Sundhedsstyrelsens gennemgang af lægelige individtilsynssager fra perioden1. januar 2011 til 31. december 2012I forbindelse med DR nyhedsklip i 1. halvår af 2013blev det påpeget, at der i et par specifikke sagerhar været svigt i sagsbehandlingen af tilsyn med navngivne lægers virke. Der blev iden forbindelse satspørgsmålstegn ved Sundhedsstyrelsens generelle sagsbehandling i tilsynssager. Derfor iværksatteSundhedsstyrelsen, ved Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed,en gennemgangaf alle individtilsynssa-ger oprettet i en 2 års periode. Gennemgangen har fokuseret på sagsbehandlingstider og på, om dervar aftalte handlinger, som ikke var fulgt op. Herudover er der også set på journaliseringspraksis.Gennemgangen er mundet ud i en række tiltag, der er eller vil blive implementeret i efteråret 2013.Denne afrapportering fra gennemgangen af sager om individtilsynet indeholder:1)2)3)Materiale og metodeKort opgørelse og konklusionFokusområder og indsatsområder

1.MATERIALE OG METODEGennemgangen omfatter sager fra såvel egnethedstilsynet som fra det faglige individ tilsyn. Det er deto typer sager,Sundhedsstyrelsen opererer med, i tilsynet med læger.Faglige sagerdefineres som sager, hvor en given hændelse rejser tvivl om lægens faglige evner, her-under særligt om lægen kan være til fare for patientsikkerheden fremover, hvis lægen fortsætter sinadfærd.Egnethedssager er sager, hvor lægen mistænkes for at være til fare for patienterne ved udøvelse af siterhverv, grundet sin egen fysiske eller mentale tilstand. Det drejer sig typisk om følger efter en blod-prop eller demens, eller om misbrug af medicin eller rusmidler.Gennemgangen omfatter faglige sager, der i perioden fra 1. januar 2011 til 31. december 2012 harværet oprettet eller genoprettet fra tidligere journalperiode. Gennemgangen omfatter tillige egnet-hedssager, der har været åbne i perioden fra 1. januar 2011 til 31. december 2012.Sagerne blev gennemgået af 3 yngre læger, en overlæge, en fuldmægtig og en chefkonsulent. Derblev afsat tre uger til arbejdet.Det overordnede formål med individtilsynet er at styrke patientsikkerheden. I tilsynet lægger Sund-hedsstyrelsen stor vægt på, om hændelsen er enkeltstående eller udtryk for en generel risikoadfærdhos sundhedspersonen. Kun i få enkelthændelser er det ud fra en enkelt handling muligt at afgøre,

omen given sundhedsperson er til fare for patienterne fremover. Derfor er der i disse sager altid enrække sagsbehandlingsskridt, før vi når til en konklusion. I sagsbehandlingen skal sundhedspersoner-nes retssikkerhed også tilgodeses med rimelige svarfrister på partshøring, møder mv.Sagerne er som udgangspunktblevet inddelt i tre grupper baseret på, hvor mange sagsbehandlings-skridt, der er foretaget i sagen (kompleksitet). Dette er gjort for at vurdere sagsbehandlingstider igrupper af sammenlignelige typer af sager.1)Sager,hvor der rejses mistanke om, at en læge vil være til risiko for patienterne fremover, en så-kaldt risikoperson.Det kan være på grund af en bekymringshenvendelse elleren afgørelse fra Pa-tientklagenævnet/Disciplinærnævnet. En nærmere vurdering af materialet bekræfter ikke mis-tanken, hvorefter lægen får brev om, at styrelsen ikke foretager sig yderligere i sagen på bag-grund af det foreliggende. Det kan fx være en læge, der får kritik for ikke at have indhentet til-strækkeligt informeret samtykke, og hvor lægen ikke har andre kritisable forhold og Sundheds-styrelsen vurderer, at det kritiserede forhold ikke vil være af risiko for fremtidige patienter.Sager, hvor der rejses mistanke om, at en læge har en egnethedsproblematik, men hvor dettehurtigt kan afkræftes eller imødegås.Det kan fx være en sag, hvor anmeldelsen er sket ud frapersonlige motiver.Sager, hvor en læge gentagne gange af Patientklagenævnet/Disciplinærnævnet har fået kritik forsit faglige virke eller har fået kritik med en indskærpelse, eller hvor der kommer flere bekym-ringshenvendelser. Lægen bliver typisk bedt redegøre for sit fremtidige faglige virke eller forklareproblematikken, da det overvejes at iværksætte en faglig sanktion.Det kan være den læge sommere end en gang har overset indkomne prøvesvar og derfor skal redegøre for, hvordan han ifremtiden vil sikre, at det ikke gentager sig, eller den læge der mere end en gang er blevet kriti-seret for ikke at informere sine patienter tilstrækkeligt, der vil blive bedt om at redegøre for,hvorledes det vil blive imødegået i fremtiden.I denne gruppe er også deegnethedssager, hvor udredningen tager længere tid, men hvor egnet-hedsproblematikken afkræftes eller imødegås inden for et år, og hvor vi ikke modtager flere ind-beretninger om lægen. Det kan være en sygeplejerske, der mistænkes for at være påvirket på ar-bejde, men hvor man ikke har kunnet påvise dette forhold, og sygeplejersken gennem et halvt årbliver pålagt at gå til urinkontrol.Sager af meget alvorlig karakter, eller hvor udredningen af sagen kræver et virksomhedsbesøg,en samtale eller nærmere indhentelse af oplysninger i form af fx journaler, og hvor det overvejesat iværksætte en faglig sanktion. Det er sager, hvor lægen ikke har fremsendt en tilfredsstillenderedegørelse for, hvorledes han vil tilgodese patientsikkerheden fremover, eller hvor forholdet påbaggrund af en bekymringshenvendelse er så alvorligt, at der øjeblikkeligt skal gribes til en sank-tion.Sager, hvor det viser sig, at mistanken om egnethedsproblemer ikke afkræftes eller imødegås in-den for et år.

For de faglige sager har gennemgangen af de i gruppe 1 og 2nævnte sager alene fokuseret på sagsbe-handlingstider. I gennemgangen er der ikke foretaget en fagligrevurdering af sagensbehandling og af-gørelse.For de i gruppe 3 nævnte sager er der blevet udarbejdet en tidslinje, som er gennemgået detaljeretpå et fællesmøde med relevante medarbejdere og chefermhp. at identificere eventuelle forsinkelser isagsbehandlingen.For alle egnethedssagerne har fokus været både på det tidsmæssige såvel som det indholdsmæssige,da de to perspektiver ikke meningsfuldt lader sig adskille i dennetype sager.2. KORT OPGØRELSEGennemgangen omfatter i alt 1.103 sager: 961 faglige sager og 143 egnethedssager.De 961 faglige sagerer grupperet som følger:581 gruppe 1 sager328 gruppe 2 sager52 gruppe 3 sager

Den gennemsnitlige sagsbehandlingstid for gruppe 1 sager var ca. 120 dage (ca. fire måneder), og dengennemsnitlige sagsbehandlingstid for gruppe 2 sagervar ca. 160 dage (ca. fem måneder).Overordnet er detet nogenlunde tilfredsstillende resultat, set i lyset af de vilkår, som enheden de sid-ste to år har arbejdet under med svingende personalebemanding og flowet af nye opgaver. Det erselvfølgelig ikke tilfredsstillende, at nogle sager har ligget længere end hhv. 3 og 4 måneder. Målsæt-ningen for gruppe 1 sagerne har i en årrække været, at 80 % var færdige inden en måned, og dettemål har været nået indtil 2010. Der har ikke tidligere været opsat kvalitetsmål for gruppe 2 sager.

Gruppe 3 sager

Efter gennemgang af tidslinjerne(52 sager) er detvurderingen, at der i de faglige gruppe 3 sager somudgangspunkt hurtigt er foretaget en risikovurdering af, om sundhedspersonen har udgjort en farefor patienternes sikkerhed. Hvis det har været tilfældet, er der reageret hurtigt og effektivt. Dog hardet ienkelte sager, hvor der har været behov for at iværksætte faglige sanktioner, taget for lang tid attræffe beslutningen om,hvorvidt en faglig sanktion skulle iværksættes, og i få af disse har opfølgnin-gen på de faglige sanktioner ikke været foretaget som aftalt.

b.EgnethedssagerEgnethedssagerne lader sig ikke opgøre med gennemsnitlig sagsbehandling på samme måde som defaglige sager. Det er nemlig ikke muligt at regne en gennemsnitlig sagsbehandlingstid ud grundet sa-gernes karakter. Det skyldes bl.a. det forhold, at mange sundhedspersoner med egnethedsproblemerfår tilbagefald, og derfor bliver sagerne reelt aldrig lukket. Der vil dog i disse sager være en mellem-liggende periode, hvor der ikke foregår behandling af sagerne, da sundhedspersonen ikke aktuelt haret problem og derfor heller ikke er til fare for patientsikkerheden. Det kan også skyldes, at sundheds-personen har valgt ikke at arbejde. Der kan således være egnethedssager, der strækker sig over fleremåneder, hvor sundhedspersonen går til kontroller, mens den pågældende er sygemeldt (og såledesikke til fare for patientsikkerheden, da den pågældende ikke arbejder). Sundhedsstyrelsen tillader ik-ke, at en sundhedsperson, der har et egnethedsproblem, arbejder.Ud af alle disse sager har 11 sager ligget stille over tre måneder.Det vil sige, at der i disse 11 sager ikkehar været sat en plan i værk. Det er 11 ud af 142 svarende til 8% eller svarende til, at der i over 90% afsagerne var en plan i løbet af de første 3 måneder.Hovedparten af de 11 sager, der har ligget stille,har ligget stillei tiden mellem indberetning og efterfølgende handling.3. FOKUSOMRÅDERSundhedsstyrelsen etablerede ultimo juni 2013 en såkaldt Task-Force, der består af medarbejdere fraden centrale og de decentrale enheder,som mødes ugentligt og drøfter hovedsageligt gruppe 2 og 3sager. På disse møder bliver der lagt en handlings- og tidsplan i alle forelagte sager, og disse planerskal overholdes. Hvis der opstår fravigelser, skal de drøftes med den centrale enhedschef. Derudoverer der opsat nye kvalitetsmål for væsentlige dele af sagsbehandlingen.Nye kvalitetsmål forsagsbehandlingen af faglige individsager i 2013, 2. halvår.

Alle sager, der ikke umiddelbart kan lukkes, skal drøftes i Task-Force af hensyn til en ensartet prak-sis og inddragelse af flere kompetencer.Hovedparten (80 %) af sager, hvor der rejses mistanke om, at en sundhedsperson er en risikoper-son, på grund af en henvendelse, herunder en afgørelse fra Patientklagenæv-net/Disciplinærnævnet,skal være afsluttet inden for en måned.Hovedparten (80 %) af sager, hvor en sundhedsperson gentagne gange af Patientklagenæv-net/Disciplinærnævnet har fået kritik for sit faglige virke eller har fået kritik med en indskærpelse,og hvor Sundhedsstyrelsen beder sundhedspersonen om at redegøre for sit fremtidige faglige vir-ke,skal være afsluttet inden for tre måneder.I hovedparten af sager, hvor Sundhedsstyrelsen får mistanke om, at en sundhedsperson er en po-tentiel risikoperson (altså til fare for patientsikkerheden), er beslutning om at iværksætte en fagligsanktion truffet inden for fem måneder. Da disse sager skal kunne holde i en retssag og alle rets-sikkerhedsprincipper skal iagttages, tager disse sager almindeligvis lang tid at sagsbehandle.At den faglige sanktion iværksættes hurtigst muligt og som udgangspunkt inden for én måned, ef-ter der er truffet beslutning herom.Også her skal almindelige høringsfrister og forvaltningsretsligeprincipper overholdes med mindre helt akut fare tilsiger andet.Nye kvalitetsmål for sagsbehandlingen af egnethedssager i 2013, 2. halvår.Der må højest gå en uge fra modtagelsen af en indberetning til den pågældende sundhedspersoner indkaldt til samtale, og der højest må gå en uge, fra de regionale enheder har sendt en indstil-ling om påbud/ autorisationsfratagelse til den centrale enhed, til den centrale enhed hører sund-hedspersonen over afgørelsen.Alle sager, hvor egnethedsproblematikken ikke umiddelbart kan afkræftes, skal drøftes i Task-Force af hensyn til bedre koordinering mellem egnethedstilsynet og det faglige tilsyn.Der er øget fokus på sundhedspersoner, som begynder deres andet egnethedsforløb.I de situationer, hvor Sundhedsstyrelsen vurderer, at en sundhedsperson er aktivt misbrugende ogdermed ikke kan arbejde, vil styrelseni højere grad overveje vore muligheder for at fratage denpågældende autorisationen midlertidigt - frem for at indgå frivillige aftaler om sygemelding. I dettilfælde, hvor en person frivilligt aftaler ikke at måtte arbejde, skal vi sikre, at vedkommende harforstået sin retlige situation og vore juridiske muligheder for at hindre den pågældende i at arbej-de.

Forbedring af sagsbehandlingenOverblik og PlanerGenerelt har gennemgangen af sagerne vist, at det gavneroverblikket i sagerne, når der i længereva-rende sager udarbejdes opsamlingsnotater. Fremadrettet vil der derfor blive udarbejdet følgende no-tater:Et kort oprettelsesnotat, hvis den første akt ikke helt åbenlyst beskriver, hvad der var anled-ning til sagens oprettelse.Et kort afslutningsnotat, hvor der klart fremgår, hvorfor sagen afsluttes, hvis det ikke fremgåraf det brev, som afslutter sagen.Et overdragelsesnotat, når sager overdrages fra en enhed i Sundhedsstyrelsen til en anden.Notatet skal kort beskrive problemstillingen, samt hvem der skal gøre hvad og hvornår. Når-notatet sendes til den nye sagsbehandler på mail, vil modtageren være klar over, at vedkom-mende har fået sagen overdraget. Modtageren kan tillige kvittere for modtagelsen.Beggemails journaliseres på sagen.

Der er behov for, at de planer, der lægges, er entydige for at sikre fremgang og rettidighed. De skalangive, hvem der er ansvarlig for opfølgning og hvornår.Sundhedsstyrelsen har etablereretTask-Force-møderne,som skal sikre, at planerne er entydige, at af-taler og tidfrister overholdes, og at der følges relevant op på sagerne. Alle planer, som afspejler Task-Force beslutningerne, skal journaliseres på sagen, herunder datoen for Task-Force-beslutningen.JournaliseringGennemgangen har vist, at der er forskellige forhold i journaliseringen, der giver overblik og sikrerensartethed i sagsbehandlingen.Ved journalisering er det vigtigt, at alle relevante sagsparter er oprettet, så det er muligt at afkla-re, om en given sundhedsperson i forvejen er kendt af Sundhedsstyrelsen. Det er vigtigt, at detsikres, at det er samme sundhedsperson, der vælges, af alle der arbejder med den konkrete sag.Problemer med forkert påsat sagspart har betydet, at sager ved første søgning i journalsystemetblev overset. Derfor skal alle fremover anvende samme metode vedr. journalisering. Der er ogsåvigtigt med krydshenvisninger til andre relevante sager.Der skal sættes klare og logiske titler på akterne,så alle tydeligtkan se, hvad sagen drejer sig om.Det er besluttet at sammenlægge forskellig sagstyper, således at overblikket over den enkeltesundhedspersons tilsynsforhold forenkles.

Som følge af arbejdsgruppens arbejde vil der blive udarbejdet en vejledning for journalisering af indi-vidsager, som det er planen efterfølgende at undervise relevante medarbejdere i. Der er tillige nedsaten arbejdsgruppe med folk fra de regionale enheder og den centrale enhed, hvor de overordnedejournalmedarbejdere også vil blive inddraget i forhold til journalsystemets muligheder. Formålet erensartet og klar journaliseringAlt om journalisering og sagsbehandling vil blive indføjet i Sundhedsstyrelsens kvalitetssystem, såle-des at den beskrevne sagsbehandling bliver opdateret. Kvalitetssystemet indeholder beskrivelser af,hvordan sagsbehandlingen skal forgå, herunder indeholder relevante skabeloner til brug for sagsbe-handlerne.Så snart journaliserings vejledningen er på plads, vil der blive afholdt en Task-Force-fællesdag, hvorder bl.a. vil blive undervist i og arbejdetmed ovenstående.

Tidsforbrug for gruppe 1 og gruppe 2 sager:

Gruppe 3 sager