Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
L 59 Bilag 20
Offentligt
Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12SUU alm. del Bilag 348Offentligt
BILAG 3
KULEGRAVNING AFHØREAPPARATOMRÅDETJuni 2012Udarbejdet af: Arbejdsgruppen til kulegravning af høreapparatområdet
KOLOFONAf Arbejdsgruppe til kulegravning af høreapparatområdetFor Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Social- og IntegrationsministerietJuni 2012 (Redigering afsluttet 22. maj 2012)ISBN:978-87-7546-022-9Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseHolbergsgade 61057 København KT: 7226 9000Social- og IntegrationsministerietHolmens Kanal 221060 København KT: 33 92 93 00
INDHOLD1. Indledning...............................................................................................................................51.1. Baggrund for kulegravningen ......................................................................................51.2 Sammenfatning .............................................................................................................61.2.1. Formål og baggrund........................................................................................61.2.2. Fakta om høreapparatområdet........................................................................61.2.3. Uhensigtsmæssigheder på høreapparatområdet..............................................71.2.4. Udgifter til offentlig behandling sammenlignet med tilskuddets størrelse.......82. Regelgrundlag og organisering ...........................................................................................122.1. Lovgivning på høreapparatområdet ...........................................................................122.1.1. Høreapparatbehandling i offentligt regi........................................................122.1.2. Tilskudsordningen – privat regi.....................................................................132.1.3. Godkendte, private høreklinikker...................................................................132.1.4. Undervisning i brug af høreapparat..............................................................142.1.5. Udlevering af batterier..................................................................................142.1.6. Udskiftning af høreapparat............................................................................142.2. Sammenlignelige områder .........................................................................................172.2.1. Hjælpemiddelområdet generelt......................................................................172.2.2. Briller og kontaktlinser..................................................................................182.2.3. Det udvidede frie sygehusvalg.......................................................................193. Udvikling på høreapparatområdet.....................................................................................203.1. Udvikling i aktiviteten ...............................................................................................203.1.1. Brugere af høreapparater..............................................................................203.1.2. Antal offentlig hhv. privat udleverede høreapparater....................................203.1.3. Skuffeapparater..............................................................................................213.1.4. Antallet af deltagere i specialundervisning for voksne..................................233.2. Udvikling i priser og udgifter ....................................................................................233.2.1. Prisudvikling på offentligt indkøbte høreapparater.......................................233.2.2. Udviklingen i størrelsen af tilskuddet til privat høreapparatbehandling.......243.2.3. Offentlige udgifter til høreapparatbehandling...............................................253.2.4. Regionale udgifter til høreapparatbehandling...............................................253.2.5. Amtskommunale og kommunale udgifter.......................................................263.3. Udvikling i kapaciteten ..............................................................................................263.3.1. Udvikling i ventetider på offentlige audiologiske klinikker............................263.3.2. Kapaciteten på offentlige audiologiske klinikker...........................................273.4. Fremtidige udviklingstendenser på høreapparatområdet ...........................................284. Kommunernes rolle i høreapparatbehandling ..................................................................294.1. Kommunernes bevillingskompetence ........................................................................294.2. Sagsbehandling i kommunerne ..................................................................................304.3. Kommunernes udbetaling af tilskud til privat høreapparatbehandling ......................314.4. Høreinstitutter og kommunikationscentre..................................................................314.4.1. Specialundervisning for voksne.....................................................................314.4.2. Organiseringen af hørecentre og kommunikationscentre..............................325. Sammenligning af udgifter ved offentlig høreapparatbehandling og tilskuddet tilprivat høreapparatbehandling................................................................................................335.1. Høreapparatbehandling på regionale audiologiske klinikker .....................................335.1.1. Gennemsnitlige udgifter ved behandling på offentlige audiologiskeklinikker...................................................................................................................345.1.2. Kommunal medfinansiering...........................................................................36
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
3
5.2. Høreapparatbehandling hos praktiserende speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme med rammeaftale......................................................................................365.2.1. Kommunal medfinansiering...........................................................................375.3. Andre offentlige løsninger .........................................................................................375.4. Høreapparatbehandling hos godkendt privat leverandør............................................375.4.1. Egenbetaling hos godkendt privat leverandør...............................................385.5. Sammenligning af behandlingsudgifter .....................................................................386. Kvalitetssikring, gennemsigtighed og øget udgiftskontrol ...............................................416.1. Kvalitetssikring af høreapparatområdet .....................................................................416.1.1. Kvalitetssikring af den lægefaglige visitation................................................416.1.2. Kvalitetssikring af høreapparatbehandlingen på godkendte privateklinikker og offentlige klinikker...............................................................................436.1.3. Med henblik på at øge kvaliteten i høreapparatbehandlingen kan følgendeforslag overvejes:.....................................................................................................446.2. Øget gennemsigtighed i forhold til tilskud til behandling i privat regi ......................456.3. Udgiftskontrol............................................................................................................466.1.3 Færre udgifter pr. bevilling – En yderligere nedsættelse af tilskuddet...........466.3.2 Færre bevillinger - Skærpede krav til visitation og udskiftning......................496.3.3 Øvrige initiativer til udgiftskontrol.................................................................517. Mulige modeller for fremtidig indretning af høreapparatområdet.................................537.1. Model 1 - Regional tilskudsordning...........................................................................537.2. Model 2 - Høreapparatområdet sidestilles med synsområdet ....................................557.3. Model 3 - Tilskudsordning med kommunal finansiering...........................................587.4. Sammenfatning ..........................................................................................................60Bilag 1. Kommissorium: Kulegravning af høreapparatområdet.........................................62Bilag 2. Organisering af høreapparatområdet i Sverige og Norge ......................................64Sverige .....................................................................................................................64Norge .......................................................................................................................65Bilag 3. Møde om høreapparatområdet den 16. december 2010 .........................................66Bilag 4. Ændring af tilskuddets størrelse pr. 1. januar 2011 ...............................................67
4
Social- og Integrationsministeriet
1. INDLEDNING1.1. BAGGRUND FOR KULEGRAVNINGENSocialministeren og indenrigs- og sundhedsministeren nedsatte i fællesskab i efteråret 2010 enarbejdsgruppe, der fik til opgave at kulegrave høreapparatområdet. Arbejdsgruppens fuldekommissorium fremgår af bilag 1.Arbejdsgruppen blev bl.a. nedsat på baggrund af en kraftig udgifts- og aktivitetsvækst på områdetsamt et stigende antal henvendelser fra både kommuner, borgere og fagpersonale omuhensigtsmæssigheder i det nuværende system. Den kraftige udgifts- og aktivitetsvækst skal delsses i sammenhæng med et stigende antal ældre og dels forbedrede teknologiske muligheder, derkan have medført et indikationsskred på høreapparatområdet.Arbejdsgruppen skulle analysere organiseringen af høreapparatbehandlingen, kvaliteten ogorganiseringen af den faglige visitation, kvalitetssikringen på de godkendte private klinikker,gennemsigtighed og endelig reglerne for og størrelsen af tilskuddet til privathøreapparatbehandling med henblik på at sikre større udgiftskontrol, gennemsigtighed ogkvalitetssikring.Det stigende antal henvendelser, som ministerierne har fået, har særligt vedrørt udgifterne tiltilskud til privat høreapparatbehandling, der er steget de seneste år, jf. kapitel 3 samt vilkårene forog kvaliteten af den private behandling.Patientforeninger og interesseorganisationer har tilkendegivet, at det to-strengede system, hvorkommunerne skal bevilge høreapparat eller tilskud til høreapparat, mens behandlingen foregår isundhedssystemet eller i privat regi, giver borgerne unødig sagsbehandlingstid og kommunerneuhensigtsmæssigt bureaukrati. Der kan dermed også være et potentiale for afbureaukratisering ogforenkling – både for borgere, sundhedsvæsnet og kommunerne.De private aktører har ligeledes tilkendegivet, at kommunerne udgør et unødvendigt bureaukratiskled. Desuden anfører de private, at konkurrencen mellem det offentlige behandlingssystem og deprivate hørecentre er ulige på grund af, at det af Sundhedsstyrelsens vejledning omhøreapparatbehandling fremgår, at behandling af de mere komplicerede tilfælde af høretab bør skepå regionale audiologiske afdelinger.Flere aktører, herunder Foreningen af Praktiserende Speciallæger og Danske Øre-, Næse- ogHalslægers Organisation har påpeget1, at kvalitetskontrollen på området er utilstrækkelig. Dermedkan man få mistanke om, at der udleveres høreapparater til borgere, uden at de får afhjulpet dereshøretab. I den forbindelse er det også fremført, at efterkontrollen ikke er tilstrækkelig, hvilket kanbetyde, at mange høreapparater ikke anvendes i fuldt omfang, men ender som skuffeapparater.Videre har flere aktører, herunder Private Audiologiske Klinikkers Sammenslutning (PAKS) pegetpå2, at der kan være et problem i, at speciallægerne både kan fungere som henviser og sælger afhøreapparater. Denne dobbeltrolle giver speciallægerne mulighed for at henvise patienter tilhøreapparatbehandling og ved samme lejlighed gøre patienten opmærksom på muligheden for atvælge høreapparatbehandling og udlevering af apparat hos lægen selv.
12
Arbejdsgruppens møde med interessenter på høreapparatområdet den 16. december 2010, jf. bilag 3.Som note 1.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
5
Det er også fremført, at uddannelseskravene til personale på de private klinikker ikke ertilstrækkelige, og fra lægeside er det fremført, at der i dag ikke er krav om, at der sker enlægefaglig vurdering i forbindelse med udlevering af høreapparat.Fra kommunal side har man peget på det, kommunerne opfatter som en skævhed ifinansieringsstrukturen, idet kommunerne finansierer den fulde offentlige udgift, når en borgervælger privat høreapparatbehandling, mens kommunen kun finansierer selve høreapparatet samt30 pct. af behandlingsudgiften via kommunal medfinansiering, når borgeren vælger offentligbehandling. Det betyder, at kommunen har højere udgifter, når borgeren vælger at få tilskud tilprivat behandling, end når borgeren vælger offentlig behandling.Kommunerne har desuden anført, at de med det nuværende tilskudssystem til den privatebehandling har et finansieringsansvar, men ikke har mulighed for at styre bevillingerne, idetspeciallægerne i øre-, næse- og halssygdomme reelt bevilger høreapparatet, når de henviser tilhøreapparatbehandling, og borgeren ønsker tilskud til privat behandling. Nogle kommuner harforsøgt at styre udgifterne på området ved en kritisk gennemgang af alle ansøgninger. Dennepraksis blev dog stoppet med en afgørelse fra Det Sociale Nævn, som fastslår, at borgeren efterlovgivningens bestemmelser på området har ret til tilskud til privat høreapparatbehandling, når derforeligger en henvisning fra en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme.
1.2 SAMMENFATNING1.2.1. Formål og baggrundI efteråret 2010 nedsattes en arbejdsgruppe, der fik til opgave at kulegrave høreapparatområdet.Med henblik på at sikre en mere hensigtsmæssig organisering, større udgiftskontrol,gennemsigtighed og bedre kvalitetssikring skulle arbejdsgruppen analysere:•Organiseringen af høreapparatbehandlingen•Kvaliteten og organiseringen af den faglige visitation•Kvalitetssikringen på de godkendte private klinikker•Reglerne for og størrelsen af tilskuddet til privat høreapparatbehandling
1.2.2. Fakta om høreapparatområdetI dag er reguleringen af området placeret i både sundhedslovgivningen og sociallovgivningen.Høreapparater er defineret som et hjælpemiddel i serviceloven, mens behandlingen i relation hertiler reguleret i Sundhedsstyrelsens vejledning om høreapparatbehandling. Tilskudsordningen tilprivat høreapparatbehandling er endvidere placeret i serviceloven, mens kravene til godkendelse afprivate forhandlere af høreapparater er fastsat af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ibekendtgørelse om godkendelse af private forhandlere af høreapparater.I dag skal en borger, der konstaterer høretab:1. Have en henvisning fra en speciallæge2. Visiteres til høreapparatbehandling hos kommunen3. Borgeren vælger offentlig eller privat behandling4. Den private klinik sender en regning til kommunen for høreapparatbehandlingen på maks.tilskuddets størrelse. Regionen sender regning til kommunen på høreapparatets pris.Den private klinik sender en regning til kommunen på de faktiske udgifter, dog maksimalttilskuddets størrelse. Hvis behandlingen er sket i offentlig regi sender regionen en regning tilkommunen på høreapparatets pris. Ved offentlig behandling betaler regionen dermed
6
Social- og Integrationsministeriet
behandlingen3, hvilket indebærer at belastningen for kommunernes økonomi er større, nårborgeren vælger privat, selvom de samlede offentlige udgifter er højere, når borgeren vælgeroffentlig behandling. Modellen indebærer en administrativ tung visitation og en skævfinansieringsstruktur.Der har været en kraftig aktivitetsvækst og en kraftig vækst i de kommunale udgifter i årene 2001-2009. Herefter er aktiviteten stagneret med en svag faldende tendens,jf. tabel 1 og tabel 2.Tabel 1. Antallet af udleverede høreapparater 2000-2011 ( i 1.000 høreapparater)
00/012001Privatudleveretmedoffentligttilskud1Årlig vækst(pct.)RegionaltudleveredeÅrlig vækst(pct.)I altudleveret*
01/022002
02/032003
03/042004
04/052005
05/062006
06/072007
07/082008
08/092009
20092009
20102010
20112011
4-76-80
52577182
1316073-586
194678797
263774-5100
291273-1102
403864- 12104
441063-2107
6548665131
708660136
69-164-3133
59-1461-5120
Forbrug af høreapparater på de private klinikker blev indtil 2008 opgjort pr. 30. juni hvert år og hermed et ½ år forskudt i forhold tilopgørelsen for de offentligt udleverede apparater. Fra 2009 følger opgørelsen for begge kalenderåret. I tabellen er der derfor et overlap ikolonnerne vedr. 2008/09 og 2009 omfattende første halvår af 2009 i forhold til udleverede apparater fra private klinikker.
Kilde: DELTA.
Tabel 2. Amts-/kommunale udgifter til indkøb af høreapparaterMio. kr., 2012, pl.AmtskommunaleRegnskabUdgifter tilhøreapparater200129920023272003400200434720053472006375
Kommunale20075072008653200968120106972,3
Årlig vækst (pct.)9,322,3-13,00,08,135,228,84,3Note: Indeholder udgifter til tilskud til privat høreapparatbehandling, offentlig udleveret høreapparater samt batterier.Kilde: De kommunale regnskaber, Danmarks Statistik.
Udgifts- og aktivitetsvæksten skal dels ses i sammenhæng med et stigende antal ældre og delsforbedrede teknologiske muligheder, der sandsynligvis har medført et indikationsskred påhøreapparatområdet.
1.2.3. Uhensigtsmæssigheder på høreapparatområdetArbejdsgruppen har i kulegravningen afdækket en række uhensigtsmæssigheder påhøreapparatområdet.Kvaliteten i høreapparatbehandlingen:•Idet speciallægen både kan fungere som henviser til høreapparatbehandling og som privatforhandler af høreapparater, kan speciallægen have incitament til at henvise patienten til”sig selv”, selvom der reelt ikke er indikation for høreapparatbehandling..•Manglende kvalitetskrav til apparater, der udleveres i privat regi.•Kvalitetsmålinger i privat regi udføres af klinikkerne selv.3
Kommunen betaler også 30 pct. af regionens behandlingsudgifter via den generelle kommunale medfinansiering af sundhedsudgifter.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
7
•
Skuffeapparater, dvs. apparater, der ikke anvendes regelmæssigt af borgeren.
Gennemsigtighed:•Manglende gennemsigtighed i forhold til pris og kvalitet for borgere, der køberhøreapparat hos private leverandører.•Regningerne til kommunerne udspecificeres ikke, hvilket indebærer, at kommunerne ikkekan afgøre hvor stort et beløb, der anvendes til henholdsvis behandling og apparat.Kommunerne anfører samtidig, at regningerne oftest rammer det fulde tilskudsbeløb.Udgiftskontrol:•Kommunerne har formelt bevillingsansvar, men med en afgørelse i et socialt nævn, derindebærer, at kommunerne ikke må efterprøve speciallægernes henvisning, når borgerneønsker privat behandling, er kommunernes visitationsproces reelt sat ud af kraft.•Tilskuddet er siden 2002 blevet reguleret med satsreguleringsprocenten, mens priserne påhøreapparater i faste priser har været svagt faldende4.•En ankeafgørelse fra Ankestyrelsen betyder, at hvis det høreapparat, som borgeren ønskerat få udskiftet, er udleveret i privat regi, har borgeren ret til at få et nyt høreapparat efter 4års-periodens udløb, hvis betingelserne i øvrigt fortsat er opfyldt. Dette gælder også i detilfælde, hvor apparatet er fuldt funktionsdueligt efter de fire år.
1.2.4. Udgifter til offentlig behandling sammenlignet med tilskuddetsstørrelseArbejdsgruppen har sammenlignet udgifterne til høreapparatbehandling i offentlig regi med deoffentlige udgifter forbundet med behandling i privat regi (tilskuddet). Rapporten konkluderer, atbehandling på privat klinik med offentligt tilskud giver anledning til de mindste offentlige udgifter– både ved behandling af et øre og to ører. Det kan dog ikke konkluderes, at de private klinikkernødvendigvis er billigere, idet nogle af udgifterne i stedet kan være betalt af borgeren gennemegenbetaling.Ved sammenligning mellem udgifter i offentligt regi og tilskuddet til privat behandling er der enrække forhold, der bør tages højde for bl.a. forskel i rammevilkår og produktionsbetingelser. I detoffentlige er der - modsat i det private - en forpligtelse til uddannelse. Derudover må det forventes,at de regionale audiologiske klinikker generelt behandler ”tungere” patienter end i det private, jf.Sundhedsstyrelsen faglige anbefalinger om, at mere komplicerede høretab bør behandles vedmedicinsk audiolog. Omvendt har de private klinikker udgifter, som ikke medtages i DAGS-taksterne5såsom udgifter til apparatur og husleje.
1.2.5. Mulige modeller for fremtidig indretning afhøreapparatområdetI rapporten peges der på en række initiativer, der kan løse de kortlagte problemstillinger i forholdtil kvalitetssikring, gennemsigtighed og udgiftskontrol.Kvalitetssikring:•Dokumentation af efterlevelse af Sundhedsstyrelsens retningslinjer•Krav om henvisning fra speciallæge med overenskomst•Henvisende speciallæger må ikke udlevere høreapparater•Øget fokus på brug af alternativer til høreapparater, fx undervisning mv.45
Med Genopretningspakken er tilskuddet reduceret med 10 pct. fra 6.230 kr. til 5.607 kr.De takster som sygehuse honoreres med i forbindelse med ambulant behandling.
8
Social- og Integrationsministeriet
•••
Kvalitetsmålinger i såvel offentligt som privat regiKvalitetskrav til privat udleverede høreapparater med tilskudÆndring i tilsynet med de godkendte private klinikker
Øget gennemsigtighed i forhold til tilskud til behandling i privat regi•Oprettelse af prisportal•Udspecificering af regninger•Oplysning om egeninteresserUdgiftskontrol•En yderligere sænkelse af tilskuddet•Nye regler for udskiftning af høreapparater i privat regi•Skrappere krav til visitation – enten lægefagligevæsentlighedskriterium i kommunerne•Krav om henvisning fra speciallæge med overenskomst•Indførsel af egenbetaling i offentlig regi•Fælles indkøb efter udbud•Ændring af batteriordningen
krav
eller
skærpet
Afslutningsvis opstiller rapporten tre modeller for en mulig fremtidig organisering afhøreapparatområdet:•En samling af høreapparatområdet i sundhedsloven med en regional tilskudsordning.•En model, hvor høreapparatområdet sidestilles med synsområdet og lovgivningsmæssigtreguleres i enten sundhedsloven eller serviceloven.•Justeringer af den nuværende organisering, dvs. en tilskudsordning med kommunalfinansiering.Tabel 3. Karakteristika ved de tre modellerRegional tilskudsmodelStøtte reguleresiSundhedslovgivningen
”Brillemodellen”Serviceloven ellersundhedslovgivningenAktivlovenPensionslovgivningenServiceloven ellersundhedslovgivningen
KommunaltilskudsmodelServiceloven
Faglige kravreguleres i
Sundhedslovgivningen
Bevillingsmyndighed
Finansieringsansvar ift.høreapparatetAdministration
Regioner via speciallæger,der henviser ud fra fagligeog socialevisitationskriterierRegioner
Kommuner eller regioner,ud fra indikationsliste
Sundhedslovgivningen,evt. suppleret med fagligeretningslinjer iserviceloven til denkommunalesagsbehandlingKommuner, ud fravæsentlighedskriterium ogevt. faglige kriterierKommuner
Kommuner eller regioner
Mindre administration, dasagsgang i kommunernefjernes (regionerne skaldog udbetale tilskud)
Færre sager i offentlig regiAdministration af tilskudefter aktivloven ogpensionslovgivningen
Øget administration medgenindførelse afvæsentlighedskriteriumog/eller faglig kontrol afspeciallægernes
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
9
Egenbetaling
Som i dag
Frit valg
Som i dag
Ventetid
Kortere, da etsagsbehandlingsled ikommunerne fjernes, idetlægerne bevilger direkte
Mange borgere vil faldeuden for indikationslisten ogvil få fuld egenbetaling(bortset fra evt.støttemuligheder iaktivloven ogpensionslovgivningen)Borgere inden forindikationslisten misterretten til frit valg, men derkan gives mulighed fortilkøbKortere ventetid, da færreskal behandles i offentligtsystem
henvisningerSom i dag
Som i dag
Formentlig længere, da derindføres en grundigereadministrativsagsbehandling eller etekstra fagligtsagsbehandlingsled ikommunen
Note: Nogle parametre, fx egenbetaling og frit valg vil blive påvirket, hvis modellen kombineres med udvalgte initiativerfra kapitel 6.
I alle tre modeller forudsættes det, at kommunerne fastholder ansvaret for at tilbydespecialundervisning i forlængelse af høreapparatbehandlingen. Denne specialundervisningfinansieres og bevilges i dag af kommunerne, men foregår på kommunikationscentre mv. i entenregionalt, privat eller kommunalt regi.I kapitel 2 beskrives den nuværende organisering og regelgrundlaget på området, og desudenbeskrives andre relevante frit valgs ordninger. I kapitel 3 belyses udviklingen på området. I kapitel4 gennemgås det kommunale ansvarsområde med fokus på sagsbehandlingen, udbetaling af tilskudog de kommunale høre- og kommunikationscentre. I kapitel 5 gennemgås udgifterne til behandlingi offentlig og privat regi.I rapporten anvendes en række begreber, der er vigtige for forståelsen af området. De vigtigstebegreber er defineret i boks 1.1.Boks 1.1. Definition af vigtige begreber•Høreapparat:Et høreapparat afhjælper hørelsen på ét øre. Hvis en borger har høretab påbegge ører udleveres oftest to høreapparater.•Forundersøgelse:Undersøgelse hos speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme mhp.afdækning af behov for høreapparatbehandling. Efter forundersøgelsen kan speciallægenhenvise borgeren til høreapparatbehandling.•Høreapparatbehandling:Omfatter tilpasning og udlevering af apparat samt efterjustering ogkontrol.•Speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme:Læge, der kan henvise tilhøreapparatbehandling.•Praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftale med regionen:Speciallæge, der som en del af det offentlige system, kan gennemføre høreapparatbehandlinginklusiv udlevering af høreapparat.•Rammeaftale:Praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme med overenskomstkan indgå rammeaftale med regionen om varetagelse af høreapparatbehandling efter noglefastsatte takster.•Regional audiologisk klinik:Sygehusafdeling, som varetager høreapparatbehandling.
10
Social- og Integrationsministeriet
•
Godkendt privat høreklinik:Privat godkendt klinik, hvor borgere, der er henvist afspeciallæge og visiteret af kommunen, kan få høreapparatbehandling med tilskud frakommunen.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
11
2. REGELGRUNDLAG OG ORGANISERING2.1. LOVGIVNING PÅ HØREAPPARATOMRÅDETHøreapparater bevilges i dag som et hjælpemiddel. Borgeren kan, hvis hun/han er visiteret tilhøreapparatbehandling, vælge at få høreapparatbehandlingen i det offentlige system (enten påregionale audiologiske klinikker eller hos praktiserende speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme med rammeaftale), eller hun/han kan vælge at få udbetalt et tilskud til privathøreapparatbehandling6.Reglerne for hjælpemidler, herunder tilskudsordningen, der giver borgeren ret til at vælge privathøreapparatbehandling, findes i § 112 i Lov om Social Service og er udmøntet i bekendtgørelse nr.148 af 24. februar 2011 om hjælp til anskaffelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efterserviceloven. Serviceloven er under Social- og Integrationsministeriets ressort.I medfør af servicelovens § 112 har kommunalbestyrelsen bevillingskompetencen ogfinansieringsansvaret i forhold til støtte til høreapparater7. Det er kommunen, der efter enspeciallægehenvisning bevilger borgeren høreapparat. Ifølge serviceloven skal kommunensvisitation ske ud fra en konkret vurdering og under hensyn til betingelserne i servicelovens § 112,stk. 1. Det er en betingelse for støtte til høreapparat, at borgeren har en varigt nedsat funktionsevne(varigt høretab). Endvidere skal høreapparatet i væsentlig grad kunne afhjælpe følgerne afhøretabet, i væsentlig grad lette den daglige tilværelse, eller det skal være nødvendigt for, atborgeren kan udøve et erhverv. Efter en afgørelse i et socialt nævn8i 2010 er det blevet fastslået, atborgeren har ret til tilskud til privat høreapparatbehandling, når der foreligger en henvisning fra enspeciallæge i øre-, næse- og halssygdomme. Kommunen kan derfor ikke tilsidesættespeciallægeerklæringen, men er forpligtet til at udbetale tilskud, hvis borgeren ønsker det.Problemstillingen er nærmere beskrevet i kapitel 4.1. om kommunernes sagsbehandling.Sundhedsministeriet har ansvaret for at fastsætte regler om sikring af kvalitet og godkendelse afprivate forhandlere af høreapparater, jf. servicelovens § 112, stk. 6. Reglerne er udmøntet iministeriets bekendtgørelse nr. 1513 af 13. december 2007 om godkendelse af private forhandlereaf høreapparater. Sundhedsministeriet har uddelegeret tilsynskompetencen til DELTA (Teknisk-Audiologisk Laboratorium).Det følger af bekendtgørelsen, at Sundhedsstyrelsen har ansvar for at fastlægge nærmereretningslinjer for høreapparatbehandling og fastlægge retningslinjer for tilsyn med godkendteprivate forhandlere af høreapparater. I medfør af bekendtgørelsen har Sundhedsstyrelsenudarbejdet en vejledning om god høreapparatbehandling i såvel offentligt som privat regi.
2.1.1. Høreapparatbehandling i offentligt regiEn borger, der er visiteret til høreapparatbehandling gennem en speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme, og som har fået bevilget støtte til høreapparat af kommunen, kan vælge at få sinhøreapparatbehandling i offentlig regi. Inden for det offentlige system er der to muligheder, entenat få høreapparatbehandlingen på en regional audiologisk høreklinik (som indgår i en øre-, næse-,
Derudover er der ifølge DELTA eksempler på, at regioner har indgået aftale med private godkendte klinikker om at varetagehøreapparatbehandling i offentligt regi på samme måde som ved rammeaftaler med praktiserende speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme. DELTA har dog oplyst, at sådanne aftaler udgør en meget lille del af den samlede høreapparatbehandling.7Det bemærkes, at før kommunalreformen i 2007 havde amterne både visitations-, bevillings- og finansieringsansvar for den fuldehøreapparatbehandling inklusiv udbetaling af tilskud til borgere, der ønskede privat høreapparatbehandling.8Kommunalbestyrelsens afgørelse om afslag på støtte til høreapparat kan påklages til Det Sociale Nævn. Det Sociale Nævn er en regionalmyndighed, der er klageinstans og praksiskoordinator på det sociale område. Nævnet består af direktøren for den statsforvaltning, hvorinævnet er beliggende, samt to lægmænd. Nævnets afgørelse er som udgangspunkt endelig, men generelle eller principielle sager kanbehandles af Ankestyrelsen, som er øverste administrative klageinstans på det sociale område.
6
12
Social- og Integrationsministeriet
halsafdeling på et sygehus) eller hos en praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdommemed rammeaftale med regionen.Såfremt borgeren vælger at få høreapparatbehandling i offentlig regi, er behandlingen og apparatetuden egenbetaling uanset, hvad det koster, men borgeren får alene høreapparat til låns. Borgeren ersåledes forpligtet til at aflevere høreapparatet efter endt brug, hvorefter hele apparatet eller deleheraf kan genbruges.Det er regionen, der i medfør af sundhedslovens § 74, har ansvaret for tilrettelæggelsen afhøreapparatbehandlingen på de offentlige sygehuses audiologiske klinikker. Regionerne indgårligeledes overenskomst med praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme, der kanudlevere høreapparater som en del af den offentlige høreapparatbehandling.
2.1.2. Tilskudsordningen – privat regiEn borger, der er visiteret til høreapparatbehandling af en speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme, og som har fået bevilget støtte til høreapparat af kommunen, kan som alternativ tildet offentlige system vælge at få et tilskud til privat høreapparatbehandling fra kommunen og gå tilen godkendt privat høreklinik. Tilskuddet udgør pr. 1. januar 2012 5.607 kr. pr. høreapparat9.Tilskuddet omfatter høreprøve, høreapparat, tilpasning, service og garanti og er inkl. moms.Tilskuddet kan ikke udgøre mere end de faktiske udgifter.Hvis borgeren har fået høreapparatbehandling i privat regi, er høreapparatet borgerens ejendom, ogdet skal dermed ikke tilbageleveres efter endt brug.Undersøgelser viser, at borgere, der vælger høreapparatbehandling i privat regi, ofte har en visegenbetaling, da tilskuddet ikke altid dækker den fulde udgift til hele høreapparatbehandlingen. Enundersøgelse fra CASA fra 2007 viser, at 71 pct. af de brugere, der vælger privat leverandør, haren egenbetaling10. Foreningen af private audiologiske klinikker (PAKS) og Dansk Hørecenter haroplyst til arbejdsgruppen, at 75 pct. af borgerne har en egenbetaling, der i gennemsnit beløber sigtil 2.500 kr. pr. høreapparat.Sygeforsikringen Danmark giver tilskud til privat købte høreapparater, hvis der er givet offentligttilskud. Det er en betingelse, og det skal dokumenteres, at købet er sket i henhold til servicelovens§ 112, stk. 5 og 6.11
2.1.3. Godkendte, private høreklinikkerTilskudsordningen kan alene benyttes på godkendte, private høreklinikker (privatehøreapparatleverandører), der opfylder en række nærmere fastsatte krav, som er fastsat iSundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1513 af 13. december 2007 om godkendelse af privateforhandlere af høreapparater.For at opnå godkendelsen skal en privat høreapparatleverandør opfylde følgende krav:Audiometri skal udføres af audiolog eller audiologiassistent i henhold til anerkendte ogdokumenterede retningslinjer og standarderAudiometriudstyr skal kalibreres mindst en gang årligtKvalitetshåndbog for audiometri, personale og høreapparatbehandling (herunderaftrykstagning) og håndtering af evt. klager skal foreligge
9
Tilskuddet er ændret fra 1. januar 2011. Læs mere i bilag 3.CASA ”Høreomsorgen i Danmark – Vurderinger og holdninger blandt personer med høretab” 2007.11Ved køb af høreapparat med offentligt tilskud dækker Sygeforsikringen Danmark med op til 1000 kr. for gruppe 1 og 2 og op til 500 kr. forgruppe 5. Tilskuddet dækker apparat plus tilpasning.10
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
13
Udvælgelse og tilpasning af høreapparater skal ske med udgangspunkt i producentensvejledningEffekt af høreapparatbehandling skal dokumenteres ved hjælp af måling ellerpatientinterview, der skal anføres i patientjournalenKlinikken skal årligt afrapportere til DELTA. Afrapporteringen består af halvårligindrapportering af data baseret på det internationale spørgeskema International OutcomeInventory for Hearing Aids (IOI-HA), som fokuserer på brugernes nytte af dereshøreapparat samt orientering om tilgang og afgang af personale, og hvor mangehøreapparater der er udleveret mv.DELTA fører anmeldt tilsyn en gang årligt i forhold til ovennævnte krav.Det er DELTA Teknisk-Audiologisk Laboratorium i Odense, som godkender og fører årligt tilsynmed de private høreapparatleverandører.I forbindelse med udlevering af høreapparat skal den private klinik gøre opmærksom påmuligheden for at modtage gratis hørepædagogisk instruktion og undervisning på kommunale ogregionale hørecentre.
2.1.4. Undervisning i brug af høreapparatEfter høreapparatbehandlingen er gennemført og høreapparatet udleveret, kan der være behov forundervisning i brugen af høreapparatet. Lov om specialundervisning for voksne forpligterkommunerne til at tilbyde specialundervisning samt bistand til personer med fysiske og psykiskehandicap herunder til hørehæmmede. Undervisningen tilbydes oftest på kommunikationscentre oghøreinstitutter. Borgeren skal visiteres til undervisningen af kommunen. Læs mere omspecialundervisningen på kommunikationscentre og høreinstitutter i kapitel 4.
2.1.5. Udlevering af batterierEfter reglerne i serviceloven er kommunerne i dag forpligtet til at udlevere batterier tilhøreapparater gratis til personer, som er visiteret til et høreapparat. Borgeren kan altså, uanset omhøreapparatet er udleveret i offentligt eller privat regi, få udleveret batterier af kommunen udenegenbetaling.Der er tale om en afvigelse i forhold til, hvad der gælder for de fleste andre hjælpemidler, hvorborgeren selv afholder udgifter forbundet med driften af selve hjælpemidlet, herunder fx opladningtil elektriske kørestole mv.Batterierne er knapcelle-batterier af typen ”zink-luft”. De indkøbes af kommunerne via en centralindkøbsordning gennem DELTA og udleveres fx via apoteket, hjælpemiddelcenteret eller påhøreklinikker eller sendes direkte hjem til borgeren.Den fælles kommunale indkøbsordning betyder, at batterierne indkøbes forholdsvist billigt tilunder én krone pr. styk. Hvis borgeren selv skulle købe batteriet på markedet i dag, vil det kosteca. 4 kr. pr. batteri ved køb af 10 batterier. En fuldtidsbruger af et høreapparat skal skifte battericirka hver 5-6. dag. Det betyder, at en fuldtidsbruger anvender ca. 65 batterier på et år.
2.1.6. Udskiftning af høreapparatReglerne for udskiftning af høreapparat afhænger af, om apparatet er udleveret offentligt ellerprivat.Offentlig regiHvis det høreapparat, som borgeren ønsker at få udskiftet, er udleveret i offentligt regi, skal enansøgning om udskiftning vurderes ud fra den generelt gældende regel for udskiftning af
14
Social- og Integrationsministeriet
hjælpemidler. Reglen findes i § 4, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 148 af 24. februar 2011 om hjælp tilanskaffelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efter serviceloven. Efter denne regel ydes der hjælptil udskiftning efter behov.Der skal altid foretages en individuel bedømmelse af ansøgninger om udskiftning. De forhold, derkan lægges vægt på, er f.eks. individuel brug, legemlige forandringer, slitage eller det, athjælpemidlet er gået tabt, f.eks. ved tyveri eller brand.Privat regiHvis det høreapparat, som borgeren ønsker at få udskiftet, er udleveret i privat regi, skal enansøgning om udskiftning vurderes efter § 4, stk. 8-9, i ovennævnte bekendtgørelse. Efter § 4, stk.8, kan der tidligst ydes støtte til nyt høreapparat, når det eksisterende er 4 år gammelt. Tidsfristengælder separat for hvert høreapparat og regnes fra ibrugtagning.Ankestyrelsen har i principafgørelse nr. 104-10 fortolket ovennævnte bestemmelse således, at hvisbetingelserne for høreapparat fortsat er opfyldt, vil borgeren have ret til udskiftning efter 4 år.Denne fortolkning betyder, at borgeren ”pr. automatik” vil kunne få et nyt høreapparat efter 4 års-periodens udløb, hvis betingelserne i øvrigt fortsat er opfyldt. Dette vil også gælde i de tilfælde,hvor borgerens eksisterende høreapparat fortsat virker. Det skal dog understreges, atAnkestyrelsens principafgørelse alene gælder, hvis det oprindelige høreapparat er udleveret iprivat regi.Efter bekendtgørelsens § 4, stk. 9, kan der ske udskiftning inden 4 års-periodens udløb, hvisborgeren er udsat for en markant helbredsbetinget forværring i sin hørelse. Det samme gælder,hvis legemlige forandringer eller slitage umuliggør anvendelse af høreapparatet, eller hvishøreapparatet er gået tabt ved tyveri, brand eller lignende. Det bemærkes herved, at hvishøreapparatet gentagne gange er bortkommet, fordi borgeren har tabt det, vil dette aspekt indgå iden samlede vurdering af, om borgerens høretab er kompenseret på den rette måde ved fortsat brugaf høreapparat.Et ønske fra borgeren om et nyt høreapparat begrundet i den teknologiske udvikling, sommedfører, at den pågældende kan få et høreapparat, hvis teknologiske og kvalitetsmæssigestandard er bedre end borgerens nuværende apparat, kan ikke i sig selv begrunde, at der ydestilskud til førtidig udskiftning.Boks 2.1. Beskrivelse af et typisk sagsforløbEn borger, der mærker et høretab, kan henvende sig til en speciallæge i øre-, næse-, halssygdomme.Speciallægen i øre-, næse-, halssygdomme laver bl.a. en toneaudiometri, som er en undersøgelse afhørelsen (forundersøgelse), og giver på den baggrund eventuelt borgeren en henvisning tilhøreapparatbehandling.Med henvisningen i hånden henvender borgeren sig til sin kommune og ansøger om støtte tilhøreapparat. Borgeren skal formelt have en bevilling fra kommunen, før høreapparatbehandlingenkan igangsættes.Borgeren kan nu vælge, om han ønsker behandling i offentlig eller privat regi. IfølgeSundhedsstyrelsens faglige retningslinjer skal svære høretab imidlertid som udgangspunkt henvisestil behandling i offentlig regi. Det er borgerens eget valg, om han ønsker offentlig eller privatbehandling.Hvis borgeren har valgt det offentlige sundhedssystem, vil en regional audiologisk klinik eller enpraktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftale med regionen foreståhøreapparatbehandlingen og afgøre, hvilket apparat borgeren skal anvende for at kompenserehøretabet. Når behandlingen er afsluttet og apparatet udleveret, sender den offentlige audiologiskeklinik eller den praktiserende speciallæge i øre-, nære- og halssygdomme med overenskomst en
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
15
regning til kommunen på udgiften for selve apparatet. Desuden betaler kommunen 30 pct. afbehandlingsudgifterne i det regionale sundhedsvæsen12. Borgeren har ingen egenbetaling.Hvis borgeren vælger at få høreapparatbehandling i privat regi, foregår høreapparatbehandlingenpå en privat godkendt høreklinik. Når den private godkendte høreklinik i samarbejde med borgerenhar afgjort, hvilket høreapparat borgeren ønsker, får borgeren høreapparatet udleveret oghøreklinikken sender en faktura til kommunen, som herefter udbetaler tilskuddet til klinikken.Borgeren betaler selv en eventuel difference mellem tilskuddets størrelse og den samlede pris forhøreapparatbehandlingen.Uanset om borgeren har fået udleveret høreapparatet i offentlig eller privat regi, kan kommunenderefter bevilge undervisning i brug af høreapparatet.
Efter kommunalreformen betaler kommunerne 30 pct. af udgifterne til sygehusbehandling og behandling hos praktiserende speciallæger iøre-, næse- og halssygdomme – dog maksimalt 332 kr. pr. ambulant besøg.
12
16
Social- og Integrationsministeriet
Figur 2.1. Borgerens vej til høreapparat
2.2. SAMMENLIGNELIGE OMRÅDER2.2.1. Hjælpemiddelområdet genereltDer er i dag frit valg af leverandør af hjælpemidler efter serviceloven. Reglerne for tilskud tilhøreapparatbehandling i privat regi adskiller sig fra de øvrige regler for frit valg af hjælpemidler,da ordningen er en tilskudsordning.Generelt for hjælpemidler gælder, at der kan ydes hjælp til anskaffelse af det bedst egnede ogbilligste hjælpemiddel. Hjælpen kan ydes som udlån, kontantydelse eller udleveres somnaturalhjælp.Borgeren kan frit vælge leverandør af hjælpemidler.
Hvis kommunalbestyrelsen harindgået en leverandøraftale, og borgeren ønsker at benytte en anden leverandørend den, som kommunalbestyrelsen har indgået leverandøraftale med, indkøberborgeren selv hjælpemidlet og får udgifterne hertil refunderet, dog højst med et
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
17
beløb svarende til den pris, kommunen kunne have erhvervet hjælpemidlet til hossin leverandør. Har kommunalbestyrelsen ikke indgået leverandøraftale, kanborgeren vælge leverandør, og støtten ydes efter regning, dog højst med et beløbsvarende til prisen på det bedst egnede og billigste hjælpemiddel.Borgeren kanherudover mod betaling af prisdifferencen vælge at indkøbe et dyrere hjælpemiddel end det, der eromfattet af kommunalbestyrelsens bevilling. Borgerens ret til frit at vælge leverandør gælder ikke,hvis kommunalbestyrelsen kan stille et fuldstændig identisk, men brugt hjælpemiddel til rådighedenten via eget hjælpemiddellager eller via sin leverandør.
2.2.2. Briller og kontaktlinserReglerne for høreapparater er anderledes, end hvad der gælder for synsområdet, hvor borgernesom udgangspunkt selv skal afholde udgifterne til briller eller kontaktlinser, medmindre der er taleom særlige briller eller kontaktlinser til personer med medicinsk-optisk definerede, varigeøjenlidelser mv.I bilag 2 i bekendtgørelse nr. 148 af 24. februar 2011 om hjælp til anskaffelse af hjælpemidler ogforbrugsgoder efter serviceloven er en udtømmende liste over de øjenlidelser, som medfører, at derkan bevilges støtte til briller og kontaktlinser. Hvis borgeren ikke har en af disse øjenlidelser, kander ikke ydes støtte til briller eller kontaktlinser efter serviceloven.Sundhedsloven indeholder hjemmel til at yde tilskud til brilleglas og brillestel til børn under 16 år,jf. sundhedslovens § 70.Sygesikringen Danmark giver tilskud til briller og kontaktlinser13.Folkepensionister og førtidspensionister, der har fået tilkendt førtidspension efter de regler, der vargældende før 1. januar 2003, har mulighed for at søge personligt tillæg, hvis deres økonomiskeforhold er særlig vanskelige. Kommunen træffer afgørelse herom efter en konkret individuelvurdering af pensionistens økonomiske forhold. Der kan også søges om hjælp i form af personligetillæg til udgifter til nødvendig udskiftning eller anskaffelse af briller, hvis den konkrete,individuelle vurdering af pensionistens samlede økonomiske forhold viser, at der er tale omen særlig vanskelig økonomisk situation.Folkepensionister og førtidspensionister, der har fået tilkendt førtidspension efter de regler, der vargældende før 1. januar 2003, og som opfylder krav til indkomst og formue, har desuden mulighedfor at søge udvidet helbredstillæg til betaling af udgifter til en række lovbestemte poster, fx briller.Kommunen skal vurdere, at udgiften er nødvendig. Helbredstillægget kan højst udgøre 85 pct. afpensionistens andel af udgiften. Helbredstillægget udbetales efter størrelsen af pensionistenspersonlige tillægsprocent.Endelig har kommunen efter § 81 i Lov om en aktiv socialpolitik mulighed for at yde hjælprimeligt begrundede enkeltudgifter til en person, hvis den pågældendes egen afholdelseudgifterne i afgørende grad vil vanskeliggøre den pågældendes og familiens muligheder forklare sig selv i fremtiden. Hjælpen kan normalt kun ydes, hvis udgiften er opstået som følgebehov, der ikke har kunnet forudses.tilafataf
Efter § 82 i Lov om en aktiv socialpolitik kan kommunen yde hjælp til udgifter til sygebehandling,medicin, tandbehandling eller lignende, herunder briller, hvis udgiften ikke kan dækkes efter
Sygeforsikringen Danmark dækker op til 370 kr. for enkeltstyrkebriller, op til 700 kr. for flerstyrkebriller og op til 40 kr. pr. måned forkontaktlinser for gruppe 1 og 2 og 5 (2012).
13
18
Social- og Integrationsministeriet
anden lovgivning, og hvis ansøgeren ikke har økonomisk mulighed for at betale udgifterne. Derkan kun ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.Der kan ikke ydes hjælp efter §§ 81 og 82 iLovomenaktivsocialpolitiktil folkepensionister og førtidspensionister, der har fået tilkendt pension efter de regler, der vargældendeførden1.januar2003, dadepågældendehar mulighed for at ansøge om personligt tillæg.
2.2.3. Det udvidede frie sygehusvalgBorgere, der vælger høreapparatbehandling på offentlige audiologiske klinikker, er ikkeomfattet af udvidet frit sygehusvalg efter sundhedslovens § 87, der indbefatter, atpatienter, der er henvist til et offentligt sygehus, og som skal vente mere end 1 måned påbehandling, har ret til at få undersøgelse og behandling på et privat hospital med aftalemed regionen.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
19
3. UDVIKLING PÅHØREAPPARATOMRÅDET3.1. UDVIKLING I AKTIVITETEN3.1.1. Brugere af høreapparaterStatens Institut for Folkesundhed har senest i 2005 foretaget en undersøgelse af danskernessundhed og sygelighed, hvor andelen af høreapparatbrugere bliver opgjort i pct. af den samledebefolkning.Ifølge undersøgelsen har der i perioden 1987 til 2005 været en vækst i andelen af befolkningenover 16 år, der bruger høreapparat, på ca. 2,5 procentpoint. Andelen er således steget fra 2,6 pct. i1987 til 5,1 pct. i 2005.I undersøgelserne fra 2000 og 2005 er andelen af befolkningen med høreapparat fordelt påaldersgrupper, jf. tabel 3.1.Tabel 3.1. Andel høreapparatbrugere på landsplan fordelt på køn (pct.)
2000Mænd16-24 år25-44 år45-66 år67-79 år80+ årI alt-0,53,316,735,84,4
2005Mænd0,30,44,116,138,45,6
2000Kvinder0,20,52,58,431,33,8
2005Kvinder0,30,62,411,431,74,7
Kilde: Statens Institut for Folkesundhed: ”Sundhed og Sygelighed i Danmark 2005 og udvikling siden 1987”.
Det ses af tabel 3.1, at andelen af høreapparatbrugere er kraftigt stigende med alderen, og athøretab dermed oftest er aldersbetinget.Stigningen i anvendelsen af høreapparater ligger for mænd fortrinsvis i aldersgrupperne 45-66-årige og de +80-årige, mens den for kvinder primært er i aldersgruppen 67-79-årige.
3.1.2. Antal offentlig hhv. privat udleverede høreapparaterI perioden 2001 til 2009 har der samlet set været en stigning i antallet af udleveredehøreapparater på 56.000 apparater. Stigningen fra 80.000 til 136.000 høreapparatersvarer til en stigning på 70 pct., jf. tabel 3.2. Fra 2009 til 2011 er antallet af udleveredehøreapparater faldet med 16.000, fra 136.000 til 120.000 apparater, svarende til et faldpå ca. 12 pct. Antallet af udleverede apparater er for hele perioden steget med 50 pct.
Tabel 3.2. Antallet af udleverede høreapparater 2000-2011 ( i 1.000 høreapparater)00/01/02/03/04/05/06/07/08/010203040506070809
2009
2010
2011
20
Social- og Integrationsministeriet
2001Privategodkendteklinikkermedoffentligttilskud1Årlig vækst(pct.)RegionaltregiÅrlig vækstI alt1)
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2009
2010
2011
694-76-80525771821316073-586194678797263774-5100291273-1102403864- 12104441063-21076548665131708660136-164-3133
59
-1461-5120
Forbrug af høreapparater på de private klinikker blev indtil 2008 opgjort pr. 30. juni hvert år og hermed et ½ år forskudt iforhold til opgørelsen for de offentligt udleverede apparater. Fra 2009 følger opgørelsen for begge kalenderåret. I tabellener der derfor et overlap i kolonnerne vedr. 2008/09 og 2009 omfattende første halvår af 2009 i forhold til udleveredeapparater fra private klinikker.Kilde: DELTA.
Mens antallet af høreapparater udleveret i offentlig regi er faldet med ca. 20 pct. i perioden, erantallet af høreapparater udleveret ved en privat klinik 15-doblet i perioden, fra 4.000 i 2000/2001til 59.000 høreapparater udleveret på en privat høreklinik i 2011. Den private andel af udleveredehøreapparater er steget fra 5 pct. til ca. 49 pct. i samme periode.I perioden har der samtidig været en stor stigning i antallet af godkendte private klinikker fra 41klinikker til 194 klinikker ved udgangen af 2011.Tabel 3.3. Udvikling i af antallet af behandlingssteder2001Godkendteprivate klinikkerRegionalehøreklinikkerPrak.speciallægeriøre-, næse- oghalssygdommemedrammeaftale1Privateklinikkers andelafudleveredehøreapparater(pct.)1)
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
4117
4017
5717
6618
8618
9918
9918
11118
14318
17218
19418
-
-
-
-
-
-
10
10
10
9
7
5
6
15
20
26
28
38
41
52
52
49
Danske Regioner har kun haft mulighed for at frembringe data fra 2007 og frem. Danske Regioner har endvidere oplyst, atRegion Syddanmark pr. maj 2009 nedlagde rammeaftalen med en af speciallægerne, mens Region Midtjylland pr. 1. april2011 har opsagt rammeaftale med to speciallæger med et halvt års varsel. Ultimo 2011 vil der således som udgangspunktkun være 7 speciallæger med rammeaftale.Kilde: DELTA og Danske Regioner.
3.1.3. SkuffeapparaterDer er ikke klarhed over antallet af høreapparater, der udleveres til borgere, som ikke anvenderdem eller kun anvender apparaterne uregelmæssigt (”skuffeapparater”).
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
21
Som et led i DELTAs kvalitetskontrol af de private høreklinikker skal alle godkendte privateklinikker udlevere et spørgeskema (IOI-HA spørgeskemaet) til deres kunder, og kundernes svarskal indsendes til DELTA. De seneste resultater fra IOI-HA spørgeskemaet for 2011 viste, at:•••••73,7 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater mere end 8 timerdaglig19,6 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater 4-8 timer daglig5,9 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater 1-4 timer daglig0,6 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater mindre end 1 timedaglig0,2 pct. af brugerne har angivet, at de aldrig benytter deres høreapparater
DELTA vurderer dog, at undersøgelsen er behæftet med usikkerhed, da de godkendte privatehøreklinikker selv forestår indsamling og indrapportering af data. DELTA har indtryk af, atforvaltningen af dette foregår meget forskelligartet i de forskellige private høreklinikker.Eksempelvis er der forskel på, hvornår de godkendte private høreklinikker beder brugeren om atudfylde spørgeskemaet. I nogle tilfælde sker det umiddelbart efter udlevering, mens der i andretilfælde kan gå op til et halvt år14. Der er således en vis risiko for, at undersøgelsen overvurderer,hvor meget borgerne anvender apparatet på sigt.IOI-HA spørgeskemaet anvendes ikke i det offentlige. DELTA har imidlertid gennemført en størrekvalitetsundersøgelse af den offentlige høreapparatbehandling for Danske Regioner, hvor mereend 30.000 brugere, som fik høreapparater fra offentlige audiologiske klinikker i perioden 2006-2008, besvarede en række spørgsmål omkring brugen af deres høreapparater (svarprocent på 59,4pct.). Undersøgelsen viste, at:•••••67,7 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater mere end 8 timerdaglig17,9 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater 4-8 timer daglig9,9 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater 1-4 timer daglig2,6 pct. af brugerne har angivet, at de benytter deres høreapparater mindre end 1 timedaglig1,9 pct. af brugerne har angivet, at de aldrig benytter deres høreapparater
Med det forholdsvis store antal respondenter og den forholdsvis lange periode undersøgelsenvedrører, vurderes det, at undersøgelsen af offentligt udleveret høreapparater er relativt valid.Boks. 3.1. Undersøgelse af skuffeapparater i Københavns KommuneEn undersøgelse udarbejdet af København Kommune på baggrund af data fra 2005-2009 ombatteriforbruget hos patienter, der har fået høreapparat, konkluderer, at det er op til 30 pct., der ikkeanvender deres høreapparater til dagligt. Desuden peger undersøgelsen på, at selvom KøbenhavnsKommune har stigende udgifter til tilskud, og der dermed er flere borgere, der får udleverethøreapparater, så har der i årene fra 2005 til 2008 været et faldende antal borgere, der har fåetudleveret batterier til deres høreapparater. Tallet er dog steget svagt i 2009. Kommunenkonkluderer på den baggrund, at der på trods af kraftigt stigende udgifter til høreapparatertilsyneladende ikke er blevet flere aktive høreapparatbrugere.Kilde: Københavns Kommune.
Der kan ikke drages en klar konklusion i forhold til problemstillingen om skuffeapparater. Det kandog med udgangspunkt i undersøgelsen for Danske Regioner forsigtigt konkluderes, atproblemstillingen omkring skuffeapparater ikke er stor ved offentligt udleverede høreapparater.14
Kilde: DELTA: IOI-HA tilfredshedsundersøgelse for første halvår 2010.
22
Social- og Integrationsministeriet
Københavns Kommunes undersøgelse peger dog på, at der er et vist problem med skuffeapparater.Der er dog mange usikkerheder ved opgørelsesmetoden, da det ikke kan afvises, at nogle borgerevælger selv at anskaffe batterier til deres høreapparat i stedet for at bruge den kommunale løsning.Data fra de spørgeskemaer, som de godkendte private klinikker selv skal indsamle og indsende tilDELTA, tyder ikke umiddelbart på, at der et problem med skuffeapparater i forhold til privatudleverede apparater, men denne undersøgelse kan være biased af, at borgerne udfylder skemaernehos den leverandør, der har forestået høreapparatbehandlingen, og som også skal foreståefterjustering og kontrol for borgeren.Det vurderes på den baggrund umiddelbart, at der findes et vist forbedringspotentiale i forhold tilat mindske antallet af skuffeapparater.
3.1.4. Antallet af deltagere i specialundervisning for voksneAf Rambølls ”Undersøgelse af det specialiserede hjælpemiddel- og kommunikationsområde” fra2009 fremgår det, at hovedparten af kommunerne oplever15, at der er sket en stigning i antallet afbrugere på kommunikationsområdet for voksne.Den stigende efterspørgsel forklares i rapporten bl.a. med, at den teknologiske udviklingmedvirker til, at stadig flere borgere med kommunikationsvanskeligheder kan have glæde af ethjælpemiddel og derfor har behov for bistand. Desuden vurderes borgernes forventninger at værestigende på området, og endelig betyder et stigende antal ældre også flere brugere afkommunikationscentrene.
3.2. UDVIKLING I PRISER OG UDGIFTER3.2.1. Prisudvikling på offentligt indkøbte høreapparaterAMGROS indkøber alle høreapparater, der udleveres i offentligt regi, hvilket giver et overblikover mærke og type af udleverede høreapparater i offentligt regi. AMGROS stiller i forbindelsemed fællesindkøbet tekniske kvalitetskrav til høreapparater med udgangspunkt i en nordisk oginternational kravspecifikation. Alle høreapparater, som indkøbes af AMGROS til de regionaleaudiologiske klinikker og praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme medoverenskomst, leveres med en garanti på 4 år.Når priserne på høreapparater indkøbt gennem AMGROS reguleres for pris- og lønudviklingen,viser det sig, at den gennemsnitlige pris på et høreapparat er faldet fra godt 4.300 kr. til godt 3.894kr. fra 2000 til 2011 (2012-pl)svarende til et fald på ca. 9 pct., jf. tabel 3.4. Ifølge AMGROS erkvaliteten af apparaterne i perioden samtidigt steget markant.På trods af den store teknologiske udvikling fra analoge til digitale høreapparater har dengennemsnitlige udgift på et offentligt udleveret høreapparat altså været faldende. Med andre ordhar udviklingen betydet, at man over tid har fået bedre høreapparater for færre penge.Tabel 3.4. Gennemsnitlig indkøbspris pr. høreapparat i offentlig regi (2012-pl)2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Gns.indkøbspris4.301 4.091 3.986 3.997 3.896 3.899 3.795 3.904Kilde: AMGROS/DELTA.
20083.915
20093.702
20103.756
20113.894
15
Rambølls analyse er blandt andet baseret på en spørgeskemaundersøgelse, hvor kommunerne blandt andet er blevet spurgt om ”Hvordanhar antallet af brugere på voksenområdet skønsmæssigt udviklet sig i kommunen i perioden 2006-2009?”. For yderligere information ommetode og datagrundlag henvises til Rambølls rapport ”Undersøgelse af det specialiserede hjælpemiddel- og kommunikationsområde” fra2009.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
23
3.2.2. Udviklingen ihøreapparatbehandling
størrelsen
af
tilskuddet
til
privat
De godkendte, private høreapparatleverandører har ikke pligt til at informere om, hvilkehøreapparater de udleverer og til hvilken pris. Der er således ikke overblik over, hvilkehøreapparater der udleveres i det private med tilskud, og hvad indkøbspris eller salgspris er.Høreapparater fra private forhandlere er omfattet af købelovens almindelige bestemmelser omreklamation og garanti. De fleste private forhandlere giver imidlertid samme garanti som ioffentligt regi. Der er i dag ikke fastsat kvalitetskrav til de høreapparater, der udleveres af deprivate høreklinikker med offentligt tilskud.Det tilskud, som borgeren kan få fra kommunen, hvis borgeren ønsker privathøreapparatbehandling, udgør i 2012 maksimalt 5.607 kr. pr. høreapparat inkl. behandling mv.Tilskudsordningen blev indført i 2000, og tilskuddet udgjorde på dette tidspunkt 3.000 kr. pr.høreapparat inkl. behandling mv. I 2002 vedtog et enigt Folketing, bortset fra Enhedslisten, athæve tilskuddet til 5.000 kr. Samtidig blev det besluttet, at tilskuddet skulle reguleres medsatsreguleringsprocenten. Tilskuddet i 2010 udgjorde maksimalt 6.230 kr. pr. høreapparat inkl.behandling mv.Med regeringens genopretningspakke fra august 2010 og vedtagelsen af L 28b ifolketingssamlingen 2010-2011 er tilskuddet nedsat med 10 pct. til 5.607 kr. Medgenopretningspakken er det desuden vedtaget, at tilskuddet fastfryses i 3 år, således at derforetages en regulering første gang den 1. januar 2014, og reguleringen vil ske på baggrund afDanmarks Statistiks forbrugerprisindeks.Udviklingen i tilskuddets størrelse i forhold til udviklingen i priserne på offentligt indkøbtehøreapparater er illustreret i figur 3.1.Figur 3.1. Udvikling i tilskud og i gennemsnitspriser på offentligt indkøbte høreapparater, årets priser.
24
Social- og Integrationsministeriet
6.500
6.000
5.500
5.000
Kr.
4.500
gnm. pris høreapparatTilskud til høreapparat
4.000
3.500
3.000
2.5002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012år
3.2.3. Offentlige udgifter til høreapparatbehandlingFør kommunalreformen i 2007 havde amtskommunerne det fulde finansieringsansvar forhøreapparatbehandlingen, dvs. amtskommunerne afholdt både udgifterne til behandling ogudlevering af apparater i offentligt regi samt udgifterne til tilskud til privat høreapparatbehandling.Efter kommunalreformen overtog kommunerne finansieringsansvaret for udgiften til selvehøreapparaterne, der udleveres i offentligt regi, for 30 pct. af regionernes behandlingsudgifter påhenholdsvis sygehus og i speciallægeregi og for udbetaling af tilskud til de borgere, der vælgerprivat høreapparatbehandling. Regionerne dækker de øvrige udgifter til behandling på henholdsvissygehus og i speciallægeregi.
3.2.4. Regionale udgifter til høreapparatbehandlingDen regionale kontoplan er ikke tilstrækkelig udspecificeret til, at man kan isolere udgifterne tilhøreapparatbehandling. Det er derfor ikke muligt at vise regionernes realiserede udgifter tilhøreapparatbehandling.Af tabel 3.2 fremgår det imidlertid, at antallet af udleverede høreapparater i offentligt regi harligget på et stabilt niveau siden 2007. Desuden viser data fra Landspatientregistret ogSygesikringsregistret, at antallet af besøg i relation til høreapparatbehandling på de regionale
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
25
audiologiske afdelinger og hos speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftalesamlet set er faldet i de senere år. Dette indikerer alt andet lige, at der ikke har været tale omstigende regionale udgifter siden 2007.
3.2.5. Amtskommunale og kommunale udgifterDe amtskommunale – sidenhen kommunale – udgifter til indkøb af høreapparater til udlevering ioffentlig regi, udgifter til batterier samt udgifter til privat udleverede høreapparater konteres påkonto 5.35.04 i den kommunale kontoplan.De amtskommunale/kommunale udgifter er siden 2001 vokset fra 299 mio. kr. til 697 mio. kr. i2010, svarende til en udgiftsstigning på 133 pct. Stigningen fra 2002-2003 kan formentligtilskrives ændringen af størrelsen af tilskuddet til privat behandling pr. den 1. juli 2002 fra 3.000kr. til 5.000 kr., som kan have medført, at en pukkel af borgere på venteliste i offentligt regi harvalgt privat behandling i 2003.Tabel 3.5. Amts-/kommunale udgifter til indkøb af høreapparaterMio. kr.AmtskommunaleKommunale2012, pl.Regnskab20012002200320042005200620072008Udgifter til400299327347347375507653høreapparaterÅrlig vækst (pct.)9,3 22,38,135,2-13,00,028,8
20096814,3
2010697
2,3
Note: Indeholder udgifter til tilskud til privat høreapparatbehandling, offentlig udleveret høreapparater samt batterier.Kilde: De kommunale regnskaber, Danmarks Statistik.
Tilskuddet til privat udleverede høreapparater er i perioden fra 2000/2001 til 2008/2009 steget fra16 mio. kr. i 2000/2001 til 451 mio. kr. i 2010, jf. tabel 3.6. og udgør således hovedårsagen tilstigningen i de samlede årlige udgifter til høreapparater. Stigningen svarer til en gennemsnitligårlig vækst på 39 pct.Tabel 3.6. Amts-/kommunale udgifter til tilskud til privat høreapparatbehandling00/01/02/03/04/05/06/07/08/Mio. kr. 12-pl0102030405060708092009Kommunalttilskud162080118161184251275407 443Årlig vækst(pct.)-25290473714379489
20104512
2000-2010434-
Note: Udgifterne i tabel 3.6 er en delmængde af udgifterne i 3.5.Kommunale udgifter til tilskud til høreapparater på de private klinikker blev indtil 2008 opgjort pr. 30. juni hvert år oghermed et ½ år forskudt i forhold til opgørelsen for de offentligt udleverede apparater. Fra 2009 følger opgørelsen forbegge kalenderåret. I tabellen er der derfor et overlap i kolonnerne vedrørende 2008/09 og 2009 omfattende første halvår2009.Kilde: DELTA (DELTA anvendes som kilde, da de kommunale udgifter til tilskud ikke kan udskilles i de kommunaleregnskaber).
3.3. UDVIKLING I KAPACITETEN3.3.1. Udvikling i ventetider på offentlige audiologiske klinikkerDen forventede ventetid på forundersøgelse til høreapparatbehandling var ifølge venteinfo.dk i2010 i gennemsnit 29,7 uger med en variation mellem regionerne på 12 uger til 62 uger.Ventetiden til ambulant høreapparatbehandling var i gennemsnit knap 5 uger dækkende over envariation på 2 til 6 uger. Som det fremgår af tabel 3.6. nedenfor er den samlede forventede ventetidfaldet med 13 uger over de sidste to år.
26
Social- og Integrationsministeriet
Boks 3.2. Varierende ventetid for forskellige patientgrupperDanske Regioner har anført, at de forventede ventetider netop er et gennemsnit, og at de ikke erretvisende i forhold til udvalgte patientgrupper. Således er ventetiden generelt kortere for f.eks.børn, tinnituspatienter, patienter med ensidigt høretab og patienter med høretab over 40 dB.
Tabel 3.7. Udviklingen i ventetid til høreapparatbehandling på audiologiske klinikkerÅr/ugerForundersøgelse(audiologi)27,6Udlevering afhøreapparat7,3Samlet forventetventetid45,938,634,936,940,440,643,154,151,843,134,736,5Note: Det bemærkes, at der er tale om fremadrettede forventede ventetider, der udtrykker sygehusenes skønsmæssigevurdering af, hvor lang tid den ukomplicerede patient maksimalt kommer til at vente. Endvidere er ventetiderne ikkevægtede i forhold til de forskellige sygehuses patientvolumen. De fremadrettede ventetider er således ikke udtryk for,hvordan de faktiske ventetider har udviklet sig, men blot en indikation herfor.Kilde:www.venteinfo.dk:*fra juli- december 2002. ** fra januar – august 2011.6,0515,14,66,76,95,04,95,330,935,335,538,547,444,938,129.731,2200020012002*200320042005200620072008200920102011**
Boks 3.3. Danske Regioners tiltag i forhold til at nedbringe ventetidDanske Regioner har oplyst over for arbejdsgruppen, at en væsentlig årsag til de lange ventelisterer mangel på audiologiassistenter i det offentlige. Danske Regioner påpeger, at der i regionerne eriværksat tiltag til at nedbringe ventetiden, og det er årsagen til, at der nu ses et fald. Af eksemplerpå tiltag nævner Danske Regioner: øge uddannelseskapaciteten for audiologiassistenter, aftale medpraktiserende speciallæger om, at de varetager de ukomplicerede tilfælde ved § 3 aftaler,meraktivitet, effektivisering af arbejdsgange og brug af resultatløn.
3.3.2. Kapaciteten på offentlige audiologiske klinikkerDer tilbydes høreapparatbehandling på 18 audiologiske sygehusklinikker i landet. I klinikkerne erdet primært ansat speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme, audiologiassistenter og tekniskpersonale.Der var i 2011 ansat 142 speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme og 120 audiologiassistenterpå de offentlige audiologiske klinikker. Som det fremgår af tabellerne nedenfor, har udviklingen iantallet af personale på de audiologiske klinikker været forholdsvis stabil siden 2007.Tabel 3.8. Antallet af ansatte på høreapparatområdet på offentlige sygehuse20052006200720082009Speciallæger i øre-, næse-og halssygdommeAudiologiassistenter2-8813697137119127120125108
20101148119
20111142120
Kilde:Den Elektroniske Stillings- og Vakancetælling (ESVAT), Sundhedsstyrelsen og FLD - LOPAKSNote:Datakvaliteten kan være svingende. Der tages derfor forbehold for eventuelle fejl i de indberettede tal.1) Tal for 2010-2011 er baseret på en ny version af indberetninger, hvorfor disse ikke er helt sammenlignelige med årenefør.2) Opgørelsen er foretaget på et tidspunkt i løbet af året i enten januar, april eller oktober.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
27
3.4. FREMTIDIGE UDVIKLINGSTENDENSER PÅHØREAPPARATOMRÅDETDen demografiske udvikling de kommende år medfører en betydelig stigning i antallet af ældre, jf.figur 3.2.Figur 3.2. Antallet af ældre over 66 år, 2010-2050Antal borgere over 66 år350.000
300.000
250.000prognose 2010-2050200.000
150.000
100.00020102020203020402050
Kilde: Danmarks Statistik
Som det fremgår af afsnit 3.1, er det især ældre personer, der benytter høreapparater. Da stigningeni antallet af ældre delvis skyldes en forbedret sundhedstilstand, kan man normalt ikke fremskrivede aldersbetingede hyppigheder uden at korrigere for den forbedrede sundhedstilstand. I forhold tilhøretab er det dog usikkert, om den forbedrede sundhedstilstand vil betyde færre eller mindrehøretab. Det er dermed usikkert, hvor stor effekten af stigende demografi på ældreområdet bliver.Den teknologiske udvikling, som medfører, at der hele tiden kommer nye og mere avanceredehøreapparater, kan øge efterspørgslen efter høreapparater, idet flere høretab kan kompenseres. Denteknologiske udvikling betyder desuden, at apparaterne bliver mindre og mere diskrete, hvilket kanmedføre, at personer, der tidligere har afvist at få et høretab afhjulpet med et høreapparat, nuønsker at få høreapparat. I den forstand kan man tale om et indikationsskred på området.Den teknologiske udvikling kan på den anden side betyde, at det er muligt at få kvalitetsmæssigtbedre og bedre apparater til den samme eller lavere pris. Det betyder, at prisudviklingen påhøreapparater ikke nødvendigvis følger den generelle prisudvikling i samfundet.
28
Social- og Integrationsministeriet
4. KOMMUNERNES ROLLE IHØREAPPARATBEHANDLING4.1. KOMMUNERNES BEVILLINGSKOMPETENCEFør kommunalreformen i 2007 lå ansvaret for høreapparatbehandling i amtskommunerne. Det vilsige, at amtskommunerne havde ansvar for både at visitere, bevilge og finansiere såvel selvehøreapparatet som den tilhørende behandling.I medfør af serviceloven er det i dag kommunerne, der skal bevilge og finansiere høreapparater.Efter en henvisning fra en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme kan borgeren ansøgekommunen om støtte til høreapparat. Ifølge servicelovens § 112 skal kommunerne anlægge etvæsentlighedskriterium, når de laver den individuelle og konkrete vurdering af, om borgeren erberettiget til et hjælpemiddel.Væsentlighedskriteriet betyder, at et hjælpemiddel ivæsentliggrad skal kunne afhjælpe de varigefølger af den nedsatte funktionsevne eller ivæsentliggrad lette den daglige tilværelse, eller detskal være nødvendigt for, at borgeren kan udøve et erhverv. Vurderingen heraf er konkret ogindividuel, og spørgsmålet om, hvorvidt kravet om væsentlighed er opfyldt, fastlægges ud fra ensamlet vurdering af hjælpemidlets betydning for at kunne afhjælpe borgerensfunktionsnedsættelse. Der kan ved denne vurdering lægges vægt på bl.a. helbredsmæssige forhold,sociale forhold, hjælpemidlets betydning for muligheden for at leve et liv som andre på sammealder og i samme livssituation, og om der evt. kan findes andre måder at kompensere forfunktionsnedsættelsen på.Det afgørende er, at behovet for hjælpemidlet sammenholdt med den konstateredefunktionsnedsættelse er af tilstrækkeligt omfang til, at der reelt bliver tale om en væsentligafhjælpning af de varige følger af den nedsatte funktionsevne, en væsentlig lettelse i den dagligetilværelse i hjemmet eller er nødvendigt for, at borgeren kan være i erhverv.I sommeren 2010 blev der truffet en afgørelse i det administrative klagesystem, hvorefter enhenvisning til høreapparatbehandling fra en speciallæge blev anset som tilstrækkeligdokumentation for, at borgeren havde ret til at få tilskud til privat høreapparatbehandling efterserviceloven, uanset at kommunen havde vurderet, at væsentlighedskriteriet ikke er opfyldt, ellerat høretabet med fordel kunne kompenseres på anden vis. Ankestyrelsen har hidtil afvist atbehandle sagen principielt med henvisning til, at retstilstanden var tilstrækkeligt klar.Afgørelsen betyder, at kommunernes pligt til efter serviceloven at foretage en konkret vurdering afvæsentligheden af et høreapparat som forudsætning for bevilling reelt er ophævet ved tilskud tilprivat høreapparatbehandling. Det afgørende for, om der skal ydes tilskud, vil dermed ifølge dengældende praksis fremover alene være, om der ud fra en lægefaglig vurdering er indikation forhøreapparatbehandling. Dermed er kommunernes mulighed for at tilbyde borgere en anden løsningi forhold til deres høretab eller at afvise ansøgninger om tilskud til privat høreapparatbehandlingmed henvisning til væsentlighedskriteriet afskaffet.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
29
Afgørelsen i Det Sociale Nævn har som konsekvens, at kommunerne skal udbetale tilskud tilprivat høreapparatbehandling til borgere, der har en henvisning fra en speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme. Kommunerne har dermed stadig finansieringsansvaret, mens bevillingen reeltforetages af speciallægerne.Boks 4.1. Københavns Kommunes Projekt HøreapparaterKøbenhavns Kommune forsøgte fra 1. august 2009 at sikre en større udgiftskontrol ved at ansætteen specialist i audiologi til at vurdere alle ansøgninger om støtte til høreapparat. Baggrunden forprojektet var, at kommunens udgifter til høreapparater var kraftigt stigende, samtidig med at enundersøgelse af antallet af udleverede batterier i kommunen viste, at der tilsyneladende ikke varblevet flere aktive brugere af høreapparater. På den baggrund ønskede kommunen at sætte fokus påkvaliteten og effekten af den høreapparatbehandling, som kommunen finansierer.Erfaringerne fra projektet viste, at stort set alle ansøgninger var begrundet i behandlingskrævendehøretab, men at i en del tilfælde kunne hjælpen være givet bedre i form af høretekniskehjælpemidler og eventuel hørepædagogisk vejledning. Ifølge kommunens undersøgelse var derdesuden en stor del af høretabene, der var så komplicerede eller kraftige, at de ifølgeSundhedsstyrelsens retningslinje for god høreapparatbehandling burde være henvist til behandlingaf en læge med speciale i audiologi, hvilket ikke er sket. Sagerne indeholdt desuden ikke enbegrundelse for, hvorfor der ikke var sket en henvisning til en læge med speciale i audiologi (dvs.offentlig behandling), og det fremgik heller ikke, om spørgsmålet var drøftet med patienten, såpatienten selv kunne træffe valget på et oplyst grundlag.
4.2. SAGSBEHANDLING I KOMMUNERNEEfter retssikkerhedslovens § 3 skal kommunalbestyrelsen behandle spørgsmål om hjælp så hurtigtsom muligt med henblik på at afgøre, om der er ret til hjælp og i så fald hvilken.Kommunalbestyrelsen skal endvidere fastsætte en frist for, hvor lang tid der må gå, inden der skalvære truffet en afgørelse. Længden på denne frist skal offentliggøres. Hvis fristen ikke kanoverholdes i den enkelte sag, skal ansøgeren skriftligt have besked om, hvornår en afgørelse kanforventes.En uforholdsmæssigt lang sagsbehandlingstid i den enkelte sag vil, jf. Ankestyrelsensprincipafgørelse R-4-04, være at sidestille med et afslag, som kan påklages i det administrativeklagesystem efter de gældende regler herom.Der findes ikke centralt registreret data om kommunernes sagsbehandlingstider påhøreapparatområdet. Arbejdsgruppen har spurgt KL, om de kender de gennemsnitligesagsbehandlingstider, men KL er ikke i besiddelse af oplysninger herom. Region Hovedstadenoplyser i regionens rapport på høreapparatområdet16, at kommunernes sagsbehandlingstid vurderesat være mellem 1-4 uger. Arbejdsgruppen er imidlertid gennem breve fra borgere til ministerierneblevet bekendt med tilfælde, hvor sagsbehandlingstiden er op til 3-6 måneder.
16
Region Hovedstaden. ”Rapport fra arbejdsgruppen vedrørende høreapparatområdet”, 2010
30
Social- og Integrationsministeriet
4.3. KOMMUNERNES UDBETALING AF TILSKUDTIL PRIVAT HØREAPPARATBEHANDLINGI de tilfælde, hvor kommunen har bevilget borgeren høreapparat, og borgeren vælger en privatleverandør, sender den private leverandør en faktura til kommunerne, når høreapparatet erudleveret. Ifølge lovgivningen skal kommunen yde et tilskud på indtil kr. 5.607 kr. (2012-pl og2012-niveau), men tilskuddet kan ikke udgøre mere end de faktiske udgifter. Tilskuddet omfatterhøreprøve, høreapparat, tilpasning, service og garanti og er inkl. moms.Der er ingen krav til udspecificering af fakturaerne fra de private høreapparatleverandører, såkommunerne kan ikke skelne mellem udgifter til selve apparatet og udgifter til behandlingen. Deter heller ikke muligt for kommunerne at afdække, hvor meget borgerne egenbetaler ud overtilskuddets størrelse.Arbejdsgruppen har været i kontakt med KL for at få afdækket den problemstilling, som flerekommuner har rejst om, at de private høreklinikker altid fakturerer kommunerne påmaksimumbeløbet. KL har på den baggrund spurgt en række kommuner om beløbsstørrelsen på defakturaer, som kommunerne får tilsendt fra de private høreklinikker og private leverandører.Kommunerne har ikke et samlet overblik over fakturaernes størrelse, men tilbagemeldingen er, atfakturaerne i stort set alle sager lander på det fulde tilskud.Boks 4.2. Stikprøve på fakturaernes størrelseI oktober 2010 gennemførte en række kommuner en undersøgelse af de tilskud, de udbetaler forborgere, der har fået høreapparatbehandling på godkendt privat klinik. De 25 første fakturaer fraoktober måned fra Viborg Kommune, Herning Kommune, Randers Kommune, Horsens Kommune,Syddjurs Kommune og Aarhus Kommune blev taget ud til undersøgelsen. I alt blev der undersøgt141 bevillinger. I ingen af de undersøgte sager var høreapparaterne faktureret under tilskuddet påkr. 6.230 pr. apparat (2010-niveau). Ud af de 141 bevillinger var der tale om 8 bevillinger til kundet ene øre (1 høreapparat) og 133 bevillinger på tilskud til to høreapparater.
4.4. HØREINSTITUTTER OGKOMMUNIKATIONSCENTRE4.4.1. Specialundervisning for voksneEfter høreapparatbehandlingen er gennemført og høreapparatet udleveret, kan der være behov forundervisning i brugen af høreapparatet. Denne undervisning tilbydes på kommunale og regionalehøreinstitutter og kommunikationscentre under lov om specialundervisning for voksne.Specialundervisning for voksne er undervisning og specialpædagogisk bistand, der har til formål atafhjælpe eller begrænse virkningerne af deltagerens handicap (kompenserendespecialundervisning). Lov om specialundervisning for voksne er et kommunalt ansvarsområde.Det er således den enkelte kommune, der skal sikre sine borgere henvisning til specialundervisningfor voksne med kommunikationshandicap og betale herfor. Borgerne skal visiteres tilspecialundervisningen af kommunen, men i realiteten delegerer flere kommunervisitationskompetencen til kommunikationscentrene, således at borgeren kan få undervisning vedat henvende sig direkte til kommunikationscenteret.Specialundervisningstilbuddet indeholder blandt andet:•Instruktion i brugen af høreapparater••Efterjustering af høreapparaterRådgivning og vejledning om fx de muligheder og begrænsninger et høreapparat kan give
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
31
Der kan være tale om eneundervisning eller holdundervisning. Inden for området findes tilbud iform af grundkurser for nye høreapparatbrugere, hvor kurset også henvender sig til pårørende.Endelig kan tilbuddet gives i en form, hvor det er tilrettelagt som strukturerede samtaler medvejledning og rådgivning.Målet med undervisningen er, at den hørehæmmede bliver i stand til at fastholdekommunikationen med omverdenen. Den hørehæmmede skal blive i stand til at anvende dettildelte høreapparat og få en realistisk opfattelse af mulighederne for at udnytte høreapparatet ogfor at kompensere for de begrænsninger, som hørenedsættelsen medfører. Til varetagelsen afdenne opgave anvendes oftest lærere med en hørepædagogisk uddannelse og hørevejledere mederfaring og uddannelse inden for audiologien.Mange af de institutioner, der løser denne opgave, tager udgangspunkt i såkaldt ICF-baseredestandarder, som er udarbejdet på initiativ af Danske Tale-, Høre- og Synsinstitutioner(kommunikationscentre og høreinstitutter). I disse standarder indgår personalets kvalifikationer ogfaglige forhold.
4.4.2. Organiseringen af hørecentre og kommunikationscentreKommunalbestyrelserne træffer beslutning om tildeling af ydelser på kommunikationscentre oghøreinstitutter. Kommunalbestyrelserne kan varetage driften af disse institutioner, eller driften kanligge hos regionerne.Der er pligt for kommunalbestyrelser og regionsråd til at indgå rammeaftaler om brugen ogudviklingen af disse centre. Endvidere kan der indgås mellemkommunale aftaler omopgavevaretagelsen.De finansieringsmodeller, der er fastlagt i de regionale rammeaftaler, varierer mellem regionerne.Der kan identificeres to overordnede modeller, som er abonnements- og takstfinansiering.Abonnementsfinansieringindebærer, at kommunerne betaler en fast pris for en ydelse, uanset hvormange borgere der modtager den. Der findes flere former for abonnementsordninger, hvorabonnementet kan være baseret på fx objektive forhold (fx befolkningstal), historiske data (sidsteårs anvendelse) eller aftalebaserede, dvs. hvor kommunen aftaler et timetal inden for forskelligekategorier af ydelser.Takstfinansieringindebærer betaling pr. visiteret bruger. Denne finansieringsform anvendesprimært i Region Hovedstaden, hvor kommunerne i hver enkelt sag skal tildele ydelsen til denenkelte modtager. Derudover findes disse to modeller også i forskellige blandingsformer iregionerne (Kilde: Rambøll, 2009).En undersøgelse fra Rambøll i 2009 har analyseret, hvordan kommunikationscentrene anvendes afkommunerne.Kommunernekommunernekommunerne,kommunerneleverandører.oplyser17, at når det gælder tilbud til borgere med hørevanskeligheder, så køberi høj grad ydelserne fra eksterne leverandører. Således er det kun 10 pct. afder altid benytter egne tilbud til borgere med hørevanskeligheder. 74 pct. afbenytter altid eksterne leverandører og 16 pct. bruger både egne og eksterne
17
Rambølls analyse er blandt andet baseret på en spørgeskemaundersøgelse blandt alle kommuner med en svarprocent på 71 pct. Foryderligere information om metode og datagrundlag henvises til Rambølls rapport ”Undersøgelse af det specialiserede hjælpemiddel- ogkommunikationsområde” fra 2009.
32
Social- og Integrationsministeriet
5. SAMMENLIGNING AF UDGIFTER VEDOFFENTLIG HØREAPPARATBEHANDLINGOG TILSKUDDET TIL PRIVATHØREAPPARATBEHANDLINGForløbet vedrørende udlevering af høreapparat starter med, at en speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme foretager en undersøgelse af hørelsen, typisk i form af en toneaudiometri,taleaudiometri og tympanometri/stapedius18. Disse undersøgelser giver anledning til en udgift på582,64 kr. Hertil kommer et konsultationshonorar på 214,25 kr. Alt i alt er der tale om en udgift på796,89 kr., jf. speciallægernes overenskomst pr. 1. april 2011. Regionerne og kommunerne (viaden kommunale medfinansiering) afholder udgiften19.Herefter kan høreapparatbehandlingen (hvis der er behov herfor), fortsætte på én af tre måder:1.2.På en regional audiologisk klinik.Hos en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme, der har en rammeaftale medregionen20. (I nogle tilfælde vil speciallægen dog efter nærmere undersøgelse sendeborgerne til videre behandling på en regional audiologisk klinik.)På godkendt privat høreklinik med offentligt tilskud.
3.
I det følgende foretages en sammenligning af omkostninger ved udlevering af høreapparat ved enregional audiologisk klinik, ved en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftaleog ved en privat forhandler med tilskud.
5.1. HØREAPPARATBEHANDLING PÅ REGIONALEAUDIOLOGISKE KLINIKKERRegionerne har i medfør af sundhedslovens § 74 ansvaret for tilrettelæggelsen afhøreapparatbehandlingen på de regionale sygehuses audiologiske klinikker. Behandling medhøreapparat på de regionale audiologiske afdelinger foregår ambulant over et antal besøg.Som udtryk for omkostningerne for høreapparatbehandling på regionale audiologiske klinikker,kan der tages udgangspunkt i DAGS-taksterne21. DAGS-taksterne for høreapparatbehandlingafspejler sygehusenes gennemsnitlige driftsudgifter til behandling af patienter, der modtagerhøreapparatbehandling.Fra 2010 er der oprettet takstgrupper for de ambulante takstgrupper ”audiologi”, ”audiologiskudredning”, ”audiometri” og ”høreapparatbehandling (sammedagspakke)”.Tabel 5.1. Audiologiske takster for 2012Takstgrupper1819
Takst 2012
Baseret på skøn fra DELTA om et gennemsnits 1. besøg hos speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme.I de (relativt få) tilfælde, hvor henvisningen sker fra en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme uden overenskomst, vil henvisningenikke give anledning til en regional udgift og dermed heller ikke en kommunal medfinansiering. I stedet vil udgiften blive dækket af detoffentlige tilskud til høreapparatbehandling i privat regi eller via borgerens egenbetaling.20Regionen kan også indgå § 3 aftale med speciallægen, der afviger fra overenskomstens fastsatte honorar. Derudover er der relativt fåtilfælde, hvor regionen har indgået aftale med de private godkendte klinikker om, at de varetager høreapparattilpasningen for regionen.
Omkostningsdatabasen er vurderet til ikke at være retvisende for de faktiske omkostninger forbundet medbehandling på høreområdet, hvorfor DAGS-taksterne, som er fastsat ud fra en økonomisk vurdering afregionerne og Sundhedsministeriet, anvendes i det følgende.
21
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
33
AudiologiAudiologisk udredningAudiometriHøreapparatbehandling, sammedagspakke
1.2653.9782.1662.276
Anm.: Taksterne er inkl. taksten for et ambulant besøgKilde: Takstvejledning 2012. Registreringsvejledning fremgår af Sundhedsstyrelsens publikation ”Fællesindhold forbasisregistrering af sygehuspatienter”
Et sygehus modtager et beløb svarende til taksten, når der gennemføres en af de anførteprocedurer. Afregningen af audiologiske patienter skelner ikke mellem behandling på et eller toører, men hvilke procedurer der er udført, hvorfor dette i det følgende tolkes som udtryk for, atman i forbindelse med fastsættelserne af taksterne har vurderet, at der ikke er nævneværdig forskeli arbejdsbyrden – og dermed i omkostningen – ved behandling af hhv. et og to ører.Det er forskelligt, hvor mange ambulante besøg på den audiologiske afdeling den enkelte patienthar i sit forløb. Nogle vil for eksempel kun have behov for 2 ambulante besøg, hvor andre vil havebehov for 3 eller flere ambulante besøg. Desuden kan der gives flere ydelser på én gang i ensamlepakke (sammedagsbehandling). Det antages, at der i gennemsnit er 2,522besøg i forbindelsemed høreapparatbehandling. Der er ikke grundlag for at antage, at antallet af besøg genereltafhænger af, hvorvidt der er tale om behandling på et eller to ører. Det vurderes, at 80 pct. afborgerne har behov for behandling på to ører.23
5.1.1. Gennemsnitlige udgifter ved behandling på offentligeaudiologiske klinikkerFor hver af takstgrupperne i tabel 5.1. er antallet af besøg i 2011 opgjort. Omkostningen vedhøreapparatbehandling på regionale audiologiske klinikker kan herefter opgøres som antal besøggange DAGS-takst. På den baggrund kan omkostningerne til høreapparatbehandling på deregionale audiologisk klinikker i 2011 opgøres til knap 119 mio. kr. i 2012-priser, jf. tabel 5.2.Tabel 5.2. Udregning af gennemsnitlig udgift pr. audiologisk besøg ved behandling på regionalaudiologisk klinikAktivitet(antal besøg)SamletTakstgruppeTakst 20122011omkostningForundersøgelse ved praktiserende speciallægeAudiologiAudiologisk udredningAudiometriHøreapparatbehandling (sammedagspakke)I alt1.2101.2653.9782.1662.276
1.7512.118.71046.01058.202.6502.4709.825.6605.47111.850.18615.94036.279.44071.642 118.276.6461.651
Gennemsnitlig omkostning ved audiologisk besøgKilde: Kilde: Takstvejledning 2012 og DRG grupperet LPR for aktivitet i 2011 opgjort pr. 18. marts 2012 1) Der kan værebesøg med eksempelvis høreapparatbehandling i andre takstgrupper, enten som følge af mangelfuld registrering, eller fordipatienten samtidig får lavet en operation. Disse patienter anses for ikke at være ”rene” høreapparatbehandlinger mv.,hvorfor disse ikke er medtaget i tabellen.2) På baggrund af tabel 5.3. vurderes det, at (4.432-2681 =) 1.751 besøg vedrørende forundersøgelse foretages af enpraktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme til det honorar 1.210 kr., hvorefter selve behandlingen foretagespå en regional audiologisk klinik.
Kilde: ”Redegørelse vedrørende udviklingen på høreområdet i Århus Amt”, 2005. Endvidere har DELTA bekræftet, at 2,5 besøg igennemsnit pr. patient giver et godt billede af virkeligheden.23Kilde: ”Redegørelse vedrørende udviklingen på høreområdet i Århus Amt”, 2005.
22
34
Social- og Integrationsministeriet
Den gennemsnitlige udgift pr. besøg kan herefter beregnes som den samlede udgift divideret meddet samlede antal procedurer. Det bemærkes, at beregningen er foretaget med taksterne fra 2012,mens det er antallet af procedurer i 2011, der er anvendt, idet der hermed anvendes de nyeste datafor såvel takster som aktivitet. Udgiften pr. ambulant audiologisk besøg kan dermed tekniskberegnes til 1.651 kr. Det antages som anført ovenfor, at borgeren i gennemsnit har 2,5 ambulantebesøg. Dette giver en gennemsnitlig udgift for høreapparatbehandling på de regionale audiologiskeklinikker på 4.128 kr. eksklusiv høreapparat – uafhængigt af om der er behandlet et eller to ører.Ved udlevering af to høreapparater på offentlige regionale audiologiske klinikker erbehandlingsudgiften dermed i gennemsnit 4.128 kr. Hertil kommer udgiften til ørepropper på(2*125 kr. =) 250 kr.24samt udgiften til de to høreapparater på (2*3.894 kr. =) 7.788 kr. Når dersammenlignes med det offentliges udgift ved tilskud til privat behandling, skal der forsammenlignelighedens skyld tillægges moms (selvom kommunen får momsen afløftet) påhøreapparaterne og ørepropperne på ((250+7.788)*0,25 =) 2.010 kr. Endelig skal udgiften tilhenvisningen fra speciallægen i øre-, næse- og halssygdomme på 797 kr. tillægges.Alt i alt er der således tale om en offentlig udgift på 14.973 kr. baseret på takster i 2012 og påaktivitet i 2011.
24
Ifølge AMGROS er gennemsnitsprisen på en øreprop ca. 250 kr. AMGROS har endvidere oplyst, at ca. halvdelen af de offentligt indkøbteapparater leveres med ørepropper, hvorfor der kun skal indkøbes særskilte ørepropper for den anden halvdel, svarende til en samletgennemsnitspris på (250/2 =) 125 kr.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
35
5.1.2. Kommunal medfinansieringSom led i kommunalreformen medfinansierer kommunerne regionernes udgifter i sundhedsvæsnet.Den kommunale medfinansiering er 30 pct. af det ambulante besøg – dog maksimalt 1.384 kr. prambulant besøg i 201225. 30 pct. af den ambulante besøgstakst er 286 kr. for 2012. Dengennemsnitlige kommunale medfinansiering til et høreapparatbehandlingsforløb på en regionalaudiologisk klinik udgør således (2,5*286 + 797*0,3 =) 954 kr. ud af den samlede regionalebehandlingsudgift på 4.925 kr. ved 2,5 besøg på den regionale høreklinik og 1 besøg hosspeciallæge i øre-, næse- og halssygdomme (2,5*1.651+797).
5.2. HØREAPPARATBEHANDLING HOSPRAKTISERENDE SPECIALLÆGE I ØRE-, NÆSE-OG HALSSYGDOMME MED RAMMEAFTALEBeregning af udgifter forbundet med offentlig behandling hos praktiserende speciallæger i øre-,næse- og halssygdomme med rammeaftale kan tage udgangspunkt i regionernes og depraktiserende speciallægers rammeaftaler i henhold til sygesikringsørelægernes overenskomst.Selve indholdet af en høreapparatbehandling i speciallægepraksis er klart defineret i overenskomstom speciallægehjælp af 1. april 2008. Høreapparatbehandlingen er opdelt i tre hovedydelser:1.2.3.Forundersøgelse med henblik på høreapparatbehandling. Ydelse 5007Høreapparattilpasning. Ydelse 5008Høreapparattilpasning, flere (tilpasning for 2. øre). Ydelse 5108
Den praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftale betragtes som endel af det offentlige tilbud på linje med de regionale audiologiske klinikker. Behandlingen er gratisfor patienten, og regionerne og kommunerne (via den kommunale medfinansiering) afholderudgiften til behandlingen.I protokollat om samarbejde mellem praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme ogde regionale audiologiske klinikker peges på to muligheder for indgåelse af aftale omrammeydelser mellem regionen og den praktiserende speciallæge i øre-, næse og halssygdomme:1.Den praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme foretager forundersøgelsemed henblik på høreapparattilpasning (ydelse 1), hvorefter undersøgelsesresultaterne vedspeciallægens henvisning danner baggrund for høreapparatbehandling på en regionalaudiologisk høreklinik.Den praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme foretager forundersøgelsemed henblik på høreapparattilpasning (ydelse 1), hvorefter speciallægen, hvis godkendtefter retningslinjerne for høreapparatleverandør, kan rekvirere et kommunalt finansierethøreapparat og tilpasse dette efter ydelse 2 og 3.
2.
Danske Regioner oplyser, at der er 10 praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme,der udleverer høreapparater efter rammeaftale med regionen, det vil sige model nr. 2 af de toovenstående.I tabel 5.3. fremgår honoraret i den nuværende overenskomst og det antal forløb, der blev udbetalthonorarer for i 2011.
25
Jf. Cirkulære om aktivitetsbestemt, kommunal medfinansiering på sundhedsområdet.
36
Social- og Integrationsministeriet
Tabel 5.3. Ydelse og honorar til praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdommeYdelseHonorarAntal forløb5007 – Forundersøgelse mhp. Høreapparatbehandling1.2104.4325008 – Høreapparattilpasning3.7902.6815108 - Høreapparattilpasning, flere (tilpasning 2. øre)1.8902.257Kilde: Sygesikringsregistret 2011, honorarer jf. overenskomst gældende pr. 1. april 2012
Høreapparatbehandling på et øre honoreres med ydelse 5007 og 5008 dvs. i alt 5.000 kr.Høreapparatbehandling af to ører honoreres med ydelse 5007, 5008 og 5108 og udgør 6.890 kr.,hvilket vil sige, at 2. øre honoreres med et halvt honorar.Den gennemsnitlige offentlige behandlingsudgift forbundet med offentlig høreapparatbehandlinghos praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme med rammeaftale er altså 6.890 kr.ved udlevering af to høreapparater. Hertil kommer udgiften til ørepropper på (2*125 kr. =) 250 kr.samt udgiften til de to høreapparater på (2*3.894 kr. =) 7.788 kr. Desuden skal der tillægges momspå høreapparaterne og ørepropperne på ((250+7.780)*0,25 =) 2.010 kr.Alt i alt er der således tale om en offentlig udgift på 16.938 kr. (2012-pl).
5.2.1. Kommunal medfinansieringPå samme måde som det er tilfældet ved behandling på de regionale audiologiske afdelinger, erder en kommunal medfinansiering på 30 pct. pr. ambulant besøg – dog maksimalt 332 kr. – iforbindelse med høreapparatbehandling ved de praktiserende speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme med rammeaftale.
5.3. ANDRE OFFENTLIGE LØSNINGERRegionen kan alternativt indgå en § 3 aftale med den praktiserende speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme om forundersøgelse og udlevering af høreapparater. § 3 aftaler er lokale aftaler, derafviger fra overenskomsten. Danske Regioner oplyser, at regionerne har indgået i alt syv § 3aftaler. Aftalerne er indgået i Region Hovedstaden og Region Midtjylland.Region Syddanmark har som den eneste region haft høreapparatområdet i offentlige udbud, og derer indgået aftale med Hørecentralen Danmark og Phonak Danmark A/S, der udlevererhøreapparater som en del af det offentlige tilbud. Høreapparaterne leveres af AMGROS. Aftalen erbegrænset til behandling af ”simpelt høretab” og til behandling af 1.800 patienter. Regionen vilikke oplyse prisen, men oplyser, at der er opnået en væsentlig bedre pris end den gældenderammeaftale, dvs. de aftalte honorarer efter overenskomsten.
5.4. HØREAPPARATBEHANDLING HOSGODKENDT PRIVAT LEVERANDØRPå baggrund af en forundersøgelse hos en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme, hvorborgeren får en henvisning til høreapparatbehandling, kan borgeren vælge behandling hos engodkendt, privat høreapparatleverandør.Der er ikke gennemsigtighed om de private forhandleres udgifter til høreapparatbehandling. I 2012udgør det offentlige tilskud 5.607 kr. pr. høreapparat inkl. behandling og kan maksimalt udgøre defaktiske omkostninger. Tilskuddet dækker høreprøve, høreapparat, tilpasning, service og garantiog er inkl. moms. Kommunen har ligesom ved offentlig behandling pligt til at sikre mulighed for,at borgeren kan tildeles undervisning og teknisk opfølgning på et kommunikationscenter.Arbejdsgruppen har ikke haft adgang til oplysninger om private klinikkers regnskaber og kenderderved ikke de faktiske omkostninger på private høreklinikker og fordelingen af udgifterne. MenPAKS (Foreningen af Private Audiologiske Klinikkers Sammenslutning) har oplyst, at der i
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
37
gennemsnit udleveres høreapparater for 3.500 kr. eksklusiv moms, og det resterende tilskudsbeløbanvendes til høreprøve og tilpasning. Desuden kan der være en egenbetaling fra borgeren evt.fratrukket andre tilskud fra fx Sygeforsikringen Danmark.Der findes ikke præcise data om, hvilke høreapparater og til hvilken kvalitet der udleveres i detprivate med tilskud.
5.4.1. Egenbetaling hos godkendt privat leverandørPrivate Audiologiske Klinikkers Sammenslutning (PAKS) og Dansk Hørecenter oplyser, at ca. 75pct. af borgerne har en egenbetaling ud over tilskuddet. Andelen stemmer overens med CASAsundersøgelser fra 2007, der viser, at 71 pct. af borgerne har en egenbetaling.Dansk Hørecenter oplyser, at egenbetalingen varierer fra få hundrede kroner til over 10.000 kr.PAKS vurderer, at borgeren i gennemsnit har en egenbetaling på 2.500 kr. pr. høreapparat vedtilskud på 6.230 kr. (2010-niveau).
5.5. SAMMENLIGNING AFBEHANDLINGSUDGIFTERSom det fremgår af ovenstående, er behandlingsudgiften til høreapparatbehandling efterrammeaftale i speciallægeoverenskomsten på 5.000 kr. ved udlevering af ét høreapparat og 6.890kr. for udlevering af to høreapparater ifølge overenskomsten.Den gennemsnitlige behandlingsudgift pr. patient på de offentlige audiologiske klinikker udgør4.128 kr. – uafhængigt af om der behandles på et eller to ører.Den gennemsnitlige udgift pr. indkøbt høreapparat i offentlig regi var ifølge AMGROS 3.984 kr.eksklusiv moms i 2011 (2012-pl). Det offentlige tilskud hos privat leverandør pr. høreapparat er5.607 kr. i 2012. Forskellen i de offentlige udgifter forbundet med høreapparatbehandling i deforskellige regi fremgår af tabel 5.4.Det bemærkes, at der i tabel 5.4. er medtaget moms på høreapparat og ørepropper i forhold tilbehandling i offentligt regi, selvom kommunen i realiteten får momsen afløftet. Dette skyldes, atdet offentlige tilskud til høreapparatbehandling i privat regi er inklusiv moms. En alternativ mådeat sammenligne udgifterne på ville være, at momsen ekskluderes fra tilskuddet. Hermed villemomsen heller ikke skulle medregnes i offentligt regi, hvilket ville give et mere korrekt billede aftrækket på de offentlige udgifter ved behandling i hhv. offentligt og privat regi. Det er imidlertidikke muligt at sige noget om hvor stor en del af tilskuddet, der udgøres af moms. Det er primærtfordi en stor del af de borgere, der får udleveret høreapparater i privat regi, har en større ellermindre egenbetaling, og dermed kan det ikke afgøres, hvor stor en del af tilskuddet der i realitetenudgøres af moms.
38
Social- og Integrationsministeriet
Tabel 5.4. Sammenligning af offentlige behandlingsudgifter til høreapparatbehandling i offentlig regivs. tilskud til privat behandling (kr. 2012pl)PraktiserendeRegionaleOffentligt til-speciallæge med Audiologiskeskud hos privatrammeaftaleKlinikkerforhandlerHenvisning fra praktiserende speciallægeBehandling på et øreBehandling på 1 øreEt høreapparatØrepropMoms (høreapparat og øreprop)I alt behandling på et øre-797797
5.0003.9841251.02810.137Behandling på to ører6.8907.7882502.01016.938
4.1283.9841251.02810.062
-5.607--6.404
Behandling på 2 ørerTo høreapparaterTo ørepropperMoms (høreapparater og ørepropper)I alt behandling på to ører
4.1287.7882502.01014.973
-11.214--12.011
Kilde: Sundhedsministeriet 2012 baseret på oplysninger fra overenskomsten og sygesikringsregistret, takstvejledning 2012suppleret samt grupperet LPR for aktivitet i 2011 pr. 18. marts 2012, jf. foregående afsnit samt egne beregninger.Arbejdsgruppen er fra flere steder blevet gjort opmærksom på at borgere, som har fået udleveret høreapparater hosgodkendte private forhandlere anvender de kommunale og regionale høreinstitutter i markant mindre omfang end borgere,som har fået udleveret høreapparater i offentligt regi. Arbejdsgruppen er dog ikke bekendt med data, som understøtterdenne påstand. Desuden er det således, at såvel offentlige som private høreapparatleverandører i henhold tilSundhedsstyrelsens vejledning om høreapparatbehandling skal orientere om muligheden for at anvende de kommunale ogregionale høreinstitutter til hørepædagogisk instruktion. På den baggrund er den eventuelle forskel i forhold til anvendelseaf de kommunale og regionale høreinstitutter ikke medtaget i tabellen.
Det ses, at de offentlige udgifter ved udlevering af to høreapparater er størst, når helebehandlingsforløbet foregår hos de praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme medrammeaftale. En del af forklaringen i forhold til differencen i forhold til behandling på deregionale audiologiske klinikker er, at de praktiserende speciallæger i øre-, næse og halssygdommeaflønnes med 1.890 kr. ekstra, hvis der behandles på to ører, hvorimod afregningssatsen for deregionale audiologiske klinikker ikke skelner mellem behandling på et eller to ører, men i stedetafregnes på baggrund af udførte procedurer.Behandling på privat klinik med offentligt tilskud giver anledning til de mindste offentlige udgifter– både ved behandling af et øre og to ører. Det kan dog ikke konkluderes, at de private klinikkernødvendigvis er billigere, idet nogle af udgifterne i stedet kan være betalt af borgeren gennemegenbetaling.Ved sammenligning mellem udgifter i offentligt regi og tilskuddet til privat behandling er der enrække forhold, der bør tages højde for bl.a. forskel i rammevilkår og produktionsbetingelser. I detoffentlige er der – modsat i det private - en forpligtelse til uddannelse. Derudover må detforventes, at de regionale audiologiske klinikker generelt behandler ”tungere” patienter end i detprivate, jf. Sundhedsstyrelsen faglige anbefalinger om, at mere komplicerede høretab børbehandles ved medicinsk audiolog.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
39
Omvendt har de godkendte private klinikker en række udgifter, som ikke medtages i DAGS-taksterne såsom udgifter til lønsumsafgift, apparatur og husleje.
40
Social- og Integrationsministeriet
6. KVALITETSSIKRING,GENNEMSIGTIGHED OG ØGETUDGIFTSKONTROLI henhold til kommissoriet skal arbejdsgruppen analysere følgende spørgsmål:
•
Kvaliteten og organiseringen af den faglige visitation og kvalitetssikring på de godkendteprivate klinikker.Hvordan kan den faglige visitation og organiseringen heraf forbedres,således at patienter ikke tilbydes høreapparatbehandling uden at have behov herfor?Hvordan kan den nuværende kvalitetssikring og efterkontrol på godkendte private klinikkerstyrkes?Øget gennemsigtighed:Hvordan kan der skabes øget gennemsigtighed i forhold tilspeciallægernes egeninteresser i at henvise til høreapparatbehandling samt i forhold til,hvilke ydelser de private leverer for det offentlige tilskud, herunder i forhold til pris ogkvalitet?Udgiftskontrol og tilskuddets størrelse:Skal reglerne for tilskud ændres, og er der grundlagfor yderligere nedsættelser af tilskuddet til privat udleverede høreapparater?
•
•
6.1. KVALITETSSIKRING AFHØREAPPARATOMRÅDETArbejdsgruppen har fået til opgave at analysere, hvilke tiltag der kan medvirke til at styrkekvaliteten af høreapparatområdet. Det gælder både kvaliteten af den lægefaglige visitation tilhøreapparatbehandling, selve høreapparatbehandlingen og kvaliteten af de udleverede apparater.
6.1.1. Kvalitetssikring af den lægefaglige visitationSpeciallægen i øre-, næse- og halssygdomme foretager en lægefaglig vurdering af, om der erindikation for høreapparatbehandling. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en faglig vejledning forhøreapparatbehandling, hvor der er fastlagt retningslinjer for god høreapparatbehandling i bådeoffentligt og privat regi.Boks 6.1. Sundhedsstyrelsens vejledning om indikationer for høretabDer skal foreligge et høretab med en høretærskel i frekvensområdet 1000, 2000 og 4000 Hz på 30dB (HL-hearing level) eller dårligere, enten i gennemsnit eller på mindst 2 af disse frekvenser. Vedforskel på mindst 20 dB mellem høretærsklerne ved 2000 og 4000 Hz skal tærsklerne ved 2000 og3000 Hz i gennemsnit være 25 dB eller dårligere. Ved afvigelser herfra bør behandling ske underansvar af en medicinsk audiolog.
Speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme skal som alle andre autoriserede sundhedspersonerhandle i overensstemmelse med autorisationslovens § 17 omomhu og samvittighedsfuldhed. Detforventes derfor, at lægen følger de faglige retningslinjer, som er i overensstemmelse med godpraksis på området.Der er rejst kritik af, at ikke alle speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme henviser på korrektindikation til høreapparatbehandling. Herunder at patienter henvises til høreapparatbehandling
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
41
uden indikation herfor26, eller at patienter ikke henvises til offentlig behandling på trods afindikation for behov for specialiseret behandling på offentlig audiologisk klinik27. En årsag, derpeges på, er, at speciallægen kan fungere som godkendt privat forhandler af høreapparater ogderved kan have incitament til at henvise patienten til ”sig selv”.DELTA har oplyst, at 73 af de 143 godkendte private klinikker i 2009 er drevet af eller hartilknyttet speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme, og dermed selv kan forestå henvisning tilhøreapparatbehandling med tilskud.Problemstillingen med speciallægernes eventuelle dobbeltrolle har været rejst flere gange. Det varblandt andet årsagen til, at Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Foreningen af Speciallæger ijuni 2006 indgik en aftale om speciallæger i øre-, næse- og halssygdommes informationspligt, nårde henviser til høreapparatbehandling. Aftalen understreger, at speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme har pligt til at oplyse patienten om mulighederne for frit valg afhøreapparatleverandør. Hvis speciallægen selv optræder som privat leverandør eller på andenmåde har en økonomisk forbindelse til leverandøren, har speciallægen pligt til at oplyse patientenherom i forbindelse med henvisningen. For at sikre at patienten modtager denne information, skalpatienten underskrive en erklæring om at have modtaget fuld oplysning om valgmuligheder og omspeciallægens eventuelle relationer med en leverandør.Kan speciallægen i øre-, næse- og halssygdomme ikke efterfølgende fremlægge dokumentationfor, at oplysningspligten er opfyldt, vil speciallægen i øre-, næse- og halssygdomme kunne tildelesadvarsel eller bod i henhold til overenskomstens § 7 og § 9.Speciallægelandssamarbejdsudvalget har oplyst arbejdsgruppen om, at udvalget ikke har behandletnogen sager vedrørende ovenstående siden aftalens indgåelse pr. 1. juli 2006.Med henblik på at øge kvaliteten og gennemsigtigheden af den lægefaglige visitation kan følgendeforslag overvejes:1.2.3.4.Dokumentation for efterlevelse af Sundhedsstyrelsens retningslinjerKrav om henvisning fra speciallæge med overenskomstHenvisende speciallæger må ikke udlevere høreapparaterØget fokus på brug af andre hjælpemidler
1) Dokumentation af efterlevelse af Sundhedsstyrelsen retningslinjerAf Sundhedsstyrelsens vejledning om høreapparatbehandling fremgår følgende vedr. henvisningfra speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme: ”Henvisningen til høreapparatbehandlingbørværefyldestgørende til visitation af den hørehæmmede med en kort, men tilstrækkelig anamnese, ogaudiogram og eventuelle andre høreprøver bør vedlægges”. Der er altså pt. ikke entydige krav tilindholdet i henvisninger til høreapparatbehandling.Det kan overvejes, at speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme fremover i forbindelse medhenvisning til høreapparatbehandling skal anvende en standardiseret henvisningsblanket, somudarbejdes på grundlag af de opstillede kriterier for høreapparatbehandling i Sundhedsstyrelsensvejledning om høreapparatbehandling. Såfremt speciallægen vælger at henvise tilhøreapparatbehandling, selvom patienten ikke opfylder de på henvisningsblanketten opstilledekriterier, skal speciallægen i henvisningen redegøre særskilt herfor.
26
27 27
Operation X, TV2, oktober 2010.Københavns Kommune, se boks 4.1.
42
Social- og Integrationsministeriet
En standardiseret henvisningsblanket kan sandsynligvis være med til at sikre at borgere, der reeltikke vil få glæde af et høreapparat ikke henvises til høreapparatbehandling, og at borgere medbehov for specialiseret behandling på en regional audiologisk klinik ikke behandles på en privatgodkendt høreklinik. Omvendt kan en standardiseret henvisningsblanket muligvis blive omfattetsom en øget bureaukratisering.2) Krav om henvisning fra speciallæge med overenskomstI dag kan alle speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme henvise en patient tilhøreapparatbehandling – hvad enten de indgår i overenskomsten med regionerne eller ej.Det kan overvejes, om det fremover kun skal være speciallæger i øre-, næse- og halssygdommemed overenskomst eller audiologer på de audiologiske afdelinger, der kan henvise til offentligtfinansieret høreapparatbehandling.En sådan ordning vil alt andet lige betyde, at regionerne i højere grad vil kunne styre aktiviteten(eksempelvis qua ovennævnte standardiserede henvisningsblanket) og sanktionere ved misbrug.Omvendt kan ordningen betyde, at borgerne risikerer at vente længere på at komme til enindledende undersøgelse, idet antallet af speciallæger, som kan henvise, vil falde. Ifølgespeciallægefortegnelsen er der 167 speciallæger, der praktiserer inden for overenskomsten, mensDELTA vurderer, at der er under 10 speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme udenoverenskomst på landsplan, hvorfor effekten i forhold til ventetidsproblematikken umiddelbart vilvære beskeden.Det bemærkes dog, at en indskrænkning i henvisningsretten til kun at omfatte speciallæger medoverenskomst vil kunne give anledning til kritik, da man herved stiller spørgsmålstegn ved detlægefaglige grundlag for henvisninger fra andre speciallæger.3) Henvisende speciallæger må ikke udlevere høreapparaterDet kan også overvejes, at speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme, der henviser tilhøreapparatbehandling, afskæres fra at agere som private forhandlere af høreapparater.Et sådant tiltag vil sikre, at problemet med/mistanken om, at nogle speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme henviser patienter til høreapparatbehandling, selvom der reelt ikke er indikationherfor, grundet uheldige økonomiske incitamenter, elimineres. Omvendt må det betragtes som etdrastisk skridt, idet det i praksis vil betyde, at en række speciallæger fratages muligheden for atvidereføre den forretning, som de har bygget op i overensstemmelse med gældende regler.4) Øget fokus på brug af alternativer til høreapparaterSom beskrevet i afsnit 3.1. viser undersøgelser, at nogle høreapparater ender i skuffen. Når noglehøreapparater ikke anvendes (skuffeapparater), kan det bl.a. skyldes, at den hørehæmmede har haftfor store forventninger til effekten af høreapparatet eller ikke har modtaget tilstrækkeliginstruktion og undervisning i brug af høreapparat. Det kan derfor overvejes, om der er behov for atfokusere mere på, at borgeren oplyses om muligheden for undervisning på høreinstitutterne ellerkommunikationscentrene.Det kan desuden overvejes, om der i den lægefaglige visitation skal fokuseres mere på, om der erandre høretekniske hjælpemidler, der bedre kan afhjælpe problemet, end høreapparater.Sådanne tiltag vil kunne virke til at sikre, at borgerne får en så effektiv behandling af deres høretabsom muligt enten ved et høreapparat eller på anden vis.
6.1.2. Kvalitetssikring af høreapparatbehandlingen på godkendteprivate klinikker og offentlige klinikker
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
43
Som det er i dag, er der forskel i kvalitetssikringen af den offentlige og privatehøreapparatbehandling.1) Godkendelsesordning og tilsynFor de private klinikker er der indført en godkendelsesordning, der stiller grundlæggende kravinden for audiometri, personale, dokumentation af effekt, om klinikken har udarbejdet enkvalitetshåndbog mv. DELTA fører årlige tilsyn i forhold til disse krav. De regionale audiologiskeklinikker og de praktiserende speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme, der udlevererhøreapparater som en del af den offentlige behandling, er ikke omfattet af godkendelsesordningenog tilsynet, men er omfattet af regionens kvalitetskrav og de generelle krav om omhu ogsamvittighedsfuldhed, jf. autorisationslovens § 17.2) Kvalitetskrav til høreapparaterDer stilles ikke nogle kvalitetskrav til udleverede høreapparater med tilskud fra private godkendteklinikker, hvorimod der er i det offentliges indkøb af høreapparater er opstilletkravspecifikationer28.3) Kvalitetsmåling af behandlingDer gennemføres ikke fra centralt hold kvalitetsmålinger alene fokuseret påhøreapparatbehandlingen i det offentlige, hvorimod der gennemføres en kvalitetsmåling af denpatientoplevede kvalitet og effekten af behandlingen på de godkendte private klinikker ved etvalideret spørgeskema (IOI-HA). Det er de private klinikker selv, der har ansvar for at udleverespørgeskemaet til patienten, at indsamle det og endelig indsende det til DELTA, der offentliggørmålingen. Svarprocenten i den seneste undersøgelse vedr. første halvår 2010 var 58 pct., hvilket ernogenlunde på niveau med tidligere perioder.
6.1.3. Med henblik på at øge kvaliteten i høreapparatbehandlingenkan følgende forslag overvejes:1. Kvalitetsmålinger i såvel privat som offentligt regi og centralisering2. Kvalitetskrav til privat udleverede høreapparater med tilskud3. Ændring i tilsynet med godkendte private klinikker1) Kvalitetsmålinger i såvel offentlig som privat regi og centraliseringDet kan overvejes, om de regionale audiologiske klinikker og de praktiserende speciallæger i øre-,næse- og halssygdomme med rammeaftale på samme måde som de private godkendte klinikkerskal omfattes af krav om kvalitetsmåling. Enten i form af IOI-HA spørgeskema eller på anden vis.Et sådant tiltag vil sikre, at man vil kunne få et samlet overblik over den patientoplevede kvalitetog effekt af høreapparatbehandlingen i Danmark – herunder det samlede antal skuffeapparater.Omvendt kan man sige, at den offentlige høreapparatbehandling er omfattet af de generelle kravom omhu og samvittighedsfuldhed, jf. autorisationslovens § 17. Desuden er behandlingen på deregionale audiologiske klinikker omfattet af de generelle og tværgående standarder i den danskekvalitetsmodel. Indførelsen af en yderligere kvalitetsmåling i den offentlige høreapparatbehandlingvil derfor muligvis blive opfattet som en unødvendig øget bureaukratisering.Som nævnt ovenfor er det de godkendte private høreklinikker, der selv er ansvarlige forindsamling af kvalitetsdata. Dette kommer ifølge DELTA til udtryk i en meget forskelligartetindsamlingspraksis, der resulterer i forskelle i svarprocenter, hvornår brugerne bliver bedt om atudfylde IOI-HA skemaet og hvordan skemaet udfyldes (interview eller fremsendelse til bruger).
28
Kravspecifikationerne stiller basale funktionskrav til bl.a. intern støj, forvrængning mv.
44
Social- og Integrationsministeriet
Disse forhold betyder, at resultaterne skal tages med visse forbehold. Eksempelvis er der nok envis risiko for, at antallet af skuffeapparater undervurderes i undersøgelserne.Det kan derfor overvejes, om indsamlingen af kvalitetsdata (hvad enten de skal indsamles både ioffentligt og privat regi eller alene i privat regi) i form af IOI-HA skemaet eller på anden vis skalske fra centralt hold af en uvildig aktør. Det kan styrke troværdigheden af de indsamlede databetydeligt.2) Kvalitetskrav til privat udleverede høreapparater med tilskudDet kan overvejes at indføre de samme kravspecifikationer til privat udleverede høreapparater medtilskud, som gælder for offentligt udleverede høreapparater.Dette vil sikre, at de privat udleverede høreapparater lever op til nogle basale funktionskrav oghvilket formentlig vil øge kvaliteten og borgernes nytteværdi, hvilket igen kan medføre enreduktion i antallet af skuffeapparater. Indførelsen af kvalitetskrav til privat udleveredehøreapparater vil dog i nogle tilfælde sandsynligvis betyde, at borgerne bliver tilbudt dyrereapparater med en større egenbetaling til følge.3) Ændring i tilsynet med de godkendte private klinikkerDELTAs årlige tilsyn med de godkendte privatklinikker gennemføres i dag anmeldt. I forbindelsemed tilsynet skal klinikken stille alle nødvendige informationer til rådighed for tilsynet, herunderudvælge journaler, hvor klinikken indhenter patienternes samtykke til, at de kan gennemgås somen del af tilsynet.Det kan overvejes, om formen på tilsynet skal ændres til uanmeldte kontrolbesøg. Desuden kan detovervejes at undersøge mulighederne for at udvide beføjelserne i forhold til journalgennemgangensåledes, at DELTA (eller hvem der på et givet tidspunkt varetager opgaven med tilsynet) selv kanvælge de journaler, som skal gennemgås.Sådanne ændringer vil medgå til at sikre et mere retvisende billede af den daglige praksis i degodkendte private klinikker.
6.2. ØGET GENNEMSIGTIGHED I FORHOLD TILTILSKUD TIL BEHANDLING I PRIVAT REGIArbejdsgruppen har fået til opgave at se på tiltag til større gennemsigtighed i forhold tilspeciallæger i øre-, næse og halssygdommes egeninteresse i, at henvise tilhøreapparatbehandlingogianvendelsenafdetoffentligetilskudtilhøreapparatbehandling på en godkendt privat klinik.Med henblik på at øge gennemsigtigheden i forhold til høreapparatbehandling i privat regimed offentligt tilskud kan følgende forslag overvejes:1. Oprettelse af prisportal2. Udspecificering af regninger3. Oplysning om egeninteresser1) Oprettelse af prisportalDer findes ikke i dag en gennemsigtighed i forhold til pris og kvalitet på de høreapparater,som udleveres med offentligt tilskud i privat regi. Det vil sige, at borgerne ikke iforbindelse med valg af godkendt privat klinik har mulighed for at vurdere, hvilkeprodukter de enkelte klinikker kan tilbyde og til hvilke priser. Borgerne har således kun i
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
45
meget begrænset omfang grundlag for at vælge den private klinik, der bedst muligopfylder borgernes ønsker – eller alternativt vælge behandling i offentligt regi.Det kan derfor overvejes at oprette en internetportal, hvor borgerne kan se, hvilkehøreapparater de godkendte private forhandlere kan tilbyde og til hvilken pris. Enlignende løsning anvendes på medicinområdet, hvor borgeren på medicinpriser.dk kanberegne egenbetaling på sin medicin.Oprettelsen af en sådan prisportal vil betyde, at borgerne i større grad vil få grundlag forat vælge, hvor man vil modtage høreapparatbehandling. Prisportalen vil desuden medgåtil at sikre en øget konkurrence mellem de godkendte private klinikker, hvilket kan bidragetil, at borgerne og det offentlige får mest muligt for tilskuddet.2) Udspecificering af regningerI dag er det sådan, at de godkendte private klinikker ikke skal udspecificere regningen tilkommunen i forbindelse med udbetalingen af tilskuddet. Det vil sige, at hverken borgerne ellerkommunen har et overblik over, hvad tilskuddet mere præcist er anvendt til.Derfor kan det overvejes, at de godkendte private klinikker fremover skal udspecificere regningertil tilskudsmyndigheden på de poster, som tilskuddet dækker - nemlig høreprøve, høreapparat,høreapparattilpasning service, garanti og moms.3) Oplysning om egeninteresserDet kan yderligere overvejes at gøre det til et krav, at de speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme, der samtidig driver eller har investeret i en privat høreklinik, fremover skalregistrere, når patienten vælger høreapparatbehandling på lægens private klinik eller klinik, hvorlægen har en økonomisk interesse.Dette vil sikre, at det vil være muligt at se, om bestemte speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme i særlig høj grad henviser til behandling på godkendte private klinikker, hvor dehar økonomiske interesser. Initiativet vil med en vis sandsynlighed have en forebyggende effekt.
6.3. UDGIFTSKONTROLArbejdsgruppen er blevet bedt om at afdække mulighederne for en øget udgiftskontrol påhøreapparatområdet. Udgiftskontrol kan både forstås som:1.2.3.Færre udgifter pr. bevillingFærre bevillingerØvrige besparelser
Det bemærkes, at de muligheder for at ændre tilskuddet, der præsenteres, først og fremmest vilføre til færre udgifter pr. bevilling, men sandsynligvis også til færre bevillinger.
6.1.3 Færre udgifter pr. bevilling – En yderligere nedsættelse aftilskuddetMed genopretningspakken blev tilskuddet til privat udleverede høreapparater sænket med 10 pct.Endvidere blev den måde, hvorpå tilskuddet reguleres ændret. Fra og med 1. januar 2011 er detvedtaget, at tilskuddet skal reguleres en gang årligt med Danmarks Statistiks forbrugerprisindeks.Reguleringen foretages første gang den 1. januar 2014.
46
Social- og Integrationsministeriet
Arbejdsgruppen er blevet bedt om at undersøge muligheden for en yderligere nedsættelse aftilskuddet til privat udleverede høreapparater. I dag er de gennemsnitlige offentlige udgifter vedhøreapparatbehandling højere end det tilskud, man kan få med til privat behandling, hvorfor detsandsynligvis ikke vil være billigere at udlevere alle høreapparater i offentligt regi. Det er dog altidop til en politisk beslutning, hvor højt tilskuddet skal være. Hvis man nedsætter tilskuddetyderligere, kan det have som konsekvens, at flere borgere vil vælge offentlig behandling medlængere ventelister til følge. Desuden vil de borgere, der fortsat vælger privat behandling,eventuelt få en højere egenbetaling med mindre nedsættelsen af tilskuddet vil få den konsekvens,at de private høreklinikkers avancer falder.Arbejdsgruppen har beregnet det isolerede potentiale ved forskellige modeller i en alt andet ligesituation. Der er i beregningerne ikke taget højde for eventuelle substitutionseffekter mv.Der er forskellige muligheder for at ændre tilskuddet. Flere af de nedenstående modeller kan ogsåkombineres.a) Tilskuddet nedsættes.b) Tilskuddet reguleres ikke fremadrettet.c) Tilskuddet reguleres kun for den andel, der kan siges at modsvare behandlingsdelen.d) For personer, der skal have to høreapparater, gives kun 50 pct. tilskud på andet øre.a) Tilskuddet nedsættesTilskuddet til privat udleverede høreapparater er pr. 1. januar 2011 5.607 kr. pr. apparat.Tal fra AMGROS viser, at priserne på høreapparater indkøbt i offentlig regi har væretsvagt faldende siden 2000, jf. kapitel 3.2. Samtidig er kvaliteten af apparaterne ifølgeAMGROS steget markant. Der er dermed sket en standardglidning i kvaliteten af dehøreapparater, der udleveres. Et kvalitetsmæssigt tilsvarende apparat vurderes i dag atvære væsentligt billigere end i 2002. I samme periode må det dog forventes, at prisen påbehandling i privat regi er steget på grund af den generelle pris- og lønudvikling isamfundet.Tilskuddet kan med udgangspunkt i den udvikling nedsættes til 5.000 kr., som nominelt erdet samme beløb som i 2002, da Folketinget besluttede at hæve tilskuddet. Med ettilskud på 5.000 kr. vurderes det, at borgerne vil have mulighed for at få et høreapparat afsamme kvalitet, som det, man ønskede at give borgerne i 2002, da man hævedetilskuddet til 5.000 kr. Med en nedsættelse til 5.000 kr. må borgeren selv finansiere en delaf det kvalitetsløft, der er sket fra 2002 til 2012.En nedsættelse af tilskuddet til 5.000 kr. fra 1. januar 2013 forventes alt andet lige atmedføre en samlet besparelse på ca. 36 mio. kr.Tilskuddet kan også sænkes yderligere, hvormed der kan opnås en større besparelse, jf.tabel 6.1. Før 2002 var tilskuddet fx 3.000 kr. pr. høreapparat. Tilskuddet blev hævet udfra en forventning om, at en forhøjelse af det eksisterende tilskud ville medvirke til ennedbringelse af de lange ventelister på høreapparatbehandling.Med en nedsættelse til fx 3.000 eller 4.000 kr. pr. høreapparat vil den enkelte borger, derhar behov for to høreapparater og som i dag køber apparater til det fulde tilskudsstørrelse eller mere få en øget egenbetaling. Den øgede egenbetaling vil udgørehenholdsvis 3.214 eller 5.214 kr.Konsekvenserne af en sådan reduktion i tilskuddet kan være at færre borgere ønskerprivat behandling og dermed et øget pres på de offentlige audiologiske afdelinger.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
47
Tabel 6.1. Potentiale ved nedsættelse af tilskuddet.Mio. kr. (2012-pl)201320143.000 kr.153,0153,04.000 kr.94,094,05.000 kr.3636
2015153,094,036
2016153,094,036
Note: Der forudsættes et uændret antal modtagere af tilskud til privat udleverede høreapparater.
Det bemærkes, at beregningerne ikke tager højde for, at en del borgerne ved et laveretilskud til privat behandling formentlig i stedet vil ønske offentlig (og dermed vederlagsfri)behandling i offentlig regi.b) Tilskuddet reguleres ikke fremadrettetHvis det forventes, at prisen på høreapparater fortsat vil være faldende i forhold til kvaliteten pågrund af den teknologiske udvikling, kan man vælge ikke at regulere tilskuddet fremadrettet.Det skal dog bemærkes, at man i denne model heller ikke regulerer den del af tilskuddet, der skalbetale for behandlingen i forbindelse med udlevering af høreapparat. Hvis omkostningerneforbundet med behandlingen stiger mere, end priserne på høreapparater falder, vil fastfrysningbetyde en løbende mindre udhuling af tilskuddet. I 2014, hvor tilskuddet skulle reguleres igen,giver det en besparelse på 6,6 mio. kr., mens besparelsen i 2016 er på 20,1 mio. kr.Tabel 6.2. Potentiale ved en fastfrysning af tilskuddet20132014Mio. kr. (2012-pl)06,6
201513,3
201620,1
c) Tilskuddet reguleres kun for den andel, der kan siges at modsvare behandlingsdelenDen ovenstående model kan også modificeres, så man sikrer, at tilskuddet ikke udhules. Det kangøres ved, at tilskuddet deles op, så der er et tilskud til behandling og et tilskud til selve apparatet.Tilskuddet til selve apparatet kan fastfryses, da prisen på offentligt indkøbte apparater historisk harværet svagt faldende, mens tilskuddet til behandlingen kan reguleres med forbrugerprisindekseteller lønudviklingen.Hvis tilskuddet til selve behandlingen reguleres med forbrugerprisindekset, tages der højde for, atomkostningerne til selve behandlingen formentlig er stigende over tid i takt med inflation oglønstigninger.d) For personer, der skal have to høreapparater, gives kun 50 pct. tilskud på andet øreEn fjerde mulighed er at nedsætte tilskuddet, der kan fås til behandlingen på 2. øre. Rationalet bagen sådan nedsættelse er, at behandlingen alt andet lige må være mindre udgiftstung for det andetøre end for det første.Det vil betyde et samlet tilskud for personer, der skal have et apparat på 5.607 kr. (som idag), mens personer, der har brug for høreapparat på begge ører, får et tilskud på 5.607kr. + (5.607 kr. *50 pct.) = 8.410,50 kr., hvor de i dag får et tilskud på 2* 5.607 kr. =11.214 kr. Det vil sige, at tilskuddet for alle de personer, der har behov for to apparaternedsættes med 2.803,50 kr.Tabel 6.3. Potentiale ved nedsættelse af tilskuddet til 2. øre201320142015Mio. kr. (2012-pl)66,066,066,0
201666,0
48
Social- og Integrationsministeriet
e) KombinationerModellerne ovenfor kan også kombineres og dermed kan provenuet ved ændringerne øges. Manskal dog være opmærksom på, at beregningerne er foretaget uafhængigt af hinanden, og provenuetaf kombinationerne er derfor ikke blot summen af provenuerne ved de enkelte initiativer.Generelt skal det desuden bemærkes, at en nedsættelse af tilskuddet i det private vil øgeforskellen i konkurrencevilkårene mellem offentlig og privat, da borgerne ikke haregenbetaling i det offentlige system. Det vil kunne forrykke balancen, således at flerepatienter vælger offentlig behandling med øgede ventetider som konsekvens.Substitution fra det private til det offentlige system kan resultere i en mindre besparelseend de alt andet lige betragtninger, der fremgår af ovenstående.
6.3.2 Færre bevillinger - Skærpede krav til visitation og udskiftningSom det fremgår af kapitel 3 har der i de senere år været en markant stigning i antallet afudleverede høreapparater. Endvidere fremgår det, at stigningen har været i antallet af udleveredehøreapparater fra de godkendte private klinikker, mens antallet af høreapparater udleveret ioffentligt regi har været svagt faldende.En vigtig del af forklaringen på stigningen i antallet af udleverede høreapparater er sandsynligvisden teknologiske udvikling, som betyder, at der løbende kommer nye og mere avanceredehøreapparater, hvilket betyder, at flere og flere høretab kan kompenseres. Desuden medfører denteknologiske udvikling, at apparaterne er blevet mindre og mere diskrete, hvorfor dersandsynligvis er personer, der tidligere har afvist af få et høretab afhjulpet, der nu har ønsket ethøreapparat. Der har altså med andre ord været et indikationsskred på høreapparatområdet i desenere år.På den baggrund kan det overvejes at undersøge mulighederne for at stramme visitationskriteriernefor høreapparatbehandling. Det vil sikre, at færre personer henvises til høreapparatbehandling meddet resultat, at de offentlige udgifter til området vil falde. Det er dog samtidigt vigtigt at sikre, atpersoner, som reelt har et behov herfor, stadig modtager høreapparatbehandling, idetkonsekvensen af manglende behandling af høretab bl.a. kan være et unødvendigtsamfundsøkonomisk tab som følge af tabt erhvervsevne og i det hele taget en betydelige risiko forsocial isolation mv. for de pågældende borgere.Det er ikke muligt nu at opgøre besparelsespotentialet ved strammere visitationskrav, idet det bl.a.vil afhænge af hvordan og hvor meget visitationskriterierne strammes. I dag er der i både enlægefaglig visitation og en kommunal visitation (der dog er sat ud af kraft af en afgørelse i etsocialt nævn, jf. side 28) og det kan overvejes at undersøge både muligheden for at stramme entenden lægefaglige visitation eller den kommunale visitation eller begge dele.a) Stramning af den lægefaglige visitationI praksis vil arbejdet med strammere visitationskrav skulle forankres i et udvalgsarbejde medrelevant klinisk og administrativ deltagelse. Udvalget vil skulle holde en række møder over enperiode. Mellem disse møder vil de repræsenterede selskaber, institutioner mv. skulle producereforskellige former for produkter, som udvalget kan basere sin beslutning på.b) Stramning af den kommunale visitationStramningerne i den kommunale visitation kræver (på grund ad den i afsnit 4.1 beskrevneafgørelse i et socialt nævn) en lovændring. Der skal ændres i servicelovens § 112, stk. 5, hvor det idag fremgår, at borgeren har ret til tilskud til høreapparatbehandling, hvis de er henvist tilhøreapparatbehandling af en speciallæge. I kapitel 7 redegøres nærmere for mulighederne i enændring af servicelovens § 112, stk. 5.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
49
c) Nye regler for udskiftning af høreapparat udleveret i privat regiI dag er praksis sådan, at man har ret til at få udskiftet sit høreapparat efter fire år, hvis det erudleveret i privat regi.Den forventede levetid for et høreapparat er i vid udstrækning afhængig af, hvordan apparatetbenyttes. Et høreapparat, der benyttes hver eneste dag fra tidlig morgen til sen aften, vil såledesblive slidt væsentligt mere end et apparat, der kun benyttes få timer dagligt f.eks. i forbindelsemed, at brugeren ser TV.29Det kan overvejes at ændre reglen om ret til udskiftning af privat udleveret høreapparat, således atder tidligst kan udleveres et nyt apparat efter fx 5 år. Herved kan det undgås, at borgerne pr.automatik får udleveret nyt høreapparat i privat regi hvert 4. år. Samtidig med at man ændrer fra 4år til 5 år, skal der så også ske en understregning af, at reglen betyder, at der tidligst kan skeudskiftning på dette tidspunkt. Det vil sige, at høreapparatet ikke kan udskiftes, hvis det stadig erfunktionsdygtigt.Forslaget vil betyde et fald i den offentlige udgift til tilskud til høreapparater udleveret i privatregi. Samtidig må det imidlertid forventes at påvirke prisdannelsen for høreapparater, således at enlængere garanti medfører en højere pris, idet fabrikanten får øgede omkostninger til reparationer igarantiperioden. Undersøgelser gennemført af Bispebjerg Hospital har vist, at vissehøreapparattyper i gennemsnit er defekte mere end en gang pr. år, og således forventeligt måindsendes til fabrikanten for reparation 4 gange i løbet af garantiperioden.30Disse merudgifter skali givet fald afholdes via borgernes egenbetaling.I forhold til at opgøre besparelsespotentialet ved en ændring af perioden før privat udleveredehøreapparater kan udskiftes, er der en række ubekendte faktorer:•••Det vigtigste er, at der i dag ikke er nogen viden om, hvor længe borgere, som har fåetudleveret høreapparater i privat regi, har dem, før de udskiftes.Gennemsnitsalderen for debuterende høreapparatbrugere, som får udleveret høreapparateri privat regi, kendes ikke.Den fremtidige udvikling i den gennemsnitlige levetid vil influere på besparelsen.
c) Krav om henvisning fra speciallæge med overenskomstAf afsnit 6.1. fremgår det, at det kan overvejes, at det kun er speciallæger i øre-, næse- oghalssygdomme med overenskomst, der kan henvise til høreapparatbehandling med henblik på atsikre større kvalitet i henvisningerne.Forslaget har dog også den konsekvens, at antallet af speciallæger, der henviser, vil blive en smulemindre, hvilket alt andet lige vil betyde et mindre fald i aktivitet og udgifter. Desuden kan manfremadrettet regulere antallet af speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme, der kan henvise,hvilket ligeledes vil kunne have en effekt i forhold til aktivitet og udgifter. Til gengæld vilventetiden til den indledende undersøgelse hos en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme altandet lige vokse, hvilket ligeledes anføres i afsnit 6.1.Grundet manglende viden om det præcise antal af speciallæger i øre-, næse- og halssygdommeuden overenskomst og udviklingen i antallet af speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme medoverenskomst i fremtiden kan der ikke siges noget om forslagets besparelsespotentiale.Besparelsespotentialet ved dette tiltag vurderes dog isoleret set ikke at være stort.
2930
Kilde: DELTA, 19. maj 2010.Kilde: DELTA, 19. maj 2010.
50
Social- og Integrationsministeriet
6.3.3 Øvrige initiativer til udgiftskontrola) Indførsel af egenbetaling i offentlig regiI dag er der ingen egenbetaling ved høreapparatbehandling i offentligt regi, mens der i de flestetilfælde er en egenbetaling udover det offentlige tilskud ved høreapparatbehandling i privat regi.Det kan derfor overvejes at indføre en egenbetaling på høreapparater i offentlig regi.Egenbetalingen kan fx sættes til 500 kr. pr. øre.Udover at give anledning til besparelser vil indførelse af egenbetaling i det offentlige medvirke tilen mere lige konkurrence mellem det offentlige og det private, hvor det offentlige i dag har enkonkurrencefordel i form af fravær af egenbetaling. Desuden kan det ud fra enrimelighedsbetragtning anføres, at der bør være en eller anden form for egenbetaling påhøreapparater, ligesom der er på briller og kontaktlinser. Omvendt vil det stride mod detaltovervejende princip i Danmark om, at sygdomsbehandling på regionale sygehuse og hosspeciallæger med rammeaftale med regionerne er vederlagsfri for patienten.Hvis man indførte en egenbetaling på 500 kr. pr. øre, vil man med ca. 59.000 offentligtudleverede høreapparater alt andet lige opnå nedenstående besparelse vedrørendebehandling i offentligt regi:Tabel 6.5. Potentiale ved indførelse af egenbetaling i det offentligeMio. kr. 12-PL201320142015Egenbetaling 500 kr.29,529,529,5201629,5
b) Fælles indkøb efter udbudEfter den nuværende ordning købes alle høreapparater, som udleveres i offentligt regi, ind viafælles udbud varetaget af AMGROS, mens de godkendte private klinikker selv står for indkøb afde apparater, der udleveres.Det kan således overvejes, om alle offentligt finansierede høreapparater skal indkøbes i en fællesordning på samme måde som det fx ses på grå stær området, hvor linserne til patientensbehandling indkøbes og udleveres af regionen, hvad enten behandlingen foregår i det offentligeeller på en privat aftaleklinik.Fælles indkøb kan sikre, at alle apparater, der udleveres med tilskud, er af en vis kvalitet. Desudenvurderes det umiddelbart at prisen pr. apparat formentlig vil være lavere end i dag på grund afmængderabat31. Der er dog mulighed for, at de apparater, der indkøbes gennem den fællesindkøbsordning, er af bedre kvalitet og dermed dyrere end de apparater, der udleveres i dag i privatregi.For borgerne er en ulempe ved fælles indkøb, at det begrænser det frie valg forstået på den måde,at der alene ydes offentligt tilskud til de høreapparater, som optræder på indkøbslisten. Dette er istrid med intentionerne bag indførelsen af frit valgs-ordningen, som netop var at skabe et merefleksibelt og smidigt system for borgerne.Teoretisk kan fælles indkøb kombineres med frit valg ved, at borgeren får mulighed for at få ettilskud svarende til den pris, som det offentligt indkøbte apparat ville have kostet. Dette svarer tilden model, der er gældende for frit valg af øvrige hjælpemidler efter serviceloven. Modellenvurderes dog vanskeligt at fungere i praksis på høreapparatområdet, hvor det afgøres, hvilketapparat der er egnet for netop det individuelle høretab, under behandlingen. Det betyder, at hvis31
Det bemærkes i den forbindelse, at Dansk HøreCenter mener, at de er i stand til at købe billigere ind end AMGROS.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
51
borgeren behandles i privat regi og efterfølgende ønsker et tilskud udbetalt fra kommunen, så skalkommunen gennemføre den samme behandling for at afgøre, hvilket høreapparat der er egnet idette tilfælde. Det vil være alt for omkostningsfuldt både for kommunerne isoleret set og forsamfundsøkonomien.c) Ændring af batteriordningenUanset om borgerne har fået udleveret høreapparater i offentligt eller privat regi er kommunerneforpligtet til at udlevere batterier til høreapparaterne gratis.En afskaffelse af den gratis udleveringsordning vil medføre en besparelse for det offentlige på ca.13 mio. kr., jf. tabel 6.6. samt de årlige omkostninger ved udlevering af batterierne. Omvendtbetyder den fælles indkøbsordning, at batterierne indkøbes billigt til under én krone pr. styk. Hvisborgeren selv skulle købe batteriet på markedet i dag, vil det koste ca. 4 kr. pr. batteri ved køb af10 batterier. For en høreapparatbruger, som anvender apparatet dagligt på begge ører, vil detformentlig indebære en årlig udgift på omkring 400-500 kr. Det kan derfor overvejes, hvordanman kan lave en model, så det offentlige stadig står for et fælles indkøb, men brugerne alligevelbetaler for batterierne.Tabel 6.6. Afskaffelse af gratis udlevering af batterier til høreapparaterMio. kr. (2012-pl)201320142015Besparelsespotentiale131313
201613
Anm. Skønnet er baseret på den årlige udgift til indkøb af batterier via den centrale indkøbsordning i 2009, somer oplyst af Amgros I/S.
52
Social- og Integrationsministeriet
7. MULIGE MODELLER FOR FREMTIDIGINDRETNING AFHØREAPPARATOMRÅDETSom beskrevet i kapitel 1 og 2 er der i dag mange aktører på høreapparatområdet, og der kan væreet behov for at sikre større samordning mellem bevillingsansvar, aktivitetsstyring ogfinansieringsansvar.Arbejdsgruppen har drøftet tre forskellige mulige modeller for en fremtidig organisering afhøreapparatområdet.•Model 1 – regional tilskudsordningoAnsvaret for tilskudsordningen overflyttes til sundhedslovgivningen.oRegionerne har myndighedsansvar mens speciallægerne forestår henvisninger.oRegionerne har finansieringsansvar og ansvar for behandling.Model 2 – ”Brille-modellen”oHøreapparatområdet sidestilles med synsområdet.oKun i svære tilfælde af høretab kan der udleveres høreapparat med offentligstøtte.oHøreapparat udleveres i svære tilfælde med hjemmel i serviceloven eller isundhedslovgivningen.oSpeciallæger henviser med udgangspunkt i faglige retningslinjer.oKommunerne eller regionerne har bevillingsansvar på baggrund af enindikationsliste. Kommunerne eller regionerne har finansieringsansvaret.oRegionerne har ansvar for behandling.Model 3 – Tilskudsordning med kommunal finansieringoDen nuværende tilskudsordning bevares i serviceloven.oDe faglige retningslinjer og godkendelsen af private klinikker er fortsatSundhedsministeriets ansvar.oKommunerne har fortsat bevillings- og finansieringsansvar.oRegionerne har ansvar for behandling.
•
•
Alle tre modeller kan i højere eller mindre grad kombineres med de initiativer, der er beskrevet ikapitel 6.
7.1. MODEL 1 - REGIONAL TILSKUDSORDNINGOrganiseringMed den nuværende struktur er området reguleret i både serviceloven og sundhedsloven, hvilketkan skabe nogle uhensigtsmæssigheder32. En mulighed er, at området overflyttes til sundhedslovenog at placere både bevilling, finansiering og behandling finder sted i sundhedsregi underregionernes ansvar. Herved vil der i princippet ske en større samordning af aktivitetsstyring ogfinansieringsansvar.
32
Arbejdsgruppen afholdt den 16. december 2010 et ”lyttemøde” med alle interessenter, foreninger og organisationer på området. Herpåpegede stort set alle aktører, at det to-strengede system, hvor kommunerne bevilger, og regionerne udfører behandlingen, eruhensigtsmæssigt.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
53
Med en samling af bevilling af apparat, finansiering og behandling gives mulighed for størresammenhæng i indsatsen, og systemet bliver dermed mere enstrenget, bortset fra de kommunalekommunikationscentre, der yder undervisning og instruktion af høreapparater.Modellen betyder, at borgeren fortsat skal henvende sig til en speciallæge for at få en henvisningtil høreapparatbehandling. Når en speciallæge har henvist til høreapparatbehandling, skal borgerenikke ansøge om høreapparat eller om tilskud til privat høreapparatbehandling ved kommune ellerregion, men vil i stedet have direkte adgang hertil.Aktivitets- og udgiftskontrolDen regionale tilskudsmodel sikrer i sig selv ikke en højere grad af udgiftskontrol. Øgetudgiftskontrol i denne model kræver at regionerne får bedre kontrol med lægernes henvisninger tilhøreapparatbehandling. Det kræver, at der stilles skrappere krav til den lægefaglige visitation, ellerder opstilles kriterier for, hvornår lægerne skal henvise til høreapparatbehandling. Kriterierne skalbetyde, at speciallægerne ikke henviser alle, der har et høretab, der kan afhjælpes med høreapparat,men at lægerne foretager en vurdering af graden af høretabet og kun henviser, hvis høretabet er afen vis alvorlighed. I kapitel 6 er der beskrevet en række mulige måder at skærpe den lægefagligevisitation på.Hvis regionerne får finansieringsansvaret, vil regionerne også have større interesse i at kontrollerespeciallægernes henvisningspraksis, hvilket kan være nemmere for regionerne end forkommunerne.AdministrationI denne model bevilger en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme høreapparat. Dermedreduceres sagsbehandlingen med et led, idet der ikke længere skal ske en administrativsagsbehandling af borgerens ansøgning efter, at borgeren har fået en henvisning fra en speciallæge(i modsætning til i dag, hvor kommunen sagsbehandler borgerens ansøgning efter lægen harhenvist til høreapparatbehandling). Dermed vil kommunernes administration med bevilling afhøreapparater forsvinde.Modellen vil fortsat give behov for administration af udbetaling af tilskud til køb af høreapparater,men regionerne skal ikke først bevilge høreapparat til borgeren og senere udbetale tilskud til denprivate klinik, men skal i stedet alene udbetale tilskuddet. Det må endvidere alt andet ligeforventes, at regionerne har bedre mulighed for at kontrollere lægernes henvisninger (fx medudgangspunkt i den standardiserede henvisningsblanket), end kommunerne har i dag og dermedbedre mulighed for at styre aktiviteten.Konsekvenser for borgerneDet frie valg opretholdes, og borgeren kan fortsat få tilskud til høreapparatbehandling ved engodkendt privat forhandler, eller borgeren kan få høreapparatbehandling i offentlig regi på enregional audiologisk klinik eller ved en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme medrammeaftale. Regionen administrerer tilskudsordningen til høreapparatbehandling i privat regi ogbetalingen af høreapparater, der udleveres i offentlig regi.Borgerne vil opleve, at sagsbehandlingstiden falder, idet der ikke længere skal ansøges omhøreapparat, når først speciallægen har visiteret borgeren.Fordele ved regional tilskudsmodelModellen har den fordel, at høreapparatområdet samles i sundhedsregi og underSundhedsministeriets samt regionernes ansvar. Der skabes dermed en enklere struktur med enklarere ansvarsfordeling.Der sikres også en tættere sammenhæng mellem finansiering og bevilling, idet regionerne, derindgår overenskomster og kontrollerer speciallægerne, bliver finansieringsansvarlige.
54
Social- og Integrationsministeriet
Modellen kan kombineres med tiltag, der sikrer større kontrol med lægerne, fx gennem denstandardiserede henvisningsblanket.Ulemper ved regional tilskudsmodelModellen sikrer i sig selv ikke en højere grad af udgiftskontrol, men må kombineres med andretiltag. En usikkerhed er, om der kan skabes klare rammer for speciallægernes henvisninger, så deropstår den ønskede aktivitets- og udgiftskontrol. Det kan være et problem, at regionerne ikkedirekte bestemmer, hvordan lægerne visiterer og at lægerne ikke er direkte finansieringsansvarlige.
7.2. MODEL 2 - HØREAPPARATOMRÅDETSIDESTILLES MED SYNSOMRÅDETOrganiseringI model 2 organiseres høreapparatområdet på samme måde som syns-/brilleområdet.”Brillemodellen” indebærer, at høreapparat stadig defineres som et hjælpemiddel enten iserviceloven eller i sundhedslovgivningen. Høreapparat kan dog kun udleveres med offentligstøtte, hvis borgeren har et høretab, der opfylder nogle meget klare lægefaglige visitationskriteriereller optræder på en indikationsliste. Det vurderes at ville indebære at mange, der i dag bevilgeshøreapparat, ikke længere vil opfylde kriterierne.Modellen indebærer, at speciallægen i øre-, næse- og halssygdomme diagnosticerer borgeren og atkommunen eller regionen ud fra en klar indikationsliste herefter ud fra borgernes lægeerklæringkan afgøre, om borgeren er berettiget til offentlig støtte eller ej.I modellen kan patienten fortsat gå til gratis udredning ved speciallæge i øre-, næse- oghalssygdomme, men der udarbejdes klare lægefaglige visitationskriterier eller en indikationslistefor, hvornår der kan opnås offentlig støtte til køb af høreapparat. Alle, der falder inden forindikationslisten eller de lægefaglige kriterier, får fuldt tilskud til køb af høreapparat samtbehandling. Alle andre, der falder uden for indikationslisten, får fuld egenbetaling. Indførelse afdenne form for egenbetaling på høreapparatområdet vil medvirke til at skabe større konsistensmellem synsområdet og høreapparatområdet.Hvis området bibeholdes i serviceloven, skal de lægefaglige visitationskriterier ellerindikationslisten fremgå af bekendtgørelsen om hjælp til anskaffelse af hjælpemidler ogforbrugsgoder efter serviceloven, hvor brilletilskuddet er beskrevet. Hvis området overflyttes tilsundhedslovgivningen, skal der udarbejdes en bekendtgørelse, hvoraf de faglige visitationskriteriereller indikationslisten fremgår.Som beskrevet i kapitel 3 er der på grund af den teknologiske udvikling sket et indikationsskred påhøreapparatområdet, som gør, at langt flere i dag end tidligere kan have glæde af et høreapparat.Strammere faglige visitationskrav eller en indikationsliste kan medvirke til, at man fremover kungiver offentlig støtte til personer, der har mere alvorlige høretab.Aktivitets- og udgiftskontrolModellen vil give en væsentlig bedre udgiftskontrol på området, da der opstilles klare kriterier for,hvornår der kan ydes støtte til høreapparater og en lang række af de borgere, der i dag får offentligudleveret høreapparat eller støtte til privat høreapparatbehandling, vil ikke længere være berettigettil offentlig støtte.Indførelse af denne form for egenbetaling må forventes dels at lede til en reduktion i efterspørgslenog dels til en større omkostningsbevidsthed hos brugerne i forhold til pris og kvalitet. Der er ikkeberegnet besparelsespotentiale på modellen, da det kræver et større sundhedsfagligt
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
55
udredningsarbejde at opstille en indikationsliste, og der derefter skal tages stilling til, hvor sværetilfælde af høretab, man mener, skal afhjælpes med offentlig støtte.AdministrationModellen kan både gennemføres med kommunerne eller med regionerne sombevillingsmyndighed. Hvis kommunerne bevilger vil administrationen blive lettere end i dag, dafærre borgere vil være berettiget til høreapparat med offentligt tilskud. Kommunerne vil dog haveadministration i forbindelse med vurdering af borgernes ret til udbetaling af helbredstillæg,personligt tillæg eller hjælp efter aktivloven, hvilket de dog i forvejen har i en række andre sager.Modellen kan også gennemføres med regionerne som bevillingsmyndighed. Administrationen vilvære den samme som i kommunerne.Konsekvenser for borgerneMed en ”brillemodel” på høreapparatområdet bliver der som udgangspunkt fuld egenbetaling påhøreapparater både i det private og i det offentlige. Patienter, der ikke falder inden forindikationslisten, vil få fuld valgfrihed indenfor deres økonomiske muligheder, men vil dog ogsåsamtidig have fuld egenbetaling.Det kan overvejes, om reglerne for helbredstillæg skal udvides, så de også omfatter høreapparater.Ellers findes de øvrige regler om økonomisk tilskud gennem aktivloven og pensionslovgivningen,ligesom på brilleområdet.Modellen vil formentlig sikre, at de borgere, der har alvorligt høretab, vil blive hurtigerebehandlet, idet alle lette tilfælde føres uden om sundhedsvæsnet og derfor ikke belaster detoffentlige sundhedssystem. Der er dog en risiko for, at borgere med et umiddelbart beskedenthøretab ikke vil søge behandling grundet egenbetaling. Disse tilfælde kan på sigt udvikle sig tilmere kompleks sygdom, hvilket kan resultere i betydelige udgifter for samfundet grundet tabterhvervsevne, social isolation for den enkelte mv.Fordele ved ”brillemodellen”På synsområdet er der en klar indikationsliste, hvor der oplistes en række øjensygdomme, og hvisen borger lider af en af disse sygdomme, er vedkommende berettiget til fuld offentlig støtte. Hvisder kan laves en tilsvarende indikationsliste i forhold til høretab vil ”brillemodellen” således kunnesikre en effektiv udgiftskontrol, fordi antallet af borgere, der vil være berettiget til høreapparatmed offentlig støtte, indskrænkes betydeligt. Hvis der kan opstilles en klar indikationsliste ellerklare faglige kriterier er modellen simpel og nem at administrere.Ulemper ved ”brillemodellen”Den største usikkerhed ved brillemodellen er, hvorvidt der kan opstilles en meningsfuldindikationsliste eller helt klare lægefaglige kriterier for, hvornår en borger skal være berettiget tilhøreapparat med offentlig støtte. Arbejdsgruppen har derfor bedt Sundhedsstyrelsen om envurdering af de sundhedsfaglige perspektiver i forhold til at organisere høreapparatområdet efteren brillemodel.BrilleområdetI forhold til brilleområdet har Sundhedsstyrelsen oplyst, at mange tilfælde af refraktionsanomalier(langsynethed, nærsynethed, bygningsfejl eller kombinationer) lader sig korrigere fuldstændigtmed brilleglas. Når de korrekte glas er afprøvet, står tilbage at vælge hvilket stel, man ønsker sig.Det vil sige, at det er en forholdsvis simpel vurdering, som kan foretages af en optiker. Efteribrugtagning sker der stort set en normalisering af synsstyrken. I andre tilfælde er der anomalier ilinse og nethinde m.v. Disse kræver separat håndtering.Høreapparatområdet
56
Social- og Integrationsministeriet
I forhold til høreapparatområdet har Sundhedsstyrelsen oplyst, at hørenedsættelse ses ved lidelser iøregang, trommehinde, mellemøret og hørenerve, foruden de mere almindelige cochlære. Dertilkommer central døvhed, som ikke lader sig identificere ved almindelig audiometri.På trods af, at der findes mange summariske kategoriseringer af høretab baseret på toneaudiometri– fx WHO’s – er det imidlertid styrelsens vurdering, at toneaudiometri ikke er egnet til en merepræcis sondring mellem banale og mere komplekse høretab. Dette skyldes en række forskelligefaktorer33:1. Følsomheden nedsættes ikke lige meget i alle frekvensområder, idet diskanten som regeler mest påvirket. Dette rammer konsonantlyde, som er afgørende for skelneevnen ibaggrundsstøj. Forstærkningen skal altså ikke være denne samme i bas og diskant.2. Recruitement (indskrækning af ørets dynamiske område) kan ikke afsløres vedtoneaudiometri alene. Dette er baggrunden for kravet i vejledningen omhøreapparatbehandling om måling af reflekstærskler.3. Frekvensopløsningen (høre forskel på to samtidige toner) forringes, hvilket ikke afsløresved toneaudiometri.4. Tidsopløsningen (evnen til at høre forskel på to lyde der optræder efter hinanden)forringes, hvilket heller ikke afsløres ved toneaudiometri.5. Hørenedsættelse på begge ører giver problemer med retningsbestemmelse ogtaleforståelse i baggrundsstøj. Dette forhold kan identificeres ved toneaudiometri, mender kan være forskel på de to ørers evne til at forstå tale. Dette er baggrunden forvejledningens krav om skelnebestemmelse på hvert øre for sig. Derudover kan der værecorticale processer, der i praksis modvirker taleforståelse – mere på det ene øre end pådet andet.Som det fremgår, er høreapparatbehandling dermed en meget kompleks procedure ogbehandlingen varierer betydeligt fra person til person. Det er således ikke på baggrund af nogensimple undersøgelser muligt entydigt at kategorisere høreapparatpatienterne. En kategorisering – isig selv – vil derfor i mange tilfælde være forbundet med en række udgiftsdrivende undersøgelser.Desuden vil et høreapparat ikke – på samme måde som briller på synsområdet – sikre ennormalisering af høreevnen.Endvidere kan der ikke siges noget generelt i forhold til hvilke patientkategorier, der vil havebehov for dyrere høreapparater, netop fordi høretab i høj grad er individuelt. Dette er i modsætningtil briller og kontaktlinser, hvor det som hovedregel er sådan, at de indikationer til briller ogkontaktlinser, som er omfattet af bekendtgørelse om hjælp til anskaffelse af hjælpemidler ogforbrugsgoder efter serviceloven, er mere omkostningskrævende, end det er tilfældet for dennormale brille/kontaktlinsebruger.På baggrund af ovenstående vil det umiddelbart være vanskeligt – ud fra nogle rationelle kriterier– at identificere patienter, som skal kunne få høreapparat med offentlig støtte via opstilling af enindikationsliste eller klare lægefaglige visitationskriterier.Hvis høreområdet alligevel gøres fuldstændigt parallelt til synsområdet med en snæverindikationsliste vil det indebære, at høretab kun i meget svære tilfælde vil være berettiget tilhøreapparat som hjælpemiddel efter serviceloven eller i sundhedslovgivningen. Modellen vildermed give de mange borgere med høretab, som ikke vil få offentligt tilskud en forholdsvis storegenbetaling, sammenlignet med brille- og synsområdet, idet det i gennemsnit er væsentligt dyrereat afhjælpe et høretab end at afhjælpe de mindre synsnedsættelser.
33
Når lyden bliver svagere af Claus Elberling og Kirsten Worsøe
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
57
Sammenfattendeindebærer ”brillemodellen” altså, at høreapparater for de fleste brugere bliver enrent privat sag, ligesom det i dag er tilfældet med briller. Bestemte grupper med særligt defineredelidelser – som kunne udløse tilskud – vil kunne identificeres, men formentlig kun vedudgiftsdrivende undersøgelser, der ikke udføres i dag. En mindre vidtgående begrænsning af denkreds, der modtager høreapparat eller tilskud hertil, kan på den baggrund enklere gennemføres veden stramning af de henvisnings- og visitationskriterier, der allerede gælder end ved særligeindikationslister administreret efter servicelovenHvis området bliver i serviceloven, vil der ikke ske en samling af lovgivningen på området, idetområdet fortsat vil skulle reguleres i sundhedsloven, serviceloven og dertil kommer helbredstillæg(hvis man ændrer loven, så høreapparater også er omfattet af helbredstillæg) og personligt tillægefter pensionslovgivningen samt tillæg i henhold til aktivloven.Hvis man derimod laver en ”brillemodel” i sundhedsloven vil systemet blive mere en-strenget endi dag.
7.3. MODEL 3 - TILSKUDSORDNING MEDKOMMUNAL FINANSIERINGOrganiseringI model 3 bibeholdes den nuværende struktur på området, dvs. at høreapparater fortsat defineressom et hjælpemiddel i serviceloven, den faglige kvalitet reguleres i Sundhedsministerietslovgivning, kommunerne har fortsat bevillings- og finansieringsansvaret for apparater udleveret ioffentlig regi og tilskud til privat høreapparatbehandling, mens regionerne og de private godkendteklinikker fortsat varetager høreapparatbehandlingen.Med en bibeholdelse af den nuværende struktur sikres der ikke en større samordning på området.Aktivitets- og udgiftskontrolDer kan foretages en ændring i serviceloven, der skærper kommunernes mulighed for at afviseansøgninger om støtte til høreapparat ud fra væsentlighedskriteriet.Med den nuværende afgørelse i det sociale ankesystem er kommunerne reelt udelukket fra at laveen væsentlighedsvurdering ved ansøgninger om tilskud til privat høreapparatbehandling, idetkommunerne ifølge nævnets afgørelse skal bevilge tilskud hertil, hvis borgeren kan fremvise enspeciallægeerklæring.Hvis kommunerne i højere grad skal kunne afvise ansøgere om tilskud til høreapparatbehandlingmed henvisning til væsentlighedskriteriet, skal den nuværende § 112, stk. 5 i serviceloven ændres,så borgeren ikke længere har krav på tilskuddet til privat høreapparatbehandling selvom ansøgerener anvist til høreapparatbehandling af en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme. Det skalsåledes fremgå klart af loven, at kommunerne på trods af den lægefaglige vurdering af at borgerenhar et høretab, der kan afhjælpes med høreapparat, så skal kommunen efterfølgende kunneanlægge en ny vurdering, der tager udgangspunkt i servicelovens væsentlighedskriterium, jf. §112, stk. 1.Der kan evt. være behov for, at væsentlighedskriteriet derefter udfoldes i forhold til høreapparater ien bekendtgørelse og i vejledningstekst.Det bør fortsat være speciallæger, der ved henvisningen til høreapparatbehandling laver enlægefaglig vurdering af, hvorvidt borgeren har behov for høreapparatbehandling ud fra enlægefaglig vurdering.
58
Social- og Integrationsministeriet
Væsentlighedskriteriet skal i højere grad end den lægefaglige vurdering fokusere på borgerenssociale situation, således at der foretages en vurdering af, om høreapparatbehandling1) i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af høretabet,2) i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet, eller3) er nødvendigt for, at den pågældende kan udøve et erhverv eller få en uddannelse.Kommunerne skal dermed supplere speciallægernes lægefaglige vurdering og vurdere, omborgerens mulighed for at klare sig selv vil være væsentlig øget, hvis borgeren bevilgeshøreapparat eller tilskud til privat høreapparatbehandling.Der vurderes, at være risiko for, at en sådan procedure kan få antallet af sager i det sociale nævn tilat stige.Det vurderes, at være vanskeligt for kommunernes administrative personale, at afvise en borgersansøgning om høreapparat, hvis han/hun er henvist til høreapparatbehandling af en speciallæge iøre-, næse- og halssygdomme, for i den situation er det vanskeligt at argumentere for, athøreapparatet ikke i væsentlig grad letter den daglige tilværelse eller kan afhjælpe de varige følgeraf høretabet.Alternativt hertil kan man derfor give kommunerne en pligt til at ansætte audiologer eller andetfagligt kvalificeret personale, der med udgangspunkt i deres faglige viden kan gennemgåspeciallægernes henvisninger og på den baggrund visitere borgeren til entenhøreapparatbehandling eller til andre former for kompensation for høretabet, fx træning ihøreteknikker eller andre hjælpemidler. Hvis der indføres denne form for kommunal kontrol afspeciallægernes henvisninger, kan man også anvende audiologerne mv. til at anbefale borgeren,om han/hun på grund af høretabets kompleksitet skal vælge offentlig høreapparatbehandling istedet for privat. En sådan faglig kontrol af speciallægernes henvisninger skal foretages af fagligtuddannet personale eller alternativt af kommunikationscentrene, der i de fleste tilfælde haruddannet personale ansat, der kan varetage opgaven og som ofte tilbyder diverseabonnementsordninger for kommunerne i forvejen.Der er ikke beregnet besparelsespotentiale på modellen, da besparelsen alene afhænger af, hvorstramt væsentlighedskriteriet i forhold til høreapparat defineres i lovgivningen og tilhørendebekendtgørelse. Som nævnt er det meget vanskeligt at argumentere for, at hørelsen ikke ervæsentlig foralleuanset social situation m.v. En kommunal pligt til på et fagligt grundlag atgennemgå speciallægernes henvisninger m.h.p. at tilbyde andre former for tiltag, træning ellerhjælpemidler, vil formentlig medføre merudgifter snarere end besparelser.AdministrationModellen vil påvirke kommunernes administrationsbyrde idet den sagsbehandling, der skalforetages, hvis kommunerne skal vurdere ansøgningerne ud fra et skrapperevæsentlighedskriterium, vil blive mere omfattende.Indførelse af en kontrolinstans i form af fagligt uddannet personale i kommunerne eller hoskommunikationscentrene vil ligeledes give mere administration, idet høreapparatsansøgningenskal gennemgås af et ekstra fagligt kontrollerende led.Konsekvenser for borgerneMed en bibeholdelse af den nuværende struktur ændres der ikke på borgerens frie valg, men nogleborgeres adgang til høreapparatbehandling med offentligt tilskud vil blive begrænset, hviskommunerne får mulighed for at anlægge et strammere væsentlighedskriterium.Model 3 giver isoleret set ingen ændring i forhold til borgerens frie valg. Borgerne vil formentligopleve en længere sagsbehandlingstid idet ansøgningen om høreapparat både skal behandles i
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
59
socialforvaltningen af en sagsbehandler og skal vurderes fagligt enten af særligt uddannetpersonale ansat i kommunen eller af et kommunikationscenter.Fordele ved kommunal tilskudsmodelModel 3 kræver ikke større omlægninger og opgaveflytninger og er i den forstand simpel og nemat implementere.Et skrappere væsentlighedskriterium i forbindelse med kommunernes sagsbehandling kan iprincippet øge udgiftskontrollen. Desuden vil kommunernes mulighed for at afvise ansøgningerom høreapparat tilvejebringe en større grad af sammenhæng mellem bevillings- ogfinansieringsansvar.Modellen ændrer desuden ikke grundlæggende ved borgernes retsstilling, idet borgerne, hvis dehenvises til høreapparatbehandling af en speciallæge og samtidig opfylder væsentlighedskriterieteller kommunens faglige kontrol af ansøgningen, fortsat kan få støtte til høreapparat og frit vælgeat få støtte til høreapparatbehandling hos en godkendt privat høreklinik.Ulemper ved kommunal tilskudsmodelModel 3 ændrer ikke ved den nuværende struktur og de uhensigtsmæssigheder, der er ved et to-strenget system, hvor borgeren både skal i kontakt med sundhedssektoren og det sociale system forat få høreapparatbehandling. Hvis modellen med faglig kommunal kontrol afspeciallægehenvisningerne gennemføres øges det kommunale bureaukrati, og der indføres endnuet led, som ansøgningerne skal i gennem.Området vil også fortsat være reguleret i både serviceloven og i Sundhedsministeriets lovgivning.Hvis den kommunale sagsbehandling udelukkende skal tage udgangspunkt ivæsentlighedskriteriet, og der ikke skal være en faglig behandling af ansøgningen i kommunen kandet ses som en ulempe, at kommunale sagsbehandlere skal vurdere borgerens ansøgninger efter, aten speciallæge har visiteret borgeren til høreapparatbehandling. Det kan blive meget vanskeligt forde administrative sagsbehandlere at afgøre, at væsentlighedskriteriet ikke er opfyldt, hvis enborger har en henvisning fra en speciallæge, der siger, at borgeren kan få afhjulpet sit høretab medet høreapparat. Hvis det lægges til grund, at hørelsen er væsentlig for alle uanset livssituation iøvrigt, er det uklart, hvad væsentlighedskriteriet går ud på.
7.4. SAMMENFATNINGModellernes karakteristika er sammenfattet i nedenstående tabel.Tabel 7.1. Karakteristika ved de tre modellerRegional tilskudsmodelStøtte reguleresiSundhedslovgivningen”Brillemodellen”Serviceloven ellersundhedslovgivningenAktivlovenPensionslovgivningenServiceloven ellersundhedslovgivningenKommunaltilskudsmodelServiceloven
Faglige kravreguleres i
Sundhedslovgivningen
Bevillingsmyndighed
Regioner via speciallæger,der henviser ud fra faglige
Kommuner eller regioner,ud fra indikationsliste
Sundhedslovgivningen,evt. suppleret med fagligeretningslinjer iserviceloven til denkommunalesagsbehandlingKommuner, ud fravæsentlighedskriterium og
60
Social- og Integrationsministeriet
Finansieringsansvar i fht.HøreapparatetAdministration
og socialevisitationskriterierRegioner
evt. faglige kriterierKommuner eller regionerKommuner
Mindre administration, dasagsgang i kommunernefjernes (regionerne skaldog udbetale tilskud)
Færre sager i offentlig regiAdministration af tilskudefter aktivloven ogpensionslovgivningen
Egenbetaling
Som i dag
Frit valg
Som i dag
Ventetid
Kortere, da etsagsbehandlingsled ikommunerne fjernes idetlægerne bevilger direkte
Mange borgere vil faldeuden for indikationslisten ogvil få fuld egenbetaling(bortset fra evt.støttemuligheder iaktivloven ogpensionslovgivningen)Borgere inden forindikationslisten misterretten til frit valg, men derkan gives mulighed fortilkøbKortere ventetid, da færreskal behandles i offentligtsystem
Øget administration medgenindførelse afvæsentlighedskriteriumog/eller faglig kontrol afspeciallægerneshenvisningerSom i dag
Som i dag
Formentlig længere, da derindføres en grundigereadministrativsagsbehandling eller etekstra fagligtsagsbehandlingsled ikommunen
Note: Nogle parametre, fx egenbetaling og frit valg vil blive påvirket, hvis modellen kombineres med udvalgte initiativerfra kapitel 6.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
61
BILAG 1. KOMMISSORIUM:KULEGRAVNING AFHØREAPPARATOMRÅDETLovgrundlagNår en borger har fået bevilget et høreapparat af kommunen, har borgeren siden 2000 kunnetvælge mellem at få høreapparatet udleveret gratis på en offentlig høreklinik eller købe det hos enprivat forhandler med et kommunalt tilskud på op til 6.230 kr. (2010-niveau). Tilskuddetinkluderer høreprøve, høreapparat, tilpasning, service og garanti, samt moms. For at opnå bevillingaf tilskud skal der bl.a. foreligge en henvisning fra en speciallæge i øre-, næse- og halssygdommeom, at der er indikation for høreapparatbehandling.Tilskudsordningen og tilskuddets størrelse er reguleret i serviceloven under Social- ogIntegrationsministeriets lovgivning. Godkendelse og tilsyn med private forhandlere afhøreapparater er reguleret i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse. Regionerne haransvar for at tilbyde og tilrettelægge høreapparatbehandling på offentlige audiologiske klinikker,og regionerne indgår overenskomst med speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme.BaggrundDer er sket en betydelig aktivitetsstigning i antallet af udleverede høreapparater siden 2000. I 2010blev der udleveret 133.000 høreapparater mod 80.000 i 2001. Stigningen skal dels ses isammenhæng med det stigende antal ældre og forbedrede teknologisk muligheder.Den høje aktivitetsvækst i udleveringen af høreapparater er problematisk set i forhold til at sikreøkonomisk balance i den offentlige økonomi. De kommunale udgifter til høreapparater og tilskudtil borgere er siden 2002 fordoblet og udgør i 2010 692 mio. kr. (2012-pl).Regeringen og DF aftalte i forbindelse med Genopretningspakken at nedsætte det offentligetilskud til privat udleverede høreapparater med 10 pct. fra 2011 for at tilpasse tilskuddet til deseneste års udvikling i priserne på høreapparater. Derudover fastfryses tilskuddet i tre år sådan, atder foretages en regulering første gang den 1. januar 2014, og reguleringen vil fra denne dato skepå baggrund af Danmarks Statistiks forbrugerprisindeks. Socialministeriet fremsatte den 13.oktober 2010 lovforslag herom.Kulegravningens indholdMed henblik på at sikre større udgiftskontrol, gennemsigtighed og kvalitetssikring af områdetigangsættes en kulegravning af høreapparatområdet, som skal analysere følgende spørgsmål:•Organisering af høreapparatbehandlingen generelt:Høreapparater er i dag defineret somet hjælpemiddel, og tilskuddets størrelse reguleres i den sociale lovgivning undersocialministerens ressort. Regler om sikring af kvaliteten i ydelserne hos privatehøreapparatleverandører fastsættes i en bekendtgørelse af Indenrigs- ogSundhedsministeren. For at opnå bevilling af tilskud skal der bl.a. foreligge en henvisningfra en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme om, at der er indikation forhøreapparatbehandling. Det er kommunerne, der finansierer tilskudsordningen. Hvordankan der skabes bedre samordning mellem bevillingskompetence, aktivitetsstyring ogfinansieringsansvar?•Kvaliteten og organiseringen af den faglige visitation og kvalitetssikring på de godkendteprivate klinikker.Hvordan kan den faglige visitation og organiseringen heraf forbedres,således at patienter ikke tilbydes høreapparatbehandling uden at have behov herfor?Tilbagemeldinger fra DELTA peger på, at den kvalitetsmæssige efterkontrol kan styrkes.
62
Social- og Integrationsministeriet
•
•
Hvordan kan den nuværende kvalitetssikring og efterkontrol på godkendte privateklinikker styrkes?Øget gennemsigtighed:Hvordan kan der skabes øget gennemsigtighed i forhold tilspeciallægernes egeninteresser i at henvise til høreapparatbehandling samt i forhold til,hvilke ydelser de private leverer for det offentlige tilskud, herunder i forhold til pris ogkvalitet?Tilskud:Skal reglerne for tilskud ændres, og er der grundlag for yderligere nedsættelseraf tilskuddet til privat udleverede høreapparater?
Sammensætning og procesDer nedsættes en arbejdsgruppe bestående af SocialministerietSundhedsministeriet, der i fællesskab udarbejder analysen.
og
Indenrigs-
og
I arbejdet skal Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen og DELTA inddrages. Derudover kan der ikulegravningen være behov for høring af centrale interessenter, herunder KL, Danske Regioner ogForeningen Af Speciallæger (FAS) herunder Foreningen for Praktiserende Speciallæger (FAPS).Arbejdsgruppen afrapporterer til regeringens økonomiudvalg primo 2011.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
63
BILAG 2. ORGANISERING AFHØREAPPARATOMRÅDET I SVERIGE OGNORGESverigeI Sverige er høreapparater et hjælpemiddel. Ifølge Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 1982:763, 3 b§) er det landstingene (de svenske amter), der har ansvar for at tilbyde sine borgere dehjælpemidler, de behøver. Forskellige landsting har forskellige regler fx for, hvilke kriterier derkan bevilges hjælpemidler efter.Reglerne for andelen af brugerbetaling varierer også fra landsting til landsting. I visse dele aflandet er høreapparater gratis, mens der i andre dele er en høj grad af brugerbetaling. Det gælderogså udgifterne til fx afprøvning og tilpasning. Landstingen indkøber høreapparaterne enten aleneeller sammen med andre landsting i regionen. Det betyder, at der også er forskel på, hvilkehøreapparater der udleveres i det enkelte landsting.Flere amter har indgået aftaler med private høreklinikker, der kan tilbyde høreapparatbehandling. Inogle amter er denne ordning permanent, mens ordningen i andre amter kun bruges periodevis forat forkorte ventelisterne til høreapparater.I Sverige afvikler regionerne udbud på høreapparater hver for sig. Her findes iudbudsbetingelserne typisk garantiperioder på 3 år (Skåne) til 5 år (Linköping) fra købsdato(Kilde: DELTA, 19. maj 2010).Eksempler på forskellige ordninger i SverigeRegion Skåne lavede sidste år en reform, som indebærer, at hovedparten afhøreapparatbehandlingen foretages af private virksomheder. Blandt de virksomheder, som ergodkendt af amtsrådet til at yde høreapparatbehandling, kan patienten selv vælge, hvilkenvirksomhed han ønsker at anvende. Amtsrådet giver tilskud til behandlingen.I Stockholm har man lavet en frit valgs ordning for de borgere, som har haft kontakt medkommunens egen høreklinik. Hvis en audiolog på den offentlige klinik fastslår, at patienten skalhave høreapparat, og hvis patienten selv ønsker det, kan patienten tilbydes et tilskud, som han kantage med til en privat leverandør. Det giver borgerne større mulighed for at vælge høreapparater.
64
Social- og Integrationsministeriet
NorgeDet specialiserede sundhedsvæsen er ansvarligt for høreapparatbehandling inklusiv tilpasning,mens NAV (de norske kommunale arbejds- og velfærdskontorer) er ansvarlig for forvaltningen afstøtteordningen for høreapparater.Offentlige hørecentre (svarende til de danske audiologiske afdelinger eller hospitaler) kan givehøreapparater. Det samme kan private øre-, næse- og halslæger, hvis de har en aftale med deregionale sundhedsmyndigheder om at formidle høreapparater. Private øre-, næse- og halslægersamarbejder sammen med audiologer om høreapparatbehandlingen, men øre-, næse- og halslægener ansvarlig for den.NAV er ansvarlig for behandling af ansøgninger om støtte til høreapparater. Høreapparat erdefineret som et hjælpemiddel. Der gives 5.975 NKR i støtte pr. digitale høreapparat, jf. § 8 iforordningerne. Der gives fuld støtte til reparation af høreapparater og nødvendigt tilbehør.NAVs centrale indkøbskontor udarbejder sammen med specialister i sundhedsvæsenetrammeaftaler, der indgås med leverandører af høreapparater. Rammeaftalerne omfatter ogsåreparationer og forbedringer. De offentlige hørecentre og de private øre-, næse- og halslæger, somhar aftaler om at formidle høreapparater, kan bestille høreapparater indenfor de rammeaftaler, somNAV har indgået. NAV forvaltningen betaler regningen, dog med lokale variationer i brugernesegenbetaling.Høreapparaterne er i dag provinsernes ejendom. Der arbejdes i øjeblikket på en lovændring, somvil give borgeren ejendomsret til høreapparatet. Det vil dog ikke ændre på, at NAV stadig betalerfor reparationer og nødvendigt tilbehør.Den gennemsnitlige indkøbspris for offentligt indkøbte høreapparater i Norge var 4.804,57 NKR(eksklusiv moms) i 2009. Det forventes fra norsk side, at man får forhandlet en lavere pris i 2010.Der blev indkøbt ca. 65.000 høreapparater til en samlet udgift på ca. 314 mio. NKR.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
65
BILAG 3. MØDE OMHØREAPPARATOMRÅDET DEN 16.DECEMBER 2010Som led i regeringens kulegravning af høreapparatområdet inviterede Indenrigs- ogSundhedsministeriet og Socialministeriet en række foreninger og organisationer til en drøftelse afhøreapparatområdet. Drøftelsen fandt sted den 16. december 2010 i Indenrigs- ogSundhedsministeriets lokaler. Følgende organisationer og foreninger var repræsenteret på mødet:Tilstede:Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Socialministeriet, Danske Regioner, KL, DELTA, AMGROS,Dansk Medicinsk Selskab, Dansk Øre-, Næse- og Halslægers Organisation, Foreningen afSpeciallæger, Praktiserende Speciallæger, Teknisk Landsforbund, Audionova, Dansk Hørecenter,Hørecentrene A/S, PAKS, Leverandørforeningen for høreapparater, Hear It AISBL,Høreforeningen og Ældresagen.Kort resumé af mødet:Kontorchef Niels Würgler Hansen fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet bød velkommen ogpræsenterede baggrunden for regeringens kulegravning – herunder kommissoriet for arbejdet. Iarbejdet vil der blive fokuseret på organisering, kvalitet, gennemsigtighed og tilskuddet. Arbejdethar en kort tidshorisont og forventes afsluttet i februar 2011, hvor arbejdsgruppens resultater viloffentliggøres.Alle de fremmødte foreninger og organisationer fik derefter mulighed for at fremlæggesynspunkter og mulige tiltag inden for høreapparatområdet, herunder i forhold til organisering,kvalitet, gennemsigtighed og tilskuddet.Efter præsentationen af de enkelte synspunkter var der mulighed for debat. Niels Würgler Hansenopsummerede afslutningsvis synspunkterne og debatten. Der var flere fællestræk i de fremførtesynspunkter – bl.a. i forhold til behov for et mere enstrenget system forankret i sundhedsloven ogbehov for øget kvalitetssikring af behandlingsdelen og høreapparatet, fokus på (efter)uddannelse,behov for øget gennemsigtighed. Der var blandt de repræsenterede foreninger og organisationerikke enighed om behovet for udgiftskontrol på området.Niels Würgler Hansen afsluttede med, at arbejdsgruppen i det videre forløb vil kunne få behov forat kontakte foreninger og organisationer for uddybende oplysninger, og at foreningerne varvelkomne til at indsende skriftlige input til sekretariatet for arbejdsgruppen for kulegravningen.
66
Social- og Integrationsministeriet
BILAG 4. ÆNDRING AF TILSKUDDETSSTØRRELSE PR. 1. JANUAR 2011Med regeringens genopretningspakke fra august 2010 og vedtagelsen af L 28b er tilskuddet tilhøreapparater, som udleveres fra en privat, godkendt høreapparatleverandør, nedsat med 10 pct. til5.607 kr. pr. apparat. Det nedsatte tilskud skal finde anvendelse på ansøgninger om tilskud tilhøreapparat, der indgives efter den 1. januar 2011.Herudover er det vedtaget, at tilskuddet fastfryses i 3 år, således at der foretages en reguleringførste gang den 1. januar 2014. Endvidere foreslås det, at reguleringen fra denne dato sker påbaggrund af Danmarks Statistiks forbrugerprisindeks. Ved beregningen foreslås anvendtændringen i forbrugerprisindekset to år forud for finansåret. Beløbet afrundes til nærmestekronebeløb. Forslaget om den ændrede reguleringsmåde er begrundet i, at forbrugerprisindekset ihøjere grad end satsreguleringsprocenten er et udtryk for den almindelige prisudvikling.De nugældende regler i servicelovens § 112, stk. 5, om hvad tilskuddet til privat udleveredehøreapparater omfatter, er videreført uændret, ligesom reglen om at der i de tilfælde, hvorudgifterne til det privat udleverede høreapparat er lavere end tilskuddet, højst kan udbetales hjælpsvarende til de faktiske udgifter, er opretholdt uændret.Lovændringen indebærer ingen ændringer i forhold til, hvilke betingelser der skal være opfyldt,for at borgeren kan visiteres til høreapparat, ligesom der heller ikke er ændret på, hvilke kriterierder skal være opfyldt, for at borgeren har ret til at benytte sig af retten til at vælge en privathøreapparatleverandør.
KULEGRAVNING AF HØREAPPARATOMRÅDET
67
Social- og Integrationsministeriet
Holmens Kanal 221060 København KTlf. 33 92 93 00[email protected]www.sm.dk
