L 227 - 2012-13 - Endeligt svar på spørgsmål 10: Spm. om kommentar til henvendelse af 30/5-13 fra Praktiserende Lægers Organisation (PLO), til ministeren for sundhed og forebyggelse

Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg har den 30. maj 2013 stilletfølgende spørgsmål nr. 10 (L 227 – forslag til lov om ændring af sundhedslo-ven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet (Æn-dring af rammerne for almene medicinske ydelser m.v. i praksissektoren, her-under styrkelse af regionernes planlægnings- og styringsmuligheder, ensartetkvalitet, systematisk patientinddragelse, erstatningspligt m.v.)), som hermedbesvares.Spørgsmål nr. 10:”Ministeren bedes kommenter til henvendelse af 30. maj 2013 fra Praktiseren-de Lægers Organisation (PLO), jf. L 227 - bilag 11.”Svar:Jeg vil i det følgende kommentere (mine kommentarer i kursiv) PLO´s be-mærkninger til lovforslaget, i den rækkefølge, som bemærkningerne fremgår afPLO´s henvendelse.1. Kommentar fra PLO:PLO mener, at hverken Rigsrevisionens beretning om praksissektoren fra au-gust 2012, rapporten fra Udvalget om evaluering af kommunalreformen ellerrapporten fra OECD af den 16. april 2013 peger på behov for lovgivning påområdet.Der er i flere sammenhænge peget på de udfordringer, vi står overfor i forholdtil at skabe et effektivt, sammenhængende sundhedsvæsen, der fortsat levererydelser af høj kvalitet til f.eks. ældre, medicinske patienter og mennesker medkronisk sygdom. Det er min og regeringens vurdering, at det i den nuværendesituation, hvor det bl.a. ikke har været muligt at nå frem til en forhandlet løs-ning på de udfordringer, som almen praksis som en del af det sammenhæn-gende sundhedsvæsen står over for, er behov for lovgivning. Lovgivningenetablerer de overordnede rammer for fremtidens almen praksis, og der skal påbaggrund af disse rammer indgås en ny overenskomst med de alment prakti-serende læger, som udfylder denne ramme.2. Kommentar fra PLOPLO anfører, at der ifølge lovforslaget tillægges de praktiserende læger aftale-ret i relation til opgaver, som er beskrevet i praksisplanen, men at der imidler-tid blot udarbejdes én praksisplan i hver valgperiode, og at det derfor må for-ventes, at praksisplanen ikke vil kunne rumme alle de opgaveflytninger, derløbende sker ud til almen praksis. PLO anfører, at det derfor kan forudses, atder løbende vil ske en omfattende opgaveflytning til almen praksis, som ikkevil være dækket af de praktiserende lægers aftaleret.Jeg kan bekræfte, at aftaleretten i relation til praksisplanerne opretholdes. Detfremgår således af bemærkningerne til lovforslaget bl.a., at praksisplanen de-finerer rammen for de opgaver, som skal løses af almen praksis, og at den

konkrete udmøntning af denne ramme fortsat forudsætter, at der indgås enunderliggende aftale med de praktiserende læger.For så vidt angår ændringer af opgaver m.v. i løbet af valgperioden er det ibemærkningerne forudsat, at”praksisplanen skal revideres i valgperioden, hvis der sker væsentlige ændringer i densforudsætninger. Det vil bero på en konkret vurdering, hvornår der er sket så væsentligeændringer, at en eventuel revision er påkrævet. Det kan f.eks. være ændringer i prak-sissektoren, det øvrige sundhedsvæsen, ændringer i befolkningssammensætning ogdemografi i områder inden for den enkelte region eller kommuner beliggende i regio-nen, f.eks. etablering af nye bydele m.v.”

Jeg deler således ikke PLO´s bekymring vedrørende opgaveflytning i løbet afvalgperioden, og evt. manglende aftaleret i den forbindelse, idet der i lovfors-laget er taget højde for denne situation3. Kommentar fra PLO:PLO anfører, at de praktiserende læger tilsyneladende ikke tillægges aftaleret iforhold til alle de opgaver, som sundhedsaftalerne måtte påføre almen praksis.Det anføres, at alene forløbsprogrammer er omtalt i lovforslaget som et områ-de, hvor der skal indgås aftaler med de praktiserende læger. Også sundheds-aftalerne er fireårige og vil derfor ifølge PLO, i lighed med praksisplanerne (jf.ovenfor), ikke kunne opsamle alle de opgaveudflytninger til almen praksis,som kommuner og regioner løbende beslutter.Den foreslåede bestemmelse i § 57 b, stk. 2, vedrørende lægernes pligt til atfølge sundhedsaftaler, har følgende ordlyd:”Stk. 2. Alment praktiserende læger, der behandler gruppe 1-sikrede personer, jf. § 60,stk. 1, er forpligtede til at udøve deres virksomhed i overensstemmelse med de sund-hedsaftaler, der er indgået imellem regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen,jf. § 205, herunder følge forløbsprogrammerm.v.”

Bemærkningerne om, at der for de læger, som virker inden for overenskom-sten, vil skulle følges op med en underliggende aftale om vilkårene for at følgedenne forpligtelse, er ikke begrænset til de opgaver, som beskrives i et for-løbsprogram, men vil gælde for alle de opgaver, som følger af sundhedsafta-ler.For så vidt angår PLO´s bemærkninger om, at sundhedsaftalerne er fireårigeog derfor ikke vil kunne opsamle alle de opgaveflytninger til almen praksis,som kommuner og regioner løbende beslutter, skal bemærkes, at det fremgåraf vejledning nr. 9698 af 21. august 2009 om sundhedskoordinationsudvalg ogsundhedsaftaler, at sundhedskoordinationsudvalget løbende skal sikre opfølg-ning på implementeringen af sundhedsaftalerne, herunder om sundhedsafta-

lerne bidrager til at skabe sammenhængende forløb for borgerne på tværs afmyndigheds- og sektorgrænse.Det fremgår endvidere af vejledningen, at udvalgets løbende drøftelser af afta-lernes gennemførelse og af generelle problemstillinger bør resultere i, atkommuner og region gøres opmærksom på de dele af samarbejdet, som ikkefungerer efter hensigten. Drøftelserne kan eventuelt resultere i konkrete for-slag til ændringer af aftalerne. Det fremgår desuden, at aftaleparterne på bag-grund af den vurdering, som udvalget stiller til rådighed for parterne, løbendebør justere deres aftale og indsats, når der viser sig at være behov for dette.Almen praksis sidder med i sundhedskoordinationsudvalgene og også i dekommende praksisplanudvalg.4. PLO kommentar:PLO anfører, at ministeren med de foreslåede bestemmelser i § 204, stk. 2-4,gør op med det hidtidige samarbejds- og planlægningssystem for almen prak-sis, som indebærer et ligeværdigt samarbejde mellem region og repræsentan-ter for almen praksis, og at almen praksis tildeles 3 ud af i alt 11 pladser ipraksisplanudvalget, men regionsrådet har den endelige beslutningskompe-tence.Praksisplanudvalget bliver et centralt samarbejds- og planlægningsudvalg,hvor region, kommune og almen praksis, skal samarbejde om udarbejdelsenaf praksisplanen, der skal beskrive, hvilke opgaver almen praksis skal vareta-ge, snitflader til det øvrige sundhedsvæsen samt overvejelser om kapacitet ogfysisk placering af ydernumre. Udvalget bliver sammensat, så der er ligelig re-præsentation imellem region og de praktiserende læger, som hver får 3 sæderi udvalget. Kommunerne i regionen bliver repræsenteret med 5 medlemmer.Det fremgår tydeligt af bestemmelsen i § 204, stk. 2, at der skal tilstræbesenighed i udvalget om den endelige udformning af praksisplanen, og jeg harstor tiltro til, at alle parter vil gå ind i dette arbejde i den ånd, og at der i langtde fleste tilfælde vil være enighed om, hvordan den almen medicinske læge-betjening lokalt skal tilrettelægges.Da det imidlertid er regionen, der i sundhedsloven er tillagt myndighedsansva-ret og finansierer sektoren, fremgår det af bestemmelsen, at den endelige be-slutning vedrørende udformningen af praksisplanen tilfalder regionsrådet, hvisdet ikke er muligt at opnå enighed i praksisplanudvalget.Det skal understreges, at formuleringen ”hvis det ikke er muligt” indebærer, atparterne, i de situationer, hvor det undtagelsesvist måtte vise sig, at der ikkekan opnås umiddelbar enighed om den endelige udformning af praksisplanen,skal udfolde store og vedvarende bestræbelser på at nå frem til et kompromis,som parterne hver især kan stå inde for.5. PLO kommentarPLO anfører, at regionsrådet ensidigt kan beslutte en placering af en ny læge-praksis, som på urimelig måde kan underminere driftsgrundlaget for en eksi-sterende nabopraksis, og at overenskomstens hidtidige værn mod dette erfjernet med lovforslaget.

Praksisplanerne bliver et centralt samarbejds- og planlægningsværktøj imel-lem region, kommune og almen praksis, som bl.a. skal beskrive overvejelserom kapacitet og fysisk placering af ydernumre. Almen praksis sidder somovenfor nævnt med i praksisplanudvalget, der udarbejder praksisplanerne, ogdet fremgår af lovforslagets § 206 a, stk. 2, at der skal ske en høring af depraksis, som arbejder efter overenskomsten, inden praksisplanen udarbejdeseller revideres.Som det også fremgår af bemærkningerne til lovforslaget, får den enkeltepraksis i forbindelse med høringen mulighed for at give udtryk for praksis´ pla-ner for den kommende periode.6. PLO kommentar:PLO anfører, at lovforslaget bemyndiger ministeren (§ 57 c., stk. 3) til at fast-sætte nærmere regler om kodning og datafangst. Dette åbner ifølge PLO mu-lighed for, at de praktiserende læger på lidt længere sigt pålægges omfattendenyt registreringsarbejde. Det anføres videre, at da almen praksis har knapt 37mio. patientkontakter årligt, vil selv et lille ekstra tidsforbrug pr. kontakt medfø-re, at lægerne får mindre tid til at beskæftige sig med patienterne.Der fremgår bl.a. følgende af bemærkningerne til bestemmelsen om kodningog datafangst:”[….] Der vil i medfør af den foreslåede bemyndigelse til ministeren blive stillet kravom, at der foretages kodning af henvendelser vedrørende diagnoserne KOL, astma,kroniske muskel- og skeletlidelser, knogleskørhed (osteoporose), hjerte-karsygdomme,cancer, diabetes og ikke-psykotiske psykiske lidelser i lovgivningen – svarende til det ioverenskomsten aftalte. Der vil desuden blive stillet krav om, at lægen anvender de in-dikatorsæt i datafangst, der er udviklet for de pågældende diagnoser.””Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse hæfter sig ved, at parterne bag overenskom-sten om almen praksis har tilkendegivet, at man er enige om, at resultaterne af data-indsamling for kodede henvendelser skal danne grundlag for ensenere aftale om udvidelse af kodningsforpligtelsen.Det vil således på sigt – og efter indstilling fra det faglige selskab – kunne blive aktueltat udvide forpligtelsen til at kode henvendelser til almen praksis til at omfatte andre di-agnoser end de i overenskomsten aftalte. For læger, der virker efter overenskomst, jf. §227, stk. 1, vil der skulle indgås en efterfølgende aftale om implementering.” [min un-derstregning].

En udvidelse af kodningsforpligtelsen, der binder læger, som arbejder efteroverenskomsten, forudsætter således 1) at der skal være en indstilling fra detfaglige selskab, og 2) der skal indgås en efterfølgende aftale med lægerne omimplementering.7. PLO kommentar:PLO anfører, at lovforslaget bemyndiger ministeren til at forpligte lægerne til atstille de data, som er tilvejebragt på baggrund af kodning og datafangst, til rå-dighed for regionerne. Overtrædelse vil være bødebelagt. PLO finder det afgø-rende, at de data, der indsamles via datafangst, alene skal anvendes til at sø-ge læring for den enkelte læge. PLO anfører, at såfremt data anvendes til kon-trolformål, hvor man søger at identificere den enkelte og ”dårligste” læge, viser

udenlandske erfaringer entydigt, at værdien af data forringes. Dermed forrin-ges mulighederne for kvalitetsudvikling i almen praksis ifølge PLO til skade forhele sundhedsvæsenet. Det anføres videre, at der ingen andre steder i detdanske sundhedsvæsen gennemføres kvalitetsmonitorering rettet mod denenkelte læge, og at kvalitetsmonitoreringen på hospitalerne omfatter afdelin-ger, ikke individer.Det fremgår af bemærkningerne til den foreslåede bemyndigelse i § 195, stk.3, at den vil blive anvendt til at fastsætte regler om, at de alment praktiserendelæger, for så vidt angår de i § 57 c, stk. 1, omhandlede henvendelser til almenpraksis, skal stille registrerede oplysninger om antallet af patientkontakter tilrådighed for regionerne.Oplysningerne vil ikke identificere eller gøre det muligt at identificere den en-kelte patient. Denne adgang til data om patientkontakter i almen praksisudgør en grundlæggende forudsætning for generel sundhedsplanlægningog for tilrettelæggelse og kvalitetsudvikling af sammenhængende patientfor-løb, blandt andet med henblik på at sikre effektiv ressourceudnyttelse og und-gå overlappende funktioner.Jeg har på den baggrund tillid til, at de praktiserende lægers kodning fortsat vilske på baggrund af deres faglige vurdering af henvendelsesårsagerne.Det skal bemærkes, at der med lovforslaget ikke indføres kvalitetshonorering,som jeg forstår det er tilfældet bl.a. i England. Den enkelte læges honoreringvil således ikke blive relateret til de indberettede data.8. PLO kommentar:PLO anfører, at ministeren i § 57 c, stk. 2, får bemyndigelse til – ensidigt oguden forudgående dialog og aftale med almen praksis - at fastsætte regler omoffentliggørelse af oplysninger om den enkelte læge. Af bemærkningerne (s.20, 2. sp.) fremgår, at det bl.a. vil dreje sig om oplysninger om lægernes efter-uddannelse og om obligatoriske patienttilfredshedsundersøgelser.Det fremgår af den gældende overenskomst, at hver praksis mindst hvert 3. årskal gennemføre patienttilfredshedsundersøgelser. Disse undersøgelser er ik-ke offentligt tilgængelige, og det er heller ikke obligatorisk for lægerne at afle-vere resultaterne til det offentlige. Bemyndigelsen vil ikke blive anvendt til atstille krav om, at der gennemføres patienttilfredshedsundersøgelser med etindhold eller en kadence, der fraviger det, der følger af den gældende over-enskomst, medmindre der indgås aftale med de praktiserende læger herom.Bestemmelsen sigter alene på, at de undersøgelser, som lægerne alleredegennemfører, bliver offentligt tilgængelige med henblik på, at de kan indgå iforbindelse med borgernes valg af læge.Efter de gældende regler i overenskomsten skal der for hver praksis udarbej-des en såkaldt praksisdeklaration, som offentliggøres på sundhed.dk. Praksis-deklarationerne skal ifølge overenskomsten indeholde oplysninger om bl.a. te-lefonnummer, eventuel hjemmesideadresse, antallet af læger, køn og alder pålægerne, hvorvidt der er ansat klinikpersonale, om praksis tilbyder elektroniskkommunikation med patienterne, tider for telefonkonsultation, adgangsforholdm.v. Udover ovenstående oplysninger, vil bemyndigelsen blive anvendt til at

fastsætte krav om, at praksisdeklarationerne skal indeholde oplysninger om ef-teruddannelse.9. PLO kommentar:PLO anfører, at ministeren i medfør af en myndighedsbestemmelse vil gøredet muligt for borgerne at vælge en læge udenfor 15/5 km grænsen mod, atborgeren fraskriver sig ret til hjemmebesøg af den valgte læge (s. 21, 1. sp.).Konsekvensen vil ifølge PLO være øget ulighed i sundhed. Når de raske, res-sourcestærke borgere vælger læge nær ved arbejdspladsen, får lægen i lokal-området udhulet sit patientgrundlag og kan blive tvunget til at lukke eller flytte.Det vil betyde, at de ældre og syge – som reelt er dem med størst behand-lingsbehov – får længere til en praktiserende læge.Lægernes forpligtelse i forhold til at aflægge hjemmebesøg udvides ikke medbestemmelsen, men det er korrekt, at lovforslaget udvider borgernes mulighedfor at vælge læge udover den gældende 15 km grænse (5 km i hovedstadsom-rådet). Patienterne fraskriver sig ved valg udover den eksisterende kilometer-grænse retten til hjemmebesøg af den valgte læge.Det er min opfattelse, at langt de fleste borgere er tilfredse med den læge, deer tilmeldt. Jeg forventer således ikke, at bestemmelsen vil medføre en ”mas-seflugt” væk fra den læge, patienterne har tæt på boligen, men for nogle bor-gere vil den udvidede valgmulighed – ud fra den enkelte borgers konkrete livs-situation – være en attraktiv mulighed.10. PLO kommentarPLO anfører, at andre aktører efter lovforslaget skal kunne drive almen prak-sis-klinikker, og at der ingen hindringer er for, at eksempelvis kapitalfonde ellerforsikringsselskaber kan komme til at drive lægepraksis. PLO anfører, at æn-dringen begrundes med, at det er vanskeligt for regionerne i alle egne at løselægedækningen med alment praktiserende læger, men reglerne er udformetsådan, at en region kan vælge at benytte udbud blandt andre private aktører,selv om der ikke foreligger lægemangel. PLO anfører, at det vil gå udover denkvalitet, der hidtil har været et kendetegn for almen praksis. Det anføres vide-re, at hidtidige erfaringer med regionsdrevne klinikker viser en hyppig udskift-ning i bemandingen og dermed manglende kontinuitet i patientbehandlingen.Hertil kommer, ifølge PLO, at der ikke stilles samme uddannelseskrav til læ-gerne hos de private aktører som til de alment praktiserende læger. Hvis enprivat aktør driver en klinik med flere læger, er det nok at én af disse har enalmenmedicinsk speciallægeuddannelse.Efter de gældende regler i sundhedsloven er den altovervejende hovedregel,at regionernes myndighedsansvar for at stille vederlagsfri lægehjælp i almenpraksis til rådighed for borgerne i regionen, løftes via aftalen med ”organisatio-ner af sundhedspersoner”, jf. § 227, stk. 1 (i praksis PLO). Det er ikke intentio-nen med lovforslaget, at der skal ændres ved dette.Efter den gældende ordning skal en læge sælge sin praksis/ydernummertil en læge, der ønsker at drive almen praksis på baggrund af ydernummeret.En praktiserende læge, som ønsker at afhænde sit ydernummer, vil – som idag – efter forslaget også fremover kunne sælge ydernummeret til en læge,der ønsker at praktisere indenfor overenskomsten. Den enkelte læge, der øn-

sker at sælge sin praksis, kan således også fremover helt frit vælge at sælgesit ydernummer til en anden læge, der ønsker at overtage det.Med hensyn til kvaliteten i de klinikker, der drives på baggrund af udbud i hen-hold til § 227, stk. 3, eller praksis, som regionsrådet selv etablerer i henhold til§ 227, stk. 5, fremgår det af bemærkningerne, at”Regionsrådet skal sikre – både ved udbud af drift af praksis og ved etablering af etmidlertidigt tilbud – at den sundhedsfaglige virksomhed er i overensstemmelse medgod almenmedicinsk praksis, og at der sikres bemanding med en læge med speciallæ-geuddannelsen i almen medicin. Regionsrådet kan sikre den rette bemanding ved i ud-budsmaterialet at betinge sig dette og på midlertidige tilbud, som regionsrådet selv dri-ver, ved at ansætte speciallæger i almen medicin.”

Med hensyn til kvaliteten i de klinikker, der drives på baggrund af udbud i hen-hold til lovforslagets § 227, stk. 3, eller praksis, som regionsrådet selv etable-rer i henhold til § 227, stk. 5, fremgår det af bemærkningerne, at:”Regionsrådet skal sikre – både ved udbud af drift af praksis og ved etableringaf et midlertidigt tilbud – at den sundhedsfaglige virksomhed er i overens-stemmelse med god almenmedicinsk praksis, og at der sikres bemanding meden læge med speciallægeuddannelsen i almen medicin. Regionsrådet kan sik-re den rette bemanding ved i udbudsmaterialet at betinge sig dette og på mid-lertidige tilbud, som regionsrådet selv driver, ved at ansætte speciallæger i al-men medicin.”Det forudsættes således også, at regionen sikrer sig (i udbudsmaterialet og ide klinikker, som regionen selv driver), at den uddannelsesmæssige baggrundaf det personale, som bemander klinikkerne, er sammenlignelig med denstandard, som findes i de klinikker, der drives efter overenskomst, jf. § 227,stk.1.Det skal i den forbindelse bemærkes, at der inden for den gældende ordninger mulighed for, at de enkelte praksis kan have en forskellig ratio i forholdetlæge/antal tilmeldte patienter.Afslutningsvist skal bemærkes, at der i de gældende regler om regionsdrevneklinikker i overenskomstregi er en 2-årsgrænse, idet regionen, hvis den haretableret en regionsdrevet klinik, er forpligtet til senest efter 2 år at afsøge mu-ligheden for at erstatte tilbuddet af en løsning på almindelige overenskomst-mæssige vilkår, dvs. en klinik, der ejes af en læge, som driver klinikken i hen-hold til overenskomsten. Med lovforslaget udvides tidshorisonten for de klinik-ker, som regionerne selv etablerer, idet det bliver muligt for regionen selv atetablere en praksis i en periode på op til 4 år. Dette må alt andet lige antagesat etablere et mere stabilt tilbud, end det muligt indenfor den gældende 2-årsgrænse.11. PLO kommentarPLO anfører, at lovforslaget indeholder en hjemmel til, at en læge kan eje op til6 ydernumre (svarende til 6 lægekapaciteter) opkøbt af regionen, og at der alt-så lægges op til, at én praktiserende læge kan eje og drive 6 klinikker, hvorafde 5 klinikker er bemandet med en ansat læge. PLO finder, at der vil være be-tydelig risiko for, at man giver køb på stabilitet og kontinuitet samt svækker

kvaliteten i patientbehandlingen, da der er risiko for hyppig udskiftning i kred-sen af ansatte læger.I forbindelse med den sidste ændring af Overenskomst om almen praksis blevparterne enige om – efter nogle i overenskomsten nærmere definerede ret-ningslinjer – at åbne op for tidsubegrænset ansættelse af læger i almen prak-sis. Dvs., at der inden for de gældende rammer er mulighed for, at læger, derikke ejer praksis - under et ansættelsesforhold - kan behandle de tilmeldte pa-tienter. Dette giver efter min vurdering – og vel også overenskomstparternesvurdering - ekstra muligheder for at rekruttere læger, som ikke ønsker at væreselvstændigt erhvervsdrivende, til almen praksis, og jeg er ikke betænkeligved, at klinikker bemandes med ansatte læger, heller ikke de klinikker, somvirker på baggrund af de op til 6 ydernumre, som en læge kan eje efter lovfors-lagets § 227, stk. 2.12. PLO kommentarPLO anfører, at regionerne som en nyskabelse skal til at drive forretning medsalg af ydernumre (§ 227, stk.2), og at det er uklart, hvornår en region skal be-nytte henholdsvis salg af ydernummer, henholdsvis sædvanlig vederlagsfri til-deling af ydernummer til læger, der ønsker at praktisere efter overenskomsten.Spørgsmålet om evt. salg eller evt. vederlagsfri overdragelse af ydernumre, vildet være op til den enkelte region at afgøre, bl.a. på baggrund af vurdering afmarkedsværdien, og under iagttagelse af offentligretlige lighedsgrundsætnin-ger m.v.13. PLO kommentarPLO anfører, at ministeren kan beslutte, at alle bestemmelser i § 1 skal havevirkning på et tidligere tidspunkt, selv om lovforslaget lægger op til, at § 1 førstskal gælde fra 1. september 2014, og at ministeren således har mulighed forumiddelbart at ændre vilkårene for drift af almen praksis. Samtidig kan ministe-ren beslutte, at overenskomsten ikke længere videreføres. Det er derfor ifølgePLO ikke korrekt, når ministeren gentagne gange har udtalt, at man med lov-forslaget blot har forlænget nuværende overenskomst et år.Intentionen bag muligheden for fleksibel og trinvis ikrafttræden af lovændrin-gen fremgår af bemærkningerne til ikrafttrædelsesbestemmelsen. Det fremgårsåledes, at bestemmelsen medfører, at parterne får god tid til at indgå en nyoverenskomst, der tager højde for de nye reguleringsmæssige rammer, og atbemyndigelsen vil blive anvendt til at sætte hele § 1 i kraft senest den 1. sep-tember 2014.Det fremgår endvidere af bemærkningerne, at”Denne fleksible mulighed for at sætte § 1 i kraft vil f.eks. blive anvendt, hvis der mel-lem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og organisationer af sundhedspersoner, re-præsenterende almen lægehjælp, indgås en overenskomst indenfor de nye regule-ringsmæssige rammer, som kan træde i kraft før den 1. september 2014, således at § 1træder i kraft fra det tidspunkt, hvor den nye overenskomst kan have virkning. De ele-menter i lovforslagets § 1, som er nødvendige med henblik på at forberede, at en nyoverenskomst kan virke inden for de nye reguleringsmæssige rammer, f.eks. etablerin-gen af praksisplanudvalgene, jf. § 204, stk. 2, som affattet ved lovforslagets § 1, nr. 7,forudsættes sat i kraft forud for ovenstående elementer.

Baggrunden for, at den nuværende overenskomst ikke blot er forlænget medet år er, at jeg ikke har villet afskære parterne fra at indgå en ny overenskomstinden for de nye reguleringsmæssige rammer, som kan træde i kraft før den 1.september 2014.14. PLO kommentarIfølge lovforslaget skal den første praksisplan foreligge den 1. maj 2014. Mini-steren vil således sætte minimum den del af § 1 i kraft før dette tidspunkt. Detvil kunne vanskeliggøre mulige nye forhandlinger mellem PLO og RLTN omindgåelse af en ny overenskomst om almen praksis, hvis der parallelt medoverenskomstforhandlingerne gennemføres en tidsmæssigt forceret praksis-planlægning i hele landet.Det fremgår af ikrafttrædelsesbestemmelsen, at loven træder i kraft den 1.september 2013, og at ministeren fastsætter tidspunktet for ikrafttrædelsen af§ 1, herunder hvilke bestemmelser der træder i kraft, hvornår, jf. ovenfor.Bestemmelserne om praksisplan og praksisplanudvalg, som fremgår af lov-forslagets § 1, skal i lyset af, at den første praksisplan skal foreligge den 1.maj 2014, træde i kraft snarest, så kommuner, regioner og læger kan få påbe-gyndt arbejdet med praksisplanens beskrivelse af den lokale tilrettelæggelseaf almen praksis. Og så parterne kender praksisplanernes indhold, som en delaf grundlaget for de aftaler, som indgås med de praktiserende læger om vilkå-rene for de ydelser, som lægerne leverer.15. PLO kommentarHvis overenskomsten videreføres i perioden 1. september 2013 til 31. august2014 vil det økonomiprotokollat, som udløb 31. marts 2013, ved lov blive sat ikraft igen. Lægerne pålægges et økonomiloft af samme størrelse som for peri-oden 1. april 2012 til 31. marts 2013. Det betyder, at fx opgaveflytninger frasygehusvæsenet til almen praksis og flere gruppe 1-sikrede i perioden frem tilden 1. september 2014, skal løses af de praktiserende læger uden, at der føl-ger ressourcer med til at ansætte mere klinikpersonale.Den økonomiske ramme, der var fastsat i økonomiprotokollatet til Overens-komst om almen praksis, udløb den 30. marts 2013, og var begrænset til enfikseret tidsperiode på 2 år. Den økonomiske ramme, der vil være gældende iden periode, hvor den økonomiske ramme fastlægges i loven, skal svare til enforholdsmæssig del af den ramme, som var fastsat i økonomiprotokollatet ihenhold til overenskomsten, svarende til den tidsperiode, hvor økonomiproto-kollatet skal være gældende efter loven.Det skal bemærkes, at der var aftalt en reguleringsmekanisme i det økonomi-protokollat, der var enighed om imellem Regionernes Lønnings- og Takstnævnog PLO, og som med lovforslaget skal være gældende, indtil der er indgået enny aftale.Det fremgår således, at der i helt særlige tilfælde mellem de centrale parterkan aftales en korrektion af rammen. Det kan eksempelvis skyldes ekstraordi-nær sygelighed og større strukturelle ændringer samt ændringer som følge aflovgivning.

16. PLO kommentarPLO anfører, at ministeren med den nye formulering af § 229 får udvidede be-føjelser til under en eventuel overenskomstløs periode at fastlægge vilkårenefor udbetaling af ydelser, således at det alene bliver de praktiserende sund-hedspersoner, der kommer til at bære de økonomiske konsekvenser af enkonflikt. Hermed forskydes den hidtidige balance mellem aftaleparterne påpraksisområdet, og man fjerner i realiteten den frie aftaleret, bl.a. for PLO.Med bestemmelsen justeres den eksisterende bestemmelse i sundhedslovens§ 229, der bemyndiger ministeren til at fastætte nærmere regler om vilkårenefor regionernes og kommunernes tilskud i en overenskomstløs periode.Ministeren bemyndiges bl.a. til – i en overenskomstløs periode - at fastsætteregler for den samlede økonomiske ramme for ydelserne på det berørte over-enskomstområde, samt fastsætte regler om eventuel modregning eller tilbage-betaling ved overskridelse af denne ramme. Det forudsættes, at ministerenved fastsættelsen af sådanne regler lægger sig op ad regler, som var gælden-de før den overenskomstløse periode indtrådte, eller at det på anden vis sik-res, at de økonomiske rammevilkår på det pågældende praksisområde i væ-sentlig grad svarer til de vilkår, som hidtil har været gældende.Dermed er jeg ikke enig i PLO´s vurdering af, at de økonomiske konsekvenseri en overenskomstløs alene bæres af sundhedspersonerne.17. PLO kommentarPLO anfører, at det er uklart, hvad samarbejdsudvalgenes fremtidige rolle bli-ver, og om regionerne tildeles en ensidig kompetence til at sanktionere. PLOanfører, at det fremgår af lovbemærkningerne (s. 12), at samarbejdsudvalgeneforventes fastholdt som en del af en ny overenskomst. Det indebærer ”f.eks.også, at overenskomstens system for håndtering af sager vedrørende enkelt-læger, skal håndteres inden for rammerne af det system, som overenskom-sten foreskriver på de punkter, der er omfattet af overenskomsten.” Formule-ringerne kan læses sådan, at klagesager, højestegrænsesager og sager omtilbagebetaling m.v. fortsat skal behandles i samarbejdssystemet. Samtidig an-føres det dog på side 19, at regionen har forpligtelse til ”effektivt at kontrollereog sanktionere, hvis de ydere i praksissektoren, som leverer ydelser til regio-nerne, ikke leverer de aftalte opgaver til den aftalte tid”. Derved synes lovfors-laget at tillægge den ene kontraktpart – regionen – en diskretionær kompeten-ce til at afgøre, hvornår den anden kontraktpart – lægen – har overtrådt kon-trakten og derefter sanktionere overtrædelsen.Det fremgår af bemærkningerne, at samarbejdsudvalgene fortsat vil være fo-rum for drøftelser og dialog vedrørende almen praksis og udviklingen i almenpraksis, ligesom samarbejdsudvalget fortsat vil være et forum vedrørende despørgsmål, som er reguleret i overenskomsten.Dette indebærer f.eks. også, at sager vedrørende enkeltlæger skal håndteresindenfor rammerne af det system, som overenskomsten foreskriver på depunkter, der er omfattet af overenskomsten.Den endelige beslutningskompetence vedrørende spørgsmål, der er regulereti loven, tilfalder således den myndighedsansvarlige region, hvorimod afgørel-