Notat om bivirkninger.

Bekendtgørelse nr. 826 af 1. august 2012 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m.og bekendtgørelse nr. 822 af 1. august 2012 om bivirkningsovervågning af lægemidler indeholderdefinitioner af en bivirkning og en alvorlig bivirkning.Der er fælles definitioner af en bivirkning og en alvorlig bivirkning inden for EU. Det er vigtigt,fordi Det Europæiske Lægemiddelagentur og de nationale lægemiddelmyndigheder samarbejdertæt om overvågning af lægemidlers sikkerhed.Ved enbivirkningforstås en skadelig og utilsigtet reaktion på et lægemiddel, jf. 3, stk. 1, i be-kendtgørelsen om indberetning af bivirkninger og § 2, stk. 1, i bekendtgørelsen om bivirknings-overvågning af lægemidler.Ved enalvorlig bivirkningfremkaldt af et lægemiddel til mennesker forstås en bivirkning, som erdødelig, livstruende, kræver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af hidtidig hospitalsindlæggel-se, eller som resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtighed, eller somer en medfødt anomali eller fødselsskade, jf. § 3, stk. 4, i bekendtgørelsen om indberetning afbivirkninger og § 2, stk. 4, i bekendtgørelsen om bivirkningsovervågning.Hvis et af kriterierne er opfyldt, er der således tale om en alvorlig bivirkning.Læger har pligt til at indberetteformodedebivirkninger ved lægemidler til Sundhedsstyrelsen.Deres pligter er fastsat i § 4 i bekendtgørelse nr. 826 af 1. august 2012 om indberetning afbivirkninger ved lægemidler m.m.

For nye lægemidler, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse fra Sundhedsstyrelseneller Europa-Kommissionen, gælder en skærpet indberetningspligt. I de første 2 år fra faktiskmarkedsføring af lægemidlet er påbegyndt skal alle formodede bivirkninger hos mennesker,som de har i behandling, indberettes til Sundhedsstyrelsen. Herefter omfatter indberetnings-pligten alle alvorlige eller uventede bivirkninger, de pågældende får formodning om hosmennesker, som de har i behandling. For generiske lægemidler omfatter indberetningspligtenkun alvorlige eller uventede bivirkninger, de pågældende får formodning om hos mennesker,som de har i behandling. Denne indberetningspligt gælder fra faktisk markedsføring af læge-midlet er begyndt. For lægemidler til mennesker gælder indberetningspligten dog ikke forformodede bivirkninger som følge af medicineringsfejl. Læger og tandlæger kan indberettedenne type bivirkninger til Sundhedsstyrelsen, men de har ikke pligt til dette.

Sundhedsstyrelsen offentliggør en ajourført fortegnelse over lægemidler, hvor læger, tandlæ-ger og dyrlæger skal indberette alle formodede bivirkninger, på styrelsens hjemmeside.Alvorlige bivirkninger skal indberettes til Sundhedsstyrelsen senest 15 dage efter, at lægenhar fået formodning herom, jf. bekendtgørelsens § 4, stk. 5.Andre sundhedspersoner (end læger, tandlæger og dyrlæger), patienter og pårørende kan ind-berette alle bivirkninger ved lægemidler, som de får formodning om, jf. bekendtgørelsens § 6.Indehavere af markedsføringstilladelser har også pligt til at indberette formodede bivirkningerved deres lægemidler. Virksomhedernes pligter til at indberette bivirkninger er nærmere fast-sat i bekendtgørelse nr. 822 af 1. august 2012 om bivirkningsovervågning af lægemidler og ilægemiddelforordningen1.Det følger af lægemiddellovens § 56, stk. 1, at Sundhedsstyrelsen fører et register over indberette-de bivirkninger.Sundhedsstyrelsen registrerer alle indberetninger om formodede bivirkninger, der er opstået iDanmark, i styrelsens bivirkningsdatabase. I forbindelse med registrering af indberetningernesikres det, at minimumskriterierne for, at der er tale om en valid bivirkningsindberetning, er op-fyldt. Det fremgår af § 7, stk. 1, i bekendtgørelsen om indberetning af bivirkninger, at en indbe-retning mindst skal indeholde følgende oplysninger:1) Identifikation af det mistænkte lægemiddel eller aktive stof2) En beskrivelse af den formodede bivirkning3) En eller flere oplysninger om den berørte patient: Fødselsdato, CPR-nummer, køn, aldereller initialer, jf. dog stk. 2, og4) Identifikation af indberetteren.En indberetning fra en læge eller tandlæge skal så vidt muligt indeholde oplysning om patientensCPR-nummer, jf. bekendtgørelsens § 7, stk. 2.Såfremt der mangler oplysninger, eller det vurderes nødvendigt at få supplerende oplysninger,indhentes disse oplysninger fra indberetter eller patientens behandlende læge efter modtagelsen afindberetningen. Læger skal efter anmodning fra Sundhedsstyrelsen udlevere oplysninger fra jour-naler, obduktionserklæringer og andet lignende dokumentationsmateriale til brug for styrelsensbehandling af bivirkningsindberetninger, jf. bekendtgørelsens § 5.Sundhedsstyrelsen vurderer ved modtagelsen af alle indberetninger, om der er tale om alvorligebivirkninger, jf. definitionen ovenfor. Hvis Sundhedsstyrelsen modtager en indberetning fra enpatient eller pårørende om en formodet bivirkning, som vurderes at være alvorlig, kontakter sty-relsen rutinemæssigt patientens behandlende læge for at få bivirkningen medicinsk bekræftet. Detvil sige, at lægen adspørges, om patienten har oplevet den indberettede bivirkning, og om bivirk-ningen vurderes at have en sammenhæng med medicinen.En indberetning om en formodet bivirkning er ikke ensbetydende med, at der er en dokumenteretsammenhæng mellem det anvendte lægemiddel og den indberettede bivirkning. Der kan væreandre årsager. Patienten kan eksempelvis have en anden grundsygdom, og der kan evt. være op-1

stået symptomer i forbindelse med anden behandling. Det kan også være en bivirkning, der eropstået i forbindelse med indtagelse af et andet lægemiddel eller ved interaktioner mellem flerelægemidler.Sundhedsstyrelsen foretager dagligt en umiddelbar faglig vurdering af alle nye indberetninger omformodede alvorlige bivirkninger, herunder af indberetninger om HPV-vaccinerne. Hvis der ertale om bivirkninger, som ikke er kendte (dvs. ikke er beskrevet i produktresumeet for HPV-vaccinerne) sendes indberetningen til en medicinsk specialist, som foretager en vurdering af, omder er en mulig kausal sammenhæng mellem vaccinen og de indberettede bivirkninger. Enkeltind-beretninger om formodede bivirkninger kan således være et signal om nye eller ændrede risici, derskal undersøges nærmere.Sundhedsstyrelsen benytter flere forskellige metoder til at identificere og overvåge nye signalerom bivirkninger ved vaccinerne. Udover den daglige gennemgang af enkeltindberetninger omHPV-vaccinerne benytter Sundhedsstyrelsen et statistisk IT-redskab, der hver uge genererer enliste over registrerede formodede bivirkninger, der skal vurderes for at afgøre, om de udgør enrisiko, som skal analyseres yderligere. Der er tale om et nyt signal, når man finder en ny muligkausal sammenhæng mellem en indtrådt skade (en mulig bivirkning) og et lægemiddel. Et signalkan også være et nyt aspekt vedrørende en kendt sammenhæng, fx en bivirkning, der tilsynela-dende forekommer hyppigere end først antaget.Sundhedsstyrelsen har et vaccinationspanel, der vurderer alle danske indberetninger om formode-de bivirkninger ved vacciner. Resultaterne bliver offentliggjort i Sundhedsstyrelsens nyhedsbrev”Nyt om Bivirkninger”, der er tilgængeligt på styrelsens hjemmeside. Det gælder også for HPV-vaccinerne.Sundhedsstyrelsen offentliggør desuden løbende opdaterede opgørelser over indberettede formo-dede bivirkninger ved HPV-vaccinerne i form af såkaldte ”Drug Analysis Prints” (DAPS) på sty-relsens hjemmeside. Her kan man se en samlet oversigt over antallet af danske indberetninger,antallet af formodede bivirkninger og en beskrivelse af de typer formodede bivirkninger, der erindberettet til Sundhedsstyrelsen. Den seneste opgørelse er offentliggjort på Sundhedsstyrelsenshjemmeside den 1. november 2013. Det fremgår af opgørelsen, at Sundhedsstyrelsen pr. 30. okto-ber 2013 havde modtaget i alt 971 indberetninger om 3124 formodede bivirkninger ved HPV-vaccinerne (Gardasil�, Cervarix� og Silgard�). Den næste opgørelse vil blive offentliggjort pri-mo december.Sundhedsstyrelsen registrerer og kvalitetssikrer indberetninger om formodede bivirkninger vedHPV-vaccinerne inden offentliggørelse af DAPS. I den forbindelse skal styrelsen bl.a. sikre, at derikke er dubletter, idet den samme bivirkning kan være blevet indberettet flere gange, fx af patien-ten selv og af patientens læge. DAPS kan være et værktøj til at følge med i, hvordan omfanget afindberetninger udvikler sig og identificere mulige sikkerhedsproblemer. Det er imidlertid ikkemuligt at drage konklusioner om sikkerhed og risiko ved medicin udelukkende ud fra oplysnin-gerne i oversigterne. En indberetning om en formodet bivirkning er som nævnt ikke ensbetydendemed, at der er en dokumenteret sammenhæng mellem det anvendte lægemiddel og den indberette-de bivirkning. De kendte bivirkninger ved Gardasil� fremgår af det godkendte produktresumé forvaccinen. Produktresumeet bliver opdateret, hvis det viser sig, at der er dokumentation for nyeeller ændrede risici/bivirkninger ved vaccinen.Alle indberetninger om formodede alvorlige bivirkninger ved HPV-vaccinerne bliver også regi-streret i den fælles europæiske bivirkningsdatabase. EMA og de nationale lægemiddelmyndighe-der i EU overvåger i samarbejde bivirkningerne, der er registreret i den europæiske bivirkningsda-tabase.