Socialudvalget 2013-14
SOU Alm.del Bilag 362
Offentligt
Om aktivloven § 82 a, der vedrører tilskud til tandbehandling til
kontanthjælpsmodtagere og andre borgere, der modtager
ydelser på kontanthjælpsniveau, og de problemer der er
forbundet med lovens praktiske funktion.
Denne skrivelse vedrørende aktivlovens § 82 a er henvendt til personer og instanser, som
jeg mener, kan have en interesse i at vide noget om de problemer, der er forbundet med
lovens praktiske funktion.
Skrivelsen er derfor sendt til:
Danske Regioner
Kommunernes Landsforening
Tandlægeforeningen
Dansk socialrådgiverforening
Socialdemokraterne
Venstre
Dansk Folkeparti
Social og integrationsministeriet
Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen
Folketinget (Socialudvalget)
Overtandlæge Børge Hede, Københavns Kommune
Ydelseskontoret Faaborg-Midtfyn Kommune
Dagbladet Politiken
Dagbladet Jyllands-Posten
Indledning
I 2012 har regeringen og enhedslisten vedtaget en ny lov, der har været gældende fra 1.
januar 2013, ”aktivlovens § 82 a”, og som afløser den hidtidige ”aktivlovens § 82”.
”Aktivlovens § 82 a” vedrører tilskud til tandbehandling til kontanthjælpsmodtagere og
andre borgere, der modtager ydelser på kontanthjælpsniveau.
I følge lovgiverne har intentionen med den nye lov overordnet været at forbedre
tandsundheden og reducere den sociale ulighed i sundhed for ovennævnte klientel.
Som tandlægekonsulent for Faaborg-Midtfyn Kommune er jeg med til at administrere
aktivlovens § 82 a, og mit indtryk af loven er, at den ikke er ordentligt gennemtænkt, f. eks.
mangler der klarhed og enighed om definitionen af flere begreber, der indgår i
formuleringen af loven, og som er væsentlige for fortolkningen af loven. Desuden er loven
tung og dyr at administrere, fordi der i flere henseender mangler mere detaljerede og
præcise (politisk vedtagne) regler for administrationen af loven.
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Jeg vil derfor ud fra mine egne erfaringer knytte nedenstående kommentarer til aktivlovens
§ 82 a og samtidig opfordre lovgiverne til at revidere og præcisere aktivlovens § 82 a, så
den kommer til at fungere mere hensigtsmæssigt, administrativt og samfundsøkonomisk.
Årsager til forskelle i tandsundheden hos de forskellige socialgrupper.
Det er vigtigt her at være opmærksom på, hvad der er den grundlæggende årsag til
forskellen i tandsundhed hos de forskellige socialgrupper (1-5). Alle undersøgelser viser,
at tandsundheden er bedst i socialgruppe 1 og dårligst i socialgruppe 5.
Visse udmeldinger i pressen kan give det udseende af, at årsagen til den dårlige
tandsundhed hos mange borgere i de laveste sociale klasser er, at de ikke har råd til at gå
regelmæssigt til tandlægen, men faktum er, at det i overvejende grad skyldes forskel i
livsstil dvs. forskel i personlige mundhygiejnevaner, hvormed der menes daglig
tandbørstning og evt. dagligt brug af tandtråd og tandstikkere.
Endvidere er det vigtigt at forstå begrebet tandsundhed som flest bevarede tænder og flest
tænder, som er uden spor af cariesskader eller paradentose og i mindre grad tandsæt, der
har været udsat for større og mere avancerede behandlinger med faste kroner, broer og
tandimplantater. Dvs. man opnår ikke lighed i tandsundheden, selv om man forestillede
sig, at kommunerne ydede tilskud til store og dyre tandbehandlinger til borgere på
kontanthjælp med forsømte tandsæt!
For nuværende viser erfaringen, at scenariet for en stor del af de borgere her i Faaborg-
Midtfyn Kommune der er omfattet af aktivlovens § 82 a, og som søger om tilskud til
tandbehandling, er yngre mennesker, der efter at de har forladt den kommunale
børnetandpleje igennem en årrække helt har forsømt deres tandsæt med hensyn til
personlig mundhygiejne, tandlægebesøg og tandbehandling.
I de fleste tilfælde sker der så det, at borgeren henvender sig til en tandlæge, fordi han
igennem et stykke tid har haft ondt i en eller flere tænder. Når han så bliver undersøgt af
tandlægen, viser det sig ofte, at der er et meget stort behandlingsbehov.
Proceduren er så den, at tandlægen laver et behandlingsoverslag, der sendes til
kommunens ydelseskontor, og hvis behandlingsoverslaget overstiger 10.000 kr., sendes
det videre til kommunens tandlægekonsulent.
Ikke faste priser må tandlægeydelser som kommunerne ifølge loven skal betale for.
Et ”tag selv bord” for tandlægerne!
Ifølge aktivlovens § 82 a har den omfattede personkreds et retskrav på tilskud til
tandbehandling. I princippet foregår det rent praktisk som et offentligt- privat samarbejde
mellem kommunerne og de privatpraktiserende tandlæger, hvor kommunerne køber
tandlægeydelserne til de borgere, der er omfattet af aktivloven § 82 a hos de
privatpraktiserende tandlæger. Et stort og uacceptabelt problem er imidlertid, at der ikke er
faste priser på en stor del af de tandbehandlinger, som kommunen ifølge loven er forpligtet
til at yde tilskud til og som i stort omfang indgår i behandlingsoverslagene fra de privat
praktiserende tandlæger! Det drejer sig typisk om behandlingerne: plastfyldninger,
rodbehandlinger og operativ fjernelse af tænder. Derved bliver det i et vist og ikke
overskueligt omfang et rent ”tag selv bord” for de privatpraktiserende tandlæger.
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Eller med andre ord: Når det drejer sig om tilskud til tandbehandling efter aktivlovens § 86
a, er det er ikke muligt for kommunerne, at forvalte skattekronerne på en ansvarlig måde,
idet kommunen er forpligtet til at købe en ydelse (tandbehandling) hos private udbydere
(privatpraktiserende tandlæger), der ikke har faste priser på deres ydelser.
Tandlægerne opgiver ikke maksimalpriser på de frie ydelser. Derfor umuligt at
sammenligne tandlægernes priser!
En teoretisk mulighed var, at kommunen indhentede tilbud til den samme borger fra flere
privatpraktiserende tandlæger, men det ville administrativt blive alt for tungt.
Eller kommunen kunne sammenligne priser på tandlægernes prislister på internettet, og
henvise borgeren til tandlægen med de laveste priser. Problemet er bare, at stort set ingen
tandlæger skilter med maksimalpriser på de frie ydelser, og derfor er denne skiltning intet
værd som grundlag for sammenligning af priser på tandbehandling hos forskellige
tandlæger.
Der er en aftale om faste priser på protesearbejde.
Hvad protesearbejde angår, har kommunen en aftale med en eller flere kliniske
tandteknikere om faste priser, og disse priser bliver altid brugt som maksimalpriser, når
der indgår behandling med aftagelige proteser i de privatpraktiserende tandlægers
behandlingsoverslag. Derfor burde der også være en aftale om faste priser på alle ydelser,
i de tilfælde hvor kommunerne er forpligtet til at købe tandlægeydelser til deres borgere.
(Aftale mellem Tandlægeforeningen og Kommunernes Landsforening / Regionerne?).
Loven er uklar og derfor dyr at administrere og giver anledning til
forskelsbehandling af borgerne.
Et andet stort administrativt problem er, at der mangler klare politisk vedtagne regler for
tilskud til tandpleje efter aktivlovens § 82 a. I stedet for klare regler hedder det sig, at
borgerens behov for tandbehandling afgøres ud fra ”en individuel konkret vurdering” (=
skøn). Det betyder bl.a.:
a) Det er meget tidskrævende for kommunen at administrere loven. I mange
kommuner er det en højtlønnet overtandlæge, der er konsulent, og derfor bliver det
unødig dyrt for kommunen at forvalte og administrere loven.
b) Der bliver ikke en acceptabel ensartethed kommunerne imellem med hensyn til
omfang og behandlingsniveau af den tandbehandling den enkelte borger, der er
omfattet af aktivlovens § 82 a, kan forvente at få tilskud til.
c) Hvis borgeren ikke er tilfreds med den tandbehandling, han får bevilget kan han
klage til Det Sociale Ankenævn. En lovgivning der mangler klare regler vil altid alt
andet lige føre til flere klager, hvilket igen er lig med større omkostninger til
behandling af disse klager.
Loven bliver i kommunerne administreret efter selvbestaltede retningslinjer.
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
Imidlertid har man i Københavns Kommune, der er landets største kommune og dermed
den kommune, der har størst erfaring med tilskud til tandbehandling efter aktivlovens § 82
a, udarbejdet et sæt selvbestaltede retningslinjer, som de selv kalder ”The Copenhagen
way”, der bygger på almindelig sund fornuft, men som i øvrigt ikke har baggrund i nogen
konkret lovgivning. Som tandlægekonsulent for Faaborg-Midtfyn Kommune er det disse
retningslinjer, jeg anvender, og jeg formoder, at de også bliver brugt i de fleste andre
kommuner i landet.
Eksempel på alvorlig uklarhed i loven. Hvad menes der med ”dokumenteret”.
Det overordnede kriterium for at kunne få tilskud til tandbehandling er i loven formuleret
som, ”at behandlingen skal være nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet”.
I den ministerielle ”Opfølgende orienteringsskrivelse vedrørende tilskud til tandpleje efter
aktivlovens § 82 a” står der, ”at hvis en eller flere behandlinger tilsammen udgør et samlet
behandlingsforløb, som medfører samlede udgifter på mere end 10.000 kr., skal
kommunen forhåndsgodkende, at der ydes tilskud, og vurdere, om den foreslåede
behandling er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet”.
Længere fremme i skrivelsen står der imidlertid at ”Kravet om, at behandlingen skal være
nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, vil efter § 82 a som hovedregel være opfyldt,
hvis behandlingen er
dokumenteret
i et behandlingsoverslag fra tandlægen”.
Desværre er det ikke defineret, hvorledes begrebet ”dokumenteret” skal forstås i denne
sammenhæng. Hvis der var en definition heraf, ville det mest logiske jo så være at
forlange at alle behandlingsoverslag, også de behandlingsoverslag der koster mere end
10.000 kr., skulle være ”dokumenterede”, idet kravet om at behandlingen skal være
nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet jo så ville være opfyldt og en
forhåndsgodkendelse fra kommunen dermed unødvendig!
Grundlæggende retningslinjer for at borgere på kontanthjælp kan få offentligt
tilskud til tandbehandling.
Efter de selvbestaltede retningslinjer udlægges nødvendig og helbredsmæssig
velbegrundet behandling som en behandling, der sikrer at borgeren
a)
b)
c)
d)
Ikke må have smerter fra tandsættet.
Ikke skal have tænder med ubehandlet caries eller paradentose.
Skal have en acceptabel tyggefunktion.
Skal have et acceptabelt udseende hvad tænderne angår.
Siden 1. januar 2013 og til august 2014 har jeg som tandlægekonsulent for Faaborg-
Midtfyn Kommune vurderet i alt 67 behandlingsoverslag lydende på mere end 10.000 kr.
fra privatpraktiserende tandlæger.
Gennemsnitsprisen (rundet op/ned til hele tusinder) for de privat praktiserende tandlægers
behandlingsoverslag har været 28.000 kr., mens gennemsnitsprisen for de samme
behandlingsforslag, ud fra min konsulentvurdering, har været kr. 19.000,00, når
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
behandlingerne skulle leve op til ovenstående kriterier. En anden af de (selvbestaltede)
retningslinjer for det tilskud kommunen yder til en tandbehandling er, ”at det skal være
billigste faglige forsvarlige løsning på det aktuelle tandproblem”. Dette krav harmonerer
imidlertid, som det fremgår af ovenstående, oftest ikke med de private tandlægers
behandlingsoverslag, hvad der vel ikke kan undre nogen, når man betænker at en privat
tandlægepraksis, ud over at være et sted hvor man prøver at hjælpe folk med deres
tandproblemer, også er en forretning, der helst skal give et passende overskud til
klinikejeren og hans ansatte.
Måden loven bliver administreret på af kommunerne er ulogisk.
Det er derfor også en ganske ulogisk forretningsgang, når borgere på kontanthjælp der
søger om tilskud til tandbehandling, først skal henvende sig til en privatpraktiserende
tandlæge, og der få lavet et behandlingsoverslag , som dernæst bliver sendt til vurdering
hos kommunens tandlægekonsulent, som i næsten alle tilfælde, i henhold til de
selvbestaltede retningslinjer, modificerer prisen i nedadgående retning, jævnfør
ovenstående.
Det logiske ville være at kontanthjælpsmodtagere, der ikke selv er i stand til at betale for
deres tandbehandling, blev undersøgt og fik udarbejdet den billigste faglige forsvarlige
løsning på deres tandproblem hos kommunens tandlægekonsulent.
Behandlingen kunne så foregå i a) den kommunale tandpleje eller b) hos en privat
praktiserende tandlæge efter en prisaftale med faste priser på alle ydelser, der skulle
gælde for alle tandlæger, når de behandler dette klientel. Begge muligheder ville helt
sikkert være billigere for kommunerne (= skatteyderne) end den nuværende ordning.
Nogle borgere på kontanthjælp og personer omfattet af integrationslovens regler får
betalt for tandbehandlinger, der er så dyre, at mange skatteydere ikke ville have råd
til at bekoste en tilsvarende behandling på sig selv.
Efter jan. 2013 hvor den nye lov trådte i kraft, er den hidtil højeste pris for et
behandlingsoverslag fra en privatpraktiserende tandlæge til en borger her i kommunen
60.000 kr., og den højeste pris for en behandling, jeg som konsulent har anbefalet
kommunen at yde tilskud til, har været på 40.000 kr.
Jeg har erfaret fra kommunens ydelseskontor, at nogle borgere får betalt hele
behandlingen af kommunen. Dvs. at der er kontanthjælpsmodtagere, der får betalt en
tandbehandling, der koster meget mere, end mange skatteydende borgere har råd til selv
at bekoste på deres egen tandbehandling. Her er det også værd at bemærke, at personer
omfattet af integrationslovens regler også har ret til tilskud efter aktivlovens § 86 a!
Et af vurderingskriterierne i ”The Copenhagen way” er derfor også, ”om udgiften til
tandbehandlingen kan afholdes af en almindelig lønindtægt?”, et kriterium der ikke kan
leves op til, når loven skal følges. Jævnfør i den forbindelse også diskussionen om
kontanthjælpsloft.
At være på kontanthjælp og samtidig have behov for tandbehandling i et sådant omfang at
man ikke selv er i stand til at betale herfor må betragtes som et sammenfald af uheldige
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
omstændigheder. Desværre bærer mange behandlingsoverslag præg af en forventning
(hos tandlægen og/eller kontanthjælpsmodtageren) om at borgeren, når nu han er på
kontanthjælp, kan få behandlet et misligholdt tandsæt på et højere niveau på kommunens
regning. Det kan man ikke fortænke nogen i, når der mangler klare regler.
Tandlægeforeningens forhold til aktivlovens § 86 a.
I pressen forlyder det fra Tandlægeforeningens formand, Freddie Sloth-Lisbjerg, om
aktivlovens § 82 a, at ”han er skeptisk overfor om den ny tilskudsordning kommer til at
fungere i praksis, fordi ”kommunerne kun har nogle løse guidelines for, hvordan ordningen
skal håndteres, og det har medført, at det er fuldstændig wild west”.
I stedet for at gøre opmærksom på huller i denne lovgivning, har Tandlægeforeningen
ikke været sen til på værste samfunds-usolidariske vis, at forsøge at udnytte disse wild-
west-agtige tilstande til gunst for deres medlemmer. Det går faktisk i fuld galop over stok
og sten, hvad der fremgår af nedenstående.
Formodentlig er der tale om sjuskefejl i udformningen af aktivloven § 86 a og den dertil
hørende ministerielle ”Opfølgende orienteringsskrivelse vedrørende tilskud til tandpleje
efter aktivlovens § 82 a” når, der i skrivelsen står at ”Der er ikke fastsat begrænsninger i
antallet af
behandlinger,
som en borger kan få tilskud til indenfor et kalenderår”.
Samtidig er det i den ministerielle skrivelse ikke klart defineret, hvad der i konteksten skal
forstås ved ”behandling”,
”samlet behandlingsforløb”
og ”et
tandlægefagligt set
sammenhængende og integreret behandlingsforløb”.
Det må dermed være op til den
enkelte tandlæges forgodtbefindende at afgøre, hvorledes disse begreber i praksis kan
udlægges.
Eksempler på uheldige og uforudsete konsekvenser af aktivlovens § 86 a.
I en orienterende skrivelse fra Tandlægeforeningen henvendt til borgere på
uddannelseshjælp eller kontanthjælp bliver aktivlovens § 86 a udlagt således:
”Er du 18-24 år? Så skal du betale 600 kr. om året. Resten af de 10.000 kr. får du som
tilskud. Du kan godt gennemgå flere
behandlingsforløb
på op til 10.000 kr. på et år. I givet
fald skal du stadig kun betale 600 kr. i alt selv”.
”Det gælder al tandbehandling, undtagen kosmetisk behandling”.
Og videre i Tandlægeforeningens orienterende skrivelse henvendt til
kontanthjælpsmodtageren gives følgende eksempel på Tandlægeforeningens udlægning
af hvad
et samlet behandlingsforløb
kan være: ”Du har brug for en tandrensning og har
desuden hul i en kindtand. Hullet er så stort, at det kræver en rodbehandling, og at tanden
får sat en krone på. Du skal altså til tandlæge flere gange, men der er stadig kun tale om
et samlet behandlingsforløb”.
Der er flere detaljer, der kan diskuteres i ovenstående eksempel, bl.a. om en tandrensning
er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet?
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files
1404589_0007.png
Endnu mere bemærkelsesværdigt er at Tandlægeforeningen bruger rodbehandling +
kronebehandling i eksemplet. Som om det er en selvfølge, at man bare kan få lavet en
rodbehandling og en kronebehandling på kommunens regning når man er på
kontanthjælp! Det vil typisk være en behandling, der erfaringsmæssigt kan koste op mod
10.000 kr. Igen må det siges, at det er en behandling på et niveau og til en pris, som
mange skatteydere ikke ville have råd til at bekoste på sig selv! Og hvis denne behandling
koster under 10.000 kr. (9.999 kr.!), kan tandlægen på den samme patient, ifølge
lovgivningen, udføre lige så mange
samlede behandlingsforløb
til 9.999 kr., som han kan
nå indenfor et kalenderår uden, at det skal forhåndsgodkendes af kommunen.
Det kan illustreres med følgende eksempel:
En (18-25 årig) borger på kontanthjælp møder op hos tandlægen med et forsømt
tandsæt.
Derfor er 4 store kindtænder i så dårlig stand, at de kun kan bevares, hvis de bliver
rodbehandlet.
Tandlægen aftaler en lempelig afdragsordning for egenbetalingen på de 600 kr.
med borgeren på kontanthjælp.
Tandlægen rodbehandler de 4 kindtænder og monterer hver tand med en
fastcementeret krone.
Behandlingen af hver af de 4 tænder kaldes
et samlet behandlingsforløb
og
behandlingen af hver tand sættes af tandlægen til en pris af 9.999 kr.
Tandlægen sender indenfor et kalenderår successivt 4 regninger til kommunen for
hver af disse behandlinger, hver regning omfattende en
dokumenteret
behandling
og
et samlet behandlingsforløb,
og hver regning lydende på 9.999 kr.
Altså 4 stk. samlede behandlingsforløb, inden for et år, til i alt 39.996 kr. til den samme
borger uden nogen form for godkendelse af kommunen!
Og således kan der opstilles talløse lignende eksempler på uhensigtsmæssige
konsekvenser af denne sjuskede lovgivning.
Jan Greisen
Tandlægekonsulent for Faaborg-Midtfyn Kommune
Pontoppidanvej 7
5672 Broby
E-mail:
[email protected]
Tlf. 52 73 06 14
 PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files