B 1 - 2012-13 - Bilag 1: Henvendelse af 10/12-12 fra Gadejuristen, Frederiksberg vedr. en fælles politisk indsats for de mest udsatte stofbrugere i anledning af førstebehandlingen af B1, B16 og B24

Til minister for sundhed og forebyggelse, Astrid Krag, og medlemmerne af Folketingets Sundheds- ogForebyggelsesudvalg10. december 2012Appel om fortsat fælles politisk indsats for de mest udsatte stofbrugere i anledning af Folketingetsførstebehandling af B1, B16 og B24.Folketinget skal i morgen, tirsdag den 11. december 2012, førstebehandle tre beslutningsforslag om nyeinitiativer og forbedringer i indsatsen for de mest udsatte stofbrugere.Under forårets politiske forhandlinger oplevede vi i Gadejuristen en fortsat politisk vilje til på tværs afpartiskel at finde holdbare og pragmatiske løsninger for de mest udsatte stofbrugere. At udsattestofbrugere lever under særdeles vanskelige betingelser og har mangfoldige sociale og sundhedsmæssigeproblemer, er der næppe nogen der vil rejse tvivl om. Deres dødelighed er højere end nogensinde. De harstærkt behov for langsigtede og kvalificerede løsninger. De er alt for udsatte til at kunne bære at væregenstand for parti- og blokpolitiske interesser. De har brug for et samlet Folketing.Gadejuristen ønsker med denne henvendelse at udtrykke vores glæde over og forhåbninger til detsiddende Folketing på vegne af nogle af de mest udsatte borgere i landet. Samtidig vil vi knyttebemærkninger til de tre beslutningsforslag på baggrund af mere end 10 års erfaringer med at ydespecialiseret retshjælp til denne gruppe. Bemærkningerne samles i denne skrivelse, hvilket udtrykker, atder er behov for gennemførelsen af samtlige forslag.Vi anerkender, at den aktuelle virkelighed er ressourcebegrænset. Faktum er imidlertid, at det er dyrtikkeat sætte ind. De menneskelige omkostninger er uomtvisteligt store. Men det er de økonomiske også.Sundhedsstyrelsen skønner, at flere end 8.000 injektions-stofbrugere kan befinde sig helt udenfor1behandlingssystemet . Kun mellem 1/3 og halvdelen af de estimerede 13.000 stærkt udsatte injektions-2stofbrugere i Danmark skønnes at være i kontakt med behandlingssystemet. En canadisk cost-of-illnessanalyse har peget på, at en stofbruger uden kontakt med behandlingssystemet årligt koster svarende til250.000 kr. i behandlingsudgifter i sundhedsvæsenet.3I værste fald kan denne gruppe aktuelt koste osmere end 2 milliarder kr. årligt, og der er her, vel at mærke, tale om et ressourceforbrug, som vi absolutingen kontrol har med. Det må og skal vi kunne gøre langt bedre.Tilsvarende kan anføres specifikt i forhold til den heroinunderstøttede behandling, som nok er enforholdsvis dyr behandlingsform, men nettogevinsten er ikke desto mindre betragtelig. Dette ikke mindstsom følge af en markant reduktion i omfanget af følgekriminalitet. Med udgangspunkt i en hollandsk cost-

Vedr. B1, forslag til folketingsbeslutning om akuthuse til stofmisbrugereGadejuristen anser forslaget om etableringen af akuthuse som udtryk for et ønske om at imødekomme engruppe udsatte stofbrugere med akut behov for hjælp, støtte og behandling, og for hvem den almindeligevisitationsprocedure i kommunerne må anses for en egentlig forhindring for iværksættelsen af de relevantehjælpeforanstaltninger. I vores daglige arbejde savner vi eksistensen af et egentligt krisecenter indrettet tilmålgruppen. Dette eksempelvis når man er faldet i unåde hos en brutal og dybt kriminel underverden, somman gennem vold og trusler tvinges til at begå diverse kriminalitet for, forhold man ikke på nogen måde tørpolitianmelde, men alene kan forsøge at tage flugten fra. Her må man imidlertid have et sted at flygte til.Nogle vil alene på grund af truslen fra brutale kriminelle miljøer ikke være i stand til dagligt at henvende sigpå et kommunalt center.Det danske behandlingssystem synes dertil i sig selv at indebære en række forhindringer for, at stofbrugeresøger den hjælp og støtte, de måtte have behov for og retskrav på. Sundhedsstyrelsen anslår som ovenfornævnt, at en af de mest udsatte grupper af stofbrugere, nemlig de der indtager stof intravenøst, harbegrænset kontakt til behandlingssystemet. Man har imidlertid aldrig gjort helhjertede forsøg på at afklarebaggrunden for, at så mange værger sig for at søge behandling og hvilke ændringer af systemet, der villekunne bidrage til at flere søger behandling tidligere. Man har ej heller nogen handlingsplan eller konkretemålsætninger om at ændre på dette forhold.Den almindelige adgang til behandling går via kontakt til kommunernes behandlingstilbud. Det følger afbehandlingsgarantien, at udredningen af behandlingsbehovet og opstarten af selve behandlingen skal skeinden for 14 dage fra første henvendelse. I praksis vil man som oftest få en aftale om en samtale inden for14 dage, hvor man påbegynder en udredning af stofbrugerens behov for behandling, der udfyldes en langrække skemaer og andre praktiske forhold ordnes. Herefter vil man modtage en afgørelse med et tilbud ombehandling på baggrund af kommunens vurdering af behovet, der som oftest er sammenfaldende med detilbud kommunen selv råder over. Det er Gadejuristens erfaring, at der i en del tilfælde ikke foreligger enudredning og et behandlingstilbud i henhold til en behandlingsplan inden for 14 dage. Typisk er det hellerikke muligt i praksis at skelne mellem behandling og udredning og et ønske om døgnbehandling vil megetsjældent komme på tale inden for de første 14 dage. Her vil man som oftest skulle deltage iudredning/samtaler/behandling gennem længere tid i ambulant regi, inden et sådan ønske eventuelt vilblive imødekommet. Ofte skal man via et sådan forløb ”bevise” sin ”motivation” for at kunne komme ibetragtning. Hertil kommer at man i det indledende forløb ikke kan være sikker på at blive behandlet medsubstitutionsmedicin, idet behandlingsgarantien ikke omfatter den medicinske behandling, jf. heromnedenfor under bemærkningerne til B 16.

En gruppe af de mest udsatte stofbrugere er imidlertid ikke i stand til at følge et sådant udredningsforløb iambulant regi. Dette gælder både visse stofbrugere, der søger om behandling for første gang ogstofbrugere, der af den ene eller anden grund er faldet ud af behandlingssystemet. Er man eksempelvishjemløs, psykisk syg, har et kaotisk stofbrug og lever et stressfuldt liv på gaden med at skaffe penge til stof,jagtet af både en kriminel underverden og politi, kan den kommunale visitationsproces være enuoverkommelig forhindring.Akuthusene vil her blive en reel mulighed for at få udredt det individuelle behandlingsbehov og samtidig fåiværksat et behandlingsforløb – netop fordi disse tilbud vil indeholde de skærmende rammer, der kanimødekomme de basale behov for først og fremmest fornøden medicinsk behandling som alternativ til atvære henvist til det illegale stofmarked, dertil en seng at sove i, mad, ro, omsorg og sikkerhed.Gadejuristen kan kun bakke op om forslaget om etableringen af akuthuse, der vil kunne imødekomme engruppe af stærkt udsatte stofbrugere som i dag kun har yderst begrænset mulighed for at gøre brug af deetablerede behandlingstilbud.

Vedr. B 16, forslag til folketingsbeslutning om behandlingsplaner for og lægesamtaler med stofbrugereEt retskrav på lægesamtale inden for 3 dage efter henvendelse vil indebære, at de stofbrugere der måttehave behov for substitutionsbehandling også vil få denne behandling allerede under et indledendeudredningsforløb. Indførelsen af en behandlingsgaranti for den medicinske behandling vil såledesimødekomme den gruppe, der ikke magter at deltage i den længere udredningsproces, uden at mansamtidig varetager behovet for substitutionsbehandling. Dette vil selvsagt højne kvaliteten afudredningsforløbene, og give stofbrugerne en oplevelse af, at behandlingssystemet rent faktisk forstår ogimødekommer deres problemer og behov. For den gruppe af stofbrugere, der har behov for og søgersubstitutionsbehandling giver en behandlingsgaranti, der ikke omfatter den medicinske behandling, ikkemeget mening.Den medicinske behandling prioriteres ikke tilstrækkelig højt i en del kommuner. Mange kommuner haralene tilknyttet en enkelt lægekonsulent, der kun er tilgængelig for patientkonsultation i kommunen éngang ugentligt, visse steder kun én gang hver 14. dag. Den samme lægekonsulent kan varetage denmedicinske behandling i adskillige kommuner samtidig. Som eksempel kan nævnes, atsubstitutionsbehandlingen af flere end 700 patienter i dag varetages af én enkelt lægekonsulent på vegneaf en række kommuner over et større geografisk område. Det siger sig selv, at det er vanskeligt for én lægeat levere højt kvalificeret behandling til flere end 700 patienter, hvoraf en stor del har massivesundhedsmæssige, psykiatriske og sociale problemer. Det er dertil Gadejuristens opfattelse, at en del afden medicinske behandling i særligt visse kommuner reelt set ikke varetages af læger eller andetsundhedsfagligt personale, men af det personale der er ansat til at varetage den sociale behandling.Samme uheldige forskel i stofbrugernes retstilling i forhold til den sociale og medicinske behandling gør siggældende i forhold til retten til frit valg af behandlingssted. Denne ret omfatter i dag ikke den medicinskebehandling og efterlader reelt stofbrugere med behov for medicinsk behandling uden nogen mulighed forat gøre brug af det frie valg, såfremt kommunen ikke er indstillet herpå. Gadejuristen har set mangeeksempler på, at den manglende ret til frit valg i forhold til den medicinske behandling af kommunerne3

anvendes til at afskære stofbrugerne fra at gøre brug af det frie valg Folketinget prioriterede højt medvedtagelsen af den såkaldte behandlingsgaranti tilbage i 2002, men som alene kom til at omhandle densociale behandling. Gadejuristen har tidligere henvendt sig til den daværende sundhedsminister og tilFolketingets Sundhedsudvalg herom.5Nærværende forslag om at udvide adgangen til frit valg af behandlingssted til også at omfatte denmedicinske behandling betyder tillige, at man løser det problem, der følger af at den behandlingsansvarligekommune i forhold til den medicinske behandling er folkeregisterkommunen, mens den sociale behandlingfølger ”opholds- og handlekommune” reglerne i retssikkerhedsloven. Disse er ikke nødvendigvissammenfaldende, især ikke for stofbrugere der af forskellige årsager bevæger sig på tværs afkommunegrænser, og ansvaret for henholdsvis den medicinske og sociale behandling kan således i dagpåhvile to forskellige kommuner. Med den foreslåede udvidelse af frit-valgs ordningen til også at omfatteden medicinske behandling, vil stofbrugeren få mulighed for at samle behandlingen i den kommune, denpågældende rent faktisk opholder sig i og dermed sikre, at stofbrugeren reelt får mulighed for at modtagebehandling.Gadejuristen har mange gange rejst kritik af den substitutionsmedicinske behandling. Det er voresgenerelle opfattelse, at der særligt visse steder er et totalt fravær af fokus på patientrettigheder isubstitutionsbehandlingen, og at stofbrugere i vidt omfang mødes med mistillid, kontrol og sanktioner påen måde, der ville være aldeles uhørt i andre dele af sundhedsvæsenet.6Patienter isubstitutionsbehandling har i dag ingen anden mulighed for at skifte læge end ved at flytte til en andenkommune. Da få lægekonsulenter dækker meget store geografiske områder, kan man være nødsaget til atflytte til en helt anden landsdel for at genskabe en god behandlingsrelation mellem læge og patient.Sådanne påtvungne og højst uønskede flytninger har vi set en del af gennem årene og må konstatere, at dealt for ofte fører til hjemløshed og en yderligere forværring af stofbrugernes samlede situation.Det er Gadejuristens opfattelse, at gennemførelsen af behandlingsgaranti og frit valg af behandlingssted iforhold til den substitutionsmedicinske behandling vil være det vigtigste enkeltstående tiltag i forhold til atsikre kvaliteten, patientrettigheder samt udvide adgangen til behandling – både for de der allerede er ibehandling og for den store gruppe, der i dag fravælger behandling.B 16 indeholder tillige forslag om, at der inden for 14 dage skal være udarbejdet en behandlingsplan. Afbemærkningerne til forslaget fremgår, at denne plan både skal indeholde en behandlingsplan for densociale og medicinske behandling samt for indsatsen i forhold til bolig, job eller uddannelse mv. Det er efterGadejuristens opfattelse vigtigt, at man skelner mellem en ”behandlingsplan” og en ”social handleplan”.Kommunerne er allerede forpligtede til at tilbyde at udarbejde sådanne for og sammen med udsattestofbrugere, og der er allerede krav om, at den delplan, der kaldes ”behandlingsplan”, skal være udarbejdetinden for 14 dage, idet behandlingsgarantien indebærer, at der inden for 14 dage skal være iværksatbehandling i henhold til en behandlingsplan. En bredere ”social handleplan” følger af servicelovens § 141,og skal lidt forenklet sagt koordinere den samlede indsats for den udsatte borger på tværs af kommunale,56

regionale og statslige skel. Der findes ingen frist for iværksættelsen af en sådan plan, og det erGadejuristens erfaring, at udsatte stofbrugere generelt ikke har sådanne samlede sociale handleplaner.Forpligtelsen til at udarbejde en social handleplan påhviler ”kommunalbestyrelsen”, mens ansvaret internt ide kommunale forvaltninger sjældent, om overhoved, er fastlagt. Det betyder, at indsatsen overfor densamme borger allerhøjst er indeholdt i hver enkelt forvaltnings egen delplan, men stort set aldrig erkoordineret og samstemt.Alle er enige om, at koordination og en helhedsorienteret indsats er altafgørende i forhold til at lykkes iindsatsen overfor udsatte borgere. Alligevel anvendes socialrettens ”styringsredskab”, den socialehandleplan, stort set ikke. Gennemførelsen af en 14 dages frist vil være afgørende i forhold til, at dette vilkomme til at ske. Forslaget vedrører den koordinerede indsats for stofbrugere, og man bør derfor tilligeunderstrege, at planen forudsættes udarbejdet i behandlingssystemet og hermed tydeliggøre, at ansvaretherfor påhviler det kommunale behandlingssystem.

Vedr. B 24, forslag til folketingsbeslutning om udvidelse af ordningen med lægeordineret heroinForslaget vedrører en udvidelse af den nuværende ordning med lægeordineret heroin samt forslag om, atdet overvejes at give adgang til behandling med kokain.Som det fremgår af bemærkningerne til forslaget, har den nuværende heroinbehandling været en succesfor de udvalgte få, der har haft mulighed for at få adgang til denne behandling. Som det tillige nævnes ibemærkningerne, er den nuværende ordning dog begrænset af en række forhold, herunder at heroin alenekan indtages intravenøst, ligesom behandlingsregimet – uafhængigt af individuelt funktionsniveau – ertilrettelagt så ufleksibelt, at man eksempelvis ikke kan påtage sig et arbejde.Sundhedsstyrelsen har i juli udgivet sine anbefalinger vedrørende en udvidelse af heroinbehandlingen ogkonkluderer, at der alene er ”sundhedsfagligt belæg” for en udvidelse med heroin i tabletform.Sundhedsstyrelsen synes imidlertid i sin anbefaling at have misforstået heroinbehandlingensskadesreducerende formål. Man synes grundlæggende at stille de forkerte spørgsmål, og derfor kommerman også frem til de forkerte svar. Når det til eksempel indvendes, at rygning af heroin medfører risiko fordiverse mere eller mindre veldokumenterede skadevirkninger, og derfor ikke kan anbefales, er dette netopet eksempel på et forkert spørgsmål, der leder til et forkert svar. Man spørger sig selv, om det er sundt atryge heroin, og svaret er helt korrekt et nej, men rygning af illegal heroin medfører de samme og endnuflere risici og forekommer allerede i vidt omfang. Det korrekte spørgsmål må tage udgangspunkt i denvirkelighed behandlingen skal indgå i og bør derfor lyde: Indebærer rygning af heroin indkøbt og produceretillegalt flere eller færre sundhedsrisici end rygning af medicinsk fremstillet heroin? Hertil kommermuligheden for at skabe rammerne for at leve en sundere og bedre tilværelse med bolig, mindre forbrug aføvrige illegale rusmidler samt reduceret kriminalitet og fængselsophold. Endelig må man spørge om, der ersundhedsfagligt belæg for at fremme intravenøs stofindtagelse på bekostning af rygning? Intravenøsstofindtagelse indebærer bl.a. øget risiko for smitte med blodoverførte sygdomme som HIV og hepatitis Bog C samt øget risiko for overdosis. Gadejuristen har endvidere rettet henvendelse til den hollandskeforskningsverden, som afviser Sundhedsstyrelsens indvendinger mod rygeheroin og i øvrigt henviser til, atrygeheroin er et registreret lægemiddel i Holland.

Det samme gælder for heroin til indtagelse nasalt (ved snifning). Her konkluderer Sundhedsstyrelsen, at derer få, men positive, erfaringer fra udlandet, men på baggrund af den begrænsede viden kan behandlingmed heroin via næsen ikke anbefales. Man stiller sig ikke spørgsmålet, om administrationsformengrundlæggende er mere eller mindre risikobetonet end indtagelse intravenøst eller via rygning. Igen er dertale om forkerte spørgsmål og derfor også forkerte og tilmed uambitiøse svar.Henset til det skadesreducerende potentiale i forhold til overvejelserne om kokainordination skal detnævnes, at der i den tilgængelige illegale kokain i Danmark findes Levamisol i hele 84 pct. af prøverne afbeslaglagt kokain i 2011. Levamisol er ifølge Sundhedsstyrelsen et middel til behandling af parasitiskeormeinfektioner, der påvirker immunforsvaret hos mennesker, og som ifølge internationale kilder kanpåføre brugerne en række øvrige skadevirkninger.7Både når vi ser på udvidelse af heroinbehandlingen og på den foreslåede udvidelse af stofbehandlingen tilogså at omfatte kokain, er der tale om henholdsvis relativt nye og helt nye måder at løse nogle alvorligeproblemer, som det hidtil ikke er lykkedes at løse. Hvis ambitionen reelt er at finde måder at løse ellerkontrollere disse hidtil uløste problemer på, er det ikke nok at afvente, at nogle andre finder løsningen foros, som vi så kan kopiere. Hvis vi vil de enorme sundhedsmæssige konsekvenser af det illegale stofforbrugtil livs, og hvis vi markant vil reducere den omfattende følgekriminalitet, må vi turde gå forrest, prøve osfrem, prioritere ressourcer på at evaluere og monitorere både indsatsen og problemerne og være villige tilat ændre på indsatsen, når vi ikke lykkes. At forsøge nyt indeholder også risikoen for at begå fejl, men atfortsætte med en indsats der ikke virker og ikke har udsigt til at virke, er en endnu større fejl.Behandlingen med lægeordineret heroin, og en eventuel udvidelse til kokain, bygger oven på deeksisterende medicinske behandlingsformer som behandling med metadon og buprenorphin. Der skal væretilstrækkelige behandlingsmuligheder for, at vi kan finde den rette løsning for den enkelte, både hvad angårvalg af stof/præparat og administrationsform (indtagelsesmåde).