L 59 - 2012-13 - Bilag 20: Henvendelse af 13/12-12 fra en gruppe private audiologiske klinkker

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har den 14. november 2012 fremsatfor-slag til ændring af lov om ændring af lov om social service og sundhedsloven.Lov-forslaget er vedlagt som Bilag 1.Forslaget tilsigter at indføre en ny tilskudsordning til høreapparatbehandling og over-føre administrationen heraf fralov om social servicetilsundhedsloven.Forslagetbetyder, at regionerne overtager administration af udbetalingerne fra kommunerne,og at tilskuddet til høreapparater og behandlingen i forbindelse hermed nedfastsæt-tes til DKK 4.000 for det første øre og 2.350 kr. for det andet øre ved to ørers be-handling. Samtidig deles tilskuddet op i tilskud til apparat (DKK 2.000 pr. øre) ogtilskud til behandling (DKK 2.000 for det første øre og DKK 350 for det andet øreved to ørers behandling). Med lovforslaget indføres der således et loft for offentligfinansiering af behandling på privatklinikker på DKK 2.000 for et øres behandling ogDKK 2.350 for to ørers behandling, mens der for offentlig behandling er 100% finan-siering.2.1Gældende lovgivning

fastsat af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i bekendtgørelse om godkendel-se af private forhandlere af høreapparater.1Sundhedsloven indeholder ikke særskilte bestemmelser om høreapparater. Høre-apparatbehandling på regionale audiologiklinikker (herunder behandling af ukompli-cerede og komplicerede høretab samt behandling af børn) betragtes som sygehus-behandling i medfør af sundhedslovens § 79, stk. 1.I dag skal en borger, der får konstateret høretab, følge nedenstående fremgangs-måde:1) Have en henvisning fra en speciallæge2) Visiteres til høreapparatbehandling hos kommunen3) Vælge offentlig eller privat behandling4) Den private klinik sender en regning til kommunen på de faktiske udgifter tilapparat og behandling, dog maksimalt tilskuddets størrelse. Hvis behandlin-gen er sket i offentlig regi, sender regionen en regning til kommunen på hø-reapparatets pris, mens regionen ved offentlig behandling betaler behandlin-gen 100%.

Ordningen med tilskud til private klinikker blev oprindeligt indført ved lov d. 26. maj20002. Det skete på baggrund af en konkurrence- og effektivitetsanalyse af høreap-paratområdet foretaget af Konkurrencestyrelsen i 1998. Et resumé af analysen ervedlagt som Bilag 2.Analysen konkluderede bl.a.:”Konkurrencestyrelsens gennemgang af udleveringsleddet illustrerer, at dette led erpræget af fravær af konkurrence. Dette skyldes først og fremmest, at udlevering afhøreapparater fra de audiologiske afdelinger sker med 100 % offentligt tilskud, me-dens udlevering fra private høreklinikker som udgangspunkt ikke opnår tilskud over-hovedet.””Analysen har endvidere dokumenteret, at der er lange ventetider på undersøgelserpå de audiologiske afdelinger…”

”Fraværet af konkurrence og risikoen for ineffektivitet i udleveringsleddet kan for-plante sig bag ud til de øvrige led i omsætningskæden, fordi den manglende efter-spørgselstilpasning ikke fremmer en dynamisk efterspørgselsdrevet teknologiudvik-ling, f.eks. i producentleddet. Dette indebærer risiko for, at det bliver sværere for dedanske høreapparatproducenter at fastholde den stærke internationale position, dehar haft i de seneste årtier.””Den tilskudsmæssige forskelsbehandling af audiologiske afdelinger og private hø-reklinikker medfører ikke blot en klar begrænsning af konkurrencen, men også enfordrejning af konkurrencen, med begrænsning af erhvervsfriheden og misallokeringaf ressourcerne til følge.”Konkurrencestyrelsens analyse førte til en lovændring i år 2000, hvor tilskud til pri-vate klinikker indførtes.2.3Kort om høreapparatområdet

Der udleveredes i 2011 ca. 120.000 høreapparater, fordelt ligeligt mellem de privatehøreklinikker og det offentlige behandlingssystem.I alt er de årlige udleveringer af høreapparater fra begge systemer steget fra 80.000i 2001 til 120.000 i 2011.De forskellige parter, der tilsammen leverer den samlede serviceydelse overfor hø-rehæmmede udgøres af følgende:196 henvisende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme, der vurdererom et hørehandikap berettiger til en henvisning til at få udleveret et høreap-parat med offentlig støtte, hvorefter den videre behandling efter borgereneget valg foregår på enten en privat høreklinik eller i det offentlige behand-lingssystem. Behandling af de mere komplicerede tilfælde af høretab skaldog altid foretages på regionale audiologiske afdelinger.17 offentlige hørecentre, primært tilknyttet hospitaler200 godkendte høreklinikker40-70 kommunale eller regionale kommunikationscentreNogle steder har regionerne outsourcet opgaven til private speciallæger

Socialministeren og Indenrigs- og Sundhedsministeriet nedsatte i efteråret 2010 ifællesskab en arbejdsgruppe, der fik til opgave at kulegrave høreapparatområdet.Arbejdsgruppen skulle analysere organiseringen af høreapparatbehandlingen, kvali-teten og organiseringen af den faglige visitation, kvalitetssikringen på de godkendteprivate klinikker, gennemsigtighed og endelig reglerne for, og størrelsen af tilskud-det, til privat høreapparatbehandling, med henblik på at sikre større udgiftskontrol,gennemsigtighed og kvalitetssikring.Rapporten er dateret juni 2012 og udsendt af den af sundhedsministeriet og social-ministeriet nedsatte arbejdsgruppe. Rapporten vedlægges som Bilag 3. Den beskri-ver bl.a. de offentlige udgifter til høreapparatsbehandling i offentligt og privat regi.Beregningsmetoden for priserne er fastsat efter DRG-systemet3, som er et udtryk forsygehusenes gennemsnitlige driftsudgifter.4Taksterne bliver beregnet ved at kobleden faktiske aktivitet og omkostningerne.5Audiologiske behandlinger beregnes efterDAGS-taksterne.Ifølge kulegravningsrapporten og de deri anvendte 2012 DAGS-takster, fremkom-mer en gennemsnitlig omkostning på DKK 1.651 pr. audiologisk besøg, og på bag-grund af tal fra en undersøgelse foretaget af Århus Amt6fastsættes det gennemsnit-lige antal af ambulante besøg til høreapparatbehandling pr. borger til 2,5. Den gen-nemsnitlige behandlingsudgift pr. borger (uafhængigt af om et eller to ører behand-les) fastsættes således til DKK 4.128 (2.5 x DKK 1.651). Herefter tillægges udgifterfor selve apparatet, ørepropper og moms. På denne baggrund udgør den offentligeudgift i forbindelse med høreapparatbehandling for henholdsvis et/to ører herefter:DKK 10.137 / DKK 16.938 (hos praktiserende speciallæge med rammeaftale)DKK 10.062 / DKK 14.973 (hos offentlig audiologisk klinik)DKK 6.404 / DKK 12.011 (hos privat klinik)

Troels Troelsen, Associate Professor ved Copenhagen Business School har udar-bejdet en rapport8indeholdende en vurdering af økonomien i det fremsatte lov-forslag L 59. Rapporten vedlægges som Bilag 4.Troels Troelsen konkluderer bl.a. følgende:”Med den nye lov får de private høreklinikker (i det følgende ”PHøK”) forringedekonkurrencevilkår, idet egenbetalingen må forventes at ville stige med et beløb om-kring tilskudssænkningen, dog justeret for prisfaldet på apparaterne. (…). Såfremtlovforslaget vedtages i den nuværende form, vil dette efter Ministeriet for Sundhedog forebyggelse medføre, at 12.000 apparater eller 7.000 behandlinger vil overgåfra PhøC til Offentlige Hørecentre (OHøC).OHøC er i den nuværende ordning 52% dyrere i offentlige udgifter end PHøK,Med det nye forslag vil dette stige til 81% , hovedsageligt fordi tilskudssænkningentil det private falder med betydelige mere end apparaternes pris er faldet.”Rent samfundsøkonomisk er det konkurrencemæssigt overraskende, at offentligetilskudsordninger skal fremme brugen af OHøC, når de faktisk er væsentlig dyrere.De samlede offentlige udgifter vil derimod falde, såfremt en større del af de egnedebehandlingerne foretages af de private.”

I serviceloven ophæves § 112, stk. 5 og stk. 6 og i sundhedsloven indsættes bl.a. §70 a og 72, stk. 2. Ændringerne består primært af to væsentlige ændringer:1. Nedsættelse af tilskuddet til høreapparater2. Overførelse af bemyndigelsen til godkendelse af private forhandlere og ud-gifter fra kommunerne til regionerne.Det har ifølge lovforslaget følgende effekt:Ad. 1 – Nedsættelse af tilskuddet til høreapparater”På baggrund af problemstillingerne i kulegravningsrapporten fra juni 2012, udviklin-gen i prisen på offentligt indkøbte høreapparater og aftalen af 8. november 2012mellem regeringen, Enhedslisten og Liberal Alliance om fordeling af forskningsre-serven i 2013 vil bemyndigelsesbestemmelsen i § 72, som bliver § 72, stk. 1, bliveanvendt til at nedsætte det nuværende tilskud på 5.607 kr. til høreapparatbehand-ling, således at der ydes 4.000 kr. i tilskud til behandling på ét øre, og 6.350 kr. itilskud til behandling på 2 ører (2012-priser).””Det nuværende tilskud på 5.607 kr. omfatter både behandling og selve høreappara-tet. Fremadrettet ønskes dette tilskud opdelt i en takst for selve høreapparatet på2.000 kr., mens de resterende 2.000 kr. omfatter tilskud til behandlingen, dvs. høre-prøve, tilpasning m.v. Det indebærer således, at der ud over tilskud til selve appara-tet (2.000 kr.) ydes et tilskud på 350 kr. til den ekstra behandling på 2. øre.”Det fremgår af høringsnotatet9til lovforslaget, at regeringen anslår, at den foreslåe-de reduktion af tilskuddet til privat høreapparatbehandling vil medføre, at 20% af deborgere, som i dag vælger høreapparatbehandling med privat tilskud, fremover vilvælge høreapparatbehandling i offentligt regi. Videre fremgår det, at det med ud-gangspunkt i det aktivitetsniveau for 2011, hvor der blev udleveret ca. 60.000 høre-apparater i privat regi, svarer 20% til ca. 12.000 udleverede høreapparater, og at ilyset af, at 80% af brugerne forventes at skulle have behandling på begge ører, sva-rer dette antal til mellem 6.000 og 7.000 patienter årligt, der vil overgå fra privat tiloffentlig behandling.Ad. 2) Overførelse af bemyndigelsen til godkendelse af private forhandlere og udgif-ter fra kommunerne til regionerneI ændringsforslaget indsættes som § 70 a følgende formulering:”Regionsrådet yder tilskud til høreapparatbehandling til personer over 18 år.”9

”Med forslaget er det (…) hensigten, at udgifterne til høreapparater ikke længereskal afholdes af kommunerne, med derimod af regionerne.””Som følge heraf vil det samlede finansieringsansvar ved såvel offentlig høreappa-ratbehandling som tilskud til privat høreapparatbehandling blive placeret hos regio-nerne, modsat i dag, hvor kommunerne afholder samtlige udgifter til tilskud til privathøreapparatbehandling og udgifter til selve apparatet ved offentlig høreapparatbe-handling.””Den foreslåede bemyndigelse, jf. forslagets § 2, nr. 2, forventes desuden udnyttetpå samme måde som efter gældende ret, jf. bekendtgørelse nr. 1513 af 13. decem-ber 2007 om godkendelse af private forhandlere af høreapparater. Dog vil dettekunne justeres i forhold til de til enhver tid gældende faglige retningslinjer for høre-apparatbehandling, jf. vejledning nr. 9096 af 3. marts 2009 om høreapparatbehand-ling.”2.6Konkurrencestyrelsens udtalelse i forbindelse med lovforslaget

Af høringsnotatet10til lovforslaget fremgår det, at konkurrencestyrelsen d. 15. okto-ber 2012 har udtalt følgende:”Styrelsen har ikke forudsætninger for at vurdere selve beløbsnedsættelsen, mengår ud fra, at man har sikret sig, at der er lige vilkår mellem offentlige og private ud-bydere, herunder at der er tale om sammenlignelige høreapparater og service samtalle omkostninger, fx til lokaler, afskrivninger etc. i såvel det offentlige rum som deprivate praksis indgår på lige vis. Dette med henblik på, at konkurrenceforholdenemellem private og offentlige udbydere på markedet for salg af høreapparatsbehand-ling ikke forvrides.Styrelsen har ikke herudover bemærkninger til lovforslaget.”Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har hertil bemærket følgende:”Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse bemærker, at den foreslåede tilskudsned-sættelse er en konsekvens af prisfaldet på offentligt indkøbte høreapparater pr. 1.august 2012. Den reducerede offentlige betaling gør sig gældende både i forhold tiloffentlige og private klinikker. Der er således ikke tale om skævvridning mellem of-fentlige og private klinikker.”

Som det fremgår ovenfor i afsnit 2.3 blev det med kulegravningsrapporten i juni2012 klargjort, at det i 2000 indførte støttesystem havde haft virkning efter hensig-ten:--Der var skabt konkurrence, idet de private høreklinikkers andel af udleverin-ger var steget fra 5% til 49%,der var sket en samfundsmæssig besparelse på mellem 65% og 80 % ved,at halvdelen af udleveringerne skete igennem de private klinikker med om-kostninger på mellem 65% og 80% af det offentliges omkostninger.forbrugeren havde fået et valg, hvilket havde ført til at betydeligt flere havdefået høreapparat,ventetiden på de offentlige klinikker var gået ned, ogpriserne på høreapparater var faldet.

På trods af det konkurrenceretlige grundlag, hvorpå det i år 2000 indførte støttesy-stem hvilede, viser en nærmere gennemgang af Kulegravningsrapporten, at Kule-gravningsrapporten ikke beskæftiger sig med konkurrenceretlige og EU-retligeaspekter. Efter det oplyste var Konkurrencestyrelsen heller ikke repræsenteret i ar-bejdsgruppen.Af bemærkningerne til det fremsatte lovforslag fremgår det ligeledes, at hverken detkonkurrenceretlige eller EU-retlige aspekt er vurderet. Tværtimod fremgår det afbemærkningerne til lovforslaget11, i modsætning til bemærkningerne til det oprindeli-ge lovforslag i år 2000, at sundhedsministeriet ikke vurderer, at forslaget indeholderEU-retlige aspekter.Med lovforslag L 59 koncentreres administrationen af området for udlevering af hø-reapparater hos regionerne. Dette betyder, at det offentliges kontrolfunktioner i med-før af bekendtgørelse om godkendelse af private forhandlere af høreapparater, her-under kontrollen med udbetaling af støtten og kontrollen med overholdelse af god-kendelseskrav til private hørecentre12, koncentreres hos den offentlige myndighed,der samtidig er en afgørende operatør på markedet, og som i udgangspunktet varstærkt imod støtteordningen.1112

Samtidigt ændres støtteordningen således, at ministeriet selv vurderer, at ændrin-gen vil flytte 6.000-7.000 patienter fra de private klinikker til de offentlige klinikker.Med sin redegørelse af 17. november 2012 har professor Troels Troelsen fra Co-penhagen Business School påpeget, at ændringerne vil betyde en samfundsmæssigfordyrelse, en fordyrelse for forbrugerne, en begrænsning af udvalget, og samlet seten fordyrelse for det offentlige, samtidig med, at de vil betyde en effektivitetsned-gang (manglende incitament til to ørers behandling) og længere ventetid. Samtidigvil ændringerne kunne betyde lukning af private klinikker med fyringer til følge.Som det fremgår ovenfor i afsnit 2.6 har Konkurrencestyrelsen i sit høringssvar an-ført, at styrelsen ikke har forudsætninger for at vurdere selve beløbsnedsættelsen,men går ud fra, at Sundhedsministeriet har sikret sig, at konkurrenceforholdene mel-lem private og offentlige udbydere på markedet for salg af høreapparatsbehandlingikke forvrides.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har hertil bemærket, at den foreslåedetilskudsnedsættelse er en konsekvens af prisfaldet på offentligt indkøbte høreappa-rater pr. 1. august 2012, og at den reducerede offentlige betaling gør sig gældendebåde i forhold til offentlige og private klinikker, hvorfor der således ikke er tale omskævvridning mellem offentlige og private klinikker.Sundhedsministeriets kommentar til Konkurrencestyrelsens høringssvar viser, atSundhedsministeriet ikke har foretaget den af Konkurrencestyrelsen anførte under-søgelse af konkurrenceforholdene mellem private og offentlige udbydere på marke-det for salg af høreapparatsbehandling, som professor Troels Troelsen har foretagetmed sin redegørelse, der viser, at forslaget vil bevirke en forvridning af konkurren-cen på dette marked.4.4.1RetsgrundlagTraktaten om den Europæiske Unions Funktionsmåde (TEUF)

Ifølge fast retspraksis er bestemmelsen dog ikke ensbetydende med, at medlems-staterne ikke skal respektere de øvrige bestemmelser i traktaten.13Det er i den for-bindelse netop medlemsstaternes ansvar at fastsætte systemet under hensyn tilrelevante traktatbestemmelser, herunder følgende bestemmelser:Artikel 106:”1. Medlemsstaterne afstår for så vidt angår offentlige virksomheder og virksomheder,som de indrømmer særlige eller eksklusive rettigheder, fra at træffe eller opretholde for-anstaltninger, som er i strid med traktaternes bestemmelser, navnlig de i artiklerne 18 og101-109 nævnte.2. Virksomheder, der har fået overdraget at udføre tjenesteydelser af almindelig økono-misk interesse, eller som har karakter af fiskale monopoler, er underkastet traktaternesbestemmelser, navnlig konkurrencereglerne, i det omfang anvendelsen af disse bestem-melser ikke retligt eller faktisk hindrer opfyldelsen af de særlige opgaver, som er betroetdem. Udviklingen af samhandelen må ikke påvirkes i et sådant omfang, at det strider modUnionens interesse.3. Kommissionen påser, at bestemmelserne i denne artikel bringes i anvendelse, ogmeddeler, såfremt det er påkrævet, medlemsstaterne passende direktiver eller afgørel-ser.”Artikel 107”1. Bortset fra de i traktaterne hjemlede undtagelser er statsstøtte eller støtte, som ydesved hjælp af statsmidler under enhver tænkelig form, og som fordrejer eller truer med atfordreje konkurrencevilkårene ved at begunstige visse virksomheder eller visse produkti-oner, uforenelig med det indre marked i det omfang, den påvirker samhandelen mellemmedlemsstaterne.2…”Artikel 108”1. Kommissionen foretager sammen med medlemsstaterne en løbende undersøgelse afde støtteordninger, som findes i disse stater. Den foreslår dem sådanne foranstaltninger,som det indre markeds funktion eller gradvise udvikling kræver.2. Finder Kommissionen – efter at have givet de interesserede parter en frist til at frem-sætte deres bemærkninger – at en støtte, som ydes af en stat eller med statsmidler, iføl-ge artikel 107 ikke er forenelig med det indre marked, eller at denne støtte misbruges,træffer den afgørelse om, at den pågældende stat skal ophæve eller ændre støtteforan-staltningen inden for den tidsfrist, som Kommissionen fastsætter.Såfremt den pågældende stat ikke retter sig efter denne afgørelse inden udløbet af denfastsatte frist, kan Kommissionen eller en anden interesseret stat, uanset bestemmelser-ne i artiklerne 258 og 259, indbringe sagen direkte for Den Europæiske Unions Domstol.På begæring af en medlemsstat kan Rådet med enstemmighed beslutte, at en af dennestat ydet eller planlagt støtte, uanset bestemmelserne i artikel 107 eller de i artikel 109nævnte forordninger, skal betragtes som forenelig med det indre marked, hvis ganskesærlige omstændigheder berettiger en sådan beslutning. Har Kommissionen indledt den idette stykkes første afsnit fastsatte fremgangsmåde med hensyn til denne støtteforan-13

staltning, bevirker den pågældende stats begæring til Rådet, at sagens behandling ud-sættes, indtil Rådet har taget stilling til spørgsmålet.Dog træffer Kommissionen beslutning, såfremt Rådet ikke har taget stilling inden tre må-neder efter, at begæringen er fremsat.3. Kommissionen skal underrettes så betids om enhver påtænkt indførelse eller ændringaf støtteforanstaltninger, at den kan fremsætte sine bemærkninger hertil. Er Kommissio-nen af den opfattelse, at det påtænkte er uforeneligt med det indre marked i henhold tilartikel 107, iværksætter den uopholdeligt den i stk. 2 fastsatte fremgangsmåde. Den på-gældende medlemsstat må ikke gennemføre de påtænkte foranstaltninger, før den nævn-te fremgangsmåde har ført til endelig afgørelse.4. Kommissionen kan vedtage forordninger vedrørende de former for statsstøtte, somRådet i overensstemmelse med artikel 109 har bestemt kan være undtaget fra procedu-ren i stk. 3 i nærværende artikel.”

Af Domstolens praksis fremgår det, at TEUF art. 107 ”tager sigte på de beslutningerfra medlemsstaterne, hvorved disse med henblik på gennemførelsen af deres egneøkonomiske og sociale mål, ensidigt og selvstændigt stiller økonomiske midler tilrådighed for virksomheder eller andre retssubjekter eller giver dem fordele, der skalbegunstige virkeliggørelsen af de ønskede økonomiske eller sociale mål.”14Det er desuden en forudsætning for, at artikel 107, stk. 1, finder anvendelse, atstatsstøtten ydes til en”virksomhed”.EU-Domstolen har fortolket virksomhedsbe-grebet og fastslået, at en enhed uanset dens retlige status og finansieringsmåde, eromfattet af virksomhedsbegrebet, såfremt denne enhed udøver økonomisk aktivi-tet15. EU-Domstolen har endvidere knyttet begrebet økonomisk aktivitet til et kravom markedsdeltagelse16. Det afgørende i den forbindelse er, om aktiviteten udøves

på markedsvilkår17, der kendetegnes ved en adfærd, der består i at udbyde varereller tjenesteydelser mod vederlag18.Domstolens kriterium om markedsdeltagelse indebærer, at begrebet økonomiskaktivitet kan udvikle sig over tid. Aktiviteter, der normalt falder inden for statens eks-klusive kompetence eller særlige opgaver på f.eks. uddannelses- eller sundhedsom-rådet, vil således være omfattet, såfremt staten tillader, at der opstår konkurrencepå området.Da regionernes udlevering af høreapparater og behandling i forbindelse hermedudøves i direkte konkurrence med de private høreklinikker, er virksomhedsbegrebetopfyldt. Det er endvidere fastslået af Domstolen, at hospitalsydelser er at betragtesom en virksomhed i traktatens forstand.19Artikel 107, stk. 1 indeholder følgende fire betingelser for, at et initiativ er omfattet afstatsstøtteforbuddet:1)2)3)4)Der skal være tale om statsmidlerDer skal være tildelt en fordel til visse virksomheder eller produktionerOrdningen skal fordreje eller true med at fordreje konkurrencevilkåreneOrdningen skal kunne påvirke samhandlen mellem medlemsstaterne.

Hvad angår disse fire ovenfor anførte betingelser skal disse behandles i det følgen-de:Ad. 1) StatsmidlerDen i lovforslag L 59 indeholdte støtte ydes af regionerne, der finansieres af staten.Såvel denne støtte som finansieringen af den offentlige behandling ydes således afstatsmidler.Ad. 2) Støtten tildeles visse virksomheder eller produktionerDen i lovforslag L 59 indeholdte støtte ligesom finansieringen af den offentlige be-handling tildeles høreapparatbehandling og opfylder således kravet om, at støttenkun ydes til bestemte virksomheder og en bestemt ”produktion”.Ad. 3) Støtten fordrejer eller truer med at fordreje konkurrencenDet fremgår klart af Kulegravningsrapporten (Bilag 3), professor Troels Troelsensredegørelse (Bilag 4), og af det danske sundhedsministeriums høringssvar, at dennye støtteordning vil fordreje konkurrencen.

Ad. 4) Påvirkning af samhandelen mellem medlemsstaterRegionerne vil med lovforslag L 59 få 100% tilskud til behandling og udlevering afhøreapparater, mens private høreklinikker vil få et begrænset og væsentligt laveretilskud. Dette gælder, uanset om de private høreklinikker er etableret i Danmark elleren anden medlemsstat. Lovændringen rammer dermed både danske og udenland-ske udbydere af høreapparater samt høreapparatbehandling, der ønsker at sælgederes ydelser på det danske marked. Det faktum, at man tildeler 100% støtte til na-tionale offentlige myndigheder og kun begrænset støtte til andre, gør det vanskeligtat komme ind på markedet for udenlandske virksomheder. Det vises allerede af si-tuationen før den nuværende tilskudsordnings tilblivelse, hvor de offentlige behand-lingsklinikker således havde 95% af markedet for høreapparatbehandling, jf. Bilag 2.Det må på ovenstående baggrund konkluderes, at tilskudsordningen til høreappa-ratbehandling er omfattet af forbuddet mod statsstøtte i TEUF art. 107. Der er taleom statsmidler ydet til fordel for offentlige høreklinikker. Det danske sundhedsmini-sterium har ikke foretaget den af den danske Konkurrencestyrelse anførte inddra-gelse af konkurrencesituationen og der er heller ikke på anden måde i lovforslag L59 givet nogen begrundelse for den tilskudsmæssige forskelsbehandling af offentli-ge og private klinikker. En sådan undersøgelse er derimod, som ovenfor beskrevet,udført af professor Troels Troelsen, og den viser, at forskellen skaber konkurrence-forvridning og vil virke ekskluderende for udenlandske høreklinikker.Endeligt viser professor Troels Troelsens analyse, at ændringerne vil betyde ensamfundsmæssig fordyrelse, en fordyrelse for forbrugerne, en begrænsning af ud-valget, og samlet set en fordyrelse for det offentlige, samtidig med, at de vil betydeen effektivitetsnedgang (manglende incitament til to ørers behandling) og længereventetid. Samtidig vil ændringerne kunne betyde lukning af private klinikker medfyringer til følge.Det kan således konkluderes, at betingelserne i artikel 107, stk. 1 er opfyldt, og den ilovforslag L 59 påtænkte statsstøtteordning til regionerne, er ulovlig.5.2TEUF artikel 106, stk. 2

Ved tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse forstås kommercielle tjene-steydelser, der tjener et alment formål, og som medlemsstaterne derfor har under-lagt bestemte forpligtelser.Artikel 106, stk. 2 åbner dog mulighed for at gøre en undtagelse fra traktatens reglerom konkurrenceforvridende statsstøtte, når en række betingelser er opfyldt. For detførste skal staten ved en konkret retsakt have overdraget en virksomhed at udføreen bestemt opgave. For det andet skal den opgave, der overdrages, dreje sig om entjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse. For det tredje skal denne undta-gelse være nødvendig for, at den overdragne opgave kan udføres, og stå i et rime-ligt forhold hertil ("nødvendighedskriteriet"). Endelig må udviklingen af samhandelenikke påvirkes i et sådant omfang, at det strider mod Fællesskabets interesse.I sin dom i Altmark Trans20fastslog EU-Domstolen, hvornår kompensation for offent-lig tjeneste ikke udgør statsstøtte efter TEUF art. 87, stk. 1 (nu art. 107, stk. 1).Kommissionen har på baggrund af bl.a. Altmark Trans dommen vedtaget beslutningaf 20. december 2011 om anvendelse af bestemmelserne i TEUF art. 106, stk. 2 påstatsstøtte i form af kompensation for offentlig tjeneste ydet til visse virksomheder,der har fået overdraget at udføre tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse(i det følgende ”Beslutningen”).21Beslutningen erstatter Kommissionens beslutningaf 28. november 2005.Beslutningen fastlægger, hvornår det offentliges betaling til en virksomhed for entjenesteydelse af almen økonomisk interesse skal anmeldes til Kommissionen. Ihenhold til Beslutningens artikel 3 gælder, at hvis en række nærmere defineredebetingelser for tildeling af statsstøtte i beslutningen er opfyldt, anses den pågælden-de statsstøtte for forenelig med det indre marked og er dermed fritaget for anmel-delsespligten efter TEUF art. 108, stk. 3. Hvis betingelserne derimod ikke er opfyldt,er statsstøtten underlagt bestemmelserne i art. 93, 106, 107 og 108.Beslutningen finder bl.a. anvendelse på kompensation for tjenesteydelser af almin-delig økonomisk internesse, som udføres af hospitaler, der yder lægebehandling, jf.Beslutningens art. 2, litra b.I henhold til artikel 4 i beslutningen skal følgende betingelser være opfyldt for at engiven statsstøtte er fritaget for anmeldelse:

Artikel 4:”Udførelsen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse skal være over-draget den pågældende virksomhed ved en eller flere akter, hvis form kan fastsæt-tes af den enkelte medlemsstat. Denne eller disse akter skal bl.a. indeholde:a) indholdet og varigheden af forpligtelserne til offentlig tjenesteb) den involverede virksomhed og i givet fald det omfattede geografiske områ-dec) arten af eventuelle eksklusive eller særlige rettigheder, som den myndighed,der yder støtte, har indrømmet virksomhedend) en beskrivelse af kompensationsmekanismen og parametrene for beregning,kontrol og revision af kompensationene) de foranstaltninger, der er truffet for at undgå og sikre inddrivelse af en even-tuel overkompensation, ogf) en henvisning til denne afgørelse”Baseret på en nærmere gennemgang af Kulegravningsrapporten, lovbemærknin-gerne til L 59, høringsnotatet22udarbejdet i forbindelse med lovændringerne må detkonstateres, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet ikke i forbindelse med udarbej-delsen af lovforslag L 59 har overdraget udførelsen af tjenesteydelsen til høreappa-ratbehandling til regionerne ved en eller flere akter, der opfylder ovennævnte betin-gelser, herunder særligt ikke har foretaget den af Konkurrencestyrelsen efterlysteomkostnings- og markedsanalyse. Betingelserne for fritagelse for anmeldelsesplig-ten til Kommissionen i medfør af TEUF art. 106, stk. 2, er således ikke opfyldt.5.3TEUF art. 108

Det fremgår af ovenstående afsnit 2.3, 2.4 og 3, at den i lovforslag L 59 indeholdtestøtteordning for høreapparatbehandling vil resultere i konkurrenceforvridning påmarkedet for høreapparatbehandling, idet den uden grund forskelsbehandler privateog offentlige klinikker. Det fremgår af afsnit 5.1, at støtteordningen opfylder de øvri-ge i TEUF art. 107, stk. 1anførte betingelser og således er omfattet af Traktatensstatsstøtteforbud.Det fremgår videre ovenfor af afsnit 5.2, at støtteordningen ikke opfylder kravene forundtagelse i henhold til TEUF art. 106, stk. 2, som specificeret i Kommissionensbeslutning af 28. november 2005 som ændret ved beslutning af 20. december 2011.Det fremgår endvidere af afsnit 5.3, at lovforslaget skulle have været anmeldt tilKommissionen, hvilket klager bekendt ikke er sket.Det fremgår endeligt af afsnit 5.4, at støtteordningen i lovforslag L 59 vil udgøre enhindring for den fri udveksling af tjenesteydelser på det indre marked og såledesstrider imod TEUF art. 56.7.Anmodning om foreløbige foranstaltninger