Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 2
Offentligt
Mini-MTV vedr.meningokok C-vaccination
Mini-MTV vedr. meningokok C-vaccination
� Sundhedsstyrelsen, 2013.
SundhedsstyrelsenAxel Heides Gade 12300 København SURL:http://www.sst.dk
Emneord: meningokokker, meningitis, meningokokvaccination, vaccination, børnevaccina-tion, børnevaccinationsprogramSprog: DanskKategori: Faglig rådgivningVersion: 1.0Versionsdato: 20. september 2013Format: pdfUdgivet af Sundhedsstyrelsen, oktober 2013.Elektronisk ISBN: 978-87-7104-520-8
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
2 / 68
Indhold1Introduktion og baggrund1.11.21.323MetodeSygdomsbeskrivelse3.13.2Hvem er forslagsstillerHvad er betegnelsen for den medicinske teknologiHvilke parter er medinddraget i beskrivelsen af forslaget88891011
Beskrivelse af meningokoksygdom, inkl. sygdomsforløb, symptomer,smitteforhold11Epidemiologi, inkl. sygdomslokalisation, morbiditet, mortalitet, subtyper,case fatality, sequelae123.2.1Epidemiologisk overvågning af meningokoksygdom i Danmark 123.2.2Senfølger og død efter meningokoksygdom162020202121242425
4
Teknologi4.14.24.34.44.54.64.74.84.94.10På hvilken måde er forslaget nyt i forhold til gængs praksisHvilke godkendte vacciner findes mod meningokok4.2.1Vedr. vaccination mod gruppe B meningokokkerIndikation, kontraindikation, interaktion med andre vacciner,administration og antal doserHvad er de forskellige vacciners effekt i kontrollerede forsøgEffekt af de monovalente meningokok C vacciner4.5.1Flokimmunitet
Effekt af de tetravalente meningokokvacciner Nimenrix og Menveo27Konklusion vedrørende effekt28Er der risici, bivirkninger eller andre uønskede effekter afmeningokokvaccination29Samtidig administration af en monovalent meningokokvaccine og HPV-vaccine30Er forslaget anbefalet af WHO, CDC, ECDC3031
5
Organisation5.15.2Hvilke modeller for indførelse i børnevaccinationsprogrammet errelevanteEuropæiske erfaringer med meningokokvaccination ibørnevaccinationsprogrammer5.2.1Hvilke lande har indført meningokokvaccination5.2.2Erfaringer fra UK, Holland, Tyskland m.v.Er der behov for et catch-up program5.3.1Muligheder for organisering af catch-up programScenarier for indførelse i børnevaccinationsprogrammet5.4.1Vaccination i 0-3 års alderen (Program A)5.4.2Vaccination i 12 års alderen (Program B)5.4.3Catch-up-program (Program C)Hvilke dele af sundhedsvæsnet påvirkes af forslaget og hvordanHar forslaget konsekvenser for personalet hvad angår information oguddannelseKan forslaget rummes i de nuværende rammerTilgængelighed af vaccineHvor hurtigt kan forslaget iværksættes efter beslutning
31313132343536363737383838383940
5.35.4
5.55.65.75.85.96
Borger-/patientperspektivet
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
3 / 68
6.1
Hvad er danske forældres holdninger til indførelse afmeningokokvaccination i børneprogrammet406.1.1Forældres generelle holdning til børnevaccinationsprogrammet406.1.2Særligt vedrørende meningokok C406.1.3Information til forældre41Medfører forslaget særlige etiske eller psykologiske overvejelser41434343434444444546464849495255565861
6.27
Økonomi7.17.2OpstartsudgifterDriftsomkostninger7.2.1Pris for vaccine7.2.2Vaccinationsprogram7.2.3Dækningsgrad7.2.4Kohorten7.2.5Aktivitetsmæssige konsekvenser (lægebesøg)Samlede udgifter7.3.1Samlede udgifter ved indførelse af den monovalente vaccine7.3.2Samlede udgifter ved indførelse af monovalent vaccine ibarneårene og tetravalente vaccine i ungdomsåreneEffekt af vaccination mod meningokoksygdom7.4.1Effekt ved indførelse af den monovalente vaccine7.4.2Effekt ved indførelse af monvalent og tetravalent vaccineForbehold7.5.1Følsomhedsanalyse
7.3
7.4
7.5
89
ReferencelisteBilag og appendix9.19.29.3
Serogruppe C-specifikke opgørelser for antal tilfælde, antal døde mv.fordelt på aldersgrupper61Tybebestemmelse for meningokok C-isolater65Serogruppespecifikke (B og Y) opgørelser for antal tilfælde, antal dødemv. fordelt på aldersgrupper67
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
4 / 68
OrdlisteMeningokoksygdom (MS)En sygdom, der kan forårsages af for-skellige bakterier (meningokokker) ogsom kan udvikle sig til meningitisEt catch-up program, fokuserer på atvaccinere de grupper, som er i risiko-gruppe, men som ikke er blevet vacci-neret i programmet fordi de fx er blevetfor gamle, når programmet implemente-res.En booster er en ekstra vaccine efterden oprindelige vaccination, som skalforlænge immunisering mod den på-gældende sygdomFølgevirkningerAndelen af døde i en bestemt populati-on, fx antal smittede med meningokok-kerSummary of Product Characteristics,produktresuméBlodforgiftningGruppe af bakterier som har identiskkapselstruktur. En bakterieart som harkapselstruktur er fx meningokokker.Flokimmunitet betyder, at en stor andelaf befolkningen er immun over for denpågældende sygdom, og sygdommenvil have svært ved at finde ’værter’,hvorfor at både vaccinerede og ikke-vaccinerede bliver beskyttet
Catch-up
Booster
SequelaeCase fatality ratio (CFR)
SPCSepsisSerogruppe
Flokimmunitet
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
5 / 68
SammenfatningPå baggrund af drøftelser med Vaccinationsudvalget, har Sundhedsstyrelsen beslut-tet at udarbejde en mini-MTV som grundlag for den videre drøftelse om eventuelindførelse af meningokokvaccination i det danske børnevaccinationsprogram.Mini-MTV’en beskriver sygdom, epidemiologi, teknologi, patient- og borgerper-spektivet samt mulige scenarier og økonomiske konsekvenser ved eventuel indfø-relse af meningokokvaccination i børnevaccinationsprogrammet. Mini-MTV udgørderved alene et beslutningsgrundlag for eventuel implementering af vaccinationmod meningokoksygdom (MS) i det danske børnevaccinationsprogram, men kon-kluderer ikke, hvorvidt vaccinen skal inkluderes i programmet.Overvågningsdata fra Statens Serum Institut viser, at der siden 1985 har været etgradvist fald i forekomsten af MS fra omkring 300 tilfælde årligt i slutningen af1980’erne til nu omkring 60 tilfælde per år, men med nogen variation de senere år.I det seneste årti har det årlige antal af C-tilfælde fx været omkring 20, men antalletsteg i 2011 til 46, og er igen faldet til 29 i 2012.Den forbigående stigning af meningokoksygdom type C i 2011 var bl.a. medvir-kende til, at Sundhedsstyrelsens Vaccinationsudvalg anbefalede, at der skulleigangsættes et systematisk arbejde med henblik på at beskrive sygdomsbyrden ogmulige scenarier for inklusion af meningokokvaccination i det danske børnevacci-nationsprogram.Invasiv MS er en alvorlig smitsom sygdom. Den manifesterer sig typisk som me-ningitis, sepsis (blodforgiftning) eller begge. Dødeligheden efter invasiv MS (alleserogrupper) er cirka 8 %, mens at der opstår sequelae hos cirka 14 % af det sam-lede antal anmeldte tilfælde. For serogruppe C er dødeligheden cirka 10 %, mens18 % af de anmeldte tilfælde oplever sequelae. MS som følge af meningokok typeC er hyppigst i aldersgrupperne 0-3 år og 15-19 år.Der findes fem meningokokvacciner på det danske marked: tre, der beskytter modgruppe C og to, der beskytter mod gruppe A, C, W-135 og Y. I januar 2013 god-kendte det europæiske lægemiddelagentur (EMA) en vaccine mod gruppe B, somdog endnu ikke tilgængelig på det danske marked. I denne mini-MTV er det pri-mære fokus på de monovalente meningokok type C-vacciner og de tetravelantevacciner.Danske forældres holdning til meningokokvaccination er ikke undersøgt. Genereltviser tidligere undersøgelser for andre vacciner, at der blandt forældre er en højgrad af tillid til Sundhedsstyrelsen og de anbefalinger, der kommer herfra, mens atforældrene udtrykker en vis skepsis over for hvor mange vaccinationer, der kanrummes i det samlede vaccinationsprogram og ved det enkelte vaccinationsbesøg.Derudover viser tidligere undersøgelser også, at alvorligheden af en sygdom harbetydning for, om forældre og unge mener, en vaccine skal inddrages i børnevacci-nationsprogrammet.Ved indførelse af et vaccinationsprogram med monovalent type C vaccine ved 15måneders og 12-års alderen peger denne mini-MTV på, at der potentielt det førsteår vil kunne forebygges 2,10 tilfælde af invasiv MS, og 0,12 dødsfald. Suppleresdette program med et catch-up program for aldersgrupperne 15 måneder – 3 år og13-18 år vil effekten på populationsniveau være, at man kunne forebygge 9,07 syg-Mini-MTV vedr. meningokokvaccination6 / 68
domstilfælde og 0,45 dødsfald per år. Disse estimater er dog forbundet med flereusikkerheder, herunder at der ikke er taget højde for eventuel floimmunitet, og attilslutningen til vaccinationsprogrammet, særligt blandt unge, kan være lavere endantaget.Hvis man vælger at indføre vaccination mod MS i det danske børnevaccinations-program, peger denne mini-MTV på, at et vaccinationsprogram bør omfatte:--en monovalent vaccine mod meningokok C som gives samtidig med MFR-vaccinationen i 15 måneders alderenen monovalent type C (eller tetravalent) vaccination i 12 års alderen, dergives til piger samtidig med HPV-vaccinationen, mens drengene skal ind-kaldes til et ekstra lægebesøge.
Ved eventuel indførelse af dette program bør 15 mdr. og 12 års vaccinationeriværksættes samtidigt. Derudover bør programmet suppleres med et catch-up-program for børn fra 15 mdr. – 3 år og fra 13 – 18 år inkl.Ved indførelse af det beskrevne program, inklusiv catch-up, vil udgifterne første årvære ca. 275 millioner kr. Herefter vil udgifterne være ca. 47 millioner kr. årligt.Disse omkostninger kan blive lavere ved udbud. Det vil være muligt at kunne tilret-telægge catch-up-programmet over en flerårige periode, og dermed også fordeleudgifterne. Herefter vil udgifterne vil være ca. 32 millioner kroner årligt ved denantagne prisreduktion ved et udbud.Implementering vil tidligst kunne ske per 1. januar 2015.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
7 / 68
1 Introduktion og baggrund1.1 Hvem er forslagsstillerPå baggrund af drøftelser i Vaccinationsudvalget har Sundhedsstyrelsen besluttet atudarbejde en mini-MTV, som skal beskrive sygdommen, epidemiologi, teknologi,organisation, patient- og borgerperspektiv samt mulige scenarier og økonomiskekonsekvenser ved indførelse af vaccination mod meningokokker i det offentligt fi-nansierede vaccinationsprogram i Danmark.Baggrunden for drøftelserne i Vaccinationsudvalget har bl.a. været, at meningo-koksygdom (herefter MS) er en alvorlig sygdom med en høj dødelighed (omkring10 %) og betydelig forekomst af sequelae (hos 14 % af tilfældene), hvor der samti-dig er flere vacciner på markedet, som kan forebygge udbredelsen af sygdommen.Overvågningsdata fra Statens Serum Institut har vist, at der siden 1985 har været etgradvist fald i forekomsten af MS fra omkring 300 tilfælde årligt til nu omkring 60tilfælde per år. I det sidste årti har det årlige antal af C-tilfælde været omkring 20.Antallet steg dog i 2011 til 46, men er for 2012 igen faldet til 29 tilfælde.Den forbigående øgede forekomst af MS type C i 2011, var bl.a. medvirkende til,at Sundhedsstyrelsens Vaccinationsudvalg anbefalede, at der skulle igangsættes etsystematisk arbejde med henblik på at beskrive sygdomsbyrde, tilgængelige vacci-ner og mulige scenarier for inklusion af meningokokvaccination i det danske bør-nevaccinationsprogram.Det skal understreges, at mini-MTV’en opstiller mulige scenarier for implemente-ring af vaccination mod MS i det danske børnevaccinationsprogram, men ikkekonkluderer, hvorvidt vaccinen skal inkluderes i programmet.Det skal desuden bemærkes, at Sundhedsstyrelsen således har både bestilt og med-virket til udarbejdelsen denne mini-MTV.
1.2 Hvad er betegnelsen for den medicinske teknologiBetegnelsen for den medicinske teknologi, som denne mini-MTV omhandler, ervaccination mod MS (Neisseria meningitidis).Mini-MTV’en fokuserer på de typer af vacciner, som er tilgængelige på det danskemarked. Meningokok type C er den hyppigste årsag til invasiv MS og incidensen erstørst i alderen 0-4 år og 13-19 år inkl., hvorfor de forskellige scenarier for indfø-relsen af en vaccine i børnevaccinationsprogrammet fokuserer på denne serogruppeog disse aldersgrupper.Følgende vacciner berøres i denne mini-MTV:-NeisVac-C:Monovalent konjugeret vaccine mod gruppe C
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
8 / 68
---
Meningitec og Menjugate Kit:Monovalente konjugeret vacciner mod sero-gruppe CMenveo:Tetravalent konjugeret vaccine mod serogrupperne A, C, W135 og YNimenrix:Tetravalent konjugeret vaccine mod serogrupperne A, C, W135 ogY
I afsnit 4.2.1 er der en kort redegørelse for hvorfor vaccination mod meningokok Budelades af de opstillede scenarier i denne mini-MTV.
1.3 Hvilke parter er medinddraget i beskrivelsen af forsla-getMini-MTV’en er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med MTV ogSundhedstjenesteforskning i Region Midtjylland, Afdeling for Infektionsepidemio-logi afdeling, Statens Serum Institut. Overlæge Jesper Andersen har været sund-hedsfaglig konsulent på mini-MTV’en.Følgende personer har medvirket til udarbejdelsen:-----------Jesper Andersen, Sundhedsfaglig konsulent, Overlæge, Hillerød SygehusPalle Valentiner-Branth, Afdelingslæge, Statens Serum InstitutGitte Hoff Valentin, Forskningsassistent, MTV og Sundhedstjenesteforsk-ning, Region MidtjyllandLene Mosegaard Søbjerg, Forsker, MTV og Sundhedstjenesteforskning,Region MidtjyllandUlla Væggemose, Programleder og seniorforsker, MTV og Sundhedstjene-steforskning, Region MidtjyllandVibeke Østergaard Thomsen, Sektionsleder, SundhedsstyrelsenKirstine Moll Harboe, Læge, SundhedsstyrelsenTove Rønne, Overlæge, SundhedsstyrelsenSøren Brostrøm, Enhedschef, SundhedsstyrelsenTina Riis, Sekretær, SundhedsstyrelsenSimon Feldbæk Kristensen, Akademisk medarbejder, Sundhedsstyrelsen
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
9 / 68
2 MetodeEn mini-MTV er mindre omfattende end en fuld medicinsk teknologivurdering(MTV), hvilket også betyder at der er foretaget en række metodiske fravalg.For så vidt angår epidemiologiske data (kapitel 3), er der anvendt data fra StatensSerum Instituts overvågning af sygdommen. Overvågningen går tilbage til 1980,hvor sygdommen blev gjort anmeldelsespligtig til Statens Serum Institut og Em-bedslægeinstitutionen, Sundhedsstyrelsen. På baggrund af data er der udarbejdettabeller, som viser udviklingen over tid for de forskellige meningokokserogruppersamt mere specifikke data fra de seneste fem år i Danmark, herunder totale antalmeningokoktilfælde i den pågældende periode, antallet af syge fordelt på alders-grupper, incidens per 100,000 per år, antallet af døde samt en case fatality ratio.I kapitel 4 vedr. teknologi er der primært taget udgangspunkt i den evidens, der låtil grund for godkendelsen af de pågældende vacciner. Der er ikke foretaget en sy-stematisk litteratursøgning og –gennemgang. Der er taget udgangspunkt i vacciner-nes myndighedsgodkendte produktresumer og EPAR (European Public AssessmentReport), suppleret med specifikke publikationer særligt vedrørende de nationalevaccinationsprogrammer og co-administration med andre børnevacciner. Kapitletvedr. organisation (kapitel 5) tager udgangspunkt i erfaringer fra lande, som harindført vaccination mod meningokokker. Erfaringer og evidensen fra disse lande erbeskrevet i kapitlet, og efterfølgende inkluderet i en beskrivelse af, hvilke muligescenarier, der kan anvendes i dansk kontekst.I kapitel 6 er borger- og patientperspektivet beskrevet. Der er ikke udarbejdet in-terviews eller spørgeskemaundersøgelser om danske forældres holdninger til inklu-sion af vaccination mod meningokok C i det danske børnevaccinationsprogram. Istedet er der taget udgangspunkt i de kvalitative data, som blev indhentet i forbin-delse med udarbejdelsen af MTV vedr. rotavirusvaccination (2012) og HPV(2007).I økonomiafsnittet (kapitel 7) vælges alene at inkludere driftmæssige omkostnin-ger, hvilket betyder, at der ikke er udarbejdet sundhedsøkonomiske analyser, somfx omkostningseffektivitet. I forhold til udgifterne til vaccination er der taget ud-gangspunkt i markedspriser. Der i følsomhedsberegninger forudsat eventuelle pris-reduktioner, som ville kunne opnås under et udbud. Honorarsatser for vaccinationhos en praktiserende læge er oplyst af Danske Regioner, mens der i estimatet af an-tallet af personer i relevante årgange (kohorter) er trukket tal fra Danmarks Stati-stik. Der er generelt antaget en dækningsgrad på 90 % for alle kohorter, hvilket erbaseret på erfaringer fra det eksisterende børnevaccinationsprogram.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
10 / 68
3 Sygdomsbeskrivelse3.1 Beskrivelse af meningokoksygdom, inkl. sygdomsfor-løb, symptomer, smitteforholdNeisseria meningitidis, er en gram-negativ bakterie, der også benævnes meningo-kok. De vigtigste sygdomme, der kan forårsages af meningokokker, er meningo-kokmeningitis og meningokoksepsis (blodforgiftning). Disse invasive meningo-koksygdomme kan optræde enkeltvis eller samtidigt og kaldes under ét for MS. Påbasis af kapselpolysakkkaridet kan meningokokker inddeles i (sero-) grupper. Devigtigste er A, B, C, W135, X, Y, Z og 29E.Meningokokmeningit kan udvikle sig i løbet af få timer. Der vil typisk være kraftighovedpine, kvalme og opkastninger samt høj feber. Ved meningokokmeningit vilder typisk være én eller flere af følgende faresignaler: Nakkestivhed, påvirketalméntilstand eller sløret bevidsthedsniveau. Meningokoksepsis kan være endnumere hurtigt forløbende og kardinaltegnene er hudblødninger startende som petek-kier (småblødninger i huden) og ofte bredende sig til ekkymoser (større blødningeri huden). Blødningerne i huden afspejler også ofte et fulminant sygdomsforløb i deindre organer med påvirkning af og blødninger i disse. Risiko for død og sequelaebeskrives i afsnit 3.2.Meningokokker kan også sjældent give anledning til andre sygdomsmanifestationeri form af fx ledbetændelse, pneumoni og øjenbetændelse.Meningokokker smitter ved direkte kontakt og ved dråbespredning fra næsesvæl-get. Meningokokker optræder i næsesvælget hos op mod 50 % af raske personer(bærere), helt afhængig af alder. Overordnet er der en bærerfrekvens på 5-10 % iden raske befolkning, strækkende sig fra 0-1 % hos børn < 1 år til op mod 50 %hos teenagers. Hovedparten af de meningokokker som tager ophold i næsesvælgetgiver ikke anledning til invasiv sygdom og kan opholde sig i næsesvælget i må-nedsvis. Bærerfrekvensen af formodet patogene meningokokker er forholdsvis lav,selv om der vil ses en højere frekvens i nærmiljøet ved udbrud. I forbindelse med,at man bliver meningokokbærer, vil der være en risiko for at man udvikler sygdom,hvis meningokokken penetrerer svælget og går i blodbanen. Det er kombinationenaf meningokokkens virulens samt miljø og værtsfaktorer (herunder immunitet), derer afgørende for om bærertilstanden kan udvikle sig til meningokoksygdom. Færreend 1 % af bærere vil udvikle MS.Inkubationstid er 2 - 10 dage, hyppigst 3 - 4 dage. Man kan smitte så længe manhar meningokokker i nasopharynx (næsesvælget). Efter et døgns relevant antibioti-ka behandling antages det, at man ikke længere er smitsom. MS behandles med hø-je doser penicillin intravenøst. I Danmark er meningokokker typisk følsomme forpenicillin, mens der i visse andre lande forekommer resistens.Ved tilfælde af MS vil nære kontakter, dvs. typisk familiemedlemmer, vennekredseeller skoleklasser, til patienter med mistænkt eller verificeret MS tilbydes profylak-se med antibiotika og eventuel vaccination. Når gruppebestemmelse foreligger, kanembedslægen tage stilling til vaccination.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
11 / 68
Hidtil har man i Danmark anbefalet vaccination i forbindelse med rejser til lande,hvor der er høj forekomst at MS.Risikofaktorer for invasiv menigokoksygdom er alder < 2 år eller 13-19 år samtaspleni og komplementdefekt.
3.2 Epidemiologi, inkl. sygdomslokalisation, morbiditet,mortalitet, subtyper, case fatality, sequelae3.2.1Epidemiologisk overvågning af meningokoksygdom i Danmark
MS er en alvorlig smitsom sygdom. Den bliver registreret i Meldesystemet for In-fektionssygdomme (MIS). MS er en individuel anmeldelsespligtig sygdom, der si-den 1980 er blevet indberettet til Epidemiologisk afdeling samt til Embedslægein-stitutionen på patientens opholdssted (Bekendtgørelse om lægers anmeldelse afsmitsomme sygdomme m.v. nr. 277 af 14. april 2000). Sygdommen er anmeldel-sespligtig ved klinisk diagnose eller ved påvisning af specifikke mikrobiologiskeagens ved dyrkning, mikroskopi eller ved påvisning af antigen eller DNA. Indbe-retningen foretages på standardiseret formular 1515, hvor der er mulighed for atbeskrive dato for sygdomsdebut, indlæggelse, smitteforhold, sygdomsforløb, kom-plikationer, vaccinationsstatus og laboratorieresultater. I Danmark er der endvidereen frivillig landsdækkende laboratorieovervågning af MS, hvor de klinisk mikrobi-ologiske afdelinger sender meningokok-isolater med oplysning om type af prøve-materiale videre til Neisseria og Streptokok Reference Laboratoriet, Mikrobiologiog Infektionskontrol, Statens Serum Institut, hvor serogruppe bestemmes for bakte-riestammen, der undersøges for antibiotika-resistens og typefordelingen af me-ningokokisolaterne bestemmes.Forekomsten af MS har vist en faldende tendens siden begyndelsen af 1990’erne,hvilket primært skyldes et fald i forekomsten serogruppe B. Kompletheden afovervågning af sygdommen er undersøgt flere gange i såkaldte capture-recaptureanalyser, hvor overvågning er sammenlignet med registrering i landspatientregiste-ret. Her er kompletheden ved undersøgelser i 1994 og i 2002 fundet til at være 96% ved begge undersøgelser. Af årsrapporten for Dansk Bakteriel Meningitis Grup-pe fremgår det, at kompletheden er 99 % (Dansk Bakteriel Meningitis Gruppe,2010). Den faldende forekomst af meningokokker i Danmark vurderes til at være etreelt fald (Howitz et al, 2008). Et lignende fald er set i flere andre lande. Årsagentil den faldende forekomst kan være multifaktorielt, hvor det kan være svært at giveén faktuel årsag. Faldet kan skyldes spontane fald, langvarig fluktation, men ogsåfaldet i antallet af rygere (og dermed eksponering for passiv rygning reduceres) kanvære en årsag (Murray et al, 2012). Derudover kan man forestille sig, at fx bedrebolig- og institutionsforhold m.v. kan have været medvirkende årsag.Der har været udbrud af både serogruppe B og C. I 1986-87 og i 1987-89 var typenB:15:P1.7, 16 ansvarlig for større lokale udbrud og var den dominerende type iDanmark i 1980’erne og i 1990’erne. Denne type blev introduceret til Danmark i1976 og er den type, som også var årsag til store udbrud af MS i Norge i 1970’erneog i 1980’erne. Den anden hyppigste type i Danmark i 1980’erne og 1990’erne varC:2a:P1.2,5 som var årsag til udbrud i 1983-84, 1986 og 1989 (Howitz et al, 2008).
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
12 / 68
I 2011 sås en forbigående stigning i antallet af MS forårsaget af gruppe C, figur 1.Da der samtidig er et set et fortsat fald i forekomsten af MS forårsaget af serotypeB, har der siden 2011 været flere tilfælde af MS forårsaget af gruppe C end gruppeB, hvilket er første gang siden overvågningen startede i 1980. Både forekomsten afMS forårsaget af gruppe C og MS samlet set faldt igen i 2012 til et niveau sv.t.2010.Figur 1: Meningoksygdom i Danmark 1980-2012, antal tilfælde fordelt på serogrupper, ukendt type og totalangivet per år.
350
300
250
Meningokok X og Y før 2009Meningokok A
200
Meningokok BMeningokok C
Meningokok W135150Meningokok XMeningokok Y100Ukendt typetotal50
0
Tabel 1. Antal tilfælde af meningokoksygdom, antal døde, incidens og case fata-lity ratio i perioden 2008-12 opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, samt i al-dersgrupperne 20-64, +65 år og samlet.
Total meningokok2008-20120 år1 år2 år3 år
Antal syge50411820
Incidens per100,000 perår15,8312,645,526,09
Døde2220
CFR4511013 / 68
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20-6465+Total
925315341781314191197445362
2,740,611,530,910,301,500,891,170,292,002,273,663,955,423,202,650,450,991,31
000000000001200071632
000000000008140009369
Det ses i tabel 1, at incidensen er højest for aldersgrupperne 0 og 1 år og at inci-dencen er > 1/100.000/år for børn under 5 år. I skolealderen er incidensen genereltlavere, mens der igen ses en markant stigning i gruppen 13 til 19 årige.Dødeligheden (CFR, case fatality ratio) var samlet set for perioden 2008-2012 inkl.på 9 %, for personer 65 år eller ældre dog på 36 %. Samlet findes en incidens i helebefolkningen på 1.3/100.000/år i fem-års perioden. Den samlede og serogruppe-specifikke incidens opdelt på aldersgrupper er også beskrevet i figur 2.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
14 / 68
Figur 2: Den samlede og serogruppespecifikke incidens opdelt på aldersgrupper, 2008 – 2012.
Tabel 2. M/K ratio for MS i perioden 1980-2013 opdelt på meningokok sero-grupper, ukendt type og total.
M/K ratio, Meningokok 1980-2013, total
1,15
Meningokok B1,16Meningokok C0,96Meningokok W1350,75Meningokok A1,50Meningokok Y1,11Meningokok X1,00Meningokok X og Y før 2009*1,43Ukendt Type1,33*Før 2009 blev der anvendt samme kode for X og Y-serogruppe.M/K-ratio angiver forholdet mellem incidens for mænd og for kvinder. Er ratiostørre end 1 er sygdommen hyppigere hos mænd; er ratio mindre end 1, er denhyppigere hos kvinder. MS forekommer hyppigere hos drenge og unge mænd indtilca. 35 års alderen, hvor det især er forskellen mellem drenge og piger, der bidragertil forskellen.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
15 / 68
3.2.2
Senfølger og død efter meningokoksygdom
Tabel 3. Opgørelse af sequelae og død i perioden 2008-13 opgjort på serogrupper, ukendt typeog samlet.
Opgørelse oversequelaeAlle serotyperMeningokok AMeningokok BMeningokok CMeningokokW135Meningokok Xog Y før 2009*Meningokok YMeningokok XUkendt Type
Sequelae55 (13,8 %)0 (0 %)18 (10,2 %)28 (18 %)0 (0 %)0 (0 %)2 (10,5 %)0 (0 %)6 (14,3 %)
Død33 (8,3 %)0 (0 %)13 (7,3 %)15 (9,6 %)0 (0 %)0 (0 %)4 (21 %)0 (0 %)1 (2,4 %)
Ingensequelae269 (67,3 %)0 (0 %)133 (75,1 %)94 (60,3 %)2 (66,7 %)2 (100 %)11 (57,9 %)0 (0 %)28 (66,7 %)
Uoplyst43 (10,8 %)0 (0 %)13 (7,3 %)19 (12,2 %)1 (33,3 %)0 (0 %)2 (10,5 %)1 (100 %)7 (16,3 %)
Total400 (100 %)0 (100 %)177 (100 %)156 (100 %)3 (100 %)2 (100 %)19 (100 %)1 (100 %)42 (100 %)
*Før 2009 blev der anvendt samme kode for X og Y-serogruppe.Indberetninger vedrørende sequalae er baseret på indberetninger fra MIS.Det ses at dødeligheden efter en episode af MS er cirka 8 %. Anmeldende læge an-fører, at der er sequelae for cirka 14 % af det samlede antal anmeldte tilfælde. Derses en relativt højere dødelighed for serogruppe Y, men der må tages forbehold forat serogruppe Y er en relativ ualmindelig årsag til MS i Danmark. Meningokokserogruppe C er associeret med en relativt højere dødelighed og risiko for sequelae(18 %) end serogruppe B (10,2 %). Dødeligheden (CFR) har været relativ stabiltgennem perioden.Forekomsten af sequelae er underrapporteret, idet langtidseffekter som nedsat hø-relse, epilepsi eller cognitive følger ikke nødvendigvis opdages på det tidspunktsygdommen anmeldes.Tabel 4. Opgørelse af sequelae og død i perioden 2008-2013 opgjort på aldersgrupper.
Opgørelseoversequelae<22-4
Sequelae9 (9,3 %)3 (5,9 %)
Død4 (4,1 %)2 (3,9 %)
Ingensequelae75 (77,3 %)41 (80,4 %)
Uoplyst9 (9,3 %)5 (9,8 %)
Total97 (24,3 %)51 (12,8 %)
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
16 / 68
5-910-1415-1920-6465+Total
3 (17,7 %)6 (21,4 %)12 (16,4 %)20 (23,3 %)2 (4,2 %)55 (13,8 %)
0 (0 %)1(3,6 %)3 (4,1 %)7 (8,1 %)16 (33,3%)33 (8,3 %)
14 (82,4 %)19 (67,9 %)47 (64,4 %)51 (59,3 %)22 (45,8 %)269 (67,3%)
0 (0 %)2 (7,1 %)11 (15,1 %)8 (9,3 %)8 (16,7 %)43(10,8 %)
17 (4,3 %)28 (7 %)73 (18,3 %)86 (21,5 %)48 (17,4 %)400 (100%)
Dødeligheden er højest blandt personer 65 år eller ældre, hvorimod sequelae i den-ne aldersgruppe er relativt færre. Sequelae anmeldes hyppigst i aldersgrupperne 5-64.I et stort dansk studie som kombinerer data fra MS i perioden januar 1992-juli 2005med landspatientregisteret fandtes at 1.9 % af cases med MS havde sequelae i formaf høretab, 1,4 % udviklede epilepsi og 0,3 % havde hjerneskade med lammelser(pareser af en eller flere ekstremiteter) (Howitz et al, 2009). Årsagen til forskellenmellem Howitz et al. opgørelser af sequelae og ovenstående opgørelser af registre-rede sequelae i perioden 2008 – 2013 skyldes formodentlig, at Howitz et al har fo-kuseret på andre typer af alvorlige sequelae, mens opgørelser fra Statens Serum In-stitut inkluderer alle indberettede sequelae.Tabel 5. Klinisk manifestation af MS 1980-2013
Klinisk præsentation afMSMeningitis og meningi-tis/sepsisIsoleret sepsisAnden invasiv sygdomUoplystTotal
Total (%)3984 (69,2 %)1598 (28,5 %)30 (0,5 %)3 (0,05 %)5615
Den bemærkes at MS hyppigst præsenterer sig som meningitis evt. med sepsis,mens isoleret sepsis er mindre hyppig. I et stort dansk studie over MS anmeldt i pe-rioden 1980-2007 findes at dødeligheden efter meningitis var 2,3 %, meningitis ogsepsis var 9.7 % og for isoleret sepsis var dødeligheden højest nemlig 12 % ( Ho-witz et al, 2009).Tabel 6. Antal tilfælde af MS, antal døde, incidens og case fatality ratio (%) iperioden 2008-12 opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, samt aldersgrupper-ne 20-64, +65 år og samlet for serogruppe C.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
17 / 68
Meningokok C 2008-20120 år1 år2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20-6465+Total
Antal syge131610720000313130748453422143
Incidens per100,000 perår4,114,933,062,130,610,000,000,000,000,900,300,880,290,860,001,971,132,281,171,470,210,490,52
Døde012000000000000000004815
CFR062000000000000000000123610
Det ses af tabel 6 og i figur 2, at incidensen af MS type C er højest op til 3 års alde-ren og i 15-19 års alderen.Af tabel 7a – 7f, i appendix, er der beskrevet antal tilfælde af MS, antal døde, inci-dens og case fatality ratio, opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og +65 årfor de enkelte år i perioden 2008 – 2013. Deraf ses, at incidens var højst i 2011med 0,83/100.000/år, svarende til 46 tilfælde, mens de øvrige år lå mellem0,37/100.000/år – 0,52/100.000/år, svarende til mellem 20 – 29 tilfælde per år. Fo-reløbige opgørelser for 2013 fremgår af tabel 7f, men er ikke noteret i ovenståendetekst.Typebestemmelsen har vist, se tabel 8 i bilag, at i der til og med 2012 har været enstigende andel af gruppe C isolater som var af genotypen 5,2: F3-3. Andelen afdenne fintype var i 2007 på 26 % af alle fintypede C isolater mens der i 2011 var69 % og i 2012 var 78 % og må derfor betragtes som den mest almindeligt fore-kommende type i Danmark. Andelen af denne type blandt gruppe C er per medioaugust 2013 faldet til 58 %. Denne type er kendt for at være associeret med en øgetrisiko for død efter MS og har været i omløb i Danmark længe, men efter1990’erne kun i et lille antal. Der er således ikke tegn på, at en ny type er blevet in-troduceret i Danmark, og det vurderes, at den stigende andel skyldes en relativtMini-MTV vedr. meningokokvaccination18 / 68
øget forekomst af genotypen 5,2: F3-3. Fænotypisk kan denne fintype karakterise-res som C:2a:P1.2,5. Denne type var den andenhyppigste type i Danmark i1980’erne og 1990’erne var og var årsag til udbrud i 1983-84, 1986 og 1989 (Ho-witz et al, 2008). For flere lande i EU var det stigningen i incidensen af invasiv MSforårsaget af netop denne hyperinvasive og hypervirulente type der var den direkteårsag til indførelse af et vaccinationsprogram mod meningokok C. De påviste til-fælde af MS forårsaget af gruppe C i de senere år har dog været sporadiske og harikke været årsag til udbrud af MSSerogruppe specifikke opgørelser for antal tilfælde af MS, antal døde, incidens ogcase fatality ratio opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og + 65 år samlet iperioden 2008-12 for gruppe B er opgjort i tabel 9 i appendix. Det ses deraf, at in-cidencen for serogruppe B er højest i aldersgruppen < 5 år og at der desuden er enstigning i incidensen i alderen 14-19 år. Af tabel 10 fremgår det at i perioden 2008-2012 har der været i alt 19 tilfælde af meningokok Y-tilfælde. Incidensen er højstblandt de 16 – 17 årige, mens der også er set tilfælde i aldersgruppen 20 – 64 årige.Der er for serogruppe X kun på påvist ét tilfælde i aldersgruppen 20-64 år i perio-den 2008-2012, mens der for W135 i samme periode er påvist tre tilfælde; ét i al-dersgruppen 20-64 år og to i aldersgruppen +65 år (der er derfor ikke udarbejdet entabel herfor).
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
19 / 68
4 Teknologi4.1 På hvilken måde er forslaget nyt i forhold til gængspraksisDer er i øjeblikket ikke indført vaccination mod MS (ingen serogrupper) i det dan-ske børnevaccinationsprogram.
4.2 Hvilke godkendte vacciner findes mod meningokokDer findes fem konjugerede meningokokvacciner på det danske marked: tre, derbeskytter mod gruppe C og to, der beskytter mod gruppe A, C, W-135 og Y. I ja-nuar 2013 godkendte det europæiske lægemiddelagentur, EMA, en vaccine modgruppe B, som endnu ikke tilgængelig på det danske marked. Der findes desudenen kombinationsvaccine mod Hib (Haemophilus influenzae type B) og meningo-kokker gruppe C og Y, som ikke er markedsført i Danmark.NeisVac-CMonovalent vaccine indholdende oprenset polysaccharid fra meningokokker grup-pe C konjugeret til tetanustoksoid.Meningitec og Menjugate KitMonovalente vacciner indeholdende oprensede polysaccharider fra meningokokkergruppe C konjugeret tilCorynebacterium diphteriae-protein.MenveoTetravalent vaccine indeholdende oprensede oligosaccharider fra meningokokkermed serogrupperne A, C, W135 og Y alle fire konjugeret til etCorynebacteriumdiphtheriaeproteinNimenrixTetravalent vaccine indeholdende oprensede polysaccharider fra meningokokkermed serogrupperne A, C, W135 og Y, alle fire konjugeret til et tetanustokso-id bærerprotein(Bexsero)Bexsero er en ny vaccine mod meningokok gruppe B. De kapsulære polysakkariderpå gruppe B meningokokker er kun svagt immunogene, og udbrudsvacciner harderfor været baseret på stamme-specifikke outer membrane vesicles (OMV).Bexsero indeholder fire antigener, tre rekombinante N.meningitidis overfladeprote-iner og outer membrane vesicles (OMV) fra meningokok gruppe en B stamme(NZ98/254). Bexsero er vist at dække ca. 78 % af godt 1000 undersøgte Neisseriameningitidis gruppe B stammer.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
20 / 68
4.2.1
Vedr. vaccination mod gruppe B meningokokker
Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), som er det rådgivendeorgan i Storbritannien vedr. vaccinationer, udsendte i juli 2013 en vurdering af evt.indførelse af vaccination mod meningokok type B (Bexsero) i det britiske børne-vaccinationsprogram, hvor man siden 1999 har vaccineret mod gruppe C me-ningogkokker. JCVI vurderer at rutinevaccination med Bexsero, hverken er cost-effektivt for spædbørn, småbørn eller unge (JCVI, 2013).Bexsero skønnes potentielt at være effektiv mod ca. 78 % af gruppe B meningo-kokstammerne, og for at opnå denne dækning i de første to leveår kræves fire vac-cinationer. Bexseros effekt på bærertilstand er endnu uafklaret, og en eventuel flok-immunitet er derfor ikke sandsynliggjort.JCVI fremhæver derfor, at den kliniske effekt af vaccinen er uafklaret, bl.a. ses atantistofresponset at falde hurtigt efter vaccination af nyfødte, ligesom behovet forbooster i barndom/ungdom er uafklaret. JCVI finder også, at der mangler data, derkan belyse om Bexsero har effekt på meningokokbærertilstand, at frekvens og al-vorlighed af sjældne bivirkninger er uafklaret på trods af data fra flere tusinde børni de kliniske udviklingsstudier. JCVI anbefaler, at Bexseros effekt på bærertilstandbør undersøges i større population og bemærker at Storbritannien vil være ideel tildette. Endelig anbefaler JCVI at Bexsero kan tilbydes til højrisikogrupper baseretpå et klinisk skøn.Med udgangspunkt i de britiske vurderinger har Sundhedsstyrelsen valgt at dennemini-MTV ikke skal vurdere en eventuel inklusion af vaccination mod meningokokserogruppe B i børnevaccinationsprogrammet.
4.3 Indikation, kontraindikation, interaktion med andrevacciner, administration og antal doserFølgende information er beskrevet ud fra de enkelte produktresumeer (SPC):Tabel 11. Information om de enkelte vacciner vedr. vaccinetype, indikation, kontraindi-kation m.v.
VaccinenavnFirmaVaccinetype
NeisVac-CBaxterMeningokokkergruppe CPolysaccharid kon-jugeret til teta-nustoksoid
MeningitecPfizerMeningokokkergruppe CPolysaccharid kon-jugeret til etCory-nebacterium diph-theriaeproteinFra 2 mdr.
Menjugate KitChironMeningokokkergruppe CPolysaccharid kon-jugeret til etCory-nebacterium diph-theriaeproteinFra 2 mdr.
IndikationKontraindikation
Fra 2 mdr.
Overfølsomhed over Overfølsomhed over Overfølsomhed overfor aktivt stof elfor aktivt stof elfor aktivt stof el
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
21 / 68
hjælpestof, herunder hjælpestof, herundertetanustoksoid.difteritoksoid.PosologiBørn < 1 år:2 doser à 0,5 mlmed mindst 2 mdrs.interval*, evt boo-sterBørn > 1 år:1 dosis af 0,5 mlBehov for boosteruafklaretCo-administrationandre vaccinerKan adm med Di-TeKiPol/Act-Hib, konjuge-rede pneumokokvacciner og MFR.Børn < 1 år:2 doser à 0,5 mlmed mindst 2 mdrs.interval*, evt boo-sterBørn > 1 år:1 dosis af 0,5 mlBehov for boosteruafklaretKan adm med Di-TeKiPol/Act-Hib, konjuge-rede pneumokokvacciner og MFR.
hjælpestof, herunderdifteritoksoid.Børn < 1 år:2 doser à 0,5 mlmed mindst 2 mdrs.interval*, evt boo-sterBørn > 1 år:1 dosis af 0,5 mlBehov for boosteruafklaretKan adm med Di-TeKiPol/Act-Hib, konjuge-rede pneumokokvacciner og MFR.
Samtidig adm afHPV ikke under-søgt.
Samtidig adm afHPV ikke under-søgt.
Samtidig adm afHPV ikke under-søgt.
*1 dosis i 4-6 mdrs alderen er vist ækvieffektiv med 2 doser ved 2 og 4 mdr (Poel-labauer EM et al, 2013).
Tabel 12. Information om de enkelte vacciner vedr. vaccinetype, indikation, kontraindi-kation m.v.
VaccinenavnFirmaVaccinetype
MenveoNovartisMeningokokkergruppe A,C,W-135,Y konjugeret tiletCorynebacteriumdiphtheriaeproteinGSK
Nimenrix
BexseroNovartisMeningokokkergruppe B4 antigener (3 re-kombinante me-ningokok-overfladeproteinerog outer membranevesicles (OMV) fra22 / 68
Meningokokkergruppe A,C,W-135,Y konjugeret tilet tetanustokso-id bærerprotein
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
meningokok gruppeB stamme)IndikationKontraindikationFra 2 årFra 12 mdr.Fra 2 mdr.
Overfølsomhed over Overfølsomhed over Overfølsomhed overfor aktivt stof elfor aktivt stof elfor aktivt stof elhjælpestof, herunder hjælpestofhjælpestofdifteritoksoid.Enkeltdosis 0,5 mlBehov og tidspunktfor booster uafklaretEnkeltdosis 0,5 mlBørn 2-5 mdr:
Posologi
Booster kan gives til 3 doser à 0,5 mlpersoner tidligeref.eks. 2,4,6 mdrvaccineret med enBooster ml 12 og 23meningokok-mdrpolysaccharidvacci-Børn 6 mdr-10 år:neBehov for boosteruafklaret2 doser à 0,5 mlmed 2 mdr imellem.Booster til børn < 2år.Behov for boostertil børn > 2 ar uaf-klaret.
Co-administrationandre vacciner
Kan adm med teta-nus, difteri, og acel-lulær pertussis-vaccine og rekom-binant fire-valentHPV vaccine.
Kan adm med Di-TeKiPol/Act-Hib, konjuge-rede pneumokokvacciner og MFR.
Kan adm med Di-TeKiPol/Act-Hib, hepatitisB, MFR og varicella
Samtidig adm andrevacciner, især le-vende vacciner fra-rådes.
Profylaktisk parace-tamol anbefales.
Adm sikkert medMFR(Klein P et al, 2012)
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
23 / 68
4.4 Hvad er de forskellige vacciners effekt i kontrolleredeforsøgAntistoffer mod meningokok-kapslen beskytter mod meningokoksygdomme viakomplementmedieret baktericid aktivitet. Et accepteret surrogatmål for meningo-kokvaccinernes effektivitet er titerstigning i serum baktericide antistoffer (SBA),som med anvendelse af enten kanin-komplement (rSBA) eller humankomplement(hSBA). SBA titer på ≥ 4 for hSBA og ≥ 8 for rSBA indikerer beskyttelse. Der fo-religger ikke kliniske studier, der vurderer meningokokvaccinernes effekt på klini-ske effektmål.
4.5 Effekt af de monovalente meningokok C vaccinerDe tre vacciner, NeisVac-C, Meningitec og Menjugate Kit giver alle en høj re-sponsrate med 98-100 % beskyttelse efter 3 vaccinationer i første leveår, men ef-fekten falder hurtigt i det første leveår. NeisVac-C er vist at have den længstvaren-de effekt. I et studie, der undersøgte effekt 2 år efter booster ved 1 års alderen hav-de 43 % af børnene, der fik NeisVac-C som primære vaccine i første leveår beskyt-tende antibactericide antitoffer mod 22 % og 23 % for henholdsvis Menjugate ogMeningitec (fig 3).Figur 3. Andel af forsøgspersoner beskyttet mod meningokok gr C (SBA ≥8) før ogefter boostervaccination med menitorix i 1 års alderen efter primær vaccinati-on/priming med henholdsvis med Meningitec, Menjugate og NeisVac-C.
Ved vaccination af småbørn (> 1 år) er NeisVac-C vist at yde den højeste beskyt-telse af de tre godkendte monovalente vacciner. Ifølge de tre vacciners produktre-sume er den umiddelbare beskyttelse (SBA ≥ 8) 100 % for NeisVac-C, 91 % forMeningitec og 78 % for Menjugate Kit. I en metaanlyse over studier med primærvaccination af både spædbørn (3 doser), småbørn og voksne med NeisVac-C findesen beskyttelsesrate på 99,4 % (95 % CI 98,2-99,9) (fig. 4).
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
24 / 68
Fig. 4 Forest plot over NeisVacs beskyttelsesrate efter primær immunisering målt i 7 studier, 3i spædbørn, 2 i småbørn og 2 i unge.
4.5.1
Flokimmunitet
I Storbritannien, hvor vaccination med konjugat meningokok C vaccine blev ind-ført i 1999, er der set et fald på 67 % i punktprævalensen af bærertilstand i vacci-nemålgrupperne (Maiden et al 2002). Der er set et tilsvarende fald på 67 % for MS-incidensen i vaccinemålgrupperne, med et samtidigt fald på 52 % blandt uvaccine-rede børn og unge (Ramsey et al, 2003), hvilket tyder på at det britiske vaccinati-onsprogram har medført flokimmunitet, og dermed beskyttelse ikke bare af vacci-nerede, men også de uvaccinerede børn < 1 år og ældre (tabel 13). Det må vurde-res, at det i særlig grad er effekten på bærertilstand, der medierer flokimmuniteten.Vaccination i Holland med NeisVac-C blev introduceret samtidig med et catch-upprogram for de 1-18-årige (94 % dækning). Hollandske data tyder på at immunite-ten efter vaccination i 14 måneders alderen falder relativt hurtigt, mens vaccinationaf større børn/unge voksne giver en bedre beskyttelse (figur 5). For at opnå flok-immunitet overvejes indførelse af en supplerende vaccination ved 12-års alderen,hvorved der også ydes beskyttelse af i ungdomsårene, hvor der ses stigning i inci-densen af invasiv MS.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
25 / 68
Tabel 13. Attack rate for meningokok C-sygdom blandt uvaccinerede børn før og efter indførelser af vaccinati-onsprogrammet
Figur 5. Data fra Holland, der viser andel beskyttet mod meningokok gr C (SBA ≥8) hen-holdsvis før og efter indførsel af MenC vaccination inkl. catch up af de 1-18-årige.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
26 / 68
4.6 Effekt af de tetravalente meningokokvacciner Nimenrixog MenveoStudierne af Nimenrix og Menveo er designet som non-inferiority studier overforandre godkendte vacciner. Respons for hver af de fire meningokokgrupper er un-dersøgt.Tabel 14: Oversigt over immunrespons for nimenrix og Menveo for fire serogrupper
NimenrixSmåbørn 12-23mdrRespons(hSBA≥8)Respons(hSBA≥8)Børn 6-10 årRespons(hSBA≥8)Respons(hSBA≥8)Småbørn 2-10 årRespons(hSBA≥8)
MenveoBørn 11-18 årRespons(hSBA≥8)Respons(hSBA≥8)
Respons(hSBA≥8)
Ca 22 år1 mdr1 år1 mdr1 år1 mdr21 mdrmdrpostvacc postvacc postvacc postvacc postvacc postvacc postvaccpostvaccAC77,2 %98,5 %23 %86,9 %91,1 %97,9 %80 %89,1 %95,1 %83,1 %16,3 %95,2 %100 %99,1 %79 %73 %92 %88 %23 %53 %90 %77 %75 %85 %96 %88 %36 %62 %84 %67 %
W- 87,5 %135Y79,3 %
Studier med Nimenrix har vist hurtigt faldende serum-baktericid MenA-antistoftitre ved anvendelse af assay med humankomplement (hSBA) (målt fra 12måneder efter vaccination og fremefter). Den kliniske relevans af de hurtigt falden-de hSBA MenA-antistoftitre kendes ikke.Data indikerer, at boosterdosis fremkalder et anamnestisk immunrespons over foralle fire meningokoktyper i vaccinen. Den tilgængelige information om boosterdo-sis er på nuværende tidspunkt meget begrænset. Firmaet bag Nimenrix er af deneuropæiske lægemiddelkomite (CHMP) forpligtet til at gennemføre et studie, derundersøger varighed af immunrespons ved vaccination af 1-årige samt booster 5 årefter primær vaccination. Data forventes december 2014. Firmaet er ligeledes for-pligtet til at undersøge korttids og langtidseffekt på antistoftitre efter vaccinationmed en eller to doser i 13-14 mdr. alderen. Data forventes juni 2015.Effekten på bærertilstand af meningokokker er ikke undersøgt for de tetravalentevacciner og flokimmunitet ikke dokumenteret. Der er i forbindelse med myndighe-dernes godkendelse af Menveo planlagt studier, der skal undersøge effekt på bærer-tilstand. Dette er ikke tilfældet for Nimenrix.Et studie har undersøgt vaccinerespons ved forskellige kombinationer af vaccinerset over en 5 årig periode efter spædbarnsvaccination. SBA falder for alle sero-Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
27 / 68
grupper, men der er tegn på, at primær vaccine med en monovalent vaccine ogbooster med en tetravalent giver længerevarende respons over for gruppe C (rødcirkel figur 6)Figur 6. hSBA GMT (GMT=geometric mean titres)for de 4 grupper A, C, W-135 og Y efter forskellige vac-cinationsscenarier ved alder på henholdsvis 13, 40 og 60 mdr. (UK2,3,4,12+ = vaccination med MenACWYved 2, 3, 4 og 12 mdr, UK2,4C/12+=vaccination med MenC ved 2 og 4 mdr. og MenACWY vedr. 12. mdr.)
4.7 Konklusion vedrørende effektNeisVac-C er den monovalente vaccine med det bedste immunologiske respons ogmed bedst evidens for effekt på bærertilstand og flokimmunitet. Der er ikke klini-ske studier, der direkte kan belyse den beskyttende effekt. Dog er der ikke i littera-turen beskrevet eksempler på invasiv MS hos personer vaccineret med konjugatmeningokokvaccine. I Holland er der ifølge Sundhedsmyndighedernes rapport fra2012 for det nationale vaccinationsprogram i 2011 set invasiv MS hos en vaccine-ret 20-årig kvinde med IgA-mangel. Denne immundefekt kan forklare at vaccinenikke virkede.Hos personer med mangelfuld antistofproduktion (fx pga. genetiske defekter ellerimmunosuppressiv behandling) inducerer konjugat meningokokvaccine muligvisMini-MTV vedr. meningokokvaccination28 / 68
ikke antistofniveauer efter vaccination. Vaccinationen medfører derfor ikke nød-vendigvis tilstrækkelig antistofrespons hos alle personer. Der er klare indikationerpå, at den umiddelbare beskyttende effekt er høj, men også at antistofresponset fal-der med tiden, særligt ved lav alder ved den primære vaccination. Et forsigtigt skønpå beskyttende effekt af vaccinen er 90 %, som derfor vil blive brugt i de videreberegninger. Effekten af de tetravalente vacciner er mindre velbeskrevet. BådeMenveo og Nimenrix er i de primære registreringsstudier fundet non-inferior tilgodkendte vacciner, men komparatoren er ikke NeisVac-C, hvor en sammenligningaf beskyttende effekt overfor gruppe C ville være relevant. I studierne med tetrava-lente vacciner ses, at en lavere andel af forsøgspersoner har beskyttelse mod me-ningokok gruppe C en måned efter vaccination (89,1 – 98,5 %) sammenlignet medNeisVac-C (99,4 %).Der er ikke samme erfaring med de tetravalente vacciner i et nationalt vaccinati-onsprogram som med de monovalente vacciner.
4.8 Er der risici, bivirkninger eller andre uønskede effekteraf meningokokvaccinationVed alle vaccinerne ses reaktion på injektionsstedet (ømhed/smerte, hævelse, rød-me) hos > 10 %, muligvis hyppigst efter Nimenrix. De hyppigst rapporterede gene-relle bivirkninger (> 10 %) efter vaccination er irritabilitet, døsighed, nedsat appe-tit, feber og hovedpine.Der er rapporteret tilbagefald af nefrotisk syndrom i forbindelse med dekonjugere-de meningokok gruppe C vacciner men sammenhængen er ikke genfundet i et op-følgende studie. Der er ikke set alvorlige bivirkninger efter vaccination med de fi-revalente vacciner Nimenrix og Menveo.Af alvorlige bivirkninger tilskrevet Bexsero er set enkelte krampetilfælde, bådemed og uden feber, samt 7 tilfælde af Kawasakis syndrom (6 i vaccinegruppe, 1 ikontrol) og firmaet er blevet bedt om af EMA at lave et post-licensure observatio-nal safety surveillance study (poss).Sundhedsstyrelsen har i alt fået indrapporteret bivirkninger til meningokokvacci-nerne på 13 personer: To indberetninger på Menveo og 11 på den nu afregistreredemeningokokvaccine Meningovax A+C. Den yngste patient er 15 år. Der er et døds-fald blandt indberetningerne. Patienten (41 år) blev samtidig vaccineret med Sta-maril (vaccine mod gul feber). Dødsfaldet blev indberettet på grund af det tids-mæssige sammenfald med vaccinationerne. Dødsårsagen er ukendt.Der er stor erfaring med de monovalente, konjugerede vacciner fra de nationalevaccinationsprogrammer i bl.a. Holland og Storbritannien, hvor der er ifølge depublicerede rapporter om vaccinationsprogrammerne ikke er set signaler, der hargivet anledning til bekymring. Vaccination må anses for at være sikker, da den kli-niske erfaring med vaccinen er stor, og der ikke er rapporteret alvorlige bivirknin-ger.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
29 / 68
4.9 Samtidig administration af en monovalent meningo-kokvaccine og HPV-vaccineDer er ikke publiceret studier vedr. samtidig administration af NeisVac-C og HPV-vaccine, herunder evt. påvirkning af det immunologiske respons eller øget risikofor bivirkninger. For den tetravalente Menveo er det dog dokumenteret at responsfor begge vacciner er uændret ved co-administration af Menveo og HPV-vaccine.
4.10 Er forslaget anbefalet af WHO, CDC, ECDCVerdenssundhedsorganisationen, WHO, anbefaler, at lande med høje incidensrater(> 10 cases / 100.000 / år, dvs. svarende til > 550 per år i Danmark) eller endemi-ske rater (2-10 cases / 100.000 / år) bør inkludere vaccination mod MS. Samme an-befaling gælder for lande med hyppige epidemier. Lande med mindre hyppig fore-komst af MS (< 2 cases /100.000 / år, dvs. svarende < 110 tilfælde per år i Dan-mark) anbefales, at vaccinere udvalgte risikogrupper. Konjugerede vacciner bør fo-retrækkes frem for polysaccaridbaserede vacciner, pga. muligheden for flokimmu-nitet samt vaccinens antigenicitet, specielt for børn under 2 år (WHO, 2011).Det amerikanske Center for Sygdomskontrol og Forebyggelse (CDC) anbefaler, atalle 11-12 årige i USA bør vaccineres med den polyvalente meningkok-vaccinationMCV4 (fx Menveo – A, C, W-135 og Y), og med en booster i 16-års alderen. Forde personer, som får første dosis mellem 13 og 15 år, bør gives en booster mellemdet 16 og 18 år. Såfremt personen først får vaccinen efter vedkommende er fyldt 16år, anbefales ingen booster. MCV4-vaccinen anbefales også til spædbørn fra 9 mdr.til 10 årige børn, forudsat at de tilhører en beskrevet risikogruppe (CDC, 2011).Det Europæiske Center for Sygdomskontrol og Forebyggelse (ECDC) har ikke ud-sendt tilsvarende anbefalinger.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
30 / 68
5 Organisation5.1 Hvilke modeller for indførelse i børnevaccinationspro-grammet er relevanteOrganisationsanalysen svarer overordnet på, hvilke organisatoriske muligheder ogbarrierer, der er for at inkludere en vaccine mod meningokok C i det nuværendebørnevaccineprogram hos praktiserende læge i Danmark.
5.2 Europæiske erfaringer med meningokokvaccination ibørnevaccinationsprogrammer5.2.1Hvilke lande har indført meningokokvaccination
Følgende lande i Europa har siden 1999 som en fast del af deres børnevaccinati-onsprogram indført vaccination med en proteinkonjugeret polysakkaridvaccinemod MS forårsaget af serogruppe C:Storbritannien, Irland, Spanien, Holland, Island, Belgien, Cypern, Frankrig, Tysk-land, Grækenland, Italien, Luxembourg, Portugal, Østrig og Lichtenstein (se figur7). Derudover har Schweiz også indført vaccination mod meningokok C,De valgte regimer varierer betragteligt, men afspejler følgende trend: 1) Vaccinati-onspriming + serie indenfor 1. leveår +/- booster ved 12-14 mdr alder og +/- boo-ster 12-14 års alder 2) Vaccinationspriming i 12-14 mdr alder +/- booster 12-14 årsalder. For ydereligere information se:http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspxAf følgende oversigt fremgår hvilke europæiske lande, der har indført vaccinationmod meningokokkerFigur 7. Oversigt over meningokokvaccinationsprogrammer i andre europæiske lande(http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx)
Recommended immunisations for meningococcal DiseaseMonths23AustriaBelgiumCyprusFranceGermanyGreeceIcelandIrelandItalyLiechtensteinLuxembourgNetherlandsPortugalSpainUnited Kingdom468111213 14MCVC (1)15MCVCMCVCMCVCMCVCMCVCMCVC MCVCMCVC MCVCMCVCMCVCMCVCMCVCMCVC (5)MCVCMCVCMCVC (7)MCVCMCVCMCVCMCVCMCVC (4)MCVC (6)(MPSV4) (2)MCVC (3)MCVCMCV41623Years2 61112 14MCV415171824>= 25
MCVCMCVC (8)
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
31 / 68
MCVC: Meningokok Konjugeret Vaccine, Gruppe CMCV4: Meningokok Konjugeret Vaccine, TetravalentMPSV4: Meningokok Polysaccharid Vaccine, TetravalentMærkegrøn: Generel anbefalingLysegrøn: Catch-up
5.2.2
Erfaringer fra UK, Holland, Tyskland m.v.
Erfaringsgrundlaget er størst i forbindelse med den høje endemiske forekomst aftilfælde af MS forårsaget af serogruppe C i slutningen af 90´erne og starten af00´erne i Europa, hvor en række lande initierede dette – og hvor effekten af indfø-relsen af vaccinen kunne aflæses i årene efter. I Storbritannien, hvor man indførtefast vaccination mod serogruppe C i 1999 med den konjugerede C vaccine med entripleserie hos børn 2, 3, 4 mdr. gamle (90 % dækning) og et catch up program overet år, hvor målgruppen var alle børn og unge under 18 år (75-85 % dækning). I1999 var der i Storbritannien > 900 laboratoriekonfirmerede tilfælde af invasivserogruppe C sygdom. Effekten på interventionen kunne først læses i 2001 med etfald til ca. 400 tilfælde, og gradvist er antallet af serogruppe C tilfælde faldet til <30 i 2007/08 – et fald på 97 % (Borrow et al, 2013, Trotter et al 2006).Parallelt med Storbritannien oplevede Spanien en høj forekomst af serogruppe Csygdom i midt 90´erne og man indførte i 1997 et vaccinationsprogram for børn ogunge 18 mdr. – 19 år i hovedparten af landet med den rene C polysakkarid vaccine,hvilket medførte et fald i forekomsten af serogruppe C sygdom med 45 % og 76 %i vaccinemålgruppen. Alligevel fortsatte forekomsten af serogruppe C sygdom medat stige i årene efter og i 2000 indførtes den konjugerede C vaccine i børnevaccina-tionsprogrammet med en tripleserie hos børn 2, 4, 6 mdr. gamle. Catch-up variere-de men var systematisk i 10 af 19 regioner for børn og unge < 19 år. Effekten af in-terventionen slog igennem i 2003 med et fald i incidens for de < 10 årige fra 6,6 til1 pr. 100.000 – et fald på 85 %. Overordnet reduktion i antal tilfælde var 58 %,menset lignende fald kunne ikke ses i gruppen 10-14 år (Trotter et al, 2006, Borrowet al, 2013).Holland indførte vaccination i 2002 med den konjugerede C vaccine ved at give enenkelt priming vaccine i 14 mdr. alder uden en booster. Catch-up program for børnog unge 1-18 år (overordnet vaccinedækning 94 %). Incidensen af C sygdom varpå tidspunktet for implementering ca. 1,5 pr. 100.000 og der sås et radikalt fald iforekomst til ca. 0,1 pr 100.000 i 2004 og faldet sås i både i den vaccinerede oguvaccinerede kohorte (De Voer RM, et al, 2010, Trotter et al 2006, Borrow et al2013).Indførelse af konjugeret C vaccination i børnevaccinationsprogrammet i Island, Ir-land og Belgien kom i kølvandet på, at man indførte det i Storbritannien – og årsa-gen var også en høj endemisk forekomst – og interventionerne har tillige medførtmarkante fald i forekomst i de efterfølgende år (Trotter et al, 2006). Canada og Au-stralien har ligeledes indført den konjugerede C vaccine med et fald i sygdomsfo-rekomst (Borrow et al, 2013).Det bemærkes, at der bl.a. i Danmark også er set en tendens til et generelt fald i fo-rekomsten, uden indførelsen af vaccinen.Af de tilgængelige konjugerede monovalente meningokok serogruppe C vaccinerhar den tetanuskonjugerede NeisVac-C vist sig at give det stærkeste og længstva-rende immunrespons med op mod 100 % estimeret seroprotektion efter hhv. 1, 2 og
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
32 / 68
3 doser i 2,3,4 mdr. alder. Den høje seroprotektionsrate efter 1. dosis kunne indike-re at 1-2 doser i 1- leveår vil være tilstrækkeligt og det er konkluderet at der opnåsen høj beskyttelsesgrad allerede efter 1. dosis i 1. leveår. Den estimerede seropro-tektionsrate falder dog hurtigt og ved 12-14 mdr. alder vil der hos omkring halvde-len være behov for en boostervaccine. Samtidig er det påvist at immunitet er læn-gerevarende hos de ældre aldersgrupper, som er inkluderet i catch-up end hos børn< 1 år, som har fået en traditionel serie (Borrow et al, 2013).Erfaringer fra introduktion af en enkelt vaccination med den konjugerede C vacci-ne ved 14 mdr. alder i Holland 2002, viste en meget høj seroprotektionsrate i må-nederne efter dette, men også at der skete et rapidt fald i denne op til 6 års alderen.Catch-up programmet rettet mod børn og unge op til 18 år viste dog, at seroprotek-tionsraten steg kraftigt med alderen og var væsentligt højere end før vaccinationblev indført. Konklusionen med implementering af vaccination i Holland er at deter tilstrækkeligt med én dosis ved 14 mdr. hvis det kombineres med en catch-uprettet mod en bred målgruppe (Trotter et al, 2006, Borrow et al, 2013).Ved vaccination af teenagers med én dosis af den konjugerede C vaccine findes etkraftigt og vedvarende immunrespons, som sikrer en høj seroprotektionsrate eftermin. 2 år uanset om vaccinen gives som primer eller booster. Erfaringer med dentetravalente A, C, Y, W-135 vaccine har ligeledes vist et godt immunrespons bådehos børn > 1 år samt hos teenagers.Vaccination med én dosis booster/primer ved indgangen til teenageperioden er kunanbefalet og indført som fast praksis i USA (tetravalent) (Cohn AC et al, 2013) ogCanada (C), samt enkelte lande i Europa (Østrig og Schweiz). Flere lande i Europaer i forberedelsesfasen til at ville indføre denne sene dosis som en del af program-met, da man er bekymret for at herd immunity (flokimmunitet) som vaccinations-programmerne, og deres catch-up har demonstreret i især Holland og Storbritanni-en, vil blive formindsket på grund af fald i immunitet blandt børn som er vaccinereti 1 års alderen (Borrow et al, 2013).Vaccinationsprogrammet i England er nu ændret således at der p.t gives en primer i3 mdr. alder med monovalent konjugeret C vaccine (sammen med di-te-pol-pert-Hib), 1 booster i 12 mdr. alder med kombivaccine konjugeret C og Hib (sammenmed MFR og PCV) og endnu en booster med monovalent konjugeret C i 13-18 årsalder (sammen med di-te-pol). Samtidig vaccination med disse andre vacciner harikke vist at påvirke immunrespons for den enkelte vaccine og det reducerer antalletaf besøg (http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx).Erfaringerne fra Holland med én .dosis ved 14 mdr. alder og bred catch-up viste etmarkant fald i incidens i alle aldersgrupper i de efterfølgende år. Incidensen forserogruppe C sygdom var på daværende tidspunkt i Holland tre gange så høj, somden er p.t (2012) i DK. Et lignende regime ville formentligt være bæredygtigt i DKog anbefalingerne til immunitetens varighed og flokimmunitet i dag går internatio-nalt på at dette skal suppleres med en boostervaccine før teenageperioden. (De Vo-er, et al, 2010, Borrow et al, 2013).I Tyskland indførtes vaccination mod meningokok C i børnevaccinationsprogram-met i 2006. Vaccinen blev givet i børnenes andet leveår. Indførelsen af vaccinationblev gennemført på baggrund af anbefaling fra den nationale tyske vaccinations-komite, som også anbefalede et individuelt catch-up program for alle børn og unge< 18 år. I 2010 havde programmet en dækningsgrad på 69,8 % (gennemsnit for sta-
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
33 / 68
ter for børn, som startede i skole i 2010). Man så et fortsat og signifikant fald i in-cidensen fra 0,63 til 0,32/100.000 (serogruppe b) og 0,26 – 0,10/100.000 (sero-gruppe C) for personer < 25 år i perioden 2002 - 2010. Det blev konkluderet, at ef-fekten af vaccinationsprogrammet var begrænset, hvor den lave og fortsat faldendeincidens før indførelsen af vaccinationsprogammet, komplicerede tolkningen af re-sultaterne. Det blev desuden konkluderet, at programmet formodentlig ville haveværet mere effektivt, såfremt man havde valgt at fokusere ressourcerne på 1-årigesamt unge mennesker, og ikke alle < 18 år (Hellenbrand et al, 2013).
5.3 Er der behov for et catch-up programOvervejelser om at indføre et catch-up program sideløbende med indførelse af ruti-nevaccination er essentiel. Betydningen af et systematisk catch-up program er for-mentlig størst ved høj endemisk grænsende til epidemisk forekomst og af mindrebetydning i den nuværende situation, hvor der er en relativt lav endemisk fore-komst i Danmark. Catch-up programmet skal være med til at sikre sideløbendeimmunitet i de aldersgrupper, som ikke er direkte målgruppe for rutinevaccina-tonsprogrammet, men hos hvem sygdommen alligevel forekommer med en vis in-cidens. Hvis man skal kunne sikre en umiddelbar effekt af indførelsen af et fastvaccinationsprogram rettet mod serogruppe C MS, hvad enten der bliver tale om et1, 2 eller 3 dosis regime, bør dette suppleres med et catch-up program rettet bredtmod den resterende målgruppe, hvor sygdommen florerer eller afgrænset alterna-tivt rettet specifikt mod de aldersgrupper hvor sygdommen forekommer med en hø-jere incidens.Tendensen i Danmark svarer til den tyske udvikling med et generelt fald i inciden-sen af MS, hvorfor effekten af et program uden specifik catch-up formodentlig, jf.de tyske erfaringer, vil være begrænset. Erfaringerne fra Spanien, hvor ikke alle re-gioner deltog i catch-up har demonstreret at systematisk og national catch-up er es-sentiel. På den baggrund bør man, såfremt vaccinationsprogrammet inkluderes i detdanske børnevaccinationsprogram, overveje hvorvidt programmet bør følges op afet catch-up-program. Dette bør gøres med henblik på at få den største effekt af pro-grammet. Det vil ikke kunne udelukkes, at den faldende tendens vil fortsætte uan-set implementering af vaccinationsprogrammet (uden specifik catch-up). Omvendter det også muligt, at der ikke vil være en målbar effekt af vaccinationsprogram-met, såfremt indsatsen ikke ledsages af et catch-up-program rettet mod den del afbefolkningen, der har en høj bærerfrekvensDe epidemiologiske forhold i Danmark har vist en lav forekomst af meningokok-sygdom gennem flere år, men mønsteret de senere år er, at serogruppe C sygdom erblevet den dominerende med en overordnet incidens på 0,83 og 0,52 tilfælde pr.100.000 i henholdsvis 2011 og 2012. Dermed udgør serogruppe C halvdelen af til-fældene. I årene 2008-2012 sås den højeste forekomst i aldersgruppen 0-1 år(n=29), 2-3 år (n=17), 4-8 (n=2), 9-12 år (n=8) samt 13-19 år (n=31). I årene 2008-2013 har der været i alt 23 tilfælde af MS forårsaget af serogruppe Y og W-135, iårene 2010 og 2011 i alt 7 tilfælde, hvoraf kun 3 var i aldersgruppen < 18 år (14-17år). Sygdom forårsaget af serogruppe A er ekstremt sjælden og er ikke registreret i2010 og 2011.Det vil sige, at den primære målgruppe for vaccination med de nuværende epide-miologiske forhold er børn under < 4 år og teenagere i alderen 13-19 år, som bør
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
34 / 68
være målet for enten rutine immunisering eller catch-up. Derudover kan det påbaggrund af sygdomsforekomsten overvejes, om en eventuel 12-års vaccination iDanmark skal gives med mono- eller tetravalent vaccine. Umiddelbart virker detmest oplagt evt. at vælge monovalent, men hvis det epidemiologiske mønster sene-re ændrer sig med en højere sygdomsincidens af serogruppe Y og W-135, kan detovervejes i stedet at anvende den tetravalente vaccine.Asymptomatisk bærertilstand af meningokokker i svælget har utvivlsomt betydningfor de generelle og specifikke immunologiske forhold i en population og dermedindirekte for herd immunity. En lav sygdomsforekomst er ikke ensbetydende meden lav forekomst af asymptomatisk bærertilstand, da hovedparten af meningokok-ker, der findes hos raske bærere i svælg, formodes at være non-patogene. Generelter der en meget lav forekomst af formodet patogene meningokokker blandt bærer-stammerne, herunder også serogruppe C. Bærertilstand af non-patogene meningo-kokker inducerer formentlig i et vist omfang krydsimmunitet og dermed beskyttel-se overfor sygdom rettet mod andre overflademarkører end polysakkaridkapslen.Omvendt vil en lav forekomst af bærertilstand teoretisk set med tiden inducere etfaldende immunrespons og dermed reduceret immunitet, hvorved at en lav bærer-frekvens kan udgøre en potentiel pool for en epidemisk/hyperendemisk konditionved spredning af patogene stammer eller ved introduktion af en potentielt patogenstamme i en non-immun population. Forekomsten af serogruppe C blandt bærer-stammer i dag med den nuværende lave prævalens må formodes at være lav, mendata foreligger ikke. Således må flokimmuniteten mod C ligeledes formodes at væ-re lav, hvilket kan være et andet rationale for etablering af et program med relevantcatch up.
5.3.1
Muligheder for organisering af catch-up program
Et catch-up program kan gennemføres på ét år, eller det kan gøres flerårligt med eneller to årgange af de små børn og en eller to årgange af de større børn, der vacci-neres hvert år, indtil den ønskede catch-up dækning er nået. Gennemføres catch-upprogrammet for alle 13-18-årige på en gang (fx 2015) vil det betyde, at op der skalgives op til 470.000 vaccinationer mod meningokok C på et år ud over de vaccina-tioner, der er indeholdt i program A og B (111.000). Alternativt kan catch-up pro-grammet gennemføres over 3-5 år, hvilket vil mindske den årlige byrde ved catch-up programmet for de berørte dele af sundhedsvæsnet.For børn i alderen fra 15 måneder og op til de fylder 4 år vil det være muligt atlægge en catch-up vaccination i forbindelse med de eksisterende børneundersøgel-ser, som alle børn tilbydes årligt de første 6 leveår. Incidensen indikerer, at catch-up programmet for de mindre børn med fordel kan gennemføres f.eks. ved børne-undersøgelserne ved 2 år og 3 år.Catch-up programmet for de større børn kan organiseres gennem forskellige mo-deller og kan gennemføre over et eller flere år.1) Praktiserende lægeEt catch-up program for de 13-18-årige vil ligge ud over eksisterende besøg hoslægen for alle årgange. Dette kan have betydning for dækningsgraden, idet flereforældre og unge kan forventes at fravælge eller glemme vaccinationen.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
35 / 68
Der vil skulle påregnes vaccination af 50.000-60.000 børn pr. årgang, der tilbydesvaccinen. Vælges det at gennemføre catch-up programmet for alle 13-18-årige påen gang vil catch-up programmet betyde op til 470.000 ekstra besøg hos den prak-tiserende læge. Alternativt kan én eller to årgange tilbydes vaccination hvert år i optil fem år, hvilket ikke vil have medføre samme belastning for de praktiserende læ-ger pr. enkelte år.2) Skolernes sundhedsordningDer er på alle danske skoler en sundhedsordning med en sundhedsplejerske tilknyt-tet skolen. Der er på alle skoler faste tilbud om samtale/undersøgelse ved indsko-ling og udskoling, mens den enkelte kommune vælger, om der skal tilbydes samta-ler/ undersøgelse på andre tidspunkter i skoleforløbet.Det vil være muligt at lægge vaccinationen ved den planlagte samtale/undersøgelsefor alle børn i 9. klasse, hvor børnene er 15-16 år. En mulighed er at lade catch-upprogrammet køre over 3 år således, at afgangsklasser vaccineres i forbindelse medeksisterende besøg hos sundhedsplejersken.Da nogle kommuner yderligere tilbyder samtale/undersøgelse hos sundhedsplejer-sken på mellemtrinnet (4.-7. klasse), vil det i nogle kommuner være muligt at læg-ge en vaccination i forbindelse med et allerede planlagt tilbud om besøg hos sund-hedsplejersken. Dette vil medføre behov for forskellige modeller for catch-up pro-grammet i forskellige kommuner.3) Mobile løsningerMobile løsninger, hvor vaccination tilbydes tæt på den unges hverdag, kan for-mentlig øge tilgængeligheden af vaccination i alle del af landet.I forbindelse med vaccination mod HPV har private vaccinationsklinikker gennem-ført vaccinationsarrangementer på skoler, i forbindelse med sportsfaciliteter samtbutikskæder, hvilket har gjort vaccination bredt tilgængeligt over hele landet. Dettekan bidrage til at højne dækningsgraden af en vaccine, som gives på et tidspunkt,hvor børn og unge ikke i forvejen har et planlagt besøg hos den praktiserende læge.Forskellige udgående kommunale vaccinationsordninger har været anvendt bl.a. iforbindelse med tilbud om vaccination mod sæsoninfluenza.
5.4 Scenarier for indførelse i børnevaccinationsprogrammetDet fremgår af tabel 6, at incidensen for meningokok C er størst i aldersgrupperne0-3 år og 15-19 år inkl. Der kan herudfra opstilles forskellige scenarier for indfø-relsen af en vaccine i børnevaccinationsprogrammet.5.4.1Vaccination i 0-3 års alderen (Program A)
Der er to muligheder for at give vaccine mod meningokok C til børn i aldersgrup-pen 0-3 år. Vaccinationen kan gives som to doser inden barnet fylder 1 år eller éndosis efter det første leveår. På baggrund af den kortvarige effekt for børn under 1år fravælges dette scenarie.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
36 / 68
Efter det første leveår er effekten af meningokok C vaccine mere langvarig. Vacci-nen kan i forbindelse med det eksisterende børnevaccinationsprogram gives ved 12eller 15 måneders alderen, hvor der i forvejen er vaccinationsbesøg hos den prakti-serende læge. Da der ved 12 måneders alderen er to vaccinationer og ved 15 måne-ders alderen én vaccination, vurderes det mest hensigtsmæssigt at lægge vaccinati-onen ved 15 måneders alderen. Desuden er meningokok C vaccination foreneligmed MFR-vaccinen, som gives ved 15 måneder.5.4.2Vaccination i 12 års alderen (Program B)
I det eksisterende vaccinationsprogram modtager alle 12-årige piger en vaccinationmod HPV. Vaccination mod meningokok C kan med fordel lægges i tilknytning tildenne vaccination, da det vil forventes at give højere dækningsgrad og lavere om-kostninger at lægge vaccinationen i tilknytning til et eksisterende besøg hos denpraktiserende læge. Vaccinen vil kræve et ekstra besøg hos lægen for 12-årigedrenge, hvilket kan få betydning for dækningsgrad og omkostninger.Ligesom det gælder for HPV-vaccinen for piger kan det for et eventuelt permanentmeningokokvaccinationsprogram for begge køn anbefales at vaccinationerne er af-sluttet inden 15 års alderen, dog således at det gratis tilbud gælder for uvaccineredeindtil det fyldte 18. år.Tabel 15. Børnevaccinationsprogrammet inklusiv foreslåede vaccinationstidspunk-ter for Meningokok C (markeret med fed).Tabel 15. Børnevaccinationsprogrammet inklusiv forslåede vaccinationstidspunkterfor meningokok C-vaccination (markeret med fed)
Alder3 mdr.5 mdr.12 mdr.15 mdr.4 år5 år12 år5.4.3
VaccinationDifteri-tetanus-kighoste-polio-Hib 1 & PCV 1Difteri-tetanus-kighoste-polio-Hib 2 & PCV 2Difteri-tetanus-kighoste-polio-Hib 3 & PCV 3MFR 1+ MenCMFR 2Difteri-tetanus-kighoste-polio revaccinationHPV 1, 2 og 3 (til piger) +MenCCatch-up-program (Program C)
Program C indeholder både Program B og en et catch-up-program.Catch-up-programmet bør på baggrund af de epidemiologiske data, erfaringerne fraøvrige lande, fokusere på de 15. mdr. – 3 årige samt de unge mennesker, som ermellem 13 – 18 år inklusiv.Program A, B og C vil blive anvendt i økonomiberegninger i kapitel 7.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
37 / 68
5.5 Hvilke dele af sundhedsvæsnet påvirkes af forslaget oghvordanIndførelsen af meningokokvaccination vil først og fremmest have betydning for depraktiserende læger, idet der skal gives flere vaccinationer i forbindelse med alle-rede planlagte besøg hos lægen.Afhængigt af hvilken model for catch-up programmet der vælges, vil forslaget des-uden have betydning for praktiserende læger, evt. skolernes sundhedsplejeordningeller private sundhedsklinikker.
5.6 Har forslaget konsekvenser for personalet hvad angårinformation og uddannelseDet personale, der administrerer og giver vaccinationerne lokalt vil have behov forinformation omkring meningokoksygdommen, vaccinationen samt konsekvenserog bivirkninger både ved sygdommen og vaccinationen.Informationen leveres af Sundhedsstyrelsen og skal foreligge inden opstart af vac-cinationsprogrammet.De praktiserende læger forventes ikke at have behov for yderligere uddannelse.Indføres catch-up programmet i skolernes sundhedsprogram vil yderligere uddan-nelse af sundhedsplejersker være påkrævet.
5.7 Kan forslaget rummes i de nuværende rammerEn indførelse af meningokok C i det eksisterende børnevaccinationsprogram vil iforbindelse med hovedparten af vaccinationerne medføre marginalt længere besøghos de praktiserende læger. Ved vaccination af 12-årige drenge kræves dog et eks-tra besøg hos den praktiserende læge. Dette forventes at kunne rummes indenfor deeksisterende rammer.Valg af model for og længde af catch-up programmet har betydning for, hvorvidtforslaget kan rummes i de eksisterende rammer.Vælges det at gennemføre catch-up programmet på et år skal der gennemføres optil 470.000 vaccinationer årligt, mens der ved implementering over en længere år-række vil være behov for mellem 120.000 og 240.000 vaccinationer om året icatch-up programmet. En fuld gennemførelse af catch-up programmet på ét år kanvære vanskeligt, men ikke umuligt at implementere.Vedtagelsen af en mobil løsning vil fordre oprettelsen af mobile teams. Inddragespersonalegrupper, som i dag ikke foretager vaccination, skal disse gennemgå ud-dannelse og træning, oprettes som brugere af det Danske Vaccinations Registermv.
5.8 Tilgængelighed af vaccineForudsættes en dækningsgrad på 90 % og en gennemsnitlig børneårgang på ca.60.000 vil der ved vaccination ved 15 måneder og 12 år være behov for ca. 111.000vaccinationer årligt.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
38 / 68
Derudover vil der ved iværksættelse af et catch-up program være behov for yderli-gere 50.000 vacciner pr. årgang af børn, der deltager i catch-up programmet. Sta-tens Serum Institut, som varetager indkøb og opbevaring af vaccinationer, vurde-rer, at denne mængde af vaccinationer kan fremskaffes inden for et halvt år fra for-slaget om indførelse af meningokok C i børnevaccinationsprogrammet og catch-upprogram er vedtaget.
5.9 Hvor hurtigt kan forslaget iværksættes efter beslutningDet vil være muligt at iværksætte meningokokvaccination som en del af børnevac-cinationsprogrammet ca. 8 måneder efter beslutningen er truffet.Den mellemliggende periode fra beslutningen er truffet til vaccinationsprogrammetopstartes skal anvendes til at færdiggøre lov-arbejdet omkring beslutningen. Detteforventes at tage 2-4 måneder.Et indkøb af vacciner i den størrelsesorden, der er tale om her, kræver et offentligtudbud. Statens Serum Institut vurderer, at det vil tage ca. 3-4 måneder at forberedeog gennemføre et udbud. Herefter vil vinder af udbuddet få 2-3 måneder til at leve-re vaccinerne. Der skal således påregnes 5-7 måneder med den konkrete fremskaf-felse af vacciner.Sideløbende med fremskaffelse af vacciner skal der foregå forhandlinger mellemDanske Regioner og Praktiserende Lægers Organisation om prisen, for at lægernegiver en ekstra vaccination ved eksisterende lægebesøg.Endelig skal den mellemliggende periode anvendes til at fremstille og distribuereinformationsmateriale om vaccination til forældre og praktiserende læger. Detteforventes at kunne gennemføres indenfor 2 måneder.For at give tid til eventuelle uforudsete begivenheder og sikre en smidig iværksæt-telse og implementering af meningokokvaccinationsprogrammet vil det være reali-stisk og hensigtsmæssigt at fastsætte ikrafttrædelse af programmet til 1. januar2015.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
39 / 68
6 Borger-/patientperspektivetInklusion af vaccine mod meningokok C i det danske børnevaccinationsprogramvil have betydning for børn og forældre. For at bidrage til et alsidigt beslutnings-grundlag er det derfor vigtigt at belyse forældres holdning til børnevaccination ogom muligt deres specifikke holdning til meningokok.
6.1 Hvad er danske forældres holdninger til indførelse afmeningokokvaccination i børneprogrammetDer foreligger ikke videnskabelig litteratur om danske forældres holdning til vacci-ne mod meningokok C. Ved udarbejdelsen af MTV’er vedrørende vaccination modrotavirus (2012) og mod HPV (2007) blev der gennemført fokusgruppeinterviewmed forældre (og unge i forbindelse med HPV). Det kvalitative studie havde delstil formål at belyse danske forældres holdninger og adfærdsmønstre i forhold tilbørnevaccination generelt og dels at undersøgelse holdningen til indførelse af vac-cination mod rotavirus eller HPV i børnevaccinationsprogrammet. Dette kapi-tel/afsnit er baseret på erfaringer fra disse undersøgelser samt enkelte udenlandskestudier.6.1.1Forældres generelle holdning til børnevaccinationsprogrammet
De kvalitative studier af danske forældres holdning til børnevaccinationsprogram-met peger på, at der blandt forældre er en høj grad af tillid til Sundhedsstyrelsen ogde anbefalinger, der kommer herfra. Hvis Sundhedsstyrelsen aktivt anbefaler envaccine, har forældrene tillid til, at det er i deres barns interesse at blive vaccineret.Det opfattes således ikke som et aktivt valg at lade sit barn vaccinere, men nogetman gør, fordi myndighederne anbefaler det. Denne holdning til børnevaccinati-ons-programmer er gennemgående i flere vestlige lande (Stefanoff et al, 2010).Alle forældre, der deltog i undersøgelsen om rotavirus, havde vaccineret deresbørn. Tilslutningen til børnevaccinationsprogrammet ligger på ca. 90 % af en år-gang. En undersøgelse fra 2013 indikerer, at undladelse af vaccination primærtskyldes, at forældrene glemmer det, mens en mindre del ikke ønsker vaccinationen(Wojcik et al 2013).Forældrene udtrykker en vis skepsis overfor hvor mange vaccinationer, der kanrummes i det samlede vaccinationsprogram og ved det enkelte vaccinationsbesøg.Der er en generel holdning om, at 1-2 stik per vaccinationsbesøg er acceptabelt,mens et fravalg af vaccination kan komme på tale ved mange stik ved samme be-søg. Der er dog ingen tilkendegivelser af, præcist hvor mange forskellige vaccina-tioner, der skal til for, at der er for mange stik ved samme besøg.6.1.2Særligt vedrørende meningokok C
Der er ikke udarbejdet undersøgelser specifikt vedrørende holdningen til vaccinati-on mod meningokok C. Erfaringer fra fokusgruppeinterviewene i forbindelse medMTV om rotavirus og HPV peger imidlertid på, at alvorligheden af en sygdom harbetydning for, om forældre og unge mener, en vaccine skal inddrages i børnevacci-nationsprogrammet. Der tales om en ikke nærmere defineret ”alvorlighedsgrænse”,som omhandler dødelighed og invaliditet som følge af en sygdom. Hvis en sygdomMini-MTV vedr. meningokokvaccination40 / 68
er over denne grænse, er de deltagende forældre og unge positivt stemt overfor atlade deres børn vaccinere mod sygdommen. Samtidig italesættes det, at der er be-hov for en grænsesætning for hvor mange vaccinationer, der kan/skal inddrages ibørnevaccinationsprogrammet.Meningokok kan i lighed med HPV medføre dødsfald, og meningokok kan desu-den føre til alvorlig livsvarig invalidering af et sygdomsramt barn. Forældrene ibegge fokusgruppeinterview vurderer, at de vil lade deres barn vaccinere mod enalvorlig sygdom, hvilket meningokok kan konkluderes at være ifølge de kriterierfor alvorlighed, som forældrene beskriver.Et særligt relevant emne i forhold til meningokok C er, at vaccinen ikke dækker al-le typer af meningokok, samt at den har en tidsmæssigt begrænset effekt. Forældreskal således overveje, om det er nødvendigt at vaccinere deres barn med en vaccinesom kun varer i et begrænset antal år, og som ikke dækker alle typer af sygdom-men.6.1.3Information til forældre
Ifølge fokusgruppeundersøgelsen fra 2012 får danske forældre primært informationom børnevaccinationer fra det sundhedsfaglige personale (primært sundhedsplejer-sker og praktiserende læger) samt internettet.Hvis vaccination mod meningokok C indføres i det danske børnevaccinationspro-gram er det vigtigt at informere forældre om, at der findes forskellige typer af me-ningokok, og at denne vaccination kun omfatter visse meningokoktyper. Der fore-ligger således en væsentlig opgave med at informere forældre om forskellen på for-skellige typer af meningokok og påpege betydningen af, det stadig er nødvendigt atvære opmærksom på tegn på sygdomme forårsaget af meningokok, selvom ensbarn er vaccineret.Derudover kan det blive en kommunikationsmæssig udfordring, at vaccination modHiB-vaccination (Haemophilus influenzae) og pneumokokvaccination også er ret-tet mod meningitis.Forældre skal desuden oplyses om varigheden af vaccinationens effekt.Internationale studier peger på, at information om konsekvenserne af den sygdom,der vaccineres imod, er afgørende for forældres beslutning om at lade deres barnvaccinere (Bettinger et al, 2013, Bakhache et al, 2013). Et hollandsk studie omforældres holdning til vaccination mod meningokok C konkluderer desuden, at detud over generel information om sygdommen er vigtigt at adressere forældres be-kymringer omkring vaccinationer og eventuelle bivirkninger i det informationsma-teriale, der udarbejdes (Timmermans et al, 2008). Den hollandske undersøgelse ty-der således på, at den store tillid, der næres til anbefalinger fra en offentlig myn-dighed, kan svækkes, hvis forældrene ikke føler, at den givne information besvarerde spørgsmål og bekymringer, de måtte have.
6.2 Medfører forslaget særlige etiske eller psykologiskeovervejelserI de danske fokusgruppeinterview om rotavirus og HPV blev det diskuteret, at derer en grænse for hvor mange vaccinationer, der kan rummes i det samlede børne-
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
41 / 68
vaccinationsprogram. Samtidig blev det diskuteret, at grænserne for hvad man kanvaccinere imod flytter sig, og det kan være relevant at overveje etiske og moralskebarrierer i forbindelse med en udvidelse af det eksisterende børnevaccinationspro-gram.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
42 / 68
7 ØkonomiØkonomiafsnittet indeholder en redegørelse af de forventede opstarts- og driftom-kostninger ved indførelse af meningokokvaccine i det danske børnevaccinations-program. Afsnittet indeholder ikke en komplet sundhedsøkonomisk analyse oginddrager ikke samlede udgifter/besparelser på samfundsniveau.De overordnede spørgsmål er:1. Hvilke opstartsudgifter er der fx til uddannelse af læger og informations-materiale?2. Hvilke driftsomkostninger er der ved at inkludere vaccinen i børnevaccina-tionsprogrammet?a. Pr. patientb. Samlede udgifter pr. år3. Hvad er den forventede effekt af vaccinationsprogram mod meningo-kokvaccination?
7.1 OpstartsudgifterMeningokokvaccination forudsætter hverken indkøb af nyt teknisk udstyr eller ud-videlse af eksisterende fysiske rammer. Indførelse af programmet vil dog kræve entilretning af det danske vaccinationsregister (DDV), ligesom der vil blive behov forat udarbejde informationsmateriale og uddannelsesmateriale til både befolkningenog sundhedsprofessionelle. Dertil vil der være omkostninger forbundet med udar-bejdelse af udbudsmateriale.Det vurderes dog ikke, at være afgørende udgifter i forbindelse med en eventuelindførelse af programmet, hvorfor det konkluderes, at indførelse af meningo-kokvaccination derfor ikke forventes at være forbundet med betydelige administra-tive ekstraomkostninger i opstartsåret.
7.2 DriftsomkostningerDriftsomkostningerne ved implementering af meningokokvaccination afhængerbl.a. af prisen pr. vaccine, valg af vaccinationsprogram, størrelsen på de årgangesom tilbydes vaccine samt dækningsgraden ved vaccinationen. Derudover har detbetydning for omkostningerne, hvorvidt vaccinen gives i forbindelse med et eksi-sterende lægebesøg eller vaccinationen forudsætter et ekstra besøg hos praktiseren-de læge eller andet sundhedsfagligt personale.7.2.1Pris for vaccine
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
43 / 68
I tabel 16 ses aktuelle priser for de tre monovalente og to tetravalente meningo-kokvacciner på markedet, som bruges som udgangspunkt i for beregningerne idenne mini-MTV. Priserne er indhentet fra Statens Seruminstitut, og således udenmoms og apoteksavancer. I forbindelse med indførelse af en vaccine i børnevacci-nationsprogrammet vil indkøb af vaccinen foregå i et offentligt udbud. Dette for-ventes at medføre en prisreduktion, men størrelsen af en sådan reduktion kendesikke. Der er i udregningen af driftsomkostninger ved vaccinationen ikke indregneten eventuel prisreduktion, hvorfor den samlede pris kan forventes at blive lavereend beregnet i denne mini-MTV. I følsomhedsanalysen undersøges omkostninger-ne ved en reduktion af prisen på 1/3.Tabel 16. Prisoversigt for de forskellige vacciner. (Kilde: StatensSerum Institut)
VaccinationstypeMonovalent(MenC)NeisVac-CMeningitecMenjugate KitTetravalent(Men-ACWY)NimerixMenveo
Pris342,00 kr.Ikke oplystIkke oplyst337,00 kr.380,00 kr.
7.2.2
Vaccinationsprogram
På baggrund af nuværende evidens og erfaringer fra andre lande vurderes følgendevaccinationsprogrammer at være relevante:Program A:Meningokokvaccination af alle børn i alderen 15 måneder.Program B:Meningokokvaccination af alle børn i alderen 15 måneder og 12 år. Idette program tilbydes børn, som er 15 måneder og børn som er 12 år når pro-grammet træder i kraft en vaccine. Børn der er blevet vaccineret i 15 måneders al-deren tilbydes en vaccination igen, når de fylder 12 år.Program C:Meningokokvaccination af alle børn i alderen 15 måneder og 12 årsamt et catch up af børn i aldersgrupperne 15 mdr. - 3 år samt 13-18 år inklusiv.7.2.3Dækningsgrad
Dækningsgraden ved vaccination mod meningokokvaccination antages at være 90% svarende til dækningsgraden ved det nuværende børnevaccinationsprogram.7.2.4Kohorten
For at kunne beregne omkostningerne ved en eventuelt tilføjelse af meningo-kokvaccine til børnevaccinationsprogrammet er det nødvendigt, at vide hvor mangebørn vaccinen skal tilbydes til. Det antages at vaccinationsprogrammet tidligst vilkunne træde i kraft 1. januar 2015. I tabel 17 ses en oversigt over antallet af børn
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
44 / 68
og unge i de aktuelle aldersgrupper. Informationen om befolkningsantallet er ind-hentet via Danmarks Statistik.
Tabel 17. Antal børn og unge i de aktuelle aldersgrupper.
Fødselsår(alder i 2015)2014 (15 mdr.)2013 (2 år)2012 (3 år)2003 (12 år)2002 (13 år)2001 (14 år)2000 (15 år)1999 (16 år)1998 (17 år)1997 (18 år)*Estimeret antal.
Befolkning pr.1. jan. 201358.246*58.246*58.24665.76665.16766.27368.22867.54967.90369.593
Forventet antal vaccinationer ved dæk-ningsgrad på 90 %52.42152.42152.42159.18958.65059.64661.40560.79461.11362.634
I tabel 18 ses det forventede antal vaccinationer årligt ved henholdsvis vaccinati-onsprogram A, B og C.Tabel 18. Forventede antal vaccinationer årligt ved hhv. vaccinationsprogram A, B ogC.
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr. + 12 år)C (15 mdr. + 12 år+catch-up 15 mdr-3år+13-18år)
Forventet antal vaccinationer årligt ved en dæk-ningsgrad på 90 %52.421111.610580.695*
*Gælder kun det første år. Herefter vil antallet være det samme som i program B
7.2.5
Aktivitetsmæssige konsekvenser (lægebesøg)
Prisen for en vaccination hos praktiserende læge afhænger af, hvorvidt vaccinengives i forbindelse med et i forvejen planlagt besøg hos lægen eller om vaccinatio-nen forudsætter et ekstra lægebesøg. Ved program A gives meningokokvaccinensamtidig med MFR vaccinen i 15 måneders alderen. Ved program B vil meningo-kokvaccination indebære et ekstra lægebesøg for drengenes vedkommende, menspigerne kan få 12 års vaccinen i forbindelse med HPV vaccination. Program C vilindebære et ekstra lægebesøg for både drenge og piger. Priserne for at få en vacci-nation ved praktiserende læge er oplyst af Danske Regioner og er 2013 takster. Så-fremt vaccinen gives i forbindelse med et planlagt besøg betales et tillæg på 42,86kr. Gives vaccinationen derimod uden et lægebesøg/undersøgelse er taksten 89,59Mini-MTV vedr. meningokokvaccination45 / 68
kr. + tillægget på 42,86 kr. eller et konsultationshonorar på 132,44 kr. + vaccinati-onstaksten på 42,86 kr. (tabel 19). Ifølge Danske Regioner vil der som oftest bliveopkrævet et konsultationshonorar i forbindelse med vaccination.I tabel 19 ses de forventede udgifter til praktiserende i læge i forbindelse med me-ningokokvaccination. Det antages at der i forbindelse med vaccination uden under-søgelse takseres konsultationshonorar + tillæg – altså 175,30 kr.Tabel 19. Ydelseshonorar for vaccination ved enpraktiserende lægeKonsultationshonorar ogvaccinationstillægYderligere betaling tilpraktiserende læge forvaccination i forbindelsemed børneundersøgelse42,86 kr.
175,30 kr.
7.3 Samlede udgifterI følgende afsnit estimeres de samlede udgifter ved indførelse af meningokokvac-cination i Danmark. Indledningsvis præsenteres udgifterne ved indførelse af denmonovalente meningokok C vaccination. Derefter beskrives udgifterne ved indfø-relse af den monovalente til børn i alderen 15 mdr.-3 år og den tetravalente til børnog unge i alderen 13-18 år.
7.3.1
Samlede udgifter ved indførelse af den monovalente vaccine
Analysen i dette afsnittet er udført med udgangspunkt i den angivne listepris forden monovalente NeisVac-C vaccine.Ydelsen til praktiserende læge varierer som tidligere beskrevet afhængigt af omvaccinen gives i forbindelse med et i forvejen planlagt lægebesøg. Taksten for vac-cination er derfor sat til 42,86 kr. ved vaccination af børn i alderen 15 mdr. til 3 år,idet vaccinationen hos disse årgange kan gives i forbindelse med MFR vaccinationeller den årlige børneundersøgelse. Hos de 12 årige vil taksten være 42,86 kr. forpigerne, hvis de får vaccinationen sammen med HPV. For drengene vil taksten væ-re 175,30 kr. Det antages at der er lige mange piger og drenge som vaccineres, ogtaksten er derfor sat til 108,87 kr., hvilket er et gennemsnit af taksten for drenge ogpiger. De forventede udgifter for hver årgang er beregnet ved at lægge prisen forvaccinen sammen med taksten for vaccination hos lægen. Derefter er dette beløbganget med det forventede antal vaccinationer pr. årgang.I tabel 20 ses at udgifterne ved monovalent meningokokvaccination vil være om-kring 20 millioner kroner pr. årgang for børn i alderen 15 måneder – 3 år. For de13-18 årige vil udgifterne forventes at være ca. 31 millioner kr. pr. årgang.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
46 / 68
Tabel 20. Udgifter pr. årgang ved monovalent meningokokvaccination
Fødselsår(alder i2015)2014(15 mdr.)2013(2 år)2012(3 år)2003 (12år)2002 (13år)2001 (14år)2000 (15år)1999 (16år)1998 (17år)1997 (18år)Total
Forventet antal vac-cinationer ved dæk-ningsgrad på 90 %52.42152.42152.42159.18958.65059.64661.40560.79461.11362.634
Vaccine Ydelser til prak-pristiserende læge
Forventet prispr. årgang
342 kr.342 kr.342 kr.342 kr.342 kr.342 kr.342 kr.342 kr.342 kr.342 kr.
42,86 kr.42,86 kr.42,86 kr.108,87 kr.175,3 kr.175,3 kr.175,3 kr.175,3 kr.175,3 kr.175,3 kr.
20.174.746 kr.20.174.746 kr.20.174.746 kr.26.686.544 kr.30.339.645 kr.30.854.876 kr.31.764.807 kr.31.448.736 kr.31.613.755 kr.32.400.568 kr.275.633.169 kr..
Tabel 21 viser de estimerede samlede årlige udgifter ved indførelse af monovalentmeninigokokvaccination i Danmark. Ved indførelse af program C, vil udgifterneførste år være ca. 275 millioner kr. Herefter vil udgifterne vil tilsvarende programB, altså ca. 47 millioner kr. årligt.Tabel 21. Udgifter ved monovalent meningokokvaccination for program A,B og C
VaccinationsprogramABC
Samlede udgifterførste år20.174.746 kr.46.861.290 kr.275.633.169 kr.
Samlede udgifterandet år
46.861.290 kr.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
47 / 68
7.3.2
Samlede udgifter ved indførelse af monovalent vaccine i barneårene og te-travalente vaccine i ungdomsårene
I dette afsnit estimeres de samlede udgifter ved monovalent meningokokvaccianti-on til børn i alderen 15 mdr.- 3 år og tetravalent meningokokvaccination til børn ogunge i alderen 12-18 år. Prisen på den tetravalente vaccine er baseret på listeprisenfor Menveo, da denne vaccine er dokumenteret at kunne administreres sikkertsammen med HPV vaccinen.I tabel 22 ses at udgifterne til vaccination af børn i alderen 13-18 år vil være om-kring 34 millioner kroner pr. årgang som vaccineres.Tabel 22: Udgifter pr. årgang ved monovalent + tetravalent
Fødselsår(alder i2015)2014 (15mdr.)
Forventet antalvaccinationerved dæknings-grad på 90 %
Vaccinepris
Ydelser til praktise-rende læge
Forventet pris pr. årgang
52.4212013 (2 år)52.4212012 (3 år)52.4212003 (12år)2002 (13år)2001 (14år)2000 (15år)1999 (16år)1998 (17år)1997 (18år)Total59.18958.65059.64661.40560.79461.11362.634
342 kr.342 kr.342 kr.380 kr.380 kr.380 kr.380 kr.380 kr.380 kr.380 kr.
42,86 kr.42,86 kr.42,86 kr.108,87 kr.175,3 kr.175,3 kr.175,3 kr.175,3 kr.175,3 kr.175,3 kr.
20.174.746 kr.20.174.746 kr.20.174.746 kr.28.935.726 kr.32.568.345 kr.33.121.424 kr.34.098.197 kr.33.758.908 kr.33.936.050 kr.34.780.660 kr.291.723.547 kr.
I tabel 23 ses de forventede udgifter ved indførelse af den tetravalente vaccine tilbørn og unge i alderen 12-18 år.Tabel 13: Udgifter ved monovalent + tetravalent for program A, B og C
Vaccinations-programA
Samlede udgifterførste år20.174.746 kr.
Samlede udgifter andet år
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
48 / 68
BC
49.110.472 kr.291.723.547 kr.
49.110.472 kr.
På baggrund af de anførte forventede udgifter i tabel 21 og tabel 23 vil indførelseaf den tetravalente meningokokvaccine i ungdomsårene være forbundet med enmerudgift på ca. 2 millioner kr. årligt ved program B og en merudgift på ca.16 mil-lioner kr. det første år ved valg af program C (catch-up).
7.4 Effekt af vaccination mod meningokoksygdomI dette afsnit estimeres den forventede reduktion i antallet af sygdoms- og dødstil-fælde ved indførelse af Meningokokvaccination i Danmark. Effekten estimeres bå-de ved indførelse af den monovalente vaccine og ved indførelse af monovalent +tetravalent.I denne mini-MTV antages det, at vaccinen er 90 % effektiv, dvs. at 90 % af de,som vaccineres vil være beskyttet mod meningokok C. Ligeledes antages som tid-ligere nævnt, at dækningsgraden vil være 90 %.Såfremt meningokokvaccinen indføres i Danmark, vil man udover den direkte be-skyttende effekt hos den vaccinerede befolkning kunne forvente en reduktion i an-tallet af sygdomstilfælde grundet lavere smitterisiko (indirekte effekt). I denne mi-ni-MTV tages der kun højde for den direkte effekt. Det ligger ligeledes udenforrammerne i denne rapport, at beskrive de samfundsøkonomiske gevinster ved enpotentielt reduktion i antallet af sygdomstilfælde.7.4.1Effekt ved indførelse af den monovalente vaccine
I perioden 2008 til 2012 blev der registreret i alt 362 nye tilfælde af MS generelt iDanmark (jf. tabel 1). 156 af disse sygdomstilfælde var af typen Meningokok C (jf.tabel 6).For at kunne estimere den forventede reduktion i antallet af sygdoms- og dødstil-fælde ved implementering af meninigokokvaccine estimeres først sygdoms-ogdødstilfælde pr. år for de relevante aldersgrupper. Sygdoms- og dødstilfælde er be-regnet som et gennemsnit af antallet af sygdoms- og dødstilfælde over en femårigperiode. Til beregning af reduktionen af sygdoms- og dødstilfælde for børn i 15måneders alderen er antallet beregnet pr. måned og derefter ganget med ni. Dette ergjort idet børn i 12-15 måneders alderen ikke er direkte beskyttet mod MS, såfremtvaccinen først gives i 15 måneders alderen. Antallet af sygdoms- og dødstilfældeganges herefter med den forventede dækningsgrad og effekt på 90 %.Det antages at børn, som bliver vaccineret i 15 måneders alderen er beskyttet indtiltil omkring 12 års alderen. Børn som vaccineres i 12 års alderen antages at værebeskyttet til og med 20 års alderen.Ovenstående indebærer, at effekten af vaccinationsprogrammet vil stige i takt medat flere og flere årgange bliver vaccineret. Når vaccinationsprogrammet B har kørt i11 år vil man forvente den største effekt idet alle børn i alderen 15 mdr. – 12 år vilvære blevet tilbudt vaccinen.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
49 / 68
I tabel 24 ses en oversigt over den forventede reduktion i antallet af sygdomstilfæl-de pr. år opdelt på alder.
Tabel 24. Oversigt over forventede reduktion i antallet af sygdomstilfælde pr. år fordelt påalder ved monovalent vaccination
Alder15 mdr.2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20 årTotal
Sygdomstilfældepr. år2,421,40,400000,60,20,60,20,601,40,81,60,81,00,414,4
Forventet reduktion i an-tal sygdomstilfælde pr. år.1,9441,621,1340,32400000,4860,1620,4860,1620,48601,1340,6481,2960,6480,810,32411,67
Sygdomstilfælde pr.år v. inplementeringaf vaccination modmeningokok C.0,4560,380,2660,07600000,1140,0380,1140,0380,11400,2660,1520,3040,1520,190,0762,74
Tabel 25. Reduktion i antal dødstilfælde ved monovalent vaccinationAlder15 mdr.2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 årDødstilfælde pr. år.0,150,4000000000Forventet reduktion i antaldødstilfælde pr. år.0,12150,324000000000Dødstilfælde pr. år v. inple-mentering af MenC.0,02850,076000000000
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
50 / 68
12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20 årTotal
0000000000,55
0000000000,45
0000000000,10
Den forventede effekt af meningokokvaccination afhænger af, hvilket vaccinati-onsprogram der tilbydes. Nedenfor ses den forventede reduktion i antal sygdomstil-fælde pr. år på kort sigt for hver af de tre vaccinationsprogrammer ved monovalentmeningokokvaccination.Tabel 26. Forventede reduktion i antallet afsygdomstilfælde
per år på kort sigt (1 år)ved monovalent vaccination
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år+ Catch-up)
Forventet reduktion i antal sygdomstilfælde påkort sigt1,942,109,07
Tabel 27 er en oversigt over den forventede reduktion i antallet af dødstilfælde pr.år på kort sigt.Tabel 27. Forventede reduktion i antallet afdødstilfælde
per år på kort sigt (1 år) vedmonovalent vaccination
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år+ Catch-up)
Forventet reduktion i antal dødstilfælde påkort sigt0,120,120,45
I tabel 28 ses den forventede reduktion i antallet af sygdomstilfælde pr. år på langsigt. Effekten af program B og C forventes at være ens efter 11 år, idet begge pro-grammer indebærer vaccination af de 12 årige, hvilket antages at skabe immunitetindtil 20 års alderen. Ved program C vil den fundne effekt dog indtræde tidligere,idet alle årgangene vil være vaccineret efter otte år i stedet for 11 år.Tabel 28. Forventede reduktion i antallet afsygdomstilfælde
per år på lang sigt (11 år)ved monovalent vaccination
Vaccinationsprogram
Forventet reduktion i antal sygdomstilfælde
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
51 / 68
på lang sigtA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år+ Catch-up)6,3011,6711,67
Tabel 29 illustrerer den forventede reduktion i antallet af dødstilfælde pr. år på langsigt.Tabel 29. Forventede reduktion i antallet afdødstilfælde
per år på lang sigt (11 år) vedmonovalent vaccination
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år+ Catch-up)
Forventet reduktion i antal dødstilfælde pålang sigt0,450,450,45
Det skønnes at ca. 18 % af sygdomstilfælde vil medføre sequelae. Antallet afsequelae antages at falde tilsvarende med reduktionen i antallet af sygdomstilfælde.
7.4.2
Effekt ved indførelse af monvalent og tetravalent vaccine
I dette afsnit beskrives den forventede reduktion i antallet af sygdoms- og dødstil-fælde blandt den vaccinerede population ved valg af den tetravalente vaccine iungdomsårene.Den tetravalente vaccine dækker, som tidligere beskrevet meningokokgrupperne A,C, W135 og Y. I perioden 2008 – 2012 vare forekomsten af meningkoksygdomfordelt på de fire serogrupper følgende: 156 tilfælde af serogruppe C, 3 tilfælde afaf serogruppe W135 og 19 tilfælde af serogruppe Y. Der var ingen registrerede til-fælde af serogruppe A i Danmark i den pågældende periode. For at kunne beregneeffekten af denne vaccine er det samlede antal sygdoms- og dødstilfælde pr. årgangpr. år beregnet. Dette antal er herefter ganget med dækningsgrad og effekt på 90 %.Tabel 30 er en oversigt over den forventede reduktion af antallet af sygdoms- ogdødstilfælde ved indførelse af den monovalente i barneårene og den tetravalente iungdomsårene. Beregningerne er baseret på at den tetravalente vaccine gives til de12-18 årige. Derfor vil de 15 mdr. til 11 årige fortsat alene være direkte beskyttetmod meningokokgruppe C.
Tabel 30. Reduktion i antal sygdomstilfælde ved monovalent + tetravalent vaccination
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
52 / 68
Alder15 mdr.2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20 årTotal
Tilfælde pr.år.2,421,40,400000,60,20,60,20,601,41,22,20,81,00,414,4
Forventet reduktion i an-tal sygdomstilfælde pr.år.1,9441,621,1340,32400000,4860,1620,4860,1620,48601,1340,9721,7820,6480,810,3212,47
Sygdomstilfælde pr. år0,4560,380,2660,07600000,1140,0380,1140,0380,11400,2660,2280,4180,1520,190,0762,93
Tabel 31 viser den forventede reduktion i antallet af dødstilfælde pr. år.Tabel 31. Reduktion i antal dødstilfælde ved monovalent + tetrava-lent vaccination
Alder15 mdr.2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år
Dødstilfælde pr. år.0,150,4000000000000
Forventet re-duktion i antaldødstilfældepr. år.0,12150,324000000000000
Dødstilfældepr. år.0,02850,076000000000000
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
53 / 68
15 år16 år17 år18 år19 år20 årTotal
0100001,55
00,8100001,26
00,1900000,30
I tabel 32 ses antallet af reducerede sygdomstilfælde på kort sigt ved monovalent +tetravalent vaccination. Det reducerede antal sygdomstilfælde er ens ved vaccinati-on med monovant og monovalent + tetravalent ved valg af program A eller B. Vedprogram C er antallet af reducerede sygdomstilfælde på kort sigt 9,07 ved monova-lent vaccination mod 9,9 ved monovalent+ tetravalent.Tabel 32. Reduktion i antal sygdomstilfælde på kort sigt (1 år) ved monovalent + te-travalent vaccination
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år + Catch-up)
Forventet reduktion i antal sygdomstilfælde påkort sigt1,942,109,90
Tabel 33 illustrerer den forventede reduktion i antallet af dødstilfælde på kort sigtved indførelse af monovalent + tetravalent vaccination. Reduktionen i antallet afdødstilfælde er tilsvarende effekten ved den monovalente vaccination for programA og B. Ved program C er den estimerede reduktion i dødstilfælde 0,45 for denmonovalente vaccine mod 1,26 ved monovalent + tetravalent.Tabel 33. Reduktion i antal dødstilfælde på kort sigt (1 år) ved monovalent + tetrava-lent vaccination
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år+ Catch-up)
Forventet reduktion i antal dødstilfælde påkort sigt0,120,121,26
Tabel 34 viser den forventede reduktion i antallet af sygdomstilfælde på lang sigtved monovalent + tetravalent vaccination. Ved vaccination med den monovalentevaccine forventes en reduktion på 11,67 pr. år på lang sigt ved program B og Cmod en forventet reduktion på 12,47 sygdomstilfælde pr. år ved den monovalente +den tetravalente.Tabel 34. Reduktion i antal sygdomstilfælde på lang sigt (11 år) ved monovalent + te-travalent vaccination
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
54 / 68
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år+ Catch-up)
Forventet reduktion i antal sygdomstilfælde pålang sigt6,3012,4712,47
Tabel 35 illustrerer den forventede reduktion i antallet af dødstilfælde pr. år på langsigt (efter 11 år) ved monovalent + tetravalent vaccination. Ved den monovalentevaccination blev der estimeret en årlig reduktion i antallet af dødstilfælde på 0,45ved program B og C. Ved vaccination med monovalent + tetravalent vil den for-ventede årlige reduktion på lang sigt være 1,26.Tabel 35. Reduktion i antallet af dødstilfælde på lang sigt (11 år) ved monovalent + te-travalent vaccination
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år+ Catch-up)
Forventet reduktion i antal dødstilfælde pålang sigt0,451,261,26
7.5 ForbeholdDer må tages en række forbehold for beregningerne i denne analyse. I det følgendebeskrives forhold, som kan have betydning for vurderingen af effekt og omkost-ninger ved eventuel indførelse af meningokokvaccination.-Prisen på vaccinen afhænger af, hvilken type vaccine, der vælges og omder opnås en reduktion i pris ved et udbud. En prisreduktion ved et udbudpå omkring en tredjedel vurderes at være realistisk, men ikke garanteret.Udgifterne til læge eller andet sundhedsfagligt personale i forbindelse medvaccinationen er afhængig af, hvilken afregningsaftale, der laves mellemPLO og Danske RegionerDet er ikke sikkert at der ved vaccination af børn og unge, måske særligtfor drenge og unge mænd, i alderen 12-18 år vil kunne opnås en dæknings-grad på 90 %. En lavere dækningsgrad vil både have indflydelse på udgif-terne til vaccination og på effektenFødselstallet har været faldende de seneste år, men befolkningsfremskriv-ninger fra Danmarks Statistik frem mod år 2050 forudsiger en langsomstigning i antallet af fødsler. Det er dog uvist, hvornår denne stigning vilforekomme. Ændringer i fødselsantallet vil ligeledes have indflydelse påomkostningerne til meningokokvaccinationDen forventede effekt af meningokokvaccination er beregnet ud fra et gen-nemsnit at sygdoms- og dødstilfælde gennem en femårig periode. Sygdom-stilfældene kan ændre sig en del fra år til år, og der vil derfor være en rela-55 / 68
-
-
-
-
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
tiv stor usikkerhed ved disse estimater. Antallet af sygdomstilfælde pr. år-gang kan ligeledes tænkes, at variere alt efter, hvor stor årgangen er. Dethar ikke været muligt, at tage højde for dette i nærværende analyse-Effekten af meningokokvaccination er baseret på et gennemsnit af syg-domstilfælde gennem en femårig periode. Der kan forekomme uforudsige-lige udsving i forekomsten af alle serogrupper af MS og da forekomsten afsærligt serogruppe A, Y og W135 er lav vil den estimerede effekt væreforbundet med en del usikkerhed.Den estimerede reduktion i forekomsten af meningokokvaccination er kunberegnet for den vaccinerede population. Såfremt meningokokvaccinenindføres vil der ligeledes kunne forventes en reduktion i antallet af syg-domstilfælde blandt ikke-vaccinerede idet smitterisikoen vil være reduceret(flokimmunitet). De angivne effektestimater i analysen skal derfor betrag-tes som minimumestimater.
-
7.5.1
Følsomhedsanalyse
Følsomhedsanalysen er udført som en ’best case’ – ’worst case’ analyse. I best-case analysen er de estimerede udgifter ved vaccination baseret på at der opnås enprisreduktion på en tredjedel og at dækningsgraden ved vaccinationen af de 12 – 18årige er 75 % i stedet for 90 %. I worst-case analysen er udgifterne såfremt udgif-terne til vaccine og læge er højere end antaget. I analysen antages at prisen på vac-cinen er 10 % højere end listeprisen samt at lægehonoraret er 25 % højere end for-ventet.I følsomhedsanalysen er der ikke taget højde for potentielle ændringer i befolk-ningsantallet. Ligeledes foretages der ikke følsomhedsanalyse på de forventede ef-fekter ved indførelse af meningokokvaccination.I tabel 36 ses udgifterne ved best case og worst case ved vaccination med monova-lent vaccine.Tabel 36: Udgifter ved monovalent vaccination (følsomhedsanalyse)
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år+Catch-up)
Estimerede udgifter– best case14.258.512 kr.30.930.855 kr.182.408.155 kr.
Estimerede udgifter –worst case22.529.497 kr.52.867.411 kr.314.770.596 kr.
I tabel 37 ses udgifterne ved best case og worst case ved vaccination med monova-lent vaccine til børn i alderen 15. mdr.-3 år og tetravalent vaccine til børn og unge ialderen 12-18 år.Tabel 37. Udgifter ved monovalent + tetravalent vaccination (følsomhedsana-lyse)
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
56 / 68
VaccinationsprogramA (15 mdr.)B (15 mdr.+ 12 år)C (15 mdr. + 12 år+Catch-up)
Estimerede udgifter– best case14.258.512 kr.32.186.670 kr.191.193.390 kr.
Estimerede udgifter –worst case22.529.497 kr.55.116.593 kr.330.860.974 kr.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
57 / 68
8 ReferencelisteKapitel 2:Sundhedsstyrelsen, 2012, ”Vaccination mod rotavirus – en medicinsk teknologi-vurdering”, 14 (1) København: SundhedsstyrelsenSundhedsstyrelsen, 2007, ”Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vacci-nation mod humant papillomvirus (HPV) - en medicinsk teknologivurdering” Kø-benhavn: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering (2007)Kapitel 3:Bekendtgørelse om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme m.v. nr. 277 af14. april 2000.Dansk Bakteriel Meningitis Gruppe, Årsrapport 2010,http://www.dskm.dk/pdf/rapporter/2010%20DBMG%20meningitis%20rapport.pdfMurray et al, Second hand smoke exposure and the risk of invasive meningococcaldisease in children: systematic review and meta-analysis, BMC Public Health,12:1062 (2012)Howitz et al, Declining incidence of meningococcal disease in Denmark, con-firmed by a capture–recapture analysis for 1994 and 2002, Epidemiology and In-fection, 136, 1088-1095, (2008)Howitz et al, Morbidity, mortality and spatial distribution of meningococcal dis-ease, 1974-2007, Epidemiology and Infection (2009)Kapitel 4:Borrow R, et al. Effectiveness of meningococcal serogroup C vaccine programmes.Vaccines (2013)Khatami A, et al. Persistence of the immune reponse at 5 years of age following in-fant immunization with investigationale quadrivalent MenACWY conjugate vac-cine formulations. Vaccines (2012)Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), 2013https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/224896/JCVI_interim_statement_on_meningococcal_B_vaccination_for_web.pdfDe Voer RM, et al. Immunity againstNeisseria meningitidesSerogroup C in theDutch Population before and after Introduction of the MEningococal C ConjugateVaccine. PLoS ONE (2010).Klein NP, et al. Immunogenicity and safety of a quadrivalent meningococcal con-jugate vaccine administered concomitantly with measles, mumps, rubella, varicellavaccine in healthy toddlers. Vaccine (2012)
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
58 / 68
Christensen H, et al. Introducing vaccination against serogroup B meningococcaldisease: An economic and mathematical modeling study of potential impact. Vac-cine (2013)Poellabauer EM, et al. Single priming dose of meningococcal group C conjugatevaccine (NeisVac-C) in infants. Vaccine (2013)Poellabauer EM, et al. Group C Meningococcal Polysaccharide-Tetanus ToxoidConjugate Vaccine. A Meta-Analysis of Immunogenicity, Safety and Posology.Human Vaccines (2005)Taylor B, et al. No increased risk of relapse after meningococcal C conjugate vac-cine in nephritic syndrome. Arch Dis Child (2007)Abeyagunawardena AS et al. Risk of relapse after meningococcal C conjugate vac-cine in nephrotic syndrome. Lancet (2003)The National Immunisation Programme in the Netherlands. RIVM Report201001002/2012,http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/201001002.pdfRamsay ME, et al. Herd immunity from meningococcal serogroup C conjugatevaccination in England: database analysis. BMJ (2003)Maiden MC, et al. Impact of Meningococcal Serogroup C Conjugate Vaccines onCarriage and Herd Immunity. Journal Infect Dis. (2008)Maiden MCJ, Stuart JM.on behalf of the UK Meningococcal Carriage Group. Car-riage of serogroup C meningococci one year after meningococcal C conjugate pol-ysaccharide vaccination Lancet (2002).NeisVac-C. Summary of Products,Meningitec. Summary of Products.Menjugate Kit. Summary of Products.Nimenrix. Summary of Products.Bexsero. Summary of Products.Menveo. Summary of Products.Nimenrix - EPAR -http://www.ema.europa.eu/docs/da_DK/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002226/WC500127663.pdfBexsero – EPARhttp://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/002333/WC500137857.pdfMenveo – EPAR:http://www.ema.europa.eu/docs/da_DK/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/001095/WC500090147.pdf
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
59 / 68
WHO, 2011. WHO’s anbefalinger vedr. meningokokvaccination.http://www.who.int/wer/2011/wer8647.pdfCDC, 2011. CDC’s anbefalinger vedr. meningokokvaccination.http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/mening/who-vaccinate.htmKapitel 5:Borrow R, et al. Effectiveness of meningococcal serogroup C vaccine programmes.Vaccines (2013)Cohn AC et al. Prevention and Control of Meningococcal disease. Recommenda-tions of ACIP. MMWR (2013) www.vaccine-schedule.ecdc.europa.euDe Voer RM, et al. Immunity against Neisseria meningitides Serogroup C in theDutch Population before and after Introduction of the Meningococal C ConjugateVaccine. PLoS ONE (2010).Hellenbrand W, et al, Epidemiology of invasive meningococcal disease in Germa-ny, 2002-2010, and impact of vaccination with meningococcal C conjugate vac-cine. Journal of Infection Jan;66(1):48-56 (2013)Trotter CL et al. Vaccination against meningococcal disease in Europe: review andrecommendations for the use of conjugate vaccines. FEMS Microbiol Rev (2007)European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx.Kapitel 6:Bakhache, Rodrigo, Davie, Ahuja, Sudovar, Crudup & Rose (2013) “Health careproviders’ and parents’ attitudes toward administration of new infant vaccines – amultinational survey”,European Journal of Pediatry,172: 485-492Bettinger, Deeks, Halperin, Tsang, Scheifele (2013) ”Controlling Serogroup B In-vasive Meningococcal Disease. The Canadian Perspective”Expert Review of Vac-cines12(5), ss. 505-17Stefanoffa, Mamelundb, Robinsonc, Netterlidd, Tuellse, Riise Bergsakerb,Heijbeld, Yarwoodc (2010) “Tracking parental attitudes on vaccination across Eu-ropean countries: The Vaccine Safety, Attitudes, Training and CommunicationProject (VACSATC)”Vaccine,28 ss. 5731–5737Sundhedsstyrelsen (2007) ”Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vacci-nation mod humant papillomvirus (HPV)” Medicinsk Teknologivurdering, 9 (1)København: SundhedsstyrelsenSundhedsstyrelsen (2012) ”Vaccination mod rotavirus – en medicinsk teknologi-vurdering”, 14 (1) København: SundhedsstyrelsenTimmermans, Henneman, Hirasing & van der Wal (2008) “Parent’s perceived vul-nerability and perceived control in preventing Meningococcal C infection: a larges-scale interview study about vaccination”,BMC Public Health,8: 45
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
60 / 68
Wojcik, Simonsen, Mølbak & Valentiner-Branth (2013) “Validation of the 5-yeartetanus, diphtheria, pertussis and polio booster vaccination in the Danish childhoodvaccination database”, Vaccine, 31: 955-9Kapitel 7:Danmarks Statistik, Statistikbanken,http://www.danmarksstatistik.dk/da/Statens Serum Institut:http://www.ssi.dk/Bestil/Vacciner/Vacciner.aspx
9 Bilag og appendix9.1 Serogruppe C-specifikke opgørelser for antal tilfælde,antal døde mv. fordelt på aldersgrupperTabel 7a – 7f viser serogruppe C specifik opgørelse for antal tilfælde af MS, antaldøde, incidens og case fatality ratio opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64og +65 år separat for et år (fra 2008 til 2013 til og med 14. august 2013).
Tabel 7a. Serogruppe C specifik opgørelse for antal tilfælde af MS, antaldøde, incidens og case fatality ratio opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år,20-64 og +65 år separat for 2008
Meningokok C20080 år1 år2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år
Antal syge011000000201000
Incidens per100,000 perår0,001,521,540,000,000,000,000,000,002,970,001,440,000,000,00
Døde001000000000000
CFR00100000000000000
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
61 / 68
15 år16 år17 år18 år19 år20-6465+Total
113112620
1,421,484,451,531,580,060,700,37
00000135
00000505025
Tabel 7b. Antal tilfælde af MS, antal døde, incidens og case fatality ratio i 2009opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og +65 år og samlet for sero-gruppe C.
Meningokok C 20090 år1 år2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20-6465+Total
Antal syge242210000000000001106322
Incidens per100,000 perår3,066,163,033,071,530,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,001,471,480,000,180,340,40
Døde00000000000000000000011
CFR000000000000000000000335
Tabel 7c. Antal tilfælde af MS, antal døde, incidens og case fatality ratio i2010 opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og +65 år og samlet forserogruppe C.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
62 / 68
Meningokok C 20100 år1 år2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20-6465+Total
Antal sy-ge243100000001000403005326
Incidens per100,000 perår3,176,064,601,510,000,000,000,000,000,000,001,480,000,000,005,510,004,220,000,000,150,330,47
Døde01000000000000000000012
CFR0250000000000000000000338
Tabel 7d. Antal tilfælde af MS, antal døde, incidens og case fatality ratio i 2011opdelt på 1 års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og +65 år og samlet for sero-gruppe C.
Meningokok C 20110 år1 år2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år
Antal syge551310000
Incidens per100,000 perår7,847,851,514,591,500,000,000,000,00
Døde001000000
CFR00100000000
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
63 / 68
9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20-6465+Total
1111101211411646
1,511,471,491,481,450,001,382,741,421,405,780,340,640,83
00000001000135
00000005000095011
Tabel 7e. Antal tilfælde af MS, antal døde, incidens og case fatality ratio i2012 opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og +65 år og samlet forserogruppe C.
Meningokok C 20120 år1 år2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20-64
Antal sy-ge4231000000000201101010
Incidens per100,000 perår6,743,124,701,510,000,000,000,000,000,000,000,000,002,950,001,431,370,001,410,000,31
døde000000000000000000002
CFR0000000000000000000020
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
64 / 68
65+Total
429
0,410,52
02
07
Tabel 7f. Antal tilfælde af MS, antal døde, incidens og case fatality ratio i 2013opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og +65 år og samlet for sero-gruppe C.
Meningokok C 2013per 14.08.130 år1 år2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20-6465+Total
Antal syge100000000000010021005313
Incidens per100,000 perår1,720,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,001,480,000,002,851,370,000,000,150,300,23
Døde00000000000000000000000
CFR00000000000000000000000
9.2
Tybebestemmelse for meningokok C-isolater
Tabel 8. Genotype af indsendte invasive blod/spinal/led/petekkier gruppe C meningokok isolater i 2007-august2013.
FintypningC ; 17 ; 16-4 ; F3-4C ; 18-1 ; 14-6 ; F1-15
2007
2008
2009
2010
20111
2012
2013
Hovedtotal1
1
1
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
65 / 68
C ; 18-1 ; 3 ; F3-9C ; 21 ; 16 ; F5-8C ; 22 ; 14 ; F3-3C ; 22 ; 14 ; F3-6C ; 22 ; 14-6 ; F1-5C ; 22 ; 14-6 ; F3-9C;5;2;C ; 5 ; 2 ; F1-2C ; 5 ; 2 ; F3-3C ; 5 ; 2 ; F3-6C ; 5 ; 2 ; F5-7C ; 5 ; 2-7 ; F3-3C ; 5-1 ; 10-4 ; F3-6C ; 5-1 ; 10-8 ; F3-6C ; 5-5 ; 2 ; F3-3C ; 7 ; 16 ; F1-5C ; 7 ; 16 ; F3-3C ; 7 ; 16 ; F3-9C ; 7 ; 16-29 ; F3-3C ; 7-1 ; 1 ; F5-7C ; 7-2 ; 16 ; F3-3C ; 7-2 ; 16-29 ; F3-3C ; 7-2 ; 16-29 ; F3-9Hovedtotal19192132211241121121211511015119112411
1
141113
1
11
27
21
7
1041
11
125
11
21121
112821
312191
39
27
12
161
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
66 / 68
9.3 Serogruppespecifikke (B og Y) opgørelser for antal til-fælde, antal døde mv. fordelt på aldersgrupperSerogruppe specifikke opgørelser for antal tilfælde af MS, antal døde, incidens ogcase fatality ratio opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og + 65 år samlet iperioden 2008-12.Tabel 9. Antal tilfælde af MS, antal døde, incidens og case fatality ratio i perioden2008-2012 opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og +65 år og samlet forserogruppe B.
Meningokok B0 år1 år2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20-6465+Total
Antal syge301871161511211046577533113165
Incidens per 100,000per år9,505,552,153,351,830,311,530,300,300,600,300,290,001,141,701,411,972,001,460,880,190,290,60
Døde210000000000000110002613
CFR76000000000000020140006468
Tabel 10. Antal tilfælde af MS, antal døde, incidens og case fatality ratio i peri-oden 2008-12 opdelt i ét års aldersgrupper fra 0-19 år, 20-64 og +65 år og sam-let for serogruppe Y.
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
67 / 68
Meningokok Y0 år1 år2 år3 år4 år5 år6 år7 år8 år9 år10 år11 år12 år13 år14 år15 år16 år17 år18 år19 år20-6465+Total
Antal syge110000000000000023014719
Incidens per100,000 perår0,320,310,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,560,860,000,290,020,150,07
Døde00000000000000001000124
CFR000000000000000050000252921
Mini-MTV vedr. meningokokvaccination
68 / 68
