PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2013-14
§71 Alm.del Bilag 86
Offentligt

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Enhed:

Sagsbeh.:

Sags nr.:

Dok. Nr.:

Dato:

Primær Sundhed

DEPLWK

1402797

1468528

6. juni 2014

TALEPAPIR

Det talte ord gælder

Tak til § 71-tilsynet for samrådsspørgsmål A, der lyder:

”Ministeren bedes redegøre for anvendelsen

af tvang i psykia-

trien, herunder for:

Stigningen i anvendelsen af tvang overfor børn og unge,

herunder de såkaldte mørketal

Stigningen i anvendelsen af tvang, herunder langvarige

bæltefikseringer

af voksne patienter.”

[Rammer]

Lad mig starte med at sætte rammerne for dette korte samråd

med meget centrale grundsætninger om tvang i psykiatrien:

Det informerede samtykke er jo udgangspunktet for al behand-

ling på sundhedsområdet. Det informerede samtykke, der følger

af sundhedslovens § 15, fastslår, at ingen undersøgelse, behand-

ling eller pleje må indledes eller fortsætte uden patientens in-

formerede samtykke, med mindre andet følger af lov.

Når vi taler om tvang, taler vi altså om anvendelse af foranstalt-

ninger, for hvilke der ikke foreligger det informerede samtykke,

der efter sundhedsloven altid og for alle patienter skal foreligge.

Sådanne undtagelsessituationer er reguleret i lov om anvendel-

se af tvang i psykiatrien

–

psykiatriloven.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 2

Her af fremgår blandt andet den grundsætning, at tvang ikke må

benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patien-

tens frivillige medvirken.

Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som man

ønsker at opnå. Det betyder, at hvor mindre indgribende foran-

staltninger er tilstrækkelige, så er det dem, man skal anvende.

Tvangen skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mu-

lig hensyntagen til patienten

–

patienten må naturligvis ikke ud-

sættes for unødig krænkelse eller ulempe. Dette mindste middel

princip er en anden vigtig grundsætning i psykiatriloven.

Når jeg nævner det her, er det for at understrege, at anvendelse

af tvang i psykiatrien er voldsomme indgreb i den enkeltes fri-

hedsrettigheder og selvbestemmelsesret. Og sådanne indgreb

skal være den absolut sidste udvej og en undtagelse til hoved-

reglen om patientens informerede samtykke.

Det er samtidig vigtigt også at være opmærksom på, at det i vis-

se tilfælde faktisk kan være udtryk for manglende omhu og sam-

vittighedsfuldhed

ikke

at anvende tvang. Det kan gælde situati-

oner hvor det at udøve omsorg for et menneske, der er svært

psykisk syg, har begrænset sygdomsindsigt, og hvor manglende

behandling eller indgreb vil skade patientens helbred eller bety-

de fare for patienten eller for andre.

[Børn og unge

–

informeret samtykke]

For børn og unge under 15 år samt for 15-17 årige, der ikke be-

sidder den fornødne modenhed til at varetage egne interesser,

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 3

gælder, at forældremyndighedens indehaver ifølge sundhedslo-

vens kapitel 5 kan give informeret samtykke til behandlingen.

Det er den behandlende overlæges ansvar at sørge for, at disse

mindreårige patienter informeres og inddrages i drøftelserne

om behandling i det omfang, de kan forstå behandlingssituatio-

nen.

Vælger lægen at ordinere en behandling, som den mindreårige

modsætter sig, skal lægen altid opveje fordele og ulemper. Den

til enhver tid for barnet mest skånsomme løsning skal vælges

–

uanset om forældrene samtykker. I lægens overvejelser indgår

også forholdet mellem forældrene og barnet.

Behandling af mindreårige, der sker MOD den mindreåriges vil-

je, men MED forældrenes samtykke sker altså i overensstem-

melse med sundhedsloven, og opfattes IKKE som tvang i psykiat-

rilovens forstand.

Det er også væsentligt, at forældremyndighedens indehaver in-

formeres om, at vedkommende har mulighed for at frasige sig at

tage stilling til anvendelsen af magt overfor den mindreårige.

[Sundhedsstyrelsen]

Sundhedsstyrelsen har i sin vejledning fra januar 2011 blandt

andet beskrevet behandlingen af mindreårige psykiatriske pati-

enter mod deres vilje.

I tilfælde, hvor forældremyndighedens indehaver, ikke ønsker at

tage stilling til behandlingen af den mindreårige, er der ikke tale

om informeret samtykke. Forældrene skal i den situation infor-

meres om, at psykiatriloven vil finde anvendelse, hvis de øvrige

betingelser for anvendelse af de enkelte tvangsforanstaltninger

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 4

er opfyldt. Det betyder fx, at barnet får klagemuligheder og får

beskikket patientrådgiver.

Sundhedsstyrelsen har i en senere vejledning fra december 2011

udtalt, at der skal foretages registrering i tvangsprotokol, når

der over for patienter under 15 år og umodne 15-17-årige

iværksættes tvangsforanstaltninger i medfør af psykiatriloven.

Det vil sige i de tilfælde, hvor foranstaltningerne iværksættes

MOD patientens vilje og UDEN informeret samtykke fra foræl-

dremyndighedens indehaver.

Som jeg nævnte før, betragtes foranstaltninger, der bliver

iværksat MOD den mindreåriges vilje, men MED informeret

samtykke fra forældremyndighedens indehaver, ikke som tvang i

psykiatrilovens forstand. Der er derfor ikke i lovgivningen krav

om registrering i afdelingens tvangsprotokol. Men Sundhedssty-

relsen henstiller i sin vejledning, at foranstaltninger i denne situ-

ation registreres i afdelingens tvangsprotokol og indberettes til

Sundhedsstyrelsen. Formålet med indberetningen er at få be-

lyst, hvor mange foranstaltninger, der finder sted for denne pa-

tientgruppe. Styrelsen har efterfølgende oplyst, at den elektro-

niske tvangsprotokol i det elektroniske indberetningssystem si-

den medio 2013 har haft en særlig rubrik til registrering af tvang

over for mindreårige MED forældresamtykke.

§ 71-tilsynet har tilbage i 2011 anmodet om at få kvartalsmæssi-

ge opgørelser over de samlede indberetninger vedrørende be-

handling af mindreårige, psykiatriske patienter mod deres vilje,

men med samtykke fra forældremyndighedens indehaver.

Det har voldt nogle tekniske startvanskeligheder, men ministeri-

et har løbende sendt opgørelserne over til Folketinget - sidste

gang var den 27. januar 2014, med reviderede tal for 1. og 2.

kvartal 2013 samt nye tal for 3. kvartal 2013. Tallene for tvang

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 5

med forældrenes samtykke for hele 2013 samt 1. kvartal 2014

har i foråret været udsendt til høring i regionerne, og de mest

korrekte data for

”tvang”

med forældresamtykke blev leveret til

ministeriet sidst i april måned. Det viste sig imidlertid, at der var

fejl i tallene; de er nu korrigeret og oversendt til § 71-tilsynet og

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget.

Jeg skal understrege, at der er stor usikkerhed ved disse tal, ale-

ne fordi der som nævnt ikke er et egentligt lovkrav om registre-

ring af denne tvang. Hertil kommer, at registreringerne i praksis

kan være forsinkede, og der finder derfor løbende efterregistre-

ringer sted.

Jeg har bedt om Sundhedsstyrelsens kommentarer til dagens

samrådsspørgsmål. Styrelsen konstaterer på baggrund af de fo-

religgende tal, at der er sket en svag stigning i anvendelsen af

tvang generelt, og gør opmærksom på, at det blandt andet kan

skyldes, at der er øget fokus på tvang og registreringen heraf.

Mørketal er altid et problem i statistik. Styrelsen oplyser, at man

i sagens natur ikke har oplysninger om eventuelle mørketal.

Når dette er sagt, er der næppe nogen her, der er i tvivl om, at vi

må arbejde på at forbedre behandlingen i psykiatrien og ned-

bringe anvendelsen af tvang.

Mindreåriges retsstilling skal præciseres, og som jeg har gjort

opmærksom på ved flere lejligheder, skal Folketinget til efter-

året behandle lovforslag til ændring af psykiatriloven. Jeg vil ef-

ter sommerferien indkalde partierne til en drøftelse af et forslag

til ændring af lov om tvang i psykiatrien, som blandt andet vil

indeholde forslag til, at mindreårige psykiatriske patienters rets-

stilling tydeligere vil fremgå af psykiatriloven.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 6

[Ombudsmanden]

Når vi taler om behandlingen af børn og unge i psykiatrien, vil

jeg for god ordens skyld også nævne sagen fra Ombudsmandens

tilsynsbesøg på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispe-

bjerg. Besøget gav Ombudsmanden anledning til at udtale kritik

af anvendelsen af tvang overfor en 9-årig dreng, der var dagpa-

tient på centret. - Jeg bemærker, at psykiatriloven gælder for

tvangsindlagte patienter på psykiatriske afdelinger. For dagpati-

enter på psykiatriske afdelinger er der ingen lov, der giver mu-

lighed for at bruge tvang

–

hverken mod børn eller voksne. Her

kan personalet udelukkende bruge tvang i tilfælde af nødværge

eller nødret.

Som jeg skrev i mit svar til spørgsmål 685 fra Sundheds- og Fo-

rebyggelsesudvalget, har Ombudsmanden bedt Region Hoved-

staden om at sikre, at de ansatte på det psykiatriske center ken-

der reglerne for anvendelse af tvang. Og Sundhedsstyrelsen har

oplyst, at man vil følge op på Ombudsmandens kritik ved at an-

mode Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg om at

redegøre for de tiltag, afdelingen har iværksat for fremadrettet

at sikre, at lignende hændelser med brug af tvang ikke fore-

kommer på afdelingen.

Uden at gå yderligere ind i den konkrete sag vil jeg sige, at ledel-

se og kultur har stor betydning for hvor meget tvang, der an-

vendes. Men der er flere ting, der spiller ind, og hvor vi skal mål-

rette indsatsen, når vi vil forebygge og nedbringe tvang

–

DET VIL VI.

Nationale og internationale gennembrudsprojekter har nemlig

vist, at anvendelsen af tvang kan nedbringes, når der er fokus på

tvangsanvendelsen; omvendt har de også vist, at det er svært at

fastholde de gode resultater

–

at nedbringe tvangen varigt.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 7

Erfaringerne fra projekterne viser også, at det er en forudsæt-

ning for gode resultater, at der sættes ind på flere områder på

samme tid:

Vi skal derfor have fokus på



øget patient- og pårørendeinddragelse



varierede og målrettede aktivitetstilbud som fx fysisk akti-

vitet



kompetenceudvikling af personalet og



organisering og ledelse



fysiske rammer

Jeg er meget glad for regeringens nylig offentliggjorte hand-

lingsplan, som er både ambitiøs og langsigtet. Heraf fremgår og-

så de aftaler vi har gjort med hovedparten af Folketingets parti-

er om initiativer og forbedringer på det psykiatriske område. Fx

det partnerskab vi nu etablerer med regionerne. Her vil vi sam-

men arbejde for en væsentlig reduktion i anvendelsen af tvang

frem mod 2020 ikke mindst nedbringelsen af fysisk tvang - fikse-

ringer.

[Voksne psykiatriske patienter]

Det bringer mig videre til samrådsspørgsmålets anden del

–

stigningen i anvendelsen af langvarige bæltefikseringer af voks-

ne patienter.

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget har i sidste måned stillet

spørgsmål 680 om samme emne. Jeg oplyste i mit svar til udval-

get, at det samlede antal bæltefikseringer, der varer over 48 ti-

mer, har været stigende i de senere år.

Imidlertid er det også vigtigt at være opmærksom på, at tvangs-

registrering dybest set er en videnskab for sig. Og det kan være

vanskeligt at tolke på tallene

–

hvordan sker registreringen,

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 8

hvornår kan man tale om en stigning, hvornår kan man sige, at

tallene viser en tendens frem for at være udtryk for tilfældig va-

riation?

Og her vil jeg igen

–

med glæde

–

nævne finanslovsaftalen for

2014. Og vores - regeringens, Venstres og Det Konservative Fol-

kepartis enighed om at Blandt andet at afsætte 50 mio. kr. årligt

til at indgå partnerskaber med regionerne for at opnå en mål-

sætning om halvering af tvang i psykiatrien frem mod 2020.

Danske Regioner, de enkelte regioner og de psykiatriske syge-

husafdelinger spiller en afgørende rolle i opfyldelse af målsæt-

ningen.

Regionerne er samtidigt forskellige, hvad angår fysiske rammer,

personalets kompetencer, erfaringer og organisering, og vil have

forskellige behov for initiativer og strategier for en varig ned-

bringelse af den tvang, der foregår på psykiatriske afdelinger.

Partnerskaber med de enkelte regioner skal sikre fokus på re-

duktion af tvang lokalt.

I forlængelse heraf har Sundhedsstyrelsen etableret en Task

Force på Psykiatriområdet. Task Forcen skal følge udviklingen i

anvendelsen af tvang i psykiatrien og i øvrigt bidrage til spred-

ning af den bedste praksis på området.

Som led i overvågningen skal Task Forcen vurdere eksisterende

data med henblik på at sikre, at de meningsfuldt understøtter

kvalitetsarbejdet. Når vi ser på målet om halvering af tvang, skal

andelen af personer, som tvangsfikseres, være halveret i 2020

og den samlede tvang i psykiatrien skal samtidig reduceres.

Vi skal ikke risikere, at et ensidigt fokus på én type tvang med-

virker til en stigning i andre tvangsindgreb. Det er derfor nød-

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 9

vendigt, at vi sikrer os, at et mål for en enkelt tvangsform under-

støttes af en række indikatorer, som tilsammen udgør målet, og

dermed definerer, om målet er nået.

Jeg vil også gerne benytte lejligheden til

–

igen

–

at nævne det

store arbejde, som Regeringens Udvalg om Psykiatri lagde i rap-

porten fra oktober 2013 om en moderne, åben og inkluderende

indsats for mennesker med psykiatriske lidelser. Udvalget anbe-

falede, at anvendelsen af tvang i psykiatrien nedbringes betyde-

ligt, og at der opstilles mål for nedbringelsen.

Vi har allerede gang i flere ting i arbejdet for at reducere tvan-

gen. Vi har fx afsat 62 mio. kr. i alt over fire år i satspuljeaftalen

for 2013-16 til pilotprojekter om brugerstyrede senge. Borgere

med psykiske lidelser og ofte mange og langvarige indlæggelser

bag sig har mulighed for at indlægge sig selv. Formålet er natur-

ligvis at forebygge tvangsindlæggelser og samtidig sikre et så

smidigt forløb for patienten som muligt.

Og med den seneste satspuljeaftale, har vi afsat 74 mio. kr. over

de kommende fire år til forsøg med bæltefri / tvangsfri afdelin-

ger. I forsøgsperioden vil der blive afprøvet metoder, der giver

de psykiatriske afdelinger erfaringer med at afskaffe fysisk tvang

på udvalgte, lukkede afsnit.

Som jeg nævnte tidligere, er det selvfølgelig en forudsætning, at

forsøgene ikke resulterer i anvendelsen af andre former for

tvang, og at medicinforbruget ikke stiger. Men disse forsøg er

vigtige skridt mod det langsigtede mål om at halvere anvendel-

sen af tvangsfiksering frem mod 2020.

Jeg vil ikke undlade at nævne de 100 mio. kr., som vi har udmøn-

tet til forbedring af de fysiske rammer i psykiatrien. Også på det-

te punkt har vi fulgt Psykiatriudvalgets anbefalinger. Udvalget

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 10

har gjort opmærksom på, at konflikter kan forebygges, hvis den

enkelte patient kan trække sig tilbage til sit personlige rum, og

hvis der er sociale rum, hvor patienter kan trænes i relationer.

Uhindret adgang til uderum og rekreative aktiviteter har også

betydning, ligesom fysisk aktivitet er vigtig. De 100 mio. kr. til de

fysiske rammer kan blandt andet bruges til etablering af be-

handlings- og samtalerum, motionsrum, sanserum og attraktive

udearealer på lukkede afsnit, der giver mulighed for fysisk ud-

foldelse, sociale relationer og så videre. Disse tiltag skal medvir-

ke til at nedbringe antallet af situationer, hvor tvang bliver nød-

vendig.

Jeg nævnte før, at forslag til ændring af psykiatriloven vil blive

fremsat efter sommerferien. Regeringen vil modernisere loven,

og formålet er at forbedre patienternes retsstilling, at øge selv-

bestemmelsesretten og patientinddragelsen og

–

ikke mindst

–

at nedbringe anvendelsen af tvang.

Som det er fremgået, har vi fokus på og prioriterer det psykiatri-

ske område. Men det kræver det også, hvis vi skal vende udvik-

lingen med anvendelsen af tvang i psykiatrien. Vi er i gang med

en omstilling til en mere ligeværdig indsats.

Tak for ordet.