Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14
SUU Alm.del Bilag 190
Offentligt
Christina Holm-Petersen, Martin Sandberg Buch og Marie Kruse
Social- og sundhedsassistenterpå hospitalerUdbredelse, arbejdsopgaver og arbejdsdeling
1
Social- og sundhedsassistenter på hospitaler. Udbredelse,arbejdsopgaver og arbejdsdelingkan hentes fra hjemmesidenwww.kora.dk� KORA og forfatterneMindre uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, ertilladt med tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler,anmelder, citerer eller henviser til nærværende, bedessendt til KORA.� Omslag: Mega Design og MonokromUdgiver: KORAISBN: 978-87-7509-680-0Projekt 10645November 2013KORADet Nationale Institut forKommuners og Regioners Analyse og ForskningKORA er en uafhængig statslig institution, hvis formål er atfremme kvalitetsudvikling, bedre ressourceanvendelse ogstyring i den offentlige sektor.
ForordDer har igennem mange år været fokus på, hvordan forskellige faggrupper inden for syge-plejen bedst muligt anvender deres kompetencer. Samtidig er der en tydelig tendens til, atarbejdsdelingen varierer over tid og følger udviklingen i udbud og efterspørgsel blandtgrupperne.Denne rapport giver et billede af anvendelsen af social- og sundhedsassistenter på hospita-lerne. Rapporten er baseret på interview, der giver et indblik i opgaver og arbejdsdeling iefteråret 2013 på fire udvalgte afdelinger, samt registerdata, der giver et overblik over ud-viklingen i andelen af social- og sundhedsuddannet personale fra 2007-2012.Undersøgelsen er rekvireret og finansieret af FOA – Fag og Arbejde.Projektet er ledet og gennemført i samarbejde mellem seniorprojektleder Christina Holm-Petersen og seniorprojektleder Martin Sandberg Buch. Seniorprojektleder Marie Kruse harforestået den registerbaserede del af undersøgelsen.Analyse- og forskningschef Vibeke Norman Andersen har læst internt review på rapporten.Desuden er der gennemført eksternt review på rapporten ved to uafhængige eksperter.KORA ønsker at takke de medarbejdere og ledere på de kliniske afdelinger, der har deltageti interview. Også en tak til Kommunernes og Regionernes Løndatakontor for adgang til re-gisterdata.
IndholdResumé ................................................................................................ 61Indledning ..................................................................................... 81.1Undersøgelsens formål og baggrund ................................................................ 81.1.11.1.21.21.3Formål .............................................................................................. 8Baggrund og tidligere undersøgelser ..................................................... 8
Undersøgelsesdesign og anvendte metoder .................................................... 10Registeranalyse .......................................................................................... 101.3.11.3.21.3.3Adgang til data ................................................................................ 10Fremgangsmåde og definitioner ......................................................... 10Metodeovervejelser .......................................................................... 11Udvælgelse af afdelinger ................................................................... 11Gennemførelse af interview ............................................................... 12
1.4
Interviewundersøgelse ................................................................................. 111.4.11.4.2
1.51.6
Bemærkninger vedrørende præsentation af data ............................................. 13Rapportens opbygning ................................................................................. 14
2
Fordeling af plejepersonale i hospitalsvæsenet................................. 152.12.22.32.4Udviklingen over tid..................................................................................... 15Plejepersonale på hospitalstyper og afdelingstyper .......................................... 18Plejepersonale i udvalgte specialer ................................................................ 19Opsummering ............................................................................................. 20
3
Social- og sundhedsassistenters opgaver og arbejdsdeling på udvalgtesengeafdelinger ............................................................................ 213.13.2Introduktion til de fire cases ......................................................................... 21Case 1A: Lunge – og infektionsmedicinsk område ........................................... 213.2.13.2.23.33.3.13.3.23.43.4.13.4.23.53.5.13.5.23.6Arbejdsopgaver og arbejdsdeling ....................................................... 22Kompetenceudvikling og efteruddannelse ............................................ 23Nuværende opgaver og arbejdsdeling ................................................. 24Kompetenceudvikling og efteruddannelse ............................................ 27Arbejdsopgaver og arbejdsdeling ....................................................... 28Kompetenceudvikling og efteruddannelse ............................................ 29Arbejdsopgaver og arbejdsdeling ....................................................... 31Kompetenceudvikling og efteruddannelse ............................................ 31
Case 1B: Lunge- infektionsmedicinsk område ................................................. 23
Case 2A: Neurologisk område ....................................................................... 27
Case 2B: Neurologisk område ....................................................................... 30
Opsamling .................................................................................................. 32
4
Tværgående analyse og diskussion af interviewundersøgelsensresultater ..................................................................................... 344.1Fleksibilitetens fordele og ulemper ................................................................ 34
4.1.14.1.24.24.3
Forsmået – en negativ spiral.............................................................. 35Rollen som dem, der oplærer de nyuddannede sygeplejersker ............... 35
To fortællinger: særlige spidskompetencer eller erstatning ............................... 35Social- og sundhedsassistenter har spidskompetencer ..................................... 364.3.14.3.24.3.3Gode til grundlæggende sygepleje ...................................................... 36Mere praktisk anlagt ......................................................................... 37Gode til at se hele personen – ikke kun sygdommen ............................. 38Kortere og mere komplekse indlæggelsesforløb.................................... 39Manglende interesse for faget ............................................................ 40Social- og sundhedsassistentuddannelsen ........................................... 41Den usynlige praktiske sygepleje ....................................................... 41
4.4
Social- og sundhedsassistenter som erstatning ............................................... 384.4.14.4.24.4.3
4.5
Ambivalens i forhold til styrker og prestige ..................................................... 414.5.1
5
Konklusion ................................................................................... 43
Litteratur ............................................................................................ 45
ResuméDenne rapport formidler resultaterne fra en undersøgelse af social- og sundhedsassisten-ters udbredelse, arbejdsopgaver og arbejdsdeling på hospitalsafdelinger i det danske sund-hedsvæsen. Undersøgelsen har haft til formål at belyse:Udviklingen i antal årsværk og fordelingen af forskellige sygeplejegrupper i perio-den 2007-2012.Omfanget i variation i antallet af social- og sundhedsassistenter på sammenligneli-ge hospitaler og hospitalsafdelinger.Social- og sundhedsassistenternes opgaver og arbejdsvilkår på hospitaler, samteventuel variation i disse.Hvilke forhold der ifølge medarbejdere og ledere medvirker til variation i anvendel-sen af social- og sundhedsassistenter på hospitaler.Baggrunden for undersøgelsen er, at der de seneste år er sket et markant fald i antallet afsocial- og sundhedsassistenter i hospitalsvæsenet.Der bliver færre social- og sundhedsassistenterRegisteranalysen viser et markant fald i andelen af social- og sundhedsassistenter på hos-pitalerne efter 2010. Samtidig er gruppen af sygehjælpere halveret i perioden 2007-2012.Faggruppens andel af plejepersonalet variererRegisteranalysen viser, at fordelingen af plejepersonale varierer på tværs af regionerne.Region Sjælland (28 %) har flest social- og sundhedsassistenter, og øvrige plejepersonale-grupper såsom sygehjælpere og Region Midtjylland (19 %) har færrest.Analyserne af hospitalstyper viser, at:•Der er færre social- og sundhedsassistenter ansat på universitetshospitaler (12 %)end på regionshospitaler (15 %) og mindre sygehuse (16 %).Der er således ikke identificeret forskelle på andelen af social- og sundhedsassistenter mel-lem regionshospitaler og små sygehuse.Analyserne på speciale- og afdelingsniveau viser, at der ikke er stor forskel på medicinskeog kirurgiske specialer overordnet set, men inden for det medicinske område er der variati-on mellem specialer. Der er fx væsentlig flere social- og sundhedsassistenter på geriatriskeog neurologiske afdelinger end på kardiologiske afdelinger. Det ses også, at der er storvariation i antallet af social- og sundhedsassistenter på afdelingsniveau.De anvendte data giver ikke mulighed for at drage generelle konklusioner om afdelingernesreelle sammenlignelighed, eller hvorvidt de observerede forskelle er hensigtsmæssige ellerej. De fire afdelinger, der indgår i interviewundersøgelsen, illustrerer dog, at der findessammenlignelige afdelinger med meget forskellig personale- og arbejdsdeling.
6
Lokale variationer i anvendelsen af social- og sundhedsassistenternes kompetencerInterviewundersøgelsen viser, at der er lokale variationer i anvendelsen af social- og sund-hedsassistenters kompetencer. Forskellige argumenter ligger til grund for disse variationer.Nogle af argumenterne handler om:hvor syge og komplekse patienterne erat patientforløb bliver korterearbejdstilrettelæggelse – at der skal være ansvarshavende sygeplejersker i allevagtlag.Samtidig fremgår det, at lokale forhold spiller ind på, om disse argumenter fører til en æn-dret arbejdsdeling mellem sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. På afdelingermed meget erfarne assistenter, som har meget ansvar, fører argumenterne fx ikke allesteder til ændrede opgaver for social- og sundhedsassistenterne. Det må derfor konklude-res, at kultur og ledelsens holdninger – sammen med social- og sundhedsassistenterneserfaringsniveau – er af afgørende betydning for arbejdsdelingen.Opgaver social- og sundhedsassistenter er særligt gode tilOverordnet set er der to forskellige fortællinger i spil. Den ene handler om, at social- ogsundhedsassistenter primært fungerer som en erstatning for sygeplejersker, når det ikke ermuligt at rekruttere nok sygeplejersker. Den anden fortælling handler om, at social- ogsundhedsassistenter er særligt gode til den nære grundlæggende sygepleje, og at de har etsærligt bidrag, hvad angår praktisk sans fx i forbindelse med planlægning af udskrivelser.Anvendte metoderUndersøgelsens kvantitative del er baseret på analyser af løndata som KORA, gennem ensæraftale med det Kommunale og Regionale Løndatakontor, har fået adgang til. Undersø-gelsens kvalitative del er baseret på interview med ledere og medarbejdere på fire somati-ske sengeafdelinger.
7
1 Indledning1.1 Undersøgelsens formål og baggrund1.1.1Formål
Undersøgelsen er finansieret af FOA – Fag og Arbejde, som ønsker at belyse social- ogsundhedsassistenters ansættelser, arbejdsopgaver og roller på hospitalsafdelinger i detdanske sundhedsvæsen. Undersøgelsen har specifikt til formål at belyse:Hvilken udvikling der har været i antal årsværk og fordelingen af disse på faggrup-per i perioden 2007-2012.I hvilket omfang der er variation i antallet af social- og sundhedsassistenter påsammenlignelige hospitaler og hospitalsafdelinger.Social- og sundhedsassistenternes opgaver og arbejdsvilkår på hospitaler, samtevt. variation i disse.Hvilke forhold der, ifølge medarbejdere og ledere, medvirker til variation i anven-delsen af social- og sundhedsassistenter på hospitaler.
1.1.2
Baggrund og tidligere undersøgelser
Baggrunden for, at FOA har ønsket undersøgelsen gennemført på dette tidspunkt er, at derde seneste år er sket et markant fald i antallet af social- og sundhedsassistenter i hospi-talsvæsenet. Set i et historisk perspektiv har der over tid været tale om en gruppe, hvisopgaver og efterspørgsel varierer meget over tid.Social- og sundhedsassistenter er sammen med andre faggrupper på hospitaler, såsomservice- og rengøringsassistenter, portører, ergoterapeuter og bioanalytikere (laboranter),som er en relativt understuderet faggruppe. Som gruppe indgår social- og sundhedsassi-stenter (og før sygehjælperne) mest i analyser af sygeplejerskernes arbejde og arbejdsde-ling med andre. I disse analyser finder man fortællinger om et velfungerende samarbejde idagligdagen (Holm-Petersen et al. 2006; Schultz & Holm-Petersen 2010). Men analyserviser også en tilbagevendende uklarhed og konflikter om faggrænser (Franssen 1997; Ham-ran 1987; Holm-Petersen et al. 2006) og en iboende kamp mod følelsen af mindreværd(Alsterdal 1999).I 1996 udkom rapportenplejegruppers efteruddannelsesbehov i sygehusvæsenet – nu og ifremtiden.Rapporten handlede om sygehjælperes, plejeres og social- og sundhedsassisten-ters opgaver, kompetencer og efteruddannelsesbehov på sygehusene. Det fremgik af rap-porten, at faggrænseproblematikker særlig for sygehjælperne fyldte meget på dette tids-punkt. De havde en oplevelse af at blive frataget opgaver, og at de ikke længere kunneanvende deres erfaringsbaserede uformelle kompetencer. Social- og sundhedsassistenterblev anset for en gruppe med mere fremtid i, men samtidig blev der peget på, at de ofteikke kunne anvende deres kompetencer bredere, end hvis de (stadig) havde været syge-hjælpere. Dette gav anledning til frustrationer (Utzon & Holm-Petersen 1996).
8
Agneta Franssen viste i 1997, at der var faggrænsekonflikter mellem svenske sygeplejer-sker og de andre plejegrupper. Hjælpegruppen ønskede mere hjælp på gulvet, end sygeple-jerskerne prioriterede at give, i og med at sygeplejerskerne prioriterede de mere prestige-givende opgaver (Franssen 1997).Lotte Alsterdal viste i 1999, at sygehjælpere og social- og sundhedsassistenter stod i densituation, at de oplevede at skulle have tilladelse til at anvende deres kompetencer (Alster-dal 1999).Holm-Petersen, Asmussen og Willemann har vist, hvordan arbejdsdelingen med sygeplejer-skerne både kan være formaliseret og samtidig også praktiseres uformelt, hvilket kan giveanledning til løbende fortolkninger og frustrationer (Holm-Petersen et al. 2006). Set frasygehjælpernes og social- og sundhedsassistenternes perspektiv blev deres kompetencerpå to af de tre caseafdelinger slet ikke brugt nok i det daglige. Holdningen blandt syge-hjælperne og assistenterne var, at der ikke er den store forskel på, hvad de kan i forhold tilsygeplejerskerne. Medicinen adskilte dem, men ellers er der ikke meget. De oplevede, atde selv var bedre til at huske at være omkring patienterne, og at de ofte havde mere kon-takt med patienter og deres pårørende, end sygeplejerskerne og lægerne havde.Sygeplejerskerne gav i denne undersøgelse udtryk for, at der ofte opstod spændinger om-kring at delegere opgaver til assistenterne. At de fx kunne være bange for blive mobbet afde garvede assistenter med et højt kompetenceniveau, som ikke ville finde sig i kun at va-retage traditionelle assistentopgaver. Den relative kompetenceudligning, der var mellemsygeplejersker og social- og sundhedsassistenter gjorde forhandlingen om faggrænserne – iform af organiseringen af arbejdsopgaver – mere kompliceret, fordi det ikke blev opfattetsom legitimt at delegere de praktiske plejeopgaver til assistenterne, nu de var kompeten-ceudviklet og dermed i princippet anså sig selv værende på lige fod med sygeplejerskerne.Undersøgelsen pegede på tre former for arbejdsdeling: Fuld delegering, parløb og blæk-sprutte (Holm-Petersen et al. 2006).I 2008 var der en historisk stor mangel på sygeplejersker, hvilket afspejledes i, at der komfokus på social- og sundhedsassistenter som en gruppe, der kunne erstatte de manglendesygeplejersker. Her argumenterede bl.a. Jonna Gintberg Jensen og Berit Pedersen Haa for,at den individuelle kompetenceudvikling skulle intensiveres for social- og sundhedsassisten-ter med henblik på selvstændigt at kunne varetage flere og flere patientforløb (Jensen &Haa 2008).Dette var i tråd med den opstigningsstrategi, Sundhedsministeriet formulerede i 2001, hvorde lagde op til, at sygeplejersker skulle overtage opgaver fra læger, og social- og sund-hedsassistenter skulle overtage opgaver fra sygeplejersker (Sundhedsministeriet 2001).Manglen på sygeplejersker var størst i hovedstadsområdet, hvor der bl.a. var 150 ubesattesygeplejerskestillinger på intensivafdelingerne (Amtsrådsforeningen 2002). Arbejdsmar-kedsrådene konstaterede i 2006, at der var udbredte mangelproblemer og rådenes vurde-ring var, at der fortsat ville være en udbredt mangel på læger, sygeplejersker og social- ogsundhedsassistenter (Arbejdsmarkedsstyrelsen 2006). Af Regeringens og Danske Regionersaftale om økonomi for 2010 fremgik det ligeså, at der fremadrettet skulle arbejdes medøget opgaveglidning (Regeringen & Danske Regioner 2009). På dette tidspunkt var manglenpå arbejdskraft stadig på dagsordenen som en væsentlig udfordring. Derefter førte finans-
9
krisen til fyringer på hospitalerne og den ændrede dagsorden, der er baggrunden for nær-værende undersøgelse.
1.2 Undersøgelsesdesign og anvendte metoderUndersøgelsen kombinerer kvantitative og kvalitative data. Den er gennemført i to trin, dersupplerer hinanden: En registeranalyse og en interviewundersøgelse.
1.3 RegisteranalyseTrin et består af en registeranalyse, der belyser fordelingen af social- og sundhedsassisten-ter på tværs af regioner, hospitaler og afdelingstyper i Danmark. Undersøgelsen er deskrip-tiv og afdækker variation i andelen af social- og sundhedsassistenter på tværs af regioner,hospitalstyper og på tværs af sammenlignelige afdelinger. Endvidere er der etableret tids-serier, der belyser den overordnede udvikling i andelen af social- og sundhedsuddannetpersonale i perioden 2007-2012.
1.3.1
Adgang til data
KORA har gennem en særaftale med Det Kommunale og Regionale Løndatakontor fået ad-gang til løn- og personaledata.
1.3.2
Fremgangsmåde og definitioner
Data omfatter som udgangspunkt alle ikke-akademiske personalegrupper ansat på regiona-le institutioner. For hvert individ i data er angivet afdelingsbetegnelse og institutionsbeteg-nelse, personalegruppe og årsværk i afdelingen. Det vil sige, at en person, der har væretansat på fuld tid hele året i en afdeling, tæller som et årsværk. En person, der er ansat pådeltid, eller som er blevet ansat i løbet af året, tæller som mindre end et fuldt årsværk.Til denne undersøgelse er der anvendt følgende definitioner:Sygeplejerskeromfatter kun sygeplejersker ansat i ikke-ledende stillinger.Social- og sundhedsassistenteromfatter kun personer ansat som social- ogsundhedsassistenter.Kategorienøvrigt plejepersonaleomfatter plejere, social- og sundhedshjælpere,sygehjælpere, og øvrigt social-, syge- og sundhedspersonale.Beregningen af personale på afdelingstyper er baseret på en fritekstsøgning i afdelingsnav-net. For eksempel opfylder ’medicinske sengeafdelinger’ følgende betingelser: Ordet ’Medi-cin’ skal indgå i navnet, og navnet må ikke indeholde ordene ’Ambula’ (ambulatorium) eller’Skade’ (skadestue).Det har ikke været muligt at sammenholde oplysningerne om antal årsværk i plejen medoplysninger om antal senge. Dermed har vi ikke kunnet inddrage beregning af normering iundersøgelsen.
10
1.3.3
Metodeovervejelser
De løndata, der indberettes til Det Kommunale og Regionale Løndatakontor, er ikke bereg-net til analyse på afsnitsniveau. Derfor er der ikke taget højde for, at afdelinger med sam-menlignelige opgaver kan hedde noget forskelligt. Det betyder, at der ved opdelingen påspecialer vil være sengeafsnit, der bliver grupperet fejlagtigt på grund af brugen af fritekst-søgninger. Vi vurderer dog at have fanget et repræsentativt udsnit af de sengeafsnit, vi vilundersøge ved den valgte fremgangsmåde. Vi ved, at strukturen i afdelings- og afsnitsop-bygning varierer mellem hospitaler. Vi har forsøgt at rumme dette ved at foretage fritekst-søgningen på alle niveauer.
1.4 InterviewundersøgelseTrin to består af en interviewundersøgelse på fire udvalgte sengeafdelinger. På hver afde-ling er der gennemført interview med a) social- og sundhedsassistenter, b) deres sygeple-jerskekolleger samt c) de personaleansvarlige ledere. Interviewene afdækker informanter-nes perspektiver på social- og sundhedsassistenters arbejdsvilkår, roller og opgaver påhospitalsafdelingerne. Undersøgelsen fokuserer endvidere på at afdække informanternesbud på årsager til variation i rekruttering og syn på social- og sundhedsassistenter.
1.4.1
Udvælgelse af afdelinger
For at komme bag om de overordnede fordelinger og udviklinger, der er beskrevet i kapi-tel 2, har vi udvalgt fire sengeafdelinger, hvor der er gennemført casestudier. Udvælgelsenaf afsnit er sket på baggrund af nedenstående kriterier for strategisk casevalg (Yin 2003).Sammenlignelighed:Afdelingerne skal være så ens som muligt i forhold til hospi-talstype, speciale og opgaver.Relevans1: Afdelingerne skal være somatiske og have en høj plejetyngde, der be-rettiger ansættelse af social- og sundhedsassistenter.Variation:For at undersøge eventuelle forskelle i rekruttering, ansvar og opgaver,har vi forsøgt at vælge afdelinger, der har henholdsvis flere og færre social- ogsundhedsassistenter og andet plejepersonale.De fire afdelinger er udvalgt som følger: Først har vi, i vores data fra det fælles kommunalelønkontor, lavet en fritekstsøgning målrettet nedenstående specialer og afdelinger inden fordet somatiske område2.1
Geriatriske sengeafdelingerOrtopædkirurgiske sengeafdelingerNeurologiske/apopleksi sengeafdelinger
2
Undersøgelsen er afgrænset til det somatiske område, fordi det er her, der er størst variation i anven-delsen af social- og sundhedsassistenter. Sammenlignet med det somatiske område har psykiatriskesengeafdelinger ca. dobbelt så stor andel af social- og sundhedsassistenter og plejere (gennemsnitligt41 %, jf. tabel 7). Samtidig viser tidligere undersøgelser, at disse grupper i psykiatrien har en bredereopgavevaretagelse end på de somatiske afdelinger, samt at der generelt er tradition for et tæt tværfag-ligt samarbejde på tværs af sygeplejersker og andre plejegrupper (Utzon & Holm-Petersen 1996).Der er anvendt samme søgestrategi, som beskrevet i afsnit 1.3.2. Der gælder de samme forbehold for,at der kan være afsnit, som ikke er med. Det er dog vores vurdering, at vi har fundet frem til et godtudsnit af relevante afdelinger og afsnit.
11
Lunge- og infektionsmedicinske sengeafdelingerEndokrinologiske sengeafdelinger
Outputtet fra søgningerne er lister med de afdelinger, der opfylder søgekriterierne, samt enangivelse af, hvor stor en andel af plejepersonalet der i 2012 bestod af social- og sund-hedsassistenter og øvrigt plejepersonale. På baggrund af listerne identificerede vi par afsammenlignelige afdelinger, hvor der var forskel på andelen af social- og sundhedsassi-stenter. Ideen var at gennemføre casestudier på afdelinger, hvor der var henholdsvis flereog færre social- og sundhedsassistenter end gennemsnittet.Som andet trin i udvælgelsen, kontaktede vi ledelsen for de identificerede afdelinger for atsikre, at afdelingerne reelt var sammenlignelige i forhold til patienter og opgaver. Kontak-terne viste, at der var ganske få sammenlignelige afdelinger med få/ingen social- og sund-hedsassistenter. Samtidig ønskede disse afdelinger ikke at deltage i undersøgelsen3. Derforer der nedenstående sammensætning af cases i undersøgelsen:Tabel 1: De valgte cases inden for lunge- og infektionsmedicin4og neurologiLunge- og infektionsmedicinskesengeafdelinger1Flere assistenter og syge-hjælpere end gennemsnittetGennemsnitligt antal assi-stenter og sygehjælpereCase 1A: afdeling med ca. 30 % SOSU-assistenter.Case 1 B: afdeling med ca. 20 % SOSU-assistenter3.Neurologiske akutte sengeafdelinger ogrehabiliteringsafdelinger2Case 2 A: Akut sengeafdeling med ca. 60 %SOSU-assistenter. Rehabiliteringsafdelingmed ca. 55 % SOSU-assistenter.Case 2 B: Akut sengeafdeling med ca. 30 %SOSU-assistenter. Rehabiliteringsafdelingmed ca. 30 % SOSU-assistenter.
Noter: 1) Assistenters og sygehjælperes gennemsnitlige andel af plejepersonalet var i 2012 ca. 18 % for lungeme-dicinske sengeafsnit.2) Assistenters og sygehjælperes gennemsnitlige andel af plejepersonalet var i 2012 ca. 40 % for neurologi-ske sengeafsnit. De akutte sengeafsnit og rehabiliteringsafsnittene på apopleksiområdet er tæt forbundne,samtidig med at opgaver og personalesammensætning adskiller sig. Derfor har vi interviewet personale frabegge typer af afsnit for at illustrere disse forskelle og deres betydning for sammensætningen af plejeperso-nalet.3) Der var aftalt interview med en afdelingssygeplejerske fra den lunge- og infektionsmedicinske sengeafde-ling. Under interviewene viste det sig imidlertid, at informanterne repræsenterede et bredere udsnit af detmedicinske område, som afdelingen hører under: Afdelingssygeplejersken, en sygeplejerske og en assistentvar fra lunge- og infektionsmedicinsk sengeafdeling, mens en sygeplejerske og en assistent var fra andresengeafdelinger fra det medicinske område. Der var dog stor overensstemmelse i informanternes perspekti-ver på undersøgelsens temaer.
1.4.2
Gennemførelse af interview
På hver af de fire caseafdelinger er der gennemført gruppe- og enkeltinterview med social-og sundhedsassistenter, sygeplejersker og afdelingsledelse. Informanterne fordeler sig somangivet i tabellen nedenfor:
34
Der var aftalt interview med en afdeling, men afdelingssygeplejersken aflyste efterfølgende interviewe-ne med henvisning til travlhed.Der er tale om cases inden for dette medicinske område. De har ikke nødvendigvis både lunge- og in-fektionsmedicin på samme sengeafsnit.
12
Tabel 2: Interviewundersøgelsens informanter fordelt på casesCase 1 ASOSU-assistenterSygeplejerskerLedelse331Case 1 B221Case 2 A333Case 2 B332
De overordnede temaer for interview fremgår af nedenstående tabel.Tabel 3: InterviewtemaerGruppeinterview med social- ogsundhedsassistenter1•••••••Deling af arbejdsopgaverArbejdsopgaver i forhold tilfaglige kompetencerMuligheder for faglig udviklingBidrag til kvalitet i afdelingen ogeffektiv ressourceudnyttelseØnsker til ændringerPositive erfaringerBarrierer for godt samarbejdeGruppeinterview medsygeplejersker••Deling af arbejdsopgaverSocial- og sundhedsassistentersbidrag til kvalitet og effektiv res-sourceudnyttelseØnsker til ændringerPositive erfaringerBarrierer for godt samarbejdeOvervejelser om social- og sund-hedsassistenters faglige styrkerInterview med personaleansvarligeafdelingssygeplejersker og fagligevejledere••••••Note: 1) Inkluderer eventuelle sygehjælpere.Erfaringer med social- og sund-hedsassistenter på afdelingOvervejelser omkring rekrutteringog fastholdelseOvervejelser om kvalitet og effek-tivitetOvervejelser om social- og sund-hedsassistenters faglige styrkerSyn på arbejdsdeling og tildelingaf funktioner og ansvarBegrundelser for at have SOSU-assistenter
••••
Interviewene er gennemført på afdelingerne af Christina Holm-Petersen (de lunge- og in-fektionsmedicinske afdelinger) og Martin Sandberg Buch (de neurologiske afdelinger). Ved5 af de 12 gennemførte interview har begge interviewere deltaget. Interviewene er optagetdigitalt. Der er efterfølgende udarbejdet tematiserede referater, som er anvendt som afsætfor citat og analyse.De citater, der indgår i rapporten, er udvalgt efter, at de i særlig grad er sigende for erfa-ringer og holdninger, der går igen i interviewmaterialet.
1.5 Bemærkninger vedrørende præsentation af dataAlle data på hospitals- og afdelingsniveau præsenteres anonymt i rapporten. Det er såledeskun KORA, der kender identiteten på de afdelinger, der optræder i den kvantitative under-søgelse, ligesom det alene er KORA, der har stået for udvælgelsen af afdelinger til inter-viewundersøgelsen, og som kender identiteten på de fire afdelinger, der har stillet sig tilrådighed for interview.At registerdata er anonymiserede har været en betingelse for at få stillet data til rådighed.Det skyldes, at analyserne er baseret på personfølsomme data, som er indhentet med etandet formål (at understøtte udbetaling af korrekt løn) end nærværende undersøgelse.
13
Interviewene er anonymiserede af etiske hensyn til informanterne samt for at sikre et fokuspå problemstillinger og løsninger, fremfor personer og afdelinger. Samtidig betyder anony-miseringen, at informanterne kan udtrykke sig mere frit, end de ville kunne gøre, hvis detfremgik, hvilke afdelinger der deltog. Derved styrkes undersøgelsens validitet.
1.6
Rapportens opbygning
Resten af rapporten består af tre kapitler:Kapitel 2 præsenterer resultaterne fra den kvantitative løndataanalyse.Kapitel 3 præsenterer resultaterne fra interviewundersøgelsen.Kapitel 4 diskuterer resultaterne og fremtiden for social- og sundhedsassistenternei forhold til eksisterende viden på området. Kapitlet afrundes med en kort konklu-sion.
14
2 Fordeling af plejepersonale ihospitalsvæsenetDette kapitel bygger på en analyse af anonymiserede personaledata fra Kommunernes ogRegionernes Løndatakontor, som KORA har gennemført.
2.1 Udviklingen over tidSom beskrevet i foregående kapitel er der en tendens til, at fordelingen af sygeplejegrup-per varierer over tid. Tabel 4 viser, hvordan plejepersonalet fordeler sig på sygeplejersker,social- og sundhedsassistenter og øvrigt plejepersonale i perioden, og hvordan denne for-deling har udviklet sig i perioden 2007-2012. Beregningen er foretaget for alle regionaleinstitutioner i Danmark og viser antallet af årsværk5. I denne tabel har vi foldet kategorien’øvrigt plejepersonale’ ud, hvor den i resten af kapitlet er slået sammen.Siden 2007 er der sket en stigning i antallet af sygeplejersker6fra 29.000 til mere end32.500 og en stigning i sygeplejerskernes andel af det samlede plejepersonale – fra 72 til78 %. Det samlede plejepersonale er stort set uændret fra 2007 til 2012, dog sker der ge-nerelt en stigning og derefter et fald i perioden. Den overordnede udvikling er også afspej-let i antallet af social- og sundhedsassistenter. Social- og sundhedsassistenternes antaltopper i 2009, hvor der var godt 9.000 social- og sundhedsassistenter (fuldtidsårsværk)ansat på regionale institutioner, men gruppens andel af det samlede plejepersonale faldersamlet set i perioden fra 2007 til 2012. I 2012 var der godt 7.500 social- og sundhedsassi-stenter ansat på regionale institutioner. Endelig ses det, at gruppen af ’øvrigt plejepersona-le’ falder markant i perioden.I tabel 5 er udviklingen fra 2007 til 2012 vist fordelt på regioner.
5
6
Da mange i gruppen er deltidsansatte, ville antallet af hoveder se anderledes ud. I 1996 blev det påbaggrund af Sundhedsstyrelsens sundhedsstatistikker samt data fra Amtsrådsforeningen anslået, at dervar 12.000 sygehjælpere, 2.700 plejere og 900 social- og sundhedsassistenter ansat på sygehusene(opgjort på hoveder) (Utzon & Holm-Petersen 1996).2008 er pga. sygeplejerskekonflikten ikke sammenligneligt med de andre år. Faldet blandt sygeplejer-skerne dette år skyldes således mindre lønudbetaling under konflikten. Dette gælder også i tabel 5.
15
Tabel 4: Fordeling af plejepersonale på landsplan i perioden 2007-20122007AntalårsværkSygeplejerskerSOSU-assistenterPlejereSygehjælpereSocial- og sundheds-hjælpereØvrigt social-, syge- ogsundhedspersonaleAnm.:29.0988.1937881.93931221Procent722025102008Antalårsværk27.8288.4926881.68934613Procent712224102009Antalårsværk31.2499.0806261.59937717Procent732114102010Antalårsværk32.1128.7465481.38928219Procent752013102011Antalårsværk32.1968.0644731.12123710Procent761913102012Antalårsværk32.6357.58142291924610Procent78181210
Sygeplejersker inkluderer ikke ledere.Elever er ikke medtaget i opgørelserne.Alle regionale institutioner er med
Tabel 5: Fordelingen af plejepersonale i de fem regioner 2007-20117Region Hovedstaden2007AntalårsværkSygeplejerskerSOSU-assistenterØvrigt plejepersonale9.0972.5451.073Procent722082008Antalårsværk8.6052.564969Procent712182009Antalårsværk9.7852.755975Procent722072010Antalårsværk10.0112.603852Procent741962011Antalårsværk9.9622.342688Procent771852012Antalårsværk10.1532.175604Procent79175
Sygeplejersker inkluderer ikke ledere.Alle regionale institutioner er med.
Forsættes…
7
I 2008 ses i alle regioner en markant afvigelse af antallet af sygeplejersker. Det skyldes sygeplejerskekonflikten, hvor størstedelen af sygeplejerskerne ikke fik løni seks uger. Dermed er der ikke indrapporteret løndata for de konfliktende sygeplejersker i perioden, hvorfor antallet i 2008 er underestimeret.
16
Region SjællandAntalårsværkSygeplejerskerSOSU-assistenterØvrigt plejepersonale
2007Procent66259Antalårsværk
2008Procent65278Antalårsværk
2009Procent66277Antalårsværk
2010Procent68266Antalårsværk
2011Procent70246Antalårsværk
2012Procent72235
3.4631.342481
3.3781.393429
3.6441.502397
3.7571.428347
3.7691.318302
3.8531.264270
Sygeplejersker inkluderer ikke ledere.Alle regionale institutioner er med.Region SyddanmarkAntalårsværkSygeplejerskerSOSU-assistenterØvrigt plejepersonale6.3301.6785832007Procent74207Antalårsværk6.0271.7225042008Procent73216Antalårsværk6.6591.8614742009Procent74215Antalårsværk6.8491.7913892010Procent76204Antalårsværk7.0141.7063202011Procent78194Antalårsværk7.1331.6062692012Procent79183
Sygeplejersker inkluderer ikke ledere.Alle regionale institutioner er med.Region MidtjyllandAntalårsværkSygeplejerskerSOSU-assistenterØvrigt plejepersonale7.0171.7656432007Procent74197Antalårsværk6.7521.8835812008Procent73206Antalårsværk7.7091.9475332009Procent76195Antalårsværk7.9331.8844482010Procent77184Antalårsværk7.8251.6873782011Procent79174Antalårsværk7.8621.5853222012Procent80163
Sygeplejersker inkluderer ikke ledere.Alle regionale institutioner er med.Region NordjyllandAntalårsværkSygeplejerskerSOSU-assistenterØvrigt plejepersonale3.1918632782007Procent74206Antalårsværk3.0669312542008Procent72226Antalårsværk3.4521.0162412009Procent73225Antalårsværk3.5631.0402022010Procent74224Antalårsværk3.6261.0111522011Procent76213Antalårsværk3.6349511322012Procent77203
Sygeplejersker inkluderer ikke ledere.Alle regionale institutioner er med.
17
Alle fem regioner viser samme udviklingstendens som på landsplan, flere sygeplejersker ogfærre øvrigt plejepersonale. Med undtagelse af Region Nordjylland, som har lidt flere social-og sundhedsassistenter i 2012 end i 20078, ses en identisk tendens i regionerne. Antallet afSOSU-assistenter stiger først i perioden, topper i 2009 og falder dernæst, hvorefter antalleti 2012 ender lidt under antallet i 2007. Det samlede antal plejepersonale var generelt hø-jest i 2010, hvorefter antallet er reduceret.Det fremgår også, at fordelingen af plejepersonale varierer på tværs af regionerne: RegionSjælland (28 %) og Region Nordjylland (23 %) har flest social- og sundhedsassistenter ogøvrigt plejepersonale, mens Region Midtjylland (19 %) har færrest. Opgørelserne giver ikkemulighed for at forklare de geografiske forskelle.
2.2 Plejepersonale på hospitalstyper og afdelingstyperI dette afsnit har vi set på, hvordan plejepersonalet fordeler sig på forskellige typer af hos-pitaler og afdelinger. Opdelingen på hospitaler er foretaget manuelt, mens opdelingen påafdelingstyper er baseret på en fritekstsøgning i afdelingsnavn. For begge opdelinger gæl-der det, at de fleste men ikke alle hospitaler og afdelinger er med i beregningen. Resulta-terne er derfor kun vist som procent af det samlede plejepersonale.De somatiske hospitaler i Danmark er tentativt delt op i tre kategorier: Universitetshospita-ler, mellemstore hospitaler (herunder regionshospitaler) og mindre sygehuse. Der har væreten stor udvikling på dette område i Danmark og det giver ikke mening at se på disse katego-rier over tid. Desuden har kommunalreformen i 2007 sat yderligere skub på udviklingen henimod flere funktionsbærende enheder og andre organisationsformer, der involverer en admi-nistrativ samling af flere fysiske enheder. Det betyder, at et mellemstort hospital kan beståaf flere små sygehuse i forskellige byer, og derfor er de anvendte kategorier ikke helt me-ningsfulde. Fordelingen, som ses af tabel 6, kan dog give et fingerpeg om, hvorvidt størrelseeller specialiseringsgrad har indflydelse på plejepersonalets sammensætning.Tabel 6: Fordeling af plejepersonale på sygehustyperUniversitetshospitalerMellemstore/regionshospitalerProcentSygeplejerskerSocial- og sundhedsassistenterØvrigt plejepersonaleSygeplejersker inkluderer ikke ledere.Tabellen indeholder kun oplysninger om somatiske hospitaler.851238215381163Mindre sygehuse
Der ser ud til at være en forskel på sammensætningen af plejepersonalet på universitets-hospitaler og andre hospitaler, idet der er flere sygeplejersker og færre social- og sund-hedsassistenter på universitetshospitalerne. Forskellen er sandsynligvis betinget af delsflere højt specialiserede afdelinger på universitetshospitalerne. Dels universitetshospitaler-nes placering i de største byer, hvilket giver en anden rekrutteringssituation.8
Stigningen skyldes formentlig, at der i Region Nordjylland er sket en generel opnormering af plejeper-sonalet fra 4.332 årsværk i 2007 til 4.717 årsværk i 2012.
18
I tabel 7 er vist fordelingen af plejepersonale på afdelingstyper.Tabel 7: Fordeling af plejepersonale på afdelingstyperMedicinskesenge-afdelingerKirurgiskesenge-afdelingerPsykiatriskesenge-afdelingerProcentSygeplejerskerSocial- og sundhedsassistenterØvrigt plejepersonale791838315259347918186122Ambula-torierSkade-stuer
Det fremgår af tabel 7, at personalesammensætningen på psykiatriske sengeafdelinger ermarkant anderledes end på de øvrige afdelinger, idet der i psykiatrien er færre sygeplejer-sker og langt flere social- og sundhedsassistenter og øvrigt plejepersonale end på somati-ske afdelinger. Desuden er der væsentligt færre social- og sundhedsassistenter i ambulato-rier og på skadestuer, sammenlignet med kirurgiske og medicinske sengeafdelinger.
2.3 Plejepersonale i udvalgte specialerAfslutningsvis har vi set på enkelte specialer9. Vi har set på fordelingen af plejepersonaletpå lungemedicinske, ortopædkirurgiske, geriatriske, neurologiske, kardiologiske og endo-krinologiske sengeafdelinger. Vi har for hvert speciale og personalekategori angivet dengennemsnitlige andel sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og øvrigt plejeperso-nale, og spredningen, dvs. spændet mellem den højeste og laveste andel af social- ogsundhedsassistenter i data10.Tabel 8:Fordeling af plejepersonale på enkelte specialer 2012 – gennemsnit og spredning(min.-maks.)Lunge-medicinOrtopæd-kirurgiGeriatriNeurologi/apopleksiProcentSygeplejerskerSocial- og sund-hedsassistenterØvrigt pleje-personaleAnm.:8216(0-43)27621(0-46)35837(0-48)66036(0-65)4908(0-27)27226(5-47)2Hjerte-medicin/kardiologiEndokrino-logi
Sygeplejersker inkluderer ikke ledere.Opgørelsen inkluderer kun sengeafdelinger.
Ved læsning af tabellen skal man være opmærksom på, at der i opgørelsen af fx lungeme-dicin indgår alle afsnit, der har ordet ’lunge’ i navnet. Det vil sige, at der kan være rentadministrative afsnit eller lignende, hvilket forklarer forekomsten af afsnit med nul social-og sundhedsassistenter. Der kan også være afsnit, der rummer flere specialer og ikke kunlungemedicin. Fordelingen af plejepersonale på geriatriske og neurologiske sengeafsnit910
Udvælgelsen er også her baseret på en fritekstsøgning, og det er muligt, at enkelte afdelinger af dengrund ikke er med.Det skal understreges, at data hverken giver mulighed for at forklare årsagerne til variationen, ellerhvorvidt den er hensigtsmæssig eller ej.
19
skiller sig væsentligt ud fra de øvrige og ligner i store træk fordelingen på psykiatriske af-delinger, jf. tabel 8. Neurologi omfatter apopleksiafdelinger. Mange geriatriske afdelingerog apopleksiafdelinger har en væsentlig længere gennemsnitlig liggetid end øvrige specia-ler, hvilket kan bidrage til en forklaring på, at der er flere social- og sundhedsassistenter.Ofte er der knyttet fysio- og ergoterapeuter til geriatri- og apopleksiafdelinger, hvilket giveren anden personalesammensætning overordnet set. Blandt de øvrige specialer har hjerte-medicin/kardiologi markant færre social- og sundhedsassistenter og øvrigt plejepersonale.
2.4 OpsummeringSocial- og sundhedsassistenter og øvrigt plejepersonale udgør knap 20 % af plejepersona-let, når man ser på alle regionale institutioner under et. På somatiske sengeafdelinger ud-gør social- og sundhedsassistenterne ligeledes omkring 20 % af plejepersonalet, mens deudgør godt 40 % af plejepersonalet på psykiatriske sengeafsnit.Den overordnede tendens er, at der bliver væsentligt færre ansatte i kategorien ’øvrigtplejepersonale’, færre social- og sundhedsassistenter og flere sygeplejersker på hospitals-afdelingerne. I antal fuldtidsstillinger er der, i perioden 2007-2012, forsvundet 612 social-og sundhedsassistenter, 366 plejere og 1.020 sygehjælpere fra det regionale sundhedsvæ-sen. I samme periode er antallet af sygeplejersker øget med 3.537 fuldtidsstillinger.Tendensen er svagere i Region Sjælland og Region Nordjylland, men analyserne giver ikkemulighed for at vurdere årsagerne til dette. Der er ikke stor forskel på medicinske og kirur-giske specialer overordnet set, men inden for det medicinske område er der stor variationmellem specialer. Der er fx væsentlig flere social- og sundhedsassistenter på geriatriske ogneurologiske afdelinger end på kardiologiske afdelinger.
20
3 Social- og sundhedsassistenters opgaver ogarbejdsdeling på udvalgte sengeafdelingerI dette kapitel præsenterer vi interviewundersøgelsens fire cases. Det er kendetegnede, atsocial- og sundhedsassistenter udfører en bred vifte af opgaver på de fire caseafdelinger.Samtidig er der, som illustreret, variationer fra case til case i typen af opgaver. Ligesomder er variationer i måden faggrupperne arbejdsdeler og samarbejder på. Endelig er derforskel på informanternes vurderinger af, om den etablerede arbejdsdeling er hensigts-mæssig.
3.1 Introduktion til de fire casesI de kommende afsnit præsenterer vi fire forskellige måder at anvende social- og sund-hedsassistenternes kompetencer på. Det vil fremgå, at caseafdelingerne varierer i forholdtil personalefordeling, den historik der har ledt frem til denne, hvilke opgaver social- ogsundhedsassistenterne udfører, deres oplevelse af efteruddannelsesmuligheder samt infor-manternes overordnede perspektiver på afdelingernes udvikling. Som beskrevet i kapitel 1er de konkrete sengeafsnit og sygehuse, der har deltaget i undersøgelsen, anonymiseret,og i nogle af casene indgår der flere sengeafsnit inden for et oversygeplejerskeområde.
3.2 Case 1A: Lunge – og infektionsmedicinsk områdeCase 1A er et eksempel på en afdeling med et udpræget godt – og udvidet – samarbejdemellem social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker. Medca. 30 % social- og sund-hedsassistenter på afsnittetudgør disse en stor og stabil del af plejegruppen11. Social-og sundhedsassistenterne er alle erfarne. Afdelingen har samtidig en relativt høj andel afnyuddannede sygeplejersker. Derfor er social- og sundhedsassistenterne generelt de mesterfarne. Afdelingen har en særlig historik i og med, at der i nyere tid – i forbindelse med atafdelingssygeplejersken var væk i en periode – var en meget stor gruppe sygeplejersker,der rejste på én gang. Dette gav et særligt akut behov for at anvende social- og sundheds-assistenterne så bredt som muligt. Ud over at afsnittet i den forbindelse har måttet ansæt-te en stor gruppe nyuddannede sygeplejersker samtidigt – er der også løbende en del flow isygeplejegruppen.Det er en medicinsk afdeling. Der er travlt. Det er hårdt, men vi uddanner ogsåsygeplejersker til at skulle noget mere. Det er lidt halvakut her og nogle skal vi-dere til noget mere akut eller intensiv afdeling. I alle stillingsannoncer står der:minimum to års erfaring – og det får de her.(Afdelingssygeplejerske)Social- og sundhedsassistenterne holder derimod op, når de går på pension. I løbet af deseneste to år har de oplevet, at patienterne er blevet mere komplekse og multisyge. Pati-11
En af assistenterne arbejder som sygeplejesekretær.
21
enterne ligger længere nu, fordi de er mere syge. Og der er i plejen af patienten behov forat koordinere mere nu med flere interessenter. Det er fx få, der kan udskrives til vanlighjælp. Dette har ikke i sig selv givet anledning til ændringer i personalesammensætningen.
3.2.1
Arbejdsopgaver og arbejdsdeling
På den aktuelle afdeling arbejder social- og sundhedsassistenterne i overvejende grad medde samme opgaver som sygeplejerskerne. Afdelingssygeplejersken understreger, at dettehænger sammen med, at social- og sundhedsassistenterne har så mange års erfaring indenfor specialet.Opgaverne fraviger ikke i det væsentligste det, sygeplejerskerne gør. Heller ikkenår det bliver specialespecifikt. De varetager også de kritisk syge. Det er en me-get kompetent og erfaren gruppe assistenter, vi har, der har videreudviklet sig.Det er komplekse patienter og tung pleje.(Afdelingssygeplejerske)Social- og sundhedsassistenterne varetager observation, personlig pleje, kontakten tilhjemmeplejen, stuegang, medicin, dokumentation, administration, ernæring samt rollensom teamleder. Social- og sundhedsassistenter kan således være teamleder for sygeplejer-sker. Hvem der bliver udpeget som teamleder, afhænger af, hvem der har været på dag-vagt dagen før, fordi det giver et bedre overblik, når man har været i dagvagt dagen før.Organiseringen i teampleje blev gennemført for at få mere tid ude ved patienterne, når ikkealle skal bruge tid på stuegang m.m. Før da havde social- og sundhedsassistenterne ogsåstuegang og medicin. Social- og sundhedsassistenterne varetager ikke IV medicin12, pvk,pleuradræn13og er ikke ansvarshavende. Det er forskelligt, om social- og sundhedsassi-stenterne er oplært i a punktur14, sonde, anlæg af venflon, kateter, NIV og blodprøvetag-ning.Arbejdsdelingen er i høj grad formaliseret. Rollerne opleves som klare og veldefinerede afbåde social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker. Arbejdsdelingen er personafhængigi og med, at det ikke er alle social- og sundhedsassistenter, der ønsker at være oplært iopgaverne. Men dette håndteres fleksibelt og rummeligt. Der er en høj grad af gensidigrespekt grupperne imellem.Vi får det planlagt, så der er dækning… Vi er rigtig gode til at snakke om, hvemder gør hvad.(Sygeplejerske)I det daglige tænker hverken sygeplejersker eller social- og sundhedsassistenter på, atforskellen mellem deres kompetencer er særlig stor. Det er samarbejdet, der er i fokus.Ifølge sygeplejerskerne er det i høj grad de samme ting, som de to grupper observerer inde
121314
Intravenøs medicin. Gives direkte ind i blodårene.Der anlæggespleuradræn,når en patient i pleurahulen har en ansamling af luft eller væske, som umiddelbart eller påsigt truer patienten. Kilde: Lungemedicinsk Selskab.Udtagelse af arterieblod.
22
hos patienterne. Sygeplejerskerne ser social- og sundhedsassistenterne som kompetenteog videbegærlige.
3.2.2
Kompetenceudvikling og efteruddannelse
Afsnittet har et struktureret introduktionsprogram. Alle medarbejdere i plejegruppen træ-ner derudover færdigheder og vedligeholder kompetencer ved at indgå i et årligt trænings-hjul.Social- og sundhedsassistenterne har været på en række kurser og deltager fx i dette ef-terår i en række temadage for social- og sundhedsassistenter. De har også efteruddannelseinden for medicingivning. Såvel afdelingssygeplejersken som sygeplejerskerne vurderer, atder er mange tilbud til social- og sundhedsassistenterne. Dette er dog, det eneste område,hvor der ikke var fuld overensstemmelse på tværs af interviewene på afsnittet. Social- ogsundhedsassistenterne mente således ikke selv, at de havde så mange tilbud. De bemær-kede også, at det kun var sygeplejersker, der kunne få de særligt udviklende funktionersom sygeplejespecialister og kvalitetssygeplejersker.Mine sygeplejerskekolleger kommer på de relevante kurser, og deri ligger der enstor forskel.(Social- og sundhedsassistent)Nogle af social- og sundhedsassistenterne deltager dog fx i akademiuddannelse og i kvali-tetsprojekter i den forbindelse.
3.3 Case 1B: Lunge- infektionsmedicinsk områdeCase 1B er et eksempel på en afdeling, hvor der er blevet færre social- og sundhedsassi-stenter i løbet af de senere år – og hvor opgaveporteføljen er ændret. Der er ansat femsocial- og sundhedsassistenter, hvilket svarer tilca. 20 % af den samlede plejegruppe.Tre af social- og sundhedsassistenterne kører fortrinsvist aften og nattevagt. Derfor er deroftest kun 1-2 social- og sundhedsassistenter på arbejde i dagvagten. Afdelingssygeplejer-sken vurderer, at den nuværende fordeling af social- og sundhedsassistenter og sygeplejer-sker matcher afdelingens patienter og opgaver godt. Hun forventer også, at social- ogsundhedsassistenter fremadrettet har en plads på afdelingen.Det er svært at fastholde erfarne sygeplejersker på afdelingen. Det betyder, at afdelingenssocial- og sundhedsassistenter fortsat er væsentligt mere erfarne end sygeplejerskerne.Afdelingssygeplejersken ser derfor social- og sundhedsassistenternes erfaring som en storfordel; især når hun skal rekruttere til aften- og nattevagterne:Jeg går efter dem med mest erfaring og kigger ikke på økonomi. Fx har jeg ligeansat en erfaren assistent i nattevagten. Det ville jeg hellere have end en nyud-dannet sygeplejerske. Hvis jeg kun kan få nyuddannede sygeplejersker, så kræ-ver det erfarne assistenter.
23
I løbet af de seneste 2,5 år er der forsvundet fire social- og sundhedsassistenter (to harsagt op, en er gået på efterløn, og en har skiftet til en anden afdeling). Alle er erstattet afsygeplejersker. De erfarne social- og sundhedsassistenter fortæller i denne sammenhæng,at afdelingen tidligere stort set kun havde social- og sundhedsassistenter ansat. Fordelin-gen af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er således byttet rundt på relativtkort tid. Sygeplejerskerne forklarer, at skiftet fra social- og sundhedsassistenter til syge-plejersker skyldes en kombination af mere komplekse patientforløb, og at det i de senesteår har været muligt at rekruttere – især nyuddannede – sygeplejersker.Social- og sundhedsassistenterne bekræfter ovenstående udvikling. De vurderer dog ikke,at opgaverne er blevet komplekse i en grad, hvor de ikke er kompetente til at varetagehelhedspleje for afdelingens patienter. Social- og sundhedsassistenterne oplever derfor, atudviklingen:…har noget med afdelingsledelserne at gøre. Det er sygeplejerskerne, der har dethele nu. Tidligere var det erfaring, der talte – nu er det faggruppen, der afgør,hvem der bliver ansat.Dette perspektiv deles af sygeplejerskerne, som vurderer, at:der ikke bliver ansat assistentermere. Det virker som om, det er en udmelding fra ledelsen.Samtidig oplever social- og sundhedsassistenterne, at deres faggruppe har tabt terræn på af-delingen:Tidligere var man rigtig god til at bruge assistenternes kompetencer og så værdi-en i det. Da jeg startede havde assistenterne alt – nu er det omvendt. Det af-hænger rigtig meget af muligheden for at få sygeplejersker.Set i det lys mener social- og sundhedsassistenterne:Der er ingen fremtid for assistenter på hospitalet. Den seneste tid er der også tremeget dygtige assistenter, der er begyndt at videreuddanne sig til sygeplejerske.Det ville jeg også gerne, men jeg har ikke økonomien til det.
3.3.1
Nuværende opgaver og arbejdsdeling
Social- og sundhedsassistenternes opgaver ligger fortrinsvis inden for basal sygepleje. Detindebærer personlig pleje, screening for tryksår og ernæring, udarbejdelse af plejeplanerog mobilisering af patienterne. Assistenterne medvirker også til oplæring af SOSU-eleverog oplæring af nyuddannede sygeplejersker. Assistenterne varetager ikke medicinadmini-stration, stuegang, dokumentation, rollen som patientens kontaktperson eller funktionensom teamleder.Arbejdsdelingen mellem sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er formaliseret.Under interviewene blev der ikke nævnt eksempler på, at ansvar og opgaver varierer somfølge af personlige kompetencer, eller på tværs af dag- aften og nattevagter. Dog fortalteen assistent, at hun foretrækker at arbejde aften og nat. Det skyldes, at hun om natten,hvor hun er alene, har mulighed for at læse rapport og dokumentere sine observationer ipatienternes journal:
24
På min afdeling er det nu besluttet, at assistenterne ikke en gang er med til atlæse patienternes journaler mere, når vi møder ind om morgenen. Det er bare di-rekte ud og i gang med plejen. Derfor kan jeg godt lide nattevagter, hvor jeg eralene og kommer til at dokumentere og læse. Det er meget utilfredsstillende atblive sendt ud til nye patienter uden at vide, hvem de er, og hvad der er sket. Vikommer til at fremstå uprofessionelle, når vi ikke kan svare patienter og pårø-rende.Som ovenstående citat illustrerer, gav de interviewede social- og sundhedsassistenter ud-tryk for en del frustration over udviklingen på det medicinske område. Det skal ses i sam-menhæng med, at der, ind til for få år siden, var få og små forskelle på social- og sund-hedsassistenter og sygeplejerskers opgaver. Dette er imidlertid ændret væsentligt inden forde seneste år, hvor ansvaret for medicin, funktionen som kontaktperson for patient og på-rørende samt planlægning af udskrivning og teamlederfunktion, er taget fra assistentgrup-pen.Senest blev ansvaret for medicin og planlægning af udskrivelse frataget social- og sundheds-assistenterne for ca. et år siden. Afdelingssygeplejersken mener, at beslutningen var foran-kret i en analyse, som viste, at der var for mange utilsigtede hændelser vedrørende medicinog udskrivning i de forløb, hvor social- og sundhedsassistenter havde ansvaret. Derfor blevder taget en principbeslutning om, at disse opgaver ligger hos sygeplejerskerne.Afdelingssygeplejersken fortæller, at begrænsningen af social- og sundhedsassistenternesopgaver i perioder har påvirket samarbejdet på afdelingen negativt. For eksempel ved atassistentgruppen har forholdt sig rigidt til de nye arbejdsdelinger med et ufleksibelt samar-bejde som følge. Hun vurderer dog, at dette er overstået – bl.a. fordi der efterfølgende erblødt lidt op, så social- og sundhedsassistenterne fx kan opsætte drop med isotopiske væ-sker og bidrage med deres viden om patienterne i forbindelse med udskrivning. Samtidigvurderer afdelingssygeplejersken, at en del af social- og sundhedsassistenterne grundlæg-gende er tilfredse med de nye arbejdsdelinger, der giver dem mere tid sammen med pati-enterne.Interviewet med social- og sundhedsassistenterne viste dog, at deres frustration over ud-viklingen – ikke mindst i det seneste forløb omkring medicingivning – ikke er forsvundet.Deres perspektiv er som følger:Der var nogen uheldige episoder, hvor nogle[assistenter]gik ud over deres kom-petencer og fx satte antibiotika op. Så besluttede man fra en dag til en anden atskære alle over en kam. Det betyder, at vi i dag får løn og har kompetencer tilnoget, vi ikke får lov at udføre. Det er bittert at have været på medicinkursus foret år siden og så få at vide, at vi ikke må bruge det til noget.Jeg syntes ikke det er i orden – for vi er ikke ens. Dem der er pligtopfyldende oggør et godt stykke arbejde bliver ligestillet med sjuskehoveder. Jeg er niveau 3[klinisk ekspert], men går i dag på lige fod med dem på niveau 1 [udlært i grund-læggende kompetencer]. Det syntes jeg ikke er rimeligt.
25
Social- og sundhedsassistenterne fortæller i forlængelse af ovenstående, at de som gruppebesluttede slet ikke at gøre noget i forhold til medicin og væsker.Derved blev der etablereten rigid arbejdsdeling, som også sygeplejerskerne blev trætte af. Løsningen – i form af etkompromis – blev et fælles møde, hvor social- og sundhedsassistenter og sygeplejerskerdrøftede deres frustrationer. Det ledte til, at social- og sundhedsassistenterne igen måttehænge isotopiske væsker op og tage dem ned. På samme måde er det besluttet, at social-og sundhedsassistenter godt kan bidrage med deres viden ved planlægning af udskrivelse,fordi de ofte kender patienterne bedre end sygeplejerskerne.De interviewede sygeplejersker deler opfattelsen af, at samarbejdet til tider er for rigidt.Den sygeplejerske der har været ansæt længst fortæller således, at der var et dårligt sam-arbejde den gang, hun startede på afdelingen:Der var flere assistenter, og de havde flere opgaver, som nu er taget fra dem.Siden da er der også fyret 2-3 assistenter.Gnidningerne i samarbejdet kommer fx til udtryk ved, at der er social- og sundhedsassi-stenter, som nægter at hjælpe med at give patienterne piller, når sygeplejersken har travlteller har svært ved at få patienten til at synke. De fortæller også, at det er meget person-afhængigt, hvor hjælpsomme social- og sundhedsassistenterne er. Nogle er firkantede ogutålmodige over for nye sygeplejersker – andre er mere hjælpsomme. Det generelle billedeer dog fortsat:At vi ikke er så gode til at kommunikere,og atvi mangler viden om, hvadassistenterne egentlig har af kompetencer.I forlængelse af ovenstående fortæller sygeplejerskerne, at de har deres bedste arbejdsda-ge, når der ikke er social- og sundhedsassistenter på afdelingen. Det skyldes, at de på dis-se dage praktiserer helhedspleje, frem for den rundepleje, der gælder, når social- og sund-hedsassistenterne er på arbejde:Jeg kan bedst lide de dage, hvor vi har mulighed for at have helhedspleje. Så harvi hele ansvaret for 4-5 patienter frem for et delt ansvar med assistenen for 8-9patienter. Når vi har hele ansvaret for et mindre antal patienter, kommer vi tæt-tere på og får bedre viden om patienten. Det bliver lidt halvt, når man kun hardet administrative. Det er fysisk hårdere at arbejde med helhedspleje, men derer ikke så meget, der skal koordineres, og kvaliteten bliver bedre.Social- og sundhedsassistenterne har samme perspektiv på helhedsplejen som sygeplejersker-ne, men med modsat fortegn:Tidligere havde vi fire patienter, hvor vi havde hele ansvaret – nu har vi ni pati-enter, som vi deler med sygeplejersken – det er blevet sværere at holde over-blikket. Det er heller ikke tilfredsstillende for sygeplejerskerne, når de kun haransvaret for det administrative.
Sygeplejerskerne fortæller også, at det er hårdt at starte på det medicinske område, fordider er mange nyuddannede og stor medarbejderudskiftning. De oplever, at man som nyud-dannet sygeplejerske bliver kastet ud i opgaver og ansvar, man ikke er kompetent til. Desavner derfor erfarne rollemodeller, som man kan lære faget af.
26
Sygeplejerskernes perspektiver bekræftes af social- og sundhedsassistenterne, der er fru-strerede:Der ansættes sygeplejersker med halvanden måneds erfaring, som får alle voreskompetencer fra dag 1. Og så skal der hyres dyre sygeplejersker ind udefra for athjælpe dem, fordi vi ikke må bidrage med de kompetencer, vi har. Der har ogsåværet stor udskiftning – de flygter på grund af praksischokket. Man kommer fraen meget beskyttet virkelighed som studerende. Omgangstonen kan måske ogsåvirke lidt hård, hvis vi har meget travlt – hvis man kommer til at være lidt kortfor hovedet en gang imellem.
3.3.2
Kompetenceudvikling og efteruddannelse
I forhold til social- og sundhedsassistenternes grundlæggende færdigheder har afdelingenet kompetenceudviklingsprogram, som er koblet op på faste løntillæg. Niveau 1 svarer til,at den ansatte har tilegnet sig relevante grundlæggende færdigheder. Niveau 2 svarer til,at man har tilegnet sig avancerede færdigheder.I forhold til øvrige efteruddannelsesmuligheder, fortæller afdelingssygeplejersken:Der er ikke mange tilbud til dem. Men jeg oplever heller ikke, at de efterspørgerdet. Når der er noget, drejer det sig primært om temadage arrangeret af FOA o.l.hvor de kan få lov til at være sammen med andre assistenter. Jeg tror, det hæn-ger sammen med at mine assistenter er så gamle i gårde. Måske er de ikke moti-verede. De efterspørger det i hvert fald ikke.Social- og sundhedsassistenterne efterlyste ikke nye muligheder for efteruddannelse. Deresperspektiver handlede i stedet om, at afdelingen tidligere har været god til at kompetence-udvikle assistentgruppen og bruge deres kompetencer. I dag oplever de imidlertid, at demuligheder de tidligere havde for at bruge deres kompetencer og komme på kurser er ble-vet begrænset. Samtidig efterspurgte social- og sundhedsassistenterne, i overensstemmel-se med afdelingssygeplejerskens vurdering,kurser der giver mulighed for at være sammenmed andre FOA folk.
3.4
Case 2A: Neurologisk område
Case 2A er et eksempel på en afdeling, der har haft en bred anvendelse af social- og sund-hedsassistenternes kompetencer. Afdelingen er præget af, at det indtil 2010 ikke var muligtat tiltrække sygeplejersker. Derfor var der frem til 2010 kun ansat social- og sundhedsassi-stenter. Social- og sundhedsassistenterne har derfor haft stor betydning for afdelingensudvikling. Det afspejler sig også i, at social- og sundhedsassistenterne på afdelingen harstor anciennitet og megen formel efteruddannelse i fx medicinhåndtering. Afdelingssygeple-jersken forklarer, at afdelingen: ”iet vist omfang har opkvalificeret assistenterne til at fun-gere som de sygeplejersker, vi manglede”.I løbet af de seneste fem år har den neurologiske afdeling ændret organisation, og patient-forløbene er blevet væsentligt kortere og mere komplekse. Samtidig har opbremsningen i
27
sundhedsvæsenet gjort, at det siden 2010 har været muligt at rekruttere sygeplejersker tilafdelingerne. Derfor er der inden for de seneste år sket en forskydning i retning af sygeple-jersker i personalegruppen. Det betyder, at afdelingen er gået fra kun at have social- ogsundhedsassistenter, til at der i dag er ansat12 assistenter og 8 sygeplejersker.Afdelingssygeplejersken for rehabiliteringsafdelingen fortæller, at fordelingen af sygeplejer-sker og social- og sundhedsassistenter er passende for den patientgruppe, afdelingen harp.t. På den akutte sengeafdeling fortæller afdelingssygeplejersken, at målet for personale-sammensætningen er 40 % social- og sundhedsassistenter og 60 % sygeplejersker. Be-grundelsen er, at de akutte patientforløb stiller øgede krav til, at plejepersonalet i allevagtlag har specialiseret sygeplejefaglig kompetence.
3.4.1
Arbejdsopgaver og arbejdsdeling
Social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker arbejder i høj grad med de samme opga-ver. Social- og sundhedsassistenterne kan på lige fod med sygeplejerskerne varetageteamlederfunktionen og rollen som gennemgående kontaktperson for patienterne. De flestesocial- og sundhedsassistenter er endvidere oplært og eksamineret til at administrere pati-enternes medicin. Social- og sundhedsassistenterne varetager desuden observation, per-sonlig pleje, kontakten til hjemmeplejen, stuegang, dokumentation, administration og er-næring. Endelig deltager social- og sundhedsassistenterne i undervisning af assistentelever,sygeplejestuderende og i oplæring af nyuddannede sygeplejersker. De eneste opgaver, somkun varetages af sygeplejersker er anlæggelse af vene- og kranspulsårekateter, samt IVmedicin.Disse to afdelinger indførte helhedspleje for ca. et år siden: Det indebærer for det første, athver patient tildeles en fast kontaktperson, som kan være en assistent eller en sygeplejer-ske. For det andet fordeler afdelingssygeplejersken ved hvert morgenmøde det fremmødtepersonale i dagens to teams, samtidig med at hun beslutter, hvilke patienter hvert enkeltansat har ansvar for i løbet af dagen. At have ansvaret for en patient indebærer, at manuanset faggruppe er ansvarlig for hele patientens pleje i løbet af dagen.I tildelingen af patienter tager afdelingssygeplejersken hensyn til patienternes kompleksi-tet: Vurderingen er, at en erfaren assistent ofte kan mere end en nyuddannet sygeplejer-ske; samt at der er forskel på social- og sundhedsassistenternes personlige kompetencer.Derfor er der ifølge afdelingssygeplejersken tale omen ret individuel vurdering af den en-keltes kompetencer og viden.Som hovedregel har kontaktpersonerne, når de er på arbejde, ansvaret for deres egne pa-tienter. Hvis patienten er særligt kompleks, så tildeles de vedkommende ud over assisten-ten en sygeplejerske som backup/ansvarlig for IV medicin, samt anlæggelse af venflon ogvenekateter. Afdelingssygeplejersken understreger i den forbindelse, at personalets videnom hinandens kompetencer – og egne grænser – udgør et vigtigt indsatsområde.Baggrunden for indsatsområdet er bl.a., at rehabiliteringsafdelingen har problemer medenkelte social- og sundhedsassistenter, der på grund af usikkerhed ikke altid siger fra over-for opgaver, der ligger uden for deres kompetencer. Når det sker, kan det skabe gnidningermellem faggrupperne på afdelingen. Herudover nævner både afdelingens ledelse og de in-
28
terviewede sygeplejersker, at der har været problemer med, at især afdelingens nyuddan-nede sygeplejersker har haft svært ved at finde fodfæste over for den store gruppe af er-farne assistenter. Det har skabt gnidninger i samarbejdet og arbejdsdelingen, og sygeple-jerskerne ønsker flere sygeplejersker på afdelingen. Dels for at have flere kolleger til atdele sygeplejerskeopgaver med. Dels for at få bedre mulighed for faglig sparring op oplæ-ring fra erfarne sygeplejersker.Afdelingens sygeplejersker fortæller ligeledes, at helhedsplejen af og til giver udfordringer,fordi der er en gråzone mellem sygeplejerskernes kompetencer og social- og sundhedsassi-stenternes opgaver:Helhedsplejen kan fungere for os sygeplejersker, men ikke for assistenterne –der jo fx ikke har kompetence i forhold til IV medicin og skifte venflon. Så der ervi inde over.Sygeplejerskerne oplever i den forbindelse helhedsplejen som en potentiel udfordring, somgiver anledning til øget arbejdspres og stress, når de både har helhedsplejen for egne pati-enter – og supervisionsansvar for en del af social- og sundhedsassistenternes. Samtidigoplever sygeplejerskerne at blive involveret i for små/forkerte ting, samtidig med at denævner eksempler på situationer, hvor de ikke blev involveret tidsnok i ting, der endte medat være alvorlige.Afdelingssygeplejersken fra det akutte afsnit fortæller, at denne problematik ikke findes ihendes personalegruppe:Der er så meget kompleks sygepleje, at der aldrig har været tvivl om, at syge-plejerskerne har det primære ansvar og assistenterne har til opgave at hjælpe
Som det fremgår af de ovenstående afsnit, er arbejdsdelingen på disse sengeafdelinger tildels formaliseret, til dels op til løbende forhandling. Forhandlingssituationer opstår mestved nystartede sygeplejersker, der kan have andre forslag til arbejdsdeling end det, derifølge social- og sundhedsassistenterne er tradition for. Det kommer, ifølge informanterne,først og fremmest til udtryk ved, at nogle nyuddannede sygeplejersker mener, at det pri-mært er social- og sundhedsassistenter, der skal arbejde på gulvet. Derfor oplever social-og sundhedsassistenterne, at nogle sygeplejersker har en tendens til gerne at ville gemmesig i medicinrummet og ved computeren. Når social- og sundhedsassistenterne opleverdette, siger de fra over for det – og har opbakning hertil fra afdelingssygeplejersken.
3.4.2
Kompetenceudvikling og efteruddannelse
Det forventes, at nyansatte/nyuddannede via intern oplæring har tilegnet sig relevantesygeplejefaglige færdigheder ca. 6-9 måneder, efter de er startet på sengeafdelingen. Forsocial- og sundhedsassistenterne er der et afkrydsningsskema med de konkrete opgaver,som de skal oplæres i at kunne varetage selvstændigt. Når de er oplært – og ikke før –noteres det i deres kompetencebog, og så ved alle på afdelingen, at de er i stand til at ud-
29
føre denne opgave selvstændigt på et kvalificeret niveau. Både social- og sundhedsassi-stenter og sygeplejersker er glade for denne model: De oplever, at deres kompetencer ud-nyttes fuldt ud, og sygeplejerskerne fortæller, at de stoler på assistenternes grundlæggen-de kompetencer.En af de sygeplejefaglige ledere fortæller, at der findes relevante tilbud og lokale friheds-grader, såfremt man er opmærksom på det og opsøger det. Som tidligere angivet har afde-lingen brugt mange ressourcer på at formalisere social- og sundhedsassistenternes medi-cinkompetencer. Der er også social- og sundhedsassistenter, der er uddannet til LEAN-ambassadører, faglige vejledere for elever, forflytningsvejledere og hygiejnevejledere m.m.For nylig er der også – i lyset af manglen på egentlige efteruddannelsesforløb for gruppen –oprettet et regionalt tilbud om fordybelse i sygepleje. Det beskrives af både social- ogsundhedsassistenter og ledelsen som et godt og relevant tilbud, derfår deltagerne til atvokse fagligt.Endelig fremhæver informanterne, at it og ny teknologi udgør en særskilt udfordring fordele af assistentgruppen. Derfor ønsker flere informanter mere fokus på it-kurser, som endel af social- og sundhedsassistenternes faglige udvikling.
3.5 Case 2B: Neurologisk områdeCase 2B er et eksempel på en neurologisk case med et mere gennemsnitligt antal social- ogsundhedsassistenter. På den akutte sengeafdeling har der i mange år ikke været vanske-ligheder med at rekruttere personale. Derfor er personalesammensætningen udtryk for,hvad ledelsen anser for fagligt optimalt. På rehabiliteringsafdelingen har det historisk væretsvært at tiltrække sygeplejersker, men de seneste år har det ikke været vanskeligt.Inden for de seneste år er personalesammensætningen på den akutte sengeafdeling for-skudt med ca. 10 % i retning af flere sygeplejersker og færre social- og sundhedsassisten-ter. På rehabiliteringsafdelingen er andelen af social- og sundhedsassistenter gået fra 70 %af personalet til30 % af personaleti løbet af de seneste fire år. Informanterne forklarerudviklingen med kortere og mere komplekse patientforløb, som øger kravene til persona-lets sygeplejefaglige kompetencer i forhold til medicin og overvågning af kritisk syge pati-enter. Både sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne forventer, at denne ud-vikling vil fortsætte. Til gengæld ser de øgede beskæftigelsesmuligheder for social- ogsundhedsassistenter i kommunalt regi, da det er der, mange af de traditionelle assistentop-gaver på afdelingerne forsvinder hen.De nuværende fordelinger af social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker udgør dogifølge afdelingssygeplejersken en fast normering for afdelingerne. Afdelingssygeplejersker-ne lægger i den forbindelse vægt på, at der stadig rekrutteres nyuddannede social- ogsundhedsassistenter for at opretholde fordelingen og dermed den fordeling, der anses somfagligt bæredygtig.
30
3.5.1
Arbejdsopgaver og arbejdsdeling
På disse sengeafdelinger arbejder social- og sundhedsassistenterne primært med basalsygepleje. Opgaverne knytter sig til observation, personlig pleje, ernæring, mobilisering,oprydning og skyllerumsopgaver. Social- og sundhedsassistenterne på rehabiliteringsafde-lingen har desuden opgaver i forbindelse med modtagelse og planlægning af udskrivelsepatienter.Der er en formaliseret arbejdsdeling og forskel på social- og sundhedsassistenter og syge-plejerskers opgaver. På begge sengeafdelinger er detalenesygeplejerskerne der: Fungerersom teamledere, går stuegang med lægen, er overordnet ansvarlige for observationsstuen,hvor de mest akutte patienter ligger (det sker dog, at de erfarne social- og sundhedsassi-stenter er på stuen), varetager alle medicinopgaver. På den akutte sengeafdeling er detendvidere kun sygeplejersker, der modtager patienter og planlægger udskrivelse.I den daglige omgang med patienterne er der lille forskel mellem sygeplejersker og assi-stenter. Både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter lægger også vægt på, atden basale patientpleje er en vigtig forudsætning for kvalitet i plejen, såvel som sygeple-jerskernes planlægnings- og stuegangsopgaver.Informanterne fortæller også, at de er tilfredse med den faste opgavefordeling, som deoplever giver klare roller i hverdagen. Sygeplejerskerne fortæller i den forbindelse, at destoler på social- og sundhedsassistenternes kvalifikationer og opgavevaretagelse. Ligeledesblev der ikke nævnt eksempler på usikkerhed eller gnidninger vedrørende opgavedelingenpå afdelingerne.
3.5.2
Kompetenceudvikling og efteruddannelse
I forhold til kliniske basisfærdigheder og ansvarsområder følger sygeplejersker og social-og sundhedsassistenter på samme måde som i case 2A en fast plan, når de ansættes påafdelingerne.I forhold til øvrige muligheder for faglig udvikling fortæller afdelingssygeplejersken, at derfindes relevante muligheder for gruppen af social- og sundhedsassistenter. Det kræver bare,at ledelsen er opmærksom på det. De interviewede social- og sundhedsassistenter er ogsåtilfredse med de kurser og den efteruddannelse, de tilbydes. De interviewede social- ogsundhedsassistenter er bl.a. uddannet som forflytningsvejledere, hygiejnekoordinatorer oguddannelsesvejledere. Hvem, der får hvilke kompetencer, afhænger af faglige interesser.I forhold til egentlig efteruddannelse, fortæller informanterne dog, at der indtil for nylig harmanglet tilbud om formel teoribaseret efteruddannelse til assistentgruppen. Nu er der tilgengæld oprettet et fordybelseskursus i sygepleje på en af professionshøjskolerne, som ermeget givende for assistentgruppen. Kurset varer i 6-8 uger, hvor medarbejderne frikøbestil at gå i skole på fuld tid. To har indtil videre været af sted og er kommet tilbage med etstort udbytte. Afdelingssygeplejersken oplever, at de to social- og sundhedsassistenterløser deres opgaver på et mere kvalificeret/reflekteret niveau, og social- og sundhedsassi-stenterne selv fortæller, at forløbet giver fornyet energi og lyst til arbejdet.
31
Planen er, at alle social- og sundhedsassistenter skal af sted, men det kommer til at tage etpar år, da det er begrænset, hvor mange der kan undværes ad gangen.
3.6 OpsamlingDet fremgår af de ovenstående afsnit, at de fire caseafdelinger har gennemgået sammeoverordnede udvikling, som på tre ud af fire afdelinger trækker i retning af færre social- ogsundhedsassistenter og flere sygeplejersker. Der er samtidig bred enighed om årsager ogkonsekvenser af udviklingen. Til gengæld er der, som sammenfattet i nedenstående skema,variation i arbejdsdelingen og i forhold til, hvor vidtrækkende konsekvenser udviklingen harhaft for social- og sundhedsassistenterne på de enkelte afdelinger.Tabel 9:Opsummering af arbejdsdeling, udvikling i opgaver og samarbejdsklima på deundersøgte caseafdelingerCase 1AArbejdsdeling mellem assi-
stenter og sygeplejersker
Personafhængig medindividuelle forskelle.Få forskelle på assisten-ter og sygeplejerskersopgaver.Assistenternes ansvars-områder inkluderer bl.a.stuegang, teamleder ogmedicin.Case 1BAlle assistenter harsamme opgaver uanseterfaring.Der er væsentlige for-skelle på assistenter ogsygeplejerskers opga-ver. Afgrænset til basalsygepleje og oplæring afelever.Case 2APersonafhængig ar-bejdsdeling, hvor dertages hensyn til assi-stenternes individuellekompetencer.Få forskelle på assisten-ter og sygeplejerskersopgaver.Assistenternes ansvars-områder inkludererstuegang, teamleder,kontaktperson, udskri-velse og medicin.Ca. 1/3 af assistent-gruppen er erstattetmed sygeplejerskersiden 2008.Ingen ændringer i an-svarsområder.Case 2BAlle assistenter harsamme opgaver uanseterfaring.Der er væsentlige for-skelle på assistenter ogsygeplejerskers opga-ver. Afgrænset til basalsygepleje og oplæring afelever.
Udvikling i assistenter-
nes antal og ansvars-
område
Ingen ændringer i antalog ansvarsområder.
Assistentgruppen erhalveret siden 2010.Medicin, teamlederfunk-tion, planlægning afudskrivelse, kontaktper-son for patienter ertaget fra assistentgrup-pen.
En stor del af assistent-gruppen er erstattet afsygeplejersker.Medicin, stuegang ogplanlægning af udskri-velse er taget fra assi-stenterne på den akuttesengeafdeling.Medicin er taget fraassistenterne på rehabi-literingsafdelingen.
Sygeplejersker og assi-stenter har et godt ogligeværdigt samarbejde.
Gnidninger. Assistenterer frustreret over udvik-ling og holder sig rigidttil nye arbejdsdelinger.Sygeplejersker vurde-rer, at det er lettere atvære på arbejde, nårder ikke er assistenterpå afdelingen.
Gnidninger i samarbej-det relateret til helheds-pleje, samt til en lillegruppe relativt nyud-dannede sygeplejerskerover for en stor gruppemeget erfarne assisten-ter.
Sygeplejersker og assi-stenter har et velfunge-rende samarbejde. Defaste rammer giver klareroller i hverdagen, ogder efterlyses ikkeændringer.
32
Som det fremgår, oplever informanterne fra case 1A et ligeværdigt og fleksibelt samarbej-de. Der opleves ikke problemer med at tage hensyn til social- og sundhedsassistenternesindividuelle kompetencer i forhold til vagtplanlægning og fordeling af patienter. De relativtnyuddannede sygeplejersker anser social- og sundhedsassistenterne som kompetente ogvidebegærlige.Informanterne fra case 2B oplever også et velfungerende samarbejde mellem sygeplejer-sker og social- og sundhedsassistenter. Dette til trods for, at der over tid er sket en væ-sentlig udskiftning af social- og sundhedsassistenter til fordel for sygeplejersker, samt ind-skrænkninger i assistentgruppens ansvar. Informanterne oplever – i den daglige omgangmed patienterne – ikke store forskelle mellem faggrupperne. Samtidig er der enighed om,at den formaliserede kompetence- og opgavedeling giver klare roller og sikkerhed i samar-bejdet.Case 1B og 2A oplever til gengæld, at afdelingernes udvikling giver gnidninger i samarbej-det mellem faggrupperne. På afdeling 1B er social- og sundhedsassistenterne frustreredeover udviklingen i retning af færre social- og sundhedsassistenter og mindre ansvar, og detilbageværende social- og sundhedsassistenter føler sig marginaliseret. Det kommer bl.a. tiludtryk i form af modstrategier, hvor social- og sundhedsassistenterne forholder sig rigidt tiludmeldte arbejdsdelinger. Samarbejdsklimaet mellem faggrupperne opleves ikke optimalt,og de interviewede sygeplejersker mener, at det ville være lettere at være på afdelingen,hvis ikke der var social- og sundhedsassistenter ansat – fordi man så kunne køre helheds-pleje.På afdeling 2A er der ligeværdighed i forhold til opgaver og ansvar. Samtidig er gruppen afsocial- og sundhedsassistenter ca. dobbelt så stor – og meget mere erfaren – end gruppenaf sygeplejersker. På denne afdeling opleves gnidninger i samarbejdet. Det er først ogfremmest sygeplejerskerne, der oplever problemer i forhold til social- og sundhedsassisten-ternes rolle i helhedsplejen, samt at gruppen af sygeplejersker opleves for lille til at værefagligt bæredygtig. Derfor blev der efterlyst ændret arbejdsdeling og ændringer i retning afflere sygeplejersker. Heroverfor vurderede afdelingssygeplejersken og social- og sundheds-assistenterne, at de eksisterende fordelinger matcher afdelingens opgaver og patienter.I næste kapitel analyserer vi videre på de pointer og fortællinger, som vi er blevet præsen-teret for via interviewene på de fire cases. Samtidig forholder vi løbende resultaterne tileksisterende undersøgelser og viden om arbejdsdelingen mellem sygeplejersker og øvrigeplejegrupper.
33
4 Tværgående analyse og diskussion afinterviewundersøgelsens resultaterI dette kapitel analyserer og diskuterer vi, med afsæt i interviewundersøgelsen og tidligereundersøgelser, centrale temaer med betydning for den fremtidige anvendelse af social- ogsundhedsassistenternes kompetencer på hospitalerne. Der fremgår, at der er forskellige ten-denser og fortællinger i spil.
4.1 Fleksibilitetens fordele og ulemperSocial- og sundhedsassistenterne – og før dem sygehjælperne – anvendes på mange mådersom en ”bufferfaggruppe” på hospitalerne. De har i modsætning til eksempelvis læger, sy-geplejersker og fysioterapeuter ikke deres egen fagsøjle med deres egen selvstændige le-delse. Med lønsumsstyringen er der heller ikke et antal stillinger, der er normeret til social-og sundhedsassistenter. Det er altså muligt at sammensætte plejepersonalet fleksibelt ogalt efter det behov, ledelsen af sygeplejen anser, at der er. Samtidig har de traditioneltudgjort en meget stabil gruppe, der bliver på de samme afdelinger gennem mange år15.På grund af de fluktuationer, der er på arbejdsmarkedet, er det dog ikke altid muligt atrekruttere de faggrupper en given ledelse ønsker. Det betyder på hospitalet, at man noglegange må undvære de speciallæger, man fagligt set vurderer, man har brug for – og ogsåde sygeplejersker, man vurderer at have brug for. Det betyder, at det ikke altid er en fagligvurdering, der ligger bag sammensætningen af plejepersonale. Der er derimod tradition forat have fokus på, at driften hænger sammen. Arbejdsdeling er altså også et spørgsmål omde forhåndenværende søms principper. Det giver den fordel, at opgavevaretagelsen bliverfleksibel, hvilket er vigtigt i en organisationstype, der holder åbent 24 timer i døgnet, syvdage om ugen.Bagsiden af fleksibiliteten er, at der vil være faggrupper, der over tid vil opleve, at det va-rierer, hvilke opgaver de bliver anset for at være kompetente til at varetage. I 1996 var detsygehjælperne, der havde en oplevelse af, at de ikke længere måtte anvende de uformellekompetencer, de havde, og oplevede, at de som gruppe blev udskiftet (Utzon & Holm-Petersen 1996). I dag oplever social- og sundhedsassistenter på nogle afdelinger sammetendenser. Det giver anledning til frustration, dårlig stemning og følelsen af mindreværd.En bagside er også, at assistenternes kompetenceudvikling ikke på samme måde som sy-geplejerskernes er generisk. Det betyder bl.a., at opnåede kompetencer ikke nødvendigvisfølger assistenten, hvis der skiftes arbejdsplads:Det er lidt som at starte forfra, og der er ikke nogen garanti for, at de må detsamme, som de plejer, hvis de skifter afdeling. Det må være frustrerende.(Sygeplejerske)15
Det fremgik af undersøgelsen fra 1996, at 40 % havde mere end 10 års erfaring fra samme afdeling(Utzon & Holm-Petersen 1996).
34
Reelt betyder det, at mange social- og sundhedsassistenter oplever at være stavnsbundet.
4.1.1
Forsmået – en negativ spiral
Det var tydeligt på caseafdelingerne, at der var en stor forskel på samarbejdsklimaet. Påafdelingen med den bredeste anvendelse af social- og sundhedsassistenternes kompetencervar der en udpræget god samarbejdsånd, hvor medarbejderne fleksibelt hjalp hinanden. Påafdelinger, hvor social- og sundhedsassistenterne havde oplevet, at der var opgaver, dervar blevet taget fra dem, var samarbejdet mindre fleksibelt. Her talte social- og sundheds-assistenterne om at passe på sig selv og om at afgrænse. Konsekvensen var mindre fleksi-bilitet, at nyuddannede sygeplejersker følte sig mindre godt taget imod eller ligefrem mob-bet af de mere erfarne social- og sundhedsassistenter. Følelsen af at være forsmået kansåledes bidrage til en negativ spiral for social- og sundhedsassistenterne, fordi den dårligestemning og ufleksible adfærd gør gruppen mindre attraktiv. Som nogle af de interviewedesygeplejersker sagde, så gjorde det, at man nogle gange godt kunne tænke, at det villevære nemmere, hvis der kun var sygeplejersker.
4.1.2
Rollen som dem, der oplærer de nyuddannede sygeplejersker
Du kan være færdiguddannet sygeplejerske og aldrig have vasket en patient ellertaget en rektal temperatur.(Social – og sundhedsassistent)Det er flere gange blevet påpeget – både blandt de interviewede og i litteraturen – at ny-uddannede sygeplejersker ofte er usikre på praksis, når de starter eller ligefrem oplever etsåkaldt praksischok (Andersen et al. 2004; Haa 2008; Kupferberg 1999). Da assistenterneofte er den stabile og mest erfarne faggruppe på en afdeling, får de ofte rollen som dem,der skal oplære de nye sygeplejersker. På nogle af caseafdelingerne blev dette oplevet somen naturlig rolle og en del af det fleksible samarbejde. På andre afdelinger, hvor samarbej-det var mindre velfungerende, provokerede det et eller andet sted assistenterne, at de vargode nok til dette, men ikke til selvstændigt at udføre dele af sygeplejen. Dele som de tid-ligere havde varetaget. Frustrationen er i tråd med den frustration, sygehjælperne opleve-de i 1996, hvor det også var deres rolle at oplære de nye sygeplejersker og social- ogsundhedsassistenter (Utzon & Holm-Petersen 1996).
4.2 To fortællinger: særlige spidskompetencer eller erstatningAssistentgruppen er en stabil medarbejdergruppe, som opnår stor anciennitet på afdelin-gerne. Det giver stor erfaring og gør, at de mange steder opleves som uundværlige.Vi er dog samtidig i undersøgelsen blevet mødt af to fortællinger om fordelingen af pleje-grupper. Den ene er, at det er hensigtsmæssigt at ændre sammensætningen løbende efter,hvilke grupper det er muligt at ansætte, og efter hvor komplekse patienterne er. Den an-den er, at begge faggrupper er vigtige at have, fordi de bidrager med forskellige perspekti-ver og spidskompetencer.
35
4.3 Social- og sundhedsassistenter har spidskompetencerDet er to forskellige uddannelser. Det kan vel kun gavne patienterne, at der erfokus på to forskellige ting.(Sygeplejerske)Af undersøgelsen om sygeplejerskers fagidentitet fra 2006 fremgik det, at social- og sund-hedsassistenter anså sig selv for at være mere praktiske og handlingsorienterede menne-sker end sygeplejersker. Social- og sundhedsassistenterne opfattede sig selv som nogle,der var særligt gode til basissygepleje, mobilisering, ernæring og hudpleje. Derudover vur-derede de også, at de i kraft af deres pleje af patienten har bedre forudsætninger for atdanne sig et billede af patienten som person, mens de sygeplejersker, der går stuegang,interesserer sig mere for patientens medicinske tilstand. På alle tre caseafdelinger italesat-te de sig selv som dem, der havde den tætteste kontakt til patienterne, dels i kraft af dereskvalifikationer, dels i kraft af den øgede mængde administrative opgaver, der var blevetpålagt sygeplejersken. Derudover oplevede social- og sundhedsassistenterne både, at devar langt bedre til at sørge for oprydning på afdelingen, og at det er tydeligt at mærke, nårder kun har været sygeplejersker på arbejde, idet der så ikke er ryddet op i køkkenet, iskyllerummet eller på tøjdepotet. Der var enighed i gruppen om, at det er en opgave, mansom social- og sundhedsassistent påtager sig ansvaret for (Holm-Petersen et al. 2006).I den mellemliggende periode har der været sygeplejerskemangel, og mange steder hararbejdsdelingen i høj grad været præget af fortællingen om enshed/lighed – at det megeter de samme opgaver, faggrupperne har udført. Dette har måske bidraget til, at der ikke iså høj grad har været fokus på, at faggrupperne har forskellige spidskompetencer. Men detinteressante er, at mange af de ting, social- og sundhedsassistenterne nævnte som deresspidskompetencer i 2006, stadig er de spidskompetencer, som både social- og sundhedsas-sistenter og sygeplejersker peger på i dag.
4.3.1
Gode til grundlæggende sygepleje
Såvel ledende sygeplejersker, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er enigeom, at social- og sundhedsassistenterne er særligt gode til den nære og grundlæggendesygepleje.De er supergode ude hos patienterne. Det med at have den tætte kontakt, få demmotiveret til at komme ud af sengen, få dem til at spise osv. Også det med atspotte og forebygge trygsår. Der har vi en, som vi trækker på i hele afdelingen.(Afdelingssygeplejerske)Det gælder i særlig grad efter den nye sygeplejerskeuddannelse, som ifølge en del infor-manter, ikke i tilstrækkelig grad lærer sygeplejerskerne de basale sygeplejefærdigheder.Informanterne fra de fire afdelinger peger også på, at erfarne social- og sundhedsassisten-ter som hovedregel er gode til at mobilisere patienterne og få dem op og i gang. På sammemåde er det ofte social- og sundhedsassistenter, der sørger for, at svagt spisende patienter
36
får noget at spise og drikke. Flere informanter fortæller i den forbindelse, at en del syge-plejersker er mere tilbageholdende over for denne type opgaver.Ovenstående pointer matcher social- og sundhedsassistenternes egen selvforståelse, somogså lægger vægt på den grundlæggende sygepleje. Sygeplejerskerne fra alle de gennem-førte interview fortæller i den forbindelse, at de har lært meget af assistenterne på deresafdelinger. Samtidig ses social- og sundhedsassistenternes bidrag til nyuddannede sygeple-jerskers basale færdigheder som værdifuldt.Man kan i udgangspunktet være ret sikker på, at en assistent har hænderne rig-tigt skruet på – dette gælder ikke altid for sygeplejerskerne.(Afdelingssygeplejerske)Social- og sundhedsassistenterne er altså særligt gode til at have fokus på, at patienternebliver vasket ordentligt, til at forebygge liggesår og til at mobilisere patienterne og havefokus på mad og drikke.De er rigtig gode til mobilisering og ernæring. Vi har ofte fokus på forskelligeting. De har mere fokus på plejen, og vi har mere fokus på behandling.(Sygeplejerske)
4.3.2
Mere praktisk anlagt
På samme måde fremgår det, at social- og sundhedsassistenter er mere praktiske og lige på.Vi er bedre til det der med hands on. Sygeplejerskerne er mere teoretiske.(Social- og sundhedsassistent)Når ledere og sygeplejersker skal sætte ord på social- og sundhedsassistenternes styrker,peger de ligesom social- og sundhedsassistenterne også selv på, at social- og sundhedsas-sistenter adskiller sig fra sygeplejersker ved at være mere praktisk orienteret.Fremtiden for assistenterne på afdelingen – de er ikke nogen, man kan undvære.Det er en stor del af sygeplejen at få gjort de praktiske ting. Det er fint, at vi haren kombination af assistenter og sygeplejersker her hos os. Det er det, der fårafdelingen til at hænge effektivt sammen.(Afdelingssygeplejerske)En nyuddannet assistent går ud og gør ting. En nyuddannet sygeplejerske tænkerog vender og drejer alting. De føler, at de skal favne det hele.(Sygeplejerske)Det ses allerede under uddannelsen, hvor social- og sundhedsassistenterne indtager rollensom ansatte, mens sygeplejersker i højere grad indtager rollen som refleksive studerende:
37
De er meget pakket ind, når de er her som studerende, og de kan godt have ten-dens til at holde fast i den rolle, når de er nyuddannede.(Sygeplejerske)Vi bliver uddannet til at være mere teoretiske. De er mere hands on. Vi bliver og-så uddannet til den optimale sygepleje. Når vi så træder ind på afdelingen, skalvi lære at prioritere. Det giver et kulturchok – vi når ikke halvdelen af det, viskulle.(Sygeplejerske)Nogle af sygeplejerskerne og afdelingssygeplejerskerne fremhæver – ligesom assistenterneselv – at deres praktiske orientering er en fordel, når hjemsendelsen af patienter skal plan-lægges. De tænker simpelthen mere lavpraktisk på de ting, der skal være i orden og klar.
Det fremhæves også, at social- og sundhedsassistenterne har en god ordenssans, samt atde arbejder effektivt, når de er på gulvet, som illustreret i nedenstående citater:Det ligger på rygraden af assistenterne, at man rydder op der, hvor man er. Af-delingen ville lynhurtigt sande til i rod og skidt uden assistenterne.(Afdelingssygeplejerske)Der skal også ryddes op og fyldes op på afdelingen en gang imellem. Det er sy-geplejerskerne ikke så meget til… Man kan vende den om og sige: De er i hvertfald ikke særligt gode til det, selv når de prøver.(Social- og sundhedsassistent)
4.3.3
Gode til at se hele personen – ikke kun sygdommen
Social- og sundhedsassistenterne peger selv på, at de også har den spidskompetence, at deer gode til at se hele personen og tale med folk – og ikke kun se sygdommen og kun tænkei den tekniske behandling.
4.4 Social- og sundhedsassistenter som erstatningI den anden fortælling anses det for naturligt, at man anvender social- og sundhedsassi-stenternes kompetencer i udvidet grad, når man ikke kan få nok sygeplejersker – og såkører den anden vej igen, når dette bliver muligt. Social- og sundhedsassistenterne ses ihøjere grad som en erstatning end som havende egentlige spidskompetencer, der er betyd-ningsfulde nok til at prioritere over sygeplejersker.Alt efter udbud og efterspørgsel på arbejdsmarkedet – i hvor høj grad er det muligt at an-sætte sygeplejersker – bør man derfor satse på sygeplejersker, når dette er muligt.
38
Det handler meget om udbud og efterspørgsel. Jeg kan huske tilbage i 2007,hvor assistenterne blev kastet ud i opgaver, de måske ikke var klædt på til. Se-nere talte man så om at tage opgaverne fra dem igen – men hvorfor så det?(Sygeplejerske)I denne fortælling er social- og sundhedsassistenter en hjælpegruppe til en anden faggrup-pe: Sygeplejerskerne.
4.4.1
Kortere og mere komplekse indlæggelsesforløb
I denne fortælling bør sammensætningen afspejle, hvor syge eller komplekse patienterneer. Argumentet er her, at andelen af sygeplejersker bør være højere, jo mindre stabile pa-tienterne er. Hvor komplekst arbejdet er, anses for forskelligt fra afdeling til afdeling, samtat der i de senere år har været en udvikling mod mere syge og komplekse patienter.I alle de gennemførte interview har det været en pointe, at patientforløbene i hospitalsvæse-net er gået i retning af kortere og mere komplekse forløb. Denne udvikling, der bl.a. har hal-veret liggetiden på medicinske afdelinger, fremhæves som en væsentlig årsag til, at antalletaf SOSU-assistenter i hospitalsvæsenet falder. Informanterne forklarer udviklingen med at:Kommunerne har en stadigt større rolle på sundhedsområdet. Rehabiliteringsind-satsen og hjemmesygeplejen er således styrket væsentligt, og en stor del af deplejeopgaver, der tidligere blev varetaget på hospitalsafdelinger, foregår i dag ikommunalt regi.Specialiseringen i hospitalsvæsenet leder til større afdelinger med speciallæge-dækning i hele døgnet. På disse afdelinger er det et krav, at der er specialiseretsygeplejefaglig kompetence til stede i alle vagtlag.Udviklingen betyder, at der – især på de afdelinger, hvor der er flest social- og sundheds-assistenter – opstår et behov for at ændre på personalefordelingen i retning af flere syge-plejersker, som illustreret i nedenstående citat:Jeg tænker også, at jeg ville være rigtig dum, hvis jeg ikke ansætter en sygeple-jerske, når jeg har mulighed for det. Min vagtplanlægning ville være ti gangenemmere, hvis jeg ikke hele tiden skulle tage højde for de individuelle forskelle,der er mellem assistenterne i forhold til, hvor meget ansvar, de kan bære.(Afdelingssygeplejerske)Som illustreret i nedenstående citat, knytter problemet sig fx til, at der i modsætning tiltidligere skal være sygeplejersker til stede i alle vagtlag:Det er et skisma, fordi vi har meget brug for assistenterne til forflytninger, pleje-opgaver og kommunikation. Men der er også vagtplaner, der skal lægges og forat undgå, at sygeplejerskerne skal i vagt hele tiden, skal der være en større an-del af sygeplejersker end tidligere.(Ledende sygeplejerske)
39
De ændrede forløb og arbejdsvilkår kommer også til udtryk på andre måder. For eksempelfortæller flere informanter, at dygtige unge social- og sundhedsassistenter, der vil nogetmed deres fag, ofte direkte opfordres til at videreuddanne sig til sygeplejerske, fordi detgiver bedre fremtidsmuligheder. Inden for de seneste år er der fx i både case 1B og case2B tre social- og sundhedsassistenter, der har benyttet den mulighed.
4.4.2
Manglende interesse for faget
Fortællingen om, at der er tale om en hjælpegruppe, der kan anvendes til erstatning nårnødvendigt, understøttes af en fortælling om, at social- og sundhedsassistenter ikke harsamme faglige interesse for sygeplejefaget. Afdelingssygeplejerskerne og de interviewedeudviklingssygeplejersker oplever ikke, at social- og sundhedsassistenter har samme inte-resse for kontinuerlig udvikling og specialisering som sygeplejersker. Det nævnes fleregange, at social- og sundhedsassistenter sersig som lønarbejdere, der helst vil have lov tilbare at passe deres arbejde.Til dette aspekt hører også en orientering mod lighed, hvordet er vigtigt, at alle behandles ens i forhold til opgaver, løn, vagter osv. Heroverfor efter-lyses større fleksibilitet og accept af individuelle forskelle på kompetencer og ansvar. Sam-tidig efterlyser de, at FOA ser på, hvordan de kan fremme denne indstilling blandt sinemedlemmer.Der bliver også argumenteret for, at social- og sundhedsassistenterne har sværere ved athåndtere forandringer. For eksempel fortæller sygeplejerskerne på en af casene, at det var:En meget lang kamp at få assistenterne til at acceptere afskaffelse af besøgsti-den. De følte – og føler ifølge de andre informanter – stadig, at deres arbejdebliver mere besværligt, når der er pårørende på afdelingen.(Sygeplejerske)Flere informanter udtrykker frustration over de social- og sundhedsassistentelever, de fårpå sengeafdelingen, fordi de oplever, at der i takt med stigende arbejdsløshed kommerstadig flere elever, som ikke er interesserede og kompetente til at varetage et omsorgsfag:Vi får det indtryk, at en stor del af dem har søgt ind på social- og sundhedsassi-stentuddannelsen udelukkende for at tjene nogle penge. Det er ærgerligt, hvisdet ender som et skraldespandsfag. Hvis assistenterne skal have en berettigelsepå sygehusene, så skal de også have en interesse for deres fag.(Afdelingssygeplejerske)De pågældende informanter fortæller videre, at de – når de oplever manglende interessefor faget – bruger en del ressourcer på at få eleverne til at tages stilling til, hvorvidt om-sorgsfag er noget for dem.Det er synd for social- og sundhedsassistent-faget – og ikke mindst de patienterde ender med at arbejde med – hvis ikke de har lysten og evnerne.(Sygeplejerske)
40
4.4.3
Social- og sundhedsassistentuddannelsen
Selvfølgelig er der forskel i deres uddannelser og endnu mere nu end for ti år si-den, efter at sygeplejerskeuddannelsen er blevet mere akademisk.(Afdelingssygeplejerske)Flere af de interviewede afdelingssygeplejersker vurderer, at uddannelsen til social- ogsundhedsassistent – og de nyuddannede assistenter – er meget fokuserede på primærsek-toren. De efterlyser i den forbindelse, at uddannelsen giver mulighed for at få et mere mål-rettet fokus på efterfølgende ansættelse i hospitalsvæsenet. Det kunne fx ske via øget fo-kus på specialisering på de sidste moduler af uddannelsen og opprioritering af praktikop-hold, som er målrettet hospitaler16. Informanterne ser en sådan målretning som en væ-sentlig betingelse for fortsat rekruttering af nyuddannede social- og sundhedsassistenter iet hospitalsvæsen i takt med, at indgangskravene til afdelingerne stiger.
4.5 Ambivalens i forhold til styrker og prestigeDet var tydeligt i interviewene, at mange social- og sundhedsassistenter har et ambivalentforhold til henholdsvis grundlæggende sygepleje – eller den nære sygepleje med megenpatientkontakt – i forhold til de mere prestigefyldte opgaver relateret til medicin og stue-gang. Ambivalensen ligger i, at det på den ene side netop er de opgaver, de har en styrkeindenfor. På den anden side er der også tale om en type af opgaver, der kan være ”tunge”,og der er tale om opgaver, der er mindre prestigegivende.
4.5.1
Den usynlige praktiske sygepleje
En udfordring for faggruppens synlighed er, at de ofte varetager de dele af sygeplejen, dertraditionelt er blevet anset for usynligt arbejde (Blomgren 1999; Bowker & Star 1999; Staret al. 1999). Før videnskabeliggørelsen af sygeplejerskeuddannelsen slog igennem beskrevundersøgelser, at sygeplejerskerne selv havde svært ved at beskrive præcist, dels hvad dervar kerneaktiviteterne i deres arbejde (Holm-Petersen et al. 2006; Muff 1988; Snelgrove &Hughes 2000), dels hvori deres særlige viden bestod. Dette blev til dels forklaret med, atsygeplejerskens opgaver i høj grad handler om at opretholde patienternes dagligdag, hvil-ket involverer en masse forskellige, udefinerbare arbejdsopgaver, samt at meget af denviden en sygeplejerske trækker på i sin udførelse af sygeplejegerningen, ikke er sproglig-gjort (Muff 1988) og dermed fremstår som tavs viden (Hamran 1987). Lotte Alsterdal har itråd hermed peget på, at tavs viden er udbredt blandt social- og sundhedsassistenter, samtat den kompetence social- og sundhedsassistenter og sygehjælpere har, ofte fremstår somusynlig (Alsterdal 1999).Siden er der i Danmark som i mange andre lande – som en del af videnskabeliggørelsen afsygeplejen og sygeplejerskeuddannelsen – blevet sat mere fokus på, hvori sygeplejerske-faget adskiller sig fra andre faggrupper (Eriksen 1986; Sahlin-Andersson 1997; Samuelson16
I dag varer social- og sundhedshjælperuddannelsen 1 år og 7 mdr. (mod tidligere 1 år). Den samledeuddannelse til social- og sundhedsassistent varer 3 år og 3 mdr. (mod tidligere 2,5 år). Adgangskraveter en afsluttet folkeskole eller tilsvarende.
41
1991). I dag er sygeplejerskeuddannelsen langt mere teoretisk og med en større vægt in-den for humanvidenskaberne. Dette har medført en nedprioritering af sygeplejen som prak-tisk håndelag (Kupferberg 1999).Udfordringen for social- og sundhedsassistenterne er altså, at de står stærkt på et område,som en anden faggruppe har nedprioriteret, fordi der var mindre prestige i det. Samtidig erområdet betydningsfuldt for at kunne udføre helhedspleje, hvilket der lægges stor vægt påi sygeplejerskernes idealfaglige identitet.
42
5 KonklusionKonklusionen sammenfatter undersøgelsens resultater i forhold til nedenstående overord-nede undersøgelsesspørgsmål:Hvilken udvikling har der været i antal årsværk og fordelingen af disse på faggrup-per i perioden 2007-2012?I hvilket omfang er der variation i antallet af social- og sundhedsassistenter påsammenlignelige hospitaler og hospitalsafdelinger?Social- og sundhedsassistenternes opgaver og arbejdsvilkår på hospitaler, samteventuel variation i disse.Hvilke forhold medvirker ifølge medarbejdere og ledere til variation i anvendelsenaf social- og sundhedsassistenter på hospitaler?Der bliver færre social- og sundhedsassistenter, og faggruppens andel af plejeperso-nalet variererRegisteranalysen viser et markant fald i andelen af social- og sundhedsassistenter på hos-pitalerne efter 2010. Samtidig er gruppen af sygehjælpere halveret i perioden 2007-2012.Analyserne på regionalt niveau viser, at fordelingen af plejepersonale varierer på tværs afregionerne: Region Sjælland (28 %) og Region Nordjylland (23 %) har flest social- ogsundhedsassistenter og øvrigt plejepersonale, mens Region Midtjylland (19 %) har færrest.Opgørelserne giver ikke mulighed for at forklare de geografiske forskelle, men der kan kon-stateres et sammenfald mellem de regioner, der har flest ’udkantskommuner’, og de regio-ner, der har den højeste andel af social- og sundhedsassistenter.Analyserne af hospitalstyper viser, at der færre social- og sundhedsassistenter ansat påuniversitetshospitaler (12 %) end på regionshospitaler (15%) og mindre sygehuse (16 %).Analyserne på speciale- og afdelingsniveau viser, at der ikke er stor forskel på medicinskeog kirurgiske specialer overordnet set, men inden for det medicinske område er der variati-on mellem specialer. Der er fx væsentlig flere social- og sundhedsassistenter på geriatriskeog neurologiske afdelinger end på kardiologiske afdelinger. Det ses også, at der er variationi antallet af social- og sundhedsassistenter på afdelingsniveau. De anvendte data giver ikkemulighed for at drage generelle konklusioner omkring afdelingernes reelle sammenlignelig-hed, eller hvorvidt de observerede forskelle er hensigtsmæssige eller ej. De fire afdelinger,der indgår i interviewundersøgelsen, illustrerer dog, at der findes sammenlignelige afdelin-ger med meget forskellig personale- og arbejdsdeling.Der er lokale variationer i anvendelsen af social- og sundhedsassistenternes kompe-tencerInterviewundersøgelsen viser, at der er lokale variationer i anvendelsen af social- og sund-hedsassistenters kompetencer. Der er forskellige argumenter, der ligger til grund for dissevariationer. Nogle af argumenterne handler om, A) hvor syge og komplekse patienterne er.B) at patientforløb bliver kortere og C) arbejdstilrettelæggelse – at der skal være sygeple-jersker som ansvarshavende i alle vagtlag. Samtidig fremgår det, at der er lokale forhold,
43
der spiller ind på, om disse argumenter fører til en ændret arbejdsdeling mellem sygeple-jersker og social- og sundhedsassistenter. På afdelinger med meget erfarne assistenterfører argumenterne fx ikke alle steder til ændrede opgaver for social- og sundhedsassisten-terne. Det må derfor konkluderes, at kultur og ledelsens holdninger – sammen med social-og sundhedsassistenternes erfaringsniveau – er af afgørende betydning for arbejdsdelin-gen. Området er præget af, at der er to overordnede fortællinger, der synes at styre ar-bejdsdelingen: henholdsvis social- og sundhedsassistenter som erstatning og social- ogsundhedsassistenter som havende særlige spidskompetencer og et særligt bidrag til andetog mere end fleksibilitet.Opgaver social- og sundhedsassistenter er særligt gode tilOverordnet set har undersøgelsen afdækket to forskellige fortællinger om social- og sund-hedsassistenterne i hospitalsvæsenet. Den ene handler om, at social- og sundhedsassisten-ter primært fungerer som en erstatning for sygeplejersker, når det ikke er muligt at rekrut-tere tilstrækkeligt sygeplejersker. Den anden fortælling handler om, at social- og sund-hedsassistenter er særligt gode til den nære grundlæggende sygepleje, at de har et særligtbidrag, hvad angår praktisk sans fx i forbindelse med planlægning af udskrivelser.
44
LitteraturAlsterdal, L. (1999).Det tredje øyet. Yrkesdyktighet og omsorgskunnskap.Kommuneforlaget,Oslo.Amtsrådsforeningen (2002). Vakante sygeplejestillinger. Amtsrådsforeningen, København.Andersen, V., Dybbroe, B. & Bering, I. (2004). Fællesskab kræver fællesskab: rapport fra pro-jektet Sygepleje i forandring - arbejdsliv, faglighed og fagforening: et analyse- og udviklings-projekt for DSR Frederiksborg Amt. Dansk Sygeplejeråd, Frederiksborg Amtskreds, Hillerød.Arbejdsmarkedsstyrelsen (2006). Arbejdsmarkedsredegørelse. Arbejdsmarkedsrådenes vurde-ring af udviklingen på arbejdsmarkedet. 1. kvartal 2006. Arbejdsmarkedsstyrelsen, København.Blomgren, M. (1999). Resultatansvarets betydelse för sjuksköterskornas professionalisering. I:E. Z. Bentsen, F. Borum, G. Erlingsdóttir, & K. S. Andersson (red.),Når styringsambitioner mø-der praksis - den svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige.Handelshøjskolens Forlag, København.Bowker, G. C. & Star, S. L. (2000). Sorting things out: Classification and Its Consequences.MIT Press, Cambridge, Mass.Eriksen, T. R. (1986).Sygeplejekultur i erhverv og uddannelse.Kontekst, Næstved.Franssén, A. (1997).Omsorg i tanke och handling. En studie av kvinnors arbete i vården.ArkivFörlag, Lund.Haa, B. P. (2008). Professionsbachelor i sygepleje – nyuddannede sygeplejerskers selviagtta-gelser. I: J. G. Jensen & B. P. HaaSundhedsvæsenet – i et konstruktivistisk perspektiv.Forla-get UP, København.Hamran, T. (1987). Den tause kunnskapen. Utviklingstendenser i sykepleiefaget i et vitenskap-steoretisk perspektiv. Universitetsforlaget, Oslo.Holm-Petersen, C., Asmussen, M. & Willemann, M. (2006).Sygeplejerskers fagidentitet og ar-bejdsopgaver på medicinske afdelinger.DSI. Institut for Sundhedsvæsen, København.Jensen, J. G. & Haa, B. P. (2008). Social- og sundhedsassistenters kompetenceudvikling. I: J.G. Jensen. & B. P. HaaSundhedsvæsenet– i et konstruktivistisk perspektiv.Forlaget UP, Kø-benhavn.Kupferberg, F. (1999). Kald eller profession – at indtræde i sygeplejerskerollen. Nyt NordiskForlag Arnold Busck, København.Muff, J. (1988). Of Images and Ideals: A Look at Socialization and Sexism in Nursing. I: A. H.Jones (red.), Images of Nurses, Perspectives from History, Art, and Literature (s. 197-220).University of Pennsylvania Press, Philadelphia.Regeringen & Danske Regioner (2009).Aftale om regionernes økonomi for 2010. (Sags nr.1848.45).Regeringen & Danske Regioner, København.
45
Sahlin-Andersson, K. (1997). Kvinnoyrken i omvandling. I: Sundin, E. (red.).Om makt ochkön: i spåren av offentliga organisationers omvandling: rapport till Utredningen om fördelnin-gen av ekonomisk makt och ekonomiska resurser mellan kvinnor och män(s. 224-245). (SOU1997:83). Fritzes, Stockholm.Samuelson, H. (1991). Nurses between disease and illness. I: P. Holden & J. Littlewood (red.),Anthropology and Nursing(s. 190-201). Routledge, London.Schultz, V. T. & Holm-Petersen, C. (2009).Kernekompetencer og hensigtsmæssig arbejdsde-ling i Urologisk Klinik. Frederiksberg Hospital, Frederiksberg.Snelgrove, S. & Hughes, D. (2000). Interprofessional relations between doctors and nurses:perspectives from South Wales. Journal of Advanced Nursing 31(3), s. 661-667.Star, S.L. & Strauss, A. (1999). Layers of silence, Arenas of voice: The ecology of visible andinvisible work. Computer Supported Cooperative Work, 8(1-2), s. 9-30.Sundhedsministeriet (2001). Rekruttering, fastholdelse og faggrænser i sundhedssektoren. Enanalyse af arbejdsmarkedet for læger og sygeplejersker. Sundhedsministeriet, København.Utzon, J. & Holm-Petersen, C. (1996).Plejegruppers efteruddannelsesbehov i sygehusvæsenet– nu og i fremtiden.DSI. Institut for Sundhedsvæsen, København.Yin, R. K. (2003).Case Study Research – Design and Methods,3rded. (Applied Social ResearchMethods Series Volume 5). Sage Publications, Thousand Oaks.
46
