Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
SUU Alm.del
Offentligt
SUU alm. del spørgsmål 698Vil ministeren kommentere artiklen ”Hvem skal Lægemiddelstyrelsen beskytte? Vil ministeren endvidere oplyse, hvorstor en overhyppighed af skader relateret til et bestemt lægemiddel, der skal til, før Lægemiddelstyrelsen bør informereden danske befolkning samt oplyse om, at der er relevante og lige så virksomme alternativer med langt ringererisikoprofil end lægemidler?SvarDen omtalte artikel ”Hvem skal Lægemiddelstyrelsen beskytte” i Ugeskrift for Læger vedrører risikoen for nerveskaderved anvendelse af articain som lokalbedøvelsesmiddel i forbindelse med tandbehandling.Articain er et lokalbedøvelsesmiddel, der har været godkendt i Europa siden 1976, og som bruges i stor udstrækningover hele verden. Articain har været markedsført i Danmark siden år 2001. Der findes i dag 5 articainholdigelægemidler, som er markedsført på det danske marked – Septanest�, Septocaine�, Dentocaine�, Ubistesin� ogUbistesin Forte�.Siden 2004 har der i Danmark verseret en faglig diskussion om, hvorvidt risikoen for nerveskader efter anvendelse afarticain er større sammenlignet med andre markedsførte lokalbedøvelsesmidler. Der har været et markant højere antalbivirkningsindberetninger om nerveskader (paræstesi/hypæstesi) efter anvendelse af articain i Danmark set i forhold tilresten af verden.Det er velkendt, at articain – ligesom andre lokalbedøvelsesmidler – kan forårsage nerveskader i forbindelse medtandbehandling. Risikoen for nerveskader er beskrevet i de ovennævnte lægemidlers produktinformation, der ertilgængelig for tandlæger og offentligheden på Sundhedsstyrelsens hjemmesider. Produktresumeerne er tilgængeligepå www.produktresume.dk, og offentliggjorte indlægssedler er tilgængelige på www.indlaegsssedel.dk. Her kan man iøvrigt også få information om risikoen for nerveskader ved andre lokalbedøvelsesmidler. Produktinformationenindeholder oplysninger om kendte bivirkninger ved et lægemiddel. Denne produktinformation bliver løbendeopdateret, hvis det viser sig, at der er nye eller ændrede risici ved lægemidlet.Sundhedsstyrelsen (og tidligere Lægemiddelstyrelsen) har løbende foretaget vurdering af, om der er nye eller ændrederisici ved lokalbedøvelsesmidler, der indeholder articain.Det fremgår af artiklen, at risikoen for nerveskader er langt højere ved articainholdige lægemidler sammenlignet medandre lokalbedøvelsesmidler, der indeholder lidocain, mepivacain eller prilocain, til tandbehandling.Sundhedsstyrelsen (og tidligere Lægemiddelstyrelsen) har foretaget omfattende undersøgelser baseret på oplysningerom indberetninger om formodede bivirkninger på verdensplan, periodiske sikkerhedsopdateringer, resultater af studierog en gennemgang af litteraturen på området med inddragelse af udenlandske eksperter.Det er styrelsens konklusion, at midlertidige nerveskader som følge af lokalbedøvelser forekommer sjældent, og atpermanente nerveskader er ekstremt sjældent forekommende. Det gælder for alle fire typer lokalbedøvelsesmidler pådet danske marked. Den injektionsmetode, der anvendes i Danmark, kan være en medvirkende årsag til nerveskader.Ifølge litteraturen og eksperter inden for området er det svært at lokalisere det eksakte sted for indførelse af nålen vedden anvendte bedøvelsesmetode, og der er risiko for at påføre patienten nerveskader med nålen. Det er derfor megetvigtigt, at tandlægerne fortsat implementerer almindelige risikominimerende tiltag i forbindelse med lokalbedøvelse,herunder at nålen udskiftes ved multiple injektioner, og at dosis ved almindelige dentale indgreb ikke overstiger denmaksimale dosis, der er angivet i produktresumeet.Sundhedsstyrelsen har redegjort for det i et åbent brev til tandlægerne i Tandlægebladet 2012 nr. 11, og i De OffentligeTandlægers nyhedsavis. Kopi af brevet er vedlagt. Styrelsen mener, at det var relevant at målrette informationen tiltandlægerne, der ordinerer og anvender articain til patienterne. Resultatet af undersøgelserne har ikke vist, at der varændringer i lægemidlets risikoprofil, der skulle kommunikeres direkte til offentligheden.
Sundhedsstyrelsen offentliggør anonymiserede oplysninger om indberettede formodede bivirkninger ved lægemidlerpå sin hjemmeside. Her kan man få information om indberettede bivirkninger i et fast format (Drug Analysis Prints), deropdateres en gang om måneden med oplysninger om nye indberetninger om formodede bivirkninger. Oplysningerne eroffentliggjort efter aktivstoffer. Her kan sundhedspersoner og offentligheden bl.a. finde oplysninger om indberettedebivirkninger vedrørende articain, herunder antallet af indberetninger og de forskellige typer formodede bivirkninger.Det er dog vigtigt at understrege, at der er tale omformodedebivirkninger, og at det ikke er ensbetydende med, at derer en dokumenteret sammenhæng mellem anvendelse af lægemidlerne og indberettede bivirkninger.Der findes ikke ”ligesåvirksomme alternativer med langt ringere risikoprofil end lægemidler”til lokalbedøvelse vedtandbehandling. I den konkrete sag er det som nævnt styrelsens vurdering, at midlertidige nerveskader som følge afanvendelse lægemidler til lokalbedøvelse forekommer sjældent, og at permanente nerveskader forekommer ekstremtsjældent. Det gælder for alle fire markedsførte lokalbedøvelsesmidler (articain, lidocain, mepivacain eller prilocain). Derer tale om receptpligtige lægemidler, der kun kan anvendes efter konkret ordination af en tandlæge, med en ensartetsikkerhedsprofil. Selve bedøvelsesmetoden kan som nævnt være en medvirkende årsag til nerveskader, og det ervigtigt, at tandlægerne tager de nødvendige forholdsregler med henblik på at reducere risikoen for nerveskader. Derforhar Sundhedsstyrelsen kommunikeret direkte til tandlægerne i den konkrete sag.I artiklen kritiseres det, at Lægemiddelstyrelsen anmodede indehaveren af markedsføringstilladelsen om en periodisksikkerhedsopdateringsrapport (PSUR), og der stilles spørgsmålstegn ved, om nogen har tillid til, at virksomheden harvilje til at foretage en uvildig undersøgelse af lægemidlets risikoprofil.Det er korrekt, at Lægemiddelstyrelsen anmodede Spécialites Septodont om at indsende en ekstraordinær PSUR, derskulle indgå som en del af styrelsens samlede vurdering af risikoen for nerveskader ved articain. Spécialites Septodonter indehaver af markedsføringstilladelsen til Septanest� og Septocain�. Denne PSUR skulle bl.a. indeholde engennemgang af alle formodede bivirkninger på verdensplan, en præsentation af sikkerhedsundersøgelser og relevantlitteratur offentliggjort i den aktuelle periode. Rapporten kan ikke stå alene, og styrelsen har foretaget selvstændigeundersøgelser, herunder en større litteraturgennemgang, og inddraget eksterne eksperter med henblik på at vurderespørgsmålet om risikoprofilen for articain.I artiklen gør forfatteren opmærksom på, at Lægemiddelstyrelsens bivirkningsdatabase indeholder mere end 300rapporterede lægemiddelbivirkninger ved anvendelse af lokalbedøvelse hos tandlæger.Sundhedsstyrelsen skal hertil bemærke, at bivirkningsdatabasen indeholder indberetninger om formodede bivirkningerved lægemidler. En indberetning om en formodet bivirkning er ikke ensbetydende med, at der er en dokumenteretsammenhæng mellem det anvendte lægemiddel og den indberettede bivirkning. Der kan være andre årsager til enindtrådt skade/komplikation. Indberetninger om formodede bivirkninger kan indeholde signaler om nye eller ændrederisici ved et lægemiddel, der skal undersøges nærmere.Sundhedsstyrelsen benytter flere forskellige metoder til at identificere og overvåge nye bivirkningssignaler ved medicin.Der er tale om et signal, når man finder en ny, mulig kausal sammenhæng mellem en hændelse (en mulig bivirkning) oget lægemiddel. Et signal kan også være et nyt aspekt vedrørende en kendt sammenhæng, fx at en kendt bivirkningtilsyneladende forekommer hyppigere end først antaget. Herudover har Sundhedsstyrelsen også fokus på korrektanvendelse af medicin i klinisk praksis. Det vil eksempelvis sige, om en type medicin bliver ordineret til de rigtigepatienter, og at kendte forholdsregler ved brug af medicinen bliver overholdt, så den ikke giver gener og bivirkningerfor patienterne. Bivirkningsindberetninger er også vigtige i dette arbejde.Bivirkningssignaler kan komme fra forskellige kilder, fx bivirkningsindberetninger, PSUR, overvågningsprogrammer,litteraturen, kliniske og epidemiologiske studier, information fra andre myndigheder eller medier. Vurdering af signalerer en kompleks og tidskrævende proces. Derfor bliver signaler generelt prioriteret ud fra en klinisk vurdering og muligekonsekvenser for patientsikkerheden og folkesundheden. Enkelte signaler kan der handles på umiddelbart, mens man iandre tilfælde må afvente flere oplysninger eller igangsætte undersøgelser, fx registerstudier, der kan bekræfte ellerafkræfte et muligt bivirkningssignal, inden styrelsen går videre med det. Sundhedsstyrelsen arbejder også med
tværgående analyser af bivirkningsdata, overvågning og monitoreringsprogrammer, der har til formål at opdage nyebivirkningssignaler vedrørende bestemte typer medicin eller hos bestemte patientgrupper.En del af Sundhedsstyrelsens arbejde er rutinemæssigt at overvåge data fra bivirkningsindberetninger i den danske ogeuropæiske bivirkningsdatabase og analysere data med henblik på at opdage nye bivirkningssignaler. Dette arbejde erbåde baseret på IT-teknologi, statiske analysemetoder og manuel overvågning i forbindelse med den daglige håndteringaf bivirkningsindberetninger. Overvågning af bivirkningsdata i den europæiske bivirkningsdatabase foregår i samarbejdemed Det Europæiske Lægemiddelagentur og myndighederne i de andre medlemsstater. Hver måned udarbejder detEuropæiske Lægemiddelagentur en liste med mulige signaler for alle aktive lægemiddelstoffer. Kriterierne for denneliste er sammenlignelige med de kriterier, der anvendes i forhold til danske bivirkningsdata.Sundhedsstyrelsen vil fortsat følge udviklingen vedrørende sikkerheden ved articain og andre lokalbedøvelsesmidler.