Til minister for sundhed og forebyggelse, Astrid Krag og social- og integrationsminister, Karen Hækkerupsamt medlemmerne af Folketingets Sundhedsudvalg og Socialudvalg21. februar 2013Ministerens kommentarer af 11. februar 2013 til Gadejuristens henvendelse af 12. december 2012vedrørende B1, B16 og B24, er den primære baggrund for, at vi hermed igen må henvende os til ministerensåvel som til medlemmerne af Folketingets Sundheds- og Socialudvalg med følgende bemærkninger,spørgsmål, uddybninger mv., i det vi ikke finder, at svaret fra ministeren for sundhed og forebyggelse tagerfyldestgørende højde for de foreliggende alvorlige problemstillinger.Vedr. de økonomiske forudsætninger, muligheder og begrænsningerVi skal her bemærke, at ministeren for sundhed og forebyggelse i sine kommentarer af 11. februar 2013undlader at forholde sig til vores bemærkninger vedrørende de økonomiske forudsætninger for en merekvalificeret stofbrugerindsats, hvor vi i vores henvendelse af 12. december 2012 bl.a. gjorde opmærksompå, hvor dyrt det er, når vi ikke leverer en tilstrækkelig kvalificeret indsats for udsatte stofbrugere. Man kannaturligvis vælge, at den ramme, indenfor hvilken man ønsker at komme de mest udsatte stofbrugere tilundsætning, er eksempelvis satspuljerammen. Men vi ville værdsætte det stort, at man i det mindsteforholder sig til det i vores seneste henvendelse refererede vedrørende en canadisk cost-of-illness analyse,som peger på, at har vi så mange som ca. 8.000 IV-stofbrugere, der befinder sig helt uden kontakt medbehandlingssystemet, kan alene sundhedsudgifterne ift. denne gruppe, udgifter som vi vel at mærke haringen som helst kontrol over, beløbe sig til over 2 mia. kr. årligt. Og det spørgsmål, om ikke et sådant beløbkunne anvendes bedre, mere kontrolleret, til langt større gavn og muligvis endda med besparelser til følge,trænger sig derfor på.Vedr. behovet for etablering af akuthuseVi bemærker endvidere, at ministeren for sundhed og forebyggelse ikke forholder sig til vores nærmerebeskrivelse af behovet for etablering af akuthuse. En beskrivelse, vi i øvrigt havde anledning til at uddybeved bl.a. en række konkrete eksempler under vores foretræde for Folketingets Sundhedsudvalg d. 22.januar 2013. Nogle af disse eksempler er listet nedenfor i denne skrivelse.Ministeren for sundhed og forebyggelse henviser i sine bemærkninger, og som begrundelse for sin afvisningaf B1 (etablering af akuthuse), blot til det satspuljefinansierede forsøg i regi af Kongens Ø, hvor målgruppenaf ministeren angives som ”kaotiske stofmisbrugere, der befinder sig i en akut og til tider livstruendekrisesituation”. På dette grundlag mener ministeren herefter ikke, at der skulle være behov for at stillelovforslag med krav om to akuthuse for den samme målgruppe. Her undlader ministeren bl.a. at forholdesig til, at det igangsatte forsøg alene modtager denne gruppe af massivt belastede og ofte også livstruedestofbrugere fra ca. 10 af landets kommuner. Ministeren skylder svar på spørgsmålet om, hvorfor det ikke erden konkrete, akutte situation der skal være afgørende for at kunne komme i sikkerhed på et sådantkrisecenter/akuthus, men derimod noget så tilfældigt og egentlig ligegyldigt som den pågældendespostnummer. Ministeren skylder ligeledes svar på, hvad ekstremt udsatte stofbrugere, i tilsvarende alvorligkrise, men som blot ikke har det rette postnummer, skal gøre eller kan henvises til. Ministeren kunnesamtidig redegøre for, hvorfor det akutte krisecenter, efter i hvert fald vore oplysninger, ikke er tildelt denuomtvisteligt nødvendige medicinske behandlingskompetence i forhold til de indskrevne borgere? Alene1

denne komplet uforståelige delkonstruktion vidner om en afgrundsdyb uvidenhed om de faktiske forholdgældende for målgruppen, og den dermed forbundne nødvendighed afstraksat kunne medicinerestofbrugere tilhørende målgruppen efter individuelt behov. En medicinering der som absolut hovedregelikke kan afvente den aktuelt fornødne kommunale delegation af denne behandlingskompetence, somformentlig kan tage både dage og uger at gennemføre, og som af alle disse grundemåbefinde sig generelthos lægen tilknyttet det akutte krisecenter. Vi er selvfølgelig bekendt med alle lægers adgang til atabstinensbehandle, men denne adgang er i gældende vejledning begrænset til en kort periode. Hvor længeen kort periode kan vare, er der ikke nærmere instruktioner på, men efter vores erfaringer fortolkes denneadgang meget snævert.Af øvrige ankepunkter i forhold til konstruktionen af det akutte krisecenter på Kongens Ø skal anføres, atder netop er tale om en konstruktion, som kommunerne meget let kan komme til at anvende sombesparende alternativ til egne visitationer til behandling eller ophold i døgnregi, jf. servicelovens § 101, somde allerede er forpligtede og finansierede til at skulle iværksætte. Allerede før dette nye akutte krisecenteråbnede, hvilket skete for knap to uger siden, så vi i Gadejuristen den første kommunale visitation til dettekrisecenter, hvor kommunen blot skulle have visiteret en yngre kvinde efter de almindelige bestemmelser.Gadejuristen er bekendt med, at kvindens mor har orienteret udvalgsmedlemmerne om denne sag, jf. mailaf 20. januar 2013.Målgruppens ekstremt akutte behov, sammenholdt med kommunernes hang til at henholde sig til alt forlangsommelige standardvisitationsprocedurer og den aktuelt ubestrideligt udviste interesse i at sparepenge, ikke mindst i forhold til udsatte, betyder, at det er afgørende, at målgruppen af så akut belastede,livstruede stofbrugere kan indskrive sig selv, og blive taget hånd om straks, ikke mindst medicinsk.Akuthusene, som vi opfatter dem foreslået, vil ikke være afhængige af, at kommunerne udarbejder eller fårmulighed for at tilbyde handleplaner først eller af, at de får uddelegeret den medicinske behandlings-kompetence til stedet forud for indskrivning eller blot hurtigt nok til at et ophold overhovedet vil lykkes.Begge dele er, efter vores oplysninger, forudsætninger for, at målgruppen kan lade sig indskrive på KongensØs akutte krisecenter. Uden denne delegation kan en læge, som allerede nævnt, alene abstinensbehandlefor en kort periode, hvilket formodentlig sjældent vil kunne dække den enkeltes behov.Sidst skal nævnes, som også debatteret under førstebehandlingen, at man har valgt en placering for detakutte krisecenter, som en del stofbrugere har stærk antipati imod og dårlige erfaringer med. Kongens Ø ernemlig en 12 trins-/Minnesota-orienteret institution, dvs. baseret på en behandlingsideologi, som har enrække amerikanske domstoles ord for at være religiøs behandling, baseret på religiøse tekster, hvorfor detamerikanske folk i øvrigt kan påberåbe sig den forfatningssikrede religionsfrihed og undgå behandling påsådanne steder. For stofbrugere, der enten ønsker eller som vi erfaringsmæssigt ved vil komme til at opleveat have behov for substitutionsmedicin i mange år frem, evt. resten af tilværelsen, vil det væreoverordentligt svært at opnå gavn af ophold i et sådant regi, hvor man hyppigt, hvis ikke konstant, taler omden optimale tilstand som ”clean”, eller det kritikere kalder ”medicinsk ubehandlet”, tæller dage og år for”clean-time” og også dyrker deltagelse i NA-møder, hvor substitutionsbehandlede – uanset hvor stabile ogvelfungerende de så er – ikke må tale. De har nemlig ikke noget relevant at bidrage med. De er ikke ”clean”,og når man ikke er ”clean”, må man jo så være det modsatte, ”dirty”. Nogle (mange?) vil utvivlsomt kommefra sådant behandlingsregime med alvorlige – og helt unødige – behandlingsskader. Det skal nævnes, at vinaturligvis har forelagt denne alvorlige bekymring for Kongens Ø og det skal retfærdigvis nævnes, at manlader forstå, at man er opmærksom på denne problemstilling. Men den løses selvsagt ikke ved sådanopmærksomhed alene. Og den er kun med sikkerhed løst ved at der etableres akuthuse, gerne i statsligtregi, som foreslået ved B1, og i hvert fald helt uafhængigt af 12 trins-/Minnesota-ideologien eller andrereligiøse doktriner, således at man sikrer kriseramte, livstruede stofbrugere et tilsvarende tilbud, men udenfor 12 trins-regi.Vi skal i denne sammenhæng minde om, at en meget stor andel af målgruppen for akuthusene harforskellige psykiske lidelser og dermed er (mindst) dobbeltbelastede. Som nyligt anført af ministeren for

sundheds og forebyggelse selv1vedrørende sådan 12 trins- /Minnesotabehandling (herunder også, nårselvsamme kalder sig noget andet, som eksempelvis Gorski eller Cenaps), er der”ikke i tilgangens metodikindbygget dobbeltfokus i forhold til psykisk lidelse”og”ingen dokumentation af effekten af denne tilgangoverfor dobbeltbelastede”.Det frie valg i forhold til den substitutionsmedicinske behandling, hvor blev det af?Ministeren for sundhed og forebyggelse udlægger dertil en af vores væsentligste pointer i voreshenvendelse af 12. december så selektivt, at også dette må præciseres. Ministeren anfører i sinebemærkninger, at Gadejuristen mener, at ”behandlingsplaner for og lægesamtaler med stofbrugere” … ”vilvære det vigtigste enkeltstående tiltag i forhold til at sikre kvaliteten, patientrettigheder samt udvidelse afadgangen til behandling”. Men her udelades den efter vores vurdering og mangeårige erfaring absolutvæsentligste ingrediens, nemlig at sikre stofbrugerne frit valg i forhold til den substitutionsmedicinskebehandling. For hvad nytter det for den enkelte at have ret til en lægesamtale indenfor eksempelvis 3 dage,hvis denne lægesamtale ikke fører til et relevant medicinsk behandlingstilbud? Hvis den pågældende fortsater voldsomt plaget af abstinenser, men overladt til selvmedicinering på det illegale stofmarked, fordi denene lægekonsulent man i en mindre kommune kan henvende sig til afviser at ordinere den dosis man harbrug for? Eller hvis lægekonsulenten i en anden mindre kommune, som kun er tilgængelig nogle timer engang ugentligt, forvalter det aktuelt gældende monopol i substitutionsbehandlingen på en sådan måde, atvedkommende afviser ordination af søgt metadonbehandling og alene vil ordinere buprenorphin (Subutexeller Suboxone), som patienten ikke ønsker ordineret eksempelvis som følge af tidligere erfaringer medulidelige bivirkninger (typisk kronisk hovedpine, ringe eller ingen søvn og vedvarende kvalme), hvor dennepatient ligeledes er henvist til fortsat medicinering på det illegale stofmarked. I forhold til sådanne tilfældenytter det på absolut ingen måde at påpege, at disse så ekstremt udsatte patienter har klagemulighed,derved at de kan klage til Patientombuddet, dette ikke mindst som følge af denne klageinstans ekstremtlange klagesagsbehandlingstid. Vi er aktuelt selv partsrepræsentanter i flere klagesager vedPatientombuddet, der her efter over 2 års sagsbehandlingstid endnu ikke er færdigbehandlede. Risikoenfor, at man har mistet sin bolig som følge af økonomisk ruin eller at man er afgået ved døden - en unødig ogalt for tidlig død - inden Patientombuddet har talt, er for stor.Spørgsmålet om frit valg i forhold til substitutionsmedicinsk behandling er i øvrigt ikke blevet mindreaktuelt efter Sundhedsstyrelsens nylige udsendelse af en helt horribel skrivelse til de kommunalebehandlingsinstitutioner, hvor Sundhedsstyrelsen dikterer den lægelige ordination i forhold til den enkelteopioidafhængige patient, eller i det mindste i forhold til en fuldstændig vilkårligt angivet procentandel på50, som styrelsen åbenbart mener, skal ordineres en bestemt form for substitutionsmedicin. Dygtige,ansvarlige læger vil forhåbentlig blot ryste på hovedet af denne håbløse skrivelse. Men specialfagligtmindre kompetente læger eller ekstremt travle læger, der blot et par timer om ugen på konsulentbasisvaretager denne patientgruppe i hundredtal, eller den læge, som har ansvaret for flere end 700 patienter isubstitutionsbehandling, vil med stor sandsynlighed komme til at gøre alvorlig skade på deres patienter.Om ikke andet, så for ikke at rage uklar med Sundhedsstyrelsen, der truer med at afkræve redegørelse frade kommuner, der ikke retter ind og producerer det afkrævede i slutningen af indeværende år.De første sager, hvor uønsket skift af substitutionsmedicin fra metadon til buprenorphin søges pressetigennem, ikke til patientens bedste, ej heller i overensstemmelse med patientens ønske, men blot medlægens henvisning til ”kravene fra Sundhedsstyrelsen” jf. denne nylige skrivelse fra styrelsen, er alleredelandet hos os. Det må nødvendigvis nævnes, at vi selvfølgelig kender Sundhedsstyrelsens gode intentionermed kravet om prioritering af anvendelsen af et bestemt præparat, buprenorphin. Man forestiller sig, atdette vil nedbringe den alt for høje stofbrugerdødelighed. Spørgsmålet er imidlertid, hvor fagligtvelfunderet dette egentlig er? Os bekendt er dødeligheden for buprenorphinbehandlede faktisk ikkemindre end hos patienter i metadonbehandling, dette ikke mindst som følge af, at så mange dropper ud afburpenorphinbehandling, hvorefter de i stort omfang fortsætter eller genoptager illegalt stofbrug, ligesomretentionen, altså fastholdelsen, i metadonbehandling er højere.1

At stofbehandlingssystemet har enorme udfordringer er – desværre – på ingen måde en nyhed.Gadejuristen har ved adskillige anledninger forsøgt at gøre opmærksom på de enorme problemer, somsærligt visse kommunale enheder i landet frembyder i forvaltningen af den, endnu, monopoliseredelivreddende substitutionsmedicinske behandling, dvs. behandling af den opioidafhængige med metadon,buprenorphin mv. En gennem årtier veldokumenteret behandlingsform, hvor man som velbehandlet –hvilket udover fornøden og ønsket medicinordination også kan forudsætte individuelt fornøden socialestøtte – eksempelvis kan påtage sig arbejde, gennemføre uddannelse og køre bil. Man kan også fuldt udtage sig af sine børn. Stabil substitutionsbehandling med fx metadon eller buprenorphin reducerer ikke i sigselv forældreevne, og dette gælder uanset den enkeltes dosis, hvis blot den enkelte er ordineret, hvadvedkommende har brug for og sikres let adgang til i godt samarbejde med behandlende læge efter behov atvariere dosis, i den ene eller den anden retning, eftersom dosisbehov for samme patient kan ændre sig overtid. På netop dette punkt kunne de danske retningslinjer for gravide og forældre være langt merekvalificerede og opdaterede end tilfældet er og vi finder det i øvrigt i Gadejuristen uhyre ærgerligt, atetablering af et såkaldt videncenter for nogle år siden, ledsaget af et enormt støttebeløb via satspuljen,endnu ikke har afstedkommet fornøden kvalificering af de hjemlige retningslinjer. Som kompensation kan vidog lykkeligvis trække på de nye og meget grundige norske retningslinjer i stedet. Af disse fremgår følgendevedrørende spørgsmålet om substitutionsbehandling og forældreevne:”Det er to medikamenter som gis innenfor rammen av LAR [= lægemiddelassisteret rehabilitering],metadon og buprenorfin (Subutex�, Suboxone�). Disse medikamentene gir ingen rusvirkning hos enopioidavhengig som er stabilisert på rett dosering og hvis det inntas som forskrevet. Medikamentenepåvirker derfor ikke i utgangspunktet omsorgsevnen til personer som har en opioidavhengighet.”2Det er vores erfaring, at en meget stor andel af sagsbehandlerne i de kommunale børneforvaltninger, menulykkeligvis gælder det samme også mange behandlere på de kommunale behandlingscentre, og enddaogså læger (!), ikke er bekendt hermed og at de derfor kommer til at behandle også stabiltsubstitutionsbehandlede, som havde de et ”misbrug”, ligesom alt for mange afsagsbehandlerne/behandlere, som følge af denne uvidenhed, betegner lægelig substitutionsbehandlingsom ”fortsat misbrug” og de anvendte præparater som ”misbrugsmedicin”. Vi ser tilmed eksempler påunødige tvangsfjernelser af børn på dette uoplyste grundlag og har ikke ord for, hvor påtrængendenødvendigt det er, at der snarest overhovedet muligt sikres massiv opkvalificering på området. Dettenaturligvis først og fremmest for at undgå unødige anbringelser af børn, hvilket knuser de ramte forældre,men også for at sikre, at forældre der har været stof- og medicinfrie efter opioidafhængighed og somgenoptager stofbrug eller blot igen får behov for medicinering, faktisk betrygges i forhold til at søgebehandlingssystemet, og at gøre det i tide – dvs. inden tilværelsen bryder sammen og børnene må fjernes.Ikke på grund af manglende forældreevne i udgangspunktet, men fordi hjælpeapparatet savner fagligviden.At den såkaldte ”behandlingsgaranti”, jf. servicelovens § 101, stadig lider under væsentlige udfordringer afsåvel forvaltningsmæssig som faglig karakter, hvilket stofbrugere med behandlingsbehov og -ønske betaleren meget høj pris for og som gør gennemførelsen af forslagene i B1, B16 og B24 til en indiskutabelnødvendighed, er på ingen måde en nyhed. Desværre. Den såkaldte ”behandlingsgaranti” er nu gældendepå 11. år og forvaltes efter vores erfaringer fortsat ulovligt i alt for stort omfangFsva. ulovlig forvaltning af ”behandlingsgarantien”, gjorde Gadejuristen Folketinget opmærksom påkonstateret ulovlig forvaltning af bestemmelsen helt tilbage i november 2006 og havde dengang ogsåforetræde for Socialudvalget. De fra visitationsmyndighederne indberettede data viste imidlertid, at det gikganske godt, hvorfor man – på denne baggrund vel forståeligt – var mindre tilbøjelig til at tage voresbekymringer alvorligt.2

Vi må altid tage det forbehold, at vi som gadejurister direkte går efter at befinde os og være til rådighed ide ’mørkeste hjørner’ og her kan møde en overrepræsentation af ringe forvaltning samt decideredeulovligheder. Det forbehold tog vi også dengang.Primo 2007 bragte Berlingske Tidende en række fortællinger fra stenbroen, hvor stofbrugere i nød fortalte,hvor vanskeligt det var for dem at opnå (relevante) behandlingstilbud. Det tjener den daværendesocialminister, Eva Kjer Hansen, til ære, at hun nu på denne baggrund iværksatte en undersøgelse afforvaltningen af ”behandlingsgarantien”. Undersøgelsen lå allerede klar ca. et halvt år senere og viste veddens offentliggørelse d. 25. maj 2007, at vi havde mere ret i vores bekymring end frygtet. I hele 41,5 pct. afafgørelserne var behandlingsgarantibestemmelsen ikke overholdt.I 2009 publicerede SFI en række rapporter om dansk stofbehandling, der desværre igen pegede på, atmange af de, der dog er indskrevne i behandlingssystemet, får så godt som ingen, og i hvert fald ikkestruktureret og målbaseret psykosocial eller social behandling, men har ønsker om en hel del mere. Deoplever allerhøjst at have adgang til diverse ad hoc hjælp, typisk i situationer af akut karakter, men hellerikke mere og de pligtige behandlingsplaner, og handleplaner, foreligger hyppigst ikke.I januar 2012 var det nu Rigsrevisionen der supplerede med en ganske hård kritik, ikke mindst af den socialebehandling, jf. servicelovens § 101, herunder også af fraværet af handleplaner/behandlingsplaner,kommunernes manglende udarbejdelse af de lovpligtige kvalitetsstandarder mv. Det er i øvrigt vores klarevurdering, at begge ressortområder, Socialministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, slap forlet gennem denne revision. Så vidt vides undersøgte man ikke, der blev i hvert fald ikke foretagetstikprøver, de indberettede og i rapporten anvendte data for visiterende myndigheders forvaltning af”behandlingsgarantien”, jf. servicelovens § 101, og det ses heller ikke, at man på nogen relevant måde erdykket ned i det egentlige lægelige arbejde på området. Alene den ovenfor skitserede historik vedrørendebehandlingsgarantiens manglende overholdelse, og de klare tegn på alvorlige problemer forbundet medkvaliteten af de af de visiterende myndigheder selvrapporterede data, burde have ført til, at man ikke blotukritisk havde lagt det af visitationsmyndighederne selvrapporterede til grund.I november 2012 konstaterede Sundhedsstyrelsen i årsrapporten ”Narkotikasituationen i Danmark”, somogså allerede nævnt ovenfor, at et meget stort antal af de mest belastede stofafhængige, dem der nemliginjicerer, står helt udenfor behandlingssystemet. I værste fald flere end 8.000. Dette er et stort problem, afmenneskelige såvel som af økonomiske grunde, jf. også vores henvendelse af 12. december 2012. At detkan være så stort et antal, er vi imidlertid ikke overraskede over. Vi ser i vores gadeplans- og øvrige arbejde,at mange har givet op. Vi ser, at mange end ikke har troen på, at det faktisk vil være en hjælp at prøve atsøge hjælp. Vi ved, at mange oplever, når de prøver at søge hjælp, ikke blot at blive behandlet i strid medlovgivningen. De beretter også om at blive behandlet med mistillid, ringeagt, ydmygende og nedladende ogisær evindeligt at blive bebrejdet deres manglende ”motivation”. Selv om man kunne formode, at debehandles bedre, når vi deltager som bisiddere må vi sige, at også vi kan rystes over den grove tilgang. Pådenne baggrund bør man rejse det spørgsmål, om det bør opfattes og udlægges som manglende”motivation”, når så mange falder fra eller viger udenom? Måske er der blot tale om, at man hervedforsøger at beskytte sig selv. Mod flere overgreb. Kunne dette måske ligefrem være et sundhedstegn? Dendag, hvor ethvert møde mellem den socialt udsatte og det såkaldte ”hjælpeapparat”, vurderes og måles påden af den udsatte oplevede nytteværdi, bliver en overordentlig god dag.Når man læser Folketingets førstebehandling af L37, oktober 2002, behandlingsgarantien, efterlades manikke i tvivl om de gode politiske intentioner i et på dette felt på daværende tidspunkt ellers sjældent enigtFolketing. Men forskellen på intentionerne og den faktiske virkelighed er, set fra en gadevinkel, enorm.Hvem har brug for Folketingets gennemførelse af forslagene i disse tre beslutningsforslag (og mere til)?Når vi henvender os til Folketinget og regeringen, sker det på baggrund af viden oparbejdet gennem snart14 år på gadeplan som gadejurister blandt stærkt udsatte stofbrugere m.fl. og på baggrund af erfaringer fratusinder af sagsforløb vedrørende primært stofbrugere tilhørende efterhånden over 70 pct. af landets5

kommuner. For os at se, er vi på denne baggrund i besiddelse af en viden om nød og elendighed derforpligter. Den forpligter os. Og den bør også forpligte det politiske niveau. I det følgende nogle konkreteeksempler fra vores praksiserfaringer:Hvem har brug for gennemførelsen af disse forslag? Det har den svært lidende, livstruede stofafhængige,som ved anmodning om stofbehandling blot får besked om – i strid med behandlingsgarantien – at han måkomme tilbage fx en måned senere. Der er fastsat en 14-dages frist, og retskravet indbefatter, at derindenfor disse 14 dage iværksættes et psykosocialt behandlingstilbud iht. en behandlingsplan. Hvad skalhan gøre, hvis hans situation er så ekstrem og kaotisk, at han ikke kan vente denne måned? Skal han klage?Og få afgørelsen fra Det Sociale Nævn ca. 6 måneder senere – hvis han da er heldig. Hvad skal han gøre,hvis han ikke sikres mulighed for at henvende sig i et akuthus, såfremt han, sammen med udsatte borgeretilhørende helt op til ca. 90 pct. af landets kommuner, på forhånd er udelukket fra forsøgsprojektet, detakutte krisecenter på Kongens Ø, fordi han har det forkerte postnummer?Det har det hårdt pressede menneske, som søger stofbehandling i sin kommune, og som får en afgørelse,der eksempelvis lyder sådan her: ”Du visiteres til udredning og udarbejdelse af behandlingsplan. Varighed:2 måneder”. En klar tilsidesættelse af behandlingsgarantiens klare, korte frist som her egenhændigtforlænges fra 14 dage til 2 måneder.Det har den mand, som med sin ansøgning om stofbehandling ønsker at blive ikke blot stoffri, men ogsåmedicinfri. Han ordineres metadon – og intet andet. Da Gadejuristen henvender sig på hans vegne, bliverfølgende meddelt fra mellemlederniveau: ”Her i kommunen siger vi, at behandlingsgarantien altså eropfyldt, når han har fået sin medicin”. Dette sagt ganske nyligt og dermed over 10 år efter atbehandlingsgarantien, der alene omhandler den psykosociale behandling og ikke den substitutions-medicinske behandling, som har hjemmel i sundhedslovens § 142, blev gennemført. Vi må blot konstatere,at visiterende myndigheder fortsat ikke kender bestemmelsen i servicelovens § 101.Det har den meget unge, hjemløse mand, som – da vi nyligt lærte ham at kende – havde kæmpet i et år forat få et behandlingstilbud, som han også ville kunne profitere af. Sagens akter viser med al tydelighed, at detilbud han har fået i ambulant regi, hverken overholder behandlingsgarantien eller har været tilstrækkelige idet konkrete tilfælde. Men det kommunale center beskriver ham blot som ”ikke motiveret”. Og oplever sigvel dermed behageligt befriet for ethvert ansvar i enhver henseende. Denne unge mand var desperat efterat få fornøden hjælp – han anmoder gentagne gange, også jf. journalnotaterne, om visitation tildøgnbehandling for at komme i skærmet regi – og på et tidspunkt bryder ind på en lukket psykiatriskafdeling. For at blive indlagt. Er det ikke at vise ”motivation”? Gennem dette onde år var hanhospitalsindlagt i sammenlagt godt 7 måneder på 6 forskellige hospitaler, blandt andet i forbindelse medikke færre end 10 forgiftninger/overdoser. Det er mest af alt et under, at han overhovedet har overlevet.Det har det par, som en skruppelløs underverden hævder, er debitorer i forhold til en narkotikagæld på kr.1.000. Parret tror, at der er indgået en aftale om betaling af denne gæld. Men det er der åbenbart ikke,eller måske er gælden blot solgt videre til endnu mere skruppelløse kriminelle? Hvem der ejer ens gæld,kan man aldrig vide i denne parallelverden. Pludselig står der folk i deres lejlighed, som stikker mandenflere steder på overkroppen med en kniv og tæver ham med et støvsugerør, mens hans storbløder fraknivsårene. Hun bliver taget med til en anden lejlighed, hvor hun voldtages og ydmyges gennem flere timer.Alt sammen som afdrag på narkotikagælden. Underverdenen følgerikkekreditorforfølgningsreglerne.Sådan afstraffelse bliver ofte slet ikke politianmeldt. Det tør man simpelthen ikke. Man har typisk stort setingen informationer om gerningsmændene, og hvis politiet overhovedet lykkes med at nærme sig demunder efterforskningen, bliver ondt hurtigt meget værre for ofrene. I flere uger tør dette par end ikkeoverveje at anmelde dette brutale overfald. De gemmer sig. Er på flugt. Og kommunen afviser blot blanktderes anmodning om at blive sendt i døgnregi, selvom de end ikke længere kan møde frem på det lokalebehandlingscenter, og derfor heller ikke kan hente den nødvendige daglige substitutionsmedicin, fordi defrygter, at gerningsmændene vil vente på dem der. Først ved Gadejuristens indtræden i sagen lykkes detdem at få et døgntilbud, hvorefter de i øvrigt i dette konkrete tilfælde også finder modet til at foretagepolitianmeldelse. Kvinden husker adressen på det sted, hvor voldtægten mv. foregik, hvorfra6

gerningsmændene ikke havde fjernet de under voldtægterne anvendte kondomer, da politiet ankom ogsom politiet derfor fik fat i. De blev dømt. Men de er snart ude igen. Parret er fraflyttet deres lejlighed isikkerhedsfremmende øjemed. Men de føler sig ikke sikre nogen steder.Det har den kvinde, traumatiseret fra tidligste færd, som gennemført usaglige årsager, pålægges ophørmed brug af lægeordineret substitutionsmedicin i form af metadon som forudsætning for at opnå etinderligt ønsket psykosocialt behandlingstilbud i form af et individuelt terapeutisk forløb. Hun prøvermange gange at trappe ned, uden at det lykkes hende at blive også medicinfri. Hun vælger så officielt attrappe ud af sin medicin, men supplerer blot tilsvarende på det illegale marked. Da hun er ”medicinfri”, trorde, visiteres hun endelig til det så længe ønskede psykoterapeutiske behandlingstilbud, der forløber over etlille år, hvor hun dog afkræves urinprøver, hvorfor hun altid ved fremmøde har en beholder i skedenindeholdende andres stoffrie urin. Hun får megen ros for sit store engagement og udvikling i dette forløb.Og ikke mindst for at være blevet ”clean”… Hun har haft stor gavn af det terapeutiske forløb, men detitusindvis af kroner, som hun undervejs måtte anvende på indkøb af illegalt erhvervet medicin ruinererhende fuldstændig.Det har den mand, som ringer desperat fra en provinsby, hvisker, at han gemmer sig bag en busk, ”de erefter mig, de vil have mig til at gøre alt muligt, jeg vil ikke, jeg vil bare ikke”. Dvs. begå indbrud, sælgestoffer, indløse falske checks mv. – alt sammen under trusler om vold, afklipning af fingre mv. Han har iflere dage ikke kunnet opholde sig i sin bolig og ej heller har han kunnet hente den lægeordineredesubstitutionsmedicin, der ellers kunne holde abstinenserne – og den kriminelle underverden – fra døren.Han er både metadon- og benzodiazepinafhængig, og særligt benzodiazepinabstinenserne frygter han nu. Iværste fald kan der blive tale om krampeanfald med dødelig udgang. Hvor skal han gå hen? Vi har iGadejuristens regi sidste år ved hjælp af en donation fra Bikubenfonden kunnet etablere enbeskyttelsesmulighed i sådanne tilfælde. Men ingen kan mene, at det er hverken rimeligt ellerhensigtsmæssigt, at vi må påtage os en sådan opgave. Men det gør vi. Som en nødløsning i enundtagelsestilstand.Det har ham, som vi møder i København, men som kommer så langvejs fra som man næsten kan og somtog afsked med sin hjemby med udsigt fra øjenkrogen til en pistol rettet mod tindingen. Pistolen blev holdtaf nogen der lød som om, de talte russisk, fortalte han. Han var massivt undermedicineret (metadon), denenlige lokale kommunelæge havde gennem måneder forvaltet det tildelte substitutionsmedicinskebehandlingsmonopol på den måde, at manden blev nægtet en øget dosis metadon, trods massiveabstinenser i halvdelen af døgnet, hvorfor manden var henvist til at frekventere det illegale stofmarked pådaglig basis og herved havde oparbejdet en nu ubetalelig gæld. Han har efterfølgende måttet fortsætte sinflugt gennem to andre kommuner. Begge steder har lægerne imidlertid imødekommet hans, i øvrigt ganskegennemsnitlige, substitutionsmedicinske dosisbehov. Så han er da i det mindste i dag blevet fri for deulidelige abstinenser. Men det forudsatte først en langvarig flugt og dertil flytninger til flere nye kommuner.For sådan er vilkårene i sådanne situationer, så længe stofbrugerne ikke tilkendes frit valg i forhold tilsubstitutionsmedicinsk behandling. Og så længe de ikke kan søge ly i et akuthus.Det har de kronisk stressede, ofte også sindslidende, stofafhængige, som ganske enkelt ikke formår at følgekommunernes alt for langsommelige standardvisitationsprocedurer, hvor de forventes at stille til samtaleefter samtale, ofte hamrende abstinente, fordi de kan komme til at vente længe på den lægesamtale, derkan udløse den fornødne stabiliserende substitutionsmedicin, som i mange af sådanne tilfælde igen er enforudsætning for overhovedet at kunne deltage i den indledende udredning. En ond cirkel. Fordi densubstitutionsmedicinske behandling ikke er omfattet af nogen behandlingsgaranti. Gennemførelse af såvelkrav på lægesamtale indenfor maksimum tre dageogtildeling af frit valg i forhold til substitutionsmedicinskbehandling er en absolut nødvendighed for at komme disse mennesker til undsætning.Det er sådanne stærkt udsatte borgeres behov Folketinget og regeringen må forstå nødvendigheden af atkunne imødekomme og håndtere adækvat. Og i Gadejuristen har vi ikke set bedre forslag, end disse treaktuelle. Vi har ingen som helst grunde til at tro, at kommunerne vil formå at kunne løfte opgaverne selv,7

og i hvert fald ikke, når opgaven stiller krav om afvigelse fra standardprocedurerne. De er ikke i alle tilfældedygtige nok. Og de har heller ikke i alle tilfælde tilstrækkelig vilje.Vores behandlingsindsats udviser, mildt sagt, ikke ret gode resultater – hvad kan Folketinget gøre?Dette spørgsmål var ét af de spørgsmål vi blev stillet under vores foretræde d. 22. januar 2013. Der ermeget at gøre. Og socialminister Karen Hækkerup har lykkeligvis varslet en længe ventet national fagligstandard.Det er blot ikke nok. Langt fra. Det er nemlig helt afgørende, at denne standard som minimum udarbejdes isamarbejde med ministeren for sundhed og forebyggelse. Ellers er vi stort set lige vidt. Den konkretebehandlingsindsats vil altid være mindst lige så fragmenteret og usammenhængende i praksis, som den erved centralt hold. Og det ansvar må det centrale hold påtage sig at løfte.Derudover må man snarest ophøre med at stille helt urealistiske krav og forventninger om, at alle skal bliveikke blot stoffrie, men også medicinfrie. Altså blive ”clean”, så man er ikke længere er ”dirty”. Faktum er, atselv i den lille selekterede skare af opioidafhængige (heroin-, metadon-, buprenorphinafhængige) dervisiteres til de mest intensive og dyreste døgnbehandlingsforløb, har langt hovedparten, nemlig 8 af 10,genoptaget brug af opioider inden der er gået et år. Selv blandt den forsvindende lille skare der formår atholde sig stof- og medicinfrie i 15 år, genoptager 25 pct. herefter stofbrug. Konklusionen er, at der er enmeget høj grad af kronicitet og/eller tilbagevenden over især denne form for stofafhængighed.Det lykkelige er dog, at man kan leve et rigtig godt og stort set almindeligt liv, jf. også ovenfor,medsubstitutionsmedicin som fx metadon, buprenorphin – ja, eller lægeordineret heroin. Men det forudsætter,at man behandles som det man er, en patient, der har patientrettigheder og som et menneske, der ikkemødes af fordomme, og som ikke påføres stigma af politiske eller religiøse idealer om ”det rene liv” mv. Detforudsætter, at vi i forhold til stofafhængige erklærer hele landet for stigma-fri zone og endelig invitererstofbrugerne indenfor.Faktum er, at vi – desværre – har en lang tradition for alene at interesse os for udkomme afstofbehandlingsindsatsen, der primært har interesse for omverdenen. Dette helt uafhængigt af, omstofbrugerne faktisk får det bedre eller værre efter at være blevet stof- og medicinfrie.Faktum er, at stofbrugerne ikke nødvendigvis får det bedre af at blive stof- og medicinfri. Alt for mange fårdet værre.Man må på denne baggrund i stedet finde frem til at måle på ganske andre, og for stofbrugerne – og ogsåfor os andre – langt mere relevante parametre. Ikke mindst på den af dem selv oplevede livskvalitet. Ogsåstofbrugere har ofte ønsker om at komme til at leve så almindelige liv som muligt med arbejde, familie osv.De er slet på en række punkter slet ikke så forskellige fra os andre, som mange vel nok tror. Også af dennegrund kunne det være hensigtsmæssigt at måle behandlingsindsatsen på, hvor mange der kommer iarbejde, eller under uddannelse, hvor mange der bliver i stand til at beholde deres børn i hjemmet, eller atfå hjemgivet deres børn. Om de så er behandlet med substitutionsmedicin eller ej. Sådanne mål ville mangestofbrugere finde uhyre meningsfulde. Kunne også det politiske niveau finde sådanne mål meningsfulde,ville et væsentligt skridt allerede være taget.Akuthuse, såvel som forslaget om en substitutionsmedicinsk behandlingsgaranti med krav på lægesamtaleinden 3 dageogmed retten til frit at vælge substitutionsmedicinsk behandlingssted, samt udvidelse af denheroinunderstøttede behandling i forhold til såvel antal pladser som indtagelsesmåder (dvs. rygning samtsnifning, og ikke ved ”næsespray”), er alle helt afgørende tiltag til gavn for forskellige grupper af megethårdt belastede stofbrugere.Forslagene må og skal have jeres støtte. De bør betragtes som absolut nødvendige nødløsninger i enundtagelsestilstand. Det handler om stofbrugeroverlevelse. Det handler om menneskelighed. Det handlerom retfærd for nogle af vores allersvageste medborgere. Det handler om værdighed. Vores allesværdighed.8

Afslutningsvis ønsker vi at kvittere for ministerens venlige velkomst af vores bidrag i anledning afFolketingets behandling af disse tre beslutningsforslag. Der er vedholdende og omfattende fagligediskussioner i både brugerforeninger og øvrigt fagmiljø på dette område, men desværre en meget svaggmiljøtradition for også at tage det skridt at rette officiel henvendelse til det politiske niveau med gode forslageller kritik af det eksisterende. Under de aktuelle faglige udvekslinger om de tre beslutningsfbeslutningsforslag har vimodtaget en række bidrag og indlæg fra gode fagpersoner, to af disse kan vi vedlægge denne henvendelse,nemlig et bidrag fra konstitueret afdelingsafdelingslæge Susanne Dam (bilag 1) samt et bidrag fra sygeplejerske NinaBrünés (bilag 2). Begge bidrager sæærligt i forhold til behovet for akuthuse, eller ”akutte aflastningspladser”aflastningspladser”,om end med hver sin faglige vinkel, viden og konkrete erfaringer.Vi skal dertil, som også gjort ved tiddligere lejligheder, tillade os at opfordre til den snnarest mulige etableringaf et uafhængigt nationalt narkotikkaråd, ligesom vi skal appellere til, at der snares udarbejdes en samletstnarkotikapolitisk handleplan. Behov for begge dele er enormt.vet

Akutte aflastningspladser til socialt udsatte – fra færdigbehandlet til rask

Baggrund:

Igennem en årrække har flere hospitaler i københavnsområdet haft socialsygeplejersker ansat i etudviklingsprojekt. Formålet med indsatsen var at støtte den socialt udsatte patient underindlæggelse, give faglig sparring til personalet og sikre en vellykket udskrivelse.Baggrunden for indsatsen med en socialsygeplejerske skal ses i lyset at, at mange stofmisbrugere ogandre socialt udsatte kunne berette om dårlige og til tider krænkende oplevelser, når de var indlagte.De oplevede, at de ikke blev tilstrækkeligt abstinensbehandlet eller ikke fik den smertestillendemedicin de havde brug for. De oplevede, at tonen var hård og at de tit blev misforstået.Omvendt oplevede personalet en gruppe patienter, som var svære at rumme, da de vanskeligtforstod og indordnede sig de regler og rutiner, der nu engang er på et hospital. Patienterne blevoplevet som medicinplæderende og til tider truende i deres adfærd. Når patienten skulle udskrivesherskede der stor tvivl om, hvem, hvad og hvor personalet skulle udskrive patienten til, datilbuddene til denne gruppe kan være en jungle af forskellige tilbud fra private aktører, frivilligeorganisationer såvel som kommunale tilbud med andre visitationsregler end de gængse.Ved at ansætte socialsygeplejersker, der har bred erfaring indenfor misbrugs-, hjemløse- ogudsatteområdet, som har en særlig ekspertise i forhold til arbejdet med denne patientgruppe og somhar oparbejdet et stort fagligt netværk til øvrige tilbud i kommunen, har både patient og personaletfået en kvalificeret sparringspartner, der hjælper til at sikre kvalitet i behandlingen, øgetpatienttilfredshed og vellykkede udskrivelser.Imidlertid er selv den bedste indsats og de bedste intentioner ikke altid tilstrækkelig.Socialsygeplejerskerne står fortsat ofte med et stort og til tider uløseligt problem, når den socialtudsatte patient skal udskrives.Hospitalerne bliver mere og mere specialiserede og accelererede patientforløb er blevet et mantra.Det betyder, at når en patient er færdigbehandlet, så er patienten klar til at blive udskrevet. Men detbetyder ikke, at patienten nødvendigvis er rask. Konsekvensen af dette er, at vi har en gruppepatienter, som på baggrund af deres sociale situation, må udskrives til gaden eller til en ganskeuholdbar situation i eget hjem. Det kan være patienter, der netop har gennemgået en størrehofteoperation eller har været indlagt med en alvorlig lungeinfektion. I begge tilfælde er patienternefærdigbehandlede, men er fortsat svækkede og har i flere tilfælde brug for sygepleje og i mangetilfælde brug for at komme til kræfter i nogle rolige, omsorgsfulde omgivelser. Det behov kangaden eller et herberg ikke imødekomme. Det er vanskeligt at genoptage gadelivet på krykkestokkeog der er stor risiko for, at den fortsatte tabletbehandling for lungeinfektionen glemmes eller atpillerne mistes, når patienten igen står på gaden. Det er en gruppe patienter, som ikke har familieeller andet netværk til at hjælpe, støtte eller give omsorg, så de kan komme sig ovenpå enindlæggelse. De er alene.Udsatte gruppers dårlige sundhed skyldes ikke blot et risikofyldt liv med uhensigtsmæssig adfærd,men også det faktum, at systemet har svært ved at skabe sammenhæng i indsatsen. Ikke bare internti sundhedssystemet, men også mellem sundhedssystemet og de øvrige systemer såsom det sociale.For en gruppe mennesker, der ikke i samme omfang som andre, kan trække på familie, venner ogandre ressourcer i forbindelse med at komme sig over sygdom, er det særdeles vigtigt, at11

systemerne arbejder sammen. I de tilfælde, hvor der ikke er et system til at samle dem op eller derikke findes et tilbud, der kan honorere deres behov – må vi sikre en indsats, der kan støtte og hjælpedisse nødstedte mennesker. Derfor er der akut behov for akutte aflastningspladser til alle socialtudsatte borgere, som udskrives fra hospitalet uanset bopælsadresse .I Danmark er der stor ulighed i sundhed. For gruppen af socialt udsatte er den markant på allefronter. Til eksempel kan nævnes, at gennemsnitsalderen ved død for en stofmisbruger er 40,1 år.Inden da har han pådraget sig en lang række sygdomme. Undersøgelser fra Københavns kommunesSundhedsTeam til hjemløse, viser, at den socialt udsatte patient i gennemsnit har 13,9 forskelligediagnoser! Det betyder, at disse mennesker er alvorligt syge. De har brug for at blive behandlet påhospitalerne, men de har også brug for at modtage sygepleje og omsorg efterfølgende – og ikke bareblive udskrevet til gaden.Mvh Nina Brünés, faglig konsulent for socialsygeplejerskerne