SUU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 344: Sundhedsstyrelsens rapport om Region Hovedstadens Akuttelefon 1813

IndledningSundhedsstyrelsen har siden oprettelsen af Akuttelefonen 1813, den 1. januar 2014, haft fokus på, om detnye tiltag kunne have betydning for patientsikkerheden.Sundhedsstyrelsens rapport er baseret på tilsynsforløbet med Akuttelefonen 1813:I de første to uger af januar 2014 blev Sundhedsstyrelsen kontaktet af PLO Hovedstaden og flerealment praktiserende læger om en række forskellige problemer i epikriser fra Akuttelefonen 1813.Desuden var der massiv medieomtale af lang ventetid på at komme igennem på 1813.Den 13. januar 2014 holdt Sundhedsstyrelsen møde med repræsentanter fra akutberedskabet i RegionHovedstaden. Regionen oplyste, at der ville blive fulgt op på problemerne med ventetiden ogepikriserne.I de følgende uger modtog Sundhedsstyrelsen fortsat henvendelser fra praktiserende læger omutilstrækkelige eller manglende epikriser. Desuden modtog styrelsen oplysninger fra praktiserendelæger, hvor disse gav udtryk for, at nogle patienter var blevet fejlbehandlet af 1813.Sundhedsstyrelsen gik derfor i gang med at undersøge disse sager.Den 22. januar 2014 bad Sundhedsstyrelsen blandt andet Region Hovedstaden om at give nærmereoplysninger om epikriser, journalføring og organiseringen af 1813.Den 23. januar 2014 sendte Sundhedsstyrelsen et notat til Region Hovedstaden, hvor styrelsenpræciserede reglerne for epikriser, både med hensyn til hvornår de skal sendes, og hvad de skalindeholde af oplysninger.Den 4. februar 2014 modtog Sundhedsstyrelsen svar fra Region Hovedstaden på brev af den 22.januar 2014. I brevet sendte Region Hovedstaden supplerende oplysninger, som Sundhedsstyrelsenvurderede fortsat var mangelfulde.Den 12. marts 2014 om formiddagen orienterede Sundhedsstyrelsen ledelsen på 1813 om, at der villeblive foretaget et tilsynsbesøg samme dag kl. 15.30.Den 12. marts 2014 kl. 15.30 blev tilsynsbesøget indledt.

Konklusion efter tilsynsbesøgetDet elektroniske beslutningsstøtteværktøj, der angiver, hvorledes de sundhedsfaglige visitatorer(hovedsageligt sygeplejersker) skal handle ved visitering af patienter, er central for 1813s funktion.Sundhedsstyrelsens stikprøver i beslutningsstøtteværktøjet viste ikke uoverensstemmelse medSundhedsstyrelsens vejledninger.Sundhedsstyrelsen konstaterede imidlertid, som et alvorligt problem, at de sundhedsfaglige visitatorersoverordnede ansvar ikke var tilstrækkeligt præciseret. De fire interviewede medarbejdere var ikke allebekendt med, hvordan deres arbejde var, afgrænset (faglige kompetence), og hvornår læge skulle kontaktes.De vidste således ikke, om de måtte fravige beslutningsstøtteværktøjet, eller hvor de skulle finde specifikkeinstrukser.Ved interview af medarbejdere viste det sig desuden, at ikke alle systematisk anvendtebeslutningsstøtteværktøjet, og at medarbejderne ikke alle var klar over, om de skulle bruge det.Den manglende præcisering af de sundhedsfaglige visitatorers ansvars- og kompetenceområde i kombinationmed en manglende systematisk brug af beslutningsstøtteværktøjet, vurderer Sundhedsstyrelsen som enalvorlig risiko for patientsikkerheden, som regionen hurtigt skal rette op på.Sundhedsstyrelsen konstaterede derudover alvorlige problemer med hensyn til journalens opbygning,journalføringen og journalens anvendelighed til at blive videregivet med henblik på behandlingsmæssigopfølgning (epikriser og til anden sundhedsydelse). Journalerne er indrettet, så det efter Sundhedsstyrelsensopfattelse er vanskeligt at få overblik over patienternes samlede henvendelser. Det er eksempelvist megetsvært at se, om en patient har været i kontakt med 1813 flere gange samme dag. Rådgivning var generelt ikkejournalført i de journaler, som Sundhedsstyrelsen har gennemgået. Endvidere fremgik det ikke entydigt ogumiddelbart hvilken sundhedsperson, som var ansvarlig for journalnotatet eller den rådgivning ellerbehandling, som blev iværksat.Sundhedsstyrelsen finder på baggrund af en række modtagne indberetninger fortsat, at epikriser fra 1813ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning herom. Dette skal ses i sammenhæng medden mangelfulde journalføring.

Sundhedsstyrelsens krav til Akuttelefonen 1813 Hovedstaden eftertilsynsbesøgetInstrukserLedelsen skal præcisere de sundhedsfaglige visitatorers ansvarsområde. Hvis visitatorerne ikke har kendskabtil den ramme, som de skal handle indenfor og ikke præcist ved, hvornår behandling skal overgå til en læge,udgør det en alvorlig fare for patientsikkerheden. Det er ikke tilstrækkeligt at henvise tilbeslutningsstøtteværktøjet alene da det reelt overlader til den enkelte at vurdere, hvornår en læge skalinvolveres i behandlingen og Funktionsbeskrivelsen er ikke dækkende.1. Sundhedsstyrelsen anmoder derfor om, at der bliver udarbejdet en instruks, der præcist beskriver desundhedsfaglige visitatorers kompetencer og ansvar, særligt brugen af beslutningsstøtteværktøjet.Det skal heri fremgå, hvornår de sundhedsfaglige visitatorer kan handle selvstændigt, og hvornår deskal henvise til læge. Det skal desuden fastlægges, om beslutningsstøtteværktøjet kan fraviges af desundhedsfaglige visitatorer og i så fald i hvilket omfang og hvilken fremgangsmåde, som skalanvendes. Instruksen skal sendes til Sundhedsstyrelsen inden den 4. april 2014.Ledelsen på Akuttelefonen 1813 skal sikre implementering af oplæringen af personalet og sikre, at allemedarbejdere har opnået de relevante kompetencer og følger instrukserne. Hvis ledelsen ikke sikrer, at allesundhedsfaglige visitatorer har samme kompetencer og oplæring, er der risiko for visitationsfejl, der kanudgøre en fare for patientsikkerheden.2. Sundhedsstyrelsen anmoder om, at Ledelsen på 1813 øjeblikkeligt iværksætter løbende systematiskkvalitetsopfølgning på personalets kompetencer og kvalitet af visitation, og senest den 25. april 2014fremsender dokumentation og plan for dette.JournalenLedelsen skal sikre, at der udarbejdes en skriftlig instruks for journalføring.Sundhedsstyrelsen fandt journalføringen meget mangelfuld. Patientjournalen skal føres af hensyn tilpatientsikkerheden. Journalen danner grundlag for behandling af patienten, dokumenterer den udførtebehandling, sikrer kontinuitet i behandlingen og sikrer information af patienten. Manglende journalføringkan være et udtryk for, at behandlingen ikke har været udført eller er udført forkert. Utilstrækkeligjournalføring medfører desuden mangelfulde epikriser. Henvisning til beslutningsværktøj kan aldrig erstattejournalføring.3. Sundhedsstyrelsen anmoder om, at ledelsen på 1813 udarbejder en instruks til medarbejderne omminimumskrav for journalføring. Instruksen skal sendes til Sundhedsstyrelsen inden den 4. april2014.Ledelsen skal sikre, at journalsystemet indrettes, så det giver mulighed for at opfylde lovgivningens krav tilkontinuitet og overskuelighed for de sundhedspersoner, som anvender journalen. Manglende kontinuitet ijournalføringen kan udgøre en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da det ikke umiddelbart fremgår, hvad detidligere behandlere har vurderet og iværksat.

4. Sundhedsstyrelsen anmoder om, at ledelsen på Akuttelefonen 1813 inden den 4. april 2014 redegørover for Sundhedsstyrelsen, hvordan og hvornår dette, inden for kort tid, kan effektueres. Regionenskal desuden redegøre for, hvad der akut gøres for at sikre kontinuiteten i patientbehandlingen, indtiljournalsystemet er blevet ændret.EpikriserFor at sikre den bedst mulige patientsikkerhed herunder sammenhæng i behandlingen, bør alle relevanteoplysninger om patienten videregives til de sundhedspersoner, som skal følge patienten efter afslutningen.Desuden er det et krav, at det fremgår af patientjournalen, hvilke oplysninger der blev videregivet om patientog til hvem.5. Sundhedsstyrelsen skal anmode om, at ledelsen på Akuttelefonen 1813 inden den 4. april 2014redegør for, hvordan journalsystemet inden kort tid kan indrettes, så den ansvarlige sundhedspersonkan se og godkende indholdet af epikrisen, og at de afsendte epikriser fremgår af journalen.

BaggrundRegion Hovedstaden iværksatte pr. 1. januar 2014 en reorganisering af regionens akutberedskab i form af etsåkaldt enstrenget og visiteret akutsystem, hvori indgik en organisatorisk og fysisk samordning af denhidtidige lægevagt med regionens øvrige akuttilbud.Tilrettelæggelsen og driften af akutberedskabet, herunder for betjeningen af patienter med akuttilbud, erregionens ansvar under hensyntagen til sundhedslovgivningens bestemmelser.Samordningen betød bl.a. at lægevagtens telefonkonsultation blev integreret i regionens eksisterendeAkuttelefon 1813. Akuttelefonen overtog desuden den hidtidige lægevagts opgaver med vurdering aftelefonhenvendelser, visitation til akutte lægebesøg i hjemmet, til indlæggelse på sygehus samt andenhenvisning til akutmodtagelser, akutklinikker og sundhedshuse. Endelig blev lægevagtenskonsultationsopgaver ved personligt fremmøde integreret i regionens akutmodtagelser, akutklinikker ogsundhedshuse.Allerede før den nye akutfunktions opstart, var der i pressen og offentligheden betydelig opmærksomhed påordningen, herunder blev der i medierne udtrykt en vis usikkerhed og bekymring fra især praktiserende lægeromkring den nye funktions faglige sikkerhed og evne til at overtage den overenskomstdækkede lægevagtshidtidige opgaver.På den baggrund havde Sundhedsstyrelsen allerede fra akutfunktionens opstart opmærksomheden rettet imodeventuelle forhold, som kunne være udtryk for patientsikkerhedsmæssige problemer.I første uge af 2014 modtog Sundhedsstyrelsen en række henvendelser fra dels enkeltstående praktiserendelæger, dels fra PLO i Hovedstaden om manglende modtagelse af udskrivningsbreve (såkaldte epikriser) samtmangelfulde og i nogle tilfælde helt uforståelige epikriser fra Akuttelefonen 1813, herunder i forbindelsemed patientforløb, hvor der ud fra de praktiserende lægers vurdering var forventning om opfølgning afkontakten med 1813 hos patientens egen læge.På den baggrund indkaldte Sundhedsstyrelsen den 9. januar 2014 Region Hovedstaden til et afklarende mødei Sundhedsstyrelsen den 13. januar 2014. Ved mødet redegjorde Region Hovedstaden for ansvarsforholdene i1813 og regionen anerkendte problemerne vedrørende ventetid og afsendelse af epikriser samt tilkendegav,at regionen allerede havde taget initiativer til at imødegå disse problemer.Sundhedsstyrelsen ridsede reglerne for afsendelse af epikriser op, herunder særligt i hvilke situationerepikriser kan og skal videregives til egen læge, og i hvilke situationer der skal indhentes samtykke. RegionHovedstaden tilkendegav, at man ville indrette afsendelsen af epikriser i henhold til disse retningslinjer. Dervar enighed om, at formkrav til epikriser skal overholdes, herunder at den for behandlingen/rådgivningenansvarlige sundhedsperson skal fremgå med navn og titel. Sundhedsstyrelsen udarbejdede herudover enpræcisering af reglerne vedrørende afsendelse af epikriser, som blev offentliggjort på Sundhedsstyrelsenshjemmeside.I de følgende uger modtog Sundhedsstyrelsen fortsat en større mængde henvendelser og indberetninger frapraktiserende læger om uændret manglende eller mangelfulde epikriser. Endvidere modtogSundhedsstyrelsen en række indberetninger med angiveligt uhensigtsmæssige patientforløb indeholdendealvorlige patientsikkerhedsmæssige problemstillinger. Disse indberetninger gav styrelsen anledning til somtilsynsmyndighed at indlede nærmere oplysning af den sundhedsfaglige håndtering i flere patientforløb.

Sundhedsstyrelsen har desuden henvist praktiserende læger, som indsendte klager over manglende ellermangelfulde epikriser, til også at orientere Region Hovedstaden som ansvarlig for 1813.Sundhedsstyrelen anmodede den 22. januar 2014 Region Hovedstaden om at indsende supplerendeoplysninger om udsendelse af epikriser, journalføring og bemanding. Styrelsen modtog et notat af 4. februar2014 vedlagt en instruks for elektronisk udskrift af journal og et notat af 13. januar 2014 om registrering ogdokumentation i Akuttelefonen.Da Sundhedsstyrelsens vurderede, at den igangværende dialog med ledelsen på Akuttelefonen 1813 ikke gavtilstrækkelige og fyldestgørende svar på især spørgsmål om journalføring og videregivelse af nødvendigeoplysninger til opfølgning af patientforløb, fandt Sundhedsstyrelsen anledning til at foretage et tilsynsbesøgden 12. marts 2014. Sundhedsstyrelsen vurderede i den sammenhæng, at det var af afgørende betydning atforetage besøget med kort varsel for at få et reelt øjebliksbillede af forholdene på stedet.

Forløbet af tilsynsbesøgetSundhedsstyrelsen gennemførte tilsynsbesøget i tidsrummet klokken 15.30 – 19.00 den 12. marts 2014.Der deltog et tilsynsteam bestående af 7 tilsynsgående (5 læger og 2 jurister) i tilsynsbesøget.Der var indledningsvist et opstartsmøde med ledelsen (direktør, enhedschefer og sektionsledere) i 1813 og detilsynsgående fra Sundhedsstyrelsen. På mødet blev der informeret om tilsynets formål, lovgrundlag ogplanen for tilsynet, herunder hvordan tilsynet vil blive udført i praksis. Sundhedsstyrelsen bad desuden om atfå - og fik - stillet et mødelokale til rådighed under tilsynsbesøget.Efterfølgende blev en række forhold på 1813 nærmere afklaret (se afsnittet om oplysninger indsamlet iforbindelse med tilsynsbesøget).Tilsynet blev afsluttet med et kort opfølgningsmøde med deltagelse af ledelsen i 1813 og de tilsynsgående,hvor Sundhedsstyrelsen gav en umiddelbar tilbagemelding på tilsynsbesøget.

Oplysninger indsamlet i forbindelse med tilsynsbesøgetDemonstrationTilsynsteamet fik indledningsvist demonstreret journalsystemet og beslutningsstøtteværktøjet overordnetbåde af ledelsesrepræsentanter og af sundhedsfaglige visitatorer.ObservationTilsynsteamet blev derefter vist rundt i lokalerne og fik demonstreret, hvordan man kunne orientere sig omblandt andet aktuel aktivitet og ventetid på ophængte storskærme. Nogle fra tilsynsteamet observerede (oglyttede med på) 4 sundhedsfaglige visitatorer i ca. en halv time, mens visitatorerne modtog og visiteredeopkald. Tilsynsteamet havde lejlighed til at iagttage, hvorledes de øvrige visitatorer arbejdede i det åbnelokale.InterviewTilsynsteamet interviewede derpå ledelsesrepræsentanter1samt 2 sundhedsfaglige visitatorer og 2 læger.Ledelsen blev interviewet om medarbejdernes sammensætning, tilgængelighed, intern og eksternkommunikation, oplæring, retningslinjer, instrukser og organiseringen af 1813.De sundhedsfaglige visitatorer blev interviewet om oplæring, journalføring, brug af beslutningsstøtteværktøjog kendskab til retningslinjer, instrukser og ansvarsfordeling.Lægerne blev interviewet om oplæring, journalføring, kendskab til retningslinjer, instrukser ogansvarsfordeling.Gennemgang af materiale1

Styrelsen udvalgte og gennemgik endeligt journaler på 39 konsekutive kontakter til 1813 den 10. marts 2014.Af de 40 udleverede journaler viste det sig, at der var udleveret 2 på den samme patient.Desuden gennemgik styrelsen i alt 21 journaler efter henvendelsesårsager udvalgt på forhånd inden forkendte risikoområder. Styrelsen har gennemgået 5 journaler inden for hver af følgende henvendelsesårsager:feber, mavesmerter og hovedpine samt 6 journaler, hvor henvendelsesårsagen var brystsmerter.Oplysninger indhentet før og efter tilsynsbesøgetSundhedsstyrelsen har den 4. februar 2014, før tilsynsbesøget, på anmodning modtaget et notat, der blandtandet handler om journalisering og udsendelse af epikriser.Desuden har styrelsen efter tilsynsbesøget indhentet en kopi af:Notat om journaliseringInstruks om elektronisk udskrift af journal fra Akuttelefonen 1813 til efterfølgende behandlerMedicininstruksBeslutningsstøtteværktøjet om hudblødningerBeslutningsstøtteværktøjet om infektion med feberFunktionsbeskrivelse for kørende lægerFunktionsbeskrivelse for sundhedsfaglige visitatorerFunktionsbeskrivelse for visitation foretaget af lægerIntroduktion og oplæringsprogram for sundhedsfaglige visitatorerIntroduktionsprogram for lægerKompetencekort for medarbejdere på akuttelefonenSkabelon for kompetencekortVagtplan for uge10 2014Instruks for hjemmebesøg

Oplysninger om organiseringen af 1813Personalesammensætning:Ledelsen oplyste, at der er ansat sundhedsfaglige visitatorer i 1813 svarende til cirka 80 årsværk. Der erprimært tale om sygeplejersker. Visitatorerne fra 112 kan i et vist omfang arbejde ved 1813 ved behov. Desundhedsfaglige visitatorer arbejder i 8 – 12 timers vagter, enkelte har 4 timers vagter. De har forskelligerfaringsbaggrund, fx erfaring fra 112 og/eller akut modtagelser.De sundhedsfaglige visitatorers opgave er at modtage telefonhenvendelser, rådgive og ved behov visiterevidere til læge eller andre akutfunktioner i regionen. De håndterer og afslutter ifølge ledelsen selvstændigtover halvdelen af henvendelserne.Ledelsen oplyste, at visitatorenes ansvarsområde og kompetence er fastlagt i beslutningsstøtteværktøjet, mende kan foretage en selvstændig vurdering af den indringende patients ønsker om behandling. Visitatorernekan altid rådføre sig med en læge.Som hovedregel henviser visitatorerne komplekse patienter, fx patienter med kroniske eller flerekonkurrerende sygdomme, der får meget medicin, til lægen. Det er muligt at stille patienten ”først i kø” tillægen. Når de sundhedsfaglige visitatorer taler med en akut alvorligt syg patient, har de mulighed forumiddelbart at ændre funktion fra 1813 til 112 og fx hidkalde en ambulance (dvs. de skal ikke omstille til en112-visitator). De har også mulighed for at konferere med 1813-lægen eller AMK-lægen.Lægerne er ifølge ledelsens oplysninger overvejende ansat i deltidsstillinger, normeret til 44 årsværk. Der ercirka 130 fast tilknyttede læger. Læger rekvireret fra vikarbureau dækker omkring 20 % af den lægeligebemanding. Der stiles mod at få ansat minimum 200 læger. Det forventes, at lægerne har mindst en vagt omugen i gennemsnit. Vagterne er på 5 – 8 timer, enkelte kørevagter er på op til 12 timer.Cirka halvdelen af lægerne er speciallæger i almen medicin, eller har anden speciallægeuddannelse, og enmindre del er dog i hoveduddannelsesforløb. Andre specialiserede speciallæger kan være ansat, hvis deopfylder kravet om almenmedicinske kompetencer, fx fra tidligere lægevagtskørsel. De fleste af lægerne harerfaring fra lægevagtsarbejde herunder fra andre regioner samt fra Norge og Sverige.Samme beslutningsværktøj anvendes af lægerne, der også har mulighed for at anvende Lægehåndbogen, derligger som en standardhenvisning i Akuttelefonen 1813s tekniske løsning.

Oplæring af personalet:Ledelsen oplyste, at de sundhedsfaglige visitatorer deltager i et 3 ugers introduktionskursus ved ansættelsen,omfattende egentlig undervisning og workshops fulgt op af individuel sidemandsoplæring. I kurset indgårintroduktion til 1813-teknologien (herunder journalføringssystemet og beslutningsstøtteværktøjet), case-opgaver og samtaleteknik. Der tages individuelle hensyn under oplæringen ud fra, hvad den enkelte visitatorfinder svært og dennes hidtidige erfaring.I begyndelsen lytter den nyansatte visitator med på telefonhenvendelserne og går så gradvist over til selv atbesvare opkald under supervision. Alle nyansatte fungerer altid i makkerpar med en mere erfarenmedarbejder. Den sundhedsfaglige visitator får oprettet et kompetencekort, hvor en mere erfaren kollega10

vurderer, om de nødvendige kompetencer er opnået. Personalet arbejder i grupper på op til 8 personerherunder 1 -2 læger, sammensat under hensyn til sikring af bred erfaring.Der er etableret supplerende specialkurser som fx visitationskursus af 3 dages varighed (visitation afeksempelvis tandskader og børn) og et kommunikationskursus på 6 uger med afsluttende eksamen.Under interviewene fik Sundhedsstyrelsen indtryk af, at ikke alle sundhedsfaglige visitatorer havdegennemført det nu gældende introduktionsprogram, som ledelsen havde oplyst om, men havde fåetforskellige former for sidemandsoplæring.Ledelsen oplyste, at lægerne deltager i en fællesintroduktion på 3 timer med efterfølgende 2 timerssidemandsoplæring. Herudover oplæres de efter behov i anvendelsen af IT-systemerne, herundervisitationsprocedurer ved en enkelt følgevagt med en mere erfaren kollega. Lægerne får også mulighed for atkomme på et 3 dages efteruddannelseskursus.

Håndtering af spidsbelastninger:Ledelsen oplyste, at de følger ventetiderne, og nu har god indsigt i, hvordan belastningen veksler henoverdøgnet, ugen, sæsonen og året. Antallet af medarbejdere på vagt, varierer derfor i forhold til dette mønster.Der er ikke personale i formaliseret rådighedsvagt. Ventetiderne følges løbende elektronisk og vises påstorskærme flere steder i 1813-lokalerne. Der er flere muligheder for at tilkalde ekstra personale, hvisvagtlederen vurderer, at belastningen kræver det:••••Fast tilknyttede medarbejdere kan forsøges kontaktet og kaldt ind.112–sygeplejerskerne kan aflaste 1813-sygeplejerskerne.Ved lang ventetid på 1813-læge kan den sygeplejefaglige vagtleder overtage samtalen ogafklare patientens akutte behov samt evt. tilbyde tilbageringning, når lægen er frigjort.Ved spidsbelastning af den kørende læge kan akutlægebilen træde til.

Der er i Akuttelefonen 1813 et varierende antal kørende læger på vagt om natten og i weekenden. Detfremgik af ledelsens oplysninger og af den fremsendte vagtplan, at der var 3 kørende læger på vagt fraklokken 16. Klokken 17 støder yderligere 2 til. Der er 3 kørende læger på vagt først på natten, senere kun 1eller 2. Det er regionens mål, at 90 % af sygebesøg er aflagt indenfor 4 timer.Ved forventet ventetid over 4 timer på kørende læge kontakter 1813-lægen patienten for at vurdere behovetfor prioritering af sygebesøget. Hvis der ikke opnås kontakt til patienten aflægges et hurtigt sygebesøg, ogdøren brydes om nødvendigt op, hvis patienten ikke kan kontaktes.Endelig kan 1813-lægen indlægge patienten direkte uden sygebesøg, hvis ventetiden bliver uholdbar.

Ingen af de interviewede medarbejdere var på forhånd bekendt med, om der var instrukser for journalføringog epikriser. En af de interviewede læger var bekendt med instruks for medicinordinationer og fremfandtefterfølgende en instruks for medicinordinationer i en mappe, som efter det oplyste ligger på allearbejdsborde.Den Præhospitale Virksomhed, Region Hovedstaden har i deres høringssvar af 26. marts 2014 oplyst, atkommunikationen fra ledelsen også foregår via tavlemøder, personalemøder, informationsmøder, lysavis ogugentlige opsamlingsmails. Derudover orienteres alle relevante medarbejdere løbende om opdatering af IT-systemerne. Ledelsen har videre oplyst, at der på alle borde ligger mapper med relevant materiale vedr.Akuttelefonen 1813, ligesom alle instrukser, vejledninger m.m. er at finde på regionensdokumenthåndteringssystem. Det fremgår også, at der er et intranet pr. virksomhed/hospital i RegionHovedstaden. Der er derfor ikke et intranet specifikt for Akuttelefonen 1813, da den er en integreret del afDen Præhospitale virksomhed.En sundhedsfaglig visitator og en læge oplyste ved tilsynsbesøget, at der ikke var nogen systematiskorientering fra ledelsen til medarbejderne om de løbende ændringer og opdateringer i 1813-computersystemet.Det fremgik, at det meste af kommunikationen fra ledelsen foregår pr. mail. Der var ikke møder ellerkonferencer. De interviewede medarbejdere oplyste, at der ikke var noget sted, hvor alt (manualer,instrukser, nyheder osv.) var samlet. Der var eksempelvist ikke noget intranet specifikt for 1813.En sundhedsfaglig visitator oplyste, at der løbende skete ændringer af computersystemet, men atmedarbejderne ikke systematisk blev orienteret om det. Der blev oftest orienteret om større ændringer pr.mail.En læge oplyste, at denne havde fået sendt en række e-mails med instrukser og information om IT-systemet.De fremsendte funktionsbeskrivelser er efter Sundhedsstyrelsens opfattelse utilstrækkelige i forhold til atudgøre en instruks for præcisering af medarbejdernes faglige ansvar.12

Den Præhospitale Virksomhed, Region Hovedstaden har i deres høringssvar oplyst, atfunktionsbeskrivelserne ikke udgør en instruks for præcisering af medarbejdernes faglige ansvar. Dehenviser i stedet til Region Hovedstadens ansættelsesprocedure. Disse ansættelsesprocedurer er ikkemedsendt. Overordnet vurderer Sundhedsstyrelsen, at ansættelsesprocedurer ikke almindeligvis opfylderkravene til en faglig instruks jf. vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.Det fremsendte notat om journalføring opfylder ligeledes ikke Sundhedsstyrelsens krav til at udgøre enegentlig instruks. Da Sundhedsstyrelsen har konstateret, at journalføringen generelt er mangelfuld finderSundhedsstyrelsen det særligt påkrævet at ledelsen ved en skriftlig instruks anviser minimumskrav tilindhold af journalnotater. Den hidtidige indsats fra ledelsens side kan efter Sundhedsstyrelsens opfattelseikke anses for at være tilstrækkelig til at afhjælpe problemet.Sundhedsstyrelsen konstaterede således under tilsynsbesøg, at væsentlige og nødvendige instrukser ikke ertilstrækkeligt implementeret og andre mangler.

Vedrørende beslutningsstøtteværktøjetLedelsen gav ved interviewet udtryk for, at beslutningsstøtteværktøjet var en integreret del af visitationen,instruksgrundlaget og journalføringen af henvendelserne. Ledelsen oplyste, at det var deres forventning, atde sundhedsfaglige visitatorer behandlede patienterne som angivet i beslutningsværktøjet, eller hvis de fandtdet fagligt indiceret at afvige herfra, så journalførte visitatorerne en begrundelse.Ved tilsynsteamets observation af 4 sundhedsfaglige visitatorers visitation, oplyste en sundhedsfagligvisitator i tråd hermed, at vedkommende opfattede beslutningsstøtteværktøjet som et led i den fagligevurdering af patienterne og journalføringen.Ikke alle sundhedsfaglige visitatorer anvendte dog værktøjet systematisk, fx var vinduet medbeslutningsstøtteværktøjet ved en arbejdsstation ikke åbent, da observationen blev indledt.Sundhedsstyrelsen kunne observere flere visitatorer i det åbne lokale. En sundhedsfaglig visitator oplyste, atdenne foretrak at anvende sin faglige viden, erfaring og sunde fornuft, idet værktøjet bevirkede, at det varvanskelig fastholde fokus på patienten i telefonen. Hun brugte efterfølgende beslutningsstøtteværktøjet for attildele samtalen en kode/kategori (kriterie).En sundhedsfaglig visitator gav udtryk for, at værktøjet var vanskeligt at anvende. Denne sundhedsfagligevisitator mente, at det var ufærdigt og i mange tilfælde gav utilstrækkelige råd. Den sundhedsfaglige visitatorgav udtryk for, at anvendelsen af værktøjet ikke havde nogen betydning for journalføringen. Dennesundhedsfaglige visitator vurderede, at beslutningsstøtteværktøjet var mere besværligt i brug end 112-index,som hun oplyste, at hun anvendte ved indlæggelse af en patient.De sundhedsfaglige visitatorer var ikke alle bekendt med beslutningsstøtteværktøjets status, om det havdestatus af en instruks, som de skulle følge.De sundhedsfaglige visitatorer blev desuden anmodet om at demonstrere brugen afbeslutningsstøtteværktøjet ved en patient som henvendte sig med akutte brystsmerter. Tilsynsteametbemærkede, at en sundhedsfaglig visitator ikke kunne fremvise retningslinjer for at håndtere atypiskebrystsmerter hos kvinder.13

En sundhedsfaglig visitator kunne heller ikke fremfinde retningslinjerne for håndtering af feber hos børnunder 3 måneder. Retningslinjen blev demonstreret af en anden sundhedsfaglig visitator for tilsynsteamet.Sundhedsstyrelsen kan således konstatere, at det anvendte beslutningsværktøj ikke er tilstrækkeligimplementeret, hvilket kan udgøre en alvorlig risiko for patientsikkerheden.Det er i øvrigt Sundhedsstyrelsens opfattelse, at de til en hver tid gældende faglige instrukser tydeligt skalangive, hvornår en sundhedsperson kan fravige en instruks og hvilken procedure der skal følges i denforbindelse. Dette er særligt vigtigt, når der foretages et væsentligt organisatorisk paradigmeskifte som i detaktuelle tilfælde på akutbetjeningens visitationsområde.Sundhedsstyrelsen vurderer således, at der er heller ikke har været tilstrækkelige skriftlige instruks forafgrænsningen af de sundhedsfaglige visitatorer funktion og rækkevidden af deres faglige kompetence.Receptpligtig medicinLedelsen oplyste, at instruksen til de sundhedsfaglige visitatorer vedr. håndtering af receptpligtig medicinfremgår af beslutningsstøtteværktøjet. Sundhedsfaglige visitatorer skal henvise patienten til lægen.Videre oplyste ledelsen, at der er en instruks til lægerne vedr. lægemiddelordinationer, også særligt vedr.ordination af afhængighedsskabende lægemidler.En sundhedsfaglig visitator oplyste på forespørgsel, at vedkommende ikke kendte til nogen instruks i forholdtil medicinændringer eller udfærdigelse af recepter. Det blev oplyst, at det ikke fremgik afbeslutningsstøtteværktøjet, hvordan de sundhedsfaglige visitatorer skulle forholde sig, hvis en patient fiknoget uhensigtsmæssig medicin. Den sundhedsfaglige visitator oplyste, at der altid blev stillet om til lægeved ændringer i receptpligtig medicin eller behov for receptudskrivelse, men at vedkommende kunne rådgiveom håndkøbsmedicin. Der var enighed mellem læger og sundhedsfaglige visitatorer om, at henvendelser, dervedrører medicin, skal håndteres af læger.En læge oplyste, at der var retningslinjer for udskrivelse af recepter, men at de ikke havde været der frabegyndelse og var kommet hen ad vejen. Lægen nævnte blandt andet, at der var retningslinjer for behandlingmed afhængighedsskabende medicin og medicin mod børneorm.Sundhedsstyrelsen konstaterede således samlet ikke væsentlige problemer med hensyn til ordination afreceptpligtig medicin fra 1813.

Kommunikation internt i 1813En sundhedsfaglig visitator oplyste, at hvis hun var i tvivl om, hvordan en patient skulle håndteres, såkonfererede hun enten med læge eller viderestillede opkaldet til læge. Hun oplyste, at der ved viderestillingtil læge var der mulighed for at sætte patienten forrest i køen, hvis der var behov for en særlig hurtigvurdering.Tilsynsteamet observerede, at en sundhedsfaglig visitator henvendte sig med et spørgsmål til en læge, omhvor en patient skulle indlægges. Lægen kendte ikke svaret, og den sundhedsfaglige visitator valgte herefterat løse det selv ved at ringe til de centrale visitationsenheder (CVI) med henblik på indlæggelse på denafdeling, vedkommende vurderede var den korrekte.Tilsynsteamet spurgte efterfølgende den sundhedsfaglige visitator, om hun vidste, om der var en instrukseller retningslinje for, hvordan hun skulle handle, hvis lægen ikke kunne svare på et spørgsmål, hun havde,og det gjorde hun ikke. Den sundhedsfaglige visitator oplyste, at der var få formelle instrukser i 1813, og atdet derfor var meget op til den enkelte, hvordan et opkald blev håndteret.En læge oplyste, at han oplevede, at det var tydeligt, hvad der var hans ansvar og hvad der var desundhedsfaglige visitatorers. Samarbejdet mellem sundhedsfaglige visitatorer og læger fungerede på detoplyste generelt godt, og en sundhedsfaglige visitator oplyste, at der var en god kultur for at spørge hinandentil råds.Under observationen benyttede nogle sundhedsfaglige visitatorer - efter at have omstillet en patient til læge –sig af muligheden for efterfølgende af at se i journalsystemet, hvordan lægen håndterede patienten. Andregjorde ikke.Sundhedsstyrelsen konstaterede samlet, at der på det foreliggende er ikke er behov for tilsynsmæssige tiltagpå dette område.

HenvisningerLedelsen oplyste, at retningslinjerne for henvisning til vurderings- og behandlingsspor fremgår afbeslutningsstøtteværktøjet under de enkelte sygsomme/symptomer.Til vurderingssporet henvises akut syge patienter til vurdering og evt. indlæggelse. Til behandlingssporethenvises patienter som til den tidligere lægevagtskonsultation, dvs. mindre alvorlig akut opstået sygdom ogsmåskader.Ved indlæggelse på somatisk afdeling sendes henvisningen af enten sundhedsfaglig visitator eller læge tilrette CVI. Den sundhedsfaglige visitator kan altså selvstændigt henvise til indlæggelse. CVI visiterer hereftertil rette afdeling samt varetager det praktiske omkring indlæggelsen.Medarbejderne i 1813 kan løbende følge ventetider i akutklinikkerne/akutmodtagelserne og se, hvornårpatienten forventes at blive tilset af en læge. Patienterne får en fast tid til konsultation og kan dermedtilbringe hovedparten af ventetiden i hjemmet. Ledelsen havde klart den opfattelse, at ophobning af patienteri akutklinikkerne/akutmodtagelserne var aftaget efter ordningens opstart.1813 kan henvise til de psykiatrisk akutklinikker, men 1813 har ikke oversigt over ventetiden. Vedindlæggelse på psykiatrisk afdeling fremgår proceduren af beslutningsværktøjet. 1813-personalet hartelefonnumre til afdelingerne, som de kontakter direkte. 1813 har også mulighed for at involveredetpsykiatriske akutberedskab og telefonisk videregive oplysninger om den aktuelle problemstilling.De sundhedsfaglige visitatorer oplyste, at ved indlæggelse i psykiatrisk regi videregiver de oplysningertelefonisk til den vagthavende psykiater, der overtager kontakten til patienten. De sundhedsfaglige visitatorerfremviste en mappe med telefonnumre.Der er i beslutningsstøtteværktøjet en instruks for henvisning til den kørende læge. Ved behov for sygebesøgsender 1813-visitatoren via responsmodulet i den elektroniske journal besked til Akutberedskabets dispatcher(opgavefordeler), som via sms og over skærmbilledet på kørelægens bærbare PC kan orientere lægen om nyesygebesøg. Kørelægen bliver informeret om et sygebesøg ad gangen og har ikke mulighed for at ændre pårækkefølgen af besøg.Når der er behov for et hastende besøg ved den kørende læge, kan den sundhedsfaglige visitator/læge direkteog mundtligt videregive informationen til dispatcheren, som befinder sig inden for fysisk rækkevidde.Sundhedsstyrelsen fik ved et møde med CVI den 31. januar 2014, om deres visitationspraksis, oplyst at detvar aftalt med akuttelefonen 1813, at de sundhedsfaglige visitatorer ikke selvstændigt kunne henvise tilhospitalsindlæggelse. Oplysninger fra CVI er således ikke i overensstemmelse med den praksis som blevfulgt på akuttelefonen 1813 på tidspunktet for tilsynsbesøget.Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at denne uoverensstemmelse hurtigst muligt skal afklares i RegionHovedstaden.Den Præhospitale Virksomhed, Region Hovedstaden har i deres høringssvar oplyst, at uoverensstemmelsener afklaret. Det fremgår dog ikke af høringssvaret hvordan eller hvornår.16

JournalføringJournalføringen foretages i et elektronisk modul (Logis Cad), der er en fælles IT-platform og tværfagligjournal delt mellem 1813 (telefonfunktionen), 112 og de kørende læger. Journalen indeholder en rækkefaneblade til notater om henvendelsesårsag, fokuseret anamnese, fokuserede objektive fund og diagnose.Dertil kommer en række responsmuligheder, som markeres med farvemarkeringer i systemet. Logis Cadsystemet generer endvidere automatisk en samling af oplysninger til en epikriser, når der angives behovherfor.De visiterende medarbejdere anvender fire skærme. På en skærm er beslutningsstøtteværktøjet, på en andener selve journalmodulet, mens den tredje skærm bringer en hændelsesoversigt, der viser hvilke patienter, derhar foretaget opkald, mens den sidste skærm kan anvendes til opslag i Lægehåndbogen, Fælles Medicinkort(FMK) m.m..Strukturering af journalsystemetDet fremgår af journalføringsbekendtgørelsen (Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriseredesundhedspersoners journalføring m.v.) § 4, stk. 5, at det enkelte sygehus, klinik m.v. er ansvarligt for, atpatientjournalen er opbygget og indrettet, så lovgivningens krav i forbindelse med journalføring kanoverholdes, herunder at patientjournalen struktureres, så den er overskuelig for de autoriseredesundhedspersoner, som benytter den. Det fremgår samtidig af bekendtgørelsen § 9, stk. 3, at optegnelserneskal stå i kronologisk rækkefølge i journalen.På fanebladene er der flere felter, som udfyldes af de sundhedsfaglige visitatorerne ved visitation afpatienterne. Der er desuden andre felter, som udfyldes af lægerne, når de bliver involveret ipatientbehandlingen. Lægerne skrev således tilsvarende i feltet ”journal”, der er fordelt på 4 mindrefaneblade (plan, diagnose, indlæggelse og tilknytninger).Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at journalen ikke giver en samlet kronologisk oversigt overpatientens eventuelle tidligere henvendelser. Journalen var i stedet opbygget som et øjebliksbillede. Dvs.ved gentagne henvendelser fra samme patient fremkom tidligere journalnotater ikke. I stedet skullemedarbejderen aktivt søge på patientens personnummer i et andet system for at få denne oplysning.På forespørgsel til skærmen med hændelsesoversigten oplyste nogle sundhedsfaglige visitatorer, at formåletmed denne oversigt var at kunne orientere sig om de patienter, som ringede. De sundhedsfaglige visitatorerkunne dermed blive opmærksomme på, hvis den samme patient ringede flere gange samme dag. De fandtdog, at i travle perioder var det svært at gøre effektivt brug af denne hændelsesoversigt.Sundhedsstyrelsen konstaterede samlet, at opbygningen af journalsystemet ikke er i overensstemmelse medde gældende regler for journalføring. Det er herunder Sundhedsstyrelsens opfattelse, at det manglendeumiddelbare overblik over patienters samlede kontakter til 1813 kan indebære en alvorlig risiko forpatientsikkerheden. Ledelsen oplyste, at der er iværksat tiltag for at give et samlet overblik uden at anførehvordan eller tidsperspektivet. Det fremgår ej heller af høringssvaret fra Den Præshospitale VirksomhedRegion Hovedstaden.17

JournalføringenVed observation af de sundhedsfaglige visitatorers håndtering af opkald til 1813 bemærkede tilsynsteamet, atde sundhedsfaglige visitatorer ikke noterede deres navn og faggruppe i forbindelse med journalføringen, dadet blev registreret automatisk med en personlig kode. Den enkelte sundhedsfaglige visitators handlinger itilknytning til opkaldet kunne ses i et ”logbillede” i venstre side af den skærm, som blev benyttet tiljournalføringen. Via logbilledet blev tidspunktet for selve håndteringen af patienten også automatiskregistreret og blev derfor ikke noteret selvstændigt af sundhedspersonen.Journalføringsbekendtgørelsen § 9, stk. 2, stiller krav om, at journalen skal indeholde oplysning om, hvemder har foretaget et journalnotat og hvornår det er sket.Ledelsen oplyste, at når journalen videresendes fremgår navn og titel og ikke den personlige kode.I de 60 screen-dumps af journaler, som Sundhedsstyrelsen fik udleveret på tilsynsbesøget, fremgår desundhedsfaglige visitatorer og lægers navne udelukkende med koder (fx ABC0123). Der fremgår også enrække tidspunkter, men det er ikke muligt for udenforstående at vurdere, hvilke handlinger de forskelligetidsangivelser og koder henviser til.Det fremgik ved observationen af sundhedsfaglige visitatorernes arbejde, at de udover udfyldelse af felterne”Responsplanen/status” (fx om patienten blev henvist til skadestue eller afsluttet til egen læge), primærtbenyttede felterne ”Årsag”, ”Bemærkning”, og ”Kriterie” til nærmere at beskrive visitationen.Feltet ”Årsag” blev som hovedregel udfyldt meget kortfattet (fx ”ve. fod” eller ”øjenbetændelse”).Feltet ”Bemærkning” blev anvendt til at uddybe henvendelsesårsagen, fx ”fald på trappe, negle på flere tæeraktuelt blå, tiltagende smerter”. De interviewede sundhedsfaglige visitatorer oplyste, at hvis de bad om rådfra en læge uden at omstille, noterede de rådgivningen og lægens navn i patientens journal.Nogle sundhedsfaglige visitatorer oplyste, at feltet ”Kriterie” skal anvendes til at dokumentere, hvordanbeslutningsstøtteværktøjet var benyttet ved håndteringen af patienten. En oplevede det i stedet mere som enkategori, som patienten fik tildelt.Kvalitetskontrol af journalføringenPå forespørgsel, om ledelsen havde vurderet kvaliteten af journalerne, oplyste de, at der er foretaget enjournalaudit på 20 børnejournaler, som viste, at det var de rette børn, der blev visiteret til pædiatrisk afdeling.Desuden forårsager utilsigtede hændelser (UTH), at journalerne bliver kontrolleret ekstra.Voice-log indgår i vurderingen af journalføringen og vidensdelingen, således at oplysningerne i voice-logsammenholdes med de journalførte oplysninger.Printning af journalerneLedelsen oplyste, at 1813 primært havde undladt at købe et modul, der gjorde det muligt at printe journalerneud. Ledelsen oplyste, at modulet indkøbes nu. Hidtil har det ikke været muligt for 1813 at se den fremsendteepikrise, da den først generes elektronisk ved fremsendelsen. Dette umuliggør efter Sundhedsstyrelsensopfattelse kvalitetssikring af epikriserne. De praktiserende læger har ifølge oplysningerne fra ledelsen

Gennemgang af journalerSundhedsstyrelsen havde i varslingsbrevet anmodet 1813 om at få printet journaler (inklusiv evt.henvisninger, epikriser mv.) på 40 konsekutive patienter, der havde kontaktet 1813 den 10. marts 2014 fraklokken 17. Der blev udleveret journaler på 39 kontakter. Videre havde Sundhedsstyrelsen anmodet om at fåprintet yderligere 20 journaler på patienter, der havde henvendt til 1813 i perioden fra 1. til 11. marts 2014med henholdsvis feber, brystsmerter, mavesmerter og hovedpine. Styrelsen havde anmodet om 5 journalerindenfor hver kategori. Der blev dog udleveret journaler på 6 patientkontakter vedr. akutte brystsmerter.Sundhedsstyrelsen fik på tilsynsbesøget udleveret en mappe med screen-dumps af journalerne, og havdeogså lejlighed til at høre et par af konsultationerne på voice-log.Ved de 39 konsekutive henvendelser var der en 1813-læge involveret i de ti kontakter. For en kontakt vedr.linseproblemer faldt samtalen tilsyneladende ud i omstillingen til lægen.En henvendelse drejede sig om recept på øjenmedicin. 1813-lægen skrev recepten (ocul. Fucithalmic), mender er ikke yderlige oplysninger om ordinationen.1813-lægen afsluttede fem patienter til egen læge. I ingen af kontakterne fremgår lægens råd til patienten afdet udleverede screen-dump.De sundhedsfaglige visitatorers afsluttede 7 af de 39 patientkontakter selvstændigt, heraf blev 2 patienterhenvist til at kontakte egen læge.11 patienter blev af sundhedsfaglige visitatorer henvist til skadesporet, 3 til vurderingssporet og 8 tilsygdomssporet. I ingen af de udleverede journaler er det af sundhedsfaglige visitatorer angivet, at der varrådført med en lægeDet var ikke muligt for Sundhedsstyrelsen ud fra de udleverede materiale at fuldt ud vurdere, i hvilketomfang rådgivning eller anden iværksat behandling var journalført, fordi journalerne ikke udskrives ifuldstændig form.Sundhedsstyrelsen vurderer dog på det foreliggende materiale, at journalføringen af givne råd generelt setvar utilfredsstillende, da rådgivningen gennemgående ikke er nærmere specificeret. Sundhedsstyrelsen finderdette særligt problematisk i forhold til patienter som ikke afsluttes, da dette kan være af betydning for denefterfølgende videre opfølgning ved eksempelvis den praktiserende læges side.Af de ovennævnte grunde har det ikke været muligt for Sundhedsstyrelsen at foretage en faglig bedømmelseaf behandling beskrevet i de udleverede journaler. Styrelsen har dog på det foreliggende grundlag ikkefundet anledning til at foretage sig yderligere i de enkelte sager, da det efter styrelsens opfattelse ikke drejersig om individuelle faglige svigt hos de enkelte sundhedspersoner, men et problem ved organiseringen.

Indberetninger til Sundhedsstyrelsen af patientforløb i 1813, som hargivet anledning til selvstændige tilsynssager og som bidrager til belysningaf funktionen af 1813Sundhedsstyrelsen har modtaget indberetninger om flere patientforløb med kontakt til Akuttelefonen 1813siden 1. januar 2014 og til nu. Sundhedsstyrelsen har oprettet en række tilsynssager og i denne rapport kunmedtaget eksempler, hvor organiseringen af 1813 har været en del af indberetningen. I hver enkelt af sagerneer eller har Sundhedsstyrelsen været i direkte kontakt med ledelsen på 1813.Dødsfald hos ældre borger i første indlæggelsesdøgn efter forudgående 1813 kontakt.Indberetning fra praktiserende læge af forløb med to forudgående kontakter til 1813. Ved indlæggelsen vurderet i septisk chok,udviklede få timer senere hjertestop, blev genoplivet og afgår senere ved døden i multiorgansvigt. I begge 1813 kontakter omstillettil læge.Gennemgang af modtaget journalmateriale med lydfiler tyder ikke umiddelbart på visitationssvigt i 1813, men der foreligger ikkebrugbare lægenotater efter omstilling fra sundhedsfaglig visitator til læge i 1813.Journalmaterialet har samme mangler somkonstateret ved tilsynsbesøget. Sagen er ikke endeligt afsluttet.

Ældre borger indlagt med akut blødning fra mavetarmkanalen med forudgående lægebesøg fra 1813 aftenen forindenIndberetning fra praktiserende læge. Hjemmeplejen foranledigede om aftenen et 1813 lægevagtsbesøg, da man fandt den ældreborger med flere kroniske sygdomme akut påvirket med lavt BT, dårlig respiration og dårlig almentilstand. Vagtlæge tilser patientenog tilråder angiveligt kontakt til egen læge næste dag. På hjemmeplejens foranledning iværksættes næste dag indlæggelse via egenlæge, hvor der konstateres pågående GI-blødning, lav hæmoglobin og svær blødningstendens. Overføres straks til intensiv afdeling.Det gennemgåede journalmateriale (lydfiler foreligger ikke), herunder fra indlæggelsen, giver ikke noget klart billede af forløbet.Journalmaterialet har samme mangler som konstateret ved tilsynsbesøget.Sagen er ikke endeligt afsluttet.

Dødsfald i hjemmet efter kontakt til 1813 og forsinket lægebesøgIndberetning fra læge om borger fundet død i hjemmet efter opkald til 1813. Efterfølgende indberetning fra praktiserende lægemed oplysning om forudgående kontakt fra hjemmeplejen til 1813, som foranledigede lægebesøg fra 1813. Kørelægen kom førstnæste morgen og fandt patienten død. Patienten havde flere kroniske lidelser.Gennemgang af modtaget journalmateriale, lydfiler og indhentet redegørelse fra Akutberedskabet Region Hovedstaden bekræfterkontaktforløbet, og at der går flere timer fra borgeren visiteres til lægebesøg, til opgaven sendes til kørelægen, som derefter finderpatienten afgået ved døden i hjemmet. Det fremgår, at Akutberedskabet efter gældende retningslinjer forsøgte at kontaktepatienten i løbet af natten.Denne kontakt er ikke dokumenteret i 1813. Journalmaterialet har samme mangler som konstateret vedtilsynsbesøget.Sagen er ikke endeligt afsluttet.

Ovenstående eksempler illustrerer, at journalføringen er udformet på en sådan mangelfuld måde, atSundhedsstyrelsens mulighed for at føre tilsyn med den sundhedsfaglige behandling og organisering iAkutfunktionen begrænses. Sundhedsstyrelsen har ud over screen-dumps fra journalsystemet modtagetVoice log (lydfiler) fra samtaler med Akuttelefonen. Voice log kan imidlertid ikke anvendes somjournalføring eller som dokumentation i journalen. Der foreligger tillige ikke Voice logs fra nogen af desamtaler, som efter videregivelse fra sundhedsfaglig visitator, er foretaget af Akuttelefonens læger.Det kan endvidere konstateres, at de indberettende praktiserende læger ikke har været fuldt orienteret ompatientforløbet og behovet for eventuel opfølgning.

EpikriserVed forespørgsel om, hvordan epikriser bliver sendt, oplyste næsten alle, at epikriser sendes automatisk, hvisdet er indeholdt i den valgte respons (afslutning af patient i Akuttelefonen 1813). En sundhedsfaglig visitatoroplyste, at hun sendte epikriser, når der var behov for, at egen læge skulle følge op. Ved demonstration visteden sundhedsfaglige visitator, at hun efter en samtale trykker på tasten ”gem og send”, hvorefter epikrisen pådet oplyste bliver sendt.Ved forespørgsel om i hvilke situationer der sendes epikrise, demonstrerede den sundhedsfaglige visitator,hvordan dette følger beslutningsstøtteværktøjet. Det er således afgørende for, om der sendes epikrise, at deter kodet ind i den valgte respons i beslutningsstøtteværktøjet, at der skal sendes epikrise. De sundhedsfagligevisitatorer har derved på det oplyste ikke mulighed for selv at vælge, om der skal sendes epikrise. Afsendelseaf epikrise er bestemt af valg af rådgivning i beslutningsstøtteværktøjet.Hvis der for eksempel i beslutningsstøtteværktøjet er valgt en rådgivning, som fører til status ”EL” (egenlæge), så trykker den sundhedsfaglig visitator efter samtalen ”gem og send”, og der bliver automatisk sendten epikrise til egen læge. Det er desuden ifølge den sundhedsfaglige visitator ikke muligt at afsluttekontakten og få et nyt skærmbillede frem, før det er sket.På anmodning har Sundhedsstyrelsen den 18. marts 2014 fået fremsendt ”Elektronisk udskrift af journal fraAkuttelefonen 1813 til efterfølgende behandler” gældende fra 21. februar 2014. Efter gennemgang af denkan styrelsen konstatere, at der er en instruks om blandt andet epikriser, og at angivelsen af selve epikrisensindhold i instruksen er fyldestgørende.Det fremgår af instruksen, at ”Enhedsledelserne for Akuttelefonen 1813 og Præhospital Akutmedicin eransvarlig for implementering af nærværende instruks. Medarbejdere på Akuttelefonen 1813 og kørende1813-læger er ansvarlige for at følge instruksen.”Sundhedsstyrelsen kan konstatere, at ingen af de forespurgte medarbejdere på 1813 havde kendskab til, omder var en instruks for epikriser. Instruksen er derfor efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ikke tiltrækkeligtimplementeret.Det fremgår af instruksen, at ”Videregivelse af journaloplysninger reguleres af sundhedsloven og regler omsamtykke.” Den Præhospitale Virksomhed Region Hovedstaden oplyser i deres høringssvar, at reglerne forsamtykke er angivet i Region Hovedstadens vejledning ”Udveksling af helbredsoplysninger – med og udensamtykke”, der også gælder for Akuttelefonen 1813. Vejledningen er dog ikke vedhæftet høringssvaret.Sundhedsstyrelsen finder det under alle omstændigheder utilstrækkeligt, at der henvises til denne generellevejledning, da der netop gør sig særlige vilkår gældende i forhold til Akuttelefonen 1813.Instruksen ”Videregivelse af journaloplysninger reguleres af sundhedsloven og regler omsamtykke.”indeholder ikke en nærmere beskrivelse af, hvordan akuttelefonen sikrer sig at videregivelse afhelbredsoplysninger sker efter sundhedslovens regler. Det er ikke i instruksen beskrevet, hvornår der kanvideregives oplysninger uden patientens samtykke, og hvornår patientens samtykke kræves for atoplysninger kan videregives.Sundhedsstyrelsen har forstået, at afsendelse af epikriser sker efter faste indkodninger ibeslutningsstøtteværktøjet. Dette ses ikke at fremgå af instruksen.

Instruksen retter sig både til sundhedsfaglige visitatorer og læger på 1813, men videregivelsesreglerne erikke de samme for læger og andre sundhedsfaglige ikke-lægelige medarbejdere.Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at hvis en instruks retter sig mod flere medarbejdergrupper, skaleventuelle særlige forhold for hver medarbejdergruppe præciseres.Det er efter Sundhedsstyrelsen opfattelse ikke tilstrækkeligt at henvise til ’sundhedsloven og regler omsamtykke’. Dette har særligt betydning, når det ikke er de samme regler, der gør sig gældende for allemedarbejdergrupper.Sundhedsstyrelsen finder således, at Akuttelefonen 1813s instruks er utilstrækkeligt med hensyn til, hvornårepikriser kan sendes uden samtykke fra patienterne.Sundhedsstyrelsen finder desuden at ledelsen hurtigst muligt skal tage skridt til at sikre, at en revideret ogdækkende instruks fremover bliver overholdt. Der skal i den forbindelse udarbejdes konkrete anvisninger forbrugen af selve beslutningsstøtteværktøjet, eftersom afsendelse af epikriser sker efter faste indkodninger idenne.