Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
L 227 Bilag 10
Offentligt
DSAM’s høringssvar til lovforslaget
Høringssvaret til lovforslaget fremsendes sammen med to bilag.Bilag 1 er udarbejdet af DAK-E og DSAM, som indeholder forslag til offentliggørelse af data omarbejdet i almen praksis.Bilag 2 er sendt til DSAM fra de almenmedicinske forskningsmiljøer, og er høringssvar tillovforslaget vedrørende brug af kvalitetsdata.Der refereres til begge bilag i høringssvaret og de kan ses på DSAM.dk sammen medhøringssvaret.DSAM er meget betænkelig ved det fremsendte lovforslag.Efter vores vurdering kan det føre til betydelige forandringer af almen praksis. Etvelfungerende sundhedsvæsen af høj kvalitet kræver integritet og ansvar på baggrund afaftaler mellem alle de involverede parter. Samarbejdet mellem almen praksis og kommunerneskal udbygges, og det kræver, at de praktiserende læger er en del af det samledesundhedsvæsen.Kernefunktionen i almen praksis er mødet med patienten – konsultationen. Hvad der sker idette rum ved kun to personer, nemlig lægen og patienten, og sådan skal det fortsat være forat sikre tryghed og åbenhed.Hverken de seneste overenskomster eller lovforslaget omtaler væsentlige områder somforskning, uddannelse og kvalitet.DSAM vil forholde sig til disse forhold i høringssvaret.ForskningDette er kun et eksempel, men det vil gælde for langt de fleste kontakter i almen praksis.98% af al medicin udskrives i almen praksis. Forskningen, der ligger til grund for udviklingenog valget af præparat, er primært udført på raske unge mennesker eller på patienter under55-60 år på sygehuse med en diagnosticeret sygdom – og kun den ene sygdom. I almenpraksis udskrives langt de fleste præparater til ældre over 60 år for en række sygdomme, somkun sjældent ses på sygehuse, og patienterne har ofte flere andre sygdomme, der behandlesmedicinsk. Kun forskning i almen praksis kan vise, om præparater har en effekt påpatienterne ude i praksis og vise betydningen af, at præparaterne gives til ældre sammen med5-6 andre typer medicin. For at øge forskningen inden for almen medicin er det vigtigt at havetilstrækkelig økonomi til at styrke forskningsindsatsen og sikre et solidt fundament for dealmenmedicinske forskningsmiljøer. I forhold til andre specialer har vi en kortforskningstradition i almen medicin. Vi har nu fire forskningsenheder og efter mange år medfå forskere,oplever vi nu enstor interesse– i alt er deromkring 50 ph.d.-studerende, men derer konstante problemer med at finansiere disse forløb. Selv med den beskrevne stigning erforskningsindsatsen lille i relation til de øvrige specialers forskning.DSAM opfordrer til, at almenmedicinsk forskning tilgodeses via lovgivning.
UddannelseUddannelsen i almen medicin begynder på medicinstudiet. Der er meget gode erfaringer medat lade de studerende komme ud i praksis i løbet af studiet. Det vil styrke ikke kun specialet,men hele lægeuddannelsen, hvis ophold i almen praksis sikres via lovgivning.Vores speciallægeuddannelse er en af Europas bedste og mest anerkendte uddannelser.1
DSAM er bekymrede for konsekvenserne af lovforslaget og/eller en overenskomstløs periodei forhold til speciallægeuddannelsen. På kort sigt er der overhængende risiko for, at samtligeigangværende uddannelsesforløb i almen medicin vil få problemer. På lang sigt,meduafklarede rammer for almen praksis, er forholdene omkring uddannelses- og tutorlægerusikre. Denne usikkerhed og usikkerheden om regulering og kontrol i fremtiden vil truerekrutteringen til specialet.DSAM er bekymrede for kontinuiteten i videreuddannelsen og rekrutteringen til
specialet.
Deter vigtigt at fastholde og udbygge den viden, de nyuddannede læger kommer med. Vi skalhave en attraktiv og velfungerende efteruddannelse. DSAM og PLO har i 2007 beskrevet enmodel for systematisk efteruddannelse, som er revurderet i 2012 for at indgå ioverenskomstforhandlingerne. Lægen gennemløber på fem år alle de områder og krav, derstilles til den nyuddannede læge i målbeskrivelsen til speciallægeuddannelsen.Målbeskrivelsen er omarbejdet til en målbeskrivelse for efteruddannelse og fungerer somelektronisk logbog med en oversigt over gennemførte mål.De praktiserende læger får i dag ca. en uges efteruddannelse finansieret afEfteruddannelsesfonden. Mange læger betaler selv for yderligere uddannelse. Denneinteressestyrede efteruddannelse skal fortsætte sideløbende med systematiskefteruddannelse. Herved sikres et ensartet, højtkompetenceniveau i almen praksis.DSAM anbefaler at indføre systematisk efteruddannelse.
KvalitetArbejdet med kvalitet i almen praksis tog for alvor fart for ca. 15 år siden som ”lad de 1000blomster blomstre” - små lokale projekter drevet af ildsjæle. Med overenskomsten i 2003 blevområdet mere centraliseret med DAK-projektet, der første til etableringen af DAK-E (DanskAlmenmedicinsk Kvalitetsenhed) og Dansk AlmenMedicinsk Database, DAMD. DAK-E ervoksetog har udviklet en række redskaber til at bedre håndteringen af personer med kronisksygdom. I forbindelse med overenskomsten i 2011 blev det oplyst, at budgettet for DAK-Eskulle halveres, nu skulle der være fokus på drift og implementering af alle redskaberne.Kvalitetsarbejdet har medført et kæmpe løft i kvaliteten af kontroller for patienter medkronisk sygdom og for patientsikkerheden. Men vi skal videre. Vi har allerede tabt to årsarbejde med at videreføre det banebrydende kvalitetsarbejde, så der skal tilføres ressourcertil området, der sikrer, at DAK-e har økonomi til både at løfte arbejdet med at have alle lægerpå datafangst og igen at have økonomi til den videre udvikling. Og der er behov for udvikling.Datafangst og brug af data får en stigende betydning i det løbende arbejde med kvalitet iklinikkerne, og data skal kun benyttes til dette formål. Hvis data benyttes til kontrol kan detskade kvaliteten af arbejdet med de store patientgrupper med kronisk sygdom.International forskning viser nemlig, at dette ødelægger det faglige indhold af data idatabasen.DSAM anbefaler, at den fortsatte udvikling af kvalitetsområdet tilgodeses i
lovgivningen.
Kvalitetsdata må ikke anvendes til kontrol.
Her følger DSAM’s høringssvar i forhold til enkelte paragraffer i lovforslaget.Generelt vil DSAM kun kommentere emner af faglig karakter, da PLO må forventes atkommentere øvrige forhold.
2
3.1. Patientrettigheder i forbindelse med medicinske ydelser. (§1.4)Det er DSAM’s opfattelse, at en ophævelse af kilometergrænsen for lægevalg vil øgeudtyndingen af patientgrundlaget i yderområder og dermed øge risikoen for, at klinikker idisse områder lukker,før den demografiske udvikling betinger det. Herved øges ulighed isundhed.DSAM er bekymrede for lægedækningen ved ophævelse af kilometergrænsen og den
heraf følgende ulighed i sundhed.
3.2. Planlægning og samarbejde(§1.6)Dansk almen praksis har potentialet til at opbygge et stærkt sundhedstilbud tæt på borgeren isamarbejde med kommunerne. Praksissektoren har hidtil leveret et solidt stykke arbejde isamarbejde med regionerne og hospitalerne bl.a. i kraft af en velfungerendepraksiskonsulentordning og forløbsprogrammer.I forbindelse med udarbejdelsen af den anden udgave af sundhedsaftalernegældende for2011-2014 var DSAM involveret i flere møder, hvor vi talte om den manglende inddragelse afalmen praksis, og hvor det fra flere sider var et ønske, at almen praksis aktivt skal indgå iarbejdet med de kommende sundhedsaftaler.Når de praktiserende læger skal være en del af samarbejdet i sundhedstrekanten mellemhospitaler, praksis og kommuner, skal de også indgå i Praksisplanudvalget og ikke blot værehøringspart. De praktiserende læger er med i det faglige rådgivningsudvalg, selvfølgelig, ogher skal sidde gode lokale folk med indsigt i almen praksis. For at sikre information vertikaltskal repræsentanter for DSAM’s og PLO’s regionsbestyrelser have plads i Praksisplanudvalget,herved kommer udvalget til at repræsentere alle aktører. Lægerepræsentanterne sidder ogsåcentralt i DSAM og PLO, så der sikres informationsudveksling fra nationalt til regionalt niveauog omvendt. Herved styrkes begge niveauer.Under forudsætning af at dette udvalg i den endelige lov får en bred kompetence, sombeskrevet i lovforslaget, mener DSAM, at vi bør være repræsenteret i Praksisplanudvalgetsammen med PLO.DSAM opfordrer til, at DSAM og PLO får plads i Praksisplanudvalget.
DSAM bemærker, at der fortsat skal være et kommunaltlægeligt udvalg i hver kommune ogstøtter dette.DSAM har sat patientinddragelse på dagsordnen og bemærker derfor med tilfredshed, at derskal nedsættes et patientinddragelsesudvalg.Det foreslås, at der nedsættes et fagligt rådgivningsudvalg. I lovforslaget nævnes det, atudvalget bl.a. skal bestå af repræsentanter for praktiserende læger. DSAM foreslår, at DSAMnævnes eksplicit. Formuleringen kunne således være, at udvalget består af repræsentanter fraregioner, kommuner og praktiserende læger, herunder repræsentanter fra DSAM.DSAM foreslår, at DSAM nævnes eksplicit som repræsentant i Fagligt
Rådgivningsudvalg
3.3. Nye organisationsformer (§1.10)Med den øgede centralisering i sekundærsektoren øges kravene til det nære sundhedsvæsen,hvor almen praksis og kommunerne skal have rammer og muligheder, der styrker
3
samarbejdet. Der skal derfor være et lægebetjent sundhedstilbud tæt på borgeren. I Danmarkhar vi løbende udbygget kapaciteten, og ikke mindst kvaliteten, af speciallægeuddannelsen ialmen medicin. DSAM har netop fået Sundhedsstyrelsens godkendelse af vores nyemålbeskrivelse for uddannelsen og har dermed sikret vores plads i førerfeltet. Vi gennemføreri år det andet EU-projekt om ’teaching the teachers’, som yderligere bidrager til at sikre denhøje kvalitet af uddannelsen ved at have veluddannede tutorlæger.Vi har i disse år lægemangel og mangler især praktiserende læger. I lovforslaget beskrivesforskellige forslag til at løse problemerne med lægemangel. DSAM skal gøre opmærksom på,at antallet af speciallæger (med uændrede forudsætninger) om fem år begynder at stige. Vi vilderfor kraftigt opfordre til, at alle aftaler, også aftaler om flere ydernumre til én speciallæge,gøres tidsbegrænsede, og at alle stillinger skal besættes af speciallæger i almen medicin.Nødløsninger af svingende kvalitet skal ikke blokere for nyuddannede speciallæger, derherved tvinges til at tage arbejde i udlandet.DSAM anbefaler, at alle nødløsninger ved lægemangel gøres tidsbegrænsede.
3.4 Kvalitet og indsigt i almen praksis (§1.12)Udenlandske erfaringer viser, at mange ansættelses- og organisationsformer gør detvanskeligt at samle de praktiserende læger i én faglig organisation. En høj tilslutning til etfælles fagligt selskab styrker fagligheden på området.Det anføres, at praktiserende læger skal følge faglige retningslinjer og pakkeforløb. Det er enselvfølge i henhold til Sundhedslovens §17, hvor det anføres, at autoriseretsundhedspersonale skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Sundhedsstyrelsen tolker iforhold til tilsyn dette, som at læger skal følge relevante faglige retningslinjer. Depraktiserende læger følger i vid udstrækning DSAM’s vejledninger, bl.a. fordide er skrevet afpraktiserende læger, og fordi de følges op af en række implementeringsaktiviteter.Vejledninger fra andre kilder, hyppigt Sundhedsstyrelsen, følges ikke op medimplementeringsaktiviteter. I DSAM undersøger vi derfor mulighederne for at bedreimplementeringen af vejledninger fra andre kilder.Sundhedsministeren har i flere medier brugt hjertepakkerne som et eksempel påretningslinjer, der ikke følges i almen praksis. Det er et dårligt eksempel. Pakkeforløb løserprimært problemer i sekundærsektoren ved at ensrette behandlingstilbuddene og sikre ethurtigt patientflow gennem et tværfagligt forløb.Set fra almen praksis’ side komplicerede denførste hjertepakke et akut forløb, hvortil der allerede var bedre fungerendehenvisningsmuligheder. Alle hjertepatienter med akut behov er således blevet henvist, bareikke i et pakkeforløb. Der er blevet taget hensyn til disse forhold i 2. generation afhjertepakken.DSAM advarer mod mange forskellige organisations- og ansættelsesformer, da ens
ansættelses- og organisationsforhold styrker fagligheden.
Det anføres, at regionerne skal have adgang til ”at rekvirere kliniske data ompatientbehandlingen i almen praksis herunder behandlingsresultater, der kan belysepatienternes sundhedstilstand.” Dette suppleres med, at oplysningerne ganske kortvarigtkandekrypteres, for at berige oplysningerne med oplysninger fra andre kilder.
4
DSAM ser med bekymring på dette forslag. Det griber dybt ned i læge-patientforholdet og kanhæmme patientens tillid i konsultationen. Intet må komme ud af dette rum. Der findes fleremetoder til at få overblik over arbejdet i almen praksis uden at være på patientniveau.Det er desuden DSAM’s vurdering, at disse handlinger ligger på grænsen af, hvad der er tilladt.Data indhentes i DAMD, der er godkendt i henhold til bekendtgørelsen om kvalitetsdatabaser.I denne bekendtgørelse står:“§ 2.
Oplysninger i kliniske kvalitetsdatabaser må kun anvendes i overensstemmelse medkvalitetsdatabasens formål.Stk. 2. Anvendelse af oplysninger må kun ske som led i løbende overvågning, evaluering ogudvikling af den kliniske kvalitet samt som led i synliggørelsen af den kliniske kvalitet overforborgerne.”Formålet med databasen er beskrevet i den seneste godkendelse fra Sundhedsstyrelsen i2012.Her står:“Dansk AlmenMedicinsk Database (fællesdatabasen), DAMD, der har til formålat udvikle ogsikre kvaliteten i almen lægepraksissom en del af det samlede sundhedsvæsen! Atfremmeforskning ikvalitetsudvikling med betydning for kvaliteten i almen lægepraksisog detsamlede sundhedsvæsen.”I henhold til bekendtgørelsen kræver afgivelse af data til en kvalitetsdatabase ikke patientenssamtykke. Det kræver derfor en nøjere juridisk vurdering, for at afklare om disse krav tilladeroffentliggørelse på patientniveau.Data indsamlet i en kvalitetsdatabase skal benyttes til kvalitetsudvikling, ikke til kontrol.DSAM har derfor udarbejdet et notat med flere forslag til, hvordan data fra DAMD kanbenyttes til information og kontrol i forhold til borgere og myndigheder, uden at det skaderkvaliteten af data. Notatet vedlægges.Der vedlægges endvidere et høringssvar om brug af data og forslag til ændringer iSundhedsloven underskrevet af alle de almenmedicinske forskningsmiljøer. Hovedbudskabeter som tidligere nævnt, at kvalitetsdata ikke må benyttes til kontrol.DSAM ser meget alvorligt på offentliggørelse af data på patientniveau og har derfor
udarbejdet flere forslag til nyttig information uden sammenkobling med CPR-nummer.
Resume af DSAM’s anbefalinger:DSAM opfordrer til, at almenmedicinsk forskning tilgodeses via lovgivning.
DSAM er bekymrede for kontinuiteten i videreuddannelsen og rekrutteringen til
specialet.
DSAM anbefaler at indføre systematisk efteruddannelse.
DSAM anbefaler, at den fortsatte udvikling af kvalitetsområdet tilgodeses i
lovgivningen.
Kvalitetsdata må ikke anvendes til kontrol.
DSAM er bekymredefor lægedækningen ved ophævelse af kilometergrænsen, da dette
øger ulighed i sundhed.
DSAM opfordrer til, at DSAM og PLO får plads i Praksisplanudvalget.
5
DSAM foreslår, at DSAM nævnes eksplicit som repræsentant i Fagligt
Rådgivningsudvalg.
DSAM anbefaler, at alle nødløsninger ved lægemangel gøres tidsbegrænsede.
DSAM advarer mod mange forskellige organisations- og ansættelsesformer, da ens
ansættelses- og organisationsforhold styrker fagligheden.
DSAM ser meget alvorligt på offentliggørelse af data på patientniveau og har derfor
udarbejdet flere forslag til nyttig information uden sammenkobling med CPR-nummer.
DSAM 23.5.2013Yderligere oplysninger hos undertegnedePeter Torsten SørensenDirektørTlf: 35626592 Mobil: 26823864Email: [email protected]6