersøgelser," der" indikerer," at" fx" utryghed" ved"
medicinskift" og" de" deraf" afledte" konsekvenser" (ophør," forvirring," forkert" behandling,/dosering"
mv.)"er"sygdomsafhængige.""
Kardiovaskulær" sygdom" er" valgt" som" fokusområde" i" herværende" projekt," da" der" dels" er" et" stort"
volumen"af"patienter"i"Danmark,"som"har"fået"ændret"medicin"pga."en"revurdering"(prævalensen"
af" fx" hypertension" er" 25.7" %" i" Danmark)," og" fordi" effektmålet" (blodtrykket)" er" systematisk"
tilgængeligt"for"analyser"i"Dansk"AlmenMedicinsk"Database
.""
Hvis"ovenstående"resultater"skal"generaliseres"til"de"andre"revurderinger"må"karakteristika"ved"de"
enkelte" sygdomme" tages" i" betragtning." Fx" skete" revurderingen" inden" for" syrerelateret" medicin"
samtidigt"med"revurdering"II"af"kardiovaskulær"medicin."Syrehæmmende"medicin"bruges"primært"
til" at" beskytte" mavesækken" mod" for" meget" mavesyre," til" symptombehandling" eller" til"
forebyggende" behandling" mod" mavesår." Hvis" en" sådan" revurdering" har" kostet" et" øget" antal"
kontakter" til" praksis" for" at" få" ændret" den" medicinske" behandling," og" hvis" det" har" ført" til"
behandlingsophør," eller" ændringerne" har" ført" til" fejl" og" forvirring" så" patienten" bliver"
underbehandlet" og" efterfølgende" udvikler" mavesår," vil" problemerne" ved" en" sådan" revurdering"
have"konsekvenser,"som"minder"om"de"just"beskrevne"for"revurdering"af"kardiovaskulær"medicin."
Man"kunne"også"forestille"sig,"at"lægen"og"patienten"ønskede"en"ny"vurdering"af"patientens"maveE
syreEproblem" ved" ændring/ophør" af" syrerelateret" medicin," hvilket" ville" medføre" et" øget" antal"
kontakter"til"ambulatorier"herunder"et"stigende"antal"gastroskopier"i"perioden"for"revurderingen."
101"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
1374723_0102.png
I" forbindelse" med" revurderingen" af" stærk" smertestillende" medicin" har" vi" analyseret" på" data" fra"
DAMD." Her" har" vi" fundet," at" antallet" af" patienter," som" fik" udskrevet" en" recept" på" stærk"
smertestillende" medicin," som" enten" blev" klausuleret" eller" helt" mistede" sit" tilskud," faldt" efter"
deadline"den"4."marts"2013."""
"
Årsagerne" til" behandling" med" stærk" smertestillende" medicin" kan" være" utallige" med" forskellige"
bagvedliggende" grundsygdomme." Afhængig" af" grundsygdommen" kan" et" medicinskifte" være"
relativt"simpelt,"men"det"er"muligt,"at"mange"patienter"har"måttet"indlægges"mhp."at"tilrettelægge"
den" nye" smertestillende" medicinske" behandling," så" den" havde" samme" smertedækkende" effekt"
som"den"gamle."Hvis"en"ændring"af"tilskudsstatus"kræver"indlæggelse,"for"at"patienten"kan"klare"at"
ændre"behandlingen,"stiger"udgifterne"tilsvarende"i"forbindelse"med"en"revurdering.""
Inden"for"hver"lægemiddelgruppe,"der"er"blevet"revurderet,"vil"der"være"mulige"kliniske"situationer"
med" udvikling" af" følgesygdomme" som" konsekvens" af" ændret" behandling." De" beskrevne"
mekanismer" i" herværende" rapport" er" gældende" for" kardiovaskulære" sygdomme" og"
følgesygdomme"relateret"hertil."Der"må"forventes,"at"mulige"lignede"mekanismer"gør"sig"gældende"
for" de" andre" lægemiddelgrupper," som" er" blevet" revurderet." Det" afgørende" ved" fremtidige"
revurderinger"er"at"identificere"de"sårbare"patientgrupper,"som"man"må"forvente"vil"være"i"øget"
risiko"for"udvikling"af"følgesygdomme"–"dels"for"at"forhindre"øgede"omkostninger,"men"ligeledes"
102"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
for" at" forhindre," at" et" medicinskift" som" følge" af" tilskudsændringer" fører" til" følgesygdomme" hos"
patienten."
Styrker/svagheder-
Det" er" en" styrke," at" vi" har" mulighed" for" at" inkludere" samtlige" patienter" behandlet" med" medicin,"
som" er" indgået" i" de" enkelte" revurderinger." Det" er" ligeledes" en" styrke," at" oplysninger" om"
comorbiditet,"kontakter"til"praksis/sygehus"og"socioøkonomi"kan"kobles"i"analyserne,"og"at"disse"
oplysninger" kan" suppleres" med" kliniske" oplysninger" som" blodtryk." Det" retrospektive" design"
muliggør" analyserne" af" udvikling" over" tid" efter" en" revurdering," således" at" besparelsen" af"
revurderingerne"måles"ud"over"de"første"år."
Da" vi" flere" steder" kigger" på" kontraster" mellem" den" population" af" patienter," som" skifter" medicin,"
sammenlignet" med" den" population" af" patienter," som" ikke" skifter," har" vi" ikke" anvendt" en"
kontrolgruppe."Det"er"ikke"så"meget"afvigelsen"fra"normalen,"vi"ønskede"at"belyse,"men"kontrasten"
mellem"de,"der"skifter,"og"de,"der"ikke"skifter."Ligeledes"har"vi"estimeret"antallet"af"kontakter"til"
ambulatorier/almen"praksis"ud"fra"en"model,"der"tager"højde"for,"at"der"er"en"naturlig"stigning"i"
sygelighed"i"en"population,"som"herværende"studie"undersøger."
Vi" mangler" oplysninger" om," hvilke" mekanismer" lægen" har" lagt" vægt" på" i" deres" vurdering" af" et"
medicinskift," og" hvad" der" kan" være" årsagen" til" den" dokumenterede" forskellige" medicinske"
behandling"jf."patienternes"sociale"forhold."De"kliniske"data"(blodtryk)"dækker"kun"data"for"20"%"af"
patientpopulationen" behandlet" med" ACE/A2A," hvorfor" disse" analyser" står" lidt" svagere" end" de"
andre"analyser"generelt."Vi"mangler"oplysninger"om"årsagerne"til"den"øgede"ambulante"kontakt"til"
sygehuset."Desuden"har"vi"gjort"den"simple"antagelse,"at"antallet"af"kontakter"udover"estimatet"for"
”normalen”,"kan"tilskrives"revurderingen.""
Yderligere" kan" flere" patienter" en" de," vi" kender" til," være" ophørt" eller" på" vej" til" at" ophøre" deres"
medicinske"behandling,"idet"vi"ikke"kan"se"aftaler"om"evt."seponering"i"registerdata."Hvis"patienten"
har"indløst"en"recept"på"100"tabletter,"vil"han"først"blive"betragtet"som"ophørt"efter"de"100"dage,"
selv"om"han"reelt"kan"være"stoppet"allerede"efter"15"dage."Vi"kan"heller"ikke"vide,"om"patienterne"
reelt"har"indtaget"de"tabletter,"som"de"har"købt"på"apoteket."
103"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Til"analyse"af"antallet"af"mulige"ekstra"kontakter"til"almen"praksis"og"ambulante"kontakter"til"
sygehus"(herunder"tilsyn),"der"kunne"være"en"konsekvens"af"revurderingerne,"er"der"anvendt"en"
regressionsmodel,"der"alene"tager"højde"for"det"tidsmæssige"forløb"og"ikke"inddrager"andre"
faktorer,"der"kunne"påvirke"kontaktmønsteret."Resultaterne"må"derfor"tages"med"forbehold."
Desuden"indgår"kun"den"første"ambulante"kontakt"og"ved"beregning"af"omkostningerne"er"
anvendt"et"gennemsnit."
"
"
"
"
"
"
"
-
104"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Reference"List"
"
"
(1)"" Benetos"A,"Thomas"F,"Bean"KE,"Guize"L."Why"cardiovascular"mortality"is"higher"in"treated"
hypertensives"versus"subjects"of"the"same"age,"in"the"general"population."J!Hypertens"2003"
September;21(9):1635E40."
(2)"" Corrao"G,"Parodi"A,"Nicotra"F"et"al."Better"compliance"to"antihypertensive"medications"reduces"
cardiovascular"risk."J!Hypertens"2011"March;29(3):610E8."
(3)"" Bramley"TJ,"Gerbino"PP,"Nightengale"BS,"FrechETamas"F."Relationship"of"blood"pressure"control"to"
adherence"with"antihypertensive"monotherapy"in"13"managed"care"organizations."J!Manag!Care!
Pharm"2006"April;12(3):239E45."
(4)"" LægemiddelstyrelsenESektion"for"medicintilskud,"Person"ref.:Karen"Kolenda."Nyheder"E"
Lægemiddelstyrelsen"E"Revurdering"II.""19E4E2010."
(5)"" LægemiddelstyrelsenESektion"for"medicintilskud,"Person"ref.:Karen"Kolenda."Nyheder!G!
Lægemiddelstyrelsen!G!revurdering!1."2009."
(6)"" Dansk"Selskab"for"Almen"Medicin,"Christensen"B."Forebyggelse!af!iskæmisk!hjerteGkarGsygdom!i!
almen!praksis."3."udgave"ed."[Kbh.]:"Dansk"selskab"for"almen"medicin;"2007."
(7)"" Dansk"H,"Hjerteforeningen,"Bang"LE,"Bruun"NE,"Lodberg"Christensen"K,"Lysbo"Svendsen"T."
Hypertensio!arterialis:!behandlingsvejledning."Dansk"Hypertensionsselskab."Hjerteforeningen;"2004."
(8)"" Dansk"Selskab"for"Almen"Medicin,"Fonden"for"Tidsskrift"for"Praktisk"Lægegerning."Type!2Gdiabetes!i!
almen!praksis:!en!evidensbaseret!vejledning."6."udgave"ed."[Kbh.]:"Dansk"selskab"for"almen"medicin;"
2004."
(9)"" Dansk"Selskab"for"Almen"Medicin,"Dank"ES,"Lægemiddelstyrelsen.Institut"for"Rationel"
Farmakoterapi."Guidelines!for!type!2Gdiabetes:!en!fælles!behandlingsvejledning!med!enslydende!
kliniske!behandlingsmål."[S.l.]:"Dansk"Endokrinologisk"Selskab;"2011."
"
"
"
"
"
"
"
"
"
" (10)"" Mancia"G,"De"BG,"Dominiczak"A"et"al."2007"ESHEESC"Practice"Guidelines"for"the"Management"of"
Arterial"Hypertension:"ESHEESC"Task"Force"on"the"Management"of"Arterial"Hypertension."J!
Hypertens"2007"September;25(9):1751E62."
" (11)"" Mancia"G,"Laurent"S,"gabitiERosei"E"et"al."Reappraisal"of"European"guidelines"on"hypertension"
management:"a"European"Society"of"Hypertension"Task"Force"document."Blood!Press"
2009;18(6):308E47."
" (12)"" Hamm"CW,"Bassand"JP,"Agewall"S"et"al."ESC"Guidelines"for"the"management"of"acute"coronary"
syndromes"in"patients"presenting"without"persistent"STEsegment"elevation:"The"Task"Force"for"the"
management"of"acute"coronary"syndromes"(ACS)"in"patients"presenting"without"persistent"STE
segment"elevation"of"the"European"Society"of"Cardiology"(ESC)."Eur!Heart!J"2011"
December;32(23):2999E3054."
" (13)"" Moth"G,"Vedsted"P,"Olsen"F."KontaktE"og"Sygdomsmønsterundersøgelsen"KOS"2008."Århus."
Forskningsenheden"for"Almen"Praksis."2010."2010."
105"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
" (14)"" Munck"Anders"GEHD."Audit!om!"Forebyggelse!i!Almen!Praksis",!svarrapport.!Samlet!resultat!for!394!
praktiserende!læger."Audit"Projekt"Odense"(APO)."Forskningsenheden"for"Almen"Praksis"Odense.;"
2005."
" (15)"" Paulsen"MS,"Andersen"M,"Thomsen"JL"et"al."Multimorbidity"and"blood"pressure"control"in"37"651"
hypertensive"patients"from"Danish"general"practice."J!Am!Heart!Assoc"2013"February;2(1):e004531."
" (16)"" Kronborg"CN,"Hallas"J,"Jacobsen"IA."Prevalence,"awareness,"and"control"of"arterial"hypertension"in"
Denmark."J!Am!Soc!Hypertens"2009"January;3(1):19E24."
" (17)"" Sehestedt"T,"Ibsen"H,"Jorgensen"T."Awareness,"treatment"and"control"of"hypertension"in"Denmark."
The"Inter99"study."Blood!Press"2007;16(5):312E9."
" (18)"" Paulsen"MS,"Sondergaard"J,"Reuther"L"et"al."Treatment"of"hypertension"in"general"practice:"a"crossE
sectional"study"of"5413"hypertensive"patients."Fam!Pract"2011"May"19."
" (19)"" Wettermark"B,"Godman"B,"Neovius"M,"Hedberg"N,"Mellgren"TO,"Kahan"T."Initial"effects"of"a"
reimbursement"restriction"to"improve"the"costEeffectiveness"of"antihypertensive"treatment."Health!
Policy"2010"March;94(3):221E9."
" (20)"" Schneeweiss"S,"Walker"AM,"Glynn"RJ,"Maclure"M,"Dormuth"C,"Soumerai"SB."Outcomes"of"reference"
pricing"for"angiotensinEconvertingEenzyme"inhibitors."N!Engl!J!Med"2002"March"14;346(11):822E9."
" (21)"" Schneeweiss"S,"Soumerai"SB,"Glynn"RJ,"Maclure"M,"Dormuth"C,"Walker"AM."Impact"of"referenceE
based"pricing"for"angiotensinEconverting"enzyme"inhibitors"on"drug"utilization."CMAJ"2002"March"
19;166(6):737E45."
" (22)"" Turnbull"F."Effects"of"different"bloodEpressureElowering"regimens"on"major"cardiovascular"events:"
results"of"prospectivelyEdesigned"overviews"of"randomised"trials."Lancet"2003"November"
8;362(9395):1527E35."
" (23)"" Lewington"S,"Clarke"R,"Qizilbash"N,"Peto"R,"Collins"R."AgeEspecific"relevance"of"usual"blood"pressure"
to"vascular"mortality:"a"metaEanalysis"of"individual"data"for"one"million"adults"in"61"prospective"
studies."Lancet"2002"December"14;360(9349):1903E13."
" (24)"" Coca"A,"Messerli"FH,"Benetos"A"et"al."Predicting"stroke"risk"in"hypertensive"patients"with"coronary"
artery"disease:"a"report"from"the"INVEST."Stroke"2008"February;39(2):343E8."
" (25)"" Ambrosioni"E,"Leonetti"G,"Pessina"AC,"Rappelli"A,"Trimarco"B,"Zanchetti"A."Patterns"of"hypertension"
management"in"Italy:"results"of"a"pharmacoepidemiological"survey"on"antihypertensive"therapy."
Scientific"Committee"of"the"Italian"Pharmacoepidemiological"Survey"on"Antihypertensive"Therapy."J!
Hypertens"2000"November;18(11):1691E9."
" (26)"" Vegter"S,"Nguyen"NH,"Visser"ST,"de"JongEvan"den"Berg"LT,"Postma"MJ,"Boersma"C."Compliance,"
persistence,"and"switching"patterns"for"ACE"inhibitors"and"ARBs."Am!J!Manag!Care"2011"
September;17(9):609E16."
" (27)"" Burke"TA,"Sturkenboom"MC,"Lu"SE,"Wentworth"CE,"Lin"Y,"Rhoads"GG."Discontinuation"of"
antihypertensive"drugs"among"newly"diagnosed"hypertensive"patients"in"UK"general"practice."J!
Hypertens"2006"June;24(6):1193E200."
106"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
" (28)"" Erkens"JA,"Panneman"MM,"Klungel"OH,"van"den"Boom"G,"Prescott"MF,"Herings"RM."Differences"in"
antihypertensive"drug"persistence"associated"with"drug"class"and"gender:"a"PHARMO"study."
Pharmacoepidemiol!Drug!Saf"2005"November;14(11):795E803."
" (29)"" Andersen"M,"Elberg"K,"Foged"A,"Sondergaard"J."Generisk"substitution."Indflydelse"på"
medicinbrugernes"tryghed"og"komplians.""28E8E2009.""Ministeriet"for"Sundhed"og"Forebyggelse,"
København"2009.""
"
" (30)"" Corrao"G,"Zambon"A,"Parodi"A"et"al."Discontinuation"of"and"changes"in"drug"therapy"for"
hypertension"among"newlyEtreated"patients:"a"populationEbased"study"in"Italy."J!Hypertens"2008"
April;26(4):819E24."
" (31)"" Hasford"J,"Mimran"A,"Simons"WR."A"populationEbased"European"cohort"study"of"persistence"in"
newly"diagnosed"hypertensive"patients."J!Hum!Hypertens"2002"August;16(8):569E75."
" (32)"" Bourgault"C,"Senecal"M,"Brisson"M,"Marentette"MA,"Gregoire"JP."Persistence"and"discontinuation"
patterns"of"antihypertensive"therapy"among"newly"treated"patients:"a"populationEbased"study."J!
Hum!Hypertens"2005"August;19(8):607E13."
" (33)"" Larsen"J,"Vaccheri"A,"Andersen"M,"Montanaro"N,"Bergman"U."Lack"of"adherence"to"lipidElowering"
drug"treatment."A"comparison"of"utilization"patterns"in"defined"populations"in"Funen,"Denmark"and"
Bologna,"Italy."Br!J!Clin!Pharmacol"2000"May;49(5):463E71."
" (34)"" Larsen"J,"Andersen"M,"Kragstrup"J,"Gram"LF."High"persistence"of"statin"use"in"a"Danish"population:"
compliance"study"1993E1998."Br!J!Clin!Pharmacol"2002"April;53(4):375E8."
" (35)"" Inkster"ME,"Donnan"PT,"MacDonald"TM,"Sullivan"FM,"Fahey"T."Adherence"to"antihypertensive"
medication"and"association"with"patient"and"practice"factors."J!Hum!Hypertens"2006"
April;20(4):295E7."
" (36)"" Schroeder"K,"Fahey"T,"Hay"AD,"Montgomery"A,"Peters"TJ."Relationship"between"medication"
adherence"and"blood"pressure"in"primary"care:"prospective"study."J!Hum!Hypertens"2006"
August;20(8):625E7."
" (37)"" Di"MM,"Veronesi"C,"Degli"EL"et"al."Adherence"to"antihypertensive"drug"treatment"and"blood"
pressure"control:"a"real"practice"analysis"in"Italy."J!Hum!Hypertens"2008"January;22(1):51E3."
" (38)"" Bautista"LE."Predictors"of"persistence"with"antihypertensive"therapy:"results"from"the"NHANES."Am!
J!Hypertens"2008"February;21(2):183E8."
" (39)"" Mant"J,"McManus"RJ."Does"it"matter"whether"patients"take"their"antihypertensive"medication"as"
prescribed?"The"complex"relationship"between"adherence"and"blood"pressure"control."J!Hum!
Hypertens"2006"August;20(8):551E3."
" (40)"" Paulsen"MS,"Andersen"M,"Munck"AP"et"al."SocioEeconomic"status"influences"blood"pressure"control"
despite"equal"access"to"care."Fam!Pract"2012"January"10."
" (41)"" Kildemoes"HW,"Sorensen"HT,"Hallas"J."The"Danish"National"Prescription"Registry."Scand!J!Public!
Health"2011"July;39(7"Suppl):38E41."
107"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
" (42)"" Lynge"E,"Sandegaard"JL,"Rebolj"M."The"Danish"National"Patient"Register."Scand!J!Public!Health"2011"
July;39(7"Suppl):30E3."
" (43)"" Jensen"VM,"Rasmussen"AW."Danish"Education"Registers."Scand!J!Public!Health"2011"July;39(7"
Suppl):91E4."
" (44)"" Baadsgaard"M,"Quitzau"J."Danish"registers"on"personal"income"and"transfer"payments."Scand!J!
Public!Health"2011"July;39(7"Suppl):103E5."
" (45)"" Schroll"H,"Christensen"B,"Andersen"JS,"Sondergaard"J."[Danish"General"Medicine"DatabaseEEfuture"
tool!"The"Danish"Society"of"General"Medicine]."Ugeskr!Laeger"2008"March"17;170(12):1013."
" (46)"" HofmansEOkkes"IM,"Lamberts"H."The"International"Classification"of"Primary"Care"(ICPC):"new"
applications"in"research"and"computerEbased"patient"records"in"family"practice."Fam!Pract"1996"
June;13(3):294E302."
" (47)"" Okkes"I,"Jamoulle"M,"Lamberts"H,"Bentzen"N."ICPCE2EE:"the"electronic"version"of"ICPCE2."Differences"
from"the"printed"version"and"the"consequences."Fam!Pract"2000"April;17(2):101E7."
" (48)"" Suissa"S."Immortal"time"bias"in"pharmacoEepidemiology."Am!J!Epidemiol"2008"February"
15;167(4):492E9."
" (49)"" Karve"S,"Cleves"MA,"Helm"M,"Hudson"TJ,"West"DS,"Martin"BC."Good"and"poor"adherence:"optimal"
cutEpoint"for"adherence"measures"using"administrative"claims"data."Curr!Med!Res!Opin"2009"
September;25(9):2303E10."
" (50)"" Rasmussen"JN,"Rasmussen"S,"Gislason"GH"et"al."Persistent"socioEeconomic"differences"in"
revascularization"after"acute"myocardial"infarction"despite"a"universal"health"care"systemEa"Danish"
study."Cardiovasc!Drugs!Ther"2007"December;21(6):449E57."
" (51)"" Bang"LE."Diagnostisk!blodtryksmåling!G!på!døgnbasis,!hjemme!og!i!konsultationen."[Kbh.]:"Dansk"
Hypertensionsselskab;"2006."
" (52)"" Svendsen"RP,"Paulsen"MS,"Larsen"PV"et"al."Associations"between"reporting"of"cancer"alarm"
symptoms"and"socioeconomic"and"demographic"determinants:"a"populationEbased,"crossEsectional"
study."BMC!Public!Health"2012;12:686."
" (53)"" Holm"LV,"Hansen"DG,"Larsen"PV"et"al."Social"inequality"in"cancer"rehabilitation:"a"populationEbased"
cohort"study."Acta!Oncol"2013"February;52(2):410E22."
" (54)"" Schneeweiss"S,"Dormuth"C,"Grootendorst"P,"Soumerai"SB,"Maclure"M."Net"health"plan"savings"from"
reference"pricing"for"angiotensinEconverting"enzyme"inhibitors"in"elderly"British"Columbia"residents."
Med!Care"2004"July;42(7):653E60."
"
"
"
"
108"
"
 SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 436: Orientering om de endelige resultater fra revurderingsanalysen, fra ministeren for sundhed og forebyggelse
Oversigt-over-bilag-
"
Bilag"1."Spørgsmål"og"svar"på"S"2849"
"
"
"
"
"
"
Bilag"2."Medicintilskudsnævnets"indstilling"januar"2008"
Bilag"3."Medicintilskudsnævnets"supplerende"indstilling"september"2008""
Bilag"4."Lægemiddelstyrelsens"afgørelse"C08"og"C09"januar"2009"
Bilag"5."Blodtryksbarometer" "
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
""
"
Bilag"6."Medicintilskudsnævnets"indstilling"marts"2010"
Bilag"7."Lægemiddelstyrelsens"afgørelse"april"2010"
Bilag"8."IRF"–"skift"fra"A2A"til"ACE"
"
Bilag"9."Meddelelse"fra"Lægemiddelstyrelsen"i"forbindelse"med"revurdering"januar"2009""
Bilag"10."Meddelelse"fra"Lægemiddelstyrelsen"i"forbindelse"med"revurdering"april"2010""
Bilag"11."Prisoversigt"C08"og"C09,"år"2008"
Bilag"12."Prisoversigt"C09,"år"2009"
Bilag"13."Brev"til"patienten"vedrørende"tilskudsændring"januar"2009"
Bilag"14."Brev"til"patienten"vedrørende"tilskudsændring"april"2010"
"
"""""
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
""""""""""""
-
109"
"