FIU, Alm.del - 2013-14 - Bilag 63: Beretning 7/2013 om regionernes præhospitale indsats

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:Statsrevisorerne fremsender med deres eventuelle bemærkninger Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkommendeminister.Ministeren for sundhed og forebyggelse afgiver en redegørelse til beretningen. Ministerens kommentarer til de indhentedeudtalelser fra regionsrådene indgår i redegørelsen.Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse.På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen, hvilketforventes at ske i august 2014.Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Statsreviso-rernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i april måned – i dette tilfælde Endeligbetænkning over statsregnskabet 2013, som afgives i april 2015.

Statsrevisorerne,den 22. januar 2014BERETNING OM REGIONERNES PRÆHOSPITALE INDSATSDen præhospitale indsats er den hjælp, som akut syge, tilskadekomne eller fødendemodtager, inden de ankommer til sygehuset.Regionerne har siden 2007 haft ansvar for indsatsen, som samlet set koster ca. 2,1mia. kr. om året. Regionerne har i flere år forbedret kvaliteten i indsatsen, bl.a. ved atindføre sundhedsfaglig visitation på vagtcentralerne, øget behandling af borgerne in-den ankomst til sygehuset, Den Danske Kvalitetsmodel, ambulanceudbud mv.Statsrevisorerne finder det meget tilfredsstillende, at regionerne har sikret, atakut hjælp i de fleste tilfælde når frem til borgerne i rette tid.Statsrevisorerne finder det dog utilfredsstillende, at regionerne ikke ved nokom, hvorvidt borgerne modtager den rette hjælp, og om den præhospitale ind-sats er tilrettelagt til lavest mulige omkostninger. Der er således ikke sikkerhedfor, at borgere på tværs af regionerne får akut hjælp af tilstrækkelig høj kvali-tet.Statsrevisorerne bemærker i den forbindelse:At regionerne ikke har operationelle mål for, hvilken effekt den præhospitale ind-sats skal have, og at regionerne ikke følger systematisk op på, om borgerne harfået den rette hjælp.At regionerne selv fastsætter kravene til kvaliteten af den præhospitale indsats,og hvordan de følger op. Alligevel er der væsentlige mangler i regionernes evnetil at følge egne retningslinjer og kvalitetsparametre, fx for den sundhedsfagligerådgivning, man giver borgeren.At regionerne ikke har fælles standarder for kvalitet og effekt af den præhospitaleindsats, hvilket vanskeliggør sammenligning på tværs af regionerne. Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse kunne således med fordel sammen med regioner-ne fastsætte få, fælles og styrbare minimumsstandarder for kvalitet og effekt afindsatsen.At selv om mulighederne for at mindske omkostningerne ved udbud af ambulan-cekørsel mv. er begrænset af et monopollignende marked, er der potentiale forat minimere omkostningerne til den præhospitale indsats, fx ved brug af kontrol-bud og driftsoptimering.Peder LarsenHenrik Thorup*)Helge Adam MøllerKristian JensenKlaus FrandsenMagnus Heunicke

Introduktion og konklusion ........................................................................................... 1Indledning .................................................................................................................... 3A.Baggrund .............................................................................................................. 3B.Formål, afgrænsning og metode ........................................................................... 6Kvalitet i den præhospitale indsats .............................................................................. 8A.Rette hjælp til borgere, der ringer 1-1-2 ................................................................ 9B.Hjælp til rette tid – ambulanceresponstider......................................................... 15C.Mål for den præhospitale indsats ........................................................................ 18Omkostninger til den præhospitale indsats ................................................................ 23A.Behandlingsniveau til laveste effektive omkostninger......................................... 23B.Data om præhospitale aktiviteter ........................................................................ 29

1. Denne beretning handler om, hvordan regionerne tilrettelægger den præhospitale indsats,der omfatter den hjælp, som akut syge eller tilskadekomne borgere modtager inden ankomsttil sygehuset. For den enkelte borger, der oplever akut sygdom eller tilskadekomst, er detvæsentligt, at regionerne har tilrettelagt en præhospital indsats, så borgeren modtager denrette hjælp til rette tid og dermed får de bedst mulige helbredsudsigter.2. Rigsrevisionen har selv taget initiativ til undersøgelsen i januar 2013. Baggrunden for un-dersøgelsen er, at den fremtidige sygehusstruktur stiller skærpede krav til den præhospita-le indsats. I takt med at den akutte og specialiserede behandling samles på færre sygehu-se, får nogle borgere længere til et behandlingsdygtigt sygehus. Derfor er det væsentligt, atregionerne sikrer en høj kvalitet i den hjælp, der gives inden ankomst til sygehuset.3. For at få mest mulig sundhed for pengene, bør regionerne have indsigt i, om den præho-spitale indsats tilrettelægges til lavest mulige effektive omkostninger. Et element i en effek-tiv anvendelse af resurserne i sundhedsvæsenet er, at opgaver ideelt set løses efter LEON-princippet (Laveste Effektive Omsorgs- og behandlingsNiveau). I den præhospitale indsatsbetyder det, at den indsats, der gives til borgeren, skal varetages på et fagligt korrekt og fuldtforsvarligt behandlingsniveau, men ikke på et højere niveau end nødvendigt.4. Regionernes styring af det præhospitale område og valg af niveau for indsatsen sker i etkrydsfelt mellem sundhedsfaglige og økonomiske overvejelser og fastlægges på baggrundaf politiske prioriteringer. Det er derfor vigtigt, at det faglige grundlag for prioriteringerne ergennemsigtigt, så det er klart, hvilken forventet kvalitet og hvilke omkostninger der knytter sigtil forskellige niveauer af den præhospitale indsats.5. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om regionerne har et gennemsigtigt grund-lag for at vurdere, at den sundhedsfagligt set rette hjælp sendes til borgeren til rette tid ogtil de lavest mulige omkostninger. Det har Rigsrevisionen undersøgt ved at besvare følgen-de spørgsmål:Tilrettelægger regionerne den præhospitale indsats, så borgeren ud fra en sundhedsfag-lig vurdering får den rette hjælp til rette tid?Har regionerne indsigt i, om den præhospitale indsats tilrettelægges til lavest mulige om-kostninger?LEON-princippetindgår i bå-de Ministeriet for Sundhed ogForebyggelses og Danske Re-gioners arbejde med at effek-tivisere sundhedsvæsenet.

Den præhospitale indsats har gennemgået en markant udvikling og kvalifice-ring gennem de seneste 10-15 år. Det gælder dels i forhold til de forskelligeformer for hjælp, der kan sendes til borgeren, dels i forhold til mulighedernefor behandling af borgeren på stedet og inden ankomst til sygehuset. Regio-nerne har siden 2011 arbejdet systematisk på at forbedre kvaliteten i indsatsen,bl.a. ved at indføre redskaber som Dansk Indeks og Den Danske Kvalitetsmo-del. Derudover er der et samarbejde på tværs af regionerne med hensyn til ud-vikling og videndeling. Bl.a. har regionerne i 2013 sat fokus på at få etableretkvalitetsmål.Rigsrevisionen finder det meget tilfredsstillende, at borgerne i overvejende gradmodtager præhospital hjælp til rette tid i de mest akutte tilfælde.Rigsrevisionen finder det ikke tilfredsstillende, at der ikke er tilstrækkelig ind-sigt i, om borgeren får den rette hjælp. Visitationen, der er retningsgivende for,hvilken hjælp der sendes, har væsentlige mangler i forhold til at efterleve fæl-les regionale retningslinjer og regionernes egne kvalitetsparametre. Regioner-ne har endvidere ingen operationaliserede mål for effekten af den præhospita-le indsats, så det er klart, om regionerne faktisk opnår den ønskede effekt. Re-gionerne fastlægger selv kravene til, hvordan og i hvilket omfang de vurdererkvaliteten af hjælpen. Dermed er det vanskeligt at sammenligne på tværs af re-gionerne, hvilket gør det uklart, dels om regionerne yder en ensartet, høj fagligkvalitet, dels om borgere i tilsvarende situationer på tværs af regionerne får enensartet behandling.Rigsrevisionen anbefaler, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse sammenmed regionerne arbejder på at fastlægge få, fælles, ensartede og styrbare mi-nimumsstandarder for kvalitet og effekt af indsatsen.Rigsrevisionen finder det ikke helt tilfredsstillende, at regionerne ikke har til-strækkelig indsigt i, om den præhospitale indsats tilrettelægges til lavest mu-lige omkostninger.Rigsrevisionen finder, at regionerne gennem udbud af de præhospitale ydelserforsøger at minimere omkostningerne, men at markedet for den præhospitaleindsats er begrænset. Der er dog potentiale for, at flere regioner kan øge gen-nemsigtigheden omkring deres omkostninger til den præhospitale indsats ogfortsat kan arbejde med at minimere omkostningerne. Rigsrevisionen anbefaler,at regionerne i højere grad efterprøver forskellige alternativer, fx brug af kon-trolbud, til at minimere omkostningerne til den præhospitale indsats.

6. Den præhospitale indsats er i lovgivningen defineret som indsatsen inden ankomst til sy-gehuset over for akut syge, tilskadekomne og fødende. Indsatsen har til formål at redde liv,forbedre helbredsudsigter, formindske smerte og andre symptomer, afkorte det samlede syg-domsforløb, yde omsorg og skabe tryghed.Den præhospitale indsats (herefter indsatsen) er et område, der har gennemgået en markantudvikling og kvalificering gennem de seneste 10-15 år. Tidligere havde indsatsen primært fo-kus på at få hentet den akut syge eller tilskadekomne hurtigt ind til behandling på sygehuset.I dag påbegyndes en avanceret behandling i mange tilfælde allerede på skadestedet og un-der transporten til sygehuset. Dette skyldes både, at ambulancepersonalets faglige kompe-tencer de senere år er blevet styrket, og at der er kommet nye behandlingsmuligheder. En-delig har regionerne indført hjælp, der supplerer ambulancerne, fx akutbiler, akutlægebiler,akutlægehelikoptere mv., der alle kan bidrage med avancerede sundhedsfaglige kompeten-cer på skadestedet.7. Regionerne overtog det præhospitale område fra amterne i 2007. Fra 2010 havde alle re-gioner gennemført deres første ambulanceudbud og havde etableret regionale kontrakterfor ambulancekørslen. Regionerne bruger samlet set ca. 2,1 mia. kr. årligt på indsatsen. Der-udover er der blevet tildelt statslige puljemidler til at styrke indsatsen i geografiske yderom-råder, hvor hjælpen kan være lang tid om at nå frem.8. Tidligere var det politiet, der vurderede, hvilken indsats der var brug for ved 1-1-2-opkaldmed sundhedsfaglige indhold. Fra maj 2011 er det i alle regioner visitatorer med en sund-hedsfaglig baggrund, der på de regionale AMK-vagtcentraler vurderer, hvilken indsats der erbehov for at yde. Denne ændring betyder, at borgere, der ringer 1-1-2, hurtigere modtagesog visiteres i den enkelte regions sundhedsvæsen. Borgere har således fået en mere direk-te adgang til sundhedsvæsenet. Regionerne har oplyst, at det, at sundhedsvæsenet møderborgerne tidligere, er med til at sikre en mere korrekt og rettidig indsats. Regionernes AMK-vagtcentraler modtager samlet ca. 320.000 1-1-2-opkald årligt.Når en borger ringer 1-1-2, vil der, jf. figur 1, først etableres kontakt til en af politiets alarm-centraler. Når henvendelsen er stedfæstet, og politiet vurderer, at den omfatter en sundheds-faglig problemstilling, viderestilles opkaldet til regionens sundhedsfaglige visitator på AMK-vagtcentralen, hvorved indsatsen påbegyndes. Den sundhedsfaglige visitator skal hereftersikre, at der sendes en hjælp, som er afpasset til situationen, så de mest akutte tilfælde fården hurtigste og højst kvalificerede hjælp. Indsatsen slutter, når borgeren ankommer til akut-modtagelsen, eller hvis behandlingen afsluttes på stedet.Akutbiler og akutlægebilerer udrykningskøretøjer, derkan sendes sammen med enambulance, og som bringerhenholdsvis en ambulancered-der eller en læge med erfaringi præhospital indsats frem tilborgeren, der er akut syg ellertilskadekommen. Bilerne kanikke transportere patienter.

9. De 5 regioner har tilrettelagt hver deres indsats, men der er imellem regionerne udarbej-det retningslinjer for rekvirering af ambulancer fra en anden region end den, der modtager et1-1-2-opkald om en syg eller tilskadekommen borger. Vurderingen af, om det er relevant atanmode en anden region om hjælp til akutte opgaver, foretages af den opgaveansvarligeAMK-vagtcentral ud fra den konkrete situation. I denne vurdering spiller det ind, hvor megettid der kan spares ved at benytte en anden regions ambulance, og det spiller særligt ind, omtiden er afgørende for den pågældende borgers helbredsudsigter.Rammerne for den præhospitale indsats10. Sundhedsstyrelsen udgav i 2007 rapporten ”Styrket akutberedskab – planlægningsgrund-lag for det regionale sundhedsvæsen” (herefter Akutrapporten), som blev rammesættendefor udviklingen af indsatsen. Akutrapporten indeholdt en række anbefalinger til, hvordan re-gionerne fremadrettet kunne tilrettelægge kvalificeret og hurtig behandling samt transport vedakut opstået sygdom eller tilskadekomst.11. De enkelte regioner har siden arbejdet på at gøre indsatsen ensartet og har som et mid-del hertil fx i 2011 indført sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen. Herudover har re-gionerne styrket beredskabet og indsat fx akutbiler og akutlægebiler, der fungerer som sup-plement til de almindelige ambulancer, jf. boks 1. Alle regioner har i forskelligt omfang eta-bleret en række ordninger med frivillige nødbehandlere, der kan yde førstehjælp i tilfælde,hvor det kan være vanskeligt at få indsatsen hurtigt frem. Alle regioner er tilknyttet en for-søgsordning med akutlægehelikoptere, som fra 2014 er gjort permanent.

12. I kvalitetsreformen fra 2007 er der en hensigtserklæring om, at hjælpen under normaleomstændigheder skal være fremme inden for 15 minutter, når der er ringet 1-1-2.13. I 2009 blev der nedsat et akutudvalg, som skulle vurdere og kortlægge behovet for at ud-vide og organisere kapaciteten i beredskabet. Akutudvalget vurderede i 2010, at målsætnin-gen om højst 15 minutters responstid, bør afgrænses til akutte, livstruende tilfælde, dvs. A-kørsler. Udvalget vurderede, at infrastruktur, befolkningstæthed og forskellige geografiskeforhold som små øer uden landforbindelse mv. betyder, at det ikke er realistisk at sikre alledele af landet helt samme tidsmæssige dækning. I Akutudvalgets statusrapport ”Kortlægningaf behov for flere akutbiler og akutlægebiler” fra 2012 fremgik det, at udvalget vurderede, atder på trods af en stor variation i regionernes organisering af indsatsen overordnet set var entilfredsstillende dækning i forhold til responstid på det præhospitale område.Hver region skal fastlægge egne mål for ambulanceberedskabets responstider og er forplig-tet til at følge med i, om de faktiske responstider lever op til de fastlagte mål, jf. bekendtgø-relse nr. 1150 af 9. december 2011, § 19, stk. 3.14. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse sætter med Akutrapporten og Akutudvalgets ar-bejde de overordnede linjer for udviklingen i regionernes præhospitale indsats. Ifølge sund-hedslovens § 210 skal regioner og kommuner selv planlægge og gennemføre foranstaltnin-ger, der sikrer syge og tilskadekomne nødvendig behandling i tilfælde af ulykker og katastro-fer, herunder krigshandlinger. Regionerne tilrettelægger derfor både organiseringen, indhol-det og omfanget af det samlede sundhedsberedskab og den præhospitale indsats.Vedresponstidforstås dentid, der går, fra AMK-vagtcen-tralen modtager et opkald tildisponering, til første ambu-lance/beredskab er fremmehos borgeren.

15. For et flertal af regionerne er indsatsen placeret i en selvstændig driftsorganisation ellerspecialenhed med egen præhospital ledelse. Regionernes indsats beskrives i regionernespræhospitale planer. Regionsrådet er forpligtet til én gang i hver valgperiode at udarbejde enplan for sundhedsberedskabet og den præhospitale indsats. Regionsrådet skal forud for pla-nens vedtagelse indhente rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens rådgivningindeholder fx konkrete forslag til faktuelle rettelser, sproglige formuleringer og anmodningerom konkretisering af målsætninger. Sundhedsstyrelsen følger regionernes indsats i årsrap-porter og på kontaktkredsmøder, der holdes mellem Sundhedsstyrelsen, regioner og kom-muner ca. 2 gange årligt. Sundhedsstyrelsen er desuden i dialog med regionerne, hvis regio-nerne indfører ny praksis i indsatsen, fx i brugen af akutlæger og sygeplejersker.

17. Undersøgelsen er afgrænset til perioden 2010-2013, idet det først er fra 2010, at alle re-gionerne har fået egne aftaler med leverandører af den præhospitale indsats. Før regioner-nes egne aftaler trådte i kraft, videreførte de amternes aftaler. Desuden har regionerne ikkedata om fx aktiviteter og omkostninger fra perioden før 2010. Hvor det er relevant og muligt,inddrager vi oplysninger eller data, som rækker længere tilbage end den angivne tidsperiode.18. Undersøgelsen tager afsæt i hver enkelt regions plan for det præhospitale område. Detbetyder fx, at vi vurderer hjælp til ”rette tid” i forhold til regionernes egne mål for responstid.I forhold til ”rette hjælp” tager vi fx afsæt i regionernes opfølgning på, hvordan de anvenderDansk Indeks. Dansk Indeks er et beslutningsstøtteværktøj, som den sundhedsfaglige visi-tator i dag bruger til at vurdere, hvilken hjælp der sendes fra AMK-vagtcentralen. Dansk In-deks er oversat fra Norsk Indeks for Medicinsk Nødhjælp, version 3, og tilpasset med hen-syn til sprog, sundhedsfaglig praksis og danske forhold. Dansk Indeks er ikke baseret på en-degyldig evidens, men på den bedst tilgængelige viden opnået gennem erfaringer. Systemethar været anvendt i Norge siden 1994, men er forholdsvist nyt i Danmark, hvor det er blevetanvendt siden 2011.19. Regionernes indsats er en del af det samlede akutsystem, der bl.a. omfatter sygehuse-nes akutmodtagelser og vagtlægeordningen. Undersøgelsen afgrænser sig fra at inddragede dele af akutsystemet, der ligger uden for den præhospitale indsats.20. Den præhospitale indsats indgår i regionernes samlede sundhedsberedskab ved størreulykker og andre beredskabshændelser såsom krigshandlinger eller katastrofer forårsagetaf vejret, terror mv. Undersøgelsen inddrager ikke, hvordan indsatsen udvides og fungerer idisse situationer.21. Akutlægehelikoptere har på forsøgsbasis været en del af regionernes indsats. Det er påbaggrund af en evaluering af forsøgsordningen blevet besluttet at etablere en national akut-lægehelikopterordning fra 2014. Undersøgelsen inddrager ikke forsøgsordningen, ligesombeslutninger og forberedelser til den permanente nationale helikopterordning ikke indgår i un-dersøgelsen. Derudover er de dele af regionernes indsatser, som beror på frivillige nødbe-handlere, ikke inddraget.

22. Undersøgelsen bygger primært på oplysninger fra regionerne, Danske Regioner, Mini-steriet for Sundhed og Forebyggelse og Sundhedsstyrelsen. Fra regionerne drejer det sigom udbuds- og kontraktmateriale, samarbejdsaftaler, notater, rapporter, kvalitetskontroller,aktivitetsoversigter mv. Fra ministeriet drejer det sig om Akutrapporten og Akutudvalgets rap-porter, Sundhedsstyrelsens rådgivning af regionerne samt supplerende redegørelser.23. Vi har i undersøgelsen benyttet et udsnit af det materiale, som er udarbejdet i forbindel-se med regionernes arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) på det præhospitaleområde. Det præhospitale område er fra 2011 blevet omfattet af DDKM, og de krav IKAS stil-ler til kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet. Alle regioners præhospitale organisationer er ble-vet akkrediteret i perioden juni-december 2012 og følger således i dag et sæt fælles stan-darder i DDKM. Regionerne har dermed i en kort periode arbejdet systematisk med at kvali-tetssikre den samlede indsats. Formålet med DDKM er vist i boks 2.Det erIKAS(Institut for Kva-litet og Akkreditering i Sund-hedsvæsenet), som koordine-rer udviklingen af DDKM.Akkrediteringbetyder kvali-tetsvurdering, hvor et aner-kendt organ vurderer, om enaktivitet, ydelse eller institutionlever op til et sæt fælles stan-darder. DDKM for det præho-spitale område omfatter 53 ak-krediteringsstandarder indenfor 20 temaer.

24. Regionerne har som led i arbejdet med DDKM fx udført audits, som indgår i undersøgel-sen. Flere af de data, der er brugt som eksempler på regionernes audits, findes fra 2012 ogfrem. I undersøgelsen vurderer vi hverken DDKM som samlet metode i kvalitetsarbejdet el-ler de forhold, som ligger til grund for regionernes akkreditering. Vi benytter udelukkende ek-sempler på regionernes audits til at belyse, hvordan regionerne følger op på kvaliteten indenfor udvalgte områder i den præhospitale indsats. Vi gennemgår således regionernes audits,der består af, at regionerne mindst 2 gange årligt kvalitetskontrollerer 20 sundhedsfaglige vi-sitationer i forhold til at vurdere, om der gives den rette hjælp til borgere, der ringer 1-1-2. Iforhold til regionernes mulighed for at følge op på mål for indsatsen gennemgår vi regioner-nes audits, der består af mindst 2 årlige kvalitetskontroller af 190 ambulancepatientjournaler.25. I undersøgelsen vurderer vi, om LEON-princippet bliver indfriet, når det gælder fokus påbåde kvalitet og økonomi i regionernes tilrettelæggelse af indsatsen. Vi vurderer således ikap. III, om regionerne har en viden om, at den hjælp, der sendes til borgeren, er den rette.Endvidere vurderer vi i kap. IV, om regionerne forsøger at tilrettelægge indsatsen til lavestmulige omkostninger.26. Vi har holdt møder med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen,Danske Regioner og regionernes præhospitale organisationer. Vi har besøgt AMK-vagtcen-traler, akutlægebiler mv., hvilket har givet en indsigt i, hvordan indsatsen er tilrettelagt og fun-gerer i praksis.27. Beretningen har i udkast været forelagt Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og re-gionerne, hvis bemærkninger i videst muligt omfang er indarbejdet.28. Bilag 2 indeholder en ordliste, der forklarer udvalgte ord og begreber.

Rigsrevisionen finder det meget tilfredsstillende, at regionerne sikrer, at borgeren iovervejende grad får hjælp til rette tid i de mest akutte tilfælde. Derimod finder Rigs-revisionen det ikke tilfredsstillende, at regionerne ikke i tilstrækkelig grad har indsigti, om den hjælp, som regionerne yder, er den rette.Regionerne sikrer, at hjælpen i overvejende grad når frem til rette tid, da regionerneoverholder deres mål for ambulanceresponstid for de mest akutte tilfælde. Der er dogmellem regionerne forskel på, hvor hurtigt hjælpen er fremme. Det kan i høj grad til-skrives forskelle i regionernes geografiske og befolkningsmæssige forhold.Regionerne benytter Dansk Indeks som støtteværktøj, når de på baggrund af den kon-krete situation beslutter, hvilken hjælp regionen sender. Støtteværktøjet skal være medtil at sikre, at regionerne yder en ensartet og korrekt visitation af borgere, der ringer1-1-2. Regionerne afviger imidlertid i en række tilfælde fra Dansk Indeks, men kun Re-gion Sjælland følger systematisk op på de afvigelser, hvor de sender en indsats af enlavere kategori, end den Dansk Indeks foreslår. Regionernes opfølgning på kvalitetenaf de sundhedsfaglige visitationer viser, at de enkelte visitationer ofte er mangelfuldei forhold til at leve op til de kvalitetsparametre, som regionerne selv opstiller. Regio-nerne anvender ikke ensartede kvalitetsindikatorer, når de vurderer kvaliteten af desundhedsfaglige visitationer, og stiller ikke ensartede krav til opfyldelsen af indikato-rerne, når de følger op på kvalitet. Da retningslinjerne for visitation ikke anvendes sy-stematisk eller efterprøves med en systematisk opfølgning, kan de sundhedsfagligevisitationer ikke som udgangspunkt siges at være af en ensartet, høj faglig kvalitet. Detbetyder, at det er vanskeligt at sammenligne på tværs af regionerne.Regionerne følger ikke systematisk op på, om den samlede præhospitale indsats le-ver op til formålet, og om borgeren dermed får den rette hjælp. Regionerne har kun ifå tilfælde opstillet mål for effekten af indsatsen, og disse mål er ikke operationalise-rede, så det er klart, hvilken effekt der ønskes opnået. En forudsætning for at kunnevurdere effekten af behandlingen er, at borgerens tilstand og behandling er dokumen-teret i en ambulancepatientjournal. Det er imidlertid langt fra i alle tilfælde, at der fin-des en korrekt udfyldt journal.Rigsrevisionen anbefaler, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse sammen medregionerne arbejder på at fastlægge få, fælles, ensartede og styrbare minimumsstan-darder for kvalitet og effekt af indsatsen. Rigsrevisionen finder det i den forbindelse po-sitivt, at regionerne i 2013 har sat et arbejde i gang med at etablere kvalitetsmål medtilhørende indikatorer, som de forventer at implementere i 2014.

29. Rigsrevisionens undersøgelse har vist følgende:Regionerne har ikke en ensartet opfølgning på kvaliteten af de sundhedsfaglige visitatio-ner. Antallet af indikatorer, som regionerne måler på, svinger fra 4 til 22. Kravene til, hvormeget en indikator skal være opfyldt, for at der er tale om god kvalitet, svinger fra 80 %til 100 %. Det betyder, at regionerne kan vurdere den enkelte visitation meget forskelligtog derfor kan have forskellige opfattelser af, hvornår der er behov for at iværksætte hand-linger til at rette op på kvaliteten.Regionerne afviger i en række tilfælde fra Dansk Indeks. Flere regioner dokumenterer,når de afviger fra Dansk Indeks, men kun Region Sjælland følger systematisk op, når derer sendt en indsats, der er af en lavere kategori, end den Dansk Indeks foreslår.Regionernes egne audits viser, at kvaliteten af de sundhedsfaglige visitationer er mangel-fuld, og at der mellem regionerne er forskel på, om de giver korrekt sundhedsfaglig råd-givning. Region Syddanmark gav ved en audit korrekt rådgivning i 38 % af de sundheds-faglige visitationer, hvor Region Sjælland ved en audit havde en andel på 100 %. Adres-sen på den borger, der har behov for en ambulance, bliver heller ikke altid valideret. Re-gion Midtjylland validerede ved en audit adressen i 29 % af tilfældene, hvor Region Syd-danmark ved en audit gjorde det i 95 % af tilfældene.

Fælles retningslinjer for den sundhedsfaglige visitation30. Sundhedsstyrelsen og Akutudvalget forventer, at der vil være både faglige og økonomi-ske gevinster af sundhedsfaglig visitation af 1-1-2-opkald, fordi visitationen ideelt set sikrer,at den præhospitale hjælp, der sendes til en borger, i høj grad målrettes den konkrete syg-dom eller tilskadekomst. Siden maj 2011 har alle regioner gennemført sundhedsfaglig visi-tation af 1-1-2-opkald.31. Den sundhedsfaglige visitation skal foretages systematisk og bør være baseret på na-tionale faglige anbefalinger for at sikre, at der i og på tværs af de enkelte regioner er en ens-artet visitation, og at den enkelte borger modtager den relevante sundhedsfaglige rådgivning.Regionerne har oplyst, at de sikrer dette ved at anvende Dansk Indeks i visitationen. DanskIndeks opstiller forskellige kategorier af hjælp, jf. boks 3, og når indekset benyttes korrekt,vil det være ens i alle regioner, hvilke kategorier af hjælp, der sendes til borgere i tilsvaren-de situationer.

BOKS 3. KATEGORIER AF HJÆLP I DANSK INDEKSA-kørsel:Ambulancekørsel med udrykning og supplerende beredskab med den højest specialisere-de hjælp, som er forbeholdt de mest syge og tilskadekomne borgere.B-kørsel:Ambulancekørsel, der haster, men som ikke er forbundet med akut fare for liv eller førlig-hed for borgeren.C-kørsel:Ambulancekørsel, hvor der er behov for observation eller fortsat behandling. I modsætningtil de akutte ambulancekørsler kan disse planlægges i samspil med andre kørsler af samme type, hvor-med resurserne anvendes bedst muligt.D-kørsel:Patienttransporter, der ikke kræver overvågning eller behandling. Fx planlagt liggende be-fordring, hvor borgere fx flyttes fra et sygehus til et andet.E:Dansk Indeks’ forslag kan også være, at der ikke sendes en ambulance, men at borgeren fx søgeregen læge.

Kvaliteten af de sundhedsfaglige visitationer32. Regionerne udfører i regi af DDKM audits af de sundhedsfaglige visitationer, hvor opta-gelser af samtaler mellem den sundhedsfaglige visitator og borgere, der har ringet 1-1-2, sy-stematisk gennemgås ud fra en tjekliste. DDKM sætter rammen for, hvilke procedurer regio-nerne skal udføre, hvis de ønsker at have en høj faglig kvalitet i deres indsats. DDKM stillerkrav om, at regionerne gennemfører mindst 2 årlige audits, hvor 20 gennemførte sundheds-faglige visitationer udtages til kvalitetskontrol pr. audit for at sikre, at regionen har en høj fag-lig kvalitet. Regionerne har oplyst, at de i andre sammenhænge vurderer, at en stikprøve på20 kan sige noget om de væsentligste kvalitetsproblemer i en population. Det fremgår gene-relt af IKAS, der har ansvaret for DDKM, at nationale og internationale erfaringer viser, at enstikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en po-pulation.33. Rigsrevisionen har gennemgået regionernes audits på den sundhedsfaglige visitation forperioden 2012-2013. 4 regioner har efter implementering af DDKM gennemført mindst 2 au-dits. Region Hovedstaden har i perioden kun udført 1 audit, hvor 20 visitationer er udvalgttilfældigt ud fra den samlede mængde visitationer.34. Regionerne har hver for sig fastlagt de indikatorer, som regionerne måler de sundheds-faglige visitationer på, og har opsat krav til målopfyldelse. Regionerne har derfor ikke densamme opfølgning på kvaliteten af de sundhedsfaglige visitationer, jf. tabel 1.

Det fremgår af tabel 1, at Region Nordjylland har 4 indikatorer, hvorimod Region Midtjyllandhar 22 indikatorer til at måle kvaliteten af den sundhedsfaglige visitation på. Det varierer så-ledes, hvor mange indikatorer regionerne har og derfor også, hvad der bliver målt på i for-bindelse med regionernes opfølgning på visitationerne. Det varierer ligeledes, hvilken mål-opfyldelse der skal være på de enkelte indikatorer, før regionerne vurderer, at kvaliteten afde sundhedsfaglige visitationer er tilfredsstillende. Tabellen viser, at Region Midtjylland haret krav til målopfyldelse på 80 %, hvor Region Nordjylland benytter et interval på 90-100 %.Region Hovedstaden og Region Syddanmark har ikke angivet et specifikt krav til målopfyl-delsen.35. Rigsrevisionen finder, at kvaliteten af den sundhedsfaglige visitation som udgangspunktbør være ens på tværs af regionerne, idet regionerne anvender Dansk Indeks som støtte-værktøj for at sikre en systematisk og ensartet visitation. Variationen i antallet af indikatorerog målopfyldelseskrav betyder, at regionerne kan vurdere den enkelte visitation meget for-skelligt og dermed også kan have forskellige vurderinger af, hvornår et problem er stort noktil, at der iværksættes en kvalitetsforbedring. Én region vil således vurdere, at et problem børindgå i handleplaner, mens det ikke vil være tilfældet i en anden region. Det vil fremadrettetkunne medføre, at den sundhedsfaglige visitation ikke har karakter af at være ensartet påtværs af regionerne.

36. Regionerne har oplyst, at en ensartet, høj faglig kvalitet i deres indsats bliver sikret ved, atde bruger Dansk Indeks og har indført sundhedsfaglig visitation, hvor der sidder en sund-hedsfaglig medarbejder, og tager imod opkald fra borgerne og giver rådgivning. Endvidere erDansk Indeks baseret på den bedste tilgængelige viden på området. Rigsrevisionen har der-for vurderet regionernes brug af Dansk Indeks og kvaliteten af den sundhedsfaglige rådgiv-ning. Desuden har Rigsrevisionen også inddraget validering af borgerens adresse, da det ervæsentligt, at den sundhedsfaglige visitator bidrager til at sikre, at hjælpen kommer frem tilrette adresse.Brug af Dansk Indeks37. Rigsrevisionen finder, at Dansk Indeks er et væsentligt kvalitetsparameter i visitationen,da indekset understøtter visitatoren i at kunne indhente relevante oplysninger og på baggrundaf disse oplysninger foreslår, hvilken hjælp visitatoren skal sende.Når visitatoren modtager et opkald, skal Dansk Indeks aktiveres, hvorefter et startkort visersig på visitatorens skærm. Startkortet i sin fulde form er især relevant, hvis det er en pårøren-de eller forbipasserende, som foretager 1-1-2-opkaldet. Ved at følge anvisningerne på DanskIndeks’ startkort sikres det, at den sundhedsfaglige visitator får spurgt ind til vigtige faktorer,fx bevidsthedsstatus og vejrtrækningsbesvær. Den sundhedsfaglige visitator opnår dermedhurtigt den information, der er nødvendig for en optimal håndtering af henvendelsen. Hvis deter den syge eller tilskadekomne selv, der ringer 1-1-2, vil det være muligt – på baggrund afoplysningerne – at gå direkte til det relevante opslag i Dansk Indeks, hvorved startkortet an-vendes indirekte. Tabel 2 viser den andel af visitationerne, regionerne har udtrukket til audit,der tager udgangspunkt i Dansk Indeks’ startkort.

Region Hovedstadens visitationer tog ved 1. audit udgangspunkt i Dansk Indeks’ startkort i75 % af tilfældene. Regionen har efterfølgende ikke gennemført audit efter samme modelsom de øvrige regioner. Ifølge regionen stiller DDKM ikke krav om, hvilken type audit regio-nen skal gennemføre. Regionen har derfor i stedet gennemført kompetenceudvikling medden enkelte sundhedsfaglige visitator, hvor visitatorens præstation bliver vurderet. RegionHovedstaden har dermed ikke en opfølgning på de sundhedsfaglige visitationer som de øv-rige regioner, hvor resultaterne af visitatorens præstation på væsentlige kvalitetsparametreer synlige. Regionen vurderer, at fokus på kompetenceudvikling er vigtigere for kvaliteten afde sundhedsfaglige visitationer frem for den type audits, som de øvrige regioner gennemfø-rer.Rigsrevision kan konstatere, at regionen ikke er alene om at have fokus på kompetenceud-vikling, idet de andre regioner også har fokus på dette ud over arbejdet med audits.Disponeringer den resurse-mæssige tildeling af hjælp, derkommer af den sundhedsfag-lige visitation. Der kan fx di-sponeres en ambulance elleren akutlægebil.

38. Rigsrevisionens undersøgelse har også vist, at regionerne ikke altid følger Dansk Indeks’forslag til, hvilken hjælp der bør sendes i den konkrete situation, dvs. disponeringen af ind-satsen. Regionerne har oplyst, at årsagen er, at indekset ikke kan tage højde for alle situa-tioner. Desuden vil det altid være den sundhedsfaglige visitators vurdering i hvert enkelt til-fælde, hvilken sundhedsfaglig indsats der er behov for. Endelig foregår indhentningen af in-formation og vurderingen af, hvilken indsats der skal sendes, under tidspres og under med-virken fra borgeren, som måske kan have vanskeligt ved at vurdere situationen og foretageen korrekt beskrivelse.39. I Region Midtjylland kan visitatoren kun afvige fra Dansk Indeks’ forslag til disponering,hvis visitatoren vurderer, at der skal sendes en indsats af en højere kategori, end den DanskIndeks foreslår. I de andre regioner kan visitatoren også sende en indsats, der er af en la-vere kategori. Det kan fx være, at visitatoren sender en ambulance som en B-kørsel frem foren A-kørsel, fordi visitatoren på baggrund af erfaring vurderer, at det er et mere passendeniveau i den konkrete situation.Region Hovedstaden og Region Midtjylland følger alene op på, om afvigelserne fra Dansk In-deks er dokumenterede. Region Sjælland foretager en systematisk kontrol af de visitationer,hvor visitatoren har sendt en indsats, der er af en lavere kategori, end Dansk Indeks foreslogi situationen.40. Rigsrevisionen finder det naturligt, at der vil forekomme afvigelser fra Dansk Indeks, danetop de sundhedsfaglige visitatorers erfaring også spiller ind. For at kunne vurdere, om deti disse tilfælde var korrekt at afvige fra Dansk Indeks, er det vigtigt, at alle regioner fremad-rettet kontrollerer årsagerne til afvigelser fra Dansk Indeks, herunder om afvigelserne fraDansk Indeks er korrekte eller ej. Dansk Indeks revideres tværregionalt, men de overordne-de kriterier i indekset kan kun ændres, hvis alle regioner er enige, og de ændres på baggrundaf de erfaringer, som regionerne løbende får. Det vil derfor være naturligt, at regionerne i denforbindelse har fokus på, hvorfor de afviger fra Dansk Indeks, hvordan og i hvilket omfang in-dekset anvendes hensigtsmæssigt, og om der er behov for, at det tilpasses. Dette skal sik-re, at beslutningsstøtteværktøjet understøtter en systematisk og ensartet indsats inden for ogpå tværs af regionerne.Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region Midtjylland har oplyst, at de siden ju-ni 2011 har gennemført et registerbaseret forskningsprojekt, der har til formål at undersøge,om Dansk Indeks sikrer borgerne den rette hjælp. Projektet afsluttes primo 2014. De førsteresultater tyder allerede nu på, at Dansk Indeks er et godt værktøj til at foretage den risiko-vurdering, som en hastegradsvurdering er i forhold til at sikre akut syge og tilskadekomneden rette hjælp.

Det fremgår af tabel 3, at der er stor forskel på regionernes vurdering af, om de gav korrektsundhedsfaglig rådgivning. Region Sjælland er den eneste region, der vurderer, at de gavkorrekt sundhedsfaglige rådgivning i 100 % af visitationerne. Region Syddanmark gav korrektrådgivning i 38 % af visitationerne ved 1. audit, men fik rettet op ved 2. audit, hvor andelenvar på 94 %. Region Midtjylland gav korrekt rådgivning i 67 % af tilfældene ved 1. audit, i 53 %af tilfældene ved 2. audit og i 58 % af tilfældene ved 3. audit. Region Nordjylland gav korrektrådgivning i 60 % af tilfældene ved 1. audit, en andel der faldt til 54 % ved 2. audit og til 50 %ved 3. audit. Region Hovedstaden gav korrekt rådgivning i 80 % af de sundhedsfaglige visi-tationer ved 1. audit.Det er efter Rigsrevisionens opfattelse problematisk, at flere af regionerne ikke har en høje-re andel, hvor de giver korrekt sundhedsfaglig rådgivning. Regionerne har dermed en storudfordring med at sikre, at rådgivningen er korrekt og forståelig.42. Region Midtjylland har oplyst, at indikatoren vil være opfyldt, når visitatoren giver de råd– og kun de råd – Dansk Indeks angiver. Det er regionens vurdering, at det ikke nødvendig-vis er udtryk for en mangelfuld rådgivning, når indikatoren slår ud som ikke opfyldt. Det kani stedet betyde, at der er behov for tilpasning og udbygning af rådgivningsdelen i Dansk In-deks.Region Nordjylland har oplyst, at sammenligningen efter deres vurdering ikke giver mening,idet det er forskellige patientgrupper, der er udført audit på i 1., 2. og 3. audit. Både RegionNordjylland og Region Midtjylland peger på, at det mere er udviklingen, der er i fokus, endresultatet af den enkelte audit. Region Hovedstaden og Region Nordjylland har generelt op-lyst, at de finder det problematisk, at vurderingen af regionernes sundhedsfaglige visitatio-ner bygger på et statistisk set meget spinkelt grundlag.

43. Rigsrevisionen kan konstatere, at det er DDKM, der fastsætter kravet om, at regionerneskal gennemføre mindst 2 årlige audits, hvor 20 gennemførte sundhedsfaglige visitationertages ud til kvalitetskontrol pr. audit for at sikre, at regionerne har en høj faglig kvalitet i de-res sundhedsfaglige visitationer. Regionerne har i andre sammenhænge oplyst, at de vurde-rer, at en stikprøve på 20 kan sige noget om de væsentligste kvalitetsproblemer i en popu-lation. Det fremgår generelt af IKAS, der har ansvaret for DDKM, at nationale og internatio-nale erfaringer viser, at en stikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentligekvalitetsproblemer i en population. Hvis regionerne vurderer, at en audit af denne størrelseikke er repræsentativ, så anbefaler Rigsrevisionen, at regionerne tager initiativ til, at der bli-ver fastlagt en audit, som de finder vil udgøre et repræsentativt grundlag.Det er desuden Rigsrevisionens opfattelse, at både resultatet af den enkelte audit og udvik-lingen er væsentlige parametre til at vurdere kvaliteten og til at identificere områder, hvor derer behov for at forbedre kvaliteten. Eksempler på mangelfuld sundhedsfaglig rådgivning frem-går af boks 4.

Det fremgår af tabel 4, at ingen af regionerne får valideret adresserne i alle de visitationer,der er udtaget til audit. Region Hovedstaden havde en andel, hvor de fik valideret adressenpå den borger, der havde behov for en ambulance, på 85 % ved 1. audit. Region Sjællandhavde en andel på 75 % ved 2. audit og 76 % ved 3. audit. Region Syddanmark havde enandel på 95 % ved 2. audit. Region Midtjylland havde en andel på henholdsvis 29 % ved 1.audit og 44 % ved 2. audit. Andelen steg til 76 % ved 3. audit. Region Nordjylland havde enandel på 53 % ved 1. audit, men formåede at løfte andelen til henholdsvis 80 % ved 2. au-dit og 90 % ved 3. audit.Rigsrevisionen finder det væsentligt, at der bliver spurgt ind til adressen, da en række utilsig-tede hændelser i flere regioner har handlet om adresseforvekslinger, hvor ambulancen erkørt til en forkert adresse. Det kan få store konsekvenser for patienten, hvis ambulancen og/eller akutlægebilen kører til en forkert adresse – særligt i de livstruende tilfælde, hvor tidener en afgørende faktor. Fx havde ambulancen eller akutlægebilen i 7 % af tilfældene i Re-gion Hovedstaden i 2011 ikke fået oplyst fuldstændig og korrekt adresse.Rigsrevisionen kan dog konstatere, at politiets opgave med at stedfæste adressen blivernemmere på grund af den teknologiske udvikling. Fx er det muligt at installere en 1-1-2-apppå sin smartphone, som betyder, at når en borger ringer op via appen, vil alarmcentralenkunne se, hvor borgeren befinder sig.45. Rigsrevisionens undersøgelse af regionernes brug af Dansk Indeks og korrekt sundheds-faglig rådgivning har vist, at der er udfordringer med at sammenligne på tværs af regioner-ne. Årsagen er, at regionerne ikke anvender ensartede kvalitetsindikatorer, når de vurdererkvaliteten af de sundhedsfaglige visitationer, og ikke stiller ensartede krav til opfyldelsen afindikatorerne, når de følger op på kvalitet. Rigsrevisionen anbefaler derfor, at regionerne etab-lerer en fælles basis for antallet af indikatorer og krav til målopfyldelse, så det bliver muligtat sammenligne på tværs, om der er en ensartet, høj faglig kvalitet i regionernes indsats.Ved enutilsigtet hændelseforstås en begivenhed, der fo-rekommer i forbindelse medbehandling af patienter. Utilsig-tede hændelser omfatter hæn-delser og fejl, som ikke skyl-des patientens sygdom, ogsom enten skader eller kunnehave skadet patienten.

46. Rigsrevisionens undersøgelse har vist følgende:Regionerne overholder i overvejende grad deres egne responstidsmål og sikrer derved,at hjælpen når frem til rette tid i de mest akutte tilfælde.Der er regionale forskelle på, hvor stor en andel af de ambulancer, der sendes som A-kørsler, der er fremme inden for 15 minutter. I 2012 havde Region Nordjylland en andelpå 89 %, og Region Hovedstaden havde en andel på 96 %.Forskellen i andelen af ambulancer, der er fremme inden for 15 minutter, kan i høj gradtilskrives forskelle i regionernes geografiske og befolkningsmæssige forhold. De regiona-le forskelle i responstider bliver mindre, når det supplerende beredskab inkluderes. Detsupplerende beredskab er netop ment til at gøre en tidsmæssig og behandlingsmæssigforskel i områder med lang ambulanceresponstid og langt til nærmeste behandlingssted.

48. Det er lovpligtigt for regionsrådene at opstille servicemål for responstider, men der er ik-ke krav om, hvilke responstidsmål der skal være gældende, eller hvordan responstiden skalopgøres.49. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at flere regioner i forbindelse med responstidsmå-lene har opdelt regionen i forskellige delområder for på den måde at tage højde for geogra-fiske udfordringer i forbindelse med at nå specifikke dele af regionen. Dermed er der stor va-riation i antallet af responstidsmål regionerne imellem, fx har Region Hovedstaden 1 respons-tidsmål for A-kørsler, hvor Region Sjælland har 30.Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at regionerne i overvejende grad overholder deresresponstidsmål for A-kørsler, som er de kørsler, der haster mest.

Det fremgår af tabel 5, at Region Hovedstaden udelukkende har akutlægebiler i det supple-rende beredskab. Region Sjælland anvender alene paramedicinerbemandede akutbiler. Re-gion Sjælland har dog en enkelt læge i sin præhospitale indsats, AMK-lægen, som kan kø-re ambulancen i møde og dermed fungere som en akutlægebil, hvis det vurderes, at lægenkan gøre en forskel for den akut syge eller tilskadekomne. Region Syddanmark og RegionMidtjylland har et supplerende beredskab, der omfatter paramedicinerbemandede akutbiler,akutlægebiler og udrykningslæger. Region Midtjylland har også akutbiler med anæstesisy-geplejersker. Region Nordjylland benytter sig af akutlægebiler og akutbiler, hvor 5 af bilerneer bemandet med paramedicinere, og 2 er bemandet med ambulancebehandlere.51. Den enkelte region vurderer, om og hvilket af det supplerende beredskab, som regionenråder over, der skal sendes i tilfælde af henholdsvis en A-, B-, C- eller D-kørsel.Regionernes supplerende beredskab bruges i de tilfælde, hvor det skønnes at gøre en be-handlingsmæssig og/eller tidsmæssig forskel for borgeren. Det supplerende beredskab kani nogle tilfælde være hurtigere fremme ved borgeren end ambulancen og indgår derfor i op-gørelsen over hjælp fremme inden for 15 minutter. Tabel 6 viser en opgørelse over andelenaf de mest hastende ambulancekørsler (A-kørsler) og supplerende beredskab, der er frem-me inden for 15 minutter i regionerne.

Det fremgår af tabel 6, at Region Hovedstaden havde flest A-kørsler fremme inden for 15 mi-nutter i 2011 og 2012 med henholdsvis 98 % og 96 %. Region Nordjylland havde færrestA-kørsler fremme inden for 15 minutter med henholdsvis 88 % og 89 %. Tabellen viser og-så, at regionerne, med undtagelse af Region Hovedstaden, opnår en større andel af hjælpfremme inden for 15 minutter, hvis det supplerende beredskab medtages i beregningen.52. Det er naturligt, at der er forskel i regionernes ambulanceresponstid. Flere af de regio-ner, der forholdsvist har en lavere andel A-kørsler fremme inden for 15 minutter, har flereambulancer til rådighed pr. indbygger. Region Hovedstaden har færrest ambulancer pr. ind-bygger, men har samtidig den største andel ambulancer fremme inden for 15 minutter. Iføl-ge regionerne kan dette fx skyldes, at der i Region Hovedstaden bor flere mennesker på etmindre areal end i fx Region Nordjylland, hvilket gør det nemmere for ambulancerne at nåden akut syge eller tilskadekomne hurtigt, også når der er taget højde for, at det i byområ-der tit er sværere at komme frem på grund af trafik.

53. Rigsrevisionens undersøgelse har vist følgende:Regionerne har ikke målbare effektmål for indsatsen og kan derfor ikke følge op på effek-ten af det samlede præhospitale forløb.Alle regionerne gennemfører i overensstemmelse med DDKM kvalitetskontrol på mindst380 ambulancepatientjournaler årligt.Regionernes audits af ambulancepatientjournalerne viser, at hver tredje borger ikke haren korrekt udfyldt patientjournal, og at væsentlige oplysninger mangler. Den manglendedokumentation af forløbet i ambulancepatientjournalerne gør det vanskeligt at foretage ensystematisk opfølgning på, om der ydes den rette indsats.Region Nordjylland fik sendt resultater fra Region Syddanmarks audits på ambulancepa-tientjournaler, uden at de opdagede det. Det er efter Rigsrevisionens opfattelse genereltutilfredsstillende, at regionen ikke kontrollerer modtagne dokumenter fra leverandøren,så regionen dermed sikrer, dels at dokumenterne er de rette, dels at leverandøren udfø-rer audits i overensstemmelse med den indgåede kontrakt.Regionerne satte i 2013 et arbejde i gang med at få etableret fælles kvalitetsmål med til-hørende indikatorer, som regionerne forventer at implementere i løbet af 2014.

Opfølgning på effekten af den præhospitale indsats54. Kvaliteten af indsatsen er andet og mere end ambulanceresponstid. Det overordnede for-mål er at redde liv, forbedre helbredsudsigter mv. Regionerne skal i planer beskrive deresmålsætninger for indsatsen, herunder for omfang og kvalitet, og løbende vurdere kvalitetenaf indsatsen. Dette fremgår af bekendtgørelse nr. 1150 af 9. december 2011, § 14.55. Regionerne arbejder på at etablere fælles regionale mål for præhospitale aktiviteter ogeffekter på delområder, fx specifikke patientgrupper. Regionerne har oplyst, at de behand-lede et forslag til 11 kvalitetsmål med tilhørende indikatorer i december 2013, som regioner-ne forventer at implementere som fælles kvalitetsmål i løbet af 2014.56. Regionernes nuværende indsats er fastlagt på baggrund af begrænset viden om, hvadder er den mest effektive behandling i forskellige situationer. For at få mere viden om, hvad”der virker”, finder Rigsrevisionen det vigtigt, at regionerne løbende arbejder med at vurdereeffekten af de forskellige elementer i det præhospitale beredskab. Det kan fx være at vurde-re effekten af en akutlæges kompetencer over for effekten af en paramediciners kompeten-cer i forhold til patientens overlevelse ved hjertestop, hjerneblødning mv.

57. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at regionerne generelt ikke arbejder med at sæt-te mål for effekten af indsatsen. Dermed har regionerne ikke mulighed for at følge op på ef-fekten af indsatsen. Selv om Sundhedsstyrelsen har anbefalet regionerne, at de operationa-liserer målsætningerne i de præhospitale planer, har regionerne kun i få tilfælde opstillet mål-sætninger, der omhandler effekten af indsatsen, som fx ”at give den præhospitale patient denmest optimale behandling i forhold til patientens tilstand”. En anden målsætninger er at giverette hjælp. Det er dog ikke angivet, hvad der menes med ”optimal behandling”, ”rette hjælp”osv. Regionerne har oplyst, at i forhold til visitationer bliver ”rette hjælp” sikret ved, at regio-nerne benytter Dansk Indeks, og i forhold til behandling i ambulancer og akutbiler/akutlæge-biler bliver ”rette hjælp” sikret, når behandlingsretningslinjer og retningslinjer for brug af læ-gemidler mv. følges. Derudover følger regionerne kvaliteten af elementer af indsatsen gen-nem audits af fx sundhedsfaglige visitationer. I boks 5 er vist et eksempel på Sundhedssty-relsens rådgivning vedrørende opfølgning.

58. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at den sundhedsfaglige visitation ikke altid følgerretningslinjerne i Dansk Indeks og regionens øvrige kvalitetsparametre. Derfor kan Dansk In-deks som beslutningsstøtteværktøj ikke alene siges at bevirke, at den rette hjælp sendes tilborgeren. Samtidig kan brugen af Dansk Indeks i visitationen ikke sige noget om karakterenog kvaliteten af den hjælp, der ydes af ambulancen på stedet og undervejs til sygehuset.Dokumentation af den præhospitale behandling59. Den behandling, en borger har modtaget præhospitalt, skal være dokumenteret, for at ef-fekten efterfølgende kan vurderes.60. Ambulancepatientjournalen giver den bedste indsigt i den behandling, borgeren har fåetpræhospitalt, idet borgerens tilstand og behandling bliver dokumenteret i journalen. Ambu-lancepersonalet har ansvaret for at behandle og udfylde journalen i mødet med den alvorligtsyge eller tilskadekomne borger.Ifølge Sundhedsstyrelsen sikrer patientjournalen, at der er et kontinuerligt, sammenhængen-de patientforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter. Der-udover bidrager journalen til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde re-levante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe og tvær-fagligt.Region Nordjylland har som den eneste region en elektronisk ambulancepatientjournal, hvorde øvrige regioner har papirjournaler. Regionerne har oplyst, at der inden for meget kort tidimplementeres elektroniske patientjournaler i ambulancerne i de øvrige 4 regioner.

Krav til omfang af kontroller i patientjournaler61. Regionerne kvalitetssikrer deres ambulancepatientjournaler ved at gennemføre audits.For at efterleve DDKM skal hver region årligt gennemføre 2 audits af samlet 380 journaler.Region Midtjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark har dog stillet krav om au-dit på 2-5 % af det samlede antal ambulancepatientjournaler i kontrakten med leverandøren.Region Midtjylland har fx et krav om, at antallet af audits skal omfatte 5 % af alle ambulan-cekørsler, hvilket svarer til 3.442 journaler. Kravene blev dog stillet, før DDKM var gennem-ført, og dermed før kravet om audit på 380 journaler årligt. Ingen af de 3 regioner gennem-fører audit på 2-5 % af de samlede journaler for at have et repræsentativt grundlag.Alle regioner oplyser, at de anser 380 årlige kontroller for at være tilnærmelsesvist repræsen-tative for det samlede antal kørsler. Regionerne udfører derfor ikke nødvendigvis yderligereaudits, selv om de har fastlagt andre krav i deres udbud. Rigsrevisionen finder, at regioner-ne bør sikre, at de krav, der stilles til leverandørerne, bliver overholdt, og at kravet til antal-let af audits skulle have været justeret, da DDKM blev gennemført.Kvalitet i ambulancepatientjournalerne62. Rigsrevisionen har gennemgået regionernes 2 seneste halvårlige audits på ambulance-patientjournaler, dvs. audits udført i 2. halvår 2012 og 1. halvår 2013 på i alt mindst 380 jour-naler i hver region.Alle regioner har en positiv udvikling fra 1. til 2. audit. Ingen af regionerne opnår en målop-fyldelse på over 80 %, og Region Syddanmark skiller sig ud ved, at de i 1. audit kun opnåren målopfyldelse på 60 %.Regionerne har oplyst, at de forventer, at kvaliteten af den præhospitale ambulancepatient-journal vil blive bedre, når en elektronisk journal bliver indført i ambulancerne i 2014. Rigs-revisionen skal bemærke, at Region Nordjyllands auditresultater på ambulancepatientjour-naler i den forbindelse er interessante, da regionen har en elektronisk ambulancepatient-journal, men ikke umiddelbart har et andet registreringsmønster end de resterende 4 regio-ner med papirjournaler.63. Når der gennemføres en audit af ambulancepatientjournalen, bliver der på tværs af re-gionerne målt på en række indikatorer, der skal fremgå af ambulancepatientjournalen. Indi-katorerne er fastlagt i DDKM. Tabel 7 viser en oversigt over regionernes opfyldelse af de en-kelte indikatorer i ambulancepatientjournalen for de seneste 2 audits i 2012 og 2013. En sam-let oversigt over alle indikatorer fremgår af bilag 1.

BOKS 7. OVERLEVERING TIL MODTAGEAFDELINGI Region Sjælland blev der i 2012 udført en undersøgelse af medarbejdernes perspektiver på det præ-hospitale område. Af denne fremgik det, at ambulancepersonalet oplevede ventetid ved overleveringaf særligt de ikke alvorligt syge eller tilskadekomne patienter. På nogle sygehuse var det svært at fin-de en sygeplejerske at melde patienterne hos. Da ventetiden nedsætter kapaciteten i ambulancebe-redskabet, går ambulancepersonalet i nogle tilfælde igen uden at lave en mundtlig overlevering til ensygeplejerske. De modtagende sygeplejersker var i opfølgningen på hændelserne generelt enige medambulancepersonalet i, at der var et problem.

64. Regionerne har oplyst, at fokus på registrering i ambulancepatientjournalen kan medvirketil at gøre indsatsen dårligere, da data helst skal dokumenteres med det samme, samtidigmed at ambulancepersonalet skal håndtere borgere med alvorlige helbredsmæssige kompli-kationer. Rigsrevisionen anerkender dette synspunkt, men finder, at dokumentationen af pa-tientdata må kunne tilrettelægges under hensyntagen til praktiske forhold. Videreformidlingaf borgerens tilstand, og hvilken behandling der er givet præhospitalt, er af stor betydning forandre aktører i sundhedsvæsenet og deres muligheder for at overtage behandlingen medfærrest mulige komplikationer for borgeren. Dette gælder fx i forhold til personalet på akut-modtagelsen. Videreformidlingen er også af stor betydning i forhold til muligheden for at fo-retage en opfølgning på effekten af det præhospitale forløb.Forveksling af data fra ambulancepatientjournaler65. Når audits af ambulancepatientjournaler bliver varetaget af leverandøren, er det vigtigt,at regionerne sikrer, at auditsene bliver foretaget som forventet og i overensstemmelse medde indgåede kontrakter.Rigsrevisionen kunne ved gennemgangen af auditresultaterne på 150 tilfældigt udvalgte am-bulancepatientjournaler fra Region Syddanmark og Region Nordjylland konstatere, at regio-nernes resultater var fuldstændig ens. De 2 regioner har samme leverandør af ambulance-kørsel. Rigsrevisionen gjorde Region Nordjylland opmærksom på problemet. Regionen hav-de ikke selv bemærket, at den havde modtaget auditresultater fra en anden region. Regio-nen har oplyst, at fejlen var opstået ved, at leverandøren havde forbyttet dokumenterne i enmail.

Rigsrevisionen finder det ikke helt tilfredsstillende, at regionerne ikke har tilstræk-kelig indsigt i, om den præhospitale indsats tilrettelægges til lavest mulige omkost-ninger.Mulighederne for at sikre, at det valgte præhospitale beredskab fås til den bedste pris,er begrænset af en monopollignende markedssituation. Det varierer, i hvilket omfangregionerne har indsigt i og kan opgøre omkostningerne til enkelte ydelser i indsatsen,ligesom det varierer, i hvor høj grad regionerne har forsøgt at skærpe konkurrencenog dermed mindske omkostningerne til præhospitale ydelser.Det er en barriere for de fleste regioner, at der ikke er it-systemer og data, som bed-re understøtter regionernes planlægning og drift af den præhospitale indsats. Regio-nerne har forsøgt at etablere sådanne systemer siden 2008 og forventer at implemen-tere et system i løbet af 2014-2015.Rigsrevisionen anbefaler, at regionerne i højere grad bør sikre viden og gennemsig-tighed omkring omkostningerne til de enkelte ydelser i den præhospitale indsats i ogpå tværs af regionerne. Regionerne kan anvende informationerne til at sammenligneomkostningsniveauer på udvalgte ydelser på tværs af regionerne og driftsoptimere in-ternt i den enkelte region. Rigsrevisionen anbefaler, at alle regioner arbejder med atminimere omkostningerne til den præhospitale indsats, fx gennem brug af kontrolbud.

67. Rigsrevisionens undersøgelse har vist følgende:Regionerne køber størstedelen af indsatsen af leverandører og brugte i 2012 samlet ca.2,1 mia. kr. på indsatsen.Region Sjælland og Region Nordjylland har valgt en model, hvor de ikke er økonomiskansvarlige for eventuelle øgede omkostninger, hvis leverandøren fx har etableret et forstort beredskab i forhold til opgaverne. Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Re-gion Midtjylland skal afholde eventuelle omkostninger til et for stort beredskab selv, hvil-ket betyder, at disse regioner i langt højere grad er involveret i at tilrettelægge omfangetog brugen af beredskabet.Markedet for det præhospitale område er præget af manglende konkurrence, og dermeder det vanskeligt for regionerne at opnå den lavest mulige pris.

Det varierer, hvor meget regionerne har gjort for at skærpe konkurrencen og prisgennem-sigtigheden. Alle regioner har overvejet forskellige serviceniveauer i tilrettelæggelsen afindsatsen. Region Hovedstaden, Region Sjælland og Region Midtjylland har forsøgt atøge konkurrencen ved at opdele den samlede indsats i forskellige geografiske områder.Region Hovedstaden og Region Sjælland har via kontrolbud søgt viden om de omkost-ninger, der ville være ved egen drift. Region Sjælland har ikke udskilt ambulancekørslenfra den planlagte liggende befordring, så enhedsprisen på ambulancekørslen kan iden-tificeres og sammenlignes med priser i andre regioner og med kommende udbud.De regioner, der har gjort mest for at skærpe konkurrencen, er også de regioner, hvor dereksisterer mest konkurrence om ambulancekørslen.

Organisering af indsatsen68. Med udgangspunkt i regionernes egen målsætning om at tilrettelægge sundhedsvæse-net ud fra LEON-princippet, skal regionerne tilstræbe at få den valgte indsats til lavest mu-lige omkostninger for dermed at få mest mulig sundhed for pengene.69. Regionerne kan vælge selv at drive en indsats med eget basisberedskab (ambulancer),supplerende beredskab og AMK-vagtcentral, eller de kan vælge at sende opgaven eller de-le af den i udbud. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at regionernes omkostninger tilpræhospitale aktiviteter ikke umiddelbart er sammenlignelige, da regionerne ikke opgør de-res omkostninger på en ensartet måde. Tabel 8 viser, hvordan indsatsen drives i regionerne,og hvilke omkostninger der er forbundet med den for 2012.

Tabel 8. Udgifter til basisberedskab, supplerende beredskab og AMK-vagtcentral(Mio kr.)I altRegion HovedstadenBasisberedskab (A-, B- og C-kørsler) og 20 % af den planlagte liggendebefordring (D-kørsel) (ca. 10 mio. kr.)Supplerende beredskabAMK-vagtcentral, herunder akuttelefonRegion SjællandBasisberedskab (A-, B- og C-kørsler) og 100 % af den planlagte liggendebefordring (D-kørsel)Supplerende beredskabAMK-vagtcentralRegion SyddanmarkBasisberedskab (A-, B- og C-kørsler) og supplerende beredskabAMK-vagtcentralRegion MidtjyllandBasisberedskab (A-, B- og C-kørsler)Supplerende beredskabAMK-vagtcentralRegion NordjyllandBasisberedskab (A-, B- og C-kørsler)Supplerende beredskabAMK-vagtcentralPræhospitale udgifter i alt2632.081466468394490

Tabel 8 viser, at regionerne samlet brugte ca. 2,1 mia. kr. på basisberedskab, supplerendeberedskab og AMK-vagtcentral i 2012. Region Hovedstaden havde omkostninger for 490mio. kr., Region Sjælland for 394 mio. kr., Region Syddanmark for 468 mio. kr., Region Midt-jylland for 466 mio. kr., mens Region Nordjylland havde omkostninger for 263 mio. kr.Rigsrevisionens undersøgelse viser, at regionerne har forskellige muligheder for at opgørederes omkostninger til den akutte ambulancekørsel i basisberedskabet. Region Sjællandsomkostninger på 394 mio. kr. indeholder også alle omkostninger til planlagt liggende befor-dring. Region Sjælland oplyser, at basisberedskabet løser hovedparten af den planlagte lig-gende befordring, og at det kun er ca. 40 % af de planlagte patienttransporter (kategori C ogD), der kan udskilles fra basisberedskabet. Region Sjælland har valgt at lade basisbered-skabet udføre alle dele af både den akutte ambulancekørsel og den planlagte befordring. Dade 2 kategorier ikke er driftsmæssigt adskilt, oplyser regionen, at det heller ikke er muligt atforetage en omkostningsmæssig isolering af omkostningerne til den akutte ambulancekørsel.I de øvrige regioner er den planlagte befordring udskilt i en særlig kontrakt. Region Hoved-staden oplyser, at regionens basisberedskab derudover udfører 20 % af den samlede plan-lagte liggende befordring (kategori D), hvilket ifølge Region Hovedstaden udgør ca. 10 mio.kr. Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland har udskilt den planlag-te liggende befordring (kategori D) fra deres basisberedskab, der derfor kun indeholder ka-tegorierne A, B og C.Det er derudover muligt for Region Midtjylland at opgøre omkostningerne til den akutte del afden præhospitale indsats (kategori A og B). I udskillelsen af den akutte del er der taget ud-gangspunkt i den tid, som beredskaberne anvender på akutte opgaver, og i de akutte turesandel af det samlede antal ture. Den akutte ambulancekørsel udgjorde 230 mio. kr. i 2012.Det er efter Rigsrevisionens opfattelse nødvendigt, at regionerne på et gennemsigtigt grund-lag kan vurdere prisen på enkeltydelser – fx akut ambulancekørsel i basisberedskabet – bå-de i indeværende kontraktperiode, men også i bestræbelsen på at opnå den bedst muligepris ved kommende udbud.Endelig viser tabel 8, at regionerne køber en stor del af indsatsen af eksterne leverandører.Alle regioner har haft deres basisberedskab i udbud og køber hele basisberedskabet af le-verandører. Alle regioner bemander akutlægebiler i det supplerende beredskab med regio-nalt ansatte læger. Region Hovedstaden driver som den eneste region hele det suppleren-de beredskab. Region Sjælland driver dele af det supplerende beredskab selv, mens Re-gion Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland køber det supplerende bered-skab af leverandører. Region Hovedstaden og Region Midtjylland driver selv deres AMK-vagtcentral. Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Nordjylland har hjemtaget densundhedsfaglige visitation, mens leverandører står for disponering af hjælpen. Driften afAMK-vagtcentralen er dermed delt imellem regionerne og leverandører.70. Regionerne kan anvende enten en responstidsmodel eller en beredskabsmodel til at or-ganisere indsatsen. De 2 modeller har i udgangspunktet forskellige muligheder og begræns-ninger, bl.a. i forhold til indsigt i drift og optimering af driften, jf. tabel 9.

Det fremgår af tabel 9, at leverandøren i responstidsmodellen selv bestemmer omfanget ogplaceringen af beredskabet og har ansvaret for at overholde den fastsatte responstid. Hvisleverandøren ikke kan overholde responstiden, bliver denne pålagt en bod for forsinkelsen.Ved valget af en responstidsmodel er det derfor ikke nødvendigt, at regionen har indblik i ka-pacitetsbehov og udnyttelsesgrad. I beredskabsmodellen er det regionen, som køber et spe-cifikt antal beredskabstimer, og som har ansvaret for omfang, placering og overholdelse afresponstid.Region Sjælland og Region Nordjylland har oplyst, at de valgte responstidsmodellen, da deved 1. udbud af indsatsen vurderede, at de ikke havde tilstrækkelig indsigt i det præhospi-tale område til på egen hånd at kunne optimere driften. Da ambulanceleverandøren i disseregioner er kontraktligt forpligtet til at overholde en responstid, forudsættes det, at leveran-døren har indflydelse på, hvordan ambulancerne disponeres. Regionerne har oplyst, at selvom modellen ikke fordrer, at de har indblik i kapacitetsbehov og udnyttelsesgrad, så har devalgt at få indblik i disse, da de derved kan sikre, at leverandøren løbende driftsoptimerer.Desuden begrunder regionerne valget med, at de ønsker, at det er leverandørerne, der skalvære ansvarlige for at levere det politisk fastlagte serviceniveau. Dermed har de 2 regionervalgt en organisering, der kombinerer elementer fra begge modeller.Region Hovedstaden, Region Midtjylland og Region Syddanmark har valgt beredskabsmo-dellen og har selv beregnet, hvor meget beredskab det kræver at overholde den ønskede re-sponstid. Leverandøren af ambulancekørslen er ansvarlig for at levere dette beredskab. Deter regionerne, der i beredskabsmodellen bestemmer, hvor beredskabet skal være placeretgeografisk i regionen.Udbud af basisberedskab71. Regionerne har siden deres etablering samarbejdet om udbudsprocessen, hvor de fæl-les rammer, indholdet og tidsplanerne for udbuddene koordineres i en række tværregionaleudbudsgrupper og i regi af Danske Regioner. I 2006 indgik de kommende regioner såledesen aftale med Center for Trafik og Transport (DTU) om at gennemføre en række analyserved hjælp af et simuleringsværktøj, der bl.a. kan simulere konsekvenserne i forhold til om-kostninger ved forskellige tiltag i den præhospitale indsats.72. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at regionerne i 2007 overtog de standardkontrak-ter, som amterne havde med den største private leverandør af ambulancekørsel. Denne eneleverandør stod på det tidspunkt for ca. 90 % af ambulancekørslen i Danmark. Standardkon-trakterne kunne ikke genforhandles, og indsatsen skulle i udbud, før en aftale kunne indgåsmed en leverandør.

Det fremgår af figur 2, at regionerne ikke har de samme start- og udløbsdatoer for kontrak-terne med leverandørerne af basisberedskab. Region Hovedstaden, Region Sjælland, Re-gion Syddanmark og Region Midtjylland indgik kontrakt fra 2009, mens Region Nordjyllandindgik kontrakt fra april 2010. Ambulancekontrakterne løber som udgangspunkt i 4-6 år, menkan forlænges i 2 gange 1 år. Alle regioner har forlænget deres kontrakter, bl.a. for at sikremere tid til forberedelsen af det forestående udbud.74. Rigsrevisionen har undersøgt regionernes arbejde med at skabe gennemsigtighed og mi-nimere omkostningerne til indsatsen forud for de indeværende kontrakter. Rigsrevisionen harvurderet, om regionerne i deres forberedelse og gennemførelse af udbud har:undersøgt alternative serviceniveauer for indsatsenforsøgt at skærpe konkurrencen ved fx at opdele regionen i mindre geografiske områderudført kontrolbud.

75. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at alle regioner i deres tilrettelæggelse af indsat-sen overvejede forskellige serviceniveauer, dvs. forskellige mål for, hvor hurtigt ambulancenunder normale omstændigheder skal være fremme. Ud fra disse serviceniveauer er det mu-ligt for den enkelte region at træffe en beslutning om, hvad en given ambulanceresponstidhar af konsekvenser for regionens omkostninger til det præhospitale område. Alle regionervalgte i forbindelse med 1. udbud et serviceniveau, der er på samme niveau eller bedre enddet, der var gældende i amternes tid.Regionerne har forud for udbuddet ligeledes taget stilling til, hvad der i regionen anses forden bedst mulige behandling. Rigsrevisionen finder, at regionernes indsatser i den sammen-hæng afspejler en begrænset viden om, hvad der virker, hvilket særligt ses i forhold til regio-nernes forskellige opfattelser af, hvordan og i hvilket omfang læger skal bruges i den præ-hospitale indsats. Rigsrevisionen finder derfor, at et øget fokus på effekter af indsatsen vilvære med til at understøtte kommende beslutninger om indsatsens tilrettelæggelse.76. Regionerne oplyser, at markedsforholdene på det præhospitale område er præget af, atder er ganske få leverandører og derfor ingen reel konkurrence.

Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at 3 ud af 5 regioner har forsøgt at skærpe konkur-rencen på området ved at opdele udbuddet af basisberedskab i mindre geografiske delom-råder for at gøre det attraktivt og muligt for nye leverandører at komme ind på markedet. Re-gion Hovedstaden, Region Sjælland og Region Midtjylland er opdelt i henholdsvis 10, 6 og8 delområder og har henholdsvis 3, 2 og 3 leverandører af ambulancekørsel. For alle regio-ner gælder det dog, at 20 ud af i alt 26 regionale delområder stadig drives af den samme le-verandør.77. Region Hovedstaden og Region Sjælland afgav i forbindelse med 1. udbud et kontrolbud,hvor regionen selv beregner en pris på basisberedskabet på samme vilkår som øvrige leve-randører i udbuddet. Hvis en sammenligning af eksterne bud og kontrolbuddet viser, at detvil være økonomisk mere fordelagtigt at løse opgaven i regionalt regi, kan udbuddet annul-leres. Regionerne valgte i den forbindelse ikke selv at drive basisberedskabet, men brugtederes kontrolbud i forbindelse med forhandlingerne med leverandørerne om de endelige af-taler.78. Tabel 10 viser regionernes indsats for at skabe gennemsigtighed omkring omkostninger,forsøg på at minimere omkostninger gennem konkurrenceudsættelse, og om regionerne harflere leverandører af ambulancekørsel. Flere leverandører af ambulancekørsel kan ses somen indikation på, at regionen har opnået en grad af konkurrence på området. Nogle regionerhar dog været begunstiget af, at de kommunale brandvæsner har været etableret som leve-randører i lokalområderne.

I forhold til konkurrence viser tabel 10, at Region Sjælland, Region Midtjylland og Region Ho-vedstaden har flere leverandører af ambulancekørsel. Region Sjælland og Region Hoved-staden har derudover elementer af egen drift af den præhospitale indsats, hvilket kan væremed til at skærpe konkurrencen og mindske prisen på ydelser i indsatsen. Region Nordjyl-land og Region Syddanmark har hverken flere leverandører af ambulancekørsel eller ele-menter af egen drift.Flere leverandører af ambulancekørsel betyder ikke nødvendigvis, at regionerne har væreti stand til at skærpe konkurrencen og gennemsigtigheden. Det betyder heller ikke nødven-digvis, at regionerne herved har fået en bedre pris på indsatsen. Det er dog Rigsrevisionensvurdering, at alle regioner fremadrettet bør arbejde for at øge gennemsigtigheden og konkur-renceudsættelsen, fx ved at lave kontrolbud som Region Hovedstaden og Region Sjælland.Det er Rigsrevisionens opfattelse, at et kontrolbud ikke nødvendigvis medfører, at regionenskal hjemtage opgaven, men regionerne har muligheden, hvis det er mere fordelagtigt at lø-se opgaven i eget regi.

80. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at regionerne manglede indsigt i både aktivite-ter og økonomi på det præhospitale område, da regionerne overtog det fra amterne i 2007.81. Undersøgelsen har vist, at regionerne har arbejdet for at sikre sig data om den præho-spitale indsats siden 2008. Regionerne har i 2013 endnu ikke implementeret specialdesig-nede it-systemer med adgang til præhospitale data. Systemet skal understøtte regionernei en optimal tilrettelæggelse og drift af den præhospitale indsats og sikre viden om speci-fikke ydelser både i forhold til pris og til brug i kvalitetsopfølgninger.Regionerne har derfor i 2010 etableret deres eget kommunikationssystem mellem de køren-de præhospitale enheder, og i AMK-vagtcentralerne bliver alle driftsdata opsamlet. Regioner-ne har dermed de driftsdata til rådighed, som er nødvendige for at kunne gennemføre con-trolling af drift og afregning.Figur 3 er en oversigt over regionernes arbejde med at sikre sig egne it-systemer til brug iindsatsen.

Figur 3 viser, at der har været flere udfordringer for regionerne i forhold til at sikre sig spe-cialudviklede it-systemer. Regionerne forventer, at et nyt it-system kan implementeres i lø-bet af 2014 og 2015. Formålet med den nye it-løsning er ifølge regionerne at give mulighedfor at foretage optimal styring af driften på det præhospitale område og sikre, at patienternefår den helt rigtige hjælp fra starten. Desuden er det nødvendigt at udskifte det nuværendesystem, da systemet siden 2009 har været lejet af en privat leverandør. Desuden er det le-jede system teknologisk forældet og vil på sigt ikke kunne vedligeholdes. Endelig kan syste-met ikke leve op til lovens krav om kommunikation på sikkerhedsnettet, hvor forskellige be-redskaber skal kunne kommunikere sammen.Region Hovedstaden er som den eneste region ikke med i den fælles regionale aftale omet nyt system til AMK-vagtcentralen, da regionen har købt og implementeret et system i maj2011. Regionen vil tilkøbe en applikation til sit system, så det bliver kompatibelt med de øv-rige regioners system, når det implementeres i løbet af 2014 og 2015.82. Det nye it-system indeholder bl.a. en elektronisk ambulancepatientjournal og et systemtil brug i AMK-vagtcentralen. Regionerne har oplyst, at den nye elektroniske ambulancepa-tientjournal skal sikre, at data dels bliver opsamlet mere systematisk i forhold til nu, dels bli-ver leveret til en kommende database på det præhospitale område. Alle regioner oplyser, atde vil indføre den nye elektroniske ambulancepatientjournal, hvorfor Region Nordjylland er-statter den nuværende elektroniske journal med den nye.Det system, der skal bruges i AMK-vagtcentralen, skal ifølge regionerne understøtte en me-re effektiv planlægning og drift af den præhospitale indsats ved at:give øget statistisk datagrundlag om den præhospitale driftgive mulighed for at stille eventuelle leverandører lige ved kommende udbud, da regio-nerne og ikke en af leverandørerne kontrollerer datagive en forbedret mulighed for at regionernes AMK-vagtcentraler kan overtage dispone-ringen for hinanden ved nedbrud på de enkelte AMK-vagtcentraler.

IndikatorEr patientjournalføringeni overensstemmelse medindikator 2?Er anvendelsen af tele-medicin i overensstem-melse med retningslin-jerne i indikator 1?Er der dokumentation forindhentning af informeretsamtykke til den udførtebehandling, hvor sådandokumentation kræves iorganisationens retnings-linjer?Er indholdet af meldingenrelevant og brugbar infor-mation?Er der dokumentation for,at der er foretaget en ini-tial vurdering af vitaleværdier?Er der dokumentationfor, at der er igangsat enrelevant behandling påbaggrund af den initialevurdering?Er der dokumentation for,at der er foretaget løben-de observation af patien-ten?Er der dokumentation for,at der er foretaget en vur-dering af vitale værdierved afslutning af kontak-ten?Er der dokumentation for,at der er foretaget en re-levant klinisk vurderingaf patienten, før eventu-elle lægemidler er admi-nistreret?Er der dokumentation for,at der er spurgt om aller-gi, før eventuelle læge-midler er administreret?

IndikatorEr der dokumentation fordosis og administrations-tidspunkt ved eventuelanvendelse af lægemid-ler?Er der dokumentation for,at der er foretaget en re-levant klinisk vurdering afpatienten efter eventuel-le lægemidler er admini-streret?Er der dokumentation for,at afslutningen af denpræhospitale indsats påstedet er sket i overens-stemmelse med retnings-linjerne i indikator 1?Er der dokumentation for,at overdragelse til mod-tageenheden er sket ioverensstemmelse medretningslinjerne i indika-tor 1?Er der dokumentation for,at patienten har afslåetbehandlingen eller øn-sker at afbryde behand-lingen?Er der dokumentation for,at patienterne inden forhver af de 7 specifikkekliniske tilstande er be-handlet i henhold til dekliniske retningslinjer be-skrevet i indikator 1?1)2)

En kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ vurderer, om en aktivitet, ydelse eller in-stitution lever op til et sæt fælles standarder.Et udrykningskøretøj, der kan sendes sammen med en ambulance, og som bringer fxen paramediciner eller anæstesisygeplejerske frem til borgeren, som er akut syg ellertilskadekommen. En akutbil kan ikke transportere patienter.Et udrykningskøretøj, der kan sendes sammen med en ambulance, og som bringer enlæge med erfaring i præhospital indsats frem til borgeren, der er akut syg eller tilskade-kommen. En akutlægebil kan ikke transportere patienter.Ambulanceredder, der har gennemført en overbygning på ambulanceassistentuddan-nelsen. Ambulancebehandlere bemander – ud over akutbiler – ambulancer, da der skalvære minimum én ambulancebehandler i en ambulance.Modtager alle 1-1-2-opkald, som omhandler akut sygdom og tilskadekomst. Ligeledesvaretages opkald fra bl.a. almen praksis og lægevagt. AMK-vagtcentralen vurderer op-gavens hastegrad og beslutter, hvilken præhospital hjælp der skal sendes.Sygeplejerske med speciale i bedøvelse.En metode til kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet, hvor kvaliteten af ydelser vurderespå grundlag af konkrete patientforløb.En samlet betegnelse for den del af regionernes indsats, som udgøres af det mandskabog de køretøjer, der sendes ud til borgeren, som er akut syg eller tilskadekommen. Be-redskabet kan opdeles i et basisberedskab af ambulancer, og et supplerende bered-skab af fx akutbiler og akutlægebiler.Model, hvor det er regionen, som har ansvaret for omfanget og placeringen af bered-skabet og for overholdelsen af responstid.Et elektronisk værktøj, som skal understøtte den sundhedsfaglige visitation. Indeksetskal sikre, at der på baggrund af fastlagte kriterier sker en ensartet indhentning af in-formation og kommunikation med borgeren, der ringer 1-1-2, så den rette indsats sen-des til rette tid.Et tværgående kvalitetsudviklingssystem, der er indført i sundhedssystemet, herunderi en særlig version på det præhospitale område.Den resursemæssige tildeling af hjælp, der kommer af den sundhedsfaglige visitation.Der kan fx disponeres en ambulance eller en akutlægebil.Koordinerer udviklingen af DDKM.

Er beredskabernes (præhospital, politi, brandvæsen mfl.) fælles radiosystem, der skalsikre grundlaget for et øget samarbejde og koordinering på tværs af beredskaberne –både i hverdagen og ved større hændelser. Med sikkerhedsnettet er der lagt stor vægtpå, at alle samtaler kommer igennem til de rigtige modtagere uden at blive hørt af an-dre.Fra maj 2011 fik alle regioner sundhedsfaglige visitatorer i deres AMK-vagtcentral. Al-le 1-1-2-opkald bliver således i dag viderestillet til en sygeplejerske eller en ambulan-ceredder med særlige kompetencer, som vurderer, hvilken hjælp der skal sendes, sam-tidig med, at vedkommende giver indringer råd og vejledning, indtil hjælpen er fremme.En praktiserende læge, der kører ud til akutte situationer i lokalområdet.En begivenhed, der forekommer i forbindelse med behandling af patienter. Utilsigtedehændelser omfatter hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som en-ten skader eller kunne have skadet patienten.