L 59 - 2012-13 - Bilag 4: Henvendelse af 19/11-12 fra Copenhagen Health Network

IndholdsfortegnelseForord ................................................................................................................................................................ 4Rapport om omkostningsforhold og tilskud i hørebranchen med hovedvægt på en analyse afkonsekvenserne af det seneste lovforslag ”L59, Forslag til Lov om ændring af lov om social service ogsundhedsloven” af 14.11.2012, hvis hovedindhold er en større samling af området hos regionerne samt attilskud til høreapparater udleveret fra de private hørecentre sænkes fra DKK 5.607 / 11.214 til DKK4.000/6350 for hhv. et/to ører.......................................................................................................................... 6Indledning...................................................................................................................................................... 6Forkortelser anvendt i rapporten (anvendt med lidt flere identifikationsbogstaver for at lette læsning):.. 7Konklusion ..................................................................................................................................................... 8Hørebranchen kort ...................................................................................................................................... 10Kilder for denne rapport:............................................................................................................................. 12Metode ........................................................................................................................................................ 13Analysen ...................................................................................................................................................... 15Bilag ............................................................................................................................................................. 21Foreløbig vurdering af lovforslag L 59 i forhold til de danske konkurrenceregler og EU-retten..................... 251. Resume og Vurdering .............................................................................................................................. 252. Baggrund.................................................................................................................................................. 283. Grundlaget for støtteordningen .............................................................................................................. 284. Rapport fra arbejdsgruppen til kulegravning af høreapparatområdet ................................................... 295. Aftale mellem Regeringen, Enhedslisten og Liberal Alliance af 8. november 2012 om fordeling afforskningsreserven i 2013 ........................................................................................................................... 296. Lovforslag L 59 af 14. november 2012..................................................................................................... 307. Konkurrencestyrelsens udtalelse i forbindelse med lovforslaget ........................................................... 328. Konkurrenceretligt og EU-retligt grundlag .............................................................................................. 32

ForordDet er en glæde at præsentere den første hvidbog fra Copenhagen Health Network. I det seneste års tid harnetværket arbejdet med blandt andet høreområdet. Med regeringens offentliggørelse af ”Kulegravning afhøreapparatområdet”, der blev udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af embedsmænd fra Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse og Social- og Integrationsministeriet i juni 2012 og et samtidig politisk udspil,kom der fart i debatten.En lang række mindre og større møder med politikere fra de fleste af Folketingets partier, journalister påområdet, organisationer fra Ældremobiliseringen over Ældresagen til Høreforeningen, læger,hørepædagoger, høreapparatproducenter, kommunikationscenter, de offentlige og de privatehøreklinikker og mange engagerede enkeltpersoner viste hurtigt, at her var et emne, som optog rigtigmange professionelt og personligt.Mange kendte hinanden fra mange års samarbejde, andre havde kun mødt hinanden i avisernes ogfagpressens debatspalter. I Copenhagen Health Network mødtes mange for første gang – og flere kunnehave mødtes, hvis rammerne på Christiansborg og i sekretariatet havde været større. For første gang iCopenhagen Health Networks historie har vi været nødsaget til at melde, at alle pladser var udsolgt til såvelkonference som møder. Ventelister er således ikke kun et problem på regionernes hørecentre, men ogsåher. Vi ved nu af bitter erfaring, at ikke alle jubler dybt og inderligt over at stå på en sådan.Da regeringen sendte et nyt lovforslag i høring i sensommeren 2012, gik der rystelser gennem detilknyttede til høreområdet. Folketingets dramatiske nedskæringer i 2011 bliver måske endnu voldsommerei 2013. De lange ventetider på de offentlige hørecentre og de meget dårlige regnskaber på de privatehøreklinikker bliver måske afløst af noget endnu værre.For at få nogle uafhængige øjne til at se på sagen, kontaktede Copenhagen Health Network associateprofessor ved CBS, cand. oecon. Troels Troelsen, for at bede ham om at se økonomien på områdetigennem. Formålet var at få et grundigt indblik i branchens arbejdsdelinger og omkostninger, men enmeget uigennemskuelig offentlig økonomi på høreområdet og den korte tid, der var til rådighed, har gjort,at det ikke er lykkedes helt, men der er med Troels Troelsens analyse givet et uddybende bidrag til at forståde økonomiske sammenhænge og de sandsynlige konsekvenser af det fremsatte lovforslag.Det viste sig hurtigt, at der en lang række konkurrencemæssige uligheder på området. I sin tid spilledeKonkurrencestyrelsen en afgørende rolle for at etablere en mere fair konkurrence på området. AdvokatAnders Torbøl, som har speciale i konkurrenceret, har belyst områdets konkurrenceretlige perspektiver. Dahele forliget om høreområdet, som uddannelsesministeren forhandlede på plads underfinanslovsdrøftelserne, er hængt op på, at det er konkurrencemæssigt i orden, så ser det ud til, atbehandlingen i Folketinget bliver meget spændende også på dette punkt.Denne hvidbog er finansieret af: Audionova, Dansk HøreCenter, Leverandørforeningen for Høreapparater(LFH), Private Audiologiske Klinikkers Sammenslutning (PAKS) og Stenløse Hørecenter samt af salget afhvidbogen. Vi takker mange gange for alle bidrag.4

Der skal lyde en stor tak til alle, der ved møder og konferencer har bidraget til processen, men CopenhagenHealth Networks sekretariat fortjener en særlig tak for indsatsen for projektet de seneste måneder. Detgælder først og fremmest sekretariatschef Dennis Dalgaard, men også Finn Elkjær, Trine Hein, Helle KoldNielsen, Lars Poulsen og Helene Tanderup er vi stor tak skyldige.Hvis vi skal søge at drage en midtvejskonklusion, så---mangler området god statistik i lighed med den, vi har forpligtet os til i FN’s handicapkonvention,mangler der åbne og gennemskuelige regnskaber, så vi ved, hvad de offentlige sundhedsydelser påhøreområdet koster inklusive og eksklusive diverse overheads,mangler der en opdateret værdiansættelse af høretab. Socialforskningsinstituttet glimrende værk”UHØRT” trænger til at blive opdateret med andre aldersgrupper end de 50-64-årige, da høretabetnu begynder tidligere, da der er større krav til hørelsen i flere jobs, og da vi skal være megetlængere på arbejdsmarkedet,mangler der en værdiansættelse af de sociale omkostninger og de helbredsmæssige omkostningeraf høretab. ”Hvad koster mistet fuglesang i livskvalitet?” Eller: ”Hvad koster mistet musikglæde ilivskvalitet?” Eller: ”Hvad koster isolering i samfundsliv og familien i sygdom og i kr. og ører?”mangler en debat om forebyggelse af høreskader over alt i vores samfund: I boligområder, itrafikken, i kulturlivet, i arbejdslivet – og ikke mindst i forbrugerelektronikken.

Copenhagen Health Network lægger gerne arbejdskraft og sekretariat til åben og fordomsfri beskrivelse afhele området, så det er klar til den bebudede revision om to år. Næste gang bør beslutninger tages på etfuldt oplyst grundlag. Vi taler i Danmark om ca. 800.000 personer med et hørehandicap, som mellem300.000 og 350.000 har valgt at afhjælpe med et høreapparat. Et samfunds kvaliteter kan udmærket målespå, hvordan man behandler og støtter samfundets forskellige handicappede grupper. At byggebehandlingen på facts viser området respekt. Copenhagen Health Network fortsætter med at arbejde meddette væsentlige område, for der er mange væsentlige forhold at debattere, uanset hvilken løsningFolketinget træffer i december måned.

IndledningAt have hold i ryggen, migræne, at se dårligt, at høre dårligt eller at have dårlige tænder er ikke livstruendehandicaps, men det har store indvirkninger på den enkeltes velvære. For samfundet trækker det påomkostninger i sundhedssektoren, nedsætter arbejdsevnen i varierende grad for de ramte samt kræverbetydelige afledede omkostninger i indretningen af samfundet (trafik, bygninger, kultur mm.).At analysere enkeltområder indenfor sundhedssektoren i relation til såvel omkostninger som benefits er ensåvel politisk som økonomisk udfordrende opgave, idet det at sætte en økonomisk værdi på personligsundhed og velfærd ikke er politisk muligt. Hvem vil sætte prisen for et menneskeliv – selvom alle ved, atforskellige indretninger af samfundet netop indirekte gør dette igennem en række valg, der hver især kanspare menneskeliv. Hvor mange akuthelikoptere skal et område have, hvor skal et storsygehus placeres,hvor mange trafiklysreguleringer skal erstattes med rundkørsler, hvor mange cykelstier skal der anlægges,hvor dyr skal en trafiksikkerhedskampagne mod unge mænd under 25 år være osv. Det teoretiskeanalyseværktøj til at analysere sådanne forhold er Cost-Benefit Analyser (CBA). Denne undersøgelse vilhovedsagelig beskæftige sig med cost-siden, men med åbninger i retning af de benefits der kan opstå vedat adgangen til behandling af høretab kan foretages hurtigere.Traditionelt har sundhedssystemet givet meget forskellige tilskud til forskellige sundhedssektorer, som skalsikre borgerne et bedre liv samt gøre dem mere arbejdsduelige. Der er ikke nødvendigvis den store logik idisse forskelligheder, men at ændre i befolkningens brug og egenbetaling af sundhedsydelser kræver enanalyse af arbejdsdelingen imellem privat og offentligt leverede ydelser, vurdering af en politisk ønsketprivatiseringsgrad i sektoren, effektiviteten i leveringskæden, speciallægeoverenskomster samt fordele ogulemper ved forskellige løsninger.Disse forskelligheder i mellem sektorerne i afhjælpning af handicaps er ikke et tema for denne analyse.Man har hvad man har af systemer og tilskudsordninger, og befolkningen har vænnet sig til, at nogetbetaler man stort set selv – og andet kan man få betalt. Og at ændre i arbejdsdelingen mellem privat ogoffentlig sundhedsleverance vil ofte ende i ”send flere penge”.

Denne rapports formål er en cost- (og lidt benefit) analyse af høresektoren med nedenståendeundertemaer:•En analyse af omkostningsforbrug til vurdering nogle af de konsekvenser, som fremsættelsen aflovforslaget L59 af 14.11.2012 medfører.At analysere og sammenligne omkostningerne ved at behandle sammenlignelige høretab i deforskellige behandlingsled i de to forskellige behandlingsforløb:a) fuldt offentligt gennem regionernes audiologiske centre (OHøC) ellerb) leveret igennem private høreklinikker (PHøK).Den tredje i Kulegravningsrapporten nævnte mulighed, hvor der af regioner er indgået aftaler medpraktiserende speciallæger gennemgås jvnf. senere beskrevet ikke, da omkostningstrækket er tætpå den fuldt offentlig leverede af OHøC og der er få aftaler af denne art. Herunder fordelingen afudgifterne mellem kommuner og regioner.At analysere og fremkomme med den mest omkostningseffektive løsning af, hvordan kravene ilovgivningen om afhjælpning af hørehandicaps kan løses.At skitsere hvordan det offentlige sundhedssystem mest effektivt kan arbejdsdele med de privatehørecentre i at løse denne opgave.

Denne rapport tager som udgangspunkt, at det offentlige system i dag i mange sundhedsmæssigerelationer lader private virksomheder udføre opgaverne i tæt samarbejde med det offentlige og medtakstsystemer, der fremmer fornuftige og økonomisk forsvarlige arbejdsdelinger. Og at dette fortsat erønskværdigt for at sikre konkurrence om såvel ydelsens pris som kvalitet samt ikke mindst at mindske deoffentlige udgifter til sundhed.Vigtigt er også, at en rationeringstankegang af adgangen til sundhedsydelser med det formål at nedsættedet offentlige omkostningsforbrug ikke er et tilladeligt tankesæt. Fordi borgerne hermed betaler med etbenefit tab. Uanset hvor fristende det måtte være i en krisetid eller for et sundhedssystem, der grundetteknologiske fremskridt, bedre behandlingsmuligheder, en aldrende og i gennemsnit federe befolkning altandet lige med god berettigelse kunne ønske større bevillinger. Som sundhedssystemet næppe får. Så derer kun effektiviseringer som mulighed for at efterkomme borgernes forventninger.

KonklusionDer har ikke i de tilgængelige tidligere analyser været foretaget en egentlig metodisk og samlet kompletøkonomisk analyse af sammenlignelige omkostningerne ved at udbedre høretab imellem OHøC og PHøK.Denne rapports formål er at forbedre beslutningsgrundlaget samt vurdere dele af de økonomiskekonsekvenser af L59 af 14.11.2012.Det pr. 14. nov. 2012 fremsatte lovforslag L59 indeholder følgende for rapporten relevante elementer:•Regionerne overtager fra kommunerne administrationen af udbetalingerne til hhv. de offentligesom de private hørecentre /-klinikker af de vedtagne tilskud til borgernes anskaffelser af bevilligedehøreapparater. (Dette er alle enige om er en klar forbedring, der formentlig vil medføre betydeligeadministrative besparelser).Kommunerne skal fortsat yde en uændret indsats igennem KoKoC som alt overvejende benyttes afborgere, som har de første 3 måneder af deres behandling i OHøC.Tilskud til behandling og anskaffelse af høreapparater ved et privat høreklinik til et øre nedsættesfra DKK 5.607 / 11.214 pr. apparat til DKK 4.000 / 6350 for et / to ører. (en væsentlig nedsættelse),en vægtet nedsættelse med 43 %Udlån igennem de offentlige hørecentre (OHøC) er fortsat gratis. (Brugerbetaling har været drøftet,bl.a. i Kulegravningsrapporten men er politisk af ideologiske grunde ”skudt ned”).Udskiftningsfrekvens er stadigvæk 4 år.Regionerne har en indkøbsaftale gennem AMGROS og betaler for høreapparaterne leveret til deoffentlige hørecentre.En række andre måske mindre væsentlige forhold omkring høreapparaternes garantiperioder,ejerforhold, reparationer, batteriskift mm. udelades af denne rapport som værende af økonomiskbetydning, om end totaltallene har interesse.

Med den nye lov får PHøK forringede konkurrencevilkår, idet egenbetalingen må forventes at ville stigemed et beløb omkring tilskudssænkningen, dog justeret for prisfaldet på apparaterne. Forventet 1300 /2000 kr. for hhv. et / to ører. I dag er der ca. 60.000 udleverede høreapparater i hvert af systemerne, OHøCog PHøK (51 % og 49 %). 80 % får 2 høreapparater og 20% får et høreapparat. Såfremt lovforslagetvedtages i den nuværende form, vil dette efter Ministeriet for Sundhed og forebyggelse medføre, at 12.000apparater eller 7000 behandlinger vil overgå fra PhøC til OHøC.For at kunne overskue de betydelige talmængder, så har man sammenvejet tallene for behandlingen afhhv. et øre og to ører efter den almindeligt anerkendte fordeling af disse behandlinger med hhv. 20 % og

80 % og desuden at udleverede antal høreapparater og antal behandlinger er i forholdet 1,8:1, dvs. at hvisder i alt er 120.000 udleverede høreapparater, så er der ca. 66.666 fordelt med 51% til OHøC, 34000, og32.666 til PHøK.Udvalgte tal fra situationen for L 59, hhv. før og efter fremsættelsen af lovforslagetFør L 59 og med de tilskud, der varKonsekvenserne af L 59 med nye laveregældende før den nye lov og før de nyetilskud og en ny arbejdsdeling imellemAMGROS indkøbsordningerregioner og kommunerOHøCPHøcOHøCPHøcAntal behandlinger 34.00032.66634.000 + 7.000 =32.666 – 7000 =41.00025.666Vægtet pris pr.16.03310.58011.5638.230behandlingKommunale tilskud10.40010.6802.900210og omkostningerRegionale tilskud= 5.633-1008.6236.160og omkostningerI alt offentlige16.03310.58011.5236.370tilskud pr. beh.Tilskud større end52 %81 %ved privat beh.

Ovennævnte samlede omkostningsopstillinger giver følgende betragtninger:•OHøC er i den nuværende ordning 52 % dyrere i offentlige udgifter end PHøK,Med det nye forslag vil dette stige til 81 %, hovedsageligt fordi tilskudssænkningen til det privatefalder med betydelige mere end apparaternes pris er faldet.Ved en væsentlig billigere indkøbsaftale gennem AMGROS samt væsentlig lavere tilskud til deprivate hørecentre sænkes de samlede behandlingsudgifter naturligvis.Det synes besynderligt, at det i forvejen for såvel borgerne som det offentlige billigsteleverancesystem skal afgive behandlinger til et dyrere offentligt system.Det virker konkurrenceforvridende.Og når så det offentlige rent procentmæssigt efter L 59 bliver procentuelt endnu mindrekonkurrencedygtigt, så virker det endnu mere overraskende. Den serviceforringelse, som der liggeri den lange ventetid i OHøC kan fastholde kunderne i det PHøK, men det er næppe en ønskværdigsituation for nogen part.En samlet offentlig besparelse og en mindre eller ingen vandring af kunder til OHøC fra PHøK kunnemuligvis undgås, såfremt tilskud hæves med hhv. 1300 samt 2000 til PHøK.

Lovforslaget vil medføre betydelige omkostningsfordelingsændringer mellem kommuner ogregioner, som ikke behandles i denne rapportDet nye lovforslag vil forventeligt medføre egenbetaling som hel eller delvis erstatning for desænkede tilskud til PHøK. Muligvis hhv. 1300 og 2000 for et / to ører. Disse egenbetalingerforventes at medføre en opgavefordelingsændring således at 7000 flere (svarende til 12.000høreapparater) efter Sundhedsministeriets vurdering vil blive behandlet af OHøC og tilsvarendefærre af PHøC.Pr. 1.1.2011 blev tilskuddet til borgere, der benytter PHøK sænket med 10 %. Dette medførte etfald på udbetalte tilskud faldt med 25 %1og antallet af apparater faldt med 15 %. Så afSundhedsministeriet anslåede tal på 12.000 høreapparater / 7.000 behandlinger måtte være iunderkanten.Følgende virkningerskønnes L 59 at få i de samlede besparelser:Besparelser i de lavere tilskud til PhøC 25.666 beh. X (11.523 – 6370)Merudgifter i OHøC ved 7000 flere behandlinger x 11.523Skønnede samlede beaparelser af L 59= DKK 132,2 mio.= DKK 80,6 mio.= DKK 51,6 mio.

En del af de forventede besparelser er fremkommet ved billigere høreapparater. En teknologiskudvikling. Så den er alle parter enige om. Men det skønnes af rapporten, at man kunne opnåsamme besparelse ved ikke at overføre borgere til OHøC ved at fastsætte et højere tilskud til PHøC.Så ville en vis konkurrencelighed blive opnået – og samme effekt i offentlige udgifter, idettilskudforhøjelsen vil være 1800 x 30.000 behandlinger = DKK 54 mio. og dette tal er mindre end demerudgifter, som det offentlige pådrager sig ved at skulle behandle 7000 flere.Rationalet i dette skyldes, at det offentlige er 81 % dyrere målt i offentligt tilskud, så det igen virkerdet ikke hensigtsmæssigt at lave en tilskudsstruktur, der fremmer brug af en dyrere løsning.Rent samfundsøkonomisk er det konkurrencemæssigt overraskende, at offentlige tilskudsordningerskal fremme brugen af OHøC, når de faktisk er væsentlig dyrere. De samlede offentlige udgifter vilderimod falde, såfremt en større del af de egnede behandlingerne foretages af de private.

acceptabelt at få et høreapparat i stedet for at trætte andre med dårlig hørelse. De samlede region-/kommunale udgifter til indkøb af høreapparater er i samme periode steget fra 2001: DKK 299 mio. til 2010:DKK 699 mio3. (noten er vigtig).De forskellige parter, der tilsammen leverer den samlede serviceydelse overfor hørehæmmede:•196 henvisende speciallæger, ca. 176 i praksis og ca. 20 i OHøC. Disse vurderer om hørehandikappetberettiger til en henvisning til at få et høreapparat med offentlige støtte, hvorefter den viderebehandling efter borgerens eget valg foregår på enten et offentligt regionalt hørecenter (OHøC) eller påen privat høre klinik (PhøK). En del behandlinger er dog undtagne, idet disse altid finder sted på OHøC.•••17 Offentlige Høre Centre (OHøC), mest tilknyttet hospitaler.200 godkendte Private Høre Klinikker (PHøK), fordelt over landet. (pr. 31.12.2011 var der 1944).Der er ca. 40-70 Kommunale eller Regionale Kommunikations Centre (KoKoC). På Fyn har allekommuner f.eks. organiseret sig samlet, hvor kommunerne så betaler pr. borger for at få denlovkrævede specialundervisning overfor høretabsbehandlede. Efter udlevering af høreapparater –uanset om det fra OHøC eller PHøK, så skal kommunerne efterfølgende efter behov levereundervisning i brugen af høreapparater. Fastlagt i Lov om Specialundervisning for Voksne. Denneopgave kan være outsourcet til andre offentlige organer, som f.eks på Fyn. Men der er en megetlille anvendelse af denne service fra borgere, der har købt høretabsbehandling i PHøC.Der finder outsourcing og inter kommunale samarbejder sted i løsningen af denne betydeligeopgave. Der er for kommunerne abonnementsordninger i intervallet 2000 – 3000 pr. behandlingeller takstbetalinger, der medfører ca. 5100 for den lovpligtige almindelige serviceydelse samtandre løsninger. Ressourcetrækket er således meget forskelligt og åbner formentlig forforbedringer eller mere ensartede leverancer. Forsigtigt er ydelsen i gennemsnit for alle kommunerestimeret til DKK 2800 pr. behandling.•Nogle steder har OHøC / Regionerne out-sourset opgaven til private hørelæger som tidligere beskrevet.Disse tilfælde er ikke generiske og en analyse af den økonomiske og administrative hensigtsmæssighedaf dette vil ikke blive yderligere analyseret, da det må være en efterfølgende opgave i en særskiltudredning.

Kilder for denne rapport:Følgende kilder er anvendte i fremstilling af denne rapport. De er forsøgt rangordnede efter skønnetbetydning.•••••••••••••••••Kulegravning af Høreapparatområdet incl. af juni 2012 udarbejdet af en arbejdsgruppe, nedsat af ministeriet forSundhed og forebyggelse ISBN 978-7546-0229 Inkl. en række centrale bilag.Høringssvar (ca. 500 sider) til den fremsatte lov af L59. De væsentlige uddrag er vedlagt i bilag med tilstræbthenvisning til sidetal hvor det var muligt.AMGROS. (2012, oktober 19). Angående høring vedr. ændring af lov om social service og sundhedsloven. 31-33.AudioNova Hørecenter. (2012). Høringssvar.Ældremobiliseringen. (2012, oktober 19). Angående høring vedr. ændring af lov om social service ogsundhedsloven. 19-20. Kbh K.Dansk HøreCenter. (2012, oktober 18). Angående høring vedr. ændring af lov om social service og sundhedsloven.Dansk Medicin Audiologisk Selskab. (2012, 10 10). Høringsvar vedrørende udkast til forslag til lov om ændring aflov om social service og sundhedsloven. 9-11. Odense.DH. (2012, oktober 12). Høringssvar. 449.Din Hørespecialist Aps. (2012, oktober 19). Høringssvar. 476-478.GN Resound, Oticon og Widex. (2012, Oktober 9). DANSK HØREAPPARATINDUSTRI. 425-444.Høreforeningen Aarhus Lokal afdeling. (2012, oktober 19). Angående høring vedr. ændring af lov om social serviceog sundhedsloven. Aarhus.HØPA. (2012, oktober 19). Høringsvar fra HØPA. 404-407.Konkurrence og Forbrugerstyrelsen. (2012, oktober 15). Angående høring vedr. ændring af lov om social serviceog sundhedsloven. 17-18.Leverandørforeningen for Høreapparater. (2012, oktober 29). E-mail til Sundhedsministeren. 4-5. Ballerup.Oticon, GN, Resound og Widex. (2012, oktober 18). Bemærkninger til forslag til lov om ændring af lov om socialservice og sundhedsloven. 421-423.Sundheds- og Forebyggelsesudvalget. (2012, juni). Kulegravning af Høreapparatområdet. 68Rambøll. (2010). Undersøgelse af det specialiserede hjælpemiddel- og kommunikationsområde, 82..

MetodeRapporten anvender kun informationer fra de anvendte kilder, samtaler samt høringssvarene.Informationerne her er ofte opstillet på meget forskellige præmisser og ikke mindst uden en klardifferentiering i mellem de meget forskellige opgaver og sværhedsgrader i behandling høretab.I tilfælde af divergerende informationer og økonomiske oplysninger opstilles der et interval, hvor rapportenså på basis af multipliteten af informationer skønner en sandsynlig værdi.Den største udfordring har været at skabe et område af høretabsniveauer, hvor der er en vis grad afsammenlignelighed, og for at opnå dette har man valgt de enkleste høretabstilfælde, som skønnes atdække mindst 40 % af høretabstilfældene5(PAX og andre private klinikker vurderer dette til at 80-90 %),hvoraf igen halvdelen, 20 % skønnes at kunne dækkes indenfor DAGS taksterne på OHøC og stort set udenegenbetaling i PHøK6.Sammenligneligheden foretages på disse enklere tilfælde, idet de takster som OHøC modtager for de merekomplicerede behandlinger er højere og meget varierede, men vurderes at dække udgifterne tilbehandlingerne. Formentlig er OHøC førstevalg ved en lang række komplicerede behandlinger samt overforbørn. Men heller ingen tvivl om, at de 40 % enklere behandlinger foretaget hos OHøC ligevel kan udføres afPHøK. Og billigere.7Det er væsentligt at fastholde, at jo mere komplicerede høretabsbehandlingerne er og jo merespecialiserede de udleverede høreapparater er, jo højere bliver den samlede omkostning ved en behandlingsåvel i OHøC som ved PHøK, men med den set fra den offentlige finansierings synsvinkel (Regioner +Kommuner) væsentlige forskel, at det er de private kunder i PHøK, der selv betaler denne meromkostning.At kunne fastslå de samlede samfundsomkostninger, offentlige + brugerbetaling, ved stigendesværhedsgrader af høretabsbehandling udover ovennævnte 20 % hhv. 40 % vil kræve yderligere specifikkegennemgange af en lang række sammenlignelige udleveringer, før den økonomiske og kvalitativeeffektivitet mellem de to udleveringsforløb, OHøC og PHøK, kan sammenlignes.Hvert af de to systemer har deres fordele og ulemper, som ikke yderligere skal kvantificeres i dennerapport, men som bør danne afsæt til en samlet fornyet ”kulegravningsrapport”, der udover nedenståendeforskelligheder præsenteret i skemaet også tager den samlede såvel kvalitative som økonomiskerationalitet i betragtning.5

Denne rapport har af tidsmæssige årsager ikke kunnet foretage egne kvantitative analyser af relevantehøretabsramte borgeres forløb igennem de to systemer for mere præcist at kunne opgøre de samlederesourcetræk ved anvendelse af de to systemer.Der er således i dag, trods Kulegravningsrapporten, ikke en samlet analyse og dermed forståelse af,hvilket system, som er det mest samfundsmæssigt effektive til at behandle de mest almindeligtforekommende høretabstilfælde. Og dette uanset hvordan dette finansieres, offentligt eller medegenbetaling. Og i et samfund, hvor Offentlig-Privat-Parterskab, OPP er en almindelig samarbejdsformmellem to systemer, så kan der uden tvivl opnås store samlede og især offentlige besparelser, såfremtdenne fælles forståelse skabes. Og formentlig er den mest hensigtsmæssige måde at lade PHøK løse enstørre og ikke en mindre del af opgaven med at ”reparere” høretab.

En kort gennemgang af styrker og svagheder i de forskellige leverandører og leverancer, der tilsammenudgør det system, der behandler høretab. Speciallæger, OHøC, KoKoC og PHøK.17 Offentlige Høre Centre (OHøC) - varierende sammenlagt med høreafdelinger på sygehusene.StyrkerSvagheder•••Behandling altid gratis uanset hvor komplicerethøretabet er.Styrker forskning og vidensformidling.Centrale for behandling af sværere høretab,herunder operationer, knoglebaserede løsninger ogbørn.Ved ændringer i høretab har borgeren krav på et nytgratis forløb – med nye omkostninger.•Relativt lange ventetider (ca. 40 uger).Begrænset udvalg af høreapparater.Borgeren ejer ikke høreapparatet.Borgeren har krav på et gratis nyt apparat, såfremtapparatet mistes.

AnalysenUddrag fra Kulegravningsrapporten:”Behandling på private klinikker giver anledning til mindre offentlige tilskud – både ved behandling af eteller to ører. Men det kan ikke konkluderes, at private klinikker nødvendigvis er billigere, idet nogle afudgifterne kan være betalte af borgernes egenbetaling”.Denne rapport konkluderer i tillæg til ovennævnte,”at det for de sammenlignelige ydelser og uden tillægsydelser, der kan udføres af de private klinikker, da erPhøK billigere, også når borgernes egenbetaling medtages.”Nedenstående opstilling er for de tilfælde af behandling, som med ens kvalitet kan løses af de offentligeregionale hørecentre, OHøC som af de private Høreklinikker (PHøK). Der er tale om ca. 40% afbehandlingerne, der kan sammenlignes.For yderligere at gøre det sammenligneligt imellem de to systemer, OHøC og PHøK er behandlingerneyderligere indsnævrede, idet beregningerne er foretaget for:•••Førstegangs udlevering og behandling af mindre komplicerede høretab, de letteste 40%.Såfremt man havde sammenlignet mere komplicerede høretabsbehandlinger, så ville de offentlige tilskud viaDAGS-refusionerne stige.Udelukker løsningen, hvor opgaven af regionerne er udliciteret til praktiserende speciallæger med aftaler, dadette efter de gennemgåede rapporter formentlig ikke løser opgaven hverken bedre eller billigere.

1. NUVÆRENDE BETALINGSANALYSE FØR LOVFORSLAGET OG FØR NYE AMGROS AFTALER:Omkostnings – og betalingsanalyser for førstegangsbehandling af høretab i hhv. offentligt(OHøC) som privat regi (PHøK).Regionale Audiologiske KlinikkerPrivate Høre Klinikker - PHøK– Offentlige Hørecentre - OHøCBehandling på et øre - ca. 20% af alle tilfælde8Henvisning fra prak. Speciallæge797 -DKK 800797 –DKK 8009Behandling DAGS satserAudiologisk test 2260, Udlev. afIncl. i betaling(vigtig note)høreapparat 1165 =3425Et høreapparat3984 excl. Moms5607. Offentlig udgift når delvistest. 4000momstilbageløb 500 fratrækkes =est. 510010Nyudlevering grundet tab eller8000, sjældent benyttet vedforandringer i høretabanvendelse af PHøCØreprop125 – 200 =est. 160Inclusiv i betalingKommunale kommunikationscentres2000 – 3000 og op til 5.100Bruges kun i højest ca. 10% af1112indsats=est. 2.800udleveringerne =est. 200Kommunal administration af tilladelser400400Moms af høreapparat og øreprop(1028), medregnes ikke, da moms13modregnes af kommunerne )Brugerbetaling / egenbetaling00 ( se forudsætninger ovenfor.I gnst. Dog DKK 2.600 pr. kunde)I ALT justeret for momstilbageløb12.3856.500Heraf estimeret betalt af kommuner4000+2800+400= 7.2005600 + 200+400 =6200Heraf estimeret betalt af regioner800+3425+800 +160=5.185300(800- 500 imomstilbageløb)Alle tal er hvis ikke andet oplyst i DKK

Alle tal i opstillingerne afrundes for i de samlede konklusioner ikke at give en større målepræcision end korrekt er.F.eks. så kunne man til speciallægetaksterne tillægge alle administrations- og forhandlingsomkostninger, derformentlig er betydelige, også pr. undersøgelse.9Kulegravningsrapporten indeholder, at DAGS taksterne formentlig ikke dække de samlede overhead omkostningerfor OHØC.10Kræver en omhyggelig analyse at fastslå nærmere. Oplyst fra Odense.11Efter interviews mm. fremstår der store forskelle mellem servicegraden og effektiviteten i KoKoC.. De forelagtebudgetter samt det antal borgere, der modtager uddannelse i brug af hørehjælpemidler anvendes til at opstilleovennævnte ramme for omkostningerne ved at ”implementere” høreapparater. Denne omkostninger ikke tidligeremedtaget i Kulegravningsrapporten, andre undersøgelser eller forsøgt omkostningsvurderet. Og da det er en betydeligomkostning ændrer det væsentligt på de fremlagte konsekvensberegninger af loven.12PHøC udfører ofte denne service, da de har et mere fuld-service koncept. Det vurderes, at der højest er 10% af allebrugere af KoKoC, der har anvendt PHøC, og da disse har ca. 50% af alle apparatudleveringer, så efterlader det hverbruger med ca. 20% brugs-sandsynlighed af KoKoC, hvis de er kunder hos PHøC.13Oplyst i Kulegravningsrapporten og andre steder

Behandling på to ører - ca. 80% af alle tilfældeHenvisning fra prak. Speciallæge800800Behandling DAGS satserAudiologisk test 2260 og udlev. afIncl. i betalinghøreapparat 1165 =342514To høreapparater2x 4000 = est.80002x 5607 =e11.200. Offentlig udgiftexcl. Momsnår delvist moms-tilbageløb 1000fratrækkes =est. 10.20015Nyudlevering grundet tab eller12000, sjældent ved anvendelse afforandringer i høretabPHøCØreprop250 – 400est. 320Inclusiv i betalingKommunale kommunikationscentres2000 – 3000 og op til 5.100Bruges kun i højest ca. 10% afindsats=est. 2.800udleveringerne =200Kommunal administration af tilladelser400400af ordningen(1028), medregnes ikke, da momsMoms af høreapparat og ørepropher modregnes af kommunerne )16

2. BETALINGSANALYSE EFTER LOVFORSLAGET OG MED NYE AMGROS AFTALER:Omkostnings – og betalingsanalyser for førstegangsbehandling af høretab i hhv. offentligt(OHøC) som privat regi (PHøK).De ændrede tal er i kursiv.Regionale Audiologiske KlinikkerPrivate Høre Klinikker - PHøK– Offentlige Hørecentre - OHøCBehandling på et øre - ca. 20 % af alle tilfælde18Henvisning fra prak. Speciallæge797 -DKK 800797 –DKK 80019Behandling DAGS satserAudiologisk test 2260, Udlev. afIncl. i betaling(vigtig note)høreapparat 1165 =DKK3425Et høreapparat1550excl. moms4000 Offentlig udgift når moms-(opgivet som AMGROS gnst.tilbageløb fratrækkes =est. 3.600Indkøbspriser, Okt. 2012)20Nyudlevering grundet tab eller8000, sjældent ved anvendelse afforandringer i høretabPHøCØreprop125 – 200 =est. 160Inclusiv i betalingKommunale kommunikationscentres2000 – 3000 og op til 5.100Bruges kun i højest ca. 10% af2122indsats=est. 2.800udleveringerne =est. 200Kommunal administration af KoKoC1001023Regional administration af tilladelser200200Moms af høreapparat og øreprop(1028), medregnes ikke, da momsher modregnes af kommunerne )24

Alle tal i opstillingerne afrundes for i de samlede konklusioner ikke at give en større målepræcision end korrekt er.F.eks. så kunne man til speciallægetaksterne tillægge alle administrations- og forhandlingsomkostninger, derformentlig er betydelige, også pr. undersøgelse.19Kulegravningsrapporten indeholder, at DAGS taksterne formentlig ikke dække de samlede overhead omkostningerfor OHØC.20Kræver en omhyggelig analyse at fastslå nærmere. Oplyst fra Odense.21Efter interviews mm. fremstår der store forskelle mellem servicegraden og effektiviteten i KoKoC.. De forelagtebudgetter samt det antal borgere, der modtager uddannelse i brug af hørehjælpemidler anvendes til at opstilleovennævnte ramme for omkostningerne ved at ”implementere” høreapparater. Denne omkostninger ikke tidligeremedtaget i Kulegravningsrapporten, andre undersøgelser eller forsøgt omkostningsvurderet. Og da det er en betydeligomkostning ændrer det væsentligt på de fremlagte konsekvensberegninger af loven.22PHøC udfører ofte denne service, da de har et mere fuld-service koncept. Det vurderes, at der højest er 10% af allebrugere af KoKoC, der har anvendt PHøC, og da disse har ca. 50% af alle apparatudleveringer, så efterlader det hverbruger med ca. 20% brugs-sandsynlighed af KoKoC, hvis de er kunder hos PHøC.23Der foreslås velforståelige administrative forenklinger i administration. Med de opgive tal – men ikke afklaretarbejdsdeling kommuner og regioner er disse opdelinger bedste skøn på kendte opstilliger. Men det er jo enomkostningsanalytikers vanlige opgave, idet omkostninger varierer med beslutningsanledningen og tidshorisonterne.Heri adskiller økonomi sig fra revision og regnskab, hvis opgave er eftervisnings- og kontrol fokuseret.24Oplyst i Kulegravningsrapporten og andre steder

Behandling på to ører - ca. 80 % af alle tilfældeHenvisning fra prak. Speciallæge800800Behandling DAGS satserAudiologisk test 2260 og udlev. afIncl. i betalinghøreapparat 1165 =342525To høreapparater2x1550 = est.31006.350 incl. delvis moms. Nettoexcl. Momsoffentlig udgift når moms-tilbageløb fratrækkes =est.5.55026Nyudlevering grundet tab eller12000, sjældent ved anvendelse afforandringer i høretabPHøCØreprop250 – 400est. 320Inclusiv i betalingKommunale kommunikationscentres2000 – 3000 og op til 5.100Bruges kun i højest ca. 10 % afindsats=est. 2.800udleveringerne =200Kommunal administration af tilladelser10010af ordningenRegional administration af tilladelser af200200ordningenmedregnes ikke, da moms herMoms af høreapparat og ørepropmodregnes

BilagBILAG 1: Uddrag af høringssvarene til den nye lov (ca. 450 sider)DAGS-taksterneindeholder ikkeudgifter såsom lønsumsafgift, apparatur og husleje (Sundheds- ogForebyggelsesudvalget, 2012).Frekvensen og de heraf følgende udgifter af efterjusteringer fremgår ikke af Kulegravningsrapportens udregninger,men hvis det antages at der foretages en efterjustering hvert andet år pr. bruger (hvilket er lavt) bliver beløbetSpeciallæger med rammeaftale og den tilhørende behandlingsbetaling er dyre for det offentlige (AudioNovaHørecenter, 2012). Man bør kigge på denne allokering, da det er en stor udgift.Nedsættelse af tilskud:1 øre: 4.000 DKK fra før 5.607 DKK2 ører: 6.000 DKK fra før 5.607 DKKDet danske tilskud bliver blandtde lavestei Europa (GN Resound, Oticon og Widex, 2012).Der er et incitament for ikke at behandle høretab på begge ører samtidig. HØPA mener endda, at der kan opståirreversibel høreskade på det øre, som ikke behandlestids nok (HØPA, 2012).Samtidig vil man opdele tilskuddet i en takst for selve høreapparatet (2000 DKK) og et tilskud til behandling, dvs.høreprøve, tilpasning, service og garanti (2000 DKK) (Konkurrence og Forbrugerstyrelsen, 2012).Lovforslagets tilskudsnedsættelse betyder alt i alt ennedsættelse på 46 %for behandling af to ører(Ældremobiliseringen, 2012). Denne nedsættelse vil skabe opdeling af A og B hold i samfundet (nogle har råd, andrehar ikke) og DH mener at den forslåede øgede brugerbetaling er på kant med handikapkonventionens artikel 25, derforpligter alle medlemsstater til at”give personer med handicap det samme udbud af sundhedsydelser og –ordningeraf samme kvalitet og standard gratis eller til en overkommelig pris, som gives til andre…”(DH, 2012).Ifølge Farmakonomforeningen, vil lovforslaget betyde, ategenbetalingen kommer til at ligge et sted mellem 5 og10.000 kr. for to høreapparater.Ifølge Kulegravningsrapporten fremgår det, at over 70 % der vælger privat leverandørhar en egenbetaling allerede nu (Sundheds- og Forebyggelsesudvalget, 2012). Man må derfor forvente, at deøkonomisk svagest stillede ældre må vælge den private leverandør fra (Ældremobiliseringen, 2012).

Omkring ventetid:En sådan reduktion vil medføre et ekstra pres på de offentlige audiologiske afdelinger, hvor der i forvejen er megetlang ventetid. Ventetiden mellem henvisning fra speciallæge til første undersøgelse er igennemsnit 30,9uger og29herefter8,45 30uger før udlevering af høreapparatet hos de regionale audiologiske klinikker.Hermed er man førstoptimalt funktionsdygtig igen efter 39,35 uger og det er endda fraregnet den gennemsnitlige ventetid indenindividet med hørebesvær kontakter speciallægen.Samtidig skal svære høretab imidlertid som udgangspunkthenvises til behandling i offentlig regi.Ventetider hos offentlige sygehuse og offentlige klinikker:Fra henvisning fraspeciallæge til førsteundersøgelseGennemsnitlig ventetid30,9 ugerAmbulant behandlingderefter til udleveringI alt

Ældremobiliseringen nævner 33 uger og ikke 30,9 uge som den offentlige ventetid(Ældremobiliseringen, 2012).Som supplement til de offentlige klinikkers kapacitet har regionerne de senere år henvist visiterede patienter fra delange ventelister til private klinikker (puljepatienter)(AMGROS, 2012).Tidlig iværksættelse af lovændringen (1-1-13), kræver en kort implementeringsfase og en potentiel dyr indkørselsfaseefter iværksættelsen. Danske regioner forventer at modtage denne merudgift(Dansk HøreCenter, 2012).Generelt erder stor pessimisme omkring iværksættelsens tidspunkt og man forventer kaos for brugerne/patienterne.Ændring af garanti-perioden:4 år er den længste garanti globalt og derfor er der ingen statistikker over reparationer. Vurderingen er dog, atsandsynligheden for reparation stiger med90 %,og at minimum50% af samtlige apparater skal til reparation,somfølge af hverdagsbrug.Dette vil betyde øget gene og en forøget totalomkostning for brugeren(Leverandørforeningenfor Høreapparater, 2012).Alternativt må borgeren enten undvære høreapparatet et år eller selv bekoste nyt apparat med fuld egenbetaling(Dansk Medicin Audiologisk Selskab, 2012).

Forringelse af kvalitetApparatet:Det fastsatte høreapparatssortiment hos de offentlige høreklinikker, der er trådt i kraft 01-08-12 kan betyde enkvalitetsforringelse hvilket vil øge efterspørgslen hos private klinikker og dermed øge egenbetalingen hos brugerne.Såfremt brugerne ikke vil øge egenbetalingen, risikerer man at bevare samme kvalitet som i 2002, hvilket vil betyde atindustrienikke længere har incitamenttilforskning og udvikling på området i Danmark(Dansk Medicin AudiologiskSelskab, 2012).Vedrørende AMGROS begrænsede modeller kan det vise sig at være en meget dyrere løsning for både brugere ogkommuner, eftersom kendte modeller og mærker fjernes, hvor det kan få afgørende betydning for de ofte meget dyrehjælpemidler, som netop er tilknyttet de svære hørenedsættelser(Høreforeningen Aarhus Lokal afdeling, 2012).Herudover har den forringede kvalitet allerede nu betydet stigende udgifter på servicering, reklamationer ogudskiftning af høreapparater. Dvs. den økonomiske besparelse man har opnået i AMGROS ikke dækker dearbejdstimer, der bliver investeret i at servicere gammel teknik. Hertil kommer, at blev den nyeste teknologi anvendt,ville tale-hørepædagogiske hjælpemidler ikke være nødvendige i samme omfang(HØPA, 2012).Behandling:Tidligere var undersøgelsestiden for to ører det dobbelte af ét øre, men nu vil man gå ud fra at der slet ikke er nogenøget tidsanvendelse ved at undersøge øre nummer to. Ældremobiliseringen anbefaler, at man lader uvildigespecialister se på, hvad der er sagligt rimeligt og forsvarligt(Ældremobiliseringen, 2012).Dansk HøreCenter meddeler om de mange forskellige indstillinger til individuelle brugere som kræver mere tid til flereører(Dansk HøreCenter, 2012).HØPA mener at speciallæger i praksis kan bidrage med et betydeligt kvalitetsløft, da de med 176 speciallæger ipraksis, hvoraf at ca. halvdelen er beskæftiget med høreapparatudlevering, mere bredt repræsenteret i landet endblot de 20 speciallæger på de indeværende 16 audiologiske hospitalsklinikker på landsplan, og er derfor letteretilgængelige(HØPA, 2012).Regeringen har i lovforslaget lagt op til at en behandling må koste 2000 kr. Det kan ikke lade sig gøre. En anstændigbehandling over 4 år indeholder mindst(Din Hørespecialist Aps, 2012):1.2.3.4.1,5 time til første konsultation.1 time til udlevering, første justering, inkl. Audiologisk udredning.1 time til efterjustering.Gennemsnitligt 4 timer løbende justering fordelt over typisk 5-7 gange over 4 år. Selv med det bedstehøreapparat bør dette ikke undværes.

Manglende transparens:I Danmark er der speciallæger i øre-, næse og halssygdomme der driver privathøreapparatsalg og dette forhold kanmedføre en uheldig interessesammenblanding i forbindelse med forløbet efter diagnosticering hvor patienten skalvælge behandlingsmulighed(GN Resound, Oticon og Widex, 2012).Det er ikke et krav for disse læger at registrere patienter der vælger HA-behandling på lægens private klinik eller klinik,hvor lægen har en økonomisk interesse(Sundheds- og Forebyggelsesudvalget, 2012).Problematisk at opgøreallokeringen.Samfundsmæssige tab – UHØRTSkævheden mellem det offentlige og private:Lukning af private klinikker–mange arbejdsløse(AudioNova Hørecenter, 2012).Private udbydere vil fåbeskåret deres indtjening med 40%(Oticon, GN, Resound og Widex, 2012).

1. Resume og VurderingSåvel de danske som EU’s konkurrenceregler har til formål at sikre, at konkurrencenkommer forbrugerne til gode gennem lave priser, høj kvalitet og et bredt udvalg af nye ogbedre varer og tjenester.Dette var netop grundlaget for Konkurrencestyrelsens henvendelse til Social- ogSundhedsministeriet i 1998 efter at styrelsen havde konstateret den manglendekonkurrence i udleveringsleddet på høreapparatområdet idet konkurrencestyrelsen heromanførte:1. ”Konkurrencestyrelsens gennemgang af udleveringsleddet illustrerer, at dette led erpræget af fravær af konkurrence. Dette skyldes først og fremmest, at udlevering afhøreapparater fra de audiologiske afdelinger sker med 100 % offentligt tilskud,medens udlevering fra private høreklinikker som udgangspunkt ikke opnår tilskudoverhovedet.”2. ”Analysen indikerer endvidere, at udleveringen af høreapparater fra de privatehøreklinikker med hensyn til type og model generelt er mere efterspørgselsbestemtend udleveringen af høreapparater fra de audiologiske afdelinger.”3. ”Analysen har endvidere dokumenteret, at der er lange ventetider på undersøgelserpå de audiologiske afdelinger, ligesom der er konstateret store forskelle iindkøbsmønstrene mellem de audiologiske afdelinger.”4. ”Årsagen til de skadelige eller mulige skadelige virkninger for konkurrencen ogdermed effektiviteten findes i de bestemmelser vedrørende de offentlige tilskud tilhøreapparatanskaffelse, der henhører under Socialministeriets lovgivning.”

høreklinikkers andel af udleveringer var steget fra 5 % til 49 %. Forbrugeren havde fået etvalg, hvilket havde ført til at betydeligt flere havde fået høreapparat, ventetiden på deoffentlige klinikker var gået ned, og priserne på høreapparater var faldet.Samtidigt konstaterede kulegravningsrapporten, at der var sket en samfundsmæssigbesparelse ved, at halvdelen af udleveringerne skete igennem de private klinikker medomkostninger på 65 % og 80 % af det offentliges omkostninger.31Derimod fremgår det klart, at kulegravningsrapporten overhovedet ikke beskæftiger sig medde konkurrenceretlige og EU-retlige aspekter og Konkurrencestyrelsen var, så vidt detfremgår, heller ikke repræsenteret i arbejdsgruppen. Dette på trods af, atkonkurrenceretten var grundlaget for den oprindelige lovgivning.Af det fremsatte lovforslag fremgår det ligeledes, at hverken det konkurrenceretlige ellerEU-retlige aspekt er vurderet. Det fremgår, i modstrid med bemærkningerne til lovforslagetfra 2000, at sundhedsministeriet ikke vurderer, at forslaget indeholder EU-retlige aspekter.Med lovforslaget af 14. november 2012 koncentreres administrationen af området forudlevering af høreapparater hos regionerne. Dette betyder, at det offentligeskontrolfunktioner i medfør afbekendtgørelse om godkendelse af private forhandlere afhøreapparater,herunder kontrollen med udbetaling af støtten og kontrollen medoverholdelse af godkendelseskrav til private hørecentre32, koncentreres hos den offentligemyndighed, der samtidig er en afgørende operatør på markedet og som i udgangspunktetvar stærkt imod støtteordningen.Samtidigt ændres støtteordningen således, at ministeriet selv vurderer, at ændringen vilflytte 6.000-7.000 patienter fra de private klinikker til de offentlige klinikker,Med sin redegørelse af 17. november 2012 har professor Troels Troelsen fra CopenhagenBusiness School påpeget, at ændringerne vil betyde en samfundsmæssig fordyrelse, enfordyrelse for forbrugerne, en begrænsning af udvalget, og samlet set muligvis også enfordyrelse for det offentlige, samtidig med, at de vil bevirke en effektivitetsnedgang oglængere ventetid.31

I sit høringssvar i forbindelse med høringsproceduren for lovforslaget harKonkurrencestyrelsen anført:”Styrelsen har ikke forudsætninger for at vurdere selve beløbsnedsættelsen, men går ud fra,at man har sikret sig, at der er lige vilkår mellem offentlige og private udbydere, herunder atder er tale om sammenlignelige høreapparater og service samt alle omkostninger, fx tillokaler, afskrivninger etc. i såvel det offentlige rum som de private praksis indgår på lige vis.Dette med henblik på, at konkurrenceforholdene mellem private og offentlige udbydere påmarkedet for salg af høreapparatsbehandling ikke forvrides.”Sundhedsministeriets kommentar hertil viser at man ikke har sikret sig dette og professorTroels Troelsens redegørelse kan kun tolkes således, at det er overvejende sandsynligt atforslaget netop vil bevirke en sådan forvridning.Det fremgår af ovenstående og af den detaljerede analyse nedenfor klart:--at den oprindelige lovgivning blev indført af konkurrenceretlige grunde,at de med lovforslag L 59 foreslåede ændringer vil betyde en klar ændring afkonkurrencevilkårene,-at udlevering af høreapparater og behandling i forbindelse hermed er underlagtkonkurrencereglerne i Danmark, samt de EU-retlige konkurrenceregler og EU-rettenvedrørende fri udveksling af varer og tjenesteydelser,-at hverken kulegravningsrapporten eller sundhedsministeriet har foretaget envurdering af lovforslagets overholdelse af konkurrenceretten og EU-retten, og atKonkurrencestyrelsen heller ikke er blevet bedt om en sådan vurdering, samt-at der ikke desto mindre på det foreliggende grundlag kan rejse betydelig tvivl omlovforslagets overholdelse af konkurrencereglerne og dermed forslagets EU-retligemedholdelighed.

2. BaggrundMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse har den 14. november 2012 fremsatforslag tilændring af lov om ændring af lov om social service og sundhedsloven.33Forslaget tilsigter at flytte tilskudsordningen til høreapparatbehandling fralov om socialservicetilsundhedsloven.Forslaget betyder, at regionerne overtager administration afudbetalingerne og at tilskuddet til høreapparater og behandlingen i forbindelse hermednedsættes fra 5.607 kr. pr. apparat til 4.000 kr. for det første øre og 2.350 kr. for det andetøre ved to ørers behandling. Samtidig deles tilskuddet op i tilskud til apparat (2000 kr., pr.øre) og tilskud til behandling (2000 kr. for det første øre og 350 kr. for det andet øre ved toørers behandling).

3. Grundlaget for støtteordningenOrdningen med tilskud til høreapparater blev oprindeligt indført ved lov d. 26. maj 200034.Det skete på baggrund af en konkurrence- og effektivitetsanalyse af høreapparatområdetforetaget af Konkurrencestyrelsen i 1998, lovforslag L 59.Analysen konkluderede bl.a.:”Konkurrencestyrelsens gennemgang af udleveringsleddet illustrerer, at dette led er prægetaf fravær af konkurrence. Dette skyldes først og fremmest, at udlevering af høreapparaterfra de audiologiske afdelinger sker med 100 % offentligt tilskud, medens udlevering fraprivate høreklinikker som udgangspunkt ikke opnår tilskud overhovedet.””Analysen har endvidere dokumenteret, at der er lange ventetider på undersøgelser på deaudiologiske afdelinger…””Fraværet af konkurrence og risikoen for ineffektivitet i udleveringsleddet kan forplante sigbag ud til de øvrige led i omsætningskæden, fordi den manglende efterspørgselstilpasningikke fremmer en dynamisk efterspørgselsdrevet teknologiudvikling, f.eks. i producentleddet.Dette indebærer risiko for, at det bliver sværere for de danske høreapparatproducenter atfastholde den stærke internationale position, de har haft i de seneste årtier.”

4.Rapport fra arbejdsgruppen til kulegravning af høreapparatområdetI juni 2012 udsendte den af sundhedsministeriet og socialministeriet nedsattearbejdsgruppe sin rapport om høreapparatområdet. Det fremgår heraf klart; at der med deni år 2000 indførte ordning er skabt konkurrence på området i det andelen af høreapparaterudleveret på private klinikker er steget fra 5 % til 50 %, at flere brugere har fåethøreapparater, at ventetiden i det offentlige er nedsat fra 45,9 uger til 36,5 uger, at deoffentlige udgifter til høreapparatsbehandling i offentligt og privat regi for ét henholdsvis toører udgør:•••DKK 10.137 / DKK 16.938 (hos speciallæge)DKK 10.062 / DKK 14.973 (hos offentlig audiologisk klinik)DKK 6.404 / DKK 12.011 (hos privat klinik)

”Det forventes (…), at de private forhandlere også kan indkøbe apparater til tilsvarende lavepriser.””Ansvaret for høreapparater samles i regionen.””Partierne tager til efterretning, at regeringen lægger til grund, at nedsættelsenaf tilskuddet pr. høreapparat er begrundet i prisfald på høreapparaterne og ikkeforrykker konkurrenceforholdet mellem de offentlige sygehuse og de private forhandlere tilugunst for de private forhandlere, samt at nedsættelsen af tilskuddet til behandlingsdelenfor andet øre er fagligt begrundet i Kulegravningsrapporten. Partierne er enige om atvurdere virkningen af omlægningen, når der foreligger data fra det første år.”

6. Lovforslag L 59 af 14. november 2012På baggrund afKulegravning af høreapparatområdet35,er der d. 14. november 2012 fremsatforslag til ændring af tilskudsordningen.I serviceloven ophæves § 112, stk. 5 og stk. 6 og i sundhedsloven indsættes bl.a. § 72, stk. 2.Ændringerne består primært af to væsentlige ændringer:1. Nedsættelse af tilskuddet til høreapparater2. Overførelse af bemyndigelsen til godkendelse af private forhandlere og udgifter frakommunerne til regionerne.Det har ifølge lovforslaget følgende effekt:Ad. 1)”På baggrund af problemstillingerne i kulegravningsrapporten fra juni 2012, udviklingen iprisen på offentligt indkøbte høreapparater og aftalen af 8. november 2012 mellemregeringen, Enhedslisten og Liberal Alliance om fordeling af forskningsreserven i 2013 vilbemyndigelsesbestemmelsen i § 72, som bliver § 72, stk. 1, blive anvendt til at nedsætte detnuværende tilskud på 5.607 kr. til høreapparatbehandling, således at der ydes 4.000 kr. itilskud til behandling på ét øre, og 6.350 kr. i tilskud til behandling på 2 ører (2012-priser).”

”Det nuværende tilskud på 5.607 kr. omfatter både behandling og selve høreapparatet.Fremadrettet ønskes dette tilskud opdelt i en takst for selve høreapparatet på 2.000 kr.,mens de resterende 2.000 kr. omfatter tilskud til behandlingen, dvs. høreprøve, tilpasningm.v. Det indebærer således, at der ud over tilskud til selve apparatet (2.000 kr.) ydes ettilskud på 350 kr. til den ekstra behandling på 2. øre.”Ad. 2)”Med forslaget er det (…) hensigten, at udgifterne til høreapparater ikke længere skalafholdes af kommunerne, med derimod af regionerne.””Som følge heraf vil det samlede finansieringsansvar ved såvel offentlighøreapparatbehandling som tilskud til privat høreapparatbehandling blive placeret hosregionerne, modsat i dag, hvor kommunerne afholder samtlige udgifter til tilskud til privathøreapparatbehandling og udgifter til selve apparatet ved offentlighøreapparatbehandling.””Den foreslåede bemyndigelse, jf. forslagets § 2, nr. 2, forventes desuden udnyttet på sammemåde som efter gældende ret, jf. bekendtgørelse nr. 1513 af 13. december 2007 omgodkendelse af private forhandlere af høreapparater. Dog vil dette kunne justeres i forholdtil de til enhver tid gældende faglige retningslinjer for høreapparatbehandling, jf. vejledningnr. 9096 af 3. marts 2009 om høreapparatbehandling.”Desuden nævnes en toårig periode som evalueringsramme til lovforslaget:”Med henblik på en vurdering af den overordnede organisering af høreapparatbehandlingeni Danmark vil regeringen evaluere den nye model for tilskud til høreapparatbehandling 2 årefter den foreslåede ikrafttrædelse af lovforslaget.”

7. Konkurrencestyrelsens udtalelse i forbindelse med lovforslagetAf høringsnotatet til lovforslaget fremgår det, at konkurrencestyrelsen d. 15. oktober 2012har udtalt følgende:”Styrelsen har ikke forudsætninger for at vurdere selve beløbsnedsættelsen, men går ud fra,at man har sikret sig, at der er lige vilkår mellem offentlige og private udbydere, herunder atder er tale om sammenlignelige høreapparater og service samt alle omkostninger, fx tillokaler, afskrivninger etc. i såvel det offentlige rum som de private praksis indgår på lige vis.Dette med henblik på, at konkurrenceforholdene mellem private og offentlige udbydere påmarkedet for salg af høreapparatsbehandling ikke forvrides. Styrelsen har ikke herudoverbemærkninger til lovforslaget.”

8. Konkurrenceretligt og EU-retligt grundlagDen danske konkurrencelov bygger på EU's konkurrenceregler, men i dansk ret træderoffentligretlig regulering forud for konkurrencelovens regler. I EU-retten er der derimod denvæsentlige forskel, at nationale offentlige reguleringer ikke gælder forud forkonkurrencereglerne. Tværtimod hedder det i TEUF, artikel 6, stk. 1, at:”Medlemsstaterne afstår for så vidt angår offentlige virksomheder og virksomheder, som deindrømmer særlige eller eksklusive rettigheder, fra at træffe eller opretholdeforanstaltninger, som er i strid med traktaternes bestemmelser, navnlig de i artiklerne 18 og101-109 nævnte.”Dermed omfattes altså også de EU-retlige konkurrenceregler af denne bestemmelse.Bestemmelsen om medlemsstaternes pligt til at sikre EU-rettens overholdelse blev anført ibemærkningerne til lovforslaget i 2000, hvor særligt forholdet til EU-rettens bestemmelserom fri udveksling af varer og tjenesteydelser blev anført.36København 17. november 2012Anders TorbølAdvokat / Partner, MAQS Law FirmForslag til Lov om ændring af lov om social service fremsat d. 30. marts 2000, bemærkninger til forslaget,Forholdettil EU-retten.36