SOU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 43: Henvendelse af 8/11-13 fra KABS VIDEN, vedrørende de samlede resultater af Projekt Socialsygepleje

SOCIALSYGEPLEJE I SOMATIK OG PSYKIATRIKathrine Bro Ludvigsen og Nina Brünés (red)� KABS VIDENKABSBakken 32600 GlostrupTlf. 45117500[email protected]www.kabsviden.dkKABS udfører takstfinansieret behandling for stofmisbrug til borgerei hovedstadsområdet. KABS udfører endvidere særlige indtægtsdækkedeaktiviteter som f.eks. rådgivning, konsulentvirksomhed og konferencer.Disse aktiviteter er samlet under KABS VIDEN. Overskuddet i KABS VIDENanvendes til publikationer, udviklingsprojekter og forskning.Udgivet august 2013 med tilskud fra Sundhedsstyrelsen1. udgave1. oplag1.000 stk.Elektronisk version: ISBN 978-87-92418-14-2Trykt version: ISBN 978-87-92418-15-9RedaktionThomas FuglsangFotosMartin LehmannFra bogenSvalen - en beretning om ti år i Henrik Svale Andersens liv.Ajour 2009.Grafisk design og illustration� Aro MekkerFigurerKathrine Bro LudvigsenTrykkeri og bogbindingTryk Team Svendborg A/SOmslag og indholdMunken Artic Pure 400g og 120gPapiret er svanemærketCitater fra teksten er tilladt med angivelse af kilde

INDHOLDSFORTEGNELSE9FORORDBEHOVET FOR SOCIALSYGEPLEJE I DET SPECIALISEREDEOG EFFEKTIVE SUNDHEDSSYSTEMIntroduktionProjekt Socialsygepleje – det gode patientforløb1.1Projektets organisering1.1.1Datamateriale1.1.2Målgruppen: Patienter med stofmisbrug1.2Definition af de hårdest belastede stofmisbrugere1.2.1Definition af socialt udsat1.2.2Definition af brug, stofmisbrug og afhængighed1.2.3Projektets aktualitet i forhold til sundhed og sygdom1.3Det effektive behandlingssystem1.3.1Ulighed i sundhed1.3.2Projektets aktualitet i en politisk kontekst og debat1.4Hjemløsestrategien1.4.1Metoder der virker på narkoområdet1.4.2KL’s udspil: En styrket misbrugsbehandling1.4.3Danske Regioner: To diagnoser – et menneske1.4.4Projektets bidrag og resultater1.5Resumé af antologiens kapitler og læsevejledning1.5.1SOCIALSYGEPLEJE I SOMATIKKEN – EN BLIVENDE INDSATSIntroduktion2.1.Rummelighed og forståelse af anderledes adfærd2.2Substitutionsbehandling2.2.1Spørgsmålet om særbehandling2.2.2Manglende forståelse og viden2.2.3Håndtering af høje doser substitutionsmedicin2.3Abstinensbehandling2.3.1Viden, observation og håndtering af abstinenssymptomer2.3.2Personalets holdninger og udfordringer ved abstinenssymptomer2.3.3Standardiserede procedurer og rutiner2.4Smerter

Substitutionsbehandling som smertebehandlingFrygten for overdosis med smertebehandlingMistænksomhed overfor patientens smerteudsagnRisikoen for tilbagefald ved opstart af smertebehandlingPatienters tilbageholdenhed med smertebehandlingSocialsygeplejerskens pårørendefunktionAdspredelse og pårørendefunktionFunny moneyNytteværdiBrobygning og bufferfunktionUdskrivelse og ambulante forløbPatientens hjemlige og sociale forholdPlan for opfølgning og samarbejdspartnerei forbindelse med udskrivelsenLavpraktiske opgaver ved udskrivelsenUdenbys borgereAmbulante patientforløbKonklusioner: Socialsygeplejerskens specialviden

ÆNDRER SOCIALSYGEPLEJE INDLAGTE STOFMISBRUGERES FORBRUGAF SYGEHUSYDELSER?Formål3.1Overvejelser om undersøgelsesdesignet3.2Undersøgelsens design og datamateriale3.2.1Afgrænsning af undersøgelsespopulation3.3Hvilke stofmisbrugere kommer socialsygeplejerskerne ikontakt med på Bispebjerg/Hvidovre i 2010-2011?3.3.1Sammenfatning3.4.Hvordan er de tre analysegruppers forbrug af sygehusydelser?3.4.1Sammenfatning3.5Hvordan påvirker kontakt med socialsygeplejerskestofmisbrugernes forbrug af sygehusydelser?3.6Hvordan påvirkes de regionale omkostninger?3.7Sammenfatning og perspektivering3.7.1Selektion til kontakt med socialsygeplejerske3.7.2Øget forbrug af indlæggelser, sengedage og skadestuebesøg7

SOCIALSYGEPLEJE I PSYKIATRIEN – UDFORDRINGER OG MULIGHEDERIntroduktionProjektets formål og kerneydelser4.1De multibelastede patienter4.2Hyppige konsekvenser ved psykisk lidelse4.2.1Hyppige konsekvenser af stofmisbrug4.2.2Dobbelt-op: Samtidig forekomst af psykiske problemer og stofbrug4.2.3Projektets erfaringer med behandlingen af psykisk syge patienter med stof(mis)brug4.3Case: Afrusning og genindlæggelser4.3.1Patientgruppen4.3.2Personalet4.3.3Socialsygepleje i psykiatrien4.3.4Psykiatriens organisering og forståelsesramme4.4En tilbagevendende diskussion: Hvad kom først?4.4.1Tre måder at organisere behandling på4.4.2Aktionsdiagnoser og accelererede patientforløb4.4.3Opdelingen af psykiatriske lidelser, opgavefordeling og samarbejde4.4.4Konklusioner på socialsygepleje i psykiatrien4.5PROJEKTETS FORANKRING OG VIDERE ANBEFALINGERIntroduktionForankring af socialsygeplejerskeindsatsen5.1Anbefalinger5.2Ansættelse af socialsygeplejersker i somatikken5.2.1Nøglepersoner5.2.2Undervisning af sundhedspersonale5.2.3Smertebehandling5.2.4Abstinensbehandling5.2.5Fælles værdier5.2.6Lighedsteknologivurdering5.2.7Akutte aflastningspladser5.2.8Almen praksis5.2.95.2.10 SocialsygeplejeREFERENCERBILAG9

Helt så lykkeligt gik det ikke i psykiatrien, som var projektets andet fokus-område. Socialsygeplejerskernes tilgang til de misbrugende (dobbelt-diagnose)patienter resulterede i et kultursammenstød, som oplagt gavanledning til læring, men også havde den præmis at mange blandt deansatte ikke mente, at behandling af misbrug hører til kerneopgaverne.Udfordringerne er ellers nogenlunde de samme som i somatikken: En ud-talt mangel på viden om socialt udsattes komplekse problemer, mang-lende kendskab til misbrugsstoffer, abstinenssymptomer og Sundheds-styrelsens retningslinjer for substitutionsbehandling – for slet ikke at taleom batteriet af rehabiliterende indsatser i kommunalt regi (misbrugs-centre, hjemløsetilbud). Det er forhold, som resulterer i forkert ellermanglende behandling, frit løb for fordomme og iblandt nedværdigendehåndtering af patienterne.Bagved det hele er en række strukturelle årsager, specielt den løbendeeffektivisering og specialisering af sundsvæsenet – med forcerede pa-tientforløb og behandlingspakker, som ikke er skabt til patienter medmultiproblemer. På dobbeltdiagnoseområdet dominerer sektorgrænse-problemet mellem kommuner og regioner, og det har indtil nu blot givetmudderkastning mellem KL og Danske Regioner om modpartens mang-lende opgavevaretagelse.Det bliver spændende at se, hvad de øvrige regioner siger til fænomenetsocialsygepleje. COWI Consult har kigget nærmere på forbruget af sund-hedsydelser hos patienter, som har været i kontakt med en socialsygeplej-erske, og der synes at være en tendens til at det stiger. Indsatsen modsocial ulighed i sundhed er – indlysende nok – ikke gratis.Thomas Fuglsang, centerchef11

Der skal i forbindelse med denne antologi rettes en stor tak til:Personale, patienter og samarbejdspartnere, der på forskel-lige niveauer har været involverede i Projekt Socialsygepleje.Derudover skal socialsygeplejerskerne i projektet takkesfor deres engagement og store arbejde både i praksisog i forbindelse med formidling af projektet.Det drejer sig om:Socialsygeplejerskerne i somatikken Berit Loose Andreasen& Ingelise Rasmussen. Socialsygeplejerskerne i psykiatrienJette Berg & Katja Kondas, samt vikar Astrid Bay fra KABS.Derudover skal en tak rettes til psykiatrisk sygeplejerske i KASAYngve Pettersen og antropolog Sille Børsting-Andersen for sparringi forhold til konkrete spørgsmål om dobbeltdiagnosebehandling.En tak skal endvidere rettes til psykiater John Schmidtog sociolog Rasmus Axelsson (KABS), samt antropologKatrine Scheperlern Johansen (KORA) for at læseog kommentere tidligere udkast af udvalgte kapitler.Sidst men ikke mindst; tak for praktisk hjælptil sekretariatet i KABS, Bakken 3.14

BEHOVET FOR SOCIALSYGEPLEJE IDET SPECIALISEREDE OG EFFEKTIVESUNDHEDSSYSTEMAf: Kathrine Bro LudvigsenStofmisbrugere adskiller sig fra andre patientgrupper ved typisk at havesamtidige, komplekse og alvorlige problemstillinger af såvel fysisk-, psykisk-og social karakter. Selvom flere af deres problemer er behandlings-krævende, har de ofte et for kort og problematisk indlæggelsesforløb påhospitalerne, ligesom stofmisbrugere med psykiske lidelser tit bliver kaste-bolde mellem det psykiatriske behandlingssystem og misbrugsbehandlings-stederne. Blandt personalet i henholdsvis somatik og psykiatri oplevesstofmisbrugere mange gange som besværlige patienter, der er sværeat samarbejde med og svære at rumme (Ludvigsen 2011; Lauridsen etal 2010; Kappel 2009; Brünés 2007). Dette forværres, når personaletmangler fornødne redskaber, ressourcer og viden til at håndtere de kom-plekse problemstillinger og den situation/tilstand stofmisbrugere befindersig i. Behandlingen bliver således ikke optimal, hvilket er et stort problem,da der er tale om en gruppe mennesker med behov for en behandling,som både er rummelig, specialiseret, og tager højde for de mangeartedeproblemstillinger i en sammenhængende, koordineret indsats og hjælp.

var sundhedspersonalet på de udvalgte hospitaler/psykiatriske centre,samt involverede kommunale medarbejdere sekundære målgrupper.Projektet bestod af tre dele: Første fase foregik fra 1. februar 2010 til30. november 2011 på henholdsvis Bispebjerg og Hvidovre Hospitaler,hvor to socialsygeplejersker fik deres daglige gang på hver deres hospital.Anden fase startede 1. august 2010 til 31. maj 2012 på henholdsvis Psykia-trisk Center Glostrup og Psykiatrisk Center Nordsjælland i Hillerød,ligeledes med én socialsygeplejerske på hvert center. Tredje fase omhand-lede den efterfølgende databearbejdning og afrapportering af projektetserfaringer og resultater. Denne antologi er resultatet af projektets sidste del.

1.1.1 Projektets organiseringProjektet var overordnet forankret i KABS VIDEN, som er en del af KABS,Glostrup Kommunes misbrugscenter. Derudover blev fire socialsyge-plejersker ansat til varetagelsen af det daglige arbejde med målgruppenspatienter under ledelse og supervision af projektleder Nina Brünés. Påhvert hospital/center blev en lokal arbejdsgruppe nedsat til at følge pro-jektet. Derudover deltog de involverede kommuner, hospitaler og mis-brugscentre i en overordnet følgegruppe bestående af repræsentanterfra de pågældende ledelseslag. Undertegnede antropolog fulgte projekt-et tæt for, sammen med COWI, at indsamle og analysere henholdsviskvalitative og kvantitative data i forbindelse med projektet.

1.1.2 DatamaterialeDenne antologi baserer sig på tre forskellige typer data:For det første indgår projektets patientjournaler1som en væsentlig kildetil data. Projektjournalerne blev løbende udfyldt af socialsygeplejerskernepå hvert patientforløb og registreret med et forløbsnummer for at anony-misere patienterne i projektet. Projektjournalerne fungerede som enløbende registrering af projektets indsats: Hvem og hvor mange kom pro-jektet i berøring med? Hvilke af socialsygeplejerskernes indsatsområderblev anvendt? Derudover blev forskellige forhold som patientens køn,alder, nationalitet, boligsituation, forsørgelsesgrundlag, type af kontakttil den sociale sektor, type af substitutionsbehandling, indlæggelses- og16

udskrivningsdiagnoser mv. systematisk registreret. Sidst men ikke mindst,indeholder projektjournalerne også socialsygeplejerskernes løbende re-fleksioner i forhold til patientforløbet og indlæggelsen, herunder samar-bejdet med patienten (socialsygeplejerskens og personalets), eventuellekonfliktsituationer, udfordringer og løsninger, socialsygeplejerskernesindsats/rådgivning i forhold til fx smerte-/abstinensbehandling etc.Projektjournalerne har således både tjent som en løbende registreringaf indsatsen, og fungeret som redskab i den interne faglige sparringundervejs i projektet med henblik på metodeudvikling og forbedring afden konkrete socialsygeplejeindsats. I alt foreligger der 1.010 projekt-journaler. Samtlige journaler er læst grundigt igennem og systematisktematiseret i forhold til den videre databearbejdning og analyse. Her harprojektlederen assisteret med at tematisere alle journalerne.For det andet trækker antologien på data indsamlet af undertegnede iforbindelse med udarbejdelsen af to statusrapporter for henholdsvissomatik- og psykiatridelen af projektet, som KABS VIDEN lod gennem-føre midtvejs i projektet (Ludvigsen 2012 og 2011). I den forbindelsefulgte undertegnede socialsygeplejerskerne i deres arbejde på de firehospitaler/centre, samt foretog 16 kvalitative interviews2med personaleog patienter om deres erfaringer med socialsygeplejeindsatsen. Der blevher spurgt ind til, hvilke opgaver socialsygeplejerskerne var behjælpeligemed, hvilke problemer, udfordringer og typer af situationer parterneoplevede med behandlingen og indlæggelsen før og efter socialsyge-plejerskerne begyndte, samt hvilken betydning denne indsats har forbehandlingen af patienter med stofmisbrug.For det tredje trækker antologien på de data, COWI har genereret iforbindelse med deres registerundersøgelse af projektets indsats. Datai den forbindelse bygger på en samkøring af oplysninger fra to registre:Fra Sundhedsstyrelsen er indhentet udtræk fraRegister over Stofmisbru-gere i Behandling(SIB), der omfatter alle, der har været i stofmisbrugs-behandling fra januar 2001. FraLandspatientregisteret(LPR) er udtrækom antal kontakter med det danske sygehusvæsen for at identificere stofmis-brugere, der har været i behandling inden for de sidste 10 år, og somhar været indlagt på de to projekthospitaler; Bispebjerg og HvidovreHospitaler i perioden 15. februar 2010 til 31. december 2011, eller harværet indlagt på et eller flere af Region Hovedstadens øvrige hospitaleri samme periode. På baggrund af socialsygeplejerskernes registreringerom projektpatienterne og samkøringen af de to registre genereres datatil antologien (for uddybning se kapitel 3).17

1.2 Målgruppen: Patienter med stofmisbrugI den oprindelige projektansøgningen blev projektets primære målgrup-pe defineret meget bredt:”Den primære målgruppe er socialt udsatte patienter som indlægges på de soma-tiske hospitaler og psykiatriske centre. Projektet inkluderer således stofmisbrugere,alkoholikere, hjemløse, dobbeltdiagnosticerede og prostituerede.”(Projektansøg-ning, KABS 2009).Da projektet fik et væsentlig mindre beløb end ansøgt, justerede manprojektets ambitioner, herunder at ændre den primære målgruppe tilblot at omfatte”patienter med et stofmisbrug”(Projektbeskrivelse, Brünés2009: 3).Som det vil fremgå af denne antologi, blev praksis, at projektets patien-ter, især i somatikken, var de hårdest belastede, socialt udsatte patientermed et stofmisbrug (især kapitel 3 har dette som en hovedkonklusion).Hvilket også var baggrunden for projektets oprindelse. I dette kapitelvil der derfor kort redegøres for, hvadhårdest belastetogsocialt udsati denne sammenhæng betyder, samt redegøres for begrebernebrug,misbrug og afhængighed.

1.2.1 Definition af de hårdest belastede stofmisbrugereI en ekspertredegørelse over de hårdest belastede stofmisbrugere fra2002, påpeges det, at en afgrænsning af de hårdest belastede stofmisbrug-ere ikke er ukompliceret, idet ”beskrivelseraf mennesker med så mangeartedeproblemer, som tilfældet er, indebærer, at ingen enkelt beskrivelse vil være hverkendækkende eller brugbar i alle situationer”(Indenrigs- og Sundhedsministeriet2002: 11). Ekspertgruppens bud på en operationel definition af mål-gruppen bliver derfor, at mindst fire ud af følgende kriterier skal væreopfyldt for, at man på et givent tidspunkt kan anse en person som enhårdt belastet stofmisbruger. Kriterierne omhandler en person med;1. stofafhængighed forstået som et massivt regelmæssigt injektionsmis-brug, ofte af flere forskellige stoffer, kombineret med blandings-misbrug med andre rusmidler,

2. tegn på personlighedsforstyrrelse, svær karakterafvigelse eller egent-lig psykiatrisk lidelse med en adfærd præget af destruktion ogselvdestruktion måske endda suicidalovervejelser eller suicidalforsøg,3. et skrøbeligt eller ikke-eksisterende socialt netværk (bortset fra i egetmiljø), massive sociale problemer, som enten er primære eller følgeraf misbruget samt stort behov for omsorg og støtte som forudsætningfor fastholdelse i behandling,4. fysiske helbredsdefekter som følge af misbruget i form af ødelagtekredsløb i arme og ben eller andre direkte skader efter injektion,manglende lemmer, svære kroniske livstruende infektiøse tilstandesom HIV, kronisk leverbetændelse, hjerteklapbetændelse ellergenerelt nedbrudt helbred og5. flere afbrudte behandlingsforsøg bag sig og en i hvert fald aktuelåbenlys manglende evne til at reagere positivt på de tilgængeligebehandlingstilbud (2002 s. 11-12).Som det vil fremgå af denne antologis kapitler, kan de fleste af projek-tets somatiske patienter betegnes som hørende til blandt de hårdestbelastede stofmisbrugere ud fra ovenstående definition (jf. kapitel 2 og3). Anderledes var det med projektets psykiatiske patienter. Her kunneisær de unge (endnu) ikke opfylde fire kriterier: Deres stof(mis)brug varsjældent et injektionsmisbrug, men ofte et blandingsmisbrug af forskel-lige stoffer, medicin og alkohol. De havde (endnu) ikke fysiske kroniskehelbredsproblemer, ej heller (altid) flere afbrudte behandlingsforsøgbag sig. Til gengæld havde de forskellige psykiske problemer og ofte af-brudte uddannelsesforløb bag sig. I forhold til kriterierne 2 og 3 kunnede (snart) opfylde disse ved som sagt at have psykiske og sociale problemer.Samt have skrøbelige netværk, især i forhold til jævnaldrende, men også,hos nogen af de unge, i forhold til familie. En pointe i kapitlet om depsykiatriske patienter er, at flere af patienterne (også de unge) ikke blevudredt med henblik på en psykiatrisk diagnose, da stof(mis)bruget for-styrrede billedet (uddybes i kapitel 4).

vis socialt udsat, ligesom denne brug af begrebet kun fokuserer på én delaf problematikken. Ved at anvende begrebetsocial eksklusioner det muligtat indkredse det at være socialt udsat lidt nærmere (Larsen 2009). Socialeksklusion omhandler også forskellige risikogrupper (som ovenstående)og risikofaktorer (som arbejdsløshed, hjemløshed mv.), men her er dernetop tale om risici og ikke nødvendigvis faktisk social udsathed (ibid).I en antologi om social udsathed definerer sociolog og professor JørgenElm Larsen således kernen i social eksklusion som:”[…] en ufrivillig ikke-deltagelse gennem forskellige typer af udelukkelsesmekanis-mer og –processer, som det ligger uden for individets og gruppens muligheder at fåkontrol over. Social eksklusion drejer sig overordnet set om mennesker, som på én ogsamme tid er meget dårligt stillede eller ekskluderede på en række centrale levekårs-områder. Der er tale om en ophobning af dårlige levekår og mangel på deltagelseinden for en række centrale områder i samfundet”(Larsen 2009:20-21).Begrebet social eksklusion er anvendeligt, fordi det både peger på risiko-grupper og risikofaktorer, som kan føre til udsathed, samt peger påsamfundsmæssige mekanismer, der regulerer adgang eller udelukkelsei forhold til ressourcer og tilbud. Der er endvidere tale om en proces,hvor der over tid kommer flere og flere problemer til. Den modsatteproces – mod inklusion – vil derfor indebære, at man bevæger sig helteller delvist ud af de dårlige levekår (ibid). Ved kun at se på særlige grup-per af mennesker, som socialt udsatte, fjernes fokus fra de strukturelleog samfundsmæssige udelukkelsesmekanismer, som er en medspillendefaktor. Denne antologi omhandler i høj grad socialt udsathed, dels fordiprojektet har beskæftiget sig med mennesker, der lever risikofyldte livmed sygdom til følge og omhandler mennesker, som har dårlige levekår.Dels fordi analyserne af projektmaterialet synliggør nogle af de mekanis-mer, der udelukker disse mennesker fra at deltage på lige fod med andrei sundhedssystemet. Det vil sige, at disse menneskers adgang til ressourcerog tilbud er reduceret.Sidst i dette afsnit skal Rådet for Socialt Udsattes definition af socialtudsathed medtages, da en yderligere dimension om omgivelsernesforståelse – eller mangel på samme – er inkluderet her. Rådet for SocialtUdsatte betegner socialt udsathed, som det;”At være udsat for samfundsmæssig stigmatisering, diskrimination, uforståenhedog i visse tilfælde foragt. Det vil sige, at man lever et liv, som gennemsnittet ikke20

1.2.3 Definition af brug, misbrug og afhængighedUdover ovenstående betegnelser er det vigtigt også kort at præcisere be-greberne brug, misbrug og afhængighed i denne antologi.Definitioner af disse begreber er hverken entydige eller universelle. Deer, som de forrige begreber, konstruktioner, der udpeger bestemte pro-blemer og løsningsmodeller (Jöhncke et al 2004). Konstruktioner som erpåvirket kulturelt, socialt og politisk i en given kontekst og tidsperiode(se fx Storgaard 2000). Eksempelvis forskellige landes regler for, hvilkerusmidler, der er forbudt og hvilke der ikke er. Eller forskellige opfattel-ser af rusmidler i storbyer versus landsbyer. Eller forskellige behandlings-tilgange i arbejdet med misbrugere etc. Måden man definerer brug,misbrug og afhængighed af rusmidler på, har således betydning i detmøde professionelle har til patienten med en eller anden grad afrusmiddelbrug. Hvilket igen har betydning for den indsats der tilbydes(Se også: Lauridsen et al 2010: 21; Pedersen 2005: kapitel 3).I denne antologi ønsker vi at understrege forskellen mellem brug, mis-brug og afhængighed af rusmidler, fordi det som nævnt har/burde havebetydning for den indsats en patient tilbydes.I Danmark anvendes ICD-10 fra WHO’s diagnosesystem til at vurdere ogdiagnosticere sygdomme. Definitionen på afhængighed her er:”Afhængighed er et syndrom bestående af en række adfærdsmæssige, kognitive ogfysiologiske fænomener, som udvikler sig (hos nogle individer) ved gentagen brug afet eller flere afhængighedsskabende lægemidler eller rusmidler. Afhængighed karak-teriseres af et vedvarende eller periodisk behov for stof manifesterende sig ved en21

Videre defineres misbrug som skadeligt brug. For at denne diagnosekan stilles, kræves følgende kriterier opfyldt:•”Fysisk og/eller psykisk skade (herunder skadet dømmekraftog adfærd)•Skaden er klart påviselig•Varighed mindst en måned eller gentagne gange inden for et år.”(op.cit: 27).Der er således flere kriterier, som skal være opfyldt førend en personkan gives ovenstående diagnoser. ICD-10 systemet er imidlertid blevetkritiseret for ikke at have fokus på den sociale side af et rusmiddelbrug,ligesom megen forskning benytter DSM-IV systemets definitioner (Se fx:Pedersen 2005).I bogenUdvikling af misbrug og afhængighed af rusmidler(2005) opstillerMads Uffe Pedersen fem typer – eller grader – af forbrug af rusmidler:•Brugaf rusmidler er et forbrug, som ikke er et misbrug ellerafhængighed af rusmidler – det vil sige, at brugen ikke afsted-kommer sociale, psykiske og/eller fysiske problemer.•Risiko-brug/storforbruger et forbrug, der ”måske” kan knyttestil sociale problemer, og/eller opfylder ét eller to af kriteriernefor afhængighed.•Misbrugaf rusmidler er et forbrug, som medfører klart påviseligesociale problemer, men som ikke opfylder mindst tre kriterierfor afhængighed.

•Afhængigt brugopfylder mindst tre kriterier for afhængigt brug,mens der ikke med sikkerhed kan knyttes sociale problemer tilbruget (måske reducerer brugen af rusmidler eventuelle socialeproblemer).•Afhængigt misbruger et forbrug, som medfører klart påviseligerusmiddelrelaterede sociale problemer, samtidig med at mindsttre af kriterierne for afhængighed er til stede (Pedersen 2005: 37).Udover, at den sociale dimension her er medtaget, illustrerer de femtyper også, at der er glidende overgange mellem brug, misbrug og af-hængighed: Misbrug skal således forstås, som et brug, der tydeligt harfået forskellige sociale følger. Indimellem brug og misbrug er risiko-bruget (op.cit: 36). Forskning i unges rusmiddelbrug peger endviderepå, at eksperimenterende brug af rusmidler hører til i en bestemt ung-domsfase og –kultur (Krøll 2012; Vind 2008). For nogle unge udvikler deteksperimenterende brug sig til misbrug og her er ofte mange andre fak-torer på spil end blot rusmidlerne (Fx: Vind & Pedersen 2010). Det ersåledes af betydning, at man skelner mellem de forskellige grader af rus-middelforbrug, ikke mindst, hvis en misbrugs/afhængighedsdiagnose erekskluderende i forhold til den indsats, man kan tilbyde.I nogle af denne antologis kapitler anvendes betegnelsenstof(mis)bruger,for at illustrere, at ikke alle patienter tilknyttet projektet var misbrugere/afhængige af stoffer jf. ovenstående definitioner.

1.3 Projektets aktualitetDenne antologi omhandler altså (socialt udsatte) mennesker medstof(mis)brug, der bliver patienter på hospitalet eller i psykiatrien. Nårdet har været nødvendigt at udføre et udviklingsprojekt om dette, erdet fordi erfaringerne (både patienternes, behandleres og andre derbeskæftiger sig med denne gruppe) ofte viser, at det kan være svært forpatienterne og personalet at skabe et godt samarbejde og behandlings-forløb, hvor patienten bliver optimalt færdigbehandlet. Med andre ord,har patienter med stofmisbrug ikke altid samme adgang til – eller sammemuligheder for at benytte – sundhedstilbud, som den øvrige befolkning.Netop ulighed i adgang til samfundets ressourcer som fx lægehjælp,ydelser i sundhedssystemet mv. har i de seneste år vakt stigende inter-23

1.3.1 Det effektive behandlingssystemI den politiske og offentlige debat, er et af de helt store emner bedre ogbilligere udnyttelse af den offentlige sektor. Inden for sundhedssystemethar det betydet fokus på effektivisering af driften og bedre udnyttelseaf sengekapaciteten; dels ved at optimere selve behandlingen og ved attilrettelægge mere intensive og kortere indlæggelsesforløb og dels vedat omlægge behandlingsprocedurer til mere ambulant behandling (fxDeloitte 2013; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2011). Optime-ringen af sundhedssystemet har også ført til en øget specialisering, hvorressourcer og faglig viden samles og forfines ét sted. Ligeledes udviklespakkeforløb, hvor standardiserede ambulante behandlingsforløb ersystematisk tilrettelagt i forhold til bestemte sygdomme/diagnoser.Begreber som”aktionsdiagnoser”og”accelererede patientforløb”indikererligeledes hver især denne optimering i sundhedssektoren (jf. kapitel 4).Den øgede effektivisering sparer regionerne for enorme beløb og sik-rer, at patienter ikke forbliver unødigt indlagte (Deloitte 2013; Peder-sen 2012). Men det har samtidig konsekvenser i forhold til de patienter,som ikke passer ind i ét speciale eller pakkeforløb, sådan som de flesteaf projektets patienter kan karakteriseres (jf. kapitel 3 om antallet af syg-domme, som gruppen har). Det accelererede tempo i behandlingsfor-løbet stiller desuden flere krav til patienterne om at overholde aftaler,være selvhjulpne i forhold til bestemte procedurer, være i stand til at tageansvar for egen sundhed og – i en vis grad – ansvar for egen behandlingi forhold til den kortere indlæggelse mv., hvilket for projektets patienterofte kan være meget svært at honorere af forskellige grunde, som bliveruddybet i kapitel 2 og 4. Det hurtigere tempo har endvidere øget behovetfor et effektivt tværsektorielt samarbejde, hvor snitflader og opgave-fordeling tydeliggøres. Et eksempel på at løse det behov er sundheds-aftalerne mellem regioner og kommuner. Et andet eksempel udsprunget24

1.3.2 Ulighed i sundhedEt andet aktuelt emne, som projektet er relateret til og har trukket på, erden viden og det skærpede fokus, der netop er påulighed i sundhed.Flerenyere undersøgelser har understreget den sociale ulighed i sundhed (fxDavidsen et al 2013; Diderichsen et al 2011; Pedersen 2009; Pedersenet al 2007). Social ulighed i sundhed handler ikke kun om en særligtudsat gruppe menneskers helbred, men også om, at sundhed og helbreder ulige fordelt i befolkningen alt efter socioøkonomiske kriterier somuddannelse, indkomst og arbejdsforhold – kaldet den sociale gradient isundhed (Diderichsen et al 2011: 25).En analyse af den danske befolknings sundhed fra 2011 viser med altydelighed, at der er en social skævhed, når det gælder sundhed ogmiddellevealder. Fx fremgår det, at de fleste store folkesygdomme (hjerte-sygdom, diabetes, KOL mv.) forekommer hyppigere hos personer medkortere uddannelse end hos dem med længere uddannelse (Diderichsenet al 2011:5). Undersøgelsen viser endvidere, at der er en markantulighed i dødelighed mellem rig og fattig; således at forskellen mellemmiddellevetid mellem højeste og laveste indkomst næsten er ti år formænd og seks år for kvinder (op.cit:33). Desuden kan dem med kortestleveår også forvente flere år med sygdom (op.cit: 34). I en undersøgelseaf dødelighed blandt socialt udsatte bliver den sociale skævhed endnumere fremtrædende: Her understreges det, at socialt udsatte3har mar-kant dårligere sundhed, mere sygdom, dårligere selvoplevet trivsel, samtmarkant overdødelighed sammenlignet med den øvrige alderssvarendedanske befolkning. Middellevetiden blandt socialt udsatte beregnes til57 år, mens den er 79 år set i forhold til den øvrige befolkning – altså enforskel på 22 år (Davidsen et al 2013: 13). Undersøgelsen kortlægger også25

et forskelligt mønster i dødelighed blandt socialt udsatte sammenlignetmed den øvrige befolkning. Nemlig at stofmisbrug- og alkoholrelateredeårsager, samt infektionssygdomme er de hyppigste dødsårsager blandt desocialt udsatte, hvorimod det drejer sig om kredsløbssygdomme og kræfti den øvrige befolkning. Undersøgelsen påviser også, at der er en over-dødelighed på 7,8 for hjemløse mænd, mens den er 13,1 for hjemløsekvinder (op.cit: 15).Når det er vigtigt politisk og samfundsmæssigt at beskæftige sig medulighed i sundhed og forsøge at reducere den, handler det dels om atsikre vores solidariske velfærdsmodel (lige adgang og kvalitet i forhold tilfx sundhedsydelser). Dels om den økonomiske belastning for samfundet,hvis en stor del af befolkningen bliver/forbliver så syge, at de ikke kanbidrage til samfundet. Dette er både dyrt i forhold til den tabte arbejds-styrke og dyrt i forhold til sundheds-, beskæftigelses- og socialudgifter (seogså Diderichsen et al 2011: 20-21). I tråd med den tidligere diskussionom ekskluderende samfundsmekanismer (jf. Larsen 2009), tænkes effek-tive indsatser her også rettet mod de forhold, der er medvirkende til atskabe den sociale ulighed. Samt indsatser rettet mod de helbredsmæssigeforhold den sociale udsathed fører med sig:”De socialt udsatte har en række sociale, psykiske og somatiske problemer, derbetyder, at ingen af indsatserne kan stå alene, men at der skal være en tilstræk-kelig koordination mellem de forskellige former for social støtte og den behandlings-mæssige og rehabiliterende indsats”(Diderichsen et al 2011: 81).Ovenstående kan siges at tale lige ind i kernen af socialsygeplejerskernesarbejde, hvilket vil fremgå af de empiriske kapitler 2 og 4.

1.4.1 HjemløsestrategienStrategiens målsætning er firedobbelt og langsigtet:1. Ingen borgere skal leve et liv på gaden.2. Ingen unge bør opholde sig på forsorgshjem, men tilbydes andreløsninger.3. Ophold på forsorgshjem eller herberg bør ikke vare mere end 3-4måneder for borgere, der er parate til at flytte i egen bolig med denfornødne støtte.4. Løsladelse fra fængsel eller udskrivning fra behandlingstilbud ellersygehus bør forudsætte, at der er en løsning på boligsituationen.(Indenrigs- og Socialministeriet & Rambøl 2009: 6).Hjemløsestrategien har ikke været direkte tænkt ind i projektet, mensom det vil fremgå af antologien, arbejdede socialsygeplejerskerne på atetablere langsigtede løsninger, som på mange måder lægger sig op aderklæringerne ovenover.

1.4.2 Metoder, der virker på narkoområdetEn anden politisk markering, som gør projektet aktuelt, er den plansocial- og integrationsminister Karen Hækkerup lancerede i oktober2012:Metoder, der virker på narkoområdet(Social- og Integrationsministeriet2012). I planen indgår 10 initiativer, der helt overordnet skal være medtil at sikre, at flere stofmisbrugere bliver og forbliver stoffrie. I forhold tildette projekt fremhæves her blot initiativ nr. 2:”Initiativ nr. 2: Analyse af snitflader ifm. social misbrugsbehandling.Menneskermed misbrug har ofte komplekse problemer, som medfører, at de er i kontakt medforskellige sektorer og har behov for forskellige typer af hjælpeforanstaltninger. Detkan fx være det kommunale misbrugscenter, socialpsykiatrien eller jobcenteret. Derer behov for en mere præcis viden om de snitfaldeproblematikker, som opstår i be-handlingsforløb i forbindelse med social stofmisbrugsbehandling”(Social- ogIntegrationsministeriet 10. oktober 2012).Netop stofmisbrugeres komplekse problemstillinger og deraf behovet foren koordinerende indsats og tydeliggørelse af snitflader, opgavefordelingmv. er noget af det Projekt Socialsygepleje har erfaringer med og forsøgt27

at finde løsninger på i praksis, hvilket denne antologi kommer med flereeksempler på.Projektet har i projektperioden på baggrund af sin aktualitet desudenværet eksponeret i medierne, som det gode eksempel på, hvad der skaltil af særlig hjælp til socialt udsatte og i forhold til lighed i sundhed (fxbesøg af sundhedsminister Astrid Krag på Hvidovre Hospital i maj 20124,samt deltagelse med oplæg på flere konferencer om social ulighed5).Sidst er projektets erfaringer også relevante i forhold til diskussionen omhvem, der i fremtiden skal stå for stofmisbrugsbehandlingen: Regionerne(under psykiatrien) eller kommunerne (som status er nu). I denne debathar hver part i løbet af 2012 fremsat hver deres bud på en løsningsmodel,som derfor kort skal refereres her. De to udspil kommenteres kort tilsidst, men uddybes i øvrigt i kapitel 4.

1.4.3 KL’s udspil: En styrket misbrugsbehandlingI dette udspil vil Kommunernes Landsforening (KL) højne kvaliteten afstofmisbrugsbehandlingen, styrke den faglige kompetence og forbedreorganiseringen, ligesom de foreslår, at der udarbejdes nationale retnings-linjer for misbrugsbehandlingen. Det understreges, at det;”[…] ikke kun er kommunerne, der har et ansvar for at løfte kvaliteten på mis-brugsområdet. Staten skal også løfte sin del af ansvaret. Derudover skal regionerneleve op til deres ansvar ift. udredning, diagnosticering og behandling af personermed et misbrug og en psykisk lidelse. Derfor er KL’s anbefalinger rettet mod staten,regionerne og kommunerne samt andre centrale aktører på området”(Kommu-nernes Landsforening 2012:6).Udspillet lægger sig op ad den tidligere nævnte planMetoder, der virkerpå narkoområdet,både hvad angår ønsket om nationale retningslinjer formisbrugsbehandlingen i Danmark, brug af evidensbaserede metodermv. KL’s udspil indeholder 12 anbefalinger. Anbefalingerne omhandlerfokus på misbrugeres komplekse problemstillinger og bedre håndteringaf disse. I den sidste anbefaling (nr. 12) hedder det:”Kommunerne skal sikre sammenhæng og helhed i misbrugsbehandlingen internti kommunen. Kommunerne skal forsat forfølge intensionerne i kommunalreformen28

4)Se: http://www.amagerhospital.dk/topmenu/Nyheder/Nyheder/Arkiv+2012/Besoeg-af-sundhedsminis-ter-Astrid-Krag+-+Amager-og-Hvidovre-Hospitaler-udnaevnt-til-modelhospital.htm5)Fx konferencerne: “Ulighed i sundhed”3. maj 2011, med oplægget: ”ProjektSocialsygepleje – det gode patientforløb”.Arrangeret af Region Hovedstaden.Sundhedsstyrelsens konference den 8.marts 2012: “Socialt udsattes sundhed- muligheder for at styrke socialt udsat-tes sundhedstilstand”, med to oplæg:“De udsatte borgeres kontakt tilhospitalsvæsenet” og “Udfordringer medsocialt udsatte i psykiatrien”, samt:“Ulighedens Topmøde” d. 14. marts2012, med oplægget: ”Ulighed i sund-hed – forskning og praksis hånd i hånd”.Arrangeret af Cevea. Derudover harprojektet i 2011 modtaget DagensMedicins lighedspris.

1.4.4 Danske Regioner: To diagnoser – et menneskeI Danske Regioners udspil er formålet at styrke indsatsen for menneskermed dobbeltdiagnoser. I forhold til dette, kan der groft opstilles tre over-ordnede punkter:• At misbrug skal behandles som en psykisk lidelse og samles i psykia-trien, for at sikre et sundhedsfagligt fokus via skærpede krav til ind-holdet i behandlingen.• At der skal ske en specialisering af misbrugsbehandlingen, så denbygger på standarder og evidens, så ensartede behandlingstilbudsikres.• De sociale problemstillinger afledt af misbruget, skal fortsatafhjælpes med støtte, hjælp og omsorg efter serviceloven iborgerens kommune (Danske Regioner 2012).Danske Regioners udspil omhandler således ønsket om at styrke et sund-hedsfagligt fokus i misbrugsbehandlingen og specialisere indsatsen, samtskabe en tættere (hel) integrering af behandlingen af psykisk sygdomog misbrug. Argumentationen for at overtage misbrugsbehandlingen frakommunerne fremgår af følgende udpluk:”Den nuværende opgavefordeling på misbrugsområdet er en hindring for, at mis-brugere behandles for både deres misbrug og deres andre psykiske lidelser. Såledesviser undersøgelser, dels at der sker en underbehandling af psykisk syges misbrug,dels at der ikke fokuseres på komobiditet (følgesygdomme) i misbrugsbehandlingen.Dermed vanskeliggøres både behandlingen af misbruget og af de psykiske lidelser.Behandlingsindsatsen af både alkohol- og stofmisbrug har ikke nogen stærk tradi-tion for kvalitetsudvikling, evidens og best practice. Behandlingskompetencen er idag spredt på mange enheder, og der er store forskelle i den kommunale indsats. Detharmonerer dårligt med, at der er tale om en gruppe af meget udsatte mennesker,som i høj grad har behov for en specialiseret og individuelt tilrettelagt behandling”(Danske Regioner 2012:5).

1.5 Projektets bidrag og resultaterProjektet har som nævnt i alt været involveret i 1010 patientforløb. Herafvar 704 patientforløb i somatikken og 306 patientforløb i psykiatrien (seogså kapitel 4 for uddybning af forskellen i antal). I tabel 1 og 2 (bilag2a og 2b) ses de samlede oversigter fra henholdsvis de somatiske- og depsykiatriske patientforløb.Opsummerende kan man sige, at Projekt Socialsygepleje, som engrundlæggende kerne i socialsygeplejen, har haft fokus på respekt ogforståelse for patienten, medinddragelse af vedkommende i planlæg-ning af behandlingsforløbet, empati og omsorg, samt fokus på, hvordanviden fra den nyeste forskning om socialt udsatte og stofmisbrug kunneomsættes i praksis. Det handler for det første om en særlig indsigt i dennepatientgruppes komplicerede problemstillinger. For det andet om kend-skab til mulighederne og variationen i de mange forskelligartede tilbud ihenholdsvis primær, sekundær og tertiær sektor.Helt overordnet kan man sige, at socialsygepleje i bund og grund hand-ler om god sygepleje, hvor faglig viden om stofmisbrug, socialt udsatte,somatisk og psykisk sygdom går hånd i hånd med omsorg, anerkendelseog rummelighed overfor en ofte stigmatiseret og lidet populær gruppepatienter. Når denne sygepleje bliver så vigtig, handler det i høj gradom effektiviseringen og specialiseringen af vores sundhedssystem, somudskriver patienterne så snart den helt specifikke grund til indlæggelsener løst med en generel forventning om, at patienterne selv tager ansvarfor det videre forløb. Denne forventning forudsætter implicit, at pati-enterne til en vis grad kan tage hånd om egen sundhed og behandlingunder og efter indlæggelsen: Fx følge aftaler og retningslinjer under ind-læggelsen, huske at tage den ordinerede medicin og selv henvende sigtil eventuel opfølgning i ambulant regi eller hos egen læge efter udskriv-elsen. Dette forudsætter igen, at patienten kan læse de anvisninger, derer i forbindelse med information om undersøgelser, medicinindtagelseeller at man under indlæggelsen selv er i stand til at bestille sin mad,30

som foreskrevet på hospitalet (jf. kapitel 2). Og det forudsætter, at pati-enterne kan forstå det samspil, medansvar, krav, regler og retningslinjer,der forventes i samarbejdet mellem patient og personale. Sidst men ikkemindst skal det påpeges, at en indlæggelse i dag implicit bygger på enantagelse om, at patienterne har nogle pårørende, som enten kom-mer på besøg, støtter, trøster og underholder den indlagte patient ellerhjælper og drager omsorg for vedkommende i eget hjem efter udskriv-elsen fx ved at hjælpe med indkøb, madlavning etc. Det sidste gælderimidlertid sjældent den patientgruppe, som Projekt Socialsygepleje varinvolveret i. Det fremgår af analysen af den samlede registrering, at enstor del af patienterne var indlagt uden besøg af pårørende (se bilag 2aog 2b). Som det vil fremgå af de kvalitative, empiriske kapitler (kapitel 2og 4) har mange af disse patienter ofte kun sparsomme netværker – hvisnogen overhovedet – at trække på. I projektet var der ligefrem afsat etbeløb pr. patient (de såkaldte Funny Money) til, at socialsygeplejerskernekunne varetage en form for pårørendefunktion og fx købe et stykkechokolade eller et blad til de patienter, der ingen besøg fik.

1.5.1 Resumé af antologiens kapitler og læsevejledningEfter dette første introducerende kapitel (kapitel 1) følger kapitlerne2 og 3, som begge omhandler den somatiske del af projektet. I kapitel2:Projekt Socialsygepleje – en blivende indsatsbeskriver og analysererLudvigsen og Brünés, hvordan projektet har fungeret i somatikken påHvidovre og Bispebjerg Hospitaler. Kapitlet omhandler dels projektets tooverordnede fokuspunkter: Den gode indlæggelse og den gode udskriv-else med fokus på patientens videre forløb. Dels redegøres der for so-cialsygeplejerskernes arbejdsopgaver, metoder, udfordringer og løsnings-forslag. Der er i dette kapitel lagt vægt på at beskrive de kerneydelser,metoder og værdier som socialsygeplejen bygger på og har videreudvikleti løbet af projektet. Kapitlet viser, hvordan socialsygeplejerskerne vedhjælp af en faglig udredning af patientens problemstillinger, forsøger atbistå personalet i at foretage en faglig og helhedsorienteret håndteringaf en gruppe patienter, som ofte har flere samtidige, komplekse ogbehandlingskrævende problemstillinger. Helt overordnet er der tale om,at socialsygeplejerskerne bidrager med specialviden om stofmisbrug,om substitutions-, abstinens-, og smertebehandling, bidrager med videnom de barrierer og udfordringer, som ofte følger med et liv med mis-brug og afhængighed, samt viden om de mange forskellige muligheder,31

tilbud og samarbejdspartnere, der findes udenfor hospitalsregi til den-ne patientgruppe. Kapitlet viser, hvordan socialsygeplejerskerne bådearbejder med at bygge bro mellem patientgruppen og personalet, etmøde, der ofte er præget af gensidig utryghed og mistillid. Samt hvordansocialsygeplejerskerne bygger bro mellem primær og sekundær sektorfor at sikre, at andre ved behov står klar til at hjælpe/støtte den iværk-satte hospitalsbehandling.Kapitlet baserer sig på erfaringerne med 704 patientforløb, dels ud fraprojektjournalerne, som socialsygeplejerskerne systematisk førte gen-nem hele projektperioden. Dels ud fra den antropologiske undersøgelsemidtvejs i projektet (jf. afsnit om datamaterialet). Projektjournaleranvendt i kapitlet angives med forløbsnummer og anonymiseret hospital(henholdsvis x eller y). Citater fra de kvalitative interviews er hentet frastatusrapporten, hvor der henvises til denne med sidetal.I kapitel 3:Ændrer socialsygepleje indlagte stofmisbrugeres forbrug af sygehus-ydelser?fremlægger Iversen og Johansen fra COWI deres registerunder-søgelse af den somatiske del af projektet. Kapitlet undersøger, hvilkepatienter socialsygeplejerskernes kom i kontakt med på Bispebjerg ogHvidovre Hospitaler, samt vurderer effekten af socialsygeplejeindsatsen.Dette gør de ved at opstille tre analysegrupper:En interventionsgruppe(som var den gruppe patienter socialsygeplejerskerne var involveredei), enIkke-interventionsgruppe(patienter registreret i SIB, som var ind-lagt på Bispebjerg og Hvidovre Hospitaler i projektperioden, men ikkekom i kontakt med socialsygeplejerskerne), ogAndre-gruppen(patienterregistreret i SIB og indlagt på andre hospitaler i Region Hovedstaden).På baggrund af Iversens og Johansens analyser fremgår det, at socialsyge-plejerskerne var i kontakt med en mindre del af de indlagte stofmisbrug-ere på Bispebjerg og Hvidovre Hospitaler (nemlig 15 %), men at dissepatienter adskilte sig på flere parametre fra de to øvrige grupper patien-ter; bl.a. ved at være de mest udsatte og syge patienter med stofmisbrug,som i projektperioden var indlagt på de to projekthospitaler. Med hensyntil effekten af socialsygeplejeindsatsen peger kapitel 3 på, at indsatsendirekte påvirker stofmisbrugernes komplians i forhold til behandlingen,hvilket kommer til udtryk i længere indlæggelser og/eller flere ambulan-te besøg. Endvidere konkluderes det, at socialsygeplejeordningen giveret kvalitetsløft i behandlingen for en meget udsat og syg patientgruppe,hvilket dermed bidrager til at udligne den sociale ulighed i behandling-en af patienter på hospitalet.32

Registeranalysen bygger på en samkøring afRegister over Stofmisbrugere IBehandling(SIB) ogLandspatientregistret(LPR).I kapitel 4:Stofbrugere i psykiatrien – udfordringer og mulighederfremlæg-ger, analyserer og diskuterer Ludvigsen de erfaringer og udfordringersocialsygeplejerskerne havde i projektets psykiatridel. Kapitlet forsøgerdesuden at undersøge målgruppen af psykisk syge stof(mis)brugeretilknyttet projektet i en større kontekst, for dermed at give svar på,hvorfor den psykiatriske del af projektet ikke, som i somatikken, blevimplementeret som et supplerende tilbud til disse patienter i psykiatrien.Kapitlet sammenligner derfor projektets to dele med hinanden og konklu-derer dermed, at projektets model, som oprindeligt var udviklet i og forsomatikken, ikke blot lader sig overføre til en psykiatrisk kontekst, hvorbehandlingstraditioner, - rammer og -vilkår er nogle andre end i soma-tikken. Dermed ikke sagt, at socialsygeplejen ikke har noget at bidragei psykiatrien. Tværtimod viser kapitlet, at der også her er plads til – ogbrug for – socialsygeplejerskernes specialviden på området, men at de-res input i langt højere grad blandede sig i den psykiatriske behandlingog planlægning. Dette i modsætning til somatikken, hvor socialsygeple-jen mere var et supplement til den somatiske behandling. Kapitlet viserendvidere, at socialsygeplejen ikke kun nåede ”de mest syge, socialt ud-satte stofmisbrugere”, som i somatikken. Snarere var patientgruppen ipsykiatrien unge, og ofte unge, der (endnu) ikke hørte til ovenståendegruppe. En problemstilling i den forbindelse – og omkring patienternei projektets psykiatridel generelt – handlede om, at skellet mellem brug,misbrug og afhængighed mere eller mindre var udvisket i personaletsoptik. Enhver brug af stoffer blev således ofte automatisk forstået som mis-brug/afhængighed med den konsekvens, at patienten tit blev sendt videretil misbrugsbehandling. Kapitlet giver et unikt indblik i mødet mellem tokulturelle forståelsesrammer: Stofmisbrugsperspektivet (repræsenteretved socialsygeplejerskernes argumentation og vidensdeling) og det psykia-triske behandlingsperspektiv i behandlingspsykiatrien (repræsenteretved de erfaringer og diskussioner socialsygeplejerskerne og personalethavde med hinanden). De to kulturelle forståelsesrammer går igen i denaktuelle diskussion om, hvem der skal varetage misbrugsbehandlingeni fremtiden.Kapitlet baserer sig på erfaringerne med 306 patientforløb, og benyttertilsvarende datakilder som i kapitel 2 blot fra den psykiatriske empiri(projektjournalerne og midtvejsundersøgelsen). Referencer til data an-33

vendt i kapitlet angives som beskrevet under kapitel 2. Derudover trækkesder på en del forskellig litteratur for at understøtte de empiriske fund.I antologiens sidste kapitelProjektets forankring og videre anbefalinger(kapi-tel 5) gør Brünés og Ludvigsen status på projektets forankring og derpeges fremad i form af en række anbefalinger udformet på baggrund afprojektets erfaringer og analyserne af disse. På den baggrund anbefalesdet, at der med fordel kan arbejdes videre med indsatsområder, der delsomhandler de fortsatte krav til socialsygeplejerskernes kvalifikationerog indsats (ansættelse og udbredelse), dels omhandler anbefalinger tilopkvalificering af sundhedspersonalets viden (undervisning, etableringaf nøglepersoner, udvikling af instrukser mv.), dels drejer sig om anbe-falinger, der skal mindske ulighed (fælles værdier, lighedsteknologivur-dering, almen praksis) og sidst men ikke mindst omhandler behovet forakutte aflastningspladser til de patienter, der stadig er svækkede efterendt indlæggelse.Projektet er med denne antologi formelt afsluttet, men socialsygeplejer-skernes arbejde fortsætter: I Region Hovedstaden er det således besluttetat fastansætte socialsygeplejersker på seks udvalgte hospitaler, samten faglig konsulent, der overordnet skal støtte og styrke kvaliteten isocialsygeplejearbejdet, arbejde på at generelle og lokale udfordringerbliver adresseret op i systemet, at der fortsat arbejdes med udvikling-en med at fremme socialt udsatte menneskers adgang til sundhedog behandling. Og ikke mindst; fortsat skal inspirere til udbredelsenaf socialsygeplejen.

26)Kokainens varighed: Påvirkningen er påsit højeste i ca. 1 time fra eufori til uro,rastløshed. Stoffet giver en følelse afenergi, opstemthed og selvsikkerhed.Kokain forstærker følelserne, ogsåfølelser som irritabilitet, rastløshed,vrede og nedtrykthed. En kokainpåvirketperson virker selvcentreret og hyper-aktiv. Pupillerne er store og kroppensmuskler anspændte. Virkningen af kokainindtræder hurtigt og er kortvarig, dakokain hurtigt udskilles fra kroppen.Rusen varer typisk 15-30 minutter forkokain, der sniffes og 5-10 minutter,når stoffet ryges i form af crack ellerfree-base. En lille time efter indtagelsenaf kokain kommer der en nedtur, hvorman er udmattet, irritabel, nervøs ograstløs (www.stofinfo.sst.dk).

SOCIALSYGEPLEJE I SOMATIKKEN- EN BLIVENDE INSATSAf: Kathrine Bro Ludvigsen og Nina BrünésDette kapitel omhandler socialsygeplejen i projektets somatiske del. Kapitletbeskriver, hvad det er en socialsygeplejerske kan og bidrager med i forholdtil det øvrige hospitalspersonale: Dels kommer vi med eksempler på, hvor-dan socialsygeplejerskerne arbejder og hvilke opgaver hun løser. Dels be-lyser vi den særlige viden og de kompetencer en socialsygeplejerske skalhave, for at kunne løfte disse opgaver. Kapitlet bygger for det første påde projektjournaler, socialsygeplejerskerne systematisk har nedskrevet påhvert af de 704 patientforløb, som de var i kontakt med i den somatiskedel af projektet (jf. bilag 2a). Disse projektjournaler har vi læst omhyggeligtigennem og systematisk kategoriseret i en række overordnede tematikker.Derudover trækker kapitlet på den kvalitative undersøgelse og analyse afprojektet foretaget midtvejs i forløbet (se: Ludvigsen 2011).

2.1 Rummelighed og forståelseaf anderledes adfærdEn 43-årig hjemløs og personlighedsforstyrret mand bliver indlagt med bylder påhjernen og en ubehandlet HIV. Han er meget svækket det første døgn. Dagen efterer han pludselig væk og personalet bliver urolige og efterlyser ham ved politiet.De finder manden i Istedgade, hvor han sidder og fixer på et gadehjørne. Politietbringer ham tilbage til hospitalet. Socialsygeplejersken møder patienten den følg-ende dag på stuen, hvor han står med en kanyle i hånden. Der er andre kanylerpå gulvet og hans tøj er plettet af blod. Patienten er tydeligt påvirket af kokain;han står i aparte stillinger, laver grimasser med ansigtet og skærer tænder. Menskokainens virkning ”brænder af”6, rydder socialsygeplejersken op på stuen ogbenytter lejligheden til at appellere til ham om at passe bedre på sig selv, nu hvorhan er så alvorligt syg.39

De følgende dage er præget af flere problematiske episoder: Patienten er kort forhovedet, bliver vred, er udad reagerende og råber ad personalet. Eller han liggerunder dynen og svarer kun med enstavelsesord. Personalet er utrygge ved ham. Deer bange for hans reaktioner og bliver akavede i kontakten til ham. Socialsygeplejer-sken bliver den gennemgående person i forløbet, da det øvrige personale passer pati-enten på skift. En morgen skal en sygeplejerske udlevere patientens morgenmetadonog vil blive på stuen og se, at han indtager den. Patienten bliver vred og siger: ”Dukan bare skride ud af stuen. Kan du ikke forstå, at jeg slet ikke gider se på dig?”.Sygeplejersken beder socialsygeplejersken om hjælp, da hun både er vred og utrygover patientens opførsel. Socialsygeplejersken går ned på stuen med medicinen ogbeder ham tale ordentligt til sygeplejersken, da hun faktisk bare gør det, som manskal som sygeplejerske; nemlig sikre sig, at patienterne indtager den medicin, der erordineret. Bagefter taler socialsygeplejersken med sygeplejersken og de bliver enigeom, at det at overvåge, at patienten tager sin medicin, i dette tilfælde udløser enhelt unødvendig konflikt. Der er ikke nogen grund til at antage, at han ikke tagersin metadon. I den følgende tid forsøger socialsygeplejersken på den måde at hjælpepersonalet i deres tilgang til patienten og i at rumme ham i stedet for at konfrontereham med, at han gør noget forkert.Patienten er indlagt i 33 dage. Han har gode og dårlige dage. På de gode dagefortæller han socialsygeplejersken om sit liv og de har mange gode snakke. På dedårlige dage deltager hun blot ved stuegang, på lægernes opfordring, og lader hamellers være. Personalet bliver meget rummelig og fleksibel i forhold til deres normaleprocedurer og regler: De lader ham fx gå i kiosken med sit CVK [centralt vene-kateter]. Og han får lov til at tage til Vesterbro, selvom der er risiko for, at han viltage stoffer. Men patienten kommer tilbage fra turene med slik og kager til perso-nalet - og er aldrig påvirket. Han forbliver indlagt til han er færdigbehandlet ogudskrives herefter til et herberg. Mens han pakker sine ting, vender han sig om, serpå socialsygeplejersken og siger: ”Det gik jo godt min ven”.(Journal nr. 160y).Ovenstående case illustrerer socialsygeplejerskernes møde med dissepatienter og argumentationen overfor personalet. Rummelighed og for-ståelse over for denne gruppe patienter er ofte helt essentiel i forhold tilat få deres behandling og indlæggelsesforløb til at lykkes. Som beskrevet iforrige kapitel er der generelt tale om en særlig udsat gruppe menneskermed komplekse sociale-, fysiske-, psykiske og medicinske problemstil-linger. Dertil kommer, at mange af disse patienter nærer en stor mistrotil systemet, hvorfor de allerede ved første møde kan være på vagt overfor personalet. For at sikre denne patientgruppe adgang til behandlinger det derfor vigtigt, at personalet bliver bedre til at rumme og forstå40

denne patientgruppe og gøre hvad der er muligt, for at fastholde dem ibehandlingen. Data fra såvel den kvalitative undersøgelse og projektetsjournalmateriale viser, at personalet oplever disse patienters adfærd somen af de største udfordringer i forhold til at gennemføre god behandling.Konsekvensen af et dårligt samarbejde mellem personale og patientforklarer en afdelingssygeplejerske således:”Hvis de [patienter med stofbrug] blev opkørte i løbet af aftenen, så skred de, og sågik det hele i vasken. Men nu er der kigget hele vejen rundt, mere effektivt, sådanat de bliver her. Socialsygeplejersken laver aftaler, de [patienterne] selv er en del af[…]”.(Interview fra den kvalitative undersøgelse; Ludvigsen 2011).At personalet tillægger stofmisbrugeres adfærd en særlig negativ betyd-ning går igen i flere af projektjournalerne. Det kan omhandle nogle afpatienternes aggressive måde at tale/råbe til personalet på (som fx jour-nal nr. 97y eller som eksemplet i den indledende case), eller det kandreje sig om pludselige vredesudbrud (fx journal nr. 166y), trusler og/eller voldelig adfærd, hvor patienten i vrede kaster med ting på stuen (fxjournal nr. 21y) eller der kan være eksempler på vrede protesthandlinger,som at tisse på gulvet (som det var tilfældet i journal nr. 28x).Aggressive patienter er en udfordring for alle – tit også for dem selv. Menbag denne type adfærd ligger ofte en eller flere alvorlige psykiatriskeproblemstillinger fx personlighedsforstyrrelser kombineret med angst,mistillid og mistro til omverdenen – hvilket også gælder deres forestil-linger og erfaringer med ”hjælpesystemet” (se fx Kappel 2009; Ludvigsen& Lydolph 2008; Brünés 2007). Disse patienter har som regel ikke kunudfordringer under en hospitalsindlæggelse, men udfordringer i livetgenerelt: De har fx karantæne fra herberger, misbrugscentre, væresteder,socialkontorer, praktiserende læger mv. Og netop denne type patienterer i stor risiko for at forlade afdelingen eller blive udskrevet før de er fær-digbehandlede, hvorfor socialsygeplejerskerne er ekstra opmærksommepå måder at forebygge og løse konflikter, samt skabe dialog mellem pa-tienten og personalet. I flere tilfælde skyldes en ophidset adfærd, uroog/eller manglende forståelse for behandlingen endvidere, at patientenhar ubehandlede abstinenssymptomer eller smerter, hvilket vi vendertilbage til.Men den udfordrende adfærd omhandler meget andet end vredes-udbrud og trusler. I projektets journalmateriale er der mange eksemplerpå, at flere af stofmisbrugerne skiller sig ud i forhold til gængse normer41

og væremåder. De opfører sig på måder, der afviger fra majoriteten afpatienter og dermed også fra den måde personalet er vant til, at patient-er opfører sig på. En adfærd, der umiddelbart kan være svær foreneligmed hospitalets faste procedurer, rammer og regler. Det kan fx dreje sigom patientforløb, hvor patienten savner sine hunde så meget, at ved-kommende får kæresten til at tage dem med ind på sengeafdelingen(fx journal nr. 85y). Eller patientforløb, hvor patienterne er parate tilat forlade afdelingen på trods af alvorlig sygdom og behov for indlæg-gelse, fordi et kæledyr er ladt alene tilbage i lejligheden eller på gaden(fx journal nr. 160y; 337y; 365y; 205y). Først da socialsygeplejersken fårarrangeret hjælp til pasning af kæledyrene fx i en hundepension, hos enkammerat eller med hjælp fra hjemmehjælpen, der indvilliger i at fodrekatten (som fx i journal nr. 205y), kan disse patienter slappe af og deltagei hospitalsbehandlingen.For socialt udsatte mennesker, kan et kæledyr være den vigtigste relationi tilværelsen og er ofte personens tro følgesvend. Derfor ligger der ikkeen provokation i at tage kæledyret med på afdelingen, men en logiskhandling fra patientens side, fordi vedkommende på denne måde kanfortsætte med at drage omsorg for sit kæledyr på trods af indlæggelsen. Inogle patientforløb var udfordringen, at patientens kæreste flyttede indpå hospitalet, bestilte mad fra køkkenet og sov i hospitalets vandrehal omnatten (fx journal nr. 87y). Også her var der tale om en – for patienten ogdennes pårørende – praktisk måde at indrette sig på, den givne situationtaget i betragtning.Projektmaterialet vidner også om en patientgruppe, der kan være sværeat yde behandling til, fordi disse patienter nogle gange modsætter sigundersøgelser, at få taget blodprøver, få foretaget sårskift eller modsættersig genoptræningsforløbet (fx journal nr. 63x; 77y; 87y; 379y). Det kanogså handle om patienter, der går på deres brækkede ben, selvom detikke må belastes (fx journal nr. 23x) eller forsøger at rense en byld påkroppen med sin tandbørste (fx journal nr. 154x). Der kan være tale ompatienter, som forlader afdelingen uden at sige det, for at vende tilbageden følgende dag i påvirket tilstand (fx journal nr. 7x; 223x; 21y; 67y).Andre udfordringer går på, at flere af disse patienter har en anden døgn-rytme og er oppe hele natten til gene for medpatienter og personalet,for så at sove om dagen, når behandlingen skal iværksættes (fx journalnr. 13y). Det kan dreje sig om patienter, der ikke følger isolationsregimetog dermed udsætter medpatienter for smittefare (fx journal nr. 85y; 87y)eller patienter, der udsætter sig selv for fare ved fx at drikke hospitalssprit42

(som i journal nr. 12x; 21x; 221y). Sidst, men ikke mindst, kan det om-handle patienter, der ikke kan lade være med at ryge cigaretter på stuen(som i journal nr. 23y; 39y; 414y) eller hash (som i journal nr. 123x; 391y;394y) eller som giver efter for stoftrangen og derfor tager stoffer underindlæggelsen (som fx journal nr. 7x; 108x; 111x; 184x; 220x; 317y; 379y;421y). Selvom denne type adfærd kan have logiske forklaringer set frapatientens synsvinkel, er der tale om en afvigende og uacceptabel adfærdfra hospitalets side.De fleste personaler har oplevet – eller hørt om – stofmisbrugere, derudviser forskellige former for uacceptabel adfærd. Sådanne erfaringerpræger personalets tilgang og holdning til disse patienter generelt.Rygtet om, at en patient med stofmisbrug er på vej, kan således løbe forudfor selve mødet med patienten og allerede der starte en akavet – og mererestriktiv – tilgang til patienten. I den kvalitative undersøgelse gav per-sonalet imidlertid udtryk for, at der var kommet mere ro på afdelingernei forhold til de patienter socialsygeplejerskerne var involverede i, ligesomsamarbejdet blev oplevet som nemmere, efter socialsygeplejerskernevar blevet en del af hospitalets tilbud (Ludvigsen 2011). I såvel interviewssom i socialsygeplejerskernes nedfældede refleksioner over patient-forløbene, fremgår det, at jo flere påtaler, regler og trusler fra perso-nalets side, des dårligere samarbejde og jo større risiko for, at patientenforlader afdelingen.Af de 704 patientforløb socialsygeplejerskerne har været i kontakt medi den somatiske del af projektet, afbrød 55 patienter deres indlæggelseog 13 blev udskrevet før planlagt. Patienternes begrundelser for at af-bryde deres indlæggelse, har hyppigst handlet om, at de ikke kunneholde ud at være indlagt længere. Det konkretiseres ikke yderligere iprojektjournalerne, hvorfor disse patienter ikke kunne holde det ud,men socialsygeplejerskerne ved, at mange patienter med stofmisbrug får”hospitalskuller” af at være indlagt (dette uddybes senere i afsnittet omsocialsygeplejerskens pårørendefunktion). Andre af de patienter, somhar forladt behandlingen før tid, har været udløst af stoftrang, der harværet så stærk, at de måtte ud for at skaffe stoffer, uagtet givet råd omdet modsatte og uagtet den igangsatte/planlagte behandling (fx jour-nal nr. 160y). Enkelte patienter er desuden gået fra afdelingen, fordi deikke oplevede sig ordentligt smerte- og/eller abstinenslindret (uddybesi de følgende afsnit). Og endeligt er der patienter, som indlægges viaambulance, men forlader hospitalet, så snart de er vågnet op/kommetlidt til sig selv (fx journal nr. 28x; 351y). I de fleste af disse eksempler,43

har både hospitalspersonale og socialsygeplejerske gjort, hvad de kunnefor at overtale patienten til at blive. I enkelte tilfælde, hvor patienten harforladt afdelingen uden personalets vidende, er patienten blevet efterlystaf politiet, fordi det ikke har været forsvarligt at afbryde behandlingen(som det eksempelvis var tilfældet i den indledende case).Fra hospitalets side, har udskrivelser af patienter, der endnu ikke var færdig-behandlede, været begrundet med manglende samarbejde: Fx at pati-enten ikke ville deltage i nødvendige undersøgelser, ikke ville være medtil genoptræning eller ikke ville følge den medicinske behandling (sombeskrevet ovenover). I disse tilfælde blev det vurderet, om det i så fald gavmening, at patienten forblev indlagt. I enkelte tilfælde (ét med politi)har man af hensyn til personalets sikkerhed truffet en ledelsesbeslutningom at afbryde indlæggelsen (som i journal nr. 87y). I enkelte tilfældeer patienter ligeledes blevet udskrevet før tid, fordi de havde injiceretstoffer (fixet) på hospitalsstuen, men forud for disse udskrivelser varsamarbejdet allerede anstrengt og problematisk (fx journal nr. 48x; 421y).Som vi allerede kort har nævnt, er en vigtig faktor for at mindske, atdenne patientgruppe forlader hospitalet i utide; en ordentlig abstinens-og smertebehandling under indlæggelsen. Som det vil fremgå af defølgende tre afsnit, er der tale om et meget komplekst område: For detførste handler det om en gruppe mennesker, hvis tolerans i forhold tilsmertemedicin er højere end andre menneskers – dvs. at der skal andre(højere) doser til, for at en stoftilvænnet person bliver smertedækket.Derudover har forskning vist, at opioidtilvænnede personer har øget sen-sitivitet over for visse typer af smertestimuli (Hay et al 2009). For detandet varierer abstinenssymptomer alt efter, hvilket rusmiddel vedkom-mende er afhængig af. Det betyder, at man skal have en bred viden omde forskellige rusmidlers indvirkning på kroppen og gøre brug af for-skellige observationer, scoringsredskaber og præparater for at udrede ogafhjælpe forskellige typer af abstinenssymptomer (fx bilag 3, 4 og 5). Fordet tredje overlapper og væver misbrug/brug af forskellige rusmidler,substitutionsbehandling, smertebehandling og abstinensbehandling sigind i hinanden, hvilket yderligere komplicerer hospitalsbehandlingen.I figur 1 herunder forsøger vi at illustrere de tre elementer i den suffici-ente behandling ved tre runde cirkler, samt misbruget/stofbruget, somcirklernes overlap i midten markerer:

Som det fremgår af figur 1, er der tale om en kompliceret behandling,som fordrer specialviden om hver af de tre behandlingsdele og stof(mis)-brug generelt. Substitutionsbehandlingen kan mislykkes, hvis man fxoverser omregningsfaktoren, når en patient, der er vant til at få intra-venøs metadon, på hospitalet må nøjes med mixture/tabletform. Smerte-behandlingen har ingen effekt, såfremt man tror, at den tilvænnedepatient kan klare sig med de doser smertestillende medicin, personaletnormalt har erfaring med at dosere. Og abstinensbehandlingen børtilrettelægges ud fra det samlede abstinenssymptombillede – dvs. bådei forhold til det legale og det illegale forbrug for at være dækkende.Sidst, men ikke mindst, er det vigtigt at vide noget om misbrug/stofbruggenerelt, da måden patienten fx tager sine stoffer på, kan tegne et billedeaf problematikken og dermed hvilken abstinens- og/eller smertebehand-ling, der skal iværksættes.I de følgende tre afsnit beskriver vi henholdsvis de udfordringer oganbefalinger, der ligger i spændingsfeltet mellem misbrug/stofbrug, sub-stitutions-, abstinens- og smertebehandling, som vi mener, er kernen isocialsygeplejerskernes arbejdsfelt.

2.2 SubstitutionsbehandlingEn 56-årig kvinde indlægges til en hudtransplantation af et stort skinnebenssår.Socialsygeplejersken møder kvinden, som giver udtryk for, at hun har det lidt sværti afdelingen og at hun har brug hjælp til at få sin metadon kl. 7.00 om morgenen,for ikke at få abstinenssymptomer. Socialsygeplejersken opsøger sygeplejersken iafdelingen, der dels ruller med øjnene og giver udtryk for, at hun bare ikke kanmed denne patientgruppe, og dels siger: ”Ja, hvor er det bare typisk, at de skal havespecialbehandling. De andre patienter må vente på at få deres morgenmedicin, nårder er tid!”(Journal nr. 145x).Substitutionsbehandling er:”Erstatningaf et uhensigtsmæssigt stof ellerlægemiddel med et mere hensigtsmæssigt lægemiddel med henblik på behandlingaf afhængighed” (Sundhedsstyrelsen2008:11). For en stor gruppe socialtudsatte mennesker, er der her tale om en længerevarende substitutions-behandling, også kaldet”vedligeholdelsesbehandling”.For manges vedkom-mende betyder det, at de har fået substitutionsmedicin i mange år og atderes kroppe er tilvænnet bestemte doser, form (tablet, mixture, injektion),samt tidspunkt for indtagelsen. Når substitutionsmedicinen ikke gives i46

korrekt dosis eller på det tidspunkt patienten er vant til at tage medi-cinen, begynder vedkommende at få abstinenssymptomer7.Mange patienter har erfaringer med, at der kan opstå problemer medudleveringen af deres vanlige substitutionsmedicin under en hospitals-indlæggelse, som ovennævnte case illustrerede. En ændret dosis end denpatienten er vant til betyder, at patienten får abstinenssymptomer. Fordisse patienter er det derfor utroligt vigtigt, at der er styr på deres sub-stitutionsmedicin, og blot tanken om, at ordinationen ikke er på plads,kan skabe angst, uro og vredesudbrud hos en ellers rolig og samarbejds-villig patient (fx journal nr. 407y). I den kvalitative undersøgelse blandtpatienterne i projektet, var netop socialsygeplejerskernes hjælp i forholdtil at få lavet klare aftaler om deres substitutionsmedicin, en af de tingpatienterne fremhævede som positivt. En patient udtrykte det på følg-ende måde:”Jeg skal ikke sidde og forklare en masse om, hvordan det har været at få metadon-vedligeholdelse i 26 år. Og så er man sikker på, at man kan få den metadon, manplejer at få. Det letter den psykiske angst for, hvad de [personalet] nu kan findepå: Risikerer jeg ikke at få min metadon? Den angst for, at de [personalet] får godeideer, den holder op. Hun [socialsygeplejersken] taler ens sag, og ved, hvad dethandler om”(Interview fra den kvalitative undersøgelse; Ludvigsen 2011).Substitutionsmedicinen spiller altså en meget væsentlig rolle, når dissepatienter bliver indlagt. I dette afsnit vil vi forklare, hvorfor det er såafgørende for patienten. Der er især tre problemstillinger i projektjour-nalerne, som springer i øjnene i forhold til substitutionsbehandlingen påde somatiske afdelinger og det er:• Spørgsmålet om særbehandling angående udleveringaf substitutionsmedicin• Manglende forståelse og viden om substitutionsbehandling• Tvivl og håndtering i forhold til dosering (høje doser)7)Abstinenssymptomer for opioid (somsubstitutionspræparatet metadon ogsåtilhører) er ubehag, uro, gaben, tåreflåd,snue, nysen, svedudbrud, gåsehud,koliksmerter, diarré, rystelser, feber oghovedpine (www.medicin.dk).

ringstidspunkter for nogle patienter, når andre patienter kan ventemed deres medicin til den sædvanlige medicinudleveringstid. Selvomdet er få patientforløb, hvor tonen er så hård og uforstående som iovenstående case, er det imidlertid meget hyppigt, at der er problemermed substitutionsmedicinen.Mange stofmisbrugere, der er i vedligeholdelsesbehandling med substi-tutionsmedicin, er vant til at tage deres medicin tidligt om morgenen.På det tidspunkt er virkningen af den forrige dosis substitutionsmedicinude af kroppen og de begynder at få de første tegn på abstinenssymp-tomer, der i takt med ventetiden vil forværres. På et tidspunkt kan devære blevet så abstinente, at de ikke længere kan tænke på andet end at fåderes medicin (fx journal nr. 17x; 51y). Socialsygeplejerskerne bemærkersåledes i projektjournalerne, at personalet i disse situationer har mang-lende forståelse for, at metadonen skal gives som vanligt (tidligt), samtat nogle personaler tilsyneladende ikke ved, hvad et par timers forskelkan betyde i forhold til abstinenssymptomer (fx journal nr. 54x; 112y).Den manglende forståelse synes dermed at omhandle kombinationenaf manglende indsigt i substitutionsbehandling og en travl hverdag,hvor en forespørgsel om at få medicin udleveret på et ”skævt” tidspunkt,opfattes som uberettiget ”særbehandling” overfor en patientgruppe,man måske i forvejen oplever som besværlig og krævende (jf. forrigeafsnit). I de fleste tilfælde bliver morgenproceduren omkring patientenssubstitutionsmedicin dog hurtigt rettet, når socialsygeplejersken forklarerpersonalet, at patienten får abstinenssymptomer, hvis ikke medicinengives tidligt. I flere tilfælde aftales det, at nattevagten giver patienten sinmorgenmedicin inden vagtskiftet, hvilket løser problemet (fx journal nr.17x; 52y). Eller patienten får medicinen udleveret til selvadministration(fx journal nr. 271y).

Derudover er der en del patienter med stofbrug, som holder lav profil iforhold til at bede om medicin, da de er bange for at blive mødt med denstereotype forestilling om, at stofmisbrugere kun tænker på at få flerestoffer (fx journal nr. 19x; 46x; 56x; 71y; 80y). Denne tilbageholdenhedgør sig også gældende i forhold til smertemedicin, som uddybes i næsteafsnit. I forbindelse med substitutionsbehandlingen arbejder socialsyge-plejersken hele tiden på at gøre personalet opmærksomme på sammen-hængen mellem substitutionsbehandling og abstinenssymptomer, samtbetydningen af at være velreguleret for at kunne følge den aktuellebehandling. Denne diskussion er også vigtig for, at patienterne kanslippe for at bekymre sig om mistænkeliggørelse og stigmatisering og forbekymringen om at skulle kæmpe om retten til deres substitutions-behandling. En kamp mange af disse patienter alligevel frygter/harerfaring for at tabe.

2.2.3 Håndtering af høje doser substitutionsmedicinEt andet problem i håndteringen af substitutionsmedicin er personaletsusikkerhed og bekymring i forhold til de høje doser, som mange af dissepatienter er vant til at få. I flere tilfælde finder socialsygeplejersken pati-enter med svære abstinenssymptomer, fordi afdelingspersonalet lige skalhave bekræftet den høje dosis, før de vil udlevere medicinen til patienten(fx journal nr. 213y; 222y; 407y). Eller personalet afventer en afdelings-læge, før de vil give patienten medicin (fx journal nr. 132y). Dennepåpasselighed skyldes i høj grad det ansvar, der er forbundet med atudlevere stærkt virkende morfika, da en overdosering kan være dødelig.Socialsygeplejersken besidder en specialviden på dette område og harderfor en vigtig rolle i forhold til at undersøge den korrekte dosis. Iandre tilfælde står hun som garant for, at det er forsvarligt at udlevereden dosis, som patienten oplyser han får. Som en læge udtrykker det:”Hvis det var mig, der fik den dosis, ville jeg ligge fuldstændig underdrejet”(Journal nr. 48x).Udover personalets påpasselighed i forhold til at udlevere doser de ved,kan slå ikke-tilvænnede mennesker ihjel, er der endvidere generelt påhospitalet stor forsigtighed med at tage denne gruppe patienters ordfor pålydende. Personalet er simpelthen bange for at blive snydt ogudnyttet til at give patienten en rus8. Måske er det netop derfor, at perso-nalet heller ikke spørger ind til disse patienters medicinbrug (altså hvad49

de plejer at få derhjemme), fordi de i udgangspunktet er bange for, atpatienten vil lyve om sin dosis. Socialsygeplejersken kunne eksempelvismeget nemt give svaret på en patients vanlige substitutionsdosis, ved atspørge patienten selv og fremvise patientens tomme metadonflasker medhans navn, dato og ordinerede dosis på. Patienten havde selv forsøgt atforklare, hvad han var vant til at få fra sit misbrugscenter, men personaletvar usikre på om vedkommende virkelig skulle have en dosis på 100 mg.metadon (jf. journal nr. 330y). Personalets tvivl og forsigtighed ved atudlevere høje doser medicin, kommer således til udtryk i flere projekt-journaler. I de tilfælde, hvor socialsygeplejerskeren ikke kan overbevisepersonalet/lægen om dosis ud fra patientens forklaringer (hvad vedkom-mende normalt indtager legalt/illegalt), samt hendes faglige viden ogindsigt i denne patientgruppe, kontakter hun patientens misbrugscenter,hvis patienten er tilknyttet et sådan (fx journal nr. 148x). Eller hun kon-takter en misbrugslæge, som så kan komme med sin faglige vurderingud fra gældende situation (fx journal nr. 234x). Eller hun venter til enanden læge med større lydhørhed overfor hendes faglige argumenter, ertil stede i afdelingen (som fx journal nr. 63x).Opsummerende kan man sige, at langt de fleste af patienterne, somsocialsygeplejerskerne var i kontakt med i somatikken, var i en elleranden form for misbrugsbehandling, da de blev indlagt: Nemlig 527 udaf de 704 patientforløb (svarende til 75 %). Ud af disse 527 patientforløbblev der i forbindelse med 502 af patientforløbene registreret vedligehold-elsesbehandling med substitutionsmedicin. Dette var oftest med metadon.Når personalet ikke vidste, hvor vigtigt det var fx at udlevere metadonentidligt, så var det fordi, de ikke kendte til – eller undersøgte konsekvensenaf – at undlade det, men i stedet mente, at medicinen kunne udleveres,når det passede ind i afdelingens program. Men for mange af dissepatienter, opleves substitutionsbehandlingen som livsvigtig og overordnetbetragtet, har substitutionsbehandling også forhindret mange dødsfaldblandt stofmisbrugere (Zanis & Woody 1998). I takt med socialsyge-plejerskernes tilstedeværelse i afdelingerne, personalets øgede fortro-lighed med og kendskab til ordinationer til opioid-tilvænnede patienter,mindskedes de situationer, hvor patienten og socialsygeplejersken skulleargumentere længe for at få patientens substitutionsmedicin. Socialsyge-plejerskens opmærksomhed er dog fortsat rettet mod disse forhold, mengenerelt forløber ordinationerne uden de store problemer, når social-sygeplejersken er involveret i forløbet. Som vist med figur 1, overlapperstofbrug, substitutions- og abstinensbehandling hinanden. Vi har i denforbindelse været inde på de problematikker, der kan være i forhold til50

2.3 AbstinensbehandlingEn 52-årig mand indlægges med en alvorlig lungebetændelse. Han er i substitu-tionsbehandling med metadon via sit misbrugscenter, men har igennem længeretid suppleret med illegal metadon, som han har købt på gaden. Da han bliverindlagt, får han udleveret den ordinerede dosis metadon. Men han kan ikkelængere supplere med sit illegale sidemisbrug. Hen på eftermiddagen bliver handerfor tiltagende abstinent. Dette fortsætter den følgende dag, hvor patienten opleverstørre og større ubehag. Socialsygeplejersken taler med sygeplejersken om patientenssamlede dosis metadon (legal som illegal) og derefter med lægen, der siger: ”Jegvil ikke belønne et misbrug ved at give yderligere metadon”. Socialsygeplejerskengår i dialog med lægen og forklarer, hvordan abstinenssymptomerne vil påvirkebehandlingsforløbet. Lægen overbevises og ordinerer den nødvendige metadon, såpatienten ikke skal have abstinenssymptomer. Patienten oplever god effekt og per-sonalet oplyser, at de tydeligt kan mærke forandringen: ”Han har fået det megetbedre”(Journal nr. 128y).Ovenstående case beskriver en typisk situation med en patient, somudover det ordinerede substitutionspræparat har et (illegalt) sidemis-brug. I dette afsnit diskuterer vi forskellen på det faglige/somatiske fokusoverfor det moralske/holdningsprægede fokus, samt argumentationenknyttet til hvert fokus vedrørende håndtering af de problematikkerpatienter med stofbrug kommer med.Der er i projektets somatik-del registreret abstinenssymptomer underindlæggelsen i 232 patientforløb ud af de 613 indlagte patienter (jf. kapitel1). Dvs. at knap 40 % har oplevet abstinenssymptomer under indlæg-gelsen. I gennemgangen af projektjournalerne er abstinensproblematik-ken endvidere et særligt tema i 114 patientforløb: Her fremgår det, hvilkeforskellige udfordringer der er ved håndtering af abstinenssymptomer,samt hvilke løsninger som iværksættes på godt og ondt. De forløb, hvorabstinensproblematikken har haft særlig vægt, kan deles ind i tre over-ordnede tematikker og indsatsområder:

2.3.1 Viden, observation og håndteringaf abstinenssymptomerDet første tema, der kommer til syne i gennemgangen af projektjour-nalerne, drejer sig om den viden og håndtering, som personalet generelthar og udfører i relation til abstinenssymptomer. Håndtering af absti-nenssymptomer er på de fleste afdelinger standardiseret og følger engældende instruks på afdelingen. Såfremt personalet formoder, at enpatient er abstinent eller hvis patienten selv giver udtryk for dette, ”scores”vedkommende i et skema og medicin ordineres herefter. På den mådekunne abstinensproblematikken være lige for at håndtere og afhjælpe. Ipraksis er det imidlertid ikke så ligetil: Den instruks, der typisk benyttes,er udviklet i forhold til alkoholabstinenssymptomer, ligesom den medicinder gives, er målrettet denne type abstinenssymptomer. Men langt fraalle misbrugere med abstinenssymptomer kan lindres ved behandling afalkoholabstinenssymptomer. I de 114 patientforløb, hvor abstinenssymp-tomer var et særligt tema, handlede 31 forløb om alkoholabstinenssymp-tomer, mens de øvrige 83 omhandlede andre rusmidler og dermed andreabstinenssymptomer: Seks forløb omhandlede benzodiazepin-, tre om-handlede hash-, tre omhandlede kokain-, mens de resterende 71 forløbomhandlede opioidabstinenssymptomer. Dvs. godt 70 % af de patienter,hvor abstinensproblematikken var et særligt tema, var der tale om andretyper abstinenssymptomer end alkohol!Det er problematisk, når personalet udelukkende håndterer abstinens-symptomer, som var de alle forårsaget af alkohol. Når vi har med stofmis-brugere at gøre, er der nemlig tale om brug af en lang række forskelligerusmidler: Opioider, centralstimulerende stoffer, benzodiazepiner, hashog alkohol. Der er endvidere ofte tale om patienter med et blandingsmis-brug af forskellige stoffer og/eller stof(fer) og alkohol9. De forskelligeformer for misbrug gør abstinenssymptombilledet mere komplekst ogder er typisk behov for at spørge grundigere ind til patientens samlederusmiddelbrug (jf. figur 1 vedrørende misbruget). Der er derfor også52

behov for flere observationsredskaber end blot instrukser for alkohol-abstinenssymptomer, ligesom der også kan være behov for andre og/eller flere forskellige præparater for at afhjælpe uudholdelige – og tiltider livstruende – abstinenssymptomer (se: Sundhedsstyrelsen 2008;Rindom 2007: 51). Alle abstinenstilstande bør tages alvorligt, også selvomdet ikke drejer sig om livstruende abstinenssymptomer. Får patientenikke hjælp vedrørende sine abstinenssymptomer risikerer man, at ved-kommende lider, som i den indledende case, hvilket reducerer patientensmulighed for at deltage i den aktuelle behandling (jf. journal nr. 128y).Eller man risikerer, at vedkommende tager sagen i egen hånd: Entenved at forlade afdelingen for at skaffe stoffer på det illegale marked (fxjournal nr. 44x), eller ved at få stoffer bragt ind i afdelingen for på denmåde at klare sine abstinenssymptomer (fx journal nr. 16y). At tagepatientens abstinenssymptomer alvorligt, handler dels om at få demordentligt udredt (både ved en samtale med patienten og observation-er), samt handle på de informationer, man som behandler tilegner sig.Dvs. at man handler uden unødig ventetid. Dette kan bl.a. ske ved at haveklare procedurer for abstinensbehandling, så iværksættelse af behand-lingen ikke forsinkes unødigt (som det fx var tilfældet i journal nr. 213y,hvor en abstinent patient ventede i mange timer, før vedkommende fikordineret metadon for sine abstinenssymptomer). Abstinenssymptomerer meget ubehagelige for patienten og hindrer som sagt vedkommendei at deltage og samarbejde om behandlingen. Abstinenssymptomer kanendvidere være den direkte årsag til uro og rastløshed, der udover atvære til gene for patienten selv også kan genere medpatienter og per-sonale (som det fx var tilfældet i journal nr. 25y). Abstinenssymptom-erne kan også være årsag til truende og/eller aggressiv adfærd, som vihar beskrevet tidligere (fx journal nr. 102y). En manglende abstinens-behandling er således potentielt konfliktoptrappende og ikke beford-rende i forhold til den behandling, patienten aktuelt er indlagt for.

nævnt dreje sig om personalets manglende viden om de forskellige absti-nenssymptomer, hvor man behandler et komplekst abstinensbillede medet præparat, der kun virker på alkoholabstinenssymptomer (fx journalnr. 81x). Men det kan også dreje sig om personalets dilemma mellemat behandle patientens abstinenssymptomer og dermed oplevelsen af atstøtte et illegalt misbrug (jf. den indledende case, journal nr. 128y). Detsamme dilemma gør sig gældende i personalets stillingtagen til patienter,som ikke er i substitutionsbehandling ved indlæggelsen, men er afhængigeaf illegale opioider (fx heroin eller metadon) eller af fx benzodiazepiner.Benzodiazepiner er et lægemiddel, der på den ene side anvendes til atbehandle fx angst, nervøsitet og nogle abstinenssymptomer, mens det påden anden side ofte er et præparat, der handles illegalt for at indgå i etmisbrug. Flere læger oplever således, at de er med til støtte, supplere og/eller endda øge et misbrug, hvis de har med benzodiazepiner at gøre,hvilket de ikke finder fagligt forsvarligt. Sundhedsstyrelsens vejledning(2008) gør også opmærksom på varsomhed ved ordination af benzodia-zepiner i forhold til stofmisbrugere, men skriver samtidig, at en nedtrap-ning på et ”vanskeligt tidspunkt”, bør udsættes:”Kontrolleret indgift bør tilstræbes. For hurtig nedtrapning kan føre til ubehage-lige abstinenssymptomer. Det er individuelt hvor langsomt nedtrapningenbør foregå, men det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over fleremåneder […] Kommer patienten til et vanskeligt tidspunkt, kan samme dosisvedlige-holdes et par uger, men man bør så vidt muligt undgå at øge dosis…”(Sundhedsstyrelsen 2008:57).Dilemmaet omkring benzodiazepiner – og anden misbrug – må i dennesammenhæng holdes op mod den øvrige behandling: Hvad risikerer manved ikke at behandle disse abstinenssymptomer? Hvad vejer tungest; atpatienten behandles for det vedkommende er blevet indlagt for eller forsit illegale misbrug, som hospitalspersonalet alligevel ikke har mulighedfor at følge helt til dørs? En nedtrapning af fx benzodiazepiner strækkersig over flere måneder. Kan man sige, at patienten qua sin indlæggelsebefinder sig i en vanskelig situation (”vanskeligt tidspunkt”), hvorfor detikke er nu, man skal fokusere på misbrugsophør/nedtrapning? I forholdtil projektets pragmatiske (skadesreducerende) tilgang, er det denaktuelle somatiske behandling, patienten er indlagt for, som her bør vejetungest og derfor også det samlede abstinenssymptombillede, man somlæge bliver nødt til at forholde sig til (jf. figur 1). Som en af socialsyge-plejerskerne skriver i projektjournal nr. 156x:54

”Det er selvfølgelig ærgerligt, at det ikke lykkedes at få ordineret nitrazepam [etbenzodiazepin præparat], så patienten fik ro på, men jeg tror ikke, at personaletforstår, hvor meget medicin fylder og betyder for patienterne. Det bliver ikke priori-teret i alle de andre problemstillinger, som personalet står med i løbet af en dag”(Journal nr. 156x).De patienter som ved indlæggelsen har et illegalt misbrug, vil opleveabstinenssymptomer under en indlæggelse, hvis ikke de tilbydes et al-ternativ til deres misbrug under indlæggelsen. Der foreligger instrukserfor håndtering af afhængighed på hospitalerne (se bilag 3 og 5), ligesomSundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning, som personalet kanlæne sig op ad (Sundhedsstyrelsen 2008). Men personalet er ofte ikkebekendte med disse og der hersker stor tvivl om, hvordan ”illegale absti-nenser” skal håndteres. Dels er der usikkerhed om, hvor meget patientenskal have og hvornår, dels er det socialsygeplejerskernes erfaring, at per-sonalet indimellem mangler forståelse for, hvor vigtigt det er at kommeabstinenssymptomerne i møde.

2.3.3 Standardiserede procedurer og rutinerDen tredje tematik vedrørende abstinenssymptomer omhandler hospitals-procedurer og rutiner, som er medvirkende til, at nogle patienter bliverabstinente under indlæggelsen. Det drejer sig fx om patienter, der skalfaste før en operation eller undersøgelse, og derfor ikke får udleveretderes substitutionsmedicin om morgenen. Resultatet bliver, at de op addagen er så abstinente, at operationen eller undersøgelsen må aflyses ogudsættes til næste dag (fx journal nr. 54x; 51y). Men det kan også drejesig om manglende viden om substitutionsmedicinens interaktion medandre præparater, fx patienter, der udvikler abstinenssymptomer underindlæggelse på grund af substitutionens interaktion med antibiotika (fxjournal nr. 258x; 375y). Her har socialsygeplejerskeren bidraget medvigtig viden vedrørende håndtering af substitutionsmedicinens interak-tion med andre præparater.Som det fremgår, er det at få afdækket patientens abstinensproblema-tik vigtig, men ikke altid lige til. Socialsygeplejersken har derfor sær-ligt fokus på dette allerede ved første kontakt med patienten, da hunerfaringsmæssigt ved, at en manglende behandling af patientens absti-nenssymptomer kan komplicere relationen og samarbejdet mellem55

patient og personale, og dermed hindre det egentlige indlæggelsesfor-mål. Men afdækningen af abstinenssymptomer kræver andre fagligekundskaber udover viden om de forskellige typer af abstinenssymptomer,håndtering af disse etc.: Socialsygeplejersken er ikke blot opmærksom påat spørge ind til de forskellige typer af abstinenssymptomer, men også hvor-dan man spørger ind til dette. Der er patienter, som selv gør opmærksompå problemstil-lingen og hvad de er vant til at tage af stoffer (fx journal nr.229x; 251x; 63y; 74y), men det modsatte er lige så typisk tilfældet: Noglepatienter kan være meget tilbageholdende med denne information, dade ikke ønsker at udstille deres misbrug, er bange for løftede pegefingreeller sanktioner fra hospital eller misbrugscenter, hvis det kommer frem,at vedkommende har taget rusmidler ved siden af det ordinerede (fxjournal nr. 132y). Disse patienter bliver meget hyppigt overset og mod-tager derfor ikke behandling for deres abstinenssymptomer, men lideri stilhed. Det kræver derfor en særlig relation og indfaldsvinkel til emnet.Dette opnår socialsygeplejersken gennem en respektfuld og anerkend-ende tilgang til patienten, hvor kommunikationen foregår ligeværdigt.Hun inddrager patienten og tager vedkommendes udsagn alvorligt.Derudover trækker hun på sit kendskab til gruppens problematikkerog bekymringer.Ved at argumentere fagligt for behovet for en ordentlig abstinensbehand-ling og ved at vise effekten af den pragmatiske – frem for den moralske– håndtering af abstinenssymptomer, viser socialsygeplejersken, at denprimære behandling bedre kan lade sig gøre, når patienten ikke erabstinent. Det fremgår i projektjournalerne, at personalet har observeretog kommenteret resultaterne af begge typer af løsningsmodeller: De harobserveret patienter, der har været urolige, støjende og ikke samarbejds-villige. Ligesom de har observeret patienter, der fra at have været megetressourcekrævende og urolige, bliver rolige og samarbejdsvillige efter atabstinenssymptomerne er blevet sufficient behandlet. Socialsygeplejer-skerne oplever, at i takt med, at de vinder faglig troværdighed på hos-pitalerne, så falder episoderne med utilstrækkelig abstinensbehandling.Dog udtaler en af socialsygeplejerskerne efter projektets afslutning:”Abstinensbehandling er ikke noget problem mere. Så længe vi [socialsygeplejer-skerne] er der. Ellers bliver det nemt overset”.Opsummerende kan man sige, at patienterne håndterer og påvirkesforskelligt af abstinenssymptomer: Nogle reagerer ved resignation oggemmer sig under dynen, andre reagerer med vredesudbrud og frustra-56

tion, andre igen får bragt rusmidler ind udefra eller henter dem selvpå gaden, som et led i en illegal abstinensbehandling, mens andre igenvælger at afbryde behandlingen og forlade afdelingen. Alt i alt håndtererpatienterne abstinenssymptomerne forskelligt med forskellige konflikt-er og konsekvenser til følge. Konflikter personalet bruger meget tid påog som skaber en dårlig relation, dårlig kommunikation og dårligt sam-arbejde. Derudover fjerner både abstinenssymptomer og konflikter fokusfra den egentlige behandling, som patienten er indlagt for.Ud af de 232 patientforløb, hvor patienter under indlæggelsen oplevedeabstinenssymptomer, blev de fleste håndteret med socialsygeplejerskenshjælp. Men vi ved også, at nogle af disse patienter ikke blev lindret påtrods af socialsygeplejerskens indsats, enten pga. manglende vilje og/eller opmærksomhed fra afdelingens side. I flere af disse tilfælde blevsocialsygeplejersken involveret alt for sent i forløbet, hvor patienten alle-rede var ved at blive udskrevet eller forlade afdelingen. Generelt handlerbehandling af abstinenssymptomer i hospitalsregi om holdningsænd-ringer, hvor socialsygeplejerskerne forsøger at forklare personalet, at detat komme abstinenssymptomerne i møde, er at komme patienten i møde.For det er her fundamentet for det videre gode samarbejde, den godeindlæggelse og den gode behandling lægges.

2.4 SmerterEn mand indlægges med fejlfix i begge fødder, der har udviklet sig så alvorligt,at begge ben blev amputeret fra knæ og nedefter. Patienten er blevet opereret på etandet hospital og overflyttet, da socialsygeplejersken møder ham første gang. Pati-enten klager over smerter og føler ikke, at der er nogen, der tager ham alvorligt. Tilsocialsygeplejerskeren siger han: ”Jeg får sådan lyst til at ringe til en af mine venner,så han kan tage stoffer med, så jeg er smertedækket”. Der er en del forvirringpå afdelingen vedrørende hans smertebehandling, fordi han overgik fra en slagsmedicin til en anden, da han blev overflyttet fra det andet hospital. Afdelingenafventer derfor tilsyn fra smertelægerne og vil ikke foretage sig yderligere, før tilsynethar været der. Dagene går og der kommer ikke noget tilsyn. Smerterne tiltager ogder går infektion i benstumperne. Patienten skal have skåret mere af begge ben.Patienten er bange, ked af det og smerteforpint. Indimellem er han også vred og fru-streret på personalet. Blandt personalet falder der kommentarer om hans hyppigebehov for morfin og en læge mistænker, at patienten vil have et ”sus”. Der er mangefagpersoner indblandet i smertebehandlingen og socialsygeplejersken forsøger at57

skabe et overblik og efterlyser de faglige begrundelser for tilbageholdenhed i forholdtil smertedækningen. Forholdet mellem personale og patient er meget anspændtog patienten bliver trist og indelukket. Han forsøger at sove dagene væk. En dagfinder en sygeplejerske patienten siddende i sengen med en staseslange om armen ogpiller lagt klar til brug. Patienten udskrives øjeblikkeligt herefter til hjemmesygeplejei eget hjem(Journal nr. 48x).Fra et socialsygeplejerskeperspektiv er ovenstående case et eksempelpå et patientforløb, der kunne have haft et bedre forløb, hvis patientenhavde fået en mere optimal smertebehandling. Smertebehandling tilpatienter med stofmisbrug er en kompliceret opgave, som væver sig indi substitutionsbehandling, abstinensbehandling og stofmisbrug (jf. figur1). Som nævnt er det generelt ikke i forhold til denne type patienter,hospitalspersonalet har deres spidskompetencer og rutiner. Når der frapersonalets side således hersker forvirring vedrørende smertebehand-lingen, tilbageholdenhed af yderligere doser smertestillende medicin,samt mistro til patientens smerteudsagn, er det både udtryk for mang-lende viden og rutiner i forhold til denne patientgruppe, samt normativeholdninger. Denne problematik skitseres også i en artikel fra 2006 udfra fire hyppige misforståelser vedrørende smertebehandling af patient-er, der er i substitutionsbehandling (Alford et al 2006). De fire misfor-ståelser er:1. At substitutionsbehandling fungerer som smertebehandling.2. At patienter i substitutionsbehandling får en overdosis, hvisder også ordineres yderligere medicin mod smerter.3. At patienten i substitutionsbehandling slet ikke har smerter,men forsøger at manipulere personalet til at udlevere medicin for at kunne opnå en rus.4. At patienter i substitutionsbehandling får et tilbagefald ideres illegale stofmisbrug, hvis de smertebehandles medmorfin (Alford et al 2006).I gennemgangen af projektjournalerne finder vi ligeledes eksemplerpå disse fire misforståelser, hvilket vi i det følgende gennemgår.Men derudover går yderligere et tema igen i projektjournalerne:5. Patienters frygt for at blive stemplet som ”typisk narkoman”,hvis de gør opmærksom på deres smerter/beder om smerte-stillende medicin.58

Artiklen fra 2006 (Alford et al) omhandler patienter i substitutions-behandling. Vi har imidlertid valgt også at inddrage de patienter iprojektet, som ikke var i substitutionsbehandling ved indlæggel-sen (hvilket drejer sig om 109 patientforløb, herunder også patienterkun med alkoholmisbrug), da det er vores erfaring, at disse patienterfrygter misforståelser og fordomme som patienter i substitutionsbe-handling og derfor mange gange holder lav profil mht. deres afhængig-hedsproblematik og kontakten til behandlingssystemet (jf. også afsnittetom substitutionsbehandling).Ud af de 613 indlæggelsesforløb i projektperiodens somatikdel, blev derregistreret smerter i 226 af patientforløbene, svarende til 37 %. Det tal eri sig selv ikke overraskende: Sygdom, skader og operationer giver smerter.Men selvom ikke alle smerter kan fjernes, kan og bør de lindres. Proble-matikken omkring insufficient smertebehandling ligner på flere punkterproblemstillingen vedrørende abstinenssymptomer: Hvis stofmisbrugereikke får en ordentlig smertebehandling forhindres en vellykket behand-ling og eventuel genoptræning besværliggøres. Endvidere kan det af-stedkomme nogle af de problemstillinger vi tidligere har beskrevet i deforrige afsnit: Forskellige former for kontaktforsøg (herunder vredes-udbrud og trusler), uro, forsvinden fra afdelingen mv. Mange gangevil sådan en opførsel stemple patienten som besværlig eller ”medicin-plæderende” (som i den indledende case). Situationen spidser til ogrelationen mellem personale og patient bliver anstrengt. Andre smerte-forpinte patienter lider i tavshed eller vælger at få bragt stoffer ind somled i en illegal smertebehandling, (som den indledende case også var eteksempel på). Og endelig er der nogle af disse patienter, som ikke serandre udveje end at forlade hospitalet – uden at være færdigbehandlede(se tidligere om afbrudte forløb). Smerteproblematikken har derfor, somabstinensproblematikken, socialsygeplejerskens store opmærksomhed,fordi stofmisbrugere generelt får dårligere smertebehandling end andrepatienter på grund af ovenstående misforståelser, manglende viden ognormative holdninger blandt personalet (Kappel 2009; Brünés 2007).Projekt Socialsygepleje har arbejdet på at forbedre dette, ved at tilførepraksis specifik viden om smerter og smertebehandling til patienter, der ertilvænnede store doser opioider qua deres substitutionsbehandling ellerstofmisbrug. Den samlede gennemgang af projektjournalerne viser, atsocialsygeplejersken spiller en vigtig rolle og har afgørende indflydelsepå, hvorvidt patienten får sufficient smertebehandling eller ej. I det følg-ende beskrives de fire misforståelser i relation til projektets patientforløb.59

2.4.1 Substitutionsbehandling som smertebehandlingDet første tema er en velkendt og tilbagevendende misforståelse om,at patienter der er i substitutionsbehandling er smertedækkede af densubstitutionsmedicin (fx metadon), som de vanligvis får mod abstinens-symptomer (Alford et al 2006). I journalmaterialet er der således eksemp-ler på patienter, som ikke ordineres smertestillende, fordi de allerede fårmetadon (fx journal nr. 43x; 415y), denne argumentation findes ogsåi postoperative patientforløb, hvor læger ikke har ordineret smertebe-handling, fordi patienten var i substitutionsbehandling (fx journal nr.51y). I SundhedsstyrelsensVejledning om den lægelige behandling af stofmis-brugere i substitutionsbehandling(2008), dementeres denne argumentationimidlertid meget klart:”Substitutionsbehandling ved opioidafhængighed er ikke smertestillende, hvorforman skal være opmærksom på sikring af sufficient smertebehandling hos dennegruppe patienter.”(Sundhedsstyrelsen 2008 s. 48).Socialsygeplejersken har i situationer, hvor personalet opfattede substi-tutionsbehandlingen som smertedækkende forklaret, at denne typebehandling gives mod opioidafhængighed med det formål at forhindrestoftrang og abstinenssymptomer, samt at patienter i substitutions-behandling har øget tolerance for alle opioider. Hun argumenterersåledes for, at substitutionsbehandlingen ikke dækker smerter. På sammevis orienterer socialsygeplejerskerne personalet om, at de sædvanlige doser,man normalt benytter i smertebehandling heller ikke er tilstrækkelige tilpatienter, hvis krop er tilvænnet langt højere doser opioid, (se endvidereBrünés & Siiger 2010; Sundhedsstyrelsen 2008 kapitel 8). Det betyder,at en patient, der er i fast behandling med metadon og eksempelvis harsmerter i ben og ryg ikke vil have gavn af almindelige smertestillende(håndkøbs)præparater (fx journal nr. 95x). Her blev patienten først or-dentligt smertedækket, da smertelægerne havde ordineret en markanthøjere dosis smertestillende medicin end den afdelingslægen i førsteomgang forsøgte sig med. At patienten herefter var sufficient smertedæk-ket, blev også tydeligt for personalet, der gav udtryk for, at patienten faldttil ro og blev nemmere at samarbejde med (jf. journal nr. 95x)10. Udoverovenstående misforståelse er der også mangel på viden om og forståelsefor, at stofmisbrugere har øget smerterespons, hvilket vil sige en nedsatsmertetærskel (Hay et al 2009). De har udviklet en såkaldt smerteintole-rance, hvilket betyder, at i de situationer, hvor andre patienter normaltkan nøjes med håndkøbsmedicin, skal stofmisbrugeren have stærkere60

præparater for ikke at opleve smerte. Det er derfor tegn på manglendeviden, når eksempelvis en patient efter en operation, hvor nogle skruer ibenet er blevet fjernet, kun tilbydes paracetamol (panodi, pamol, pinex).Patienten er plaget af smerter og kan ikke imødekomme personalets ønskeom at komme på benene til genoptræning. Sygeplejerskens argumenta-tion overfor patient og socialsygeplejerske er, som i følgende eksempel,at indgrebet betragtes som ukompliceret:”Denne operation gør ikke ondt.Jeg tror, at det er derfor, der ikke er ordineret mere smertestillende medicin til ham[patienten]. Andre patienter får bare Pinex”(jf. journal nr. 132y). I flere tilfæl-de er socialsygeplejerskens faglige viden og argumentation nok til at få enbedre smertebehandling af patienten (fx journal nr. 236x; 259y). Men derer i projektmaterialet også mange eksempler på afdelingslægers tilbage-holdenhed i forhold til at følge socialsygeplejerskerens anvisninger ogforslag (som i den indledende case). En tilbageholdenhed, der ofte kædessammen med de to følgende misforståelser, vi vender tilbage til om lidt.Da en af socialsygeplejerskens primære indsatsområder er at sikre en godsmertebehandling for denne patientgruppe, forsøger hun ofte at forståog finde løsninger på lægernes tilbageholdenhed. Eksempelvis trækkerhun – i samråd med afdelingslægerne – på smertelæger (som fx i jour-nal nr. 150x; 401y) eller hun kontakter eksterne misbrugslæger, som sårådgiver afdelingslægerne (fx journal nr. 171x). Endelig er der eksemp-ler på, at de faglige argumenter, som socialsygeplejersken forsøger atkomme igennem med uden held overfor én læge, lykkes når en andenlæge går stuegang (som det fx var tilfældet i journal nr. 51y). Sådanneforløb vidner om læger/personalers indbyrdes uenighed om måden athåndtere smertebehandling af patienter i substitutionsbehandling. I nog-le patientforløb skinner personalets irritation og manglende forståelseoverfor denne patientgruppe og deres særlige problematikker tydeligtigennem: Eksempelvis en læge, der, som svar på socialsygeplejerskensargumentation for en bedre smertebehandling, siger: ”Hankan jo tømmehele medicinskabet”og”Hvis patienten er utilfreds, så må han jo gå”(jf. jour-nal nr. 30y). Den differentierede tilgang og holdning personalet imellemer problematisk, da nogle patienter således risikerer ikke at få den nød-vendige smertedækning. Sådanne forskelle på viden og holdninger, kanbedst håndteres ved at formulere overordnede standarder og retnings-linjer. Projekt Socialsygepleje har således gode erfaringer med udform-ningen af en specifik smertebehandlingsinstruks til patienter medstofbrug, som overlæge Nan Sonne på Bispebjerg Hospital har udarbej-det i samarbejde med socialsygeplejerske Nina Brünés (se bilag 3 og 4).Formålet med denne instruks er:61

”Lige adgang til optimal smertebehandling uanset misbrugets art og omfang. Af-dække og behandle abstinenser for at opnå de bedste betingelser for smertelindring”(Formål med smertebehandling af indlagte stofmisbrugere i afdeling M,Bispebjerg Hospital feb. 2010, se bilag 3).Formålet er taget med her, fordi det i al sin enkelthed for det førsteunderstreger, at også denne patientgruppe har ret til at få en optimalsmertebehandling uagtet stofbrug. For det andet underbygger citatetfigur 1 i forhold til, hvordan smerte-, abstinens-, og stofbehandling skalhåndteres som en helhed. Erfaringerne med ovenstående smerteinstrukshar siden inspireret overlæge Thue Ørsnes til at udforme en tilsvarendesmerteinstruks på Hvidovre Hospital (bilag 5).Efterhånden som socialsygeplejerskerne bliver kendt i afdelingerne ogpersonalet kan se effekten af en god smertebehandling, bliver det, som deto forrige behandlingsstrategier om substitutions- og abstinensbehand-ling, lettere at få lagt gode smerteplaner for patienterne. Dette kommerbl.a. til udtryk i følgende lægejournal citat:”Cont. analgetika. Dosering somforeslået af socialsygeplejerske”(citeret i journal nr. 30y).

2.4.2 Frygten for overdosis med smertebehandlingDen anden misforståelse om, at patienter i substitutionsbehandlingrisikerer overdosis ved samtidig ordination af morfin for smerter (jf.Alford et al 2006), gik igen i de drøftelser socialsygeplejerskerne havdemed personalet, ligesom spørgsmålet hyppigt blev rejst i undervisnings-sammenhænge. Hvis en patient dagligt får 120 mg. metadon, svarer dettil 600 mg. morfin, som igen er mindst 60 gange højere end de 5-10 mg.morfin en ikke-tilvænnet patient ville få mod smerter (Brünés & Siiger2010:463). For hospitalspersonalet er sådanne doser normalt forbundetmed dødelige doser, hvorfor de er utrygge ved at give patienterne meremedicin. Det kommer fx til udtryk i et patientforløb, hvor socialsygeplej-ersken taler med en læge om de langt højere anbefalede doser morfin ismerteinstruksen (bilag 4). Lægen er utryg ved at følge disse anbefalingerog siger:”Det er jo nok mig, der er en kylling”(journal nr. 51y). I teorien erder risiko for at overdosere patienten, men der findes ingen klinisk doku-mentation herfor (Alford et al 2006:129). Har en patient stærke smerter,kan smerteimpulserne i sig selv ophæve noget af morfinens virkning ogdermed risikoen for respirationsstop (undervisning af Nan Sonne 2011).62

De høje doser skal endvidere ses i forhold til disse patienters opioid-tolerance. Patienter med stofmisbrug har, som nævnt tidligere, brug forlangt større doser morfin for at opnå samme smertelindring som andreikke-tilvænnede patienter, men da balancen mellem behandling og for-giftning ikke på forhånd kan sættes på en præcis formel, er det vigtigtat observere virkningen af de doser, der gives mod smerter. Ikke destomindre er frygten for at komme til at give patienten en overdosis enfaktor, som socialsygeplejersken har forståelse for, men som oftest kanafværges ved at trække på hendes specialekendskab om smertebehand-ling til opioidtilvænnede patienter. Socialsygeplejersken har derfor envigtig formidlingsopgave her, da personalets frygt er en af de hyppigsteårsager til, at patienter med stofmisbrug generelt bliver svært under-behandlede for deres smerter (Brünés 2007 ; Alford et al 2006). I smerte-instruksen fra Bispebjerg Hospital anbefales det at give morfin med korteintervaller, samt have en pn-ordination (ekstra ved behov), så personalet– og patienten – ikke behøver, at vente på en læge, når patienten harondt (jf. bilag 4).

2.4.3 Mistænksomhed overfor patientens smerteudsagnDen tredje misforståelse, som blandt andet går igen i de diskussionersocialsygeplejerskerne har haft med personalet, omhandler personaletsholdning til disse patienters smerteudsagn. Her antages det, at stof-misbrugere, der klager over smerter, reelt ikke har smerter, men blotforsøger at snyde sig til morfin for at blive ”skæve” (fx journal nr. 177x).Erfaringerne fra projektet viser, at personalet er bange for at blive mani-puleret med, hvilket er endnu en årsag til, at disse patienter ikke altidbliver ordentligt smertebehandlede. Der er imidlertid flere eksempler påpatientforløb, hvor patienten har gjort sådanne antagelser til skamme.Eksempelvis en patient, der fik pn. medicin efter socialsygeplejerskensinsisteren. Personalet mente der var tale om snyd fra patientens side, menda patienten ikke længere følte sig smerteforpint, stoppede han med atbede om mere ekstra medicin (jf. journal nr. 198x). Formodninger ompatienters manipulation skaber konflikter og dårlig stemning (fx journalnr. 3y; 30y), men journalerne vidner ikke kun om episoder med mistænk-somhed og mistillid mellem personale og patient. I flere tilfælde regi-strerer socialsygeplejerskerne i projektjournalerne, at personalet har enmanglende forståelse for denne patientgruppes smerter og behov forlindring. Det kan fx dreje sig om, at en smerteforpint patient må vente63

med at få lindret sine smerter til aftenlægen kommer til aftenstuegang(fx journal nr. 132y) eller vente på, at smertelægerne kommer på tilsynsenere (fx journal nr. 48x i den indledende case). I sådanne situationerstår socialsygeplejersken med en faglig udfordring, der dels består i atinformere om, hvilke (højere) doser en patient med stofbrug skal havefor at være smertedækket, dels handler om at skabe en holdningsændringblandt personalet overfor denne patientgruppe. Når det er sagt, er derdog forløb, hvor socialsygeplejersken også vurderer, at patienter forsøgerat snyde sig til mere medicin (fx journal nr. 155y; 174y), men det må herunderstreges at disse tilfælde er få. Derudover vil de tidligere nævnte ob-servationer af smertebehandlingens virkning vise, om patienten har denønskede gavn af medicinen.

2.4.4 Risikoen for tilbagefald ved opstartaf smertebehandlingDen sidste af misforståelserne vedrørende smertebehandling af pati-enter i substitutionsbehandling, er temaet om risikoen for at starte ettilbagefald hos disse patienter (jf. Alford et al 2006). Denne misforståelsevar eksempelvis årsagen til, at en patient ingen smertebehandling fik,fordi personalet var bange for, at morfika i en mulig smertebehandlingville gøre patienten aktivt misbrugende (jf. journal nr. 81x). Selvomdette tema ikke er registreret så hyppigt i projektjournalerne, er deten bekymring, der er blevet italesat flere gange i den løbende under-visning socialsygeplejerskerne og projektlederen har afholdt for per-sonalet. Risikoen for at starte et misbrugstilbagefald er, som vi alleredehar været inde på, langt større, hvis patienten ikke er sufficient smerte-dækket. I sådanne tilfælde kan illegale stoffer blive patientens måde selv atfinde smertelindring.

personalet vil mistænke dem for bare at ville have stoffer (fx journal nr.46x; 80y) eller det kan omhandle patienter, der ikke længere orker atbede om hjælp hos personalet, da de ikke føler sig taget alvorligt, når degør opmærksomme på deres smerter (fx journal nr. 9y). I flere tilfældebygges der bro mellem patienten og personalet ved hjælp af socialsyge-plej-ersken, da patienten gerne vil have hjælp til at forklare personaletom sine smerter.Men det kan også omhandle misforståelser i forhold til smertebehand-ling hos patienten selv. Som fx en kvinde, der ikke ville bede om smerte-stillende, på trods af mange smerter, da hun var i gang med en substitu-tionsnedtrapning før indlæggelsen (jf. journal nr. 73x). I disse tilfældehar socialsygeplejersken en opgave med både at forklare patienterne ogpersonalet, at det er vigtigt at være sufficient smertedækket, hvis man skalklare indlæggelsen, genoptræningen, operationen etc.I gennemgangen af såvel projektjournaler som interviews med person-ale og patienter, er det tydeligt, at der er sket en forbedring af smerte-behandlingen på de afdelinger, hvor socialsygeplejersken har haft singang. Men trods den ændrede tilgang, ligger der fortsat et arbejde forsocialsygeplejersken. Som vist, er der stor variation fra læge til læge ogfra afdeling til afdeling i smertebehandling til stofmisbrugere – og itilgangen og holdningen til stofmisbrugere. Derudover kommer nyt per-sonale til og andre skifter job. Forsigtighed og tilbageholdenhed eksi-sterer stadig på begge hospitaler. Socialsygeplejersker kan bidrage medderes specialviden og skabe tryghed og vished om korrekte ordinationer,samt hjælpe med at implementere instrukser på området. Personalet sereffekten af smertebehandlingen: Patienterne får ro og hvile – og kanbegynde at samarbejde om behandlingen, genoptræne mv. Endvidereforsvinder personalets frygt for overdosering, når de ser, at patienterneer upåvirkede (det vil sige, at de ikke bliver skæve) af de store doser morfin.

kommer ingen pårørende på besøg. Isolationen betyder, at han ikke selv må forladestuen og at alle, der kommer ind til ham, først skal iføre sig hansker, maske ogovertrækskittel. Det er meget tidskrævende og besværligt og betyder, at kommunika-tionen med personalet flere gange foregår via vinduet i døren ind til stuen. Pati-enten oplever, at kontakten til personalet er på deres præmisser og at de ikke rigtig”gider ham”. Omvendt oplever personalet, at patienten er afvisende og svær at talemed. Socialsygeplejersken besøger ham hyppigt, nogle gange flere gange på en dag.De spiller kort sammen og har en spilleturnering i gang, mens han er indlagt. Hunmedbringer tegneserier og slik. Nogle gange ser de lidt TV sammen på stuen, andregange får hun lov til at tage ham med ud i haven og drikke kaffe. Socialsygeplej-ersken tager også hen til det herberg, han kommer fra og henter hans mobiltelefon,så han kan komme i kontakt med omverdenen. Under sine besøg på stuen, talersocialsygeplejersken med ham om hans helbred, hun viser ham, hvordan han be-stiller mad på hospitalet og nøder ham til at spise. Hun er hele tiden opmærksom påden medicin han får mod TB, som giver bivirkninger, der kan have konsekvenserfor hans øvrige problemstillinger. Eksempelvis, at bivirkningerne ved tuberkulose-medicinen er kvalme og manglende appitiet, som er problematisk i forhold til hansdårlige ernæringstilstand. Eller hvordan medicinen interagerer med hans substi-tutionsbehandling, så han får abstinenssymptomer. Disse observationer informererhun personalet om, så de sammen kan løse problemerne(Journal nr. 78y).Som casen ovenover illustrerer, kan en indlæggelse blive svær og oplevesmeget lang, når man ikke har pårørende, der kommer på besøg og op-muntrer én, medbringer ting man mangler, hører hvordan det går etc.Det er velkendt, at stofmisbrugere ofte har sparsomme eller skrøbeligenetværk og at deres kontakt til familien ofte er præget af svigt og mis-tillid (jf. kapitel 1). Ud af de 613 forskellige patientforløb, fik 338 af dissepatienter ingen besøg af pårørende under deres indlæggelse, dvs. overhalvdelen af de indlagte patienter i projektets somatikdel. Det betyder, aten indlæggelse – kort eller lang11– kan være en ensom og kedsommeligtid, ligesom disse patienters (ensomme) livssituation udstilles overfordem selv og deres medpatienter: På medpatienternes sengeborde er derblomster og æsker med chokolade, aviser og ugeblade. Hos patientenuden pårørende er bordet tomt, der er ingen, der ringer og der er ingen,der kommer på besøg. Dette forsøger socialsygeplejersken at kompenserefor ved at have omsorgsbesøg som en del af sine kerneydelser.I det følgende beskriver vi denne centrale kerneydelse, hvori flere vigtigeelementer er knyttet:

2.5.1 Adspredelse og pårørendefunktionMed omsorgsbesøgene træder socialsygeplejersken ind i en pårørende-funktion, hvor hun er den, der kommer regelmæssigt på besøg, går entur i kiosken, spiller kort med patienten, læser avis højt etc. Denne sær-lige rolle handler dels om at sikre, at disse patienter har adgang til desamme fornødenheder som andre patienter: Socialsygeplejersken sørgerfx for, at patienten får en avis, et Anders And blad eller et sodukuhæfteat hygge sig med (fx journal nr. 225x; 257y). Eller hun køber en is ellersodavand til patienten på en varm sommerdag eller chokolade til aften-kaffen (fx journal nr. 225x; 227y). Eller køber en lille kransekage nytårs-aften til den patient, som måtte starte et nyt år på hospitalet (fx journalnr. 174y). Socialsygeplejersken har også hjulpet med indkøb af cigaretter,enten ved at hjælpe patienten i banken for at hæve penge til cigaretkøb(fx journal nr. 121y), eller ved at søge legat til lommepenge fra hospi-talet (fx journal nr. 265x; 203y) eller søge penge fra kommunen (fx jour-nal nr. 78x). Ligesom socialsygeplejersken selv har indkøbt cigaretter tiluddeling (fx journal nr. 270y). For den nikotinafhængige, som ikke selvhar mulighed for at skaffe cigaretter under indlæggelsen, betyder dennegestus meget. Som en patient udtrykte det:”De kan tage min heroin og minkokain, men ikke mine cigaretter!”(Journal nr. 262y). Udover disse småkøb,som normalt hører ind under en pårørendes visit, giver socialsygeplej-ersken sig også tid til at hyggesnakke med patienten om løst og fast;TV-programmer, avisnyheder og lignende (fx journal nr. 103y) eller huntager patienten med på en lille gåtur på terrænet (fx journal nr. 165x).Præcis som pårørende ofte gør det. Men disse samtaler og handlingerkan også have et mere fagligt indhold, eksempelvis hvordan medicinenvirker, hvordan det går med kvalme/appetit, om der er abstinenssymp-tomer etc. (som i forrige case). Eller samtalen kan handle om fortidog fremtid, og være starten på hjælp til en mere helhedsorienteret oglangsigtet plan: Det kan fx dreje sig om at hjælpe en patient med at ud-arbejde en ansøgning til handikapkontoret vedrørende mere hensigts-mæssige boligændringer efter en benamputation (fx journal nr. 45y).Under disse samtaler i omsorgsbesøgene får socialsygeplejersken typisk67

indsigt i patientens uhensigtsmæssige boligforhold, som hun så handlerpå i samarbejde med personalet. Sådanne faglige handlinger kan ogsåomhandle behovet for anlæggelse af en P-stav til en ung kvinde (fx jour-nal nr. 25y) eller ansøgning om økonomisk hjælp til nye tænder (fx jour-nal nr. 98y). Eller det kan handle om at hjælpe patienter til at kommei kontakt med et misbrugsbehandlingssted, hvis vedkommende ønskerhjælp til det (fx journal nr. 46y) eller at få inddraget en præst, fordi enpatient ønsker at skrive et testamente (fx journal nr. 176x).I forbindelse med omsorgsbesøgene har socialsygeplejersken også fåeten unik position til de patienter, som har pårørende: Fx pårørende derhar fulgt deres søn/datter, kæreste eller ægtefælle til hospitalet og væretvidne til misbruget, med alle de bekymringer, der følger med. Socialsyge-plejersken har her haft såvel ekspertise som tid til at tage en eller fleresamtaler med pårørende både på hospitalet eller via telefon (fx journalnr. 262x; 73y; 159y). I nogle tilfælde har socialsygeplejersken været ind-draget som mægler i konflikter mellem patienten og dennes pårørende(fx journal nr. 109y). Mæglerrollen uddybes senere.Det vigtigste formål med omsorgsbesøgene er dog helt overordnet atskabe tryghed og adspredelse under indlæggelsen og mindske, at dissepatienter får ”hospitalskuller”. For netop det at have svært ved at holdeud at være indlagt, er meget udbredt blandt projektets målgruppe. Somvi tidligere har beskrevet, kan det være utroligt svært for denne patient-gruppe at indordne sig under et hospitals døgnrytmer, regler og pro-cedurer. Hvis patienten så samtidig ingen besøg får af pårørende, kanindlæggelsen blive meget lang og svær at holde ud og for nogen umu-lig (fx journal nr. 124x; 21y og journal nr. 64y, hvor patienten gik pga.”hospitalskuller”). Flere af de patienter, der isoleres under indlæggelsen,giver ligefrem udtryk for, at hospitalsindlæggelsen føles som – eller erværre end – et fængselsophold (fx journal nr. 45y). Socialsygeplejerskensindsats med hensyn til at mindske hospitalskuller og dermed risikoenfor, at patienten afslutter behandlingen og forlader hospitalet, kan bådeomhandle adspredelse, men også at finde alternativer til de normaleafdelingsprocedurer: Eksempelvis en patient, der var indlagt til operationog intensiv behandling af store sår på venstre fod. Patienten gav udtrykfor at have ”kuller” af at være indlagt og ville forlade hospitalet. Her fiksocialsygeplejersken lavet aftaler med henholdsvis hospital og patientensherberg, om at give kvinden små 24 timers-orlovsperioder, så hun komlidt væk fra hospitalet og alligevel fik hjælp til at passe den intravenøseantibiotikabehandling og sårbehandling (journal nr. 124x).68

2.5.2 Funny moneyTil de forskellige småindkøb, som socialsygeplejersken foretager til atforsøde disse patienters indlæggelse, har der fra projektets start væretafsat et beløb til hver enkelt patient (nemlig 50 kroner pr. patient12),under en post kaldet: ”Funny money”. For socialsygeplejerskerne har mu-lighederne med ”funny money” i mange tilfælde været af afgørende be-tydning for patientens samlede oplevelse af om indlæggelsen forløb godt(fx journal nr. 41x; 227y) og i nogle tilfælde været udslagsgivende for,hvorvidt vedkommende forblev indlagt som anbefalet eller ej (fx journalnr. 147x; 45y).

2.5.3 NytteværdiMen det handler ikke kun om indkøb af cigaretter og aviser. I mangetilfælde indbefatter socialsygeplejerskens funktion i lige så høj grad atfremskaffe ting, patienten ikke har fået med hjemmefra: Fx læsebrillertil en patient, der ikke har fået dem med ved indlæggelsen (fx journalnr. 228y; 321y), skaffe høretelefonener, så patienten kan høre lyden frafjernsynet (fx journal nr. 154x), købe taletidskort, så patienten kan fåfat på sin sagsbehandler via sin mobiltelefon (fx journal nr. 257y; 352y)eller sørge for et par sko, så patienten ikke udskrives i strømpesokker (fxjournal nr. 218y). Stort set alle patienterne tilknyttet den somatiske del afProjekt Socialsygepleje er blevet indlagt akut (= 95 %). Kun i 32 tilfælde,har der været tale om planlagte indlæggelser. Det betyder, at patienten iflere tilfælde er samlet op direkte på gaden og bragt til skadestuen i enambulance (fx journal nr. 233x; 407y). I andre tilfælde er patienten blev-et bragt til skadestuen af bekymret personale fra et herberg (fx journalnr. 50y). I begge situationer kommer patienten kun med det tøj, ved-kommende har på, ofte med opkast, blod og snavs på og uden penge pålommen. I disse situationer har socialsygeplejersken en helt særlig funk-tion, nemlig at finde nyt/rent tøj til patienten.I forbindelse med ovenstående har der været en forskel på de to projekt-hospitaler: Hvidovre Hospitals optageområde inkluderer Vesterbro iKøbenhavn, hvor mange stofmisbrugere opholder sig og lever deresaktive (stof)liv døgnets 24 timer. Derfor kommer patienterne påHvidovre Hospital hyppigere i det tøj, de har på kroppen og uden såmeget som en tandbørste med i baggagen (fx journal nr. 339y). Det har69

2.5.4 Brobygning og bufferfunktionPårørendefunktionen og omsorgsbesøgene kan lyde ressourcekrævendeog vil også være det, for det øvrige personale. Men udover at mindske”hospitalskuller” og ensomhed styrker disse besøg også relationen; ikkeblot mellem patienten og socialsygeplejersken, men også patientensrelation til det øvrige personale. For det første fungerer socialsyge-plejersken som buffer i forhold til patienters frustrationer og irritation.For det andet arbejder hun som brobygger mellem parterne og forsøgerat nedbryde eventuel mistillid mellem personale og patient, mens huner på sine omsorgsbesøg. Eksempelvis patienten som oplevede, at per-sonalet ikke ville tale med hende. Personalet oplevede omvendt, atpatienten ikke var interesseret i at tale med dem, men at hun derimod varindelukket og afvisende (jf. journal nr. 84y). Socialsygeplejersken kunneved en simpel undersøgelse opklare misforståelsen til gavn for det videresamarbejde mellem patient og personale. I en del andre tilfælde handlerdet også om, at personalet er generede af, at patienten virker/er påvirketaf stofindtag (fx journal nr. 184x). Her går socialsygeplejersken i dialogmed personalet og forklarer, at for nogle patienter med stofmisbrug, erdet den måde, de håndterer stress og krise. Det indebærer også en dia-log med patienten om fordelen ved ikke at være for påvirket i forholdtil at kunne samarbejde om behandlingen. Det kan også dreje sig ompatientforløb, hvor patienterne oplever sig forfordelt, fx ved ikke atkunne beholde ”deres” enestue (fx journal nr. 46x). Her forklarer social-sygeplejersken, at det ikke er fordi vedkommende er ”narkoman” (sompatienten tænkte var forklaringen), men fordi der er dårligere patienter,som har mere brug for en enestue. Brobygningen kan også dreje sig omselve behandlingen; fx en patient, der er vred og frustreret over, at hanikke tilbydes operation (fx journal nr. 53y), hvor socialsygeplejersken måforklare, at det er for risikofyldt med en operation lige nu på grund af70

en alvorlig infektion. Eller det kan handle om patienter, der føler, at per-sonalet hurtigst muligt vil have dem udskrevet (fx journal nr. 238y). Herforklarer socialsygeplejersken, at de udskrives, fordi de er færdigbehand-lede fra hospitalets side, og ikke ”smides ud” fordi de er ”narkomaner”.Disse forklaringer er vigtige, fordi det kan have betydning for patientenstillid til systemet og vedkommendes motivation for at henvende sig omhjælp en anden gang. Og netop på denne måde styrkes patienternes tillidtil systemet generelt, idet socialsygeplejersken med sin funktion tilbyderpatienten en særlig omsorg og opmærksomhed, som der ellers sjældenter tid til på et travlt hospital. I det hele taget oplever socialsygeplejer-skerne, at omsorgsbesøgene har stor værdi i forhold til at skabe et tåleligtrum for disse patienter, så de nemmere kan fuldføre deres behandling.Opsummerende kan man sige, at sammenlignet med de øvrige kerne-ydelser, som socialsygeplejersken har, kan omsorgsbesøgene og pårørende-funktionen ses som mindre faglig og af mere personlig karakter. Meni kraft af den rolle som socialsygeplejersken indtager, som erstatningfor en pårørende, samtidig med hun er en sygeplejerske i kittel, op-står der en særlig symbolik: Socialsygeplejersken træder delvist ud afden formelle og institutionelle ramme, men bibeholder stadig sit fag-lige ståsted og fokus (jf. kapitel 1). Stofmisbrugerne oplever at have enalliereret: En person, de kan betro sig til og som kan tale deres sag. Énsom har kendskab til, viden om og forståelse for det liv, de lever. Det harværet tryghedsskabende og har båret vejen til et bedre samarbejde mel-lem personale og patient. At socialsygeplejersken har en pårørendefunk-tion betyder, at hun kan afsætte tid til uformelle møder med patientenpå daglig basis. Samtidig giver omsorgsbesøgene særlig indsigt og videnom patienten og dennes livsforhold, som socialsygeplejersken, i overens-stemmelse med patienten, videregiver i en faglig kontekst. Fx når derskal træffes beslutninger om behandling, operation eller udskrivelse.Her bidrager socialsygeplejersken til, at den rigtige beslutning træffesmed sit særlige kendskab til patienten. Derfor har pårørendefunktionenogså stor faglig relevans. Rollen har endvidere afgørende betydning i desituationer, hvor der opstår konflikter mellem patienten og det øvrigepersonale. Socialsygeplejersken har etableret en tillidsfuld relation tilpatienten og personalet, hvorfor hun er i en unik position som mæglerog kan afbøde konflikter i pressede situationer.

2.6 Udskrivelse og ambulante forløbDagen før påske bliver socialsygeplejersken kontaktet af en afdeling med henblik påat hjælpe med udskrivelsen af en patient. Afdelingen har haft patienten indlagten uge, men glemt at orientere og involvere socialsygeplejersken tidligere. Det drejersig om en 50årig mand, som henvendte sig til skadestuen en uge tidligere medinficerede sår på begge ben. Sårene krævede IV-antibiotika behandling, hvorfor hanblev indlagt. Desuden skulle han have blodtransfusion pga. en for lav blodprocent.Da socialsygeplejersken møder ham, kan han ikke bruge sine ben. Han benytteren kørestol til at komme ud på toilettet, men er ellers selvhjulpen, stille, stiller ing-en krav og ”affinder sig med alt”. Patienten har ikke haft den store kontakt tilpersonalet, og det er da også skiftende personale, som har haft med patienten atgøre. Patienten fortæller socialsygeplejersken, at han går i behandling på et mis-brugscenter, hvor han får metadon. Han har ikke noget misbrug af stoffer elleralkohol. Han fortæller endvidere, at han op til indlæggelsen har boet på skift hosvenner og sin kæreste. Sidstnævnte er han dog ofte uvenner med. Han har egenlejlighed, men den er tilsyneladende ubeboelig, da den er ét kaos og trænger tilen stor hovedrengøring. Han har tidligere haft hjemmesygepleje til sårskift, mendette er indstillet indtil lejligheden er fremkommelig. Han har derfor fået hjælp tilsårskift på sit misbrugscenter. Det er også med deres hjælp, at han har fået ansøgt– og bevilliget – en hovedrengøring af sin lejlighed.Socialsygeplejerskeren kontakter sammen med patienten misbrugscenteret for athøre, hvordan det står til med lejligheden. Misbrugscenteret er i gang med sagen,men den står ikke klar endnu. Det er umuligt at få fat i kommunen på grund afpåskeferien, så socialsygeplejersken aftaler med misbrugscenteret, at de vil vare-tage sårskift, når patienten udskrives, indtil hjemmesygeplejen kan overtage be-handlingen igen. Det aftales, at hospitalet skal kontakte misbrugscenteret, når deudskriver patienten. Socialsygeplejersken skriver alle aftaler ned i lægejournalen,inden hun går på påskeferie.Da hun kommer tilbage efter ferien, er patienten stadig indlagt. Han vil megetgerne udskrives. Socialsygeplejersken deltager på stuegang, og det aftales, at ud-skrivelsen kan ske samme dag. Patienten får sin medicin med og misbrugscenteretkontaktes med henblik på opfølgning næste dag. Patienten låner socialsygeplej-erskens mobiltelefon og forsøger at kontakte kæresten om logi, da hans lejlighedfortsat er ubeboelig, men kærestens telefon er lukket. Patienten forsikrer imidlertidsocialsygeplejersken om, at han nok skal få logi et eller andet sted.

Socialsygeplejersken følger patienten ud til hans cykel og hjælper ham med at læssealle hans medbragte pakkenelliker. Hun ser ham cykle af sted i strålende humør,men noterer efterfølgende i hans projektjournal: ”Det er smadder ærgerligt, at jegførst bliver involveret i patienten dagen før påske. Personalet var ikke opmærk-somme på, at jeg ikke var involveret og de var ikke opmærksomme på, at der varstore sociale problemer, som vanskeliggjorde udskrivelsen. Det er svært at hjælpepatienten dagen før påskeferie, det er umuligt at få fat i kommunale samarbejds-partnere og alt går i stå. Det gode er, at patienten forblev indlagt påsken over ogat han fik sufficient sårpleje gennem 12 dage og at der var tydelig bedring i hansbensår”(journal nr. 261y).Ovenstående case er taget med, fordi den er et godt eksempel på, hvilkesociale problemer der ofte gør sig gældende i forbindelse med udskriv-elsen af patienter i denne målgruppe: Manglende bolig, sårbart net-værk, behov for samarbejde med eksterne samarbejdspartnere mv. Casenillustrerer endvidere betydningen af at tænke udskrivelse allerede vedindlæggelsens start, fordi vi af erfaring ved, at patienter med stofbrug harmange komplekse problemstillinger, der både har betydning for selveudskrivelsen, men også for patientens helbred og videre forløb. Dettefokus er socialsygeplejersken derfor særlig opmærksom på alleredeinden første møde med patienten: Hvad er planen med indlæggelsen?Hvornår stiles der mod udskrivelse? Hvad skal være i orden for at dettekan lade sig gøre? Og når hun møder patienten første gang at under-søge: Hvordan bor vedkommende? Hvordan klarer patienten sig normalti dagligdagen? Har/vil patientens situation ændre(t) sig under indlæg-gelsen (fx amputation)? Hvilket netværk (privat og professionelt) kanevt. hjælpe patienten efter indlæggelsen? Sammenfattet kan man sige, atsocialsygeplejersken fra starten har fokus på følgende punkter:• Patientens hjemlige og sociale forhold samt om patientenssituation vil ændre sig under indlæggelsen (fx ved ændretfunktionsniveau efter operation)• Plan for opfølgning og samarbejdspartnere i forbindelse medudskrivelsen (generelt og specifikt i forhold til den iværksattebehandling)• Lavpraktiske opgaver ved udskrivelsenI dette afsnit uddyber vi ovenstående fokuspunkter, ligesom vi sidstbeskriver opmærksomhedspunkter i forbindelse med ambulante pa-tientforløb, som der har været 91 af i projektets somatiske projektdel.Derudover er der nogle særlige problemstillinger vedrørende udenbys73

2.6.1 Patientens hjemlige og sociale forholdI det samlede projektmateriale fremgår det hyppigt, at hospitalsperso-nalet ikke altid er klar over eller opmærksomme på, hvilke problemstil-linger socialt udsatte mennesker kan have. Problemstillinger som kanhave stor betydning i forhold til en vellykket udskrivelse og det videreforløb. Ofte drejer det sig om at patientens bolig kan være så rodet ogsnavset, at hverken hjemmesygepleje eller patienten selv kan være der,som ovenstående case er et eksempel på (jf. journal nr. 261y). Der ersåledes tale om udfordringer i forhold til de boligforhold, patienterneskal udskrives til. I flere tilfælde er det ikke fagligt forsvarligt at udskriveen ny opereret eller svækket patient til egen bolig, før boligen har fåeten omfattende hovedrengøring (fx journal nr. 134x; 109y). I nogle til-fælde har igangsættelsen af en omfattende hovedrengøring betydet, atpatienten først blev udskrevet til en aflastningsplads på et plejecenter,indtil boligen var klar igen (fx journal nr. 294y). Andre udfordringer iforhold til boligforhold kan dreje sig om boliger, hvor hoveddøren ikkekan lukkes, eller hvor komfur og ovn ikke virker (fx journal nr. 261y;315y). Dette er naturligvis uhensigtsmæssigt, når patienten i forvejen ersvag og underernæret (fx journal nr. 132x). I sådanne tilfælde kontaktersocialsygeplejersken typisk patientens kommunale sagsbehandler ellerboligkontoret for at få det bragt i orden, inden patienten udskrives ogkan komme hjem (jf. journal nr. 315y). Men det kan også handle om, atpatientens situation har ændret sig under indlæggelsen, fx at patientenfår amputeret sine ben og bor i lejlighed uden elevator (fx journal nr.13y). Udfordringerne omhandler også patienter, der ikke kan kommetilbage til det herberg, de boede på inden indlæggelsen: Fx et patientfor-løb, hvor patienten havde karantæne fra sit herberg på grund af trusler,hvorfor hun ved udskrivelsen stod til at skulle sove på gaden (fx journalnr. 132y). Eller det kan dreje sig om patientforløb, hvor patientens pleje-hjem ikke vil tage patienten tilbage efter indlæggelsen, da de vurderer,at personen er for syg (fx journal nr. 281x). Andre eksempler fra patient-journalerne omhandler problemer på grund af disse patienters kaotiskeliv og manglende overskud i forhold til almindelige hverdagsting, derikke er i orden: Fx at patienten ikke længere har en nøgle til sin lejlighed,hvorfor der må tilkaldes låsesmed ved udskrivelsen (fx journal nr. 84y;74

288y) eller patienter, der under indlæggelsen er blevet smidt ud af deressamlever og derfor ikke længere har et sted at bo (fx journal nr. 192y),samt patienter, der er blevet sat ud deres lejligheder af foged lige indeneller i forlæng-else af indlæggelsen (fx journal nr. 31x; 262y).Boligforhold – eller mangel på samme – har derfor været et konstantfokus hos socialsygeplejerskerne i forhold til udskrivelsesplanen. Ud af de704 patientforløb boede 101 patienter på gaden, sov på gulvet på en nat-café eller lånte en sofa hos en kammerat (svarende til 14 %, hvilket altsågælder for hver 7. patient). 68 boede på herberg. 17 patienter boede hosenten slægtninge eller kærester. Sidstnævnte registrering kan dække overen varig boform, men ofte er der tale om en meget skrøbelig og mind-re holdbar boligsituation, som indledningscasen også er et eksempel på(jf. journal nr. 261y). De resterende patientforløb er registreret under”varig boform”, hvilket dækker over forskellige former for bofællesskab,egen lejlighed, ”skæv bolig” eller plejehjem. Men selv i denne gruppekan boligsituationen som vist ovenover være problematisk og uholdbar,fx fordi patienten er smidt ud pga. trusler eller truet med udsættelse pågrund af naboklager mv. Socialsygeplejersken forsøger med denne videnog fokus at finde mere holdbare løsninger, der kan støtte op om den be-handling, hospitalet har igangsat.

2.6.2 Plan for opfølgning og samarbejdspartnere iforbindelse med udskrivelsenI forhold til udskrivelsen sikrer socialsygeplejersken sig for det første,at de rette samarbejdspartnere ved, at patienten skal udskrives, at and-re dermed står klar til at tage over. Det er et tidskrævende arbejde ogforudsætter en del telefonsamtaler, hvor socialsygeplejersken forsøger atetablere et sikkerhedsnet om patienten, så denne kan udskrives og deniværksatte behandling støttes/videreføres. Patienter, der allerede er til-knyttet et herberg, har den fordel, at der er en klar opgavefordeling ogtydelig samarbejdspartner for socialsygeplejersken. I forbindelse med ud-skrivelse har patienten mulighed for at få sygepleje fra de sygeplejersker,der arbejder på herberget og hermed få hjælp til sårskift, medicinudle-vering etc. (fx journal nr. 264x; 63y). For de patienter, der bor på gaden,forsøger socialsygeplejersken at få dem ind på et herberg efter indlæg-gelsen. Men det er ikke alle, der ønsker et sådant tilbud (fx journal nr.57x; 242y). I disse tilfælde forsøger socialsygeplejersken så at finde ud af,75

hvad patienten så er indstillet på: At få hjælp til sårskift eller lignendepå en sygeplejeklinik (fx journal 51y), i et sundhedsrum (fx journal nr.247x), ved sundhedsteamet (fx journal nr. 160x; 191y) eller måske pårådgivningscenteret/misbrugscenteret, hvor patienten henter sin meta-don (fx journal nr. 176x). I den samlede registrering af somatikkens pa-tientforløb, var patienternes boligforhold ikke afklarede ved udskrivelseni 83 tilfælde. Disse tal dækker over både indlagte patienter med og udenbolig. 8 patienter, hvis boligforhold ikke var afklaret ved udskrivelsen,havde bolig. Men boligen kunne være uegnet til ophold, hvorfor social-sygeplejerskerne har arbejdet for en anden løsning. Derudover var 75gadehjemløse, da de blev indlagt. Dette blev i projektet reduceret til 35 iforbindelse med udskrivelsen. Det vil sige, at for ca. halvdelen af patient-erne lykkedes det for socialsygeplejerskerne at finde en boligløsning afkortere eller længere varighed. Sidst blev to svenske patienter overflyttettil Sverige og 3 overflyttet til psykiatriske afdelinger.I forbindelse med udskrivelsen er socialsygeplejersken også særlig op-mærksom på patientens medicinske behandling: I forhold til patienteri substitutionsbehandling afklarer socialsygeplejersken, hvornår og hvor-dan patienten skal få sin substitutionsmedicin efter udskrivelsen. Hunsikrer et overlap til misbrugscenteret på udskrivelseshverdage (fx journalnr. 172y). Hvis patienten udskrives en fredag, er det vigtigt at sørge for, atpatienten får metadon med hjem til weekenden for at undgå abstinens-symptomer (fx journal nr. 79y; 242y). I det hele taget lægges der klareaftaler for, hvor og hvornår patienten kan forvente at få udleveret sinmedicin næste gang og patienten får så passende doser medicin med frahospitalet indtil da.I projektperioden rejste der sig en generel problematik vedrørende sub-stitutionsbehandlingen i overgangen fra hospital til misbrugscenter: Somnævnt i afsnittet om håndtering af abstinenssymptomer, er nogle stofmis-brugere sat i abstinensbehandling med metadon under indlæggelsen.Men ved udskrivelsen fra hospitalet har disse patienter ikke kunnet over-gå til vedligeholdelsesbehandling med metadon, før de havde fået entid til forsamtale og lægesamtale på misbrugscenteret med henblik påindskrivelse i behandlingen (fx journal nr. 24x; 209x). I flere tilfælde låen dato for lægesamtale på misbrugscenteret/rådgivningscenteret typisk14 dage efter første henvendelse. Dette er problematisk, da patienterneikke nødvendigvis er i stand til at genoptage jagten på penge og stof efterindlæggelsen. De er færdigbehandlede, men ikke raske. Problemet medden manglende substitutionsbehandling efter udskrivelsen, blev proble-76

matiseret overfor Københavns Kommunes socialoverlæge, hvor denneproblemstilling gjorde sig gældende. Henvendelsen afstedkom en ænd-ring i indskrivelsesproceduren til misbrugsbehandlingen i KøbenhavnsKommune. Retningslinjerne er nu således, at patienter, som er startet opmed abstinensbehandling på hospitalet, kan fortsætte denne behandlingstraks efter udskrivelse uden ventetid (se bilag 6).Hvis patienten har brug for anden medicinsk behandling, såsom fortsatantibiotisk behandling, sørger socialsygeplejersken for, at patienten fårmedicin med til resten af kuren, da erfaringerne viser, at patienter medstofbrug ofte glemmer eller nedprioriterer at indløse recepten (fx jour-nal nr. 339y) eller ganske enkelt ikke har råd til at købe den ordineredemedicin (fx journal nr. 376y). Der kan også være patienter, hvor social-sygeplejersken vurderer, at det er en fordel, at den ordinerede antibioti-ka/medicin bliver administreret og udleveret fra patientens rådgivnings-center/misbrugscenter for at sikre, at patienten følger sin behandling(fx journal nr. 86y). Ved langvarig medicinsk behandling for tuberkuloseeller HIV bliver der truffet særlige foranstaltninger i tæt samarbejde medgadesygeplejersker (fx journal nr. 191y), sundhedsrum og sygepleje-klinikker (fx journal nr. 247x), eller rådgivnings-/misbrugscentre eksem-pelvis fordi patienten har brug for at få hjælp til at opbevare og/ellerhuske at tage sin medicin (fx journal nr. 413y).I enkelte tilfælde fremgår det, at hjemmeplejen afviser at komme i pa-tientens hjem pga. tidligere uoverensstemmelser (fx journal nr. 16y).I sådanne tilfælde må socialsygeplejersken finde andre løsninger; fx atpatienten i stedet får hjælp til sårskift på sit misbrugscenter. I et enkelttilfælde hjalp socialsygeplejersken hjemmeplejen med at genopbygge re-lationen mellem hjemmesygeplejen og patienten, ved at være til stede ipatientens lejlighed, de første par gange hjemmesygeplejen kom for atovertage sårskiftningen (jf. journal nr. 147y). I flere af patientforløbenekontakter socialsygeplejerskerne sygeplejersker fra de opsøgende teamseller fra sygeplejeklinikker, som så påtager sig opgaven med den videresårbehandling. Socialsygeplejersken sørger da for, at disse patienterfår forbindinger, sårplejeplan mv. med ved udskrivelsen (fx journal nr.264x). I særlige tilfælde, hvor hun vurderer det nødvendigt, bruger huntid på hjemmebesøg og lignende (som i journal nr. 147y).Som det fremgår af ovenstående eksempler på forhold omkring patient-ens efterbehandling, kræver det koordinerende arbejde et bredt kend-skab til de udfordringer, disse patienter ofte kan have i dagligdagen, til77

barrierer, der kan være i forhold til at gennemføre den fortsatte behand-ling, samt kendskab til mulige foranstaltninger og samarbejdspartnere,der kan trækkes på. Dette arbejde er som nævnt tidskrævende: Social-sygeplejersken bruger dels meget tid på at finde de relevante samarbejds-partnere påkrævet i den konkrete situation, dels på at tale i telefon medde forskellige samarbejdspartnere. I forbindelse med de indlagte patient-forløb skal det dog her nævnes, at socialsygeplejersken i 433 forløb harhaft kontakt med misbrugscentre, i 130 forløb har haft kontakt til hjem-meplejen, i 79 forløb har haft kontakt med gadeplansmedarbejdere og-sygeplejersker, 66 forløb har haft kontakt med støttekontaktperson, i 59forløb med herberger. I 64 af forløbene var der ikke behov for at kontak-te andre samarbejdspartnere. Der er ikke registeret samarbejdspartnerei de ambulante forløb.Det er projektets erfaring, at det er vigtigt, at socialsygeplejerskerne bliv-er involverede så tidligt som muligt i patientforløbene, da nogle af dekoordinerende og/eller nødvendige opgaver (som fx boligforholdene iden indledende case) er tidskrævende at få bragt i orden. Dette tidskræv-ende opsporings- og koordineringsarbejde er ikke en reel mulighed forhospitalspersonalet. I den kvalitative undersøgelse udtrykte en oversyge-plejerske det på følgende måde:Antropolog: Hvilken type situationer var det I stod med før, når I skulle udskrivedisse patienter?Oversygeplejerske: Så prøvede man efter bedste evne, vi har nogle mapper [medmisbrugs- og hjemløse institutioner], som ikke er opdaterede siden 2007. Så det varet kæmpearbejde. Vi brugte tid på at finde ud af, hvor vi skulle gøre af patienterne.De har måske heller ikke fået det mest optimale tilbud, fordi vi ikke havde mulighedeller tiden til at finde ud af det.Antropolog: Er det så viden om dét, socialsygeplejersken bidrager med?Oversygeplejerske: Ja, absolut. Vi sparer arbejdstid, plus kvaliteten for patientener blevet væsentlig bedre.(Interview fra den kvalitative undersøgelse;Ludvigsen 2011).

2.6.3 Lavpraktiske opgaver ved udskrivelsenI dagene op til selve udskrivelsen forholder socialsygeplejersken sig tilganske lavpraktiske, men ikke desto mindre væsentlige forhold: Det om-handler fx patientens tøjstatus og fodtøj (jf. forrige afsnit). Derudoverhjælper socialsygeplejersken med at pakke patientens ting og når det ernødvendigt følger vedkommende til enten bus/cykel (som i afsnittetsindledende case), eller hun hjælper i enkelte tilfælde med en taxa (fxjournal nr. 295y). Flere patienter får endvidere mulighed for at benyttehospitalets kørselsordning, de såkaldte VBT-busser (fx journal nr. 109x;339y). For mange af projektets patienter kan det være helt uoverskue-ligt at finde hjem på egen hånd, også selvom ”hjem” er at blive sat af ”igaden”13. Det kan derfor være en støtte, at socialsygeplejersken følgerpatienten til rette transportmiddel (fx journal nr. 90y).

2.6.4 Udenbys borgereEn særlig udskrivelse- og opfølgningsproblematik gør sig gældende iforhold til to forskellige patientgrupper i projektet: Den ene gruppe om-handler patienter, som har bopælsadresse i kommuner uden for hospi-talets normale optagerområde, fx bopælskommune i Jylland, men somopholder sig på gaden i København (fx journal nr. 374y). Eller patienter,som opholder sig i Danmark, men som ikke er danskere. Begge patient-grupper omhandler imidlertid en generel problematik med henholdsvisudenbys og udlændinge og deres adgang til hjælp og behandling. Det ervelkendt i systemet, at flere udenbysborgere ikke har nem og lige adgangtil den samme hjælp på grund af juridiske forhold og fortolkninger omopholdskommune og handlekommune (jf. Retssikkerhedsloven § 9). Iforhold til Projekt Socialsygepleje har disse patienter givet socialsygeplej-erskerne en særlig udfordring, når det gælder opfølgning og samarbejdemed eksterne samarbejdspartnere. Der kan omhandle problemer med atfå substitutionsmedicin, hvis man fx har adresse i Jylland, men opholdersig i København (fx journal nr. 289y). Eller problemer med at få bopæls-kommunen i Jylland til at give plejehjemstilsagn i Københavnsområdet tilen borger, de ikke har haft kontakt til i mange år, fordi han opholder sig iKøbenhavn (fx journal nr. 337y). Udfordringen har i nogle tilfælde ogsåomhandlet folk fra vores nabolande, det kan fx være patientforløb, hvorpatienterne kommer fra Sverige, Finland eller Polen, men lever, tagerstoffer og prostituerer sig i København (fx journal nr. 15x; 25y).79

2.6.5 Ambulante patientforløbFor de patienter, der efterfølgende skal komme til ambulant kontrol,spiller socialsygeplejersken også en rolle: Inden patienten udskrives, af-taler hun med den pågældende at tage kontakt til vedkommende forudfor selve dagen for den ambulante kontrol. Det kan være via sms eller vedat kontakte herberg, støttekontaktperson eller gadeplansmedarbejder,som så hjælper patienten af sted til tiden, den rette dag (fx journal nr.372y). I de fleste tilfælde står socialsygeplejersken klar på hospitalet tilat følge patienten til denne ambulante undersøgelse eller behandling (fxjournal nr. 67x). I forbindelse med den kvalitative undersøgelse, kunneman således observere socialsygeplejersken hilse på og følge de ambu-lante patienter til undersøgelser/aftaler indimellem opgaverne med deindlagte patienter (jf. midtvejsstatus, Ludvigsen 2011).Det kan også dreje sig om at afklare, hvilken aftaleform, der passer pa-tienten bedst i forhold til ambulante kontroller etc., fx en aftale om, atfremtidige indkaldelser skal sendes til vedkommendes misbrugscenterfremfor hjemmeadressen (fx journal nr. 106x), eller at indkaldelser frahospitalet skal gå via patientens støttekontaktperson (fx journal nr. 157y).At finde og aftale den rette kontaktform er vigtig, fordi disse patienterofte ikke befinder sig regelmæssigt på deres bopæl, hvis de har en, ogikke regelmæssigt tømmer deres postkasse. Det betyder, at den normalestandard for indkaldelse til ambulante kontroller sjældent fungerer fordenne patientgruppe. Derudover kan nogle patienter være så kaotiskeog glemsomme, at de ikke kan huske datoer for ambulante kontroller,hvorfor socialsygeplejerskens opringning nogle dage før, kan være denmedvirkende årsag til, at patienten rent faktisk husker at komme (fx jour-nal nr. 67x; 79x).Socialsygeplejerskernes betydning i forhold til den ambulante opfølg-ning, understregede en overlæge, da antropologen var med socialsyge-plejerskerne rundt på hospitalerne. Ifølge overlægen ser personalet nupatienterne til de ambulante kontroller, hvilket sjældent var tilfældetfør socialsygeplejerskernes tilstedeværelse (fra feltnotater i forbindelse80

med den kvalitative undersøgelse 2011). I forbindelse med de ambulantepatienter skal det her nævnes, at hospitalet også viser stor fleksibilitet iforhold til at nå disse patienter, når de møder op til kontrol: Eksempelvispatienter, som dukker op på en forkert dato, men alligevel straks mod-tager behandling, fordi personalet ved, at det tidligere har været svært atfå patienten til at møde op (fx journal nr. 246y; 251y). I et par tilfælde harlæger også bedt socialsygeplejersken forsøge at opspore patienter, somigennem længere tid ikke er mødt op til behandling/kontrol (fx jour-nal nr. 253y; 372y). Her trækker socialsygeplejerskerne på deres bredenetværk blandt gadeplansarbejdere mv. som så får etableret kontakt tilpågældende patient.Opsummerende må det understreges, at fordi en patient er færdigbe-handlet fra hospitalets side, betyder det langt fra altid, at vedkommendeer blevet helt rask. Der er ofte tale om behov for efterbehandling i formaf genoptræning, medicin, sårskift, ambulante kontroller, for ikke at taleom støtte og omsorg, ernæring, rekreation efter sygdom og indlæggelse.Og her spiller socialsygeplejersken en vigtig rolle, fordi hun hjælper per-sonalet med at finde og lave aftaler med relevante samarbejdspartnere, såden videre behandling kan håndteres så optimalt som muligt.I forhold til den gode udskrivelse handler det således om at sikre detnødvendige netværk af professionelle, som kan følge op på patientensbehandling og helbred. Men det handler også om at sikre, at patientenoverhovedet kan udskrives, eller om vedkommende mangler sko/tøj, omboligforholdene er i orden i forhold til patientens helbredssituation mv.Det er disse fokusområder, som projektet har haft for øje og som har vistsig, at have betydning i forhold til en vellykket udskrivelse.

Når socialsygeplejersken møder patienten første gang, er det vigtigste atfå etableret en god og tillidsfuld relation. Det gør hun ved at vise sinnytteværdi for patienten: I den kvalitative undersøgelse præsenterede so-cialsygeplejersken sig som én, der var ansat til at sikre, at patienter medstofbrug eller tilknyttet stofmisbrugsbehandling får en god indlæggelse,får deres substitutionsmedicin mv. Ligeledes spørger hun altid, om derer noget patienten mangler; cigaretter, noget at læse i, om patienten harfået mad mv. Hun forsøger endvidere at skabe tillid, ved at holde det hunlover, fx at komme igen senere eller få stillet spørgsmål til personalet,som patienten selv har været for nervøs til at stille (fx om vedkommendekan få noget smertestillende). Socialsygeplejersken begynder også, såhurtigt som patienten giver lov til det, at få afdækket vedkommendes:1. Erfaringer med at være indlagt; hvordan gik det sidstegang og hvad skal der til for, at denne indlæggelse kanblive god?2. Eventuelle abstinenser3. Eventuelle smerter4. Boligsituation; har vedkommende en bolig og i hvilkenstand? Bor patienten på gaden? Hvad skal iværksættesog hvem skal eventuelt inddrages?5. Andre problemstillinger; fx sociale problemer, misbrugs-problemer, samarbejdsproblemer mv.Når socialsygeplejersken vælger at tale med patienten om erfaringer vedtidligere indlæggelser, er det fordi det giver et godt billede af, hvad pati-enten kan være nervøs for og på vagt overfor i den aktuelle indlæggelse,samt hvilket fokus hun og personalet dermed skal have under denne ind-læggelse, for at både samarbejde og indlæggelse kan blive god. Ved denførste kontakt forholder socialsygeplejersken sig også til patientens ab-stinenser og stiller kvalificerede spørgsmål for at få afdækket omfanget,hvilket skaber tryghed og ro hos patienten. Hun får vist patienten, athun har en særlig viden og kendskab til gadens stoffer, til substitutions-behandling og til misbrug. Hun taler i et sprog og om en subkultur, sompatienten kender og kommer fra. Hun forholder sig pragmatisk og aner-kendende til denne afklaring, uden fordømmende kommentarer ellernedladende bemærkninger. Socialsygeplejersken foretager desuden enfaglig udredning og forsøger efterfølgende at få personalet til at foretageen faglig håndtering af abstinens- og smerteproblematikken. Såfremt pa-tienten har smerter – eller kan forvente at få smerter efter fx en opera-82

tion – vil socialsygeplejerskens fokus være, at der bliver lagt og ordinereten god smerteplan allerede før operationen.Som det er beskrevet i dette kapitel, er det essentielt for det gode og til-lidsfulde samarbejde, at patienten føler sig mødt og forstået med de sær-lige problemstillinger, som omhandler abstinenssymptomer og smerter.Når socialsygeplejersken tager hånd om dette på patientens vegne, for-svinder mange bekymringer og der kommer en ro og tryghed hos pati-enten. I den kvalitative undersøgelse udtrykte de interviewede patienternetop lettelsen ved at møde et personale som socialsygeplejersken, derkender og forstår deres situation. Her handler det ikke kun om en umid-delbar lindring fra et fysisk ubehag (smerter eller abstinenssymptomer),men også om taknemmelighed og lettelse ved at møde den omsorg, derligger i at vise forståelse for patientens situation og problemstillinger.Dette især fordi disse patienter ofte har negative erfaringer fra tidligereindlæggelser eller henvendelser til det offentlige system.Erfaringerne fra projektet har endvidere vist, vigtigheden i at få afklaret,hvad der er patientens behov her og nu, hvilket kan adskille sig megetfra, hvad sundhedspersonalet vurderer, som det vigtigste behov og denhøjeste prioritet: Eksempelvis at patienten skal opereres og gøres klar tildet. For patienten er det vigtigste sjældent helbredet og egenomsorgen,men derimod at nogen tager sig af vedkommendes hund under indlæg-gelsen eller at vedkommende bliver nødt til først at få betalt huslejen elleren gæld i gaden, før patienten kan koncentrere sig om behandlingen ogdet, der skal ske på hospitalet. Disse behov og prioriteringer omhandlerpatientens virkelighed. En virkelighed socialsygeplejersken og det øvrigepersonale er nødt til at forstå og forholde sig til – for ellers lykkes restenaf behandlingen og patientsamarbejdet sjældent. Denne patientgruppeer vant til at klare sig selv, tage vare på eget liv og helbred ud fra noglebetingelser og prioriteringer, der kan være meget anderledes end demmennesker uden stofmisbrug træffer. I en stofmisbrugers verden er derikke altid ”råd til egenomsorg”. Først når huslejen/gælden er betalt oghåndteret, eller en tilfredsstillende pasning er fundet til hunden, kan detvidere behandlings- og patientsamarbejde indledes. Når de akutte behov,både de praktiske og de fysiske, således er håndteret, begynder social-sygeplejersken at orientere sig mod planen for udskrivelse. Erfaringernehar vist, at det ikke blot er en fordel, men også nødvendigt at få afklaretudskrivelsen allerede ved begyndelsen af indlæggelsen, uanset om det eren kort eller en lang indlæggelse, da der ofte er andre problemstillinger,der skal tages hånd om, inden patienten kan udskrives.83

Noget af det, der især blev tydeligt i den kvalitative undersøgelse midt-vejs i projektet, er det faktum, at socialsygeplejersken arbejder i et hospi-talsvæsen, hvor effektivitet og accelererede patientforløb er i fokus. Detbetyder, at patienterne udskrives, så snart det vurderes, at det problemde blev indlagt med, er færdigbehandlet fra hospitalets side (Ludvigsen2012; 2011). Samtidig har Projekt Socialsygepleje arbejdet for, at projekt-ets patienter ikke blev udskrevet til gaden (se også kapitel 1). Socialsyge-plejersken har således forsøgt at imødekomme målsætninger og ambi-tioner fra begge sider.At have fokus på udskrivelsen allerede ved indlæggelse er ikke ene-stående for socialsygeplejersken. Dette fokus er også kendt i forhold tilandre patientgrupper, fx ældre patienter. Her er et formelt samarbejdemellem hospital og kommune etableret. Der ligger således klare aftal-er og procedurer for, hvordan hospitalet udskriver ældre patienter oghvorledes hjemmepleje, egen læge mv. tager over. Der er ansat såkaldtesamordningskonsulenter og følgehjemteams, så den ældre ikke slippesfør en anden instans har taget over (jf. kapitel 1). Når et lignende fokuser blevet en kerneydelse for socialsygeplejersken, er det som nævnt fordiudskrivelsen for patienter med et stofbrug kan være en kompliceret oglangstrakt opgave. Som beskrevet i dette kapitel, kan boligsituationenvære særdeles problematisk og i mange tilfælde ikke-eksisterende. Dertildrejer det sig ofte om patienter, hvis sociale situation er ganske kaotisk,hvilket vil have betydning for, hvorvidt patienten kan følge hospitalets an-befalinger og planlagte efterbehandling. Man kunne derfor med fordellade sig inspirere af de procedurer og aftaler, der gælder ældre patienter,når man har med hjemløse og meget udsatte patienter at gøre. I dag erdet sådan, at hospitalet intet formelt samarbejde har i forhold til dennepatientgruppe og personalet har kun ringe kendskab til de tilbud, dereksisterer og kan benyttes af målgruppen, samt lille kendskab (hvis nog-et) om, hvordan visitationsprocedurerne er til de forskellige tilbud. In-denfor hjemløse- og misbrugsområdet findes der en lang række udbyd-ere, både kommunale, private og frivillige organisationer og aktører, somofte ændrer sig eller lukker. Der er derfor behov for fortløbende at væreorienteret og have de nødvendige og aktuelle kontakter og relationer,så arbejdsgangene bliver gnidningsfrie og effektive. Det er netop denneviden en socialsygeplejerske har (skal have) oparbejdet, ligesom hunopretholder (skal opretholde) et bredt og fagligt solidt netværk, så hunkan trække i de rigtige tråde.

I samråd med patienten kontakter socialsygeplejersken dette faglige ogeksterne netværk, når patienten er indlagt. De eksterne samarbejdspart-nere kan dels give en uvurderlig information om patienten, som kanvære med til at kvalificere indsatsen under indlæggelsen, samt planen forudskrivelsen. I projektet har det fx omhandlet kontakt til en række nøg-lepersoner fra gadeplansindsatsen i hovedstadsområdet, der har hjulpetmed at skabe et overblik over patientens sociale situation. Eksempelvis ompatienten har et sted at bo efter udskrivelsen. Eller socialsygeplejerskenhar genetableret en brudt kontakt mellem patienten og hjemmepleje/gadeplansteam eller lignende, og eksempelvis har kunnet overbringepatienten gode nyheder om, at en plads på et herberg er klar efter ud-skrivelsen eller at en længe ventet døgnbehandling er blevet bevilliget.De eksterne samarbejdspartnere har også bidraget med information ompatientens habituelle tilstand og funktionsniveau: Nogle patienter harværet igennem en lang og voldsom deroute forud for indlæggelsen, hvor-for mødet med hospitalet kan være starten på at bryde denne deroute,ved at få etableret støtte i hverdagen og hjælp til at komme i fx substitu-tionsbehandling eller hjælp til at finde en boform fremfor hjemløshed.For hospitalspersonalet er det umuligt at finde ressourcer til at holde sigajour med de indsatser og tilbud, der findes til patienter med stofmisbrugog hjemløshed, ligesom de ikke ville have tid til at bygge bro mellem pa-tient og hjemmepleje/gadeplansmedarbejdere mv. Socialsygeplejerskenhar derfor en relevant opgave her.Det er således vigtigt at slå fast, at blot fordi patienten er færdigbehand-let i hospitalsregi, betyder det ikke, at patienten nødvendigvis er rask ogklar til at genoptage sit vanlige liv. Et liv, der kan betyde at sove på gaden,skaffe penge til stoffer og/eller prostituere sig. Eller dreje sig om merealmenkendte udfordringer, som at skulle kunne komme op på 3. sal medindkøbsposer eller lignende efter en benamputation. Nogle patienter erendvidere så psykisk skrøbelige, at de ikke evner at tage vare på sig selv,hvorfor socialsygeplejersken tager initiativ til, at der bevilges en støtte-kontaktperson eller at gadeplansmedarbejdere fra kommunen kontaktesmed henblik på intensivering af støtte og hjælp. Da stofmisbrugernes net-værk er meget sparsomt, har socialsygeplejerskerne hele tiden fokus på pa-tientens samlede situation i vurderingen af, hvorvidt patienten kan klaresig efter udskrivelse, fordi der langt fra altid er pårørende til at hjælpe.Det har betydet alt fra etablering af hjemmehjælp, hovedrengøring af lej-lighed, hjælp til udbringning af substitutionsmedicin, til rekreations – oggenoptræningsophold af kortere eller længere varighed mv.85

ÆNDRER SOCIALSYGEPLEJE INDLAGTESTOFMISBRUGERES FORBRUG AFSYGEHUSYDELSER?- EN REGISTERUNDERSØGELSEAf: Seniorspecialist DR MED Lars Iversen og konsulent Heidi WibergJohansen, COWISom led i evalueringen af socialsygeplejerskeforsøget på Hvidovre ogBispebjerg Hospitaler har KABS bedt COWI om at gennemføre en register-undersøgelse, der skal belyse følgende spørgsmål:1. Hvilke stofmisbrugere kommer socialsygeplejerskerne i kontaktmed på Bispebjerg/Hvidovre?2. Hvordan er stofmisbrugernes forbrug af sygehusydelser (indlæg-gelse, sengedage, ambulante besøg og skadestuebesøg) før ogunder interventionsperioden?3. Fører kontakt med socialsygeplejerske til ændringer i forbrugetaf sygehusydelser?4. Hvordan påvirkes de regionale omkostninger?

3.1 Overvejelser om undersøgelsesdesignetDet ideelle design ikke muligtDet ideelle design til at belyse disse spørgsmål vil være et kontrolleret,randomiseret studie, hvor stofmisbrugere på de to sygehuse på tilfældigvis opdeles i to grupper: Hvor den ene gruppe får kontakt med social-sygeplejerske, og den anden gruppe får den sædvanlige behandling påsygehusene. Hermed etableres to grupper af stofmisbrugere, hvor denafgørende forskel alene er, hvorvidt de kommer i kontakt med social-sygeplejerske eller ej. En forskel i forbrug af sygehusydelser mellem de togrupper vil herefter med stor sikkerhed kunne tilskrives kontakten til so-cialsygeplejersken og ikke forskelle i sammensætningen af de to grupper.

Næppe tilfældigt, hvem socialsygeplejersken kommer i kontakt medI socialsygeplejerskeforsøget har det ikke været muligt at lave sådanopdeling i en interventionsgruppe og kontrolgruppe, og det er derfornæppe tilfældigt, hvilke stofmisbrugere, der kommer i kontakt med so-cialsygeplejerskerne under indlæggelsen. Det vil formentlig være stofmis-brugere, der frembyder særlige problemer under indlæggelse, måske ersærligt syge, eller som har et meget synligt misbrugsproblem, hvorimodmere velfungerende stofmisbrugere nemmere kan “overses”. Socialsyge-plejerskerne vil heller ikke får kontakt med stofmisbrugere, der indlæg-ges i weekenden, hvor der ikke er socialsygeplejersker. Eller stofmisbrug-ere, der kun er indlagt en dag, hvor socialsygeplejerskerne ikke når at fåkontakt, før stofmisbrugeren har forladt sygehuset.Selektion til og effekt af socialsygeplejerskekontaktForskelle i forbrug af sygehusydelser mellem stofmisbrugere, som harværet henholdsvis ikke har været i kontakt med socialsygeplejerske, kanderfor bero på to forskellige mekanismer:•Selektion:Socialsygeplejerskerne kommer i kontakt med en særligtselekteret - måske belastet - kategori stofmisbrugere, der bliver indlagt•Effekt:Socialsygeplejerskerne påvirker direkte stofmisbrugernescompliance i forhold til behandlingen, og dette giver sig fx til udtryk ilængere indlæggelser eller flere ambulatoriebesøg.Det er vigtigt at kunne adskille disse to mekanismer, når man skal vurderebetydningen af socialsygeplejerskekontakten. Der redegøres i det næsteafsnit for, hvorledes vi har søgt at gøre det inden for de rammer, som enregisterbaseret undersøgelser giver mulighed for.

Register over stofmisbrugere i behandling (SIB):Register over stofmis-brugere i behandling indeholder oplysninger om: Misbrugerens stamdata(CPR-nummer, opholdskommune, nationalitet, mv.), misbrugerens socioøko-nomiske karakteristika (skole- og erhvervsuddannelse, hovedindtægtskilde,boligsituation, civilstatus, børn mv.), hvilke stoffer, der indtages (hovedstof +sidestoffer), hvordan stoffet indtages (injektion, rygning, mv.), behandlingen(type og omfang).Landspatientregistret (LPR)Hver gang en person har været i kontakt med det danske sygehusvæsen- for eksempel i forbindelse med undersøgelse eller behandling, registreresen række oplysninger i Landspatientregisteret. Oplysningerne registreres iforbindelse med indlæggelser, ambulante besøg og besøg på skadestue.Landspatientregisteret indeholder, for hver ’kontakt’, blandt andet oplysningerom sygehus og afdeling, indlæggelses- og udskrivningsdato, evt. diagnoserog operationer.

3.2.1 Afgrænsning af undersøgelsespopulationSocialsygeplejerskerne har registreret cpr-nummer for hver stofmisbrug-er, som de har været i kontakt med, og disse stofmisbrugere udgør inter-ventionsgruppen. Med henblik på at etablere grupper af andre stofmis-brugere, som interventionsgruppen kan sammenlignes med, er derforetaget følgende:RegistersamkøringSIB er samkørt med LPR med henblik på at identificere stofmisbrugere,der har været i behandling inden for de sidste 10 år, og som har væretindlagt på Bispebjerg og Hvidovre fra 15.2 2010 til 31.12 2011 eller på eteller flere af Region Hovedstadens øvrige hospitaler i samme periode.Fra Sundhedsstyrelsen er indhentet et udtræk fra SIB, der omfatter alle,der har været i stofmisbrugsbehandling fra januar 2001. For hver personer oplyst cpr-nummer, seneste behandlingsforløb med angivelse af ind-skrivningsdato, oplyst alder ved første injektion, alder ved første indtag-else med injektion samt hovedstof (opioider, hash, centralstimulerendestoffer mv.).91

De tre analysegrupperPå grundlag af socialsygeplejerskernes registreringer og samkøringenmellem SIB og LPR er der etableret følgende tre analysegrupper:• Interventionsgruppen, dvs. stofmisbrugere som socialsyge-plejerskerne har været i kontakt med i 2010-2011.• Ikke-interventionsgruppen, der er personer registreret i SIB, som harværet indlagt på Bispebjerg/Hvidovre i 2010-2011, og som ikke harværet i kontakt med socialsygeplejerskerne.• Andre-gruppen, der er personer registreret i SIB, og som kun harværet indlagt på andre sygehuse i Region Hovedstaden endBispebjerg/Hvidovre i 2010-2011.Af tabel 2-1 - se næste side - fremgår, at interventionsgruppen udgør 324personer, ikke-interventionsgruppen 3811 personer og andre-gruppen3491 personer. Den samlede population udgør i alt 7626 personer, herafvar der indlagt 3727 personer i interventionsperioden.På Hvidovre/Bispebjerg er der i alt indlagt i interventionsperioden 315i interventionsgruppen, 2075 i ikke-interventionsgruppen og 1337 i an-dre-gruppen. Det fremgår endvidere, at der i interventionsperioden harværet indlagt i alt 2390 stofmisbrugere på Hvidovre/Bispebjerg (315 iinterventionsgruppen og 2075 i ikke-interventionsgruppen), hvoraf so-cialsygeplejerskerne har været i kontakt med 315. Det svarer til cirka 15% af alle indlagte stofmisbrugere i interventionsperioden.I interventionsperioden har 286 i interventionsgruppen og 3000 i ikke-interventionsgruppen ambulante kontakter, og 274 i interventionsgrup-pen har skadestuebesøg mod 2784 i ikke-interventionsgruppen. Andelenblandt stofmisbrugere med ambulante kontakter eller skadestuebesøg,som socialsygeplejerskerne har været i kontakt med på Hvidovre/Bispe-bjerg i interventionsperioden, er cirka 10 %.Socialsygeplejerskerne kommer således kun i kontakt med en mindre delaf de indlagte stofmisbrugere på Hvidovre/Bispebjerg. I næste afsnit vilvi beskrive, hvorledes denne mindre del af stofmisbrugerne adskiller sigfra de øvrige indlagte stofmisbrugere.

3.3 Hvilke stofmisbrugere kommer socialsyge-plejerskerne i kontakt med på Bispebjerg/Hvidovre i 2010-2011?Socialsygeplejerskerne har været i kontakt med cirka 15 % af alle stofmis-brugere, der i interventionsperioden har været indlagt på Hvidovre og/eller Bispebjerg.I dette afsnit beskriver vi, hvorledes interventionsgruppen adskiller sigfra ikke-interventionsgruppen og andre-gruppen med hensyn til køn,alder, år for afslutning af sidste behandlingsforløb for stofmisbrug,alder ved første injektion, hovedstof, de fem væsentligste diagnosegrup-per, dødelighed i interventionsperioden samt indlæggelseslængde.Beskrivelsen omfatter alene stofmisbrugere, der har været indlagt i in-terventionsperioden 2010-2011. Stofmisbrugere, som kun har haftskadestuebesøg eller ambulante besøg, indgår ikke i beskrivelsen.Af tabel 3-1 fremgår:• at cirka totrediedele er mænd i alle tre grupper.• at interventionsgruppen er betydeligt ældre end de to andre grup-per. Henved trefjerdedele er over 40 år mod tofemtedele i de toandre grupper. Endvidere er ingen i interventionsgruppen under20 år i modsætning til de to øvrige grupper, hvor knap en tiendedeler under 20 år.• at totrediedele i interventionsgruppen er aktuelt i stofmisbrugs-behandling mod en trediedel i de to andre grupper.93

Mangelfulde oplysninger om alder ved første injektionSIB indeholder ufuldstændige oplysninger om alder ved første injektionog hovedstof, hvilket fremgår af tabel 3-2. Alder ved første injektion ersåledes uoplyst for mere end 80 % i alle tre analysegrupper. Ser manpå stofbrugere, hvor injektionsalder er oplyst, er der en tendens til, atalderen har været lavere i interventionsgruppen set i forhold til de toøvrige grupper. I interventions-gruppen er 9 % under 20 år ved førsteinjektion mod 4-5 % i de to andre grupper.Om hovedstofOgså oplysninger om hovedstof er mangelfulde, hvilket skyldes en ænd-ring i registreringen af hovedstof, således at det ikke siden 2007 længerehar været muligt at betegne ordineret substitutionsmedicin som hoved-stof. Hovedstof for stofmisbrugere med ordineret substitutionsmediciner omkodet til uoplyst/missing. I interventionsgruppen foreligger dersåledes ikke oplysninger for 79 %. For de to øvrige grupper er andelen afuoplyste 46-48 %. Der er en væsentlig forskel mellem interventionsgrup-pen og de to andre grupper på dette felt, og denne forskel dækker for-mentlig over, at der i interventionsgruppen er særlig mange stofmisbrug-ere i langvarig substitutionsbehandling. Ser man i øvrigt på fordelingen94

af hovedstoffer i de tre grupper, er den væsentligste forskel kategorienandet, hvor der kun er cirka 2 % i interventionsgruppen mod 26-28 % ide to andre grupper. Det er bemærkelsesværdigt, at i interventionsgrup-pen optræder hash ikke som hovedstof for nogen, hvorimod hash erhovedstof for op mod 10 % i de to andre grupper16.Tabel 3-2. Alder ved første injektion og hovedstof blandt indlagte stofmisbrugere i de tre analysegrupperInterventions-gruppe (N = 315)NAlder vedførsteinjektionUoplyst< 15 år15-19 år20-24 år25-29 år30-34 år35-39 år40+hovedstofUoplystOrdineret substi-tutimedicinOpioderCentralstimulerendestofferBenzodiazepinerBuprenorphinHashAndet19

3.3.1 SammenfatningKonklusion med hensyn til sammensætningen af de tre analysegrupperer, at interventionsgruppen adskiller sig på flere måder fra de to øvrigegrupper:• Interventionsgruppen er ældre og langt hyppigere i aktuel stofmis-brugsbehandling.• Data om alder ved første injektion og hovedstof er mangelfulde, mentyder på, at interventionsgruppen gennemgående var yngre ved førsteinjektion, og at andelen med hash som hovedstof er mindre, samt atandelen på langvarig metadonbehandling er betydelig større.• Forekomsten af sygdomme inden for fem udvalgte diagnosegrupper erbetydeligt højere i interventionsgruppen, og der er betydeligt flere døds-fald i 2010-2011 i interventionsgruppen end i de to øvrige grupper.• Interventionsgruppen har betydeligt færre indlæggelser af en dagsvarighed end ikke-interventionsgruppen.Analyserne viser således, at interventionsgruppen på flere områder eren selekteret gruppe i forhold til de to andre grupper. Socialsygeplej-erskerne kommer primært i kontakt med stofmisbrugere, der er nogetældre, mest syge, og som er i aktuel stofmisbrugsbehandling og med ind-læggelser, der strækker sig over flere dage.97

Interventionsgruppen ligger højst i alle årI tabel 4-2 er beregnet gennemsnit og median for indlæggelser, senge-dage, ambulante besøg og skadestuebesøg. Det ses, at interventionsgrup-pen allerede i 2008-2009 har højere gennemsnit og medianværdi for alleydelser, men især for indlæggelser og sengedage. De to øvrige grupperligger derimod på samme niveau.Tabel 4-2. De tre analysegruppers gennemsnitlige forbrug af sygehusydelser 2008-2009SygehusydelserInterventionsgruppeIkke-interventionsgruppeAndre sygehuse (KAS)P-værdiAntal indlæggelserGns.: 4,9Median: 3Gns.: 2,8Median: 2Gns.: 2,6Median: 2P*<0,0001P**<0,0001P***=0,1713

Forskellen mellem interventionsgruppen og de to andre grupper øges iinterventionsperiodenAf tabel 4-3 fremgår forskellene mellem interventionsgruppen og de toandre grupper bliver endnu større i interventionsperiode, og at inter-ventionsgruppen øger det gennemsnitlige antal indlæggelser fra 4,9 til 6og medianen fra 3 til 4. Mere markant er udviklingen i antallet af senge-dage, hvor gennemsnittet øges fra 22,3 til 25,6. Det er også bemærkelses-værdigt, at medianen øges fra 8 til 15 dage. Der sker endvidere mindrestigninger for så vidt angår skadestuebesøg og ambulante besøg.De to andre grupper er niveauet i antal indlæggelser, antal sengedage,ambulante besøg og skadestuebesøg stort set uændret.Tabel 4-3. De tre analysegruppers forbrug af sygehusydelser 2010-2011SygehusydelserInterventionsgruppeIkke-interventionsgruppeAndre sygehuse (KAS)P-værdiAntal indlæggelserGns.: 6,0Median: 4Gns.: 3,0Median: 2Gns.: 2,7Median: 2P*<0,0001P**<0,0001P***=0,9347

3.4.1 SammenfatningKonklusionen med hensyn til de tre gruppers forbrug af sygehusydelser er:• Interventionsgruppen har både i 2008-2009 og i 2010-2011 markantflere indlæggelser, sengedage, ambulante besøg og skadestuebesøg i2010-2011 end de to øvrige grupper.• Ikke-interventionsgruppen og andre-gruppen adskiller sig ikkevæsentligt fra hinanden, hvilket tyder på, at der ikke er væsentligeforskelle mellem stofmisbrugere, der indlægges på Hvidovre/Bispebjerg og de andre sygehuse i Region Hovedstaden.• Interventionsgruppen øger specielt antallet af indlæggelser og detgennemsnitlige antal sengedage i 2010-2011 i forhold til 2008-2009.99

3.5 Hvordan påvirker kontakt med social-sygeplejerske stofmisbrugernes forbrugaf sygehusydelser?Vi har i de foregående afsnit påvist, at interventionsgruppen på flereområder adskiller sig fra de to andre analysegrupper. Når vi finder, atinterventionsgruppen har markant større forbrug af sygehusydelser, kanforklaringen derfor være, at der i denne gruppe er særligt mange ældre,at de er mere syge, og at de aktuelt er i behandling for misbrug.Kontrol for forskelle mellem de tre grupper gennem multivariat analyseI dette afsnit vil vi gennem en regressionsanalyse søge at tage højde fordisse forskelle og dermed vurdere, om kontakt til socialsygeplejerske i sigselv ser ud til at have betydning for forbruget af sygehusydelserne, når derstatistisk er kontrolleret for forskellene mellem de tre analysegrupper.I analyserne indgår køn, alder, start på sidste stofmisbrugsbehandlings-forløb og de fem diagnosegrupper. Vi har derimod udeladt alder vedførste injektion og hovedstof, fordi oplysningerne om disse forhold ersærdeles mangelfulde i de tre grupper.I tabel 5-1 analyseres antallet af indlæggelser, og den multivariate analyseviser, at interventionsgruppen har signifikant flere indlæggelser end deto andre grupper - også når der er kontrolleret for ovennævnte forhold.I tabel 5-2 analyseres antallet af sengedage på tilsvarende vis, og herfindes også en klar signifikant sammenhæng, der viser, at selve kontaktentil socialsygeplejerske har betydning for antallet af sengedage.I tabel 5-3 analyseres antallet af ambulante besøg, og her findes ikke nog-en særskilt effekt af socialsygeplejerskekontakten.I tabel 5-4 analyseres antallet af skadestuekontakter, hvor der findes flereskadestuebesøg i interventionsgruppen.

De multivariate analyser peger således på, at socialsygeplejerskekontakt-en har en selvstændig betydning for antal indlæggelser, sengedage ogskadestuebesøg, men ikke for ambulante besøg.Det er endvidere bemærkelsesværdigt, at den multivariate analyse ikkeviser signifikante forskelle mellem ikke-interventionsgruppen og andre-gruppen, hvilket tyder på, at den sædvanlige behandling af indlagtestofmisbrugere på Bispebjerg/Hvidovre ikke er forskellig fra behand-lingen på regionens øvrige sygehuse. Dette resultat understøtter, atsocialsygeplejerskekontakt har betydning for stofmisbrugernes forbrugaf sygehusydelser.

3.6 Hvordan påvirkes de regionaleomkostninger?Socialsygeplejerskeordningen vil umiddelbart føre til merudgifter tilsygehusene i forbindelse med flere indlæggelser og flere sengedage.Det samme vil være tilfældet for kommunerne, idet den kommunale med-finansiering af sundhedsudgifterne vil være aktivitetsbestemt, herunderantallet af sengedage.Vi har ikke data om andre kommunale omkostninger til stofmisbrugerneog har derfor heller ikke mulighed for at vurdere, hvilken afledet betyd-ning socialsygeplejerskeordningen kan have herfor.Vi har haft som mål at vurdere, hvorledes omkostninger påvirkes af so-cialsygeplejeordningen, set i forhold til en sammenlignelig populationaf stofmisbrugere, der ikke har været omfattet af ordningen. Det er dogikke muligt for os på grundlag af de foreliggende analyser at opnå rimeligsikre estimater af effekten af socialsygeplejeordningen, grundlæggendefordi interventionsgruppen er en selekteret gruppe, der adskiller sig mar-kant fra ikke-interventions- og andre-gruppen. Havde man udført inter-ventionen som et kontrolleret, randomiseret forsøg, ville en estimation afeffekten kunne være foretaget med langt større sikkerhed.Dermed er det ikke muligt at komme med nogenlunde sikre kvantita-tive skøn over forskelle i antal indlæggelser, sengedage, skadestuebesøgog ambulante besøg som følge af socialsygeplejeordningen, hvilket er enforudsætning for at sætte kroner på forskelle i omkostningerne.

traditionelle rammer på sygehusene. Dette forværres af, at der sjældenter de fornødne kompetencer hos personalet til at håndtere de megetspecielle udfordringer, der kan være forbundet med patienter, der erstofmisbrugere.Socialsygeplejersken har til opgave at være opmærksom på alle forhold iforbindelse med stofmisbrugerens indlæggelse, der kan komplicere ellerødelægge et behandlingsforløb, skabe konflikter og eventuelt munde udi alt for tidlig udskrivning. Socialsygeplejersken formidler således kon-takten mellem den indlagte stofmisbruger og personalet og kvalificerersygehusets behandlingsindsats ved at have særlig viden om stofmisbrug-ernes situation på den ene side og indsigt i sygehusets behandlings-metoder og rammerne for en indlæggelse.

3.7.1 Selektion til kontakt med socialsygeplejerskeSocialsygeplejerskerne på Hvidovre/Bispebjerg får i interventionsperi-oden kontakt med 15 % af alle indlagte stofmisbrugere. Det er især deældre stofmisbrugere med høj sygelighed og i aktuel stofmisbrugsbe-handling, som socialsygeplejerskerne er i kontakt med. Derimod får de imindre grad kontakt til stofmisbrugere, der kun har været indlagt en-todage, hvilket kan hænge sammen med, at socialsygeplejerskerne ikke nårat få kontakt, før stofmisbrugeren har forladt sygehuset eller er udskrev-et. Det vil især dreje sig om indlæggelser i weekender, hvor der ikke harværet socialsygeplejerske.Resultaterne viser, at der er en selektion i forhold til, hvilke stofmisbrug-ere, som socialsygeplejerskerne får kontakt med. Det er de mest belast-ede og formentlig også mest “besværlige” stofmisbrugere. Socialsygeplej-erskerne fungerer i forhold til hele hospitalet, hvor hun dels opsøgerpatienter ude på afdelingerne, som hun skønner hører til målgruppen,dels henvender afdelingerne sig til socialsygeplejersken, når en patientskønnes at tilhøre målgruppen.Denne undersøgelse viser, at der gør sig en betydelig selektion gæld-ende. Dette kan være velbegrundet, fordi socialsygeplejerskekontaktenforbeholdes de mest udsatte stofmisbrugere. Selektionen kan også af-spejle indarbejdede “visitationsrutiner”, hvor samarbejdet i forhold tilnogle afdelinger er bedre end i forhold til andre afdelinger. I så fald bør107

3.7.2 Øget forbrug af indlæggelser, sengedage ogskadestuebesøgAnalysen viser, at antallet af indlæggelser og antallet af sengedage liggermarkant højere i interventionsgruppen set i forhold til de to andre grup-per. Interventionsgruppen øger sit forbrug fra 2008-2009, før socialsyge-plejerskeordningen blev indført, til interventionsperioden i 2010-2011.De to andre grupper øger derimod ikke deres forbrug af sygehusydelserfra 2008-2009 til 2010-2011.Forskellene i forbruget mellem interventionsgruppen på den ene side ogde to andre grupper på den anden side hænger i et vist omfang sammenmed, at interventionsgruppen er ældre, har flere sygdomme og der erflere, der aktuelt er i behandling for stofmisbruget. Når vi gennem multi-variate analyser kontrollerer for disse forhold, har interventionsgruppenstadig et signifikant større forbrug af sygehusydelser.Resultaterne tyder således på, at socialsygeplejerskekontakten fører tilflere og i mange tilfælde også længere behandlingsforløb, hvilket kanfortolkes som udtryk for, at kontakten bidrager til forbedret behandlingog måske også til, at stofmisbrugerne i højere grad sættes i stand til atfølge sygehusets behandlingsplaner.Vores fortolkning af resultaterne fra registerundersøgelsen er derfor, atsocialsygeplejerskeordningen giver et kvalitetsløft i behandlingen af enmeget udsat og syg patientgruppe og dermed bidrager til at udligne densociale ulighed i behandlingen af patienter på sygehus.

417)Dette kapitel omhandler både patien-ter med stofmisbrug, afhængighed og(eksperimentel) brug af stoffer. Fornemheds skyld omtales stofind-tagelsesgraden derfor med betegnel-sen ”stof(mis)brug” for at illustrere, atdet både kan dreje sig om patienter,der kan betegnes som stofmisbrugereog/eller afhængige eller dreje sig ompatienter, der bruger stoffer uden atvære det. Dette valg af begreb adskillersig fra den somatiske del af projektet,hvor betegnelsen stofmisbrugere an-vendes: Det gjaldt fx i 71% af forløbenei somatikken, at patienterne var isubstitutionsbehandling (stabiliserendevedligeholdelse)(jf. bilag 2a, samt kapitel 2).

SOCIALSYGEPLEJE I PSYKIATRIEN– UDFORDRINGER OG MULIGHEDERAf: Kathrine Bro LudvigsenFlere undersøgelser i Danmark påpeger, at mennesker med samtidigtstofmisbrug og psykiske problemer sjældent får den hjælp, de har brug for(Fx: Frederiksen (red.) 2009; Merinder 2007; Vendsborg 2005). Sammeproblem bliver også påpeget i internationale undersøgelser (Fx: Dennison2005; Evjen et al 2004). Og dobbeltdiagnoseproblematikken er velkendt:Det psykiatriske system har svært ved at indkredse og behandle denpsykiske lidelse, så længe stof(mis)bruget17ikke er ophørt eller reduceretbetragteligt (Fx: Ludvigsen 2012; Vendsbrog 2005; Evjen et al 2004).Tilsvarende har misbrugsbehandlingen svært ved at komme videre medbehandlingen af stof(mis)bruget, så længe personen har det psykisk dårligt(Fx: Sundhedsstyrelsen 2012a; Frederiksen 2009). Den manglende hjælptil det psykiske helbred og problemerne i forhold til stof(mis)bruget har denkonsekvens, at borgeren ofte får svært ved at samarbejde om og benytteandre relevante tilbud såsom behandlingstilbud, beskæftigelsestilbud, fri-tidsaktiviteter, at håndtere egen bolig mv. (Fx: Greve 2012c). Konsekvensener, at de to ubehandlede – eller ikke optimalt – behandlede lidelser (mis-bruget og den psykiske lidelse) påvirker alle andre faktorer i livet, der påmange måder bliver kaotisk (Fx: Johansen 2009; Rindum 2005; Evjen etal 2004). Der er altså tale om en gruppe mennesker med flere behand-lingskrævende lidelser og problemer, som samtidigt er dem, der risikererat få mindst behandling og hjælp på grund af ovenstående problematik.

Med Projekt Socialsygepleje ønskede KABS VIDEN i samarbejde medRegion Hovedstadens Psykiatri at undersøge om socialsygepleje ogsåkunne bidrage positivt i forhold til patienter med stofmisbrug, derhenvendte sig i psykiatrien om hjælp. Socialsygepleje havde vist sig at væreen succes i forhold til indlæggelsesforløbene for somatiske patienter medstofmisbrug (Brünés 2007, se også kapitel 2 i denne antologi). Den psykia-triske del af Projekt Socialsygepleje blev således forankret på GlostrupPsykiatriske Center og på Nordsjællands Psykiatriske Center i Hillerødfra d. 1. august 2010 til 31. maj 2012. I alt var de to socialsygeplejerskeri berøring med 306 patientforløb i psykiatrien. Det viste sig imidlertidtidligt i den psykiatriske projektdel, at der var nogle forskellige udford-ringer i forhold til at udnytte projektets kerneydelser: For det første vardisse udviklet i somatikken. For det andet var der ikke taget højde for, atpsykiatrien arbejder ud fra nogle andre behandlingstraditioner, -metoder113

og -rammer end somatikken, hvilket resulterede i, at forudsætningernefor at udøve socialsygepleje for patienter med stof(mis)brug i psykiatrienfik andre præmisser end i somatikken.I dette kapitel fremlægges, analyseres og diskuteres de erfaringer og ud-fordringer socialsygeplejerskerne havde i projektets psykiatridel. Kapitletforsøger desuden at undersøge målgruppen af psykisk syge stof(mis)-brugere tilknyttet projektet i en større kontekst, for dermed at give svarpå, hvorfor den psykiatriske del af projektet ikke, som i somatikken,tænkes implementeret som et supplerende tilbud her. Kapitlet falderderfor i to dele: Første del præsenterer de erfaringer og udfordringer,projektet havde i psykiatrien. Anden del forsøger at forstå og forklaredette ved at se mere overordnet på den psykiatriske ramme, projektetvar indlejret i. Kapitlet giver et særligt unikt indblik i mødet mellem tokulturelle forståelsesrammer: Stofmisbrugsperspektivet (repræsenteretved socialsygeplejerskernes argumentation og vidensdeling) og det psy-kiatriske behandlingsperspektiv i behandlingspsykiatrien (repræsenteretved de erfaringer socialsygeplejerskerne havde med personalet).

4.1 Projektets formål og kerneydelserSom nævnt ønskede KABS VIDEN og Region Hovedstadens Psykiatri atafprøve de gode erfaringer fra den somatiske socialsygepleje med social-sygeplejersker i psykiatrien, idet alle er enige om, at psykisk syge patientermed stof(mis)brug ofte bliver kastebold i systemet. Men deltagerobserva-tioner og interview i løbet af projektet, samt gennemgang af det datama-teriale, der findes i socialsygeplejerskernes projektjournaler (jf. kapitel1), vidner om udfordringer i forhold til tilrettelæggelsen og udførelsen afsocialsygeplejens overordnede formål i den psykiatriske kontekst.Det overordnede formål med socialsygeplejen vedblev at være det sammei hele projektet, selvom det oprindeligt var udformet i og med somatik-ken for øje:”Formålet med projektet er at styrke det gode patientforløb ved at sikre en værdigog færdig behandling af patienter med et stofmisbrug under såvel indlæggelse somunder efterfølgende rehabilitering i kommunalt regi.”(Fra projektbeskrivelsen,Brünés 2009: 3).

Formålet uddybes i projektbeskrivelsen med følgende:”Socialsygeplejersken skal bidrage med sin faglige viden og ekspertise inden formisbrugsområdet og herigennem understøtte det gode patientforløb. Under denkonkrete indlæggelse vil hun støtte stofmisbrugeren og motivere ham til samarbejdesamt rådgive og undervise relevant personale, således at de får de nødvendigefaglige kompetencer til at håndtere de komplekse udfordringer og problemstillingerunder indlæggelse. I forbindelse med udskrivelsen vil socialsygeplejersken byggebro mellem sygehusene/centrene og de kommunale indsatser, så der sker en adæ-kvat overlevering til de kommunale aktører såsom hjemmepleje, rehabilitering samtrelevante sociale og socialpsykiatriske tilbud f.eks. misbrugsbehandling og støtte-kontaktperson. Således vil socialsygeplejersken styrke det tværsektorielle samarbejdeog være med til at skabe et helhedsorienteret behandlingsforløb. I det kommunaleregi vil socialsygeplejersken ligeledes tilbyde undervisning og sparring, således atmedarbejderne får den nødvendige viden og redskaber til at håndtere stofmisbrug-ernes komplekse problemstillinger og adfærd”(ibid).Selvom socialsygeplejen i psykiatrien opfyldte alle enkeltelementerne iformålet herover, løb projektet, som det vil fremgå af dette kapitel, ind iproblemer i forhold til de rammer og vilkår, psykiatrien opererer ud fra.I det følgende opridses de overordnede ligheder og forskelle i projektetsto dele.Den psykiatriske socialsygepleje resulterede, som i somatikken, i:• At socialsygeplejerskernes kendskab til og viden om rusmiddelpro-blematikker, de forskellige abstinenssymptomer og behandling afdisse, kendskab til misbrugsbehandling generelt, samt kendskab tiltilbud og instanser uden for psykiatrien giver tryghed hos de (psykia-triske) patienter, der igennem flere år har haft en stofproblematik.• Opkvalificering af personalet gennem faglig og personlig sparring iforhold til målgruppen, samt undervisning af personalet i og hånd-tering af misbrugsproblematikker, problematikker vedrørende stof-(mis)brugere og socialt udsatte, skadesreduktion, abstinenssymptom-er, sufficient medicinering mv.• Brobygning mellem personale og patient, samt styrkelse af dettværsektorielle samarbejde.For begge projektdele (somatik og psykiatri) gjaldt det, at de var indlejreti et behandlingssystem, som fokuserer på specialisering, effektivitet ogoptimering (jf. kapitel 1). Det betyder bl.a., at indlæggelsen kun strækker sig115

i det omfang, der er et klart behandlingsformål til stede inden for denpågældende afdelings speciale og kompetenceområde. Er der ikke det,bliver patienten udskrevet som færdigbehandlet, eventuelt med henblikpå videre opfølgning hos andre samarbejdspartnere internt eller eksternt(uddybes senere). Såvel somatik som psykiatri er opdelt efter forskelligespecialer, som gør, at effektivisering kan fungere mest optimalt i forholdtil drift og givne ressourcer. Den skarpe opdeling i specialer, og dermedkategorisering af sygdomme og patienter, er imidlertid problematisk,når man har med multibelastede patienter at gøre. Som i dette tilfæl-de overordnet omhandler psykisk lidelse, stofproblematikker og/elleralkohol(mis)brug. Opdelingen i forskellige kategorier (diagnoser, alder,bopælskommune mv.) har betydning for, hvilke tilbud patienten får, oghvem der skal betale for behandlingen. Eksempelvis er stofmisbrug ogalkoholmisbrug traditionelt delt i to behandlingssystemer (Vendsborg2005), psykiatrien opdelt i psykotiske- og ikke-psykotiske lidelser (Poulsen2010), og hjælpen i forhold til sociale problemer er placeret i den kom-munale socialsektor (Bengtsson 2011) i patientens bopælskommune ogher håndteret i flere forskellige forvaltninger.Samtidig – og måske netop forstærket af det effektive system – opleves ogkarakteriseres patienter med stof(mis)brug ofte som besværlige og sværeat samarbejde med. Dette har været et fællestræk både i somatikken og ipsykiatrien (se også kapitel 2): Mange af disse patienter har svært ved atindordne sig gængse behandlingsrammer og -procedurer, og de reagererindimellem med en adfærd, der opleves svær at rumme. Dette forværresyderligere af, at personalet mangler redskaber, viden og ressourcer til athåndtere denne patientgruppe (se også Thylstrup 2008).Ud over den psykiatriske og somatiske socialsygeplejes lighedspunkter,var der nogle overordnede punkter i det psykiatriske socialsygepleje-arbejde, som adskilte sig væsentligt fra den somatiske socialsygepleje:• Ligesom i somatikken var der problemer med at rumme stof(mis)-brugere: I somatikken drejede det sig primært om disse patientersadfærd, mens det i psykiatrien både handlede om deres adfærd,men også om stofferne i sig selv; den psykiatriske udredning ogdiagnostik sløres eller forstærkes af stofindtaget. I somatikkenforhindrede stofindtaget sjældent den diagnostiske udredning,men var mere en parallel problemstilling.

• I modsætning til den tilgang og de metoder projektets somatiskesocialsygeplejersker benyttede i kontakten til patienterne, blev depsykiatriske socialsygeplejersker nødt til at udvikle andre måderat have kontakt til patienterne på og være opmærksomme på ikke atkomme til at underminere det psykiatriske personales behandlings-relation til patienten. Netop relationen og behandlingsalliancen eret vigtigt omdrejningspunkt i den psykiatriske behandling.• Sidst, men ikke mindst, har psykiatrien – i modsætning til somatikken– stadig socialrådgivere ansat og tilknyttet de fleste afdelinger til atvaretage patienternes sociale problematikker; økonomi, boligproble-mer mv. samt kontakten med patienternes respektive bopælskommuner.

4.2 De multibelastede patienterEn person med samtidigt stofmisbrug og en psykiatrisk diagnose beteg-nes ofte som havende en ”dobbeltdiagnose”. Men denne betegnelse ermisvisende, dels fordi det langt fra er alle stof(mis)brugere, som er ble-vet psykiatrisk færdigudredt og dermed har fået en psykiatrisk diagnose.Dels har disse mennesker ofte flere komplicerede problemer at slås medend ”blot” de to hovedlidelser. Stofmisbrug og psykisk sygdom er hverfor sig alvorlige lidelser, fordi de ofte har stor indvirkning på personenslivskvalitet, fysiske og psykiske helbred, tilknytning til uddannelsessystem-et og/eller arbejdsmarkedet, familieliv og netværk, mulighed for fritids-aktiviteter etc. Herunder beskrives de konsekvenser henholdsvis psykisklidelse, stofmisbrug samt dobbeltdiagnose får over tid.

18)I undersøgelsen defineres ”sværepsykiske lidelser” ud fra tre kriterier:”Personen skal have en ikke-organiskpsykotisk lidelse, skal have haft kontaktmed det psykiatriske hospitalssystemeller det ambulante psykiatriske be-handlingssystem i 2 år eller mere(dvs. at der skal være gået mindst2 år fra den første kontakt til denseneste) og have en dysfunktion afen vis grad målt via den såkaldteGlobal Assessment of Functioning(GAF) score” (Greve 2012 b:14).19)Psykisk lidelse rammer begge kønnogenlunde lige hyppigt, men der er entendens til, at psykisk lidelse bryder udlidt senere hos kvinder end hos mænd,hvorfor kvinder kan være nået længerei henholdsvis uddannelsessystem ogarbejdsmarkedstilknytning, inden syg-dommen bryder ud (Greve 2012b).

4.2.1 Hyppige konsekvenser ved psykisk lidelseI en ny undersøgelse foretaget af Rockwool Fondens Forskningsenhed(Greve (red) 2012a) fremgår det, at mennesker med svære psykiskelidelser18er langt ringere uddannede end den øvrige befolkning. Såledeshar to ud af tre mænd i alderen 25-40 år ingen kompetencegivende ud-dannelse (over gymnasialt niveau), mens det samme kun gælder for 30% af den øvrige mandlige befolkning. 52 % af de psykisk syge mænd ialderen 25-40 år har folkeskolen som højeste fuldførte uddannelse, mensdet samme kun gælder for 21 % for mænd uden sindslidelse. Det sammegør sig gældende for kvinder med svære sindslidelser, hvor andelen udenuddannelse er dobbelt så stor i forhold til andre kvinder (Greve 2012c)19.117

Den manglende uddannelse og den psykiske lidelse påvirker begge til-knytningen til arbejdsmarkedet. Her viser undersøgelsen, at der blandtmænd med svær psykisk lidelse kun er 28 % i beskæftigelse i modsætningtil 86 % af den øvrige mandlige befolkning, som derved har tre gangestørre beskæftigelse. Undersøgelsen viser endvidere, at svært psykisk sygemennesker mister tilknytningen til arbejdsmarkedet hele seks år før, defår den psykiatriske diagnose. Tilknytningen til arbejdsmarkedet bliverikke senere genetableret (Greve 2012c). Den refererede undersøgelseomhandler mennesker med svær psykisk sygdom (se note 18) og dermedudelukkes de mennesker, som endnu ikke har fået stillet den psykiatriskediagnose samt dem med såkaldt ”lettere” psykisk lidelse. Som det vilfremgå senere, havde socialsygeplejerskerne lige mange patienter med”svære” og ”lettere” psykiske lidelser.Sammenholder vi konsekvenserne af psykisk lidelse med omfanget afproblemer knyttet til mennesker med længerevarende stofmisbrug, gårflere af de samme negative parametre igen som for mennesker med sværpsykisk sygdom.

4.2.2 Hyppige konsekvenser af stofmisbrugDet er kendetegnende for mennesker med stofmisbrug, at de er mar-ginaliserede i forhold til sociale-, bolig- og uddannelsesmæssige forhold(Sundhedsstyrelsen 2011: 69). De har oftere kortere uddannelse, svagtilknytning til arbejdsmarkedet og er hyppigere på kontanthjælp ellerpension end den øvrige befolkning. Således opgjorde Sundhedsstyrelsen(2011), at kun 12 % af dem, som blev indskrevet i behandling i 2010,havde en lønindtægt, mens 66 % var på overførselsindkomst. Af sammekohorte havde 25 % gennemført en uddannelse ud over folkeskolen, og8 % havde forladt folkeskolen før 9. klasses afgangseksamen (ibid).Stofmisbrug fører med tiden også til en lang række sundhedsmæssige ogsociale problemer, som ikke alle er direkte forårsaget af selve stofindtag-et, men er en konsekvens af den livsstil og de vilkår, et aktivt stofmisbrugindbefatter:• Stærk forhøjet dødelighed (her handler det generelt om forgift-ninger, infektionssygdomme og pausedødsfald (dvs. overdosis efterafsluttet fængsels- eller døgnbehandlingsophold))118

• Infektionssygdomme som HIV og hepatitis (det skønnes, at ca. 75 %af stofmisbrugerne er smittede med hepatitis C)• Blodpropper, blodforgiftninger og hjerteklapbetændelse• Komplikationer i form af fx ben- eller armamputationer• Luftvejssygdomme (fx lungebetændelser, kronisk obstruktivlungelidelse (KOL), tuberkulose)• Tandproblemer og tandsygdomme• Underlivssygdomme og gynækologiske problemer samt uplanlagteog komplicerede graviditeter• Dårlig ernæringsstatus• Større forekomst af ulykker og andre uheld (fx trafikuheld) end denøvrige befolkning• Større forekomst af vold og traumer end den øvrige befolkning• Tidligere død (gennemsnitsalderen ved død er 38,2 år for mænd og41,9 år for kvinder i 2010, desuden sker 22 % af narkorelaterededødsfald årligt blandt unge under 30 år)• Markant mere hjemløshed blandt stofmisbrugere end blandt denøvrige befolkning (Sundhedsstyrelsen 2012; 2011).Stofmisbrugere i behandling karakteriseres endvidere som en socialtudsat gruppe i forhold til arbejdsmarkedstilknytning, uddannelse, bolig-situation og socialt samliv. Fysiske og psykiske problemer medvirker tilyderligere eksklusion (Sundhedsstyrelsen 2012: 68). Endvidere harstofmisbrugere en stærkt forøget forekomst af psykiatriske lidelser, lige-som psykisk syge mennesker ofte har et brug/misbrug af forskellige rus-midler (Sundhedsstyrelsen 2012; Vendsborg 2005). Sundhedsstyrelsenvurderer, at der blandt stofmisbrugere i behandling findes en psykiatrisklidelse hos 60-70 % af dem, og at livstidsprævalensen for psykiatrisk lidelseved stofmisbrug er ca. 90 % (Sundhedsstyrelsen 2012:55f; 2011:58; Sund-hedsstyrelsen 2008).For både psykisk syge og stofmisbrugere gælder det således, at de oftereer at finde blandt de økonomisk dårligst stillede, oftere begår lovbrud,oftere lever alene, ligesom der blandt disse mennesker er flere som be-går selvmord eller på anden vis dør markant tidligere end den øvrigebefolkning (Davidsen et al 2013; Sundhedsstyrelsen 2012 og 2011).

4.2.3 Dobbelt-op: Samtidig forekomst af psykiskeproblemer og stofmisbrugSom det fremgår af ovenstående gennemgang, er der således ingentvivl om, at psykisk lidelse og stofmisbrug hver for sig har alvorlige kon-sekvenser for det menneske, der enten slås med det ene eller det andetproblem. Har personen begge lidelser samtidigt, kan man tale om ”dob-belt op”, sådan som en norsk gennemgang af dobbeltdiagnoseområdethar betegnet deres undersøgelse.I den norske gennemgang skitseres personer, som har en dobbeltdiag-nose, med følgende karakteristiske problemstillinger:•••••••••••••••Hyppige skiftende lægekontakterKastebold i behandlingssystemetNedslidte familier og sociale netværkHyppige akutindlæggelser og afgiftningerOftere indlagt på tvang end andre psykiatriske patienterHurtigere sygdomsudvikling (fx udvikling af psykoser) end andrepsykiatriske patienterHøj risiko for selvmordMegen kontakt med politi og kriminalforsorgOfte udadreagerende adfærdOverdødelighedManglende sygdomsindsigtMarginal position i misbrugsmiljøetLille chance for på egen hånd at stoppe misbrugetSvært ved at gøre brug af velfærdstilbudDårlig boevne (Evjen et al 2004, s. 38-39 min oversættelse)

cerede og behandlingskrævende behov. De patienter, som socialsygeplej-erskerne havde med at gøre i psykiatrien, havde både misbrugsrelateredeog psykiske problemer. Når disse patienter herefter benævnes multi-belastede og ikke dobbeltdiagnosticerede, har det den simple forklaring,at flere patienter netop ikke var psykiatrisk udredt og dermed diagnos-ticeret, men havde flere behandlingskrævende problemer at slås med.20)Socialsygeplejerskerne var inddraget iflere patientforløb, som ikke blev regi-streret i projektet, fx fordi det drejedesig om meget psykotiske patienter, somikke kunne spørges, om de ønskede atvære med i projektet eller ej. I dissetilfælde gav socialsygeplejerskernefaglig sparring til personalet i forhold tilabstinensbehandling og lignende.21)Tallene er opgjort i forbindelse medmidtvejsundersøgelsen af projektet:www.psykiatri-regionh.dk→nøgletal→behandlingspsykiatri→kapacitet→oversigtstabel→samlet kapacitet(opdateret 12. april 2010).22)Tal oplyst i forbindelse med midtvejs-undersøgelsen: 457 sengepladser påBispebjerg Hospital (oplyst af hospi-talets regnskabsafdeling pr. tlf. 2.januar 2012) og 580 sengepladser påHvidovre Hospital (oplysning fra www.hvidovrehospital.dk→facts om hospi-talet→introduktion til nyt personaleaug. 2011).23)Fx blev projektets målsætning om atstyrke det kommunale samarbejde iførste omgang opfattet som indbland-ing i socialrådgivernes arbejdsområde.

Et andet kendetegn for disse multibelastede patienter er, at de på grundaf deres stof(mis)brug, ikke har samme adgang til psykiatriens forskel-lige tilbud som andre psykiatriske patienter, ligesom de også udelukkesforskellige (kommunale) tilbud på grund af den manglende diagnose.På samme vis har denne gruppe patienter heller ikke altid samme ad-gang til misbrugsrelaterede tilbud som andre stof(mis)brugere, fordi depå grund af deres psykiske symptomer og problemstillinger er svære atrumme. Denne problematik er velkendt inden for dobbeltdiagnosefeltet,men indgår også i dette kapitel, da den har betydning for den psykia-triske socialsygepleje. Som det vil fremgå af dette kapitel, står patientenofte dårligere i forhold til adgang til hjælp på grund af en manglendepsykiatrisk diagnose.

4.3 Projektets erfaringer med behandlingen afpsykisk syge patienter med stof(mis)brugSocialsygeplejerskerne var i psykiatrien i alt involverede i 306 patientfor-løb20. Det, der i første omgang sprang i øjnene, når de to projektdeleblev holdt op mod hinanden, var, at mens projektets somatikdel omfat-tede 704 patientforløb, var socialsygeplejerskerne i projektets psykiatridelinvolverede i et væsentligt mindre antal. Forskellen kunne imidlertidforklares: For det første var det forventeligt, at psykiatrien ville have færrepatienter i målgruppen, fordi det samlede patientoptag i psykiatrien isig selv er mindre; Psykiatrisk Center Glostrup har 138 normerede sengeog Psykiatrisk Center Nordsjælland har 164 (i alt: 302 sengepladser)21.Til sammenligning har Bispebjerg og Hvidovre Hospitaler en samletkapacitet på 1037 sengepladser22. For det andet fik projektets psykia-tridel en langsom start, da det tog længere tid at introducere projektetog synliggøre socialsygeplejerskernes funktion og berettigelse23. For dettredje dækkede de to psykiatriske centre flere kommuner, hvorimod deto projekthospitaler hovedsagligt havde Københavns Kommune somoptagerområde. Det betød, at socialsygeplejerskerne i de to psykiatriske121

centre skulle orientere sig (og bruge mere tid) i forhold til de forskelligekommuner, deres forskellige samarbejds- og sundhedsaftaler, hvilke til-bud hver kommune havde i forhold til deres borgere, eller hvis de ingenhavde, om de så havde indgået aftaler med andre kommuner etc. Fordet fjerde var der færre patienter til målgruppen i det ene center endforventet, hvilket resulterede i, at man i marts 2011 udvidede målgrup-pen her til også at inkludere socialt udsatte psykisk syge med et misbrugudelukkende af alkohol.Ud over ovennævnte forklaringer på det lavere antal patientforløb i pro-jektets psykiatridel, er det imidlertid efter projektets afslutning blevetmuligt at sammenholde projektets patientforløb i forhold til antallet afunikke individer. Når man ser på opgørelserne på individniveau fremgårdet, at forskellen på antallet af unikke patienter, knyttet til henholdsvisprojektets somatikdel versus psykiatridel, kun drejer sig om 85 patienter:De 704 patientforløb i somatikdelen fordelte sig nemlig på 324 forskel-lige unikke individer (dvs. forskellige cpr.nr), mens psykiatridelens 306patientforløb fordelte sig på 239 unikke individer (se tabel 1). I psykia-tridelen drejede det sig kun om 37 unikke patienter, som fik mere end énkontakt (= forløb) med socialsygeplejerskerne (se tabel 2). Dette svarertil 15 % af de patienter, som socialsygeplejerskerne var involvererede i ipsykiatrien. I somatikken havde 100 unikke patienter mere end ét forløbmed socialsygeplejerskerne, hvilket svarer til 31 % af alle de patienter isomatikken, som socialsygeplejerskerne var involverede i. De psykiatriskesocialsygeplejersker havde således oftere en ny patient, som de skulle for-holde sig til end socialsygeplejerskerne i somatikken.Tabel 1. De to projektdeles antal patientforløb og antal unikke individerPsyk.CenterPC hillerødPC GlostrupI althospitalBispebjerghvidovreI altAntal patientforløb173133306Antal patientforløb281423704Antal individer14198239Antal individer157167324

Det var desværre ikke muligt for COWI at gennemføre en registeranalyseaf projektets psykiatridel. Spørgsmålet om, hvordan det gik de patienter,som socialsygeplejerskerne havde kontakt med i psykiatrien i forhold tilderes videre forløb eller i forhold til fx genindlæggelser, kan derfor ikkebesvares. Vi ved altså ikke, i hvilket omfang patienterne dukkede op an-dre steder i det psykiatriske behandlingssystem, som på mange måder ermere geografisk fragmenteret end de enkelte hospitaler. Vi ved hellerikke, om patienterne efter udskrivelsen fra psykiatrien senere dukkede opi misbrugsbehandlingen eller på et hospital. Socialsygeplejerskerne har, ide tilfælde det var muligt, noteret, hvis patienten påbegyndte anden be-handling efter udskrivelsen, ligesom de har noteret, hvem patienten blevoverdraget til ved udskrivelsen (jf. kapitel 1). Dog er det i gennemgangenaf projektjournalerne blevet synligt, at de patienter, som blev tilknyttetProjekt Socialsygepleje, tit omhandlede patienter, der havde ét eller flerepsykiatriske indlæggelsesforløb bag sig. I det omfang det er oplyst i jour-nalerne, er det langt over halvdelen af patienterne, som har haft tidligereindlæggelser/henvendelser til behandlingspsykiatrien. I nogle tilfældehandler det om unge, som tidligere har haft forløb i børne-/ungdoms-psykiatrien (fx journal nr. 16y). I andre tilfælde omhandler det korteindlæggelser med afrusning for øje, hvor patienten vender tilbage igenkort tid efter udskrivelsen (fx journal nr. 12y). I andre tilfælde drejer detsig om patienter, som er tilknyttet fx distriktpsykiatrien eller et bosted for123

psykisk syge, hvor personalet her vurderer patienten tiltagende dårlig ogmed behov for indlæggelse (fx journal nr. 68x).I somatikdelen af projektet, hvor COWI gennemførte en registeranalyse(jf. kapitel 3), fremgik det, at den gruppe patienter, som socialsygeplej-erskerne her var involverede i, var de mest syge indlagte patienter medstofmisbrug. Patienter som ofte havde flere helbredsmæssige (og behand-lingskrævende) problemer. Nogle af genindlæggelserne i denne del afprojektet omhandlede derfor forskellige helbredsproblemer, som kræv-ede nye indlæggelsesforløb eller opfølgning på en tidligere indlæggelse(= nyt patientforløb, men samme patient). Det kunne også dreje sig omforløb, hvor patienten havde afbrudt behandlingen og kom/blev fulgttilbage til hospitalet (jf. kapitel 2). Selvom vi ikke kender til omfanget afgenindlæggelserne på samme måde i psykiatrien, kan vi alligevel udledenoget af de genindlæggelser, som socialsygeplejerskerne var involverede ii psykiatridelen (enten hvor patienten dukkede op på samme psykiatriskecenter igen eller omhandlede patienter, som var kendt i de psykiatriskeafdelinger fra tidligere). Disse genindlæggelser kan groft inddeles i trehenvendelsesårsager:1. Tilbagevendende indlæggelser, hvor afrusning var den såkaldte”aktionsdiagnose”2. Genindlæggelse som følge af kaos i forhold til stofindtag, psykiskesymptomer og patientens manglende mestring af dagligdagen3. Genindlæggelse som følge af håbløshed med selvmordstanker/-forsøgOvennævnte kategorier karakteriserer generelt størstedelen af projek-tets patienter i psykiatrien og de problemstillinger, disse patienter slogesmed. Dertil kommer endnu en kategori af unge (mellem 18 og 34 år),hvoraf flere var personer, som henvendte sig første gang til systemet forhjælp på grund af en af ovenstående problematikker (fx journal nr. 6x;15x; 67x; 92x; 17y).Ungegruppen udgjorde 43 % af den samlede projektgruppe i psykiatrien(jf. tabel 3). Den tilsvarende procentdel i somatikken udgjorde 14,8 %unge (= 91 patientforløb (i alderen 18-34 år) ud af 613 indlæggelser).

Netop ungegruppen er vigtig at være opmærksom på i psykiatrien, fordider kan være tale om første henvendelse til behandlingssystemet med øn-sket om hjælp. De fleste unge ser ikke stofindtaget som deres væsentligsteproblem, måske opleves det tværtimod som en meningsfuld strategi i de-res liv (Vind & Pedersen 2010: 103). De vil derfor sjældent henvende sigi misbrugsbehandlingen, før problemerne er blevet betydeligt større – ogdermed også sværere at løse (Fx: Ohlmeier et al 2011; Pedersen 2005).Undersøgelser viser endvidere, at der typisk går mellem 10-20 år fra de-but med henholdsvis kokain og hash, til man søger stofmisbrugsbehand-ling første gang (Fx: Pedersen 2010)24. Henvendelsen i psykiatrien kanaltså være den første kontakt, hjælpesystemet får med den unge. Får denunge ikke den fornødne opmærksomhed ved den første henvendelse,risikerer man at miste muligheden for at iværksætte og yde en tidlig be-handlingsindsats, der kan støtte og hjælpe vedkommende, inden proble-merne vokser sig store og massive (jf. den tidligere gennemgang af hyp-pige konsekvenser af såvel psykisk lidelse som stofmisbrug).24)Dette blev også målt i KABS, Stjerne-vang (en specialafdeling for sårbareunge med stofproblematikker); påen given indskrevet gruppe unge (30brugere) var den gennemsnitligedebutalder for hash 12,6 år, mensgennemsnitsalderen for første henvend-else i misbrugsbehandlingen var 20,7år (maj 2013).

For at illustrere de problemstillinger, patienterne i projektets psykiatridelhavde, følger først en udvalgt case fra projektjournalerne. Casen er minsammenskrivning af patientforløbet, skrevet ud fra socialsygeplejerskensjournaloptegnelser (fra to forløb). Udsagn i citationstegn er gengivetordret som socialsygeplejersken har opfattet og nedskrevet det. Casen ervalgt ud fra kriteriet om repræsentativitet i forhold til det samlede data-materiale. Det vil sige, at den valgte case illustrerer tematikker, som gårigen i et stort flertal af projektets samlede patientforløb og derfor tjenersom grundlag for den videre diskussion.125

Men før patienterne fra projektets psykiatridel beskrives nærmere, skaldet allerførst slås fast, at der er forskel på 1) brug af stoffer/rusmidler2) misbrug og 3) afhængighed af stoffer/rusmidler (se definition kapi-tel 1). Når det er vigtigt at understrege, er det fordi rusmidler25– ikkemindst stoffer– tillægges stor betydning i psykiatrien og i en sådan grad,at andre problemer glider i baggrunden. Skellet mellem de forskelligeindtagelsesgrader synes således at være udvisket, når personalet i psyki-atrien involverede socialsygeplejerskerne i nogle patientforløb, somsocialsygeplejerskerne vurderede ikke hørte til målgruppen, idet deresbrug af rusmidler var så minimal, at det var uden betydning (jf. projektetsmålgruppe).Ovenstående tema uddybes senere, her skal det blot bemærkes, at detsamlede datamateriale efterlader indtrykket af, at personalet automatiskopfattede patienten som stofmisbruger, hvis de blev bekendt med, at ved-kommende brugte stoffer. Som det vil fremgå, har denne opfattelse be-tydning i forhold til det, psykiatrien har at tilbyde patienten.

4.3.1 Case: Afrusning og genindlæggelserEn 43-årig mand genindlægges akut med aktionsdiagnosen: ”Overdosis multi-pelt misbrug”. Patienten har alkoholabstinenssymptomer med tremor. Han er end-videre syns- og hørehallucineret, ligesom han føler, at han har dyr kravlende underhuden. Den læge som optager journal ved indlæggelsen, opfatter patienten somen alkoholiker, der skal afruses og herefter udskrives. Lægen lægger således en planfor afrusning af tre dages varighed på lukket afdeling, hvorefter patienten forven-tes udskrevet.Socialsygeplejersken opsøger patienten på afdelingen for at høre, hvad der er sketefter sidste udskrivelse (dagen før), og hvad der er sket med de aftaler, patientenhavde med en misbrugsinstitution. Patienten fortæller, at han efter udskrivelsenhavde mødt nogle ”gadedrenge”, som han havde taget stoffer med. Han havdeførst forsøgt at injicere heroin, men det var ikke lykkedes. I stedet havde han taget”free-base” [kokain blandet med opløsningsmiddel26], som yderligere var iblandetnoget mere, han ikke vidste, hvad var. Under samtalen med socialsygeplejersken ogstuegangslægen græder patienten meget og giver udtryk for suicidaltanker pga. sit”lorteliv”. Lægen ordinerer Fenemal for abstinenssymptomer [barbiturat med enberoligende og krampestillende virkning, som bruges til behandling af epilepsi ogalkoholabstinenssymptomer]. Socialsygeplejersken kommer med yderligere forslag,126

hvis denne ordination viser sig ikke at dække alle abstinenssymptomerne.Næste dag har patienten stadig abstinenssymptomer og fortæller, hvordan hanforsøger at holde facaden, men føler sig deprimeret og plaget af gentagne angstan-fald. Han har også problemer med at være i sin lejlighed. Socialsygeplejerskenviderebringer oplysningerne på behandlingskonferencen og skriver efterfølgende iprojektjournalen: ”Der findes ingen velvilje til at beholde ham, skønt jeg fagligtargumenterer for at varetage de underliggende problematikker for misbrug oggenindlæggelse om lidt. Jeg får at vide, at der så er tale om en ”social indlæggelse”,som der ikke er mulighed for pga. manglende sengepladser”. Kompromisset bliverdog at overføre patienten til en åben afdeling weekenden over.På den nye afdeling gør socialsygeplejersken personalet opmærksomme på patient-ens angstproblematik. Personalet kender patienten fra flere tidligere indlæggelser oggiver udtryk for, at de har givet op i forhold til patienten. Han har været indlagt17 gange de sidste to år og er ofte gået fra afdelingen. Personalet oplever imidlertidpatienten som mere motiveret for behandling denne gang end tidligere, hvor hanvar svær at holde på. Indlæggelsesplanen ændres derfor med henblik på udredningog eventuel henvisning til Skt. Hans for videre behandling. Patienten sættes i an-tipsykotisk behandling og har god effekt af dette. Han synes også det dæmper dettankemylder, han normalt er plaget af. Han fortæller endvidere, at angstanfaldenegår tilbage til ungdomsårene, hvor han følte sig forkert i sociale sammenhænge.Under indlæggelsen er der flere episoder, hvor han drikker alkohol, hvilket påtales,men rummes. Socialsygeplejersken forsøger at få ordineret benzodiazepiner i forholdtil patientens alkoholtrang uden held. Socialsygeplejersken giver patienten et angst-registreringsskema og sætter personalet ind i brugen af dette. Patienten registrerer 4stærke angstanfald på et døgn, hvilket gennemgås med lægen på stuegang. Underindlæggelsen diskuteres det, hvortil og i hvilket regi patienten skal overgå efterudskrivelsen. Patienten bliver ikke indstillet til Skt. Hans eller KASA [dobbelt-diagnoseafdeling i KABS], da man ”fra lægesiden ikke vurderer, der er noget atkomme efter”. Blå Kors vurderer ham til gengæld for syg og for farlig til, at de vilmodtage ham.I forhold til socialsygeplejerskens og patientens anmodning om at få udredt angst-problematikken og andre psykiske problemer skærer en stuegangslæge efter 43 dagesindlæggelse igennem: ”Stort set alle misbrugere, jeg møder, er jo angste eller har no-get angstrelateret, så det er ikke vores bord. Det er misbrugsrelateret, og vi sender digvidere”. Lægen påpeger, at hun ville have udredt patienten meget hurtigere, hvishun havde set ham tidligere, men at indlæggelsen nu er slut. Lægen vil dog sendeen henvisning til egen læge, og her anbefale udredning hos psykiater. Socialsygeplej-127

ersken når inden udskrivelsen at tage kontakt til det misbrugscenter, patienten vedforrige udskrivelse blev henvist til, og får et nyt møde i stand, hvor patienten oghun selv deltager. Her lægges en plan for den videre udredning og opfølgning afpatientens problemer”(Journal nr. 5 og 7 x).Ovenstående case eksemplificerer flere af de tematikker/problematik-ker, der tegner sig i materialet fra projektets indsats i psykiatrien. I defølgende afsnit vil dette blive udfoldet i forhold til nedenstående punkt-er, for derefter at blive diskuteret i forhold til den overordnede rammeprojektet var indlejret i:1. Patientgruppen2. Personalet3. Socialsygepleje i psykiatrien

4.3.2 PatientgruppenCasen illustrerer for det første noget om flere af projektpatienternes ge-nerelle problematikker, når de henvender sig i psykiatrien. Som beskre-vet i forrige afsnit om de multibelastede patienter, så er der ofte hos dissepatienter tale om et stof(mis)brug af kaotisk art, forstået sådan, at forskel-lige rusmidler og mængder ukritisk blandes. Man tager simpelthen det,der er til rådighed på et(hvert) givet tidspunkt. Dette er casen ovenoverogså et eksempel på; patienten får lige efter udskrivelsen tilbudt heroin,da dette ikke lykkes at injicere, tager han i stedet ”free-base” blandet mednoget, han ikke ved, hvad er. Ud over indtagelse af forskellige stoffer, drik-ker han flere genstande om dagen. Han har på den måde haft gentagneakutindlæggelser i psykiatrien pga. forgiftninger, hvor behandlingen harværet afgiftning/afrusning. Ved udskrivelserne har det været forsøgt at fåham til at henvende sig på et misbrugscenter, men der er han aldrig mødtop. Som nævnt under gennemgangen af den norske undersøgelse af pa-tienter med dobbeltdiagnose, har disse patienter sjældent strategier til atsige nej til stoffer, ligesom chancen for, at de selv kan stoppe misbrugetpå egen hånd, er lille.Flere af patienterne tilknyttet socialsygeplejerskerne gav udtryk for, atderes brug af stoffer var en form for ”selvmedicinering”27. Det vil sige,at patienterne benyttede stoffer og/eller alkohol til at håndtere forskel-lige generende psykiske symptomer. Eksempelvis angst, socialfobi og12827)Mads Uffe Pedersen forholder sigkritisk til begrebet ”selvmedicinering” ibogenUdvikling af misbrug og afhæn-gighed af rusmidler(2005: 56-58).

tankemylder (som i den indledede case, hvor patienten siden ungdom-men havde drukket, fordi han følte sig forkert i sociale sammenhænge),depression, opgivenhed og selvmordstanker (fx journal nr. 119y; 153y),eller i forhold til hallucinationer og vrangforestillinger af forskellig art(fx journal nr. 25x; 36x). Selvom ikke alle patienter, der blev henvist tilsocialsygeplejerskerne, var misbrugere/afhængige, var der ofte tale omet mere eller mindre kaotisk/tilfældigt stof(mis)brug, som ofte bestod afmere end én type rusmidler.Ved projektets afslutning påtog socialsygeplejerskerne i psykiatrien sigat gå samtlige patientforløb igennem og gruppere dem i forhold til femkategorier af misbrugstype og grad af psykisk lidelse (inspireret af SocialtUdviklingscenter SUS 2011) til brug for denne analyse.Registreringen blev lavet på baggrund af de lægelige diagnoser beskreveti patienternes hospitalsjournaler, samt de rusmidler patienterne havdenævnt28. De fem kategorier er:•Kategori A:Patienter med ”svære” psykiske lidelser (fx skizofreni ogandre psykotiske tilstande) + et skadeligt brug af stoffer og eventueltalkohol•Kategori B:Patienter med ”svære” psykiske lidelser (som i kategori A)+ alkoholmisbrug•Kategori C:Patienter med ”lettere” psykiske lidelser (fx depression,personlighedsforstyrrelser, angst mv.) + et skadeligt brug af stoffer ogeventuelt alkohol•Kategori D:Patienter med ”lettere” psykiske lidelser (som i kategoriC) og alkoholmisbrug•Kategori E:Patienter med psykiske lidelser uden brug af rusmidler(socialt udsat)Tabel 4. Patienter fordelt på kategorierne og kønMændKategori AKategori B101676401Kvinder20245150Samlet1218121551

Ser man samlet på antallet af rusmidler i tabellen, er C-kategorien regis-treret 223 gange, sammenlignet med A-kategorien, der i alt registreres for205 rusmidler. Det fremgår endvidere, at både patientgruppe A og C bru-ger lige mange forskellige slags rusmidler, dog benytter de patienter, somhører til de lettere psykiske lidelser (kategori C), hyppigere alkohol endpatienterne med de tungere psykiatriske lidelser (kategori A). Omvendter det med cannabis. I en forskningsoversigt over sindslidelser og typeraf misbrug findes ligeledes samme tendens i ét studie. Dog konkluderesdet, at det er vanskeligt at tegne et entydigt billede af sammenhængenmellem patientkategorierne og typer af misbrug (SUS 2011:19).En sidste tabel over patientkategorierne omhandler længden af indlæg-gelsesdage fordelt på de forskellige kategorier (tabel 6).

Tager vi atter udgangspunkt i den indledende case, er det kendetegnendefor en del af projektets patienter, at mange forsøger ”at holde facaden”.Flere af de patienter, socialsygeplejerskerne havde kontakt med, brugteforskellige rusmidler til at opretholde en facade udadtil, selvom alt føltessom kaos indeni (fx journal nr. 29x; 136x). Derudover forsøgte nogle afdisse patienter også at holde facaden over for personalet, fordi de ikkekunne gennemskue konsekvenserne af at fortælle, hvordan det i virke-ligheden forholdt sig (fx journal nr. 138y; 173y). Dette forsvar eller ”hold-en lav profil” gjorde sig også gældende i den somatiske del af projektet,hvor frygten for fordømmelse pga. stofmisbrug fik patienter til at fortieproblemer, som de ellers havde brug for hjælp til (jf. kapitel 2). For nogleaf de psykiatriske patienter handlede det ligefrem om at skjule stof(mis)-bruget, for at få hjælp til de psykiske problemer, der havde fået dem til athenvende sig i psykiatrien (jf fx journal nr. 138y; 173y). En patient sagdeeksempelvis til socialsygeplejersken, at hun oplevede, at personalet havdemere fokus på, at hun var ”misbruger” end på, at hun havde det psykiskdårligt (jf. journal nr. 36x). En del af patienterne så således ikke deres(mis)brug som deres primære problem, men som en hjælp i mangel afbedre: Stofferne kunne være en måde at få adgang til et socialt fællesskab(fx journal nr. 81y; 109y). For andre kunne (mis)bruget være en løsningog flugt fra uoverskuelige problemer eller en måde at være i en socialkontekst overhovedet. Som en 23årig kvinde selv udtrykte det, ville hunikke være i stand til at undvære rusmidlerne, før hun fik en anden løsningpå sine mange problemer af både psykisk og social karakter (angst, socialfobi, depression og selvskadende adfærd, manglende bolig, problemermed sit netværk og sit job) (jf. journal nr. 119y). Men mens rusmidlernelindrer nogle psykiske symptomer og problemer, fremmer, forstærkereller forværrer de andre, hvilket uddybes i anden del af kapitlet.Ud over de allerede skitserede karakteristika ved patientgruppen, regi-strerede socialsygeplejerskerne også patienternes forsørgelsesgrundlagog boligsituation (se tabel 7).

Patienten i indledningscasen havde selvstændig bolig, som 191 af deøvrige patientforløb (svarende til 62 % af forløbene). Han var derudoverpå kontanthjælp, som i 142 patientforløb (svarende til 46,4 %). Menunder indlæggelsen fremgik det, at hans situation var uholdbar, da handels ikke opholdt sig i sin lejlighed, fordi han var bange for at være deralene. Dels havde han massive problemer af psykisk som social art, somreelt betød, at han ikke stod til rådighed for arbejdsmarkedet, da disseproblemer ville forhindre ham i at passe et ordinært arbejde. Dette er envæsentlig pointe, idet flere psykisk syge patienter på papiret kan fremståbedre, mere ressourcestærke end de i virkeligheden er. (En pointe, derogså fremhæves i Århus projektet:Projekt Bedre Udredning,Frederiksen(red) 2009: 13).

I den psykiatriske projektdel fremgår det således, at 46,4 % af patienternemodtog kontanthjælp og stod således til rådighed for arbejdsmarkedet.I modsætning hertil fik kun 28,6 % kontanthjælp i den somatiske del afprojektet, mens 66 % modtog førtidspension. I psykiatrien drejede detsig om 29 % som fik førtidspension. I psykiatri-patientforløbene havde62,4 % selvstændig bolig, mens det gjaldt 55,8 % i somatik-patientfor-løbene. Med hensyn til decideret hjemløshed drejede det sig om 10,7 % isomatik-patientforløbene og 9 % i psykiatri-patientforløbene (jf. bilag 2aog 2b). Projektets psykiatripatienter ser således på papiret ud til at haveflere sociale ressourcer end patienterne i den somatiske del. Som dettidligere blev påpeget tilhørte en større del af psykiatri-patientforløbenegruppen af unge. Nogle af dem boede stadig hjemme, havde netværk(fx forældre) mv. Dette betyder, at de (endnu) ikke vejer så tungt i stati-stikken. Derudover kan det mindre antal på førtidspension og flere påkontanthjælp dog også indikere, at nogle af disse patienter ikke har ensærlig tæt kontakt med systemet og dermed ikke er tilstrækkeligt udredti forhold til deres problemer. Og selvom mange af patienterne har enselvstændig bolig, er dette heller ikke ensbetydende med, at de alle magt-er/kan opholde sig i den (fx journal nr. 104y).I gennemgangen af projektjournalerne i psykiatrien tegner der sigsåledes et billede af en gruppe patienter, som på trods af at en stor pro-centdel havde selvstændig bolig, og på trods af at kun et mindre antalvar førtidspensionister, havde mange komplekse problematikker og tegnpå kaotiske liv. Derudover ved vi dels fra undersøgelser på området (setidligere), dels erfaringer med målgruppen i praksis, at deres problem-stillinger af såvel psykisk som misbrugsmæssig karakter forstærker hinan-den i stigende grad: Jo længere tid der går, uden de får en sammenhæng-ende og helhedsorienteret hjælp, jo mere massive bliver problemerne ogjo dårligere prognose (Dennison 2005; se også Hesse & Thylstrup 2012).

daværende tidspunkt oftest blev brugt til alkoholabstinenssymptomer.Socialsygeplejersken kommer med forslag til andre præparater end Fen-emal, fordi patienten fortæller, at han har taget”free-base”og beskriver”dyrder kravler under huden”,hvilket peger på kokainabstinenssymptomerog kaldes”cocaine bugs”(fx Rindom 2007:94). Men det handler også om,at barbiturater (Fenemal) har flere bivirkninger end benzodiazepiner,som også kan anvendes til alkoholabstinenssymptomer (jf. Sundheds-styrelsen 2008). Derudover findes der heller ingen modgift (antidot) tilbarbiturater, hvilket betyder, at en eventuel overdosering kan blive fatal,fordi der ikke kan gives en modgift. Derimod findes der en modgift tiloverdoser af benzodiazepiner.Ovenstående eksempel går igen i datamaterialet. Generelt fremgår det,at personalet har mere viden om alkoholisme end om stofmisbrug. Detteforklares flere steder med, at førstnævnte gruppe patienter traditionelthar hørt til under behandlingspsykiatrien (fx Vendsborg 2005). Denneviden om alkoholisme trækker personalet på, når de har med misbrugereat gøre generelt, hvilket har den konsekvens, at mange abstinenssymp-tomer opfattes og behandles som alkoholabstinenssymptomer (se ogsåafsnittetAlkoholikeren som den klassiske patientsenere i kapitlet).Hen mod slutningen af projektets psykiatridel udsendte Region Hoved-staden en ny VIP instruks for alkohol abstinensbehandling, hvor der ta-ges højde for ovenstående problemstilling:”Barbiturater og benzodiazepiner har formentlig en ligeværdig effekt i relation tilbehandling af abstinenssymptomer, men effekten af benzodiazepiner er betydeligtbedre undersøgt end barbituraternes. Benzodiazepiner har flere fordele, især i formaf færre bivirkninger og risici, ligesom der findes en specifik antidot i tilfælde af for-giftning. Benzodiazepiner bør derfor være førstevalgspræparat. Det er hensigtsmæs-sigt at vælge et benzodiazepin med så lille misbrugspotentiale som muligt og enlang halveringstid, som f.eks. chlordiazepoxid.”(Region Hovedstaden, gæl-dende fra d. 12. maj 2012: www.vip.regionh.dk)Denne instruks blev herefter implementeret på de psykiatriske afdelinger.En af socialsygeplejerskernes tilbagevendende opgaver var således at råd-give og vejlede personalet angående identificering af forskellige typer afabstinenssymptomer (fx undervisning i scoringsredskaber til identifice-ring af andre abstinenssymptomer end alkohol) og håndtering og fore-byggelse af disse. Derudover omhandlede undervisningen viden i forhold136

til høje doser substitutionsmedicin, samt hvad metadon er for et præparat.Dette illustrerer følgende case:”Socialsygeplejersken finder en mandag morgen en patient svær abstinent i sinseng. Han er blevet indlagt om lørdagen efter at være sprunget ud af et vindue,fordi han troede han kunne flyve. Han bekræfter over for socialsygeplejersken, athan har abstinenssymptomer. Socialsygeplejersken opsøger den sygeplejerske, somhar ansvaret for patienten, for at forhøre sig om metadonudleveringen. Sygeplej-ersken siger, at patienten har fået sin medicindosis, men da socialsygeplejerskenfastholder, at patienten er abstinent, indvilliger sygeplejersken lettere irriteret iat score patienten (”hun ruller med øjnene”). Sygeplejersken scorer patienten foralkoholabstinenssymptomer, som patienten viser sig ikke at have. Dog konstaterersygeplejersken, at patienten har lav puls og er svedende. Hun beder derfor lægenprioritere ham hurtigst muligt. Det viser sig, at patienten kun har fået den halvedosis metadon og en betydelig mindre dosis benzodiazepin, end han plejer at få.Begge præparater øges betragteligt. Metadondosis bliver givet i to doser, fordi lægenvil sikre sig, at patienten kan tåle den fulde dosis. Først om eftermiddagen begynd-er patienten at have det bedre. Senere opsøger sygeplejersken socialsygeplejersken,fordi hun gerne vil vide, hvad det var for abstinenssymptomer patienten havde.Socialsygeplejersken viser sygeplejersken på et skema, hvilke abstinenssymptomermorfinpræparater giver. Sygeplejersken undrer sig og siger: ”Jamen han fik da ikkemorfin?”. Hun bliver meget overrasket over at høre, at metadon ligesom morfinhører til gruppen af opioider.”(Jf. journal nr. 108y).Ovenstående case er langt fra enestående. I flere tilfælde blev der lavetfejl med doseringen af substitutionsmedicin, enten fordi de præparaterpatienten var vant til at få, ikke var de samme som dem, man benytter ipsykiatrien, hvorfor der skal tages højde for en omregningsfaktor. Ellerder blev begået fejl pga. manglende viden om abstinenssymptomer ogsubstitutionsmedicin mv. Den forrige case var et eksempel på begge dele:Det benzodiazepinpræparat patienten havde fået ordineret fra sit mis-brugscenter af en bestemt styrke, fandtes i et andet præparat og styrke ipsykiatrien. Omregningsfaktoren blev i første omgang udregnet forkert,hvorfor patienten fik abstinenssymptomer. Dosis skulle øges 5 gange førdet til sidst svarede til den ordination, han var vant til (jf. journal nr.108y). Det samme problem gjorde sig ligeledes tit gældende i forholdtil metadondoseringen, som casen også var et eksempel på. I misbrugs-behandlingen kan patienter få metadon som mixture, tablet eller injek-tion. Da de forskellige præparater har forskellig styrke, er der også her enomregningsfaktor, som altså ofte gav fejludregninger og dermed forkert137

dosis i psykiatrien.Selvom stof(mis)brug er velkendt blandt psykiatriske patienter, er det ikkeet emne psykiatrien har særlig meget fokus på, da stoffer og stof(mis)brugtypisk er blevet tænkt som hørende til i stofmisbrugsbehandlingen. Erfa-ringerne er imidlertid, at flere af patienterne med stof(mis)brug lades istikken på grund af den manglende viden om disse emner (både i soma-tik og psykiatri). Nogle patienter får decideret forkert behandling på denkonto. Eksempelvis en psykiatrisk patient, som socialsygeplejersken vur-derede var abstinent. Socialsygeplejersken forsøgte at få personalet til atbehandle patientens abstinenssymptomer, hvilket ikke blev efterkommeti tilstrækkelig grad. I aftenvagten tilkaldes en vagtlæge, fordi patientenbegynder at klage over dårlig mave, hun har diarré, højt blodtryk og puls.Den vagthavende mener, der er tale om en gastritis (maveinfektion) ogordinerer Emperal (et middel mod kvalme og opkastning). Det viser sigimidlertid senere at omhandle opioidabstinenssymptomer (jf. journal nr.80y). Episoden medførte efterfølgende et ønske blandt lægerne om und-ervisning i stoffer og abstinenssymptomer, hvorfor socialsygeplejerskenfandt en misbrugslæge, der kunne efterkomme et sådant ønske. Såveldeltagerobservationer, interviews og socialsygeplejerskernes projektregi-streringer peger på, at der generelt er et stort behov for viden om stof-fernes virkninger, om abstinenssymptomer og behandling af disse, omsubstitutionsbehandling etc. Dette behov var også gældende i somatik-ken (læseren henvises til kapitel 2 her i antologien, hvor disse emnerudfoldes yderligere).Noget af det, som går igen i projektjournalerne og de kvalitative inter-views, er et generelt ønske blandt personalet om at rette og lære af be-gåede fejl. Men det kræver i første omgang, at nogen opdager og påpegerfejlene og eventuelt ser, at der er et mønster i dem. Dette gælder ikkemindst patientgrupper, der af den ene eller den anden grund opfattessom mindre interessante eller besværlige. I de to ovenstående cases blevden behandling, man havde igangsat, opfattet som korrekt og fyldest-gørende – hvorimod socialsygeplejersken, som insisterede på, at den ikkevar det, blev opfattet som anstrengende og irriterende. Men da fejleneblev opdaget, resulterede det i et ønske fra personalet om at rette dem: Icasen med den abstinente kvinde, som fik en forkert diagnose og dermedbehandling, ønskede lægerne at forhindre en lignende situation og fikderfor undervisning i forhold til problemet. I forrige case om den forkertemedicindosis og efterfølgende abstinente patient, vendte sygeplejerskentilbage til socialsygeplejersken for at blive bedre rustet til at identificere138

forskellige abstinenssymptomer fremover. For mig at se, var socialsygeple-jersken her en utrolig vigtig medspiller, fordi hun var den person, somkunne påpege fejl, se mønstre i gentagende fejl (fx hvordan de opstod)og tilbyde undervisning i forhold til at minimere risikoen for lignendegentagelser. Som en af socialsygeplejerskerne noterer det:”Når abstinens-er bliver påtalt, er der stor lydhørhed, ellers glider det i baggrunden”(journal nr.92x). I socialsygeplejerskernes undervisning var det ofte håndtering afpatienternes medicin (eller mangel på samme), der blev diskuteret. Hertrak socialsygeplejerskerne på SundhedsstyrelsensVejledning om den lægeli-ge behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling(Sundhedsstyrelsen2008), hvor såvel abstinenssymptomer, håndtering af disse, substitutions-medicin og hvad der interagerer med medicin osv. er beskrevet. Eller deindhentede rådgivning og ekspertise fra misbrugslæger eller fra Giftlin-jen (Bispebjerg Hospitals landsdækkende telefonrådgivning). Med sigrundt på afdelingerne havde socialsygeplejerskerne desuden en oversigtover de forskellige abstinenssymptomer, som de brugte i den faglige spar-ring af personalet (se bilag 3 og 4).En anden problemstilling, som gør sig gældende i materialet, er et mang-lende kendskab til/adskillelse af begreberne;brug, misbrugogafhæn-gighed(for definitioner se kapitel 1). I gennemgangen af det samlededatamateriale får man det indtryk, at blot det, at patienten nævner brugaf stoffer, træder fokus på stofferne i forgrunden, mens andre problema-tikker/symptomer glider i baggrunden. Det er imidlertid problematiskat gøre alt til et misbrugsproblem, ikke mindst i forhold til de unge, derfor det første sjældent ser stofbruget som deres (primære) problem, menmere opfatter det som en del af deres ungdomsliv/fællesskab eller somen måde at dulme/flygte fra andre problemer (se fx Vind & Pedersen2010). De unge henvender sig netop i psykiatrien og ikke i misbrugsbe-handlingssystemet, fordi det er andre problemer end stof(mis)bruget,der fylder. For det andet kan stofferne, som nævnt tidligere, være en formfor ”selvmedicinering”, der dækker over psykiske problemer (Hesse &Thylstrup 2012; Dennison 2005).For patienterne får det konsekvenser, at der ikke skelnes mellem graderaf brug af stoffer/rusmidler, fordi alle former for stofbrug bliver indika-tion på at tænke stofmisbrugsbehandling og bevirker, at de mange gangeviderehenvises hertil. Der er således flere eksempler i projektmaterialetpå, at (mis)brugere udskrives fra psykiatrien med et råd om at henvendesig i et misbrugscenter/alkoholambulatorium og få hjælp der. Mangegange dukker patienterne aldrig op der, enten fordi de ikke magter det139

(fx journal nr. 39x), eller fordi de ikke ser sig selv som misbrugere elleroplever at rusmidlerne er deres primære problem (fx journal nr. 48y).Materialet vidner til gengæld om, at flere patienter dukker op i psyki-atrien igen (som den indledende case også var et eksempel på).Stofferne får i mange tilfælde det største fokus og kommer til at prægeden behandling, vedkommende tilbydes i psykiatrien. Samme fokuspræger personalets oplevelse af, at denne patientgruppe er ”besværlig” ogikke rigtig hører til i psykiatrien. I de kvalitative interviews midtvejs i pro-jektet beskrev personalet, hvordan de indimellem kunne føle irritationover patienternes rusmiddel(mis)brug. Dels var al rusmiddelbrug underindlæggelse en overtrædelse af reglerne, men irritationen dukkede ogsåop i forhold til patienter, der kom igen og igen uden at have ændret deresbrug af rusmidler. En sygeplejerske beskrev denne oplevelse således:”[…] Man kan mange gange også selv komme til at tænke: ”Hvorfor lader du[patienten] ikke bare være? Altså, hvorfor stopper du ikke [med stofferne]? Nårdu kan se, hvad det gør ved dig”(interview fra den kvalitative undersøgelse;Ludvigsen 2012).Citatet afspejler antagelsen om, at hvis patienten bare stopper med attage stoffer, vil alt være løst. Et lignende eksempel er en case, hvor en pa-tient er indlagt til observation for begyndende skizofreni. På et tidspunktgår patienten amok, er voldsom og truende, smadrer møbler og bliverbæltefikseret. Det viser sig, at han har taget forskellige stoffer, hvilketmedfører øjeblikkelig udskrivelse. Lægen siger til socialsygeplejersken, at”det drejer sig om et massivt misbrug og det er ikke vores bord”.Herefter skriverlægen i lægejournalen:”Patient anbefales at kontakte misbrugscenter og ladevære med at anvende stoffer, da han så kan blive farlig”(jf. journal nr. 56y).Stofferne bliver således dominerende i forhold til hvilke observationer,behandling og indlæggelseslængde, der iværksættes. Ligesom der im-plicit i antagelsen om, at hvis patienten ophører med sit stof(mis)brug,bliver problemerne løst, til en vis grad også ligger en oplevelse af, at dissepatienters problemer er selvforskyldt, fordi de ”bare kan lade være”.Når sådanne antagelser kom til udtryk, forsøgte socialsygeplejerskerne atbidrage med andre input, hvilket på mange måder har båret frugt i pro-jektperioden. For eksempel forklarede samme sygeplejerske som i forrigecitat, hvordan socialsygeplejerskens tilgang til denne patientgruppe harudvidet hendes forståelse for ”de besværlige patienter”:140

”[…] Man lærer også utrolig meget af at være med til hendes [socialsygeplejer-skens] samtaler med patienterne […]. Hendes tilgang til patienterne, hun harsimpelthen så meget forståelse for dem, altså det møder man ikke så tit, synes jeg,altså den der rigtige dybdegående forståelse for deres situation, hvorfor de har det såsvært”.(Interview fra den kvalitative undersøgelse; Ludvigsen 2012: 17).Som det fremgår af ovenstående citat, opfattes socialsygeplejerskernestilgang til ”de besværlige patienter”, som præget af en”dybdegåendeforståelse”.Senere i interviewet spørger jeg sygeplejersken, om hun op-lever en effekt af denne tilgang, hvortil hun svarer:”Ja meget! De [patienterne] får tillid til én, og de føler sig meget mere mødt og detgør jo, at der kommer et bedre forløb ud af det. At de føler sig hørt og set og taget al-vorligt.”(Interview fra den kvalitative undersøgelse; Ludvigsen 2012: 15).Egentlig er det at skabe et tillidsfuldt rum, hvor patienter kan følesig mødt, hørt, set og taget alvorligt, alle elementer i, hvad man oftetænker hører til god sygepleje og omsorg for patienten. Når social-sygeplej-erskernes tilgang alligevel opfattes som noget særligt, kan detmuligvis (også) forklares med organiseringen af vores moderne sundhedssy-stem (jf. kapitel 1). I takt med ønsket om og implementeringen af denøgede specialisering, er diagnosticering og det specifikke fokus på gæld-ende speciale opprioriteret. Det har blandt andet betydet et skift i per-sonalebemandingen, så varetagelse af diagnostik og behandling kangennemføres. Dette har betydet en stigning i opnormeringen af lægerog psykologer, mens ansættelser af plejepersonale er nedprioriteret tilfordel for det mere behandlingsrettede personale. Med denne ændringreduceres ressourcer til omsorg, pleje og helhedssyn (Ebsen & Greve2012: 32-34). Socialsygeplejerskernes undervisning og faglige sparringkommer derfor til at handle om mere end blot faktuelle emner som stof-fer, brug/misbrug, substitutionsmedicin mv., nemlig om måden at mødedisse patienter på, at nuancere de forudindtagede holdninger, der oftegør sig gældende i forhold til patienter med stof(mis)brug, samt visemåder at drage omsorg og skabe tillid til denne patientgruppe.I forhold til de patienter, som socialsygeplejerskerne ikke mente skullebetegnes som stofmisbrugere eller afhængige, forsøgte de især at få per-sonalets fokus ledt hen på forhold relateret til den psykiatriske udred-ning (fx journal nr. 57x). Det samme gjorde sig for så vidt også gældendei forhold til patienter, der tilhørte gruppen af stofmisbrugere og stofaf-hængige. Det vil sige at få fokus på eventuelle bagvedliggende (psykiske)141

problemer i stedet for kun at fokusere på selve stof(mis)bruget. Social-sygeplejerskerne har således søgt at afdække omfanget og brugen af pa-tientens stofindtag: Hvor længe det har stået på, hvad stofferne gør forpatienten (giver ro, fjerner hæmninger, dulmer gener) etc. Dette som etsupplement til misbrugsanamnesen, som dermed kunne understøtte ogkvalificere den efterfølgende psykiatriske diagnostik. I flere tilfælde fiksocialsygeplejerskernes insisteren på at udvide fokus til mere end stof-indtaget, betydning i forhold til lægernes diagnostik og dermed også iforhold til det videre behandlingsforløb for patienten. Dette illustreres ifølgende case:En 22årig ung mand bringes til skadestuen af sine forældre svært forpint, psyko-tisk og paranoid. I skadestuen får han indlæggelsesdiagnosen: ”Akut paranoidpsykose, muligvis stofudløst”. Patienten har de sidste fire år taget forskellige stoffer,især kokain og hash. De sidste tre uger har han ikke taget noget, da han er blevettiltagende angst og paranoid. Han turde ikke være i sin lejlighed og flyttede hjemtil sine forældre.Ved morgenkonferencen oplever socialsygeplejersken, at patientens problemer ude-lukkende opfattes og omtales som misbrugsrelaterede: ”Før nogen havde talt medpatienten, blev det vurderet, at han formentlig skulle behandles i misbrugscenter,da hans problem var misbrug”. Der bliver også talt om, at hans angst nok skyldes,at han har gjort sig uvenner med folk i misbrugsmiljøet. Efter morgenkonferen-cen opsøger socialsygeplejersken patienten og dennes forældre. Hun afdækker stof-indtaget, herunder hvilke, hvorfor, hvornår og hvad stofferne gør for ham. Hunfår også informationer fra forældrene. Socialsygeplejersken finder patienten megetparanoid og angst. Hun videregiver alle informationer til lægen og argumentererfor, at der kunne være tale om ”selvmedicinering” hos en psykisk syg ung mand ogikke blot en stofudløst psykose. De følgende dage bliver det mere og mere tydeligt, atpatienten er psykotisk og det besluttes, at han skal overflyttes til en anden psyki-atrisk afdeling for videre udredning.(Journal nr. 59y).Ud over både at opfordre og inspirere personalet til at fokusere på stof-indtaget (ved at foretage en grundig misbrugsanamnese), samt fokuserepå andet end stofferne (også de psykiske symptomer), så introducerersocialsygeplejerskerne også denskadesreducerende tilgangog et fokus påpragmatiske løsninger. Dette kommer især i spil i forhold til at forebyggeog nedtrappe konflikter og derved forbedre indlæggelsen for patienter,der ellers har mange konflikter med personalet. Den skadesreducer-ende tilgang drejede sig eksempelvis om en patient, der var HIV-smittetog gav seksuelle ydelser til medpatienter mod andre goder. Personalet142

konfiskerede en pakke kondomer på patientens stue, fordi”sex var for-budt på afdelingen”.Socialsygeplejersken påpegede risikoen for en gravidstof(mis)bruger og en/flere HIV-smittede medpatient(er), men perso-nalet fastholdt forbeholdet. Trods forskellige kontrolforanstaltningerfortsatte akten, men da patienten en dag bad om en graviditetstest, fiksocialsygeplejersken overbevist personalet om, at det var bedre at udle-vere kondomer end blot at forsøge at opretholde forbuddet. Et lignendeeksempel var konfiskering af sterilt injektionsudstyr, som personalet iførste omgang så som opmuntring til forbudt og helbredsmæssig dårligadfærd. Her argumenterede socialsygeplejersken for, at det var bedre,at patienten havde rene sprøjter og kanyler, end at vedkommende fandtandre mere uhensigtsmæssige løsninger. Den skadesreducerende tilgangvar ny for personalet, men indtrykket er, at den blev hilst velkommen.Som en ledende sygeplejerske forklarede:”Sådan noget som skadesreduktion, det er vi heller ikke så meget inde over her, vel.Det er en helt ny måde at tænke på. Vi havde en meget misbrugende patient, derkom ind her i starten, da socialsygeplejersken var ny. Han havde en plasticposefuld af rene kanyler og der var jeg en af dem, der sagde, at det skulle han i hvertfald ikke have med, når han skulle ud igen. Hvor socialsygeplejersken så sagde:”Jamen skulle han nu ikke det, så han havde mulighed for at bruge nogle renesæt?”... Vi har ikke været vant til at tænke i de baner. Problemet forsvinder jo ikke,fordi vi konfiskerer det.”(Interview fra den kvalitative undersøgelse; Ludvig-sen 2012: 16).Som nævnt indledningsvist er en kerne i socialsygeplejen at bygge bromellem patienter og personale og dermed støtte, at indlæggelsen bliv-er så god som mulig. I den forbindelse bidrager socialsygeplejerskernemed forslag til, hvordan konflikter kan mindskes. Det kan fx dreje sigom at slække på afdelingens regler og procedurer, som fx at overholdebestemte spisetider, hvorvidt man må sove med tv’et tændt eller ej ogspørgsmålet om urinkontroller pga. mistanke om stofindtag (fx journalnr. 23x; 81x). Der er mange eksempler på patienter, der tog stoffer und-er indlæggelsen (fx journal nr. 2y; 36x). Generelt er stof(mis)brug somnævnt forbudt under indlæggelsen, og indtagelse kan medføre øjeblik-kelig udskrivelse (som fx journal nr. 56y). Socialsygeplejerskerne forsøgteimidlertid at få personalet til i stedet at benytte sådanne anledninger tilat tale med patienterne om, hvad der fik vedkommende til at tage stof-fer, for derigennem at få en snak om, hvad der skal til næste gang for atminimere risikoen. Det fremgår af både interviews og projektjournaler,at personalet med tiden blev mere rummelig over for sådanne episoder.143

Erfaringen fra projektet er generelt, at jo flere kontrolforanstaltningerog sanktioner i forhold til overskridelse af afdelingernes regler og pro-cedurer, jo dårligere samarbejde, jo mere uro og vredesudbrud, somigen genererer sanktioner og indimellem udløser tvangsforanstaltninger,hvilket uddybes senere.En anden form for holdningsbearbejdning, som kom til udtryk i projekt-et, var socialsygeplejerskernes forsøg på at ændre personalets måde atomtale patienterne på. Eksempelvis korrigerede socialsygeplejerskernepersonalet, når de sagde”patienten er medicinplæderende”til”patienten erforpint”(fx journal nr. 76x; 42y; 80y). Dette er et smart kneb, da sproggenererer handlinger. Ved at reformulere sætningen, ændres sproget fraat omhandle en negativ forståelse af patientens adfærd til at skabe etudsagn, der appellerer til personalets forståelse og hjælp. Gennem refor-muleringen forsøger socialsygeplejersken ikke blot at give personalet etnyt sprog, men også at udvide deres forståelse for disse patienter og sepatient og problematik fra et andet perspektiv.Altovervejende er der positive tilkendegivelser fra personalet (både iinterview og beskrivelser fra projektjournalerne) om socialsygeplejer-skernes bidrag til forståelsen af en patientgruppe, der ellers opleves sombesværlige. Men der er også eksempler på personale, der har givet udtrykfor irritation over socialsygeplejerskens behandlingsforslag og forslag tilmåden at omgås disse patienter. Det kommer fx til udtryk, når persona-let ”ruller med øjnene” over socialsygeplejerskernes forslag (som i casenjournal nr. 108y) eller i en replik socialsygeplejersken blev mødt medfra et personalemedlem, da hun kom med forslag til en mere rummeligtilgang til en patients stofindtagelse:”Hvis jeg gerne ville arbejde med misbrugere, så arbejdede jeg på et misbrugscen-ter”.(Journal nr. 2y).Der er ligeledes indimellem eksempler på en meget nedsættende toneog holdning i forhold til denne patientgruppe. Når det påpeges her, erdet fordi, det er en tone mange patienter med stof(mis)brug generelthar erfaring med fra social- og sundhedssystemet. Det er altså ikke kun etsprog, som forekommer i psykiatrien, men også andre steder – selv i mis-brugsbehandlingsinstitutioner, hvor personalet aktivt har valgt at arbejdemed mennesker med et misbrug (Fx Hesse & Tylstrup 2012; Ludvigsen& Lydolph 2008). I dette materiale er det fx udsagn som:”Har du datapå ham drukmåsen?”(Journal nr. 138y),”Hvis der bliver vrøvl med ham, så144

udskriv ham”(Journal nr. 84y). Eller:”Han skal bare tage sig sammen. Dethjælper jo ikke noget, han er her”(Journal nr. 55x). Sidstnævnte eksempelangik en patient med selvmordstanker, periodevise depressioner, fleregenindlæggelser, hashmisbrug og hjemløshed. Et andet eksempel om-handlede en patient – ligeledes med gentagende indlæggelser bag sig– som af et personale var blevet bedt om at”skrubbe af”(journal nr. 18x).I en samtale forklarede patienten socialsygeplejersken, at han skammedesig over hele tiden at returnere til psykiatrien, hvor han naturligt nokheller ikke følte sig velkommen, og han undskyldte for sin opførsel. Pati-enten var kastebold i systemet mellem hospital og psykiatri, misbrugscen-ter og kommunale sagsbehandlere. Socialsygeplejersken fandt i dennecase en plads på et herberg og fik kontakt med patientens kommune ogargumenterede for en døgnbehandlingsplads, da patienten var for dårligtil at møde i ambulant behandling, samt havde et misbrug af alkohol ogstoffer, der var ved at tage livet af ham. Der blev således lagt en plan ogspændt et sikkerhedsnet ud omkring patienten, inden han på tredjeda-gen efter afrusning blev udskrevet (igen).Opsummerende var socialsygeplejerskerne med til at forbedre indlæg-gelsen for de fleste af projektets patienter, både ved at give faglig spar-ring til personalet og ved at møde patienterne med omsorg og special-viden om stof(mis)brug og forståelse for, hvad det kan have af fordele ogulemper for patienten. Socialsygeplejerskerne har også bidraget til, atholdningen til stof(mis)brug og de patienter, som har et sådant, blivernuanceret blandt personalet, og de har vist måder at komme ”de bes-værlige patienter” i møde, mindske konflikter ved at komme med forslagtil at gøre afdelingerne mere rummelige og slække på procedurer ogregler, der ikke i alle situationer er lige hensigtsmæssige at håndhæve.Derudover har de været med til at sikre, at fejl i forhold til abstinenssymp-tomer, medicinering etc. blev opdaget og rettet.

Det fremgår af journalmaterialet, at socialsygeplejerskerne især havdefokus på at bidrage til en grundig udredning af såvel psykiske symptomersom misbrugsmønster og -adfærd i relation til de akutte indlæggelser.Som i somatikkens socialsygepleje, forsøgte socialsygeplejerskerne ogsåi psykiatrien at få fokus på og bidrage til en helhedsorienteret plan, derkunne række ud over udskrivelsen (fx kapitlets indledende case). Der-udover omhandlede socialsygeplejerskernes opgaver især at bidrage til atidentificere, forebygge eller håndtere abstinenssymptomer ved fx at sikre,at patienten fik sin substitutionsbehandling til tiden, i korrekt mængdeog at forskellige stofabstinenssymptomer ikke blev behandlet som alko-holabstinenssymptomer. Som nævnt har en af socialsygeplejerskernes op-gaver været at undervise og vejlede personalet i forhold til dette.For nogle patienter bliver den akutte henvendelse til en kort indlæg-gelse (fx i form af (alkohol)afrusning, hvor patienten oftest udskrivesefter de 3 dage, som afrusningen tager). Socialsygeplejerskerne argu-menterede i flere patientforløb for længere indlæggelser med henblikpå en psykiatrisk udredning af patienternes symptomer og bagvedliggen-de forhold. Forhold som kunne være årsag til stof(mis)bruget og/ellerindikere snarlig genindlæggelse (fx journal nr. 87y). Socialsygeplejer-skernes faglige argumenter blev især taget til efterretning, hvis de kunne146

præsentere en plan for det videre indlæggelsesforløb med henblik påudskrivelsen. I flere tilfælde var lægerne således villige til at fortsætte ind-læggelsen, hvis der forelå en fornuftig plan og et gyldigt formål for enudvidelse af indlæggelsen. Accepten af en udvidelse af indlæggelsen varisær positiv, hvis socialsygeplejerskernes plan indebar et samarbejde medeller en overdragelse af patienten til et andet system. Eksempelvis hvisudskrivelsen kunne munde ud i en plads på et herberg, fremfor udskri-velse til gaden (fx journal nr. 15y). Eller at patienten kom direkte videretil misbrugscenter (fx journal nr. 14y). Forventningen til et sådant samar-bejde og plan er, at en helhedsorienteret løsning mindsker risikoen forsygdomstilbagefald/genindlæggelse. I de kvalitative interviews blev be-tydningen af denne indsats formuleret sådan her af personalet:”[…] Konsekvensen før var, at vi så patienten hyppigere, svingdørspatienter, daman ikke nåede at få fat i hele problemstillingen. Min umiddelbare oplevelse er,at nu får vi fat i hele problematikken, og der bliver skabt et netværk omkring pa-tienten, så nu kommer de ikke nær så hyppigt, som jeg erindrer, at de gjorde før”.(Interview fra den kvalitative undersøgelse; Ludvigsen 2012: 9).Et gennemgående træk i psykiatrien er dog kravet om accelererede pa-tientforløb og patientflow for at skabe plads til alle akutte henvendelser(uddybes senere). I den forbindelse kunne socialsygeplejerskernes ar-gumentationer for patienters fortsatte indlæggelse og yderligere udred-ning, godt blive fejet af bordet med beskeden:”Vi har pladsmangel og derer ikke plads til sociale indlæggelser”(fx journal nr. 31x), eller som tidligerenævnt beskeden om, at;”det er ikke vores bord, det er misbrugsrelateret”(fxjournal nr. 88x). Der har således været tale om benhårde forhandlinger,når lægerne kom tilbage fra lægekonference med besked om at udskrivex antal patienter for at skabe plads til nytilkomne. Her udtrykte social-sygeplejerskerne indimellem frustration over, at de i nogle tilfælde sletikke nåede at se patienten, før vedkommende var udskrevet igen (fx jour-nal nr. 12y).For andre patienter kunne indlæggelsen blive væsentlig længere (jf. figur1 og 2). I somatikken havde socialsygeplejerskerne i forhold til de læn-gere indlæggelser en vigtig opgave med at adsprede og underholde pa-tienterne, så de undgik ”hospitalskuller” og ikke forlod behandlingenfør tid. En karakteristik af patienterne i somatikken var, at disse ofte ikkehavde pårørende på besøg, hvorfor indlæggelsen kunne opleves sommeget langtrukken og svær at udholde (jf. kapitel 2). I psykiatrien kunneindlæggelserne også blive lange og svære at udholde for patienterne.147

Ligesom i somatikken havde mange af patienterne ikke besøg (i overhalvdelen af forløbene var der ingen besøg30). Selvom socialsygeplejer-skerne i psykiatrien også havde et beløb til rådighed (de såkaldte ”funnymoney”) til at købe cigaretter, invitere på en is mv., blev det meget sjæld-ent brugt sammenlignet med somatikkens socialsygepleje. Det sammegjaldt de såkaldte ”omsorgsbesøg”, hvor socialsygeplejerskerne og patien-terne i somatikken spillede kort, gik ture etc. I somatikken var det en ad-spredende aktivitet, som blot skulle planlægges i forhold til afdelingenstilrettelæggelse af undersøgelser/stuegang/behandling osv. (jf. kapitel2). I psykiatrien var sådanne aktiviteter imidlertid en del af selve behand-lingen. Fx når en patient fik ”terrænfrihed med følge” eller skulle akti-veres i forhold til ophold i fællesstuen eller lignende. I flere af projekt-journalerne beskriver socialsygeplejerskerne således, at de trak sig i dentætte patientkontakt, for at give plads til personalets relationsopbygningmed patienten (fx journal nr. 69x). Med hensyn til de såkaldte ”funnymoney” blev det også problematiseret af personalet i mindst ét tilfælde,hvilket socialsygeplejersken har noteret sådan:”Personalet undrer sig over, hvorfor jeg vil tilbyde patienten cigaretter, og siger;”Patienten skal jo ikke blive forvent, her har vi en regel om, at de selv skaffercigaretter, ellers tror han bare han kan få dem, når det passer ham og truer os”. Jegforklarer, at der er tilgængelige midler i projektet til i enkelte tilfælde at hjælpe pati-enter. Desuden vil der være fare for, at han stifter gæld eller låner fra medpatienteralligevel. Jeg må garantere patientens kontaktperson, at jeg forklarer dette, så hanikke misforstår det”(Journal nr. 11x).En anden væsentlig forskel mellem somatikken og psykiatrien er psyki-atriens mulighed for tvangstilbageholdelse og tvangsforanstaltninger. Isomatikken kunne patienterne i langt de fleste tilfælde forlade afdelin-gen (med mindre de af helbredsmæssige årsager var forhindrerede). Inogle tilfælde var det, at patienterne i somatikken forlod behandlingen,så alvorligt, at politiet blev kontaktet for at bringe patienten tilbage. Menderudover kunne en patient gå, hvis vedkommende ville (jf. kapitel 2). Ipsykiatrien er dørene nogle gange låst, og der er som bekendt forskelligemuligheder for tvangstilbageholdelse af psykisk syge patienter, ligesompatienter kan være indlagt under termen ”dom til behandling” eller i”surrogat fængsling”. Det var således ikke alle patienter, som kunne for-lade behandlingen, selvom de ville.I forhold til de psykotiske patienter var socialsygeplejerskernes rolleofte på sidelinjen, fordi patienterne kunne være for dårlige til dialogen148

med socialsygeplejerskerne (fx journal nr. 25x; 113x; 33y). I disse situ-ationer gav socialsygeplejerskerne i stedet faglig sparring til personaletfx i forhold til optimal abstinensbehandling, eller de indhentede infor-mationer fra misbrugssystemet/herberg/kommunal støttekontaktper-son mv. vedrørende patientens eventuelle substitutionsbehandling oggenerelle situation. I forhold til patienter, som var indlagt ”med domtil behandling” eller i ”surrogat fængsling”, kunne disse patienters ind-læggelser også være langvarige. Her handlede det, især for den ene so-cialsygeplejerske, om at støtte eller være patientens talerør i relation tillægebeslutninger om (tvangs)nedtrapning kontra vedligeholdelse af sub-stitutionsbehandling under indlæggelsen. Her anså fortalerne for stof-frihed substitutions- og stofnedtrapning som den bedste hjælp for pati-enten, når vedkommende alligevel var tvunget til at være i behandling (fxjournal nr. 2y; 139y). I modsætning hertil argumentererede socialsyge-plejeskerne for abstinensbehandling og lempelse af regler og krav til pa-tienterne (fx journal nr. 47x). I projektmaterialet er der flere eksemplerpå patienter, der blev bæltefikseret, visiteret, fik udgangsforbud, blev”skærmet fra andre patienter” etc. I langt de fleste tilfælde omhandlededisse foranstaltninger stofproblematikker: Enten fordi patienten kommed trusler, voldsomme vredesudbrud og -handlinger fx i forbindelsemed personalets ransagning af patientens stue/ting – for at tjekke forstoffer (fx journal nr. 92y) eller konfrontering af patientens stofindtag fxved hjælp af urinkontroller og følgende sanktionering (fx journal nr. 3x).Fra personalets perspektiv er det nødvendigt med et skærpet fokus ogindgriben i forhold til stofindtagelse og stoffer på afdelingerne af hensyntil medpatienter og såkaldt ”svage patienter”, der måske presses til at ud-levere medicin til mere dominerende patienter med stoftrang. Men deter også af hensyn til patienten med stof(mis)brug, fordi stofindtag påvirk-er/forstærker de psykiske symptomer. I perioder var nogle afdelinger, i-følge socialsygeplejersker og personale, voldsomt plagede af indsmugledestoffer, hvilket havde negativ indflydelse på behandlingsatmosfæren ogpå samtlige patienter og personale (fx journal nr. 20y). I disse perioderblev forskellige kontrol- og tvangsforanstaltninger også taget i brug (fxbrug af politihunde til at finde stofferne, adskillelse af patienter etc.).Socialsygeplejerskerne henledte i disse episoder opmærksomheden på,om patienten var sufficient medicineret i forhold til abstinenssymptomerog stoftrang ud fra en tanke om, at en manglende sufficient behandlingkunne føre til eller være årsag til frustrationer, vredesudbrud og aggres-sivitet (fx noteret i journal nr. 33y).

I forbindelse med samarbejdspartnere var socialsygeplejerskerne i soma-tikken en velkommen hjælp i en travl hverdag, hvor plejepersonalet ikkehavde den fornødne tid til at holde sig opdaterede med forskellige kom-munale og private tilbud til stofmisbrugere/socialt udsatte mennesker.I psykiatrien var socialsygeplejerskernes viden om eksterne samarbejds-partnere og -tilbud også en værdsat viden, men her skulle det omhyg-geligt koordineres med afdelingernes socialrådgivere, som normalt togsig af patienternes sociale og økonomiske problemstillinger og af kon-takten til forskellige samarbejdspartnere. I starten brugte socialsygeplej-erskerne meget tid på at følge patienter hen til tilbud, der kunne værerelevante for patienterne efter udskrivelse (fx misbrugscentre), sådan atder blev bygget bro mellem patienten og det nye tilbud. Denne ordningsyntes god i forhold til, at mange af disse patienter har svært ved selv attage den første kontakt og møde op. En opgave det psykiatriske perso-nale ikke selv har tid til. Men indsatsen blev indimellem anfægtet, daforskellige kommuner har forskellige samarbejdsaftaler med bestemtetilbud (jf. sundhedsaftaler og samarbejdsaftaler), hvorfor socialsygeple-jerskerne utilsigtet kunne komme til at præsentere patienten for tilbud,vedkommendes kommune ikke (længere) samarbejdede med. Dennedel af socialsygeplejerskernes indsat blev derfor til sidst nedprioriteret.Opsummerende kan man sige, at nogle af socialsygeplejens kerneydelserfik svære odds i psykiatrien, fordi de kulminerede med psykiatriens be-handling. Således fremgår det, at den tætte kontakt med patienterne,som var en vigtig forudsætning i somatikken for, at patienterne kunneudholde indlæggelsen, var vanskelig at udføre i en psykiatrisk kontekst.Kontakten til eksterne samarbejdspartnere skulle også i langt højere gradkoordineres med personalet i psykiatrien, hvorimod det var en suppler-ende indsats og aflastning i somatikken. Derudover var en tilbagevend-ende udfordring for socialsygeplejerskerne i psykiatrien holdningen tilstoffer. For det første at stofindtag generelt i psykiatrien ses som en barri-ere for at komme videre med den psykiatriske udredning og behandling.For det andet den tidligere nævnte antagelse om, at stoffrihed er det ulti-mative mål og løsningen på alle patientens problemer. For en stor grup-pe af patienterne vil deres problemer ikke forsvinde, selvom de skulleblive stoffrie. Nogle bruger stoffer som en form for selvmedicinering(mod smerter/depression/angst/stemmer/tankemylder mv.), andresom en form for overlevelse (i forhold til marginalisering, stigmatisering,fattigdom, arbejdsløshed, vold, traumer, for at glemme), eller som en delaf/adgang til et fællesskab (fester, venner, mod kedsomhed og ensom-hed, som redskab til inklusion). Idéen om stoffrihed kulminerede end-150

videre med socialsygeplejens kerne, som grundlæggende baserer sig påden skadesreducerende tilgang, der ikke sætter stoffrihed som det enestemål. Socialsygeplejerskernes forsøg på at implementere socialsygeplejenskerneydelser i psykiatrien kom således på mange måder til at blande sigi psykiatriens behandlingsindsats. Eksempelvis når socialsygeplejerskerneforsøgte at rette fokus på de psykiatriske symptomer i stedet for udeluk-kende at fokusere på stofferne. Eller når de anvendte scoringsredskab-er til fx at afdække patienters angstanfald. Med andre ord fungeredesocialsygeplejen i somatikken som en supplerende indsats paralleltmed hospitalets behandling, mens den i psykiatrien greb ind i den psykia-triske behandling.

4.4.1 En tilbagevendende diskussion: Hvad kom først?Psykiske lidelser hos stofmisbrugere er som nævnt velkendte, men derer imidlertid flere patienter med psykiske symptomer og stof(mis)brug,som pga. stofferne endnu ikke er færdigudredt psykiatrisk, fordi et aktivtbrug af stoffer kan sløre eller fremme psykiske symptomer. I et af de kvali-tative interview blev denne problematik italesat således:”Når vi ser patienter med både misbrug og psykiatri, er den første overvejelse ofte:Hvad kom først? Det er tit meget svært at finde ud af; er misbruget symptomatiskeller er det symptomgivende, primært eller sekundært til psykiatrisk lidelse? Pro-blemet for os er, at vi mange gange har svært ved at komme videre i diagnostice-ringsprocessen, når patienterne er aktivt misbrugende. Vi kan jo ikke vide, når fxen ung mand kommer ind i en psykotisk affekttilstand, om det er én, der er ved atudvikle en grundlæggende psykotisk lidelse, eller om det er én, der er blevet psyko-tisk, fordi vedkommende har indtaget stoffer. Hvis vi skal videre med det, så vil vijo gerne se vedkommende stoffri, så vi kan gå videre med psykologer og psykiatere ogbegynde at afdække problemerne”.(Interview fra den kvalitative undersøgelse:Ludvigsen 2012: 6).151

Spørgsmålet om, hvorvidt misbruget eller den psykiatriske lidelse komførst, er en tilbagevendende kompleks og uafklaret diskussion (fx Knop2010: 290; Dennison 2005: 904). Som nævnt henvises psykiatriens patient-er med stof(mis)brug ofte til misbrugsbehandlingen for at blive stoffri,før psykiatrien kan gøre yderligere i forhold til den diagnostiske udred-ning og videre psykiatriske behandling. Men det er langt fra alle pati-enter, der kan blive stoffrie (Dennison 2005: 904). Som tidligere nævntfår disse patienter derfor ikke den optimale hjælp, fordi problemernesmodsatrettethed; altså at stofbruget forhindrer den psykiatriske behand-ling og de psykiatriske problemer forhindrer misbrugsbehandlingen,gør, at de falder mellem disse to behandlingssystemer, og udelukkes fraforskellige tilbud og støtteforanstaltninger på grund af den manglende(adgangsgivende) diagnose (jf. tidligere gennemgang).Projekt Socialsygepleje havde et overordnet mål om at sikre patientermed stofmisbrug lige adgang til behandling og helbredsfremmende til-bud. Den psykiatriske diagnose er central i forhold til, hvilken behand-ling og tilbud patienten får. Men diagnosticeringen har både fordele ogulemper: Fordelene ved en psykiatrisk diagnose er helt overordnet, atbehandlingen hermed kan målrettes den/de konkrete lidelse(r). Lige-som diagnosen, som nævnt, er adgang til relevante tilbud og støttefor-anstaltninger. Derudover betyder det også i mange tilfælde, at patient-ens symptomer tages mere alvorligt og ikke blot (bort)forklares medpatientens stof(mis)brug (fx journal nr. 73y). Opfattelsen af patientensstof(mis)brug vil da mere blive anset for at være en form for ”selvmedi-cinering”, end at blive opfattet som ”selvforskyldt” eller som et (forkert)valg vedkommende bør stoppe. For patienterne selv kan fordelene ved atfå en psykiatrisk diagnose være lettelsen ved at få en forklaring på symp-tomer/problemer som vedkommende måske igennem længere tid harlidt under og eventuelt håndteret med stoffer. Ulemperne i forhold tildiagnosticeringen omhandler den tidligere diskussion; at stofpåvirkningslører det kliniske billede, så man risikerer at fejldiagnosticere patienten(Mors 2010:65-67). Ulemperne kan også omhandle patienters oplevelseaf stigmatisering og objektgørelse ved at få en bestemt diagnose. Ligesomdet på en konference blev påpeget, at psykiatriske diagnoser kan få alvor-lige konsekvenser for patienter i form af sanktioner eller eksklusion fraforskellige muligheder i det kommunale system (fx i relation til samværmed sine børn eller bevilling af revalidering)31.

31)Påpeget af gadejurist Nanna W.Gotfredsen under debat på misbrugs-konferencen 2013 i Vejle, arrangeretaf KABS VIDEN. Derudover skal det hernævnes, at der i øjeblikket pågår forsøgmed en relations- og netværksbaserettilgang kaldtÅben dialogi flere danskekommuner. Den åbne dialog skal mind-ske brugen af tvang, men søger ogsåat minimere diagnosticering og medi-cinering. Resultaterne ser lovende ud.Dog kræver en sådan tilgang, at denpsykisk syge tages alvorligt og at syste-met er villigt til at yde og tilbyde hjælpog støtte uden bestemte diagnoser.(For mere information se Rådet forSocialt Udsatte 2012)

4.4.2 Tre måder at organisere behandling påMen diagnosticering er ikke den eneste udfordring i forhold til patientermed samtidig stofmisbrug og psykisk lidelse. Det handler også om mådenbehandlingen er organiseret på og hvordan de forskellige indsatser koor-dineres. Når man beskæftiger sig med dobbeltdiagnoseproblematikken iet behandlingsøjemed, skitseres der i litteraturen tre overordnede orga-niseringsmåder eller behandlingsstrategier i forhold til håndteringen afsamtidig forekomst af psykiatrisk lidelse og stofbrug (fx Ross 2008; Den-nison 2005):1. Sekventiel behandling2. Parallel behandling3. Integreret behandlingDen sekventielle (også kaldet seriel) behandling er kendetegnet ved, atpatienten først bliver behandlet for den ene lidelse det ene sted og sidenfår behandlet den anden lidelse det andet sted. Oftest er det misbrug-et, som i denne behandlingstilgang først forsøges behandlet (Dennison2005: 905-906). Denne tilgang er den dominerende praksis af håndtering-en af patienter med stof(mis)brug i psykiatrien og er som oftest dermedogså tilstede i misbrugsbehandlingen. Forklaringen på at stof(mis)brugettænkes først behandlet, set fra et psykiatriperspektiv, hænger sammenmed den forrige diskussion om, hvad der kom først; stofferne eller depsykiatriske symptomer.Den parallelle behandlingsstrategi, som er karakteriseret ved, at pati-enten er i behandling to forskellige steder samtidigt, var også synlig iforbindelse med projektpatienterne: Det kunne fx dreje sig om patienter,som var tilknyttet stofmisbrugsbehandlingen, men som nu havde hen-vendt sig i psykiatrien pga. suicidalforsøg/tanker (fx journal nr. 85y).Eller det kunne dreje sig om patienter, som var henvist til privatpraktiser-ende psykiatere eller forskellige tilbud i distriktpsykiatrien i forhold tilderes psykiatriske lidelse og samtidig gik i misbrugsbehandling for der-es stof(mis)brug (fx journal nr. 36x). Set fra et brugerperspektiv er denparallelle indsats krævende, da patienten dels skal forholde sig til toforskellige systemer med alt, hvad det indbefatter (forskellige persona-legrupper, behandlingsplaner, regler, krav, transport mv.), dels ikke kanvære sikre på, at behandlingsindsatsen de to forskellige steder bliver til-strækkeligt koordineret med hinanden, og derfor vil opleves (og være)fragmenteret og løsrevet fra hinanden (Dennison 2005: 906).153

I den sidste behandlingsstrategi; integreret behandling, arbejdes der medstofmisbruget og den psykiske lidelse samtidig og på samme sted. Beggelidelser betragtes her som primære og håndteres derfor samtidigt. Derhersker bred enighed i forskningen om, at denne tilgang er at foretrække(jf. fx Johansen 2009; Dennison 2005). Der er efterhånden flere forsøgpå at etablere mere integreret behandling og med god effekt. Eksempel-vis har man i KABS tilknyttet tre psykiatere, som tilsammen dækker firedage om ugen til at udrede, diagnosticere og behandle stofmisbrugerespsykiske lidelser, samtidig med at disse modtager behandling for deresmisbrugsproblematikker samme sted. I en intern brugerundersøgelseblandt unge med samtidig stofmisbrug og psykisk lidelse, var det netopdet, at tilbuddet var samlet ét sted (i dette tilfælde på SpecialafdelingenStjernevang i KABS), som de unge fremhævede som positivt32. I KABSfindes ligeledes et ambulant specialtilbud for psykisk syge stofmisbrug-ere kaldet KASA, hvor både den psykiatriske lidelse og stofmisbruget be-handles samtidigt. Afdelingen blev etableret, fordi man i KABS havdesvært ved at behandle stofmisbruget på grund af disse brugeres psykiskesymptomer og fordi man oplevede, at de ikke fik tilstrækkelig hjælp an-detsteds. Erfaringerne med den integrerede indsats i KABS er, at detbliver lettere at håndtere og stabilisere patienternes samlede problem-kompleks. For det første ved at kunne sætte ind over for et ofte kaotiskstofmisbrug og svære psykiatriske symptomer samtidigt i forhold til noglebrugere, som tidligere havde en ubehandlet psykisk lidelse. For det andetved at fungere som en gennemgående case manager for patienten ogdermed også være koordinerende i forhold til eksterne samarbejdspart-nere (kommunale støttekontaktpersoner, forskellige sagsbehandlere,kriminalforsorg mv.) (Johansen 2009, samt interview i KASA). Erfaring-erne fraProjekt Bedre Udredning – kvalitet i den psykiatriske udredning af sinds-lidende misbrugere i Århus(2006-2009) viste ligeledes gode resultater medat nå en hårdt belastet gruppe brugere, som tidligere ingen behandlinghavde fået for deres psykiske lidelser. Projektet sikrede, at disse brugereblev psykiatrisk udredt, diagnosticeret og modtog behandling for derespsykiske lidelser. For en stor del af brugernes vedkommende betød det etstørre psykisk velvære og bedre komplians. Derudover gjorde den målret-tede behandlingsindsats brugerne i stand til bedre at indgå i misbrugs-behandling, beskæftigelsestilbud mv. I forhold til misbruget var 43 % afbrugerne stoffrie op til et år efter udredningen, 36 % havde reduceretderes misbrug, 17 % havde taget det samme/mere (Frederiksen (red)2009: 27). Udover de positive resultater for brugerne i projektet, ople-vede personalegrupperne i de involverede institutioner, at deres videnog tilgang til denne brugergruppe blev opkvalificeret (viden om psykisk154

4.4.3 Aktionsdiagnoser og accelererede patientforløbSom nævnt blev socialsygeplejerskernes forespørgsler om yderligere psy-kiatrisk udredning flere gange afvist med argumenter om, at der ikkevar plads til”sociale indlæggelser”,eller at patientens problem udelukken-de var misbrugsrelateret. Når denne diskussion blev så central, handlerdet bl.a. om, at vores sundhedssystem, som nævnt, i dag er kendetegnetved specialisering og effektivisering. I psykiatrien opererer man såledesmed begreber som”accelererede patientforløb”og”aktionsdiagnoser”(RegionHovedstadens Psykiatri 2010). Disse begreber er en del af en tid, hvoren skærpet monitorering af ressourcebehovet omkring hver patient hør-er til den overordnede politik på området. Accelererede patientforløbskal bl.a. sikre, at ingen forbliver unødigt indlagt, og at der er et flow ihospitalspsykiatrien, så der er let adgang til akutte psykiatriske patienterdøgnet rundt uden ventetid. Aktionsdiagnosen er den (aktuelle) diag-nose/årsag til indlæggelsen. Når aktionsdiagnosen vurderes forsvarligthåndteret, er patienten i princippet færdigbehandlet fra den (speciali-serede) akutte psykiatri, som herefter kan afslutte og udskrive patienten.Eventuelt med anbefaling om at henvende sig til andre instanser. Dennepraksis forklares på følgende måde i et af de kvalitative interviews:”Man arbejder ud fra det, der hedder accelererede patientforløb: Alt det der er i hos-pitalspsykiatri, det er det akutte og intensive. Så man skal ret hurtigt have afklaret,hvad er det, vi sender videre til? Man kan ikke hænge i dette system i længere tid.Det kræver en del af kompetencerne hos dem, der nu en gang vurderer på det kortetidsrum, man har. Det er en lang diskussion, både noget med økonomi og alt sådannoget. Men bestemt også en ideologi om, at folk måske er bedre tjent med at blivebehandlet ude i det lokale eller ambulante miljø eller hjemmefra”.(Interview fraden kvalitative undersøgelse; Ludvigsen 2012: 7).Gruppen af indlagte mennesker i psykiatrien er i de sidste 30 år blevetmindre i takt med, at antallet af sengepladser er reduceret (Ebsen &155

Greve 2012; Bengtsson 2011). Det betyder, at man i dag skal være hård-ere ramt af sindslidelse end tidligere, for at være indlagt. Det er derforen stadig mere speciel (og belastet) gruppe psykisk syge, der bliver ind-lagt i forhold til tidligere (Ebsen & Greve 2012). Spørgsmålet er om denudvikling får som konsekvens, at udredningen af de forskellige psykiskelidelser får forskellig status? Sådan forstået, at de diagnoser, som behand-lingspsykiatrien tager sig mest af, er dem der er fokus på, mens de ”let-tere” psykiske lidelser, samt psykisk syge med misbrugsproblematikkeranbefales at gå til andre instanser?Hvorom alting er, er der nogle ulemper ved effektiviseringen og speciali-seringen i forhold til denne patientgruppe: For det første, at patientgrup-pens komplekse problemstillinger og multibelastning som nævnt ikkerummes i ét system, men bliver fragmenteret i flere specialer og systemerpå grund af social- og sundhedssystemets organisering. For det andet, atpatienter prioriteres i forhold til hvem, der hører til hvor, og sendes vid-ere til andre systemer, hvis de ikke opfylder et givent speciales kriterier.Dette for at leve op til krav om effektivisering, patientflow og økonomi.En tredje ulempe ved vores effektive system er, at det er baseret på enforventning om, at patienten tager ansvar for eget helbred og aktivt del-tager i sin behandling, før, under og efter indlæggelsen. Men for de mul-tibelastede patienter kan det være svært, for nogen umuligt, at leve op tilkravet om ansvar for egen behandling og sundhed (fx selv at kunne hen-vende sig i et misbrugscenter). Denne problematik er velkendt blandtpsykiatripersonalet, som det fremgår i følgende citat:”Altså den klassiske patient er den alkoholiker, der kommer ind til afrusningfor 17. gang […] når de fysiske symptomer så er velbehandlede, og patienten erkommet til sig selv og der i øvrigt ikke er tungere psykiatri i det, så udskriver vipatienten med en brochure og regner med, at patienten så får henvendt sig i etalkoholambulatorium, og får fortsat sin antabusbehandling og får snakket om sitalkoholmisbrug og får styr på det. Så føler vi ligesom, at så har vi ryggen fri; vihar behandlet patienten akut, tænkt langsigtet. Men så regner vi med, at andretager over, og vi regner ikke mindst med, at patienten selv tager et ansvar. I 9 udaf 10 tilfælde får vi folk tilbage igen, fordi de kommer hjem, de får ikke kontaktetlænkeambulatoriet og de får ikke mere end den antabus, vi har givet dem. De kanbegynde at drikke allerede et par dage efter”.(Interview fra den kvalitative un-dersøgelse; Ludvigsen 2012: 9).Udover de påpegede udfordringer i forhold til håndtering af disse multi-belastede patienter, blev en anden problematik meget synlig i bearbejd-156

ningen af projektjournalerne og i den kvalitative undersøgelse: Nemligpsykiatriens fokus på alkoholpatienten, når man taler om patienter medmisbrug. I de kvalitative interviews blev der spurgt direkte ind til udford-ringer og erfaringer med patienter med stof(mis)brug, men når perso-nalet skulle konkretisere deres erfaringer, omhandlede deres eksempleralkoholpatienter (som i forrige citat). Det interessante i denne observa-tion er, at personalet viste en langt større interesse og indsigt i patientermed alkoholmisbrug end i patienter med stof(mis)brug og at deres videnom alkoholisme flere gange pr. automatik blev omsat til stof(mis)brugere(fx brug af scoringsredskaber for alkoholabstinenssymptomer). Noget afforklaringen er, at personalet har flere implementerede retningslinjer,redskaber og viden i forhold til patienter med alkoholmisbrug end detsamme er gældende for patienter med stof(mis)brug (samme tendensgjorde sig gældende i somatikken). I de kvalitative interviews forklaredepersonalet, at alkoholabstinenssymptomer kan være livsfarlige, hvorforsådanne patienter kræver indlæggelse i psykiatrien. Endelig indvirkeropfattelsen af ”de tungere” versus ”de lettere” psykiatriske lidelser på op-delingen af patienterne og deres behandling. I følgende afsnit skitseresdenne opdeling.

4.4.4 Opdelingen af psykiatriske Iidelser, opgave-fordeling og samarbejdeI psykiatrien skelnes der som sagt mellem ”tungere” og ”lettere” psykiskelidelser (Poulsen 2010). Hvor den første kategori hovedsagligt omfat-ter svære psykotiske tilstande (fx skizofreni), samt svære recidiverendedepressioner og bipolar lidelse, svære spiseforstyrrelser, svære person-lighedsforstyrrelser og demens. Mens den anden kategori indbefatterikke-psykotiske tilstande; lidelser som angst, personlighedsforstyrrelser,lettere depressioner, Post Traumatisk Stress Syndrom (PTSD), Atten-tion Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) etc. (Poulsen 2010; Sund-hedsstyrelsen 2008). Skellet mellem de tunge/svære og lettere psykiskelidelser går igen i måden psykiatrien er organiseret på, hvor specialise-ring igennem en årrække har været formålet (Bengtsen 2011; Sundheds-styrelsen 2008). Antallet af sengepladser i psykiatrien er fra 1950’ernetil nu reduceret markant. Dels som følge af den medikamentelle ud-vikling, dels ved at udvide og udvikle den ambulante behandling ogdistriktspsykiatrien (Bengtsen 2011: 38-40). Med kommunalreformeni 2007 blev psykiatrien underlagt de fem regioner i Danmark, samtidig157

med at socialpsykiatrien blev skilt fra psykiatrien og udelukkende blevet kommunalt ansvar (Bengtsen 2011:9). Hospitalspsykiatriens målgrup-pe er hovedsagligt patienter fra den første kategori beskrevet herover,mens det markante flertal af patienter med lettere til moderat psykisksygdom i dag behandles – eller forventes behandlet – i kommunalt regi(socialpsykiatrien) og hos privatpraktiserende psykiatere eller de almen-praktiserende læger. I figur 3 er denne opdeling forsøgt skitseret, udar-bejdet på baggrund af forskellige kortlægninger af psykiatrien (Madsenet al 2011; Bengtsen 2011; Poulsen 2010; Vendsborg 2005), og hereftersammenfattet i nedenstående figur:

Figuren skitserer den komplekse størrelse behandlingen af og samar-bejdet omkring mennesker med psykiatriske lidelser er. Tilbud til men-nesker med psykiske lidelser er altså organiseret i henholdsvis regioner,kommuner, og privatsektoren med forskellige målgrupper og ansvarsom-råder. Regionerne varetager diagnostik og psykiatrisk behandling, somoverordnet er organiseret i hospitalspsykiatri (sengeafsnit), ambulantbehandling (distriktspsykiatri, pakkeforløb, opsøgende teams etc). Denpsykiatriske skadestue er åben for alle henvendelser, men sengeafsnitteneer hovedsagligt forbeholdt patienter til fare for sig selv/andre (Madsenet al 2011). Distriktspsykiatrien er lokalt forankret ambulant psykiatribe-handling i tæt samarbejde med lokale aktører (egen læge, socialforvalt-ning, støttekontaktpersoner mv.). Tanken med distriktspsykiatrien varoprindeligt, at alle kunne henvende sig her for hjælp, men i praksis blevmålgruppen de ”svære” lidelser (Bengtsson 2011: 26). Samme målgrup-pe har de opsøgende teams. Til de regionale aktører hører også prak-tiserende læger og psykiatere. Begge kan diagnosticere, samt behandleikke-psykotiske (”lettere” til ”moderate”) psykiske lidelser. Praktiserendelæger er desuden den primære indgang til såvel behandlingspsykiatriensom til praktiserende psykiater og tilbud i socialpsykiatrien (Madsen et al2011). Med kommunalreformen i 2007 overtog kommunerne det sam-lede myndighedsansvar- og finansiering for alle sociale tilbud. Deres op-gaver i relation til mennesker med psykiske lidelser er således primærtaf social karakter (rådgivning, forebyggelse, tilgodese forskellige behov),samt ansvar for udvalgte opgaver på sundhedsområdet fx alkohol- og mis-brugsbehandling (Madsen et al 2011). Kommunerne har også ansvaretfor alle boformer, væresteder, beskyttet beskæftigelse mv. Dette områdekaldes socialpsykiatri.Som det fremgår, er der nogle helt principielle forskelle i opgavevareta-gelsen: Nemlig forskellen mellem diagnosticering og behandling versussocialt arbejde og støtte. Flere påpeger således de udfordringer, der er iforhold til samarbejdet mellem psykiatri og socialpsykiatri fx i SFI’s pub-likationDanmark venter stadig på sin psykiatrireform. Et rids af udviklingen deseneste årtier(Bengtsson 2011):”Fra psykiatriens side har man det indtryk, at kommunerne ikke stiller de tilbudtil rådighed, som de burde. Fra kommunernes side oplever man, at der sker en”opgaveglidning”, hvor patienterne bliver hurtigere færdigbehandlet, men at dertil gengæld stilles større krav til den sociale indsats. Desuden oplever man, at denstøtte, kommunerne tidligere fik fra distriktspsykiatrien til de kommunale boformer,nu er forsvundet”(Bengtsson 2011: 40).159

De gensidige beskyldninger om utilfredsstillende opgavevaretagelse visersig også i henholdsvis Danske Regioners og Kommunerne Landsforeningsseneste udspil på misbrugsområdet, hvor begge instanser kæmper omretten til at varetage stofmisbrugsbehandlingen (Danske Regioner: 2012;Kommunernes Landsforening 2012). I Danske Regioners udspil påpegesdet allerede i forordet, at;”Misbrug er en psykisk sygdom og bør derfor behandles i det specialiserede sundheds-væsen […] Misbrugere har fortjent en kompetent indsats – ikke bare for de afledtesociale problemer men også deres psykiske lidelse”(DanskeRegioner 2012: 3).I regionernes udspil kritiseres den nuværende opgavefordeling på mis-brugsområdet for at være en hindring for, at misbrugere både får be-handlet deres misbrug og deres øvrige psykiske lidelser. I dag varetagesmisbrugsbehandling under psykiatrisk indlæggelse af regionerne, mensmisbrugsbehandlingen er kommunernes ansvar, når patienten udskrivesog/eller følges i ambulant psykiatrisk regi;”Således viser undersøgelser, delsat der sker en underbehandling af psykisk syges misbrug, dels at der ikke fokuserespå kormorbiditet (følgesygdomme) i misbrugsbehandlingen”(op.cit: 5). Region-erne peger på, at der aldrig har været tradition for en systematisk kvalitets-udvikling og standardisering i misbrugsbehandlingen, men at den kom-munale misbrugsbehandling foregår mange steder og med stor variation(”selvmeget små kommuner driver deres egne tilbud”(op.cit: )). Opdelingenpå misbrugsområdet er ifølge oplægget også uhensigtsmæssigt for pati-enten, som skal forholde sig til to myndigheder og behandlingssystemer.Videre står der”giver opdelingen rent fagligt heller ikke mening for lægerne, fordiden betyder, at de kun skal behandle patienten for andre psykiske lidelser, men ikkefor misbruget som håndteres et andet sted”(op.cit: 7). Regionernes oplæg eret argument for et styrket sundhedsfagligt fokus, en tættere integreringaf behandling af psykisk sygdom og misbrug, samt en sundhedsfaglig spe-cialisering af indsatsen:”Misbrugsbehandling består i medicinsk og terapeutisk sundhedsfaglig behandlingog forudsætter, som ved behandling af andre psykiske lidelser, grundig psykiatriskudredning og specialiseret diagnosticering”(op.cit: 6).Med specialiseringen forklares det,”at indsatsen målrettes en bestemt mål-gruppe og ydes af personale med særlige kompetencer og specialviden”(op.cit:9). Specialiseringen forudsætter endvidere, at der er en vis volumen til-knyttet indsatsen. Udspillet peger dog på, at der fortsat vil være behovfor social støtte, hjælp og omsorg i forhold til disse patienters sociale pro-160

blemer, og her er det stadig opfattelsen, at den indsats er bedst forankreti patienternes respektive kommuner.Kommunernes udspil fokuserer også på at styrke indsatsen på misbrugs-området, idet misbrug har store menneskelige og samfundsøkonomiskeomkostninger. Også i dette udspil beskrives personer med samtidigt mis-brug og psykiske lidelser, og det påpeges at;”misbrugere med psykisk lidelseikke i samme grad profiterer af misbrugsbehandlingen, hvis ikke de sideløbende/samtidigt modtager behandling for deres psykiske lidelse”(KL 2012: 3). Videreunderstreges det, at:”[…] borgere med psykiske lidelser og et misbrug i gennemsnit er indlagt i 12 dage,mens borgere med psykiske lidelser uden et misbrug i gennemsnit er indlagt i 28dage. Til gengæld genindlægges de patienter, der også har et misbrug dobbelt såofte. Dette er stærkt problematisk, idet det viser, at borgere med både et misbrug og enpsykisk lidelse modtager mindre behandling på trods af større kompleksitet”(ibid).Derudover henvises der til, at denne borgergruppe også ofte har tungesociale problemer. At kommunerne varetager dette område, betyder,ifølge oplægget, at borgerne vil kunne opleve sammenhæng og helhed iindsatsen. Det vil sige, at både misbrugsproblemerne og de sociale pro-blemer varetages i borgerens nærmiljø (op.cit: 4). Kommunernes udspilopstiller en række udfordringer: At få og fastholde flere i misbrugsbe-handling, at få større fokus og behandling af disse personers psykiskelidelser, og koordinere de mangeartede indsatser internt i kommunenog i forhold til eksterne samarbejdspartnere. Derudover opstilles noglemål for en styrket indsats på misbrugsområdet: At misbrugsbehandlingenvirker, at pårørende inddrages i behandlingen, at behandlingen gives inærmiljøet hvis muligt, at der arbejdes ud fra en inkluderende og re-habiliterende tilgang og at indsatsen opleves som sammenhængende ogfleksibel og omfatter udredning og opfølgning, samt til sidst, at”misbrugs-indsatsen er opsøgende og finder sted dér, hvor misbrugerne er”(op.cit: 5). Detunderstreges at disse mål fordrer en koordineret indsats, hvor såvel stat,regioner og kommuner hver især lever op til deres ansvar. Udspillet inde-holder derfor 12 anbefalinger til kvalitetsløft i misbrugsbehandlingen,som involverer alle tre parter. Tre anbefalinger i udspillet omhandler heltspecifikt personer med samtidigt misbrug og psykiske problemer. Denene er en anbefaling om at udarbejde forløbsprogrammer, som tagerhøjde for såvel behandlingsindsats, som koordinering af samarbejdetmed tredjepart og således tage højde for borgere med forskellige belast-ningsgrader, herunder psykiske lidelser (anbefaling 4; s. 7). En anden161

anbefaling omhandler systematiske screeninger for psykiatriske lidelserudover misbruget (anbefaling 10; s. 8), samt anbefaling nr. 11, der lyder:”Regionerne skal løfte deres ansvar i forhold til udredning, diagnosticering ogbehandling af psykiske lidelser. […] En basisscreening i kommunalt regi er ikke isig selv tilstrækkeligt – der skal følges op på resultaterne af screeningen i form afen egentlig udredning. Udredningen skal sikres enten i regionalt regi eller i almenpraksis. Den psykiatriske behandling skal ske samtidig med misbrugsbehandling-en. KL vil igen rette henvendelse til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ogDanske Regioner med henblik på, at regionerne løfter opgaverne”(Anbefaling nr.11, KL 2012, s. 8).Som det fremgår af de to udspil, er der kamp om opgavevaretagelsen.Begge udspil viser hver især forskellige områder, der ikke fungerer godtnok i dag på trods af sundheds- og samarbejdsaftaler og på trods af gæl-dende lovgivning. Flere af ovenstående områder har også vist sig som for-skellige barrierer i socialsygeplejerskernes arbejde med de multibelast-ede patienter i psykiatrien. Som freelancejournalist Marianne Bækbøltørt konstaterer i en artikel over udspillene:”Kun ved særlige lejligheder er der rift om stofbrugere. Offentliggørelsen af en eva-luering af kommunernes indsats på udvalgte områder siden 2007 har udviklet sigtil en sådan situation. […] På sidelinjen står stof- og alkoholbehandlingscentrene,som i forvejen oftest rummer dobbeltdiagnoserne. De ønsker sådan set bare at fåtilført flere psykiatriske ressourcer, så de kan varetage den opgave ordentligt, somingen andre indtil nu for alvor har villet tage på sig.”(Bækbøl 2012:144).

4.5 Konklusioner på socialsygepleje i psykiatrienSom det fremgår af dette kapitel, fik socialsygeplejen nogle udfordringeri psykiatrien, som ikke på samme vis gjorde sig gældende i somatikken.Den helt overordnede forskel på de to typer af socialsygepleje, var, atmens socialsygeplejerskerne i somatikken kunne tilbyde en supplerendeindsats, blandede socialsygeplejerskernes indsats i psykiatrien sig i denpsykiatriske behandling. I somatikken ønskede hospitalerne desudenat finde løsninger, der fastholdt patienterne med stofmisbrug i behand-lingen, mens stof(mis)bruget i psykiatrien gjorde, at man her helst villesende dem videre. At insistere på, at patienter med stof(mis)brug, skulleblive i behandlingspsykiatrien var således op ad bakke i et effektiviseret162

og specialiseret behandlingssystem med begrænsede antal sengepladser.Analysen af Projekt Socialsygepleje i psykiatrien peger på en række cen-trale områder, hvor mennesker med samtidigt stof(mis)brug og psykisklidelse er særligt udsatte. Hvor de enten falder ud eller imellem system-erne og dermed ikke får den optimale hjælp. Der er dels tale om, atpsykiatrien tillægger diskussionen om, hvad der kom først – misbrugeteller den psykiske lidelse – en central betydning i forhold til spørgsmålom sygdommens ætiologi (oprindelse) og behandlingsansvar. Dels taleom, at specialiseringen har opdelt psykiatriske patientgrupper, sådan atpatienter med stof(mis)brug og de såkaldte ”lettere psykiatriske lidelser”sendes videre til den kommunale socialpsykiatri og misbrugsbehandling.Analyserne peger også på, at de accelererede patientforløb risikerer atudstøde de patienter, som ikke passer ind i de planlagte forløb og atdenne patientgruppe ofte ikke gør det.Et andet punkt, som også blev synligt i dette projekt, er det problematiskei, at behandlingen er organiseret i parallelle forløb, hvor det ofte over-lades til det multibelastede menneske selv at koordinere enkeltdelene ibehandlingen. I analyserne af socialsygeplejeindsatsen i psykiatrien syneset paradoks endvidere at komme til syne, idet nogle af socialsygeplejer-skernes kerneopgaver allerede blev varetaget af det psykiatriske perso-nale (fx at der var socialrådgivere ansat på hver afdeling). Man kunnetro, at det betød fælles fodslag i forhold til, hvilke behov patienternehavde, men i stedet kom en større kulturel kløft til syne, båret af ideenom hvem, der skulle løfte opgaven omkring de multibelastede patien-ter, snarere end hvilken opgave, der skulle løses. Socialsygeplejerskernemente, at det var behandlingspsykiatrien, mens man her mente, det varnogle andre. At placere et eksternt projekt (Projekt Socialsygepleje) i enværtsorganisation (behandlingspsykiatrien), hvor begge parter er drev-et af forskellige interesser og principper, som er forankret i de vilkårog rammer systemerne hver især er underlagt, blev den kulturelle kløftmeget tydelig. Samtidig blev det en væsentlig faktor for, at projektet varnødt til at redefinere sin rolle da projektets forudsætninger ganske enkeltikke passede ret godt til behandlingspsykiatriens behandlingssetup. Ikkedesto mindre viste projektet en lang række gode resultater: Det lykkedesofte at forlænge behandlingsforløb efter endt indlæggelse (fx afrusning)med ambulant behandling. Ligeledes lykkedes en vis kvalitetssikring iform af faglig sparring på misbrugsområdet, som gav personalet indsigti andre metoder til at rumme og forstå denne patientgruppe i psykia-tribehandlingen. Socialsygeplejerskens viden om og forståelse for denmultibelastede patients adfærd gav anledning til en mere fokuseret ind-163

sats og til at se mere nuanceret på de psykiatriske symptomer desuagtetstof(mis)bruget. Der blev altså åbnet op for et alternativ til diskussionenom, hvad der kom først hønen eller ægget / stofferne eller de psykiskesymptomer, ved at forsøge at integrere begge dele. Det skadesreducer-ende og omsorgsfokuserede fokus i socialsygeplejen gik her på tværs afbehandlings- og socialpsykia-trien og forsøgte at bygge bro over de kul-turelle og strukturelle kløfter mellem systemerne. Socialsygeplejerskernerepræsenterede her en mere pragmatisk tilgang, hvor behandlingen afde pågældende patienters egne oplevelser af deres problemer og behov,stod centralt.Sidst, men ikke mindst, synes psykiatriens erfaring og rutiner med alko-holmisbrugere nogle gange at danne præcedens for det arbejde, dertrods alt gøres med dobbeltdiagnosepatienter, hvilket ikke altid var hen-sigtsmæssigt, når det drejede sig om patienter med stof(mis)brug. Erfa-ringerne fra projektet har synliggjort behovet for en faglig opgradering ipsykiatrien i forhold til stofmisbrugsområdet – både i forhold til konkretviden hos de professionelle og i forhold til udarbejdelsen af vejledningerog instrukser. Ligesom der er brug for et skarpere skel mellem brug, mis-brug og afhængighed. Dette er ikke mindst vigtigt i forhold til ny-hen-vendelser og unge, der ellers risikerer at falde ud af behandlingssystemet,for først at dukke op, når problemerne er blevet meget større og massive,og dermed langt sværere at løse.Kapitlet har således vist, at der (stadig) er plads til forbedringer, og her erde overordnede rammer helt centrale. Den integrerede behandling formultibelastede patienter er at foretrække, hvilket flere studier og erfa-ringer peger på. Når det er så svært at iværksætte, handler det om mådenvores sundhedssystem har udviklet sig på. Da opgaveløsningen skal væreså effektiv, levnes der ikke ressourcemæssige muligheder i en sådan grad,at det kan tilgodese multibelastede patienter. Der er ganske enkelt ikkeplads. Spørgsmålet er da, hvor pladserne til disse patienter så er henne?Socialsygepleje som en fremskudt konsulentbistand vedrørende misbrugs-ekspertise i psykiatrien har vist gode resultater, også selvom dette harforlænget nogle indlæggelser. Den forlængede indlæggelse har åbentop for alternative løsninger til tilbagevendende genindlæggelser, fordider kunne lægges en plan, der tog højde for flere af patientens mangeproblematikker. Ligesom en forlænget indlæggelse i forhold til unge/ ny-henvendelser har gjort det muligt at se på problematikker udoverstof(mis)bruget.164

Socialsygeplejerskernes viden fra misbrugsområdet blev således trukketmed ind i psykiatrien og bidrog dermed til opkvalificering af psykiatri-personalets viden om misbrug og misbrugsrelaterede emner. En vidender kom patienterne og samarbejdet mellem personale og patienter tilgode. Men socialsygeplejeindsatsen bør fremadrettet ikke løftes af ensocialsygeplejerske alene, hvis psykiatrien skulle få mod på mere social-sygepleje udefra. Derimod ville et fremskudt specialteam bestående afbåde socialsygeplejerske og speciallæge med erfaring indenfor misbrugs-området stå stærkere. Eksemplerne på integreret behandling i form affremskudt psykiatrisk konsulentbistand i misbrugsbehandlingen, harsåledes vist gode resultater i form af opkvalificering af misbrugsperso-nalets viden om psykiatriske lidelser og behandling af dette, samt forbed-ret behandlingsindsatsen af de multibelastede mennesker her. At bringepsykiatrien ind i misbrugsbehandlingen og misbrugsbehandlingen ind ipsykiatrien vil således udviske kløfter og gøre systemerne klogere på hin-anden til gavn for alle. Erfaringerne har vist, at det er muligt med frem-skudte konsulentteams. Disse løsningsmodeller løber dog ind i problem-er med finansieringen, hvilket der i så fald må findes en løsning på.

534)I antologien anvendes både betegnel-serne stofmisbruger, stof(mis)brugerog socialt udsat om projektets patient-er i henholdsvis somatik og psykiatri.I somatikken udgjorde stofmisbrug-ere med tilknytning til stofmisbrugs-behandling langt den største del afpatientgruppen tilknyttet socialsyge-plejeindsatsen. Langt størstedelen afdisse patienter var endvidere i substi-tutionsbehandling ved indlæggelsen(71 %). I psykiatrien var patientgrup-pen mere blandet: Her var både engruppe af ældre patienter tilknyttetmisbrugsbehandling, mens en andengruppe patienter var unge (43 %),der ikke alle var tilknyttet misbrugsbe-handlingssystemet, og ikke alle kunnebetegnes som misbrugere/afhængigeaf rusmidler. Betegnelsen stof(mis)-bruger dækker således både over dem,som er misbrugere/afhængige ogdem, som bruger stoffer eksperimen-terende/rekreativt, samt dækker overmennesker, som er i stabil substitu-tionsbehandling uden ”sidemisbrug”.Betegnelsen socialt udsat dækker bådeover psykisk syge, stof(mis)brugere ogpatienter med skadeligt alkoholforbrug,men understreger derudover tunge,sociale problemstillinger somfx hjemløshed.

PROJEKTETS FORANKRINGOG VIDERE ANBEFALINGERAf: Nina Brünés og Kathrine Bro LudvigsenErfaringerne med og analyserne af projektet har vist, at der er en langrække udfordringer, når stofmisbrugere og andre socialt udsatte patienterindlægges i somatikken. Her er der ofte tale om en patientgruppe, der harvanskeligt ved at indordne sig de regler, rutiner og procedurer, der er pået hospital, hvilket forværres af deres manglende egenomsorg og ringekomplians (jf. kapitel 2 og 4). På samme vis er der udfordringer i forholdtil socialt udsatte og sårbare multibelastede patienter med stof(mis)brug34i psykiatrien. For psykiatriens vedkommende er der også indimellem taleom patienter, som har svært ved at indordne sig de gængse regler ogrammer, men mere markant er der tale om en gruppe multibelastedepatienter, som falder mellem flere stole og derfor ikke får den optimalebehandling (jf. kapitel 4).

For begge patientgruppers vedkommende har patienterne tit dårligeerfaringer med det offentlige system generelt. Det betyder dels, at deførst henvender sig i sundhedssystemet, når problemerne har vokset sigstore (massive/akutte). Dels påvirker de dårlige erfaringer tilliden til ogsamarbejdet med de professionelle. På samme vis møder personalet oftemennesker med stof(mis)brug og andre socialt udsatte med en rækkeforforståelser og forudindtagede holdninger, hvilket kan kompliceresamarbejdet yderligere. Dertil har personalet ikke altid den nødven-dige specialiserede faglighed, viden og ressourcer til at yde en sufficientbehandling eller lægge en god og holdbar plan for det videre forløbefter udskrivelsen.

I 2013 er socialsygeplejerskeordningen således implementeret påBispebjerg-, Hvidovre-, Nordsjællands-, Herlev- og Glostrup Hospitalersamt på Rigshospitalet. I forlængelse heraf besluttede Regionsrådet, atder skulle tilknyttes en faglig konsulent til socialsygeplejeordningen.Den faglige konsulent har blandt andet til opgave at hjælpe det enkeltehospital med rekruttering, ansættelse og oplæring af den enkelte social-sygeplejerske, så vedkommende bliver i stand til at bestride funktionen.Endvidere skal den faglige konsulent understøtte socialsygeplejerskernesarbejde ved at give faglig sparring og ved etablering af et fagligt netværk.Socialsygeplejerskerne forventes at repræsentere den nyeste viden påområdet i deres daglige virke og her har den faglige konsulent til opgaveløbende at opdatere og ajourføre socialsygeplejerskerne. Derudover skalden faglige konsulent synliggøre socialsygeplejerskeordningen fx til deøvrige regioner, samt udbygge samarbejdet med kommunerne.For psykiatriens vedkommende oplevede man i praksis, at projektet bi-drog med vigtig viden i forhold til substitutionsbehandling, viden omabstinenssymptomer og håndtering af disse, samt indblik i andre måderat anskue patienter med stof(mis)brugsproblematikker (fx skadesreduk-tion og mere fokus på forskellen mellem brug, misbrug og afhængighed).Dog har projektet ikke ført til ansættelser af socialsygeplejersker eller an-dre tiltag i psykiatrien (se endvidere kapitel 4).

5.2 AnbefalingerLige adgang til sundhed handler ofte om en ”skæv” tilgang, der finderpragmatiske og alternative løsninger til de almindelige regler og proce-durer for dermed at fastholde og hjælpe denne patientgruppe i behand-lingen. Med afsæt i de erfaringer og analyser, som er fremlagt i denneantologi, vil vi pege på en række tiltag og anbefalinger, der med fordelkan arbejdes videre med, såfremt man fremadrettet ønsker at skabe ligeadgang til sundhed og imødegå den stigende ulighed i sundhed.1.2.3.4.5.6.Ansættelse af socialsygeplejersker i somatikkenNøglepersonerUndervisning af sundhedspersonaleSmertebehandlingAbstinensbehandlingFælles værdier

5.2.1 Ansættelse af socialsygeplejersker i somatikkenSygeplejerskerne skal rekrutteres fra misbrugs – og hjemløsesektoren, forat sikre, at sygeplejersken har den viden, erfaring og ballast, der kvalifice-rer vedkommende til at være socialsygeplejerske.Titlen som socialsygeplejerske er ikke beskyttet. Dog kræver det noglesærlige kompetencer at kunne bestride funktionen. Dette kvalificererman sig snarere til i praksis end i teorien. Socialsygeplejersken skal såledeshave en bred erfaring indenfor og viden om: Stofmisbrugere og andresocialt udsattes hverdagsliv og levevilkår, misbrugsområdet, hjemløse-området og socialpsykiatrien og/eller psykiatrien. Desuden skal vedkom-mende have viden om de tilbud, der findes her, samt i den øvrige socialesektor. Her er det en fordel at have opbygget et bredt fagligt netværk påområdet. Af andre kvalifikationer skal socialsygeplejersken være tillids-vækkende, rummelig, opsøgende og selvstændig. Socialsygeplejerskenskal være vedholdende og kunne sætte sig igennem ved hjælp af fagligargumentation, hvilket kræver teoretisk specialviden. I forhold til at støttedet gode patientforløb skal socialsygeplejersken evne at søge kreative ogpragmatiske løsninger på umiddelbare fastlåste problemstillinger.Ovenstående er en forudsætning, hvis man ønsker en optimal og kvalifi-ceret socialsygepleje. At denne funktion skal bestrides af en sygeplejerskehandler om, at sygeplejersken har de nødvendige faglige kundskaber iplejen af patienten. Endvidere er det en fordel, fordi en sygeplejerskekender hospitalets rutiner, arbejdsgange og terminologi. Derudoverskaber det troværdighed overfor personalet og for patienter på hospi-talet. At være socialsygeplejerske er en specialistopgave.Socialsygeplejerskeordningen vil med fordel kunne implementeres påde resterende hospitaler - ikke blot i Region Hovedstaden - men også ide øvrige regioner i landet. Ligeledes mener vi, at socialsygeplejerskerneburde implementeres i psykiatrien. Men her er der dels brug for at tilpassesocialsygeplejens kerneydelser til en psykiatrisk kontekst, ligesom man i171

5.2.2 NøglepersonerImplementeringen af socialsygepleje er betinget af en vedholdende lang-sigtet indsats i bredden og dybden, med den ambition, at socialsygeplejeikke forlader sig på en enkelt sygeplejerskes ad hoc disciplin og alenehviler på socialsygeplejerskens skuldre. Derfor vil efteruddannelse afnøglepersoner på hver afdeling være en fordel. Nøglepersonernerekrutteres fra det sundhedsfaglige personale og skal undervises iemner som smerte-, abstinens-, og substitutionsbehandling, viden omsocialt udsatte mennesker, stofmisbrug mv. Etableringen og uddannelsenaf nøglepersoner handler ikke om at gøre alle til socialsygeplejersker,men om at sikre, at hver afdeling har ressourcepersoner med viden omde mest grundlæggende problematikker og en basal viden om dennepatientgruppe. Således at socialsygeplejerskerne aflastes og andre kanagere, når socialsygeplejerskerne ikke er på arbejde. Endvidere vil ud-dannelse af nøglepersoner være med til at understøtte et fælles fodslagi tilgangan og behandlingen af denne patientgruppe. Brug af nøgle-personer er allerede kendt på andre områder i sundhedssystemet. Denneambition ville også være gavnlig i psykiatrien.

I takt med en stigende ulighed i sundhed, vil vi se flere socialt udsatteblive syge og få brug for indlæggelse og behandling. Derfor kan manmed fordel implementere flere fag om ovenstående emner på grund-uddannelserne som medicinstudiet og sygeplejerskeuddannelsen, hvordet i dag ikke er tillagt særlig betydning.En øget viden om denne målgruppe vil gøre personalet i stand til at til-byde en bedre kvalitet i behandlingen, og samtidig øge forståelsen ogdermed skabe en mere værdig tone og holdning til en særligt udsat ogsårbar gruppe mennesker, som ofte føler sig dårligt behandlet og mis-forstået i sundhedsvæsenet. For psykiatriens vedkommende vil en skær-pet interesse for såvel ny-henvendelser som gengangere af patienter medstof(mis)brug, hjælpe med at finde mere holdbare løsninger og på denmåde minimere risikoen for, at patientens forskellige problemer ikke ud-vikler sig til at blive for massive og dermed vanskeligere at løse/afhjælpe.

5.2.4 SmertebehandlingEt af indsatsområderne for socialsygeplejerskerne har været smertebe-handling til stofmisbrugere. Det er et meget komplekst område, hvorfaglige argumenter og personlige holdninger tit kommer i spil, når enstofmisbruger skal smertevurderes og -behandles. På begge somatiske hos-pitaler i projektet er der blevet udarbejdet smertevejledninger, som harværet vigtige instrumenter i arbejdet med at sikre en sufficient smertebe-handling til opioidafhængige.Flere hospitaler har efterspurgt lignende vejledninger og projektet harfået henvendelser fra sygeplejersker fra flere steder i landet, der har efter-spurgt hjælp og faglige argumenter i forhold til deres dialog med lægenom korrekt smertebehandling til opioidafhængige. Det SundhedsfagligeRåd for anæstesiologi i Region Hovedstaden har nedsat en arbejdsgrup-pe, der skal udarbejde en instruks gældende for alle regionens hospitaler.Fremadrettet vil vi anbefale, at instruksen bliver implementeret på allelandets hospitaler og at der skabes større bevågenhed omkring denneproblematik. Yderligere kunne der med fordel afsættes midler til forsk-ning, for dermed at sikre øget evidens på området. Stofmisbrugere blivergenerelt misforstået, fejlvurderet og underbehandlede for smerter. Dettefaktum må der ændres på. Det er diskriminering og fejlbehandling.173

5.2.5 AbstinensbehandlingErfaringer fra projektet har vist, at der er fokus på patientens abstinens-symptomer om end der generelt blandt personalet både i somatikken ogpsykiatrien er mangel på viden. Traditionelt opfattes abstinenssymptom-er begge steder som alkoholabstinenssymptomer og behandlingen iværk-sættes ud fra denne forståelse. Stofmisbrugere og andre socialt udsattesabstinenssymptomer er langt mere komplekse, da symptomerne kanvære udløst af mange forskellige slags rusmidler og kræver derfor for-skellige abstinensbehandlinger. Der er behov for øget viden og instruksertil specifik abstinensbehandling for de forskellige rusmidler, legale såvelsom illegale rusmidler.

5.2.6 Fælles værdierStof(mis)brugere og socialt udsatte efterlyser menneskelighed, omsorgog interesse i mødet med hospitalet og psykiatrien. Disse mennesker hargrundlæggende de samme basale behov som andre patienter, hvad an-går imødekommenhed, forklaringer, information, en værdig og medind-dragende dialog. Som nævnt har mange af disse patienter imidlertiderfaringer med at blive talt til i en hård og nedladende tone, samt mødtmed mistillid og mistro, hvilket denne antologi har vist eksempler på.Inspireret af rapporten:Fælles værdier i det sociale og sundhedsmæssige arbejdemed socialt udsatte(Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Social –og Integrationsministeriet 2012) anbefaler vi, at der udarbejdes og imple-menteres et sæt fælles værdier og etik i arbejdet med socialt udsatte, somkan fungere som en referenceramme i mødet mellem de socialt udsatteog sårbare patienter og sundhedspersonale, således at kontakten og rela-tionen forbedres.Anerkendelse er en forudsætning for relationen og for patientoplevetkvalitet. Anerkendelse indebærer, at sundhedspersonalet lytter til patienten,tager vedkommende alvorligt og undlader at træffe beslutninger uden atinddrage patienten. Hvis patientens muligheder for at have indflydelseog blive medinddraget i egen behandling tilsidesættes af regler og pro-cedurer, der gør dette umuligt, bør ansatte og ledere reagere. Lederenssærlige ansvar er at skabe en åben og læringsorienteret debatkultur, hvor174

5.2.7 LighedsteknologivurderingI regeringens nye sundhedspolitiske udspil er der afsat 20 mio. kr. tilet ”lighedstjek” (Regeringen 2013). Lighedstjekket skal blandt andetindsamle mere viden om, hvad der skal til for at understøtte større lighedi sundhed.I denne forbindelse kunne et lighedstjek indeholde en form for teknolo-givurdering – en ”lighedsteknologivurdering”. Denne vurdering skullegennemgås hver gang en ny procedure ønskes iværksat. Eksempelviskunne man med fordel have ”lighedsvurderet” beslutningen om, at pati-enter selv skal bestille kørsel til og fra hospitalet eller beslutningen om,at patienter selv skal bestille mad i hospitalskøkkenet. Her ville en sådanvurdering have set på konsekvenserne for dem, der ikke formår at ringeefter kørsel eller konsekvenserne for dem, der ikke kan læse menukortetog dermed selv finde ud af at bestille deres mad (jf. kapitel 2).En lighedsteknologivurdering kunne ligeledes benyttes ved indgåelseaf nye sundhedsaftaler fx i forhold til psykiatriske patienter, for på denmåde at undersøge forudsætningerne for og konsekvenserne af forskel-lige aftaler mellem kommune og region.

tider uløseligt problem, når den socialt udsatte patient skal udskrives. Itakt med den øgede effektivisering udskriver sekundær sektor patienterhurtigere end tidligere. Det betyder, at så snart det vurderes, at patientener færdigbehandlet, bliver patienten udskrevet (jf. kapitel 1). Men somdenne antologi har vist, er det ikke ensbetydende med, at patienten errask (jf. kapitel 2 og 4). For en ressourcestærk og velfungerende patientbehøver de accelererede indlæggelsesforløb ikke at volde store pro-blemer. Men for den socialt udsatte patient kan konsekvensen være, atvedkommende udskrives til gaden eller til en ganske uholdbar situationi eget hjem. Det kan dreje sig om somatiske patienter, der netop hargennemgået en større hofteoperation eller har været indlagt med enalvorlig lungeinfektion. Eller handle om psykiatriske patienter, som dag-en i forvejen blev indlagt efter et selvmordsforsøg. I alle tilfældene erpatienterne færdigbehandlede, men er fortsat svækkede og har i fleretilfælde brug for omsorg og/eller sygepleje, samt i mange tilfælde brugfor at komme til kræfter i nogle rolige omgivelser. Det behov kan hverkengaden eller et herberg imødekomme. Det er vanskeligt at genoptagegadelivet på krykkestokke og der er stor risiko for, at den fortsatte tablet-behandling for lungeinfektionen glemmes eller at pillerne mistes, lige-som lysten til at leve atter forsvinder, når patienten udskrives til gaden.Derudover har socialt udsatte patienter ofte ikke familie eller andet net-værk til at hjælpe, støtte eller give omsorg, så de kan komme sig ovenpå en indlæggelse. De er alene, hvilket skal med i overvejelserne, nårudskrivelsen planlægges.Der findes i dag en række aflastningspladser, men disse pladser er for-beholdt patienter over 65 år. Enkelte steder i Københavns Kommunefindes der få aflastningspladser til borgere under 65 år, men økonomi,visitationsregler, procedurer og lokale husregler betyder, at der fortsater en gruppe socialt udsatte patienter, som ikke kan benytte disse tilbudog derfor fortsat står til at blive udskrevet til gaden efter behandling påhospitalet/psykiatrien.Erfaringerne fra projektet har vist, at sundhedssystemet forsøger atstrække sig i forhold til denne patientgruppe, enten for at patienten kankomme til hægterne eller ventetiden til en aflastningsplads får lov atbruges på pågældende afdeling. Men på grund af mangel på sengeplad-ser er det ikke altid muligt at tilbyde patienten at forblive indlagt, hvorforafdelingen ser sig nødsaget til at udskrive patienten til en uholdbar situa-tion. En situation, som (i bedste fald) kan medføre genindlæggelse.176

5.2.9 Almen praksisI en erkendelse af den fortsatte specialisering og effektivisering afsekundær sektor vil kommunerne og almen praksis skulle løfte en størreopgave. Når patienten udskrives, sker det i en forventning om, at deopsøger egen læge ved problemer eller i forhold til opfølgning på denigangsatte behandlingKøbenhavns Kommunes SundhedsTeam har lavet en opgørelse på derespopulation, som omfatter over 1.000 socialt udsatte patienter. I dennegruppe har 91 % ikke – og har aldrig haft – en fungerende kontakt medalmen praksis (jf. Thiesen 2013).Stort set alle patienterne i Projekt Socialsygepleje blev akut indlagt (bådei somatik og psykiatri). I mange tilfælde bliver patienterne i somatikkenindlagt med sygdomme, som kunne være blevet behandlet tidligere vedegen læge og dermed kunne indlæggelse være undgået. I psykiatrienpeger hyppige genindlæggelser på, at der ikke er fundet en holdbar løs-ning ved forrige indlæggelse.Det er derfor også nødvendigt at rette fokus mod almen praksis og sikre,at der tages skridt til at forbedre rammerne og adgangen til praktiser-ende læge.

forskellige rusmidler (fx “selvmedicinering”, flugt fra psykiske og socialeproblemer mv.). Det kræver også viden om patientens ressourcer og handle-muligheder og evnen til at søge pragmatiske og alternative løsningerfor og med patienten. Socialsygepleje tager afsæt i sundhedsfremme forsocialt udsatte og psykisk sårbare mennesker, hvor det sundhedsfrem-mende skal ses i relation til samfund, hverdagsliv og patienten selv. Deter netop forbindelsen herimellem, der skal sikre, at den sundhedsfrem-mende indsats ikke overlades til disse patienters individuelle ansvar aleneeller at behandlingen blot gøres til en strukturel indsats uden forståelsefor, hvordan disse mennesker lever med sundhed og sygdom. Socialsyge-plejen forholder sig til multibelastede og multisyge patienters ofte ringeindlæggelsesforløb, som en dobbelt problematik og udfordring, der bådeskabes og løses i relationen mellem patienten, personalet og i den kon-tekst, hvor dette møde finder sted. Forudsætningen for implementering-en af socialsygepleje er dermed et indgående fokus på de betingelser,hvorunder den skal ydes og virke.

REFERENCERAlford, P Daniel, Peggy Compton, Jeffrey H. Samet (2006).Acute Pain Management for Patients Receiving Maintenance Methadone orBuprenorphine Therapy. I: American College of Physicians: p. 127-135.Bengtsson, Steen (2011)Danmark venter stadig på sin psykiatrireform. Et rids af udviklingen de senesteårtier. 11.30: SFI - Det Nationale Forskringscenter for velfærd.Brasch, Birgitte Bækgaard, Ivan Christensen, Jesper Henriksen,Louise Boye Larsen, Anne Sørensen & Christoffer Zeuthen (2011)Vidensbase – Indsatsen for mennesker med sindslidelse og misbrug.Socialt Udviklingscenter SUS.Brünés, Nina (2009)Projekt Socialsygeplejerske – det gode patientforløb. Projektbeskrivelse.November, KABS VIDEN.Brünés, Nina (2007)Projekt Socialsygeplejerske - fra indlagt stofmisbruger til indlagt patient.København, projekt UDENFOR.Brünés, Nina og Charlotte Siiger (2011)Sygepleje til stofmisbrugere. I: Sygeplejebogen 3. Teori og metode.Af: Birthe Kamp Nielsen (red.). Gads Forlag. Kapitel 17: 443-469.Buch, Martin Sandberg (2012)Forløbskoordination for patienter med kronisk sygdom. Erfaringer fra RegionSyddanmarks modelprojekt om udvikling af forløbskoordination på kronikerområdet.Dansk Sundhedsinstitut.Bækbøl, Marianne (2012)Kampen om klienterne. I: STOF Tidsskrift for stofmisbrugsområdet,nr. 20; s. 144-149.Danske Regioner (2012)To diagnoser – et menneske. En faglig og effektiv misbrugsbehandling. Maj 2012.

Davidsen, Michael, Pia Vivian Pedersen, Maria Holst & Knud Juel (2013)Dødelighed blandt socialt udsatte i Danmark 2007-2012.Rådet for Socialt Udsatte, København.Deloitte (2013)Analyse af de medicinske afdelinger. En kortlægning og vurdering af potentialerneved en bedre kapacitetsudnyttelse.Dennison, Sylvia J. (2005)Substance use Disorders in Individuals with Co-Occuring Psychiatric Disorders.I: Joyce H. Lowinson et al (ed.): Substance Abuse. A Comprehensive Textbook.Fourth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philidelphia, USA, Chapter 56,p. 904-912.Diderichsen, Finn, Ingelise Andersen & Celie Manuel (2011)Ulighed i Sundhed – årsager og indsatser. Sundhedsstyrelsen, København.Ebsen, Frank & Jane Greve (2012)Behandling af personer med sindslidelse – institutionsstruktur og sygehusbehand-ling. I: Greve et al (red.) 2012: Et liv i periferien. Levevilkår og samfundsdeltagelseblandt danskere med svære sindslidelser. Kapitel 2: s. 20-65. Rockwool FondensForskningsenhed & Syddansk Universitetsforlag.Evjen, Reidunn, Tone Øiern & Knut Boe Kielland (2004)Dobbelt Opp. Om psykiske lidelser og rusmisbuk. Universitetsforlaget, Oslo.Frederiksen, Kirsten (red) (2009)Projekt Bedre Udredning – Kvalitet i den psykiatriske udredning af sindslidendemisbrugere. Århus Kommune, Social- og Beskæftigelsesforvaltningen, Center forMisbrugsbehandling & Center Basen, maj 2009.Greve, Jane (red.) (2012a)Et liv i periferien. Levevilkår og samfundsdeltagelse blandt danskere med sværesindslidelser, Rockwool Fondens Forskningsenhed & Syddansk Universitetsforlag.Greve, Jane (2012b)Introduktion: Omkostninger ved et liv med svære sindslidelser.I: Jane Greve (red): Et liv i periferien. Levevilkår og samfundsdeltagelse blandtdanskere med svære sindslidelser. Kapitel 1 s. 11-19. Rockwool FondensForskningsenhed & Syddansk Universitetsforlag.

Greve, Jane (2012c)Socioøkonomiske og helbredsmæssige forhold blandt personer med en sværsindslidelse – en beskrivende analyse. I: Jane Greve (red): Et liv i periferien Leve-vilkår og samfundsdeltagelse blandt danskere med svære sindslidelser. Kapitel 3:s. 89-117. Rockwool Fondens Forskningsenhed & Syddansk Universitetsforlag.Hesse, Morten & Birgitte Thylstrup (2012)Psyken og rusmiddelbrug – Ti års forskning i misbrug og psykiske problemer.I: STOF Tidsskrift for stofmisbrugsområdet, nr. 20 s. 46-47.Hay et al (2009)Hyperalgesia in opioid-managed chronic pain and opioid-dependent patients.J. Pain; 10(3), s. 316-322.Indenrigs- og Socialministeriet & Rambøll (2009)Regeringens Hjemløsestrategi – En strategi til at nedbringe hjemløshed i Danmark.2009- 2012. oktober.Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2002)Indsatsen for de hårdest belastede stofmisbrugere. Februar.Johansen, Katrine Schepelern (2009)Dobbelt Diagnose – Dobbelt Behandling. KABS VIDEN.Juel, Knud, Michael Davidsen, Pia Vivian Pedersen & Tine Curtis (2010)Socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet. Statens Institut for Folkesundhed,Syddansk Universitet og Rådet for Socialt Udsatte.Juul, Søren & Erik Riiskjær (2012)Fælles værdier i det sociale og sundhedsmæssige arbejde med socialt udsatte.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Social – og Integrationsministeriet.Jöhncke, Steffen, Mette Nordahl Svendsen & Susan Reynold Whyte (2004)Løsningsmodeller. I: Kristen Hastrup (red): Viden om verden. En grundbog iantropologisk analyse. Kapitel 19: s. 385-408. Hans Reitzels Forlag.KABS (2009)Socialsygepleje- det gode patientforløb for socialt udsatte på somatiske hospitalerog psykiatriske centre i Region Hovedstaden. Projektansøgning til Sundhedsstyr-elsens satspulje: Styrket sundhedsindsats for socialt udsatte og sårbare grupper,februar 2009.185

Kappel, Nanna (2009)Udfordrende møder. En undersøgelse af møder mellem sygeplejersker og indlagtepersoner med afhængighedsforhold til illegale rusmidler på medicinske afdelinger.Ph.d. afhandling fra Forskerskolen i Livslang Læring, Institut for Psykologi og Ud-dannelsesforskning, Roskilde Universitet.Knop, Joakim (2010)Misbrug. I: Henrik Day Poulsen (red): Basisbog i psykiatri. Kapitel 10: s.285-310.Munksgaard Danmark.Kommunernes Landsforening (2012)En styrket misbrugsbehandling. 12. december, 2012.Krøll, Lea Trier (2012)Nattens drømmespil – teenagepiger i nattelivet.I: STOF Tidsskrift for stofmisbrugsområdet, nr. 20: s. 18-23.Larsen, Jørgen Elm (2009)Forståelser af begrebet social udsathed I: Udsat for forståelse. Antologi om socialtudsatte. Kapitel 2: s. 17-41. Rådet for Socialt Udsatte.Lauridsen, Mette L; Mette Kronbæk & Peter Sindal Lundsberg (2010)Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv. Servicestyrelsen.Ludvigsen, Kathrine Bro (2012)Projekt Socialsygepleje – i psykiatrien. Januar, KABS VIDEN(kan findes på: www.kabs.dk).Ludvigsen, Kathrine Bro (2011)Projekt Socialsygepleje (midtvejsstatus over projektets somatiske del).Juni, KABS VIDEN (kan findes på: www.kabs.dk).Ludvigsen, Kathrine Bro & Tine Lydolph (2008)At blive taget alvorligt – første delrapport fra Projekt Kvindeedukation:Stofbrugende kvinders syn på behandling og hjælp. KABS VIDEN(kan downloades fra: www.kabs.dk).Madsen, Marie Henriette, Anne Hvenegaard & Eskild Klausen Fredslund (2011)Opgaver på psykiatriområdet. Opgaver og udfordringer i kommunerne i relation tilborgere med psykiske problemstillinger. Dansk Sundhedsinstitut.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2011)Øget fokus på gode resultater og bedste praksis på sygehusene.Mors, Ole (2010)Generel psykopatologi og diagnosticering. I: Henrik Day Poulsen (red):Basisbog i psykiatri. Kapitel 2: 33-70. Munksgaard Danmark.Ohlmeier, Martin D. et al (2011)Alcohol and drug dependence in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder:Data from Germany I: Eur. J. Psychiat. Vol. 25, no. 3, p. 150-163.Pedersen, Dorrit (2010)Rapport om gruppebehandling af hash- og kokainmisbrug – målgrupper,metoder og resultater. Socialforvaltningen, Københavns Kommune.Pedersen, Flemming Steen (2012)Effektive sygehuse sparer milliarder. Berlingske, torsdag d. 11. oktober 2012.Pedersen, Mads Uffe (2005)Udvikling af misbrug og afhængighed af rusmidler. Center for Rusmiddelforskning,Aarhus Universitetsforlag.Pedersen, Pia Vivian (2007)Dårligt liv – dårligt helbred. Socialt udsattes oplevelser af eget liv og sundhed.Statens Institut for Folkesundhed & Rådet for Socialt Udsatte.Pedersen, Pia Vivian, Anne Illemann Christensen, Ulrik Hesse & Tine Curtis (2007)SUSY UDSAT – Sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark 2007.Statens Institut for Folkesundhed og Rådet for Socialt Udsatte.Poulsen, Henrik Day (2010)Introduktion til psykiatri. I: Henrik Day Poulsen (red): Basisbog i psykiatri.Kapitel 1: s. 21-32. Munksgaard Danmark.Regeringen (2013)Mere borger, mindre patient. Et stærkt fælles sundhedsvæsen.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2012/2013: 24.Region Hovedstadens Psykiatri (2010)PsykiatriNyt. Særnummer: Virksomhedsplan 2011.

Retssikkerhedsloven: LBK nr. 930 af 17/09/2012.Rindom, Henrik (2007 [2004])Rusmidlernes Biologi – om hjernen, sprut og stoffer.København, Sundhedsstyrelsen.Rindom, Henrik (2005)Jens’ onde cirkel – om rusmidler og hjernen. I: Kristian Wedel Andersen & DorthePerit (red): Cocktail med udfordringer. En antologi om mennesker med sindslidelseog misbrug. Kapitel 1: s. 9-18. Socialt Udviklingscenter SUS.Ross, Stephen (2008)The Mentally Ill Substance Abuser. I: Marc Galanter og Herbert D. Kleber (ed):The Textbook of Substance Abuse Treatment. Chapter 38 p. X, AmericanPsychiatric Publishing, Inc. London, England.Rådet for Socialt Udsatte (2012)Årsrapport 2012. København, Rådet for Socialt Udsatte.Rådet for Socialt Udsatte (2009)Rådet for Socialt Udsatte – socialpolitisk grundlag.Social- og Integrationsministeriet (2012)Metoder, der virker på narkoområdet. Offentliggjort d. 10. oktober 2012.Storgaard, Lau Laursen (2000)Konstruktionen af dansk narkotikakontrolpolitik siden 1965. Jurist- ogØkonomiforbundets Forlag.Sundhedsstyrelsen (2012)Narkotikasituationen i Danmark 2012. København, Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen (2011)Narkotikasituationen i Danmark 2011. København, Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen (2008)Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling.København, Sundhedsstyrelsen.

Thiesen, Henrik (2013)Overlæge og leder af det opsøgende SundhedsTeam i Københavns Kommunei paneldebatten: Mange socialt udsatte borgere taler aldrig med derespraktiserende læge på trods af stort behov for lægehjælp – hvordan får vigenskabt kontakten mellem de to? Folkemødet på Bornholm, 15. juni 2013.Thylstrup, Birgitte (2008)Misbrugeres personlighedsforstyrrelser og behandleres følelsesmæssigereaktioner. I: STOF Tidsskrift for stofmisbrugsområdet, nr. 11 s. 49-50.Vendsborg, Per (2005)Indsatsen for mennesker med dobbeltdiagnose. I: Kristian W. Andersen og DorthePerit (red): Cocktail med udfordringer. En antologi om mennesker med sindslidelseog misbrug. Kapitel 2: s. 19-36. Socialt Udviklingscenter SUS.Vind, Leif (2008)Unge og Risikoadfærd. I: STOF Tidsskrift for stofmisbrugsområdet,nr. 11: s. 51-54.Vind, Leif & Mads Uffe Pedersen (2010)Behandling og andre sociale indsatser der tilbydes unge, der misbruger rusmidler:Strukturer, evidensorienteringer og tidlige identificeringer/indsatser i folkeskolerog ungdomsuddannelser. Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet.Zanis, David A. & Woody, George E. (1998)One-year mortality rates following methadone treatment discharge.Drug and Alcohol Dependence 52: p. 257-260.

•Samlet vurdering af indlæggelsesforløb (hvad var godt, hvad var knap så godt, hvad kunneHar patienten haft smerter under indlæg-Har patienten haft abstinenser under ind-være gjort anderledes)gelsen?(sæt kryds)læggelsen?(sæt kryds)DatoNejJa, der er drøftet smertebehandlingmed personaletJa, men der er ikke drøftet smertebe-handling med personaletKontakt til pårørende/venner under ind-læggelsen(sæt kryds)Ingen kontakt1-2 besøgSocialsygeplejejournal - indlæggelse3 eller flere besøgOpfølgning efter udskrivelseDatoNejJa, der er drøftet abstinensbehandlingmed personaletJa, men der er ikke drøftet abstinens-behandling med personaletEr boligforhold afklaret?(sæt kryds)JaNejEr hjemmepleje afklaret?(sæt kryds)JaNejEj relevant

Smertebehandling af indlagte stofmisbrugere i afdeling M, Bispebjerg HospitalVed overlæge Nan Sonne og socialsygeplejerske Nina Brünés 11. februar 2010FormålLige adgang til optimal smertebehandling uanset misbrugets art og omfang.Afdække og behandle abstinenser for at opnå de bedste betingelser for smertelindring.MålgruppeLæger og plejepersonaleOmfatterIndlagte stofmisbrugere, som er i substitutionsbehandling med metadonog/eller har et illegalt misbrug af opioider.Omfatter ikkePatienter i substitutionsbehandling med buprenorphin.Definitioner•Opioidtolerans: stigende dosis for at opnå samme effekt•Fysisk afhængighed: en fysiologisk tilpasning, hvor pludseligt ophør medfører abstinenssymptomer•Misbrug: ukontrollerbart forbrug og medicinkrævende adfærd trods risiko for skadevirkninger•Pseudomisbrug: medicinkrævende adfærd hos underbehandlet patient•Narkomani: misbruget når et omfang, som er skadeligt for personen fysisk, psykisk og socialt og•kan bringe vedkommende i farlige situationer (kriminalitet)•Smertetærskel: stofmisbrugere tolererer dårligere smerte end andre ved kuldestimulationstestFremgangsmåde1. Vurder smertens årsag ex fraktur, sår, absces, DVT, iskæmi(linktil ”smertevurdering og dokumentation”)2.i. Mål VAS i hvileii. Informer patienten om smertebehandling3. Misbrugsanamnese: Både substitutionsbehandling og illegalt misbrugi. Total døgndosis af opioid(link til omregningstabel i www.medicin.dk)4. For at imødegå abstinenssymptomer gives fast metadondosis som vanligt. Dennesubstitutionsbehandling er alene mod abstinenssymptomer og ikke mod akutte smerter5. Patienter, der ikke er i substitutionsbehandling, skal tilbydes startdosis metadon 10 mg x 4. Dennedosis kan ved utilstrækkelig effekt øges til 20 mg x 4 (max. 30 mg x 4) (ref. Sundhedssstyrelsen)6. Der observeres effekt i hver vagt. Ved overdoseringssymptomer (sedation, respirationsfrekvens < 8)pauseres og lægelig vurdering mhp. dosisreduktion7. Der tages EKG ved behandling med 120 mg metadon eller derover samt ved kendt hjertesygdom pågrund af risiko for hjertearytmi/hjertestop. Ved QTc > 450 msek reduceres metadondosis eller skiftestil Contalgin (faktor 1:2)8. Ved stærke smerter ex. fraktur, gangræn, operation gives om muligt regional anæstesi.9. P.n. morfin doser fastsættes ud fra fast døgndosis opioid (legalt + illegalt). Metadon:morfin = 1:5 dvs100 mg metadon svarer til 500 mg morfin(linktil skema. vejledende doser)

1. Der suppleres med paracetamol og evt. NSAID2. Ved neuropatiske smerter gives gabapentin 300 mg x 2-3 og /eller imipramin 10 mg x 3. Ved QTc >450 msek undlades imipramin,3. Nonfarmakologisk smertebehandling eksempelvis lejring, bandagering, sår behandling, transkutannervestimulation m.m.4. Stofmisbrugere udskrives uden p.n. morfin5. Ved kronisk smerteproblematik kontaktes om muligt misbrugscenter/misbrugslæge alternativt egenlæge, når dato for udskrivelse kendesAbstinens symptomerGrad 1Tåre flod / løbenæseRigelig svedenGabenRastløshedSøvnløshedGrad 2Dilaterede pupiller”gåsehud”MuskelspasmerMuskelsmerterLedsmerterMavesmerterGrad 3Hurtig pulsForhøjet blodtrykHurtig vejrtrækningFeberMadlede / kvalmeKraftig rastløshedGrad 4Diarré / opkastningDehydreringHyperglycæmiBlodtryksfaldLægger sig evt. ifosterstilling

Abstinens behandling (se også retningslinie fra psykiatrisk afdeling)Abstinenssymptomer forebygges med metadon (10-20 mg x 4) eller andet langtidsvirkende opioid(eksempelvis Contalgin 30-60 mg x 3)Ved abstinenser gives morfin peroralt eller parenteraltCatapresan = Clonidin er en alfa2-agonist, som virker på noradrenalin-receptorer og dæmpersympatikusreaktionen ved abstinenserMod abstinenser kan gives tbl Catapresan à 25 mikrogram, dosis 50 ug x 3Rigelig væsketilskudKriterier for smertetilsyn under indlæggelse1. Insufficient smertelindring trods p.n. doser efter skema2. Uafklaret abstinensproblematik3. Skift af Metadon til Contalgin ved QTc < 0,450 sek4. Buprenorphin (Subutex/Suboxone) vedligeholdelsesbehandling5. Optimering af smertebehandling ex. neuropatiske smerterHenvisninger:AlfordDP, Compton P, Samet JH. Acute Pain Management for Patients Receiving Maintenance Methadoneor Buprenorphine Therapy. Ann Intern Med. 2006; 144: 127-134SjøgrenP , Rindom H. Den medicin og stofmisbrugende patient. Ugeskrift for læger 2006;168:4317-4319MehtaV, Langford RM. Acute pain management for opioid dependent patients. Anaesthesia 2006; 61: 269-276MitraS, Sinatra RS. Perioperative Management of Acute Pain in the Opioid-dependent Patient.Sanesthesiology 2004; 101: 212-227IocolanoCF. Perioperative pain Management in the Chemically dependent Patient. Journal ofPeriAnesthesia Nursing 2000; 15: 329-347DeclanTB. Pain and substance-related pain reduction behaviours among opioid dependent individualsseeking methadone maintenance treatment: An exploratory study. Am J Addict 2009; 18: 117-121Fanoe S.Syncope and QT prolongation among patients treated with methadone for heroin dependence inthe city of Copenhagen. Heart 2007; 93: 1051-1055Sundhedsstyrelsen,8. juni 2007: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og omsubstitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed

Smertebehandling af indlagte stofmisbrugere i afdeling M, Bispebjerg HospitalUdarbejdet af overlæge Nan Sonne og socialsygeplejerske Nina Brünés, februar 2010Fremgangsmåde1. Vurder smertens årsag ex fraktur, sår, absces, DVT, iskæmi.2.i. Mål VAS i hvile.ii. Informer patienten om smertebehandling.3. Misbrugsanamnese: Både substitutionsbehandling og illegalt misbrug.i. Total døgndosis af opioid.4. For at imødegå abstinenssymptomer gives fast metadondosis som vanligt. Denne substitutionsbehandling er alene modabstinenssymptomer og ikke mod akutte smerter.5. Patienter, der ikke er i substitutionsbehandling, skal tilbydes startdosis metadon 10 mg x 4. Denne dosis kan ved utilstrækkeligeffekt øges til 20 mg x 4 (max. 30 mg x 4) (ref. Sundhedssstyrelsen).6. Der observeres effekt i hver vagt. Ved overdoseringssymptomer (sedation, respirationsfrekvens < 8) pauseres og lægeligvurdering mhp. dosisreduktion.7. Der tages EKG ved behandling med 120 mg metadon eller derover samt ved kendt hjertesygdom på grund af risiko forhjertearytmi/hjertestop. Ved QTc > 450 msek reduceres metadondosis eller skiftes til Contalgin (faktor 1:2).8. Ved stærke smerter ex. fraktur, gangræn, operation gives om muligt regional anæstesi.9. P.n. morfin doser fastsættes ud fra fast døgndosis opioid (legalt + illegalt). Metadon:morfin = 1:5 dvs 100 mg metadon svarer til500 mg morfin.10. Der suppleres med paracetamol og evt. NSAID.11. Ved neuropatiske smerter gives gabapentin 300 mg x 2-3 og /eller imipramin 10 mg x 3. Ved QTc > 450 msek undlades imipramin.12. Nonfarmakologisk smertebehandling eksempelvis lejring, bandagering, sår behandling, transkutan nervestimulation m.m.13. Stofmisbrugere udskrives uden p.n. morfin.14. Ved kronisk smerteproblematik kontaktes om muligt misbrugscenter/misbrugslæge alternativt egen læge, når dato for udskrivelsekendes.

Patienter der før indlæggelsen har været i fast behandling med opioider og /eller haft aktivt illegaltforbrug af opioider, frembyder særlige problemer når de bliver indlagt med lidelse, der giverstærke akutte smerter.Disse patienter har behov for højere doser opioid i forbindelse med behandling af nytilkomne akuttesmerter.Døgndosis opioid hjemmefra skal altid gives som vanligt.Pt. der hjemmefra får Oxycontin, skal i stedet have Morfin/Contalgin i henhold til skemaetnedenfor.Herudover skal der gives p.n. doseringer, for at finde frem til det aktuelle behov. Det er muligt atp.n. doseringerne i starten må gives hyppigt, og i nogle tilfælde må det overvejes at øge p.n.doseringen i fald der ikke er tilstrækkelig effekt.Der skal altid konfereres med smerteklinikken så snart der mulighed for det,med henblik påden videre behandling. Eventuelt må bagvagt fra anæstesiafdelingen kontaktes.Som udgangspunkt kan skemaet nedenfor anvendes til bestemmelse af p.n. doseringer.Døgndosis (alt i mg)Præparat:MorfinMetadonContalgin50-10010-2050-100100-30020-60100-300300-50060-100300-500500-750100-150500-750

Videreførelse af allerede iværksat medikamentel behandlingAf og til henvender brugere som allerede er sat i stabiliserende behandling foropioidafhængighed sig på vores Rådgivningscentre. Behandlingen er ofte iværksat ien af Kriminalforsorgens institutioner eller i sygehussektoren. I langt de flestetilfælde har der før start på den stabiliserende medikamentelle været en forudgåendekontakt til Rådgivningscentret, men af og til har det af den ene eller anden grundikke været muligt at etablere denne forudgående kontakt.Det er vigtigt at brugere med igangværende medikamentel behandling kan fortsættedenne når de overgår fra et behandlingssystem til et andet. Hvis den iværksattebehandling afbrydes er der risiko for tilbagefald i misbrug.Vi skal i Rådgivningscenter København kunne tilbyde at videreføre iværksatmedikamentel behandling umiddelbart. Dette indebærer, at en bruger indskrives førder er afholdt en visitationssamtale og et visitationsmøde, men lægen skal indovermhp videreførelse af ordinationen, som skal indføres i brugerjournalen. Det bør værelægen ved den pågældende modtagenhed som viderefører ordinationen, men andenlæge ansat i behandlingssystemet kan også videreføre ordinationen. Ordningen måbetragtes som en kortvarig nødløsning, og skal hurtigst muligt ledsages aflægesamtale og et ledsagende socialfagligt behandlingstilbud.Brugeren bør inden 14 dage have tid til lægesamtale med henblik på justering af denmedikamentelle behandling.Peter Ege & Christian Hvidt