Indledning

Beskæftigelsesministeren har bedt Arbejdsskadestyrelsen undersøge, hvordan manhåndterer sager om brandfolk og kræft i Canada, Australien og USA (Californien).Dette notat beskriver først de ordninger til anerkendelse af kræft som arbejdsskadehos brandfolk, der findes i Canada, USA og Australien. Herefter redegøres der fordet danske system til erstatning for erhvervssygdomme. Afslutningsvis sammen-lignes de udenlandske modeller med den danske model.Undersøgelsen er dels foretaget via internetstudier, dels via henvendelser til vi-denspersoner i de enkelte stater. Notatets beskrivelser af ordningerne i Canada ogAustralien er bekræftet af videnspersoner i de respektive landes administrationer.Det har ikke været muligt at få en bekræftelse af beskrivelsen af ordningerne iUSA. De afsnit, der omhandler ordningerne i Californien og andre stater i USA erderfor alene baseret på de oplysninger, som de relevante myndigheder har gjort til-gængelige på internettet. Oplysningerne kan derfor være behæftet med blandt andetopdateringsmæssige mangler.For så vidt angår de udenlandske modeller, er der tale om særlige erstatningsord-ninger for brandfolk, som giver mulighed for erstatning for visse kræftlidelser eftersærligt lempelige regler.Ordningerne bygger på den såkaldte Manitoba-model, som først blev implemente-ret i den canadiske provins Manitoba i 2002. Modellen er siden blevet indført i an-dre canadiske provinser og i USA og Australien.Det videnskabelige grundlag for modellerne er hovedsageligt forskningsarbejde afLeMasters fra Cincinatti University, USA, og Tee Guidotti fra University of Alber-ta, Canada. Denne forskning viser en vis overhyppighed af visse kræftformer hosbrandfolk, men indeholder ingen forklaringer på, hvordan disse kræftformer opstår.

Canada

Manitoba-modellenDen særlige ordning for anerkendelse af kræft hos brandfolk som erhvervssygdomer indsat i et særligt kapitel i loven om arbejdsskadesikring, som gælder i Manito-ba.

Et særtræk ved Manitoba-modellen er, at den bygger på en formodningsregel forsammenhængen mellem arbejde med brandbekæmpelse og kræftsygdomme undervisse betingelser. Formodningsreglen skal ses i sammenhæng med pligten til atskaffe relevante oplysninger om erhvervsmæssig udsættelse og pligten til at afvejebeviserne for og imod en årsagssammenhæng mellem arbejde og sygdom. WCB(Workers’ Compensation Board) arbejder med en undersøgelsesmodel (”inquirymodel”), hvilket betyder, at WBC enten skal bevise eller modbevise en sag vedhjælp af indhentelse af sagsoplysninger.Det er ikke arbejdstagerens ansvar at bevise kravet, og det er heller ikke arbejdsgi-verens ansvar at hjælpe med at bevise eller modbevise kravet. Der er ikke andreend WCB, der har nogen formel eller juridisk bevisbyrde. Det er med andre ord ik-ke den sygdomsramte, der har bevisbyrden for, at sygdommen skyldes arbejdet.I 2001 bestilte Manitoba WCB en litteraturudredning af brandbekæmpelse ogkræftsygdomme hos dr. Tee Guidotti. I februar 2002 forelagde dr. Guidotti og dr.Goldsmith deres rapport for WCB. Denne rapport dannede grundlaget for den for-modningsregel, der blev vedtaget i 2002. Dr. Guidotti udarbejdede endnu en rap-port for Manitoba WCB i marts 2005.Anden forskning foretaget af dr. Guidotti blev medtaget i WHO’s internationalecenter for cancerforskning, IARC’s, monografi nr. 98 om kræftfremkaldende stof-fer, herunder erhvervsbetinget kræft hos brandfolk, som den danske praksis støttersig på.Manitoba-ordningen bygger på en liste over kræftsygdomme, som omfatter 14kræftformer. Listen indeholder ikke en beskrivelse af de stoffer, man skal have væ-ret udsat for, eller af intensiteten af udsættelsen. Det skyldes, at listen bygger på enformodning om, at brandfolk udsættes for et stort antal kræftfremkaldende stoffer ibrandrøgen. Der er nogle generelle betingelser vedrørende især varigheden af denaktive tjeneste, der skal være opfyldt, for at formodningsreglen kan anvendes. Hvisbetingelserne for anvendelse af formodningsreglen ikke er opfyldt, kan tilfældetbedømmes efter almindelige bevisregler.Formodningsreglen lyder:”Hvis en arbejdstager, som har arbejdet på fuldtid eller på deltid med brandbe-kæmpelse, pådrager sig en af følgende kræftlidelsera) kræft i hjernenb) blærekræftc) nyrekræftd) non-Hodgkin’s lymfome) leukæmif) colorectal kræftg) kræft i urinvejeneh) lungekræfti) kræft i spiserøretj) testikelkræftk) multipel myeloml) prostatakræftm) hudkræftn) brystkræft

- så skal sygdommen formodes at være en erhvervssygdom, og arbejdetmed brandbekæmpelse skal anses for at være hovedårsagen til lidelsen,medmindre det modsatte er bevist.”Betingelsen for at anvende formodningsreglen er, at den sygdomsramte har arbej-det regelmæssigt og aktivt med brandbekæmpelse i minimum et vist antal år, somvarierer fra 5 til 25 år for den enkelte kræfttype. For så vidt angår lungekræft, er detet krav, at den sygdomsramte har været ikke-ryger i en minimumsperiode, som ernedfældet i lovgivningen.Formodningen for en arbejdsmæssig årsag kan imødegås i det enkelte tilfælde, hvisder er en anden årsag, som er mere sandsynlig. Det er et væsentligt træk ved ord-ningen, at den administrative myndighed har oplysningspligten og pligten til at af-veje beviserne for og imod en årsagssammenhæng. Der påhviler således ikke densygdomsramte nogen pligt til at dokumentere relevant udsættelse eller bevise en år-sagssammenhæng.

Andre canadiske provinser

Manitoba-modellen er adopteret af 8 ud af 12 canadiske provinser – dog med for-skellige modifikationer.I nogle af disse provinser kunne man indarbejde ordningen for brandfolk i de eksi-sterende systemer med fortegnelser over erhvervssygdomme med tilhørende for-modningsregel. I andre provinser var formodningsreglen ny.I alle tilfælde er der tale om specialordninger for kræft hos brandfolk, der koblerarbejdet med brandbekæmpelse sammen med de nævnte kræftlidelser på basis afen formodning for en årsagssammenhæng, som bygger på den ovennævnte forsk-ning.I alle tilfælde er der mulighed for, at den administrerende myndighed kan modbe-vise formodningen for en årsagssammenhæng mellem sygdom og arbejde.Arbejdsskadesikringen i de canadiske provinser, herunder Manitoba, giver ret tilerstatning for udgifter til lægebehandling, genoptræning, rehabilitering og person-lige hjælpemidler samt godtgørelse for varigt mén og erstatning for tabt arbejdsfor-tjeneste og tab af erhvervsevne. Sundhedssystemet giver canadiske borgere ret tilen bred vifte af tjenester og programmer. The Canada Pension Plan (CPP) givercanadiske arbejdstagere og deres familier pension og økonomisk støtte i tilfælde afdødsfald eller invaliditet. CPP omfatter hele Canada med undtagelse af Quebec,hvor Quebec Pension Plan (QPP) udbetaler disse ydelser.

USA

CalifornienI 2005 adopterede Californien som den første stat i USA Manitoba-modellen. Sidenhar alle stater i USA, på nær to, indrettet ordninger for anerkendelse af kræft hosbrandfolk efter Manitoba-modellen.

Den californiske udgave af Manitoba-modellen omfatter alle former for kræft, menkræver, at den sygdomsramte har været udsat for en påvirkning, som af IARC erdefineret som kræftfremkaldende. Kun hvis det er tilfældet, gælder der en formod-ning for årsagssammenhæng mellem arbejde og kræft.Andre staterAndre stater har et begrænset antal specifikke kræftlidelser på deres liste, mens an-dre igen medtager kræftlidelser, som følger de af IARC og/eller anden kilde doku-menterede kræftfremkaldende påvirkninger. I nogle stater stilles forsikringslignen-de betingelser med blandt andet krav om en tilfredsstillende helbredstest efter enprøvetid, mens der i andre stater stilles krav om, at den sygdomsramte ikke tilhøreren risikogruppe, og at der ikke er kræft i familien.I de fleste stater er der oplysningspligt for den administrerende myndighed og der-med ingen bevisbyrde for den sygdomsramte. I alle tilfælde er der mulighed for, atformodningen for en årsagssammenhæng mellem sygdom og arbejde kan modbevi-ses.Arbejdsskadesikringsordningerne i de amerikanske delstater er forskellige medhensyn til ydelser. Generelt gælder, at arbejdsskadesikringen dækker udgifter tilsygebehandling og rehabilitering i tilfælde af arbejdsskade. Hvis tilskadekomne varsygeforsikret, overtager arbejdsskadesikringen de udgifter, sygeforsikringen harhaft i anledning af arbejdsskaden. Sygeforsikring er et almindeligt led i ansættel-seskontrakter for de fleste ansatte, herunder offentligt ansatte. I nogle stater giveranerkendelse af erhvervssygdommen ret til pension. I andre stater ydes erstatningfor tabt arbejdsfortjeneste, for erhvervsevnetab for varigt mén og for begravelses-omkostninger samt efterladteerstatning.

Australien

Føderal lovgivningDen føderale australske arbejdsskadelov blev ændret i september 2011 for at skabeden formodning, at hvis en brandmand udvikler visse former for kræft, så ansesdisse for at være arbejdsrelaterede, når deres arbejdsskadesag skal afgøres.Den forskning, der underbygger denne lovændring, omfatter også den undersøgel-se, der blev bestilt af den canadiske provins Manitoba i 2002. Andre undersøgelser,ud over Manitoba-undersøgelsen, som viser en vis overhyppighed af visse kræft-former hos brandfolk, dog uden at indeholde forklaringer på, hvordan disse kræft-former opstår, var også grundlag for ændringerne.Efter de nye regler er det sådan, at medmindre forsikringsselskab eller arbejdsgiverkan bevise det modsatte, så vil der for en brandmand, som har været udsat for risicipå et brandsted, og som får en af de kræftdiagnoser, der står på listen, være en for-modning om, at kræftsygdommen er en erhvervssygdom og derfor berettiger til er-statning, forudsat at han har arbejdet som brandmand i det tidsrum, der kræves ilovgivningen.Lovgivningen dækker 12 specifikke kræftsygdomme og sætter et minimum for,hvor længe arbejdet skal udføres for at være omfattet.

Ændringen resulterer i en særlig adgang for brandfolk til erstatning. Ændringenudgør en særskilt tilføjelse til den eksisterende fortegnelse over erhvervssygdom-me, som anvendes i forhold til alle andre erhvervsgrupper, og som bygger på speci-fik udsættelse med dertil knyttet formodning for årsagssammenhæng. Denne sidst-nævnte fortegnelse er baseret på ILO-konventionen, som omfatter kendte årsags-sammenhænge og dækker alle arbejdstagere.Den føderale Commonwealth-lovgivning gælder for brandfolk, der er ansat af Fø-derationen, herunder brandfolk ansat til arbejde i Australian Capital Territory.Ordningen gælder ikke for frivillige brandfolk, som udgør cirka 8 procent af denaustralske arbejdsstyrke til brandbekæmpelse. De øvrige er dækket af de respektivestaters og territoriers arbejdsskadelovgivning.Delstaternes lovgivningNogle delstater er på vej med lovændringer efter den føderale australske model.Der er i 2012 fremsat forslag i parlamentet i Western Australia, og primo 2013 erder fremsat separate lovforslag i Tasmanien og i Victoria. I andre stater afventerman resultatet af to igangværende studier på Monash University om kræft hosbrandfolk.Arbejdsskadesikringerne i de australske delstater varierer med hensyn til ydelser.Generelt gælder, at arbejdsskadesikringen i tilfælde af arbejdsskade dækker udgif-ter til sygebehandling og rehabilitering. Hvis tilskadekomne var sygeforsikret,overtager arbejdsskadesikringen de udgifter, sygeforsikringen har haft i anledningaf arbejdsskaden.Der er universel sygesikring for alle borgere i Australien.

Den danske ordning

Et væsentligt træk ved det danske system til erstatning for erhvervssygdomme er,at systemet er universelt og omfatter alle former for erhverv og i princippet enhversygdom, der er forårsaget af arbejdet, herunder kræft.Det danske system til erstatning for erhvervssygdomme har tidligere været indrettetefter ILO’s konventioner om erhvervssygdomme, senest konvention nr. 42 af 1934.I 1976 fjernede Danmark sig fra ILO-reguleringen i en erstatningsretlig kontekst ogindførte det blandede europæiske system (EU-systemet) på basis af en henstillingfra det daværende EF. Henstillingen er i 2003 udsendt i revideret udgave.Den af ILO vedtagne anbefaling om en fortegnelse over erhvervssygdomme fra2010 har derfor ikke haft selvstændig betydning for det danske arbejdsskadesy-stem.EU-systemet bygger på dels en fortegnelse over erhvervssygdomme med en til-knyttet formodningsregel (erhvervssygdomsfortegnelsen), dels et udvalg, der efteralmindelige bevisregler kan tage stilling til enkelttilfælde af sygdomme, der ikke erpå listen, eller som ikke opfylder alle betingelser på listen (Erhvervssygdomsud-

valget, der dels består af repræsentanter for arbejdsmarkedets parter, dels medi-cinsk ekspertise).Sygdomme optages på erhvervssygdomsfortegnelsen, når der er videnskabelig do-kumentation for, at sygdommen er forårsaget af særlige påvirkninger, som bestem-te persongrupper, gennem deres arbejde, er udsat for i højere grad end personeruden sådant arbejde. Det er forudsat, at Erhvervssygdomsudvalget inddrages i enforhandling om, hvilke sygdomme der skal optages på fortegnelsen.De krav til medicinsk dokumentation, der i Danmark stilles for optagelse af ensygdom på fortegnelsen over erhvervssygdomme, svarer til de krav, som ILO haranvendt i sin anbefaling fra 2010 om en fælles fortegnelse, og som EU har anvendti sine henstillinger om en europæisk fortegnelse. Dog bemærkes, at EU overladertil medlemslandene at bestemme, hvilke sygdomme der kan anerkendes som er-hvervssygdomme.Anmeldte tilfælde af sygdomme, som er optaget på fortegnelsen, formodes at væreforårsaget af arbejdet, når påvirkningerne har været af en art og et omfang, somsvarer til det, der er beskrevet i fortegnelsen og i den tilknyttede vejledning. For-modningen kan modbevises i det enkelte tilfælde, hvis der er overvejende sandsyn-lighed for, at andre forhold helt eller delvist er årsag til sygdommen.Hvis den anmeldte sygdom ikke er på fortegnelsen, eller hvis betingelserne i for-tegnelsen ikke er opfyldt, kan sygdommen kun anerkendes i konkrete tilfælde efterindstilling fra Erhvervssygdomsudvalget.Arbejdsskadestyrelsen har i alle tilfælde pligt til at oplyse sagerne og til at vurdere,om de foreliggende oplysninger giver grundlag for at antage, at sygdommen er for-årsaget af arbejdet.Enhver sygdom kan anerkendes, enten ved at sammenholde det anmeldte tilfældemed betingelserne i fortegnelsen eller individuelt efter indstilling fra Erhvervssyg-domsudvalget, hvis der ud fra en medicinsk vurdering sammenholdt med oplysnin-ger om de påvirkninger, den sygdomsramte har været udsat for, er basis for at anta-ge en årsagssammenhæng. En indstilling om anerkendelse fra Erhvervssygdoms-udvalget forudsætter, at sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forår-saget af arbejdets særlige art.Vurderingen af, om kræftsygdomme kan anerkendes som erhvervssygdomme, fore-tages i Danmark med udgangspunkt i IARC’s monografiserier om vurdering af ri-sikoen for, at stoffer og påvirkninger kan føre til kræft hos mennesker.I monografierne beskrives stoffer og påvirkninger, som med forskellige grader afsandsynlighed er kræftfremkaldende hos mennesker. IARC er den førende autoriteti verden for så vidt angår vurdering af risikoen for, om stoffer og påvirkninger kanføre til kræft hos mennesker.IARC har indtil videre konkluderet, at der kun er fundet begrænset dokumentationfor sammenhængen mellem kræft og arbejde med brandbekæmpelse. IARC har så-

ledes indsat risikoen for erhvervsbetinget kræft hos brandfolk i den kategori, somomfatter påvirkninger, dermuligvis er kræftfremkaldende hos mennesker.Detforskningsarbejde af LeMasters og Tee Guidotti, som er omtalt indledningsvisovenfor, indgår i grundlaget for IARC’s konklusioner.Brandfolk, der har fået anerkendt en lidelse som en erhvervssygdom, har ret til er-statning for tab af erhvervsevne og godtgørelse for varigt mén. Sygdomsramtebrandfolk har i Danmark – uanset om der er tale om en erhvervssygdom eller ej –endvidere adgang til sygedagpenge, gratis læge- og hospitalsbehandling, genoptræ-ning og førtidspension mv. efter gældende regler.

Afsluttende bemærkninger

Manitoba-modellens grundlæggende element er formodningen for en årsagssam-menhæng mellem brandbekæmpelse og visse kræftformer.Denne formodning gælder, når visse betingelser vedrørende arbejdets art og varig-hed og vedrørende sundhedstilstand er opfyldt.I Canada er det det lovpligtige selskab eller den administrative myndighed, der eransvarlig for at indhente oplysninger og baggrundsviden for at illustrere mulige al-ternative årsager til kræftsygdommen. Det er myndigheden, der har bevisbyrdenfor, at sygdommen skyldes noget andet end arbejdet. Den sygdomsramte har ikkebevisbyrden for, at sygdommen skyldes arbejdet. Hvis en arbejdstager eller ar-bejdsgiver er uenig i WCB’s afgørelse, kan han eller hun få sagen genvurderet. Ar-bejdstageren eller arbejdsgiveren skal fremlægge bevis for, at afgørelsen bør gen-vurderes.I det danske system er en lignende formodningsregel knyttet til alle sygdomme,som er opført i fortegnelsen over erhvervssygdomme. Det er ligeledes i alle tilfæl-de Arbejdsskadestyrelsen, der er forpligtet til at indhente relevante og nødvendigeoplysninger i den enkelte sag. Der er ikke en forpligtelse for tilskadekomne til atskaffe oplysninger, vurdere bevisligheder eller argumentere for et bestemt udfald isagen.På dette punkt er der en lighed mellem Manitoba-modellen og det danske system,dog med den begrænsning, at Manitoba-modellen alene er til fordel for brandfolk,mens den danske model gælder for alle erhverv.Den forskning, som Manitoba-modellen bygger på, viser en vis overhyppighed afbestemte kræftformer hos brandfolk i Canada og USA. Den pågældende forskningindeholder dog ingen plausible forklaringer på, hvordan arbejdsforholdene frem-kalder kræft. Manitoba-modellen er således efter nuværende dansk praksis ikke til-strækkeligt videnskabeligt underbygget.Den danske model bygger på et bredere vidensgrundlag, først og fremmest IARC'smonografi 98 om kræft hos brandfolk, der kategoriserer arbejdet med brandbe-kæmpelse som muligt kræftfremkaldende. Arbejdsskadestyrelsen følger løbendeden videnskabelige forskning på området med særlig fokus på forskning, der kankaste lys over de mulige sygdomsfremkaldende mekanismer.