Spørgsmål 887:

”Ministeren bedes kommentere henvendelse af 4. september 2013 fra flere fa-milier vedr. sundhedsrisikoen ved HPV-vaccinen, jf. SUU alm. del – bilag449.”Ministeriet har i mail af 9. september 2013 anmodet om bidrag fra Sundheds-styrelsen til brug for ministerens besvarelse af SUU alm. del spørgsmål 887vedrørende HPV-vaccine.

Sundhedsstyrelsen har i den anledning følgende bemærkninger:

Det fremgår af henvendelsen af 4. september 2013, at Sundhedsstyrelsen harmisinformeret borgerne om det reelle antal tilfælde af livmoderhalskræft iDanmark før og efter screenings- og vaccinationsæraen. I denne sammenhængskal Sundhedsstyrelsen oplyse, at der før screeningsæraen, som startede i1960’erne, var godt 900 tilfælde af livmoderhalskræft årligt i Danmark. I taktmed udbredelsen af screeningprogrammet er dette tal faldet. Mere systematiskscreening blev indført i 1989, og fra 2006 blev screeningsprogrammet lands-dækkende. Den gennemsnitlige tilslutning til screeningprogrammet på tværs aflandet er ca. 70 %. Screeningsprogrammet vil derfor ikke kunne forebygge alletilfælde af sygdommen. Der var knap 400 tilfælde før indførsel af HPV-vaccination. Effekten af vaccination og et fald i antallet af livmoderhalskræfttil-fælde kan endnu ikke ses, idet der kan gå år før udvikling af livmoderhalskræftefter HPV-infektion.Vaccinationsprogrammet er således et vigtigt supplement til screeningspro-grammet, og ingen af programmerne kan stå alene i indsatsen overfor dennesygdom. Derimod forventes screeningsprogrammet, i modsætning til det anfør-te i henvendelsen at kunne ændre form og interval i takt med udbredelsen afvaccinationsprogrammet, idet man forventer færre celleforandringer og dermedfærre keglesnit over tid. Vaccination giver altså et bedre screeningsprogram.I Sundhedsstyrelsens MTVReduktion af risiko for livmoderhalskræft ved vac-cination mod humant papillomavirus (HPV)fra 2007, hvor fordele og ulemperved indførsel af HPV-vaccination afvejes i forhold til hinanden, anslås op modca. 280 tilfælde af livmoderhalskræft at kunne forebygges, hvis alle i målgrup-pen vaccineres. Dette vil ikke alene lade sig afspejle i antallet af liv reddet vedvaccinen, men også ved øget livskvalitet hos de kvinder, der undgår sygdom-men, behandlingen og dennes kort- og langsigtede bivirkninger. Det er således

ikke alene for at redde liv, at HPV-vaccinen tilbydes i det danske børnevaccina-tionsprogram, men også for at undgå en sygdom, som både fysisk og psykiskkan have alvorlige og langvarige følger.Dertil skal nævnes, at faldet i dødeligheden skyldes mange faktorer, heriblandtlivsstilsforbedringer, bedre behandlingstilbud, pakkeforløb og screening, hvil-ket er velbeskrevet fra andre kræftsygdomme, se i øvrigt den nylige publikationfra september 2013 over den generelle kræftdødelighed i bilag 1.HPV-vaccinen, der benyttes i det danske vaccinationsprogram, Gardasil�, er en4-valent vaccine, der beskytter mod HPV-typerne 6,11, 16 og 18. De 2 sidst-nævnte typer er ansvarlige for ca. 70 % af livmoderhalskræfttilfælde. HPV-typerne 6 og 11 giver anledning til kondylomer og ikke, som anført i henven-delsen, livmoderhalskræft på lige fod med type 16 og 18. At vaccinen forebyg-ger livmoderhalskræft er bl.a. vist ved brug af en surrogatmarkør for livmoder-halskræft, CIN2/3 (cervikal intraepithelial neoplasi 2/3), hvilket er veldoku-menteret i litteraturen.

Om godkendelsen af HPV-vaccinen kan Sundhedsstyrelsen i øvrigt oplyse,at Gardasil�(som også er markedsført under navnet Silgard�) er godkendtved en fællesskabsmarkedsføringstilladelse, der er udstedt af Europa-Kommissionen på baggrund af en positiv udtalelse fra Udvalget for Hu-manmedicinske Lægemidler (CHMP). CHMP er et videnskabeligt udvalg,der er nedsat under Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). En fælles-skabsmarkedsføringstilladelse er gyldig i hele EU og EØS. Et nyt lægemid-del kan kun godkendes, hvis der foreligger dokumentation for, at forholdetmellem fordele og risici ved lægemidlet er gunstigt.En ansøgning om fællesskabsmarkedsføringstilladelse skal bl.a. indeholdeen detaljeret beskrivelse af1) Produktets kvalitet, herunder en beskrivelse af virksomhedens frem-stillingsmetode og lægemidlets sammensætning2) Prækliniske studier, dvs. alle studier udført forud for, at produktetførste gang gives til mennesker, typisk en række dyreforsøg.3) Kliniske studier, der er udført på mennesker, og en grundig beskri-velse af resultaterne af studierne vedrørende lægemidlets sikkerhedog effekt.Kommissionen har udstedt en fællesskabsmarkedsføringstilladelse til tovacciner til beskyttelse mod humant papilloma virus (HPV) – Gardasil�/Silgard� og Cervarix�.Den dokumentation, der lå til grund for godkendelsen af Gardasil�, omfat-tede bl.a. 4 studier med i alt 20.541 kvinder i alderen 16-24 år. Resultaterneviste, at vaccinens forebyggende effekt med hensyn til forstadier til livmo-derhalskræft var 100 % blandt de kvinder, der ikke var smittet med nævnteHPV-typer på tidspunktet for vaccination, mens den forebyggende effektvar godt 50 % blandt alle kvinderne (smittede og ikke-smittede). Samtidigkunne man i blodprøver fra 1.798 vaccinerede piger i alderen 9-15 år se, atSide 2

de reagerede lige så fint med antistofdannelse mod HPV type 6,11, 16 og 18som vaccinerede kvinder i alderen 16-24 år, hvilket tages som udtryk for enlige så god effekt af vaccinen. Derfor har vi i Danmark valgt at vaccinere,når pigerne er 12 år, hvor de endnu ikke er smittet og responderer fint meddannelse af antistof mod de nævnte HPV-typer. Effekten af vaccination erefterfølgende bekræftet i flere store studier. Der foreligger omfattende do-kumentation for vaccinens sikkerhed og effekt.Henvendelsen af 4. september 2013 vedrører også bivirkninger ved HPV-vaccinen og styrelsens opgavevaretagelse i forbindelse med registrering ogopfølgning på indberetninger om formodede bivirkninger.Sundhedsstyrelsen kan hertil oplyse, at styrelsen har myndighedsansvar forat registrere og analysere formodede bivirkninger ved Gardasil�. Det frem-går således af lægemiddellovens § 56, stk. 1, at Sundhedsstyrelsen anvenderet lægemiddelovervågningssystem til at overvåge lægemidlers sikkerhed, ogat styrelsen fører et register over indberettede bivirkninger. Sundhedsstyrel-sen registrerer alle indberetninger om formodede bivirkninger i styrelsensbivirkningsdatabase.I forbindelse med registrering af indberetningerne sikres det, at kriteriernefor, at der er tale om en valid bivirkningsindberetning, er opfyldt. Såfremtder mangler oplysninger, eller det vurderes nødvendigt at få supplerende op-lysninger, indhentes disse oplysninger fra indberetter eller den behandlendelæge umiddelbart efter modtagelse af indberetningen.Sundhedsstyrelsen vurderer ved modtagelsen af alle indberetninger, om derer tale om alvorlige bivirkninger. Ved en alvorlig bivirkning forstås en bi-virkning, som er dødelig, livstruende, kræver hospitalsindlæggelse eller for-længelse af hidtidig hospitalsindlæggelse, eller som resulterer i vedvarendeeller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtighed, eller som er en medfødtanomali eller fødselsskade, jf. § 3, stk. 4, i bekendtgørelse nr. 826 af 1. au-gust 2012 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m. Hvis Sund-hedsstyrelsen modtager en indberetning fra en patient eller pårørende om enformodet bivirkning, som vurderes at være alvorlig, kontakter styrelsen ruti-nemæssigt patientens behandlende læge for at få bivirkningen medicinskbekræftet. Det vil sige, at lægen adspørges, om patienten har oplevet denindberettede bivirkning, og om bivirkningen vurderes at have en sammen-hæng med medicinen.En indberetning om en formodet bivirkning er ikke ensbetydende med, at der eren dokumenteret sammenhæng mellem det anvendte lægemiddel og den indbe-rettede bivirkning. Der kan være andre årsager til den indtrådte skade. Det kanfx være en komplikation, der skyldes patientens grundsygdom, eller en kompli-kation forårsaget af anden behandling.I Danmark har læger en pligt til at indberette alle alvorlige eller uventede for-modede bivirkninger ved Gardasil� til Sundhedsstyrelsen. Alvorlige bivirknin-ger skal indberettes til Sundhedsstyrelsen senest 15 dage efter, at lægen har fåetSide 3

formodning herom, jf. § 4, stk. 5, i bekendtgørelsen om indberetning af bivirk-ninger ved lægemidler m.m. Patienter og pårørende kan indberette alle bivirk-ninger, som de får formodning om, til Sundhedsstyrelsen. Lægens indberet-ningspligt og patienters/pårørendes mulighed for at indberette formodede bi-virkninger skal medvirke til at sikre, at Sundhedsstyrelsen løbende bliver orien-teret om nye eller ændrede risici.Sundhedsstyrelsen opfordrer derfor alle, der har oplevet bivirkninger efter vac-cination med HPV-vaccinen, til at indberette det viawww.meldenbivirkning.dk.Sundhedsstyrelsen anvender bivirkningsindberetningerne til at vurdere om derer nye eller ændrede risici ved lægemidler. Indberetningerne indgår som en vig-tig del af grundlaget for løbende vurderinger af lægemidlernes risikoprofil. Detindgår som en del af Sundhedsstyrelsens lægemiddelovervågningssystem, atstyrelsen dagligt foretager faglige vurderinger af alle de modtagne indberetnin-ger, der er klassificeret som alvorlige, og løbende vurderer, om der er grundlagfor iværksættelse af sikkerhedsforanstaltninger. Enkeltindberetninger om for-modede bivirkninger kan være et signal om nye eller ændrede risici, der skalundersøges nærmere.Sundhedsstyrelsens overvågning af sikkerheden ved Gardasil� foregår i tætsamarbejde med EMA og lægemiddelmyndighederne i de andre EU-/EØS-lande. Disse myndigheder har også et system til at overvåge sikkerheden vedgodkendte lægemidler. Der er fælles europæiske regler og procedurer for vur-dering af sikkerhedsspørgsmål, herunder spørgsmål om konsekvenser for mar-kedsføringstilladelsen. Alle alvorlige bivirkninger vedrørende Gardasil� regi-streres i den fælles europæiske bivirkningsdatabase (Eudravigilance-databasen).EMA og de nationale lægemiddelmyndigheder overvåger i samarbejde data iEudravigilance-databasen for at afgøre, om der er nye eller ændrede risici, ogom disse risici har indvirkning på forholdet mellem lægemidlets fordele og risi-ci. EMA og de nationale lægemiddelmyndigheder skal i øvrigt informere hin-anden, hvis der påvises nye eller ændrede risici eller ændringer i forholdet mel-lem fordele og risici.Sundhedsstyrelsen har et vaccinationspanel, der hvert kvartal vurderer alle dan-ske indberetninger om formodede bivirkninger ved vacciner. Resultaterne bli-ver offentliggjort i Sundhedsstyrelsens nyhedsbrev ”Nyt om Bivirkninger”, derer tilgængeligt på styrelsens hjemmeside. Det gælder også for Gardasil�.Sundhedsstyrelsen har i øvrigt senest den 30. august 2013 offentliggjort vedlag-te notits(bilag 2) om forebyggelse af livmoderhalskræft samt virkning og bi-virkninger ved Gardasil�. Det fremgår heraf, at den samlede vurdering er, atvaccinen opfylder sit formål, nemlig at være et væsentligt led i forebyggelsen aflivmoderhalskræft. Vaccinen kan i meget sjældne tilfælde have alvorlige bi-virkninger, men Sundhedsstyrelsen vurderer på nuværende tidspunkt – sommyndighederne i resten af Europa – at fordelene ved vaccinen overstiger ulem-perne.I henvendelsen anføres det, at bivirkninger kan være årsag til, at piger, som erdisponerede for det, oplever en langsom nedbrydelse af cellemembraner i heleSide 4

kroppen. Hertil kan Sundhedsstyrelsen bemærke, at en sådan disposition, ellerat denne kan være årsag til nedbrydning af cellemembraner, ikke er kendtefysiologiske mekanismer, og der ikke belæg for at konkludere således ilitteraturen.Det er blandt andet muligt at læse om kendte bivirkninger ved Gardasil i ind-lægssedlen og det godkendte produktresumé. Indlægssedlen er tilgængelig påSundhedsstyrelsens hjemmeside (indlaegsseddel.dk), og produktresumeet, somer tilsendt familien Viborg i forbindelse med en tidligere henvendelse til Sund-hedsstyrelsen, fremgår af EMAs hjemmeside. Der er et link fra styrelsenshjemmeside til EMAs side.Sundhedsstyrelsen er i gang med at kvalitetssikre og analysere bivirkningsdata,herunder de indberetninger om formodede bivirkninger som styrelsen har mod-taget henover sommeren. Dette arbejde vil blive offentliggjort i ”Nyt om Bi-virkninger” den 26. september 2013. I artiklen vil der være en samlet opgørelseover indberetninger om formodede bivirkninger, der dækker perioden, og denvil indeholde en beskrivelse af stigningen i antallet af indberetninger henoversommeren. Artiklen vil også indeholde en nærmere beskrivelse af de indberet-tede bivirkninger og en status vedrørende sikkerheden ved vaccinen. Artiklenvil blive oversendt til Sundheds- og Forebyggelsesudvalget, når den foreligger.Sundhedsstyrelsen kan i øvrigt oplyse, at familierne ved behov kan læse omvalg af læge og skift af sygesikringsgruppe påsundhed.dk(https://www.sundhed.dk/borger/valg-af-laege-og-sygehus/sygesikring-og-laegevalg/valg-af-laege)samt læse om frit sygehusvalg på hjemmesiden forMinisteriet for Sundhed og Forebyggel-se (http://sum.dk/Aktuelt/Publikationer/Publikationer/Sygehusvalg.aspx).Hvis der ønskes vejledning om rettigheder inden for sundhedsvæsenet, kan fa-milierne kontakte Patientvejledningen i deres region på sundhed.dk(https://www.sundhed.dk/borger/temaer/patientrettigheder/patientvejledning),og hvis der ønskes at klage over den faglige behandling, de har modtaget, kande kontakte Patientombuddet (http://www.patientombuddet.dk) for yderligereinformation.Det kan i øvrigt tilføjes, at alle ansatte i Sundhedsstyrelsen og medlemmer afstyrelsens udvalg, der rådgiver Sundhedsstyrelsen om vacciner, skal afgive enhabilitetserklæring og løbende oplyse om forhold, der kan have betydning forderes habilitet.Med venlig hilsen

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Bidrag til besvarelse af SUU alm. del spm. 887.

Spørgsmål 887:

Sundhedsstyrelsen har i den anledning følgende bemærkninger: