I Indlæg & debat har Tandlæ-gebladets læsere ordet. Herkan luftes synspunkter, deleserfaringer, refereres fra kurserog faglige møder og stillesspørgsmål. Man kan indsendefølgende typer af indlæg:spørgsmål til Tandlægebla-det(maks. 100 ord),læserbrev(maks. 500 ord),kommentar(maks. 500 ord),fagligt referataf kurser eller møder (maks. 500ord),essay(maks. 1.000 ord),kronik(maks. 2.000 ord).For yderligere vejledning seTandlaegebladet.dk under»Om Tandlægebladet«.Synspunkter, som fremsættesi indlæggene, står for indsen-derens egen regning og kanikke opfattes som værendedækkende for tandlægestan-dens og Tandlægeforeningenssynspunkter. Redaktionenforbeholder sig ret til at redi-gere det indsendte. Man kankommentere indlæggene vedenten selv at skrive til Tand-lægebladet eller ved at gå indpå Tandlaegebladet.dk, hvordet er muligt at klikke sig fremtil det pågældende indlæg ogkommentere på nettet.ud over ovenstående typer afindlæg bringes også i dennesektion af Tandlægebladet:Nyt fra NIOM.Redaktionen

Articain – fortsat fokus påforebyggelse og korrekt anvendelseSundhedsstyrelsen har gennemgået sikkerhedsma-terialet vedrørende articain. Der foretages på dennebaggrund visse korrektioner i produktresumeet forlægemidlet. Danske tandlæger skal fortsat have fokuspå forebyggelse af nerveskader gennem de sædvan-lige risikominimerende tiltag ved anlæggelse af lokal-bedøvelser.

rticain er det aktive indholds-stof i en række lokalbedø-velsesmidler, der bl.a. benyttesved tandbehandling. Articain blevgodkendt i Europa i 1976. Det blevmarkedsført i Danmark i 2001 ogbruges i stor udstrækning over heleverden. Der er i dag fem articainhol-dige lægemidler, som er markedsførtpå det danske marked.Siden 2004 har der i Danmarkverseret en diskussion om højererisiko for nerveskader efter anven-delse af articain sammenlignetmed andre lokalbedøvelsesmidler,herunder et markant højere antalbivirkningsindberetninger om ner-veskader efter anvendelse af articainend i resten af verden.Sundhedsstyrelsen har i flereomgange fulgt op på problemstil-lingen. Bl.a. er der foretaget enekstraordinær sikkerhedsopdateringog gennemført drøftelser i Det Euro-pæiske Lægemiddelagentur (EMA)af sikkerhedsprofilen ved lokalbedø-velsesmidler anvendt i forbindelsemed tandbehandling (articaine,lidocaine, mepivacaine, prilocaine)med særlig fokus på risiko for nerve-

beskadigelse/neurotoksicitet i for-bindelse med mandibulær blokade(IANB) m.v.I 2011 offentliggjorde profes-sor Søren Hillerup et al. to artikler(1,2) om problemstillingen, somogså blev omtalt i danske medier.Sundhedsstyrelsen har gennem-gået de danske artikler om emnet ogforetaget en fornyet gennemgang afhele problemstillingen. Herudoverhar Sundhedsstyrelsen anmodetSeptodont, som har markedsførings-tilladelsen for Septocain og Septa-nest, om endnu en ekstraordinærsikkerhedsgennemgang, herunderen evaluering af alle de lægemid-delsikkerhedsdata fra hele verdenmed hensyn til både bivirkningsind-beretninger og studier vedrørendenerveskader/paræstesi/ hypæstesisamt en vurdering af artiklerne.Sundhedsstyrelsen har end-videre foretaget en litteraturgen-nemgang om emnet nerveskadersom følge af lokalbedøvelser hostandlæger, og endelig har Sund-hedsstyrelsen anmodet to uden-landske eksperter om at vurdereselve bedøvelsesmetoden.tandlægebladet 2012|116|nr. 11

Resultater

SikkerhedsopdateringI sikkerhedsopdateringen konklude-res bl.a., at balancen mellem fordeleog risici ved anvendelse af articainer uforandret, idet hverken litte-raturen, prækliniske eller kliniskedata har vist, at der er større risikofor nerveskader efter brug af articainend ved andre lokalbedøvelsesmid-ler. Analyse af data på verdensplanviser en mindre risiko for nerveska-der end hidtil antaget.Derudover konkluderes, at for-delingen af indberetningerne påde forskellige organklasser er lidtanderledes i Danmark end restenaf verden, idet frekvensen af bivirk-ningsindberetninger i organklassen”symptomer fra nervesystemet”udgjorde 91 % af alle bivirkningsind-beretninger i Danmark, mens den iresten af verden er 43 %. Samtidigkonkluderes, at den mest anvendtebedøvelsesmetode i forbindelse medbivirkningsindberetningerne var enIANB (82,5 %), og den nerve, der of-test rammes, er n. lingualis (73,9 %).LitteraturgennemgangLitteraturgennemgangen viste, atder findes omfattende litteratur omemnet ”articain og nerveskader”,men resultaterne er modstridende.Overordnet findes der to ”skoler” i for-bindelse med denne problemstilling.Den ene ”skole” er repræsenteretaf to forskergrupper, som gennem-gående konkluderer, at der er størrerisiko for nerveskader ved anvendel-se af bedøvelsesmidler med en 4 %koncentration (articain og prilocain)i forhold til bedøvelsesmidler meden 2 % koncentration (fx lidocain).Begge grupper anvendte sammeforsøgsopstilling med antal bivirk-ningsindberetninger i forhold til denformodede eksponering (2-4).Den anden ”skole” repræsenteresaf en del forskergrupper, som efterbåde in vitro- og in vivo-forsøg ikkehar fundet den ovennævnte sam-tandlægebladet 2012|116|nr. 11

menhæng mellem koncentration ognerveskader (5-7). Det skal bemær-kes, at Werderhausen et al. (6) i enin vitro-undersøgelse af forskelligelokalbedøvelsesmidlers neurotoksi-citet, konkluderer, at articain er detmindst neurotoksiske bedøvelses-middel.Derudover viste et studie, at 75 %af patienterne, der havde pådragetsig en skade på n. lingualis og 41 %med skader på n. alveolaris inferior,havde fået multiple injektioner (8),og en varierende procentdel afpatienterne havde oplevet smerter(elektrisk chok-fornemmelse) underbedøvelsen (8,9).

Bedøvelsesmetodens betydning

Bivirkninger i form af nerveskaderefter bedøvelse med articain anmel-des hyppigere i Danmark end i res-ten af verden, men som det ses, kandette ikke udelukkende tilskrivesarticain. Det er derfor nærliggendeat overveje, hvilke andre faktorersom også kan være medvirkende.En medvirkende årsag kan væreselve bedøvelsesmetoden. Detangives i den gængse litteratur, atden mest almindelig anvendte be-døvelsesmetode i de tilfælde, hvorder sås nerveskader, var IANB, ogden nerve, der oftest rammes, er n.lingualis.Der findes flere forskellige teknik-ker til at lægge en mandibulær blo-kade. De to mest udbredte metoder erden direkte metode og den indirektemetode (den mest anvendte metodei Danmark). Nogle af forskellenemellem de to metoder er, at ved denindirekte metode indsættes nålen i etområde, hvor n. lingualis er rimeligsuperficialt lokaliseret. Man opnårsåledes hurtigere knoglekontakt vedden indirekte metode, hvilket kanmedføre, at nålespidsen bøjes let, ogkan ved den fortsatte bedøvelsespro-cedure medføre blødtvævsskader iform af blødning/hematom/arvævs-dannelse.

Endelig er der en større risiko forblødtvævsskader ved den indirektemetode, da nålen flyttes ind overmidtlinjen for at bedøve n. alveo-laris inferior. Denne bevægelse kanogså resultere i blødning/hematom/arvævsdannelse (10).Sundhedsstyrelsen har anmodetto udenlandske eksperter om atvurdere muligheden for, at selvebedøvelsesmetoden kunne være enmedvirkende årsag til nerveskader.Begge eksperter er enige om, atmidlertidige sanseforstyrrelser somfølge af lokalbedøvelser er sjældentforekommende, mens permanentenerveskader er ekstremt sjældentforekommende. De var også enigeom, at der er en øget risiko for ner-veskader ved den indirekte teknik,da nålen passerer lige i det område,hvor n. lingualis ligger. Derudoverer der mere bevægelse af nålen iblødtvævet, hvilket kan medføre enøget risiko for blødtvævsskader (fxblødning og hæmatomdannelse),og denne risiko for nerveskader eryderligere forhøjet ved multiple in-jektioner. Endelig udtalte de, at eneffektiv bedøvelsesteknik reducererbehovet for gentagne bedøvelserog minimerer derved risikoen fornerveskader.Den ene ekspert udtalte yderli-gere, at man ikke kan udelukke enmulig toksisk effekt, selvom denneer koncentrationsafhængig og ses foralle lokalbedøvelsesmidler. Men ensådan toksisk effekt er dog megetomdiskuteret, da man ved en IANBlægger størstedelen af bedøvelses-midlet til n. alveolaris inferior (somikke skades så hyppigt som n. lingua-lis), og der ses kun meget få skaderpå n. mentalis, selvom man megetofte lægger en infiltrationsanalgesived n. mentalis-regionen.

Diskussion

Siden 2004 har der i Danmark ver-seret en diskussion om risikoen fornerveskader som følge af lokalbe-|

døvelse med articain. Samtidig erder observeret et højere antal bivirk-ningsindberetninger om nerveskader(paræstesi/hypæstesi) i Danmark.Igennem årene har Sundhedssty-relsen foretaget forskellige tiltag forat klarlægge denne problemstilling.Der er udarbejdet ekstraordinære sik-kerhedsopdateringer i 2005 og senesti 2011, og der er iværksat undersøgel-se i EU af de odontologisk anvendtebedøvelsesmidler, med særlig fokuspå nerveskader som følge af IANB.Sundhedsstyrelsens seneste gen-nemgang har vist, at baggrunden forden højere indberetning af nerve-skader i Danmark ikke udelukkendekan skyldes selve bedøvelsesmidlet.En forklaring kan være forskelle ibedøvelsesmetode. Denne hypoteseer blevet vurderet af to udenlandskeeksperter, der konkluderede, at be-døvelsesmetoden kan være medvir-kende årsag til nerveskader.

Konklusion

Det er vigtigt at slå fast, at midlerti-dige nerveskader som følge af lokal-bedøvelser forekommer sjældent, ogpermanente nerveskader er ekstremtsjældent forekommende.Ved IANB kan injektionsmetodenogså være en medvirkende årsagtil nerveskader, altså en mekaniskskade.Ifølge både litteraturen og eks-perter er det svært at lokalisere deteksakte sted for nålindførelsen vedIANB, da man følger de anatomiskestrukturer.Det er således meget vigtigt, attandlægerne fortsat implementererde almindelige risikominimerendetiltag i forbindelse med lokalbedø-velse: Ved IANB bør nålen skiftesved multiple IANB-injektioner hossamme patient, da knoglekontaktkan medføre, at nålespidsen bøjes let,og dette kan ved den fortsatte bedø-

velsesprocedure medføre blødtvævs-skader i form af blødning/hematom/arvævsdannelse. Ved almindeligedentale indgreb skal der så vidt mu-ligt anvendes den i produktresumeetangivne dosis og ikke at overstigeden maksimale dosis.I lægemidlets produktresumeopdateres afsnittet for særlige ad-varsler og forsigtighedsregler medfølgende sætning: ”Meget sjældnetilfælde af langvarig eller irreversi-bel nerveskade (både tab af følelseog smageevne) er rapporteret eftermandibularisblokadeanalgesi.” I af-snittet om bivirkninger anføres: ”Me-get sjælden (< 1/10.000) Beståendehypæstesi og tab af smagsevne eftermadibulære eller inferiøre alveolærenerveblokader.”Sundhedsstyrelsen vil fortsat nøjefølge udviklingen på dette område.

Litteratur1. Hillerup S, Bakke M, LarsenJO et al. Concentration�de-pendent neurotoxicity of ar-ticaine: an electrophysiologi-cal and stereological study ofthe rat sciatic nerve. AnesthAnalg 2011;112:1330-8.2. Hillerup S, Jensen RH, ErsbøllBK. Trigeminal nerve injuryassociated with injection oflocal anesthetics: needle le-sion or neurotoxicity. J AmDent Assoc 2011;142:531-9.3. Haas DA, Lennon D. A 21 yearretrospective study of reportsof paresthesia following localanesthetic administration. JCan Dent Assoc 1995;61:319-20, 323-6, 329-30.4. Garisto GA, Gaffen AS, Law-rence HP et al. Occurrence ofparesthesia after dental localanesthetic administration inthe United States. J Am DentAssoc 2010;141:836-44.5. Malamed SF, Gagnon S,Leblanc D. Articaine hy-drochloride: a study of thesafety of a new amide localanesthetic. J Am Dent Assoc2001;132:177-85.6. Werdehausen R, Fazeli S,Braun S et al. Apoptosisinduction by different localanaesthetics in a neuroblas-toma cell line. Br J Anaesth2009;103:711-8.7. Baroni DB, Franz-Montan M,Cogo K et al. Effect of artic-aine on mental nerve anteriorportion: Histological analysisin rats. Acta Odontol Scand2012 Mar 29. (Epub ahead ofprint).8. Renton T, Adey-Viscuso D,Meechan JG et al. Trigeminalnerve injuries in relation tothe local anaesthesia in man-dibular injections. Br Dent J2010;209:E15.9. Smith MH, Lung KE. Nerve in-juries after dental injection: areview of the literature. J CanDent Assoc 2006;72:559-64.10. Khoury J, Townsend G. Neu-ral blockade anaesthesia ofthe mandibular nerve and itsterminal branches: rationalefor different anaesthetictechniques including theiradvantages and disadvan-tages. Anesthesiol Res Pract2011;2011:307423.